Aké sú diagnostické metódy pre akútnu bronchitídu? Akútna bronchitída

Pre citáciu: I.V. Leshchenko Akútna bronchitída: diagnostika, diferenciálna diagnostika, racionálna terapia // RMZh. Lekárska kontrola. 2013. č. 26. S. 1249

Pri praktickej práci internistu často vznikajú ťažkosti pri stanovovaní diagnózy a určovaní taktiky zvládania pacienta s novým a dlhotrvajúcim kašľom alebo novo vyvinutým broncho-obštrukčným syndrómom. S najčastejším respiračným príznakom - kašľom potrebuje lekár čo najskôr určiť optimálny rozsah vyšetrenia pacienta a predpísať vhodnú liečbu. Významná časť pacientov, ktorí sa prihlásili lekársku pomoc o kašli, sa vyšetruje ambulantne, čo spôsobuje lekárovi ďalšie ťažkosti vzhľadom na jeho krátkodobú komunikáciu s pacientom a postihnutia vyšetrenie pacienta.

Jedným z dôvodov kašľa, ktorý sa u pacienta prvýkrát objavil po akútnej respiračnej vírusovej infekcii (ARVI), je akútna bronchitída (OB). Napriek zjavnej jednoduchosti klinických symptómov ochorenia sa pri diagnostike a liečbe tejto patológie robí veľa lekárskych chýb.
Definícia
Akútna bronchitída (ICD-10: J20) je akútne / subakútne ochorenie prevažne vírusovej etiológie, ktoré vedie klinický príznakčo je kašeľ, ktorý netrvá dlhšie ako 2-3 týždne. a spravidla sprevádzané ústavnými symptómami a príznakmi infekcie horných dýchacích ciest.
Usmernenia Austrálskej spoločnosti všeobecných lekárov naznačujú nasledujúce diagnostické kritériá choroby: akútny nástup kašľa trvajúci menej ako 14 dní v kombinácii s najmenej jedným z príznakov, ako je tvorba spúta, dýchavičnosť, sipot v pľúcach alebo nepríjemné pocity na hrudníku.
Patogenéza
Patogenéza OB má niekoľko fáz. Akútne štádium je dôsledkom priameho účinku pôvodcu ochorenia na epitel sliznice dýchacích ciest, čo vedie k uvoľňovaniu cytokínov a aktivácii zápalových buniek. Táto fáza je charakterizovaná výskytom za 1 až 5 dní po „infekčnej agresii“ systémové symptómy ako horúčka, malátnosť a bolesť svalov. Vleklé štádium je charakterizované tvorbou prechodnej precitlivenosti (hyperreaktivity) epitelu tracheobronchiálneho stromu. Diskutuje sa aj o ďalších mechanizmoch vzniku precitlivenosti priedušiek, napríklad o nerovnováhe medzi tonusom adrenergného a nervového cholinergného systému. Klinicky sa bronchiálna precitlivenosť prejavuje 1 až 3 týždne. a prejavuje sa syndrómom kašľa a prítomnosťou suchého sipotu pri auskultácii.
Pri vývoji OB hrajú úlohu nasledujúce patofyziologické mechanizmy:
... zníženie účinnosti fyzických faktorov ochrany;
... zmena schopnosti filtrovať vdýchnutý vzduch a zbaviť ho hrubých mechanických častíc;
... porušenie termoregulácie a zvlhčovania vzduchu, reflexy kýchania a kašľa;
... porušenie mukociliárneho transportu v dýchacích cestách.
Odchýlky v mechanizmoch nervového a humorálna regulácia viesť k nasledujúcim zmenám v bronchiálnom sekréte:
... porušenie jeho viskozity;
... porušenie obsahu lyzozýmu, bielkovín a síranov.
Priebeh zápalu v prieduškách je tiež ovplyvnený cievne poruchy, najmä na úrovni mikrocirkulácie. Vírusy a baktérie prenikajú do sliznice priedušiek častejšie aerogénne, ale sú možné hematogénne a lymfogénne cesty prieniku infekcie a toxických látok. Je známe, že chrípkové vírusy majú broncho-tropický účinok, ktorý sa prejavuje poškodením epitelu a narušením bronchiálneho trofizmu v dôsledku poškodenia nervových vodičov. Pod vplyvom všeobecného toxického účinku chrípkového vírusu je inhibovaná fagocytóza, narušená imunologická ochrana, v dôsledku čoho sú vytvorené priaznivé podmienky pre životnú aktivitu bakteriálnej flóry nachádzajúcej sa v horných dýchacích cestách a gangliách.
Podľa povahy zápalu bronchiálnej sliznice sa rozlišujú tieto formy OB: katarálne (povrchový zápal), edematózne (s edémom bronchiálnej sliznice) a purulentné (purulentný zápal) (obr. 1).
Epidemiológia
Výskyt OB je vysoký, ale je veľmi ťažké posúdiť jeho skutočnú úroveň, pretože OB často nie je nič iné ako komponent infekčný proces o vírusové lézie horných dýchacích ciest. OB sa skutočne najčastejšie skrýva pod rúškom ARVI alebo akútneho respiračného ochorenia (ARI). Je to pochopiteľné, pretože príčinou OB sú najčastejšie vírusy, ktoré ľahko „otvoria dvere“ bakteriálnej flóre.
Epidemiológia OB súvisí s epidemiológiou chrípkového vírusu. Typické vrcholy vo výskyte chorôb a iných respiračných vírusových chorôb sa častejšie pozorujú koncom decembra a začiatkom marca.
Rizikové faktory
Rizikové faktory pre rozvoj OB sú:
... alergické ochorenia (vrátane bronchiálnej astmy (BA), alergickej nádchy, alergická konjunktivitída);
... hypertrofia nosohltanu a palatinových mandlí;
... stavy imunodeficiencie;
... fajčenie (vrátane pasívneho);
... starší a detstvo;
... látky znečisťujúce ovzdušie (prach, chemické činidlá);
... podchladenie;
... ložiská chronických infekcií horných dýchacích ciest.
Etiológia akútnej bronchitídy
Hlavnú úlohu v etiológii OB majú vírusy. Podľa A.S. Monto et al., Vývoj OB vo viac ako 90% prípadov je spojený s respiračnou vírusovou infekciou a v menej ako 10% prípadov s bakteriálnou infekciou. Medzi vírusmi v etiológii OB zohrávajú úlohu vírusy chrípky A a B, parainfluenza, vírus RS, koronavírus, adenovírus, rinovírusy. K bakteriálnym činidlám spôsobujúcim vývoj OB patrí Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Zriedkavo je príčinou OB S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. V tabuľke 1 sú uvedené charakteristiky patogénov OB.
Klasifikácia
Neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia OB a výskum za účelom jeho vzniku stále prebieha. Podmienečne je možné rozlíšiť etiologické a funkčné klasifikačné znaky choroby:
... vírusové;
... bakteriálne.
Sú možné aj ďalšie (vzácnejšie) etiologické možnosti:
... toxický;
... spáliť.
Toxické a popáleniny OB nie sú považované za nezávislé choroby, ale za syndróm systémového poškodenia v rámci zodpovedajúcej nosológie.
Podľa ICD-10 je OB v závislosti od etiológie klasifikovaná nasledovne:
... J20.0 Akútna bronchitída spôsobená Mycoplasma pneumoniae;
... J20.1 Akútna bronchitída spôsobená Haemophilus influenzae;
... J20.2 Akútna bronchitída spôsobená streptokokom;
... J20.3 Akútna bronchitída spôsobená vírusom Coxsackie;
... J20.4 Akútna bronchitída spôsobená vírusom parainfluenzy;
... J20.5 Akútna bronchitída spôsobená respiračným syncyciálnym vírusom;
... J20.6 Akútna bronchitída spôsobená rinovírusom;
... J20.7 Akútna bronchitída spôsobená echovírusom;
... J20.8 Akútna bronchitída spôsobená inými špecifikovanými činidlami;
... J20.9 Akútna bronchitída, nešpecifikovaná
Klinika a diagnostika
Klinické prejavy OB majú často podobné príznaky s inými ochoreniami. Ochorenie môže začať bolesťou v krku, nepríjemnými pocitmi na hrudníku a suchým bolestivým kašľom. Súčasne sa zvyšuje telesná teplota, objavuje sa všeobecná nevoľnosť, chuť do jedla zmizne. V 1. a 2. deň zvyčajne neexistuje spúta. Po 2-3 dňoch kašeľ začína sprevádzať výtok sputa.
Diagnóza OB zahŕňa vylúčenie iných akútnych a podobných syndrómov. chronické choroby... Predbežná diagnóza sa stanoví vylúčením a je založená na klinický obraz choroba. Tabuľka 2 uvádza frekvenciu klinických príznakov OB u dospelých pacientov.
Najčastejším klinickým príznakom pri OB je kašeľ. Ak trvá viac ako 3 týždne, je zvykom hovoriť o pretrvávajúcom alebo chronickom kašli (ktorý nie je ekvivalentný pojmu „chronická bronchitída“), ktorý vyžaduje diferenciálnu diagnostiku.
Diagnóza OB sa stanoví v prípade akútneho kašľa, ktorý netrvá dlhšie ako 3 týždne. (bez ohľadu na prítomnosť spúta), pri absencii príznakov zápalu pľúc a chronického ochorenia pľúc, ktoré môže byť príčinou kašľa. Akútna bronchitída je diagnóza vylúčenia.
Laboratórne údaje
Keď pacient kontaktuje kliniku, zvyčajne to urobí všeobecná analýza krv, v ktorej nie sú žiadne špecifické zmeny v OB. Možná leukocytóza s bodným posunom doľava. S klinickými príznakmi bakteriálnej etiológie OB sa odporúčajú bakterioskopické (Gramovo farbenie) a bakteriologické (kultúra spúta) spúta; ak je to možné - stanovenie protilátok proti vírusom a mykoplazmám. Röntgenové vyšetrenie hrudníka sa vykonáva iba na diferenciálnu diagnostiku pri podozrení na zápal pľúc alebo iné pľúcne ochorenia. Iné dodatočný výskum, ak nie je dobrý dôvod, spravidla nie. Dôvody sa však niekedy objavia, tk. kašeľ môže sprevádzať množstvo stavov úplne odlišných od zápalu priedušiek. Napríklad pri výtoku z nosa v dôsledku stekania môže dôjsť k kašľu zadná stena hltanový výtok (hlien) z nosohltanu. Pri užívaní určitých liekov (kaptopril, enalapril atď.) Sa môže vyvinúť suchý, bolestivý kašeľ. Kašeľ často sprevádza chronický reflux žalúdočného obsahu do pažeráka (gastroezofageálna refluxná choroba (GERD)). Kašeľ často sprevádza AD.
Odlišná diagnóza
Pri akútnom kašli je najdôležitejšia diferenciálna diagnostika medzi OB a pneumóniou, ako aj medzi OB a akútnou sinusitídou. Pri chronickom kašli sa diferenciálna diagnostika vykonáva s prihliadnutím na anamnézu astmy, GERD, postnasálneho odkvapkávania, chronickej sinusitídy a kašľa spojeného s príjmom inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory) atď.
Možné príčiny dlhotrvajúceho kašľa
... Príčiny spojené s respiračnými ochoreniami. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pomocou klinických, funkčných, laboratórnych endoskopické metódy a metódy radiačnej diagnostiky:
... BA;
... Chronická bronchitída;
... CHOCHP;
... chronický infekčné choroby pľúca;
... tuberkulóza;
... zápal prínosových dutín;
... postnasálny kvapkový syndróm (únik nosového hlienu po zadnej strane hltana do dýchacieho traktu). Diagnóza postnasálneho odkvapkávania môže byť podozrivá u pacientov, ktorí opisujú pocit hlienu tečúceho hrdlom z nosových priechodov alebo častú potrebu „vyčistiť“ hrdlo kašľom. U väčšiny pacientov je výtok z nosa mukózny alebo mukopurulentný. S alergickou povahou postnasálneho odkvapkávania sa eozinofily zvyčajne nachádzajú v nosovej sekrécii. Príčiny postnasálneho odkvapkávania môžu byť celkové ochladenie tela, alergické a vazomotorická rinitída, zápal prínosových dutín, nepríjemné faktory vonkajšie prostredie a lieky (lieky) (napríklad ACE inhibítory);
... sarkoidóza;
. rakovina pľúc;
... zápal pohrudnice.
Príčiny súvisiace so srdcovými chorobami a hypertenziou:
... užívanie inhibítora ACE (alternatívou je výber iného inhibítora ACE alebo prechod na antagonisty angiotenzínu II);
... β-blokátory (aj selektívne), najmä u pacientov s atopiou alebo hyperreaktivitou bronchiálneho stromu;
... srdcové zlyhanie (nočný kašeľ). Röntgenové vyšetrenie hrudníka a echokardiografia sú nápomocné pri diferenciálnej diagnostike.
Príčiny spojené s chorobami spojivové tkanivo:
... fibrózna alveolitída, niekedy v kombinácii s reumatoidnou artritídou alebo sklerodermiou. Požadovaná počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, štúdium funkcie vonkajšieho dýchania s definíciou funkčnej zvyškovej kapacity pľúc, difúznej kapacity pľúc a obmedzujúcich zmien;
... účinok liekov (lieky užívané na reumatoidnú artritídu, zlaté prípravky, sulfasalazín, metotrexát).
Dôvody súvisiace s fajčením:
... OB s predĺženým priebehom (viac ako 3 týždne) alebo chronickou bronchitídou;
... osobitná ostražitosť vo vzťahu k fajčiarom starším ako 50 rokov, najmä s hemoptýzou. Rakovina pľúc by mala byť z tejto kategórie pacientov vylúčená.
Príčiny chorôb z povolania:
... azbestóza (pracovníci na stavbách, ako aj osoby pracujúce v malých autoservisoch). Je potrebné vykonať radiačnú diagnostiku a spirometriu, konzultáciu s profesionálnym patológom;
... Farmárske pľúca. Je možné ho zistiť u poľnohospodárskych pracovníkov (precitlivená pneumonitída spôsobená expozíciou plesnivému senu), je možná astma;
... pracovné AD, počnúc kašľom, sa môže vyvinúť u zástupcov rôznych profesií spojených s vystavením chemickým činidlám, organickým rozpúšťadlám v autoservisoch, čistiarňach, pri výrobe plastov, v zubných laboratóriách, zubné ordinácie atď.
Príčiny spojené s atopiou, alergiami alebo precitlivenosťou na kyselinu acetylsalicylovú:
... najpravdepodobnejšou diagnózou je AD. Najčastejšími príznakmi sú prechodná dýchavičnosť a tvorba hlienu. Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky je potrebné vykonať nasledujúce štúdie: meranie maximálneho výdychového prietoku doma; spirometria s bronchodilatačným testom; ak je to možné - stanovenie hyperreaktivity bronchiálneho stromu (provokácia inhalačným histamínom alebo hydrochloridom metacholínu); hodnotenie účinku inhalačných glukokortikoidov.
Za prítomnosti dlhotrvajúceho kašľa a horúčky sprevádzaného uvoľňovaním hnisavého sputa (alebo bez neho) je potrebné vylúčiť:
... pľúcna tuberkulóza;
... eozinofilná pneumónia;
... vývoj vaskulitídy (napríklad periarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza).
Potrebný je röntgen hrudníka alebo počítačová tomografia, vyšetrenie sputa na mycobacterium tuberculosis, náter a kultúra sputa, krvný test a stanovenie obsahu C-reaktívneho proteínu v krvnom sére.
Ďalšie príčiny dlhotrvajúceho kašľa:
... sarkoidóza (RTG hrudníka alebo počítačová tomografia na vylúčenie hyperplázie lymfatických uzlín dýchacieho systému, infiltráty v pľúcnom parenchýme, morfologické vyšetrenie biopsií rôzne telá a systémy);
... užívanie nitrofuránov;
... zápal pohrudnice (je potrebné stanoviť hlavnú diagnózu, vykonať punkciu a biopsiu pleury, vyšetrenie pleurálnej tekutiny);
... GERD je jednou z bežných príčin chronického kašľa, ktorá postihuje 40% ľudí, ktorí kašlú. Mnoho z týchto pacientov sa sťažuje na príznaky refluxu (pálenie záhy alebo kyslá chuť v ústach). Jedinci, ktorí majú ako príčinu kašľa gastroezofageálny reflux, nehlásia príznaky refluxu.
Indikácie na konzultáciu so špecialistom
Indikáciou pre odporúčanie špecialistom je pretrvávajúci kašeľ počas štandardnej empirickej terapie OB. Potrebné konzultácie:
... pulmonológ - vylúčiť chronická patológia pľúca;
... gastroenterológ - vylúčiť gastroezofageálny reflux;
... ORL lekár - vylúčiť patológiu ORL ako príčinu kašľa.
Sinusitída, BA a gastroezofageálny reflux môžu spôsobiť dlhší kašeľ (viac ako 3 týždne) u viac ako 85% pacientov s normálny rádiograf orgány hrudníka.
Akútna bronchitída a zápal pľúc
Včasná diferenciálna diagnostika OB a zápalu pľúc je zásadne dôležitá, pretože včasnosť vymenovania vhodnej terapie závisí od diagnózy (s OB spravidla antivírusovou a symptomatickou; s pneumóniou antibakteriálnou). Pri vedení odlišná diagnóza Medzi OB a pneumóniou je štandardným laboratórnym testom CBC. Podľa výsledkov nedávno publikovaného systematického prehľadu je zvýšenie počtu leukocytov v periférnej krvi na 10,4 × 109 / l alebo viac charakterizované zvýšením pravdepodobnosti zápalu pľúc 3,7 -krát, pričom absencia tohto laboratórny znak 2 -krát znižuje pravdepodobnosť zápalu pľúc. Ešte väčšiu hodnotu má obsah sérového C-reaktívneho proteínu, ktorého koncentrácia vyššia ako 150 mg / l spoľahlivo naznačuje zápal pľúc.
Tabuľka 3 uvádza symptómy u pacientov s kašľom a ich diagnostický význam so zápalom pľúc.
Z 9-10 pacientov s kašľom a hnisavým spútom (do 1-3 týždňov) je pneumónia diagnostikovaná u 1 pacienta.
Prvýkrát sa objavil u pacienta dlhotrvajúci kašeľ spôsobuje lekárovi značné problémy v diferenciálnej diagnostike medzi OB a BA.
V prípadoch, keď je príčinou kašľa AD, majú pacienti zvyčajne epizódy sipotu. Bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť dýchavičnosti u pacientov s BA, štúdia funkcie vonkajšieho dýchania odhaľuje reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu pri testoch s b2-agonistami alebo metacholínom. Je potrebné mať na pamäti, že v 33% prípadov môžu byť testy s b2-agonistami a v 22% prípadov s metacholínom falošne pozitívne. Ak máte podozrenie na falošne pozitívne výsledky funkčného testovania, odporúča sa skúšobná terapia po dobu 1-3 týždňov. inhalačné glukokortikosteroidy (GCS) - v prítomnosti astmy by mal kašeľ prestať alebo by sa jeho intenzita mala výrazne znížiť, čo si vyžaduje ďalšiu štúdiu.
Diferenciálna diagnostika OB s najpravdepodobnejšími ochoreniami, pri ktorých dochádza ku kašľu, je uvedená v tabuľke 4.
Liečba
Hlavné ciele liečby OB:
... zmiernenie závažnosti kašľa;
... zníženie jeho trvania;
... návrat pacienta do práce.
Hospitalizácia pacientov s OB nie je indikovaná.
Neliečivá liečba:
1. Režim.
2. Uľahčenie produkcie spúta:
... poučte pacienta, aby udržiaval primeranú hydratáciu;
... výhody zvlhčeného vzduchu (najmä v suchom horúcom počasí a v zime za akéhokoľvek počasia);
... venovať pozornosť potrebe eliminovať vplyv environmentálnych faktorov na pacienta, kašeľ(Úroveň dôkazu: C)
Liečba liekom:
... Prostriedky na potlačenie kašľa (dextrometorfan) sú predpísané iba pre oslabujúci kašeľ;
... bronchodilatanciá na oslabujúci kašeľ (dôkaz A). V 3 randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa ukázala účinnosť bronchodilatačnej terapie u 50% pacientov s OB;
... fixná kombinácia účinných látok: salbutamol, guajfenezín a brómhexín (Ascoril®);
... antibiotická terapia nie je indikovaná pre nekomplikovaný OB. Predpokladá sa, že zneužívanie antibiotík je jednou z príčin OB.
Vzhľadom na jedinečnú kombináciu bronchodilatátorov, mukolytík a mukokinetík s rôznymi mechanizmami účinku si osobitná pozornosť pri liečbe pacientov s OB zaslúži symptomatická náprava liek Ascoril®. Údaje z kontrolovaných štúdií a materiály z analytického prehľadu Cochrane Collaboration naznačujú účinnosť fixnej kombinácie účinných látok - salbutamolu, guaifenesínu a brómhexínu, ktoré tvoria Ascoril® - pri liečbe pacientov so symptómami zhoršených mukoregulačných procesov, ako ako aj multifunkčnosť a bezpečnosť lieku. Farmakologické vlastnosti hlavný (aktívny) drogy zahrnuté v Ascoril® sú pomerne dobre známe.
Salbutamol je selektívny krátkodobo pôsobiaci β2-agonista s bronchodilatačným a mukolytickým účinkom. Pri perorálnom podaní je biologická dostupnosť salbutamolu 50%, príjem potravy znižuje rýchlosť absorpcie liečiva, ale neovplyvňuje jeho biologickú dostupnosť.
Guaifenesin zvyšuje sekréciu tekutej časti bronchiálneho hlienu, znižuje povrchové napätie a adhezívne vlastnosti sputa a tým zvyšuje jeho objem, aktivuje ciliárny aparát priedušiek, uľahčuje odstránenie spúta a uľahčuje prechod. neproduktívny kašeľ do produktívneho.
Bromhexín - klasický mukolytický liek, je derivátom alkaloidu vazicínu. Mukolytický účinok je spojený s depolymerizáciou mukoproteínových a mukopolysacharidových vlákien. Liečivo stimuluje syntézu neutrálnych polysacharidov a uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov, zvyšuje seróznu zložku bronchiálnych sekrétov, aktivuje mihalnice riasnatého epitelu, znižuje viskozitu spúta, zvyšuje jeho objem a zlepšuje výtok. Jednou z jedinečných vlastností brómhexínu je stimulácia syntézy endogénnej povrchovo aktívnej látky.
Mentol, ďalšia zložka Ascorilu®, obsahuje éterické oleje, ktoré majú upokojujúci, mierny antispazmodický a antiseptický účinok.
Podľa N.M. Shmeleva a E.I. Shmeleva, vymenovanie Ascorilu® u pacientov s chronickými obštrukčnými poruchami vedie k zníženiu symptómov ochorenia, zlepšeniu celkového stavu a prevencii sekundárnych bakteriálnych komplikácií.
Klinická účinnosť Ascorilu® v porovnaní s dvojitými kombináciami salbutamolu a guaifenesinu alebo salbutamolu a brómhexínu bola ukázaná v porovnávacej štúdii zahŕňajúcej 426 pacientov s produktívny kašeľ pri akútnej a chronickej bronchitíde predstavovali 44, 14 a 13%.
Pokiaľ ide o otázku použitia antibiotík na liečbu pacientov s OB, je potrebné poznamenať nasledujúce. V randomizovanej štúdii bolo 46 pacientov rozdelených do 4 skupín: pacienti 1. skupiny dostali vdýchnutie salbutamolu a placeba v kapsulách; pacientom 2. skupiny bola predpísaná inhalácia salbutamolu a erytromycínu vo vnútri; Skupina 3 dostala vdýchnutie erytromycínu a placeba; Pacienti zo skupiny 4 dostávali kapsuly s placebom a placebo inhaláciu.
Kašeľ zmizol u väčšieho počtu pacientov užívajúcich salbutamol v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali erytromycín alebo placebo (39% a 9%, v uvedenom poradí, p = 0,02). Pacienti liečení salbutamolom mohli začať pracovať skôr (p = 0,05). Pri porovnaní účinnosti zmesí s erytromycínom a salbutamolom u 42 pacientov sa získali nasledujúce výsledky: po 7 dňoch kašeľ zmizol u 59% pacientov v skupine dostávajúcej salbutamol a u 12% pacientov v skupine, ktorá dostávala erytromycín (p = 0,002). U fajčiacich pacientov bolo úplné zmiznutie kašľa zaznamenané v 55% prípadov v skupine pacientov, ktorým bola predpísaná inhalácia salbutamolu; v skupine pacientov liečených erytromycínom u nikoho úplne nezmizol (p = 0,03). Antibakteriálna terapia indikovaný na jasné príznaky bakteriálneho poškodenia priedušiek (purulentný spút, zvýšená telesná teplota, príznaky intoxikácie tela). Na bakteriálnu etiológiu OB sa odporúča jedno z uvedených antibakteriálnych liečiv vo všeobecných terapeutických dávkach: amoxicilín alebo makrolidy generácie II so zlepšenými farmakokinetickými vlastnosťami (klaritromycín, azitromycín).
Prevencia akútnej bronchitídy
Na základe prevažne vírusovej etiológie OB spočíva prevencia ochorenia predovšetkým v prevencii ARVI. Mali by ste dbať na dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny: časté umývanie rúk; minimalizácia kontaktov „oči - ruky“, „nos - ruky“. Väčšina vírusov sa prenáša týmto spôsobom. Špeciálne štúdie účinnosti tohto preventívneho opatrenia v denné stacionáre pre deti i dospelých jej ukázal vysoká účinnosť.
Každoročná profylaxia proti chrípke znižuje výskyt OB (dôkaz A).
Indikácie pre ročné očkovanie proti chrípke:
... vek nad 50 rokov;
. chronické choroby bez ohľadu na vek;
... byť v uzavretých skupinách;
... dlhodobá terapia kyselinou acetylsalicylovou u detí a dospievanie;
... II a III trimestra gravidity v období epidémie chrípky.
U ľudí stredného veku očkovanie znižuje počet epizód chrípky a súvisiace postihnutie. Očkovanie zdravotníckeho personálu vedie k zníženiu úmrtnosti starších pacientov. U starších, oslabených pacientov očkovanie znižuje úmrtnosť o 50% a mieru hospitalizácie o 40%.
Indikácie na profylaxiu liekov: v osvedčenom epidemickom období u neimunizovaných jedincov s vysoké riziko Ak dôjde k chrípke, odporúča sa inhalácia zanamiviru 10 mg / deň alebo perorálne podanie oseltamiviru 75 mg / deň. Protivírusová profylaxiaúčinný u 70-90% jednotlivcov.
Pri nekomplikovanom OB je prognóza priaznivá, pri komplikovanom OB priebeh ochorenia závisí od charakteru komplikácií a môže patriť do inej kategórie chorôb.

Literatúra
1. Pulmonológia. Národné vedenie. Krátke vydanie / Ed. A.G. Chuchalin. M.: GEOTAR-Media, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. a kol. Vyhodnotenie intervencie umývania rúk na zníženie výskytu respiračných chorôb v centrách dennej starostlivosti // Infekcia. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Zv. 20. R. 200-202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., francúzsky C.I. Chronický kašeľ. Spektrum a frekvencia príčin, kľúčové zložky diagnostického hodnotenia a výsledok špecifickej terapie // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Zv. 141. S. 640-647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. a kol. Imunitná odpoveď na očkovanie starších ľudí proti chrípke. Randomizovaná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia // Vakcína. 1994. Zv. 12. R. 1185-1189.
5. Govaert T. M., Thijs C. T., Masurel N. a kol. Účinnosť očkovania proti chrípke u starších osôb. Randomizovaná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia // JAMA. 1994. Zv. 272. R. 1661-1665.
6. Monto A.S. Zanamivir v prevencii chrípky u zdravých dospelých: randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. 1999. Zv. 282. S. 31-35.
7. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R. J. Účinnosť cimetidínu na potlačenie žalúdočnej kyseliny u pediatrických pacientov // J. Pediatr. 1999. Zv. 120 R. 474-478.
8. Smucny J.J. Sú agonisty beta-2 účinné na liečbu akútnej bronchitídy alebo akútneho kašľa u pacientov bez základného ochorenia pľúc? // J. Farma. Prax. 2001. Zv. 50. S. 945-951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. Normálny rozsah denných zmien v špičkových exspiračných prietokoch. Vzťah k symptómom a ochoreniu dýchacích ciest // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Zv. 143. S. 323-330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. a kol. Účinky výmeny tepla a vlhkosti a vyhrievaného zvlhčovača na dýchací hlien u pacientov podstupujúcich mechanickú ventiláciu // Krit. Care Med. 2000. Zv. 28. S. 312-317.
11. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Zníženie používania antibiotík v ambulantnej praxi: vplyv viacrozmerného zásahu na liečbu nekomplikovanej akútnej bronchitídy u dospelých // JAMA. 1999. Zv. 281. S. 1512.
12. Kanadské usmernenia pre manažment akútnych exacerbácií chronickej bronchitídy // Can. Resp. J. 2003. Suppl. R. 3-32.
13. Fedoseev G.B., Zinakova M.K., Rovkina E.I. Klinické aspekty použitie Ascorilu na pľúcnej klinike // Nové petrohradské lekárske bulletiny. 2002. č. 2. S. 64-67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Účinnosť a bezpečnosť Ascorilu pri zvládaní kašľa - správa Národnej študijnej skupiny // J. Indian. Med. Doc. 2001. Zv. 99. S. 111-114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall CS, Baliga V. Účinnosť, bezpečnosť a znášanlivosť salbutamolu + guaifenezínu + bromhexínu (Ascoril) expektorantu oproti expektorantom obsahujúcim salbutamol a buď guaiphenesin alebo bromhexine v produktívnom kašli: randomizovaná kontrolovaná porovnávacia štúdia // J. Indián. Med. Doc. 2010. Zv. 108. S. 313-320.
16. Shmeleva N.M., Shmelev E.I. Moderné aspekty mukoaktívnej terapie v pľúcnej praxi // Ter. archív. 2013. č. 3. S. 107-109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall CS, Baliga V. Účinnosť, bezpečnosť a znášanlivosť salbutamolu + guaifenezínu + bromhexínu (Ascoril) expektorantu oproti expektorantom obsahujúcim salbutamol a buď guaiphenesin alebo bromhexine pri produktívnom kašli: kontrolovaná porovnávacia štúdia s dominanciou // J. Indian. Med. Doc. 2010. Zv. 108. S. 313-314, 316-318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. Otvorená randomizovaná kontrolovaná štúdia prevencie infekcií v centrách dennej starostlivosti o deti // Pediatr. Nakaziť. Dis. J. 1999. Zv. 18. S. 672-677.
19. Roberts L., Jorm L. Vplyv opatrení na kontrolu infekcie na frekvenciu epizód hnačky v starostlivosti o dieťa: randomizovaná, kontrolovaná štúdia // Pediatrics. 2000. Zv. 105. S. 743-746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. a kol. Účinnosť a pomer nákladov a prínosov očkovania proti chrípke u zdravých pracujúcich dospelých: Randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. 2000. Zv. 284. R. 1655-1663.
21. Carman W.F., starší A.G., Wallace L.A. a kol. Účinky očkovania zdravotníckych pracovníkov proti chrípke na úmrtnosť starších ľudí v dlhodobej starostlivosti: randomizovaná kontrolovaná štúdia // Lancet. 2000. Zv. 355. S. 93-97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. Účinnosť a nákladová efektívnosť očkovania proti chrípke u starších osôb žijúcich v komunite // N. Engl. J. Med. 1994. Zv. 331. S. 778-784.
23. Hayden F.G. Použitie selektívneho perorálneho inhibítora neuraminidázy oseltamivir na prevenciu chrípky // N. Engl. J. Med. 1999. Zv. 341. P. 1336-1343.

Akútna bronchitída (OB) je ochorenie, ktoré sa vyskytuje najčastejšie akútne alebo subakútne a je spojené so zavedením vírusového agens do ľudského tela. Vedúcim príznakom akútnej bronchitídy je kašeľ, ktorý netrvá dlhšie ako 2-3 týždne, pričom ho sprevádzajú príznaky horných dýchacích ciest.

Diagnostické kritériá pre akútnu bronchitídu

Akútny kašeľ, ktorý trvá až 14 dní;
Oddelenie spúta na pozadí kašľa;
Pískavé pískanie;
Dýchavičnosť a nepohodlie v hrudník.

Patogenetické momenty

Patogenéza akútnej bronchitídy je rozdelená do niekoľkých etáp:

Akútne štádium. Počas vývoja tohto štádia sa patogén aktívne zavádza do epiteliálnych buniek a sliznice dýchacích ciest. V tomto prípade dochádza k aktivácii zápalu a živín, ktoré k tejto aktivácii prispievajú. V tomto štádiu sa choroba vyskytuje: horúčka, bolesť svalov, slabosť, malátnosť;
Vleklé štádium. V tomto štádiu sa vytvára precitlivenosť epitelu bronchiálneho stromu. V tejto dobe však existujú ďalšie nápady na procesy. Hovoria o porušení interakcie medzi adrenergným a cholinergným systémom. Precitlivenosť dýchacích ciest trvá asi 1 až 3 týždne a prejavuje sa suchým pískavým kašľom.

Vývoj akútnej bronchitídy je spôsobený nasledujúcimi patofyziologickými reakciami a mechanizmami:

Zmena schopnosti filtrovať vzduch pri vdýchnutí;
Porušenie fyzických faktorov ochrany;
Zmena k horšiemu v mechanizmoch termoregulácie a zvlhčovania vzduchu;
Poruchy transportu sputa pomocou riasinkového epitelu dýchacích ciest.

Tieto zmeny vedú k narušeniu viskozity spúta a zníženiu obsahu síranov a lyzozýmu.

Okrem vyššie uvedeného je zápalový proces v prieduškách výrazne ovplyvnený vaskulárnymi dysfunkciami, pretože cez cievy vstupujú do ľudského tela patogénne mikroorganizmy.

Vírus chrípky má napríklad tropizmus pre sliznicu bronchiálneho stromu. V priebehu života ho poškodzuje. Prideliť katarálne, edematózne a hnisavá forma poškodenie sliznice.

Epidemiologické aspekty

Akútna bronchitída sa najčastejšie vyvíja počas nárastu výskytu chrípkového vírusu a tiež sa skrýva pod rúškom niektorých ďalších akútnych respiračných ochorení. Vrcholy incidencie sa vyskytujú hlavne koncom decembra - začiatkom marca.

Predisponujúce faktory a rizikové faktory

Z týchto faktorov je možné rozlíšiť nasledujúce:

Alergické choroby;
Stavy imunodeficiencie a pokročilý vek;
Hypertrofia palatinových a faryngálnych mandlí;
Fajčenie a podchladenie;
Detstvo a expozícia látkam znečisťujúcim ovzdušie;
Ohniská chronickej infekcie.

Príčiny OB

Väčšina všetkých prípadov bronchitídy je vírusových. Hlavnými vinníkmi choroby sú vírusy chrípky A a B, vírus RS, parainfluenza, adenovírus, koronavírus, rhinovírus. Z baktérie stojí za to zdôrazniť mykoplazmu, moraxellu, streptokoka, hemophilus.
Klasifikácia

Podľa etiológie OB sa rozlišujú vírusové a bakteriálne, toxické a popáleniny.

Príznaky akútnej bronchitídy

Príznaky OB sú nešpecifické, to znamená, že pri iných ochoreniach sa môžu vyskytnúť rovnaké klinické príznaky. Nástup OB začína miernou bolesťou v krku, ku ktorej sa pridružujú nepríjemné pocity v hrudníku, suchý kašeľ. V tomto prípade telesná teplota stúpne na sub3bfebrile alebo febrilné čísla. Po niekoľkých dňoch sa kašeľ zmení zo suchého na mokrý, to znamená, že spúta začne odtekať.

Diagnostika

V prvom rade je potrebné vylúčiť vážnejšie choroby. Empirická alebo predbežná diagnóza sa stanoví na základe vylúčenia iných patologických stavov.

Vystavené, keď dôjde k akútnemu kašľu, ktorý už netrvá tri týždne... Pacient by zároveň nemal mať chronické ochorenia pľúc a dýchacích ciest vôbec. Preto je akútna bronchitída najčastejšie diagnózou vylúčenia.

Laboratórna diagnostika

Najprv sa vykoná všeobecný krvný test - vo výsledkoch nie sú žiadne konkrétne zmeny. Existuje leukocytóza s posunom vzorca doľava. S bakteriálnou etiológiou sa vykonávajú bakteriologické a bakterioskopické vyšetrenia spúta.

Inštrumentálne a dodatočné metódy výskumu

Rádiografia pľúc sa vykonáva iba vtedy, ak existuje podozrenie na zápal pľúc alebo závažnejšie formy pľúcnej patológie. Ak to nie je potrebné, ďalšie štúdie sa nevykonávajú.

Za akých podmienok môže dôjsť k kašľu?

Často sa objavuje, keď hlien z nosohltanu tečie po zadnej časti hltana. Okrem toho sa pri užívaní drog určitých skupín objavuje suchý, hackerský kašeľ. Výskyt kašľa môže naznačovať neustály reflux žalúdočného obsahu do dýchacích ciest, a to je už gastroezofageálna refluxná choroba (GERD). Bronchiálna astma je sprevádzaná kašľom.

Akútnu bronchitídu je potrebné rozlíšiť od:

zápal prínosových dutín;
bronchiálna astma;
GERD.

Príčiny dlhotrvajúceho kašľa

Nepochybne ide o choroby dýchacieho systému, ktorých sme sa už dotkli. Existujú však aj ďalšie dôvody:

Choroby srdca a ciev - srdcové zlyhanie, užívanie určitých liekov (ACE inhibítory, beta -blokátory);
Choroby spojivového tkaniva - účinok liekov, fibrotizujúca alveolitída;
Fajčenie;
Choroby z povolania - azbestóza, „farmárske pľúca“, profesionálna bronchiálna astma;
Alergické ochorenia - bronchiálna astma, pri ktorej dochádza k dýchavičnosti, sa zvyšuje tvorba spúta. Ak je hlien hnisavý, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s vaskulitídou, eozinofilnou pneumóniou.

Kedy by ste sa mali obrátiť na špecialistu?

Ak pretrváva počas etiotropickej liečby, je potrebné konzultovať s:

pneumológ, aby sa vylúčil zápal pľúc;
gastroenterológ, aby si nenechal ujsť GERD;
na vylúčenie patológie orgánov ENT stojí za to kontaktovať otorinolaryngológa.

Včasná diferenciálna diagnostika akútnej bronchitídy a zápalu pľúc

Táto otázka je dosť zásadná, pretože prognóza a liečba týchto chorôb sa navzájom zásadne líšia. Napríklad pri pneumónii je liečba zvyčajne antibakteriálna a pri OB antivírusová. Včasné stanovenie diagnózy povedie k úspešná liečba oveľa rýchlejšie ako neskorá diagnóza.

Keď sa objaví purulentný spút, pneumónia je diagnostikovaná u 1 pacienta z 10.

Vzťahuje sa na najčastejšie choroby spodná časť dýchacie orgány. Táto choroba je zápalový proces lokalizovaný na stenách priedušiek. Ochorenie môže byť spôsobené: fajčením, mikroorganizmami, respiračnými ochoreniami, agresívnymi plynmi a prachom. Choroba je úplne sebestačná a musí sa liečiť. špeciálne metódy... Preto musíte poznať prejavy tejto choroby a nezamieňať si bronchitídu s prechladnutím alebo SARS.
Tento materiál načrtne hlavné príznaky zápalu priedušiek, ako aj dôvody, prečo musíte byť schopní diagnostikovať túto chorobu sami.

Známky akútnej bronchitídy

Príznaky akútnej bronchitídy sa môžu líšiť v závislosti od typu primárne ochoreniečo vyvolalo zápal priedušiek. Vzhľadom na skutočnosť, že najčastejšie je zápal spôsobený ARI Tu bude veľká pozornosť venovaná príznakom akútnej formy zápalu priedušiek, ktorá sa objavuje na pozadí akútnych respiračných ochorení. Nie je žiadnym tajomstvom, že akútne respiračné ochorenia spôsobuje väčšina rôznymi skupinami patogénna mikroflóra. Medzi nimi sú tie, ktoré postihujú priedušky, napríklad infekcia MS, chrípka, osýpky, ktoré spôsobujú akútny zápal. V prítomnosti aktívnej vírusovej infekcie je vnútorný povrch priedušiek ľahkým cieľom pre patogénne mikróby, v tomto ohľade je choroba komplikovaná pridaním mikrobiálnej flóry. Preto sa v priebehu choroby pozorujú zmeny, ktoré nútia lekárov zmeniť terapeutický režim.

So zápalom priedušiek v akútnej forme, ktoré sa vyvíjajú na pozadí nachladnutia, sú najvýraznejšie nasledujúce príznaky:

Kašeľ- hlavný symptóm ochorenia v akútnych aj chronických formách. Ak sa bronchitída vyvinie na pozadí vírusovej infekcie ( chrípka atď.), kašeľ je spočiatku silný a neproduktívny. Zasahuje do spánku a môže dokonca spôsobiť zvracanie u detí. Ďalej začína vystupovať hlien s hnisavými nečistotami, čo naznačuje prítomnosť patogénnych mikróbov v prieduškách. So zmenou povahy kašľa pacient pociťuje určitú úľavu.

Zvýšenie teploty- Toto je povinný znak akútneho respiračného ochorenia a zápalu priedušiek. Nárast teploty môže byť v rozmedzí 38,5 - 40 stupňov Celzia a ešte vyšší.

Často je to akútna bronchitída, ktorá sa vyvíja ako jediné akútne respiračné ochorenie spôsobené mikrobiálnou infekciou. Telesná teplota pacienta sa veľmi nezvyšuje, dochádza k celkovému zhoršeniu stavu, mokrému kašľu, bolestiam podobným migréne. Prevažná väčšina dospelých pacientov týmto príznakom nevenuje pozornosť, pretože ich nepovažuje za silnú nádchu. Kašeľ v prípade akútnej formy ochorenia nemusí prejsť dva týždne alebo dokonca dlhšie. Ak je kašeľ prítomný aj po 21 dňoch, hovoríme o pomalej súčasnej chorobe. Táto forma naznačuje slabú prácu imunitného systému, ako aj vysokú pravdepodobnosť pretečenia choroby do chronickej formy.

Akútna forma ochorenia sa najčastejšie vylieči bez akýchkoľvek konkrétnych problémov, najmä ak bola konzultácia terapeuta vykonaná včas. Niekedy však táto choroba môže vyvolať komplikácie, ako je zápal pľúc, bronchiolitída.
Je potrebné povedať, že je dôležité odlíšiť akútnu formu zápalu priedušiek od iných ochorení s podobnými prejavmi, napríklad zápalu pľúc, alergickej bronchitídy, miliárnej tuberkulózy. Ďalej budú načrtnuté rozdiely medzi týmito ochoreniami.

Prejavy choroby	Akútna bronchitída	Bronchopneumónia	Miliárna tuberkulóza	Alergická bronchitída
Teplota a ďalšie príznaky choroby	Teplota zvyčajne nie je vysoká, v prípade chrípky však stúpa na 40 stupňov Celzia a vyššie. Teplota klesá za sedem až desať dní. Najčastejšie sa s touto formou bronchitídy vyvíja bolesť hrdla a rinitída.	Teplota nie je vysoká, ale postupne sa zvyšuje až na týždeň ( a dokonca dvanásť dní) sa môže konať	Ochorenie sa vyvíja v akútnej forme, podobnej chrípke, ale teplota sa neznižuje pätnásť až dvadsať dní ani dlhšie. V tomto prípade je pohoda pacienta výrazne komplikovaná. Nebola pozorovaná žiadna nádcha	Teplota sa nezvyšuje. Príznaky sa objavujú pri kontakte s provokujúcim faktorom, ktorým môže byť prach, chemikálie pre domácnosť, chlpy psov a mačiek, perie vtákov
Priebeh choroby	Priebeh ochorenia je priaznivý. Niekedy sa vyvinie bronchiolitída alebo zápal pľúc	Ak sa choroba nelieči, môže vyvolať pľúcny absces.	Smrť je smrteľná, ak nie je liečená	Choroba sa okamžite zastaví, akonáhle kontakt s vzrušujúcim faktorom zmizne.

Známky chronickej bronchitídy

O chronickej bronchitíde sa dá hovoriť, ak má pacient chronický kašeľ ( kašeľ sa pozoruje viac ako dvanásť týždňov v roku) na dva roky alebo viac. Hlavným príznakom chronického zápalu priedušiek je teda chronický kašeľ.

S podobným priebehom ochorenia je kašeľ hlboký, hluchý, aktivovaný po nočnom spánku. Okrem toho sa súčasne hlien hojne vylučuje z priedušiek. Niekedy to naznačuje prítomnosť komplikácie chronického zápalu priedušiek - bronchiektázia... Telesná teplota s podobným priebehom ochorenia sa nemusí vôbec zvýšiť alebo sa zvyšuje mierne a zriedkavo.
So zápalom priedušiek v chronickej forme choroba buď ustúpi, alebo sa opäť zhorší. Exacerbácie sa často vyvíjajú po vystavení chladu v dôsledku akútnych respiračných infekcií a zvyčajne sa obmedzujú na jeseň a zimu. Rovnako ako pri akútnej forme by sa chronická forma nemala zamieňať s inými ochoreniami.

Ďalším bežným znakom bronchitídy je zhoršenie dýchavičnosť... Jeho vzhľad je spôsobený pomalou úpravou a zablokovaním priedušiek - obštrukčná bronchitída ... V prvých fázach vývoja ochorenia v chronickej forme je možné zastaviť bronchiálnu obštrukciu a dokonca aj prieduškám vrátiť ich normálny vzhľad. Po špeciálnej terapii sa dýchanie normalizuje a prebytočný spút sa evakuuje. Ak sa liečba neuskutoční a choroba vstúpi do záverečnej fázy, zmeny v prieduškách sa stanú nevratnými, pretože orgán sa zmršťuje a mení. Chronická obštrukčná bronchitída je charakterizovaná dýchavičnosťou, ktorá začína námahou.

Niekedy počas kašľa s chronickou formou zápalu priedušiek sa pozorujú krvné inklúzie. Táto situácia si vyžaduje naliehavé konzultácie s pulmonológom, aby ste sa uistili, že neexistuje tuberkulóza ani rakovina pľúc. Pre tieto choroby je tiež charakteristický spút s krvou.

Ak chronická bronchitída trvá dlho, potom prúdi do chronická obštrukčná choroba pľúc... Toto ochorenie moderná medicína sa považuje za nezávislé ochorenie dýchacích ciest.

Diagnóza akútnej bronchitídy je potrebná nielen pre inscenovanie presná diagnóza, ako aj určiť príčinu ochorenia, zistiť, ako ťažký je daný neduh.

Každá choroba má svoje vlastné príčiny a symptómy. Pri diagnostikovaní musí lekár zistiť, prečo sa choroba vyvinula, a symptómy pomôžu stanoviť diagnózu. Preto by ste mali zvážiť, čo môže spôsobiť akútnu bronchitídu a ako sa prejavuje.

Príčiny a príznaky akútnej bronchitídy

Akútna bronchitída sa môže začať rozvíjať z dvoch typov dôvodov alebo s ich "spoločnou aktivitou".

Infekcie

Patria sem vírusy, baktérie, atypická mikroflóra. Navyše k najväčšiemu počtu infekčných prípadov akútnej bronchitídy dochádza, keď sú vírusy vystavené ľudskému telu.

K vírusovej infekcii sa pomerne často pridáva aj bakteriálny. Vírus infikuje vnútorná stena priedušky, v ktorých sú aj imunitné bunky, to znamená, že sú vytvorené priaznivé podmienky pre penetráciu a reprodukciu patogénnych baktérií.

Medzi vírusmi, ktoré vyvolávajú akútnu bronchitídu, ako nezávislú chorobu alebo ako pokračovanie iných respiračných ochorení, je možné rozlíšiť vírus chrípky, parainfluenzu, adenovírus, vírus RS atď.

Medzi bakteriálne patogény patrí pneumokok, Haemophilus influenzae, streptokok, stafylokok.

Neinfekčné patogény

To môže byť fyzikálne faktory(suchý, vlhký, studený alebo horúci vzduch), chemické dráždidlá (chlór, amoniak, oxidy dusíka atď.), alergény (prach z domácností alebo priemyslu, chlpy domácich zvierat, vtáčie perie a páperie, peľ kvitnúcich rastlín, lieky, potraviny atď.) ).

Takmer každý pozná príznaky akútnej bronchitídy. Pri chorobe má pacient nasledujúce prejavy:

Kašeľ Toto je najviac hlavný príznak bronchitída akéhokoľvek druhu. Bez ohľadu na príčinu ochorenia je kašeľ nepostrádateľným „atribútom“ choroby. Pri akútnej bronchitíde vírusovej povahy bude kašeľ spočiatku suchý a krutý ťažké stiahnutie hlien, ktorý spôsobuje bolesť na hrudníku.
V priebehu ochorenia sa kašeľ postupne zvlhčuje, hlien sa postupne začína oddeľovať, čo výrazne uľahčuje stav pacienta.
Spúta. Keď je pripojená bakteriálna infekcia, spúta sa stane nazelenalým alebo žltkastým. Ak bola akútna bronchitída spôsobená alergénmi, potom má kašeľ paroxysmálny charakter a často sa vyskytuje v noci.
Teplota sa môže pohybovať od 38 do 40 ° C. Pri alergickej bronchitíde zostáva normálny.
Bolesť hlavy, svalov, kĺbov.
Letargia, únava, celková slabosť.
Zvýšené potenie.
Dýchavičnosť K tomu dochádza, ak je priepustnosť prúdu vzduchu prudko znížená, to znamená, že existuje prekážka.

Anamnéza a vyšetrenie pacienta

Akákoľvek návšteva lekára začína zbieraním anamnézy zo slov pacienta alebo jeho blízkych, ktorí ho poznajú. Lekár spočiatku počúva všetky sťažnosti pacienta na zdravotný stav a potom sám začne vykonávať prieskum.

Na stanovenie čo najpresnejšej diagnózy a príčin akútnej bronchitídy, už vo fáze anamnézy, sa lekár od pacienta dozvie:

V akých podmienkach pacient vyrastal a žil. Aké sú momentálne životné podmienky pacienta - suchý alebo vlhký vzduch v dome, či už sú v ňom plesňové útvary, domáce zvieratá, existujú v blízkosti domu výrobné zariadenia atď .;
aké sú podmienky jeho práce (vlhkosť, teplota, prašnosť, tlačenica atď.), koľko rokov pacient pracuje v tejto profesii;
čo pacient zje;
má pacient zlé návyky, najmä či fajčí, a ak áno, v akom veku;
aké choroby pacient počas svojho života utrpel (pre istotu každý počul od lekára otázku: čo ublížilo v detstve?);
či má pacient v súčasnosti chronické ochorenia;
akými vážnymi chorobami trpia rodičia;
keď sa objavili prvé príznaky choroby;
ako sa symptómy prejavujú, najmä: ako často sa kašeľ vyskytuje, či je suchý alebo mokrý, v akú dennú dobu je intenzívnejší, či pri kašli odchádza spúta, teplota stúpa alebo nie, či sa dostavuje dýchavičnosť, atď.

Na základe histórie môže lekár stanoviť počiatočnú diagnózu akútnej bronchitídy. Navyše táto choroba nemá žiadne zvláštne ťažkosti s diagnostikovaním.

Lekár však nemá právo spoliehať sa iba na anamnézu, preto je povinné aj vyšetrenie pacienta.

Pri skúmaní pacienta s akútnou bronchitídou lekár vykonáva auskultáciu alebo jednoducho počúva pomocou phonendoskopu.

Počúvanie pacienta sa vykonáva s cieľom identifikovať a určiť typy hluku v dýchacom systéme. Auskultácia sa vykonáva na celom povrchu pľúc v predných, bočných a zadných oblastiach.

Počas počúvania musí pacient sedieť alebo stáť, zatiaľ čo lekár požiada o zhlboka dýchanie, aby boli výsledky jasnejšie.

Pri akútnej bronchitíde môže pacient počuť suché alebo mokré prejavy.

Vlhký sipot pri akútnej bronchitíde sa zistí, keď sa v prieduškových trubiciach nahromadí tekutý hlien. Pod prúdom vzduchu pení a praskajúce bubliny vytvárajú charakteristické bublinové zvuky.
Suchý sipot pri akútnej bronchitíde sa počuje, keď sa v prieduškách hromadí viskózny hustý hlien, ktorý vypĺňa lumen priedušiek. Keď sa hlien nahromadí vo veľkých prieduškách, budú počuť bzučivé zvuky, a keď sa sústredia do malých priedušiek a priedušiek, zvuky začnú pískať.
Na odstránenie podozrení na bronchiálnu astmu vykonáva lekár zvláštny druh auskultácia - bronchophonia. Pri počúvaní pomocou phonendoskopu musí pacient zašepkať slová, ktoré obsahujú zvuky „p“ a „h“. Pri bronchiálnej astme budú tieto zvuky jasne počuteľné, v ostatných prípadoch bude počuť iba tiché šelestenie.

Laboratórne testy

Medzi laboratórne rozbory, predpísaný pre akútnu bronchitídu, je možné zaznamenať krvný test, kultiváciu mikroflóry a analýzu moču.

Krvný test

Krvný test na nekomplikované formy akútnej bronchitídy je voliteľný, pretože charakteristické symptómy choroby a vyšetrenie pacienta už umožňujú lekárovi diagnostikovať chorobu.

Všeobecný krvný test jednoducho potvrdzuje, že v tele prebiehajú zápalové procesy. Krvné indikátory naznačujú zvýšený obsah leukocytov (10-12 * 10 9 / l) a mierne zvýšenie ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov) - až do 100 mm / h.
Biochemický krvný test pri akútnej bronchitíde ukáže výskyt C-reaktívneho proteínu, ktorý je špecifickým markerom zápalu v tele. Čím vyšší je obsah CRP v krvi, tým závažnejší je zápalový proces. S akútnou bronchitídou biochemická analýza krv odhalí zvýšený obsah alfa-2-globulínov, ktoré tiež potvrdzujú prítomnosť zápalové procesy.

Všeobecná analýza moču

Táto analýza je potrebná na sledovanie reakcie obličiek na zápalové procesy v tele.

Vykonáva sa s cieľom posúdiť priebeh ochorenia, kontrolovať vývoj komplikácií a účinnosť liečby.

O vysoká teplota telo v moči zvyčajne odhaľuje vysoký obsah bielkovín. Lekár môže predpísať test moču v období akútnej bronchitídy, potom na konci liečby a kontrolnú analýzu po ďalšom 1 mesiaci.

Analýza spúta

Pri akútnej bronchitíde sa vykonáva mikroskopická a bakteriologická analýza spúta.

O mikroskopická analýza v spúte mŕtve epitelové bunky, značný počet neutrofilov a makrofágov (bunky zo skupiny leukocytov, ktoré bojujú proti bakteriálna infekcia). S akút obštrukčná bronchitída v spúte je možný výskyt Kurshmanových špirál, čo sú špirálové odliatky malých priedušiek.
Bakteriologická analýza spúta vám umožňuje určiť typ baktérií, ktoré spôsobili zápalové procesy v prieduškách. Tieto informácie pomôžu lekárovi nájsť účinné lieky na liečbu akútnej bronchitídy.

Röntgenové vyšetrenia

Auskultácia sa v lekárskej praxi používa už nejaký čas. Táto diagnostická metóda má však stále určité nepresnosti, najmä pokiaľ ide o recidivujúcu alebo obštrukčnú bronchitídu. Lekár používa röntgen.

Pri bežnej nekomplikovanej bronchitíde nie je potrebná žiadna röntgenová snímka, pretože na snímkach nie sú pozorované žiadne špeciálne zmeny v pľúcach a prieduškách.

Lekár predpisuje röntgenové vyšetrenie v nasledujúcich prípadoch:

pacient má dlhú dobu vysokú teplotu;
objaví sa dýchavičnosť;
predtým predpísaná liečba nepriniesla žiadne výsledky.

Röntgenové vyšetrenie s komplikovanou akútnou bronchitídou môže odhaliť nasledujúce príznaky:

prítomnosť kvapalín a iných chemických prvkov vo svetle;
koreň pľúc je trochu zdeformovaný, má zväčšený a vágny vzhľad;
malé cievy pľúc sa stávajú neviditeľnými;
steny priedušiek majú trochu zhrubnutý vzhľad.

V pokročilej situácii môže lekár na obrázku zistiť nasledujúce zmeny:

v niektorých oblastiach tkaniva nie sú cievy viditeľné;
pľúcny obrazec je veľmi modifikovaný;
v dolný región pľúca majú zvýšený obsah vzduchu.

Röntgenové vyšetrenie kvôli radiačné žiarenie môže byť kontraindikovaný u vážne chorých osôb alebo tehotných žien.

Diagnostika s prístrojmi

Ak je akútna bronchitída komplikovaná obštrukčnou zložkou, stupeň týchto komplikácií je možné zistiť pomocou inštrumentálnej diagnostiky.

Pneumotachografia

O táto štúdia určí sa množstvo vdýchnutého a vydýchnutého vzduchu. Náustok pneumotachografu sa vloží do úst pacienta a nos sa upne.

Zariadenie zaznamenáva objemy vzduchu vo forme krivky. Pomocou pneumotachografu je možné odhaliť respiračné dysfunkcie pri akútnej bronchitíde v štádiu, keď o tom nevie ani lekár, ani pacient.

Vďaka tomu je možné predpísať včasnú a správnu liečbu.

Peakfluometria

Táto štúdia s akútnou bronchitídou vám umožňuje určiť mieru núteného výdychu.

Za týmto účelom pacient s veľkým úsilím vydýchne vzduch z pľúc do zariadenia - peakfluometer, čo je trubica so stupnicou.

Takéto štúdie pomáhajú identifikovať stupeň zúženia prieduškového lúmenu pri obštrukčnej akútnej bronchitíde, a teda zabrániť postupu obštrukcie.

Peakfluometrické štúdie umožňujú lekárovi zvoliť správnu terapiu na liečbu obštrukčnej akútnej bronchitídy.

Peakfluometer je tak ľahko použiteľný, že ho možno použiť nezávisle na domáci výskum.

Spirometria, alebo spirografia

Táto štúdia poskytuje komplexné hodnotenie stavu dýchania. Pri spirometrii je možné pri akútnej bronchitíde vyšetriť nasledujúce indikátory:

indikátor pokojného dýchania;
indikátor zvýšeného expirácie;
maximálny objem pľúc;
indikátory dýchania po použití bronchodilatancií.

Pomocou spirometrie je možné včas zistiť obštrukciu bronchiálneho stromu a predpísať správnu liečbu.

Pri skúmaní špeciálneho zariadenia spirometer zaznamenáva objemy vdýchnutého a vydýchnutého vzduchu.

Pacient je požiadaný, aby natiahol plné pľúca vzduchu, na niekoľko sekúnd zadržal dych a potom pomaly vydýchol a pritlačil pery na špeciálny náustok zariadenia.

Potom urobte to isté, ale výdych je potrebné vykonať s námahou. Zaznamená sa teda pokojné dýchanie a sila výdychu.

Dôležitým ukazovateľom pri obštrukčnej akútnej bronchitíde je nútený výdychový objem v prvej sekunde. Všetky tieto ukazovatele poskytujú úplný obraz o závažnosti prekážky.

Pri diagnostikovaní akútnej bronchitídy sa teda stanovuje nielen diagnóza ochorenia, ale aj jeho príčiny, závažnosť atď.

Dúfame, že akútna bronchitída nikdy nevyruší vás ani vašu rodinu. Byť zdravý!

Laboratórne údaje

DUB: s exacerbáciou purulentnej bronchitídy, stredne ťažkou zvýšená ESR, leukocytóza s posunom doľava.

LHC: zvýšenie krvného obsahu sialových kyselín, fibrínu, seromukoidu, alfa2- a gamaglobulínu (zriedkavo) s exacerbáciou purulentnej bronchitídy, výskytom PSA.

OA sputa: hlienovitý spút svetlej farby, hnisavý spút žltkasto -zelenkastej farby, možno nájsť mukopurulentné zátky s obštrukčnou bronchitídou - odliatky priedušiek; mikroskopické vyšetrenie hnisavého sputa - veľa neutrofilov. Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde dochádza k zásaditej reakcii ranného sputa a neutrálneho alebo kyslého - denne. Reologické vlastnosti spúta: purulentný spút - zvýšená viskozita, znížená elasticita; mukózny spút - znížená viskozita, zvýšená elasticita. Pri obštrukčnej bronchitíde je možné určiť špirály Kurshmann.

AI: je možný pokles počtu T-lymfocytov v krvi vrátane T-supresorov.

Inštrumentálny výskum

Bronchoskopia: príznaky zápalu bronchiálnej sliznice (stupeň I - sliznica priedušiek je svetloružová, pokrytá hlienom, nekrváca, pod stenčenou sliznicou sú viditeľné priesvitné cievy, II. Stupeň - sliznica je jasne červená , krváca, je zahustený, pokrytý hnisom, stupeň III - sliznica priedušiek a priedušnice je zahustená, purpurovo -kyanotická, ľahko krváca, je na nej hnisavé tajomstvo).

Bronchografia: priedušky radu IV, V, VI, VII sú valcovito rozšírené, ich priemer sa smerom k periférii neznižuje, ako je normálne, malé bočné vetvy sú vymazané, distálne konce priedušiek sú slepo odrezané („amputované“ ). U mnohých pacientov sú rozšírené priedušky v niektorých oblastiach zúžené, ich obrysy sú zmenené (konfigurácia „korálikov“ alebo „ruženca“), vnútorný obrys priedušiek je zúbkovaný, architektúra bronchiálneho stromu je narušená.

Rádiografia pľúc: retikulárna deformita a zvýšený pľúcny obraz, u 30% pacientov - pľúcny emfyzém.

Spirografia: zmeny v spirograme závisia od závažnosti porúch funkcie vonkajšieho dýchania, VC je zvyčajne znížená, je možné zvýšenie MOU, zníženie miery využitia kyslíka. Spirografické prejavy bronchiálnej obštrukcie - zníženie nútenej vitálnej kapacity pľúc a maximálna ventilácia pľúc.

Pri pneumotachometrii - zníženie maximálneho výdychového prietoku.

Skúšobný program

OA krv, moč.

LHC: celkový proteín, proteínové frakcie, seromukoid, sialové kyseliny, fibrín, haptoglobín.

Krv II: B- a T-lymfocyty, ich subpopulácie, imunoglobulíny.

Analýza sputa je všeobecná, jej cytologické zloženie, pre Kochove bacily a atypické bunky, citlivosť na flóru a antibiotiká, Kurshmannove špirály. Najpresnejšie výsledky sa získajú vyšetrením spúta získaného počas bronchoskopie alebo spracovaného podľa Mulderovej metódy.

Rádiografia pľúc.

Bronchoskopia a bronchografia.

Spirografia, pneumotachometria.

S ťažkým respiračným zlyhaním - štúdia ukazovateľov acidobázickej rovnováhy, zloženia krvných plynov.

Zásady komplexnej liečby chronickej bronchitídy zabezpečujú vplyv v štyroch hlavných oblastiach:

1) eliminácia alebo maximálna korekcia patogénnych faktorov;

2) vplyv na infekciu a zápal;

3) korekcia sekundárneho imunologického deficitu;

4) zlepšenie bronchiálneho vedenia.

Terapia chronická bronchitída by mala závisieť od formy, závažnosti priebehu a individuálnych charakteristík pacienta (sprievodná patológia, znášanlivosť lieku atď.). Ak chronická jednoduchá bronchitída vyžaduje liečbu, spravidla počas období exacerbácie (antibakteriálne, mukolytické, bronchodilatačné lieky, ak je to potrebné), potom s COB, a ešte viac s ťažkým COP, je potrebná konštantná komplexná terapia (tabuľka 1). Hlavným cieľom liečby je zníženie frekvencie exacerbácií a spomalenie progresie ochorenia. Vzhľadom na nedostatok etiotropickej terapie sa vykonáva patogenetická liečba: zníženie mukociliárnej nerovnováhy a bronchiálnej obštrukcie, boj s nešpecifickým a mikrobiálnym zápalom, imunomodulačná terapia, korekcia respiračného zlyhania a pľúcnej hypertenzie.

Vzdať sa fajčenia

Prestať fajčiť je veľmi dôležité. Odvykanie od fajčenia zlepšuje prognózu ochorenia, znižuje mieru poklesu FEV 1 a preto by malo byť na 1. mieste v manažmente pacientov s chronickou bronchitídou. Aby sa dosiahol maximálny účinok, je potrebné pacienta nielen motivovať, ale aj trénovať. Pacientovi by malo byť vysvetlené, že jednorazové odvykanie od fajčenia je účinnejšie ako postupné znižovanie počtu vyfajčených cigariet; pri odvykaní od fajčenia je potrebný neustály kontakt s lekárom na monitorovanie a udržanie vysokého stupňa motivácie.

Prestať fajčiť je veľmi dôležité. Odvykanie od fajčenia zlepšuje prognózu ochorenia, znižuje mieru poklesu FEV, a preto by malo zaujať 1. miesto v taktike zvládania pacientov s chronickou bronchitídou. Aby sa dosiahol maximálny účinok, je potrebné pacienta nielen motivovať, ale aj trénovať. Pacientovi by malo byť vysvetlené, že jednorazové odvykanie od fajčenia je účinnejšie ako postupné znižovanie počtu vyfajčených cigariet; pri odvykaní od fajčenia je potrebný neustály kontakt s lekárom na monitorovanie a udržanie vysokého stupňa motivácie.

Aby sa znížila závislosť na nikotíne, môžu byť predpísané žuvačky alebo kožné aplikátory s obsahom nikotínu, ktoré pomáhajú znižovať nutkanie fajčiť.

Lieková terapia

Bronchodilatátory

Hlavnými skupinami bronchodilatátorov používaných na liečbu chronickej bronchitídy a CHOCHP sú anticholinergiká, b 2 -sympatomimetiká a teofylín. Výber lieku a množstvo terapie závisia od závažnosti ochorenia.

Použitie inhalačných bronchodilatátorov sa vykonáva hlavne pomocou odmeraných aerosólov, ako aj odmeraných aerosólov pomocou odmerných trysiek (rozperiek) a suchých práškov.

V niektorých prípadoch je pacientom s COB ukázaná bronchodilatačná terapia s nebulizátormi. Obvykle sa tento spôsob podávania liečiva používa pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii s výrazným poklesom funkčných respiračných rezerv, keď sú jeho výhody obzvlášť cenné - nie sú potrebné žiadne nútené inšpiračné manévre a neexistuje žiadna závislosť od pacientovej koordinácie vdychovania s uvoľňovaním liečiva a adekvátne dodanie lieku spoločnosti Airways.

b 2 -agonisti

Účinok agonistov b2 pri chronickej bronchitíde a CHOCHP je mnohostranný. Napriek tomu, že pri týchto ochoreniach nemôžeme očakávať takú výraznú bronchodilatáciu ako pri bronchiálnej astme, aj mierne zlepšenie priechodnosti priedušiek môže viesť k zníženiu odporu dýchacích ciest a k zníženiu dýchania. Navyše v dôsledku zvýšenia koncentrácie AMP pod vplyvom b2-agonistov dochádza nielen k relaxácii hladkých svalov priedušiek, ale aj k zvýšeniu rytmu mihalníc epitelu, čo vedie k zlepšeniu vo funkcii mukociliárneho eskalátora.

Najrozšírenejšími z b 2 -agonistov v Rusku sú salbutamol a fenoterol, oveľa menej často používajú terbutalin... Tieto lieky majú rovnaké trvanie účinku (4-6 hodín) a sú dostupné vo forme inhalátorov s odmeranými dávkami a roztokov na rozprašovanie (tabuľka 2).

Anticholinergiká

Napriek nižšej bronchodilatačnej aktivite v porovnaní s agonistami b2 ide o anticholinergiká ( ipratropiumbromid a tiotropiumbromid) sú uznávané ako lieky prvej voľby pri liečbe chronickej bronchitídy a CHOCHP.

Napriek nižšej bronchodilatačnej aktivite v porovnaní s b-agonistami sú práve anticholinergiká () uznávané ako lieky prvej voľby v liečbe chronickej bronchitídy a CHOCHP.

Ich vymenovanie je pri COB opodstatnenejšie, pretože naj reverzibilnejšou zložkou bronchokonstrikcie pri týchto ochoreniach je zvýšený tonus vagového nervu. Blokáda M-cholinergných receptorov 1. a 3. typu umiestnená vo veľkých prieduškách vyrovnáva zvýšenú aferentnú stimuláciu a vedie k zníženiu bronchokonstrikcie a fenoménu tracheobronchiálnej dyskinézy. Okrem toho sa znižuje sekrečná aktivita bronchiálnych žliaz, čo znižuje tvorbu spúta bez narušenia jeho viskóznych vlastností.

Anticholinergiká majú v porovnaní s b2 -sympatomimetikami niekoľko výhod:

Široká terapeutická chodba;

Menšie vedľajšie účinky (na rozdiel od b2 -agonistov nespôsobujú chvenie a tachykardiu);

Nevedú k rozvoju hypoxémie a hypokaliémie a tiež neznižujú spotrebu kyslíka;

Dlhšia akcia - až 8 hodín.

Vzhľadom na rôzne body použitia je to rozumné kombinované používanie anticholinergík a b 2 -agonisti, čo vám tiež umožňuje znížiť celkovú dávku b2 -agonistov, a tým znížiť riziko ich vedľajších účinkov. Okrem toho sa predĺženie účinku dosiahne rýchlym nástupom bronchodilatácie.

Teofylín

Vďaka rozsiahlemu používaniu anticholinergických liekov a β2 -agonistov nestratil teofylín napriek svojmu slabému bronchodilatačnému účinku a úzkemu terapeutickému koridoru význam v liečbe exacerbácií COB a CHOCHP.

Okrem bronchodilatačného účinku sa zdá, že teofylín má pozitívny inotropný účinok na dýchacie svaly, čo je mimoriadne dôležité pri CHOCHP, keď nie sú dýchacie svaly priaznivo umiestnené. Teofylín tiež pomáha zlepšovať mukociliárny klírens, stimuluje dýchacie centrum, znižuje pravdepodobnosť hypoventilácie a zadržiavania oxidu uhličitého. Napriek nízkej bronchodilatačnej aktivite, v kombinácii s b2 -agonistami, je zaznamenaný aditívny účinok teofylínu. Takúto kombináciu však možno odporučiť iba v extrémnych prípadoch, pretože existuje vysoké riziko arytmických komplikácií.

Zaujímavé je tiež použitie teofylínu pri pľúcnych srdcových ochoreniach - liek zvyšuje srdcový výdaj, znižuje pľúcny cievny odpor a zlepšuje perfúziu ischemického myokardu.

Prítomnosť predĺžených perorálnych foriem teofylínu (Teotard a kol.) Umožňuje vám jasne kontrolovať symptómy ochorenia, najmä v noci.

Malo by sa pamätať na to, že rozsah terapeutických plazmatických koncentrácií teofylínu je malý a dosahuje 5 až 15 µg / ml. Zvýšenie dávky nie je opodstatnené, pretože vedie k rozvoju veľkého počtu vedľajších účinkov, z ktorých niektoré (arytmie) môžu byť život ohrozujúce.

Mukoregulačné činidlá

Porušenie mukociliárneho klírensu je základom patogenézy chronickej bronchitídy a CHOCHP, preto sa vo všetkých štádiách ochorenia odporúča používať mukolytiká a mukoregulátory, a to napriek konfliktným výsledkom štúdií o ich účinnosti. Najvýhodnejšími liekmi, ktoré dnes ovplyvňujú bronchiálnu sekréciu, sú ambroxol, acetylcysteín a karbocysteín, aj keď nie je vylúčené použitie štandardizovaných fytoterapeutických činidiel.

Ambroxol spôsobuje depolymerizáciu kyslých mukopolysacharidov bronchiálneho hlienu, čím zlepšuje reologické vlastnosti spúta. Okrem toho stimuluje motorickú aktivitu riasiniek riasinkového epitelu, zvyšuje syntézu povrchovo aktívnej látky a jej odolnosť voči nepriaznivým faktorom. Na pozadí používania ambroxolu sa zvyšuje účinnosť antibiotickej terapie, pretože podporuje lepšie prenikanie antibiotík do bronchiálnych sekrétov a bronchiálnej sliznice. Ambroxol sa môže podávať orálne, intravenózne a pomocou rozprašovača, média terapeutická dávka- 30 mg 3 -krát denne.

V centre diania acetylcysteín spočíva v jeho schopnosti ničiť disulfidové väzby mukopolysacharidov v spúte a stimulovať pohárikové bunky. Jeho účinky sa však neobmedzujú iba na toto: zvýšením syntézy glutatiónu má acetylcysteín antioxidačné vlastnosti a podporuje proces detoxikácie; tiež acetylcysteín inhibuje produkciu prozápalových cytokínov. Liečivo sa zvyčajne predpisuje v dávkach 600-1200 mg / deň vo forme tabliet alebo práškov alebo s rozprašovačom v dávke 300-400 mg dvakrát denne.

Karbocisteín(denná dávka 1500-2250 mg) okrem zlepšenia reologických vlastností spúta v dôsledku účinku na syntézu hlienu stimuluje regeneráciu sliznice a znižuje počet pohárových buniek.

Glukokortikosteroidy

Terapia glukokortikosteroidmi (GCS) sa používa vtedy, ak sú maximálne dávky základných liekov neúčinné a s pozitívnym výsledkom z použitia GCS v histórii alebo zo skúšobného kurzu tabletovaných kortikosteroidov (prednizón v množstve 0,4–0,6 mg / kg pre 2 - 4 týždne). Účinnosť skúšobného priebehu kortikosteroidov sa hodnotí zvýšením FEV1 o viac ako 10% správnych hodnôt alebo o 200 ml. S pozitívnym účinkom GCS je potrebné u takýchto pacientov zaradiť ich do základnej terapie.

Predpokladom je počiatočné zadanie. inhalačné kortikosteroidy a iba vtedy, ak sú neúčinné, prenos pacienta na príjem tabletovaných kortikosteroidov. Malo by sa pamätať na riziko vzniku závažných vedľajších účinkov pri užívaní systémových kortikosteroidov (steroidná myopatia, steroidné gastrointestinálne vredy, steroidný diabetes, hypokaliémia, osteoporóza atď.), V súvislosti s ktorými je potrebné predchádzať možným vedľajším účinkom a neustále sa snažiť aby sa minimalizovala udržiavacia dávka.

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálne lieky na exacerbáciu chronickej jednoduchej bronchitídy COB a CHOCHP ako etiotropickú terapiu sú predpisované empiricky, pretože čakanie na výsledky bakteriologického výskumu je neprijateľnou stratou času. Pri ich výbere sa berie do úvahy, že pôvodcami infekčnej exacerbácie bronchitídy sú spravidla Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis a Streptococcus pneumoniae.

Ak zhrnieme údaje z najvýznamnejších mikrobiologických štúdií exacerbácie bronchitídy, môžeme povedať, že H. influenzae sa vyskytuje v priemere v 50%prípadov, M. catarrhalis - v 15%a S. pneumoniae - v 20 - 25%. Typicky používať amoxicilín s kyselinou klavulanovou, nové makrolidy - klaritromycín (Fromilid) a ďalšie, cefalosporíny 2. generácie... Pri predpisovaní fluórchinolónov je potrebné vziať do úvahy možnosť ich nedostatočnej antipneumokokovej aktivity. Ak je empiricky predpísaná terapia neúčinná, odporúča sa upraviť antibiotickú liečbu na základe kultivácie spúta.

Vo väčšine prípadov by sa antibiotiká mali podávať perorálne, pretože väčšina moderných liekov sa dobre vstrebáva a vo vysokých koncentráciách sa môže hromadiť v tkanivách. Pri závažných exacerbáciách ochorenia by sa antibiotiká mali podávať intravenózne, po stabilizácii stavu pacienta je možné prejsť na perorálne lieky - takzvanú sekvenčnú terapiu. Trvanie antibiotickej terapie zvyčajne nepresahuje 7-14 dní.

Terapia respiračného zlyhania

Respiračné zlyhanie znamená zlyhanie dýchacieho systému v udržiavaní normálnych hodnôt kyslíka (paO2> 60 mm Hg) a oxidu uhličitého (paCO2< 45 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Je dôležité rozdeliť DN podľa rýchlosti jeho vývoja. Na tomto základe sa rozlišuje akútne a chronické respiračné zlyhanie. Akútne respiračné zlyhanie (ARF) sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút, hodín alebo dní. Povinným atribútom ODN sú zmeny v acidobázickom stave - respiračná acidóza(NS< 7,35). Отличительным признаком хронической ДН (ХДН) является включение компенсаторных механизмов, т.к. она развивается в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь – бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.

Vznik respiračného zlyhania alebo dekompenzácie CDF u pacientov s COB a CHOCHP znamená povinnú hospitalizáciu a terapiu zameranú na vyriešenie alebo stabilizáciu DN. Pri taktike liečby v nemocničnom štádiu bude rozhodujúca tak úroveň hypoxémie, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť hyperkapnie. Tiež v nemocnici je potrebné vyriešiť problém vedenia ambulantná dlhodobá kyslíková terapia pomocou koncentrátorov kyslíka (trvanie - 16-18 hodín denne, prietok - od 2 do 5 litrov za minútu). Cieľom tejto terapie je opraviť hypoxémiu a udržať hodnoty p a O 2 na úrovni 60 mm Hg. Ďalšie zvýšenie parciálneho napätia kyslíka bezvýznamne ovplyvní jeho celkový obsah v arteriálnej krvi, ale môže viesť k akumulácii oxidu uhličitého, a preto nie je racionálne.

Treba poznamenať, že najdôležitejšou fázou liečby pacientov s chronickou bronchitídou a CHOCHP je ambulantná liečba. Primeraná základná terapia zvyšuje nielen dĺžku života, ale aj zlepšuje jej kvalitu (vrátane pracovnej kapacity). Hospitalizácia je potrebná iba v prípadoch, keď exacerbáciu nemožno účinne kontrolovať ambulantne, ako aj vtedy, keď sa zhoršujú prejavy respiračného zlyhania alebo dekompenzácie cor pulmonale.

REHABILITÁCIA A ODBORNOSŤZAMESTNANOSŤ

Špecificky by sa mali zvážiť možnosti rehabilitácie pacientov s chronickou bronchitídou v závislosti od formy ochorenia a stupňa narušenej pľúcnej ventilácie. Na rehabilitačnú liečbu pacientov s chronickou bronchitídou v našej krajine sú možnosti sanatóriovej liečby široko používané, predovšetkým v klimatických, južných (Krym, Jalta atď.) A lokálnych (na Urale, na Sibíri, v Altaji, pobaltské štáty a pod.) letoviská. Relatívne novou formou rehabilitačnej liečby je rehabilitačné oddelenie v prímestskej oblasti. Vyhodnocovaním výsledkov rehabilitačnej liečby pacientov s chronickou bronchitídou na základe špecializovaného rehabilitačného oddelenia organizovaného pod vedením VNIIP v roku 1974 s kombináciou medikamentóznej terapie, fyzioterapie, fyzioterapeutických cvičení by sme mohli konštatovať dosiahnutie klinickej remisie u drvivej väčšiny pacientov

Pravidelne vykonávané rehabilitačné opatrenia zrejme môžu poskytovať liečebnú a do značnej miery aj profesionálnu rehabilitáciu u pacientov s chronickou neobštrukčnou bronchitídou a u určitej kategórie pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou (najmä v počiatočnej fáze formácie. porúch s funkčne nestabilnou bronchitídou). Presnejšie posúdenie možností rehabilitácie si vyžaduje dlhé obdobie pozorovania. Pokiaľ ide o sociálnu rehabilitáciu pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou, potom so stále rastúcim respiračným zlyhaním sa zdá byť zbytočná, čo opäť zdôrazňuje potrebu včasnej rehabilitačnej terapie týchto pacientov, navrhnutej tak, aby bola zachovaná ich profesionálna výkonnosť.

PROGNÓZA

Prognóza chronickej bronchitídy sa zhoršuje, pretože pri obštrukčných poruchách klesá ventilačná kapacita pľúc. Ak je objem núteného východu za 1 s (FEV]) viac ako 1,5 litra, je prognóza priaznivá. Pacienti s OOBi rádovo 0,5 l zomierajú v priemere do 5 rokov. Hypoxémia a hyperkapnia sú ďalšími nepriaznivými prognostickými faktormi, ich účinky je však ťažké kvantifikovať. Nepriaznivým prognostickým faktorom je vývoj cor pulmonale a srdcových arytmií.

Chronická obštrukčná choroba pľúc. Moderné aspekty etiológie, patogenéza. Klasifikácia. Diagnostické kritériá, požadované minimum výskumu. Priebeh choroby. Patogenetické základy terapie.

Definícia CHOCHP v projekte GOLD líši sa v stručnosti: „CHOCHP je bolestivý stav charakterizovaný neúplne reverzibilným obmedzením prúdenia vzduchu. Toto obmedzenie je zvyčajne progresívne a je spojené s patologickou reakciou pľúc na škodlivé častice a plyny. “ Autori tejto formulácie stanovujú, že kým sa nestanovia kauzálne mechanizmy CHOCHP, jasnejšia definícia CHOCHP a jej vzťah s inými obštrukčnými chorobami pľúc zostane kontroverzný.

V tejto formulácii nie je CHOCHP klasifikovaná ako špecifické ochorenie, t.j. nosologická forma, ale nazýva sa „bolestivý stav“, ktorý má určité znaky: čiastočne reverzibilnú obštrukciu a progresiu ochorenia. Táto definícia navyše neuvádza, že chronický zápal je hlavným dôsledkom vplyvu etiologických faktorov a hlavný dôvod progresia ochorenia. Navyše, v znení, namiesto chronického zápalu, sa objavuje koncept „patologickej reakcie“ na hlavné rizikové faktory. Výhodou tejto formulácie je jej stručnosť a hlavnou nevýhodou je absencia pojmu „chronický zápal“.

Od r lekárska prax používa sa koncept CHOCHP, musí existovať funkčná formulácia tohto konceptu vrátane hlavných znakov, pre ktoré choroba alebo skupina chorôb patrí do tejto kategórie. A iba za tejto podmienky je možné porovnať výsledky práce s týmto kontingentom pacientov v rôznych regiónoch. Pokiaľ ide o nedostatočné znalosti tohto alebo toho patogenetického mechanizmu, to sú už filozofické kategórie (proces poznávania je nekonečný). Pri AF neexistuje jasná definícia CHOCHP, čo je nevýhoda.

Formulácia CHOCHP by dnes mohla vyzerať takto: „Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je kolektívny koncept, ktorý kombinuje chronické ekologicky sprostredkované zápalové ochorenia dýchacieho systému s prevládajúcou léziou distálnych dýchacích ciest s čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, ktorými sú charakterizovaná progresiou a rastúcou chronickou respiračnou insuficienciou “. Ďalej v komentároch by bolo potrebné stanoviť rozsah chorôb zahrnutých v tomto koncepte, štádium progresie, keď sa CHOCHP z kolektívneho konceptu zmení na nosologickú formu. Pokiaľ ide o detaily patogenetických mechanizmov a biomarkerov, dnes je predčasné zavádzať ich do formulácie. A to nielen preto, že tieto mechanizmy a biomarkery ešte nie sú úplne pochopené, ale aj preto, že v procese diagnostiky ich možno hodnotiť iba v obmedzenom počte zdravotníckych zariadení.

Táto skupina zahŕňa chronická obštrukčná bronchitída (COB), pľúcny emfyzém (EL), niektoré formy bronchiálna astma (BA) s nárastom ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie (častejšie neatopická astma).

Etiológia a patogenéza CHOCHP

Rizikovými faktormi rozvoja CHOCHP sú opakujúce sa infekcie dýchacích ciest, hyperreaktivita dýchacích ciest, zhoršený rast a vývoj pľúc, genetická predispozícia, pracovné vdýchnutie, znečistenie ovzdušia, nízka sociálno-ekonomická úroveň. Ale fajčenie hrá najdôležitejšiu úlohu vo vývoji a progresii ochorenia.

CHOCHP je zápalové ochorenie, pričom na vzniku zápalového procesu sa podieľajú makrofágy a neutrofily, ako aj CD8 + T-lymfocyty. Zo zápalových mediátorov charakteristických pre CHOCHP sú leukotrién B4 a interleukín 8. To vysvetľuje rozdiel medzi CHOCHP a bronchiálnou astmou, v ktorej sú eozinofily a T-lymfocyty CD-4 + charakteristické zápalové bunky a leukotrién D4, interleukíny 4 a 5 sú mediátory zápalu.COPD charakteristické morfologické dôsledky zápalu sú metaplázia epitelu a vývoj sklerotických zmien v bronchiálnej stene a pri bronchiálnej astme - deskvamácia epitelu a zhrubnutie bazálnej membrány. Pri CHOCHP sa tiež uvoľňuje množstvo mediátorov zápalu, ktoré majú systémový účinok (napríklad faktor nekrózy nádorov alfa).

Je dôležité zdôrazniť, že oxidačný stres hrá dôležitú úlohu pri tvorbe deštruktívnych procesov v pľúcnom tkanive, ktoré sa zúčastňujú nielen na patogenéze ochorenia, ale majú aj systémový účinok.

Zmeny v stene bronchiálneho stromu sú teda spôsobené zápalovými zmenami, ktoré sú spôsobené patologickým pôsobením faktorov poškodzujúcich vdýchnutie a narušujú mukociliárny klírens, menia elastické vlastnosti priedušiek v pľúcnom parenchýme, čo vedie k emfyzému. ako v pľúcnych cievach postihnutých zápalom.

Zápal v dýchací systém z patofyziologického hľadiska vedie k reverzibilným (bronchospazmus, edém bronchiálnej steny, kvantitatívne a kvalitatívne postihnutie bronchiálnych sekrétov, dynamická hyperinflácia počas cvičenia) a k nezvratným zmenám (skleróza bronchiálnej steny, exspiračný kolaps malých priedušiek pri exspirácii , emfyzém).

Závažnosť rôznych zmien sa u rôznych pacientov súčasne líši. V tomto ohľade, keď sa v klinickom obraze dostávajú do popredia emfyzém a oslabujúca dýchavičnosť, rozlišuje sa predovšetkým emfyzematózny typ CHOCHP s preferenčnými znakmi poškodenia bronchiálneho stromu so zodpovedajúcimi klinickými prejavmi - bronchiálna obštrukcia, kašeľ, spútum - bronchitický typ. Odporúča sa, aby uvedené fenotypy boli zahrnuté do diagnózy. CHOCHP je charakterizovaná systémovým účinkom ochorenia (na rozdiel od bronchiálnej astmy). Pôsobenie mediátorov zápalu, produktov oxidačného stresu, sa neobmedzuje iba na pľúcne tkanivo. V prvom rade sú poškodené kostrové svaly, v dôsledku ktorých pacient stráca svalovú hmotu a silu a myocyty prechádzajú výraznými dystrofickými zmenami. To vedie k ešte väčšiemu obmedzeniu fyzickej aktivity u pacientov s CHOCHP v dôsledku nízkeho anaeróbneho prahu. Pacienti s CHOCHP majú vyššie riziko zlomenín a zníženej hustoty kostného tkaniva, ktorá je dôsledkom vyššieho veku pacientov, fajčenia a zníženej úrovne fyzickej aktivity.

Výsledky retrospektívnej analýzy databázy pacientov s CHOCHP, ktorí dostávali inhalačné glukokortikosteroidy (ICS) a / alebo bronchodilatanciá, naznačujú, že riziko zlomenín môže byť viac kvôli základnému ochoreniu dýchacích ciest ako pri použití ICS. Asi 66% pacientov s CHOCHP zaradených do štúdie TORCH malo pred zaradením do štúdie osteoporózu alebo osteopéniu (podľa kritérií WHO). U pacientov s CHOCHP majú veľký význam zmeny v kardiovaskulárnom systéme. CHOCHP je samozrejme rizikovým faktorom pre rozvoj rôznych chorôb kardiovaskulárneho systému. Súčasne je najdôležitejším faktorom vzniku CHOCHP - fajčenie tiež rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerotického poškodenia ciev a srdca. Vývoj respiračného zlyhania v ťažkých štádiách vývoja CHOCHP je tvorený zmenami v správnych častiach s tvorbou cor pulmonale.

Klasifikácia CHOCHP

Etapa	Funkcia pľúc
0 - riziko vzniku ochorenia	Normálne indikátory
I - svetlo	FEV / FVC<70% от должного, ОФВ 1 >80% splatnosti
II - stredná	FEV / FVC<70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного
III - ťažký	FEV / FVC<70% от должного, 30%<ОФВ 1 <50% от должного
IV - extrémne ťažké	FEV / FVC<70% от должного,ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Klinický obraz

Klinický obraz CHOCHP je charakterizovaný rovnakým typom klinických prejavov - kašľom a dýchavičnosťou, a to napriek heterogenite chorôb, ktoré ho tvoria. Stupeň ich závažnosti závisí od štádia ochorenia, od rýchlosti progresie ochorenia a od prevládajúcej úrovne poškodenia bronchiálneho stromu. Rýchlosť progresie a závažnosť symptómov CHOCHP závisí od intenzity vplyvu etiologických faktorov a ich súčtu. Štandardy Americkej hrudníkovej spoločnosti teda zdôrazňujú, že objaveniu sa prvých klinických symptómov u pacientov s CHOCHP obvykle predchádza fajčenie najmenej 20 cigariet denne počas 20 a viac rokov.

Prvé príznaky, s ktorými pacienti zvyčajne chodia k lekárovi, sú kašeľ a dýchavičnosť, niekedy sprevádzané sipotom s produkciou spúta. Tieto príznaky sú výraznejšie ráno.

Najskorším príznakom, ktorý sa môže objaviť vo veku 40-50 rokov, je kašeľ... Súčasne sa v chladných obdobiach začínajú objavovať epizódy respiračných infekcií, ktoré nie sú spočiatku spojené s jednou chorobou. Dýchavičnosť pociťovaná počas cvičenia sa objavuje v priemere 10 rokov od začiatku kašľa. V niektorých prípadoch je však možný nástup ochorenia z dýchavičnosti.

Spúta vylučované v malom množstve (zriedka viac ako 60 ml / deň) ráno, má slizký charakter. Exacerbácie infekčnej povahy sa prejavujú zhoršením všetkých znakov ochorenia, výskytom hnisavého sputa a zvýšením jeho množstva.

Je potrebné zdôrazniť, že bronchopulmonálna infekcia, aj keď je častá, nie je jediným dôvodom vzniku exacerbácie. Spolu s tým sú možné exacerbácie ochorenia spojené so zvýšeným účinkom exogénnych poškodzujúcich faktorov alebo s neprimeranou fyzickou aktivitou. V týchto prípadoch sú príznaky infekčnej lézie dýchacieho systému minimálne. Ako CHOCHP postupuje, intervaly medzi exacerbáciami sa skracujú.

Dýchavičnosť sa môže líšiť vo veľmi širokom rozsahu: od pocitu nedostatku vzduchu pri bežnej fyzickej námahe až po závažné respiračné zlyhanie [.

Diagnostika

Objektívny výskum

Výsledky objektívnej štúdie pacientov s CHOCHP závisia od závažnosti bronchiálnej obštrukcie a emfyzému.

Ako choroba postupuje, ku kašľu sa pridáva pískanie, ktoré je najpozoruhodnejšie pri rýchlom výdychu. Pri auskultácii sa často odhaľujú suché pochody rôznych drevín. Ako postupuje bronchiálna obštrukcia a pľúcny emfyzém, predozadná veľkosť hrudníka sa zvyšuje. Pri silnom emfyzéme sa vzhľad pacienta zmení, objaví sa sudovitý hrudník (zvýšenie predozadného smeru). V dôsledku rozšírenia hrudníka a posunu klavikuly nahor sa krk zdá byť krátky a zhrubnutý, supraklavikulárne jamky vystupujú (naplnené rozšírenými vrcholmi pľúc). Pri úderoch na hrudník je zaznamenaný zvuk boxu. V prípadoch závažného emfyzému nemusí byť absolútna tuposť srdca úplne stanovená. Okraje pľúc sú posunuté nadol, ich pohyblivosť počas dýchania je obmedzená. Výsledkom je, že spod okraja pobrežného oblúka môže pri normálnej veľkosti vyčnievať mäkký, nebolestivý okraj pečene. Mobilita bránice je obmedzená, auskultačný obraz sa mení: objavuje sa oslabené dýchanie, závažnosť sipotu sa znižuje, výdych sa predlžuje.

Citlivosť objektívnych metód na stanovenie závažnosti CHOCHP je nízka. Medzi klasické znaky patrí sipotový výdych a predĺžený výdychový čas (viac ako 5 sekúnd), ktoré naznačujú bronchiálnu obštrukciu.

Výsledky fyzického vyšetrenia však úplne neodrážajú závažnosť ochorenia a absencia klinických symptómov nevylučuje prítomnosť CHOCHP u pacienta. Ostatné znaky, ako je diskoordinácia dýchacích pohybov, centrálna cyanóza, tiež necharakterizujú stupeň obštrukcie dýchacích ciest.

Pri miernej CHOCHP sa respiračná patológia zvyčajne nezistí. U pacientov so stredne závažným ochorením je pri skúmaní dýchacieho systému možné počuť dýchavičnosť alebo mierne oslabené dýchanie (znak rozedmy pľúc), ale tieto symptómy nemusia byť schopné určiť závažnosť obštrukcie dýchacích ciest.

So stratou reverzibilnej zložky obštrukcie dominujú trvalé príznaky respiračného zlyhania, zvyšuje sa pľúcna hypertenzia a tvorí sa chronická cor pulmonale. Pri fyzickom vyšetrení je ťažké identifikovať príznaky kompenzovaného cor pulmonale.

Ako choroba postupuje, pozoruje sa najskôr prechodná a potom konštantná hypoxia a hyperkapnia, viskozita krvi sa často zvyšuje, čo je spôsobené sekundárnou polycytémiou. Rozvíja sa dekompenzovaný cor pulmonale. U pacientov s ťažkou CHOCHP je charakteristická zhoršujúca sa dýchavičnosť, difúzna cyanóza a chudnutie.

Prideliť dve klinické formy ochorenia- emfyzematózna a bronchitída. Emfyzematózna forma(typ) CHOCHP je spojená predovšetkým s panacinárnym emfyzémom. Takýmto pacientom sa obrazne hovorí „ružové pufre“, pretože na prekonanie predčasného exspiračného kolapsu priedušiek sa výdych vykonáva cez pery zložené do trubice a je sprevádzané druhom nafúknutia. V klinickom zobrazení prevláda v pokoji dýchavičnosť v dôsledku zníženia difúzneho povrchu pľúc. Takíto pacienti sú spravidla chudí, ich kašeľ je často suchý alebo s malým množstvom hustého a viskózneho sputa. Pleť je ružová, pretože dostatočné okysličenie krvi sa udržiava tak, ako je to možné, zvýšením ventilácie. V pokoji je dosiahnutý limit ventilácie a pacienti veľmi zle znášajú fyzickú aktivitu. Pľúcna hypertenzia je stredne závažná, pretože zmenšenie arteriálneho lôžka spôsobené atrofiou interalveolárnych sept nedosahuje významné hodnoty. Cor pulmonale je dlhodobo kompenzovaný. Emfyzematózny typ CHOCHP je charakterizovaný prevládajúcim vývojom respiračného zlyhania.

Bronchitická forma(typ) sa pozoruje pri centriacinárnom emfyzéme. Nepretržitá hypersekrécia spôsobuje zvýšenie odporu počas inšpirácie a výdychu, čo prispieva k výraznému zhoršeniu ventilácie. Prudký pokles ventilácie zase vedie k významnému zníženiu obsahu O 2 v alveolách, k následnému porušeniu pomerov perfúzie a difúzie a k posunu krvi. Práve to určuje charakteristický modrý odtieň difúznej cyanózy u pacientov tejto kategórie. Takíto pacienti sú obézni, v klinickom obraze dominuje kašeľ s výdatnou produkciou spúta. Difúzna pneumoskleróza a obliterácia ciev vedú k rýchlemu rozvoju cor pulmonale a jeho dekompenzácii. To je uľahčené pretrvávajúcou pľúcnou hypertenziou, výraznou hypoxémiou, erytrocytózou a konštantnou intoxikáciou v dôsledku výrazného zápalového procesu v prieduškách.

Izolácia dvoch foriem má prognostickú hodnotu. U emfyzematózneho typu v neskorších štádiách teda dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v porovnaní s bronchitickým variantom CHOCHP. V klinickom prostredí sú bežnejší pacienti so zmiešaným typom ochorenia.

Preto CHOCHP je charakterizovaná pomalým, postupným nástupom, k vývoju a progresii ochorenia dochádza pod vplyvom rizikových faktorov. Prvými príznakmi CHOCHP sú kašeľ a dýchavičnosť., ďalšie znaky sa spájajú neskôr, ako choroba postupuje.

História fajčenia

Predpokladom diagnostiky CHOCHP je podľa odporúčania WHO výpočet indexu fajčenia osoby. Výpočet indexu fajčenia sa vykonáva nasledovne: počet fajčených cigariet za deň sa vynásobí počtom mesiacov v roku, t.j. o 12; ak táto hodnota presiahne 160, potom fajčenie u tohto pacienta predstavuje riziko vo vzťahu k rozvoju CHOCHP; ak je index vyšší ako 200, potom by mal byť pacient klasifikovaný ako „silný fajčiar“.

Odporúča sa tiež odhadnúť históriu fajčenia v jednotkách „balení / roky“. Celkové balenia / roky = údené balíčky denne x rokov fajčenia. Navyše jedno konvenčné balenie obsahuje 20 cigariet. V prípade, že tento údaj dosiahne 10 balení / rok, potom je pacient považovaný za „bezpodmienečného fajčiara“. Ak presiahne 25 balení / rok, potom môže byť pacient zaradený medzi „tvrdých fajčiarov“. Pacient je považovaný za „bývalého fajčiara“ v prípade, že s fajčením prestane 6 mesiacov alebo viac. Toto je potrebné vziať do úvahy pri diagnostikovaní CHOCHP.

Diagnóza CHOCHP je založená na identifikácii hlavných klinických príznakov ochorenia s prihliadnutím na pôsobenie rizikových faktorov a vylúčení pľúcnych chorôb s podobnými príznakmi. Väčšina pacientov je silných fajčiarov s anamnézou častých respiračných chorôb, hlavne v chladnom období.

Údaje o fyzickom vyšetrení pri CHOCHP nepostačujú na stanovenie diagnózy ochorenia, poskytujú iba usmernenia pre ďalšie smerovanie diagnostického výskumu pomocou inštrumentálnych a laboratórnych metód.

Diagnostické metódy možno zhruba rozdeliť na povinné minimum používa sa u všetkých pacientov a dodatočné metódy používa sa na špeciálne indikácie. Medzi povinné metódy okrem fyzických patrí stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania (FVD), krvný test, cytologické vyšetrenie sputa, röntgenové vyšetrenie, krvný test a EKG.

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania má hlavný význam v diagnostike CHOCHP a objektívnom posúdení závažnosti ochorenia.

Funkcia vonkajšieho dýchania

Musia sa určiť tieto objemové a rýchlostné ukazovatele: vitálna kapacita pľúc (VC), nútená vitálna kapacita pľúc (FVC), nútený výdychový objem za 1 s (FEV 1), maximálne rýchlosti výdychu pri rôznych úrovniach FVC ( MSV 75-25). Štúdium týchto indikátorov tvorí funkčnú diagnostiku CHOCHP.

Funkčné poruchy pri CHOCHP sa prejavujú nielen zhoršenou priechodnosťou priedušiek, ale aj zmenami v štruktúre statických objemov, zhoršenými elastickými vlastnosťami, difúznou schopnosťou pľúc a zníženou fyzickou výkonnosťou. Definícia týchto typov porúch je voliteľná.

Kritériá bronchiálnej obštrukcie

Najdôležitejšie pre diagnostiku CHOCHP je stanovenie chronického obmedzenia prúdenia vzduchu, t.j. bronchiálna obštrukcia. Všeobecne akceptovanými metódami registrácie bronchiálnej obštrukcie sú spirometria a pneumotachometria vykonávané počas vynúteného výdychového manévru. Hlavným kritériom na určenie chronického obmedzenia prúdenia vzduchu alebo chronickej obštrukcie je pokles FEV 1 na úroveň menej ako 80% požadovaných hodnôt... Tento parameter, ktorý má vysoký stupeň reprodukovateľnosti so správnym vykonaním respiračného manévru, umožňuje dokumentovať prítomnosť obštrukcie u pacienta a ďalej monitorovať stav priechodnosti priedušiek a jeho variabilitu. Bronchiálna obštrukcia sa považuje za chronickú, ak je zaznamenaná počas opakovaných spirometrických štúdií najmenej trikrát do jedného roka, a to napriek prebiehajúcej terapii.

Na včasnú diagnostiku CHOCHP je efektívnejšie študovať krivku čiastočného prietoku a objemu.

Na presnejšiu diagnostiku a výber liečby je potrebné určiť prítomnosť a závažnosť reverzibilných a nevratných zložiek bronchiálnej obštrukcie.

Reverzibilita prekážky

Na vyšetrenie vratnosti prekážky použite vzorky s inhalačnými bronchodilatanciami, a hodnotí sa ich vplyv na ukazovatele krivky prietoku a objemu, hlavne na FEV 1. Parametre MCV 75-25, ktoré označujú úroveň nútených výdychových tokov na rôznych úrovniach FVC, nemožno porovnávať, pretože samotné FVC, vo vzťahu ku ktorému sa tieto toky vypočítavajú, sa mení s opakovanými testami. Ostatné ukazovatele krivky prietoku a objemu (s výnimkou FEV 1) sú tiež vo všeobecnosti odvodené a vypočítané z FVC. Na výpočet bronchodilatačnej reakcie sa odporúča použiť parameter 1 FEV.

Bronchodilatačná odpoveď závisí od farmakologickej skupiny bronchodilatátora, spôsobu podania a inhalačnej techniky. Faktory, ktoré ovplyvňujú bronchodilatačnú odpoveď, sú tiež dávkou, ktorá sa má podať; čas, ktorý uplynul po vdýchnutí; labilita priedušiek počas štúdie; východisková funkcia pľúc; reprodukovateľnosť porovnávaných ukazovateľov; chyby výskumu.

Pri skúmaní konkrétneho pacienta s CHOCHP je potrebné mať na pamäti, že reverzibilita obštrukcie je variabilná a u toho istého pacienta sa môže líšiť v období exacerbácie a remisie.

Bronchodilatačné testy: výber lieku a dávky

Ako bronchodilatačné lieky pri testoch u dospelých sa odporúča predpisovať:

b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty(od minimálnej dávky po maximálnu povolenú: fenoterol - od 100 do 800 μg; salbutamol - od 200 do 800 μg, terbutalín - od 250 do 1 000 μg) s meraním bronchodilatačnej reakcie po 15 minútach;

anticholinergiká: Odporúča sa použiť ipratropiumbromid ako štandardný liek (počnúc minimálnou dávkou 40 μg až po maximálnu možnú dávku 80 μg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 30-45 minútach.

Je možné vykonať bronchodilatačné testy s vymenovaním vyšších dávok liekov, ktoré sú vdýchnuté prostredníctvom rozprašovačov. Opakované štúdie FEV 1 v tomto prípade by sa mali vykonať po vdýchnutí maximálnych prípustných dávok: 15 minút po vdýchnutí 0,5-1,5 mg fenoterolu (alebo 2,5-5 mg salbutamolu alebo 5-10 mg terbutalínu) alebo 30 minút po vdýchnutí 500 mcg ipratropiumbromidu.

Aby sa zabránilo skresleniu výsledkov a správnemu vykonaniu bronchodilatačného testu, je potrebné liečbu prerušiť v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku (b 2 krátkodobo pôsobiace agonisty - 6 hodín pred začiatkom test, dlhodobo pôsobiace b 2 -agonisty - 12 hodín pred, predĺžené teofylíny - za 24 hodín).

Rast FEV 1 Viac ako 15% základných hodnôt je konvenčne charakterizovaných ako reverzibilná obštrukcia... Je potrebné zdôrazniť, že k normalizácii FEV 1 v teste s bronchodilatanciami u pacientov s CHOCHP takmer nikdy nedochádza. Súčasne negatívne výsledky v teste s bronchodilatanciami (zvýšenie< 15%) не исключают увеличения ОФВ 1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b 2 -агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ 1 , у остальных обычно это наблюдается после серии тестов .

Metóda výpočtu bronchodilatačnej reakcie

Stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie nie je technicky náročné, ale interpretácia výsledkov tejto štúdie zostáva predmetom diskusie. Najjednoduchším spôsobom je zmerať bronchodilatačnú odpoveď absolútnym zvýšením FEV 1 v ml:

FEV 1 abs (ml) = FEV 1 dilat (ml) - FEV 1 ref (ml)

Táto metóda však neumožňuje posúdiť stupeň relatívneho zlepšenia vodivosti priedušiek, pretože počiatočná hodnota ani dosiahnutý indikátor sa neberú do úvahy vo vzťahu k správnemu. Veľmi bežnou metódou merania reverzibility je pomer absolútneho zvýšenia ukazovateľa FEV 1 vyjadrený v percentách k splatnosti [(DOEF 1 splatný (%)]:

DOPV 1 by mal. = ((FEV 1 dilat. (Ml) - FEV 1 ref. (Ml)) / FEV 1 by mal. (Ml)) x 100%,

a ako percento maximálnej možnej reverzibility:

DOPV 1 možný = ((FEV 1 dilat. (Ml) - FEV 1 ref. (Ml)) / (FEV 1 by mal. (Ml) - FEV 1 ref. (Ml))) x 100%,

kde FEV 1 ref. - počiatočný parameter, FEV 1 dilat. - indikátor po bronchodilatačnom teste, FEV 1 by mal. je správny parameter.

Voľba použitého indexu reverzibility by mala závisieť od klinickej situácie a konkrétneho dôvodu, pre ktorý sa reverzibilita skúma, ale použitie indexu reverzibility, ktorý menej závisí od počiatočných parametrov, umožňuje presnejšiu porovnávaciu analýzu údaje od rôznych výskumníkov.

Napriek rôznorodosti metód na výpočet bronchodilatačnej reakcie, kvantitatívne odrážajúcich reverzibilitu obštrukcie, väčšina oficiálnych dokumentov k tejto problematike odporúča metódu na výpočet nárastu vo vzťahu k správnym hodnotám FEV 1.

Významná bronchodilatačná odpoveď by mala prekročiť spontánnu variabilitu hodnôt, ako aj odpoveď na bronchodilatátory pozorovanú u zdravých jedincov. Preto je veľkosť nárastu FEV 1, ktorá sa rovná a presahuje 15% požadovanej hodnoty, považovaná za marker pozitívnej bronchodilatačnej reakcie. Keď sa dosiahne také zvýšenie, bronchiálna obštrukcia je dokumentovaná ako reverzibilná.

Monitorovanie FEV 1

Dôležitou metódou na potvrdenie diagnózy CHOCHP je monitorovanie FEV 1 - dlhodobé opakované meranie tohto spirometrického indikátora. V dospelosti dochádza k ročnému poklesu FEV 1 do 30 ml za rok. Veľké epidemiologické štúdie vykonané v rôznych krajinách to umožnili dokázať pre pacientov s CHOCHP je charakteristický ročný pokles FEV 1 viac ako 50 ml za rok .

Na sledovanie závažnosti prekážky doma je vhodné použiť indikátor špičkový výdychový prietok (PSV) stanovené pomocou individuálneho píkového prietokomera. V prípade CHOCHP je špičkový prietok relatívny. Napriek tomu vám metóda umožňuje určiť dennú variabilitu závažnosti bronchiálnej obštrukcie, ktorá pri CHOCHP spravidla nepresahuje 15%. Najcennejšie je meranie indikátorov PSV na diferenciáciu COP a BA. Pri klasických nekomplikovaných formách astmy denná variabilita PSV zvyčajne presahuje 15%. Spolu s tým pravidelné meranie PSV slúži ako ľahko dostupná metóda objektívneho hodnotenia účinnosti bronchodilatačnej terapie s denným vlastným monitorovaním, a to v ambulantných aj v ústavných podmienkach.

Zmeny v štruktúre statických objemov a elastických vlastností pľúc

Bronchiálna obštrukcia môže viesť k zmene štruktúry statických objemov smerom k hyperaktivita pľúc... Aby sa identifikovali zmeny v pomeroch statických objemov, ktoré tvoria štruktúru celkovej kapacity pľúc pri hyperaktivite a pľúcnom emfyzéme, je všeobecne akceptované používať dve hlavné metódy: bodypletyzmografiu a meranie objemu pľúc metódou riedenia inertným plynom ( Smernice ECCS, 1993).

Hlavným prejavom pľúcnej nadmernej vzdušnosti je zvýšenie celkovej kapacity pľúc, určené telesnoupletyzmografickou štúdiou alebo metódou riedenia plynov.

Anatomické zmeny v pľúcnom parenchýme pri emfyzéme (expanzia vzduchových priestorov, deštruktívne zmeny v alveolárnych stenách) sa funkčne prejavujú zmenami elastických vlastností pľúcneho tkaniva - zvýšené statické predĺženie... Zaznamená sa zmena tvaru a uhla sklonu slučky tlaku a objemu.

Zhoršená difúzna kapacita pľúc

Meranie difúznej kapacity pľúc sa vykonáva v druhom stupni hodnotenia pľúcnej funkcie po vykonaní nútenej spirometrie alebo pneumotachometrie a určení štruktúry statických objemov. Difúzne testovanie sa používa na zistenie poškodenia pľúcneho parenchýmu v dôsledku emfyzému.

Pri emfyzéme sú indikátory difúznej kapacity pľúc - DLCO a jej pomer k alveolárnemu objemu DLCO / Va znížené, a to hlavne v dôsledku deštrukcie alveolárno -kapilárnej membrány, ktorá znižuje efektívnu oblasť výmeny plynov. Pokles difúznej kapacity pľúc na jednotku objemu (t.j. plocha alveolárno-kapilárnej membrány) však môže byť kompenzovaný zvýšením celkovej kapacity pľúc. V prítomnosti symptómov CHOCHP je difúzna kapacita obvykle znížená., čo znamená pristúpenie k emfyzému.

Krvné plyny

CHOCHP je sprevádzaná zhoršenými pomermi ventilácie a perfúzie, ktoré môžu viesť k arteriálna hypoxémia- zvýšené napätie kyslíka v arteriálnej krvi (PaO 2). Okrem toho vedie k respiračnému zlyhaniu dýchania hyperkapnia- zvýšenie napätia oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO 2). U pacientov s CHOCHP s chronickým respiračným zlyhaním je nástup acidózy metabolicky kompenzovaný zvýšenou produkciou bikarbonátu, čo umožňuje udržanie relatívne normálnej hladiny pH.

Vzťah medzi FEV 1 a zložením krvných plynov je zanedbateľný. Pri stredne ťažkej až ťažkej CHOCHP sa odporúča stanoviť zloženie krvných plynov. To je nevyhnutné na posúdenie výmeny pľúcnych plynov, objasnenie povahy progresie ochorenia a závažnosti respiračného zlyhania.

U niektorých pacientov s CHOCHP sa hypoxémia a hyperkapnia zhoršujú počas spánku. U týchto pacientov je tiež výraznejšia pľúcna hypertenzia v pľúcnej tepne. Keď sa CHOCHP kombinuje s obštrukčnou poruchou dýchania počas spánku (syndróm prerecrest), ukazuje sa špeciálna somnologická štúdia a korekcia tejto poruchy.

Pulzná oxymetria Používa sa na meranie a monitorovanie saturácie krvi kyslíkom (SaO 2), umožňuje však registrovať iba úroveň okysličenia a neumožňuje monitorovať zmeny v PaCO 2. Ak je index SaO 2 nižší ako 94%, potom sa zobrazí test krvných plynov .

S progresiou CHOCHP sa pomerne často pozoruje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne. Závažnosť pľúcnej hypertenzie má prognostickú hodnotu. Spomedzi neinvazívnych metód kontroly pľúcnej hypertenzie boli najlepšie výsledky dosiahnuté pomocou Dopplerovej echokardiografie. Pri rutinnom manažmente pacientov s CHOCHP sa neodporúča používať priame meranie tlaku v pľúcnej artérii.

Na stanovenie závažnosti ochorenia, jeho progresie a prognózy sa vykonávajú pľúcne funkčné testy pri CHOCHP. Hlavným dôvodom neskorej diagnostiky CHOCHP je nedostatok schopnosti vykonať včasnú štúdiu FVD.

Vďaka svojej dobrej reprodukovateľnosti a jednoduchosti merania je FEV 1 dnes všeobecne uznávaným ukazovateľom na hodnotenie stupňa obštrukcie pri CHOCHP. Na základe tohto ukazovateľa je tiež stanovená závažnosť CHOCHP. Mierna závažnosť - FEV 1> 70% správnych hodnôt, stredná - 50 - 69%; ťažký stupeň -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

Americká hrudná spoločnosť používa FEV 1 aj pri hodnotení závažnosti. V niektorých prípadoch pacienti s COB vyžadujú funkčnú štúdiu dýchacích svalov. Toto je obzvlášť dôležité pri chudnutí u pacientov, podozrení na steroidnú myopatiu a hyperkapnii, ktoré nie je úmerné FEV 1.

Cvičebné štúdie

V počiatočných štádiách ochorenia môžu chýbať poruchy difúznej kapacity a krvného plynu v pokoji a prejavujú sa iba počas fyzickej námahy. U pacientov závažnejšej kategórie môže rozhodnutie o vhodnosti predpisovania oxygenoterapie závisieť aj od stupňa obmedzenia telesného výkonu. Na objektivizáciu a dokumentáciu stupňa zníženia tolerancie cvičenia sú k dispozícii rôzne metódy.

Cvičebné testy sa môžu vykonávať s použitím rôznych zariadení na meranie zaťaženia (bicyklové ergometre, bežecké pásy) alebo bez nich, keď sa vzdialenosť prejdená pacientom v určitom čase používa ako kritérium fyzickej tolerancie (krokový test).

Pri vedení šesťminútový krokový test pacient má za úlohu prejsť behom 6 minút čo najväčšiu vzdialenosť, potom sa zaznamená prejdená vzdialenosť. Pokiaľ je to možné, počas testu by sa mala monitorovať saturácia kyslíkom pomocou pulznej oxymetrie. Existujú údaje o korelácii prejdenej vzdialenosti s indikátormi pľúcnej difúzie. Typicky pacient s CHOCHP s FEV 1 asi 1 liter alebo 40% toho, čo by sa malo očakávať, prejde asi 400 m za 6 minút. 6-minútové rýchlosti testu sú veľmi variabilné a závisia vo veľkej miere od emočného stavu a motivácie. Táto metóda je najjednoduchším prostriedkom na individuálne pozorovanie a monitorovanie priebehu ochorenia.

Cvičebný test sa používa vtedy, ak závažnosť dyspnoe nezodpovedá poklesu FEV 1. Slúži na výber pacientov do rehabilitačných programov.

Ihneď po formulovaní konceptu v ZLATOM existuje klasifikácia podľa závažnosti CHOCHP.

Výhodou tejto klasifikácie je zavedenie konceptu „štádií“ ochorenia, ktoré je dôsledkom progresie CHOCHP. Na druhej strane je veľmi ťažké rozlíšiť štádium 0 - štádium rizika, pretože do tejto skupiny môžu patriť nielen pacienti s obštrukčnou bronchitídou. Druhou, veľmi kontroverznou pozíciou je rozšírenie hraníc miernej CHOCHP až na FEV 1 - 30% vlastných hodnôt. Pacienti s FEV 1, ktorí sa rovnajú 79% a 30%, teda spadajú do rovnakej kategórie z hľadiska závažnosti. Myslím si, že dnes nemôžeme akceptovať toto rozdelenie podľa stupňa závažnosti. Klasifikácia v FP zodpovedá klasifikácii navrhnutej EPO, bola u nás úspešne zavedená a ľahko sa používa. Iná vec je, že je celkom vhodné umiestniť klasifikáciu podľa závažnosti hneď za formuláciu konceptu.

Metódy laboratórneho výskumu

Vyšetrenie spúta

Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti a je povinnou metódou.

Kultúrne mikrobiologické vyšetrenie spútum sa odporúča vykonávať s nekontrolovanou progresiou infekčného procesu a výberom racionálnej antibiotickej terapie. Je to doplnková metóda prieskumu.

Krvný test

Klinická analýza: pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov periférnej krvi. S exacerbáciou sa najčastejšie pozoruje neutrofilná leukocytóza s posunom bodnutia a zvýšením ESR. Tieto zmeny však nie sú vždy pozorované. S rozvojom hypoxémie u pacientov s CHOCHP sa tvorí polycytemický syndróm, ktorý je charakterizovaný zmenou hematokritu (hematokrit> 47% u žien a> 52% u mužov), zvýšením počtu červených krviniek, vysokým hladina hemoglobínu, nízka ESR a zvýšená viskozita krvi.

Imunologický výskum krv je dodatočná a vykonáva sa so stálou progresiou infekčného zápalového procesu, aby sa zistili príznaky imunitnej nedostatočnosti.

Röntgenové výskumné metódy

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka je povinnou vyšetrovacou metódou. Rádiografia pľúc vo frontálnych a laterálnych projekciách s CHOCHP odhaľuje zvýšenie transparentnosti pľúcneho tkaniva, nízke postavenie kopule bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, zvýšenie retrosternálneho priestoru, ktorý je charakteristický pre emfyzém .

Pri miernej CHOCHP nemusia byť významné rádiografické zmeny detegované. U pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP môžete nájsť: nízke státie kupoly bránice, sploštenie a obmedzenie jej pohyblivosti; hyperaktivita pľúcnych polí, bully a zvýšenie retrosternálneho priestoru; zúženie a predĺženie srdcového tieňa; na pozadí vyčerpania cievnych tieňov je stanovená vysoká hustota stien priedušiek, infiltrácia pozdĺž ich priebehu, t.j. odhaľuje sa niekoľko znakov, ktoré charakterizujú zápalový proces v bronchiálnom strome a prítomnosť emfyzému.

Pri počiatočnom röntgenovom vyšetrení je dôležité vylúčiť iné pľúcne ochorenia, najmä neoplastické procesy a tuberkulózu. Pri exacerbácii CHOCHP môže röntgen hrudníka vylúčiť zápal pľúc, spontánny pneumotorax a ďalšie komplikácie.

CT vyšetrenie pľúca sú ďalšou metódou a vykonávajú sa podľa špeciálnych indikácií. Umožňuje vám kvantitatívne určiť morfologické zmeny v pľúcach, predovšetkým emfyzém, aby ste jasnejšie identifikovali bully, ich lokalizáciu a veľkosť.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia umožňuje identifikovať niekoľko pacientov príznaky hypertrofie pravého srdca jej kritériá EKG sa však dramaticky menia v dôsledku emfyzému. Údaje na EKG vo väčšine prípadov umožňujú vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov.

Paradoxný pulz

Paradoxný impulz je definovaný ako pokles amplitúdy impulznej vlny na radiálnej artérii počas plytkej inšpirácie. Ak sú zmeny amplitúdy slabé, mala by sa použiť manžeta na sfygmomanometri. Systolický tlak počas inšpirácie klesá o viac ako 10 mm Hg. Čl.

Bronchologické vyšetrenie

Bronchologické vyšetrenie je komplementárny u pacientov s CHOCHP. Vykonáva sa na posúdenie stavu bronchiálnej sliznice a diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami pľúc. V niektorých prípadoch je možné identifikovať choroby, ktoré spôsobujú chronickú bronchiálnu obštrukciu. Výskum môže zahŕňať:

Vyšetrenie bronchiálnej sliznice

Kultúrne vyšetrenie bronchiálneho obsahu

Bronchoalveolárna laváž s určením bunkového zloženia na objasnenie povahy zápalu

Biopsia bronchiálnej sliznice.

Kvalita života

V poslednom desaťročí bola stanovená kvalita života na posúdenie povahy priebehu ochorenia a adaptácie pacienta na CHOCHP.

Kvalita života je integrálnym ukazovateľom, ktorý určuje adaptáciu pacienta na prítomnosť choroby a schopnosť vykonávať obvyklé funkcie pacienta súvisiace s jeho sociálno-ekonomickou situáciou (v práci a doma). Na stanovenie kvality života sa používajú špeciálne dotazníky. Najslávnejší pre pacientov s CHOCHP je dotazník Nemocnice svätého Juraja.

CHOCHP je diagnostikovaná súčtom nasledujúcich údajov- prítomnosť rizikových faktorov, klinické príznaky, z ktorých hlavné sú kašeľ a exspiračná dyspnoe, zhoršená priechodnosť priedušiek pri štúdiu FVD (pokles FEV 1). Dôležitou súčasťou diagnostiky je indikácia progresie ochorenia. Predpokladom diagnostiky je vylúčenie iných chorôb, ktoré môžu viesť k vzniku podobných symptómov.

Odlišná diagnóza

V počiatočných štádiách CHOCHP by sa malo rozlišovať medzi CHOCHP a AD. od v súčasnosti sú potrebné zásadne odlišné prístupy k liečbe každej z týchto chorôb. Diferenciálna diagnostika BA a COP je najťažšia.

Klinické vyšetrenie odhalí paroxysmálne symptómy pri AD, často v kombinácii s mimopľúcnymi prejavmi alergie (nádcha, zápal spojiviek, kožné prejavy, potravinová alergia). Pacienti s COB sa vyznačujú neustálymi, málo sa meniacimi príznakmi. Dôležitým prvkom diferenciálnej diagnostiky je pokles FEV 1 o 50 ml a viac ročne u pacientov s COB, čo sa v BA nepozoruje. COB sa vyznačuje nízkou dennou variabilitou parametrov špičkových prietokov (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

Z laboratórnych znakov pri AD je častejšie zvýšenie obsahu IgE.

Keď sa u pacientov s BA objaví ireverzibilná zložka bronchiálnej obštrukcie, diferenciálna diagnostika medzi týmito ochoreniami stráca zmysel, pretože môžeme konštatovať sčítanie druhej choroby - COP a prístup k záverečnej fáze ochorenia - CHOCHP. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky BA a COP sú uvedené v tabuľke 4.

Formulovanie diagnózy

Pri formulácii diagnózy v situáciách, v ktorých je možné jasne identifikovať nosologickú príslušnosť ochorenia, by sa mal vynechať výraz CHOCHP a obmedziť sa na označenie nosológie, závažnosti, fázy ochorenia a prítomnosti komplikácií. Podobné situácie sú typické pre miernu až stredne závažnú CHOCHP. Napríklad:

Chronická obštrukčná bronchitída. Fáza remisie. Mierna závažnosť. Emfyzém pľúc. DN I.

Chronická obštrukčná bronchitída. Fáza exacerbácie. Mierna závažnosť. Emfyzém pľúc. DN II. Chronický cor pulmonale v štádiu kompenzácie. HK I.

Ak nie je možné jednoznačne určiť nosologickú príslušnosť ochorenia (prevládanie ireverzibilnej obštrukcie), diagnóza by sa mala začať termínom „chronická obštrukčná choroba pľúc“ (CHOCHP) s ďalšou indikáciou chorôb, ktoré viedli k jej rozvoju . Podobné situácie sú bežnejšie so strednou až silnou závažnosťou. Napríklad:

1. CHOCHP: bronchiálna astma, chronická obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém, akútna fáza, závažný priebeh, DN II, chronický cor pulmonale, HK I.

2. CHOCHP: chronická obštrukčná bronchitída, obštrukčný emfyzém pľúc, ťažký priebeh, stabilný priebeh (remisia), DN II, polycytémia, chronický cor pulmonale, HK I.

Podľa revízie medzinárodnej klasifikácie chorôb X pod položkou J.44.8. izolovaná chronická obštrukčná bronchitída bez dodatočného objasnenia, ktorá je súčasťou špecifikovanej chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Položka J.44.9. rozlišuje bližšie neurčenú chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, ktorá sa považuje za terminálnu fázu ochorenia, v ktorej sú už vymazané všetky jednotlivé charakteristiky jednotlivých chorôb, ktoré viedli k CHOCHP.

Cieľom terapie CHOCHP je zabrániť progresii ochorenia, znížiť závažnosť klinických symptómov, dosiahnuť lepšiu toleranciu cvičenia a zlepšiť kvalitu života pacientov, predchádzať komplikáciám a exacerbáciám a znižovať úmrtnosť.

Hlavnými oblasťami liečby CHOCHP je zníženie vplyvu nepriaznivých environmentálnych faktorov (vrátane odvykania od fajčenia), výučba pacientov, používanie drog a nelieková terapia (oxygenoterapia, rehabilitácia atď.). U pacientov s CHOCHP v remisii a exacerbácii sa používajú rôzne kombinácie týchto metód.