Инфузионна терапия - индикации и принципи на провеждане, решения за администрация, възможни усложнения. Инфузионна терапия при деца с тежка мозъчна травма

Методът за въвеждане на течност зависи от тежестта на състоянието на детето. Парентерално въвежда не целия изчислен обем на дневните течни нужди, а другата част на течността се дава от операционна система.

За I Степенexcocus се използва орална рехидратация и, ако е необходимо, инфузионна терапия в количеството не повече от 1/3 от ежедневните нужди на пациента в течността. Необходимостта от това възниква, ако детето не е възможно, и признаците на токсикоза с екскурзията се увеличават.

За II степенексикозата се показва по обем не повече 1/2 от ежедневните нужди на пациента в течността. Липсващ течен капацитет се дава от операционна система.

За III степенексикозата се показва от нея в количеството не повече от 2/3 от дневните нужди на пациента в течността.

Видове решения

За инфузионна терапия се използват следните видове решения:

« Водни решения - 5% и 10% глюкоза. 5% Глюкозният разтвор изотоничен, бързо оставя съдовия канал и попада в клетката, така че употребата му е показана при вътреклетъчна дехидратация. 10% глюкозен разтвор е хиперосмолар, поради което повтарящият ефект има дезинфекционен ефект. Използването на 10% глюкоза изисква добавяне на инсулин от изчислението на 1 единица на 50 ml 10% глюкоза. ^ y.

Кристалоиди решения - Разтвор на звънене, почистване, "trtent, kvadisol, laktosol, у дома. Бързо остави съдовия канал, който се движи в интерстициално пространство, което може да предизвика подуване при деца от първите месеци на живота с нестабилен баланс на *. По-млад от дете, тези в по-малък обем са въведени солни разтвори, които се отразяват в таблица. 3. За деца от първите месеци от живота се въвеждат солените решения в количество не повече от 1/3 от обема му. един - Временна доза не повече от 10 ml / kg ден.

На практика често се използва разтвор на Ringer-Locke, той се състои от 9 g хлорид натрий, 0.2 g калциев хлорид, хлорид калий, натриев бикарбонат, 1 g глюкоза, вода за инжектиране до 1 литър. Този разтвор е по-физиологичен от изотоничен разтвор на натриев хлорид.

ж г ■ / && - / £ \u200b\u200b& "

/ О / и-г "(?£> / 1 & f£> C\u003e * / * £ s)

Колоидни решения Молекулно тегло - Infocol, Reopolyglyukin,

reiogluman, Reomakodex, Rondex, Вололаси, Плазма, Събиране, 10%

албумен. Л. ^ / S ^ cp y £. -

/ (/ g V,

Ниско молекулно тегло (хемодез, полидата) и високо молекулно тегло (полиулюкин)

колоидите с екзоксоцианта на децата се използват много рядко.

Колоидните решения обикновено представляват не повече от 1/3 от общия обем.

Препоръчително е да се използва Infocol GEK, приготвянето на хидроксиетил инсулт на второто поколение. Той причинява преход на течност от интерстициално пространство в интраваскулар, свързва и държи вода в кръвния поток, поради което се осигурява дългосрочна султа база (до 6 часа). Той няма ограничения на възрастта. Предлага се в 6% и 10% решения.

6% разтвор се предписва в доза от 10-20 ml / kg ден, доколкото е възможно до 33 ml / kg.

10% разтвор се предписва в доза 8-15 ml / kg ден, доколкото е възможно до 20 ml / kg.

Сред новите лекарства трябва да се отбележи, че борба. Той има безсилняване, антихипоксични действия, има малък диуретичен ефект. Предлага се в 1,5% разтвор в бутилки от 200 и 400 ml. Въвежда се в доза от 10 ml / kg до / в капка при не повече от 60 капачка минути 1 път на ден, скоростта е 2-10 дни.

Решения за парентерално хранене - Инфрачервен, липофонин, интралипид, Алвзин, Аминон. С ексоциациите при деца се използват рядко.

Таблица 3.

Съотношението на водни и колоидни физиологични разтвори, използвани за инфузионна терапия, в зависимост от вида на екскрещаните.

Пример. При изчисляване на I, дневните изисквания на течността на пациента 9 месеца. равен на 1760 ml. С ексцикооза на II степен IT комисиите ще бъдат 1/2 от тази сума, т.е. 880 мл. Останалите 880 мл дават детето на операционната система под формата на регнер, Ragger на Raisin, Kefir. Да предположим, при условията на проблема на детето, изотоничен изглед на екснокоза. Ние избираме съотношението на водни и колоидни солеви разтвори 1: 1, след това от 880 ml вземат 440 ml 5% глюкоза

(воден разтвор), 280 ml заместител (колоид - не повече от 1/3 от общия обем) и 160 ml разтвор на звънене (физиологичен разтвор).

Когато го провеждате, въведените решения са разделени частиобем от 100-150 ml, в зависимост от възрастта на пациента. По-младото дете, толкова по-малък е обемът на еднократната част.

Когато трябва да се редуват частите на водни и колоидни солеви разтвори - това е правилото на "слоя торта".

Избор на начален разтвор

Определен от вида на дехидратация. В сорта, 5% глюкоза се инжектира с първия, 5% от глюкозата се прилага, с други видове екзоноза, най-често се стартира с колоиден разтвор, понякога от сол.

Пример. 440 ml 5% глюкоза могат да бъдат (тезелит на 4 порции (14i, 100,100) ^ и 100 ml); 280 ml Reopoliglukin - с 2 порции от 140 ml; 160 ml разтвор на звънене - на 2 порции 80 ml. Начален разтвор - Reopolyglyukin.

част -рополигулюкин 140 мл

част - 5% глюкоза 140 ml

част - 5% глюкоза 100 ml

част - Reopolyglyukin 140 ml

част - 5% глюкоза 100 ml

разтвор на порции 80 ml

част - 5% глюкоза 100 ml

Използването на решения-коректори

Инфузионната терапия използва решения - корелати, които включват, на първо място, различни електролитни добавки. При това трябва да се осигури ежедневните физиологични нужди на детето в тях, а идентифицираният дефицит (таблица 4) се компенсира.

Типични клинични прояви хипокалиемияима слабост на мускулите на крайниците и торса, слабостта на респираторните мускули, арексията, подуването на корема, чревната пареза на хипокалиемия помага да се намали способността на концентрацията на бъбреците, което води до полиурия и полидипси. ЕКГ се отбелязва, че е намаление на напрежението на зъбите t, се записва зъбът, S-T сегментът се измества под изолацията, Q-T интервалът се удължава. Произведената хипокалиемия води до разширяване на комплекса QRS, развитие различни варианти Нарушения на сърдечния ритъм, трептяща аритмия, спиране на сърдечната активност в систола.

Нуждите на K + малки деца са 2-3 mmol / kg на ден, над 3 години - 1-2 mmol / kg на ден. На практика се използва 7,5% X1 разтвор, в 1 ml от който съдържа 1 mmol K +, по-рядко 4% COP1, съдържанието K +, в което е около 2 пъти по-малко.

Правила за въвеждане на решения до +:

те трябва да се прилагат в концентрация не повече от 1%, т.е. 7,5% CS1 разтвор трябва да бъде разведен при около 8 пъти;

мастиленоструенето и бързото капково приложение на калиеви разтвори е категорично забранено, тъй като може да причини хиперкалиемия и сърдечна спирка. Препоръчва се калиеви разтвори да въведат интравенозно бавно при скорост от не повече от 30 капачка / мин, т.е. не повече от 0,5 mmol / kg на час;

въвеждането на K + под олигурия и ануррия е противопоказано;

Пример Изчисляване на въвеждането до +. С маса на дете от 8 кг, ежедневната му нужда от K + е 2 mmol / kg x 8 kg \u003d 16 mmol, която ще бъде 16 ml 7.5% KS1 разтвор. Тези 16 ml могат да бъдат разделени на 4 части от 4 ml и да се добавят към части, съдържащи 5% глюкоза.

K + def. \u003d. (K + norm - k + пациент) x 2t.

където t е маса за кг,

К е коефициент, който за новородени е 2, за деца до 1 година - 3,

за деца на възраст 2-3 години - 4, над 5 години - 5.

С изотонична и физиоска екскоза, дефицитът на K + може да бъде изчислен от величината на хематокрита:

K + def. \u003d. Хищник Норм -Хищник Търпелив x Y / 5,

Yo-ht норма

където HT нормата - хематокрит здравословно бебе съответната възраст (%). Новороденото е средно 55%, за 1-2 месеца. - 45%, след 3 месеца. - 3 години - 35% (виж заявлението).

Произнесе хипокалцемияпроявява разстройства на невромускулна възбудимост, сърдечна активност и гърчове.

Изискванията в СА + са средно 0,5 mmol / kg на ден. На практика се използва 10% разтвор на калциев хлорид, в 1 ml от който съдържа 1 mmol Ca +, или 10% разтвор на калциев глюконат, в 1 ml съдържа 0,25 mmol Ca +. Калциев глюконат може да се прилага интравенозно или интрамускулно, калциев хлорид е само интравенозно (!).

Пример Изчисляване на въвеждането на CA +. С маса на дете от 8 kg от ежедневната си нужда от Ca + е 0.5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, което ще бъде 16 ml

10% разтвор на калциев глюконат. Тези 16 ml могат да бъдат разделени на 4 части от 4 ml и да се добавят към части, съдържащи 5% глюкоза.

Нуждае се от Б.Mg.+ предлага се 0.2-0.4 mmol / kg на ден. 25% разтвор на магнезиев сулфат, в 1 ml от който съдържа 1 mmol mg +.

Пример Изчисляване на въвеждането на mg +. С маса на дете от 8 кг от ежедневната му нужда Mg.+ подготвя 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1.6 mmol, което ще бъде 1,6 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат. 1.6 ml могат да бъдат разделени на 2 части

8 ml и се добавят към 2 и 6 порции, съдържащи 5% глюкоза.

Корекция на натрий, хлор не се държи допълнително, защото Всички разтвори за интравенозно приложение съдържат тези електролити.

Разпределение на инжектирани решения през деня

Разпределят се следните периоди на лечение:

фазата на аварийната рехидратация е първата 1-2 часа;

окончателното премахване на съществуващия дефицит на водата и електролита - 3-24 часа;

поддържане на дезинфекцираща терапия с корекция на продължаващите патологични загуби.

С компенсирана екскоза, инфузионните разтвори се прилагат за около 2-6 часа, с разложен - в продължение на 6 до 8 часа.

Скоростта на флуидното приложениеопределено от тежестта на дехидратацията и възрастта на пациента.

При трудна степен в първите 2-4 часа от него се използва принудителното прилагане на течността, в бъдеще - бавно, с равномерно разпределение на целия обем на флуида за ^ ден. В хиповолемичния шок, първите 100-150 ml от разтвора се въвеждат бавно мастиленоструйни.

Въведение Скорост \u003d v / 3t.,

където V е обемът на него, изразен в ml,

t - Време в часовника, но не повече от 20 часа на ден.

Скоростта на инжектиране на флуида, изчислена по този начин, се изразява в капачка / мин, при липса на корекционен коефициент 3 в ml / час.

Таблица 5.

Приблизителна скорост на инжектиране на течност по време на инфузионна терапия, капачка / мин.

Въведение течности
	новородено
Принуден
Бавен

Сигурно въведение до 80-100 ml / час, деца до 3 месеца. - до 50 ml / час (10 капачка / мин).

Специалните грижи и внимателният контрол изисква в новородени. Скоростта на инжектиране на течност интравенозно с екзесозна I степен обикновено е 6-7 kap / min (30-40 ml / час), с екзоза II от степента

8-10 капачка / min (40-50 ml / час), III степен - 9-10 капачка / min (50-60 ml / час).

В 1 ml водни разтвори се съдържат 20 капки, означава, че скоростта на прилагане на 10 капачка / min ще съответства на 0.5 ml / min или 30 ml / час; 20 капачка / мин - 60 ml / час. Колоидните разтвори се въвеждат при приблизително 1,5 пъти по-малко от водата.

Оценка на адекватността.тя трябва да се основава на динамиката на симптомите на дехидратация, състоянието на кожата и лигавиците (влажността, рисуването), функциите на сърдечно-съдовата система и други клинични прояви на екскурзоза. Контролът се извършва и чрез контролно претегляне (на всеки 6-8 часа), измервания на импулса, кръвно налягане и CLA (нормална 2-8 cm вода.

196 - 0,784 kPa), среден час път, относителна плътност на урината (норма тук 1010-1015), хематокрит.

Адекватността на качествения състав на разтворите за него се контролира от показателите на киселинно-алкалното състояние, концентрацията на електролитите в кръвната плазма и урината.

Повече от половин век, анестезиолозите по целия свят се използват от формулата на Holliday и Segar (1957) за изчисляване на обема на интраоперативната инфузионна терапия при деца. Препоръки за висококачествен състав са базирани на електролит-въглехидратния състав на кърмата: разтвор на глюкоза с натриево съдържание 10-40 mmol / l.

Натрупаните данни показват, че рутинната употреба на такива тактика често води до хипонатримия и / или хипергликемия, които причиняват неврологичен дефицит при деца или може да доведе до смърт два фактора са основните причини за появата на периферна хипонатримия:

• индуцирани от стрес антидиуретични хормонални продукти, което намалява отстраняването на свободната вода и
• въвеждането на хипотонично, по същество различно от състава на извънклетъчния флуид (AUJ), разтвори, като източник на свободна вода.

Хипонатриемия може да предизвика подуване на мозъка. Децата имат предразположение към това усложнение поради анатомия-физиологичните особености на централната нервна система и ниската активност на Knaatf-Asse. Съобщава се, че честотата на появата на периферна хипонатримия при деца достига 31%.

От друга страна, поради високата скорост на метаболизма, децата са по-податливи на хипогликемия и, съответно, липоляза активиране в периферния период. Постоянното хипогликемия, особено в неонаталния период, нарушава нервното психологическо развитие. Въпреки това, интраоперативната цел на 5% глюкоза често провокира хипергликемия поради индуцирана инсулинова резистентност. Хипергликемията също уврежда незрелия мозък поради натрупването на лактат и намалява вътреклетъчното рН.

Пълният отказ за използване на глюкоза разтвори причинява липолиза за образуване на кетонови тела и свободни мастни киселини. Липса на търговски решения, които отговарят на такива искания за дълго време Това беше един от основните форми на задържане при промяна на качествения състав на инфузията по време на операциите при децата. Във връзка с горепосочените през последните години се преразглежда гледната точка на интраоперативната терапия за инфузия.

Целта на инфузионната терапия в интраоперативния период е да се поддържа светлинният, електролит и киселинно-базов статус, осигуряването на нормална перфузия на тъканта, метаболизма и доставянето на кислород.

Децата, подложени на обширни и (или) дългосрочни оперативни интервенции, както и пациенти със съпътстваща патология изискват назначаването на инфузионна терапия по време на хирургически операции, която се състои от три компонента:

• поддържаща (основна) терапия - осигуряване на вода, електролити и глюкоза през периода на периоперативно гладуване;
• rehydatution - корекция на едновременната хиповолемия и дехидратация;
• заместване на терапията - възстановяване на загуби от течност, произтичащи от изпарението от работната рана и дихателните пътища, кървене, хипертермия и загуби през стомашно-чревния тракт.

Интраоперативна базова инфузионна терапия

Основно решение за инфузионна терапия - оптимален състав

Целта на основната инфузионна терапия е да задоволи нормалните нужди на течността, електролитите и глюкозата по време на периода на периферията, когато детето остане в гладна пауза, той не е позволено да яде и пие. Европейската консенсусна декларация за интраперопераративна течна терапия при деца (2011 г.) е заключила, че решенията за интраоперативна инфузия на фона при деца трябва да имат осмоларност и натриева концентрация възможно най-близо до физиологичния обхват на AUC, съдържат 1,02.5% глюкоза и алкални буфери (ацетат , лактат или малат).

В сравнение с използваните преди това хипотонични разтвори за инфузия с 5% глюкоза, използването на изотонични разтвори за инфузия води до намаляване на риска от хипонатримия с възможна церебрална недостатъчност, оток на мозъка и респираторната недостатъчност и ниска концентрация на глюкоза (1.0- \\ t 2.5%) намалява риска от интраоперативна хипергликемия.

Хиперхлорената ацидоза е по-рядко срещана, ако се използват разтвори за инфузия с по-ниска концентрация на хлорид и ацетат като бикарбонатен прекурсор в сравнение с 0.9% разтвор на натриев хлорид ("физиологичен").

Определяне на скоростта (доза) на основната инфузия по време на хирургическите операции при деца

В редица наблюдателни проучвания е показано, че интраоперативната инфузия на балансиран изотоничен солен разтвор с 1% глюкоза при средна скорост от 10 ml / kg на час в новородени и деца под 4 години доведе до стабилна кръвообращение, натрий , нива на глюкоза и киселинни нива. Средната интраоперативна интензивност на инфузията от 10 ml / kg на час е по-висока от поддържащата скорост, изчислена съгласно правилото 4-2-1, според схемата Holliday, Segar или OH.

Тази проста възможност за изчисляване на скоростта на инфузия взема предвид не само физиологичната нужда от течност, но и предоперативните и постоперативни периоди на глад (дефицит). Въпреки това, в случай на по-дълги операции и, особено при деца със съпътстващ дефицит или излишна течност, скоростта на инфузия на основния разтвор трябва да се регулира с действителната загуба.

Важно е да се помни, че всички формули се използват за изчисляване на първоначалния обем (отправна точка) на инфузионната терапия, след това анестезиологът оценява реакцията на пациента към определената инфузия и провежда корекция.

Интраоперативна нужда от разтвори, съдържащи глюкоза при деца

Въпреки многобройните проучвания по този въпрос, точната нужда и дозиране на глюкоза не са дефинирани. Ето защо, за деца най-оптималният подход остава мониторинг на гликемичния профил интраоперативна и глюкозна корекция на нивото, ако е необходимо.

Повечето автори смятат, че е необходимо да се въведат решения, съдържащи глюкоза в новородени по време на всякакви хирургични операции, както и при деца до 4-5 години по време на дългосрочни оперативни интервенции. Висшият риск от развитие на интраоперативни хипогликемии имат пациенти в състоянието на катаболизма (например след дълъг глад), с ниски резерви за гликоген (с изоставане във физическото развитие) или поради заболяване (например преждевременни бебета, новородени с малък телесно тегло, приемане на парентерално хранене, с чернодробни заболявания).

При деца с висока анестезия риск и по време на дълги операции, тя трябва редовно да се измерва и коригира в кръвоносно съдържание в глюкоза, за да се осигури нормоглимия. Ако концентрацията на глюкоза в кръвта е интензично увеличена в обхвата нормални стойности Или остава стабилен на нивото на горната нормална стойност, това може да се разглежда като критерий с достатъчно количество.

Периоперативният дефицит на глюкоза в повечето случаи води до отговор на катаболизма с съдържанието на глюкоза на по-ниското ниво на обхвата на нормалните стойности, освобождаването на кетонни тела и / или свободни мастни киселини и също е придружен от намаление на стойността (кетоацидоза).

Глюкозната инфузия при скорост 3-6 mg / kg при такива пациенти в такива пациенти позволява да се поддържа нормогликемия. Най-добре се постига чрез използване на 1,0-2,5% глюкозни разтвори, тъй като по-висока концентрация на разтвора може да доведе до хипергликемия. При хипогликемия е необходимо да се увеличи количеството инфузия или концентрацията на глюкоза (2.5-5.0%) в основния разтвор (6 ml 40% глюкоза в 250 ml физиологичен разтвор за инфузия увеличават концентрацията на глюкоза с 1%). При документирана хипогликемия, интравенозно, 2 ml / kg 10% разтвор на глюкоза се въвеждат за бърза корекция.

Новородените деца трябва да се придържат към подобна тактика за определяне на качествения и количествен състав на основната интраоперативна инфузия. Доказано е, че трансфузията на хипотонични разтвори води до висока честота на хипонатриемия в неонаталния период и използването на балансирани разтвори, съдържащи ацетат и 1% глюкоза, с намален хлорид по време на операции, осигурява стабилно хемодинамично състояние и референтен натрий нива, глюкоза и киселинно главно състояние.

Кога не можете да присвоите инфузионната терапия по време на операцията? Повечето деца, с изключение на новородените, подложени на малки операции (обкръжение, хернияд и др.) Или проучвания, изискващи анестезия (ЯМР, РД и т.н.), подновяване на вода и храна, които вече са в ранния следоперативен период и, като правило, \\ t не се нуждаят от инфузионна терапия.

В същото време, за да се избегне хиповолемия, е необходимо максимално да се намали времето за предоперативно и постоперативно гладуване в съответствие с настоящите препоръки и активно да се насърчат децата да пият прозрачни течности 2 часа преди началото на анестезията. Това ще позволи на децата, които преминават много къси хирургични процедури (по-малко от 1 час) и да пият достатъчни обеми, правят ненужна пероперативна интравенозна инфузионна терапия.

Попълване на дефицит на течност

Проплен глад

Периодът на предварителното глад е времето между последния прием на храна или течността и началото обща анестезия. Необходимо е да се предотврати регургитацията, която не изключва последващото аспирация на стомашното съдържание по време на уводната анестезия, цялата анестезия, излизане от анестезия и до възстановяването на съзнанието и рефлексите за минни рефлекси.

Съответствието с предварителния режим на гладуване е предназначен да предотврати прекалено дълги гладни пропуски за предотвратяване на дискомфорт, дехидратация, хипогликемия и кетоацидоза. Препоръки се прилагат за перорално приложение на медицински препарати и въглехидрати към обща анестезия и вземат под внимание възможностите за ранно възобновяване на приема на течност.

Разработват се препоръки относно принципите на базираната на доказателства медицина, в съответствие с резултатите от анализа на 7,374 източника, представени в Ovid, MedLine и Emase Electronic бази данни. За да се оцени нивото на доказателствата и класа на препоръките, беше използвана система за класификация на знаците (бе получена експертно мнение за точкуване на мрежата) и се получава експертно мнение на водещите специалисти (за преждевременни новородени деца).

Тези препоръки не са предназначени за пациенти с придружаваща патология, която може да повлияе на изпразването на стомаха - бременност (последния триместър и период на раждане), затлъстяване, захарен диабет, херния на езофагеалната дупка на диафрагмата, гастроезофагиналния рефлукс, хранопроизводство, езофаг ahalasia, \\ t чревна обструкция, при пациенти с трудни пациенти с респираторни пациенти, както и при осигуряване на спешна медицинска помощ.

Деца от 1 година до 18 години

• Пийте прозрачни течности (вода, сокове без пулп, плодове без пулп, чай или кафе без мляко) - 2 ml / kg, не повече от 100 ml - 2 часа до обща анестезия
• Кърмене за деца на възраст над 1 година - за 6 часа на обща анестезия
• Дъвка и близалки. !!! Не трябва да се насърчава преди планираната анестезия (анестезия) !!! - 2 h към обща анестезия

Забавни новородени и деца до 1 година

• Хранене кърма - 4 часа към обща анестезия
• Детски смеси и други видове мляко - за 6 часа до обща анестезия
• Твърд прием на храна - за 6 часа до обща анестезия

Преждевременно новородени до 6 месеца (след 6 месеца или когато масата на тялото е достигната на 2,500 гр, режима на глад е като мъртъв новороден и деца до 1 година)

• Пийте прозрачни течности (вода, сокове без пулп, детски чай) - 2 ml / kg - 2 часа до обща анестезия
• За дълбоко по размер, с телесно тегло при раждане на 1 500 g и когато се достигне масата на тялото, 2,500 g се храни с кърма и адаптирани смеси за преждевременно (с префикс предварително) - 2 часа до обща анестезия
• Хранене с кърма и адаптирани смеси за преждевременно (с префикс предварително) - 4 часа до обща анестезия
• Детски смеси, други видове мляко и примамка - за 6 часа до обща анестезия

Медицински препарати

• Не се препоръчва рутинна употреба на антиацидни лекарства, метоклопрамид или антагонисти. хистамин рецептори Тип II преди общата анестезия
• Таблетирани форми на медицински препарати и прахове - за 6 часа до обща анестезия
• Течни лекарства (включително сиропи) - 2 часа до обща анестезия

Въглехидрати

• Пиене на прозрачни течности, богати на въглехидрати (включително пациенти с диабет) - 2 ml / kg, не повече от 100 ml - 2 часа до обща анестезия

Ентерална сонда

• Пациенти, разположени в ентерален спад - 30 минути до обща анестезия, сондата трябва да бъде отворена. Преди започване на анестезия, сондата трябва да бъде премахната

Подновяване на получаване на прозрачна течност

• След планираната оперативна намеса, възобновяването на прозрачни течности е разрешено по искане на пациента.

Анестезия в извънредни ситуации

• Закъснението при изпразването на стомаха в неотложни случаи може да бъде свързано с действието на болката, назначаването на опиоиди или стомашно-чревна обструкция. Следователно забраната за прием на храна за тези пациенти никога няма да ги направи приготвени от "он-лайн и планирано". Въздържането от хранене в спешни пациенти не може да се гарантира изпразването на стомаха и не трябва да отлага хирургична интервенция

Забележки:

• Можете да разрешите детето до 1 година за комфорта на "несравнима" смучене (нанесете за ценообразуването на гърдите).
• Най-добрата прозрачна течност за детето се счита за разреден изяснен ябълков сок, който съдържа по-голямо количество карбатидрати (HCO3) и електролити, отколкото вода и чай, и прозрачни компоти и плодове без плодове могат да бъдат препоръчани.
• След операции, особено краткосрочно, при липса на клинични противопоказания, използвайте режим на свободна напитка без период на глад

Как да се определи степента на дефицит на течности, кои решения да се използват за попълване на дефицита, как да се изчисли дозата?

Недостатъчният дефицит на течността може да бъде причинен:

• недостатъчен прием на вода в тялото на детето (дълго предоперативно гладуване) и / или поради това
• повишени загуби (повръщане, диария).

В първия случай изчисляването на необходимия обем за попълване на дефицита се извършва чрез умножаване на телесната нужда от течност (правило 4-2-1) върху броя часове на предоперативното глад. Във втория случай е оптимално да се определи загубата на телесно тегло, причинено от заболяването (загуба на тегло \u003d загуба на течност).

Ако точното тегло преди заболяването не е известно, оценката на степента на дехидратация се основава на клинични критерии дехидратационни степени (1% дехидратация \u003d 10 ml / kg загуба на течност). Оптималният подход е, когато дефицитът на течността се попълва преди началото на анестезията.

Furman et al. Формира стратегия за възстановяване на течности, според която половината от изчисления дефицит (½ дефицит) се възстановява в работата на 1 час, а останалата половина - в следващите 2 ч (¼ от дефицита във 2-ри делика Операцията + ¼ от дефицита в 3-ти операция). Идеята за "дефицит" се оспорва, тъй като много деца в предоперативния период нямат проблеми с дефицита на водата поради по-либералния подход към глад.

При деца с нестабилна хемодинамика, на фона на дехидратацията, се дава приоритет на бързото възстановяване на състоянието на заливане. За тази цел те използват повторения (по-често до 3 пъти) болус администриране на балансиран електролитни решения Без глюкоза в обем от 10-20 ml / kg за постигане на желания ефект.

Новороденото е оптимално за използване на инфузионна терапия по време на предоперативния период на гладуване и корекцията на дефицита на течности в процеса на предоперативна подготовка. Болус приложението на балансирани физиологични разтвори трябва да се проведе в обем от 5-10 ml / kg за 15-30 минути, особено в преждевременни новородени.

Попълване на текущата загуба

Текущите интраоперативни загуби включват загуба на кръв и допълнителни загуби (например от стомашно-чревния тракт). Понастоящем присъствието на "третото пространство" и счетоводството на интраоперативните загуби в третото пространство са поставени под въпрос. Подценяването на интраоперативните загуби е най-честата причина за сърдечната спирка по време на операциите при деца.

Избор на решение за решение и дозиране

Класическият подход към текущите загуби за планиране на инфузионната терапия по време на "отворените" операции варира в зависимост от вида на хирургичното нараняване: с нискодействащи операции, загубата е 1-2 ml / kg на час, гръдни операции - 4-7 ml / kg на час, коремни операции - 6-10 ml / kg на час. При новородени с некротизиращ ентероколит загубите могат да достигнат до 50 ml / kg на час течност.

При деца с кръвоносната нестабилност, дължаща се на кръста, преди всичко, е необходимо бързо да се нормализира обема на циркулиращата кръв (BCC). С намаляването на DOM междуклетъчната течност се премества във съдовия канал, компенсиращ загубата. Трябва да се помни, че децата имат намаление на кръвното налягане е най-много късен знак в хиповолемия.

Дебатът за избора на колоидни кристове продължава към настоящето. Практическата стратегия се състои в болусно приложение от 10-20 ml / kg балансиран електролитен разтвор, последвано от оценка на хемодинамиката, за да се попълни тялото на организма и кръвния обем. Предвижда се повторно въвеждане на течност, освен ако не се приема положителният отговор на първия болус или се приема развитието на хиповолемия.

Със значителни интраоперативни загуби, либералното приложение на солените разтвори води до претоварване на флуида на интерстициалното пространство и излишното хемодилузиране, с намаление на доставянето на кислород и повишаване на риска от следоперативни усложнения. Трябва да се отбележи, че дори излишното преливане на балансираните електролитни разтвори по време на работа при деца по-малко нарушава осмоларността и киселинно-базовата държава в сравнение с хипотоничните разтвори или физиологичен разтвор, тъй като най-много съответства на състава на AUJ.

В обширни интервенции следва да се даде възможност за въвеждане на колоидни препарати като по-полезни за стабилизиране на интраваскуларния обем, ако няма ефект върху няколко болза кристалоиди, или да се определи другата патофизиологична причина за хемодинамична нестабилност, с изключение на хиповолемия. Използвайте кръвните компоненти само за възстановяване на обема (не за корекция на анемия и коагулация) като алтернатива на колоидните препарати е невалиден.

При определяне на качествения състав на възстановяването на кръвните суровини е необходимо да се съсредоточи върху максималния допустим обем загуба на кръв (понеделник):

Monda \u003d маса (kg) × bcc (ml / kg) × (httine - htf) / hсреден.

• Ом - обемът на циркулиращата кръв,
• Htctx - оригиналната хематокрит за пациента,
• HTFF - най-малката допустима хематокрит,
• HT средна средна стойност от htctx и htf

Циркулираща кръв при деца

• Преждевременно новородено - 80-100 мл / кг
• Забавни новородени - 80-90 мл / кг
• От 3 месеца до 1 година - 75-80 мл / кг
• 1 до 6 години от 1 година - 70-75 мл / кг
• По-стари 6 години - 65-70 мл / кг

Загубата на кръв е по-малка ⅔ monda се възстановява от кристалоидни решения, загуба на кръв от ⅔ monda към monda се възстановява от колоидни лекарства, загуба на кръв, равна или повече в понеделник, се възстановява от кръвни съставки.

За новородени и деца от първата година на живот, инфузионната терапия по време на работа се извършва със задължителната употреба на спринцовки, за да се предотврати прекомерното прилагане на течността. Препоръчително е да се използват две помпи: една за основна инфузия, друга за възстановяване на течността.

Показания за назначаване на колоидни препарати. Какво колоид? Изчисляване на дозата

В интраоперативния период колоидните разтвори се използват само като препарати на втория ред след двустранното въвеждане на балансирани електролитни разтвори и липсата на клиничен ефект. При предписване на колоидни препарати трябва да се помни по-голямата честота на страничните ефекти под формата на алергии, бъбречна дисфункция и ефекта върху хемостасната система. Прекомерната употреба на колоиди води до хипервоизия с увреждане на ендотелиума на съдовете и коагулопатията на разреждане.

При остра и / или продължаваща загуба на кръв, надвишаващ 10% от БТК, се използват препарати на базата на желатинови или синтетични колоиди (хидроксиетилови нишества). Няма значителни разлики в клиничния ефект между естествените и синтетични колоидни разтвори.

Изключително важно е да се отбележи, че от януари 2018 г. използването на разтвори на базата на хидроксиетил нишества в клиники на европейските страни е спряно поради високите рискове за развитието на усложнения. Трябва да се подчертае, че назначаването на разтвори на хидроксиетил инсулти при деца в Руската федерация не се препоръчва (писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20-3 / 41 от 16 януари 2017 г.).

При предписване на плазмени експарси, предпочитанията трябва да бъдат направени чрез колоидни разтвори на базата на гелатин или нискомолекулно тегло хидроксиетил инсулти (MR \u003d 130 kDa) със степен на заместване от 0.4. Изтичащитеят ефект на съвременните лекарства както въз основа на желатин, така и на базата на хидроксиетилови нишества, е 100%, а средната продължителност на изменника е 3-4 часа. Препаратите на базата на желатин се предписват при доза от 10-20 ml / kg чрез повтарящи се болусни приложения за 15 -30 минути преди достигане на клиничния ефект.

Използването на разтвори на базата на хидроксиетил инсулт (HES) за корекцията на хиповолемия на фона на острата загуба на кръв е показана само в случаите, когато монотерапията с кристалоиди не е достатъчно ефективна. Препоръчваната начална доза от 6% разтвор на базата на хидроксиетил инсулт е 10-15 ml / kg. Максимум дневна доза равен на 30 ml / kg.

Противопоказания за назначаване на хидроксиетил нишесте бъбречна недостатъчност или извършване на бъбречна заместваща терапия, сепсис, изгаряния, тежка коагулопатия, непрекъснато интракраниално или интрацерна кървене, хиперхиреация, белодробен оток, дехидратация, тежка хипернадрамия или тежка хиперхлоремия, тежка чернодробна недостатъчност, повишена чувствителност към компонентите на наркотиците (писмо на Министерството на здравеопазването на. \\ T Руската федерация № 20-3 / 41 от 16 януари 2017 г.).

Понастоящем не е доказано ефективността и безопасността на употребата на лекарства на базата на хидроксиетил нишесте в новородените, така че техните срещи трябва да се избягват. За висок риск Разработване на странични ефекти Необходимостта от прилагане на колоидни разтвори при деца трябва да бъдат внимателно оценени и оправдани.

Според някои данни, албумин (по-често от 5%) може да бъде за предпочитане пред мъртвите и преждевременните новородени и деца от първата година от живота.

В случай на обоснована хемотрансфузия (еритроцитна суспензия, прясно замразена плазма - SPP), целта на хемодинамичните кръвни заместители също трябва да бъдат сведени до минимум.

Интраоперативно преливане на кръвта

Изглежда все повече доказателства, че либералната тактика по отношение на преливането на кръвните съставки води до увеличаване на броя на усложненията при децата. Следователно, използването на кръвни препарати трябва да бъде намалено чрез предоперативна оптимизация на индикаторите, като се използва методи за съхранение на кръв по време на операцията и стриктния подход към индикациите и провеждането на интраоперативни хемотрансфузии.

Кръвни съставки, съдържащи еритроцити (ESCC)

Общ:

• Трансфузията на еритроцитите трябва да започне не по-късно от 2 часа след припадъка на компонента от хладилно оборудване и затопляне до 37 ° С.
• На всички етапи на преместване на трансфузионната среда неговото местоположение трябва да бъде записано в списания.
• Проби за индивид и групова съвместимост Във всички случаи на планирано преливане.
• Биологичният тест се извършва дори в случай на аварийно преливане на компонента.

Биологичната проба при деца за една година се извършва с помощта на едно преливане на 10 ml донорска кръв и (или) на неговите компоненти със скорост 2-3 ml (40-60 капки) за 1 min. След това преливането спира и над 3 минути се наблюдава от състоянието на получателя. Когато през този период се появят клинични симптоми (втрисане, болка в долната част на гърба, чувствата на топлина и ограничения в гърдите, главоболие, гадене или повръщане) се спря.

Биологичният тест в новородени и детски деца е три пъти въвеждането на донор кръв и (или) на неговите компоненти, последвано от наблюдение на състоянието на получателя за 3-5 минути със затворена кръвопрелителна система. Обемът на входния компонент за деца до 1 година е 1 -2 ml. При липса на реакции и усложнения, трансфусността на компонентите продължава.

Еритроцитна маса - Компонент, получен след отстраняване на плазмената част от кръвта. Хематокрит е 65-75%. Дозата съдържа всички еритроцити, които са в оригиналната доза кръв, повечето от левкоцитите и различното количество тромбоцити, в зависимост от метода на центрофугиране. Всяка доза трябва да съдържа минимум 45 g хемоглобин.

Еритроцитна маса без левкеломбоцитен слой - компонента, получена от кръвта след изваждане на частта на плазмата и левкотромния слой. Хематокрит е 65-75%. Дозата съдържа всички червени кръвни клетки; Съдържанието на левкоцитите е по-малко от 1.2 × 10x9 / l, тромбоцити - по-малко от 10 × 10x9 / l.

Еритроцитно суспензия - компонент, изолиран от центрофугиране на кръвта и плазмено отстраняване, последвано от добавяне на разтвор с субстрати с субстрати на енергийния метаболизъм. Допуска се хематокрит 50%. Всяка доза трябва да съдържа 45 g хемоглобин. Съдържа всички еритроцити от първоначалната кръвна доза, повечето от левкоцитите (2.5-3.0 x 10x9 / l) и различни номера тромбоцити в зависимост от метода на центрофугиране.

Филтриране на суспензията на еритроцитите - компонент, изолиран от кръвта чрез центрофугиране и отстраняване на плазмен слой и левкекатрокум, последвано от добавяне на разтвор с субстрати на енергийния метаболизъм за утаяване. Допуска се хематокрит 50%. Всяка доза трябва да съдържа 43 g хемоглобин. Съдържа всички еритроцити от първоначалната кръвна доза, съдържанието на левкоцити е по-малко от 1.2 × 10x9 / l, тромбоцити - по-малко от 10 × 10x9 / l

Смесени червени кръвни клетки - Компонент, получен при центрофугиране на кръв и плазмено отстраняване с последващо пране на червени кръвни клетки в изотоничен разтвор. Този компонент е суспензия на еритроцитите, от които се отстраняват повечето плазмени левкоцити, тромбоцити. Остатъчният размер на плазмата зависи от процедурата по пране. Готовият компонент съдържа 40 g хемоглобин.

Сушени червени кръвни клетки - Това е еритроцитна маса, замръзнала през първите 7 дни от момента на прибиране на кръв, използвайки криозактор (глицерол). Впоследствие те се дефлират и се промиват в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Намалената доза криоконсервирани еритроцити практически не съдържа плазмени протеини, гранулоцити и тромбоцити. Всяка доза трябва да съдържа най-малко 36 g хемоглобин.

Интраоперативното преливане на кръвните съставки е направено от трансфузионен лекар или друг специалист (анестезиолог-реаниматор, свободен от поведението на анестезия или хирург, свободен от операцията). Erythrocyt-съдържащи компоненти, изчерпани с левкоцити, препълват новородени и деца до 1 година.

Показания за трансфузия ESCC:

• остра анемия поради масивна загуба на кръв,
• и интраоперативна загуба на кръв повече от 20-30% от БТК;
• намаляване на нивата на хемоглобин под 70 g / l при пациент със стабилни хемодинамични параметри, които нямат продължаващо кървене;
• намаляване на нивата на хемоглобин под 80 g / l при пациент клинични признаци анемичен синдром или продължаващо кървене.

С редица заболявания (например, някои UPU, сърповидна анемия), праговете на хемоглобина за трансфузия ще бъдат по-високи.

Изчисляване на дозата и скорост на въвеждане

Обемът на трансфузионната Escc, необходим за постигане на целевото ниво на хематокрит, може да бъде изчислен по формулата:

Обем (ml) \u003d nt target - nt пациент / nt еритроцитен компонент × ×

При липса на критична ситуация, дозата е 10-15 ml / kg, а скоростта на трансфузия на компонентите, съдържащи еритроцити, не трябва да надвишава 5 ml / kg на час.

Прясно замразена плазма

SZP е замразена течна част на кръвта, освободена от червени кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити. SPP съдържа фибриноген, както и фактори на коагулационната система на кръв II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII и Willebrand.

Препълването на SZP на донора трябва да бъде същата група в системата AU0 като получател. RHesus Group не се взема предвид, тъй като SPP е без клетка среда, но при преливане на големи обеми SPP (повече от 1 литър при възрастни), кореспонденцията на донора и получателя на антиген-рециклиране D трябва да бъде взети предвид.

След размразяване, трансфузията на SPP трябва да започне за 1 час, продължителността на трансфузията не трябва да трае повече от 4 часа. При липса на необходимост от използване на замръзнала плазма, тя се съхранява в хладилно оборудване при температура 2 -6 ° С в продължение на 24 часа.

Началната доза SPP е 10 ml / kg. При деца, обемът на SPP, равен на 10-15 ml / kg, увеличава нивото на коагулационните фактори с 15-20%. Трябва да се помни, че терапевтичният ефект започва с увеличаване на нивото на факторите с 10% и по-високо.

Индикация за назначаване на SPP Предполага се документен значителен недостиг на коагулационни фактори при пациенти с активно кървене (а) или инвазивни процедури / операции (б), а именно: \\ t

• Остра масивна загуба на кръв.

• Синдром на остър DVS, усложнява хода на шокове от различен генезис (септична, хиповолемична) или причинена от други причини (синдром на катастрофата, тежко нараняване на поклонниците, обширни хирургически операции, особено на белите дробове, плавателни съдове, мозъка, простатата), масивно преливане синдром. Децата нямат ясни насоки за използването на SPP и криопреципитатират в синдрома на DVS.

Препоръки 2013 Комитетът по проучването и стандартизацията на синдрома на ДВК-синдром на международното общество за изследване на тромбоза и хемостаза предлага назначаването на SZP на пациенти, които имат активно кървене, придружени от удължение на телевизора и / или ARTV 1.5 пъти и повече или намаляване на нивата на фибриноген, по-малки от 1,5 g / l При деца, много ниско ниво на фибриноген (0.5 g / l и по-малко) или бързо намаляване на нивата на фибриноген, е индикация за целите на криопреципитатирането, съдържащо по-голямо ниво на фибриноген в по-малък обем (една доза от утайка съдържа около по-малък обем (една доза от утая се съдържа около 250 mg фибриноген).

• Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори и съответно техният дефицит в обращение (остър фулминантно хепатит, чернодробна цироза). Стандартните лабораторни тестове при пациенти с чернодробни заболявания не отразяват риска от кървене и не трябва да се използват като изолирана индикация за назначаване на SPP и криопреципитатирането.

• КоагулопатияПоради недостиг на плазмени коагулационни фактори, когато тези лекарства не са налични. Препоръчва се наследственият дефицит на плазмени коагулационни фактори да се корелира с концентьорите на специфични коагулационни фактори. Единственият фактор, който понастоящем е недостъпен под формата на концентрат, е фактор V, когато е недостатъчен, се препоръчва да се присвои SPP. XI факторът може да се използва и изолиран концентрат и като част от протромбиновия комплекс. Използването на SPP е възможно с липса на фактори концентрати или докато чака потвърждение на диагнозата и необходимостта от спешна терапия. В тези случаи АЕЦ обикновено се предписва в доза от 20 ml / kg. Препоръчва се ниското ниво на фибриноген да свързва фибриногенния концентрат и по време на недостъпността - криопреципитатета. Интраоперативната цел на SPP може да настъпи, докато резултатите от тестовете за коагулация могат да бъдат получени в случай на съществуващата загуба на кръв от повече от 10% от БМК и продължаващото кървене със темпо близо до високо (1.0-1.5 ml / kg за 1 минута).

Сравнително новородени съществуват подобни индикации за преливане на SPP: а) кървене със значителни нарушения на коагулацията, б) значителни нарушения на коагулационната система, ако е необходимо, хирургични интервенции.

Тромбоконцентрид

Тромбоконцентратът е суспензия на жизнеспособни и хемостатично активни плазмени тромбоцити, получени от метода на серийния центрофугиране на донора (1 доза съдържа най-малко 55 х 10Х9 клетки). Такъв номер се счита за една единица от тромбоцитен концентрат, чиято трансфузия трябва да увеличи количеството на тромбоцитите в реципиент с площ от телесна повърхност 1.8 m2 с около 5-10 х 10x9 / l при липса на признаци на кървене .

Вторият метод за получаване на тромбоконцентрат е методът на хардуерна тромбоцитарава на кръвта на донора, в този случай терапевтичната доза на концентрата съдържа най-малко 200 х 10Х9 клетки.

Съхранението на тромбоконцентрат се извършва в пластмасови контейнери при температура от + 20 до + 24 ° С и постоянно разбъркване, което допринася за запазването на тяхната жизнеспособност. Срокът на годност на тромбоконцентратите варира от 3 до 5 дни.

Превръщащите се тромбоцити трябва да бъдат съвместими съгласно системата AB0 и RHESV-факторната система (D), трансфузия 0 (1) на кръвния тип други получатели е разрешен в спешните случаи. Концентратът на тромбоцит съдържа смесване на стволови клетки, следователно за предотвратяване на реакцията на "трансплантация срещу гостоприемника" при пациенти с имуносупресия, по време на трансплантация на костен мозък, концентратът на тромбоцит преди преливане трябва да бъде облъчен в доза от 1 500 Рад.

Свидетелствата за трансфузия на тромбоконцентрат се определя от нивата на тромбоцитите и в повечето случаи трябва да се регулира до хирургична операция. Необходимостта от интраоперативно преливане на тромбоцитите може да бъде продиктувана от достъпата на хирургична интервенция при деца с тромбоцитопения или масивна загуба на кръв:

• малки операции: tr най-малко 20 x 10x9 / l;
• интервенции с риск от кървене: tr най-малко 50 x 10x9 / l;
• високи рискови интервенции: по-малко от 75-100 x 10x9 / l;
• гръбначна анестезия: tr най-малко 50 x 10x9 / l;
• епидурална анестезия: TR най-малко 80 x 10x9 / l.

Показания за преливане на тромбоконцентрат при новородени:

• по-малко от 25 x 10x9 / l - във всеки случай,
• по-малко от 50 x 10x9 / l - при деца с кървене, сериозна коагулопатия или нужда от хирургични интервенции, \\ t
• по-малко от 100 x 10x9 / l - деца със сериозно кървене или необходимост от обширни и травматични операции.

Изчисляване на терапевтичната доза се извършва по следния начин: 50-70 x 10x9 тромбоцити за всеки 10 kg телесно тегло на получателя или на тромбоцитите от 200-250 х 10x на 1 m2 на повърхността на рециклиращото тяло. Дозата на тромбоцитите 5-10 ml / kg (или 1 доза (40 ml) с 10 kg) в идеалния случай увеличава концентрацията на тромбоцитите на 100 хиляди на 1 ml. Но всъщност "отговорът" за преливането на тромбоцитите е значително по-малък. Това може да бъде свързано с активно кървене, DVS-синдром, сепсис, треска, хиперплота, HLA-амоимунизация, имунна тромбоцитопенична лилава.

В някои случаи количеството на превозните тромбоцити може да бъде увеличено: със спленомегалия, броят на трансфектираните тромбоцити се увеличава с 40-60%, с инфекциозни усложнения, средно 20%, с изразен синдром на DVC, масивна загуба на кръв, и масивна загуба на кръв, и Алкохолни явления - с 60-80%.

10-20 ml / kg са предписани новородени със скорост 10-20 ml / kg на час.

Масивна оперативна загуба на кръв при деца

Масивната оперативна загуба на кръв (МОК) е деградиращо животоспособност, съпътстващо обширни хирургични интервенции, в патогенезата, на която доминират тежката упорита хиповолемия, анемия и заплашваща коагулопатия в комбинация с мощен шокиран симпатичен стрес изисква спешни мерки за предотвратяване на развитието на хеморагичен шок и дефицит на полиорган. МОК е загуба на кръв от 80 ml / kg за 24 часа, 40 ml / kg за 3 часа или 2-3 ml / kg за 1 min.

Масивната загуба на кръв в резултат на нараняване при деца е по-рядко срещана от възрастните. Най-често изразената загуба на кръв се наблюдава по време на оперативните интервенции. За да се постигнат критични стойности на проаматните фактори, са необходими значителни обеми на загуба на кръв. Но това твърдение е валидно само при адекватна хирургическа хемостаза, тъй като при продължаващото кървене, развитието на хемодилудството и хипоперфузията води до прогресивно влошаване на функцията на хемостазата.

Ако се приеме операция с висок риск от МОК, преди операцията следва да се предоставят всички необходими подготвителни организационни и технически мерки преди операцията. Ако всяка хирургична операция е сложна от МОК, тогава тя трябва да се управлява съгласно разработения местен алгоритъм, който трябва да бъде в печатна форма във всяка операционна зала.

Обяснение на алгоритъма на МОК

1. Провеждане на активни реанимационни дейности и мониторно кървене (хирургически хемостаза).
2. С непрекъснато кървене, помислете за назначаването на тромбоцити и криопреципитатиране. Твотелките се предписват в доза от 15-20 ml / kg след всеки 40 ml / kg червени кръвни клетки. Криопреципитация 10 ml / kg.
3. Ключовата препоръка е възможността за ранно използване на SPP, тромбоцити и криопреципитат за намаляване на риска от развитие на коагулопатия и тромбоцитопения.
4. Що се отнася до новородените, се използват същите принципи на терапията на МОК.

1. Трансаамовата киселина в обобщавана фибринолиза се въвежда в еднократна доза от 15 mg / kg на всеки 6-8 часа, скоростта на приложение е 1 ml / min. Може да се използва и при деца преди операцията, ако се предполага значителна загуба на кръв. Neonatal и педиатрични фармацевти (RCPCH, 2012) препоръчва въвеждането на транскаминова киселина в доза от 15 ml / kg, максимум 1000 mg (за 10 минути) след доза от 2 mg / kg на час за следващите 8 или преди спиране на кървенето.

1. Превръщането на фибриноген концентрат се препоръчва при остра загуба на кръв, придружена от намаление на нивата на фибриноген под 1.5-2.0 g / l или намаляване на фибриногенната активност чрез тромболастограма (TEG) (1С). Основната медицинска индикация за трансфузията на криопреципитата е хипохибриргенимия. Дозата се изчислява, както следва: необходимото количество фактор VIII за трансфузия (в ООН) \u003d X (необходимото ниво на фактор VIII е съществуващото ниво на фактор VIII) необходимото количество фактор VIII за трансфузия (в единици): 100 Единици \u003d брой на дози криопраципитат, необходими за еднократно преливане (трансфузия). За хемостаза нивото на фактор VIII се поддържа до 50% по време на операцията и до 30% в следоперативния период. Една единица фактор VIII съответства на 1 ml SPP. Криоприципитат, получен от една доза от кръв, съдържа най-малко 70 броя фактор VIII. Криопреципитатирането на донор трябва да бъде същата група в системата за аго като получател. Показания за трансфузия при новородени практически същите като при възрастни деца: с ниско ниво на фибриноген, но също и наскоро по време на чернодробна дисфункция.

1. Ако е възможно, трансфузията на промити червени кръвни клетки - автоложна реинфузия на кръвта (клетъчна спестител). Методът на измити еритроцити: интраоперативната реинфузия на автоложна кръв се нарича колекция от кръвта на пациента, повредена по време на работа и се реинфитира директно по време на операцията или в следващите 6 часа след него. Еритроцитите се разделят чрез центрофугиране и последващо промиване с 0.9% физиологичен разтвор, докато други компоненти, като плазма, фибрин, микроагрегати, клетъчни фрагменти, мазнини, свободен хемоглобин и хепарин се изтриват. След това промитите авторитроцити през филтъра на левкоцирта се връщат на пациента. В зависимост от режима на пране, нивото на хематокрит в консервираните клетки варира в диапазона от 55 до 80%.

1. Препоръчва се трансфузия на тромбоконцент с нива на тромбоцити.< 50.000-100.000.
2. Превантивната цел на RFVIIa не се препоръчва поради риск от фатална тромбоза. Препоръчва се присвояването на изключено RFVIIa в случай на кръвоизлив на животозастраховане, което не може да бъде спряно от други методи, включително хирургически или ангиориргичен метод.

1. Своевременно използване на кардиоваскуноника (ефедрин, допамин, норепиненлина, месатон, понякога адреналин) за поддържане на пост и предварително натоварване в случаи на възможен или развиващ се хемодинамична и хиповолемична криза); Това е широкото използване на инфузия на норпенеранлина (за компенсиране на вазодилацията, свързана с анестезия в доза от 0.02-0.15 μg / kg за 1 min, както и на височина на загуба на кръв за запазване на мозъчната перфузия и миокарда ( максимална доза 0.5-0.8 μg / kg за 1 минута).
2. На фона на кризата на хемодинамиката в условията на принудително намаляване на предлагането на анестетик за вдишване, въвеждането на кетамин е добре дошло.

Мониторинг по време на интраоперативната терапия с инфузия при деца

Важна стъпка от хемодинамична оценка при деца с висок хирургически и анестезиологичен риск остава клиничен преглед в предоперативния период. Постигането на хемодинамична стабилност и осигуряване на адекватна доставка на кислород по време на периоперативния период е от първостепенно значение и са основният компонент на анестетичния наръчник.

Основната роля в анестезиологията-реанимация се играе от хемодинамичен мониторинг (GM), тъй като позволява не само да се определи посоката на патофизиологични процеси, но и да се избере подходящият тип терапия. Неадекватната терапия за инфузия може да доведе до спад в сърдечния изход (SV) и доставяне на кислород, което води до увеличаване на броя на усложненията.

GM чрез промени в най-важните динамични параметри на сърдечно-съдовата система в реално време служи като основно ръководство за интравенозно приложение на течности, както и вазопресор и инотропна терапия.

Необходимо е да се отбележат някои ключови принципи на ГМ:

• нито ГМ не може да подобри резултата сам по себе си;
• няма оптимални хемодинамични параметри, които могат да се прилагат за всички пациенти;
• необходимо е едновременно да се съсредоточи върху няколко индикатора;
• важно е да не се проследяват нито единните измерения, но тяхната динамика.

Размерът на мониторинга, използван при децата, зависи предимно от тежестта на състоянието на детето и оперативния анестетичен риск. За минимален риск (ASA I-II) и ниски хирургически рискове е достатъчно стандартен мониторинг: ЕКГ в една от задачите, неинвазивното кръвно налягане, импулсната оксиметрия, централната температура, почасовата диуреза, съдържанието на кислород в инхалираната смес ( Fiio2). В случай че изкуствена вентилация Съдържанието на CO2 в издишаната смес и плътността на респираторната верига е задължително. Това важи и за новородени.

При повишаване на риска от ASA III - IV и / или риск, операцията увеличава необходимостта от допълнителен мониторинг, който ще може да осигури по-надеждна и обективна оценка на функцията на сърдечно-съдовата система и тъканната оксигенация. Основните детерминанти на интраоперативния мониторинг в този случай са SV, доставянето на кислород и периферната съдова резистентност.

Сред неинвазивните методи за наблюдение, ултразвуковите методи имат най-голяма стойност. За съжаление, езофагеален доплер със специални монитори не се допуска при деца. Следователно е възможно да се използва ехокардиография или доплерография на трансфер, които позволяват надеждни резултати както при деца и новородени.

От инвазивни методи, стандартът на Трансулмонно термодилтуриране (PICCO-технология) става стандартен.

Като индикатор за транспортиране на кислород може да се използва мониторинг на наситеността на кислородната кислород (SCVO2). Доказани са редица проучвания, че поддържането на SCVO2 на ниво над 70% при деца с шок води до значително намаляване на смъртността.

В идеалния случай е необходимо редовно да се измерва нивото на хемоглобин или хематокрит по време на работа. Що се отнася до централното венозно налягане, тя може да се използва за динамично оценка на реакцията на организма на течност, въпреки че интерпретацията на тези данни през последните години е съмнение.

И накрая, в някои случаи е необходима инвазивен мониторинг на кръвното налягане. При критични държави в оперативните данни, неинвазивното кръвно налягане, децата могат да се различават значително от истинските числа. Инвазивното определение на кръвното налягане в новородените е особено важно.

При необходимост се извършва контролиране на електролитите, кръвните газове, хемокоагулацията. Като цяло, изборът на мониторинг значително зависи от специфичната ситуация и възможностите за техническа поддръжка. Към днешна дата нивата на доказателствата в наблюдението на интраоперативната инфузионна терапия при деца отсъстват.

Показателите за мониторинг се записват в специални (адаптирани за определена медицинска институция) анестетични карти поне веднъж на всеки 10 минути и ги задържат в историята на заболяването.

Александрович Ю. С., ДИОРИЕВ А. В., Жиркова Ю. V., Kochkin V.S.

Лазарев В.В., Лазманова. U., Matinan N. V., Pshenisnov K.V.,

Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Shchukin V. V., Hamin I. G.

Инфузионна терапия терапевтичен метод, в парентерално приложение към тялото на пациента необходимите компоненти на жизнената активност, разпределени във водната фаза на инфузионна терапия (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Stone, M. K. 1985)

Показания за компенсация за инфузионна терапия ще се подобри перфузирането на тъканите възстановяване на дефицита на флуида по време на дехидратация физиологична нужда Възстановяване на загуби (кървене, изгаряния, диария) принудителна диуреза с екзотоксикоза Поддръжка по време на експлоатация Трансфузионни кръвни компоненти Хранителна подкрепа (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- Трансфузионна терапия - кръвопреливане - терапия с инфузия - въвеждането на прости и сложни решения, синтетични препарати, емулсии и лекарства на PP

Процесите, които определят подходите към инфузионната терапия (Isakov Yu. F., Mikhelson VA, Statov MK, 1985) съдържанието на водата в тялото като цяло, характеристиките на водното пространство на тялото, състоянието на обмена на вода и електролити между организма и външната среда на интердигенската водна борса

Водни пространства на тялото (класификация JS Edelman, J. Leibman 1959) Вътреклетъчна течност (пространство) ï интраваскуларна ï междуклетъчна течност (действително интерстициална) ï Преводна течност - вода като част от тайните на стомашно-чревния тракт, храносмилателния и храносмилател. други жлези, урина, ликор, течности в кухината на очите, разделени от серозни черупки, терапия за инфузия на синовиалната течност и парентерално хранене

Третото пространство е абстрактен сектор, в който последователната течност на извънклетъчното и вътреклетъчното пространство. Временно течност от това пространство не е достъпно за обмен, което води до клинични прояви на дефицит на течност в съответните сектори

Трето пространство на чревното съдържание в чревната пареза дори-течност по време на ASCITE, ексудат с перитонит на подуване на меките тъкани, когато изгаря травматични оперативни интервенции (изпаряване от повърхността)

Третият обем на пространството на третото пространство не може да бъде намален чрез ограничаване на въвеждането на течност и соли. Напротив, за да се поддържа адекватното ниво на хидробаланците (вътреклетъчната и извънклетъчната течност) изисква инфузия в количеството на физиологичната нужда.

Видове полупропускливи мембрани Течни сектори на тялото са отделени един от друг селективно пропусклива мембрана, през която водата се движи и някои субстрати, разтворени в него. 1. клетъчни мембрани, които се състоят от липиди и протеини и се отделят вътреклетъчна и интерстициална течност. 2. Капилярните мембрани отделят интраваскуларната течност от трансклуларната течност. 3. Епителни мембрани, които са епител на лигавиците на стомаха, червата, синовиалните мембрани и бъбречните тубули. Епителните мембрани отделят интерстициална и интраваскуларна течност от превенционен флуид.

Промяна на водното съдържание в тялото в зависимост от възрастта (Friis., 1957, прост М. W. 1981) Възраст на дела на течността в телесното тегло,% наблизо. Newborn 80 dunned новородено 1 -10 дни 1 -3 месеца 6 -12 месеца 1 -2 Година 2 -3 години 3 -5 години 5-10 години 10-16 години 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 \\ t , 5 62, 2 61, 5 58

Относително съдържание на вода в допълнително и вътрешно пространство при деца от различни възрасти (FRIIS N. V., 1951) Възраст 0 -1 ден 1 -10 дни 1 -3 месеца 3 -6 месеца 6 -12 месеца 1 -2 Година 2 - 3 години 3 -5 години 5-10 години 10-16 години Съдържание EDSZH,% 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Съдържание ICE,% 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3, 3

Физиологията на водния баланс е осмолаялност - броят на осмотично активните частици в 1000 g вода в разтвора (единица измерване - MOS / kg) осмоларност - количеството на осмотично активните частици на единица обем на разтвора (единица за измерване - MOS / L) терапия за инфузия и парентерално хранене

Плазмен Opelness True Normo-285 ± 5 MOSM / kg Н20 Компенсиран нормо-габарит - от 280 до 310 mos / kg Н20 колоидно-онкотично налягане от 18 до 25 mm. RT. Изкуство.

Нарушения на хидратацията и осмоларността: Общи правила Всичко винаги започва с извънклетъчния сектор! Той също така определя вида на обезценка на осмоларността, той също така определя общия баланс на течността, а клетката е робският сектор! Осмоларността в клетката се счита за нормална! Загуби за осмоларност Обратно изход! Водата се движи към по-голяма дехидратация на осмоларността, не изключва оток!

Необходимостта от интравенозна течност при деца е 20 kg 1500 ml + (20 ml / kg на всеки kg над 20 kg) тегло 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 ml / h ac 40 45 50 5 5 60 65 70 70 75 80 90 95 100

Необходимостта от течност при деца 0 -10 kg \u003d 4 ml / kg / час 11 -20 kg \u003d 40 ml / час + 2 ml / kg / над 10 20 -40 kg \u003d 60 ml / час +1 ml / kg / над 20 fp (ml / kg / ден) \u003d 100 - (3 * възраст (година) формула wallaci

Избор на съдови периферни вени - необходимостта от инфузия от 1-3 дни; Липсата на необходимост от въвеждане на хиросмоларни решения Централна Виена е необходимостта от инфузия от 3 дни или повече; Парентерално хранене; Въвеждане на хиперосмоларни решения Интермерна игла - Антико-терапия

Аварийно възстановяване на флуид Ø в 1 фаза на обемно реанимация се извършва от боляния на физиологичното решение на NA. CL или звънец-лактат в количеството от 10 -20 ml / kg в 30 минути Ø могат да бъдат необходими чрез повторно болус на течност преди стабилизиране на хемодинамиката

Албумин срещу piz. Решение Няма значителни разлики: смъртност на хоспитализацията време в хоспитализацията на Ortara Времето в продължителността на продължителността на IVL следователно ... използваме кристалоиди

Колко голям е дефицитът на дефицит на течността \u003d теглото на заболяването (kg) - реалното тегло на дехидратацията \u003d (теглото на заболяване - реалното тегло) теглото до заболяването x100%

Симптоми на загуба на телесно тегло (%) LCD. (ml / kg) жизненоважни признаци на импулсен ада, дишащи деца до 1 година кожа-кожа-капелярно пълнене по-възрастно от 1 година светлина 5 50 средни 10 100 тежки 15 150 nnn жажда, тревожност, тревожност бързо от n до Ниско дълбоко, или летаргията е много често, Нитев. Шок дълбока и честа сънливост до кома, летаргия, изпотяване. Бледо надолу от средата на предмишницата / кожата 3 -4 сиас от средата на предмишницата / бедрата 4 -5 петниста цяло крайник е същото, че по-горе обикновено е кома, цианоза 5 мъгла кожа предна пружина nn същото, и помюр Хипертонията намаляват очите очи на очите на очите, които са заразени с +/- значително намалени, разкриват значително, няма лигавици под мишницата урината диуреза (ml / kg / час) UD. Плътност ацидоза мокро ядат сухо не много сухо № / 2 1, 020 - 1 1 1. 020 -1, 030 +/- 0, 5 1, 030 + повишен азот на кръвна урея - + ++

Изчисляване на инфузията за 24 часа 1 -8 часа - 50% от изчисления обем от 8 -24 часа - 50% от изчисления обем на съответната реанимационна течност

Признаци от серум хипер Na (mol / l) 130 -150 ° 130 150 и n осмоларността n ↓ n n. Обем. (MSV) n N или ↓ n средно в er-cah. (Msn) n ↓ n n съзнание на летаргията кома / CRAC. Желате умерена слаба възбудимост / съд или силна тургон кожа лоша достатъчно кожа палпаторично суха много лоша лепкава температура на кожата n ниска висока лигавица мембрани суха удави тахикардия ++ ++ + хипотония ++ + oliguraury ++ + история загуба през стомашно-чревния тракт и бъбречния плазмопотер . Дефицит или загуба на соли дефицит или загуба на тест за водна гъста

Има ли значение хематокрита? Да! С изотонични нарушения няма! С хипо или хипертонични нарушения

Изосмолар дехидратация Изчисляване на течния дефицит: елиминиране на причината! Възстановяване на обема на изотонични носители (Na. Cl 0. 9%, roadoffund) е възможно управление от HT

Хиперосмолар дехидратация вода дефицит хипервентилация изобилна пот хипо-оростанария опасност от увреждане на централната нервна система (празнина перфорирани вени, субдурален хематом)

Хиперосмоларна дехидратация Изчисляване на свободен воден дефицит неточен: елиминиране на причината! Възстановяване на дефицит 0, 45% NA. CL или 5% глюкоза се нуждаят от "тласък" ефект!

Hypermolar дехидратация стартер на звънене-лактат / piz. Решение Na Nevel управление на всеки 2 -4 часа на редуциране на Na 0.5 -1 mmol / l / h (10 mmol / l / l / l / h (10 mmol / l / l / l / l / l / l / l, за да не се намали Повече от 15 mmol / l / ден, ако NA не е коригиран: - отидете на 5% съотношение на глюкоза / физика. Натриевият разтвор 1/4 не се коригира - изчисляване на общия воден дефицит в тялото (TBWD) TBWD \u003d 4 ml / kg XX тегло X (натриев пациент-145) - възстановяване на дефицит на течност за 48 часа глюкоза 5% / натрий хлорид 0, 9% 1/2.

Хипосмоларно дехидратация Изчисляване на Na + дефицит е ненадежден: елиминиране на причината! Попълване на дефицита на Na + 5, 85% или 7, 2% Na. CL + KCL ВНИМАНИЕ: Pontane Melinoliz! Контрол на на всеки 2 часа. Скоростта на увеличаване на Na не повече от 2 mmol / l / h

Хипонармермичните спазми увеличават нивата на натрий от 5 mmol / L чрез прилагане на 6 ml / kg 3% Na. CL - Въведете 3% Na. Cl (0. 5 mekv na. Cl / ml) v / за 1 час - да се въведе 3% Na. CL при скорост от 6 ml / kg / час преди релефните конвулсии спазми в резултат на оток на мозъка, е възможно да се използва NA. HCO 3 8% 1 ml / kg

Хипосмоларна хиперхириране сърдечна недостатъчност излишък на хипотонични решения болка (по ADG) синдром неадекватна секреция ADG (SIADH)

Съставът на инфузионна терапия изоамоларна дехидратационна глюкоза-сол в съотношение 1/1 / 1/2-въглеводородна ос или дехидратационна глюкоза-сол в съотношение 1/2 -1/4 (до един солен разтвор) -гипросмолар дехидратационна глюкоза-сол в съотношение 2: 1 (до инфузията на една 5 -10% глюкоза под контрола на захар, с възможното използване на инсулин

Режим на течност (RNG) RNG \u003d FP + PP RNG е основният режим на рехидратация в повечето случаи. Патологични загуби (PP) 1. Очевидните загуби се измерват чрез обезщетение. 1: 1 (повръщане, разделено с сонда, стол и др.) 2. Треска +10 ml / kg / ден за степен 10 над нормалното. 3. DYSPNEA +10 ml / kg / ден на всеки 10 часа. над нормата! 4. Pares 1 Чл. -10 ml / kg / ден. 2 супени лъжици. -20 ml / kg / ден; 3 супени лъжици. -30 ml / kg / ден. 5. Фототерапия 10 ml / kg / ден.

Режим на течен товар (RN) количеството на инфузионната терапия съгласно степента на дехидратация (таблица на Denis) възраст I степен III стена 0 - 3 месеца 200 ml / kg 220 -240 ml / kg 250 -300 ml / kg 3 - 6 месеца 170-180 200 220 220 -250 6 - 12 месеца 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 години 130-150 до 170 до 200 3 - 5 години 110-130 до 150 до 180

Режим на течен товар (RGG) RGH \u003d 1. 7 fp + pp 1, 7 fp \u003d 1, 0 fp + 0, 7 дневно диуреза (средно 70% от FP) индикации - skysicosis на различен генезис на противопоказания за rgg-volt До 1 от годината (висока водноелектричество на тъкани, незрялост на излишните излишни системи) -релени и високо крайни остатъчни сърдечни opn -serdochless

Режим на течен товар (RGG) режим на хиперхидратиране по време на остро отравяне Лесна степен - ако е възможно, ентерично натоварване, ентеросорбция. Ако е невъзможно, методът на принудителен Diurea (PD) \u003d 7, 5 ml / kg / час е не повече от 4 часа с преход към физически. трябва. Средна степен - Pd \u003d 10 -15 ml / kg / час тежка степен - pd \u003d 15 -20 ml / kg / час състав: полионен разтвори, физически. Разтвор, звънене, разтвор 10% глюкоза

Режим на течност (RDH) RDG \u003d 2/3 - 1/3 от RNG индикации: -Срдок (SSN-1 чл. 2/3 от RN; SSN-2 Чл. 1/2 от RN; SSN-3 Art. 1/3) - подуване на мозъка (2/3 от RNG към общия RNG в стабилизирането на хемодинамиката за поддържане на GFD.) - остра пневмония, RDS (от 1/3 до 2/3 от FP) - бъбречна, висока \\ t Край и кардиогенна елеяла (1/3 от FP + DIREURE корекция на всеки 6-8 часа.)

Корекция на протеини - електролитни и метаболитни нарушения Съдържанието на електролити в MMOL препарати 1 Gg Na. CL 1 гр KCL 1 гр. Cl 2 1 gr mq. SO 4 съдържанието на електролитите в mmol 17, 2 mmol Na 13, 4 mmol до 2. 3 mola SA 4. 5 mmol CA4, 0 mmol mq корекция на декомпенсиран мет. Ацидоза. Обемът на 4% сода (ml) \u003d ve. X Теглото / 2 се прилага само с способността, респираторната функция за обезщетение.

Перперативна течна терапия Цел: поддържане на течност и електролитен баланс корекция на хиповолемия, осигуряваща адекватна перфузия на тъканите

Педиатрията на периоперативната течност 1957 Препоръчва се 5% глюкоза / 0, 2% Na. CL за базова инфузионна терапия и основата на броя на електролитите на женското мляко

Първата публикация - 16 здрави деца - всички оперирани като планирани - тежка хипонатримия и подуване на мозъка смърт / постоянен неврологични нарушения - всички получени хипотоничен хипотонен хипотоничен разтвор

. . . Октомври 1, 2006 Риск от развитие на хипонатриемия след получаване на хипотонични решения на 17. 2 пъти повече назначаване на хипотонични решения не е надеждна / вредна

Пароаперативна течна терапия Национални препоръки 2007 (Агенция за държавна безопасност на Обединеното кралство) 4% разтвор на глюкоза и 0, 18% разтвор на натриев хлорид не трябва да се използва в рутинна практика вътрешно и постоперативна употреба само изотонични решения

Интраоперативна течна терапия - тоничността на EDSZ Na & Cl бикарбонат, CA, K - Ringer Ringer - Piz. Разтвор (нормален физиологичен разтвор) Na (154) Големи количества - хиперхлоремична метаболитна ацидоза - без усложнения (възрастни)

Интраоперативна течна терапия - глюкоза хипогликемия стрес хормони автоматично регулиране на магическия кръвен поток (300%) превключване към цикъла на Krebs с нарушение на HomeoStasis Hyperglycemia Автогулиране на мозъчна смъртност на кръвта (3 -6) осмотична диуреза

Контрол на рандомизираните слепи проучвания на LRs с 0. 9% или 1% декстроза без хипогликемия 1 час след операцията нивото на глюкоза в края на операцията се увеличава (стрес) нормата в групата без декстроза

Интраоперативна течна терапия - глюкоза piz. Разтвор (0.3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2.5%) Hongnat J. M., et al. Оценка на текущите педиатрични насоки за течна терапия, използвайки две различни декстрозни хидратиращи разтвори. Педиат. Anaesth. 1991: 1: 95-100 Хубае и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lacted Ringer с 1% декстроза: подходящ разтвор за периоперативна течна терапия при деца. Педиат. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. По-малко концентриран r-ry с голямо съдържание Декстроза по-голям риск от хипергликемия и хипонатримия 2. Оптимален лактифициран звънец и декстроза 1%

Препоръка на кристалоиди - разтвор за избор d 5% 0. 45 Na. Cl, d 5% 33 на. Cl ... Тя не трябва да се използва рутинна при здрави деца на LP - с нисък риск от LP хипогликемия 1% - разтвор на хипер / хипергликемия

Polyionique B 66 и B26 състав (mmol / l) Lacted полионат B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27AR 1. 5 2.8 0 CI 109 108. 3 95 лактат 28 20. 7 0 декстроза 0 50. 5 277\u003e 3 години допълнително. загуби и / о; HP и Junior Age P / O Normop

Препоръка (Франция) Polyionique B 66 - за рутинна интраоперативна течна терапия при деца - намалява риска от тежка хипонатримия -% глюкоза - компромисно решение за предотвратяване на хипер / хипергликемия

Кристалоидните препоръки - решаване на краткотрайни операции (miningotomy, ...) - няма нужда от работа 1 -2 h. - 5 -10 ml / kg + загуба на кръв ml / kg дълъг сложен операции - правило 4 -2 -1 - 10 -20 ml / kg lr / fiz. Решение + загуба на кръв

Пероператична течност терапия на броя на часовете за гладно X час физически fiz. Необходимостта е 50% - 1 час - 25% - 2-часово - 25% - 3-ти час Furman E., анестезиология 1975; 42: 187-193

Интраоперативна течна терапия - обхвата на препоръките в съответствие с възрастта и тежестта на нараняване 1 час - 25 ml / kg ≤ 3 g., 15 ml / kg ≥ 4 g. Яростно време (piz. Нужда от 4 ml / kg / час + Травма) - лесно - 6 ml / kg / h - умерено гравитация - 8 ml / kg / h - тежки -10 ml / kg / h + загуба на кръв Бери F., Ed. Анестезическо управление на трудни и рутинни педиатрични пациенти. PP. 107 -135. (1986). .

Интраоперативна течна терапия - тоничността изотоничен трансфер на течна течност от ECZH в нефункционално 3-пространство\u003e 50 ml / kg / h - некласифициран при преждевременно § AUC § 0 ml / kg / h-малки операции froz nr 4 - 6 месеца 15 -20 ml / kg / chabdom

Препоръка зависимост от хирургично нараняване Минимум 3 -5 ml / kg / h средно 5 -10 ml / kg / h голям 8 -20 ml / kg / h

Изчисляване на загубата на кръв от максимално допустимия обем на кръвнотогледи на понеделник \u003d тегло (kg) x dom (ml / kg) x (ht ext - 25) ht ht est е оригиналната хематокрит; HT средна средна от НТ и 25%. Обемът на циркулиращата кръв: преждевременно новородено 90 - 100 ml / kg; Смешно новородено 80 - 90 мл / кг; Деца

Инфузионна терапия с малки загуби на изотонични кристалоиди (звънене, 0, 9% Na. Cl, streoff) с големи загуби в третото пространство, дефицитът на BCC към състава му включва пласлакови (GEK, геофин) 10 -20 ml / kg . С загуба на кръв\u003e 20%, (при новородени\u003e 10%), BCC се извършва Gemotransphus. С загуба на кръв\u003e 30% от БМК в състава се превръща в SPP

Показания за инфузионна терапия при деца с поражение за изгаряне на повече от 10% от площта на повърхността на тялото до 2 години

Аварийни дейности, досега на течността до 20 -30 ml / kg / час контрол: диуреза, кръвно налягане, ниво на съзнание

Формула Parkland в първите 24 часа v \u003d 4 x маса на тялото x% запис на звънене-лактат разтвор, Sterropundin, йон доставя 50% през първите 8 часа 50% през следващите 16 часа

Съставът на инфузионната терапия физиологичен разтвор (Ringer, Sterrupy, 0, 9% Na. Cl) + плазмен заместител. 10% албумин се предписва чрез намаляване на албумираната фракция в кръв по-малка от 25 g / l. Psz: фибриноген до 0, 8 g / l; Pt по-малко от 60%; Елиминиране на телевизора или abtv повече от 1, 8 пъти от контрола

Колоидите срещу кристалоиди изотонични кристалоидни разтвори изискват много, лесно преминават от третото пространство в интраваскуларни колоиди, могат да бъдат присвоени на втория ден на терапията, когато капилярната пропускливост намалява - няма да отиде в перел P оток, Робъртс I, Pearson M. Colloids В сравнение с кристалоиди за течна реанимация при критично болни пациенти. Cochrane база данни за систематични прегледи 2007, брой 4

Признаци на адекватна течна товара намалена тахикардия топло, розово кожни покрития извън изгаряне на повърхността (SBP 2 -2, 5 секунди) диуреза най-малко 1 ml / kg / час нормални индикатори p. H, ve +/- 2

Хеморагичен шок се развива в резултат на загуба на кръв, свързана с нараняване, работа, bbmge на кървене, хемолиза; Определянето на обема на загубата на кръв причинява трудности във връзка с малкия DOC; Клинични симптоми на удар (патрона, студена пот, тахикардия, тачипа) и се появяват при загуба на DOC\u003e 20 - 25%; Новороденото по-лошо компенсира за хиповолемия - 10% намаление на БКЦ води до намаляване на LV EO, без увеличаване на сърдечната честота. HB. Е.

Задачи ITT с възстановяването и поддръжката на BCC; Стабилизиране на хемодинамиката и FVD; Нормализиране на кръвната реология и микроциркулация; Възстановяване на KS и VEB; Възстановяване на недостиг на фактори за навиване; Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.

Тактика интензивна терапия При загуба на кръв 15 - 20% от БТК се използват само физиологични разтвори; Загубата на кръв над 20-5% от БТКС е придружена от SLN и симптомите на хиповолемичния шок и се възстановява чрез солни разтвори, плазмени протисвания (гелозине, GEK), еритомас; С загуба на кръв повече от 30 - 40% от БКК в ИТ програмата се превръща в SZP 10 - 15 ml / kg. Тези препоръки са приблизителни. В определена клинична ситуация е необходимо да се съсредоточи върху ада, ССЗ, индикатори за еритроцити HB, HT, коагулограма.

Принципи на хемотрансхемска терапия при деца основният документ, регулиращ използването на кръвни съставки при деца - Поръчка № 363; Основните принципи на хемотрансфа не са фундаментално различни от тези при възрастни пациенти, с изключение на новородения период;

Преливане на еритроцитни компоненти. Основната цел е да се възстанови кислородната транспортна функция на кръвта в резултат на намаление на броя на червените кръвни клетки. Показания. Остра анемия поради развитото кървене по време на нараняванията, хирургически операциизаболявания на стомашно-чревния тракт. Хемотрансфузията е показана в остър загуба на кръв\u003e 20%. Алиментарна анемия, която се среща в тежка форма и свързана с недостиг на желязо, витамин В 12, фолиева киселинаШпакловка Анемия, с образуване на кръв депресира (хемобластоза, ампластичен синдром, остра и хронична левкемия, бъбречна недостатъчност и др.), Водеща до хипоксемия. Анемия с хемоглобинопатия (таласемия, сърповидна анемия). Хемолитична анемия (Autoimune, HUS)

Преливане на еритроцитни компоненти. В присъствието на анемия не е свързано с около. загубата на кръв, която разрешава проблема се основава на следните фактори: 1. присъствието на признаци на хипоксемия (задух, тахикардия) и тъканна хипоксия (лактат, метаболитна ацидоза); 2. наличието на дете сърдечно-съдова патология; 3. Не е ефективно методи консервативна терапия. Показания, с материал HB Hypoxia

Нормални цени на HB при раждане 140 - 240 g / l 3 месеца 80 -140 g / l 6 месеца-6 години 100-140 g / l 7 -12 години 110 -160 g / l Възрастни 115 -180 г / l Анаести Интензивни грижи MED. 2012; 13: 20-27

Четения за хемотрансх до 4 месеца по-малко от 120 g / l за новородени или дономи с анемия; 110 g / l за деца с хронична зависимост от кислород; 120 -140 g / l с тежка белодробна патология; 70 g / l в късната анемия при стабилни деца; 120 g / l при остра загуба на кръв над 10%. Anaesth интензивно лечение Med. 2012; 13: 20-27

Свидетелски показания за хемотрансф над 4 месеца 70 g / l за стабилни деца; 70 -80 g / l за критично болни деца; 80 g / l с периоперативно кървене; 90 g / l със сини сърдечни дефекти; Таласемия (с недостатъчна активност на костния мозък) 90 g / l. Хемолитична анемия 70 -90 g / l или повече от 90 g / l по време на прехвърлената криза. С операция 90 -110 g / l. Брой патологични HB не повече от 30% и по-малко от 20% с гръдната неврохирургия Anaesth Heds Med. 2012; 13: 20-27

Максимален хемоглобин Остра нормална нормална нормална хемодилност Предупреждение за високо венозно налягане. Използване на комбайни, където хирургична техника (диатехина, лепила) е възможен хиперволемична хемодилия трансмонова киселина, използвайки клетки от ансаин интензивно лечение Med. 2012; 13: 20-27

Показания за трансфузия PSS: синдром на DVS; Остра масивна загуба на кръв над 30% от обема на циркулиращата кръв с развитието на хеморагичен шок; Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени фактори на навиване, ако има кървене, или преди операцията; Изгаряне на заболяване, придружено от плазмопотер и синдром на МНС; Сменяеми плазмафери. Коагулограма: - с намаление на фибриноген до 0, 8 g / l; - с намаление на рН по-малко от 60%; - при удължаване на телевизора или ABTT в повече от 1, 8 пъти от контрола.

Характеристики на трансфузионната PSS. PSZ доза 10 - 15 ml / kg; С DVS с хеморагичен синдром 20 ml / kg; За чернодробни заболявания с намаление на нивото на коагулационни фактори и кървене от 15 ml / kg, последвано от пренощна Н / S4 - 8 часа 5 - 10 ml / kg; Приготвяне на PSZ в дефрозатор T 37 o. След размразяване d. Б. Използвани за един час.

Трансфиниране тромбоконцентрат. Тромбоцити по-малко от 5 х 109 литра в присъствието или отсъствието на кървене и кървене; Тромбоцити по-малко от 20 х 109 литра в присъствието на пациент септично състояние, вътрешно горене; Тромбоцити по-малко от 50 х 109 литра с тежък хеморагичен синдром, необходимостта от извършване на хирургични интервенции или други инвазивни диагностични процедури. Тромбоцити по-малко от 10 х 109 литра при пациенти с остра левкемия срещу химиотерапия. Превантивно преливане на тромбоконцентратът с дълбока тромбоцитопения (20 -30 х 109/1) на амгакариоцитна природа без признаци на спонтанно кървене е показано в присъствието на сепсис на фона на агранулоцитоза и двигателя.

Не се показва трансфузията на тромбоконцентрад с повишено разрушаване на тромбоцитите на имунния генезис. В тромбоцитопатия трансфузията на тромбоконцентралата се показва само в спешните ситуации - с масивно кървене, операции.

Хемотрансхзионна терапия при новородени. В неонаталния период анемия предразполага: 1. Анатомия-физиологични характеристики: промяна на NB синтеза от фетален до възрастен; Кратък цикъл на еритроцитния живот (12 - 70 дни); Нисък еритропоетин; Еритроцитите са намалили филтъра (повишено унищожаване). 2. преждевременност (по-ниска червена кръв и др тежко развитие анемия); 3. Ятрогенната анемия, дължаща се на множество кръв за изследвания.

Показания. При раждането на НТ 10% BCC (↓ UO без сърдечна честота); При наличие на клинични изразени признаци на тежка анемия - хипоксемия (тахикардия\u003e 180 и / или тачипа\u003e 80) и по-високи показатели за НТ.

Правила за провеждане на хемотрансф и новородени: всички трансфузии на новородени се третират като масивни. Само филтрираните или измити еритроцити върху отделен избор се пресичат. Скоростта на еритроцитната маса е 2 -5 ml / kg телесно тегло на час под задължителния контрол на хемодинамични и дишащи индикатори. При бързи трансфузии (0, 5 ml / kg телесно тегло в минута.) Необходимо е предварително топло еритромас. Тестването на AVO се извършва само с реципиентни еритроцити, използващи анти-а и анти-в реагенти, тъй като естествените антитела в ранна възраст обикновено не са открити. С GBN, причинени от анти-D антитела, само RH. отрицателна кръв. Ако патогенните антитела не са анти-D антитела, новороденото може да бъде препълнено на резус - положителна кръв.

Виж също - педиатрична дехидратация замени Фаза 1 Остра реанимация - Получаване на LR или NS при 10 -20 ml / kg IV над 30-60 минути - може да повтори болус до циркулация стабилна изчисли 24 часа изисквания за поддръжка - формула първа 10 kg: 4 cc / kg / Час (100 cc / kg / 24 часа) втори 10 kg: 2 cc / kg / час (50 cc / kg / 24 часа) остатък: 1 cc / kg / час (20 cc / kg / 24 часа) - пример: 35 килограм дете час: 40 cc / h + 20 cc / h + 15 cc / h \u003d 75 cc / час дневно: 1000 cc + 500 cc + 300 cc \u003d 1800 cc / ден изчисли дефицит (виж дехидратация) - мек дехидратация: \\ t 4% дефицит (40 ml / kg) - умерено дехидратация: 8% дефицит (80 ml / kg) - тежка дехидратация: 12% дефицит (120 ml / kg) изчислява оставащият дефицит - изваждаща течност, дадена във фаза 1 Изчисляване на заместването над 24 Часове - първи 8 часа: 50% дефицит + поддръжка - следващи 16 часа: 50% дефицит + поддръжка определяне на серумната концентрация на натрий - педиатрична хипертонична дехидратация (серум натрий\u003e 150) - педиатрична изотонична дехидратация - педиатрична H Ypotonic дехидратация (серум натрий

Методът за лечение на пациент, при който лекарствените разтвори се инжектират в организма, използвайки инфузии, помага за възстановяване на нарушените функции на органите и системите при пациенти в най-трудните държави. Инфузионната терапия изисква висок професионализъм от лекарите, тъй като нейната ефективност зависи от верността на изчисляването на параметрите на процедурата, точността на оценката актуално състояние търпелив.

Какво е инфузионна терапия

Интравенозно парентерално приложение на лекарства(Военен стомашно-чревен тракт) Обърнете се към лечението с инфузията. Такава терапия е не само метод за използване на лекарства, но и система за въздействие върху тялото, за да се запазят нейните функции. Например, в зависимост от целите на процедурата, обемите на инфузиите за пациента на реанимация могат да достигнат няколко литра на ден.

Лечението с инфузионна трансфузия (или коригираща терапия) е процедура за регулиране на функционирането на тялото чрез коригиране на състава и обема на кръвта, вътреклетъчната, междуклетъчната течност. Такова лечение изисква постоянен интравенозен достъп, който се извършва с помощта на катетеризацията на централни или периферни вени или весела.

Показания за инфузионна терапия

Целите на метода на лечението на инфузията са възстановяването на нормалния състав, обемът и свойствата на кръвта и плазмата, осигуряването на нормализиране на водния баланс, дезинфекцията, парентералното хранене, администрирането на лекарството, възстановяването на естествения имунитет. Показания за използването на този метод на лечение са:

• инфекциозни токсични, алергични, хиповолемични или други форми;
• обширна загуба на кръв;
• хиповолемия в резултат на силно кървене;
• загуба на течност от организма поради дехидратация или силно изгаряне;
• загуба на минерални елементи и протеини поради освесен повръщане или диария;
• нарушение киселинно-алкален баланс кръв с чернодробни заболявания, бъбреци;
• алкалоза (увеличаване на кръвното рН поради натрупване в алкални съединения тъкани, нарушаване на киселинно-алкалния баланс на тялото);
• ацидоза (намаление на рН кръв, дължащо се на натрупване на окислителни продукти на органичната киселина в тъканите;
• тежко отравяне с алкохол, наркотици, лекарства, други токсични вещества.

Начин на задачите

Лечението с инфузия се извършва при шок, тежки изгаряния, силна интоксикация след отравяне, тъй като такъв метод на лечение позволява поддържането на витратите на пациента в сериозно състояние на необходимото ниво, в най-кратък срок за възстановяване на основните функции на основните органи на основните органи и поминък системи. Основните цели на терапията с интензивно лечение са:

• възстановяване на циркулиращи кръвни обеми с тежки патологични условия;
• регулиране на киселинно-алкален баланс;
• регулиране на кръвното налягане на осмолар (с цел предотвратяване на мозъчен оток по време на удари или черепни наранявания);
• дезинсетична терапия с принудителна диуреза (с отравяне);
• нормализиране на тъканната микроциркулация;
• нормализиране на кислородната транспортна функция на кръвта;
• възстановяване на сърдечна продукция, стабилизиране на сърцето.

Принципи на инфузионна терапия

Използването на метода трябва да доведе до подобрение в състоянието на пациента или към нейната стабилизация. Страничният ефект на такава терапия е да се неутрализира въздействието върху тялото на токсични съединения. За постигане на тези цели лечението с инфузията се извършва в съответствие със следните принципи:

• разширено откриване на противопоказания за използването на метода;
• правилното изчисляване на обема на инфузиите, избора на правилните лекарства за възрастни пациенти и за деца;
• непрекъснато наблюдение, своевременно коригиране на въвеждането лекарствени решения (дози, изисквани от концентрацията на компонентите на разтвора);
• твърд контрол на жизнените функции на организма (кръвно налягане, сърдечна честота, диуреза (количество урина), други индикатори).

Методология

След разглеждане на пациента и измерване на основните жизнени показатели, ако е необходимо, има спешни терапевтични мерки (например сърдечно-съдови реанимация). Изпълнението на метода на инфузия на лекарствени разтвори се извършва съгласно следния алгоритъм:

• "Правилото на три катетри" е катетеризацията на централната вена, пикочния мехур (за въвеждане на лекарства и проследяване на обема и състава на течностите, получени от тялото), инсталирането на стомашната сонда. С умерено състояние на пациента, инфузията се извършва чрез периферна вена.
• Определяне на количествен и висококачествен състав, избор на подходяща техника (непрекъснато (капково) въведение с помощта на капкова система или мастиленоструен (интермитентен) с помощта на спринцовки).
• Стартирайте инфузията.
• Допълнителни изследвания и анализи, извършени на фона на лечението, съгласно резултатите от които, ако е необходимо, количественият, качествен състав на инфузията се коригира, се оценява динамиката на състоянието на пациента.

Решения за администрацията

При избора на лекарства за терапия, тежестта на състоянието и възрастта на пациента, се взема предвид задачата за лечение на инфузия. В предложението си решенията за парентерално приложение чрез метод на инфузия са разделени на следните групи:

• Колоидни разтвори за инфузионна терапия. Високомолекулно тегло и съединения с ниско молекулно тегло, въвеждането в тялото на което е показано в децентрализацията на кръвообращението, нарушаването на микроциркулацията на тъканите, след отравяне (Revulum, заменящ се, полиглюфин; неокомментен, хемодес).
• Кристалоидни физиологични разтвори за инфузионна терапия. Попълнете дефицита на вода и соли (разтвор на глюкоза, натриев хипертензивен разтвор, разтвор на натриев хлорид, Ringer-locke решение).
• Кръвни препарати. Показване на синдрома на DVS (нарушение на кръвосъсирването), обширна загуба на кръв (еритроцитна маса, плазма).
• Решения за регулиране на киселинно-алкален баланс (разтвор на натриев бикарбонат).
• Диуретици осмотичен за превенция на мозъчния оток (например манитол).
• Решения за парентерално хранене.

Изчисляване на инфузионната терапия при възрастни

След определяне на основната диагноза и определяне на състоянието на ключовите системи за поддържане на живота (сърдечно-съдовата, пикочна, централна нервна система), степента на интраваскуларен и вътреклетъчен дефицит или излишната течност и йони, се определя нивото на хидратация. Бяха избрани терапия (рехидратация, разстройство, поддръжка на водния баланс, въвеждането на лекарства и др.), Неговите методи, методите за достъп до съдовия канал. Изчисляването на програмата за инфузия се извършва въз основа на следните данни:

1. Оценка на текущите патологични загуби, като се вземат предвид тежестта на симптомите (повръщане, диария, хипертермия и др.)
2. Определяне на дефицита (излишък) на извънклетъчния обем на течността, разработен през текущия период (например, от момента на нараняване, нараняване).
3. Изчисляване на физиологичната нужда от вода и електролити.
4. Сумиране на физиологични нужди, дефицит (излишък), прогноза за по-нататъшна загуба (натрий, калиеви йони).
5. Определяне на необходимите количества инжектиране на терапевтични разтвори въз основа на получените данни и текущото състояние на пациента (дефицит на функции вътрешни органи, нарушения на техните дейности)
6. Изборът на основния (в повечето случаи е 5% разтвор на глюкоза) и стартиращи разтвори (в зависимост от диагнозата).
7. Изясняване на необходимостта от използване на кръвни препарати, плазмени, репротектори въз основа на текущото състояние, диагноза.
8. Изчисляване на броя на капковите и мастиленоструйни инфузии, техните обеми, последователности, продължителност и множественост на приложение, други технически параметри на терапията.
9. Детайлизиране на програма с подробна процедура за назначения, като се вземат предвид всички технически части на съдебни показатели.

Общото количество на инфузионния метод за прилагане на лекарствени разтвори се изчислява при различни цели на терапията съгласно следните формули:

1. Обем на течността (охлаждаща течност) \u003d физиологични нужди (FP) (ако е необходимо, за да се поддържа водният баланс).
2. Oh \u003d липса на вътреклетъчен обем (DVP) + ток патологични загуби (CCI). След елиминиране на дефицита: OH \u003d CCI + FP (с дехидратация).
3. Oh \u003d FP + обема на ежедневния диур (ATS) (при дезинфекция).
4. OH \u003d Действителна диуреза (PD) + Pumpish (OP) (PD и OP се изчисляват въз основа на данните за предходния ден) (в олиганурия).
5. При остър сърдечна недостатъчност: 1 градуса охлаждаща течност \u003d 2/3 от FP, 2 градуса охладителна течност \u003d 1/3 от FP, 3 градуса ож

Инфузионна терапия при деца

В педиатрията методът се използва, ако е необходимо да се коригират жизнените процеси в организма на фона на силната интоксикация, с метаболитни нарушения, за възстановяване на киселинно-алкален и воден електролитен баланс. Терапията се извършва на етапи, в съответствие със следната последователност: \\ t

1. Лечение на хиповолемичен шок или дехидратация (албумин 5%, прясно замразена донорна плазма или еритроцитно тегло).
2. След стабилизиране на индикатори за артериално налягане, честотите на сърдечната честота се предават за попълване на дефицит на извънклетъчна течност и корекция на метаболитни нарушения (неразделни и солеви кристалоидни разтвори).
3. Възстановяване на дефицит на калий след възстановяване на адекватното диурея.

CATAD_TEMA карта-мозъчна травма - статии

Инфузионна терапия при деца с тежка мозъчна травма

N.p. Шен, N.V. Zhitnikina, e.yu.y.olkhovsky.
Катедра по анестезиология и реанимация FPK и PP TGMA, Tyumen; Министерство на реанимацията DGKB №9, Екатеринбург

Инфузионната терапия под краниалното увреждане (CHMT) през последното десетилетие е претърпяла значителни промени: се появява голямо количество висококачествени плазмени носители, рискът от широко използване на кръвни препарати, за да се поддържа обемът на кръвта в шок Условия, първите заключения относно ролята на стресираща хипергликемия въз основа на това, което препоръките изглеждаха върху изключването на глюкозните препарати, които наскоро наскоро значителен дял в количеството инфузия. Въпреки това, изследване, посветено на инфузионната терапия при деца с тежка CMT малко, която принуждава авторите да привлекат вниманието към развитието на програмата за инфузионна терапия остър период Тежко CHMT при деца, за да се оцени своето влияние върху хемостасната система, ред биохимични параметри и централна хемодинамика в условия на остра церебрална недостатъчност.

В резултат на проучванията авторите са установили, че терапията с хидроксиетил инфузия (Volumnic) с компонентна CHMT в доза от 26 ml на 1 kg телесно тегло е безопасна при хипопротеинемия, с намалено рН (до 67%) и ефективни за стабилизиране на централната хемодинамика на жертвите. Ограничаване на обема на инфузионната терапия, дължаща се на колоиди при пациенти с изолиран CMT, доведоха до необходимостта от поддържане на адекватна минута на сърцето с увеличаване на сърдечната честота, което беше придружено от надеждно повече ниски индикатори Средно кръвно налягане.

Въведение

Провеждане на инфузионна терапия при деца с тежка травматична травма на мозъка (CHMT) в продължение на няколко години е дискусионен проблем. Най-острен въпрос за развитието на протоколите за инфузионна терапия се наблюдава във връзка с появата на съвременни висококачествени плазмени смяна на медии във фармацевтичния пазар, а доказаните отрицателни ефекти на глюкозните разтвори бяха принудени да преразгледат коренно интензивни терапевтични схеми. Известно е, че инфузионната терапия може да повлияе на състоянието на засегнатия мозък чрез различни механизми. Първо, това е висока вероятност от оток. Второ, ефектът върху перфузията на мозъка чрез артериално налягане (кръвно налягане) и реологичните свойства на кръвта. Трето, поради нивото на глюкоза в кръвната плазма.

Законите, принуждаващи течността да се движат към черепа кухина от един сектор към друг, въз основа на уравнението на Старлинг, който описва съотношението на силите. причинявайки движението на вода през съдовата мембрана. В това отношение хидростатичните, осмотични и онкотични градиенти са най-важни. Посоката на движение на вода се определя от разликата между хидростатичния, осмотичния и онкозен натиск върху съдовата стена и стойността на осмотичния градиент зависи от пропускливостта на съдовете по отношение на разтвореното вещество.

По този начин, при извършване на инфузионна терапия, е необходимо да се обърне специално внимание на факта, че дори малките промени в осмоларността на кръвната плазма могат да причинят много съществени смени. Тъй като по-голямата част от изследователите са показали, ограничаването на инжектираната течност има само малък ефект върху развитието на оток, в същото време липсата на циркулираща кръв (BCC) създава много неблагоприятна хемодинамична ситуация и мозъкът вече е засегнат най-уязвимите към него. Всички автори отбелязват необходимостта от използване на ISO- и хиросмоларни разтвори, сред които се обсъжда използването на изотоничен разтвор на натриев хлорид, 7,5% хипертоничен натриев разтвор, 20% манитолен разтвор, 5% албумин, хидроксиетил нишесте (GEK), декстран 60. калиеви разтвори, сулфат магнезий. Има много доказателства в полза на GEC, газ и в полза на "реанимация с ниско съдържание".

Терапията на хиповолемичния шок в жертвите с тежка CMT трябва преди всичко да бъде насочена към поддържане на адекватно церебрално налягане на перфузия, подобряване на реологичните свойства на кръвта, намаляване на интракраниалното налягане и предотвратяване на нейния растеж. Доказан е редица изследвания висока ефективност Хипертоничен разтвор на натриев хлорид в комбинация с декстрани на хиповолемия, с тежка CMT [14. 24]. При животински експерименти и клинични проучвания е показано, че инфузия на 7,5% разтвор на натриев хлорид се възстановява бързо от ВКС и не предизвиква увеличаване на интракраниално налягане (VCHD). Сред предимствата на хипертония разтвор на натриев хлорид се отличават: бързо увеличение на предварително натоварване, дължащо се на мобилизиране на извънклетъчна течност върху осмотичния градиент, намаление на следренето поради вазодилатация. Намаляване на обема на ендотелиалния слой: хемодилудство и намаляване на вискозитета на кръвта. Необходимо е обаче да се вземе предвид липсата на проучвания, доказващи ефективността и безопасността на употребата на хипертоничен разтвор на натриев хлорид при деца.

Известно е, че дълго използване Манитол в доза от 1-2 g / kg на фона на целостта на хематопойдната бариера е възможно проникване на манитол в интерфейса на мозъка. При по-нататъшно натрупване има връщане на осмотичен градиент. Повишено съдържание на вода и влошаване на мозъчния оток - така нареченият феномен на възвръщаемост. Това е този ефект, който не позволява да се прилага този метод в рутинната практика. Въпреки това трябва да се отбележи, че с бърз (за 15-30 минути) на интравенозната инфузия на манитол в същата доза, този ефект не е инсталиран. След болус приложението от 20% манитол в доза от 2 g / kg, максимумът на намаляване на PCF се появява след 15-30 минути и се връща към началното ниво след 60 минути. Намаляването на съдържанието на вода в бяло мозъчно вещество се осъществява много по-късно, достигайки максимум в 60-та минута след инфузията на манитол. Така бързото намаление на HBD не е свързано с дехидратацията на бялото вещество на мозъка и използването на манитол е по-оправдано по време на фокусното увреждане на мозъка. Положително влияние Манитол върху мозъчния кръвен поток и церебрален метаболизъм поведе някои автори на предложението да използват манитол в първите минути след CMT. Без да се чака увеличаването на VGD, други - до добавяне на инфузионен терапия манитол с болусно приложение на фуроземид.

През последните години се установява, че медиатор в голям брой критични състояния на клетката, включително гликолис, окислително фосфорилиране, клетъчна дишане и синтеза на протеини, е магнезий. Освен това се доказва, че тя е отговорна за много ензимни реакции, целостта на мембраната и функцията на атпазата. Промените в магнезиевия хомеостаза могат да повлияят на теглото на тези функции. Общият и свободен магнезиев басейн може да повлияе на последствията от тежка CMT, инсулт, хипоксия / исхемия, предозиране на наркотични вещества, алкохолна интоксикация. Въвеждането на магнезиеви соли с всички тези състояния има невропротективен ефект, докато дефицитът на магнезий води до увеличаване на увреждащите ефекти върху мозъка. Според D.Heath. R.vink (1988), интравенозно болусно приложение на сулфат или магнезиев хлорид в доза от 100 mmol / kg в продължение на 30 минути след като TCMT значително увеличава вътреклетъчното съдържание на магнезий и подобрява неврологичните резултати, които подчертават други автори.

Проучванията, проведени през последните 5 години, посветени на прогностичната роля на посттравматичната хипергликемия, показаха, че повишеното ниво на глюкоза в кръвта значително влошава неврологичен изход, вероятно поради увеличаване на образуването на лактат и образуването на лактат и образуването на лактат -ацидоза при критично перфузирани тъкани, дължащи се на анаеробния метаболизъм. В експеримента на животните беше показан регионален ръст на лактат и намаляването на глюкозата в градските участъци на мозъка. Въпреки това, данните бяха екстраполирани към човешкото население, което доведе до факта, че пациентите с мозъчна патология започнаха да избягват целта на глюкозните решения, ако няма специално свидетелство, като например заплахата от хипогликемия.

Хипонатриемия при пациенти с тежка CMT, както и хипернатриемия, е една верига от метаболитни нарушения и причинява много въпроси при провеждане на коригираща инфузионна терапия. Нивото на натриев серум под 120 mmol / l може да бъде коригирано чрез въвеждане на 3% разтвор на натриев хлорид (1 ml / kg / h), манитол или фуроземид. което ще увеличи освобождаването на осмотично свободна вода. Интензивната терапия в този случай трябва да бъде насочена към намаляване на количеството на общата вода, а основната цел на използването на хипертонично решение е да се засили диурезата, а не да се повиши нивото на плазмения натрий. Бързата корекция на хипонатриемия е свързана с развитието на централната миелинолиза и синдром на осмотична демиелинизация. Много фактори влияят върху развитието на тези синдроми, включително степента на развитие на хипонтативното състояние, продължителността, тежестта и корекцията. При остро развитието на синдрома на хипонатриемия е необходимо да се коригира бързо до нивото от 130-134 mmol / l, последвано от бавно и по-пълно нормализация с ограничаването на течността. Тежката или дългосрочната хипонатримия изисква корекция при не повече от 12 mmol / ден.

Церебралната загуба на соли включва хипонатримия и хипосмоларност в комбинация с хиповолемия. При тези пациенти се появяват устойчиви загуби на натрий, дори когато ограничават приема на течности и лечение, което се препоръчва за корекцията на хипонатриемия, може да доведе до задълбочаване на хиповолемия. Обратно в 60-70-те, cnelson et al. Установено е, че с синдрома на церебралната загуба, нивото на секреция на антидиуретичния хормон не се променя и симптоматиката се дължи на увеличаване на нивото на предсърдния натрийстичен фактор. Лечението на този синдром изисква корекция на хиповолемия и обща натрий, използвайки изотоничен или 5% разтвор на натриев хлорид за по-тежки случаи.

По този начин, инфузионната терапия е тежка CMT, трябва да се основава на ограничаване на инжектираната течност, но върху използването на изо- и хиперомарни разтвори, съответно, индикации, които обработват използването на хипертопен разтвор на натриев хлорид и GEK в хиповолемия; Манитол изпит за краткосрочно намаляване на мозъчния оток и VFS с условието, че ще има по-радикални терапевтични ефекти за инспекцията, което ви позволява да елиминирате причината за мозъчния оток и интракраниална хипертония (Хирургична интервенция): ограничаване на глюкозата, терапия с полионосни разтвори, съдържащи калий и магнезий, корекция на често срещани с тежки водоразрешителни нарушения и невроендокринни смени, подобряване на хемодинамични индикатори и реологични свойства на кръвта.

Наскоро бе установено, че при критични държави поради увеличаване на пропускливостта съдова стена Нито протеините, нито колорадът се държат в съдовото легло по-дълго от няколко часа. След това те влизат в интерстициалното пространство, където постепенно са изложени на процеси на разделяне. Онкотичното налягане се създава от тях, привлича водата, но в съдовия канал, но в интерстициалното пространство на белите дробове, бъбреците, черния дроб, далака, лимфоидната тъкан и др. Полученият оток на тези органи води до техния функционален неуспех. При неясно кървене трябва да се претегли подробна картина на травматичен шок, от една страна, отрицателните ефекти на активната терапия с инфузия, от друга - опасни последици Хипоксия на вътрешните органи и мозъка поради недостатъчно бързо и пълно облекчаване на хипотония и хиповолемия. Очевидно е, че хиповолемия и хипотония са по-опасни, поради което използването на колоиди в тази ситуация е не само оправдано, но също така се оказа.

Целта на нашата работа Развитието на програмата IFZPO терапевтична програма в острия период на тежка CMT при деца, оценява нейното влияние върху хемостасната система, редица биохимични параметри и централна хемодинамика в условия на остра церебрална недостатъчност.

материали и методи

В реално време, проучване е проведено в 56 деца с тежка CHMT на възраст от 8 до 14 години, получена от катедрата по реанимация на DGKB № 9 на Екатеринбург. В 28 жертви, е изолирана CMT, в същото количество - комбинирано. Всички деца при допускане до клиниката бяха в кома (резултатът по скалата на Глазгоу е по-малък от 8 пункта) и доставен като екип от спешна медицинска помощ от гр. Екатеринбург и центъра на медицината на региона Свердловск от Централна Областни болници. Средното време преди началото на интензивната терапия в специализирана клиника е в групата на деца с комбинирана травма от 21.7 ± 5,8 часа, в група с изолирана травма 19.1 ± 3.6 часа. Транспортът е извършен под наблюдение на монитора, след това анестезия на наркотични аналгетици, в състояние на медицински сън по време на изкуствена вентилация на белите дробове. Шийният гръбнак на жертвите фиксира яката на Shazz, повредените крайници бяха обездвижени с гуми или дълги

При допускане до отдел за реанимация, жертвите извършиха комплекс диагностични събития, която включва оценка на адекватността на вентилацията, дишането на биомеханика (използвайки микропроцесор, монтиран в респиратора Puritan Bennett 7200), киселинно-основното кръвно състояние на кръвта (ABL газов анализатор). Биохимичният състав на кръвта и неговия цялостен анализ, проучил подвижния потенциал на кръвта, според индикациите те са извършени от радиографията на органите на гърдите и съществуващите зони на костни фрактури и всички жертви извършват a Компютърно томографско изследване на главата.

Неинвазивен термодинамичен мониторинг, извършен в разделянето на реанимацията, се измерва чрез централен венозен натиск, кислород на насищане на кръвта, сърдечна честота (сърдечна честота), средно артериално налягане (реклама). Параметрите на централната хемодинамика (систоличен, диастолен размер и обем на вентрикулите, обем на удара, пулс, фракция за подрязване и емисии) се измерват чрез ултразвуков метод на Tayholz. Основната цел на интензивната терапия с тежка CMT е да се запазят жизненоважни функции, създавайки условия за максимално пълното възстановяване на мозъчната функция.

Инфузионната терапия започва от катетеризацията на централната вена (или няколко по време на тежка загуба на кръв и необходимостта от спешна подготовка за хирургично лечение). С тенденция към хипотония инфузията се извършва в 2 съда. С тежка хиповолемия, която най-често придружава комбинирано увреждане, предпочитание е дадено на колоидни разтвори на базата на GEK (Voluvenis) в комбинация с кристалоиди (разтвор на звънене, GATMAN решение). Съотношението на колоидите към кристалоидите е 1: 3 или 1: 2. Средният обем на замъгления огън е 15.4 ± 2,7 ml на 1 kg телесно тегло. Обемът на инжектираната течност се изчислява въз основа на физиологични и патологични загуби, контролирани от почасовата диуреза, без надеждни различия в групите. При деца с комбинирано увреждане, дефицитът на BCC е по-голям, горивото и вливането инфузията е по-активна и осреднена 26.6 ± 2,2 ml на 1 kg пеят. Глюкозните решения не се прилагат. За да стабилизира кръвното налягане на необходимото ниво, се извършва инотропна опора за миокардна допамин (3-5 μg / kg на 1 min). При елиминирането на хиповолемия, стабилизирането на системни хемодинамични показатели, количеството на инфузионната терапия е намалено, тъй като се появява възможността за ентерични сонди в почти пълния с физиологични нужди. В по-голямата част от пациентите с 3 дни под формата на интравенозна инфузия е въведена само парентерално хранене.

Ако изброените по-горе интензивни компоненти не са довели до нормализиране на GFD, болусната администриране на манитол се използва в комбинация с фуроземид, който осигурява дълъг и изразен ефект и също така помогна да се избегне явлението "връщане". Използването на манитол се счита за възможно само преди достигане на горната граница на осмоларността (320 m / OSM / L). Изчисляването на дозата и процедурата за прилагане на лекарства е както следва: 25% манитол (0.5 g / kg телесно тегло) под формата на интравенозна инфузия за 20 минути + едновременно интрамускулно приложение на фуроземид или 30 минути след инфузията на манитол, след това интравенозно: Вольовтин приложение. Магнезиев сулфат 25% се прилага на физиологичните разтвори в доза от 0.2 ml / kg телесно тегло на ден.

Дискусия

В група пациенти с изолирана вреда, 4 деца са починали (смъртност 14.3%), в група с комбиниран - 6 (21.4% смъртност). Поровната се оказа засегната, преведена от разделянето на реанимацията в преходното вегетативно състояние (4 души, 14.3%). Така, освобождаван от реанимацията в съзнанието на децата е (ненадеждна) повече в групата с изолирани CMT (20 души - 71.4%, срещу 18 - 64.3%). Ефектът от инфузионната терапия върху хемостасната система е показан в таблица. един.

Таблица 1. Ефектът на инфузионната терапия върху хемостасната система при деца с тежка CMT

<0,05.

Придружено е тежко комбинирано увреждане, като правило, масивна загуба на кръв, която е изразена в надеждно по-ниско съдържание на тромбоцит в тази група в първия ден от началото на интензивната терапия. Чрез третия ден нивото на рН е значително намалено, но провежданата инфузионна терапия на ICC не намалява удостоверяването на APT при тези деца, което подчертава безопасността на това лекарство и при доза от 26 ml на 1 кг тяло тегло.

Оценката на биохимичните показатели в групите разкриват хипопротеинемия на всички етапи на научни изследвания и хипергликемия, надеждно по-високо при пациенти с комбинирано увреждане (таблица 2). Като се има предвид по-висшата законност в групата на децата с комбинация от нараняване, можете да направите заключение за това. С надеждно по-високо ниво на гликемия на 3-ти и 5-ти ден от момента на нараняване може да бъде свързан с нарастваща смъртност и да изрази предположението за необходимостта от коригиране на гликемия и провеждане на коригиращо хранене с диабет - диабет.

Таблица 2. Някои биохимични показатели при деца с тежка CMT

Забележка. "- точността на разликите от деца с изолиран CMT, p<0,05.

Таблица 3. Ефект на инфузионната терапия върху състоянието на централната хемодинамика при деца с тежка CMT

Показател	Сценични изследвания, ден	Комбинирано нараняване (n \u003d 28)	Изолиран нараняване (n \u003d 28)
Размер на лявата камера в систола, ml	1-3	20.8 ± 1.7. \\ t	20.3 ± 0.8.
	5-7	23.8 ± 1.6 *	20.2 ± 0.9.
Размер на лявата камера в диастол, ml	1 -3	31.3 ± 2.2.	31.4 ± 1,3.
	5-7	35.3 ± 1.6. \\ t	31.9 ± 1.5. \\ t
KSO, ML.	1-3	16.07 ± 3.3.	13.7 ± 1,4. \\ t
	5-7	22.3 ± 2.2 *	13.6 ± 1,4. \\ t
Да направя, ml	1-3	42.8 ± 7,1. \\ t	40.7 ± 3.9. \\ t
	5-7	53,0 ± 3.9 *	42.6 ± 3.2.
Ударен обем, ml	1-3	28.7 ± 3.8.	26.9 ± 2.9. \\ t
	5-7	32.4 ± 2.5. \\ t	29.0 ± 3.6.
Fv,%	1-3	65.1 ± 1,5.	65,4+2,0
	5-7	60.3 ± 3.5. \\ t	66.5 ± 2.5. \\ t
Fu,%	1-3	34.5 ± 1.1. \\ t	34.8 ± 1.6. \\ t
	5-7	32.2 ± 2.2.	36.2 ± 1.7. \\ t
Сърдечна честота, ud / min	1-3	102.4 ± 5.9. \\ t	103.3 ± 7.0. \\ t
	5-7	109.6 ± 6.0 *	127.8 ± 5.2 **
MOS, l / min	1-3	2.8 ± 0.4.	3.0 ± 0.2.
	5-7	3.2 ± 0.2.	3.2 ± 0.4.
Градина, мм Hg. Изкуство.	1-3	119.2 ± 4,1.	119,5+4,5
	5-7	116.2 ± 4.3.	117.5 ± 4.2.
Татко, mm rt. Изкуство.	1-3	75.7 ± 4.0 *	61.7 ± 3.7. \\ t
	5-7	72.3 ± 4.2 *	60.6 ± 4.3. \\ t
ADSR., Mm rt. Изкуство.	1-3	90.0 ± 4.9 *	75.7 ± 4,1.
	5-7	88.6 ± 3.3 *	76.9 ± 3.5. \\ t

Забележка. * - точността на разликите от деца с изолиран CMT, R<0,05;
** - точността на различията в групата в сравнение с предходния етап, p<0,05.

Изследването на влиянието на лечението на терапия върху състоянието на централната хемодинамика показва надеждно увеличение на крайния систолик (CSR) и крайния диастолик (CADO) на сърдечните обеми в групата на децата с комбинирано увреждане (P<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

По-активната инфузионна терапия от първия етап на изследването демонстрира надеждни разлики между диастолното и средно кръвно налягане (ADSR): в групата на децата с комбинирано увреждане, тези показатели са надеждно по-високи, които по всяка вероятност ви позволява да ви позволяват постигане и по-добър церебрален кръвен поток. Преформулираната способност на миокарда при условия на хиповолемия, допамин в доза от 3-5 μg / kg / min не увеличава значително диастолното кръвно налягане (DDA) и ADSR. При деца с изолиран CMT. И те трябваше да компенсират това състояние с увеличение на сърдечната честота.

По този начин, инфузионната терапия (обхождане) с комбиниран CHHT в доза от 26 ml на 1 kg телесно тегло е безопасен при условия на хипопротеин, с намалено рН (до 67%) и ефективно, случайно стабилизиране на централната хемодинамика на жертви. Ограничаването на количеството на инфузионната терапия, дължаща се на колоиди при пациенти с изолирани CMT, води до необходимостта от компенсиране на MOS чрез увеличаване на сърдечната честота, което е енергично неблагоприятно и придружено от надеждно по-ниски показатели на ADSR., Според литература, \\ t корелира с намаляването на церебралната перфузионна налягане.

Литература
1. Kekelidze z.i. chekhonin vl. Критични условия в психиатрията. М, 1997; от. 1 19-56.
2. Levchenko l.b. Нарушение на хемостаза с хемодилзация, свързана с инфузионна терапия с масивна загуба на кръв. Дисплей на автора ... CANSMED Science, St. Petersburg, 1995. Z. Lubnin A.yu. Toma g.i. Palonskaya m.e. И д-р Динамика на хемостасовите показатели на фона на изоволемичния хемодип на неврохирургични пациенти. Probl. Хематол. И преливане. кръв. 1998; I: 13-7.
4- Maryutin P.V. Levchenko L.b. Счетоводство в. и други. Кръв Господ -Гипошалими, подходи към корекция на инфузията. Анестезиол. и Peansatol. 1998; 3: 35-41.
5. ЦАРЕНКО С.В. Интензивен тетра от хемодинамични заболявания и дишане по време на нараняване на мозъка. 1998.
6. Shestopalov a.e. Pasko v.g. Оценка на ефективността на плазменото размножаване на гелузин в интензивна терапия на хирургични пациенти. Материали на Международната конференция "Beautle Eurgrage PA Raymory на XXI век". М, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, Allenjc Сравнение на магнезиев сулфат и нимодипин за предотвратяване на еклампсия. N Engl / Med 200Z: 348 (4): 304-11.
8. Boldj, Midler M, Heesen M et al. Влияние на различни терапии за обем в тромбоцитната функция в критично болен // lnten. Грижи Med 1996; 22: 1075-81.
9. Cherian L et al. Хипергликемията увеличава неврологичните увреждания и поведенчески дефицити от следтравматични вторични исхемични обиди. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Кристофър Дж Уир, Гордън Д. Мъри. Александър G Dyker, Kennedy R lees. Дали хипергликемия е независим предиктор за лош резултат след остър инсулт? Резултати от дългосрочно проследяване. BMJ 1997; 314: 1303.
11. ЕФ. Dommissej, Antbony J. Рандомизирано контролирано проучване на интравенозен магнезиев сулфат срещу плацебо в управлението на жени с тежка PRV-eclampsia. BR J, акуста Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Конрой JM. Fishman RL Reeves St et al. Ние ефектите на десмопресин и 6% хидроксиетил нишесте на фактор Vlll.c. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. COPE JT, банки D, Maumey MC. Lucktong t et al. Интроеоперативната инфузия Hetastarcb намалява хемостаза след сърдечни операции. Ann Thorac Surg 1997: 63: 78-82.
14-gemma m, cozzi s. tomassino с et al. 75% от хипертоничен физиологичен разтвор спрямо 20% манитол по време на избираеми нерохирургични постепенни процедури / Neurosurganestbesol 1997; 9 (4): 329-34.
15 - GD, Duthie SE. ЗОРНОВ МЪЖ ЕТ АЛ. Глобална церебрална исхемия: ефекти на пентастарха след реперфузия. Анестези за анестезия 1994; 79: 1036-42.
16. HeatB D, Vink R. Невропротективни ефекти на магнезиев сулфат и магнезиев хлорид в затворено нараняване на главата: сравнително фосфор NMR-проучване.J Neurotrauma I988: 3 (15).
17. Izumi et al. Абсолютно отклонение, за да се определи преходния застой. Повърхностна наука 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa Ik et al. Регионални промени в церебралната извънклетъчна глюкоза и лактатните концентрации след тежко кортично увреждане и вторична исхемия при плъхове.) Neumtrauma 1999: 3 (16).
19. Крол Ра. Neuwelt EA, изключваща кръвно-мозъчната бариера за терапевтични цели: осмотичен отвор и други средства. NeuroSurgery 1998: 42: 1083-100.
20. luvisisorto tl, auer rn. Sutberland Gr. Ефектът на манитол върху експериментална церебрална исхемия, преразгледана. NeuroSurgery 1996; 38: 131 -9.
21. Nelson CV, Chatterjee M, Angelakos et, Hecht H.H. Моделни проучвания върху ефекта на електрокардиограмата върху електрокардиограмата. Аз съм сърце / 1961; 62: 83-92.
22. Nelson CV, RAND PW, Ангелакос ЕТ. HUGENBOLTS PG. Ефект на интракардиалната кръв върху пространствената векторнакардиограма. I. Резултати в кучето. Изследвания за обращение 1972: 31: 95-8.
23. Pollay M. Roberts pa кръвно-мозъчна бариера: определение за нормална и променена функция. NeuroSurgery 1980; 6 (6): 675-85.
24. qurebi al. Уилсън да, Трайстман RJ. Лечение на повишено вътречерепно налягане в експериментален интрацеребрален кръвоизлив: сравнение между манитол и хипертоничен физиологичен разтвор. NeuroSurgery 1999: 44: 1055.
25. Равюсин PA FAT RE JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Лечение ОВ Bypovdlemia в мозъчни увредени пациенти. Ann franestb reanim 1994; 13 (1): 88-97-
26.Roll u, ziegier a-g.exp клин ендокринол диабет 1997: 105: 1-14. 27. Rosner MJ. COLEY I. Време на церебрален оток след травматично увреждане на мозъка при плъхове: ефект на рилузол и манитол. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. Група за сътрудничество в Themagpie. Дали жените с пред-еклампсия. И техните бебета, полза от магнезиев сулфат? Проба за свраката: рандомизиран плацебо-контролиран процес LANCET 2002: 359 (9321): 1877-90.
29. Томас Св. Неврологични аспекти на eclampsia. I Neurol Sci 1998: 155 (I): 37-43.
30. Tomassino c, Moore S. Todd M. церебрални ефекти на изомименото хемодил с кристалоид или колоидни разтвори. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin Pa Oncotic Treat andhemodilution.arm Fr Anestb ReAnim 1994; 13 (1): 62-7.