Vysoký kreatinín pri liečbe psov. Laboratórne testy na diagnostiku ochorenia obličiek

Stanovenie pomeru bielkovín a kreatinínu v moči – štandard pre včasnú diagnostiku ochorení obličiek.

Prečo sa stanovuje bielkovina v moči?

Stanovenie koncentrácie bielkovín v moči je povinné a dôležitý prvok testy moču.

Detekcia a kvantifikácia proteinúrie je dôležitá nielen pri diagnostike mnohých primárnych a sekundárne ochorenia obličiek, posúdenie zmien závažnosti proteinúrie v čase poskytuje informáciu o priebehu patologický proces, o účinnosti liečby. Detekcia bielkovín v moči, dokonca aj v stopových množstvách, by mala upozorniť na možné ochorenie obličiek alebo močových ciest a vyžadovať opakované testovanie.

Vzhľad bielkovín v moči je predzvesťou zlyhanie obličiek. Tento jav sa tiež nazýva proteinúria. Uvoľňovanie proteínu s vyššou molekulovou hmotnosťou do moču je spôsobené poškodením bazálnej membrány obličiek. Zároveň sú nízkomolekulárne zlúčeniny (vrátane kreatinínu) stále filtrované a ich koncentrácia v moči a krvi sa nemení.

Zvýšený obsah bielkovín v moči naznačuje patológiu obličiek. Je to skorý indikátor poškodenia nefrónov pri absencii sprievodných zmien hladín močoviny a kreatinínu, klasicky meraných v sére. Príčinou poškodenia môžu byť lieky (aminoglykozidy, cyklosporín), ťažké kovy (olovo), analgetiká, ischémia obličiek, predchádzajúce ochorenia a metabolické ochorenia. Diagnózu proteinúrie možno rozšíriť stanovením pomeru bielkovín a kreatinínu v moči. Tento test je veľmi objektívny a používa sa na určenie závažnosti proteinúrie.

Prečo nie sú testovacie prúžky na moč vhodné na diagnostiku proteinúrie?

V súčasnosti sa na stanovenie bielkovín v moči čoraz častejšie používajú diagnostické prúžky. Ide o kvalitatívnu a semikvantitatívnu metódu. Obsah bielkovín v moči sa posudzuje podľa intenzity modrozelenej farby, ktorá vzniká po kontakte reakčnej zóny s močom. Výsledok sa hodnotí vizuálne alebo pomocou analyzátorov moču. Napriek veľkej obľube a zjavným výhodám metód suchej chémie (jednoduchosť, rýchlosť analýzy) nie sú tieto metódy analýzy moču všeobecne a stanovenie bielkovín zvlášť bez vážnych nedostatkov. Jedným z nich, vedúcim k skresleniu diagnostických informácií, je väčšia citlivosť indikátora na albumín v porovnaní s inými proteínmi. V tomto ohľade sú testovacie prúžky prispôsobené najmä na detekciu selektívnej glomerulárnej proteinúrie, keď takmer všetku bielkovinu v moči tvorí albumín. S progresiou zmien a prechodom selektívnej glomerulárnej proteinúrie na neselektívnu (výskyt globulínov v moči) sa výsledky stanovenia bielkovín ukazujú ako podhodnotené v porovnaní so skutočnými hodnotami. Táto skutočnosť neumožňuje použitie túto metódu stanovenie bielkovín v moči na posúdenie stavu obličiek (glomerulárny filter) v priebehu času. Pri tubulárnej proteinúrii sú podhodnotené aj výsledky stanovenia bielkovín. Testovanie bielkovín pomocou testovacích prúžkov nie je spoľahlivým indikátorom nízkej hladiny proteinúrie (väčšina v súčasnosti dostupných testovacích prúžkov nie je schopná zistiť koncentrácie bielkovín v moči nižšie ako 0,15 g/l). Negatívne výsledky stanovenia bielkovín na prúžkoch nevylučujú prítomnosť globulínov, hemoglobínu, uromukoidu, Bence Jonesovho proteínu a iných paraproteínov v moči.

Vločky hlienu s vysokým obsahom glykoproteínov (napríklad pri zápalových procesoch v močovom trakte, pyúrii, bakteriúrii) sa môžu usadzovať na indikátorovej zóne prúžku a viesť k falošne pozitívnym výsledkom. Falošné pozitíva môže byť tiež spojená s vysokými koncentráciami močoviny. Zlé svetlo a zhoršené vnímanie farieb môže spôsobiť nepresné výsledky.

Preto by sa použitie diagnostických prúžkov malo obmedziť na primárne skríningové postupy a výsledky získané pomocou nich by sa mali považovať len za orientačné.

Najcitlivejšie a najpresnejšie sú kolorimetrické metódy na stanovenie celkovej bielkoviny v moči, založené na špecifických farebných reakciách bielkovín. Táto štúdia sa vykonáva na biochemickom analyzátore, čo robí štúdiu presnejšou a umožňuje určiť absolútnu hodnotu obsahu bielkovín v moči.

Prečo je potrebné určiť pomer bielkovín a kreatinínu v moči?

Vzhľadom na výrazné kolísanie hladiny proteinúrie v rôznych časoch dňa sa odporúča stanoviť koncentrácie bielkovín a kreatinínu v jednej dávke moču. Keďže rýchlosť vylučovania kreatinínu je počas dňa pomerne konštantná a nie je ovplyvnená zmenami v rýchlosti vylučovania moču, pomer koncentrácie proteínu ku koncentrácii kreatinínu je konštantný. Tento pomer dobre koreluje s denným vylučovaním bielkovín, a preto sa môže použiť na posúdenie závažnosti proteinúrie.

Dôležitou výhodou metódy hodnotenia závažnosti proteinúrie pomocou pomeru proteín/kreatinín je úplná eliminácia chýb spojených s nemožnosťou alebo neúplným odberom 24-hodinového moču.

Ako zbierať moč na analýzu?

Materiálom na výskum je moč. Priemernú porciu ranného moču (stačí 2 – 5 ml) zbierajte radšej do čistej, suchej sklenenej alebo plastovej nádoby s tesne priliehajúcim viečkom. Ak je to možné, moč by sa mal ihneď odobrať do nádoby, v ktorej bude doručený do laboratória. Ak sa to nepodarí, je vhodné zhromaždiť ho do čistej nádoby (tanier, dóza a pod.), kde predtým moč nebol (pretože sa tvorí fosfátový sediment, ktorý zostáva aj po opláchnutí a prispieva k rozkladu čerstvého moču) a potom nalejte všetku výslednú časť moču do nádoby. Najlepšie je zbierať moč do špeciálnych plastových pohárov s viečkami.

Ak nie je možné doručiť moč priamo do laboratória, môže sa skladovať pri teplote 2...8*C počas 24 hodín (ak sa štúdia nevykonáva pre iné ukazovatele).

Ak vlastníkom nie je možné odobrať moč, vzorka sa môže odobrať katetrizáciou alebo punkciou močového mechúra .

Ako interpretovať výsledky a aká je norma?

Pomer bielkovín v moči ku kreatinínu v moči (celkový proteín mg/ml: kreatinín mg/ml) u psov a mačiek by za normálnych okolností nemal byť vyšší ako 0,2 .

Pomer bielkovín v moči a kreatinínu v moči		Podtyp
Psy	Mačky
<0.2	<0.2	Norm
od 0,2 do 0,5	od 0,2 do 0,4	Hraničná hodnota
>0.5	>0.4	Proteinúria

Hraničná proteinúria môže byť spôsobená tubulárnym alebo glomerulárnym ochorením obličiek.

V prípade stredne ťažkej alebo ťažkej perzistujúcej proteinúrie, sprevádzanej sedimentom bez známok hematúrie a zápalu, existujú dôvody na podozrenie na glomerulonefritídu alebo renálnu amyloidózu.

Podrobnejšie informácie o ochoreniach obličiek (vrátane chronického zlyhania obličiek, chronického ochorenia obličiek) získate u veterinárnych nefrológov a v našom laboratóriu môžete vykonať aj biochemický test moču.

Táto téma je poctou nevyhnutnosti, pretože viac ako raz som bol požiadaný, aby som zhromaždil všetky dôležité informácie o tomto probléme, aby som pomohol zmäteným majiteľom konať čo najefektívnejšie v prípade, že je ich pes diagnostikovaný hrozná diagnóza- CRF (chronické zlyhanie obličiek)

Čo je zlyhanie obličiek u Shar Pei?

Zlyhanie obličiek - patologický stav, pri ktorom obličky čiastočne alebo úplne strácajú svoje funkcie. V dôsledku toho dochádza k narušeniu biochemického zloženia vnútorného prostredia tela. V organizme sa zadržiavajú neprchavé kyseliny a dusíkaté produkty látkovej premeny, dochádza k nerovnováhe vody a solí, dochádza k avitaminóze vitamínov rozpustných vo vode, vznikajú stavy pre rozvoj zlyhávania ďalších orgánov – srdca, pankreasu, pečene, ulcerácie dochádza k vzniku slizníc, predovšetkým gastrointestinálneho traktu, čo vedie k mnohopočetným žalúdočným vredom, krvácaniu ďasien atď. Trvalé zníženie funkcie obličiek o 70% alebo viac vedie k urémii - samootrave tela s fatálnym koncom.

Existuje akútne a chronické zlyhanie obličiek. Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je charakterizované rýchlym nástupom, relatívne krátkym cyklickým priebehom a často úplným zvratom. Závažné akútne zlyhanie obličiek môže byť nezvratné a potom sa nevyhnutne stane chronickým. Chronické zlyhanie obličiek (CRF) zvyčajne začína nepozorovane, rozvíja sa postupne a má progresívny priebeh; vo finále štádiu chronického zlyhania obličiek Na predĺženie života pacienta sa používajú metódy čistenia krvi (a u ľudí sa vykonáva transplantácia obličiek).

Bohužiaľ, vo väčšine prípadov je chronické zlyhanie obličiek u Shar-Peis diagnostikované v poslednej fáze, keď už sú akékoľvek manipulácie zbytočné (veterinári to veľmi dobre chápu, ale zriedka odmietajú žiadosť majiteľov „urobiť aspoň niečo“).

„Ako sa to mohlo stať? Len pred pár dňami môj Shar-Pei behal, skákal, užíval si život a bol úplne zdravý. A zrazu – taká hrozná diagnóza!“ Už som prestal počítať, koľkokrát som tieto slová počul. Naozaj, zvonku to vyzerá, akoby niekto náhle zhasol svetlo vo vnútri psa. Ale to je klamlivý dojem, za ktorým sa skrýva naša neschopnosť zachytiť malé signály veľkých problémov.

Ako sa diagnostikuje zlyhanie obličiek u Shar Pei?

CRF sa nedá vyliečiť. Ale čím skôr sa to zistí, tým väčšia je šanca, že pes bude žiť dlhšie aj napriek chorým obličkám. Aby nedošlo k premeškaniu nástupu chronického zlyhania obličiek, veterinári, najmä Jeff Wiedt (ktorý sa problematikou Shar-Pei zaoberá už viac ako 20 rokov v Národnom klube v USA), odporúčajú jednoduché diagnostické testy. vykonávané na všetkých Shar-Pei, od veku dvoch rokov, najmenej raz ročne a od 5 rokov - dvakrát ročne. O akých testoch presne hovoríme?

KRVNÝ TEST
Na diagnostiku ochorenia obličiek sa zvyčajne testujú hladiny kreatinínu a dusíka močoviny. Okrem toho sa odporúča stanoviť nasledujúce biochemické parametre krvi: fosfor, vápnik a pomer sodík/draslík. Môže byť aj informatívny všeobecná analýza krvi, najmä zloženie červených krviniek, krvných doštičiek, leukocytov, lymfocytov a hematokritu.

KREATINÍN– konečný produkt metabolizmu bielkovín. Tvorí sa v pečeni, následne sa uvoľňuje do krvi, podieľa sa na energetickom metabolizme svalov a iných tkanív a z tela sa vylučuje obličkami močom, preto je kreatinín veľmi dôležitým ukazovateľom činnosti obličiek. Vysoká hladina kreatinínu v krvi takmer vždy znamená problémy s obličkami. To nenaznačuje povahu problému - chronický alebo akútny - a nenaznačuje jeho príčinu alebo spôsob jeho riešenia, ale naznačuje to, že pes má problémy s obličkami a že je potrebné konať.

Normálne hodnoty kreatinínu v krvi psa– 26-120 µmol/l (podľa niektorých laboratórnych príručiek je horná hranica normy 140 µmol/l). Upozorňujeme, že užívanie určitých potravín môže pomôcť zvýšiť hladinu kreatinínu v krvi. lieky(o čom sa väčšinou píše v návode k nim), ako aj pri dehydratácii a mechanickom poškodení svalov. Kreatinín sa umelo znižuje pri užívaní kortikosteroidov (v niektorých prípadoch túto vlastnosť hormonálnych liekov využívajú veterinári na dočasné zmiernenie intoxikácie psa s chronickým zlyhaním obličiek).
počiatočná fáza zlyhanie obličiek: Zvýšenie kreatinínu o 140 až 200 µmol/l alebo mierne vyššie sa považuje za indikáciu stredne závažného alebo skorého štádia zlyhania obličiek.
Stredné zlyhanie obličiek: Hodnoty kreatinínu sú medzi 200 a 398 µmol/l, ale aj pri týchto hodnotách váš pes nemusí vykazovať žiadne príznaky (okrem zvýšeného príjmu vody a močenia).
Ťažké zlyhanie obličiek: kreatinín nad 398 µmol/l. Podobná hladina kreatinínu je zvyčajne sprevádzaná napr klinické príznaky ako vracanie a strata chuti do jedla.
Koncový stupeň: kreatinín nad 600 µmol/l. Táto úroveň naznačuje, že obličky prakticky stratili svoju funkciu, došlo k závažnej nezvratnej otrave tela dusíkatými zlúčeninami a iným „odpadom“, ktorý je normálne filtrovaný a odstránený z tela obličkami. Smrť je nevyhnutná a blízko.

UREA(niekedy „močovinový dusík“) – účinná látka, hlavný produkt rozkladu bielkovín, je produkovaný pečeňou z amoniaku a podieľa sa na procese koncentrovania moču. Počas syntézy močoviny sa neutralizuje amoniak, veľmi toxická látka. Močovina sa vylučuje z tela obličkami. V súlade s tým, ak sa močovina zle vylučuje z krvi, znamená to porušenie vylučovacej funkcie obličiek.

Normálne hodnoty močoviny v krvi – 3,5-9,2 mmol/l. Zvýšenie na 12,5 mmol/l, ak pes nehladoval 12 hodín pred testom, nie je dôvodom na obavy, ak sú ostatné ukazovatele (kreatinín v krvi a špecifická hmotnosť moču) normálne. Dehydratácia a stres môžu tiež prispieť k zvýšeniu hladiny močoviny.
Počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek: hladina močoviny do 18 mmol/l. Pes sa môže správať, ako keby bol úplne zdravý.
Mierne štádium: močovina do 28 mmol/l. V tomto štádiu môže pes odmietnuť jesť a z jeho úst sa vyvinie špecifický zápach „moču“.
Ťažké štádium: hladina močoviny je nad 28 mmol/l. Toto je dôkaz urémie a je zvyčajne sprevádzaný klinickými príznakmi, ako je vracanie a strata chuti do jedla.
Koncový stupeň: močovina nad 50 mmol/l.

FOSFOR a VÁPNIK: Pri progresívnom chronickom zlyhaní obličiek je spravidla narušená rovnováha vápnika a fosforu. Zvyšuje sa obsah fosforu v krvi a znižuje sa vápnik. Zvýšený obsah fosforu je nebezpečný a vyžaduje kontrolu. Keďže vápnik je „stavebným materiálom“ kostného tkaniva, zlé hojenie trhlín a zlomenín u psa môže naznačovať skryté problémy s obličkami.

POMER SODÍKA K DRASLÍKU: Ak je pomer sodík/draslík (hodnota sodíka delená hodnotou draslíka) v krvi vášho psa pod normálnou hodnotou (27 alebo menej), znamená to Addisonovu chorobu (hypoadrenokorticizmus), ktorá môže spôsobiť zlyhanie obličiek. Addisonova choroba môže byť smrteľná, ak sa nelieči, ale je liečiteľná. Často sa nesprávne diagnostikuje ako ochorenie obličiek, takže stojí za to ďalšie testovanie, aj keď je pomer sodíka a draslíka normálny, najmä u mladých sučiek.

HEMATOKRIT (HCT): indikátor, ktorý odráža podiel červených krviniek v celkový objem krvi. Určuje, či sa krv v tele obnovuje. Čím nižšia je hodnota hematokritu, tým menší je objem červených krviniek v krvi a tým viac plazmy obsahuje. Zapnuté jednoduchým jazykom to znamená, že krv „starne“ a vnútorné orgány nemajú čas vytvárať nové červené krvinky, ktoré by nahradili tie odumierajúce. Tento indikátor je spojený s problémami s obličkami týmto spôsobom: obličky sú hlavným producentom erytropoetínu, hormónu, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek. Preto v prípade zlyhania obličiek produkcia erytropoetínu prudko klesá, a preto sa produkuje menej červených krviniek a ich podiel na celkovom objeme krvi klesá, čo naznačuje taký indikátor, ako je hematokrit.

ŠTÚDIA MOČU

HUSTOTA. Na diagnostiku ochorenia obličiek môže byť dôležitý test moču. Prvým príznakom problémov s obličkami u psa je často nízka špecifická hmotnosť moču (1,020 alebo nižšia). Navyše sa toto znamenie objavuje oveľa viac skôr ako prvý abnormality v krvných testoch. Najväčšiu presnosť analýzy dosiahnete, ak sa na analýzu odoberie „prvý denný moč“, teda keď váš pes po noci prvýkrát močí.
Ak pri ťažkej azotémii (vysoké hladiny močoviny a kreatinínu v krvi) zostáva špecifická hmotnosť moču normálna (1,030 alebo vyššia), potom je to signál prerenálnych (prerenálnych) problémov, ako je Addisonova choroba, alebo postrenálnych problémov, ako napr. urolitiázové ochorenie(alebo nefrolitiáza).

PROTEÍN. Ďalšími príznakmi ochorenia obličiek môže byť prítomnosť bielkovín v moči, ale ich malé množstvo, ak je špecifická hmotnosť vysoká (1,035 alebo vyššia), sa považuje za normálne. Uvedomte si, že ak je moč odoberaný cez katéter močového mechúra alebo manuálna stimulácia močového mechúra, v moči môže byť trochu krvi, čo sa v teste prejaví ako stopy bielkovín. Z tohto dôvodu je najlepšie testovať prirodzene sa vyskytujúci moč – jednoducho použite naberačku alebo malú misku na zachytenie moču, keď váš pes močí. Ak to urobíte doma, okamžite vložte moč do chladničky a potom ho čo najrýchlejšie doručte veterinárnemu lekárovi. Najlepšie je nechať psa začať močiť pred odberom moču, aby sa zabránilo vneseniu baktérií do vzorky na analýzu.
Vzhľad bielkovín v moči, keď normálne ukazovatele krv môže byť prvým signálom nástupu problémov s obličkami. Príčin výskytu bielkovín v moči však môže byť veľa. „Pri diagnostike ochorení obličiek spojených so stratou bielkovín treba pamätať na niektoré z najpravdepodobnejších infekcií: brucelózu, piroplazmózu, leptospirózu, boreliózu (lymskú boreliózu), leishmaniózu, chronickú bakteriálne infekcie a srdcových červov. Medzi neinfekčné príčiny patria, ale nie sú obmedzené na: zápalový proces v črevách, systémový lupus a hyperadrenokorticizmus (Cushingova choroba)" (z článku Nefropatia strácajúca proteín: Prehľad; od Bayer). Existuje test moču nazývaný elektroforéza. Tento diagnostický nástroj vám umožňuje pochopiť dôvod výskytu proteínu v moči.

BAKTÉRIE. Príčinou ochorenia obličiek (pyelonefritída) je často infekcia močové cesty. Bakteriálna kultivácia je jediný spôsob, ako vylúčiť infekciu močových ciest, ako aj zistiť, aké antibiotiká je potrebné na jej liečbu použiť, ak sa zistí. Je dôležité, aby sa odber moču na bakteriálnu kultiváciu vykonával podľa všetkých pravidiel, aby sa predišlo „nečistotám“ pri analýze. V niektorých prípadoch je použitie katétra na tieto účely opodstatnené ( túto manipuláciu vykonávané na klinike a nie doma).

ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA (ultrazvuk)

Napriek tomu, že na sledovanie stavu obličiek mnohí veterinári odporúčajú robiť ultrasonografia, hodnota ultrazvuku ako diagnostickej metódy u psov je veľkou otázkou. Ruku na srdce, diagnostická metóda, pri ktorej si môžete pomýliť šteniatka s pyometrou, nevidieť 8 šteniatok na konci gravidity, vidieť šteniatka tam, kde žiadne nie sú (a to všetko nie je chyba jedného odborníka, ale výsledky ultrazvuku v r. rôzne kliniky, rôzne psy, V iný čas), vyvoláva nedôveru. Osobne poznám niekoľko psov, ktorí uhynuli na následky chronického zlyhania obličiek, ktorí mali ideálne alebo trochu iné výsledky ultrazvuku. Ak teda nehovoríme o diagnostike ochorenie obličkových kameňov, Myslím, že je zbytočné strácať čas a peniaze na ultrazvuk.

Príznaky skrytého zlyhania obličiek u Shar Pei

Ako som už povedal, majitelia najčastejšie objavia chronické zlyhanie obličiek u psov až vtedy, keď je pes už v ťažkom alebo terminálnom štádiu. Stáva sa to preto, že pes sa nevie sťažovať na záchvaty malátnosti, na nepohodlie v niektorej časti tela a často nie sme dostatočne pozorní, aby sme si všimli zmeny v jeho správaní, návykoch, stravovacích návykoch atď.
Prvé pravidlo dobrého majiteľa: nečakajte, kým pes neprejaví zjavné príznaky choroby, potom už môže byť na čokoľvek neskoro. Ak má váš pes viac ako 3-4 roky, dávajte pozor na najmenšie odchýlky od jeho obvyklého správania. Možno váš pes začal viac spať, viac ležať alebo byť menej aktívny? Alebo sa možno začala pravidelne zariaďovať pre seba pôstne dni, čo sa predtým nestalo? Možno bola menej schopná jesť jedlo, ktoré mala rada? Alebo je smutná bez dôvodu? Akékoľvek odchýlky od bežnej veci, pretože psy sú otrokmi zvykov a pokiaľ je s nimi všetko v poriadku, žijú a konajú podľa algoritmu vyvinutého v detstve. Ak sa v ňom vyskytnú zmeny, neváhajte a zoberte svojho miláčika do laboratória a skontrolujte krv a moč na príznaky možné odchýlky vo funkcii obličiek. Doktor Jeff Widt odporúča venovať pozornosť hodnotám kreatinínu a močoviny aj v prípadoch, keď ešte neprekračujú normu, ale sú už veľmi blízko jej hornej hranice. Ak špecifická hmotnosť moču nie je väčšia ako 1,020, potom môžeme s dostatočnou mierou istoty hovoriť o prvých signáloch chronického zlyhania obličiek. To isté platí, ak sa bielkovina nachádza v moči s normálnou hustotou moču. V mojej praxi sa vyskytol prípad takzvanej „izolovanej proteinúrie“ – značné množstvo bielkovín v moči a zároveň úplne normálne krvné testy a ultrazvuk. Dotyčný pes zomrel o 9 mesiacov neskôr na chronické zlyhanie obličiek.

Jasné príznaky zlyhania obličiek

Najčastejšie, bohužiaľ, majitelia prídu k rozumu, keď pes predvedie jednu z nasledujúcich vecí (alebo všetky naraz):

Odmieta jesť, chudne
- veľa pije a veľa (málo) močí
- začal doma robiť mláky
- z úst sa objavil zápach podobný moču
- objavili sa zvláštne záchvaty zvracania a nevoľnosti
- teplota
- neochotne sa pohybuje, ohýba chrbát, nevie normálne sedieť ani ležať

Všetky tieto príznaky malátnosti môžu naznačovať chronické zlyhanie obličiek v stredne ťažkom alebo ťažkom (aj terminálnom) štádiu.

Diagnóza bola stanovená...

Ak sa to stane, prvá vec, ktorú musíte urobiť, je dať sa dokopy. O vyhliadkach na „liečbu“ chronického zlyhania obličiek si netreba robiť žiadne ilúzie, najmä ak je zachytené v záverečných štádiách. Ak je hladina kreatinínu už nad 600 µmol/l a močovina prekročila 60 mmol/l, akékoľvek manipulácie so psom len predĺžia jeho dni bolestivé ochorenie. Žiaľ, máloktorého lekára a majiteľa zarazí fakt, že pes s takýmito skúškami a vonkajšie príznaky Nič nemôže pomôcť ani predĺžiť život v takej forme, v akej to pes potrebuje ( pokoj na lôžku a život na infúziách a na dialýze je pre psa zbytočný a nepochopiteľný). Zároveň, ak ste boli k svojmu psovi dostatočne citliví a pozorní a podarilo sa vám zachytiť CRF v ranom štádiu, musíte bez paniky a zbytočných emócií s pomocou inteligentného veterinára vypracovať akčný plán na zachovať kvalitu života vášho Shar-Pei. Ako sa vysporiadať s progresívnou intoxikáciou tela, aké lieky užívať, čo kŕmiť atď. Celý váš budúci život so psom musí podliehať prísnym pravidlám: strava, príjem potrebné lieky, pravidelné kontroly krvi a moču

ČISTENIE KRVI

Pes s chronickým zlyhaním obličiek potrebuje tekutinovú terapiu. Každý skúsený veterinárny lekár to vie a po stanovení diagnózy predpíše priebeh IV kvapiek s fyziologickým roztokom a živiny(glukóza, kokarboxyláza atď.), ako aj ďalšie lieky v závislosti od závažnosti ochorenia a hĺbky zapojenia iných osôb do tohto procesu vnútorné orgány(pankreas, pečeň, srdce a gastrointestinálny trakt (GIT) výrazne trpia pri chronickom zlyhaní obličiek). Intravenózne infúzie „vyživujú“ telo (najmä ak pes takmer nežere), dodávajú čistú energiu vo forme glukózy, kokarboxylázy, „premývajú“ krv a vyživujú tkanivá. A infúzie (kvapkadlá) sú spôsob, ako znížiť hladinu močoviny a kreatinínu v krvi. Ak je však hladina týchto toxínov v krvi vysoká, účinok IV bude s najväčšou pravdepodobnosťou zanedbateľný.
V stredne ťažkých a ťažkých štádiách chronického zlyhania obličiek je najúčinnejším spôsobom čistenia krvi od toxínov, ktoré obličky prestávajú odstraňovať, plazmaferéza. V ťažkom štádiu chronického zlyhania obličiek je to prakticky jediný spôsob, ako radikálne a rýchlo vyčistiť krv chorého psa a dať mu tak trochu viac času na normálny život (v rámci možností). Bohužiaľ, aj v Moskve sa praktizuje iba na jednej alebo dvoch veterinárnych klinikách.

Plazmaferéza(z gréckeho „aferéza“ - „odstránenie“) - moderný, často nesporný spôsob liečenia chorôb rôzne orgány a systémov. Postup spočíva v rozdelení krvi na bunkové elementy (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky a pod.) a plazmu, t.j. tekutá časť krvi, v ktorej sú rozpustené patologické a metabolické zložky - nosiče príčin chorôb. Plazma sa oddelí od bunkových elementov a odstráni sa spolu s toxínmi a patologickými elementmi, v tele sa nahradí rôznymi sterilnými roztokmi a bunkové elementy sa vrátia pacientovi.

Druhý po plazmaferéze efektívna metódačistenie krvi - hemosorpcia. V základnej a stredné štádium CRF hemosorpčné sedenia môžu pomôcť stabilizovať stav psa s CRF na viac či menej prijateľnej úrovni, aby sa pes mohol nejaký čas tešiť z normálneho života.

Hemosorpcia(z hemo... a latinsky sorbeo - absorbujem), metóda extrarenálne čistenie krv z toxických látok prečerpávaním cez kolónu so sorbentom (aktívne uhlie, iónomeničové živice).

Hemodialýza je najbežnejšou metódou čistenia krvi vážnych štádiách CRF. Nazýva sa tiež „zariadenie na umelú obličku“ a je široko používané u ľudí. Čo sa týka použitia u psov, z hľadiska účinnosti by som mu dal tretie miesto po plazmaferéze a hemosorpcii. Je zvláštne, že hemodialýza u ľudí je indikovaná v terminálnych štádiách chronického zlyhania obličiek, keď močovina presahuje 30 mmol / l a kreatinín presahuje 700 μmol / l. Ale mnohí veterinári sa domnievajú, že je zbytočné vykonávať hemodialýzu u psa s takým vysokým kreatinínom. Poznám aspoň prípady odmietnutia vykonania hemodialýzy u psov, ktorých hladiny kreatinínu a močoviny zodpovedali terminálnemu štádiu ochorenia.

Hemodialýza(hemodialýza; grécka haima krv + dialyzačný rozklad, separácia) - metóda extrarenálneho čistenia krvi od látok s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou difúziou a čiastočne konvekciou (ultrafiltráciou). Postup, pri ktorom sa pacientova krv a dialyzačný roztok pumpujú z opačných strán semipermeabilnej membrány smerom k sebe. V tomto prípade metabolické produkty prechádzajú cez membránu z krvi do roztoku a sú ňou odnášané. Prebytočná tekutina z tela pacienta prechádza cez membránu aj pod vplyvom tlakového rozdielu vytvoreného dialyzačným prístrojom, ktorý riadi procedúru a zaisťuje jej bezpečnosť.

Peritoneálna dialýza je ďalším spôsobom, ako očistiť telo od toxínov, ktoré z neho neodstránia obličky. Považuje sa za technicky jednoduchší ako hemodialýza a lacnejší. Pokiaľ ide o skutočnú účinnosť u psov s chronickým zlyhaním obličiek, na základe zozbieraných dôkazov by som ho zaradil na 4. miesto.

Peritoneálna dialýza(anat. peritoneum peritoneum: gr. dialýza rozklad, separácia) - spôsob čistenia krvi a tela od. škodlivé látky na základe vysokej absorpčnej schopnosti pobrušnice (serózna membrána brušnej dutiny), v ktorej brucha cez špeciálne otvory sa premyje liečivými roztokmi vo veľkých množstvách

Majiteľ Shar-Pei s chronickým zlyhaním obličiek by si mal pamätať, že všetky tieto postupy neposkytujú 100% záruku na zmiernenie stavu psa a môžu mať vedľajšie účinky na srdce. Vo vážnom štádiu chronického zlyhania obličiek je však bez čistenia krvi pomocou jednej z týchto metód jedinou šancou na predĺženie normálnej existencie zvieraťa. Okrem toho vyčistite krv a sledujte ju chemické zloženie sa bude musieť robiť pravidelne, inak je lepšie ani nezačínať.

Výživa a doplnky

Samostatnou veľkou témou je strava psa s chronickým zlyhaním obličiek. Mary Strauss má výborný výber materiálov o zásadách výberu výživy pre chorého psa, ktoré s jej súhlasom uverejňujeme v samostatnom veľkom článku.

Je dôležité vedieť

Ak má pes s chronickým zlyhaním obličiek zvýšené hladiny fosforu v sére, poraďte sa so svojím lekárom o potrebe použitia liekov, ktoré viažu fosfor, pretože jeho prebytok je nebezpečný a spôsobuje pacientovi ďalšiu ujmu.

Najviac prirodzeným spôsobom Kontrola hladiny fosforu v tele je spotreba vápnika. Ak kŕmite svojho psa jedlom domáce alebo surovej strave, najjednoduchšie by bolo pridať do jedla vaječné škrupiny pomleté ​​v mlynčeku na kávu s malým množstvom vitamínu C (1 čajová lyžička suchých mletých vaječných škrupín zo surového vajca obsahuje v priemere 2,2 mg elementárneho vápnika, najviac mimochodom stráviteľná forma). Navyše sa to oplatí robiť bez toho, aby ste čakali, kým hladina fosforu v krvi presiahne normálnu hranicu, t.j. na profylaktické účely. Priemerná dávka na kŕmenie je 1/2-3/4 čajovej lyžičky na 0,5 kg potravy.

Najúčinnejším spojivom fosforu je hydroxid hlinitý. Mnohým je známy z liekov Almagel, Maalox atď., Uprednostňuje sa však hydroxid hlinitý čistej forme, vo forme gélu (napríklad liek s obchodným názvom Aludrox). Tento liek sa má použiť, keď sú hladiny fosforu zreteľne zvýšené, najmä ak sú zvýšené aj hladiny vápnika.

Medzi hotovými prípravkami vápnika, ktoré sa používajú na viazanie fosforu, stojí za vyzdvihnutie octan vápenatý, pretože na dosiahnutie rovnakého výsledku ako pri použití uhličitanu vápenatého alebo citrátu vápenatého ho treba o 40 % menej. Toto je dôležité kedy hovoríme o o použití vápnika u psov s normálnymi alebo takmer zvýšenými hladinami vápnika v krvi. Približné dávky pre octan vápenatý sú 60 mg na kg hmotnosti zvieraťa, pre ďalšie dve formy - 100 mg na kg.

Na viazanie fosforu nepoužívajte prípravky s komplexom vápnika, pretože zvyčajne obsahujú aj fosfor.

Všetky lieky, ktoré viažu fosfor, by sa mali podávať striktne počas jedla alebo bezprostredne po jedle, aby sa zabránilo prenikaniu nadbytočného fosforu z potravy do krvi.

Denný príjem vápnika a fosforu do tela chorého psa by mal zodpovedať pomeru 3:1.

Eutanázia

Najťažšou a najkontroverznejšou otázkou je počkať, kým blízky človek sám zomrie od bolesti a vyčerpania, alebo prestať trpieť, keď už bolo vyskúšané všetko a už nie je šanca predĺžiť si normálny život, a ako pochopiť, kedy príde táto chvíľa?
Vo Švajčiarsku je miesto, kam prichádzajú smrteľne chorí, trpiaci ľudia s jednosmerným lístkom. Tam dobrovoľne zomierajú, čím prerušia reťaz utrpenia, ktoré sprevádza ich chorobu. Psom túto možnosť výberu nedávame. To však neznamená, že pred smrťou netrpia. Opýtajte sa ktoréhokoľvek kompetentného lekára, aké je zlyhanie obličiek v poslednom štádiu. Ľudia sa živia najsilnejšími liekmi proti bolesti, vlastne drogami. Psy to tiež nechápu. Keď počujem od majiteľov „môj pes nemal bolesti, potichu odišla sama a som rád, že som ju nemusel usmrtiť,“ chcem sa spýtať - viete čo neustále? bolesť brucha, pretrvávajúca nevoľnosť, periodicky končiaca zvracaním, sú kúsky hlienu zmiešané so žalúdočnou krvou? Viete, aká je hrozná, tupá, pretrvávajúca bolesť hlavy, ktorej nemôžete uniknúť? Viete, aké to je mať slabosť po celom tele, neustále tupú bolesť kĺbov? Teraz si to dajte dokopy – toto je len o tom, čo zažíva pes v konečnom štádiu ESRD. Shar Pei je úžasne trpezlivý tvor. A pokoj, apatia a ospalosť beznádejne chorého psa neznamená, že pomaly a bezbolestne ustupuje od únavy. Jednoducho nie je bežné, aby psy nariekali a sťažovali sa. Trpia v tichosti. Netreba zabúdať, že smrti na zlyhanie obličiek môže predchádzať agónia. Ak odmietnete eutanáziu nevyliečiteľne chorého psa včas, riskujete, že sa ocitnete tvárou v tvár hroznej smrti, ako sa to stalo jednému z mojich priateľov: sledovať, ako sa vaše milované stvorenie zvíja a kričí od bolesti, bolo neznesiteľné do takej miery, že majiteľ chytil nôž niekoľkokrát, aby ju zabil a zastavil trápenie, jediné, čo ju zastavilo, bolo, že nevedela, ako to urobiť.
V priebehu 12,5 roka života bok po boku so Shar-Peisom som musel trikrát pristúpiť k eutanázii s chronickým zlyhaním obličiek. Dvaja z tých, ktorí odišli, boli starší Shar-Peis zachytení na ulici, tretia bola mladá žena, ktorá dostala chronické zlyhanie obličiek v dôsledku záchvatu akútneho zlyhania obličiek. Preto dobre viem o čom píšem...

Ak na tvári nasledujúce znaky konečné štádium chronického zlyhania obličiek:
- chorý pes nežerie
- pije, ale potom zvracia vodu a krv a celkovo často zvracia
- prakticky sa nehýbe, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné, a počas prechádzok stojí vysoko alebo leží na zemi
- krvácajú jej ďasná a z jej dychu je cítiť veľmi silný zápach moču
- hladina kreatinínu v krvi je nad 800, hladina močoviny je nad 60
- ak si pes nevie nájsť pohodlnú polohu na spánok

Verte mi, nemá zmysel ani potrebu pokračovať v „liečbe“ umierajúceho zvieraťa. Najlepšia vec, ktorú teraz môžete urobiť, je dať svojmu milovanému psovi príležitosť odísť.

Mýtus o zdravých líniách

Majitelia Shar Pei by mali pochopiť jednu dôležitú pravdu: neexistujú žiadne zdravé línie z problémov s obličkami. Či sa váš pes dožije vysokého veku alebo zomrie vo veku 3-5 rokov, závisí len od vášho osobného šťastia. Napríklad 8,5-ročný muž žije a býva v mojom dome a jeho dcéra mi zomrela v náručí vo veku 3,5 roka na zlyhanie obličiek. A tu nejde o to, ako chovatelia vykonávajú šľachtiteľskú prácu, ale o to, že gény, ktoré kódujú dedičné choroby, sú recesívne a môžu byť skryté niekoľko generácií v genotype. zdravých psov. Navyše nemáme chovateľské stanice, ktoré fungujú samostatne, bez použitia psov z iných chovateľských staníc. Je mimoriadne zriedkavé, že sa chovatelia môžu pochváliť rodokmeňmi, ktoré obsahujú iba psy z ich osobného chovu siahajúce niekoľko generácií dozadu. To znamená, že žiadny chovateľ nemôže poskytnúť 100% záruku zdravia žiadnemu zo svojich šteniatok. Tým, že „používame psy zo zdravých línií“, chovatelia klamú, zbožné želania, pretože na posúdenie zdravotného stavu línií je potrebné sledovať celú populáciu a nie niekoľko vynikajúcich psov z nej. Nehovoriac o tom, že garantovať zdravie cudzích línií použitých pri ich chove je odvážny, no hlúpy čin. Úroveň chovu u nás aj v zahraničí zatiaľ nie je dostatočne vysoká na to, aby sa chovatelia navzájom otvorene vyjadrovali k problémom so svojimi psami.

Autor: Ph.D. Roman-A. Leonard, praktický veterinár, vedúci Centra veterinárna nefrológia a urológia, prezident Ruskej vedeckej a praktickej asociácie veterinárnych nefrológov a urológov (NAVNU)

Základné ustanovenia

1. GFR je najpresnejšia metóda na hodnotenie úrovne funkcie obličiek u zvierat s rôznymi nefropatiami a v ideálnom prípade by klasifikácia závažnosti nielen chronického zlyhania obličiek a CKD, ale aj väčšiny ochorení obličiek vo všeobecnosti mala vychádzať z tohto ukazovateľa.
2. Dnes sú najčastejšie pokusy o výpočet GFR v bežnej veterinárnej praxi založené na úrovni azotémie. Avšak ani hladina kreatinínu, ani najmä hladina močoviny v krvnom sére nie sú žiadnymi presnými ukazovateľmi, pomocou ktorých by sa dala posúdiť skutočná hladina GFR, najmä v počiatočnom a záverečné fázy obličkové kontinuum.
3. Normálna hladina azotémie u zvieraťa v žiadnom prípade nenaznačuje, že pacient nemá život ohrozujúcu nefropatiu. Dôvodom je predovšetkým skutočnosť, že zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny v krvi sa spravidla začína vyskytovať až po znížení GFR o viac ako 75%.
4. Výpočet úrovne renálnych funkcií pomocou samotného kreatinínu veľmi často vedie k nadhodnoteniu GFR, čoho dôsledkom je okrem iného to, že nefroprotektívna liečba, ktorá je pre pacienta životne dôležitá, je predpísaná oveľa neskôr, ako je potrebné, alebo nie je predpísaná vôbec .
5. Vzhľadom na široký rozsah normálnych hladín sérového kreatinínu u zvierat, keď je táto hodnota zistená na hornej hranici normálu, môže byť ťažké určiť, najmä počas počiatočného vyšetrenia, či je táto hodnota pre pacienta normálna alebo vznikla ako výsledkom progresie nejakej nefropatie.
6. Významný pokles hladín kreatinínu, najmä pri závažných stupňoch chronického zlyhania obličiek, nemusí nutne znamenať zlepšenie funkcie obličiek, ale môže byť dôsledkom zníženia svalovej hmoty a/alebo anorexie.
7. Hyperazotémia nie je nevyhnutne dôsledkom akejkoľvek nefropatie, ale môže mať pre- alebo postrenálny pôvod.
8. Význam a dôsledky intoxikácie spôsobenej zvýšenou hladinou kreatinínu a močoviny v krvi sú stále značne zveličené.

Úvod

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenia v počiatočných štádiách väčšiny nefropatií u psov a mačiek nie sú veľmi informatívne, predovšetkým kvôli absencii akýchkoľvek klinických prejavov, čo je dôsledkom kolosálnych kompenzačných schopností obličiek. Preto je čo najskôr laboratórna diagnostika zníženej funkcie obličiek jednou z priorít a zároveň najťažších úloh modernej veterinárnej nefrológie.

Najspoľahlivejšie informácie o vylučovacích schopnostiach obličiek, a teda o funkčnom stave obličkového parenchýmu ako celku, poskytuje určenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie(GFR) (29).

Neustále klesajúca alebo nízka GFR je najpresnejším ukazovateľom toho, či má pacient život ohrozujúcu nefropatiu alebo chronické ochorenie obličiek (CKD). Je dobre známe, že GFR u všetkých pacientov pred rozvojom CKD neustále klesá. A samotné CKD je nevyhnutne charakterizované znížením GFR najmenej o 75% normálu.

GFR nemožno merať priamo. Najpresnejšie informácie o ňom poskytuje stanovenie klírensu látky, ktorá sa v organizme nesyntetizuje, je fyziologicky neutrálna, voľne sa filtruje v glomeruloch a nevylučuje sa, neabsorbuje ani nemetabolizuje v tubuloch. Keďže množstvo tejto látky podané intravenózne do tela a filtrované nezmenené v glomeruloch je ekvivalentné množstvu vylúčenému močom, umožňuje to presné stanovenie GFR pre obličky ako celok. V súčasnosti sa klírens fruktózového polysacharidu inulínu používa ako „zlatý štandard“ na hodnotenie GFR.

Avšak stanovenie GFR klírensom inulínu v veterinárna medicína má množstvo významných obmedzení, ktoré súvisia jednak s technickými ťažkosťami a jednak v dôsledku veľmi vysokých nákladov na vykonanie samotného testu.

V súčasnosti sa v rutinnej praxi takmer vždy robí pokus o stanovenie GFR pacienta stanovením hladiny kreatinínu v krvnom sére. Najpoužívanejšia klasifikácia stupňov CKD vo veterinárnej medicíne (IRIS) je tiež založená na jeho koncentrácii. To však nesúvisí ani tak s diagnostickou hodnotou kreatinínu ako indikátorom hladiny GFR, ale s relatívnou jednoduchosťou, dostupnosťou a nízkymi nákladmi na jej stanovenie. laboratórny indikátor.

Stanovenie hladiny kreatininémie – široko používaná metóda laboratórnej diagnostiky (často využívaná ako jediný test na identifikáciu CKD, alebo aj akejkoľvek nefropatie u zvierat) – dáva veľmi približnú predstavu nielen o GFR, ale aj o štádiu nefropatie v všeobecný. Stanovenie hladiny kreatinínu má navyše množstvo veľmi závažných obmedzení pri overovaní závažnosti ochorenia obličiek, najmä v skorých a neskorých štádiách renálneho kontinua. A jeho normálne hranice v krvnom sére nie vždy naznačujú, že zviera nemá život ohrozujúcu nefropatiu. To je dôvod, prečo je štádium 1 CKD podľa klasifikácie IRIS (tabuľka 1) neazotemické.

Stôl 1. Klasifikácia stupňov CKD na základe koncentrácie kreatinínu v krvnom sére psov a mačiek, podľa webovej stránky www.iris-kidney.com

Úrovne CKD	Plazmatická koncentrácia kreatinínu μmol/l mg/dl		Komentáre
	Psy	Mačky
			Riziková skupina pre CKD. Pacienti považovaní za „rizikových“ by sa mali pravidelne podrobovať skríningu a mali by sa prijať opatrenia na zníženie rizikových faktorov. Hrozí CKD U pacientov identifikovaných ako „rizikových“ zvážte pravidelný skríning a podniknutie krokov na zníženie rizikových faktorov.
			Neazotemická forma. Akákoľvek iná nefropatia, ako je nedostatočná schopnosť koncentrácie obličiek bez jasne identifikovateľnej príčiny súvisiacej s nefropatiou. Detekcia odchýlok počas palpácie a / alebo dodatočná inštrumentálne metódy diagnostika obličiek. Trvalé zvýšenie obsahu bielkovín v moči (obličkového pôvodu). Abnormality v biopsii obličiek. Progresívne zvýšenie hladín kreatinínu v sére. Neazotemické Niektoré iné renálne abnormality prítomné napr. nedostatočná schopnosť koncentrácie bez identifikovateľnej nerenálnej príčiny; abnormálna palpácia obličiek a/alebo abnormálne nálezy pri zobrazovaní obličiek; pretrvávajúca proteinúria obličkového pôvodu; abnormálne výsledky renálnej biopsie, progresívne zvyšovanie hladín kreatinínu.
	1.4 - 2.0	1.6 - 2.8	Mierna azotémia obličiek. Spodná hranica tohto rozsahu je v rámci normálneho rozsahu pre mnohé laboratóriá. Ale necitlivosť na kreatinín v skríningovom teste znamená, že zvieratá s hladinami kreatinínu blízko hornej hranice normy majú často problémy vylučovací systém. Klinické príznaky sú mierne alebo chýbajú. Mierna azotémia obličiek Klinické príznaky sú zvyčajne mierne alebo chýbajú.
	2.1 - 5.0	2.9 - 5.0	Stredná azotémia obličiek. Môžu byť prítomné mnohé systémové klinické príznaky. Stredná azotémia obličiek Môžu byť prítomné systémové klinické príznaky.
			Ťažká azotémia obličiek. Existujú klinické príznaky systémových lézií. Ťažká azotémia obličiek. Zvyčajne sú prítomné systémové klinické príznaky.

Treba tiež poznamenať, že vlastnosti kreatinínu a močoviny ako hlavných uremických toxínov, ktoré sú údajne spojené s väčšinou klinických prejavov CKD, sú výrazne zveličené. V súčasnosti sa patofyziológovia aj nefrológovia zhodujú v tom, že zvýšenie úrovne azotémie, hoci môže mať určitý nepriaznivý vplyv na funkčný stav organizmu, stále nie je hlavným faktorom intoxikácie, ktorý iniciuje množstvo rôznych klinických prejavov pri CKD. .

Kreatinín

Kreatinín (ako močovina) je jedným z konečných produktov metabolizmus dusíka, normálne sa vylučuje hlavne močom. Vzniká z proteínu kreatínu, ktorý slúži ako zdroj energie pre kostrové svalstvo. V nich sa kreatín ukladá vo forme zlúčeniny nazývanej kreatínfosfát (kyselina kreatínfosforečná). Pri kontrakcii svalových vlákien uvoľňuje kreatínfosfát svoju energiu a rozkladá sa na konečné produkty – kreatinín, vodu a zvyšky fosforu.

Novovytvorený kreatinín ľahko prechádza cez filtračnú bariéru glomerulov, ale okrem toho sa vylučuje aj do lumenu proximálnych tubulov z peritubulárnej mikrokapilárnej siete. Preto množstvo kreatinínu vstupujúceho do moču a vylučovaného z tela u zdravých zvierat je súčtom prefiltrovaného a vylúčeného.

U psov a mačiek s CKD sa však kreatinín začína intenzívne uvoľňovať do črevného lúmenu a následne sa tam v dôsledku bujného rastu saprofytickej bakteriálnej flóry (čo je u pacientov s CKD bežné) ničí. Výsledkom je, že u pacientov s výrazným znížením funkcie obličiek môže dôjsť k eliminácii viac ako 2/3 kreatinínu z tela cez gastrointestinálny trakt (čo je jeden z mnohých dôvodov, ktoré sťažujú hodnotenie úrovne funkcie obličiek vypočítané len z tohto ukazovateľa).

Keďže kreatinín vzniká hlavne ako výsledok biotransformácie kreatínu v kostrových svaloch, objem jeho syntézy je priamo úmerný celkovej svalovej hmote a intenzite metabolické procesy deje v ňom. Preto je priemerný denný objem tvorby kreatinínu vyšší u mladých zvierat ako u starých zvierat, ako aj u zvierat, ktoré vedú aktívny životný štýl, ako u zvierat trpiacich fyzickou nečinnosťou.

Sérový kreatinín sa môže výrazne líšiť medzi mačkami a najmä psami rôznych plemien (normálne hodnoty tohto ukazovateľa sú v rozmedzí nad 100 mmol/l). Kachexia akéhokoľvek pôvodu, ako nízkoproteínová diéta alebo najmä anorexia, môže tiež viesť k zníženiu hladiny kreatinémie. Vysoký obsah V krmive konzumovanom zvieratami môžu mäsové zložky (predovšetkým tepelne upravené) naopak viesť k zvýšeniu úrovne azotémie, pretože časť kreatínu sa pri príprave krmiva mení na kreatinín.

A hladina močoviny v krvi vo všeobecnosti priamo závisí od množstva skonzumovaného proteínu a môže sa meniť niekoľkokrát počas dňa. Preto u zvierat na diéte s nízkym obsahom bielkovín je úroveň azotémie pravdepodobne nižšia, ako by sa dalo očakávať na základe iných laboratórnych a zobrazovacích testov.

Medzi situácie alebo stavy, ktoré môžu významne znížiť diagnostickú hodnotu stanovenia hladín kreatinínu, patria aj nasledujúce:

• extrémne hodnoty veku a veľmi malá alebo naopak veľká vnútrodruhová telesná hmotnosť;
• obezita;
• závažný nedostatok plastových a/alebo energetických látok v tele;
• diéta s nízkym obsahom bielkovín;
• rýchlo, ako napríklad pri akútnej glomerulo- alebo tubulointersticiálnej nefritíde, zmena funkcie obličiek.

Keďže hladina azotémie, ktorá je v normálnom rozmedzí, nie vždy naznačuje, že pacient nemá život ohrozujúce ochorenie obličiek, pred predpísaním nefrotoxických liekov je potrebné posúdiť funkciu obličiek všetkými ostatnými dostupnými neinvazívnymi metódami ( test moču môže často „povedať“ o funkcii obličiek oveľa viac ako krvné testy) a starostlivo zvážte jeho potrebu.

Z teoretických predpokladov, vďaka ktorým sa kreatinín široko používa na diagnostiku zlyhania obličiek, možno zdôrazniť iba dve: klírens kreatinínu je takmer identický s GFR vypočítaným pomocou „zlatého štandardu“ pre tento ukazovateľ a rýchlosť vylučovania kreatinínu u každého jednotlivca. zviera je v priebehu času približne konštantné. Ale aj tu je veľmi dôležité „ale“. Základná fyziológia naznačuje, že to platí len pre pacientov, ktorých GFR nie je znížená o viac ako 25 %, t.j. u prakticky zdravých zvierat alebo v každom prípade u tých, ktorým úplne chýbajú akékoľvek klinické príznaky nefropatie (treba pripomenúť, že zvieratá aj ľudia sa môžu cítiť skvele len s jednou zdravou obličkou a v tomto prípade je GFR samozrejme znížená aspoň o 50 %) (37). Okrem toho, rýchlosť vylučovania kreatinínu, hoci je u ľudí relatívne konštantná, má výrazné vnútrodruhové variácie u malých domácich zvierat v dôsledku veľká kvantita rôzne plemená mačiek a psov, ktorých hmotnosť sa môže líšiť viac ako 100-krát. Preto, napodiv, rozhodujúce faktory pri výbere sérového kreatinínu ako markera úrovne renálnych funkcií boli tieto:

• dostupnosť jeho definície z ekonomického hľadiska (a tiež skutočnosť, že samotné merania sú ľahko reprodukovateľné takmer v každom klinickom laboratóriu);
• Diagnostika rôznych nefropatií u zvierat sa vykonáva hlavne na klinickom štádiu renálneho kontinua (t.j. v štádiu CKD), kedy je GFR znížená o viac ako 75 % a úroveň azotémie sa naozaj začína rapídne zvyšovať.

A len preto, napriek tomu, že hladina sérového kreatínu dáva veľmi vágnu predstavu o GFR (a najčastejšie vôbec nedáva žiadnu predstavu), a teda o funkcii obličiek vo všeobecnosti, je to on ( ako aj močovina, ktorá má ešte menšiu diagnostickú hodnotu ) sa v bežnej praxi najčastejšie používa na diagnostiku nefropatií a posúdenie ich závažnosti u malých domácich zvierat.

Faktory vedúce k chybám pri výpočte GFR na základe hladín kreatininémie

V humánnej medicíne existuje viac ako 20 prediktívnych vzorcov na výpočet GFR z hladín kreatinínu u dospelých a detí, s rôznym stupňom zaujatosti a presnosti v porovnaní s výsledkami jeho meraní metódami klasifikovanými ako „zlatý štandard“. Zistilo sa, že spoľahlivosť a teda klinická užitočnosť väčšiny týchto prediktívnych vzorcov je veľmi nízka (t. j. ich výpočty systematicky viedli k významnému nadhodnoteniu alebo podhodnoteniu GFR). Ale aj tie vzorce, ktoré ukazovali relatívne vysoký stupeň aproximácie k skutočnej GFR (napríklad vzorec Cockcroft-Gault, vzorce zo štúdie MDRD a rovnica CKD-EPI (rovnica spolupráce pri chronických ochoreniach obličiek), patriace tým istým autorom (41)), z viacerých dôvodov nemôžu byť inštalované priamo na zvieratách.

• Produkcia kreatinínu u mačiek a najmä psov sa značne líši v závislosti od plemena, pohlavia, veku a úrovne fyzickej aktivity. Napríklad normálna hodnota hladiny kreatinínu u psov a chrtov (do 220 mmol/l) zodpovedá tretej, predposlednej, závažnosti CKD podľa klasifikácieIRIS.
  
• Takmer všetky metódy hodnotenia GFR, s výnimkou niektorých, ktoré sú založené napríklad na stanovení klírensu inulínu (takzvaný „zlatý štandard“), poskytujú veľmi neobjektívne hodnotenie úrovne funkcie obličiek. Môže byť obzvlášť výrazný pri pokuse o jeho meranie pomocou sérového kreatinínu. Takéto stanovenie GFR vedie k jej systematickému nadhodnocovaniu, v dôsledku čoho ju zvieratá vyžadujúce nefroprotektívnu a diuretickú liečbu nedostávajú.

Faktory, ktoré znižujú hodnotu sérového kreatinínu ako indexu pre odhad GFR

Hlavné obmedzenia použitia koncentrácie kreatinínu v sére ako laboratórneho indikátora na posúdenie stupňa poklesu funkcie obličiek zahŕňajú nasledujúce.

1. Veľmi široký sortiment normálne koncentrácie v krvnom sére u zvierat. Táto okolnosť často umožňuje, aby sa jeho hladina u pacienta zvýšila viac ako 2-3 krát pred dosiahnutím hornej hranice normy (t.j. nefropatia rýchlo progreduje, ale vzhľadom na pôvodne nízku hladinu kreatinémie ju možno diagnostikovať len inými metódami ).
2. Kvôli veľkému funkčná rezerva obličky, koncentrácia kreatinínu nemusí prekročiť normálne hodnoty v prípadoch, keď je väčšina ich parenchýmu v stave čiastočnej a/alebo úplnej deštrukcie (schéma 1 a 2). Platí to aj v počiatočných štádiách rozvoja renálnej dysfunkcie v rozmedzí medzi hyperfiltráciou resp skoré štádium hypofiltrácia, keď neexistuje proporcionálny vzťah medzi hladinami kreatinínu a skutočnými hodnotami GFR. Situáciu zhoršuje kompenzačná hyperfiltrácia kreatinínu do moču alebo do lúmenu čreva, ku ktorej dochádza pri väčšine chronických nefropatií, najmä v predklinických, resp. klinických štádiách renálneho kontinua.
3. Extrémne nízka citlivosť na zmeny funkcie obličiek, najmä v skorých a neskorých štádiách chronických nefropatií (relatívnou výnimkou je snáď len malá medzera v renálnom kontinuu, ktorú možno klasifikovať ako štádium II-III CKD podľa IRIS klasifikácia (tabuľka 1). Okrem toho sú hladiny kreatinínu veľmi inertné, čo neumožňuje rýchle hodnotenie zmien GFR so zhoršením alebo zlepšením renálnych funkcií v dôsledku rozvoja ochorenia alebo nefroprotektívnej liečby. pri akútnych nefropatiách, kedy kreatinín veľmi nepresne odráža reálny obraz poškodenia obličkového parenchýmu až do dosiahnutia určitej stabilizácie stavu pacienta, čo najčastejšie nastáva 48-72 hodín po nástupe ochorenia (napríklad akútna glomerulonefritída) , pričom sa posúdi stupeň autoimunitného poškodenia obličkového parenchýmu a teda určí sa taktika (stupeň agresivity) hormonálnej terapie potrebná čo najskôr po nástupe ochorenia.
4. Závislosť od zmien svalovej (nie však celkovej) telesnej hmotnosti pacienta (ktorá napríklad pri kachexii, ktorá sa zvyčajne vyvíja u zvierat s CKD, môže vytvárať ilúziu zlepšených vylučovacích funkcií obličiek). Syntéza kreatinínu u zvierat s ťažkým CKD je znížená nielen v dôsledku úbytku svalovej hmoty, ale najmä u mačiek aj v dôsledku nedostatku plastických látok (predovšetkým arginínu, glycínu a metionínu) spôsobeného anorexiou.
5. Koncentrácia kreatinínu v krvnom sére spočiatku nie veľmi vysoká, pohybuje sa v dolnej tretine rozsahu normálnych hodnôt, u pacientov s malou svalovou hmotou a fyzickou nečinnosťou a naopak spočiatku vysoká u pacientov s veľkou hmotou a vedie k aktívny životný štýl. Môže byť teda veľmi ťažké posúdiť, aké významné bolo zvýšenie hladiny kreatinínu u konkrétneho pacienta, a to nielen z dôvodu širokého rozsahu normálnych hodnôt, ale aj z dôvodu nedostatku informácií (ako je to najčastejšie na začiatku prezentácia) o východiskovom bode, od ktorého sa tento rast začal.
6. Zvýšená tubulárna sekrécia (až 30 % celkového objemu) a tvorba kreatinínu, ako aj jeho extrarenálna exkrécia pri mnohých nefropatiách. Napríklad u pacientov s výrazným znížením renálnych funkcií môžu nastať až 2/3 celkového denného vylučovania kreatinínu v dôsledku jeho extrarenálnej eliminácie (napríklad cez gastrointestinálny trakt, kde je kreatinín zničený saprofytickou mikroflórou a/ alebo vylučované stolicou).
7. Niektoré lieky (napríklad cimetidín, trimetoprim) znižujú tubulárnu sekréciu kreatinínu, čím pomáhajú zvyšovať koncentráciu kreatinínu v krvnom sére (na druhej strane podávanie týchto lieky niekedy sa používa na presnejšie určenie skutočnej hladiny kreatininémie u pacienta, zníženej v dôsledku zvýšenej tubulárnej sekrécie) (17, 30).
8. Množstvo exogénnych chemických látok(napr. cefalosporíny) možno v sére zistiť laboratórnymi testami ako kreatinín. Aj u pacientov s ketoacidózou sa kyselina acetoctová môže „maskovať“ ako kreatinín, čo vytvára falošný dojem zvýšenia jej obsahu v krvi.
9. Použitie v laboratóriách rôzne metódy stanovenie kreatinínu (nedostatočná pozornosť sa venuje aj kalibrácii biochemických analyzátorov). To vedie k tomu, že u toho istého pacienta a zároveň sa jeho hodnoty môžu výrazne líšiť.
10. U šteniat a mačiatok je ďalšou komplikáciou pri určovaní úrovne funkcie obličiek pomocou kreatinínu rýchly rast a dozrievanie svalov.

Meranie endogénneho klírensu kreatinínu ako markera renálnej funkcie pacienta môže teoreticky poskytnúť presnejšie informácie. V praxi však výpočet GFR pre tento ukazovateľ nie je vždy ekvivalentný výpočtu podľa „zlatého štandardu“. Okrem toho 24-hodinové meranie klírensu kreatinínu nie je jednoduchou úlohou, pretože okrem iného vyžaduje zhromaždenie denného objemu moču, čo samo o sebe predstavuje veľké percento chýb. A samotný klírens kreatinínu sa výrazne mení zo dňa na deň, čo vedie k vážnym nezrovnalostiam aj pri správnom dennom zbere moču. Treba tiež pamätať na to, že čím je stupeň CKD závažnejší, tým viac kreatinínu sa z tela vylučuje nielen močom, ale aj gastrointestinálnym traktom.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že neexistujú žiadne údaje o normálnych hladinách kreatinínu u mačiek starších ako 10-15 rokov a u psov vo veku 7-9 rokov. Zatiaľ čo u starších pacientov, kvôli čisto fyziologické procesy, najmä „starnutie obličiek“, ale aj celého organizmu ako celku, úroveň kreatininémie často nekoreluje s údajmi z iných neinvazívnych a invazívnych diagnostických metód. Napríklad u zvierat so sekundárnymi vráskavými obličkami, ťažkou hypertenziou a ťažkým nefritickým syndrómom môže byť azotémia v rámci normálneho rozsahu alebo dokonca pod ním.

Štádiá chronických nefropatií a ich charakteristická úroveň kreatininémie sú uvedené v tabuľke 2

Malo by sa tiež vziať do úvahy, že močovina sa nepoužíva ako premenná v prediktívnych vzorcoch na stanovenie GFR a žiadna z existujúcich klasifikácií stupňov chronického zlyhania obličiek alebo CKD u zvierat ani ľudí nie je založená na jej hladine. To naznačuje ešte nižšiu diagnostickú hodnotu tohto biochemického ukazovateľa, a to aj v porovnaní s kreatinínom.

Kreatinín a močovina ako uremické toxíny

Po dlhú dobu sa verilo, že kreatinín a močovina nie sú len markermi zlyhania obličiek, ale spôsobujú aj väčšinu jeho klinických prejavov. Tieto názory na patogenézu chronického zlyhania obličiek a CKD sa však v súčasnosti revidujú. V prvom rade je zaujímavé, že psy a mačky so zvýšenou hladinou kreatinínu a močoviny nemusia mať žiadne klinické prejavy. Áno, a dlhodobé exogénne podávanie veľké dávky podávanie týchto látok zdravým zvieratám nevedie u nich k objaveniu sa príznakov CKD.

Dnes sa mnohí autori prikláňajú k názoru, že najviac významné faktory tzv uremická intoxikácia (t.j. komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v neskorších štádiách renálneho kontinua) sú predovšetkým porušením rovnováhy vápnika a fosforu v tele a hyperparatyreózou, ktorá sa vyvíja na jej pozadí. A práve parathormón, ktorý má receptory nielen prvého typu na osteoblastoch, ale aj druhého v mnohých iných orgánoch a tkanivách, zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku celého radu komplikácií CKD, prinajmenšom v tzv. skoré a stredné štádiá jeho priebehu. Zapnuté záverečná fáza CKD (uremické, terminálne alebo IV podľa klasifikácie IRIS), stav sa opakovane zhoršuje porušením acidobázickej rovnováhy v organizme (napr. acidóza). Na tomto pozadí je nepravdepodobné, že by akumulácia konečných produktov metabolizmu dusíka prevládala, hoci môže mať určitý toxický účinok.

Pre- a postrenálna azotémia

Pri rozvoji azotémie nie sú vždy „vinníkom“ samotné obličky (hoci skôr či neskôr, pri absencii adekvátnych terapeutické opatrenia tento párový orgán sa podieľa na patogenéze akejkoľvek patológie charakterizovanej hyperazotémiou).

Prerenálna azotémia (povaha hypovolemická, hypotenzná atď.) má spravidla jasné klinické prejavy alebo ju v každom prípade možno teoreticky predpovedať (napríklad jej vývoj možno predpokladať pred dlhou chirurgickou operáciou alebo po masívnej strate krvi ). S postrenálnou azotémiou sú veci o niečo komplikovanejšie. Samozrejme, akútna retencia moču v dôsledku obštrukcie močovej rúry tiež nie je ťažké diagnostikovať. Ruptúry močového mechúra a najmä močovodov však môžu zostať nepovšimnuté a vyžadujú si najmä zobrazovacie diagnostické metódy. Navyše prvé klinické príznaky chronického zlyhania obličiek sa začínajú objavovať až vtedy, keď hladina kreatinínu stúpne nad 440-600 mmol/l. To posledné je mimochodom ďalším dôkazom toho, že význam azotémie v patogenéze tzv. uremická intoxikácia a CKD sú značne prehnané.

Záver

Sérový kreatinín sa teraz veľmi široko používa na diagnostiku rôznych nefropatií, ako aj na klasifikáciu štádií CKD u psov a mačiek. Vo veľkej väčšine prípadov však tento ukazovateľ nie je presným ekvivalentom GFR (ani sám o sebe, dokonca ani v prípade výpočtu jeho denného klírensu, ani ako premenná v prediktívnych vzorcoch), a preto nemôže odrážať skutočnú úroveň funkcie obličiek ako celku. Preto na identifikáciu nefropatií a posúdenie závažnosti ich priebehu je potrebné uchýliť sa k čo najviac veľký rozsah neinvazívne a v prípade potreby invazívne metódy výskumu (ako aj štatistické informácie o prevalencii určitých nefropatií v konkrétny región získané ako výsledok spracovania údajov z histomorfologických štúdií pitevného materiálu) s cieľom čo najpresnejšie diagnostikovať patológiu skoré štádium, t.j. keď je ešte možná účinná etiologická a/alebo patogenetická liečba a existuje možnosť oddialenia objavenia sa prvých príznakov o roky klinické príznaky CKD.

Do drsných lekárska chyba Dá sa to prirovnať k situácii, v ktorej sú nefropatie diagnostikované až vtedy, keď sa hladina azotémie u pacienta začne zvyšovať (najmä preto, že GFR vypočítaná z hladiny kreatinínu a/alebo močoviny, a teda aj úroveň renálnych funkcií ako celku, je systematicky a výrazne nadhodnotené). Je to spôsobené tým, že v azotemickom štádiu renálneho kontinua je väčšina vytvorených prvkov a strómy obličiek už v stave úplnej alebo čiastočnej deštrukcie (sklerotizácia atď.). A tento prístup umožňuje začať liečbu ochorení obličiek len vtedy, keď sú iba symptomatické a/alebo substitučná liečba, a kvalita života pacienta aj jeho majiteľov napriek prebiehajúcim liečebným opatreniam rýchlo a neustále klesá.

Literatúra

1. Akizawa T., Fukagawa H., Koshikawa S., Kurosawa K. Nedávny pokrok v manažmente sekundárneho hyperparatyreoidizmu chronického zlyhania obličiek. Curr Opin Hypertens 1993; 2; 558-565.
2. Alexiewicz J.M., Klinger M., Pitt S.M. a kol. PTH inhibuje proliferáciu B buniek: implikácia pri chronickom zlyhaní obličiek. J Am Soc Nephrol 1990; 1: 236-244.
3. Amann K., Ritz E., Wiest G., Klaus G., Mall G. Úloha parathormónu pri aktivácii srdcového fibroblastu pri urémii. J Amer Soc Nephrol 1994; 4(10): 1814-1819.
4. Bovee KC, Joyce T. Klinické hodnotenie glomerulárnej funkcie: 24-hodinový klírens kreatinínu u psov. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1979;174:488-491.
5. Brown SA, Finco DR, Boudinot FD, Wright J, Taver SL, Cooper T. Hodnotenie jednej injekčnej metódy s použitím iohexolu na odhadnutie rýchlosti glomerulárnej filtrácie u mačiek a psov. American Journal of Veterinary Research. 1996a;57:105-110.
6. Brown SA, Haberman C, Finco DR. Použitie plazmatického klírensu inulínu na odhadnutie rýchlosti glomerulárnej filtrácie u mačiek. American Journal of Veterinary Research. 1996b;57:1702-1705.
7. Cholst I.N., Steinberg S.F., Tropper P.J. a kol. Vplyv hypermagneziémie na sérový vápnik a parathormón u ľudských subjektov. N Engl J Med 1984; 310: 1221-1225.
8. Coburn J.W., Slatopolsky E. Vitamín D, parathormón a renálne osteodystrofie v obličkách (4. vydanie), editoval Brenner B.M., rektor F.C. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991; 2036-2120.
9. Combe C., Aparicio M. Obmedzenie fosforu a bielkovín a funkcia prištítnych teliesok pri chronickom zlyhaní obličiek. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
10. Feinfeld D.A., Sherwood L.M. Parathormón a 1,25 (OH)2 D3 pri chronickom zlyhaní obličiek. Kidney Int 1988; 33: 1048-1058.
11. Fensenfeld A.J., Llach F. Funkcia prištítnych teliesok pri chronickom zlyhaní obličiek. KidneyInt 1993; 43: 771-789.
12. Finco DR, Braselton WE, Cooper TA. Vzťah medzi klírensom iohexolu v plazme a klírensom exogénneho kreatinínu v moči u psov. Journal of Veterinary Internal Medicine.2001;15:368-373.
13. Finco DR, Brown SA, Vaden SL, Ferguson DC. Vzťah medzi plazmatickou koncentráciou kreatinínu a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie u psov. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 1995;18:418-421.
14. Finco DR, Tabaru H, Brown SA, Barsanti JA. Meranie endogénneho klírensu kreatinínu rýchlosti glomerulárnej filtrácie u psov. American Journal of Veterinary Research. 1993; 54: 1575-1578.
15. Finco DR. Meranie rýchlosti glomerulárnej filtrácie prostredníctvom klírensu inulínu močom a plazmatického klírensu technécium Tc 99m pentetátu a exogénneho kreatinínu u psov. American Journal of Veterinary Research. 2005; 66: 1046-1055.
16. Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, Garnier F, Barthez PY. Plazmatický klírens johexolu u zdravých psov a mačiek. Veterinárna rádiológia a ultrazvuk. 2006b;47:168-173.
17. Hellerstein S, Berenbom M, Alon US, Warady BA: Klírens kreatinínu po cimetidíne na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Pediatr Nephrol 12:49-54, 1998.
18. Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Kritické otázky testov PTH pri CKD // Kost. 2009; 44: 666-670.
19. Massry S.G. Je parathormón uremický toxín? Nephron 1977; 19: 125-130.
20. Massry S.G. Toxický účinok parathormónu pri urémii. Semin Nephrol 1983; 3: 306-328.
21. Massry S.G., Smogorzewski M. Mechanizmus, prostredníctvom ktorého PTH sprostredkúva svoje škodlivé účinky na funkciu orgánov pri urémii. Semin Nephrol 1994; 14: 219-231.
22. Nicolle AP, Chetboul V, Allerheiligen T, Pouchelon J, Gouni V, Tessier-Vetzel D, Sampedrano CC, Lefebvre H. Azotémia a rýchlosť glomerulárnej filtrácie u psov s chronickým chlopňovým ochorením. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007;21:943-949.
23. Raine A.E.G., Bedford L., Simpson A.W.M. a kol. Hyperparatyreóza, intracelulárny voľný vápnik krvných doštičiek a hypertenzia pri CRF. Kidney Int 1993; 43: 700-705.
24. Silver J., Levi R. Regulácia syntézy a sekrécie PTH relevantná pre riadenie sekundárneho hyperparatyreoidizmu pri chronickom ochorení obličiek // Kidney Int. 2005; Vol. 67, doplnok 95, S8-S12.
25. Silver J., Moallem E., Kilav R. a kol. Nové poznatky o regulácii syntézy a sekrécie parathormónu pri chronickom zlyhaní obličiek. Transplantácia Nephrol Dial 111 1996; (dodatok 3), 2-5.
26. Slatopolsky E., Delmez J.A. Patogenéza sekundárnej hyperparatyreózy. Am J Kidney Dis 1994; 23: 229-236.
27. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Patogenéza sekundárneho hyperparatyreoidizmu // Kidney Int. 2005; Vol. 56, doplnok 73: S14-S19.
Časopis "Nefrológia a dialýza"
28. Massry S.G. PTH a myokardiopatia. Contrib Nephrol 1984; 41: 231-239. Smogorzewski M. PTH, chronické zlyhanie obličiek a myokard. Miner Electrol Metab 1995; 21: 55-62.
29. Melani R. Custódio, Marcia K. Koike a kol. Preťaženie parathormónu a fosforu pri urémii: vplyv na kardiovaskulárny systém. Dialyzačná transplantácia nefrológie, ročník 27, číslo 4. č. 04. 2012.
30. Levey AS a kol. Nová rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ann Intern Med. 5. máj 2009;150(9):604-12. Erratum v Ann Intern Med. 20. september 2011;155(6):408.

Poznámky pod čiarou

Stanovenie GFR pomocou klírensu exogénnych rádioaktívnych indikátorov, ako je 125I-iotalamát a 99mTc-DTPA, aj keď sú tiež vysoko presné metódy merania tohto indikátora, je v súčasnosti ešte menej dostupné ako inulínový test. A stanovenie GFR pomocou plazmatických klírensov látok, ako je iohexol a 51 Cr-EDTA, okrem iného, ​​vyžaduje výpočet presného povrchu tela pacienta, čo nie je vždy možné vo veterinárnej medicíne.

www.iris-kidney.com

Z angličtiny precíznosť – presnosť.

V rôznych klinické štúdie v humánnej medicíne sa uskutočnilo porovnávacie hodnotenie úrovne renálnych funkcií pomocou prediktívneho vzorca, v ktorom bol sérový kreatinín jednou z premenných, a výsledky získané u tých istých pacientov sa potom porovnávali s GFR stanovenou pomocou metód súvisiacich s „ Zlatý štandard".

Modifikácia stravy v štúdii renálnych chorôb (Levey AS et al., 1999).

Parathormón dnes zohráva vedúcu úlohu aj pri rozvoji takých komplikácií CKD, ako je myokardiopatia (38,39).