Ako prežiť operáciu na odstránenie pľúc. Torakoskopická resekcia pľúc

Rostov na Done

Resekcia pľúc v Rostove na Done: doktori lekárskych vied, kandidáti lekárskych vied, akademici, profesori, korešpondenti akadémie. Termín, konzultácie, recenzie, ceny, adresy, detailné informácie... Dohodnite si stretnutie s popredným chirurgom v Rostove na Done bez frontu v čase, ktorý vám vyhovuje.

Sergostyants Gennadij Zavenovič

Sergostyants Gennadij Zavenovič, profesor, doktor lekárskych vied, vyznamenaný doktor Ruskej federácie, primár hrudného oddelenia Rostovského onkologického ústavu, hrudný chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Polozyukov Illarion Alexandrovič

Polozyukov Illarion Alexandrovič, prednosta Kliniky hrudníkovej chirurgie, Krajská špecializovaná nemocnica TBC, hrudníkový chirurg najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Autor článku: Nizolin Dmitrij Vladimirovič.

Čo je resekcia pľúc?

Tento druh chirurgická intervencia spočíva v odstránení časti pľúcneho parenchýmu. Pľúcne tkanivo je usporiadané tak, že strata časti pľúcneho parenchýmu však nevedie k zhoršeniu výkonnosti hlavná funkcia- výmena plynu. Spravidla dochádza k poklesu oblasti schopnej výmeny plynu.

Treba poznamenať, že resekcia je operácia na zachovanie orgánu zameraná na odstránenie tej časti orgánu, ktorá je náchylná na určitý patologický proces.

Existujú dva typy resekcie pľúc:

1. Anatomické(typická resekcia pľúc) znamená odstránenie útvaru oddeleného anatomickými hranicami. (odstránenie laloku, odstránenie jedného alebo viacerých segmentov: segmentektómia, bilobektómia, lobektómia alebo polysegmentálna resekcia.
2. Atypické(marginálna) resekcia pľúc. Táto chirurgická intervencia zahŕňa odstránenie časti orgánu pri zachovaní zdravej časti pľúc v maximálnej možnej miere bez zohľadnenia anatomických hraníc.

Indikácie pre marginálnu resekciu pľúc:

— Benígne novotvary

- Pneumoskleróza

- Tuberkulóza

- Diseminované procesy neznámej etiológie

Indikácie pre resekciu pľúc:

- Rakovina pľúc (najčastejšie ochorenie, pri ktorom je indikovaná resekcia pľúc)

- emfyzém pľúc (expanzia distálnych bronchiolov)

- Bronchiektázia (dilatácia priedušiek)

- Tuberkulóza

- Bulózny emfyzém

- Nekróza pľúc, abscesy, gangréna

— Traumatické zranenie pľúcny parenchým

- Cystóza

Príprava na operáciu

Pred operáciou sa vykoná množstvo dôležitých štúdií s diagnostická hodnota... Napríklad:

- ultrazvuk ( ultrasonografia)

— Röntgenová metóda výskumu

- Pozitrónová emisná tomografia

- Výskum respiračných funkcií, exkurzie hrudníka

- Perkusie, auskultácia

Ak je indikáciou pre tento typ chirurgickej intervencie malígny novotvar v predoperačnom období je možné vykonať chemoterapiu a rádioterapiu.

Možná je aj antibiotická liečba.

Operácia resekcie pľúc

Tento typ chirurgickej intervencie sa vykonáva pod všeobecný pohľadúľava od bolesti. Používa sa intubačná edotracheálna anestézia.

Na zabezpečenie prístupu k orgánu sa vykoná torakotómia. Tkanivo sa vypreparuje v medzirebrovom priestore. Potom sa použije chirurgický retraktor.

Po detekcii segmentového bronchu sa stlačí mäkkými svorkami. Po nafúknutí pľúc sa určí zrútený segment. Následne sa pretínajú zodpovedajúce žily a tepny. Keď sa zistí zaostrenie patologický proces mimo vybraného segmentu sa odstráni aj podsegment.

Inštalácia drenáže je možná.

V poslednej dobe sa rozšírila metóda miniinvázie.

Obdobie zotavenia

Hlavné úlohy obdobie zotavenia nasledujúci:

- zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest

- prevencia zápalu pohrudnice

- prevencia tvorby dutín

- prevencia tvorby fistúl

- prevencia zápalu pľúcneho parenchýmu

Možné komplikácie tejto operácie:

- Krvácajúci

- pneumónia (zápal pľúc)

- Atelektáza

- Zlyhanie dýchania

- Zástava srdca

Vymenovanie k chirurgovi

Vážení pacienti, poskytujeme možnosť objednať sa priamo stretnutie s lekárom, ku ktorému chcete dostať konzultáciu. Zavolajte na číslo uvedené v hornej časti stránky, dostanete odpovede na všetky otázky. Vopred vám odporúčame preštudovať si sekciu.

Ako si dohodnúť stretnutie s lekárom?

1) Zavolajte na číslo 8-863-322-03-16 .

1.1) Alebo použite hovor z lokality:

Požiadať o hovor

Zavolajte lekára

1.2) Alebo použite kontaktný formulár.

LIEČBA RAKOVINY PĽÚC

Hlavná metóda liečby rakovina pľúc, umožňujúci nádej na vyliečenie, je stále chirurgický. Miera operability je však od 16 do 20 %, t. j. len každý piaty z novodiagnostikovaných pacientov podstúpi chirurgický zákrok a 4 z 5 - konzervatívne metódy liečbe.

Pacienti nie sú operovaní pre zanedbanie procesu (30-40%), nízke funkčné rezervy a (alebo) vysoký vek (30-40%) a pre odmietnutie operácie pacientom. Následne možno operabilitu zvýšiť včasnou diagnózou rakoviny pľúc a rozšírením indikácií na chirurgickú liečbu pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou.

Chirurgia

Na začiatku rozvoja pľúcnej chirurgie bola pneumonektómia považovaná za jedinú operáciu rakoviny pľúc. Nahromadením skúseností a klinického materiálu sa však ukázalo, že lobektómia za určitých podmienok nie je podradná ako pneumonektómia v radikalizme, čo umožňuje operovať pacientov s nižšími funkčnými parametrami. V súčasnosti sú dostatočne zvýraznené prístupy k voľbe rozsahu operácie, určené indikácie a kontraindikácie chirurgickej liečby, vypracované spôsoby pooperačného manažmentu pacientov.

Absolútne onkologické kontraindikácie pľúcnej chirurgie pre rakovinu: vzdialené metastázy do lymfatických uzlín (krčné, axilárne a pod.) alebo počas vnútorné orgány a tkanív (pleura, pečeň, obličky, nadobličky a pod.), rozsiahly nádorový rast alebo metastázy v aorte, hornej dutej žile, bránici, poškodenie protiľahlého hlavného bronchu, špecifická pleuristika atď.

Serózna tekutina v pleurálna dutinašírenie nádoru do osrdcovníka, vagus a bránicových nervov, niekedy do pažeráka, hrudníka, poškodenie hlavného bronchu, priedušnice nie sú absolútnou kontraindikáciou operácie, keďže kombinovaná operácia, niekedy v kombinácii s liečenie ožiarením alebo protirakovinová liečba, v niektorých prípadoch poskytuje uspokojivý výsledok.

Spomedzi kontraindikácií chirurgickej intervencie pri rakovine pľúc sa v súčasnosti pripisuje veľký význam funkčnej dostatočnosti vit. dôležité orgány a pacientov systém (respiračný, kardiovaskulárny, močový, endokrinný atď.).

Závažné komplikácie, ktoré priamo ohrozujú pacienta neodvratnou a rýchlou smrťou (pľúcne krvácanie, tvorba abscesov pri atelektáze s intoxikáciou a pod.), si napriek kontraindikáciám často vyžadujú intervenciu. Odmietnutie operácie z čisto onkologickej pozície by malo byť vážne motivované a malo by byť riešené povinnou účasťou onkológa chirurga so skúsenosťami s liečbou rakoviny pľúc.

Možnosti operácií rakoviny pľúc sú uvedené v tabuľke. 9.

Tabuľka 9

Systematizácia chirurgických zákrokov s malígnymi nádormi pľúc(podľa A. Kh. Trakhtenberga, 1994)
(Chissov V.I. a kol., 1995)

A. Objem chirurgická intervencia

I. Pneumonektómia II. Resekcia pľúc: 1) anatomické: a) lobektómia a jej varianty b) segmentektómia 2) neanatomické: a) klinovitého tvaru b) rovinné c) presnosť III. Resekcia priedušnice a veľkých priedušiek (bez odstránenia pľúcneho tkaniva) IV. Endoskopická chirurgia a fotodynamická terapia 1) odstránenie nádoru (elektro-, laser) 2) rekanalizácia priedušnice a veľkých priedušiek

B. Možnosť chirurgického zákroku

I. Typická operácia II. Predĺžená operácia (mediastinálny lymfadenektómia) III. Kombinovaná operácia (resekcia susedného orgánu, susedného laloku pľúc)

B. Povaha operácie

I. Radikálny II. Paliatívna III. Skúšobná torakotómia

Pri absencii kontraindikácií je objem chirurgickej intervencie určený klinickou a anatomickou formou rastu a stupňom šírenia nádorového procesu.

Typická pneumonektómia je indikovaná pre centrálny karcinóm s léziami lobárnych priedušiek a intermediárneho bronchu vpravo a zapojením hlavného bronchu do procesu; pri periférna rakovina s výrazným poškodením susedného laloku; s viacerými metastázami v lymfatických uzlinách niekoľkých regionálnych zón, ako aj s nádorovou infiltráciou ciev pľúcneho koreňa, bez ohľadu na lokalizáciu a povahu primárneho nádoru (štádium II a III ochorenia).

Predĺžená pneumonektómia je indikovaná, ak malobunkový karcinóm pľúc T1-2N2MO, pričom spolu s pľúcnym tkanivom sa odstraňuje z lymfatických uzlín predného a zadného mediastína.

Kombinovaná pneumonektómia je indikovaná, keď nádor prerastá do susedných (perikard, predsieň, pažerák, bránica, hrudná stena) orgánov.

Predĺžená a kombinovaná pneumonektómia sa uprednostňuje pri vysoko diferencovaných formách rakoviny.

Lobektómia je indikovaná pri rakovine segmentálneho alebo lobárneho bronchu a periférnej rakovine laloku bez metastáz alebo s jednotlivými metastázami do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín.

Lobektómia s cirkulárnou alebo klinovitou resekciou hlavného bronchu je indikovaná pri lokalizácii tumoru v ústí lobárneho bronchu (obr. 29). Bronchoplastické lobektómie na popredných klinikách tvoria 23 % z počtu lobektómií a 11 % radikálnych operácií. Presvedčivo sa preukázala možnosť zachovania dýchacieho parenchýmu pri takýchto operáciách. Radikalizmus zákroku je zabezpečený primeranou vzdialenosťou línie bronchiálnej resekcie od nádoru, vykonaním klinovej alebo fenestrovanej resekcie pre endobronchiálne novotvary v ústach segmentových rezov alebo distálneho úseku lobárneho bronchu a cirkulárnou resekciou s infiltráciou lobárne bronchus ústa.

Ekonomické pľúcne resekcie (okrajové a klinové resekcie) možno vykonať pri periférnej rakovine T1N0M0 u pacientov s nízkymi funkčnými rezervami a/alebo v starobe.

operácie rakoviny pľúc sa môžu vykonávať z akéhokoľvek chirurgického prístupu: anterolaterálneho, laterálneho a posterolaterálneho. Každý z nichmajú svoje vlastné indikácie, výhody a nevýhody.

Pleurálna drenáž je indikovaná po každej operácii pľúc.nové dutiny. Účelom drenáže po resekcii pľúc je odstránenie vzduchu a tekutiny z pleurálnej dutiny, skoré a úplné rozšírenie pľúc. K otázke pleurálnej drenáže po pneumonektómii existujú rôzne body vízie. Väčšina chirurgov drénuje pleurálnu dutinu v prvých hodinách a dňoch po operácii, aby evakuovali exsudát, kontrolovali objem a rýchlosť straty krvi a zhodnotili tesnosť pahýľa hlavného bronchu.

Po resekcii pľúc sa použijú dva drény inštalované v oblasti dna pleurálnej dutiny a kupoly pleury. Po pneumonektómii sa do medzirebrového priestoru VIII zavedie jeden drén a do medzirebrového priestoru II tenký katéter na podávanie antibiotík a antiseptík (obr. 30).

Povinné pravidlo je úplné rozšírenie zvyšku pľúc pred zošitím pleurálnej dutiny. Vonkajšia časť drénov je napojená na Bobrov banku podľa Bulau priamo na operačnej sále po zošití rany hrudnej steny.

V pooperačné obdobie komplexný liečebné opatrenia zamerané na narovnanie zvyšku pľúc: inhalácia, pozitívny end-exspiračný tlak (PEEP), perkutánna tracheálna katetrizácia (CTT), sanitačná bronchoskopia atď. Drenážne hadičkyodstráni sa, ak sú podľa klinických a rádiologických údajov pľúca dobre rozložené a v pleurálnej dutine nie je žiadna tekutina a drénmi nepreteká vzduch a tekutina. Poradie odstraňovania drénov vrátane ich súčasného odstraňovania sa určuje individuálne.

Po dlhotrvajúcich, traumatických operáciách na odstránenie pľúc s infekciou pleurálnej dutiny sa drenáže využívajú na aktívnu výchovnú taktiku (premývanie pleurálnej dutiny, podávanie antibiotík a pod. antiseptické roztoky). V prvých troch dňoch pooperačného obdobia sa na účely umývania vstrekuje roztok furacilínu s antibiotikami do tenkého katétra v objeme 2-3 litre za 24 hodín. Odtok preplachovacej kvapaliny sa vykonáva pasívne cez spodný odtok. V prípade nekomplikovaného priebehu po pneumonektómii sa drenáž odstráni za deň bez klinických, rádiologických a laboratórnych príznakov intrapleurálneho krvácania.

Po odstránení drenážnych hadičiek v niektorých prípadoch pleurálne pláty naďalej produkujú exsudát, ktorý sa musí systematicky odstraňovať punkciou. Je to potrebné o to viac, že ​​exsudát nie je vždy sterilný a hrozí empyém.

V pooperačnom období sú predpísané antibiotiká veľký rozsah akcie (ampicilín, oxacilín, ampiox, gentamicín, cefalosporín atď.), sulfátové lieky. Antibiotiká možno použiť aj lokálne, infiltrovať tkanivá pozdĺž línie chirurgického rezu, ako aj injekčne cez drenáž do pleurálnej dutiny. Vymenovaný od r preventívny účel antibiotiká by sa mali zrušiť po 5 dňoch, ak pooperačné obdobie nie je komplikované zápalovým procesom.

V prvých pooperačných dňoch veľký význam získava úľavu od bolesti z oblasti chirurgického zákroku. Tým sa zlepšujú vitálne funkcie, predovšetkým dýchanie: stáva sa rovnomerným, hlbokým, bezbolestným.

Pooperačné komplikácie

Komplikácie po operáciách pľúc sa vyskytujú často a pohybujú sa od 20 do 70 % (Kharchenko V.P., Kuzmin I.V., 1994).

Najzávažnejšími a najnebezpečnejšími komplikáciami chirurgickej liečby rakoviny pľúc sú bronchopleurálne komplikácie, medzi ktoré patrí pleurálny empyém a zlyhanie bronchiálneho pahýľa. Bronchiálna fistula sa podľa literatúry vyskytuje u 2-12% pacientov a po pneumonektómii 2-4x častejšie ako po lobektómii. Aby sa zabránilo rozvoju tejto hrozivej komplikácie, odporúča sa udržiavať vaskularizáciu bronchiálneho pahýľa, ponechať ho čo najkratší a bez poranenia priedušky nadmernou skeletonizáciou. Určitý význam má pleurizácia pahýľa bronchu s pleurálnym lalokom, bronchoperikardiálnou fasciou a perikardiálnym lalokom.

Na prevenciu rozvoja bronchiálnej fistuly v Moskovskom výskumnom ústave P. A. Herzen vyvinul a úspešne aplikoval manuálnym spôsobom liečba bronchov – takzvaná kultless metóda.

Druhou najzávažnejšou komplikáciou je empyém pleurálnej dutiny - dôsledok jej infekcie, ktorá takmer vždy sprevádza bronchiálnu fistulu. Výskyt tejto komplikácie sa pohybuje od 2 do 11 %. Pre jej prevenciu je dôležitá racionálna predoperačná príprava pacientov, asanácia bronchiálneho stromu, aseptickosť operačného zákroku, spôsob šitia pahýľa priedušiek a pod.

Atelektáza zvyšku operovaných pľúc je závažnou komplikáciou v pooperačnom období. Jeho klinika je celkom typická. V dôsledku odstavenia významnej časti pľúcneho tkaniva sa objavuje výrazná dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia, stúpa teplota - dôkaz rýchlej infekcie pľúcneho tkaniva. Určité pokroky v liečbe pooperačnej atelektázy sú spojené s použitím bronchodilatancií (aminofylín), bronchoskopiou a CT.

Pneumónia stále zostáva jednou z hlavných príčin úmrtí pacientov s rakovinou pľúc v pooperačnom období. Objem poškodenia pľúcneho tkaniva je veľmi rôznorodý. Zápalové ložiská sú rôznej veľkosti, jednotlivé a viacnásobné, môžu mať aj splývavý charakter, postihujú viaceré laloky. Pooperačná pneumónia je charakterizovaná vysokou leukocytózou s neutrofilným posunom počtu leukocytov.

Veľký význam pre včasná diagnóza má röntgenové vyšetrenie: diagnóza pneumónie sa často robí len na základe röntgenových údajov; klinika sa objaví neskôr. Preto by malo byť povinné denné kontrolné röntgenové vyšetrenie pooperačných pacientov.

Liečba pooperačnej pneumónie by mala byť komplexná. Kyslíková terapia, primeraná anestézia, lieky stimulujúce funkciu kardiovaskulárneho systému, vitamíny, regeneračná terapia sú povinné, ale stále pomocné. 1 hlavnou zbraňou lekára sú antibiotiká, sulfónamidy a prostriedky zlepšujúce drenážnu funkciu priedušiek.

Intrapleurálne krvácanie môže byť príznakom dvoch komplikácií: nedostatočná hemostáza a akútna porucha zrážanie krvi. Podľa údajov z literatúry sa vyskytuje v 2-20% prípadov.

Diagnóza pokračujúceho intrapleurálneho krvácania je jednoduchá. Pozoruje sa silná bledosť, studený pot, rýchle zhoršovanie stavu pacienta, nedostatok účinku liečbyniya - hemostatická terapia, transfúzia krvi, lieky na srdce. Bežná je drenáž z pleurálnej dutiny Vysoké číslo obsah intenzívne zafarbený krvou, s vysoký obsah obsahuje hemoglobín (viac ako 50 g / l), zníženie hemoglobínu a hematokritu v krvi. Na röntgenových snímkach sa na strane operácie určuje intenzívne celkové alebo medzisúčetové tieňovanie v závislosti od jej objemu. V niektorých prípadoch je určený tieň s nerovnými obrysmi, ktorý sa spája s tieňom mediastína alebo sa nachádza parietálne na pozadí tekutiny v pleurálnej dutine. Často dochádza ku krvácaniu do pohrudničnej dutiny, ale cez hadičku nedochádza k výtoku (trubica je upchatá krvnou zrazeninou, fibrínom, nepriechodná kvôli tomu, že je ohnutá a pod.).

Pri krvácaní do pleurálnej dutiny sa vždy tvorí viac alebo menej zrazenín. Niekedy je všetka krv, ktorá sa vyleje, pevná zrazenina - takzvaný koagulovaný hemotorax.

Diagnóza koagulovaného hemotoraxu je založená hlavne na röntgenových a pleurálnych punkciách. U niektorých pacientov býva pooperačný priebeh komplikovaný na 3. – 4. deň a neskôr. vysoká teplota, bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka a porušenie všeobecnej pohody. Rádiograficky diagnostikovaný masívny tieň na strane operácie bez posunutia mediastína na chorú stranu, na rozdiel od atelektázy. Niekedy sa na pozadí masívneho stmavnutia určí jedna alebo viac hladín kvapaliny. Pri punkcii z viacerých bodov je možné evakuovať maximálne 10-30 ml tmavej krvi alebo sakrálnej tekutiny pri zachovaní masívneho stmavnutia pľúcneho poľa pri kontrolnej skiaskopii po punkcii.

Indikácie pre retorakotómiu po operácii pľúc sú:

Intrapleurálne krvácanie;

Koagulovaný hemotorax;

Zlyhanie bronchusového pahýľa.

Akútne kardiovaskulárne a pľúcna insuficiencia tiež zaujíma jedno z popredných miest medzi komplikáciami vznikajúcimi po operácii rakoviny pľúc. Frekvencia týchto komplikácií je priamo úmerná závažnosti operácie, strate krvi a kompenzačným schopnostiam. kardiovaskulárneho systému... Častejšie sa pozorujú po predĺžených a kombinovaných pneumonektómiách a zvyčajne u starších pacientov. Predisponujúce faktory zahŕňajúsprievodné ochorenia: hypertonické ochorenie, ateroskleróza, ischemická choroba srdca, pneumoskleróza, pľúcny emfyzém atď.

Tromboembólia pľúcnej tepny a mozgových ciev, ktorá je často smrteľná, je jednou z najčastejších nebezpečné komplikácie v chirurgii rakoviny pľúc. Prevencia tromboembolických komplikácií sa vykonáva pred operáciou aj v pooperačnom období. Dobre sa osvedčili Trental, courantil, aspirín, reopoliglucín, heparínová terapia.

Porušenie tep srdca(sínusová tachykardia, predsieňový a ventrikulárny predčasný tep, menej často fibrilácia predsiení a flutter predsiení) sa vyskytuje častejšie 1-2 dni po operácii, najmä u pacientov s anamnézou záchvatov fibrilácia predsiení... Pacienti majú predispozíciu na infarkt myokardu ischemická choroba srdcia, najmä tých, ktorí túto komplikáciu už predtým podstúpili. Na pozadí monitorovania EKG musia títo pacienti podstúpiť intenzívnu kardiovaskulárnu terapiu so zahrnutím antiarytmických liekov, antikoagulancií a antiagregancií.

Pozornú pozornosť chirurga treba upozorniť aj na drobné zápaly v danej oblasti pooperačná rana... Ak je v oblasti švu obmedzená infiltrácia, bolestivosť, začervenanie kože, je potrebné tento šev odstrániť, opatrne rozriediť na malej ploche kože a podkožné tkanivo vysušiť gumou. prúžok.

Pooperačná mortalita je hlavným ukazovateľom pri hodnotení okamžitých výsledkov chirurgickej liečby rakoviny pľúc. Na základe materiálov Moskovského výskumného inštitútu vynálezu P.A.Herzen, pooperačná mortalita v r posledné roky poklesla a dosiahla 3,8 %. Zdokonaľovanie prevádzkovej techniky, funkčnej diagnostiky, anesteziológie a intenzívna starostlivosť, k jej zníženiu prispieva zlepšenie predoperačnej prípravy a pooperačného manažmentu pacientov.

Stredná dĺžka života je druhým hlavným kritériom účinnosti chirurgickej liečby pacientov s rakovinou pľúc. Päťročná miera prežitia je v priemere 30 % a nemá výraznú tendenciu sa zvyšovať (Trakhtenberg A. X., 1987). Po radikálnych operáciách rakoviny pľúc I. štádia žilo podľa neho viac ako 5 rokov 61,4 % pacientov, II. štádium – 43,5 %, III. štádium – 19,6 % pacientov. 5-ročná miera prežitia pacientov s rakovinou pľúc v štádiu I je teda 1,5-krát vyššia ako v štádiu II a 3-krát vyššia ako v štádiu III ochorenia.

Hlavnými prognostickými faktormi pri chirurgickej liečbe pacientov s rakovinou pľúc sú prevalencia nádorového procesu (štádium ochorenia, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách), histologická štruktúra nádoru a stupeň anaplázie nádorových buniek. .

Kombinovaná a komplexná liečba

Neuspokojivé výsledky iba chirurgickej liečby rakoviny pľúc sú primárne spôsobené ťažkosťami pri určovaní skutočnej prevalencie nádoru pred operáciou a počas nej. Okrem toho dochádza pri zákroku k diseminácii (disperzácii) nádorových buniek pozdĺž lymfatických a krvných ciest, čo tiež prispieva k tvorbe vzdialených metastáz. Na vyriešenie týchto problémov bol navrhnutý a aktívne sa rozvíja kombinovaná metóda liečbe.

Teoretické predpoklady pre kombinovaný efekt dvoch lokálnych metód – radiačnej a chirurgickej – sú také, že u polovice radikálne operovaných pacientov je progresia ochorenia v prvých 2 rokoch determinovaná jeho vnútrohrudnou recidívou (hlavne metastázami do lymfatických uzlín hl. mediastinum).

Radiačná terapia je kontraindikovaná pri aktívnej tuberkulóze, nekompenzovanom diabetes mellitus, kardiopulmonálnej insuficiencii III. stupňa, anémii, leukopénii (počet leukocytov je menší ako 3x10 ^ / l), celkovom oslabenom stave pacienta.

Hlavným cieľom predoperačnej radiačnej expozície je dosiahnuť smrteľné a subletálne poranenia najviac anaplastických rakovinové bunky v primárnom nádore, krvných a lymfatických štruktúrach mediastína. Z rádiobiologického hľadiska je alternatívou klasického ožarovania intenzívne koncentrovaný režim. V krátkom čase (4-5 dní) sa aplikuje jednorazová dávka 5 Gy do nádoru a mediastína, celková dávka je 20-25 Gy. Zároveň sa nezhoršujú podmienky na operáciu, pretože postradiačné zmeny sa nemajú čas rozvinúť.

Okrem toho sa používa predoperačná rádioterapia so strednými frakciami (ROD 3 Gy, SOD 36 Gy) a veľkofokálne ožarovanie jednorazovou fokálnou dávkou 7,5-10 Gy.

Ožarovanie sa vykonáva na gama-terapeutických zariadeniach ako "Agat", "Rokus" alebo na lineárnych alebo cyklických urýchľovačoch pomocou brzdného žiarenia.

Objem ožiarenia zahŕňa primárny nádor a oblasti regionálneho lymfatického kolektora: bronchopulmonálne, pľúcny koreň na postihnutej strane, tracheobronchiálne a bifurkačné, paratracheálne uzliny na oboch stranách až po úroveň jugulárneho zárezu.

Hranice radiačných polí závisia od umiestnenia nádoru, jeho veľkosti a stavu lymfatických uzlín. Horná hranica zodpovedá spodnému okraju kľúčnej kosti; hranica poľa na opačnej strane k lézii siaha 1,5 cm laterálne k okraju priedušnice; spodná hranica (pozdĺž stredovej čiary tela) - vo vzdialenosti 4-5 cm od spodného okraja bifurkácie priedušnice. Pri lokalizácii nádoru v hornom laloku je spodná hranica radiačného poľa na úrovni koreňa postihnutých pľúc ohraničená otvormi segmentálnych priedušiek dolného laloka. Pri lokalizácii nádoru v dolnom alebo strednom laloku je horná hranica radiačného poľa na úrovni koreňa postihnutých pľúc ohraničená ústím segmentálnych priedušiek horného laloka.

Pri periférnej forme rakoviny pľúc sa pri výraznej projekčnej vzdialenosti nádorového uzla od koreňa pľúc ožarovanie realizuje v dvoch objemoch (dve protiľahlé polia k hornému ohnisku a dve k zóne regionálneho metastázy); "Cesta" ku koreňu pľúc je zahrnutá v jednom z ožiarených objemov.

Hranice polí ožarovania pri centrálnom aj periférnom karcinóme pľúc by mali byť vo vzdialenosti 2 – 3 cm od röntgenologicky viditeľných okrajov tumoru (obr. 31 – 32).

Indikáciou pooperačnej rádioterapie je detekcia metastázy aspoň v jednej lymfatickej uzline – bronchopulmonálnej, pľúcnom koreni alebo mediastíne.

Hlavnou myšlienkou pooperačnej radiačnej terapie je potlačenie životaschopnosti buniek v lymfatických cievach a uzlinách, ktorých úplné (radikálne) odstránenie nie je možné kontrolovať.

Ďalšími kontraindikáciami pooperačnej rádioterapie sú komplikácie operácie (bronchiálna fistula, pleurálny empyém a pod.). Interval medzi operáciou a pooperačnou rádioterapiou je 3-4 týždne. Objem ožiarenia je podobný ako predoperačný ^ Y, okrem časti odstránených pľúc.

Radiačná terapia sa môže vykonávať pomocou nasledujúcich techník:

Jednorazová dávka(LOD) 2 Gy denne 5-krát týždenne až do celkovej dávky (SOD) 60 Gy alebo ROD 3 Gy denne 5-krát týždenne do SOD 45 Gy. 1 1pri vykonávaní pooperačnej rádioterapie pacientom, ktorí

bola vykonaná predoperačná radiačná záťaž, ožarovanie sa vykonáva podľa metódy: ROD 2 Gy denne 5-krát týždenne do SOD 45 Gy.

Zlepšenie dlhodobých výsledkov kombinovaná liečba možno dosiahnuť v štádiu III a s metastázami vnútrohrudných lymfatických uzlín, najmä s spinocelulárny karcinóm... Pri adenokarcinóme radiačná terapia tento indikátor významne neovplyvňuje.

Radiačná terapia rakoviny pľúc môže byť sprevádzaná lokálnymi a všeobecnými radiačnými reakciami, ako aj komplikáciami. Symptómy všeobecnej radiačnej reakcie zahŕňajú rastúcu slabosť, zníženú chuť do jedla, poruchy spánku, leuko- a trombocytopéniu, anémiu a kardiovaskulárne poruchy. Na prevenciu radiačnej reakcie sa odporúča predpísať kyselina askorbová, antihistaminiká, kortikosteroidy, lieky aktivácia činnosti kardiovaskulárneho a dýchacieho systému.

Chemoterapia ako zložka komplexná liečba používa sa v predoperačnom a pooperačnom období. Účinnosť chemoterapie pri rakovine pľúc do značnej miery závisí od histologickej štruktúryry tumory: nemalobunkový karcinóm (skvamocelulárny a glandulárny) sa vyznačuje nízkou citlivosťou na chemoterapiu, zatiaľ čo chemoterapia je dosť účinná pri malobunkovom karcinóme.

Chemoterapia pacientov s rakovinou pľúc je kontraindikovaná pri vyčerpaní pacienta; ťažký nádor alebo purulentná intoxikácia;

rozpad nádoru sprevádzaný významnou hemoptýzou, pri ktorej existuje riziko pľúcneho krvácania; výrazné patologické zmeny v pečeni, obličkách, kardiovaskulárnom systéme; nízky krvný obraz leukocytov (menej ako 3x10 pri 9 stupňoch/l), krvných doštičiek (menej ako 12x10 pri 9 stupňoch/l), erytrocytov (menej ako 3x10 pri 12 stupňoch/l).

V klinickej praxi na liečbu rakoviny pľúc, niekoľko antineoplastické lieky: cyklofosfamid, vinkristín, metotrexát, fosfamid, etoposid, cisplatina, mitomi-Qin, adriamycín, nitrózometylmočovina atď.

Chemoterapia u malobunkového karcinómu pľúc tvorí základ liečby a vykonáva sa podľa ACE (adriamycín, cyklofosfamid, etoposid), CAM (cyklofosfamid, adriamycín, metotrexát), CAV (cyklofosfán, adriamycín, vinkristín), CMC-VAP (cyklofosfamid, metotrexát, cyklohexylnitrózomočovina, vinkristín, adriamycín, prokarbazín).

S operabilnými formami SCLC (štádiá I-II) chirurgický zákrok doplnená pooperačnou chemoterapiou (najmenej 4 kúry), s inoperabilnými ( Stupeň III) formy viacchodovej intenzívnej chemoterapie sa používa v kombinácii s ožarovaním do ohniska, koreňa pľúc a mediastína.

Literatúra obsahuje informácie dokazujúce možnosť imunoprofylaxie recidívy ochorenia u pacientov s karcinómom pľúc po radikálnom chirurgické operácie... Takže podľa Ausekara B. V. a kol. (1985), miera prežitia pacientov so SCLC, ktorí dostávali taktivín, bola 113 týždňov v porovnaní so 75 týždňami u pacientov v kontrolnej skupine.

Mnohí autori zdôrazňujú dôležitosť stanovenia indikácií a kontraindikácií imunoterapie, dynamickej imunologickej kontroly počas liečby. Imunoterapia je považovaná za jednu z komplementárne metódy komplexná liečba pacientov s rakovinou pľúc.

Pozorovanie pacientov prepustených z nemocnice na konci liečby sa vykonáva prostredníctvom kontrolnej prehliadky v onkologickej ambulancii počas prvého roku po 3 mesiacoch, druhého alebo tretieho - dvakrát ročne a od štvrtého roku r. pozorovanie - raz ročne. Sledovanie vyliečeného pacienta s rakovinou pľúc zabezpečuje klinické a špeciálne výskumné metódy, hodnotenie výsledkov liečby, diagnostiku neskoré komplikácie a progresie ochorenia.

Pri kontrolnom vyšetrení pacientov sa vykonáva RTG pľúc, fibrobronchoskopia; podľa indikácií - ultrazvuk pečene, scintigrafia mozgu, kostry a iné špeciálne metódy výskumu.

Bola vykonaná v roku 1910 s cieľom disekcie pleurálnych zrastov. Avšak kvôli obmedzenému prístrojovému vybaveniu a zlej vizualizácii vyvolalo používanie tejto metódy medzi klinickými lekármi počas nasledujúcich 80 rokov len malé nadšenie. Po zavedení spoľahlivej video technológie koncom 80. rokov 20. storočia. torakoskopia (alebo videoasistovaná hrudná chirurgia) sa stala veľmi dôležitou metódou diagnostiky a liečby mnohých ochorení vo všeobecnej hrudnej chirurgii. Tento článok popisuje videotorakoskopickú klinovú resekciu nejasného pľúcneho uzla a konečnú torakoskopickú lobektómiu pre rakovinu.

ANATOMY

Anatómia pľúc je určená rozvetvením každého bronchu. Každý lalok zahŕňa vetvy lobárnych priedušiek. Pľúcna tepna je rozdelená vľavo od vzostupnej aorty. Pravá vetva prebieha za vzostupnou aortou a ľavá pozdĺž konkávnosti oblúka aorty. V hilu každá pľúcna artéria vedie k veľkej prvej vetve alebo prednému kmeňu, ktorý dodáva krv do jedného alebo viacerých segmentov horného laloka. Ďalšie vetvenie prebieha paralelne s vetvením bronchiálneho stromu.

Pľúcne žily vychádzajú z plexu pľúcnych kapilár v alveolách. Venuly prechádzajú v interlobárnych priestoroch a tvoria kmene pľúcnych žíl. Z každého pľúca vychádzajú dva hlavné kmene (jeden z hornej a jeden z spodná časť), ktoré prúdia do ľavej predsiene pozdĺž zadnej plochy. Prieduškové tepny zásobujú krvou pľúcny parenchým a vychádzajú priamo z aorty. Ľavé pľúca pozostávajú z dvoch lalokov oddelených šikmou (veľkou) trhlinou. Pre použitie torakoskopie pri resekcii pľúc je potrebná podrobná znalosť topických znakov pľúc a ich vzťahu k priľahlým anatomickým štruktúram. Môžu ich byť 1 až 3 a sprevádzajú bronchioly smerujúce do pľúcnych lalokov. Pod koreňom pľúc sú pľúcne väzy, ktoré sú tvorené dvoma vrstvami pohrudnice, tvoriace samostatné väzy, ktoré sa upínajú od spodného okraja osrdcovníka k spodnej časti mediastinálneho povrchu pohrudnice.

TAKTIKA LIEČBY PRE TVORBU JEDNORÁZ PĽÚCNYCH UZLÍN

Diferenciálna diagnostika jednej nodulárnej formácie pľúc, náhodne objavenej na obyčajnej rádiografii pľúc - väčšina uzlov je benígnej povahy. Len 5 % z nich skončí ako zhubných. Ak sú však indikácie na resekciu veľké veľkosti a rýchly rast, približne 40 % resekovaných uzlín bude malígneho charakteru. To je dôvod, prečo je rozhodnutie o biopsii alebo resekcii pľúcnej uzliny kritické.

Pacient s novodiagnostikovaným pľúcnym uzlom by sa mal podrobiť dôkladnej anamnéze a fyzikálnemu vyšetreniu, s osobitnou pozornosťou venovanou fajčeniu, vystaveniu chemikáliám, azbestu alebo práci v uhoľnom priemysle. Okrem toho treba poznamenať nasledujúce príznaky: dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, kašeľ, krv v spúte alebo strata hmotnosti. Pri fyzickom vyšetrení je nevyhnutné posúdiť prítomnosť cervikálnej, supraklavikulárnej alebo axilárnej lymfadenopatie a dôkladne auskultovať všetky pľúcne polia.

Všetky zobrazovacie štúdie, ktoré sa kedy vykonali, by sa mali prehodnotiť s ohľadom na nedávne a predchádzajúce röntgenové snímky hrudníka, ktoré môžu poskytnúť okamžité diagnostické a prognostické informácie. Veľkosť, rýchlosť rastu a vzhľad uzol môže naznačovať jeho malígny alebo benígny charakter. Napríklad jeden pľúcny uzol s veľkosťou menšou ako 3 cm, nezmenený rádiograficky do 2 rokov od sledovania, môže byť považovaný za benígny a nevyžaduje ďalšie diagnostické hodnotenie. Okrem toho röntgenové znaky, ako je rovnomerný obrys, difúzna kalcifikácia alebo kalcifikácia podobná pukancom, svedčia o benígnom nádore. Avšak hmota väčšia ako 3 cm v priemere, bez ohľadu na iné znaky alebo rýchlosť rastu, je zvyčajne malígna.

Ak sa získané klinické a rádiografické nálezy zdajú byť neisté alebo ak existuje podozrenie na malígny nádor, je potrebné ďalšie diagnostické vyšetrenie. Začať by sa malo CT vyšetrením hrudníka, pečene a nadobličiek. So vzdialenými metastázami, ťažkou mediastinálnou adenopatiou, tracheálnymi léziami, bronchiálnymi tumormi alebo lymfadenopatiou na opačnej strane sa rakovina považuje za inoperabilnú a zvyčajne smrteľnú.

Pri absencii neoperovateľného ochorenia by sa mala vykonať biopsia všetkých pľúcnych uzlín, ak existuje podozrenie na ich malígny charakter. Predoperačná diagnostika by mala zahŕňať bronchoskopiu na zistenie expanzie endobronchiálneho nádoru alebo vonkajšej kompresie priedušiek, ktoré môžu ovplyvniť funkciu pľúc. CT hrudníka a nadobličiek s intravenóznym zvýšením kontrastu umožňuje presne určiť umiestnenie a veľkosť pľúcneho uzla, diagnostikovať lymfadenopatiu mediastína alebo koreňov pľúc, zistiť prítomnosť ochorenia na opačnej strane alebo vylúčiť vzdialené metastázy . Ak sa počas anamnézy alebo fyzikálneho vyšetrenia zistí akákoľvek neurogénna patológia, malo by sa urobiť CT vyšetrenie hlavy. Rádioizotopové vyšetrenie kostí by sa malo vykonávať len vtedy, ak existujú symptómy, príznaky alebo laboratórne nálezy, ktoré naznačujú možné poškodenie kostí nádorom. Po dokončení vyšetrenia by sa malo vykonať testovanie funkcie pľúc, aby sa určila pľúcna rezerva potrebná na klinovú resekciu, lobektómiu a prípadne pneumonektómiu. Pacienti s objemom usilovného výdychu za 1 s menším ako 60 % očakávaného objemu nie sú vhodní na pneumonektómiu. Pacienti s FEV 1 a pľúcnou difúznou kapacitou oxidu uhličitého menej ako 40 % očakávaného nárastu pooperačných komplikácií a mortality po lobektómii, hoci niektorí pacienti môžu byť stále kandidátmi na resekciu. Torakoskopickú klinovú resekciu však možno bezpečne vykonať u pacientov s FEV 1 nie viac ako 25 %.

Všetci pacienti vhodní na otvorenú pľúcnu biopsiu môžu byť kandidátmi na videotorakoskopiu. Taperovaná resekcia pľúc s videotorakoskopiou má oproti klasickej torakotómii niekoľko výhod. Patrí medzi ne zlepšenie vizualizácie, zníženie pooperačnej bolesti a minimálne kozmetické vady ako aj potenciálne skrátenie pobytu v nemocnici a skorý návrat do práce. Najvýznamnejšou nevýhodou torakoskopie v porovnaní s torakotómiou pri resekcii pľúc zostáva strata hmatu spätná väzba pri.

Torakoskopickú klinovú resekciu je možné vykonať u väčšiny pacientov s nekalcifikovanými uzlinami s priemerom menším ako 3 cm.Thorakoskopickú resekciu lézií vo vonkajšej tretine pľúc je možné vykonať pomerne jednoducho s menším rizikom poranenia segmentových ciev alebo priedušiek. Pri určovaní polohy uzla do značnej miery pomáha CT vyšetrenie, ktoré sa vo všeobecnosti ukázalo ako jediná potrebná metóda na určenie lokalizácie formácie. Ak patologické vyšetrenie zmrazených rezov potvrdí malígny charakter útvaru, je potrebné vykonať lobektómiu pomocou videotorakoskopie alebo otvorenej torakotómie. Lobektómia je potrebná aj v prípade malého nádoru v štádiu T1. Túto možnosť je potrebné s pacientom vopred podrobne prediskutovať. Skupina Lung Cancer Study Group porovnávala klinovú resekciu oproti lobektómii pre nádory T1N 0 v randomizovanej štúdii a zistila zvýšený výskyt lokálnej recidívy v skupine s menším objemom resekcie. Klinová resekcia môže byť prijateľným kompromisom len pre pacientov, ktorí nie sú schopní podstúpiť rozsiahlejšiu operáciu z dôvodu obmedzenej pľúcnej rezervy.

TECHNIKA TORAKOSKOPICKEJ RESEKCIE PĽÚC

Po umiestnení pacienta do polohy na boku a správnom zavedení endotracheálnej trubice s dvojitým lúmenom sa musia príslušné pľúca vylúčiť z mechanickej ventilácie, kým chirurg ošetrí ruky. Tento čas stačí na to, aby sa pľúca úplne zrútili. Videotorakoskopická insuflácia je zriedka potrebná. Ak je dekompresia pľúc nedostatočná, na zavedenie nástrojov sa môže použiť insuflácia. V takýchto prípadoch by sa mal insuflačný tlak obmedziť na 10 mmHg a mal by sa monitorovať výskyt príznakov zhoršenia venózneho návratu a zníženého srdcového výdaja. Umiestnenie chirurga a asistenta/ov je v súlade s otvorenou torakotómiou. Video monitory sú umiestnené na priamke vedenej medzi operátorom a cieľom chirurgická liečba... V prípade formácií horné divízie pľúc, monitory sú zvyčajne umiestnené na oboch stranách hlavového konca stola a vo formáciách spodnej časti pľúc na oboch stranách nožného konca stola. Videotorakoskopia poskytuje prehľad anatómie hrudníka prostredníctvom malého, zväčšeného zorného poľa. Preto je veľmi dôležité orientovať operačné pole tak, ako je vidieť na displeji. Dve zorné polia odporúčané pre videotorakoskopiu sa získajú vložením optiky cez zadný alebo dolný port. Pri pohľade cez zadný port môže byť anatómia hrudníka orientovaná podobným spôsobom, ako to vidí chirurg pri otvorenej torakotómii. Pri ľavostrannej torakoskopii pomocou štandardného videomonitoru sú lézie umiestnené vpredu navrchu, zadné lézie vzadu, spodné vľavo a horné vpravo. Pre lepší výhľad do apikálnych útvarov hrudníka môže byť videotorakoskop zavedený cez port umiestnený nižšie pozdĺž strednej axilárnej línie. Pri tejto orientácii sú apikálne formácie v hornej časti obrazovky, nižšie sú vzadu, predné štruktúry sú vľavo a zadné vpravo.

Väčšina chirurgov používa 3 alebo 4 trokáry, hoci lobektómiu možno zvyčajne vykonať iba dvoma rezmi. Prvý rez pre 10 mm primárny trokar je potrebný predovšetkým pre torakoskop a je umiestnený v siedmom a ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie. Druhý rez - pre predný prístup (dĺžka 4,5-6 cm) - je potrebný na disekciu a extrakciu preparátu; vedie sa v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore, bezprostredne pod prsnou žľazou alebo vo veľkom. prsný sval... Miesto tohto rezu sa volí na disekciu v oblasti koreňa, v širšom medzirebrovom priestore, zvyčajne bez ohľadu na to, či je plánovaná horná alebo dolná lobektómia. Môžete použiť dodatočné rezy - v oblasti podpazušie alebo za ňou - na zlepšenie vizualizácie alebo poskytnutie stiahnutia.

Primárne torakoskopické vyšetrenie. Po vykonaní druhého rezu chirurg vykoná torakoskopickú revíziu, ktorá zahŕňa potvrdenie lokalizácie nádoru, vylúčenie alebo potvrdenie prítomnosti pleurálnych metastáz a disekciu pľúcneho väziva. Povrch pľúc sa musí starostlivo preskúmať, aby sa vylúčilo ich poškodenie trokarmi alebo aby sa odhalili vydutiny alebo konfluencie na viscerálnej pleure, ktoré môžu presne indikovať lokalizáciu pľúcnej patológie. Ďalší čas je potrebné venovať vyšetreniu mediastína na prítomnosť patologických lymfatických uzlín. Ďalšie porty sa vkladajú transtorakálne pod vizuálnou kontrolou. Úspešné umiestnenie baseballových diamantových portov je uľahčené palpáciou vonkajšieho povrchu hrudníka na odstránenie hmoty. Miesta rezov sú zvolené tak, aby si navzájom neprekážali, čím sa zabezpečí adekvátna vizualizácia brány. Treba poznamenať, že najlepšie je vložiť zošívačku do rezu, ktorý poskytuje najlepší uhol so štruktúrami brány. Výber nástrojov pre torakoskopickú lobektómiu je veľmi dôležitý pre úspech operácie. Aby bolo panoramatické zobrazenie pri disekcii optimálne a použité nástroje sa navzájom čo najmenej rušili, treba použiť 30-stupňový torakoskop. Na pitvu možno použiť rôzne nástroje, vrátane bežných nástrojov a špeciálnych nástrojov na torakoskopiu a laparoskopiu. Použitie dlhých zakrivených nástrojov je obzvlášť užitočné pri sťahovaní a disekcii, pretože to minimalizuje vzájomné rušenie a kolízie. Torakoskopické (lineárne) mechanické staplery, ako je EndoGIA (US Surgical, Norwalk, CT), sa používajú na prerezanie ciev (2 alebo 2,5 mm staplery), priedušiek (3,5 alebo 4,8 mm staplery) a fisúr. Po aktivácii zošívačky sa čeľuste nástroja otvoria a skontroluje sa línia zošívania, aby sa zabezpečilo, že sponky sú správne usadené a nedochádza k krvácaniu alebo úniku vzduchu. Na resekciu jednej lézie je často potrebné niekoľkokrát nabiť zošívačku. Po každom zošití by sa mala zmeniť poloha odoberanej vzorky tak, aby sa pľúcne tkanivo dostalo do čeľustí staplera bez rušenia. Po nájdení uzla v pľúcach sa na jeho resekciu používa endoskopický stapler. Vo väčšine prípadov je možné postihnutú oblasť uchopiť nástrojmi, ako sú fenestračné kliešte, Babcockove kliešte alebo pľúcne kliešte, aby sa vytvoril vydutý okraj pľúc na zošitie. Ak sa uzol nachádza na rovnom povrchu, na ktorý sa nedajú namontovať čeľuste endoskopického staplera, možno použiť laser na vytvorenie vydutého okraja pľúcneho tkaniva. Liečivo je umiestnené v ochrannej nádobe. Aby sa minimalizovala možnosť lokálnej kontaminácie miest inzercie trokaru bunkami prípadne existujúcimi rakovinový nádor, liek sa musí pred vybratím z hrudníka izolovať endoskopickou nádobou.

Disekcia v hilu pľúc (pľúcna žila). Po vyšetrení zmrazených rezov sa diagnóza potvrdila zhubný nádor môže byť vykonaná lobektómia. Zatiaľ čo väčšina chirurgov s otvorenou lobektómiou najskôr vypreparuje trhlinu, aby získala prístup k arteriálnym vetvám, torakoskopická lobektómia sa vykonáva úplne v hilu a trhlina sa nedisekuje, kým sa neprekročia všetky hilové štruktúry. Disekcia hilu sa vykonáva cez primárny prístupový rez, aby sa vizualizovali a mobilizovali štruktúry v hile. Pri akejkoľvek anatomickej torakoskopickej lobektómii začína disekcia hilu mobilizáciou pľúcnej žily; disekcia je uľahčená zadnou a zostupnou trakciou pľúc. Presunutie torakoskopu do prednej incízie môže zlepšiť vizualizáciu horného híl alebo uľahčiť umiestnenie lineárneho horného lobektomického staplera, ak sa torakoskop zavedie cez axilárny port. Pľúca sa zatiahnu dozadu, nájde sa horná pľúcna žila a mobilizuje sa, potom sa ľavá horná pľúcna žila obíde pomocou zakrivenej svorky. Disekcia za hornou pľúcnou žilou odhaľuje pľúcnu tepnu. Potom sa aplikuje stapler a horná pľúcna žila sa preruší, čím sa odkryje pľúcna artéria. Disekcia v hilu pľúc (pľúcna tepna). Potom sa mobilizujú apikálne a predné vetvy ľavej pľúcnej tepny; táto technika je uľahčená pitvou lymfatická uzlina, ktorý sa nachádza v oblasti predného povrchu priedušky horného laloku. Tieto vetvy sa potom prechádzajú pomocou zošívačky. Ak nie je zadná tepna zahrnutá do apikálno-predného kmeňa, teraz je možné ju prerezať staplerom. Pitva pri bráne (bronchus). V tomto štádiu môžete vidieť ľavý horný lalok bronchus a prekrížiť ho zošívačkou. Ak sa bronchus nachádza pred apikálnymi a prednými tepnami, najskôr sa dokončí práca s bronchom. Ďalej sa zošívačka aplikuje na lingválne vetvy. Na záver sa dokončí mobilizácia laloku pozdĺž trhliny a prípravok sa odstráni. Inštalácia v pleurálnej dutine. Po odstránení lieku je potrebné znovu dôkladne preskúmať hrudník pomocou videokamery. Hrudná dutina by mala byť čiastočne naplnená 0,9 % roztokom chloridu sodného a pľúca by sa mali nafúknuť, aby sa skontrolovala línia stehu, či nedochádza k úniku a krvácaniu. Potom sa cez najnižší z portov zavedie pleurálna drenáž, nasmeruje sa k vrcholu pod vizuálnou kontrolou a pripojí sa k vákuovému zariadeniu s vákuom 20 cm vodného stĺpca. po zošití miest zavedenia trokaru.

VÝSLEDKY TORAKOSKOPICKEJ RESEKCIE PĽÚC

V priemere sa miera konverzie na otvorenú torakotómiu pri rozsiahlych resekciách pľúc pohybuje od 1,8 do 23 %.

V ranom období aplikácie tejto metódy si všetci pacienti po videotorakoskopickej klinovej resekcii vyžadovali konverziu na otvorenú operáciu na extenzívnu resekciu v prípade zistenia nádorového ochorenia v dôsledku vyšetrenia zmrazených rezov. Dnes sú v strediskách s rozsiahlymi skúsenosťami s vykonávaním týchto operácií konverzie potrebné menej často.

Torakoskopická klinová resekcia má 100% senzitivitu a špecifickosť v diagnostike rakoviny a vyznačuje sa minimálnou frekvenciou pooperačné komplikácie... Medzi najčastejšie komplikácie patrí dlhotrvajúci únik vzduchu, atelektáza, zápal pľúc a ochorenie predsiení. Každá z komplikácií sa vyskytuje u menej ako 2 % pacientov. Dĺžka hospitalizácie po videotorakoskopickej klinovej resekcii sa pohybuje od 2 do 5 dní.

Po stanovení diagnózy rakoviny pľúc zo zmrazených rezov, radikálna operácia... Indikácie pre torakoskopickú lobektómiu sú podobné ako pri otvorenej lobektómii. Odporúča sa pacientom s dokázaným alebo suspektným karcinómom pľúc (klinické štádium I), u ktorých sa odporúča radikálna resekcia prostredníctvom lobektómie. Absolútnymi kontraindikáciami laparoskopickej lobektómie je nemožnosť vykonania kompletnej resekcie lobektómiou nádoru v štádiu T 3, ako aj nemožnosť samostatnej ventilácie protiľahlých pľúc. Za relatívne kontraindikácie sa považuje nádor viditeľný pri bronchoskopii a prítomnosť benígnej alebo malígnej lymfadenopatie v hile pľúc, ktorá môže skomplikovať cievnu disekciu.

Bezpečnosť a účinnosť torakoskopickej lobektómie u pacientov s skoré štádium rakovina pľúc. Bolo publikovaných dostatok štúdií (jednotlivých aj multicentrických), aby sa dospelo k záveru, že torakoskopická lobektómia je prijateľnou liečbou pre pacientov s I. klinickom štádiu rakovina pľúc.

Daniels a kol. uviedli výsledky torakoskopickej lobektómie u 110 pacientov. Tridsaťdňová mortalita bola 3,6 %, peroperačná mortalita nebola zaznamenaná. Konverzný pomer bol 1,8 % a žiadna z konverzií nebola naliehavá. Priemerná doba trvania pleurálnej dutiny je 3 dni, priemerné trvanie hospitalizácia bola tiež 3 dni. Skupina B pre rakovinu a leukémiu oznámila výsledky multicentrickej štúdie s 97 pacientmi, ktorí podstúpili torakoskopickú lobektómiu. V tejto sérii bola úmrtnosť do 2 %, operačný čas 130 minút a priemerná dĺžka hospitalizácie 3 dni. Boli publikované mnohé ďalšie série štúdií a ako súhrn možno povedať, že výsledky torakoskopickej lobektómie boli ekvivalentné publikovaným výsledkom torakoskopickej lobektómie z hľadiska bezpečnosti a onkologickej účinnosti, meranej frekvenciou kompletných resekcií, operačný čas, objem disekcie lymfatických uzlín, intraoperačná mortalita a prežívanie v skoré obdobie... Medzi uznávané výhody torakoskopickej anatomickej resekcie patrí menšia pooperačná bolesť, kratšie trvanie operácie a zachovaná funkcia pľúc.