Indikácie a technika aplikácie výstupných pôrodníckych klieští. Pôrodnícke kliešte
Operácia priložením pôrodníckych klieští (applicatio forcipes obstet-riciae) je zameraná na umelé vytiahnutie plodu hlavičkou (zriedkavo zadočkom) v prípade urgentnej potreby ukončenia druhej doby pôrodnej. Nástroje, ktoré sa na to používajú, sa nazývajú pôrodnícke kliešte (forceps obstetriciae). Vynašiel ich začiatkom 17. storočia Chamberlain (obr. 250). Ryža. 250. Pôrodnícke kliešte Chamberlain (a). Palfinove pôrodnícke kliešte („železné ruky“) - manus ferreae Palfynianae (b) Svoj vynález však nezverejnil a česť otvárať kliešťa (1723) právom patrí I. Palfinovi. Následne bolo navrhnutých niekoľko stoviek modelov pôrodníckych klieští.
Zariadenie klieští
Takmer všetky navrhované modely klieští možno rozdeliť do štyroch typov a ich dizajn odráža zásadný postoj niektorých pôrodníkov k tejto operácii. Hlavné typy klieští: 1) ruský, 2) anglický, 3) francúzsky, 4) nemecký, ruský Lazarevičove kliešte ( obr. 251), Gumilevskij (obr. 252) nemajú panvové zakrivenie, sú rovné. Naproti tomu ostatné tri typy klieští majú dve zakrivenia: hlavové a panvové; vetvy sa pretínajú.Hlavným modelom kliešťov, ktorý sa u nás používa dodnes, sú Simpsonove kliešte (obr. 253) upravené Fenomenovom.
 |
Kliešte pozostávajú z dvoch vetiev - pravej a ľavej. Každá vetva (ramus) má tri časti: lyžicu (kochleárna), zámok (pars juncturae) a rukoväť (manubrium). Celková dĺžka nástroja je 35 cm; dĺžka rukoväte so zámkom je 15 cm, dĺžka lyžice 20 cm.Lyžica kliešťa je fenestrovaná, okienko je oválne; jeho dĺžka je 11 cm, šírka 5 cm, je ohraničený okrajom (horný a spodný pri postavení nástroja na stôl). Lyžica má takzvané zakrivenie hlavy a panvové zakrivenie (zakrivenie pozdĺž roviny). Vrchy lyžičiek pri zatváraní klieští sú vo vzdialenosti 2,5 cm; vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi zakrivenia hlavy lyžíc pri zatváraní klieští je 8 cm (veľká priečna veľkosť hlavy až po jej konfiguráciu je 9 cm). |
 |
Zámok v kliešťach Simpson-Fenomenov je veľmi jednoduchý; na ľavej vetve je zárez, do ktorého sa vkladá pravá vetva. Rukoväte klieští sú rovné, ich vnútorný povrch je hladký, plochý a ich vonkajší povrch je rebrovaný a zvlnený, čo zabraňuje skĺznutiu rúk chirurga. Na vonkajšom povrchu rukovätí v blízkosti zámku sú takzvané Bush háčiky. Hmotnosť nástroja je cca 500 g.Vetvy kliešťa sú odlíšené o nasledujúce znaky: 1) na ľavej vetve je hore zámok a doska zámku, vpravo - dole; 2) hák Bush a rebrovaný povrch rukoväte (ak položíte kliešte na stôl) na ľavej vetve smerom doľava, vpravo - doprava; 3) ľavá vetva sa vezme do ľavej ruky a vloží sa do ľavej polovice panvy; pravá vetva sa vezme do pravej ruky a vloží sa do pravej polovice panvy. Pôsobenie klieští. Z definície operácie prikladania klieští vyplýva, že ich hlavnou činnosťou je príťažlivosť. |
 |
Sila potrebná na operáciu použitia klieští sa nedá presne určiť, ale treba predpokladať, že je to sila, ktorú môže použiť jedna osoba; použitie nadmernej sily, najmä dvoma osobami, je veľmi nebezpečné a malo by sa kategoricky odmietnuť. Výber modelu klieští. Z obrovského množstva modelov klieští stačí mať dva: 1) domáce rovné kliešte značky Lazarevich (model 1887) alebo Gumilevsky, 2) anglické kliešte Simpson, upravené N. N. Fenomenovom. Indikácie na aplikáciu kliešťa je možné kombinovať do týchto hlavných skupín: 1) indikácie od plodu (asfyxia, hrozba pôrodného poranenia); 2) indikácie zo strany rodiča: a) nedostatočnosť pôrodu, b) choroby srdcovo-cievneho systému, c) choroby dýchacieho traktu, obličky, d) ťažká nefropatia, eklampsia. |
Operácia aplikácie pôrodníckych klieští sa klasifikuje ako pôrod. Pôrodné operácie sú operácie, ktoré dokončia pôrod. Operácie pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom zahŕňajú: extrakciu plodu pomocou pôrodníckych klieští, vákuovú extrakciu, extrakciu plodu panvovým koňom, operácie deštrukcie plodu.
Operácia aplikácie klieští je v pôrodníctve mimoriadne dôležitá. Domáci pôrodníci urobili pre rozvoj a skvalitnenie tejto operácie obrovské množstvo, najmä sú podrobne rozpracované indikácie na ňu a definovanie podmienok jej vykonávania, vytvorili sa vlastné typy nástrojov a okamžitá a dlhodobá boli študované výsledky operácie pre matku a dieťa. Úloha pôrodníka pri poskytovaní rýchlej starostlivosti rodiacim ženám v prípadoch komplikovaného pôrodu je veľká a zodpovedná. Skvelá je najmä pri operácii aplikácie pôrodníckych klieští. Preto medzi niekoľkými, ale veľmi dôležitými pôrodníckymi operáciami (nepočítajúc pľúca), má operácia aplikácie pôrodníckych klieští nepochybne osobitné miesto tak z hľadiska relatívnej frekvencie jej použitia v porovnaní s inými pôrodníckymi operáciami, ako aj z hľadiska priaznivých výsledkov. že táto operácia môže poskytnúť, ak je včasná, jej zručné a starostlivé použitie.
Účel a účinok pôrodníckych klieští
V literatúre sa najčastejšie diskutuje o nasledujúcich otázkach:
- či sú pôrodnícke kliešte určené len na hlavičku (vrátane následnej) alebo sa dajú aplikovať na zadoček plodu;
- Je možné použiť kliešte na prekonanie rozdielu medzi veľkosťou panvy matky a hlavy plodu pomocou sily a najmä sily priťahovania alebo stláčania hlavy lyžičkami?
- aká je povaha extrakčnej sily kliešťa;
- je dovolené otáčať hlavou pomocou klieští okolo jej vertikálnej alebo horizontálnej osi;
- Majú kliešte dynamický účinok;
- mal by sa kliešť natiahnuť? mäkké tkaniny pôrodných ciest, ktoré ich pripravujú na erupciu hlavičky plodu.
Prvá otázka - o prípustnosti aplikácie klieští na zadok - je v domácom pôrodníctve vyriešená pozitívne. Takmer všetky príručky umožňujú aplikáciu klieští na zadoček za predpokladu, že sú už pevne zasunuté do vchodu malej panvy a nie je možné položiť prst za inguinálny záhyb na extrakciu plodu. Ťahanie by sa malo vykonávať opatrne kvôli ľahkému skĺznutiu klieští.
Na druhú otázku - o prekonaní nesúladu medzi hlavičkou plodu a panvou rodiacej ženy pomocou klieští, majú domáci pôrodníci jednotný názor. Kliešte nie sú určené na prekonanie nesúladu a úzka panva sama o sebe nikdy neslúži ako indikácia na operáciu. Treba poznamenať, že stlačenie hlavy kliešťami počas operácie je nevyhnutné a predstavuje nevyhnutnú nevýhodu nástroja. Ešte v roku 1901 sa v dizertačnej práci A.L.Gelfera skúmali zmeny vnútrolebkového tlaku na mŕtvolách novorodencov, keď sa hlavička prestrčila kliešťami cez úzku panvu. Autor prišiel na to, že pri prechode hlavy kliešťami cez normálnu panvu intrakraniálny tlak zvýšená o 72-94 mmHg. čl. Iba 1/3 prípadov zvýšeného tlaku závisí od kompresnej činnosti klieští a 1/3 - od kompresnej činnosti panvových stien. Pri skutočnom konjugáte 10 cm sa vnútrolebečný tlak zvýšil na 150 mm, z čoho 1/3 bola spôsobená použitím klieští; pri konjugáte 9 cm dosiahol intrakraniálny tlak 200 mm a pri 8 cm dokonca 260 mm Hg . čl.
Najkompletnejšie odôvodnenie názoru týkajúceho sa povahy ťažnej sily a možnosti aplikácie odlišné typy rotačné pohyby dával N. N. Fenomenov. V súčasnosti platí jasné ustanovenie, že kliešte sú určené len na extrakciu plodu, a nie na umelú zmenu polohy hlavičky. V tomto prípade pôrodník sleduje pohyby hlavičky a facilituje ich, pričom kombinuje translačné a rotačné pohyby hlavičky, ako sa to deje pri spontánnom pôrode. Dynamické pôsobenie klieští je vyjadrené vo zvýšenej pracovná činnosť pri vkladaní lyžičiek kliešťami to však nie je podstatné.
Indikácie pre aplikáciu pôrodníckych klieští
Indikácie kliešťovej operácie sa zvyčajne delia na materskú a fetálnu. V moderných usmerneniach sú indikácie na použitie pôrodníckych klieští nasledovné: akútna fetálna tieseň (utrpenie) a skrátenie druhého obdobia. Výrazný rozdiel je vo frekvencii jednotlivých indikácií k operácii. A.V. Lankowitz vo svojej monografii „Operácia aplikácie pôrodníckych klieští“ (1956) naznačuje, že tento rozdiel zostáva veľký, aj keď sa nedržíte detailov rozdelenia a kombinujete indikácie do skupín: indikácie od matky, od plod a zmiešané. Indikácie od matky teda predstavujú od 27,9 do 86,5% a vrátane zmiešaných - od 63,5 do 96,6%. Indikácie z plodu sa pohybujú od 0 do 68,6% a vrátane zmiešaných - od 12,7 do 72,1%. Mnohí autori zmiešané indikácie vôbec neuvádzajú. Treba poznamenať, že všeobecná formulácia svedectva N. N. Fenomenova (1907) vyjadruje všeobecnú vec, ktorá je základom individuálneho svedectva a zahŕňa celú škálu konkrétnych aspektov. N.N. Fenomenov teda uviedol nasledujúcu všeobecnú definíciu indikácií na operáciu: „Aplikácia klieští je indikovaná vo všetkých prípadoch, v ktorých, ak existuje nevyhnutné podmienky na ich použitie sú vypudzovacie sily nedostatočné na ukončenie pôrodného aktu momentálne. A ďalej: „Ak sa počas pôrodu vyskytnú okolnosti, ktoré ohrozujú matku alebo plod alebo oboje spolu, a ak je možné toto nebezpečenstvo eliminovať rýchlym ukončením pôrodu pomocou klieští, potom sú indikované kliešte.“ Indikáciou pre aplikáciu klieští je ohrozujúci stav rodiacej ženy a plodu, ktorý si vyžaduje, rovnako ako pri operácii extrakcie plodu, urgentné ukončenie pôrodného aktu.
Sú to: dekompenzované srdcové chyby, ťažké ochorenia pľúc a obličiek, eklampsia, akútna infekcia, sprevádzané zvýšením telesnej teploty, asfyxiou plodu. Okrem týchto všeobecných a iných pôrodníckych operácií existujú špeciálne indikácie pre kliešte.
- Slabosť práce. Frekvencia tejto indikácie je významná. Výskyt známok stlačenia mäkkých tkanív pôrodných ciest alebo plodu núti človeka uchýliť sa k chirurgickému zákroku bez ohľadu na to, ako dlho stála hlavička v pôrodných cestách. Aj bez zjavných známok stlačenia hlavičky plodu a mäkkých tkanív rodiacej ženy sa však pôrodník, ak existujú podmienky, môže uchýliť k operácii v priemere po 2 hodinách.
- Úzka panva. Pre pôrodníka pri vedení pôrodu nie je dôležitá samotná úzka panva, ale vzťah medzi veľkosťou a tvarom panvy ženy a hlavičkou plodu. Treba spomenúť, že na dlhú dobuúčel a pôsobenie kliešťa bolo vidieť v stláčaní hlavičky, čo pomáha viesť ju cez úzku panvu. Následne sa vďaka práci domácich autorov, najmä N.N.Fenomenova, od tohto pohľadu na pôsobenie klieští upustilo. Autor napísal: „Keď som z týchto dôvodov čo najkategorickejšie vystúpil proti doktríne, ktorá považuje úzku (plochú) panvu za indikáciu pre kliešte, samozrejme veľmi dobre chápem, že aplikácia klieští napriek tomu bude a mala by trvať miesto s uzkou panvou, ale nie kvoli zuzeniu, ale kvoli všeobecné indikácie(oslabenie pôrodu a pod.), za prítomnosti podmienok nevyhnutných pre kliešte. Potom, čo príroda pomocou vhodnej konfigurácie hlavičky vyhladí alebo takmer vyhladí pôvodný existujúci nesúlad medzi panvou a pôrodným objektom a keď hlavička už úplne alebo takmer úplne prešla zúženým miestom a pre finálny pôrod potrebuje len posilnenie (oslabenej) tlačiacej činnosti, ktorá sa dá umelo nahradiť, operácia prikladania klieští je v tomto prípade úplne vhodnou pomôckou. Rozdiel medzi týmto pohľadom na kliešte a úzkou panvou a vyššie uvedeným je obrovský a celkom zrejmý. Úzka panva sa teda podľa mňa nikdy nemôže považovať za indikáciu na kliešťovú operáciu. Indikácia pôrodníckych operácií je totiž vo všeobecnosti vždy rovnaká – je to nemožnosť svojvoľne ukončiť pôrod bez ohrozenia rodičky a plodu.“
- Zúženie a nepružnosť mäkkých tkanív pôrodných ciest a ich porušenie - tieto indikácie sú extrémne zriedkavé.
- Nezvyčajné vložky do hlavy. Nezvyčajné vloženie hlavice nemôže slúžiť ako indikácia na operáciu, ak ide o prejav nesúladu medzi panvou a hlavicou a tento nesúlad nebol prekonaný. Kliešte by sa nemali používať na korekciu polohy hlavy.
- Hrozivá a dokončená ruptúra maternice. V súčasnosti považuje hyperextenziu dolného segmentu maternice za jednu z indikácií na aplikáciu klieští len N.A.Tsovyanov. A. V. Lankowitz (1956) sa domnieva, že ak je hlavička v panvovej dutine, alebo ešte viac pri jej výstupe, potom v takýchto prípadoch nie je cisársky rez možný a lyžičky kliešťa nemôžu mať priamy kontakt s maternicou, keďže krčok maternice sa už presunul za hlavičku . Autor sa domnieva, že v takejto situácii a hrozbe ruptúry maternice je dôvod uvažovať o indikovanej operácii aplikácie brušných a výstupných klieští. Je celkom zrejmé, že odmietnutie vaginálneho pôrodu v prípade diagnostikovanej ruptúry maternice počas pôrodu je jediným správnym postojom lekára.
- Krvácanie pri pôrode je len výnimočné prípady sú indikáciou na kliešťovú operáciu.
- Eklampsia je indikáciou na kliešťovú operáciu pomerne často, od 2,8 do 46 %.
- Endometritída počas pôrodu. A. V. Lankowitz na základe pozorovania 1000 pôrodov komplikovaných endometritídou zastáva názor, že chirurgický zákrok je prípustný iba vtedy, ak sú pokusy o urýchlenie pôrodu konzervatívnymi opatreniami neúspešné alebo ak sa objavia iné závažné indikácie na strane matky alebo plodu.
- Choroby kardiovaskulárneho systému - problém by sa mal riešiť individuálne s prihliadnutím na kliniku extragenitálnych chorôb spolu s terapeutom.
- Ochorenia dýchacích ciest – zohľadnené funkčné hodnotenie stav rodiacej ženy s určením hodnôt funkcie vonkajšieho dýchania.
- Intrauterinná asfyxia plodu. Ak sa objavia známky začínajúcej asfyxie, ktorú nemožno liečiť konzervatívne, je indikovaný okamžitý pôrod.
Podmienky potrebné na aplikáciu pôrodníckych klieští
Na vykonanie operácie aplikácie klieští je potrebných niekoľko podmienok na zabezpečenie priaznivého výsledku pre matku aj pre plod:
- Prítomnosť hlavy v dutine alebo výstupe panvy. Ak je prítomná špecifikovaná podmienka, spravidla sú prítomné všetky ostatné. Operácia prikladania klieští s vysoko stojacou hlavou sa vzťahuje na takzvané vysoké kliešte a v súčasnosti sa nepoužíva. Pod vysokými kliešťami však pôrodníci stále myslia úplne rôzne operácie. Niektoré pod vysokými kliešťami znamenajú operáciu ich priloženia na hlavičku, ktorá je založená ako veľký segment pri vstupe do malej panvy, ale ešte neprešla terminálnou rovinou, iné znamenajú operáciu pritlačením hlavy k vchodu. , a ešte ďalšie - keď je hlava pohyblivá. Vysokými kliešťami rozumieme takú aplikáciu, keď najväčší segment hlavy, pevne fixovaný na vstupe do malej panvy, ešte nestihol prejsť terminálnou rovinou. Navyše celkom správne poznamenáva, že určiť výšku hlavy v panve nie je také jednoduché, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Žiadna z navrhovaných metód na určenie výšky hlavy v panve (prevedenie sakrálnej dutiny, zadná plocha ohanbia, dosiahnutie ostrohu atď.) si nemôže nárokovať presnosť, keďže toto určenie je možné ovplyvniť rôznych faktorov, a to: veľkosť hlavy, stupeň a tvar jej konfigurácie, výška a deformácia panvy a množstvo ďalších okolností, ktoré nie je vždy možné vziať do úvahy.
Preto nie je dôležitá hlava vo všeobecnosti, ale jej najväčší obvod. V tomto prípade najväčší obvod hlavy neprechádza vždy v rovnakom úseku hlavy, ale je spojený so zvláštnosťou vloženia. Takže pri okcipitálnom zavedení najväčší kruh prejde cez malý šikmý rozmer, s parietálnym (anterocefalickým) zavedením - cez priamku, s predným zavedením - cez veľký šikmý rozmer a s vložením tváre - cez vertikálny. Pri všetkých týchto typoch vkladania hlavy však bude takmer správne predpokladať, že jej najväčší obvod prechádza na úrovni uší. Pohybom poloručky dostatočne vysoko (všetky prsty okrem palca) pri vaginálnom vyšetrení ľahko nájdete ucho aj líniu innominata, ktorá tvorí hranicu vchodu do panvy. Preto sa odporúča vykonať vyšetrenie pred operáciou polovicou ruky a nie dvoma prstami, aby ste sa dostali k uchu a presne určili, v ktorej rovine panvy sa nachádza najväčší obvod hlavy a ako je vložený.
Nižšie sú uvedené možnosti umiestnenia hlavy vo vzťahu k rovinám panvy (Martiov diagram), ktoré je potrebné vziať do úvahy pri aplikácii pôrodníckych klieští:
- možnosť 1 - hlava plodu je nad vchodom do panvy, aplikácia klieští je nemožná;
- možnosť 2 - hlavička plodu je malý segment pri vstupe do panvy, aplikácia klieští je kontraindikovaná;
- možnosť 3 - hlavička plodu je veľký segment pri vstupe do panvy, aplikácia klieští zodpovedá technike vysokých klieští. V súčasnosti sa táto technika nepoužíva, pretože iné spôsoby pôrodu (vákuová extrakcia plodu, chirurgia cisársky rez) poskytujú priaznivejšie výsledky pre plod;
- možnosť 4 - hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny, možno aplikovať brušné kliešte, avšak operačná technika je veľmi zložitá a vyžaduje si vysokokvalifikovaného pôrodníka;
- možnosť 5 - hlava plodu v úzkej časti panvovej dutiny, môžu sa použiť brušné kliešte;
- možnosť 6 - hlava plodu v rovine výstupu z panvy, najlepšia pozícia na aplikáciu pôrodníckych klieští technikou výstupných klieští.
Úplne vedľajšiu úlohu zohráva otázka, kde sa nachádza spodný pól hlavy, pretože pri rôznych vsunutiach bude spodný pól hlavy umiestnený v rôznych výškach, pri konfigurácii hlavy bude dolný pól. nižšie. Veľký význam má pohyblivosť alebo nehybnosť hlavy plodu. K úplnej nehybnosti hlavy dochádza väčšinou až vtedy, keď sa jej najväčší obvod zhoduje alebo takmer zhoduje s rovinou vchodu.
- Súlad medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu.
- Priemerná veľkosť hlavy, t.j. hlava plodu by nemala byť príliš veľká alebo príliš malá.
- Typické vkladanie hlavičky – kliešte slúžia na vyberanie plodu, a preto by sa nemali používať na zmenu polohy hlavičky.
- Úplné otvorenie maternicového hltana, kedy sa okraje hltana všade pohybujú za hlavičkou.
- Prasknutý plodový obal je absolútne nevyhnutný stav.
- Živé ovocie.
- Presná znalosť umiestnenia prezentujúcej časti, polohy vrátane stupňa asynklitizmu.
- Spodný pól hlavy je na úrovni sedacích tŕňov. Treba poznamenať, že vyjadrené pôrodný nádor môže maskovať skutočnú polohu hlavy.
- Dostatočné rozmery panvového vývodu - lin. intertubero viac ako 8 cm.
- Dostatočná epiziotómia.
- Adekvátna anestézia (pudendálna paracervikálna atď.).
- Vyprázdňovanie močového mechúra.
Bez toho, aby sme sa zaoberali technikou aplikovania pôrodníckych klieští, ktorá je obsiahnutá vo všetkých príručkách, treba sa pozastaviť nad pozitívnymi a negatívnymi aspektmi pri aplikácii klieští pre matku aj plod. V súčasnosti však existujú ojedinelé práce o porovnávacom hodnotení použitia pôrodníckych klieští a vákuového extraktora.
Modely pôrodníckych klieští
Kliešte sú pôrodníckou pomôckou, pomocou ktorej sa hlavičkou z pôrodných ciest vyberie živý, donosený alebo takmer donosený plod.
Existuje viac ako 600 rôznych modelov pôrodníckych klieští (francúzsky, anglický, nemecký, ruský). Líšia sa najmä štruktúrou kliešťových lyžíc a zámku. Kliešte Levre (francúzsky) majú pretínajúce sa dlhé čeľuste a pevný zámok. Kliešte Nägele (nemecky) - krátke pretínajúce sa čeľuste, zámok pripomína nožnice: na ľavej lyžičke je tyč vo forme uzáveru, na pravej strane je zárez, ktorý zapadá do tyče. Lazarevičove kliešte (ruské) majú nekrížené (paralelné) lyžičky len so zakrivením hlavy a pohyblivým zámkom.
V poslednej dobe väčšina pôrodníkov používa kliešte modelu Simpson-Fenomenov (anglicky): pretínajúce sa lyžice majú dve zakrivenia - hlavové a panvové, zámok je polopohyblivý a rukoväť klieští má bočné výbežky - háčiky Bush.
Všeobecné pravidlá pre aplikáciu pôrodníckych klieští
Na vykonanie operácie je rodiaca žena uložená na Rakhmanovovom lôžku do polohy pre vaginálne operácie. Pred operáciou sa vykonáva katetrizácia močového mechúra a ošetrenie vonkajších genitálií. Operácia priložením pôrodníckych klieští sa vykonáva v celkovej anestézii alebo epidurálnej anestézii.Pred operáciou sa zvyčajne robí epiziotómia.
Hlavnými bodmi operácie aplikácie pôrodníckych klieští sú zavádzanie kliešťových lyžičiek, zatváranie klieští, vykonávanie trakcií (skúšobných a pracovných), vyberanie klieští.
Hlavné základné body, ktoré by sa mali dodržiavať pri aplikácii pôrodníckych klieští, sú diktované trojitými pravidlami.
- Prvé trojité zavýjanie sa týka vkladania čeľustí (lyžičiek) kliešťa. Do pohlavného traktu sa vkladajú samostatne: prvý zasunie ľavú lyžičku ľavou rukou do ľavej polovice panvy („tri vľavo“) pod kontrolou pravej ruky, druhý zasunie pravú lyžičku pravá ruka do pravej polovice panvy („tri vpravo“) pod kontrolou ľavej ruky.
- Druhým trojitým pravidlom je, že pri zatváraní kliešťa sa os kliešťa, os hlavičky a os drôtu panvy musia zhodovať („tri osi“). Kliešte by sa mali použiť tak, aby boli vrchy lyžičiek otočené smerom k hrotu drôtu hlavičky plodu, uchopili hlavu pozdĺž najväčšieho obvodu a hrot drôtu hlavy bol v rovine osi plodu. kliešte. Pri správnom priložení kliešťa uši ovocie sa dáva medzi lyžice klieští.
- Tretie trojité pravidlo zobrazuje smer ťahu pri vyťahovaní hlavy kliešťami v závislosti od polohy hlavy („tri polohy – tri ťahy“). V prvej polohe je hlavička plodu umiestnená ako veľký segment v rovine vstupu do malej panvy, pričom ťah smeruje zhora nadol (na prsty topánok sediaceho pôrodníka). Odstránenie hlavičky plodu, umiestnenej pri vstupe do panvy, pomocou pôrodníckych klieští (vysoké kliešte) sa v súčasnosti nepoužíva. V druhej polohe je hlavička plodu v panvovej dutine (kavitárne kliešte), pričom ťah prebieha paralelne s horizontálnou líniou (v smere kolien sediaceho pôrodníka). V tretej polohe je hlava v rovine výstupu z panvy (výstupné kliešte), ťah smeruje zdola nahor (na tvári a na poslednú chvíľu - v smere čela sediaceho pôrodníka) .
Technika aplikácie pôrodníckych klieští
Výstupné kliešte sa aplikujú na hlavičku plodu umiestnenú v rovine výstupu z panvy. V tomto prípade je zametaný steh umiestnený v priamom rozmere výstupnej roviny a kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere tejto roviny.
Zasúvanie lyžičiek kliešťa sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla, zatváranie kliešťa podľa druhého trojitého pravidla. Lyžice klieští sú zatvorené iba vtedy, ak sú správne umiestnené. Ak lyžice neležia v rovnakej rovine, potom stlačením na háčiky Bush musia byť lyžice otočené do jednej roviny a uzavreté. Ak nie je možné kliešte zavrieť, lyžice by sa mali odstrániť a kliešte znova priložiť.
Po zatvorení chrbtice sa vykoná trakcia. Po prvé, aby som skontroloval správne použitie kliešťa, vykonávam! skúšobná trakcia. Za týmto účelom uchopte rukoväť klieští zhora pravou rukou tak, aby ukazovák a prostredník pravej ruky ležali na háčikoch Bush. Ľavá ruka je umiestnená na vrchu pravej tak, že ukazovák sa dotkol hlavy plodu. Ak sú kliešte správne aplikované, potom sa pri vykonávaní skúšobnej trakcie hlava pohybuje za kliešťami.
Ak sú kliešte priložené nesprávne, ukazovák sa spolu s kliešťami vzdiali od hlavičky plodu (skĺznutie klieští). Rozlišuje sa vertikálne a horizontálne skĺznutie.Pri vertikálnom skĺznutí sa vrchy lyžičiek kliešťa rozchádzajú, posúvajú sa po hlavičke a vychádzajú z pohlavného traktu.Pri horizontálnom skĺznutí sa kliešte posúvajú z hlavou nahor (smerom k maternici) alebo dozadu (ku krížovej kosti). Takéto skĺznutie je možné len s vysokou hlavou. Pri prvom náznaku skĺznutia kliešťa treba operáciu okamžite zastaviť, vybrať lyžičky klieští a znova ich zaviesť.
Pracovné trakcie (samotné trakcie) sa vykonávajú po tom, ako sa presvedčia o úspešnosti skúšobnej trakcie. Pravá ruka zostáva na kliešťach a ľavá ruka zakrýva rukoväte klieští zospodu. Smer ťahu zodpovedá tretiemu trojitému pravidlu – najprv na tvári, potom na čele sediaceho pôrodníka. Sila ťahu pripomína tlačenie – postupne sa zvyšuje a postupne slabne. Rovnako ako potuti, trakcia sa vykonáva s prestávkami, počas ktorých je užitočné uvoľniť kliešte, aby sa zabránilo nadmernému stláčaniu hlavy.
Potom, čo sa fetálny týl nad perineom objaví, pôrodník by sa mal postaviť na stranu rodiacej ženy, rukami chytiť rukoväte klieští a nasmerovať trakciu nahor. Po erupcii hlavy sa trakcia vykonáva jednou rukou nahor a druhou rukou sa podopiera perineum.
Po extrakcii najväčšieho obvodu hlavičky plodu sa kliešte vyberú v opačnom poradí (najprv pravá lyžica, potom ľavá). Potom sa hlava a ramená plodu odstránia ručne.
Technika aplikácie výstupných (typických) pôrodníckych klieští na zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu
Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu sa kliešte aplikujú rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade, ale povaha trakcie je v tomto prípade odlišná. Prvé ťahy sú nasmerované strmo nadol, kým sa oblasť väčšej fontanely nedostane pod lonovú symfýzu, potom sa koruna vytiahne ťahom nahor.
Keď sa zadná časť hlavičky objaví nad perineom, rúčky klieští sa spustia nadol, hlavička plodu sa uvoľní a jej predná časť sa objaví v genitálnej štrbine.
Technika aplikácie brušných (atypických) pôrodníckych klieští
Brušné kliešte sa aplikujú na hlavičku plodu umiestnenú v panvovej dutine. V tomto prípade je zametaný steh umiestnený v jednom zo šikmých rozmerov (vpravo alebo vľavo) panvy, kliešte sa aplikujú v opačnom šikmom rozmere tejto roviny. V prvej polohe (šípkový šev v pravom šikmom rozmere) sa kliešte aplikujú v ľavom šikmom rozmere, v druhej polohe (šípkový šev v ľavom šikmom rozmere) - v pravom šikmom rozmere (obr. 109).
Vkladanie kliešťových lyžičiek sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla („tri vľavo, tri vpravo“), ale aby sa kliešťové lyžice zmestili do šikmej veľkosti panvy, jedna z lyžičiek musí byť posunutá nahor (smerom k maternici). Lyžica, ktorá sa po vložení do panvovej dutiny nehýbe, sa nazýva pevná. Lyžica, posunutá smerom k maternici, sa nazýva putovanie. V každom jednotlivom prípade, v závislosti od umiestnenia sagitálneho stehu, bude fixovaná buď pravá alebo ľavá lyžica. V prvej polohe (šípkový šev v pravej šikmej veľkosti) bude pevná lyžica ľavá, v druhej polohe (šípkový šev v ľavej šikmej veľkosti) - pravá.
Uzatváranie klieští, testovacie a pracovné trakcie sa vykonávajú podľa vyššie opísaných pravidiel.
Okrem komplikácií spojených s nesprávnou operačnou technikou môže dôjsť k ruptúre hrádze, vagíny, veľkých a malých pyskov ohanbia a klitorisu. Počas popôrodného obdobia sa môžu vyskytnúť poruchy močenia a defekácie.
Operácia môže byť traumatická aj pre plod: poškodenie mäkkých tkanív hlavy, kefalhematóm, krvácanie do sietnice, porušenie cerebrálny obeh, trauma kostí lebky.
Operácia aplikácie pôrodníckych klieští je dodnes dosť traumatizujúcou metódou. operatívne doručenie cez prirodzený pôrodný kanál. Výsledok pôrodu pre plod do značnej miery závisí od jeho telesnej hmotnosti, výšky hlavy, polohy hlavy, trvania operácie, kvalifikácie lekára, stavu plodu na začiatku operácie a kvality neonatálnej starostlivosti. .
- poškodenie mäkkých tkanív;
- krvácanie do mozgu a lebečnej dutiny;
- asfyxia;
- zriedkavé poranenia kostí lebky, očí, nervov, kľúčnej kosti a pod.
Pri výstupe kliešťami nedošlo k zvýšeniu perinatálnej morbidity alebo mortality. Pokiaľ ide o dutinové kliešte, otázka dodnes nie je celkom jasná. Niektorí autori sa domnievajú, že zníženie perinatálnej morbidity a úmrtnosti súvisí so zvýšeným používaním cisárskeho rezu a pôrodnícke kliešte sa ponúkajú len pri ťažkom pôrode.
Na záver môžeme právom povedať, že ani kliešte ruského typu - najpokročilejšie zo všetkých typov tohto nástroja - nepredstavujú úplne bezpečný nástroj a nemali by sa používať bez dostatočného dôvodu.
Toto je jediný spôsob, ako ísť správna cesta Pôrodník môže poskytnúť iba dobrú organizáciu pôrodníckej starostlivosti, kreatívny rozvoj dedičstva ruskej pôrodníckej školy, neustále zlepšovanie svojich vedomostí a skúseností, premyslený klinické hodnotenie celé telo rodiacej ženy. Ťažkosti tejto cesty nie sú malé, ale sú celkom prekonateľné.
Čo volal prevádzka „Pôrodníctvo kliešte“?
„Pôrodnícke kliešte“ je operácia, pri ktorej sa pomocou pôrodníckych klieští vyberie živý plod z pôrodných ciest.
Čo taký pôrodníckeho kliešte A Pre čo Oni určený?
Pôrodnícke kliešte sú nástroj používaný na extrakciu živého donoseného plodu hlavičkou cez prirodzený pôrodný kanál. Sú navrhnuté tak, aby -
by pevne uchopil hlavu a nahradil vypudzovacie sily príťažlivou silou lekára. Kliešte sú iba retrakční nástroj, nie rotačný alebo kompresný nástroj. Podľa umiestnenia hlavičky v malej panve sa rozlišujú výstupné kliešte (klešte malé) a dutinové kliešte (velké kliešte).
Aké to je zariadenie kliešte?
Kliešte majú dve vetvy, ktoré sú navzájom spojené pomocou zámku. Každá vetva sa skladá z troch častí: lyžice, zámku a rukoväte. Lyžica má výrez (okienko), zaoblené rebrá - horné a spodné. Lyžičky sú zakrivené smerom von a konkávne zvnútra, podľa tvaru hlavy plodu. Toto zakrivenie lyžičiek sa nazýva cefalické zakrivenie. Podľa tvaru panvy sú zakrivené aj rebrá obličiek a toto zakrivenie sa nazýva panvové zakrivenie. Niektoré modely klieští môžu mať v strede konárov ohyb – zakrivenie hrádze (Piper pinzeta) (obr. 23.10).
Ruské kliešte sú rovné a nemajú panvové zakrivenie (Lazarevič, Pravosud, Gumilevskij). Obdobou priamych klieští v zahraničí je Kiellandov model (obr. 23.11).
Zamknúť spája vetvy kliešťa. Na základe konštrukcie zámku existuje niekoľko modelov alebo typov klieští: a) ruské kliešte (Lazarevič) - zámok je voľne pohyblivý; b) anglicky-
Ryža. 23.10. Pôrodnícke kliešte Piper
Čínske kliešte (Simpson) - zámok je stredne pohyblivý; c) Nemecké kliešte (Negele) - zámok je takmer nehybný; d) Francúzske kliešte (Levre) - zámok je nehybný (obr. 23.1 2).
Páka slúži na uchopenie klieští a vyvolanie ťahu. Vnútorný povrch rukovätí je pre lepší hladký
Ryža. 23.11. Kielland pôrodnícke kliešte
Priliehajú k sebe, vonkajší je vyrazený s bočnými háčikmi pre lepšie uchopenie v ruke.
Ryža. 23.12. Pôrodnícke kliešte:
A - Lazarevič; b - Simpson;
V - Negele; G - Levre;
Čo s kliešťami častejšie Celkom Užite si to V Rusko A aký je to pocit
ich zariadenie?
V Rusku sa najčastejšie používajú kliešte Simpson-Fenomenov (obr. 23.13). N. N. Fenomenov (ruský pôrodník) urobil dôležitú zmenu v dizajne Simpsona, vďaka čomu bol zámok pohyblivejší. Tieto kliešte sú dlhé 35 cm, ich konáre sa pretínajú takmer v strede; Zámok je riešený jednoducho a umožňuje značnú mobilitu, je umiestnený na ľavej vetve a pravá vetva má stenčenie určené na vloženie do zámku. Najväčšia vzdialenosť medzi vnútornými plochami zložených lyžíc (zakrivenie hlavy) je 8 cm, vzdialenosť medzi vrcholmi lyžičiek je 2,5 cm.Zakrivenie panvy kliešťa je nevýznamné.
Čo sú čítania Pre prekrytia pôrodníckeho kliešte?
Indikáciou pre operáciu priložením pôrodníckych klieští je nebezpečenstvo, ktoré pre matku alebo plod vzniklo v období vypudzovania, ktoré je možné úplne alebo čiastočne eliminovať rýchlym pôrodom. Indikácie na operáciu možno rozdeliť do dvoch skupín: indikácie od matky a indikácie od plodu. Indikácie od matky možno rozdeliť na: tie, ktoré súvisia s tehotenstvom a pôrodom ( pôrodnícke indikácie) a spojené s extragenitálnymi ochoreniami žien vyžadujúcich „vypínacie“ tlačenie (somatické indikácie). Často sa pozoruje kombinácia oboch.
Indikácie pre operáciu aplikácie pôrodníckych klieští sú nasledovné.
I. Indikácie od matky:
1) pôrodnícke indikácie:
Ryža. 23.13. Pôrodnícke kliešte Simpson-Fenomenov
Ťažké formy gestóza (preeklampsia, eklampsia, ťažká hypertenzia, nekontrolovateľná konzervatívna terapia) vyžadujú „vypnutie“ stlačenie;
Pretrvávajúca slabosť pri pôrode a/alebo slabosť pri tlačení, prejavujúca sa postavením hlavy plodu v jednej rovine panvy dlhšie ako 2 hodiny, bez účinku lieky. Dlhodobé státie hlavy v jednej rovine malej panvy vedie k zvýšenému riziku pôrodnej traumy ako pre plod (kombinácia mechanických a hypoxických faktorov), tak pre matku (genitourinárne a črevno-genitálne fistuly);
Krvácanie v druhej dobe pôrodnej, spôsobené predčasným oddelením normálne umiestnenej placenty, prasknutím ciev pupočníka počas ich prichytenia membrány;
Endometritída počas pôrodu;
2) somatické indikácie:
Choroby kardiovaskulárneho systému v štádiu dekompenzácie;
Poruchy dýchania v dôsledku pľúcnych ochorení;
Vysoká krátkozrakosť;
Akútne infekčné choroby;
Závažné formy neuropsychických porúch;
Intoxikácia alebo otrava.
Aplikácia pôrodníckych klieští môže byť potrebná u rodiacich žien, ktoré mali deň predtým pôrod chirurgická intervencia na orgánoch brušná dutina(nemožnosť svalov brušné svaly poskytnúť úplné pokusy).
II. Indikácie od plodu:
Fetálna hypoxia, ktorá sa vyvinula z rôznych dôvodov v druhej dobe pôrodnej (predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty, slabosť pri pôrode, gestóza, krátky pupočník, zamotanie pupočnej šnúry okolo krku atď.).
Ktoré podmienky nevyhnutné Pre prekrytia pôrodníckeho kliešte?
Ak chcete použiť pôrodnícke kliešte, sú potrebné nasledujúce podmienky:
1) prítomnosť živého plodu;
2) úplné otvorenie os maternice;
3) absencia amniotického vaku; ak je neporušený, musí sa pred operáciou otvoriť;
4) hlavička plodu musí byť vo vývode alebo v panvovej dutine, sagitálny steh musí byť rovný alebo v niektorom zo šikmých rozmerov;
5) hlava by nemala byť príliš malá (predčasnosť, anencefália) alebo príliš veľká (hydrocefalus, postmaturita);
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
6) zhoda medzi veľkosťou panvy matky a hlavy plodu.
Ako držané Príprava Komu operácií prekrytia pôrodníckeho kliešte?
Príprava na operáciu aplikácie pôrodníckych klieští zahŕňa niekoľko bodov (výber spôsobu anestézie, príprava rodiacej ženy, príprava pôrodníka, vaginálne vyšetrenie, kontrola kliešťa).
Ktoré metódy úľava od bolesti Môcť uplatniť?
Výber metódy úľavy od bolesti závisí od stavu ženy a indikácií na operáciu. V prípadoch, keď sa aktívna účasť ženy pri pôrode javí ako vhodná (slabosť pri pôrode a/alebo vnútromaternicová hypoxia plodu u somaticky zdravej ženy), je možné operáciu vykonať pomocou dlhodobej epidurálnej anestézie (DPA) alebo inhaláciou oxidu dusného s kyslíkom. Avšak pri aplikácii brušných pôrodníckych klieští na somaticky zdravé ženy je vhodné použiť anestéziu, pretože umiestnenie lyžičiek na hlavu umiestnenú v panvovej dutine je ťažký moment operácie vyžadujúce odstránenie odporu svalov panvového dna. U rodiacich žien, u ktorých je tlačenie kontraindikované, sa operácia vykonáva v narkóze.
Anestézia by nemala skončiť po vybratí dieťaťa, pretože operácia aplikácie brušných pôrodníckych klieští je sprevádzaná kontrolným manuálnym vyšetrením stien dutiny maternice.
IN ako je Príprava rodiacich žien A pôrodník
Komu operácií prekrytia pôrodníckeho kliešte?
Operácia aplikácie pôrodníckych klieští sa vykonáva v polohe rodiacej ženy na chrbte s nohami pokrčenými v kolenách
a bedrových kĺbov. Pred operáciou je potrebné vyprázdniť močový mechúr. Vonkajšie genitálie a vnútorné stehná sú ošetrené dezinfekčným roztokom. Ruky pôrodníka sú ošetrené ako pri chirurgickom zákroku.
Čo nevyhnutné robiť po promócie príprava rodiacich žien Komu operácie?
Bezprostredne pred aplikáciou klieští je potrebné vykonať dôkladné vaginálne vyšetrenie ( lepší výskum vykonaná poloručkou, t.j. štyrmi prstami), aby sa potvrdili podmienky na operáciu a určila sa poloha hlavy vzhľadom na roviny panvy. Podľa polohy hlavičky sa určí, aký typ operácie sa použije (brušné alebo výstupné pôrodnícke kliešte). Od čo Hlavná momenty pozostáva z operácia? Operácia pozostáva z piatich hlavných bodov:
Prvým bodom je zavedenie a umiestnenie lyžíc;
Druhým bodom je uzavretie kliešťa;
Tretím bodom je skúšobná trakcia;
Štvrtým bodom je odstránenie hlavy;
Piatym bodom je odstránenie kliešťa.
Ktoré existuje pravidlo pri spravované lyžice?
Pri zavádzaní lyžíc existuje prvé „trojité“ pravidlo:
1) vľavo lyžica sa vezme do ľavej ruky a vloží sa do ľavá strana materská panva; ľavá lyžica má zámok, a preto sa zavádza ako prvá pod kontrolou pravej ruky pôrodníka;
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
2) správny lyžica sa vezme do pravej ruky a vloží sa do pravej strany panvy matky; pravá lyžica sa zavádza pod kontrolou ľavej ruky pôrodníka.
Ako zavedené V generický spôsoby správny ruka pôrodník, pod ovládanie ktoré superponované vľavo lyžica? Na kontrolu polohy ľavej lyžice zasunie pôrodník do vagíny polovičnú ruku, teda štyri prsty (okrem prvého) pravej ruky. Poloruka by mala smerovať k povrchu dlane smerom k hlave a je vložená medzi hlavu a ľavú bočnú stenu panvy. Pravý prst zostáva vonku a je posunutý do strany. Po vložení začnú polovičné ruky nanášať lyžicu.
Ako vziať rukoväť kliešte pri spravované lyžice?
Rukoväť klieští sa chytí špeciálnym spôsobom: podľa typu písanie perom(ukazovák a prostredník sú umiestnené na konci rukoväte oproti palcu) alebo lukovitého typu (oproti palcu pozdĺž rukoväte sú štyri ďalšie umiestnené široko rozmiestnené). Špeciálny pohľad uchopenie lyžice pomocou klieští vám umožní vyhnúť sa použitiu sily pri jej vkladaní.
Ako mať pobočka kliešte predtým úvod lyžice V generický spôsoby?
Pred vložením lyžice do pôrodných ciest sa rukoväť kliešťa posunie na stranu a umiestni sa rovnobežne s protiľahlou inguinálny záhyb t.j. pri zavádzaní ľavej lyžice rovnobežne s pravou inguinálnou záhybou a naopak. Vrchná časť lyžice je umiestnená na palmárnom povrchu polovice ruky umiestnenej vo vagíne. Zadný okraj lyžice sa nachádza na bočnom povrchu štvrtého prsta a spočíva na unesenom palec.
Ako predstaviť lyžica?
Posun lyžičky do hĺbky pôrodných ciest by sa mal uskutočniť vlastnou gravitáciou nástroja a zatlačením na spodný okraj lyžice prvým prstom pravej ruky. V tomto prípade by trajektória pohybu konca rukoväte mala byť oblúkom. Pri zasúvaní lyžice sa rukoväť kliešťa posunie nadol a zaujme vodorovnú polohu (obr. 23.14).
Aké to je vymenovanie umiestnená polovica ruky V generický spôsoby?
Poloruka, umiestnená v pôrodných cestách, je vodiaca ruka a kontroluje správny smer a polohu lyžičky. S jeho pomocou sa pôrodník uistí, že vrch lyžice nesmeruje do fornixu, na bočnú stenu vagíny a nezachytáva okraj krčka maternice. Po vložení ľavej lyžice sa odovzdá asistentovi, aby nedošlo k posunutiu. Ďalej, pod kontrolou ľavej ruky, vloží pôrodník pravou rukou pravú vetvu do pravej polovice panvy rovnako ako ľavú.
Ako predstaviť druhá (pravá) lyžica?
Druhá (pravá) lyžica sa podáva pomocou rovnakých techník ako
prvý, pri dodržaní pravidla „trojitosti“: pravá lyžica sa vezme do pravej ruky a vloží sa do pravej strany panvy matky pod kontrolou ľavého polovice oka.
Ryža. 23.14. Poloha vetvy kliešťa pri vkladaní lyžice
Ako musieť byť lokalizovaný lyžice na hlavu plod? Lyžice na hlavu plodu sú umiestnené podľa druhého „trojitého“ pravidla:
1) ich dĺžka prechádza cez uši od zadnej časti hlavy k brade pozdĺž veľkého šikmého rozmeru (diameter mento-occipitalis) (obr. 23.15);
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
2) v tomto prípade lyžice uchopí hlavu v jej najväčšom priemere tak, že parietálne tuberkulózy sú umiestnené v oknách lyžičiek klieští;
3) línia rukovätí klieští smeruje k prednému bodu hlavy.
Ryža. 23.15. Poloha lyžíc na okcipitálnu prezentáciu
Ako produkovať skrat kliešte?
Na zatvorenie klieští sa ľavá rukoväť vezme do ľavej ruky a pravá rukoväť do pravej ruky, takže prvé prsty sú umiestnené na háčikoch Bush a samotné rukoväte sú zakryté zvyšnými štyrmi prstami. Potom sa držadlá spoja a kliešte sa zatvoria (obr. 23.1 6).
Vždy či rukoväte kliešte priľahlé Priateľ Komu priateľ Zavrieť?
Vnútorné povrchy rukovätí klieští nie vždy tesne priliehajú k sebe, pretože vzdialenosť medzi lyžičkami v zakrivení hlavy je 8 cm a priečna veľkosť hlavy môže byť veľká.
Ryža. 23.16. Zatváranie kliešťa
Ako zapísať sa V taký prípady?
V takýchto prípadoch vložte medzi rúčky 2-4 krát zloženú sterilnú obrúsku. To zabraňuje nadmernému stláčaniu hlavy a zaisťuje dobré priliehanie kliešťových lyžičiek k hlave.
Čo objednať exekúcie tretí moment operácie?
Tretím momentom operácie je skúšobná trakcia.
Tento potrebný moment vám umožňuje overiť správnosť
správne použitie kliešťa a žiadne riziko jeho skĺznutia. Vyžaduje si to špeciálne polohovanie rúk pôrodníka. Ako produkovať súdny proces trakcia?
Pôrodník uchopí rúčky kliešťa pravou rukou zhora tak, aby ukazovák a prostredník ležali na háčikoch Bush. Ľavú ruku položí na zadnú plochu pravej, natiahne ukazovák alebo prostredník a dotkne sa hlavy plodu v oblasti vedúceho bodu (obr. 23.1 7). Ak sú kliešte správne aplikované, počas skúšobnej trakcie bude konček prsta vždy v kontakte s hlavou. V opačnom prípade sa pohybuje preč od hlavy, čo naznačuje, že kliešte nie sú správne aplikované a nakoniec skĺznu. V tomto prípade je potrebné kliešte premiestniť.
Ako sa nachádzajú ruky pôrodník kedy On vyrába extrakcia hlavy s kliešťami?
Po skúšobnej trakcii začnú odstraňovať hlavu. Na to je ukazovák a prstenníky pravá ruka je umiestnená na háčikoch Bush, stredná je umiestnená medzi divergentnými
Vetvy klieští visia nadol a palec a malíček zakrývajú rukoväte po stranách. Ľavou rukou uchopte koniec rukoväte zospodu.
Ktoré charakter musieť mať trakcia?
Pri vyberaní hlavičky kliešťami je potrebné brať do úvahy povahu, silu a smer ťahu. Ťahanie hlavy pomocou klieští by malo napodobňovať prirodzené kontrakcie. Ak to chcete urobiť, mali by ste:
1) silovo napodobňovať kontrakciu: trakciu začnite nie prudko, ale slabým ťahom, postupne ju posilňujte a opäť oslabujte;
2) pri vykonávaní ťahu nevyvíjajte nadmernú silu a nezvyšujte ju záklonom tela dozadu alebo opretím nohy o okraj stola;
3) medzi jednotlivými ťahmi je potrebné urobiť pauzu 0,5-1 minúty;
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
4) po 4-5 ťahoch otvorte kliešte a položte hlavu na 1-2 minúty;
5) snažte sa vykonávať trakciu súčasne s kontrakciami, čím sa posilnia prirodzené vypudzovacie sily. Ak je operácia vykonaná bez anestézie, musí byť rodiaca žena nútená tlačiť počas ťahu.
Kolísavé a rotačné pohyby podobné kyvadlu sú neprijateľné. Malo by sa pamätať na to, že kliešte sú ťahací nástroj; trakcia by sa mala vykonávať hladko v jednom smere.
IN ktoré smer by mal produkovať trakcia?
Smer ťahu je určený tretím „trojitým“ pravidlom - existuje v plnom rozsahu, keď sú kliešte aplikované na hlavu umiestnenú v širokej časti panvovej dutiny (kavitárne kliešte):
1) najprv smer trakcia (od široký časti dutiny malý panva Komu úzke) - smerom dole a dozadu, čo zodpovedá osi drôtu panvy (obr. 23.18)*;
2) druhý smer trakcia časti dutiny malý panva predtým lietadlo VÝCHOD) - smerom dole (obr. 23.1 9);
3) tretí smer trakcia (odstránenie hlavy V kliešte) - vpredu (obr. 23.20).
Čo objednať exekúcie štvrtý moment operácií -
výberov kliešte?
Postup na odstránenie kliešťa pred prerezaním hlavy je nasledujúci:
1) vezmite pravú rukoväť do pravej ruky, ľavú do ľavej ruky a roztiahnutím od seba odomknite zámok;
* Všetky smery trakcie sú uvedené vo vzťahu k vertikálna poloha telo rodiacej ženy.
Ryža. 23.17. Skúška trakcie
2) vytiahnite lyžice v opačnom poradí, v akom boli vložené, t. j. najprv vytiahnite pravú lyžicu a potom ľavú; pri odoberaní lyžičiek by mali byť rúčky naklonené smerom k opačnému stehnu rodiacej ženy.
Môcť či odstúpiť hlava, nie vzlietnutie kliešte a Ako Toto robiť?
Hlavu môžete odstrániť bez odstránenia kliešťa takto:
1) postavte sa naľavo od rodiacej ženy a pravou rukou uchopte kliešte a uchopte ich v oblasti zámku; položte ľavú ruku na perineum, ako sa to robí pri jeho ochrane;
2) nasmerujte trakciu viac a viac dopredu, keď sa hlavica pretiahne a vyrazí cez vulválny prstenec (obr. 23.21);
3) robte pohyby jednou pravou rukou a podopierajte perineum ľavou;
4) keď je hlavička úplne odstránená z pôrodných ciest, otvorte zámok a vyberte kliešte.
Ryža. 23.21. Odstránenie hlavy pomocou klieští
Ktoré ťažkosti môcť stretnúť sa pri spravované lyžice A
Ako ich odstrániť?
Pri vkladaní lyžíc sa môžu vyskytnúť nasledujúce ťažkosti:
1) vrchná časť lyžice sa o niečo opiera a neposúva sa hlbšie, čo môže byť spôsobené tým, že vrchná časť lyžice sa dostane do záhybu vagíny alebo, čo je nebezpečnejšie, do jej klenby. V takýchto prípadoch musíte prstami vodiacej ruky nájsť, kde spočíva horná časť lyžice a obísť túto prekážku; V žiadnom prípade by ste nemali prekonávať prekážku silou. Aby sa predišlo tejto komplikácii, vodiace rameno by malo byť vopred zasunuté do dostatočnej hĺbky;
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
2) nie je možné posunúť vodiacu ruku dostatočne hlboko, pretože priestor medzi hlavou a bočnou stenou panvy je príliš úzky.
V takýchto prípadoch je potrebné zasunúť vodiacu ruku trochu dozadu, bližšie k sakrálnej dutine, a zaviesť lyžicu kliešťa rovnakým smerom. Aby ste umiestnili lyžicu do priečneho rozmeru panvy, mali by ste ňou pohnúť. Ak to chcete urobiť, pohybujte sa vodiacou rukou na zadnom okraji lyžice, posuňte ju dopredu a posuňte ju v požadovanom smere a na požadovanú vzdialenosť.
Ktoré ťažkosti môcť stretnúť sa pri skrat kliešte
A Ako ich odstrániť?
Pri zatváraní klieští sa môžu vyskytnúť nasledujúce ťažkosti:
1) zámok sa nezatvára, pretože lyžice nie sú umiestnené na hlave v rovnakej rovine. Musíte vložiť prsty do vagíny a opraviť polohu lyžice;
2) zámok sa nezatvára, pretože jedna lyžica je zasunutá vyššie ako druhá. Je potrebné zasunúť hlbšie lyžicu, ktorá nebola zasunutá dostatočne hlboko; tento pohyb by sa mal vykonávať pod kontrolou polovičnej paže, ktorá sa na tento účel vloží do vagíny;
3) zámok sa zatvoril, ale rukoväte klieští sa značne rozchádzajú. Stáva sa to preto, že lyžice neležali cez priemer hlavy, ale chytili ju šikmo. Aby ste to odstránili, musíte opraviť polohu lyžičiek na hlave. Mali by ste odobrať lyžičky a vykonať opakované vaginálne vyšetrenie, aby ste boli presne
ale urči polohu hlavičky a znova prilož kliešťa. Silná divergencia koncov rúčok môže byť tiež dôsledkom toho, že obe lyžice nie sú zasunuté dostatočne vysoko a zakrivenie hlavy nepriľne k hlave po celej dĺžke. Ktoré ťažkosti môcť stretnúť sa pri extrakcia hlavy A Ako ich odstrániť?
Pri odstraňovaní hlavy sa môžete stretnúť s nasledujúcimi ťažkosťami:
1) je ťažké určiť, ktorým smerom vykonať trakciu. Rodiacu ženu je potrebné prinútiť, aby zatlačila: pohyb rukovätí ukáže, kam má momentálne smerovať príťažlivosť;
2) hlavička sa napriek viacerým vykonaným trakciám nepohybuje po pôrodných cestách. Táto ťažkosť pri odstraňovaní hlavy môže nastať takmer výlučne v dôsledku nesprávneho smeru ťahu. Vyšetrenie by ste mali zopakovať, aby ste skontrolovali polohu hlavy v panve a v prípade potreby upravili polohu lyžičiek. Ak sa hlava stále nehýbe, nemala by sa použiť hrubá sila;
3) lyžice skĺznu z hlavy. Ide o veľmi vážnu komplikáciu. Ak si to nevšimnete včas, lyžice môžu spadnúť z hlavy a spôsobiť vážne zranenie rodičke. Aby ste si včas všimli vykĺznutie kliešťa z hlavičky, mali by ste si okrem testovacej príťažlivosti znova skontrolovať polohu hlavičky v panve a polohu lyžičiek na hlavičke. Niekedy skĺznutie kliešťa naznačuje skutočnosť, že ich rukoväte sa začínajú rozchádzať.
Víkend kliešte
Výstupné kliešte sa nazývajú kliešte, aplikujú sa na hlavu umiestnenú na výstupe z malej panvy šípovitým stehom v priamej veľkosti.
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
Ako Nachádza hlavu Autor: údajov vaginálny výskum?
Vnútorná rotácia hlavy je dokončená. Hlava stojí na panvového dna, celá sakrálna dutina vrátane oblasti kostrče je obsadená hlavou, nedosahujú sa ischiálne tŕne. Najväčší kruh je vo výstupnej rovine,
závitom hlavy, sagitálny steh - v priamej veľkosti výstupu z panvovej dutiny. Malý fontanel je určený pod veľkým (hlava je ohnutá - okcipitálne vloženie) a je umiestnená vpredu (predný pohľad) alebo za (zadný pohľad).
Ako predstaviť lyžice?
Lyžice sa vkladajú podľa pravidiel opísaných vyššie: najprv sa ľavá lyžica vloží do ľavej strany panvy matky, potom sa pravá lyžica vloží do pravej strany. Ľavá vetva sa drží ľavou rukou, pravá vetva pravou. Pri vkladaní ľavej lyžice je vodiaca ruka pravá poloruka a naopak. Lyžice sa vkladajú do priečneho rozmeru panvy. Rukoväte klieští sú umiestnené horizontálne (obr. 23.22).
Ako lyžice zachytiť hlavu A Ako Oni na jej sa nachádzajú?
Lyžičky uchopia hlavu naprieč a sú umiestnené od zadnej časti hlavy cez uši až po bradu. Línia, ktorá tvorí mentálne pokračovanie rukovätí klieští, spočíva na vodiacom bode v okcipitálnej prezentácii.
IN ktoré smer produkovať príťažlivosť pri vpredu formulár
tylový prezentáciu?
Aby ste si predstavili všetky vlastnosti príťažlivosti, potrebujete
Ryža. 23.22. Výstupné kliešte. Okcipitálna prezentácia, predný pohľad
zapamätajte si pohyby, ktoré robí hlavička pri prechode panvovým vývodom v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu (biomechanizmus pôrodu).
Hlava sa pohybuje mierne nadol a dosahuje panvové dno. Zadná časť hlavy sa čoraz viac objavuje z genitálnej štrbiny. Subokcipitálna jamka zapadá pod spodný okraj symfýzy. Potom hlava začne predlžovací pohyb a najprv sa zrodí koruna, potom čelo a tvár. Z toho vyplýva, že príťažlivosť sa musí najskôr vykonať smerom nadol a dopredu, kým sa subokcipitálna jamka nepriblíži k spodnému okraju symfýzy. Potom sú pohony nasmerované stále viac dopredu, v dôsledku čoho sa hlava uvoľní a vybuchne do kruhu prechádzajúceho cez malú šikmú veľkosť.
IN ktoré smer produkovať príťažlivosť pri zadná časť formulár
tylový prezentáciu?
Ťahanie sa vykonáva v horizontálnom smere, kým sa predný okraj väčšej fontanely nedostane do kontaktu so spodným okrajom symfýzy pubis (prvý bod fixácie). Potom sa trakcia vykonáva vpredu, kým sa oblasť subokcipitálnej jamky nezafixuje na vrchole kostrče (druhý bod fixácie). Potom sa rúčky klieští spustia dozadu - hlavička sa vysunie a plod sa rodí spod lonovej symfýzy čela, tváre a brady.
Dutina kliešte
Brušné kliešte sa nazývajú kliešte, ktoré sa prikladajú na hlavu umiestnenú v panvovej dutine (v jej širokej alebo úzkej časti) šípovitým stehom v jednej zo šikmých veľkostí. Hlava bude musieť dokončiť vnútornú rotáciu v kliešťoch a vykonať extenziu (v prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu) alebo dodatočnú flexiu a extenziu (v zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu). Z dôvodu neúplnosti vnútornej rotácie je prešívaný šev v jednom zo šikmých rozmerov. Pôrodnícke kliešte sa aplikujú v opačnej šikmej veľkosti tak, aby lyžičky uchopili hlavičku v oblasti parietálnych tuberozít. Použitie klieští šikmým spôsobom predstavuje určité ťažkosti -
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
ness. Zložitejšie ako výstupné pôrodnícke kliešte sú trakcie, pri ktorých sa dokončí vnútorná rotácia hlavičky o 45° a viac a až potom nasleduje extenzia hlavičky.Preto sú brušné kliešte atypické, keďže pri danej polohe hlavičky , okrem ťahu produkujú aj atypickú funkciu - rotáciu hlavy.
Tylový prezentácia, prvá poloha, vpredu vyhliadka
Ako definovať umiestnenie hlavy Autor: údajov vaginálny výskum?
Hlavička plodu sa svojím najväčším obvodom nachádza v širokej alebo úzkej časti panvovej dutiny a vypĺňa krížovú dutinu do stredu alebo úplne. Sagitálny šev sa nachádza v pravom šikmom rozmere panvy. Malý fontanel je určený vľavo (prvá poloha), vpredu (predný pohľad) a pod (hlava je ohnutá - okcipitálna prezentácia) vo vzťahu k veľkému fontanelu; ischiálne tŕne sú dosiahnuteľné ľahko (hlavička plodu v širokej časti panvovej dutiny) alebo ťažko (hlavička plodu v úzkej časti panvovej dutiny).
Ako uložiť kliešte?
Aby bola hlava biparietálne pokrytá lyžičkami klieští, mali by byť aplikované v ľavom šikmom rozmere panvy, pretože sagitálny steh je v pravom šikmom rozmere.
Ako zavedené A umiestnené prvá (ľavá) lyžica?
Pri aplikácii brušných pôrodníckych klieští sa zachováva poradie vkladania lyžičiek. Ľavá lyžica sa zasúva pod kontrolou pravej vodiacej ruky doľava a trochu dozadu, t.j. do zadnej, nie laterálnej časti panvy. Lyžica sa nachádza v oblasti ľavého parietálneho tuberkulu hlavy. Táto lyžica sa nazýva pevná, pretože po vložení je okamžite umiestnená na správnom mieste.
Ako zavedené A umiestnené druhá (pravá) lyžica?
Pravá lyžica by mala ležať na hlave na opačnej strane, v anterolaterálnej časti panvy, kde ju nemožno hneď zasunúť, pretože tomu bráni lonový oblúk. Táto prekážka sa prekonáva pohybom („putovaním“) lyžičkou. Pravá lyžica sa vkladá obvyklým spôsobom do pravej
polovice panvy, potom pod kontrolou ľavej ruky vloženej do vagíny sa lyžica pohybuje dopredu, až kým nie je umiestnená v oblasti pravého parietálneho tuberkulu. Lyžica sa pohybuje jemným zatlačením na jej spodný okraj druhým prstom ľavej ruky. V tejto situácii sa pravá lyžica nazýva „vagus“.
Lyžice teda ležia oproti sebe v ľavom šikmom rozmere panvy (obr. 23.23). V prvej polohe predného pohľadu na okcipitálnu prezentáciu je ľavá lyžica vždy „fixná“, pravá je „putujúca“.
IN ktoré smer produkovať trakcia?
Ťah sa vykonáva smerom dole a dozadu, hlavička robí vnútornú rotáciu, sagitálny steh sa postupne mení na rovnú veľkosť panvového vývodu. Ďalej je trakcia nasmerovaná najprv nadol, kým sa okcipitálny výbežok nevynorí spod ohanbia, potom dopredu, kým sa hlava nevytiahne.
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
Ryža. 23.23. Dutinové kliešte. Okcipitálna prezentácia, prvá pozícia, predný pohľad
Tylový prezentácia, druhá poloha, vpredu vyhliadka
Ako Nachádza hlavu?
Hlava je umiestnená rovnako ako v prvej polohe, len sagitálny šev je v ľavej šikmej veľkosti; malá fontanela je určená vpravo (druhá poloha),
pod (predný pohľad) a pod (okcipitálna prezentácia) vo vzťahu k veľkej fontanele.
Ako uložiť kliešte?
Kliešte by mali byť aplikované v pravom šikmom rozmere, pretože sagitálny steh je umiestnený v ľavom šikmom rozmere.
Ako predstaviť A miesto lyžice?
Ľavá lyžica sa zasunie najskôr do ľavej polovice panvy a potom sa posunie dopredu do anterolaterálnej časti panvy (vagusová lyžička). Pravá, fixovaná lyžica sa okamžite zavedie do pravej posterolaterálnej panvy. Lyžice sú teda umiestnené v pravom šikmom rozmere panvy biparietálne (obr. 23.24).
IN ktoré smer produkovať atrakcie?
Pohyby sú vykonávané úplne rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade na prvú pozíciu, len hlava spolu s kliešťami sa bude pri pohybe dopredu otáčať skôr v smere hodinových ručičiek ako proti smeru hodinových ručičiek.
Ryža. 23.24. Dutinové kliešte. Okcipitálna prezentácia, druhá poloha, predný pohľad
Čo sú výsledky operácií prekrytia pôrodníckeho kliešte?
Použitie pôrodníckych klieští v závislosti od podmienok a techniky zvyčajne nespôsobuje matke a plodu žiadne komplikácie. V niektorých prípadoch môže táto operácia spôsobiť určité komplikácie.
Ktoré môcť byť komplikácie A Autor: Ktoré dôvod?
Pri vykonávaní operácie aplikácie pôrodníckych klieští sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie.
Poškodenie generický spôsoby. Patria sem ruptúry vagíny a perinea a menej často krčka maternice. K závažným komplikáciám patria ruptúry dolného segmentu maternice a poranenia panvových orgánov: močový mechúr a konečník, zvyčajne sa vyskytujú pri porušení podmienok pre operáciu a pravidiel techniky. K zriedkavým komplikáciám patrí poškodenie kostných pôrodných ciest – ruptúra pubickej symfýzy, poškodenie sakrokokcygeálneho kĺbu.
Komplikácie Pre plod Po operácii sa zvyčajne pozoruje opuch s cyanotickou farbou na mäkkých tkanivách hlavy plodu. Pri silnom stlačení hlavy sa môžu vyskytnúť hematómy. Silný tlak lyžice na lícnom nervu môžu spôsobiť parézu. Závažné komplikácie sú poškodenie kostí lebky plodu, čo môže byť rôznej miere- od útlmu kostí po zlomeniny. Veľké nebezpečenstvo pre život plodu sú mozgové krvácania.
Popôrodné infekčné komplikácie. Pôrod pomocou pôrodníckych klieští nie je príčinou popôrodného obdobia infekčné choroby zvyšuje však riziko ich rozvoja, a preto si vyžaduje adekvátnu prevenciu infekčných komplikácií v popôrodnom období. Komplikácie môžu súvisieť a závisia od toho, či patologický proces alebo stavy rodiacej ženy, ktoré boli indikáciou pre aplikáciu pôrodníckych klieští.
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
Vákuová extrakcia plod
Čo volal prevádzka vákuová extrakcia plod?
Vákuová extrakcia pôrod plodu je pôrodná operácia vykonávaná na extrakciu plodu hlavičkou pomocou špeciálneho prístroja - vákuového extraktora vytvorením podtlaku medzi vnútorným povrchom misky prístroja a hlavičkou plodu (obr. 23.25).
Čo sú čítania Komu operácií vákuová extrakcia plod?
Na rozdiel od operácie aplikácie pôrodníckych klieští,
kuum-extrakcia plodu si vyžaduje aktívnu účasť ženy pri pôrode pri ťahaní plodu hlavičkou, preto je zoznam indikácií veľmi obmedzený.
Vo všeobecnosti platí aforizmus: „Vákuová extrakcia - vykonaná operácia potom, keď čas Pre cisárskym rezom oddielov už prešiel (endometritída) a Pre pôrodnícke kliešte viac nie už to prišlo."
Indikácie pre vákuovú extrakciu plodu:
Slabosť pôrodu, ktorá nie je prístupná konzervatívnej terapii;
Nástup hypoxie plodu.
Čo sú kontraindikácie Komu operácií vákuová extrakcia
plod?
Kontraindikácie použitia vákuovej extrakcie plodu sú nasledovné:
1) rozdiel medzi veľkosťou panvy a hlavy plodu;
2) gestóza (nefropatia, preeklampsia, eklampsia);
3) choroby rodiacej ženy, ktoré si vyžadujú „vypnutie“ tlačenia (dekompenzované srdcové chyby, hypertonické ochorenie, pľúcne ochorenia, vysoký stupeň krátkozrakosť atď.);
4) prezentácia extenzie hlavy;
5) ťažká nedonosenosť plodu (do 36 týždňov).
Posledné dve kontraindikácie sú spojené so zvláštnosťou fyzického pôsobenia vákuového extraktora, takže umiestnenie pohára na hlavu predčasne narodeného plodu alebo do oblasti veľkého fontanelu je spojené s vážnymi komplikáciami.
Čo sú podmienky Pre exekúcie operácií vákuová extrakcia?
Na vykonanie operácie vákuovej extrakcie sú potrebné nasledujúce podmienky:
1) prítomnosť živého plodu;
2) umiestnenie hlavy v malej panve;
3) úplné otvorenie os maternice;
4) absencia amniotického vaku;
5) zhoda medzi veľkosťami panvy a hlavy plodu;
6) okcipitálna prezentácia plodu.
Čo je Príprava Komu operácie?
Príprava na operáciu zodpovedá príprave na aplikáciu pôrodníckych klieští (pozri „Pôrodnícke kliešte“).
Čo sú metódy úľava od bolesti?;
Pri vykonávaní operácie vákuovej extrakcie je nevyhnutná aktívna účasť ženy na pôrode, preto nie je indikovaná anestézia. Môžete vykonať epidurálnu alebo pudendálnu anestéziu.
Čo potrebovať robiť priamo predtým operácia?
Bezprostredne pred operáciou je potrebné vykonať ďalšie vaginálne vyšetrenie na objasnenie pôrodníckej situácie: stupeň dilatácie maternicového hltana, výška hlavičky, charakter zavedenia hlavičky.
Od čo momenty sa skladá technika operácií vákuová extrakcia?
Technika vákuovej extrakcie plodu hlavičkou pozostáva z nasledujúce body:
"Pôrodníctvo v otázkach a odpovediach"
1) vloženie pohára a jeho umiestnenie na hlavu;
2) vytvorenie negatívneho tlaku;
3) príťažlivosť plodu k hlave;
4) vybratie pohára.
Ako zavedené pohár vákuový extraktor?
Vákuovú odsávačku veľkosti od č. 5 do č. 7 je možné vložiť dvoma spôsobmi:
Ryža. 23.25 hod. Vákuový extraktor
1) pod ručnou kontrolou;
2) vystavením hlavy pomocou zrkadiel (pod vizuálnou kontrolou).
Najčastejšie sa v praxi kalíšok vkladá pod ručnou kontrolou. Za týmto účelom zasuňte pod kontrolou ľavej vodiacej ruky pravou rukou do pošvy kalíšok, prisuňte ho k hlave a pritlačte k nemu (obr. 23.26). Musíme sa pokúsiť umiestniť pohár bližšie k malej fontanele. Nemôžete ho aplikovať na veľkú fontanelu.
Ako vytvoriť negatívne tlak?
Na vytvorenie podtlaku je potrebné prepojiť hadičky od hrnčeka a vákuového zariadenia, ručnou pumpou vytvoriť tesnosť v systéme a postupne zvyšovať podtlak až na 500 mm Hg. čl. podľa údajov tlakomeru pripojeného k systému.
Ako produkovať trakcia?
Jednou rukou pôrodník chytí hadicu blízko pohárika alebo za ním špeciálne zariadenie, ktorý sa nachádza v mieste spojenia hadíc, a súčasne s tlačením vytvára trakciu v smere zodpovedajúcom mechanizmu pôrodu hlavy, t.j. v závislosti od umiestnenia hlavy v malej panve (obr. 23.27). Počas prestávok medzi pokusmi nevzniká žiadna príťažlivosť. Pri prerezaní vulválneho prstenca parietálnych tuberkul sa kalich odstráni porušením tesnenia v prístroji. Následne sa hlavica pomocou manuálnej pomoci odstráni.
Ktoré môcť byť komplikácie pri exekúcie toto operácie?
Väčšina častou komplikáciou je skĺznutie pohára z hlavy, ku ktorému dochádza pri porušení techniky, zvýšení sily príťažlivosti alebo porušení tesnosti v aparáte. Ak kalíšok skĺzne, môžete ho skúsiť aplikovať druhýkrát, no ak kalíšok opäť skĺzne, nemôžete v operácii pokračovať a je nutné dodanie iným spôsobom.
Plod niekedy podlieha traume: na hlave plodu sa pozorujú cefalhematómy a mozgové symptómy, kŕče atď. Príčiny takýchto komplikácií sú porušenie techniky vykonávania operácie, jej predčasné použitie, ako aj závažnosť patologického stavu
Ryža. 23.26. Priloženie vákuovej odsávačky
Ryža. 23.27. Trakcia s vákuovým extraktorom
stav rodiacej ženy, ktorý slúžil ako indikácia na operáciu.
Pôrodnícke kliešte vynašiel v 17. storočí škótsky lekár Chamberlain. Operácia aplikácie pôrodníckych klieští je zameraná na umelú extrakciu plodu hlavičkou (zriedkavo zadočkom), ak je to potrebné, aby sa urýchlene dokončila druhá doba pôrodná. Nástroje, ktoré sa na to používajú, sa nazývajú pôrodnícke kliešte.
Indikácie pre aplikáciu klieští:
1) z plodu: hypoxia, hrozba poranenia pri pôrode,
2) zo strany matky:
slabosť práce,
ochorenia kardiovaskulárneho systému, obličiek, zrakových orgánov,
ťažké formy gestózy (ťažká nefropatia, eklampsia),
Kontraindikácie použitia pôrodníckych klieští:
smrť plodu
hlava plodu je príliš veľká (hydrocefalus) alebo malá (mikrocefália, extrémna nedonosenosť),
čelný a predný pohľad na prezentáciu tváre,
anatomicky a klinicky úzka panva,
prezentácia plodu koncom panvy,
neúplné otvorenie osi maternice,
hlava je umiestnená ako malý alebo veľký segment pri vstupe do panvy alebo pritlačená k vstupu do malej panvy.
Pôrodnícke kliešte sa používajú na predokcipitálnu, tvárovú (predná brada), zadnú okcipitálnu prezentáciu a na extrakciu hlavičky plodu v panvovej polohe. Typy pôrodníckych klieští:
Simpsonove kliešte - používajú sa na trakciu v prednej okcipitálnej prezentácii,
Kliešte Tooker-McLin – používajú sa na rotáciu zo zadného pohľadu na okcipitálny pohľad na predný pohľad na okcipitálny pohľad a na extrakciu plodu,
Kielland a Barton kliešte - s priečnym usporiadaním sagitálneho stehu na rotáciu do predného pohľadu na okcipitálnu prezentáciu,
Piper kliešte - určené na odstránenie hlavy počas prezentácie záveru.
Hlavným modelom klieští používaných v Rusku sú kliešte Simpson modifikované N. N. Fenomenovom, ktoré majú nasledujúce zariadenie:
Pozostáva z pravej a ľavej vetvy. V každej vetve je lyžica, zámok a rukoväť,
Lyžica klieští má oválne okno. Lyžica je zakrivená pozdĺž roviny, rozlišujú sa zakrivenia hlavy (konkávne) a panvové (konvexné);
Na ľavej vetve je zárez pre pravú vetvu,
Vnútorný povrch rukovätí klieští je hladký a vonkajší povrch je rebrovaný (aby sa zabránilo skĺznutiu rúk pri priložení klieští),
Vonku v blízkosti hradu sú Bush háčiky,
Na ľavej vetve sú zámok a doska zámku umiestnené nad, nie pod;
Keď kliešť leží na stole, rebrovaný povrch rukoväte ľavej vetvy smeruje doľava.
V závislosti od polohy hlavy plodu vo vzťahu k rovinám malej panvy pri aplikácii pôrodníckych klieští sa rozlišujú:
1) výstupné kliešte (nízke kliešte) – používa sa, ak je hlavička viditeľná pri pošvovom otvore s nerozostupenými pyskami, t.j. keď je hlava na panvovom dne,
2) vysoké kliešte - aplikované, kým sa hlava neohne,
3) kliešte na dutiny (stredné kliešte) – aplikujú sa, keď je hlava umiestnená v sedacej chrbtici alebo pod ňou, ale nad panvovým dnom.
Podmienky použitia klieští:
úplná dilatácia krčka maternice, známa poloha hlavy plodu; otvorené membrány, prázdny močový mechúr; korešpondencia veľkostí hlavy a malej panvy; živé ovocie.
Technika aplikácie klieští: 1.Vloženie kliešťových lyžičiek.
Ľavou rukou sa roztiahne genitálna štrbina a štyri prsty pravej ruky sa vložia pozdĺž ľavého povrchu vagíny; ľavou rukou uchopte rukoväť ľavej vetvy kliešťa ako pierko, pričom spodný okraj lyžice podopierajte palcom pravej ruky;
pri vkladaní lyžice kliešťa do genitálnej štrbiny zatlačte palcom pravej ruky na spodný okraj lyžice, pričom pohyb lyžice ovládajte prstami zasunutými do vagíny. Lyžica sa posúva medzi ukazovákom a prostredníkom:
zakrivenie hlavičky kliešťa by malo dobre priliehať k hlavičke plodu, bez zachytenia okraja maternicového hltana. Keď je lyžica vložená, rukoväť klesá dozadu a blíži sa k stredovej čiare,
Na vloženie pravej lyžice sa prsty ľavej ruky zasunú do vagíny a lyžička sa zasunie pravou rukou (podobne ako ľavá lyžička). Ľavá lyžica je v tomto čase podopretá asistentom.
najlepšou možnosťou je chytiť hlavu podľa jej veľkej šikmej veľkosti: lyžice kliešťa by mali byť umiestnené v dvoch diametrálne opačných bodoch.
2. Zatvorenie kliešťa a test trakcie:
Je potrebné, aby kliešte pevne zvierali hlavičku a nezošmykli sa. V tomto prípade nemôžete príliš stlačiť hlavu; pri správnom priložení klieští nespôsobuje zatváranie konárov ťažkosti, držadlá klieští vezmite do oboch rúk, palce položte na bočné háčiky a rúčky spojte,
vykonáva sa skúšobná trakcia na kontrolu správneho priloženia kliešťa. Pravou rukou uchopte obe rukoväte zhora, zatiahnite a ukazovákom ľavej ruky skontrolujte, či kliešte skĺznu.
3. Odstránenie plodu pomocou klieští (trakcia):
index a krúžok - na háčikoch. Ľavou rukou uchopte kliešte zospodu za rukoväte;
uchopenie klieští podľa Tsovyanova - s ohnutými ukazovákmi oboch rúk uchopte kliešte, umiestnite proximálne články s háčikmi, ktoré medzi nimi prechádzajú na vonkajší povrch rukovätí, a stredné články na horný povrch rukoväte naopak, lyžička kliešťa. 4. a 5. prstom sa vetvy kliešťa zakryjú zhora a posunú bližšie k hlavičke plodu. Palce pod rúčkami dosadajú na strednú tretinu spodnej plochy rúčok,
smer ťahu zodpovedá prirodzenému mechanizmu práce;
podľa povahy trakcie, ktorá sa delí na kývavú (kyvadlo), rotačnú (kruhovú) a trakciu v jednom smere v samostatnom časovom období („stacionárna“ trakcia). Uprednostňuje sa tretí typ trakcie.
čas každého ťahu je 20 - 30 sekúnd (zodpovedá dĺžke trvania pokusu). Prestávka medzi ťahmi trvá 30 - 60 sekúnd. Po každých 4-5 ťahoch sa kliešte na 1-2 minúty otvoria.
Kliešte sa odstránia po odstránení hlavičky. Ak je potrebné vybrať kliešťa počas prerezávania zúbkov, držte hlavu, aby ste zabránili jej rýchlemu prepuknutiu;
Ak chcete kliešte vybrať, vezmite rukoväte do rúk a otvorte zámok. Potom sa lyžice odstránia. Ako prvá sa vytiahne pravá lyžica.
Vlastnosti použitia klieští pre rôzne typy prezentácie: 1. Výstupné kliešte pre prednú okcipitálnu prezentáciu:
kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere vývodu panvy, rukoväť pravej vetvy je umiestnená nad ľavou;
ak sa okcipitálny výbežok ešte nepriblížil k spodnému okraju symfýzy, trakcia sa vykonáva v zadnom smere;
potom, čo okcipitálny výbežok hlavy plodu zapadne pod symfýzu rodiacej ženy, ťah by mal smerovať horizontálne (dole);
potom sa vykoná trakcia zdola nahor a hlava sa odstráni pomocou klieští (hlava by mala byť predĺžená okolo fixačného bodu - oblasť subokcipitálnej jamky);
pri odstraňovaní hlavičky uchopte pravou rukou rukoväte klieští a zdvihnite ich dopredu, pričom opíšte oblúk 90°. Ľavá ruka drží perineum, čím zabraňuje rýchlej erupcii čelných tuberkulóz. 2. Výstupné kliešte pre pohľad zozadu na okcipitálnu prezentáciu;
kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere panvového vývodu;
vykonávať trakciu na seba, kým sa oblasť veľkého fontanelu nepriblíži k symfýze;
ak je hlava už upevnená v oblasti veľkého fontanelu pod symfýzou, aby sa odstránil týl plodu, trakcia sa vykonáva dopredu, ohýbanie hlavy;
po narodení hlavičky plodu sa rúčky kliešťa spustia a tvár sa odstráni. 3. Výstupné kliešte na prednú cefalickú prezentáciu:
kliešte sa aplikujú podľa vertikálnej veľkosti hlavičky plodu;
trakcia sa aplikuje na seba, kým sa most nosa neupevní nad pubis;
potom je hlava ohnutá ťahom dopredu až do narodenia okcipitálnej oblasti;
potom sa rukoväť spustí dozadu, v dôsledku čoho sa rodí tvár plodu. 4. Výstupné kliešte na prezentáciu tváre:
lyžice klieští sa aplikujú kolmo na vertikálnu veľkosť hlavy (od nosa k zadnej časti hlavy). Rukoväte sú zdvihnuté dopredu, aby sa kliešte umiestnili na lebku a nie na tvár,
vykonajte trakciu smerom nadol, aby ste odstránili bradu spod symfýzy;
potom sa rukoväte klieští zdvihnú dopredu, čo vedie k narodeniu čela, parietálnych hrbolčekov a týlneho hrbolčeka plodu.
3. Pôrodnícke kliešte na brucho. Používa sa v prípadoch, keď sa hlava nachádza v úzkej časti panvovej dutiny.V prvej polohe predného pohľadu na okcipitálnu prezentáciu:
Kliešte sa aplikujú biparietálne (v ľavom šikmom rozmere),
Po prvé, trakcia sa vykonáva smerom nadol a trochu dozadu, čím sa podporuje rotácia hlavy. Rotácia sa vykonáva tak, že sa malá fontanela pohybuje doprava a dopredu, t.j. proti smeru hodinových ručičiek. V dôsledku rotácie stúpa sagitálny steh v priamej veľkosti výstupu z panvy a malý fontanel sa nachádza pod symfýzou,
Potom sa vykoná trakcia smerom nadol, až kým sa spod symfýzy nevynorí okcipitálny výbežok plodu, a potom vpredu, čím sa uľahčí odstránenie hlavičiek kliešťami, pričom sa hrán drží pravou rukou.
Brušné kliešte v polohe 2, predný pohľad na okcipitálnu prezentáciu:
Kliešte sa aplikujú biparietálne v pravom šikmom smere;
Trakcia sa vykonáva zozadu a smerom nadol. Je potrebné, aby hlava klesla a otočila sa s malou fontanelou v smere hodinových ručičiek o 45°,
Dutinné kliešte v 1. pozícii zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu:
Kliešte sa aplikujú biparietálne v pravom šikmom rozmere panvy,
Trakcie sa vykonávajú smerom nadol a trochu dozadu. V tomto prípade je hlava rotovaná dozadu malým fontanelom. Ak sa malá fontanel otočí dopredu, je potrebné primerane posunúť lyžičky kliešťa,
keď je sagitálna sutúra hlavičky plodu v priamy veľkosť vývodu z panvy a veľká fontanela sa zafixuje
potom pohybom rukovätí klieští dozadu roztiahnu hlavu okolo druhého bodu fixácie (v oblasti subokcipitálnej jamky) a odstránia tvár plodu spod symfýzy.
Dutinné kliešte v 2. pozícii zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu:
Kliešte sa aplikujú v ľavej šikmej veľkosti panvy: technika odstraňovania je rovnaká ako pri prednom pohľade na prvú polohu okcipitálnej prezentácie.
Pôrodnícke kliešte (kliešťové pôrodníctvo) - 1) operácia umelej extrakcie živého donoseného alebo takmer donoseného plodu hlavičkou (zriedka zadočkom) v prípade naliehavej potreby ukončenia druhej doby pôrodnej pomocou špeciálneho nástroja - pôrodníckych klieští; 2) pôrodnícky nástroj. Konštrukcia pôrodníckych klieští a ich rôzne modely - pozri Pôrodnícke a gynekologické nástroje.
Prvý popis pôrodníckych klieští bol urobený v druhom vydaní Heisterovej príručky chirurgie (L. Heister, 1683-1758), publikovanej v Holmstedte v roku 1724. (pozri Pôrodníctvo). Účelom pôrodníckych klieští je nahradiť vypudzovaciu silu maternice a brušného lisu rodiacej ženy príťažlivou silou lekára. Pôrodnícke kliešte sú iba retrakční nástroj, nie rotačný alebo kompresný nástroj. Známe stlačenie hlavičky, nevyhnutné pri aplikácii pôrodníckych klieští, by malo byť minimálne.
Väčšie alebo menšie stlačenie hlavičky závisí od toho, či sú pôrodnícke kliešte správne aplikované a či smer pohonu zodpovedá mechanizmu pôrodu plodu. Nadmerné stláčanie hlavičky pôrodníckymi kliešťami je nebezpečné pre život plodu (zlomeniny kostí lebky, krvácanie do mozgu).
Indikácie, podmienky a kontraindikácie operácie aplikácie pôrodníckych klieští. Aplikácia pôrodníckych klieští je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď je rodička, plod alebo obaja v období vypudzovania v ohrození, ktoré sa dá eliminovať okamžitým odstránením plodu. Indikácie môžu zahŕňať: nedostatočnosť pôrodu (so sekundárnou slabosťou rodové sily pôrodnícke kliešte by sa mali použiť, ak obdobie vypudenia u prvorodičiek trvá viac ako 2 hodiny a u viacrodičiek - viac ako jednu hodinu); ťažká nefropatia a eklampsia, ktoré sa neodstránia vhodným spôsobom konzervatívna liečba; predčasné odtrhnutie placenty; choroby matky bez stabilnej kompenzácie alebo remisie (endokarditída, srdcové chyby, hypertenzia, nefritída, pneumónia, tuberkulóza a iné); febrilný stav rodiacich žien s vysoká teplota hypoxia plodu. Na aplikáciu pôrodníckych klieští sú potrebné určité podmienky. Rozmery panvy musia byť dostatočné na prechod hlavy vyberanej kliešťami. Kliešte je možné aplikovať len vtedy, keď je vonkajší hltan krčka maternice úplne rozšírený (vkladanie lyžičiek a najmä vyberanie hlavičky, keď hltan nie je úplne rozšírený, nevyhnutne vedie k prasknutiu krčka maternice a dolného segmentu maternice) .
Pred aplikáciou pôrodníckych klieští musí pôrodník jasne pochopiť, v ktorej časti panvy (dutina alebo vývod) sa nachádza hlavička plodu a aká je jej poloha. Kliešte môžu byť priložené na hlavičku plodu, stojace ako veľký segment v dutine (jej široká a úzka časť) alebo pri výstupe z panvy. Ak hlavička plodu klesla do dutiny alebo do panvového dna, je to presvedčivý dôkaz, že medzi veľkosťou panvy a plodu nie je nesúlad, s výnimkou veľmi zriedkavých prípadov lievikovitej panvy (je dôležité zmerať roviny panvového výstupu!). Kliešte by sa mali spravidla používať iba pri prezentáciách hlavy. Hlavička by nemala byť príliš veľká (hydrocefalus) ani príliš malá (kliešte by sa nemali prikladať na hlavičku plodu mladšieho ako 7 mesiacov), mala by mať normálnu hustotu (inak kliešť pri priťahovaní skĺzne z hlavičky). Plodový vak sa musí pretrhnúť a blany zastrčiť za najväčší obvod hlavy: kliešte nedržia dobre na blanách, a ak áno, príťažlivosť pre blanu spôsobí predčasné odlúčenie placenta. Plod musí byť živý. Ak je plod mŕtvy, potom operácia kraniotómie namiesto klieští je pre matku menej traumatizujúca. Pôrodnícke kliešte by sa nemali používať, ak existuje hroziaca alebo existujúca ruptúra maternice, ako aj pri pohľade zozadu na tvár (brada zadná).
Príprava na operáciu aplikácie pôrodníckych klieští a úľavy od bolesti
Pred aplikáciou pôrodníckych klieští je nutné interný výskum a presne určiť polohu hlavy, drôtový bod hlavy, navigovať polohu sagitálneho stehu, stupeň otvorenia vonkajšieho čapu krčka maternice atď. Pri aplikácii pôrodníckych klieští je žiaduce použiť inhalačnú anestéziu (pozri). Pri výstupe z pôrodníckych klieští sa môžete obmedziť na obojstrannú anestéziu pudendálnych nervov resp. intravenózne podanie epontola. Pôrodnícke kliešte sa prikladajú rodiacej žene na chrbát; mala by byť položená na operačnom stole alebo na Rakhmanovovej posteli s nohami priloženými k žalúdku, držanými asistentmi; pri absencii druhého sa používajú držiaky nôh. Močový mechúr sa vyprázdni pomocou elastického katétra. Za týmto účelom, keď je prezentačná časť nízko, vložte 2-3 prsty pravej ruky do vagíny medzi symfýzu a hlavu, zadnou plochou k pubis, mierne roztiahnite prsty a pokúste sa opatrne zaviesť katéter do pošvy. močovej trubice. Nemal by sa zavádzať kovový katéter, pretože môže poškodiť močovú trubicu. Dôkladne sa dezinfikujú vonkajšie genitálie, horná časť vnútornej strany stehien a tkanivo v perineálnej oblasti.
Všeobecné princípy aplikácie pôrodníckych klieští s panvovým zakrivením (najbežnejšie používaný je Fenomenov-Simpsonov model). Pri aplikácii kliešťa je v prvom rade potrebné jasne a presne poznať mechanizmus pôrodu plodu a pamätať na tri základné pravidlá: 1) kliešte musia zachytávať najväčšiu plochu hlavičky, vrchy lyžičiek kliešťa musia siahať za parietálnymi tuberkulami; Nedodržanie tohto pravidla môže mať za následok skĺznutie lyžíc klieští; 2) kliešte by mali byť aplikované tak, aby vrcholy ich lyžičiek smerovali k hrotu drôtu a konkávnosť panvového zakrivenia nástroja smerovala k ohanbiu; 3) kliešte musia byť zablokované tak, aby hrot drôtu bol vždy v rovine zakrivenia hlavy nástroja, to znamená umiestnením uzamykacích častí klieští v rovnakej rovine, ich rukoväte by mali byť spojené tak, že lyžice držia správny povrch hlavy.
V závislosti od výšky hlavičky možno kliešťa zavrieť: a) priamo na pôrodníkovi (horizontálne); b) s rukoväťami zdvihnutými dopredu (nahor); c) s rukoväťami spustenými dozadu. Pôrodnícke kliešte môžu byť aplikované typicky a atypicky. Typický A. shch. aplikovaný na hlavičku plodu, ktorá úplne dokončila vnútornú rotáciu (rotáciu), na jeho priečnu (biparietálnu) veľkosť a v priečnej veľkosti panvy. Takéto pôrodnícke kliešte sa tiež nazývajú výstupné kliešte, pretože hlavička sa nachádza na výstupe z panvy. Typickými pôrodníckymi kliešťami sa hlavička uchopuje v temporoparietálnej oblasti. Pri tomto úchope sú dodržané vyššie uvedené tri pravidlá pre aplikáciu klieští. Pôrodnícke kliešte, ktoré sa musia priložiť na hlavičku, ktorá ešte nedokončila rotáciu, umiestnenú v panvovej dutine (v jej úzkej alebo širokej časti), sa nazývajú atypické alebo kavitárne. Atypické pôrodnícke kliešte musia byť aplikované: 1) na hlavičku, ktorá úplne nedokončila vnútornú rotáciu (sagitálny steh sa nachádza v jednom zo šikmých rozmerov panvy); 2) s nízkou priečnou polohou hlavy. Pri aplikácii atypických pôrodníckych klieští je potrebné dodržiavať jedno všeobecné pravidlo: musia byť aplikované v šikmej veľkosti panvy, oproti sagitálnemu stehu alebo línii tváre. Ak sa sagitálny steh nachádza v ľavom šikmom rozmere, potom sú lyžice klieští umiestnené v pravom šikmom rozmere a naopak. V oboch prípadoch kliešte uchopí hlavičku v oblasti ucha (dokonalé zachytenie). Ak je priečna poloha hlavy nízka, aplikujú sa pôrodnícke kliešte s panvovým zakrivením všeobecné pravidlo: v jednej zo šikmých veľkostí, kde je hrot drôtu vychýlený - malý (zadný) fontanel. Kliešte uchopí parietálny tuberkul a temporálnu oblasť. Toto zachytenie hlavičky nie je dokonalé, ale dokáže splniť požiadavku, aby sa zakrivenie panvy kliešťa a pôrodných ciest takmer zhodovalo. Vysoké kliešte sú atypické, keď uchopia a pokúsia sa odstrániť hlavičku plodu umiestnenú nad alebo pri vchode do panvovej dutiny. V súčasnosti sa vysoké pôrodnícke kliešte nepoužívajú, pretože táto operácia je veľmi náročná a traumatická pre matku a plod. V prípadoch, keď je potrebné rýchlo dokončiť pôrod s touto polohou hlavičky, sa uchyľujú k cisárskemu rezu (pozri) alebo vákuovej extrakcii (pozri) plodu.
Technika aplikácie pôrodníckych klieští s panvovým zakrivením(všeobecné pravidlá). Technika aplikácie typických aj atypických pôrodníckych klieští zahŕňa nasledujúcich päť bodov: 1) vkladanie lyžičiek; 2) zatvorenie kliešťa; 3) skúšobná trakcia; 4) samotná trakcia (ťahanie hlavy pomocou klieští); 5) odstránenie kliešťa. Pozitívny výsledok Prevádzka môže byť zaručená len vtedy, ak sa dôkladne preštuduje účel, účel a technika každého z týchto bodov.
Prvý moment operácie. Najprv sa zavedie ľavá lyžica. Pri zatváraní klieští musí ležať pod pravou, inak bude zatváranie klieští ťažké, pretože značná časť zámku (špendlík, špendlík, tanier) je vždy na ľavej lyžičke. Aby ste sa pri výbere lyžice nepomýlili, mali by ste si dať pravidlo, že pred vložením kliešťa prehnete (obr. 1), aby bolo jasne vidieť, ktorá z lyžičiek je ľavá a ktorá pravá. Potom pôrodník roztiahne genitálnu štrbinu ľavou rukou a vloží štyri prsty pravej ruky do vagíny pozdĺž jej ľavej steny.
Ak sú okraje vonkajšieho krčka maternice stále zachované, je potrebné určiť medzeru medzi jeho okrajmi a hlavou. Potom ľavou rukou uchopte (ako písacie pero alebo luk) ľavú vetvu kliešťa za rukoväť a zdvihnite rukoväť dopredu a k pravej slabinovej záhybe rodiacej ženy tak, aby horná časť lyžice kliešťa vstupuje do genitálnej štrbiny podľa svojho pozdĺžneho (predozadného) priemeru. Spodný okraj lyžice spočíva na palci pravej ruky. Lyžica sa zasunie do genitálnej štrbiny, pričom palcom pravej ruky a pod kontrolou prstov zasunutých do pošvy zatlačíme jej spodné rebro (obr. 2). Lyžica by sa mala posúvať medzi ukazovákom a prostredníkom. Pri správnom vložení by mala lyžica ležať tak, aby zakrivenie hlavy kliešťa nezachytilo okraj hltana a dobre priliehalo k hlave; vloženie pravej ruky pôrodníka je určené na kontrolu posunu lyžice. Keď sa lyžička pohybuje do pôrodných ciest, rukoväť kliešťa by sa mala priblížiť stredová čiara a choďte dole do zadnej časti. Lyžica sa musí vkladať veľmi opatrne, ľahko, hladko, bez akéhokoľvek násilia. O správna poloha lyžice v panve možno posúdiť skutočnosťou, že hák Bush je umiestnený striktne v priečnom rozmere panvového vývodu (v horizontálnej rovine). Zasunutá ľavá lyžica musí určite presahovať konce prstov, teda za parietálny tuberkul, ktorý sa nachádza v temporo-parietálnej oblasti hlavy. Ak je lyžica zasunutá dostatočne hlboko, zámok je blízko vonkajších genitálií. Keď ľavá lyžica dobre sedí na hlave, jej rukoväť sa odovzdá asistentovi. Pravá (druhá) lyžica kliešťa sa zasúva rovnakým spôsobom ako ľavá (obr. 3), pričom pravá ruka je na pravej strane pod ochranou prstov ľavej ruky zasunutá do vagíny.
Druhý moment operácie. Na zatvorenie klieští sa každá rukoväť uchopí rovnakou rukou tak, aby boli palce umiestnené na háčikoch Bush. Potom sa držadlá spoja a kliešte sa ľahko zatvoria (obr. 4). Správne aplikované pôrodnícke kliešte pevne uchopia hlavičku pozdĺž jej veľkej šikmej veľkosti (v smere od týlu cez uši k brade) - biparietálne. Sagitálny steh zaujíma strednú polohu medzi lyžičkami, ktorých zakrivené vrcholy smerujú dopredu, predný bod hlavičky (zadný fontanel) je v rovine kliešťa (obr. 5). Vnútorné plochy rukovätí klieští by mali byť blízko seba (alebo takmer blízko). Sterilná obrúska zložená 2-4 krát sa umiestni medzi rúčky; Tým sa zaistí dobré zarovnanie lyžíc kliešťa s hlavou a zabráni sa možnosti nadmerného stlačenia kliešťa. Po zatvorení kliešťa by ste mali starostlivo preskúmať, či zachytilo mäkké tkanivo pôrodných ciest.
Tretí moment operácie. Skúšobná trakcia umožňuje ešte raz overiť správnu aplikáciu kliešťa (či hlava nasleduje kliešťa). Aby to urobil, pôrodník uchopí rúčky klieští pravou rukou zhora tak, aby ukazovák a prostredník ležali na háčikoch Bush. Súčasne ľavá ruka položí ho na zadnú plochu pravého, pričom koniec vystretého ukazováka alebo prostredníka sa dotýka hlavy (obr. 6). Ak sú kliešte správne aplikované, počas procesu priťahovania bude konček prsta vždy v kontakte s hlavou. V opačnom prípade sa pomaly vzďaľuje od hlavy, vzdialenosť medzi zámkom klieští a hlavou sa zväčšuje a ich rukoväte sa rozchádzajú: kliešte sa začnú šmýkať a musia sa okamžite premiestniť.
Štvrtý moment operácie. Po uistení sa, že kliešte sú správne aplikované, začnú kliešťami extrahovať plod (samotná trakcia). Za týmto účelom sa ukazovák a prstenník pravej ruky umiestni na háčiky Bush, prostredník sa umiestni medzi rozbiehajúce sa vetvy klieští a palec a malíček zakrývajú rukoväte po stranách. Ľavá ruka uchopí rukoväte zospodu (obr. 7). Hlavnú ťažnú silu vyvíja pravá ruka. Pri extrakcii plodu pomocou pôrodníckych klieští je potrebné vykonať všetky manipulácie v súlade s mechanizmom jeho narodenia v každom jednotlivom prípade a vziať do úvahy tri body: smer ťahu, silu a povahu ťahu. Smer ťahu je rozdelený dozadu (s horizontálna poloha rodiace ženy – zhora nadol), smerom k sebe (rovnobežne s horizontom) a dopredu (zdola nahor). Tieto smery sú určené túžbou napodobniť prirodzený mechanizmus pôrodu a posunu hlavičky plodu pozdĺž drôtenej osi pôrodných ciest pri aplikácii pôrodníckych klieští. Smer ťahu musí presne zodpovedať polohe hlavičky v pôrodných cestách: čím vyššie je hlavička v panvovej dutine, tým viac by mal byť smer ťahu zadný. Keď je hlava umiestnená na výstupe z panvy, trakcia počas jej erupcie sa vykonáva v tretej polohe zdola nahor. Vzhľadom na to, že v pôrodníckych kliešťach s panvovým zakrivením sa smer pohybu rukovätí nezhoduje so smerom pohybu lyžičiek, N. A. Tsovyanov navrhol ďalší spôsob zachytenie (obr. 8) a trakcia kliešťami: ohnuté prsty II a III oboch rúk pôrodníka uchopia ich vonkajší a horný povrch spod rukovätí pôrodníckych klieští na úrovni Bushových hákov a hlavné falangy tieto prsty s háčikmi Bush prechádzajúcimi medzi nimi sú umiestnené na vonkajších plochách rukovätí, stredné falangy tých istých prstov - na hornom povrchu; falangy nechtov sú tiež umiestnené na hornom povrchu rukoväte, ale iba na druhej (opačnej) lyžičke pôrodníckej kliešte; Štvrtý a piaty prst, tiež mierne ohnuté, uchopí rovnobežné vetvy kliešťa vyčnievajúce zhora zo zámku a posúvajú sa čo najvyššie, bližšie k hlave. Palce, ktoré sú pod držadlami, sa opierajú o strednú tretinu spodného povrchu rúčok s mäsom nechtových článkov. Hlavná práca pri extrakcii hlavy padá na nechtové falangy IV a V prstov oboch rúk. Stlačením prstov na hornú plochu rovnobežných vetiev kliešťa vyčnievajúcich zo zámku sa hlavička odsunie od symfýzy pubis. To zabraňuje jeho nevyhnutnému treniu o zadnú plochu ohanbia a zabezpečuje správny pohyb pozdĺž osi panvy smerom k sakrálnej dutine. Rovnaký pohyb uľahčujú palce, ktoré vyvíjajú tlak na spodnú plochu rukovätí a smerujú ich nahor (dopredu). Pôsobenie hlavných falangov prstov II a III oboch rúk, stláčanie vonkajšieho povrchu rukovätí na úrovni háčikov Bush, sa obmedzuje na zachytenie a držanie hlavy pod určitým a konštantným tlakom počas celej operácie. Prsty pôrodníka umiestnené nad a pod kliešťami, pôsobiace súčasne v rôznych smeroch, teda zabezpečujú produkciu ťahu a posúvanie hlavičky pozdĺž osi pôrodných ciest. Sila ťahu musí byť úmerná sile pôrodníka a dostupnému odporu. Sila ťahu by nemala byť nadmerná.
Nie je dovolené vykonávať trakciu štyrmi rukami (dvaja pôrodníci naraz alebo jeden po druhom). Ak je 8-10 trakcií neúspešných, treba upustiť od ďalšieho používania pôrodníckych klieští. Počas trakcie sa pôrodník snaží dokončiť nedokončené štádiá pôrodného mechanizmu. K extrakcii plodu pôrodníckymi kliešťami by nemalo dochádzať nepretržite, ale v intervaloch 30 – 60 sekúnd. Trvanie individuálnej trakcie zodpovedá trvaniu tlačenia; malo by to začať, ako námaha, pomaly, postupne zvyšovať silu a po dosiahnutí maxima ísť do pauzy a postupne miznúť. Po 4-5 ťahoch otvorte kliešte a urobte si prestávku na 1-2 minúty. Počas ťahu by sa nemali vykonávať žiadne kývavé, otáčavé, kyvadlové alebo iné pohyby. Otáčanie hlavy pomocou klieští je neprijateľné; kliešte by sa mali otáčať spolu s hlavou kvôli jej otáčaniu; pri trakcii, napodobňujúcej prirodzený mechanizmus pôrodu plodu, sa hlavička otáča v kliešťoch.
Piaty moment operácie. Pôrodnícke kliešte sa odstraňujú buď po odstránení hlavičky, alebo keď ešte erupcia. V druhom prípade sa kliešte opatrne otvoria, obe lyžice sa od seba oddialia, každá sa vezme do zodpovedajúcej ruky s rovnakým názvom a vyberie sa rovnakým spôsobom, akým boli použité, ale v opačnom poradí, tj. pravá lyžica, opisujúca oblúk, sa odoberie do ľavého inguinálneho záhybu, vľavo - doprava (obr. 9). Lyžice by sa mali hladko posúvať bez trhania. Je potrebné sa dôsledne zamerať na panvové aj hlavové zakrivenie. Po narodení hlavy sa telo plodu odoberie podľa všeobecných pravidiel.
Technika aplikácie priamych pôrodníckych klieští
Prvý moment operácie. Pri aplikácii rovných paralelných Lazarevichových klieští nezáleží na tom, ktorá lyžica sa vloží ako prvá, pretože tomu nebráni blokovacie zariadenie. Pri aplikácii rovných, ale prekrížených klieští sa najskôr zasunie ľavá (so zámkom) vetva. Pri zasúvaní lyžice rovnými kliešťami sa každý konárik drží vodorovne a lyžička sa zasúva pod kontrolou vnútornej ruky, pričom opisuje oblúk podľa obvodu hlavičky plodu. Konštrukcia priamych pôrodníckych klieští umožňuje ich priloženie na prezentujúcu časť plodu nielen v priečnom a šikmom, ale aj v priamom rozmere malej panvy. Posledná možnosť je však nebezpečná (možnosť poranenia močovej trubice, močového mechúra, konečníka).
Druhý a tretí moment operácie- zatváranie kliešťa a testovanie trakcie - nemajú žiadne vlastnosti v porovnaní s operáciou aplikácie pôrodníckeho kliešťa s panvovým zakrivením.
Štvrtý moment operácie- samotná trakcia. Pri použití priamych klieští môžete presnejšie ovládať a usmerňovať pohyby hlavy, pretože smer pohybu rukovätí rovných klieští sa zhoduje so smerom pohybu hlavy plodu. Pri odstraňovaní hlavičky pomocou rovných pôrodníckych klieští by ste nikdy nemali zdvíhať rukoväte klieští vysoko (ako pri použití klieští s panvovým zakrivením), pretože to povedie k výraznému poraneniu hrádze a vagíny.
Piaty moment operácie- otváranie zámku a vyberanie rovných klieští sa robí aj po narodení hlavičky alebo pri jej erupcii. Ak sa kliešte odstránia počas procesu erupcie hlavičky, potom (na rozdiel od pôrodníckych klieští s panvovým zakrivením) nezáleží na tom, ktorá vetva sa odstráni ako prvá - kliešte sa odstránia pri posunutí rukoväte na stranu a každá vetva kliešť opisuje oblúk zodpovedajúci obvodu hlavy. V kôre sa rovné kliešte (vhodnejšie pri aplikácii na vysokú hlavu) v dôsledku odmietnutia použitia vysokých pôrodníckych klieští používajú oveľa menej často ako kliešte s panvovým zakrivením.
Typické (výstupné) pôrodnícke kliešte s predným pohľadom na okcipitálnu prezentáciu sa používa najčastejšie. Pri palpácii cez prednú brušnú stenu nie je hlava identifikovaná nad vchodom do panvy. Pri vaginálnom vyšetrení sa sagitálny steh hlavy nachádza v priamej veľkosti panvového vývodu, vedúcim bodom je malý (zadný) fontanel, vo vzťahu k veľkému (prednému) fontanelu je umiestnený smerom dole a vpredu, pod pubis; sakrálna dutina je dokončená, nedosahujú sa ischiálne tŕne. Kliešte treba aplikovať v priečnom rozmere panvového vývodu, teda biparietálne na hlavu. Ak sa hlava priblížila k dolnému okraju pubickej fúzie s okcipitálnym výbežkom, potom sa vykoná trakcia pozdĺž vodorovnej čiary, kým okcipitálny výbežok nevyjde spod pubis. Potom sa hlava vytiahne, pomaly a opatrne zdvihne rukoväte klieští dopredu a mal by nastať pohyb charakteristický pre tento moment pôrodu - predĺženie hlavy okolo bodu fixácie, to znamená oblasti okcipitálu. kosť. Perineum je podopreté rukou, čím sa bráni rýchlej erupcii čelných tuberkulóz.
Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu je postavenie hlavy pri panvovom vývode charakteristické tým, že týl má ukončenú zadnú rotáciu, sagitálny sutúra sa nachádza v priamej veľkosti vývodu, vedúcim bodom je vývod. zadná (malá) fontanela, vo vzťahu k prednej (veľkej) fontanele je umiestnená smerom dole a dozadu. Zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu je variantom normálneho mechanizmu pôrodu plodu, preto musí byť pri zadnom pohľade odstránená hlavička. Pri aplikácii klieští v zadnom pohľade by ste si mali zapamätať všetky detaily mechanizmu na rezanie hlavičky a snažiť sa ho napodobniť pri vyberaní pôrodníckymi kliešťami. Použite kliešte a vykonajte trakciu rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu. Pri prerezávaní hlavy si musíte pamätať na dva body fixácie hlavy: jeden na zvýšenie ohybu a druhý na rozšírenie. Akonáhle sa pri horizontálnej trakcii objaví oblasť okraja temene čela pod symfýzou (predný bod fixácie), mali by ste pristúpiť k extrakcii hlavy v smere pozdĺž predného oblúka ( Obr. 10). Zároveň je hlava ohnutá ešte viac, aby umožnila vynorenie zadnej časti hlavy a obom parietálnym tuberkulám (osobitná pozornosť by sa mala venovať ochrane hrádze!). Po narodení týlneho hrbolčeka začnú narovnávať hlavičku okolo ďalšieho fixačného bodu (okcipitálnej kosti), ktorý je fixovaný pred kostrčou. Na tento účel sa rukoväte klieští spustia dozadu smerom k perineu.
V prípade prednej cefalickej prezentácie sa typické pôrodnícke kliešte aplikujú na hlavičku, keď jej sagitálny steh je v priamej veľkosti panvového vývodu, predná (veľká) fontanel je umiestnená vpredu, zadná (malá) fontanel je zadná a je obtiažna dosiahnuť. Predný (veľký) fontanel leží nižšie, malý - hore. Zavádzanie lyžičiek sa vykonáva ako obvykle v priečnom rozmere panvy. Zatváranie prebieha pomerne vyvýšenými rúčkami. Aby sa predišlo ďalšiemu predlžovaniu, prvú lyžicu drží asistent s rukoväťou zdvihnutou dopredu. Ideálne uchopenie cez temennú oblasť nie je možné, lyžice sa aplikujú podľa vertikálnej veľkosti hlavy. Prvé trakcie sa vykonávajú s relatívne zdvihnutými rukoväťami a neskôr - v horizontálnom smere, kým sa oblasť mosta nosa (predný fixačný bod) neobjaví pod symfýzou. Potom sa hlava flexuje ťahom dopredu (obr. 11), až kým sa okcipitálna oblasť nezrodí nad perineom (pamätajte na možnosť prasknutia hrádze!). Potom sa rukoväte klieští spustia dozadu, hlava sa vysunie okolo tylového výbežku (zadný fixačný bod) a tvár sa uvoľní spod ohanbia. Zámok sa otvorí a lyžice sa vyberú až po odstránení hlavy. Korekcia prednej cefalickej prezentácie pôrodníckymi kliešťami (preklad na fyziologickejšiu - okcipitálnu alebo tvárovú) sa v súčasnosti nepoužíva.
V prípade prezentácie tváre sa zriedkavo používajú typické pôrodnícke kliešte. Technika aplikácie klieští pri prezentáciách tváre je oveľa komplikovanejšia ako pri okcipitálnych prezentáciách. Operáciu môže vykonať iba skúsený pôrodník s prísnym posúdením indikácií. Aplikácia klieští je prípustná len v prípadoch, keď je hlava na panvovom dne a brada smeruje dopredu. Ak je brada otočená dozadu, pôrod je nemožný (ak nie sú podmienky na cisársky rez, vykoná sa kraniotómia). Kliešte sa aplikujú v priečnom rozmere panvy s držadlami zdvihnutými dopredu, pretože v týchto prezentáciách sa drôtený hrot (brada) vždy nachádza na lonovej symfýze a prevažná časť hlavy leží v vybraní krížovej kosti. Lyžice sú umiestnené kolmo na vertikálny rozmer (obr. 12). Po zatvorení lyžičiek a testovaní ťahu sa ťah vykoná trochu dozadu, aby sa brada dostala von spod ohanbia; potom sa rúčky klieští zdvihnú dopredu, hlava sa ohne okolo hyoidnej kosti (fixačný bod) a čelo, parietálne hrbolčeky a tyl sa prenesú nad perineum.
Atypické (kavitárne) pôrodnícke kliešte
Ak sa pri typických výstupných kliešťoch pri odstraňovaní hlavičky reprodukuje proces nástrihu, nástrihu a pôrodu hlavičky, tak pri dutinových kliešťoch sa pri ťahu vykonáva aj vnútorná rotácia hlavičky v kliešťoch. Je to spôsobené skutočnosťou; že hlavička plodu stojaca v panvovej dutine nedokončila vnútornú rotáciu a jej sagitálny steh môže byť v niektorom zo šikmých alebo priečnych rozmerov panvovej dutiny. Zvláštnosti techniky sa týkajú iba prvého momentu (vkladanie lyžíc) a štvrtého (trakcia).
V prvej polohe plodu, okcipitálnej prezentácii, prednom pohľade sa aplikujú atypické pôrodnícke kliešte v biparietálnej veľkosti hlavičky, teda v ľavej šikmej veľkosti panvovej dutiny (obr. 13). Ľavá lyžica sa vkladá ako prvá (ako u typických klieští), ale trochu dozadu - tak, aby lyžica spočívala na hlave v oblasti ľavého parietálneho tuberkulu. Pravá lyžica kliešťa sa tiež najskôr zasunie zozadu, potom sa spolu s prstami ovládacej ruky opatrne zdvihne (rukoväť kliešťa je v tomto čase znížená) k pravému parietálnemu tuberkulu (lyžica „putuje “), potom sa kliešte zatvoria a vykoná sa skúšobná trakcia. Smer ťahu sa najskôr vykoná smerom nadol a trochu dozadu. Súčasne s pocitom otáčania hlavy (so zadnou fontanelou proti smeru hodinových ručičiek - doprava a dopredu) prispievajú k tomuto pohybu. Po dokončení rotácie hlavy (zadný fontanel pri ohanbí, sagitálny šev v priamej veľkosti panvového vývodu) sa trakcia vykonáva horizontálne až do narodenia týlneho výbežku spod ohanbia a potom vpredu - extenzia a pôrod hlavy.
Atypické pôrodnícke kliešte pre druhú polohu plodu, okcipitálna prezentácia, predný pohľad sa uplatňujú aj v biparietálnej veľkosti hlavičky, ale v pravej šikmej veľkosti panvovej dutiny (obr. 14). Za týmto účelom sa ľavá lyžica vloží do ľavej polovice panvy a potom sa posunie dopredu a doprava, až kým nespočinie na ľavom parietálnom tuberkule. Pravá lyžica je vložená tak, aby spočívala na pravom parietálnom tuberkule. Trakcia sa vykonáva mierne dozadu a dole, keď hlava začne klesať, otáča sa v kliešťoch zadnou (malou) fontanelou dopredu a doľava, teda v smere hodinových ručičiek o 45°. Ďalej sa vykonáva trakcia ako s typickými pôrodníckymi kliešťami: horizontálne a dopredu.
Atypické pôrodnícke kliešte pre prvú polohu plodu, okcipitálna prezentácia, zadný pohľad sa aplikujú v pravom šikmom rozmere panvovej dutiny tak, aby prekrývali hlavičku biparietálne. Vkladanie lyžičiek sa vykonáva rovnakým spôsobom ako v druhej polohe, pohľad spredu. Pri ťahu nadol (k sebe) a trochu dozadu sa hlava otáča zadnou (malou) fontanelou dozadu (veľmi zriedkavo dopredu, v týchto prípadoch sú lyžičky kliešťa primerane posunuté). Potom sa smer, sila a povaha ťahu určujú podľa rovnakých pravidiel ako u typických pôrodníckych klieští.
Atypické pôrodnícke kliešte pre druhú polohu plodu, okcipitálna prezentácia, zadný pohľad sa aplikujú v ľavom šikmom rozmere panvovej dutiny na biparietálny rozmer hlavičky. Technika zavádzania klieští je rovnaká ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu prvej polohy. Až pri sklopení hlavičky pri ťahu sa jej zadná fontanela otáča v kliešťoch dozadu. Nasleduje dodatočná flexia a extenzia hlavy.
Ryža. 15. Aplikácia atypických klieští s nízkou priečnou polohou hlavy (pohľad zdola). Šípky znázorňujú pohyb (blúdenie) pravej a ľavej lyžice (počiatočná poloha pravej a ľavej lyžice kliešťa je vytieňovaná): 1 - v prvej polohe (lyžice kliešťa v ľavej šikmej veľkosti); 2 - v druhej polohe (kliešte na lyžičky v správnej šikmej veľkosti)
Atypické pôrodnícke kliešte s nízkou priečnou polohou hlavičky je veľmi náročná operácia. Pôrodnícke kliešte bežného typu (s panvovým zakrivením) sa aplikujú ako atypické v šikmom rozmere panvovej dutiny v súlade s drôteným hrotom (zadná fontanela): v prvej polohe plodu - v ľavej šikmej polohe rozmer panvovej dutiny (obr. 15, 1), a v druhej polohe - v pravej šikmej veľkosti panvovej dutiny (obr. 15, 2). Medzi vlastnosti techniky by sme mali spomenúť prenos lyžíc klieští. Keď sagitálny steh po niekoľkých ťahoch nadobudne šikmú veľkosť, kliešte sa odstránia a potom sa znova priložia na priečne rozmery hlavy v šikmej veľkosti panvy. V tejto polohe hlavičky sa používajú aj rovné pôrodnícke kliešte, ktoré nie je potrebné premiestňovať, nakoľko sú umiestnené na biparietálnej veľkosti hlavičky a v priamej veľkosti panvovej dutiny. Najprv sa vloží lyžica, okraje by mali ležať na prednej strane hlavy. Vezmite akúkoľvek lyžicu a vložte ju do vagíny smerom k sakroiliakálnej dutine najbližšie k tvári, potom sa lyžička presunom („putovaním“) prevlečie cez čelo a tvár na prednú stranu hlavy k prednému koncu pravého konjugátu . Zadná lyžica sa vloží cez rovnakú dutinu ako prvá a posúva sa smerom k zadnému koncu konjugátu.
V prípade prejavu panvy sa pôrodnícke kliešte používajú veľmi zriedkavo a iba vtedy, ak je zadok fixovaný v dutine alebo je umiestnený na dne panvy. Kliešte sa aplikujú na panvový koniec plodu, pokiaľ je to možné, len v priečnom rozmere. Keď zadoček stojí v priamej veľkosti panvy, priložte jednu lyžicu kliešťa na krížovú kosť a druhú na zadnú stranu stehien. V tejto polohe zadku sa používajú aj rovné pôrodnícke kliešte, ktoré sa aplikujú v priamej veľkosti panvy.
Výsledky operácie aplikácie pôrodníckych klieští
Včas aplikovaný, technicky správny, podľa stanovených indikácií, pri dodržaní vhodných podmienok, pravidiel asepsy a antisepsy a pri absencii kontraindikácií, operácia aplikácie brušných a výstupných pôrodníckych klieští zvyčajne umožňuje pôrod živého plodu bez ohrozenia zdravia rodiacej ženy. V niektorých prípadoch môže táto operácia spôsobiť množstvo komplikácií: poškodenie pôrodných ciest (praskliny krčka maternice, pošvových stien a hrádze), poranenia plodu (poškodenie kože, útlm lebečných kostí, parézy tvárový nerv, intrakraniálne krvácania), popôrodné ochorenia infekčného pôvodu. Tieto komplikácie môžu byť spôsobené nedodržaním podmienok a technickými chybami počas operácie, ale často sú dôsledkom patologický stav matka alebo plod, čo slúžilo ako indikácia na aplikáciu pôrodníckeho kliešťa Zriedkavé prípady genitourinárna fistula(pozri) po operácii by mala byť aplikácia pôrodníckych klieští vysvetlená nadmerným trvaním pôrodného aktu a ich oneskorenou aplikáciou.
Pooperačné obdobie
Dodržiavanie najprísnejšieho sanitárneho a hygienického režimu. Ak sú na perineu stehy (sponky), okrem bežného dôkladného umytia vonkajších genitálií sa odporúča po každom močení a defekácii utrieť tkanivá v oblasti stehov alkoholom. Kedykoľvek infekčný proces vykoná sa vhodná liečba. Trvanie odpočinku na lôžku sa určuje individuálne. Pred prepustením by mala byť žena starostlivo vyšetrená gynekologické kreslo. Po aplikácii pôrodníckych klieští sa pôrodná dovolenka rodiacej žene predlžuje na 70 dní.
Bibliografia: Lankowitz A. V. Operácia nasadzovania pôrodníckych klieští, M., 1956, bibliogr.; Malinovskij M. S. Operatívne pôrodníctvo, M., 1967; Praktické pôrodníctvo, vyd. A. P. Nikolaeva, s. 321, Kyjev, 1968; Tsovyanov N. A. O technike aplikácie pôrodníckych klieští, M., 1944, bibliogr.
Nové články
- Postup pri prijímaní dotácií na bývanie pre vojenský personál
- Príspevok na vojenské bývanie
- Filozofické chápanie problému globalizácie – abstraktné
- Ruské železničné jednotky
- Paternalistický (posvätný) model
- Čo je vojenská doktrína
- Test prvej atómovej bomby v ZSSR
- Vytvorenie a testovanie prvej atómovej bomby v ZSSR
- Príprava a vedenie divadelných hier v 2. juniorskej skupine MŠ Synopsa divadelnej hry v juniorskej skupine
- „plán - náčrt uzlov na formovanie základných matematických pojmov v prípravnej skupine na školu: „cesta do krajiny matematiky
Populárne články
- Zhrnutie GCD v skupine seniorov
- Súhrn vzdelávacích aktivít pre matematický rozvoj v strednej skupine „Počítajme králiky“
- Rozvoj reči prostredníctvom divadelných aktivít“ materiál (skupina seniorov) na danú tému
- Materiál Dieťa a pravidlá cestnej premávky na tému Dieťa a pravidlá cestnej premávky
- Zábavný scenár požiarnej bezpečnosti pre staršie deti predškolského veku Bezpečnostné scenáre v škôlke
- Materiál Dieťa a pravidlá cestnej premávky na tému Situácie na cestách, pravidlá cestnej premávky pre deti
- Sociálny pracovník nie je práca - povolanie!
- Štátna technická univerzita Kuzbass pomenovaná po T
- Odborný pohovor ako spôsob hodnotenia budúceho personálu
- Zvýšenie príjmov „nešpecifikovaných“ zamestnancov verejného sektora