Fistulė žarnyne: priežastys, simptomai, gydymas. Žarnyno fistulės: rūšys, priežastys ir gydymo metodai

Išorinių žarnyno fistulių gydymas yra sudėtingas. Jame sprendžiami ne tik grynai chirurginiai, bet ir su parenteriniu maitinimu bei homeostazės sutrikimų korekcija susiję klausimai. Gydymas turi būti išsamus ir visiškai individualus, atsižvelgiant į fistulės formą ir vystymosi stadiją.

Žarnyno fistulių konservatyvaus ir chirurginio gydymo metodai neatmeta, o vienas kitą papildo ir gali būti taikomi tiek vienu metu, tiek atskirai atliekant atitinkamus stebėjimus ir atitinkamu laikotarpiu. Bendrieji pacientų, kuriems yra išorinių žarnyno fistulių, gydymo principai susideda iš trijų veiksnių:

• 1) vietinis gydymas;
• 2) bendrasis gydymas;
• 3) chirurginiai žarnyno fistulės šalinimo metodai.

Vietinis gydymas . Šiuo metu taikomas vietinis išorinių žarnyno fistulių gydymas, kurį sudaro: a) pūlingos žaizdos gydymas; b) apsaugoti fistulę supančius audinius nuo žarnyno išskyrų poveikio; c) sumažinti arba sustabdyti žarnyno sekreto netekimą.

Pūlingų žaizdų gydymo esant žarnyno fistulei principai yra tokie patys kaip ir gydant infekuotas žaizdas. Atsižvelgiant į žaizdos proceso laiką ir stadiją, naudojami tvarsčiai su hipertoniniais tirpalais, antiseptiniais ir fermentiniais preparatais, įvairūs tepalai ir emulsijos.

Praktiškai gydymo įstaigosŽaizdų su žarnyno fistulėmis gydymas tepaliniais tvarsčiais yra plačiai paplitęs. Kai kuriais atvejais tai pateisinama: tepalas ir balzamas skatina granuliacijų augimą, valo žaizdą, turi obstrukcinį poveikį esant mažoms fistulėms. Tačiau Vishnevsky tepalą ant atvirų žarnyno kilpų reikia naudoti atsargiai, nes tai gali sukelti papildomą žarnyno sienelės sunaikinimą. Vishnevsky tepalas neneutralizuoja cheminio ir biologinio žarnyno išskyrų aktyvumo, o tai ypač svarbu gydant plonosios žarnos fistules. Servetėlės ​​su šiuo tepalu pasižymi higroskopinėmis ir net hipertoninėmis savybėmis, greitai sušlampa, taip susidaro savotiškas „išmatų kompresas“, todėl pirmenybę reikėtų teikti priemonėms, kurios neutralizuoja žarnyno išskyrų poveikį.

Pirminė chirurgo užduotis yra apsaugoti odą nuo žarnyno sekreto virškinimo veiksmo. Odos pakitimų profilaktikos ir gydymo metodus galima skirstyti į fizinius, biocheminius ir mechaninius.

Fiziniai odos apsaugos būdai yra labai įvairūs. Tai apima įvairių tepalų, pastų, miltelių ir kt. naudojimą, kurie neleidžia odai patekti į žarnyno sekretą ir skatina virškinimo sulčių adsorbciją. Dažniausiai tam naudojama Lassara pasta, BF-2, BF-6 klijai, polimerizuojanti plėvelė, silikoninės pastos.

Biocheminiai odos apsaugos metodai yra skirti užkirsti kelią odos sunaikinimui neutralizuojant žarnyno sekrete esančius fermentus. Tam naudojamos įvairios medžiagos. Plačiai paplito virškinimo sulčių biologinio neutralizavimo būdas naudojant tamponus, gausiai suvilgytus kiaušinio baltymu. Toks tamponas uždedamas tiesiai ant fistulės, o žaizda kartais užpildoma tepaliniais tamponais. Nors toks tvarstis greitai sušlampa, kai kuriais atvejais jį galima naudoti esant mažoms žiojėjančioms fistulėms.

Mechaniniais odos apsaugos metodais siekiama sumažinti arba sustabdyti žarnyno turinio išsiskyrimą iš fistulės. Siekiant išvengti nutekėjimo ir užtikrinti normalų žarnyno turinio pratekėjimą, yra įvairių prietaisų: pelota, obturatoriai, okliuziniai vožtuvai ir tvarsčiai, specialūs prietaisai ir kt.

Fistulės užsikimšimas gali būti nuolatinis arba laikinas. Laikinas fistulės užsikimšimas atliekamas tam tikrą laiką, reikalingą paruošti pacientą radikaliai operacijai. Nuolatinį fistulės užsikimšimą pacientai naudoja visą gyvenimą, pavyzdžiui, su sigmostoma: obturatorių, kaip taisyklė, pacientas pašalina tik tuo metu, kai iš žarnyno pašalinamos išmatos ir dujos. Žarnyno fistulių užsikimšimui siūlomos priemonės gali būti suskirstytos į kelias grupes:

• 1. Užkimšimo priemonės, naudojamos išoriškai, neįvedant jų į žarnyno spindį. Tai taip pat gali apimti kolostomijos imtuvus.
• 2. Obturatoriai, per fistulę įvedami į žarnyno spindį ir užkemšantys fistulės angą iš vidaus.
• 3. Įvairūs prietaisai ir aparatai žarnyno sekreto aspiracijai. vėlesnis jo įvedimas į eferentinį žarnyno segmentą, kuriame yra fistulė.

Geriausi obturatoriai yra tie, kurie ne tik užkemša fistulę, bet ir užtikrina normalų žarnyno turinio pratekėjimą. Nepakeičiama obturatorių naudojimo sąlyga yra eferentinės žarnos dalies praeinamumas.

Norėdami užkimšti žarnyno fistules iš išorės, naudojami iš įvairių medžiagų pagaminti obturatoriai, kurių dydis didesnis nei išorinė fistulės anga. Dažniausiai žarnyno fistulės uždengiamos suvilgytais tamponais maisto produktai, inaktyvuoja fermentų (aliejaus, baltymų, mėsos sultinio ir kt.) veiklą. Ant tampono uždedamas spaudžiamasis tvarstis.

Dermatito, kurį sukelia žarnyno išskyros ant odos, ir savotiško žarnyno fistulės nepraeinamumo, profilaktikai naudojami gipsiniai tvarsčiai. Gipso naudojimas gydant išorines žarnyno fistules buvo ypač plačiai paplitęs Didžiojo Tėvynės karo 1941–1945 m.

Vienas iš N. M. Sveto (1944) pasiūlytų „spurgos“ tipo gipso atliejinių panaudojimo būdų yra toks: pirmiausia suformuojama vatos-marlės „spurga“, kurios vidinis skersmuo kelis kartus didesnis už skersmenį. fistulės. Naudojant kleolą „spurga“ sutvirtinama ant odos aplink fistulę. Po to „spurgos“ vidinė ertmė iki pat kraštų užpildoma gipso milteliais. Gipsas palaipsniui prisotinamas žarnyno turiniu ir kietėja. . Gipsui sukietėjus toks tvarstis gerai užkemša išorinę fistulės angą ir neleidžia iš jos turinio nutekėti žarnyno skysčiui.Šis būdas neprarado savo vertės ir šiuo metu naudojamas kartu su mėsos tamponais.gabalėlių naudojimas Į fistulę įkišamas mėsos tamponas ne tik užtikrina jos užsikimšimą, bet ir suaktyvina žarnyno turinio fermentų virškinamąjį poveikį.

Kolostominiai maišeliai pritaikyti ne tiek fistulės angai uždaryti, kiek žarnyno išskyroms surinkti. Žarnyno išskyrų rezervuaras gali būti naudojamas vienkartiniam arba daugkartiniam naudojimui ir yra pagamintas iš skirtinga medžiaga(stiklas, guma, plastikinė plėvelė ir kt.). Tvarsčiu ir guminiu tarpikliu bakas tvirtai pritvirtinamas prie skrandžio.

Generolas gydymas . Bendras pacientų, turinčių išorinių žarnyno fistulių, gydymo kompleksas apima:

• 1) uždegiminio proceso apribojimas ir pašalinimas pilvo ertmė ir priekinė pilvo siena;
• 2) Subalansuotos mitybos laikymasis;
• 3) homeostazės korekcija ir intoksikacijos mažinimas;
• 4) organizmo apsaugos ir regeneracinių procesų stimuliavimas. Siekiant kovoti su infekcija ir intoksikacija, taikoma antibakterinė ir detoksikacinė terapija.

Mityba atlieka svarbų vaidmenį gydant žarnyno fistules, nes liga konkrečiai paveikia šią konkrečią organizmo funkciją. Pagrindinis tokių pacientų dietos kūrimo principas, kaip ir visas gydymas, yra individualus požiūris kiekvienu konkrečiu atveju. Stebėjimai parodė, kad tinkama mityba atlieka svarbų vaidmenį užkertant kelią vandens ir elektrolitų praradimui. Išmatavus išskiriamo žarnyno turinio kiekį, buvo galima nustatyti, kad kogoninas turi mažiausią poveikį. baltyminis maistas. Išgėrus angliavandenių išsiskiria ženkliai didelis žarnyno turinio kiekis, o laikantis riebios dietos sulčių sekrecija dar labiau padidėja. Šiais principais N.K. Mulleris sukūrė originalią dietos terapiją pacientams, turintiems žarnyno fistulių, kuris buvo sėkmingai naudojamas Didžiojo Tėvynės karo metu 1941–1945 m. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta, kurią pasiūlė N.K. Müller, pacientams duodamas maistas, kuriame yra daug baltymų, o maistas gaminamas taip, kad jis būtų visiškai absorbuojamas plonojoje žarnoje ir susidarytų kuo mažiau toksinų. Iš raciono neįtraukiami vaisiai ir daržovės, kuriuose gausu toksinų ir kurie greitina peristaltiką bei sekreciją. Esant fistulėms, iš kurių išsiskiria daug skysčių, apribokite skysčių suvartojimą per burną iki 400–500 ml per dieną (sauso valgymo metodas). Rekomenduojame graikinius, žemės riešutus, džiovintus abrikosus, razinas, turinčius kalio druskų ir mikroelementų.

Kai kuriose šalyse plačiai paplito specialiai sukurtos, beveik visiškai virškinamos, be ląstelių sintetinės dietos. Tokiame maiste yra visų gyvybei palaikyti būtinų baltymų, angliavandenių, vitaminų, riebalų, druskų ir jis visiškai pasisavinamas, kartu slopinant virškinimo liaukų sekreciją.

Pacientų, kuriems yra žarnyno fistulės, parenterinė mityba turi būti intensyvi, kaloringa ir maistinga. Azoto balansui palaikyti būtina įvesti baltyminius preparatus, subalansuotus kiekiu ir kokybe (aminopeptidas, kazeino hidrolizatas, baltymai, aminorūgščių rinkinys, albuminas). Nepakeičiama sąlyga, kad organizmas pasisavintų baltymus – vienu metu duodami koncentruoti gliukozės tirpalai, etilo alkoholio tirpalai ir riebalų emulsijos, kurių reikia maždaug 30 cal/kg kūno svorio energijos. Didelių gliukozės dozių skyrimas insulinu yra ne tik energijos poreikių patenkinimo būdas, bet, kaip teigia I.Yu. Yudaeva ir L.M. Polyakova (1975), gliukozės ir insulino mišinys gerina kepenų funkciją.

Parenterinė mityba negali visiškai pakeisti natūralios mitybos, o esant didelėms žarnyno fistulėms su gausiu žarnyno turinio nutekėjimu, ji neturėtų būti per ilga, net ir esant visaverčiams baltymų ir riebalų preparatams. Atsižvelgiant į tai, kad dėl vandens, baltymų, druskų ir fermentų praradimo per išorinę fistulę greitai mažėja kūno svoris, cirkuliuojančio kraujo tūris ir išsivysto kepenų-inkstų nepakankamumas, būtina kuo anksčiau pradėti intensyvią pakaitinę infuzinę-transfuzinę terapiją. kaip įmanoma, atlyginant nuostolius ir šalinant medžiagų apykaitos sutrikimus. Reikalingas vaistų kiekis turi būti apskaičiuojamas pagal paros poreikį, o deficitas nustatomas pagal laboratorinius parametrus ir nuostolių iš fistulės apimtį.

Vertinant skysčių ir elektrolitų trūkumo korekcijos laipsnį, padeda tiek bendros paciento klinikinės būklės duomenys, tiek hemodinamikos ir diurezės rodikliai, ypač ūminiu pradiniu žarnyno fistulės formavimosi periodu, kai nėra tiek daug kokybinių kūno sutrikimų. vandens ir elektrolitų apykaita kaip kiekybinė. Būtina atkreipti dėmesį į pradinius duomenis - arterinio ir centrinio veninio slėgio vertę, pulso dažnį, cirkuliuojančio kraujo tūrį ir jo komponentų kiekį, hematokritą, taip pat biocheminius ir gasometrinius tyrimus.

Ilgalaikiam parenteriniam skysčių, baltymų ir elektrolitų preparatų skyrimui reikalingas gerai išvystytas stuburo venų tinklas. Ten, kur apatinės venos nėra pakankamai ryškios, poraktinės venos kateterizacijai rekomenduojama taikyti Seldingerio techniką, kuri laikoma tinkamiausia šiai pacientų grupei.

Su dideliais žarnyno turinio praradimais ir didėjančia intoksikacija infuzinė terapija Ne visada įmanoma sustabdyti laipsnišką organizmo išsekimą. Pacientų svėrimas dažnai rodo, kad jie kasdien numeta iki 500 g kūno svorio, nepaisant to, kad vartojami dideli tirpalų ir baltymų preparatų kiekiai. Todėl parenterinį maitinimą reikia kuo greičiau pakeisti arba papildyti enteriniu maitinimu, kad virškinimo ir absorbcijos žarnyne sustabdymo laikotarpis truktų kuo trumpiau.

Pacientams, turintiems žarnyno fistulių, nepaprastai svarbu paskirti priemonių kompleksą, skirtą organizmo apsaugai mobilizuoti. Šiuo tikslu skiriamas šviežiai surinktas kraujas, leukocitų masė, imunoaktyvūs vaistai. Ypač rekomenduojamas tiesioginis kraujo perpylimas, pasižymintis stimuliuojančiu, tonizuojančiu ir detoksikuojančiu poveikiu.

Norint padidinti redokso procesus audiniuose, reikia vartoti dideles vitaminų dozes, ypač vitamino C ir B grupės, kurie skatina žaizdų gijimą. Be to, reikia atlikti atitinkamą simptominį širdies ir kraujagyslių sistemos gydymą bei skirti raminamuosius ir analgetikus.

Chirurginiai žarnyno fistulės gydymo metodai. Žarnyno fistulių chirurginio gydymo problema yra susijusi su indikacijų nustatymo, optimalaus intervencijos laikotarpio ir jos pobūdžio parinkimu. Kiekviename individualiame stebėjime šie klausimai turi būti sprendžiami individualiai. Operacijos indikacijas lemia fistulės išsivystymo stadija ir lokalizacija, žarnyno išskyrų kiekis ir pobūdis, konservatyvios terapijos efektyvumas, susijusios komplikacijos ir kt. Susiformavusios lūpos formos plonosios ir storosios žarnos fistulės savaime neužgyja, todėl jų buvimas yra tiesioginė indikacija chirurginiam gydymui. Didžiausi sunkumai nustatant indikacijas chirurginei intervencijai kyla dėl neformuotų, Ankstyva stadija jo žarnyno fistulių susidarymas.

Esant aukštoms, gausiai funkcionuojančioms plonosios žarnos fistulei, jei visos konservatyvios priemonės laikinai uždaryti fistulę nepadeda, pacientus reikia operuoti kuo anksčiau, nes tokios fistulės sukelia labai greitą paciento dehidrataciją, elektrolitų pusiausvyros sutrikimą ir išsekimą. Jokia korekcinė infuzijos terapija negali kompensuoti nuostolių, atsirandančių dėl gausaus turinio nutekėjimo iš aukštųjų plonosios žarnos dalių. Kuo ilgesnė konservatyvi terapija dėl gausaus žarnyno turinio nutekėjimo, tuo sunkesnė paciento būklė ir prastesnė chirurginės intervencijos prognozė.

Jei fistulė nėra viršutinėse plonosios žarnos dalyse, išskyros iš jos nėra gausios. Pagrindinis operacijos indikacijų kriterijus šiuo atveju yra žaizdos būklė. Esant didelei užkrėstai žaizdai, chirurginis priėjimas prie fistulės yra sunkus, o operacijos prognozė iš esmės yra neigiama. Tuo pat metu ilgalaikis žarnyno fistulės egzistavimas išsekina ir silpnina pacientą, kartais sukelia gilius medžiagų apykaitos sutrikimus. Šiuo atveju chirurginės intervencijos laiko nustatymo kriterijus yra galimybė visapusiškai paruošti pacientą su nuolat veikiančia žarnyno fistule.

Dėl storosios žarnos fistulių chirurginė taktika labiau apibrėžtas. Chirurginės intervencijos indikacija yra susiformavusios labiforminės ir stuburo kanalėlių fistulės, kurių negalima taikyti konservatyviam gydymui. Chirurginės intervencijos laikas nustatomas atsižvelgiant į paciento ir žaizdos būklę, taip pat į bendrąsias operacijos kontraindikacijas. Palankiausia vietinė sąlyga operacijai yra visiškas fistulės burnos žaizdos sugijimas.

Analizuodami išorinių žarnyno fistulių klinikinį vaizdą, akcentavome jų eigos įvairovę net ir esant tos pačios rūšies lokalizacijai, todėl nemanome, kad būtina ar įmanoma nustatyti konkretų operacijos laiką. Reikėtų nuspręsti dėl chirurginio gydymo laiko dinaminis stebėjimas ligoniams. Jei žaizda su fistule yra išvalyta, sumažėja, o paciento bendra būklė nepablogėja, nepaisant fistulės funkcionavimo, pasirengimo prieš operaciją laikotarpis gali pailgėti, kol žaizda užgis ir oda aplink fistulę taps sveikesnė. . Jei žarnyno turinio netekimas kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, sukelia didelius ir sunkiai gydomus organizmo homeostazės sutrikimus, pasirengimą prieš operaciją reikia sutrumpinti iki kelių dienų, nes ilginant šį laikotarpį dar labiau padidėja operacijos rizika. Tokiais atvejais, nepaisant nepalankių sąlygų, operacija atliekama dėl sveikatos.

Visas žarnyno fistulių chirurgines intervencijas galima suskirstyti į preliminarias, skirtas pašalinti kartu esančius pūlingus-uždegiminius procesus (atsivėrę pūliniai, pūliniai nutekėjimai), ir pagrindines, kurių tikslas – išjungti arba pašalinti žarnyno fistulę. Žarnyno fistulės pašalinimas laikomas paliatyvia chirurgija. Operacijos tikslas – atjungti fistulę pernešančios žarnos aferentines ir eferentines kilpas bei atkurti virškinamojo trakto praeinamumą. Virškinimo traktas naudojant tarpintestininę anastomozę. Žarnyno fistulės išjungimas gali būti visiškas arba neišsamus. Nevisiškas fistulės išjungimas įvyksta, kai sukuriamas aplinkkelis naudojant tarpžarnyno anastomozę tarp aferentinės ir eferentinės žarnos dalių. Dėl ileocekalinės srities žarnyno fistulių galimas vienpusis nepilnas atsijungimas. Nevisiškas išjungimas ne visada leidžia išvengti visų neigiamų fistulės apraiškų, ypač esant dideliam žarnyno turinio išsiskyrimui. Todėl dauguma chirurgų nori visiškai atjungti fistulę. Tam reikia sukryžiuoti žarnų kilpas, kurios veda ir skleidžia sinuso atžvilgiu, ir susiūti galus, einančius į fistulę, o naudojant tarpžarnyno anastomozę atstatyti virškinamojo trakto tęstinumą.

Atliekant fistulės ekscizijos operacijas, chirurginė prieiga suteikiama iš pjūvio, esančio toliau nuo išorinės žarnos fistulės žiočių, o tai yra aseptiškesnė tarpžarnyno anastomozei, nors esant ryškiam sukibimo procesui, tokia prieiga apsunkina kilpą, kurioje yra fistulė. Ir vis dėlto, esant plonosios žarnos fistulėms, kai dažnai operuojamos neužgijusios žaizdos, šis metodas turėtų būti laikomas geresniu. Kad būtų lengviau rasti žarnos kilpą, kurioje yra fistulė, prieš operaciją rekomenduojama iš abiejų galų įvesti įvairaus diametro guminius kateterius. Atsijungusį žarnyno segmentą kartu su fistule galima chirurginiu būdu pašalinti po kurio laiko, kai praeina pūlingi-uždegiminiai reiškiniai ir pagerėja bendra paciento būklė.

Remiantis tuo, kas išdėstyta aukščiau. Žarnyno fistulės išjungimo operacijos gali būti rekomenduojamos šiais atvejais.

• 1) su nesusiformavusiomis plonosios žarnos fistulėmis ankstyvoje formavimosi stadijoje, kai vyrauja ūminio pūlingo-uždegiminio proceso reiškiniai aplinkiniuose audiniuose, o gausus fistulės funkcionavimas lemia progresuojančią dehidrataciją, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus. ir mityba;
• 2) su nesusiformavusiomis storomis fistulėmis ankstyvoje formavimosi stadijoje, kai vyrauja ūmių pūlingų-nekrozinių procesų reiškiniai ir kai yra didelė žaizda, nuolat užterštos išmatomis;
• 3) su daugybinėmis, mišriomis ir sudėtingomis fistulėmis, ypač jei pacientai jau buvo operuoti daug kartų, nes vienalaikės operacijos šios kategorijos pacientams paprastai baigiasi nepalankiai;
• 4) kaip priverstinė išeitis radikalių operacijų metu, kai chirurgas susiduria su dideliais techniniais sunkumais po ankstesnio ilgalaikio difuzinio ar dubens peritonito.

Radikalios operacijos, skirtos žarnyno fistulei pašalinti, yra labai paprastos, tačiau ne visada lengvai atliekamos. Patartina juos atlikti tik tada, kai jau susiformavo žarnyno fistulė, nurimo ūminis pūlingas-uždegiminis procesas, stabilizavosi paciento būklė ir, esant galimybei, pakoreguoti tie sutrikimai, kurie atsirado dėl žarnyno fistulės funkcionavimo.

Radikalios operacijos ankstyvos datos storosios žarnos fistulių susidarymas, kai nepašalintos ūminės pūlingos infekcijos pasekmės, laikytinas taktine klaida. Vienu metu bandant pašalinti žarnyno fistulę ir pūlingas komplikacijas, padidėja chirurginės intervencijos rizika. Radikalus storosios žarnos fistulių uždarymas turėtų būti atidėtas vėliau. vėlyvos datos. Kuo vėliau jis buvo pagamintas radikali chirurgija, tuo didesnė sėkmė garantuota. Tokią intervenciją patartina atlikti praėjus 4-5 mėnesiams po pūlingų komplikacijų pašalinimo.

Radikalios operacijos gali būti atliekamos naudojant tiek ekstraperitoninį, tiek intraperitoninį metodą. Geriausias metodas yra intraperitoninė operacija, kurios metu galima nuodugniai ištirti pilvo ertmę, nustatyti abscesus, infiltratus ir pan., todėl teisingai parinkti fistulės chirurginio uždarymo būdą.

Parietalinė žarnyno rezekcija kartu su fistule yra skirta nepilnai susiformavusioms labiforminėms fistulėms. Dažniausiai storojoje žarnoje dėl didelio skersmens galima atlikti fistulės šoninio susiuvimo operaciją, kartais net per ekstraperitoninę prieigą. IN retais atvejais Nesudėtingoms mažo skersmens plonosios žarnos fistulėms, atnaujinus fistulės kraštus, galimas šoninis susiuvimas. Taip pat patartina šią operaciją atlikti intraperitoniniu būdu, būtinai peržiūrint gretimas kilpas. Reikėtų pažymėti, kad ilgalaikis fistulės egzistavimas lemia tai, kad šioje srityje susidaro tam tikras kolbos formos žarnyno išsiplėtimas, dėl kurio kartais galima uždėti šoninę siūlę, nebijant susiaurėti žarnyno spindžio.

Pasirinkimo būdas, jei įmanoma, yra žiedinė žarnyno rezekcija kartu su fistule. Chirurginė prieiga atliekama per pjūvį, besiribojantį su fistule arba laparotomiją nuo fistulės. Jei fistulė yra suformuota ir yra labiformos formos, aplink ją nėra pūlingos žaizdos, patogiausias yra ribinis metodas, leidžiantis greitai rasti žarnos kilpą, kurioje yra fistulė. Esant didelėms pūlingoms žaizdoms aplink fistulę, patartina atlikti chirurginę prieigą toliau nuo fistulės. Jei sujungti segmentai yra skirtingo skersmens, o žarnyno sienelė yra pakitusi dėl sąaugų, tada labiau nurodoma šoninė anastomozė. Plati anastomozė užtikrina lengvesnę pooperacinio žarnyno parezės eigą, kuri taip dažnai pasitaiko šios kategorijos pacientams. Tarp operacijos ypatumų reikėtų pažymėti, kad prieš atidarant pilvo ertmę reikia hermetiškai susiūti išorinę žarnyno fistulės angą, kad būtų išvengta galimos infekcijos. Chirurgiškai gydant ileocekalinės srities, ypač aklosios žarnos, žarnyno fistules, pirmiausia reikia pabandyti atlikti parietalinę aklosios žarnos rezekciją (nes tai gana dažnai įmanoma), o jei nepavyksta – dešinės pusės hemikolektomiją. Jei fistulės priežastis buvo piktybiniai navikai, tuberkuliozė, aktinomikozė ar atlikta radioterapija, chirurginė intervencija turėtų būti platesnė. Apšvitintas audinys nesudaro sąlygų savarankiškam fistulės uždarymui.

Pagrindinė neigiamų žarnyno fistulių chirurginio gydymo rezultatų priežastis – siūlių gedimas. Tai lemia daugelis veiksnių, pirmiausia hipoproteinemija, medžiagų apykaitos sutrikimai ir infekcijos buvimas. Svarbi komplikacijų patogenezės grandis yra pooperacinė žarnyno parezė. Sunkios būklės pacientams, ypač esant ribotiems abscesams ar infiltratams, lokalizuojantiems pilvo ertmėje, gali būti rekomenduojama atlikti žarnos kilpos, kurioje yra fistulė, rezekciją, o po to atstatyti žarnyno trakto praeinamumą naudojant galus iki galo. šoninė arba šoninė tarpžarnyno anastomozė ir tuo pačiu metu išskyros enterostomijos susidarymas proksimaliniame žarnyno segmente. Esant stipriai žarnyno parezei, tokia enterostomija gali apsaugoti žarnyno anastomozę nuo galimo gedimo. Vėliau enterostomija gali užsidaryti pati arba būti susiūta.

Pooperacinis pacientų valdymas iš esmės nesiskiria nuo žarnyno operacijų apskritai, reikia tik atidžiai stebėti pooperacinės žaizdos būklę dėl gana dažno šios grupės pacientų pūliavimo.

RCHR ( Respublikonų centras Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros plėtra)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.

Žarnyno fistulė (K63.2)

Chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Sveikatos apsaugos ministerija ir Socialinis vystymasis Kazachstano Respublika
2016 m. liepos 13 d
7 protokolas

Žarnyno fistulė- nenatūralus ryšys tarp žarnyno vamzdelio spindžio ir kitų organų ar odos.

TLK-10 ir TLK-9 kodų koreliacija: žr. priedą.

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2016 m

Protokolo naudotojai: chirurgai, terapeutai, šeimos gydytojai, endoskopuotojai.

Įrodymų skalė:
Šiame protokole pagal nuorodą naudojamos šios rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai:
I lygis- Įrodymai iš bent vieno tinkamai parengto atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo arba metaanalizės
II lygis- Įrodymai, gauti iš bent vieno gerai suplanuoto klinikinio tyrimo be tinkamo atsitiktinių imčių, iš analitinės kohortos arba atvejo kontrolės tyrimo (geriausia iš vieno centro) arba iš dramatiškų nekontroliuojamų tyrimų rezultatų.
III lygis- Įrodymai, gauti remiantis patikimų mokslininkų nuomonėmis, pagrįstomis klinikine patirtimi.
A klasė- Rekomendacijos, kurias bendru sutarimu patvirtino ne mažiau kaip 75 % kelių sektorių ekspertų grupės.
B klasė– Rekomendacijos, kurios buvo šiek tiek prieštaringos ir nesutiko.
C klasė- Rekomendacijos, kurios sukėlė tikrą nesutarimą tarp grupės narių.

klasifikacija

· pagal atsiradimo laiką – įgimtas, įgytas;
· pagal etiologiją – trauminis, uždėtas su terapinis tikslas atsirandantys dėl žarnyno ligų;
· pagal funkciją – pilnas, nepilnas;
· fistulės prigimtis labiforminė, vamzdinė;
· pagal vietos lygį žarnyne – aukštas, žemas, mišrus;
· pagal komplikacijų buvimą – nekomplikuotas, komplikuotas;
· pagal kiekį – vienkartinis ir daugkartinis.

Diagnostika (ambulatorija)

AMbulatorinė DIAGNOSTIKA

Diagnostikos kriterijai:
Skundai:Žarnyno fistulės priklauso nuo fistulės vietos, dydžio ir tipo.
Pacientai skundžiasi fistulės buvimu, išskyros iš fistulės, skausmu fistulės srityje ir pilvo srityje, niežuliu, paraudimu fistulės srityje, padidėjusia kūno temperatūra, nervingumu, miego sutrikimu, silpnumu.
Anamnezė:

· Turėtumėte sužinoti:
- pacientas buvo operuotas ir sužeistas
- žarnyno ligos (Krono liga, enteritas, opinis kolitas, žarnyno vėžys, užkrečiamos ligosžarnynas)
– Ar simptomai didėja?
– Ar yra kokių nors sisteminės patologijos apraiškų?

Medicininė apžiūra: Pacientams, sergantiems žarnyno fistule, pilvo sienoje yra skylė su išskyros.
Vidinės žarnyno fistulės, kaip taisyklė, niekaip nepasireiškia. Tačiau esant didelei mažų dieglių anastomozei, gali būti stebimas laipsniškas svorio mažėjimas ir viduriavimas. Pagrindinis išorinių žarnyno fistulių požymis yra odoje esančios skylės, per kurias išsiskiria žarnyno turinys.
Su aukštomis plonųjų žarnų fistulėmis jis yra skystas, geltonai žalias, putojantis, su nesuvirškinto maisto likučiais. Žemos plonosios žarnos fistulių turinys yra klampesnis, o storosios žarnos fistulių – labiau susiformavęs. Kartu su išmatų išsiskyrimu pacientams, kuriems yra storosios žarnos fistulės, stebimos dujos. Oda aplink išorinę fistulės angą yra maceruota ir išopėjusi. Pacientai, kuriems yra didelės, ilgai egzistuojančios enterinės fistulės, yra dehidratuoti ir išsekę. Kai kurie iš jų praranda iki 25-50% savo kūno svorio. Jie nuolat nerimauja dėl troškulio.

Laboratoriniai tyrimainumatyti paciento paruošimą chirurginiam gydymui visą parą veikiančioje stacionarekonkrečius kriterijus laboratorinė diagnostika Nr:
· UAC;
· OAM;
· biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, ALT, AST, gliukozė);

Instrumentinės studijos:
· paprasta krūtinės ląstos organų rentgenografija – pašalinti krūtinės organų patologiją;
· Rentgeno kontrastinis tyrimas yra pagrindinis metodas, leidžiantis nustatyti žarnyno fistulės buvimą, jos vietą ir dydį, bario sulaikymo joje trukmę, žarnyno motorikos sutrikimus, komplikacijų buvimą;
· paprasta rentgenografija ir KT skenavimas pilvo organų, esant žarnyno fistulei, atskleidžiama fistulės lokalizacija, papildomi praėjimai;

Diagnostikos algoritmas:(schema)

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA stacionariniame LYGMENIU

Diagnostikos kriterijai ligoninės lygiu:
Žarnyno fistulė- nenatūralus ryšys tarp žarnyno vamzdelio spindžio ir kitų organų ar odos. Vidinės fistulės dažnai tyli ilgą laiką. Išorinės fistulės nustatomos pagal odoje esančią angą, per kurią išleidžiamos išmatos ir dujos, ir odos maceraciją aplink fistulę. Taip pat gali būti pastebėtas laipsniškas svorio mažėjimas ir didėjantis daugelio organų nepakankamumas.

Skundai:
Klinikinės žarnyno fistulių apraiškos labai priklauso nuo jų vietos, morfologinių savybių ir atsiradimo laiko. Susidariusios fistulės yra palankesnės eigos ir dažniausiai nėra lydimos sunkių bendrų simptomų. Nesusiformavusios fistulės, net ir žemos, atsiranda intoksikacijos fone dėl uždegiminio proceso fistulės trakto burnos srityje.
Vidinės tarpžarnyno fistulės gali niekaip nepasireikšti ilgas laikas. Esant žarnyno-gimdos, žarnų-pūslelinės fistulėms, dažniausiai iš makšties išsiskiria išmatos, šlapinantis būna išmatų priemaišos šlapime, vyksta uždegiminis dubens organų procesas. Didelės enterinės-dieglių fistulės lydi gana ryškus klinikinis vaizdas: nuolatinis viduriavimas, laipsniškas, bet reikšmingas svorio mažėjimas.
Išorinės fistulės taip pat turi savo klinikinių požymių, priklausomai nuo jų vietos. Aukštos žarnos išorinės fistulės pasižymi odos defektu, per kurį gausiai išsiskiria geltonas, putotas žarnyno turinys, kuriame yra maisto skysčių, skrandžio ir kasos sulčių, tulžies. Aplink fistulės traktą greitai išsivysto maceracija ir dermatitas. Skysčių netekimas per didelę plonosios žarnos fistulę yra reikšmingas ir lemia laipsnišką bendros būklės dekompensaciją ir daugelio organų nepakankamumo vystymąsi. Svorio netekimas gali siekti 50%, pamažu vystosi stipraus išsekimo ir depresijos klinika. Žemos storosios žarnos fistulės yra lengvesnės ir nėra lydimos didelių skysčių praradimų. Atsižvelgiant į tai, kad išmatos storojoje žarnoje jau susiformavo, ryškus odos maceravimas ir dermatitas taip pat nepasireiškia.

Anamnezė:
· Dažniausiai pacientas į gydytoją kreipiasi ne iš karto, o praėjus kelioms savaitėms, mėnesiams ar net metams po žarnyno fistulės atsiradimo.
· Turėtumėte sužinoti:
- pacientas buvo operuotas ir sužeistas;
- žarnyno ligos (Krono liga, enteritas, opinis kolitas, žarnyno vėžys, infekcinės žarnyno ligos);
- simptomų padidėjimas;
- ar yra sisteminės patologijos apraiškų.

Medicininė apžiūra: Žr. ambulatorinį lygį.

Laboratoriniai tyrimai: Specifinių laboratorinės diagnostikos kriterijų nėra.
At skubi hospitalizacija atliekami diagnostiniai tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriniu lygmeniu: žr. 9 punkto 1 pastraipą.

Instrumentiniai tyrimai (UD-V):
· paprasta krūtinės ląstos organų rentgenografija – pašalinti krūtinės organų patologiją


· endoskopinis tyrimas naudojamas labai atsargiai, kaip yra didelė rizikažarnyno perforacija.

Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas (UD-V):
· Rentgeno kontrastinis tyrimas yra pagrindinis būdas nustatyti žarnyno fistulės buvimą, jos vietą ir dydį, bario sulaikymo joje trukmę, žarnyno motorikos sutrikimus, komplikacijų buvimą.
· paprasta pilvo organų rentgenografija ir kompiuterinė tomografija, esant žarnyno fistulei, atskleidžia fistulės vietą ir papildomus praėjimus.
· endoskopinis tyrimas atliekamas labai atsargiai, nes yra didelė žarnyno perforacijos rizika.

Papildomų diagnostinių priemonių sąrašas: Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ligoninės lygmeniu – jei nurodyta :
· OAM;
· UAC;
· biocheminis kraujo tyrimas: gliukozė, albuminas, elektrolitai;
· koaguliologija (PTI, fibrinogenas, krešėjimo laikas, INR);
· kraujo grupės nustatymas pagal AB0 sistemą;
Rh kraujo faktoriaus nustatymas;
· kraujo tyrimas dėl ŽIV;
· kraujo tyrimas dėl sifilio;
· HBsAg nustatymas kraujo serume ELISA metodu;
· apibrėžimas visų antikūnų hepatito C virusui (HCV) kraujo serume ELISA metodu;


· Pilvo organų ultragarsas;
krūtinės ląstos organų rentgenograma;
Rentgeno kontrasto tyrimas
· paprasta pilvo organų rentgenografija ir kompiuterinė tomografija
endoskopinis tyrimas
· Pilvo organų (kepenų, tulžies pūslės, kasos, blužnies, inkstų) ultragarsu;
· EKG, siekiant pašalinti širdies patologiją;
· paprasta krūtinės ląstos organų rentgenografija;
krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija
· spirografija.

Diferencinė diagnostika

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės atmetimo kriterijai
Tonkokishech fistulės		Rentgeno metodai: pasažas ir fistulojeunografija	Su plonosios žarnos fistulės, žarnyno išskyros su gleivėmis ir tulžies mišiniu, putotas, skystas
Tolstokišechas fistulės	Nustatyti fistulės vietą, tipą, aplinkinės odos pakitimo laipsnį, išskyrų pobūdį ir kiekį	rentgeno metodai, endoskopiniai metodai ekspertizės	Esant storosios žarnos fistulėms, išskyros būna susiformavusių išmatų pavidalu

Medicinos turizmas

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas užsienyje

Koks yra geriausias būdas su jumis susisiekti?

Medicinos turizmas

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas užsienyje

Koks yra geriausias būdas su jumis susisiekti?

Pateikite paraišką medicinos turizmui

Gydymas

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai susisiekite gydymo įstaigos jeigu turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai neatsako už žalą sveikatai ar materialinės žalos kylančių dėl šios svetainės naudojimo.

Žarnyno fistulės priklauso sunkiausių chirurginių patologijų kategorijai, kurių skaičius nuolat didėja dėl daugėjimo. iš visožarnyno uždegiminės ligos, dažniausiai atsakingos už nenatūralių ryšių tarp organų susidarymą.

Pirmąją chirurginę intervenciją, kurios tikslas buvo pašalinti išorinę išmatų fistulę, 1828 m. atliko Šveicarijos chirurgas Cesar Roux. Nuo tada tokių operacijų atlikimo technika nuolat tobulinama, gydytojai kuria ekstraperitoninius chirurginio gydymo metodus.

Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas žarnyno fistulių laikui nustatyti ir konservatyviam jų gydymui.

Kas yra žarnyno fistulė?

Žarnyno fistulė yra nenatūralus tuščiaviduris ryšys (fistulės traktas), jungiantis žarnyno vamzdelio spindį su kitomis kūno ertmėmis, netoliese esančiais organais ar oda. Vidinė fistulės trakto ertmė gali būti išklota savo epitelio ląstelių sluoksniu arba granuliuotomis jungiamojo audinio struktūromis.

Žarnyno fistulės gali būti išorinės (jungiančios žarnyno spindį su kūno paviršiumi) ir vidinės (jungiančios vieną vidaus organą su kitu). Pacientas žino apie vidinių fistulių buvimą ilgam laikui gali neatspėti, nes dažnai niekaip nepriskelbia savęs.

Esant išorinėms fistulėms, skrandžio ar žarnyno turinys (išmatos ir dujos) gali nutekėti į vidinę kūno ertmę arba išeiti pro nenormalią odos angą. Tokiu atveju stebima fistulę supančios odos maceracija (audinių patinimas ir prisotinimas išskiriamais skysčiais).

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtoje versijoje (TLK-10), žarnyno fistulės priskiriamos XI klasei, jungiančiai virškinimo organų ligas, pagal kodus:

• K31.6- gastrokolinė fistulė;
• K38.3– apendikso fistulė;
• K60.4– pilna odos tiesiosios žarnos fistulė;
• K60.5– anorektalinė fistulė;
• K63.2- žarnyno fistulė.

Žarnyno-genitalinės (moterų) ir pūslinės-žarnyno fistulės priskiriamos XIV klasei, kuri jungia ligas. Urogenitalinė sistema atitinkamai pagal kodus N82.2-N82.4 ir N32.1.

Priežastys

klasifikacija

Priklausomai nuo formavimosi laiko, žarnyno fistulės gali būti įgimtos arba įgytos.

• Būdamas gana retas reiškinys (jų skaičius neviršija 2,5% visų atvejų), įgimtos fistulės dažniausiai atsiranda dėl nepakankamo žarnyno vamzdelio išsivystymo arba bambos latako neužsidarymo.
• Maždaug pusė įgytų patologijų atvejų atsiranda dėl žarnyno fistulių, susidariusių dėl pooperacinių komplikacijų. Į specialią įgytų žarnyno fistulių kategoriją priskiriamos dirbtinai sukurtos angos, skirtos enteriniam maitinimui arba žarnyno nepraeinamumui, peritonitu ir žarnyno navikais sergantiems pacientams ištuštinti žarnyną. Jei kalbame apie fistulių takus, kurių susidarymas neturi nieko bendra su chirurginių intervencijų atlikimu, jų atsiradimas gali būti pasekmė: uždegiminio židinio progresavimo; žarnos kilpos plyšimas nesėkmingai bandant sumažinti pasmaugtą išvaržą; spontaniškas pilvo absceso atidarymas; progresuojantis naviko procesas, sukeliantis pilvo priekinės sienelės dygimą.

Pagrindas morfologinė klasifikacijažarnyno fistulės gali būti pagrįstos skirtingais principais.

1. Priklausomai nuo bendravimo tipo, žarnyno fistulės yra:

• Vidinis, jungiantis žarnyno vamzdelio ertmę su bet kuriuo iš vidaus organų ( šlapimo pūslė, gretima žarnyno dalis, gimda).
• Išorinis, turintis ryšį su odos paviršiumi.
• Mišrus, kuriam būdingi kanalai, jungiantys tiek su kitais vidaus organais, tiek su oda.

2. Atsižvelgiant į atsiradimo etiologiją, žarnyno fistulės gali būti:

• trauminis;
• taikomas medicininiais tikslais;
• susidarė dėl žarnyno ligų.

3. Priklausomai nuo formavimosi laipsnio, žarnyno fistulės yra:

• Susiformavęs, turintis aiškiai apibrėžtą izoliuotą fistulinį traktą, išklotą granuliaciniu-randu arba epitelinio audinio ir bendraujant su išorinė aplinka. Tokios fistulės paprastai vadinamos vamzdinėmis. Vamzdinių fistulių takai (kai kurie iš jų turi kelias išorines ir vidines angas), kurių forma ir dydis skiriasi, gali būti tiesūs ir vingiuoti, turi burną, kurios skersmuo yra žymiai siauresnis nei labiforminių.
• Neformuotas, atsidarantis arba į ertmę, užpildytą pūliais, arba į granuliuojančią žaizdą ant pilvo sienelės. Šiam tipui priskiriamos labiforminės fistulės, kurioms trūksta fistulės trakto dėl to, kad žarnyno gleivinė išilgai jos sienelės defekto kontūro išaugo iki odos paviršiaus.

4.Žarnyno fistulių skaičius leidžia jas suskirstyti į:

• Vienišas.
• Dauginė (yra tiek ant vienos, tiek ant skirtingų žarnyno kilpų; kartais žarnų fistulės vienu metu susidaro skirtingose ​​plonosios ir storosios žarnos dalyse).

5.Priklausomai nuo žarnyno turinio progresavimo (praėjimo), fistulės yra:

• Pilnas, pasižymintis tuo, kad žarnos užpildymas visiškai palieka jį, nepatekdamas į eferentinės kilpos spindį. Užbaigtos fistulės dažnai turi vadinamąjį žarnyno spurtą – teisingą ar klaidingą. Tikras spurtas suprantamas kaip nuolatinis nepašalinamas žarnyno sienelės išsikišimas, esantis priešingoje fistulės pusėje, į žarnyno vamzdelį, blokuojantis jo spindį. Netikras spurtas yra judrus žarnyno sienelės išsikišimas, kuris atskirai arba po juo išorinis poveikis lengvai perkeliama į pilvo ertmę. Tikrųjų spurtų buvimas dažniausiai lemia viso tipo labiforminių fistulių susidarymą.
• Nebaigtas. Esant tokio tipo fistulei, žarnyno turinys iš žarnyno išeina tik iš dalies.

6. Komplikacijų buvimas leidžia suskirstyti fistules į:

• Nesudėtingas.
• Sudėtinga. Komplikacijos vietinis charakteris gali būti celiulitas pilvo siena, išmatų ar pūlingų nutekėjimų, abscesų. Be to, fistulių susidarymas gali išprovokuoti kraujavimą iš fistulės, enteritą, parastomines išvaržas ir žarnyno prolapsą. Bendrosios komplikacijos taip pat gali būti: inkstų funkcijos nepakankamumas, sunki kacheksija, įvairūs baltymų ir vandens-druskų apykaitos sutrikimai.

7. Priklausomai nuo lokalizacijos lygio, fistulės yra:

• Aukštas (šiai kategorijai priklauso fistulės, pažeidžiančios tuščiąją žarną ir dvylikapirštę žarną).
• Žemas (šiai grupei priklauso žarnyno fistulės, pasirinkusios klubinę ir storąją žarną).
• Mišrus.

8. Atsižvelgiant į išskyrų pobūdį, žarnyno fistulės yra:

• gleivinės;
• išmatos;
• pūlingas;
• sujungti.

Simptomai

Klinikinius žarnyno fistulių simptomus daugiausia lemia jų susidarymo laikas, lokalizacijos ypatumai ir morfologinė struktūra:

• Susiformavusioms fistulėms būdinga palankiausia eiga ir sunkių bendrų simptomų nebuvimas, o nesusiformavusias fistules lydi stiprus apsinuodijimas, atsirandantis dėl uždegiminio proceso, pažeidžiančio fistulės kanalo žiotis.
• Vidinių tarpžarnyno fistulių egzistavimas ilgą laiką gali išlikti besimptomis.
• Žarnyno-pūslelinės ir žarnyno-gimdos fistulės pasižymi išmatų atsiradimu šlapime ir išmatų išsiskyrimu iš makšties šlapinimosi metu, taip pat uždegiminio proceso buvimas dubens organuose.
• Didelę storosios ir plonosios žarnos anastomozę lydi nuolatinis viduriavimas ir laipsniškas svorio mažėjimas.
• Išorinėms žarnyno fistulėms būdingos nenormalios skylutės odos paviršiuje, iš kurių gausiai išteka žarnyno turinys. Esant aukštoms žarnyno išorinėms fistulėms, jis yra skystas, putojantis, žalsvai gelsvos spalvos, turintis tulžies, nesuvirškintų žievelių likučių, kasos ir virškinimo sulčių. Fistulės angą supančiame odos paviršiuje greitai išsivysto dermatitas ir maceracija. Dėl didelio skysčių netekimo esant didelei žarnyno fistulei atsiranda laipsniška bendros būklės dekompensacija ir daugybinis organų nepakankamumas (sunki patologinė būklė, kuriai būdingas dviejų ar kelių žmogaus kūno sistemų veikimo sutrikimas). Netekus 50% kūno svorio, pacientams pasireiškia klinikiniai dehidratacijos ir stipraus išsekimo simptomai, jie jaučiasi nuolatinis troškulys. Pacientų odai ir gleivinėms būdingas padidėjęs sausumas, sumažėja kraujospūdis, padažnėja pulsas. Kasdienis šlapimo išsiskyrimas (diurezė) sumažėja.
• Pacientams, kuriems yra seniai susidariusios plonosios žarnos fistulės, atsiranda neuropsichiatriniai sutrikimai: intoksikacinės psichozės, nemiga, susijaudinimas arba depresija, dirglumas, adinamija.
• Biocheminis kraujo tyrimas, kai yra plonosios žarnos fistulės, rodo: hematokrito skaičiaus (vadinamojo rodiklio, apibūdinančio bendrą raudonųjų kraujo kūnelių kiekį kraujyje), bilirubino, karbamido ir likutinio azoto kiekio padidėjimą, taip pat leidžia mums. nustatyti disproteinemiją (įprasto santykio tarp skirtingų baltymų frakcijų kraujyje sutrikimus).
• Mažai susiformavusių storosios žarnos fistulių, dėl kurių netenkama daug skysčių, eiga nėra tokia sunki. Dėl išmatų susidarymo storojoje žarnoje ryškaus dermatito ir odos maceracijos dažniausiai nepastebima.
• Klinikinių simptomų, lydinčių išorines žarnyno fistules, sunkumas didėja: fistulės pažeistos žarnos atmetimas iš pilvo sienelės, vėliau atsiranda pūlingų išmatų nutekėjimo ir peritonitas; kraujavimas iš fistulės; aferentinės žarnos kilpos evaginacija (viskada) per fistulės kanalo angą, kupina jos smaugimo.

Žarnyno fistulių diagnostika

Pradinis žarnyno fistulių diagnozavimo etapas yra klinikinis paciento tyrimas, kurį atlieka gastroenterologas ir chirurgas.

Pirminės konsultacijos metu gydytojas atlieka:

• vizualinis nenormalios fistulės atidarymo ir žarnyno išskyrų patikrinimas;
• fistulės kanalo skaitmeninis tyrimas (palpacija).

Taikydamas aukščiau pateiktas priemones, gastroenterologas gauna pirminį vaizdą apie žarnyno fistulės vietą ir morfologines ypatybes.

• Kitas žingsnis – atlikti kliniškai reikšmingus tyrimus naudojant organinį dažiklį – metilo mėlyną. Jei gydytojas įtaria, kad plonojoje žarnoje yra fistulė, dažų tirpalas į paciento kūną įšvirkščiamas per burną. Jei fistulė yra storojoje žarnoje, naudojant klizmą, suleidžiamas vandeninis metilo mėlynojo tirpalas. Tiksli fistulės vieta nustatoma pagal tai, kaip greitai dažai patenka į žarnyno skystį. Deja, šios technikos nėra aukštas lygis patikimumas, nes spalvoto tirpalo prasiskverbimo greitis priklauso nuo individualių paciento žarnyno ypatybių: jo absorbcijos pajėgumo ir motorinės evakuacijos funkcijos būklės. Didelė svarba taip pat turi buvimą jame klijavimo procesai ir morfologinių pokyčių pobūdis.
• Fistulės vietą galima išsiaiškinti atliekant laboratorinį fistulės išskyros tyrimą, siekiant nustatyti joje esančius kasos fermentus, tulžį ir bilirubiną.

Pagrindinis vaidmuo diagnozuojant žarnyno fistules yra rentgeno tyrimo metodas, įskaitant žarnyno ir skrandžio fistulografijos bei fluoroskopijos procedūras.

• Atliekant fistulografiją kontrastinėms fistulėms, į paciento kūną įšvirkščiama bario sulfato suspensija ir jodokontrasto medžiaga (dažniausiai naudojamas verografinas arba jodolipolis). Jei fistulės kanalas per siauras, kontrastinėms medžiagoms leisti naudojamas švirkštas stora adata buku galu. Jei fistulės trakto spindis pasirodo platus, kontrastinės medžiagos įvedamos naudojant kateterį, kurio skersmuo sutampa su patologinio kanalo skersmeniu. Suleidus kontrastinių medžiagų, atliekama rentgeno spindulių serija. Fistulografijos pagalba nustatoma tiksli žarnyno fistulės lokalizacija, taip pat nustatoma, ar nėra žarnyno išskyrų, ertmių, kurios bendrauja su fistule. Norint nustatyti, ar fistulė susisiekia su šalia jos esančiais organais, į paciento kūną įvedama bario suspensija ir stebima jos eiga virškinimo trakte. Šis tyrimas padeda nustatyti distalinių žarnyno skyrių praeinamumo laipsnį ir maisto komos praėjimo per žarnas greitį.
• Irrigoskopijos procedūra – storosios žarnos rentgeno kontrastinis tyrimas – atliekama užpildžius ją bario sulfato suspensija (per klizmą).
• Bario praėjimo per plonosios žarnos dalis radiografijos procedūra atliekama po peroralinis vartojimas bario suspensija. Stebėdamas radioaktyvios medžiagos eigą, specialistas daro eilę tikslinių rentgenogramų (laiko intervalas tarp vaizdų yra nuo 30 iki 60 minučių). Procedūra baigiama tik kontrastuojant visas plonosios žarnos dalis ir bario suspensijai patekus į akląją žarną.

Norint įvertinti vidaus organų būklę ir nustatyti ryšį su fistulės kanalu, jiems atliekama:

• ultragarsinis tyrimas;
• rentgenografija;
• daugiasluoksnė spiralinė kompiuterinė tomografija.

Norint nuodugniai ištirti žarnyno gleivinės būklę, nustatyti spurgų pobūdį (tikrą ar klaidingą) ir ištirti vidinę fistulės angą, naudojami endoskopiniai metodai: ezofagogastroduodenoskopija ir fibrokolonoskopija.

Gydymas

Esant aukštoms plonosios žarnos fistulėms, pacientai gydomi chirurgijos ir intensyviosios terapijos skyriuose.

Žarnyno fistulės operacijos nuotrauka (nuotrauka) pagal Melnikovas

Pacientai, kuriems yra storosios žarnos fistulės, kurios nėra lydimos sunkios klinikiniai simptomai, galima gydyti ambulatoriškai arba gastroenterologijos skyriuose.

• Įjungta Pradinis etapasŽarnyno fistulių gydymas visada naudojamas konservatyviais gydymo metodais. Visų pirma, imamasi priemonių prarastam skysčiui papildyti ir vandens bei elektrolitų apykaitai normalizuoti.
• Esant sunkiam dermatitui, pūliniams ir pūlingoms žaizdoms (zonoje, esančioje šalia fistulės kanalo), taikoma detoksikacinė terapija, kuria siekiama sunaikinti infekcinį židinį.
• Atliekant vietinę terapiją, naudojami tvarsčiai, apimantis antiseptinių tepalų, pastų, fermentų ir hipertoninių tirpalų naudojimą. Pagrindinė vietinės terapijos užduotis – visais prieinamais metodais apsaugoti odą nuo žarnyno turinio poveikio. Vienas iš populiariausių metodų yra fizinio ekranavimo metodas, kurio metu sukuriamas barjeras tarp odos ir žarnyno skysčio, naudojant polimerines plėveles, specialias pastas ir BF medicininius klijus. Namuose itin populiarus biocheminis metodas, kurio metu fistulės anga išklojama steriliomis servetėlėmis, suvilgytomis pieno rūgštyje, kiaušinių baltymuose, piene. Mechaninė apsauga sukuriama naudojant visų rūšių obturatorius ir aspiratorius – specialius įtaisus, kurie neleidžia skystam žarnyno turiniui patekti į odos paviršių. Norėdami neutralizuoti ir neutralizuoti kasos ir skrandžio sultis, jie kreipiasi į proteolitinių fermentų ir histamino blokatorių pagalbą.
• Konservatyvaus gydymo laikotarpiu didelis dėmesys turėtų būti skiriamas įvairiems ir gera mityba: jis gali būti enterinis (į organizmą patenka fiziologiškai adekvačiu būdu – per burną ar skrandžio zondą) arba parenterinis (į organizmą patenka ne per žarnyno gleivinę, o ją apeinant – dažniausiai leidžiant į veną). Tinkamas konservatyvus gydymas gali baigtis susidariusių vamzdinio tipo žarnyno fistulių uždarymu praėjus keturioms – aštuonioms savaitėms nuo gydymo pradžios.
• Operacijos indikacija yra kempinės fistulės, tačiau aukščiau aprašyti konservatyvios terapijos metodai jiems taikomi ir kaip priešoperacinės priemonės. Chirurginis vamzdinių fistulių gydymas imamasi tada, kai konservatyvus gydymas nesukėlė savaiminio fistulės kanalo uždarymo. Nepatenkinamo kanalėlių fistulių gijimo kaltininkas gali būti: žarnyno nepraeinamumas, gretutinės uždegiminės etiologijos žarnyno ligos; svetimkūnių buvimas (skeveldros, marlės tamponai) fistulės takų viduje; didelių fistulių susidarymas, dėl kurio susidaro daug skystų žarnyno išskyrų; piktybinis navikas irimo stadijoje.
• Prieš vykdymą chirurgija pacientas kruopščiai paruošiamas prieš operaciją. Išimtis – didelės plonosios žarnos fistulės, kurios išprovokavo dauginio organų nepakankamumo išsivystymą: tokių ligonių pasirengimui prieš operaciją skiriamos vos kelios valandos. Operacijos metu, tiksliai nustatęs žarnyno fistulės vietą, chirurgas ją išpjauna (taip pat išpjaunama pažeista žarnyno vieta) ir atlieka tarpžarnyno anastomozę. Kai kuriais atvejais imamasi ekstraperitoninio fistulės takų uždarymo.

Pastaruoju metu jie tapo vis dažnesni. Todėl pavojingos chirurginės patologijos, tokios kaip žarnyno fistulės ar fistulės, tampa vis dažnesnės. Jie atsiranda dėl nekrozės ar žarnyno sienelės pažeidimo, dėl kurio jo turinys patenka į pilvo ertmę arba iš jos. At ankstyva diagnostika 40% atvejų išgydyti galima naudojant konservatyvius metodus, tačiau dažniausiai patologijai pašalinti būtina operacija. Daugumą žarnyno fistulių lydi įvairios komplikacijos, todėl būtina laiku gydyti.

bendrosios charakteristikos

Žarnyno fistulė yra nenormalus praėjimas arba skylė žarnyno sienelėje, kuri susisiekia su kitais organais arba tęsiasi iki kūno paviršiaus. Per juos išsiskiria žarnyno turinys. Tuo pačiu metu organizmas netenka daug vandens, elektrolitų, baltymų ir fermentų. Žarnyno ertmė gali atsiverti į išorę ant kūno paviršiaus arba į kitus pilvo organus. Tai gali būti tulžies pūslė ar šlapimo pūslė, šlapimtakiai, makštis.

Virškinimo trakto turinys gali ištekėti iš fistulės. Priklausomai nuo to, kur susidarė toks praėjimas, tai gali būti tulžis, skrandžio sultys, nesuvirškintas maistas, gleivės ar išmatos. Komplikacijų atveju taip pat gali išsiskirti pūliai ar kraujas.

klasifikacija

Ši patologija medicinoje buvo tiriama labai ilgą laiką. Sukurta plati klasifikavimo sistema, padedanti tiksliai diagnozuoti ir veiksmingiau gydyti fistules. Juk terapijos metodų pasirinkimas labai priklauso nuo jų veislių.

Diagnozuojant pirmiausia nustatoma patologijos etiologija. Yra įgimtos, įgytos ir dirbtinai sukurtos žarnyno fistulės. Kai kurios įgimtos žarnyno anomalijos gali sukelti fistulės atradimą iškart po vaiko gimimo. Tai atsitinka maždaug 2% atvejų. Iš esmės patologija įgyjama per gyvenimą. Pusė atvejų atsiranda dėl komplikacijų po operacijos, likusi dalis – dėl žarnyno sienelių nekrozės. Taip pat yra dirbtinai sukurtos fistulės, kurios reikalingos žarnyno nepraeinamumui pašalinti arba pacientui maitinti per zondą.

Priklausomai nuo vietos, fistulės yra aukštos, vidutinės ir žemos. Jie gali susidaryti bet kurioje plonojoje ar storojoje žarnoje. Taip pat yra išorinių, vidinių ir mišrių fistulių. Tai lemia tai, kur atsiveria žarnyno ertmė – ant odos ar į kitus organus.

Žarnyno fistulės gali būti pilnos arba neišsamios. Antruoju atveju žarnyno turinys visiškai neišsiskiria, todėl komplikacijų atsiranda rečiau.

Be to, yra vamzdinės fistulės ir kempinės fistulės. Vamzdinės fistulės yra tuščiaviduris vamzdelis, išklotas rando audiniu. Jis jungia žarnyno ertmę su kitais organais arba kūno paviršiumi. Paprastai per juos išsiskiria nedaug žarnyno turinio, tačiau jei kanalas siauras ir ilgas, pūlingos komplikacijos.

Kempininės fistulės yra pavojingesnės, nes jos yra žarnyno sienelių išsikišimas į išorę. Gleivinė susilieja su oda, suformuodama iškyšą, primenančią lūpas. Tokiu atveju kartais atsiranda spurtas, kuris neleidžia žarnyno turiniui judėti žemiau fistulės. Todėl išsivysto rimtos komplikacijos. Susidaro visų šių tipų fistulės. Po traumų ar operacijų atsiranda nesusiformavusios fistulės. Jie yra skylė žarnyno sienelėje.

Priežastys

Jei žarnyno fistulė yra įgimta, ji atsiranda dėl vidaus organų vystymosi sutrikimų. Tai gali būti tulžies latako neužsivėrimas, žarnyno-bambos latako anomalijos. Patologija gali atsirasti ir dėl mechaninių žarnyno sienelių pažeidimų dėl traumos ar operacijos. Be to, pusei atvejų žarnyno fistulės sukelia operaciją.

Trauminis sužalojimasžarnynas gali atsirasti su skeveldrų ar peilių žaizdomis, smūgiais į skrandį. Tačiau taikos metu tai nutinka retai. Tačiau komplikacijų po operacijos yra gana dažnas reiškinys. Tai gali būti žarnyno nepraeinamumas, neteisingai uždėtos siūlės, pūlinių atsiradimas ar užsitęsęs nepagrįstas drenažas. Kartais patologiją sukelia medicininės klaidos, pavyzdžiui, dėl netinkamo apendikso pašalinimo, pūlinių atsivėrimo ar plonosios žarnos intubacijos. Tai taip pat gali būti grubus zondavimas arba marlės tamponų palikimas pilvo ertmėje.

Fistulės priežastis gali būti medicininė klaidažarnyno operacijos metu

Žarnyno fistulės gali atsirasti ir be mechaninių pažeidimų dėl žarnyno sienelių nekrozės. To priežastis gali būti įvairūs veiksniai:

• kraujo tiekimo sutrikimas;
• ilgalaikis uždegiminis procesas;
• ūminis apendicitas;
• divertikulų atsiradimas žarnyne;
• svetimkūnių buvimas;
• žarnyno nepraeinamumas;
• peritonitas;
• pasmaugta išvarža;
• žarnyno tuberkuliozė;
• aktinomikozė;
• vėžiniai navikai.

Simptomai

Patologijos apraiškos priklauso nuo fistulės vietos, jos formavimosi laipsnio, formos ir atsiradimo priežasties. Vidinės žarnos fistulės, žemai esančios ir gerai susiformavusios vamzdinės, yra beveik besimptomės. Tokiais atvejais kartais pakanka laiku paskirtos konservatyvios terapijos, kad jos būtų uždarytos.

Visos kitos patologijos rūšys atsiranda su įvairiais išoriniais ar vidiniais simptomais. Stiprus skausmas dažniausiai atsiranda tik tada, kai pooperacinės fistulės, kiti yra beveik neskausmingi.

Tačiau juos lydi kiti simptomai:

• sunkus kūno apsinuodijimas;
• sunkus viduriavimas;
• temperatūros padidėjimas;
• stiprus išsekimas ir svorio kritimas;
• dehidratacija;
• inkstų nepakankamumas;
• sumažėjęs kraujospūdis;
• tachikardija;
• silpnumas, sumažėjęs našumas;
• miego sutrikimas, depresija ir dirglumas;
• konvulsiniai raumenų susitraukimai.

Išoriškai pacientą su sunkia patologija galima atpažinti pagal stiprų odos sausumą ir blyškumą, jo galūnės šaltos, poodinių venų nesimato. Susidarius išorinėms fistulėms, žarnų turiniui nutekėjus ant odos, gali atsirasti dermatitas, maceracija, pūlingi nutekėjimai.

Komplikacijos

Kai kuriais atvejais per fistulę gali išeiti iki 10 litrų žarnyno turinio. Organizmas netenka fermentų, baltymų, mineralų, vandens. Dėl to išsivysto įvairios komplikacijos, kurių sunkumas priklauso nuo patologijos tipo ir jos vietos. Lengviausiai toleruojamos žemai esančios storosios žarnos fistulės. Paprastai per jas praeina jau susidariusios išmatos, todėl didelių mikroelementų nuostolių nebūna.

Visais kitais atvejais gali išsivystyti medžiagų apykaitos sutrikimai, mažakraujystė, hipokalemija, žarnyno disbiozė, susilpnėti imunitetas. Susidarius išorinėms fistulėms ant odos gali susidaryti abscesas, opos ar skrepliai. Ilga patologijos eiga neigiamai veikia paciento psichiką. Dažnai išsivysto depresija, atsiranda dirglumas ar apatija. Daugumoje sunkūs atvejai liga baigiasi mirtimi dėl dehidratacijos, didelio išsekimo, pūlingas uždegimas arba kelių organų nepakankamumas.

Dažniausiai vietinės komplikacijos atsiranda ant odos dėl žarnyno turinio sudirginimo.

Diagnostika

Net ir susidarius išorinėms fistulėms, be tikslios diagnozės nustatyti neįmanoma instrumentinė diagnostika. Po pokalbio su pacientu, siekiant nustatyti patologijos priežastį ir ištirti fistulės traktą, gydytojas skiria tyrimą. Pirmiausia tiriamas kraujas, šlapimas ir išskyros iš fistulės ertmės. Nustatomas bilirubino, tulžies rūgščių ir kasos fermentų buvimas.

Norint nustatyti fistulės vietą žarnyne, atliekami tyrimai su metileno mėlynojo dažo medžiaga. Jis skiriamas per burną, o esant žemoms fistulėms – rektaliniu būdu. Lokalizacijos vieta nustatoma pagal laiką, po kurio dažai išsiskiria.
Be to, siekiant patikslinti diagnozę ir pašalinti kitas patologijas, atliekama pilvo rentgenografija su kontrastu, FEGDS ir ultragarsu. Kartais prireikia ir tomografijos, irrigoskopijos, fibrokolonoskopijos.

Gydymas

Nekomplikuotų kanalėlių fistulių atveju konservatyvus gydymas yra veiksmingas 40% atvejų. Teisingas pasirinkimas gydymo metodai veda prie fistulės uždarymo ir žarnyno funkcijų atkūrimo. Visais kitais atvejais konservatyvūs metodai naudojami kaip simptominė terapija ir ruošiantis operacijai. Juk daugumos fistulių galima atsikratyti tik jos pagalba. Todėl sudėtingi ligos atvejai gydomi chirurgijos skyriuje, nesunkiais atvejais galimas ambulatorinis gastroenterologo gydymas.

Konservatyvūs metodai apima mitybos normalizavimą, maistinių medžiagų ir skysčių trūkumo papildymą, pašalinimą medžiagų apykaitos sutrikimai, gerina organizmo apsaugą. Be to, reikalingas vietinis gydymas, kurį sudaro žarnyno turinio praradimo mažinimas, uždegiminio proceso sustabdymas ir audinių gijimo paspartinimas.

Daugeliu atvejų tik operacija gali atsikratyti fistulių

Mityba

Norint išvengti maistinių medžiagų praradimo, labai svarbu tinkamai organizuoti paciento mitybą. Jis turėtų būti kaloringesnis – nuo ​​8000 iki 12000 kJ per dieną. Tačiau esant pilnoms plonosios žarnos fistulėms, maistas nebus absorbuojamas, nes jis iškart išeis. Todėl dažnai taikoma enterinė, o kartais ir parenterinė mityba. Tokiu atveju aminorūgščių ir elektrolitų tirpalas įšvirkščiamas į plonosios žarnos išeinamąją dalį žemiau fistulės arba tiesiai į kraują.

Šiuo atveju vartojami vaistai, slopinantys kasos fermentinį aktyvumą. Tai yra Atropinosulfatas, Contrical, Trasylol. Kartais skiriami ir žarnyno motoriką gerinantys vaistai – Cerucal, Sorbitol, Proserin. Visi vaistai skiriami injekcijomis.

Virškinimo trakto atkūrimas

Be reikalingų maistinių medžiagų papildymo, žarnyno fistulių gydymas apima uždegiminio proceso pašalinimą, organizmo intoksikacijos mažinimą, medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimą ir gleivinės regeneracijos procesų stimuliavimą. Taip pat būtina normalizuoti virškinamojo trakto sekrecines ir motorines funkcijas, atkurti normalus virškinimas.

Vietinis gydymas

dalis kompleksinis gydymas būtinai įtraukiamos žarnyno fistulės vietinė terapija. Jis reikalingas norint sustabdyti uždegiminį procesą ir apsaugoti odą nuo žarnyno turinio poveikio. Ypač rimti odos pažeidimai atsiranda esant aukštoms plonų ar dvylikapirštės žarnos. Tokiu atveju išsiskiria tulžies, skrandžio ar kasos sultys. Tai labai agresyvūs skysčiai, sukeliantys odos maceraciją ir išopėjimą.

Norėdami apsaugoti odą, naudokite įvairių metodų. Dažniausiai naudojamos fizinės arba biocheminės priemonės. Tai gali būti įvairūs tepalai, milteliai, kiti vaistai ar liaudiškos priemonės.

Mechaniniais metodais fistulės srityje ant odos tepami įvairūs agentai, neleidžiantys žarnyno turiniui liestis su ja. Tam veiksmingi medicininiai klijai BF2 arba BF6, Lassara pasta ir bet kokia kita silikoninė pasta.

Biocheminiuose metoduose naudojamos priemonės, neutralizuojančios dirginantį rūgšties poveikį odai. Norėdami tai padaryti, žaizda drėkinama natrio chlorido ir pieno rūgšties mišiniu. Tam efektyvus ir tradicinių metodų naudojimas. Pavyzdžiui, ant žaizdos užtepami tamponai, suvilgyti kiaušinio plakinyje ar piene.

Taip pat naudojama sintomicino emulsija, Vishnevsky tepalas, Lifuzolas, Zerigelis. Siekiant išvengti pūlingo proceso ant odos, žaizdos ertmė drėkinama įvairiais antiseptiniais tirpalais.

Obturacija

Daugeliu atvejų obturacija tampa privalomu žarnyno fistulių gydymo metodu, tai yra, fistulės angos uždarymas, kad būtų išvengta jos turinio išsiskyrimo. Tai įmanoma tik nesant žarnyno nepraeinamumo.

Tam naudojamos įvairios priemonės:

• Įvairios pelotos, atvartai ar tvarsčiai, dengiantys fistulės angą iš išorės.
• Žarnyno obturatoriai įvedami į fistulės ertmę ir užkemša angą. Tai drenažo tvarsčiai, guminiai vamzdeliai, oro balionai.
• Įvairūs prietaisai žarnyno turinio aspiracijai. Tai gali būti kolostominiai maišeliai, tačiau dažniausiai per fistulės angą išsiskiriantis skystis suleidžiamas į eferentinę žarnyno dalį.

Operacija

Esant komplikuotoms kanalėlių fistulėms, kurios negyja konservatyviu gydymu, ir visais atvejais, kai yra kempinės fistulės, gydymas galimas tik chirurginiu būdu. Tam naudojami ekstraperitoniniai, išoriniai ir intraperitoniniai metodai.

Išoriniai ertmės uždarymo būdai gali būti naudojami esant mažoms nepilnoms kempinėms fistulėms. Žarnyno sienelės izoliuojamos, o žaizda susiuvama. Atliekant intraperitonines operacijas, dažniausiai atliekama pažeistos žarnyno dalies rezekcija. Kartais reikia visiškai pašalinti vietą, kurioje yra fistulė. Tai atliekama su anastomoze sujungus aferentinę ir eferentinę žarnyno kilpas. Ši operacija dar vadinama žarnyno fistulės išjungimu. Po operacijos būtina užtikrinti, kad būtų išlaikytas žarnyno nepraeinamumas.

Ši sunki chirurginė patologija yra gana reta. Paprastai pacientai laiku kreipiasi į gydytoją ir pradeda gydymą. Galų gale, atsigavimo greitis ir komplikacijų nebuvimas priklauso nuo jo savalaikiškumo.

Gydant pacientus, sergančius žarnyno fistulėmis, sprendžiami kovos su infekcija ir sąlygų geresniam žarnyno turinio nutekėjimui iš žaizdos sudarymo klausimai. pūlingos išskyros. Visos pastangos turi būti skirtos užkirsti kelią patinimui ir atskirti uždegimo šaltinį nuo laisvos pilvo ertmės. Be to, kyla problemų kompensuojant skysčių, elektrolitų, fermentų ir kitų vertingų komponentų praradimą organizme, taip pat mitybos problemų. Taip pat svarbu apsaugoti odą nuo virškinimo trakto poveikio iš fistulės išsiliejusio žarnyno turinio.

Įsitvirtino nuomonė, kad opinis dermatitas ir gilus odos virškinimas aplink pažeidimą būdingi didelės lokalizacijos fistulėms (tuštoji žarna ir viršutinė klubinės žarnos pusė), tačiau ne visada įmanoma nustatyti paralelę tarp maceracijos laipsnio ir fistulės lygis. Kartą teko stebėti pacientą, kuriam buvo labiforminė aklosios žarnos fistulė su giliu odos išopėjimu iki raumenų sluoksnio.

Esant padidėjusiam žarnyno judrumui, apatinėse žarnyno trakto dalyse gali būti daug fermentų, ypač tripsino. Tai pažymi daugelis šalies ir užsienio ekspertų.

Odai apsaugoti nuo fermentinio poveikio yra daug priemonių: parafino aplikacijos, kaolinas, acidofilinė pasta, degintas gipsas, kalcinuota kreida, klijai, sausi krakmolo milteliai, kaučiuko medžio sula, 10% arba vandeninis tanino tirpalas, metalo miltelių pastos, cinkas. oksidas, tvarsčiai su 5% pieno rūgšties ant odos.

Per fistulę tekančio skysčio nuolatiniam siurbimui naudojami įvairių konstrukcijų siurbimo įtaisai ir įtaisai.

Įdėjus tamponus į fistulę ir naudojant sandarius tepalinius tvarsčius, ne visada sumažėja žarnyno išskyrų iš fistulės kiekis, ypač esant didelio skersmens fistulėms. Be to, dideli tvarsčiai žaizdoje sukaupia nemažą kiekį žarnyno turinio, o tai apsunkina vietinį procesą.

Pavojinga uždaryti dvylikapirštės žarnos fistulės spindį tamponu, nes pradiniame laikotarpyje sandari tamponada su nesusiformavusia fistule gali sukelti fistulės trakto „koroziją“, arzinį kraujavimą arba dvylikapirštės žarnos turinio išplitimą po pilvo ertmę. .

Dėl nesusiformavusių žarnyno fistulių dažniausiai naudojamos šiltos vonios. Tai padeda pagerinti kraujotaką odoje, nuvalo odą aplink fistulę, pagerina kūno tonusą ir paciento savijautą. Priklausomai nuo žarnyno išskyrų kiekio ir užterštumo, vonia daroma 1 arba 2 kartus per dieną po 20-30 minučių, vandens temperatūra 35-37°C. Po vonios ir žaizdos gydymo pacientas paguldomas po elektros lempos rėmu, fistulės vieta uždengiama kalcinuotu tinku (sluoksnio storis 1,5-2 cm). Su švelniu maceravimu ir nedideliu žarnyno išskyrų kiekiu po vonios, oda išdžiovinama ir aplink fistulę apdorojama 3% kalio permanganato tirpalu ir sutepama Lassara pasta. Tokiais atvejais paciento nereikia dėti po rėmu, žaizda uždengiama tvarsčiu.

Norėdami apriboti ir pašalinti uždegiminį procesą aplink fistulę, naudojame ultravioletinę spinduliuotę, UHF, antiseptiniai tirpalai ir tepalai, proteolitiniai fermentai. Esant plačiai paplitusiam uždegimui, jis skiriamas į raumenis. antibakteriniai vaistai atsižvelgiant į antibiogramas.

Ligonių, kurių žarnų fistulės nesusiformavo ir komplikavosi sepsiu, gydymas kelia didelių sunkumų. Šiuos pacientus labai susilpnina pagrindinis patologinis procesas. Slopinama organizmo apsauga ir retikuloendotelinė sistema. Svarbų vaidmenį čia vaidina infekcija iš žaizdos, taip pat paciento gaunamų vaistų gausa. Aptikti pūlingi židiniai buvo nedelsiant atidaryti. Atsižvelgiant į nustatyto patogeno jautrumą atitinkamam antibiotikui, buvo paskirti antibiotikai ir kiti vaistai Platus pasirinkimas veiksmai.

Pasyviam imunitetui susidaryti labiausiai nusilpusiems pacientams, kuriems iš pasėlio buvo išskirtas stafilokokas, vieną kartą per parą į veną suleidžiama hiperimuninė antistafilokokinė plazma po 5 ml/kg kūno svorio; injekcijų skaičius – nuo ​​4 iki 7. Antistafilokokinis gama globulinas suleidžiamas į raumenis, 5 ml (esant 40 AE koncentracijai 1 ml) kas antrą dieną.

Bendrai būklei pagerėjus, atliekama aktyvi imunizacija toksoidu.

Jei pilvo ertmėje yra nepakankamai nusausintas infekcijos šaltinis, antibiotikai įvedami į arteriją kateteriu, įvedamu į aortą per išorinę šlaunies arteriją Seldingerio metodu.

Kai kuriems pacientams, kurių inkstų funkcija normali ir kai nėra antibiotikų poveikio, į veną suleidžiamas 4% streptocido tirpalas, 100 ml 2 kartus per dieną.

Siekiant išvengti kepenų nepakankamumo, Campolon arba Sirepar skiriamas į raumenis 4-6 ml 2 kartus per dieną, metioninas - 0,5 ml 3 kartus per dieną, lipokainas - 0,1 ml 3 kartus per dieną, cholino chloridas 20% - 10 ml 250 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalas, taip pat vitaminai B ir C bei vaistai, gerinantys širdies veiklą.

Jei antibakterinis gydymas nesėkmingas, 2–10 kartų kas antrą dieną į veną leidžiami 1:10 000 ir 1:20 000 koncentracijos amoniako sidabro tirpalai, 450–500 ml. Tirpalas suleidžiamas iš karto po paruošimo. Indas perpylimo sistemoje turi būti patamsintas. Su sidabro amoniako tirpalų vartojimu susijusių komplikacijų nebuvo.

Kadangi pacientams, kuriems yra nesusiformavusios žarnyno fistulės ir sepsis, yra ir hemic, ir kraujotakos hipoksija, gydytojai taiko tiesioginį kraujo perpylimą, nes tokiu atveju kraujas keičiasi minimaliai dėl mažesnio susidariusių elementų traumavimo ir konservanto įtakos jiems.

Šviežias kraujas nuo konservuoto kraujo skiriasi tuo, kad jame nepakitusios yra visos pagrindinės biologinės medžiagos, kurios turi teigiamą poveikį nusilpusiam organizmui. Heparinizuotas kraujas pasižymi geromis pakaitinėmis savybėmis ir yra patikima anemijos šalinimo priemonė.

Tiesioginiai perpylimai su intravaskuliniu donoro kraujo stabilizavimu heparinu labai palankiai veikia septinio paciento organizmą ir yra prieinami bet kuriai chirurginei ligoninei.

Daugelį metų nesistemingas ir nekontroliuojamas masinis antibiotikų vartojimas mūsų šalyje ir užsienyje prisidėjo prie antibiotikams atsparių bakterinės floros padermių atsiradimo ir tik slopino organizmo apsaugą. Tai drąsiai galima vadinti viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių kiekybiškai padaugėjo sergančiųjų septinėmis ligomis ir žaizdų išsekimo.

Paprastai žarnyno fistulės atsidaro esant ribotam arba jau ribotam uždegiminiam procesui. Tuo pačiu metu aktyvi intervencija yra pavojinga dėl infekcijos plitimo, kai sunaikinami fibrininiai sluoksniai, be to, beveik visada perpjaunami siūlai, uždedami ant žarnyno sienelės. Patirtis rodo, kad ankstyva chirurginė intervencija, kurios tikslas - uždaryti žarnyno fistulę daugeliu atvejų baigiasi mirtimi, fistulės baigtimi arba pasikartojimu. Tik esant difuziniam peritonitui, nurodoma revizinė operacija, siekiant pašalinti tolesnę pilvo ertmės infekciją.

Kiti aktyvaus chirurginio gydymo būdai pacientams, kuriems yra nesusiformavusios žarnyno fistulės, turėtų apsiriboti intervencijomis, kuriomis siekiama atidaryti nuotėkius, flegmonus, abscesus – tarpžarnyno, dubens, podiafragminės, t.y. pagalbinės operacijos. Jei įmanoma, reikia naudoti fistulės obturaciją.

Tačiau praktikoje kartais tenka susidurti su tokia sudėtinga patologija, kai visos išvardintos priemonės pasirodo neveiksmingos. Visų pirma, ne visada įmanoma tinkamai nusausinti gilius dubens ir vidurinius nuotėkius už šlapimo pūslės. Žarnyno turinys ir pūlingos išskyros iš plataus žaizdos paviršiaus nuolat patenka į natūralias pilvo ertmės įdubas. Chirurgas susiduria su klausimu, kaip uždaryti fistulę, kaip sustabdyti intoksikaciją ar išjungti žarnyną, pernešantį fistulę nuo skyriaus funkcijos. Žarnyno kilpos išjungimo operacija yra techniškai paprasta. Tačiau jį gana sunku išjungti dėl persitvarkytos žarnyno fistulės, kuri prasiskverbia į pilvo ertmę pacientui, sergančiam žaizdos išsekimu, neseniai patyrusiam ribotą peritonitą. Tačiau toks įsikišimas yra pagrįstas.

Išjungimo operacija dėl nesusiformavusių žarnyno fistulių gali būti atliekama įvairiose žarnyno trakto dalyse, tačiau dažniau reikia išjungti galinę klubinės žarnos dalį ir dešinę storosios žarnos pusę.

Operacijos sėkmei įtakos turi teisingos prieigos prie pilvo ertmės, kurioje nėra uždegiminio proceso, pasirinkimas. At įvairios lokalizacijos uždegiminis infiltratas pilvo ertmėje, būtina daryti netipinius pjūvius. Tiriamoje pacientų grupėje su uždegimo židiniu dešinėje klubinėje srityje prieiga retai būdavo daroma iš vidurinio pjūvio. Jei infiltratas siekė bambą, pjūvis prasidėjo nuo prisitvirtinimo prie dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto šonkaulio lanko, eidamas iš dešinės į kairę, apėjo bambą su pusiau ovaliu kairėje pusėje ir buvo. toliau pratęstas skersai. Taigi buvo suteikta nemokama prieiga apžiūrėti ir atlikti „išjungimo“ operaciją, nerizikuojant liestis su uždegimo židiniais. Lituota omentum nebuvo izoliuota nuo infiltrato, o buvo išpjaustyta. Storoji žarna išpjaustoma ties kepenų lenkimu, o jos kelmai uždaromi dvigubu piniginės siūlu. Žarnos dalis, kuri buvo prilituota prie uždegiminio infiltrato, krosnies pagalba buvo kruopščiai izoliuota, po to žarna buvo išpjaustyta, o kelmai uždaromi dvigubu piniginės siūlu. Pralaidumas buvo atkurtas anastomozuojant plonosios žarnos laidžiosios kilpos kelmą su skersinės gaubtinės žarnos kelmu šonu į šoną. Chirurginė žaizda buvo tvirtai susiūta.

Jei operacija atliekama techniškai teisingai ir išsaugomos organizmo gynybos, paciento būklė gerėja gana greitai. Žaizda išsivalo nuo pūlingo sekreto, susitraukia, susidaro gleivinės fistulė. Į namus tokie pacientai paprastai išleidžiami po 1-2 mėnesių, o po to grįžta į kliniką pašalinti pašalintą žarnyną.

Gydytojai pacientus su susidariusiomis žarnyno fistulėmis skirsto į atskirą grupę, manydami, kad šiems pacientams uždegiminis procesas arba visiškai pašalintas, arba yra tvirtai atskirtas nuo laisvos pilvo ertmės, juolab, kad šios patologijos gydymo pobūdis ir chirurginių intervencijų metodai skiriasi. žymiai didesnis nei atliktas dėl nesusiformavusių žarnyno fistulių.

Kai kuriais stebėjimais, kai susidariusią žarnyno fistulę komplikavo koks nors uždegiminis procesas palei fistulės kanalą (pūlingas drenažas, flegmona, osteomielitas, svetimas kūnas), prieš uždarant fistulę atliekamos operacijos, kuriomis siekiama pašalinti uždegiminį procesą. Tai dažniausiai pastebima pacientams, sergantiems vamzdinėmis fistulėmis.

Konservatyvaus gydymo metu nekomplikuotos vamzdinės fistulės gali spontaniškai užsidaryti 15-30 % atvejų. Tačiau kodėl ne visiems pacientams spontaniškai užsidaro vamzdinės fistulės? Kai kuriems pacientams fistulės kanalas buvo išklotas epidermiu, kuris tiesiogiai patenka į žarnyno gleivinės koloninį epitelį. Kitiems pacientams susidarė vamzdinės fistulės sienelė pluoštinis audinys ir neturėjo epitelio pamušalo.

Kadangi vamzdinės žarnos fistulės turi siaurą fistulės taką su nedideliais žarnyno sekretais į išorę, odos apsauga puikiai užtikrinama aplink fistulę tepant Lassar pasta. Siekiant paskatinti vamzdinių fistulių gijimą tvarsčių metu, į fistulės traktą suleidžiami įvairios koncentracijos sidabro nitrato, 10% kalio jodido ir 2-5-10% vario sulfato tirpalai. Šių tirpalų naudojimo poveikis yra maždaug toks pat.