Diafragminė išvarža. Išvaržų klasifikacija, klinikinis vaizdas ir diagnozė. Diafragminė išvarža

Diafragminė išvarža (diafragminė išvarža)- tai pilvo organų išstūmimas į krūtinės ertmę per įgimtus tarpus, fiziologines angas ar trauminės kilmės defektus (2.54 pav.).

Tarp vidinių pilvo ertmės išvaržų diafragminės išvaržos užima pirmąją vietą pagal atsiradimo dažnį ir antrą vietą tarp visų gastroenterologinių ligų; dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus moterims (jaunoms – 10 proc. atvejų). Taigi, išvaržos pertrauka diafragmos pastaraisiais metais nebėra retos

Ryžiai. 2.54. Diafragminė išvarža. Storoji žarna yra aukštai krūtinės ertmėje

liga: jos nustatomos 10–12% gyventojų.

Anatominė ir fiziologinė informacija apie diafragmą

Diafragma yra plona raumenų-sausgyslių plokštelė, skirianti krūtinės ir pilvo ertmes (2.55 pav.). Kadangi slėgis pilvo ertmėje yra didesnis nei krūtinėje, diafragmos kupolas yra nukreiptas į viršų, todėl esant diafragmos defektams, pilvo organai dažniausiai pasislenka į krūtinės ertmę, o ne atvirkščiai.

Raumeninė diafragmos dalis yra padalinta į 3 dalis:

■ krūtinkaulio dalis (pars sternalis);

■ pakrantės dalis (pars costalis);

■ juosmens dalis (pars lumbalis).

Tarp krūtinkaulio ir šonkaulių diafragmos dalių yra trikampio formos tarpas (Larrey trikampis). Šiuo metu pilvo ir krūtinės ertmių serozinės membranos yra sujungtos viena su kita. Tarp juosmens ir šonkaulių raumenų dalių taip pat yra trikampio formos skylė (Bochdalek tarpas). Šie įtrūkimai yra silpnosios vietos -

Ryžiai. 2.55. Diafragmos vaizdas iš pilvo ertmės. Silpnos diafragmos vietos pažymėtos punktyrine linija:

1 – Morgagni plyšys ir išvarža; 2 – Larrey plyšys ir išvarža; 3 – stemplė; 4 – diafragmos sausgyslės centro išvarža; 5 – stemplės-aortos išvarža; b – Bochdaleko išvarža; 7 – skersinio pilvo raumens aponeurozė; 8 – stuburas; 9–aorta; 10 – Bochdaleko tarpas; 11 – apatinė tuščioji vena; 12 sausgyslių diafragmos centras

mi diafragma ir gali būti vidinių išvaržų susidarymo vieta. Diafragmos sausgyslės dalis yra trikampio formos ir yra šiek tiek į dešinę nuo vidurio linijos. Sausgyslinėje dalyje yra trys angos, pro kurias praeina stemplė, aorta, apatinė tuščioji vena ir krūtinės ląstos limfinis latakas, taip pat tarpai kraujagyslėms ir nervams. Išvaržos taip pat gali išeiti per šias skylutes ir įtrūkimus. Dažniausia išvaržos formavimosi vieta yra diafragmos stemplės anga (iki 70 proc.).

Laparoskopinė diafragmos ir stemplės anatomija Žiūrint iš priekio, diafragma atrodo kaip du kupolai (dešinysis aukštesnis už kairįjį) ir žemesnė centrinė širdies plokščiakalnė (2.56 pav.).

Ryžiai. 2.56. Diafragma. Vaizdas iš priekio

2.57 pav. Diafragma. Vaizdas iš apačios (pagal F. Napier):

1 – krūtinkaulio diafragmos dalis; 2 – kairioji freninė vena; 3 – dešinysis klajoklis nervas; 4 – stemplė; 5 – kairysis diafragminis nervas; 6 – šonkaulių lankas; 7 – kairysis klajoklis nervas; 8 – diafragmos sausgyslės centras; 9 – viršutinės antinksčių arterijos ir vena; 10 – apatinė kairioji arterija; 11 – diafragmos kairioji koja; 12 – celiakijos kamienas; 13–pilvo aorta; 14 – kvadratinis juosmens raumuo; 15 – psoas didysis raumuo; 16 – mažasis psoas raumuo; 17 – simpatinis kamienas; 18 – smulkūs ir dideli visceraliniai nervai; 19–paluneporinė arterija; 20 – krūtinės ląstos limfinis latakas; 21 – azygos vena; 22 – dešinė diafragmos koja; 23 – apatinė freninė arterija; 24 – vidurinis juosmens ir krūtinės ląstos lankas; 25 – dešinysis diafragmos lankas; 26 – juosmens trikampis; 27 – juosmeninė diafragmos dalis; 28 – diafragmos sausgyslės centras; 29 – dešinioji freninė vena; 30 – šonkaulinė diafragmos dalis; 31 – dešinysis freninis nervas; 32 – apatinė tuščioji vena; 33 – tiesusis pilvo raumuo; 34 – vidinė tarpšonkaulinė venos arterija; 35 krūtinkaulio trikampis

Skylė dugnas tuščiaviduris venos yra T9 lygyje ir yra aukščiausia iš trijų diafragminių angų; stemplės anga yra lygyje T 10, aortos – Tc lygyje. Aortos angą sudaro raumenų tiltelis tarp dešinės ir kairiosios diafragmos kojų, esančios prieš aortą, ir pluoštinis laidas (vidutinis lankinis raištis), kuris užpildo V formos aortos lanko erdvę. Diafragmą maitinantys indai aiškiai matomi iš apačios. Tai apatinės freninės arterijos, kurios gali būti įvairios struktūros (2.57 pav.).

Venų nutekėjimas iš kairiosios diafragmos pusės nukreipiamas į apatinę tuščiąją veną, kuri gali būti pažeista išpjaustant pilvaplėvės stemplės-freninį maišelį.

Užpakalinėje projekcijoje matomas atstumas tarp aortos ir stemplės angų. Viršutinę diafragmos pusę aprūpina apatinės ir viršutinės stuburo arterijos. Azigos ir pusiau azigos venos

Ryžiai. 2.58. Diafragma. Galinė projekcija:

1 – krūtinės ląstos limfinis latakas; 2 – azygos vena; 3 – pilvo organus inervuojantys nervai; 4 – simpatinis kamienas; 5 – pusiau neporinė arterija; b – viršutinė freninė arterija

Ryžiai. 2.59. Topografinė anatomija krūtinės organai (skerspjūvis):

1 – medulla spinalis; 2 – stemplė; 3 – v. hemiazygos accessoria; 4 – ductus thoracicus; 5 – costae; 6 – a. subclavia sinistra; 7 – n. vagus sinister; 8 – n. phrenicus sinister; 9 – a. carotis communis sinistra; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – bifurcatio tracheae; 12 – truncus brachiocephalicus; 13 – v. brachiocephalica dextra; 14 – raktikaulis; 15 – o. ir v. thoracicae internae; 16 – n. phrenicus dexter; 17 – limfmazgiai; 18 – n. vagus dexter; 19 – v. azygos; 20 – ganglion trunci sympathici; 21 – corpus vertebrae ThiV

praeina iš abiejų aortos pusių, o krūtinės ląstos limfinis latakas, prasidedantis nuo limfinės cisternos, kyla į dešinę nuo aortos. Apatinė tarpuplaučio dalis, esanti iškart už dešinės kojos, glaudžiai ribojasi su kairiąja pleuros ertme, o tai mobilizuojant stemplę kelia pneumotorakso išsivystymo riziką. Per giliai manipuliuojant tarp dešinės kojos galinių sekcijų, gali būti pažeistas krūtinės ląstos limfinis latakas (2.58 pav.).

Nusileidus į diafragmos angą, stemplė pereina į dešinę nuo aortos lanko, o pačioje diafragmos apačioje - prieš besileidžiančią krūtinės aortą (2.59, 2.60 pav.).

Intraabdominalinė stemplė užima centrinę padėtį, yra iškart prieš aortą (2.60 pav., vaizdas iš priekio).

Stemplės skrandžio anga nuo galutinės intratorakalinės aortos yra atskirta sluoksniu raumenų skaidulų diafragminis

Ryžiai. 2.60. Topografinė stemplės anatomija.

Ryžiai. 2.61. A.

1 – klajoklis nervas; 2 – apatinis kaklinis širdies nervas; 3 – aortos lankas; 4 – pasikartojantis gerklinis nervas; 5 – onostomos šakos tarp klajoklio nervo ir simpatinio kamieno; 6 – krūtinės aorta; 7 – stemplė; 8 – tarpšonkaulinis nervas; 9 – simpatinis kamienas (krūtinės sritis); 10 – X simpatinio kamieno krūtinės mazgas; 11 – priekinės skrandžio šakos; 12 – skrandis; 13 – kasa; 14 – celiakinis rezginys; 15 – priekinis vagus kamienas; 16 – apatinė tuščioji vena; 17 – diafragma; 18 – didysis splanchninis nervas; 19 – stemplės rezginys; 20 – plaučių rezginys (paragrafas vagi); 21 – krūtinės ląstos širdies šakos (n. vagus)

Ryžiai. 2.61. B.

Vagus nervai (diagrama):

1 – gastrofreninis raištis; 2 – priekinis klajoklis nervas; 3 – užpakalinis klajoklis nervas; 4 – klajoklio nervo kepenų šakos; 5 – klajoklio nervo celiakinės šakos; 6 – kairioji skrandžio arterija; 7 – celiakinis rezginys; 8 – bendroji kepenų ertmė; 9 – dešinioji skrandžio arterija; 10 – skrandžio dvylikapirštės žarnos arterija; 11 – dešinioji gastroepiploinė arterija; 12 – gastrospleninės arterijos; 13 – blužnies arterija; 14 – Latergerio nervai; 15 – „varnos pėda“; 16 – kairioji kojų gastroepiploinė arterija. Dešiniojo pedikulo apskritų skaidulų išpjaustymas suteikia prieigą prie apatinės užpakalinės tarpuplaučio dalies. Jei pažeistas plonas tarpuplaučio pleuros sluoksnis abiejose stemplės ir aortos pusėse, gali išsivystyti pneumotoraksas. Diafragmos stemplės angos srityje matomi du pagrindiniai klajoklių nervų kamienai, kurie dažniausiai yra į dešinę nuo vidurio linijos; užpakalinį kamieną nuo stemplės skiria storesnis audinio sluoksnis nei priekinis (2.61 pav.).

Diafragmos fiziologija

Diafragma atlieka dvi pagrindines funkcijas:

1. Statinis (atrama, barjeras):

■ krūtinės ir pilvo ertmių atskyrimas;

■ atrama gretimiems krūtinės ląstos ir pilvo ertmės organams.

2. Dinaminis:
- kvėpavimo (dalyvavimas kvėpavime);
- širdies ir kraujagyslių;
- motorinis-virškinimas;
- limfodinamika.

Diafragma yra pagrindinis raumuo, užtikrinantis įkvėpimą. Ramybės būsenoje diafragma suteikia iki 90 % potvynio tūris.

Diafragminių išvaržų klasifikacija:

1. Pagal įvykio laiką:

■ įgimtas;

■ pirktas.

2. Dėl įvykio priežasčių:

■ išvarža, diafragmos silpnumas;

■ trauminis.

3. Pagal struktūrą:

■ tiesa (turi visus išvaržos elementus – išvaržos angą, išvaržos maišelis, išvaržos turinys);

■ netikras (nėra išvaržos maišelio).

4. Pagal lokalizaciją:

■ diafragmos silpnųjų vietų išvarža (šonkaulinis trikampis – Larrey plyšys; šonkaulių trikampis – Bochdalek plyšys ir kt.);

■ natūralių diafragmos angų išvarža – stemplės anga;

■ retos kitų natūralių angų (aortos ir kt.) išvaržos.

5. Pagal klinikinę eigą:

■ nesudėtingas;

■ sudėtinga.

Hiatalinės išvaržos klasifikuojamos pagal kardijos vietą diafragmos atžvilgiu.

Hiatalinių išvaržų klasifikacija (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

■ stumdomas (ašinis);

■ paraezofaginis (paraezofaginis);

■ trumpa stemplė;

■ gigantiškas.

Slenkanti hiatal išvarža. Esant slankiojančiai išvaržai, užpakalinė-viršutinė kardialinės skrandžio dalies dalis, neuždengta pilvaplėvės, pasislinkus į tarpuplautį, išslysta pagal išsikišimo tipą. Šlapimo pūslė arba aklosios žarnos su stumdomomis kirkšnies išvarža. Dėl stemplės-diafragminio raiščio susilpnėjimo pilvinė stemplės dalis ir už jos skrandis juda aukštyn į tarpuplautį. Pereinamoji pilvaplėvės raukšlė sudaro išvaržos maišelį. Šios išvaržos niekada nėra pasmaugtos.

Esant ašinei išvaržai, yra keletas mechanizmų, kurie prisideda prie agresyvaus skrandžio turinio patekimo į stemplę, o tai sukelia gastroezofaginės ligos vystymąsi:

■ kampo tarp stemplės ir skrandžio tiesinimas (Hiso kampas), dėl kurio sutrinka stemplės-skrandžio jungties uždarymo mechanizmas;

■ anatominis dviejų obturatorių mechanizmų, užkertančių kelią refliuksui, atskyrimas: apatinis stemplės sfinkteris ir diafragmos crura (kartais vadinama apatinio stemplės sfinkterio išorine dalimi);

■ stemplės ir skrandžio jungties pasislinkimas virš diafragmos stemplės angos lemia didesnį skrandžio sienelės ištempimą iškart po apatinio stemplės sfinkterio (4-6 cm, palyginti su 2 cm sveikiems žmonėms), t.y. po valgio esančios rūgšties kišenės tūris ir artimesnė jos vieta.

Paraezofaginės (paraezofaginės) išvaržos atsiranda dėl to, kad širdinė skrandžio dalis yra pritvirtinta savo vietoje, o per išsiplėtusią stemplės angą skrandžio dugnas, žarnos ir stemplės dugnas pasislenka į krūtinę. ertmė. Tokios išvaržos gali būti pasmaugtos ir pasireikšti skausmu bei sutrikusio maisto judėjimo per skrandį požymiais (dispepsinis sindromas).

Trumpa stemplė:

■ įgimtas;

■ pirktas.

Įgytos priežastys apima uždegiminės ligos stemplė ir aplink ją esantys audiniai. Dėl stemplės sutrumpėjimo ji „traukia“ savo širdies skyrių aukštyn, o tai veda prie Hiso kampo ištiesinimo ir vėliau išsivysto gastroezofaginio refliukso liga.

Diafragminių išvaržų etiologija ir patogenezė

Diafragminių išvaržų susidarymą lemia daugybė veiksnių. Tai: įgimtas diafragmos neišsivystymas, gimdymo trauma, trauminis diafragmos pažeidimas, įvairūs uždegiminiai procesai, jungiamojo audinio displazija. Bet kokie veiksniai, susiję su padidėjusiu intra- pilvo spaudimas(dažniausiai dėl skrandžio, kepenų, ekstrahepatinių tulžies latakų, kasos ligų, vidurių užkietėjimo, lėtinio kosulio).

Trauminės išvaržos susidaro po trauminio diafragmos pažeidimo dėl durtinių žaizdų, šautinių žaizdų ir trauminių plyšimų. Paprastai jie yra klaidingi. Labai retai, esant nepilnam tangentiniam diafragmos pažeidimui, pastebimos tikros išvaržos. Pagal klinikinę eigą trauminės diafragminės išvaržos skirstomos į ūmines ir lėtines. Ūmus - atsiranda traumos metu, kartu su sutrikusiu kvėpavimu ir širdies ir kraujagyslių veikla dėl tarpuplaučio organų poslinkio ir suspaudimo. Lėtinės išvaržos atsiranda ilgą laiką po traumos; Klinikiniai tokių išvaržų požymiai vystosi palaipsniui.

Išvaržos turinys dažniausiai yra skersinis dvitaškis, omentum, skrandžio ir kitų organų. Jei išvarža išlieka ilgą laiką, iškritę organai, suspausti siaurų vartų, gali būti pažeisti.

randų pokyčiai. Žarnyno sienelėje susidaro randinė striktūra, kuri sukelia klinikinį žarnyno nepraeinamumo vaizdą. Skrandyje, diafragmos spaudimo vietoje, susidaro opos, kurios dažnai sukelia kraujavimą ir net perforaciją. Esant didelėms trauminėms išvaržoms, krūtinės organai taip pat patiria reikšmingų pokyčių. Atelektiniuose plaučiuose palaipsniui vystosi pneumosklerozė. Dėl tarpuplaučio poslinkio ir dalinio kraujagyslių lenkimo gali kilti širdies veiklos sunkumų.

Visos trauminės diafragminės išvaržos yra chirurgiškai gydomos.

Klinikinės apraiškos

Diafragminių išvaržų klinikinius simptomus sukelia pilvo organų judėjimas į krūtinės ertmę. Diafragminėms išvaržoms būdinga du sindromai – virškinimo trakto ir širdies ir kvėpavimo sistemos. Pacientai skundžiasi rėmeniu dėl skrandžio sulčių refliukso į stemplę, pykinimu, skausmu epigastriume ir kairėje krūtinės dalyje, apšvitinus kairę kaukolę. Skausmas sumažėja arba visiškai išnyksta, kai pasikeičia kūno padėtis ir ištuštėja skrandis. Atsiranda skysto maisto ir vandens rijimo sutrikimai; kietas maistas tinka, nes ištiesina stemplės raukšles.

Pacientai taip pat skundžiasi dusuliu, kuris didėja mankštinantis ir po vartojimo didelis kiekis maistas. Dažnai dusulys yra refleksas, kurį sukelia pilvo ir krūtinės skausmas, kuris išnyksta kartu su šių skausmų nutraukimu. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai taip pat yra refleksinio pobūdžio ir pasireiškia skausmu širdyje, tachiaritmija ar bradikardija, sumažėjusiu kraujospūdžiu.

Tiriant pilvo ertmę, kai kuriems pacientams galima aptikti kilio formos pilvo atsitraukimą dėl skrandžio judėjimo į krūtinės ertmę.

Perkusuojant krūtinę, nustatomas timpanitas arba mušamojo tono dusulys, priklausomai nuo skrandžio pripildymo maistu ar skysčiu. Auskultacijos metu girdimas susilpnėjęs pūslinis kvėpavimas, dažnai girdima žarnyno peristaltika. Jei skrandyje ar žarnyne susikaupė skystis, pasigirsta purslų garsas.

Pažymėtina, kad vieniems pacientams vyrauja virškinimo trakto sindromas, kitiems – kardiorespiracinis sindromas.

Diagnostika

Diafragminės išvaržos diagnozė yra sudėtinga. Jei pasireiškia virškinimo trakto ar kardiorespiraciniai sindromai, pacientą reikia ištirti rentgenografiškai ir endoskopiškai. Šie tyrimai 100% patvirtina diagnozę.

Įtarus diafragminę išvaržą, rentgenologinis tyrimas atliekamas paciento vertikalioje, horizontalioje padėtyje ir Trendelenburgo padėtyje (nuleistas stalo galvos galas). Kardijos vieta virš diafragmos yra patognomoninis širdies hiatal išvaržos požymis. Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia vieno iš diafragmos kupolų kontūrų pasikeitimą (aukštai stovint, sumažėjęs judrumas), pleuros ertmės „patamsėjimą“. Tokiu atveju taip pat galima aptikti pleuros ertmėje užsikimšusias dujas dėl pilvo ertmės organų (skrandžio, žarnyno) judėjimo, tarpuplaučio poslinkio ir širdies ribų. Su kontrastine fluoroskopija ir virškinamojo trakto rentgenografija Virškinimo traktas kontrastas patenka į vieną iš tuščiavidurių organų, pasislenka į krūtinės ertmę.

Su Bochdaleko išvarža, kuriai būdingas žarnyno poslinkis į krūtinės ertmę, pagrindinis simptomas yra žarnyno turinio pratekėjimo pažeidimas.

Endoskopinis tyrimas yra labai svarbus diagnostikos metodas,

leidžianti nustatyti širdies nepakankamumo simptomus, įvertinti ezofagito sunkumą ir nustatyti komplikacijas.

Gastroezofaginio refliukso buvimą galima patvirtinti intrasofaginio pH matavimais (pH sumažėjimas iki 4,0 arba žemiau).

Svarbu ne absoliuti pH vertė jos nustatymo metu, o „rūgštėjimo“ epizodų skaičius ir bendra trukmė toje srityje, kurioje yra jutiklis. Atsižvelgiant į tai didelę reikšmęįgyja kelių valandų arba kasdieninį stemplės pH stebėjimą. Dar tikslesnis ir informacinis metodas gastroezofaginio refliukso registracija – tai daugiakanalis intraluminalinės varžos-pH stebėjimas, kuris taip pat leidžia atskirti šarminius refliuksus, nustatant intraluminalinio boliuso kryptį.

Vertingas funkcinis metodas slenkančių išvaržų diagnozavimui yra ezofagomanometrija, leidžianti nustatyti plotą aukštas kraujo spaudimas stemplės ir skrandžio jungties srityje, pasislinkusi virš diafragmos lygio.

Diferencinė diagnostika Diafragminių išvaržų diferencinė diagnostika turi būti atliekama su: krūtinės ląstos ligomis (pneumonija, pleuritu, miokardo infarktu); stemplės, skrandžio (skrandžio opa, gastritas, vėžys), žarnyno, kepenų ir tulžies takų ligos.

Itin svarbus dėl diferencinė diagnostika turėti rentgeno ir endoskopinių tyrimų rezultatus. Prieinamumas Vidaus organai pilvo ertmėje krūtinė rodo diafragminės išvaržos buvimą.

Didžiausi sunkumai kyla atliekant diferencinę diafragminės išvaržos diagnostiką su diafragmos atsipalaidavimu, dėl kurio taip pat atsiranda vidaus organų išsikišimas į krūtinės ertmę.

kartu su diafragma. Tačiau atsipalaidavimo metu diafragmos defekto nėra, tačiau atsiranda jos parezė ir staigus atsipalaidavimas bei paklusnumas. Atsipalaidavimas gali būti visiškas (visiškas), kai visas kupolas perkeliamas į krūtinę (dažniausiai kairioji) arba dalinis, kai kuri nors jo dalis yra išploninta (dažniausiai anteromedialinė dešinėje). Kai diafragma atsipalaiduoja, plaučiai suspaudžiami pažeistoje pusėje ir tarpuplaučio organai pasislenka į priešingą pusę, gali atsirasti skersinis arba išilginis skrandžio ir gaubtinės žarnos lenkimo volas. Dėl to, kad nėra išvaržos, organo pasmaugimas sergant šia liga yra neįmanomas.

Rentgenogramose galima patikrinti diafragmos vientisumą (arkas šešėlis niekur nenutrūksta), o esant diafragminėms išvaržoms šešėlio vientisumo atsekti nepavyksta – aptinkamas diafragmos defektas. KT yra pagrindinis būdas patvirtinti atsipalaidavimo diagnozę. Neaiškiais atvejais diagnozei patikslinti, nesant KT, atliekamas pneumoperitoneumas. IN pilvo ertmė sėdimoje padėtyje suleidžiama iki 500 ml deguonies, po to dujos patenka į pleuros ertmė. Atsipalaidavimo metu dujos išliks po diafragmos kupolu ir nepateks į pleuros ertmę.

Diafragminių išvaržų komplikacijos

Negrįžtama išvarža. Jis vystosi lėtai dėl nuolatinių organų, esančių išvaržos maišelyje, traumavimo ir lėtinio jų uždegimo su sąaugų susidarymu. Diagnozė patvirtinama radiografiškai ir endoskopiškai.

Išvaržos uždegimas. Atsiranda, kai infekcija patenka į išvaržos maišelį. Ši komplikacija pasireiškia padidėjusiu skausmu, pilvo ir krūtinės ląstos organų disfunkcija, nesant klinikinių ūminio ar lėtinio žarnyno nepraeinamumo požymių.

Pasmaugta išvarža. Atsiranda staigiai suspaudus išvaržos turinį išvaržos angoje arba sukant organą aplink savo ašį. Pažeidimas pasireiškia aštrūs skausmai pilvo ir krūtinės srityje, pykinimas ir vėmimas. Kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių veiklos sutrikimai yra ryškiai išreikšti, susidaro ūminio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas. Anamnezėje yra informacijos apie diafragminės išvaržos buvimą. Diagnozės patikrinimas atliekamas naudojant rentgeno tyrimų, endoskopinių ir ultragarsinių tyrimų rezultatus.

Kraujavimas. Kraujavimo priežastis – erozija, stemplės opos ar skrandžio įlinkimas išvaržos angoje. Kraujavimas gali būti paslėptas ir gausus. Pacientai skundžiasi vėmimu krauju ar krauju. Kraujas nepakitęs. Vėliau atsiranda visi vidinio kraujavimo požymiai: dažnas, švelnus pulsas, žemas arterinis spaudimas, blyškumas oda, keičiasi bendra analizė kraujas ir kt. Fibroezofagogastroskopija padeda patikrinti diagnozę.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL)– pasireiškia 32–90% pacientų dėl rūgštaus skrandžio turinio refliukso į stemplę dėl širdies nepakankamumo, dėl kurio susidaro pepsinės opos, stemplės susiaurėjimas. Pacientai skundžiasi vėmimu ir rėmuo, kuris sustiprėja pacientui gulint horizontalioje padėtyje, o vertikalioje padėtyje sumažėja. Rimta GERL komplikacija taip pat yra Bareto stemplė (žarnyno stemplės epitelio metaplazija), kuri laikoma ikivėžine būkle.

Diafragminių išvaržų gydymas

Terapinė taktika priklauso nuo išvaržos dydžio, organų, kurie juda į krūtinės ertmę, pilvo ir krūtinės ląstos organų disfunkcijos laipsnio ir komplikacijų buvimo. Esant mažoms išvaržoms ir patenkinamai pacientų būklei taikomas konservatyvus gydymas.

Principai konservatyvi terapija:

■ užkirsti kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę;

■ sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą;

■ uždegiminės stemplės gleivinės apsauga nuo vaistų;

■ gydymas gretutinės ligos, provokuojantis išvaržos vystymąsi.

Pacientams patariama valgyti dažnai, mažomis porcijomis. Negalima vartoti po valgio horizontali padėtis. Taip pat rekomenduojama lovos galvūgalį įrengti 10-15 cm aukščiau už kojos galą, o tai žymiai sumažina naktinių GERL epizodų dažnį. Jūs neturėtumėte valgyti naktį. Nepatartina naudoti tvirto diržo.

Išsivysčiusios gastroezofaginio refliukso ligos gydymas yra griežtas simptominis pobūdis ir susideda iš visą gyvenimą trunkančio sekreciją mažinančių vaistų vartojimo. Per metus po konservatyvaus gydymo nutraukimo ligos simptomai pasikartoja daugiau nei 80 % pacientų, todėl pacientai verčiami kreiptis į chirurginę pagalbą.

Esant didelėms išvaržoms, kartu su sunkiais kvėpavimo ir virškinimo trakto sutrikimais bei komplikacijų atsiradimu, nurodoma. planinis chirurginis gydymas, ir kada pasmaugta išvarža – skubi operacija.

Pagrindinis diafragminių išvaržų chirurginio gydymo principas – ne tik išvaržos pašalinimas, išvaržos angos susiaurėjimas, bet ir privalomas normalaus skrandžio ir stemplės santykio atkūrimas, t.y. „kardijos uždarymo mechanizmo“ atkūrimas, dėl kurio pacientas per trumpiausią laiką grįžta į normalų gyvenimą.

Chirurginiai metodai. Operacija, priklausomai nuo išvaržos vietos, gali būti atliekama naudojant pleuros, pilvo ar kombinuotą metodą.

Transpleurinės prieigos trūkumas yra tai, kad sunku perkelti perkeltus organus iš krūtinės ertmės į pilvo ertmę, ypač esant sunkiam klijavimo procesas, kuriai kartais reikia papildomos pilvo prieigos. Dėl to operacija tampa traumingesnė.

Šiuo metu plačiausiai paplitusios antirefliuksinės operacijos, tokios kaip Nissen fundoplikacija, kuri vienodai tinka gydant išvaržą ir užkertant kelią refliuksui (2.62 pav.).

Jei dėl techninių priežasčių neįmanoma atlikti dugno plikacijos, tada atliekamas paprastas skrandžio dugno susiuvimas prie stemplės - ezofagofundorrafija pagal Lortat - Jacob arba dalinai susiuvama diafragmos stemplės anga su stemplės fiksavimu. kūno ir skrandžio dugno iki pilvo siena(2.63, 2.64 pav.). Tais atvejais, kai kryžminami klajokliai nervai ir/ar yra įtarimas dėl jų pažeidimo, būtina atlikti piloroplastiką.

Laparoskopinė diafragminių išvaržų hernioplastika

Laparoskopinis hiatos išvaržos taisymas šiuo metu laikomas „auksiniu standartu“, leidžiančiu pasiekti puikių ir gerų rezultatų 96–98 m. % serga.

Chirurgija prasideda nuo anglies dioksido įpūtimo į pilvo ertmę per Veress adatą, įsmeigtą į paraumbilio sritį. Pirmasis 10 mm trokaras įterpiamas išilgai vidurinės pilvo linijos ties viršutinių 2/3 xiphoid procesas ir nuleiskite 1/3 nuo bambos. Atliekamas pilvo ertmės tyrimas; tiesiogiai vizualiai kontroliuojant, likę keturi 5 mm troakarai įterpiami į pilvo ertmę. Operacijos metu chirurgas manipuliuoja instrumentais, įkištais į subxiphoidą ir kairįjį vidurinį raktikaulinį trokarą. Kairioji kepenų skiltis įtraukiama naudojant įtraukiklį. Mažasis omentum atidaromas pradedant virš priekinio klajoklio nervo kepenų šakos (atsargiai, turint omenyje galimą nenormalią kepenų arteriją

2.62 pav. Fundoplikacija pagal Nisseną:

A – stemplės mobilizavimas, B – susiuvimas, C – skrandžio „manžetės“ formavimas aplink stemplę

trečdaliui pacientų). Diafragminė-stemplės membrana kertasi skersai diafragmos stemplės angai. Kartu viduje išpjaustoma dešinė koja, dešinė stemplės sienelė, pilvaplėvė, geriausia naudojant ultragarsinį disektorių. Tada, atitraukus stemplę į dešinę, jos kairioji sienelė izoliuojama. Retroezofaginis audinys yra neryškiai padalintas pagal stemplės traukimą priekyje ir kairėje. Stemplė mobilizuojama abiejose stemplės-diafragminio raiščio pusėse po 4-5 cm.Stemplė lengvu tempimu nuleidžiama į pilvo ertmę 2-3 cm. Priekinis klajoklio nervo kamienas lieka ant stemplės, užpakalinis kamienas atitraukiamas nuo užpakalinio paviršiaus, kad plastinės operacijos stadijos metu nedalyvautų siūlėse.

Kitas etapas yra skrandžio dugno mobilizavimas. Būtina padalinti gastrospleninį raištį ir trumpas skrandžio kraujagysles. Preparatas pradedamas nuo gastrospleninio raiščio skrandžio krašto – toje vietoje, kur raiščio elementai yra ploniausi. Preparatas laikomas tinkamu ir baigtu, kai kairioji diafragmos koja aiškiai matoma per atvirą gastrofreninį raištį. Preliminariai įkišus storą zondą į skrandį, diafragmos kojelės susiuvamos naudojant atskirus pertraukiamus siūlus (dažniausiai dvi siūles iš nesigeriančios medžiagos), kad uždarytų išvaržos angą. Stemplė turi būti be įtempimo ar suspaudimo susiūtame diafragmos stemplės angos lange.

Po to, naudojant vieną iš daugelio metodų, prasideda fundoplikacijos etapas. Fundoplikacija dažniausiai atliekama pagal Nissen, Nissen-Rosetti arba Toupet.

Nissen fundoplikacija. Skrandžio sienelė suimama už stemplės įkištu spaustuku ir traukiama iš kairės į dešinę ir į priekį, suformuojant apskritą manžetę. Užpakalinis atvartas susiuvamas 2-3 pertraukiamomis siūlėmis prie skrandžio dugno, išvestų prieš stemplę, privalomai užfiksuojant stemplės sienelę siūle, kad sukurta manžetė neslystų.

Ryžiai. 2.63. Ezofagofundorafija pagal Lortat – Jokūbą. Skrandžio dugno fiksavimas prie stemplės ir atstatymas aštrus kampas Gisa (schema)

Ryžiai. 2.64. Dalinis diafragmos stemplės angos susiuvimas su skrandžio dugno ir kūno fiksavimu prie pilvo sienos (diagrama)

Fundoplikacija pagal Marco Rosetti. Ją atliekant naudojama priekinė skrandžio sienelė, nekertant trumpųjų skrandžio kraujagyslių. Plati priekinės skrandžio dugno sienelės dalis be įtempimo praeina už stemplės ir susiuvama prie priekinės skrandžio sienelės, esančios kairėje stemplės pusėje, nefiksuojant pačios stemplės. Dvi papildomos siūlės tarp skrandžio dugno ir jo priekinės sienelės apgaubia gastroezofaginės jungties sritį „teleskopo“ pavidalu.

Nepilno fundoplikacijos variantas yra operacija pagal J. Dorą – skrandžio dugno poslinkis į priekį nuo stemplės ir pagal Toupet - skrandžio dugno poslinkis į užpakalį nuo stemplės su jo susiuvimu prie diafragmos kojų. Daugelis chirurgų taiko gastropeksiją (1-2 siūles ant skrandžio dugno ir diafragmos), kad atkurtų His stemplės skrandžio kampą. Jei diafragmos stemplės angos dydis yra didesnis nei 4-4,5 cm skersmens, fundoplikaciją papildo diafragmokruroplastika naudojant šiuolaikines sintetines medžiagas. Svarbus momentas Operacija – stemplės izoliavimas nuo tinklelio (protezo) dugnoplikacine manžete, kuri leidžia išvengti tinklelio migracijos į stemplę ir adhezinės ligos išsivystymo. Šiuo metu dažniausiai naudojami dviejų sluoksnių lipnūs tinkleliai PARITEX, PROCEED ir kt.

Herniologijos perspektyvos

Manome, kad artimiausia klinikinės herniologijos ateitis pasižymės:

nuodugnesnis išvaržų formavimosi patogenezės ir jų pasikartojimo tyrimas, siekiant sukurti būdus, kaip aktyviai paveikti patvaraus rando susidarymą;

■ platesnis fibrininių klijų naudojimas tinkleliui fiksuoti ir randų susidarymui pagreitinti;

■ naudojant paciento fibroblastų kultūrą kartu su tinkleliu, kad būtų galima greitai sukurti tvirtą apibrėžimą

minimalus sintetinių medžiagų kiekis, būtinas pakankamam prieskrandžio stiprumui palaikyti; laipsniškas neabsorbuojamų tinklelių atsisakymas arba jų neabsorbuojamo komponento kiekio mažinimas, daugiakomponentinių struktūrų kūrimas, įskaitant kolageno susidarymo stimuliatorius ir susidariusio audinio stiprumo reguliatorius;

taikymas tinklelio fiksacijai išvaržų su sugeriamaisiais išvaržų plastikos IPOM plastikos metu

laikydamas segtukus Absorbal Tack– kaip priemonė užkirsti kelią skausmo sindromui pooperaciniu laikotarpiu.

Manome, kad būtina pabrėžti, kad tinklelių naudojimas yra priverstinė, bet nealternatyvi technika, kuri efektyvi, jei chirurgas išmano šiuolaikinių sintetinių medžiagų ir plastikos technikų ypatybes. Idealiu atveju kiekvienam pacientui reikia parinkti gydymo metodą, atsižvelgiant į jo organizmo reparacines galimybes.

Pastaruoju metu didelė reikšmė GERL patogenezėje buvo suteikta vadinamajai „rūgšties kišenei po valgio“. Ši savybė gali būti dažno rūgštinio gastroezofaginio refliukso priežastis pacientams, sergantiems GERL po valgio (iki 2 valandų po valgio). Ši kišenė yra viršutinėje skrandžio dalyje iškart už apatinio stemplės sfinkterio ir gali išlikti labai rūgšti, palyginti su likusiu skrandžio turiniu. Atsižvelgiant į tai, pacientams, sergantiems GERL, po valgio tikslinga skirti antacidinius vaistus. kurie neutralizuoja rūgštį širdies skrandžio dalyje, užkertant kelią rūgštinio skrandžio turinio refliuksui po valgio į stemplę.

Tarp krūtinkaulio ir šonkaulio diafragmos dalių yra didesnio ar mažesnio dydžio sritys, kuriose nėra raumenų skaidulų, kuriose liečiasi pilvaplėvė ir pleura. Šiose vietose kartais susidaro išvaržos, vadinamos retrosternaline (retrosternal), parasternine, subkostosternine arba išvaržomis per Morgagni arba Larrey plyšio angas. Jie daug dažniau stebimi dešinėje nei kairėje, tačiau gali būti ir dvišaliai, sudaro apie 3% viso diafragminių išvaržų skaičiaus.

Morgagni išvaržos laikomos arba įgimtomis, arba išsivysčiusiomis dėl įgimto polinkio. Abi prielaidos turi būti laikomos teisingomis. Kartais tokios išvaržos randamos mažiems vaikams, tačiau daug dažniau jos susidaro maždaug 30 metų amžiaus žmonėms, ypač nutukimo ar svorio netekimo atvejais dėl padidėjusio intraabdominalinio spaudimo susilpnėjusioje diafragmos vietoje. .

Morgagni išvaržos simptomai

Po krūtinkaulio išvaržos visada turi išvaržos maišelį. Įprastas turinys yra omentum arba storosios žarnos dalis, retai - plonosios žarnos kilpa arba skrandžio dalis. Tokios išvaržos gali išlikti besimptomės ilgesnį laiką; jie aptinkami atsitiktinai fluoroskopijos metu. Esant didelei išvaržai, gali atsirasti dusulys, krūtinės skausmas, kosulys ar pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, rečiau – dalinis žarnyno nepraeinamumas.

Rentgeno tyrimo metu nustatomas beveik taisyklingos apvalios formos, apie 5-10 cm skersmens šešėlis, kuris diagnozei dažnai vertinamas kaip plaučių, perikardo ar kepenų navikas arba echinokokas. teisinga diagnozė Svarbu yra tipinė šešėliavimo vieta, neturinti aiškaus apatinio krašto, frenikos-tarpuplaučio kampe. Profilio projekcijos tyrimas rodo, kad darinys yra priekyje, už krūtinkaulio. Morgagni išvaržoje esantis omentum suteikia vienalytį šešėlį. Žarnyno segmento išėjimą galima nustatyti tyrimo metu nenaudojant kontrastinės suspensijos, išaiškinama tik kontrastine.

Morgagni išvaržos gydymas

Chirurginis tokių išvaržų gydymas nurodomas visais atvejais. per tiesiąjį pilvo raumenį sukuria gerą prieigą prie išvaržos angos. Pilvo organų mažinimas dažniausiai vyksta lengvai. Norėdami uždaryti diafragmos defektą, pilvaplėvė įpjaunama išilgai išvaržos angos krašto. Morgagni išvaržos maišelį galima pašalinti, jei jis lengvai įtraukiamas. Nėra jokios priežasties to siekti visais atvejais. Jei yra nedidelis defektas, kraštai sujungiami siūlais. Jei skylė didelė, diafragmos defekto kraštas susiuvamas prie tiesiojo pilvo raumens užpakalinio sluoksnio, prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Apvalus kepenų raištis gali būti naudojamas sutvirtinti siūlų liniją.

Išvaržos išsikišimas gali būti lokalizuotas labai įvairiose vietose. Yra diafragminių išvaržų, tarp kurių Larrey išvarža randama retai.

Dariniai diafragmos srityje diagnozuojami pagal būdingi simptomai. Siekiant padėti pacientui atsikratyti diskomforto ir išvengti komplikacijų, skiriamas chirurginis gydymas.

Diafragminių darinių klasifikacija

Tarp pilvo ir krūtinės ertmių yra natūrali pertvara - diafragma, susidedanti iš jungiamojo ir raumenų audinio. Jo dėka pilvo organai negali patekti į krūtinę. Dėl įvairių veiksnių susidaro diafragmos defektai, kurie provokuoja išvaržos susidarymą.

Patologinis išsikišimas atsiranda:

netikras,
tiesa.

Jei maišelio nėra, tai rodo, kad yra klaidingas išsikišimas. Tai yra to, kad tarp dviejų diafragmos ertmių išlaikomas tarpas, tai yra, stebimas jungčių neužsidarymas. Nukrypimas gali susidaryti net prenataliniu vystymosi laikotarpiu, tačiau suaugusiesiems jį išprovokuoja traumos.

Tikrosios išvaržos turi šiuos komponentus: išvaržos angą, maišelį ir turinį. Sutrikimą išprovokuoja slėgio padidėjimas pilvo ertmėje ir vidaus organų prolapsas pro esamas angas.

Jei prasiskverbimas į gretimą ertmę atliekamas per krūtinkaulio sritį, diagnozuojama Larrey-Morgagni išvarža. Kitas jo pavadinimas yra parasterninis. Patologija aptikta retais atvejais. Formacijos vieta yra dešinė pusė, kardiodiafragminis regionas.

Retrosterninė forma vystosi ten, kur silpniausias krūtinkaulis. Kai tarp apatinės nugaros dalies ir šonkaulių pastebimas išsikišimas, tai rodo formavimąsi.

Suformuotame maišelyje yra (vienas iš):

plati ir ilga visceralinės pilvaplėvės raukšlė (omentum);
skersinė dvitaškis;
preperitoninė lipoma.

Simptomai

Diafragminė išvarža, ypač Larrey išvaržą, lydi požymiai, rodantys virškinimo trakto, kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Apraiškų intensyvumui įtakos turi:

krūtinės ertmėje įstrigusių organų struktūrinės charakteristikos;
jų matmenys;
užpildymo laipsnis;
prolapsuotų organų suspaudimas ir lenkimas išvaržos angos srityje;
tarpuplaučio poslinkio koeficientas;
gautų vartų dydis.

Jei yra veiksnių, dėl kurių pradeda didėti intraabdominalinis spaudimas, simptomai sustiprėja.

Diafragminė išvarža pasireiškia taip:

skausmas ir sunkumo jausmas, lokalizuotas epigastriniame regione, krūtinėje ir hipochondrijoje;
dusulys;
širdies plakimas.

Simptomai atsiranda po to, kai žmogus valgo sunkų maistą. Dažnai toje vietoje, kur susiformavo išsikišimas, pacientas girdi burzgiančius ir gurgiančius garsus. Užėmus horizontalią padėtį, dusulys sustiprėja. Dažnai pacientas pavalgęs vemia, dėl to jaučiamas palengvėjimas.

Klinikinis ligos vaizdas, kaip rodo diagnostika, tiesiogiai priklauso nuo to, kiek pilnas virškinimo traktas. Smaugiant diafragminę išvaržą, pacientą kamuoja aštrus skausmo diskomfortas, sklindantis į nugarą.

Apžiūros svarba

Norint nustatyti patologiją, įskaitant Larrey išvaržą, atliekama diagnostika. Iškyšos susidarymą rodo:

ankstesni sužalojimai;
pirmiau minėti simptomai;
krūtų mobilumo apribojimas;
tarpšonkaulinio tarpo išlyginimas toje vietoje, kur atsirado išsikišimas;
įdubęs skrandis (su pažengusia forma);
kvėpavimo triukšmo sumažėjimas arba nebuvimas.

Diagnozei nustatyti gali būti naudojami rentgeno spinduliai tiksli diagnozė. Norint nustatyti į skylę patekusių organų pobūdį ir išsiaiškinti patologijos vietą, naudojamas kontrastas. Kai kuriems pacientams į pilvo ertmę suleidžiamos dujos, tai yra pneumoperitoneumas. Jei patologija klaidinga, dujos pateks į pleuros ertmę.

Patologijos pašalinimo ypatybės

Pacientų, susirūpinusių dėl išvaržos išsikišimo, gydymas atliekamas konservatyviai ir chirurginiai metodai. Jei yra nedidelis diafragmos darinys, galima taikyti konservatyvų gydymą. Jis naudojamas tais atvejais, kai chirurginė intervencija kontraindikuotinas pacientui.

Kai iškyša išauga iki reikšmingo dydžio, pacientas ruošiamas operacijai. Chirurginis pašalinimas pirmiausia naudojamas tada, kai yra išvaržos pasmaugimo pavojus.

Gydymas atliekamas taip:

Jei patologija susiformavo su dešinioji pusė, manipuliacijos atliekamos ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo srityje.
Kai diagnozuojama parasterninė Larrey-Morgagni išvarža, naudojama viršutinė vidurinė laparotomija.
Taikant transdiafragminį metodą, kairiosios pusės darinys pašalinamas per 7 ir 8 tarpšonkaulinius tarpus.

Parasterninių išsikišimų gydymas apima į krūtinės ertmę patekusių organų nuleidimą atgal į savo vietą, maišelio apvertimą ir jo kaklo nupjovimą. Toliau uždedami U formos siūlai.

Natūralių diafragmos angų išvaržos turėtų būti suprantamos kaip pilvaplėvės ertmės organų iškritimas į krūtinės ertmę per išsiplėtusias natūralias diafragmos angas. Išvaržos susidarymas priešinga kryptimi, ty intratorakalinių organų pasislinkimas į pilvo ertmę, yra reta patologija. Natūralios diafragmos angos visų pirma yra stemplės anga, aortos anga, apatinė tuščioji vena, taip pat simpatinio nervo tarpas, celiakijos ir tarpšonkaulinių nervų anga. Visos išvardytos krūtinės ir pilvo obstrukcijos angos tam tikromis sąlygomis gali tapti išvaržos angomis.

Šiuo metu nėra vienos visuotinai priimtos natūralių diafragmos angų išvaržų klasifikacijos. Atsižvelgiant į šios patologijos atsiradimo mechanizmus, išvaržos skirstomos į įgimtas ir įgytas. Pagal atsiradimo dažnumą galima išskirti hiatalines išvaržas – jos sudaro daugiau nei 75% visų diafragminių išvaržų ir kitų natūralių diafragmos angų išvaržų, kurios yra daug rečiau paplitusios.

Jie skirsto visas diafragmines išvaržas į dvi grupes:

TRAUMATINĖ

Tiesa

NETRAUMATINIS

Tiesa

Natūralios skylės

stemplės atidarymas – 70 proc.

retos kitų angų išvaržos

Diafragminės išvaržos klinika ir diagnostika: diafragminės išvaržos simptomų atsiradimas ir sunkumas priklauso nuo pasislinkusių pilvo organų į pleuros ertmę pobūdžio, jų tūrio, pasislinkusių tuščiavidurių organų užpildymo laipsnio, suspaudimo ir lenkimo į pleuros ertmę. išvaržos anga, plaučių kolapso ir tarpuplaučio poslinkio laipsnis, išvaržos angų dydis ir formos.

Diafragminės išvaržos simptomai: virškinimo trakto, plaučių-širdies ir bendrieji. Veiksniai, lemiantys intraabdominalinio slėgio padidėjimą, padidina ligos simptomų sunkumą, nes padidėja išvaržos maišelio turinys.

Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu ir skausmu epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje, dusuliu ir širdies plakimu, kurie atsiranda po. dosnus priėmimas maistas. Dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžesys krūtinėje išvaržos šone ir padidėjęs dusulys horizontalioje padėtyje. Pavalgius atsiranda suvalgyto maisto vėmimas, kuris atneša palengvėjimą. Kai skrandžio volvulą lydi stemplės įlinkimas, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Didelę diagnostinę reikšmę turi tiesioginė klinikinių simptomų sunkumo priklausomybė nuo virškinamojo trakto užpildymo laipsnio.

Diafragminės išvaržos įkalinimui būdinga aštrūs skausmai atitinkamoje krūtinės pusėje arba epigastriniame regione, spinduliuojantis į nugarą, mentė. Tuščiavidurio organo pažeidimas gali sukelti jo sienelės nekrozę ir perforaciją, atsiradus piopneumotoraksui.

Diafragminę išvaržą galima įtarti, jei yra traumos, anksčiau išvardinti nusiskundimai, sumažėjęs krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkauliniai tarpai pažeistoje pusėje, pilvo atitraukimas esant didelėms ilgalaikėms išvaržoms, nustatytas nuobodulys ar. timpanitas atitinkamoje krūtinės ląstos pusėje, kintantis intensyvumas priklausomai nuo skrandžio ir žarnyno užpildymo laipsnio, klausantis žarnyno judrumo ar purslų garso šioje srityje, kartu susilpnėjant arba visiškas nebuvimas kvėpavimo garsai, tarpuplaučio nuobodulio poslinkis į nepažeistą pusę.

Galutinė diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą. Rentgeno vaizdas priklauso nuo pilvo organų, kurie persikėlė į krūtinę, pobūdžio ir tūrio bei nuo virškinimo trakto užpildymo laipsnio. Kai skrandis prolapsuoja, kairėje krūtinės pusėje matomas didelis horizontalus lygis, kylantis geriant skystį ir maistą. Kai plonosios žarnos prolapso kilpos plaučių lauko fone, nustatomos atskiros valymo ir tamsėjimo sritys. Blužnies ar kepenų judėjimas sukelia tamsėjimą atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriems pacientams aiškiai matomas diafragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

Atliekant kontrastinį virškinamojo trakto tyrimą, nustatomas iškritusių organų pobūdis (tuščiaviduris ar parenchiminis), išvaržos angos vieta ir dydis patikslinamas pagal iškritusių organų suspaudimo modelį skylės lygyje. diafragma (išvaržos angos simptomas). Kai kuriems pacientams diagnozei patikslinti taikomas diagnostinis pneumoperitoneumas. Esant netikrai išvaržai, oras gali patekti į pleuros ertmę (pneumotorakso vaizdas nustatomas rentgeno spinduliais).

Diafragminių išvaržų gydymas: dėl galimybės pasmaugti su diafragmos išvarža, indikuotina operacija. Dešiniajai išvaržos lokalizacijai operacija atliekama transtorakaliniu būdu ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje, parasterninėms išvaržoms geriausia prieiga yra viršutinė medianinė laparotomija, kairiosios pusės išvaržoms – transtorakalinė septintoje-aštuntoje vietoje. nurodomas tarpšonkaulinis tarpas.

Padalijus sąaugas ir atlaisvinus diafragmos defekto kraštus, pasislinkę organai nuleidžiami žemyn į pilvo ertmę, o defektas susiuvamas atskirais pertraukiamais siūlais, kad susidarytų dublikatas. At dideli dydžiai defektas, jie naudojasi aloplastiniu diafragmos pakeitimu protezais iš nailono, nailono, teflono, lavsano ir kt.

Esant parasterninėms išvaržoms (Larrey išvarža, retrosterninė išvarža), paslinkę organai nuleidžiami žemyn, išvaržos maišelis išverčiamas ir nupjaunamas ties kakle, uždedami forminiai siūlai ir nuosekliai pririšami prie diafragmos defekto kraštų ir užpakalinio sluoksnio. pilvo raumenų apvalkalo, krūtinkaulio ir šonkaulių antkaulio.

Esant juosmens tarpo išvaržai (Bochdaleko išvarža), diafragmos defektas transabdominaliai susiuvamas atskirais siūlais, kad susidarytų dublikatas.

Esant pasmaugtoms diafragminėms išvaržoms, prieiga yra transtorakalinė. Išpjaustius smaugimo žiedą, tiriamas išvaržos maišelio turinys. Jei išsaugomas gyvybingumas, iškritęs organas pakeičiamas į pilvo ertmę, o jei pakitimai negrįžtami – rezekuojami. Diafragmos defektas susiuvamas.

Krūtinkaulio išvaržų įsiskverbimo vieta (sternocostal) yra beraumeninė jungties su krūtinkauliu ir šonkauliu sritis. Ši vieta vadinama Larrey krūtinkaulio trikampiu, o tokios išvaržos vadinamos Larrey trikampio išvaržomis.

Jie daug dažniau stebimi dešinėje nei kairėje, tačiau gali būti ir dvišaliai, sudaro apie 3% viso diafragminių išvaržų skaičiaus.

Morgagni išvaržos simptomai

Rentgeno tyrimo metu aptinkamas beveik taisyklingos apvalios formos, apie 5-10 cm skersmens atspalvis, kuris dažnai vertinamas kaip plaučių, perikardo ar kepenų navikas arba echinokokas, o norint nustatyti teisingą diagnozę, nustatoma tipinė plaučių, perikardo ar kepenų echinokoko vieta. svarbus šešėlis, neturintis aiškaus apatinio krašto, diafragmoje.tarpuplaučio kampas. Profilio projekcijos tyrimas rodo, kad darinys yra priekyje, už krūtinkaulio. Morgagni išvaržoje esantis omentum suteikia vienalytį šešėlį. Žarnyno segmento išėjimą galima nustatyti tyrimo metu nenaudojant kontrastinės suspensijos, išaiškinama tik kontrastine.

Morgagni išvaržos gydymas

Chirurginis tokių išvaržų gydymas nurodomas visais atvejais. Laparotomija per tiesiąją pilvo raumenį sukuria gerą prieigą prie išvaržos angos. Pilvo organų mažinimas dažniausiai vyksta lengvai. Norėdami uždaryti diafragmos defektą, pilvaplėvė įpjaunama išilgai išvaržos angos krašto. Morgagni išvaržos maišelį galima pašalinti, jei jis lengvai įtraukiamas. Nėra jokios priežasties to siekti visais atvejais. Jei yra nedidelis defektas, kraštai sujungiami siūlais. Jei skylė didelė, diafragmos defekto kraštas susiuvamas prie tiesiojo pilvo raumens užpakalinio sluoksnio, prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Apvalus kepenų raištis gali būti naudojamas sutvirtinti siūlų liniją.

Tokio tipo išvaržoms negalima naudoti transpleurinės prieigos. Tai sukelia didelių nepatogumų chirurgui, kuris kartais yra priverstas atlikti be reikalo traumuojančią torako-laparotomiją.

Diafragminė išvarža

Diafragminė išvarža – tai pilvo organų judėjimas į krūtinės ertmę dėl įgimtų ar įgytų defektų. Yra įgimtų, įgytų ir trauminių išvaržų.

Netikros išvaržos neturi pilvaplėvės išvaržos maišelio. Jie skirstomi į įgimtus ir įgytus. Įgimtos išvaržos susidaro dėl to, kad embrioniniame laikotarpyje tarp krūtinės ląstos ir pilvo ertmių neužsidaro ryšiai diafragmoje. Daug dažniau pasitaiko trauminės įgytos netikros išvaržos. Jie atsiranda pažeidžiant diafragmą ir vidaus organus, taip pat su pavieniais diafragmos plyšimais, kurių dydis yra 2-3 cm ir daugiau sausgyslių ir raumenų dalių.

Tikrosios išvaržos turi išvaržos maišelį, dengiantį iškritusius organus. Jie atsiranda, kai padidėja intraabdominalinis spaudimas ir pilvo organai išsikiša pro esamas angas: per krūtinkaulio tarpą (parasterninės išvaržos - Larrey, Morgagni) arba tiesiai į nepakankamai išsivysčiusios diafragmos krūtinkaulio dalį (retrosterninė išvarža). , Bochdaleko diafragminė išvarža – per juosmens tarpą. Tiek įgytos, tiek įgimtos išvaržos išvaržos maišelio turinys gali būti omentum, skersinė gaubtinė žarna, preperitoninė riebalinis audinys(parasterninė lipoma).

Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos yra retos ir nuo diafragmos atsipalaidavimo skiriasi tuo, kad yra išvaržos anga, taigi ir pasmaugimo galimybė.

Hiatal išvaržos priskiriamos atskirai grupei, nes turi nemažai savybių

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Diafragminės išvaržos simptomų sunkumas priklauso nuo tipo ir anatominės ypatybėsį pleuros ertmę pasislinkę pilvo organai, jų tūris, užpildymo turiniu laipsnis, suspaudimas ir lenkimas išvaržos angos srityje, plaučių kolapso ir tarpuplaučio poslinkio laipsnis, išvaržos angos dydis ir forma.

Kai kurios klaidingos išvaržos (prolapsas) gali būti besimptomės. Kitais atvejais simptomai gali būti skirstomi į virškinimo trakto, plaučių-širdies ir bendruosius.

Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu ir skausmu epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje, dusuliu ir širdies plakimu, kurie atsiranda po gausaus valgio; dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžesys krūtinėje išvaržos šone ir padidėjęs dusulys horizontalioje padėtyje. Pavalgius atsiranda vėmimas suvartotu maistu. Kai skrandžio volvulą lydi stemplės įlinkimas, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Kai diafragminė išvarža pasmaugta, aštri paroksizminis skausmas atitinkamoje krūtinės pusėje arba epigastriniame regione ir ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomai. Tuščiavidurio organo pažeidimas gali sukelti jo sienelės nekrozę ir perforaciją, atsiradus piopneumotoraksui.

Diafragminę išvaržą galima įtarti, jei yra traumos, anksčiau išvardinti nusiskundimai, sumažėjęs krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkauliniai tarpai pažeistoje pusėje. Taip pat būdingas pilvo atitraukimas su didelėmis, ilgai stovinčiomis išmatomis, nuoboduliu ar timpanitu per atitinkamą krūtinės pusę, besikeičiančio intensyvumo priklausomai nuo skrandžio ir žarnyno pripildymo laipsnio. Auskultacijos metu girdimi peristaltiniai žarnyno garsai arba purslų garsai šioje srityje kartu su padidėjusiu jautrumu arba visišku kvėpavimo garsų nebuvimu. Yra tarpuplaučio nuobodulio poslinkis į nepažeistą pusę.

Galutinė diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą ir informatyviau Kompiuterizuota tomografija. Kai skrandis iškrenta į pleuros ertmę, kairėje krūtinės pusėje matomas didelis horizontalus skysčio lygis. Kai plonosios žarnos prolapso kilpos plaučių lauko fone, nustatomos atskiros valymo ir tamsėjimo sritys. Blužnies ar kepenų judėjimas sukelia tamsėjimą atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriems pacientams gerai matomas pragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

Su kontrastiniu tyrimu Virškinimo traktas nustatyti iškritusių organų pobūdį (tuščiavidurės ar parenchiminės), nurodyti išvaržos angos vietą ir dydį pagal iškritusių organų suspaudimo modelį diafragmos skylės lygyje (išvaržos angos simptomas). Kai kuriems pacientams, norint patikslinti diagnozę, patartina atlikti torakoskopiją arba taikyti pneumoperitoneumą. Esant netikrai išvaržai, oras gali patekti į pleuros ertmę (pneumotorakso vaizdas nustatomas rentgeno spinduliais).

Gydymas. Dėl išvaržos pasmaugimo galimybės, nurodoma operacija. Jei išvarža yra dešinėje pusėje, operacija atliekama transtorakaliniu būdu ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje; esant parasterninėms išvaržoms, geriausia prieiga yra viršutinė vidurinė laparotomija; esant kairiosioms išvaržoms, transtorakalinė prieiga nurodoma septintoje – aštuntoje tarpšonkauliniuose tarpuose.

Padalijus sąaugas ir atlaisvinus diafragmos defekto kraštus, pasislinkę organai nuleidžiami žemyn į pilvo ertmę, o išvaržos anga (diafragmos defektas) susiuvama atskirais pertraukiamais siūlais, kad susidarytų dublikatas. Jei diafragmos defektas didelis, jis padengiamas sintetiniu tinkleliu (lavsanu, teflonu ir kt.).

Esant parasterninėms išvaržoms (Larrey išvarža, retrosterninė išvarža) iš krūtinės ertmės pašalinami pasislinkę organai, išvaržos maišelis išverčiamas ir nupjaunamas ties kaklu. U formos siūlai uždedami ir nuosekliai pririšami prie diafragmos defekto kraštų ir užpakalinio pilvo raumenų apvalkalo sluoksnio, krūtinkaulio ir šonkaulių antkaulio.

Esant juosmens tarpo išvaržoms, diafragmos defektas susiuvamas atskirais siūlais, kad susidarytų dublikatas.

Esant pasmaugtoms diafragminėms išvaržoms, atliekama transtorakalinė prieiga. Išpjaustius smaugimo žiedą, tiriamas išvaržos maišelio turinys. Jei išsaugomas iškritusio organo gyvybingumas, jis pakeičiamas į pilvo ertmę, jei pakitimai negrįžtami – rezekuojami. Diafragmos defektas susiuvamas.

Kas yra silpnų diafragmos sričių išvaržos?

Silpnų diafragmos sričių išvaržos. Tipiški šių išvaržų atstovai yra juosmens ir parasterninė Larrey-Morgagni išvarža.

Juosmens išvarža arba Bogdaleko išvarža pasižymi pilvo ertmės organų ir audinių prasiskverbimu per užpakalinę juosmens ertmę. Tai yra pleeuroperitoninio kanalo uždarymo diafragmos posterolateralinėje srityje pasekmė. Parasterninė arba Larrey-Morgagni išvarža dažniausiai lokalizuota dešinėje krūtinkaulio pusėje. Jo turinys gali būti skersinė dvitaškis, rečiau skrandžio dalis, plonoji žarna, kepenų dalis, omentum ir kt. Atsiranda, kai nėra susiliejusios krūtinkaulio ir šonkaulio diafragmos dalys.

Larrey-Morgagni išvarža paprastai kliniškai nepasireiškia iki brandaus amžiaus, o Bogdaleko išvarža gimus gali sukelti didelį kvėpavimo sutrikimą, dėl kurio reikia skubios operacijos.

Pagrindinis radiologinis ženklas Išvarža yra heterogeninio ar ląstelinio darinio buvimas dešiniajame kardiofrenijos kampe, greta priekinės krūtinės sienelės. Kontrasuojant virškinamąjį traktą, nustatomos žarnyno kilpos. Jei turinys yra omentum, tada šešėlis bus vienodas ir mažo intensyvumo. Sunkiais atvejais nurodomas pneumoperitoneumo uždėjimas, kai oras prasiskverbia į išvaržos maišelį ir yra aiškiai matomas rentgenogramose. Sergant Bogdaleko išvarža, išvaržos šešėlis yra nevienalytis: matomos dujų, maisto ir išmatų sankaupos, pusmėnulio formos žarnyno gleivinės raukšlės.

Gydymas yra planinė chirurginė intervencija. Išimtis yra progresuojantis naujagimių kardiorespiracinis sindromas, kai reikia skubios operacijos. Jis atliekamas per transabdominalinę arba transtorakalinę prieigą.

Larrea išvarža

Didelis medicinos žodynas. 2000 m.

Pažiūrėkite, kas yra „Larrea išvarža“ kituose žodynuose:

parasternalinė išvarža - (h. parasternalis; sinonimas: G. diaphragmatic anterior, G. costosternal, G. retrosternal, Larrea hernia, Morgagni hernia) diafragminė G., besitęsianti į tarpuplautį per krūtinkaulio trikampį ... Didysis medicinos žodynas

Išvarža – priekinė Rentgenas Morgani išvarža ... Vikipedija

Larrey išvarža – žr. Parasternal išvarža ... Didelis medicinos žodynas

Išvarža – (išvarža) organo ar jo dalies išsikišimas per anatominių darinių angas po oda, į tarpraumeninius tarpus arba į vidines kišenes ir ertmes. Amniono išvarža (h. amniotica) žr. Embrioninė išvarža. Šlaunikaulio išvarža (h.... ... Medicinos enciklopedija

Larrea išvarža

Diafragminė išvarža (diafragminė išvarža)- tai pilvo organų išstūmimas į krūtinės ertmę per įgimtus tarpus, fiziologines angas ar trauminės kilmės defektus (2.54 pav.).

Tarp vidinių pilvo ertmės išvaržų diafragminės išvaržos užima pirmąją vietą pagal atsiradimo dažnį ir antrą vietą tarp visų gastroenterologinių ligų; dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus moterims (jaunoms – 10 proc. atvejų). Taigi pastaraisiais metais hiatalinės išvaržos nebėra retos

Ryžiai. 2.54. Diafragminė išvarža. Storoji žarna yra aukštai krūtinės ertmėje

liga: jos nustatomos 10–12% gyventojų.

Anatominė ir fiziologinė informacija apie diafragmą

Raumeninė diafragmos dalis yra padalinta į 3 dalis:

■ krūtinkaulio dalis (pars sternalis);

Ryžiai. 2.55. Diafragmos vaizdas iš pilvo ertmės. Silpnos diafragmos vietos pažymėtos punktyrine linija:

Laparoskopinė diafragmos ir stemplės anatomijaŽiūrint iš priekio, diafragma atrodo kaip du kupolai (dešinysis aukštesnis už kairįjį) ir žemesnė centrinė širdies plokščiakalnė (2.56 pav.).

Ryžiai. 2.56. Diafragma. Vaizdas iš priekio

2.57 pav. Diafragma. Vaizdas iš apačios (pagal F. Napier):

Venų nutekėjimas iš kairiosios diafragmos pusės nukreipiamas į apatinę tuščiąją veną, kuri gali būti pažeista išpjaustant pilvaplėvės stemplės-freninį maišelį.

Užpakalinėje projekcijoje matomas atstumas tarp aortos ir stemplės angų. Viršutinę diafragmos pusę aprūpina apatinės ir viršutinės stuburo arterijos. Azigos ir pusiau azigos venos

Ryžiai. 2.58. Diafragma. Galinė projekcija:

Ryžiai. 2.59. Krūtinės ląstos organų topografinė anatomija (skerspjūvis):

Nusileidus į diafragmos angą, stemplė pereina į dešinę nuo aortos lanko, o pačioje diafragmos apačioje - prieš besileidžiančią krūtinės aortą (2.59, 2.60 pav.).

Intraabdominalinė stemplė užima centrinę padėtį, yra iškart prieš aortą (2.60 pav., vaizdas iš priekio).

Stemplės skrandžio anga yra atskirta nuo galutinės intratorakalinės aortos diafragminių raumenų skaidulų sluoksniu.

Ryžiai. 2.60. Topografinė stemplės anatomija.

Krūtinės ląstos organų topografinė anatomija:

Vagus nervai (diagrama):

Diafragma atlieka dvi pagrindines funkcijas:

1. Statinis (atrama, barjeras):

■ krūtinės ir pilvo ertmių atskyrimas;

■ atrama gretimiems krūtinės ląstos ir pilvo ertmės organams.

Kvėpavimo (dalyvavimas kvėpuojant);

Diafragma yra pagrindinis raumuo, užtikrinantis įkvėpimą. Ramybės būsenoje diafragma suteikia iki 90 % potvynio tūris.

Diafragminių išvaržų klasifikacija:

1. Pagal įvykio laiką:

2. Dėl įvykio priežasčių:

■ išvarža, diafragmos silpnumas;

■ tiesa (turėti visus išvaržos elementus – išvaržos angą, išvaržos maišelį, išvaržos turinį);

■ netikras (nėra išvaržos maišelio).

4. Pagal lokalizaciją:

■ diafragmos silpnųjų vietų išvarža (šonkaulinis trikampis – Larrey plyšys; šonkaulių trikampis – Bochdalek plyšys ir kt.);

■ natūralių diafragmos angų išvarža – stemplės anga;

■ retos kitų natūralių angų (aortos ir kt.) išvaržos.

5. Pagal klinikinę eigą:

Hiatalinės išvaržos klasifikuojamos pagal kardijos vietą diafragmos atžvilgiu.

Hiatalinių išvaržų klasifikacija (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

Slenkanti hiatal išvarža. Esant slankiojančiai išvaržai, užpakalinė-viršutinė kardialinės skrandžio dalies dalis, neuždengta pilvaplėvės, pasislinkusi į tarpuplautį, išslenka kaip šlapimo pūslė ar akloji žarna slenkančioje kirkšnies išvaržoje. Dėl stemplės-diafragminio raiščio susilpnėjimo pilvinė stemplės dalis ir už jos skrandis juda aukštyn į tarpuplautį. Pereinamoji pilvaplėvės raukšlė sudaro išvaržos maišelį. Šios išvaržos niekada nėra pasmaugtos.

Esant ašinei išvaržai, yra keletas mechanizmų, kurie prisideda prie agresyvaus skrandžio turinio patekimo į stemplę, o tai sukelia gastroezofaginės ligos vystymąsi:

■ kampo tarp stemplės ir skrandžio tiesinimas (Hiso kampas), dėl kurio sutrinka stemplės-skrandžio jungties uždarymo mechanizmas;

Įgytos priežastys yra uždegiminės stemplės ir aplinkinių audinių ligos. Dėl stemplės sutrumpėjimo ji „traukia“ savo širdies skyrių aukštyn, o tai veda prie Hiso kampo ištiesinimo ir vėliau išsivysto gastroezofaginio refliukso liga.

Diafragminių išvaržų etiologija ir patogenezė

Diafragminių išvaržų susidarymą lemia daugybė veiksnių. Tai: įgimtas diafragmos neišsivystymas, gimdymo trauma, trauminis diafragmos pažeidimas, įvairūs uždegiminiai procesai, jungiamojo audinio displazija. Bet kokie veiksniai, susiję su intraabdominalinio spaudimo padidėjimu (dažniausiai dėl skrandžio, kepenų, ekstrahepatinių tulžies latakų, kasos ligų, vidurių užkietėjimo, lėtinio kosulio), gali veikti kaip provokuojantys veiksniai.

Išvaržos turinys dažniausiai apima skersinę gaubtinę žarną, omentumą, skrandį ir kitus organus. Jei išvarža išlieka ilgą laiką, iškritę organai, suspausti siaurų vartų, gali būti pažeisti.

Visos trauminės diafragminės išvaržos yra chirurgiškai gydomos.

Taip pat pacientai skundžiasi dusuliu, kuris didėja didėjant fiziniam aktyvumui ir suvalgius didelį kiekį maisto. Dažnai dusulys yra refleksas, kurį sukelia pilvo ir krūtinės skausmas, kuris išnyksta kartu su šių skausmų nutraukimu. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai taip pat yra refleksinio pobūdžio ir pasireiškia skausmu širdyje, tachiaritmija ar bradikardija, sumažėjusiu kraujospūdžiu.

Tiriant pilvo ertmę, kai kuriems pacientams galima aptikti kilio formos pilvo atsitraukimą dėl skrandžio judėjimo į krūtinės ertmę.

Pažymėtina, kad vieniems pacientams vyrauja virškinimo trakto sindromas, kitiems – kardiorespiracinis sindromas.

Įtarus diafragminę išvaržą, rentgenologinis tyrimas atliekamas paciento vertikalioje, horizontalioje padėtyje ir Trendelenburgo padėtyje (nuleistas stalo galvos galas). Kardijos vieta virš diafragmos yra patognomoninis širdies hiatal išvaržos požymis. Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia vieno iš diafragmos kupolų kontūrų pasikeitimą (aukštai stovint, sumažėjęs judrumas), pleuros ertmės „patamsėjimą“. Tokiu atveju taip pat galima aptikti pleuros ertmėje užsikimšusias dujas dėl pilvo ertmės organų (skrandžio, žarnyno) judėjimo, tarpuplaučio poslinkio ir širdies ribų. Atliekant kontrastinę fluoroskopiją ir virškinamojo trakto rentgenografiją, kontrastas patenka į vieną iš tuščiavidurių organų, pasislinkęs į krūtinės ertmę.

Su Bochdaleko išvarža, kuriai būdingas žarnyno poslinkis į krūtinės ertmę, pagrindinis simptomas yra žarnyno turinio pratekėjimo pažeidimas.

Endoskopinis tyrimas yra labai svarbus diagnostikos metodas,

leidžianti nustatyti širdies nepakankamumo simptomus, įvertinti ezofagito sunkumą ir nustatyti komplikacijas.

Gastroezofaginio refliukso buvimą galima patvirtinti intrasofaginio pH matavimais (pH sumažėjimas iki 4,0 arba žemiau).

Svarbu ne absoliuti pH vertė jos nustatymo metu, o „rūgštėjimo“ epizodų skaičius ir bendra trukmė toje srityje, kurioje yra jutiklis. Atsižvelgiant į tai, didelę reikšmę turi kelių valandų arba kasdienis stemplės pH stebėjimas. Dar tikslesnis ir informatyvesnis gastroezofaginio refliukso registravimo metodas – daugiakanalis intraluminalinės varžos-pH stebėjimas, kuris taip pat leidžia diferencijuoti šarminius refliuksus, nustatant intraluminalinio boliuso kryptį.

Vertingas funkcinis metodas slenkančių išvaržų diagnozavimui yra ezofagomanometrija, leidžianti nustatyti padidėjusio slėgio zoną stemplės ir skrandžio jungties srityje, pasislinkusią virš diafragmos lygio.

Rentgeno ir endoskopinių tyrimų rezultatai yra lemiami diferencinei diagnostikai. Vidinių pilvo organų buvimas krūtinėje rodo diafragminės išvaržos buvimą.

Didžiausi sunkumai kyla atliekant diferencinę diafragminės išvaržos diagnostiką su diafragmos atsipalaidavimu, dėl kurio taip pat atsiranda vidaus organų išsikišimas į krūtinės ertmę.

Rentgenogramose galima patikrinti diafragmos vientisumą (arkas šešėlis niekur nenutrūksta), o esant diafragminėms išvaržoms šešėlio vientisumo atsekti nepavyksta – aptinkamas diafragmos defektas. KT yra pagrindinis būdas patvirtinti atsipalaidavimo diagnozę. Neaiškiais atvejais diagnozei patikslinti, nesant KT, atliekamas pneumoperitoneumas. Sėdimoje padėtyje į pilvo ertmę suleidžiama iki 500 ml deguonies, po to galima stebėti dujų srautą į pleuros ertmę. Atsipalaidavimo metu dujos išliks po diafragmos kupolu ir nepateks į pleuros ertmę.

Pasmaugta išvarža. Atsiranda staigiai suspaudus išvaržos turinį išvaržos angoje arba sukant organą aplink savo ašį. Pažeidimas pasireiškia ūmiu pilvo ir krūtinės skausmu, pykinimu ir vėmimu. Kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių veiklos sutrikimai yra ryškiai išreikšti, susidaro ūminio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas. Anamnezėje yra informacijos apie diafragminės išvaržos buvimą. Diagnozės patikrinimas atliekamas naudojant rentgeno tyrimų, endoskopinių ir ultragarsinių tyrimų rezultatus.

Kraujavimas. Kraujavimo priežastis – erozija, stemplės opos ar skrandžio įlinkimas išvaržos angoje. Kraujavimas gali būti paslėptas ir gausus. Pacientai skundžiasi vėmimu krauju ar krauju. Kraujas nepakitęs. Vėliau atsiranda visi vidinio kraujavimo požymiai: dažnas, švelnus pulsas, žemas kraujospūdis, odos blyškumas, bendro kraujo tyrimo pokyčiai ir kt. Diagnozę patikrinti padeda fibroezofagogastroskopija.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL)– pasireiškia 32–90% pacientų dėl rūgštaus skrandžio turinio refliukso į stemplę dėl širdies nepakankamumo, dėl kurio susidaro pepsinės opos ir stemplės susiaurėjimai. Pacientai skundžiasi vėmimu ir rėmuo, kuris sustiprėja pacientui gulint horizontalioje padėtyje, o vertikalioje padėtyje sumažėja. Rimta GERL komplikacija taip pat yra Bareto stemplė (žarnyno stemplės epitelio metaplazija), kuri laikoma ikivėžine būkle.

Konservatyvios terapijos principai:

■ užkirsti kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę;

■ sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą;

■ uždegiminės stemplės gleivinės apsauga nuo vaistų;

■ gretutinių ligų, provokuojančių išvaržos vystymąsi, gydymas.

Pacientams patariama valgyti dažnai, mažomis porcijomis. Po valgio neturėtumėte užimti horizontalios padėties. Taip pat rekomenduojama lovos galvūgalį įrengti virš pėdos galo, o tai žymiai sumažina naktinių GERL epizodų dažnį. Jūs neturėtumėte valgyti naktį. Nepatartina naudoti tvirto diržo.

Esant didelėms išvaržoms, kartu su sunkiais kvėpavimo ir virškinimo trakto sutrikimais bei komplikacijų atsiradimu, nurodoma. planinis chirurginis gydymas, ir su pasmaugta išvarža - skubi operacija.

Chirurginiai metodai. Operacija, priklausomai nuo išvaržos vietos, gali būti atliekama naudojant pleuros, pilvo ar kombinuotą metodą.

Transpleurinės prieigos trūkumas yra sunkumas perkeliant organus iš krūtinės ląstos į pilvo ertmę, ypač esant stipriam sukibimui, dėl kurio kartais reikia papildomos pilvo prieigos. Dėl to operacija tampa traumingesnė.

Šiuo metu plačiausiai paplitusios antirefliuksinės operacijos, tokios kaip Nissen fundoplikacija, kuri vienodai tinka gydant išvaržą ir užkertant kelią refliuksui (2.62 pav.).

Jei dėl techninių priežasčių neįmanoma atlikti dugno, tada atliekamas paprastas skrandžio dugno susiuvimas prie stemplės - ezofagofundorafija pagal Lortat - Jacob arba dalinai susiuvama diafragmos stemplės anga su korpuso fiksavimu. ir skrandžio dugną iki pilvo sienelės (2.63, 2.64 pav.). Tais atvejais, kai kryžminami klajokliai nervai ir/ar yra įtarimas dėl jų pažeidimo, būtina atlikti piloroplastiką.

Laparoskopinė diafragminių išvaržų hernioplastika

Laparoskopinis hiatos išvaržos taisymas šiuo metu laikomas „auksiniu standartu“, leidžiančiu pasiekti puikių ir gerų rezultatų % serga.

Chirurgija prasideda nuo anglies dioksido įpūtimo į pilvo ertmę per Veress adatą, įsmeigtą į paraumbilio sritį. Pirmasis 10 mm trokaras įterpiamas išilgai vidurinės pilvo linijos ties viršutinės 2/3 xiphoid proceso ir apatinės 1/3 bambos sankirtos. Atliekamas pilvo ertmės tyrimas; tiesiogiai vizualiai kontroliuojant, likę keturi 5 mm troakarai įterpiami į pilvo ertmę. Operacijos metu chirurgas manipuliuoja instrumentais, įkištais į subxiphoidą ir kairįjį vidurinį raktikaulinį trokarą. Kairioji kepenų skiltis įtraukiama naudojant įtraukiklį. Mažasis omentum atidaromas pradedant virš priekinio klajoklio nervo kepenų šakos (atsargiai, turint omenyje galimą nenormalią kepenų arteriją

2.62 pav. Fundoplikacija pagal Nisseną:

A – stemplės mobilizavimas, B – susiuvimas, C – skrandžio „manžetės“ formavimas aplink stemplę

trečdaliui pacientų). Diafragminė-stemplės membrana kertasi skersai diafragmos stemplės angai. Pilvaplėvė išpjaustoma išilgai dešinės kojos vidinės pusės, dešinės stemplės sienelės, geriausia naudojant ultragarsinį disektorių. Tada, atitraukus stemplę į dešinę, jos kairioji sienelė izoliuojama. Retroezofaginis audinys yra neryškiai padalintas pagal stemplės traukimą priekyje ir kairėje. Stemplė mobilizuojama abiejose stemplės-diafragminio raiščio pusėse po 4-5 cm.Stemplė lengvu tempimu nuleidžiama į pilvo ertmę 2-3 cm. Priekinis klajoklio nervo kamienas lieka ant stemplės, užpakalinis kamienas atitraukiamas nuo užpakalinio paviršiaus, kad plastinės operacijos stadijos metu nedalyvautų siūlėse.

Po to, naudojant vieną iš daugelio metodų, prasideda fundoplikacijos etapas. Fundoplikacija dažniausiai atliekama pagal Nissen, Nissen-Rosetti arba Toupet.

Ryžiai. 2.63. Ezofagofundorafija pagal Lortat – Jokūbą. Skrandžio dugno fiksavimas prie stemplės ir ūmaus Hiso kampo atstatymas (diagrama)

Ryžiai. 2.64. Dalinis diafragmos stemplės angos susiuvimas su skrandžio dugno ir kūno fiksavimu prie pilvo sienos (diagrama)

Nepilno fundoplikacijos variantas yra operacija pagal J. Dorą – skrandžio dugno poslinkis į priekį nuo stemplės ir pagal Toupet - skrandžio dugno poslinkis į užpakalį nuo stemplės su jo susiuvimu prie diafragmos kojų. Daugelis chirurgų taiko gastropeksiją (1-2 siūles ant skrandžio dugno ir diafragmos), kad atkurtų His stemplės skrandžio kampą. Jei diafragmos stemplės angos dydis yra didesnis nei 4-4,5 cm skersmens, fundoplikaciją papildo diafragmokruroplastika naudojant šiuolaikines sintetines medžiagas. Svarbus operacijos momentas – stemplės izoliavimas nuo tinklelio (protezo) dugnoplikacine manžete, leidžiančia išvengti tinklelio migracijos į stemplę ir adhezinės ligos išsivystymo. Šiuo metu dažniausiai naudojami dviejų sluoksnių lipnūs tinkleliai PARITEX, PROCEED ir kt.

Herniologijos perspektyvos

Manome, kad artimiausia klinikinės herniologijos ateitis pasižymės:

nuodugnesnis išvaržų formavimosi patogenezės ir jų pasikartojimo tyrimas, siekiant sukurti būdus, kaip aktyviai paveikti patvaraus rando susidarymą;

■ platesnis fibrininių klijų naudojimas tinkleliui fiksuoti ir randų susidarymui pagreitinti;

■ naudojant paciento fibroblastų kultūrą kartu su tinkleliu, kad būtų galima greitai sukurti tvirtą apibrėžimą

taikymas tinklelio fiksacijai išvaržų su sugeriamaisiais išvaržų plastikos IPOM plastikos metu

laikydamas segtukus Absorbal Tack– kaip priemonė užkirsti kelią skausmo sindromui pooperaciniu laikotarpiu.

Pastaruoju metu didelė reikšmė GERL patogenezėje buvo suteikta vadinamajai „rūgšties kišenei po valgio“. Ši savybė gali būti dažno rūgštinio gastroezofaginio refliukso priežastis pacientams, sergantiems GERL po valgio (iki 2 valandų po valgio). Ši kišenė yra viršutinėje skrandžio dalyje iškart už apatinio stemplės sfinkterio ir gali išlikti labai rūgšti, palyginti su likusiu skrandžio turiniu. Atsižvelgiant į tai, pacientams, sergantiems GERL, po valgio tikslinga skirti antacidinius vaistus. kurie neutralizuoja rūgštį širdies skrandžio dalyje, užkertant kelią rūgštinio skrandžio turinio refliuksui po valgio į stemplę.

Diafragminė išvarža. Išvaržų klasifikacija, klinikinis vaizdas ir diagnozė. Diafragminė išvarža

Herniologijos perspektyvos

Morgagni išvaržos simptomai

Morgagni išvaržos gydymas

Diafragminių darinių klasifikacija

Simptomai

Apžiūros svarba

Patologijos pašalinimo ypatybės

Morgagni išvaržos simptomai

Morgagni išvaržos gydymas

Diafragminė išvarža

Kas yra silpnų diafragmos sričių išvaržos?

Larrea išvarža

Pažiūrėkite, kas yra „Larrea išvarža“ kituose žodynuose:

Larrea išvarža

Herniologijos perspektyvos

Nauji straipsniai

Populiarūs straipsniai