Mitralna stenoza srca. Mitralna stenoza: vzroki, simptomi, zdravljenje

Različica: MedElement Disease Handbook

Mitralna stenoza (I05.0)

kardiologija

splošne informacije

Kratek opis

Mitralna zaklopka tvorijo vlaknasti atrioventikularni obroč, dve zaklopki (anteromedialni in posterolateralni), papilarne mišice in tetivne filamente - tetive. Območje mitralne odprtine se običajno giblje od 4 do 6 cm 2.

Mitralna stenoza je najpogostejša revmatična bolezen srca. Ko se pojavi, se ustvari ovira za gibanje krvi iz levega atrija v levi prekat. Napaka običajno nastane v mlada starost in je pogostejši pri ženskah (80 %).
Mitralno stenozo je prvi opisal Viussens leta 1715.

Razvrstitev

Klasifikacija revmatične mrzlice(Združenje revmatologov Rusije, 2003)

Klinične možnosti	Klinične manifestacije		Eksodus	NK faza
	glavni	dodatno		SWR *	NYHA **
Akutna revmatična vročina Ponavljajoča se revmatična vročina	Karditis (valvulitis) Artritis Erythema annularis Podkožni revmatični noduli	Abdominalni sindrom artralgije z vročino serozitis	Rekonvalescenčna kronična revmatična srčna bolezen: - brez srčne napake *** - srčna bolezen****	0 jaz IIA IIB III	0 jaz II III IV

Opomba.
* Po klasifikaciji Strazhesko N. D. in Vasilenko V.Kh. ...

** Funkcionalni razred NYHA.
*** Prisotnost povnetne obrobne fibroze zaklopnih lističev brez regurgitacije, kar potrdimo z ehokardiografijo.
**** V prisotnosti na novo diagnosticirane srčne bolezni je treba, če je mogoče, izključiti druge vzroke za njen nastanek (infektivni endokarditis, primarni antifosfolipidni sindrom, kalcifikacija zaklopk degenerativne geneze itd.).

V tujini je klasifikacija stopnje mitralne stenoze, ki jo predlaga Združenje za srce New Yorka... Temelji na principu delovanja:

- jaz skupina- ta skupina vključuje asimptomatske okvare, ki ne povzročajo pritožb bolnikov;
-II skupina za katero je značilna prisotnost tipičnih simptomov neprogresivne srčne bolezni z zadovoljivim stanjem bolnika, ki ostaja sposoben za delo;
- III skupina je drugačen očitni simptomi progresivna okvara z omejeno delovno sposobnostjo in postopnim poslabšanjem splošnega stanja;
- IV skupina- v to skupino spadajo težki, invalidi z vsemi znaki srčne dekompenzacije.
Razlaga posameznih stopenj mitralne stenoze po tej klasifikaciji je precej poljubna, zato je razmerje različne skupine posamezni kirurgi so popolnoma različni.

Razvrstitev resnosti mitralne stenoze(Banow R.O. et al. Priporočila ACC/ANA, 2006)

	manjša (lahka)	zmerno (povprečno)	Rezanje
Povprečni gradient (mmHg)	Manj kot 5	5-10	>10
Sistolični tlak pljučne arterije	Manj kot 30	30-50	>50
Površina mitralne odprtine (cm 2)	Več kot 1,5	1,0-1,5	Manj kot 1,0

V CIS je bil splošno priznanklasifikacija Bakulev A.N.... in DamirE.A.vključno z5 stopenj razvoja mitralne stenoze.

I. stopnja - polno nadomestilo. Ni pritožb, vendar objektivni pregled razkrije nekaj znakov mitralne stenoze.

II. faza- pritožbe, značilne za okvaro, se pojavijo med fizičnim naporom. Obstajajo znaki pljučne hipertenzije.

III. faza- stagnacija v majhnem in velikem krogu krvnega obtoka, povečanje srca, znatno povečanje centralnega venskega tlaka, povečanje jeter.

IV. faza - huda odpoved cirkulacije. Pomembna stagnacija v pljučnem obtoku, izrazito povečanje in utrjevanje jeter, ascites, periferni edem. Ta stopnja vključuje vse bolnike z atrijsko fibrilacijo. Konzervativno zdravljenje daje izboljšanje.

V stopnji- terminalna distrofična faza cirkulacijske odpovedi. Nepovratne spremembe v notranjih organih. Ciroza jeter, ascitis, edem, kardiomegalija, dispneja v mirovanju. Konzervativno zdravljenje je neučinkovito.

Etiologija in patogeneza

Zanesljivo preneseni akutni revmatski napadi se odkrijejo le pri 50-55% bolnikov z mitralno stenozo. Ta oblika patologije temelji na sklerotičnih procesih, v katere so vključene vse strukture mitralne zaklopke (MV).

Glede na to, katere strukture ventilov so najbolj prizadete, se razlikujejo naslednje anatomske oblike mitralne stenoze:
1. Stenoza v obliki "zanke jakne"- ventil v obliki membrane, ki se nahaja pravokotno na vzdolžno os ventrikla, konice so spojene vzdolž robov.
2. Stenoza v obliki lijaka("ribja usta") - luknja je videti kot dolg kanal v obliki lijaka, katerega stene ne tvorijo le zaklopke, temveč tudi papilarne mišice, ki so nanje oprijete.
3. Dvojna zožitvena stenoza.

Običajno je površina leve atrioventrikularne odprtine 4-6 cm 2. Luknja ima znatno rezervno območje in opazno kršitev hemodinamike Hemodinamika - 1. Odsek fiziologije krvnega obtoka, ki na podlagi uporabe fizikalnih zakonov hidrodinamike preučuje vzroke, stanja in mehanizme gibanja krvi v srčno-žilnem sistemu. 2. Nabor procesov gibanja krvi v srčno-žilnem sistemu
lahko povzroči le zmanjšanje površine za več kot 2-krat. Manjša kot je odprtina, hujše so klinične manifestacije mitralne stenoze. "Kritično območje", na katerem se pojavijo opazne hemodinamske motnje, je 1-1,5 cm 2.

Zožena mitralna odprtina ustvarja odpornost proti pretoku krvi (»prva pregrada«), ki zaradi povečanja gradienta tlaka med levim atrijem in levim prekatom pospeši gibanje krvi iz levega atrija v prekat. Tlak v levem atriju se kompenzacijsko poveča, atrijski miokard hipertrofira, njegova votlina se razširi. V prihodnosti pride do povečanja tlaka v pljučnih venah in kapilarah, obstaja arterijska hipertenzijaAH (arterijska hipertenzija, hipertenzija) je vztrajno zvišanje krvnega tlaka s 140/90 mm Hg. in višje.
v majhnem krogu krvnega obtoka.
Ko je tlak v levem atriju nad določeno raven zaradi draženja receptorskega aparata v stenah levega atrija in pljučnih ven, opazimo refleksno zoženje majhnih pljučnih arterij na prekapilarni ravni ("druga pregrada") - Kitaev refleks . To preprečuje, da bi se kapilarna mreža pljuč prepolnila s krvjo.
Zaradi dolgotrajnega žilnega spazma pride do nadaljnje organske degeneracije žilnih sten, razvije se hipertrofija Hipertrofija - proliferacija organa, njegovega dela ali tkiva zaradi razmnoževanja celic in povečanja njihove prostornine
, kot tudi skleroza sten pljučnih arteriol, kapilar, parenhima Parenhim - niz osnovnih funkcionalnih elementov notranji organ omejena s stromo in kapsulo vezivnega tkiva.
pljuča. Nastaja trajna pljučna "druga pregrada".
Oslabitev miokarda levega atrija poslabša hemodinamske motnje. Visok tlak v pljučni arteriji (do 80 mm Hg in več) vodi do kompenzacijske hipertrofije in nato do dilatacije Dilatacija je vztrajno difuzno širjenje lumna votlega organa.
desnega prekata, se v njem dvigne diastolični tlak.
V prihodnosti zvišanje tlaka v pljučni arteriji in razvoj sindroma obrabe miokarda povzročita pojav odpovedi desnega prekata in relativne odpovedi trikuspidalne zaklopke.

Epidemiologija

Napaka se običajno pojavi v mladosti in je pogostejša pri ženskah (80%).

Klinična slika

Simptomi, seveda

Klinika mitralne stenoze je odvisna od stopnje bolezni in stanja kompenzacije krvnega obtoka.
S površino mitralne odprtine več kot 1,5 cm 2 so simptomi v večini primerov odsotni. Vendar pa povečanje transmitralnega krvnega pretoka ali zmanjšanje diastoličnega časa polnjenja povzroči močno povečanje tlaka v levem atriju in pojav simptomov.

Provocirajoči (sprožilni) dejavniki dekompenzacije:

Psihične vaje;

Čustveni stres;

Atrijska fibrilacija (fibrilacija);

Nosečnost.

Prvi simptom mitralne stenoze lahko pride do embolije, najpogosteje do možganske kapi z razvojem vztrajnih nevroloških simptomov. Tretjina trombembolije se razvije v enem mesecu po začetku atrijske fibrilacije Atrijska fibrilacija - aritmija, za katero je značilna fibrilacija (hitro krčenje) atrija s popolno neenakomernostjo intervalov med srčnimi utripi in močjo kontrakcij srčnih ventriklov.
, dve tretjini - v prvem letu. Vir embolije Embolija - blokada krvna žila embolus (substrat, ki kroži v krvi, ki ga ne najdemo v normalnih razmerah)
običajno so krvni strdki, ki se nahajajo v levem atriju, zlasti v njegovem ušesu.

Najpogostejši in značilen za mitralno stenozo pritožbe: kratka sapa, palpitacije, motnje pri delu srca.

V primeru močnega povečanja tlaka v kapilarah se pojavijo napadi srčne astme, pojavi se suh kašelj ali z odvajanjem majhne količine sluznega izpljunka, pogosto pomešanega s krvjo (hemoptiza). Lahko se pojavi prehodna hripavost (Ortnerjev simptom), ki se pojavi zaradi stiskanja povratnega živca s povečanim levim atrijem.

Z zmerno izraženo mitralno stenozo se videz bolnikov ne spremeni.
Pri hudi stenozi in povečanju simptomov pljučne hipertenzije, npr značilna lastnost, facies mitralis: "mitralno" rdečilo na licih na ozadju blede kože obraza, cianoza ustnic, konice nosu, ušes.
Pri bolnikih z visoko pljučno hipertenzijo se med fizičnim naporom poveča cianoza in se pojavi tudi " pepelna cianoza"- sivkasta obarvanost kože. Pogosto območje srca v spodnjem delu prsnega koša nabrekne in utripa, kar je povezano z nastankom" srčna grba«, ki je posledica hipertrofije in dilatacije desnega prekata ter njegovih intenzivnejših udarcev ob sprednjo steno prsnega koša.
V tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru vzdolž levega roba prsnice lahko opazimo pulziranje izhodnih poti desnega prekata, povezano z njegovo hemodinamično preobremenitvijo v pogojih pljučne hipertenzije.

V predelu vrha srca ali nekoliko bočno se določi diastolični tremor - " mačje predenje", ki nastane kot posledica nizkofrekvenčnih vibracij krvi med njenim prehodom skozi zoženo mitralno odprtino.

Mitralna stenoza se diagnosticira na podlagi značilna auskultatorna slika:

1. "Prepeličji ritem"- značilna melodija mitralne stenoze, ki nastane zaradi intenzivnejšega (ploskanja) I tona na vrhu srca in tona odpiranja mitralne zaklopke (klik odpiranja), ki se pojavi 0,08-0,11 s po II tonu.
Ton ploskanja I se sliši le, če ni hudih deformacij zaklopk (fibroza Fibroza je proliferacija vlaknastega vezivnega tkiva, ki nastane, na primer, kot posledica vnetja.
in kalcifikacija zaklopk). Ko se pojavi atrijska fibrilacija Atrijska fibrilacija (sin.atrijska fibrilacija) - srčna aritmija, za katero je značilna popolna asinhronija atrijske miofibrilacije, ki se kaže s prenehanjem njihove črpalne funkcije.
ohranja se ton odpiranja mitralne zaklopke.

2. Z zvišanjem tlaka v pljučni arteriji se v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice sliši naglas II tona, pogosto z bifurkacijo, kar je povezano z nehkratnim zapiranjem zaklopk. pljučna arterija in aorta.

3. Diastolični šum, ki se lahko pojavi v različnih obdobjih diastole Diastola je faza srčnega cikla: širjenje srčnih votlin, povezano s sprostitvijo mišic njihovih sten, med katerim se srčne votline napolnijo s krvjo.
.
Protodiastolični šum se pojavi na začetku diastole zaradi premikanja krvi skozi zoženo odprtino kot posledica gradienta tlaka v levem atriju – levi prekat. Hrup ima nizek, ropotajoč (palpatorni ekvivalent - "mačje predenje") značaj. Trajanje hrupa je lahko različno, njegova intenzivnost pa se postopoma zmanjšuje.
Presistolični šum se pojavi na koncu diastole zaradi aktivne sistole Sistola - faza srčnega cikla, sestavljena iz zaporednih kontrakcij miokarda atrija in ventriklov
pred srcem. Hrup izgine, ko se pojavi atrijska fibrilacija. Presistolični šum je običajno kratek, hrapavega, praskajočega zvoka, naraščajočega značaja in se konča s ploskajočim I tonom.

Pri mitralni stenozi se diastolični šum sliši na omejenem območju in se ne izvaja. V zvezi s tem je možen pojav diagnostičnih napak pri premalo temeljitem iskanju mesta najboljše auskultacije mitralne zaklopke.

Diagnostika

Ehokardiografija... Opažene spremembe:

Enosmerno (v obliki črke U) premik sprednje in zadnje konice mitralne zaklopke naprej (običajno se zadnja konica med diastolo premika nazaj);
- zmanjšanje hitrosti zgodnje diastolične okluzije sprednje mitralne zaklopke (do 1 cm / s.);
- zmanjšanje amplitude odprtine lopute mitralne zaklopke (do 8 mm ali manj);
- povečanje votline levega atrija (anteroposteriorna dimenzija se lahko poveča do 70 mm);
- zadebelitev zaklopke (fibroza in kalcifikacija).

Transezofagealna ehokardiografija vam omogoča natančno oceno stanja ventilskega aparata in resnosti sprememb v podvalvularnih strukturah ter oceniti verjetnost restenoze. Indikacije za izvajanje:

Pojasniti vprašanje prisotnosti ali odsotnosti tromba levega atrija in razjasniti stopnjo mitralne regurgitacije Regurgitacija je gibanje vsebine votlega organa v nasprotni smeri od fiziološke zaradi krčenja njegovih mišic.
z načrtovano balonsko mitralno valvuloplastiko Valvuloplastika je splošno ime za kirurške operacije, katerih cilj je obnoviti delovanje srčne zaklopke v primeru njene odpovedi.
;

Pojasniti morfologijo mitralne zaklopke in oceniti hemodinamiko v primeru nezadovoljive kakovosti rezultatov transtorakalne ehokardiografije.

Kateterizacija srca in velikih žil prikazano:

Za oceno resnosti mitralne stenoze, kadar rezultati neinvazivnih metod niso informativni ali obstaja neskladje med podatki neinvazivnih metod in klinični znaki opredelitev resnosti mitralne stenoze;

Če obstaja neskladje med srednjim gradientom in površino ventila, ki sta določena z Dopplerjevo metodo;

Za oceno odziva na stres (sprememba tlaka v pljučni arteriji in levem atriju) v primeru neskladja med simptomi in hemodinamskimi podatki v mirovanju, pridobljenimi kot rezultat neinvazivnih testov;

Ugotoviti vzrok za hudo pljučno hipertenzijo, ki je nesorazmerna z resnostjo mitralne stenoze na podlagi neinvazivnih preiskav.

Z manjšo mitralno stenozo elektrokardiogram ni spremenjeno. Ko mitralna stenoza napreduje, znaki preobremenitve levega atrija (P. -ment ST) v istih dodelitvah. Pogosto so zabeležene motnje srčnega ritma (utripanje, atrijsko trepetanje).

Velik pomen pri diagnozi mitralne stenoze je fonokardiogram... Pri mitralni stenozi se odkrije sprememba intenzivnosti tona I, pojav dodatnega tona (klik odprtine mitralne zaklopke) in šumi v diastoli.
Trajanje intervala od začetka II tona do tona odpiranja mitralne zaklopke (II ton - QS) se giblje od 0,08 do 0,12 s; z napredovanjem stenoze se skrajša na 0,04-0,06 s.
Ko se tlak v levem atriju poveča, se interval β-l tonov podaljša, ki doseže 0,08-0,12 s. Zabeleženi so različni diastolični šumi (pre-, mezo- in protodiastolični).

Diferencialna diagnoza

1. Mitralna insuficienca... Pri pomembni mitralni regurgitaciji, tako kot pri mitralni stenozi, se sliši izrazit diastolični šum na vrhu. Vendar se ta šum začne nekoliko kasneje v primerjavi s stenozo levega atrioventrikularnega foramena.
Poleg tega pri bolnikih z insuficienco levega atrioventrikularnega ventila fizični pregled, radiografija in elektrokardiografija pogosto kažejo jasne znake povečanja desnega prekata.

2. Stenoza desnega atrioventrikularnega foramena je napaka, ki je ob odsotnosti stenoze levega atrioventrikularnega foramena zelo redka, vendar je po svojih številnih manifestacijah lahko podobna slednjemu.
Za odkrivanje stenoze levega atrioventrikularnega ustja je treba uporabiti ehokardiografijo, če so prizadete ali obstaja sum na druge srčne zaklopke.

3. Emfizem pljuč. Za manifestacije pljučnega emfizema, dispneje pri naporu in ponavljajoče se okužbe pljuč pri bolnikih s kombinacijo kroničnih pljučna bolezen in stenozo levega atrioventrikularnega foramena. Natančna auskultacija običajno razkrije škljocanje odprtine ustrezne zaklopke in ropotanje diastoličnega šumenja, značilno za stenozo levega atrioventrikularnega ustja.

4. Bronhiektazije ali tuberkuloze. Hemoptizo, ki se pojavi pri mnogih bolnikih z asimptomatsko levo atrioventrikularno stenozo, lahko napačno pripišemo bronhiektaziji ali tuberkulozi.

5.Primarna pljučna hipertenzija. Pri tej bolezni lahko pride do klinične in značilne stenoze leve atrioventrikularne odprtine. laboratorijski znaki... Ti simptomi so najpogostejši pri mladih ženskah. Pri izvajanju diferencialne diagnostike je treba upoštevati, da pri primarni pljučni hipertenziji ni klika odpiranja ustreznega ventila in ropotanja diastoličnega hrupa. Prav tako ni povečanja levega atrija in povečanja tlaka v pljučnem klinu in tlaka v levem atriju.

6. Okvara atrijskega septuma lahko zamenjamo za stenozo leve atrioventrikularne odprtine, saj so za obe bolezni značilni klinični, radiološki in elektrokardiografski znaki povečanja desnega prekata in povečanega pljučnega žilnega vzorca.

7. "Srce treh atrij" je redka prirojena motnja, ki se kaže s prisotnostjo fibroznega obroča znotraj levega atrija. Posledično pride do zvišanja tlaka v pljučnih venah in kapilarah, pa tudi do zvišanja krvnega tlaka. Večina primerna metoda diagnoza te patologije - angiografija levega atrija.

8. Miksom levega atrija lahko moti praznjenje levega atrija. To se kaže s težko sapo; pri bolnikih beležimo diastolični šum in hemodinamske spremembe, ki spominjajo na tiste s stenozo leve atrioventrikularne odprtine. Za sum sistemska bolezen pri bolnikih z miksomom levega atrija dovoljujejo tako pogosti znaki, kot so zmanjšanje telesne mase, zvišana telesna temperatura, anemija, sistemska embolija, povečanje ESR in povečanje koncentracije gama globulina v serumu.
S spremembo položaja telesa se auskultacijski simptomi pogosto spremenijo.

Zdravljenje v tujini

Kateri je najprimernejši način za stik z vami?

Pošljite prijavo za zdravstveni turizem

Zdravstveni turizem

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

V razvitih državah se je njegova pogostost znatno zmanjšala zaradi uspešnega boja proti njegovemu glavnemu vzroku – revmatični mrzlici.

Frekvenca... Na 1 milijon prebivalstva je 500-800 bolnikov s to okvaro.

V nadaljnjih fazah razvoja revmatičnega mitralnega valvulitisa je odločilni dejavnik dodatek ali prevlada stenoze, ki hkrati običajno govori o napredovali okvari miokarda.

Patomorfologija

Obstajajo tri morfološke različice mitralne stenoze:

1. komisura, pri kateri se lističi mitralne zaklopke zrastejo skupaj vzdolž robov njihovega zaprtja (komisura);
2. valvularna, zaradi fibroze in kalcifikacije lističev;
3. tetivne - spremembe na kostnicah so združene s skrajšanjem in sklerozo akordov, ki izpodrinejo zaklopke v votlino levega prekata, ki tvorijo sedeči lijak.

Klasifikacija mitrialne stenoze

Razlikovati med zmerno stenozo, pomembno in izrazito.

Patogeneza in glavni vzroki mitralne stenoze

• Odložena revmatična vročina.
• Drugo redki razlogi: prirojena, velika vegetacija, atrijski miksom (Vzroki za mitralno stenozo so odložena RL in prirojena anomalija. Miksom, vegetacija ipd. povzročajo hemodinamske spremembe podobne MS).

Pri stenozi leve venske odprtine je med diastolo otežen pretok krvi iz levega atrija v levi prekat, zato je levi atrij pod visokim pritiskom raztegnjen in hipertrofiran, kar zagotavlja zadostno oskrbo s krvjo v levi prekat. Pri prehodu skozi zoženo odprtino kri ustvarja šum (stenotični šum), še posebej oster na začetku diastole, ko je razlika tlaka v atriju in prekatu največja, in na koncu diastole, ko se atrij, ki se aktivno krči, potiska. kri v ventrikel, zato sta najznačilnejši protodiastolični in presistolični šum. Sočasna prisotnost insuficience zaklopke - povratnega pretoka krvi s sistolo prekata - dodatno poveča raztezanje in hipertrofijo levega atrija ter vodi do povečanja levega prekata (ob znatni prevladi stenoze lahko levi prekat, nasprotno, nekoliko atrofija). Na prvi stopnji kompenzacije mitralne stenoze hipertrofirani levi atrij preprečuje stagnacijo krvi v pljučnih žilah; vendar ta faza, v kateri se bolniki skoraj ne pritožujejo, ne traja dolgo.

Pri insuficienci levega atrija se stagnacija razširi na žile majhnega kroga, poveča se delo desnega prekata, ki hipertrofira, vzdržuje visok tlak v žilah majhnega kroga in tako zagotavlja zadostno oskrbo s krvjo. levo srce... Raztezanje in znatne poškodbe mišic levega atrija z revmatičnim procesom pogosto že v tej fazi vodijo do atrijske fibrilacije. Ob kasnejši odpovedi desnega prekata kri stagnira v raztegnjenih votlinah desnega srca in v venah velikega kroga, v jetrih se pojavi tipična odpoved desnega prekata. Hkrati se zastoj v majhnem krogu zmanjša.

Začetek in napredovanje dekompenzacije ni odvisno le in ne toliko od mehanske okvare zaklopke in mehanske preobremenitve srca, kot od hkratne revmatične okvare miokarda.

Najpogosteje se stenoza mitralne zaklopke razvije kot posledica revmatskega endokarditisa, redkeje kot posledica rasti tumorjev in bakterij, kalcifikacije in tromboze. Kombinacija prirojene ali pridobljene mitralne stenoze in prirojene okvare atrijskega septuma (Lutambashejev sindrom) je izjemno redka.

V diastoli se obe listici mitralne zaklopke odpreta tako, da sta odprta tako glavna odprtina med levim atrijem in prekatom ter številne dodatne odprtine med tetivnimi akordi. Skupna površina odprtine ventila na ravni njegovega obroča je običajno 4-6 cm 2. Pri endokarditisu se akordi držijo skupaj, glavna odprtina mitralne zaklopke se zoži, konice pa se zgostijo in postanejo neaktivne (toge). Ehokardiografija razkrije upočasnitev diastoličnega gibanja posteriorno za sprednjo konico, spremembo vala A, ki postane manj izrazit ali popolnoma izgine, in interval E-F splošči. Zmanjša se tudi amplituda interval E-C... Zadnji zavihek se premika spredaj (običajno zadaj). Določi se zadebelitev zaklopnih lističev. S fonokardiografijo (grafična registracija srčnih zvokov) se zabeleži glasen in (glede na začetek kompleksa QRS) zapoznel prvi ton (za 90 ms, običajno 60 ms). Drugemu tonu sledi tako imenovani klik odprtine mitralne zaklopke.

Ko je površina odprtine mitralne zaklopke manjša od 2,5 cm 2 klinični simptomi(kratka sapa, utrujenost, hemoptiza) se pojavijo v ozadju hudega fizičnega napora. Ker se površina luknje zmanjšuje, so simptomi možni pri manjšem naporu. Torej, s površino odprtine manj kot 1,5 cm 2, nastanejo v ozadju običajnih dnevnih dejavnosti, s površino manj kot 1 cm 2 - v mirovanju. Površina odprtine manjša od 0,3 cm 2 je nezdružljiva z življenjem.

Povečana odpornost proti pretoku krvi zaradi stenoze odprtine mitralne zaklopke vodi do zmanjšanja CO. Obstajajo trije mehanizmi za kompenzacijo zmanjšanega CO:

• povečanje ekstrakcije kisika v tkivih, to je povečanje arteriovenske razlike kisika z vztrajnim zmanjšanjem CO;
• povečanje časa diastoličnega polnjenja zaradi zmanjšanja srčnega utripa. Zaradi tega pride do premo sorazmernega povečanja SV in povečanja SV;
• zvišanje tlaka v levem atriju (P LA) in s tem tudi gradient tlaka med atrijem in ventriklom (P LA -P LV). Ta kompenzacijski mehanizem je najučinkovitejši. Vklopi se med vadbo in hudo stenozo odprtine mitralne zaklopke srca. Posledično se poveča tudi hitrost pretoka krvi v diastoli (Q d), kljub stenozi (ki se kaže s srednje diastoličnim šumenjem).

Nadaljnji potek bolezni pa določajo negativni učinki visokega PLA: hipertrofija in dilatacija levega atrija. Te spremembe so lahko tako izrazite, da se razvije atrijska fibrilacija, ki jo spremlja izginotje presistoličnega naraščajočega (krešendo) hrupa, ki je posledica hitrega polnjenja ventriklov (post-stenotična turbulenca) med sistolo redno krčečih atrij. Pri atrijski fibrilaciji se ustvarijo pogoji za nastanek krvnih strdkov (predvsem v atrijskih ušesih). V zvezi s tem se poveča tveganje za arterijsko embolijo s srčnimi napadi (zlasti možganskim infarktom). Pri atrijski fibrilaciji se poveča tudi pogostost ventrikularnih kontrakcij (tahiaritmija). Kot rezultat, v srčni cikelčas diastole se znatno zmanjša v primerjavi s časom sistole (izrazito skrajšanje časa diastoličnega polnjenja). Da preprečimo padec SV, se P LA ponovno poveča. Iz istega razloga, tudi pri normalnem krčenju atrija, vsaka začasna (telesna aktivnost, zvišana telesna temperatura) in še posebej nenehno povečanje srčnega utripa (na primer med nosečnostjo) vodi do izrazite napetosti atrijske stene.

Brez kirurškega zdravljenja (mitralna komisurotomija, dilatacija balona ali zamenjava zaklopke) le 50 % bolnikov preživi prvih 10 let po klinični manifestaciji stenoze mitralne zaklopke.

Simptomi in znaki mitralne stenoze

Akutna mitralna stenoza je izjemno redka. Pogosteje je kronična oblika - nenadni napadi kratke sape, utrujenosti ali nizke tolerance na splošno obremenitev.

Klinični znaki: Pogosto AF, "mitralni metulj" na licih, izrazito pulziranje jugularne vene.

Poslušanje: S 1, klik odprtine mitralne zaklopke, nizek mezodiastolični šum s sistolično ojačanjem (atrijska kontrakcija).

EKG: cepitev vala P (± koničasti P valovi pri pljučni hipertenziji), AF.

Atrijska fibrilacija

Z razvojem paroksizma je motena kontraktilnost atrija v kombinaciji z nenadnim povečanjem srčni utrip lahko dramatično poslabša srčno popuščanje.

Dekompenzacija okvare

• Običajno je posledica srčnega utripa. Tahikardija se slabo prenaša, ker traja dlje, da kri prehaja skozi zoženo odprtino.
• Pogosti vzroki: AF, vadba, okužba (zlasti prsnega koša), nosečnost.
• Kaže se s težko sapo ± simptomi srčnega popuščanja.

Videz za bolnika je pogosto značilna: cianotična rožnata barva lic, mladosten videz (nekakšen infantilizem). Pogosteje ženske trpijo zaradi mitralne stenoze.

Od pritožb so najbolj značilni kratka sapa, hemoptiza kot posledica stagnacije v pljučnih žilah, palpitacije. Objektivno s strani srca opazimo premik v levo, ki je običajno dobro izrazit le s prevlado insuficience zaklopk, kar vodi v ekspanzijo in hipertrofijo levega prekata; na vrhu se s palpacijo določi diastolični (presistolični) tremor, "mačje predenje" zaradi prehajanja krvi pod pritiskom skozi zoženo odprtino; s palpacijo je mogoče določiti zapiranja s silo zaklopk pljučne arterije v drugem medrebrnem prostoru v bližini prsnice na levi, v skladu z močno povečanim naglasom drugega tona, ki se tukaj sliši.

Vzpostavi se tolkala, poleg razširitve srca v levo, zadušitev na tretjem rebru in v drugem medrebrnem prostoru levo pri prsnici kot posledica raztezanja levega atrijskega priveska in conusa pulmonalis (pot iztoka). desnega prekata). Prileganje raztegnjenega conus pulmonalis daje jasno dušenje v drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi pri prsnici. Desna meja srca le malo sega čez rob prsnice, medtem ko ni razširitve dotočne poti desnega prekata. Rentgensko slikanje je določeno z "mitralno konfiguracijo", to je najprej izbočenje levega ušesa in lok pljučne arterije-conus pulmonalis (izvaja tako imenovani pas srca), daje sferični pogled na projekcijo srca pri običajnem dorzo-ventralnem poteku rentgenskih žarkov. Leva kontura srca je še bolj zglajena zaradi rahle posteriorne rotacije srca, ko se ovinek aortnega loka obrne nazaj in levi prekat potisne tudi nazaj. V prvem poševnem položaju se napolni razširjen levi atrij zgornji del retrokardialni prostor, zakaj požiralnik, ko je napolnjen z barijem, kaže dorzalni upogib, pljučna arterija in conus pulmonalis pa štrlita na zgornji sprednji konturi srca. Rentgensko je značilna tudi slika stagnacije v pljučih - razširjeni, razvejani hilusi, povečana risba pljuč, zastrta pljučna polja.

Avskultacijo na vrhu določi diastolični šum, zlasti značilen presistolični šum, ali hkrati protodiastolični in presistolični šum. Protodiastolični šum je blažji, pihajoče narave, kratek presistolični šum je bolj grob, kotajoč se, žagajoč in se konča s ploskajočim poudarjenim prvim tonom, saj se s prevlado stenoze levi prekat ne raztegne bistveno s krvjo" in zato njegovo krčenje se pojavi hitreje, kot pri ekstrasistolah; to krčenje daje pokajoč ton tudi pri togem ventilu, ki ga ne zapre, torej kljub izgubi komponente ventila prvega tona. Presistolični šum pridobi samo krešendo značaj v nasprotju s prvim tonom ploskanja, saj hrup na fonokardiogramu nima vse večje sile.

Na pljučni arteriji se poleg ostrega poudarka drugega tona sliši vztrajno, ne glede na faze dihanja, bifurkacijo drugega tona zaradi zapoznelega zapiranja aortne zaklopke, pri kateri je tlak nižji od tlak v pljučnem sistemu; na vrhu se pogosto sliši razcep drugega tona (prepeličji ritem). Atrijska fibrilacija s popolnoma neurejenimi zvočnimi pojavi je zelo značilna za mitralno stenozo - "kovačev hrup" (Botkin).

Na elektrokardiogramu z mitralno stenozo najdemo povečan, pogosto razširjen in nazobčan zob P2 ali tudi P 3 in P 1, kar odraža atrijsko hipertrofijo in prenapetost ter odklon osi v desno. Če obstaja tudi pomembna insuficienca mitralne zaklopke, značilen val P morda ne spremlja odstopanje osi. S precejšnjo verjetnostjo mitralne stenoze govori tudi kombinacija atrijske fibrilacije z odklonom osi v desno, kar je nenavadno pri drugih srčnih lezijah. Ta značilnost je značilna za hudo mitralno stenozo ali mitralno okvaro z zastojem v pljučih v odsotnosti odpovedi desnega prekata in atrijske fibrilacije (v prisotnosti katere so simptomi lahko nekoliko drugačni).

Potek, klinične oblike mitralne stenoze

V procesu nastanka mitralne stenoze in njene dekompenzacije lahko shematično ločimo zgornje tri stopnje z naslednjimi značilnostmi.

1. V zgodnji fazi. Kot je navedeno zgoraj, se stenoza razvija postopoma, po tako imenovani pretenotični fazi, ko se sprva stenoza lahko manifestira ob avskultaciji le s podaljšanjem sistoličnega hrupa ali kratkega, neznačilnega diastoličnega, običajno protodiastoličnega hrupa. Že oblikovana stenoza s tipičnim presistoličnim šumom morda ne daje popolne klinične slike. Bolnik nima pritožb zaradi zasopljenja, hemoptize, ni značilnega habitusa s cianozo, zastoja v pljučih, poudarka na pljučni arteriji, razširitve conus pulmonalis, z drugimi besedami, okvara je skrita in jo odkrijejo možnost pri poslušanju, čeprav lahko povzroči zgodnjo embolijo med navidez polnimi zdravstvenimi arterijami možganov, mrežnice itd. Za to zgodnjo stopnjo mitralne okvare je značilno razširitev levega atrija (avrikula), ugotovljeno radiografsko in pogosto še posebej jasno radiokimografsko (zgodnja razširitev atrijske cone levega obrisa srca).
2. Faza insuficience levega atrija z zastojem krvi v pljučih predstavlja naslednjo stopnjo v razvoju mitralne bolezni, najpogosteje vodi bolnika k zdravniku. Napako se zlahka diagnosticira, klasični znaki zgoraj opisane bolezni pa se nahajajo v izraziti obliki. Hemoptiza in celo znatna pljučna krvavitev, kratka sapa, kašelj, celo pljučni edem, ki se lahko pojavi med fizično preobremenitvijo, porodom oziroma velika stagnacija v majhnem krogu, so značilni za to stopnjo in manj izraziti v naslednjem. Širitev pljučne arterije in conus pulmonalis desnega prekata prispeva k potiskanju levega atrija nazaj, zato se razširitev levega atrija pri fluoroskopiji še posebej jasno ugotovi v prvem poševnem položaju; na rentgenkimogramu v normalnem položaju bolnika se iz istega razloga zmanjša cona levega atrija.
3. Faza odpovedi desnega prekata z stagnacijo krvi v velikem krogu- tipična odpoved desnega prekata - se razvije kot končna faza dekompenzacije. Pritožbe zaradi zadihanosti so lahko manjše, hemoptiza je manj pogosta, vendar se razvijejo bolečine v jetrih, edemi itd. Desni prekat, ki se razširi na mestu pretoka krvi, razširi otopelost na dnu prsnice; zaradi desnega prekata se razvije pulzacija na levi pri prsnici in v epigastričnem predelu (epigastrična pulzacija). Desni obris srca na rentgenkimogramu pogosto tvorijo zobje desnega prekata. Desni prekat, ki se razteza, se lahko razširi na levo, sestavlja levi rob srčne otopelost, potisne levi prekat nazaj in rahlo obrne nazaj ter izboklino aorte. Posledično apikalni impulz izgubi izrazit značaj in ga lahko celo skorajda ne zaznamo (levi prekat ne sodeluje več pri njegovem nastanku), aortni lok se odmakne zadaj, kar še bolj uskladi levi obris srca. Razširjen desni atrij povzroča otopelost daleč desno od prsnice; ob raztegovanju trikuspidalne zaklopke se pojavijo tudi vsi znaki trikuspidalne insuficience (sistolično pulziranje jeter, sistolični šum na dnu prsnice ipd.).

Rentgen, skupaj z značilna sprememba obris srca, odkrijte močno zmanjšanje zastojev v pljučih. Auskultatorni podatki v tej fazi so manj značilni, naglas in cepitev drugega tona se zgladita ali izgineta zaradi padca tlaka v sistemu pljučne arterije, diastolični (presistolični) šum na vrhu in "mačje predenje" postaneta manj izrazita. zaradi znižanja krvnega tlaka v levem atriju in odstranitve levega prekata posteriorno z raztegnjenim desnim prekatom, čeprav se izrazit prvi ton na vrhu običajno ves čas vztraja. Glavni razlog za izginotje presistoličnega grobega hrupa je običajno povezana atrijska fibrilacija s prenehanjem njihovega aktivnega krčenja, kar je potrebno za nastanek tipičnega presistoličnega hrupa. Diastolični šum ostane v prvi polovici diastole, ko je razlika v tlaku v raztegnjenem atriju in pred tem izpraznjenem ventriklu največja. Z nepravilno izmeničnimi ventrikularnimi kontrakcijami v primeru skrajšane diastolične pavze hrup tako rekoč zavzema celotno diastolo (in ga zlahka zmotno štejemo za presistolični šum), v primeru daljše pavze pa postane očitno, da pred sistolo ni hrupa.

Atrijska fibrilacija se pogosteje razvije pri drugem tipu revmatskega procesa pri starejših bolnikih, ki že dlje časa trpijo za okvaro. Bolniki z mitralno okvaro ob prisotnosti atrijske fibrilacije umrejo v povprečju v starosti 30-40 let. Nasprotno, pri prvi vrsti poteka revmatskega procesa prevladujejo pojavi neprekinjeno ali pogosto, skoraj vsako leto, ponavljajoča se revmatična srčna bolezen, bolniki pa umirajo ob prisotnosti svežih zrnc v srcu itd., brez atrijske fibrilacije. , v povprečju v starosti 20-30 let. Primeri subakutnega septičnega endokarditisa pritrjevanja na mitralno okvaro so povezani predvsem z nedaleč sežnimi lezijami zaklopk, običajno brez atrijske fibrilacije in brez kongestivne dekompenzacije.

Včasih se mitralna stenoza, ki je posledica dolgo nazaj in neopazno, na nogah prebolela revmatično srčno bolezen, ne da bi prizadela sklepe, najdemo pri deklicah s splošnim razvojnim zaostankom tipa Durozier-Pavlinov, ki se je prej napačno štelo za nerevmatično " ustavne" narave. Kompenzirano stenozo lahko najdemo tudi pri starejših, očitno z malo prizadetim miokardom.

Zapleti pestro. Embolija v možganih, zlasti pri a. fossae Sylvii, v mrežnično arterijo itd., lahko opazimo že v zgodnjih fazah mitralne okvare, predvsem kot posledico parietalnih trombov v razširjenem levem atriju. Parietalni trombi s posebno stalnostjo nastanejo v prisotnosti atrijske fibrilacije, ko nastajanje trombov olajša odsotnost atrijskih kontrakcij; hkrati pa digitalis in predvsem strofantus ob intravenskem dajanju povečata krvni obtok, pa tudi kinidin, ki obnavlja atrijske kontrakcije, lahko prispevata k odvajanju krvnih strdkov in nastanku embolije.

Parietalni tromb v raztegnjenem levem atriju lahko včasih postane prost in zaradi gibanja krvi dobi sferično obliko; tak prosti sferični tromb, premaknjen, lahko zapre odprtino, kar povzroči nenavadne napade s hudo cianozo in celo nenadno smrt.

Hemoptiza tipično za mitralno stenozo v fazi pljučne kongestije. Pojavlja se v obliki prog in pljuvanja krvi, včasih celo obilnih krvavitev iz počenih žil, zlasti kadar fizično delo ko kri še bolj napolni mali krog, vendar naleti na oviro v togem ventilu. Kri v alveolah absorbirajo histiociti, ki se izločajo s sputumom v obliki "celic srčnih bolezni". Pri takih bolnikih lahko kropozno pljučnico ali drug vnetni proces spremlja znatna pljučna krvavitev.

Hemoptiza je pogosto, zlasti v terminalnem obdobju, posledica pljučnega infarkta zaradi embolije kot posledica ločitve koščkov parietalnih trombov v raztegnjenem desnem atriju (z napredovalo popuščanjem desnega srca, zlasti ob prisotnosti atrijske fibrilacije) oz. kot posledica periferne tromboze, na primer globokih žil kolka, in se pojavi tudi na podlagi lokalne tromboze pljučnih žil z močno upočasnjeno cirkulacijo krvi.

Končno je hemoptiza lahko tudi posledica revmatskega vaskulitisa v pljučih, ki včasih spremlja zgodnjo revmatično srčno bolezen in naj bi prispevala k razvoju pnevmoskleroze in rjave induracije pljuč ter preobremenitvi desnega srca pri revmatskih boleznih. .

Srčna astma ni pogost pri bolezni mitralne zaklopke in se pojavlja, kot tudi akutni edem pljuča, pri prekomernem fizičnem naporu, med porodnimi bolečinami, v nasprotju s srčno astmo pri aterosklerotični kardiosklerozi in hipertenziji ne povzroča oslabitev mišice levega prekata, temveč mehanska ovira v obliki zožene odprtine z naraščajočim krvnim tlakom zaradi fizičnega napora.

Svojevrstno sliko daje prekomerna, tako imenovana anevrizmična, ekspanzija levega atrija, ko se atrij lahko razširi ne le daleč zadaj, ampak tudi znatno v desno od zgornjega dela prsnice, kjer se včasih čuti ostra otopelost, sistolično pulziranje. z roko in se določi sistolični šum ter radiološko izražena ločna izbočenost z ekspanzivno sistolično pulzacijo, medtem ko se desni atrijski lok, ki se nahaja desno spodaj, med sistolo skrči, po krčenju desnega prekata (značilno pulziranje obeh lokov na desni). v nasprotnih smereh). Pri daljnosežni degeneraciji mišice lahko levi atrij, ki se razteza, vsebuje veliko (tudi do 2 litra) krvi in ​​povzroči pojav stisnjene atelektaze desnega pljuča, disfagije, disfonije (s stiskanjem predmeta). ponavljajoče se na levi - Ortnerjev simptom); zastoji v pljučih in kratka sapa so lahko paradoksalno malo izraženi (kri se nabira v atriju); tako prekomerno raztezanje atrija lahko zamenjamo z izlivnim perikarditisom, plevritisom ipd. Zaradi pritiska povečanega levega atrija in pljučne arterije na izvoru leve subklavijske arterije iz aorte se pri nižjem pulznem valu pojavi različen puls. na levi roki v primerjavi z desno ... Botkin je že opozoril na pogostost atelektaze pljuč z mitralno stenozo.

Ob občutni kongestiji v pljučih in raztezanju ustja pljučne arterije se njene zaklopke morda ne zaprejo, kar vodi v diastolični šum relativne insuficience zaklopk pljučne arterije (Graham Stillov šum), ki se razlikuje od hrupa z insuficienco pljučne arterije. aortne zaklopke zaradi odsotnosti skakajočega pulza na radialni arteriji in značilnega apikalnega impulza ...

Končna faza dekompenzacije za katero je značilen razvoj nepopravljivih sprememb kot posledica dolgotrajne venske zastoje z zamenjavo parenhima z vezivnim tkivom v jetrih (srčna muškatna ciroza), v pljučih (srčna pnevmoskleroza, rjava induracija pljuč), v srcu (ko miofibroza srca se lahko razvije na podlagi venske staze in distrofije) ), v edematoznih podkožno tkivo z opustošenostjo limfnih žil, z rjavo pigmentacijo kože, razjedami na njej, tvorbo striae distensae v debelini kože itd. V razvoju pojavov dekompenzacije že od zgodnjih obdobij velik pomen ima kršitev centralne živčne regulacije, kar vodi, kot je že poudaril Botkin, do nesorazmerno povečanega dela srčne mišice; v poznem obdobju dekompenzacije postanejo še posebej očitne nevrotrofične motnje različnih organov in splošne prehrane telesa. Disfunkcija jeter, tkiv, mišična atrofija v zmanjšan apetit in prebavne motnje vodijo do sekundarne hipovitaminoze, nizke vsebnosti beljakovin v serumu, kar posledično vzdržuje obstojno anasarko (distrofična hipoproteinemična komponenta edema). Vendar pa v terminalnem obdobju, morda z razvojem acidoze, včasih edem izgine. Kongestija v velikem krogu je na splošno lahko omejena le na pomembne kongestivne jeter in ascites, zlasti z razvojem insuficience trikuspidalne zaklopke.

Zvišanje telesne temperature pri bolnikih s hudo dekompenzacijo, zlasti pri starejših bolnikih z revmatizmom z atrijsko fibrilacijo ipd., je lahko odvisno od trenutne revmatske bolezni srca (tj. sveži izpuščaji revmatskih zrnc ipd.), pogosteje pa od različni drugi razlogi, kot so: pljučni infarkt in infarktna pljučnica, ki je v terminalnem obdobju lahko skoraj asimptomatska; Marantov tromboflebitis globokih ven stegna itd.; infekcijski zapleti zaradi vztrajnega edema, erizipela, limfangitisa; abscesi po injekcijah kafre, ki se pri takih bolnikih slabo absorbira itd. Tudi temperaturo 37 ° je treba šteti za povišano, saj se pri srčnem edemu temperatura kože zunaj infekcijskih zapletov zniža in običajno ne presega 36 °. Reakcija sedimentacije eritrocitov je ob prisotnosti kongestivne dekompenzacije in cianoze upočasnjena in lahko pri okužbah ostane nepospešena. Z eritrocitozo se pojavi kongestivna dekompenzacija; odsotnost slednjega kaže na končno stopnjo z moteno absorpcijo hematopoetskih snovi ali prisotnost aktivnega procesa (revmatična srčna bolezen).

Eksplicitna zlatenica je praviloma posledica pljučnega infarkta s kasnejšo hemolizo in povečano kongestivno okvaro jeter. Ob prisotnosti edema se zlatenica odkrije le v zgornji polovici telesa, brez edema. Redko je zlatenica posledica nekroze pri kongestivni jetrni ali muškatni cirozi ali zaradi naključne bolezni z Botkinovo boleznijo. Krvavitev je lahko posledica holemične hemoragične diateze. Dispeptične težave so pogosto posledica zastoja jeter, stagnirajočega gastritisa, draženja prebavil z zdravili (digitalis, strofantus itd.). Dolgotrajna digitalizacija lahko povzroči druge simptome, ki jih ni vedno lahko ločiti od manifestacij dekompenzacije ali revmatične bolezni srca, na primer oligurija, psihotični pojavi, bigeminija, podaljšanje intervala RR, zmanjšanje vala T, in te elektrokardiografske spremembe lahko ostanejo tedne po preklicu digitalisa.

Diagnoza mitralne stenoze

Diagnoza mitralne zaklopke je v hudih primerih enostavna. zmerno ob prisotnosti pritožb zaradi kratke sape, hemoptize itd. in značilnih telesnih znakov pri pregledu srca. Tipičen tako imenovani "mitralni habitus" omogoča sum na srčno napako na daljavo. Posebno značilen za mitralno stenozo je presistolični šum, to je kratek grob šum, ki je neposredno pred prvim tonom ploskanja in se ob njem prekine. Vendar je diagnoza affio mitralis povsem upravičena, če poslušamo le dolg sistolični šum, če obstajajo znaki, kot je prvi ploskajoč ton na vrhu ali oster poudarek na pljučni arteriji ali posebej izrazita izolirana ekspanzija leve atrij ali desni prekat in pljučna arterija na fluoroskopiji.

Težje je diagnosticirati in več napak povzroča začetne, pa tudi napredne primere mitralne stenoze. V začetnih primerih, v odsotnosti značilnosti splošni pogled bolnikov in pripadajočih pritožb, pogosto preiskava ni opravljena dovolj skrbno in se izpusti celo značilen presistolični šum, ki ga lahko omejimo le na zelo majhno območje. Postaviti si moramo pravilo pri pregledu vsakega pacienta, pa tudi vsakega na videz zdrava oseba ne pozabite na možnost napake v njem in posvetite pozornost temu. Še posebej previdno je treba zavrniti prisotnost okvare, če jo je predhodno prepoznal drug izkušeni zdravnik. Pazljivo je treba poslušati bolnika v stoječem položaju in ležeči položaj, še posebej previdno prvih 5-10 srčnih utripov po gibanju, pri čemer bolnika položimo takoj na levo stran in premaknemo stetoskop na različne točke nad srcem, začenši od vrha.

Potreben je čas in pozornost, da se na ta način odkrije nezmotljiv presistolični šum in ne kakšna posebna subtilnost sluha. Zgodnji protodiastolični šum med razvojem mitralne stenoze pri mladostnikih se očitno bolje sliši v položaju bolnika na levi strani. Ne smemo pozabiti, da je diagnoza mitralne zaklopke možna z normalnimi radiološkimi ugotovitvami.

S hudo dekompenzacijo z razvojem odpovedi desnega prekata ali atrijsko fibrilacijo se objektivni znaki izbrišejo. O mitralni stenozi pravijo: dolga "revmatična anamneza", vztrajna kratka sapa s hemoptizo, prisotnost atrijske fibrilacije, udarec prvega tona, vsaj rezidualni diastolični tremor na vrhu itd. Treba se je trdno spomniti značilnega mitralnega melodija pri atrijski fibrilaciji - dolg šum na začetku diastole, včasih prekinjen, z odsotnostjo med dolgimi premori presistoličnega hrupa tik pred prvim tonom in pogosto z izgubo zadnjega in ploskanjem.

Na rentgenski konturi sence v cor bovinum je pogosto težko razlikovati posamezne srčne votline, čeprav lahko prevladujoče raztezanje levega atrija potrdi prisotnost mitralne stenoze;: zaradi potiskanja nazaj levo srce in razbremenitev majhnega kroga z razvojem insuficience trikuspidalne zaklopke, lahko rentgenska slika postane manj tipična.

Prepoznavanje prisotnosti mitralne stenoze je pomembno za razjasnitev etiologije bolezni srca, saj je po sodobnih pogledih mitralna stenoza (ali factio mitralis) posledica le revmatskega valvulitisa, torej vedno, brez izjeme, revmatske narave, tudi v odsotnosti kakršnih koli drugih znakov v anamnezi revmatizma.

Diferencialna diagnoza mitralne stenoze

Posamezni fizični znaki, na katerih temelji diagnoza mitralne stenoze, lahko povzročijo razlikovanje od drugih stanj.

Poudarek drugega tona na pljučni arteriji lahko slišimo pri zdravih posameznikih, predvsem pri mladostnikih, zaradi večje adhezije srca na sprednjo prsno steno, pa tudi pri drugih boleznih.. Nestabilno, le v višini navdih, je tudi razcep drugega tona fiziološki pojav. Poudarek prvega tona na vrhu srca je lahko s katero koli tahikardijo pri zdravih ljudeh, z živčnim vznemirjenjem itd., Pogosto hkrati s poudarkom drugega tona pljučne arterije.

Hipertrofijo desnega prekata poleg mitralne okvare najdemo pri pnevmosklerozi, kifoskoliozi itd. Razlika od čiste insuficience mitralne zaklopke je navedena v opisu te okvare.

Prognoza stenoze mitralne zaklopke

Mitralna okvara je resna bolezen tako zaradi resne hemodinamske motnje zaradi same lezije zaklopk kot zaradi pogosto spremljajoče ostre okvare miokarda.. Nenadno poslabšanje se lahko pojavi po fizični preobremenitvi, ob sočasnih okužbah, s paroksizmalno atrijsko fibrilacijo, embolijo . Zato je treba vprašanja splošnega režima, delovne sposobnosti bolnikov z mitralno stenozo obravnavati zelo previdno.

Atrijska fibrilacija

Trajna AF je značilna za mitralno stenozo in zahteva zdravniški nadzor srčnega utripa.

Antikoagulantna profilaksa je ključnega pomena - visoko tveganje nastanek trombov (11-krat več kot pri drugih primerih AF).

Operacija- če imate simptome ali pljučno hipertenzijo. Možnosti so:

• Zaprta valvotomija.
• Odprta valvotomija (sočasno s CABG).
• Zamenjava mitralne zaklopke.

Balonska valvuloplastika

• Za zaklopke v odsotnosti kalcifikacije ali regurgitacije.
• Omogoča lajšanje stanja za več mesecev/let, vendar se običajno pojavi restenoza.
• Še posebej je uporaben pri akutni dekompenzaciji med nosečnostjo.

Zdravljenje in preprečevanje mitralne stenoze

Srčno popuščanje v ozadju zmerne mitralne stenoze je težko zdraviti, nujno je treba poiskati kvalificirano pomoč.

• Diuretiki
• Nadzor srčnega utripa (digoksin za AF; diltiazem/verapamil, β-blokatorji) - Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je težko vzdrževati optimalen srčni utrip.
• V primeru paroksizma razmislite o kardioverziji (neučinkovita v trajni obliki).
• Balonska valvuloplastika.

Kirurški poseg je indiciran. Rabljena komisurotomija, balonska valvuloplastika, zamenjava ventila. Indikacije za korekcijo so simptomi dekompenzacije, površina mitralne odprtine je manjša od 1 cm 2, huda pljučna hipertenzija (več kot 60 mm Hg). Terapija z zdravili je namenjen preprečevanju in zdravljenju zapletov: akutnega in kroničnega srčnega popuščanja, atrijske fibrilacije, trombembolije.

Za mitralno stenozo ni medicinskega zdravljenja. Edino radikalno zdravljenje je kirurško zdravljenje. Zdravila se uporabljajo pri bolnikih z mitralno stenozo za preprečevanje zapletov.

Po mnenju strokovnjakov:

• vsi mladi bolniki z ugotovljeno mitralno stenozo morajo izvajati antibakterijsko profilakso ponovitve ARF;
• vsi bolniki potrebujejo profilakso IE;
• in ACE nista omenjena med zdravili za bolnike z mitralno stenozo, s hudo MS, ki jih povzročata močno poslabšanje države;
• srčni glikozidi s sinusnim ritmom pri bolnikih z MS niso indicirani, z atrijsko fibrilacijo - zelo previdno;
• p-blokatorji so indicirani za bolnike z mitralno stenozo za korekcijo srčnega utripa
• diuretiki so indicirani za bolnike z MS, saj vodijo do zmanjšanja predobremenitve, vendar pa pri bolnikih s trombi v levem atriju ali spontanim ehokontrastom, ki ga odkrije ehokardiografija, je treba diuretike uporabljati previdno, peroralne diuretike zanke z dolgim ​​razpolovnim časom pa prednostno;
• antikoagulanti so indicirani za vse bolnike z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, MS in spontanim ehokontrastom, MS in predhodno embolijo, MS in odkritimi trombi v levem atriju, optimalna raven INR = 2,5.

Kemična ali električna kardioverzija pri paroksizmalni atrijski fibrilaciji je neučinkovita (100 % ponovitev) in nevarna zaradi velike verjetnosti embolije.

Kirurško zdravljenje MS

Obstajajo 3 kirurške metode za zdravljenje bolnikov z mitralno stenozo:

• balonska valvuloplastika (BV);
• komisurotomija;
• zamenjava mitralne zaklopke.

Pri bolnikih z izolirano ali pretežno mitralno stenozo je endovaskularna balonska valvuloplastika metoda izbire. BV je metoda izbire pri starejših bolnikih, kadar zaradi sočasna patologija komisurotomija je kontraindicirana. BV je lahko zdravljenje izbire za nosečnice.

Komisurotomija je indicirana pri bolnikih z izolirano mitralno stenozo in jasno klinično sliko. Disekcija adhezij med lističi mitralne zaklopke zmanjša gradient tlaka in bistveno izboljša bolnikovo stanje in kakovost življenja. Če klinične slike (predvsem dispneje kot markerja pljučne hipertenzije) ni, bo epizoda embolije odločilni trenutek za izbiro komisurotomije kot metode zdravljenja. Z odprto komisurotomijo je mogoče revidirati podvalvularni aparat in razkosati adhezije papilarnih mišic. Spremljanje bolnika v pooperativnem obdobju zahteva spremljanje občutka pomanjkanja zraka. Če se dispneja v pooperativnem obdobju ne spremeni ali se ponovno pojavi, potem je najverjetneje bolnik razvil hudo mitralno regurgitacijo. Če se kratka sapa pojavi po več letih, potem je najverjetneje prišlo do restenoze ali dekompenzacije drugih srčnih napak. Operativna smrtnost doseže 3%. Po 10 letih je ponovljena komisurotomija indicirana pri 50-60% bolnikov.

Menjava mitralne zaklopke je indicirana pri hudi kalcifikacije, poškodbah lističev med komisurotomijo, hudi sočasni mitralni insuficienci, kot edina metoda radikalnega zdravljenja mitralne bolezni.

Pri izolirani mitralni stenozi je zamenjava zaklopke metoda izbire le pri hudi cirkulacijski odpovedi in površini odprtine manj kot 0,8 cm2. Operativna smrtnost je do 4%. Desetletno preživetje je več kot 60%.

Vsi bolniki v pooperativnem obdobju potrebujejo vseživljenjsko preprečevanje IE in nastajanja trombov.

Mitralna balonska valvuloplastika

V odsotnosti specialistov ali tehničnih zmogljivosti se namesto valvuloplastike lahko izvede odprta in zaprta valvotomija (komisurotomija). Po mitralni valvuloplastiki ali valvotomiji morajo bolniki prejemati antibiotike. Simptomi morda ne kažejo na resnost stenoze, vendar Dopplerjeva ehokardiografija zagotavlja natančne informacije.

Zamenjava mitralne zaklopke

Indiciran je ob prisotnosti mitralne regurgitacije (regurgitacije) ali s togo in kalcificirano mitralno zaklopko.

Merila za izvedbo mitralne valvuloplastike

• Hudi simptomi.
• Izolirana mitralna stenoza.
• Odsotnost (manjša) mitralne regurgitacije.
• Premične, nekalcificirane zaklopke in podvalvni aparat za ehokardiografijo.
• Levi atrij brez krvnih strdkov

Mitralna stenoza ali stenoza mitralne zaklopke je nevarna bolezen srčno-žilnega sistema. Patološki proces vodi do kršitve naravnega odtoka krvi iz levega atrija v levi prekat. Z drugimi besedami, luknja med njimi se zoži. Glavna skupina tveganja so ženske, stare od 40 do 60 let. Toda moška polovica prebivalstva je tudi dovzetna za to vrsto okvare srčno-žilnega sistema. Po statističnih podatkih je bolezen diagnosticirana pri 0,5-0,8% celotnega prebivalstva planeta.

Etiologija

Najpogostejši vzrok za razvoj patološki proces je . Omeniti velja, da se bolezen lahko začne razvijati asimptomatsko. Prvi znaki mitralne stenoze se lahko pojavijo po 10-15 letih od začetka razvoja bolezni. Seveda ta okoliščina znatno oteži postopek zdravljenja.

Poleg tega se lahko mitralna stenoza pojavi zaradi naslednjih dejavnikov:

• poškodbe srca ali prsnega koša;
• nalezljiva;
• bolezni, ki jih povzroča okužba;
• intrakardialni krvni strdki.

V bolj redkih klinični primeri stenoza mitralne zaklopke je lahko posledica prirojenih nepravilnosti. Toda, kot kaže medicinska praksa, je pri bolnikih v 80% primerov diagnosticirana pridobljena stenoza mitralne zaklopke.

V ozadju takšne napake se lahko pojavijo druge bolezni. Najpogostejša je aortna regurgitacija.

Splošni simptomi

V začetni fazi bolezen morda sploh ne kaže simptomov. Ko bolezen napreduje, se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• povečana utrujenost;
• kratka sapa, tudi pri rahlem naporu;
• kašelj, pomešan s krvjo;
• ali ;
• napadi astme ponoči.

V kasnejših fazah razvoja bolezni so lahko znaki mitralne stenoze bolj izraziti. Zlasti lahko zdravnik s pomočjo avskultacije ugotovi prekinitve v delovanju srca. V kasnejši fazi se zasoplost pri človeku opazi tudi v mirovanju. Simptomi astme postajajo pogostejši, in to ne samo ponoči.

Simptom, kot je kratka sapa, je prvi in ​​najbolj zanesljiv znak bolezni. Toda hkrati lahko tak simptom, pa tudi hemodinamika, kaže na druge bolezni. Zato se morate za natančno diagnozo posvetovati s kardiologom.

Tudi videz bolnika se postopoma spreminja. Obstaja cianoza ustnic in celo konic prstov. Na licih se lahko pojavi nezdravo rdečilo. je enako značilni simptomi bolezen.

Mitralna stenoza je lahko usodna, če se zdravljenje ne začne pravočasno. Po statističnih podatkih ta bolezen vodi v smrt v 40% primerov.

Oblike bolezni

V uradna medicina obstajajo tri stopnje razvoja bolezni. Diagnosticirajo se glede na območje mitralne odprtine:

• lahka oblika - luknja velikosti najmanj 2 in ne več kot 4 kvadratne centimetre;
• zmerno- luknja od 1 do 2 kvadratna centimetra;
• težka- luknja je manjša od 1 kvadratnega centimetra.

Blaga oblika mitralne stenoze praviloma poteka brez simptomov. Bolezen je mogoče diagnosticirati po naključju - med raziskovanjem drugih bolezni.

Faze razvoja bolezni

Skupno zdravniki razlikujejo pet stopenj v razvoju mitralne stenoze:

• prvi- polno nadomestilo. Ni znakov motenj v delovanju srca;
• drugič- kršitev krvnega obtoka v majhnem krogu. Simptome je mogoče opaziti le pri povečanem fizičnem naporu;
• tretjič- stagnacija krvi v majhnem krogu in motnje v velikem krogu krvnega obtoka;
• četrti- izrazite kazalnike motenj cirkulacije v srčno-žilnem sistemu, simptome začetne odpovedi, dobro poslušamo z auskultacijo;
• peti- distrofična faza. Obstajajo znaki akutnega srčnega popuščanja.

Omeniti velja, da se lahko zapleti pojavijo v kateri koli fazi razvoja bolezni. V tem primeru je vse odvisno od splošnega stanja bolnika, njegove starosti in klinične slike bolezni.

Diagnostika

Če se ti simptomi pojavijo v telesu, se morate nemudoma obrniti na kardiologa, da opravite diagnozo in potrdite ali zanikate prisotnost patologije v telesu. Dejstvo je, da manifestacija teh simptomov ne pomeni, da ima bolnik mitralno stenozo. Zato je v vsakem primeru nesprejemljivo, da se sami diagnosticirate.

Diagnozo bolezni sestavljajo osebni pregled, auskultacija, laboratorij in instrumentalne metode raziskave.

Na začetku se ugotovi anamneza, kdaj so se točno začeli pojavljati simptomi in ali so bili pred tem dejavniki - prekomerni fizični napori, stres, prejšnje operacije itd. Zdravnik mora opraviti auskultacijo (poslušanje srca). Metoda auskultacije omogoča postavitev preliminarne diagnoze, preden se izvede bolj poglobljena diagnoza.

Standardni diagnostični program za mitralno stenozo vključuje naslednje:

• fizični pregled - osebna in družinska anamneza, auskultacija;

Na podlagi rezultatov tega pregleda se lahko predpišejo naslednji postopki:

• koagulogram (test strjevanja krvi).

Poleg tega so potrebne instrumentalne analize:

• ECHO (ehokardiografija);
• Rentgenski pregled organi prsnega koša;
• transezofagealna ehokardiografija - ker je sonda za hrano prehaja zelo blizu srca, vam ta metoda preiskave omogoča, da vidite obris srca in velikost mitralne odprtine.

EKG študija, če obstaja sum na tak patološki proces, je obvezna. Avskultacija lahko pokaže le približno obseg lezije. Mimogrede, študija EKG je obvezna, če obstaja sum o kršitvah pri delu srčno-žilnega sistema.

Poleg teh raziskovalnih metod in posvetovanja s kardiologom se boste morda morali posvetovati z revmatologom in srčnim kirurgom. Zdravnik lahko takšne sestanke predpiše le, če je zožitev odprtine dosegla zmerno ali hudo obliko.

Zdravljenje

Če je bolniku diagnosticirana mitralna stenoza, je zdravljenje te bolezni lahko dveh vrst - konzervativno ali operativno. V večini primerov se kirurški poseg uporablja, če je luknja manjša od 2 kvadratna centimetra in opazimo akutno srčno popuščanje.

Konzervativno zdravljenje

Poleg jemanja zdravil ozkega spektra delovanja za zdravljenje mitralne stenoze je bolniku predpisana posebna prehrana.

Treba je opozoriti, da zdravila ne odpravijo bolezni. Samo snemajo splošni simptomi in zavira razvoj patološkega procesa. Zdravnik predpisuje zdravila tega spektra delovanja:

• zaviralci beta - za preprečevanje čustvene preobremenitve in stresa;
• diuretiki (diuretična zdravila);
• antiaritmična zdravila - za obnovitev naravnega srčnega ritma;
• antibiotiki - za preprečevanje nastanka infekcijskega procesa.

Tudi za obdobje zdravljenje z zdravili bolniku je predpisana mitralna stenoza polni tečaj esencialnih vitaminov in mineralov. Poleg tega je treba izključiti telesno aktivnost.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje mitralne stenoze se uporablja, če je mitralna odprtina manjša od 2–3 kvadratnih centimetrov. Še posebej je nemogoče odložiti operacijo, če ima bolnik akutno srčno popuščanje.

Za zdravljenje mitralne stenoze se uporabljajo tri vrste operacij:

• perkutana komisurotomija;
• odprta komisurotomija mitralne odprtine;
• zaprta komisurotomija mitralne odprtine.

Če se diagnosticira huda poškodba ventila, se uporablja protetika - zamenjava naravnega ventila z umetno.

Po operaciji mora bolnik opraviti dolgotrajno rehabilitacijo. Ker je možen nastanek infektivnega endokarditisa in srčnega popuščanja, je bolniku predpisan dodaten potek zdravljenja z zdravili. Vključno z antibiotiki.

Obvezno je opazovanje kardiologa. Pri vsakem obisku lahko zdravnik z metodo avskultacije pravočasno diagnosticira morebitne zaplete. Občasno mora bolnik opraviti študijo EKG.

Prehrana

Zgodnje zdravljenje mitralne stenoze vključuje posebna prehrana... Uporaba takšnih izdelkov je treba popolnoma izključiti iz prehrane:

• slan;
• začinjeno;
• ocvrte in prekajene;
• alkohol.

Če oseba kadi, je treba to tudi izključiti, vendar postopoma. Nenadna zavrnitev iz nikotina lahko služi hud stres za telo.

Možni zapleti

Če zdravljenja ne začnete pravočasno, so možni naslednji zapleti mitralne stenoze:

• akutno srčno popuščanje;
• srčna astma (odpoved levega prekata);
• povečan pritisk v pljučni arteriji;
• motnje srčnega ritma;
• zamašitev krvnih žil s krvnimi strdki (to je lahko usodno);
• patološko povečanje levega atrija.

Slednje lahko privede do stiskanja živčnih končičev in blizu organov. Ta zaplet vodi do drugih bolezni.

Upoštevati je treba, da so zapleti mitralne stenoze možni le, če se zdravljenje ne začne pravočasno.

Napoved

Praviloma dajeta pravilen potek zdravljenja in operativna intervencija lepi rezultati... Zapleti ali pojav drugih bolezni v ozadju - srčno popuščanje, odpoved levega želodca niso opaženi.

S pravočasno operacijo je stopnja preživetja 85-95%. Pri naravnem poteku bolezni stopnja preživetja ni večja od 50%.

Profilaksa

Te bolezni je nemogoče popolnoma izključiti. Vendar je mogoče sprejeti nekatere ukrepe za zmanjšanje tveganja za patološki proces. Za to je treba v praksi uporabiti naslednja preprosta pravila:

• dobra prehrana, s polni kompleks vitamini in minerali;
• zmerna telesna aktivnost;
• hodi naprej svež zrak, dober počitek.

Če ne popolnoma odpraviti, pa vsaj zmanjšati stresne in živčne situacije v vašem življenju.

Zelo pomembno je, da pravočasno začnete z zdravljenjem vnetja grla. Prav ta bolezen lahko izzove bolezni, povezane s srčno-žilnim sistemom. Spremljajte svoje zdravje in nemudoma poiščite zdravniško pomoč.

Ali je z medicinskega vidika vse v članku pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Mitralna stenoza je srčna napaka, pri kateri se leva atrioventrikularna odprtina zoži in s tem moti delovanje mišic. V začetnih fazah okvara bolniku ne povzroča nevšečnosti, vendar lahko kasneje povzroči resne zaplete.

Značilnosti bolezni

Najpogosteje se mitralna stenoza odkrije pri ženskah, starih 40-60 let. Pri otrocih je prirojena oblika okvare izjemno redka: približno 0,2% vseh napak. Simptomi so enaki za vse starosti.

Pogosto bolezen bolniku ne povzroča nelagodja, vendar je z njo možno zanositi le, če je odprtina mitralne zaklopke večja od 1,6 cm 2. V nasprotnem primeru je bolniku prikazan splav.

Zdaj pa se pogovorimo o vrstah in stopnjah mitralne stenoze.

Naslednji videoposnetek vam bo zelo podrobno povedal o značilnostih mitralne stenoze:

Obrazci in stopnje

Mitralno stenozo odlikuje anatomska oblika prizadete zaklopke, stopnja in stopnja. Obrazec je lahko:

1. v obliki zanke (zdravniki ji pravijo "zanka jakne";
2. v obliki lijaka ("ribja usta");
3. v obliki dvojnega stožca;

V doktorski praksi razlikujemo 4 stopnje bolezni, odvisno od območja zožitve atrioventrikularne odprtine:

• Prva ali nepomembna, če je površina manjša od 3 cm 2.
• Drugi ali zmerni, ko se površina giblje od 2,3 do 2,9 cm 2.
• Tretjič, ali izrazito, se površina giblje v območju 1,7-2,2 cm 2.
• Četrtič, kritično. Luknja se zoži na 1-1,6 cm2.

Obstaja več klasifikacij napak po stopnjah, vendar je bila v Rusiji najbolj priljubljena po A.N. Bakulevu, ki porazdeli napako na 5 stopenj:

• Popolna kompenzacija krvnega obtoka. Simptomi so odsotni, bolezen se odkrije med pregledom. Površina mitralne odprtine je 3-4 cm 2.
• Relativna cirkulacijska odpoved. Simptomi so blagi, bolnik se pritožuje zaradi kratke sape, hipertenzije, rahlo povečanega venskega tlaka. Mitralna odprtina je 2 cm 2, levi atrij pa se poveča do 5 cm.
• Izražena neustreznost. Simptomi so izraziti, velikost srca in jeter se znatno poveča. Mitralni foramen je velik 1-1,5 cm 2, levi atrij pa > 5 cm.
• Huda insuficienca z stagnacijo v velikem krogu. Izraža se z močnim povečanjem jeter in srca, visokim venskim tlakom in drugimi znaki. Mitralni foramen se zoži, postane manjši od 1 cm 2, levi atrij postane še večji.
• Peta stopnja ustreza tretji, terminalni, stopnji insuficience po klasifikaciji V. Kh. Vasilenka. Srce in jetra se znatno povečajo, pojavijo se ascites in edem. Mitralni foramen se nevarno zoži, levi atrij pa se poveča.

Diagram mitralne stenoze

Vzroki za nastanek

Najpogostejši vzrok mitralne stenoze je revmatizem. Pri otrocih se okvara pojavi kot posledica prirojenih patologij. Drugi vzroki bolezni vključujejo:

• krvni strdki;
• izrastki, ki delno zožijo mitralno odprtino;
• avtoimunske bolezni;

Redko lahko na pojav stenoze vpliva zunanji dejavniki na primer nenadzorovan sprejem droge... Poglejmo si zdaj glavne znake in simptome mitralne stenoze.

Simptomi

Simptomi mitralne stenoze se na prvi stopnji nikakor ne kažejo. S potekom bolezni bolniki ugotavljajo:

1. kratka sapa, ki se v kasnejših fazah pojavlja tudi v mirovanju;
2. kašelj s progami krvi;
3. tahikardija;
4. srčna astma;
5. bolečine v predelu srca;
6. cianoza ustnic, konice nosu;
7. mitralna rdečica;
8. srčna grba (izboklina na levi strani prsnice);

Znaki patologije so odvisni od stopnje in stopnje bolezni. Tako lahko opazimo stiskanje povratnega živca, angino pektoris, hepatomegalijo, periferni edem, vodenico votlin. Bolniki pogosto trpijo za bronhopnevmonijo in kruzno pljučnico.

Zdaj bomo razmislili o metodah za diagnosticiranje mitralne stenoze.

Naslednji videoposnetek vam bo povedal več o simptomih stenoze mitralne zaklopke:

Diagnostika

Primarna diagnoza je zbiranje anamneze pritožb in palpacija, ki zazna presistolični tremor. To in auskultacija pomagata odkriti mitralno stenozo pri več kot polovici bolnikov.

Avskultacija običajno pokaže oslabitev tona I na vrhu in sistolični šum za tonom I, ki ima padajoč ali konstanten značaj. Lokalizacija poslušanja tega hrupa sega do pazduh in redko do subscapularis, včasih se lahko izvaja proti prsnici. Glasnost hrupa je lahko različna, na primer izrazita insuficienca, je blaga.

Po postavitvi predhodne diagnoze zdravnik predpiše:

• Fonokardiografija, ki vam omogoča sledenje, kako se zaznani šum nanaša na fazo srčnega cikla.
• EKG, ki razkriva hipertrofijo srca, motnje njegovega ritma, blokado Hisovega snopa v predelu desne noge.
• EchoGC, ki razkriva območje mitralne odprtine, povečanje velikosti levega atrija. Transezofagealna ehokardiografija pomaga izključiti vegetacijo in kalcifikacija zaklopk, prepoznati krvne strdke.
• Rentgenski žarki so potrebni za odkrivanje izbočenosti loka pljučne arterije, atrija in ventriklov, razširitve senc ven in drugih znakov bolezni.
• Sondiranje srčnih votlin, ki se redko uporablja, pomaga ugotoviti zvišanje tlaka v desnem srcu.

Če je bolnik naknadno napoten na zamenjavo zaklopke, bo moral opraviti levo ventrikulografijo, atriografijo in koronarografijo. Možno je tudi dodatno posvetovanje s specialisti, na primer s terapevtom ali revmatologom.

Stenoza mitralne zaklopke zahteva zdravljenje, o metodah katerega bomo govorili naprej.

Zdravljenje

Glavno zdravljenje mitralne stenoze je kirurško, saj drugi ukrepi pomagajo le stabilizirati bolnikovo stanje.

Operacija ni potrebna za prvo in peto stopnjo. V prvem primeru ni potrebe, ker bolezen bolnika ne moti, v drugem pa je lahko nevarna za njegovo življenje.

Terapevtski

Ta tehnika temelji na spremljanju bolnikovega stanja. Ker se bolezen lahko razvije, mora bolnik opraviti popoln pregled in posvet s kardiokirurgom vsakih 6 mesecev. Prav tako je bolnikom prikazan minimalen stres na srcu, vključno z izogibanjem stresu, dieto s nizka vsebnost holesterol.

Zdravila

Terapija z zdravili je namenjena preprečevanju vzrokov stenoze. Pacientu je predpisano:

• Antibiotiki za preprečevanje infektivnega endokarditisa.
• Diuretiki in srčni glikozidi za lajšanje srčnega popuščanja.
• Beta blokator za odpravo aritmij.

Če je imel bolnik tromboembolijo, so predpisana antiagregirana zdravila in subkutani heparin.

Operacija

Če je srce močno poškodovano, se bolnikom predpiše njegova protetika z biološkimi ali umetnimi protezami ali odprto mitralno komisurotomijo. Zadnja operacija sestoji iz tega, da se razcepijo komisure in podvalvularne adhezije, pri čemer se bolnik priključi na umetno cirkulacijo.

Za mlade bolnike je še posebej pomembno, da to operacijo izvajamo zmerno, ki se imenuje odprta mitralna komisurotomija. Med operacijo se mitralna odprtina razširi s prstom ali instrumenti z ločevanjem adhezij.

Včasih je bolnikom predpisana perkutana balonska dilatacija. Operacija se izvaja pod rentgenskim ali ultrazvočnim pregledom. V odprtino mitralne zaklopke se vstavi balon, ki se napihne in s tem razdeli lističe in odpravi stenozo.

Preprečevanje bolezni

Preventivni ukrepi so zmanjšani na zdravljenje in preprečevanje ponovitve revmatizma, žariščno sanacijo streptokoka. Bolnike morata vsakih 6-12 mesecev opazovati kardiolog in revmatolog, da se prepreči napredovanje mitralne stenoze.

Koristno bo upoštevati načela zdravega načina življenja. Zmerna in pravilna prehrana bo pripomogla k izboljšanju imunskih sposobnosti telesa, stanja srčne mišice.

Mitralna stenoza in mitralna regurgitacija

Po statističnih podatkih se pojavlja manj pogosto kot mitralna stenoza. Razmerje med temi patologijami pri odraslih je približno 1:10. Po raziskavi Jonasha iz leta 1960 se je razmerje dvignilo na 1:20. Otroci pogosteje trpijo za mitralno stenozo kot odrasli.

Študije mitralne regurgitacije pri bolnikih, ki so bili podvrženi komisurotomiji, so pokazale, da se okvara pojavi v približno 35 % primerov. Poglejmo si možne zaplete mitralne stenoze.

Zapleti

Če se mitralna stenoza ne zdravi ali pozno diagnosticira, lahko bolezen povzroči:

• ... Pri tem stanju srce ne more normalno črpati krvi.
• Razširitev srčne mišice. Stanje se razvije zaradi dejstva, da je pri mitralni stenozi levi atrij poln krvi. Sčasoma to vodi do prelivanja in desnih pisarn.
• Atrijska fibrilacija. Zaradi bolezni srce bije kaotično.
• Tromboza. Fibrilacija vodi do nastanka krvnih strdkov v desnem atriju.
• Pljučni edem, ko se plazma kopiči v alveolah.

Ker mitralna stenoza vpliva na hemodinamiko, kri v organe ne teče v normalnem volumnu, kar lahko vpliva na njihovo delo.

Naslednji video vam bo povedal več o hemodinamiki pri mitralni stenozi:

Napoved

Mitralna stenoza se nagiba k napredovanju, zato je petletna stopnja preživetja 50 %. Če je bil bolnik operiran, potem odstotek za petletna stopnja preživetja naraste na 90-95%. Verjetnost razvoja pooperativne stenoze je 30-odstotna, zato mora bolnike nenehno spremljati srčni kirurg.

• Na katere zdravnike se morate obrniti, če imate mitralno stenozo (stenozo mitralne zaklopke)

Kaj je mitralna stenoza (stenoza mitralne zaklopke)

Mitralna stenoza (stenoza mitralne zaklopke)- To je zožitev leve atrioventrikularne odprtine. Mitralna zaklopka se nahaja med levim atrijem in levim prekatom. Odpre se v diastoli in skozi ventrikularno odprtino v levi prekat skozi mitralno zaklopko, arterijska kri desnega atrija prosto teče. V sistoli se zaklopka zapre pod krvnim tlakom, ko se levi prekat skrči in prepreči vrnitev krvi iz levega prekata v levi atrij. Ventil je sestavljen iz dveh listov. Pri mitralna stenoza zaklopke se zgostijo, rastejo med seboj, velikost atrioventrikularne odprtine se zmanjša.

Kaj povzroča mitralno stenozo (mitralno stenozo)

Razlog mitralna stenoza, tako kot večina pridobljenih srčnih napak, je predhodno prenesen revmatizem v 80 % primerov. Preostalih 20% so druge nalezljive bolezni notranja lupina srce, ateroskleroza, srčna poškodba, sifilis itd. Zoženje vhoda iz levega atrija v levi prekat povzroči zvišanje tlaka v levem atriju, kri iz pljučnega obtoka nima časa izčrpati in tlak v žile pljuč se dvignejo. Zaradi visok krvni pritisk v pljučnih žilah pride do krča in vse to vodi v zvišanje tlaka v pljučni arteriji, ki zapusti desni prekat in prenaša kri v pljuča. Desni prekat srca je hipertrofiran zaradi povečana obremenitev... Postopoma se njegova kompenzacijska rezerva izčrpa, razširi, zmanjša se kontraktilnost srčne mišice desnega prekata. Desni prekat ne more več popolnoma črpati krvi iz sistemskega obtoka. Pojavi se srčno popuščanje. Videz bolnika s mitralna stenozaže dolgo ni bil spremenjen. Postopoma se pojavi kratka sapa, palpitacije. Bolnik ne prenaša telesne dejavnosti. Sčasoma se z rastjo stenoze pri bolniku pojavi tako imenovano "mitralno rdečilo" - modrikasto-roza odtenek ustnic in lic. Če pri takem bolniku položite roko na prsni koš v predelu srca, lahko začutite tresenje, tako imenovano "mačje predenje".

Patogeneza (kaj se zgodi?) Med mitralno stenozo (stenoza mitralne zaklopke)

Običajno je pri odraslih površina odprtine mitralne zaklopke 4-6 kvadratnih metrov. glej Z mitralno stenozo postane manj kot 2 kvadratna metra. cm, kar vodi do povečanja gradienta transmitralnega tlaka. Pri hudi stenozi (manj kot 1 cm2) mora biti tlak v levem atriju približno 25 mm Hg, da se ohrani srčni izpust. Umetnost. Poveča se pritisk v pljučnih venah in kapilarah, zmanjša se gibljivost pljuč, ob naporu se pojavi kratka sapa. Prve epizode dispneje se običajno pojavijo kot odziv na povečan pretok krvi skozi zaklopko, saj to poveča gradient transmitralnega tlaka.

Za določitev resnosti stenoze je potrebno izmeriti tako gradient transmitralnega tlaka kot tudi volumetrično hitrost krvnega pretoka. Slednje ni odvisno samo od srčnega utripa, ampak tudi od srčnega utripa: tahikardija v glavnem skrajša diastolo (to je čas, v katerem mora kri preiti skozi mitralno zaklopko), torej z enakim srčnim iztokom in površino odpiranje mitralne zaklopke, višji srčni utrip, povezan z višjim gradientom transmitralnega tlaka.

Podobno razmišljanje velja za trikuspidno stenozo.

Pri izolirani mitralni stenozi je diastolični tlak v levem prekatu normalen; njegovo povečanje kaže na sistolično ali diastolično disfunkcijo levega prekata, kar je možno s sočasnimi okvarami aorte, mitralno insuficienco, arterijska hipertenzija, ishemična bolezen srca, revmatični miokarditis. Sistolična disfunkcija levega prekata (zmanjšan iztisni delež) je prisotna pri 25 % bolnikov z dolgotrajno hudo mitralno stenozo. Nastane zaradi dolgotrajnega zmanjšanja predobremenitve in sklerotičnih sprememb v bazalnih delih levega prekata, ki mejijo na mitralni obroč. Če sinusni ritem vztraja, so na krivuljah tlaka v levem atriju in PAWP z izolirano mitralno stenozo vidni visokoamplitudni valovi A (močna atrijska sistola) in nežen Y-padec (počasen padec tlaka po odprtju mitralne zaklopke). .

Pri mitralni stenozi, kot pri vseh drugih boleznih levega srca, sistolični tlak v pljučni arteriji presega 50 mm Hg. Art., potem se desni prekat preneha spopadati z njim, desni prekat se razširi in diastolični tlak v njem se poveča. Med vadbo se tlak v levem atriju, PAWP in tlak v pljučni arteriji še poveča. Pri hudi stenozi je tlak v pljučni arteriji visok tudi v mirovanju, občasno doseže celo krvni tlak.

Srčni izhod. V mirovanju sta možni tako normalni (z visokim transmitralnim gradientom tlaka) kot zmanjšan srčni minutni volumen (z nizkim gradientom tlaka). Pri zmerni stenozi je minutni volumen v mirovanju blizu normalnega, vendar se pod naporom ne poveča dovolj. Pri hudi stenozi, zlasti v ozadju močno povečanega upora pljučnih žil, se srčni utrip v mirovanju zmanjša in se med vadbo ne poveča ali celo zmanjša. Glavni razlog za zmanjšanje minutnega volumna je ovira pri polnjenju levega prekata, včasih pa igra vlogo tudi disfunkcija enega ali obeh prekatov.

Pljučna hipertenzija. Klinično sliko in hemodinamiko pri mitralni stenozi v veliki meri določa pritisk v pljučni arteriji.

Vzroki za pljučno hipertenzijo:

• pasivni prenos pritiska iz levega atrija;
• krč pljučnih arteriol kot odgovor na povečan pritisk v pljučnih venah;
• otekanje sten majhnih pljučnih žil;
• obliteracija pljučnih žil.

Huda pljučna hipertenzija vodi do insuficience pljučne zaklopke, trikuspidne insuficience in odpovedi desnega prekata.

Zaščitno vlogo imajo tudi spremembe na pljučnih žilah, ki preprečujejo zastoj v pljučih: zožitev arteriol preprečuje prelivanje pljučnih kapilar med vadbo in zmanjša pretok krvi v stenotično mitralno zaklopko, zmanjša pa se tudi srčni izpust.

Simptomi mitralne stenoze (stenoze mitralne zaklopke)

Od prvega revmatskega napada do pojava motenj, značilnih za mitralno stenozo v državah z zmernim podnebjem, mine povprečno 20 let, zato se težave običajno pojavijo pri 30-40 letih. Vse pogosteje se pojavljajo bolniki, pri katerih ni mogoče ugotoviti povezave med boleznijo in revmo. Po podatkih, pridobljenih pred široko uporabo srčne kirurgije, običajno mine 2-5 let od pojava dispneje v mirovanju do smrti. V državah v razvoju (južna in jugovzhodna Azija, Srednja Amerika, Bližnji vzhod) bolezen napreduje hitreje in se pogosto pokaže že pri 20 letih. Hkrati pa počasi progresivno mitralno stenozo pri starejših vse pogosteje odkrivajo v zahodni Evropi in ZDA.

Pri blagi stenozi pogosto ni pritožb, čeprav fizični pregled razkrije številne simptome okvare. Vendar pa tudi pri rahlem povečanju gradienta transmitralnega tlaka v mirovanju povečanje minutnega volumna (s fizičnim in čustvenim stresom, spolnim odnosom, zvišano telesno temperaturo, hudo anemijo, paroksizmalno tahikardijo, nosečnostjo, tirotoksikozo) močno poveča PAWP, kar povzroči kratko sapo in kašelj. Močno povečanje pretoka krvi v ozadju hude stenoze vodi do pljučnega edema. V ležečem položaju se poveča zastoj v pljučih, pojavijo se ortopneja in nočni napadi srčne astme. Manjša kot je površina odprtine mitralne zaklopke, slabše bolniki prenašajo telesno aktivnost in večja je verjetnost za atrijske aritmije - ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, atrijsko tresenje, atrijska fibrilacija.

Visoka frekvenca ventrikularnih kontrakcij z atrijsko fibrilacijo povzroči močno povečanje kratke sape. Pojav trajne oblike atrijske fibrilacije je kritičen trenutek v poteku bolezni, njeno napredovanje po tem je opazno hitrejše.

Hemoptiza z mitralno stenozo nastane zaradi rupture pljučnih ven, ko se tlak v njih poveča - običajno z visokim tlakom v levem atriju v odsotnosti znatnega povečanja upora pljučnih žil. Takšna hemoptiza skoraj nikoli ni usodna, sčasoma se pljučne žile zgostijo in hemoptiza izgine. Vendar jo je treba razlikovati od drugih vrst hemoptize, ki jo pogosto najdemo tudi pri mitralni stenozi in jo povzročajo pljučni edem, pljučni infarkt ali bronhitis.

Z napredovanjem bolezni in povečanjem pljučnega žilnega upora (ali zaradi dodajanja trikuspidalne stenoze ali insuficience) simptomi pljučne kongestije pogosto popustijo, pljučni edem in hemoptiza sta manj pogosta in lažja. Vendar pa pljučna hipertenzija poveča postobremenitev desnega prekata in pride do odpovedi desnega prekata: pojavi se šibkost, težnost v trebuhu (zaradi hepatomegalije), edem, ascites, hidrotoraks (običajno desno).

Ponavljajoča PE, včasih s pljučnim infarktom, je eden od vodilnih vzrokov smrti pri mitralni stenozi.

Pogosti so bronhitis, bronhopneumonija in krurozna pljučnica. Infektivni endokard je redek pri izolirani mitralni stenozi, ko pa je stenoza kombinirana z mitralno regurgitacijo, je precej pogosta.

10 % bolnikov ima bolečine v prsih, ki so običajno posledica pljučne hipertenzije ali bolezni koronarnih arterij, pogosto pa vzroka ne najdemo.

Spremembe v pljučih. Poleg pljučne hipertenzije se pogosto razvije skleroza in zadebelitev kapilar in alveolarnih sept. VC, skupna zmogljivost pljuč, maksimalno prezračevanje pljuč in razmerje med absorpcijo kisika in MOU se zmanjšajo. Slednji kazalnik pri bolnikih s hudo mitralno stenozo med vadbo ne raste, saj bi moral biti normalen.

Zvišanje tlaka v pljučnih kapilarah med vadbo še dodatno zmanjša fleksibilnost pljuč. Včasih se odpornost poveča dihalnih poti... Vse to povečuje delo dihanja in povzroča težko dihanje. Zaradi skleroze alveolov in zmanjšanja kapilarnega pretoka krvi se lahko zmanjša difuzijska sposobnost pljuč, zlasti med vadbo. Igra vlogo in izliv v intersticijski prostor in alveole. Odvečno tekočino odstranimo s povečanjem limfne drenaže, kar preprečuje alveolarni pljučni edem. Zaradi visokega tlaka v levem atriju, perfuzija spodnji deli pljuča v stoječem položaju se zmanjšajo, zgornja pa se poveča.

Tromboembolija. V levem atriju, zlasti v razširjenem ušesu, se lahko razvijejo krvni strdki. Polna je trombembolije arterij možganov, ledvic, vranice, okončin. Tveganje za trombembolijo je večje pri atrijski fibrilaciji, pri starejših, z nizkim srčnim minutnim utripom in tromboembolijo v anamnezi. Tromboembolija je možna tudi pri blagi mitralni stenozi in je njena prva manifestacija. Po nedavni trombemboliji je verjetnost odkrivanja tromba v levem atriju (na primer med operacijo) manjša kot v odsotnosti trombembolije; to nakazuje, da trombembolijo običajno povzročajo sveži krvni strdki in ne stari krvni strdki. Občasno veliki krvni strdki na ozki podlagi in prosti strdki blokirajo odpiranje mitralne zaklopke, simptomi v tem primeru (omedlevica, bolečina v prsnem košu, odvisnost srčnega šuma od položaja telesa) spominjajo na miksom levega atrija.

Razvrstitev. Najbolj razširjena klasifikacija mitralne stenoze, ki jo je predlagal A.N. Bakulev in E.A. Damir. Vključuje 5 stopenj razvoja napak:

• I - stopnja popolne kompenzacije krvnega obtoka. Bolnik nima nobenih pritožb, vendar objektivni pregled pokaže znake, značilne za mitralno stenozo. Površina mitralne odprtine je 3-4 cm 2, velikost levega atrija ni večja od 4 cm.
• II - stopnja relativne odpovedi krvnega obtoka. Bolnik se pritožuje zaradi kratke sape, ki se pojavi med vadbo, pokažejo se znaki hipertenzije v pljučnem obtoku, venski tlak je rahlo povišan, vendar ni izrazitih znakov odpovedi krvnega obtoka. Površina mitralne odprtine je približno 2 cm 2. Velikost levega atrija je od 4 do 5 cm.
• III - začetna faza huda odpoved cirkulacije. V tej fazi so pojavi stagnacije v malem in velikem krogu krvnega obtoka. Srce je povečano. Venski tlak se znatno poveča. Obstaja povečanje jeter. Površina mitralne odprtine je 1-1,5 cm 2. Velikost levega atrija je 5 cm ali več.
• IV - stopnja izrazite odpovedi krvnega obtoka s pomembno stagnacijo v velikem krogu. Srce je znatno povečano, jetra so velika in gosta. Visok venski tlak. Včasih blag ascites in periferni edem. Ta stopnja vključuje tudi bolnike z atrijsko fibrilacijo. Terapevtsko zdravljenje daje izboljšanje. Mitralni foramen je manjši od 1 cm 2, velikost levega atrija je večja od 5 cm.
• V - ustreza terminalni distrofični fazi cirkulacijske odpovedi po V.Kh. Vasilenko in N.D. Varuh. Znatno se poveča velikost srca, velika jetra, močno povečan venski tlak, ascites, izrazit periferni edem, stalna kratka sapa, tudi v mirovanju. Terapevtsko zdravljenje je neučinkovito. Površina mitralne odprtine je manjša od 1 cm 2, velikost levega atrija je večja od 5 cm.

Diagnoza mitralne stenoze (stenoze mitralne zaklopke)

Pri poslušanju srca se določi diastolični šum. Šum nastane, ko kri v diastoli teče skozi zoženo mitralno odprtino v ventrikel. Hrup se po vadbi poveča. Na elektrokardiogramu je ugotovljeno povečanje levega atrija in desnega prekata. Spremembe v pljučih ugotavljamo z rentgenskim slikanjem. Na ehokardiogramu lahko vidite zadebelitev konic mitralne zaklopke, kršitev njihovega gibanja, zmanjšanje velikosti atrioventrikularne odprtine, odlaganje kalcijevih soli na zaklopkah. Včasih najdemo tromb v povečanem desnem atriju.

Zdravljenje mitralne stenoze (stenoze mitralne zaklopke)

Asimptomatski potek ne zahteva predpisovanja zdravil. V prisotnosti klinične manifestacije osnovna sredstva konzervativna terapija so diuretiki in zaviralci beta. Imenovanje vazodilatatorjev je nezaželeno, saj se zaradi nezmožnosti povečanja srčnega volumna kot odziva na zmanjšanje perifernega upora pri bolnikih razvije huda arterijska hipotenzija, refleksna tahikardija zaradi skrajšanja diastole pa poslabša oskrbo levega prekata s krvjo in poveča. stagnacija krvi v levem atriju in pljučni arteriji. Vsi bolniki so podvrženi preprečevanju ponovitve revmatizma in infektivnega endokarditisa.

Paroksizmalna oblika atrijske fibrilacije, znatno povečanje velikosti levega atrija, anamneza trombembolije zahtevajo redno dajanje indirektnih antikoagulantov (varfarin). V epizodah trombembolije je indicirano predpisovanje heparina v kombinaciji z aspirinom, klopidogrelom. Pri stalni obliki atrijske fibrilacije se zdravljenje izvaja po splošnih načelih.

Nosečnost je možna pri zadostni površini mitralne odprtine (več kot 1,5 cm 2) in v odsotnosti povečanja srčnega popuščanja, sicer je indicirana njena prekinitev. V izjemnih primerih, na primer v poznejših terminih, je možno, da nosečnice opravijo balonsko valvuloplastiko in celo mitralno komisurotomijo.

Indikacija za kirurško zdravljenje je zmanjšanje površine mitralne odprtine manj kot 1,2-1,0 cm 2, huda pljučna hipertenzija - tudi z asimptomatskim potekom, pa tudi prisotnost ponavljajoče se trombembolije.

Kirurško zdravljenje stenoze mitralne zaklopke. Operacija za zdravljenje stenoze mitralne zaklopke je bila ena najzgodnejših operacij srca. Izvedena je bila zaprta mitralna komisurotomija. Zraščeni mitralni lističi so bili raztrgani ali razrezani. Ta operacija je še v teku. Samo v sodobnih razmerah se proizvaja na tako imenovanem "suhem" srcu v pogojih aparata umetna cirkulacija... To vam omogoča, da podrobno pregledate mitralno zaklopko, ocenite njeno stanje. Po potrebi se lahko izvede plastika ventila.

Če je ventil bistveno poškodovan in ga ni mogoče popraviti, se ta ventil zamenja z umetno mehansko srčno zaklopko. Za mlade bolnike, zlasti ženske, je možno opraviti varčen poseg. To je zaprta mitralna komisurotomija (disekcija šivov) ali balonska dilatacija (razširitev) stenotične atrioventrikularne odprtine. Operacija se izvaja skozi subklavijsko ali drugo arterijo. Prsni koš ne odpirajte, aparat srce-pljuča se ne uporablja.

Smrtnost med kirurškim zdravljenjem mitralna stenoza ne presega 0,5 %. Restenoza (restenoza) se lahko pojavi pri četrtini bolnikov. V tem primeru se izvede zamenjava mitralne zaklopke. Smrtnost pri zamenjavi mitralne zaklopke je 3-5%. Rezultati kirurškega zdravljenja so dobri.

Napoved. Mitralna stenoza, tudi majhna, je nagnjena k napredovanju zaradi recidivov revmatizma, h kateremu so takšni bolniki zelo nagnjeni. Večina bolnikov umre zaradi zapletov in srčnega popuščanja. Kirurško zdravljenje je izboljšalo prognozo, vendar je ob odličnih takojšnjih rezultatih operacije možno napredovanje bolezni z razvojem restenoze in drugih zapletov.

Sposobnost za delo. Bolniki z mitralno stenozo so kontraindicirani pri delu, ki je povezano s fizičnim ali velikim čustvenim stresom, hlajenjem. Z razvojem zapletov so bolniki običajno invalidi.

Preprečevanje mitralne stenoze (mitralne stenoze)

Preprečevanje se zmanjša na preprečevanje streptokokne okužbe in revmatizma. Vsi bolniki so podvrženi sistematičnemu opazovanju v kardiorevmatološki ordinaciji poliklinike.