Spaudimas pilvo ertmėje. Intraabdominalinės hipertenzijos gydymo metodai

Apskritai geriausias gydymas yra prevencija, kuria siekiama sumažinti priežastinių veiksnių poveikį ir anksti įvertinti galimas komplikacijas.

Antroji gydymo taktikos pusė- bet kokios grįžtamos PPVD priežasties pašalinimas, pvz., kraujavimas iš pilvo. Masinis retroperitoninis kraujavimas dažnai būna susijęs su dubens lūžiu, o medicininės priemonės – dubens fiksacija arba kraujagyslių embolizacija – turėtų būti nukreiptos į kraujavimo pašalinimą. Kai kuriais atvejais intensyviosios terapijos pacientams pasireiškia stiprus žarnyno išsiplėtimas su dujomis arba ūminė pseudo obstrukcija. Tai gali būti reakcija į vaistą, tarkime, neostigmino metilo sulfatą. Jei atvejis yra sunkus, būtina chirurginė intervencija. Žarnų nepraeinamumas taip pat yra dažna skyriaus pacientų padidėjusio IAP priežastis intensyvi priežiūra. Tuo pačiu metu keli metodai gali ištaisyti paciento širdies ir plaučių sutrikimus ir elektrolitų kiekį kraujyje, nebent būtų nustatyta pagrindinė PPVD priežastis.

Reikia atsiminti, kad dažnai SPVBD yra tik pagrindinės problemos simptomas. Vėlesniame tyrime, kuriame dalyvavo 88 pacientai po laparotomijos, Sugr ir kt. pastebėjo, kad pacientams, sergantiems IAP 18 cm H2O. pūlingų komplikacijų dažnis pilvo ertmė buvo 3,9 daugiau (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,7-22,7). Įtarus pūlingą procesą, svarbu atlikti tiesiosios žarnos tyrimą, ultragarsą ir KT. Chirurgija yra pagrindinis gydymo būdas pacientams, kuriems padidėjęs IAP dėl pooperacinio kraujavimo.

Maxwell ir kt. pranešė, kad ankstyvas antrinio PPVD atpažinimas, kuris gali atsirasti nepažeidžiant pilvo ertmės, gali pagerinti rezultatus.

Šiuo metu yra nedaug rekomendacijų dėl chirurginės dekompresijos poreikio, kai padidėja IAP. Kai kurie tyrėjai parodė, kad pilvo dekompresija yra vienintelė gydymo galimybė ir ją reikia atlikti pakankamai greitai, kad būtų išvengta PPVD. Toks teiginys galbūt yra perdėtas, be to, jo neparemia tyrimų duomenys.

Pilvo dekompresijos indikacijos yra susijusios su patofiziologinių sutrikimų korekcija ir optimalaus IAP pasiekimu. Sumažinamas slėgis pilvo ertmėje ir atliekamas laikinas jos uždarymas. Yra daug skirtingų laikino uždarymo galimybių, įskaitant: IV maišelius, Velcro, silikoną ir užtrauktukus. Kad ir kokia būtų naudojama technika, svarbu pasiekti veiksmingą dekompresiją, darant atitinkamus pjūvius.

Padidėjusio IAP chirurginės dekompresijos principai yra šie:

Ankstyvas priežasties, dėl kurios padidėjo IAP, nustatymas ir pašalinimas.

Dėl besitęsiančio intraabdominalinio kraujavimo kartu su padidėjusiu IAP reikia skubios chirurginės intervencijos.

Sumažėjusi diurezė - vėlyvas ženklas inkstų funkcijos sutrikimas; skrandžio tonometrija arba šlapimo pūslės slėgio stebėjimas gali suteikti ankstyvos informacijos apie perfuziją Vidaus organai.

Pilvo dekompresija reikalauja visiškos laparotomijos.

Tvarstymo medžiaga turėtų būti klojama naudojant daugiasluoksnę techniką; šonuose yra du drenai, kad būtų lengviau pašalinti skystį iš žaizdos. Jei pilvo ertmė yra sandari, galima naudoti Bogota maišelį.

Deja, hospitalinės infekcijos vystymasis yra gana dažnas reiškinys su atviromis pilvo traumomis, o tokią infekciją sukelia daugybinė flora. Patartina kuo greičiau uždaryti pilvo žaizdą. Bet tai kartais neįmanoma dėl nuolatinio audinių patinimo. Kalbant apie profilaktinį antibiotikų terapiją, nėra jokių rekomendacijų.

IAP matavimas ir patys jo rodikliai intensyviosios terapijos srityje tampa vis svarbesni. Ši procedūra greitai tampa įprastu pilvo traumų gydymo būdu. Pacientams, kuriems yra padidėjęs IAP, reikia imtis šių priemonių: kruopštaus stebėjimo, savalaikės intensyvios priežiūros ir chirurginės pilvo ertmės dekompresijos indikacijų išplėtimo.

Remiantis fiziologinėmis žmogaus kūno savybėmis, pilvo ertmė yra tam tikras „maišelis“, kuris yra visiškai sandarus. Šio maišelio viduje yra organų, skysčių ir dujų. Visi šie komponentai sukuria spaudimą pilvo ertmėje. Ši charakteristika skiriasi įvairiose ertmės dalyse.

Kas yra intraabdominalinis spaudimas?

Yra fiziologiniai rodikliai, kurie normaliai funkcionuojant organizmui visada išlieka nepakitę. Kalbame apie savybes, kurios formuoja vidinę kūno aplinką.

Tarp svarbiausių yra:

Kūno temperatūra;
arterinis spaudimas;
akispūdis;
intrakranijinis spaudimas;
intraabdominalinis spaudimas.

Vidinis pilvo spaudimas – fiziologinis rodiklis, į kurį sveiki žmonės dažniausiai nekreipia dėmesio. Spaudimą pilvo ertmėje lemia joje esantys organai ir skysčiai. Didelis intraabdominalinis spaudimas sukelia tam tikrą klinikinį vaizdą. Šiuo atveju prasminga kalbėti apie galimą patologiniai procesai atsirandantis tam tikrų organų darbe.

„Pirmasis skambutis“, į kurį turėtumėte atkreipti dėmesį, turėtų būti slėgio charakteristikų pasikeitimas pilvo srityje

Slėgio charakteristikų pasikeitimas pilvo srityje turėtų būti „pirmasis skambutis“, į kurį reikia atsižvelgti. Jei žmogus pradeda jausti, kad jo kūne prasidėjo pokyčiai, jis turėtų nedelsdamas kreiptis į specialistą. Reikėtų prisiminti, kad kuo anksčiau pradėsite gydymą, tuo lengviau ir su geriausias rezultatas tai praeis.

Rodiklių normos ir padidėjusio IAP lygiai

Slėgis pilvo ertmėje nustatomas keliais metodais, apie kuriuos pasikalbėsimežemiau, o gauti rezultatai lyginami su norma. Gydytojai pažymi, kad matavimų skirtumas neturėtų viršyti standartinių verčių daugiau nei 10 mmHg. Jei nukrypimai viršija šį rodiklį, galime kalbėti apie patologijos buvimą.

Taip pat skaitykite:

Išmaniosios fitneso apyrankės su slėgio matavimu

Norint visiškai suprasti minėtos srities slėgio reikšmes, reikia turėti supratimą apie jo lygius, pradedant nuo normalių rodiklių ir baigiant kritiniu tašku:

iki 10 mmHg – norma;
nuo 10 iki 25 mmHg. – vidutinis;
nuo 25 iki 40 mmHg. – vidutinis rodiklis;
daugiau nei 40 mmHg – kritinis rodiklis.

Intraabdominalinis spaudimas norma kai kuriais atvejais gali viršyti minėtą rodiklį. Tačiau reikia pažymėti, kad skirtumas negali būti reikšmingas, ne didesnis kaip 3 mmHg. Viskas priklauso nuo žmogaus antropometrinių duomenų.

Neįmanoma rasti gydytojo, kuris galėtų objektyviai nustatyti, koks yra slėgis pilvo viduje, remiantis tik klinikinio vaizdo analize. Šiuo tikslu būtina naudoti diagnostikos metodai, kuris taip pat gali parodyti kitas problemas.

Palyginus esamas paciento vertes su norma, nustatomas slėgis

Veiksniai, turintys įtakos našumui

Veiksniai, didinantys intraabdominalinį spaudimą, yra įvairūs. Pagrindinė patologinių pokyčių priežastis yra per didelis dujų susikaupimas Virškinimo traktas. Lėtinis vidurių pūtimas tiesiogiai proporcingai prisideda prie sustingusių procesų vystymosi šioje kūno vietoje.

Pilvo spaudimo priežastys gali būti šios:

dirgliosios žarnos sindromas, lydimas per mažo aktyvumo tam tikroje nervų sistemos srityje;
žarnyno nepraeinamumas, kurį gali sukelti chirurgija arba po uždaros pilvo traumos;
dažnas vidurių užkietėjimas;
uždegiminių procesų buvimas virškinimo sistemos audiniuose;
kasos nekrozė;
venų išsiplėtimas;
reguliarus maisto vartojimas, dėl kurio padidėja dujų kaupimasis virškinimo sistemoje;
antsvorio.

Po to gali padidėti intraabdominalinis spaudimas fizinė veikla. Šis veiksnys yra natūralus, kaip įprastas kosulys ar čiaudulys. Įdomu tai, kad net šlapinimasis gali būti pagrindinė padidėjusio spaudimo pilvo srityje priežastis.

Viskas, net ir paprasčiausias gimnastikos pratimas, kuri verčia įtempti pilvo raumenis, tikrai išprovokuos spaudimo pilvo ertmėje padidėjimą treniruotės metu. Ši problema labai dažnai jaudina žmogų, nepriklausomai nuo jo lyties, sportuojantį sporto salėje. Galite išvengti problemos, tačiau turėsite vengti kelti didesnius nei 10 kg krovinius, taip pat nustoti daryti tam tikrus pratimus.

Yra daug veiksnių, kurie padidina intraabdominalinį spaudimą

Simptomai ir padidėjimo požymiai

Kaip ir bet kurios ligos atveju, yra tam tikrų simptomų, leidžiančių įtarti padidėjusį intraabdominalinį spaudimą. Patologijos simptomai gali skirtis. Jei yra nedidelis nukrypimas nuo normalios būsenos, tai dažniausiai vyksta be jokių apraiškų.

Bet jei problema pradeda įgyti patologinį pobūdį, ji gali pasireikšti taip:

sunkumas ir pilnumo jausmas skrandyje, kurie gali atsirasti periodiškai;
skausmingas pilvo skausmas;
pilvo pūtimo jausmas;
padidėjęs kraujospūdis;
įvairaus pobūdžio pilvo skausmas;
ūžimas skrandyje;
problemos su žarnyno judėjimu;
pykinimas, sukeliantis vėmimą;
galvos svaigimas.

Taip pat skaitykite:

Kokiu slėgiu kraujuoja iš nosies?

Negalima sakyti, kad minėti simptomai rodys būsimas bėdas. Padidėjusio slėgio apraiškas pilvo srityje gali papildyti kiti veiksniai. Simptomai tiesiogiai priklauso nuo sutrikimo priežasties. Nepriklausomai nuo patologijos požymių, negalite jų ignoruoti ar savarankiškai gydytis.

Gali būti skirtingi simptomai ligų

Kaip ir kuo jis matuojamas?

Nedaug žmonių žino, kaip išmatuoti intraabdominalinį spaudimą. Šiuolaikinis mokslas siūlo keletą matavimo metodų:

laparoskopija;
peritoninė dializė;
tiesioginis metodas.

Šiuolaikinė medicinos praktika įrodė, kad tiesioginis metodas yra tiksliausias. Bet į tokiu atveju Yra vienas trūkumas - kaina per didelė. Alternatyvus sprendimas yra naudoti kaimyninius organus, tokius kaip šlapimo pūslė.

Intraabdominalinis slėgis šlapimo pūslėje matuojamas naudojant Foley kateterį. Per kateterį viduje Šlapimo pūslė suleidžiama ne daugiau kaip 100 ml. fiziologinis sprendimas. Tada prie kateterio pritvirtinamas kapiliaras, kuris turi būti skaidrus, arba liniuotė. Tokiu būdu matuojamas intravezikinis slėgis. Gaktos simfizė laikoma nuliu. Tačiau šis metodas turi savo trūkumą - infekcijos riziką šlapimo takuose.

Yra elektroninių patobulinimų, leidžiančių išmatuoti reikiamus rodiklius. Jų trūkumas yra netikslumas, kai kuriais atvejais per didelis.

Patologijos diagnostika ir gydymas

Diagnostika atliekama dviem etapais. Pirmiausia gydytojas atlieka apklausą, kurios metu gaus šiuos duomenis:

Jie gali įrengti nazogastrinį arba tiesiosios žarnos vamzdelį pacientams, sergantiems sunkia patologija ir aukštu spaudimu pilvo ertmėje.

Pacientams, kuriems yra sunki patologija ir padidėjęs spaudimas pilvo ertmėje, gali būti įrengtas nazogastrinio arba tiesiosios žarnos tipo vamzdelis. Kartais tenka naudoti abi parinktis. Tokiems pacientams skiriami koloprokinetikai ir gastrokinetiniai vaistai. Be to, enterinė mityba turės būti sumažinta arba visiškai pašalinta. Tokie pacientai turi būti sistemingai prižiūrimi gydytojo.

Jei patologinių pokyčių priežastis yra infekcijos buvimas, jai slopinti bus paskirtas vaistų gydymo kursas.

Prevencijos metodai

Tarp prevencinių metodų reikėtų išskirti svarbiausius:

reguliarus galimų rizikos pacientų stebėjimas;
raminamųjų vaistų vartojimas esant psichomotorinio susijaudinimo žmonėms, turintiems pilvo traumų.

Paprastesni prevencijos metodai gali būti šie:

išvengti pilvo traumų;
nepersistenkite fizinio lavinimo metu;
Sveikas maistas.

Kai atsiranda pirmųjų patologijos apraiškų, turėtumėte nedelsdami kreiptis pagalbos į specialistą. Tik gydytojas gali nustatyti problemos buvimą ir paskirti tinkamą gydymą.

Patento RU 2444306 savininkai:

Išradimas yra susijęs su medicina ir gali būti naudojamas sumažinti intraabdominalinį spaudimą esant nutukimui pilvo chirurgijos metu. Kartu su pagrindine operacija atliekama 2/3 skrandžio rezekcija, cholecistektomija, apendektomija, klubinės žarnos anastomozė su skrandžiu, naudojant kompresinius implantus ir 10% viso ilgio atstumu. plonoji žarna, nuo ileocekalinio kampo susidaro tarpžarnyno anastomozė. Šis metodas leidžia tvariai sumažinti kūno svorį. 2 iliustr., 1 tab.

Išradimas yra susijęs su medicinos sritimi ir gali būti naudojamas pilvo chirurgijoje.

Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas yra vienas iš veiksnių, neigiamai veikiančių pooperacinių žaizdų gijimą ir viena iš pagrindinių pooperacinių komplikacijų priežasčių. Dažniausiai intraabdominalinio slėgio padidėjimas stebimas nutukimo metu. Nutukusiems pacientams dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio labai padidėja apkrova pilvo sienelės audiniams, sulėtėja žaizdų konsolidacijos procesai, atrofuojasi ir suglemba pilvo sienelės raumenys [A.D. Timošinas, A.V. Yurasovas, A. L. Šestakovas. Kirkšnies ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginis gydymas // Triad-X, 2003. - 144 p.]. Padidėjus intraabdominaliniam slėgiui, atsiranda lėtinio širdies ir plaučių nepakankamumo reiškiniai, dėl kurių sutrinka kraujo tiekimas į audinius, įskaitant chirurginę sritį. Dėl didelio spaudimo operacijos metu ir po jos vyksta riebalinio audinio įsiterpimas tarp siūlų, pilvo sienelės sluoksnių adaptacija susiuvant žaizdas, sutrinka pooperacinės žaizdos reparaciniai procesai [Chirurginis pacientų, sergančių pooperaciniu ventraliniu, gydymas išvaržos / V. V. Plechevas, P. G. Kornilajevas, P. P. Šavalejevas. // Ufa 2000. - 152 p.]. Nutukusiems pacientams didelių ir milžiniškų pooperacinių ventralinių išvaržų pasikartojimo dažnis siekia 64,6 proc. [N.K. Tarasova. Nutukusių pacientų pooperacinių ventralinių išvaržų chirurginis gydymas / N.K. Tarasova // Herniologijos biuletenis, M., 2008. - P.126-131].

Yra žinomi metodai, kaip sumažinti intraabdominalinį spaudimą, susiuvant tinklinius implantus [V.P. Sazhin ir kt. // Chirurgija. - 2009. - Nr.7. - P.4-6; V. N. Egijevas ir kt. / Išvaržos be įtampos gydant pooperacines ventralines išvaržas // Chirurgija, 2002. - Nr.6. - P.18-22]. Atliekant tokias operacijas, nepašalinama viena iš pagrindinių padidėjusio intraabdominalinio spaudimo priežasčių – nutukimas.

Aprašomi metodai, kaip subalansuoti padidėjusį intraabdominalinį spaudimą su pertekliniu išoriniu spaudimu. Prieš planuojamos operacijos Esant didelėms išvaržoms, atliekamas ilgalaikis (nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių) paciento prisitaikymas prie pooperacinio intraabdominalinio slėgio padidėjimo. Tam naudojami tankūs tvarsčiai, medžiaginės juostos ir kt. [V.V. Zhebrovsky, M.T. Elbashir // Pilvo išvaržų ir įvykių chirurgija. Business-Inform, Simferopolis, 2002. - 441 p.; N.V. Voskresensky, S.D. Gorelik // Pilvo sienos išvaržų chirurgija. M., 1965. - 201 p.]. Pooperaciniu laikotarpiu, siekiant subalansuoti padidėjusį intraabdominalinį spaudimą, taip pat rekomenduojama naudoti tvarsčius iki 3-4 mėnesių [N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik. // Pilvo sienos išvaržų chirurgija. M., 1965. - 201 p.]. Dėl korekcinio išorinio suspaudimo netiesiogiai pablogėja organizmo kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių funkcija, o tai gali sukelti atitinkamų komplikacijų.

Perspektyviausias būdas sumažinti intraabdominalinį spaudimą yra pašalinti pagrindinį veiksnį – nutukimą, kuris turi įtakos operacijos rezultatams. Pilvo chirurgijoje, siekiant sumažinti riebalų sankaupas pilvo ertmėje, naudojamas priešoperacinis preparatas, kurio tikslas - sumažinti paciento kūno svorį dietinės terapijos kurso metu (paskirta dieta be šlakų, aktyvuota anglis, vidurius laisvinantys vaistai, valomosios klizmos). [V.I. Belokonevas ir kt. // Pooperacinių ventralinių išvaržų patogenezė ir chirurginis gydymas. Samara, 2005. - 183 p.]. Pacientas 15-20 dienų iki patekimo į kliniką nuo dieta neįtraukti duonos, mėsos, bulvių, riebalų ir kaloringų grūdų. Leidžiami neriebūs mėsos sultiniai, jogurtas, kefyras, želė, tyrės sriubos, augalinis maistas, arbata. Likus 5-7 dienoms iki operacijos, jau ligoninėje, kiekvieną rytą ir vakarą pacientui daromos valomosios klizmos. Paciento kūno svoris priešoperacinio pasiruošimo laikotarpiu turėtų sumažėti 10-12 kg [V.V. Zhebrovsky, M.T. Elbashir // Pilvo išvaržų ir įvykių chirurgija. Verslo inform. - Simferopolis, 2002. - 441 p.]. Šį metodą pasirinkome kaip prototipą.

Pažymėtina, kad praktikoje dažniausiai derinama mitybos terapija, žarnyno paruošimas ir paciento prisitaikymas prie padidėjusio spaudimo per tvarsčius, todėl pasirengimas prieš operaciją yra ilgas ir sudėtingas.

Šio išradimo tikslas – sukurti metodą, kaip pašalinti vieną iš pagrindinių nutukimo veiksnių, turinčių įtakos aukšto intraabdominalinio spaudimo susidarymui.

Techninis rezultatas paprastas, nereikalaujantis didelių materialinių išlaidų, pagrįstas papildomos operacijos, skirtos kūno svorio mažinimui, atlikimu pagrindinės operacijos metu pilvo operacijos metu.

Techninis rezultatas pasiekiamas tuo, kad pagal išradimą kartu su pagrindine operacija atliekama 2/3 skrandžio rezekcija, cholecistektomija, apendektomija, klubinės žarnos anastomozė su skrandžiu, naudojant kompresinius implantus ir 10% atstumu nuo viso plonosios žarnos ilgio, nuo ileocekalinio kampo susidaro tarpžarnyno anastomozė.

Metodo esmė pasiekiama tuo, kad dėl sumažėjusio kūno svorio mažėjimo dėl sumažėjusio riebalų ir angliavandenių įsisavinimo nuolat mažėja intraabdominalinis spaudimas, padidėja operacijų aseptika ir pooperacinių komplikacijų rizika. sumažėja komplikacijų, o svarbiausia – pūlingų.

Siūlomas metodas atliekamas taip: atliekama 2/3 skrandžio rezekcija, cholecistektomija, apendektomija, kompresiniais implantais atliekama klubinės žarnos anastomozė su skrandžiu, 10 atstumu formuojama tarpžarnyno anastomozė. % viso plonosios žarnos ilgio nuo ileocekalinio kampo. Tada atliekama pagrindinė pilvo operacija.

Metodas iliustruotas grafiškai. 1 paveiksle parodyta biliopankreato šuntavimo operacijos schema, kur 1 yra skrandis; 2 - pašalinama skrandžio dalis; 3 - tulžies pūslė; 4 - priedas. Organai, kuriuos reikia pašalinti, pažymėti juodai. 2 paveiksle parodyta tarpžarnyno ir virškinamojo trakto anastomozių susidarymo schema, kur 5 – skrandžio kelmas po rezekcijos; 6 - klubinė žarna; 7 - klubinės žarnos anastomozė su skrandžiu; 8 - tarpžarnyno anastomozė.

Šio rinkinio analizuotoje literatūroje nerasta skiriamieji bruožai ir šis rinkinys specialistui neaiškiai išplaukia iš ankstesnio technikos lygio.

Praktiniai pavyzdžiai

40 metų pacientas V. paguldytas į Tiumenės regioninės klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių su diagnoze „Pooperacinė milžiniška pilvo išvarža“. Gretutinė diagnozė: liguistas nutukimas (ūgis 183 cm, svoris 217 kg. Kūno masės indeksas 64,8). Arterinė hipertenzija 3 laipsnio, 2 laipsnio, 2 rizikos laipsnis. Išvaržos išsikišimas – nuo 2002 m. Išvaržos išsikišimas, kurio matmenys 30x20 cm, užima bambos sritį ir hipogastriją.

2007-08-30 buvo atlikta operacija. Anestezija: epidurinė anestezija kartu su inhaliacine anestezija su izofluranu. Pirmasis operacijos etapas (papildomas). Atlikta 2/3 skrandžio rezekcija, cholecistektomija, apendektomija, naudojant kompresinius implantus, 10% atstumu nuo viso plonosios žarnos ilgio suformuota virškinamojo trakto anastomozė ir tarpžarnyno anastomozė iš ileocekalinio kampo.

Antrasis operacijos etapas (pagrindinis). Pilvo sienelės defekto hernioplastika su tinkliniu polipropileniniu transplantatu atlikta technika su preperitoniniu protezo įdėjimu. Išvaržos anga 30×25 cm Išvaržos maišelio ir pilvaplėvės elementai susiūti ištisine įvyniojamąja siūle, naudojant neįsigeriančią siuvimo medžiagą. Iškirptas 30×30 cm protezas, ištiesinus jo kraštai pateko po aponeuroze 4-5 cm.Toliau paruoštas alotransplantatas fiksuojamas U formos siūlais, suimant protezo kraštus ir pramušant pilvo sieną. , atsitraukiant nuo žaizdos krašto 5 cm Atstumas tarp siūlų 2 žr.. Priekinės pilvo sienelės siuvimas atliekamas sluoksniais.

Pooperacinis laikotarpis praėjo be komplikacijų. Atliekant kontrolinį svėrimą, svoris buvo 209 kg. Kūno masės indeksas 56,4. Pacientas buvo stebimas 3 metus. Po 6 mėnesių: Svoris 173 kg (Kūno masės indeksas - 48,6). Po 1 metų: Svoris 149 kg (Kūno masės indeksas 44,5). Po 2 metų: Svoris 136 kg (Kūno masės indeksas 40,6). Intraabdominalinio slėgio lygis prieš operaciją (stovinčioje padėtyje) buvo 50,7 mm Hg. po 12 mėnesių; po operacijos – sumažėjo iki 33 mm Hg. Išvaržos pasikartojimo nėra.

42 metų pacientas K. buvo paguldytas į Tiumenės regioninės klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių su diagnoze „Pooperacinė milžiniška pasikartojanti ventralinė išvarža“. Susijusi diagnozė: liguistas nutukimas. Ūgis 175 cm Svoris 157 kg. Kūno masės indeksas 56,4. 1998 metais pacientė buvo operuota dėl skvarbios durtinės pilvo organų žaizdos. 1999, 2000, 2006 metais - operacijos dėl atkryčių pooperacinė išvarža, įskaitant naudojant polipropileno tinklelį. Apžiūros metu: 25x30 cm dydžio išvaržos išsikišimas, užimantis bambos ir epigastriumo sritis.

2008-10-15 buvo atlikta operacija. Pirmasis operacijos etapas (papildomas). Operacijos metu atlikome 2/3 skrandžio rezekciją, cholecistektomiją, apendektomiją, klubinės žarnos anastomozę su skrandžiu, o operacijos metu atlikta tarpžarnyno anastomozė naudojant kompresinius implantus. Tarpintestininė anastomozė taikoma iš ileocekalinio kampo atstumu, lygiu 10% viso plonosios žarnos ilgio.

Antrasis operacijos etapas (pagrindinis). Pilvo sienelės defekto hernioplastika su tinkliniu polipropileniniu transplantatu atlikta technika su preperitoniniu protezo įdėjimu. Išvaržos anga 30×25 cm Iškirptas 30×30 cm protezas, ištiesinus jo kraštai pateko po aponeuroze 4-5 cm.Toliau paruoštas allograftas fiksuojamas U formos siūlais, suimant už kraštus protezo ir pradurti pilvo sienelę, nutolstant nuo žaizdos krašto 5cm.Atstumas tarp siūlų 2cm.Pooperacinis laikotarpis buvo be komplikacijų. 9 dieną pacientas buvo išleistas iš ligoninės. Kontrolinio svėrimo metu iškrovimo metu - svoris 151 kg. Pacientas buvo stebimas 2 metus. Po 6 mėnesių: Svoris 114 kg (Kūno masės indeksas - 37,2). Po 1 metų: Svoris 100 kg (Kūno masės indeksas 32,6). Po 2 metų: Svoris 93 kg (Kūno masės indeksas 30,3). Intraabdominalinio spaudimo lygis prieš operaciją (stovinčioje padėtyje) buvo 49 mm Hg, praėjus 12 mėnesių po operacijos sumažėjo iki 37 mm Hg. Išvaržos pasikartojimo nėra.

47 metų pacientas V. buvo paguldytas į Tiumenės regioninės klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių su diagnoze „Pooperacinė milžiniška ventralinė išvarža“. Gretutinė diagnozė: liguistas nutukimas (ūgis 162 cm, svoris 119 kg. Kūno masės indeksas 45,3). 2004 metais buvo atlikta operacija – cholecistektomija. Po 1 mėnesio rajone pooperacinis randas atsirado išvaržos išsikišimas. Apžiūros metu: išvaržos angos dydis 25×15 cm.

05.06.09. Operacija atlikta: Pirmas operacijos etapas (papildomas). Atlikome 2/3 skrandžio rezekciją, cholecistektomiją, apendektomiją, klubinės žarnos anastomozę su skrandžiu ir tarpžarnyno anastomozę, naudojant kompresinį implantą „su formos atmintimi“ iš TN-10 titano nikelio operacijos metu. Tarpintestininė anastomozė taikoma iš ileocekalinio kampo 10% atstumu nuo viso plonosios žarnos ilgio.

Antrasis operacijos etapas (pagrindinis). Išvaržų taisymas, defekto taisymas polipropileno tinkleliu aukščiau aprašytu būdu. Pooperacinis laikotarpis praėjo be komplikacijų. 7 dieną pašalinus drenus, pacientas buvo išleistas iš ligoninės. Kontrolinio svėrimo metu iškrovimo metu - svoris 118 kg. Pacientas buvo stebimas 1 metus. Po 6 mėnesių: Svoris 97 kg (Kūno masės indeksas - 36,9). Po 1 metų: Svoris 89 kg (Kūno masės indeksas 33,9). Intraabdominalinio slėgio lygis prieš operaciją (stovinčioje padėtyje) buvo 45 mm Hg, praėjus 12 mėnesių po operacijos sumažėjo iki 34 mm Hg. Išvaržos pasikartojimo nėra.

Siūlomas metodas buvo išbandytas regioniniu pagrindu klinikinė ligoninė Tiumenė. Atliktos 32 operacijos. Siūlomo metodo paprastumas ir efektyvumas, užtikrinantis patikimą intraabdominalinio slėgio sumažėjimą dėl chirurginės intervencijos, kuria siekiama sumažinti paciento kūno svorį, sumažinti turinio tūrį pilvo ertmėje, sumažinti riebalų ir angliavandenių pasisavinimą. leido sumažinti pacientų riebalų sankaupų kiekį, o tai leido pacientams, sergantiems nutukimu pilvo operacijų metu, padidinti operacijų aseptiką, sumažinti pooperacinių pūlingų komplikacijų riziką, pašalinti anastominio nepakankamumo galimybę ir sumažinti sutrikimų po gastrorezekcijos (anastomozės, stenozės) rizika.

Siūlomas metodas pašalina ilgo priešoperacinio pasirengimo poreikį, siekiant sumažinti kūno svorį, ir pašalina atitinkamas materialines išlaidas jam įgyvendinti. Naudodami šį metodą sutaupysite 1 milijoną 150 tūkstančių rublių. kai atliekama 100 operacijų.


Siūlomo metodo lyginamasis efektyvumas lyginant su prototipu
Palyginimo parametras	Veikimas pagal siūlomą metodą	Operacija po paruošimo pagal prototipą (dietos terapija)
Pasirengimo prieš operaciją būtinybė ir trukmė	Nereikalaujama	Ilgalaikis (nuo 2 savaičių iki 2 mėnesių)
Būtinybė laikytis dietos	Nereikalaujama	Reikalingas
Vidutinis intraabdominalinio slėgio lygis prieš operaciją, mm Hg.	46,3±1,0	45,6±0,7
Vidutinis intraabdominalinis lygis	Sumažėjimas iki normalaus	Nesikeičia
spaudimas 12 mėnesių po operacijos, mm Hg.	(36,0±0,6)	(46,3±0,7)
Kūno svoris po operacijos	Sumažėjimas visiems be išimties vidutiniškai 31 proc.	60 % nepasikeitė. 40% jis šiek tiek sumažėjo (nuo 3 iki 10%)
Išvaržos pasikartojimo dažnis (%)	3,1	31,2
Medžiagos išlaidos 1 paciento gydymui, atsižvelgiant į pasirengimą prieš operaciją ir atkryčių dažnį (tūkst. rublių)	31,0	42,5

Intraabdominalinio slėgio mažinimo esant nutukimui pilvo chirurgijoje metodas, b e s i s k i r i a n t i s tuo, kad kartu su pagrindine operacija atliekama 2/3 skrandžio rezekcija, cholecistektomija, apendektomija, klubinės žarnos anastomozė su skrandžiu. atliekami naudojant kompresinius implantus ir 10% atstumu nuo viso plonosios žarnos ilgio.žarnos, nuo ileocekalinio kampo susidaro tarpžarnyno anastomozė.

Raktažodžiai: intraabdominalinės ligos, intraabdominalinė hipertenzija

Pilvo skyriaus sindromas (ACS) yra neigiamų padidėjusio intraabdominalinio slėgio (IAP) padarinių kompleksas. Yra įvairių BCS apibrėžimų, tačiau sėkmingiausias yra greitas IAP padidėjimas, kai išsivysto dauginis organų nepakankamumas, dėl kurio atsiranda širdies ir kraujagyslių kolapsas ir mirtis. BCS išsivysto IAP lygyje, kai sumažėja vidaus organų aprūpinimas krauju ir labai pažeidžiamas audinių gyvybingumas. Tai pasiekiama esant 25 mmHg IAP. Art. ir aukštesnis.

J. Burch pateikė SBC klasifikaciją, pagrįstą faktinėmis IAP reikšmėmis:

I laipsnis - IAP 8-11mm Hg. Art.,
II laipsnis - IAP 11-19 mm Hg,
III laipsnis - IAP 19-26 mm Hg. Art.,
IV laipsnis - IAP 26 mm Hg. Art. ir dar.

Tačiau vis dar neaišku, kokiame tiksliai IAP lygyje išsivysto jo kritinės apraiškos (CMM). 30% atvejų, net esant IAP virš 20 mm Hg. Art. SBC vystymasis nepastebimas. Po skubių chirurginių intervencijų BCS nebuvimo procentas yra žymiai didesnis.

Istorija. Neigiamas padidėjusio IAP poveikis pirmą kartą paminėtas XIX amžiaus antroje pusėje. E. Wendtas pirmasis aprašė ryšį tarp padidėjusio IAP ir inkstų funkcijos sutrikimo. 1947 metais S. Bradley nustatė, kad dėl IAP padidėjimo sumažėja inkstų kraujotaka ir glomerulų filtracija. Jis taip pat nustatė, kad visose uždarose pilvo ertmės vietose vienodai padidėjo slėgis. Tačiau nepaisant to, net XIX amžiaus pabaigoje ir XX amžiaus pradžioje. idėjos apie IAP ir supratimas apie jo poveikį organizmui vis dar buvo prastos.

Tik neseniai buvo pripažinta intraabdominalinė hipertenzija (IAH). rimta priežastis kritinės būklės pacientų mirtingumas. 1982 metais Harmanas padarė svarbų atradimą suprasdamas IAH patogenezę. Eksperimentu jis parodė, kad glomerulų filtracijos sumažėjimas, padidėjus IAP, neatsistato, kai širdies tūris padidėja iki normalaus ir vienintelis Pagrindinė priežastis inkstų funkcijos sutrikimas yra inkstų kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas, o tai yra vietinis padidėjusio slėgio poveikis, o ne sumažėjusio širdies tūrio pasekmė.

Etiologija. Visi veiksniai, didinantys IAP, lemia BCS vystymąsi. Šių veiksnių klasifikacija gali būti pateikta taip:

1. Intraabdominalinio skysčio kiekio padidėjimas:

trauminis kraujavimas,
aortos aneurizmos plyšimas,
ascitas.

2. Visceralinė edema:

pankreatitas,
buka pilvo trauma
sepsis,
žarnyno edema po infuzijos,
peritonitas.

3. Pneumoperitoneum:

laparoskopija,
vidaus organo plyšimas.

4. Dujos žarnyne:

skrandžio išsiplėtimas
žarnyno nepraeinamumas,
žarnyno nepraeinamumas.

5. Pilvo sienos veiksniai:

dubens lūžis,
retroperitoninė hematoma,
liguistas nutukimas,
pirminis fascinis pilvo sienos uždarymas.

Patofiziologija. Skyriaus sindromas yra situacija, kai ūmiai padidėjęs slėgis uždarose ertmėse neigiamai veikia audinių gyvybingumą. Sindromas gerai žinomas ortopedijoje, kai padidėja spaudimas tarpfascialinėse apatinių galūnių erdvėse ir smarkiai pažeidžiama audinių perfuzija; taip pat neurochirurgijoje – esant padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui (ICP).

IAP daugiausia lemia du komponentai – vidaus organų tūris ir intracavitacinis skystis. Pilvo ertmė turi didesnį atsparumą tūrio pokyčiams, nedidinant IAP dėl pilvo sienos atitikties. Pilvo atitikties pokyčius galima stebėti laparoskopijos metu, kai į pilvo ertmę galima įvesti daugiau nei 5 litrus dujų, ženkliai nepadidinant IAP. IAP padidėjimo pradžia laparoskopijos metu stebima esant dujų tūriui, kai pasiekiamas 20 mm Hg slėgis. (8,8±4,3l) .

Laikui bėgant atsiranda prisitaikymas prie padidėjusio IAP, ir tai kliniškai stebima pacientams, sergantiems ascitu, nutukimu ir masiniu kiaušidžių vėžiu. Lėtinis padidėjimas intraabdominalinis tūris kompensuojamas pasikeitus pilvo sienos atitikčiai. Tais atvejais, kai greitai didėja intraabdominalinio turinio tūris arba mažėja pilvo sienos atitiktis, padidėja IAP. Padidėjęs IAP veikia visą organizmą (kenčia visi organai ir sistemos: širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, centrinė nervų sistema, virškinimo traktas, inkstai, smarkiai pažeidžiama kepenų apykaita, mažėja pilvo sienelės atitiktis). Panagrinėkime VBG poveikį atskiroms sistemoms.

Sisteminis VBH poveikis

Širdies ir kraujagyslių sistema (CVS) . Padidėjęs slėgis pilvo ertmėje sumažina venų grįžimą iš apatinių kūno dalių. Jei prie to pridėtume intrathoracinio slėgio (IOP) padidėjimą (vėlgi dėl IAH), daugiau greitas nuosmukis venų grįžimas. Tai ryškiausia pacientams, kuriems yra hipovolemija.

Širdies tūris mažėja pirmiausia dėl sumažėjusio insulto tūrio (skilvelių atitikties pasikeitimo) ir padidėjusio papildomo krūvio. Pastarasis yra dėl padidėjusio plaučių kraujagyslių pasipriešinimo ir sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo. Tai yra plaučių parenchimos suspaudimo ir diafragmos įspaudimo į krūtinės ertmę pasekmė. Dėl pastarojo, pažeidžiant jų formą, sutrinka skilvelių atitiktis. Pridėjus endokardo acidozę, širdies raumens susitraukiamumas dar labiau sumažėja. Eksperimentai atskleidė, kad lėtinis padidėjęs IAP sukelia sisteminio kraujospūdžio padidėjimą.

Kraujospūdis gali padidėti antriškai, kai padidėja bendras periferinis kraujagyslių pasipriešinimas (TPVR). Padidėjusio IAP perkėlimas į apatinę tuščiąją veną ir plaučių kraujagysles yra panašus į teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP), todėl padidėja centrinis veninis slėgis (CVP) ir plaučių arterijos pleištinis slėgis (PAWP). Todėl padidėjęs CVP ir PAWP dar nerodo tinkamo skysčio gaivinimo.

Geriausias būsenos veiksnys vandens balansas Yra trys rodikliai: tūris diastolės pabaigoje (echokardiografija), CVP ir PAWP. Tikrosios CVP ir PAWP reikšmės apskaičiuojamos taip: išmatuotas CVP arba PAWP – išmatuotas IAP. Jei išmatuotas vertes žymime mažomis raidėmis, o tikrąsias – didžiosiomis raidėmis, gauname tokias lygtis:

DZLA = dzla-VBD
Ir
CVP=cvd-IAP.

Venostazė ir sumažėjęs slėgis šlaunikaulio venoje, lydimas IAH, padidina pacientų venų trombozės riziką.

Visą išvardintą VBG poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai galima apibendrinti taip:

sumažėjęs venų grįžimas,
sumažėjęs širdies tūris,
OPSS padidėjimas,
padidėjusi flebotrombozės rizika.

Kvėpavimo sistema. Didėjant IAP, diafragma juda į krūtinės ertmę, padidindama akispūdį ir suspaudžiant plaučių parenchimą. Tai sukelia atelektazę, padidėjusį šuntą ir sumažėjusį PO2. Manevravimas taip pat padidėja dėl sumažėjusio širdies tūrio. Progresuojant atelektazei, CO2 išsiskyrimas mažėja.

V/Q (ventiliacijos/perfuzijos) santykis gali padidėti viršutinės sekcijos plaučiai. Sumažėja ir plaučių, ir krūtinės ląstos suderinamumas (dėl to sumažėja kvėpavimo tūris), todėl norint palaikyti normalią kraujo dujų kiekį, gali prireikti didelio įkvėpimo slėgio (Pi), kvėpavimo dažnio (Fq) ir teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio (PEEP). .

Taigi, IAH poveikis kvėpavimo takams yra toks:

PO2/FiO2 santykio sumažėjimas,
hiperkapnija,
padidėjęs įkvėpimo slėgis.

Poveikis inkstams. Inkstų funkcijos sutrikimo ir padidėjusio IAP derinys buvo nustatytas daugiau nei prieš 100 metų, tačiau tik neseniai, ištyrus didelę pacientų grupę, paaiškėjo, kad šie poveikiai yra tarpusavyje susiję.

Uljate matome tiksliausius ūminio vystymosi mechanizmus inkstų nepakankamumas(AKI) su IAH. Jis manė, kad filtravimo gradiento (FG) vertė yra raktas į identifikavimą inkstų patologija su IAH.

FG yra mechaninė jėga glomeruluose ir yra lygi skirtumui tarp glomerulų filtracijos (Rkf) ir slėgio proksimaliniuose kanalėliuose (Pk):

FG = Rkf - Rpk.

Naudojant IAH, slėgis Ppk gali būti lygiavertis IAP, o Rkf gali būti pateikiamas kaip skirtumas tarp vidurkio. kraujo spaudimas(ADsr.) ir IAP (Rkf = ADsr-IBP). Tada ankstesnė formulė atrodys taip:

FG = ADsr-2(IAP).

Iš to išplaukia, kad IAP pokyčiai turės ryškesnį poveikį šlapimo susidarymui nei kraujospūdis.

Taip pat yra hormonų įtakos. Padidėja ADH, renino ir aldosterono koncentracija plazmoje, o natriurezinio hormono koncentracija, priešingai, mažėja (sumažėja veninis grįžimas). Dėl to sumažėja Na+ jonų koncentracija ir padidėja K+ jonų koncentracija išskiriamame šlapime. Tikslus IAP dydis, kai išsivysto inkstų pažeidimas, neaiškus. Kai kurie autoriai siūlo 10-15 mm Hg vertę, kiti 15-20 mm Hg. Čia labai svarbi ir paciento voleminė būklė. Žvelgiant į ateitį, pastebime, kad terapiniu požiūriu diuretikų ar inotropų vartojimas esant BCS nepadidina diurezės. Tik neatidėliotina chirurginė pilvo ertmės dekompresija gali atkurti diurezę.

Poveikis centrinei nervų sistemai . Ūmus padidėjimas IAP gali padidinti ICP. Tai pasiekiama perduodant IAP į ICP padidinus IOP ir CVP. Padidėjus akispūdžiui, sutrinka kraujo tekėjimas per jungo venas, o tai padidina ICP. Vystymosi dažnis intrakranijinė hipertenzija(ICH) laipsniškai didėja pacientams, sergantiems TBI. Kai kurie autoriai laparoskopijos metu pastebėjo reikšmingą ICH.

Vidaus organų perfuzija . IAP ir vidaus organų perfuzija yra tarpusavyje susiję. IAP lygis 10 mmHg. daugumai pacientų jis yra per mažas, kad atsirastų kokių nors klinikinių požymių. Kritinis IAP lygis, kuriam esant pastebimas poveikis splanchninei perfuzijai, tikriausiai yra 10–15 mmHg.

Yra glaudus ryšys tarp IAP ir žarnyno gleivinės rūgštingumo (РHi), kuris pereina į acidozę. Žarnyno gleivinės išemija yra rimtas veiksnys, keliantis grėsmę chirurginėms anastomozėms.

Padidėjęs IAP kartu su vidaus organų hipoperfuzija sukelia antrinį bakterijų perkėlimą į kraują.

S. Iwatsuki tyrė IAH poveikį kepenų hemodinamikai pacientams, sergantiems ciroze, kuriems buvo atliktas arba pneumoperitoneumas, arba paracentezė. Jis atskleidė padidėjusį spaudimą kepenų vena, o tai lemia reikšmingus kepenų metabolizmo pokyčius.

Palyginimas skirtingi metodai IAP matavimai

Klinikinė IAH diagnozė daugiausia grindžiama netiesioginių matavimų, atliktų naudojant transuretrinį kateterį arba dažniausiai per nazogastrinį vamzdelį, rezultatais. IAP matavimo per kateterį, įterptą į šlapimo pūslę, metodą aprašė Crohnas 1984 m. IAP matavimas per šlapimo pūslę gali būti auksinis standartas, jei ne tam tikri trūkumai, būtent trikdžiai šlapimo sistemai ir netiesioginis matavimas. G. Collee ir kt. parodė, kad IAP galima įvertinti per nazogastrinį vamzdelį.

M. Surgue 1994 m. aprašė naują metodą, naudojant modifikuotą nazogastrinį vamzdelį IAP nustatyti. IAP nustatymas per tiesiąją žarną yra mažiau tikslus nei per šlapimo pūslę.

F. Gudmundsson ir kt. palygino labiau invazinį netiesioginio IAP (žemesnės tuščiosios venos ir šlaunies tuščiosios venos spaudimo) matavimo metodą su šlapimo pūslės spaudimu.

Dėl to ADsr. buvo žymiai didesnis nei pradinis lygis visais padidėjusio IAP lygiais, nors slėgis išliko stabilus 70 mmHg ribose. padidinus IAP virš 15 mm Hg; širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) reikšmingų pokyčių nepatyrė; Vena cava slėgis CVP žymiai padidėjo visais padidėjusio IAP lygiais. Kraujo tekėjimas apatinėje tuščiojoje venoje, taip pat dešinėje šlaunikaulio tuščiojoje venoje, didėjant IAP, žymiai sumažėjo ir, atvirkščiai, padidėjo, kai IAP buvo sumažintas.

Paaiškėjo, kad slėgis šlapimo pūslėje, apatinėje tuščiojoje venoje ir šlaunikaulio venose yra jautrūs padidėjusio IAP rodikliai dėl skysčio patekimo į pilvo ertmę. Ryšys tarp IAP ir slėgio skirtinguose organuose yra silpnesnis esant žemoms IAP reikšmėms nei esant didelėms.

G. Barnes ir kt. Eksperimente, padidinus IAP įpilant Tyrode tirpalo į pilvo ertmę, buvo nustatyta, kad 90% atvejų IAP padidėjimas atsispindi slėgio vertėse šlaunikaulio venoje. Kita vertus, Bloomfield ir kt. nustatė, kad slėgis šlaunikaulio venoje padidėjo daugiau nei IAP-25 mm Hg (į pilvo ertmę įvedus izosmosinį polietilenglikolio tirpalą).

K. Harman ir kt. po laipsniško IAP padidėjimo iki 20 ir 40 mm Hg. oras parodė, kad slėgis inkstų venoje ir apatinėje tuščiojoje venoje padidėjo iki beveik tokio pat lygio kaip IAP.

J. Lacey ir kt. nustatė, kad apatinės tuščiosios venos ir šlapimo pūslės spaudimas gerai sutapo su IAP. Kita vertus, spaudimas tiesiojoje žarnoje, viršutinėje tuščiojoje venoje, šlaunikaulio venoje ir skrandyje yra silpni IAP rodikliai.

Y. Ischisaki ir kt. laparoskopinės operacijos metu išmatavo slėgį apatinėje tuščiojoje venoje ir nustatė, kad slėgio rodmenys tuščiojoje venoje buvo daug didesni nei įpūtimo slėgis.

S. Jona ir kt. nustatė, kad šlapimo pūslės slėgis nėra IAP rodiklis, kai vertės viršija 15 mm Hg. Kita vertus, S. Yol ir kt. pažymėjo, kad intravezikinis spaudimas buvo panašus į IAP 40 pacientų, o M. Fusco ir kt. nustatė, kad jis buvo maždaug toks pat kaip IAP 37 pacientams, kuriems buvo atlikta laparoskopinė cholecistektomija. Ginčai dėl šlapimo pūslės slėgio kaip IAP rodiklio greičiausiai kyla dėl to, kad tarp gyvūnų ir žmonių yra anatominių skirtumų. Kad šlapimo pūslės slėgis tiksliai atspindėtų IAP, svarbu, kad šlapimo pūslė veiktų kaip pasyvus rezervuaras, kuris pasiekiamas, kai turinys yra mažesnis nei 100 ml. M. Fusco ir kt. padarė išvadą, kad šlapimo pūslės slėgis tiksliausiai atspindi padidėjusį IAP esant 50 ml intravesikiniam tūriui.

IAP nustatymas naudojant transuretrinį kateterį: klinikinis technikos įvertinimas.

Padidėjęs IAP gali lydėti įvairias klinikines situacijas ir turėti neigiamą poveikį medžiagų apykaitai, širdies, inkstų ir kvėpavimo sistemoms. Nepaisant to, padidėjęs IAP diagnozuojamas nedažnai, tikriausiai dėl to, kad negalima išmatuoti IAP prie lovos. Eksperimentinis IAP matavimas naudojant transuretrinį kateterį parodė, kad šio metodo tikslumas labai skiriasi. Siekiant nustatyti, kaip tiksliai šlapimo pūslės slėgis atspindi IAP žmonėms (atsižvelgiant į morfologines ypatybes, ypač į tai, kad šlapimo pūslė yra ekstraperitoninis organas), taip pat buvo atlikti matavimai pacientams, kuriems buvo uždara pilvo drenažo sistema arba reikėjo paracentezės. Ši technika yra kontraindikuotina, jei yra šlapimo pūslės pažeidimas arba atvira pilvo ertmė.

Taikant sterilią techniką, per šlaplės kateterį į šlapimo pūslę buvo įšvirkščiama vidutiniškai 250 ml 0,9% NaCl, o iš drenažo kateterio buvo išleistas oras, taip išvengiant padidėjusio intravesikinio slėgio. Tada kateteris buvo uždarytas spaustuku. 20G adata, prijungta prie keitiklio, yra sumontuota arti spaustuko.

IAP matavimas naudojant intraabdominalinį drenažą atliekamas naudojant tą patį stebėjimo metodą. Uždaroje drenažo sistemoje reikia įpurkšti 0,9% NaCl, kad iš jos pašalintų orą.

Šlapimo pūslės ir pilvo drenažo keitikliai gaktos lygyje nustatomi į nulį. Tada nustatomas ir registruojamas slėgis. Po 2 minučių pusiausvyros laikotarpio IAP ir šlapimo pūslės slėgis registruojami šiose padėtyse: a) gulint, b) gulint, švelniai spaudžiant rankiniu būdu, c) pusiau sėdint. Kvėpuojant slėgio reikšmės keičiasi, todėl visi duomenys pateikiami kaip vidurkiai iškvėpimo pabaigoje.

Šio tyrimo rezultatai rodo, kad žmonėms spaudimas šlapimo pūslėje ir IAP yra artimi.

Sunkiai sergančių pacientų stebėjimas iš esmės yra neinvazinis, be jokios rizikos, ypač todėl, kad dauguma šių pacientų turi šlaplės kateterį. Procedūra techniškai paprasta ir jokių komplikacijų nepastebėta. Būtina atkreipti dėmesį į kvėpavimo pokyčius, dalinio šlapimo pūslės užpildymo poreikį ir vandens stulpelio susidarymą kateteryje. Nors nė vienas iš tirtų pacientų neturėjo kritiškai didelio IAP (mažiau nei 30 mmHg), tyrimai parodė, kad IAP matavimo naudojant šlaplės kateterį technika tiksliai atspindi IAP iki 70 mmHg verčių. Art. Metodas yra nebrangus, tikslus ir gali būti naudojamas sunkiai sergančių pacientų lovoje, o tai labai svarbu ankstyva diagnostika SBK.

Gydymo koncepcijos ir išvados . Svarbus momentas gydant BCS yra ankstyva pradžia, o tai žymiai padidina išgyvenamumą. Masinis skysčių gaivinimas ir ankstyva chirurginė dekompresija sudaro IAH gydymo pagrindą. Nors chirurginė dekompresija gali būti gelbėjimo procedūra, ji neturėtų būti reguliariai siūloma visais IAH atvejais. Gydymo strategija pagrįsta IAH klasifikacija, kuri pateikta lentelėje.

Svarbu suprasti, kad per IAP taip pat gali atsirasti organų disfunkcija ir išemijos požymių.< 25мм рт.ст.

Lentelė

Intensyvi terapija . Sutrikusią inkstų, širdies ir kraujagyslių bei plaučių funkciją, lydinčią BKS, apsunkina hipovolemija, o organų nepakankamumas išsivysto esant santykinai mažam IAP lygiui. Štai kodėl visiems pacientams, kuriems yra padidėjusio IAP požymių, reikia agresyvios infuzijos taktikos, nes CVP ir PAWP yra dirbtinai padidintos ir neteisingai atspindi paciento tūrio būklę. Šlapimo susidarymas ir kraujotaka žarnyno gleivinėje sumažėja, nepaisant to, kad širdies tūris atkuriamas iki normalaus lygio.

Pacientams, sergantiems IAH, kuriems gresia BKS, reikia išlaikyti tinkamą išankstinį krūvį, nes hipovolemija negrįžtamai sukels inkstų nepakankamumą.

Inotropų, kaip papildomo gaivinimo skysčiais, veiksmingumas lieka neaiškus. Antrinis pilvo raumenų spazmas kosulio, skausmo ar pilvaplėvės dirginimo metu taip pat gali sustiprinti IAH. Todėl visi pacientai, turintys BKS požymių, turėtų gauti raumenų relaksantų (žinoma, kalbame apie tuos atvejus, kai atliekama dirbtinė ventiliacija).

Kai kurie autoriai siūlo nechirurginę pilvo dekompresiją IAH gydyti ICH. Metodo esmė yra sukurti neigiamą slėgį aplink pilvo ertmę. Tai palengvina IAH ir jo žalingas pasekmes, būtent:

ICP sumažėjo nuo 39 iki 33 mm Hg;
smegenų perfuzijos slėgis padidėjo nuo 64,8 iki 74,4 mm Hg;
IAP sumažėjo nuo 30,2 iki 20,4 mm Hg.

Pacientams, kuriems chirurginė dekompresija neindikuotina, rekomenduojama naudoti neigiamą slėgį aplink pilvą, kuris panaikina neigiamą IAH poveikį.

Konservatyvūs gydymo metodai apima visas priemones, kurios yra naudojamos intraabdominaliniams tūriams mažinti (punkcija nuo ascito, vidurius laisvinantys vaistai), nors greičiausiai jos yra profilaktinio pobūdžio.

Chirurginis gydymas . Nors IAH galima gydyti konservatyviai, BCS reikia chirurginės intervencijos. Chirurgija yra optimalus IAH gydymas, jei jis atsiranda dėl vidinis kraujavimas. Apskritai, šie pacientai, išskyrus koagulopatinių pacientų grupę, turi būti gydomi laparotomija, siekiant kontroliuoti kraujavimą.

Pilvo dekompresija yra vienintelis gydymas, mažinantis sergamumą ir mirtingumą. Jei jis atliekamas ankstyvosiose sindromo stadijose ir daugiausia prieš išsivystant antriniam organų nepakankamumui, pašalinamas BCS poveikis širdies ir kraujagyslių, plaučiams ir inkstams.

Mirtingumas nuo SBS yra toks:

100% - nesant dekompresijos;
20% - su ankstyva dekompresija (prieš prasidedant organų nepakankamumui)
43-62,5% - dekompresijos metu po SBC pradžios.

Laikinas pilvo uždarymas (TAC) buvo reklamuojamas kaip būdas pakeisti neigiamą BLSK poveikį. Kai kurie autoriai siūlo profilaktiškai naudoti VZB, siekiant pašalinti pooperacines komplikacijas ir palengvinti planinę relaparotomiją. Burchas nustatė, kad pilvo dekompresija sumažina BCS poveikį.

IAH lydi pilvo sienelės uždarymą, ypač vaikams. Witmann 2 skirtinguose tyrimuose (1990 ir 1994 m.) perspektyviai įvertino 117 ir retrospektyviai 95 pacientų rezultatus. Daugelyje vietų atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 95 pacientai, padarė išvadą, kad laipsniškas pasveikimas nuo IBD buvo geriausias visuotinai priimtas būdas kontroliuoti peritonitą, o mirštamumas APACHE II grupėje buvo 25%. Torriae ir kt. neseniai pristatė savo retrospektyvinį tyrimą, kuriame dalyvavo 64 pacientai (ARACHE II), kuriems buvo atlikta IBD, kurio mirtingumas buvo 49%. J. Morris ir kt. šis procentas buvo 15. Po IAP smarkiai sumažėjo IAP nuo 24,4 iki 14,1 mm Hg. ir dinaminio plaučių atitikimo pagerėjimas nuo 24,1 iki 27,6 ml/cm vandens. Art.

Nors hematurija buvo pastebėta 10 pacientų, reikšmingo inkstų funkcijos sutrikimo nebuvo, kaip rodo kreatinino kiekis plazmoje.

Sunku nustatyti tikrąją kai kurių autorių pasiūlyto profilaktinio IBD reikšmę, kol nebus nustatyti didesnės rizikos pogrupiai. IBD pagerina plaučių atitikimą, tačiau neturi reikšmingo poveikio deguonies tiekimui ir rūgščių-šarmų pusiausvyrai.

Siekiant palengvinti IBD, buvo naudojami įvairūs metodai, įskaitant silikoną ir užsegimą. Svarbu, kad būtų pasiekta efektyvi dekompresija, nes dėl netinkamų pjūvių dekompresija bus nepakankama.

IBD gydymui naudojamas politetrafluoretilenas (PTFE), polipropilenas (PP). Naudojant PTFE – audinių pleistras su mikro skylutėmis, kurios leidžia skysčiui prasiskverbti, o tai leidžia ilgai dekompresuoti pilvo ertmę. Tai netaikoma traumą patyrusiems pacientams, kuriems tamponuoti reikia ribotą laiką. PTFE rekomenduojama vartoti mažiau šalutiniai poveikiai nei PP, nors PTFE neturėtų būti naudojamas, jei yra akivaizdus užterštumas. PP mazgai derinami su vidinėmis erozijomis, kurios gali būti stebimos po mėnesių ar metų.

Polimikrobinis klinikinė infekcija dažnas su atvira pilvo ertme. Pacientams po aortos operacijos reikia ypatingos priežiūros, nes persodintas aortos audinys gali greitai užsikrėsti mikrobais. Kai iš žaizdos išsiskiria pūliai, siūlas turi būti atsuktas. Patartina kuo greičiau uždaryti pilvo defektą, o tai dažniausiai neįmanoma dėl vietinio audinių patinimo.

Anestezija pilvo dekompresijos metu. Nestabili paciento būklė gali trukdyti transportuoti į operacinę. Nors yra galima kraujavimo komplikacija, kurią sunku gydyti, daugelis centrų pasisako už dekompresiją IT skyriuje.

IAH gali turėti įtakos anestetikų farmakodinamikai ir farmakokinetikai. Pacientai, sergantys BCS, yra jautresni kardiodepresiniam anestetikų poveikiui, todėl organų aprūpinimo krauju pokyčiai ir pasiskirstymo tūrio sutrikimas gali sustiprinti jų poveikį.

Pilvo dekompresijos sindromas. Pilvo dekompresijos metu gali atsirasti potencialiai pavojingų fiziologinių pokyčių:

Staigus OPSS kritimas. Nors epinefrinas šioje aplinkoje yra naudingas, dauguma centrų naudoja agresyvų skysčių įkrovimą.

IOP kritimas. Daugeliui pacientų, sergančių BCS, ventiliacijos metu reikalinga ventiliacija. aukštas spaudimas(maždaug 50 cm vandens stulpelis su dideliu PEEP lygiu). Staigus akispūdžio sumažėjimas naudojant neproporcingai didelius potvynio tūrius (TIV), gali sukelti per didelį alveolių išsiplėtimą, barotraumą ir apimties sužalojimą.

Toksiškų medžiagų plovimas . Išeminis metabolizmas sukelia pieno rūgšties, adenozino ir kalio kaupimąsi audiniuose. Atkūrus kraujotaką, šie produktai greitai grįžta į bendrą kraujotaką, tampa aritmijų, miokardo slopinimo ir kraujagyslių išsiplėtimo priežastimi. Širdies sustojimas buvo aprašytas 25% atvejų pacientams, kuriems buvo atlikta dekompresinė laparotomija.

Dekompresijos sindromą galima sumažinti vartojant reperfuzijos kokteilis , kurį sudaro 2 litrai 0,45% fiziologinio tirpalo, kuriame yra 50 g manitolio ir 50 mEq natrio bikarbonato.

Gydymas po dekompresijos. Pilvo uždarymas po dekompresijos gali būti neįmanomas keletą dienų dėl žarnyno patinimo. Skysčių poreikis pacientams su atvira pilvo ertme žymiai padidėja (10-20 litrų per dieną). Nepaisant dekompresijos, BCS gali pasikartoti, todėl intravesikinio slėgio stebėjimas yra privalomas net ir po dekompresijos. Enteralinę mitybą gerai toleruoja pacientai, kurių pilvo ertmė yra atvira, o žarnyno edema gali greitai išnykti. Po uždelstos dekompresijos gali išsivystyti žarnyno ir inkstų reperfuzijos sutrikimai, o vėliau išsivystyti daugybinis organų nepakankamumas.

Literatūra

Burch J., Moore E., Moore F., Franciose R. Pilvo skyriaus sindromas, 1992, Surgery clinic of North Am., 76: 833-842.
Bailey J., Shapiro M. J. Sent Luiso universitetas, Šv. Louis, Misūris 63110-0250, JAV Pilvo skyriaus sindromas.
Bloomfield G.L., Sugerman H.J., Blocher C.R., Gehr T.W., Sica D.A. Lėtinis pilvo ertmės spaudimo padidėjimas sukelia sisteminę hipertenziją šunims, Virdžinijos medicinos koledžo Virdžinijos medicinos koledžo Chirurgijos skyriaus Bendrosios/traumos chirurgijos skyrius, Virdžinijos Sandraugos universitetas, Ričmondas, VA 23298-0519,
Bloomfield G., Saggi B., Blocher C., Sugerman H. Išoriškai taikomo nuolatinio neigiamo pilvo slėgio fiziologinis poveikis esant intraabdominalinei hipertenzijai, Bendrosios/traumos chirurgijos skyrius, Virdžinijos medicinos koledžas, Virdžinijos Sandraugos universitetas, Ričmondas 23298-0519 , JAV.
Ben-Heim M., Rosenthal R.J. Arterinės hipertenzijos ir splachninės išemijos priežastys ūmaus intraabdominalinio slėgio padidėjimo su CO2 pneumoperitoneumu metu: sudėtingas centrinės nervų sistemos sukeltas atsakas, Recanati / Miller transplantacijos institutas, Sinajaus kalno medicinos centras, NY 10029-6574, JAV.
Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. Siūlomas ryšys tarp padidėjusio intraabdominalinio, krūtinės ląstos ir intrakranijinio slėgio, Virdžinijos medicinos koledžo Bendrosios/traumos chirurgijos skyrius, Ričmondas, 23298-0519, JAV.
Citerio G., Vascotto E., Villa F., Celotti S., Pesenti A. Sukeltas pilvo skyriaus sindromas padidina intrakranijinį spaudimą pacientams, sergantiems neurotrauma: perspektyvus tyrimas.
Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Pilvo perfuzijos slėgis: puikus parametras vertinant intraabdominalinę hipertenziją, Orlando regioninio medicinos centro Chirurginio mokymo skyrius, Florida 32806, JAV. [apsaugotas el. paštas]
Chang M.C., Miller P.R., D'Agostino R. Jr, Meredith J.W. Pilvo dekompresijos poveikis širdies ir plaučių funkcijai ir visceralinei perfuzijai pacientams, sergantiems intraabdominaline hipertenzija, Bendrosios chirurgijos skyrius, The Wake Forest universiteto medicinos mokykla, Winston-Salem, Šiaurės Karolina 27157, JAV.
Doty J.M., Oda J., Ivatury R.R., Blocher C.R., Christie G.E., Yelon J.A., Sugerman H.J. Hemodinaminio šoko ir padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis bakterijų perkėlimui.
Ertelis Wolfgangas, Andreasas Oberholzeris, Andreasas Platzas, Reto Stokeris, Otmaras Trentzas Pilvo skyriaus sindromo paplitimas ir klinikinis modelis po žalos kontrolė laparotomija 311 pacientų, patyrusių sunkią pilvo ir (arba) dubens traumą, Crit. Care Med., 2000, 28, 6.
Friedlanderis M.H., Simonas R.J., Ivatury R., DiRaimo R., Machiedo G.W. Kraujavimo poveikis viršutinei mezenterinės arterijos srovei padidėjus intraabdominaliniam slėgiui, Chirurgijos skyrius, Montefiore medicinos centras, Bronksas, Niujorkas, JAV.
Gudmundsson F. F., Viste A., Gislason H., Svanes K. Įvairių intraabdominalinio slėgio matavimo metodų palyginimas, Intensive Care Med., (2002) 28:509-514. DOI 10.1007/s00134-1187-0.
Hopkinsas Davidas, Les W., Gemmel B.Sc. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas, FRCA imunologija (G.E.C.), Virdžinijos medicinos koledžas, Virdžinijos Sandraugos chirurgijos ir mikrobiologijos skyriai ir universitetas.
Ho H.S., Saundersas C.J., Guntheris R.A., Wolfe'as B.M. Hemodinamikos poveikis laparoskopijos metu: CO2 absorbcija ar intraabdominalinis spaudimas? Chirurgijos skyrius, Kalifornijos universitetas, Davis, Sakramentas, JAV.
Iwatsuki S., Reynoldsas T.B. Padidėjusio IAP poveikis kepenų hemodinamikai pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga ir portaline hipertenzija, Gastroentrology, 1973, 65:294-299.
Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., Possenti P.P., Pineau M., D"Aiuto M. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas nudegusiems pacientams, Bridgeport Hospital, New Haven, Connecticut 06610, JAV. [apsaugotas el. paštas]
Ivaturis R.R., Porteris J.M., Simonas R.J., Islamas S., Johnas R., Stahlas W.M. Intraabdominalinė hipertenzija po gyvybei pavojingos prasiskverbiančios pilvo traumos. Skrandžio gleivinės pH ir pilvo skyriaus sindromo profilaktika, dažnis ir klinikinė reikšmė, Niujorko medicinos koledžo Chirurgijos skyrius, Linkolno medicinos ir psichikos sveikatos centras, Bronksas, JAV.
Ivatury R.R., Diebel L., Porter J.M., Simon R.J. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas, Niujorko medicinos koledžo chirurgijos skyrius, JAV.
Iberti Thomas J., Charles E. Lieber, Ernest Benjamin, intraabdominalinio slėgio nustatymas naudojant transuretrinį šlapimo pūslės kateterį, Klinikinis technikos patvirtinimas, Anesteziologija, 1989, 70:47-50.
Joyntas G.M., Ramsay S.J., Buckley T.A. Intraabdominalinė hipertenzija, pasekmės intensyviosios terapijos pacientui, Anestezijos ir intensyviosios terapijos skyrius, Honkongo Kinijos universitetas. [apsaugotas el. paštas].
Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F., Rapanos T., Boulanger B.R. Ar klinikinis tyrimas yra tikslus padidėjusio intraabdominalinio slėgio kritiškai sužalotiems pacientams rodiklis? Traumos paslaugų skyrius, Vankuverio bendroji ligoninė, Britų Kolumbijos universitetas, Vankuveris. [apsaugotas el. paštas].
Nakatani T., Sakamoto Y., Kaneko I., Ando H., Kobayashi K. Intraabdominal hipertenzijos poveikis kepenų energijos metabolizmui triušio modelyje. Traumos ir kritinės priežiūros centras, Teikyo universiteto medicinos mokykla, Itabashi, Tokijas, Japonija.
Pottecher T., Segura P., Launoy A. Pilvo skyriaus sindromas. Service d'anesthesie-reanimation chirurgicale, hopital de Hautepierre, 67098 Strasbūras, Prancūzija.
Rosin D., Ben Haim M., Yudich A., Ayalon A. Pilvo skyriaus sindromas, Dept. Bendrosios chirurgijos ir transplantacijos skyrius, Chaim Sheba medicinos centras, Tel Hashomer.
Sugermanas H.J. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis esant sunkiam nutukimui, Virdžinijos Sandraugos universiteto Virdžinijos medicinos koledžo Chirurgijos skyrius, Ričmondas 23298519, [apsaugotas el. paštas],Virdžinija.
Sieh K.M., Chu K.M., Wong J. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas, Honkongo universiteto medicinos centro Chirurgijos skyrius, Karalienės Marijos ligoninė, Honkongas, Kinija.
Sugrue M., Jones F., Deane S.A., Bishop G., Bauman A., Hillman K. Intraabdominalinė hipertenzija yra nepriklausoma pooperacinio inkstų funkcijos sutrikimo priežastis, Sidnėjaus universitetinės mokomosios ligoninės Liverpulio ligoninės chirurgijos skyrius. [apsaugotas el. paštas].
Sugrue M. Intraabdominalinis spaudimas ir intensyvi terapija: dabartinės koncepcijos ir ateities pasekmės, Intensive med., 37: 529 (2000) Sreinkopff Verlag, 2000.
Saggi B.H., Bloomfield G.L., Sugerman H.J., Blocher C.R., Hull J.P., Marmarou A.P., Bullock M.R., Intrakranijinės hipertenzijos gydymas naudojant nechirurginę pilvo dekompresiją, Virdžinijos Sandraugos universiteto Virdžinijos medicinos koledžo Chirurgijos skyrius, JAV.
Simonas R.J., Friedlanderis M.H., Ivatury R.R., DiRaimo R., Machiedo G.W. Kraujavimas sumažina intraabdominalinės hipertenzijos sukeltos plaučių disfunkcijos slenkstį, Alberto Einšteino medicinos koledžas, Montefiore medicinos centras, Bronksas, Niujorkas, JAV.
Ulyatt D. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, Austral-Asian Anaesth., 1992, 108-114.

Santrauka

Paprastai intraabdominalinis slėgis yra šiek tiek didesnis nei atmosferos slėgis. Tačiau net nedidelis intraabdominalinio slėgio padidėjimas gali neigiamai paveikti inkstų funkciją, širdies tūrį, kepenų kraujotaką, kvėpavimo mechanizmus, organų perfuziją ir intrakranijinį spaudimą. Žymus intraabdominalinio slėgio padidėjimas stebimas daugeliu sąlygų, dažnai pasitaikančių intensyviosios terapijos skyriuose, ypač esant arterinės aneurizmos perforacijai, pilvo traumai ir ūminiam pankreatitui. Pilvo skyriaus sindromas yra padidėjusio intraabdominalinio slėgio ir organų disfunkcijos derinys. At šis sindromas Yra didelis mirtingumas, daugiausia dėl sepsio arba daugelio organų nepakankamumo.

Dažnai apžiūrėdami pacientą nustatome išsipūtusį pilvą, bet, deja, nedažnai nesusimąstome apie tai, kad išsipūtus pilvui kartu yra ir padidėjęs intraabdominalinis spaudimas (IAP), galintis turėti neigiamos įtakos vaiko veiklai. įvairių organų ir sistemų. Padidėjusio IAP poveikis vidaus organų funkcijoms aprašytas dar XIX a. Taigi 1876 metais E. Wendtas savo publikacijoje pranešė apie nepageidaujamus pokyčius organizme dėl padidėjusio slėgio pilvo ertmėje. Vėliau atskirose mokslininkų publikacijose buvo aprašyti hemodinamikos, kvėpavimo ir inkstų funkcijos sutrikimai, susiję su padidėjusiu IAP. Tačiau tik palyginti neseniai buvo pripažintas neigiamas jo poveikis, būtent pilvo skyriaus sindromo (ABS, anglų literatūroje - abdominal compartment syndrome) išsivystymas, kurio mirtingumas siekia iki 42–68%, o nesant tinkamo gydymo iki 100 proc. Klinikinės IAP ir intraabdominalinės hipertenzijos (IAH) įvertinimas arba ignoravimas yra aplinkybės, dėl kurių intensyviosios terapijos skyriuje daugėja nepageidaujamų pasekmių.

Tokių sąlygų atsiradimas grindžiamas slėgio padidėjimu ribotoje erdvėje, dėl kurio pablogėja kraujotaka, atsiranda hipoksija ir organų bei audinių, esančių šioje erdvėje, išemija, o tai prisideda prie ryškaus jų funkcinio aktyvumo sumažėjimo iki visiško jo nutraukimo. Klasikiniai pavyzdžiai yra būklės, atsirandančios dėl intrakranijinės hipertenzijos, intraokulinės hipertenzijos (glaukomos) arba intraperikardo širdies tamponados.

Kalbant apie pilvo ertmę, reikia pažymėti, kad visas jos turinys laikomas santykinai nesuspaudžiama erdve, kuriai galioja hidrostatiniai dėsniai. Slėgio susidarymui įtakos turi diafragmos, pilvo raumenų, taip pat žarnyno būklė, kuri gali būti tuščia arba perpildyta. Pilvo įtampa vaidina svarbų vaidmenį skausmui ir paciento susijaudinimui. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai, lemiantys IAP padidėjimą, gali būti suskirstyti į tris grupes: 1) pooperacinis (pilvo ertmės peritonitas ar abscesas, kraujavimas, laparotomija su pilvo sienelės įtempimu siuvimo metu, pooperacinis vidaus organų patinimas, pneumoperitoneumas laparoskopija, pooperacinis žarnų nepraeinamumas, ūminis skrandžio išsiplėtimas); 2) potrauminis (potrauminis intraabdominalinis ar retroperitoninis kraujavimas, vidaus organų patinimas po masinės infuzijos terapijos, nudegimai ir politrauma); 3) kaip vidaus ligų komplikacija (ūminis pankreatitas, ūminis žarnyno nepraeinamumas, dekompensuotas ascitas sergant ciroze, pilvo aortos aneurizmos plyšimas).

Tiriant VBH poveikį paaiškėjo, kad jo padidėjimas dažniausiai gali sukelti hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimus. Tačiau, kaip rodo praktika, ryškūs ne tik hemodinamikos, bet ir kitų gyvybiškai svarbių sistemų pokyčiai atsiranda ne visada, o tik tam tikromis sąlygomis. Akivaizdu, kad dėl to J.M. Burch savo darbuose nustatė 4 intraabdominalinės hipertenzijos laipsnius (1 lentelė).

Neseniai vykusiame Pasauliniame ACN kongrese (2004 m. gruodžio 6–8 d.) buvo pasiūlyta aptarti kitą IAH klasifikavimo variantą (2 lentelė).

Atsižvelgiant į tai, kad paprastai slėgis pilvo ertmėje yra apie nulį arba neigiamas, jo padidėjimą iki nurodytų skaičių natūraliai lydi įvairių organų ir sistemų pokyčiai. Be to, kuo aukštesnis IAP ir, kita vertus, silpnesnis kūnas, tuo didesnė nepageidaujamų komplikacijų išsivystymo tikimybė. Tikslus IAP, laikomo IAP, lygis tebėra diskusijų objektas, tačiau reikia pažymėti, kad SAH dažnis yra proporcingas IAP padidėjimui. Naujausi eksperimentiniai duomenys su gyvūnais parodė, kad vidutinis IAP padidėjimas ~10 mmHg. (13,6 cm vandens stulpelis) turi reikšmingą sisteminį poveikį įvairių organų veiklai. Ir kai IAP viršija 35 mm Hg. SAH stebimas visiems pacientams ir be chirurginis gydymas(dekompresija) gali būti mirtina.

Taigi slėgio padidėjimas uždaroje erdvėje turi vienodą poveikį visomis kryptimis, iš kurių svarbiausias yra slėgis galinė siena pilvo ertmė, kurioje yra apatinė tuščioji vena ir aorta, taip pat spaudimas kaukolės kryptimi ant diafragmos, dėl kurio suspaudžiama krūtinės ertmė.

Daugybė autorių įrodė, kad padidėjęs slėgis pilvo ertmėje sulėtina kraujo tekėjimą per apatinę tuščiąją veną ir sumažina venų grįžimą. Be to, didelis IAP stumia diafragmą aukštyn ir padidina vidutinį intratorakalinį spaudimą, kuris perduodamas į širdį ir kraujagysles. Padidėjęs intrathoracinis slėgis sumažina slėgio gradientą visame miokarde ir riboja skilvelių diastolinį užpildymą. Padidėja slėgis plaučių kapiliaruose. Dar labiau paveikiamas venų grįžimas ir sumažėja insulto tūris. Širdies išstumiamasis tūris (CO) mažėja, nepaisant kompensacinės tachikardijos, nors iš pradžių jis gali nepasikeisti ar net padidėti dėl kraujo „išspaudimo“ iš pilvo ertmės vidaus organų veninių rezginių dėl didelio IAP. Bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas didėja didėjant IAP. Tai palengvina, kaip nurodyta aukščiau, sumažėjęs veninis grįžimas ir širdies išstumimas, taip pat vazoaktyvių medžiagų - katecholaminų ir renino-angiotenzino sistemos suaktyvėjimas, pastarosios pokyčius lemia inkstų kraujotakos sumažėjimas.

Kai kurie teigia, kad vidutinį IAP padidėjimą gali lydėti padidėjimas efektyvus spaudimas užpildymas ir dėl to padidėja širdies tūris. Kitano neparodė CO pokyčių, kai IAP buvo mažesnis nei 16 mmHg. . Tačiau kai intraperitoninis slėgis yra didesnis nei 30 cm H2O, kraujotaka apatinėje tuščiojoje venoje ir CO žymiai sumažėja.

Eksperimentiškai C. Caldweli ir kt. buvo įrodyta, kad IAP padidėjimas daugiau nei 15 mmHg. sumažina visų organų, esančių tiek intra-, tiek retroperitoniniame, kraujotaką, išskyrus inkstų žievę ir antinksčius. Organų kraujotakos sumažėjimas nėra proporcingas CO sumažėjimui ir išsivysto anksčiau. Tyrimai parodė, kad kraujotaka pilvo ertmėje pradeda priklausyti nuo vidutinio arterinio ir intraabdominalinio slėgio skirtumo. Šis skirtumas vadinamas pilvo perfuzijos slėgiu ir manoma, kad jo dydis galiausiai lemia visceralinę išemiją. Aiškiausiai tai pasireiškia virškinimo trakto pablogėjimu – dėl sumažėjusios mezenterinės kraujotakos kvėpavimo takų acidozės sąlygomis atsiranda ir progresuoja išemija, mažėja virškinamojo trakto peristaltinis aktyvumas ir sfinkterio aparato tonusas. Tai yra pasyvaus rūgštinio skrandžio turinio regurgitacijos į tracheobronchinį medį atsiradimo rizikos veiksnys, atsirandantis rūgšties aspiracijos sindromui. Be to, pooperacinio pykinimo ir vėmimo priežastis yra virškinimo trakto būklės pokyčiai, centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimai. Žarnyno gleivinės acidozė ir patinimas dėl IAH atsiranda anksčiau nei atsiranda kliniškai aptinkamas SAH. IAH sukelia kraujotakos pablogėjimą pilvo siena ir lėtina pooperacinių žaizdų gijimą.

Kai kurie tyrimai rodo papildomų vietinių reguliavimo mechanizmų galimybę. IAP, nors ir padidina arginino vazopresino kiekį, greičiausiai sumažina kepenų ir žarnyno aprūpinimą deguonimi ir sumažina vartų kraujotaką. Kepenų arterinė kraujotaka sumažėja, kai IAP yra didesnis nei 10 mm Hg, o vartų kraujotaka sumažėja tik pasiekus 20 mm Hg. . Panašiai sumažėja inkstų kraujotaka.

Nemažai autorių įrodė, kad intraabdominalinio slėgio padidėjimas gali sumažinti inkstų kraujotaką ir glomerulų filtracijos greitį. Pastebėta, kad oligurija prasideda, kai IAP yra 10–15 mm Hg, o anurija prasideda nuo 30 mm Hg IAP. . Galimi inkstų nepakankamumo vystymosi mechanizmai yra padidėjęs inkstų kraujagyslių pasipriešinimas, inkstų venų suspaudimas, padidėjęs antidiurezinis hormonas, renino ir aldosterono, taip pat CO kiekio sumažėjimas.

Padidėjęs intraabdominalinis tūris ir slėgis riboja diafragmos judėjimą, padidina atsparumą ventiliacijai ir sumažina plaučių suderinamumą. Taigi, suspaudus plaučius, sumažėja funkcinis liekamasis pajėgumas, žlunga plaučių kraujotakos kapiliarų tinklas, padidėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas, padidėja slėgis plaučių arterijoje ir kapiliaruose, padidėja dešinės širdies pusės apkrova. Pasikeičia ventiliacijos ir perfuzijos santykiai, padidėjus kraujo tekėjimui į plaučius. Išsivysto sunkus kvėpavimo nepakankamumas, hipoksemija ir respiracinė acidozė, pacientas perkeliamas į dirbtinę ventiliaciją.

Kvėpavimo palaikymas pasirenkant dirbtinės ventiliacijos režimus yra svarbus IAH. Yra žinoma, kad FiO 2 yra didesnis nei 0,6 ir (arba) P smailė yra virš 30 cm vandens stulpelio. pažeisti sveiką plaučių audinį. Todėl šiuolaikinė mechaninės ventiliacijos taktika šiems pacientams reikalauja ne tik normalizuoti kraujo dujų sudėtį, bet ir pasirinkti švelniausią paramos režimą. Pavyzdžiui, P terpę geriau didinti didinant teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP), o ne potvynio tūrį (TI), kuris, priešingai, turėtų būti sumažintas. Nurodyti parametrai parenkami pagal plaučių slėgio-tūrio (išsiplėtimo) grafiką. Reikia atsiminti, kad jei esant pirminiam ūminio plaučių pažeidimo sindromui pirmiausia sumažėja plaučių audinio atitiktis, tai sergant SAH – krūtinės ląstos sienelės atitiktis. Yra tyrimų, rodančių, kad pacientams, sergantiems SAH, didelis PEEP apima sugriuvusias, bet gyvybingas alveoles ventiliacijoje, todėl pagerėja atitiktis ir dujų mainai. Todėl savalaikis ir adekvatus IAH ventiliacijos režimų parinkimas sumažina jatrogeninės baro- ir volutraumos atsiradimo riziką.

Įdomūs darbai apie IAH poveikį intrakranijiniam slėgiui (ICP). Autoriai nurodo, kad ūminis IAH prisideda prie ICP padidėjimo. Galimi mechanizmai yra kraujo nutekėjimo per jungo venas pažeidimas dėl padidėjusio intratorakalinio slėgio ir IAH poveikio smegenų skysčiui per epidurinį venų rezginį. Akivaizdu, kad todėl pacientų, patyrusių sunkią kombinuotą kaukolės ir pilvo traumą, mirtingumas yra du kartus didesnis nei su šiais sužalojimais atskirai.

Taigi IAH yra vienas iš pagrindinių organizmo gyvybinių sistemų sutrikimo veiksnių ir patologija, kuriai būdinga didelė nepageidaujamų pasekmių rizika. savalaikė diagnozė ir nedelsiant gydyti. Simptomų kompleksas sergant SAH yra nespecifinis, jo pasireiškimas gali pasireikšti esant įvairioms chirurginėms ir nechirurginėms patologijoms. Taigi oligurija arba anurija, didelis centrinio veninio spaudimo (CVP) lygis, ryškus tachipnėja ir sumažėjęs prisotinimas, gilus sąmonės sutrikimas ir širdies veiklos sumažėjimas gali būti interpretuojami kaip dauginio organų nepakankamumo pasireiškimai trauminės ligos fone. , širdies nepakankamumas arba sunkus infekcinis procesas. IAH patofiziologijos ir SAH gydymo principų nežinojimas, pavyzdžiui, diuretikų skyrimas esant oligurijai ir aukštam centriniam veniniam spaudimui, gali neigiamai paveikti paciento būklę. Todėl laiku diagnozavus IAH, bus išvengta klaidingo klinikinių duomenų interpretavimo. Norint diagnozuoti IAP, reikia apie tai žinoti ir atsiminti, tačiau net ištinusio pilvo apžiūra ir palpacija gydytojui nesuteiks tikslios informacijos apie IAP dydį. IAP galima matuoti bet kurioje pilvo dalyje – pačioje ertmėje, gimdoje, apatinėje tuščiojoje venoje, tiesiojoje žarnoje, skrandyje ar šlapimo pūslėje. Tačiau populiariausias ir paprasčiausias metodas yra slėgio matavimas šlapimo pūslėje. Metodas paprastas, nereikalaujantis specialios, sudėtingos įrangos, leidžia stebėti šį rodiklį ilgą paciento gydymo laikotarpį. Šlapimo pūslės spaudimo matavimas neatliekamas, jei yra šlapimo pūslės pažeidimas arba jos suspaudimas dubens hematoma.

Apibendrinant galima pasakyti, kad IAH yra dar vienas tikras veiksnys, į kurį reikia atsižvelgti tvarkant pacientus intensyviosios terapijos skyriuje. Neįvertinus jo, gali sutrikti beveik visos gyvybiškai svarbios organizmo funkcijos.IAH – mirtina patologija, kurią reikia laiku diagnozuoti ir nedelsiant gydyti. Gydytojai suprato, kad reikia matuoti pilvo spaudimą po intrakranijinio ir intratorakalinio spaudimo. Kaip pažymi daugelis mokslininkų, tinkamas intraabdominalinės hipertenzijos stebėjimas leidžia operatyviai atpažinti pacientui grėsmingą IAP lygį ir operatyviai įgyvendinti būtinas priemones, kad būtų išvengta organų sutrikimų atsiradimo ir progresavimo.

Vidinio pilvo spaudimo matavimas tampa privalomu tarptautiniu standartu pacientams, patyrusiems pilvo nelaimingus atsitikimus. Štai kodėl Rusijos Skubios medicinos tyrimų centro Chirurginės reanimacijos skyriuje, kuris yra Taškento ultragarso instituto Anesteziologijos ir reanimatologijos skyriaus bazė, šiuo metu atliekami tyrimai, kurių tikslas – tirti problemas, susijusias su VBG poveikis. Lyginamuoju aspektu tiriami įvairūs mechaninio vėdinimo režimai bei įvairių organizmo organų ir sistemų sutrikimų koregavimo metodai.

Bibliografija

1. Roščinas G.G., Miščenka D.L., Šlapakas I.P., Pagava A.Z. Pilvo suspaudimo sindromas: klinikiniai ir diagnostiniai aspektai // Ukrainian Journal of Extreme Medicine pavadintas. G.O. Mozhaeva. - 2002. - T. 3, Nr. 2. - P. 67-73.

2. Esperovas B.N. Kai kurie intraabdominalinio slėgio klausimai // Kuibyševo darbai. medus. in-ta. - 1956. - T. 6. - P. 239-247.

3. Barnesas G.E., Laine G.A., Giam P.Y., Smithas E.E., Grangeris H.J. Širdies ir kraujagyslių sistemos atsakas į padidėjusį intraabdominalinį hidrostatinį slėgį // Am. J. Physiol. - 1988. - 248. - R208-R213.

4. Berheimas B.M. Organoskopija Pilvo ertmės cistoskopija // Ann. Surg. - 1911. - T. 53. - P. 764.

5. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman G.J. Siūlomas ryšys tarp padidėjusio intraabdominalinio, intratorakalinio ir intrakranijinio slėgio // Crit. Care Med. - 1997. - 25. - 496-503.

6. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis intrakranijiniam ir smegenų perfuziniam slėgiui prieš ir po tūrio padidėjimo // J. Trauma. - 1996. - 6. - 936-943.

7. Bongard F., Pianim N., Dubecz, Klein S.R. Neigiamos padidėjusio intraabdominalinio slėgio pasekmės žarnyno audinio deguoniui // J. Trauma. - 1995. - 3. - 519-525.

8. Bradley S.E., Bradley G.P. Intraabdominalinio slėgio poveikis žmogaus inkstų funkcijai // J. Clin. Investuoti. - 1947. - 26. - 1010-1022.

9. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R. Pilvo skyriaus sindromas // Surg. Clin. Šiaurė. Esu. - 1996. - T. 76. - 4. - 833-842.

10. Caldweli C., Ricotta J. Visceralinės kraujotakos pokyčiai esant padidėjusiam intraabdominaliniam slėgiui // J. Surg. Res. - 1987. - T. 43. - P. 14-20.

11. Cheatham M.L. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas // New Horizons: Sci. ir praktika. Ūminis med. - 1999. - T. 7. - R. 96-115.

12. Cheatham M.L., Safcsak K. Intraabdominal pressure: a revised method for matter // J. Amer. Coll. Surg. - 1998. - T. 186. - P. 594-595.

13. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Pilvo perfuzijos slėgis: puikus parametras vertinant intraabdominalinę hipertenziją // J. Trauma. – 2000 spalio mėn. - 49 straipsnio 4 dalis. - 621-6; diskusija 626-7.

14. Combs H.C. Intraabdominalinio slėgio reguliavimo mechanizmas // Am. J. Physiol. - 1922. - 61. - 159.

15. Cullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Labai padidėjusio intraabdominalinio spaudimo poveikis širdies ir kraujagyslių, plaučių ir inkstų veiklai kritiškai sergantiems pacientams // Crit. Care Med. - 1989. - 17. - 118-121.

16. Hunter1 J.D., Damani Z. Intraabdominalinė hipertenzija ir pilvo skyriaus sindromas // Anestezija. - 2004. - 59. - 899-907.

17. Iberti T.J., Lieber C.E., Benjamin E. Intraabdominalinio slėgio nustatymas naudojant transuretrinį šlapimo pūslės kateterį: klinikinis technikos patvirtinimas // Anesteziologija. - 1989. - T. 70. - P. 47-50.

18. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., Posenti P.P., Pineau P.A.-C.M., D’Aiuto M. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients // J. Trauma. - 2000. - 49. - 387-391.

19. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. ir kt. Ar klinikinis tyrimas yra tikslus padidėjusio intraabdominalinio slėgio kritiškai sužalotiems pacientams rodiklis? // C.J.S. - 2000. - T. 43. - P. 207-211.

20. Kitano Y., Takata M., Sasaki N., Zhang Q., Yamamoto S., Miysaka K. Padidėjusio pilvo spaudimo įtaka pastovios būklės širdies veiklai // J. Appl. Physiol. - 1999. - 86. - 1651-1656.

21. Kleinhaus S., Sammartano R., Boley S. Laparoskopijos poveikis mezenterinei kraujotakai // Arch. Surg. - 1978. - T. 113. - P. 867-869.

22. Lacey S.R., Bruce'as J., Brooks S.P. ir kt. Įvairių netiesioginio intraabdominalinio slėgio matavimo metodų, kaip pilvo sienos defektų pašalinimo gairės, pranašumai // J. Ped. Surg. - 1987. - T. 22. - P. 1207-1211.

23. Levick J.R. Įvadas į širdies ir kraujagyslių fiziologiją. – Londonas, 1991 m.

24. Liu S., Leighton T., Davis I. ir kt. Kardiopulmoninių atsakų į laparoskopinę cholecistektomiją perspektyvinė analizė // J. Laparoendosc. Surg. - 1991. - T. 5. - P. 241-246.

25. Malbrain M.L.N.G. Pilvo spaudimas sunkiai sergantiems pacientams // Curr. Nuomonės krit. Priežiūra. - 2000. - T. 6. - P. 17-29.

26. Malbrain M.L.N.G. Pilvo spaudimas sunkiai sergantiems pacientams: matavimas ir klinikinė reikšmė // Intens. Care Med. - 1999. - T. 25. - P. 1453-1458.

27. Melville R., Frizis H., Forsling M., LeQuesne L. Vazopresino išsiskyrimo stimulas laparoskopijos metu // Surg. Gynecol. Obstet. - 1985. - T. 161. - P. 253-256.

28. Obeid F., Saba A., Fath J. ir kt. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas turi įtakos plaučių atitikčiai // Arch. Surg. - 1995. - 130. - 544-548.

29. Overholtas R.H. Intraperitoninis spaudimas // Arch. Surg. - 1931. - T. 22. - P. 691-703.

30. Pickhardt P.J., Shimony J.S., Heiken J.P., Buchman T.G., Fisher A.J. Pilvo skyriaus sindromas: KT rezultatai // AJR. - 1999. - 173. - 575-579.

31. Richardsonas J.D., Trinkle J.K. Hemodinamikos ir kvėpavimo pakitimai su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu // J. Surg. Res. - 1976. - 20. - 401-404.

32. Robotham J.L., Wise R.A., Bromberger-Barnea B. Pilvo spaudimo pokyčių poveikis kairiojo skilvelio veiklai ir regioninei kraujotakai // Crit. Care Med. - 1985. - 10. - 803-809.

33. Ranieri V.M., Brienza N., Santostasi S., Puntillo F., Mascial ir kt. Plaučių ir krūtinės ląstos mechanikos sutrikimas pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu. Pilvo pūtimo vaidmuo // Am. J. Respira. Krit. Care Med. - 1997. - 156. - 1082-1091.

34. Salkin D. Intraabdominalinis spaudimas ir tai reglamentas//Pakeitimas. Rev. Tuberc. - 1934. - 30. - 436-457.

35. Schein M., Wittmann D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. Pilvo skyriaus sindromas: fiziologinės ir klinikinės padidėjusio intraabdominalinio slėgio pasekmės // J. Amer. Coll. Surg. - 1995. - T. 180. - P. 745-753.

36. Sugerman H., Windsor A. ir kt. Intraabdominalinis spaudimas, sagitalinis pilvo skersmuo ir gretutinės nutukimo ligos // J. Intern. Med. - 1997. - 241. - 71-79.

37. Sugerman H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. Daugiasisteminis organų nepakankamumas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio // Infekcija. - 1999. - 27. - 61-66.

38. Sugrue M. Intraabdominalinis spaudimas // Klin. Tarpt. Priežiūra. - 1995. - T. 6. - P. 76-79.

39. Sugrue M., Hilman K.M. Intraabdominalinė hipertenzija ir intensyvi terapija // Metraštis Intens. Priežiūra ir atsiradimas. Med. /Red./ J.L. Vincentas. - Berlynas: Springer-Verlag, 1998. - 667-676.

40. Sugrue M., Jones F., Deane S.A. ir kt. Intraabdominalinė hipertenzija yra nepriklausoma pooperacinio inkstų funkcijos sutrikimo priežastis // Arch. Surg. - 1999. - T. 134. - P. 1082-1085.

41. Sugrue M., Jones F., Janjua K.J. ir kt. Laikinas pilvo uždarymas: perspektyvus jo poveikio inkstų ir kvėpavimo funkcijai įvertinimas // J. Trauma. - 1998. - T. 45. - P. 914-921.

42. Wachsberg R.H., Sebastiano L.L., Levine C.D. Viršutinės pilvo apatinės tuščiosios venos susiaurėjimas pacientams, kuriems yra padidėjęs intraabdominalinis spaudimas // Pilvas. Vaizdavimas. - 1998 m. sausio - vasario mėn. — 23 straipsnio 1 dalis. - 99-102.

43. Wendt E. Uber den einfluss des intraabdominalen druckes auf die absonderungsgeschwindigkeit des harnes // Arch. Fiziologija Heikunde. - 1876. - 57. - 525-527.

44. Wilson R.F., Diebel L.N., Dulchavsky S., Saxe J. Padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveikis kepenų arterinei, vartų veninei ir kepenų mikrocirkuliacinei kraujotakai // J. Trauma. - 1992. - 2. - 279-283.