Налягане в кухите органи. Някои предпазни мерки. Симптоми на повишено интраабдоминално налягане

), интракраниални, вътреочни и интраабдоминални (интраабдоминални). Именно последната стойност осигурява разликата между интраторакалното и интраабдоминалното налягане, тъй като първото трябва да е под атмосферното, за да се поддържа хомеостазата, а второто трябва да е по-високо.

Съществуват редица състояния, при които има нарушение на индикатора интраабдоминално налягане

Причини за интраабдоминално налягане

Повечето хора не придават никакво значение на симптоми като необосновано подуване на корема, болки, дърпащи или натискащи болки в корема, както и дискомфорт при хранене. Но тези клинични проявленияможе да означава развитие на много неблагоприятен процес, който се обозначава като увеличаване на IAP. Най-неприятното е, че е почти невъзможно незабавно да се идентифицира болестта.

Станете етиотропни фактори високо кръвно налягане v коремна кухинаможе да има различни процеси, сред които следните могат да се считат за най-често срещаните:

• Обилно натрупване на газове. Това явление, като правило, се развива поради проявата на застойни процеси. От своя страна тези явления могат да възникнат в резултат на индивидуалните характеристики на човешкото тяло или хирургични патологии.
• Синдром на раздразнените черва, както и алиментарно затлъстяване и запек. Гастрономическите предпочитания на пациента, както и обилно посрещанехрана, хранене, което включва газообразуващи продукти, може да провокира нарушения на показателите за IAP.
• Намален тонус на автономната област на NS (висцерална нервна система, която е функционално разделена на симпатикова и парасимпатикова част).
• Клиничните случаи не са необичайни, когато заболявания като хемороиди и болест на Crohn са причина за повишено интраабдоминално налягане.
• Нарушения на качествения и количествения състав на чревната микрофлора.
• Хирургични патологии, които са били оперирани извън срока и/или с допускане на нарушения по време на операцията, и довели до развитие на адхезивен процес в човешкото тяло.
• Чревна непроходимост - нарушаването на проходимостта на дисталния стомашно-чревен тракт може да доведе до повишаване на интраабдоминалното налягане. От своя страна затварянето на лумена може да бъде причинено от органични причини(тоест, някаква неоплазма запушва лумена: тумор, фекален камък, несмляни хранителни остатъци и др.) или спазматичен, когато хипертонусът на мускулната стена е свързан с активността на гладкомускулните клетки.

Симптоми

Най-значимите прояви на разглежданата нозология са следните симптоми:

• Синдром на болка. Болката в този случай може да бъде както остра, така и болезнена, пронизваща, натискаща по природа, а също така има голяма вероятност от облъчването й в различни части на корема и други части на тялото.
• Понякога пациентите се оплакват от тъпа болкав областта на бъбреците, но не самите бъбреци болят, а облъчването на коремната болка се проявява като такова.
• Гадене и повръщане, които не носят никакво облекчение, понякога има трептящи усещания в перитонеума.
• Диспептичен синдром. По простата причина, че екскрецията е силно нарушена изпражненияпоради повишаване на интраабдоминалното налягане, пациентите, страдащи от това заболяване, отбелязват значителни нарушения на изпражненията - и запекът е много по-чест от.

Как се измерва IAP

Измерването на индекса на интраабдоминалното налягане на практика се извършва по два начина: хирургично и с помощта на специално проектиран катетър, който се вкарва в коремната кухина през пикочния мехур. В първия разглеждан случай индикаторът може да бъде измерен само по време на коремна хирургия. Хирургът поставя специален сензор в коремната кухина или течната среда на дебелото черво, който определя желаната стойност.

По отношение на метода на измерване, който се осъществява с помощта на катетър в пикочния мехур, той е много по-малко информативен и се използва само в онези ситуации, когато по една или друга причина е невъзможно да се приложи хирургичен метод.

Недостатъкът на директното (директно) измерване е техническата сложност на извършване на клинично-диагностичната процедура и твърде високата й цена.

Индиректните методи, които всъщност включват трансвезикалния метод, позволяват измерване на интраабдоминалното налягане през периода на продължително лечение... В същото време трябва да се отбележи, че подобни измервания са априори невъзможни при различни наранявания на пикочния мехур, както и при съществуващи тазови хематоми.

IAP нива

Способен на физиологична нормапри възрастни индексът на интраабдоминалното налягане е 5-7 mm Hg. Изкуство. Лекото му увеличение - до 12 mm Hg. Изкуство. може да се задейства от следоперативния период, както и от алиментарно затлъстяване, бременност. Съответно, във всички случаи, когато този показател след въздействието на един или друг фактор се връща към първичните стойности, динамиката може да се счита за физиологична норма.

Повишеното или пониженото интраабдоминално налягане се определя чрез динамично сравнение на текущите стойности на пациента с нормата, която трябва да бъде по-малка от 10 единици.

Клинично значимата интраабдоминална хипертония е патологичен синдром, но въпреки колосалното количество работа, извършена в тази посока, точното ниво на IAP, което съответства на разглежданото състояние, все още е обект на разгорещен дебат и в съвременната литература няма консенсус относно нивото на IAP, при което е възможно да се диагностицира AHI.

Но все пак, през 2004 г., на конференцията на Световното дружество по синдрома на коремния компартмент (WSACS), IAH беше регулиран по следния начин (по-точно клиницистите установиха такъв термин):

Интраабдоминалната хипертония е персистиращо повишаване на IAP до 12 mm Hg или повече, което се отбелязва при най-малко три стандартни измервания, извършени на интервали от 4-6 часа.абсолютно никакво клинично значение.

Британски изследовател през 1996 г. разработи клинична класификация IAG, който след незначителни промени сега е представен в следната форма:

• I степен 12 - 15 mm Hg;
• II степен 16-20 mm Hg;
• III степен 21-25 mm Hg;
• IV степен повече от 25 mm Hg

Имайте предвид, че интраабдоминалното налягане от 26 или повече е ясно свързано с дихателна, сърдечно-съдова и бъбречна недостатъчност.

Лечение

Курсът на необходимите терапевтични мерки ще се определя от етиологията на интраабдоминалната хипертония, с други думи, ефективно намаляване на броя на увеличения IAP е възможно само чрез елиминиране на неговия произход, тъй като въпросното състояние не е нищо повече от симптом комплекс, провокиран от патология от първичен характер. Съответно, индивидуално избраната схема на лечение може да се приложи чрез консервативни методи (прием, диета, физиотерапевтични процедури) и радикални (хирургична интервенция).

Навременното започната терапия може да спре развитието на заболяването начална фазаи благодарение на това, той ще бъде достатъчно бързо, за да нормализира работата вътрешни органи.

Ако показанията за интраабдоминално налягане надвишават маркировката от 25 mm. rt. чл., тогава операцията се извършва спешно по методите на коремната хирургия.

Лекарят може да предпише лекарства от следните фармацевтични групи:

• успокоителни;
• мускулни релаксанти;
• витаминно-минерални комплекси.

Назначаването на физиотерапевтични процедури ще помогне за справяне с проблема, той се извършва със следните цели:

• нормализиране на водно-електролитния баланс;
• стимулиране на диурезата;
• монтаж на клон или медицинска клизма.

Диетата се избира индивидуално за всеки отделен случай. Въпреки това, всяка диета в разглежданата ситуация ще бъде обединена от следните принципи:

• абсолютно изключване от диетата на всички онези продукти, които водят до образуване на газове и повишено образуване на газове;
• частични и чести хранения - на малки порции храна и с интервал от време на консумацията му от 2-3 часа;
• балансиран, нормален прием на течности на ден;
• оптимална консистенция на консумираната храна - тя трябва да е течна или на пюре с цел стимулиране на червата.

Като се има предвид факта, че в някои случаи се наблюдава повишаване на интраабдоминалното налягане поради алиментарно затлъстяване, очевидно е, че е необходимо да се намали калоричното съдържание на избраната диета.

В допълнение, текущият комплекс от терапевтични мерки корелира с горната класификация - съответно, с различни степени на проява на патологията, те се използват различни методилечение:

• Динамично наблюдение от специализиран лекар и инфузионна терапия.
• Наблюдение и терапия, когато се открие синдром на абдоминален компартмент, на пациента се предписва декомпресионна лапаротомия.
• Продължаване на лечебната терапия.
• Провеждане на жизненоважни реанимационни мерки (при които се извършва дисекция на предната коремна стена).

Физиотерапията и лечебната физкултура заслужават специално внимание, без които никога няма да е възможно да се получи желаният клиничен ефект. V комплексно лечениеедин от най ефективни средствае лечебна гимнастика. Работата е там, че физическите упражнения, действащи върху тялото индиректно, чрез вегетативно нервни центрове, имат изразен регулаторен, лечебен ефект върху двигателната, секреторната, смукателната и отделителната функции на стомашно-чревния тракт, а също така противодействат на възникващите задръствания в коремната кухина. Но именно тези явления, като никой друг, допринасят за значително нарушение нервна регулацияи интраабдоминално налягане, което служи едновременно като физиологичен регулатор на кръвообращението в коремната кухина и регулатор на двигателната активност на червата и жлъчните пътища.

Лечебната гимнастика, чието действие е насочено към нормализиране на показателите на коремното налягане, трябва да започне веднага след прекратяване на изразеното болков синдромбез да се чака, докато обострянето на заболяването премине.

По време на периода на клинично обостряне на тези патологии терапевтичните упражнения трябва да се извършват в легнало положение по гръб, като се използват прости упражнения за ръцете, краката, багажника, като същевременно се щадят болните органи, доколкото е възможно (комплект № 8), като се обръща значително внимание за дишането, особено диафрагмалното дишане.

Бодибилдингът с повишено интраабдоминално налягане е категорично противопоказан. Вредата от него може да доведе до така наречената висцерална изпъкналост, наричана иначе херния, при която съдържанието на херниалния сак сякаш попада през мускулната стена в изкуствено образуван отвор, чиито стени са фасцията на мускулите. И единственият възможен метод на лечение ще бъде лапароскопия, последвана от операция.

Използването на специално робство (корсет) ще помогне да се намали възможната вреда от физическа активност и спорт (особено при дете), благодарение на което ще бъде възможно да се намали компресията на коремната кухина.

Имайте предвид, че правенето на упражнения за корем повишава вътрекоремното налягане. Характеристиките на анатомията на човешкото тяло са такива, че AHI през езофагеалния отвор в диафрагмата ще наруши отрицателното налягане на гръдната кухина, което ще бъде в основата на патогенезата на вече широко разпространени гръдни заболявания.

Упражнения, които повишават интраабдоминалното налягане

По-долу е даден списък с упражнения, които, напротив, ще доведат до повишаване на показателите за интраабдоминално налягане, съответно тяхното изпълнение е невъзможно при хора, страдащи от въпросния симптом:

• Повдигане на краката (както само тялото, така и едновременното повдигане на тялото и краката) от легнало положение.
• Силово усукване, извършвано в легнало положение.
• Дълбоки странични завои.
• Силови баланси, извършени върху ръцете.
• Лицеви опори.
• Извършване на дълбоки отклонения.
• Клек и мъртва тяга, изпълнявани с големи тежести (над 10 кг).

Резюме

Обикновено интраабдоминалното налягане е малко по-високо от атмосферното. Въпреки това, дори леко повишаване на интраабдоминалното налягане може да повлияе неблагоприятно на бъбречната функция, сърдечния дебит, чернодробния кръвен поток, дихателните механизми, перфузията на органите и вътречерепното налягане. Значително повишаване на интраабдоминалното налягане се наблюдава при много състояния; това явление често се среща в отделенията за интензивно лечение, по-специално при перфорация на артериална аневризма, коремна травма и остър панкреатит. Синдромът на абдоминалния компартмент е комбинация от повишено интраабдоминално налягане и органна дисфункция. В този синдромима висока смъртност, главно в резултат на сепсис или полиорганна недостатъчност.

Често при преглед на пациент откриваме подуване на корема, но, за съжаление, не се замисляме често за факта, че подутият корем е и повишено интраабдоминално налягане (IAP), което може да окаже Отрицателно влияниевърху дейността на различни органи и системи. Влиянието на повишения IAP върху функциите на вътрешните органи е описано още през 19 век. И така, през 1876 г. E. Wendt в своята публикация съобщава за нежелани промени в тялото поради повишаване на налягането в коремната кухина. Впоследствие отделни публикации на учени описват нарушения на хемодинамиката, дишането и бъбречната функция, свързани с повишен IAP. Въпреки това, едва сравнително наскоро бяха разпознати негативните му ефекти, а именно развитието на абдоминален компартмент синдром (абдоминален компартмент синдром) със смъртност до 42-68%, а при липса на подходящо лечение достига 100%. Подценяване или игнориране на клиничното значение на IAP и интраабдоминална хипертония(IVH) са обстоятелства, които увеличават броя на неблагоприятните резултати в интензивното отделение.

Появата на такива състояния се основава на повишаване на налягането в ограничено пространство, което води до нарушения на кръвообращението, хипоксия и исхемия на органи и тъкани, разположени в това пространство, което допринася за изразено намаляване на тяхната функционална активност до пълното му спиране. Класическите примери са състоянията, възникващи при вътречерепна хипертония, вътреочна хипертония (глаукома) или интраперикардна хемотампонада на сърцето.

По отношение на коремната кухина трябва да се отбележи, че цялото й съдържание се разглежда като относително несвиваемо пространство, подчинено на хидростатичните закони. Образуването на налягането се влияе от състоянието на диафрагмата, мускулите коремнакакто и червата, които могат да бъдат празни или пълни. Важна роля играе напрежението на коремната преса по време на болка и вълнение на пациента. Основните етиологични фактори, които водят до повишаване на IAP, могат да се обединят в три групи: 1) следоперативни (перитонит или абсцес на коремната кухина, кървене, лапаротомия със свиване на коремната стена по време на зашиване, следоперативен оток на вътрешните органи, пневмоперитонеум по време на лапароскопия, следоперативен илеус, остро разширение на стомаха); 2) посттравматично (посттравматично интраабдоминално или ретроперитонеално кървене, оток на вътрешните органи след масивна инфузионна терапия, изгаряния и политравма); 3) като усложнение на вътрешни заболявания ( остър панкреатит, остра чревна непроходимост, декомпенсиран асцит при цироза, руптура на аневризма на коремната аорта).

При изследване на ефектите на IBH е установено, че повишаването му най-често може да причини хемодинамични и дихателни нарушения. Въпреки това, както показва практиката, изразените промени не само в хемодинамиката, но и в други жизненоважни системи настъпват не винаги, а само при определени условия. Очевидно следователно J.M. Burch в своите работи идентифицира 4 степени на интраабдоминална хипертония (Таблица 1).

Наскоро проведеният Световен конгрес на ACN (6-8 декември 2004 г.) предложи за обсъждане друга версия на степента на MSH (Таблица 2).

Ако вземем предвид, че нормалното налягане в коремната кухина е около нула или отрицателно, повишаването му до посочените цифри, разбира се, е придружено от промени в различни органи и системи. Освен това, колкото по-високо е IAP, от една страна, и по-слаб е организмът, от друга, толкова по-вероятно е развитието на нежелани усложнения. Точното ниво на IAP, считано за IAP, остава предмет за обсъждане, но трябва да се отбележи, че честотата на SAH е пропорционална на увеличаването на IAP. Последните експериментални данни, получени при животни, показват, че умерено увеличение на IAP ~ 10 mm Hg. (13,6 cm H2O) има значителен системен ефект върху функцията на различни органи. И с IAP над 35 mm Hg. SAH се наблюдава при всички пациенти и без хирургично лечение (декомпресия) може да бъде фатално.

По този начин повишаването на налягането в затворено пространство има еднакъв ефект във всички посоки, от които най-значителен е натискът върху задната стена на коремната кухина, където се намират долната празна вена и аортата, както и налягането в краниалната посока на диафрагмата, което причинява компресия на гръдната кухина.

Редица автори са доказали, че повишаването на налягането в коремната кухина забавя притока на кръв през долната празна вена и намалява венозното връщане. Нещо повече, високият IAP избутва диафрагмата нагоре и повишава средното интраторакално налягане, което се предава към сърцето и кръвоносните съдове. Повишеното интраторакално налягане намалява градиента на налягането върху миокарда и ограничава диастоличното пълнене на вентрикулите. Налягането в белодробните капиляри се повишава. Венозното връщане страда още повече и ударният обем намалява. Сърдечният дебит (CO) намалява въпреки компенсаторната тахикардия, въпреки че в началото може да не се промени или дори да се увеличи поради високото IAP, което „изцежда“ кръвта от венозните сплитове на вътрешните органи на коремната кухина. Общото периферно съдово съпротивление се увеличава с увеличаването на IAP. Това се улеснява, както е посочено по-горе, от намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит, както и от активирането на вазоактивни вещества - катехоламини и ренин-ангиотензиновата система, промените в последната се определят от намаляване на бъбречния кръвен поток.

Някои твърдят, че умереното увеличение на IAP може да бъде придружено от увеличаване на ефективно наляганепълнене и като резултат - увеличаване на сърдечния дебит. Kitano не показа промяна в CO с IAP по-малко от 16 mm Hg. ... Въпреки това, когато интраперитонеалното налягане е над 30 cm H2O, кръвният поток в долната куха вена и CO значително намалява.

Експериментално C. Caldweli et al. беше показано, че увеличение на IAP с повече от 15 mm Hg. причинява намаляване на органния кръвоток за всички органи, разположени както интра-, така и ретроперитонеално, с изключение на кортикалния слой на бъбреците и надбъбречните жлези. Намаляването на притока на кръв към органите не е пропорционално на намаляването на CO и се развива по-рано. Проучванията показват, че кръвообращението в коремната кухина започва да зависи от разликата между средното артериално и интраабдоминално налягане. Тази разлика се нарича перфузионно налягане на коремната кухина и, както се смята, именно нейната величина в крайна сметка определя исхемията на вътрешните органи. Най-ясно се проявява при влошаване на стомашно-чревния тракт - поради намаляване на мезентериалния кръвоток в условия на респираторна ацидоза се появява и прогресира исхемия, намалява перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт и тонусът на сфинктерния апарат. Това е рисков фактор за пасивна регургитация на киселинно стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво с развитие на киселинно-аспирационен синдром. Освен това промените в състоянието на стомашно-чревния тракт, нарушената централна и периферна хемодинамика са причина за постоперативно гадене и повръщане. Ацидозата и отокът на чревната лигавица поради IMH се появяват преди да се появи клинично дефиниран SAH. MSH причинява нарушение на кръвообращението в коремната стена и забавя зарастването на следоперативните рани.

Някои проучвания сочат възможността за допълнителни локални механизми за регулиране. IAP, с повишаване на нивата на аргинин-вазопресин, вероятно намалява чернодробната и чревната оксигенация и намалява порталния кръвен поток. Чернодробният артериален кръвоток намалява, когато IAP е повече от 10 mm Hg, а порталният кръвен поток намалява само след достигане на 20 mm Hg. ... Подобно намаление се наблюдава и в бъбречния кръвоток.

Редица автори показват, че повишаването на интраабдоминалното налягане може да причини намаляване на бъбречния кръвен поток и скоростта на гломерулна филтрация. Забелязано е, че олигурията започва с IAP от 10-15 mm Hg, а анурията - с IAP от 30 mm Hg. ... Възможни механизми за развитие на бъбречна недостатъчност са повишаване на бъбречното съдово съпротивление, притискане на бъбречните вени, повишаване на нивото на антидиуретичен хормон, ренин и алдостерон, както и намаляване на CO.

Увеличаването на интраабдоминалния обем и налягане ограничава движението на диафрагмата с увеличаване на вентилационното съпротивление и намалява комплайънса на белите дробове. По този начин притискането на белите дробове води до намаляване на функционалния остатъчен капацитет, колапс на капилярната мрежа на белодробната циркулация, увеличаване на белодробното съдово съпротивление, повишаване на налягането в белодробната артерия и капилярите и увеличаване на следнатоварването върху дясното сърце. Наблюдава се промяна във вентилационно-перфузионните отношения с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове. Развиват се тежка дихателна недостатъчност, хипоксемия и респираторна ацидоза и пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация.

Респираторната подкрепа чрез избор на режими на механична вентилация е от голямо значение при IBH. Известно е, че FiO 2 е по-голям от 0,6 и/или P пикът е по-висок от 30 cm H2O. увреждат здравата белодробна тъкан. Следователно съвременната тактика на механична вентилация при тези пациенти изисква не само нормализиране на газовия състав на кръвта, но и избор на най-щадящ режим на поддръжка. Например, за предпочитане е да се увеличи P средата чрез повишаване на положителното крайно експираторно налягане (PEEP), а не на дихателния обем (TO), който, напротив, трябва да бъде намален. Тези параметри се избират според графиката "налягане - обем" (разширяемост) на белите дробове. Трябва да се помни, че ако при първичния синдром на остра белодробна травма, разтегливостта на белодробната тъкан първо намалява, след това при SAH - разтегливостта на гръдния кош. Има проучвания, доказващи, че при пациенти със SAH високият PEEP включва колабирали, но жизнеспособни алвеоли при вентилация и води до подобрен комплайънс и газообмен. Следователно, навременният и адекватен избор на режими на вентилация при ИБС намалява риска от развитие на ятрогенна баро- и волюмотравма.

Има интересни работи за влиянието на IHD върху вътречерепното налягане (ICP). Авторите посочват, че острата ИБС насърчава растежа на ICP. Възможни механизми са нарушение на изтичането на кръв през югуларните вени поради повишено интраторакално налягане и действието на IMH върху цереброспиналната течност през епидуралния венозен плексус. Следователно очевидно е, че при пациенти с тежка съпътстваща травма на черепа и корема смъртността е два пъти по-висока, отколкото при тези наранявания поотделно.

По този начин ИБХ е един от основните фактори за нарушение на жизнените системи на организма и патология с висок риск от неблагоприятни изходи, изискващи навременна диагностика и незабавно лечение. Симптомокомплексът при SAH е неспецифичен, неговата проява може да се прояви при голямо разнообразие от хирургични и нехирургични патологии. Така че, олигурия или анурия, високо ниво на централно венозно налягане (CVP), изразена тахипнея и намалена сатурация, дълбоко увреждане на съзнанието, спад в сърдечната дейност могат да се тълкуват като прояви на полиорганна недостатъчност на фона на травматично заболяване, сърце провал или тежък инфекциозен процес... Непознаването на патофизиологията на IBH и принципите на лечение на SAH, например, предписване на диуретици при наличие на олигурия и висок CVP, може да повлияе неблагоприятно на състоянието на пациента. Следователно, навременната диагноза на ИБС ще предотврати неправилно тълкуване на клиничните данни. За да диагностицирате IHD, трябва да знаете и помните за това, но дори преглед и палпация на подут корем няма да дадат на лекаря точна информация за стойността на IAP. IAP може да се измери във всяка част на корема – в самата кухина, матката, долната празна вена, ректума, стомаха или пикочния мехур. Въпреки това, най-популярните и най прост методе измерване на налягането в пикочния мехур. Методът е прост, не изисква специално, сложно оборудване, позволява наблюдение на този показател за дълъг период на лечение на пациента. Измерването на налягането в пикочния мехур не се извършва, ако има нараняване на пикочния мехур или хематом на таза.

В заключение трябва да се отбележи, че IBH е друг реален фактор, който трябва да се има предвид при управлението на пациентите в интензивното отделение. Подценяването му може да доведе до нарушаване на почти всички жизненоважни функции на тялото, IHD е фатална патология, която изисква навременна диагноза и незабавно лечение. Клиницистите са признали необходимостта от измерване на коремното налягане след вътречерепно и интраторакално налягане. Както посочват много изследователи, адекватното проследяване на интраабдоминалната хипертония позволява навременно разпознаване на нивото на IAP, застрашаващо пациента, и своевременно прилагане на необходимите мерки за предотвратяване на появата и прогресията на органните нарушения.

Измерването на интраабдоминалното налягане се превръща в задължителен международен стандарт за пациенти с абдоминални бедствия. Ето защо в Отделението по хирургично интензивно лечение на Републиканския научен център по спешна медицина, което е базата на Катедрата по анестезиология и интензивно лечение на TashIUV, днес се извършват изследвания, насочени към изучаване на проблемите, свързани с ефектите на IHD. В сравнителен аспект се изследват различни режими на механична вентилация и методи за коригиране на нарушения, възникващи в различни органи и системи на тялото.

Библиография

1. Рощин Г.Г., Мишченко Д.Л., Шлапак И.П., Пагава А.З. Синдром на коремна компресия: клинични и диагностични аспекти. ОТИВАМ. Можаева. - 2002. - Т. 3, бр. 2. - С. 67-73.

2. Есперов Б.Н. Някои въпроси за интраабдоминалното налягане // Труди Куйбишев. пчелен мед. в това. - 1956 .-- Т. 6. - С. 239-247.

3. Barnes G.E., Laine G.A., Giam P.Y., Smith E.E., Granger H.J. Сърдечносъдови отговори на повишаване на интраабдоминалното хидростатично налягане // Am. J. Physiol. - 1988. - 248. - R208-R213.

4. Берхайм Б.М. Органоскопия. Цистоскопия на коремната кухина // Ann. Surg. - 1911. - Кн. 53. - С. 764.

5. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman G.J. Предложена връзка между повишено интраабдоминално, интраторакално и вътречерепно налягане // Crit. Care Med. - 1997 .-- 25 .-- 496-503.

6. Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. Ефекти на повишено интраабдоминално налягане върху вътречерепното и церебралното перфузионно налягане преди и след обемно разширяване // J. Trauma. - 1996 .-- 6. - 936-943.

7. Bongard F., Pianim N., Dubecz, Klein S.R. Неблагоприятни последици от повишено интраабдоминално налягане върху кислорода на чревната тъкан // J. Trauma. - 1995 .-- 3. - 519-525.

8. Bradley S.E., Bradley G.P. Ефектът на интраабдоминалното налягане върху бъбречната функция при човека // J. Clin. Инвестирам. - 1947 .-- 26 .-- 1010-1022.

9. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R. Синдромът на абдоминалния компартмент // Surg. Clin. Север. Am. - 1996. - Кн. 76 .-- 4. - 833-842.

10. Caldweli C., Ricotta J. Промени във висцералния кръвен поток с повишено интраабдоминално налягане // J. Surg. Рез. - 1987. - Кн. 43. - С. 14-20.

11. Cheatham M.L. Интраабдоминална хипертония и синдром на абдоминалния компартмент // New Horizons: Sci. и практика. Остра Мед. - 1999. - Кн. 7. - С. 96-115.

12. Cheatham M. L., Safcsak K. Интраабдоминално налягане: преработен метод за измерване // J. Amer. Coll. Surg. - 1998. - Кн. 186. - С. 594-595.

13. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Абдоминално перфузионно налягане: превъзходен параметър при оценката на интраабдоминалната хипертония // J. Trauma. - октомври 2000 г. - 49 (4). - 621-6; дискусия 626-7.

14. Coombs H.C. Механизмът на регулиране на интраабдоминалното налягане // Am. J. Physiol. - 1922 .-- 61 .-- 159.

15. Cullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Сърдечно-съдови, белодробни и бъбречни ефекти от силно повишено интраабдоминално налягане при критично болни пациенти // Crit. Care Med. - 1989. - 17. - 118-121.

16. Hunter1 J.D., Damani Z. Интраабдоминална хипертония и синдром на абдоминалния компартмент // Анестезия. - 2004 .-- 59 .-- 899-907.

17. Iberti T.J., Lieber C.E., Benjamin E. Определяне на интраабдоминално налягане с помощта на трансуретрален катетър на пикочния мехур: клинично валидиране на техниката // Анестезиология. - 1989. - Кн. 70. - С. 47-50.

18. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., Posenti P.P., Pineau P.A.-C.M., D'Aiuto M. Интраабдоминална хипертония и абдоминален компартмент синдром при пациенти с изгаряне // J. Trauma. - 2000 .-- 49 .-- 387-391.

19. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F. et al. Дали клиничният преглед е точен индикатор за повишено интраабдоминално налягане при критично наранени пациенти? // C.J.S. - 2000. - Кн. 43. - С. 207-211.

20. Kitano Y., Takata M., Sasaki N., Zhang Q., Yamamoto S., Miysaka K. Влияние на повишеното коремно налягане върху стационарно сърдечно представяне // J. Appl. физиол. - 1999 .-- 86 .-- 1651-1656.

21. Kleinhaus S., Sammartano R., Boley S. Ефекти на лапароскопията върху мезентериалния кръвен поток // Arch. Surg. - 1978. - Кн. 113. - С. 867-869.

22. Lacey S.R., Bruce J., Brooks S.P. et al. Различните достойнства на различните методи за индиректно измерване на интраабдоминалното налягане като ръководство за затваряне на дефекти на коремната стена // J. Ped. Surg. - 1987. - Кн. 22. - С. 1207-1211.

23. Левик Дж.Р. Въведение в сърдечно-съдовата физиология. - Лондон, 1991г.

24. Liu S., Leighton T., Davis I. et al. Проспективен анализ на сърдечно-белодробните отговори на лапароскопска холецистектомия // J. Laparoendosc. Surg. - 1991. - Кн. 5. - С. 241-246.

25. Malbrain M.L.N.G. Коремно налягане при критично болни // Curr. Мнение Крит. Грижа. - 2000. - Кн. 6. - С. 17-29.

26. Malbrain M.L.N.G. Коремно налягане при критично болни: Измерване и клинична значимост // Intens. Care Med. - 1999. - Кн. 25. - С. 1453-1458.

27. Melville R., Frizis H., Forsling M., LeQuesne L. Стимулът за освобождаване на вазопресин по време на лапароскопия // Surg. гинекол. Obstet. - 1985. - Кн. 161. - С. 253-256.

28. Obeid F., Saba A., Fath J. et al. Повишаването на интраабдоминалното налягане засяга белодробния комплайнс // Arch. Surg. - 1995 .-- 130. - 544-548.

29. Overholt R.H. Интраперитонеално налягане // Арх. Surg. - 1931. - Кн. 22. - С. 691-703.

30. Pickhardt P.J., Shimony J.S., Heiken J.P., Buchman T.G., Fisher A.J. Синдром на абдоминалния компартмент: CT находки // AJR. - 1999. - 173. - 575-579.

31. Ричардсън Дж. Д., Тринкл Дж. К. Хемодинамични и респираторни промени с повишено интраабдоминално налягане // J. Surg. Рез. - 1976 .-- 20. - 401-404.

32. Robotham J.L., Wise R.A., Bromberger-Barnea B. Ефекти от промените в коремното налягане върху ефективността на лявата камера и регионалния кръвен поток // Crit. Care Med. - 1985. - 10. - 803-809.

33. Ranieri V. M., Brienza N., Santostasi S., Puntillo F., Mascial et al. Нарушение на механиката на белите дробове и гръдната стена при пациенти с остър респираторен дистрес синдром. Роля на раздуването на корема // Am. J. Respir. Крит. Care Med. - 1997 .-- 156 .-- 1082-1091.

34. Salkin D. Интраабдоминално налягане и неговото регулиране // Am. Rev. Tuberc. - 1934 .-- 30 .-- 436-457.

35. Schein M., Wittmann D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. Синдром на абдоминалния компартмент: Физиологичните и клинични последици от повишено интраабдоминално налягане // J. Amer. Coll. Surg. - 1995. - Кн. 180. - С. 745-753.

36. Sugerman H., Windsor A. et al. Интраабдоминално налягане, сагитален коремен диаметър и коморбидност при затлъстяване // J. Intern. Мед. - 1997 .-- 241. - 71-79.

37. Sugerman H. J., Bloomfield G. L., Saggi B. W. Мултисистемна органна недостатъчност в резултат на повишено интраабдоминално налягане // Инфекция. - 1999 .-- 27 .-- 61-66.

38. Sugrue M. Интраабдоминално налягане // Clin. Int. Грижа. - 1995. - Кн. 6. - С. 76-79.

39. Sugrue M., Hilman K.M. Интраабдоминална хипертония и интензивно лечение // Годишник на Intens. Care и Emerg. Мед. / Изд. / от J.L. Винсент. Берлин: Springer-Verlag 1998. 667-676.

40. Sugrue M., Jones F., Deane S.A. et al. Интраабдоминалната хипертония е независима причина за постоперативно бъбречно увреждане // Арх. Surg. - 1999. - Кн. 134. - С. 1082-1085.

41. Sugrue M., Jones F., Janjua K.J. et al. Временно затваряне на корема: проспективна оценка на неговите ефекти върху бъбречната и дихателната функция // J. Trauma. - 1998. - Кн. 45. - С. 914-921.

42. Wachsberg R.H., Sebastiano L.L., Levine C.D. Стесняване на горната коремна долна куха вена при пациенти с повишено интраабдоминално налягане // Abdom. Изобразяване. - 1998 януари - февруари - 23 (1). - 99-102.

43. Wendt E. Uber den einfluss des intraabdominalen druckes auf die absonderungsgeschwindigkeit des harnes // Арх. Physiologische Heikunde. - 1876 .-- 57 .-- 525-527.

44. Wilson R.F., Diebel L.N., Dulchavsky S., Saxe J. Ефект на повишено интраабдоминално налягане върху чернодробния артериален, портален венозен и чернодробния микроциркулаторен кръвоток // J. Trauma. - 1992 .-- 2. - 279-283.

В общи линии най-добрият методЛечението е превенция, насочена към намаляване на влиянието на причинните фактори и ранна оценка на потенциалните усложнения.

Втората страна на лечебната тактика- елиминиране на всяка обратима причина за SPVBD, като интраабдоминално кървене. Масивното ретроперитонеално кървене често е свързано с фрактура на таза и медицинските мерки - тазова фиксация или съдова емболизация - трябва да са насочени към елиминиране на кървенето. В някои случаи при пациенти в интензивно лечение се наблюдава изразено разтягане на червата с газове или остра му псевдо-обструкция. Това може да е реакция към лекарства, като неостигмин метил сулфат. Ако случаят е тежък, е необходима операция. Чревна обструкциясъщо е честа причина за повишен IAP при пациенти в интензивното отделение. В същото време малко методи са способни да коригират сърдечно-белодробните нарушения на пациента и нивото на кръвните електролити, освен ако не се установи основната причина за SPVBD.

Трябва да се помни, че често SPVBD е само знак за основния проблем. В последващо проучване на 88 пациенти след лапаротомия, Sugre et al. забелязали, че при пациенти с IAP 18 cm H2O. честотата на гнойните усложнения в коремната кухина е с 3,9 по-висока (95% доверителен интервал 0,7-22,7). При съмнение за гноен процес е важно да се извърши ректално изследване, ултразвук и КТ. Хирургична интервенцияе в основата на лечението на пациенти с повишен IAP, причинен от постоперативно кървене.

Максуел и сътр. съобщават, че ранното разпознаване на вторичното SPVBD, което е възможно без увреждане на коремната кухина, може да подобри резултата.

Досега има няколко препоръки относно необходимостта от хирургична декомпресия при наличие на повишен IAP. Някои изследователи са показали, че декомпресията на коремната кухина е единственият метод за лечение и трябва да се извършва достатъчно кратко времеза предотвратяване на SPID. Това твърдение е може би преувеличение, освен това не е подкрепено от данни от изследвания.

Показанията за декомпресия на коремната кухина са свързани с корекция на патофизиологичните нарушения и постигане на оптимален IAP. Налягането в коремната кухина се намалява и тя временно се затваря. Има много за временно затваряне различни средствавключително: IV чанти, велкро, силикон и ципове. Която и техника да се използва, важно е да се постигне ефективна декомпресия, като се направят подходящи разрези.

Принципите на хирургична декомпресия за висок IAP включват следното:

Ранно откриване и коригиране на причината за повишаване на IAP.

Продължаващото интраабдоминално кървене заедно с повишен IAP изисква спешна хирургична интервенция.

Намаляването на отделянето на урина е късен признак на нарушена бъбречна функция; Стомашната тонометрия или наблюдението на налягането в пикочния мехур може да осигури ранна информация за перфузията на вътрешните органи.

При абдоминална декомпресия е необходима тотална лапаротомия.

Превързочният материал трябва да се прилага по многослойна техника; два дренажа са поставени отстрани, за да се улесни отстраняването на течността от раната. Ако коремната кухина е херметична, тогава може да се използва чанта от Bogotá.

За съжаление развитие нозокомиална инфекцияТова е достатъчно честа появас открити наранявания на корема, а такава инфекция се причинява от множествена флора. Препоръчително е да затворите раната на корема възможно най-скоро. Но това понякога е невъзможно поради постоянен оток на тъканите. Що се отнася до профилактичната антибиотична терапия, няма индикации за нея.

Измерването на IAP и самите му показатели са все по-важни в интензивното лечение. Тази процедура бързо става рутинна в случай на наранявания на корема. Пациентите с повишен IAP трябва да предприемат следните мерки: внимателно наблюдение, навременна интензивна терапия и разширяване на индикациите за хирургична декомпресия на коремната кухина

ВЪТРЕШНО АБДОМИНАЛНО НАЛЯГАНЕ- натиск, порязване се упражнява от органи и течност, разположени в коремната кухина, по нейното дъно и стени. V. г. На различни места на коремната кухина във всеки момент може да е различно. V изправено положениенай-високите показатели за налягане се определят по-долу - в хипогастралната област. В посока нагоре налягането намалява: малко над пъпа, то става равно на атмосферното налягане, дори по-високо, в епигастралната област, - отрицателно. V. d. Зависи от напрежението на мускулите на коремната преса, налягането от диафрагмата, степента на пълнене отиде.- kish. път, наличие на течности, газове (например с пневмоперитонеум), неоплазми в коремната кухина, положение на тялото. И така, V. d. При спокойно дишане се променя малко: при вдишване, поради пропускане на диафрагмата, се увеличава с 1-2 mm Hg. чл., намалява с издишване. При принудително издишване, придружено от напрежение в мускулите на коремната преса, V. d. Може да се увеличи едновременно. V. г. Увеличава се при кашляне и напъване (при затруднено изхождане или вдигане на тежест). Повишената V. d. Може да бъде причина за разминаване на правите коремни мускули, образуване на хернии, измествания и пролапс на матката; увеличаването на V. d. може да бъде придружено от рефлекторни промени в кръвното налягане (AD Sokolov, 1975). В легнало положение и особено в коляно-лакътно положение V. г. Намалява и в повечето случаи става отрицателен. Измерванията на налягането в кухи органи (например в ректума, стомаха, пикочния мехур и др.) дават приблизителна представа за V. d., Тъй като стените на тези органи, имащи собствено напрежение, могат да променят V. d. При животни е възможно да се измери V. d. Чрез пункция на коремната стена с троакар, свързан с манометър. Такива измервания на V. d. са направени при хора с медицински пункции. Рентгеново доказателство за влиянието на V. върху хемодинамиката на интраабдоминалните органи е получено от V.K. Abramov и V.I.

Библиография:Абрамов В.К. и Колединов В.И. 39 * 1967 г.; Вагнер К. Е. За промените в интраабдоминалното налягане при различни условия, Доктор, том 9, № 12, с. 223, № 13, с. 247, бр. 14, с. 264, 1888; Соколов А. Д. За участието на рецепторите на париеталния перитонеум и сърцето в рефлекторните промени в кръвното налягане с повишаване на интраперитонеалното налягане, Кардиология, том 15, № 8, стр. 135, 1975; Хирургична анатомия на корема, изд. А. Н. Максименкова, Л., 1972, библиогр.; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. арх. клин. Мед., Bd 33, S. 425, 1883.

Х. К. Верещагин.