Akútna pankreatitída. Príznaky a liečba následkov prasknutia pankreasu

V prípade poškodenia pankreasu sa rozlišujú tieto typy:

• modrina žľazy pri zachovaní krycieho pobrušnice;
• prasknutie kapsuly;
• úplná prestávka;
• oddelenie časti žľazy.

Uvedené typy určujú povahu chirurgickej intervencie. Úmrtnosť na poranenia pankreasu je vysoká: 17-27%.

Štatistiky o poraneniach pankreasu

Za posledných 30 rokov bolo operovaných pre poranenie pankreasu 59 ľudí. Medzi nimi výraznú prevahu mali muži – 48 (81,4 %). Vek obetí sa pohyboval od 17 do 79 rokov, no väčšina z nich (50 – 84,7 %) bola vo veku do 50 rokov, čo zdôrazňuje veľký spoločenský význam problému. Príčinou poranenia žľazy u 29 osôb bolo tupé poranenie brucha (priamy úder do brucha - 24, pád z výšky - 2, poranenie pri cestnej premávke - 3). V 30 prípadoch boli príčinou poranenia pankreasu prenikajúce rany nožom do brušnej dutiny. Bola zaznamenaná extrémna závažnosť poranení: izolované poškodenie žľazy bolo pozorované len u 14 osôb, u 45 osôb bolo kombinované s poranením susedných orgánov (zvyčajne pečene, sleziny, žalúdka) a u 20 pacientov došlo k poraneniu 2 osôb. -3 susedné orgány. V 8 prípadoch išlo o poranenie torakoabdominálneho charakteru s poškodením srdca (1), pľúc (4) a masívnym intrapleurálnym krvácaním (4). U 2 ľudí bolo poškodenie pankreasu kombinované s ťažkým traumatickým poranením mozgu, u 1 - so zlomeninami končatín.

Intraabdominálne krvácanie rôznej miere závažnosť bola zistená u 40 osôb, 15 z nich bolo prijatých s klinickým obrazom hemoragický šok III-IV stupeň (5 malo poškodenie veľkých ciev - mezenterická, slezinná, portálna žila). V 8 prípadoch bolo zaznamenané zranenie nezlučiteľné so životom - súčasné masívne poranenia orgánov brušnej a hrudnej dutiny v kombinácii s ťažkým traumatickým poranením mozgu. Závažnosť stavu u 21 pacientov zhoršila intoxikácia alkoholom, otrava alkoholovými náhradami, čo spôsobilo neskoré prijatie do nemocnice (viac ako 24 hodín) - 16 obetí.

Povaha poškodenia samotnej žľazy závisela od typu poranenia. Pri ranách nožom do brušnej dutiny sa našli rany na žľaze v oblasti tela (13), chvosta (8), hlavy (6), vrátane priechodných (6). Úplné priečne priesečníky orgánu na hranici hlavy a tela boli pozorované u 3 pacientov, na hranici tela a chvosta - u 1.

Pri tupej traume boli zistené nasledovné poranenia: ruptúra ​​parenchýmu u 13 (vrátane úplných priečnych - 7), kontúzia a hematómy (14), oddelenie tela pankreasu od retroperitoneálneho tkaniva (1), krvácanie do žľazy cysta u pacienta s (1). U 7 pacientov, ktorých poranenie bolo staršie ako 24 hodín, nebola zistená tuková (5) a hemoragická pankreatitída (2).

Príznaky poškodenia pankreasu

Klinický obraz poranení pankreasu bol určený charakterom poškodenia samotnej žľazy, priľahlých orgánov a premlčacej doby poranenia. V 37 pozorovaniach prevažovala klinika hemoragický syndróm: výrazná bledosť kože, častý slabý pulz, nízky krvný tlak (TK), alebo nebol zistený vôbec. Títo pacienti boli operovaní v priebehu niekoľkých minút až 1 hodiny od prijatia s diagnózou vnútrobrušného krvácania. Ten bol spôsobený poškodením pečene, sleziny a veľkých ciev. V brušnej dutine bolo od 400-500,0 ml krvi do 3-4 litrov, mnohé obete si vyžiadali resuscitačné opatrenia.

U 15 osôb v klinickom obraze dominoval peritoneálny syndróm: intenzívna bolesť v epigastriu, vyžarujúca do ľavého ramena, krížovej časti chrbta, napätie brušných svalov, pozitívny Shchetkinov príznak, absencia tuposti pečene. Pacienti boli prijatí na operáciu s diagnózou peritonitídy. Pri kontrole u nich bolo zistené poškodenie dutých orgánov (žalúdok, tenké črevo, hrubé črevo) alebo priečna ruptúra ​​pankreasu s výronom pankreatickej šťavy do brušnej dutiny. Vo všetkých týchto situáciách bola skutočnosť poškodenia žľazy zistená v dôsledku jej cielenej revízie, ktorá bola vyvolaná prítomnosťou hematómov v oblasti žľazy. Len u 7 pacientov s tupým poranením brucha, ktorí boli prijatí na kliniku 2-3 dni po úraze, bola pred operáciou stanovená diagnóza poranenia pankreasu – títo pacienti mali ťažkú ​​pankreatitídu. Pacientov trápili intenzívne bolesti v epigastriu pásového charakteru, niekedy vyžarujúce do ľavého ramena, lopatky, nafukovanie, opakované vracanie. Pri objektívnom vyšetrení bol zaznamenaný vážny stav pacientov: ťažká tachykardia, nízky krvný tlak, palpáciou bola zistená bolesť v epigastriu, tu je prítomný infiltrát a pozitívny Blumbergov príznak. Vysoké počty diastázy boli nájdené v moči a peritoneálnom exsudáte odobratom pri . Pri operácii bola zistená tuková nekróza pankreasu u 5 pacientov, hemoragická u dvoch.

Kvôli ťažkostiam s klinickou diagnostikou v dôsledku polymorfizmu symptómov a intoxikácie alkoholom sa obete uchýlili k ďalším výskumným metódam, ak to ich stav dovoľoval. V prípade traumy pankreasu sa preukázalo zväčšenie jeho veľkosti, rozmazané kontúry, heterogenita štruktúry, prítomnosť tekutiny v omentálnej burze a infiltrácia retroperitoneálneho tkaniva. Bola použitá laparocentéza s vyšetrením exsudátu na obsah enzýmov a následným ponechaním drenážnej trubice v brušnej dutine na 1-2 dni na kontrolu. Zriedkavo, v pochybných prípadoch, sa uchýlili k laparoskopii, pri ktorej bolo poškodenie pankreasu indikované prítomnosťou steatonekróznych plakov a hematómu v projekcii pankreasu.

Liečba poranení pankreasu

Všetci pacienti boli operovaní v endotracheálnej anestézii s použitím prístupu zo strednej čiary. Pri podozrení na poranenie žľazy (hematóm v oblasti omentálnej burzy, dvanástnika, koreňa mezentéria hrubého čreva) sa vykonala kontrola otvorením gastrokolického väzu. Rozsah operácie závisel od povahy poškodenia jej a susedných orgánov, prítomnosti zápalu pobrušnice a závažnosti stavu obetí. U pacientov s bodnými ranami brucha s poranením len pobrušnice, povrchovými ranami žľazy (21) bez prekročenia hlavného vývodu pankreasu bola vykonaná starostlivá hemostáza podviazaním ciev a starostlivým zošitím defektov pobrušnice a tkaniva žľazy. s atraumatickými ihlami. Operácia bola doplnená blokádou žľazy novokainom, antienzýmami (Gordox, Contrical), hydrokortizónom a omentopankreatopexiou. Pri križovaní alebo pretrhávaní Wirsungovho potrubia (5) sme sa uchýlili k jedinej, podľa nás, možnej prevádzke za podmienok núdzová starostlivosť v takej ťažkej kategórii obetí - jej vonkajšie konce sú potiahnuté vinylchloridom. Pri pomliaždeninách žľazy, hematómoch, bola zablokovaná antienzýmami a hormónmi. Považovalo sa za nevyhnutné vypustiť omentálnu burzu cez protiotvor v ľavom hypochondriu.

Pri hlbokých ranách pankreasu, rozdrvení jeho tkaniva (6) po hemostáze zošitím krvácajúcich ciev, blokáda žľazy, bola vykonaná abdominizácia, omentobursostómia pre vytvorenie adekvátneho odtoku obsahu rany a zápalového exsudátu, drenáž parapankreasu. tkaniva cez kontra-otvor v driekovej oblasti, často cez lôžko resekovaného XI rebrového zariadenia navrhnutého M. E. Maryinou. V prípade úplných priečnych ruptúr žľazy sa ako u väčšiny zvažovalo potrebná implementácia distálne resekcie orgánu (11) s podviazaním vývodu neabsorbovateľnou ligatúrou a peritonizáciou pahýľa s omentom. Operácia bola ukončená drenážou parapankreatického tkaniva lumbálnym prístupom. IN pooperačné obdobie bola vykonaná aktívna aspirácia.

U pacientov s traumatickou pankreatitídou už prítomnou v čase operácie (7) rozsah chirurgickej intervencie pozostával z odstránenia rozdrvených neživotaschopných oblastí, abdominizácie a omentobursostómie. Retroperitoneálne tkanivo bolo odvodnené cez protiotvor v lumbálnej oblasti. Pri rozšírenej flegmóne sa použila retroperitoneostómia. U 3 pacientov s poškodením hlavy pankreasu a 2 s pankreatitídou bola vykonaná cholecystostómia na dekompresiu žlčových ciest.

U 45 pacientov bol zásah na žľaze doplnený o operácie iných postihnutých orgánov: najmä zošívanie rán a ruptúr pečene, žalúdka, tenkého a hrubého čreva a ich mezentéria. Dve obete podstúpili resekciu pečene, 2 - nefrektómiu, 13 - . Pri poranení veľkých ciev sa 2 pacientom aplikoval cievny steh. U 3 obetí s torakoabdominálnymi ranami bola zošitá pľúcna rana au 1 bola zošitá srdcová rana. Pri masívnom krvácaní do hrudníka a brušných dutín (bez poškodenia dutých orgánov) bola predtým široko používaná reinfúzia, ktorej objem v niektorých prípadoch dosahoval 1,5-2 litre.

Po operácii

V pooperačnom období sa pokračovalo v antišokovej terapii, masívne antibakteriálna terapia, prevencia poúrazovej pankreatitídy sandostatínom, antienzýmy. Za účelom detoxikácie bola použitá riadená hemodilúcia s forsírovanou diurézou a plazmaferézou. Na sledovanie stavu pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva sme použili ultrasonografia v dynamike. Prostredníctvom omentobursostómie bola vykonaná otvorená a laparoskopická sanitácia omentálnej burzy a v prípade potreby bola vykonaná sekvestrektómia.

Pooperačné obdobie u 18 z 56 pacientov (32,1 %) sprevádzali komplikácie. U 4 pacientov (7,14 %) sa vytvorila pankreatická fistula, u dvoch sa uzavrela následkom konzervatívnych opatrení, u 2 pacientov bola po vytvorení fistulárneho traktu transplantovaná do čreva podľa pôvodnej techniky B. I. Alperovicha prijatej v r. klinike.

Absces omentálnej burzy sa vyvinul u 3 osôb, pooperačná pankreatitída u 4, gangréna tenkého čreva u 1, eventtrácia u 1, pneumónia u 3. Na zmiernenie komplikácií potrebovalo 6 pacientov relaparotómiu. U ďalších 2 pacientov vznikla postnekrotická cysta, o šesť mesiacov neskôr podstúpili cystoenterostómiu s odpojenou slučkou čreva podľa Rouxa.

10 pacientov (17 %) zomrelo: 3 počas operácie, 5 bezprostredne po nej na zranenia nezlučiteľné so životom, 2 na hnisavé septické komplikácie. Výsledky boli sledované u 20 zo 49 prepustených pacientov, u 13 z nich sa vyvinuli chronická pankreatitída, 3 pacienti boli operovaní pre nekrózu pankreasu po 2-3 rokoch, ostatní sú periodicky prijímaní do nemocníc s exacerbáciou chronického zápalového procesu v žľaze.

Teda poškodenie pankreasu sa týka ťažké zranenia, ojedinele sa vyskytuje izolovane, častejšie sa kombinuje s poškodením 2-3 orgánov. Úmrtnosť na poranenia pankreasu je vysoká (17 %), vysoké je percento život ohrozujúcich zranení. pooperačné komplikácie, často potrebné v skorom pooperačnom období. U mnohých pacientov sú potrebné komplexné rekonštrukčné zákroky na odstránenie rozvinutých komplikácií (pankreatické fistuly a pod.). U viac ako polovice pacientov sa po úraze dlhodobo rozvinie chronická pankreatitída.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Modrina a ešte viac prasknutie pankreasu je pomerne zriedkavý jav. To sa vysvetľuje štruktúrou orgánu a jeho umiestnením. Keďže pankreas je lokalizovaný v retroperitoneálnom priestore, je menej náchylný na poranenie. Podľa štatistík k tomu v 80% prípadov poškodenia žľazy dochádza v dôsledku prenikavej rany alebo v dôsledku výstrelu. O tom, čo presne spôsobuje prasknutie orgánu, aké sú následky, ako sa dá diagnostikovať a hlavne liečiť, sa dozviete v našom článku..

Roztrhnutie pankreasu: príčiny

R Rozlišujú sa tieto príčiny modrín a prasklín pankreasu:

1. Strelná rana.
2. Rana nožom.
3. Tupý úder do brucha alebo krížov.
4. Stlačenie orgánu v dôsledku nehody alebo inej nehody.
5. Zranenia, ktoré sa vyskytli počas operácie.

Všetky poranenia žliaz možno tiež rozdeliť na:

• OTVORENÉ;
• ZATVORENÉ;
• Operačné sály.

Riziko poranenia žľazy počas operácie je prítomné pri odbere biopsie žľazy, resekcii žalúdka, operáciách v súvislosti s nimi, ako aj pri náhodných poraneniach pri iných operáciách.

Otvorené znamená strelné a bodné rany. Pod uzavretými - krvácaniami a modrinami, ktoré sa delia na:

1. Úplné pretrhnutie orgánu.
2. Neúplné pretrhnutie žľazy alebo prasknutie pobrušnice.
3. Pomliaždenie pankreasu bez prasknutia pobrušnice, ktorá ho pokrýva.

Čo tiež rozlišuje typy zranení, je miesto poranenia. Otvorené sa vyznačujú poškodením tela a uzavreté - hlavy a chvosta. Slezinové cievy sú spravidla postihnuté ranami nožom a guľkami. Prekvapivo, aj keď dôjde k priečnemu pretrhnutiu žľazy, takzvané hlavné kmene zostanú neotrasené.

Roztrhnutie pankreasu: následky

To sa stane pri poranení orgánu: otrasy žľazy, hematómy na pankrease, modriny, praskliny a rezné rany. Vytvárajú sa subkapsulárne hematómy a krv presakuje do retroperitoneálneho tkaniva. Oblasť ležiaca na chrbtici prechádza priechodnou alebo subkapsulárnou ruptúrou. Hlavný pankreatický kanál môže zostať nedotknutý alebo môže dôjsť k povrchovému alebo hlbokému pretrhnutiu, napríklad rozdelením orgánu na časti.

• Trombóza slezinných, portálnych a mezenterických žíl.
• Opuch parenchýmu.
• Stáza a trombóza tepien.
• Vývoj nekrózy.
• Krvácanie do tkaniva.
• Namáčanie retroperitoneálnych tkanív krvou.
• Hromadenie krvi v omentálnej burze.
• Únik pankreatickej šťavy do tkaniva.
• Akútny zápal.

Po niekoľkých hodinách od okamihu príhody sa môže objaviť takzvaná tuková nekróza v duplikácii tukového záhybu pobrušnice. Prostredníctvom šírenia infekcie začína zápal pobrušnice a nekróza pankreasu.

Roztrhnutie pankreasu: príznaky

Hlavným príznakom je neustála bolesť vyžarujúca pod ľavú lopatku a chrbát. Ležať na chrbte to len zhorší bolestivé pocity, ale póza na ľavej strane im pomôže zmierniť. S rozvíjajúcou sa peritonitídou bolesť trochu ustúpi alebo zmizne na neurčito.

• Bledosť kože a slizníc.
• Oslabený, rýchly pulz.
• Nízky krvný tlak.
• Rýchlo schnúci jazyk, pokrytý žltým povlakom.
• Napäté, tvrdé brucho.
• Plynatosť.
• Neúplná črevná paralýza.
• Zhoršená peristaltika.
• Prenikavá bolesť.
• Problémy s vyprázdňovaním, zadržiavanie moču, zápcha.
• Škytavka, nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy.

Ako sa diagnostikuje prasknutie žľazy?

Ak dôjde k pomliaždeniu alebo prasknutiu orgánu na druhý alebo tretí deň, ak nebol vykonaný chirurgický zákrok, môže dokonca dôjsť k smrti. V prípadoch, keď pacient dostal poranenie brucha spolu s mozgom alebo bol v opilstvo diagnostika je ťažká a príznaky nemusia byť také charakteristické.

Na pozadí prasknutia pankreasu sa môže vyvinúť akútna bolesť, ktorá sa stane spúšťačom zhoršenia pohody. Ak predtým túto bolesť prakticky nepociťovali a stav sa považoval za uspokojivý, časom sa bolesť zintenzívňuje a objavujú sa ďalšie a ďalšie symptómy. väčšie číslo príznaky.

Laboratórne testy tiež pomáhajú identifikovať patológie v pankrease:

• Zvýšenie aktivity amylázy v moči sa pozoruje v 4 z 10 prípadov.
• S rozvojom akútnej zhody v žľaze sa hladina amylázy zaznamenáva s vysokou frekvenciou.
• Zvýšená hladina cukru v krvi.
• Zvýšený počet leukocytov v krvi.
• Zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
• Pokles hemoglobínu.

Odchýlka nad normou pre aminotransferázu je istým znakom vývoja nekrotického zápalu pankreasu, čo naznačuje nekrózu parenchýmového tkaniva.

Niektorí pacienti sa musia uchýliť k prepichnutiu pobrušnice, aby v nej našli krv. Bežné sú peritoneoskopické a angiografické skenovanie orgánu.

V epigastrickej oblasti, ak je žľaza poškodená, bližšie k tretiemu dňu sa môže objaviť infiltrát, hematóm alebo iný typ formácie vo forme nádoru.

Ako liečiť prasknutú žľazu

Liečba je vo väčšine prípadov chirurgická. Núdzová laparotómia je určená na prevenciu straty krvi a tvorby cýst, zvyčajne sa kombinuje s manipuláciami zameranými na protišokové zotavenie.

Ak je diagnostikované menšie krvácanie alebo modrina, liečia sa injekciami s použitím novokaínu. Omentálna trubica sa vypustí alebo sa na puzdro žľazy umiestni niekoľko stehov.

Ak sa zistia hlboké trhliny, okraje musia byť zošité. Je dôležité, že ide o mikrochirurgický zákrok, ktorý nie sú schopní vykonať všetci lekári. Dôležité je aj vybavenie. Preto by bolo vhodné hľadať nemocnicu s moderným vybavením.

V prípadoch, keď dôjde k viacerým ruptúram alebo k odtrhnutiu chvosta orgánu, sa nedá vyhnúť resekcii pankreasu a sleziny. Resekcia s odstránením poškodeného fragmentu žľazy je indikovaná, ak dôjde k prasknutiu diétneho prvku a chvosta.

Na pankrease sú otvorené a uzavreté lézie. Otvorené poranenia sa vyskytujú pri strelných a nožových poraneniach, uzavreté pri tupých poraneniach brucha. Poškodenie môže byť izolované alebo kombinované s poškodením susedných orgánov (duodenum, žalúdok, tenké črevo). Posledné typy poranení sa pozorujú častejšie v dôsledku umiestnenia pankreasu. Pri uzavretých poraneniach pankreasu sa častejšie poškodzuje telo pankreasu, ktoré je v čase podliatin a zvýšeného vnútrobrušného tlaku pevnejšie pritlačené k stavcom ako jeho ostatné časti.

Poškodenie pankreasu podľa závažnosti

Sú tu štyri závažnosť zranení pankreas:

modrina a krvácanie do tkaniva žľazy;

povrchové pretrhnutie kapsuly a parenchýmu pankreasu;

hlboké pretrhnutie parenchýmu bez poškodenia pankreatického vývodu;

prasknutie pankreasu s poškodením potrubia.

Pri poškodení hlavice pankreasu, v ktorej sa nachádzajú veľké cievy, prevládajú príznaky vnútrobrušného krvácania, pri poškodení tela a chvosta sa prejavujú príznaky akútnej poúrazovej pankreatitídy a jej komplikácií (cysty a fistuly na pankrease) prevládať.

Pri masívnej traume pankreasu dochádza k krvácaniu do brušnej dutiny, symptómom traumatický šok. Neskôr sa objavia príznaky traumatickej pankreatitídy a v prípade poškodenia dutých orgánov dochádza k zápalu pobrušnice. Pacienti sa sťažujú na

• ostré bolesti v hornej časti brucha,
• vyžarujúce do chrbta, často majúce charakter obopínania,
• nevoľnosť,
• vracanie

Diagnóza poranení pankreasu kvôli absencii patognomických symptómov je to ťažké. Na včasnú diagnostiku je vhodné použiť ultrazvuk, ktorý zachytí nahromadenie krvi alebo exsudátu a určí stav pankreasu a ďalších orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Hromadenie krvi v brušnej dutine sa dá zistiť pomocou prehrabávacieho katétra, ktorý sa do brušnej dutiny zavedie cez malý rez. Je potrebné určiť obsah amylázy v tekutine získanej počas tohto postupu, čo potvrdí poškodenie pankreasu. V dobre vybavenej nemocnici môžete použiť laparoskopiu, ktorá vám umožní jasnejšie identifikovať povahu poškodenia a dokonca vykonať niektoré manipulácie alebo chirurgické zákroky, ako je zastavenie krvácania z poškodených ciev, pripojenie drenáže k poškodenej žľaze atď. Prítomnosť výraznej akumulácie krvi v brušnej dutine je indikáciou pre urgentnú laparotómiu.

Liečba poranení pankreasu

Iba liečba chirurgické. Operácia by sa mala vykonať pred rozvojom zápalových procesov v samotnom pankrease, v brušnej dutine a v retroperitoneálnom tkanive.

Pri malých ruptúrach pankreasu sa vzniknutý hematóm odstráni, prietrže parenchýmu sa zošijú samostatnými stehmi a omentálna burza sa drénuje protiotvorom v driekovej oblasti.

Ak je ľavá polovica pankreasu poškodená s porušením integrity kanálov, vykoná sa resekcia jeho tela a chvosta.

Keď je hlava pankreasu rozdrvená prasknutím hlavného pankreatického vývodu, vykoná sa pankreatektómia alebo pankreatikoduodenektómia, hoci tieto operácie sú pomerne zložité a traumatické a pooperačná úmrtnosť dosahuje 60-80% .

Samostatne je dosť ťažké pretrhnúť alebo pomliaždenie pankreasu, kvôli umiestneniu orgánu. Nachádza sa v retroperitoneálnej rovine a je skutočne chránený. Preto sa v 80-85% zranení vyskytuje v dôsledku výstrelu alebo studenej prenikajúcej rany. Preto presná diagnóza, príčina a liečba sú pri tomto type poranenia obzvlášť dôležité. Stojí za to poznať pravdepodobnosť vzniku pankreatickej modriny, symptómov, liečby, ako aj možné riziká ak nevidíš lekára.

Medzi príčiny prasknutia pankreasu najčastejšie patrí poranenie strelnou alebo čepeľovou zbraňou, ako aj silné bitie, stlačenie brušnej dutiny, úder do brucha a krížov alebo počas operácie. Iné dôvody medzery sú nepravdepodobné.

Poranenia pankreasu možno rozdeliť do niekoľkých kategórií:

1. OTVORENÉ. Medzi otvorené zranenia patria: výstrel, bodnutie, rezné rany, od úderu do chrbta, v dôsledku autonehoda Pankreas je ťažké pretrhnúť iným spôsobom, pretože vpredu je chránený orgánmi v oblasti brucha a brušnými svalmi a vzadu chrbtovými a bedrovými svalmi, podporovanými chrbticou. To znamená, že otvorená rana je charakterizovaná poškodením kože, tkanív a prípadne blízkych orgánov.
2. ZATVORENÉ. Typ zranenia nezahŕňa poškodenie kože, zatiaľ čo vnútorné poškodenie môže byť veľmi nebezpečné. Takéto zranenia sú najčastejšie spôsobené tupými údermi do tela alebo v dôsledku vystavenia radiačným lúčom. Roztrhnutie pankreasu je v tomto prípade spôsobené fragmentom zlomeného rebra, chrbtice alebo ilium. Druhým faktorom medzery je zápalové procesy v dôsledku prítomnosti vírusovej infekcie, embólie a vredu dvanástnika alebo žalúdka. Ale v tomto prípade sa stav bude pomaly a postupne zhoršovať a k poškodeniu orgánu dôjde náhle.
3. Operačné sály. Vyskytujú sa v dôsledku chirurgického zákroku na gastrointestinálnom trakte (napríklad odstránenie vredov, sfinkterotómia atď.). V tomto prípade je kapsula pankreasu náhodne narezaná alebo prepichnutá. Chybu je pomerne ťažké spozorovať hneď, zreteľne sa prejaví väčšinou v pooperačnom období, keď sa začne prudko rozvíjať nekróza tkaniva pankreasu alebo akútny pankreatický syndróm. Ak tomu nevenujete pozornosť včas, riziko úmrtia je veľmi vysoké.

Uzavreté poranenia pankreasu

Pozorovali sme 24 detí s uzavretým poškodením pankreasu v rokoch 1956 až 1976. Polovica operovaných obetí mala kombinovanú traumu brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.

Uzavreté poranenia pankreasu môžu byť výsledkom priameho pôsobenia veľkej sily na brucho (pád z výšky, „prepravné“ poranenie). Pre deti je však typická modrina, ktorá vzniká pri páde z bicykla (mopedu), pretože poloha pankreasu na priemete chrbtice prispieva k jeho stlačeniu medzi traumatickým objektom (rukoväť volantu) a telami stavcov (obr. 27).

27. Najtypickejší mechanizmus poškodenia pankreasu u detí.

Poranenia pankreasu delíme na: modrinu, subkapsulárny hematóm, povrchovú ruptúru (narušenie celistvosti puzdra), hlbokú ruptúru bez poranenia Wirsungovho vývodu a rozdrvenie alebo natrhnutie úseku pankreasu (obr. 28). Na základe lokalizácie je obvyklé rozlišovať medzi poškodením v oblasti chvosta žľazy, tela a hlavy.

28. Klasifikácia poranení pankreasu. a — modrina a opuch, b — subkapsulárny hematóm; c — povrchové pretrhnutie kapsuly; d — hlboké pretrhnutie s poškodením tkaniva, ale bez prasknutia potrubia; d - rozdrvenie alebo odtrhnutie časti žľazy.

Klinický obraz izolovaného poškodenia pankreasu u detí, aj keď má relatívne málo charakteristické príznaky(Yu. A. Yaksanov, 1960; E. A. Ostrovsky, A. G. Bairov, 1973; A. G. Bairov, 1974; atď.), avšak dôkladné posúdenie anamnestických údajov (okolnosti zranenia, prvé prejavy atď.) a podrobné vyšetrenie dieťa nám umožní stanoviť správnu diagnózu.

Triádu sekvenčných symptómov nepovažujeme za špecifickú pre izolované poškodenie pankreasu: „šok – chladné obdobie – peritoneálne javy“ (Kaufer, 1967). U našich pacientov sme nikdy nezaznamenali skutočné „chladné obdobie“, pretože bolesť v oblasti brucha vždy pretrváva, ktorá sa zintenzívňuje pri pokuse o chôdzu. Pozorovali sme určité zníženie bolesti a úzkosti na krátke časové obdobie s traumatické poranenia najviac rôzne orgány brušnej dutiny, takže vyššie uvedená „triáda“ nie je orgánovo špecifická.

Dôležitú úlohu pri diagnostike by mala zohrávať podrobná anamnéza. Mechanizmus zranenia – kolízia s riadidlami bicykla – naznačuje možnosť poškodenia pankreasu. Bezprostredne po úraze väčšina detí pociťuje silné bolesti v epigastrickej oblasti, prípadne vyžarujúce do ľavej bedrovej oblasti. Pozoruhodná je často výrazná bledosť pacienta motorický nepokoj, ťažký všeobecný stav(štádium I-II šoku, tabuľka 6).

Tabuľka 6 Klinické charakteristiky traumatický šok podľa štádií vývoja

Zvracanie je opakované, môže byť typu „kávová usadenina“ (s kombinovaným poškodením žalúdočnej sliznice). Pulz je častý, slabá náplň. Arteriálny tlak zostáva vo vnútri veková norma. Brucho je v epigastrickej oblasti trochu opuchnuté a tu si môžete často všimnúť krvácanie na koži vo forme „škvrny v tvare mince“. Palpácia je bolestivá nad pupkom a vľavo. Vľavo je zistený pozitívny príznak Pasternatsky. Predné svalové napätie brušnej steny stanovené najmenej 4-6 hodín po poranení. Potom môžete zistiť perkusnú bolesť v epigastrickej oblasti a slabo pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg. Symptóm vymiznutia pulzácie brušnej aorty nad pupkom sa podľa našich pozorovaní zriedka pozoruje. Voľná ​​tekutina v šikmých oblastiach brucha nie je zistená.

V ľahších prípadoch s modrínami alebo trhlinami kapsuly žľazy sa pozoruje „dvojstupňový“ priebeh (I. G. Klimnyuk, 1966 atď.). V prvých hodinách sa dieťa sťažuje na stredne silnú bolesť v epigastrickej oblasti, grganie a niekedy vracanie. Potom v priebehu niekoľkých hodín nie sú žiadne sťažnosti, správanie sa nelíši od obvyklého a na zranenie možno zabudnúť. Náhle však dôjde k prudkému zhoršeniu celkového stavu, objavia sa silné bolesti brucha a „nekontrolovateľné“ zvracanie. Rozvíjanie klinický obrazšok alebo zreteľné symptómy intraabdominálneho krvácania (G. A. Bairov a kol., 1976).

Lenya D., 9-ročná, bola prijatá na kliniku 30. IX. 1973. Chlapec spadol z bicykla, pričom si bruchom narazil do riadidiel. Prišiel domov sám, ale ako poznamenali jeho rodičia, bol nejaký bledý a sťažoval sa silná bolesť v oblasti modriny, ktorá čoskoro sama odišla. Po 11 hodinách od úrazu sa však objavilo opakované zvracanie, obnovili sa bolesti v ľavom hypochondriu a dieťa bolo poslané do nemocnice.

Psychomotorická agitácia alebo depresia. Systolický krvný tlak je v rámci vekovej normy alebo +20%. Pulz je napätý, tachykardia do 150% vekovej normy, niekedy bradykardia. Dýchavičnosť. Koža bledý, studený, mramorovaný, cyanotický odtieň slizníc a nechtových lôžok, centrálny venózny tlak je normálny alebo častejšie nadnormálny. BCC je znížená o 25% vekovej normy. Respiračná alkalóza, metabolická acidóza s deficitom zásad v priemere do (-) 6 mEq/l. Oligúria

Dieťa je inhibované. Systolický krvný tlak je znížený, ale nie viac ako 60% vekovej normy. Pulz je slabo naplnený, frekvencia je viac ako 150% vekovej normy. Dýchavičnosť. Bledosť kože a výrazná akrocyanóza sú výrazné. CVP je pod normálom. BCC sa zníži o 35-45%. Metabolická laktátová acidóza s deficitom báz v priemere do (-) 9,5 mEq/l. Zvýšený hematokrit. Oligúria

Dieťa je inhibované. Systolický krvný tlak je pod 60% vekovej normy, diastolický nie je stanovený. Pulz je vláknitý, tachykardia s frekvenciou viac ako 150 % normálu. Koža je svetlo cyanotická. Dýchanie je časté a plytké. CVP je nižší alebo vyšší ako normálne v závislosti od stupňa srdcového zlyhania. BCC je znížená o viac ako 45 % normálu. Respiračná acidóza. Metabolická acidóza s nedostatkom báz v rozmedzí 14-20 mEq/l. Zvýšený hematokrit. Zvýšené krvácanie tkaniva. Anúria.

Atonálna klinika

Po prijatí bol celkový stav vážny. Chlapec je bledý a povaľuje sa v posteli. Brucho má správny tvar, pri dýchaní zaostáva horné časti, kde sa zisťuje bolesť pri palpácii a neurčité svalové napätie. Perkusia v brušnej dutine odhalí mierne množstvo voľnej tekutiny. Pasternatského znamienko je pozitívne vľavo. Hemodynamické parametre sú v rámci vekovej normy. Krvné testy ukazujú leukocytózu (17,9...103) s posunom vzorca doľava. V moči bielkoviny 0,099 g/l, jednotlivé čerstvé červené krvinky, amyláza 128 jednotiek. podľa Wolgemuta.

Röntgenové snímky brucha neukázali žiadny voľný plyn. Po krátkej príprave bolo dieťa odvezené na operáciu s diagnózou poškodenia pankreasu; dvojstupňová ruptúra ​​sleziny?

Počas laparotómie sa zistilo rozsiahle krvácanie a roztrhnutie kapsuly pankreasu v oblasti tela. Po zavedení 0,25% roztoku novokaínu s antibiotikami do peripankreatického priestoru boli na miesto poranenia cez ľavú bedrovú oblasť umiestnené tampóny a drenáž. Pooperačný priebeh hladké, dieťa bolo prepustené domov; po 12 dňoch. Pri opätovnom vyšetrení o 6 mesiacov neskôr chlapec nemal žiadne sťažnosti a bol prakticky zdravý.

Laboratórne údaje. Pri izolovanom poranení pankreasu zostávajú červené krvné testy nezmenené, leukocytóza je výrazná s posunom leukocytového vzorca doľava, čo je však typické pre akékoľvek iné ťažké poranenie. Avšak pri absencii viditeľného poškodenia a s vyššie opísanými skromnými príznakmi z brušnej dutiny by údaje „bielej krvi“ mali upozorniť lekára. Testy moču takmer vždy ukazujú mikrohematúriu a stopy bielkovín.

Biochemické vyšetrenie krvi a moču odhalí zvýšenie koncentrácie amylázy, najčastejšie v priebehu niekoľkých hodín po poranení, avšak na spoľahlivé zistenie zvýšených koncentrácií amylázy je potrebné opakované stanovenie s intervalom 4-6 hodín. ťažkostiach pri opakovanom testovaní hladín amylázy v sére, zvyčajne postačuje stanovenie amylázy v moči podľa Wolgemutha. V niektorých prípadoch dochádza k zvýšeniu koncentrácie amylázy v moči po 24-72 hodinách (Kaufer), preto je počas tejto doby potrebné študovať krvné a močové enzýmy, aby sa vylúčilo poškodenie pankreasu. Koncentrácia krvnej lipázy sa zvyšuje na 2. – 3. deň od momentu poranenia a zostáva na vysokej úrovni po dlhú dobu, takže napr. núdzová diagnostika poranenia pankreasu, stanovenie tohto enzýmu nie je vhodné. Testovanie aktivity trypsínu a inhibítora trypsínu nie je použiteľné.

Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny zvyčajne neodhalí žiadne príznaky charakteristické pre poškodenie pankreasu. Ak je možné vyšetriť dieťa vo vzpriamenej polohe, potom na obyčajnom röntgenovom snímku možno zistiť nahromadenie plynov v žalúdku, hrubom čreve a tenkom čreve v ľavej hornej časti brucha.

Komplexné vyšetrovacie metódy - pankreatografia, scincigrafia a celiakografia, používané u dospelých pacientov (A. A. Shelagurov; V. I. Sokolov, E. A. Lebedeva, B. A. Shlevkov, 1972 a i.), sú u detí ťažko realizovateľné a sú možné len so špeciálnym prístrojovým vybavením. Získané výsledky sú navyše stále veľmi rozporuplné a často nespoľahlivé.

Klinický obraz kombinovaného poškodenia pankreasu a iných orgánov dutiny brušnej (retroperitoneálneho priestoru) je najčastejšie determinovaný výraznejšími príznakmi poškodenia pečene, sleziny, čriev alebo obličiek. Iba zvýšenie amylázy v krvi a moči pomáha pri podozrení na poškodenie pankreasu. Preto odporúčame túto štúdiu u detí vo všetkých prípadoch ťažkej abdominálnej traumy.

Odlišná diagnóza. Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, existujúci klinický obraz umožňuje podozrenie na poškodenie dutý orgán, ľavá oblička, slezina alebo pečeň.

röntgen v neskoršej polohe alebo s dieťaťom vo vzpriamenej polohe umožňuje s istotou odmietnuť prasknutie žalúdka a čriev na základe neprítomnosti voľného plynu v brušnej dutine. Ak existuje podozrenie na poškodenie obličiek, je potrebné urýchlene vykonať intravenóznu urografiu. Všetci pacienti prijatí s traumou v hornej časti brucha sú časom kontrolovaní na prítomnosť amylázy v moči, ktorej zvýšenie spoľahlivo naznačuje poškodenie pankreasu.

Netreba zabúdať ani na možnú kombináciu podkožného pretrhnutia dvanástnika a poškodenia pankreasu. Ak existuje podozrenie na ruptúru čreva, je povinné vykonať diagnostické opatrenia vrátane kontroly fermentémie a fermentúrie.

Vyvinuli sme osobitný postoj k používaniu techniky „hmatavého katétra“ na účely diferenciálnej diagnostiky, pri ktorých indikáciách zvažujeme: 1) nízky vek dieťaťa (do 3 rokov) s nevysvetliteľne vážnym stavom po úraze; 2) bezvedomý stav pacienta s mnohopočetnými poraneniami pri absencii adekvátnej reakcie na správne vykonanú infúzna terapia(sledovať hodinovú diurézu); 3) prítomnosť mikrosymptómov v bruchu, ktoré sa počas liečby zvyšujú bežné príznakyšok (aemiamizácia, zrýchlený pulz, zvýšená leukocytóza, znížená hodinová diuréza a pod.). Zvyčajne u pacientov s kombinovanou traumou brušných orgánov, ak je diagnostika zložitá, správna implementácia techniky „hmatania katétra“ zabezpečuje úspech. Pri izolovanom poškodení pankreasu a pri uzavretom poškodení dvanástnika neposkytuje mikrolaparotómia („šmrncovný katéter“) v skorých štádiách po úraze žiadne informácie. 1-2 dni po poranení môže byť niekedy zaznamenaná prítomnosť hemoragickej tekutiny v brušnej dutine v dôsledku rozvoja traumatickej pankreatitídy. Niektorí odporúčajú testovať výslednú tekutinu na pankreatické enzýmy; Zvýšený obsah amylázy v takýchto prípadoch spoľahlivo indikuje poškodenie pankreasu. Na určenie môžete použiť zjednodušenú metódu zvýšené množstvo enzýmy v obsahu brušnej dutiny pomocou testu na „vyčistenie“ röntgenového filmu, pozorované 5-10 minút po nanesení niekoľkých kvapiek obsahu na želatínovú vrstvu.

Diagnostika uzavretých poranení pankreasu je teda teraz možná pred operáciou.

Pri podozrení na poškodenie pankreasu je nevyhnutné dynamické sledovanie koncentrácie pankreatických enzýmov v krvi a moči. Pretrvávajúce zvýšenie koncentrácií amylázy v krvi a moči by malo prinútiť chirurga vykonať prieskumnú laparotómiu.

Liečba. Pri podozrení na pomliaždenie pankreasu je potrebné previesť dieťa na parenterálnu výživu, začať s antienzýmovou terapiou a starostlivo sledovať dynamiku amylázy v krvi a moči (najľahšie sa určuje enzým pankreasu). Zmiznutie abdominálnych príznakov a zníženie amylázy na normálnu úroveň umožňuje plný kurz konzervatívna terapia zameraná na prevenciu pankreatitídy, s postupným rozširovaním stravy od 5.-6. dňa (po normalizácii koncentrácie amylázy). Následne pred prepustením je potrebné röntgenové sledovanie, aby sa vylúčila možná komplikácia – cysty pankreasu.

Chlapec P.F., 12-ročný, bol prijatý 30. augusta 1976, 2,5 hodiny po úraze (bol zasiahnutý hojdacou doskou do hornej časti brucha). Stav sa považuje za šok 1. Dieťa je bledé, mierne vzrušené, sťažuje sa na bolesť v epigastriu vľavo. Bolo raz zvracanie bez patologických nečistôt. Pulz a krvný tlak sú v rámci normy pre vek. Brucho nie je napäté, bolestivé v epigastriu vľavo. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. V krvnom teste: ehm. 3.5. 10s. Hb 101 g/l, l. 17.6. 103, juh 1, odsek 25, s. 62, lymf. 9, po 3 %, hematokrit 0,34 l/l. Rozbor moču ukázal bielkoviny 0,033 g/l, cukor 10 g/l, er. 3-5 v p/z. Röntgen vo vzpriamenej polohe neukazuje žiadny voľný plyn a veľmi malé množstvo plynov v črevách. Po 2,5 hodinách pozorovania pretrvávajú abdominálne symptómy. Hemodynamický obraz je rovnaký. Testy „červenej krvi“ bez dynamiky. Leukocytóza 16,5-103. Vzrušenie pretrváva. Bola vykonaná mikrolaparotómia – v dutine brušnej nebol zistený patologický obsah. Následne bol stav pacientky rovnaký: bledosť, periodické ťažkosti so silnými bolesťami brucha, Krvný obraz bol bez patológie, 24 hodín po úraze bolo zaznamenané zvracanie až 5x, z ktorých posledné porcie boli s prímesou zelene.Dieťa bolo preložené na parenterálnu výživu. biochemické analýzy krv - zvýšené percento a- a y-globulínov, amyláza 22 jednotiek. podľa Roy-Smitha-Ugoleva. ALT – 276 jednotiek, ACT – 125 jednotiek. Amyláza moču - 256 EU. Bola stanovená diagnóza: pomliaždenie pankreasu. Terapia sa začala s Contricalom 10 000 jednotiek intravenózne dvakrát denne. Perinefrická blokáda podľa Višnevského na dva dni. Bolesť ustúpila po prvej injekcii kontrakcie a blokády. Krvná amyláza 3/IX: 4 jednotky, ALT a AST v rámci normálnych limitov. Amyláza v moči 3/IX a 4/IX – 128 U, pričom 5/IX – norma. 5 dní po úraze bola pacientka kompletne prevedená na enterálnu výživu so zníženým obsahom tuku v produkty na jedenie. Antienzýmová terapia sa uskutočňovala 5 dní. Pri kontrolnom vyšetrení gastrointestinálny trakt s báriom nebola zistená žiadna patológia mesiac po úraze. Klinicky zdravý. Vyšetrené po 6 mesiacoch, zdravé.

Ak konzervatívna terapia neúčinkuje, je indikovaná urgentná diagnostická a terapeutická laparotómia.

Operácia sa vykonáva po krátkodobej predoperačnej príprave podľa schémy vyvinutej na klinike, pričom sa berie do úvahy, že stav dieťaťa najčastejšie zodpovedá štádiám I-II šoku. Pri príprave sa zisťuje krvná skupina a Rh faktor, robí sa test kompatibility a zabezpečuje sa zásoba krvi minimálne 750 ml. V tomto čase sa prijímajú opatrenia na obnovenie a udržanie objemu cirkulujúcej krvi, zlepšenie mikrocirkulácie, predpisovanie liekov proti bolesti (nepodávať lieky morfínovej skupiny!), desenzibilizačné lieky, lieky zlepšujúce tkanivové dýchanie(vitamín C, hypertonický roztok glukóza), glukokortikoidy v dennej vekovej dávke, repolarizačná zmes (roztok inzulín-glukóza-draslík). Pred operáciou sa odporúča začať používať Contrical alebo Trasylol na neutralizáciu reakcií spojených s aktiváciou calli-kreinkinínového systému; na rovnaký účel sa amidopyrín podáva intravenózne.

Anestézia - endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním s konštantnou transfúziou krvi.

Najlepším chirurgickým prístupom pri podozrení na poškodenie pankreasu je laparotómia hornej strednej čiary, po ktorej nasleduje rozšírenie rezu v závislosti od zistenej patológie.

Úspech chirurgického zákroku závisí od správneho posúdenia zmien zistených počas laparotómie a správnej taktiky chirurgickej intervencie. Charakteristickým znakom poškodenie pankreasu sú takzvané „stearínové škvrny“ (plaky tukovej nekrózy), ktoré sú zreteľne viditeľné na väčšom omente a na koreni mezentéria tenkého čreva. Nepriame príznaky, ktoré vyvolávajú podozrenie na poranenie pankreasu, sú retroperitoneálny hematóm, krvácanie do gastrokolického väziva, sklovitý edém mezentéria hrubého čreva a tenkého čreva, ktorý môže byť izolovaný alebo môže sprevádzať poranenie iných brušných orgánov (najmä sleziny). V takýchto prípadoch je povinná kontrola pankreasu. Nedodržanie tohto pravidla vedie k hrozným následkom.

Chlapec E., 14-ročný, spadol z mopedu, pričom si narazil brucho do volantu. Vo vážnom stave so známkami doručený do okresnej nemocnice vnútorné krvácanie. Znateľné napätie svalov prednej brušnej steny v epigastriu a opakované zvracanie. Krvný tlak je v rámci normy pre vek, krvné testy ukazujú hypochrómnu anémiu. Pri operácii bola zistená prasknutá slezina, v brušnej dutine asi 700 ml tekutej krvi. Bola vykonaná splenektómia bez dodatočnej revízie brušnej dutiny. Na 10. deň sa stav dieťaťa prudko zhoršil a ostré bolesti v epigastrickej oblasti, opakované vracanie. Opakovaná operácia s diagnózou adhéznej obštrukcie. V brušnej dutine veľké množstvo hemoragický exsudát, črevné kľučky sú opuchnuté, v hornej časti je veľa zrastov, príčina nepriechodnosti sa nezistila. Pooperačný priebeh je ťažký, dlho bol na parenterálnej výžive a bojoval s črevnou parézou. Prepustený v uspokojivom stave 35 dní po ochorení. Bol opäť prijatý do Leningradskej nemocnice so sťažnosťami na objavenie sa nádoru podobného útvaru v hornej časti brucha 2 mesiace po

zranenia, periodické kŕčovité bolesti, retencia stolice, vracanie. Pri vyšetrení bol objavený elastický nádor, ktorý zaberá takmer celú hornú polovicu brucha, mierne posunutý doľava. Röntgenové vyšetrenie s kontrastom ukazuje posun žalúdka nahor a doprava, čo tlačí priečny tračník dopredu. Amyláza v moči je v normálnych medziach, krvná amyláza je 22 jednotiek. podľa Roy-Smith-Ugoleva. Konzervatívna liečba trvala 1,5 mesiaca, ale stav sa nezlepšil. Objavili sa príznaky obštrukcie. Pacient schudol 8 kg. S diagnózou „traumatická cysta pankreasu“ bolo dieťa odvezené na operáciu. Bola objavená veľká cysta, intímne zrastená s okolitými orgánmi, s objemom 10 (30 ml), vychádzajúca z tela pankreasu, s veľkými ťažkosťami sa podarilo cystu úplne exstirpovať, na jej lôžko bola napojená drenáž Diastáza obsahu cysty bola 1024 jednotiek podľa Wolgemuta Pooperačné obdobie bol komplikovaný vznik pankreatickej fistuly, ktorá sa po 3 týždňoch sama uzavrela Rekonvalescencia Pri vyšetrení po roku bol chlapec zdravý, bez bolesti a venoval sa športu.

Na vyšetrenie pankreasu sa gastrokolické väzivo tupo rozdelí a menšie omentum sa zbaví krvných zrazenín. Ďalšia taktika chirurga závisí od stupňa zisteného poškodenia.

Modrina žľazy je sprevádzaná krvácaním a opuchom. Ak je existujúci hematóm spojený s poškodením okolitých tkanív, potom stačí do peripankreatického tkaniva vstreknúť 0,25% roztok novokaínu s antibiotikami (15-25 ml).

Slzy pankreatického puzdra musia byť zošité samostatnými uzlovými stehmi pomocou tenkých nylonových nití s ​​dodatočnou peritonizáciou s omentom. Okolité tkanivá sú blokované 0,25% roztokom novokaínu s antibiotikami.

Hlboké prasknutia žľazy vyžadujú selektívnu taktiku v závislosti od miesta a hĺbky poškodenia. Ak dôjde k pretrhnutiu alebo rozdrveniu chvostovej časti, potom by najracionálnejším zásahom bolo odstránenie poškodenej oblasti. Pahýľ žľazy je zošitý 2-3 nylonovými stehmi a peritonizovaný. Ak dôjde k pretrhnutiu tela pankreasu, odstráni sa aj periférna časť. V týchto prípadoch je možné poškodenie ciev sleziny, čo vedie k potrebe súčasnej splenektómie. Počas resekcie sa má pankreatický vývod podviazať izolovane, potom sa má pahýľ opatrne zošiť stehmi v tvare U (2-3 stehy) a peritonizovať omentom. Odstránenie až 2/3 pankreasu dlhodobo nespôsobuje hormonálny a enzymatický deficit (G. A. Bairov; Weitzman, Rothschild, 1968 atď.). Hlboké natrhnutie hlavy pankreasu vyžaduje starostlivú tamponádu poškodenej oblasti a drenáž bradavky. Roztrhnutie proximálnej žľazy s poškodením vylučovacieho kanála je extrémne zriedkavé a najťažšie sa lieči. U detí je okamžité zošitie poraneného potrubia takmer nemožné. V takýchto prípadoch Sulamaa, Viitanen (1964) odporúčajú otvorenie duodena, rozšírenie Oddiho zvierača, intubáciu vývodu pankreasu cez proximálnu časť smerom k chvostu a prišitie žľazy nad drenáž (obr. 29, a). Druhý koniec polyetylénovej rúrky je vyvedený cez počiatočnú časť jejunum. Za týmto účelom sa otvorí medzi držiakmi (0,5 cm), drenáž sa vtiahne do vytvoreného otvoru a upevní sa predtým aplikovaným stehom (obr. 29, b). Skalpelom sa prepichne predná brušná stena a na ňu sa vyvedie hadička, okolo ktorej sa črevo zošije zvnútra k pobrušnici 3-4 stehmi. Duodenum je zošité v šikmom priečnom smere. Drenáž sa odstráni po 2 týždňoch.

29. Operácia ruptúry pankreasu s poškodením vylučovacieho kanála

30. Schéma operácie poškodenia hlavy pankreasu s oddelením pankreatického vývodu (podľa Salyera, McClellanda).

Malo by sa pamätať na to, že trauma pankreasu sa často kombinuje s ruptúrami iných brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru. U takýchto pacientov sa objem intervencie a postupnosť manipulácií rozhoduje individuálne v závislosti od závažnosti zranení, ktoré priamo ohrozujú život dieťaťa.

V prípade poškodenia hlavy pankreasu s oddelením pankreatického vývodu a súčasným rozdrvením duodena Salyer a McClelland (1967) navrhujú pankreatoduodenálnu resekciu. Distálna časť pankreasu je všitá do izolovanej slučky jejuna podľa Lettona, Wilsona (1959) s anastomózou podľa Ru a všeobecná žlčovodu reimplantované (obr. 30, a, b).

Chirurgický zákrok pri traume pankreasu je vždy ukončený privedením drenáže cigary a bradavky na miesto poranenia cez samostatný rez. Rana je pevne zašitá. Priamo na operačnom stole sa vykoná punkcia epidurálneho priestoru a do IV-V sa zavedie tenký fluoroplastický katéter hrudný stavec na následnú rozšírenú blokádu. Všetky deti vyžadujú rádiologické sledovanie polohy katétra v epidurálnom priestore (na rozdiel od verografínu). Ak je hrot katétra pod požadovanou úrovňou, odstráni sa a vykoná sa opakovaná punkcia. Podkľúčová žila sa katetrizuje (Seldingerom) na následnú infúznu terapiu.

Pooperačná liečba musí byť komplexná. Nezabudnite vykonať epidurálnu blokádu (5-6 dní), ktorá okrem analgetického účinku zlepšuje krvný obeh v pankrease a zabraňuje črevným parézam. Parenterálna výživa je predpísaná počas prvých 3-4 dní. Množstvo tekutiny sa vypočíta v závislosti od veku a hmotnosti pacienta (použite Aberdeenov nomogram, pozri obr. 20), nevyhnutne vrátane bielkovín, nízkomolekulárnych náhrad plazmy, 10% glukózy s inzulínom a draslíka (1,5-2 meq KS1 na kilogram hmotnosti pacienta za deň). Širokospektrálne antibiotiká sa podávajú do brušnej dutiny drenážou ľavej bradavky (3-4 dni) a intravenózne v obvyklých dávkach. Je potrebné vykonávať antienzýmovú terapiu počas 8-10 dní (trasylol, kontraktívny v obvyklých vekových dávkach). Na rýchle odstránenie pankreatických enzýmov, ktoré spôsobujú poruchy krvného obehu a ťažkú ​​intoxikáciu, sa vykonáva intenzívna detoxikačná terapia. V tomto prípade je potrebné starostlivo monitorovať homeostázu a rýchlo napraviť rozvíjajúcu sa patológiu.

Celkový stav v prvých dňoch po operácii je zvyčajne ťažký. Objektívnym kritériom správnosti terapie je spravidla absencia bolesti a normalizácia hladín amylázy v krvi a moči. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, je potrebné zvýšiť počet inhibítorov podávaných intravenózne a upraviť liečbu tekutinami. Stehy sa odstránia na 10. deň. Tampóny sa začínajú uťahovať na 4. deň a odstraňovať 8.-9.

Od 4.-5. dňa začínajú kŕmiť ústami, postupne rozširujú stravu najmä vďaka sacharidovým potravinám a ľahko stráviteľným bielkovinám s vylúčením tukov.

Komplikácie pooperačného obdobia sú pomerne časté. Po vybratí tampónov sa zvyčajne vytvorí fistula, ktorá sa po niekoľkých dňoch uzavrie. Ak fistula trvá dlhšie a výtok z nej pochádza vo významnom a rastúcom množstve, potom a opakovať kurz antienzýmová liečba, obmedziť príjem tekutín, naordinovať si diétu typu Wolgemut (so zvýšeným obsahom tuku). Pri pretrvávajúcej a racionálnej terapii sa pankreatická fistula vždy uzavrie. Maximálny termín liečba podľa literatúry a našich údajov - do 2,5-3 mesiacov.

Indikácie pre chirurgická intervencia sú: krvácanie z fistuly v dôsledku erózie veľkej cievy a zvyšujúcej sa dystrofie dieťaťa (O. I. Vinogradova, E. I. Fidrus, 1966).

Medzi zriedkavé komplikácie pooperačného obdobia patrí tvorba takzvaných peripankreatických infiltrátov (L.N. Starodubtseva, 1973). Vyskytujú sa na 10-12 deň po operácii a zvyčajne sú spojené s včasným odstránením tampónov alebo nedostatočnou aktivitou konzervatívna terapia. V prípade tvorby peripankreatického infiltrátu sa celkový stav dieťaťa opäť zhoršuje, objavuje sa zvracanie a stúpa telesná teplota. Napriek bolestiam a napätiu svalov prednej brušnej steny v hornej časti brucha je možné prehmatať infiltrát s nejasnými hranicami (vyšetrenie najlepšie v krátkodobej anestézii). Zvyšuje sa leukocytóza, zvyšuje sa amyláza v krvi a moči.

Röntgenové vyšetrenie pomáha diagnostikovať túto komplikáciu. Na prieskumnom rádiografe je možné zaznamenať prítomnosť niekoľkých horizontálnych úrovní. Kontrastná štúdia ukazuje posun žalúdka smerom nahor a dopredu a rozšírenie podkovy dvanástnika.

Terapeutické opatrenia pozostávajú z opakovaného predpisovania antibiotík, maximálnych dávok inhibítorov, parenterálnej výživy (2-3 dni) a fyzikálnej terapie.

Racionalita liečby sa sleduje na základe zníženia a vymiznutia bolesti, zastavenia zvracania a prechodu plynov a výkalov. Telesná teplota klesá, celkový stav sa rýchlo zlepšuje. Koncentrácie amylázy v krvi a moči sa vrátia do normálu. Infiltrát postupne klesá a zvyčajne zmizne po 5-7 dňoch. IN v ojedinelých prípadoch na jej mieste sa vytvorí falošná cysta pankreasu.

Ak sa infiltrát zväčší, objaví sa črevná obštrukcia a zhorší sa - je indikovaná opätovná laparotómia. Je však potrebné vziať do úvahy, že opakovaná chirurgická intervencia pri tejto komplikácii zhoršuje priebeh ochorenia a môže byť vykonaná iba vtedy, ak sú konzervatívne opatrenia, ktoré sa trvalo vykonávajú najmenej 24 hodín, neúčinné.

Chlapec O., 8-ročný, bol prijatý na kliniku 12. januára 1971 pre poranenie brušných orgánov. Počas operácie bola zistená hlboká ruptúra ​​v oblasti tela pankreasu bez poškodenia potrubia. Rana na pankrease sa zašije, aplikujú sa tampóny. Chlapec však v pooperačnom období nedostával inhibítory v požadovaných množstvách, z technických príčin mu nebola podaná epidurálna anestézia a tampóny boli odstránené pomerne skoro. Na 10. deň po operácii sa celkový stav prudko zhoršil, telesná teplota sa zvýšila, objavila sa bolesť v epigastrickej oblasti, kde sa začal palpovať hustý útvar (10 X X 15 cm). Zhoršenie stavu bolo považované za prejav „obmedzenej peritonitídy“ a boli predpísané antibiotiká. O deň neskôr sa však zaznamenal nárast „nádoru“ brušnej dutiny. Bola vykonaná relaparotómia. Zistil sa infiltrát vrátane žalúdka, omenta a črevných slučiek. S veľkými technickými ťažkosťami sa otvorila dutina menšieho omenta, z ktorej odtekala hemoragická tekutina a krvné zrazeniny. Dutina bola zabalená.

V pooperačnom období, ktoré bolo mimoriadne náročné, sa vytvorili fistuly žalúdka, hrubého čreva a pankreasu. Dieťa dostalo komplexné konzervatívna liečba a po 2 mesiacoch bol po zotavení prepustený domov. Pri vyšetrení po 4 rokoch bol zdravý.

Falošné traumatické cysty pankreasu sú komplikáciou, ktorá sa vyskytuje neskoro po operácii (1-1,5 mesiaca). Ich vznik je zvyčajne spojený s chybnou chirurgickou taktikou (zošitie žľazy pri jej úplnom prasknutí, nedostatočná peritonizácia alebo tampónovanie a pod.).

Pacienti sú po úplnom klinickom zotavení prepustení domov. Odporúčaná výnimka z fyzická aktivita a dodržiavanie diéty aspoň 6-8 mesiacov (obmedzenie tučných a korenených jedál).

Všetky deti, ktoré utrpeli traumu pankreasu, podliehajú dispenzárne pozorovanie aspoň 3 roky. Pri vyšetrovaní týchto pacientov je potrebné pamätať na možné komplikácie, ktoré vznikajú v neskorších štádiách (falošná cysta, chronická kalkulózna pankreatitída, cukrovka). Za týmto účelom sa dieťa každoročne vyšetruje ambulantne, objasňujú sa jeho sťažnosti, starostlivo sa prehmatá epigastrická oblasť, urobí sa obyčajný röntgen brušnej dutiny a študuje sa funkcia pankreasu.

Pri najmenšom podozrení na existujúce komplikácie je dieťa hospitalizované na hĺbkové vyšetrenie.

← + Ctrl + →
Kapitola 5. Traumatické poranenia pankreasuOtvorené poranenia (rany) pankreasu