Istoria medicală a unui pacient staționar. Reguli de întreținere pentru documentația medicală

Tutorial

2011.

Aprobat FMS Irkutsk Medical University 11.12.2006

protocolul numărul 3.

Referent:

R.I. Negru, K. N., Departamentul asistent al terapiei spitalicești nr. 2 cu un ciclu de prof. Boli.

Seria Editor:cap Departamentul de Terapie Facultate, Prof., D.M. Kozlova n.m.

Kovaleva l.p. Istoria bolii. Irkutsk: Editura IGMU; 2009 20 p.

Manualul este dedicat regulilor de umplere și menținere a istoricului bolii și este destinat studenților universităților medicale, stagiarilor, ordinelor clinice.

Editura: Irkutsk LLC "Forward"

© l.p. Kovaleva, 2008.g. Irkutsk starea. universitate medicala

"Cogniția bolii - există jumătate de tratament"

M.Ya. Mudrov.

Schema de istorie a bolilor

Passport Parteneriat

Plângerile pacientului la admitere

Anamneza bolii

Anamneza vieții pacientului

O date de examinare obiectivă

Pre-diagnostic (WATERDING)

Justificarea diagnosticului preliminar

Planul de examinare

Plan de tratament

Diaries de observare

Inspecția șefului departamentului, consultant.

Faza Epicris (cu o justificare a diagnosticului clinic și evaluarea stării pacientului)

Epicris de unică folosință (cu rațiunea pentru diagnosticul clinic final, formularea diagnosticului clinic final)

Postumul Epicris.

Diagnosticul patch-anatomic

Reguli generale de scriere a istoriei bolii

Reflectă majoritatea schimbărilor patologice

Istoria este scrisă de mână

Scrierea mâinilor ar trebui să fie spartă

Amintiți-vă responsabilitatea legală a medicului.

1. Partea de pașaport

Cine este trimis la pacient, data și ora sosirii în clinică, data declarației / morții.

Numele complet.

Vârsta, educația, locul de muncă în momentul spitalizării, profesiei, unui grup de dizabilități.

Adresa de domiciliu, serviciul de telefonie sau acasă.

Diagnosticul porții.

Diagnosticarea admiterii medicului

Diagnosticul clinic (indicând data producției și semnătura medicului său care a stabilit)

Diagnosticul final (la descărcare).

De asemenea, ar trebui să se reflecte: grupa de sangeInfecții transferate (hepatită virală, HIV etc.), Sankling, non-țesut medicamente.

Un exemplu de listă de titluri a istoriei bolii spitalicești

Okud Codul formularului.
Okpo Codul instituției.

_______ Spitalul Clinic № 3 __________________________________

Ministerul Sănătății a Federației RuseDocumentație medicală

Polita de asigurare "Capital"00205/016086 Număr de formă 003 / y

Reguli de întreținere pentru documentația medicală

Harta medicală a pacientului staționar (istoric medical) nr. 000 / U-80

Dosarul medical al unui pacient staționar este un document juridic, astfel încât toate intrările din acesta trebuie să fie clare, ușor de citit. Când este corectată, este imposibil să se utilizeze uneltele Akin - informațiile incorecte sunt afectate și scrise lângă cea dreaptă cu semnătura funcționarului și indicarea "revizuită".

Passport Parteneriat

La admiterea pacientului, personalul departamentului de primire înregistrează detaliile pașaportului pe partea frontală a cardului medical.

Recordul medical trebuie să conțină data și timpul precis de apel la camera de recepție, spitalizare, extragere, moartea pacientului.

Date despre grupul de sânge, factor-factor, intoleranță preparate medicinale În apropierea medicului participant la prima examinare a pacientului, cu excepția cazurilor în care aceste date nu sunt posibile.

Este necesar să se indice datele anamnezei forței de muncă: Cu ce \u200b\u200boră pacientul are o foaie de dizabilitate continuă, foaie de dizabilitate.

O intrare privind emiterea unui document care atestă handicapul temporar este efectuată de către medicul participant în conformitate cu normele stabilite.

Proiectarea diagnosticului

Recordul medical indică diagnosticul instituției trimise; Diagnosticul în timpul admiterii este setat la partea din față a hărții imediat după examinarea pacientului (diagnosticul este implementat pe deplin, indicând patologia concomitentă fără abrevieri).

Diagnosticul clinic este înregistrat pe partea frontală a cardului medical pentru trei zile lucrătoare de la sosirea pacientului în spital.

Diagnosticul final este înregistrat atunci când pacientul este descărcat, în forma desfășurată cu o indicație a codului ICB-10. Ar trebui să se străduiască să aloce o boală majoră care determină gravitatea și prognoza bolii. A doua boală principală (combinată) este stabilită numai în cazul unei alte boli care nu este mai puțin semnificativă pentru a evalua gravitatea și prognoza decât cea principală.

Diagnosticul trebuie să includă toate complicațiile și bolile concomitente care sunt importante pentru gestionarea pacienților.

Spitalizare

Pacientul suplimentar examinat de un medic de datorie imediat după primire, indicând data și ora inspecției, numele medicului. Pacientul planificat trebuie examinat de către medicul cu participare în decurs de 3 ore de la intrarea în spital.

Pacienții planificați, starea de recepție este înregistrată în timpul zilei de lucru curente, extra - în timpul inspecției. Înregistrările din starea de recepție trebuie să fie informative, să conțină date cu o valoare clinică.

Plângerile pacientului și istoriei bolii sunt înregistrate în detaliu cu o indicație a semnelor semnificative importante pentru stabilirea diagnosticului și a dezvoltării unui plan de tratament.

Istoria bolii reflectă factorii legați de stabilirea diagnosticului, evaluarea severității și prognozei bolii sau afectarea tacticii de vârf ale pacientului.

Istoria vieții indică informații privind prezența reacțiilor alergice, a bolilor infecțioase specifice (tuberculoză, boli cu transmitere sexuală, hepatită virală, infecție cu HIV etc.), precedente hemotransphuse, au suferit anterior bolile și operațiunile.

Datele anamnezei de asigurare sunt specificate: când pacientul are o foaie de invaliditate continuă. Au indicat date privind frunzele de invaliditate în ultimele 12 luni. Cu cazul neterminat de handicap temporar și pacientul la pacient, o foaie de dizabilități deblocată, indică numărul foii primare de handicap și durata acestuia; Extinderea unei foi de invaliditate de peste 15 zile se desfășoară cu permisiunea Comisiei pentru Medicină (Ordinul N31N din data de 01.01.2001).

Dacă există un grup de dizabilități la pacient, funcționează sau nu, motivul pentru care a cauzat dizabilitatea, se indică data stabilirii unui grup și calendarul următorului reexaminare.

Datele inițiale de inspecție sunt completate pe scurt de toate organele și sistemele disponibile pentru inspecție. Modificările patologice identificate sunt descrise în detaliu, indicând simptome caracteristice și sindroame.

În cazurile de deteriorare care pot necesita o examinare medico-legală, toate bolile disponibile la pacient sunt descrise în detaliu.

La sfârșitul statutului de recuperare, un diagnostic clinic, sunt formulate un plan de anchetă și un tratament care indică medicamentele (denumirea comercială în latină), dozele, multiplicitatea și rutele de administrare.

Când se transferă un pacient dintr-un compartiment la altul într-un spital, este emis tradus epicris.care conține o scurtă istorie efectuată de terapeutică și evenimente de diagnosticare, Scopul traducerii.

Consimțământ informat

Condiția necesară pentru intervenția medicală este consimțământul voluntar informat al unui cetățean, care este emis în scris cu privire la procedura stabilită și este semnat de către pacient.

În cazurile în care statul cetățeanului nu-i permite să-și exprime voința, iar intervenția este urgentă, problema comportamentului său de cetățean rezolvă un consiliu și, dacă sunteți imposibil să colectați o consultare direct la participare (datorie), un medic cu notificarea ulterioară a administrației instituția medicală, confirmând înregistrarea în înregistrarea medicală.

Obțineți un text complet

Consimțământul la intervenția medicală cu privire la persoanele cu vârsta sub 15 ani, iar cetățenii recunoscuți în procedura stabilită de lege sunt incapabili, își fac reprezentanții legali. În absența reprezentanților legali, decizia privind intervenția medicală primește un conciliu și, dacă este imposibil să se colecteze o consultare - participarea directă (taxă), cu notificarea ulterioară a instituțiilor spitalicești și a reprezentanților legali ai pacientului legal.

Informațiile despre viitoarea intervenție medicală sunt furnizate pacientului în forma disponibilă. Pacientul este informat despre boala, metodele și scopurile de tratament, risc posibil, efecte secundare și rezultatele așteptate. Informațiile furnizate se fac în înregistrarea medicală. De asemenea, a emis consimțământul la transfuzie fluidele biologice: Sânge, plasmă și componentele lor. În acest caz, pacientul trebuie să fie informat despre posibile complicații și pericolul infecției cu infecția cu HIV hepatita virala, sifilis în perioada sernegativă.

Managementul cardului medical

Înregistrările din înregistrarea medicală ar trebui să fie emise în ordinea cronologică indicând data și ora. Făcând un doctor de jurnal ar trebui să fie efectuat de cel puțin 3 ori pe săptămână. Pacienții aflați în stare gravă sau în starea de gravitate medie, precum și pacienții care au nevoie de zilnic observarea dinamicăÎnregistrările de jurnal sunt emise zilnic și, dacă este necesar, de mai multe ori pe zi (Ordinul nr. 000 din 09.06.86).

Jurnalele reflectă dinamica stării pacientului, o inspecție obiectivă, indicatori de laboratorAvând o importanță deosebită pentru prognozarea și tactica de referință, fundamentează modificări în ceea ce privește sondajele și tratamentul.

Șeful departamentului examinează pacienții planificați primiți până la trei zile de la data primirii. Pacienții care se află în stare gravă sau care are nevoie de observații zilnice dinamice ar trebui să fie inspectate de către șeful zilei de la momentul spitalizării. Bypassing Heads of departamente se desfășoară o dată pe săptămână, înregistrată într-o înregistrare medicală, reflectând starea pacientului în dinamică cu recomandările pentru diagnostic și tratament și sunt semnate personal de către departament.

Protocoalele înregistrărilor medicilor - consultanți ar trebui să conțină data și ora inspecției, specialității și prenumele consultantului, o descriere a schimbării patologice, a diagnosticului și a recomandărilor pentru întreținerea ulterioară.

Înregistrările consiliului ar trebui să includă o poziție coordonată privind diagnosticul, recomandări pentru sondaj și tratament. În cazul unei poziții speciale a unuia dintre participanții la Conservima, avizul său este înregistrat și. Sunt necesare recomandări consiliului. În cazul în care, din orice motiv, este imposibil să le îndeplinească, medicul participant este obligat să informeze președintele consiliului și să facă înregistrarea corespunzătoare a cărții medicale.

Numirea medicamentelor este emisă în latină, este interzisă orice reducere a titlului medicamentului; Data numirii este notată și cu state urgente și o oră de numire a fiecărui medicament; Concentrația, doza de medicament, multiplicitatea de aplicare (cu o singură dată a zilei), este indicată calea de administrare, se observă data anulării fiecărui medicament. În conformitate cu Ordinul nr. 000 OB 01.01.2001 utilizează titluri non-proprietate internaționale de droguri, cazuri excepționale (intoleranță individuală, diferențe esențiale În acest sens, sunt utilizate absența unui nume internațional).

Alegere droguri terapeutice. Este determinată de o situație clinică specifică, recomandările organizațiilor profesionale autoritare care există dovezi fiabile privind eficacitatea Fondului și nu pot fi limitate la standarde și o listă a medicamentelor vitale.

În cazul numirii a 5 sau mai multor medicamente, numirea este confirmată de semnătura șefului departamentului (Ordinul nr. 000 nr. 01.01.2001).

Înregistrările privind transfuziile fluidelor biologice, introducerea de medicamente narcotice și puternice sunt efectuate în conformitate cu normele reglementate de comenzile departamentale și sunt certificate de către medicul de participare.

Epicroza de fază, reflectând dinamica bolii, tactica ulterioară a pacientului este emisă cel puțin o dată la două săptămâni. Faza Epicris conține schimbări dinamice într-o stare de pacienți; apariția complicațiilor în timpul tratamentului; Rezumați rezultatele studii de laborator.precum și consultări; Pe baza diagnosticului, determinați altfel tratamentul, indică gradul de eficiență a acesteia, pentru cauza nereușită; Cauzele spitalizării pe termen lung; În epicris, ar trebui să se reflecte nu numai ceea ce a făcut doctorul, dar ceea ce sa gândit la pacientul său, despre boala și tratamentul său.

Transferul pacientului de la un medic la altul la corporație ar trebui să fie fixat de înregistrare în istoria bolii.

Caracteristicile înregistrărilor medicale în departamentul de resuscitare și terapie intensivă (Orit)

În originea pacientului se observă de către medicul participant al sucursalei de profil și de la domiciliul resuscitat, așa cum este înregistrat în istoria bolii.

Obțineți un text complet

Când pacientul este primit, medicul gazdă descrie pe scurt starea pacientului, indicând diagnosticul sau sindromul de conducere, tratamentul planificat.

Medicul de participare (șeful separării) din filiala de profil înregistrează jurnalele pacientului în separarea terapiei intensive, zilnic.

În nordul, jurnalele înregistrează datoria de cel puțin trei ori pe zi. Înregistrările din jurnale ar trebui să reflecte dinamica stadiului pacientului și cei mai importanți indicatori ai activității vitale a organismului.

Șeful ORITh în fiecare zi inspectează toți pacienții. Capul compartimentului de profil le inspectează zilnic, înregistrările de jurnal sunt realizate de cel puțin 2 ori pe săptămână.

Atunci când pacientul este transferat din ORIT, Epicris tradus este emis cu o indicație a boli / sindromului principal, dinamica statului, criteriile de transfer, recomandate de tratament. Doctor departamentul Clinic. Inspectarea pacientului nu mai târziu de o oră după primirea de la unitatea de terapie intensivă și înregistrează o scurtă imagine clinică a pacientului.

Date de testare de laborator.

Rezultatele testelor de laborator, studiile radiologice, funcționale și endoscopice ar trebui completate, înregistrate sau suportate în istoria bolii în termen de 24 de ore de la data studiului.

Cardul medical ar trebui să fie păstrat originalele testelor de laborator cu data și ora producției lor, principalele electrocardiograme (la admitere, descărcare, importantă pentru evaluarea dinamicii statului), datele de monitorizare a halterului cu ECG, sângele zilnic zilnic Presiune cu desene / diagrame care reflectă abaterile și parametrii calculați.

Înregistrarea unui medic de diagnosticare a radiațiilor, un doctor endoscopist, doctor diagnosticare funcțională Trebuie să reflecte imaginea completă a studiului sau sistemului, schimbărilor patologice, starea funcțională și cursul studiului. Concluzia ar trebui să reflecte schimbările găsite sau presupusul diagnostic.

Foi numiri

O foaie de numire este o parte integrantă a unei cărți medicale. Medicul de participare înregistrează numirea în mod clar, în detaliu, sub forma care exclude o interpretare dublă sau arbitrară, indică data numirii și data anulării medicamentelor. Sora medicală se desfășoară în ziua de destinație, certifică semnătura sa și indică data numirii.

Preparatele medicamentoase sunt scrise în limba latină, cu o indicație a internaționalului numele neprementării droguri, doze, multiplicitate și calea de administrare.

În loc de foaia de destinație din unitatea de terapie intensivă, există o formă oficială 01 / y, unde, în plus față de parametrii principali ai vieții, toate numirile medicale sunt înregistrate și semnate de un medic, sora medicală.

Foaia de temperatură este condusă de o soră medicală. Înregistrările dinamicii temperaturii sunt minime de două ori pe zi.

Extrage

Epicroza de unică folosință trebuie să conțină formă scurtă Istoria acestei spitalizare, diagnostic, principalele teste ale confirmării, tratamentului și rezultatelor acestuia.

Epicrisul ar trebui să conțină recomandări pentru intrarea ulterioară a pacientului, informații privind pierderea temporară a handicapului (inclusiv numărul și data frunzelor de invaliditate). Recomandările pentru primirea în continuare a medicamentelor trebuie să conțină un nume în limba rusă pentru fiecare medicament, forma de dozare (tablete, soluție etc.), doza unică și multiplicitatea recepției în timpul zilei, durata planificată a recepției. Droguri medicale Este indicat sub forma unui titlu internațional non-proprietar de medicamente, exemple denumiri comerciale pot fi indicate, dacă este necesar, în paranteze. În caz de intoleranță, diferențele semnificative în vigoare, este posibilă absența unui nume non-proprietar internațional nume comercial medicament.

Un extras din recordul medical se efectuează într-o imprimare în două exemplare identice, dintre care unul rămâne în cartea medicală, al doilea este eliberat mâinilor pacientului. Satul este semnat de medicul de participare și de la departamentul de rubrică cu numele de decodare. O instanță care se eliberează mâinilor pacientului este înfășurată.

La descărcarea unui pacient care lucrează din spital, se întocmește o foaie de invaliditate. Lista dizabilității temporare este eliberată pacientului pentru totdeauna în spital. Dacă pacientul are o foaie de handicap continuă de mai mult de 15 zile, extensia sa este emisă prin comisia medicală a spitalului.

O carte medicală poate fi emisă de la arhiva la cererea autorităților instanței, a investigației și a Procuraturii cu permisiunea administrației spitalicești. La cererea pacientului, copiile pot fi eliminate din cartea medicală și sondajele individuale. O copie a cărții medicale este emisă cu permisiunea medicului șef. La cererea pacienților cu permisiunea administrației, ochelarii și blocurile de material de biopsie pot fi emise pentru consultări și x-RAYS. Cu o marcă adecvată în cartea medicală. Dosarul medical este păstrat în arhiva spitalului timp de 25 de ani, decizia privind fezabilitatea depozitării ulterioare sau distrugerea înregistrării medicale este luată de administrația spitalului după această perioadă.

Moartea pacientului

În cazul decesului unui pacient din recordul medical plin postumul Epicris.. Postumul Epicris conține poveste scurta Spitalizarea, dinamica simptomelor, testele de laborator care confirmă diagnosticul efectuat. În detaliu, secvența cronologică descrie motivul și circumstanțele apariției decesului și efectuate evenimente de resuscitare Odată cu indicarea dozelor și a căii de administrare a medicamentelor, durata resuscitarea cardiovasculară, cantitățile și puterea deversărilor defibrilatorului. Diagnosticul se face cu o indicație a bolii principale (concurente, combinate), a complicațiilor sale, a fundalului și a bolilor asociate. Diagnosticul trebuie să formuleze în mod clar cauza morții.

Dacă moartea pacientului a ajuns la inspecție a medicului de participare al compartimentului de profil, de exemplu, la sfârșit de săptămână și sărbători, în câteva ore de la momentul spitalizării, seara și timpul de noapte, epicidul post-mortem este emis în comun prin Medicul departamentului de primire sau de resuscitare tratat cu un medic și un medic compartiment de profil. În acest caz, medicul care a tratat pacientul trebuie să reflecte avizul său cu privire la diagnosticul în starea de recepție.

După efectuarea examinării unui patolog al cadavrului într-un record medical, un scurt protocol de studiu cu un diagnostic patolog detaliat și epicrid se face în 10 zile și în caz de discrepanțe în cauza durabilă și a gradului de discrepanțe.

Cauzele înregistrate ale decesului în certificatul de deces se face în strictă conformitate cu cerințele stabilite:

· În fiecare paragraf, este indicat doar o singură cauză de deces, în timp ce șirul de sub-clauză a), șiruri de sub-clauză a) și b) sau corzi de sub-clauză a), b) și b) sunt umplute. Șirul de sub-clauză d) este umplut, dacă cauza morții este vătămări și otrăviri;

· Umplerea părții I de la punctul 19 din certificatul se face în secvența inversă la boala principală cu complicații: se aplică formularea bolii principale, de regulă, pe șirul sub-clauzei b). Apoi sunt selectate complicațiile 1-2, din care fac o "secvență logică" și le scrie pe șirurile de sub-clauză a) și b). În acest caz, starea înregistrată în șirul de mai jos ar trebui să determine starea înregistrată deasupra șirului de mai sus;

· În partea I de la punctul 19, poate fi înregistrată o singură unitate nosologică, dacă acest lucru nu este specificat de regulile speciale ale ICD-10.

Schema de istorie a bolilor

Instrucțiuni metodice pentru studenții de 3-4 cursuri de universități medicale

pentru a scrie istoria bolii la rata de chirurgie generală

Moscova 2010.

Editat de șeful Departamentului de Chirurgie Generală a Facultății de RGMU, Profesor N.A. Kuznetsova.

Introducere

Diagrama propusă a istoriei bolii este destinată studenților universități medicaleStudierea intervenției chirurgicale generale și menită să faciliteze și să genereze abilitățile corecte examinare obiectivă Pacientul chirurgical, clarificând anamneza bolii, interpretarea corectă a datelor obținute și proiectarea primului istoric chirurgical al bolii.

Istoria studenților a bolii trebuie să respecte cerințele de bază ale înregistrărilor medicale primare - o înregistrare medicală a unui pacient staționar.

Istoria zonei pacientului stationar este principalul document medical, care este compilat pentru fiecare pacient primit și conține toate informațiile necesare care caracterizează starea pacientului pe întreaga durată a șederii în spital, organizarea tratamentului său , Datele obiective de cercetare și destinație.

Acest document constă dintr-o parte de pașaport, diagnosticul instituției focalizate, diagnosticarea în admitere, datele scurte ale anamnezei, plângerile pacientului, starea pacientului la momentul primirii, datele sondajului pacientului departamentul de primire. În viitor, medicul participant definește planul de anchetă al pacientului, prescrie tratamentul și înregistrează starea pacientului în istorie în fiecare zi, evaluează eficacitatea tratamentului. La descărcarea pacientului, medicul de participare este Epicris, în care datele privind starea pacientului sub admitere și eliminare sunt rezumate pe scurt, diagnosticul este justificat, indicat evenimente medicale Iar eficacitatea lor este recomandată pentru tratamentul ulterior și regimul pacientului (a se vedea apendicele).

Când scrieți istoria bolii cu studenții de 3 cursuri atunci când studiați cursul intervenției chirurgicale generale, ca urmare a instruirii la sfârșitul departamentului și nu a capacității de a observa pacienții din Dynamics Scrierea jurnalelor, luăm în considerare scrierea epicrozei nu este adecvat.

Conform structurii istoriei "elevului" a bolii pacientului din profilul chirurgical, este recomandabil după familiarizarea cu datele pașapoarte ale pacientului, pentru a afla plângerile și istoria anamnezei, pentru a investiga starea reală a pacientul, statutul local. Familiarizați-vă în continuare cu harta staționară a pacientului, analizați cercetarea efectuată de pacient și tratamentul realizat, cu evaluarea dinamicii stării sale obiective din momentul primirii până la biserica dvs. Pe baza tuturor datelor obținute, trebuie să evidențiem sindroamele patologice la pacient, să le fundamenizeze și dacă patologia este disponibilă la pacient, printre nosologiile studiate în cursul acestei discipline (a se vedea anexa), apoi formulează un diagnostic clinic și Stabiliți-l dacă această boală nu a fost studiată, se poate limita la numai formularea și justificarea sindroamelor patologice (a se vedea apendicele).

Universitatea Medicală de Stat din Rusia

Lor. Pirogov.

Departamentul de Chirurgie Generală a Facultății Medicale

Șeful departamentului: prof. D.m. Kuznetsov n.a.

Lector: Doc. Ph.D. Labo l.a.

Istoria bolii

NUMELE COMPLET. Pacient: Zhmaidin Valery Sergeevich. Vârsta: 63 de ani.

Data primirii în spital: 10/19/2010 Data curatării: 10/22/2010

Diagnosticarea clinică sau sindroamele patologice:

Curator: 4 grupuri de student 453

Facultatea terapeutică

I. Passport Partea

1. Prenume, nume, patronimic

3. Vârsta

4. Residence permanente

5. Profesie

6. Data primirii

7. Data curatării

II. Reclamații

Această secțiune include principalele plângeri ale pacientului care sunt făcute la momentul corporației.

Descrierea fenomenelor dureroase, perturbarea pacientului, primul loc ar trebui să fie pus prin plângeri care sunt cele mai specifice (informative) pentru a diagnostica boala subiacentă. În același timp, cele mai specifice sentimente dureroase Este posibil să existe mai puțină severitate (intensitate) decât minoră.

Această secțiune descrie, de asemenea, reclamațiile nespecifice ale pacientului, dacă acestea sunt legate de manifestările bolii subiacente (de exemplu febră, octignări, transpirație, slăbiciune).

Fiecare dintre plângerile enumerate trebuie să fie detaliată maxim în conformitate cu următorul plan exemplar.

1. Despre ce se plânge pacientul?

2. Natura fenomenului deranjant (de exemplu, caracterul durerii: compresiune, cusături, arsuri, permanente sau parul, etc.), intensitatea, durata, rata de creștere și durata dezvoltării (de exemplu, în timpul icterului) ; Localizare exactă (și iradiere) a unui fenomen deranjant; timpul de apariție (zi, noaptea) a unui fenomen deranjant; Factori provocând apariția și / sau agravarea senzației perturbante (stres fizic sau mental, mâncarea, anumite mișcări etc.); Ce și cât de repede este oprit (facilitat) fenomen dureros?

În plus față de detaliile de mai sus pentru fiecare dintre plângeri, specificați semne specifice pentru aceasta. De exemplu, dacă pacientul prezintă plângeri de febră, este necesar să se clarifice viteza și gradul de creștere a temperaturii, limitele oscilațiilor sale în timpul zilei, durata perioadei febroase, prezența frisoanelor, transpirația și furajarea Febră cu alte fenomene dureroase (tuse, dificultăți de respirație, dureri abdominale, icter și etc.) Și în cele din urmă, ar trebui să descrie legătura dintre diferite plângeri (dacă există). De exemplu, la un pacient cu o boală legată, durerea intensă de apucare în hipocondriul drept după ce a luat mâncarea uleioasă este adesea însoțită de greață, vărsături și febră indomitabilă.

III. Istoria bolii actuale (anamneza morbi)

Această secțiune descrie în detaliu în ordinea cronologică, apariția, cursul și dezvoltarea boli actuale de la primele sale semne până când pacientul este examinat de către student.

Sub această boală ar trebui să fie înțeleasă de boala subiacentă (adică starea dureroasă, care a provocat cauza spitalizării). Imaginea istoriei boli actuale ar trebui să fie formată de către medic ca urmare a întrebării pacientului, a rudelor și analiza acestor documente medicale (extracte din bolile anterioare ale bolii, un pacient ambulatoriu și așa mai departe. ).

Când reconstruiți anamneza morbi, încercați să obțineți răspunsuri la mai multe probleme importante.

1. Cât durează să fie bolnav (sau este pacientul)?

2. În cazul în care și în ce condiții a fost manifestată o anumită boală pentru prima dată?

3. Care sunt factorii care au contribuit la începutul bolii?

4. Din apariția a ceea ce semne (simptome sau sindroame) au început boala reală?

5. Când și unde a existat primul apel la medic, care sunt rezultatele studiilor, diagnosticul bolii, natura și rezultatele tratamentului acceptate?

6. Cursul ulterior al bolii:

a) dinamica simptome inițiale, apariția unor noi simptome;

b) frecvența exacerbărilor, durata remisimilor, complicațiile bolii;

c) evenimente de diagnosticare și medicale aplicate ( instrumente de medicație, fizioterapie, tratamentul spa.), rezultatele studiilor de diagnosticare (teste de sânge, urină, ECG, date cercetare cu raze X etc), eficacitatea tratamentului;

d) capacitatea de a lucra pentru perioada de boală.

7. Când și în legătură cu care a venit deteriorarea actuală? Care sunt rezultatele unui tratament și anchete în ambulatoriu?

8. Master Reclamații la momentul sosirii pacientului în spital. (Principalele plângeri ar trebui să fie considerate manifestări perturbante ale bolii, care au apărut printr-un motiv direct pentru spitalizarea actuală a pacientului în spital.)

9. Un diagnostic preliminar realizat de pacient la intrarea în spital.

10. Studii efectuate (indicați datele de laborator patologice identificate și concluziile diagnostice metode de scule Cercetare). Protocoalele de studii complete sunt date în capitolul "Date de laborator și metode de cercetare instrumentală".

11. Au efectuat măsuri terapeutice (natura tratamentului, numărul său, metode operaționale tratament (numele produsului produs intervenții operaționale Cu principalii pași ai operațiunilor: accesul operațional, recepția operațională, finalizarea operațiunii)).

12. Cum sa schimbat starea pacientului din spital din momentul admiterii până la momentul corporației, eficacitatea tratamentului?

Trebuie amintit că adevăratul început al bolii poate fi uneori precedat de perioada în care apar unele semne la pacient. Acest lucru se datorează faptului că unii pacienți pentru o lungă perioadă de timp Este posibil ca acestea să nu facă nicio plângere (sau să nu observe anumite specificite de fenomene) și, prin urmare, ei înșiși se consideră pacienții cu o perioadă mai scurtă decât este într-adevăr. Acest lucru este adesea observat la pacienții cu boli de venele și arterele periferice etc.

Ar trebui încercat să afle de la pacient însuși, indiferent dacă nu avea semne obiective ale bolii înainte de perioada, când a început să se simtă rău. De exemplu, un pacient cu ischemie critică a membrelor inferioare, de câțiva ani înainte de apariția primelor semne subiective ale bolii, ar putea simți durerea mușchii ionici.

IV. Istoria vieții (anamneza vitae)

Date biografice scurte: an; locul nașterii (deoarece există diferențe în ceea ce privește prevalența bolilor în anumite zone geografice); În care sa născut familia și ce copil la rând (deoarece este necesar să se evalueze factorii sociali care au influențat pacientul în copilărie); Așa cum a crescut și dezvoltat (pentru a estima posibila patologie congenitală). Educaţie. Atitudine pentru serviciu militar, participarea la ostilități (dacă a fost eliberată sau demobilizată, este necesar să se indice din ce motiv).

Anamneza politicii familiale:

Pentru femei:

· Timpul aspectului menstruației, regularitatea, durata, durerea, data de începere ultima menstruație;

· Începutul vieții sexuale; Sarcina, nașterea și avortul (spontană și artificială), datele, cantitatea, rezultatele și complicațiile;

· Climax, timp de aspect și semne.

Pentru bărbați:

· Începutul vieții sexuale;

· Vârsta căsătoriei, prezența copiilor.

Istoria gospodăriei. Locuințe și condiții sanitare și igienice în viața de zi cu zi din copilărie (caracteristicile sanitare ale apartamentelor și utilităților), condițiile climatice, odihnă, durata și adecvarea educației fizice și a sportului. Cazare în zone ecologice nefavorabile.

Alimente. Caracterul și regularitatea nutriției, plinătatea rațiunea comestibilă.

Istoria muncii. De când au început viața muncii. Condiții și regimul muncii (durata zilei de lucru, schimbările de noapte, expunerea la corecții meteorologice, stresul static, fizic și psiho-emoțional lung, regimul de temperatură etc.), profesie pe tot parcursul vieții. Comunicarea muncii cu prejudiciul profesional, durata impactului lor (toxic compuși chimici, praf, radiații ionizante și alți factori, contactul cu care este legat de cunoștința activității profesionale a pacientului).

Obiceiuri proaste. Fumatul, consumul de alcool, substanțe narcotice, toxice (de la vârsta, în ce cantitate, cu care regularitatea).

Boli trecute. Ce boli au suferit (începând din copilărie), la ce vârstă și consecințele acestora și ce boli suferă în prezent. Ar trebui să indice în special transferul boli infecțioase, tuberculoză, hepatită ("icter"), venerabile boli, Contactul cu pacienții infecțioși. Leziuni mentale. Otrăvire. Vătămare, vătămări, operațiuni (este necesar să aflați care a fost operațiunea când și unde sa efectuat dacă complicații postoperatorii - sângerare, supurare etc.). Mark, indiferent dacă sângele sau înlocuitorii săi au fost transfuzați și au fost reacțiile (care?) Pe aceste transfuzii. A fost administrarea parenterală a medicamentelor în ultimele 6 luni?

Istoria alergică și intoleranța la droguri. Disponibilitate boli alergice (astm bronsic, urticarie, eczemă etc.) ca anamneză la pacient și la rudele sale. Utilizarea anterioară a antibioticelor, anestezice locale (novocaină, lidocaină). Disponibilitate reactii alergice Privind introducerea altor medicamente, vaccinuri și seruri, indicând natura manifestărilor acestor reacții (rinită de vasomotor, urticarie, umflarea chinque etc.).

Istoria asigurărilor. Durata ultimului concediu medical; Durata totală a foilor de spitalizare această boală Pentru ultimul an calendaristic. Disabilitatea (grupul de invaliditate, cauza, setarea timpului).

V. ereditar

Informații despre rude: vârsta lor, starea de sănătate, cauza morții și vârsta părinților decedați, frați, surori, bunici și bunici, atât de la Tatăl cât și de la mamă. Marcați prezența neoplasmelor maligne, a protubelor hernice, a venelor expandate varicoase, boli cardiovasculare (infarct miocardic, angina, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral), boli endocrine (diabet, patologie glanda tiroida) I. deviații mintale, diateza hemoragică, alcoolismul. Prezența celor mai apropiate rude de tuberculoză, a bolilor venerice.

VI. Această stare (status praesens) 1. Inspecția generală

Starea generală Rabdator:

I. Satisfăcător

II. moderat

III. Greu.

Severitatea statutului poate fi datorată:

1. greutate procesul patologic.

2. Gradul de gravitate a tulburărilor funcționale.

3. Probabilitatea de a dezvolta complicațiile bolii.

În prezent practica clinica Evaluarea severității stării pacientului utilizând scoruri clinice integrale și de laborator este adoptată, ceea ce permite să ofere o evaluare cantitativă obiectivă a statului. Cu un număr suficient de informații obținute de la examinarea pacientului și conținând istoricul "staționar" al bolii, este necesar să se evalueze severitatea stării pacientului asupra scalei SAPS (a se vedea apendicele).

v Conștiință:

2. confuz:

· Stupor - Pacientul este lent, adamusky inhibat, dar răspunde la întrebări, orientate în loc și timp, toate reflexele sunt păstrate.

· Sportor - Pacientul se află într-o stare de somn, dar cu un iritant intens (durere) își deschide ochii și poate fi rezumat la întrebări. Săraci orientați în timp și loc.

· Coma - pacientul este inconștient. Există o scădere sau dispariție a reflexelor majore. Estimarea pe scala Glasgow (vezi Anexa).

v Poziția pacientului:

1. Poziția activă este o oportunitate de a vă deplasa activ, să vă mențineți independent;

2. Poziția pasivă este o astfel de stare atunci când pacientul nu poate schimba în mod independent poziția dedicată acesteia;

3. Forțat - această situație care ocupă un pacient să scadă suferința.

v Construiți.

1. Tip constituțional

· Normostic

· Hiperstithenician

· Astenic

2. Creștere. Masa corpului. Postură (dreaptă, sutula); Mers (rapid, lent, astactic, spastic, paretic etc.).

v Temperatura corpului: _____ ° C grade cu), excesiv de ridicat (peste 40 de grade C), hiperpirelicic (peste 41-42 grade C).

v expresie și schimbare facială: calm, indiferent, suferă etc. Facies hippocratyca (caracteristica pacientilor cu peritonita, perforatiile ulcerului gastric, obstructie intestinala - Fața este o ochi mortală, privită, sigilată, nasul ascuțit, pe fața picăturilor de transpirație), fața Corvisar (fața pacientului cu insuficiență cardiacă severă este grijuliu, pielea este galben-palidă cu buzele sfat, vârful nasului, urechile, gura, ochii plictisitoare), faies febris (fata unui pacient febra - de obicei excitat, piele hiperemica, febril strălucire a ochilor), facies nefritica (fata unui pacient cu rinichi Boli - palid, amendate, cu educațiile superioare și pleoapele inferioare, cu edeme sub ochi), facies mitralis (fata unui pacient cu defecte cardiace mitrale decompensate - cianoza de buze, o rola cianotica pe obraji sub forma "fluture-ului mitral"), facies Baseovica (fata pacientului cu tirotoxoza - alarmant , expresie facială iritată sau înspăimântată, ochiul lacunelor sunt expandate, proeminente ale ochilor sau exoftalmului) etc.

v capacul pielii, apendicele pielii (unghii, părul) și mucoasele vizibile:

1. Culoare (roz deschis, întuneric, hiperemic, maroniu (bronz), icter, strălucitor ((acricianoză sau cianoză difuză)), palid, pământesc). Pigmentarea și depigmentarea (vitiligo) și localizarea acestora.

2. erupție cutanată pe piele (exanthema): formă (Rosolais, Papula, pustule, vesiculi, eritem, pete, bully, "herpety" (herpes nazalis, labalis, zoster)), localizare și caracter de erupții cutanate (unice sau multiple ( scurgere)). Amprente: localizare, cantitate, prezența focului infecția secundară.

3. Modificări vasculare: Teleangectas, "Stele vasculare", localizarea și cantitatea lor. Hemoragie: caracter (vânătăi, petecia, hematoame), localizarea, dimensiunea și cantitatea lor.

4. Cicatrici: localizare, culoare, dimensiuni, comunicare cu țesuturile înconjurătoare, durerea.

5. Modificări trofice: Ulcere, defalcare. Localizarea, mărimea, natura suprafeței, disponibilitatea și caracterul separat.

6. Tumori vizibile: lipoma, ateromul, angoma etc. (localizarea, dimensiunile, comunicarea cu țesuturile înconjurătoare, deplasarea, durerea, culoarea pielii peste ele).

7. Piele de umiditate și turgor.

8. Păr: Tipul de evacuare (bărbat, femeie). Pierderea părului (alopecia). Nails: formă (sticlă obișnuită, "oră", Coalonich și Dr.), Culoare (roz, strălucitor, palid), alocat transversal sau longitudinal, fragil.

9. Mucousse vizibile. Culoare (roz, palid, icter, roșu, strălucitor). Umiditate. Erupție cutanată (enanthema): localizare și severitate.

10. ZEV. Colorarea, umflarea, raidurile, migdalele (magnitudine, culoare, prezență de puroi, raiduri).

11. Sklera. Culoare obișnuită (alb), icter, albastră. Prezența injecției.

v fibre grase subcutanate.

1. Dezvoltare (moderată, slabă, excesivă). Grosimea pliului pielii (în cm) la colțul inferior al lamei. Locurile celei mai mari depuneri de grăsime (pe abdomen, brațe, șolduri).

2. EDEMA (ODEMA) - Localizare (membrele, prada, burta, fata), prevalenta (locala sau anasar), severitatea (pastozitatea, pronuntita moderata sau brusc), consistenta (moale sau dense), culoarea si prezența pielii trofice se schimbă peste edem.

3. Palucarea țesutului gras subcutanat în timpul palpării, prezența atitudinilor (cu emfizemul de aer al țesutului de grăsime subcutanat), sigiliile focale (localizarea, dimensiunea, durerea).

v. Ganglionii limfatici.

Probabilitate, magnitudine, formă, consistență, durere, mobilitate, aplatizare între ei și țesuturi înconjurătoare, starea pielii peste ele (occipital, nisip, submandibular, cervical, supra-și plug-in, axilară, cotă, patellită inghinală).

Gradul de dezvoltare (bun, satisfăcător, slab); atrofia musculară sau hipertrofie, ton (conservat, redus, ridicat), asimetria grupurilor musculare individuale, forța. Sigiliile, durerea în palparea mușchilor și mișcărilor active.

Prezența deformărilor scheletice. Pictismul atunci când senzație și flementare. Starea Falangei de la sfârșitul degetelor (simptomul "degetelor de tambur").

v articulații.

Configurație; Prezența umflăturii, schimbări de piele asupra lor; durerea articulațiilor. Hiperemia și temperatura locală a pielii peste ele. Funcția articulațiilor: mișcările în articulații (durerea lor); senzația de criză atunci când conduceți; Volumul mișcărilor active și pasive.

2. Suplimentul sistemului respirator

La începutul descrierii fiecărui sistem de organe, plângerile pacientului referitoare la deteriorarea acestui sistem. Aceste plângeri pot fi semne ale bolilor principale și însoțitoare. O serie de plângeri nespecifice legate de înfrângerea diferitelor sisteme de organe (slăbiciune, indispoziție, reducere a capacității de lucru, febră etc.) sunt de asemenea înregistrate în această secțiune.

· Tuse (tussis): caracterul său (productivitate, ardere, lătrat etc.), timpul de apariție (în timpul zilei, noaptea, dimineața), durata (permanentă, periodică sau parietală), condițiile pentru aspect și ușurare.

· Motic (sputum): caracter, culoare, consistență și miros (serous, mucus, mucus-purulent, purulent, rotativ): cantitatea de spută alocată simultană și în timpul zilei; prezența impurităților sanguine; O poziție care contribuie la o mai bună descărcare a sputei (poziția de drenaj).

· Hemoptoe: cantitatea de sânge eliberat (dungi, cheaguri sau sânge pur - în ce volum); Culoarea sângelui (Allay, întuneric, "ruginit" sau culoare de zmeură); Condițiile de apariție a hemopilor.

· Durere (Dolor): În piept: localizare, caracter de durere (acută, stupidă, cusături etc.); intensitate (slabă, moderată, puternică); durata (constantă sau parodială); iradierea; Comunicarea cu mișcările respiratorii, tusea, poziția corpului; Condiții care facilitează durerea.

· Dispneea (DISPNEA): Condiții de apariție (în repaus, în timpul exercițiilor, cu tuse, schimbarea poziției corpului etc.), condițiile de lumină de respirație, caracterul de respirație (inspirație - semne de dificultate inhale, expirator - semne de dezavantaje, mixte).

· Alegerea (astmul): timpul și condițiile de apariție, caracter, severitate și durata atacurilor, ușurarea lor.

INSPECŢIE

v nas: formă nazală; Caracterul respirației prin nas (liber sau dificil). Separate de nas, caracterul și cantitatea sa. Sângerarea nasului.

v Lorten: Deformarea și umflarea în zona laringelui. Voce (tare sau liniștită, curată sau husky, fără voce - afonerie).

v piept:

· Forma cufăr: normostic, astemic, hiperstithenic; Formele patologice ale pieptului (emfizematous, în formă de butoi, paralitic, terenuri, în formă de funk, ractic). Severitatea gropilor supra-și subclaviei (făcute, hrănite, trase); Lățimea intervalelor intercostale (lățime, moderată, îngustă); Magnitudinea unghiului epigastric (stupid, drept sau ascuțit); Poziția lamelor și claviculei (nu proeminenți, efectuați lame moderat sau distinct, WingIDID); Starea frontală și a dimensiunilor laterale ale pieptului.

· Simetria ambelor personalizați a pieptului (creșterea sau scăderea uneia dintre jumătățile, obiectele sau proeminența).

· Curbura spinării (kyphoza, scolioza, kifoscoloza, lordoza).

· Grieful pieptului și excursiile sale pentru a inhala și expira (vezi).

v respirație:

· Tip de respirație (piept, abdominal, mixt). Simetrie mișcări respiratorii (Prezența unui decalaj de una din jumătatea pieptului în timpul respirației). Participarea la respirația mușchilor auxiliari.

· Numărul de mișcări respiratorii (CDD) în 1 minut.

· Adâncimea respirației (superficială sau adâncă, în numărul de respirație Kussmouul).

· Ritmul respirator (ritmic sau aritmic, inclusiv schimbarea stokes și biota).

· Raportul este lung inspirat și expirație. Expar, inspirație sau mixtă de respirație.

PALPARE

Determinarea secțiunilor dureroase și localizarea acestora; rezistență (elasticitate) a pieptului; Vocea tremurând pe site-uri toracice simetrice (la fel, slăbită, întărită pe de o parte; unde este? - Descrieți în orientarea anatomică - linii verticale de piept, coaste și intervale intercostale).

Perkness pulmonar.

v Percuție comparativă: caracterul sunetului de percuție pe secțiunile simetrice ale pieptului (sunetul este clar pulmonar, plictisitor, stupid, cutie, timanică, plictisanică) - cu o descriere exactă a limitelor fiecărui sunet de-a lungul coastelor și Benchmark-uri topografice.

v Percuție topografică: Tabelul prezintă datele percuției topografice ale plămânilor într-o constituție sănătoasă pentru staționarea adulților.

Obiective anatomice	Pe dreapta	Stânga
Frontiera pulmonară superioară:
standuri în față	3 - 4 cm.
Înălțimea vârfurilor în picioare	la nivelul unui proces octic cu 4
lățimea câmpurilor Carniga	3 - 8 cm (mai des - 5 - 6 cm)
Lumină ușoară:
prin linia Okologiei	5 Intercostal.	nu definiți
pe linia medială clavică	6 coaste	nu definiți
pe crinul axilar din față	7 coaste
în linia de mijloc	8 coaste
pe linia de osie spate	9 coaste
pe linia de lame	10 coaste
de linia de ulei-stele	procesul sofisticat Th9.
Excursie respiratorie a marginii inferioare a plămânilor:
în linia de mijloc	6 - 8 cm	6 - 8 cm
pe linia de lame	4 - 6 cm	4 - 6 cm

Auscultarea plămânilor

v zgomotele respiratorii principale: natura zgomotului de bază (veziculară, slăbită, armată, rigidă (ca urmare a îngustării bronhiilor la zgomotul obișnuit al respirației veziculoase, asociată cu oscilațiile pereților alveolar, este amestecată de către Sunetul datorat fluxului de aer turbulent prin bronhm, pereții care au nereguli și rugozitate), respirație amestecată, bronșică, amforică, fără zgomot respirator) pe site-uri toracice simetrice, cu localizare exactă a modificărilor în liniile intercostale și topografice.

v zgomotele respiratorii laterale: șuierătoare (uscată sau umedă), atitudini, pleura zgomotului de frecare, zgomotul pleuropericarodial cu localizare exactă a zgomotului găsit pe interchealele și liniile topografice.

Urografie intravenoasă. Diagnosticul urolitiazisului este confirmat prin examinarea cu ultrasunete a rinichilor (pietre găsite în ambele rinichi), exacerbarea bolii se manifestă prin sindromul dureros din punct de vedere clinic. Astfel, diagnosticul final: Principalul: IBS, cardioscleroza post-infarct (ianuarie 1997, înfrângerea peretelui din spate al ventriculului stâng), stresul progresiv al angină, aritmia sinusurilor, ...

Titroliberina teste, determinarea unui hormon somatotropic în sânge, tomografia computerizată a unui craniu pentru a stabili un fapt de micro sau macroenomi pentru a confirma diagnosticul de acromegalie. Diagnosticul diferențial cu boala Lyme determină prezența în mușcătura mușcăturii mușcă în 1996. Pacientul a observat o hiperemie caracteristică caracteristică a acestei patologii. Locuri musculare. Studii ...

3. Nu este celulele digerabile "+" 4. Amidon "+" leucocite 0-1-2 Cele mai simple nu au detectat ouăle care nu au detectat diastază de urină: 9. 01. 2002 16. Consultarea chirurgului: 8. 01. 2002 Concluzie: Boala panificată 12 persană Gut., agravare. Diagnostic clinic. Pe baza plângerilor: dureri în zona epigastrică 3 până la 4 ore după primirea alimentelor, arsuri la stomac, ...

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplă. Utilizați formularul de mai jos

buna treaba la site-ul "\u003e

Elevii, studenți absolvenți, tineri oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru/

St. Petersburg State University Medical Pediatric

Departamentul de Terapie Facultate

Harta medicală a pacientului cu spitalizare № 2510

Lector: Kurgansky N.L.

Efectuat: Student 408 GR, Gummetofa F.N.

St. Petersburg 2013.

I. General Despre pacient

2. Sex: Femeie

3. Vârsta: 74 de ani

4. Locul de muncă: un rezident al unei blocade Leningrad

7. Adresa de domiciliu:

8. Data primirii: 06.05.2013

9. Data declarației:

10. Diagnosticul instituției de ghid: GB II, IBS

11. Diagnosticul de admitere: Etapa GB III, Gradul III, Riscul 4. N. II A. IBS: Regiunea anginei 2 f. la.

12. Diagnosticul clinic (05/06/2013): etapele GB III, gradul III, riscul 4. N. II A. IBS: Regiunea anginei 2 f. la.

II. Plângeri prezentate

La admitere:

Principal:

Sindromul Stenicardic: dureri parietale pe termen scurt (aproximativ 5 minute) (în medie de 1 oră pe zi) din spatele sternului care rezultă din exercițiul fizic nesemnificativ, mersul la o distanță de aproximativ peste 100 m de-a lungul unei suprafețe plane, ridicând 2 etajul 2; Durerile sunt oprite prin recepția sublinguală a nitroglicerinei;

Sindromul hipertensiunii: dureri de cap (senzație de gravitate în zonele occipitale și temporale); ameţeală; zgomot în cap; creșterea tensiunii arteriale (până la 180/90 mm.rt.st.st.);

Sindromul de insuficiență cardiacă: scurtarea respirației, cu o respirație dificilă și când mergeți la o distanță de aproximativ 100 m de-a lungul unei suprafețe plane, în timpul exercițiilor fizice (ridicarea la 2 etaj); acricianoză moderată; slăbiciune totală; oboseală; Edemul pe picioare la sfârșitul zilei.

Adiţional:

2. Pentru ziua curatării:

Principal:

Sindrom. hipertensiune arteriala: dureri de cap (greutate în capul capului, durerea în zona temporală); zgomot în cap; Creșterea tensiunii arteriale (150/90 mm.rt.st.)

Sindromul deficienței de circulație: scurtarea inspirată a respirației; slăbiciune generală; oboseală; picioarele de umflare.

Adiţional:

Sindromul astenic: Slăbiciune în membre.

III. Anamneza morbi.

Tsvetkova g.a. se consideră un pacient de la 69 de ani (2008) când după muncă fizică A început să apară durerile slabe parodoase pentru adidași, cu iradierea sub stânga lopată, în umărul stâng și mâna. Durerile au trecut singure. Potrivit acestui motiv, nu am făcut apel la medic. De-a lungul timpului, durerea a început să apară mai des (de 1-2 ori pe lună) și la sarcini mai puțin semnificative, durata atacului a crescut. Atacurile au apărut mai des în perioada de toamnă-iarnă. Intensitatea durerii sa intensificat. Ca rezultat, pacientul a făcut apel la clinică. Pe baza cercetării efectuate, a fost diagnosticată cu regiunea angina. Medicul a numit eriminit, luând sub limbă în timpul atacurilor de durere, corvalol.

Apoi a existat o creștere presiune arterială (Maxim la 180/90 mm.rt.st.). Înainte de asta, naiba a fost de 130/80 mm.rt. Creșterea tensiunii arteriale a fost însoțită de dureri de cap, amețeli, slăbiciune generală. Durerile au trecut după primirea analginilor. După o vreme ea a apelat la clinică la locul de reședință. Medicul a diagnosticat hipertensiuneata din stadiul II, IBS.

IV. Boli transferate anterior, operațiuni

Hepatita virala boli venerice, Tuberculoza neagă. Cort (1943), Malaria (1945).

Operații: Tubectomie bilaterală ca rezultat sarcina extrauterina (1976)

Phlebectomie din Lev (1985)

Recrearea lobului stâng al ficatului (2000)

V. Anamneza vitae.

Istoricul asigurărilor: pensionar, persoană cu handicap 3 Gr.

Istoria gospodăriei: trăiește la apartament, cu soțul ei. Hainele și pantofii se potrivesc cu sezonul. Alimentele pentru viață sunt pline. Obiceiurile dăunătoare (fumatul, alcoolismul) neagă.

Inclicația (tuberculoza, bolile venerice, hepatita virală) neagă.

Istoria epidemiologică: În contact cu pacienții infecțioși în ultimele 6 luni nu a fost. Regulile de igienă personală respectă.

Istoria transfuziei: transfuzii de sânge nu au fost efectuate.

Istoria alergică: Intoleranța medicamentelor, substanțele gospodăriilor și produse alimentare Nu marchează.

VI. Date metode fizice Sondaje - status praesens

1. Inspecția în aer liber.

Starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară

Fizicul este potrivit, hiperstithenic.

Creștere - 152 cm, greutate - 65 kg.

Starea pielii: capace de piele Colorarea obișnuită, curată și uscată. Elasticitatea coborâtă, lipsește erupția. Akricianoză moderată.

Membrana mucoasă roz, curat, umed, neschimbat.

Venitorii sunt notați pe membrele inferioare la articulația gleznei.

Fibra grasă subcutanată este dezvoltată moderat. Tesutul moale fără adăpost este coborât.

Ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

Mușchii corpului și membrele sunt dezvoltate moderat. Modificările atrofice și hipertrofice nu sunt respectate. Tonul este oarecum scăzut. Palparea este absentă, puterea musculară moderată.

Scheletul osului este proporțional, dezvoltat simetric pe ambele părți. Deformarea este absentă.

Articulațiile nu sunt deformate. Nu există nici o durere per palpare. Volumul mișcărilor este normal.

2. Sistemul respirator.

Formularul nasului este corect, laringele nu sunt deformate. Respirația prin nas este gratuită. Dificultăți minore respiră în principal pe respirație. Harry Voices, aw, fără tuse. Respiră ritmică, frecvența respiratorie - de 18 ori / min., Respirația abdominală. Pieptul formei corecte, simetric. Ambele jumătate dintre acestea participă în mod egal și activ la actul de respirație.

Palpare:

Când palparea, pieptul este elastic, fără durere; Vocea tremurând este slăbită, în luminile simetrice ale plămânilor se desfășoară în mod egal.

Percuţie:

Cu o percuție comparativă a plămânilor deasupra întregii suprafețe a câmpurilor pulmonare, sunetul pulmonar este determinat.

Date de percuție topografică: Pe linii de lame ale marginii pulmonare de pe ambele părți în X Inter Estreon, excursia marginilor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniei de lama: spre stânga în respirație și expirație - 2 cm, la dreapta respirația și în exhalarea - 2 cm, total - 4 cm. Înălțime de poziție a vârfurilor: pe față: la 2 cm deasupra nivelului claviculei, pe stânga - 2 cm deasupra nivelului claviculei. Spate: la nivelul unui proces octic al vertebrei de col uterin VII. Lățimea câmpurilor de crennicoase: pe dreapta - 4,5 cm, în stânga - 5 cm.

AUSCULTARE:

Respirația veziculară, slăbită. La bronhofonie, o slăbire a vocii departamente mai mici câmpuri pulmonare.

3. Sistemul de organe de sânge.

Forma pieptului din zona inimii nu este schimbată. Pushul cardiac nu este determinat. Pulsația Nadium nu este observată. Nu există nici o protagonare în domeniul navelor inimii și mari. Nu există nici o pulsare patologică vizibilă a vaselor gâtului. Humpul cardiac nu este definit.

Palpare:

Pieptul din regiunea inimii este normal, fără durere, nu este deformat. Pushul de sus este determinat în 5 intercostale de pe linia stângă midcoluchy. Pulse 84 Îndoirea / min, umplutură ritmică, satisfăcătoare și tensiune, simetrică, aceeași în mâna dreaptă și stângă.

Percuţie:

Limitele cazanței inimii relative (limitele sunt deplasate în stânga):

Nivelul taliei cardiace: în a treia intercostală, în stânga, la stânga de la linia parastinală stângă.

Diametrul fasciculului vascular este de 7 cm în intercolul II.

Configurația inimii: Hipertrofia ventriculară stângă, Cor Aortale

Frontiere de inima absolută a inimii:

Dreapta - marginea stângă a sternului.

Stânga - 1,5 cm cunurice de la linia de mijloc de midcurcepție din stânga în V Inter Estreon.

Superior - IV Inter Estreon pe partea stângă a liniilor.

AUSCULTARE:

Tonurile inimii sunt dezactivate, rata tonurilor ritmice sunt salvate la toate punctele de auscultare. Sweat pe partea de sus, ritmic. Accent II tonul pe aorte. Un zgomot sistolic nesemnificativ ascultat în partea de sus și punctul de la Botkin. Ritmul inimii este corect. CSS - 84 ud / min, puls - 84 ud / min, iad - 160/90 pe mâna dreaptă, tensiunea arterială - 150/90 pe mâna stângă.

4. Sistemul de organe digestive și sistem hepatoleneal.

Oc ocazie Inspecție orală: buze umede, panglică de buze roșii, limbă umedă. Gume roz, nu sângere, fără fenomene inflamatorii. Migdalele pentru Skydive nu ies. Faringerul mucus este umed, roz, curat.

Apetitul este satisfăcător. Actele de mestecare, înghițirea și trecerea alimentelor pe esofag nu sunt încălcate. Deschideri, arsuri la stomac, nr. Scaun normal, regulat și decorat.

Burta configurației corecte. Peristalisticul nu este rupt. Burta este implicată în actul de respirație. Ascita nu este. La Percution Front. perete abdominal Sunetul Tympanic este ascultat, în domeniul ficatului și splinei - un sunet femural. Cu balsam, palpare, înmuiere, fără durere. Simptomele iritației abdominale sunt negative. Diastazia mușchilor abdominali direcți nu este. Inelul de bază nu este extins. Cu o palpare profundă culisantă, zonele palpabile sunt o suprafață elastică, netedă.

Ficat. Limita superioară coincide cu granița inferioară a plămânului drept. Dimensiunea ficatului în canelură: 10, 9, cm. Marginea inferioară a ficatului este palpabilă la marginea arcului nervos, elastic, ascuțit, fără durere. Suprafața este netedă, netedă. Simptomele lui Murphy negative. Documentele peristaltice auscultate sunt obișnuite. Bull-bubble. Nu palpabil. Splina nu este palpabilă. Percuser: Dimensiune longitudinală - 7 cm, transversală - 4 cm.

5. Sistemul de organe urinare.

Boles I. senzații neplăcute În corpurile urinare, partea inferioară a spatelui, nu există nici o crotch. Urinarea nu este dificilă, diureza este adecvată. Dizuriy, nu urineeni de noapte. Udarea culorii galbene de paie. Rinichii nu sunt palpabili. Simptomul Pasteratsky este negativ pe ambele părți. Vezica urinara fără durere.

6. Sistem nervos.

Memorie, somnul nu este încălcat. Conștiința este clară. Minor agravarea audiere și viziune. Reflexele elevilor sunt normale. Nistagma nu este. Reacția elevilor asupra convergenței și a cazăriei este adecvată. Nu există reflexe patologice. Întreruperea gustului, nu există nici un sens de miros. Meningheal Simptome Negativ. Suprafața și sensibilitatea profundă sunt salvate. O ușoară dificultate de vorbire (aphazia motorului).

Sfera motorului: mișcări pasive în membrele în întregime. Fără contracții musculare. Ton muscular (Flexori și extensori, Mușchi de conducere și dezavantajați, Pronurs și Supiniști) extremitati mai joase Iar mâna stângă este salvată. Ton muscular mana dreapta Redus. Hipercinele nu au fost detectate.

7. Sistem endocrin.

Glanda tiroidă în timpul inspecției nu este mărită. Patologic simptomele oculare (Marie, Mebius, Stolwag, Kohler, GREF) nu sunt detectate.

Semnele sexuale secundare corespund podelei și vârstei. Modificări ale pielii, evacuarea fără patologie.

boala bolnavă de palpare

VII. Diagnosticul preliminar și raționamentul acesteia

Pre-diagnostic:

Principal

Boala hipertensivă III etapa, gradul III, riscul 4. N. II A.

Însoțit

IBS: Angina 2 f. la.

Justificarea diagnosticului (Main).

Boala hipertonică:

Sindromul cardiomegalic: hipertrofia ventriculară stângă.

Pe baza datelor Anamnese:

Din 2008, el a observat o creștere a tensiunii arteriale (înainte, tensiunea arterială a fost de 130 \\ 80 mm. Presiunea maximă pe care a remarcat pacientul a fost de 180/90 mm.rt.

Pe baza factorilor de risc:

Vârstă

Hydodina.

Stresul psiho-emoțional

Etapa III:

Inima: angina, insuficiența cardiacă, hipertrofia ventriculului stâng, Cor Aortae

Creier: insuficiență acută circulația creierului (10.2003 d).

Gradul III:

Prezența anginei în istorie, insuficiență cardiacă.

Prezența bolilor de fond: GB, IBS: angina Regiunea III F.K. - sindromul de tulburare circulația sanguină periferică: slăbiciune generală, oboseală, amețeli; scurtarea respirației, cu o respirație dificilă și când mergeți mai mult de 100 m. Prezența unei acrocianoză moderată; picioarele edem; - sindromul cardiomegalic: În funcție de percuția inimii, există o compensare a frontierei de inimă relativă a inimii la stânga - hipertrofia stângă a ventriculului stâng;

Sindromul stenicardic: (dureri parțiale pe termen scurt (5-7 minute) în spatele sternului care rezultă din exercițiul fizic nesemnificativ, mersul la o distanță de aproximativ 100 m, creșterea la 2 etaje; durerile sunt oprite de limbă cu nitroglicerină;

II Clasa funcțională:

Pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează studii suplimentare de laborator și instrumentale.

VIII. Planul de anchetă pentru laboratorul pacientului

testul general de sânge (în dinamică); Analiza biochimică; studiul metabolismului lipidic; ECG.

Cercetare de laborator:

1. Analiza generală sânge.

indicator	rezultatele cercetării	interpretare
		la pacient
eritrocite
hemoglobină
culoare. indicator.
trombocite
leucocite			mai puțin normă
caidiaria
segmentores.			mai puțin normă
limfocite			mai multă normă
monocite.			mai multă normă
			a crescut

2. Analiza biochimică sânge.

Studiul metabolismului lipidelor

Colesterolul comun - 5.5

L colesterol (HDP) - 1.48

În colesterol (LDL) - 3,4

Prev în colesterol (LPONP) - 0.61

Trigliceride - 1.35.

Indexul aterogen - 2.7

4. Electrocardiografia.

Încălcarea conductivității ventriculare

H. Diagnosticul clinic și rațiunea sa

Principal: boala hipertonică Etapele III, grade III, riscul 4. Insuficiența circulației sângelui II A.

Justificarea diagnosticului (Main):

Boala hipertonică:

Sindromul hipertensiunii arteriale: creșterea tensiunii arteriale (până la 180/90 mm.rt.st., tensiune arterială de lucru 130/80 mm.

Sindromul cardiomegalic: conform încălcării datelor ECG a conductivității ventriculare

Sindromul tulburărilor neurologice comune - dureri de cap (în zona temporală, gravitația în regiunea occipitală)

Pe baza datelor Anamnese:

Din 2000, el a observat o creștere a tensiunii arteriale, manifestată de o durere de cap, care a apărut în principal după povara emoțională, purta caracterul gravității în partea din spate a capului, whisky. Presiunea maximă pe care a remarcat pacientul a fost de 180/90 mm.rt.

Etapa III:

Există un complex de semne de leziune de organe țintă:

Inima: Angina, insuficiența cardiacă.

Brain: tulburare de circulație a creierului

Gradul II:

Sindromul hipertensiunii arteriale: creșterea tensiunii arteriale (maxim 180/90 mm.rt.st., de lucru 130/80 mm.rt.st.).

Prezența anginei în istorie, NMK, insuficiență cardiacă.

Insuficiența circulației sângelui II o etapă:

Prezența bolilor de fond: GB, IBS: angina Regiunea III F.K.

Sindromul tulburării de sânge periferic: slăbiciune generală, oboseală, amețeli; scurtarea respirației, cu o respirație dificilă și când mergeți mai mult de 100 m. Prezența unei acrocianoză moderată; picioarele edem; Cu auscultarea, închinarea umedă au fost identificați în plămâni, precum și respirația slăbită în departamentele inferioare ale plămânilor;

Sindromul cardiomegalic: În funcție de percuția inimii, conform ECG și Ehoche, există o compensare de frontieră a tulburării inimii relative la stânga - hipertrofia stângă a ventriculului stâng;

Justificarea diagnosticului (concomitent).

I.B.S.: Angina stabilă:

Sindromul Stenicardic: (dureri parietale pe termen scurt (5-7) (1 oră pe zi) în spatele sternului care decurge cu o activitate fizică minoră, mersul la o distanță de aproximativ 200 m, ridicarea etajului 2; durerile sunt plictisitoare nitroglicerină sub limbă ;

Stable Angina, T.:

numărul de atacuri nu a crescut;

durata atacului durerii nu mai mult de 10 minute.

II Clasa funcțională:

restricție pronunțată a activității fizice;

atacurile apar la mersul pe jos la un loc de nivel la o distanță de aproximativ 200 de metri, cu o creștere la 2 etaje;

Xi. Planul de tratament și justificarea sa

Modul dormitorului

dieta cu restricție crash Sare. Până la 6-8 g (3-4 g se adaugă la feluri de mâncare și se eliberează 3-4 g unui pacient), precum și lichid liber la 1,2 litri (inclusiv supe, kisins etc.). Excludeți substanțele care excită SNC și sistemul cardiovascular: băuturi alcoolice, ceai puternic și coffe naturale., cacao, ciocolată, carne crescarică, pește și bulion de ciuperci, mâncăruri ascuțite, afumate, produse bogate în colesterol. Recomandat predominant produse alcaline și feluri de mâncare (lapte și produse lactate, fructe, legume și sucuri ale acestora), precum și bogate în substanțe lipotropice (cod, brânză de vaci, ovaz si etc.).

Tratament medical:

Terapie patogenetică:

Terapie antianginală:

Fila. Nitrosorbidi 0,01 G 1. De 3 ori pe zi

Terapie antiagregativă

Fila. ASPIRINI 0,5 G 1/2. Pentru prânz (după masă)

Terapie antihipertensivă:

Fila. Enalaprili 0,02 g la 1/4 - 1/2 fila. De 2 ori pe zi, cu tensiune arterială crescută.

Terapia simptomatică:

Adăugarea terapiei (îmbunătățește metabolismul miocardic):

SOL. Riboxini 2% - 10,0 ml V / in Inkjano (10 zile)

Tratamentul fizioterapeutic și salturile:

LFC în secție

4. Tratamentul Sanatoriu-Resort

XII. Diaries.

Plângeri pentru slăbiciune generală, zgomot în cap, amețeli. Apetitul este bun. Starea generală este satisfăcătoare. În suflare ușoară a vezicularului, nu există șuruburi. CHDD - de 18 ori / min. Tonurile inimii ritmice, dezactivate. Css - 80 / min, iad - 135/85 mm.rt.st.st.st. Burta este moale, fără durere cu palpare. Scaun decorat. Urinarea este normală. Umflarea mică pe picioare (al treilea treim al piciorului inferior).

Temperatura corpului - 37.00s.

Plângeri pentru slăbiciune generală, zgomot în cap, amețeli sunt salvate. Apetitul este bun. Starea generală este satisfăcătoare. În suflare ușoară a vezicularului, nu există șuruburi. CHDD - de 17 ori / min. Tonurile inimii ritmice, dezactivate. Css - 76 / min, iad - 130/80 mm.rt.st.st.st. Burta este moale, fără durere cu palpare. Scaun decorat. Nici o umflare. Urinarea este normală.

Corpul temperaturii - 36.70s.

Starea generală este satisfăcătoare. Plângeri pentru slăbiciune generală, zgomot în cap, amețeli. Apetitul este bun. În suflare ușoară a vezicularului, nu există șuruburi. CHDD - 19 ori / min. Tonurile inimii ritmice, dezactivate. Ritmul cardiac - 79 / min, iad - 120/80 mm.rt.st.st.st. Burta este moale, fără durere cu palpare. Scaun decorat. Nici o umflare. Urinarea este normală.

Corpul temperaturii - 36.60 de ani.

Galina Alekseevna, 74 de ani, 06.05.2013 a fost spitalizată în departamentul terapeutic. GB 46 într-o manieră planificată.

Plângerile impuse la admitere: sosuri de compresie pentru stern, apărută cu o ușoară activitate fizică, mergând la o distanță de aproximativ 200 m; scurtarea respirației cu o respirație dificilă la mers la o distanță de aproximativ 200 m; Creșterea tensiunii arteriale (dureri de cap, zgomot în cap, amețeli); Slăbiciune totală, oboseală. Umflarea picioarelor, slăbiciunea membrelor.

Scurt istoric: Pentru prima dată, dureri grațioase încăpățânate în timpul exercițiilor în urmă cu aproximativ 5 ani (2000), boala a progresat de-a lungul anilor, maximum 180/90 mm.rt.st., numere obișnuite 130/80 mm. Periodic, când a îmbunătățit, Hera ia Eritros cu Mexidol.

Starea obiectivă: Starea generală a severității moderate. În plămâni, respirația este slăbită veziculară, în departamentele inferioare, roțile umede de mici umede. Ch - 18. Iad - 180/90 mm.rt.st.st.st.st. Tonurile inimii sunt dezactivate, ritmul este corect, concentrarea celui de-al doilea ton pe aorta, ritmul cardiac - 80 / min. Limitele cazănii inimii relative sunt ușor deplasate spre stânga. Stomacul este moale, fără durere, scaunul este decorat. Există edeme mici pe picioare. Acricianoză moderată. Ficatul din jurul marginii arcului de margine, urinare este normal, fără durere.

Pe baza plângerilor pacientului, istoria bolii actuale, au fost diagnosticate date de cercetare obiectivă, de laborator și analize instrumentale:

Principală: Hypertension III III, Gradul III, Riscul 4. N. II A.

Legat: IBS: Angina 2 F. la.

Date de laborator și date privind cercetarea instrumentală:

Stejar: leucopenie, neutrofileză, limfocitoză, monocitoză, elastic mic ridicat

ECG: Încălcarea conductivității ventriculare.

În conformitate cu diagnosticul diagnosticat, atribuit:

Medicament (nitrosorbid, enalapril, aspirină, riboxină în / c).

Non-medicament (dietetic, fizioterapeutic - frunze).

Rezultatele tratamentului:

Îmbunătățire: durerea durerii inimii nu se deranjează, AD 130/80 mm.rt.

Recomandat: Continuați terapie medicală nitrosorbidă în aceeași doză; Strict salvați regim special, respectă dieta; a evita situații stresante și Încărcături fizice; În cazul deteriorării statutului, evoca imediat ambulanța

Mâncăruri complete și diverse de patru cadre: cu o creștere a conținutului proteinelor animale în dieta de origine animală, vitaminele. Plimbare frecventă prin aer proaspat, Tratamentul spa.

Enalapril 20mg 1/4 -1/2 fila de 2 ori pe zi.

Nitrosorbid 10 mg 1tab 3rea pe zi

Aspirină 0,5 g ј. dupa pranz

Postat pe Allbest.ru.

...

Documente similare

Plângerile pacientului pentru ziua corporației. Istoria dezvoltării bolii actuale. Istoria muncii și ereditatea. Pre-diagnostic: boală ulcerativă Duodenul cu localizare în bec. Plan de examinare a pacientului și tratamentul acestuia.

istoria bolii, a fost adăugată 03/22/2009


Justificarea diagnosticului preliminar de "colecistopantită cronică" pe baza plângerilor pacientului, anamnezei familiale. Inspecția (palpare, percuție, auscultare) Organe și sisteme: Inima, plămânii, vasele, ficatul. Plan și metode de examinare și tratament.

istoria bolii, a fost adăugată 04/09/2010


Informații generale despre pacient. Studierea plângerilor la admitere, anamneză a vieții și a bolii. Descrierea rezultatelor sondajului organelor și sistemelor. Caracteristici diagnostice apendicita acuta, Operațiune. Elaborarea unui plan de tratament după operație.

istoria bolii, a fost adăugată 10/25/2015


Reclamațiile pacientului la admitere, anamneză a vieții și a bolii sale. Datele unui studiu obiectiv al stării generale a pacientului. Aceste metode de examinare de laborator și instrumentale. Diagnosticul clinic final: infarctul acut Miocardul.

istoria bolii, a fost adăugată 04.10.2013


Informații generale despre pacient, o istorie a vieții. Reclamații, sondaje de date ale sistemelor corpului. Efectuarea unui diagnostic clinic " Pancreatita acuta alcoolic, "rațiunea lui. Plan de tratament, conservator și terapia cu perfuzie, Jurnalul pacientului.

istoria bolii, a fost adăugată 03/03/2016


Caracteristică Cracure. Principalele plângeri ale pacientului pentru ziua corporației, diagnosticul său. Analiza stării pielii, musculară, cardiovasculară, endocrină, urogenitală, sisteme nervoase. Rezultatele cercetării de laborator și testele de sânge. Prognoze pentru recuperare.

rezumat, a adăugat 03/25/2012


Plângerile pacientului la momentul primirii și la momentul corporației. Mecanismul de rănire. Starea generală a pacientului. Pre-diagnosticare. Rezultatele unor metode suplimentare de examinare. Diagnostic diferentiat și planul de tratament pentru fractura osului călcâiului.

istoria bolii, a fost adăugată 28.05.2012


Analiză cazul clinic. Principalele plângeri ale pacientului la admitere. Date de examinare obiectivă, foaie de temperatură. Diagnosticul clinic: bruceloza cronică, faza de decompensare. Scopul tratamentului care a condus la îmbunătățirea stării pacientului.

prezentare, adăugată 11.12.2015


Passport Detalii despre pacient și plângeri la intrarea în spital. Concluzie conform plângerilor și inspecției. Planul de pre-diagnosticare și anchetă. Diagnosticul final: infarct miocardic, hipertensiune arteriala. Elaborarea unui plan de tratament.

istoria bolii, a adăugat 11/19/2014


Plângerile pacientului cu admitere, istoric al bolii, informații despre viața pacientului și a infecțiilor transferate anterior. Inspecția generală, percuția plămânilor, rezultatele testelor de laborator, o radiografie de ansamblu. Justificarea diagnosticului clinic de rinofaringită.

(Istoricul bolii) Formularul 003 / Y

1. Istoria bolii este un document juridic, astfel încât toate intrările din acesta trebuie să fie clare, ușor de citit.

2. Când pacientul este primit, personalul departamentului de primire înregistrează detalii despre pașaport pe partea frontală a bolii.

3. Datele privind grupul de sânge, factorul Rees, intoleranța la medicamente sunt înregistrate de către medicul cu participare la prima examinare a pacientului, cu excepția cazurilor în care aceste date nu sunt posibile.

4. În numărătoarea "Diagnosticul Direcției Organizației", sunt introduse informații privind diagnosticul de pace primire din direcția spitalizării.

5. "Diagnosticarea pentru admitere" este înregistrată de către medicul participant atunci când pacientul ajunge în spital.

6. Diagnosticul clinic este scris de către medicul de participare În termen de zece paisprezece anizile de la sosirea pacientului în spital.

7. Diagnosticul final este înregistrat atunci când pacientul este evacuat într-o formă detaliată în conformitate cu clasificarea adoptată (ICD - 10). Diagnosticul trebuie să includă toate complicațiile și bolile concomitente având semnificație clinică.

8. Înregistrarea la emiterea unui document care atestă dizabilitatea temporară este efectuată de către medic în conformitate cu normele stabilite.

9. Starea pacientului pentru admitere. Pacientul planificat trebuie să fie examinat prin participarea (datoriei) de către un medic În termen de 3 ore de la intrarea în spital, Pacientul de urgență examinat de un medic imediat după ce a sunat la camera de recepție.

10. Pacientul planificat Descrierea statutului pacientului este efectuată în timpul zilei de lucru curente, de urgență - în timpul inspecției.

11. Înregistrările în starea de recepție trebuie să fie informative, să conțină date care au o valoare clinică.

12. Plângerile pacientului și istoria actualei boli sunt înregistrate pe scurt, indicând modificări patologice și datele direct legate de boală.

13. indică durata simptomelor, a faptului și a istoriei tratamentului precedent din tuberculoză, contactul cu pacienții cu tuberculoză, data și rezultatele ultimei fluorografii.

14. Istoria generală reflectă datele referitoare la cursul bolii prezente sau care afectează tactica de întreținere a pacientului, necesită informații despre prezența reacțiilor alergice, o istorie epidemiologică a hemotransphusurilor precedente; Tuberculoza transferată; boli cu transmitere sexuala; hepatita virala; Infecții cu HIV.

15. În istoria copiilor suplimentar, specificați informațiile privind vaccinarea și reevaluarea BCG, probele de tuberculină și măsuri preventive (chemoprofilaxie, tratament de sanatoriu).

16. Dacă pacientul are o foaie de invaliditate continuă, se indică din ce oră.

17. Datele primare de inspecție sunt completate pe scurt de toate organele și sistemele disponibile pentru inspecție. Modificările patologice identificate sunt descrise în detaliu, indicând simptomele caracteristice ale autorilor.

18. În cazurile de deteriorare a naturii penale care pot necesita o examinare medico-legală, toate bolile disponibile la pacient sunt descrise în detaliu.

19. La sfârșitul inspecției primare este formulată diagnosticul în timpul admiteriitratată de examinare și tratament atribuit.

20. Condiția prealabilă pentru intervenția medicală este informată de consimțământul voluntar informat al pacientului.

21. În cazurile în care starea pacientului nu-i permite să-și exprime voința, iar intervenția medicală trebuie pusă în aplicare urgent, problema exploatației sale rezolvă consiliul și, dacă este imposibil să se adreseze o consultare - participarea directă (datorie) cu notificarea ulterioară a administrației instituției medicale și preventive.

22. Consimțământul la intervenția medicală în raport cu persoanele cu vârsta sub 15 ani, iar cetățenii recunoscuți în procedura stabilită de lege sunt incapabili, aceștia își dau reprezentanților legali.

23. În absența reprezentanților legali, decizia privind intervenția medicală ia un consilium și, dacă este imposibil să se asambleze o consultare - participarea directă (ofițer de serviciu), cu notificarea ulterioară a funcționarilor organizării asistenței medicale și a pacientului juridic reprezentanți.

24. Informațiile sunt furnizate de către pacient în formularul disponibil pentru acesta. Pacientul este informat despre natura patologiei sale, a metodelor și a tratamentului, a riscului, a efectelor secundare și a rezultatelor așteptate.

25. Informațiile furnizate sunt înregistrate în istoria bolii. De asemenea, este emis de transfuzia fluidelor biologice: sânge, plasmă și componentele acestora. În acest caz, pacientul trebuie informat cu privire la posibilele complicații și pericol de infecție cu HIV, hepatită virală, a sifilisului în perioada sernegativă.

26. Trebuie implementat un doctor de jurnal nu mai puțin de 3 ori pe săptămână.

27. Se fac pacienți în înregistrări de stat severe sau moderate zilnic, Și dacă este necesar de cateva ori pe zi.

28. Jurnalele reflectă dinamica pacientului, datele de inspecție obiectivă și analize de laborator. și schimbări în ideile despre pacient.

29. Șeful departamentului examinează pacienții planificați primiți. În primele trei zile după admitere. Greu și pacienții din starea de gravitate medie ar trebui să fie inspectate de către cap În timpul zileide la spitalizare.

30. Bypass Heads of departamente sunt deținute o dată pe săptămână, a emis o înregistrare în istoria bolii care reflectă ideea unui pacient cu formularea diagnosticului clinic, recomandări și sunt semnate de către cap personal.

31. Analiza clinică se desfășoară cu scopul de a justifica diagnosticul clinic. În termen de 10-14 zile de la moment Chitanțele pacientului la birou.

32. Consultanții trebuie să conțină data și ora inspecției, specialitatea și prenumele consultantului, o descriere a modificărilor patologice, diagnostic și recomandări pentru menținerea în continuare a unui pacient.

33. În detaliu se desfășoară înregistrările consiliului, luând în considerare avizul tuturor membrilor consultanți.

35. Faza Epicris, reflectând dinamica observațiilor pacientului, tactica ulterioară a pacientului și prognoza, emise o dată la două luni.

36. La admiterea pacientului în departamentul de terapie intensivă Medicul de administrare descrie starea pacientului care indică diagnosticul sau complexul de simptome.

37. Departamentul intensiv de terapie, medicii de serviciu sunt efectuate de cel puțin trei ori pe zi. Înregistrările din jurnale ar trebui să reflecte dinamica stadiului pacientului și cei mai importanți indicatori ai activității vitale a organismului.

38. Șeful de resuscitare și terapie intensivă este examinat în fiecare zi toți pacienții.

39. Medicul de participare al filialei profilului înregistrează jurnalele pacientului în separarea terapiei intensive, zilnic; Șeful sucursalei specializate le examinează cel puțin o zi.

40. În locul foii de destinație din unitatea de terapie intensivă, forma oficială de 011 / y, unde sunt înregistrați principalii parametri ai activității vitale și toate numirile medicale.

41. Când transferați un pacient din unitatea de terapie intensivă, se întocmește un scurt transfer de Epicris.

42. Doctorul departamentului clinic examinează pacientul nu mai târziu de o oră după primirea de la unitatea de terapie intensivă și înregistrează o scurtă imagine clinică a pacientului.

43. Înregistrările transfuziilor fluidelor biologice, introducerea de medicamente narcotice și puternice, produce o asistentă care a finalizat acest scop. Înregistrarea transfuziilor componentelor și a preparatelor din sânge se efectuează în protocol (formularul nr. 005 / Y, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 332 din 8 iulie 2005).

44. Fișa de numire este o parte integrantă a istoriei bolii. Medicul participant înregistrează în mod clar numirea, în detaliu, sub forma care exclude o interpretare dublă sau arbitrară, indică data numirii și data anulării. O sora medicală elimină înregistrările în ziua de destinație, certifică acest lucru cu semnătura sa și indică data eliminării numirilor.

45. În cazurile în care medicamentul adus de pacientul însuși este utilizat pentru tratamentul pacientului, lângă înregistrarea pacientului se face prin pregătirea pacientului.

46. \u200b\u200bFoaia de temperatură este condusă de o soră medicală, este aliniată până la istoria bolii. Înregistrările dinamicii temperaturii sunt făcute de 2 ori pe zi.

47. Epicriz ar trebui să conțină istoria acestei spitalizare, natura și rezultatele tratamentului, dinamica simptomelor și recomandărilor pentru intrarea ulterioară a pacientului.

48. În epicrise, este indicată data primei recurs ajutor medical Conform acestei boli, data stabilirii unui diagnostic, data spitalizării este dată la oportunitatea identificării și spitalizării, este indicată metoda de detecție, rezultatele

49. Epicriaile de unică folosință sunt efectuate în imprimare în trei exemplare, dintre care unul rămâne în istoria bolii, al doilea este căptușit într-un card de ambulatoriu, al treilea este eliberat mâinilor pacientului.

50. Epicris de unică folosință este semnat de către medicul participant și șeful departamentului cu descifrarea numelor. O instanță care este eliberată mâinilor pacientului este condusă de o ștampilă triunghiulară.

51. În cazul decesului pacientului în istoria bolii, se umple epicris postum.

52. Postumul Epicris conține o scurtă istorie a spitalizării, idei despre pacientul cu medici tratați cu pacientul, dinamica simptomelor, natura tratamentului și proceduri de diagnosticare, cauza și circumstanțele debutului rezultatului fatal și diagnosticul postum al clinicii clinice.

53. În cazul în care moartea pacientului a ajuns la examinarea medicului participant al sucursalei de profil, de exemplu, la sfârșit de săptămână și sărbători, în câteva ore de la momentul spitalizării în seara și timpul de noapte, epicidul postumatic este executat în comun de către medicul departamentului de primire sau de resuscitare, care a tratat pacientul și un medic al ramurii de profil. În acest caz, medicul care a tratat pacientul trebuie să reflecte avizul său cu privire la diagnosticul în starea de recepție.

54. După efectuarea unui studiu patolog al cadavrului din istoria bolii, cel târziu la 10 zile, se face un scurt protocol de studiu cu un diagnostic patolog detaliat și epicrid și în cazul discrepanțelor diagnostice, cauza estimată și gradul de discrepanțe.

55. La descărcarea unui pacient care lucrează din spital, se emite o foaie de invaliditate. Lista dizabilității temporare este eliberată pacientului pentru totdeauna în spital. Dacă pacientul are o foaie de handicap continuă pentru mai mult de 30 de zile, extensia sa este întocmită prin Kek of the Spital. Dacă pacientul este dezactivat după descărcare, este permis să emită un spital pentru timpul călătoriei în casă sau pentru o vreme înainte următoarea inspecție Doctor la locul de reședință. În același timp, numărul de zile de invaliditate după descărcare trebuie explicat în textul epicrozei. Medicul spitalului se poate închide concediu medical, emisă înainte, numai în cazul în care aceste zile sunt necesare pentru ca pacientul să călătorească la locul de reședință. În alte cazuri, spitalul închide medicul la locul de reședință după inspectarea pacientului.

56. La efectuarea unui pacient pe IEC în istoria bolii, se înregistrează o fundamentare a direcției și se face un marker pentru a emite o trimitere la MCEC.

57. Când pacienții au sosit într-un spital de ambulanță, medicul umple cuponul la frunza care însoțește Ambulanța complet, semnează și scade împreună cu istoria bolii în sala de recepție. Cap primirea restului Verifică corectitudinea umplerii cuponului, semnează și trimite o stație SMP.

58. Istoria bolii poate fi emisă de arhiva la cererea autorităților instanței, a investigației și a Procuraturii cu permisiunea administrației spitalicești.

59. La cererea pacientului cu istoria bolii și anumite tipuri de sondaje, copiile pot fi eliminate.

60. La cererea pacienților cu permisiunea administrației, acestea pot fi administrate din sticlă și blocuri de material de biopsie și raze X.

61. Istoria bolii este stocată în arhiva spitalului timp de 25 de ani, decizia privind fezabilitatea depozitării sau distrugerii în continuare a bolilor bolii este făcută de administrația spitalului după această perioadă.

Anexa nr. 9.

Epicris de unică folosință

Numele instituției _____________________________________________________________

Departamentul ______________________________ Istoricul bolii № __________

NUMELE COMPLET. __________________________________________________________________________

Data nașterii __________ Acasă Adresa: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Data primirii ________________ Data declarației ____________________

Diagnosticul guvernamental: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Diagnostic clinic: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Diagnosticul final (la descărcare): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Bolile de însoțire: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Plângeri la admitere: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Anamneza bolii: _____________________________________________________________

Anamneza vieții: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

General cu admitere: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________