Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolezen. Ulcerozni kolitis

Vnetne črevesne bolezni, ki vključujejo ulcerozni kolitis in Crohnovo bolezen, so bile in ostajajo ena najresnejših težav sodobne gastroenterologije. Kljub dejstvu, da so po pojavnosti vnetnih črevesnih bolezni bistveno slabše od drugih gastroenteroloških bolezni, po resnosti poteka, pogostosti zapletov in umrljivosti zasedajo eno vodilnih mest v strukturi bolezni. po vsem svetu. prebavila... Nenehno zanimanje za vnetne črevesne bolezni je predvsem posledica dejstva, da kljub dolgi zgodovini študij ostaja njihova etiologija neznana, patogeneza pa premalo razkrita.

Ulcerozni kolitis je kronično stanje, ki prizadene samo debelo črevo in se nikoli ne razširi na tanko črevo. Izjema je stanje, označeno z izrazom "retrogradni ileitis", vendar je to vnetje začasno in ni prava manifestacija ulceroznega kolitisa.

Prevalenca ulceroznega kolitisa se giblje od 21 do 268 primerov na 100 tisoč.

prebivalstvo. Letno povečanje incidence je 5-20 primerov na 100 tisoč prebivalcev in ta številka se še naprej povečuje (približno 6-krat v zadnjih 40 letih).

Družbeni pomen ulceroznega kolitisa določa razširjenost bolezni med mladimi delovno sposobnimi - najvišja incidenca ulceroznega kolitisa je pri 20-30 letih, pa tudi poslabšanje kakovosti življenja zaradi kroničnosti bolezni. proces in posledično pogosto bolnišnično zdravljenje.

OBSEG PRIPOROČIL
Te klinične smernice veljajo pri vadbi medicinska dejavnost v okviru Postopka za zagotovitev zdravstvena oskrba odraslo populacijo z boleznimi debelega črevesa, analnega kanala in presredka koloproktološkega profila ter v okviru Postopka zdravstvene oskrbe prebivalstva z boleznimi gastroenterološkega profila.

Definicije
Ulcerozni kolitis je kronična bolezen debelega črevesa, za katero je značilno imunsko vnetje njegove sluznice.

Pri ulceroznem kolitisu je prizadeto le debelo črevo (z izjemo retrogradnega ileitisa), v proces je nujno vključena danka, vnetje je največkrat omejeno na sluznico (z izjemo fulminantnega kolitisa) in je razpršeno v narave.

Poslabšanje (relaps, napad) ulceroznega kolitisa razumemo kot pojav tipičnih simptomov bolezni pri bolnikih z ulceroznim kolitisom v fazi klinične remisije, spontano ali medicinsko podprto.

Zgodnji recidiv se imenuje ponovitev, ki se pojavi manj kot 3 mesece po medicinsko doseženi remisiji. V praksi so znaki kliničnega poslabšanja povečana pogostost gibanja črevesja s sproščanjem krvi in ​​/ ali značilne spremembe, ugotovljene med endoskopskim pregledom debelega črevesa. Remisija ulceroznega kolitisa se šteje za izginotje glavnih kliničnih simptomov bolezni in celjenje sluznice debelega črevesa.

dodeli:
- klinična remisija - brez nečistoč krvi v blatu, brez imperativnih / lažnih želja s pogostnostjo odvajanja črevesja največ 3-krat na dan;
- endoskopska remisija - odsotnost vidnih makroskopskih znakov vnetja med endoskopskim pregledom debelega črevesa;
- histološka remisija - odsotnost mikroskopskih znakov vnetja.

Razvrstitev
Pravilna razvrstitev ulceroznega kolitisa glede na obseg lezije, naravo poteka, resnost napada in prisotnost zapletov določa vrsto in obliko dajanja zdravila, pa tudi pogostost presejanja za kolorektalni rak.

Za opis obsega lezije se uporablja Montrealska klasifikacija, ki ocenjuje obseg makroskopskih sprememb med endoskopskim pregledom debelega črevesa.

Glede na naravo toka obstajajo:
- akutna (manj kot 6 mesecev od začetka bolezni):
- s fulminantnim začetkom;
- s postopnim začetkom;
- kronično neprekinjeno (odsotnost več kot 6-mesečnih obdobij remisije ob ozadju ustrezne terapije);
- kronični recidivi (obdobji remisije več kot 6 mesecev):
- redko ponavljajoča se (enkrat letno ali manj);
- pogosto ponavljajoče se (2-krat ali večkrat na leto). Resnost bolezni je na splošno določena z resnostjo trenutnega napada, prisotnostjo zunajčrevesnih manifestacij in zapletov, refraktornostjo na zdravljenje, zlasti z razvojem hormonske odvisnosti in odpornosti. Vendar pa je za postavitev diagnoze in določitev taktike zdravljenja treba določiti resnost trenutnega poslabšanja (napada), za kar se v vsakdanji klinični praksi praviloma uporabljajo preprosta merila Truelove-Witts, in indeks aktivnosti ulceroznega kolitisa, kot je uporabljajo pravilo, ki se uporablja v kliničnih preskušanjih. Obstajajo blagi, zmerno rumeni in hudi napadi ulceroznega kolitisa.

Razvrstitev ulceroznega kolitisa glede na odziv na hormonsko terapijo olajša izbiro racionalne taktike zdravljenja, saj je cilj konzervativnega zdravljenja doseči stabilno remisijo s prenehanjem zdravljenja z glukokortikosteroidi. Za te namene se razlikuje naslednje.
1. Hormonska odpornost
- v primeru hudega napada vztrajnost aktivnosti bolezni kljub intravenskemu dajanju glukokortikosteroidov v odmerku, ki ustreza 2 mg/kg na dan prednizolona, ​​več kot 7 dni oz.
- v primeru zmernega napada, ohranjanje aktivnosti bolezni s peroralnim dajanjem glukokortikosteroidov v odmerku, ki ustreza 1 mg / kg na dan prednizolona 4 tedne.

2. Hormonska odvisnost
- Povečanje aktivnosti bolezni z zmanjšanjem odmerka glukokortikosteroidov pod odmerkom, ki ustreza 10-15 mg prednizolona na dan 3 mesece od začetka zdravljenja.
- pojav ponovitve bolezni v 3 mesecih po koncu zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Formulacija diagnoze
Pri postavitvi diagnoze je treba upoštevati naravo poteka bolezni, dolžino lezije, resnost trenutnega napada ali prisotnost remisije, prisotnost hormonske odvisnosti ali odpornosti, pa tudi prisotnost zunajčrevesnih ali črevesnih zapletov. ulceroznega kolitisa. Sledijo primeri diagnostičnega besedila.
- ulcerozni kolitis, kronični ponavljajoči se potek, proktitis, zmeren napad.
- Ulcerozni kolitis, kronični neprekinjen potek, leva stranska lezija, zmeren napad. Hormonska odvisnost. Zunajčrevesne manifestacije (periferna artropatija).
- Ulcerozni kolitis, kronični ponavljajoči se potek, popolna poraz, hud napad. Hormonska odpornost. Strupeni megakolon.

Diagnostika
KLINIČNA DIAGNOSTIČNA KRITERIJI

Glavni klinični simptomi ulceroznega kolitisa vključujejo drisko in/ali lažno potrebo po krvavitvi, tenezme in nujni nagon za odvajanje črevesja, pa tudi nočno odvajanje. Pri hudem napadu ulceroznega kolitisa se lahko razvijejo splošni simptomi, kot so izguba teže, splošna šibkost, anoreksija in zvišana telesna temperatura. Črevesni zapleti ulceroznega kolitisa vključujejo črevesno krvavitev, toksično dilatacijo in perforacijo debelega črevesa ter kolorektalni rak.

Po potrebi diferencialna diagnostika opravi naslednje dodatne študije:
- slikanje z magnetno resonanco;
- računalniška tomografija;
- transabdominalni ultrazvočni pregled malega in debelega črevesa;
- transrektalni ultrazvok rektuma in analnega kanala;
- rentgenska kontrastna študija tankega črevesa z barijevo suspenzijo;
- fibrogastroduodenoskopija;
- kapsulna endoskopija;
- enteroskopija z enim ali dvema balonoma.

Za namen diferencialne diagnoze in izbora terapije za zunajčrevesne manifestacije ulceroznega kolitisa in sočasne bolezni morda bo potrebno posvetovanje:
- psihoterapevt, psiholog (nevroza, načrtovana operacija s stomo itd.);
- endokrinolog (steroidna sladkorna bolezen, insuficienca nadledvične žleze pri bolnikih na dolgotrajni hormonski terapiji);
- dermatolog ( diferencialna diagnoza nodozni eritem, pioderma itd.);
- revmatolog (artropatija, sakroiliitis itd.);
- porodničar-ginekolog (nosečnost).

Endoskopski pregled debelega črevesa je glavna metoda za diagnosticiranje ulceroznega kolitisa, vendar ni specifičnih endoskopskih znakov. Najbolj značilno je kontinuirano vnetje, omejeno na sluznico, ki se začne v danki in se širi proksimalno, z jasno mejo vnetja. Endoskopska aktivnost ulceroznega kolitisa se najbolje odraža v kontaktni ranljivosti (krvavitev ob stiku z endoskopom), odsotnosti žilnega vzorca ter prisotnosti ali odsotnosti erozije in razjed. Odkrivanje vztrajnega zoženja črevesja v ozadju ulceroznega kolitisa zahteva obvezno izključitev raka debelega črevesa in danke.

Mikroskopski znaki ulceroznega kolitisa vključujejo deformacijo kript (razvejanost, večsmernost, pojav kript različnih premerov, zmanjšanje gostote kript, "skrajšanje kripte", kripte ne dosežejo spodnje plasti mišične plošče sluznice), " neenakomerna površina v biopsiji sluznice, zmanjšanje števila vrčastih celic, bazalna plazmocitoza, infiltracija lamine propria, prisotnost kriptnih abscesov in bazalnih limfoidnih akumulacije. Stopnja vnetne infiltracije se običajno zmanjša z oddaljenostjo od rektuma.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA
Vnetna črevesna bolezen je skupina kroničnih vnetnih črevesnih bolezni neznane etiologije. Ena od teh bolezni je ulcerozni kolitis.

Če sumimo na ulcerozni kolitis, se diferencialna diagnoza začne z izključitvijo vnetnih črevesnih bolezni, ki ne spadajo v skupino vnetnih črevesnih bolezni. To so infekcijske, žilne, medikamentne, toksične in sevalne poškodbe ter divertikulitisi itd. Na naslednji stopnji diferencialne diagnoze je treba preveriti klinične diagnoze ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni, ki spadata v skupino vnetnih črevesnih bolezni. se izvaja.

Zdravljenje
KONSERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Načela terapije
Zdravljenje ulceroznega kolitisa vključuje zdravila, operacijo, psihosocialno podporo in prehransko svetovanje.

Izbira vrste konzervativnega ali kirurškega zdravljenja je odvisna od resnosti napada, obsega lezije v debelem črevesu, prisotnosti zunajčrevesnih manifestacij, trajanja anamneze, učinkovitosti in varnosti predhodne terapije ter kot tveganje za nastanek zapletov ulceroznega kolitisa.

Cilj terapije je doseči in vzdrževati steroidno remisijo (prekinitev zdravljenja z glukokortikosteroidi v 12 tednih po začetku zdravljenja), preprečevanje zapletov ulceroznega kolitisa, preprečevanje kirurških posegov in z napredovanjem procesa ter z razvojem. smrtno nevarnih zapletov, pravočasno imenovanje kirurškega zdravljenja. Ker se popolno ozdravitev bolnikov z ulceroznim kolitisom doseže le z odstranitvijo substrata bolezni (koloproktektomija), mora ob doseženi remisiji neoperirani bolnik ostati na stalni vzdrževalni (protirelapsni) terapiji. Posebej je treba opozoriti, da glukokortikosteroidov ni mogoče uporabljati kot vzdrževalno zdravljenje. V nadaljevanju so podana priporočila za izbiro zdravil za indukcijo in vzdrževanje remisije, odvisno od obsega lezije in resnosti napada.

Proktitis
Lahek do srednje močan napad
Terapija je sestavljena iz imenovanja supozitorijev mesalazina (1-2 g / dan) ali rektalne pene mesalazina (1-2 g / dan). Terapevtski odziv se oceni v 2 tednih. Če pride do odziva, se zdravljenje z navedenimi odmerki podaljša na 6-8 tednov.

Če je zdravljenje neučinkovito, je učinkovito povezovanje rektalnih oblik kleokortikosteroidov (supozitorije s prednizolonom 10 mg x 1-2 krat na dan). Ko je dosežena remisija, se izvaja podporna terapija - lokalna uporaba mesalazina (supozitorije ali rektalna pena) 1-2 g x 3-krat na teden kot monoterapija (vsaj 2 leti). Če je zdravljenje neučinkovito, je treba peroralne oblike mesalazina priključiti v odmerku 3-4 g / dan. Če učinka ni, je indicirano predpisovanje sistemskih kortikosteroidov (prednizolon 0,75 mg / kg) v kombinaciji z azatioprinom 2 mg / kg ali 6-merkaptopurinom (6-MP) 1,5 mg / kg. Lokalno zdravljenje (supozitorije s prednizonom 10 mg x 1-2 krat na dan) se lahko nadaljuje. Ko je dosežena remisija, ki jo povzročijo glukokortikosteroidi, se vzdrževalno zdravljenje izvaja z azatioprinom 2 mg / kg ali 6-MP 1,5 mg / kg vsaj 2 leti.

Močan napad (izjemno redek)
Zdravljenje napada je predpisovanje sistemskih kortikosteroidov v odmerku, ki ustreza 1 mg / kg prednizolona v kombinaciji z lokalno terapijo z mesalazinom ali prednizolonom (supozitorije, rektalna pena). Ko je dosežena remisija, izvajamo vzdrževalno terapijo z lokalnimi pripravki mesalazina (supozitorije, rektalna pena) 1-2 g x 3-krat na teden kot monoterapija ali v kombinaciji s peroralnim mesalazinom 1,5-2 g - najmanj 2 leti. V primeru ponovitve, ki zahteva ponovno dajanje glukokortikosteroidov, se dodatno predpiše azatioprin 2 mg/kg (ali 6-MP 1,5 mg/kg), nadaljnja vzdrževalna terapija pa se izvaja z imunosupresivi (azatioprin ali 6-MP) vsaj 2 let.

Levostranski in totalni kolitis
Lahki napad
Prvi napad ali ponovitev zahteva predpisovanje mesalazina peroralno 3 g / dan v kombinaciji z mesalazinom v klistirjih 2-4 g / dan (odvisno od endoskopske aktivnosti). Terapevtski odziv se oceni v 2 tednih. Z odzivom se zdravljenje nadaljuje do 6-8 tednov. V odsotnosti učinka lokalnih in peroralnih pripravkov 5-aminosalicilne kisline je priporočljivo povezati rektalne oblike glukokortikosteroidov (klistiranje s suspenzijo hidrokortizona 125 mg x 1-2 krat na dan). Neodziv na zdravljenje s peroralnim 5-ASA v kombinaciji z lokalnim zdravljenjem je običajno indikacija za predpisovanje sistemskih glukokortikosteroidov.

Ko je dosežena remisija, se vzdrževalno zdravljenje izvaja s peroralnim mesalazinom 1,5 g / dan. Dodatna uporaba mesalazina v klistirjih 2 g 2-krat na teden (tako imenovana vikend terapija) poveča verjetnost dolgotrajne remisije. Namesto mesalazina je dovoljeno predpisati sulfasalazin (3 g).

Srednji napad
Ob prvem napadu ali ponovitvi je treba predpisati mesalazin v tabletah 4-5 g / dan v kombinaciji z mesalazinom v klistirjih 2-4 g / dan (odvisno od endoskopske aktivnosti). Terapevtski odziv se oceni v 2 tednih. Ob odzivu se zdravljenje podaljša na 6-8 tednov. Ko je dosežena remisija, izvajamo vzdrževalno terapijo z mesalazinom 1,5-2 g / dan peroralno + mesalazinom v klistirjih, 2 g 2-krat na teden. Namesto mesalazina je dovoljeno predpisati sulfasalazin 3 g / dan.

V odsotnosti učinka 5-ASA je indicirano predpisovanje sistemskih steroidov v odmerku, ki ustreza 1 mg / kg prednizolona v kombinaciji z azatioprinom 2 mg / kg ali 6-MP 1,5 mg / kg. Ko je dosežena remisija, se izvaja nadaljnje vzdrževalno zdravljenje z azatioprinom 2 mg / kg na dan ali 6-MP 1,5 mg / kg vsaj 2 leti. Če v 4 tednih ni učinka sistemskih steroidov, je indicirano biološko zdravljenje (infliksimab 5 mg/kg 0, 2, 6 tednov ali golimumab 200 mg v 0. tednu, 100 mg v 2. tednu in nato 50 ali 100 mg mg na mesec, odvisno od telesne mase) v kombinaciji z azatioprinom 2 mg / kg ali 6-MP 1,5 mg / kg. Podporno zdravljenje se izvaja z azatioprinom (ali 6-MP) v kombinaciji z infliksimabom vsakih 8 tednov ali golimumabom vsak mesec vsaj 1 leto. Če je dolgotrajna uporaba infliksimaba / golimuma-ba nemogoča, se vzdrževalno zdravljenje izvaja samo s tiopurini, v primeru intolerance na tiopurine - z infliksimabom / golimumabom kot monoterapijo.

Močan napad
S hudim poslabšanjem bolezni, ki ga spremlja driska več kot 5-krat na dan, tahikardija nad 90 na minuto, zvišanje telesne temperature nad 37,8 ° C, anemija manj kot 105 g / l, je treba bolnika z ulceroznim kolitisom hospitaliziran v multidisciplinarni bolnišnici z naknadnim obveznim nadzorom specialista - gastroenterologa in specialista koloproktologije. Pri hudem napadu ulceroznega kolitisa so potrebni naslednji ukrepi:
- Intravenska uporaba glukokortikosteroidov: prednizon 2 mg / kg na dan.
- Lokalna terapija s klistirji z mesalazinom 2-4 g / dan ali hidrokortizonom 125 mg / dan.
- Infuzijska terapija: korekcija beljakovin elektrolitske motnje, razstrupljanje (hipokalemija in hipomagneziemija povečata tveganje za toksično dilatacijo debelega črevesa).
- Korekcija anemije (transfuzija krvi z anemijo pod 80 g/l, nato zdravljenje s pripravki železa, po možnosti parenteralno).
- Endoskopski pregled debelega črevesa ob sprejemu je treba opraviti brez priprave, saj poveča tveganje za toksično dilatacijo.
- Povezava dodatne enteralne prehrane pri podhranjenih bolnikih. Popolnoma parenteralna prehrana in/ali začasna omejitev peroralnega vnosa hrane nista priporočljiva.
- Če imate zvišano telesno temperaturo ali sumite na črevesno okužbo, predpišite antibiotike.
- 1. linija - metronidazol 1,5 g / dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) IV 10-14 dni;
- 2. linija - IV cefalosporini 7-10 dni.

Nadaljevanje hormonske terapije za več kot 7 dni v odsotnosti učinka je nepraktično. S kliničnim odzivom po 7 dneh je prikazan prehod bolnika na peroralne glukokortikosteroide: prednizolon 1 mg / kg ali metilprednizolon 0,8 mg / kg, čemur sledi zmanjšanje do popolne odpovedi 5-10 mg prednizolona ali 4-8 mg metilprednizolona na teden. (v prvih 5-7 dneh kombinirajte z dodatnim intravenskim dajanjem prednizolona 50 mg / dan). Ne smemo pozabiti, da skupno trajanje zdravljenja z glukokortikosteroidi ne sme presegati 12 tednov. Ko se odmerek steroidov zmanjša na 30-40 mg, je treba kot vzdrževalno terapijo uporabiti mesalazin v odmerku 3 g. Ko je dosežena remisija, vzdrževalno terapijo izvajamo z 1,5-2 g peroralnega mesalazina 2 leti. Namesto mesalazina je dovoljeno predpisati sulfasalazin 3 g.

Če po 7 dneh zdravljenja s steroidi ni učinka, je indicirana terapija 2. linije, ki vključuje naslednje možnosti zdravljenja:
- biološko zdravljenje z infliksimabom 5 mg/kg (dajanje kot del indukcijskega tečaja pri 0, 2 in 6 tednih) ali golimumabom v odmerku 200 mg v 0. tednu, nato 100 mg v 2. tednu in nato mesec dni po drugo dajanje (v odmerku 100 mg s telesno maso več kot 80 kg ali 50 mg s telesno maso manj kot 80 kg);
- dajanje ciklosporina A intravensko ali peroralno 2-4 mg / kg 7 dni s spremljanjem parametrov ledvične funkcije in določanjem koncentracije zdravila v krvi.

Pri odzivu na indukcijski potek infliksimaba se izvaja nadaljnje vzdrževalno zdravljenje z infuzijami vsakih 8 tednov vsaj 1 leto v kombinaciji z azatioprinom 2 mg/kg (ali 6-MP 1,5 mg/kg). Pri odzivu na indukcijski potek golimumaba se izvaja nadaljnje vzdrževalno zdravljenje z mesečnimi injekcijami 100 mg za bolnike, ki tehtajo več kot 80 mg, in 50 mg za bolnike, ki tehtajo manj kot 80 mg. Z učinkom zdravljenja s ciklosporinom A je treba po 7 dneh preiti na azatioprin 2 mg / kg v kombinaciji s peroralnim ciklosporinom (v ozadju terapevtski odmerek steroidi) s postopnim umikom steroidov v 12 tednih. Vzdrževalno zdravljenje se izvaja s peroralnim ciklosporinom 3 mesece, dokler ni dosežena terapevtska koncentracija azatioprina. Nadaljnje vzdrževalno zdravljenje se izvaja z azatioprinom 2 mg/kg vsaj 2 leti. Če ni odziva na 2. infuzijo infliksimaba, 2. injekcijo golimumaba ali 7-dnevno zdravljenje s ciklosporinom A, je treba razmisliti o možnostih kirurškega posega.

Napovedovanje učinkovitosti konzervativne terapije pri hudem napadu ulceroznega kolitisa
Sočasno spremljanje bolnika s strani izkušenega gastroenterologa in koloproktologa ostaja ključno za varno obvladovanje hudega napada ulceroznega kolitisa. Čeprav je zdravljenje z zdravili v mnogih primerih učinkovito, obstajajo dokazi, da zamuda pri zahtevanem kirurškem zdravljenju škoduje bolnikovemu izidu, zlasti povečuje tveganje za kirurške zaplete. Večina študij napovedovalcev kolektomije je bila izvedena pred široko uporabo biološke terapije in ciklosporina in napoveduje neučinkovitost glukokortikosteroidov, ne pa infliksimaba in imunosupresivov.
- Pogostost blata> 12-krat na dan 2. dan IV hormonske terapije poveča tveganje za kolektomijo na 55 %.
- Če 3. dan hormonske terapije pogostost blata preseže 8-krat na dan ali je 3 do 8-krat na dan in raven C-reaktivnega proteina preseže 45 mg/l, je verjetnost kolektomije 85 % ( tako imenovani Oxfordski indeks) ...
- 3. dan lahko določite tudi švedski indeks po formuli: pogostost blata x 0,14 x raven C-reaktivnega proteina. Vrednost 8 ali več poveča verjetnost kolektomije do 75 %.
- Tveganje za kolektomijo se poveča tudi za 5-9 krat ob prisotnosti hipoalbuminemije in zvišane telesne temperature ob sprejemu ter v odsotnosti več kot 40-odstotnega zmanjšanja pogostosti blata v 5 dneh po intravenskem hormonskem zdravljenju.
- Prisotnost globoke razjede debelega črevesa (proti kateri je preostala sluznica določena le v obliki "otočkov") poveča tveganje za kolektomijo na 86-93%.

Učinkovitost infliksimaba za hormonsko rezistenco se po različnih virih giblje od 25 do 80 %, kar je mogoče razložiti z razlikami v učinkovitosti zdravila pri posameznih bolnikih. Raziskave o napovedovanju učinkovitosti biološke terapije ostajajo omejene, vendar je bilo ugotovljeno:
- učinkovitost infliksimaba pri hormonsko odpornem hudem napadu ulceroznega kolitisa se s starostjo zmanjšuje, ob prisotnosti popolnih lezij debelega črevesa, pa tudi pri hudi hipoalbuminemiji, ravni hemoglobina manj kot 95 g/l in ravni C-reaktivnega proteina več več kot 10 mg / l v času prve uporabe infliksimaba;
- učinkovitost infliksimaba je bistveno manjša pri bolnikih, pri katerih so se indikacije za anticitokinsko terapijo pojavile že ob prvem napadu ulceroznega kolitisa;
- prisotnost obsežnih ulceroznih okvar na sluznici debelega črevesa med kolonoskopijo pred začetkom zdravljenja z infliksimabom napoveduje njegovo nadaljnjo neučinkovitost s 78 % natančnostjo.

Pri bolnikih z visoko tveganje kolektomija mora biti individualna odločitev o zdravljenju druge izbire s ciklosporinom ali infliksimabom ali o kirurškem zdravljenju takoj po neučinkovitem poteku IV glukokortikosteroidov.

Preprečevanje zapletov zdravljenja
Pri predpisovanju hormonske terapije upoštevajte naslednje:
- postopno zmanjševanje odmerka steroidov, dokler ni nujno potrebna popolna odpoved;
- skupno trajanje hormonske terapije ne sme presegati 12 tednov;
- je obvezen sočasni vnos kalcija, vitamina D, zaviralcev protonske črpalke;
- v obdobju zdravljenja je potrebno redno spremljanje ravni glukoze v krvi.

Pri predpisovanju imunosupresivov in biološke terapije je potrebno naslednje:
- pred začetkom biološke terapije posvetovanje s ftiziatrom - presejalni pregled za tuberkulozo (rentgensko slikanje prsnega koša, kvantiferonski test, če ga ni mogoče izvesti - Mantouxov test, Diaskin test);
- zahteva biološko zdravljenje strogo spoštovanje odmerki in shema dajanja (neredno dajanje poveča tveganje za infuzijske reakcije in neučinkovitost);
- v ozadju terapije z imunosupresivi je obvezna kontrola ravni levkocitov (polna krvna slika mesečno).

Preprečevanje oportunističnih okužb
Dejavniki tveganja za razvoj oportunističnih okužb vključujejo:
- jemanje zdravil: azatioprin, intravenska hormonska terapija 2 mg / kg ali peroralno več kot 20 mg na dan več kot 2 tedna, biološka terapija;
- starost nad 50 let;
- sočasne bolezni: kronične pljučne bolezni, alkoholizem, organske možganske bolezni, sladkorna bolezen V skladu z evropskim soglasjem o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju oportunističnih okužb pri vnetnih črevesnih boleznih je za te bolnike potrebna obvezna cepilna profilaksa.

Zahtevani minimum profilakse s cepivom:
- rekombinantno cepivo proti HBV;
- polivalentno inaktivirano pnevmokokno cepivo;
- trivalentno inaktivirano cepivo proti virusu gripe. Za ženske, mlajše od 26 let, v času odsotnosti virusa v času presejanja se priporoča cepljenje proti humanemu papiloma virusu.

OPERACIJA
Indikacije za kirurško zdravljenje
Indikacije za kirurško zdravljenje ulceroznega kolitisa so neučinkovitost konzervativne terapije (hormonska rezistenca, neučinkovitost biološke terapije) ali nezmožnost njenega nadaljevanja (hormonska odvisnost), črevesni zapleti ulceroznega kolitisa (toksična dilatacija, perforacija črevesja, črevesne krvavitve). tudi rak debelega črevesa ali veliko tveganje za njegov nastanek.

O neučinkovitosti konzervativne terapije pričajo:
- hormonska odpornost;
- hormonska odvisnost.

Hormonsko odvisnost je mogoče učinkovito premagati s pomočjo bioloških zdravil in/ali imunosupresivov v 40-55% primerov, s hormonsko rezistenco pa lahko uporaba ciklosporina A ali biološke terapije povzroči remisijo v 43-80% primerov. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih z velikim tveganjem za zaplete in neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja z razvojem hormonske rezistence ali odvisnosti mogoče opraviti kirurško zdravljenje brez poskusa uporabe bioloških zdravil ali imunosupresivov. To vprašanje je podrobno opisano v poglavju "Napovedovanje učinkovitosti konzervativne terapije pri hudem napadu ulceroznega kolitisa."

Črevesni zapleti ulceroznega kolitisa, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, vključujejo:
- črevesne krvavitve, katerih prisotnost ugotavljamo z izgubo več kot 100 ml krvi na dan po objektivnih laboratorijskih metodah (scintigrafija, določanje hemoglobina v blatu s hemoglobinsko cianidno metodo) ali pri volumnu blata z Vizualno zaznavna primesi krvi več kot 800 ml / dan. Posredno se o črevesni krvavitvi dokazuje postopno znižanje ravni hemoglobina v ozadju ustrezne terapije, vendar jasne mejne vrednosti za znižanje njegove ravni, ki bi kazale na črevesno krvavitev, niso bile določene. Z razvojem tega zapleta je indicirana nujna operacija;
- toksična dilatacija debelega črevesa (toksični megakolon), ki ni povezana z obstrukcijo širjenja debelega črevesa do 6 cm ali več s simptomi zastrupitve. Dejavniki tveganja za toksično dilatacijo vključujejo hipokaliemijo, hipomagneziemijo, pripravo debelega črevesa za kolonoskopijo z osmotskimi odvajali in antidiareičnimi zdravili. Posredno na razvoj toksične dilatacije kaže nenadno zmanjšanje pogostosti blata v ozadju obstoječe driske, napihnjenosti, pa tudi nenadno zmanjšanje ali izginotje sindroma bolečine in povečanje simptomov zastrupitve (povečanje tahikardije, znižanje arterijskega tlaka):
- z razvojem toksične dilatacije v ozadju ustrezne intenzivna nega indicirana je nujna operacija;
- če pri bolniku, ki predhodno ni prejemal celotnega zdravljenja z zdravili (predvsem hormonsko), odkrijemo toksično dilatacijo, je možno konzervativno zdravljenje: intravensko dajanje glukokortikosteroidov v odmerku, ki ustreza 2 mg/kg prednizolona na dan, infuzijsko zdravljenje (korekcija elektrolitskih motenj) , metronidazol 1,5 g / dan i.v. V odsotnosti pozitivne dinamike (normalizacija premera črevesja) je čez dan indicirana kolektomija;
- perforacija debelega črevesa je najnevarnejši zaplet ulceroznega kolitisa s skoraj 50-odstotno smrtnostjo. Če se odkrijejo grozeči simptomi (peritonealni simptomi, prosti plin v trebušni votlini po navadni radiografiji), je indicirana nujna kolektomija.

Rak debelega črevesa in danke in smernice za presejanje
Bolniki z dolgo anamnezo ulceroznega kolitisa imajo znatno povečano tveganje za kolorektalni rak, zaradi česar so potrebni redni pregledi za odkrivanje epitelijske displazije debelega črevesa. Na verjetnost razvoja raka vplivajo naslednji dejavniki.
- Trajanje anamneze ulceroznega kolitisa: tveganje za raka debelega črevesa in danke je 2 % pri 10 letih, 8 % pri 20 in 18 % pri 30 letih.
- Začetek bolezni pri otrocih in adolescenca, čeprav lahko ta faktor odraža le trajanje anamneze in ni neodvisen napovedovalec raka debelega črevesa in danke.
- Obseg lezije: tveganje je največje pri bolnikih s totalnim ulceroznim kolitisom, medtem ko se pri bolnikih s proktitisom tveganje ne razlikuje od povprečja v populaciji.
- Prisotnost primarnega sklerozirajočega holangitisa.
- Družinska anamneza kolorektalnega raka.
- Huda poslabšanja ulceroznega kolitisa v anamnezi ali neprekinjen potek ulceroznega kolitisa. Posledica visoke aktivnosti ulceroznega kolitisa je lahko vnetna polipoza, ki je tudi dejavnik tveganja za razvoj kolorektalnega raka.

Na splošno je treba presejanje za kolorektalni rak pri bolnikih z ulceroznim kolitisom začeti po 6-8 letih od začetka bolezni. Pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom je treba redno spremljanje začeti prej zaradi velikega tveganja za raka. Bolnike z lezijami, omejenimi na danko, lahko opazujemo enako pogosto kot zdrave ljudi, pod pogojem, da se preteklo ali aktivno vnetje proksimalno od danke izključi z endoskopskim pregledom in biopsijo preostalega črevesa. Pogostnost rutinskih endoskopskih pregledov narekuje stopnja tveganja, ocenjena s kolonoskopijo 6-8 tednov po pojavu ulceroznega kolitisa.

Za odkrivanje neoplastičnih sprememb na sluznici se uporabljata dva pristopa.
1. Biopsija sluznice, 4 fragmenti iz vsakih 10 cm debelega črevesa in danke (z endoskopijo v beli svetlobi). Ta pristop ne izključuje obvezne biopsije vseh sumljivih lezij.
2. Z ustrezno usposobljenostjo endoskopista in prisotnostjo endoskopa z visoka ločljivost- kromoendoskopija s ciljno biopsijo območij, za katere obstaja sum neoplazije.

Rezultati presejalne biopsije vplivajo na politiko nadaljnje zdravljenje in opazovanje.
- Displazija visoka stopnja najdemo v nespremenjeni sluznici (tj. ne v dvignjenih formacijah) je absolutna indikacija za kolektomijo. Displazijo mora potrditi drugi neodvisni patolog.
- Z displazijo blag pri nespremenjeni sluznici (ne pri dvignjenih masah) se odločitev sprejme individualno: pogovoriti se je treba o možnosti kolektomije, sprejemljivo pa je nadaljevanje rednega endoskopskega presejanja s skrajšanjem intervala med pregledi na 1 leto.
- če je proksimalno od prizadetega območja (kar se ugotovi z endoskopsko/ histološki pregled) najdemo adenomatozni polip, potem se lahko izvede standardna polipektomija, ki ji sledi rutinsko spremljanje.
- Prisotnost polipa z displazijo v predelu debelega črevesa, prizadetega z ulceroznim kolitisom, ni indikacija za kolektomijo, če njegova histološka struktura ustreza adenomu in ni znakov displazije v okoliški nespremenjeni sluznici ali kjerkoli v črevesju, pa tudi na robovih odstranjenega polipa Vrste kirurških posegov

Pri večini bolnikov z ulceroznim kolitisom sodobna konzervativna terapija omogoča obvladovanje poteka vnetni proces, vendar pri 10-30% bolnikov zaradi neučinkovitosti zdravljenje z zdravili se je treba zateči k kirurškemu posegu, namenjenemu odstranitvi debelega črevesa. Do zgodnjih osemdesetih let prejšnjega stoletja. Standard kirurškega zdravljenja je bila koloproktektomija z ileostomijo, kljub občasni uporabi ileorektalne anastomoze. V zadnjih 20 letih je rekonstruktivna plastična kirurgija – koloproktektomija z anastomozo ileoanalnega rezervoarja – postala nov »zlati standard«. Če je ta operacija uspešno izvedena, zagotavlja možnost nadzorovanega iztrebljanja skozi anus z zadovoljivo kakovostjo življenja: povprečna pogostost iztrebljanja po nastanku anastomoze ileoanalnega rezervoarja je 4 do 8-krat na dan, dnevni volumen semiformiranih / ohlapnega blata je približno 700 ml / dan (v primerjavi z 200 ml / dan pri zdravi osebi).

Izbira vrste kirurškega zdravljenja
Rekonstruktivna plastična kirurgija s tvorbo anastomoze ileoanalnega rezervoarja kljub očitni privlačnosti za bolnika ni možna v vseh primerih, saj številni dejavniki poslabšajo funkcionalni izid operacije in povečajo tveganje za zaplete, kar vodi v potrebo po operaciji. za odstranitev rezervoarja v 3,5-10,0% bolnih.

Dejavniki, ki vplivajo na možnost nastanka anastomoze ileoanalnega rezervoarja
Kljub večji incidenci spremljajočih bolezni po 65. letu starosti je sama operacija s tvorbo ileoanalne rezervoarske anastomoze pri starejših varna in učinkovita. Vendar se zdi, da se funkcija analne retencije, ki igra ključno vlogo pri normalnem delovanju anastomoze ileoanalnega rezervoarja, v starejši starosti poslabša. Poleg tega je pri starejših bolnikih večja verjetnost, da se razvijejo zapleti, zlasti strikture rezervoarja in anastomoze. Hkrati ni opredeljen določen starostni prag za zavrnitev anastomoze ileoanalnega rezervoarja. Oblikovanje anastomoze ileoanalnega rezervoarja poveča tveganje za neplodnost za 30-70 % pri ženskah v rodni dobi z ulceroznim kolitisom, verjetno zaradi lepilni postopek ki vključuje jajcevodov... Načrtovana nosečnost in starost mlade ženske nista kontraindikacija za nastanek anastomoze ileoanalnega rezervoarja, vendar je treba bolnico opozoriti na morebitno tveganje za neplodnost. V nekaterih primerih je mogoče tvorbo ileorektalne anastomoze obravnavati kot vmesno stopnjo kirurškega zdravljenja.

Pri približno 10 % bolnikov s kolitisom tudi pri preučevanju kirurškega materiala, pridobljenega med kolektomijo, ni mogoče postaviti diferencialne diagnoze med Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom, zato jim postavimo diagnozo nediferenciranega nespecifičnega kolitisa. Odločitev o oblikovanju anastomoze ileoanalnega rezervoarja v takih primerih se sprejme individualno, bolnika pa je treba opozoriti na tveganja neučinkovitosti rekonstruktivne plastične kirurgije in drugih zapletov, povezanih s Crohnovo boleznijo. Rak debelega črevesa in huda insuficienca analnega sfinktra sta očitna kontraindikacija za nastanek anastomoze ileoanalnega rezervoarja.

Dvo- in tristopenjsko kirurško zdravljenje s tvorbo anastomoze ileoanalnega rezervoarja
Tristopenjsko zdravljenje (s kolektomijo v prvi fazi) se priporoča v primerih hudega napada pri bolnikih, ki se ne odzovejo na konzervativno zdravljenje, ali če bolnik jemlje 20 mg prednizolona več kot 6 tednov. Subtotalna kolektomija z ileostomijo lajša zastrupitev, ki jo povzroča kolitis, kar omogoča izboljšanje splošnega stanja bolnika, obnovitev metabolizma, študija kirurškega pripravka pa omogoča tudi pojasnitev diagnoze in izključitev Crohnove bolezni. Subtotalna kolektomija je relativno varen postopek, tudi pri bolnikih z kritično stanje, medtem ko je ob zadostni usposobljenosti kirurga varno izvajati minimalno invazivne ali laparoskopske operacije.

Ileorektalna anastomoza
Oblikovanje ileorektalne anastomoze ne vodi do ozdravitve bolnika in ne izključuje možnosti ponovitve vnetja v danki in razvoja raka. To operacijo pri ulceroznem kolitisu je mogoče izvesti le v izjemnih primerih pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost. Predpogoj je bolnikovo soglasje k rednemu pregledu rektuma z biopsijo sluznice.

Značilnosti kirurškega posega pri oblikovanju anastomoze ileoanalnega rezervoarja
Rekonstruktivno plastično kirurgijo s tvorbo anastomoze ileoanalnega rezervoarja pri ulceroznem kolitisu je treba izvajati v specializiranih bolnišnicah, saj sta pogostost zapletov in funkcionalni izid takih operacij bistveno odvisna od usposobljenosti kirurga (zlasti od števila podobnih). izvedeni posegi).

Dolžina ohranjenega danke in / ali sigmoidnega debelega črevesa
Če se po kolektomiji za urgentne indikacije pri ulceroznem kolitisu načrtuje nastanek anastomoze ileoanalnega rezervoarja, je treba ohraniti celotno rektum in spodnje mezenterične žile. Priporočljivo je prečkati rektum na ravni promontorija (tj. na nivoju »rektosigmoidnega stičišča«) ali dodatno ohraniti distalni del sigmoidnega kolona (odločitev sprejme operacijski kirurg). Z ohranitvijo distalnega sigmoidnega kolona se prikaže na sprednji trebušni steni v obliki sigmostome. Zadnja možnost je najvarnejša, saj v trebušni votlini ni več črevesnega panja. Pri večdnevnem prečkanju rektuma na nivoju promontorija je priporočljiva drenaža panja skozi anus, da preprečimo odpoved šiva zaradi nabiranja sluzi v panju.črevesju. Nadzorovana preskušanja zdravil pri bolnikih po kolektomiji niso bila izvedena; empirično zdravljenje vključuje uporabo lokalnega mesalazina, prednizolona in izpiranje odklopljenega danke z antiseptičnimi raztopinami.

Anastomoza med nastankom anastomoze ileoanalnega rezervoarja
Ohranjanje razširjene rektalne površine (več kot 2 cm nad zobato črto) pri uporabi spenjalnika za oblikovanje anastomoze ileoanalnega rezervoarja lahko povzroči kronično vnetje v njej z disfunkcijo rezervoarja, prispeva pa tudi k obstoju tveganja za displazijo in (zelo redko) raka. Največja dolžina anorektalne sluznice med zobato črto in anastomozo ne sme presegati 2 cm.Če ni mogoče oblikovati anastomoze s spenjalnikom, je treba opraviti mukosektomijo in ročno anastomozo. Kljub dejstvu, da se pri uporabi spenjalnika zadrži majhen delček sluznice, je tveganje za nastanek raka majhno in ustreza ročni anastomozi). Oblikovanje anastomoze ileoanalnega rezervoarja v veliki večini primerov poteka pod pokrovom ileostome zanke.

Spremljanje bolnikov z anastomozo ileoanalnega rezervoarja
Morfološke spremembe v epitelijski oblogi rezervoarja se običajno razvijejo 12-18 mesecev po zaprtju ileostome in zanje je značilno sploščenje in zmanjšanje števila resic, kar vodi v njihovo atrofijo ("metaplazija kolona"), ki je potencialno povezana z tveganje maligne transformacije sluznice rezervoarja. Poleg tega se pri uporabi aparaturne ileoanalne rezervoarske anastomoze ohrani majhna površina sluznice rektuma. Tveganje za nastanek raka rezervoarja je povečano pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi raka ali displazije v ozadju ulceroznega kolitisa (in kadar se v operacijskem materialu odkrije displazija), in pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom. Znanstvena utemeljitev pogostnost kontrolnih pregledov bolnikov z anastomozo ileoanalnega rezervoarja ni bila opravljena, vendar je pri bolnikih z zgoraj navedenimi dejavniki tveganja priporočljivo opraviti kontrolne endoskopske študije (rezervoiroskopijo) z biopsijo sluznice vsaj enkrat na 2 leti.

Vpliv zdravljenje z zdravili ogrožene kirurški zapleti
Jemanje prednizolona več kot 20 mg več kot 6 tednov poveča tveganje za kirurške zaplete. Predoperativni azatioprin ne poslabša kirurškega izida, medtem ko lahko uporaba infliksimaba in ciklosporina tik pred operacijo poveča pojavnost pooperativnih zapletov, čeprav podatki o infliksimabu ostajajo sporni.

Hormonska terapija pred operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju
Nenadna prekinitev zdravljenja z glukokortikosteroidi lahko povzroči odtegnitveni sindrom ( akutna insuficienca skorje nadledvične žleze, tako imenovana addisonova kriza), ki zahteva začasno nadaljevanje hormonske terapije po operaciji do popolne odpovedi. Za nekaj časa kirurški poseg in v zgodnjem pooperativnem obdobju, preden lahko bolnik jemlje peroralne glukokortikosteroide, se priporoča intravensko dajanje glukokortikosteroidov v odmerku, ki ustreza 2 mg/kg prednizolona (odmerek zato lahko presega tisti, ki je bil vzet pred operacijo).

Trenutno ni zanesljive znanstvene podlage, ki bi utemeljila kakršno koli shemo za prekinitev hormonske terapije po kolektomiji zaradi ulceroznega kolitisa. Odmerek glukokortikosteroidov za nadaljnjo peroralno uporabo v obdobju prenehanja hormonske terapije je določen s trajanjem predhodne terapije in velikostjo uporabljenih odmerkov. Po priporočilih Evropskega združenja za preučevanje ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni, če je hormonska terapija pred operacijo potekala največ 1 mesec, je takoj po operaciji mogoče prenehati z jemanjem glukokortikosteroidov.

Če je bolnik pred operacijo prejemal glukokortikosteroide več kot 1 mesec, je po operaciji priporočljivo preiti z zgoraj opisanega visokega parenteralnega odmerka glukokortikosteroidov na peroralno dajanje glukokortikosteroidov v notranjosti v odmerku, ki ni nižji od zgornje meje dnevne proizvodnje kortizola. , tj najmanj 20 mg prednizolona. Nadaljnje zmanjšanje odmerka in umik glukokortikosteroidov se izvajata pod nadzorom endokrinologa.

Vrečke za stomo in izdelki za nego stome
Kirurško zdravljenje ulceroznega kolitisa je neločljivo povezano s potrebo po oblikovanju začasne ali trajne ileostome. Obstaja široka paleta izdelkov za nego ileostome, ki pacientu omogočajo praktično socialno rehabilitacijo. Za sredstva medicinska rehabilitacija bolnik z ileostomo (ali kolostomo) vključuje lepilne (adhezivne) vrečke za kolostomo in dodatke.

Vse vrečke za kolostomo lahko razdelimo na dve glavni vrsti - enokomponentne in dvokomponentne. Poleg njih se uporabljajo pomožni izdelki (terapevtske ali lepilne paste, puder, deodoranti, absorberji vonjav, zaščitne folije, O-obročki, palice za dvocevno stomo, irigatorji, absorbenti ipd.) in izdelki za nego kože okoli stome. za nego stome. Bolniki s stomo potrebujejo celovit program medicinske in socialne rehabilitacije. Njena osnova je individualni program rehabilitacija pacienta - niz ukrepov, katerih cilj je nadomestiti okvarjene ali izgubljene telesne funkcije in obnoviti sposobnost opravljanja določenih vrst dejavnosti.

Rezervoar in drugi zapleti kirurškega zdravljenja z nastankom tankega črevesa
Rezervoar je nespecifično vnetje rezervoarja tankega črevesa in najpogostejši zaplet anastomoze ileoanalnega rezervoarja. Pogostost njegovega pojavljanja niha v širokem razponu od 15 do 50% v 10 letih po nastanku anastomoze ileoanalnega rezervoarja v velikih specializiranih centrih. Takšne razlike so lahko posledica bistveno večjega tveganja pouchitisa pri ulceroznem kolitisu, ki presega pogostost tega zapleta pri oblikovanju anastomoze ileoanalne vrečke za druge bolezni.

Diagnostika rezervoarja
Diagnoza temelji na kliničnih simptomih in značilnih endoskopskih in histoloških spremembah. Zdi se, da je tveganje za reservoiritis večje pri nekadilcih in uživalcih nesteroidnih protivnetnih zdravil, pa tudi pri bolnikih s podaljšanim ulceroznim kolitisom in zunajčrevesnimi manifestacijami (primarni sklerozirajoči holangitis).

Simptomi reservoiritisa vključujejo povečano pogostost odvajanja črevesja, vključno s tekočim blatom, spastično bolečino v trebuhu, inkontinenco blata (morda neodvisen simptom) in tenezmi. V redkih primerih se lahko pojavijo zvišana telesna temperatura in zunajčrevesne manifestacije. Krvni izcedek ni značilen in se praviloma pojavi z vnetjem ohranjene sluznice rektuma.

Pri bolnikih s simptomi, podobnimi rezervoarju, je treba za potrditev diagnoze opraviti rezervoarsko diagnozo z biopsijo sluznice rezervoarja. Bolniki z anastomozo ileoanalnega rezervoarja imajo pogosto strikturo rezervoarsko-analne anastomoze, zato je za rezervoskopijo bolje uporabiti fistuloskop kot kolonoskop. Aparat je treba vedno poskušati usmeriti v adduktorsko zanko ileuma. Opozoriti je treba, da ko je dosežena klinična remisija, rutinska rezervoiroskopija ni potrebna.

Endoskopski znaki, ki ustrezajo pouchitisu, vključujejo razpršeni eritem, ki je lahko žariščni v nasprotju z ulceroznim kolitisom. Značilne endoskopske manifestacije so tudi edem in granularnost sluznice, spontane in kontaktne krvavitve, erozije in razjede. Erozije in/ali razjede vzdolž linije sponk ne kažejo nujno na rezervoar. Bio-ptata je treba vzeti iz sluznice rezervoarja in adduktorske zanke nad rezervoarjem, ne pa iz linije sponk. Tudi histološke manifestacije rezervoarja so nespecifične in vključujejo znake akutno vnetje s polimorfonuklearno infiltracija levkocitov, kript-abscesi in ulceracije v ozadju kronične vnetne infiltracije.

Zapleti rezervoarja vključujejo abscese, fistule, rezervoarsko-analno stenozo in rezervoarski adenokarcinom. Slednji zaplet je izjemno redek in skoraj vedno z ugotovljeno displazijo ali rakom v kirurškem pripravku, pridobljenem med kolektomijo.

Diferencialna diagnoza v primeru suma na rezervoar se izvaja s sindromom razdražljivega rezervoarja, ishemične lezije, Crohnova bolezen in drugi redki vzroki za disfunkcijo rezervoarja, kot so kolagen, citomegalovirus in Cl. difficile povezan rezervoar. Upoštevati je treba možnost razvoja nespecifičnega ileitisa zaradi uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil in sindroma prekomerne bakterijske rasti.

Zdravljenje rezervoarja in vzdrževanje remisije
Antibiotiki ostajajo glavna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje reservoiritisa, zaradi česar je mogoče razvrstiti rezervoiritis kot občutljiv na antibiotike, odvisen od antibiotikov in odporen na antibiotike. Prva linija zdravljenja vključuje 14-dnevni tečaj peroralnega metronidazola (15-20 mg / kg na dan) ali ciprofloksacina (1000 mg / dan). Neželeni učinki so veliko pogostejši pri jemanju metronidazola. V odsotnosti učinka ali z razvojem odvisnosti od uporabe teh zdravil je mogoče predpisati rezervna zdravila - rifaksimin (2000 mg / dan), tinidazol, rektalne glukokortikosteroide, rektalna zdravila mesalazin, azatioprin. V primerih pouchitisa, odpornega na antibiotike, se lahko predpiše peroralni budezonid (9 mg) za 8 tednov.Predpogoj za učinkovito zdravljenje odpornega pouchitisa je zanesljiva izključitev alternativnih vzrokov za disfunkcijo rezervoarja.

Vnetje sluznice ohranjenega predela rektuma in sindrom razdražljivega rezervoarja
Drugi možni zaplet anastomoze ileoanalnega rezervoarja je vnetje rektalne sluznice, ki se zadrži med aplikacijo instrumentalne anastomoze. Zdravljenje vnetja "manšete" se izvaja s supozitoriji mesalazina 500 mg 2-krat na dan in / ali rektalnimi glukokortikosteroidi.

Sindrom razdražljivega rezervoarja je funkcionalna motnja, katere simptomi sovpadajo s simptomi reservoiritisa. Pojavi se pri bolnikih, ki so pred kolektomijo jemali anksiolitike ali antidepresive, kar posredno kaže na manifestacije sindroma razdražljivega črevesja pri takih bolnikih pred operacijo. Metode zdravljenja teh dveh funkcionalnih motenj so enake in vključujejo psihoterapevtsko pomoč in predpisovanje antidepresivov, predpisovanje prehranske vlaknine, zdravila proti driski, antispazmodiki, pa tudi neabsorbirajoči antibiotiki za korekcijo sindroma prekomerne bakterijske rasti.

Napoved
Tveganje za hudo poslabšanje ulceroznega kolitisa v življenju je 15 %, medtem ko je verjetnost hudega napada višja pri bolnikih s popolno prizadetostjo debelega črevesa. Z ustreznim 5-letnim zdravljenjem proti relapsu se je mogoče izogniti poslabšanju pri polovici bolnikov in v 10 letih - pri 20% bolnikov. V enem letu po diagnozi je verjetnost kolektomije 4-9% (s hudim napadom - približno 50%), v prihodnosti pa se vsako leto bolezni tveganje za kolektomijo poveča za 1%. Za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe se uporabljajo začasni, postopkovni in preventivni kriteriji. Začasne so značilne za pravočasnost zagotavljanja določenih stopenj zdravstvene oskrbe. Izvajanje vrstice za pacienta medicinske manipulacije, instrumentalne in laboratorijske študije, potrebne za kakovostno zdravstveno oskrbo, ocenjujemo v proceduralnih kriterijih. Za analizo ukrepov, namenjenih preprečevanju razvoja zapletov, se uporabljajo preventivna merila.

Ta priporočila je razvila strokovna komisija Ruskega gastroenterološkega združenja, LLC Združenja koloproktologov Rusije in Društva za preučevanje vnetnih črevesnih bolezni pri Združenju koloproktologov Rusije, ki ga sestavljajo:

Ivaškin Vladimir Trofimovič
Šeligin Jurij Anatolijevič
Abdulganieva Diana Ildarovna
Abdulhakov Rustem Abasovič
Aleksejeva Olga Polikarpovna	Nižni Novgorod
Baranovsky Andrej Jurijevič	Saint Petersburg
Elena Belousova
Golovenko Oleg Vladimirovič
Grigoriev Evgenij Georgijevič
Nikolaj Kostenko	Astrahan
Aleksej Nizov
Nikolaeva Nonna Nikolajevna	Krasnojarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimir Vasiljevič	Stavropol
Parfenov Asfold Ivanovič
Poluektova Elena Aleksandrovna
Rumjancev Vitalij Grigorijevič
Timerbulatov Vil Mamilovič
Tkačev Aleksander Vasilijevič	Rostov na Donu
Kalif Igor Lvovič
Khubezov Dmitrij Anatolijevič
Chashkova Elena Yurievna
Šifrin Oleg Samuilovič
Ščukina Oksana Borisovna	Saint Petersburg

Okrajšave 4

1. UVOD 4

2. DEFINICIJA IN KLASIFIKACIJA ULCERIČNEGA KOLITUSA 5

3. DIAGNOSTIKA ULCERATIVNEGA KOLITISA 7

4. Konzervativno zdravljenje ulceroznega kolitisa 10

5. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ULTRA KOLITISA 13

6. NAPOVED 18

Okrajšave

CRP - C-reaktivni protein

5-ASA - 5-aminosalicilna kislina

6-MP - 6-merkaptopurin

AB - antibiotiki

AZA - azatioprin

CD - Crohnova bolezen

KVČB - vnetna črevesna bolezen

GCS - glukokortikosteroidi

CI - interval zaupanja

IARA - anastomoza ileoanalnega rezervoarja

IFM - infliksimab

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

PSC - primarni sklerozirajoči holangitis

RCT - randomizirano kontrolirano preskušanje

CPP - sindrom razdražljivega rezervoarja

LE - Raven dokazov

UC - ulcerozni kolitis

1. 1. Uvod

Vnetna črevesna bolezen (KVČB), ki vključuje ulcerozni kolitis (UC) in Crohnovo bolezen (CD), je bila in ostaja ena najresnejših težav v sodobni gastroenterologiji. Kljub dejstvu, da je stopnja incidence KVČB bistveno slabša od drugih gastroenteroloških bolezni, vendar glede na resnost poteka, pogostost zapletov in umrljivost zasedajo eno vodilnih mest v strukturi bolezni prebavil. po vsem svetu. Nenehno zanimanje za KVČB je predvsem posledica dejstva, da kljub dolgi zgodovini študij ostaja njihova etiologija neznana, patogeneza pa ni dovolj razkrita 1 2.

Ulcerozni kolitis (UC) je kronično stanje, ki prizadene samo debelo črevo in se nikoli ne razširi na tanko črevo. Izjema je stanje, označeno z izrazom "retrogradni ileitis", vendar je to vnetje začasno in ni prava manifestacija UC.

Prevalenca UC se giblje od 21 do 268 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Letno povečanje incidence je 5-20 primerov na 100 tisoč prebivalcev in ta številka se še naprej povečuje (približno 6-krat v zadnjih 40 letih) 3.

Družbeni pomen UC določa razširjenost bolezni med mladimi delovno sposobnimi - največja incidenca UC se pojavi pri 20-30 letih, pa tudi poslabšanje kakovosti življenja zaradi kroničnosti procesa, in posledično pogosto bolnišnično zdravljenje 4.

Te smernice za diagnosticiranje in zdravljenje bolnikov z UC so smernice za zdravnike, ki vodijo in zdravijo takšne bolnike. Priporočila se redno revidirajo v skladu z novimi dokazi znanstvenih raziskav na tem področju. Ta priporočila temeljijo na literaturnih podatkih in evropskem z dokazi podprtem soglasju o diagnostiki in zdravljenju ulceroznega kolitisa, ki je glavno vodilo za zdravljenje UC v Evropski uniji.

Te smernice vključujejo naslednje poglavje: opredelitev in razvrstitev ulceroznega kolitisa, diagnoza, konzervativno in kirurško zdravljenje. Za posamezne določbe priporočil so podane stopnje dokazov po splošno sprejeti klasifikaciji Oxfordskega centra za medicino, podprto z dokazi (tabela 1).

Tabela 1. Stopnje dokazov in stopnje priporočil na podlagi smernic Oxfordskega centra za medicino, podprto z dokazi 5

Raven	Diagnostične raziskave	Terapevtske raziskave
	Sistematični pregled homogenih diagnostičnih testov 1. stopnje	Sistematičen pregled homogenih RCT
	Kvalitativna kohortna študija za validacijo zlatega standarda	Ločeno RCT (ozek CI)
	Specifičnost ali občutljivost je tako visoka, da pozitiven ali negativen rezultat omogoča izključitev / vzpostavitev diagnoze	Študij Vse ali nič
	Sistematičen pregled homogenih diagnostičnih testov> raven 2	Sistematični pregled (homogenih) kohortnih študij
	Raziskovalna kohortna študija s kvalitativnim zlatim standardom	Ločena kohortna študija (vključno z nizkokakovostnimi RCT; t.j<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Raziskave rezultatov; okoljske študije
	Sistematični pregled ravni 3b in nad homogenimi študijami	Sistematičen pregled homogenih študij primer-kontrola
	Študij z nedoslednim zaposlovanjem ali brez izvajanja študije zlatega standarda za vse predmete	Ločena študija primer-kontrola
	Študija primer-kontrola ali študija s slabo kakovostnim ali neodvisnim "zlatim" standardom	Serija primerov (in kohortne ali nizkokakovostne študije nadzora primerov)
	Strokovno mnenje brez natančne kritične ocene ali na podlagi fiziologije, laboratorijskih študij na živalih ali razvoja "prvih načel"	Strokovno mnenje brez stroge kritične ocene, laboratorijskih študij na živalih ali razvoja prvih načel
A Dosledne raziskave 1. stopnje V Dosledne študije 2. ali 3. stopnje ali ekstrapolacija iz študij 1. stopnje ZŠtudije 4. stopnje ali ekstrapolacija na podlagi ravni 2 ali 3 D Dokazi 4. stopnje ali težko posplošljive ali slabe kakovosti raziskave na kateri koli ravni

UDK 616.348-002.44-07-08

ulcerozni kolitis: sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 oddelek splošne zdravstvene prakse, 2 oddelek bolnišnične terapije

Go VPO "Kazanska državna medicinska univerza Roszdrav", Kazan

Povzetek. Članek obravnava klasifikacijo, klinično sliko, pristope k diagnostiki in sodobne standarde za zdravljenje ulceroznega kolitisa, ki temeljijo na mednarodnih in ruskih priporočilih. Merila za ocenjevanje resnosti ulceroznega kolitisa po lestvici Truelove / Witts in Mayo, priporočena glede na resnost odmerka zdravil 5-ASA in glukokortikosteroidov; indikacije za kirurško zdravljenje.

Ključne besede: ulcerozni kolitis, ocena aktivnosti in resnosti, zdravljenje.

NESPEOIFIKACIJSKI ULOERATIVNI KOLITI: SODOBNI PRISTOPI K DIAGNOSTIKAM IN ZDRAVLJENJU

S.R. Abdoulhakov1, R.A. Abdoulhakov2

1 Oddelek za splošno medicinsko prakso, 2 Oddelek za bolnišnično terapijo,

^ Državna medicinska univerza zan, Kazan

Povzetek. Članek obravnava klasifikacijo, kliniko, pristope k diagnostiki in sodobne standarde zdravljenja nespecifičnega ulceroznega kolitisa na podlagi mednarodnih in ruskih priporočil. Merila za oceno stopnje resnosti nespecifičnega ulceroznega kolitisa po rezultatih Truelove/Witts in Mayo; Priporočeni odmerki 5-ASA in kortikosteroidov glede na stopnje resnosti; in predstavljene so indikacije za kirurško zdravljenje.

Ključne besede: nespecifični ulcerozni kolitis, ocena aktivnosti in resnosti, zdravljenje.

Ulcerozni kolitis (NUC) je kronična vnetna bolezen debelega črevesa, za katero so značilne ulcerozne in destruktivne spremembe na njegovi sluznici.

Prevalenca v svetu je 50-230 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Epidemiologija UCN kot celote v Rusiji ni znana; Prevalenca v moskovski regiji je 22,3 primera na 100 tisoč prebivalcev. Letno povečanje bolnikov z NUC v svetu je 5-20 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Epidemiološke študije v Združenih državah so pokazale, da se NUC pojavlja 3-5-krat pogosteje med belo populacijo kot med Afroameričani, med Judi pa 3,5-krat pogosteje kot med ne-judovci. Bolezen se pojavlja v vseh starostnih skupinah, vendar je največja incidenca v 20-40 letih. Moški in ženske zbolijo z enako pogostostjo. Pri kadilcih se NUC pojavlja 2-krat manj pogosto kot pri nekadilcih. Umrljivost zaradi vnetnih črevesnih bolezni, vključno z NUC, je 6 primerov na 1 milijon prebivalcev na svetu, v Rusiji - 17 primerov na 1 milijon prebivalcev. V Rusiji se v večini primerov diagnoza postavi nekaj let po pojavu prvih kliničnih simptomov bolezni.

Razvrstitev

I. Glede na klinični potek:

Akutna oblika.

Fulminantna (strela) oblika.

Kronična oblika.

Ponavljajoče se (epizode poslabšanj, ki trajajo 4-12 tednov, se nadomestijo z obdobji remisije).

Neprekinjeno (klinični simptomi trajajo več kot 6 mesecev).

II. Po lokalizaciji:

Distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).

Levostranski kolitis (do nivoja sredine prečnega debelega črevesa).

Totalni kolitis (v nekaterih primerih z retrogradnim ileitisom).

III. Glede na resnost kliničnih manifestacij (aktivnost bolezni):

Lahka oblika.

Zmerna oblika.

Huda oblika.

IV. Kot odziv na steroidno terapijo1:

Zasvojenost s steroidi.

Odpornost na steroide.

Resnost poslabšanja ulceroznega kolitisa se ocenjuje po merilih Truelove in Witts (1955), ki jih dopolnjuje M.Kh. Levitan (tabela 1).

Poleg tega se lahko uporablja sistem ocenjevanja resnosti klinike Mayo (Mayo Index).

Mayo indeks = pogostost blata + prisotnost rektalne krvavitve + endoskopski izvidi + splošno zdravniško mnenje

Pogostost blata:

0 - pogostnost blata normalna za danega bolnika;

1 Pomembno je rešiti vprašanje potrebe po dodajanju

imunosupresivi, biološka sredstva ali kirurško zdravljenje.

Ocena resnosti UC

Znaki lahki srednje težki

Pogostost blata< 4 раз в сут >4-krat na dan> 6-krat na dan

Rektalna krvavitev Manjša Huda Huda

Temperatura Normalna< 37,8°С >37,8 °C 2 dni od 4

Srčni utrip Normalen< 90 в мин >90 vrt./min

Hemoglobin, g / l Več kot 111 105-111 Manj kot 105

ESR, mm / h Manj kot 20 20-30 Več kot 30

1 - pogostost blata presega običajno za 1-2 in

2 - frekvenca blata je 3-4 V višja kot običajno

3 - pogostost blata presega običajno za 5 ali več na dan.

Rektalna krvavitev:

0 - ni vidne krvi;

1 - sledi krvi v manj kot polovici odvajanja črevesja;

2 - vidna kri v blatu pri večini gibanja črevesja;

3 - pretežno sproščanje krvi.

Endoskopska slika:

0 - normalna sluznica (remisija);

1 - blaga (hiperemija, zamegljen žilni vzorec, granularna sluznica);

2 - srednja stopnja (huda hiperemija, odsotnost žilnega vzorca, granularnost, erozija sluznice);

3 - huda (razjeda, spontana krvavitev).

Splošne klinične značilnosti (na podlagi zaključka zdravnika po treh merilih: dnevna poročila pacienta o občutkih v trebuhu, splošnem počutju bolnika in značilnostih objektivnega statusa bolnika):

0 - norma (remisija);

1 - blaga oblika;

2 - zmerna oblika;

3 - huda oblika.

Interpretacija Mayovega indeksa:

0-2 - remisija / minimalna aktivnost bolezni;

3-5 - blaga oblika NUC;

6-10 - zmerna oblika NUC;

11-12 - huda oblika NUC.

Etiologija in patogeneza. Etiologija UC ni popolnoma znana. V patogenezi bolezni se domneva pomen sprememb imunološke reaktivnosti, disbiotičnih premikov, alergijskih reakcij, genetskih dejavnikov, nevropsihičnih motenj.

Obstaja genetska nagnjenost k UC (družinski primeri ulceroznega kolitisa) in povezava UC z antigeni kompleksa histokompatibilnosti HLA. Med najbližjimi sorodniki se NUC pojavlja 15-krat pogosteje kot v splošni populaciji.

Patološka anatomija. Vnetje različnih delov debelega črevesa je morfološko določeno. Sluznica je hiperemična, edematozna, ulcerirana; razjede so okrogle oblike, različnih velikosti. Za mikroskopske spremembe je značilna infiltracija lamina propria plazemske celice, eozinofilci, limfociti, mastociti in nevtrofilci.

Klinična slika. V klinični sliki so trije vodilni sindromi, povezani s črevesnimi lezijami: motnje blata, hemoragični in bolečinski sindromi (tabela 2). Začetek bolezni je lahko akuten ali postopen.

Glavna značilnost je več (v hudi primeri do 20-krat na dan) vodeno blato z mešanico krvi, gnoja in sluzi v kombinaciji s tenezmi in lažno potrebo po iztrebljanju. Pogosto se ob želji po iztrebljanju sprosti le krvava sluz. Driska je najbolj izrazita, ko je prizadeta desna stran debelega črevesa, kjer se absorbirajo voda in elektroliti. Če se vnetni proces razširi v proksimalni smeri na večji del debelega črevesa, bolezen spremlja močna krvavitev. V začetnem obdobju bolezni, ki poteka v obliki proktosigmoiditisa, se lahko pojavi zaprtje, predvsem zaradi krča sigmoidnega debelega črevesa. V obdobju remisije lahko driska popolnoma preneha.

Bolečine v trebuhu - običajno boleče, redkeje - krči. Lokalizacija bolečine je odvisna od dolžine patološki proces... Najpogosteje je to območje sigmoida, debelega črevesa in danke, manj pogosto - peri-umbilikalna ali desna iliakalna regija. Bolečina je običajno hujša pred odvajanjem in izboljšanje po odvajanju. Pri mnogih bolnikih se intenzivnost bolečine poveča 30-90 minut po jedi. Z napredovanjem bolezni se izgublja povezava med zaužitjem hrane in bolečinami v trebuhu (tj. izgine gastroolitični refleks, pri katerem se po obroku pojavi povečana peristaltikačrevesje).

Tenesmus - lažne želje s sproščanjem krvi, sluzi in gnoja ("rektalno pljuvanje") z malo ali brez blata; so znak visoke aktivnosti vnetnega procesa v danki.

Zaprtje (običajno v kombinaciji s tenezmi) je posledica spastičnega krčenja črevesnega segmenta nad lezijo, značilnega za omejene distalne oblike NUC.

Kasneje se pridružijo splošni simptomi: anoreksija, slabost in bruhanje, šibkost, izguba teže, zvišana telesna temperatura, anemija.

Za fulminantno obliko je skoraj vedno značilna popolna lezija debelega črevesa, razvoj zapletov (toksična dilatacija debelega črevesa, perforacija), v večini primerov zahteva nujni kirurški poseg. Bolezen se začne akutno, v 1-2 dneh se razvije izrazita klinična slika s pogostnostjo krvavega blata več kot 10-krat na dan, znižanjem ravni hemoglobina pod 60 g / l, povečanjem ESR za več kot 30 mm. / h.

Tabela 2 Pogostost črevesne simptome ob nastopu bolezni in eno leto po pojavu bolezni (po M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Zunajčrevesne manifestacije odkrijemo pri 10-20 % bolnikov z ulceroznim kolitisom, pogosteje pri celotnih lezijah debelega črevesa (tabela 3).

Nodozni eritem in gangrenozno piodermo povzročajo krožeči imunski kompleksi, bakterijski antigeni in krioproteini.

Aftozni stomatitis opaženo pri 10 % bolnikov z UC, afte izginejo, ko se aktivnost osnovne bolezni zmanjša.

Poškodbe oči - episkleritis, uveitis, konjunktivitis, keratitis, retrobulbarni nevritis, horoiditis - se pojavijo v 5-8% primerov.

Vnetne lezije sklepov (sakroiliitis, artritis, ankilozirajoči spondilitis) se lahko kombinirajo s kolitisom ali pa se pojavijo pred pojavom glavnih simptomov.

Kostne manifestacije: osteoporoza, osteomalacija, ishemična in aseptična nekroza so zapleti zdravljenja s kortikosteroidi.

Vse zunajčrevesne manifestacije, razen ankilozirajočega spondilitisa in hepatobiliarnih bolezni, po koloproktektomiji izginejo.

Zapleti NUC: toksična dilatacija debelega črevesa, perforacija, obilne krvavitve, strikture, malignost, sepsa, tromboza in trombembolija.

Toksična dilatacija debelega črevesa je akutna ekspanzija debelega črevesa, predvsem padajočega in prečnega dela, s povečanjem tlaka v njegovem lumnu. Klinično je značilno močno in progresivno poslabšanje bolnikovega stanja: hipertermija, hitro naraščajoča šibkost, bolečine v trebuhu, pogoste ohlapno blato Z obilen izcedek kri, gnoj, tahikardija, arterijska hipotenzija, napihnjenost in oslabitev / odsotnost črevesnih šumov ob avskultaciji. V ozadju steroidne terapije klinični simptomi je mogoče izbrisati. Diagnoza je potrjena, ko

navadna radiografija trebušnih organov. Odvisno od premera debelega črevesa oz.

3 stopnje strupene dilatacije:

I stopnja - premer črevesja je manjši od 8 cm;

II stopnja - premer črevesja je 8-14 cm;

III stopnja - premer črevesja je več kot 14 cm.

Perforacija se običajno razvije s toksično dilatacijo debelega črevesa in se diagnosticira s prisotnostjo prostega plina v trebuhu na rentgenskem posnetku. Tipične simptome – bolečine v trebuhu, napenjanje, bolečino pri palpaciji, simptome peritonealnega draženja – je mogoče izbrisati med jemanjem steroidnih zdravil.

Tromboza in trombembolija sta manifestacija visoke aktivnosti vnetnega procesa in se razvijeta v ozadju hiperkoagulacije. Najpogosteje opazimo trombozo površinskih ali globokih ven noge ali iliofemoralno trombozo. Prisotnost ponavljajoče se trombembolije je indikacija za kolektomijo.

Diagnostika

Endoskopski pregled (kolonoskopija) z biopsijo je glavna metoda za potrditev diagnoze, oceno stopnje aktivnosti vnetnega procesa, ugotavljanje dolžine procesa in spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Za NUC je značilna odsotnost žilnega vzorca, granularnost, hiperemija in edem sluznice, prisotnost kontaktnih krvavitev in/ali erozij in razjed. Za potrditev diagnoze se opravi histološki pregled biopsij: odkrijejo se znaki nespecifičnega imunskega vnetja, ki pa za NUC niso patognomonični.

V fazi remisije so endoskopske spremembe lahko popolnoma odsotne.

Pri hudih poslabšanjih kolonoskopija ni vedno mogoča zaradi nevarnosti zapletov.

Pri vodenju endoskopski pregled ocenjujemo aktivnost vnetnega procesa v NUC (tabela 4, slika 1).

Rentgenski pregled(irigoskopija, irigografija) vam omogoča, da določite dolžino procesa po njegovih značilnih značilnostih: sploščenost ali odsotnost haustresov (simptom "vodovodne cevi"), skrajšanje debelega črevesa; mogoče je identificirati depoje barija, ki ustrezajo ulceroznim napakam, psevdopolipom, strikturam (slika 2).

Simptomi Ob začetku bolezni, % Po 1 letu, %

Črevesna krvavitev 80 100

Driska 52 85

Bolečine v trebuhu 47 35

Analne razpoke 4 4

Analna fistula 0 0

Tabela 3

Simptomi Pogostnost 5-20 % Pogostost pod 5 %

Povezan z aktivnostjo vnetnega procesa v črevesju aftozni stomatitis. Nodozni eritem. Artritis. Očesne lezije. Tromboza, trombembolija Pyoderma gangrenosum

Ni povezano z aktivnostjo vnetnega procesa v črevesju sakroiliitisa. Luskavica Ankilozirajoči spondilitis. Revmatoidni artritis. Sklerozirajoči holangitis. Holangiogeni karcinom. Amiloidoza

Posledice malabsorpcije, vnetja itd. Steatohepatitis. Osteoporoza. anemija. Holelitiaza

Aktivnost NUC po podatkih endoskopskega pregleda

dejavnost

Znak minimalna (I stopnja) zmerna (II stopnja) visoka (III stopnja)

Hiperemija difuzna difuzna difuzna

Razdrobljenost Ne Da Izraženo

Edem Da - -

Vaskularni vzorec Odsoten Odsoten Odsoten

Krvavitve Petehialne krvavitve Kontaktne, zmerno izražene Spontane, izražene

Erozija Enojna Večkrat Večkratna z razjedo

Razjede brez posameznih večkratnih

Fibrin Ne Da Veliko

Gnoj (v lumnu in na stenah) Ne Ne ali je nepomembno Veliko

riž. 1. Endoskopska slika v NUC (a - minimalna, b - zmerna, c - visoka aktivnost)

riž. 2. Rentgenska slika z NUC (simptom "vodovodne cevi")

Bakteriološki pregled iztrebki se izvajajo za izključitev infekcijskega kolitisa.

Laboratorijske raziskovalne metode so pomembne za ugotavljanje resnosti UC. Poleg tega se s podaljšanim potekom bolezni zaradi driske razvije hiponatremija, hipokloremija, hipoalbuminemija in napreduje zmanjšanje telesne teže; anemija je pogosta. Za hude oblike bolezni je značilno povečanje ESR, prisotnost levkocitoze.

Diferencialna diagnoza

Ulcerozni kolitis se razlikuje predvsem od črevesnih okužb, ishemičnih kolitisov, Crohnove bolezni.

Pri diferencialni diagnozi z nalezljiva patologija mikrobiološki pregled blata je izrednega pomena.

Ishemični kolitis. Starejša starost bolnikov je značilna, tipična radiološki znaki(simptom "digitalnih odtisov", psevdodivertikule), odkrivanje makrofagov, ki vsebujejo hemosiderin, med histološko preiskavo biopsijskih vzorcev sluznice debelega črevesa.

Največje težave lahko nastanejo pri ločevanju med ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo (granulomatozni kolitis) z lokalizacijo v debelem črevesu (tabela 5).

Diferencialna diagnoza ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni

Znaki NUC Crohnove bolezni

Klinična: krvava driska 90-100 % 50 %

Tumorskim podobnim tvorbam v trebušni votlini Zelo redko Pogosto

Perianalna lokalizacija Ne obstaja 30-50%

Kolonoskopija: Prisotnost proktitisa 100 % 50 %

Histologija: Porazdelitev Transmuralna sluznica

Celični infiltrati Polimorfonuklearni limfocitni

Motene žleze Normalno

Zmanjšanje vrčastih celic Pogosto, ko je proces aktiven, odsoten

Granulomi odsotni Imajo diagnostično vrednost

Radiološko: porazdelitev huda lokalizirana

Simetrija Da Ne

Površinske globoke razjede

Strikture Zelo redke Pogosto

Fistule nikoli pogosto

Zdravljenje. Prehrana

Predpisane so različne diete, ki upočasnijo črevesni tranzit (4, 4a, 4b), bogata z beljakovinami, z omejeno maščobo.

Cilji zdravljenja z NUC so uvedba in vzdrževanje klinične in endoskopske remisije, izboljšanje kakovosti življenja bolnika, preprečevanje ponovitve in preprečevanje zapletov.

Terapija z zdravili

Trenutno ima zdravnik na voljo precej velik arzenal zdravil, ki so učinkovita pri zdravljenju bolnikov s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi. Izbira zdravil in metode zdravljenja je odvisna od naslednjih značilnosti bolezni pri posameznem bolniku:

1. Prevalenca (lokalizacija) patološkega procesa v črevesju.

2. Resnost poslabšanja (blaga, zmerna, huda), ki ni vedno v korelaciji z razširjenostjo vnetnega procesa. Ugotavljanje resnosti bolezni je potrebno najprej za rešitev vprašanja o potrebi po hospitalizaciji bolnika in imenovanju hormonske terapije.

3. Učinkovitost predhodno uporabljenih zdravil (ob predhodnem poslabšanju in pred začetkom predpisane terapije).

4. Prisotnost zapletov.

Dve skupini zdravil sta osnovni pri zdravljenju NUC:

Pripravki 5-aminosalicilne kisline (sulfa-salazin, mesalazin).

Glukokortikosteroidi (GCS).

Pripravki 5-aminosalicilne kisline (5-ASA).

Pred pojavom mesalazina je bil zdravilo izbire pri zdravljenju bolnikov z UC sulfasalazin, uveden v klinično prakso v zgodnjih štiridesetih letih prejšnjega stoletja. Po udarcu debelo črevo Približno 75% sulfa-salazina se pod delovanjem bakterijskih azo reduktaz razdeli na dve komponenti - 5-aminosalicilno kislino in sulfonamidno komponento sulfapiridin. Konec 70-ih - zgodnji

80-ih dokazano je, da sulfapiridin nima lastnega protivnetnega delovanja. Večina neželenih učinkov pri jemanju sulfasalazina je povezana ravno s sistemskim delovanjem sulfapiridina in jih najpogosteje opazimo pri posameznikih z genetsko določeno »počasno« acetilacijo sulfapiridina v jetrih v ^ acetilsulfapiridin. Pogostnost neželenih učinkov pri uporabi sulfasalazina (slabost, bruhanje, srbenje, omotica, glavobol, alergijske reakcije itd.) doseže po nekaterih virih 55 %, v povprečju 20-25 %. Ti učinki so pogosto odvisni od odmerka, zato je priporočljivo prenehati jemati sulfasalazin za 1-2 tedna, nato pa nadaljevanje zdravljenja z odmerkom 0,125-0,25 g/dan, postopno povečevanje odmerka za 0,125 g/teden do dosežen vzdrževalni odmerek 2 g / dan. resno stranski učinki(agranulocitoza, levkopenija, impotenca) pri uporabi sulfasalazina opazimo pri 12-15% bolnikov. Potem ko je bilo ugotovljeno, da je edina aktivna protivnetna sestavina sulfasalazina 5-aminosalicilna kislina (5-ASA), so bili z njo povezani nadaljnji obeti za razvoj učinkovitega zdravila za zdravljenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni.

Pripravke "čistega" 5-ASA predstavljajo tri skupine farmakoloških učinkovin. Prvi med njimi vključuje mesalazin (salofalk, pentasa, mesacol), v katerem je 5-ASA zaprt v različnih kemična sestava membrane, ki se postopoma raztapljajo v prebavilih. V drugem pripravku 5-ASA - olsalazinu - sta dve molekuli 5-ASA povezani z azo vezjo, katere uničenje poteka pod delovanjem mikroorganizmov debelega črevesa. Zdravila tretje skupine so sestavljena iz 5-ASA in inertnega neprevodnika, ki se ne absorbira; sproščanje 5-ASA se pojavi tudi pod vplivom črevesne mikroflore. Kljub obstoju številnih zdravil 5-ASA so zdravila mesalazin osnova za zdravljenje NUC.

Kar zadeva mehanizem delovanja zdravil 5-ASA, je večina študij posvečenih študiji

učinek teh zdravil na presnovo arahidonske kisline in zatiranje aktivnosti ciklooksigenaze. Glede na to, da nesteroidna protivnetna zdravila, ki temeljijo na zaviranju ciklooksigenaze, ne vplivajo na potek vnetnega procesa v črevesju, je ta mehanizem težko šteti za vodilnega. Hkrati se je pokazalo, da tako sulfasalazin kot pripravki "čiste" 5-ASA povečajo lokalno koncentracijo prostaglandinov, za katere je znano, da imajo citoprotektivni učinek. Drugi možni mehanizmi delovanja vključujejo učinek 5-ASA na tvorbo imunoglobulinov, interferonov, pro-vnetnih citokinov, zatiranje aktivnosti prostih kisikovih radikalov, zmanjšanje povečane celične prepustnosti itd.

Trenutno so pripravki mesalazina na voljo v obliki 3 dozirne oblike: tablete, supozitorije in mikroklistre.

Lokalna uporaba pripravkov 5-ASA

Lokalno zdravljenje je indicirano v primeru distalnega kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis ali levostranski kolitis) in kot del kombiniranega zdravljenja običajnega kolitisa (glede na to, da vnetni proces v NUC vedno prizadene distalno črevo).

S placebom kontrolirana klinična preskušanja so pokazala visoko učinkovitost mesalazina v obliki klistir v odmerku 1-4 g / dan in rektalnih supozitorijev v odmerku 0,5-1,5 g / dan pri spodbujanju remisije pri bolnikih z levostranskim kolitisom, proktosigmoiditis in proktitis z blago do zmerno resnostjo resnosti bolezni. Klinični učinek pri rektalni poti dajanja zdravil pri zdravljenju lezij na levi strani je skoraj vedno večji kot pri peroralnem dajanju, največji učinek je dosežen s kombinirano uporabo peroralne in rektalne oblike mesalazina. Pena se porazdeli v danki in sigmoidnem črevesu, supozitorije - samo v danki. Ko se 5-ASA daje v klistirju, se absorbira 20-30% celotnega odmerka in ima sistemski učinek, večina zdravila ima lokalni učinek.

Salofalk v klistirjih po 2 in 4 g (30 in 60 ml) se uporablja za zdravljenje levostranskih oblik ulceroznega kolitisa. Za blage do zmerne oblike ulceroznega kolitisa, zlasti v primerih, ko je lezija omejena na danko in sigmoidno črevo, lahko predpišemo klistir, ki vsebuje 2 g salofalka (30 ml). Vsebino klistirja dajemo vsak dan zvečer pred spanjem (60 ml (4 g) klistir lahko uporabimo v dveh korakih: drugi del klistirja damo po izpraznitvi prvega črevesja ali naslednje jutro).

Pri primerjavi različnih možnosti zdravljenja distalnega kolitisa se je izkazalo, da je učinkovitost mesalazina pri rektalni uporabi primerljiva, po nekaterih podatkih pa celo višja v primerjavi s kortikosteroidi pri klistirjih in peroralnem dajanju mesalazina. Metaanaliza klinične raziskave so pokazali, da je rektalno dajanje mesalazina učinkovitejše pri indukciji remisije pri lezijah na levi strani v primerjavi z rektalnim dajanjem steroidov.

Zanimivo je, da uporaba klistirjev s 5-ASA daje zanesljiv terapevtski učinek tudi pri zdravljenju bolnikov, odpornih na predhodno peroralno uporabo.

zdravljenje s sulfasalazinom, sistemskimi in lokalnimi kortikosteroidi.

V zvezi z vzdrževalnim zdravljenjem z lokalnimi oblikami mesalazina se je izkazalo, da pogostejše dajanje zdravil (svečke 2-krat na dan ali klistirji dnevno) vodi do nižje stopnje ponovitve v primerjavi z redkejšim jemanjem zdravil (supozitorije 1-krat na dan). ali klistir 1-krat v 2 3 dneh). Peroralna uporaba pripravkov 5-ASA S placebom nadzorovane študije so pokazale visoko učinkovitost mesalazina v odmerku 1,6-4,8 g/dan pri indukciji remisije pri bolnikih z blagimi in zmerno... Rezultati metaanaliz potrjujejo prisotnost odvisnosti od odmerka pri peroralni uporabi mesalazina. Učinkovitost mesalazina v odmerku 0,8-4,0 g / dan in sulfasalazina v odmerku 4-6 g / dan je približno enaka, vendar je pri uporabi slednjega znatno več stranski učinki. Pri blagih in zmernih oblikah je povprečni odmerek sulfasalazina 4-6 g / dan, mesalazina - 2-4 g / dan. Po doseganju učinka je priporočljivo postopno zmanjševanje odmerka zdravila. Študije kažejo, da so visoki odmerki mesalazina, uporabljeni v fazi poslabšanja, v nekaterih primerih po učinkovitosti praktično enakovredni glukokortikoidom. Vendar pa se priporočajo visoki odmerki zdravil 5-ASA največ 8-12 tednov.

Največji učinek terapije je mogoče doseči s kombinacijo peroralnih in lokalnih oblik mesa-lazina.

V primeru dolgotrajne uporabe je predpisovanje mesalazina zaradi manjšega števila stranskih učinkov zaželeno kot sulfasalazin. Neželeni učinki pri jemanju mesalazina Neželeni učinki so redki. Opisani so primeri toksičnega hepatitisa, pankreatitisa, perikarditisa, intersticijskega nefritisa. Vendar pa opažanja Hanauerja et al. (1997) pri bolnikih, ki so jemali mesalazin v različnih odmerkih do 7,2 g / dan do 5,2 let, niso odkrili nobenih neželenih učinkov na delovanje ledvic. Pri majhnem številu bolnikov so bili opisani neželeni učinki v obliki povečane driske in bolečine v trebuhu, ki sta pogosto povezana s preobčutljivostjo na 5-ASA.

Uporaba mesalazina pri otrocih Ob poslabšanju bolezni, odvisno od resnosti bolezni in starosti otroka, so priporočeni odmerki mesalazina 30-50 mg / kg telesne mase na dan za 3 odmerke. V primeru vnetja, omejenega na levo polovico debelega črevesa, je možna uporaba lokalnih dozirnih oblik (supozitorije, klistir). Za preprečevanje recidivov, odvisno od starosti, je mesalazin predpisan v odmerku 15-30 mg / kg telesne mase na dan za 2 odmerka. Ko otrok tehta več kot 40 kg, običajno odmerek za odrasle mesalazin. Uradnih priporočil za zdravljenje dojenčkov in majhnih otrok ni, kar je posledica nezadostnih izkušenj z uporabo mesalazina v tej starostni skupini. Starost, mlajša od 2 let, velja za kontraindikacijo za jemanje mesalazina.

Uporaba mesalazina med nosečnostjo in dojenjem

Nosečnost ni kontraindikacija za uporabo mesalazina. Poleg tega v mnogih delih

je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z NUC brez zmanjšanja odmerka mesalazina med nosečnostjo. Tudi uporaba pripravkov 5-ASA med dojenjem velja za varno, saj le majhna količina zdravila prehaja v mleko.

Glukokortikosteroidi

Učinek glukokortikosteroidov (GCS) je lahko povezan s sistemskim (intravensko, peroralno ali rektalno dajanje prednizolona, ​​hidrokortizona) ali lokalnim (nesistemskim) delovanjem (rektalno ali peroralno dajanje budezonida). Glukokortikoidi se uporabljajo pri hudi NUC ali v primeru neučinkovitosti predhodne terapije z zdravili 5-ASA. Zdravila izbire so prednizolon in njegovi metilirani analogi. Najučinkovitejši odmerek prednizolona je 1 mg / kg na dan, v hudih primerih pa je mogoče uporabiti višje (do 1,5-2 mg / kg na dan) odmerke prednizolona 5-7 dni, čemur sledi zmanjšanje odmerka. do 1 mg / kg V ​​primeru akutnega napada NUC so učinkoviti kratki tečaji (7 dni) intravenskega dajanja steroidov (prednizolon 240-360 mg / dan ali hidrokortizon sukcinat 400-500 mg / dan). Zmanjšanje odmerka hormonska zdravila začnejo, ko je doseženo klinično izboljšanje (v povprečju po 2-3 tednih zdravljenja).

Sistemsko delovanje glukokortikosteroidov

Glede na to, da je v fizioloških razmerah raven kortizola v plazmi najvišja v času od 6. do 8. ure zjutraj, je priporočljivo zaužiti večji odmerek glukokortikoidov zjutraj. Zjutraj peroralno dajanje v odmerku 40 mg je po učinkovitosti primerljivo s 4-krat na dan posameznih odmerkov po 10 mg, manjši večerni odmerek (1/3 dnevnega odmerka). Peroralno dajanje prednizolona se začne z odmerki 40-60 mg na dan (do dosežene remisije, običajno od 2 tednov do 1 meseca) s postopnim zmanjšanjem na 5 mg in kasnejšim ukinitvijo med zdravljenjem z zdravili mesalazina.

Hidrokortizon se daje rektalno (v mikroklistrah) ali intravensko. Pri ulceroznem proktitisu ali proktosigmoiditisu je učinkovito dajanje hidrokortizona v mikroklistrah 125 mg 1-2 krat na dan. V hudih primerih se uporablja parenteralno dajanje hidrokortizona v dnevnih odmerkih 300-500 mg.

Indikacije za intravensko dajanje kortikosteroidov so huda NUC in refraktornost na peroralne kortikosteroide, saj imajo bolniki z NUC pogosto oslabljeno absorpcijo in presnovo peroralno danih kortikosteroidov. Tako je na primer pri osebah s hudo NUC nižja najvišja koncentracija GCS v plazmi in počasnejše zmanjšanje po enkratnem odmerku 40 mg prednizolona v primerjavi z zdravimi prostovoljci. Intravenska uporaba vodi do enake ravni GCS v plazmi kot pri zdravih posameznikih. Intravenska uporaba GCS v 5 dneh vodi do doseganja klinične remisije pri 55-60% bolnikov s hudim poslabšanjem ulceroznega kolitisa.

Če parenteralno dajanje GCS 7-10 dni ne vodi do doseganja klinične remisije, je priporočljivo postaviti vprašanje o smotrnosti kirurškega zdravljenja.

V zadnjem času se veliko pozornosti posveča novi generaciji glukokortikoidov (flutikazon

propionat, beklometazondipropionat, budezonid), katerega lokalna aktivnost je veliko višja kot pri metilprednizolona. Poleg tega je zaradi hitre presnove med prvim prehodom skozi jetra resnost njihovih stranskih učinkov zaradi sistemskega delovanja bistveno nižja kot pri hormonih, ki se običajno uporabljajo v praksi. Najbolj raziskan med njimi je budezonid. Torej je afiniteta za GCS-receptorje v budezonidu 195-krat večja kot pri metilprednizolonu. Le 2% zaužitega odmerka zdravila kroži v sistemskem krvnem obtoku, več kot 95% zdravila se veže na tkiva. Trenutno je budezonid priporočljiv za vključitev v zdravljenje vnetnih črevesnih bolezni.

Nesistemski peroralni glukokortikosteroidi

Primerjalne študije uporabe budezonida 10 mg/dan in prednizolona 40 mg/dan so pokazale njuno primerljivo učinkovitost; razlika v obeh skupinah bolnikov je bila le v manjšem številu neželenih učinkov pri jemanju budezonida.

Lokalno zdravljenje z glukokortikosteroidi (sistemski učinek)

Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon in druga steroidna zdravila, ki se dajejo rektalno v obliki klistir ali supozitorijev, se absorbirajo kot tudi peroralno zdravilo, zato lahko povzročijo vse neželene učinke, ki so značilni za sistemske kortikosteroide.

Majhno število študij, ki so primerjale rektalno uporabljena zdravila 5-ASA z rektalnim dajanjem hidrokortizona 100-175 mg / dan ali prednizolona 20-30 mg / dan, je pokazala enako klinično učinkovitost teh možnosti zdravljenja pri bolnikih z aktivnim ulceroznim proktitisom in proktosigmoiditisom. Vendar je opravljena metaanaliza pokazala prednost rektalno apliciranih pripravkov mesalazina pred rektalnimi steroidi pri sprožanju remisije NUC.

Učinkovitost lokalne terapije z glukokortikoidi je odvisna od globine prodiranja zdravila in od trajanja njegove prisotnosti v črevesni lumnu. V opravljenih študijah je bilo dokazano, da pri dajanju kortikosteroidov v obliki klistiranja zdravilo vstopi v sigmoidno črevo in doseže distalne dele padajočega debelega črevesa, pod ugodnimi pogoji pa tudi vranični kot. Globina prodiranja zdravila je odvisna tudi od volumna klistirja. Vendar pa bolniki pri uporabi velikega volumna klistirjev pogosto ne morejo vzdrževati dalj časa. Uvedba kortikosteroidov v obliki rektalne pene spodbuja zadrževanje zdravila v črevesju in tako omogoča zmanjšanje odmerka danega zdravila.

Tako so kratki tečaji rektalno danih kortikosteroidov (prednizon 20-40 mg / dan, hidrokortizon 100-250 mg / dan itd.) učinkoviti pri zdravljenju distalnega ulceroznega kolitisa katere koli resnosti, vendar jih ni priporočljivo uporabljati neprekinjeno. zaradi možnosti stranskih učinkov....

Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno delovanje)

S placebom kontrolirane študije so pokazale, da rektalno (v obliki klistir) dajanje budezonida v odmerku 2-8 mg / dan vodi do kliničnega izboljšanja pri bolnikih z blago do zmerno

gravitacije in levostranska lezija debelo črevo. Izkazalo se je, da imajo enako enako klistirji, ki vsebujejo 2 mg budezonida pozitiven vpliv na klinično in endoskopsko sliko bolezni, pa tudi klistirje, ki vsebujejo 4 g 5-ASA.

Neželeni učinki, povezani z vnosom sistemskega GCS, vključujejo luna obraza, akne, infekcijske zaplete, ekhimozo, hipertenzijo, hirzutizem itd. zapleti - pri 3-5% bolnikov. Incidenca diabetesa mellitusa, ki zahteva predpisovanje hipoglikemičnih zdravil pri posameznikih, ki jemljejo dolgotrajno GCS, je 2,23-krat večja od povprečja v populaciji.

Glede na odziv na steroidno terapijo ločimo naslednja stanja: odpornost na steroide in odvisnost od steroidov.

Odpornost na steroide - pomanjkanje učinka ustrezne terapije, vključno s prednizolonom 0,75 mg / kg / dan 4 tedne, infuzijsko terapijo (eritromasa, beljakovinske raztopine itd.), Po potrebi antibiotiki širok spekter dejanja.

Odvisnost od steroidov: 1) nezmožnost zmanjšanja odmerka steroidov manj kot 10 mg / dan (v smislu prednizolona) v 3 mesecih od začetka zdravljenja z GCS brez poslabšanja bolezni; 2) prisotnost ponovitve bolezni v 3 mesecih po ukinitvi GCS.

Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) pri zdravljenju NUC so rezervna zdravila. Indikacije za njihovo imenovanje so odvisnost od steroidov in odpornost na steroide.

Azatioprin se v NUC uporablja kot monoterapija za steroidno odporne in od steroidov odvisne oblike bolezni; kot zdravljenje proti recidivu pri bolnikih s pogostimi poslabšanji v ozadju vzdrževalnega zdravljenja z zdravili 5-ASA; v primeru povečanega vnetja z zmanjšanjem odmerka hormonov. Priporočeni odmerek azatioprina je 2 mg/kg na dan (ne več kot 150 mg). Terapevtski učinek - po 12 tednih; trajanje zdravljenja je najmanj 12 mesecev. V odsotnosti neželenih učinkov se lahko uporablja dolgo časa kot vzdrževalno zdravljenje z minimalnim odmerkom 50 mg / dan.

Metatreksat se uporablja za oblike NUC, odporne na steroide; predpisan v odmerku 25 mg / m 1-krat na teden 2 tedna, nato se lahko odmerek zmanjša na 7,5-15 mg. Čas pričakovanega terapevtskega učinka je 3-4 tedne, trajanje aktivne faze je 12-16 tednov, trajanje podporne faze je

12-16 tednov (odmerek 7,5 mg na teden). Trenutno je uporaba metatreksata za NUC priporočljiva le v odsotnosti učinka ali nezmožnosti predpisovanja azatioprina.

Ciklosporin je učinkovit pri fulminantnem poteku in hudem poslabšanju NUC; se daje intravensko v odmerku 2-3 mg / kg na dan 5-7 dni. Povzroča remisijo pri 50 % bolnikov, odpornih na steroide.

Učinkovitost aminosalicilatov se oceni 14-21. dan zdravljenja, kortikosteroidov - 7-21. dan, azatioprina - po 2-3 mesecih.

Biološka terapija za vnetne črevesne bolezni

Infliksimab (remicade) je biološko anticitokinsko zdravilo, ki

je himerno človeško-mišje monoklonsko protitelo (! q G) proti pro-vnetnemu citokinskemu faktorju tumorske nekroze alfa (TNF-a). Infliksimab je 75 % humanih in 25 % mišjih beljakovin. Zahvaljujoč spremenljivemu "mišjem" fragmentu je zagotovljena visoka afiniteta protiteles proti TNF-a in sposobnost infliksimaba, da nevtralizira delovanje citokina. "Človeška" komponenta protiteles zagotavlja nizko imunogenost himerne molekule.

TNF-a obstaja v telesu v topni obliki in je delno fiksiran tudi na membranah imunokompetentnih celic. V zvezi s tem je pomembna prednost infliksimaba njegova sposobnost nevtralizacije obeh oblik TNF-a.

Klinična učinkovitost infliksimaba je povezana z njegovimi protivnetnimi in imunomodulatornimi učinki na črevesno sluznico; vendar ni zatiranja sistemskega imunskega odziva. Po intravenskem dajanju infliksimaba dolgo časa kroži v krvi, kar omogoča dajanje enkrat na 4-8 tednov. Znano je, da pri bolnikih z NUC najdemo povišane serumske koncentracije TNF-a, ki se med remisijo bolezni zmanjšajo.

Indikacije za predpisovanje infliksimaba v NUC (od leta 2006) so zmerne in hude oblike bolezni (Mayo indeks - od 6 do 12) z neučinkovitostjo, nestrpnostjo do standardne terapije ali prisotnostjo kontraindikacij za njeno izvajanje. Infliksimab (remicade) za NUC je priporočljivo dajati vsakih 8 tednov po indukcijskem zdravljenju (indukcijski režim - 0, 2, 6 tednov).

Podporna terapija in vzdrževanje remisije

Stopnja ponovitve ulceroznega kolitisa po prenehanju peroralnega zdravljenja ali lokalnega zdravljenja s sulfasalazinom ali zdravili "čiste" 5-ASA doseže 74 % v enem letu. Stopnja ponovitve je še višja po prenehanju lokalnega zdravljenja pri bolnikih z distalnim kolitisom.

Zanesljivo je dokazano, da glukokortikoidi ne preprečujejo ponovitve ulceroznega kolitisa. Učinkovitost zdravil 5-ASA pri preprečevanju ponovitve velja za nedvoumno dokazano, odmerki v razponu od 0,75 do 4 g na dan pa so enako učinkoviti pri ohranjanju remisije. Trenutno se bolnikom z UC priporoča dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje z morebitnimi nižjimi odmerki sulfasalazina (2 g / dan) ali mesalazina (1-1,5 g / dan). Uporaba mesalazina kot vzdrževalne terapije je zaželena zaradi manjšega števila stranskih učinkov v primerjavi s sulfasalazinom. Za podaljšanje remisije se lahko enako dobro uporabljajo klistirji in peroralna zdravila; v primeru distalne lezije je mogoče omejiti pripravke 5-ASA za lokalno uporabo. Na primer, za preprečevanje ponovitve ulceroznega kolitisa, omejenega na lezije rektuma, običajno zadostuje uporaba 250 mg supozitorijev Salofalk 3-krat na dan.

Dolgotrajni vnos(do 2 leti) vzdrževalni odmerek mesalazina praviloma zagotavlja vzdrževanje stabilne remisije; nasprotno, pri bolnikih z remisijo, ki traja eno leto med jemanjem zdravila, ob prehodu na placebo opazimo relapse pri 55%

primerov v naslednjih 6 mesecih. Pri nadaljnji vzdrževalni terapiji je stopnja ponovitve v istem obdobju le 12 %. Poleg tega redna uporaba mesalazina zmanjša tveganje za nastanek kolorektalnega karcinoma, ki se bistveno pogosteje pojavlja pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni. Na ozadju dolgotrajna uporaba mesalazina, postane pojavnost karcinomov primerljiva s povprečjem v populaciji. Zato je treba o vprašanju prenehanja vzdrževalnega zdravljenja po 1-2 letih v odsotnosti recidivov odločati v vsakem primeru posebej.

Tabela 6 Priporočeni odmerki zdravil za zdravljenje ulceroznega kolitisa

* Priporočljivo je, da se odmerek prednizolona zmanjša za 10 mg / teden na odmerek 30 mg, čemur sledi tedensko zmanjšanje od 5 mg na odmerek 10 mg / dan itd., z odmerkom 20 mg / dan priporočljivo za en mesec. Po doseganju remisije je treba GCS preklicati; odpoved kortikosteroidov - med jemanjem mesalazina.

Nedvoumnega mnenja o smotrnosti uporabe antidiareičnih zdravil pri bolnikih z UC ni; nekateri avtorji ne priporočajo njihovega imenovanja zaradi možnosti razvoja toksične dilatacije debelega črevesa in nepomembnega terapevtskega učinka.

V okviru zdravljenja NUC se popravljajo disbiotične motnje. TO dodatne metode Zdravljenje NUC vključuje tudi hiperbarično oksigenacijo (HBO), plazmaferezo, hemosorpcijo.

Distalni ulcerozni kolitis

Blaga oblika - mesalazin 1-2 g / dan rektalno v obliki supozitorijev ali klistirjev.

Zmerna oblika - rektalni mesalazin (2-4 g / dan v obliki klistir ali supozitorijev) ali kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan) v obliki klistir. Pri proktitisu je prikazana uvedba steroidov v supozitorije.

Če je lokalno zdravljenje neučinkovito, uporabite kombinacijo aminosalicilatov (sulfasalazin, mesalazin)

2-3 g / dan peroralno z rektalno uporabo ali kortikosteroidi v obliki klistiranja.

Huda oblika - peroralni prednizolon 0,5-1 mg / kg telesne mase na dan v kombinaciji z rektalnim dajanjem kortikosteroidov (prednizolon - 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan).

Levostranski NNC

Blaga oblika - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g / dan, mesalazin 2-3 g / dan) v notranjosti in mesalazin

2-4 g / dan rektalno.

Zmerna oblika - aminosalicilati (sulfasalazin 4-6 g / dan, mesalazin - 3-4,8 g / dan) peroralno in mesalazin 2-4 g / dan rektalno ali kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125-250 mg / dan ) v obliki klistirjev.

V odsotnosti kliničnega učinka - prednizolon 1 mg / kg telesne mase na dan peroralno v kombinaciji z rektalnim dajanjem kortikosteroidov in mesalazina (prednizolon - 20-30 mg / dan ali hidrokortizon - 125-250 mg / dan ali mesalazin - 2-4 g / dan).

Huda oblika - prednizolon 1-1,5 mg / kg telesne mase na dan IV in mesalazin 2-4 g / dan rektalno ali kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125-250 mg / dan) v obliki klistiranja. ..

Skupaj NUC

Lahka oblika - aminosalicilati (sulfasalazin

3-4 g / dan, mesalazin - 2-3 g / dan) znotraj in mesalazin 2-4 g rektalno ali kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan) v obliki klistiranja.

Zmerna oblika - prednizon 1-1,5 mg / kg telesne mase na dan.

Huda oblika - prednizolon IV 160 mg / dan ali metipred 500 mg ali hidrokortizon i / m 500 mg / dan (125 mg 4-krat) 5-7 dni, nato prednizolon 1,5-

2 mg / kg telesne mase na dan peroralno (vendar ne več kot 100 mg na dan).

V primeru neučinkovitosti konzervativne terapije se izvaja kirurško zdravljenje.

Indikacije za kirurško zdravljenje

Razumno klinični znaki sum na perforacijo črevesja;

Toksična dilatacija debelega črevesa, ki ni primerna za ciljno kompleksno terapijo;

Redki primeri obilne črevesne krvavitve;

Pomanjkanje učinka ustreznega konzervativnega zdravljenja:

Hormonska odpornost in hormonska odvisnost;

Neučinkovitost ali hudi neželeni učinki pri jemanju imunosupresivov (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Nenehna nevarnost razvoja zapletov hormonske terapije (osteoporoza, steroidna sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, infekcijski zapleti);

Razvoj trajnih striktur s simptomi delne črevesne obstrukcije;

Rak v ozadju kroničnega vnetnega procesa.

Najbolj zaželena operacija je proktokol-ektomija z ohranitvijo naravnega anusa.

Prognoza za UC je odvisna od resnosti same bolezni, prisotnosti zapletov, ki zahtevajo operacijo, in velikega tveganja za razvoj raka debelega črevesa.

Tveganje za malignost pri NUC določajo 4 glavni dejavniki:

Trajanje bolezni (več kot 8 let s totalnim kolitisom, več kot 15 let z levostranskim kolitisom);

Zdravilo Odmerek

Poslabšanje bolezni Glukokortikosteroidi 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazin E-4 g / dan

5-ASA 2-4 g / dan

5-ASA v klistiranju 1-2 g / dan

5-ASA v supozitorijih 500 mg 2-krat na dan

Preprečevanje ponovitve Sulfasalazin 2 g / dan

5-ASA 1,5 g / dan

5-ASA v klistiranju 1 g / dan

Razširjenost vnetnega procesa (totalni kolitis) in resnost bolezni;

starost prvega poslabšanja (manj kot 30 let);

Kombinacija s primarnim sklerozirajočim holangitisom.

Tveganje za nastanek karcinoma v NUC

Trajanje nad - 10 let 2%

bolezni (verjetnost 20 let 9%

razvoj karcinoma) 30 let 19 %

Razširjenost proktitisa * 1.7

cessa (povečano tveganje za levostranski kolitis * 2.8

populacija) Skupni kolitis * 14.8

Rak z NUC se lahko razvije kjer koli

debelo črevo; večinoma so samotni in lokalizirani v distalnih predelih. Vendar pa je pri 10-25 % bolnikov mogoče odkriti dva ali več karcinomov hkrati.

Pri neoperiranih bolnikih s pankolitisom se po 20 letih karcinom debelega črevesa razvije v 12-15% primerov. Histološko karcinome na ozadju NUC najpogosteje predstavljajo adenokarcinomi.

Pri trajanju bolezni NUC 10 let ali več v primeru levostranskega kolitisa in 8 let ali več s popolno lezijo za preprečevanje raka debelega črevesa je priporočljiva letna ali 1-krat na 2 leti kolonoskopija (z jemanjem 3- 4 biopsije na vsakih 10-15 cm črevesja, pa tudi z vseh makroskopsko sumljivih območij).

Prisotnost znakov hude displazije je indikacija za preventivno kolektomijo. Če se odkrije blaga displazija, se priporoča kontrolna študija po 3 mesecih s histološko verifikacijo. V primeru potrditve displazije nizke stopnje se priporoča kolektomija, če ne, kolonoskopija po enem letu. V primeru histoloških sprememb, ko je prisotnost displazije dvomljiva, je priporočljiva druga kolonoskopija po enem letu, v odsotnosti displastičnih sprememb - po 1-2 letih.

Dokazana je možnost kemoprofilakse kolorektalnega raka pri bolnikih z UC: dolgotrajno (5-10 let) uživanje mesalazina v odmerku najmanj

1,2 g / dan zmanjša tveganje za nastanek raka za 81% (v primerjavi z bolniki, ki niso jemali mesalazina). Pri nižjih odmerkih, pa tudi pri jemanju

2 g sulfasalazina na dan je bil učinek bistveno manjši. Posamezniki z UC in primarnim sklerozirajočim holangitisom imajo večje tveganje za razvoj kolorektalnega raka v primerjavi z bolniki z UC brez holangitisa. Predpisovanje pripravkov ursodeoksiholne kisline v odmerku

13-15 mg / kg na dan povzroči znatno zmanjšanje tveganja za razvoj karcinomov pri teh bolnikih.

LITERATURA

1. Adler, G. Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis / G. Adler; per. z njim. A. A. Sheptulina.-M .: GEOTAR-MED, 2001.-500 str.

2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen / E.A. Belousova.-M .: Triada, 2002.-130 str.

3. Goigoriev, P.Ya. Referenčni vodnik za gastroenterologijo / P. Ya. Grigoriev, E. P. Yakovenko.-M .: Med. obvestiti. agencija, 1997.-480 str.

4. Goigorieva, G.A. Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen: diagnoza in zdravljenje zapletenih oblik / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Klinična perspektiva gastroenterologija, hepatologija.-2002.- št. 5.-С.34-39.

5. Masevich, Ts.G. Sodobna farmakoterapija kroničnih vnetnih črevesnih bolezni / Ts.G. Masevich,

S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-№ 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, VG Lokalna terapija distalnih oblik ulceroznega kolitisa / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, št. 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin pri zdravljenju vnetnih črevesnih bolezni. Farmakokinetika in klinična učinkovitost/ SI Sitkin // Gastroenterologija Sankt Peterburga.-2002.-№ 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen): klinika, diagnoza in zdravljenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklos, 2004.-88 str.

9. Šifrin, O.S. Sodobni pristopi k zdravljenju bolnikov z ulceroznim kolitisom / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, št. 6.-С.24-29.

10. Hanauer, S.B. Ledvična varnost dolgotrajne terapije z mesalaminom pri vnetni črevesni bolezni (IBD) / S.B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Vnetna črevesna bolezen: od klopi do postelje / ur. avtorja S. R. Targan, F. Shanahan, L. C. Karp. - 2. izd. - Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 str.

12. Lamers, C. Primerjalna študija topikalno delujočega glukokortikoidnega budezonida in klistirne terapije s 5-ASA pri proktitisu in proktosigmoiditisu / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterologija, 1991.-zv. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Peroralni budezonid v primerjavi s prednizolonom pri apatitih z aktivnim obsežnim in levostranskim ulceroznim kolitisom / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterologija.- 1996.-zv. 110.-str. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi v primerjavi z alternativnimi načini zdravljenja ulceroznega kolitisa: metaanaliza / J.K. Marshall, E. J. Irvine // Gut.-1997.- letn. 40.-str. 775-781.

15. Murch, S.H. Lokacija faktorja tumorske nekroze alfa z imunohistokemijo pri kronični vnetni črevesni bolezni / S.H. Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12) .- P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin ponovno: metaanaliza 5-aminosalicilne kisline pri zdravljenju ulceroznega kolitisa / L. R. Sutherland, G. R. May, E. A. Shaffer // Ann. Pripravnik. med 1993.-zv. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative sulfasalazinu: metaanaliza 5-ASA pri zdravljenju ulceroznega kolitisa / L. R. Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. Črevesje. Dis.-1997.-Zv. 3.- P.5-78.

UDK 616.36-004-06-07-08

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE ZAPLETOV JETERNE CIROZE. UPRAVLJANJE BOLNIKOV S SINDROMOM ASCITIČNEGA ROBA

I. A. Gimaletdinova

Klinična bolnišnica Ministrstva za notranje zadeve Republike Tatarstan, Kazan

Povzetek: Klinična slika ciroze jeter je v veliki meri odvisna od razvoja zapletov: edematozno-ascitičnega sindroma, jetrne encefalopatije, krvavitve iz krčnih žil požiralnika ipd. ciroza

Prebivalci megalopolisov zaradi trenutne ekološke situacije in v povezavi z urbanizacijo pogosteje zbolijo za različnimi boleznimi, tako v mladosti kot v starosti. Danes bomo razpravljali o zdravstvenih tveganjih ulceroznega kolitisa, katerega zdravljenje je še vedno slabo razumljeno.

Zakaj se pojavi ta bolezen?

Ulcerozni kolitis črevesja je patološko stanje, pri katerem je prizadeta sluznica debelega črevesa. Na površini nastanejo razjede.

Takšne bolezni ne izzovejo infekcijski ali bakteriološki patogeni. Ne prenaša se z bolne osebe na zdravo.

Na opombo! Krvavitev iz rektuma lahko kaže na napredovanje nespecifičnega črevesnega kolitisa. To je resen razlog za nujno iskanje kvalificirane medicinske pomoči.

Najpogosteje opisana patologija prizadene ljudi, ki so prestopili 60-letno mejo. Ampak kot kaže zdravniško prakso, in v mladosti, zlasti do 30 let, je mogoče diagnosticirati kolitis.

Razlogi, ki izzovejo bolezen ulceroznega kolitisa, vključujejo:

• genetska predispozicija;
• kršitev črevesne mikroflore;
• genske mutacije;
• okužbe organov prebavnega trakta nepojasnjene etiologije;
• neuravnotežena prehrana;
• pogosto doživljanje stresnih situacij;
• nenadzorovan vnos številnih protivnetnih zdravil, pa tudi peroralnih kontraceptivov.

Simptomi patologije

Ulcerozni kolitis pri otrocih različnih starostnih kategorij, vključno z mladostniki, napreduje v 8-15% primerov. Toda pri dojenčkih se po statističnih podatkih praktično ne pojavi.

Do zdaj vzroki za to bolezen niso bili zanesljivo raziskani. Simptomi in zdravljenje ulceroznega kolitisa pri otrocih in odraslih so enaki.

Pomembno! Opisano patološko stanje je kronično. Med zdravljenjem je mogoče doseči stabilno remisijo, ki jo pod vplivom določenih dejavnikov nadomesti akutna oblika.

Kako prepoznati ulcerozni kolitis? Simptomi te patologije so pogojno razdeljeni v dve kategoriji:

• črevesne;
• zunajčrevesni.

• driska z nečistočami krvi;
• bolečine v trebuhu različne intenzivnosti;
• zvišanje telesne temperature na subfebrilne ravni;
• močno zmanjšanje telesne teže;
• patološka šibkost;
• poslabšanje apetita;
• vrtoglavica;
• lažna želja po iztrebljanju;
• napenjanje;
• fekalna inkontinenca.

Kar zadeva zunajčrevesne simptome, so zelo redki, v približno 10-20% klinični primeri... Zunajčrevesni znaki vključujejo:

• vnetni procesi v sklepnem in kostnem tkivu;
• poškodbe kože, sluznice očesa, ustne votline;
• povišan krvni tlak;
• tahikardija.

Na opombo! Primarni znak napredovanja ulceroznega kolitisa je prisotnost krvnih nečistoč v produktih iztrebljanja. V tem primeru se morate nemudoma obrniti na specialista in opraviti pregled.

Pri diagnosticiranju ulceroznega nespecifičnega kolitisa specializirani zdravniki najprej določijo resnost bolezni, zlasti napredovanje ulceroznih procesov.

Zdravljenje je skoraj vedno zapleteno in vključuje:

• dietna terapija;
• jemanje zdravil;
• kirurški poseg.

Pomembno je pravočasno diagnosticirati ulcerozni kolitis. Dieta bo bolniku pomagala, da se počuti bolje in lajša simptome. Poleg tega se proces napredovanja patologije upočasni.

Ko bolezen napreduje v stopnjo poslabšanja, mora oseba, ki trpi za črevesnim nespecifičnim kolitisom, popolnoma zavrniti jesti. V teh dneh je dovoljeno piti samo filtrirano vodo brez plina.

Ko bolezen preide v fazo trajne remisije, se mora bolnik držati diete. Na mastno hrano je naložen tabu, prednost je treba dati živilom z visoko koncentracijo beljakovin.

Vzporedno z upoštevanjem prehrane je bolniku predpisano jemanje farmakoloških zdravil:

• vitamini;
• protivnetna nesteroidna zdravila;
• antibiotiki.

Na opombo! Ne morete se ukvarjati s samozdravljenjem. V vsakem primeru se na podlagi klinične slike ulceroznega kolitisa bolniku individualno izbere ustrezno zdravilo.

Strokovnjaki se zatečejo k kirurškemu posegu le v skrajnih primerih, ko konzervativno zdravljenje ni prineslo nobenih pozitivnih rezultatov. Poleg tega se naslednji dejavniki štejejo za neposredne indikacije za operacijo:

• maligni procesi v črevesju;
• perforacija črevesnih sten;
• črevesna obstrukcija;
• abscesi;
• obilna krvavitev;
• prisotnost strupenega megakolona.

Alternativno zdravljenje

Nekateri zdravniki svetujejo bolnikom z ulceroznim kolitisom, da poleg jemanja farmakoloških sredstev in upoštevanja diete za zdravljenje uporabljajo tradicionalno medicino.

Za zelo učinkovite veljajo mikroklistri, ki so narejeni na osnovi izvlečka oljnega olja rakitovca in šipka. Le najprej je treba pridobiti podporo lečečega zdravnika. Tudi za oslabitev simptomov in izboljšanje počutja jemljejo juhe iz opekline.

Pomembno! V nobenem primeru ne smete opustiti zdravljenja z zdravili v korist alternativnega zdravljenja.