Visok kreatinin pri zdravljenem psu. Laboratorijske študije za diagnozo bolezni ledvic

Določitev razmerja med beljakovinami v urinu in kreatininom - standard za zgodnjo diagnozo bolezni ledvic.

Zakaj določiti beljakovine v urinu?

Določanje koncentracije beljakovin v urinu je obvezno in pomemben elementštudije urina.

Odkrivanje in kvantifikacija proteinurije ni pomembna le pri diagnozi številnih primarnih in sekundarnih ledvičnih bolezni, ampak tudi ocena sprememb v resnosti proteinurije v dinamiki nosi informacije o poteku patološkega procesa in učinkovitosti zdravljenja. Odkrivanje beljakovin v urinu, tudi v sledovih, bi moralo opozoriti na morebitno bolezen ledvic ali sečil in zahteva ponovno analizo.

Pojav beljakovin v urinu je znanilec odpoved ledvic. Ta pojav se imenuje tudi proteinurija. Vstop beljakovin z večjo molekulsko maso v urin je posledica poškodbe bazalne membrane ledvic. Hkrati se spojine z nizko molekulsko maso (vključno s kreatininom) še vedno filtrirajo kot prej, njihova koncentracija v urinu in krvi pa se ne spremeni.

Povišane beljakovine v urinu kažejo na patologijo ledvic. To je zgodnji pokazatelj poškodbe nefrona v odsotnosti sočasnih sprememb v ravni sečnine in kreatinina, določenih klasično v serumu. Vzroki za poškodbe so lahko zdravila (aminoglikozidi, ciklosporin), težke kovine (svinec), analgetiki, ledvična ishemija, prebolele bolezni oz. presnovne bolezni. Diagnozo proteinurije je mogoče razširiti z določitvijo razmerja beljakovin in kreatinina v urinu. Ta študija je zelo objektivna in se uporablja za določanje resnosti proteinurije.

Zakaj urinski testni lističi niso dobri za diagnosticiranje proteinurije?

Trenutno se diagnostični trakovi vse bolj uporabljajo za določanje beljakovin v urinu. Je kvalitativna in polkvantitativna metoda. Vsebnost beljakovin v urinu se ocenjuje po intenzivnosti modro-zelene barve, ki se razvije po stiku reakcijskega območja z urinom. Rezultat se oceni vizualno ali z analizatorjem urina. Kljub veliki priljubljenosti in očitnim prednostim metod suhe kemije (enostavnost, hitrost analize) te metode analize urina na splošno in zlasti določanja beljakovin niso brez resnih pomanjkljivosti. Eden od njih, ki vodi do izkrivljanja diagnostičnih informacij, je visoka občutljivost indikatorja na albumin v primerjavi z drugimi beljakovinami. V zvezi s tem so testni lističi prilagojeni predvsem za odkrivanje selektivne glomerularne proteinurije, ko skoraj vse beljakovine v urinu predstavljajo albumini. Z napredovanjem sprememb in prehodom selektivne glomerularne proteinurije v neselektivno (pojav globulinov v urinu) so rezultati določanja beljakovin podcenjeni v primerjavi z resničnimi vrednostmi. To dejstvo onemogoča uporabo te metode za določanje beljakovin v urinu za oceno stanja ledvic (glomerulni filter) v dinamiki. S tubularno proteinurijo so tudi rezultati določanja beljakovin podcenjeni. Testiranje beljakovin s testnimi lističi ni zanesljiv pokazatelj nizkih ravni proteinurije (večina testnih lističev, ki so trenutno na voljo, ne more zaznati beljakovin v urinu pri koncentracijah, nižjih od 0,15 g/L). Negativni rezultati določanja beljakovin na lističih ne izključujejo prisotnosti globulinov, hemoglobina, uromukoida, Bence-Jonesovega proteina in drugih paraproteinov v urinu.

Kosmiči sluzi z visoko vsebnostjo glikoproteinov (na primer pri vnetnih procesih v sečilih, piurija, bakteriurija) se lahko usedejo na indikatorsko območje traku in povzročijo lažno pozitivne rezultate. Lažno pozitivni rezultati so lahko povezani tudi z visokimi koncentracijami sečnine. Slaba svetloba in oslabljen barvni vid lahko povzroči netočne rezultate.

V zvezi s tem je treba uporabo diagnostičnih trakov omejiti na postopke primarnega presejanja, rezultate, pridobljene z njihovo pomočjo, pa je treba obravnavati le kot okvirne.

Najbolj občutljive in natančne so kolorimetrične metode za določanje skupnih beljakovin v urinu, ki temeljijo na specifičnih barvnih reakcijah beljakovin. Ta študija se izvaja na biokemičnem analizatorju, kar vodi do večje natančnosti študije in vam omogoča, da določite absolutno vrednost vsebnosti beljakovin v urinu.

Zakaj je treba določiti razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu?

Glede na izrazita nihanja ravni proteinurije v različnih obdobjih dneva je priporočljivo določiti koncentracijo beljakovin in kreatinina v enem samem delu urina. Ker je stopnja sproščanja kreatinina čez dan precej konstantna in ni odvisna od sprememb hitrosti uriniranja, je razmerje med koncentracijo beljakovin in koncentracijo kreatinina konstantno. To razmerje dobro korelira z dnevnim izločanjem beljakovin in se zato lahko uporabi za oceno resnosti proteinurije.

Pomembna prednost metode za ocenjevanje resnosti proteinurije z razmerjem beljakovin / kreatinina je popolna odprava napak, povezanih z nezmožnostjo ali nepopolnim zbiranjem dnevnega urina.

Kako zbrati urin za analizo?

Material za študijo je urin. Priporočljivo je, da povprečno količino jutranjega urina (2-5 ml zadostuje) zberemo v čisto, suho stekleno ali plastično posodo s tesno privitim pokrovom. Če je mogoče, je treba urin takoj zbrati v posodah, v katerih bo dostavljen v laboratorij. Če to ne uspe, ga je priporočljivo zbrati v čisto posodo (krožnik, kozarec ipd.), kjer prej ni bilo urina (ker nastane oborina fosfatov, ki ostane tudi po izpiranju in prispeva k razgradnji svežega urina). ), nato pa vso prejeto količino prelijemo v posodo. Najbolje je zbirati urin v posebnih plastičnih kozarcih s pokrovom.

Če urina ni mogoče takoj dostaviti v laboratorij, ga lahko čez dan shranite pri temperaturi 2 ... 8 * C (če se študija ne izvaja za druge kazalnike).

Če urina pri lastnikih ni mogoče odvzeti, je možno odvzem vzorca s kateterizacijo ali punkcijo. Mehur .

Kako interpretirati rezultate in kakšna je norma?

Razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu ( skupne beljakovine mg/ml: kreatinin mg/ml) pri psih in mačkah običajno ne sme biti več kot 0,2 .

Razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu		Podvrsta
Psi	mačke
<0.2	<0.2	Norma
od 0,2 do 0,5	od 0,2 do 0,4	mejna vrednost
>0.5	>0.4	proteinurija

Mejna proteinurija je lahko posledica tubularne ali glomerularne ledvične bolezni.

V primeru zmerne ali hude trdovratne proteinurije, ki jo spremlja sediment brez znakov hematurije in vnetja, obstajajo predpogoji za sum na glomerulonefritis ali ledvično amiloidozo.

Podrobnejše informacije o ledvičnih boleznih (vključno s kronično ledvično "odpovedjo", kronično ledvično boleznijo) lahko dobite pri veterinarjih nefrologih, v našem laboratoriju pa opravite tudi biokemijsko analizo urina.

Ta tema je poklon nuji, saj so me večkrat prosili, da na enem mestu zberem vse pomembne informacije o tej problematiki, da bi zmedenim lastnikom pomagali čim bolj učinkovito ukrepati v primeru oddaje psa. grozna diagnoza– kronična ledvična odpoved (CKD)

Kaj je odpoved ledvic pri Shar Peiju

odpoved ledvic - patološko stanje pri kateri ledvice delno ali popolnoma izgubijo svojo funkcijo. Posledično je motena biokemična sestava notranjega okolja telesa. V telesu se zadržujejo nehlapne kisline in dušikovi presnovni produkti, pride do neravnovesja vode in soli, pride do pomanjkanja vitaminov v vodotopnih vitaminih, nastanejo pogoji za razvoj insuficience drugih organov - srca, trebušne slinavke, jeter, razjed na pojavi se sluznica, predvsem prebavnega trakta, kar vodi do večkratnih razjed na želodcu, krvavenja dlesni itd. Enakomerno zmanjšanje delovanja ledvic za 70% ali več vodi v uremijo - samozastrupitev telesa s smrtnim izidom.

Razlikovati med akutno in kronično odpovedjo ledvic. Za akutno odpoved ledvic (ARF) je značilen hiter začetek, relativno kratek cikličen potek in pogosto popolna regresija. Huda akutna odpoved ledvic je lahko ireverzibilna in nato neizogibno postane kronična. Kronična ledvična odpoved (CRF) se običajno začne neopazno, se razvija postopoma in napreduje; v finalu faze kronične odpovedi ledvic za podaljšanje življenja pacienta se uporabljajo metode čiščenja krvi (in presaditev ledvice pri ljudeh).

Na žalost se v večini primerov CRF pri Shar-Peiju diagnosticira v zadnji fazi, ko so kakršne koli manipulacije že nesmiselne (veterinarji to zelo dobro razumejo, vendar le redko zavrnejo zahtevo lastnikov, da "naredijo vsaj nekaj").

»Kako se je to lahko zgodilo? Še pred nekaj dnevi je moj shar-pei tekal, skakal, užival življenje in bil popolnoma zdrav. In nenadoma - tako grozna diagnoza! Izgubil sem štetje, kolikokrat sem slišal te besede. Od zunaj je namreč vse videti, kot da bi nekdo nenadoma ugasnil luč v psu. Toda to je zavajajoč vtis, za katerim se skriva naša nesposobnost ujeti majhne signale velike težave.

Kako se diagnosticira odpoved ledvic pri Shar Peiju?

HPN ni mogoče pozdraviti. A prej ko se odkrije, večja je možnost, da bo pes kljub obolelim ledvicam živel dlje. Da ne bi zamudili pojava CRF, veterinarji, zlasti Jeff Widt (ki se že več kot 20 let ukvarja s težavami Shar-Pei v Nacionalnem klubu v ZDA), svetujejo, da opravijo preproste diagnostične teste za vse Shar. -Pei, od starosti dveh let, vsaj enkrat letno in od 5 let - dvakrat letno. O kakšnih testih govorimo?

ŠTUDIJ KRVI
Običajno se za diagnosticiranje ledvične bolezni pregleda raven kreatinina in dušika sečnine. Poleg tega je priporočljivo določiti naslednje biokemične parametre krvi: fosfor, kalcij in razmerje natrij/kalij. Je tudi informativen splošna analiza krvi, zlasti sestavo eritrocitov, trombocitov, levkocitov, limfocitov in hematokrita.

kreatinina je končni produkt presnove beljakovin. Nastaja v jetrih, nato se sprosti v kri, sodeluje pri energijski presnovi mišičnih in drugih tkiv, iz telesa pa se izloča preko ledvic z urinom, zato je kreatinin zelo pomemben pokazatelj delovanja ledvic. Visoka raven kreatinina v krvi skoraj vedno pomeni težave z ledvicami. To ne kaže na naravo težave - kronično ali akutno - in ne nakazuje vzroka in kako jo rešiti, ampak nakazuje, da ima pes težave z ledvicami in da je treba ukrepati.

Normalna raven kreatinina v krvi psa- 26-120 µmol / l (po nekaterih laboratorijskih referenčnih knjigah je zgornja meja norme 140 µmol / l). Upoštevajte, da lahko zvišanje ravni kreatinina v krvi olajša jemanje nekaterih zdravil (kar je običajno napisano v navodilih zanje), pa tudi z dehidracijo in mehanskimi poškodbami mišic. Pri jemanju kortikosteroidov se kreatinin umetno zniža (v nekaterih primerih veterinarji uporabljajo to lastnost hormonskih zdravil za začasno lajšanje zastrupitve psa s kronično odpovedjo ledvic).
začetni fazi odpoved ledvic: Domneva se, da zvišanje kreatinina s 140 na 200 µmol / l ali nekoliko višje kaže na zmerno ali začetno stopnjo odpovedi ledvic.
zmerna odpoved ledvic: Vrednosti kreatinina so med 200 in 398 µmol/L, vendar tudi pri teh vrednostih vaš pes morda še vedno ne kaže nobenih simptomov (razen povečanega vnosa vode in uriniranja).
Huda stopnja odpovedi ledvic: kreatinin nad 398 µmol/l. Podobno raven kreatinina praviloma spremlja tak klinični simptomi kot sta bruhanje in izguba apetita.
končni fazi: kreatinin nad 600 µmol/l. Ta raven kaže, da so ledvice praktično izgubile svoje funkcije, obstaja močna nepopravljiva zastrupitev telesa z dušikovimi spojinami in drugimi "odpadki", ki jih ledvice normalno filtrirajo in odstranijo iz telesa. Smrtni izid je neizogiben in blizu.

UREA(včasih "sečninski dušik") - aktivna snov, glavni produkt razgradnje beljakovin, proizvaja jetra iz amoniaka in je vključena v proces koncentriranja urina. V procesu sinteze sečnine se nevtralizira amoniak - zelo strupena snov. Urea se izloča iz telesa preko ledvic. V skladu s tem, če se sečnina slabo izloča iz krvi, to pomeni kršitev izločevalne funkcije ledvic.

Normalne vrednosti sečnine v krvi - 3,5-9,2 mmol / l. Zvišanje na 12,5 mmol/l, če pes ni bil tešč 12 ur pred analizo, ni razlog za skrb, če so drugi parametri (kreatinin v krvi in specifična teža urina) normalni. Dehidracija in stres lahko prispevata tudi k povečanju ravni sečnine.
Začetna stopnja kronične odpovedi ledvic: raven sečnine do 18 mmol / l. Pes se lahko obnaša kot popolnoma zdrav pes.
zmerna stopnja: sečnina do 28 mmol/l. Na tej stopnji lahko pes noče jesti, iz ust ima specifičen vonj po "urinu".
huda stopnja: raven sečnine nad 28 mmol/L. To je dokaz uremije in ga običajno spremljajo klinični simptomi, kot sta bruhanje in izguba apetita.
končni fazi: sečnina nad 50 mmol/l.

FOSFOR IN KALCIJ: Praviloma je pri progresivni kronični odpovedi ledvic porušeno ravnovesje kalcija in fosforja. Vsebnost fosforja v krvi se poveča, kalcija pa upade. Visoke ravni fosforja so nevarne in jih je treba nadzorovati. Ker je kalcij "gradbeni material" kostnega tkiva, lahko slabo celjenje razpok in zlomov pri psu kaže na skrite težave z ledvicami.

RAZMERJE NATRIJA IN KALIJA: Če je razmerje natrij/kalij (vrednost natrija deljeno z vrednostjo kalija) v krvi vašega psa pod normalno (27 ali manj), potem to kaže na Addisonovo bolezen (hipoadrenokortizem), ki je lahko vzrok za odpoved ledvic. Addisonova bolezen, če je ne zdravimo, je lahko smrtna, vendar je ozdravljiva. Pogosto se napačno diagnosticira kot bolezen ledvic, zato je vredno opraviti nadaljnje preiskave, tudi če je razmerje med natrijem in kalijem normalno, zlasti pri mladih psicah.

HEMATOKRIT (HCT): indikator, ki odraža delež rdečih krvničk v skupnem volumnu krvi. Ugotavlja, ali se kri v telesu obnavlja. Nižja kot je vrednost hematokrita, manjši je volumen rdečih krvničk v krvi in več plazme v njej. Na navaden jezik to pomeni, da se kri "stara" in notranji organi nimajo časa ustvariti novih rdečih krvnih celic, ki bi nadomestile umirajoče. Ta indikator je povezan s težavami z ledvicami na naslednji način: ledvice so glavni proizvajalec eritropoetina, hormona, ki spodbuja nastajanje rdečih krvničk. Zato se pri odpovedi ledvic proizvodnja eritropoetina močno zmanjša, zato se proizvaja manj eritrocitov in njihov delež v skupnem volumnu krvi pade, kar kaže tak indikator, kot je hematokrit.

ŠTUDIJA URINA

GOSTOTA. Analiza urina je lahko pomembna pri diagnosticiranju bolezni ledvic. Pogosto je prvi znak pasjih težav z ledvicami nizka specifična teža urina (1,020 ali manj). Poleg tega se ta simptom pojavi veliko prej kot prva odstopanja v krvnih preiskavah. Največjo natančnost analize dosežemo, če za analizo vzamemo »prvi dnevni urin«, torej ko vaš pes urinira prvič po noči.
Če huda azotemija (visoke vrednosti sečnine in kreatinina v krvi) ostane normalna (1,030 ali več), je to znak prerenalnih (predledvičnih) težav, kot je Addisonova bolezen, ali postrenalnih težav, kot je npr. urolitiaza bolezen(ali ledvični kamni).

BELJAKOVINE. Drugi znaki bolezni ledvic so lahko prisotnost beljakovin v urinu, vendar se majhna količina, pod pogojem, da je specifična teža visoka (1,035 in več), šteje za normalno. Zavedajte se, da je lahko pri odvzemu urina skozi kateter ali ročno stimulacijo mehurja v urinu nekaj krvi, ki jo analiza zazna kot sledi beljakovin. Zato je najbolje, da pregledate naravno proizveden urin – preprosto uporabite zajemalko ali majhno skledo za zbiranje urina, ko se pes polula. Če to počnete doma, potem urin takoj postavite v hladilnik, nato pa ga čim prej odnesite veterinarju. Najbolje je, da psu dovolite, da začne urinirati, preden odvzamete urin, da preprečite vstop v vzorec za analizo bakterij.
Pojav beljakovin v urinu normalno kri je lahko prvi znak za nastanek težav z ledvicami. Vendar pa je lahko veliko razlogov za pojav beljakovin v urinu. "Pri diagnosticiranju ledvične bolezni, ki izgublja beljakovine, je treba razmisliti o nekaterih bolj verjetnih okužbah, kot so bruceloza, piroplazmoza, leptospiroza, borelioza (lajmska bolezen), lišmanijaza, kronične bakterijske okužbe in srčne gliste. Neinfekcijski vzroki vključujejo, vendar niso omejeni na , vnetni proces v črevesju, sistemski lupus in hiperadrenokorticizem (Cushingova bolezen)" (iz Protein Losing Nephropathy: An Overview; avtor Bayer). Obstaja preiskava urina, imenovana elektroforeza. To diagnostično orodje vam omogoča razumevanje vzroka beljakovin v urinu.

BAKTERIJE. Okužbe so pogosto vzrok bolezni ledvic (pielonefritis) sečila. Bakterijska kultura je edini način, da izključite okužbo sečil in ugotovite, katere antibiotike uporabiti za zdravljenje, če jo najdemo. Pomembno je, da se vzorčenje urina za bakposev opravi v skladu z vsemi pravili, da bi se izognili "umazaniji" v analizi. V nekaterih primerih je uporaba katetra za te namene upravičena ( to manipulacijo izvajajo v kliniki, ne doma).

ULTRAZVOČNA DIAGNOZA (ZDA)

Čeprav mnogi veterinarji priporočajo to ultrazvočni postopek, je vrednost ultrazvoka kot diagnostične metode pri psih veliko vprašanje. Roko na srce, diagnostična metoda, pri kateri lahko mladičke zamenjaš s piometro, ne vidiš 8 mladičkov ob koncu brejosti, vidiš mladičke tam, kjer jih ni (in vse to ni napaka enega specialista, ampak rezultati ultrazvoka v različne klinike, različni psi, ob različnih časih) je nezaupljiv. Osebno poznam več psov, ki so poginili zaradi kronične odpovedi kronične srčne bolezni in so imeli popolne ali rahlo nenormalne rezultate ultrazvoka. Torej, če ne govorimo o diagnostiki nefrolitiaza Mislim, da je nesmiselno izgubljati čas in denar za ultrazvok.

Simptomi latentne odpovedi ledvic pri šarpeju

Kot sem že povedal, večina lastnikov odkrije CRF pri psih šele, ko je že v hudi ali terminalni fazi. To se zgodi zato, ker se pes ne zna potožiti nad napadi slabega počutja, nelagodja v kakšnem delu telesa, mi pa pogosto nismo dovolj pozorni, da bi opazili spremembe v njenem vedenju, navadah, prehranjevalnih navadah ipd.
Prvo pravilo dobrega lastnika: ne čakajte, da bo pes pokazal očitne znake bolezni, potem bo morda že prepozno, da kaj storite. Če je vaš pes starejši od 3-4 let, bodite pozorni na najmanjša odstopanja od običajnega vedenja. Je morda vaš pes začel več spati, več poležavati, manj aktiven? Ali pa si je morda začela občasno prirejati postne dneve, česar prej ni bilo? Mogoče je začela jesti slabšo hrano, ki ji je bila všeč? Ali pa je nerazumno žalostna? Vsa odstopanja od običajne zadeve, saj so psi sužnji navad in medtem ko jim gre dobro, živijo in delujejo po algoritmu, ki so ga razvili v otroštvu. Če se na njem pojavijo spremembe, ne oklevajte in svojega ljubljenčka odpeljite v laboratorij ter preverite kri in urin. možna odstopanja pri delu ledvic. Dr. Jeff Widt priporoča, da bodite pozorni na vrednosti kreatinina in sečnine, tudi v primerih, ko še ne presegajo norme, vendar so se že približale zgornji meji. Če istočasno specifična teža urina ni večja od 1,020, potem lahko z zadostno stopnjo zaupanja govorimo o prvih znakih CRF. Enako velja, če se pri normalni gostoti urina v njem nahajajo beljakovine. V moji praksi je bil primer tako imenovane "izolirane proteinurije" - znatne količine beljakovin v urinu, hkrati pa popolnoma normalne krvne preiskave in ultrazvok. Zadevni pes je poginil 9 mesecev kasneje zaradi kronične kronične odpovedi bolezni.

Očitni znaki odpovedi ledvic

Najpogosteje, na žalost, lastniki ugotovijo, ko pes pokaže nekaj od naslednjega (ali vse naenkrat):

Noče jesti, hujša
- veliko piti in veliko (malo) polulati
- začel delati luže doma
- iz ust se je pojavil vonj, podoben urinu
- pojavili so se nerazumljivi napadi bruhanja, slabost
- temperatura
- se nejevoljno premika, upogne hrbet, ne more normalno sedeti ali ležati

Vsi ti znaki slabega počutja lahko pomenijo CRF v srednji ali hudi (do terminalni) fazi.

Diagnoza postavljena...

Če se to zgodi, je najprej, da se zberete. Ni si treba delati iluzij o možnostih za "zdravljenje" kronične odpovedi kronične pomanjkanja, še posebej, če je ujet v zadnjih fazah. V primeru, da je raven kreatinina že nad 600 µmol/l, sečnina pa je presegla 60 mmol/l, bodo kakršne koli manipulacije s psom samo podaljševale njegove dneve boleče bolezni. Na žalost le malo zdravnikov in lastnikov ustavi dejstvo, da pes s podobnimi testi in zunanji simptomi nič ne pomaga in ne podaljša življenja v obliki, kot jo pes potrebuje ( počitek v postelji in življenje na kapalke in dializo ni potrebno in psu nerazumljivo). Hkrati, če ste se izkazali za dovolj občutljivega in pozornega na svojega psa in ste uspeli ujeti CRF v zgodnji fazi, morate razviti akcijski načrt brez panike in nepotrebnih čustev, pri čemer se obrnite na pomoč inteligentnega veterinarja , da ohranite kakovost življenja vašega šar peja. Kako ravnati s progresivno zastrupitvijo telesa, katera zdravila jemati, s čim hraniti itd. Vse vaše prihodnje življenje s psom mora potekati pod strogimi pravili: prehrana, jemanje potrebnih zdravil, redni pregledi krvi in urina.

ČIŠČENJE KRVI

Pes s kronično odpovedjo ledvic potrebuje tekočinsko terapijo. Vsak izkušen veterinar to ve in po postavitvi diagnoze predpiše tečaj kapalk s fiziološko raztopino in hranili (glukoza, kokarboksilaza itd.) Pa tudi dodatna zdravila, odvisno od resnosti bolezni in globine prizadetosti drugih notranji organi v tem procesu (trebušna slinavka, jetra, srce, gastrointestinalni trakt (GIT) močno trpijo pri CRF). Intravenske injekcije "hranijo" telo (še posebej, če pes skoraj ne jé), dovajajo čisto energijo v obliki glukoze, kokarboksilaze, "sperejo" kri, negujejo tkiva. In infuzije (kapalke) so način za znižanje ravni sečnine in kreatinina v krvi. Če pa je raven teh toksinov v krvi visoka, bo rezultat IV verjetno zanemarljiv.
V srednji in hudi fazi kronične ledvične odpovedi je najučinkovitejši način čiščenja krvi toksinov, ki jih ledvice prenehajo odstranjevati, plazmafereza. V hudi fazi CRF je to praktično edini način, da korenito in hitro očistimo kri bolnega psa in mu s tem omogočimo nekaj več časa za normalno življenje (kolikor je to mogoče). Na žalost se tudi v Moskvi izvaja le v eni ali dveh veterinarskih klinikah.

Plazmafereza(iz grške "afereza" - "odstranitev") - sodobna, pogosto nesporna metoda zdravljenja bolezni različna telesa in sistemi. Postopek je sestavljen iz delitve krvi na celične elemente (eritrocite, levkocite, trombocite itd.) In plazmo, tj. tekoči del krvi, v katerem so raztopljene patološke in presnovne sestavine – prenašalci povzročiteljev bolezni. Plazmo ločimo od celičnih elementov in odstranimo skupaj s toksini in patološkimi elementi, v telesu jo nadomestimo z različnimi sterilnimi raztopinami, celične elemente vrnemo pacientu.

Druga učinkovita metoda čiščenja krvi po plazmaferezi je hemosorpcija. V primarni in srednji stadij Hemosorpcija CRF lahko pomaga stabilizirati psa s CRF na bolj ali manj sprejemljivi ravni, tako da lahko pes nekaj časa uživa normalno življenje.

Hemosorpcija(iz hemo ... in latinsko sorbeo - absorbiram), metoda ekstrarenalnega čiščenja krvi iz strupenih snovi s črpanjem skozi kolono s sorbentom (aktivno oglje, ionske izmenjevalne smole).

Hemodializa je najpogostejša metoda čiščenja krvi v hudih fazah CRF. Imenuje se tudi "aparat za umetno ledvico" in se pogosto uporablja pri ljudeh. Kar se tiče uporabe pri psih, bi mu po učinkovitosti dal tretje mesto po plazmaferezi in hemosorpciji. Zanimivo je, da je hemodializa pri ljudeh indicirana v terminalnih fazah kronične odpovedi ledvic, ko sečnina preseže 30 mmol/l in kreatinin 700 µmol/l. Toda mnogi veterinarji menijo, da je hemodializa psu s tako visokim kreatininom že nesmiselna. Vsaj poznam primere zavrnitve hemodialize pri psih, pri katerih je raven kreatinina in sečnine ustrezala končni fazi bolezni.

Hemodializa(hemodializa; grško haima kri + dializna razgradnja, ločevanje) - metoda ekstrarenalnega čiščenja krvi iz snovi z majhno in srednjo molekulsko maso z difuzijo in delno s konvekcijo (ultrafiltracija). Postopek, pri katerem se pacientova kri in dializna raztopina črpata z različnih strani polprepustne membrane druga proti drugi. V tem primeru presnovni produkti prehajajo skozi membrano iz krvi v raztopino in jih ta odnese. Skozi membrano prehaja tudi odvečna tekočina iz bolnikovega telesa pod vplivom tlačne razlike, ki jo ustvarja dializni aparat, kar nadzoruje postopek in zagotavlja njegovo varnost.

Peritonealna dializa je še en način čiščenja telesa toksinov, ki jih iz njega ne odstranijo ledvice. Menijo, da je tehnično preprostejša od hemodialize in cenejša. Po dejanski učinkovitosti za pse s kronično ledvično boleznijo bi ga glede na zbrane dokaze postavil na 4. mesto.

Peritonealna dializa(anat. peritoneum peritoneum: grško dializa razkroj, ločevanje) - metoda čiščenja krvi in telesa pred škodljivimi snovmi, ki temelji na veliki absorpcijski sposobnosti peritoneuma (serozna ovojnica trebušne votline), pri kateri. trebuh skozi posebne luknje se opere z zdravilnimi raztopinami v velikih količinah

Lastnik šar-peja s kronično odpovedjo ledvic se mora zavedati, da vsi ti postopki ne dajejo 100-odstotnega zagotovila za olajšanje stanja psa in imajo lahko neželene učinke na srce. Vendar pa je v resni fazi CRF brez čiščenja krvi z eno od teh metod edina možnost za podaljšanje normalnega obstoja živali. Poleg tega očistite kri in jo spremljajte kemična sestava to boste morali početi redno, sicer je bolje, da niti ne začnete.

Prehrana in dodatki

Prehrana psa s CRF je ločena velika tema. Mary Strauss ima odlično zbirko gradiv o načelih izbire prehrane za bolnega psa, ki jih z njenim soglasjem objavljamo v ločenem velikem članku.

Pomembno je vedeti

Če ima pes s kronično ledvično boleznijo povišano raven fosforja v serumu, se o potrebi po zdravilih, ki vežejo fosfor, pogovorite s svojim zdravnikom. njegov presežek je nevaren in bolniku povzroča dodatno škodo.

po največ naraven način uravnavanje ravni fosforja v telesu je vnos kalcija. Če hranite svojega psa domača kuhinja ali surovi hrani je najlažje dodati v kavnem mlinčku zmlete jajčne lupine hrani z malo vitamina C (1 žlička suhe zmlete jajčne lupine iz surovega jajca vsebuje povprečno 2,2 mg elementarnega kalcija, najbolj prebavljive oblike, mimogrede). Poleg tega je vredno to storiti, ne da bi čakali, da raven fosforja v krvi preseže normo, tj. v preventivne namene. Povprečni odmerek na hranjenje je 1/2-3/4 čajne žličke na vsakih 0,5 kg hrane.

Najbolj učinkovito vezivo fosforja je aluminijev hidroksid. Mnogi ga poznajo iz Almagela, Maaloxa itd., vendar je aluminijev hidroksid prednosten v čista oblika, v obliki gela (na primer zdravilo s trgovskim imenom Aludrox). To zdravilo je treba uporabiti, ko je raven fosforja izrazito povišana, še posebej, če je vzporedno povišana tudi raven kalcija.

Med že pripravljenimi kalcijevimi pripravki, ki se uporabljajo za vezavo fosforja, je treba izpostaviti kalcijev acetat, saj potrebuje 40% manj za doseganje enakega rezultata kot pri uporabi kalcijevega karbonata ali citrata. Pomembno je kdaj pogovarjamo se o uporabi kalcija pri psu z normalno ali skoraj povišano koncentracijo kalcija v krvi. Približni odmerki za kalcijev acetat so 60 mg na kg teže živali, za drugi dve obliki - 100 mg na kg.

Za vezavo fosforja ne uporabljajte kompleksnih kalcijevih pripravkov, saj običajno vsebujejo tudi fosfor.

Vse pripravke, ki vežejo fosfor, je treba dajati strogo med ali takoj po obroku, da preprečite presežek fosforja v krvi iz hrane.

Dnevni vnos kalcija in fosforja v telo bolnega psa mora ustrezati razmerju 3:1.

Evtanazija

Najtežje in kontroverzno vprašanje je počakati, da ljubljena oseba umre od bolečin in izčrpanosti, ali prenehati trpeti, ko je bilo vse preizkušeno in ni več možnosti za podaljšanje normalnega življenja, in kako razumeti, kdaj bo prišel ta trenutek. ?
Obstaja kraj v Švici, kamor neozdravljivo bolni, trpeči ljudje pridejo z enosmerno vozovnico. Tam prostovoljno umrejo in prekinejo verigo muk, ki spremljajo njihovo bolezen. Psom ne dajemo te izbire. Vendar to ne pomeni, da ne trpijo pred smrtjo. Vprašajte katerega koli pristojnega zdravnika, kaj je odpoved ledvic v zadnji fazi. Ljudje živijo od najmočnejših protibolečinskih sredstev, pravzaprav od mamil. Tudi psi tega ne razumejo. Ko od lastnikov slišim "moja psička ni trpela, tiho je odšla sama in vesela sem, da mi je ni bilo treba uspavati," me zanima, ali veste, kakšna stalna bolečina v trebuh je, slabost, ki ne mine, občasno se konča z bruhanjem koščkov sluznice, pomešane z želodčno krvjo? Veste, kakšen grozen dolgočasen glavobol, ki ne mine, iz katerega ni pobega? Veste, kako je imeti ves čas šibkost po celem telesu, tope bolečine v sklepih? Zdaj pa vse skupaj - to je tisto, kar pes v terminalni fazi CRF doživlja le približno. Shar Pei je neverjetno potrpežljivo bitje. In mirnost, letargija, zaspanost brezupno bolnega psa ne pomeni, da počasi in neboleče bledi od izčrpanosti. Samo ni v navadi, da psi stokajo in se pritožujejo. Trpijo v tišini. Hkrati ne smemo pozabiti, da lahko pred smrtjo zaradi odpovedi ledvic nastopi agonija. Če pravočasno zavrnete evtanazijo neozdravljivo bolnega psa, tvegate, da se boste znašli iz oči v oči z grozljivo skrbjo, kot se je zgodilo enemu od mojih prijateljev: gledati svoje ljubljeno bitje, kako se zvija in kriči od bolečine, je bilo neznosno do te mere, da je lastnik večkrat prijel za nož, da bi jo ubil in končal muke, ustavilo jo je le to, da ni vedela, kako bi to zagotovo naredila.
Za 12,5 let življenja ob boku s Shar-Pei sem se moral trikrat zateči k evtanaziji s CRF. Dva umrla sta bila starejša šarpeja, ki sta ju pobrala na ulici, tretja pa je bila mlada psička, ki je zaradi napada akutne ledvične odpovedi dobila kronično odpoved ledvic. Tako da točno vem o čem govorim...

Če na obrazu naslednje znake terminalna faza kronične ledvične odpovedi:
- bolan pes ne jé
- pije, vendar po tem bruha vodo s krvjo in na splošno pogosto bruha
- praktično se ne premika, razen če je to nujno potrebno, na sprehodih pa stoji kot bik ali leži na tleh
- ima krvaveče dlesni in zelo močan vonj po urinu iz ust
- raven kreatinina v krvi je nad 800, sečnina - nad 60
- če pes ne najde udobnega položaja, da bi zaspal

Verjemite, nima smisla in ni potrebe, da bi še naprej "zdravili" umirajočo žival. Najboljše, kar lahko storite zdaj, je, da svojemu ljubljenemu psu date priložnost, da odide.

Mit o zdravih linijah

Lastniki šar pejev bi morali sami razumeti eno pomembno resnico: ni črt, ki bi bile zdrave zaradi težav z ledvicami. Samo od vaše osebne sreče je odvisno, ali bo vaš pes dočakal visoko starost ali umrl pri 3-5 letih. V moji hiši na primer živi in živi samec, star 8,5 let, njegova hčerka pa mi je pri 3,5 letih poginila v naročju zaradi odpovedi ledvic. In tu ne gre za to, kako rejci izvajajo vzrejno delo, ampak da so geni, ki kodirajo dedne bolezni, recesivni in se lahko več generacij skrivajo v genotipu. zdravi psi. Poleg tega nimamo psarn, ki bi delovale samostojno, brez uporabe psov iz drugih psarn. Zelo redko se lahko vzreditelji pohvalijo z rodovniki, ki bi vključevali samo pse lastne vzreje več generacij nazaj. In to pomeni, da noben vzreditelj ne more dati 100% garancije za zdravje nobenega od svojih mladičkov. Z besedami »uporabljamo pse zdravih linij« so vzreditelji le pobožna želja, saj je za presojo zdravja linij potrebno slediti celotni populaciji in ne nekaj izjemnih psov iz nje. Da ne omenjam, da je zagotavljanje zdravja linij drugih ljudi, ki jih uporabljajo pri njihovi vzreji, drzno, a neumno dejanje. Raven vzreje tako pri nas kot v tujini še ni dovolj visoka, da bi si vzreditelji drug drugemu odkrito povedali o težavah s svojimi psi.

Avtor: dr. Roman-A. Leonard, veterinar, vodja Centra za veterinarsko nefrologijo in urologijo, predsednik Ruskega znanstvenega in praktičnega združenja veterinarskih nefrologov in urologov (NAVNU)

Temeljne določbe

GFR je najbolj natančna metoda za ocenjevanje stopnje ledvične funkcije pri živalih z različnimi nefropatijami in v idealnem primeru je treba na podlagi tega kazalnika razvrstiti resnost ne le CRF in CKD, temveč tudi večine bolezni ledvic na splošno. temelji.
Do danes večina poskusov izračuna GFR v rutinski veterinarski praksi temelji na stopnji azotemije. Vendar niti raven kreatinina niti raven sečnine v serumu nista natančna pokazatelja, s katerim bi lahko ocenili pravo raven GFR, zlasti v začetnih in končnih fazah ledvičnega kontinuuma.
Normalna raven azotemije pri živali nikakor ni znak, da bolnik nima življenjsko nevarne nefropatije. To je predvsem posledica dejstva, da se zvišanje ravni kreatinina in sečnine v krvi praviloma začne pojavljati šele, ko se GFR zmanjša za več kot 75%.
Izračun stopnje ledvične funkcije samo s kreatininom zelo pogosto vodi v precenjevanje GFR, kar med drugim povzroči, da se bolnikovo nefroprotektivno zdravljenje, ki reši življenje, predpiše veliko pozneje, kot je potrebno, ali pa se sploh ne predpiše. .
Glede na širok razpon normalnih ravni serumskega kreatinina pri živalih, ko je ta indikator na zgornji meji norme, je težko ugotoviti, zlasti med začetnim pregledom, ali je ta vrednost normalna za bolnika ali je nastala kot posledica napredovanja kakršne koli nefropatije.
Znatno znižanje ravni kreatinina, zlasti pri hudi kronični ledvični bolezni, ne pomeni nujno izboljšanja delovanja ledvic, ampak je lahko posledica zmanjšanja mišične mase in/ali anoreksije.
Hiperazotemija ni nujno posledica kakršne koli nefropatije, lahko pa je pre- ali postrenalnega izvora.
Pomen in posledice zastrupitve, ki jo povzroči zvišanje ravni kreatinina in sečnine v krvi, so še vedno močno precenjene.

Uvod

Zbiranje anamneze in fizični pregledi v zgodnjih fazah večine nefropatij pri psih in mačkah niso zelo informativni, predvsem zaradi odsotnosti kakršnih koli kliničnih manifestacij, kar je posledica ogromne kompenzacijske sposobnosti ledvic. Zato je čimprejšnja laboratorijska diagnostika zmanjšanja delovanja ledvic ena prednostnih in hkrati najtežjih nalog sodobne veterinarske nefrologije.

Najbolj zanesljiv podatek o izločevalnih sposobnostih ledvic in posledično funkcionalnem stanju ledvičnega parenhima kot celote daje definicija hitrosti glomerulne filtracije (GFR) (29).

Stalno padajoča ali nizka GFR je najnatančnejši pokazatelj, da ima bolnik življenjsko nevarno nefropatijo ali kronično ledvično bolezen (CKD). Ugotovljeno je, da GFR enakomerno upada pri vseh bolnikih pred razvojem KLB. In za samo CKD je nujno značilno zmanjšanje GFR za vsaj 75% norme.

GFR ni mogoče neposredno izmeriti. Najbolj natančne informacije o njem daje definicija očistka snovi, ki ni sintetizirana v telesu, fiziološko nevtralna, se prosto filtrira v glomerulih in se ne izloča, ne reabsorbira in ne presnavlja v tubulih. Ker je količina te snovi, injicirana intravensko v telo in filtrirana nespremenjena v glomerulih, enaka količini, izločeni z urinom, vam to omogoča natančno določitev GFR za ledvice kot celoto. Danes se očistek fruktoznega polisaharida inulina uporablja kot "zlati standard" za ocenjevanje GFR.

Vendar pa ima določanje GFR z očistkom inulina v veterinarski medicini številne pomembne omejitve, tako zaradi tehničnih težav kot tudi zaradi zelo visokih stroškov samega testa.

Trenutno se v rutinski praksi poskuša določiti GFR pri pacientu skoraj vedno z merjenjem ravni kreatinina v krvnem serumu. Je tudi osnova za najpogosteje uporabljeno klasifikacijo stopnje kronične ledvične bolezni (IRIS) v veterinarski medicini. Toda to ni toliko posledica diagnostične vrednosti kreatinina kot indikatorja ravni GFR, temveč relativne preprostosti, dostopnosti in nizkih stroškov določanja tega laboratorijskega indikatorja.

Določitev ravni kreatininemije - široko uporabljena metoda laboratorijske diagnostike (ki se na splošno uporablja kot edini test za odkrivanje kronične ledvične bolezni ali celo katere koli nefropatije pri živalih) - daje zelo približno predstavo ne le o GFR, ampak tudi o stopnji nefropatija na splošno. Poleg tega ima določanje ravni kreatinina številne zelo resne omejitve pri preverjanju resnosti ledvične bolezni, zlasti v zgodnjih in poznih fazah ledvičnega kontinuuma. In njegove normalne meje v krvnem serumu ne pomenijo vedno, da žival nima življenjsko nevarne nefropatije. Zato je 1. stopnja kronične ledvične bolezni po klasifikaciji IRIS (tabela 1) neazotemična.

Tabela 1. Razvrstitev stopenj kronične ledvične bolezni na podlagi koncentracije kreatinina v krvnem serumu psov in mačk po spletnem mestu www.iris-kidney.com

stopnje CKD	Koncentracija kreatinina v plazmi μmol/l mg/dl		Komentarji Komentarji
stopnje CKD	Psi	mačke	Komentarji Komentarji
			Rizična skupina kronične ledvične bolezni. Bolnike, ki spadajo v "rizično skupino", je treba redno pregledovati in sprejeti ukrepe za zmanjšanje dejavnikov tveganja. Tveganje za KLB Za paciente, opredeljene kot „ogrožene“, razmislite o rednih pregledih in sprejetju ukrepov za zmanjšanje dejavnikov tveganja.
			nenazotemična oblika. Katera koli druga nefropatija, kot je neustrezna koncentracijska sposobnost ledvic brez jasno prepoznavnega vzroka, povezanega z nefropatijo. Identifikacija odstopanj med palpacijo in / ali z dodatnimi instrumentalnimi metodami za diagnosticiranje ledvic. Trajno povečanje beljakovin v urinu (ledvičnega izvora). Nenormalnosti ledvične biopsije. Progresivno zvišanje serumskega kreatinina. neazotemičen Prisotna je kakšna druga ledvična nepravilnost, npr. neustrezna sposobnost koncentracije brez prepoznavnega neledvičnega vzroka; nenormalna palpacija ledvic in/ali nenormalni izvidi slikanja ledvic; vztrajna proteinurija ledvičnega izvora; nenormalni rezultati biopsije ledvic, postopno zvišanje ravni kreatinina.
	1.4 - 2.0	1.6 - 2.8	Blaga ledvična azotemija. Spodnja meja tega razpona je v normalnem območju za številne laboratorije. Toda neobčutljivost na kreatinin v presejalnem testu pomeni, da imajo živali z ravnmi kreatinina blizu zgornje meje normale pogosto težave z izločilnim sistemom. Klinični znaki so blagi ali odsotni. Blaga ledvična azotemija Klinični znaki so običajno blagi ali odsotni.
	2.1 - 5.0	2.9 - 5.0	Zmerna ledvična azotemija. Prisotni so lahko številni sistemski klinični znaki. Zmerna ledvična azotemija Lahko so prisotni sistemski klinični znaki.
			Huda ledvična azotemija. Obstajajo klinični znaki sistemskih lezij. Huda ledvična azotemija. Običajno so prisotni sistemski klinični znaki.

Upoštevati je treba tudi, da so lastnosti kreatinina in sečnine kot vodilnih uremičnih toksinov, s katerima naj bi bila povezana večina kliničnih manifestacij kronične ledvične bolezni, močno pretirane. Trenutno se tako patofiziologi kot nefrologi strinjajo, da povečanje ravni azotemije, čeprav ima lahko določen škodljiv učinek na funkcionalno stanje telesa, še vedno ni vodilni dejavnik zastrupitve, ki sproži številne različne klinične manifestacije pri KLB. ..

Kreatinin

Kreatinin (tako kot sečnina) je eden od končnih produktov presnova dušika običajno se izloča predvsem z urinom. Nastane iz beljakovine kreatin, ki služi kot vir energije za skeletne mišice. V njih se kreatin odlaga v obliki spojine, imenovane kreatin fosfat (kreatin fosforna kislina). S krčenjem mišičnih vlaken kreatin fosfat odda svojo energijo, sam pa razpade na končne produkte – kreatinin, vodo in ostanke fosforja.

Novonastali kreatinin prosto prehaja skozi filtracijsko pregrado glomerulov, poleg tega pa se iz peritubularne mikrokapilarne mreže izloča tudi v lumen proksimalnih tubulov. Zato je količina kreatinina, ki vstopi v urin in se izloči iz telesa pri zdravih živalih, vsota filtriranega in izločenega.

Pri psih in mačkah s kronično ledvično boleznijo pa se začne kreatinin intenzivno sproščati v črevesni lumen in se nato zaradi obilne rasti saprofitne bakterijske flore (kar je pogosto pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo) tam uniči. Posledično lahko pri bolnikih z izrazitim zmanjšanim delovanjem ledvic pride do izločanja kreatinina iz telesa za več kot 2/3 skozi prebavila (kar je eden od mnogih razlogov, ki otežujejo oceno ravni ledvične funkcije). funkcija, izračunana samo na tem indikatorju).

Ker se kreatinin tvori predvsem kot posledica biotransformacije kreatina v skeletnih mišicah, je količina njegove sinteze neposredno sorazmerna s skupno mišično maso in intenzivnostjo presnovnih procesov, ki se v njej pojavljajo. Zato je povprečna dnevna količina tvorbe kreatinina višja pri mladih živalih kot pri starih, pa tudi pri tistih, ki vodijo aktiven življenjski slog, kot pri tistih, ki trpijo zaradi telesne nedejavnosti.

Raven serumskega kreatinina se lahko precej razlikuje med mačkami in še posebej med pasmami psov (normalne vrednosti so v območju nad 100 mmol/L). Kaheksija katerega koli izvora, pa tudi prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin ali še bolj anoreksija lahko vodijo tudi do znižanja ravni kreatininemije. Visoka vsebnost V krmi mesnih sestavin (predvsem termično obdelanih), ki jih uživajo živali, lahko nasprotno povzroči povečanje ravni azotemije, saj se del kreatina med pripravo krme pretvori v kreatinin.

In raven sečnine v krvi na splošno je neposredno odvisna od količine zaužitih beljakovin in se lahko spremeni večkrat čez dan. Zato bodo živali na dieti z nizko vsebnostjo beljakovin verjetno imele nižje ravni azotemije, kot bi pričakovali na podlagi drugih laboratorijskih in slikovnih podatkov.

Situacije ali stanja, ki lahko znatno zmanjšajo diagnostično vrednost določanja ravni kreatinina, lahko vključujejo tudi naslednje:

ekstremne vrednosti starosti in zelo majhna ali, nasprotno, velika intraspecifična telesna masa;
debelost;
hudo pomanjkanje plastičnih in / ali energijskih snovi v telesu;
dieta z nizko vsebnostjo beljakovin;
hitro, kot na primer pri akutnem glomerulo- ali tubulointersticijskem nefritisu, spreminjanje delovanja ledvic.

Ker raven azotemije, ki je v mejah normale, ne pomeni vedno, da bolnik nima življenjsko nevarne ledvične bolezni, je treba pred predpisovanjem nefrotoksičnih zdravil (urina) oceniti delovanje ledvic z vsemi drugimi razpoložljivimi neinvazivnimi metodami. analiza lahko pogosto "pove" o delovanju ledvic veliko več kot preiskave krvi) in skrbno pretehtati potrebo po njej.

Od teoretičnih predpostavk, zaradi katerih se kreatinin pogosto uporablja za diagnosticiranje ledvične odpovedi, je mogoče razlikovati le dve: očistek kreatinina je skoraj enak GFR, izračunanemu v skladu z "zlatim standardom" za ta indikator, in hitrost izločanja kreatinina v vsakem posamezne živali je skozi čas približno konstanten. Toda tukaj obstaja zelo pomemben "ampak". Fundamentalna fiziologija kaže, da to velja le za bolnike, katerih GFR je zmanjšan za največ 25 %, tj. pri praktično zdravih živalih ali v vsakem primeru pri tistih, pri katerih so popolnoma odsotni klinični znaki nefropatije (spomnimo se, da se tako živali kot ljudje lahko dobro počutijo samo z eno zdravo ledvico in v tem primeru je GFR seveda zmanjšana za vsaj 50 %) (37). Poleg tega ima stopnja izločanja kreatinina, ki je pri ljudeh razmeroma konstantna, izrazite znotrajvrstne razlike pri malih domačih živalih zaradi velike raznolikosti pasem mačk in psov, katerih teža se lahko razlikuje tudi več kot 100-krat. Zato so bili, nenavadno, odločilni dejavniki pri izbiri serumskega kreatinina kot označevalca stopnje delovanja ledvic naslednji:

razpoložljivost njegove definicije z ekonomskega vidika (kot tudi dejstvo, da so same meritve zlahka ponovljive v skoraj vsakem kliničnem laboratoriju);
diagnozo različnih nefropatij pri živalih postavimo predvsem v kliničnem stadiju ledvičnega kontinuuma (t.j. v stadiju kronične ledvične bolezni), ko se GFR zniža za več kot 75 % in začne res hitro naraščati nivo azotemije.

In samo zaradi tega, kljub dejstvu, da raven kreatina v krvnem serumu daje zelo oddaljeno predstavo o GFR (in najpogosteje sploh ne daje) in posledično o delovanju ledvic na splošno, je on ( kot tudi sečnina, ki ima še manjšo diagnostično vrednost) ) se v rutinski praksi najpogosteje uporablja za diagnosticiranje nefropatij in oceno njihove resnosti pri majhnih hišnih ljubljenčkih.

Dejavniki, ki povzročajo napake pri izračunu GFR zaradi kreatininemije

V humani medicini obstaja več kot 20 napovednih formul za izračun GFR iz kreatinina pri odraslih in otrocih z različnimi stopnjami pristranskosti in natančnosti glede na rezultate meritev z metodami, imenovanimi "zlati standard". Ugotovljeno je bilo, da sta zanesljivost in s tem klinična vrednost večine teh napovednih formul zelo nizki (tj. njihovi izračuni so sistematično povzročili znatno precenjevanje ali podcenjevanje GFR). Toda tudi tiste formule, ki so pokazale razmeroma visoko stopnjo približka resnični GFR (na primer formula Cockcroft-Gault (Cockcroft-Gault), formule iz študije MDRD in enačba CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ki pripadajo istim avtorjem ( 41)), iz različnih razlogov ni mogoče neposredno namestiti na živali.

Proizvodnja kreatinina pri mačkah, še posebej pri psih, se močno razlikuje glede na pasmo, spol, starost in stopnjo telesne dejavnosti. Tako na primer normalna vrednost ravni kreatinina za beagle in greyhounde (do 220 mmol / l) ustreza tretji, predzadnji, resnosti kronične ledvične bolezni po klasifikaciji.IRIS.
Skoraj vse metode za ocenjevanje GFR, z izjemo nekaterih, ki temeljijo na primer na določanju očistka inulina (tako imenovani "zlati standard"), dajejo zelo pristransko oceno stopnje delovanja ledvic. Lahko je še posebej izrazit, ko ga poskušamo izmeriti s serumskim kreatininom. Takšna definicija GFR vodi v njeno sistematično precenjevanje, zaradi česar je živali, ki potrebujejo nefroprotektivno in diuretično terapijo, ne dobijo.

Dejavniki, ki zmanjšujejo vrednost merjenja serumskega kreatinina kot indeksa za oceno GFR

Glavne omejitve uporabe koncentracije kreatinina v serumu kot laboratorijskega indikatorja, s katerim je mogoče oceniti stopnjo zmanjšanja delovanja ledvic, vključujejo naslednje.

Zelo širok razpon normalne koncentracije v krvnem serumu živali. Ta okoliščina pogosto omogoča bolniku, da poveča njegovo raven za več kot 2-3 krat, preden doseže zgornjo mejo norme (tj. Nefropatija intenzivno napreduje, vendar jo zaradi prvotno nizke ravni kreatinemije lahko diagnosticirajo le drugi metode).
Zaradi velike funkcionalne rezerve ledvic koncentracija kreatinina morda ne bo presegla normalnih vrednosti v primerih, ko je večina njihovega parenhima v stanju delnega in / ali popolnega uničenja (shema 1 in 2). To velja tudi v zgodnjih fazah razvoja ledvične disfunkcije v območju med hiperfiltracijo in v zgodnji fazi hipofiltracijo, ko ni sorazmernega razmerja med nivojem kreatinina in resničnimi vrednostmi GFR. Stanje poslabša kompenzatorna hiperfiltracija kreatinina v urinu ali v črevesni lumen, ki se pojavi pri večini kroničnih nefropatij, zlasti v predkliničnih oziroma kliničnih fazah ledvičnega kontinuuma.
Izjemno nizka občutljivost na spremembe v delovanju ledvic, zlasti v zgodnjih in poznih fazah poteka kronične nefropatije (relativna izjema je morda le majhen interval ledvičnega kontinuuma, ki ga je mogoče pripisati II-III stopnjam CKD). po klasifikaciji IRIS (Tabela 1).Poleg tega so ravni kreatinina zelo inertne, kar ne omogoča hitre ocene sprememb GFR s poslabšanjem ali izboljšanjem ledvične funkcije, ki je posledica razvoja bolezni ali nefroprotektivne terapije. je še posebej pomembno pri akutnih nefropatijah, ko kreatinin ne odraža natančno realne slike poškodbe ledvičnega parenhima, dokler ni dosežena določena stabilizacija bolnikovega stanja, kar se najpogosteje pojavi 48-72 ur po začetku bolezni (npr. glomerulonefritis). Apia je potrebna čim prej po pojavu bolezni.
Odvisnost od spremembe puste (vendar ne skupne) telesne teže bolnika (kar lahko na primer pri kaheksiji, ki se običajno razvije pri živalih s kronično ledvično boleznijo, ustvari iluzijo izboljšanja izločevalnih funkcij ledvic). Sinteza kreatinina pri živalih s hudo kronično ledvično boleznijo ni zmanjšana le zaradi zmanjšanja mišične mase, ampak predvsem pri mačkah tudi zaradi pomanjkanja plastičnih snovi (predvsem arginina, glicina in metionina), ki jih povzroča anoreksija.
Koncentracija kreatinina v krvnem serumu pri bolnikih z majhno mišično maso in telesno nedejavnostjo sprva ne zelo visoka, v spodnji tretjini območja normalnih vrednosti, pri bolnikih z veliko maso pa, nasprotno, sprva visoka. in vodi aktiven življenjski slog. Tako je lahko zelo težko oceniti, kako pomembno je bilo zvišanje ravni kreatinina pri posameznem bolniku, ne samo zaradi širokega razpona normalnih vrednosti, temveč tudi zaradi pomanjkanja informacij (kar je najpogosteje na začetku predstavitev) o izhodišču, iz katerega se je ta rast začela.
Povečanje tubularne sekrecije (do 30% celotnega volumna) in nastajanje kreatinina ter njegovo zunajledvično izločanje pri številnih nefropatijah. Tako se lahko na primer pri bolnikih z izrazitim zmanjšanjem delovanja ledvic do 2/3 celotnega dnevnega izločanja kreatinina pojavi zaradi njegovega zunajledvičnega izločanja (na primer skozi prebavila, kjer se kreatinin uniči s saprofitnimi mikroflore in/ali se izloči z blatom).
Nekatera zdravila (npr. cimetidin, trimetoprim) zmanjšajo tubulno sekrecijo kreatinina s povečanjem koncentracije kreatinina v serumu (po drugi strani pa uporaba teh zdravila včasih se uporablja za natančnejšo določitev bolnikove prave ravni kreatinina, znižane zaradi povečane tubularne sekrecije) (17, 30).
Številne eksogene kemične snovi(npr. cefalosporine) je mogoče odkriti v serumu kot kreatinin v laboratorijskih preiskavah. Tudi pri bolnikih s ketoacidozo se lahko acetoocetna kislina "maskira" kot kreatinin, kar ustvarja napačen vtis o povečanju njegove vsebnosti v krvi.
Uporaba v laboratorijih različne metode določanje kreatinina (premalo pozornosti je tudi kalibraciji biokemijskih analizatorjev). To vodi do dejstva, da se lahko pri istem bolniku in ob istem času njegove vrednosti bistveno razlikujejo.
Pri mladičih in mačjih mladičih je dodaten zaplet pri določanju stopnje ledvične funkcije s kreatininom intenzivna rast in zorenje mišic.

Merjenje očistka endogenega kreatinina kot označevalca delovanja ledvic pri bolniku s teoretičnega vidika lahko zagotovi natančnejše podatke. Toda v praksi izračun GFR in tega kazalnika ni vedno enakovreden izračunu "zlatega standarda". Poleg tega 24-urno merjenje očistka kreatinina ni lahka naloga, saj med drugim zahteva zbiranje dnevne količine urina, kar samo po sebi predstavlja velik odstotek napake. Sam očistek kreatinina se iz dneva v dan močno spreminja, kar vodi do resnih nedoslednosti tudi pri pravilnem dnevnem odvzemu urina. Upoštevati je treba tudi, da hujša kot je kronična ledvična bolezen, več kreatinina se iz telesa izloči ne samo z urinom, ampak tudi skozi prebavila.

Poleg tega ni podatkov o normalnih ravneh kreatinina pri mačkah, starejših od 10-15 let, in pri psih, starejših od 7-9 let. Medtem ko pri starejših bolnikih raven kreatininemije zaradi povsem fizioloških procesov, zlasti "staranja ledvic" in celotnega organizma kot celote, pogosto ni v korelaciji s podatki drugih neinvazivnih in invazivnih diagnostičnih metod. . Tako je na primer pri živalih s sekundarno skrčeno ledvico, hudo hipertenzijo in hudim nefritičnim sindromom lahko azotemija znotraj normalnega območja ali celo pod njim.

Stopnje poteka kroničnih nefropatij in stopnja kreatininemije, značilne zanje, so prikazane v tabeli 2.

Upoštevati je treba tudi, da se sečnina ne uporablja kot spremenljivka v napovednih formulah za določanje GFR in nobena od obstoječih klasifikacij stopenj CRF ali CKD, bodisi pri živalih ali ljudeh, ni bila izdelana na njeni ravni. To kaže na še nižjo diagnostično vrednost tega biokemičnega indikatorja, tudi v primerjavi s kreatininom.

Kreatinin in sečnina kot uremični toksini

Dolgo časa je veljalo, da kreatinin in sečnina nista le označevalca ledvične odpovedi, temveč povzročata tudi večino njenih kliničnih manifestacij. Vendar pa so ti pogledi na patogenezo kronične ledvične bolezni in KLB trenutno v reviziji. Prvič, zanimivo je, da psi in mačke s povišano ravnjo kreatinina in sečnine morda nimajo nobenih kliničnih manifestacij. Da, in dolgoročno eksogeno dajanje velikih odmerkih teh snovi pri zdravih živalih ne povzroči pojava znakov kronične ledvične bolezni pri njih.

Danes se mnogi avtorji nagibajo k prepričanju, da so najpomembnejši dejavniki t.i. Uremična zastrupitev (to je kompleks simptomov, ki se pojavi v poznejših fazah ledvičnega kontinuuma) je predvsem kršitev ravnovesja kalcija in fosforja v telesu in hiperparatiroidizem, ki se razvija v njegovem ozadju. In prav obščitnični hormon, ki ima receptorje ne le prve vrste na osteoblastih, ampak tudi druge vrste v številnih drugih organih in tkivih, igra ključno vlogo pri razvoju številnih zapletov kronične ledvične bolezni, vsaj v zgodnjih in srednjih fazah njegovega poteka. Na končna faza CKD (uremična, terminalna ali IV po klasifikaciji IRIS) je stanje, ki se vedno znova poslabša zaradi kršitve kislinsko-bazičnega ravnovesja v telesu (na primer acidoza). Glede na to kopičenje končnih produktov presnove dušika, čeprav ima lahko določen toksičen učinek, komajda prevladuje.

Pre- in postrenalna azotemija

Pri razvoju azotemije ledvice še zdaleč niso vedno "krive" (čeprav prej ali slej, v odsotnosti ustreznega medicinski ukrepi ta parni organ je vključen v patogenezo katere koli patologije, za katero je značilna hiperazotemija).

Prerenalna azotemija (hipovolemična, hipotenzivna itd.) Ima običajno žive klinične manifestacije ali pa jo je v vsakem primeru mogoče teoretično predvideti (na primer, njen razvoj je mogoče domnevati pred dolgotrajno operacijo ali po veliki izgubi krvi). Pri postrenalni azotemiji so stvari nekoliko bolj zapletene. Seveda tudi akutne retencije urina, ki je posledica obstrukcije sečnice, ni težko diagnosticirati. Toda razpoke mehurja in še posebej sečevodov lahko ostanejo neopažene in zahtevajo predvsem slikovne diagnostične metode. Poleg tega se prvi klinični znaki CRF hkrati začnejo pojavljati šele, ko raven kreatinina postane višja od 440-600 mmol / l. Slednje je, mimogrede, dodaten dokaz, da je pomen azotemije v patogenezi t.i. uremična zastrupitev in kronična ledvična bolezen sta močno pretirana.

Zaključek

Serumski kreatinin se zdaj zelo pogosto uporablja za diagnosticiranje različnih nefropatij, pa tudi za razvrščanje stopenj KLB pri psih in mačkah. Vendar pa ta indikator v veliki večini primerov ni natančen ekvivalent GFR (niti sam, niti v primeru izračuna dnevnega očistka, niti kot spremenljivka v napovednih formulah) in zato ne more odražati prave ravni delovanja ledvic na splošno. Zato je za prepoznavanje nefropatij in oceno resnosti njihovega poteka potrebno uporabiti čim širši nabor neinvazivnih in po potrebi invazivnih raziskovalnih metod (kot tudi statističnih podatkov o razširjenosti določenih nefropatij). v določeno regijo pridobljeni kot rezultat obdelave podatkov histomorfoloških študij obdukcijskega materiala), da bi čim prej diagnosticirali patologijo v zgodnji fazi, tj. ko je še možno njegovo učinkovito etiološko in/ali patogenetsko zdravljenje in obstaja možnost odložitve pojava prvega klinični znaki CKD.

Hudo zdravniško napako lahko pripišemo situaciji, v kateri je nefropatija diagnosticirana šele, ko se bolnikova raven azotemije začne povečevati (še posebej, ker je GFR izračunan iz ravni kreatinina in / ali sečnine, in s tem raven ledvične funkcije kot celote, je sistematično in bistveno precenjen) . To je posledica dejstva, da je na azotemski stopnji ledvičnega kontinuuma večina oblikovanih elementov in strome ledvic že v stanju popolnega ali delnega uničenja (skleroza itd.). In ta pristop omogoča začetek zdravljenja ledvične bolezni le, če je le simptomatsko in / ali nadomestno zdravljenje, kakovost življenja pacienta in njegovih lastnikov pa se kljub izvajanim terapevtskim ukrepom hitro in vztrajno slabša.

Literatura

Akizawa T., Fukagawa H., Koshikawa S., Kurosawa K. Nedavni napredek pri zdravljenju sekundarnega hiperparatiroidizma kronične odpovedi ledvic. Curr Opin Hypertens 1993; 2; 558-565.
Alexiewicz J.M., Klinger M., Pitt S.M. et al. PTH zavira proliferacijo celic B: posledica kronične odpovedi ledvic. J Am Soc Nephrol 1990; 1: 236-244.
Amann K., Ritz E., Wiest G., Klaus G., Mall G. Vloga paratiroidnega hormona za aktivacijo srčnega fibroblasta pri uremiji. J Amer Soc Nephrol 1994; 4 (10): 1814-1819.
Bovee KC, Joyce T. Klinična ocena glomerularne funkcije: 24-urni očistek kreatinina pri psih. Journal of American Veterinary Medical Association. 1979;174:488-491.
Brown SA, Finco DR, Boudinot FD, Wright J, Taver SL, Cooper T. Vrednotenje metode enkratnega injiciranja z uporabo ioheksola za oceno hitrosti glomerularne filtracije pri mačkah in psih American Journal of Veterinary Research. 1996a;57:105-110.
Brown SA, Haberman C, Finco DR. Uporaba plazemskega očistka inulina za oceno hitrosti glomerularne filtracije pri mačkah. American Journal of Veterinary Research. 1996b;57:1702-1705.
Cholst I.N., Steinberg S.F., Tropper P.J. et al. Vpliv hipermagnezijemije na serumski kalcij in obščitnični hormon pri ljudeh. N Engl J Med 1984; 310:1221-1225.
Coburn J.W., Slatopolsky E. Vitamin D, obščitnični hormon in ledvične osteodistrofije v ledvicah (4. izdaja), uredil Brenner B.M., rektor F.C. Philadelphia, W.B. podjetje Saunders, 1991; 2036-2120.
Combe C., Aparicio M. Omejitev fosforja in beljakovin ter obščitnična funkcija pri kronični odpovedi ledvic. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
Feinfeld D.A., Sherwood L.M. Paratiroidni hormon in 1,25 (OH)2 D3 pri kronični odpovedi ledvic. Kidney Int 1988; 33:1048-1058.
Fensenfeld A.J., Llach F. Funkcija obščitnične žleze pri kronični odpovedi ledvic. KidneyInt 1993; 43:771-789.
Finco DR, Braselton WE, Cooper TA. Razmerje med očistkom ioheksola v plazmi in očistkom eksogenega kreatinina v urinu pri psih. Revija Veterinary Internal Medicine.2001;15:368-373.
Finco DR, Brown SA, Vaden SL, Ferguson DC. Razmerje med koncentracijo kreatinina v plazmi in hitrostjo glomerularne filtracije pri psih. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 1995; 18: 418-421.
Finco DR, Tabaru H, Brown SA, Barsanti JA. Merjenje endogenega kreatininskega očistka hitrosti glomerulne filtracije pri psih. American Journal of Veterinary Research. 1993; 54: 1575-1578.
Finco DR. Merjenje hitrosti glomerularne filtracije preko urinskega očistka inulina in plazemskega očistka tehnecijevega Tc 99m pentetata in eksogenega kreatinina pri psih. American Journal of Veterinary Research. 2005; 66:1046-1055.
Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, Garnier F, Barthez PY. Plazemski očistek joheksola pri zdravih psih in mačkah. Veterinarska radiologija in ultrazvok. 2006b;47:168-173.
Hellerstein S, Berenbom M, Alon US, Warady BA: Očistek kreatinina po cimetidinu za oceno hitrosti glomerularne filtracije. Pediatr Nephrol 12: 49-54, 1998.
Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Kritična vprašanja testov PTH pri kronični ledvični bolezni // Kost. 2009; 44:666-670.
Massry S.G. Ali je paratiroidni hormon uremični toksin? Nefron 1977; 19: 125-130.
Massry S.G. Toksični učinek paratiroidnega hormona pri uremiji. Semin Nephrol 1983; 3:306-328.
Massry S.G., Smogorzewski M. Mehanizem, prek katerega PTH posreduje svoje škodljive učinke na delovanje organov pri uremiji. Semin Nephrol 1994; 14: 219-231.
Nicolle AP, Chetboul V, Allerheiligen T, Pouchelon J, Gouni V, Tessier-Vetzel D, Sampedrano CC, Lefebvre H. Azotemija in stopnja glomerularne filtracije pri psih s kronično valvularno boleznijo. Veterinarski internistični vestnik. 2007; 21: 943-949.
Raine A.E.G., Bedford L., Simpson A.W.M. et al. Hiperparatiroidizem, znotrajcelični prosti kalcij v trombocitih in hipertenzija pri CRF. Kidney Int 1993; 43:700-705.
Silver J., Levi R. Regulacija sinteze in izločanja PTH, pomembna za obvladovanje sekundarnega hiperparatiroidizma pri kronični ledvični bolezni // Kidney Int. 2005; vol. 67, Supplement 95, S8-S12.
Silver J., Moallem E., Kilav R. et al. Nova spoznanja o regulaciji sinteze in izločanja paratiroidnega hormona pri kronični odpovedi ledvic. Nephrol Dial Transplant 111 1996; (dodatek 3), 2-5.
Slatopolsky E., Delmez J.A. Patogeneza sekundarnega hiperparatiroidizma. Am J Kidney Dis 1994; 23:229-236.
Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Patogeneza sekundarnega hiperparatiroidizma // Kidney Int. 2005; vol. 56, dodatek 73: S14-S19.
Massry S.G. PTH in miokardiopatija. Prispevek Nephrol 1984; 41: 231-239. Smogorzewski M. PTH, kronična odpoved ledvic in miokard. Rudar Electrol Metab 1995; 21:55-62.
Melani R. Custódio, Marcia K. Koike idr. Obščitnični hormon in preobremenitev s fosforjem pri uremiji: vpliv na srčno-žilni sistem. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 27, Issue 4. No. 04. 2012.
Levey AS et al. Nova enačba za oceno hitrosti glomerulne filtracije. Ann Intern Med. 5. maj 2009; 150 (9): 604-12. Napaka v Ann Intern Med. 2011, 20. september; 155 (6): 408.

Opombe

Določanje GFR na podlagi očistka eksogenih radioaktivnih označevalcev, kot sta 125 I-iotalamat in 99m Tc-DTPA, čeprav sta prav tako zelo natančni metodi za merjenje tega indikatorja, sta trenutno še manj dostopni kot inulinski test. In določanje GFR s plazemskimi očistki snovi, kot sta joheksol in 51 Cr-EDTA, med drugim zahteva izračun natančne površine pacientovega telesa, kar v veterinarski medicini še zdaleč ni mogoče.

www.iris-kidney.com

Iz angleščine. precision — natančnost.

Enak klinične raziskave V humani medicini je bila opravljena primerjalna ocena stopnje ledvične funkcije s pomočjo napovedne formule, od katere je bila raven serumskega kreatinina, in rezultate, dobljene pri istih bolnikih, nato primerjali z GFR, določeno z metodami, ki so povezane z "zlati standard".

Sprememba prehrane pri študiji ledvične bolezni (Levey AS et al., 1999).

Obščitnični hormon ima danes tudi vodilno vlogo pri nastanku takšnega zapleta kronične ledvične bolezni, kot je miokardiopatija (38,39).