Subarachnoidinis kraujavimas, 2 laipsnio pagal Hunt Hess. Subarachnoidinio kraujavimo smegenyse gydymas. Vaizdo įrašas: smegenų kraujavimas programoje „Gyvenk sveikai!

Subarachnoidinis kraujavimas – tai diagnozė, kuri pasineria į šoką tiek sergantį tokia liga, tiek jo draugus bei artimuosius. Kaip ir bet kas patologinis procesas smegenyse liga turi pavojingą žmogaus sveikatai etiologiją ir gali grėsti ne tik darbingumo praradimu, bet ir mirtimi.

Šiame straipsnyje kalbėsime apie ligos ypatybes, pagrindines priežastis ir simptomus, kurių žinios padės laiku kreiptis medicininės pagalbos, taip pat apsvarstysime ligos diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos specifiką bei veiksmingus gydymo būdus. užkirsti tam kelią.

Ligos ypatybės

Norint suprasti, kas yra subarachnoidinis smegenų kraujavimas, padės trumpa ekskursija į fiziologiją, būtent į pusrutulių struktūrą. Fiziologiškai smegenų dangalai susideda iš trijų kamuoliukų:

• išorinė, tvirta konfigūracija;
• vidutinio, vorinio tipo;
• vidinis, kuris yra kraujagyslių dangalas.

Tarp visų kamuoliukų yra tarpas: sritis tarp pirmųjų dviejų rutuliukų vadinama subduriniu, o tarp gyslainės ir tunikos mediagos – subarachnoidiniu.

Normalioje būsenoje visos membranos turi vientisą struktūrą, kuri užtikrina pusrutulių apsaugą ir normalią smegenų veiklą. Atvejis, kai dėl kraujotakos sutrikimų, kraujagyslių spazmų ar trauminių įvykių subarachnoidinėje zonoje išsilieja kraujas, identifikuojamas kaip subarachnoidinis. Subarachnoidinis kraujavimas, sutrumpintas kaip SAH, taip pat gali būti vadinamas intrakranijiniu kraujavimu arba insultu.

Subarachnoidinio tipo kraujavimas dažnai pasižymi spontaniškumu, atsiranda segmentinio ar didelio masto smegenų kraujo linijų plyšimo fone, lydi aštrūs ir intensyvūs galvos skausmai, vėmimo priepuoliai ir sąmonės netekimas. Tai labai pavojinga būklė, dažnai sukelianti staigią paciento mirtį, o galimybės išgelbėti žmogų tiesiogiai priklauso nuo pirmosios pagalbos operatyvumo ir kraujo prisipildymo subarachnoidinėje zonoje intensyvumo.

Efuzijos priežastys

Pagalba patologijos progresavimui yra pusrutulių kraujagyslių greitkelių sienelių sandarumo pažeidimas. Subarachnoidinio kraujavimo priežastys gali būti skirtingos, daugiausia šios:

1. Kompleksiniai galvos sužalojimai, kuriuos lydi galvos smegenų traumos, smegenų sumušimai ar tiesioginis pusrutulių arterijų plyšimas.
2. Netikėtas arterijos sienelės plyšimas, kurį gali sukelti infekcinės ligos, greitas spaudimo padidėjimas arba taip pat gali atsirasti dėl alkoholiniai gėrimai arba narkotikų.
3. Kraujagyslių deformacijos deformacija.

Patologijos simptomai

Dažnai patologijos progresavimą pradeda jausti žmogus, turintis nemalonių simptomų, turinčių neuralginio pobūdžio etiologiją, likus kelioms dienoms iki didžiulio išsiliejimo pradžios. Per šį laikotarpį būdingas kraujagyslės sienelės plonėjimas, per kurį kraujas pradeda tekėti mažais kiekiais. Šią būklę lydi pykinimas ir galvos svaigimas, regos sutrikimas. Laiku nenustačius diagnozės ir tinkamo gydymo, liga progresuoja, plyšta viena ar kelios kraujagyslės, kraujas pradeda intensyviai užpildyti subarachnoidinius smegenų segmentus. Panašius simptomus gali lydėti trauminis subarachnoidinis kraujavimas, jei galvos trauma nėra itin intensyvi.

Didelio kraujavimo simptomai yra ryškūs, kartu su aštriu, sprogstančiu, difuziniu galvos skausmu, po kurio švitinami pečiai, kaklas ir pakaušio sritis. Progresuojančio tipo subarachnoidinį kraujavimą smegenyse dažnai lydi pykinimas su vėmimu, fotofobija, sąmonės sutrikimais, dažnai su alpimu ir koma. Laikotarpis nuo didžiulio efuzijos pradžios iki komos gali trukti nuo kelių minučių iki pusės dienos.

Naujagimiams subarachnoidinis kraujavimas dažniausiai yra traumos gimdymo metu pasekmė ir jam būdingas hematomų susidarymas pusrutuliuose. Naujagimių smegenų kraujavimą lydi šie simptomai:

• aštrus, intensyvus vaiko verksmas padidėjusio fizinio aktyvumo fone;
• traukulių priepuoliai;
• miego trūkumas;
• nevalingas akių judesys, regos žvairumas;
• ypatingas įgimtų refleksų sunkumas;
• padidėjęs tonas raumenys;
• fontanelio išgaubimas su intensyvia pulsacija;
• gelta kūno spalva.

Naujagimio patologijos simptomai gali pasireikšti iškart po gimimo arba per kelias dienas, priklausomai nuo išsiliejimo pusrutuliuose masto. Jei problema nustatoma laiku, šiuolaikinė medicina leidžia atgaivinti vaiką, daugeliu atvejų be jo. neigiamų pasekmių visam likusiam gyvenimui.

Ligos paplitimas ir jos progresavimo etapai

Precedentai, susiję su smegenų SAH, yra gana dažnas reiškinys. Pagal statistiką dažniausiai laikomi subarachnoidinio išsiliejimo atvejai dėl traumos, sudarantys apie šešiasdešimt procentų visų atvejų.

Rečiau pasitaiko precedentų, susijusių su patologijos išsivystymu dėl kraujotakos pokyčių smegenų kraujagyslės, nustatyta septyniems procentams šia patologija sergančių pacientų. Dažniausiai tai yra vyresnio amžiaus ir pensinio amžiaus pacientai, taip pat asmenys, turintys priklausomybę nuo alkoholio ar narkotikų. Rečiausi atvejai yra savaiminio ligos progresavimo atvejai, jų paplitimas nesiekia vieno procento.

Kalbant apie ligos etiologiją, medicinos praktikoje dažniausiai pasitaikančios situacijos yra SAH atsiradimas dėl arterijų, esančių Visilli apskritime, plyšimo. Tokie precedentai sudaro apie aštuoniasdešimt penkis procentus visų užregistruotų atvejų, pusė jų baigiasi mirtimi, o penkiolika procentų pacientų net nespėja patekti į gydymo įstaigą.

Smegenų kraujavimas yra liga, kuri dažniausiai paveikia suaugusiuosius, tačiau vaikų kategorija nėra išimtis. Vaikams ši patologija dažnai atsiranda dėl traumos. Subarachnoidinis kraujavimas naujagimiams gali atsirasti dėl užsitęsusio ar per greito natūralaus gimdymo, kai yra nesutapimas tarp motinos gimdymo takų ir kūdikio galvos, taip pat dėl ​​to, kad kūdikis ilgą laiką buvo be deguonies. Jie gali išprovokuoti vaiko patologijos progresavimą užkrečiamos ligos motinos, įgimtos kategorijos kūdikio smegenų veiklos patologijos, vaisiaus hipoksija.

Trauminės kilmės SAH medicina skirsto į tris vystymosi stadijas:

1. Intrakranijinės hipertenzijos progresavimas, kai trykštantis kraujas maišosi su smegenų skysčiu, padidinant pastarojo tūrį.
2. Pusrutulio hipertenzijos padidėjimas iki ekstremalių maksimumų dėl kraujo krešulių susidarymo smegenų skysčio kanaluose, jų blokavimo ir smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimų.
3. Kraujo krešulių tirpimas, po kurio suintensyvėja uždegiminiai procesai pusrutuliuose.

Ligos sunkumo klasifikacija

Norėdami įvertinti paciento būklės sunkumą, gydytojai taiko tris patologijos eigos reitingavimo metodikas.

Dažniausiai Hunt-Hess skalė naudojama paciento būklei, kuri turi penkis žmogaus smegenų pažeidimo laipsnius, suskirstyti į kategorijas:

1. Pirmasis ligos laipsnis laikomas mažiausiai pavojingu gyvybei, jei gydymas pradedamas laiku, ir jam būdingas didelis pacientų išgyvenamumo procentas. Šiame etape liga yra besimptomė, pasireiškia nedideli galvos skausmai ir prasideda kaklo raumenų sustingimas.
2. Antrajam ligos laipsniui būdingas ryškus pakaušio raumenų mobilumo praradimas, intensyvūs galvos skausmai, pusrutulių nervų parezė. Palankaus rezultato perspektyvos neviršija šešiasdešimties procentų.
3. Trečiasis ligos laipsnis žmogui pasireiškia kaip vidutinio sunkumo neuralginės kategorijos trūkumas, stulbinantis. Paciento tikimybė išgyventi neviršija penkiasdešimties procentų.
4. Ketvirtajam patologijos lygiui būdinga paciento sušalusi būsena, gali ištikti pirmojo laipsnio koma. Šiam etapui būdingi autonominės sistemos sutrikimai ir sunki hemiparezė. Gyvenimo tikimybė yra apie dvidešimt procentų.
5. Paskutinis progresavimo laipsnis: antro ar trečio lygio koma. Prognozė pacientui nuvilianti, išgyvenamumas ne didesnis kaip dešimt procentų.

Antrasis, ne mažiau populiarus medicinos praktikoje, siekiant įvertinti paciento būklę, yra Fisher gradacija, pagrįsta kompiuterinės tomografijos rezultatais:

1. Jei KT tyrimas vizualiai nenustato kraujavimo, ligai priskiriamas pirmasis sunkumo laipsnis.
2. Antrasis etapas priskiriamas patologijai, jei efuzijos mastas neviršija vieno milimetro storio.
3. Jei pažeidimas yra didesnis nei vienas milimetras, diagnozuojamas trečiasis patologijos progresavimo lygis.
4. Kai kraujas pasklinda skilvelių viduje ir parenchimoje, diagnozuojamas ketvirtasis SAH progresavimo laipsnis.

Pagal Pasaulio neurochirurgų federacijos SAH sunkumo skalę liga klasifikuojama taip:

1. Pirmasis etapas yra penkiolika taškų GCS, nėra neurologinio deficito.
2. Antrasis lygis yra nuo trylikos iki keturiolikos balų, kai nėra neurologinių sutrikimų.
3. Trečias lygis – balai panašūs į ankstesnę versiją, su nervų ir periferinės sistemos sutrikimų požymiais.
4. Ketvirtasis progresavimo etapas Glazgo komos skalėje priskiriamas nuo septynių iki dvylikos taškų.
5. Paskutinė ligos stadija: pagal GKS diagnozuoti mažiau nei septyni balai.

Patologijos diagnozė

Subarachnoidinis kraujavimas priklauso sudėtingiausių ir pavojingiausių gyvybei atvejų kategorijai. Jo diagnozė apima paciento techninių tyrimų kompleksą, siekiant patvirtinti diagnozę, taip pat nustatyti vystymosi stadiją, kraujavimo lokalizaciją ir kraujagyslių sistemos bei pusrutulių sutrikimų laipsnį.

Pagrindinės tyrimo procedūros apima:

1. Pirminė paciento apžiūra, jo nusiskundimų analizė.
2. Vizualinis asmens būklės įvertinimas, jo sąmonės ir neurologinių sutrikimų stebėjimas.
3. Laboratorinis kraujo tyrimas, kurio pagalba galima nustatyti kraujo krešėjimo kriterijus.
4. Cerebrospinalinio skysčio punkcija. Jei nuo kraujavimo pradžios praėjo maždaug dvylika valandų, jo rezultatai, būtent kraujo buvimas smegenų skystyje, gali patvirtinti SAH progresavimą.
5. arba kompiuterinė tomografija leidžia nustatyti efuzijos buvimą ir vietą, taip pat įvertinti bendrą smegenų būklę. KT yra informatyvesnė situacijoje su SAH, todėl tokio pobūdžio tyrimai pacientams dažnai skiriami.
6. Jei yra įtarimas dėl smegenų poslinkio dėl traumos, šiam faktui patvirtinti arba paneigti skiriama echoencefalografija.
7. Transkranijinis doplerinis ultragarsas atliekamas siekiant stebėti kraujotakos smegenų arterijose kokybę ir jos pablogėjimą dėl kraujagyslių susiaurėjimo.
8. Arterijų magnetinio rezonanso angiografija padeda įvertinti jų vientisumą ir praeinamumą.

Remiantis tyrimo rezultatais, pacientui bus nustatyta diagnozė pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją, dešimtąją pataisą. SAH yra klasifikuojamas skyriuje „Kraujotakos sistemos ligos“ – smegenų kraujagyslių ligų pogrupyje ir gali turėti TLK-10 kodą nuo I160.0 iki I160.9, priklausomai nuo efuzijos šaltinio vietos.

Gydymo metodai

Patologijos gydymo metodika apima ir medikamentinį gydymą, ir chirurginę intervenciją, priklausomai nuo ligos stadijos ir jos sudėtingumo. Terapijos pagrįstumą ir jos kryptį gali nustatyti tik kvalifikuotas specialistas, remdamasis tik diagnostikos rezultatais. Pirminės priemonės turėtų būti nukreiptos į kraujavimo sustabdymą, smegenų patinimo stabilizavimą, prevenciją arba sumažinimą.

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba esant subarachnoidiniam kraujavimui nenumato jokių konkrečių procedūrų, ją sudaro skubus greitosios pagalbos iškvietimas. Griežtai draudžiama pacientui duoti kokių nors vaistų simptomams pašalinti, nes tai gali sukelti nenuspėjamų pasekmių.

Jei sergantis asmuo turi epilepsijos priepuolis, reikia pasistengti sukurti jam patogias sąlygas padėdami minkštus daiktus po galva ir kitomis kūno dalimis. Priepuoliui pasibaigus, sergantįjį reikia paguldyti ant šono, pabandyti sutvarkyti galūnes ir laukti, kol atvyks greitoji pagalba.

Jei žmogus yra be sąmonės dėl širdies sustojimo, būtina atlikti gaivinimą kardiopulmoninis tipas, kai krūtinės ląstos srities suspaudimų ir įkvėpimų santykis yra nuo trisdešimt iki dviejų.

Kai yra išsiliejimas į pusrutulius, vienintelė racionali pagalba pacientui yra jo hospitalizavimas kuo greičiau. Visos atkuriamosios ir gydomosios procedūros vėliau atliekamos tik vadovaujant specialistams, remiantis paciento būklės diagnozavimo rezultatais.

Gydymas vaistais

Konservatyvi terapija gali būti taikoma tais atvejais, kai nėra rodiklių chirurginė intervencija, taip pat normalizuoti paciento būklę priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu.

Pagrindiniai subarachnoidinio kraujavimo gydymo vaistais tikslai yra šie:

• pasiekti paciento būklės stabilumą;
• atkryčių prevencija;
• homeostazės stabilizavimas;
• pašalinti pradinį išsiliejimo šaltinį;
• atliekant gydymo ir prevencines priemones, nukreiptas į prevenciją.

Atsižvelgiant į ligos sudėtingumą ir jos apraiškas, pacientui gali būti paskirti šie vaistai:

Vaistų vartojimo tinkamumą, dozę ir trukmę nustato tik gydantis gydytojas, remdamasis medicininiais rodikliais. Gydymo proceso metu gydytojas stebi dinamiką ir gali keisti kiekybinę ir kokybinę vaistų sudėtį, jei nėra teigiamų rezultatų.

Chirurgija

Chirurginę intervenciją medicina dažnai skiria esant reikšmingo dydžio intrakranijinėms hematomoms arba kai SAH atsiranda dėl rimtos galvos traumos. Esant situacijai, kai pacientas patiria masinį kraujavimą, atliekamos skubios chirurginės procedūros. Kitais atvejais operacijos laikas gali skirtis ir priklausyti nuo paciento būklės ir amžiaus, efuzijos tūrio ir simptomų sudėtingumo.

Medicina suteikia šių tipų chirurginė intervencija dėl subarachnoidinio efuzijos:

1. Hemoraginio turinio pašalinimas švirkštu arba specialia adata.
2. Hematomos pašalinimas atidarius kaukolę.
3. Kraujagyslių koaguliacija lazeriu, jei efuzijos sustabdyti nepavyksta vaistai, kartais uždedant specifinius spaustukus ant pažeistų arterijos vietų.

Po operacijos pacientas turės atlikti privalomą vaistų terapijos kursą.

Reabilitacijos procedūros

Priemonės, skirtos paciento atkūrimui po subarachnoidinio kraujavimo, yra privalomas gydymo tęsinys pooperaciniu laikotarpiu. Priklausomai nuo patirtos ligos sudėtingumo, reabilitacija gali trukti nuo šešių mėnesių iki kelerių metų ir turi sudėtingą struktūrą.

Po incidento pacientui svarbu visiškai atsisakyti žalingų įpročių, stengtis išvengti stresinių situacijų ir išlaikyti sveiką gyvenimo būdą. Be to, reabilitacijos laikotarpiu medicina numato vartoti vaistai, kurio veiksmais siekiama užkirsti kelią atkryčiams.

Atsižvelgiant į patirtos ligos sunkumą, paciento reabilitacija gali apimti šias sritis:

• specifiniai masažai ir aparatinės procedūros paciento raumenų ir motorinei veiklai atkurti;
• sveikatos gydymas specialiuose centruose;
• gydomieji pratimai vaikščiojimo ir koordinacijos įgūdžiams atkurti;
• užsiėmimai su psichologu, siekiant atkurti paciento psichoemocinę būklę.

Atkūrimo proceso metu namuose pacientui reikės tinkamos priežiūros, taip pat artimųjų paramos.

Prognozė ir galimos komplikacijos

Subarachnoidinis smegenų kraujavimas – klastinga liga, kuri žmogui labai retai praeina be pėdsakų. Nekenksmingiausios komplikacijos yra dažnos migrenos ir sutrikimai hormoninis reguliavimas kūnas. Be to, patyrus ligą, pacientas gali pablogėti smegenų veikla, pasireiškianti psichoemociniais sutrikimais, dėmesio ir atminties pablogėjimu. Tačiau tokios organizmo apraiškos po SAH nėra laikomos ypač pavojingomis. KAM pavojingų pasekmių susieti:

• vazospazmas, dažnai provokuojantis išeminius procesus pusrutuliuose;
• uždelsta išemija, kuri paveikia daugiau nei trečdalį visų pacientų, sukelia negrįžtamą smegenų badą su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis;
• pasikartojantis patologijos paūmėjimas;
• hidrocefalija;
• Retos komplikacijos yra plaučių edema ir širdies priepuoliai.

Paciento pasveikimo tikimybė po SAH priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip žmogaus bendra fizinė sveikatos būklė, jo amžius, ligos stadija ir išsiliejimo mastas, pirmosios pagalbos operatyvumas.

Neretai tai būna pavėluotas apsilankymas gydymo įstaigoje stipraus išliejimo fone, dėl kurio pacientas miršta arba sukelia rimtų komplikacijų, neleidžiančių žmogui grįžti į įprastas vėžes.

Prevencinės priemonės

SAH, taip pat daugelio kitų ligų profilaktika širdies ir kraujagyslių sistemos, nėra ypač sudėtinga. Pagrindinė taisyklė, kurios laikymasis padeda išvengti smegenų kraujavimo, be precedentų su traumomis, yra sveikas gyvenimo būdas. Subalansuota mityba, žalingų įpročių atsisakymas, reguliarūs pasivaikščiojimai grynas oras ir vidutinio sunkumo fizinis aktyvumas, siekiant palaikyti puikią organizmo būklę, laiku gydant kraujagyslių ir širdies problemas prižiūrint gydytojams, yra pirminės ir veiksmingos profilaktikos priemonės nuo SAH ir kitų kompleksinių negalavimų išsivystymo.

Jei žmogui yra prielaidų išsivystyti SAH, kurią sukelia širdies problemos, verta reguliariai tikrintis, prireikus vartoti gydytojų paskirtus profilaktinius vaistus kraujospūdžiui normalizuoti, širdies ritmas, stebėkite savo sveikatą.

Šiuo atveju atidus dėmesys savo kūnui ir teisingas gyvenimo būdas yra svarbiausios profilaktikos priemonės, padedančios išvengti sudėtingo ir gyvybei pavojingo incidento.

Apibendrinkime

Subarachnoidinis kraujavimas priklauso pavojingiausių ligų, kurios labai dažnai sukelia mirtį, kategorijai. Žinoma, geriau tokioms situacijoms užkirsti kelią, tačiau, įvykus tokiam precedentui, verta nedelsiant pristatyti pacientą į gydymo įstaigą: nuo diagnostikos ir gydymo greičio. teisinga pagalba priklauso žmogaus gyvybė.

Laikykitės visaverčio, ​​sveiko ir teisingo gyvenimo būdo – tai padės išvengti daugelio sveikatos problemų, yra raktas į tinkamą organizmo veiklą ir sumažins riziką susirgti ne tik SAH, bet ir kitomis ligomis.

Išgyvenę subarachnoidinį kraujavimą (SAH) tai apibūdina kaip didžiausią skausmą savo gyvenime.

Tai palieka kalbos ir raumenų problemas, padidina širdies priepuolių tikimybę, o pacientų išgyvenamumas visiškai priklauso nuo medicininės priežiūros savalaikiškumo.

Kaip suprasti, kad kraujas pateko į smegenis, kokios jo pasekmės ir kaip sumažinti jo atsiradimo tikimybę?

Subarachnoidinis kraujavimas yra toks, kai kraujas patenka į subarachnodalinę smegenų erdvę (sritį tarp jos ertmių, užpildytą smegenų skysčiu).

Išleidimas gali atsirasti dėl kraujagyslių patologijų, galvos traumų ir kraujo krešėjimo sutrikimų. Tokiu atveju pacientas jaučia stiprų galvos skausmą. Dažnas kitų simptomų nebuvimas gali apsunkinti diagnozę.

Ši būklė taip pat atsiranda dėl smegenų parenchimos pažeidimo. Šiuo atveju konkretus neurologiniai požymiai: veido raumenų disfunkcija (hemiparezė).

Visas sąrašas galimos priežastys Subarachnoidinio kraujavimo (SAH) atsiradimas pateiktas toliau esančioje lentelėje:

Kraujavimo patogenezę galima apibūdinti kaip skysčių susikaupimą subarachnoidinėje ertmėje – erdvėje tarp pia mater ir arachnoidinės membranos. Šioje ertmėje yra smegenų skysčio, kuris kyla iš nugaros smegenų, apgaubia abu smegenų pusrutulius ir leidžiasi atgal.

Kai prasideda kraujavimas, kraujas teka į bazines cisternas (esančias smegenų apačioje). Ir jis pradeda patekti į smegenų skystį, dėl kurio atsiranda arterijų spazmai, neuronų mirtis ir smegenų patinimas. Smegenų skysčio kiekis padidėja dėl kraujo, todėl padidėja slėgis smegenų ertmėje ir gali prisidėti prie jo pasislinkimo.

klasifikacija

Neurologijoje naudojamos trys ligos sunkumo klasifikacijos.

Hunt-Hess skalė, pagal kurią sunkumo laipsnis nustatomas pagal pasireiškusius simptomus:

• 1: lengvas galvos skausmas ir padidėjęs kaklo raumenų tonusas;
• 2: galvos skausmas pablogėja. Šiame etape pradeda ryškėti neurologiniai simptomai (akių skausmas, žvairumas, parezė (dalinis motorinės funkcijos sutrikimas));
• 3: atsiranda nedidelis neurologinis deficitas, kuriam būdingas mieguistumas ir sumažėjęs reakcijos greitis;
• 4: rimtas neurologinis deficitas – apsvaiginimas, reakcijos praradimas, dalinis vienos kūno pusės paralyžius, reakcijos į išorinius dirgiklius nebuvimas;
• 5: gili koma, staigus padidėjimas raumenų tonusas.

Fisher skalė, klasifikuoja paciento būklę pagal kraujavimo dydį, nurodytą kompiuterinės tomografijos ar MRT rezultatuose:

• kraujavimas neaptiktas;
• pažeidimo dydis 1 mm;
• pažeidimas didesnis nei 1 mm;
• intraventrikulinis kraujavimas arba smegenų parenchimos pažeidimas (dydis nesvarbus).

Glazgo komos skalė (GCS), nustato ligos sunkumą pagal neurologinį deficitą (būklė vertinama balais, kur 15 – sąmonės netekimas, o 3 – gili koma):

• GCS 15 - neurologinio deficito nebuvimas;
• 13-14 GCS - vidutinis arba gilus apsvaiginimas;
• 8-10 GCS - stuporas (tirpimas, letargija);
• 6-7 GCS - vidutinio sunkumo koma;
• 4-5 GCS - terminė koma;
• GCS 3 – gili koma.

Taip pat yra klasifikacija, kuri apjungia kai kuriuos veiksnius iš pirmiau minėtų paciento būklės vertinimo metodų. Ogilvy ir Carterio skalėje atsižvelgiama į paciento amžių, paciento sunkumą pagal Hunt-Hess ir Fisher skales ir aneurizmos dydį. Sunkumas vertinamas pagal esamų ir nebuvusių požymių skaičių.

Simptomai

SAH požymiai atsiranda staiga. Klinikiniam ligos vaizdui būdingas aštrus ir ūmus galvos skausmas, kurio negalima toleruoti. Daugeliui žmonių galvos skausmas yra vienintelis ligos simptomas. Tačiau skausmas gali pasireikšti ir su kitomis smegenų ligomis.

Likę ženklai skirstomi taip:

Dažniausiai subarachnoidinis kraujavimas atsiranda fizinių ar emocinių protrūkių fone.

Diferencinė diagnostika

Veiksmingiausias metodas yra kompiuterinė tomografija (KT).

Jis naudojamas nustatyti:

• kraujavimo vieta;
• duomenys apie alkoholinių gėrimų sistemą;
• smegenų edemos buvimas.

Be to, norint nustatyti kraujavimą, sekančius metodus tiek iš dalies, tiek kompleksiškai (kiekvienoje konkrečioje klinikinis atvejis, naudojami metodai gali skirtis):

Diagnostikos metodas	Pastebimi simptomai
Neurologinis tyrimas	Jei pacientui pasireiškia keli simptomai, apžiūros metu dažnai nustatomas kraujavimas.
Kraujo analizė	Nustato krešėjimo sutrikimus; priskirtas kaip papildomas metodas diagnostika
Juosmens punkcija	Juosmens lygyje atliekama punkcija, siekiant surinkti smegenų skystį iš nugaros smegenų. Punkcija atliekama, jei kompiuterinė tomografija nenustato pakitimų smegenyse arba jos atlikti neįmanoma.
Echoencefalografija (ECHO-EG)	SAH padidina spaudimą kaukolės viduje. Dėl to smegenys gali būti netinkamai suderintos. Būtent tai atskleidžia ECHO-CG.
Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)	Tikslesnis metodas, galintis pakeisti KT. Tačiau dėl mažesnio prieinamumo jis naudojamas daug rečiau.
Transkranijinė doplerografija (TCDG)	Smegenų ultragarsinė diagnostika. Tai taip pat gali padėti nustatyti kraujotakos sutrikimus.
Magnetinio rezonanso angiografija (MRA)	Šis metodas leidžia gauti smegenų kraujagyslių ir arterijų vaizdą ir nustatyti jų vientisumą.

Kaip atliekamas gydymas?

Skubią pagalbą žmogui, kuriam toks kraujavimas, gali suteikti tik besinaudojantys gydytojai intraveninės injekcijos sumažinti susijaudinimą ir galvos skausmą. Savarankiškas bet kokių vaistų vartojimas gali pabloginti situaciją (pavyzdžiui, pacientams draudžiama vartoti aspiriną).

Įtarus kraujavimą, pacientą reikia vežti į ligoninę. Terapinius veiksmus turėtų pradėti atlikti greitosios medicinos pagalbos komanda ikihospitacinė stadija. Subarachnoidinis kraujavimas yra mirtinas 50% atvejų, o trečdalis pacientų miršta greitosios pagalbos automobilyje.

Pacientas vežamas į neurologinį, neurochirurginį ar reanimacijos skyrių.

Nustačius ar patvirtinus diagnozę, pacientui skiriami kraujo krešėjimą didinantys ir kraujospūdį mažinantys vaistai.

Vaistų terapija

Narkotikų gydymas apima pirminį etapą (kraujavimo sustabdymą) ir galvos skausmo pašalinimą.

Jei ligos eigą lydi traukuliai ar traukuliai, galima vartoti vaistus, mažinančius šias ligos apraiškas.

Gydymo vaistais metu skiriami šie vaistai:

• arterijų spazmų mažinimas;
• vidurius laisvinantys ir diuretikai (padeda sumažinti smegenų edemą);
• skausmą malšinančių vaistų;
• mėšlungio mažinimas;
• antiemetikai;
• trankviliantai.

Chirurginė intervencija

Smegenų operacijos atliekamos tais atvejais, kai intracerebrinį kraujavimą sukelia aneurizma, taip pat esant masiniam galvos smegenų kraujavimui, kuriam būdingas sąmonės sutrikimas, kalbos ir motorinės funkcijos sutrikimas (šiuo atveju pašalinama hematoma).

Yra dviejų tipų chirurgija:

• Neurochirurginis kirpimas. Operacijos metu ant aneurizmos uždedamas metalinis segtukas, kuris užkirs kelią augimui ir plyšimui. Operacija atliekama atvirose smegenyse po bendroji anestezija, esant vidurinės smegenų arterijos aneurizmai (okliuzija kelia didelę riziką, nes sunku patekti į arteriją).
• Endovaskulinė okliuzija. Operacijos metu į aneurizmą įkišama spiralė, kuri, kaip ir sąvaržėlė, neleidžia augti ir plyšti. Operuojama uždarose smegenyse (per kateterį įvedama spiralė, kuri iš šlaunies arterijos per miego ir slankstelines arterijas vedama į aneurizmą) ir taikant bendrąją nejautrą. Tokio pobūdžio operacijos atliekamos dažniau, ypač tais atvejais, kai paciento būklė nestabili, o atviros galvos smegenų operacijos gali pabloginti. Taip pat pirmenybė teikiama okliuzijai esant baziliarinės arterijos ir užpakalinės smegenų arterijos aneurizmai, nes šiuo atveju nukirpti neįmanoma.

Esant priekinės smegenų ir priekinės jungiamosios arterijos aneurizmai, gali būti atliekamos abi operacijos.

Chirurgija taip pat gali būti vadinama hematomos pašalinimu per skylutes kaukolėje. Operacija atliekama tik tuo atveju, jei kraujo krešulys yra ant paviršiaus.

Reabilitacijos laikotarpis

Atsigavimo laikas po subarachnoidinio kraujavimo priklauso nuo jo atsiradimo sunkumo, tačiau trunka mažiausiai 6 mėnesius.

Reabilitacija atliekama prižiūrint gydytojams ligoninėje ir tiesiogiai priklauso nuo vaistų terapijos, taip pat nuo:

• paciento higiena;
• terapinė mankšta ir kūno kultūra;
• užsiėmimai su logopedu.

Pacientai, patyrę kraujavimą, gali susidurti su keliomis problemomis, kurios gali žymiai pailginti sveikimo laikotarpį:

• nuolatinis nuovargis (išsprendžiamas vaikščiojant, palaipsniui ilginant laiką);
• nemiga (miego ir poilsio grafikas);
• nuolatiniai galvos skausmai (juos galima gydyti tik vaistais);
• jautrumo ir motorinės funkcijos problemos (padeda kineziterapija ir kineziterapija);
• regėjimo problemos (reikia apsilankyti pas oftalmologą);
• dalinis ar visiškas atminties praradimas (jo atstatymas atliekamas vaistais).

Visos iškylančios problemos sprendžiamos kartu su gydančiu gydytoju, kuris pacientą nukreips pas kitus specialistus (pavyzdžiui, oftalmologą). Kaip prevencinė priemonė tiek pirmam, tiek vėlesniam kraujavimui, rekomenduojama gerai maitintis, mesti rūkyti/alkoholį/narkotikus, sportuoti. fizinė terapija ir stebėti savo kraujospūdžio lygį.

Galimos komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijų galimybė ir jų sunkumas priklauso nuo intracerebrinio kraujavimo priežasčių ir medicininės pagalbos savalaikiškumo. Kuo greičiau pacientas pateks į ligoninę, tuo didesnės jo išgyvenimo ir sėkmingo gydymo galimybės.

Sunkiausia pasekmė yra smegenų kraujagyslių spazmas (kraujagyslių spazmas, vedantis į). Ši komplikacija išsivysto trečdaliui pacientų ir gali sukelti smegenų infarktą bei mirtį.

Taip pat subarachnoidinis kraujavimas gali išprovokuoti vystymąsi:

• epilepsija (pasireiškia 5 proc.);
• neurologiniai defektai (kalbos/motorinės funkcijos sutrikimai)
  hidrocefalija;
• depresija/nerimas ir kitos psichinės problemos.

Prognozė

Subarachnoidinis kraujavimas yra labai pavojinga liga, kurios mirtingumas siekia 50%.

Dauguma pacientų miršta pirmą mėnesį ligoninėje, šiek tiek mažiau – pirmą dieną ir prieš suteikiant medicininę pagalbą.

Komplikacijų ir pasekmių atsiradimo prognozė labai nepalanki – dauguma sergančiųjų turi negalią ir tik 25% iš visų patyrusių šią ligą visiškai pasveiksta.

• Psichomotorinis sujaudinimas.

  Psichomotoriniam sujaudinimui gydyti 10–20 mg diazepamo IM arba IV arba natrio hidroksibutirato 30–50 mg/kg IV arba magnio sulfato (magnio sulfato) 2–4 mg/val. IV arba haloperidolio 5–10 mg IV arba IV. IN sunkūs atvejai barbitūratai.

  Trumpalaikiam sedacijai geriau vartoti 50-100 mcg fentanilio arba 100-200 mg natrio tiopentalio arba 10-20 mg propofolio. Vidutinės trukmės procedūroms ir transportavimui į MRT rekomenduojama 2-7 mg morfino arba 1-5 mg droperidolio. Ilgalaikei sedacijai kartu su opiatais galima vartoti natrio tiopentalį (bolusas 0,75-1,5 mg/kg ir infuzija 2-3 mg/kg/val.) arba diazepamą, arba droperidolį (bolusai 0,01-0,1 mg/val.). kg), arba propofolis (bolusas 0,1-0,3 mg/kg; infuzija 0,6-6 mg/kg/val.), į kurį dažniausiai dedama analgetikų.

• Tinkama paciento mityba

  Pradėti vartoti ne vėliau kaip per 2 dienas nuo ligos pradžios. Savarankiškas maitinimas skiriamas, jei nėra sutrikusi sąmonė ir gebėjimas nuryti. Esant sąmonės slopinimui ar sutrikus rijimui, maitinimas pro zondą atliekamas specialiais maistiniais mišiniais, bendr. energetinė vertė kuri turėtų būti 1800-2400 kcal/dieną, baltymų paros norma 1,5 g/kg, riebalų 1 g/kg, angliavandenių 2-3 g/kg, vandens 35 ml/kg, paros suvartojamo skysčio ne mažiau 1800-2000 ml. . Maitinimas per zondą atliekamas, jei pacientas turi nekontroliuojamą vėmimą, šoką, žarnyno nepraeinamumas arba žarnyno išemija.

• Somatinių komplikacijų profilaktika ir gydymas

  Somatinės komplikacijos atsiranda 50-70% insultą patyrusių pacientų ir dažniau yra insulto pacientų mirties priežastis, o ne tiesiogiai smegenų sutrikimai.

  • Plaučių uždegimas

    Pneumonija yra mirties priežastis 15-25% pacientų, sergančių insultu. Dauguma pacientų, sergančių insultu, pneumonija atsiranda dėl aspiracijos. Maitinimas per burną neturėtų būti leidžiamas, jei yra sąmonės sutrikimas ar rijimas arba nėra ryklės ir (arba) kosulio refleksų Hipoventiliacija pneumonijos (ir dėl to hipoksemijos) metu padidina smegenų edemą ir sąmonės slopinimą. , taip pat neurologinio deficito padidėjimas. Pneumonijai, kaip ir kitoms infekcijoms, gydymas antibiotikais turi būti skiriamas atsižvelgiant į hospitalinių infekcijų sukėlėjų jautrumą.

    • kosulio sutrikimas,
    • šlapimo pūslės kateterizacija,
    • pragulos,
    • kūno temperatūros padidėjimas virš 37 laipsnių.
    Taip pat pneumonijai gydyti galima naudoti:
    • Reguliarus burnos ryklės ir tracheobronchėjos medžio turinio aspiravimas elektriniu siurbimu.
    • Pasukite pacientą nuo nugaros į dešinę ir kairę pusę kas 2-3 valandas.
    • Vibruojančių čiužinių nuo pragulų naudojimas.
    • Atsikosėjimą lengvinančių vaistų receptas.
    • Kvėpavimo pratimai.
    • Vibracinis krūtinės masažas 2-3 kartus per dieną.
    • Ankstyva paciento mobilizacija.

    Sunkiais ir vidutinio sunkumo plaučių uždegimo atvejais, kai išsiskiria daug skreplių ir didėja kvėpavimo nepakankamumas, veiksminga sanitarinė bronchoskopija su prausimu. pūlingi skrepliai, taip pat kuo anksčiau nustatyti mikrofloros jautrumą antibiotikams, kad būtų galima operatyviai paskirti tinkamą antibiotikų terapiją. Daugiau informacijos rasite straipsnyje Pneumonija.

  • Kvėpavimo distreso sindromas

    Komplikuoja sunkią pneumoniją. Su juo didėja alveolių pralaidumas ir išsivysto plaučių edema. Ūminio kvėpavimo distreso sindromui palengvinti skiriama deguonies terapija per nosies kateterį kartu su intraveniniu furozemidu (Lasix) ir (arba) diazepamu.

  • Pragulos Norint išvengti pragulų atsiradimo, būtina:
    • Nuo pirmos dienos reguliariai gydykite odą dezinfekuojančiais tirpalais (kamparo alkoholiu), neutraliu muilu su alkoholiu, o odos raukšles papurkškite talko milteliais.
    • Apverskite pacientą kas 3 valandas.
    • Po kaulinėmis iškyšomis padėkite medvilninės marlės apskritimus.
    • Naudokite vibruojančius čiužinius nuo pragulų.
    • Apatinių galūnių flebotrombozės ir plaučių embolijos (PE) prevencija
      • Flebotrombozės ir plaučių embolijos prevencija insulto metu pradedama nuo pirmos paciento patekimo į ligoninę dienos, jei aišku, kad jis bus imobilizuotas ilgam laikui (t. y. esant stipriam galūnių paralyžiui, paciento sunki sąlyga).
      • Nuo pirmos dienos būtina tvarstyti kojas elastiniu tvarsčiu iki šlaunies vidurio arba naudoti periodinį pneumatinį kompresą, arba naudoti kojines su graduotu kompresu, pakeliant kojas 10-15º.
      • Po 3–4 dienų nuo smegenų kraujavimo pradžios, įsitikinus, kad kraujavimas sustojo (t. y. stabilizavus ar regresuojant simptomams, nepastebėta kraujavimo padidėjimo atliekant pakartotinę KT), pacientams, sergantiems hemiplegija ir sunkia depresija. Paciento sąmonė profilaktiškai skiriama:
      • Pacientai, sergantys smegenų kraujavimu ir ūmine plaučių venų tromboze (PE), gali būti kandidatai į tuščiosios venos filtrą. Sprendžiant dėl ​​ilgalaikio antifibrinolizinio gydymo poreikio praėjus kelioms savaitėms po tuščiosios venos filtro įrengimo, būtina atsižvelgti į kraujavimo priežastį (amiloidozė. didelė rizika pasikartojantis kraujavimas), palyginti su hipertenzija), sergančių pacientų, kuriems yra didelė arterijų trombozės rizika (pvz., prieširdžių virpėjimas), buvimas ir paciento mobilumas.
      • SU prevenciniais tikslais pasyvus ir, jei įmanoma, aktyvus „vaikščiojimas lovoje“ nurodomas lenkiant kojas, imituojant vaikščiojimą 5 minutes 3-5 kartus per dieną.
    • Galūnių kontraktūrų prevencija

      Pasyvūs judesiai nuo 2 dienos (10 - 20 judesių kiekviename sąnaryje po 3 - 4 valandų, volai po keliais ir kulnais, šiek tiek sulenkta kojos padėtis, ankstyva paciento mobilizacija (pirmomis ligos dienomis) kontraindikacijų nebuvimas, fizioterapija.

• Specifinė smegenų kraujavimo terapija

  Šiuo metu nėra specifinio patogenetinio gydymo (siekiant sustabdyti kraujavimą ir kraujo krešulio lizę) smegenų kraujavimui gydyti. kraujo spaudimas(aprašytas bazinėje terapijoje) ir chirurginės hematomų evakavimo priemonės yra patogenetiniai gydymo metodai. KAM specifinius metodus Taip pat gali būti taikoma neuroprotekcija ir atkuriamoji terapija.

  Neuroprotekcija, antioksidacinė ir reparacinė terapija yra perspektyvios insulto gydymo sritys, kurias reikia tobulinti. Tokį poveikį turintys vaistai vartojami gydant insultą, tačiau šiuo metu praktiškai nėra vaistų, kurių veiksmingumas būtų įrodytas siekiant sumažinti funkcinius sutrikimus ir išgyvenamumą, arba jų poveikis tiriamas. Šių vaistų paskirtis iš esmės nustatoma Asmeninė patirtis gydytojas

  Neuroprotekcijai ir atsigavimui naudojama nemažai vaistų. 200 mg 2 kartus per dieną per burną.

• Smegenų kraujavimo dėl antikoaguliantų gydymo ypatumai
  • Dėl heparino terapijos sukelto kraujavimo į smegenis gydymas susideda iš greito aPTT (aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko) normalizavimo protamino sulfatu, kuris į veną suleidžiamas lėtai (ne greičiau kaip 5 mg/min.), ir bendrą vaisto dozę. neturėtų viršyti 50 mg. Protamino sulfato dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į laiką, praėjusį nuo paskutinės heparino injekcijos. Jei šis laikas yra per 30–60 minučių po paskutinės heparino injekcijos, protamino sulfato dozė yra 0,5–0,75 mg 100 TV heparino, 60–120 minučių – 0,375–0,5 mg protamino sulfato 100 TV heparino. ir >120 min. – 0,25 – 0,375 mg 100 TV heparino.
  • Pacientams, kuriems yra smegenų kraujavimas, susijęs su varfarino terapija (Warfarex, Warfarin Nycomed), ypač su kardioemboliniu insultu, pagrindiniai rizikos veiksniai yra amžius, arterinė hipertenzija, gydymo intensyvumas, gretutinė smegenų amiloidinė angiopatija, Binswanger sindromas. INR viršijimas virš terapinio lygio 2,0–3,0 yra susijęs su padidėjusia intracerebrinio kraujavimo tikimybe, ypač 3,5–4,5. Kai INR lygis yra 4,5 ar daugiau, kraujavimo rizika padvigubėja kas 0,5 INR padidėjimo. Pirmos eilės vaistas krešėjimo sutrikimams, atsiradusiems dėl varfarino vartojimo, koreguoti yra vitaminas K 1 (Vikasol), kuris skiriamas į veną po 10 mg. Kadangi po vitamino K 1 vartojimo reikia praeiti mažiausiai 6 valandas, kad INR normalizuotųsi, kartu su vitamino K 1 skyrimu į veną infuzuojama šviežiai šaldyta plazma po 15-20 ml. / kg kūno svorio. Šviežiai sušaldytos plazmos vartojimo trūkumai yra ilgas kelias valandas trunkantis infuzijos laikas ir hipervolemijos bei širdies disfunkcijos išsivystymo galimybė. Kaip alternatyva vartojimui plazmoje, buvo pasiūlytas kompleksinio protrombino koncentrato, kompleksinio IX faktoriaus koncentrato ir rekombinuoto aktyvinto VIIa faktoriaus skyrimas. Šie vaistai greitai sumažina INR ir neturi tokio hipervoleminio poveikio kaip plazma. Neigiama jų vartojimo pusė – didelė tromboembolinių komplikacijų rizika.
  • Išeminio insulto trombolizė audinių plazminogeno aktyvatoriumi (tPA) komplikuojasi intracerebriniu kraujavimu 3–9 proc. Paprastai tai yra masiniai, daugiažidininiai kraujavimai, kurių mirtingumas per pirmąsias 30 dienų yra 60% ar daugiau. Iki šiol nėra įrodyta, kad jis veiksmingas specifinė terapija tokiais atvejais. Empiriškai rekomenduojama skirti trombocitų masę (6 - 8 dozės) ir krioprecipitą. Sušvirkštus pakankamai vaistų ir nutraukus intracerebrinį kraujavimą, galima svarstyti chirurginio hematomos pašalinimo klausimą, ypač esant šoniniam kraujavimui (ne giliau kaip 1 cm nuo smegenų pusrutulio paviršiaus), kurio tūris daugiau nei 30-40 ml pacientams, ištiktiems koma.

• Chirurginis intrakranijinių kraujavimų gydymas Yra keletas chirurginio gydymo metodų intracerebriniai kraujavimai. Jų veiksmingumas daugeliu atvejų yra abejotinas, o operacijos indikacijos yra peržiūrimos ir tiriamos. Šiuo metu specializuotose klinikose naudojami tokie chirurginiai metodai kaip:
  • Tradicinis hematomų pašalinimas atviras metodas ir skilvelių drenažas (sergant ūmine hidrocefalija, mirštamumą sumažina 30-33 proc.).
  • Hemikraniektomija (su koma dėl sunkios smegenų edemos).
  • Stereotaksinis ir endoskopinis hematomų šalinimas (šalinant gilias kraujavimus, mirtingumas sumažėja perpus, lyginant su konservatyviu gydymu).
  • Stereotaksinis hematomų šalinimas, tirpinant jas trombolitikais.
  • Vietinė hemostazė su rekombinantiniu Vila faktoriumi ir skilvelių trombolizė (pastarieji metodai tiriami).

  Metodai, tokie kaip stereotaktinis arba endoskopinis skystosios kraujavimo dalies pašalinimas (toliau galimas įvadas urokinazė) yra teoriškai patrauklūs dėl mažo prieigos invaziškumo ir galimybės operaciją atlikti kuo anksčiau. Tačiau šiuo metu nėra pakankamai duomenų, kad būtų galima įvertinti šių metodų veiksmingumą.

  Reikia paaiškinti, kad dauguma chirurginiai metodai Smegenų kraujavimo gydymo būdai yra tiriami, jų veiksmingumas visada akivaizdus ir periodiškai peržiūrimas, o tai labai priklauso nuo indikacijų pasirinkimo, techninių galimybių ir konkrečios klinikos chirurgų patirties.

  Indikacijos operacijai:

  • Kuo anksčiau chirurginis hematomos pašalinimas skiriamas pacientams, kurių smegenėlių kraujavimas didesnis nei 3 cm, sunkėja neurologinė būklė arba yra smegenų kamieno suspaudimas ir (arba) obstrukcinė hidrocefalija.
  • Skilties kraujavimas, esantis ne toliau kaip 1 cm nuo smegenų žievės paviršiaus, gali būti svarstomas chirurginis pašalinimas per kraniotomijos prieigą. Hematomos tūris turi būti didesnis nei 30-40 ml. Tačiau įprastinis (plačiai paplitęs) supratentorinių intracerebrinių hematomų pašalinimas per 3 dienas nuo insulto pradžios taikant įprastą kraniotomijos metodą nerekomenduojamas.
  • Vis dar nepakanka duomenų, kad būtų galima suformuluoti rekomendacijas dėl minimaliai invazinių chirurginių metodų (ypač endoskopinių) naudojimo, siekiant pašalinti kraujo krešulį smegenų audinyje, ir šiuo metu tokių metodų naudojimo nauda lieka neaiški.
  • Šoninis insultas (KT duomenimis, hematoma, kurios tūris didesnis nei 40 ml) kai kurių autorių yra laikomas operacijos indikacija.
  • Netrauminiai sub- ir epiduriniai kraujavimai (insultinės hematomos), kurių tūris didesnis nei 30 ml, turi būti pašalinami chirurginiu būdu.
  • Medialinis insultas, kai kraujas išbėga į skilvelius, gali būti chirurginės operacijos indikacija, su sąlyga, kad galimas skysto kraujo punkcija aspiracija ir likusių krešulių trombolizė.
  • Okliuzinė hidrocefalija yra operacijos indikacija.
  • Komos išsivystymas pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu. Tai yra blogas prognozinis požymis ir, jei koma trunka ilgiau nei 6-12 valandų, tai gali būti (pagal kai kuriuos šaltinius) operacijos indikacija. Operaciją sudaro hematomos pašalinimas ir smegenų suspaudimo bei išnirimo padarinių pašalinimas, ypač atliekant hemikraniektomiją. Parodyta, kad pavėluota operacija taikant kraniotomijos metodą komos būsenos pacientui su giliu kraujavimu, pablogina rezultatus ir nerekomenduojama.
  • Aneurizmos, arterioveniniai apsigimimai, arteriosinus anastomozė, kaverninės angiomos, kurias lydi įvairių formų intrakranijinis kraujavimas (patikra: angiografija, KT, MRT angiografija).

  Vienodų rekomendacijų dėl operacijos laiko nėra. Nėra pakankamai įrodymų, kad intervencija kuo anksčiau (per 6–9 valandas nuo pradžios) pagerina klinikinius rezultatus, tačiau tai padidina riziką. pakartotinis kraujavimas. Vis dar nėra pakankamai duomenų, kad chirurginis pašalinimas kraujavimas per 12 valandų nuo pradžios, ypač naudojant minimaliai invazinius metodus, duoda teigiamų rezultatų funkcinių rezultatų ir išgyvenamumo požiūriu.

Subarachnoidinis kraujavimas yra intrakranijinio kraujavimo rūšis, kai kraujas plinta į galvos ir nugaros smegenų subarachnoidinę erdvę. Skiriamas subarachnoidinis kraujavimas esant TBI ir ūminiam hemoraginio tipo smegenų kraujotakos sutrikimui. Kalbant apie pastarąjį, vartojami terminai „spontaninis subarachnoidinis kraujavimas“ ir „netrauminis subarachnoidinis kraujavimas“.

ICD-I0 kodai: 160,0-160,9. Subarachnoidinis kraujavimas.

EPIDEMIOLOGIJA

Pagal insulto registrus skirtingos salys, subarachnoidinio kraujavimo dažnis yra 14-20 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Subarachnoidinio kraujavimo dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5%.

Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai jis pasireiškia nuo 40 iki 60 metų.

ETIOLOGIJA

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys yra įvairios, tačiau dažniausiai tai yra galvos smegenų kraujagyslių aneurizmų plyšimo pasekmė, kuri sudaro 70–80% visų subarachnoidinių kraujavimų. Toliau išvardytos ligos, kuriomis gali išsivystyti subarachnoidinis kraujavimas.

Pirminis kraujagyslių ligos CNS:
- smegenų kraujagyslių arterijų aneurizmos;
- centrinės nervų sistemos kraujagyslių apsigimimai (arterioveninės malformacijos, kavernomos, arterioveninės fistulės);
- smegenų kraujagyslių sistemos anomalijos (Nishimoto liga, skilimo smegenų kraujagyslių aneurizma).
Antrinė centrinės nervų sistemos kraujagyslių patologija:
- arterinė hipertenzija;
- vaskulitas;
- kraujo ligos;
- kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas vartojant antikoaguliantus, antitrombocitus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti subarachnoidinio kraujavimo etiologinio faktoriaus, vartojama sąvoka „neaiškios kilmės subarachnoidinis kraujavimas“. Tokių kraujavimų dalis sudaro apie 15 proc.

KLASIFIKACIJA

Subarachnoidiniai kraujavimai klasifikuojami pagal etiologinį veiksnį ir paplitimą. Pastarasis galimas tik remiantis KT ar MRT duomenimis. Šiuo atveju atsižvelgiama ir į kraujavimo masyvumą, ir į jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais – parenchiminiu ir skilveliu. Atsižvelgiant į šį veiksnį, išskiriamas izoliuotas subarachnoidinis kraujavimas, subarachnoidinis-parenchiminis, subarachnoidinis-skilvelinis ir subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis kraujavimas. (30-6 pav.).

Ryžiai. 30-6. Tipiškas subarachnoidinis kraujavimas. Simetriškas kraujo pasiskirstymas matomas bazinėse cisternose, tarppusrutiniuose plyšiuose ir išgaubtose subarachnoidinėse erdvėse (KT).

Pasaulinėje praktikoje plačiai paplito M. Fisher (1980) pasiūlyta subarachnoidinių kraujavimų klasifikacija. Jis apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą pagal KT rezultatus (30-1 lentelė)

30-1 lentelė. Kraujavimo klasifikacija pagal M. Fisher (1980)

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Subarachnoidinis kraujavimas vystosi ūmiai, be jokių pirmtakų, jam būdingas staigus intensyvus difuzinis „smūgio“ tipo galvos skausmas, „karšto skysčio plitimas galvoje“. pykinimas Vėmimas. Trumpas sąmonės netekimas ir greitas vystymasis meninginis sindromas, kai nėra židininių neurologinių sutrikimų.

Ilgalaikis sąmonės netekimas rodo sunkų kraujavimą, dažniausiai su kraujo proveržiu į skilvelių sistemą, o greitas židininių simptomų atsiradimas rodo subarachnoidinį-parenchiminį kraujavimą.

Meninginiai simptomai yra pagrindinis diferencinės diagnostikos subarachnoidinio kraujavimo požymis. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo, jie gali būti išreikšti įvairaus laipsnio ir išlikti nuo kelių dienų iki 3-4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų vystymusi, subarachnoidinį kraujavimą gali lydėti įvairūs viscerovegetaciniai sutrikimai. Dažniausiai kraujospūdžio padidėjimas fiksuojamas kraujavimo metu. Padidėjęs kraujospūdis yra reakcija į stresinę situaciją. tuo pat metu turintis kompensacinį pobūdį, nes užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą intrakranijinės hipertenzijos, atsirandančios subarachnoidinio kraujavimo metu, sąlygomis. Aukštas kraujospūdis kraujavimo metu, ypač pacientams, kenčiantiems nuo arterinė hipertenzija, gali sukelti klaidingą interpretaciją ūminė būklė kaip hipertenzinė krizė.

Esant sunkiam subarachnoidiniam kraujavimui, gali atsirasti širdies ir kvėpavimo sutrikimų.

IN ūminė stadija Subarachnoidinį kraujavimą dažnai lydi kūno temperatūros padidėjimas iki karščiavimo lygio, taip pat leukocitozės išsivystymas.

Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinio kraujavimo metu ir tolesnė ligos eiga visų pirma priklauso nuo kraujavimo masiškumo ir jo etiologijos. Sunkiausiai subarachnoidinės kraujosruvos atsiranda plyšus smegenų aneurizmams (žr. skyrių „Smegenų aneurizmų chirurginis gydymas“).

DIAGNOSTIKA

Klinikinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė turi būti patvirtinta instrumentiniais tyrimais. Patikimiausias ir prieinamiausias subarachnoidinio kraujavimo diagnozavimo metodas iki šiol išlieka juosmens punkcija. Smegenų skystis, esant subarachnoidiniam kraujavimui, yra intensyviai nudažytas krauju. Kraujo priemaiša smegenų skystyje, palaipsniui mažėjanti. išlieka 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Vėliau smegenų skystis įgauna ksantochrominę spalvą.

Nesąmoningiems pacientams juosmeninė punkcija turi būti atliekama labai atsargiai, nes kyla smegenų išnirimo pavojus.

IN pastaraisiais metais KT tapo pasirinktu metodu diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą. KT ne tik aptinka ir įvertina kraujo paplitimą subarachnoidinėje erdvėje, bet ir leidžia gauti informacijos apie skilvelių ir parenchiminių smegenų kraujavimo, edemos ir išnirimo komponentų buvimą, smegenų skysčio sistemos būklę. Be šių duomenų neįmanoma tinkamai gydyti pacientą su subarachnoidiniu kraujavimu dabartiniame neurochirurgijos vystymosi etape. Kai kuriais atvejais net ir atliekant įprastą kompiuterinę tomografiją galima nustatyti ar pasiūlyti kraujavimo priežastį. Šiuolaikiniai kompiuteriniai tomografai leidžia atlikti ir kokybišką galvos smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (KT angiografiją), suteikiantį daugiau nei 90% tikslumą diagnozuojant kraujavimo šaltinį.

Atliekant subarachnoidinio kraujavimo KT diagnostiką, būtina atsižvelgti į tai, kad metodo informacijos turinys tiesiogiai priklauso nuo kompiuterinės tomografijos atlikimo laiko (laikas, praėjęs po kraujavimo), kuris atsiranda dėl pakitusių rentgeno spindulių nepralaidumo savybių. praliejo kraują. Jau po savaitės po subarachnoidinio kraujavimo kraujas subarachnoidinėje erdvėje matomas tik pusėje atvejų. Atsižvelgiant į tai, esant neigiamiems KT duomenims, pacientams, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, reikalinga diagnostinė juosmens punkcija.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė naudojant MRT nėra tiksli dėl greitų signalo intensyvumo pokyčių, kuriuos sukelia hemoglobino molekulių transformacija išsiveržusiame kraujyje. Tačiau nesant KT, MRT gali būti sėkmingai naudojamas ne tik diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą, bet ir nustatant kraujavimo šaltinį (MRT angiografija). Vazospazmui, vienai iš subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų, diagnozuoti naudojamas TCD. Šis tyrimas leidžia nustatyti vazospazmą smegenų pagrindo kraujagyslėse, nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

ELGESIO PRINCIPAI

Pirminė pacientų, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, hospitalizacija atliekama skubiai neurologinėje ligoninėje. Jei simptomai interpretuojami neteisingai arba klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas yra neryškus arba netipiškas, pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami į terapinius, infekcinius, neurotraumatologijos, toksikologijos ir psichiatrijos skyrius.

Ligoninėje būtina atlikti smegenų KT (MRT), kad būtų galima patikrinti subarachnoidinį kraujavimą ir nustatyti anatominę kraujavimo formą, o jei įmanoma, atlikti vienkartinį neinvazinį smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą ( KT, MRT angiografija). Jei KT (MRT) nėra kraujavimo požymių arba jei šių metodų nėra, reikia atlikti juosmeninę punkciją.

Instrumentiniu būdu patvirtinus subarachnoidinio kraujavimo diagnozę, būtina skubi neurochirurgo konsultacija, siekiant išspręsti šias problemas:

Angiografinio tyrimo poreikis išsiaiškinti kraujavimo šaltinį;

Indikacijos perkelti į neurochirurginę ligoninę.

Gydymo taktika

Subarachnoidiniu kraujavimu sergančių pacientų gydymo taktika priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Nustačius smegenų aneurizmos (dažniausiai ir pavojinga priežastis subarachnoidinis kraujavimas) ar kita kraujagyslių patologija, kuriai reikalinga neurochirurginė intervencija, sprendimas dėl operacijos laiko ir metodų priimamas individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendra būklė pacientas, amžius, esamo neurologinio deficito sunkumas, kraujavimo paplitimas, kraujavimą lydinčio vazospazmo sunkumas, ligoninės specialistų įranga ir patirtis.

Jei nėra indikacijų operacijai, vaistų terapija. Pagrindiniai uždaviniai – stabilizuoti paciento būklę, palaikyti homeostazę, užkirsti kelią subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimui, užkirsti kelią ir gydyti kraujagyslių spazmus bei smegenų išemiją, specifinė hemoragiją sukėlusios ligos terapija.

Terapijos apimtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Apsauginis režimas.
Lovos galvūgalio pakėlimas 30 0.
Nuskausminimas ir sedacija susijaudinimo ir visų manipuliacijų metu.
Normotermijos palaikymas.
Skrandžio zondo įdėjimas pacientams, esantiems stuporo ar komos būsenoje dėl galimo aspiracijos grėsmės.
Šlapimo kateterio įrengimas stuporo ar komos būsenos pacientams.
Prieštraukulinių vaistų skyrimas esant epilepsijos priepuoliui kraujavimo metu.

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas. Stabilios hemodinamikos normalizavimas ir palaikymas. Pacientams, kurių sąmonė nesutrikusi, esant klinikiniams požymiams atliekama intubacija ir pagalbinė ventiliacija. kvėpavimo takų sutrikimas: cianozė, tachipnėja daugiau nei 40 k./min., kai P ir O 2 lygis mažesnis nei 70 mm Hg. Pacientai, kurių sąmonė sutrikusi (stuporas, koma), turi būti intubuojami ir perkeliami į mechaninę ventiliaciją dėl hipoksijos ir aspiracijos pavojaus.

Kai kada arterinė hipotenzija būtina palaikyti normovoleminę ar vidutiniškai hipervoleminę būklę (centrinis veninis slėgis 6-12 cm H2O), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Smegenų edemos gydymas. Esant didėjančios smegenų edemos klinikiniams ir KT požymiams, gresiantiems dislokacijos sindromo išsivystymui, kartu su aukščiau išvardintomis priemonėmis rekomenduojama vartoti osmodiuretikus (15 % manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (mažiausiai 2 kartus per dieną). Smegenų edemos gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams, turėtų būti atliekamas kontroliuojamomis sąlygomis. intrakranijinis spaudimas naudojant skilvelių ar subdurinius jutiklius.

Smegenų kraujagyslių spazmų ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas.Šiuo metu nėra įrodytų vazospazmo gydymo būdų. Norint to išvengti, rekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorius (nimodipiną) tablečių pavidalu, po 60 mg kas 4 valandas per burną. Gydymas turi prasidėti prieš atsirandant instrumentiniams ar klinikiniams vazospazmo požymiams, nes vaistas yra neveiksmingas, jei spazmas jau išsivystė. Gydant vazospazmą ir jo pasekmes didelę reikšmę palaiko tinkamą smegenų audinio perfuziją. Tai galima pasiekti naudojant vadinamosios 3H terapijos metodą (arterinė hipertenzija, hipervolemija, hemodiliucija) arba jo elementus. Išsivysčius segmentiniam simptominiam spazmui, teigiamą poveikį galima pasiekti naudojant balioninę angioplastiką kartu su papaverino įvedimu į arteriją.

Antioksidantų ir neuroprotektorių vartojimo indikacijos išeminių subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų prevencijai ir gydymui yra prieštaringos, nes šių grupių vaistų klinikinis poveikis neįrodytas.

Prognozė

Ligos prognozė pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo daugelio veiksnių. Reikšmingiausias iš jų yra kraujavimo etiologija.

Subarachnoidinis kraujavimas iš arterinės aneurizmos yra susijęs su dideliu mirtingumu ir pasikartojančiu kraujavimu. Neatlikus chirurginio aneurizmų gydymo, per pirmuosius metus nuo ligos pradžios miršta iki 60 proc. Su laiku chirurginis gydymas aneurizma, mirties rizika sumažėja tris kartus. Esant kitos etiologijos subarachnoidiniam kraujavimui, prognozė dažniausiai yra palanki.

Būklė, kurią sukelia kraujavimas iš smegenų, kai kraujas kaupiasi smegenų membranų subarachnoidinėje erdvėje. Jai būdingas stiprus ir aštrus galvos skausmas, trumpalaikis sąmonės netekimas ir sumišimas kartu su hipertermija ir meninginių simptomų kompleksu. Diagnozuota KT ir smegenų angiografija; jei jų nėra, dėl to, kad smegenų skystyje yra kraujo. Gydymo pagrindas – bazinė terapija, vazospazmo palengvinimas ir chirurginis smegenų aneurizmos pašalinimas iš kraujotakos.

Bendra informacija

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra atskiras hemoraginio insulto tipas, kai kraujas nuteka į subarachnoidinę (subarachnoidinę) erdvę. Pastarasis yra tarp voratinklinio (voratinklio) ir minkštųjų smegenų membranų, jame yra smegenų skysčio. Į subarachnoidinę erdvę pilamas kraujas padidina jame esančio skysčio tūrį, todėl padidėja intrakranijinis slėgis. Minkštosios smegenų membranos dirginimas atsiranda, kai išsivysto aseptinis meningitas.

Kraujagyslių spazmas, atsirandantis kaip atsakas į kraujavimą, gali sukelti tam tikrų smegenų sričių išemiją su išeminiu insultu arba TIA. Subarachnoidinis kraujavimas sudaro apie 10% visų insultų. Jo pasireiškimo dažnis per metus svyruoja nuo 6 iki 20 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Paprastai SAH diagnozuojama vyresniems nei 20 metų žmonėms, dažniausiai (iki 80% atvejų) nuo 40 iki 65 metų amžiaus.

Priežastys

Dažniausiai subarachnoidinis kraujavimas yra galvos smegenų kraujagyslių ligų ir galvos traumų komplikacija.

• Kraujagyslių aneurizmos plyšimas. Jis sukelia subarachnoidinį kraujavimą 70-85% atvejų. Jei turite smegenų aneurizmą, tikimybė, kad ji plyš, svyruoja nuo 1% iki 5% per metus ir nuo 10% iki 30% visą gyvenimą. Ligos, kurias dažnai lydi smegenų aneurizma, yra: Ehlers-Danlos sindromas, fakomatozės, Marfano sindromas, Williso apskritimo anomalijos, aortos koarktacija, įgimta hemoraginė telangiektazija, policistinė inkstų liga ir kitos įgimtos ligos. Smegenų AVM dažniausiai sukelia kraujavimą į smegenų skilvelius arba parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą ir retai yra izoliuoto SAH etiologinis veiksnys.
• Galvos traumos. Trauminės kilmės subarachnoidinis kraujavimas atsiranda TBI metu ir atsiranda dėl kraujagyslių pažeidimo dėl kaukolės lūžio, smegenų sumušimo ar suspaudimo. Tokio SAH pavyzdys yra subarachnoidinis kraujavimas, kurį sukelia naujagimio gimimo trauma. Naujagimio SAH rizikos veiksniai yra siauras gimdančios moters dubuo, greitas gimdymas, pogimdyvinis nėštumas, intrauterinės infekcijos, didelis vaisius, vaisiaus vystymosi anomalijos ir neišnešiojimas.
• Ektrakranijinių arterijų patologija. Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti dėl slankstelinės ar miego arterijos išpjaustymo. Daugeliu atvejų mes kalbame apie slankstelinės arterijos ekstrakranijinių skyrių išpjaustymą, išplitimą į jos intraduralinę dalį.
• Reti veiksniai. Kai kuriais atvejais SAH priežastis yra širdies miksoma, smegenų auglys, vaskulitas, angiopatija dėl amiloidozės, pjautuvinė anemija, įvairios koagulopatijos, gydymas antikoaguliantais.

Rizikos veiksniai

Kartu su tiesioginėmis SAH priežastimis nustatomi prisidedantys veiksniai: arterinė hipertenzija, alkoholizmas, aterosklerozė ir hipercholesterolemija, rūkymas. 15-20 % SAH kraujavimo priežasties nustatyti nepavyksta. Tokiais atvejais jie kalba apie kriptogeninį SAH pobūdį. Tokie variantai apima neaneurizminį perimesencefalinį gerybinį subarachnoidinį kraujavimą, kai kraujavimas atsiranda cisternose, supančiose vidurines smegenis.

klasifikacija

Pagal etiofaktorių subarachnoidinis kraujavimas skirstomas į potrauminį ir spontaninį. Traumatologai dažnai susiduria su pirmuoju variantu, o neurologijos srities specialistai – su antruoju. Priklausomai nuo kraujavimo srities, išskiriami izoliuoti ir kombinuoti SAH. Pastarasis savo ruožtu skirstomas į subarachnoidinį-skilvelinį, subarachnoidinį-parenchiminį ir subarachnoidinį-parenchiminį-skilvelinį.

Pasaulio medicinoje plačiai naudojama Fišerio klasifikacija, pagrįsta SAH paplitimu pagal smegenų KT rezultatus. Pagal tai jie išskiria:

• 1 klasė- be kraujo
• 2 klasė- SAC mažesnis nei 1 mm storio be krešulių
• 3 klasė- SAH storesnis nei 1 mm arba su krešuliais
• 4 klasė- daugiausia parenchiminis arba skilvelių kraujavimas.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

Prehemoraginis laikotarpis

SAH pirmtakai pastebimi 10-15% pacientų. Juos sukelia aneurizma su suplonėjusiomis sienelėmis, pro kurias nuteka skystoji kraujo dalis. Pirmtakų atsiradimo laikas svyruoja nuo dienos iki 2 savaičių prieš SAH. Kai kurie autoriai tai laiko prieš hemoraginį laikotarpį. Šiuo metu pacientai pastebi trumpalaikę cefalgiją, galvos svaigimą, pykinimą, trumpalaikius židininius simptomus (pralaimėjimą trišakis nervas, akių motorikos sutrikimai, parezė, regėjimo sutrikimas, afazija ir kt.). Esant milžiniškai aneurizmai, priešhemoraginio laikotarpio klinika turi į naviką panašų pobūdį progresuojančių smegenų ir židininių simptomų forma.

Ūminis laikotarpis

Subarachnoidinis kraujavimas pasireiškia ūmiu, intensyviu galvos skausmu ir sąmonės sutrikimais. Esant aneurizminei SAH, stebima neįprastai stipri, greitai auganti cefalalgija. Esant arterijų disekacijai, galvos skausmas yra dvifazis. Būdingas trumpalaikis sąmonės netekimas ir sumišimas, trunkantis iki 5-10 dienų. Galimas psichomotorinis sujaudinimas. Ilgalaikis sąmonės netekimas ir sunkių sutrikimų atsiradimas (koma) rodo stiprų kraujavimą su kraujavimu į smegenų skilvelius.

Patognomoninis SAH požymis yra meninginių simptomų kompleksas: vėmimas, kaklo raumenų sustingimas, hiperestezija, fotofobija, Kernigo ir Brudzinskio meninginiai simptomai. Jis atsiranda ir progresuoja pirmąją kraujavimo dieną, gali būti įvairaus sunkumo ir tęstis nuo kelių dienų iki mėnesio. Pirmąją dieną atsiradę židininiai neurologiniai simptomai byloja apie kombinuotą parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą. Vėlesnis židininių simptomų atsiradimas gali būti antrinės pasekmės išeminis pažeidimas smegenų audinio, kuris stebimas 25% SAH.

Paprastai subarachnoidinis kraujavimas atsiranda pakilus temperatūrai iki karščiavimo ir esant viscero-vegetaciniams sutrikimams: bradikardijai, arterinei hipertenzijai, o sunkiais atvejais - kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimams. Hipertermija gali būti uždelsta ir gali atsirasti kaip pasekmė cheminis veiksmas kraujo skilimo produktai į smegenų membranas ir termoreguliacijos centrą. 10% atvejų pasireiškia epilepsijos priepuoliai.

Netipinės SAH formos

Trečdaliui pacientų subarachnoidinis kraujavimas yra netipiškas, maskuojamas kaip migreninis priepuolis. ūminė psichozė, meningitas, hipertenzinė krizė, gimdos kaklelio radikulitas.

• Migrenos forma. Atsiranda staiga prasidėjus cefalgijai, neprarandant sąmonės. Smegenų dangalų simptomų kompleksas atsiranda po 3-7 dienų, pablogėjus paciento būklei.
• Klaidinga hipertenzinė forma. Dažnai laikoma hipertenzine krize. Kadangi cefalalgija pasireiškia aukšto kraujospūdžio skaičių fone. Subarachnoidinis kraujavimas diagnozuojamas tolesnio paciento tyrimo metu, jei būklė pablogėja ar pakartotinai kraujavo.
• Klaidinga uždegiminė forma imituoja meningitą. Pastebima cefalgija, karščiavimas ir sunkūs meninginiai simptomai.
• Klaidinga psichozinė forma būdingas psichosimptomų vyravimas: dezorientacija, kliedesys, stiprus psichomotorinis susijaudinimas. Pastebima, kai plyšta priekinės smegenų arterijos, aprūpinančios krauju priekines skilteles, aneurizma.

SAH komplikacijos

Transkranijinės Doplerio sonografijos rezultatų analizė parodė, kad subarachnoidinį kraujavimą beveik visada komplikuoja galvos smegenų kraujagyslių spazmai. Tačiau kliniškai reikšmingas spazmas, remiantis įvairiais šaltiniais, stebimas 30-60% pacientų. Smegenų kraujagyslių spazmas dažniausiai išsivysto per 3-5 dienas. SAH ir pasiekia maksimumą 7–14 dienomis. Jo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su praliejamo kraujo kiekiu. 20% atvejų pirminis subarachnoidinis kraujavimas komplikuojasi išeminis insultas. Pasikartojant SAH, smegenų infarkto dažnis yra 2 kartus didesnis. SAH komplikacijos taip pat apima kraujavimą į smegenų parenchimą ir kraujo patekimą į skilvelius.

Maždaug 18% atvejų subarachnoidinis kraujavimas komplikuojasi ūmine hidrocefalija, kuri atsiranda, kai smegenų skysčio nutekėjimą blokuoja susidarę kraujo krešuliai. Savo ruožtu hidrocefalija gali sukelti smegenų patinimą ir jų struktūrų išnirimą. Somatinės komplikacijos yra dehidratacija, hiponatremija, neurogeninė plaučių edema, aspiracinė arba stazinė pneumonija, aritmija, miokardo infarktas, esamo širdies nepakankamumo dekompensacija, plaučių embolija, cistitas, pielonefritas, stresinė opa, kraujavimas iš virškinimo trakto.

Diagnostika

Neurologas gali įtarti subarachnoidinį kraujavimą pagal tipinį klinikinis vaizdas. Esant netipinėms formoms ankstyva diagnostika SAC atrodo labai sunku. Visiems pacientams, kuriems įtariamas subarachnoidinis kraujavimas, atliekama smegenų kompiuterinė tomografija. Šis metodas leidžia patikimai nustatyti diagnozę 95% SAH; nustatyti hidrocefaliją, kraujavimą į skilvelius, smegenų išemijos židinius, smegenų edemą.

• Vizualizacijos technikos. Kraujo aptikimas po arachnoidine membrana yra smegenų angiografijos indikacija, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį. Atliekama moderni neinvazinė KT arba MRT angiografija. Pacientams, kuriems yra sunkiausias SAH laipsnis, stabilizavus jų būklę, atliekama angiografija. Jei kraujavimo šaltinio nustatyti nepavyksta, po 3-4 savaičių rekomenduojama pakartoti angiografiją.

• Juosmens punkcija.Įtarus subarachnoidinį kraujavimą, jis atliekamas nesant KT ir tais atvejais, kai, esant klasikiniam SAH klinikiniam vaizdui, KT nediagnozuojama. Kraujo ar ksantochromijos aptikimas smegenų skystyje yra angiografijos indikacija. Nesant tokių pakitimų smegenų skystyje, reikia ieškoti kitos paciento būklės priežasties.
• Ultragarso metodai. Smegenų kraujagyslių transkranijinis doplerinis doplerinis dopleris ir doplerio doplerinis doplerinis doplerinis smegenų kraujagyslių doplerinis tyrimas (USD) leidžia aptikti vazospazmą ankstyvosiose SAH stadijose ir laikui bėgant stebėti smegenų kraujotakos būklę.

Diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą reikia atskirti nuo kitų insulto formų (hemoraginio insulto, TIA), meningito, meningoencefalito, okliuzinės hidrocefalijos, trauminio galvos smegenų pažeidimo, migreninio paroksizmo, feochromocitomos.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Pagrindinė ir specifinė terapija

Bazinė SAH terapija susideda iš priemonių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkcijoms normalizuoti ir pagrindinėms biocheminėms konstantoms koreguoti. Siekiant sumažinti hidrocefaliją, kai ji didėja, ir palengvinti smegenų edemą, skiriama diuretikų terapija (glicerolis arba manitolis). Jei neveiksmingas konservatyvi terapija ir smegenų edemos progresavimas su dislokacijos sindromo grėsme, nurodoma dekompresinė kraniotomija ir išorinis skilvelio drenažas.

Į bazinę terapiją taip pat įeina simptominis gydymas. Jei subarachnoidinį kraujavimą lydi traukuliai, įtraukiami prieštraukuliniai vaistai (lorazepamas, diazepamas, valproinė rūgštis); psichomotoriniam sujaudinimui - raminamieji vaistai (diazepamas, droperidolis, natrio tiopentalis); nuo pakartotinio vėmimo - metoklopramidas, domperidonas, perfenazinas. Tuo pačiu metu atliekama terapija ir somatinių komplikacijų prevencija.

Kol kas subarachnoidinis kraujavimas neturi veiksmingų konservatyvių specifinio gydymo metodų, galinčių sustabdyti kraujavimą ar apriboti kraujavimo kiekį. Pagal patogenezę specifinė SAH terapija skirta sumažinti kraujagyslių spazmą, užkirsti kelią ir gydyti smegenų išemiją. Terapijos standartas yra nimodipino ir ZN terapija. Pastaroji leidžia palaikyti hipervolemiją, kontroliuojamą hipertenziją ir hemodiliuciją, dėl ko optimizuojamos reologinės kraujo savybės ir mikrocirkuliacija.

Chirurgija

Chirurginis SAH gydymas yra optimalus per pirmąsias 72 valandas.Jį atlieka neurochirurgas ir siekiama pašalinti plyšusią aneurizmą iš kraujotakos. Operaciją gali sudaryti aneurizmos kaklo nukirpimas arba endovaskulinis balioninio kateterio įvedimas, siekiant užpildyti jo ertmę. Endovaskulinis okliuzija pageidautina esant nestabiliai paciento būklei, esant didelei atviros operacijos komplikacijų rizikai, ankstyvam kraujagyslių spazmui. Dekompensavus smegenų kraujagyslių spazmą, galimas spazminio kraujagyslės stentavimas arba angioplastika.

Prognozė ir prevencija

15% atvejų subarachnoidinis kraujavimas baigiasi mirtimi net nesuteikus medicininės pagalbos. Sergančiųjų SAH mirtingumas pirmąjį mėnesį siekia 30 proc. Komos atveju mirštamumas siekia apie 80 proc., pasikartojant SAH – 70 proc. Išgyvenę pacientai dažnai turi liekamųjų neurologinių sutrikimų. Prognozė palankiausia tais atvejais, kai atliekant angiografiją nepavyksta nustatyti kraujavimo šaltinio. Matyt, tokiais atvejais spontaniškai užsidaro kraujagyslės defektas dėl mažo dydžio.

Pakartotinio kraujavimo tikimybė kiekvieną pirmojo mėnesio dieną išlieka 1-2%. Aneurizminės kilmės subarachnoidinis kraujavimas kartojasi 17-26% atvejų, AVM - 5% atvejų, kitos etiologijos SAH - daug rečiau. SAH profilaktika apima galvos smegenų kraujagyslių patologijų, TBI gydymą ir rizikos veiksnių pašalinimą.