Признаки уремической комы. Особенности развития и лечения уремической комы. Клиническая картина уремической комы

Финальным этапом развития болезней почек станет уремическая кома. Опасное состояние является логическим продолжением пиелонефрита, поликистоза, гломерулонефрита и других патологий, развитие которых вызвано изменениями в ткани паренхим почек. Уремическая кома требует неотложной помощи, так как ее наступление характеризуется отравлением организма продуктами обмена азота. Полная интоксикация вызвана невозможностью вывода азотистых шлаков, так как функциональные возможности почек резко ограничиваются.

Специфика клинических проявлений у детей и взрослых

Этиология и патогенез критического для жизни состояния кроются в , которой соответствует клиника заболевания. Классификация и диагностика также проводится согласно этому определяющему фактору. При этом симптоматические проявления начинаются задолго до коматозного состояния: пациенты отмечают их от 3 до 9 месяцев.

Проявления патологии начинаются с диуреза. Так называют состояние, при котором моча имеет чрезмерно низкую плотность. Учащается ночью, так как почки не в состоянии концентрировать биологическую жидкость во время сна. Главная особенность болезни состоит в том, что обильно выделяемая моча не выводит продукты жизнедеятельности человека. Поэтому в крови постепенно нарастает уровень азота. Такое положение дел приводит к азотемии.

Параллельно из-за нарушений белкового обмена кровь и ткани концентрируют в себе другие продукты обмена жизни, ведь почки не справляются со своими обязанностями. В организме нарастает кислотность. Она вместе с азотемией «обеспечивает» сильнейшую интоксикацию организма.

При почечной недостаточности клиническая картина нарастает постепенно, проходя соответствующие этапы. Чем меньше у почек «возможности выполнять свои обязанности», тем меньше у больного выделяется мочи. Начинается олигурия.

Основные клинические проявления связаны с поражением нервной системы. Поэтому их диагностика основывается на таких признаках:

• Слабость;
• Быстрая утомляемость;
• Отсутствие концентрации;
• , сопровождаемые ощущением тяжести;
• Изменяется , поэтому быстро ухудшается качество зрения;
• Снижение качества памяти;
• Постоянная апатия;
• Безразличие к происходящему.

В детском возрасте нарастание симптомов также постепенное. Однако малышам сложнее перенести воздействие азотистой интоксикации. Нарастание коматозного состояния приводит к появлению галлюцинаций. и чрезмерно активен. Возбужденное состояние сменяется .

Перед тем, как впасть в кому, ребенок испытывает такие признаки нарушенного состояния почек:

• Вялость и апатия;
• Раздражительность;
• Отсутствие аппетита;
• Нарастающая головная боль;
• Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• начинается перед едой;
• Рвотные массы содержат примеси крови;
• Жидкий стул;
• Обезвоживание, которое приводит к сухости кожи;
• Начинается кожный зуд;
• Повышенная кровоточивость;
• Появление язв и некрозов;
• Возможна анемия.

Болезни органов «очищения» (печени и почек) всегда обладают характерным запахом изо рта. При почечной недостаточности больного «сопровождает» стойкий запах ацетона.

Причины и следствие патологии

Главный провокатор уремической комы – недостаточная функциональность в хронической или острой обструктивной форме. Из-за болезни моча плохо фильтруется в почках. Поэтому неочищенные органические соединения накапливаются в тканях, превращаясь в яды и токсины, отравляющие организм. Мочевина и креатин проникают в клетки мозга, мешая его естественному функционированию. У пациента нарушается ясность мышления, кровообращения и работы органов дыхания.

Причины патологии разнообразны. К ним приводят инфекционные болезни мочеполовой системы, которые отрицательно влияют на работу почек. Перечислим главные факторы, которые вызывают опасную патологию:

• Воспалительный процесс, вызванный бактериальными возбудителями (пиелонефрит);
• Утрата функциональности почечных клубочков (гломерулонефрит);
• Регулярное употребление в больших количествах и алкогольных суррогатов;
• Сосудистое кровотечение (геморрагия);
• Дегидратация;
• , вызванное едой, или .

Тяжелое коматозное состояние также вызывает киста и другие образования в почках. Мочекаменная болезнь, аденома простаты тоже провоцируют нарушение оттока мочи. После застоя в мочевом пузыре моча попадает в почки и остается там, разрушая канальцы органа. Такие нарушения вызывают «выливание» мочи в кровь. Это опасное состояние наблюдается редко, так как при , которая предшествует приступу, больной обязательно обращается в больницу. Врачи, изучив симптомы, проведут диагностику. Выявив причину патологии и сопутствующие болезни, будет назначено объективное лечение.

Специфика симптоматики

Симптомы патологии проявляются параллельно с разрушением ткани почек. Они появляются, постепенно нарастая, дополняя друг друга. К их числу относят такие признаки:

• Слабость;
• Полное отсутствие желания принимать пищу;
• Мизерное выделение мочи;
• Тошнота, рвота и диарея;
• Тахикардия;
• Гипертензия;
• Галлюцинации и бред;
• Ацидоз;
• Кровоизлияние (в кожу, слизистые, мозг).

Чем больше повреждение тканей почек, тем ярче признаки. Проявления и варианты течения уремической комы могут отличаться. Дифференциальная диагностика и лечение проводится, исходя из следующих категорий:

• Возможность открывать ;
• Речевая реакция;
• Двигательные возможности.

Клиника, диагностика и неотложная помощь разнятся в зависимости от вида уремической комы. Особенности состояний представлены в таблице.

Данные клинические варианты определяет единая диагностика, однако принципы лечения для них будут разными. В любом случае при уремической коме показана неотложная помощь. Иначе в результате отека мозга, повлекшего и легочную недостаточность, человек погибнет.

Осложнения

Главные осложнения после коматозного состояния – нарушения нервной системы. Принципы их устранения зависят от вида комы и ее длительности. Пациенты страдают от таких изменений:

• Изменение мышления;
• Нарушение памяти;
• Расстройство сознания;
• Изменение характера.

Чтобы исключить подобные нарушения, при первых же проявлениях коматозного состояния нужно обращаться за медицинской помощью. Неотложную помощь и лечение при уремической коме проводят в условиях реанимационного отделения.

Действия неотложного характера

При подозрении на развитие прекоматозного или коматозного состояния требуется немедленная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии. Оно должно быть оснащено аппаратом искусственной почки, чтобы в случае необходимости провести хронический гемодиализ.

До того, как пациента доставят в больницу, нужно давать ему много питья. Хорошо подойдет для этого случая минеральная вода, содержащая щелочь. На голову пострадавшего приложите холодный .

Неотложная помощь при уремической коме предусматривает следующий алгоритм действий:

• Промыть кишечник и желудок с использованием пищевой соды;
• Использовать слабительные средства;
• При гипонатриемии ввести раствор натрия хлорида внутримышечно;
• При гипернатриемии использовать спиронолактон;
• С помощью внутривенного введения Трисамина устранить ацидоз.
• Растворы глюкозы и натрия гидрокарбоната назначить при регидратации;
• Анаболические гормоны назначить для нормализации белкового обмена;
• Инфекционные поражения устранить с помощью антибиотиков;
• Стабилизировать показатели артериального давления;
• Снять .

Если консервативное лечение оказалось безрезультатным или поражение органа слишком большое, используют пересадку почки.

Особенности диагностики

Методы исследования патологии зависят от стадии ее развития. Чаще всего доктор использует данные анамнеза. В случае их отсутствия и для подтверждения диагноза назначаются такие лабораторные исследования:

• общий;
• Общий анализ мочи;
• Бактериальный посев крови, мочи, кала.

Обязательным диагностическим мероприятием является УЗИ брюшины. Во время аппаратной диагностики определяется размеры и структура почек.

Особенности лечения и профилактических мероприятий

Лечение, реабилитация и профилактика патологического состояния – главные составляющие хорошего качества жизни после перенесенной уремической комы.

Используют 2 направления лечебных мероприятий: консервативное и аппаратное. Их особенности представлены в таблице.

Чтобы укрепить здоровье, а также в качестве профилактики осложнений, в период лечения и реабилитации назначают специальную диету. Она предусматривает полный отказ от блюд, содержащих белок и строгий контроль выпиваемой жидкости. Показан размеренный режим дня. В начале лечения важно соблюдать постельный режим и полный покой.

Возможности современной медицины позволяют продлить и улучшить качество жизни больных, которые перенесли уремическую кому. Успешная реабилитация наблюдается у 90% пациентов. Легче всего лечение и восстановление после него пройдет у людей, которые вовремя выявили патологию, обратившись за медицинской помощью.

Уремическая кома является финальной стадией развития недугов, вызывающих поражение почек. К ним относятся: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз, поликистоз (все заболевания, связанные с недоброкачественным изменением паренхимной ткани). Расстройство характеризуется полной интоксикацией организма продуктами азотистого обмена (шлаками), вызванной невозможностью их вывода из тела в связи с дисфункцией почек.

У взрослых

Уремическая кома может развиваться как у детей, так и у взрослых. Во втором случае характерным свидетельством прогрессирующей болезни является почечная недостаточность и связанные с ней симптомы. Со временем у пациента начинается сильный диурез (образуемая в организме моча имеет пониженную плотность относительно нормального состояния), при этом в ночное время мочеиспускания происходят наиболее часто. Многократные вечерние визиты в туалет (никтурия) вызваны нарушением способности почечного механизма концентрировать мочу во время сна. Характерной чертой является то, что несмотря на большое количество выделяемой жидкости общее число выводящихся из организма продуктов жизнедеятельности (в том числе азотистых веществ, таких как креатинин, индикан и аминокислоты) систематически сокращается. Из-за подобного поведения мочевыводящего аппарата в крови повышается остаточный уровень азота, что приводит к развитию азотемии.

В это же время из-за серьёзных нарушений белкового обмена в крови и различных тканях организма остаются продукты жизнедеятельности, которые в норме выводятся почками. Это ведёт к развитию ацидоза (не болезнь, но состояние, характеризующееся повышенной кислотностью организма), который вкупе с азотемией обуславливает сильнейшую интоксикацию при уремии. Для уремической комы типично поэтапное и довольно медленное проявление всех симптомов. С усугублением почечной недостаточности общий объём образовываемой мочи уменьшается, из-за чего прогрессирует олигурия, но удельный вес продукта жизнедеятельности при этом остаётся стабильно низким.

Так как самым заметным клиническим проявлением уремической интоксикации организма является поражение нервной системы, у пациентов часто фиксируют повышение общей слабости, утомляемости, неспособности сконцентрироваться. Такому состоянию сопутствуют головные боли и чувство тяжести. Из-за развития значимых изменений сетчатки глаза фиксируется ухудшение зрения, после чего предметы кажутся расплывчатыми. Чем дальше заходит развитие комы, тем серьёзнее последствия: ухудшение памяти, появление сонливости и апатии, безразличие ко всему вокруг.

У детей

При таком заболевании у детей их состояние постепенно ухудшается. Педиатрия гласит, что организм ребёнка ещё сильнее подвержен воздействию азотистых веществ, накапливающихся в нём во время уремической комы, что приводит к тяжёлым последствиям. С развитием комы общее состояние у детей обычно только усугубляется. Из-за поражения нервной системы поведение малыша становится резко возбуждённым, он начинает видеть галлюцинации. Обычно такое состояние сопровождается дальнейшей потерей сознания. При этом происходят периодические нарушения дыхания, а изо рта пахнет аммиаком. На теле маленького пациента отмечается не только повышенная кровоточивость (например, в местах уколов, а также дёснах и носу), но и развитие язв и некрозов на слизистых оболочках (например, в ротовой полости). Происходят изменения в работе сердца: границы этого органа расширяются, а сердечные тона приобретают глухой характер, что также сопровождается повышением артериального давления. Во многих случаях вместе с уремической комой наблюдается лейкоцитоз. Изо рта чувствуется запах аммиака.

Перед комой ребёнок длительное время находится в прекоматозном состоянии. Он становится вялым, апатичным, сонливым, легко раздражается. Постепенно нарастают головные боли, пропадает аппетит (что также может привести к развитию анорексии). Происходят сбои в работе организма, выражающиеся постоянной тошнотой и рвотой (особенно перед приёмом пищи или по утрам). Рвотные массы обычно густые и имеют в себе характерные кровяные выделения. Практически всегда наблюдается диарея. В связи с обезвоживанием организма при уремической коме кожа становится сухой, иногда появляется усиливающийся зуд. В некоторых случаях уремической комы обнаруживается анемия.

Причины

Уремическая кома развивается главным образом по вине почечной недостаточности (её острая или хроническая разновидности). Эта патология характеризуется неполноценной фильтрацией мочи в почках, из-за чего продукты обмена не выводятся из организма в полном объёме, оседая и накапливаясь в различных его тканях. При этом мочевина и креатин при попадании в мозг приводят к нарушениям его работы, выраженными проблемами с мышлением, что в иных случаях заканчивается потерей сознания вкупе с ухудшением кровообращения и нарушением дыхательных процессов.

К развитию почечной недостаточности приводят многочисленные заболевания мочеполовой системы и факторы, оказывающие негативное влияние на почечный механизм. Самыми частотными считаются следующие причины:

• гломерулонефрит (поражение клубочков почек);
• пиелонефрит (бактериальный воспалительный процесс);
• употребление спиртных напитков и технических жидкостей;
• дегидратация;
• острая геморрагия (кровотечение из сосудов);
• анафилактический шок;
• отравление медикаментами, продуктами питания, ядами (особенно при наличии в них бензолов, свинца и так далее).

Мочекаменная болезнь

Кроме того, проблема может находится и в других местах. Из-за нарушения оттока мочи (например, при почечнокаменной или мочекаменной болезнях, а также аденоме простаты) она застаивается в мочевом пузыре, а затем и в почках, разрушая мембраны канальцев органа. Это приводит к попаданию мочи напрямую в кровь. К счастью, такое происходит довольно редко, так как перед застоем мочи пациента начинают терзать острые боли в паховой области, которые обязательно приведут его к посещению врача. Но в случаях, когда мочевыводящие каналы закупориваются выше уровня оттока крови из почечного аппарата развитие такого сценария имеет большую вероятность. Преимущественно причиной перекрытия путей оттока биологической жидкости служит образование камня, но в некоторых случаях уремическая кома связана с появлением опухоли.

Симптомы

С течением уремической комы признаки её развития возникают и дополняют друг друга постепенно, по мере того, как погибает почечная ткань (паренхима). Для пациентов с этим заболеванием характерны общая слабость, тотальная потеря аппетита, уменьшение объёмов выделяемой мочи или полное её отсутствие, появление отёков. Вслед за этими симптомами начинается тошнота, рвота и понос. Нередко у пациентов имеются жалобы на болевые ощущения в области сердца, а при тщательном выслушивании у них обнаруживается шум трения перикарда.

Чем серьёзнее стадия заболевания, тем сильнее становятся симптомы поражения. У пациентов наблюдается одышка (нередко представляющая собой шумное кусмаулевское дыхание, как в случаях диабетической комы). В этом состоянии происходит развитие ацидоза (с поражением нервных центров), а также появление кровоизлияний в кожу, слизистые и мозг. С ухудшением самочувствия больных их всё меньше интересует всё, что происходит вокруг, после чего наступает ступор и логичный финал этой болезни – уремическая кома. Во время нахождения в этом состоянии иногда наблюдаются периоды внезапного психомоторного пробуждения, которым сопутствуют бред и галлюцинации. Кроме того, к признакам могут относиться характерный цвет кожи, гипертензия, перикардит, повреждения глазного дна.

Стадии

Азотемическая или уремическая кома классифицируется по уровню расстройства сознания:

• замедление реакции пациента, практически полное исчезновение моторики и ответных действий, затруднения при контакте (но возможность его установления всё равно остаётся);
• сопорозное состояние, при котором человек находится в беспробудном сне, вывести из которого его очень трудно и возможно лишь при помощи мощного болевого раздражителя;
• тотальное лишение сознания и исчезновение реакций на какие-либо раздражители, сопровождающиеся серьёзными нарушениями процессов дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Во время комы масштаб расстройства сознания оценивают по следующим категориям: открыванию глаз, речевым и двигательным реакциям (по шкале Глазго). Существует три типа комы, различающихся по степени тяжести:

• умеренная (от 6 до 8 баллов);
• глубокая (от 4 до 5);
• терминальная (самая серьёзная, при которой пациент набирает всего 3 балла).

Из-за непрекращающегося отравления организма азотистыми веществами во время уремической комы наступает печёночная недостаточность. Поэтому во время уремии аммиак, циркулирующий в крови, и фенолы, синтезирующиеся в кишечнике, по причине нарушения процесса фильтрации в почках и печени скапливаются в крови. Эти продукты жизнедеятельности играют главную роль при формировании энцефалопатии печени (из-за них также развивается уремическая кома). Впрочем, алгоритм возникновения такого недуга, как уремическая кома, ещё не изучен до конца. В некоторых случаях уремической комы из-за развития отёка мозга, являющегося результатом почечной, лёгочной или сердечной недостаточности, наступает летальный исход.

Осложнения и последствия

Наиболее серьёзными осложнениями, которыми характеризуется уремическая кома, считаются проблемы, относящиеся к нервной системе. Обычно они проявляются после того, как человек выводится из состояния комы. Это не ведёт к инвалидности, но практически всегда у пациентов обнаруживаются проблемы в виде дефектов сознания, мышления, памяти, изменения характера и так далее.

Для предотвращения возникновения таких проблем следует незамедлительно обращаться к врачу сразу же после обнаружения первых симптомов и признаков, типичных для такого состояния, как уремическая кома (иногда необходима неотложная помощь). Уролог в случае уремической комы вам не поможет – на таком заболевании специализируется реаниматолог. С этим связано и то, что подобные пациенты проходят лечение уремической комы (а также азотемической или почечной) в отделении интенсивной терапии.

Диагностика уремической комы

Прежде всего врач должен изучить анамнез пациента. Если в нём имеются указания на какое-либо из заболеваний, провоцирующее развитие почечной недостаточности (или если пациент наблюдался у врача в связи с этим), то диагностировать кому-либо прекоматозное состояние не составляет никакого труда.

Проблемы появляются тогда, когда в анамнезе не имеется информации о заболеваниях почек (такое бывает при гломерулонефрите, пиелонефрите или поликистозе), а почечная недостаточность оказывается первым признаком уремической комы. Но даже в этих случаях прекоматозное состояние (или сама уремическая кома) редко является финальной стадией заболевания, так как их предтечей могут статьи иные недуги, характеризующиеся малой скоростью протекания, что лишь усложняет диагностику.

Впрочем, больные, не имеющие никакого предшествующего анамнеза, связанного с почками, нередко попадают к врачу уже в прекоматозном или даже коматозном состоянии. Тут приходится отличать уремическую кому от комы, причиной развития которой стали иные факторы.

Лечение уремической комы

Существует две основных методики лечения уремической комы – медикаментозная и аппаратная. В первом случае применяется внутривенный ввод внушительных объёмов жидкости, а именно – физрастворов (их составными частями может быть глюкоза, поваренная соль и так далее). Вслед за введением некоторого объёма жидкого раствора, использующегося для снижения концентрации имеющихся азотистых веществ, применяются мочегонные препараты, способствующие фильтрации и выведению продуктов обмена из организма. Самыми действенными из этих веществ считаются Лазикс и Фуросемид. Такие препараты без всяких проблем можно самостоятельно приобрести в аптеке, но из-за того, что они вводятся внутривенно, это не имеет смысла.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении нередко применяются медикаменты, не дающие сворачиваться белку в крови. Самым известным препаратом подобного характера считается гепарин, который также вводится исключительно в условиях стационарного лечения. В некоторых (самых серьёзных) случаях уремической комы используются гормональные препараты (Преднизолон, Дексаметазон и подобные).

К аппаратному лечению прибегают не только в случае терапии уремической комы, но и при необходимости устранения её причины. Например, в случаях, когда коматозное состояние при уремической коме спровоцировано образованием камня или опухоли, просто невозможно избежать хирургического вмешательства. При увеличении простаты, мешающей нормальному оттоку мочи, существует необходимость ввода уретрального катетера, после чего пропадают все симптомы долговременной задержки мочи.

В некоторых случаях традиционными (консервативными) методами полностью очистить организм от токсинов не удаётся. При развитии подобного сценария наиболее адекватным лечением считается плазмаферез и гемодиализ. Во время проведения таких терапевтических мероприятий пациента подключают к специальной установке, направленной на очищение крови от токсинов и продуктов обмена веществ путём дополнительной фильтрации.

На всём протяжении лечения больному прописывается строжайший постельный режим. Составляется специальная диета (вегетарианская), из которой исключены продукты, содержащие белок. Объём выпиваемой жидкости, которой может стать сладкий чай, лимонад, фруктовый сок и прочие жидкости, не имеющие в составе калия, должен быть равен объёму диуреза. При анурии приём жидкости полностью ограничивается.

Народное лечение

Нетрадиционные методы терапии, имеющие профилактический характер, направлены на замедление прогрессирования уремической комы и сокращение периода реабилитации. В случаях, когда случается обострение уремической комы при отсутствии возможности обратиться за помощью к специалистам могут помочь следующие доврачебные процедуры:

• приём горячей ванны (температура воды 42 градуса по Цельсию) на протяжении 15 минут;
• клизма с добавлением соли и раствора уксуса (не концентрированного);
• вслед за проведением клизмы через некоторое время дать слабительное (хорошо действует Глаксенна).

Нетрадиционное лечение

Некоторые методы лечения возможно применять даже во время проведения гемодиализа. Например, принимать порошкообразную смесь следующих измельчённых ингредиентов: тмин, белый перец и корень бедренца камнеломкового в пропорции 7:3:2. Раствор предназначен для приёма внутрь 3-4 раза в день, его следует запивать отваром шиповника.

Препараты гомеопатического характера затормаживают уремическую кому и помогают стремительно и качественно восстановить здоровье, ликвидируя последствия заболевания. Как мощный стимулятор деятельности сердца используется нашатырный спирт (особенно в случаях нахождения в моче крови, белка и гиалиновых цилиндров). Побочным эффектом считаются кровотечения, а ещё серьёзные обмороки. Также применяется синильная кислота (помогает при агонии во время уремической комы).

Для усиления дренажной функции мочевыводящей системы используют барбарис обыкновенный, который также имеет болеутоляющие и противовоспалительные свойства. Он способствует элиминации избытка солей, выведению отложений и предотвращению их образования. Для активизации кровообращения органов брюшной полости используется тыква горькая, чемерица белая оказывает положительное влияние на повреждённую нервную систему.

Ещё одним мощным гомеопатическим средством является Галиум-Хеель, воздействующий на организм на клеточном уровне. Оно благотворно сказывается на дренажной способности паренхимных тканей лёгких, сердца, почек и печени и не имеет зафиксированных побочных эффектов.

Такая терапия считается частью аппаратного лечебного комплекса. К ней прибегают исключительно в случаях изменения строения тканей почки ради предотвращения смерти пациента. В такой ситуации единственным выходом считается пересадка донорской почки. Для поддержания жизнедеятельности организма пациенты пребывают на гемодиализе.

Профилактика

Самым очевидным профилактическим методом считается ведение здорового образа жизни. Следует избегать различных травм, отравлений и прочих факторов, негативно сказывающихся на здоровье и физическом состоянии организма. При наличии врождённых или хронических патологий, связанных с мочеполовой системой, необходимо регулярно диагностироваться в клинике. Перед планированием беременности проводить диагностику рекомендуется молодым парам, члены семей которых имеют проблемы с почками.

Исход и продолжительность жизни

Здоровый образ жизни

Ещё совсем недавно прогноз для тех, у кого диагностирована уремическая кома, был крайне неблагоприятным, однако уже сейчас число реабилитировавшихся после того, как уремическая кома отступила, составляет от 65 до 95 процентов. Самый благоприятный исход заболевания ждёт тех пациентов, оказание медицинских услуг которым начали при проявлении самых первых симптомов коматозного состояния.

Для больных, страдающих от хронической уремической комы, использование аппарата, осуществляющего гемодиализ, увеличивает срок жизни в среднем до 20 лет. При пересадке почки, имеющей побочные эффекты, продолжительность жизни увеличивается примерно на 13 лет, что связано с большим количеством побочных эффектов.

Уремическая кома – это заключительная стадия хронического поражения обеих почек. На этом этапе почечная ткань сокращается настолько, что её уже не хватает для полноценного вывода шлаков. Как результат, в организме накапливаются ненужные продукты, приводящие к его отравлению.

Могут наблюдаться кровоизлияния в головной мозг, эпидермис и слизистые ткани внутренних органов. Затем человек впадает в состояние ступора. Заканчивается все комой.

Длительные заболевания почек, имеющие хронический характер, нередко сопровождаются серьёзными осложнениями. Одним из наиболее тяжёлых патологических состояний, требующих неотложной медицинской помощи, является азотемическая кома. Как правило, она наступает в результате перманентно протекающих гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза, поликистоза почек и прочих заболеваний.

Диагностируют кому, как правило, на основании характерных признаков продолжительного поражения почек и динамики развития заболевания. То и другое фиксируется в медицинской карте пациента. Коматозное состояние больного предполагает экстренные меры во избежание летального исхода. Прежде всего, необходимо вывести человека из комы. Неотложные мероприятия включают в себя реанимацию жизненно важных органов (сердца и лёгких), контроль дыхания, артериального давления, пульс.

Ученые и врачи еще изучают механизм зарождения уремии, поскольку её патогенез отслежен не полностью. Достоверно известно, что это состояние возникает вследствие:

• концентрации в крови большого количества продуктов белкового распада, а именно: азотистых шлаков, мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
• ухудшения функциональности почек;
• изменения кислотно-щелочного баланса и минеральной структуры организма человека.

Под воздействием вышеперечисленных изменений в организме происходит нарушение нормальной работы жизненно важных внутренних органов и систем, поэтому азотемическую кому сопровождают тяжелое поражение печени и дисфункция метаболизма.

Процесс развития почечной недостаточности обычно подразделяют на два этапа:

• начальный или скрытый – его можно обнаружить лишь при проведении преднамеренного особого обследования работы почек. Оно заключается в определении суточных показателей основных характеристик, отображающих деятельность парного органа, его количественные и скоростные параметры. К ним относятся клубочковая фильтрация, клиренс мочевины, электролиты, экскреции аммиака и другие;
• вторая фаза – это определённая клиническая картина патологического состояния. С помощью клиренсовой пробы устанавливают расстройство фильтрационной и реабсорбционной работы почек. Даже незначительное превышение нормативного показателя сигнализирует о нарушении азотовыделительной способности органа.

Стоит отметить, что возрастание этого показателя в условиях длительного протекания почечных болезней происходит в медленном темпе.

Систематизируют хроническую почечную недостаточность в зависимости от показателей азотемии и состояния начального процесса образования мочи (клубочковой фильтрации). Подразделяют три вида:

• Начальный – в крови находится незначительное количество сохранившегося азота, а именно содержание вещества не превышает 60 мг; азотсодержащая карбоновая кислота (креатин) – норма не более 3,0 мг; умеренное снижение клубочковой фильтрации.
• (А и Б) выраженная, при которой уровень азота и креатинина значительно превышает норму и расстройство электролитного обмена.
• Терминальная – очевидная клиническая картина уремии.

Признаки хронической почечной недостаточности проявляются в:

• нарушениях нормальной деятельности всех жизненно важных органов (диспептические расстройства). Характерные показатели: снижение аппетита, жажда, ощущение сухости во рту, приступы тошноты и рвоты, запах аммиака из ротовой полости. Возникает стоматит, гингивит и прочие;
• формировании патологических процессов (неврологические расстройства). Это состояние беспокойства или ступора, припадки, чрезвычайное возбуждение, мышечные судороги, поражение мотонейронов двигательных ядер черепных нервов и передних рогов спинного мозга, нарушается дыхательная функция;
• поражении нервной системы (трофические расстройства), в результате чего нарушается процесс клеточного питания, который обеспечивает сохранение структуры и работы органа (или его ткани) неврогенного происхождения. Наблюдается замедление реакций больного, а также сопорозное состояние, когда у пациента беспробудный сон, из которого его довольно трудно вывести.

В процессе развития уремии в больного повышается риск развития воспаления легких и бронхита, а также отмечено внезапное снижение зрения и слуха. Мучительный зуд кожи, кровотечения, отложение на лбу и крыльях носа азотистых шлаков (мочевинного пота) являются дополнительными показателями прогрессирующего заболевания. Последняя стадия уремии завершается развитием терминального эндокардита, являющегося предвестником летального исхода.

Особенности протекания заболевания у взрослых и детей

Возникновение уремической комы не зависит от возраста. Оно возникает в процессе интоксикации организма, дисфункции почек, дестабилизации гормонального обмена, чрезмерной концентрации ядов, образующихся в результате белкового обмена.

Это состояние наблюдается у взрослых и у детей. Этиология заболевания у тех и других базируется на почечной недостаточности и её симптомах. В первую очередь, это показатель объема мочи, образуемого за день (диуреза). Несмотря не то, что из организма выводится большое количество жидкости, продукты жизнедеятельности не ликвидируются полностью и постепенно накапливаются. Почечная недостаточность приводит к развитию ацидоза, то есть смещению кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН). Оба фактора, ацидоз и азотемия, обуславливают сильное отравление.

Для уремической комы характерно постепенное нарастание всех признаков этого состояния:

• общая слабость;
• снижение работоспособности и возможности концентрации внимания;
• головные боли;
• падение зрения и слуха;
• потеря памяти;
• сонливость;
• апатия;
• запах аммиака и прочее.

У зрелых людей уремическая кома вызывается:

• у мужчин наиболее часто аденомой предстательной железы;
• у женщин может быть следствием пиелонефрита, нарушения гормонального обмена или других патологий мочевыводящей системы.

Дети переносят это состояние тяжелее, чем взрослые люди. У них нередко случаются:

• галлюцинации и потеря сознания;
• язвы и некрозы на слизистых оболочках;
• повышенная кровоточивость;
• изменение сердечного тона;
• повышение артериального давления;
• лейкоцитоз.

Состояние комы наступает постепенно. В этот период ребёнок вялый, раздражимый.

Основания для формирования комы

Причинами возникновения азотемической уремии считают:

• длительный пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• интоксикация организма медикаментами (антибиотиками, болеутоляющими препаратами, противомикробными средствами);
• концентрация в организме токсических веществ (метиловый спирт, этиленгликоль);
• несовместимость донорской крови при переливании;
• постоянно возникающие приступы рвоты и поноса.

Продолжительный патологический процесс, развивающийся в почках, приводит к нарастанию олигурии и сокращению оттока урины. Таким образом, происходит: накопление мочевины, мочевых кислот и креатинина, нарушение баланса кислот и щёлочи в организме, развитие метаболического ацидоза.

Осложнения и последствия

При наступлении уремической комы медики дают не самый благоприятный прогноз для пациента. Лучше всего предотвратить это состояние, выявить недуг на самой ранней стадии. Тогда способы лечения будут более действенными. Ухудшают ситуацию осложнения, например, пневмония. Особую опасность представляют внутренние кровотечения в головном мозге, желудочно-кишечном тракте.

Серьёзным изменениям в период уремии подвержена нервная система. После перенесённой уремической комы у человека наблюдается изменение характера, страдает память, теряется его познавательная деятельность. Это смертельно опасная патология, имеющая неблагоприятный для больного прогноз, поэтому при наличии характерной симптоматики следует обратиться к врачу.

Диагностика

Чтобы определить состояние и выявить конкретный фактор, спровоцировавший почечную кому, прежде всего, проводят общий клинический анализ крови. Он показывает количественное содержание мочевины и креатина. На основании этих показателей выбирается направление лечения.

Ультразвуковое исследование и рентгенография тазового дна – это методы, используемые для установления источника болезни. Эти способы диагностики позволяют выявить наличие конкрементов в мочеполовой системе и определить изменения структуры тканей почек. В некоторых случаях проводят компьютерную томографию. Дополнительно определяют показатель электролитов в крови, с помощью которого контролируется введение лекарственных растворов с целью нормализовать электролитный, кислотно-щелочной баланс организма.

Лечение и неотложная помощь

Больной в состоянии уремической комы поступает в отделение реанимации. Врачи проводят медикаментозную и аппаратную терапию. Лекарства, мочегонные препараты, физиологические растворы и глюкоза вводятся внутривенно. В особенно тяжёлых случаях применяют гормональные препараты. С помощью специальных приборов проводят процедуры очищения крови (гемодиализа и плазмафереза).

Гемодиализ

Приёмы неотложной помощи:

• нейтрализация интоксикации;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• нормализация артериального давления;
• с помощью симптоматической терапии устраняются отдельные особо опасные признаки комы, например, судороги;
• гемодиализ.

Основным направлением лечения состояния больного после перенесенной комы является предупреждение источников возникновения патологий почек, провоцирующих уремию. Например:

• проведение операции по удалению камней из почек и мочевого пузыря;
• изменение режима питания и исключение из употребления продуктов, которые способствуют выработке аммиака;
• ограничение близкого соприкосновения с отравляющими веществами.

Профилактика

В качестве профилактических методов, помогающих избежать развития уремической комы, врачи рекомендуют:

• систематически проходить медицинское обследование;
• излечить все воспалительные процессы, происходящие внутри организма, особенно в органах мочеполовой системы;
• тщательно пройти курс терапии патологии, которая привела к формированию почечной недостаточности (длительный гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и прочие).

Если недостаточность почек уже есть, то больному необходимо как можно раньше встать на учет в медицинском учреждении, методично и планомерно проводить лечение болезни, соблюдая все рекомендации специалиста. Кроме того, следует избегать осложнений, хирургических операций, кровотечений. Нормализация кровообращения при его недостаточности значительно снизит риски возникновения почечной комы.

В заключение стоит сказать о том, что самостоятельный прием медикаментов без одобрения врача также может спровоцировать почечную недостаточность. Поэтому антибиотические препараты, такие как Стрептомицин, Тетрациклин, необходимо принимать только по назначению специалиста и под его контролем. То же правило касается применения противомикробных средств (сульфаниламидов), лекарств, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (барбитуратов), анальгетиков и других медикаментов.

Народное лечение

Альтернативная медицина, к которой относятся гомеопатия и народная медицина, вполне способны затормозить формирование уремии и ограничить срок реабилитационного периода.

Народные рецепты:

• употребление щелочных минеральных вод и большого количества жидкости;
• приступы тошноты снимают холодным зеленым чаем и кубиками льда (их следует глотать, предварительно раздробив не мелкие кусочки);
• полезны кефир и молочная сыворотка;
• судороги снимают, делая обёртывания больного во влажную ткань, смачивая её в холодной воде. Затем человека нужно укутать в одеяло.
• ввести дни, когда больной ест только фрукты. Это действенное профилактическое средство болезни;
• отвары из можжевельника, шиповника, бузины, хвоща, зверобоя.

Гомеопатия

Гомеопатические средства помогают остановить течение уремической комы и способствуют восстановлению здоровья, избавляя человека от последствий болезни:

• нашатырный спирт используют для стимуляции работы сердца, особенно если в урине имеются кровь, белок, гиалиновые цилиндры;
• синильная кислота – эффективна в случае возникновения агонии во время комы;
• барбарис обыкновенный обладает болеутоляющим и противовоспалительным свойством, а также используется для более интенсивного процесса вывода жидкости из организма. Барбарис способствует удалению избытка солей, ликвидации отложении и препятствует их повторному образованию;
• чемерица белая и тыква горькая активизируют кровообращение органов, расположенных в брюшине;
• препарат Галиум-Хеель – его действие направлено на уменьшение активности токсинов, стабилизацию структуры органов и восстановление их функций, способствует стимуляции иммунной системы. Средство положительно влияет на ткани жизненно важных органов: сердца, печени, почек, лёгких.

Продолжительность жизни и возможное окончание комы

Уремическая кома не оказывает какого-то существенного влияния на продолжение жизни. Современные методы реанимации позволяют вывести человека из этого состояния. Однако летальный исход не исключается, но такое встречается не часто. Впоследствии, как долго будет жить человек, зависит от выполнения им всех указаний врача, направленных на предупреждение факторов, которые провоцируют уремию.

Стоит сделать акцент на том, что перенесенная уремия может снизить качество жизни пациента из-за значительного влияния на его нервную систему. Ухудшение памяти и познавательной деятельности человека негативно отражаются на его существовании в будущем.

Именно из-за «средних» молекул происходит самоотравление организма, нарушение функций лейкоцитов и замедляется переработка глюкозы.

Человечество страдает от множества заболеваний, поражающих мочеполовую систему. Встречаются и случаи хронической почечной недостаточности, заключительной стадией которой выступает уремическая кома. Это состояние может быть вызвано как внутренними заболеваниями, так и отравлением организма продуктами распада нефротропных ядов, влияющих на работу почек.

Что такое уремия

Уремия развивается нерезко, симптомы возникают по нарастающей. Но при остром течении заболевания уремический синдром обнаруживается внезапно. Самое яркое проявление – и “мочекровие”.

В организме при уремии накапливаются различные продукты распада, и важно определить именно то соединение, которое вызывает состояние комы:

• гуанидинсукциновая кислота;
• метилгуанидин;
• полипептиды;
• креатинин;
• мочевая кислота;
• мочевина.

Считается, что негативно на нервную ткань влияют нуклеотиды, полианионы, комплексные пептиды со средним размером молекул.

Именно из-за «средних» молекул происходит самоотравление организма, страдают функции лейкоцитов и замедляется переработка глюкозы.

Важно, чтобы неотложная помощь успела вовремя. Кома – опаснейшее состояние и чем дольше она продлится, тем выше риски для организма.

Причины уремии

Уремическая кома - результат запущенной почечной недостаточности. Причин развития хронической почечной недостаточности большое количество:

• переливание несовместимой по группе крови;
• длительная рвота;
• продолжительный понос;
• отравление ядами;
• отравление медицинскими препаратами;
• пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• диабет.

Самой частой причиной выступает именно хроническое течение гломерулонефрита или пиелонефрита. Организм сам отравляет себя продуктами нарушенного метаболизма, которые вырабатываются в больших количествах. Как следствие за сутки выделение мочи уменьшается или практически прекращается, что и ведет к коме.

Но существуют и опасные факторы, влияющие на организм извне. Часто наступает после сильного отравления медицинскими препаратами. Среди них сульфаниламиды, салицилаты и антибиотики. Возможно отравление не только лекарствами, но и продуктами промышленного производства. Встречаются случаи интоксикации этиленгликолем, метиловым спиртом, дихлорэтаном. Все эти вещества ведут к возникновению шока. Спровоцировать уремическую кому может продолжительное обезвоживание, вызванное длительной рвотой или диареей.

Симптомы

Симптомы уремической комы нарастают плавно:

• головная боль;
• сонливость;
• потеря сознания;
• судороги;
• падение зрения;
• тошнота;
• рвота;
• желтизна кожных покровов;
• высыпания;
• отечность;
• сухость слизистых;
• аммиачный запах изо рта;
• судороги;
• перепады дыхания от глубокого до поверхностного;
• гипертензия;
• тахикардия;
• анурия или олигурия.

В первую очередь у человек отмечают астенический синдром. Больной чувствует слабость, появляется апатичное состояние. Человек страдает от головных болей и нарушения сна. Заторможенность действий и реакций наблюдается как ночью, так и днем.

Дальше у пациента проявляется диспепсическое расстройство. Больной начинает терять аппетит, что, в свою очередь, может привести к быстрому снижению массы тела вплоть до анорексии. Постоянно ощущается сухость и горечь во рту. Реже появляется аммиачный запах. Человек постоянно ощущает жажду и не может ее утолить. На фоне уремии возможно развитие энтероколита, стоматита, гастрита.

При постепенном нарастании заболевания меняется и внешний вид человека. Появляется отечность на лице и бледность. Кожа становится сухой, постоянно зудит. После расчесывания на коже остаются красноватые следы, длительное время сохраняющиеся, может появляться сыпь из мочевой кислоты. Она выступает на коже в виде пудры из мелких кристаллов. Гематомы и синяки проявляются легче и быстрее, чем обычно. Постепенно отечность распространяется на все тело.

Принцип развития

Из-за патологии циркуляция крови в мочеполовой системе сильно нарушается, у пациента диагностируют азотемию. Организм не может в этом случае полностью вывести продукты распада, накапливаются креатин, мочевина и азот. По их концентрации определяется стадия почечной недостаточности.

Далее – водно-электролитный дисбаланс. Его симптом – или неспособность почек концентрировать мочу. Если почечная недостаточность переходит в терминальную стадию, то последовательно наступают олигурия и анурия. Дальнейшее развитие синдрома оканчивается гипонатриемией, то есть вымыванием натрия из организма.

Уремия может вызвать гиперфосфатемию – состояние, когда организм патологически накапливает фосфаты. Кроме того, диагностируют гипокальциемию, при которой кальций вымывается вместе с солями. На последней из стадий заболевания нарушается рН крови и тканевых жидкостей.

Лечение

Неотложная помощь при уремической коме обязательна. К срочным мерам относятся такие:

• деинтоксикация;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• нормализация артериального давления;
• симптоматическая терапия.

Чтобы избежать уремической комы, нужно придерживаться диеты и контролировать ежедневное потребление жидкости. Следует уменьшить дозу соли до минимума, а желательно совсем исключить ее из рациона.

Снизить придется употребление белков до 40 грамм/сут, сохраняя при этом энергетическую ценность рациона.

Необходимо нормализовать артериальное давление с помощью диуретических препаратов и антагонистов кальция. Рекомендуют принимать препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина. В случае инфекционного поражения не обойтись без антибиотических средств, но важно подобрать препараты, не влияющие на мочеполовую систему.

Возникает вследствие острой или хронической почечной недостаточности, которая является осложнением или этапом развития практически любого заболевания почек. Согласно статистическим данным, уремия занимает 11-е место среди причин смертности населения после заболеваний сердечно-сосудистой системы, опухолей, диабета, цирроза печени и т. д. В порядке убывающей частоты причинами уремических ком являются: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, нефросклероз, поликистоз и амилоидоз почек, коллагенозные нефропатии, интоксикации, дизэлектролитные нефро-патии, метаболические нефропатии, сосудистые аномалии почек и т. д. Патогенез. При хроническом процессе уремия развивается в том случае, если поражено 80-90% клубочков. Приблизительное представление о размерах поражений дают показатели клубочковой фильтрации, уровень креатинина в крови. Наряду с гибелью структурных субъединиц почки при воспалительных процессах несомненную роль в развитии почечной недостаточности играют перифокальные инфильтрации, отек почечной паренхимы, аллергические реакции. При расстройстве уродинамики, уростазе серия восходящих рефлексов нарушает кровообращение и лимфообращение в почках, что способствует дальнейшему снижению их функций. Значительную роль в наступающих при уремической коме нарушениях играют водно-электролитные сдвиги - дегидратация, гиповолемия, дизэлектролитемия, нарушения кислотно-щелочного равновесия. При хронической почечной недостаточности, переходящей в уремическую кому, нарастает «засоренность» крови белковыми, кислотными шлаками, истощаются компенсаторно-приспособительные возможности организма. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, индоловых продуктов - в первую очередь фенолов, метилгуанидина, гуанидин-янтарной кислоты. В крови накапливаются полипептиды со средней молекулярной массой (от 300 до 1500), так называемые средние молекулы. Увеличивается концентрация кальция вследствие повышения продукции паратгормона, ионов магния, происходят разнообразные изменения уровня натрия в плазме и тканях. Клиническая картина . Уремическая кома развивается постепенно либо после острого почечного поражения с анурией, либо в результате эволюции тяжелого почечного заболевания под влиянием какого-либо неблагоприятного фактора. Вначале беспокоят резкаяслабость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессоница, появление "пелены", "тумана" перед глазами.Больные становятся беспокойными, редко - агрессивными; в дальнейшем - безразличие, сонливость, которые переходят в сопор и кому. Отмечаются частые кожные, десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения (уремический геморрагический диатез). Осмотр. Примечателен внешний вид больного: одутловатое, бледное лицо, чаще всего желтовато-бледное из-за накапливающихся в коже урохромов (охродермия). Кожа сухая, шелушаяся со следами расчесов, возникающие (иногда задолго до комы) вследствие зуда кожи. На последней могут быть видны отложения уратов. Наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, судорожные подергивания мышц конечностей, брюшной стенки. Зрачки сужены. Выдыхаемый больным воздух с запахом мочи. Рвотные массы имеют запах аммиака.

В клинике предшествующего коме периода и в течении комы выделяют гастральный, анемический, дисэлектролитемический, нервно-психический синдромы, сочетание которых и определяет особенности заболевания. В связи с тем, что прессорная функция почек сохраняется, а депрессивная выпадает, у большинства больных выявляются повышенные цифры АД. Имеются и другие признаки поражения сердечно-сосудистой системы, например, сухой уремический перикардит, дистрофия миокарда (к которой ведут артериальная гипертензия, анемия, интоксикация), глухость сердечных тонов, функциональные шумы, тахикардия, изменения ЭКГ, сердечная недостаточность. У больных может наблюдаться токсический понос, нередко стоматит.

Дополнительные методы исследования. Изменения в анализе мочи (снижение удельного веса, появление белка, форменных элементов) указывают на наличие почек, так же, как повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Выявляются признаки дисэлектролитемии, появляются анемия, лейкоцитоз.

Лечение при уремической коме направлено на дезинтоксикацию организма, борьбу с возникающим ацидозом, замещение функции почек. Достижение этих целей особенно затруднительно в случаях медленно развивающейся комы при тяжелых хронических заболеваниях почек. Наиболее эффективным методом лечения этого вида комы является гемодиализ и перитонеальный диализ. Оба метода имеют одни показания, но разные противопоказания. В тех случаях, когда гемодиализ или перитонеальный диализ провести не представляется возможным, следует проводить лечебные мероприятия, направленные на достижение поставленных целей другими средствами. С целью дезинтоксикации - кровопускание в количестве 200-400 мл или обменное переливание крови (4-5 л) в течение нескольких дней (5-7 раз). Введение 5%-го раствора глюкозы, 10-20%-го раствора маннитола, 4%-го раствора натрия гидрокарбоната в количествах, рассчитанных по диурезу; гемодез, промывание желудка щелочными растворами (например раствором соды) 2-3 раза в день. Лучше всего промывать желудок с помощью зонда 2-3%-м раствором соды в количестве 4-5 литров. Для промывания кишечника используют сифонные клизмы с содовым раствором в количестве 6-8 л и так называемый лаваж кишечника. Кишечные и желудочные промывания способствуют очищению крови от шлаков. При рвоте вводят 10 мл 10%-го раствора натрия хлорида внутривенно; 0,5 мл 0,1%-го раствора атропина подкожно. При возбуждении назначают хлоралгидрат (50 мл 3-5%-го раствора в клизме), фенобарбитал, влажные укутывания, при кожном зуде помогают промывания кожи одеколоном, салициловым или камфорным спиртом. В случае анемии и падения гематокрита ниже 20% показаны переливания эритроцитарной массы (200 - 300 мл). Гипотензивную терапию проводят с целью постепенного умеренного понижения артериального давления. Для уменьшения катаболизма белка, усиления репаративных процессов в почках назначают анаболические стероиды (неробол, метандростенолон по 5 мг 1-2 раза в день в течение 15-20 дней). Важным разделом терапии прекоматозной уремии является назначение больным диеты, содержащей минимальное количество белка, резко ограничивающей употребление соли. Рекомендуется диета N7а, разработанная Институтом питания АМН СССР. Она содержит 20 г белка в сутки, что обеспечивается за счет полноценных животных белков (отварное мясо -26,5; белок яиц), безбелковый ахлоридный хлеб, блюда и гарниры из овощей, зелени, молоко и молочные продукты, фрукты, сахар, витаминно-ягодные отвары. Назначение малобелковой диеты при далеко зашедшей почечной недостаточности способствует исчезновению уремических симптомов и снижению уровня азотистых шлаков (мочевины, остаточного азота). Однако длительное применение этой диеты вызывает у больных чувство голода и похудание, поэтому по мере ликвидации симптомов уремии следует применять менее строгую диету.