Aneuryzma ciev brušnej aorty. Čo je aneuryzma žalúdočnej aorty? Lieková terapia

Aneuryzma infrarenálnej aorty (to znamená aneuryzma aorty pod renálnymi artériami) je jednou z najznámejších a najčastejších cievnych chorôb. S vekom riziko jeho výskytu narastá. Východiskovým bodom je vek pacienta nad 65 rokov, kedy je aneuryzma detegovateľná u viac ako 5% pacientov. Preto všetci pacienti v tomto veku pre včasná detekcia aneuryzmy musia podstúpiť profylaktické vyšetrenie. Ako ukazujú štatistické štúdie, tento prístup vďaka včasnej liečbe umožnil výrazne znížiť výskyt nepriaznivých, vrátane smrteľných, dôsledkov spojených s jeho komplikovaným priebehom.

Nebezpečenstvo takejto choroby je, že ani pri pôsobivej veľkosti sa aneuryzma klinicky neprejavuje. Vzhľad akejkoľvek lokalizácie spravidla naznačuje jej možný komplikovaný priebeh. Zvýšenie veľkosti aneuryzmy môže byť sprevádzané takými príznakmi, ako sú rôzne dyzurické poruchy (poruchy močenia) atď., A za prítomnosti rôznych „maskovania“ sprievodné ochorenia diagnostika aneuryzmy brušnej aorty môže byť oneskorená. Obvykle ide o celkom bežné chronické ochorenia, ako je napríklad osteochondróza bedrový chrbtica, zápal žalúdka a spastická kolitída atď. A pacienti sa, bohužiaľ, často pokúšajú s týmito problémami vyrovnať sami.

Včasná detekcia aneuryzmy väčšej ako 3,5-4 cm v priemere je indikáciou pre chirurgickú liečbu a implementáciu, alebo preto je diagnostika aneuryzmy brušnej aorty potrebná nielen pre včasnú detekciu samotnej aneuryzmatickej formácie, ale aj pre zber diagnostické informácie pri plánovaní operácie.

Aké metódy a metódy výskumu sa zvyčajne používajú na diagnostiku aneuryzmy aorty?

Prvým bodom diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty je vyhľadať radu vaskulárneho chirurga a vykonať primárne vyšetrenie. zdravotná prehliadka... V tomto prípade cievny chirurg starostlivo posúdi možné sťažnosti pacienta, zistí nepriame symptómy, ktoré môžu naznačovať prítomnosť aneuryzmy, prehmatá brucho a počúva brucho pomocou fonendoskopu. Palpácia len zriedka odhaľuje prítomnosť zvýšenia priemeru aorty, ale vo väčšine prípadov môže potvrdiť samotný fakt prítomnosti aneuryzmy s nárastom o viac ako 4,5 - 5 cm v priemere. V tomto prípade aneuryzma vyzerá ako volumetrická pulzujúca hustá štruktúra formácie a často je definovaná v ľavej polovici brucha. Vzhľadom na skutočnosť, že v lúmene aneuryzmy dochádza k turbulentnému (s vírmi) prietoku krvi, je možné v projekcii aneuryzmy pomocou fonendoskopu zistiť cievne šelesty. Stanovenie pulzácie a auskultácie na cievach dolných končatín oslabením pulzácie alebo systolického šelestu umožňuje diagnostikovať skoré príznaky ateroskleróza tepien dolných končatín, ktorá je častým spoločníkom aneuryziem brušnej aorty.

Obr. 1 Obrysy veľkej aneuryzmy viditeľné cez prednú brušnú stenu

Najjednoduchšie, najrýchlejšie a najefektívnejšie inštrumentálna metóda diagnóza aneuryzmy brušnej aorty je ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) brušná dutina, samotná aorta a od nej sa rozprestierajúca veľké tepny... Navyše je to najdostupnejšia metóda výskumu v praktickej medicíne. cievny systém... Dokonca aj v rukách diagnostika, ktorý sa nešpecializuje na aortu, je možné vždy pozorovať nárast veľkosti aorty a predpokladať prítomnosť jej aneuryzmatického rozšírenia a potom pacienta odkázať na cievneho chirurga alebo iného lekára. skúsený lekár radiačná diagnostika.

Ďalšou bežnou metódou na diagnostiku aneuryzmy brušnej aorty je CT vyšetrenie... Teraz je to najmodernejšia a najúčinnejšia metóda na detekciu nielen aneuryziem, ale prakticky akejkoľvek patológie brušných orgánov. Aby sa rozlíšili cievne útvary (aorta a iné veľké cievy) od okolitých tkanív, štúdia sa vykonáva za podmienok zvýšenia kontrastu. Táto štúdia sa nazýva kontrastná počítačová tomografia ().

Podobnou diagnostickou metódou na štúdium aneuryziem je (MRI). Na rozdiel od CT s MRI vám počítačový tomografický systém umožňuje odlíšiť cievny útvar s krvou, ktorá v ňom koluje, od iných tkanív bez zvýšenia kontrastu. Pokiaľ však ide o diagnostiku aneuryziem brušnej aorty, najmä v núdzové situácie Magnetická rezonancia je menej preferovaná, pretože uskutočnenie výskumu a analýza výsledkov trvá oveľa viac času. Jedinou a nespornou výhodou magnetickej rezonancie používanej v diagnostike patológie cievneho systému je absencia potreby používať na zosilňujúci účinok kontrastné látky obsahujúce jód, čo je výhodnejšie pri vyšetrovaní pacientov s renálnou insuficienciou alebo alergiou na jód.

Angiografia je stále alternatívnou a rutinnou metódou na diagnostiku aneuryzmy brušnej aorty. Napriek tomu ako výskumná metóda postupne ustupuje tomografickým diagnostickým metódam. V súčasnej dobe sa používa angiografia pre aneuryzmy aorty, keď je potrebné preskúmať patológiu iných cievnych oblastí.
Viac o ďalších metódach diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty a zásadách ich použitia sa môžete dozvedieť v nasledujúcich častiach článku.

Materiály publikované k problematike arteriálnych aneuryziem, vzhľadom na nedostatok presných, všeobecne akceptovaných definícií a kritérií, sú často predmetom vedeckých polemík a mylnej interpretácie. Existujúce rozdiely v terminológii sťažujú diskusiu a porovnanie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s podobnou patológiou.

Aneuryzma(z lat. aneuryno - expandovanie) - expanzia cievy alebo vydutie jej steny smerom von, vyplývajúce z rôznych lézií, ktoré znižujú pevnosť a pružnosť cievnej steny.

Napriek dlhej histórii identifikácie a liečby aneuryziem stále neexistuje konsenzus v tom, čo sa považuje za „aneuryzmu brušnej aorty“. Za všeobecne akceptovanú možno považovať iba prvú časť definície: ABA je abnormálna lokálna alebo difúzna expanzia uvedenej nádoby. Podľa druhej časti definície - aký je priemer aorty, ktorý by sa mal rozhodne považovať za aneuryzmu - sú nezhody medzi klinickými lekármi významné.

Ak skôr, v ére palpácie a angiografickej diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty, väčšina autorov sa prikláňala k názoru, že tento termín by mal znamenať lokálne alebo difúzne rozšírenie jeho priemeru o viac ako 3 cm alebo akékoľvek zvýšenie priemeru aorty dvakrát ako obvykle, teraz táto otázka nadobudla prakticky význam, za prvé, kvôli presnejším diagnostickým znakom zmien v tvare a priemere brušnej aorty, detegovaných echoscanningom, a za druhé kvôli výberu chirurgickej taktiky vo vzťahu ku každému z nich pacient s určitou veľkosťou brušnej aorty.

Napriek tomu zostáva táto otázka otvorená dodnes. Niektorí autori považujú aneuryzmu za 1,5-násobné zvýšenie infrarenálneho priemeru v porovnaní s interrenálnym alebo za dvojnásobné zväčšenie priemeru aorty v porovnaní s nezúčastnenou aortou alebo za rozšírenie celej aorty o viac ako dvojnásobok v porovnaní s normou. Druhá skupina autorov berie ako základ absolútne kritériá a definuje ABA ako nadbytok priečneho rozmeru viac ako 3,0-3,5 cm alebo zvýšenie priemeru o viac ako 4,0 cm, alebo ak sa priemer aorty zvýši o viac než 0,5 cm v porovnaní s priemerom meraným medzi otvormi horných mezenterických a ľavých renálnych artérií.

V roku 1991 divízia artériového aneuryzmy Amerického výboru pre normalizáciu (Ad Hoc Commitee), ktorú zadala Severoamerická spoločnosť kardiovaskulárnych chirurgov a Spoločnosť cievnych chirurgov, uskutočnila štúdiu s cieľom vypracovať kritériá a definovať arteriálne aneuryzmy a dohodnúť sa na štandardoch, ktoré by sa mohli použiť ako základné kritériá pri štúdiu príčin, rizikových faktorov a ďalších charakteristík, ktoré sa odrážajú vo vydávaní materiálov o arteriálnych aneuryzmách. Podľa tejto štúdie je možné akceptovať nasledujúcu definíciu arteriálnych aneuryziem - trvalú, lokálnu expanziu lúmenu tepny, presahujúcu normálny priemer cievy o viac ako 50%. Napriek tomu, že vyššie uvedená práca umožnila jasnejšie klasifikovať arteriálne aneuryzmy a určiť optimálne kritériá pre publikácie o tejto problematike, existuje mnoho terminologických nezrovnalostí, ktoré nám neumožňujú v tomto čísle bodkovať všetky i.

V predchádzajúcich štúdiách bol normálny priemer aorty pomocou echoscanningu, ale bez ohľadu na jej kužeľovitý tvar, považovaný za rovný 15-32 mm. V dôsledku toho je samotná definícia nárastu priemeru brušnej aorty až o 3 cm ako „aneuryzma“ zjavne nedokonalá.

Naše skríningové štúdie normálnych parametrov aorty pomocou echoscanningu ukázali, že u jedincov s normálnym krvným tlakom je normálny priemer aorty pod bránicou (to znamená v jej suprarenálnej časti) 16 -28 mm (v 91,5% prípadov - 18-26 mm). Vzhľadom na kužeľovitý tvar aorty je jej priemer v oblasti rozdvojenia prirodzene už 14-25 mm (v 84% prípadov-15-23 mm). Malo by sa pamätať na to, že ženy majú užšiu aortu ako muži. Prakticky neexistuje žiadna absolútna dolná hranica priemeru brušnej aorty, ktorá by sa dala definovať ako aneuryzma.

Moderný výskum ukázal, že priemer normálnej aorty sa pohybuje v pomerne širokom rozmedzí a závisí od mnohých faktorov. Väčšina vedcov sa domnieva, že normálny priemer infrarenálnej aorty (IDA) má tendenciu sa s vekom zvyšovať. Jednotliví autori však nenašli silnú koreláciu medzi vekom a priemerom infrarenálnej aorty. Najmä A. V. Wilmink a kol. iba 25% mužov a 15% žien je starších vekové skupiny odhalilo zvýšenie normálneho infrarenálneho priemeru aorty. Na základe výsledkov svojich ultrazvukových štúdií ukázali, že ak sa za normálny IDA považuje priemer aorty zodpovedajúci mediánu (tj. Najčastejšia hodnota z distribučnej krivky) pre daný vek, potom ide o konštantná hodnota. Avšak práca V. Sonnessona a kol. vyvrátil tento názor a ukázal, že k nárastu priemeru aorty dochádza pomaly a po 25 rokoch do 20-25% pôvodnej hladiny.

Mnohí vedci berúc do úvahy nerovnaký priemer aorty u mužov a žien sa domnievajú, že normálny infrarenálny priemer aorty u mužov je výrazne vyšší ako u žien, a nespájajú to s rozdielmi v pohlaví, ale s vlastnosťami konštitúcie mužov. ktorí majú väčšiu výšku a telesnú hmotnosť. Hlavná korelácia normálneho IDA bola zaznamenaná s anatomickými parametrami Ľudské telo, najmä s povrchom tela.

Na základe predložených údajov je možné dospieť k záveru, že normálny infrarenálny priemer aorty je pomerne konštantná hodnota a zvyčajne má tendenciu sa počas života zvyšovať. Tento trend je spojený s degeneratívnymi zmenami cievnej steny súvisiacimi s vekom a zvýšením krvného tlaku súvisiacim s vekom.

Zvýšenie normálneho IDA nad určitú úroveň možno považovať za patologický stav vyžadujúci vhodné terapeutické a profylaktické opatrenia. Ďalšie objasnenie pojmov „aortálna dilatácia“, „aneuryzma brušnej aorty“, „normálny priemer aorty“ a vývoj vhodného diagnostického a liečebné opatrenia pri rôznych stupňoch zväčšenia aorty sa vyhnú nenapraviteľným taktickým a diagnostickým chybám a zlepšia výsledky liečby pre túto kategóriu pacientov.

Údaje z literatúry, naše vlastné pozorovania nám umožňujú považovať za aneuryzmu brušnej aorty nasledujúce:

• akékoľvek rozšírenie priemeru infrarenálnej brušnej aorty o 50% v porovnaní so suprarenálnou;
• akékoľvek miestne fusiformné rozšírenie aorty s priemerom o 0,5 cm väčším ako je priemer normálnej aorty;
• akýkoľvek vakovitý výčnelok steny aorty (ako jasný znak patologického procesu).

Čo vyvoláva aneuryzmu brušnej aorty

Ochorenie sa získava hlavne z prírody: ateroskleróza (73% predložil V.L. Lemenev, 1976), nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza), traumatické aneuryzmy, iatrogénne aneuryzmy po rekonštrukčnej aortálnej chirurgii, angiografia, balóniková dilatácia medzi príčiny vrodenej povahy patrí fibromuskulárna dysplázia.

Hlavným etiologickým faktorom AAA je podľa údajov domácej a zahraničnej literatúry v súčasnosti samozrejme ateroskleróza. Navyše, ak v období 1945-1954. v bývalom ZSSR to bolo iba 40% zo všetkých ABA, potom už v rokoch 1965-1972. - 73%, a teraz, podľa väčšiny autorov, 80-90%. To však nevylučuje možnosť vzniku AAA iného, ​​vzácnejšieho pôvodu (získaného aj vrodeného).

Vrodená menejcennosť aortálnej steny, ktorá slúži ako predpoklad pre rozvoj AAA, môže byť dôsledkom Marfanovho syndrómu, ako aj fibromuskulárnej dysplázie aortálnej steny.

V období rýchleho rozvoja angiológie a angiochirurgie bol diagnostikovaný značný počet iatrogénnych aneuryziem v dôsledku angiografických štúdií, angioplastiky po rekonštrukčných operáciách (endarterektómia, protetika - anastomotická aneuryzma). Tieto aneuryzmy sú však zvyčajne falošné.

Zriedkavo existujú aneuryzmy spojené so zápalovým procesom - nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza). Malo by sa povedať, že ak sa napriek zvýšeniu výskytu syfilisu AAA tejto etiológie stala kazuisticky zriedkavou patológiou, potom sa „mykotické aneuryzmy“ spravidla zvyšujú.

Platnosť pojmu „mykotické aneuryzmy“ je kontroverzná. Úlohu mykoplazmózy vo vývoji zápalových a degeneratívnych zmien aortálnej steny možno považovať za preukázanú, ale v praxi ani histologicky, ani sérologicky nerozlišujú aneuryzma mykoplazmatickej etiológie od aneuryzmy iného infekčného pôvodu veľmi ťažké.

Preto sa navrhuje zlúčiť do všeobecnej skupiny aneuryzmy, ktoré sú spojené s infekčnými a zápalovými zmenami v aortálnej stene, a tie, ktoré vznikli v dôsledku prechodu zápalového procesu z paraaortického tkaniva (mediastinum) a retroperitoneálny priestor). Tento mechanizmus poškodenia steny aorty je pravdepodobnejší, pretože lymfotropita infekčných chorôb, ako je salmonelóza, yerssenióza, adenovírusové ochorenia, zvyšuje možnosť postihnutia lymfatických uzlín paraaortického tkaniva.

Prvýkrát termín „zápalové aneuryzmy brušnej aorty“ zaviedli D. Walker a kol. Zápalové aneuryzmy sú charakterizované triádou symptómov:

• zhrubnutie steny aneuryzmatického vaku;
• intenzívna perianeurysmálna a retroperitoneálna fibróza;
• častá adhézia a postihnutie orgánov obklopujúcich aneuryzmu.

U pacientov so zápalovou AAA je väčšia pravdepodobnosť, že budú symptomatickí než u pacientov s nezápalovými aneuryzmami. Symptomatológia zápalového AAA je spojená s klinickým obrazom zápalu a zväčšenia brušnej aorty: strata hmotnosti, bolesť brucha alebo bedrovej oblasti, zmeny v krvnom obraze. Je tiež potrebné poznamenať trojnásobný nárast úmrtnosti pri elektívnych resekciách zápalových AAA v porovnaní s nezápalovými.

Na základe analýzy histologického obrazu AG Roset a DM Dent prvýkrát vyjadrili názor, že takzvané zápalové a nezápalové AAA sa zjavne málo líšia v patogenetických mechanizmoch, pretože sú prítomné zápalové zmeny v stene aorty. v rôznej miere vo všetkých formách aneuryzmy. Navyše navrhli, že zápalové aneuryzmy sú terminálnym štádiom vývoja tých zápalových procesov, ktoré sa vyskytujú v zápalových aj nezápalových AAA. Následné štúdie iných autorov ukázali, že chronické zápalové infiltráty sa nachádzajú v zápalových aj aterosklerotických AAA. Pennell R.S. a kol. zdôraznil, že jediným rozdielom medzi zápalovou a nezápalovou AAA je „stupeň intenzity a prevalencie zápalového procesu, čo naznačuje identitu oboch foriem ochorenia, líšiacich sa iba v progresii zápalu“. Podobný záver urobili neskôr A. V. Sterpetti a kol.

Moderné teórie patogenézy AAA naznačujú, že k zápalovej reakcii dochádza v reakcii na fixáciu neznámeho antigénu v aortálnej stene. Táto reakcia je charakterizovaná infiltráciou steny aorty makrofágmi, T- a B-lymfocytmi a aktiváciou proteolytickej aktivity produkciou cytokínov. Zvýšenie aktivity proteinázy vedie k rozpadu matricových proteínov, čo zase vedie k rozvoju ABA. Zápalový proces sa vyskytuje iba u niektorých subjektov za prítomnosti exogénnych faktorov (napríklad fajčenie) alebo genetickej predispozície. Rýchly vývoj zápalový proces v aortálnej stene, ktorý končí tvorbou zápalových aneuryziem, sa častejšie vyskytuje u mladších pacientov.

Hľadanie činidla, ktoré indukuje imunitnú odpoveď v aortálnej stene, sa zameralo na štúdium exogénnych a endogénnych faktorov. Degradačné produkty elastínu a / alebo erytrocytov, oxidovaných lipoproteínov s nízkou hustotou sa nazývajú tieto endogénne faktory. Mnoho autorov považuje glykoproteíny viazané na fibrily za najpravdepodobnejší zdroj autoimunitných reakcií pri zápalových AAA. Štúdie S. Tanaka a kol. naznačujú úlohu vírusov vo vývoji zápalových AAA. Dokázali, že vírus herpes simplex alebo cytomegalovírus sa vyskytuje významne častejšie v stene aneuryziem ako v normálnej stene aorty. Okrem toho sú tieto vírusy bežnejšie pri zápalových a menej častých zápaloch aneuryzmy. Už sme informovali o úlohe iných intracelulárnych patogénnych mikróbov (napríklad Chlamidia pneumoniae) vo vývoji AAA. Nedávne imunomolekulárne štúdie predložili ďalšiu hypotézu o vývoji zápalových aneuryziem. T. E. Rasmussen a kol. odhalili u pacientov so zápalovými aneuryzmami geneticky podmienený defekt v systéme HLA, najmä v molekule HLA-DR, ktorý podľa ich názoru môže tvoriť neadekvátnu autoimunitnú odpoveď na rôzne antigény. Jedným z možných takýchto silných antigénov sú z ich pohľadu látky vdýchnuté počas fajčenia. Preto je počet fajčiarov medzi pacientmi so zápalovou aneuryzmou výrazne vyšší ako medzi pacientmi s nezápalovou AAA.

Napriek dlhoročnému výskumu zápalových aneuryziem nebola etiológia a patogenéza ich vývoja úplne objasnená. Moderné koncepcie sú založené na vonkajších (antigénnych), endotelových a genetických faktoroch, ktoré pôsobiace na stenu aorty sú príčinou tvorby ABA. U niektorých jedincov môžu tieto faktory viesť k rozvoju zápalových AAA.

Špecifická hmotnosť neaterosklerotických aneuryziem brušnej aorty podľa F. V. Balluzka nie je väčšia ako 10%. Tento ukazovateľ však nie je celkom demonštratívny, pretože závisí od koncentrácie pacientov s „mykotickými aneuryzmami“ v určitých časových obdobiach, ktoré sa zhodujú s nepriaznivými zmenami v epidemiologickej situácii na jednotlivých klinikách, najmä pokiaľ ide o salmonelózu.

Autori, ktorí majú skúsenosti s diagnostikovaním "aneuryziem mykotickej aorty", celkom jasne definujú kritériá pre tento typ aneuryziem a ich rozdiely od aterosklerotických aneuryziem. Priemerný vek týchto aneuryziem je 3,9-7 rokov, prevažujú ženy, neexistujú žiadne známky systémovej aterosklerózy, koronárnej choroby srdca. Anamnéza je celkom špecifická (horúčka, dyspeptické ťažkosti, epidemiologická situácia), ako aj klinické krvné testy, testy moču, biochemické a imunologické zmeny v krvi. Názor, že aneuryzmy sú jedným z najčastejších prejavov aterosklerózy ako systémového ochorenia, bol nedávno spochybnený na základe niektorých klinických a laboratórnych štúdií. Ukázalo sa, že u niektorých pacientov s aneuryzmami brušnej aorty neexistujú žiadne klinické a laboratórne údaje o okluzívnych léziách iných arteriálnych nádrží. Okrem toho, priemerný vek títo pacienti sú o 10 rokov starší ako pacienti s príznakmi okluzívnych lézií rôznych segmentov aorty a veľkých a periférnych artérií.

Pomerne významným znakom AAA je ich kombinácia s aneuryzmami iných lokalizácií u toho istého pacienta, ako aj tendencia k generalizovanej arteriomegálii. Experimentálne indukovaná ateroskleróza u zvierat navyše často nevedie k oklúzii, ale k dilatácii tepien a aorty.

Mechanizmy tvorby aneuryziem brušnej aorty

Napriek intenzívnemu výskumu, najmä v poslednom desaťročí, zostávajú mechanizmy vývoja ABA nejasné až do konca. Po mnoho rokov boli degeneratívne aterosklerotické zmeny v aortálnej stene považované za hlavnú príčinu AAA. Tento názor väčšina klinických lekárov bezpodmienečne prijala a bol založený na niekoľkých zrejmých skutočnostiach:

• podľa údajov z histologických štúdií sú v stene AAA odhalené typické aterosklerotické plaky;
• pacienti s AAA majú často okluzívne lézie v iných arteriálnych oblastiach, to znamená, že existuje systémový aterosklerotický proces;
• aterosklerotické zmeny v stene aorty sa zvyšujú s vekom a s vekom sa zvyšuje frekvencia AAA, čo naznačuje vzťah medzi týmito patologickými stavmi;
• rizikové faktory pre AAA a aterosklerózu (fajčenie, arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia) sú do značnej miery rovnaké.

Niekoľko významných rozdielov medzi aterosklerózou a AAA zároveň spochybňuje ich jednoduchú patogenetickú identitu. Po prvé, napriek zhode rizikových faktorov pre rozvoj ochorenia existujú dôležité epidemiologické rozdiely medzi AAA a aterosklerózou. Za druhé, ateroskleróza je primárne lokalizovaná v intímnej vrstve aorty a pri AAA je tento proces charakterizovaný zápalovými zmenami v strednej a adventitálnej vrstve cievy s rozsiahlou degeneráciou média a znížením množstva elastických proteínov a bunky hladkého svalstva. Po tretie, na tvorbu aneuryzmy aorty sa zdá, že je potrebné zapojiť do procesu alebo aspoň oslabiť (zápal, dystrofiu, sklerózu) stredného obalu, pretože v ňom je umiestnená elastocollagenická štruktúra , ktorá určuje pružnosť a pevnosť steny. aorta. Všetky tieto skutočnosti viedli k pochopeniu, že patogenetické mechanizmy vývoja AAA sú neporovnateľne zložitejšie ako jednoduchý prirodzený priebeh aterosklerotického procesu, a k skutočnosti, že mechanizmy vývoja AAA sa začali podrobne študovať.

Ukázalo sa, že hlavnú úlohu pri tvorbe aneuryziem zohráva štruktúra bielkovín aortálnej steny. Obsah elastínu v stene aneuryzmy aorty sa spravidla zníži, aktivita elastázy sa zvýši a zvyčajne sa kombinuje so zvýšením hladiny prekurzora elastínu. Tiež je možné zvýšiť aktivitu kolagenázy.

Genetickú predispozíciu potvrdzujú skutočnosti o formovaní rodiny ABA. Nedávno bola identifikovaná špecifická mutácia prokolagénu typu III, o ktorej sa predpokladá, že je príčinou AAA, najmä u mladších ľudí.

Mechanistická teória vzniku a progresie aneuryzmy aorty teda dostala akoby nové svetlo týkajúce sa prirodzenej histórie vývoja tejto choroby.

V súčasnej dobe sa pri štúdiu etiológie vzniku a vývoja aneuryziem brušnej aorty vyvíjajú tri hlavné smery:

• genetická teória;
• teória proteolytických enzýmov;
• teória úlohy vzácnych kovov.

Aby sme pochopili hlavné patogenetické mechanizmy ochorenia, je potrebné stručne sa pozastaviť nad modernými údajmi o štruktúre steny brušnej aorty. V stene aorty je obvyklé rozlišovať tri membrány: vnútornú, strednú a vonkajšiu. Vnútorný obal (intima) je predstavovaný vrstvou endotelu pokrytého glykokalyxom umiestneným na bazálnej membráne a subendotelovou vrstvou, v ktorej množstvo autorov rozlišuje spojivové tkanivo, elastické, hyperplastické a svalovo-elastické vrstvy. Vonku je intima obmedzená vnútornou elastickou membránou. Stredný plášť tvorí väčšinu steny aorty. Obsahuje 40-50 koncentricky usporiadaných elastických fenestrovaných membrán, prepojených elastickými vláknami a tvoriacich jeden elastický rám spolu s inými membránami. Bunky hladkého svalstva so šikmým smerom k nim a malým počtom fibroblastov ležia medzi membránami. Schlatmann T. J. rozlišuje jednotku štruktúry strednej membrány aorty - lamelárne spojenie, ktoré pozostáva z dvoch rovnobežných elastických membrán s bunkami hladkého svalstva, kolagénových vlákien a hlavnej látky medzi nimi. Tenké elastické vlákna sú umiestnené priečne a spájajú dve hlavné elastické dosky. Tento typ štruktúry je možné vysledovať po celej dĺžke aorty, ale súčasne existujú určité kvantitatívne a kvalitatívne rozdiely v štruktúre rôznych častí aorty. Hlavnou zložkou média brušnej aorty sú bunky hladkého svalstva, zatiaľ čo hrudná aorta obsahuje podporné štruktúry ako kolagén a elastín. Druhým rozdielom je pomer obsahu kolagénu a elastínu. V hrudnej aorte je viac elastínu a v brušnej aorte viac kolagénu. V niektorých prácach bola tiež zaznamenaná heterogenita štruktúry stredného plášťa. Subintimálna vrstva, ktorá zaberá približne 1 / 4-1 / 5 média, je štrukturálne odlišná od zvyšku stredného obalu. Punc táto vrstva je voľnejšie umiestnenie bunky hladkého svalstva a vlákna, ako aj nedostatok ich správnej orientácie. V dolnej tretine hrudnej a brušnej aorty je subintimálna vrstva výraznejšia. Na vonkajšom okraji strednej škrupiny leží vonkajšia elastická membrána. Vonkajšia výstelka aorty je postavená z voľných vlákien spojivové tkanivo s veľkým počtom hrubých elastických a kolagénových vlákien, hlavne v pozdĺžnom smere.

Aortálny elastín je zahrnutý v extracelulárnej matrici predovšetkým na skoré štádia embryonálny vývoj. Elastické vlákna sa skladajú zo zosieťovaných tropoelastínových monomérov a mikrofibrilárnych proteínov, ako je fibrillin-1, ktoré sú usporiadané do tenkej elastickej membrány, ktorá charakterizuje architektoniku aortálneho média. Elastín je jednou z najstabilnejších štruktúrnych zložiek extracelulárnej matrice a jeho biologický polčas dosahuje desaťročia, vďaka čomu je elasticita a elasticita hlavnou vlastnosťou normálnej steny aorty. Naopak, deštrukcia elastínu membrány strednej aorty je najčastejšou morfologickou zmenou v AAA.

Sterpetti A. V. a kol. navrhuje rozlíšiť dva typy AAA: v kombinácii s okluzívnymi léziami iných segmentov arteriálneho lôžka a bez podobných lézií. Podľa ich pozorovaní spomedzi 526 pacientov operovaných na AAA 25% netrpelo aterosklerózou. Okrem toho poznamenali, že v skupine neaterosklerotických AAA došlo k významne vyššiemu počtu ruptúr v porovnaní so skupinou aterosklerotických AAA.

Familiárne AAA boli tiež bežnejšie v neaterosklerotickej skupine AAA.

Ďalším rozdielom medzi týmito dvoma skupinami bola určitá generalizovaná slabosť aortálnej steny u pacientov s neaterosklerotickým AAA, čo vysvetľuje viac vysoké riziko slzy, krvácanie a častý vývoj falošné aneuryzmy anastomóz po rekonštrukčných operáciách.

U 16 pacientov s AAA boli v chromozóme zistené určité genetické variácie, čo súvisí so zvýšením aktivity alfa-2-haptaglobulínu, čo vedie k zvýšeniu hydrolýzy elastínových filamentov elastázou.

Ďalšia línia výskumu naznačuje štrukturálne zmeny v stenách aorty v dôsledku proteolýzy. R. W. Bussuti a kol. preukázala vysokú aktivitu kolagenáz v aortálnej stene u pacientov s AAA a u pacientov s ruptúrou bola výrazne vyššia.

Cannon D. J. a kol. uskutočnili kontrolné štúdie u fajčiacich pacientov s aneuryzmou aortálneho oblúka (ADA) a Lericheho syndrómom s cieľom zistiť vplyv fajčenia na proces proteolýzy. Zistilo sa zvýšenie proteolytických enzýmov v plazme fajčiarov s AAA a absencia týchto zmien u fajčiarov s Lericheovým syndrómom. To. navrhuje nerovnováhu proteázy a proteázy v dôsledku fajčenia u pacientov s AAA, a teda považovať tento faktor za jednu zo zložiek vplyvu na tvorbu AAA.

Teória vzácnych kovov je založená na experimentálnych štúdiách, ktoré ukazujú, že aneuryzmy u myší sú spôsobené defektom chromozómu spojeného s X, ktorý vedie k abnormálnemu metabolizmu medi. U pacientov s ADA M. D. Tilson a G. Davis pri biopsii odhalili defekt medi v pečeni a koži. Nedostatok lyzyl oxidázy medi môže spôsobiť nedostatok kolagénu a elastínu v aortálnej stene, oslabenie jeho matrice a tvorbu aneuryziem.

ABA je štrukturálne charakterizovaná degradáciou extracelulárnej matrice strednej membrány steny aorty so zvýšením obsahu kolagénu a znížením obsahu elastínu. Tieto zmeny sú sprevádzané zvýšením aktivity metaloproteináz. Biochemická nerovnováha v syntéze fibrilárnych proteínov extracelulárnej matrice podľa vedcov vedie k rozpadu štruktúry steny aorty. Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že s nárastom priemeru ABA klesá obsah elastínu v aortálnej stene, zatiaľ čo obsah kolagénu sa zvyšuje. Klesá aj syntetická aktivita buniek hladkého svalstva médií, ktoré sú zodpovedné za tvorbu extracelulárnej matrice, čo pravdepodobne tiež vedie k zníženiu mechanických vlastností aorty. Hustota buniek hladkého svalstva v médiách je výrazne znížená. Ukázalo sa, že zníženie počtu buniek hladkého svalstva sprevádza zvýšenie aktivity takzvaného faktora p53, ktorý je mediátorom inhibície bunkového cyklu a programuje bunku na smrť. Ďalším charakteristickým znakom ABA je zmena bunkového zloženia vo vonkajších vrstvách steny aorty, sprevádzaná masívnou infiltráciou médií a adventitií makrofágmi a lymfocytmi. Makrofágy v stene aneuryzmy vylučujú rôzne cytokíny a zápalové produkty, ako napríklad faktor nekrózy nádorov alfa a interleukín-8. Cytokíny produkované makrofágmi naopak stimulujú aktivitu metaloproteináz, a čo je najdôležitejšie, samotné makrofágy stimulujú aktivitu metaloproteinázy-9 a metaloproteinázy-3. Makrofágy sú teda s najväčšou pravdepodobnosťou hlavným zdrojom zvýšenej aktivity proteázy v stene. aneuryzma brucha... Podľa niektorých vedcov je mechanizmom spúšťaná maticová proteáza chronický zápal steny aorty, môžu viesť k tvorbe AAA. Dôkaz o úlohe proteáz pri vývoji AAA viedol k návrhom na použitie inhibítorov proteáz pri prevencii a prevencii ďalšieho rastu aneuryziem.

Ako už bolo uvedené, na rozdiel od aterosklerotických plakov, ktoré sú lokalizované hlavne v intímnej vrstve, sa AAA vyznačujú tvorbou zápalových infiltrátov, predovšetkým v médiách a adventitii. Ďalším znakom ABA je prítomnosť veľkého počtu B- aj T-lymfocytov v adventitálnych infiltrátoch, zatiaľ čo na okluzívnu aterosklerózu sú detegované iba T-bunky. Nedávne štúdie uvádzajú trvalú detekciu takzvaných vaskulárnych dendritických buniek v stene ABA, podobných Langerhansovým bunkám. To naznačuje prítomnosť komplexných imunitných reakcií v tkanivách aneuryzmatickej steny. V bunkách tkanivovej kultúry izolovaných zo stien aneuryzmy bola hladina sekrécie prostaglandínu E2 50 -krát vyššia ako v tkanivových kultúrach zo stien normálnych aort, čo viedlo k hypotéze, že prostaglandín E2 je hlavným mediátorom zápalu v aneuryzmatickej stene . Táto hypotéza dala podnet k vzniku experimentálnej práce, v ktorej sa pokúšajú prerušiť používanie nesteroidných protizápalových liekov (napríklad indometacínu) začarovaný kruh zápal v stene aorty a tým inhibujú rast aneuryzmy. V literatúre existujú náznaky pre ďalší biochemický mechanizmus nie zvýšenie aktivity proteáz, ale naopak zníženie aktivity ich inhibítorov. Najmä niekoľko pacientov s AAA vykazovalo pokles hladiny alfa-1-antitrypsínu, hlavného inhibítora elastázy. Na základe toho sa navrhlo, že nerovnováha medzi elastázou a alfa-1-antitrypsínom môže tiež hrať úlohu vo vývoji ABA.

Cohen J. R. a kol. zistili genetickú predispozíciu pacientov s AAA k MZ fenotypu alfa-1-antitrypsínu. Tento fakt približuje enzýmovú teóriu tvorby ABA ku genetickej.

Rodinné prípady tvorby ABA boli plne preukázané. Najmä Darling a kol. v tomto smere porovnali dve skupiny: 542 pacientov s AAA a 500 - bez AAA. V 1. skupine bolo u 15,1% pacientov zistených AAA u najbližších príbuzných, v 2. kontrolnej skupine iba 1,8%. Sestry mali výrazne vyššie relatívne riziko vzniku ABA ako bratia (22,9, respektíve 9,9).

Dedičné korene choroby boli potvrdené všestrannosťou genetický výskum ABA pomocou metód molekulárnej biológie. Webster M. W. a kol. zistili, že 25% pacientov so skríningom ultrazvukové vyšetrenie Bola zistená ABA, sú deti od rovnakých rodičov. Podobná frekvencia ABA (29%) bola zistená u bratov N. Bengtssona a kol. Nakoniec, podľa F. A. Lederleho a kol., Ktorí skúmali prevalenciu AAA u 73 451 amerických veteránov vo veku 50-79 rokov, bola rodinná anamnéza aneuryziem zistená u 5,1% pacientov. Štúdium mechanizmov dedičnosti ukázalo, že sa vyskytuje v autozomálne dominantnej forme a môže byť asociovaný s jedným génom. Kuivaniemi N. a kol. tieto a naše vlastné údaje viedli k záveru, že rodinná anamnéza ABA môže byť spôsobená genetickým defektom. Molekulárne biologické štúdie tento názor čiastočne potvrdili a odhalili, že niektorí pacienti s AAA majú chyby v syntéze dôležitých fibrilárnych proteínov - kolagénu alebo elastínu, ktoré tvoria rámcovú štruktúru steny aorty. To zase môže byť príčinou geneticky dedičnej ABA. Tieto defekty génu možno pravdepodobne detegovať v lokuse genetického kódu COL3A1 zodpovednom za syntézu kolagénu typu III alebo v lokuse COL5A2 zodpovednom za syntézu kolagénu typu 5 (proteín, ktorý určuje priemer proteínových fibríl a ovplyvňuje pružná rozťažnosť extracelulárnej matrice). Genetické faktory vo vývoji AAA však ešte neboli definitívne potvrdené a vyžadujú si ďalšie štúdium.

Príčiny spúšťacích mechanizmov zápalu nie sú známe. Nedávno však bolo ako možné činidlá pomenované mnoho mikroorganizmov, vrátane oportúnnych patogénov, napríklad Pseudomonas aeruginosa. Osobitnú úlohu má Chlamidia pneumoniae - jeden z intracelulárnych patogénov, ktorý je spojený s vývojom cievnych chorôb vrátane ochorenia koronárnych artérií, cerebrovaskulárnej patológie. Štúdie J. Juvonena a kol., E. Petersena a kol. identifikovala DNA Chlamidia pneumoniae v stene aneuryzmy vo viac ako polovici prípadov AAA. Zároveň neboli opäť nepochybne odhalené žiadne priame príčinné súvislosti s vývojom ABA.

Zhrnutie všetkých údajov, moderné pohľady o patogenéze vývoja ABA možno obmedziť na nasledujúce mechanizmy:

• Aterosklerotické zmeny v stene aorty.
• Zmeny v matici steny aorty.
• Aktivácia proteolýzy v stene brušnej aorty.
• Zápalové zmeny v stene aorty.
• Genetické chyby v syntéze fibrilárnych proteínov brušnej aorty.

Pretože príčiny týchto porúch sú stále jednoznačne neznáme, neexistujú žiadne spoľahlivé lieky alebo terapeutické činidlá, ktoré by zabránili degeneratívnym zmenám v stene aorty a ďalšiemu rastu aneuryzmy s prasknutím. Preto jediný efektívny spôsob Na liečbu AAA dnes zostáva resekcia aneuryzmy s jej náhradou protézou. Ďalší pokrok v štúdiu patogenézy AAA pravdepodobne povedie k vzniku účinných terapeutických činidiel na prevenciu nástupu a progresie aneuryziem tejto lokalizácie.

Klinický materiál ústavu kardiovaskulárna chirurgia analýza momentu stabilizácie výskumu a chirurgických skúseností v sekcii chirurgickej liečby AAA. V tomto období bola chirurgická liečba vykonaná u 324 pacientov. Z toho bolo 147 mužov s bolesťou, 25 žien, 140 a 12. Bezbolestných. Vo veku do 30 rokov bolo 8 pacientov s bolesťou; 31-40 rokov - 12; 41 - 50 rokov - 13; 51 - 60 rokov - 61; 61 - 70 rokov - 42; 80 rokov - 7; s bezbolestnou formou - 11, 12, 28, 64, 47 a 19 pacientov.

Naše údaje o pomere mužov a žien k AAA (7,7: 1) teda zodpovedajú literatúre. Nie sú ani rozporuplné z hľadiska veku operovaných pacientov: spomedzi 324 pacientov tvoria najväčšiu skupinu (66%) pacienti vo veku 51-70 rokov. V týchto skupinách nie sú významné rozdiely v klinickom priebehu, ako ani v distribúcii pacientov podľa etiológie ochorenia. Aterosklerotickú povahu ochorenia sme odhalili u 301 pacientov (92,8%), vzácnych etiologických foriem AAA - u 7,2% (nešpecifická aortoarteritída - u 16, fibromuskulárna dysplázia - u 4 a medionekróza - u 3).

Patogenéza (Čo sa stane?) Počas aneuryzmy brušnej aorty

Patogenéza aneuryziem brušnej aorty

Mechanizmus vzniku aneuryziem brušnej aorty stále nie je úplne jasný. Väčšina autorov predpokladá, že primárna lézia aortálnej steny je aterosklerotický alebo zápalový proces. Tendencia k infrarenálnej lokalizácii je vysvetlená nasledujúcimi dôvodmi:

• náhle zníženie prietoku krvi v brušnej aorte distálne od renálnych artérií, pretože väčšina srdcového výdaja smeruje v pokoji do orgánov gastrointestinálny trakt(23% minimálneho objemu - MO) a v obličkách (22% MO);
• porušenie prietoku krvi pozdĺž vasa vasorum, ktoré spôsobuje degeneratívne a nekrotické zmeny v stene aorty s jej nahradením tkanivom jazvy;
• neustála trauma bifurkácie aorty o tuhých blízkych formáciách (promontorium);
• blízke umiestnenie rozdvojenia je prakticky prvou priamou prekážkou prietoku krvi. Tu sa odrazená vlna objaví prvýkrát. Tento hemodynamický úder do vidlice v aorte, ako aj zvýšený periférny odpor v tepnách dolných končatín, vedie k zvýšeniu bočného tlaku v koncovej aorte. Klinicky dobre známe sú skutočnosti o distálnom posunutí bifurkácie brušnej aorty, ktoré vznikajú v súvislosti s touto odchýlkou ​​iliakálnych artérií a vznikom aneuryziem „žabieho typu“.

Všetky tieto faktory vedú k degenerácii a fragmentácii elastického rámu steny aorty a atrofii jej strednej membrány. Hlavnú úlohu rámca začína hrať adventitia, ktorá nemôže adekvátne zabrániť postupnému rozširovaniu lumen aorty. Tiež bolo poznamenané, že stena aneuryzmy obsahuje menej kolagénu a elastínu ako normálna stena aorty. Odhalí sa významná fragmentácia elastínu. Summer D. S. ukázal, že predná stena aneuryzmy má spravidla viac kolagénu a elastických vlákien, čo určuje jej väčšiu pevnosť. Zadné a bočné steny obsahujú menej elastické štruktúry, preto sú menej trvanlivé a k prasknutiu aneuryzmy dochádza hlavne v retroperitoneálnom priestore. Napätie steny závisí podľa Laplaceovho zákona od polomeru cievy, a preto je možnosť prasknutia pri veľkej aneuryzme prirodzene vyššia.

Patologická anatómia

Tvar aneuryzmy - vakovitý alebo difúzny fusiformný - závisí od stupňa a rozsahu zmien v stene aorty. Sakkulárne aneuryzmy sa vyskytujú vtedy, ak dôjde k lokalizovanej zmene jednej zo stien aorty. V tomto prípade sa vytvorí ďalšia dutina - vak, ktorého steny tvoria zmenené steny aorty. Aneuryzma vretenovitého tvaru je difúzna expanzia celého obvodu brušnej aorty spojená s rozsiahlejšou kruhovou léziou aortálneho segmentu. Vakulárne aneuryzmy sú typickejšie pre syfilitický proces, difúzne - pre aterosklerózu, nešpecifickú aortitídu.

Aterosklerotická aneuryzma je makroskopicky zväčšený segment aorty rôznych veľkostí; vnútorný povrch aneuryzmy obsahuje ateromatózne plaky, často ulcerované a kalcifikované. Vo vnútri dutiny aneuryzmy sú parietálne zhutnené masy fibrínu, husté, niekedy roztavené trombotické a ateromatózne masy. Predstavujú „trombotický pohár“, ktorý sa zvyčajne dá ľahko oddeliť od vnútornej steny aorty, pretože namiesto očakávanej organizácie krvných zrazenín a posilnenia steny aneuryzmatického vaku dochádza k nekrotickému taveniu oboch trombotických hmôt a steny dochádza k aneuryzme.

Mikroskopicky je intima charakterizovaná zosilnenou vrstvou v dôsledku ateromatóznych hmôt a aterosklerotických plakov. Stredná vrstva je stenčená, sú v nej zaznamenané fibrózy, hyalinózy a ohniskové akumulácie histiocytických infiltrátov. Posledne uvedené sa častejšie prejavujú pozdĺž vasa vasorum. Obe elastické membrány sú prudko zmenené, fragmentované. Zmeny v strednej vrstve môžu byť na miestach také výrazné, že mikroskopicky sa odhalí úplné vymiznutie média. Riedi sa aj Adventitia. Niekedy je vývoj a rast aneuryzmatického vaku sprevádzaný intímnou adhéziou so susednými orgánmi. V týchto miestach dochádza k aseptickému zápalu.

Patofyziológia krvného obehu

Proces krvného obehu pri aneuryzme brušnej aorty je charakterizovaný prudkým spomalením lineárnej rýchlosti prietoku krvi vo vaku, jeho turbulenciou. To je zreteľne viditeľné na roentgeno-nematograme a potvrdzujú to aj údaje o prietokovej metrii, ktorých krivka sa blíži ku krivke charakteristickej pre úplnú oklúziu. Oblasť pozitívnej vlny sa rovná oblasti negatívnej. Iba 45% objemu krvi v aneuryzme vstupuje do distálneho lôžka tepien dolných končatín. Pri malých veľkostiach aneuryziem sa priemerný čas obehu zvýši na 14 - 18 s a pri veľkých veľkostiach dokonca až na 54 s. Pri ABA je 2 -krát vyšší ako normálne hodnoty.

Mechanizmus spomalenia prietoku krvi v aneuryzmatickom vaku môže byť reprezentovaný nasledovne: prietok krvi, ktorý prechádza aneuryzmatickou dutinou, sa vo svojom objeme ponáhľa po stenách, zatiaľ čo centrálny tok spomaľuje jeho priebeh v dôsledku návratu krvi turbulencie prúdenia, prítomnosť trombotických hmôt a bifurkácia aorty ...

Po vytvorení aneuryzmatickej expanzie, 2 -násobku priemeru brušnej aorty, sa hemodynamika vo vnútri vaku začne riadiť Laplaceovým zákonom, podľa ktorého sa napätie pri konštantnom tlaku zvyšuje priamoúmerne s polomerom cievy.

Napätie steny sa neúmerne zvyšuje so zvýšením tlaku, pretože samotný nárast tlaku vedie k zvýšeniu polomeru a zníženiu hrúbky steny. Preto s lineárnym nárastom tlaku vo vnútri roztiahnuteľnej trubice je vývoj medzného napätia urýchlený. Ak plavidlá nepodliehajú zmenám, potom s vysoký tlak nedochádza k prasknutiu kvôli prítomnosti tuhých a iných prvkov v stene, ktoré ju chránia pred ďalším naťahovaním.

S nárastom polomeru cievy sa zvyšuje aj bočný tlak na stenu aneuryzmatického vaku. S aneuryzmou brušnej aorty sa krivka prietoku krvi podľa prietokovej metriky blíži ku krivke charakteristickej pre akútnu trombózu.

Predpoveď prirodzeného priebehu aneuryziem brušnej aorty

Prirodzený priebeh ABA nie je úplne pochopený. Tradičným pohľadom na prirodzený priebeh aneuryziem je názor na nevyhnutnosť postupného zväčšovania priemeru AAA s prirodzeným výsledkom prasknutia. U radu pacientov s malými formami AAA je však možné pozorovať stabilizáciu ochorenia. Szilagyi D.E. a kol. zvážte, že prítomnosť AAA akéhokoľvek priemeru je rizikovým faktorom pre prasknutie aneuryzmy a toto riziko sa zvyšuje s rastom veľkosti AAA. Podľa klinických štúdií miera prasknutia u veľkých AAA (> 5 cm) presahuje 25% za rok, zatiaľ čo u malých foriem je to po 3 až 5 rokoch sledovania menej ako 8%. Indikácie pre chirurgickú liečbu vychádzajú z toho: s nárastom priemeru aorty o viac ako 5,0 cm sa indikácie na chirurgický zákrok považujú za absolútne. Je potrebné poznamenať, že priemer AAA len relatívne koreluje s rizikom prasknutia aneuryzmy. Potvrdzuje to štúdia R. C. Darlinga a kol., Ktorá skúmala 473 pitiev pacientov s AAA a zistila, že prasknutie aneuryzmy bolo prítomné v takmer 10% prípadov, keď priemer aorty nepresiahol 4,0 cm (tabuľka 9). Štúdie iných autorov ukázali, že riziko vzniku ruptúry AAA je extrémne nízke, ak aneuryzma nepresiahne 5,0 cm.

Ďalším prediktorom prietrže AAA je dynamika rastu aneuryzmy: čím rýchlejšie sa priemer zväčšuje, tým väčšia je pravdepodobnosť prasknutia. Populačné štúdie ukázali, že rast relatívne malých ABA je 2-4 mm za rok. Iné štúdie uvádzajú dynamiku rastu 4-8 mm za rok. Tabuľka 10 ukazuje pozorovanie rastu AAA u 103 pacientov s malým AAA.

Je dôležité poznamenať, že hoci 15-20% aneuryziem prakticky nerástlo v priemere, viac ako 80% prípadov vykazovalo progresívny rast a v 15-20% prípadov bol rast AAA viac ako 0,5 cm na rok. Za prognostický faktor prietrže sa považuje nárast aneuryzmy o viac ako 5 mm za 6 mesiacov.

Dynamika rastu AAA je v priamej exponenciálnej závislosti od priemeru aneuryzmy: čím je priemer aneuryzmy väčší, tým rýchlejšie sa AAA zvyšuje. Na vysvetlenie vzťahu medzi priemerom aorty a dynamikou rastu aneuryzmy je za určitých predpokladov možné použiť vyššie uvedený Laplaceov zákon.

Okrem priemeru AAA boli študované aj ďalšie rizikové faktory prasknutia AAA. Cronennwett J. L. a kol. pozorovalo 76 pacientov s priemerom AAA 4,0-6,0 cm a určilo, že riziko smrteľného roztrhnutia AAA je 5% ročne. Diastolický krvný tlak, priemer aneuryzmy a prítomnosť sprievodného ochorenia pľúc boli v tejto štúdii nezávislými prediktormi prasknutia AAA. Strachan D. P. zistil, že zvýšenie diastolického krvného tlaku o 10 mm Hg. Čl. vedie k zvýšeniu rizika prasknutia o 50%. V súlade s inými štúdiami tiež uviedol 15-násobne zvýšené riziko prasknutia AAA u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi. Morfologické vlastnosti štruktúry ABA sa tiež ukázali ako dôležité prediktory prasknutia. Rozšírená vretenovitá ABA má teda horšiu prognózu ako sakulárne. Prítomnosť dcérskych aneuryziem s rednutím steny a trombózou alebo ateromatózou hrozí prasknutie AAA.

Riziko prasknutia je tiež zreteľne vyššie, ak nie sú zistené žiadne ďalšie sprievodné okluzívne periférne lézie. V literatúre sú správy o pooperačnom roztrhnutí AAA u pacientov operovaných kvôli inej patológii.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vlastnosti klinického kurzu

Podľa EF Bernsteina je 24% aneuryziem brušnej aorty asymptomatických a sú zistené náhodne počas preventívnych vyšetrení, palpácie brucha pri akýchkoľvek ochoreniach čreva, žalúdka, obličiek, röntgenového žiarenia brušných orgánov (podliehajú kalcifikácii stien) aneuryzmy), laparotómia spôsobená iným dôvodom. Aneuryzmy sa často nachádzajú pri pitve a nie sú príčinou smrti.

V posledných rokoch sa v dôsledku rozšírenia röntgenovej kontrastnej angiografie vykonávanej pri ochoreniach ciev dolných končatín, obličiek a tráviacich orgánov často stáva asymptomatická forma aneuryzmy brušnej aorty náhodným nálezom na angiogram. Táto forma sa stala bežnejšou so zavedením beta-skenovania, počítačovej tomografie a jadrovej magnetickej rezonancie do klinickej praxe. Väčšina pacientov (61%) sa sťažuje na bolesť a prítomnosť pulzujúcej formácie v bruchu, 15% - iba na prítomnosť tejto formácie (ako „druhé srdce“ v bruchu). Tento pocit je častejšie fixovaný v polohe na bruchu. V dôsledku toho sa najtypickejšia sťažnosť netýka bolesti, ale prítomnosti pulzujúceho útvaru v bruchu. Je extrémne zriedkavé, že prasknutie AAA s kolapsom a rýchlou smrťou môže byť prvým príznakom aneuryzmy brušnej aorty.

Klinické prejavy, preto by sa mali rozdeliť na typické a nepriame.

Medzi typické patrí: prítomnosť pulzujúcej formácie v bruchu a nuda, bolestivá bolesť, zvyčajne v mezogastriu alebo vľavo od pupka. Bolesť niekedy vyžaruje do chrbta, krížov, krížov. Ich povaha je celkom rozmanitá: od intenzívnych bolestivých, akútnych, vyžadujúcich užívanie drog a analgetík, až po neustále, bolestivé, tupé a nízko intenzívne. Tieto bolesti možno považovať za obličkovú koliku, akútna pankreatitída, akútny ischias.

Nasledujúca klasifikácia aneuryziem brušnej aorty v priebehu a klinickom obraze ochorenia sa trochu líši od klasifikácie prijatej v literatúre, ale považujeme ju za vhodnú pre klinickú prax a stanovovanie indikácií pre operáciu spolu s objektívnymi údajmi z vyšetrení.

Klasifikácia AAA podľa priebehu a kliniky ochorenia Asymptomatický priebeh:

• nie sú žiadne sťažnosti;
• aneuryzma je náhodný nález v neinvazívnej diagnostike (echoscanning, počítačová a magnetická rezonancia).

Bezbolestný priebeh:

• subjektívny pocit pulzácie v bruchu;
• objektívny pohmat pulzujúceho bezbolestného útvaru v bruchu od lekára.

Bolestivé štádium ochorenia:

• bolestivosť, ktorá sa objavuje pri palpácii pulzujúcej formácie v bruchu;
• typická bolesť v bruchu a bedrovej oblasti;
• atypický klinické príznaky(komplex symptómov brušný, urologický, ischioradický).

Štádium komplikácií:

• hrozí prasknutie;
• zlom, prelom;
• stratifikácia;
• embolizácia nekoronárnej artérie.

Pretože analyzujeme materiál na relatívne nekomplikovaných formách ABA (324 operácií), klinický kurz tieto aneuryzmy pozorované u našich pacientov je možné distribuovať nasledovne:

• asymptomatická - u 78 (24%) pacientov;
• bezbolestné u 74 (23%) pacientov, z toho u 52 - subjektívny pocit pulzácie, u 22 - pulzujúca formácia v bruchu objektívne určená lekárom;
• bolestivé - u 172 (53%) pacientov.

Naše údaje sa teda trochu líšia od údajov E. F. Bernsteina, toto však možno vysvetliť iba iným obdobím výskumu, keď sa zvýšila možnosť detekcie bezbolestných foriem AAA. Súčasne je jasne vysledovaná rovnaká tendencia - typický klinický obraz ochorenia (prítomnosť pulzujúcej formácie v bruchu, bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta) sa pozoruje iba u polovice pacientov.

Na nepriame klinické príznaky zahŕňajú nasledujúce komplexy symptómov:

• brušné(anorexia, grganie, vracanie, zápcha), ktoré môžu byť dôsledkom zapojenia viscerálnych vetiev do stenotického procesu, ako aj mechanickej kompresie dvanástnik a žalúdka;
• urologické (tupú bolesť v bedrovej oblasti pocit ťažkosti, dysurické poruchy, hematúria, záchvaty pripomínajúce obličkovú koliku) spojené s posunom obličky, panvy, močovodu, pyelektázie, zhoršeného prechodu moču;
• ischioradikulárny(bolesť chrbta s charakteristickým ožarovaním, senzorickými a pohybovými poruchami dolných končatín), vyplývajúca zo stlačenia chrbtice, nervových koreňov bedrovej miechy;
• chronická ischémia dolných končatín(fenomén prerušovanej klaudikácie, porušenia trofizmu dolných končatín), ktorý sa vyvíja, keď sú do procesu zapojené tepny dolných končatín.

Pulzujúca hmota je zvyčajne palpovaná v mezogastriu alebo epigastriu pozdĺž stredovej čiary alebo vľavo od nej. Ak nie je možné stanoviť hornú hranicu vaku, mali by sme premýšľať o jeho suprarenálnej lokalizácii. Ak je možné určiť hranicu medzi pobrežným oblúkom a aneuryzmatickým vakom, možno predpokladať infrarenálnu lokalizáciu aneuryzmy.

Pulzácia je zvyčajne rozsiahla. Formácia je oválna, má elastickú konzistenciu, je často nehybná, ale v zriedkavých prípadoch sa ľahko posúva doprava a doľava od stredovej čiary. Môže sa však mýliť s cystou mezentéria alebo genitálií. Palpácia formácie je pre pacienta dosť nepríjemná a dokonca bolestivá. Pri tenkých je niekedy možné zaznamenať dcérske aneuryzmatické výčnelky (stopy po predchádzajúcich pretrhnutiach steny) (obr. 9).

Po zistení pulzujúcej formácie v bruchu je potrebné najskôr vykonať jeho fázovú auskultáciu (epigastrium, mezogastrium, brušné boky, iliakálne a femorálne artérie) a potom štandardné vyšetrenie (palpácia, auskultácia, meranie krvného tlaku) pacienta s vaskulárna patológia... Systolický šelest nad aneuryzmou brušnej aorty je počuť u 50-60% pacientov. Príčinou môže byť turbulentný prietok krvi, stenóza vetiev brušnej aorty, odchýlka aorty prudko vpredu, distálne od renálnych artérií. U tenkých pacientov by sa phonendoskop nemal tlačiť na prednú brušnú stenu, pretože stlačenie samotného vaku alebo vetiev brušnej aorty môže spôsobiť artefaktový šelest.

Vzhľadom na prítomnosť nepriamych symptómov sa pacienti s atypickým klinickým obrazom choroby obracajú na lekárov úplne iných špecializácií. Skutočnosť, že bolesť závisí od polohy tela a pohybu, vedie pacientov k návšteve ortopedických lekárov. Kompresia semenníkových tepien a žíl často spôsobuje bolestivý komplex symptómov v semenníkoch a varikokéle a pacienti s podozrením na orchioepididymitídu sa obracajú na urológov a všeobecných chirurgov.

Charakteristický komplex symptómov brucha spôsobený stlačením malého posunutého dvanástnika, podobný pylorickej stenóze, môže pri röntgenovom vyšetrení poskytnúť falošný obraz nádoru hlavy pankreasu.

Je potrebné mať na pamäti, že v 20% prípadov sú aneuryzmy brušnej aorty kombinované s dvanástnikovým vredom, čo slúži ako priťažujúci moment v bezprostrednom pooperačnom období s možnou aktiváciou ulcerózneho procesu, ktorý môže sprevádzať gastro-duodenálny krvácajúca.

Klinický obraz, ktorý bol pozorovaný u 324 našich pacientov s AAA, naznačuje celý rad jeho symptómov v závislosti od veľkosti formácie, lokalizácie, tvaru a kombinovaných lézií vetiev brušnej aorty a tepien dolných končatín. Pre jednoduchosť analýzy klinický obraz spojili sme asymptomatickú formu ochorenia s bezbolestnou, ktorá sa líši od typického obrazu bolestivej formy.

Pokiaľ ide o formu aneuryzmatickej formácie, väčšinu (77%) tvorili vretenovité aneuryzmy brušnej aorty sprevádzané bolesťou, 22% bolo vakovitých, z ktorých takmer 50% nespôsobovalo bolesť.

Našli sme jednoznačný vzťah medzi veľkosťou AAA a klinickým obrazom: žiadna z aneuryziem s priemerom menším ako 4 cm nevyvinula komplex bolestivých symptómov a všetky aneuryzmy s priemerom viac ako 10 cm boli sprevádzané bolesť.

Nemožno však usúdiť, že jedinou príčinou smrti pacientov s AAA je jej roztrhnutie. Ako je zrejmé z tabuľky 13, 35-57% pacientov zomiera na mnohé sprievodné ochorenia, ktoré si do značnej miery vyžadujú korekciu sprievodných cievnych ochorení (koronárne, karotické, renálne tepny), ako aj na ochorenia iných orgánov.

AAA je často sprevádzaná inými ochoreniami arteriálneho lôžka vrátane koronárnych artérií, ktoré tu nie sú uvedené. Lézie iných arteriálnych oblastí sa môžu vyvíjať asymptomaticky, ale zohrávajú úlohu pri výbere chirurgickej taktiky, preto budú prediskutované v časti indikácie pre chirurgická liečba pacientov s AAA.

„Malé“ aneuryzmy brušnej aorty

Od zavedenia skríningových ultrazvukových programov na detekciu AAA na konci osemdesiatych rokov minulého storočia bol identifikovaný rastúci počet asymptomatických AAA. Väčšina z nich má priemer menší ako 5,0 cm a patrí medzi takzvané „malé“ aneuryzmy brušnej aorty (MAA). pown R.M. a kol. identifikovali a pozorovali 492 pacientov s MAA, J. L. Cronennwett et al. opísali 73 pacientov (54 mužov a 19 žien) s touto patológiou, čo bolo asi 26% celkom aneuryzmy brušnej aorty za posledné obdobie. Podľa Národného centra pre kardiovaskulárnu chirurgiu zo 181 pacientov operovaných na aneuryzmu brušnej aorty malo 35 priemer aorty menší ako 5,0 cm.

Od čias prvého identifikovaného MAA sa diskutovalo o niekoľkých základných otázkach taktiky liečenia takýchto pacientov: je potrebné operovať všetkých ihneď po zistení patológie, ak nie, tak prečo? Aké sú taktiky pre ich ďalšie sledovanie? V ktorých prípadoch by sa mala vykonať chirurgická intervencia počas procesu pozorovania? Diskusia o týchto otázkach je podmienená mnohými okolnosťami.

V prvom rade existujú nespochybniteľné údaje o možnosti prasknutia MAA a zlých výsledkoch liečby ruptúr AAA s celkovou úmrtnosťou až 90%. Úmrtnosť na prietrže MAA sa zároveň málo líši od úmrtnosti v dôsledku veľkých ruptúr AAA. Podľa mnohých autorov zároveň letalita v plánované operácie pre MAA je nižšia ako pre operácie pre veľké ABA.

Mnoho autorov sa domnieva, že s MAA je chirurgická intervencia jednoduchšia a rýchlejšia s menším rizikom pre pacienta. Ak vezmeme do úvahy všetky tieto údaje, ak vezmeme do úvahy aj zákonitosti patogenézy AAA a prirodzený priebeh aneuryziem s nevyhnutným nárastom priemeru aorty s výsledkom prasknutia, potom indikácie pre chirurgickú liečbu dokonca malé formy AAA, zdá sa, sú zrejmé. Finančné okolnosti sú tiež dôležité:

• kontinuálne ultrazvukové monitorovanie MAA je ekonomicky nákladné;
• frekvencia AAA sa neustále zvyšuje a náklady na liečbu prasknutí ďaleko prevyšujú náklady na plánované operácie.

Vďaka ďalším skutočnostiam je prípad nespochybniteľnej operácie nevyhnutný. Populačné štúdie v Európe aj Severnej Amerike ukázali, že pravdepodobnosť prasknutia malých ABA je nízka a ich pozorovanie odhalilo možnosť stabilizácie procesu. Obzvlášť orientačné sú výsledky The UK Small Aneurysm Trial, najväčšej ad hoc randomizovanej štúdie o malých aneuryzmách, publikovanej v roku 1998. Táto štúdia prebiehala štyri roky a bola založená na pozorovaní 1090 pacientov s malými formami aneuryziem vo veku. vo veku 60-70 rokov, z ktorých 563 podstúpilo resekciu AAA a 527 pacientov absolvovalo dynamické ultrazvukové pozorovanie. Ukázalo sa, že frekvencia prasknutia AAA s priemerom 4,0-5,5 cm je asi 1% za rok, priemerný rast MAA je 0,33 cm za rok a poistno-matematická krivka prežitia v skupine pacientov s ultrazvukom je identická k tomu v skupine pacientov po chirurgickom ošetrení ...

Analýza niektorých nedávnych chirurgických štatistík naznačuje, že v skupinách pacientov s veľkými AAA a MAA neexistujú žiadne štatisticky významné rozdiely v úmrtnosti, čím sa anuluje vyhlásenie o najlepších výsledkoch operácií u pacientov s MAA. Niektorí autori spochybňujú veľkú technickú jednoduchosť operácií pri MAA, napríklad sa domnievajú, že pri absencii trombózy dutiny aneuryzmy, ktorá je pri MAA často zaznamenaná, je pravdepodobnosť masívnej straty krvi z bedrových tepien oveľa vyššia.

Ekonomický efekt včasnej chirurgickej liečby MAA je tiež spochybnený - náklady na pravidelné ultrazvukové vyšetrenia do 5 rokov sú plne v súlade s nákladmi na chirurgickú liečbu (Greenhaigh R. a kol., 1998). Včasná chirurgická liečba, najmä u pacientov s vysokým stupňom rizika, za prítomnosti sprievodných chorôb, sa preto podľa názoru tejto skupiny autorov stáva nevhodnou. Za indikáciu operácie by sa mal považovať progresívny rast aneuryzmy o viac ako 0,3 cm za 6 mesiacov, čo naznačuje zvýšenie hrozby jej prasknutia.

Analýza údajov z literatúry o probléme ABA ukazuje, že taktika ich liečby ešte nebola definitívne vyvinutá, názory autorov sú rôzne a niekedy polárne. Ďalší vývoj tejto problematiky si vyžaduje vyvážený prístup s prihliadnutím na prognostický význam jednak zmien v stene vaku aneuryzmy, jednak sprievodných chorôb a lézií iných orgánov, ktoré priamo ovplyvňujú prognózu života pacientov.

Diagnostika aneuryzmy brušnej aorty

Moderná diagnostika aneuryzmy brušnej aorty

Okrem vyššie uvedených metód brušnej palpácie a celkového angiologického vyšetrenia je potrebné zozbierať aj dôkladnú anamnézu pacienta a rodinná história identifikovať možné prípady „rodinnej“ tvorby ABA.

Na diagnostiku arteriálna hypertenzia cielene vyšetriť pacienta, aby sa zistili jeho symptómy - vazorenálna hypertenzia a najmä nádory nadobličiek. Na diagnostiku druhého z nich by mala byť rozhodujúcou metódou počítačová tomografia nadobličiek. To je veľmi dôležité pre výsledok chirurgického zákroku, pretože neopravený feochromocytóm môže viesť ako počas chirurgického zákroku, tak v pooperačnom období k dramatickým zmenám hemodynamiky s najvážnejšími následkami pre pacienta.

Za prítomnosti údajov o vasorenálnej genéze hypertenzie by mala byť pozornosť odborníka na ultrazvukové skenovanie nevyhnutne upriamená na stav prietoku krvi obličkovými tepnami, veľkosť a obrys obličiek, ako aj na urodynamiku spôsobenú možná čiastočná obštrukcia močovodov.

Povinnou súčasťou plánu angiologického vyšetrenia by mala byť ultrazvuková dopplerovská sonografia vetiev aortálneho oblúka a tepien končatín na stanovenie ich lézií, ako aj na určenie taktiky angiografického vyšetrenia a fáz chirurgického zákroku.

Pacient by mal byť starostlivo vyšetrený, či nie je poškodený koronárny tepny (aj keď nemá sťažnosti zo srdca), pričom treba vziať do úvahy stav respiračných funkcií a urogenitálny systém, najmä obličky a prostaty... Dôležitú úlohu zohráva gastroduodenoskopia s najmenšími sťažnosťami a históriou peptický vredžalúdka a dvanástnika.

Až donedávna bola najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky aneuryziem brušnej aorty obyčajná rádiografia brušnej dutiny. Tieň aneuryzmy a kalcifikácia jej steny boli považované za príznaky choroby. Na základe týchto zmien bola diagnóza stanovená podľa rôznych autorov v 50-97% prípadov. Avšak s nástupom moderných neinvazívnych a informačné metódy tejto diagnostickej metóde sa pripisuje sekundárny význam kvôli jej nízkej diagnostickej hodnote.

Najpoužívanejšou metódou diagnostiky ABA je metóda ultrazvukového skenovania (USS) a najmä jej typ - farebné duplexné skenovanie (DS). Je to kvôli jeho dostupnosti, absolútnej bezpečnosti, vysokému informačnému obsahu a citlivosti. Presnosť táto metóda(citlivosť a informačný obsah) je 95-100%, predložené rôznymi autormi. Chyba v technike ultrazvukového merania priemeru aorty je v rozmedzí ± 0,3 cm, pomocou tejto metódy je možné určiť povahu trombózy, stav steny a rozsah aneuryzmy. Dôležitou vlastnosťou UZS je jej relatívna lacnosť. Vďaka tomu všetkému sa USS stala zvolenou metódou pri vykonávaní skríningových prieskumov populácie na detekciu AAA. Možnosť dodatočného zafarbenia zlepšuje v porovnaní so sivým obrazom vizualizáciu štruktúr aneuryzmy: steny, aterosklerotické plaky, parietálne tromby a zostávajúci lúmen. Nevýhodou tejto techniky, najmä u obéznych pacientov, je ťažkosť pri určovaní vzťahu ABA s viscerálnymi, renálnymi a iliakálnymi artériami.

S ultrazvukovým vyšetrením podľa techniky prijatej v N. N. AN Bakuleva RAMS, bolo vykonané pozdĺžne a priečne skenovanie brušnej aorty bezprostredne pod bránicou, nad rozdvojením a v oblasti najväčšieho rozšírenia priemeru aorty a proximálnej úrovne AAA, jeho „krku“, veľkosti a poloha vzhľadom na úroveň renálnych artérií a samozrejme na distálnu úroveň lézie, šírenie aneuryzmy do iliakálnych artérií.

Ako dôležité informácie slúžili údaje o stave vnútrosáčkového trombu a kalcifikácii stien aorty. Na obr. 20 ukazuje aterosklerotickú fusiformnú aneuryzmu brušnej aorty s kruhovou trombózou a odchýlkou ​​ľavej aorty. Rozmery aneuryzmy: priečny vonkajší priemer - 57,5-55,9 mm; priečny vnútorný priemer - 28,0-15,5 mm;

pozdĺžna veľkosť - 57,9 - 85,5 mm; priemer proximálneho hrdla je 21,8 mm, priemer distálneho krku je 13,3 mm. Parietálna trombóza aneuryzmatického vaku nie je pri ultrazvukovom skenovaní bežnou technikou viditeľná, avšak pomocou Dopplerovho nástavca so špeciálnym programom je pomerne informatívne zaznamenaná prítomnosťou alebo neprítomnosťou prietoku krvi na priečnych skenoch. Na obr. 21 ukazuje veľkú aterosklerotickú fusiformnú aneuryzmu infrarenálnej brušnej aorty s trombózou pozdĺž prednej a zadnej steny, prechádzajúcu do oblasti jej rozdvojenia, s aneurizmatickou expanziou a deformáciou počiatočných úsekov spoločných iliakálnych artérií. Rozmery aneuryzmy: 115-63 - 74,3 mm, priemer distálneho hrdla aneuryzmy - 35 mm.

Kalcifikácia sa dá odhadnúť aj zhruba zosilnením echo signálov a prítomnosťou „stopy“, ktorá sa objavuje za pe-trifikátom. Údaje získané pomocou ultrazvuku boli vždy dostatočné na vypracovanie plánu chirurgickej intervencie a nezaznamenali sme žiadne intraoperačné prekvapenia.

S pomocou röntgenovej kontrastnej angiografie sme nedokázali presne určiť veľkosť AAA u 42,9% pacientov kvôli prítomnosti vnútrobrušnej parietálnej trombózy. Pri ultrazvukovom skenovaní tieto problémy prakticky neexistujú. Jeho výsledky sa spravidla zhodovali s intraoperačnými a rozdiel v meraní veľkostí AAA bol v priemere 3 ± 0,2 mm, čo nie je významné.

Ultrazvuková diagnostika ruptúr AAA má oproti angiografickému vyšetreniu množstvo výhod. Ide predovšetkým o jednoduchosť, kratší čas výskumu a väčší informačný obsah v porovnaní s angiografiou, ktorá nie vždy umožňuje diagnostikovať prítomnosť hematómu. Tamponáda otvoru v stene aorty dezinformuje interpretov angiogramov.

Retroperitoneálny hematóm má niekoľko variantov obrazu. Jeho obrysy sú zvyčajne nerovnomerné, ťažko sa odlíšia, ale napriek tomu priliehajú k stene aneuryzmatického vaku. Trombotické masy sú definované ako heterogénna štruktúra.

V prípade prasknutia sa spravidla zistí porušenie integrity všetkých troch vrstiev steny aorty, čo umožňuje pomerne často presne lokalizovať miesto prasknutia (asi u polovice pacientov). Pomocou ultrazvuku je dokonca možné určiť veľkosť prietrže steny ABA, ktorá je pomerne veľká - 1-4 cm.

Retroperitoneálny hematóm zvyčajne absorbuje zadnú vrstvu pobrušnice, zahusťuje ju a podľa určitých skúseností je možné ju fixovať na obrazovku monitora. Normálne pre 150 pacientov s léziami hlavné tepny a 13 - so sťažnosťami na prítomnosť nádorovitého útvaru v bruchu a pocitom zvýšenej pulzácie. Hneď je potrebné poznamenať, že žiadnemu z týchto 13 pacientov nebola diagnostikovaná brušná cysta, dvaja mali nádory, zvyšok mal brušnú dutinu odchýlka aorty na pozadí arteriálnej hypertenzie.

Obrazovka ultrazvukového skenera je normálna. brušná aorta je kužeľ zužujúci sa od suprarenálnej oblasti k rozdvojeniu: priemer aorty v subfrenickej oblasti u mužov je v priemere 23,4 ± 0,6 mm a nad rozdvojením - 18,8 ± 0,5 mm, u žien menej - 19,5 ± 0,5 a 16,4 ± 0,3 mm (str<0,05).

U pacientov s arteriálnou hypertenziou boli priemerné ukazovatele priemeru brušnej aorty vyššie (pod membránou 26,8 ± 0,9 mm, nad rozdvojením - 23,4 ± 1,4 mm) ako u osôb s normálnym krvným tlakom (23,4 ± 0,6 a 18,8 ± 0,5 mm; str<0,05).

Pretože väčšina vyšetrovaných pacientov mala choroby veľkých ciev alebo arteriálnu hypertenziu, percento detekcie AAA bolo dosť vysoké - 6,1. U pacientov s ischémiou dolných končatín bol tento ukazovateľ mierne vyšší - 6,9% (7 zo 102 pacientov) a v izolovaných léziách femorálnej artérie popliteálneho segmentu sa ABA nenašla ani u jedného. V prípade poškodenia iliakálneho segmentu je miera detekcie AAA pomerne vysoká - 8,3%.

Tieto indikátory naznačujú, že mechanická prekážka prietoku krvi v proximálnych tepnách dolných končatín prispieva k tvorbe AAA. Je zrejmé, že pri tejto lokalizácii aterosklerózy je súčasne ovplyvnená aj samotná stena infrarenálnej aorty, čo v konečnom dôsledku určuje vývoj aneuryziem.

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bola frekvencia AAA ešte vyššia - 11,9% (8 zo 67 pacientov) a v kombinácii s chronickou ischémiou dolných končatín najvyššia - 20,0% (5 z 25 pacientov). Pri chronickej ischémii dolných končatín u pacientov s normálnym krvným tlakom bola frekvencia AAA iba 2,6% (2 zo 77 pacientov). Základným faktorom vývoja AAA v infrarenálnom úseku je aterosklerotický proces na pozadí arteriálnej hypertenzie v kombinácii s okluzívnymi ochoreniami tepien dolných končatín, najmä v jeho proximálnych častiach - v iliakálnych artériách. táto skupina pacientov, ktorí by mali podstúpiť povinný skríning na prítomnosť AAA aj pri absencii akýchkoľvek symptómov.

Pozoruhodný je fakt, že u 6 pacientov s aneuryzmami hrudnej aorty (okrem posttraumatických) ultrazvuk odhalil u 2 pacientov asymptomatickú AAA, čo je frekvencia 33,3%. Následne musia všetci pacienti s rádiologicky diagnostikovanými aneuryzmami hrudnej aorty absolvovať ultrazvukové vyšetrenie brušnej aorty, aby sa stanovil ich možný vývoj asymptomatickej AAA. Malý počet pozorovaní by nemal spôsobiť pochybnosti o platnosti tohto záveru. Pri použití špeciálnej štatistickej metódy na stanovenie limitov spoľahlivosti relatívneho ukazovateľa v bežnej populácii pomocou inštrumentálnej štúdie bolo s 95% pravdepodobnosťou prognózy (p = 95%) dokázané, že AAA by sa mala detegovať u pacientov s hrudnou aortou aneuryzmy najmenej v 27,1 % prípadov a nie viac ako 39,5 %. Rovnaká štatistická metóda bola použitá na stanovenie počtu pacientov s rôznymi léziami aorty a veľkých artérií, u ktorých bola zistená AAA.

V prípade biomedicínskeho výskumu sa limity spoľahlivosti považujú za spoľahlivé a stanovujú sa s pravdepodobnosťou bezchybnej predikcie 95% alebo viac (p = 95%). Hranice spoľahlivosti relatívneho indikátora nám umožňujú posúdiť prevalenciu patológie vo všeobecnej populácii na základe pozorovaní vykonaných vo vzorovej populácii.

Počítačová tomografia bola u našich pacientov vykonaná na zariadení tretej generácie „Tomoscan-CH“ od spoločnosti „Phillips“ (Holandsko), ktoré využíva princíp priameho lúča ventilátora s rotujúcim poľom detektorov a pulzujúcim zdrojom röntgenového žiarenia. Geometria je optimálna na získanie vysokokvalitných počítačových tomografických snímok pri najnižšej možnej dávke žiarenia pre pacienta. Minimálny je aj čas samotného skenovania, ako aj spracovanie získaných výsledkov, čo zaisťuje takmer súčasnú rekonštrukciu obrazu. Maximálna rýchlosť skenovania je 12 plátkov za minútu. Anóda trubice má zvýšenú tepelnú kapacitu, čo umožňuje vykonať až 40 nepretržitých skenovaní v maximálnom režime. Špirálová tomografia bola vykonaná na počítačovom tomografe Toshiba Xpress HS-1.

Nie je potrebná žiadna predbežná príprava pacienta. V prvom štádiu sa vykoná štandardné počítačové tomografické vyšetrenie brušnej aorty, počnúc úrovňou jej viscerálnych vetiev, čo uľahčuje identifikáciu proximálnej úrovne lézie, ktorá je vždy presne zaznamenaná ultrazvukom. S normálnym priemerom interiscerálneho segmentu aorty sa vyrobia 2-3 tomogramy s hrúbkou rezu 8 mm a rozstupom stola 18-24 mm. To zvyčajne dosahuje úroveň ľavej renálnej artérie. Pod touto úrovňou sa rozstup stola zníži na 4-5 mm, získa sa obraz oboch renálnych artérií a počiatočného rezu (krk aneuryzmy brušnej aorty). Pod renálnymi artériami sa rozstup stola zvyšuje na 8 mm. V tomto prípade sú odchýlky kurzu aorty jasne zaznamenané (zvyčajne dopredu a doprava). Je dôležité určiť stav bežných iliakálnych artérií, ktoré sa často podieľajú na aneuryzmatickom procese.

Na získanie obrazu lúmenu aneuryzmy sa používa vnútrožilová trombóza, disekcia, kalcifikácia, zvýšenie kontrastu obrazu pomocou bolusovej injekcie kontrastnej látky - intravenózne 40 ml rýchlosťou 3 ml / s.

Získanie obrazu trombózy vnútri vaku je veľmi dôležité pre výber chirurgickej taktiky. Hustota krvi v lúmene aorty je zvyčajne 45-50 U, zatiaľ čo hustota trombotických hmôt je menšia-30-40 U.

Krvné zrazeniny môžu byť umiestnené v tenkej parietálnej vrstve alebo pozdĺž jednej zo stien aorty a majú charakteristický „kosákovitý“ tvar. Trombotický pohár môže mať niekedy kruhovú hrúbku a na angiograme vyzerá ako normálny lumen aorty. V takýchto prípadoch rozlíšenie počítačovej tomografie presahuje informačný obsah angiografickej štúdie. Ak sú trombotické masy umiestnené na zadnom povrchu, naznačuje to oklúziu otvorov bedrových tepien a v dôsledku toho bude strata krvi počas operácie menšia.

Je veľmi dôležité určiť kalcifikáciu steny aorty, najmä v segmentoch navrhovaného uloženia proximálnej a distálnej anastomózy. Toto poškodenie stien aorty môže byť pre chirurga počas operácie veľmi vážnou prekážkou a je lepšie byť na to vopred pripravený. Rozlíšenie počítačovej tomografie na stanovenie trombózy je 80%, kalcifikácia je viac ako 90%.

Pomocou tejto výskumnej metódy je možné rozpoznať komplikovaný priebeh aneuryzmy brušnej aorty - pitva, hrozba prasknutia a samotná ruptúra. Špecifickým znakom disekcie aorty je prítomnosť oddelenej intimy, ktorej výskyt môžu uľahčiť hrudky vápnika umiestnené v intime (kolmo, chaoticky, akoby boli v lúmeni vaku). Pri kontraste je falošný lúmen dobre vizualizovaný. Hustota krvi v pravom a falošnom lúmene aorty je pomerne vysoká (až 130-200 jednotiek), zatiaľ čo hustota oddelenej intimy je oveľa nižšia (40-50 jednotiek).

Prietok krvi falošným lúmenom je často spomalený a toto oneskorenie umožňuje celkom informatívne odlíšenie skutočného lúmenu od falošného, ​​najmä pri vykresľovaní grafu „hustoty času“ v oblasti dvoch aortálnych lúmenov. Ak je falošný lúmen trombovaný, potom má hustotu identickú s intraluminálnou trombózou, ale oddelená intima bude dobre vizualizovaná ako priamočiara formácia s kalcifikáciou.

Pri úplnom pretrhnutí steny AAA sa hematóm nachádza mimo steny aneuryzmy aorty, kde sa jej stenami môžu stať chrbtica a zvyčajne posunutý ľavý sval psoas. Podobný obrázok je vizualizovaný s retroperitoneálnym prienikom aneuryzmy brušnej aorty.

V posledných rokoch dochádza k rýchlemu rozvoju zdravotníckej technológie. Röntgenová počítačová tomografia (CT) je jedným z najpozoruhodnejších príkladov praktickej implementácie výsledkov vedeckého a technologického pokroku v oblasti radiačnej diagnostiky. Ako viete, v 80. rokoch CT skutočne dosiahlo „plató“ svojho vývoja. Výhody kontinuálne sa vyvíjajúceho zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) oproti CT, najmä po zavedení sekvencií magnetickej rezonančnej angiografie (MRA) a rýchlych (gradientných) pulzov, boli evidentné. Táto situácia sa však začala meniť začiatkom 90. rokov po objavení sa špirálového CT (SCT) (obr. 31). Vytvorenie tejto technológie umožnilo prekonať množstvo významných nevýhod a obmedzení CT a dalo silný impulz k ďalšiemu vývoju metódy. SCT zase viedlo k takémuto smeru ako röntgenová počítačová tomografická angiografia (CTA), počítačová angiografia. CTA sa za niekoľko rokov stala jednou z najdôležitejších metód vyšetrovania ciev.

Od polovice 80. rokov sa objavuje ďalší typ röntgenovej počítačovej tomografie-elektrónová tomografia (CRT), ktorá sa od CT radikálne líši v zobrazovacej technike. Unikátna technológia CRT umožnila skrátiť čas na získanie jednej sekcie o 10-20-krát. Z objektívnych (vysoké náklady) a subjektívnych (negatívny prístup niektorých špecialistov, konkurencia) dôvodov je však použitie tejto techniky dnes veľmi obmedzené.

V porovnaní s konvenčným CT ponúka SCT oveľa viac možností trojrozmerných rekonštrukcií (obr. 32). Rekonštrukcia prekrývajúceho sa rezu umožňuje neporovnateľne vyššiu kvalitu 3D rekonštrukcií.

Je možné poznamenať nasledujúce hlavné výhody SKT:

• Volumetrická vizualizácia celej študovanej anatomickej oblasti bez pohybových artefaktov.
• Lepšia detekcia ohniskových zmien v orgánoch pohybujúcich sa počas dýchania (pľúca, pečeň, slezina).
• Optimálna vizualizácia bolusu kontrastnej látky v rôznych fázach, čo má za následok jasnejšie zobrazenie ciev a umožňuje trojrozmerné rekonštrukcie (CTA).
• Možnosť retrospektívnej rekonštrukcie rezov s variabilným krokom (intervalom) po ukončení štúdie.
• Zlepšenie kvality viacúrovňových rekonštrukcií.
• Zníženie expozície žiarením vďaka širším možnostiam retrospektívnej rekonštrukcie snímok (menej často je potrebné uchýliť sa k opakovaným štúdiám s inou hrúbkou a krokom rezov).
• Skrátenie času na vyšetrenie pacientov a podľa toho zvýšenie priechodnosti zariadení. Vysoká rýchlosť získavania obrazu je obzvlášť dôležitá pri skúmaní pacientov vo vážnom stave (napríklad s traumou), ľudí, ktorí nedodržiavajú príkazy zdravotníckeho personálu, detí a starších pacientov.

SCT nemá prakticky žiadne nevýhody v porovnaní s konvenčným CT a má rovnaké obmedzenia vo vzťahu k iným zobrazovacím metódam (napríklad MRI) ako konvenčné CT (expozícia žiareniu, potreba podávať kontrastné látky, nízka variabilita roviny rezu, relatívne nízky kontrast rozhodnutie).

Pri CTA brušnej aorty sú schopnosti CRT a SCT približne rovnaké. Aj keď vo väčšine prípadov je ultrazvuk adekvátnou metódou na detekciu aneuryziem brušnej aorty, pri plánovaní chirurgickej liečby sa na ich podrobné posúdenie zvyčajne používa CTA alebo MRA. Pri adekvátne vykonanej CTA sa môže upustiť od abdominálnej aortografie. CTA možno považovať za adekvátne vykonanú, ak je na základe údajov z prieskumu možné odpovedať na otázky o presnej lokalizácii aneuryzmy vo vzťahu k hlavným vetvám brušnej aorty; jeho priemer na rôznych úrovniach a dĺžke; prítomnosť intrakavitálnych trombov, kalcifikácie, exfoliovaná intima, para-aortálne hematómy; stav vetiev aorty (prítomnosť stenózy, oklúzie, aberantných a variantných ciev).

Oblasť anatomického pokrytia pri štúdiách brušnej aorty by mala byť dostatočne veľká - najlepšie od membrány po počiatočné segmenty spoločných iliakálnych artérií. Obvykle sa používajú plátky 5/5 alebo 6/6 mm. Ak je potrebné podrobnejšie posúdenie aortálnych vetiev, potom je pomocou CRT možné vykonať vyšetrenie celej anatomickej oblasti s plátkami 3/3 mm. V prípade CT je možné na podanie kontrastnej látky odporučiť použitie špirál s rôznou hrúbkou rezu a rôznymi krokmi na pozadí dvojfázového protokolu. Plátky 2–3 mm a 1–1,5 mm sú najvhodnejšie na hodnotenie celiakálneho kmeňa a renálnych artérií. Akonáhle sú tieto segmenty prekonané, môžu byť použité silnejšie časti 5/5 alebo 6/6 mm na vyšetrenie spodnej časti brušnej aorty na úroveň iliakálnych artérií. U niektorých pacientov sa aneuryzma rozširuje na bedrové tepny, v týchto prípadoch sa musí oblasť štúdia posunúť distálne.

U väčšiny pacientov s aneuryzmami brušnej aorty poskytujú prierezy všetky informácie potrebné na diagnostikovanie a plánovanie operácie.

Okrem týchto diagnostických metód je potrebné vykonať aj podrobné röntgenové vyšetrenie vrátane nasledujúcich metód:

• rádiografia držania tela brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru vo frontálnych a laterálnych projekciách za účelom identifikácie kalcifikácie vaku, tieňa samotného vaku (zvyčajne vľavo od chrbtice) pomocou mäkkých röntgenových lúčov (dôležitým príznakom je skutočnosť, že plyn v čreve je akoby oddelený od stredu brušnej dutiny), ako aj vzácny znak uzurácie predného povrchu tiel bedrových stavcov (II-III-IV-V) v bočnej projekcii;
• organová tomografia retroperitoneálny priestor na pozadí pneumoretroperitonea, ktorý umožňuje rozlíšiť aneuryzmu aorty od nádorov retroperitoneálnych orgánov a získať informácie o veľkosti a tvare obličiek;
• vnútrožilová urografia, pomocou ktorého je možné stanoviť odchýlku obličiek, močovodov a tiež diagnostikovať aneuryzmy iliakálnych artérií (spôsobujúce neobvyklý priebeh močovodov), podkovovitú obličku, nádor alebo cysty obličiek.

Do predbežného diagnostického komplexu štúdií je nevyhnutné zahrnúť rádioizotopové metódy:

• Scintigrafia oblička umožňuje rozlíšiť aneuryzmu brušnej aorty a podkovovitej obličky, ako aj identifikovať funkčný stav obličiek.
• Rádionuklidová angiografia. Vizualizácia brušnej aorty, jej priebeh, oblasti expanzie a stenózy sú jasne zaznamenané na gama kamere po intravenóznom podaní Te. “Metódy výrazne zvyšujú informačný obsah diagnostických nástrojov.
• Röntgenová kontrastná angiografia. Vzhľadom na moderný komplex neinvazívnych diagnostických techník množstvo autorov nevykonáva angiografický výskum. Pred érou zavedenia neinvazívnych metód radiačnej diagnostiky bola angiografia prakticky jedinou metódou pre topickú diagnostiku ochorenia.

V tejto fáze vývoja kardiovaskulárnej chirurgie poskytla röntgenová kontrastná angiografia vedúcu úlohu v diagnostickej hodnote modernejších techník. Toto bolo uľahčené niekoľkými okolnosťami. Po prvé, použitie tejto metódy často vedie k falošne negatívnym výsledkom aneuryziem malého priemeru, trombózy jej dutiny, pretože angiografia poskytuje predstavu iba o priemere fungujúceho lúmenu, a nie o vonkajšom priemere aorty. Štúdia môže navyše viesť k komplikáciám priamo súvisiacim s katetrizáciou, potrebou intraarteriálnej injekcie röntgenových kontrastných látok, čo je pre niektoré skupiny pacientov nežiaduce (napríklad u pacientov s renálnym zlyhaním). Hlavná oblasť aplikácie angiografie je dnes obmedzená na prípady AAA, keď je potrebné objasniť stav vetiev brušnej aorty (viscerálnej, renálnej a artérií dolných končatín) a ich zapojenie do aneuryzmy.

Malo by sa však pamätať na to, že iba angiografická štúdia umožňuje získať najkompletnejšie a najspoľahlivejšie informácie, čo znamená, že poskytuje výber najoptimálnejšieho chirurgického prístupu, objemu operácie s maximálnym radikalizmom a minimálnym traumou.

Za metódu voľby treba považovať transfemorálnu angiografiu podľa Seldingera v dvoch projekciách. Je však potrebné pamätať na nebezpečenstvo tejto techniky v prípade poškodenia iliakálnych kľukatých tepien z hľadiska perforácie ich stien, trombózy, tromboembolizmu, stratifikácie steny. S jasnosťou proximálnej úrovne aneuryzmy v takýchto prípadoch je možné vykonať vysokú transluminálnu aortografiu. S porážkou iliakálnych artérií a so suprarenálnou lokalizáciou aneuryzmy je indikovaná angiografia cez axilárnu artériu.

Interpretácia angiogramov by mala byť zameraná na stanovenie veľkosti aneuryzmy, jej lokalizácie, stavu proximálneho segmentu a výtokových traktov, ako aj stavu vetiev brušnej aorty a stupňa ich zapojenia do procesu.

Malé aneuryzmy by sa mali považovať za priemer 3 až 5 cm, stredné - 5 až 7 cm, veľké - viac ako 7 cm, ktoré sú mimoriadne nebezpečné z hľadiska prasknutia (76%). Existujú aj aneuryzmy „obrovských“ veľkostí, ktoré 8-10-krát presahujú normálny priemer infrarenálneho segmentu aorty (1,5-1,7 cm).

Predoperačné posúdenie stavu každého jednotlivého pacienta s aneuryzmou brušnej aorty je dôležité nielen v súvislosti s vekom, ale aj s prítomnosťou sprievodných chorôb u väčšiny pacientov. Scobie K. a kol. zistil, že 73% pacientov má dve alebo viac sprievodných chorôb (na jedného pacienta podľa ich údajov pripadá 2,25 ochorenia). Niektorí z pacientov (50%) utrpeli infarkt myokardu, 25% trpí angínou pectoris, 37% - arteriálnou hypertenziou, 33% - okluzívnymi ochoreniami periférnych artérií, 27% - ochoreniami pľúc, 22% - obličkami a urogenitálnou oblasťou. Chirurgická cerebrálna vaskulárna insuficiencia bola zistená u 13%pacientov, gastrointestinálne alebo pečeňové ochorenia u 13%a diabetes mellitus u 7%.

Výsledky vyšetrenia 324 nami operovaných pacientov tiež potvrdzujú údaje z literatúry: pacienti s AAA majú veľké percento sprievodných chorôb, nezávislých aj spojených s porážkou rôznych tepien, ktoré hrajú významnú úlohu v prognóze chirurgického zákroku a rozvoj pooperačných komplikácií.

Okrem toho 197 pacientov (61%) malo okluzívne a aneuryzmatické lézie tepien dolných končatín, ktoré určovali povahu chirurgického zákroku.

Moderné neinvazívne a invazívne inštrumentálne diagnostické metódy teda umožňujú diagnostikovať nielen základné ochorenie - aneuryzmu brušnej aorty, ale aj sprievodné ochorenia ciev a iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, a tým určiť riziko chirurgického zákroku, taktika chirurgického zákroku a vhodná liečba liekmi, monitorovanie a pooperačný manažment.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Liečba aneuryzmy je iba chirurgická a spočíva v excízii aneuryzmatického vaku. Kontraindikácie chirurgického zákroku: čerstvý infarkt myokardu (menej ako jeden mesiac), akútna cerebrovaskulárna príhoda (až šesť týždňov), závažná pľúcna insuficiencia, obehová nedostatočnosť stupňa PB-C, závažná dysfunkcia pečene, zlyhanie obličiek, rozsiahla oklúzia iliakálnych a stehenné tepny.

Resekcia aneuryzmy nadobličiek je jednou z najnáročnejších a najnáročnejších operácií. Chirurgický prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa vykonáva pomocou torako -fenolumbotómie. Vykonáva sa posun aorty aorty, nasleduje fázové zošitie viscerálnych tepien a transformácia dočasného skratu na trvalý.

Najväčšie ťažkosti v diagnostickom a liečebnom pláne spôsobujú ruptúry aneuryziem brušnej aorty. Ruptúra ​​aneuryzmy môže nastať v retroperitoneálnom priestore, vo voľnej brušnej dutine, s tvorbou fistúl s dolnou dutou žilou a dvanástnikom.

V klinickom obraze dominuje bolesť v bedrovej oblasti, v bruchu, ktorá je niekedy mylne považovaná za záchvat obličkovej koliky. Vo väčšine prípadov je určená pulzujúca formácia v peritoneálnej dutine. Stav pacienta je vážny a často sprevádzaný kolapsom. V niektorých prípadoch sú klinické príznaky slabo vyjadrené a stupeň bolestivého syndrómu nezodpovedá objektívnym údajom z brucha. Stratu krvi sprevádza kolaps (20%), tachykardia a pokles počtu červených krviniek. Niekedy sa všetko stane katastroficky rýchlo a nie je čas na použitie špeciálnych diagnostických metód, napríklad ultrazvukovej metódy, ktorá poskytuje spoľahlivé informácie u 90% pacientov, a počítačovej tomografie. Angiografia je traumatickejšia, ale umožňuje určiť vzťah aneuryzmy k viscerálnym vetvám brušnej aorty, prítomnosť patologických fistúl a únik kontrastu pozdĺž pitevnej steny aorty. V niektorých prípadoch naliehavá laparoskopia poskytuje pomoc pri diferenciálnej diagnostike, ktorá umožňuje posúdiť stav čreva, prítomnosť hematómu a povahu jeho rozšírenia.

Rozsah diagnostických chýb je vysoký: akútna pankreatitída, črevný infarkt, črevná obštrukcia, obličková kolika, infarkt myokardu. Diferenciálna diagnostika ruptúry aneuryzmy aorty je niekedy náročná aj pre skúseného lekára. Keď praskne aneuryzma, 5% pacientov zomrie rýchlosťou blesku, žijú až 6 hodín - 10, až 24 hodín - 60, až 3 dni - 15, až 7 dní - 7 a až 3 mesiace - 3% pacientov.

Operácie pre komplikácie aneuryzmy predstavujú 25% plánovaných. Indikácie pre operáciu sú absolútne. Chirurgickú aktivitu v tejto patológii však nemožno rozširovať donekonečna, pretože v niektorých prípadoch je intervencia úmyselne odsúdená na zlyhanie. Pri rozhodovaní o operácii je potrebné vziať do úvahy sprievodné ochorenia a posúdiť závažnosť operácie pre konkrétneho pacienta. Prítomnosť čerstvého infarktu myokardu, akútna cerebrovaskulárna príhoda, anúria vylučujú možnosť chirurgickej liečby pacientov s prasknutou aneuryzmou brušnej aorty.

V pooperačnom období sa pozornosť venuje užitočnosti infúznej terapie na obnovu BCC, prevencii komplikácií spojených so syndrómom aortálneho upínania a vzniku postokluzívneho syndrómu. Ten sa môže vyvinúť na pozadí prudkého zvýšenia periférneho odporu, zlyhania ľavej komory, rozvoja ischémie myokardu, redistribúcie prietoku krvi s krádežou renálnych, hepatálnych a mezenterických cirkulačných zón. Akútne zlyhanie obličiek sa vyskytuje u 10-15% pacientov. Ďalšími komplikáciami, ktoré sa môžu vyskytnúť v pooperačnom období, sú hemoragický šok, šokový pľúcny syndróm, zlyhanie viacerých orgánov. Závažné sprievodné choroby a chirurgické zákroky spôsobujú komplexnú a nešpecifickú reakciu tela za účasti všetkých spojení homeostázy.

Najdôležitejšie body intenzívnej liečby sú:

• udržiavanie adekvátneho objemu extracelulárnej tekutiny vrátane BCC;
• normalizácia rovnováhy elektrolytov s prihliadnutím na dennú potrebu a výdaj moču;
• korekcia acidobázickej rovnováhy;
• normalizácia reológie;
• prevencia a liečba renálnej dysfunkcie;
• detoxikácia;
• normalizácia funkcie čriev.

Zvyčajný denný objem infúznej terapie nepresahuje 40 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta.

V pooperačnom období je prevencia krvácania, akútneho kardiovaskulárneho zlyhania, zápalu pľúc a atelektázy pľúc, zlyhania obličiek, ischémie dolných končatín, embólie a trombózy mezenterických artérií, ischemickej gangrény hrubého čreva, ktorá sa pozoruje u 1% pacientov.

Úmrtnosť pri suprarenálnych aneuryzmách dosahuje 16%. V núdzových operáciách na prasknutú aneuryzmu je úmrtnosť 34-85%. V posledných rokoch sa diagnostika a liečba aneuryziem aorty výrazne zlepšila. Percento diagnostických chýb sa znížilo. Úmrtnosť sa výrazne znížila, najmä so zavedením endoprotetiky aneuryzmy aorty, ktorú vykonávajú angioradiológovia.

Ľudové „babské metódy“, keď je chorý človek zmätený, keď chce zabaliť prikrývky a zavrieť všetky okná, môže byť nielen neúčinný, ale môže zhoršiť situáciu.

19.09.2018

Závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti, je pre človeka užívajúceho kokaín obrovský problém. V krvnej plazme sa produkuje enzým nazývaný ...

31.07.2018

V Petrohrade spustilo Centrum AIDS v spolupráci s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Petrohradskej hemofilickej spoločnosti pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovaných hepatitídou C.

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a tendenciou k relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú v priebehu rokov bez toho, aby sa prejavili ...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom zostanú aktívne. Na výletoch alebo na verejných miestach je preto vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s ľuďmi okolo vás, ale tiež sa vyhnúť ...

Znovu získať dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať realitou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie videnia otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetika navrhnutá tak, aby sa starala o našu pokožku a vlasy, nemusí byť v skutočnosti taká bezpečná, ako si myslíme.

Aneuryzma brušnej aorty je vydutá alebo difúzna expanzia steny aorty umiestnenej v pobrušnici. Aorta je najväčšia cieva v ľudskom tele. Jeho priemer v brušnej oblasti sa pohybuje od 15 do 32 mm. Patologická expanzia aorty môže nastať z niekoľkých dôvodov, z ktorých hlavným je.

Podľa štatistík sa aneuryzma brušnej aorty u mužov starších ako 60 rokov vyskytuje v 2-5% prípadov. U detí je táto patológia menej častá a je prevažne vrodená. Vo všeobecnosti je prevalencia tejto choroby dosť vysoká. Pri otváraní aortálnej aneuryzmy brušnej dutiny je diagnostikovaná u ľudí oboch pohlaví v 0,6-1,6% prípadov (u osôb starších ako 55-60 rokov). Smrť osoby navyše nie vždy nastáva práve kvôli tejto chybe v stene aorty. Napriek tomu lekári zaradili aneuryzmu brušnej aorty na 15. miesto medzi najčastejšie príčiny smrti v populácii.

Problém vzniku aneuryzmy aorty brušnej dutiny je v kardiológii a angiochirurgii dosť akútny, pretože choroba hrozí vážnymi komplikáciami vrátane smrti. Avšak až do okamihu prasknutia aneuryzmy človek najčastejšie ani netuší, že má taký problém. Faktom je, že aneuryzma sa nedáva a môže existovať asymptomaticky niekoľko rokov. Ruptúra ​​aneuryzmy sa najčastejšie končí smrťou, ktorá aj pri včasnej hospitalizácii dosahuje 40%. V pooperačnom období je tento údaj 60% a viac. Také vysoké riziko smrti pacientov určuje potrebu chirurgického odstránenia aneuryzmy bezprostredne po jej zistení.

Klasifikácia

Existuje niekoľko klasifikácií, ktoré zvažujú rôzne typy aneuryzmy peritoneálnej aorty, v závislosti od jej polohy, veľkosti, klinického priebehu atď.

V mieste aneuryzmy peritoneálnej aorty môže byť:

Suprarenalalebo celkom. Táto aneuryzma sa nachádza nad umiestnením renálnych artérií.

Infrarenálne. Táto aneuryzma sa nachádza v aorte, nižšie, kde sa rozvetvujú obličkové tepny. Spravidla sú to tieto brušné aneuryzmy, ktoré sú diagnostikované v 95% prípadov.

Veľkosť aneuryzmy aorty môže byť:

Malé- priemer nie viac ako 5 cm.

Stredný- priemer nie viac ako 7 cm.

Veľký- priemer viac ako 7 cm.

Obrovský- oveľa väčší ako priemer samotnej nádoby.

Podľa svojho tvaru môže byť aneuryzma umiestnená v brušnej dutine dvoch typov:

Fusiformná aneuryzma. V tomto prípade sa stena aorty vydúva prakticky po celom svojom priemere.

Vakulárna aneuryzma. Táto vydutina sa nachádza na jednej strane aorty, v mieste jej defektu. Tvarom pripomína vrecko s úzkym krkom a širokým dnom. Toto vrece sa ukáže byť naplnené krvou.

V závislosti od priebehu ochorenia môže byť aneuryzma aorty peritonea:

Nie je to zložité.

Komplikované prasknutím, trombózou alebo delamináciou.

Podľa štruktúry steny výčnelku sa tieto aneuryzmy rozlišujú ako:

Skutočná aneuryzma- to je ten, ktorý je reprezentovaný stenou samotnej nádoby.

Falošná aneuryzma- Toto je ten, ktorý je reprezentovaný tkanivom jazvy. Po výskyte defektu nahradí normálne tkanivo aorty.

Exfoliačná aneuryzma je defekt vyplývajúci z divergencie cievnej steny, ktorá sa ukazuje byť naplnená krvou.

Čo môže vyvolať vývoj aneuryzmy peritoneálnej aorty?

Menej často pôsobia ako dôvody vzniku aneuryzmy rôzne zápalové procesy. Defekt sa môže vyskytnúť na pozadí patogénnych mikroorganizmov vstupujúcich do steny cievy (baktérie, ktoré spôsobujú tuberkulózu, salmonelózu,). Reumatické ochorenie a nešpecifická aortoarteritída niekedy pôsobia ako etiologické faktory vývoja aneuryzmy.

Také vrodené choroby, ako sú fibromuskulárne, a ako postupujú, môžu vyvolať tvorbu aneuryzmy.

Niekedy brušná aorta trpí traumatickými účinkami na ňu zvonku. Osoba môže dostať také zranenia pri angiografii, počas cievnej operácie. Je možné, že sa objaví aneuryzma brušnej aorty, keď sú v bruchu alebo spodnej časti chrbta prijaté silné modriny.

Existujú rizikové faktory, ktoré nepriamo ovplyvňujú tvorbu defektu cievnej steny.

Tie obsahujú:

Fajčenie tabaku. Zistilo sa, že 75% pacientov s diagnostikovanou aneuryzmou peritoneálnej aorty sú fajčiari. Navyše, čím dlhšie človek fajčí a čím viac fajčí denne, tým vyššie je riziko, že sa u neho vyvinie táto patológia.

Medzi mužské pohlavie a vek nad 55-60 rokov možno tiež pripísať rizikovým faktorom rozvoja tejto patológie.

Ak bola aneuryzma brušnej aorty diagnostikovaná u najbližších príbuzných, potom sa riziko jej vývoja zvyšuje 5 -krát.

Ak je močovod zovretý aneuryzmou, potom má pacient krv v moči a dochádza k rôznym poruchám močenia. Veľké výčnelky môžu viesť k posunutiu obličky.

Dolné končatiny trpia prítomnosťou aortálnej aneuryzmy brušnej dutiny. U človeka sa vyvinie ischemická choroba nohy, ktorá sa prejavuje trofickými léziami mäkkých tkanív a prerušovanou klaudikáciou. Je potrebné dbať na chladenie končatín, neoprávnené vonkajšími faktormi, na znecitlivenie nôh sprevádzané bolesťou v bedrovej oblasti.

Známky prasknutej aneuryzmy. Na pozadí prasknutia aneuryzmy brušnej aorty je vnútorné krvácanie veľmi závažné a často vedie k rýchlej smrti obete.

Existujú tri hlavné príznaky, ktoré naznačujú vaskulárnu katastrofu, ku ktorej došlo:

• Silná bolesť v bruchu a bedrovej oblasti.

  Výrazná pulzácia v peritoneálnej oblasti.

  Prudký pokles krvného tlaku je kolaps.

Príznaky masívneho vnútorného krvácania sa zároveň veľmi rýchlo zvyšujú. Človek zbledne, studený pot ho prerazí, slabosť sa okamžite zvýši, pulz je sotva počuteľný, dýchavičnosť sa spojí. Ak boli takéto príznaky zaznamenané, je potrebné okamžite zavolať záchrannú brigádu. Iba v tomto prípade existuje šanca zachrániť život človeka.

Diagnostika



Niekedy je možné diagnostikovať existujúcu chybu počas vyšetrenia pacienta pomocou palpácie pobrušnice. V tomto prípade lekár tápa po bolestivom a pulzujúcom tesnení. Detekcia takejto formácie vyžaduje okamžité a dôkladnejšie vyšetrenie pacienta. Inštrumentálne metódy, ktoré umožňujú identifikovať aneuryzmu aorty brušnej dutiny, sú tieto:

Ultrazvuk brušnej aorty. V tomto prípade môžete vidieť výčnelok, určiť jeho presnú polohu, diagnostikovať aterosklerotické zmeny v cievnej stene a prítomnosť krvných zrazenín.

CT a MRI pobrušnice. Tieto dve metódy umožňujú objasniť umiestnenie aneuryzmy a poskytnúť informácie o tom, či dcérske tepny aorty prešli patologickými zmenami.

Ak nie je možné vykonať presnú diagnózu pomocou ultrazvuku a MRI, potom je pacient odoslaný na angiografiu. V tomto prípade sa mu intravenózne injekčne podá kontrastná látka, ktorá sa stane viditeľnou pod vplyvom röntgenových lúčov.

RTG brucha môže byť informatívne, keď sa vápenaté soli ukladajú na steny aneuryzmy. V takom prípade sa na obrázku objaví charakteristické stmavnutie.

Liečba aneuryzmy peritoneálnej aorty



Nie je možné zbaviť sa aneuryzmy brušnej aorty pomocou liekov. Lekári napriek tomu odporúčajú ich profylaktický príjem, aby sa zabránilo vzniku komplikácií a v prvom rade prasknutiu aneuryzmy.

Preto kým nie je osoba operovaná, môžu byť predpísané nasledujúce lieky:

Lieky s kardiotropickou aktivitou - Recardium, Verapamil, Prestarium atď.

Aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín, je možné predpísať Warfarin, Cardiomagnil, Clopidogrel atď.

Ďalšími pomocnými liekmi sú lieky na liečbu diabetes mellitus, lieky NSAID, antibiotiká, antimykotiká atď. Ich účel závisí od toho, či má pacient sprievodné patológie.

Pokiaľ ide o chirurgickú intervenciu, kým sa u človeka nezačnú vyvíjať komplikácie aneuryzmy aorty, môže sa vykonávať rutinne. Indikáciou pre jeho implementáciu je prítomnosť aneuryzmy viac ako 5 cm v priemere. Núdzový chirurgický zákrok sa vykoná, ak je pacient prijatý do nemocnice s prasknutou aneuryzmou.

Obe operácie vyžadujú celkovú anestéziu. Pacient je prerezaný prednou stenou pobrušnice, aby získal prístup k aorte. Potom chirurg položí svorky na hornú a dolnú časť aneuryzmy, vyreže patologickú oblasť a nahradí ju protézou. Samotná umelá nádoba je trubica vyrobená zo syntetických materiálov. Dobre sa v tele zakoreňuje a nevyžaduje výmenu až do konca života pacienta. Ide o komplexnú, mnohohodinovú operáciu, po ktorej je pacient odoslaný na intenzívnu starostlivosť.

K špičkovým chirurgickým zákrokom patrí postup endovaskulárneho stentovania. V tomto prípade nie je potrebný brušný rez a samotný stent je vložený do aorty, pričom sa zvnútra prekrýva existujúci defekt. Stent vstupuje do cievy femorálnou artériou. Celý postup sa vykonáva pod kontrolou röntgenovej televízie. Táto metóda nie je v Rusku rozšírená kvôli vysokým nákladom a potrebe vyrobiť stent na mieru.

Prognóza ochorenia

Ak sa aneuryzma brušnej aorty nelieči, hrozí vznik závažných komplikácií, ktoré definitívne povedú k smrti pacienta. Tu sú tvrdé štatistiky: k prasknutiu aneuryzmy s priemerom 5 až 9 cm dôjde u 75% pacientov do jedného roka. Ak veľkosť aneuryzmy nedosiahne 5 cm, potom sa riziko prasknutia v priebehu roka zníži na 5%. Navyše po pretrhnutí aneuryzmy 100% pacientov zomrie bez lekárskej pomoci a po operácii po prvých dvoch mesiacoch neostane nažive viac ako 10% pacientov.

Ak sa operácia vykoná podľa plánu, potom je päťročná miera prežitia takýchto pacientov asi 70%, čo je pre ľudí s diagnostikovanou aneuryzmou veľmi povzbudivé.

Pri chirurgickom zákroku môže v akejkoľvek núdzovej situácii pre pacienta vzniknúť život ohrozujúci stav. To platí najmä pre vážne cievne ochorenia, keď reálne hrozí prasknutie veľkej cievy v hrudníku alebo bruchu.

Aneuryzma brušnej aorty je mimoriadne nebezpečný stav, ktorý sa vyskytuje v oblasti hlavného cievneho kmeňa a môže spôsobiť smrteľné krvácanie. Ak dôjde k prasknutiu brušnej aorty v oblasti zriedenia a rozšírenia cievnej steny, potom jedinou šancou na záchranu života človeka je núdzová operácia vykonaná odborníkom - cievnym chirurgom. Prečo sa objavuje aneuryzma brušnej aorty, aké sú na to dôvody a aké je riziko prasknutia steny veľkej tepny? Je možné odhaliť tento problém včas a zbaviť sa choroby bez toho, aby sme riskovali život? Aké sú príznaky, ktoré naznačujú možnosť rozšírenia a prasknutia steny cievy? A hlavne - aké sú šance na prežitie núdzovej situácie?

Prečo sa aorta rozširuje v bruchu?

V stene akéhokoľvek cievneho kmeňa v ľudskom tele môžu nastať patologické zmeny, ktoré spôsobia rednutie a rozšírenie. Oveľa častejšie sa problémy vyskytujú s kŕčovými žilami, keď sa objavia škaredé uzliny a zväčšenie žilových ciev. Na výskyt aneuryzmy brušnej aorty sú potrebné dobré dôvody, ktoré zahŕňajú:

• vrodené chyby a choroby cievneho systému;
• poškodenie aorty aterosklerotickým procesom;
• zápalový proces v stene veľkej cievy špecifickej a nešpecifickej povahy;
• akútne a tupé traumatické poranenia hlavnej tepny;
• chirurgické zákroky na akejkoľvek časti aorty.

Okrem dôvodov je potrebné zvážiť aj predisponujúce faktory:

• fajčenie;
• vysoký krvný tlak;
• obezita;
• nízka fyzická aktivita;
• vek a pohlavie (oveľa častejšie sa aneuryzma brušnej aorty vyskytuje u mužov, ktorí dosiahli vek 55 rokov a starší).

V každom konkrétnom prípade musí lekár čo najpresnejšie zistiť hlavné príčiny a predisponujúce faktory, aby sa pokúsil použiť najúčinnejšiu liečbu.

Aké sú možnosti aneuryzmy v bruchu?

Aneuryzma brušnej aorty je oveľa častejšia (75% prípadov) ako patologické zväčšenie hlavnej tepny v hrudnej oblasti. Veľký význam pre liečbu má miesto, kde došlo k patologickému rozšíreniu. V závislosti od toho sa rozlišuje:

• suprarenálne (výskyt aneuryzmy sa vyskytuje nad renálnymi artériami siahajúcimi z brušnej časti aorty);
• infrarenálne (expanzia nastáva pod výbojom renálnych artérií).

Vzhľadom na to, že v spodnej časti hlavnej tepny tela je bifurkácia (bifurkácia) hlavného cievneho kmeňa na 2 iliakálne tepny, existujú:

• aneuryzmy brušnej aorty so záchvatom v patologickom procese bifurkácie;
• expanzia hlavnej cievy bez poškodenia bifurkačnej oblasti.

Rozlišujte podľa veľkosti:

• mierne zvýšenie aorty v priemere až o 5 cm;
• stredná expanzia (až do priemeru 7 cm);
• veľká aneuryzma (viac ako 7 cm);
• obrovské zväčšenie nádoby s priemerom presahujúcim 10 cm.

Ak existujú komplikácie, potom existujú:

• nekomplikované aneuryzmy;
• komplikované (aneuryzma aorty s hrozbou prasknutia steny cievy, s neúplným alebo intramurálnym pretrhnutím, tvorba krvnej zrazeniny vo vnútri cievy).

Akákoľvek z možností zvýšenia veľkosti veľkej cievy v brušnej dutine vyžaduje kompletné lekárske vyšetrenie, po ktorom nasleduje voľba správnej taktiky liečby, ktorá je obzvlášť dôležitá pri komplikovaných formách ochorenia.

Ako sa prejavuje patologické rozšírenie hlavnej tepny?

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty môžu byť také minimálne a nešpecifické, že nie je vždy možné, aby lekár okamžite podozril na vážny problém v bruchu pacienta. Zvlášť ak je veľkosť expanzie malá a prejavy sú vzácne. Osoba má najčastejšie nasledujúce sťažnosti:

• nevyjadrená tupá a vágna bolesť v bruchu;
• rôzne problémy súvisiace s tráviacim systémom a spôsobené stláčaním orgánov zväčšenou aortou (časté škytavanie, pretrvávajúca nevoľnosť, vracanie, nadúvanie v bruchu, zápcha alebo hnačka);
• pocit nejakého druhu opuchu brucha so zvýšenou pulzáciou.

Pri vyšetrení lekár zistí prítomnosť bezbolestného, ​​sedavého a hustého útvaru, nad ktorým bude počuť špecifický cievny hluk.

Pri najmenšom podozrení na prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty lekár predpíše ďalšie štúdie, ktoré pomôžu odhaliť problém a posúdiť nebezpečenstvo pre ľudské zdravie a život.

Aké diagnostické metódy pomôžu identifikovať aneuryzmu

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty môže pozostávať z nasledujúcich štúdií:

• Ultrazvuk brucha;
• počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI);
• angiografia s intravenóznym použitím špeciálneho kontrastného činidla.

Najčastejšie je to dosť jednoduché a neinvazívne techniky - ultrazvuk a CT. Ak má lekár pochybnosti o diagnóze, potom bude potrebná röntgenová chirurgická technika angiografie veľkých ciev v brušnej dutine.

Pri zisťovaní problému s brušnou aortou je dôležité nielen identifikovať umiestnenie a veľkosť, ale aj posúdiť riziko pre život pacienta.

Ako liečiť nekomplikovanú brušnú aneuryzmu

Hlavnou vecou, ​​ktorú je potrebné jasne pochopiť, je, že prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty je povinnou indikáciou pre chirurgickú intervenciu. V prípade malého a nekomplikovaného nárastu je však celkom možné pripraviť sa na plánovanú operáciu.

Štandardná chirurgická možnosť zahŕňa odstránenie aneuryzmy a nahradenie časti cievy špeciálnou umelou protézou. Moderné lekárske technológie umožňujú používať špičkové metódy endoprotetiky, keď nie je potrebné vykonať rez v bruchu a celá operácia sa vykonáva cez cievny systém. V niektorých prípadoch môže lekár navrhnúť konvenčnú operáciu, keď sa prístup k postihnutej cieve vykonáva cez prednú brušnú stenu.

Nemôžete pracovať v nasledujúcich situáciách:

• v prítomnosti čerstvého infarktu myokardu;
• na pozadí mŕtvice;
• s ťažkým kardiovaskulárnym zlyhaním.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty je iba chirurgická, ale veľa závisí od včasnej detekcie vaskulárnej patológie, závažnosti expanzie hlavnej tepny v ľudskom tele a schopnosti osoby vydržať anestéziu a chirurgický zákrok.

Čo robiť s komplikovanou aneuryzmou

Ak lekár zistí zväčšenie aorty s vysokým rizikom prasknutia, v žiadnom prípade by sa operácia nemala odložiť. Chirurgický zákrok sa musí vykonať čo najskôr a všetky prípravné opatrenia by sa mali vykonať iba vtedy, ak je pacient v chirurgickej nemocnici s nepretržitou prevádzkou.

Operácia sa zvyčajne bude vykonávať rezom v bruchu s plným prístupom do brušnej aorty. Lekár musí odstrániť zväčšenú časť cievy pripravenú na prasknutie a nahradiť ju vaskulárnou protézou. Je mimoriadne dôležité, aby ste to urobili včas, aby ste sa vyhli prasknutiu cievnej steny a silnému krvácaniu do brušnej dutiny. Lekár nepoužije endoprotetickú techniku, ak dôjde ku komplikácii vo forme neúplného alebo intramurálneho prietrže, s disekujúcou aneuryzmou a s rizikom vaskulárnej trombózy.

Aké sú príznaky prasknutej brušnej aorty

Ak je aneuryzma brušnej aorty zistená neskoro, potom je riziko prasknutia veľmi vysoké (podľa štatistík sa táto život ohrozujúca situácia vyskytne u 80% chorých ľudí 3 roky po vzniku aneuryzmy). V závislosti od miesta prasknutia môžu existovať nasledujúce príznaky akútnej situácie:

Tabuľka 1. Príznaky prasknutia aneuryzmy brušnej aorty

Príznaky	Lokalizácia medzery
	Retroperitoneálny priestor	Brušná dutina
Bolesť brucha	+	+
Bolesť chrbta	+
Bolesť vyžaruje do slabín alebo perinea	+
Nevoľnosť a zvracanie	+	++
Oneskorené močenie		+
Krv v moči	+
Bledosť pokožky	+	+++
Pokles krvného tlaku	+	+++
Zvýšenie veľkosti pulzujúcej hmoty v bruchu	+
Zmenšenie veľkosti pulzujúceho nádoru		+
Zvyšujúca sa bolesť brucha		+
Nadúvanie		+
Zhoršený prietok krvi v nohách	+

Ak praskne aneuryzma brušnej aorty, je veľmi dôležité byť v nemocnici včas. Iba včas vykonaná operácia poskytne človeku šancu zachrániť život.

Aké sú komplikácie po operácii

Musíme mať na pamäti a vedieť, že aj po plánovanej chirurgickej intervencii môžu nastať pooperačné komplikácie a pri komplikovaných formách aneuryzmy brušnej aorty je riziko oveľa vyššie. Nasledujúce komplikácie sú najnebezpečnejšie:

• vnútorné krvácanie;
• tvorba trombu v oblasti vaskulárnej protézy;
• dysfunkcia srdca s rizikom akútneho srdcového zlyhania;
• zlyhanie obličiek v dôsledku patologických zmien prietoku krvi;
• porušenie prietoku krvi v nohách.

Každá z týchto komplikácií si vyžaduje opakovanú cievnu chirurgiu a ďalšiu dlhodobú liečbu.

Aká je prognóza života a zdravia

Pri plánovanej operácii na pozadí nekomplikovanej aneuryzmy kdekoľvek v brušnej aorte je riziko smrti nízke. Podľa štatistík bohužiaľ počas núdzových operácií a akýchkoľvek komplikácií dosahuje úmrtnosť 35-50%. Preto je potrebné pri akejkoľvek bolesti brucha konzultovať s lekárom: ak je diagnóza stanovená včas, potom sa šanca chorého na dlhý a šťastný život dramaticky zvyšuje.

Aj po včasnom vykonaní operácie a pri absencii komplikácií je veľmi dôležité dodržiavať odporúčania lekára, aby sa predišlo cievnym problémom. Medzi hlavné preventívne opatrenia patrí:

• úplné odvykanie od fajčenia;
• diéta s nízkym obsahom sacharidov, tučných a korenených jedál;
• vykonávanie liečebných cyklov aterosklerózy predpísaných lekárom;
• neustále monitorovanie krvného tlaku s konštantnými liekmi.

Výskyt aneuryzmy brušnej aorty je vždy veľmi vysoké riziko pre život, aj keď je veľkosť zväčšenia veľkej cievy stále malá. Malý problém sa môže v krátkom časovom období stať veľkým: vznikajúce poruchy prietoku krvi v oblasti dilatácie cievy vytvárajú podmienky pre rýchlu expanziu a zväčšenie veľkosti aneuryzmy. Ak po zistení ochorenia lekár navrhne chirurgický zákrok, potom nie je potrebné hľadať výhovorku, aby ste operáciu o nejaký čas odložili. Každý stratený týždeň a mesiac zvyšuje riziko rýchleho rozšírenia a prasknutia cievy. A nie je možné to predvídať ani predvídať. Preto iba včasná cievna chirurgia a dodržiavanie odporúčaní lekára v pooperačnom období môže zaručiť zachovanie života a zdravia.

Aktualizácia: december 2018

V súčasnej dobe zrýchlený životný rytmus, nedostatok času, neustále zamestnávanie ľudí v mladom a strednom veku stále viac vedú k tomu, že človek svojmu zdraviu nevenuje náležitú pozornosť, aj keď sa pre niečo obáva. Malo by sa však pamätať na to, že mnohé nebezpečné choroby, ktoré na začiatku spôsobujú len mierne nepohodlie, s rozvojom komplikácií, môžu viesť k katastrofickému výsledku. To platí najmä pre aneuryzmu brušnej aorty.

Aorta je najväčšia a najdôležitejšia cieva v ľudskom tele. Táto tepna prenáša krv zo srdca do iných orgánov a nachádza sa pozdĺž chrbtice v hrudnej a brušnej dutine. Jeho priemer v brušnej dutine sa pohybuje od 15 do 32 mm a práve v tejto časti sa aneuryzma vyvíja najčastejšie (v 80% prípadov). Aneuryzma je vydutá, vydutá cievna stena spôsobená jej aterosklerotickým, zápalovým alebo traumatickým poranením.

Existujú nasledujúce typy aneuryziem brušnej aorty:

Aneuryzma brušnej aorty sa vyskytuje u 5% mužov nad 60 rokov. Nebezpečenstvo aneuryzmy je, že stena stenčená v mieste výčnelku nemusí odolávať tlaku krvi a prasknutiu, čo povedie k smrti. Úmrtnosť na túto komplikáciu je vysoká a dosahuje 75%.

Čo môže spôsobiť aneuryzmu brušnej aorty?

Dôvody pre vznik aneuryzmy:

• je najčastejšou príčinou aneuryzmy. V 73 - 90%je vydutie steny brušnej aorty spôsobené ukladaním aterosklerotických plakov s poškodením vnútornej výstelky cievy.
• Zápalové lézie aorty s tuberkulózou, syfilisom, mykoplazmózou, nešpecifickou aortoarteritídou, bakteriálnou endokarditídou, reumatizmom.
• Genetické poruchy spôsobuje slabosť cievnej steny (dysplázia spojivového tkaniva, Marfanov syndróm).
• Traumatické poškodenie cievnej steny môže nastať po uzavretých poraneniach brucha, hrudníka alebo chrbtice.
• Pooperačné falošné aneuryzmy z anastomóz sa zriedka môže vytvárať po operáciách na aorte.
• Hubové (mykotické) lézie aorty u osôb s imunodeficienciou (HIV - infekcia, drogová závislosť) alebo v dôsledku požitia huby - patogénu do krvi (sepsa).

Rizikové faktory aterosklerózy aorty a tvorby aneuryzmy:

• mužské pohlavie - muži trpia častejšie ako ženy, hoci aneuryzmy sa vyskytujú aj u žien.
• vek nad 50 - 60 rokov- ako telo starne, je narušená elasticita ciev, čo určuje náchylnosť steny aorty na pôsobenie škodlivých faktorov.
• zaťažená dedičnosť- prítomnosť aneuryzmy u blízkych príbuzných, dysplázia spojivového tkaniva, ktorá má genetickú predispozíciu.
• fajčenie negatívne ovplyvňuje kardiovaskulárny systém ako celok, pretože látky obsiahnuté v cigaretách poškodzujú vnútornú výstelku ciev, ovplyvňujú a zvyšujú riziko vzniku hypertenzie.
• Zneužívanie alkoholu má tiež toxický účinok na cievy.
• diabetes mellitus - glukóza, ktorá nemôže byť absorbovaná bunkami z krvi, poškodzuje vnútornú výstelku ciev a aorty, čo prispieva k ukladaniu
• nadváha
• arteriálna hypertenzia(cm.).

Stavy vyvolávajúce prasknutie aneuryzmy

zranenie, napríklad v dôsledku nehody

Ako sa aneuryzma aorty prejavuje v brušnej dutine?

Nekomplikovaná malá aneuryzma sa nemusí klinicky prejaviť niekoľko rokov a je náhodne zistená pri vyšetrení na iné ochorenia. Tvorba významnejších veľkostí sa prejavuje nasledujúcimi znakmi:

• najčastejším príznakom aneuryzmy je tupá bolesť v bruchu ťahajúceho, praskajúceho charakteru
• nepohodlie a pocit ťažkosti v ľavej pupočnej oblasti
• pulzujúci pocit v bruchu
• poruchy trávenia - nevoľnosť, grganie, nestabilná stolica, nedostatok chuti do jedla
• bolesť v krížoch, znecitlivenie a chlad dolných končatín

Ak si pacient všimne tieto znaky na sebe, mali by ste sa poradiť s lekárom na vyšetrenie, pretože to môžu byť príznaky aneuryzmy brušnej aorty.

Vyšetrenie na podozrenie na aneuryzmu

Pri absencii symptómov môže byť diagnóza stanovená náhodne, napríklad pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia chorôb žalúdka, čriev, obličiek.

Ak existujú klinické príznaky aneuryzmy, lekár, ktorý má podozrenie na túto chorobu, pacienta vyšetrí a predpíše ďalšie metódy výskumu. Pri vyšetrení je pulzácia prednej brušnej steny stanovená v polohe na chrbte, s auskultáciou brušnej dutiny, pri projekcii aneuryzmy je počuť systolický šelest, s palpáciou brucha objemová pulzujúca formácia podobná nádoru je palpovaný.

Z inštrumentálnych metód sú priradené:

• Ultrazvukové a duplexné skenovanie brušnej aorty- umožňuje vám vizualizovať výčnelok v stene aorty, určiť lokalizáciu a dĺžku aneuryzmy, posúdiť rýchlosť a povahu prietoku krvi v tejto oblasti, identifikovať lézie aterosklerotickej steny a prítomnosť parietálnych trombov.
• CT alebo MRI brušnej dutiny môže byť predpísaný na objasnenie lokalizácie formácie a posúdenie šírenia aneuryzmy do odchádzajúcich tepien.
• angiografia je predpísaná v prípade nejasnej diagnózy na základe výsledkov predchádzajúceho vyšetrenia. Spočíva v zavedení rádioaktívnej látky do periférnej artérie a po vstupe látky do aorty urobí röntgenový obraz.
• röntgenové vyšetrenie brucha môže byť informatívne, ak sa vápenaté soli ukladajú v stenách aneuryzmy a dochádza k ich dehydratácii. Potom je na roentgenograme možné vysledovať obrysy a rozsah výčnelku, pretože brušná časť normálnej aorty nie je normálne viditeľná.

Okrem toho sa vykonávajú povinné štúdie - a reumatologické testy atď.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Neexistujú žiadne lieky, ktoré by dokázali odstrániť aneuryzmu. Ale pacient musí stále užívať lieky predpísané lekárom, aby sa zabránilo zvýšeniu krvného tlaku, ktoré môže spôsobiť prasknutie aneuryzmy, a aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu cievnej steny. Predpísané sú nasledujúce skupiny liekov:

• kardiotropné lieky- pretárium, rekardium, verapamil, noliprel atď.
• (lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v krvnom obehu) - kardiomagnum, tromboAss, aspicor, warfarin, klopidogrel. Mali by byť predpisované opatrne, ako keby sa aneuryzma pretrhla, prispievajú k ďalšiemu krvácaniu.
• činidlá znižujúce lipidy(atorvastatín, rosuvastatín atď., Pozri) normalizovať hladinu cholesterolu v krvi, zabrániť jeho usadzovaniu na stenách ciev (
• antibiotiká a antimykotiká so zápalovými procesmi v aorte.
• protizápalové lieky(, kortikosteroidy - prednizolón) na reumatické srdcové choroby a aortu.
• lieky zamerané na úpravu hladín glukózy pri diabetes mellitus atď.

Účinná liečba ochorenia sa vykonáva iba chirurgicky. Operáciu je možné vykonať plánovane alebo núdzovo.

Indikáciou pre elektívny chirurgický výkon je nekomplikovaná aneuryzma väčšia ako 5 cm. Núdzový chirurgický zákrok sa vykonáva vtedy, keď je aorta rozrezaná alebo prasknutá.

V oboch prípadoch sa operácia vykonáva v celkovej anestézii s prepojením zariadenia srdca a pľúc. Vykoná sa rez prednej brušnej steny s prístupom do brušnej aorty. Potom chirurg aplikuje svorky nad a pod výčnelok, vyreže steny aneuryzmy a zošije umelú protézu na neporušené oblasti aorty nad a pod aneuryzmou.

Protéza je syntetická trubica, ktorá sa v tele dobre zakoreňuje a nevyžaduje výmenu po celý život človeka. Niekedy sa pri postihnutí iliakálnych artérií nahradí aorta pod miestom jej rozdvojenia rozdvojenou protézou. Operácia trvá asi 2 až 4 hodiny.

Po zašití chirurgickej rany je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je na pozorovaní až 5-7 dní. Potom ďalšie dva až tri týždne alebo dlhšie, v závislosti od priebehu pooperačného obdobia, zostáva na špecializovanom oddelení a je prepustený domov pod dohľadom kardiológa a kardiochirurga v poliklinike v mieste bydliska.

Kontraindikácie pre elektívny chirurgický zákrok

Vzhľadom na to, že na prípravu plánovanej intervencie majú pacient a lekár čas, na rozdiel od komplikovanej aneuryzmy môže byť pacient starostlivo vyšetrený s prihliadnutím na možné kontraindikácie a posúdenie kompenzačných schopností tela.

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre núdzovú operáciu, pretože operačné riziko je niekoľkokrát nižšie ako úmrtnosť na komplikácie aneuryzmy, preto by mal byť každý pacient s podozrením na prasknutie aneuryzmy prevezený na operačný stôl.

V 90. rokoch minulého storočia argentínski vedci testovali zariadenie na protetiku aorty, nazývané štep - stent. Jedná sa o aortálnu protézu, ktorá je kmeňom a dvoma nohami, napájaná katétrom pod kontrolou röntgenovej televízie cez stehennú tepnu do aneuryzmy a samostužujúca v stenách aorty špeciálnymi háčikmi.

• Operácia je endovaskulárna, vykonáva sa bez rezu prednej brušnej steny v lokálnej alebo celkovej anestézii. Trvanie 1 - 3 hodiny.
• Výhody aortálnej artroplastiky- nízka trauma v porovnaní s otvorenou chirurgiou a rýchlejšie zotavenie tela.
• Nevýhody - vzhľadom na skutočnosť, že samotná aneuryzma nie je vyrezaná a protéza je vložená akoby do výčnelku, aneuryzma naďalej existuje. Postupne sa vydutie steny aorty šíri nad miesto prichytenia stentu, čo vedie k vývoju nových ciest prietoku krvi, tvorbe krvných zrazenín a rozrezaniu steny cievy, a v dôsledku toho zvyšuje riziko komplikácie. Tieto procesy často vyžadujú konvenčnú chirurgiu, preto sa napriek dobrým výsledkom v ranom období po artroplastike vykonáva menej často ako otvorená chirurgia.

Hromadná distribúcia endoprotetík je obmedzená značnými nákladmi kliniky na nákup štepov-stentov (náklady na jednu protézu v zahraničí sú asi 500 tisíc rubľov, náklady na samotnú operáciu sú 20-40 tisíc rubľov), najmä preto, že stent musí byť vyrobený individuálne pre konkrétneho pacienta. V Rusku patrí táto operácia k high-tech druhom pomoci a na niektorých klinikách sa vykonáva podľa kvót ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Otvorené prevádzky, najmä na núdzovej báze, sú bezplatné.

Komplikácie po operácii

• Úmrtnosť po operácii plánovaným spôsobom 0 - 0, 34% ročne z dlhodobého hľadiska.
• Úmrtnosť po operovanej ruptúre aneuryzmy v prvých dvoch mesiacoch je 90%.
• Prevádzková úmrtnosť sa veľmi líši:
  • pre plánované operácie je 7 - 10%;
  • počas operácií na prasknutie aneuryzmy - 40 - 50%;
  • s endoprotetikami - 1%.

Vyššie uvedené štatistiky a skúsenosti chirurgov ukazujú, že plánovaná operácia je pre pacienta oveľa výhodnejšia, pretože oneskorenie v prítomnosti indikácií na operáciu je spojené s ohrozením života. Ale aj pri starostlivej príprave pacienta a posúdení operačných rizík nie je vylúčený vývoj komplikácií po chirurgickom zákroku. Sú zriedkavé a predstavujú menej ako 4%.

Komplikácie v ranom pooperačnom období

• pľúcny edém
• mozgový edém
• zlyhanie obličiek
• dehiscencia a zápal operačnej rany
• poruchy krvácania a krvácanie do vnútorných orgánov
• s endoprotetikami - endolikmi alebo únikmi nainštalovanej protézy
• tromboembolické komplikácie - oddelenie a požitie krvných zrazenín v tepnách čreva, dolných končatín, mozgu, pľúcnej tepne.

Prevenciou komplikácií je starostlivý výber protézy, zvýšené monitorovanie pacienta v pooperačnom období, užívanie antibiotík, predpisovanie heparínu podľa štandardnej chirurgickej schémy.

Vo vzdialenom období sa stretávajú

• infekcia protézy (0,3 - 6%)
• protetická - črevná fistula (menej ako 1%)
• protetická trombóza (3% do 10 rokov po operácii)
• sexuálna dysfunkcia (menej ako 10% v prvom roku po operácii)
• pooperačná kýla.

Prevencia dlhodobých komplikácií - vymenovanie antibiotík pre akékoľvek invazívne štúdie, zubné, gynekologické a urologické postupy, ak sú sprevádzané penetráciou do tkanív tela; celoživotné používanie statínov, protidoštičkových látok, beta-blokátorov a ACE inhibítorov. Prevenciou impotencie je starostlivý výber iliakálnych artérií a aorty v čase operácie, aby nedošlo k poškodeniu blízkych nervov.

Aké je nebezpečenstvo aneuryzmy brušnej aorty bez operácie?

Táto choroba je plná vývoja život ohrozujúcich komplikácií, ako je disekcia, prasknutie alebo trombóza aorty.

Aneuryzma pitvy brušnej aorty

Je to spôsobené postupným stenčovaním stien aorty a prienikom krvi do steny cievy, stratifikáciou jej škrupiny. Takýto hematóm sa šíri ďalej, až kým stena pod vplyvom krvného tlaku nepraskne a aorta nepraskne.

Prasknutá aorta

Dochádza k prieniku krvi z aorty do brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru. Príznaky, diagnostika a liečba sú podobné ako pri disekcii aneuryzmy aorty. Šok a smrť sú spôsobené masívnou stratou krvi a srdcovým zlyhaním.

Aneuryzmatická trombóza

Úplné zablokovanie celého lúmenu trombotickými masami sa vyvíja len zriedka, hlavne dochádza k tvorbe parietálnych trombov, ktoré sa krvným tokom môžu prenášať do menších tepien a spôsobiť prekrývanie ich lúmenu (obličkové, iliakálne tepny, tepny dolných končatín).

• príznaky: s trombózou renálnej artérie - náhla silná bolesť chrbta, nedostatok močenia, celkový zlý zdravotný stav, nevoľnosť, vracanie; s trombózou iliakálnych a femorálnych artérií - náhle prechladnutie dolných končatín (jednej alebo oboch), intenzívna bolesť, rýchla modrá koža nôh, zhoršená motorická funkcia.
• diagnostika: ultrazvukové a duplexné skenovanie
• liečba: antikoagulačná terapia, chirurgické odstránenie trombu.

Aký životný štýl by mal viesť pacient s aneuryzmou brušnej aorty?

Pred operáciou. Ak je aneuryzma malá (až 5 cm) a plánovaná operácia nie je plánovaná, lekári pristúpia k počkaniu a sledujú pacienta. Pacient musí navštíviť lekára každých šesť mesiacov na vyšetrenie, ak je rast aneuryzmy rýchly (viac ako 0,5 cm za šesť mesiacov), bude mu predpísaná operácia.

Po operácii pacient navštevuje lekára v prvom roku mesačne, v druhom roku potom každých šesť mesiacov a potom raz za rok.

Pred aj po operácii musí pacient užívať lieky predpísané lekárom. Na zabránenie rastu a komplikáciám aneuryzmy sa odporúča dodržiavať nasledujúce jednoduché opatrenia na udržanie zdravého životného štýlu:

• Správna výživa a chudnutie... Vylúčené sú mastné, vyprážané, korenené, slané jedlá. Živočíšne tuky, cukrovinky sú obmedzené. Odporúča sa čerstvá zelenina a ovocie, obilniny, mliečne výrobky, nízkotučné odrody hydiny, mäsa a rýb, šťavy, kompóty, ovocné nápoje. Jesť 4-6 krát denne, v malých porciách. Je lepšie variť výrobky v pare, varenej, roztlačenej forme.
• Znížte hladinu cholesterolu- užívanie statínov podľa predpisu lekára ,.
• Monitorovanie krvného tlaku- vylúčenie psychoemotionálneho stresu, ťažkej fyzickej práce, pravidelný príjem liekov, ktoré normalizujú krvný tlak, obmedzenie kuchynskej soli v jedle.
• Úplné zastavenie fajčenia a alkoholu... Je dokázané, že fajčenie vyvoláva rast aneuryzmy a alkohol zvyšuje krvný tlak, čo môže vyvolať cievnu katastrofu.
• Odstránenie výraznej fyzickej námahy(v ranom pooperačnom období úplný odpočinok v posteli s postupným obnovením motorickej aktivity). Šport je kontraindikovaný. Chôdza na krátke vzdialenosti je prípustná.
• Korekcia sprievodných chorôb- diabetes mellitus, choroby srdca, pečene, obličiek atď.

Prognóza ochorenia

Prognóza bez liečby je zlá, pretože prirodzený priebeh ochorenia vedie k komplikáciám a smrti.

• Úmrtnosť pri malých veľkostiach aneuryziem (do 4 - 5 cm) je menej ako 5% ročne a pri veľkostiach 5 - 9 cm alebo viac - 75% ročne.
• Úmrtnosť po detekcii aneuryzmy stredných a veľkých veľkostí v prvých dvoch rokoch je vysoká a dosahuje 50-60%.
• Prognóza po pretrhnutí aorty je extrémne zlá, pretože 100% pacientov zomiera bez liečby okamžite a 90% - v prvých dvoch mesiacoch po operácii.
• Prognóza po plánovanej liečbe je priaznivá; 5-ročná miera prežitia po operácii je vysoká, 65-70%.