Infúzna terapia u detí s ťažkým traumatickým poranením mozgu. Odporúčania pre infúzno-transfúznu terapiu u detí počas operácie

GOU VPO "Altajská štátna lekárska univerzita" Roszdrav

Klinika detskej chirurgie, anestéziológie a reanimatológie

Detská klinika FPK a ATS

KSUZ „Altajská regionálna klinická detská nemocnica“

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Princípy infúzna terapia u detí

Barnaul - 2010

Zverejnené rozhodnutím Centrálnej koordinačnej metodickej rady (zápis č. zo dňa)

Klinika detskej chirurgie, anestéziológie, resuscitácie

a intenzívna starostlivosť

Detská klinika FPK a ATS

Regionálna klinická detská nemocnica KSUZ Altai

MUDr. Alexey Egorovich Zavyalov, DrSc., profesor Kliniky detskej chirurgie, anestéziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny, lekár najvyššej kategórie; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, Ph.D., docentka Kliniky pediatrie FPK a APS, lekárka najvyššej kategórie; Meshkov Michail Vasilievich, Ph.D., vedúci oddelenia anestéziológie a resuscitácie AKKDB, vyznamenaný doktor Ruska, lekár najvyššej kategórie; Kurdeko Irina Valerievna, kandidátka lekárskych vied, asistentka Katedry pediatrie FPK a ATS Miller Julia Vladimirovna, primárka pediatrického oddelenia pre predčasne narodené deti, lekárka najvyššej kategórie.

Upravil:

Doktor lekárskych vied, profesor, ctený doktor Ruskej federácie A.V. Fedorova

Princípy infúznej terapie u detí. Učebnica / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaul: Altajské štátne vydavateľstvo lekárskej univerzity, 2010. - s.

Školiaci manuál odzrkadľuje základné princípy infúznej terapie u novorodencov a starších detí, prezentuje moderné drogy fluidnej terapie, ktoré sa využívajú v pediatrii a neonatológii, možnosť inotropnej podpory.

Učebná pomôcka je určená pre študentov vyšších ročníkov lekárske univerzity, stážisti, klinickí rezidenti, neonatológovia, pediatri a resuscitátori

Definícia fluidnej terapie

INFÚZNA TERAPIA (IT)- spôsob liečby, ktorý umožňuje parenterálne podávanie rôznych látok do organizmu a lieky a je zameraná na udržanie základných funkcií a biochemických procesov v organizme.

Účel infúznej terapie:

1. Udržiavanie volemického stavu (objem cirkulujúcej krvi - BCC);

2. Udržiavanie zloženia soli (iónová rovnováha);



3. Regulácia acidobázického stavu (CBS);

4. Detoxikácia;

5. Pasívna imunizácia;

6. zásobovanie tela plastickými a energetickými látkami;

7. Parenterálne podanie lieky.

Plán infúznej terapie:

1. Priezvisko, meno, priezvisko

2. Dátum narodenia

3. Telesná hmotnosť pred chorobou

4. Telesná hmotnosť pred začiatkom IT

5. Presná distribúcia vypočítaných objemov infúznej tekutiny (ml / min)

6. Zoznam použitých riešení a čas ich zavedenia

7. Váženie pacienta aspoň raz denne a bezprostredne po ukončení infúzie

8. Frekvencia dýchania (každú hodinu) (RR)

9. Srdcová frekvencia (každú hodinu) (HR)

10. Krvný tlak(každú hodinu) (PEKLO)

11. Telesná teplota (každú hodinu)

12. Diuréza (najlepšie každú hodinu)

13. Laboratórne ukazovatele ( klinická analýza krv, ionogram, koagulogram - podľa indikácií)

14. Centrálny venózny tlak (CVP)

15. Lekárske stretnutia s uvedením času

stôl 1

Potreba tekutín a vylučovanie moču podľa veku

Objem kvapaliny za 1 hodinu sa vypočíta podľa vzorca:

Objem kvapaliny za 1 hodinu = celkový objem IT / počet hodín IT

V tabuľke 2 je uvedená rýchlosť podávania infúznych roztokov v závislosti od veku dieťaťa.

tabuľka 2

Rýchlosť podávania infúznych roztokov v závislosti od veku (Yu.F. Isakov et al.)

INFÚZNA TERAPIA PRI PORUCHÁCH ROVNOVÁHY VODA-ELEKTROLYT



Porušenie vodno-elektrolytovej rovnováhy vedie k ťažkým bolestivým stavom, ktoré sú sprevádzané zvýšením alebo znížením rovnováhy tekutín, čo je na klinike označované ako dehydratácia alebo nadmerná hydratácia.

Dehydratácia

Akútna dehydratácia (alebo dehydratácia) je výsledkom straty tekutín, najmä pri akútnych črevné infekcie sprevádzané hnačkou a hojným vracaním. Typická klinika: suché sliznice, znížený kožný turgor, retrakcia očných bulbov, veľká fontanela, zvyšujúci sa deficit telesnej hmotnosti. Známky hemodynamických porúch sa zvyšujú so zvyšujúcou sa dehydratáciou. Od laboratórne príznaky venuje pozornosť prudký nárast relatívna hustota krvnej plazmy, hematokrit, ako aj zmeny v krvných elektrolytoch (Na + a K +). Ak dôjde k dehydratácii, postupujte takto:

ja - určiť stupeň dehydratácie;

II - obnoviť BCC, ak je pacient v šokovom stave;

III - určiť typ dehydratácie;

IV - rehydratujte podľa typu dehydratácie;

V - liečiť základnú príčinu a zabrániť ďalšej strate tekutín.

Etapa I. Diagnostika stupňa dehydratácie je uvedená v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Stupeň dehydratácie

Známky Jednoduché Priemerná Ťažký
Strata váhy (%)
Nedostatok tekutín (ml / kg)
Vitálne znaky:
pulz norma zrýchlil veľmi časté, vláknité
PEKLO norma normálna až nízka šok
dych norma hlboký hlboké a časté
deti do 1 roka smäd, nepokoj, úzkosť alebo letargia ospalosť až kóma, letargia, potenie
deti staršie ako 1 rok smäd, úzkosť, úzkosť smäd, nepokoj, úzkosť a posturálna hypotenzia Zvyčajne kóma, cyanóza
Koža:
Farba bledý sivastý bodkovaný
chladné počasie dole od stredu predlaktia / dolnej časti nohy od polovice ramena / bedra celá končatina
plnenie kapilár (s) 3-4 4-5 >5
Turgor kože norma znížená výrazne znížená
Predná fontanela norma potopený výrazne utopené
Očné buľvy norma potopený výrazne utopené
Slzy existuje +/- neprítomný
Slizničný mokré suché veľmi sucho
V televízii podpazušie existuje nie nie
moč:
diuréza (ml/kg/hod.) < 2 < 1 < 0,5
špecifická hmotnosť 1,020 1,020-1,030 > 1,030
acidóza - +/- +
zvýšená hladina dusíka močoviny v krvi - + ++

Etapa II. Odstránenie z dehydratačného hypovolemického šoku:

1) Môžete použiť moderné roztoky - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / deň pre deti od 0 do 10 rokov a 33 ml / kg / deň pre deti staršie ako 10 rokov) alebo 5% roztok albumínu intravenózne rýchlosťou 10 ml / kg naraz.

2) Ak nenastane žiadny efekt, zopakujte krok 1)

3) Bez ohľadu na typ dehydratácie začnite zavádzanie kryštaloidných roztokov (0,9% NaCl, Yonosteril atď.) rýchlosťou 20-30 ml / kg počas 1 hodiny alebo rýchlejšie

4) Pri stabilizácii vitálnych funkcií pokračujte v podávaní tekutín v dávke 10 ml/kg/hod až do normalizácie močenia.

Stupeň III. S prihliadnutím na údaje výsledkov analýzy hladiny sérových elektrolytov a iných znakov diagnostikujte typ dehydratácie, ktorá bude základom pre rehydratáciu podľa tohto typu, t.j. prechod do ďalšej fázy liečby. Normálne hodnoty laboratórne parametre ešte nevylučujú dehydratáciu. Toto treba brať do úvahy pri hodnotení výsledkov.

Dehydratácia môže byť izotonická (izoosmolárna, izonatremická), hypotonická (hypoosmolárna, hyponatremická) alebo hypertenzná (hyperosmolárna, hypernatremická). Pri izotonickej dehydratácii (vyskytuje sa v 70-80% prípadov) telo stráca vodu a elektrolyty rovnomerne (izotonické roztoky elektrolytov- 10% roztok glukózy, 0,9% roztok NaCl). Pri hypotonickej dehydratácii (vyskytuje sa v 15 – 20 % prípadov) sa vo väčšej miere strácajú elektrolyty (izotonické resp. hypertonický roztok NaCl, potom paralelne 20% roztok glukózy) a pri hypertenzii (vyskytuje sa v 5-10% prípadov) - voda (roztoky s nízky obsah elektrolyty - 5% roztok glukózy). Diagnostika typu hydratácie v závislosti od anamnézy, fyzikálnych a laboratórnych údajov je uvedená v tabuľke 4.

Tabuľka 4

Tabuľka 5

Tabuľka 6

Tabuľka 7

Tabuľka 8

Tabuľka 9

6. Určite cestu infúzie: do periférnych žíl, do hlavných žíl, ako aj alternatívne prístupy, ktoré by mali zahŕňať intraoseálne, subkutánne a enterálne. Periférne žily sa používajú na infúziu krátkeho trvania (nie viac ako 24 hodín v jednej žile) a malého objemu (RNG a RDH) pomocou izotonických roztokov, pretože v opačnom prípade sa tromboflebitída rozvinie v priebehu nasledujúcich 6 hodín a niekedy aj rýchlejšie. Kufrové plavidlá(vena subclavia, interná jugulárna) sú indikované na dlhodobú infúziu veľkých objemov.

7. Určite techniku ​​infúzie. IT by sa malo považovať za optimálne v krátkych intervaloch počas dňa s dynamickou kontrolou primeranosti. Napríklad celý vypočítaný objem sa kvantitatívne a kvalitatívne rozdelí na 4 rovnaké časti a naleje sa v 6-hodinových intervaloch s kontrolou na konci každého a počas celého dňa.

8. Stanovte si metodiku kontroly na konci intervalov a pre celý deň. Kontrola by mala byť antropometrická, klinická a laboratórna.

Antropometrická kontrola zahŕňa dynamiku telesnej hmotnosti. Vzhľadom na výraznú katabolickú reakciu s akútne stavy charakteristická je negatívna dynamika telesnej hmotnosti. Akékoľvek zvýšenie telesnej hmotnosti by sa malo považovať za absolútne alebo relatívne preťaženie tekutinami. Tento indikátor je žiaduce sledovať častejšie, najmä u detí. nízky vek a novorodencov.

Klinická kontrola by mala zahŕňať príznaky dehydratácie a nadmernej hydratácie v súlade s údajmi v tabuľkách 3 a 4. Osobitný význam by sa mal venovať týmto ukazovateľom:

Shock index alebo Algover index (syst. srdcovej frekvencie / krvného tlaku): Čím vyšší, tým väčší je nedostatok BCC;

Cirkulačný index (systém HR × BP): čím nižší, tým horší obeh (od hyper po hypo);

Centrálny venózny tlak: čím nižší, tým viac dôvodov myslieť na hypovolémiu, čím vyšší, tým viac obáv z preťaženia;

Diuréza.

Laboratórna kontrola:

Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl - sérum

Glukóza, močovina, plazmatický kreatinín

Erytrocyty, Hb, Ht

Špecifická hmotnosť moču

Na základe Na +, K +, močoviny a glukózy - výpočet osmolality plazmy

Na základe erytrocytov, Hb, Ht - výpočet MCV, MCH

Na základe špecifickej hmotnosti moču - výpočet osmolality moču (posledné 2 číslice za čiarkou, vynásobené 33,4) a jej porovnanie s plazmou, čo by spolu so sodíkom v moči umožnilo kontrolovať a zhruba odlíšiť ARF. V odlišná diagnóza fyziologického, prerenálneho, renálneho a postrenálneho ARF môže pomôcť tabuľka 10.

Tabuľka 10

Hyponatriémia

U detí sa hyponatrémia (hladiny Na + v sére menej ako 130 mmol/l) vyskytuje oveľa častejšie ako hypernatriémia. možné príčin hyponatriémia:

1. Lieky:

a) u novorodencov - dlhodobé užívanie diuretiká; oxytocín počas pôrodu; dopamín 5-10 mcg / kg / min; infúzia prostaglandínu; nadmerné objemy roztokov bez soli.

b) u starších detí - vinkristín; teofylín; cyklofosfamid; liečivá tubulointersticiálna nefritída; morfín; barbituráty; nesteroidné protizápalové lieky; všetko vyššie uvedené pre novorodencov.

2. Endokrinné:

a) u novorodencov - pseudohypoaldosteronizmus; adrenogenitálny syndróm; nedostatočnosť nadobličiek; hypotyreóza; syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretický hormón(ADH) spôsobené asfyxiou, pľúcnymi poruchami, chirurgickým zákrokom, neuroinfekciou.

b) u detí starších - myxedém; nedostatočnosť glukokortikoidov; zníženie atriálneho natriuretického faktora; všetko vyššie uvedené pre novorodencov.

3. Renálna:

a) u novorodencov - dysplázia; multicystické; obštrukčná uropatia; polycystické; nefroptóza; renálna tubulárna acidóza; Zvodič prepätia.

b) u starších detí - nefrotický syndróm; akútne alebo chronické zlyhanie obličiek; medulárnu cystózu; chronická pyelonefritída; hypokaliemická nefropatia; metabolická alkalóza; post-obštrukčná diuréza; hyperkalciúria; všetko vyššie uvedené pre novorodencov.

4. Gastrointestinálne:

b) u detí starších - pankreatitída; cirhóza; zvracať; hnačka; ileus; opuch čreva; enteropatia so stratou bielkovín.

5. Zo strany centrálneho nervového systému:

a) u novorodencov - bez údajov.

b) u starších detí - syndróm neprimeranej sekrécie ADH; vyčerpanie cerebrálnych solí.

6. Ostatné:

a) u novorodencov - negatívna Na + bilancia spôsobená o vysoký stupeň vylúčená frakcia filtrovaného Na + u detí mladších ako 34 týždňov tehotenstva; hypoalbuminémia a zníženie onkotického tlaku; osmotická diuréza spôsobená hyperalimáciou a nízky level tubulárna reabsorpcia glukózy; ketonúria; kongestívne srdcové zlyhanie; vodnateľnosť plodu; vrodený nefrotický syndróm.

b) u starších detí - kongestívne zlyhanie srdca; "Tretí priestor" pre popáleniny, zápal pobrušnice alebo vážne poškodenie kostrového svalstva; intoxikácia vodou; fyzický a emocionálny stres; cystofibróza; bolesť; stres; porfýria; choroby spôsobené rickettsiou; utopiť sa v sladká voda; pseudohyponatriémia u pacientov s hypoproteinémiou, hyperglykémiou alebo hyperlipidémiou.

Poliklinika hyponatriémia: anorexia, bolesť hlavy, podráždenosť, zmena osobnosti, svalová slabosť, znížené hlboké šľachové reflexy. Pri ťažkej hyponatriémii (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Liečba takíto pacienti, najmä tí bez výrazných známok dehydratácie, by sa mali vykonávať v súlade s nasledujúcimi zásadami:

1) vylúčenie alebo maximálna úľava od možnej základnej príčiny na základe anamnézy, fyzikálnych a paraklinických kritérií;

2) po korekcii základnej príčiny, ak nedôjde k normalizácii Na +, ako aj pri hypoosmolárnej dehydratácii, doplnok Na + pri hladine pod 130 mmol / l možno vypočítať podľa vzorca:

(Na + požadovaný - Na + skutočný) × telesná hmotnosť v kg × 0,6 = Na + doplnok v mmol,

kde 0,6 alebo 0,65 je priemerná hodnota podielu celkovej telesnej vody z telesnej hmotnosti.

Korekciu možno vykonať aj molárnym roztokom sodíka, čo je 5,85 % roztok NaCl (1 ml obsahuje 1 mmol Na+).

Hypernatriémia

Hlavný dôvody rozvoja hypernatriémia (hladina Na + v sére viac ako 150 mmol/l):

1. Hypernatriémia v dôsledku straty vody:

a) nedostatočná náhrada strát vody z povrchu kože a slizníc, najmä u dojčiat s nízkou pôrodnou hmotnosťou alebo u detí s horúčkou a neschopnosťou prirodzene dopĺňať straty, ako aj v dôsledku fototerapie;

b) centrálny diabetes insipidus (nízka koncentrácia ADH) - vrodené poruchy talamo-hypofýzy, získané poruchy talamo-hypofýzy, trauma alebo nádor zahŕňajúci oblasť talamo-hypofýzy;

c) nefrogénny diabetes insipidus so stratou smädu (vysoká koncentrácia ADH) - vrodená necitlivosť distálnych tubulov a zberného kanála na ADH, biochemické príčiny (hyperkalcémia, hyperkaliémia), diétne dôvody (závažný deficit bielkovín alebo výrazné obmedzenie NaCl), liečivo dôvodov (uhličitan lítny, amfotericín B atď.).

2. Hypernatriémia v dôsledku nadmernej straty vody:

a) nadmerné „balenie“ malých detí;

b) novorodenci, ktorí dostávajú fototerapiu alebo sú držaní v inkubátoroch bez tepelnej kontroly;

c) hnačka alebo kolitída;

e) nadmerné potenie;

f) hyperosmolárna neketotická kóma;

g) hypertenzná dialýza;

h) poruchy obličiek s čiastočným diabetes insipidus alebo obmedzenou schopnosťou koncentrácie, vrátane chronického zlyhania obličiek, polycystickej choroby obličiek, pyelonefritídy, obštrukčnej uropatie, amyloidózy;

i) potraviny s vysokým obsahom bielkovín s vysokým obsahom močoviny;

j) diuretiká.

3. Hypernatriémia spôsobená nadbytkom Na +:

a) zvýšený príjem NaCl do organizmu prirodzenými a umelými prostriedkami;

b) nadmerné zavádzanie NaHC03;

c) prehltnutie alebo utopenie v morskej vode;

d) Cushingov syndróm alebo nadmerné podávanie glukokortikoidov;

e) hyperaldosteronizmus alebo nadmerné podávanie mineralokortikoidov.

Liečba hypernatriémia pri absencii dehydratácie je odstrániť príčinu. Osmolalita plazmy by sa mala zvýšiť na 330 mOsm/l do 12 hodín a potom do 36-48 hodín. Na zníženie osmolality plazmy sa používa 5 % glukóza rýchlosťou nie vyššou ako 2 mosmol/hodinu, aby sa predišlo mozgovému edému a záchvatom. Požadovaný objem infúzie možno vypočítať pomocou vzorcov:

1) skutočný celkový objem vody (TBWn)

TBWn = 0,65 × telesná hmotnosť v kg

2) objem celkovej vody potrebný na normonatrémiu (TBWw)

TBWw = TBWn × Na (a) / Na (n),

kde Na (a) - Na + aktuálne, Na (n) - Na + v dôsledku

3) relatívny deficit celkovej vody (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Hypernatremická dehydratácia sa vyskytuje u detí do 27. týždňa tehotenstva, ale jej klinické prejavy sa vyskytujú aj u detí do jedného roka v dôsledku hnačky. Symptómy zvyčajne sa objavuje pri dehydratácii s úbytkom hmotnosti 8-10% - pokles turgoru tkaniva, suchosť slizníc atď. Šok je zriedkavý. S rastúcou hypernatriémiou pribúdajú aj cerebrálne symptómy – kŕče, kóma. Pri Na + nad 160 mmol / l - excitabilita a tremor, 180-200 mmol / l - progresia kómy až do smrti. U niektorých detí s Na + nad 150 mmol/l sa vyvinie hyperglykémia a hypokalciémia, ktoré sa spontánne zastavia, keď hypernatriémia ustúpi.

Oprava hypernatriémia by sa mala vykonávať opatrne, bez hrubého zásahu a náhlenia. Tekutá terapia hypertenznej dehydratácie je nasledovná:

1. s Na + nad 175 mmol / l: dialýza;

2. s Na + 155-175 mmol / l:

Šok: 5 % albumínu 20 ml / kg alebo Voluven 130 / 0,4 9: 1 25 ml / kg / deň pre deti od 0 do 10 rokov a 33 ml / kg / deň pre deti staršie ako 10 rokov;

1 hodina liečby: kryštaloidy (napríklad Yonosteril) 10-20 ml / kg;

Ďalšie 4 hodiny: 10 ml/kg kryštaloidov;

Ďalej do 48 hodín: rehydratačná terapia izotonickými kryštaloidnými roztokmi v normohydratačnom režime pod kontrolou ionogramov a osmolality s poklesom Na + do 10 mmol/deň.

Hypokaliémia

Hlavný príčin hypokaliémia (pokles sérového K+ pod 3,5 mmol/l):

1. Hypokaliémia bez straty K+:

Falošné s leukémiou (100 000-250 000 v kubických mm);

Transcelulárny skrat s alkalózou, nadbytok inzulínu, podávanie α-adrenergných agonistov, intoxikácia báriom.

2. Hypokaliémia so stratou K+:

Nutričné ​​(nedostatočný príjem);

Extrarenálne príčiny: nadmerné potenie, straty z gastrointestinálneho traktu (hnačka, vracanie, gastrointestinálne fistuly, stómia), geofágia (náuka o Zemi), zneužívanie laxatív;

Renálne príčiny: renálna tubulárna acidóza, Fanconiho syndróm, užívanie inhibítorov karboanhydrázy;

Strata chlóru: vracanie, cystofibróza, diuretiká;

Deplécia draslíka: pyelonefritída, intersticiálna nefritída, strata horčíka, post-obštrukčná diuréza, diuretická fáza akútnej tubulárnej nekrózy, diuretiká, antibiotiká, niektoré dedičné poruchy deplécie draslíka;

Endokrinné poruchy: hyperaldosteronizmus (primárny, sekundárny), vysoká koncentrácia glukokortikoidov, Cushingov syndróm, ektopický ACTH.

Hypokaliémia (strata 5-10% telesného draslíka) je zvyčajne dobre tolerovaná. Veľké straty dávajú klinické symptomatológie, súvisiace najmä s porušením nervovosvalovej funkcie. Svalová slabosť je najskorším prejavom deplécie draslíka, ktorá sa prejavuje pri hladine K+ nižšej ako 3 mmol/l. Okrem toho je zaznamenaná únava, kŕče a paralýza. Pri hladine K+ nižšej ako 2 mmol/l sa môže vyskytnúť svalová nekróza. Zo strany srdca dochádza k spomaleniu repolarizácie a porušeniu rytmu. EKG znaky: depresia ST segmentu, znížené napätie vlny T, vzhľad vlny U. Hypokaliémia môže viesť k zníženiu prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácii, renálnej hypertrofii, tubuloepiteliálnej dilatácii, vakuolizácii a skleróze. U pacientov sa vyvinie polyúria s poruchou koncentrácie obličiek. Dôsledkom hypokaliémie je aj pokles glukózovej tolerancie na diabetické prejavy, ktoré sa zastavujú zavedením K +.

Liečba hypokaliémia si vyžaduje osobitnú starostlivosť, pretože množstvo straty K + sa klinicky ťažko meria. Keď sa K + podáva intravenózne v koncentrácii 40 mmol / l, môžu sa použiť periférne žily. Pri vysokých koncentráciách sa môže vyskytnúť flebitída, ktorá si vyžaduje infúziu cez centrálne žily.

Výpočet deficitu K + možno vykonať podľa vzorca:

(K + Želaná - K + Skutočná) × kg telesnej hmotnosti × 0,3

Maximálna rýchlosť korekcie je 0,4 mmol / l / hodinu s monitorovaním EKG.

Slepú profylaxiu hypokaliémie možno uskutočniť pridaním molárneho roztoku K+, ktorým je 7,45 % KCl (1 ml obsahuje 1 mmol K+), do zásobného roztoku (zvyčajne roztoku glukózy). Pre malé deti - 2 mmol / kg / deň, mladšie deti - 1,5 mmol / kg / deň, staršie deti - 1 mmol / kg / deň.

Hyperkaliémia

Dá sa očakávať hyperkaliémia v nasledujúcich prípadoch:

1. Pseudohyperkaliémia: s hemolýzou in vitro, trombocytózou (viac ako 1 000 000 v mm kubických) alebo leukocytózou (viac ako 500 000 v mm kubických), s technickými ťažkosťami s venepunkciou pri odbere krvi.

2. Transcelulárny skrat: s acidózou, sepsou s ischémiou tkaniva, hyperglykémiou s deficitom inzulínu, poškodením tkaniva (úrazy, popáleniny, rabdomyolýza, asfyxia, rozpad nádoru, odmietnutie transplantovaných orgánov), s intoxikáciou digitalisom, podanie sukcinylcholínu, pri malígnej hypertermii.

3. Zvýšená záťaž draslíkom: pri podávaní draslíka ústami alebo parenterálne, pri použití starej krvnej konzervy, pri hemolýze, geofágii, pri užívaní liekov s vysokým obsahom K + (napríklad draselná soľ penicilínu).

4. Znížená renálna sekrécia K +: pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek, intersticiálnej nefritíde, renálnej tubulárnej acidóze, s použitím K + šetriacich diuretík, hypoaldosteronizme, vrodenej adrenálnej hyperplázii, Addisonovej chorobe alebo dedičnej (familiárnej) obličke na elimináciu K +.

Hyperkaliémia je hlásená, keď sú hladiny K+ v sére nad 5,5 mmol/l, so skutočným ohrozením života pri 7,5 mmol/l a viac.

Klinické prejavy hyperkaliémia je vyjadrená porušením elektrofyziologickej aktivity svalov, najmä srdca. EKG znaky: vzostup a zostrenie vlny T v hrudných zvodoch, depresia ST segmentu. Pri ťažkej hyperkaliémii môže dôjsť k expanzii komplexu QRS, predĺženiu intervalu PQ, blokáde I-II stupňov, vymiznutiu vlny P a zástave srdca predsiení. Arytmie sa môžu vyvinúť aj pri miernej hyperkaliémii, najmä v kombinácii s hyponatriémiou, acidózou a poruchami vápnika. Okrem poškodenia myokardu dochádza k narušeniu elektrickej aktivity v iných svaloch. Môžu sa vyskytnúť parestézie, slabosť a ochabnuté svaly.

Liečba hyperkaliémia závisí od koncentrácie K+ v plazme, funkcie obličiek a prejavov stredného rozsahu:

1. Liečba miernej hyperkaliémie:

Znížiť príjem K + do tela (strava);

Zrušte lieky s obsahom K + alebo šetriace diuretiká K +;

Eliminovať faktory, ktoré zhoršujú hyperkaliémiu (acidóza, obmedzenie Na +);

V niektorých prípadoch je možné použiť slučkové diuretiká, ktoré zvyšujú vylučovanie K + (lasix).

2. Zastavenie membránových účinkov vysokého obsahu K +:

Ca 2+ glukonát 100-200 mg / kg.

3. Poskytnite transcelulárny posun (tok K + do bunky):

Glukóza 0,3-0,5 g / kg 10% roztok s 1 U inzulínu na 4-5 g glukózy;

Hyperventilácia (hypokapnia a respiračná alkalóza podporujú vylučovanie K + močom).

4. Odstránenie K +:

Lasix 1 mg / kg;

Hemofiltrácia.

Hypokalciémia

Hlavný príčin hypokalciémia:

1. Nedostatočná sekrécia parathormónu (PTH):

Neonatálna hypokalciémia: včasná hypokalcemická-kalcitonín-PHT nerovnováha; prechodný hypoparatyreoidizmus;

Vrodená hypoplázia prištítnych teliesok: aplázia alebo hypoplázia prištítnych teliesok; pseudo-idiopatický hypoparatyreoidizmus;

Získaná hypoparatyreóza: idiopatická hypoparatyreóza; genetický autoimunitný hypoparatyreoidizmus; chirurgická hypoparatyreóza.

Nedostatok vitamínu D alebo blokáda v metabolickom cykle vedúca k nedostatku aktívnych metabolitov (napr. nutričný nedostatok vitamínu D, chronické zlyhanie obličiek, krivice závislá od vitamínu D); pseudohypoparatyreóza; nedostatok horčíka; hypernatriémia, hypokaliémia; infekcia.

Liečba symptomatická hypokalciémia zahŕňa intravenózne podanie Ca 2+ solí (chlorid, glukonát). Zvyčajne sa injekčne podáva 10% roztok Ca2+ glukonátu v dávke 15-18 mg/kg čistého Ca2+ (1 ml 10% roztoku Ca2+ glukonátu obsahuje 9 mg čistého Ca2+) intravenózne pomaly počas 10 minút. Zároveň je potrebné sledovať možnú srdcovú dysfunkciu a nekrózu mäkkých tkanív pri paravenóznom podaní. Ak hypokalciémia nie je život ohrozujúca, potom je vhodnejšie podať menej koncentrovaný roztok rýchlosťou čistého Ca2+ 15 mg/kg/4-6 hodín. To zvyšuje hladinu Ca 2+ o 0,5-0,75 mmol. V prípade hypokalcémie z hypomagneziémie tento problém rieši IV alebo IM podanie Mg soli. Fyziologická potreba Ca 2+ je 0,5-1 mmol / kg / deň, čo sa zabezpečí molárnym (5,5 %) roztokom CaCl 2, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Ca 2+.

Hyperkalcémia

Hyperkalcémia je ťažko rozpoznateľná kvôli nešpecifickosti symptomatológie, ktorý sa prejavuje v depresívnom účinku na nervovosvalovú funkciu. Zvyčajne ide o slabosť, anorexiu, nevoľnosť, zníženú pozornosť, dezorientáciu, stupor a kómu. Srdcová arytmia sa prejavuje skrátením QT intervalu, hypertenziou. Na strane obličiek môže byť polyúria spôsobená neschopnosťou koncentrovať moč, zníženou glomerulárnou filtráciou, nefrolitiázou a nefrokalcinózou. Ťažká a náhla hyperkalciémia (> 4,25 mmol/l) môže viesť k dehydratácii, azotémii, kóme a smrti.

Príčiny hyperkalciémia: primárna a terciárna hyperparatyreóza, mimomaternicové vylučovanie parathormónu nádorom, novotvary (mnohopočetný myelóm, kostné metastázy), strata fosforu s hypofosfatémiou, hypervitaminóza D, sarkoidóza a iné granulomatózne ochorenia, imobilizácia, liečba hypertiazicídémiou, cyalcyazalitou

Väčšina z týchto stavov je v detstve pomerne zriedkavá. Liečba akútna hyperkalciémia pozostáva z intravenóznej infúzie 0,9% roztoku NaCl 20 ml / kg počas 4 hodín a zavedenia furosemidu 1 mg / kg na udržanie renálnej exkrécie Ca2+. Ak je táto liečba neúčinná, môže sa pridať kalcitonín (4 U / kg každých 12 hodín), ktorý inhibuje reabsorpciu Ca 2+ z kostí.

Hypomagneziémia

Príčiny hypomagneziémia:

1. Gastrointestinálne: malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, zneužívanie laxatív, proteín-kalorické hladovanie, gastrointestinálne fistuly.

2. Renálne: dedičná nefropatia so stratou horčíka, nefrotoxicita (aminoglykozidy), cyklosporín A.

3. Endokrinné: hyperparatyreóza, hypertyreóza, diabetes mellitus.

4. Ostatné: masívna strata krvi alebo výmenná transfúzia.

Poliklinika hypomagneziémia: zmeny osobnosti, tras, záchvaty, hypopedálny spazmus, srdcové arytmie. Liečba je normalizácia stravy a odstránenie príčin, ktoré viedli k zníženiu hladiny horčíka. Podľa niektorých správ sa treba vyhnúť intravenóznemu podávaniu horčíka kvôli riziku hypotenzie. Odporúčaná intramuskulárna injekcia 50% síranu horečnatého rýchlosťou 25-50 mg / kg. Parenterálne podávanie môže byť pomerne časté. Takéto veľké dávky môžu zvýšiť Mg 2+ na 1 mmol / kg.

Hypermagneziémia je spravidla iatrogénnou komplikáciou častejšie v dôsledku renálnej dysfunkcie. Klinika sa prejavuje, keď je hladina Mg 2+ v sére vyššia ako 2 mmol / l. Spočíva v útlme centrálneho nervového systému, znížení šľachových reflexov, svalovej slabosti, obrne dýchacích svalov, hypotenzii, bradykardii, arytmiách. K zástave srdca dochádza pri hladine vyššej ako 7,5 mmol/l. Protijed je Ca 2+, pri poruche funkcie obličiek je potrebná hemodialýza.

Tabuľka 11

Možnosti tukovej emulzie

Intralipid- používa sa ako súčasť parenterálnej výživy. Je zdrojom energie a esenciálnych mastných kyselín. Energetická hodnota 10% emulzie - 1,1 kcal / ml; 20% emulzia - 2 kcal / ml; 30% emulzia - 3 kcal / ml. Sójový olej obsiahnutý v prípravku pozostáva zo zmesi triglyceridov, medzi ktoré patria najmä polynenasýtené mastné kyseliny. Liek zabraňuje rozvoju nedostatku esenciálnych mastných kyselín. Používa sa ako zdroj energie a esenciálnych mastných kyselín na parenterálnu výživu, ako aj v prípadoch, keď nie je možné obnoviť nedostatok esenciálnych mastných kyselín pri perorálnom užívaní. Kontraindikované pri šoku, závažných poruchách metabolizmu lipidov, precitlivenosti na zložky lieku. Vedľajšie účinky - nevoľnosť, vracanie, hypertermia. S opatrnosťou sa liek predpisuje pacientom so zlyhaním obličiek, dekompenzovaným diabetes mellitus, pankreatitídou, poruchou funkcie pečene, hypotyreózou a sepsou. V týchto prípadoch je potrebné kontrolovať hladinu triglyceridov v plazme. S opatrnosťou sa liek používa aj u novorodencov a predčasne narodených detí s hyperbilirubinémiou, ako aj s podozrením na pľúcnu hypertenziu. Pri dlhodobej parenterálnej výžive u týchto pacientov je potrebné kontrolovať počet krvných doštičiek, aktivitu pečeňových enzýmov a koncentráciu triglyceridov. Intralipid môže meniť laboratórne parametre, preto je najlepšie vykonať tieto štúdie 5-6 hodín po ukončení infúzie. U novorodencov a malých detí sa odporúčaná denná dávka môže meniť od 500 mg do 4 g triglyceridov na kg telesnej hmotnosti. Rýchlosť infúzie by nemala prekročiť 170 mg triglyceridov / kg / hodinu. U predčasne narodených detí a detí narodených s nízkou telesnou hmotnosťou sa infúzia odporúča podávať počas dňa. Počiatočná dávka je 0,5-1 g / kg / deň, v prípade potreby sa dávka zvýši na 2 g / kg / deň. Ďalšie zvýšenie dávky (až do 4 g / kg / deň) je možné len pri prísnej kontrole hladín triglyceridov, aktivity transamináz a saturácie krvi kyslíkom.

Lipovenóza- tuková emulzia na vnútrožilové podanie pri parenterálnej výžive, využíva sa ako zdroj energie (pokrýva až 70% energetickej potreby) a esenciálnych mastných kyselín. Dostupné v koncentráciách 10 a 20 %. 100 ml obsahuje 10 g triglyceridov (Lipovenosis 10 %) a 20 g triglyceridov (Lipovenosis 20 %). Dávkovací režim:

Novorodenci a malé deti: 5-40 ml / kg / deň Lipovenóza 10% alebo 2,5-20 ml / kg / deň Lipovenóza 20%;

Staršie deti a dospelí: 1-2 g triglyceridov na kg telesnej hmotnosti denne.

Lipofundín MCT/LST- dopĺňa nedostatok energetických substrátov v tele. Je zdrojom energie a esenciálnych (polynenasýtených) mastných kyselín. Zavedené / v pomaly 0,25-0,5 kvapiek / kg / min a rovnomerne. Počas prvých 15 minút by rýchlosť podávania nemala prekročiť 0,5-1 ml / kg / hodinu (Lipofundin 10%) a 0,25-0,5 ml / kg / hodinu (Lipofundin 20%); maximálna rýchlosť infúzie je 1,5 ml / kg / hodinu (Lipofundin 10%) a 0,75 ml / kg / hodinu (Lipofundin 20%). Rýchlosť infúzie až

Už viac ako pol storočia používajú anestéziológovia na celom svete Hollidayov a Segarov vzorec (1957) na výpočet objemu intraoperačnej tekutinovej terapie u detí. Odporúčania pre kvalitatívne zloženie boli založené na elektrolytovo-sacharidovom zložení materského mlieka: roztok glukózy s obsahom sodíka 10-40 mmol / l.

Súhrnné údaje ukazujú, že rutinné používanie takejto taktiky často vedie k hyponatriémii a/alebo hyperglykémii, ktoré spôsobujú neurologické deficity u detí alebo môžu viesť k smrti. Hlavnými príčinami perioperačnej hyponatriémie sú dva faktory:

  • stresom vyvolaná produkcia antidiuretického hormónu, ktorý znižuje vylučovanie voľnej vody a
  • zavedenie hypotonických roztokov, výrazne odlišných od zloženia extracelulárnej tekutiny (ECF), ako zdroja voľnej vody.

Hyponatrémia môže vyvolať edém mozgu. Predispozíciu k tejto komplikácii majú deti v dôsledku anatomických a fyziologických charakteristík centrálneho nervového systému a nízkej aktivity KNaATPázy. Výskyt perioperačnej hyponatriémie u detí sa uvádza až 31 %.

Na druhej strane sú deti v dôsledku vysokej rýchlosti metabolizmu náchylnejšie na hypoglykémiu a tým aj na aktiváciu lipolýzy v perioperačnom období. Pretrvávajúca hypoglykémia, najmä v novorodeneckom období, narúša neuropsychický vývoj. Avšak intraoperačné podanie 5 % glukózy často vyvoláva hyperglykémiu v dôsledku stresom vyvolanej inzulínovej rezistencie. Hyperglykémia tiež poškodzuje nezrelý mozog hromadením laktátu a zníženým vnútrobunkovým pH.

Úplné odmietnutie použitia roztokov obsahujúcich glukózu spôsobuje lipolýzu s tvorbou ketolátok a voľných mastných kyselín. Nedostatok komerčných riešení, ktoré by vyhovovali takýmto požiadavkám, bol dlhodobo jedným z hlavných obmedzujúcich faktorov pri zmene kvalitatívneho zloženia infúzie pri operáciách u detí. V súvislosti s vyššie uvedeným sa v posledných rokoch reviduje pohľad na intraoperačnú fluidoterapiu.

Cieľom intraoperačnej infúznej terapie je udržať volemický, elektrolytový a acidobázický stav, zabezpečiť normálnu perfúziu tkaniva, metabolizmus a dodávku kyslíka.

Deti podstupujúce rozsiahle a (alebo) dlhodobé chirurgické zákroky, ako aj pacienti so sprievodnou patológiou, vyžadujú počas operácie vymenovanie infúznej terapie, ktorá pozostáva z troch zložiek:

  • podporná (základná) terapia – poskytovanie vody, elektrolytov a glukózy v období perioperačného hladovania;
  • rehydratácia - korekcia sprievodnej hypovolémie a dehydratácie;
  • substitučná terapia - náhrada strát tekutín vznikajúcich vyparovaním z operačnej rany a dýchacích ciest, krvácaním, hypertermiou a stratami cez gastrointestinálny trakt.

Intraoperačná základná tekutinová terapia

Zásobný roztok na liečbu tekutín – optimálne zloženie

Cieľom základnej tekutinoterapie je uspokojiť normálnu potrebu tekutín, elektrolytov a glukózy v perioperačnom období, kedy je dieťa v pauze nalačno a nesmie jesť ani piť. V Európskom konsenze pre intraoperačnú terapiu tekutinami u detí (2011) sa dospelo k záveru, že roztoky na intraoperačnú základnú infúziu u detí by mali mať osmolaritu a koncentráciu sodíka čo najbližšie k fyziologickému rozsahu ECF, obsahovať 1,0 – 2,5 % glukózy a alkalické pufre ( acetát, laktát alebo malát).

V porovnaní s doteraz používanými hypotonickými infúznymi roztokmi s 5 % glukózou vedie použitie izotonických infúznych roztokov k zníženiu rizika hyponatriémie s možnou cerebrálnou insuficienciou, mozgovým edémom a respiračným zlyhaním a k nízkej koncentrácii glukózy (1,0 – 2,5 % ) znižuje riziko intraoperačnej hyperglykémie.

Hyperchloremická acidóza je menej častá, keď sa infúzne roztoky používajú s nižšou koncentráciou chloridu a acetátu ako prekurzora bikarbonátu v porovnaní s 0,9 % chloridom sodným („fyziologický“).

Stanovenie rýchlosti (dávky) základnej infúzie pri chirurgických výkonoch u detí

Množstvo pozorovacích štúdií ukázalo, že intraoperačná infúzia vyváženého izotonického fyziologického roztoku s 1 % glukózou pri priemernej rýchlosti infúzie 10 ml/kg za hodinu u novorodencov a detí mladších ako 4 roky viedla k stabilnej cirkulácii krvi, sodíka, glukózy a acidobázický stav. Priemerná intraoperačná rýchlosť infúzie 10 ml/kg za hodinu je vyššia ako udržiavacia rýchlosť vypočítaná podľa pravidla 4-2-1 schémy Holliday, Segar alebo Oh.

Táto jednoduchá možnosť výpočtu rýchlosti infúzie zohľadňuje nielen fyziologickú potrebu tekutín, ale aj predoperačné a pooperačné obdobie hladovania (deficit). V prípade dlhších operácií a najmä u detí so súčasným nedostatkom alebo nadbytkom tekutín je však potrebné rýchlosť infúzie zásobného roztoku upraviť s prihliadnutím na skutočné straty.

Je dôležité mať na pamäti, že všetky vzorce sa používajú na výpočet počiatočného objemu (počiatočného bodu) infúznej terapie, potom anestéziológ posúdi reakciu pacienta na predpísanú infúziu a vykoná korekcie.

Intraoperačná potreba roztokov obsahujúcich glukózu u detí

Napriek početným štúdiám o tejto problematike nebola stanovená presná potreba a dávkovanie glukózy. Pre deti je preto najoptimálnejším prístupom sledovanie glykemického profilu počas operácie a korekcia hladín glukózy podľa potreby.

Väčšina autorov považuje za nevyhnutné podávať roztoky s obsahom glukózy u novorodencov pri akýchkoľvek chirurgických výkonoch, ako aj u detí do 4-5 rokov pri dlhodobých operačných výkonoch. Pacienti s vysokým rizikom vzniku intraoperačnej hypoglykémie sú v stave katabolizmu (napríklad po dlhšom hladovaní), s nízkymi zásobami glykogénu (s oneskorením vo fyzickom vývoji) alebo v dôsledku choroby (napríklad predčasne narodené deti, nízka pôrodnosť dojčatá s hmotnosťou, ktoré dostávajú parenterálnu výživu, s ochoreniami pečene).

U detí s vysokým anestetickým rizikom a počas dlhodobých operácií sa má pravidelne merať a upravovať glykémia, aby sa zabezpečila normoglykémia. Ak sa koncentrácia glukózy v krvi počas operácie zvýši v rozmedzí normálnych hodnôt alebo zostane stabilná na úrovni hornej normálnej hodnoty, možno to považovať za kritérium pre jej dostatočné množstvo.

Perioperačný nedostatok glukózy vo väčšine prípadov vedie ku katabolickej reakcii s glukózou na nižšej úrovni normálneho rozmedzia, k uvoľneniu ketolátok a / alebo voľných mastných kyselín a je tiež sprevádzaný poklesom BE (ketoacidóza).

Infúzia glukózy rýchlosťou 3-6 mg / kg za minútu u takýchto pacientov umožňuje udržanie normoglykémie. Najlepšie sa to dosiahne použitím 1,0-2,5% roztokov glukózy, pretože vyššia koncentrácia roztoku môže viesť k hyperglykémii. V prípade hypoglykémie je potrebné zvýšiť objem infúzie alebo koncentráciu glukózy (2,5-5,0 %) v zásobnom roztoku (6 ml 40 % glukózy v 250 ml fyziologického roztoku na infúziu zvyšuje koncentráciu glukózy o 1 %). V prípade dokumentovanej hypoglykémie sa na rýchlu korekciu podáva intravenózne bolus 2 ml / kg 10% roztoku glukózy.

U novorodencov je potrebné použiť podobnú taktiku na stanovenie kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia základnej intraoperačnej infúzie. Bolo dokázané, že transfúzia hypotonických roztokov vedie k vysokému výskytu hyponatriémie v novorodeneckom období a používanie vyvážených roztokov s obsahom acetátu a 1% glukózy so zníženým obsahom chloridov počas operácií poskytuje stabilný hemodynamický stav a referenčné hladiny. sodíka, glukózy a acidobázického stavu.

Kedy je možné neordinovať pri operácii infúznu liečbu? Väčšina detí, s výnimkou novorodencov podstupujúcich menšie operácie (obriezka, úprava hernie atď.) alebo štúdie vyžadujúce anestéziu (MRI, CT atď.), obnovuje príjem vody a potravy už v skorom pooperačnom období a spravidla nevyžadujú tekutinovú terapiu.

Zároveň, aby sa predišlo hypovolémii, je potrebné čo najviac skrátiť obdobia predoperačného a pooperačného hladovania v súlade s aktuálnymi odporúčaniami a aktívne povzbudzovať deti k pitiu čírych tekutín 2 hodiny pred začiatkom anestézie. To umožní deťom, ktoré podstúpia veľmi krátke chirurgické zákroky (menej ako 1 hodinu) a vypijú dostatočné množstvo, aby bola perioperačná intravenózna liečba tekutinami zbytočná.

Doplnenie nedostatku tekutín

Predanestetické hladovanie

Obdobie predanestetického hladovania je čas medzi posledným príjmom jedla alebo tekutín a začiatkom celkovej anestézie. Dodržiavanie predanestetického režimu nalačno je nevyhnutné na prevenciu regurgitácie, ktorá nevylučuje následné odsatie obsahu žalúdka počas úvodu do anestézie, počas celej doby anestézie, preberania z anestézie až po obnovenie vedomia a laryngofaryngeálnych reflexov.

Dodržiavanie predanestetického režimu hladovania je navrhnuté tak, aby sa zabránilo nadmerne dlhým intervalom hladovania, aby sa predišlo nepohodliu, dehydratácii, hypoglykémii a ketoacidóze. Odporúčania sa vzťahujú na perorálnu medikáciu a príjem sacharidov pred celkovou anestézou a umožňujú skoré obnovenie príjmu tekutín.

Odporúčania boli vypracované na princípoch medicíny založenej na dôkazoch na základe analýzy 7 374 zdrojov prezentovaných v elektronických databázach Ovid, MEDLINE a Embase. Na posúdenie úrovne dôkazov a triedy odporúčaní bol použitý klasifikačný systém SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network skórovací systém), ako aj odborný posudok od popredných špecializovaných špecialistov (pre predčasne narodených novorodencov).

Tieto odporúčania nie sú určené pacientom s komorbiditami, ktoré môžu ovplyvniť vyprázdňovanie žalúdka - tehotenstvo (posledný trimester a pôrod), obezita, diabetes mellitus, hiátová hernia, gastroezofageálny reflux, achalázia pažeráka, nepriechodnosť čriev, u pacientov so sťaženým dýchaním, ako aj pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Deti od 1 do 18 rokov

  • Pitie čírych tekutín (voda, džúsy bez dužiny, ovocné nápoje bez dužiny, čaj alebo káva bez mlieka) - 2 ml / kg, nie viac ako 100 ml - 2 hodiny pred celkovou anestézou
  • Materské mlieko pre deti staršie ako 1 rok - 6 hodín pred celkovou anestézou
  • Žuvačky a tvrdé cukríky. !!! Pred rutinnou anestézou by sa nemalo podporovať!!! - 2 hodiny pred celkovou anestézou

Donosené dojčatá a deti do 1 roka

  • Dojčenie - 4 hodiny pred celkovou anestézou
  • Vzorce a iné druhy mlieka - 6 hodín pred celkovou anestézou
  • Príjem pevnej stravy - 6 hodín pred celkovou anestézou

Predčasne narodené deti do 6 mesiacov(po 6 mesiacoch alebo pri dosiahnutí telesnej hmotnosti 2 500 g je predanestetický režim nalačno rovnaký ako u donosených dojčiat a detí do 1 roka)

  • Pitie čírych tekutín (voda, šťavy bez dužiny, detský čaj) - 2 ml / kg - 2 hodiny pred celkovou anestézou
  • Pre veľmi predčasne narodené deti s pôrodnou hmotnosťou do 1 500 g a po dosiahnutí telesnej hmotnosti 2 500 g - kŕmenie materským mliekom a upravenou výživou pre predčasne narodené deti (s nástavcom PRE) - 2 hodiny pred celkovou anestézou
  • Kŕmenie materským mliekom a upravenou výživou pre predčasne narodené deti (s nástavcom PRE) - 4 hodiny pred celkovou anestézou
  • Dojčenská výživa, iné druhy mlieka a príkrmy - 6 hodín pred celkovou anestézou

Lieky

  • Rutinné používanie antacíd, metoklopramidu alebo antagonistov histamínových receptorov typu II pred celkovou anestézou sa neodporúča
  • Tabletové formy liekov a práškov - 6 hodín pred celkovou anestézou
  • Tekuté lieky (aj vo forme sirupov) - 2 hodiny pred celkovou anestézou

Sacharidy

  • Pitie čírych tekutín bohatých na sacharidy (vrátane pacientov s diabetes mellitus) - 2 ml / kg, nie viac ako 100 ml - 2 hodiny pred celkovou anestézou

Enterálna sondová výživa

  • Pacienti s enterálnou sondovou výživou - Skúmavka sa má otvoriť 30 minút pred celkovou anestézou. Pred začatím anestézie musí byť sonda odstránená.

Obnovenie príjmu čistej tekutiny

  • Po plánovanom chirurgickom zákroku je možné na žiadosť pacienta obnoviť príjem čírych tekutín.

Anestézia v núdzových situáciách

  • Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka v prípade núdze môže byť spojené s bolesťou, predpisovaním opioidov alebo gastrointestinálnou obštrukciou. Zákaz jedla pre týchto pacientov ich preto nikdy nepripraví na „pôst a podľa plánu“. Abstinencia jedla u núdzových pacientov nemusí umožniť vyprázdnenie žalúdka a nemala by oddialiť operáciu

Poznámky:

  • Dieťaťu mladšiemu ako 1 rok môžete pre pohodlie povoliť „nevýživné“ satie (aplikované na odsatý prsník).
  • Za najlepšiu číru tekutinu pre dieťa sa považuje zriedená čírená jablková šťava, ktorá obsahuje viac bezvodých uhličitých (HCO3) a elektrolytov ako voda a čaj a možno odporučiť číre kompóty a ovocné nápoje bez bobúľ.
  • Po operáciách, najmä krátkodobých operáciách, pri absencii klinických kontraindikácií je potrebné dodržiavať voľný pitný režim, bez obdobia hladu.

Ako určiť stupeň nedostatku tekutín, aké riešenia použiť na vyplnenie deficitu, ako vypočítať dávku?

Nedostatok tekutín pred operáciou môže byť spôsobený:

  • nedostatočný príjem vody v tele dieťaťa (dlhé predoperačné hladovanie) a/alebo v dôsledku
  • zvýšené straty (vracanie, hnačka).

V prvom prípade sa výpočet požadovaného objemu na vyplnenie deficitu vykoná vynásobením hodinovej potreby tekutín (pravidlo 4-2-1) počtom hodín predoperačného hladovania. V druhom prípade je optimálne určiť úbytok telesnej hmotnosti spôsobený chorobou (úbytok hmotnosti = strata tekutín).

Ak nie je známa presná hmotnosť pred prepuknutím ochorenia, posúdenie stupňa dehydratácie je založené na klinických kritériách pre stupeň dehydratácie (1 % dehydratácia = 10 ml/kg straty tekutín). Optimálny prístup je, keď sa deficit tekutín doplní pred začiatkom anestézie.

Furman a kol., vytvorili stratégiu náhrady tekutín, podľa ktorej sa polovica vypočítaného deficitu (½ deficitu) uhradí v 1. hodine operácie a zvyšná polovica - v nasledujúcich 2 hodinách (¼ deficitu v 2. hodine prevádzka + ¼ deficit za 3. hodinu prevádzky). Myšlienka „deficitu“ je sporná, pretože veľa detí v predoperačnom období nemá problémy s deficitom vody kvôli liberálnejšiemu prístupu k pôstu.

U detí s nestabilnou hemodynamikou na pozadí dehydratácie sa uprednostňuje rýchle obnovenie volemického stavu. Na tento účel sa používajú opakované (zvyčajne až 3-krát) bolusové injekcie vyvážených roztokov elektrolytov bez glukózy v objeme 10-20 ml / kg, kým sa nedosiahne požadovaný účinok.

U novorodencov je optimálne použitie infúznej terapie v období predoperačného hladovania a korekcie nedostatku tekutín počas predoperačnej prípravy. Vyvážené bolusy fyziologického roztoku sa majú podávať v objeme 5-10 ml/kg počas 15-30 minút, najmä u predčasne narodených detí.

Doplnenie bežných strát

Súčasné intraoperačné straty zahŕňajú stratu krvi a ďalšie straty (napr. z gastrointestinálneho traktu). V súčasnosti je prítomnosť „tretieho priestoru“ a účtovanie intraoperačných strát v „treťom priestore“ spochybňované. Podcenenie intraoperačných strát je najčastejšou príčinou zástavy srdca pri operácii u detí.

Výber roztoku a stanovenie dávky

Klasický prístup k účtovaniu aktuálnych strát pre plánovanie infúznej terapie počas „otvorených“ operácií sa líši v závislosti od typu chirurgickej traumy: pri nízkotraumatických operáciách sú straty 1-2 ml / kg za hodinu, hrudné operácie - 4-7 ml / kg za hodinu, brušné operácie - 6-10 ml / kg za hodinu. U novorodencov s nekrotizujúcou enterokolitídou môžu straty dosiahnuť až 50 ml / kg za hodinu tekutiny.

U detí s obehovou nestabilitou v dôsledku straty krvi je prvým krokom rýchla normalizácia objemu cirkulujúcej krvi (BCC). S poklesom BCC sa medzibunková tekutina presúva do cievneho riečiska, čím kompenzuje straty. Malo by sa pamätať na to, že u detí je posledným príznakom hypovolémie zníženie krvného tlaku.

Debata o výbere koloidov-kryštaloidov pokračuje dodnes. Praktickou stratégiou je bolusové podanie 10-20 ml/kg vyváženého roztoku elektrolytov s následným hemodynamickým hodnotením na doplnenie telesného EKF a objemu krvi. S opakovaným podávaním tekutiny sa počíta aj vtedy, ak sa nedosiahne pozitívna odpoveď na prvý bolus alebo sa predpokladá rozvoj pretrvávajúcej hypovolémie.

Pri výrazných intraoperačných stratách vedie liberálne podávanie soľných roztokov k preťaženiu tekutín v intersticiálnom priestore a nadmernej hemodilúcii s poklesom dodávky kyslíka a zvýšeným rizikom pooperačných komplikácií. Je potrebné poznamenať, že aj nadmerná transfúzia vyvážených roztokov elektrolytov počas chirurgického zákroku u detí menej narúša osmolaritu a acidobázický stav v porovnaní s hypotonickými roztokmi alebo fyziologickým roztokom, pretože najviac zodpovedá zloženiu ECF.

Pri väčších intervenciách zvážte možnosť podávania koloidných liečiv ako výhodnejšiu na stabilizáciu intravaskulárneho objemu, ak nie je efekt na niekoľko bolusov kryštaloidov, alebo na zistenie inej patofyziologickej príčiny hemodynamickej nestability ako hypovolémie. Je neprijateľné používať zložky krvi len na náhradu objemu (nie na úpravu anémie a koagulácie) ako alternatívu koloidných prípravkov.

Pri určovaní kvalitatívneho zloženia kompenzácie straty krvi by sme sa mali riadiť maximálnou povolenou stratou krvi (MDOC):

MDOC = hmotnosť (kg) × BCC (ml / kg) × (Htinx - Htndg) / Ht priemer

  • BCC - objem cirkulujúcej krvi,
  • Htisx je počiatočný hematokrit pacienta,
  • Htndg - najmenší povolený hematokrit,
  • Ht average - priemerná hodnota Htinx a Htndg

Objem cirkulujúcej krvi u detí

  • Predčasne narodené deti - 80-100 ml / kg
  • Donosení novorodenci - 80-90 ml / kg
  • Od 3 mesiacov do 1 roka - 75-80 ml / kg
  • Od 1 do 6 rokov - 70 - 75 ml / kg
  • Nad 6 rokov - 65-70 ml / kg

Krvnú stratu nižšiu ako ⅔ MDOC hradia kryštaloidné roztoky, stratu krvi od ⅔ MDOC do MDOC uhrádzajú koloidné prípravky, stratu krvi rovnajúcu sa alebo vyššiu ako MDOC hradia zložky krvi.

Pre novorodencov a deti prvého roku života sa infúzna terapia počas operácie vykonáva s povinným používaním dávkovačov striekačiek, aby sa zabránilo nadmernému podávaniu tekutín. Odporúča sa použiť dve pumpy, jednu na základnú infúziu a druhú na výmenu tekutín.

Indikácie pre vymenovanie koloidných prípravkov. Aký koloid? Výpočet dávky

V intraoperačnom období sa koloidné roztoky používajú len ako lieky druhej voľby po dvoch až troch podaniach vyvážených roztokov elektrolytov a absencii klinického účinku. Pri predpisovaní koloidných liekov je potrebné pamätať na väčšiu frekvenciu vedľajších účinkov vo forme alergií, dysfunkcie obličiek a účinku na hemostatický systém. Nadmerné používanie koloidov vedie k hypervolémii s poškodením cievneho endotelu a dilučnej koagulopatii.

Pri akútnej a/alebo pretrvávajúcej strate krvi presahujúcej 10 % BCC sa používajú lieky na báze želatíny alebo syntetických koloidov (hydroxyetylškroby). Neexistujú žiadne významné rozdiely v klinickom účinku medzi prírodnými a syntetickými koloidnými roztokmi.

Je mimoriadne dôležité poznamenať, že od januára 2018 je používanie roztokov na báze hydroxyetylškrobu na klinikách v európskych krajinách pozastavené z dôvodu vysokého rizika komplikácií. Je potrebné zdôrazniť, že vymenovanie roztokov hydroxyetylškrobov u detí v Ruskej federácii sa neodporúča (list Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 20-3 / 41 zo 16. januára 2017).

Pri predpisovaní expandérov plazmy je potrebné uprednostniť koloidné roztoky na báze želatíny alebo nízkomolekulárne roztoky hydroxyetylškrobov (Mr = 130 kDa) so stupňom substitúcie 0,4. Volemický účinok moderných prípravkov na báze želatíny aj hydroxyetylškrobov je 100%, pričom priemerná dĺžka trvania volemického efektu je 3-4 hod. Prípravky na báze želatíny sa predpisujú v dávke 10-20 ml / kg opakovaným bolusom injekcie počas 15 - 30 minút, kým sa nedosiahne klinický účinok.

Použitie roztokov na báze hydroxyetylškrobu (HES) na korekciu hypovolémie na pozadí akútnej straty krvi je indikované iba v prípadoch, keď sa kryštaloidná monoterapia považuje za nedostatočne účinnú. Odporúčaná počiatočná dávka 6% roztokov na báze hydroxyetylškrobu je 10-15 ml / kg. Maximálna denná dávka je 30 ml/kg.

Kontraindikácie na vymenovanie roztokov na báze hydroxyetylškrobov sú zlyhanie obličiek alebo substitučná liečba obličiek, sepsa, popáleniny, ťažká koagulopatia, prebiehajúce intrakraniálne alebo intracerebrálne krvácanie, nadmerná hydratácia, pľúcny edém, dehydratácia, ťažká hypernatriémia alebo ťažká hyperchlorémia, komponentná hypernatriémia, liek ( list Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 20-3 / 41 zo 16. januára 2017).

Účinnosť a bezpečnosť používania liekov na báze hydroxyetylškrobu u novorodencov nie je v súčasnosti preukázaná, preto je potrebné vyhnúť sa ich vymenovaniu. Vzhľadom na vysoké riziko vedľajších účinkov je potrebné starostlivo zvážiť a zdôvodniť potrebu koloidných roztokov u detí.

Podľa niektorých správ môže byť u donosených a predčasne narodených dojčiat a detí v prvom roku života vhodnejší roztok albumínu (zvyčajne 5 %).

V prípade opodstatnenej krvnej transfúzie (suspenzia erytrocytov, čerstvá mrazená plazma – FFP) treba minimalizovať aj používanie hemodynamických krvných náhrad.

Intraoperačná transfúzia krvných zložiek

Pribúdajú dôkazy o tom, že liberálne transfúzne politiky vedú k zvýšeným komplikáciám u detí. Používanie krvných produktov by sa preto malo obmedziť predoperačnou optimalizáciou ukazovateľov, používaním metód konzervácie krvi počas operácie a dôsledným prístupom k indikáciám a intraoperačným transfúziám krvi.

Krvné zložky obsahujúce erytrocyty (ESCC)

Všeobecné ustanovenia:

  • Transfúzia zložiek erytrocytov by sa mala začať najneskôr 2 hodiny po vybratí zložky z chladiaceho zariadenia a zahriatí na 37 °C.
  • Vo všetkých štádiách pohybu transfúzneho média by sa malo jeho umiestnenie zaznamenávať do denníkov.
  • Vo všetkých prípadoch plánovanej transfúzie sa vykonávajú testy na individuálnu a skupinovú kompatibilitu.
  • Biologický test sa vykonáva aj v prípade núdzovej transfúzie zložky.

Biologický test u detí starších ako jeden rok sa vykonáva pomocou jednorazovej transfúzie 10 ml darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek rýchlosťou 2 – 3 ml (40 – 60 kvapiek) za minútu. Potom sa transfúzia zastaví a stav príjemcu sa sleduje 3 minúty. Ak sa v tomto období objavia klinické príznaky (zimnica, bolesti chrbta, pocity tepla a zvierania na hrudníku, bolesti hlavy, nevoľnosť alebo vracanie), transfúzia sa okamžite zastaví.

Biologický test u novorodencov a detí do jedného roka pozostáva z trojnásobného zavedenia darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek s následným sledovaním stavu príjemcu počas 3-5 minút s uzavretým systémom na transfúziu krvi. Objem injekčnej zložky pre deti mladšie ako 1 rok je 1-2 ml. Pri absencii reakcií a komplikácií pokračuje transfúzia zložiek.

Hmotnosť erytrocytov- zložka získaná po odstránení časti plazmy z krvi. Hematokrit je 65-75%. Dávka obsahuje všetky erytrocyty, ktoré boli v počiatočnej dávke krvi, väčšinu leukocytov a rôzny počet krvných doštičiek v závislosti od spôsobu odstreďovania. Každá dávka má obsahovať minimálne 45 g hemoglobínu.

Erytrocytová hmota bez vrstvy leukocytov- zložka získaná z krvi po odstránení časti plazmy a vrstvy leukocytov. Hematokrit je 65-75%. Dávka obsahuje všetky červené krvinky; obsah leukocytov je menší ako 1,2 × 10x9 / l, krvné doštičky - menej ako 10 × 10x9 / l.

Suspenzia erytrocytov- zložka izolovaná z krvi odstredením a odstránením plazmy s následným pridaním do sedimentu roztoku so substrátmi energetického metabolizmu. Povolený je hematokrit 50 %. Každá dávka má obsahovať 45 g hemoglobínu. Obsahuje všetky erytrocyty z počiatočnej krvnej dávky, väčšinu leukocytov (2,5-3,0 x 10x9 / l) a rôzny počet krvných doštičiek v závislosti od spôsobu odstreďovania.

Suspenzia erytrocytov, prefiltrovaná- zložka izolovaná z krvi odstredením a odstránením vrstvy plazmy a leukocytov s následným pridaním roztoku so substrátmi energetického metabolizmu do sedimentu. Povolený je hematokrit 50 %. Každá dávka má obsahovať 43 g hemoglobínu. Obsahuje všetky erytrocyty z počiatočnej krvnej dávky, obsah leukocytov je menší ako 1,2 × 10x9 / l, trombocyty - menej ako 10 × 10x9 / l

Premyté erytrocyty- zložka získaná odstredením krvi a odstránením plazmy s následným premytím erytrocytov v izotonickom roztoku. Táto zložka je suspenzia erytrocytov, z ktorej bola odstránená väčšina plazmy, leukocytov, krvných doštičiek. Zvyškové množstvo plazmy závisí od postupu prania. Hotová zložka obsahuje 40 g hemoglobínu.

Rozmrazené červené krvinky- ide o hmotu erytrocytov zmrazenú počas prvých 7 dní od okamihu prípravy krvi pomocou kryoprotektantu (glycerínu). Následne sa rozmrazia a premyjú v izotonickom roztoku chloridu sodného. Obnovená dávka kryokonzervovaných erytrocytov prakticky neobsahuje plazmatické proteíny, granulocyty a krvné doštičky. Každá dávka má obsahovať najmenej 36 g hemoglobínu.

Intraoperačnú transfúziu zložiek krvi vykonáva transfúzny lekár alebo iný špecialista (anesteziológ-resuscitačný špecialista bez anestézie alebo chirurg bez operácie). Novorodencom a deťom mladším ako 1 rok sa podáva transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty, ktoré sú zbavené leukocytov.

Indikácie pre transfúziu ESCC:

  • akútna anémia v dôsledku masívnej straty krvi,
  • a intraoperačná strata krvi viac ako 20-30 % BCC;
  • pokles hladiny hemoglobínu pod 70 g/l u pacienta so stabilnými hemodynamickými parametrami, ktorý nemá pretrvávajúce krvácanie;
  • pokles hladiny hemoglobínu pod 80 g/l u pacienta s klinickými príznakmi anemického syndrómu alebo s pokračujúcim krvácaním.

Pri mnohých ochoreniach (napríklad niektoré ICHS, kosáčikovitá anémia) bude prah hemoglobínu pre transfúziu vyšší.

Výpočet dávky a rýchlosti podávania

Objem transfúzie ESCC potrebný na dosiahnutie cieľovej hladiny hematokritu možno vypočítať pomocou vzorca:

Objem (ml) = Ht cieľ – Ht pacient / Ht zložka obsahujúca erytrocyty × BCC

Pri absencii kritickej situácie je dávka 10-15 ml / kg a rýchlosť transfúzie zložiek obsahujúcich erytrocyty by nemala prekročiť 5 ml / kg za hodinu.

Čerstvá mrazená plazma

FFP je zmrazená tekutá časť krvi, ktorá je zbavená červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek. FFP obsahuje fibrinogén, ako aj faktory krvného koagulačného systému II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII a von Willebrandov faktor.

FFP darcu, ktorému bola podaná transfúzia, musí byť z rovnakej skupiny AB0 ako príjemca. Rh skupina sa neberie do úvahy, keďže FFP je bezbunkové prostredie, avšak pri transfúzii veľkých objemov FFP (viac ako 1 liter u dospelých) treba brať do úvahy súlad medzi darcom a príjemcom pre antigén D .

Po rozmrazení sa má transfúzia FFP začať do 1 hodiny, trvanie transfúzie by nemalo trvať dlhšie ako 4 hodiny.

Počiatočná dávka FFP je 10 ml/kg. U detí objem FFP rovný 10-15 ml / kg zvyšuje hladinu koagulačných faktorov o 15-20%. Malo by sa pamätať na to, že terapeutický účinok začína, keď sa hladina faktorov zvýši o 10% alebo viac.

Indikácia pre vymenovanie FFP sú zdokumentované významné nedostatky faktorov zrážanlivosti u pacientov s aktívnym krvácaním (a) alebo ktorí podstupujú invazívne zákroky / operácie (b), a to:

  • Akútna masívna strata krvi.
  • Akútny syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie komplikujúci priebeh šokov rôzneho pôvodu (septický, hypovolemický) alebo spôsobených inými príčinami (crash syndróm, ťažké úrazy s rozdrvením tkanív, rozsiahle chirurgické operácie najmä na pľúcach, cievach, mozgu, prostate) , syndróm masívnej transfúzie. U detí neexistujú jasné odporúčania na použitie FFP a kryoprecipitátu na diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu.

Odporúčania Výboru pre štúdium a štandardizáciu syndrómu DIC z roku 2013 Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium trombózy a hemostázy navrhujú predpisovať FFP pacientom s aktívnym krvácaním sprevádzaným predĺžením TBC a/alebo APTT o 1,5-násobok alebo viac. zníženie hladín fibrinogénu menej ako 1,5 g / l. U detí je veľmi nízka hladina fibrinogénu (0,5 g/l alebo menej) alebo rýchly pokles hladiny fibrinogénu indikáciou na predpisovanie kryoprecipitátu obsahujúceho vyššiu hladinu fibrinogénu v menšom objeme (jedna dávka zrazeniny obsahuje asi 250 mg fibrinogénu).

  • Choroby pečene sprevádzané znížením produkcie plazmatických koagulačných faktorov, a teda ich nedostatkom v obehu (akútna fulminantná hepatitída, cirhóza pečene). Rutinné laboratórne testy u pacientov s ochorením pečene neodrážajú riziko krvácania a nemali by sa používať ako izolovaná indikácia pre FFP a kryoprecipitát.
  • Koagulopatia v dôsledku nedostatku plazmatických koagulačných faktorov, keď tieto lieky nie sú dostupné. Dedičný deficit plazmatických koagulačných faktorov sa odporúča korigovať koncentrátmi špecifických koagulačných faktorov. Jediný faktor, ktorý momentálne nie je dostupný vo forme koncentrátu, je faktor V, pri jeho nedostatku sa odporúča FFP. Faktor XI možno použiť ako izolovaný koncentrát, tak aj ako súčasť protrombínového komplexu. Použitie FFP je možné, ak nie sú dostupné koncentráty faktorov alebo počas čakania na potvrdenie diagnózy a potrebu núdzovej terapie. V týchto prípadoch sa FFP zvyčajne podáva v dávke 20 ml / kg. Nízku hladinu fibrinogénu sa odporúča korigovať koncentrátom fibrinogénu a ak nie je k dispozícii, kryoprecipitátom. Intraoperačné podanie FFP sa môže uskutočniť pred získaním výsledkov koagulačných testov v prípade existujúcej straty krvi viac ako 10 % BCC a pokračujúceho krvácania rýchlosťou blízkou vysokej (1,0 – 1,5 ml/kg za minútu).

Čo sa týka novorodencov, existujú podobné indikácie pre transfúziu FFP: (a) krvácanie s výraznými poruchami koagulácie, (b) významné poruchy koagulačného systému, keď sú nevyhnutné chirurgické zákroky.

Trombokoncentrát

Trombokoncentrát je suspenzia životaschopných a hemostaticky aktívnych krvných doštičiek v plazme, pripravená sériovou centrifugáciou darcovskej krvi (1 dávka obsahuje minimálne 55 x 10 x 9 buniek). Toto množstvo sa považuje za jednu jednotku koncentrátu krvných doštičiek, ktorých transfúzia by mala zvýšiť počet krvných doštičiek u príjemcu s povrchom tela 1,8 m2 asi o 5-10 x 10 x 9 / l pri absencii známok krvácania.

Druhým spôsobom prípravy koncentrátu krvných doštičiek je metóda hardvérovej trombocytaferézy krvi darcu, v tomto prípade terapeutická dávka koncentrátu obsahuje minimálne 200 x 10x9 buniek.

Skladovanie koncentrátu trombocytov sa vykonáva v plastových nádobách pri teplotách od +20 do + 24 ° C a za stáleho miešania, čo pomáha zachovať ich životaschopnosť. Čas použiteľnosti koncentrátu krvných doštičiek je 3 až 5 dní.

Podané krvné doštičky musia byť kompatibilné podľa systému AB0 a systému Rh faktora (D), v naliehavých prípadoch je povolená transfúzia 0 (1) krvnej skupiny iným príjemcom. Koncentrát krvných doštičiek obsahuje prímes kmeňových buniek, preto, aby sa zabránilo reakcii „štep versus hostiteľ“ u pacientov s imunosupresiou počas transplantácie kostnej drene, musí byť koncentrát krvných doštičiek pred transfúziou ožiarený dávkou 1 500 rad.

Indikácie pre transfúziu koncentrátu krvných doštičiek sú určené počtom krvných doštičiek a vo väčšine prípadov sa musia pred operáciou upraviť. Potreba intraoperačnej transfúzie krvných doštičiek môže byť diktovaná naliehavosťou chirurgického zákroku u detí s trombocytopéniou alebo masívnou stratou krvi:

  • malé prevádzky: tr nie menej ako 20 x 10x9 / l;
  • zákroky s rizikom krvácania: tr nie menej ako 50 x 10x9 / l;
  • zákroky s vysokým rizikom krvácania: menej ako 75-100 x 10x9 / l;
  • spinálna anestézia: tr nie menej ako 50 x 10x9 / l;
  • epidurálna anestézia: tr nie menej ako 80 x 10x9 / l.

Indikácie pre transfúziu trombocytového koncentrátu u novorodencov:

  • menej ako 25 x 10 x 9 / l - v každom prípade,
  • menej ako 50 x 10 x 9 / l - u detí s krvácaním, ťažkou koagulopatiou alebo potrebou chirurgického zákroku,
  • menej ako 100 x 10x9 / l - deti s ťažkým krvácaním alebo potrebou rozsiahlych a traumatických operácií.

Výpočet terapeutickej dávky sa vykonáva nasledovným spôsobom: 50-70 x 10x9 trombocytov na každých 10 kg telesnej hmotnosti príjemcu alebo 200-250 x 10x9 trombocytov na 1 m2 povrchu tela príjemcu. Dávka krvných doštičiek 5-10 ml / kg (alebo 1 dávka (40 ml) na 10 kg) ideálne zvyšuje koncentráciu krvných doštičiek o 100 tisíc na 1 ml. Ale v skutočnosti je "reakcia" na transfúziu krvných doštičiek podstatne menšia. Môže súvisieť s aktívnym krvácaním, diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou, sepsou, horúčkou, hypersplenizmom, HLA aloimunizáciou, imunitnou trombocytopenickou purpurou.

V niektorých prípadoch môže byť počet transfúznych krvných doštičiek zvýšený: so splenomegáliou sa počet transfúznych krvných doštičiek zvyšuje o 40-60%, s infekčnými komplikáciami - v priemere o 20%, s ťažkým syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, masívnou stratou krvi, aloimunizačné javy - o 60-80%.

Novorodencom sa predpisuje 10-20 ml / kg rýchlosťou 10-20 ml / kg za hodinu.

Masívna chirurgická strata krvi u detí

Masívna chirurgická strata krvi (MCB) je život ohrozujúci kritický stav sprevádzajúci veľké chirurgické zákroky, v patogenéze ktorého dominuje ťažká pretrvávajúca hypovolémia, anémia a hrozivá koagulopatia v kombinácii so silným šokogénnym sympatoadrenálnym stresom, si vyžaduje urgentné opatrenia na zabránenie vzniku hemoragický šok a zlyhanie viacerých orgánov. IOC je strata krvi 80 ml/kg za 24 hodín, 40 ml/kg za 3 hodiny alebo 2-3 ml/kg za 1 min.

Masívne straty krvi súvisiace s traumou sú u detí menej časté ako u dospelých. Najvýraznejšia strata krvi sa pozoruje počas operácie. Na dosiahnutie kritických hodnôt prokoagulačných faktorov sú potrebné značné straty krvi. Toto tvrdenie je však pravdivé len pri adekvátnej chirurgickej hemostáze, pretože pri pretrvávajúcom krvácaní vedie hemodilúcia a hypoperfúzia k postupnému zhoršovaniu funkcie hemostázy.

Ak sa očakáva operácia s vysokým rizikom MOV, musia byť pred začatím operácie zabezpečené všetky potrebné prípravné organizačné a technické opatrenia. Ak IOC skomplikuje akúkoľvek chirurgickú operáciu, potom by ste mali postupovať podľa vyvinutého lokálneho algoritmu, ktorý by mal byť v tlačenej forme na každej operačnej sále.

Vysvetlenie algoritmu MOV

  1. Vykonajte aktívne resuscitačné opatrenia a kontrolujte krvácanie (chirurgická hemostáza).
  2. Zvážte krvné doštičky a kryoprecipitát, ak aktívne krvácanie pokračuje. Krvné doštičky sa predpisujú v dávke 15-20 ml / kg po každých 40 ml / kg erytrocytov. Kryoprecipitát 10 ml / kg.
  3. Kľúčovým odporúčaním je skoré použitie FFP, krvných doštičiek a kryoprecipitátu na zníženie rizika koagulopatie a trombocytopénie.
  4. Pre novorodencov sa používajú rovnaké princípy terapie IOC.
  1. Kyselina tranexamová na generalizovanú fibrinolýzu sa podáva v jednej dávke 15 mg / kg každých 6-8 hodín, rýchlosť podávania je 1 ml / min. Môže sa použiť aj u detí pred operáciou pri podozrení na výraznú stratu krvi. Neonatal and Pediatric Pharmacists Group (RCPCH, 2012) odporúča podávanie kyseliny tranexamovej v dávke 15 ml / kg, maximálne 1000 mg (počas 10 minút), po ktorej nasleduje dávka 2 mg / kg za hodinu počas nasledujúcich 8 hodín resp. kým nezastaví krvácanie...
  1. Transfúzia koncentrátu fibrinogénu sa odporúča pri akútnej strate krvi sprevádzanej poklesom hladiny fibrinogénu pod 1,5-2,0 g/l alebo s poklesom aktivity fibrinogénu podľa tromboelastogramu (TEG) (1C). Hlavnou medicínskou indikáciou transfúzie kryoprecipitátu je hypofibrinogenémia. Dávka sa vypočíta takto: požadované množstvo faktora VIII na transfúziu (v jednotkách) = x (požadovaná hladina faktora VIII – hladina dostupného faktora VIII) požadované množstvo faktora VIII na transfúziu (v jednotkách): 100 jednotiek = počet dávok kryoprecipitátu potrebných na jednu transfúziu (transfúziu). Pri hemostáze sa hladina faktora VIII udržiava až do 50 % počas operácie a až do 30 % v pooperačnom období. Jedna jednotka faktora VIII zodpovedá 1 ml FFP. Kryoprecipitát získaný z jednej krvnej dávky obsahuje najmenej 70 jednotiek faktora VIII. Kryoprecipitát darcu musí byť z rovnakej skupiny ABO ako príjemca. Indikácie transfúzie u novorodencov sú prakticky rovnaké ako u dospelých detí: pri nízkej hladine fibrinogénu, ale sekundárne aj pri dysfunkcii pečene.
  1. Ak je to možné, transfúzia premytých erytrocytov - reinfúzia autológnej krvi (Cell Saver). Metóda premytých erytrocytov: intraoperačná reinfúzia autológnej krvi je odber krvi pacienta, ktorá sa stratí počas operácie a reinfúzia sa podáva priamo počas operácie alebo v nasledujúcich 6 hodinách po nej. Červené krvinky sa oddelia odstredením a následným premytím 0,9% fyziologickým roztokom, pričom sa odstránia ostatné zložky ako plazma, fibrín, mikroagregáty, zvyšky buniek, tuk, voľný hemoglobín a heparín. Potom sa premyté autoerytrocyty vrátia pacientovi cez leukocytový filter. V závislosti od premývacieho režimu sa hladina hematokritu v konzervovaných bunkách pohybuje od 55 do 80 %.
  1. Odporúčaná transfúzia koncentrátu krvných doštičiek na stanovenie počtu krvných doštičiek< 50.000-100.000.
  2. Profylaktická liečba rFVIIa sa neodporúča kvôli zvýšenému riziku smrteľnej trombózy. Off-label rFVIIa sa odporúča pre život ohrozujúce krvácanie, ktoré nemožno kontrolovať inými metódami, vrátane chirurgického zákroku alebo angiochirurgie.
  1. Včasné použitie kardiovazotoník (efedrín, dopamín, norepinefrín, mezatón, niekedy adrenalín) na udržanie post- a preloadu v prípadoch možnej alebo rozvíjajúcej sa hemodynamickej krízy a hypovolemického šoku); to znamená rozšírené používanie infúzie norepinefrínu (na kompenzáciu vazodilatácie spojenej s anestéziou v dávke 0,02-0,15 μg / kg za minútu, ako aj vo výške straty krvi na udržanie perfúzie mozgu a myokardu (maximálna dávka 0,5-0, 8 μg / kg za 1 minútu).
  2. Na pozadí hemodynamickej krízy v podmienkach núteného zníženia dodávky inhalačného anestetika sa odporúča zavedenie ketamínu.

Monitorovanie počas intraoperačnej infúznej terapie u detí

Dôležitým štádiom hemodynamického hodnotenia u detí s vysokým chirurgickým a anestetickým rizikom zostáva klinické vyšetrenie v predoperačnom období. Dosiahnutie hemodynamickej stability a zabezpečenie adekvátneho prísunu kyslíka počas perioperačného obdobia má prvoradý význam a je hlavnou zložkou anestetického manažmentu.

Hemodynamický monitoring (GM) hrá v anestéziológii a resuscitácii zásadnú úlohu, pretože umožňuje nielen určiť smer patofyziologických procesov, ale aj zvoliť vhodný typ terapie. Nedostatočná infúzno-transfúzna terapia môže viesť k poklesu srdcového výdaja (CO) a dodávky kyslíka, čo vedie k zvýšeniu počtu komplikácií.

GM prostredníctvom zmien najdôležitejších dynamických parametrov kardiovaskulárneho systému v reálnom čase slúži ako hlavný sprievodca pre intravenózne tekutiny, ako aj vazopresorickú a inotropnú terapiu.

Je potrebné poznamenať niektoré kľúčové princípy GM:

  • žiadny GM nemôže zlepšiť výsledok sám o sebe;
  • neexistujú žiadne optimálne hemodynamické parametre, ktoré by sa dali aplikovať na všetkých pacientov;
  • je potrebné zamerať sa na niekoľko ukazovateľov súčasne;
  • je dôležité sledovať nie jednotlivé merania, ale ich dynamiku.

Množstvo monitorovania používaného u detí závisí predovšetkým od závažnosti stavu dieťaťa a operačného a anestetického rizika. Pre minimálne riziko (ASA I-II) a nízke chirurgické riziko postačuje štandardné monitorovanie: EKG v jednom zo zvodov, neinvazívny krvný tlak, pulzná oxymetria, centrálna teplota, hodinový výdaj moču, obsah kyslíka vo vdychovanej zmesi (FiO2 ). Pri umelej ventilácii pľúc sa bezpodmienečne pridáva obsah CO2 vo vydychovanej zmesi a tesnosť dýchacieho okruhu. To platí aj pre novorodencov.

So zvyšujúcim sa rizikom ASA III - IV a/alebo rizikom chirurgického zákroku sa zvyšuje potreba dodatočného monitorovania, ktoré môže poskytnúť spoľahlivejšie a objektívnejšie posúdenie funkcie kardiovaskulárneho systému a okysličovania tkanív. Hlavnými determinantmi intraoperačného monitorovania sú v tomto prípade SV, dodávka kyslíka a periférna vaskulárna rezistencia.

Spomedzi neinvazívnych metód monitorovania CO u detí majú najväčšiu hodnotu ultrazvukové metódy. Žiaľ, dopplerovská ultrasonografia pažeráka pomocou špeciálnych monitorov je u detí nedostupná. Preto možno použiť echokardiografiu alebo transtorakálnu dopplerovskú ultrasonografiu, ktoré poskytujú spoľahlivé výsledky u detí aj novorodencov.

Z invazívnych metód sa štandardom stáva metóda transpulmonálnej termodilúcie (technológia PiCCO).

Monitorovanie saturácie centrálnej venóznej krvi kyslíkom (ScvO2) môže byť použité ako indikátor transportu kyslíka. Množstvo štúdií ukázalo, že udržanie ScvO2 na úrovni viac ako 70 % u detí so šokom vedie k výraznému zníženiu úmrtnosti.

V ideálnom prípade by ste si počas operácie mali pravidelne merať hladinu hemoglobínu alebo hematokritu. Pokiaľ ide o centrálny venózny tlak, možno ho použiť na dynamické hodnotenie reakcie organizmu na záťaž tekutinou, hoci interpretácia týchto údajov je v posledných rokoch otázna.

Nakoniec, v niektorých prípadoch je potrebné invazívne monitorovanie krvného tlaku. V kritických podmienkach na operačnej sále sa môžu údaje o neinvazívnom krvnom tlaku u detí výrazne líšiť od skutočných čísel. Dôležité je najmä invazívne meranie krvného tlaku u novorodencov.

V prípade potreby sa vykonáva kontrola elektrolytov, krvných plynov, zrážania krvi. Vo všeobecnosti výber monitorovania výrazne závisí od konkrétnej situácie a možností technickej podpory. K dnešnému dňu neexistujú žiadne dôkazy na monitorovanie intraoperačnej liečby tekutinami u detí.

Indikátory monitorovania sa zaznamenávajú do špeciálnych (prispôsobených pre konkrétny zdravotnícky ústav) anestetických kariet najmenej raz za 10 minút a ukladajú sa do histórie ochorenia.

Alexandrovič Yu.S., Diordiev A.V., Zhirkova Yu.V., Kochkin V.S.,

Lazarev V.V., Lekmanová. U., Matinyan N.V., Pshenisnov K.V.,

Stepanenko S.M., Tsypin L.E., Shchukin V.V., Khamin I.G.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEHO ROZVOJA RUSKEJ FEDERÁCIE

ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA

VYŠŠIE ODBORNÉ VZDELANIE

ŠTÁTNA LEKÁRSKA AKADÉMIA CHITA

Vlastnosti infúznej terapie v

Študijná príručka pre študentov

Čita – 2016

MDT 616 - 08 - 039,74 - 053,2

Vlastnosti infúznej terapie c. Učebnica pre študentov / Ed. ,. Skomplikovaný:,. - Chita: RITs GBOU VPO ChGMA, 2016 .-- 38 s.

Príručka zodpovedá približnému v disciplíne „Štátna záverečná atestácia“ pre špecializáciu „Pediatria“. Vzdelávací materiál je prispôsobený vzdelávacím technológiám s prihliadnutím na špecifiká prípravy na pediatrickej fakulte; sú uvedené vlastnosti zostavovania programov fluidnej terapie pre najbežnejšie situácie v pediatrii.

Príručka je určená pre študentov študujúcich v odbore „Pediatria“.

Recenzenti:

- doktor lekárskych vied, docent, prednosta Kliniky anestéziológie, reanimácie a intenzívnej terapie, GBOU HPE ChGMA

Zoznam skratiek

BP - krvný tlak

HES - hydroxyetylškrob

ZhVO - objemová náhrada kvapaliny

it-retikulo-endoteliálny systém

KÓD - koloidno-onkotický tlak

Kos – acidobázický stav

OD - objem nedostatku tekutín

ARF - akútne zlyhanie obličiek

AHF - akútne kardiovaskulárne zlyhanie

bcc - objem cirkulujúcej krvi

VCP - objem cirkulujúcej plazmy

Chladiaca kvapalina - objem kvapaliny

RES - retikulo-endoteliálny systém

SMM - priemerná molekulová hmotnosť

SPON - syndróm zlyhania viacerých orgánov

CCI - súčasné patologické straty

AF - fyziologická potreba

CVP - centrálny venózny tlak

RR - frekvencia dýchania

Tepová frekvencia – tepová frekvencia

Úvod

Tento článok predstavuje črty infúznej terapie v najbežnejších klinických situáciách v pediatrii bez toho, aby boli dotknuté princípy transfúznej terapie (transfúzia krvi a jej zložiek) a organizácia parenterálnej výživy. Na základe zovšeobecnených informácií dostupnej literatúry a vlastných skúseností autori uvádzajú rysy zostavovania programov fluidoterapie v praxi detského lekára pri liečbe najčastejších detských chorôb.

Príručka je určená na prípravu študentov pediatrickej fakulty na medziodborovú skúšku v rámci štátnej záverečnej atestácie.

Zoznam skratiek ………………………………………………………………… 3

Úvod ………………………………………………………………………………… ..5

Všeobecné zásady zostavovania programov infúznej terapie …… .6 Klasifikácia a charakteristika hlavných infúznych médií …… ..10 Spôsoby monitorovania infúznej liečby ………………………… .16 Vlastnosti infúznej liečby infekčných chorôb u detí ……………………………………………………………… 17 Vlastnosti infúznej terapie u detí ………………………………………………………… ………… …… 23 Osobitosti infúznej terapie somatickej patológie detského veku. ………………………………………………… .32

1. Všeobecné zásady zostavovania programov fluidnej terapie.

Infúzna terapia (IT) je metóda parenterálnej liečby, často pri intravaskulárnom podávaní vodných roztokov rôznych látok za účelom kontroly vnútorného prostredia organizmu. IT je najdôležitejším prvkom komplexnej terapie, najmä v kritických stavoch rôzneho charakteru.

IT zabezpečuje realizáciu špecifických klinických úloh, napríklad obnovu a údržbu všetkých vodných sektorov tela – vaskulárnych, intersticiálnych a intracelulárnych; doplnenie a udržanie normálneho objemu cirkulujúcej krvi (BCC), korekcia acidobázickej (CBS) a vodno-elektrolytovej rovnováhy, zásobovanie tela plastovými a energetickými substrátmi; detoxikácia, normalizácia reologických vlastností krvi.

Existuje niekoľko spôsobov IT (intravenózne, intraarteriálne, intraoseálne), avšak hlavná cesta podávania infúznych médií je intravenózna.

Vypracovanie programu IT zabezpečuje konkrétnu postupnosť akcií:

Odber, posúdenie stavu pacienta (volemický stav, funkcia kardiovaskulárneho a vylučovacieho systému, hydroiónový metabolizmus), rozhodnutie o potrebe IT. Výber a zabezpečenie prístupu k cievnemu riečisku. Určenie rozsahu IT. Výber počiatočného IT riešenia. IT kontrola a korekcia IT objemov.

Za predpokladu, že dieťa nedostáva enterálnu záťaž, musí IT zabezpečiť jeho fyziologickú potrebu vody, elektrolytov a iných látok, dopĺňať ich nedostatok a aktuálne patologické straty. V prípade potreby program IT zahŕňa látky na úpravu CBS a udržiavanie normálnej úrovne osmolarity telesných tekutín.

Zabezpečenie fyziologických potrieb (FP) Najpopulárnejšou a najpohodlnejšou metódou v pediatrickej praxi je zisťovanie potreby vody vo vzťahu k telesnej hmotnosti dieťaťa (tab. 1).

stôl 1

Fyziologická potreba tekutín v závislosti od veku dieťaťa


Okrem toho na výpočet FP (ml / kg / deň) u detí starších ako 1 rok môžete použiť valašský vzorec: 100 - (3 x vek v rokoch). Pre praktické použitie je vhodné vypočítať FP pomocou Aberdeenovho nomogramu (tabuľka 2).

Fyziologická potreba tekutín (modifikovaný Aberdeen nomogram, 2005)


Obmedzenie AF je potrebné v nasledujúcich prípadoch:

    Cerebrálny edém. Celkový objem tekutiny by nemal presiahnuť 2/3 - * FP, zatiaľ čo intravenózna časť by nemala byť väčšia ako Ѕ FP. Akútne respiračné zlyhanie. Objem intravenóznej tekutiny by mal byť obmedzený na ¹ AF, s ARF 3. stupňa - nie viac ako 1/3 AF. Akútne alebo chronické srdcové zlyhanie. Maximálny objem intravenóznej infúzie by nemal presiahnuť ¹-1/3 AF a v niektorých prípadoch je potrebné dočasné prerušenie infúznej liečby. Akútne alebo chronické zlyhanie obličiek (okrem prerenálneho). Objem intravenóznej infúzie by nemal prekročiť objem nezaznamenaných strát (25 ml / kg / deň - u malých detí a 20 ml / kg / deň - u starších detí) a diurézy za predchádzajúci deň.

Odstránenie nedostatku vody. Najjednoduchším a najpresnejším (pri akútne vzniknutej patológii) spôsobom stanovenia deficitu objemu vody (AP) je výpočet rozdielu telesnej hmotnosti dieťaťa pred ochorením a v čase vyšetrenia (hmotnostná metóda). Rozdiel v hmotnosti v kilogramoch zodpovedá deficitu tekutín (alebo LVO - volume replacement liquid) v litroch. Ak nie je možné použiť metódu váženia, OD (alebo VVO) je určená klinickým obrazom v závislosti od stupňa dehydratácie (tabuľka 3).

Množstvo tekutiny potrebné na doplnenie objemu deficitu v závislosti od stupňa dehydratácie


Pri izotonických a hypotonických typoch dehydratácie môžete použiť vzorec, ktorý vám umožní určiť OD pomocou hematokritu:

k (koeficient odrážajúci obsah extracelulárnej tekutiny) - u detí do 1 roka 1/3, vo veku 1-10 rokov - 1/4, u starších detí - 1/5

Pri hypertenznom type dehydratácie môžete použiť vzorec, ktorý vám umožňuje určiť OD pomocou hodnoty hladiny sodíka v krvnom sére:

Predoperačná terapia je zameraná na úpravu existujúcej hypovolémie a dehydratácie, acidobázického stavu (CBS) a porúch elektrolytov. Hodnotenie stupňa dehydratácie na základe klinických príznakov je uvedené v tabuľke.

Infúzna terapia u detí

Tabuľka. Posúdenie stupňa dehydratácie u novorodencov

IndexDehydratácia – 5 % (stredná)Stupeň dehydratácie - 10% (priemer)Dehydratácia – 15 % (závažná)
VedomiejasnýZmätenýStupor
Pery a slizniceSuchéSuchéVeľmi sucho
Turgor kožeUspokojivéZníženýPrudko znížené
PulzNormStredná tachykardiaŤažká tachykardia
Rýchlosť dýchaniaNormZvýšená
PEKLONormNormZnížený
OčiNormPotopenýPotopený
DiurézaNormZníženýZnížený
Hustota močuNormZvýšenáPrudko zvýšené

Trvanie predoperačnej prípravy závisí od stupňa dehydratácie.

  • Pri dehydratácii o 1 stupeň - čas predoperačnej prípravy môže byť obmedzený na 4 hodiny.
  • V prípade dehydratácie 2. stupňa by mala byť doba predoperačnej prípravy na oneskorené chirurgické zákroky minimálne 12-24 hodín.
  • V prípade dehydratácie 3. stupňa trvá predoperačná príprava toľko, koľko je potrebné na nápravu existujúcich porúch – deň, dva alebo viac.

Celé obdobie dopĺňania objemu cirkulujúcej krvi (BCC) a nápravy porúch voda-elektrolyt možno rozdeliť do 3 etáp:

Ako prebieha infúzna terapia u detí?

Prvým štádiom je liečba existujúceho hypovolemického šoku alebo ťažkej dehydratácie sprevádzanej závažnými poruchami centrálnej hemodynamiky. V tomto prípade sú východiskovými roztokmi koloidné roztoky: čerstvá zmrazená plazma alebo 5% roztok albumínu v objeme 15-20 ml / kg, v prípade potreby je predpísaná plná krv alebo hmotnosť erytrocytov - 10 ml / kg. V posledných rokoch sa v detskej praxi, vrátane novorodencov, rozšírili koloidné roztoky nahrádzajúce plazmu na báze hydroxyetylškrobu (HAES-steril, Infukol atď.), ktoré sú určené na liečbu hypovolémie a šoku. Lieky tejto skupiny majú vynikajúce hemodynamické účinky, obnovujú mikrocirkuláciu a zlepšujú dodávanie kyslíka do tkanív.

Po stabilizácii ukazovateľov krvného tlaku, znížení tachykardie, zlepšení periférnej mikrocirkulácie nastupuje druhá etapa - doplnenie deficitu extracelulárnej tekutiny a sodíka a úprava metabolických porúch v priebehu nasledujúcich 6-8 hodín. Infúzna terapia zahŕňa bezsolné (glukózové) a soľné kryštaloidné roztoky (Ringerov laktát, 0,9% roztok NaCl a pod.) v pomeroch podľa typu dehydratácie (izo-, hypo- alebo hypertonické).

Hlavnými ukazovateľmi primeranosti liečby v prvých 2 štádiách sú normalizácia hemodynamických parametrov (zníženie srdcovej frekvencie, zvýšenie systémového arteriálneho tlaku, zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, vylučovanie moču najmenej 1 ml / kg / hodina).

Tretím štádiom infúznej terapie je náhrada K +, ktorá je dôležitá pre normálne fungovanie nervovosvalových synapsií, prevodového systému srdca, kontrakcie svalových vlákien atď. Zaradenie prípravkov draslíka do infúzneho programu je možné až po dosiahnutí primeranej diurézy.

Základné princípy úhrady K + sú nasledovné:

  • celková dávka by nemala presiahnuť 3 meq / kg / 24 hodín;
  • rýchlosť zavádzania by nemala presiahnuť 0,5 meq / kg / hodinu;
  • je lepšie vstrekovať prípravky K + v 10% roztoku glukózy s prídavkom inzulínu;
  • úplná korekcia závažného nedostatku K + by mala trvať 4-5 dní.

Pri vykonávaní infúznej terapie je potrebné pamätať na to, že objem straty tekutín u novorodencov ovplyvňuje značný počet faktorov. Najmä novorodenci sú veľmi citliví na zmeny mikroklímy (teplota, vlhkosť) a primeranosť klimatizácie a pod.. Preto treba infúznu terapiu upraviť s prihliadnutím na aktuálne patologické straty:

Zvýšenie telesnej teploty o 1 °C vedie k zvýšeniu straty tekutín o 12%.

Tachypnoe: na každých 10 nádychov a výdychov. nad normou - 10 ml / kg / deň.

Črevná paréza:

  1. stupeň – nie je potrebná žiadna korekcia,
  2. stupeň - +20 ml / kg / deň,
  3. stupeň - +40 ml / kg / deň.

Hnačka - + 20-40 ml / kg / deň

Pot - +1,5 ml / kg / hod.

IVL - + 25-30 ml / kg / deň.

Ak nie je možné započítať objem zvracania a výtoku z čreva - +20 ml / kg / deň.

Zvracanie - + 20 ml / kg / deň

Inkubátor - + 10 ml / kg / deň

Žltačka - + 30 ml / kg / deň

Intraoperačná tekutinová terapia

Zvážte vykonávanie intraoperačnej tekutinovej terapie u novorodencov.

Pri krátkodobých chirurgických zákrokoch (menej ako 1 hodina) u zdravých novorodencov sa intraoperačné intravenózne infúzie zvyčajne nevyžadujú, ak: nie je predoperačný deficit tekutín alebo je nevýznamný, je krátke obdobie hladovania, strata krvi je minimálna, skorá pooperačný príjem tekutín je možný. Takéto operácie zahŕňajú reparáciu hernie, operácie pre vodnatosť membrán semenníkov, torziu semenníkov, obriezku, menšie ortopedické operácie atď.

Pri dlhotrvajúcich a traumatických chirurgických zákrokoch by sa pri výpočte požadovaného objemu infúzie počas operácie malo brať do úvahy:

Potreba fyziologických hodiniek.

Fyziologická hodinová potreba tekutín (HRF) u novorodencov je 3 ml/kg/hod. Hlavnými riešeniami náhrady FPG sú fyziologický roztok s 5% glukózou a Ringerov laktát. Podávanie samotnej glukózy pri dlhodobých operáciách môže viesť k rozvoju hyperglykémie, preto je vhodné pridať Ringerov laktát. Povinné je však pravidelné sledovanie hladiny cukru v krvi.

Existujúci nedostatok tekutín.

Existujúci deficit tekutín sa dopĺňa rýchlosťou 1/2 objemu počas prvých 2 hodín alebo 1/3-1/4 objemu počas prvých 3 hodín operácie, ale nie viac ako 3 ml / kg / hodina. Na infúziu použite fyziologický roztok s 5% glukózou (v pomere 1: 3 alebo 1: 4, v závislosti od typu dehydratácie) alebo Ringerov laktát.

Straty v „treťom“ priestore.

Pri traumatických chirurgických zákrokoch a/alebo veľkej strate krvi sa pridáva ďalší objem tekutiny, ktorý je potrebný na doplnenie straty EKF a krvi sekvestrovanej v poranených tkanivách (strata do „tretieho“ priestoru). Objem sa pohybuje od 1 ml / kg (pri uškrtenej inguinálnej hernii) do 15 ml / kg / hodinu (pri torakoabdominálnych operáciách). Výpočet množstva tekutiny potrebnej na doplnenie strát v „treťom“ priestore je založený na zhodnotení srdcovej frekvencie, diastolického krvného tlaku, mikrocirkulácie, výdaja moču (má byť 1-2 ml/kg/hod.) a CVP. Na infúziu sa používa Ringer laktát a iné vyvážené soľné roztoky a pri výrazných stratách 5% albumín a čerstvá mrazená plazma.

takto:

  • pri netraumatických operáciách sa objem nezvyšuje;
  • pre neurochirurgické operácie - 1-2 ml / kg / hodinu;
  • pre intratorakálne operácie - 4-7 ml / kg / hodinu;
  • pre intraabdominálne operácie - 6-10 ml / kg / hodinu;

Strata krvi.

O transfúzii krvi rozhoduje anesteziológ na základe predoperačných hladín hemoglobínu (Hb) (tabuľka) a hematokritu (Ht) (tabuľka stupňa intraoperačnej straty krvi).

Tabuľka. Normálny počet hemoglobínu

Predoperačná Ht u novorodencov, najmä s kardiorespiračnými ochoreniami, by mala byť najmenej 36% (Hb- najmenej 120 g / l). U predčasne narodených a chorých novorodencov si východisková hodnota Ht nižšia ako 30 % a Hb nižšia ako 100 g/l vyžaduje predoperačnú alebo včasnú intraoperačnú transfúziu krvi.

Maximálny povolený objem intraoperačnej straty krvi (MDOC) možno vypočítať pomocou vzorca:

MDOK = [norma BCC. (ml / kg) х (Ht pacient-30)] / Ht pacient

Normálne hodnoty BCC sú 80-90 ml/kg pre donosených novorodencov a 90-100 ml/kg pre predčasne narodené deti.

Ak je strata krvi 1/3 MDOC, potom sa transfúzia kryštaloidné roztoky, pri strate krvi od 1/3 do 2/3 MDOC sa používajú kryštaloidy a 5% roztok albumínu, ak strata krvi presiahne 2/3. MDOC, potom sa transfúzia jednoskupinová erytrocytová masa.

Jeden ml straty krvi sa doplní 3-4 ml soľných roztokov alebo 1 ml 5% albumínu. Predpokladá sa, že transfúzia červených krviniek v objeme 2 ml / kg zvyšuje Ht asi o 1% a Hb o 5 g / l.

Tabuľka. Normálny hematokrit u detí mladších ako 1 rok

1-2 dni
54-56
5-6 dní
53
9-10 dní
50
3 týždne
44
1 mesiac
42
2 mesiace
39
4 mesiace
36
6 mesiacov
35
8 mesiacov
35
1 rok
34

V dôsledku toho je celkový objem intraoperačnej infúzie:

hodina operácie - FVF + 1/2 predoperačný deficit + strata v "treťom" priestore + strata krvi;

1 hodina operácie - PF + 1/4 predoperačný deficit + strata v "treťom" priestore + strata krvi;

hodina operácie - LPG + 1/4 predoperačný deficit + strata v "treťom" priestore + strata krvi;

hodina operácie - LPF + straty v "treťom" priestore + strata krvi.

Teraz už viete, ako podávať infúznu terapiu deťom.

Výpočet množstva tekutiny na parenterálne podanie by mal byť založený na nasledujúcich ukazovateľoch pre každé konkrétne dieťa:

Fyziologické potreby (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1. Denná potreba tekutín u detí (norma)
Vek dieťaťa Objem kvapaliny, mg / kg
1. deň 0
2. deň 25
3. deň 40
4. deň 60
5. deň 90
6. deň ON
od 7 dní do 6 mesiacov 140
6 mesiacov - 1 rok 120
1-3 roky 100-110
3-6 rokov 90
6-10 rokov 70-80
Viac ako 10 rokov 40-50


Korekcia nedostatku tekutín v organizme – výpočet deficitu vychádza z klinických a laboratórnych parametrov.

Kompenzácia dodatočných patologických strát, ktoré sú rozdelené do 3 kategórií:

1) nepostrehnuteľná strata tekutiny cez kožu a pľúca; zvýšenie s horúčkou: na každý 1 ° C - o 12%, čo v prepočte znamená zvýšenie celkového objemu kvapaliny v priemere o 10 ml / kg hmoty na každý 1 ° C zvýšenej teploty (tabuľka 3.2). Všimnite si, že zvýšené potenie pri dýchavičnosti je najlepšie korigovať primeranou hydratáciou a zahriatím dýchacej zmesi (mikroklíma);

2) straty z gastrointestinálneho traktu (GIT); ak nie je možné zmerať objemy tekutín, ktoré dieťa stratí počas zvracania, má sa za to, že tieto straty za deň sú 20 ml / kg;

3) patologická sekvestrácia tekutiny do roztiahnutých črevných slučiek.

Venujme zvláštnu pozornosť tomu, že pri infúznej terapii sa treba vždy snažiť predpísať dieťaťu čo najviac tekutín per os; k jeho parenterálnemu podávaniu sa pristupuje len vtedy

Poznámky: 1. Infúzia vyrovnáva rozdiel medzi normálnymi a patologickými stavmi. 2. Keď telesná teplota stúpne nad 37 °C, pridajte 10 ml / kg k vypočítanému objemu pre každý stupeň.


nedostatok takejto príležitosti. To platí najmä pre malé deti, keď je potrebné rozhodnúť o vymenovaní infúznej terapie pre exikózu rôznej etiológie (tabuľka).

3.3). Netreba zabúdať ani na to, že existuje množstvo stavov, kedy je potrebné obmedziť fyziologické potreby tela na tekutiny. O nich sa bude diskutovať v špeciálnych častiach, ale tu spomenieme len také zlyhanie obličiek v oligurickom štádiu, zlyhanie srdca, ťažký zápal pľúc.

Tabuľka 3.3. Distribúcia tekutín v závislosti od stupňa exsikózy


Vo všeobecnosti si treba uvedomiť, že pri určovaní objemu infúznej terapie je potrebné zostaviť program jej použitia. Malo by sa vykonávať podľa princípu „krok za krokom“ a každá fáza by nemala presiahnuť 6-8 hodín a skončiť monitorovaním najdôležitejších ukazovateľov. Po prvé, malo by ísť o núdzovú korekciu porúch, napríklad obnovenie deficitu BCC, obnovenie deficitu objemu tekutín, obsahu esenciálnych elektrolytov, bielkovín atď. Následne sa infúzna terapia v prípade potreby vykonáva v podpornom režime s korekciou pretrvávajúcich porúch homeostázy. Špecifické schémy závisia od variantov vedúceho patologického syndrómu.

Metódy infúznej terapie

V súčasnosti za jediný spôsob realizácie infúznej terapie možno považovať intravenóznu cestu podania rôznych roztokov. Subkutánne injekcie tekutín sa dnes nepoužívajú, intraarteriálna injekcia sa používa len na špeciálne indikácie a intraoseálne podávanie rôznych liekov a roztokov je dnes možné použiť len v núdzových situáciách (najmä pri resuscitačných opatreniach a nemožnosti intravenózneho podania drogy).

V pediatrii sa najčastejšie používa punkcia a katetrizácia periférnych žíl. Na to sa zvyčajne používajú žily lakťa a zadnej časti ruky. U dojčiat a detí mladších ako 1 rok sa môžu použiť safény hlavy. Prepichnutie žily sa vykonáva bežnou ihlou (v tomto prípade sú problémy s jej fixáciou) alebo špeciálnou „motýľovou“ ihlou, ktorá sa ľahko pripevňuje k pokožke dieťaťa.

Častejšie sa uchyľujú nie k punkcii, ale k punkčnej katetrizácii periférnych žíl. Jeho realizácia sa výrazne zjednodušila príchodom špeciálnych katétrov nasadených na ihlu ("Venflon", "Brownula" atď.). Tieto katétre sú vyrobené zo špeciálnych termoplastických materiálov, ktoré prakticky nespôsobujú reakcie zo strany cievnej steny a existujúce veľkosti umožňujú ich zavedenie už deťom od novorodeneckého obdobia.

Nové články

Populárne články

2021 nowonline.ru
O lekároch, nemocniciach, ambulanciách, pôrodniciach