Indikacijos raumenų relaksantams vartoti. Raumenų relaksantai yra geriausi. Dekurarizacijos esmė ir jos įgyvendinimo metodika

Osteochondrozei būdingas didelis raumenų pertempimas toje vietoje, kur sutrinka tarpslankstelinių diskų struktūra, taip pat slankstelių maišymasis. Dėl to atsiranda stiprus skausmas. Raumenų relaksantai yra dažnai vartojami vaistai osteochondrozei gydyti, padedantys atpalaiduoti raumenis.

Raumenų relaksantai vartojami esant raumenų spazmams, nes padeda imobilizuoti pažeistus raumenis ir pašalina per didelį jų aktyvumą.

Raumenų relaksantai vartojami tik pagal gydytojo nurodymus. Panašūs vaistai pateikiami dviejose įvairios grupės ai, turintis skirtingą poveikį paciento kūnui. Tai gali būti periferinio ir centrinio veikimo vaistai. Periferiniai vaistai nuo osteochondrozės yra neveiksmingi, todėl jie dažnai naudojami anesteziologijoje, traumatologijoje ir operacijos metu. Šie vaistai slopina nervinių impulsų laidumą į raumenų audinį.

Svarbu! Tik gydytojas nustato poreikį naudoti tam tikrą raumenų relaksantų grupę, atsižvelgdamas į esamas indikacijas ir kontraindikacijas.

Sergant osteochondroze, būtina greitai numalšinti raumenų spazmus ir sumažinti skausmą, todėl reikalingi centrinio veikimo vaistai.

Naudojimo indikacijos

Raumenų relaksantai yra plačiai naudojami esant osteochondrozei kompleksiniam gydymui, nes patys tokie vaistai neturi jokio gydomojo poveikio. Atpalaiduojant visas raumenų grupes, jie leidžia reguliariai atlikti kitas terapines manipuliacijas, ypač:

• masažas;
• gimnastika;
• manualinė terapija.

Neturėtumėte vartoti raumenis atpalaiduojančių vaistų savigydai, nes panašių vaistų turi daug įvairios kontraindikacijos Ir šalutiniai poveikiai, todėl juos turėtų skirti tik gydantis gydytojas. Dažnai tokio tipo vaistai vartojami, jei dėl osteochondrozės yra judėjimo apribojimų ir intensyvus. skausmingos apraiškos. Jie skiriami, kai reikia papildyti NVNU poveikį. Jei yra kontraindikacijų dėl NVNU vartojimo, skiriami raumenų relaksantai, skirti juos pakeisti ir pašalinti skausmingus apraiškas bei raumenų spazmus tolesniam gydymui.

Veikimo principas

Proceso eigoje patologiniai sutrikimai, išprovokuota osteochondrozės, paciento tarpslanksteliniai diskai, slanksteliai ir sutrinka normali raumenų skaidulų veikla. Šiuo atžvilgiu atsiranda raumenų spazmas, lydimas ūminis skausmas ir apriboti žmogaus judėjimą.

Štai kodėl atliekant gydymą kartu su priešuždegiminiais ir skausmą malšinančiais vaistais, plačiai naudojami raumenų relaksantai. Šie vaistai padeda sumažinti raumens patempimas, kurio dėka galima greitai pašalinti skausmingus pojūčius. Tačiau norint visiškai atkurti pažeistos vietos mobilumą, rekomenduojama keletą savaičių vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, priklausomai nuo patologijos sunkumo.

Populiariausi raumenų relaksantų, vartojamų osteochondrozei gydyti, pavadinimai:

Jie padeda ne tik numalšinti per didelę raumenų įtampą, bet ir dar labiau sustiprina fizioterapinių procedūrų poveikį. Štai kodėl fizioterapinės procedūros, atliekamos kartu su raumenis atpalaiduojančiais vaistais, padeda pagreitinti gijimo procesą.

Raumenų relaksantus parenka tik gydytojas, o jų dozė apskaičiuojama pagal turimus rodiklius po išsamios diagnozės. Daugiausia pilnas kursas Osteochondrozės gydymas paprastai trunka nuo 3 iki 7 dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir atsiradusio skausmingo sindromo intensyvumo.

Mydocalm laikomas vienu iš populiariausių vaistų, nes jį gerai toleruoja paciento organizmas ir turi reikiamą gydomąjį poveikį. Jame yra aktyvių veiklioji medžiaga- tolperizonas, taip pat yra lidokaino, kuris padeda pašalinti skausmingus pojūčius. Mydocalm vartojimas leidžia sumažinti priešuždegiminių vaistų ir analgetikų dozę.

Sirdalud padeda pašalinti raumenų spazmus ir yra naudojamas ūminėms ir lėtinėms ligoms gydyti. Baklofeną pacientai gerai toleruoja, vaistas vartojamas esant stipriam skausmui. Baclofen vartojimas kompleksinės terapijos metu gali žymiai sutrumpinti gydymo laiką. Raumenų relaksantai yra gana veiksmingi kompleksinėje terapijoje, tačiau jų naudojimas yra griežtai ribojamas dėl daugelio šalutinių poveikių.

Šalutiniai poveikiai

Pacientams, sergantiems osteochondroze, kompleksinio gydymo metu skiriami centrinio veikimo raumenų relaksantai. Gydytojas preliminariai įvertina jų vartojimo poreikį, atsižvelgdamas į šalutinio poveikio galimybę. Visų pirma, šalutinis poveikis yra:

• raumenų silpnumas;
• galvos skausmas;
• sumažėjusi koncentracija;
• sausa burna;
• traukuliai;
• padarytus pažeidimus nervų sistema;
• problemų su kepenimis, skrandžiu, širdimi.

Be to, pacientams gali pasireikšti alergija, mieguistumas, miego sutrikimai, depresija ir haliucinacijos. Dėl daugybės šalutinių poveikių tokie vaistai gydymui naudojami tik ligoninėje ar namuose, tačiau nuolat prižiūrint gydytojui. Vartojant vaistą, būtina pašalinti veiklą, kuriai reikia didesnio dėmesio, taip pat draudžiama vairuoti automobilį.

Ilgalaikiam vartojimui raumenų relaksantai neskiriami, nes gali pasireikšti neigiamos organizmo reakcijos. Be to, jie sukelia priklausomybę, o paciento svoris gali šiek tiek padidėti.

Kontraindikacijos

Raumenų relaksantų ypatybė yra tai, kad jie beveik akimirksniu pasisavinami skrandyje ir žarnyne. Kai kurie vaistai nusėda kepenyse ir kartu su šlapimu išsiskiria per inkstus. Vienintelė išimtis yra baklofenas, kuris išsiskiria nepakitęs.

Greitas raumenų relaksantų įsisavinimas žymiai padidina jų vartojimo kontraindikacijų skaičių. Visų pirma, draudžiama vartoti vaistus šiais atvejais:

• inkstų nepakankamumas;
• kepenų ligos;
• nėštumas;
• žindymas;
• alergijos;
• opos;
• psichinis nestabilumas.

Raumenų relaksantų vartojimo negalima nutraukti staiga, nes reikia palaipsniui mažinti vartojamo vaisto dozę ir tai įvyksta per kelias savaites.

Raumenų relaksantai (MP) yra vaistai, atpalaiduojantys dryžuotus (savanoriškus) raumenis ir naudojami dirbtinei mioplegijai sukurti anesteziologijoje ir reanimacijoje. Jų vartojimo pradžioje raumenų relaksantai buvo vadinami į kurarę panašiais vaistais. Taip yra dėl to, kad pirmasis raumenų relaksantas, tubokurarino chloridas, yra pagrindinis kanalėlių kurarės alkaloidas. Pirmoji informacija apie curarą į Europą atkeliavo daugiau nei prieš 400 metų, grįžus Kolumbo ekspedicijai iš Amerikos, kur Amerikos indėnai naudojo curare strėlių antgaliams sutepti šaudant iš lanko. 1935 m. Kingas išskyrė iš kurarės pagrindinį natūralų alkaloidą tubokurariną. Tubokurarino chloridą pirmą kartą kliniškai panaudojo 1942 m. sausio 23 d. Monrealio homeopatinėje ligoninėje daktaras Haroldas Griffithas ir jo rezidentė Enid Johnson, atlikdami 20 metų santechniko apendektomiją. Šis momentas buvo revoliucinis anesteziologijoje. Tai buvo nuo pasirodymo arsenale medicinos reikmenys raumenis atpalaiduojantys vaistai, chirurgija sparčiai vystėsi, o tai leido pasiekti šių dienų aukštumas ir atlikti visų organų chirurgines intervencijas įvairaus amžiaus pacientams, pradedant nuo naujagimio. Būtent raumenų relaksantų naudojimas leido sukurti daugiakomponentės anestezijos koncepciją, kuri leido išlaikyti aukštą pacientų saugumo lygį operacijos ir anestezijos metu. Visuotinai pripažįstama, kad nuo šio momento anesteziologija pradėjo egzistuoti kaip savarankiška specialybė.

Tarp raumenų relaksantų yra daug skirtumų, tačiau iš esmės juos galima sugrupuoti pagal veikimo mechanizmą, poveikio atsiradimo greitį ir veikimo trukmę.

Dažniausiai raumenis atpalaiduojantys vaistai skirstomi pagal veikimo mechanizmą į dvi dideles grupes: depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius arba konkurencinius.

Pagal kilmę ir cheminę struktūrą nedepoliarizuojančius relaksantus galima suskirstyti į 4 kategorijas:

• natūralios kilmės (tubokurarino chloridas, metokurinas, alkuronis – šiuo metu Rusijoje nenaudojamas);
• steroidai (pankuronio bromidas, vekuronio bromidas, pipekuronio bromidas, rokuronio bromidas);
• benzilizochinolinai (atrakurio bezilatas, cisatrakurio bezilatas, mivakurio chloridas, doksakurio chloridas);
• kiti (galaminas – šiuo metu nenaudojamas).

Daugiau nei prieš 20 metų Johnas Savarese raumenų relaksantus pagal jų veikimo trukmę skirstė į ilgai veikiančius vaistus (veikia 4-6 min. po vartojimo, neuroraumeninės blokados (NMB) atsigavimas po 40-60 min.), tarpinius. veikimo trukmė (veikimo pradžia - 2-3 min., atsigavimo pradžia - 20-30 min.), trumpo veikimo (veikimo pradžia - 1-2 min., atsistatymas per 8-10 min.) ir itin trumpo veikimo ( veikimo pradžia - 40-50 sekundžių, atsigavimas per 4-6 minutes).

Raumenų relaksantų klasifikacija pagal veikimo mechanizmą ir trukmę:

• depoliarizuojantys relaksantai:
• itin trumpai veikiantis (suksametonio chloridas);
• nedepoliarizuojantys relaksantai:
• trumpo veikimo (mivakurio chloridas);
• vidutinio veikimo trukmės (atrakurio besilatas, vekuronio bromidas, rokuronio bromidas, cisatrakurio bezilatas);
• ilgai veikiantys (pipekuronio bromidas, pankuronio bromidas, tubokurarino chloridas).

Raumenų relaksantai: vieta terapijoje

Šiuo metu galime nustatyti pagrindines MP vartojimo indikacijas anesteziologijoje (kalbame ne apie indikacijas jų naudojimui intensyvi priežiūra):

• palengvinti trachėjos intubaciją;
• valingų raumenų refleksinio aktyvumo prevencija operacijos ir anestezijos metu;
• palengvinti mechaninę ventiliaciją;
• tinkamo įgyvendinimo galimybė chirurginės operacijos(viršutinė pilvo ir krūtinės ląstos dalis), endoskopinės procedūros(bronchoskopija, laparoskopija ir kt.), kaulų ir raiščių manipuliavimas;
• visiškos imobilizacijos sukūrimas mikrochirurginių operacijų metu; drebėjimo prevencija sukeltos hipotermijos metu;
• sumažinti anestetikų poreikį. MP pasirinkimas labai priklauso nuo bendrosios anestezijos laikotarpio: indukcijos, palaikymo ir atsigavimo.

Indukcija

Poveikio pradžios greitis ir susidariusios intubacijos sąlygos daugiausia lemia MP pasirinkimą indukcijos metu. Taip pat būtina atsižvelgti į procedūros trukmę ir reikiamą mioplegijos gylį, taip pat į paciento būklę – anatomines ypatybes, kraujotakos būklę.

Raumenų relaksantai, skirti indukcijai, turėtų pradėti veikti greitai. Suksametonio chloridas šiuo atžvilgiu išlieka nepralenkiamas, tačiau jo naudojimą riboja daugybė šalutinių poveikių. Daugeliu atžvilgių jį pakeitė rokuronio bromidas – jį naudojant trachėjos intubaciją galima atlikti pirmos minutės pabaigoje. Kiti nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai (mivakurio chloridas, vekuronio bromidas, atrakurio besilatas ir cisatrakurio besilatas) leidžia per 2-3 minutes intubuoti trachėją, o tai taikant atitinkamą indukcijos techniką taip pat sudaro optimalias sąlygas saugiai intubacijai. Intubacijai racionaliai nenaudojami ilgai veikiantys raumenų relaksantai (pankuronio bromidas ir pipekuronio bromidas).

Anestezijos palaikymas

Renkantis MP bloko priežiūrai, svarbūs tokie veiksniai kaip numatoma operacijos trukmė ir NMB, jos nuspėjamumas ir naudojama atsipalaidavimo technika.

Paskutiniai du veiksniai daugiausia lemia NMB valdymą anestezijos metu. MP poveikis nepriklauso nuo vartojimo būdo (infuzijos ar boliusai), tačiau vartojant infuziją, vidutinės trukmės MP užtikrina sklandžią mioplegiją ir nuspėjamą poveikį.

Trumpas mivakurio chlorido veikimo laikas naudojamas atliekant chirurgines procedūras, kai reikia sustabdyti spontanišką kvėpavimą. trumpalaikis(pavyzdžiui, endoskopinės operacijos), ypač ambulatoriškai ir vienos dienos stacionare, arba operacijų metu, kai sunku numatyti operacijos pabaigos datą.

Vidutinio veikimo MP (vekuronio bromido, rokuronio bromido, atrakurio besilato ir cisatrakurio besilato) naudojimas leidžia pasiekti veiksmingą mioplegiją, ypač nuolat infuzuojant įvairios trukmės operacijas. Ilgai veikiančių MP (tubokurarino chlorido, pankuronio bromido ir pipekuronio bromido) naudojimas pateisinamas ilgalaikių operacijų metu, taip pat tais atvejais, kai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu žinomas perėjimas prie ilgalaikės mechaninės ventiliacijos.

Pacientams, kurių kepenų ir inkstų funkcija sutrikusi, racionaliau vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, kurių metabolizmas nepriklauso nuo organų (atrakurio besilatą ir cisatrakurio besilatą).

Atsigavimas

Atsigavimo laikotarpis yra pavojingiausias dėl komplikacijų atsiradimo, susijusių su MP įvedimu (liekamoji kurarizacija ir recurarizacija). Dažniausiai jie atsiranda vartojant ilgai veikiančius MP. Taigi, pooperacinių dažnis plaučių komplikacijos tose pačiose pacientų grupėse, vartojant ilgai veikiančią MP, buvo 16,9%, palyginti su MP, kurių vidutinė veikimo trukmė - 5,4%. Todėl pastarųjų naudojimą dažniausiai lydi sklandesnis atsigavimo laikotarpis.

Rekurarizacija, susijusi su dekurarizacija neostigminu, taip pat dažniausiai reikalinga naudojant ilgalaikį MP. Be to, reikia pažymėti, kad paties neostigmino vartojimas gali sukelti rimtų šalutinių poveikių.

Šiuo metu naudojant MP taip pat reikia atsižvelgti į vaistų kainų klausimus. Nesileidžiant į MP farmakoekonomikos analizės detales ir gerai suprantant, kad ne tik ir ne tiek kaina lemia tikrąsias pacientų gydymo išlaidas, reikia pažymėti, kad itin trumpo veikimo vaistų kaina suksametonio chloridu ir ilgai veikiantys MP yra žymiai mažesni nei trumpo ir vidutinio veikimo raumenis atpalaiduojantys vaistai.

• trachėjos intubacija:
  • suksametonio chloridas;
  • rokuronio bromidas;
• Nežinomos trukmės procedūros:
  • mivakurio chloridas;
• Labai trumpos procedūros(mažiau nei 30 min.)
  • operacijos, kai reikia vengti vartoti anticholinesterazės vaistus:
  • mivakurio chloridas;
• vidutinės trukmės operacijos (30-60 min.):
  • bet kuris vidutinės trukmės MP;
• ilgos operacijos (daugiau nei 60 minučių):
  • cisatrakurio bezilatas;
  • vienas iš vidutinės trukmės parlamentarų;
• pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis:
  • vekuronio bromidas arba cisatrakurio bezilatas;
• pacientams, sergantiems kepenų ir (arba) inkstų ligomis:
  • cisatrakurio bezilatas;
  • atrakurio besilatas;
• tais atvejais, kai būtina vengti histamino išsiskyrimo (pavyzdžiui, sergant alergija ar bronchine astma):
  • cisatrakurio bezilatas;
  • vekuronio bromidas;
  • rokuronio bromidas.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Norint pateikti raumenų relaksantų veikimo mechanizmą, būtina atsižvelgti į neuromuskulinio laidumo (NMC) mechanizmą, kurį išsamiai aprašė Bowmanas.

Tipiškas motorinis neuronas apima ląstelės kūną su lengvai atskirtu branduoliu, daugybe dendritų ir vienu mielinizuotu aksonu. Kiekviena aksono šaka baigiasi vienoje raumenų skaiduloje, sudarydama neuroraumeninę jungtį. Tai membrana nervų galūnė ir raumenų skaidulą (presinapsinę membraną ir motorinę galinę plokštelę su nikotinui jautriais cholinerginiais receptoriais), atskirtą sinapsiniu plyšiu, užpildytu tarpląsteliniu skysčiu, kurio sudėtis panaši į kraujo plazmą. Presinapsinė galinė membrana yra neurosekrecinis aparatas, kurio galuose yra apie 50 nm skersmens sarkoplazminėse vakuolėse mediatorius acetilcholinas (ACh). Savo ruožtu, nikotinui jautrūs postsinapsinės membranos cholinerginiai receptoriai turi didelį afinitetą ACh.

Cholinas ir acetatas reikalingi ACh sintezei. Jie patenka į vakuoles iš tarpląstelinio skysčio ir yra laikomi mitochondrijose kaip acetilkofermentas-A. Kitos molekulės, naudojamos ACh sintezei ir saugojimui, sintetinamos ląstelės kūne ir transportuojamos į nervinį galą. Pagrindinis fermentas, katalizuojantis ACh sintezę nerviniame gale, yra cholino-O-acetiltransferazė. Vakuolės yra išdėstytos trikampėse matricose, kurių viršūnėje yra sustorėjusi membranos dalis, žinoma kaip aktyvioji zona. Vakuolių iškrovimo vietos yra abiejose šių aktyvių zonų pusėse, tiksliai sulygiuotos su priešingomis rankomis – postsinapsinės membranos išlinkimais. Postsinapsiniai receptoriai yra sutelkti būtent ant šių pečių.

Šiuolaikinis NMP fiziologijos supratimas patvirtina kvantinę teoriją. Reaguojant į įeinantį nervinį impulsą, atsidaro įtampos jutimo kalcio kanalai ir kalcio jonai greitai patenka į nervo galą, susijungdami su kalmodulinu. Kalcio ir kalmodulino kompleksas sukelia pūslelių sąveiką su nervų galūnės membrana, o tai savo ruožtu sukelia ACh išsiskyrimą į sinapsinį plyšį.

Dėl greitų sužadinimo pokyčių nervas turi padidinti ACh kiekį (procesas, žinomas kaip mobilizacija). Mobilizacija apima cholino transportavimą, acetilkofermento-A sintezę ir vakuolių judėjimą į išsiskyrimo vietą. At normaliomis sąlygomis nervai gali mobilizuoti tarpininką (į tokiu atveju- AH) pakankamai greitai, kad pakeistų tą, kuris buvo įgyvendintas po ankstesnio perdavimo.

Išleistas ACh kerta sinapsę ir prisijungia prie cholinerginių receptorių postsinapsinėje membranoje. Šiuos receptorius sudaro 5 subvienetai, iš kurių 2 (a-subvienetai) gali surišti ACh molekules ir juose yra jo surišimo vietos. Komplekso tarp ACh ir receptoriaus susidarymas lemia susijusio specifinio baltymo konformacinius pokyčius, dėl kurių atsidaro katijonų kanalai. Per juos natrio ir kalcio jonai juda į ląstelę, o kalio jonai – iš ląstelės, sukurdami elektrinį potencialą, kuris perduodamas į gretimą raumenų ląstelę. Jei šis potencialas viršija reikiamą gretimo raumens slenkstį, atsiranda veikimo potencialas, kuris praeina per raumenų skaidulų membraną ir pradeda susitraukimo procesą. Tokiu atveju įvyksta sinapsės depoliarizacija.

Motorinės plokštelės veikimo potencialas plinta palei raumenų ląstelių membraną ir vadinamųjų T kanalėlių sistemą, todėl atsidaro natrio kanalai ir iš sarkoplazminio tinklo išsiskiria kalcis. Dėl šio išsiskyrusio kalcio susitraukiantys baltymai aktinas ir miozinas sąveikauja, o raumenų skaidulos susitraukia.

Raumenų susitraukimo mastas nepriklauso nuo nervo sužadinimo ir veikimo potencialo dydžio (tai procesas, žinomas kaip "viskas arba nieko"), bet priklauso nuo raumenų skaidulų, dalyvaujančių susitraukimo procese, skaičiaus. Normaliomis sąlygomis išsiskiriančių ACh ir postsinapsinių receptorių kiekis gerokai viršija raumenų susitraukimui reikalingą slenkstį.

ACh nustoja veikti per kelias milisekundes dėl acetilcholinesterazės (vadinamos specifinės arba tikrosios cholinesterazės) sunaikinimo į choliną ir acto rūgštis. Acetilcholinesterazė yra sinapsiniame plyšyje postsinapsinės membranos raukšlėse ir nuolat yra sinapsėje. Sunaikinus receptorių kompleksą su ACh ir pastarąjį biologiškai suskaidžius veikiant acetilcholinesterazei, užsidaro jonų kanalai, įvyksta postsinapsinės membranos repoliarizacija ir atsistato jos gebėjimas reaguoti į kitą acetilcholino boliusą. Raumeninėje skaiduloje, nutrūkus veikimo potencialo sklidimui, raumeninėje skaiduloje užsidaro natrio kanalai, kalcis grįžta atgal į sarkoplazminį tinklą, raumuo atsipalaiduoja.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas yra tas, kad jie turi afinitetą acetilcholino receptoriams ir dėl jų konkuruoja su ACh (todėl jie taip pat vadinami konkurencingais), neleidžiantys jam patekti į receptorius. Dėl šio poveikio variklio galinė plokštė laikinai praranda gebėjimą depoliarizuotis ir raumenų skaidulos iki susitraukimo (todėl šie raumenų relaksantai vadinami nedepoliarizuojančiais). Taigi, esant tubokurarino chloridui, sulėtėja siųstuvo mobilizacija, ACh išsiskyrimas nepajėgia išlaikyti gaunamų komandų (dirgiklių) tempo – dėl to krenta arba sustoja raumenų reakcija.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų sukeltą NMB nutraukimą galima paspartinti naudojant anticholinesterazės preparatus (neostigmino metilsulfatą), kurie, blokuodami cholinesterazę, sukelia ACh kaupimąsi.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų mioparalizinis poveikis atsiranda dėl to, kad jie veikia sinapsę kaip ACh dėl savo struktūrinio panašumo į ją ir sukelia sinapsės depoliarizaciją. Štai kodėl jie vadinami depoliarizuojančiais. Tačiau, nes depoliarizuojantys raumenų relaksantai nėra iš karto pašalinami iš receptorių ir nėra hidrolizuojami aceticholinesterazės; jie blokuoja ACh prieigą prie receptorių ir taip sumažina galinės plokštelės jautrumą ACh. Šią santykinai ilgalaikę depoliarizaciją lydi raumenų skaidulų atsipalaidavimas. Tokiu atveju galinės plokštelės repoliarizacija neįmanoma tol, kol depoliarizuojantis raumenų relaksantas yra susietas su sinapsės cholinerginiais receptoriais. Anticholinesterazės vaistų vartojimas su tokiu blokavimu yra neveiksmingas, nes kaupiantis ACh tik sustiprins depoliarizaciją. Depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus greitai suskaido serumo pseudocholinesterazė, todėl jie neturi kitų priešnuodžių, išskyrus šviežią kraują ar šviežią šaldytą plazmą.

Šis NMB, pagrįstas sinapsės depoliarizacija, vadinamas pirmąja depoliarizuojančio bloko faze. Tačiau visais net ir vienkartinio depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo atvejais, jau nekalbant apie kartotines dozes, randami pradinės depoliarizuojančios blokados sukelti galinės plokštelės pakitimai, kurie vėliau lemia nedepoliarizuojančios blokados išsivystymą. Tai vadinamoji antroji depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo fazė (pagal senąją terminologiją - „dvigubas blokas“). Antrosios veikimo fazės mechanizmas išlieka viena iš farmakologijos paslapčių. Antroji veikimo fazė gali būti pašalinta anticholinesterazės vaistais ir sustiprinta nedepoliarizuojančiais raumenų relaksantais.

Norint apibūdinti NMB vartojant raumenų relaksantus, tokie rodikliai kaip veikimo pradžia (laikas nuo vartojimo pabaigos iki visiško blokados pradžios), veikimo trukmė (viso bloko trukmė) ir atsigavimo laikotarpis (laikas iki 95 % nervų ir raumenų laidumas atkuriamas) yra naudojami. Tikslus pirmiau minėtų savybių įvertinimas atliekamas remiantis miografiniu tyrimu su elektrine stimuliacija ir labai priklauso nuo raumenų relaksanto dozės.

Kliniškai veikimo pradžia yra laikas, po kurio patogiomis sąlygomis galima atlikti trachėjos intubaciją; bloko trukmė – tai laikas, po kurio reikia kitos raumenis atpalaiduojančio vaisto dozės, kad pailgėtų veiksminga mioplegija; Atsigavimo laikotarpis yra laikas, kai trachėja gali būti ekstubuota ir pacientas gali tinkamai vėdinti.

Norint įvertinti raumenų relaksanto stiprumą, buvo įvesta „veiksmingos dozės“ reikšmė - ED95, t.y. MP dozės, reikalingos 95 % slopinti pagrobtojo raumens susitraukimo atsaką nykštys kaip atsakas į alkūnkaulio nervo dirginimą. Trachėjos intubacijai dažniausiai naudojami 2 ar net 3 ED95.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinis poveikis

Vienintelis depoliarizuojančių raumenų relaksantų grupės atstovas yra suksametonio chloridas. Tai taip pat vienintelis itin trumpai veikiantis JIC.

Veiksmingos raumenų relaksantų dozės

Atsipalaidavimas griaučių raumenys yra pagrindinis farmakologinis poveikisšis LS. Suksametonio chlorido sukeliamas raumenis atpalaiduojantis poveikis būdingas taip: o visiškas NMB atsiranda per 30-40 sekundžių. Blokados trukmė gana trumpa, dažniausiai 4-6 minutės;

• Pirmąją depoliarizuojančio bloko fazę lydi konvulsiniai trūkčiojimai ir raumenų susitraukimai, kurie prasideda nuo jų įvedimo momento ir praeina maždaug po 40 sekundžių. Šis reiškinys tikriausiai yra susijęs su tuo pačiu metu vykstančia daugumos neuromuskulinių sinapsių depoliarizacija. Raumenų virpėjimas pacientui gali sukelti daugybę neigiamų pasekmių, todėl jos naudojamos jų prevencijai (daugiau ar mažiau sėkmingai). įvairių metodųįspėjimai. Dažniausiai tai yra ankstesnis mažų nedepoliarizuojančių relaksantų dozių skyrimas (vadinamoji prekuriarizacija). Pagrindinės neigiamos raumenų virpėjimo pasekmės yra šios dvi šios grupės vaistų savybės:
  • pooperacinio raumenų skausmo atsiradimas pacientams;
  • suleidus depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, išsiskiria kalis, kuris, esant pradinei hiperkalemijai, gali sukelti rimtų komplikacijų, įskaitant širdies sustojimą;
  • antrosios veikimo fazės išsivystymas (nedepoliarizuojančio bloko išsivystymas) gali pasireikšti kaip nenuspėjamas bloko pailgėjimas;
  • per didelis bloko pailgėjimas taip pat stebimas esant kokybiniam ar kiekybiniam pseudocholinesterazės – fermento, naikinančio suksametonio chloridą organizme – trūkumui. Ši patologija pasireiškia 1 iš 3000 pacientų. Pseudocholinesterazės koncentracija gali sumažėti nėštumo, kepenų ligų ir kai kurių vaistų (neostigmino metilsulfato, ciklofosfamido, mechloretamino, trimetafano) įtakoje. Be poveikio griaučių raumenų susitraukimui, suksametonio chloridas sukelia ir kitą farmakologinį poveikį.

Depoliarizuojantys relaksantai gali padidinti akispūdį. Todėl pacientams, sergantiems glaukoma, juos reikia vartoti atsargiai, o pacientams, kuriems yra prasiskverbiančių akių sužalojimų, jei įmanoma, jų vartojimo reikėtų vengti.

Suksametonio chlorido vartojimas gali išprovokuoti piktybinės hipertermijos – ūminio hipermetabolinio sindromo, pirmą kartą aprašyto 1960 m., atsiradimą. Manoma, kad jis išsivysto dėl per didelio kalcio jonų išsiskyrimo iš sarkoplazminio tinklo, kurį lydi raumenų rigidiškumas ir padidėjusi šilumos gamyba. . Piktybinės hipertermijos vystymosi pagrindas yra genetiniai kalcio išsiskyrimo kanalų defektai, kurie yra autosominiai dominuojantys. Depoliarizuojantys raumenų relaksantai, tokie kaip suksametonio chloridas ir kai kurie inhaliaciniai anestetikai, gali veikti kaip tiesioginiai dirgikliai, provokuojantys patologinį procesą.

Suksametonio chloridas stimuliuoja ne tik neuromuskulinės sinapsės H-cholinerginius receptorius, bet ir kitų organų bei audinių cholinerginius receptorius. Tai ypač akivaizdu dėl jo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, nes padidėja arba sumažėja kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis. Suksametonio chlorido metabolitas sukcinilo monocholinas stimuliuoja sinoatrialinio mazgo M-cholinerginius receptorius, o tai sukelia bradikardiją. Kartais suksametonio chloridas sukelia mazginę bradikardiją ir skilvelių negimdinius ritmus.

Suksametonio chloridas literatūroje minimas dažniau nei kiti raumenų relaksantai, susiję su anafilaksijos atvejų atsiradimu. Manoma, kad jis gali veikti kaip tikras alergenas ir sukelti antigenų susidarymą žmogaus organizme. Visų pirma, jau buvo įrodytas IgE antikūnų (IgE – E klasės imunoglobulinų) prieš suksametonio chlorido molekulės ketvirtines amonio grupes buvimas.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinis poveikis

Nedepoliarizuojančios medžiagos apima trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo raumenų relaksantus. Šiuo metu dažniausiai klinikinė praktika vartojami steroidų ir benzilizochinolino serijos vaistai. Raumenis atpalaiduojantis nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis apibūdinamas taip:

• lėtesnis NMB atsiradimas, palyginti su suksametonio chloridu: per 1-5 minutes, priklausomai nuo vaisto rūšies ir jo dozės;
• reikšminga NMB trukmė, viršijanti depoliarizuojančių vaistų veikimo trukmę. Veikimo trukmė svyruoja nuo 12 iki 60 minučių ir labai priklauso nuo vaisto rūšies;
• Skirtingai nuo depoliarizuojančių blokatorių, nedepoliarizuojančių vaistų vartojimas nėra lydimas raumenų virpėjimo ir dėl to pooperacinio raumenų skausmo ir kalio išsiskyrimo;
• NMB pabaigą su visišku jo atkūrimu galima paspartinti skiriant anticholinesterazės vaistus (neostigmino metilsulfatą). Šis procesas vadinamas dekurarizacija – neuroraumeninės funkcijos atstatymas, skiriant cholinesterazės inhibitorius;
• vienas iš daugelio nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų trūkumų yra didesnis ar mažesnis visų šios grupės vaistų kaupimasis, dėl kurio blogai prognozuojama bloko trukmė;
• Kitas reikšmingas šių vaistų trūkumas yra sukelto NMB savybių priklausomybė nuo kepenų ir (arba) inkstų funkcijos, susijusi su jų pašalinimo mechanizmais. Pacientams, kuriems sutrikusi šių organų veikla, gali žymiai pailgėti blokados ir ypač šlapimo takų atstatymo trukmė;
• vartojant nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus gali lydėti liekamosios kurarizacijos reiškiniai, t.y. NMB pratęsimas atkūrus NMB. Šis reiškinys, kuris gerokai apsunkina anestezijos eigą, yra susijęs su tokiu mechanizmu.

Atkuriant NMP, postsinapsinių cholinerginių receptorių skaičius gerokai viršija skaičių, reikalingą raumenų veiklai atkurti. Taigi net esant normaliam kvėpavimo stiprumo, plaučių gyvybinės talpos rodikliams, galvos pakėlimo testui 5 sekundėms ir kitiems klasikiniams testams, rodantiems visišką NMB nutraukimą, iki 70–80 % receptorių vis tiek gali užimti ne depoliarizuojantys raumenų relaksantai, dėl kurių išlieka galimybė atsinaujinti NMB. Taigi klinikinis ir molekulinis LUT atsigavimas nėra tas pats. Kliniškai tai gali būti ir 100%, bet iki 70% postsinapsinės membranos receptorių užima MP molekulės, ir nors kliniškai atsistatymas baigtas, jis dar nėra molekulinio lygio. Tuo pačiu metu vidutinės trukmės raumenų relaksantai daug greičiau atpalaiduoja receptorius molekuliniame lygmenyje, palyginti su ilgai veikiančiais vaistais. Tolerancijos MP veikimui išsivystymas pastebimas tik tada, kai jie yra naudojami intensyviosios terapijos metu, vartojant ilgą laiką (kelias dienas).

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai turi ir kitokį farmakologinį poveikį organizmui.

Kaip ir suksametonio chloridas, jie gali skatinti histamino išsiskyrimą. Tokį poveikį gali lemti du pagrindiniai mechanizmai. Pirmasis, gana retas, atsiranda dėl imunologinės reakcijos (anafilaksinės) išsivystymo. Tokiu atveju antigenas – MP jungiasi prie specifinių imunoglobulinų (Ig), dažniausiai IgE, kuris fiksuojamas putliųjų ląstelių paviršiuje, ir skatina endogeninių vazoaktyvių medžiagų išsiskyrimą. Komplemento kaskada nedalyvauja. Be histamino, endogeninės vazoaktyvios medžiagos yra proteazės, oksidaciniai fermentai, adenozinas, triptazė ir heparinas. Kaip ekstremalus pasireiškimas reaguojant į tai, jis vystosi anafilaksinis šokas. Tuo pačiu metu šių medžiagų sukeltas miokardo slopinimas, periferinių kraujagyslių išsiplėtimas, staigus kapiliarų pralaidumo padidėjimas ir vainikinių arterijų spazmas sukelia gilią hipotenziją ir net širdies sustojimą. Imunologinė reakcija paprastai stebima, jei šis raumenis atpalaiduojantis preparatas buvo anksčiau vartojamas pacientui ir dėl to jau buvo paskatinta antikūnų gamyba.

Histamino išsiskyrimas vartojant nedepoliarizuojančius MP daugiausia siejamas su antruoju mechanizmu – tiesioginiu cheminis poveikis Vaistai, nukreipti į putliąsias ląsteles, nedalyvaujant paviršiaus Ig sąveikai (anafilaktoidinė reakcija). Tam nereikia išankstinio jautrinimo.

Tarp visų alerginių reakcijų priežasčių bendrosios anestezijos metu MP užima pirmąją vietą: 70% visų alerginių reakcijų anesteziologijoje yra susijusios su MP. Didelė daugiacentrė sunkių alerginių reakcijų analizė anesteziologijoje Prancūzijoje parodė, kad tai gyvybiškai svarbu pavojingos reakcijos Anestezijos reiškinių dažnis yra nuo 1:3500 iki 1:10 000 (dažniausiai 1:3500), pusę jų sukėlė imunologinės reakcijos, o pusę – cheminės reakcijos.

Be to, 72% imunologinių reakcijų buvo pastebėtos moterims ir 28% vyrams, o 70% šių reakcijų buvo susijusios su MP vartojimu. Dažniausia (43 % atvejų) imunologinių reakcijų priežastis buvo suksametonio chloridas, 37 % atvejų buvo susiję su vekuronio bromido vartojimu, 6,8 % – atrakurio bezilato ir 0,13 % – su pankuronio bromido vartojimu.

Beveik visi raumenis atpalaiduojantys vaistai gali turėti didesnį ar mažesnį poveikį kraujotakos sistemai. Hemodinamikos sutrikimai vartojant įvairius MP gali atsirasti dėl šių priežasčių:

• ganglionų blokada - impulsų sklidimo simpatiniuose ganglijose slopinimas ir arteriolių vazodilatacija, sumažėjus kraujospūdžiui ir širdies susitraukimų dažniui (tubokurarino chloridas);
• muskarino receptorių blokada - vagolitinis poveikis sulėtėjus širdies susitraukimų dažniui (pankuronio bromidas, rokuronio bromidas);
• vagomimetinis poveikis - padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis ir aritmija (suksametonio chloridas);
• norepinefrino resintezės blokada simpatinėse sinapsėse ir miokarde su padažnėjusiu širdies ritmu (pankuronio bromidas, vekuronio bromidas);
• histamino atpalaidavimas (suksametonio chloridas, tubokurarino chloridas, mivakurio chloridas, atrakurio besilatas).

Farmakokinetika

Visi ketvirtiniai amonio dariniai, tarp kurių yra ir nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, prastai pasisavinami iš virškinamojo trakto, bet gana gerai iš raumenų audinio. Greitas poveikis pasiekiamas naudojant intraveninį vartojimo būdą, kuris yra pagrindinis anesteziologinėje praktikoje. Labai retai suksametonio chloridas leidžiamas į raumenis arba po liežuviu. Šiuo atveju jo veikimo pradžia pailgėja 3-4 kartus, lyginant su IV. Iš sisteminės kraujotakos raumenų relaksantai turi patekti per tarpląstelines erdves į jų veikimo vietą. Tai siejama su tam tikru jų mioparalytinio poveikio vystymosi greičio vėlavimu, o tai yra tam tikras ketvirtinių amonio darinių apribojimas skubios intubacijos atveju.

Raumenų relaksantai greitai pasiskirsto visuose kūno organuose ir audiniuose. Kadangi raumenų relaksantai daugiausia veikia neuromuskulinių sinapsių srityje, apskaičiuojant jų dozę, svarbiausia yra raumenų masė, o ne viso kūno svorio. Todėl nutukusiems pacientams dažniau pavojinga perdozuoti, o liekniems – nepakankama dozė.

Greičiausiai pradeda veikti suksametonio chloridas (1-1,5 min.), o tai paaiškinama mažu jo tirpumu riebaluose. Tarp nedepoliarizuojančių MP, rokuronio bromidas pasižymi didžiausiu poveikio išsivystymo greičiu (1-2 min.). Taip yra dėl to, kad greitai pasiekiama pusiausvyra tarp vaistų koncentracijos plazmoje ir postsinaptinių receptorių, o tai užtikrina greitas vystymasis NMB.

Organizme suksametonio chloridas, veikiant serumo pseudocholinesterazei, greitai hidrolizuojasi į choliną ir gintaro rūgštį, o tai lemia itin trumpą šio vaisto veikimo trukmę (6-8 minutes). Metabolizmas sutrinka dėl hipotermijos ir pseudocholinesterazės trūkumo. Šio trūkumo priežastis gali būti paveldimi veiksniai: 2% pacientų vienas iš dviejų pseudocholinesterazės geno alelių gali būti patologinis, dėl kurio poveikio trukmė pailgėja iki 20-30 minučių, o vienam iš 3000 - pažeidimas. atsiranda abiejų alelių, dėl to NMB gali išsilaikyti iki 6 -8 val.. Be to, pseudocholinesterazės aktyvumo sumažėjimas gali būti stebimas sergant kepenų ligomis, nėštumu, hipotiroze, inkstų ligomis ir dirbtine kraujotaka. Tokiais atvejais pailgėja ir vaisto veikimo trukmė.

Mivakurio chlorido, kaip ir suksametonio chlorido, metabolizmo greitis daugiausia priklauso nuo plazmos cholinesterazės aktyvumo. Būtent tai leidžia daryti prielaidą, kad raumenis atpalaiduojantys vaistai organizme nesikaupia. Dėl metabolizmo susidaro ketvirtinis monoesteris, ketvirtinis alkoholis ir dikarboksirūgštis. Ne tik didelis skaičius aktyvus vaistas nepakitęs išsiskiria su šlapimu ir tulžimi. Mivakurio chloridą sudaro trys stereoizomerai: trans-trans ir cis-trans, kurie sudaro apie 94% jo stiprumo, ir cis-cis izomeras. Dviejų pagrindinių mivakurio chlorido izomerų (trans-trans ir cis-trans) farmakokinetikos ypatybės yra tai, kad jų klirensas yra labai didelis (53 ir 92 ml/min/kg) ir mažas pasiskirstymo tūris (0,1 ir 0,3 l). / kg), dėl to šių dviejų izomerų T1/2 yra apie 2 min. Cis-cis izomeras, turintis mažiau nei 0,1 kitų dviejų izomerų stiprumo, turi mažą pasiskirstymo tūrį (0,3 l/kg) ir mažą klirensą (tik 4,2 ml/min/kg), todėl jo T1/2 yra 55 minutės, tačiau, kaip taisyklė, nepažeidžia bloko savybių.

Vekuronio bromidas daugiausia metabolizuojamas kepenyse ir susidaro aktyvus metabolitas – 5-hidroksivekuronis. Tačiau net vartojant pakartotinai, vaisto kaupimosi nepastebėta. Vecuronio bromidas yra vidutinio veikimo MP.

Atrakurio besilato farmakokinetika yra unikali dėl jo metabolizmo ypatumų: fiziologinėmis sąlygomis ( normali temperatūra kūno ir pH) organizme, atrakurio besilato molekulė savaime biologiškai skaidosi savaiminio sunaikinimo mechanizmu, nedalyvaujant fermentams, todėl T1/2 yra apie 20 min. Šis spontaniško biologinio vaistų skaidymo mechanizmas žinomas kaip Hofmanno eliminacija. Atrakurio besilato cheminė struktūra apima eterio grupę, todėl apie 6% vaisto vyksta eterio hidrolizė. Kadangi atrakurio besilato pašalinimas iš esmės yra nuo organų nepriklausomas procesas, sveikų pacientų ir pacientų, sergančių kepenų ar inkstų nepakankamumu, farmakokinetiniai parametrai mažai skiriasi. Taigi, T1/2 sveikiems pacientams ir pacientams terminalo stadija kepenų arba inkstų nepakankamumas yra atitinkamai 19,9, 22,3 ir 20,1 minutės.

Pažymėtina, kad atrakurio besilatas turi būti laikomas 2–8 °C temperatūroje, nes kambario temperatūroje kiekvienas laikymo mėnuo sumažina vaisto galią dėl Hofmanno eliminacijos 5-10%.

Nė vienas iš susidarančių metabolitų neturi nervų ir raumenų blokados. Tačiau vienas iš jų, laudanozinas, skiriant labai didelėmis dozėmis žiurkėms ir šunims, pasižymi konvulsiniu aktyvumu. Tačiau žmonėms laudanozino koncentracija net po daugelio mėnesių infuzijų buvo 3 kartus mažesnė už traukulių išsivystymo slenkstį. Konvulsinis laudanozino poveikis gali būti klinikinė reikšmė vartojant per dideles dozes arba pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, nes jis metabolizuojamas kepenyse.

Cisatrakurio bezilatas yra vienas iš 10 atrakurio izomerų (11-cis-11"-cis-izomeras). Todėl organizme cisatrakurio besilatas taip pat pašalinamas nuo organų nepriklausomą Hofmano. Farmakokinetikos parametrai paprastai yra panašūs į atrakurio bezilato parametrus. tai yra stipresnis raumenų relaksantas nei Atrakuriumo besilatas, vartojamas mažesnėmis dozėmis, todėl gaminasi mažiau laudanozino.

Apie 10 % pankuronio bromido ir pipekuronio bromido metabolizuojama kepenyse. Vienas iš pankuronio bromido ir pipekuronio bromido metabolitų (3-hidroksipankuronis ir 3-hidroksipipekuronis) turi maždaug pusę pradinio vaisto aktyvumo. Tai gali būti viena iš kumuliacinio šių vaistų poveikio ir užsitęsusio mioparalizės poveikio priežasčių.

Daugelio MP pašalinimo procesai (metabolizmas ir išskyrimas) yra susiję su funkcinė būklė kepenys ir inkstai. Sunkus kepenų pažeidimas gali sulėtinti vaistų, pvz., vekuronio bromido ir rokuronio bromido, eliminaciją ir padidinti jų T1/2. Inkstai yra pagrindinis pankuronio bromido ir pipekuronio bromido šalinimo kelias. Vartojant suksametonio chloridą, taip pat reikia atsižvelgti į esamas kepenų ir inkstų ligas. Šioms ligoms gydyti pasirenkami vaistai yra atrakurio bezilatas ir cisatrakurio besilatas dėl būdingo nuo organų nepriklausomo pašalinimo.

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės

Naudojant mechaninę ventiliaciją anestezijos metu nėra jokių absoliučių MP vartojimo kontraindikacijų, išskyrus žinomą padidėjusį jautrumą vaistams. Pastebėta santykinių kontraindikacijų dėl suksametonio chlorido vartojimo. Tai uždrausta:

• pacientams, patyrusiems akių pažeidimus;
• dėl ligų, sukeliantis padidėjimą intrakranijinis spaudimas;
• su plazmos cholinesterazės trūkumu;
• esant dideliems nudegimams;
• su traumine paraplegija ar nugaros smegenų pažeidimais;
• esant piktybinės hipertermijos rizikai (įgimta ir distrofinė miotonija, Diušeno raumenų distrofija);
• pacientams, sergantiems aukštas lygis kalio kiekis plazmoje ir širdies aritmijų bei širdies sustojimo rizika;
• vaikai.

Daugelis veiksnių gali turėti įtakos NMB savybėms. Be to, sergant daugeliu ligų, ypač nervų sistemos ir raumenų, atsakas į MP skyrimą taip pat gali labai skirtis.

MP skyrimas vaikams turi tam tikrų skirtumų, susijusių tiek su vaikų neuroraumeninės sinapsės išsivystymu pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, tiek su MP farmakokinetika (padidėjęs pasiskirstymo tūris ir lėtesnis vaistų pašalinimas).

Nėštumo metu suksametonio chloridą reikia vartoti atsargiai, nes pakartotinis vaistų vartojimas, taip pat galimas netipinės pseudocholinesterazės buvimas vaisiaus plazmoje gali sukelti sunkų LUT slopinimą.

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Apskritai MP toleravimas priklauso nuo tokių vaisto savybių, kaip poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, gebėjimas išskirti histaminą arba sukelti anafilaksiją, gebėjimas kauptis ir gebėjimas nutraukti blokadą.

Histamino išsiskyrimas ir anafilaksija. Manoma, kad vidutinis anesteziologas su rimta histamino reakcija susidurs kartą per metus, tačiau ne tokios rimtos, chemiškai sukeltos histamino išsiskyrimo reakcijos pasitaiko labai dažnai.

Paprastai atsakas į histamino išsiskyrimą po MP vartojimo apsiriboja odos reakcija, nors šios apraiškos gali būti daug sunkesnės. Paprastai šios reakcijos pasireiškia veido ir krūtinės odos paraudimu, rečiau – dilgėliniu bėrimu. Tokios rimtos komplikacijos kaip sunki arterinė hipotenzija ir laringo bei bronchų spazmo išsivystymas išsivysto retai. Dažniausiai jie aprašomi naudojant suksametonio chloridą ir tubokurarino chloridą.

Remiantis histamino poveikio pasireiškimo dažniu, nervų ir raumenų blokatoriai gali būti klasifikuojami taip: suksametonio chloridas > tubokurarino chloridas > mivakurio chloridas > atrakurio bezilatas. Po jų seka vekuronio bromidas, pankuronio bromidas, pipekuronio bromidas, cisatrakurio bezilatas ir rokuronio bromidas, kurių histamino atpalaidavimo savybės yra maždaug vienodos. Prie to turime pridurti, kad tai daugiausia susiję su anafilaktoidinėmis reakcijomis. Kalbant apie tikras anafilaksines reakcijas, jos registruojamos gana retai, o pavojingiausios yra suksametonio chloridas ir vekuronio bromidas.

Bene pagrindinis klausimas anesteziologui – kaip išvengti ar sumažinti histamino efektą vartojant MP. Pacientams, kuriems yra buvę alergijų, reikia vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, kurie nesukelia reikšmingo histamino atpalaidavimo (vekuronio bromidas, rokuronio bromidas, cisatrakurio bezilatas, pankuronio bromidas ir pipekuronio bromidas). Norint išvengti histamino poveikio, rekomenduojamos šios priemonės:

• H1 ir H2 antagonistų įtraukimas į premedikaciją ir, jei reikia, kortikosteroidus;
• jei įmanoma, MP injekcija į centrinę veną;
• lėtas vaistų vartojimas;
• vaistų skiedimas;
• sistemos praplovimas izotoniniu tirpalu po kiekvieno MP vartojimo;
• vengiant maišyti MP tame pačiame švirkšte su kitais farmakologiniais vaistais.

Šių paprastų metodų naudojimas bet kokios anestezijos metu gali žymiai sumažinti histamino reakcijų atvejų skaičių klinikoje, net ir tiems pacientams, kurie anksčiau sirgo alergija.

Labai reta, nenuspėjama ir gyvybei pavojinga suksametonio chlorido komplikacija yra piktybinė hipertermija. Vaikams tai beveik 7 kartus dažniau nei suaugusiems. Sindromui būdingas greitas kilimas kūno temperatūra, žymiai padidėjęs deguonies suvartojimas ir anglies dioksido gamyba. Jei išsivysto piktybinė hipertermija, rekomenduojamas greitas organizmo atvėsinimas, 100% deguonies įkvėpimas, acidozės kontrolė. Dantroleno naudojimas yra labai svarbus piktybinės hipertermijos sindromo gydymui. Vaistas blokuoja kalcio jonų išsiskyrimą iš sarkoplazminio tinklo, mažina raumenų tonusą ir šilumos gamybą. Užsienyje per pastaruosius du dešimtmečius pastebimas reikšmingas mirčių dėl piktybinės hipertermijos, susijusios su dantroleno vartojimu, sumažėjimas.

Palankūs deriniai

Visi inhaliaciniai anestetikai, skirtingu laipsniu, sustiprina depoliarizuojančių ir nedepoliarizuojančių medžiagų sukeltą NMB laipsnį. Šis poveikis mažiausiai ryškus azoto okside. Dėl halotano blokas pailgėja 20%, o enfluranas ir izofluranas - 30%. Atsižvelgiant į tai, naudojant inhaliacinius anestetikus kaip anestetikų valdymo komponentą, būtina atitinkamai sumažinti MP dozę tiek trachėjos intubacijos metu (jei indukcijai buvo naudojamas inhaliacinis anestetikas), tiek skiriant palaikomuosius boliusus arba skaičiuojant nuolatinio MP dozę. infuzija. Naudojant inhaliacinius anestetikus, MP dozės paprastai sumažinamos 20-40 proc.

Manoma, kad ketamino naudojimas anestezijai taip pat sustiprina nedepoliarizuojančių MP poveikį.

Taigi tokie deriniai leidžia sumažinti vartojamų MP dozes, taigi ir galimo šalutinio poveikio bei šių vaistų vartojimo riziką.

],

Ypatingo dėmesio reikalaujantys deriniai

Naudojant nedepoliarizuojančius MP dekurarizacijai naudojami cholinesterazės inhibitoriai (neostigmino metilsulfatas), tačiau jie žymiai pailgina pirmąją depoliarizuojančio bloko fazę. Todėl jų naudojimas pateisinamas tik antroje depoliarizuojančio bloko fazėje. Pažymėtina, kad tai rekomenduojama išskirtiniais atvejais dėl pasikartojimo pavojaus. Rekurarizacija – pasikartojantis paralyžius griaučių raumenys, MP liekamojo poveikio pagilėjimas, veikiant nepalankiems veiksniams, atkūrus tinkamą spontanišką kvėpavimą ir skeleto raumenų tonusą. Dauguma bendra priežastis rekurarizacija yra būtent anticholinesterazės vaistų vartojimas.

Reikėtų pažymėti, kad naudojant neostigmino metilsulfatą dekurarizacijai, be pasikartojimo rizikos, taip pat galima pastebėti daugybę rimtų šalutinių poveikių, tokių kaip:

• bradikardija;
• padidėjusi sekrecija;
• lygiųjų raumenų stimuliacija:
  • žarnyno peristaltika;
  • bronchų spazmas;
• pykinimas ir vėmimas;
• centriniai efektai.

Daugelis antibiotikų gali sutrikdyti NMP mechanizmą ir sustiprinti NMP naudojant MP. Labiausiai stiprus poveikis turi polimiksiną, kuris blokuoja acetilcholino receptorių jonų kanalus. Aminoglikozidai sumažina postsinapsinės membranos jautrumą ACh. Tobramicinas gali turėti tiesioginį poveikį raumenims. Antibiotikai, tokie kaip linkomicinas ir klindamicinas, taip pat turi panašų poveikį. Atsižvelgiant į tai, jei įmanoma, prieš pat operaciją arba jos metu turėtumėte vengti skirti minėtų antibiotikų, vietoj jų vartoti kitus šios grupės vaistus.

Reikia atsižvelgti į tai, kad NMB stiprina šie vaistai:

• antiaritminiai vaistai (kalcio antagonistai, chinidinas, prokainamidas, propranalolis, lidokainas);
], , , ,

Nepageidaujami deriniai

Kadangi raumenų relaksantai yra silpnos rūgštys, sumaišius su šarminiais tirpalais, tarp jų gali atsirasti cheminė sąveika. Ši sąveika atsiranda, kai raumenis atpalaiduojantis preparatas ir migdomasis natrio tiopentalis yra suleidžiami tame pačiame švirkšte, o tai dažnai sukelia sunkų kraujotakos slopinimą.

Todėl raumenų relaksantų negalima maišyti su jokiais kitais vaistais, išskyrus rekomenduojamus skiediklius. Be to, prieš ir po raumenų relaksanto vartojimo adatą ar kaniulę reikia nuplauti neutraliais tirpalais.

Turinys

Naudojamas raumenims atpalaiduoti specialių vaistų iš raumenų relaksantų grupės. Jie blokuoja neuromuskulinius impulsus ir atpalaiduoja dryžuotus raumenis. Vaistai vartojami chirurginių intervencijų metu, priepuoliams malšinti ir osteochondrozės paūmėjimo metu.

Kaip veikia raumenų relaksantai?

Raumenis atpalaiduojančios tabletės blokuoja neuroraumeninį perdavimą, sumažindamos patologinį pulsavimą iš raumenų į centrinę nervų sistemą. Jie taip pat apsaugo nuo raumenų spazmų stabligės metu, epilepsijos priepuolis, pasiutligė. Tai sumažina skausmą be amnezijos ir sąmonės praradimo. Vaistai turi vazodilatacinį, analgetinį ir raumenis atpalaiduojantį poveikį.

Raumenis atpalaiduojantys vaistai skirstomi pagal poveikio neuromuskulinėms sinapsėms tipą:

1. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra trumpo (iki 20 min.), vidutinio (iki 40 min.) ir ilgo (virš 40 min.) veikimo blokatoriai.
2. Depoliarizuojantys vaistai – itin trumpas veikimas (5-7 min.). Raumenys greitai atsipalaiduoja, bet taip pat lengvai grįžta į tonusą.

Vaistų klasifikacija

Pagal veikimo mechanizmą raumenų relaksantai skirstomi į šiuos tipus:

1. Periferinis veiksmas. Pagal darbo pobūdį jie skirstomi į nedepoliarizuojančius vaistus (Arduan, Mellictin), depoliarizuojančius vaistus (Ditilin) ​​ir mišrius vaistus (Dixonium).
2. Centrinis veiksmas. Autorius cheminė sudėtisŠiai grupei priklauso gliceridai (Meprobamatas), benzimidazolai (Flexen, Ketoprofen) ir mišrios medžiagos (Sirdalud, Tolperisone).

Centrinio veikimo raumenų relaksantai

Vaistai iš centrinio veikimo raumenų relaksantų grupės blokuoja raumenų audinio sinapses, nepaveikdami monosinapsinių refleksų. Jie tinka krūtinės ląstos, juosmeninės stuburo dalies, kaklo osteochondrozei gydyti. Vaistai mažina nugaros smegenų interneuronų veiklą, malšina raumenų spazmus, nesustabdydami natūralaus kvėpavimo chirurginėmis sąlygomis.

Remiantis benzimidazolu

vardas	Poveikis	Taikymo būdas	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai	Kaina, rubliai
	Priešuždegiminis, analgetikas, karščiavimą mažinantis, antiagregantas	Į raumenis 100 mg 1-2 kartus per dieną	Kepenų, inkstų, kraujo krešėjimo, aspirino triada, amžius iki 15 metų	Pykinimas, galvos skausmas, bronchų spazmas, tachikardija, cistitas, konjunktyvitas, anemija, fotodermatitas, mialgija	210 už 6 ampules
Ketoprofenas	Analgetikas, priešuždegiminis, karščiavimą mažinantis	Tepkite po 1-2 g gelio 3-4 kartus per dieną	Dermatozė, egzema, užkrėstos žaizdos, odos traumos	Niežulys, odos bėrimas, priklausomybė	240 už 30 g gelio

Glicerolio dariniai

vardas	Veiksmas	Taikymo būdas	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai	Kaina, rubliai
Meprotanas	Anksiolitinis	200-400 mg 3-4 kartus per dieną	alkoholizmas, myasthenia gravis, epilepsija, nėštumas, amžius iki 3 metų, porfirija, žindymo laikotarpis, inkstų, kepenų nepakankamumas	Silpnumas, bradikardija, viduriavimas, dilgėlinė, leukopenija	80 už 20 tablečių
Izoprotanas	Anksiolitinis, raminantis	200-400 mg 2-4 kartus per dieną po valgio		Mieguistumas, aritmija, pykinimas	200 už 20 tablečių

Mišrūs vaistai

vardas	Veiksmas	Taikymo būdas	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai	Kaina, rubliai
Mydocalm	Sumažina padidėjęs tonas raumenis, gerina judėjimą	50-150 mg 2-3 kartus per dieną po valgio	Psichozė, epilepsija, Parkinsono liga	Raumenų silpnumas, pykinimas	380 už 30 tablečių
Baklosanas	Mažina skaidulų jaudrumą, mažina raumenų įtampą	5-25 mg tris kartus per dieną valgio metu	Epilepsija, traukuliai, psichozė, Parkinsono liga, žindymas, vaisingas	Vėmimas, nuovargis, sumišimas, šlapimo susilaikymas, depresija, drebulys	300 už 50 tablečių
Sirdalud	Slopina polisinapsinį sužadinimo perdavimą	1-2 vnt. per dieną	Kepenų funkcijos sutrikimas, vaistų komponentų netoleravimas	Bradikardija, pykinimas, raumenų silpnumas	550 už 30 kapsulių

Periferiniai vaistai

Periferiniai vaistai blokuoja nervinius impulsus, pereinančius į raumenų skaidulas. Plataus spektro raumenų relaksantai naudojami anestezijai, traukuliams, stabligės sukeltam paralyžiui šalinti.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai

vardas	Veiksmas	Taikymo būdas	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai	Kaina, rubliai
	Blokuoja skeleto raumenų m-cholinerginius receptorius, sutrikdo neuroraumeninį perdavimą	Į veną 0,03-0,05 mg 1 kg kūno svorio	Myasthenia gravis, padidėjęs jautrumas kompozicijos komponentams	Bradikardija, hipotenzija, anafilaksija	1650 už 25 ampules
Mellektinas	Kurare panaši savybė, vidutinio sunkumo ganglionus blokuojantis poveikis	Geriama po 200 mg 1-5 kartus per dieną 3-6 savaites	Myasthenia gravis, dekompensuotas širdies nepakankamumas	Silpnumas, alergija	150 už 20 tablečių
Diplacinas	Atpalaiduoja skeleto raumenis	Į veną 100-200 mg per parą	Myasthenia gravis, senatvė	Padidėjęs kraujospūdis, sunkioji miastenija	65 už 10 ampulių

Depoliarizuojantis

vardas	Veiksmas	Taikymo būdas	Kontraindikacijos	Šalutiniai poveikiai	Kaina, rubliai
	Blokuoja sinapsių perdavimą	Į veną 100 mcg 1 kg kūno svorio	Piktybinė hipertermija, myasthenia gravis, miotonija, raumenų distrofija, uždaro kampo glaukoma, iki vienerių metų Radote klaidą tekste? Pasirinkite jį, paspauskite Ctrl + Enter ir mes viską ištaisysime!

Skeleto raumenų atsipalaidavimą gali sukelti regioninė anestezija, didelės inhaliacinių anestetikų dozės ir vaistai, blokuojantys neuromuskulinį perdavimą (bendras jų pavadinimas – raumenų relaksantai). Raumenų relaksantai atpalaiduoja skeleto raumenis, tačiau nesukelia sąmonės praradimo, amnezijos ir analgezijos.

Neuromuskulinis perdavimas.

Tipiškas motorinis neuronas susideda iš ląstelės kūnas, keli dendritai ir vienas mielinizuotas aksonas. Vieta, kur motorinis neuronas liečiasi su raumenų ląstele, vadinama neuroraumenine jungtimi. Motorinio neurono ir raumenų ląstelės ląstelių membranas skiria siauras plyšys (20 nm) – sinapsinis plyšys. Neuroraumeninės sinapsės srityje aksonas praranda mielino apvalkalą ir įgauna būdingų iškyšų išvaizdą. Šių išsikišimų aksoplazmoje yra vakuolių, užpildytų neuromuskuliniu tarpininku acetilcholinu (ACh). Kai ACh molekulės išsiskiria, jos pasklinda per sinapsinį plyšį ir sąveikauja su nikotinui jautriais cholinerginiais receptoriais (n-cholinerginiais receptoriais) specializuotoje raumenų ląstelės membranos dalyje – griaučių raumenų galinėje plokštelėje.

Kiekvienas cholinerginis receptorius susideda iš penkių baltymų subvienetų, iš kurių du (a-subvienetai) yra identiški ir gali surišti ACh molekules (vienas a-subvienetas – viena surišimo vieta). Jei abu subvienetai yra užimti ACh molekulių, tada pakinta subvienetų konformacija, dėl kurios trumpalaikis (1 ms) atsidaro jonų kanalas, einantis per receptoriaus storį.

Atviru kanalu pradeda tekėti katijonai (natris ir kalcis iš išorės į ląstelę, kalis iš ląstelės išorėje), o tai sukelia galinės plokštės potencialo atsiradimą.

Jei užimta pakankamai ACh receptorių, grynasis galinės plokštės potencialas tampa pakankamai galingas, kad depoliarizuotų aplink sinapsę esančią postsinapsinę membraną. Natrio kanalai šioje raumenų ląstelės membranos dalyje atsidaro veikiami potencialų skirtumų (skirtingai nei kanalai galinės plokštelės receptoriuose, kurie atsidaro veikiant ACh). Susidaręs veikimo potencialas plinta palei raumenų ląstelių membraną ir T kanalėlių sistemą, dėl ko atsidaro natrio kanalai ir iš sarkoplazminio tinklo cisternų išsiskiria kalcio jonai. Išsiskyręs kalcis tarpininkauja susitraukiančių baltymų aktino ir miozino sąveikai, dėl ko susitraukia raumenų skaidulos.

Išsiskyręs ACh kiekis paprastai gerokai viršija minimumą, reikalingą veikimo potencialui sukurti. Kai kurios ligos sutrikdo procesą nervingai - raumenų perdavimas: sergant Eaton-Lambert miasteniniu sindromu, išsiskiria nepakankamas ACh kiekis, sergant myasthenia gravis sumažėja cholinerginių receptorių skaičius.

Substratui specifinis fermentas (specifinė cholinesterazė) acetilcholinesterazė greitai hidrolizuoja ACh į acto rūgštį ir choliną. Galiausiai jonų kanalai užsidaro, o tai lemia galinės plokštės repoliarizaciją. Sustojus veikimo potencialo sklidimui, užsidaro ir jonų kanalai raumenų skaidulų membranoje. Kalcis grįžta atgal į sarkoplazminį tinklą, o raumenų skaidulos atsipalaiduoja.

Raumenų relaksantų klasifikacija.

Visi raumenis atpalaiduojantys vaistai, priklausomai nuo jų veikimo mechanizmo, skirstomi į dvi klases: depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius.

Taip pat Savarese J. (1970) pasiūlė visus raumenų relaksantus suskirstyti atsižvelgiant į jų sukeliamo neuroraumeninio bloko trukmę: itin trumpai veikiantys – mažiau nei 5-7 minutes, trumpai veikiantys – mažiau nei 20 minučių, vidutinė trukmė - mažiau nei 40 minučių, o ilgai veikiantis - daugiau nei 40 minučių.

Lentelė Nr.1.

Depoliarizuojantis poilsiautojai	Nedepoliarizuojantys relaksantai
Itin trumpo veikimo	Trumpa vaidyba	Vidutinis veiksmas	Ilgai besitęsiantis
Suksametonis (klausenonas, ditilinas, sukcinilcholinas)	Mivakuriumas (mivacron)	Atrakuriumas (tracrium) Vecuronium (norkuronas) Rokuronis (esmeronas) Cisatrakuris (nimbex)	Pipekuronis (Arduanas) Pankuronis (pavulonas) Tubokurarinas (tubarinas)

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai, savo struktūra panaši į ACh, sąveikauja su n-cholinerginiais receptoriais ir sukelia raumenų ląstelėje veikimo potencialą. Depoliarizuojančių raumenų relaksantų (sukcinilcholino, klausono, ditilino) poveikis atsiranda dėl to, kad jie veikia postsinapsinę membraną kaip ACh, sukelia jos depoliarizaciją ir raumenų skaidulų stimuliavimą. Tačiau, skirtingai nei ACh, depoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai nėra hidrolizuojami acetilcholinesterazės, o jų koncentracija sinapsiniame plyšyje nemažėja ilgą laiką, o tai sukelia ilgalaikę galinės plokštelės depoliarizaciją.

Ilgalaikė galinės plokštės depoliarizacija sukelia raumenų atsipalaidavimą. Raumenų atsipalaidavimas vyksta taip: galingas potencialas depoliarizuoja postsinapsinę membraną aplink sinapsę. Vėlesnis natrio kanalų atidarymas yra trumpalaikis. Po pirminio sužadinimo ir atsidarymo kanalai užsidaro. Be to, natrio kanalai negali atsidaryti tol, kol neįvyksta galinės plokštės repoliarizacija. Savo ruožtu galinės plokštelės repoliarizacija neįmanoma tol, kol depoliarizuojantis raumenų relaksantas yra prijungtas prie cholinerginių receptorių. Kadangi membranos kanalai aplink sinapsę yra uždaryti, veikimo potencialas išsausėja ir raumenų ląstelių membrana repoliarizuojasi, o tai sukelia raumenų atsipalaidavimą. Ši neuromuskulinio laidumo blokada paprastai vadinama 1 depoliarizuojančio bloko faze. Taigi, depoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip cholinerginių receptorių agonistai.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai nesąveikauja su acetilcholinesteraze. Iš neuromuskulinės sinapsės srities jie patenka į kraują, po to plazmoje ir kepenyse hidrolizuojami veikiant kitam fermentui - pseudocholinesterazei (nespecifinei cholinesterazei, plazmos cholinesterazei). Šis procesas vyksta labai greitai, o tai yra palanku: specifinių priešnuodžių nėra.

Kadangi neuromuskulinėse sinapsėse acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo ACh kiekį, kuris konkuruoja su depoliarizuojančiais relaksantais, jie negali pašalinti depoliarizuojančio bloko. Tiesą sakant, acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo ACh koncentraciją nervų ir raumenų jungtyje ir sumažina plazmos pseudocholinesterazės aktyvumą, todėl acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina depoliarizuojančios bloko trukmę.

Visais net vienkartinio depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo atvejais, jau nekalbant apie kartotinių dozių skyrimą, postsinapsinėje membranoje aptinkami įvairaus laipsnio pakitimai, kai pradinę depoliarizuojančią blokadą lydi nedepoliarizuojančio tipo blokada. Tai yra antroji depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo fazė („dvigubas blokas“). 2 fazės veikimo mechanizmas vis dar nežinomas. Tačiau akivaizdu, kad 2 fazės veikimą vėliau gali pašalinti anticholinesterazės vaistai ir sustiprinti nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo ypatybės.

Vieninteliai itin trumpai veikiantys vaistai yra depoliarizuojantys raumenų relaksantai. Tai daugiausia suksametonio vaistai – sukcinilcholinas, klausonas, ditilinas, miorelaksinas. Įvedus neuroraumeninį bloką, yra šios:

Visiška nervų ir raumenų blokada įvyksta per 30-40 sekundžių. Paprastai jie naudojami trachėjos intubacijos indukcijos schemoje.

Bloko trukmė gana trumpa, dažniausiai 4-6 min. Todėl jie naudojami endotrachėjinei intubacijai, po kurios pereinama prie nedepoliarizuojančių relaksantų arba atliekant trumpalaikes manipuliacijas (pvz., atliekant bronchoskopiją bendroji anestezija), kai jų dalinis papildomas skyrimas gali būti naudojamas mioplegijai pailginti.

Depoliarizuojantys relaksantai sukelia raumenų trūkčiojimą. Jie pasireiškia konvulsiniais raumenų susitraukimais nuo atpalaiduojančių vaistų vartojimo momento ir praeina maždaug po 40 sekundžių. Šis reiškinys yra susijęs su vienu metu vykstančia daugumos neuromuskulinių sinapsių depoliarizacija. Raumenų virpėjimas gali sukelti nemažai neigiamų pasekmių (pooperacinis raumenų skausmas, kalio išsiskyrimas), todėl jų prevencijai taikomas prekuriarizavimo metodas (anksčiau buvo skiriamos nedidelės nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų dozės).

Depoliarizuojantys relaksantai padidina akispūdį. Todėl pacientams, sergantiems glaukoma, juos reikia vartoti atsargiai, o pacientams, kuriems yra prasiskverbiantis akių pažeidimas, jei įmanoma, jų vartojimo reikėtų vengti.

Depoliarizuojančių relaksantų vartojimas gali išprovokuoti piktybinės hipertermijos sindromo pasireiškimą.

Kadangi depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus organizme skaido plazmos cholinesterazė, kokybinis arba kiekybinis šio fermento trūkumas sukelia pernelyg didelį blokados padidėjimą (dažnis 1: 3000).

Skiriant depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, gali pasireikšti antroji veikimo fazė (nedepoliarizuojančios blokados išsivystymas), kuri klinikoje pasireiškia nenuspėjamu bloko padidėjimu.

Reikšmingas trūkumas yra didelis histamino poveikis.

Depoliarizuojantys relaksantai išlieka pasirinkimo vaistais skubiai ar sudėtingai trachėjos intubacijai, tačiau dėl jų neigiamo poveikio būtina atsisakyti jų vartojimo ir naudoti nedepoliarizuojančius relaksantus.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas.

Susijęs su konkurencija tarp nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų ir ACh dėl specifinių receptorių (todėl jie dar vadinami konkurenciniais). Dėl to postsinapsinės membranos jautrumas ACh poveikiui smarkiai sumažėja. Dėl konkurencinių relaksantų poveikio neuromuskulinei sinapsei jos postsinapsinė membrana, kuri yra poliarizacijos būsenoje, praranda galimybę patekti į depoliarizacijos būseną, todėl raumenų skaidulos praranda gebėjimą susitraukti. Štai kodėl šie vaistai vadinami nedepoliarizuojančiais.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip konkurenciniai antagonistai.

Nedepoliarizuojančių relaksantų sukelta neuroraumeninė blokada gali būti sustabdyta vartojant anticholinesterazės vaistus (neostigminą, proseriną): sutrinka normalus ACh biodegradacijos procesas, padidėja jo koncentracija sinapsėje ir dėl to jis konkurenciškai išstumia relaksantą iš. jo ryšys su receptoriumi. Anticholinesterazės vaistų veikimo trukmė yra ribota, o jei veikimas baigiasi anksčiau nei sunaikinamas ir pašalinamas raumenų relaksantas, galimas neuroraumeninio bloko atsinaujinimas (rekurarizacija).

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai (išskyrus mivakuriumą) nėra hidrolizuojami nei acetilcholinesterazės, nei pseudocholinesterazės. Esant nedepoliarizuojančiam blokui, neuroraumeninio laidumo atstatymas vyksta dėl nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų persiskirstymo, dalinio metabolinio skilimo ir išskyrimo arba gali būti sukeltas specifinių priešnuodžių – acetilcholinesterazės inhibitorių – įtakos.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo ypatybės.

Nedepoliarizuojantys vaistai apima trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo vaistus.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai turi šias savybes charakteristikos:

Jie sukelia neuromuskulinės blokados pradžią per 1-5 minutes (priklausomai nuo vaisto rūšies ir jo dozės), kuri yra daug lėtesnė, palyginti su depoliarizuojančiais vaistais.

Neuroraumeninės blokados trukmė, priklausomai nuo vaisto rūšies, svyruoja nuo 15 iki 60 minučių.

Depoliarizuojančių relaksantų skyrimas nėra lydimas raumenų virpėjimo.

Neuroraumeninio bloko pabaigą ir visišką jos atkūrimą galima paspartinti skiriant anticholinesterazės vaistus, nors išlieka pakartotinio pasikartojimo pavojus.

Vienas iš šios grupės narkotikų trūkumų yra kaupimasis. Šis poveikis mažiausiai ryškus Tracrium ir Nimbex.

Trūkumai taip pat apima neuromuskulinio bloko savybių priklausomybę nuo kepenų ir inkstų funkcijos. Pacientams, kurių šių organų funkcija sutrikusi, blokados trukmė ir ypač atsigavimas gali žymiai pailgėti.

Neuroraumeninei blokadai apibūdinti tokie rodikliai kaip vaisto veikimo pradžia (laikas nuo vartojimo pabaigos iki visiško blokados pradžios), veikimo trukmė (visiško blokados trukmė) ir atsigavimo laikotarpis (laikas iki 95 m. % laidumo atkuriamas) naudojami. Tikslus minėtų rodiklių įvertinimas atliekamas remiantis miografiniu tyrimu su elektrine stimuliacija. Šis padalijimas yra gana savavališkas ir, be to, labai priklauso nuo relaksanto dozės.

Kliniškai svarbu, kad veikimo pradžia būtų laikas, po kurio būtų galima patogiomis sąlygomis atlikti trachėjos intubaciją; bloko trukmė yra laikas, kurio reikia pakartotinis įvedimas raumenų relaksantas, prailginantis mioplegiją; Atsigavimo laikotarpis yra laikas, kai trachėja gali būti ekstubuota ir pacientas gali tinkamai kvėpuoti.

Raumenų relaksantų skirstymas pagal veikimo trukmę yra gana savavališkas. Kadangi, be vaisto dozės, neuromuskulinio laidumo pradžia, veikimo trukmė ir atkūrimo laikotarpis labai priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo vaistų metabolizmo, jų išskyrimo iš organizmo ypatybių, kepenų funkcijos, inkstų. ir kt.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Sukcinilcholinas.

Sukcinilcholinas yra vienintelis šiuo metu klinikoje naudojamas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Junginys.

1 ampulėje (5 ml) yra 100 mg suksametonio chlorido izotoniniame vandeniniame tirpale.

Struktūra.

Sukcinilcholinas – susideda iš dviejų viena su kita sujungtų acetilcholino molekulių. Struktūrinis panašumas į ACh paaiškina sukcinilcholino veikimo mechanizmą, šalutinį poveikį ir metabolizmą. Dėl struktūrinio panašumo alergija vienam raumenų relaksantui rodo didelę riziką kryžminės alergijos kitų raumenų relaksantų.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Greita veikimo pradžia (per vieną minutę) atsiranda dėl mažo tirpumo riebaluose (visi raumenų relaksantai yra labai jonizuoti ir vandenyje tirpūs junginiai) ir santykinio perdozavimo, kai vartojama (paprastai prieš intubaciją vaistas skiriamas per didelėmis dozėmis).

Patekęs į kraują, didžioji dalis sukcinilcholino pseudocholinesterazės greitai hidrolizuojasi į sukcinilmonocholiną. Ši reakcija yra tokia veiksminga, kad tik dalis sukcinilcholino pasiekia neuroraumeninę jungtį. Sumažėjus vaisto koncentracijai kraujo serume, sukcinilcholino molekulės pradeda difunduoti iš komplekso su cholinerginiais receptoriais į kraują ir atsistato nervų ir raumenų laidumas. Vaisto veikimo trukmė yra apie 2 minutes, visiškai nutrūkus po 8-10 minučių.

Vaisto poveikis pailgėja didėjant dozei ir sutrikus medžiagų apykaitai. Sukcinilcholino metabolizmas sutrinka dėl hipotermijos, taip pat dėl ​​mažos koncentracijos arba paveldimo pseudocholinesterazės defekto. Hipotermija lėtina hidrolizę. Serumo pseudocholinesterazės koncentracija (U/L) gali sumažėti nėštumo, kepenų ligų ir kai kurių vaistų įtakoje.

Lentelė Nr. 2. Vaistai, mažinantys pseudocholinesterazės koncentraciją serume.

Vaistas	apibūdinimas
Echotiofatas	Negrįžtamo poveikio acetilcholinesterazės inhibitorius, vartojamas glaukomai gydyti
Neostigminas, piridostigminas	Grįžtamieji acetilcholinesterazės inhibitoriai
Fenelzinas	Monoamino oksidazės inhibitorius
Ciklofosfamidas, mechloretaminas	Priešnavikiniai agentai
Trimetafanas	Vaistas kontroliuojamai hipotenzijai gydyti

2% pacientų vienas pseudocholinesterazės geno alelis yra normalus, antrasis – patologinis (heterozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), kuris kiek pailgina vaisto poveikį (iki 20-30 min.). 1 pacientui iš 3000 abu pseudocholinesterazės geno aleliai yra patologiniai (homozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), dėl to pseudocholinesterazės aktyvumas sumažėja 100 kartų, palyginti su normaliu. Skirtingai nuo sumažėjusios koncentracijos ir heterozigotinės pseudocholinesterazės defekto, kai neuroraumeninio bloko trukmė pailgėja tik 2-3 kartus, esant homozigotiniam defektui neuroraumeninė blokada po sukcinilcholino injekcijos trunka labai ilgai (iki 6-8 val.). . Iš patologinių pseudocholinesterazės genų labiausiai paplitęs dibukaino variantas.

Dibukainas yra vietinis anestetikas, kuris slopina normalios pseudocholinesterazės aktyvumą 80%, pseudocholinesterazės aktyvumą esant heterozigotiniam defektui 60%, o esant homozigotiniam defektui - 20%. Pseudocholinesterazės aktyvumo slopinimo procentas vadinamas dibukaino skaičiumi. Dibukaino skaičius yra tiesiogiai proporcingas funkciniam pseudocholinesterazės aktyvumui ir nepriklauso nuo jo koncentracijos. Todėl, norint laboratoriniu tyrimu nustatyti pseudocholinesterazės aktyvumą, fermento koncentracija matuojama vienetais/l (nedidelis aktyvumą lemiantis veiksnys) ir nustatomas jo kokybinis naudingumas – dibukaino skaičius ( pagrindinis veiksnys, kuris lemia aktyvumą). Esant ilgalaikiam griaučių raumenų paralyžiui, kuris atsiranda po sukcinilcholino skyrimo pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze (sinonimas – netipinė pseudocholinesterazė), reikia atlikti mechaninę ventiliaciją, kol visiškai atkuriamas nervų ir raumenų laidumas. Kai kuriose šalyse (bet ne JAV) naudojami termiškai apdoroti žmogaus plazmos cholinesterazės preparatai „Serumcholineseterase Behringwerke“. Nors galima naudoti šviežią šaldytą plazmą, infekcijos rizika paprastai yra didesnė už perpylimo naudą.

Vaistų sąveika.

Kalbant apie sukcinilcholiną, ypač svarbi sąveika su dviejų grupių vaistais.

A. Acetilcholinesterazės inhibitoriai.

Nors acetilcholinesterazės inhibitoriai panaikina nedepoliarizuojantį bloką, jie žymiai pailgina 1-ąją depoliarizuojančio bloko fazę. Šis reiškinys paaiškinamas dviem mechanizmais. Pirma, acetilcholinesterazės slopinimas padidina acetilcholino koncentraciją nervų galuose, o tai dar labiau skatina depoliarizaciją. Antra, šie vaistai slopina pseudocholinesterazės, kuri neleidžia sukcinilcholino hidrolizei, aktyvumą. Pavyzdžiui, organiniai fosforo junginiai sukelia negrįžtamą acetilcholinesterazės slopinimą, todėl sukcinilcholino veikimas pailgėja 20-30 minučių.

B. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skyrimas mažomis dozėmis prieš sukcinilcholino injekciją apsaugo nuo 1-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės išsivystymo. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai jungiasi prie cholinerginių receptorių, todėl iš dalies pašalinama sukcinilcholino sukelta depoliarizacija. Išimtis yra pankuronis, kuris sustiprina sukcinilcholino poveikį dėl pseudocholinesterazės slopinimo. Jei sukcinilcholino dozė yra pakankamai didelė, kad išsivystytų 2 depoliarizuojančio bloko fazė, tada iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančio relaksanto maža dozė sustiprina raumenų atsipalaidavimą. Panašiai, sukcinilcholino dozės, leidžiančios intubuoti trachėją, vartojimas sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 30 minučių.

Lentelė Nr. 3. Miorelaksantų sąveika su kitais vaistais: neuroraumeninės blokados stiprinimas (+) ir slopinimas (-).

Vaistas	Depoliarizuojantis blokas	Nedepoliarizuojantis blokas	Komentarai
antibiotikai			Streptomicinas, kolistinas, polimiksinas, tetraciklinas, linkomicinas, klindamicinas
prieštraukuliniai vaistai			Fenitoinas, karbamazepinas
antiaritminis			Chinidinas, lidokainas, kalcio antagonistai, prokainamidas
hipotenzinis			Trimetafanas, nitroglicerinas (veikia tik pankuronį)
acetilcholinesterazės inhibitoriai			Neostigminas, piridostigminas
dantrolenas			Vartojama piktybinei hipertermijai gydyti
furosemidas <10 мкг/кг
inhaliaciniai anestetikai			Izofluranas ir enfluranas turi stipresnį poveikį nei halotanas; halotanas – stipresnis už azoto oksidą
vietiniai anestetikai
ličio karbonatas			Vėluoja sukcinilcholino veikimo pradžią ir pailgina jo veikimo trukmę
magnio sulfatas

Dozavimas.

Dėl greito veikimo pradžios ir trumpos veikimo trukmės daugelis anesteziologų sukcinilcholiną laiko pasirinktu vaistu įprastinei trachėjos intubacijai suaugusiems. Nors rokuronis pradeda veikti beveik taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas, jis sukelia ilgesnį blokadą.

Dozavimas priklauso nuo norimo atsipalaidavimo laipsnio, kūno svorio ir individualaus paciento jautrumo. Remiantis tuo, prieš operaciją rekomenduojama nustatyti jautrumą vaistui, naudojant nedidelį testą – 0,05 mg/kg IV dozę.

Vartojant 0,1 mg/kg, atsipalaiduoja skeleto raumenys, nepažeidžiant kvėpavimo funkcijos, nuo 0,2 mg/kg iki 1,5 mg/kg dozė visiškai atpalaiduoja pilvo sienelės raumenis ir griaučių raumenis, o vėliau. , iki spontaniško kvėpavimo apribojimo arba visiško nutraukimo.

Suaugusiesiems trachėjos intubacijai reikalinga sukcinilcholino dozė yra 1-1,5 mg/kg į veną. Frakcinis sukcinilcholino vartojimas mažomis dozėmis (10 mg) arba ilgalaikis lašinimas (1 g 500–1000 ml tirpalo), titruojant pagal poveikį, naudojamas kai kurioms chirurginėms intervencijoms, kurioms reikalinga trumpalaikė, bet sunki mioplegija (žr. pavyzdžiui, atliekant ENT organų endoskopiją). Siekiant išvengti vaisto perdozavimo ir 2-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės išsivystymo, reikia nuolat stebėti neuromuskulinį laidumą naudojant periferinių nervų stimuliaciją. Raumenų atpalaidavimo palaikymas sukcinilcholinu prarado buvusį populiarumą, kai atsirado mivakuriumas – trumpo veikimo nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Jei IV injekcija neįmanoma, skiriama iki 2,5 mg/kg IM, ne daugiau kaip 150 mg.

Sukcinilcholinas taip pat vartojamas sergant stablige, lašinant 0,1% 0,1–0,3 mg/min tirpalo infuziją, suteikiant daug deguonies. Tinkamu vartojimo greičiu išsaugomas spontaniškas kvėpavimas.

Kadangi sukcinilcholinas netirpsta lipiduose, jo pasiskirstymas apsiriboja tarpląsteline erdve. Tarpląstelinės erdvės dalis kilogramui kūno svorio yra didesnė naujagimiams ir kūdikiams nei suaugusiems. Todėl sukcinilcholino dozė vaikams yra didesnė nei suaugusiesiems. Sušvirkštus sukcinilcholino vaikams į raumenis, net 4-5 mg/kg dozė ne visada visiškai atpalaiduoja raumenis. Vaikams vartojamos IV dozės: >1 metai – 1-2 mg/kg,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius preparatus (prekuriarizacija), sumažėja sukcinilcholino nepageidaujamos reakcijos arba jos neleidžia atsirasti. Naudojami nedepoliarizuojantys relaksantai, kurių dozė yra 1/5 pagrindinės intubacijos dozės, po to - analgetikas, tada sukcinilcholinas.

Kontraindikacijos.

Padidėjęs jautrumas suksametonio chloridui. Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, plaučių edema, sunki hipertermija, mažas cholinesterazės kiekis, hiperkalemija. Neuroraumeninės ligos ir neurologiniai sutrikimai, raumenų rigidiškumas. Sunkūs sužalojimai ir nudegimai, prasiskverbiantys akių sužalojimai. Nerekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems uremija, ypač tiems, kurių serume yra didelis kalio kiekis.

Sukcinilcholinas draudžiamas vaikams ir paaugliams dėl didelės rabdomiolizės, hiperkalemijos ir širdies sustojimo rizikos vaikams, kuriems yra neatpažinta miopatija.

.

Sukcinilcholinas yra gana saugus vaistas – tol, kol daugelis jo šalutinių poveikių yra aiškiai suprantami ir išvengiami.

A. Širdies ir kraujagyslių sistema.

Sukcinilcholinas stimuliuoja ne tik n-cholinerginius receptorius neuromuskulinėje sinapsėje – jis stimuliuoja visus cholinerginius receptorius. Širdies sinoatrialinio mazgo n-cholinerginių receptorių, taip pat muskarinui jautrių cholinerginių receptorių (m-cholinerginių receptorių) stimuliavimas širdyje sukelia kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą arba sumažėjimą.

Sukcinilcholino metabolitas sukcinilmonocholinas stimuliuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia bradikardiją. Nors vaikai yra ypač jautrūs šiam poveikiui, bradikardija išsivysto ir suaugusiems po antrosios sukcinilcholino dozės. Siekiant išvengti bradikardijos, atropino dozės yra 0,02 mg/kg į veną vaikams ir 0,4 mg į veną suaugusiems. kartais sukcinilcholinas sukelia mazginę bradikardiją ir skilvelių ekstrasistolę.

B. Susižavėjimai.

Vartojant sukcinilcholiną, raumenų atsipalaidavimo pradžią rodo matomi motorinių vienetų susitraukimai, vadinami fascikuliacijomis. Susižavėjimo galima išvengti iš anksto sušvirkštus mažų dozių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų. Kadangi ši sąveika neleidžia išsivystyti 1 fazės depoliarizuojančiam blokui, reikia didelių sukcinilcholino dozių (1,5 mg/kg).

B. Hiperkalemija.

Vartojant sukcinilcholiną, depoliarizacija sukelia kalio išsiskyrimą iš sveikų raumenų tiek, kad jo koncentracija serume padidėtų 0,5 mekv/l. Esant normaliai kalio koncentracijai, šis reiškinys neturi klinikinės reikšmės, tačiau tam tikromis sąlygomis (nudegimai, didelė trauma, kai kurios neurologinės ligos ir kt.) atsirandanti hiperkalemija gali būti pavojinga gyvybei.

4 lentelė. Būklės, kuriomis kartu vartojant sukcinilcholiną yra didelė hiperkalemijos rizika

Vėlesnis širdies sustojimas dažnai nepasiduoda standartinėms gaivinimo priemonėms: norint sumažinti kalio koncentraciją ir pašalinti metabolinę acidozę, reikalingas kalcis, insulinas, gliukozė, bikarbonatas, dantrolenas, o kartais ir kardiopulmoninis šuntavimas. Jei sužalojimas sukelia denervaciją (pavyzdžiui, esant visiškam nugaros smegenų skersiniam plyšimui, daugelis raumenų grupių denervuojasi), tada raumenų membranose, esančiose už neuromuskulinės sinapsės, susidaro cholinerginiai receptoriai, kurie, suleidus sukcinilcholiną, sukelia visapusišką depoliarizaciją. raumenis ir galingą kalio išsiskyrimą į kraują. Iš anksto sušvirkštas nedepoliarizuojantis raumenis atpalaiduojantis preparatas neapsaugo nuo kalio išsiskyrimo ir nepašalina grėsmės gyvybei. Hiperkalemijos rizika didžiausia po 7–10 dienų po traumos, tačiau tikslus rizikos laikotarpio laikas nežinomas.

D. Raumenų skausmas.

Sukcinilcholinas padidina mialgijos dažnį pooperaciniu laikotarpiu. Raumenų skausmais dažniausiai skundžiasi jaunos moterys po ambulatorinės operacijos. Nėštumo metu, taip pat vaikystėje ir senatvėje mialgijos dažnis mažėja.

D. Padidėjęs slėgis skrandžio ertmėje.

Priekinės pilvo sienelės raumenų susižavėjimas padidina spaudimą skrandžio spindyje, o tai savo ruožtu padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Todėl šie du poveikiai panaikinami, o sukcinilcholinas greičiausiai nepadidina skrandžio refliukso ir aspiracijos rizikos. Iš anksto suleidus nedepoliarizuojantį raumenis atpalaiduojantį preparatą, išvengiama tiek slėgio padidėjimo skrandžio spindyje, tiek kompensacinio apatinio stemplės sfinkterio tonuso padidėjimo.

E. Padidėjęs akispūdis.

Akies obuolio raumenys skiriasi nuo kitų dryžuotų raumenų tuo, kad kiekvienoje ląstelėje yra daug galinių plokštelių. Sukcinilcholino vartojimas sukelia ilgalaikę membranos depoliarizaciją ir akies obuolio raumenų susitraukimą, o tai padidina akispūdį ir gali pažeisti pažeistą akį. Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, ne visada padidėja akispūdis.

G. Piktybinė hipertermija.

Sukcinilcholinas yra stiprus piktybinės hipertermijos, skeleto raumenų hipermetabolinės ligos, sukėlėjas. Ankstyvas piktybinės hipertermijos simptomas dažnai yra paradoksalus žandikaulio raumenų susitraukimas po sukcinilcholino vartojimo.

I. Ilgalaikis griaučių raumenų paralyžius.

Esant mažoms normalios pseudocholinesterazės koncentracijoms, sukcinilcholino vartojimas vidutiniškai pailgina depoliarizuojančią bloką.

Laikinas cholinesterazės koncentracijos serume sumažėjimas: sunki kepenų liga, sunkios anemijos formos, badavimas, kacheksija, dehidratacija, hipertermija, ūmus apsinuodijimas, nuolatinis vaistų, kurių sudėtyje yra cholinesterazės inhibitorių (fosfolino, demekario, neostigmino, fizostigmino, distigmino) ir vaistų, kurių sudėtyje yra panašių medžiagų, vartojimas. sukcinilcholinas (prokainas IV).

Paskyrus sukcinilcholiną pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze, pasireiškia ilgalaikis griaučių raumenų paralyžius. Nesant tinkamo kvėpavimo palaikymo, ši komplikacija kelia rimtą pavojų.

K. Padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Kai kuriems pacientams sukcinilcholino vartojimas suaktyvina EEG, vidutiniškai padidina smegenų kraujotaką ir intrakranijinį spaudimą. Išlaikant kvėpavimo takų praeinamumą ir mechaninę ventiliaciją esant vidutinei hiperventiliacijai, sumažėja intrakranijinio slėgio padidėjimas. Padidėjusio intrakranijinio spaudimo taip pat galima išvengti 2-3 minutes prieš intubaciją suleidus nedepoliarizuojantį raumenų relaksantą ir suleidus lidokaino (1,5-2,0 mg/kg). Trachėjos intubacija padidina intrakranijinį spaudimą žymiai labiau nei sukcinilcholinas.

Suderinamumas su kitais vaistais.

Iš anksto sušvirkštus sukcinilcholino, sustiprinamas nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis. Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius preparatus sumažina arba užkerta kelią sukcinilcholino nepageidaujamoms reakcijoms. Šalutinis poveikis, susijęs su kraujotakos sutrikimais, sustiprėja vartojant halogenintus vaistus (halotaną), susilpnėja vartojant tiopentalį ir atropiną. Raumenis atpalaiduojantį sukcinilcholino poveikį sustiprina antibiotikai, tokie kaip aminoglikozidai, amfotericinas B, ciklopropanas, propanididas ir chinidinas. Sukcinilcholinas sustiprina rusmenės vaistų poveikį (aritmijos rizika). Vienalaikis kraujo ar plazmos infuzija susilpnina sukcinilcholino poveikį.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Farmakologinės savybės.

Lentelė Nr.5.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologija.

Raumenis atpalaiduojantis	tubokurarinas		atrakuriumas	mivakuriumas			pipekuronis
medžiagų apykaitą	skaitomas	skaitomas			skaitomas				skaitomas
Pagrindinis pašalinimo būdas			skaitomas	skaitomas
veiksmo pradžia
veikimo trukmė
išsivadavimas histamino mažinimas
klajoklio nervo blokada
giminaitis- galia 1
giminaitis- kaina 2

Pastaba. Veikimo pradžia: +-lėta; ++-vidutiniškai greitas; +++-greitai.

Veikimo trukmė: + - trumpai veikiantis vaistas; ++-vidutinio veikimo trukmės vaistas; +++ yra ilgai veikiantis vaistas.

Histamino išsiskyrimas: 0-nėra; +-nereikšmingas; ++-vidutinio intensyvumo; +++ - reikšminga.

Vaguso nervo blokada: 0-nėra; +-nereikšmingas; ++-vidutinis laipsnis.

2 Remiantis vidutine didmenine 1 ml vaisto kaina, kuri ne visais atvejais atspindi veikimo stiprumą ir trukmę.

Nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto pasirinkimas priklauso nuo individualių vaisto savybių, kurias daugiausia lemia jo struktūra. Pavyzdžiui, steroidiniai junginiai turi vagolitinį poveikį (t.y. slopina klajoklio nervo funkciją), o benzochinolinai iš putliųjų ląstelių atpalaiduoja histaminą.

A. Poveikis autonominei nervų sistemai.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai klinikinėmis dozėmis skirtingai veikia n- ir m-cholinerginius receptorius. Tubokurarinas blokuoja vegetatyvinius ganglijus, o tai silpnina simpatinės nervų sistemos sukeliamą širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo padažnėjimą arterinės hipotenzijos ir kitokio pobūdžio operatyvinio streso metu. Pankuronis, priešingai, blokuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia tachikardiją. Vartojant rekomenduojamomis dozėmis, atrakuris, mivakuriumas, doksakuriumas, vekuronis ir pipekuronis neturi reikšmingo poveikio autonominei nervų sistemai.

B. Histamino išsiskyrimas.

Histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių gali sukelti bronchų spazmą, odos paraudimą ir hipotenziją dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Histamino išsiskyrimo laipsnis pateikiamas taip: tubokurarinas > metokurinas > atrakuris ir mivakuris. Lėtas vartojimo greitis ir išankstinis H1 ir H2 blokatorių vartojimas pašalina šį šalutinį poveikį.

B. Kepenų klirensas.

Kepenyse intensyviai metabolizuojamas tik pankuronis ir vekuronis. Pagrindinis vekuronio ir rokuronio šalinimo būdas yra su tulžimi. Kepenų nepakankamumas pailgina pankuronio ir rokuronio poveikį, bet mažiau veikia vekuronį. Atrakuris ir mivakuris patiria platų ekstrahepatinį metabolizmą.

D. Išskyrimas per inkstus.

Metokurino eliminacija beveik visiškai priklauso nuo išskyrimo per inkstus, todėl esant inkstų nepakankamumui, šis vaistas yra kontraindikuotinas. Tačiau metkurinas yra jonizuotas, todėl jį galima pašalinti hemodializės būdu. Tubokurarinas, doksakuris, pankuronis, vekuronis ir pipekuronis tik iš dalies pasišalina per inkstus, todėl inkstų nepakankamumas pailgina jų veikimą. Atrakurio ir mivakurio pašalinimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos.

D. Galimybė naudoti trachėjos intubacijai.

Tik rokuronis sukelia nervų ir raumenų blokadą taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikio vystymąsi galima paspartinti vartojant juos didelėmis arba sočiomis dozėmis. Nors didelė dozė pagreitina raumenų atsipalaidavimo pradžią, ji taip pat pablogina šalutinį poveikį ir pailgina veikimo trukmę.

Vidutinio veikimo vaistų (atrakurio, vekuronio, rokuronio) ir trumpo veikimo vaistų (mivakurio) atsiradimas paskatino raumenų relaksantų skyrimo dviem dozėmis metodą, naudojant sočiąją dozę. Teoriškai 10-15% standartinės intubacinės dozės suleidimas likus 5 minutėms iki anestezijos sukėlimo blokuoja daug n-cholinerginių receptorių, todėl vėliau suleidus likusią dozę greitai atsipalaiduoja raumenys. Prisotinanti dozė paprastai nesukelia kliniškai reikšmingo skeleto raumenų paralyžiaus, nes reikia blokuoti 75-80 % receptorių (neuroraumeninė saugumo riba). Tačiau kai kuriais atvejais sočiųjų dozė blokuoja pakankamai daug receptorių, o tai sukelia dusulį ir disfagiją. Tokiu atveju pacientą reikia nuraminti ir greitai atlikti anesteziją. At kvėpavimo takų sutrikimas prisotinanti dozė gali žymiai pabloginti kvėpavimo funkciją ir sumažinti oksihemoglobino kiekį. Prisotinimo dozė leidžia intubuoti trachėją praėjus 60 sekundžių po pagrindinės rokuronio dozės ir 90 sekundžių po pagrindinės kitų vidutinės trukmės raumenų relaksantų dozės. Rokuronis yra pasirinktas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, skirtas greitai sukelti seką dėl greito raumenų atsipalaidavimo pradžios, nedidelio šalutinio poveikio net vartojant dideles dozes ir vidutinės veikimo trukmės.

E. Susižavėjimai.

Kad būtų išvengta fascikuliacijų, 5 minutes prieš sukcinilcholiną intubacijai (prekuriarizacijai) suleidžiama 10–15 % standartinės nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato dozės. Šiuo tikslu galima naudoti daugumą nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, iš kurių veiksmingiausias yra tubokurarinas. Kadangi nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra 1-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės antagonistai, sukcinilcholino dozė turi būti didelė (1,5 mg/kg).

G. Stiprinantis inhaliacinių anestetikų poveikį.

Inhaliaciniai anestetikai sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 15%. Potencijos laipsnis priklauso ir nuo naudojamo anestetikų (izofluranas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas > halotanas > azoto oksidas/deguonis/opiatas), ir nuo naudojamo relaksanto (tubokurarinas ir pankuronis > vekuronis ir atrakuris).

H. Stiprinantis kitų nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį.

Kai kurių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų (pvz., tubokurarino ir pankuronio) derinys sukelia ne adityvų, o stiprinantį poveikį. Papildomas kai kurių derinių privalumas yra šalutinių poveikių sumažinimas: pavyzdžiui, pankuronis susilpnina hipotenzinį tubokurarino poveikį. Potencijos trūkumas sąveikaujant su panašios struktūros raumenis atpalaiduojančiais vaistais (pavyzdžiui, vekuroniumi ir pankuroniu) sukėlė teoriją, kad potencija atsiranda dėl nedidelių veikimo mechanizmo skirtumų.

Kai kurių parametrų įtaka nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinėms savybėms.

Temperatūra.

Hipotermija pailgina nervų ir raumenų bloką dėl metabolizmo slopinimo (pavyzdžiui, mivakurio, atrakurio) ir lėtesnio išsiskyrimo (tubokurarinas, metokurinas, pankuronis).

B. Rūgščių-šarmų balansas.

Kvėpavimo sistemos acidozė sustiprina daugumos nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį ir slopina nervų ir raumenų laidumo atstatymą naudojant acetilcholinesterazės inhibitorius. Vadinasi, hipoventiliacija pooperaciniu laikotarpiu neleidžia visiškai atkurti nervų ir raumenų laidumo.

B. Elektrolitų sutrikimai.

Hipokalemija ir hipokalcemija sustiprina nedepoliarizuojančią bloką. Hiperkalcemijos poveikis yra nenuspėjamas. Hipermagnezemija, kuri gali atsirasti gydant preeklampsiją magnio sulfatu, sustiprina nedepoliarizuojančią bloką dėl konkurencijos su kalciu skeleto raumenų galinėse plokštelėse.

G. Amžius.

Naujagimiai turi padidėjęs jautrumas raumenų relaksantams dėl neuroraumeninių sinapsių nebrandumo. Tačiau šis padidėjęs jautrumas nebūtinai sumažina raumenų relaksantų poreikį – naujagimių didelė tarpląstelinė erdvė padidina pasiskirstymo tūrį.

D. Sąveika su narkotikais.

Žr. lentelę Nr. 3.

E. gretutinės ligos.

Nervų sistemos ir raumenų ligos turi didelį poveikį raumenų relaksantų veikimui.

Lentelė Nr. 6. Ligos, kurių metu pasikeičia atsakas į nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus.

Liga
Amiotrofinė šoninė sklerozė	Padidėjęs jautrumas
Autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, polimiozitas, dermatomiozitas)	Padidėjęs jautrumas
	Poveikio susilpnėjimas
Kaukolinio nervo paralyžius	Poveikio susilpnėjimas
Periodinis šeimos paralyžius (hiperkalemija)	Padidėjęs jautrumas?
Guillain-Barre sindromas	Padidėjęs jautrumas
Hemiplegija	Poveikio susilpnėjimas paveiktoje pusėje
Raumenų denervacija (trauma) periferinis nervas)	Normali reakcija arba sumažintas poveikis
Diušeno raumenų distrofija	Padidėjęs jautrumas
Myasthenia gravis	Padidėjęs jautrumas
Miasteninis sindromas	Padidėjęs jautrumas
Miotonija (distrofinė, įgimta, paramiotonija)	Normali reakcija arba padidėjęs jautrumas
Sunkus lėtinė infekcija(stabligė, botulizmas)	Poveikio susilpnėjimas

Kepenų cirozė ir lėtinis inkstų nepakankamumas dažnai padidina vandenyje tirpių vaistų, pvz., raumenų relaksantų, pasiskirstymo tūrį ir sumažina jų koncentraciją plazmoje. Kartu pailgėja vaistų, kurių metabolizmas priklauso nuo išsiskyrimo per kepenis ir inkstus, veikimo trukmė. Taigi, sergant kepenų ciroze ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, patartina vartoti didesnę pradinę raumenų relaksantų dozę ir mažesnę palaikomąją dozę (palyginti su standartinėmis sąlygomis).

G. Įvairių raumenų grupių reakcija.

Raumenų atsipalaidavimo pradžia ir trukmė labai skiriasi skirtingos grupės raumenis. Šis kintamumas gali atsirasti dėl netolygaus kraujotakos, skirtingų atstumų iki didelių kraujagyslių ir skirtingos skaidulų sudėties. Be to, santykinis raumenų grupių jautrumas skiriasi vartojant skirtingus raumenis atpalaiduojančius vaistus. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skiriant diafragmai, gerklų raumenims ir akiduobės raumenims, raumenų atsipalaidavimas įvyksta ir išnyksta greičiau nei nykščio raumenyse. Tokiu atveju diafragma gali susitraukti net su visiškas nebuvimas abductor pollicis raumenų reakcija į alkūnkaulio nervo stimuliavimą. Glotos raumenys gali būti atsparūs raumenų relaksantų poveikiui, o tai dažnai stebima laringoskopijos metu.

Raumenų atpalaidavimo trukmei ir gyliui įtakos turi daug faktorių, todėl norint įvertinti raumenų relaksantų poveikį, patartina stebėti nervų ir raumenų laidumą. Rekomenduojamos dozės yra orientacinės ir jas reikia koreguoti atsižvelgiant į individualų jautrumą.

Tubokurarinas.

Struktūra.

Tubokurarinas (d-tubokurarinas) yra monokvarterinis amonio junginys, turintis tretinę amino grupę. Ketvirtinė amonio grupė imituoja teigiamai įkrautą ACh molekulės sritį ir todėl yra atsakinga už prisijungimą prie receptoriaus, o didelė žiedo formos molekulės dalis neleidžia stimuliuoti receptorių.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Tubokurarinas reikšmingai nemetabolizuojamas. Eliminacija daugiausia vyksta per inkstus (50% vaisto išsiskiria per pirmąsias 24 valandas) ir mažesniu mastu su tulžimi (10%). Inkstų nepakankamumas pailgina vaisto poveikį.

Dozavimas.

Intubacijai reikalinga tubokurarino dozė yra 0,5-0,6 mg/kg, suleidžiama lėtai per 3 minutes. Intraoperacinis atsipalaidavimas pasiekiamas vartojant 0,15 mg/kg įsotinamąją dozę, kuri pakeičiama daliniu 0,05 mg/kg doze.

Vaikams įsotinamosios dozės poreikis nėra mažesnis, o intervalai tarp palaikomųjų vaisto dozių vartojimo yra ilgesni. Naujagimių jautrumas tubokurarinui labai skiriasi.

Tubokurarino išsiskiria 3 mg 1 ml tirpalo. Laikyti kambario temperatūroje.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Jie atsiranda pirmiausia dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino poveikis autonominiams ganglionams vaidina nedidelį vaidmenį.

B. Bronchų spazmas.

Atsiranda dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino negalima vartoti sergant bronchine astma.

Metokurinas.

Struktūra.

Metokurinas yra biskvarterinis tubokurarino darinys. Daugelio tubokurarino ir metokurino farmakologinių savybių ir šalutinio poveikio panašumą lemia struktūrinė analogija.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Kaip ir tubokurarinas, metokurinas nemetabolizuojamas ir daugiausia išsiskiria per inkstus (50 % vaisto per pirmąsias 24 valandas). inkstų nepakankamumas pailgina vaisto poveikį. Tulžies išskyrimas vaidina nedidelį vaidmenį (<5%).

Dozavimas.

Intubacija galima, kai vaisto skiriama 0,3 mg/kg. Lėtas vartojimas per 1-2 minutes sumažina šalutinį poveikį. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,08 mg/kg, palaikomoji – 0,03 mg/kg.

Tubokurarino vartojimo pediatrijoje ypatumai galioja ir metokurino vartojimui. Nepriklausomai nuo amžiaus, metokurino stiprumas yra 2 kartus didesnis nei tubokurarino.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Vartojant metokuriną tokiomis dozėmis kaip tubokurarinas, išsiskiria pusė histamino kiekio. Tačiau vartojant dideles dozes, pasireiškia arterinė hipotenzija, tachikardija, bronchų spazmas ir alerginės reakcijos. Alergija jodui (pasireiškia, pavyzdžiui, alergija žuviai) yra kontraindikacija vartoti. Kadangi vaisto sudėtyje yra jodo.

Atrakuriumas (Tracrium).

Išleidimo forma.

2,5 ml ampulės: vienoje ampulėje yra 25 mg atrakurio besilato skaidraus, šviesiai geltono tirpalo.

5 ml ampulės: vienoje ampulėje yra 50 mg atrakurio besilato skaidraus, šviesiai geltono tirpalo.

Struktūra.

Atrakuriume yra ketvirtinė amonio grupė. Tuo pačiu metu atrakurio benzochinolino struktūra užtikrina vaisto metabolizmą.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Atrakurio metabolizmas yra toks intensyvus, kad jo farmakokinetika nepriklauso nuo kepenų ir inkstų funkcijos būklės: mažiau nei 10% vaisto išsiskiria nepakitusio su šlapimu ir tulžimi. Metabolizmą užtikrina du nepriklausomi procesai.

A. Esterinės jungties hidrolizė.

Šį procesą katalizuoja nespecifinės esterazės, o acetilcholinesterazė ir pseudocholinesterazė nėra su juo susijusios.

B. Hoffmano pašalinimas.

Esant fiziologiniam pH (apie 7,40) ir kūno temperatūrai, atrakuris vyksta spontaniškai nefermentiniu cheminiu skaidymu pastoviu greičiu, todėl vaisto pusinės eliminacijos laikas yra apie 20 minučių.

Nė vienas iš susidarančių metabolitų neturi raumenų relaksantų savybių, todėl atrakuris nesikaupia organizme.

Dozavimas ir taikymas.

Vartojimas suaugusiems injekcijomis:

0,3–0,6 mg/kg dozė (priklausomai nuo reikiamos blokados trukmės) užtikrina pakankamą mioplegiją 15–35 minutes. Trachėjos intubacija gali būti atliekama praėjus 90 sekundžių po 0,5-0,6 mg/kg dozės Tracrium injekcijos į veną. Visišką blokadą galima pratęsti papildomomis Tracrium injekcijomis 0,1-0,2 mg/kg dozėmis. Šiuo atveju papildomų dozių įvedimas nėra susijęs su neuromuskulinės blokados kaupimosi reiškiniais. Spontaniškas neraumeninio laidumo atstatymas įvyksta maždaug po 35 minučių ir yra nulemtas stabinio susitraukimo atstatymo iki 95% pradinio. Atrakurio poveikį galima greitai ir patikimai panaikinti kartu su atropinu skiriant anticholinesterazes.

Vartojimas suaugusiems kaip infuzija:

Sušvirkštus pradinę 0,3–0,6 mg/kg boliuso dozę, siekiant išlaikyti nervų ir raumenų blokadą ilgalaikės operacijos metu, atrakuriumą galima suleisti nuolatine infuzija 0,3–0,6 mg/kg/val. (arba 5–10 mikrogramų/kg/min.) greičiu. Tokiu greičiu vaistas gali būti skiriamas vainikinių arterijų šuntavimo metu. Dirbtinė kūno hipotermija iki 25-26ºC sumažina atrakurio inaktyvavimo greitį, todėl esant tokiai žemai temperatūrai, visišką nervų ir raumenų blokadą galima palaikyti maždaug perpus sumažinus infuzijos greitį.

Naudojimas intensyviosios terapijos skyriuje:

Suvartojus pradinę 0,3–0,6 mg/kg dozę, Tracrium galima naudoti mioplegijai palaikyti nuolatine infuzija 11–13 mcg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/val.) greičiu. Tačiau dozės pacientams labai skiriasi. Dozavimo reikalavimai laikui bėgant gali keistis. IT skyriaus pacientams spontaniško nervų ir raumenų laidumo atsigavimo greitis po Tracrium infuzijos nepriklauso nuo jos trukmės. Tracrium yra suderinamas su šiais infuziniais tirpalais:

Infuzinis tirpalas Stabilumo laikotarpis

Natrio chloridas, skirtas vartoti į veną 0,9% 24 val

Gliukozės tirpalas 5% 8 val

Vartojimas vaikams:

Vyresniems nei 1 mėnesio vaikams Tracrium vartojamas tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir suaugusiesiems, atsižvelgiant į kūno svorį.

Vartojimas senyviems pacientams:

Senyviems pacientams Tracrium vartojamas standartinėmis dozėmis. Tačiau rekomenduojama naudoti mažiausią pradinę dozę ir sulėtinti vaisto vartojimo greitį.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Arterinė hipotenzija ir tachikardija.

Šalutinis poveikis kraujotakos sistemai pasireiškia retai, jei dozė viršija 0,5 mg/kg. Atrakuriumas taip pat gali sukelti trumpalaikį periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą ir širdies indekso padidėjimą, nepaisant histamino išsiskyrimo. Jis neturi kliniškai reikšmingo poveikio širdies susitraukimų dažniui ir nėra kontraindikuotinas esant bradikardijai, susijusiai su daugelio anestetikų vartojimu ar makšties stimuliacija operacijos metu. Lėtas vaisto vartojimo tempas sumažina šių šalutinių poveikių sunkumą.

B. Bronchų spazmas.

Atrakurio negalima vartoti sergant bronchine astma. Be to, atrakuriumas gali sukelti stiprų bronchų spazmą, net jei nėra astmos.

B. Laudanozino toksiškumas.

Laudanozinas yra atrakurio metabolizmo produktas, susidarantis Hoffmano eliminacijos metu. Laudanozinas sužadina centrinę nervų sistemą, todėl didėja anestetikų poreikis (padidėja MAC) ir net išprovokuoja traukulius. Šių poveikių sunkumas daugeliu atvejų nepasiekia klinikinės reikšmės; Išimtys pasitaiko, kai vartojama per didelė bendra vaisto dozė arba kepenų nepakankamumas (laudanozinas metabolizuojamas kepenyse).

D. Jautrumas kūno temperatūrai ir pH.

Hipotermija ir alkalozė slopina Hoffmano eliminaciją, o tai pailgina atrakurio poveikį.

D. Cheminis nesuderinamumas.

Jei atrakuris suleidžiamas į intraveninę infuzijos sistemą, kurioje yra šarminio tirpalo (pavyzdžiui, tiopentalio), jis, būdamas rūgštis, nusėda.

Nėštumas ir žindymo laikotarpis.

Nėštumo metu Tracrium galima vartoti tik tuo atveju, jei galima nauda motinai yra didesnė už galimą pavojų vaisiui. Tracrium gali būti naudojamas mioplegijai palaikyti Cezario pjūvio metu, nes vartojant rekomenduojamomis dozėmis, kliniškai reikšminga koncentracija per placentą neprasiskverbia. Nežinoma, ar Tracrium išsiskiria į motinos pieną.

Sąveika su kitais vaistais.

Tracrium sukelta neuroraumeninė blokada gali būti sustiprinta naudojant inhaliacinius anestetikus (pvz., halotaną, izofluraną, enfluraną), kartu vartojant antibiotikus (aminoglikozidus, polimiksiną, tetracikliną, linkomiciną), antiaritminius vaistus (propranololį, kalcio kanalų blokatorius, lidokainas, prokainamidas, chinidinas), diuretikai (furosemidas, manitolis, tiazidiniai diuretikai), magnezija, ketaminas, ličio druskos, ganglionų blokatoriai.

Papildomai.

Tracrium neturi įtakos akispūdžiui, todėl jį patogu naudoti akių chirurgijoje.

Hemofiltracija ir hemodiafiltracija turi minimalų poveikį atrakurio ir jo metabolitų, įskaitant laudanoziną, koncentracijai plazmoje. Hemodializės ir hemoperfuzijos poveikis atrakurio ir jo metabolitų koncentracijai plazmoje nežinomas.

Cisatrakuris (nimbex).

Struktūra.

Cisatrakuris yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kuris yra atrakurio izomeras.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Esant fiziologiniam pH ir kūno temperatūrai, cisatrakuris, kaip ir atrakuris, pašalinamas iš Hoffmano. Dėl šios reakcijos susidaro metabolitai (monokvarterinis akrilatas ir laudanozinas), kurie nesukelia neuroraumeninio blokados. Cisatrakurio metabolizme nespecifinės esterazės nedalyvauja. Inkstų ir kepenų nepakankamumas neturi įtakos cisatrakurio metabolizmui ir pašalinimui.

Dozavimas.

Dozė intubacijai yra 0,1-0,15 mg/kg, suleidžiama per 2 minutes, o tai sukelia vidutinės veikimo trukmės (25-40 min.) nervų ir raumenų blokadą. Infuzija 1-2 mcg/(kg×min) dozė leidžia palaikyti raumenų atsipalaidavimą operacijos metu. Taigi cisatrakuris yra toks pat veiksmingas kaip vekuronis.

Cisatrakuris turi būti laikomas šaldytuve 2–8 ºC temperatūroje. Išėmus iš šaldytuvo ir laikomas kambario temperatūroje, vaistą reikia suvartoti per 21 dieną.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Cisatrakuris, skirtingai nei atrakuris, nesukelia nuolatinio nuo dozės priklausomo histamino padidėjimo plazmoje. Cisatrakuris neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, kraujospūdžiui ir autonominei nervų sistemai, net kai dozė viršija LD95 8 kartus.

Cisatrakuriui būdingas laudanozino toksiškumas, jautrumas kūno temperatūrai ir pH bei cheminis nesuderinamumas, būdingas atrakuriui.

Mivakuriumas (mivacron).

Struktūra.

Mivakuriumas yra benzochinolino darinys.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Mivakuriumą, kaip ir sukcinilcholiną, hidrolizuoja pseudocholinesterazė. Tikroji cholinesterazė labai mažai dalyvauja mivakurio metabolizme. Todėl sumažinus pseudocholinesterazės koncentraciją (lentelė Nr. 2) arba ją pavaizdavus netipiniu variantu, mivakurio veikimo trukmė žymiai padidės. Esant heterozigotiniam defektiniam pseudocholinesterazės genui, blokada trunka 2-3 kartus ilgiau nei įprastai, esant homozigotiniam defektui gali trukti valandas. Kadangi, esant homozigotiniam defektui, pseudocholinesterazė nemetabolizuojama mivakurio, neuroraumeninės blokados trukmė tampa panaši į trukmę vartojant ilgai veikiančius raumenis atpalaiduojančius vaistus. Skirtingai nuo sukcinilcholino, acetilcholinesterazės inhibitoriai pašalina mioparalyžinį mivakurio poveikį esant bent jau silpnam raumenų atsakui į nervų stimuliaciją. Nepaisant to, kad mivakurio metabolizmas nėra tiesiogiai priklausomas nuo kepenų ar inkstų funkcijos būklės, jo veikimo trukmė, esant kepenų ar inkstų nepakankamumui, padidėja dėl pseudocholinesterazės koncentracijos plazmoje sumažėjimo.

Dozavimas.

Intubacijai reikalinga dozė – 0,15-0,2 mg/kg; Trachėjos intubaciją galima atlikti per 2-2,5 min. Vartojant dalimis, iš pradžių 0,15, o vėliau dar 0,10 mg/kg, intubacija galima po 1,5 minutės. Pradinė 4–10 mcg/(kg×min) dozė leidžia atpalaiduoti raumenis operacijos metu. Vyresniems nei 2 metų vaikams vaistas vartojamas 0,2 mg/kg doze. Dėl galimo reikšmingo histamino išsiskyrimo vaisto reikia vartoti lėtai, per 20-30 sekundžių.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Mivakuriumas išskiria histaminą kiekybiniu būdu, panašiu į atrakuriumą. Lėtas vaisto vartojimas (daugiau nei 1 minutę) leidžia sumažinti arterinę hipotenziją ir tachikardiją, kurią sukelia histamino išsiskyrimas. Tačiau jei mivakurio dozė viršija 0,15 mg/kg, tai sergant širdies ligomis net ir lėtas vaisto vartojimas neapsaugo nuo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo. Veikimo pradžia po 2-3 minučių. Pagrindinis mivakurio privalumas yra jo trumpa veikimo trukmė (20-30 min.), kuri yra 2-3 kartus ilgesnė nei sukcinilcholino bloko 1 fazė, bet perpus trumpesnė už atrakurio, vekuronio ir rokuronio veikimo trukmę. Vaikams vaistas pradeda veikti greičiau ir trunka trumpiau nei suaugusiesiems.

Šiandien mivakuriumas yra pasirinktas raumenų relaksantas vienos dienos ligoninės operacijoms ir endoskopinėms operacijoms. Jis taip pat gali būti rekomenduojamas neprognozuojamos trukmės operacijoms.

Doksakuriumas.

Struktūra.

Doksakuris yra benzochinolino junginys, struktūriškai panašus į mivakuriumą ir atrakuriumą.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Šis stiprus, ilgai veikiantis raumenų relaksantas yra tik šiek tiek hidrolizuojamas plazmos cholinesterazės. Kaip ir kitų ilgai veikiančių raumenų relaksantų, pagrindinis šalinimo būdas yra išskyrimas per inkstus. Esant inkstų ligai, doksakurio veikimo trukmė pailgėja. Išsiskyrimas su tulžimi neturi reikšmingo vaidmens šalinant doksakuriumą.

Dozavimas.

Intubacijai reikalinga 0,03-0,05 mg/kg dozė. Intubacija gali būti atliekama praėjus 5 minutėms po injekcijos. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,02 mg/kg, palaikomosios dalinės dozės – 0,005 mg/kg. Doksakurio dozės vaikams ir pagyvenusiems žmonėms pagal kūno svorį yra panašios į minėtas aukščiau, nors senatvėje doksakuriumas veikia ilgiau. Doksakuriumas nenaudojamas naujagimiams, nes sudėtyje yra benzilo alkoholio, kuris gali sukelti mirtinų neurologinių komplikacijų.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Doksakuris neišskiria histamino ir neveikia kraujotakos. Jis pradeda veikti šiek tiek lėčiau nei kiti ilgai veikiantys nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai (4-6 min.), o veikimo trukmė panaši kaip pankuronio (60-90 min.).

Pankuronis (pavulonas).

Išleidimo forma.

Veiklioji pavulono medžiaga yra pankuronio bromidas. Kiekvienoje pavulono ampulėje yra 4 mg pankuronio bromido 2 ml sterilaus vandeninio tirpalo.

Struktūra.

Pankuronis susideda iš steroidinio žiedo, prie kurio yra prijungtos dvi modifikuotos acetilcholino molekulės (dviketvirtinis amonio junginys). Pankuronis jungiasi prie cholinerginių receptorių, bet jų nestimuliuoja.

Farmakologinės savybės.

Neturi hormoninio aktyvumo.

Laikas nuo vaisto vartojimo iki didžiausio poveikio išsivystymo (veikimo pradžios laikas) skiriasi priklausomai nuo suvartotos dozės. Vartojant 0,06 mg/kg dozę, veikimo pradžia yra maždaug 5 minutės, o veikimo trukmė nuo vartojimo momento iki 25 % raumenų susitraukimų atstatymo yra maždaug 35 minutės, kol atsistato 90 % raumenų susitraukimų. yra 73 minutės. Didesnės dozės sumažina veikimo pradžios laiką ir padidina trukmę.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Pankuronis iš dalies metabolizuojamas kepenyse (deacetilinimas). Vienas iš metabolitų turi maždaug pusę pirminio vaisto aktyvumo, o tai gali būti viena iš kumuliacinio poveikio priežasčių. Išskyrimas daugiausia vyksta per inkstus (40%), in mazesniu mastu su tulžimi (10%). Natūralu, kad esant inkstų nepakankamumui, sulėtėja pankuronio šalinimas, pailgėja nervų ir raumenų blokada. Sergant kepenų ciroze, dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio būtina didinti pradinę dozę, tačiau palaikomoji dozė sumažinama dėl mažo klirenso.

Dozavimas.

Rekomenduojamos dozės intubacijai: 0,08-0,1 mg/kg. Geros sąlygos intubacijai susidaro per 90-120 sekundžių po 0,1 mg/kg kūno svorio dozės į veną suleidimo ir per 120-150 sekundžių suleidus 0,08 mg/kg pankuronio.

Intubuojant sukcinilcholinu, rekomenduojama vartoti 0,04-0,06 mg/kg pankuronį.

Dozės intraoperaciniam raumenų atsipalaidavimui palaikyti yra 0,01-0,02 mg/kg kas 20-40 minučių.

Vaikams pankuronio dozė yra 0,1 mg/kg, papildomai skiriama 0,04 mg/kg.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Arterinė hipertenzija ir tachikardija.

Pankuronis sukelia nedidelį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, pasireiškiantį vidutiniu širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio ir širdies tūrio padidėjimu. Pankuronio poveikis kraujotakai atsiranda dėl klajoklio nervo blokados ir katecholaminų išsiskyrimo iš adrenerginių nervų galūnių. Pankuronį reikia vartoti atsargiai tais atvejais, kai tachikardijos išsivystymas yra padidintos rizikos veiksnys (vainikinių arterijų liga, hipertrofinė kardiomiopatija), vartojant pavuloną didesnėmis nei rekomenduojamomis dozėmis, vartojant vagolitinius vaistus premedikacijai ar anestezijos indukcijai.

B. Aritmijos.

Padidėjęs atrioventrikulinis laidumas ir katecholaminų išsiskyrimas padidina skilvelių aritmijų tikimybę rizikos grupės pacientams. Aritmijos rizika ypač didelė, kai kartu vartojamas pankuronis, tricikliai antidepresantai ir halotanas.

B. Alerginės reakcijos.

Jeigu yra padidėjęs jautrumas bromidui, gali pasireikšti alergija pankuroniui (pankuronio bromidui).

D. Poveikis akispūdžiui.

Pancuronium sukelia reikšmingą (20%) normalaus akispūdžio sumažėjimą arba padidėjusį akispūdį praėjus kelioms minutėms po vartojimo, taip pat sukelia miozę. Šis poveikis gali būti naudojamas akispūdžio mažinimui laringoskopijos ir endotrachėjinės intubacijos metu. Pankuronį taip pat gali būti rekomenduojama naudoti atliekant oftalmologinę chirurgiją.

D. Vartojimas nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Pankuronis vartojamas Cezario pjūvių metu, nes pavulonas šiek tiek prasiskverbia pro placentos barjerą, o tai nelydi jokių klinikinių apraiškų naujagimiams.

Sąveika su kitais vaistais.

Padidėjęs poveikis: anestetikai (halotanas, enfluranas, izofluranas, tiopentalis, ketaminas, fentanilis, etomidatas), kiti nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai, iš anksto sušvirkštas sukcinilcholino, kiti vaistai (antibiotikai - aminoglikozidai, metronidazolas, penicilinas, diuretikai, MAquinid inhibitoriai, MAquinid protaminas, a-blokatoriai, magnio druskos).

Mažinantis poveikis: neostigminas, amidopiridino dariniai, preliminarus ilgalaikis kortikosteroidų, fenitoino ar karbamazepino vartojimas; norepinefrinas, azatioprinas, teofilinas, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norkuronas).

Struktūra.

Vecuronis yra pankuronis be ketvirtinės metilo grupės (t. y. tai monokvarterinis amonio junginys). Nedidelis struktūrinis skirtumas sumažina šalutinį poveikį, nepaveikdamas potencijos.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Nedidelis vekuronis metabolizuojamas kepenyse. Vienas iš vekuronio metabolitų (3-OH metabolitas) turi farmakologinį aktyvumą, todėl su juo gali būti susijusios kumuliacinės vaisto savybės. Vecuronis išsiskiria daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu per inkstus (25%). Patartina vekuronį vartoti esant inkstų nepakankamumui, nors kartais ši būklė pailgina vaisto poveikį. Trumpa vekuronio veikimo trukmė paaiškinama trumpesniu pusinės eliminacijos periodu ir greitesniu klirensu, palyginti su pankuroniu. Ilgalaikis vekuronio vartojimas intensyviosios terapijos skyriuose pacientams sukelia ilgalaikę nervų ir raumenų blokadą (iki kelių dienų), galbūt dėl ​​3-hidroksimetabolito kaupimosi arba dėl polineuropatijos išsivystymo. Rizikos veiksniai yra moterys, inkstų nepakankamumas, ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas ir sepsis. Sergant AIDS vekuronio veikimas pailgėja. Ilgai vartojant, išsivysto tolerancija vaistui.

Dozavimas.

Vecuronium yra toks pat veiksmingas kaip pankuronis. Intubacijai reikalinga dozė – 0,08-0,1 mg/kg; Trachėjos intubacija gali būti atlikta per 1,5-2,5 min. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,1 mg/kg kas 15-20 minučių. Infuzija 1-2 mcg/(kg×min) doze taip pat leidžia pasiekti gerą raumenų atsipalaidavimą. Vaisto veikimo trukmė įprastomis dozėmis yra apie 20-35 minutes, pakartotinai vartojant - iki 60 minučių.

Amžius neturi įtakos įsotinamajai dozei, o naujagimiams ir kūdikiams intervalai tarp palaikomųjų dozių turi būti ilgesni. Vekuronio veikimo trukmė pailgėja ką tik pagimdžiusioms moterims dėl pakitusių kepenų kraujotakos ir vaisto absorbcijos kepenyse.

Vecuronium yra supakuotas 10 mg miltelių pavidalu, kurie prieš pat vartojimą ištirpinami vandenyje be konservantų. Atskiestą vaistą galima vartoti per 24 valandas.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Kraujo apytaka.

Net ir vartojant 0,28 mg/kg dozę, vekuronis neturi įtakos kraujotakai.

B. Kepenų nepakankamumas.

Nors vekuronio pasišalinimą lemia išsiskyrimas su tulžimi, kepenų funkcijos sutrikimas reikšmingai nepailgina vaisto veikimo trukmės, jei dozė neviršija 0,15 mg/kg. Kepenų transplantacijos anhepatinės fazės metu vekuronio poreikis sumažėja.

Pipekuronis (Arduanas).

Junginys.

1 buteliuke yra 4 mg liofilizuoto pipekuronio bromido, o 1 ampulėje tirpiklio yra 2 ml 0,9 % natrio chlorido.

Struktūra.

Pipekuronis yra biketvirtinis amonio junginys, turintis steroidinę struktūrą, labai panašus į pankuronį.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Kaip ir vartojant kitų ilgai veikiančių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, metabolizmas vaidina nedidelį vaidmenį pašalinant pipekuronį. Eliminaciją lemia išskyrimas, kuris daugiausia vyksta per inkstus (70%) ir tulžį (20%). Pacientams, kuriems yra inkstų, bet ne kepenų nepakankamumas, veikimo trukmė pailgėja.

Veiksmas.

Laikas iki maksimalaus poveikio ir trukmė priklauso nuo dozės. Matuojant periferinio nervo stimuliatoriumi, 95% blokada įvyko per 2–3 minutes po sukcinilcholino pavartojimo, o be sukcinilcholino – per 4–5 minutes. 95% nervų ir raumenų blokadai po sukcinilcholino vartojimo pakanka suleisti 0,02 mg/kg vaisto, ši dozė chirurginį raumenų atpalaidavimą užtikrina vidutiniškai 20 minučių. Panašaus intensyvumo blokada atsiranda ir be sukcinilcholino, kai suleidžiama 0,03-0,04 mg/kg vaisto, vidutinė poveikio trukmė – 25 min. 0,05-0,06 mg/kg vaisto poveikio trukmė yra vidutiniškai 50-60 minučių, esant individualiems svyravimams.

Poveikio nutraukimas: esant 80-85% blokadai, pipekuronio poveikį galima greitai ir patikimai sustabdyti skiriant anticholinesterazes kartu su atropinu.

Dozavimas.

Pipekuronis yra šiek tiek stipresnis vaistas nei pankuronis. Dozė intubacijai yra 0,04-0,08 mg/kg, optimalios sąlygos intubacijai susidaro per 2-3 minutes. Jei reikia vartoti pakartotinai, rekomenduojama vartoti 1/4 pradinės dozės. Vartojant šią dozę, kumuliacija nevyksta. Vartojant kartotines dozes, 1/2-1/3 pradinės dozės gali būti laikoma kumuliaciniu poveikiu. Esant inkstų funkcijos nepakankamumui, nerekomenduojama vaisto skirti didesne nei 0,04 mg/kg doze. Vaikai turi tokį patį narkotikų poreikį. Senatvė praktiškai neturi įtakos pipekuronio farmakologijai.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Pagrindinis pipekuronio pranašumas prieš pankuronį yra tai, kad jis neturi šalutinio poveikio kraujotakai. Pipekuronis nesukelia histamino išsiskyrimo. Šių vaistų pradžia ir trukmė yra panaši.

Rokuronis (esmeronas).

Struktūra.

Šis monokvarterinis vekuronio steroidinis analogas buvo susintetintas siekiant greitai pradėti veikti.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Rokuronis nemetabolizuojamas ir šalinamas daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu per inkstus. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, veikimo trukmė pailgėja, o inkstų nepakankamumas neturi ypatingo poveikio vaisto farmakologijai.

Dozavimas.

Rokuronio stiprumas yra mažesnis nei kitų steroidinių raumenų relaksantų (potencija yra atvirkščiai proporcinga poveikio pradžios greičiui). Rokuronio dozė intubacijai yra 0,45-0,6 mg/kg, intubacija gali būti atlikta per 1 minutę. Neuroraumeninė blokada trunka 30 minučių, didinant dozę, bloko trukmė pailgėja iki 50-70 minučių. Norint palaikyti intraoperacinį raumenų atsipalaidavimą, vaistas skiriamas boliuso pavidalu 0,15 mg/kg dozėje. Infuzijos dozė svyruoja nuo 5 iki 12 mcg/(kg×min). Rokuronio veikimo trukmė senyviems pacientams žymiai pailgėja.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Rokuronis (0,9–1,2 mg/kg) yra vienintelis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kurio veikimo pradžia taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas, todėl jis yra pasirinktas vaistas greitam sekų indukcijai. Vidutinė rokuronio veikimo trukmė yra panaši į vekuronio ir atrakurio veikimo trukmę. Rokuronis sukelia šiek tiek ryškesnį vagolitinį poveikį nei pankuronis.

Raumenų relaksantai - vaistai, kurie anesteziologijoje naudojami skeleto raumenims atpalaiduoti, nutraukiant sužadinimo perdavimą iš nervo į raumenis. Šis perdavimas vyksta veikiant acetilcholinui, kuris išsiskiria, kai nervas yra susijaudinęs. Vyksta kompleksiniai bioelektriniai procesai, kurie vadinami poliarizacija, depoliarizacija, repoliarizacija. Kadangi raumenų relaksantai įtakoja šiuos procesus pagal savo veikimo mechanizmą, jie paprastai skirstomi į nedepoliarizuojančius ir depoliarizuojančius.

Nedepoliarizuojantys (antidepoliarizuojantys) raumenų relaksantai - vaistai, paralyžiuojantys neuromuskulinį perdavimą, nes mažina cholinerginių receptorių jautrumą acetilcholinui ir neleidžia depoliarizuoti galinės plokštelės. Visi nedepoliarizuojantys relaksantai turi būti skiriami po trachėjos intubacijos. Ir.

Tubokurarino chloridas (tubarinas) - ketvirtinis amonio junginys. Vartojama į veną, pradinė dozė – 0,3-0,5 mg/kg. Veiksmas įvyksta per 3-5 minutes be raumenų virpėjimo. Raumenų atpalaidavimas prasideda nuo veido – akių, akių vokų, kramtymo raumenų, vėliau ryklės, gerklų, krūtinės, pilvo ir galūnių; Paskutinis išjungiamas diafragma. Išieškojimas vyksta atvirkštine tvarka. Tubokurarinas sukelia ganglionų blokavimą ir į histaminą panašų poveikį, todėl jo vartojimas gali sumažinti kraujospūdį ir sukelti alergines reakcijas. Jis išsiskiria su šlapimu ir labai lėtai inaktyvuojamas. Pirmosios dozės trukmė yra 20-40 minučių, pakartotinė dozė (1/2 pradinės dozės) suteikia ilgalaikį poveikį.

Vaistas vartojamas anestezijos palaikymo laikotarpiu po trachėjos intubacijos. Atsargiai jis vartojamas vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems inkstų ir kepenų pažeidimą. Tubokurarinas draudžiamas sergant myasthenia gravis.

Pankuronio bromidas (pavulonas) - sintetinis steroidinis raumenų relaksantas, bet hormoniškai neaktyvus. Sukelia nedepoliarizuojantį bloką. Pradinė dozė - 0,08-0,09 mg/kg kūno svorio, veikimo trukmė - 60-80 minučių; kartotinė dozė – 0,02-0,03 mg/kg. Vaistas nesukelia hemodinamikos ir histamino poveikio pokyčių.

Arti to ardouanas (pipekurio bromidas) - steroidas, sintetinis raumenų relaksantas, neturintis šalutinio poveikio hemodinamikai. Jis plačiai naudojamas tiek operacijų metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu atliekant dirbtinę vaikų, suaugusiųjų ir pagyvenusių žmonių plaučių ventiliaciją. Vidutinė dozė yra 0,07-0,08 mg/kg, veikimo trukmė 60-90 minučių; Pakartotinė dozė yra 1/2-1/3 pradinės dozės.

Ardoinas trachėjos intubacijai naudojamas 0,07 mg/kg dozėmis, kai ditilino vartoti draudžiama. Vaistas yra kontraindikuotinas esant myasthenia gravis ir ankstyvam nėštumui. Pavulon ir Arduan skirti pacientams, kuriems yra padidėjusi chirurgijos rizika.

Anatruksonis - antidepoliarizuojantis relaksantas. Pradinė dozė – 0,07 mg/kg, sukelianti pilvo raumenų atsipalaidavimą, kvėpavimas palaikomas, tačiau tampa neadekvatus, todėl reikalinga dirbtinė ventiliacija. Vartojant 0,15-0,2 mg/kg kūno svorio dozę, bendras raumenų atsipalaidavimas vystosi 60-120 minučių. Paprastai kartotines dozes reikia sumažinti 3 kartus. Vaistas nebuvo plačiai naudojamas dėl ilgalaikio veikimo, tachikardijos operacijos metu ir ganglionus blokuojančio poveikio.

Diplacinas - vietinės gamybos sintetinis narkotikas, skiriamas 3-4 mg/kg kūno svorio doze po trachėjos intubacijos. Veikimo trukmė yra 30-40 minučių, kartotinės dozės sudaro 1/2-1/4 pradinės dozės ir sukelia užsitęsusią apnėją, dėl kurios labai apribotas jo vartojimas.

Visų nedepoliarizuojančių relaksantų priešnuodžiai yra proserinas ir galantaminas, kurie naudojami dekurarizacijai.