Неспецифичен улцерозен колит. Болест на Крон. Язвен колит

Възпалителните заболявания на червата, които включват улцерозен колит и болест на Crohn, са били и остават един от най-сериозните проблеми в съвременната гастроентерология. Въпреки факта, че по отношение на честотата на възпалителните заболявания на червата те са значително по-ниски от другите гастроентерологични заболявания, те заемат едно от водещите места в структурата на заболяванията по тежест на протичането, честотата на усложненията и смъртността в световен мащаб. . стомашно-чревния тракт. Постоянният интерес към възпалителните заболявания на червата се дължи преди всичко на факта, че въпреки дългата история на изследване, тяхната етиология остава неизвестна, а патогенезата не е достатъчно разкрита.

Улцерозният колит е хронично заболяване, което засяга само дебелото черво и никога не се разпространява в тънките черва. Изключение е състоянието, наречено "ретрограден илеит", но това възпаление е временно и не е истинска проява на улцерозен колит.

Разпространението на улцерозния колит е от 21 до 268 случая на 100 000 души от населението.

население. Годишното увеличение на заболеваемостта е 5-20 случая на 100 хиляди от населението, като тази цифра продължава да нараства (приблизително 6 пъти през последните 40 години).

Социалната значимост на улцерозния колит се определя от преобладаването на заболяването сред хората в млада трудоспособна възраст - пиковата заболеваемост на улцерозния колит настъпва на 20-30 години, както и от влошаването на качеството на живот поради хронизирането на болестта. процес и следователно често болнично лечение.

ОБХВАТ НА ПРЕПОРЪКИТЕ
Тези клинични указания са приложими при прилагането медицински дейностив рамките на Процедурата за оказване медицински грижина възрастно население със заболявания на дебелото черво, аналния канал и перинеума от колопроктологичния профил, както и в рамките на Реда за оказване на медицинска помощ на населението със заболявания от гастроентерологичния профил.

Определения
Улцерозният колит е хронично заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с имунно възпаление на лигавицата му.

При улцерозен колит се засяга само дебелото черво (с изключение на ретроградния илеит), ректума задължително участва в процеса, възпалението най-често се ограничава до лигавицата (с изключение на фулминантния колит) и е дифузно.

Под обостряне (рецидив, атака) на улцерозен колит се разбира поява на типични симптоми на заболяването при пациенти с улцерозен колит в стадий на клинична ремисия, спонтанна или подкрепена с лекарства.

Ранен рецидив се дефинира като рецидив, настъпил по-малко от 3 месеца след медицински постигната ремисия. На практика признаците на клинична екзацербация са увеличаване на честотата на дефекация с кръв и/или характерни промени, открити по време на ендоскопско изследване на дебелото черво. Ремисия на улцерозния колит се счита за изчезването на основните клинични симптоми на заболяването и заздравяването на лигавицата на дебелото черво.

Разпределете:
- клинична ремисия - липса на кръв в изпражненията, липса на императивни / фалшиви позиви с честота на изхождане не повече от 3 пъти на ден;
- ендоскопска ремисия - липсата на видими макроскопски признаци на възпаление при ендоскопско изследване на дебелото черво;
- хистологична ремисия - липса на микроскопични признаци на възпаление.

Класификация
Правилната класификация на улцерозния колит според степента на лезията, естеството на хода, тежестта на атаката и наличието на усложнения определя вида и формата на приложение на лекарството, както и честотата на скрининг за колоректален рак.

За да се опише степента на лезията, се използва Монреалската класификация, която оценява степента на макроскопските промени по време на ендоскопско изследване на дебелото черво.

Според естеството на потока биват:
- остри (по-малко от 6 месеца от началото на заболяването):
- с фулминантно начало;
- с постепенно начало;
- хронично продължително (липса на повече от 6-месечни периоди на ремисия на фона на адекватна терапия);
- хроничен рецидив (наличие на повече от 6-месечни периоди на ремисия):
- рядко повтарящи се (веднъж годишно или по-рядко);
- често повтарящи се (2 пъти или повече годишно). Тежестта на заболяването обикновено се определя от тежестта на текущата атака, наличието на извънчревни прояви и усложнения, рефрактерността на лечението, по-специално развитието на хормонална зависимост и резистентност. Въпреки това, за да се формулира диагнозата и да се определи тактиката на лечението, трябва да се определи тежестта на текущата екзацербация (атака), за която обикновено се използват прости критерии на Truelove-Witts, обикновено използвани в ежедневната клинична практика, и индексът на активност на улцерозния колит, обикновено използвани в клинични изпитвания, се използват. Има леки, умерени и тежки пристъпи на улцерозен колит.

Класификацията на улцерозния колит в зависимост от отговора към хормоналната терапия улеснява избора на рационална тактика на лечение, тъй като целта на консервативното лечение е постигане на стабилна ремисия с прекратяване на терапията с глюкокортикостероиди. За тези цели се разграничават следните.
1. Хормонална резистентност
- В случай на тежък пристъп, персистиране на активността на заболяването въпреки интравенозно приложение на глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg/kg дневно преднизон за повече от 7 дни, или
- в случай на умерена атака, персистирането на активността на заболяването при перорално приложение на глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 1 mg / kg на ден преднизолон в продължение на 4 седмици.

2. Хормонална зависимост
- Повишаване на активността на заболяването с намаляване на дозата на глюкокортикостероидите под доза, еквивалентна на 10-15 mg преднизолон на ден в продължение на 3 месеца от началото на лечението.
- поява на рецидив на заболяването в рамките на 3 месеца след края на лечението с глюкокортикостероиди.

Формулиране на диагнозата
При формулиране на диагнозата естеството на хода на заболяването, степента на лезията, тежестта на текущата атака или наличието на ремисия, наличието на хормонална зависимост или резистентност, както и наличието на извънчревни или чревни усложнения на улцерозата. колитът трябва да бъде отразен. Следват примери за формулировката на диагнозата.
- улцерозен колит, хронично рецидивиращо протичане, проктит, умерена атака.
- улцерозен колит, хронично продължително протичане, левостранна лезия, умерена атака. Хормонална зависимост. Извънчревни прояви (периферна артропатия).
- улцерозен колит, хронично рецидивиращо протичане, тотално поражение, тежък пристъп. Хормонална резистентност. Токсичен мегаколон.

Диагностика
КЛИНИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Основните клинични симптоми на улцерозен колит включват диария и/или фалшива ерупция с кръв, тенезми и императивни поривиза дефекация, както и нощна дефекация. При тежък пристъп на улцерозен колит могат да се появят общи симптоми, като загуба на тегло, обща слабост, анорексия и треска. Чревните усложнения на улцерозния колит включват чревно кървене, токсична дилатация и перфорация на дебелото черво и колоректален рак.

Ако е необходима диференциална диагноза, се провеждат следните допълнителни изследвания:
- магнитен резонанс;
- компютърна томография;
- трансабдоминално ултразвуково сканиране на тънките черва и дебелото черво;
- трансректален ултразвук на ректума и аналния канал;
- Рентгеноконтрастно изследване на тънките черва с бариева суспензия;
- фиброгастродуоденоскопия;
- капсулна ендоскопия;
- единична или двойна балонна ентероскопия.

С цел диференциална диагноза и избор на терапия при извънчревни прояви на улцерозен колит и съпътстващи заболяванияможе да се изисква съвет:
- психотерапевт, психолог (невроза, планова операция със стома и др.);
- ендокринолог (стероиден захарен диабет, надбъбречна недостатъчност при пациенти на продължителна хормонална терапия);
- дерматолог ( диференциална диагнозаеритема нодозум, пиодермия и др.);
- ревматолог (артропатии, сакроилеит и др.);
- акушер-гинеколог (бременност).

Ендоскопското изследване на дебелото черво е основният метод за диагностициране на улцерозен колит, но няма специфични ендоскопски признаци. Най-характерни са продължително възпаление, ограничено до лигавицата, започващо от ректума и разпространяващо се проксимално, с ясна граница на възпаление. Ендоскопската активност на улцерозния колит се отразява най-добре от контактната крехкост (кървене при контакт с ендоскопа), отсъствието на съдов модел и наличието или отсъствието на ерозии и улцерации. Откриването на постоянно стесняване на червата на фона на улцерозен колит изисква задължителното изключване на колоректален рак.

Микроскопските признаци на улцерозен колит включват деформация на криптите (разклоняване, многопосочност, поява на крипти с различен диаметър, намаляване на плътността на криптите, "скъсяване на криптите", криптите не достигат до подлежащия слой на мускулната лигавица ), "неравна" повърхност в биопсията на лигавицата, намаляване на броя на бокаловидните клетки, базална плазмоцитоза, инфилтрация на lamina propria, наличие на абсцеси на крипта и базални лимфоидни натрупвания. Степента на възпалителна инфилтрация обикновено намалява с отдалечаване от ректума.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Възпалителните заболявания на червата са група хронични възпалителни заболявания на червата с неизвестна етиология. Улцерозният колит е включен в групата на тези заболявания.

При съмнение за улцерозен колит диференциалната диагноза започва с изключване на възпалителни заболявания на дебелото черво, които не принадлежат към групата на възпалителните заболявания на червата. Това са инфекциозни, съдови, медикаментозни, токсични и радиационни увреждания, както и дивертикулити и др. На следващия етап от диференциалната диагноза клиничните диагнози на улцерозния колит и болестта на Крон, които принадлежат към групата на възпалителните заболявания на червата, са проверени.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Принципи на терапията
Възможностите за лечение на улцерозен колит включват медикаменти, хирургия, психосоциална подкрепа и диетични съвети.

Изборът на вида на консервативно или хирургично лечение се определя от тежестта на пристъпа, степента на лезията на дебелото черво, наличието на извънчревни прояви, продължителността на анамнезата, ефикасността и безопасността на предишната терапия, както и риск от усложнения на улцерозен колит.

Целта на терапията е постигане и поддържане на ремисия без стероиди (прекратяване на приема на глюкокортикостероиди в рамките на 12 седмици след началото на терапията), предотвратяване на усложнения от улцерозен колит, предотвратяване на хирургични интервенции и с прогресирането на процеса, както и развитие на животозастрашаващи усложнения, навременно назначаване на хирургично лечение. Тъй като пълното излекуване на пациенти с улцерозен колит се постига само чрез отстраняване на субстрата на заболяването (колопроктектомия), когато се постигне ремисия, неоперираният пациент трябва да остане на постоянна поддържаща (противрецидивна) терапия. Особено трябва да се отбележи, че глюкокортикостероидите не могат да се използват като поддържаща терапия. По-долу са дадени препоръки за избор на лекарства за предизвикване и поддържане на ремисия, в зависимост от степента на лезията и тежестта на пристъпа.

проктит
Лека и средна атака
Терапията се състои в предписване на супозитории месалазин (1-2 g/ден) или месалазин ректална пяна (1-2 g/ден). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При повлияване терапията в посочените дози се удължава до 6-8 седмици.

При неуспех на лечението е ефективно да се свържат ректални форми на клюокортикостероиди (супозитории с преднизолон 10 mg х 1-2 пъти на ден). При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия - локално приложение на месалазин (свещи или ректална пяна) 1-2 g х 3 пъти седмично като монотерапия (най-малко 2 години). Ако лечението е неефективно, трябва да се добавят перорални форми на месалазин в доза от 3-4 g / ден. При липса на ефект е показано назначаването на системни кортикостероиди (преднизолон 0,75 mg/kg) в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg или 6-меркаптопурин (6-MP) 1,5 mg/kg. Може да продължи локалната терапия (супозитории с преднизолон 10 mg х 1-2 пъти дневно). Когато се постигне ремисия, предизвикана от глюкокортикостероиди, поддържащата терапия се провежда с азатиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg за най-малко 2 години.

Тежка атака (развива се изключително рядко)
Лечението на пристъп се състои в назначаване на системни кортикостероиди в доза, еквивалентна на 1 mg / kg преднизолон в комбинация с локална терапия с месалазин или преднизолон (супозитории, ректална пяна). При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с локални препарати месалазин (супозитории, ректална пяна) 1-2 g х 3 пъти седмично като монотерапия или в комбинация с перорален месалазин 1,5-2 g в продължение на поне 2 години. В случай на рецидив, изискващ многократно приложение на глюкокортикостероиди, допълнително се предписва азатиоприн 2 mg/kg (или 6-MP 1,5 mg/kg), а допълнителна поддържаща терапия се провежда с имуносупресори (азатиоприн или 6-MP) в продължение на най-малко 2 години .

Левостранен и тотален колит
Лека атака
Първият пристъп или рецидив изисква назначаването на перорален месалазин 3 g/ден в комбинация с месалазин клизми 2-4 g/ден (в зависимост от ендоскопската активност). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При отговор терапията продължава до 6-8 седмици. При липса на ефект от локални и перорални препарати на 5-аминосалицилова киселина е препоръчително да се свържат ректални форми на глюкокортикостероиди (клизми с хидрокортизонова суспензия 125 mg х 1-2 пъти на ден). Липсата на отговор към пероралната терапия с 5-ASA в комбинация с локално лечение обикновено е индикация за системни глюкокортикостероиди.

Когато се постигне ремисия, поддържащата терапия се провежда с перорален месалазин 1,5 g / ден. Допълнителното приложение на месалазин в клизми 2 g 2 пъти седмично (т.нар. уикенд терапия) увеличава вероятността от дългосрочна ремисия. Приемливо е вместо месалазин да се предписва сулфасалазин (3 g).

Средна атака
При първи пристъп или рецидив е необходимо да се предписват таблетки месалазин 4-5 g / ден в комбинация с месалазин клизми 2-4 g / ден (в зависимост от ендоскопската активност). Терапевтичният отговор се оценява в рамките на 2 седмици. При отговор терапията се удължава до 6-8 седмици. Когато се постигне ремисия, се провежда поддържаща терапия с месалазин 1,5-2 g / ден перорално + месалазин в клизми 2 g 2 пъти седмично. Приемливо е да се предписва сулфасалазин 3 g / ден вместо месалазин.

При липса на ефект от 5-ASA е показано прилагането на системни стероиди в доза, еквивалентна на 1 mg/kg преднизолон в комбинация с аза-тиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg. Когато се постигне ремисия, се провежда допълнителна поддържаща терапия с азатиоприн 2 mg/kg дневно или 6-MP 1,5 mg/kg в продължение на най-малко 2 години. Ако няма ефект от системните стероиди в продължение на 4 седмици, е показана биологична терапия (инфликсимаб 5 mg/kg за 0, 2, 6 седмици или голимумаб 200 mg на седмица 0, 100 mg на седмица 2 и след това 50 или 100 mg на ден). в зависимост от телесното тегло месечно) в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg или 6-MP 1,5 mg/kg. Поддържащата терапия е с азатиоприн (или 6-MP) плюс инфликсимаб на всеки 8 седмици или голимумаб всеки месец в продължение на поне 1 година. Ако продължителната употреба на инфликсимаб/голимумаб не е възможна, поддържащата терапия се провежда само с тиопурини, при непоносимост към тиопурини - инфликсимаб/голимумаб като монотерапия.

тежка атака
В случай на тежко обостряне на заболяването, придружено от диария повече от 5 пъти на ден, тахикардия над 90 в минута, треска над 37,8 ° C, анемия под 105 g / l, пациентът с улцерозен колит трябва да бъде хоспитализиран в мултидисциплинарно болница с последващо задължително наблюдение от специалист - гастроентеролог и колопроктолог. При тежък пристъп на улцерозен колит са необходими следните мерки:
- Интравенозно приложение на глюкокортикостероиди: преднизолон 2 mg/kg дневно.
- Локална терапия с клизми с месалазин 2-4 g/ден или хидрокортизон 125 mg/ден.
- Инфузионна терапия: корекция на протеина- електролитни нарушения, детоксикация (хипокалиемия и хипомагнезиемия повишават риска от токсична дилатация на дебелото черво).
- Корекция на анемията (преливане на кръв при анемия под 80 g/l, след това терапия с желязо, за предпочитане парентерално).
- Ендоскопско изследване на дебелото черво при постъпване трябва да се извърши без подготовка, тъй като увеличава риска от токсична дилатация.
- Връзка на допълнително ентерално хранене при недохранени пациенти. Не се препоръчва пълно парентерално хранене и/или временно ограничаване на приема на храна през устата.
- При наличие на треска или съмнение за чревна инфекция - назначаване на антибиотици.
- 1-ва линия - метронидазол 1,5 g/ден + флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) IV за 10-14 дни;
- 2-ра линия - интравенозни цефалоспорини за 7-10 дни.

Продължаването на хормоналната терапия за повече от 7 дни при липса на ефект е непрактично. С клиничен отговор след 7 дни е показано преминаването на пациента към перорални глюкокортикостероиди: преднизолон 1 mg / kg или метилпреднизолон 0,8 mg / kg, последвано от намаляване до пълно оттегляне на 5-10 mg пренизолон или 4- 8 mg метилпреднизолон на седмица (през първите 5-7 дни, комбинирайте с допълнително интравенозно приложение на преднизолон 50 mg / ден). Трябва да се помни, че общата продължителност на курса на глюкокортикостероиди не трябва да надвишава 12 седмици. При намаляване на дозата на стероидите до 30-40 mg като поддържаща терапия трябва да се включи месалазин в доза от 3 g. Когато се постигне ремисия, поддържащата терапия се провежда с 1,5-2 g перорален месалазин в продължение на 2 години. Приемливо е вместо месалазин да се предписва сулфасалазин 3 g.

При липса на ефект от стероидната терапия след 7 дни е показана терапия от 2-ра линия, която включва следните възможности за лечение:
- биологична терапия с инфликсимаб 5 mg/kg (прилагане като част от индукционния курс на 0, 2 и 6 седмици) или голимумаб в доза от 200 mg на седмица 0, след това 100 mg на седмица 2 и след това един месец след втора инжекция (при доза от 100 mg с телесно тегло над 80 kg или 50 mg с телесно тегло по-малко от 80 kg);
- въвеждането на циклоспорин А в / в или перорално 2-4 mg / kg в продължение на 7 дни с проследяване на бъбречната функция и определяне на концентрацията на лекарството в кръвта.

При отговор на индукционния курс на инфликсимаб, допълнителна поддържаща терапия се провежда с инфузии на всеки 8 седмици в продължение на най-малко 1 година в комбинация с азатиоприн 2 mg/kg (или 6-MP 1,5 mg/kg). При отговор на индукционния курс на голимумаб се провежда допълнителна поддържаща терапия с месечни инжекции от 100 mg при пациенти с тегло над 80 mg и 50 mg при пациенти с тегло под 80 mg. С ефекта на терапията с циклоспорин А, след 7 дни е необходимо да се премине към азатиоприн 2 mg/kg в комбинация с перорален циклоспорин (на фона на терапевтична дозастероиди) с постепенно спиране на стероидите за 12 седмици. Поддържащата терапия се провежда с перорален циклоспорин в продължение на 3 месеца до достигане на терапевтичната концентрация на азатиоприн. Допълнителна поддържаща терапия се провежда с азатиоприн 2 mg/kg в продължение на най-малко 2 години. Ако няма отговор от втората инфузия на инфликсимаб, втората инжекция голимумаб или 7-дневната терапия с циклоспорин А, трябва да се обмислят хирургични възможности.

Прогнозиране на ефективността на консервативната терапия при тежък пристъп на улцерозен колит
Съвместното наблюдение на пациента от опитен гастроентеролог и колопроктолог остава ключът към безопасното управление на тежка атака на улцерозен колит. Въпреки че лекарствената терапия е ефективна в много случаи, има доказателства, че забавянето на необходимото хирургично лечение е пагубно за изхода на пациента, по-специално като увеличава риска от хирургични усложнения. Повечето от проучванията върху предикторите на колектомията са проведени преди широкото използване на биологична терапия и циклоспорин и предсказват неефективността на глюкокортикостероидите, а не на инфликсимаб и имуносупресори.
- Честотата на изпражненията >12 пъти дневно на 2-ия ден от IV хормонална терапия увеличава риска от колектомия до 55%.
- Ако на 3-ия ден от хормоналната терапия честотата на изпражненията надвишава 8 пъти на ден или е от 3 до 8 пъти на ден и нивото на С-реактивния протеин надвишава 45 mg / l, вероятността от колектомия е 85% ( така наречения Оксфордски индекс).
- На 3-ия ден можете да определите и шведския индекс по формулата: честота на изпражненията x 0,14 x ниво на С-реактивен протеин. Стойността му от 8 или повече увеличава вероятността от колектомия до 75%.
- Рискът от колектомия също се увеличава 5-9 пъти при наличие на хипоалбуминемия и треска при постъпване и при липса на повече от 40% намаление на честотата на изпражненията след 5 дни IV хормонална терапия.
- Наличието на дълбока язва на дебелото черво (срещу която се определя остатъчната лигавица само под формата на "островчета") повишава риска от колектомия до 86-93%.

Ефективността на инфликсимаб при хормонална резистентност, според различни източници, варира от 25 до 80%, което може да се дължи на разликите в ефективността на лекарството при отделните пациенти. Изследванията за прогнозиране на ефективността на биологичната терапия остават ограничени, но е установено:
- ефективността на инфликсимаб при хормонално-резистентни тежки пристъпи на улцерозен колит намалява с възрастта, при наличие на тотално увреждане на дебелото черво, както и при тежка хипоалбуминемия, ниво на хемоглобин под 95 g/l и ниво на С-реактивен протеин повече над 10 mg/l по време на първото приложение на инфликсимаб;
- ефективността на инфликсимаб е значително по-ниска при пациенти, при които индикациите за антицитокинова терапия са възникнали още по време на първия пристъп на улцерозен колит;
- наличието на обширни улцеративни дефекти на лигавицата на дебелото черво по време на колоноскопия преди терапията с инфликсимаб прогнозира по-нататъшната му неефективност със 78% точност.

При пациенти с висок рискколектомия, трябва да се вземе индивидуално решение дали да се продължи с терапия от 2-ра линия с циклоспорин или инфликсимаб или хирургично лечение веднага след неефективен курс на интравенозни глюкокортикостероиди.

Предотвратяване на усложнения от терапията
При предписване на хормонална терапия трябва да се има предвид следното:
- постепенно намаляване на дозата на стероидите до пълното им премахване е строго необходимо;
- общата продължителност на хормоналната терапия не трябва да надвишава 12 седмици;
- задължителен е едновременният прием на калций, витамин D, инхибитори на протонната помпа;
- по време на лечението е необходимо редовно проследяване на нивата на кръвната захар.

При предписване на имуносупресори и биологична терапия е необходимо следното:
- преди започване на биологична терапия, консултация с фтизиатър - скрининг за туберкулоза (рентгенография на гръдните органи, квантиферонов тест, ако е невъзможно да се проведе - проба на Манту, тест на Диаскин);
- изисква биологична терапия стриктно спазванедози и схема на приложение (нередовното приложение повишава риска от инфузионни реакции и неефективност);
- на фона на имуносупресивна терапия е задължително да се контролира нивото на левкоцитите (обща кръвна картина ежемесечно).

Предотвратяване на опортюнистични инфекции
Рисковите фактори за развитие на опортюнистични инфекции включват:
- медикаменти: азатиоприн, интравенозна хормонална терапия 2 mg/kg или перорално повече от 20 mg дневно за повече от 2 седмици, биологична терапия;
- възраст над 50 години;
- съпътстващи заболявания: хронични белодробни заболявания, алкохолизъм, органични мозъчни заболявания, захарен диабет В съответствие с европейския консенсус за профилактика, диагностика и лечение на опортюнистични инфекции при възпалителни заболявания на червата, такива пациенти подлежат на задължителна ваксинация.

Необходима минимална ваксинация:
- рекомбинантна HBV ваксина;
- поливалентна инактивирана пневмококова ваксина;
- тривалентна инактивирана ваксинасрещу грипния вирус. За жени под 26 години, при липса на вируса по време на скрининга, се препоръчва ваксинация срещу човешкия папиломен вирус.

ХИРУРГИЯ
Показания за хирургично лечение
Показания за хирургично лечение на улцерозен колит са неефективността на консервативната терапия (хормонална резистентност, неефективност на биологичната терапия) или невъзможността за нейното продължаване (хормонална зависимост), чревни усложнения на улцерозен колит (токсична дилатация, чревна перфорация, чревна перфорация), като както и рак на дебелото черво или висок риск от появата му.

Неефективността на консервативната терапия се доказва от:
- хормонална резистентност;
- хормонална зависимост.

Хормоналната зависимост може да бъде ефективно преодоляна с помощта на биологични лекарства и/или имуносупресори в 40-55% от случаите, а при хормонална резистентност назначаването на циклоспорин А или биологична терапия може да предизвика ремисия в 43-80% от случаите. Въпреки това, при някои пациенти с висок риск от усложнения и неефективност на консервативната терапия с развитие на хормонална резистентност или зависимост е възможно да се извърши хирургично лечение без опит за използване на биологични средства или имуносупресори. Този проблем е описан подробно в раздела „Прогнозиране на ефективността на консервативната терапия при тежък пристъп на улцерозен колит.” Чревни усложнения

Чревните усложнения на улцерозен колит, изискващи хирургично лечение, включват:
- чревно кървене, чието наличие се установява при загуба на повече от 100 ml кръв на ден, съгласно обективни лабораторни методи (сцинтиграфия, определяне на хемоглобин в изпражненията по метода на хемоглобин цианид), или при обем на изпражненията с визуално определена кръвна примес от повече от 800 ml / ден. Индиректно чревното кървене се доказва от прогресивно намаляване на нивата на хемоглобина на фона на адекватна терапия, но не са определени ясни прагови стойности за намаляване на нивото му, което показва чревно кървене. С развитието на това усложнение е показана спешна операция;
- токсична дилатация на дебелото черво (токсичен мегаколон), което представлява разширение на дебелото черво, което не е свързано с обструкция до 6 cm или повече със симптоми на интоксикация. Рисковите фактори за токсична дилатация включват хипокалиемия, хипомагнезиемия, подготовка на червата за колоноскопия с осмотични лаксативи и антидиарийни лекарства. Индиректно развитието на токсична дилатация се доказва от внезапно намаляване на честотата на изпражненията на фона на диария, подуване на корема, както и внезапно намаляване или изчезване на болката и увеличаване на симптомите на интоксикация (увеличаване на тахикардия, намаляване на артериалното налягане ):
- с развитие на токсична дилатация на фона на адекватен интензивни грижие показана спешна операция;
- ако се установи токсична дилатация при пациент, който преди това не е получавал пълноценна лекарствена (предимно хормонална) терапия, е възможно консервативно лечение: интравенозни глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg/kg преднизолон на ден, инфузионна терапия (корекция на електролитни нарушения), метронидазол 1,5 g/ден IV. При липса на положителна динамика (нормализиране на диаметъра на червата) е показана колектомия през деня;
- Перфорацията на дебелото черво е най-опасното усложнение на улцерозния колит с почти 50% смъртност. Ако се открият застрашаващи симптоми (перитонеални симптоми, свободен газ в коремната кухина според обикновена рентгенография), е показана спешна колектомия.

Колоректален рак и препоръки за скрининг
При пациенти с дълга анамнеза за улцерозен колит рискът от колоректален рак е значително повишен, което налага редовен преглед за откриване на дисплазия на епитела на дебелото черво. Следните фактори влияят на вероятността от развитие на рак.
- Продължителност на анамнеза за улцерозен колит: Рискът от колоректален рак е 2% на 10 години, 8% на 20 години и 18% на 30 години.
- Началото на заболяването в детска възраст и юношеска възраст, въпреки че този фактор може да отразява само продължителността на историята, а не да бъде независим предиктор за колоректален рак.
- Степента на лезията: рискът е най-висок при пациенти с тотален улцерозен колит, докато при пациенти с проктит рискът не се различава от средния в популацията.
- Наличието на първичен склерозиращ холангит.
- Фамилна анамнеза за колоректален рак.
- Тежки екзацербации на улцерозен колит в анамнеза или продължителен ход на улцерозен колит. Последица от високата активност на улцерозния колит може да бъде възпалителна полипоза, която също е рисков фактор за развитие на колоректален рак.

По принцип скринингът за колоректален рак при пациенти с улцерозен колит трябва да започне след 6-8 години от началото на заболяването. При пациенти, страдащи от първичен склерозиращ холангит, редовните последващи прегледи трябва да започнат по-рано поради високия риск от рак. Пациенти с лезии, ограничени до ректума, могат да бъдат наблюдавани със същата честота като здрави индивиди, при условие че минало или активно възпаление в близост до ректума е изключено чрез ендоскопско изследване и биопсия на останалите части на червата. Честотата на рутинните ендоскопски изследвания се диктува от степента на риска, оценен при колоноскопия 6-8 седмици след началото на улцерозния колит.

Използват се два подхода за скрининг за неопластични промени в лигавицата.
1. Биопсия на лигавицата, 4 фрагмента от всеки 10 см на дебелото черво и ректума (с ендоскопия на бяла светлина). Този подход не изключва задължителната биопсия на всички подозрителни образувания.
2. При подходяща квалификация на ендоскописта и наличието на ендоскоп с с висока резолюция- хромоендоскопия с прицелна биопсия на зони със съмнение за неоплазия.

Резултатите от скрининговата биопсия влияят върху управлението по-нататъшно лечениеи наблюдения.
- Дисплазия висока степеноткрит в непокътната лигавица (т.е. не в повдигнати маси) е абсолютна индикация за колектомия. Наличието на дисплазия трябва да бъде потвърдено от втори независим патолог.
- С дисплазия лека степенпри интактна лигавица (не при повдигнати лезии), решението се взема на индивидуална основа: трябва да се обсъди възможността за колектомия, но продължаването на редовния ендоскопски скрининг с намаляване на интервала между изследванията до 1 година може да бъде приемливо.
- Ако е в близост до засегнатата област (което се определя чрез ендоскопски / хистологично изследване) се открива аденоматозен полип, може да се извърши стандартна полипектомия, последвана от рутинно проследяване.
- Наличието на полип с дисплазия в областта на дебелото черво, засегната от улцерозен колит, не е индикация за колектомия, при условие че хистологичната му структура съответства на аденом и няма признаци на дисплазия в околната интактна лигавица или навсякъде в червата, както и в краищата на отдалечения полип Видове хирургични интервенции

При повечето пациенти с улцерозен колит съвременната консервативна терапия ви позволява да контролирате хода възпалителен процес, обаче при 10-30% от пациентите поради неефективност лечение с лекарстватрябва да се прибегне до хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на дебелото черво. До началото на 1980 г. Колопроктектомията с илеостомия беше стандартът за грижа въпреки случайната употреба на илеоректална анастомоза. През последните 20 години новият „златен стандарт“ се превърна в реконструктивна пластична хирургия – колопроктектомия с илеоанална резервоарна анастомоза. Ако бъде извършена успешно, тази операция осигурява възможност за контролирана дефекация през ануса със задоволително качество на живот: средната честота на дефекация след образуване на илеоанална резервоарна анастомоза е от 4 до 8 пъти на ден, дневният обем на полу- образувани / редки изпражнения е около 700 мл/ден (в сравнение с 200 мл/ден при здрав човек).

Избор на вид хирургично лечение
Възстановителната пластична хирургия с образуване на анастомоза на илеоаналния резервоар, въпреки очевидната привлекателност за пациента, не е възможна във всички случаи, тъй като редица фактори влошават функционалния резултат от операцията и увеличават риска от усложнения, което води до необходимост. за отстраняване на резервоара в 3,5-10,0% болни.

Фактори, влияещи върху възможността за образуване на илеоанална резервоарна анастомоза
Въпреки по-високата честота на съпътстващи заболявания след 65-годишна възраст, самата операция за анастомоза на илеоаналния резервоар е безопасна и ефективна при по-възрастни хора. Въпреки това, функцията на аналното задържане, която играе ключова роля за нормалното функциониране на анастомозата на илеоаналния резервоар, очевидно се влошава с напредване на възрастта. В допълнение, по-възрастните пациенти са по-склонни да развият усложнения, по-специално паучит и анастомотични стриктури. В същото време няма специфичен възрастов праг за отказ за формиране на илеоанална резервоарна анастомоза. Образуването на илеоанална резервоарна анастомоза с 30-70% увеличава риска от безплодие при жени в детеродна възраст с улцерозен колит, вероятно поради адхезивен процесвключващи фалопиеви тръби. Планираната бременност и младата възраст на жената не са противопоказания за образуването на илеоанална резервоарна анастомоза, но пациентката трябва да бъде предупредена за потенциалния риск от безплодие. В някои случаи е възможно образуването на илеоректална анастомоза да се разглежда като междинен етап от хирургичното лечение.

Приблизително 10% от пациентите с колит, дори при изучаване на хирургическия материал, получен по време на колектомия, не успяват да направят диференциална диагноза между болестта на Crohn и улцерозния колит, поради което се диагностицира с недиференциран неспецифичен колит. Решението за формиране на илеоанална резервоарна анастомоза в такива случаи се взема индивидуално, като пациентът трябва да бъде предупреден за рисковете от неефективна пластична хирургия и други усложнения, свързани с болестта на Crohn. Очевидни противопоказания за образуване на илеоанална резервоарна анастомоза са рак на дебелото черво и тежка недостатъчност на аналния сфинктер.

Дву- и триетапно хирургично лечение с образуване на илеоанална резервоарна анастомоза
Триетапно лечение (с колектомия в първия етап) се препоръчва в случаи на тежък пристъп при пациенти, които не са се повлияли от консервативно лечение, или ако пациентът приема 20 mg преднизолон за повече от 6 седмици. Субтоталната колектомия с илеостомия облекчава интоксикацията, причинена от колит, което подобрява общото състояние на пациента, възстановява метаболизма, а изследването на хирургичния препарат също дава възможност да се изясни диагнозата и да се изключи болестта на Crohn. Субтоталната колектомия е относително безопасна процедура, дори при пациенти с критично състояние, докато минимално инвазивните или лапароскопските операции също са безопасни, ако хирургът е достатъчно квалифициран.

Илеоректална анастомоза
Образуването на илеоректална анастомоза не води до излекуване на пациента и не изключва възможността за повторна поява на възпаление в ректума и развитие на рак. Тази операция при улцерозен колит може да се извърши само в изключителни случаи при жени, които планират бременност. Предпоставка е съгласието на пациента за редовно изследване на ректума с биопсия на лигавицата.

Характеристики на хирургичната интервенция при формирането на илеоанална резервоарна анастомоза
Реконструктивната пластична хирургия с образуване на анастомоза на илеоаналния резервоар при улцерозен колит трябва да се извършва в специализирани болници, тъй като честотата на усложненията и функционалният резултат от такива операции значително зависят от квалификацията на хирурга (по-специално от броя на извършените подобни интервенции ).

Дължина на задържания ректум и/или сигмоидното дебело черво
Ако се планира илеоанална резервоарна анастомоза след колектомия за спешни индикации за улцерозен колит, трябва да се запазят целият ректум и долните мезентериални съдове. Препоръчително е ректума да се пресече на нивото на носа (т.е. на нивото на „ректосигмоидната връзка“) или допълнително да се запази дисталното сигмоидно дебело черво (решението се взема от опериращия хирург). Докато се поддържа дисталното сигмоидно дебело черво, то се показва на предната коремна стена под формата на сигмостом. Последният вариант е най-безопасният, тъй като в коремната кухина не е останало чревно пънче. При пресичане на ректума на нивото на носа в продължение на няколко дни се препоръчва източване на пънчето през ануса, за да се предотврати провал на шева поради натрупване на слуз в пъна. черва. Не са провеждани контролирани изпитвания на лекарства при пациенти след колектомия, емпиричното лечение се състои в използването на локален месалазин, преднизолон, промиване на отделения ректум с антисептични разтвори.

Налагане на анастомоза при образуване на илеоанална резервоарна анастомоза
Запазването на удължен участък от ректума (повече от 2 см над зъбната линия) при използване на телбод за формиране на илеоанална резервоарна анастомоза може да бъде причината хронично възпалениев него с дисфункция на резервоара, а също така допринася за персистирането на риска от дисплазия и (много рядко) рак. Максималната дължина на аноректалната лигавица между зъбната линия и анастомозата не трябва да надвишава 2 cm. Въпреки че малка част от лигавицата се запазва с устройството за телбод, рискът от рак е нисък и подобен на този при ръчна анастомоза). Образуването на илеоанална резервоарна анастомоза в по-голямата част от случаите се извършва под прикритието на бримкова илеостомия.

Проследяване на пациенти с илеоанална резервоарна анастомоза
Морфологичните промени в епителната обвивка на торбичката обикновено се развиват 12-18 месеца след затваряне на илеостомата и се характеризират със сплескване и намаляване на броя на въси, което води до тяхната атрофия („метаплазия на дебелото черво“), която потенциално е свързана с риск от злокачествена трансформация на лигавицата на торбичката. Освен това при прилагане на хардуерна илеоанална резервоарна анастомоза се запазва малка площ от ректалната лигавица. Рискът от рак на резервоара се увеличава при пациенти, оперирани от рак или дисплазия на фона на улцерозен колит (и при откриване на дисплазия в хирургичния материал), и при пациенти с първичен склерозиращ холангит. Научна обосновкачестотата на контролните прегледи на пациенти с илеоанална резервоарна анастомоза не е извършвана, но при пациенти с наличието на горните рискови фактори е препоръчително да се провеждат контролни ендоскопски изследвания (резервоироскопия) с биопсия на лигавицата поне веднъж на 2 г. Медикаментозна терапия по време на хирургично лечение

Влияние лекарствена терапияв опасност хирургични усложнения
Приемането на преднизон над 20 mg за повече от 6 седмици увеличава риска от хирургични усложнения. Предоперативният азатиоприн не влошава резултата от хирургичното лечение, докато въвеждането на инфликсимаб и циклоспорин малко преди операцията може да увеличи честотата на постоперативните усложнения, въпреки че данните за инфликсимаб остават противоречиви.

Хормонална терапия преди операция и в ранния следоперативен период
Внезапното прекратяване на терапията с глюкокортикостероиди може да причини синдром на отнемане ( остра недостатъчносткора на надбъбречната жлеза, така наречената Адисонова криза), което налага временно продължаване на хормоналната терапия след операцията до пълното й отмяна. За малко хирургическа интервенцияи в ранния следоперативен период, преди пациентът да може да приема перорални глюкокортикостероиди, се препоръчва интравенозно приложение на глюкокортикостероиди в доза, еквивалентна на 2 mg / kg преднизолон (следователно дозата може да надвишава тази, приета преди операцията).

Понастоящем няма надеждна научна база, която да обоснове какъвто и да е режим за спиране на хормоналната терапия след колектомия за улцерозен колит. Дозата на глюкокортикостероидите за по-нататъшно перорално приложение по време на периода на прекратяване на хормоналната терапия се определя от продължителността на предишната терапия и размера на използваните дози. Според препоръките на Европейското дружество за изследване на улцерозния колит и болестта на Crohn, ако преди операцията е проведена хормонална терапия за не повече от 1 месец, е възможно да спрете приема на глюкокортикостероиди веднага след операцията.

Ако пациентът е получавал глюкокортикостероиди повече от 1 месец преди операцията, след операцията е препоръчително да премине от гореописаната висока парентерална доза глюкокортикостероиди към перорални глюкокортикостероиди в доза не по-ниска от горната граница на дневното производство на кортизол, т.е. не по-малко от 20 mg преднизолон. По-нататъшно намаляване на дозата и отмяна на глюкокортикостероидите се извършват под наблюдението на ендокринолог.

Колостомни чанти и грижа за стома
Хирургичното лечение на улцерозен колит е неразривно свързано с необходимостта от временна или постоянна илеостомия. Има широка гама от продукти за грижа за илеостомията, които позволяват на пациента практически да се рехабилитира социално. Към средствата медицинска рехабилитацияпациентите с илеостома (или колостома) включват лепилни (адхезивни) колостомни торбички и техните аксесоари.

Всички колостомни чанти могат да бъдат разделени на два основни типа - еднокомпонентни и двукомпонентни. Наред с тях се използват помощни средства за грижа за стомата (медицинска или адхезивна паста, прах, дезодоранти, абсорбатори на миризми, защитни фолиа, уплътнителни пръстени, пръчки за двуцевна стома, иригатори, абсорбенти и др.) и продукти за грижа за кожата около стомата. Стоматизираните пациенти се нуждаят от цялостна програма за медико-социална рехабилитация. Неговата основа е индивидуална програмарехабилитация на пациента - набор от мерки, насочени към компенсиране на нарушени или загубени функции на тялото и възстановяване на способността за извършване на определени видове дейности.

Резервоар и други усложнения на хирургичното лечение с образуване на резервоар на тънките черва
Резервоарът е неспецифично възпаление на резервоара на тънките черва и е най-честото усложнение на анастомозата на илеоаналния резервоар. Честотата на възникването му варира в широк диапазон от 15 до 50% в рамките на 10 години след образуването на илеоанална резервоарна анастомоза в големи специализирани центрове. Такива разлики могат да се дължат на значително по-висок риск от поучит при улцерозен колит, надвишаващ честотата на това усложнение при образуването на илеоанална резервоарна анастомоза за други заболявания.

Диагностика на паучит
Диагнозата се поставя въз основа на клинични симптоми, както и характерни ендоскопски и хистологични промени. Рискът от поучит изглежда е по-висок при непушачи и употребяващи НСПВС, както и при пациенти с напреднал улцерозен колит и екстраинтестинални прояви (първичен склерозиращ холангит).

Симптомите на паучит включват повишено изхождане, включително течни изпражнения, спастична коремна болка, инконтиненция на изпражненията (може би независим симптом) и тенезми. В редки случаи може да се появят треска и извънчревни прояви. Отделянето на кръв не е характерно и като правило протича с възпаление на запазената лигавица на ректума.

При пациенти със симптоми, съответстващи на паучит, трябва да се направи поухоскопия с биопсия на лигавицата на торбичката, за да се потвърди диагнозата. Пациентите с илеоанална резервоарна анастомоза често имат стриктура на резервоарно-аналната анастомоза, така че е за предпочитане да се използва фистулоскоп, а не колоноскоп за резервоароскопия. Винаги трябва да се прави опит за прекарване на устройството в аферентния илеум. Трябва да се отбележи, че когато се постигне клинична ремисия, не е необходима рутинна резервоироскопия.

Ендоскопските находки, съответстващи на паучита, включват дифузна еритема, която може да бъде фокална, за разлика от тази, наблюдавана при улцерозен колит. Оток и гранулиране на лигавицата, спонтанно и контактно кървене, ерозия и улцерация също са характерни ендоскопски прояви. Ерозиите и/или язви по линията на щапелната линия не са непременно показателни за паучит. Биопсичните проби трябва да се вземат от лигавицата на резервоара и аферентната бримка над резервоара, но не и от щапелната линия. Хистологичните прояви на паучит също са неспецифични и включват остро възпалениес полиморфноядрен инфилтрация на левкоцити, абсцеси на крипта и улцерации на фона на хронична възпалителна инфилтрация.

Усложненията на паучита включват абсцеси, фистули, стеноза на торбичката и аденокарцином на торбичката. Последното усложнение е изключително рядко и почти винаги възниква при откриване на дисплазия или рак в хирургическия препарат, получен по време на колектомия.

Диференциалната диагноза при съмнение за поучит се провежда със синдром на раздразнената торбичка, исхемични лезии, болестта на Crohn и други редки причини за дисфункция на резервоара като колаген, цитомегаловирус и Cl. difficile-асоцииран поучит. Трябва да се има предвид възможността за развитие на неспецифичен илеит, причинен от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и синдрома на прекомерен бактериален растеж.

Лечение на поучит и поддържане на ремисия
Антибиотиците остават основните лекарства, използвани за лечение на поучит, което прави възможно класифицирането на поучит като чувствителен към антибиотици, зависим от антибиотици и устойчив на антибиотици. Първата линия на терапия включва 14-дневен курс на перорален метронидазол (15-20 mg / kg на ден) или ципрофлоксацин (1000 mg / ден). Нежеланите реакции са много по-чести при прием на метронидазол. При липса на ефект или с развитие на зависимост от приема на тези лекарства е възможно да се предписват резервни лекарства - рифаксимин (2000 mg / ден), тинидазол, ректални глюкокортикостероиди, ректален месалазин, азатиоприн. В случаи на резистентен поучит на антибиотици е възможно да се предпише перорален будезонид (9 mg) за 8 седмици Предпоставка за ефективно лечение на резистентен поучит е надеждното изключване на алтернативни причини за дисфункция на резервоара.

Възпаление на лигавицата на запазената област на ректума и синдром на раздразнения резервоар
Друго потенциално усложнение на илеоаналната резервоарна анастомоза е възпалението на ректалната лигавица, което се запазва при извършване на инструментална анастомоза. Лечението на възпаление на маншета се извършва с месалазин супозитории 500 mg 2 пъти дневно и/или ректални глюкокортикостероиди.

Синдромът на раздразнената торбичка е функционално разстройство със симптоми, подобни на тези при поучит. Среща се при пациенти, които са приемали анксиолитици или антидепресанти преди колектомия, което индиректно показва проявите на синдром на раздразнените черва при такива пациенти преди операцията. Възможностите за лечение на тези две функционални разстройства се припокриват и включват психотерапия и антидепресанти, диетични фибри, антидиарейни лекарства, спазмолитици, както и неабсорбируеми антибиотици за корекция на синдрома на бактериален свръхрастеж.

Прогноза
Рискът от тежка екзацербация на улцерозен колит през целия живот е 15%, докато вероятността от тежък пристъп е по-висока при пациенти с тотално увреждане на дебелото черво. При провеждане на адекватна противорецидивна терапия в продължение на 5 години обострянията могат да бъдат избегнати при половината от пациентите, а в рамките на 10 години - при 20% от пациентите. В рамките на 1 година след диагностицирането вероятността от колектомия е 4-9% (при тежка атака - около 50%), в бъдеще, с всяка година от заболяването, рискът от колектомия се увеличава с 1%. За оценка на качеството на медицинската помощ се използват временни, процедурни и превантивни критерии. Временните характеризират навременността на предоставянето на определени етапи на медицинска помощ. Извършване на ред за пациента медицински манипулации, инструменталните и лабораторни изследвания, необходими за предоставяне на висококачествена медицинска помощ, се оценяват по процедурни критерии. Превантивните критерии се използват за анализ на мерките, насочени към предотвратяване на развитието на усложнения.

Тези препоръки са разработени от експертната комисия на Руската гастроентерологична асоциация, Асоциацията на колопроктолозите на Русия LLC и Обществото за изследване на възпалителните заболявания на червата към Асоциацията на колопроктолозите на Русия, състояща се от:

Ивашкин Владимир Трофимович
Шелигин Юрий Анатолиевич
Абдулганиева Диана Илдаровна
Абдулхаков Рустем Абасович
Алексеева Олга Поликарповна	Нижни Новгород
Барановски Андрей Юриевич	Санкт Петербург
Белоусова Елена Александровна
Головенко Олег Владимирович
Григориев Евгений Георгиевич
Костенко Николай Владимирович	Астрахан
Низов Алексей Александрович
Николаева Нона Николаевна	Красноярск
Осипенко Марина Федоровна	Новосибирск
Павленко Владимир Василиевич	Ставропол
Парфенов Асфолд Иванович
Полуектова Елена Александровна
Румянцев Виталий Григориевич
Тимербулатов Вил Мамилович
Ткачев Александър Василиевич	Ростов на Дон
халиф Игор Лвович
Хубезов Дмитрий Анатолиевич
Чашкова Елена Юриевна
Шифрин Олег Самуилович
Шукина Оксана Борисовна	Санкт Петербург

СЪКРАЩЕНИЯ 4

1. ВЪВЕДЕНИЕ 4

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА УЛЦЕРАТИВЕН КОЛИТ 5

3. ДИАГНОСТИКА НА УЛЦЕРАТИВЕН КОЛИТ 7

4. КОНСУРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА УЛЦЕРАТИВЕН КОЛИТ 10

5. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА УЛЦЕРАТИВЕН КОЛИТ 13

6. ПРОГНОЗА 18

СЪКРАЩЕНИЯ

C-rP - С-реактивен протеин

5-ASA - 5-аминосалицилова киселина

6-MP - 6-меркаптопурин

АВ - антибиотици

AZA - азатиоприн

CD - болест на Crohn

IBD - възпалително заболяване на червата

GCS - глюкокортикостероиди

CI - доверителен интервал

IARA - илеоанална резервоарна анастомоза

IFM - инфликсимаб

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

PSC - първичен склерозиращ холангит

RCT - рандомизирано контролирано проучване

RRR - синдром на раздразнения резервоар

LE - ниво на доказателственост

UC - улцерозен колит

1. 1. Въведение

Възпалителното заболяване на червата (IBD), което включва улцерозен колит (UC) и болест на Crohn (CD), е и остава един от най-сериозните проблеми в съвременната гастроентерология. Въпреки факта, че по отношение на честотата на IBD те са значително по-ниски от другите гастроентерологични заболявания, но по тежест на протичането, честотата на усложненията и смъртността те заемат едно от водещите места в структурата на заболяванията. на стомашно-чревния тракт по целия свят. Постоянният интерес към IBD се дължи преди всичко на факта, че въпреки дългата история на изследване, тяхната етиология остава неизвестна, а патогенезата не е достатъчно изяснена 1 2 .

Улцерозният колит (UC) е хронично заболяване, което засяга само дебелото черво и никога не се разпространява в тънките черва. Изключение е състоянието, обозначено с термина "ретрограден илеит", но това възпаление е временно и не е истинска проява на UC.

Разпространението на UC варира от 21 до 268 случая на 100 000 души от населението. Годишното нарастване на заболеваемостта е 5-20 случая на 100 хиляди от населението, като тази цифра продължава да нараства (приблизително 6 пъти през последните 40 години) 3 .

Социалната значимост на UC се определя от преобладаването на заболяването сред хората в млада трудоспособна възраст - пиковата заболеваемост на UC настъпва на 20-30 години, както и от влошаването на качеството на живот поради хроничността на процеса, и следователно често болнично лечение 4 .

Тези препоръки за диагностика и лечение на пациенти с UC са ръководство за практикуващи лекари, които лекуват и лекуват такива пациенти. Препоръките подлежат на редовна ревизия в съответствие с новите данни от изследвания в тази област. Тези препоръки се основават на литературни данни и Европейския консенсус, базиран на доказателства за диагностика и лечение на улцерозен колит, който е водещото ръководство за лечение на UC в страните от Европейския съюз.

Тези препоръки включват следните раздели: дефиниция и класификация на улцерозния колит, диагноза, консервативно и хирургично лечение. За някои разпоредби на препоръките нивата на доказателства са дадени според общоприетата класификация на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства (Таблица 1).

Маса 1.Нива на доказателства и степени на препоръки въз основа на насоките на Оксфордския център за медицина, основана на доказателства 5

Ниво	Диагностично изследване	Терапевтични изследвания
	Систематичен преглед на хомогенни диагностични тестове от ниво 1	Систематичен преглед на хомогенни RCT
	Качествено кохортно проучване за валидиране на златен стандарт	Единична RCT (тесен CI)
	Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат изключва/поставя диагноза	Изучаване на всичко или нищо
	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >2 нива	Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни изследвания
	Проучвателно кохортно проучване с качествен златен стандарт	Единично кохортно проучване (включително нискокачествени RCT; т.е<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Проучване на "резултати"; проучвания на околната среда
	Систематичен преглед на хомогенни изследвания от ниво 3b и по-високо	Систематичен преглед на хомогенни казус-контрола
	Проучване с непоследователно набиране на персонал или без изучаване на златен стандарт по всички предмети	Отделно проучване случай-контрол
	Случай-контрол или нискокачествено или ненезависимо изследване със златен стандарт	Серия от случаи (и нискокачествени кохортни или случаи-контрола проучвания)
	Експертно мнение без строга критична оценка или базирано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“	Експертно мнение без строга критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“
НОНиво 1 Конкордантни изследвания INПоследователни проучвания от ниво 2 или 3 или екстраполация от проучвания от ниво 1 ОТПроучвания от ниво 4 или екстраполация от ниво 2 или 3 дДоказателство от ниво 4 или трудни за обобщаване или нискокачествени изследвания на всяко ниво

УДК 616.348-002.44-07-08

неспецифичен улцерозен колит: съвременни подходи за диагностика и лечение

С.Р.Абдулхаков1, Р.А.Абдулхаков2

1 Отделение по обща медицинска практика, 2 Отделение по болнична терапия

Gou VPO "Казански държавен медицински университет на Росздрав", Казан

абстрактно. Статията разглежда класификацията, клиничната картина, подходите за диагностика и съвременните стандарти за лечение на неспецифичен улцерозен колит, базирани на международни и руски препоръки. Дадени са критерии за оценка на тежестта на улцерозния колит по Truelove/Witts и скалата на Mayo, препоръчани в зависимост от тежестта на дозата на 5-ASA и глюкокортикостероиди; индикации за хирургично лечение.

Ключови думи: неспецифичен улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.

НЕСПЕОФИФИКАЦИОНЕН УЛОЕРАТИВЕН КОЛИТИС: АКТУАЛНИ ПОДХОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

С.Р. Абдулхаков1, Р.А.Абдулхаков2

1 Отделение по обща медицинска практика, 2 отделение по болнична терапия,

Държавен медицински университет ^zan, Казан

абстрактно. Статията се занимава с класификация, клиника, подходи за диагностика и съвременни стандарти за лечение на неспецифичен улцерозен колит, базирани на международни и руски препоръки. Критерии за оценка на степента на тежест на неспецифичен улцерозен колит според резултата Truelove/Witts и Mayo; Препоръчителни дози на 5-ASA и кортикостероиди в зависимост от степента на тежест; и са представени индикации за оперативно лечение.

Ключови думи: неспецифичен улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.

Неспецифичният улцерозен колит (NUC) е хронично възпалително заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с улцерозно-деструктивни промени в лигавицата му.

Разпространението в света е 50-230 случая на 100 хиляди население. Епидемиологията на NUC в Русия като цяло е неизвестна; разпространението в Московска област е 22,3 случая на 100 000 души от населението. Годишното увеличение на пациентите с UC в света е 5-20 случая на 100 000 души от населението. Епидемиологичните проучвания в Съединените щати показват, че UC се среща 3-5 пъти по-често при бялото население, отколкото при афроамериканците, а при евреите - 3,5 пъти по-често, отколкото при неевреите. Заболяването се среща във всички възрастови групи, но основният пик на заболеваемостта настъпва на 20-40 години. Мъжете и жените се разболяват с еднаква честота. При пушачите NUC се среща 2 пъти по-рядко, отколкото при непушачите. Смъртността от възпалителни заболявания на червата, включително UC, е 6 случая на 1 милион население в света и 17 случая на 1 милион население в Русия. В Русия в повечето случаи диагнозата се поставя няколко години след появата на първите клинични симптоми на заболяването.

Класификация

I. Според клиничното протичане:

Остра форма.

Фулминантна (мълниеносна) форма.

Хронична форма.

Повтарящи се (епизоди на обостряне с продължителност 4-12 седмици се заменят с периоди на ремисия).

Непрекъснато (клиничните симптоми продължават повече от 6 месеца).

II. По локализация:

Дистален колит (проктит, проктосигмоидит).

Левостранен колит (до нивото на средата на напречното дебело черво).

Тотален колит (в някои случаи с ретрограден илеит).

III. Според тежестта на клиничните прояви (активност на заболяването):

Лека форма.

Средна форма.

Тежка форма.

IV. В отговор на стероидна терапия1:

Стероидна зависимост.

Стероидна резистентност.

Тежестта на обостряне на NUC се оценява според критериите на Truelove и Witts (1955), допълнени от M.Kh. Левитан (Таблица 1).

В допълнение може да се използва системата за оценка на тежестта на клиниката Mayo (индекс на Mayo).

Индекс на Майо \u003d честота на изпражненията + наличие на ректално кървене + данни от ендоскопия + общо медицинско мнение

Честота на изпражненията:

0 - честотата на изпражненията нормална за този пациент;

1 Важно за вземане на решение дали да добавите

имуносупресори, биологични средства или хирургично лечение.

Оценка на тежестта на UC

Признаци лека умерена тежка

Честота на изпражненията< 4 раз в сут >4 пъти на ден > 6 пъти на ден

Ректално кървене Незначително Изразено Изразено

Температура Нормална< 37,8°С >37,8°C за 2 от 4 дни

Пулсова честота Нормална< 90 в мин >90 на мин

Хемоглобин, g/l Повече от 111 105-111 По-малко от 105

ESR, mm/h По-малко от 20 20-30 Повече от 30

1 - честотата на изпражненията надвишава обичайната с 1-2 инча

2 - честотата на изпражненията надвишава обичайната с 3-4 инча

3 - честотата на изпражненията надвишава обичайната с 5 или повече на ден.

Ректално кървене:

0 - няма видима кръв;

1 - следи от кръв в по-малко от половината от изхожданията;

2 - видима кръв в изпражненията при повечето движения на червата;

3 - преобладаващо разпределение на кръвта.

Ендоскопска снимка:

0 - нормална лигавица (ремисия);

1 - лека степен (хиперемия, замъглен съдов модел, зърнест на лигавицата);

2 - средна степен (тежка хиперемия, липса на съдов модел, зърнест, ерозия на лигавицата);

3 - тежка (язва, спонтанно кървене).

Обща клинична характеристика (въз основа на заключението на лекар по три критерия: ежедневни съобщения на пациента за усещания в корема, общото благосъстояние на пациента и характеристиките на обективния статус на пациента):

0 - норма (ремисия);

1 - лесна форма;

2 - умерена форма;

3 - тежка форма.

Интерпретация на индекса на Майо:

0-2 - ремисия/минимална активност на заболяването;

3-5 - лека форма на UC;

6-10 - умерена форма на UC;

11-12 - тежка форма на UC.

Етиология и патогенеза. Етиологията на NUC не е напълно известна. В патогенезата на заболяването се предполага значението на промените в имунологичната реактивност, дисбиотичните промени, алергичните реакции, генетичните фактори, невропсихичните разстройства.

Съществува генетично предразположение към UC (фамилни случаи на улцерозен колит) и асоциация на UC с антигени на HLA хистосъвместим комплекс. NUC се среща 15 пъти по-често сред най-близките роднини, отколкото в общата популация.

Патологична анатомия. Морфологично се определя възпаление на различни части на дебелото черво. Лигавицата е хиперемирана, едематозна, разязвена; язви със заоблена форма, различни размери. Микроскопските промени се характеризират с инфилтрация на lamina propria на лигавицата плазмени клетки, еозинофили, лимфоцити, мастоцити и неутрофили.

клинична картина. В клиничната картина има три водещи синдрома, свързани с чревно увреждане: нарушения на изпражненията, хеморагичен и болков синдром (Таблица 2). Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно.

Основната характеристика е множество (в тежки случаидо 20 пъти на ден) воднисти изпражнения, примесени с кръв, гной и слуз, съчетани с тенезми и фалшиви позиви за дефекация. Често при желание за дефекация се отделя само кървава слуз. Диарията е най-силно изразена, когато е засегната дясната половина на дебелото черво, където се абсорбират вода и електролити. В случай на разпространение на възпалителния процес в проксимална посока към голяма част от дебелото черво, заболяването е придружено от значително кървене. В началния период на заболяването, което протича под формата на проктосигмоидит, може да се появи запек, главно поради спазъм на сигмоидното дебело черво. По време на ремисия диарията може напълно да спре.

Болка в корема - обикновено болка, по-рядко - спазми. Локализацията на болката зависи от нейната степен патологичен процес. Най-често това е областта на сигмоидната, дебелото черво и ректума, по-рядко - параумбиликалната или дясната илиачна област. Обикновено болката се увеличава преди движение на червата и намалява след движение на червата. При много пациенти интензивността на болката се увеличава 30-90 минути след хранене. С развитието на заболяването връзката между храненето и коремната болка се губи (т.е. гастроколитичният рефлекс избледнява, при който след хранене има повишена перисталтикачерва).

Тенезъм - фалшиви позиви с отделяне на кръв, слуз и гной ("ректален плюн") с малко или без изпражнения; са признак за висока активност на възпалителния процес в ректума.

Запекът (обикновено комбиниран с тенезъм) поради спастично свиване на чревния сегмент над лезията е характерен за ограничените дистални форми на UC.

По-късно се присъединяват общи симптоми: анорексия, гадене и повръщане, слабост, загуба на тегло, треска, анемия.

Фулминантната форма почти винаги се характеризира с тотална лезия на дебелото черво, развитие на усложнения (токсична дилатация на дебелото черво, перфорация), в повечето случаи изисква спешна хирургична интервенция. Заболяването започва остро, в рамките на 1-2 дни се развива изразена клинична картина с честота на кървави изпражнения повече от 10 пъти на ден, намаляване на нивото на хемоглобина под 60 g/l, повишаване на ESR повече от 30 mm/h .

T a b l e 2 Честота чревни симптомив началото на заболяването и една година след началото на заболяването (според M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Екстраинтестинални прояви се откриват при 10-20% от пациентите с UC, по-често с тотално увреждане на дебелото черво (Таблица 3).

Еритема нодозум и гангренозна пиодермия се дължат на наличието на циркулиращи имунни комплекси, бактериални антигени и криопротеини.

Афтозен стоматитнаблюдавани при 10% от пациентите с UC, афтите изчезват с намаляване на активността на основното заболяване.

Увреждане на очите - еписклерит, увеит, конюнктивит, кератит, ретробулбарен неврит, хороидит - се среща в 5-8% от случаите.

Възпалителните лезии на ставите (сакроилеит, артрит, анкилозиращ спондилит) могат да се комбинират с колит или да се появят преди появата на основните симптоми.

Костни прояви: остеопороза, остеомалация, исхемична и асептична некроза са усложнения от кортикостероидната терапия.

Всички извънчревни прояви, с изключение на анкилозиращ спондилит и хепатобилиарна болест, изчезват след колопроктектомия.

Усложнения на UC: токсична дилатация на дебелото черво, перфорация, обилно кървене, стриктури, злокачествено заболяване, сепсис, тромбоза и тромбоемболизъм.

Токсичната дилатация на дебелото черво е остро разширение на дебелото черво, предимно низходящо и напречно, с повишаване на налягането в неговия лумен. Клинично се характеризира с рязко и прогресивно влошаване на състоянието на пациента: хипертермия, бързо нарастваща слабост, коремна болка, чести течни изпражненияот обилна екскрециякръв, гной, тахикардия, артериална хипотония, подуване на корема и отслабване / липса на чревен шум по време на аускултация. По време на стероидна терапия клинични симптомиможе да се изтрие. Диагнозата се потвърждава с

Обикновена рентгенография на коремните органи. В зависимост от диаметъра на дебелото черво,

3 степени на токсична дилатация:

I степен - диаметърът на червата е по-малък от 8 см;

II степен - диаметър на червата 8-14 см;

III степен - диаметърът на червата е повече от 14 cm.

Обикновено перфорацията се развива на фона на токсична дилатация на дебелото черво и се диагностицира чрез наличие на свободен газ в коремната кухина по време на рентгеново изследване. Характерните симптоми - коремна болка, подуване на корема, чувствителност при палпация, симптоми на перитонеално дразнене - могат да бъдат изтрити по време на приема на стероидни лекарства.

Тромбозата и тромбоемболията са проява на високата активност на възпалителния процес и се развиват на фона на хиперкоагулация. Най-често се наблюдава тромбоза на повърхностни или дълбоки вени на подбедрицата или илиофеморална тромбоза. Наличието на повтарящ се тромбоемболизъм е индикация за колектомия.

Диагностика

Ендоскопското изследване (колоноскопия) с биопсия е основният метод за потвърждаване на диагнозата, оценка на степента на активност на възпалителния процес, установяване на степента на процеса и проследяване на ефективността на лечението. NUC се характеризира с липса на съдов модел, грануларност, хиперемия и оток на лигавицата, наличие на контактно кървене и/или ерозии и язви. За потвърждаване на диагнозата се извършва хистологично изследване на биопсични проби: разкриват се признаци на неспецифично имунно възпаление, които обаче не са патогномонични за UC.

Във фазата на ремисия ендоскопските промени могат да отсъстват напълно.

При тежки екзацербации колоноскопията не винаги е възможна поради риск от усложнения.

При провеждане ендоскопско изследванеоценява се активността на възпалителния процес в NUC (табл. 4, фиг. 1).

рентгеново изследване(иригоскопия, иригография) ви позволява да установите дължината на процеса според характерните особености: гладкост или липса на гаустра (симптом на "водопровода"), скъсяване на дебелото черво; възможно е да се идентифицират бариеви депа, съответстващи на улцерозни дефекти, псевдополипи, стриктури (фиг. 2).

Симптоми В началото на заболяването, % След 1 година, %

Чревно кървене 80 100

Диария 52 85

Болки в корема 47 35

анални фисури 4 4

Анални фистули 0 0

Таблица 3

Симптоми Честота 5-20% Честота под 5%

Свързан с активността на възпалителния процес в червата Афтозен стоматит. Нодуларна еритема. Артрит. Увреждане на очите. Тромбоза, тромбоемболизъм Pyoderma gangrenosum

Не е свързано с активността на възпалителния процес в червата Сакроилеит. Псориазис Анкилозиращ спондилит. Ревматоиден артрит. Склерозиращ холангит. Холангиогенен карцином. амилоидоза

Последици от малабсорбция, възпаление и др. Стеатохепатит. Остеопороза. анемия. Холелитиаза

Активност на UC според ендоскопско изследване

Дейност

Знак минимален (I степен) умерен (II степен) висок (III степен)

Хиперемия Дифузна Дифузна Дифузна

Зърнест Не Да Изразен

Оток Да - -

Съдов модел Отсъства Отсъства Отсъства

Кървене Петехиални кръвоизливи Контактни, умерени Спонтанни, тежки

Ерозии Единични Множествени Множествени с язви

Язви Няма Единични Множество

Фибрин Не Да В изобилие

Гной (в лумена и по стените) Не Не или малко количество Много

Ориз. 1. Ендоскопска картина при UC (a - минимална, b - умерена, c - висока активност)

Ориз. 2. Рентгенова снимка в NUC (симптом на "водна тръба")

Бактериологични изследванияизпражненията се извършват, за да се изключи инфекциозен колит.

Лабораторните методи за изследване са важни за установяване на тежестта на NUC. Освен това при дълъг ход на заболяването поради диария се развива хипонатриемия, хипохлоремия, хипоалбуминемия, прогресира загубата на тегло; често се наблюдава анемия. Тежките форми на заболяването се характеризират с повишаване на ESR, наличие на левкоцитоза.

Диференциална диагноза

Неспецифичният улцерозен колит се диференцира предимно от инфекциозни лезии на червата, исхемичен колит, болест на Crohn.

При диференциална диагноза с инфекциозна патологияпървостепенна стойност има микробиологичното изследване на кала.

Исхемичен колит. Характеризира се с възрастта на пациентите, типична радиологични признаци(симптом на "отпечатъци от пръсти", псевдодивертикул), откриване на хемосидерин-съдържащи макрофаги при хистологично изследване на биопсични проби от лигавицата на дебелото черво.

Най-големи трудности могат да възникнат при разграничаване на неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn (грануломатозен колит) с локализация в дебелото черво (Таблица 5).

Диференциална диагноза на улцерозен колит и болест на Crohn

Признаци на болестта на UC Crohn

Клинични: кървава диария 90-100% 50%

Тумороподобни образувания в коремната кухина Много рядко Често

Перианална локализация Не се случва 30-50%

Колоноскопия: наличие на проктит 100% 50%

Хистология: Трансмурално разпространение на лигавицата

Клетъчни инфилтрати Полиморфонуклеарни лимфоцитни

Нарушени жлези Нормално

Намалени бокаловидни клетки Често, когато процесът е активен, отсъства

Грануломи отсъстват Имат диагностична стойност

Рентгенова снимка: Разпределение Изразено Локализирано

Симетрия Да Не

Повърхностни дълбоки язви

Стриктури Много редки Чести

Фистули Никога Често

Лечение. Диета

Предписват се различни диети, забавящи чревния транзит (4, 4a, 4b), богати на протеини, с ограничение на мазнините.

Целите на лечението на UC са предизвикване и поддържане на клинична и ендоскопска ремисия, подобряване на качеството на живот на пациента, предотвратяване на рецидиви и предотвратяване на усложнения.

Медицинска терапия

В момента лекарят разполага с доста голям арсенал от лекарства, които са ефективни при лечението на пациенти с хронични възпалителни заболявания на червата. Изборът на лекарства и метод на лечение зависи от следните характеристики на заболяването при конкретен пациент:

1. Разпространение (локализация) на патологичния процес в червата.

2. Тежестта на екзацербацията (лека, умерена, тежка), която не винаги корелира с разпространението на възпалителния процес. Определянето на тежестта на заболяването е необходимо, на първо място, за решаване на въпроса за необходимостта от хоспитализация на пациента и назначаването на хормонална терапия.

3. Ефективността на използваните преди това лекарства (с предишно обостряне и преди началото на предписаната терапия).

4. Наличието на усложнения.

Основни при лечението на NUC са две групи лекарства:

Препарати на 5-аминосалицилова киселина (сулфасалазин, месалазин).

Глюкокортикостероиди (GCS).

Препарати на 5-аминосалицилова киселина (5-ASA)

Преди появата на месалазин, лекарството на избор при лечението на пациенти с UC е сулфасалазин, въведен в клиничната практика в началото на 40-те години на миналия век. След като влезе в дебело червооколо 75% от сулфасалазин под действието на бактериални азоредуктази се разделя на два компонента - 5-аминосалицилова киселина и сулфонамидния компонент сулфапиридин. Края на 70-те - началото

80-те години доказано е, че сулфапиридинът няма присъща противовъзпалителна активност. Повечето от нежеланите реакции при прием на сулфасалазин са свързани именно със системното действие на сулфапиридин и се наблюдават най-често при индивиди с генетично обусловено „бавно“ ацетилиране в черния дроб на сулфапиридин до N-ацетилсулфапиридин. Честотата на нежеланите реакции при употреба на сулфасалазин (гадене, повръщане, сърбеж, виене на свят, главоболие, алергични реакции и др.) достига според някои доклади 55%, средно 20-25%. Тези ефекти често са зависими от дозата, поради което се препоръчва спиране на приема на сулфасалазин за 1-2 седмици, последвано от възобновяване на лекарството в доза от 0,125-0,25 g / ден, като постепенно се увеличава дозата с 0,125 g / седмица до достигане на поддържаща доза от 2 g / ден. сериозно странични ефекти(агранулоцитоза, левкопения, импотентност) при употреба на сулфасалазин се наблюдават при 12-15% от пациентите. След като се установи, че единственият активен противовъзпалителен компонент на сулфасалазин е 5-аминосалициловата киселина (5-ASA), с него се свързват по-нататъшни перспективи за разработване на ефективно лекарство за лечение на хронични възпалителни заболявания на червата.

Препаратите на "чист" 5-ASA са представени от три групи фармакологични средства. Първият от тях е месалазин (салофалк, пентаза, мезакол), в който 5-ASA е затворен в различни химичен съставчерупки, които постепенно се разтварят в стомашно-чревния тракт. В друг 5-ASA препарат, олсалазин, две молекули 5-ASA са свързани чрез азовръзка, чието разрушаване става под действието на микроорганизми на дебелото черво. Препаратите от трета група се състоят от 5-ASA и инертен неабсорбируем проводник; освобождаването на 5-ASA става и под действието на чревната микрофлора. Въпреки това, въпреки съществуването на редица 5-ASA препарати, месалазиновите препарати са в основата на лекарствената терапия за UC.

Що се отнася до механизма на действие на препаратите 5-ASA, повечето проучвания са посветени на изследването

ефектът на тези лекарства върху метаболизма на арахидоновата киселина и потискането на активността на циклооксигеназата. Въпреки това, като се има предвид, че нестероидните противовъзпалителни средства, които се основават на инхибирането на циклооксигеназата, не влияят на хода на възпалителния процес в червата, този механизъм трудно може да се счита за водещ. В същото време е доказано, че както сулфасалазин, така и „чистите“ 5-ASA препарати повишават локалната концентрация на простагландини, за които е известно, че имат цитопротективен ефект. Сред другите възможни механизми на действие, влиянието на 5-ASA върху производството на имуноглобулини, интерферони, провъзпалителни цитокини, потискане на активността на свободните кислородни радикали, намаляване на повишената клетъчна пропускливост и др.

Понастоящем месалазиновите препарати се предлагат под формата на 3 дозирани форми: таблетки, супозитории и микроклизми.

Локално приложение на 5-ASA препарати

Локалното лечение е показано в случай на дистален колит (проктит, проктосигмоидит или левостранен колит) и като част от комбинирана терапия за напреднал колит (като се има предвид, че възпалителният процес при UC винаги засяга дисталното черво).

Плацебо-контролирани клинични проучвания показват високата ефикасност на месалазин под формата на клизми в доза от 1-4 g / ден и ректални супозитории в доза от 0,5-1,5 g / ден за предизвикване на ремисия при пациенти с лека до умерена лява -страничен колит, проктосигмоидит и проктит тежестта на заболяването. Клиничният ефект на ректалния метод на приложение на лекарството при лечението на левостранни лезии е почти винаги по-висок от този на пероралното приложение, максималният ефект се постига при комбинираната употреба на перорални и ректални форми на месалазин. Пяната се разпределя в ректума и сигмоидното дебело черво, супозиториите - само в ректума. С въвеждането на 5-ASA в клизма, 20-30% от общата доза се абсорбира и има системен ефект, по-голямата част от лекарството има локален ефект.

Салофалк в клизми от 2 и 4 g (30 и 60 ml) се използва за лечение на левостранни форми на улцерозен колит. Клизми, съдържащи 2 g салофалк (30 ml), могат да се предписват при леки и умерени форми на улцерозен колит, особено в случаите, когато лезията е ограничена до ректума и сигмоидното дебело черво. Съдържанието на клизмата се прилага ежедневно вечер преди лягане [клизми от 60 ml (4 g) могат да се използват в две дози: втората порция от клизмата се прилага след изпразване на червата от първата или на следващия ден в сутринта].

При сравнение на различни възможности за лечение на дистален колит е установено, че ректалният месалазин е сравним, а в някои доклади дори по-добър от кортикостероидните клизми и пероралния месалазин. Мета-анализ клинични изследванияпоказват, че ректалния месалазин е по-ефективен за предизвикване на ремисия при левостранни лезии в сравнение с ректалните стероиди.

Интересно е, че използването на 5-ASA клизми осигурява значителен терапевтичен ефект дори при лечението на пациенти, резистентни към предишно перорално приложение.

лечение със сулфасалазин, системни и локални кортикостероиди.

По отношение на поддържащата терапия с локални форми на месалазин е доказано, че по-честата употреба на лекарства (супозитории 2 пъти дневно или клизми дневно) води до по-ниска честота на рецидив в сравнение с по-рядката употреба на лекарства (супозитории 1 път на ден). ден или клизми 1 път на 2-3 дни). Перорално приложение на 5-ASA лекарства. Плацебо-контролирани проучвания показват висока ефикасност на месалазин в доза от 1,6-4,8 g / ден за предизвикване на ремисия при пациенти с лека до умерена UC. умерено. Резултатите от мета-анализите потвърждават наличието на доза-зависимост при перорален месалазин. Ефективността на месалазин в доза от 0,8-4,0 g / ден и сулфасалазин в доза от 4-6 g / ден е приблизително еднаква, но при употребата на последния се наблюдава значително Повече ▼странични ефекти. При леки и умерени форми средната доза сулфасалазин е 4-6 g / ден, месалазин - 2-4 g / ден. След постигане на ефекта се препоръчва постепенно намаляване на дозата на лекарството. Проучванията показват, че високите дози месалазин, използвани във фазата на обостряне, в някои случаи са почти еквивалентни по ефективност на глюкокортикоидите. Въпреки това, високи дози от 5-ASA препарати се препоръчва да се използват за не повече от 8-12 седмици.

Максималният ефект от терапията може да се постигне с комбинация от перорални и локални форми на месалазин.

В случай на продължителна употреба, назначаването на месалазин е за предпочитане в сравнение със сулфасалазин поради по-малко странични ефекти. Странични ефекти при прием на месалазин Страничните ефекти са доста редки. Описани са случаи на токсичен хепатит, панкреатит, перикардит, интерстициален нефрит. Въпреки това, наблюденията на Hanauer et al. (1997) за пациенти, приемащи месалазин в различни дози до 7,2 g / ден в продължение на до 5,2 години, не разкрива никакви неблагоприятни ефекти върху бъбречната функция. При малък брой пациенти са описани нежелани реакции под формата на повишена диария и коремна болка, които обикновено се свързват със свръхчувствителност към 5-ASA.

Употреба на месалазин при деца При обостряне на заболяването, в зависимост от тежестта на заболяването и възрастта на детето, препоръчителните дози месалазин са 30-50 mg / kg телесно тегло на ден за 3 дози. В случай на възпаление, ограничено до лявата половина на дебелото черво, е възможно да се използват локални лекарствени форми (супозитории, клизми). За предотвратяване на рецидиви, в зависимост от възрастта, месалазин се предписва в доза от 15-30 mg / kg телесно тегло на ден за 2 дози. При дете с тегло над 40 кг, обичайното доза за възрастнимесалазин. Няма официални препоръки за лечение на кърмачета и малки деца поради недостатъчен опит с употребата на месалазин в тази възрастова група. Възраст под 2 години се счита за противопоказание за приемане на месалазин.

Употреба на месалазин по време на бременност и кърмене

Бременността не е противопоказание за употребата на месалазин. Освен това в много произведения

препоръчва се продължаване на терапията с NUC без намаляване на дозата на месалазин по време на бременност. Използването на 5-ASA препарати по време на кърмене също се счита за безопасно, тъй като само малко количество от лекарството преминава в млякото.

Глюкокортикостероиди

Ефектът на глюкокортикостероидите (GCS) може да бъде свързан със системно (i.v., орално или ректално приложение на преднизолон, хидрокортизон) или локално (несистемно) действие (ректално или перорално приложение на будезонид). Глюкокортикоидите се използват при тежка UC или в случай на неефективност на предишната терапия с 5-ASA лекарства. Лекарствата на избор са преднизолон и неговите метилирани аналози. Най-ефективната доза преднизолон е 1 mg / kg на ден, но в тежки случаи могат да се използват по-високи (до 1,5-2 mg / kg на ден) дози преднизолон в продължение на 5-7 дни, последвано от намаляване на дозата до 1 mg/ден.kg В случай на остър пристъп на UC, ефективни са кратки курсове (7 дни) на интравенозни стероиди (преднизолон 240-360 mg/ден или хидрокортизон сукцинат 400-500 mg/ден). Намаляване на дозата хормонални лекарствазапочват, когато се постигне клинично подобрение (средно след 2-3 седмици терапия).

Системно действие на глюкокортикостероидите

Като се има предвид, че при физиологични условия плазмените нива на кортизол са най-високи между 6 и 8 часа сутринта, се препоръчва прием на голяма доза глюкокортикоиди сутрин. Сутрешното перорално приложение в доза от 40 mg е сравнимо по ефективност с 4-кратния дневен прием на отделни дози от 10 mg В случаи на заболяване, рефрактерно на хормонална терапия, може да е ефективно дневната доза да се раздели на по-висока сутрешна доза (2/ 3 от дневната доза) и по-ниска вечер (1/3 дневна доза). Пероралното приложение на преднизолон започва с дози от 40-60 mg на ден (до постигане на ремисия, обикновено от 2 седмици до 1 месец) с постепенно намаляване до 5 mg и последващо оттегляне по време на терапия с месалазин.

Хидрокортизонът се прилага ректално (в микроклистери) или интравенозно. При улцерозен проктит или проктосигмоидит е ефективно прилагането на хидрокортизон в микроклистри, 125 mg 1-2 пъти на ден. При тежки случаи се използва парентерално приложение на хидрокортизон в дневни дози от 300-500 mg.

Показания за интравенозно приложение на кортикостероиди са тежка UC и рефрактерност към пероралните кортикостероиди, тъй като пациентите с UC често имат нарушена абсорбция и метаболизъм на перорално приемани кортикостероиди. Например, лицата с тежка UC имат по-малка пикова плазмена концентрация на кортикостероиди и по-бавно намаляване след еднократна доза от 40 mg преднизолон в сравнение със здрави доброволци. Интравенозното приложение води до същото ниво на GCS в плазмата, както при здрави индивиди. Интравенозно приложение GCS в рамките на 5 дни води до постигане на клинична ремисия при 55-60% от пациентите с тежка екзацербация на улцерозен колит.

В случай, че парентералната употреба на GCS за 7-10 дни не доведе до постигане на клинична ремисия, се препоръчва да се повдигне въпросът за целесъобразността от хирургично лечение.

Напоследък много внимание се отделя на глюкокортикоидите от ново поколение (флутиказон

пропионат, беклометазон дипропионат, будезонид), чиято локална активност е значително по-висока от тази на метилпреднизолон. Освен това, в резултат на бързия метаболизъм при първото преминаване през черния дроб, тежестта на техните странични ефекти, дължащи се на системно действие, е значително по-ниска от тази на хормоните, които обикновено се използват в практиката. Най-проучвания сред тях е будезонид. По този начин афинитетът към GCS рецепторите в будезонид е 195 пъти по-висок от този на метилпреднизолон. Само 2% от приетата доза на лекарството циркулира в системното кръвообращение, повече от 95% от лекарството се свързва с тъканите. Понастоящем будезонид се препоръчва за включване в схеми за лечение на възпалителни заболявания на червата.

Перорални глюкокортикостероиди с несистемно действие

Сравнителни проучвания с използване на будезонид 10 mg/ден и преднизолон 40 mg/ден показаха сравнима ефикасност; разликата в двете групи пациенти е само в по-малко странични ефекти при прием на будезонид.

Локална терапия с глюкокортикостероиди (системен ефект)

Хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и други стероидни лекарства, прилагани ректално под формата на клизми или супозитории, се абсорбират, както и лекарството, приемано през устата, и съответно могат да причинят всички странични ефекти, характерни за системните кортикостероиди.

Малък брой проучвания, сравняващи ректално приложен 5-ASA с ректален хидрокортизон 100-175 mg/ден или преднизолон 20-30 mg/ден, показват подобна клинична ефикасност на тези възможности за лечение при пациенти с активен улцерозен проктит и проктосигмоидит. Този мета-анализ обаче показа предимството на ректално прилаганите месалазинови препарати пред ректалните стероиди при предизвикване на ремисия на UC.

Ефективността на локалната глюкокортикоидна терапия зависи от дълбочината на проникване на лекарството и продължителността на престоя му в чревния лумен. Проучванията показват, че с въвеждането на GCS под формата на клизми, лекарството навлиза в сигмоидното дебело черво и достига дисталното низходящо дебело черво, а при благоприятни условия - ъгъла на далака. Дълбочината на проникване на лекарството зависи от обема на клизмата. Въпреки това, когато се използват клизми с голям обем, пациентите често не могат да ги задържат дълго време. Въвеждането на GCS под формата на ректална пяна допринася за задържането на лекарството в червата и по този начин прави възможно намаляването на дозата на прилаганото лекарство.

По този начин кратките курсове на ректално прилагани кортикостероиди (преднизолон 20–40 mg/ден, хидрокортизон 100–250 mg/ден и др.) са ефективни при лечението на дистален улцерозен колит от всякаква тежест, но не се препоръчват за продължителна употреба поради до възможността за странични ефекти..

Ректални глюкокортикостероиди (локално действие)

Плацебо-контролирани проучвания показват, че ректално (под формата на клизми) приложение на будезонид в доза от 2-8 mg / ден води до клинично подобрение при пациенти с лека до умерена

гравитация и лява лезиядебело черво. Оказа се, че клизмите, съдържащи 2 mg будезонид, имат същото положително влияниевърху клиничната и ендоскопска картина на заболяването, както и клизми, съдържащи 4 g 5-ASA.

Страничните ефекти, свързани с приемането на системно активни кортикостероиди, включват лунообразно лице, акне, инфекциозни усложнения, екхимоза, хипертония, хирзутизъм и др. усложнения - при 3-5% от пациентите. Честотата на захарен диабет, изискващ назначаването на хипогликемични лекарства, при лица, приемащи продължително време GCS, е 2,23 пъти по-висока от средната за населението.

В зависимост от отговора към стероидната терапия се разграничават следните състояния: стероидна резистентност и стероидна зависимост.

Стероидна резистентност - липса на ефект от адекватна терапия, включително преднизолон 0,75 mg / kg / ден в продължение на 4 седмици, инфузионна терапия (еритромаса, протеинови разтвори и др.), ако е необходимо - антибиотици широк обхватдействия.

Стероидна зависимост: 1) невъзможност за намаляване на дозата на стероиди до по-малко от 10 mg / ден (по отношение на преднизолон) в рамките на 3 месеца от началото на терапията с GCS без обостряне на заболяването; 2) наличие на рецидив на заболяването в рамките на 3 месеца след премахването на GCS.

Имуносупресорите (азатиоприн, метатрексат, циклоспорин) при лечението на UC са резервни лекарства. Показания за тяхното назначаване са стероидна зависимост и стероидна резистентност.

Азатиоприн се използва при UC като монотерапия за стероид-резистентни и стероид-зависими форми на заболяването; като противорецидивно лечение при пациенти с чести екзацербации по време на поддържаща терапия с 5-ASA лекарства; в случай на активиране на възпаление с намаляване на дозата на хормоните. Препоръчителната доза азатиоприн е 2 mg/kg на ден (не повече от 150 mg). Терапевтичен ефект - след 12 седмици; продължителност на лечението - най-малко 12 месеца. При липса на странични ефекти може да се използва продължително време като поддържаща терапия при минимална доза от 50 mg / ден.

Метатрексат се използва при резистентни към стероиди форми на UC; 25 mg интрамускулно се предписват веднъж седмично в продължение на 2 седмици, след което дозата може да бъде намалена до 7,5-15 mg. Времето на очаквания терапевтичен ефект е 3-4 седмици, продължителността на активната фаза е 12-16 седмици, продължителността на поддържащата фаза е

12-16 седмици (доза 7,5 mg на седмица). Понастоящем употребата на метатрексат при UC се препоръчва само при липса на ефект или невъзможност за предписване на азатиоприн.

Циклоспоринът е ефективен при фулминантно протичане и тежка екзацербация на UC, прилаган интравенозно в доза от 2-3 mg/kg дневно в продължение на 5-7 дни. Предизвиква ремисия при 50% от резистентните към стероиди пациенти.

Ефективността на аминосалицилатите се оценява на 14-21-ия ден от лечението, кортикостероидите - на 7-21-ия ден, азатиоприн - след 2-3 месеца.

Биологична терапия за възпалителни заболявания на червата

Инфликсимаб (Remicade) е антицитокиново лекарство с биологичен произход, което

е химерно човешко-мише моноклонално антитяло (!d G) към про-възпалителния цитокин - тумор некрозис фактор алфа (TNF-a). Инфликсимаб е 75% човешки и 25% миши протеин. Благодарение на променливия "миши" фрагмент се осигурява висок афинитет на антителата към TNF-a и способността на инфликсимаб да неутрализира ефекта на цитокина. "Човешкият" компонент на антителата осигурява ниска имуногенност на химерната молекула.

TNF-a съществува в тялото в разтворима форма и също така е частично фиксиран върху мембраните на имунокомпетентните клетки. В това отношение значително предимство на инфликсимаб е способността му да неутрализира и двете форми на TNF-a.

Клиничната ефикасност на инфликсимаб е свързана с неговите противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти върху чревната лигавица; обаче няма потискане на системния имунен отговор. След интравенозно приложение на инфликсимаб дълго времециркулира в кръвта, което ви позволява да го въвеждате веднъж на всеки 4-8 седмици. Известно е, че при пациенти с UC се установяват повишени серумни концентрации на TNF-a, които намаляват по време на ремисия на заболяването.

Показанията за назначаване на инфликсимаб при UC (от 2006 г.) са умерени и тежки формизаболявания (индекс на Майо - от 6 до 12) с неефективност, непоносимост към стандартната терапия или наличието на противопоказания за нейното прилагане. Infliximab (remicade) за UC се препоръчва да се прилага на всеки 8 седмици след индукционната терапия (индукционна схема - 0, 2, 6 седмици).

Поддържаща терапия и поддържане на ремисия

Честотата на рецидив на улцерозен колит след прекратяване на пероралната терапия или локално лечение със сулфасалазин или „чисти“ 5-ASA препарати достига 74% в рамките на една година. Честотата на рецидив след прекратяване на локалното лечение е дори по-висока при пациенти с дистален колит.

Доказано е надеждно, че глюкокортикоидите не предотвратяват повторната поява на улцерозен колит. Ефективността на препаратите 5-ASA за предотвратяване на рецидиви се счита за недвусмислено доказана, като дози в диапазона от 0,75 до 4 g на ден са еднакво ефективни за поддържане на ремисия. Понастоящем пациентите с UC се препоръчват да провеждат продължителна поддържаща терапия с евентуално по-ниски дози сулфасалазин (2 g/ден) или месалазин (1-1,5 g/ден). Използването на месалазин като поддържаща терапия е за предпочитане поради по-малко странични ефекти в сравнение със сулфасалазин. Клизмите и оралните препарати могат да бъдат еднакво успешни за удължаване на ремисията; в случай на дистална лезия, локалните 5-ASA препарати могат да бъдат ограничени. Например, за предотвратяване на рецидив на улцерозен колит, ограничен до увреждане на ректума, обикновено е достатъчно използването на супозитории salofalk 250 mg 3 пъти на ден.

Дългосрочна употреба(до 2 години) поддържаща доза месалазин, като правило, осигурява поддържане на стабилна ремисия; напротив, при пациенти с ремисия, която продължава една година по време на приема на лекарството, при преминаване към плацебо, се наблюдават рецидиви при 55%

случаи през следващите 6 месеца. При продължителна поддържаща терапия честотата на рецидивите за същия период е само 12%. В допълнение, редовната употреба на месалазин намалява риска от колоректален карцином, който е значително по-чест при улцерозен колит и болест на Crohn. На фона дългосрочна употребамесалазин, честотата на карциномите става сравнима със средната в популацията. Ето защо въпросът за спиране на поддържащата терапия след 1-2 години при липса на рецидиви трябва да се решава за всеки отделен случай.

T a b l e 6 Дози от лекарства, препоръчани при лечение на улцерозен колит

* Препоръчва се да се намали дозата на преднизолон с 10 mg/седмично до доза от 30 mg и след това да се намали с 5 mg седмично до доза от 10 mg/ден и т.н., като се препоръчва доза от 20 mg/ден за месец. След постигане на ремисия GCS трябва да се отмени; отмяна на GCS - докато приемате месалазин.

Няма еднозначно мнение относно целесъобразността от употребата на антидиарийни лекарства при пациенти с UC; някои автори не препоръчват назначаването им поради възможността от развитие на токсична дилатация на дебелото черво и незначителен терапевтичен ефект.

Като част от лечението на UC се извършва корекция на дисбиотичните нарушения. ДА СЕ допълнителни методиЛечението с NUC включва също хипербарна оксигенация (HBO), плазмафереза, хемосорбция.

Дистална UC

Лека форма - месалазин 1-2 g / ден ректално под формата на супозитории или клизми.

Умерена форма - месалазин ректално (2-4 g / ден под формата на клизми или супозитории) или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден) под формата на клизми. При проктит е показано въвеждането на стероиди в супозитории.

С неефективността на локалната терапия - комбинация от аминосалицилати (сулфасалазин, месалазин)

2-3 g / ден перорално с ректално приложение или кортикостероиди под формата на клизми.

Тежка форма - перорален преднизолон 0,5-1 mg / kg телесно тегло на ден в комбинация с ректални кортикостероиди (преднизолон - 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден).

Лявостранен UC

Лека форма - аминосалицилати (сулфасалазин 3-4 g/ден, месалазин 2-3 g/ден) перорално и месалазин

2-4 g / ден ректално.

Умерена форма - аминосалицилати (сулфасалазин 4-6 g / ден, месалазин - 3-4,8 g / ден) перорално и месалазин 2-4 g / ден ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125-250 mg / ден ) под формата на клизми.

При липса на клиничен ефект - преднизолон 1 mg/kg телесно тегло на ден перорално в комбинация с ректално приложение на кортикостероиди и месалазин (преднизолон - 20-30 mg / ден или хидрокортизон - 125-250 mg / ден, или месалазин - 2-4 g/ден).

Тежка форма - преднизолон 1-1,5 mg/kg телесно тегло на ден IV и месалазин 2-4 g/ден ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg/ден или хидрокортизон 125-250 mg/ден) под формата на клизми.

Общо NUC

Лека форма - аминосалицилати (сулфасалазин

3-4 g / ден, месалазин - 2-3 g / ден) перорално и месалазин 2-4 g ректално или кортикостероиди (преднизолон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден) под формата на клизми.

Умерена форма - преднизолон 1-1,5 mg/kg телесно тегло на ден.

Тежка форма - интравенозен преднизолон 160 mg / ден или метипред 500 mg или хидрокортизон / m 500 mg / ден (125 mg 4 пъти) 5-7 дни, след това преднизолон 1,5-

2 mg/kg телесно тегло на ден перорално (но не повече от 100 mg на ден).

В случай на неефективност на консервативната терапия се извършва хирургично лечение.

Показания за хирургично лечение

Разумен клинични признацисъмнение за перфорация на червата;

Не подлежи на насочена комплексна терапия токсична дилатация на дебелото черво;

Редки случаи на обилно чревно кървене;

Липса на ефект от адекватно консервативно лечение:

Хормонална резистентност и хормонална зависимост;

Неефективност или тежки странични ефекти при прием на имуносупресори (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

Постоянната заплаха от развитието на усложнения на хормоналната терапия (остеопороза, стероиден диабет, артериална хипертония, инфекциозни усложнения);

Развитието на персистиращи стриктури със симптоми на частична чревна непроходимост;

Рак на фона на хроничен възпалителен процес.

Най-предпочитаната операция е проктоколектомия със запазване на естествения анус.

Прогнозата за NUC се определя от тежестта на самото заболяване, наличието на усложнения, изискващи хирургическа интервенция, както и висок риск от развитие на рак на дебелото черво.

Рискът от злокачествено заболяване при NUC се определя от 4 основни фактора:

Продължителност на заболяването (повече от 8 години с тотален колит, повече от 15 години с левостранен колит);

лекарствен продуктДоза

Обостряне на заболяването Глюкокортикостероиди 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Сулфасалазин Е-4 g/ден

5-ASA 2-4 g/ден

5-ASA в клизми 1-2 g/ден

5-ASA в супозитории 500 mg 2 пъти дневно

Предотвратяване на рецидив Сулфасалазин 2 g/ден

5-ASA 1,5 g/ден

5-ASA в клизми 1 g/ден

Разпространението на възпалителния процес (тотален колит) и тежестта на заболяването;

Възраст на първото обостряне (под 30 години);

Комбинация с първичен склерозиращ холангит.

Риск от образуване на карцином при UC

Продължителност над 10 години 2%

заболяване (вероятност 20 години 9%

развитие на карцином) 30 години 19%

Разпространение на проктит *1.7

процес (повишен риск от левостранен колит *2.8

население) Тотален колит *14.8

Ракът в NUC може да се развие във всяка област

дебело черво; в по-голямата си част те са единични и са локализирани в дисталните участъци. Въпреки това, 10-25% от пациентите могат да имат два или повече карцинома едновременно.

При неоперирани пациенти с панколит след 20 години в 12-15% от случаите се развива карцином на дебелото черво. Хистологично карциномите на фона на UC най-често са представени от аденокарциноми.

При продължителност на UC заболяване от 10 години или повече в случай на левостранен колит и 8 години или повече с тотална лезия, се препоръчва колоноскопия годишно или 1 път на 2 години за профилактика на рак на дебелото черво (с прием на 3 -4 биопсии на всеки 10-15 см от червата, както и от всички макроскопски подозрителни области).

Наличието на признаци на тежка дисплазия е индикация за превантивна колектомия. Ако се открие лека дисплазия, се препоръчва последващо изследване след 3 месеца с хистологична проверка. При потвърждение на дисплазия с ниска степен се препоръчва колектомия, при липса на колоноскопия след една година. В случай на хистологични промени, когато наличието на дисплазия е съмнително, се препоръчва повторна колоноскопия след една година, при липса на диспластични промени - след 1-2 години.

Доказана е възможността за химиопрофилактика на колоректален рак при пациенти с UC: продължително (над 5-10 години) приложение на месалазин в доза от най-малко

1,2 g/ден водят до 81% намаляване на риска от развитие на рак (в сравнение с пациенти, които не са приемали месалазин). При по-ниски дози, както и при прием

2 g сулфасалазин на ден, ефектът е значително по-нисък. Хората с UC и първичен склерозиращ холангит имат по-висок риск от развитие на колоректален рак в сравнение с пациентите с UC без холангит. Прилагане на препарати с урсодезоксихолова киселина в доза

13-15 mg/kg на ден води до значително намаляване на риска от развитие на карциноми при тези пациенти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адлер, Г. Болест на Крон и улцерозен колит / Г. Адлер; per. с него. А. А. Шептулина.-М.: ГЕОТЪР-МЕД, 2001.-500 с.

2. Белоусова, Е.А. Улцерозен колит и болест на Crohn / E.A. Belousova.-M.: Triada, 2002.-130 p.

3. Гойгориев, П.Я. Справочник по гастроентерология / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. информирам. агенция, 1997.-480 с.

4. Гойгориева, Г.А. Неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn: диагностика и лечение на сложни форми / G.A.Grigoryeva, N.Yu.Meshalkina, I.B.Repina // Клинични перспективигастроентерология, хепатология.-2002.- бр.5.-с.34-39.

5. Масевич, Ц.Г. Съвременна фармакотерапия на хронични възпалителни чревни заболявания / Ц.Г.Масевич,

С. И. Ситкин // Aqua Vitae.-2001.-No 1.-С. 37-41.

6. Румянцев, В. Г. Локална терапия на дистални форми на улцерозен колит / В. Г. Румянцев, В. А. Рогозина, В. А. Осина // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, № 1.

7. Ситкин, С.И. Месалазин при лечението на възпалителни заболявания на червата. Фармакокинетика и клинична ефикасност/ С. И. Ситкин // Гастроентерология на Санкт Петербург.-2002.-№ 1.-С. 15.

8. Халиф, И.Л. Възпалително заболяване на червата (улцерозен колит и болест на Crohn): клиника, диагностика и лечение / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 p.

9. Шифрин, О.С. Съвременни подходи към лечението на пациенти с неспецифичен улцерозен колит / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, бр.6.-С.24-29.

10 Ханауер, С.Б. Бъбречна безопасност на дългосрочната терапия с мезаламин при възпалително заболяване на червата (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-А991.

11. Възпалителни заболявания на червата: От пейка до легло / изд. от S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2-ро изд.-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 стр.

12. Lamers, C. Сравнително изследване на локално действащия глюкокортикоид будезонид и 5-ASA клизма терапия при проктит и проктосигмоидит / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Перорален будезонид срещу преднизолон при апатии с активен екстензивен и левостранен улцерозен колит / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-стр. 1713-1718.

14. Маршал, Дж.К. Ректални кортикостероиди срещу алтернативни лечения при улцерозен колит: мета-анализ / J.K. Marshall, E.J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-стр. 775-781.

15. Мърч, S.H. Местоположение на тумор некрозис фактор алфа чрез имунохистохимия при хронично възпалително заболяване на червата / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34(12).-С.1705-1709.

16. Съдърланд, Л.Р. Преразгледан сулфасалазин: мета-анализ на 5-аминосалицилова киселина при лечението на улцерозен колит / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Стажант. мед.- 1993.-кн. 118.-С.540-549.

17. Съдърланд, Л.Р. Алтернативи на сулфасалазин: мета-анализ на 5-ASA при лечението на улцерозен колит / L.R.Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. червата. Дис.-1997.-кн. 3.-С.5-78.

УДК 616.36-004-06-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОВИЯТА НА ЧЕРНОДРОДНА ЦИРОЗА. ВЕДЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЕДЕМО-АСЦИТЕН СИНДРОМ

И. А. Гималетдинова

Клинична болница на Министерството на вътрешните работи на Република Татарстан, Казан

Резюме: Клиничната картина на чернодробната цироза до голяма степен се определя от развитието на усложнения: едематозно-асцитичен синдром, чернодробна енцефалопатия, кървене от варици на хранопровода и др. Тази статия разглежда подходи за лечение на пациенти с едематозно-асцитичен синдром при цироза.

Жителите на мегаполисите, поради настоящата екологична ситуация и във връзка с урбанизацията, са по-често предразположени към различни заболявания, както в млада, така и в напреднала възраст. Днес ще обсъдим рисковете за здравето на неспецифичния улцерозен колит, лечението на който все още е малко проучено.

Защо се появява това заболяване?

Неспецифичен улцерозен колит на червата е патологично състояниепри което е засегната лигавицата на дебелото черво. По повърхността се образуват язви.

Такова заболяване не се провокира от инфекциозни или бактериологични патогени. Не се предава от болен на здрав.

Забележка! Кървенето от ректума може да показва прогресията на чревния неспецифичен колит. Това е сериозна причина за спешно търсене на квалифицирана медицинска помощ.

Най-често описаната патология засяга хора, които са преминали 60-годишната граница. Но както показва медицинска практика, и в млада възраст, по-специално до 30 години, може да се диагностицира колит.

Сред причините, които провокират заболяването на неспецифичен улцерозен колит, включват:

• генетично предразположение;
• нарушение на чревната микрофлора;
• генни мутации;
• инфекции в органите на храносмилателния тракт с неизвестна етиология;
• небалансирана диета;
• често преживяване на стресови ситуации;
• неконтролиран прием на редица противовъзпалителни средства, както и орални контрацептиви.

Симптоми на патология

Неспецифичният улцерозен колит при деца от различни възрастови категории, включително юноши, прогресира в 8-15% от случаите. Но при кърмачетата, според статистиката, на практика не се появява.

Към днешна дата причините за това заболяване не са надеждно проучени. Симптомите и лечението на неспецифичен улцерозен колит при деца и възрастни са еднакви.

Важно! Описаното патологично състояние е сред хроничните. С лечението можете да постигнете стабилна ремисия, която под влияние на определени фактори се заменя с остра форма.

Как да разпознаем неспецифичен улцерозен колит? Симптомите на тази патология са условно разделени на две категории:

• чревни;
• извънчревни.

• диария с кръвни примеси;
• болкови усещания с различна интензивност в корема;
• повишаване на температурата на човешкото тяло до субфебрилни нива;
• рязко намаляване на телесното тегло;
• патологична слабост;
• загуба на апетит;
• световъртеж;
• фалшиво желание за дефекация;
• метеоризъм;
• фекална инконтиненция.

Що се отнася до извънчревните симптоми, те се проявяват изключително рядко, в около 10-20% клинични случаи. Извънчревните признаци включват:

• възпалителни процеси в ставната и костната тъкан;
• увреждане на кожата, лигавицата на окото, устната кухина;
• повишено кръвно налягане;
• тахикардия.

Забележка! Основният признак на прогресията на неспецифичния улцерозен колит е наличието на кръвни примеси в продуктите на дефекацията. В този случай трябва незабавно да се свържете със специализиран лекар и да се подложите на преглед.

При диагностициране на улцерозен неспецифичен колит специализираните лекари преди всичко определят тежестта на заболяването, по-специално прогресията на улцерозните процеси.

Лечението почти винаги е сложно и включва:

• диетична терапия;
• приемане на лекарства;
• хирургическа интервенция.

Важно е да се диагностицира неспецифичен улцерозен колит навреме. Диетата ще помогне на пациента да се почувства по-добре и ще облекчи симптомите. В допълнение, процесът на прогресиране на патологията се забавя.

Когато заболяването навлезе в стадия на обостряне, човек, страдащ от чревен неспецифичен колит, трябва напълно да откаже да яде. Тези дни е позволено да се пие само филтрирана вода без газ.

Когато заболяването навлезе във фазата на стабилна ремисия, пациентът трябва да се придържа към диетична диета. Табуто е наложено на мазни храни, предпочитание трябва да се дава на храни с висока концентрация на протеини.

Паралелно с диетата на пациента се предписват фармакологични препарати:

• витамини;
• противовъзпалителни нестероидни;
• антибиотици.

Забележка! Не можете да се самолекувате. Във всеки случай, въз основа на клиничната картина на неспецифичен улцерозен колит, пациентът индивидуално подбира подходящо лекарство.

Специалистите прибягват до хирургическа интервенция само в екстремни случаи, когато консервативното лечение не е довело до положителни резултати. В допълнение, следните фактори се считат за директни индикации за операция:

• злокачествени процеси в червата;
• перфорация на чревните стени;
• чревна непроходимост;
• абсцеси;
• обилно кървене;
• наличието на токсичен мегаколон.

Алтернативни лечения

Някои лекари съветват пациентите, страдащи от улцерозен колит, освен фармакологични средства и диета, да използват традиционната медицина за лечение.

Микроклизмите, които са направени на базата на екстракт от масло от морски зърнастец и шипка, се считат за много ефективни. Необходимо е само първо да потърсите подкрепата на лекуващия лекар. Също така, за да облекчите симптомите и да подобрите благосъстоянието, приемайте отвари от горене.

Важно! В никакъв случай не трябва да изоставяте лекарствената терапия в полза на алтернативно лечение.