Syndróm z vysadenia antidepresív, príznaky. Drogová závislosť od trankvilizérov

Kapitola 12.

Závislosť na trankvilizéroch a tabletkách na spanie

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Všeobecné informácie. Sťažnosti na závislosť na trankvilizéroch a tabletkách na spanie najčastejšie počúvajú ľudia v strednom a vyššom veku, ktorí bez niekoľkých tabletiek na spanie nevedia zaspať. Skutočná závislosť od drog v tejto skupine je však najčastejšia u dospievajúcich a mladých dospelých. Na navodenie eufórie v sebe používajú lieky na spanie na krátke a priemerné trvanie akcie (barbituráty, benzodiazepíny a pod.) spolu s alkoholom. Niekedy súčasne užívajú kokaín, amfetamíny, opioidy. Izolované použitie benzodiazepínov je zriedkavé. V žargóne narkomanov má každá droga svoj vlastný názov, často podľa farby kapsúl: „osy“, „červení diabli“, „dúha“, „nebo“ (pozri. tab. 12.1). Americké farmaceutické spoločnosti v boji proti nelegálnemu užívaniu zastavili výrobu určitých foriem barbiturátov vo vysokých dávkach a periodicky pozastavovali dodávky niektorých liekov z tejto skupiny. V obchodnej sieti však zostáva mnoho ďalších trankvilizérov a liekov na spanie, vrátane dovážaných; okrem toho prekvitá ich „čierny trh“ a tajná výroba.

Závislosť- to je potreba neustáleho a pravidelného prijímania liek... Jeho znaky sú: 1) neodolateľná túžba po droge alebo jej analógoch; 2) potreba zvýšiť dávky (tolerancia); 3) psychická závislosť, ktorá je často sprevádzaná aktívnym hľadaním drogy, potrebou mať ju stále po ruke; 4) fyzická závislosť. Treba zdôrazniť, že neodolateľná túžba po droge ešte nie je znakom fyzickej závislosti, pretože ju nemusí sprevádzať ani tolerancia. Prítomnosť prvých troch znakov tiež neznamená fyzickú závislosť. O fyzickej závislosti možno hovoriť len vtedy, keď v reakcii na náhle vysadenie lieku abstinenčné príznaky... Zároveň je potrebné pripomenúť, že fyzická závislosť je fyziologický jav a jej prítomnosť nedáva dôvod hovoriť o zneužívaní. Preto treba diagnózu drogovej závislosti vždy doplniť charakteristikou pacienta. Prejavy závislosti na rôzne drogy, tlmiace centrálny nervový systém, sú prezentované v tab. 12.2(pozri tiež ch. trinásť a ch. 25).

Pri prvej návšteve pacienta so sťažnosťami (alebo podozrením) na fyzickú závislosť sa snažia identifikovať prejavy intoxikácie alebo abstinenčné príznaky. Podrobná história je veľmi dôležitá, aj keď nie vždy je ľahké ju zozbierať. Pacient a sprevádzajúce osoby musia zistiť nasledovné: obvyklé dávky, trvanie prijatia a čas užitia poslednej dávky; aké udalosti bezprostredne predchádzali návšteve lekára; akými duševnými chorobami pacient trpel alebo trpí, či zneužíval lieky v minulosti; aké sú možnosti externej psychologickej podpory; či pacient nedávno užíval alkohol alebo psychostimulanciá (kokaín, amfetamíny); Chce sa pacient zbaviť závislosti; ak áno, aká silná a úprimná je jeho túžba.

Z liekov na spanie a trankvilizérov sú najčastejšie zneužívané pentobarbital , sekobarbital a glutetimid, trochu menej často - meprobamát a benzodiazepíny. metakvalon zakázaný v USA, no v niektorých štátoch zostal na čiernom trhu. Budeme uvažovať o liečbe závislosti od liekov na spanie a trankvilizérov na príklade barbiturátov - typických predstaviteľov tejto skupiny.

II. Diagnostika

A. Abstinenčný syndróm. Stupeň fyzickej závislosti je spojený s typom lieku, dávkou, dĺžkou podávania, charakterom podávania (konštantné, epizodické). Terapeutické dávky sú zvyčajne návykové, len keď veľmi dlhodobé užívanie(najmenej niekoľko mesiacov); krátkodobý príjem takýchto dávok spravidla nevedie k závislosti. Pri použití vysokých dávok, vrátane rýchleho zvýšenia dávky, sa závislosť vyvíja rýchlejšie. Takže u osôb užívajúcich 200 mg krátkodobo pôsobiaceho barbiturátu v noci sa fyzická závislosť vyvinie zriedka. Pravidelný príjem pentobarbital alebo sekobarbital v dávke 400 mg/deň počas 90 dní môže viesť k rozvoju tolerancie a miernym abstinenčným príznakom po vysadení lieku. U osôb, ktoré užívali tieto lieky v dávke 600 – 800 mg/deň počas 35 – 120 dní, sa môžu po zrušení vyvinúť epileptické záchvaty (hoci delírium nie je typické). Vzťah medzi dávkami barbiturátov a stupňom fyzickej závislosti je znázornený v tab. 12.3.

Zrušenie lieku je veľmi dôležitou etapou. Môže sa vykonávať ambulantne aj v nemocnici. Výhodou hospitalizácie je možnosť starostlivejšieho pozorovania, najmä ak nie je istota, že pacient bude dodržiavať odporúčania. Mnohí však súhlasia len s ambulantnou liečbou. Podpora rodiny a priateľov, pretrvávajúca túžba zbaviť sa závislosti umožňuje vykonať zrušenie bez narušenia normálneho života pacienta. Údaje o tom, aký liek a v akej dávke pacient užíva, často chýbajú alebo sú nespoľahlivé, a preto je počas procesu zrušenia potrebné neustále sledovanie. Nie je vždy možné predpovedať účinok predpísaných barbiturátov: dávky, ktoré zaistia normálne postupné vysadenie u jedného pacienta, môžu u iného spôsobiť hlbokú ospalosť.

Bez ohľadu na spôsob zrušenia pacienta je potrebné upozorniť, že liečbu budú sprevádzať nepríjemné pocity: malátnosť, úzkosť, tachykardia, nestabilná chôdza, nespavosť, nočné mory. Tie sú niekedy také nepríjemné, že pacienti prerušia liečbu a začnú znova užívať rovnaké dávky barbiturátov, len aby sa zbavili nočných môr. Možná anorexia, nevoľnosť, mierne kŕčovité bolesti brucha. Malo by sa pamätať na to, že tieto prejavy môžu byť spôsobené inou chorobou. Nespavosť pri vysadení liekov na spanie niekedy trvá týždne a je charakterizovaná „prílivom snov“ (prevaha REM spánok); sny sú znepokojujúce, nočné mory.

A. Režimy zrušenia. Existujú tri spôsoby zrušenia. Podľa dvoch z nich sa najprv zisťuje pacientova potreba barbiturátov (provokačný test s pentobarbital, metóda fenobarbital ekvivalenty). Tretia metóda využíva saturovaciu dávku fenobarbital, snažiac sa spôsobiť miernu intoxikáciu.

1. Provokatívny test s pentobarbital ... Pacientovi sa podáva 200 mg pentobarbital vnútri a o hodinu neskôr sa robí neurologické vyšetrenie. Možné výsledky prieskumy sú uvedené v tab. 12.6 s uvedením stupňa tolerancie a približnej dennej potreby pentobarbital... Ak hodinu po odbere pentobarbital nie sú žiadne neurologické zmeny, potom obvyklá denná dávka pentobarbital zjavne nie menej ako 1200 mg. V tomto prípade sa celá štúdia opakuje po 3-4 hodinách, ale už s 300 mg pentobarbital... Neprítomnosť neurologických zmien naznačuje toleranciu na dennú dávku nad 1600 mg.

Orientačný údaj denná dávka predpísané na 2-3 dni a potom, ak nie je abstinenčný syndróm, začnú sa rušiť. Použiť a fenobarbital a pentobarbital avšak pri používaní fenobarbital zrušenie je jednoduchšie, pretože jeho sérová koncentrácia je stabilnejšia. Denná dávka pentobarbital rozdelené na 4 rovnaké časti a podávané perorálne v intervaloch 4-6 hodín.Denná dávka fenobarbital zvyčajne trikrát menej (liek účinkuje dlhšie), rozdeľte ho na 3 rovnaké časti a podávajte každých 8 hodín. Miera znižovania dávky u oboch liekov je o 10 % počiatočnej dennej dávky denne (ak je počiatočná denná dávka pentobarbital bola 600 mg, potom by rýchlosť jej poklesu mala byť 60 mg / deň; pri počiatočnej dennej dávke fenobarbital 200 mg - 20 mg / deň). Pri tomto pomalom vysadení sú abstinenčné príznaky minimálne a ľahko sa tolerujú.

Je potrebné sa snažiť, aby počiatočná denná dávka nepresiahla 500-600 mg, inak je riziko liečby príliš veľké.

2. Metódafenobarbital ekvivalenty používa sa, ak pacient odmieta hospitalizáciu, no napriek tomu sa chce vyliečiť. V tab. 12.7 sú prezentované empiricky odvodené dávky trankvilizérov a hypnotík, ekvivalentné svojim účinkom 30 mg fenobarbital... Je dôležité poznať slangové názvy a dávkovanie najbežnejších liekov (viď. tab. 12.1). Poznať celkovú dennú dávku užívaných liekov a vypočítať ich fenobarbital ekvivalent, môžete určiť počiatočnú dennú dávku fenobarbital... Intervaly medzi dávkami fenobarbital- 8 hodín; zníženie dávky začína o 2-3 dni, ak nedôjde k abstinenčnému syndrómu. Denná dávka sa denne znižuje o 10 %. Mnohí lekári sa zdráhajú použiť túto metódu, pretože pacienti nie vždy dodržiavajú režim. Okrem toho informácie o predtým užívaných dávkach liekov, ktoré dostali od pacienta, môžu byť nespoľahlivé: niektorí pacienti, ktorí sa snažia dostať liek, zámerne nadhodnocujú dávku. Pre zneužívanie viacerých drog a súbežné užívanie alkoholu výpočet fenobarbital ekvivalent môže byť tiež nepresný a v týchto prípadoch je indikovaná metóda provokačného testu alebo saturačnej dávky. Existuje tiež dôkaz, že použitie metódy fenobarbital ekvivalenty na ambulantnej báze predstavujú riziko pre pacienta a ostatných, pretože vedú k nárastu epileptických záchvatov, porúch srdcového rytmu a následne autonehody.

S hrozbou abstinenčných príznakov môže pacient raz zadať 100-200 mg fenobarbital i / m. O niekoľko hodín neskôr, ak nie sú žiadne príznaky intoxikácie, podajte prvú dávku fenobarbital vnútri.

3. Metóda saturačnej dávky. Pacientovi sa na krátky čas podávajú ďalšie a ďalšie dávky. fenobarbital vnútri, kým nedosiahnu miernu intoxikáciu. Zvyčajne podávajte 120 mg fenobarbital každú hodinu až do dyzartrie, ataxie, nystagmu, ospalosti, príp emočná labilita... Dosiahnutie intoxikácie možno spravidla povedať v prítomnosti akýchkoľvek troch z týchto príznakov. Niektorí odporúčajú menšie jednotlivé dávky, napríklad 40 mg. Dosiahnutie intoxikácie môže trvať 15 – 20 hodín, preto je vhodnejšie použiť túto metódu v nemocnici a ambulantne, len pod podmienkou prísneho domáceho režimu a nepretržitého dohľadu skúseného personálu. Podľa rôznych zdrojov celková saturačná dávka fenobarbital je 1300-1500 mg. fenobarbital sa z tela vylučuje pomaly, takže abstinenčné príznaky sú dosť ľahké. Ak denná požiadavka v fenobarbital bola nižšia ako 500 mg, potom zvyčajne postačuje pozorovanie a symptomatická liečba.

B. Polydrogová závislosť. Ak je pacient závislý na opioidoch aj tabletkách na spanie, potom je lepšie lieky na spanie postupne zrušiť na pozadí konštantnej dávky opioidu (napr. metadón v dávke 20 mg/deň ústami, ak sa potvrdí závislosť od opioidov). Je možné znížiť dávky oboch liekov súčasne, no obraz abstinenčných príznakov sa môže skomplikovať. Niektoré barbituráty meprobamát , karbamazepín a fenytoín vyvolať indukciu metabolických enzýmov metadón, teda po ich zrušení úroveň metadón v krvi a tkanivách stúpa.

Typické príznaky abstinenčný syndróm od opioidov (pozri. ch. 13, položka III.A) - mydriáza s intaktnými pupilárnymi reakciami, tachykardia, arteriálnej hypertenzie, tachypnoe, svalová bolesť a zášklby, tras, nevoľnosť, vracanie, hnačka, slzenie, rinorea, zívanie, úzkosť, zimnica, husia koža. Je dôležité určiť povahu abstinenčného syndrómu (opioid alebo barbiturát), pre ktorý je pulz, krvný tlak (v ľahu a v sede), zrenice a zrenicové reakcie, reflexy (vrátane žmurkania), duševný stav. Často je však nemožné rozlíšiť medzi týmito dvoma syndrómami. Abstinenčné príznaky opioidov, hoci sú subjektívne závažnejšie, sú zriedkavo spojené so záchvatmi a nikdy nie sú smrteľné. Barbiturátový abstinenčný syndróm je nebezpečnejší.

B. Psychoterapiaúčinné ako v procese abstinencie, tak aj následne, keď pacienti často majú úzkosť, ktorá predtým chýbala alebo bola liekom potlačená. Na základe štúdií o závislosti od benzodiazepínov, hoci ich počet je malý, možno rozlíšiť niekoľko princípov liečby. Počas storna sa odporúča častejšie hovoriť s pacientmi: s hospitalizovanými pacientmi - denne, s ambulantnými pacientmi - 1-2 krát týždenne (osobne a telefonicky). Lekár musí pomocou ústnych rozhovorov a tlačených materiálov vysvetliť pacientovi, čo sú abstinenčné príznaky a ako sa líšia od stavu úzkosti. Pravdepodobnosť vyliečenia je vyššia u tých pacientov, ktorí sa dokážu samostatne vyrovnať s túžbou po lieku a so svojimi úzkosťami a skúsenosťami. Niekedy je užitočné nechať pacienta sám (avšak pod vedením lekára) určiť mieru vysadenia liekov na spanie. Prvé zníženie dennej dávky sa môže uskutočniť na úkor dávky, pri ktorej pacient pociťuje najmenšiu potrebu. Túto techniku môžete preskočiť, a ak to nie je možné, tak aspoň zredukujte jednorazová dávka.

Mnohí odporúčajú, aby si pacienti viedli denník: po prvé im to pomáha rozlíšiť abstinenčné príznaky od úzkostných stavov a po druhé, určiť, ktoré situácie vyvolávajú alebo zvyšujú úzkosť a túžbu po droge. Okrem toho denníkové záznamy pomáhajú pacientovi vybudovať si dôveru, že sa so svojím stavom dokáže vyrovnať sám. Denník je užitočný aj pre lekára, umožňuje vám identifikovať nesprávne spôsoby riešenia úzkosti (napríklad pitie alkoholu). Ako komplementárne metódy psychoterapia, niektorí odporúčajú psychickú relaxáciu, psychickú desenzibilizáciu atď.

IV. Závislosť od benzodiazepínov v posledné roky priťahuje zvýšenú pozornosť (viď. ch. 21, s. II.B.1 a ch. 25, str. IV.G.2.v-i). Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, skutočná fyzická závislosť od benzodiazepínov pri použití v terapeutické dávky ah sa vyvinie zriedka, najmä s trvaním prijatia menej ako 3 mesiace. S najväčšou pravdepodobnosťou je vznik závislosti pri užívaní terapeutických dávok benzodiazepínov idiosynkráziou, aj keď sa častejšie pozoruje v prípadoch, keď buď samotný pacient predtým zneužíval alkohol alebo trankvilizéry (prášky na spanie), alebo ich zneužívali jeho príbuzní. Množstvo autorov na základe klinické skúsenosti, ver tomu diazepam , alprazolam a lorazepam návykové častejšie ako klonazepam , chlórdiazepoxid , klorazepát , galazepam , oxazepam a prazepam... Pri postupnom vysadení akéhokoľvek benzodiazepínu sú abstinenčné príznaky zvyčajne minimálne. Vysadenie je často sprevádzané recidívou úzkosti, kvôli ktorej bol predpísaný benzodiazepín. Fyzická závislosť a abstinenčné príznaky naznačujú, že pacient užíva benzodiazepíny 1 mesiac alebo dlhšie v dávke, ktorá je aspoň 2-3 krát vyššia ako terapeutická dávka.

Klinický obraz benzodiazepínový abstinenčný syndróm je v podstate rovnaký ako pri zrušení barbiturátov a iných hypnotík. Niektorí sa však domnievajú, že myoklonické zášklby, hyperakúzia a denná močová inkontinencia sú bežnejšie pri abstinenčných príznakoch benzodiazepínov.

Liečebné metódy benzodiazepínový abstinenčný syndróm: 1) vymenovanie náhradných dávok barbiturátov (pozri. ch. 12, položka III.A); 2) návrat k obvyklej dávke benzodiazepínov a jej postupné znižovanie (o 10-20 % každé 2-3 dni); 3) nahradenie užívaného benzodiazepínu liekom dlhé herectvo(Napríklad, prazepam) nasledovaný postupný úpadok dávka.

U pacientov užívajúcich krátkodobo pôsobiace benzodiazepíny v dlhých intervaloch sa niekedy v intervaloch medzi dávkami pozorujú niektoré prejavy abstinenčných syndrómov (pozri časť 4.3). ch. 25, str IV.G.2.h) - úzkosť, tachykardia a pod. V týchto prípadoch je indikované častejšie podávanie lieku bez zvyšovania celkovej dennej dávky. Môžete tiež zvýšiť dennú dávku tak, aby koncentrácia lieku v sére bola vždy vyššia ako minimálna terapeutická; častejšie však vzniká závislosť.

Ak pacient netoleruje nahradenie lieku alebo zníženie dávky, potom v posledných fázach zrušenia (posledných 5-10 dní) môže byť účinné karbamazepín, 100-300 mg / deň ústami. Avšak efektívnosť túto metódu potvrdené len niekoľkými kazuistikami, malými nekontrolovanými pokusmi, ako aj jedným experimentálna štúdia na zvieratách.

Niektorí pacienti neinformujú lekára o užívaní benzodiazepínov, iných trankvilizérov a liekov na spanie a alkoholu. Preto je potrebné to pri prijatí do nemocnice a pred operáciami konkrétne zisťovať u pacientov a ich príbuzných, aby sa predišlo abstinenčným príznakom v období rekonvalescencie, a tiež nezamieňať abstinenčné príznaky s prejavmi základného ochorenia resp. Nežiaduce reakcie na liečbu.

Podľa nášho dojmu mnohí pacienti z druhej skupiny netolerujú konvenčné metódy liečby alkoholizmu a drogovej závislosti. V takýchto prípadoch je potrebné liečiť nielen závislosť, ale aj základné ochorenie. Niekedy je to jednoduché: napríklad u niektorých pacientov s chronickou bolesťou hlavy môže byť fiorinal nahradený liekom zo skupiny NSAID a benzodiazepín predpísaný z dôvodu dlhotrvajúcej úzkosti môže byť nahradený betablokátorom. Vo viac ťažké prípady možno bude potrebné pridať psychoterapiu.

U mnohých pacientov so zneužívaním viacerých liekov nie je možné dosiahnuť úplné zrušenie a relapsy nie sú nezvyčajné. Psychofarmaká pre nich často slúžia ako asistent alebo náhrada za normálne ľudská komunikácia; často sa boja, aby vyzerali smiešne, zlyhali, „čelili bahnu“ pred ostatnými. Niektorí z nich sa vyhýbajú komunikácii, snažia sa nenadväzovať blízke priateľstvá, iní majú vzťahy s ľuďmi, ktoré sú smiešne a bolestivé. Takíto pacienti potrebujú špeciálne vybranú psychoterapiu (individuálnu, skupinovú, behaviorálnu), účasť na programoch ako „Dvanásť krokov“, niekedy - medikamentózna liečba, ale bez liekov na spanie a sedatív (pozri tiež ch. jedenásť a ch. 19, str. III.A-D).

S niektorými pacientmi, najmä medzi lekármi, uzatvárajú akúsi dohodu, v ktorej jasne upravia plán liečby. Príslušná organizácia monitoruje plnenie zmluvy (ak prichádza o lekárovi, ide o štátnu lekársku spoločnosť). Ak pacient nesplní zmluvné podmienky, začne liek opäť užívať (čo potvrdia napr. testy moču), potom je o tom informovaná licenčná rada, ktorá pozastaví alebo odoberie licenciu na výkon povolania.

Ak je stiahnutie lieku sprevádzané závažnými komplikáciami (napríklad exacerbácia somatickej alebo duševnej choroby), zrušenie a rehabilitácia sa vykonáva v nemocnici. Hospitalizácia je indikovaná aj vtedy, keď sociálne prostredie pacienta podporuje zneužívanie drog. Treba však pamätať na to, že takéto zneužívanie je zvyčajne chronické ochorenie a ústavná starostlivosť je zriedka dostatočná. Musí byť doplnená o dlhodobú ambulantnú liečbu.

Literatúra

1. Blair, S. D., Holcombe, C., a kol. Ischémia nôh sekundárna po nemedicínskej injekcii temazepamu. Lancet 338: 1393-1394, 1991.

2. Ciraulo, D.A., Sands, B.F., a kol. Anxiolytiká. V D. A. Ciraulo a R. I. Shader (eds.), Klinická príručka chemickej závislosti. Washington: American Psychiatric, 1991, s. 135-173.

3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psychoterapia a chemická závislosť. V D. C. Ciraulo a R. I. Shader (eds.), Klinická príručka chemickej závislosti. Washington: American Psychiatric, 1991, s. 345-358.

4. Glass, R. M. Regulácia predpisovania benzodiazepínov. Autonómia a výsledok. J.A.M.A. 266: 2431-2433, 1991.

5. Marlatt, G. A., George, W. H. Prevencia relapsu: Úvod a prehľad modelu. Br. J. Addict. 79: 261-273, 1984.

6. Menuck, M. Zvýšenie zneužívania benzodiazepínov. Môcť. J. Psychiatry 36: 764-765,1991.

7. Pouchot, J., Lombraill, P., a kol. Sedatívne a hypnotické abstinenčné stavy u hospitalizovaných pacientov. Lancet 338: 1022, 1991.

8. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Vhodné použitie a regulačná kontrola benzodiazepínov. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.

9. Weintraub, M., Singh, S., a kol. Dôsledky trojnásobných predpisov o predpisovaní benzodiazepínov v štáte New York z roku 1989. J.A.M.A. 266: 2392-2397,1991.

Zrušenie psychofarmák po dlhodobé užívanie môže viesť k rozvoju druhu duševných a somatických porúch, ktoré sa považujú za prejav drogovej závislosti. Drogová závislosť sa môže vyvinúť na rôzne skupiny psychotropných liekov (hypnotiká, trankvilizéry, psychostimulanciá, antiparkinsoniká). Drogovú závislosť treba odlíšiť od exacerbácií psychopatologických symptómov, ktoré sa vyskytujú po vysadení psychofarmák a sú spôsobené nedostatočne stabilným účinkom terapie.

Termín "drogová závislosť" navrhol v 50. rokoch N. Eddy a kol. namiesto výrazu „závislosť“. Na charakterizáciu stavu drogovej závislosti organizmu na užívaných drogách je podľa autorov najvhodnejší termín „drogová závislosť“ a nesúvisí s „klasickými“ omamných látok... Pojem drogová závislosť teda zahŕňa všetky formy zneužívania drog.

Podľa definície uvedenej v 16. správe (1969) Expertného výboru WHO pre návykové drogy sa drogová závislosť vzťahuje na „duševný“ a niekedy aj „fyzický“ stav charakterizovaný naliehavou potrebou neustále alebo pravidelne pokračovať v užívaní určitej drogy. s cieľom zažiť jej vplyv na psychiku alebo sa jej vyhnúť nepríjemné príznaky z dôvodu ukončenia užívania tohto lieku. Je zvykom rozlišovať medzi psychickou a fyzickou závislosťou.

Pod duševnou závislosťou N. Eddy a spol. (1965) navrhujú chápať stav, v ktorom droga vyvoláva pocit uspokojenia alebo duševného zotavenia a ktorý si vyžaduje periodické alebo nepretržité podávanie drogy, aby sme zažili potešenie alebo sa vyhli nepohodliu. Fyzická závislosť sa týka adaptívneho stavu, ktorý sa prejavuje intenzívne fyzické poruchy a nastáva, keď sa preruší podávanie zodpovedajúceho liečiva. Tieto poruchy, označované ako abstinenčné príznaky, sú komplexom špecifických psychických a fyzické poruchy alebo symptómy, ktoré sú charakteristické pre pôsobenie každého typu drogy alebo látky, ktorá spôsobuje zneužívanie látok.

Dlhodobé užívanie veľkých dávok trankvilizérov môže viesť k rozvoju psychickej a fyzickej závislosti. V porovnaní s barbiturátmi majú trankvilizéry túto schopnosť v oveľa menšej miere. Pomerne často je zaznamenaná závislosť od meprotanu, diazepamu, chlórdiazepoxidu, nitrazepamu, ako aj tazepamu, medazepamu [Entin GM, Krylov EN, 1994]. Nebezpečenstvo závislosti sa zvyšuje pri dlhodobom a nerozvážnom používaní trankvilizérov - klonazepamu< оксазепам < темазепам < хлордиазепоксид < нитразепам < диазепам [Вельбель Л., 1984]. Из гипнотиков наиболее сильную зависимость вызывает реладорм. Злоупотребление транквилизаторами чаще наблюдается у больных хроническим алкоголизмом и склонных к токсикомании. У боль ных алкоголизмом может быстро развиваться привыкание и болезненное пристрастие к транквилизаторам, обусловленное эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов и перекрестной толерантностью, вследствие которой алкоголики принимают veľké dávky tieto lieky [Naydenova NG, 1983]. Na zvýšenie opojného účinku sa môžu piť trankvilizéry s alkoholom.

V dvojito zaslepenej štúdii hodnotiacej „drogovú preferenciu“ u zdravých jedincov a pacientov s úzkostnými poruchami a u užívateľov návykových látok a drogovo závislých sa ukázalo, že zdraví jedinci a pacienti s úzkostnými poruchami nepovažujú benzodiazepíny za atraktívnejšie ako placebo. Osoby zneužívajúce návykové látky a narkomani považovali benzodiazepíny za atraktívnejšie ako placebo. Sedatívny účinok trankvilizéry môžu byť nežiaduce pre zdravých jedincov aj pre pacientov s úzkostnými poruchami. Narkomanom a drogovo závislým sa to zvyčajne páči a snažia sa to dosiahnuť [McGlynn TD, Metcalfa GL, 1989]. Tolerancia na sedatívny účinok trankvilizérov sa vyvíja pomerne rýchlo, zatiaľ čo anxiolytický účinok nevzniká. Preto sa pacienti s úzkostnými poruchami nesnažia zvyšovať dávky liekov. Dávky trankvilizérov u drogovo závislých dosahujú 10-25-násobok, t.j. 100-250 mg/deň [Enikeeva DD, 1980].

Aby sa predišlo drogovej závislosti, mali by sa trankvilizéry a hypnotiká predpisovať v krátkych (menej ako jeden mesiac) cykloch.

Pri niektorých stavoch u pacientov s chronickou úzkosťou môže byť indikované ich dlhodobé užívanie. Pri dlhodobej liečbe benzodiazepínmi sa má pravidelne hodnotiť bezpečnosť, účinnosť a platnosť liečby. Bezpečnosť a klinickú platnosť dlhodobej trankvilizérovej terapie možno posúdiť pomocou dotazníka, ktorý navrhol P. Du Pont (1986). Aby sa predišlo recidíve poruchy úzkosti a vzniku abstinenčného syndrómu sa odporúča vysadzovať lieky postupne, znižovať dávku v priebehu 2-6 týždňov, v niektorých prípadoch aj dlhšie (až 12 týždňov).

Abstinenčné príznaky sa môžu vyskytnúť, keď náhle prestanete užívať dlhodobo, stredne a krátkodobo pôsobiace trankvilizéry. Vo všeobecnosti sú abstinenčné príznaky pri zneužívaní trankvilizérov oveľa jednoduchšie ako pri zneužívaní barbiturátov a psychostimulancií. Vo väčšine prípadov sa abstinenčný syndróm rozvinie medzi 2-10 dňami po ukončení užívania lieku a je charakterizovaný somatoneurologickými a mentálne poruchy... Vyskytuje sa bledosť, hyperhidróza, rozšírené zrenice s pomalou reakciou na svetlo, nepríjemný pocit v bruchu, zvýšená svalový tonus a krvný tlak, tachykardia. V ťažké prípady, pri použití vysokých dávok liekov je možný vývoj záchvatov. Zmeny duševného stavu sú charakterizované podráždenosťou, zlomyseľnosťou, agresivitou, nespavosťou, depresiou. Pri dlhodobom zneužívaní trankvilizérov sa zaznamenáva tvorba organického psychosyndrómu.

Bohužiaľ je možná aj drogová závislosť. Predáva sa v lekárňach veľký počet lieky, ktoré sa predávajú len na lekársky predpis, a to nie bez dôvodu, pretože všetky pozostávajú z látok, ktoré môžu spôsobiť závislosť a následné odvykanie.

Závislosť na trankvilizéroch nie je o nič slabšia ako na konvenčných drogách. Prejavuje sa v zvýšená úzkosť, úzkosť, pot. V niektorých prípadoch sa človek nemôže pohybovať vo vesmíre. Ak pacient nedostane dávku ďalších pár dní, dôjde k kŕčom svalov, zvracajúci reflex... Navyše človek nemôže spať a má neustále závraty... O dva dni neskôr začne srdce pichať, v bruchu sú nepríjemné pocity.

Ak je závislosť obzvlášť silná, objavia sa záchvaty, psychózy, pri ktorých človek vôbec nedokáže analyzovať situáciu. Zlom trvá dva týždne a potom ustúpi, stav pacienta sa zlepší. Po období abstinenčných príznakov môže pretrvávať nespavosť, zvýšená únava a neustála zmena nálada. Zvyškové príznaky môžu trvať až 2 mesiace.

Keď sa takáto závislosť lieči, pacientovi sú predpísané prostriedky zamerané na zotavenie. nervový systém... Okrem toho je predpísaná kyselina valproová. V prvých dvoch dňoch po prijatí na kliniku sa dávka zvyšuje tak, aby sa dosiahla terapeutická hladina v krvi, potom sa v tomto stave udržiava až týždeň. Potom sa dávka kyseliny valproovej zníži. Drogy, ktoré sa užívajú na liečbu závislosti, nie sú návykové, čo je pre človeka závislého na trankvilizéroch veľmi dôležité.

Úspešne prekonať

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Všeobecné informácie. Sťažnosti na závislosť na trankvilizéroch a tabletkách na spanie najčastejšie počúvajú ľudia v strednom a vyššom veku, ktorí bez niekoľkých tabletiek na spanie nevedia zaspať. Skutočná závislosť od drog v tejto skupine je však najčastejšia u dospievajúcich a mladých dospelých. Na navodenie eufórie v sebe používajú lieky na spanie krátkeho až stredného trvania (barbituráty, benzodiazepíny a pod.) spolu s alkoholom. Niekedy súčasne užívajú kokaín, amfetamíny, opioidy. Izolované použitie benzodiazepínov je zriedkavé. V žargóne narkomanov má každá droga svoj názov, často podľa farby kapsúl: „osy“, „červení diabli“, „dúha“, „nebo“ (pozri tabuľku 12.1). Americké farmaceutické spoločnosti v boji proti nelegálnemu užívaniu zastavili výrobu určitých foriem barbiturátov vo vysokých dávkach a periodicky pozastavovali dodávky niektorých liekov z tejto skupiny. V obchodnej sieti však zostáva mnoho ďalších trankvilizérov a liekov na spanie, vrátane dovážaných; okrem toho prekvitá ich „čierny trh“ a tajná výroba.

Závislosť- to je potreba neustáleho a pravidelného príjmu lieku. Jeho znaky sú: 1) neodolateľná túžba po droge alebo jej analógoch; 2) potreba zvýšiť dávky (tolerancia); 3) psychická závislosť, ktorá je často sprevádzaná aktívnym hľadaním drogy, potrebou mať ju stále po ruke; 4) fyzická závislosť. Treba zdôrazniť, že neodolateľná túžba po droge ešte nie je znakom fyzickej závislosti, pretože ju nemusí sprevádzať ani tolerancia. Prítomnosť prvých troch znakov tiež neznamená fyzickú závislosť. O fyzickej závislosti možno hovoriť až vtedy, keď sa vyvinú abstinenčné príznaky ako reakcia na náhle vysadenie lieku. Zároveň je potrebné pripomenúť, že fyzická závislosť je fyziologický jav a jej prítomnosť nedáva dôvod hovoriť o zneužívaní. Preto treba diagnózu drogovej závislosti vždy doplniť charakteristikou pacienta. Prejavy závislosti od rôznych liekov, ktoré tlmia centrálny nervový systém, sú uvedené v tabuľke. 12.2 (pozri aj kap. 13 a kap. 25).
Pri prvej návšteve pacienta so sťažnosťami (alebo podozrením) na fyzickú závislosť sa snažia identifikovať prejavy intoxikácie alebo abstinenčné príznaky. Podrobná história je veľmi dôležitá, aj keď nie vždy je ľahké ju zozbierať. Pacient a sprevádzajúce osoby musia zistiť nasledovné: obvyklé dávky, trvanie prijatia a čas užitia poslednej dávky; aké udalosti bezprostredne predchádzali návšteve lekára; akými duševnými chorobami pacient trpel alebo trpí, či v minulosti zneužíval drogy; aké sú možnosti externej psychologickej podpory; či pacient nedávno užíval alkohol alebo psychostimulanciá (kokaín, amfetamíny); Chce sa pacient zbaviť závislosti; ak áno, aká silná a úprimná je jeho túžba.
Z liekov na spanie a trankvilizérov sa najčastejšie zneužíva pentobarbital, sekobarbital a glutetimid, o niečo menej často meprobamát a benzodiazepíny. Metakvalon je v USA zakázaný, no v niektorých štátoch zostal na čiernom trhu. Budeme uvažovať o liečbe závislosti od liekov na spanie a trankvilizérov na príklade barbiturátov - typických predstaviteľov tejto skupiny.

II. Diagnostika

Abstinenčný syndróm. Stupeň fyzickej závislosti je spojený s typom lieku, dávkou, dĺžkou podávania, charakterom podávania (konštantné, epizodické). Terapeutické dávky sú zvyčajne návykové len pri veľmi dlhodobom užívaní (nie kratšom ako niekoľko mesiacov); krátkodobý príjem takýchto dávok spravidla nevedie k závislosti. Pri použití vysokých dávok, vrátane rýchleho zvýšenia dávky, sa závislosť vyvíja rýchlejšie. Takže u osôb užívajúcich 200 mg krátkodobo pôsobiaceho barbiturátu v noci sa fyzická závislosť vyvinie zriedka. Pravidelný príjem pentobarbitalu alebo sekobarbitalu v dávke 400 mg/deň počas 90 dní môže viesť k rozvoju tolerancie a miernym abstinenčným príznakom po vysadení lieku. U osôb, ktoré užívali tieto lieky v dávke 600 – 800 mg/deň počas 35 – 120 dní, sa môžu po zrušení vyvinúť epileptické záchvaty (hoci delírium nie je typické). Vzťah medzi dávkou barbiturátov a stupňom fyzickej závislosti ilustruje tabuľka. 12.3.
Tabuľka 12.4 sumarizuje údaje rôznych autorov o tých dávkach nebarbiturátových hypnotík a trankvilizérov, ktoré môžu spôsobiť fyzickú závislosť. Tieto údaje sú založené predovšetkým na jednotlivých popisoch; v skutočnosti je len málo oficiálne hlásených prípadov závislosti od takýchto drog.
Barbiturátový abstinenčný syndróm prebieha rovnako ako alkohol: tremor, úzkosť, nespavosť, anorexia, nevoľnosť, vracanie, potenie, ortostatická hypotenzia, zvýšené hlboké reflexy, intolerancia jasné svetlo a hlasné zvuky, v niektorých prípadoch - epileptické záchvaty a delírium (pozri tabuľku. 12.5). Niektoré zahŕňajú zvýšenie teploty v tomto zozname, poruchy elektrolytov akútne srdcové zlyhanie a smrť. Z hľadiska charakteru a závažnosti symptómov sa teda abstinenčné symptómy zásadne líšia od ostatných abstinenčných syndrómov barbiturátov – exacerbácia (obnovenie úzkosti a nespavosti) a rebound (intenzifikácia týchto prejavov).
Je potrebné starostlivo oddeliť sťažnosti od objektívnych prejavov abstinenčných príznakov. Abstinenčné príznaky sa zvyčajne objavia 16-72 hodín po ukončení príjmu barbiturátov. Tieto časy závisia od T1/2 konkrétneho lieku. Epileptické záchvaty sa zvyčajne vyvinú 3-7 dní po poslednej dávke. Záchvat je zvyčajne jeden, ale je možných aj niekoľko za sebou. Pri abstinenčných príznakoch spôsobených dlhodobo pôsobiacimi benzodiazepínmi sa záchvaty zvyčajne vyskytujú neskôr. Niekedy sú predzvesťou delíria, ktoré sa zvyčajne rozvinie na 4. alebo 6. deň. Symptómy delíria: kolísanie úrovne vedomia, zrakové a sluchové halucinácie, nesystematické bludy, zmeny nálady, úzkosť, nespavosť, hypertermia, hyperreflexia, ťažký blefarospazmus. Jeho stav nie je kritizovaný. Možná agresivita, odolnosť voči liečbe. Na zaistenie bezpečnosti pacienta a personálu je niekedy potrebné uchýliť sa k fixácii (pozri kapitolu 8). Symptomatológia abstinenčných príznakov postupne ustupuje a 2 týždne po vysadení barbiturátov takmer úplne vymizne.
Na EEG pri zvýšenej koncentrácii barbiturátov v krvi sa dajú zistiť časté vrcholy, zvýšenie vysokofrekvenčnej aktivity; pri fotostimulácii môže dochádzať k paroxysmálnym výbojom. Pri abstinenčných príznakoch sú zmeny na EEG výraznejšie. Podľa jednej zo štúdií sa pri abstinenčnom syndróme barbiturátov pozorovali paroxyzmálne výboje na pozadí EEG u 12% pacientov, s fotostimuláciou - u 66%.
Otrava. Svetlá otravačasto sa prejavuje len sotva viditeľným horizontálnym nystagmom. V prípade otravy mierny pacienti sú ospalí (možno ich však ľahko prebudiť), objavuje sa drsný nystagmus, dyzartria a ataxia, redukujú sa reflexy. Niekedy sú pacienti agresívni, nepriateľskí, odmietajú dodržiavať predpisy. Ťažká otrava liekmi na spanie a trankvilizérmi - pozri kap. 14, str. IV-V.

III. Liečba. V prvom rade zistia: 1) ako sa pacient dostal k lekárovi; 2) dôvod odvolania; 3) možnosti sociálnej podpory; 4) na aký účel pacient liek užíva; 5) či sa niekedy liečil z drogovej závislosti; 6) čo bráni odmietnutiu drogy; 7) aká silná a úprimná je túžba liečiť sa. Dávka a trvanie poslednej dávky sa hodnotí podľa koncentrácie barbiturátov v sére. Toto je veľmi dôležitý a niekedy absolútne nevyhnutný výskum. Informatívne je aj stanovenie obsahu barbiturátov a iných liečivých látok v moči. Pomáha predchádzať niektorým ťažkostiam v priebehu liečby. Môže sa teda ukázať, že pacient zneužíva viacero liekov, ktoré sú v týchto prípadoch postupne zrušené (pozri kapitolu 12, s. III.B).
Zrušenie lieku je veľmi dôležitou etapou. Môže sa vykonávať ambulantne aj v nemocnici. Výhodou hospitalizácie je možnosť starostlivejšieho pozorovania, najmä ak nie je istota, že pacient bude dodržiavať odporúčania. Mnohí však súhlasia len s ambulantnou liečbou. Podpora rodiny a priateľov, pretrvávajúca túžba zbaviť sa závislosti umožňuje vykonať zrušenie bez narušenia normálneho života pacienta. Údaje o tom, aký liek a v akej dávke pacient užíva, často chýbajú alebo sú nespoľahlivé, a preto je počas procesu zrušenia potrebné neustále sledovanie. Nie je vždy možné predpovedať účinok predpísaných barbiturátov: dávky, ktoré zaistia normálne postupné vysadenie u jedného pacienta, môžu u iného spôsobiť hlbokú ospalosť.
Bez ohľadu na spôsob zrušenia pacienta je potrebné upozorniť, že liečba bude sprevádzaná nepríjemné pocity: nevoľnosť, úzkosť, tachykardia, nestabilná chôdza, nespavosť, nočné mory. Tie sú niekedy také nepríjemné, že pacienti prerušia liečbu a začnú znova užívať rovnaké dávky barbiturátov, len aby sa zbavili nočných môr. Možná anorexia, nevoľnosť, mierne kŕčovité bolesti brucha. Malo by sa pamätať na to, že tieto prejavy môžu byť spôsobené inou chorobou. Nespavosť s vysadením liekov na spanie niekedy trvá týždne a je charakterizovaná „prílivom snov“ (prevaha REM spánku); sny sú znepokojujúce, nočné mory.

Režimy zrušenia. Existujú tri spôsoby zrušenia. Podľa dvoch z nich sa najprv zisťuje pacientova potreba barbiturátov (provokačný test s pentobarbitalom, metóda ekvivalentov fenobarbitalu). V tretej metóde sa používa saturačná dávka fenobarbitalu, ktorá sa snaží spôsobiť miernu intoxikáciu.
1. Provokatívny test s pentobarbitalom. Pacientovi sa perorálne podá 200 mg pentobarbitalu a o hodinu neskôr sa vykoná neurologické vyšetrenie. Možné výsledky prieskumu sú uvedené v tabuľke. 12.6 s uvedením stupňa tolerancie a približnej dennej potreby pentobarbitalu. Ak hodinu po užití pentobarbitalu nedôjde k žiadnym neurologickým zmenám, potom zvyčajná denná dávka pentobarbitalu zjavne nie je nižšia ako 1200 mg. V tomto prípade sa celá štúdia opakuje po 3-4 hodinách, ale s 300 mg pentobarbitalu. Neprítomnosť neurologických zmien naznačuje toleranciu na dennú dávku nad 1600 mg.
  Takto stanovená približná denná dávka je predpísaná na 2-3 dni a potom, ak nedôjde k abstinenčnému syndrómu, začnú sa rušiť. Používa sa fenobarbital aj pentobarbital, avšak pri použití fenobarbitalu je vysadenie jednoduchšie, pretože jeho koncentrácia v sére je stabilnejšia. Denná dávka pentobarbitalu sa rozdelí na 4 rovnaké časti a podáva sa perorálne v intervale 4-6 hodín.Denná dávka fenobarbitalu je zvyčajne trikrát menšia (liečivo trvá dlhšie), rozdelí sa na 3 rovnaké časti a podáva sa každých 8 hod.. Rýchlosť znižovania dávky oboch liečiv je o 10 % začiatočnej dennej dávky denne (ak bola počiatočná denná dávka pentobarbitalu 600 mg, tak rýchlosť jej znižovania by mala byť 60 mg/deň; s počiatočnou denná dávka fenobarbitalu 200 mg - 20 mg / deň). Pri tomto pomalom vysadení sú abstinenčné príznaky minimálne a ľahko sa tolerujú.
  Je potrebné sa snažiť, aby počiatočná denná dávka nepresiahla 500-600 mg, inak je riziko liečby príliš veľké.
2. Metóda ekvivalentov fenobarbitalu používa sa, ak pacient odmieta hospitalizáciu, no napriek tomu sa chce vyliečiť. Tabuľka 12.7 uvádza empiricky odvodené dávky trankvilizérov a hypnotík, ktoré sú svojim účinkom ekvivalentné 30 mg fenobarbitalu. Je dôležité poznať slangové názvy a dávkovanie najbežnejších liekov (pozri tabuľku 12.1). Pri znalosti celkovej dennej dávky použitých liekov a výpočte ich ekvivalentu fenobarbitalu je možné určiť počiatočnú dennú dávku fenobarbitalu. Intervaly medzi dávkami fenobarbitalu sú 8 hodín; zníženie dávky sa začína o 2-3 dni, ak nedôjde k abstinenčnému syndrómu. Denná dávka sa denne znižuje o 10 %. Mnohí lekári sa zdráhajú použiť túto metódu, pretože pacienti nie vždy dodržiavajú režim. Okrem toho informácie o predtým užívaných dávkach liekov, ktoré dostali od pacienta, môžu byť nespoľahlivé: niektorí pacienti, ktorí sa snažia dostať liek, zámerne nadhodnocujú dávku. V prípade abúzu viacerých drog a súbežného užívania alkoholu môže byť aj výpočet ekvivalentu fenobarbitalu nepresný a v týchto prípadoch je indikovaná metóda provokačného testu alebo saturačnej dávky. Existujú tiež dôkazy, že ambulantné použitie metódy fenobarbitalových ekvivalentov so sebou nesie riziko pre pacienta a ostatných, pretože vedie k zvýšeniu epileptické záchvaty, srdcové arytmie a následne aj autonehody.
  Pri hrozbe abstinenčných príznakov môže pacient intramuskulárne podať 100-200 mg fenobarbitalu. O niekoľko hodín neskôr, ak nie sú príznaky intoxikácie, podajte prvú dávku fenobarbitalu ústami.
3. Metóda saturačnej dávky. Pacientovi sa na krátky čas podávajú ďalšie a ďalšie dávky fenobarbitalu vo vnútri, až kým nedosiahne miernu intoxikáciu. Typicky sa podáva 120 mg fenobarbitalu každú hodinu, kým sa neobjaví dyzartria, ataxia, nystagmus, ospalosť alebo emočná labilita. Dosiahnutie intoxikácie možno spravidla povedať v prítomnosti akýchkoľvek troch z týchto príznakov. Niektorí odporúčajú menšie jednotlivé dávky, napríklad 40 mg. Dosiahnutie intoxikácie môže trvať 15-20 hodín, preto je vhodnejšie použiť túto metódu v nemocnici a ambulantne - iba pod podmienkou prísneho domáceho režimu a nepretržitého dohľadu skúseného personálu. Podľa rôznych zdrojov je celková saturačná dávka fenobarbitalu 1300-1500 mg. Fenobarbital sa vylučuje z tela pomaly, takže abstinenčné príznaky sú dosť ľahké. Ak bola denná potreba fenobarbitalu nižšia ako 500 mg, potom zvyčajne postačuje pozorovanie a symptomatická liečba.
Polydrogová závislosť. Ak má pacient súčasnú závislosť od opioidov a liekov na spanie, je lepšie lieky na spanie postupne zrušiť na pozadí konštantnej dávky opioidu (napríklad metadón v dávke 20 mg/deň ústami, ak je závislý od opioidov je potvrdené). Je možné znížiť dávky oboch liekov súčasne, no obraz abstinenčných príznakov sa môže skomplikovať. Niektoré barbituráty, meprobamát, karbamazepín a fenytoín indukujú enzýmy metabolizmu metadónu, preto po ich vysadení hladina metadónu v krvi a tkanivách stúpa.
Typickými príznakmi abstinenčného syndrómu od opioidov (pozri kapitolu 13, položka III.A) sú mydriáza s neporušenými pupilárnymi reakciami, tachykardia, arteriálna hypertenzia, tachypnoe, bolesť a zášklby svalov, tremor, nevoľnosť, vracanie, hnačka, slzenie, rinorea, zívanie, nepokoj, zimnica, husia koža. Dôležité je určiť povahu abstinenčného syndrómu (opioid alebo barbiturát), pri ktorom sa vyšetruje pulz, krvný tlak (v ľahu a v sede), reakcie zreníc a zreníc, reflexy (vrátane žmurkania) a psychický stav. Často je však nemožné rozlíšiť medzi týmito dvoma syndrómami. Abstinenčné príznaky opioidov, hoci sú subjektívne závažnejšie, sú zriedkavo spojené so záchvatmi a nikdy nie sú smrteľné. Barbiturátový abstinenčný syndróm je nebezpečnejší.
Psychoterapiaúčinné ako v procese abstinencie, tak aj následne, keď pacienti často majú úzkosť, ktorá predtým chýbala alebo bola liekom potlačená. Na základe štúdií o závislosti od benzodiazepínov, hoci ich počet je malý, možno rozlíšiť niekoľko princípov liečby. Počas storna sa odporúča častejšie hovoriť s pacientmi: s hospitalizovanými pacientmi - každý deň, s ambulantnými pacientmi - 1-2 krát týždenne (osobne a telefonicky). Lekár musí pomocou ústnych rozhovorov a tlačených materiálov vysvetliť pacientovi, čo sú abstinenčné príznaky a ako sa líšia od stavu úzkosti. Pravdepodobnosť vyliečenia je vyššia u tých pacientov, ktorí sa dokážu samostatne vyrovnať s túžbou po lieku a so svojimi úzkosťami a skúsenosťami. Niekedy je užitočné nechať pacienta sám (avšak pod vedením lekára) určiť mieru vysadenia liekov na spanie. Prvé zníženie dennej dávky sa môže uskutočniť na úkor dávky, pri ktorej pacient pociťuje najmenšiu potrebu. Túto techniku môžete vynechať a ak to nie je možné, znížte aspoň jednorazovú dávku.
Mnoho ľudí odporúča, aby si pacienti viedli denník: po prvé im to pomáha rozlíšiť od abstinenčných príznakov úzkosť a po druhé, určiť, ktoré situácie vyvolávajú alebo zvyšujú úzkosť a túžbu po droge. Okrem toho denníkové záznamy pomáhajú pacientovi vybudovať si dôveru, že sa so svojím stavom dokáže vyrovnať sám. Denník je užitočný aj pre lekára, umožňuje vám identifikovať nesprávne spôsoby riešenia úzkosti (napríklad pitie alkoholu). Ako doplnkové metódy psychoterapie niektorí odporúčajú duševnú relaxáciu, duševnú desenzibilizáciu atď.

IV. Závislosť od benzodiazepínov v posledných rokoch priťahuje zvýšenú pozornosť (pozri kap. 21, s. II.B.1 a kap. 25, s. IV.D.2.). Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, skutočná fyzická závislosť na benzodiazepínoch, keď sa užívajú v terapeutických dávkach, sa vyvinie len zriedka, najmä ak sa užívajú menej ako 3 mesiace. S najväčšou pravdepodobnosťou je vznik závislosti pri užívaní terapeutických dávok benzodiazepínov idiosynkráziou, aj keď sa častejšie pozoruje v prípadoch, keď buď samotný pacient predtým zneužíval alkohol alebo trankvilizéry (prášky na spanie), alebo ich zneužívali jeho príbuzní. Viacerí autori sa na základe klinických skúseností domnievajú, že diazepam, alprazolam a lorazepam sú návykovejšie ako klonazepam, chlórdiazepoxid, klorazepam, galazepam, oxazepam a prazepam. Pri postupnom vysadení akéhokoľvek benzodiazepínu sú abstinenčné príznaky zvyčajne minimálne. Vysadenie je často sprevádzané recidívou úzkosti, kvôli ktorej bol predpísaný benzodiazepín. Fyzická závislosť a abstinenčné príznaky naznačujú, že pacient užíval benzodiazepíny 1 mesiac alebo dlhšie v dávke najmenej 2 – 3-krát vyššej ako je terapeutická dávka.
Klinický obraz benzodiazepínový abstinenčný syndróm je v podstate rovnaký ako pri zrušení barbiturátov a iných hypnotík. Niektorí sa však domnievajú, že myoklonické zášklby, hyperakúzia a denná močová inkontinencia sú bežnejšie pri abstinenčných príznakoch benzodiazepínov.
Liečebné metódy benzodiazepínový abstinenčný syndróm: 1) vymenovanie náhradných dávok barbiturátov (pozri kapitolu 12, str. III.A); 2) návrat k obvyklej dávke benzodiazepínov a jej postupné znižovanie (o 10-20 % každé 2-3 dni); 3) nahradenie užívaného benzodiazepínu liekom s dlhodobým účinkom (napríklad prazepam), po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky.
U pacientov užívajúcich krátkodobo pôsobiace benzodiazepíny v dlhých intervaloch, v intervaloch medzi dávkami, sa niekedy pozorujú niektoré prejavy abstinenčných syndrómov (pozri kapitolu 25, bod IV.D.2.) - úzkosť, tachykardia a pod. je indikované častejšie podávanie lieku bez zvýšenia celkovej dennej dávky. Môžete tiež zvýšiť dennú dávku tak, aby koncentrácia lieku v sére bola vždy vyššia ako minimálna terapeutická; častejšie však vzniká závislosť.
Ak pacient netoleruje nahradenie lieku alebo zníženie dávky, potom v posledných fázach vysadenia (posledných 5-10 dní) môže byť účinný karbamazepín, 100-300 mg / deň ústami. Účinnosť tejto metódy však potvrdilo len niekoľko prípadových správ, malé nekontrolované štúdie a jedna experimentálna štúdia na zvieratách.
Niektorí pacienti neinformujú lekára o užívaní benzodiazepínov, iných trankvilizérov a liekov na spanie a alkoholu. Preto je pri prijatí do nemocnice a pred operáciou potrebné konkrétne zisťovať u pacientov a ich príbuzných, aby sa predišlo abstinenčným príznakom v období rekonvalescencie a tiež nezamieňali abstinenčné príznaky s prejavmi základného ochorenia alebo nežiaducich reakcií. na liečbu.

V. Liečba po vysadení musí byť individuálny. Je potrebné mať na pamäti, že závislosť na liekoch na spanie a trankvilizéroch vzniká najčastejšie buď u osôb, ktoré užívajú viaceré lieky, alebo ako komplikácia liečby rôznych chronických ochorení (chronická bolesť, duševné poruchy).
Podľa nášho dojmu mnohí pacienti z druhej skupiny netolerujú konvenčné metódy liečby alkoholizmu a drogovej závislosti. V takýchto prípadoch je potrebné liečiť nielen závislosť, ale aj základné ochorenie. Niekedy je to jednoduché: napríklad u niektorých pacientov s chronickou bolesťou hlavy môže byť fiorinal nahradený liekom zo skupiny NSAID a benzodiazepín predpísaný z dôvodu dlhotrvajúcej úzkosti môže byť nahradený betablokátorom. V zložitejších prípadoch môže byť potrebné pridať psychoterapiu.
U mnohých pacientov so zneužívaním viacerých liekov nie je možné dosiahnuť úplné zrušenie a relapsy nie sú nezvyčajné. Psychofarmaká pre nich často slúžia ako asistent alebo náhrada bežnej ľudskej komunikácie; často sa boja, aby vyzerali smiešne, zlyhali, „čelili bahnu“ pred ostatnými. Niektorí z nich sa vyhýbajú komunikácii, snažia sa nenadväzovať blízke priateľstvá, iní majú vzťahy s ľuďmi, ktoré sú smiešne a bolestivé. Takíto pacienti potrebujú špeciálne vybranú psychoterapiu (individuálnu, skupinovú, behaviorálnu), účasť na programoch ako "Dvanásť krokov", niekedy - protidrogovú liečbu, ale bez liekov na spanie a sedatív (pozri tiež kap. 11 a kapitolu 19, odseky III.A — D).
S niektorými pacientmi, najmä medzi lekármi, uzatvárajú akúsi dohodu, v ktorej jasne upravia plán liečby. Plnenie zmluvy sleduje príslušná organizácia (ak hovoríme o lekárovi, tak ide o spoločnosť štátnych lekárov). Ak pacient nesplní zmluvné podmienky, začne liek opäť užívať (čo potvrdia napr. testy moču), potom je o tom informovaná licenčná rada, ktorá pozastaví alebo odoberie licenciu na výkon povolania.
Ak je vysadenie lieku sprevádzané závažnými komplikáciami (napríklad exacerbácia somatických resp duševná choroba), potom sa zrušenie a rehabilitácia vykonáva v nemocnici. Hospitalizácia je indikovaná aj vtedy, keď sociálne prostredie pacienta podporuje zneužívanie drog. Treba však pamätať na to, že takéto zneužívanie je zvyčajne chronické ochorenie a nemocničné ošetrenie málokedy postačuje. Musí byť doplnená o dlhodobú ambulantnú liečbu.

Literatúra

Blair, S. D., Holcombe, C., a kol. Ischémia nôh sekundárna po nemedicínskej injekcii temazepamu. Lancet 338: 1393-1394, 1991.
Ciraulo, D.A., Sands, B.F., a kol. Anxiolytiká. V D. A. Ciraulo a R. I. Shader (eds.), Klinická príručka chemickej závislosti. Washington: American Psychiatric, 1991, s. 135-173.
Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psychoterapia a chemická závislosť. V D. C. Ciraulo a R. I. Shader (eds.), Klinická príručka chemickej závislosti. Washington: American Psychiatric, 1991, s. 345-358.
Glass, R. M. Regulácia predpisovania benzodiazepínov. Autonómia a výsledok. J.A.M.A. 266: 2431-2433, 1991.
Marlatt, G. A., George, W. H. Prevencia relapsu: Úvod a prehľad modelu. Br. J. Addict. 79: 261-273, 1984.
Menuck, M. Zvýšenie zneužívania benzodiazepínov. Môcť. J. Psychiatry 36: 764-765, 1991.
Pouchot, J., Lombraill, P., a kol. Sedatívne a hypnotické abstinenčné stavy u hospitalizovaných pacientov. Lancet 338: 1022, 1991.
Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Vhodné použitie a regulačná kontrola benzodiazepínov. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.
Weintraub, M., Singh, S., a kol. Dôsledky trojnásobných predpisov o predpisovaní benzodiazepínov v štáte New York z roku 1989. J.A.M.A. 266: 2392-2397, 1991.

Lieky používané na liečbu úzkosti (trankvilizéry) a zlepšenie spánku môžu spôsobiť psychickú aj fyzickú závislosť. Medzi tieto lieky patria benzodiazepíny (diazepam, fenazepam, nitrazepam, rohypnol, elénium); barbituráty (fenobarbital, cyklobarbital a iné); hydroxybutyrát sodný, meprobamát, difenhydramín. Každé z týchto liekov má špecifický mechanizmus účinku a odlišný potenciál pre závislosť a toleranciu (rezistenciu). Barbituráty a meprobamát sa predpisujú menej často ako predtým, najmä preto, že benzodiazepíny sú bezpečnejšie.

Vo väčšine prípadov ľudia, ktorí sú závislí od týchto liekov, ich začali užívať podľa predpisu. Niekedy pri liečbe závažného stavu lekár predpisuje veľké dávky na dlhú dobu, čo vedie k závislosti. Inokedy ľudia používajú viac liekov než je predpísané. V každom prípade sa závislosť môže vyvinúť do 2 týždňov nepretržitého užívania.

Príznaky závislosti na trankvilizéroch a tabletkách na spanie

Závislosť na hypnotikách a trankvilizéroch je charakterizovaná znížením úrovne vedomia, neartikulovanou rečou, zlou koordináciou a pomalým dýchaním. Niektorí ľudia pociťujú oslabenú pamäť, nelogické úsudky, zníženú koncentráciu a zmeny nálad. U starších ľudí sa obraz podobá demencii (demencii) a zahŕňa oneskorenie reči, ťažkosti s pochopením udalostí a porozumením druhým. Môžu sa vyskytnúť poruchy hybnosti, pády, ktoré vedú k zlomeninám kostí, najmä často bedrového kĺbu.

Spolu s ospalosťou tieto lieky skracujú trvanie REM spánku (štádium spánku, v ktorom sa vyskytujú sny). Tento „vplyv“ na sny vedie k tomu, že sa človek na druhý deň stáva podráždenejším. Spánkový režim môže byť vážne narušený u jedincov, ktorí prestanú užívať lieky po rozvinutí závislosti a tolerancie. Zároveň sa môže predĺžiť čas REM spánku a môže sa objaviť viac snov a prebudenia sa vyskytujú častejšie. Tento typ odozvy na stiahnutie sa líši v Iný ľudia ale má tendenciu byť závažnejšie u dlhodobých užívateľov vysokých dávok.

Náhle vysadenie ktoréhokoľvek z týchto liekov môže spôsobiť závažné a potenciálne život ohrozujúce abstinenčné príznaky, podobne ako alkoholické delírium. Viac bežné vážne reakcie na vysadenie barbiturátov ako benzodiazepínov. Pri abstinenčnom syndróme je človek hospitalizovaný kvôli možnosti ťažkej reakcie.

Dôvody závislosti na trankvilizéroch a tabletkách na spanie

Závislosť vzniká po dlhodobá liečba hypnotiká a sedatíva, prípadne so zvýšením ich dávkovania.

Barbituráty vyvolávajú eufóriu, znižujú úzkosť, upokojujú, relaxujú, čo sa stáva základom psychická závislosť od nich.

Diagnostika závislosti od trankvilizérov a hypnotík

Diagnóza závislosti na trankvilizéroch a tabletkách na spanie je založená na:

starostlivý odber anamnézy,
Klinické prejavy (ťažké neurologické príznaky),
Laboratórne analýzy na identifikáciu Chemická látka v krvnom sére.

Liečba závislosti na trankvilizéroch a tabletkách na spanie

Ťažké abstinenčné príznaky sa ťažko zvládajú, hoci liečba môže príznaky zmierniť. Agitovanosť, nepokoj a slabosť, triaška (tras) rúk a nôh sa zvyčajne vyvinie počas prvých 12 až 20 hodín. Na 2. deň sa triaška často stáva silnejšou a slabosť sa zvyšuje. Počas 2. a 3. dňa sa u ľudí, ktorí užili osem alebo viacnásobok štandardnej dennej dávky, vo väčšine prípadov vyvinú ťažké záchvaty, ktoré sú v prípade závislosti od barbiturátov často smrteľné. Niekedy sa záchvaty vyskytujú aj 1-3 týždne po vysadení. Ďalšie príznaky spojené s abstinenčným syndrómom zahŕňajú dehydratáciu, delírium, nespavosť, zmätenosť a zrakové a sluchové halucinácie. Aj pod podmienkou lepšia liečba osoba sa nemusí cítiť normálne mesiac alebo viac.

Abstinenčný syndróm pri závislosti od barbiturátov je vo všeobecnosti závažnejší ako pri závislosti od benzodiazepínov, hoci oboje môže byť pre postihnutého veľmi ťažké. Trvanie abstinenčného syndrómu je spojené s charakteristikami drogy, ktorá spôsobila závislosť. Lekári často liečia abstinenčné stavy opätovným predpisovaním rovnakého lieku, ale s nižšou počiatočnou dávkou a jej znižovaním počas niekoľkých dní alebo týždňov.

o akútnej otravy hypnotiká sa uvádzajú:

Bledosť koža s mastným leskom.
Spomalenie srdcovej frekvencie.
Pokles krvného tlaku.
Svalová hypotenzia.
„Hra žiakov“ (útoky rytmického zovretia a rozšírenia zrenice).
Hypersalivácia (slintanie).
Časté plytké dýchanie.