Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba. Ulcerózna kolitída

Zápalové ochorenia čriev, medzi ktoré patrí ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, boli a zostávajú jedným z najzávažnejších problémov modernej gastroenterológie. Napriek tomu, že z hľadiska výskytu črevných zápalových ochorení sú výrazne horšie ako ostatné gastroenterologické ochorenia, z hľadiska závažnosti priebehu, frekvencie komplikácií a úmrtnosti zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre ochorení. na celom svete. gastrointestinálny trakt... Neustály záujem o zápalové ochorenia čriev je spôsobený predovšetkým skutočnosťou, že napriek dlhej histórii štúdia ich etiológia zostáva neznáma a patogenéza nie je dostatočne objasnená.

Ulcerózna kolitída je chronický stav, ktorý postihuje iba hrubé črevo a nikdy sa nerozšíri do tenkého čreva. Výnimkou je stav označovaný termínom "retrográdna ileitída", ale tento zápal je dočasný a nie je skutočným prejavom ulceróznej kolitídy.

Prevalencia ulceróznej kolitídy sa pohybuje od 21 do 268 prípadov na 100 tisíc.

populácia. Ročný nárast incidencie je 5-20 prípadov na 100 000 obyvateľov a toto číslo sa stále zvyšuje (približne 6-krát za posledných 40 rokov).

Spoločenský význam ulceróznej kolitídy určuje prevalencia ochorenia medzi mladými ľuďmi v produktívnom veku – vrchol výskytu ulceróznej kolitídy sa vyskytuje vo veku 20 – 30 rokov, ako aj zhoršenie kvality života v dôsledku chronicity proces, a v dôsledku toho častá hospitalizácia.

ROZSAH ODPORÚČANÍ
Tieto klinické odporúčania platia pri cvičení lekárska činnosť v rámci Postupu pri poskytovaní zdravotná starostlivosť dospelú populáciu s ochoreniami hrubého čreva, análneho kanála a perinea koloproktologického profilu, ako aj v rámci Postupu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti populácii s ochoreniami gastroenterologického profilu.

Definície
Ulcerózna kolitída je chronické ochorenie hrubého čreva charakterizované imunitným zápalom jeho sliznice.

Pri ulceróznej kolitíde je postihnuté iba hrubé črevo (s výnimkou retrográdnej ileitídy), nevyhnutne sa do procesu zapája konečník, zápal je najčastejšie ohraničený na sliznicu (s výnimkou fulminantnej kolitídy) a je difúzny.

Pod exacerbáciou (recidívou, záchvatom) ulceróznej kolitídy sa rozumie objavenie sa typických symptómov ochorenia u pacientov s ulceróznou kolitídou v štádiu klinickej remisie, spontánnej alebo medicínsky podporenej.

Skorý relaps sa nazýva relaps, ktorý nastane menej ako 3 mesiace po medicínsky dosiahnutej remisii. V praxi sú príznakmi klinickej exacerbácie zvýšenie frekvencie stolice s uvoľnením krvi a/alebo charakteristickými zmenami zistenými počas endoskopického vyšetrenia hrubého čreva. Remisia ulceróznej kolitídy sa považuje za vymiznutie hlavných klinických príznakov ochorenia a zahojenie sliznice hrubého čreva.

Prideliť:
- klinická remisia - žiadne krvné nečistoty v stolici, žiadne imperatívne / falošné túžby s frekvenciou stolice nie viac ako 3 krát denne;
- endoskopická remisia - absencia viditeľných makroskopických príznakov zápalu počas endoskopického vyšetrenia hrubého čreva;
- histologická remisia - absencia mikroskopických známok zápalu.

Klasifikácia
Správna klasifikácia ulceróznej kolitídy podľa rozsahu lézie, charakteru priebehu, závažnosti záchvatu a prítomnosti komplikácií určuje typ a formu podávania lieku, ako aj frekvenciu skríningu kolorektálneho karcinómu.

Na popis rozsahu lézie sa používa Montrealská klasifikácia, ktorá odhaduje rozsah makroskopických zmien pri endoskopickom vyšetrení hrubého čreva.

Podľa povahy toku existujú:
- akútne (menej ako 6 mesiacov od začiatku ochorenia):
- s fulminantným začiatkom;
- s postupným začiatkom;
- chronická kontinuálna (neprítomnosť viac ako 6-mesačných období remisie na pozadí adekvátnej liečby);
- chronický relaps (s viac ako 6-mesačnými obdobiami remisie):
- zriedkavo sa opakujúce (raz ročne alebo menej);
- často sa opakujúce (2-krát alebo viackrát za rok). Závažnosť ochorenia je vo všeobecnosti určená závažnosťou aktuálneho záchvatu, prítomnosťou extraintestinálnych prejavov a komplikácií, refraktérnosťou na liečbu, najmä rozvojom hormonálnej závislosti a rezistencie. Na formulovanie diagnózy a určenie taktiky liečby by sa však mala určiť závažnosť aktuálnej exacerbácie (útoku), pre ktorú sa spravidla používajú jednoduché kritériá Truelove-Witts, používané v každodennej klinickej praxi, a index aktivity ulceróznej kolitídy. sa spravidla používa v klinických štúdiách. Existujú mierne, stredne žlté a ťažké záchvaty ulceróznej kolitídy.

Klasifikácia ulceróznej kolitídy v závislosti od odpovede na hormonálnu liečbu uľahčuje výber racionálnej taktiky liečby, pretože cieľom konzervatívnej liečby je dosiahnuť stabilnú remisiu s ukončením liečby glukokortikosteroidmi. Na tieto účely sa rozlišuje nasledovné.
1. Hormonálna rezistencia
- V prípade ťažkého záchvatu pretrvávanie aktivity ochorenia napriek intravenóznemu podávaniu glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizolónu denne dlhšie ako 7 dní alebo
- v prípade stredne ťažkého záchvatu zachovanie aktivity ochorenia pri perorálnom podávaní glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg/kg prednizolónu denne počas 4 týždňov.

2. Hormonálna závislosť
- Zvýšenie aktivity ochorenia so znížením dávky glukokortikosteroidov pod dávku ekvivalentnú 10-15 mg prednizolónu denne počas 3 mesiacov od začiatku liečby.
- výskyt recidívy ochorenia do 3 mesiacov po ukončení liečby glukokortikosteroidmi.

Formulácia diagnózy
Pri formulovaní diagnózy sa zohľadňuje charakter priebehu ochorenia, dĺžka lézie, závažnosť aktuálneho záchvatu alebo prítomnosť remisie, prítomnosť hormonálnej závislosti alebo rezistencie, ako aj prítomnosť extraintestinálnych alebo črevných komplikácií. ulceróznej kolitídy. Nasledujú príklady diagnostického znenia.
- Ulcerózna kolitída, chronický recidivujúci priebeh, proktitída, stredne ťažký záchvat.
- Ulcerózna kolitída, chronický kontinuálny priebeh, ľavostranná lézia, stredne ťažký záchvat. Hormonálna závislosť. Extraintestinálne prejavy (periférna artropatia).
- Ulcerózna kolitída, chronický recidivujúci priebeh, totálna porážka, ťažký záchvat. Hormonálna rezistencia. Toxický megakolón.

Diagnostika
KLINICKÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ

Medzi hlavné klinické príznaky ulceróznej kolitídy patrí hnačka a/alebo falošné nutkanie na krv, tenezmy a imperatívne nutkanie na vyprázdňovanie, ako aj nočné vyprázdňovanie. Pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy sa môžu rozvinúť celkové príznaky ako strata hmotnosti, celková slabosť, nechutenstvo, horúčka. Črevné komplikácie ulceróznej kolitídy zahŕňajú črevné krvácanie, toxickú dilatáciu a perforáciu hrubého čreva a kolorektálny karcinóm.

Ak je to potrebné, diferenciálna diagnostika vykoná tieto ďalšie štúdie:
- magnetická rezonancia;
- Počítačová tomografia;
- transabdominálne ultrazvukové skenovanie malého a hrubého čreva;
- transrektálny ultrazvuk konečníka a análneho kanála;
- Röntgenová kontrastná štúdia tenkého čreva so suspenziou bária;
- fibrogastroduodenoscopy;
- kapsulová endoskopia;
- jedno- alebo dvojbalónová enteroskopia.

Na účely diferenciálnej diagnostiky a výberu terapie extraintestinálnych prejavov ulceróznej kolitídy a sprievodné ochorenia môže byť potrebná konzultácia:
- psychoterapeut, psychológ (neuróza, plánovaná operácia so stómiou a pod.);
- endokrinológ (steroidný diabetes mellitus, adrenálna insuficiencia u pacientov na dlhodobej hormonálnej liečbe);
- dermatológ ( odlišná diagnóza erythema nodosum, pyodermia atď.);
- reumatológ (artropatia, sakroiliitída atď.);
- pôrodník-gynekológ (tehotenstvo).

Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva je hlavnou metódou diagnostiky ulceróznej kolitídy, ale neexistujú žiadne špecifické endoskopické príznaky. Najcharakteristickejší je kontinuálny zápal, ohraničený na sliznicu, začínajúci v konečníku a šíriaci sa proximálne, s jasnou hranicou zápalu. Endoskopickú aktivitu ulceróznej kolitídy najlepšie odzrkadľuje kontaktná zraniteľnosť (krvácanie pri kontakte s endoskopom), absencia vaskulárneho vzoru a prítomnosť alebo absencia erózie a ulcerácie. Detekcia pretrvávajúceho zúženia čreva na pozadí ulceróznej kolitídy si vyžaduje povinné vylúčenie kolorektálneho karcinómu.

Mikroskopické príznaky ulceróznej kolitídy zahŕňajú deformáciu krýpt (vetvenie, viacsmernosť, výskyt krýpt rôznych priemerov, zníženie hustoty krýpt, „skracovanie krýpt“, krýpty nedosahujú spodnú vrstvu svalovej platničky sliznice), “ nerovný“ povrch pri biopsii sliznice, zníženie počtu pohárikovitých buniek, bazálna plazmocytóza, infiltrácia lamina propria, prítomnosť kryptových abscesov a bazálnych lymfoidných akumulácií. Stupeň zápalovej infiltrácie zvyčajne klesá so vzdialenosťou od konečníka.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Zápalové ochorenie čriev je skupina chronických zápalových ochorení čriev s neznámou etiológiou. Ulcerózna kolitída je jednou z týchto chorôb.

Pri podozrení na ulceróznu kolitídu začína diferenciálna diagnostika vylúčením zápalových ochorení čriev, ktoré nepatria do skupiny zápalových ochorení čriev. Ide o infekčné, cievne, drogové, toxické a radiačné poranenia, ale aj divertikulitídy a pod. V ďalšom štádiu diferenciálnej diagnostiky sa vykonáva overovanie klinických diagnóz ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby, patriacich do skupiny zápalových ochorení čriev. von.

Liečba
KONZERVATÍVNA LIEČBA
Princípy terapie
Liečba ulceróznej kolitídy zahŕňa medikáciu, operáciu, psychosociálnu podporu a diétne poradenstvo.

Výber typu konzervatívnej alebo chirurgickej liečby závisí od závažnosti záchvatu, rozsahu lézie v hrubom čreve, prítomnosti extraintestinálnych prejavov, dĺžky anamnézy, účinnosti a bezpečnosti predchádzajúcej liečby, ako aj ako riziko vzniku komplikácií ulceróznej kolitídy.

Cieľom terapie je dosiahnutie a udržanie steroidnej remisie (vysadenie glukokortikosteroidov do 12 týždňov od začiatku liečby), prevencia komplikácií ulceróznej kolitídy, prevencia operácie a pri progresii procesu, ako aj pri rozvoji život ohrozujúcich komplikácií, včasné vymenovanie chirurgickej liečby. Keďže úplné vyliečenie pacientov s ulceróznou kolitídou sa dosiahne iba odstránením substrátu ochorenia (koloprotektómia), po dosiahnutí remisie musí neoperovaný pacient zostať na konštantnej udržiavacej (antirelapsovej) terapii. Zvlášť je potrebné poznamenať, že glukokortikosteroidy nemožno použiť ako udržiavaciu liečbu. Odporúčania pre výber liekov na vyvolanie a udržanie remisie sú uvedené nižšie v závislosti od rozsahu lézie a závažnosti záchvatu.

Proktitída
Ľahký až stredne ťažký útok
Terapia spočíva v vymenovaní mesalazínových čapíkov (1-2 g / deň) alebo mesalazínovej rektálnej peny (1-2 g / deň). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. Ak dôjde k odpovedi, liečba v uvedených dávkach sa predĺži až na 6-8 týždňov.

Pri neúčinnosti liečby je efektívne napojiť rektálne formy klueokortikosteroidov (čapíky s prednizolónom 10 mg x 1-2x denne). Po dosiahnutí remisie sa vykonáva podporná liečba - lokálne podávanie mesalazínu (čapíky alebo rektálna pena) 1-2 g x 3-krát týždenne ako monoterapia (najmenej 2 roky). Ak je liečba neúčinná, je potrebné pripojiť perorálne formy mesalazínu v dávke 3-4 g / deň. Pri absencii účinku je indikované vymenovanie systémových kortikosteroidov (prednizolón 0,75 mg / kg) v kombinácii s azatioprínom 2 mg / kg alebo 6-merkaptopurínom (6-MP) 1,5 mg / kg. Môže sa pokračovať v lokálnej liečbe (čapíky s prednizónom 10 mg x 1-2 krát denne). Keď sa dosiahne remisia vyvolaná glukokortikosteroidmi, udržiavacia liečba sa vykonáva s azatioprínom 2 mg / kg alebo 6-MP 1,5 mg / kg počas najmenej 2 rokov.

Ťažký útok (veľmi zriedkavé)
Liečba záchvatu spočíva v vymenovaní systémových kortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg / kg prednizolónu v kombinácii s lokálnou liečbou mesalazínom alebo prednizolónom (čapíky, rektálna pena). Po dosiahnutí remisie sa vykonáva udržiavacia liečba lokálnymi mesalazínovými prípravkami (čapíky, rektálna pena) 1-2 g x 3-krát týždenne ako monoterapia alebo v kombinácii s perorálnym mesalazínom 1,5-2 g - minimálne 2 roky. V prípade relapsu vyžadujúceho opätovné podanie glukokortikosteroidov sa dodatočne predpisuje azatioprín 2 mg / kg (alebo 6-MP 1,5 mg / kg) a ďalšia udržiavacia liečba sa vykonáva imunosupresívami (azatioprín alebo 6-MP) najmenej 2 rokov.

Ľavostranná a celková kolitída
Ľahký útok
Prvý záchvat alebo relaps vyžaduje vymenovanie mesalazínu perorálne 3 g / deň v kombinácii s mesalazínom v klystíre 2-4 g / deň (v závislosti od endoskopickej aktivity). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. S odpoveďou terapia pokračuje až 6-8 týždňov. Pri absencii účinku lokálnych a perorálnych prípravkov kyseliny 5-aminosalicylovej je vhodné napojiť rektálne formy glukokortikosteroidov (klystíry so suspenziou hydrokortizónu 125 mg x 1-2x denne). Nedostatočná odpoveď na liečbu perorálnou 5-ASA v kombinácii s lokálnou liečbou je zvyčajne indikáciou na vymenovanie systémových glukokortikosteroidov.

Po dosiahnutí remisie sa udržiava udržiavacia liečba perorálnym mesalazínom 1,5 g / deň. Dodatočné podávanie mesalazínu v klystíre 2 g 2-krát týždenne (tzv. víkendová terapia) zvyšuje pravdepodobnosť dlhodobej remisie. Namiesto mesalazínu je prípustné predpísať sulfasalazín (3 g).

Stredný útok
Pri prvom záchvate alebo recidíve je potrebné predpísať mesalazín v tabletách 4-5 g/deň v kombinácii s mesalazínom v klystíre 2-4 g/deň (v závislosti od endoskopickej aktivity). Terapeutická odpoveď sa hodnotí do 2 týždňov. S odpoveďou sa terapia predlžuje až na 6-8 týždňov. Po dosiahnutí remisie sa udržiava udržiavacia liečba mesalazínom 1,5-2 g / deň ústami + mesalazín v klystíre, 2 g 2-krát týždenne. Namiesto mesalazínu je prípustné predpísať sulfasalazín 3 g / deň.

Pri absencii účinku 5-ASA je indikované vymenovanie systémových steroidov v dávke ekvivalentnej 1 mg / kg prednizolónu v kombinácii s azatioprínom 2 mg / kg alebo 6-MP 1,5 mg / kg. Po dosiahnutí remisie sa vykonáva ďalšia udržiavacia liečba azatioprínom 2 mg / kg denne alebo 6-MP 1,5 mg / kg počas najmenej 2 rokov. Pri absencii účinku systémových steroidov do 4 týždňov je indikovaná biologická liečba (infliximab 5 mg/kg počas 0, 2, 6 týždňov alebo golimumab 200 mg v 0. týždni, 100 mg v 2. týždni a potom 50 alebo 100 mg v závislosti od telesnej hmotnosti mesačne) v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg alebo 6-MP 1,5 mg/kg. Podporná starostlivosť sa podáva s azatioprínom (alebo 6-MP) v kombinácii s infliximabom každých 8 týždňov alebo golimumabom každý mesiac počas najmenej 1 roka. Ak nie je možné dlhodobé používanie infliximabu / golimuma-ba, udržiavacia liečba sa vykonáva iba tiopurínmi, v prípade neznášanlivosti tiopurínov - infliximabom / golimumabom ako monoterapiou.

Ťažký útok
Pri ťažkej exacerbácii ochorenia, sprevádzanej hnačkou viac ako 5-krát denne, tachykardiou nad 90 za minútu, zvýšením telesnej teploty nad 37,8 °C, anémiou menšou ako 105 g/l, by mal byť pacient s ulceróznou kolitídou hospitalizovaný v multidisciplinárnej nemocnici s následným povinným dohľadom špecialistu - gastroenterológa a odborníka v koloproktológii. Pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy sú potrebné nasledujúce opatrenia:
- Intravenózne podávanie glukokortikosteroidov: prednizón 2 mg/kg denne.
- Lokálna liečba klystírom s mesalazínom 2-4 g / deň alebo hydrokortizónom 125 mg / deň.
- Infúzna terapia: korekcia bielkovín poruchy elektrolytov, detoxikácia (hypokaliémia a hypomagneziémia zvyšujú riziko toxickej dilatácie hrubého čreva).
- Korekcia anémie (transfúzia krvi pri anémii pod 80 g/l, potom terapia preparátmi železa, najlepšie parenterálne).
- Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva pri prijatí by sa malo vykonať bez prípravy, pretože zvyšuje riziko toxickej dilatácie.
- Pripojenie doplnkovej enterálnej výživy u podvyživených pacientov. Neodporúča sa úplná parenterálna výživa a/alebo dočasné obmedzenie príjmu potravy ústami.
- Ak máte horúčku alebo podozrenie na črevnú infekciu, predpíšte si antibiotiká.
- 1. línia - metronidazol 1,5 g / deň + fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín) IV 10-14 dní;
- 2. riadok - IV cefalosporíny počas 7-10 dní.

Pokračovanie v hormonálnej terapii dlhšie ako 7 dní pri absencii účinku je nepraktické. S klinickou odpoveďou po 7 dňoch sa ukazuje prechod pacienta na perorálne glukokortikosteroidy: prednizolón 1 mg / kg alebo metylprednizolón 0,8 mg / kg, po ktorom nasleduje zníženie až po úplné zrušenie 5-10 mg prednizolónu alebo 4-8 mg metylprednizolónu týždenne (počas prvých 5-7 dní kombinovať s ďalším intravenóznym podávaním prednizolónu 50 mg / deň). Malo by sa pamätať na to, že celkové trvanie liečby glukokortikosteroidmi by nemalo presiahnuť 12 týždňov. Keď sa dávka steroidov zníži na 30 – 40 mg, ako udržiavacia liečba sa má použiť mesalazín v dávke 3 g. Po dosiahnutí remisie sa udržiavacia liečba vykonáva s 1,5 – 2 g perorálneho mesalazínu počas 2 rokov. Namiesto mesalazínu je prípustné predpísať sulfasalazín 3 g.

Pri absencii účinku liečby steroidmi po 7 dňoch je indikovaná liečba 2. línie, ktorá zahŕňa nasledujúce možnosti liečby:
- biologická liečba infliximabom 5 mg/kg (podávanie ako súčasť indukčnej kúry v 0., 2. a 6. týždni) alebo golimumabom v dávke 200 mg v 0. týždni, potom 100 mg v 2. týždni a potom jeden mesiac po druhé podanie (v dávke 100 mg s telesnou hmotnosťou vyššou ako 80 kg alebo 50 mg s telesnou hmotnosťou nižšou ako 80 kg);
- podávanie cyklosporínu A intravenózne alebo perorálne 2-4 mg / kg počas 7 dní s monitorovaním parametrov funkcie obličiek a stanovením koncentrácie liečiva v krvi.

Pri odpovedi na indukčnú kúru infliximabu sa ďalšia udržiavacia liečba vykonáva infúziami každých 8 týždňov počas najmenej 1 roka v kombinácii s azatioprínom 2 mg/kg (alebo 6-MP 1,5 mg/kg). Pri odpovedi na indukčnú kúru golimumabu sa ďalšia udržiavacia liečba vykonáva mesačnými injekciami 100 mg pre pacientov s hmotnosťou vyššou ako 80 mg a 50 mg pre pacientov s hmotnosťou nižšou ako 80 mg. Pri účinku liečby cyklosporínom A je po 7 dňoch potrebné prejsť na azatioprín 2 mg/kg v kombinácii s perorálnym cyklosporínom (na pozadí terapeutická dávka steroidy) s postupným vysadením steroidov do 12 týždňov. Udržiavacia liečba sa vykonáva perorálnym cyklosporínom počas 3 mesiacov, kým sa nedosiahne terapeutická koncentrácia azatioprínu. Ďalšia udržiavacia liečba sa vykonáva s azatioprínom 2 mg / kg počas najmenej 2 rokov. Ak nedôjde k odpovedi na 2. infúziu infliximabu, 2. injekciu golimumabu alebo 7 dní liečby cyklosporínom A, je potrebné zvážiť chirurgické možnosti.

Predpovedanie účinnosti konzervatívnej terapie pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy
Spoločné sledovanie pacienta skúseným gastroenterológom a koloproktológom zostáva kľúčom k bezpečnému zvládnutiu ťažkého záchvatu ulceróznej kolitídy. Hoci je medikamentózna terapia v mnohých prípadoch účinná, existujú dôkazy o tom, že oddialenie potrebnej chirurgickej liečby je škodlivé pre výsledok pacienta, najmä zvyšuje riziko chirurgických komplikácií. Väčšina štúdií prediktorov kolektómie sa uskutočnila pred rozšíreným používaním biologickej liečby a cyklosporínu a predpovedá skôr neúčinnosť glukokortikosteroidov ako infliximabu a imunosupresív.
- Frekvencia stolice > 12-krát denne v 2. deň IV hormonálnej liečby zvyšuje riziko kolektómie na 55 %.
- Ak na 3. deň hormonálnej liečby frekvencia stolice prekročí 8-krát denne alebo 3 až 8-krát denne a hladina C-reaktívneho proteínu presiahne 45 mg/l, pravdepodobnosť kolektómie je 85 % (tj. takzvaný Oxfordský index) ...
- Na 3. deň môžete určiť švédsky index aj pomocou vzorca: frekvencia stolice x 0,14 x hladina C-reaktívneho proteínu. Hodnota 8 a viac zvyšuje pravdepodobnosť kolektómie až na 75 %.
- Riziko kolektómie sa tiež zvyšuje 5-9 krát v prítomnosti hypoalbuminémie a horúčky pri prijatí, ako aj pri absencii poklesu frekvencie stolice o viac ako 40 % do 5 dní po IV hormonálnej terapii.
- Prítomnosť hlbokej ulcerácie hrubého čreva (voči ktorej je zvyšková sliznica určená len vo forme "ostrovov") zvyšuje riziko kolektómie na 86-93%.

Účinnosť infliximabu na hormonálnu rezistenciu sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 25 do 80 %, čo možno vysvetliť rozdielmi v účinnosti lieku u jednotlivých pacientov. Výskum v oblasti predpovedania účinnosti biologickej liečby zostáva obmedzený, ale bolo preukázané:
- účinnosť infliximabu pri hormonálne rezistentnom ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy klesá s vekom, v prítomnosti celkových lézií hrubého čreva, ako aj pri ťažkej hypoalbuminémii, hladina hemoglobínu nižšia ako 95 g/l a hladina C-reaktívneho proteínu vyššia ako 10 mg/l v čase prvého podania infliximabu;
- účinnosť infliximabu je výrazne nižšia u pacientov, u ktorých sa indikácie na anticytokínovú liečbu objavili už pri prvom záchvate ulceróznej kolitídy;
- prítomnosť rozsiahlych ulceróznych defektov na sliznici hrubého čreva počas kolonoskopie pred začiatkom liečby infliximabom predpovedá jeho ďalšiu neúčinnosť so 78% presnosťou.

U pacientov s vysoké riziko kolektómia by mala byť individuálnym rozhodnutím o druholíniovej terapii cyklosporínom alebo infliximabom alebo o chirurgickej liečbe bezprostredne po neúčinnej kúre IV glukokortikosteroidov.

Prevencia komplikácií liečby
Pri predpisovaní hormonálnej liečby zvážte nasledovné:
- postupné znižovanie dávky steroidov až do úplného zrušenia je nevyhnutne potrebné;
- celkové trvanie hormonálnej liečby by nemalo presiahnuť 12 týždňov;
- je povinný súbežný príjem vápnika, vitamínu D, inhibítorov protónovej pumpy;
- počas obdobia liečby je potrebné pravidelné sledovanie hladín glukózy v krvi.

Pri predpisovaní imunosupresív a biologickej liečby je potrebné:
- pred začiatkom biologickej liečby konzultácia s ftiziatrom - skríning na tuberkulózu (röntgen hrudníka, kvantiferónový test, ak nie je možné vykonať - Mantoux test, Diaskin test);
- vyžaduje biologická liečba prísne dodržiavanie dávky a harmonogram podávania (nepravidelné podávanie zvyšuje riziko infúznych reakcií a neúčinnosti);
- na pozadí liečby imunosupresívami je povinné kontrolovať hladinu leukocytov (kompletný krvný obraz mesačne).

Prevencia oportúnnych infekcií
Rizikové faktory pre rozvoj oportúnnych infekcií zahŕňajú:
- užívanie liekov: azatioprín, intravenózna hormonálna terapia 2 mg / kg alebo perorálne viac ako 20 mg denne počas viac ako 2 týždňov, biologická liečba;
- vek nad 50 rokov;
- komorbidity: chronické pľúcne choroby, alkoholizmus, organické mozgové choroby, diabetes mellitus V súlade s európskym konsenzom o prevencii, diagnostike a liečbe oportúnnych infekcií pri zápalových ochoreniach čriev podliehajú títo pacienti povinnej profylaxii očkovaním.

Požadované minimum profylaxie vakcínou:
- rekombinantná HBV vakcína;
- polyvalentná inaktivovaná pneumokoková vakcína;
- trojmocný inaktivovaná vakcína proti vírusu chrípky. U žien mladších ako 26 rokov bez prítomnosti vírusu v čase skríningu sa odporúča očkovanie proti ľudskému papilomavírusu.

CHIRURGIA
Indikácie pre chirurgickú liečbu
Indikáciou pre chirurgickú liečbu ulceróznej kolitídy je neúčinnosť konzervatívnej terapie (hormonálna rezistencia, neúčinnosť biologickej liečby) alebo nemožnosť jej pokračovania (hormonálna závislosť), črevné komplikácie ulceróznej kolitídy (toxická dilatácia, perforácia čreva, krvácanie z čreva), ako napr. ako aj rakovina hrubého čreva alebo vysoké riziko jej vzniku.

O neúčinnosti konzervatívnej liečby svedčí:
- hormonálna rezistencia;
- hormonálna závislosť.

Hormonálnu závislosť možno účinne prekonať pomocou biologických liekov a/alebo imunosupresív v 40-55% prípadov a v prípade hormonálnej rezistencie môže podávanie cyklosporínu A alebo biologická liečba navodiť remisiu v 43-80% prípadov. U časti pacientov s vysokým rizikom komplikácií a neúčinnosťou konzervatívnej terapie s rozvojom hormonálnej rezistencie alebo závislosti je však možné podstúpiť chirurgickú liečbu bez snahy o nasadenie biologických liekov alebo imunosupresív. Táto problematika je podrobne popísaná v časti „Predpovedanie účinnosti konzervatívnej terapie pri ťažkom záchvate ulceróznej kolitídy“.

Črevné komplikácie ulceróznej kolitídy vyžadujúce chirurgickú liečbu zahŕňajú:
- črevné krvácanie, ktorého prítomnosť sa udáva pri strate nad 100 ml krvi denne, podľa objektívnych laboratórnych metód (scintigrafia, stanovenie hemoglobínu v stolici hemoglobínkyanidovou metódou), alebo pri objeme stolice s. vizuálne zistiteľná prímes krvi viac ako 800 ml/deň. Nepriamo je črevné krvácanie dokázané progresívnym poklesom hladiny hemoglobínu na pozadí adekvátnej liečby, avšak jasné hraničné hodnoty pre zníženie jeho hladiny, naznačujúce črevné krvácanie, neboli stanovené. S rozvojom tejto komplikácie je indikovaná núdzová operácia;
- toxická dilatácia hrubého čreva (toxický megakolón), ktorá nie je spojená s obštrukciou expanzie hrubého čreva do 6 cm alebo viac s príznakmi intoxikácie. Medzi rizikové faktory toxickej dilatácie patrí hypokaliémia, hypomagneziémia, príprava hrubého čreva na kolonoskopiu s osmotickými laxatívami a lieky proti hnačke. Nepriamo je rozvoj toxickej dilatácie indikovaný náhlym znížením frekvencie stolice na pozadí existujúcej hnačky, nadúvania, ako aj náhlym znížením alebo vymiznutím syndrómu bolesti a zvýšením príznakov intoxikácie (zvýšenie tachykardie, a pokles arteriálneho tlaku):
- s rozvojom toxickej dilatácie na pozadí adekvátneho intenzívna starostlivosť je indikovaná núdzová operácia;
- ak sa zistí toxická dilatácia u pacienta, ktorý predtým neabsolvoval úplnú medikamentóznu (predovšetkým hormonálnu) liečbu, je možná konzervatívna liečba: intravenózne glukokortikosteroidy v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizolónu denne, infúzna liečba (korekcia porúch elektrolytov) , metronidazol 1,5 g / deň i.v. Pri absencii pozitívnej dynamiky (normalizácia priemeru čreva) je indikovaná kolektómia počas dňa;
- perforácia hrubého čreva je najnebezpečnejšou komplikáciou ulceróznej kolitídy s takmer 50% mortalitou. Ak sa zistia ohrozujúce symptómy (peritoneálne symptómy, voľný plyn v brušnej dutine podľa obyčajnej rádiografie), je indikovaná núdzová kolektómia.

Kolorektálny karcinóm a pokyny pre skríning
Pacienti s dlhou anamnézou ulceróznej kolitídy majú výrazne zvýšené riziko kolorektálneho karcinómu, čo si vyžaduje pravidelné vyšetrenie na zistenie epiteliálnej dysplázie hrubého čreva. Nasledujúce faktory ovplyvňujú pravdepodobnosť vzniku rakoviny.
- Trvanie ulceróznej kolitídy v anamnéze: riziko kolorektálneho karcinómu je 2 % po 10 rokoch, 8 % po 20 a 18 % po 30 rokoch.
- Nástup ochorenia u detí a dospievania, hoci tento faktor môže odrážať iba trvanie histórie a nie je nezávislým prediktorom kolorektálneho karcinómu.
- Rozsah lézie: riziko je najväčšie u pacientov s celkovou ulceróznou kolitídou, zatiaľ čo u pacientov s proktitídou sa riziko nelíši od priemeru v populácii.
- Prítomnosť primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.
- Rodinná anamnéza kolorektálneho karcinómu.
- Ťažké exacerbácie ulceróznej kolitídy v anamnéze alebo kontinuálny priebeh ulceróznej kolitídy. Dôsledkom vysokej aktivity ulceróznej kolitídy môže byť zápalová polypóza, ktorá je tiež rizikovým faktorom pre vznik kolorektálneho karcinómu.

Vo všeobecnosti by sa skríning kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou mal začať po 6-8 rokoch od začiatku ochorenia. U pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa má pravidelné sledovanie začať skôr kvôli vysokému riziku rakoviny. Pacientov s léziami obmedzenými na konečník možno pozorovať rovnako často ako zdravých ľudí za predpokladu, že endoskopické vyšetrenie a biopsia zvyšku čreva vylúči prekonaný alebo aktívny zápal proximálne od konečníka. Frekvencia rutinných endoskopických vyšetrení je daná stupňom rizika, hodnoteného kolonoskopiou 6-8 týždňov po nástupe ulceróznej kolitídy.

Na skríning neoplastických zmien na sliznici sa používajú dva prístupy.
1. Biopsia sliznice, 4 fragmenty z každých 10 cm hrubého čreva a konečníka (s endoskopiou v bielom svetle). Tento prístup nevylučuje povinnú biopsiu všetkých podozrivých lézií.
2. S náležitou kvalifikáciou endoskopistu a prítomnosťou endoskopu s s vysokým rozlíšením- chromoendoskopia s cielenou biopsiou oblastí podozrivých z neoplázie.

Skríningové výsledky biopsie ovplyvňujú politiku ďalšia liečba a pozorovanie.
- Dysplázia vysoký stupeň nájdený v nezmenenej sliznici (t.j. nie vo vyvýšených útvaroch) je absolútnou indikáciou pre kolektómiu. Dyspláziu musí potvrdiť druhý nezávislý patológ.
- S dyspláziou mierny pri nezmenenej sliznici (nie pri vyvýšených hmotách) sa rozhoduje individuálne: možnosť kolektómie je potrebné prediskutovať, ale akceptovať možno pokračovanie pravidelného endoskopického skríningu so skrátením intervalu medzi vyšetreniami na 1 rok.
- Ak je proximálne k postihnutej oblasti (čo sa určí endoskopicky / histologické vyšetrenie) sa nájde adenomatózny polyp, potom sa môže vykonať štandardná polypektómia, po ktorej nasleduje rutinné sledovanie.
- Prítomnosť polypu s dyspláziou v oblasti hrubého čreva postihnutého ulceróznou kolitídou nie je indikáciou pre kolektómiu za predpokladu, že jeho histologická štruktúra zodpovedá adenómu a na okolitej nezmenenej sliznici nie sú žiadne známky dysplázie alebo kdekoľvek v čreve, ako aj na okrajoch odstráneného polypu Typy chirurgických zákrokov

U väčšiny pacientov s ulceróznou kolitídou umožňuje moderná konzervatívna terapia kontrolovať priebeh zápalový proces, avšak u 10-30% pacientov z dôvodu neúčinnosti medikamentózna liečba je potrebné uchýliť sa k chirurgickej intervencii zameranej na odstránenie hrubého čreva. Až do začiatku 80. rokov 20. storočia. Štandardom chirurgickej liečby bola koloprotektómia s ileostómiou, napriek občasnému použitiu ileorektálnej anastomózy. Za posledných 20 rokov sa rekonštrukčná plastická chirurgia – koloprotektómia s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou – stala novým „zlatým štandardom“. Pri úspešnom vykonaní poskytuje táto operácia možnosť riadenej defekácie cez konečník s uspokojivou kvalitou života: priemerná frekvencia defekácie po vytvorení ileoanálnej rezervoárovej anastomózy je 4 až 8-krát denne, denný objem polovytvorenej /riedka stolica je cca 700 ml/deň (v porovnaní s 200 ml/deň u zdravého človeka).

Výber typu chirurgickej liečby
Rekonštrukčná plastická chirurgia s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy, napriek zjavnej príťažlivosti pre pacienta, nie je vo všetkých prípadoch možná, pretože množstvo faktorov zhoršuje funkčný výsledok operácie a zvyšuje riziko komplikácií, čo vedie k potrebe na odstránenie zásobníka v 3,5-10,0% chorých.

Faktory ovplyvňujúce možnosť vytvorenia ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Napriek vyššiemu výskytu sprievodných ochorení po 65. roku života je samotná operácia s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy u starších ľudí bezpečná a účinná. Zdá sa však, že análna retenčná funkcia, ktorá hrá kľúčovú úlohu v normálnom fungovaní anastomózy ileoanálneho rezervoáru, sa vo vyššom veku zhoršuje. Okrem toho u starších pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku komplikácií, najmä striktúry rezervoára a anastomózy. Zároveň nebola definovaná žiadna jednoznačná veková hranica pre odmietnutie vytvorenia ileoanálnej rezervoárovej anastomózy. Vytvorenie ileoanálnej rezervoárovej anastomózy zvyšuje riziko neplodnosti o 30 – 70 % u žien vo fertilnom veku s ulceróznou kolitídou, pravdepodobne v dôsledku adhezívny proces zahŕňajúce vajíčkovodov... Plánované tehotenstvo a vek mladej ženy nie sú kontraindikáciou pre vznik ileoanálnej rezervoárovej anastomózy, ale pacientku treba upozorniť na možné riziko neplodnosti. V niektorých prípadoch je možné považovať vytvorenie ileorektálnej anastomózy za medzistupeň chirurgickej liečby.

U približne 10 % pacientov s kolitídou ani pri štúdiu chirurgického materiálu získaného pri kolektómii nie je možné urobiť diferenciálnu diagnózu Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy, a preto je u nich diagnostikovaná nediferencovaná nešpecifická kolitída. Rozhodnutie o vytvorení ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sa v takýchto prípadoch robí individuálne, pričom pacienta treba upozorniť na riziká neúčinnosti rekonštrukčnej plastickej chirurgie a ďalšie komplikácie spojené s Crohnovou chorobou. Rakovina hrubého čreva a ťažká insuficiencia análneho zvierača sú zjavnými kontraindikáciami pre vytvorenie ileoanálnej rezervoárovej anastomózy.

Dvoj- a trojstupňová chirurgická liečba s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Trojstupňová liečba (s kolektómiou v prvom štádiu) sa odporúča v prípadoch ťažkého záchvatu u pacientov, ktorí nereagujú na konzervatívnu liečbu, alebo ak pacient užíva 20 mg prednizolónu dlhšie ako 6 týždňov. Medzisúčet kolektómie s ileostómiou zmierňuje intoxikáciu spôsobenú kolitídou, čo umožňuje zlepšiť celkový stav pacienta, obnoviť metabolizmus a štúdium chirurgickej prípravy tiež umožňuje objasniť diagnózu a vylúčiť Crohnovu chorobu. Medzisúčet kolektómie je relatívne bezpečný postup, a to aj u pacientov s kritický stav, pričom pri dostatočnej kvalifikácii chirurga je bezpečné vykonávať minimálne invazívne alebo laparoskopické operácie.

Ileorektálna anastomóza
Vytvorenie ileorektálnej anastomózy nevedie k uzdraveniu pacienta a nevylučuje možnosť recidívy zápalu v konečníku a rozvoj rakoviny. Túto operáciu ulceróznej kolitídy je možné vykonať len vo výnimočných prípadoch u žien plánujúcich tehotenstvo. Predpokladom je súhlas pacienta s pravidelným vyšetrením konečníka s biopsiou sliznice.

Vlastnosti chirurgickej intervencie pri tvorbe anastomózy ileoanálneho rezervoáru
Rekonštrukčná plastická chirurgia s vytvorením ileoanálnej rezervoárovej anastomózy pri ulceróznej kolitíde by sa mala vykonávať v špecializovaných nemocniciach, pretože frekvencia komplikácií a funkčný výsledok takýchto operácií výrazne závisia od kvalifikácie chirurga (najmä od počtu podobných vykonané zásahy).

Dĺžka zachovaného konečníka a / alebo sigmoidného hrubého čreva
Ak sa po kolektómii z urgentných indikácií pri ulceróznej kolitíde plánuje vytvorenie ileoanálnej rezervoárovej anastomózy, je potrebné zachovať celý rektum a dolné mezenterické cievy. Rektum je vhodné prekrížiť na úrovni promontória (t. j. na úrovni „rektosigmoidálnej junkcie“) alebo dodatočne zachovať distálnu časť sigmoidálneho hrubého čreva (rozhoduje operatívny chirurg). Pri zachovaní distálneho sigmoidálneho hrubého čreva sa zobrazuje na prednej brušnej stene vo forme sigmostómie. Posledná možnosť je najbezpečnejšia, keďže v brušnej dutine nezostáva žiadny črevný pahýľ. Pri prechode cez konečník na úrovni mysu na niekoľko dní sa odporúča drenáž pahýľa cez konečník, aby sa predišlo zlyhaniu stehu v dôsledku nahromadenia hlienu v pahýli.črevá. Kontrolované štúdie liekov u pacientov po kolektómii sa neuskutočnili, empirická liečba spočíva v použití lokálneho mesalazínu, prednizolónu a preplachu odpojeného rekta antiseptickými roztokmi.

Anastomóza počas tvorby ileoanálnej rezervoárovej anastomózy
Zachovanie rozšírenej rektálnej oblasti (viac ako 2 cm nad zubatou líniou) pri použití staplera na vytvorenie anastomózy ileoanálneho rezervoáru môže spôsobiť chronický zápal v ňom s dysfunkciou rezervoáru a tiež prispieva k pretrvávaniu rizika dysplázie a (veľmi zriedkavo) rakoviny. Maximálna dĺžka anorektálnej sliznice medzi dentátnou líniou a anastomózou by nemala presiahnuť 2 cm. Ak nie je možné vytvoriť anastomózu pomocou staplera, je potrebné vykonať mukosektómiu a manuálnu anastomózu. Napriek tomu, že sa pri použití staplera zachová malý fragment sliznice, riziko rakoviny je nízke a zodpovedá riziku manuálnej anastomózy). Tvorba ileoanálnej rezervoárovej anastomózy sa v drvivej väčšine prípadov uskutočňuje pod krytom slučkovej ileostómie.

Sledovanie pacientov s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou
Morfologické zmeny v epiteliálnej výstelke rezervoáru sa zvyčajne vyvíjajú 12-18 mesiacov po uzavretí ileostómie a sú charakterizované sploštením a znížením počtu klkov, čo vedie k ich atrofii („metaplázia hrubého čreva“), ktorá je potenciálne spojená s riziko malígnej transformácie sliznice rezervoáru. Okrem toho, keď sa aplikuje anastomóza ileoanálneho rezervoáru, zachová sa malá oblasť rektálnej sliznice. Riziko vzniku rakoviny rezervoáru je zvýšené u pacientov operovaných pre rakovinu alebo dyspláziu na pozadí ulceróznej kolitídy (a pri náleze dysplázie v operačnom materiáli) a u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Vedecké zdôvodnenie Frekvencia kontrolných vyšetrení pacientov s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou nebola vykonaná, avšak u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi je vhodné vykonávať kontrolné endoskopické vyšetrenia (rezervoiroskopia) s biopsiou sliznice minimálne 1x za 2 roky.

Vplyv medikamentózna terapia v ohrození chirurgické komplikácie
Užívanie prednizolónu viac ako 20 mg počas viac ako 6 týždňov zvyšuje riziko chirurgických komplikácií. Predoperačný azatioprín nezhoršuje chirurgický výsledok, zatiaľ čo podanie infliximabu a cyklosporínu krátko pred operáciou môže zvýšiť výskyt pooperačných komplikácií, hoci údaje o infliximabe zostávajú kontroverzné.

Hormonálna terapia pred operáciou a vo včasnom pooperačnom období
Náhle ukončenie liečby glukokortikosteroidmi môže spôsobiť abstinenčný syndróm ( akútna nedostatočnosť kôra nadobličiek, takzvaná addisonová kríza), ktorá si vyžaduje dočasné pokračovanie hormonálnej terapie po operácii až do úplného zrušenia. Na chvíľu chirurgická intervencia a v skorom pooperačnom období, skôr ako pacient môže užívať perorálne glukokortikosteroidy, sa odporúča intravenózne podanie glukokortikosteroidov v dávke ekvivalentnej 2 mg/kg prednizolónu (dávka preto môže prekročiť dávku, ktorá sa užívala pred operáciou).

V súčasnosti neexistuje žiadny spoľahlivý vedecký základ, ktorý by odôvodnil akúkoľvek schému prerušenia hormonálnej liečby po kolektómii ulceróznej kolitídy. Dávka glukokortikosteroidov na ďalšie perorálne podávanie počas obdobia vysadenia hormonálnej liečby je určená dĺžkou predchádzajúcej liečby a veľkosťou použitých dávok. Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby, ak hormonálna liečba pred operáciou nepresiahla 1 mesiac, bezprostredne po operácii je možné prestať užívať glukokortikosteroidy.

Ak pacient pred operáciou dostával glukokortikosteroidy dlhšie ako 1 mesiac, po chirurgickom zákroku je vhodné prejsť z vyššie opísanej vysokej parenterálnej dávky glukokortikosteroidov na perorálne podávanie glukokortikosteroidov vo vnútri v dávke nie nižšej ako je horná hranica dennej produkcie kortizolu. , tj nie menej ako 20 mg prednizolónu. Ďalšie zníženie dávky a vysadenie glukokortikosteroidov sa vykonáva pod dohľadom endokrinológa.

Stomické vrecká a výrobky na starostlivosť o stómiu
Chirurgická liečba ulceróznej kolitídy je neoddeliteľne spojená s potrebou vytvorenia dočasnej alebo trvalej ileostómie. Existuje široká škála produktov starostlivosti o ileostómiu, ktoré umožňujú pacientovi prakticky sociálnu rehabilitáciu. Do fondov liečebná rehabilitácia pacient s ileostómiou (alebo kolostómiou) obsahuje adhezívne (adhezívne) kolostomické vrecká a príslušenstvo.

Všetky kolostomické vaky možno rozdeliť do dvoch hlavných typov – jednozložkové a dvojzložkové. Spolu s nimi sa používajú pomocné prípravky (terapeutická alebo adhezívna pasta, púder, dezodoranty, pohlcovače pachov, ochranné fólie, O-krúžky, tyčinky na dvojhlavňovú stómiu, irigátory, absorbenty a pod.) a prípravky na ošetrovanie pokožky v okolí stómie. na starostlivosť o stómiu. Stomickí pacienti vyžadujú komplexný liečebný a sociálny rehabilitačný program. Jej základom je individuálny program rehabilitácia pacienta - súbor opatrení zameraných na kompenzáciu zhoršených alebo stratených funkcií tela a obnovenie schopnosti vykonávať určité druhy činností.

Zásobník a iné komplikácie chirurgickej liečby s tvorbou zásobníka tenkého čreva
Zásobník je nešpecifický zápal zásobníka tenkého čreva a najčastejšia komplikácia anastomózy ileoanálneho zásobníka. Frekvencia jej výskytu kolíše v širokom rozmedzí od 15 do 50 % do 10 rokov po vytvorení anastomózy ileoanálneho rezervoáru vo veľkých špecializovaných centrách. Takéto rozdiely môžu byť spôsobené výrazne vyšším rizikom pouchitídy pri ulceróznej kolitíde, ktoré prevyšuje výskyt tejto komplikácie pri tvorbe anastomózy ileoanálneho vačku pri iných ochoreniach.

Diagnostika nádrže
Diagnóza je založená na klinických príznakoch a charakteristických endoskopických a histologických zmenách. Riziko rezervoáru sa zdá byť vyššie u nefajčiarov a užívateľov nesteroidných antiflogistík, ako aj u pacientov s dlhotrvajúcou ulceróznou kolitídou a extraintestinálnymi prejavmi (primárna sklerotizujúca cholangitída).

Príznaky rezervoiritídy zahŕňajú zvýšenú frekvenciu pohybov čriev, vrátane tekutých výkalov, spastickú bolesť brucha, inkontinenciu stolice (možno nezávislý príznak) a tenesmus. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť horúčka a extraintestinálne prejavy. Výtok krvi nie je typický a spravidla sa vyskytuje pri zápale zachovanej sliznice konečníka.

U pacientov so symptómami podobnými rezervoáru by sa na potvrdenie diagnózy mala vykonať rezervooskopia s biopsiou sliznice rezervoáru. Pacienti s ileoanálnou rezervoárovou anastomózou majú často rezervoárno-análnu anastomózu, preto je pre rezervooskopiu vhodnejší fistuloskop ako kolonoskop. Vždy by ste sa mali pokúsiť zaviesť prístroj do aduktorovej slučky ilea. Treba poznamenať, že keď sa dosiahne klinická remisia, nie je potrebná rutinná rezervooskopia.

Endoskopické príznaky konzistentné s pouchitídou zahŕňajú difúzny erytém, ktorý môže byť fokálny na rozdiel od ulceróznej kolitídy. Charakteristickými endoskopickými prejavmi sú aj edém a zrnitosť sliznice, spontánne a kontaktné krvácanie, erózia a ulcerácia. Erózie a/alebo vredy pozdĺž línie svoriek nemusia nevyhnutne znamenať rezervoár. Bio-ptata by sa mali odoberať zo sliznice rezervoára a aduktorovej slučky nad rezervoárom, ale nie zo svorkovej línie. Histologické prejavy v rezervoári sú tiež nešpecifické a zahŕňajú znaky akútny zápal s polymorfonukleárom leukocytová infiltrácia, krypt-abscesy a ulcerácie na pozadí chronickej zápalovej infiltrácie.

Komplikácie rezervoáru zahŕňajú abscesy, fistuly, rezervoár-análnu stenózu a rezervoárový adenokarcinóm. Posledná uvedená komplikácia je extrémne zriedkavá a takmer vždy s odhalenou dyspláziou alebo rakovinou v chirurgickom prípravku získanom počas kolektómie.

Diferenciálna diagnostika v prípade podozrenia na rezervoár sa vykonáva so syndrómom dráždivého rezervoáru, ischemické lézie, Crohnova choroba a iné zriedkavé príčiny dysfunkcie rezervoáru, ako sú kolagénové, cytomegalovírusové a Cl. nádrž spojená s ťažkosťami. Je potrebné zvážiť možnosť vzniku nešpecifickej ileitídy spôsobenej užívaním nesteroidných antiflogistík a syndrómu prerastania baktérií.

Liečba rezervoiritídy a udržiavanie remisie
Antibiotiká zostávajú hlavnými liekmi používanými na liečbu rezervoáru, čo umožňuje klasifikovať rezervoáry ako citlivé na antibiotiká, závislé na antibiotikách a rezistentné na antibiotiká. Prvá línia terapie zahŕňa 14-dňový cyklus perorálneho metronidazolu (15-20 mg / kg / deň) alebo ciprofloxacínu (1 000 mg / deň). Nežiaduce účinky sú oveľa častejšie pri užívaní metronidazolu. Pri absencii účinku alebo s rozvojom závislosti od užívania týchto liekov je možné predpísať rezervné lieky - rifaximín (2 000 mg / deň), tinidazol, rektálne glukokortikosteroidy, rektálne lieky mesalazín, azatioprín. V prípade antibioticky rezistentnej pouchitídy možno predpísať perorálny budezonid (9 mg) na 8 týždňov.Predpokladom efektívnej terapie rezistentnej pouchitídy je spoľahlivé vylúčenie alternatívnych príčin dysfunkcie rezervoáru.

Zápal sliznice zachovanej oblasti konečníka a syndróm dráždivého rezervoáru
Ďalšou potenciálnou komplikáciou ileoanálnej rezervoárovej anastomózy je zápal rektálnej sliznice, ktorý je zadržaný pri aplikácii inštrumentálnej anastomózy. Liečba zápalu „manžety“ sa uskutočňuje pomocou čapíkov mesalazínu 500 mg 2-krát denne a / alebo rektálnych glukokortikosteroidov.

Syndróm dráždivého rezervoáru je funkčná porucha, ktorej symptómy sa zhodujú s príznakmi rezervoáru. Vyskytuje sa u pacientov, ktorí pred kolektómiou užívali anxiolytiká alebo antidepresíva, čo nepriamo poukazuje na prejavy syndrómu dráždivého čreva u takýchto pacientov pred operáciou. Metódy liečby týchto dvoch funkčných porúch sú rovnaké a zahŕňajú psychoterapeutickú pomoc a predpisovanie antidepresív, predpis vláknina, lieky proti hnačke, spazmolytiká, ako aj nevstrebateľné antibiotiká na korekciu syndrómu prerastania baktérií.

Predpoveď
Celoživotné riziko ťažkej exacerbácie ulceróznej kolitídy je 15 %, zatiaľ čo pravdepodobnosť ťažkého záchvatu je vyššia u pacientov s úplným postihnutím hrubého čreva. Pri adekvátnej liečbe proti relapsu počas 5 rokov sa exacerbáciám možno vyhnúť u polovice pacientov a do 10 rokov - u 20 % pacientov. Do 1 roka po diagnóze je pravdepodobnosť kolektómie 4-9% (pri ťažkom záchvate - asi 50%), v budúcnosti, každý rok choroby, sa riziko kolektómie zvyšuje o 1%. Na hodnotenie kvality lekárskej starostlivosti sa používajú dočasné, procedurálne a preventívne kritériá. Dočasné charakterizujú včasnosť poskytovania určitých etáp lekárskej starostlivosti. Vykonanie radu pre pacienta lekárske manipulácie Inštrumentálne a laboratórne štúdie potrebné pre kvalitnú lekársku starostlivosť sa hodnotia podľa procedurálnych kritérií. Na analýzu opatrení zameraných na prevenciu rozvoja komplikácií sa používajú preventívne kritériá.

Tieto odporúčania vypracovala odborná komisia Ruskej gastroenterologickej asociácie, LLC Asociácia koloproktológov Ruska a Spoločnosť pre štúdium zápalových črevných chorôb v rámci Asociácie koloproktológov Ruska, ktorá pozostáva z:

Ivaškin Vladimír Trofimovič
Shelygin Jurij Anatolievič
Abdulganieva Diana Ildarovna
Abdulkhakov Rustem Abbasovič
Alekseeva Oľga Polikarpovna	Nižný Novgorod
Baranovský Andrej Jurijevič	Saint Petersburg
Elena Belousová
Golovenko Oleg Vladimirovič
Grigorjev Jevgenij Georgievič
Nikolaj Kostenko	Astrachan
Alexej Nizov
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasnojarsk
Osipenko Marina Fedorovna	Novosibirsk
Pavlenko Vladimír Vasilievič	Stavropol
Parfenov Asfold Ivanovič
Poluektová Elena Alexandrovna
Rumjancev Vitalij Grigorievič
Timerbulatov Vil Mamilovič
Tkačev Alexander Vasilievič	Rostov na Done
Kalifa Igor Ľvovič
Chubezov Dmitrij Anatolievič
Chashkova Elena Yurievna
Shifrin Oleg Samuilovič
Shchukina Oksana Borisovna	Saint Petersburg

SKRATKY 4

1. ÚVOD 4

2. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA ULCERICKÉHO KOLITU 5

3. DIAGNOSTIKA ULCERATÍVNEJ KOLITIDY 7

4. Konzervatívna liečba ulceróznej kolitídy 10

5. CHIRURGICKÁ LIEČBA ULTRA KOLITÍDY 13

6. PREDPOVEĎ 18

SKRATKY

CRP – C-reaktívny proteín

5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová

6-MP - 6-merkaptopurín

AB - antibiotiká

AZA - azatioprín

CD – Crohnova choroba

IBD - Zápalové črevné ochorenie

GCS - glukokortikosteroidy

CI - interval spoľahlivosti

IARA - anastomóza ileoanálneho rezervoáru

IFM - infliximab

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

PSC - primárna sklerotizujúca cholangitída

RCT – randomizovaná kontrolovaná štúdia

CPP - Syndróm dráždivého rezervoáru

LE - Úroveň dôkazov

UC - ulcerózna kolitída

1. 1. Úvod

Zápalové ochorenie čriev (IBD), ktoré zahŕňa ulceróznu kolitídu (UC) a Crohnovu chorobu (CD), bolo a zostáva jedným z najzávažnejších problémov modernej gastroenterológie. Napriek tomu, že incidencia IBD je výrazne nižšia ako u iných gastroenterologických ochorení, ale z hľadiska závažnosti priebehu, frekvencie komplikácií a úmrtnosti zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre ochorení gastrointestinálneho traktu. po celom svete. Neustály záujem o IBD je primárne spôsobený tým, že napriek dlhej histórii štúdia ich etiológia zostáva neznáma a patogenéza nie je dostatočne objasnená 1 2.

Ulcerózna kolitída (UC) je chronický stav, ktorý postihuje iba hrubé črevo a nikdy sa nerozšíri do tenkého čreva. Výnimkou je stav označovaný termínom „retrográdna ileitída“, avšak tento zápal je dočasný a nie je skutočným prejavom UC.

Prevalencia UC sa pohybuje od 21 do 268 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Ročný nárast incidencie je 5 – 20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a toto číslo sa naďalej zvyšuje (približne 6-krát za posledných 40 rokov) 3.

Spoločenský význam UC je určený prevalenciou ochorenia medzi mladými ľuďmi v produktívnom veku – vrchol výskytu UC nastáva v 20. – 30. roku, ako aj zhoršenie kvality života v dôsledku chronicity procesu, a následne časté ústavné ošetrenie 4.

Tieto usmernenia pre diagnostiku a liečbu pacientov s UC sú usmerneniami pre lekárov, ktorí takýchto pacientov riadia a liečia. Odporúčania podliehajú pravidelnej revízii v súlade s novými dôkazmi z vedeckého výskumu v tejto oblasti. Tieto odporúčania vychádzajú z literárnych údajov a európskeho konsenzu založeného na dôkazoch o diagnostike a liečbe ulceróznej kolitídy, ktorý je hlavným usmernením pre liečbu UC v Európskej únii.

Tieto usmernenia zahŕňajú nasledujúce časti: definícia a klasifikácia ulceróznej kolitídy, diagnostika, konzervatívna a chirurgická liečba. Pre jednotlivé ustanovenia odporúčaní sú uvedené úrovne dôkazov podľa všeobecne uznávanej klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch (tabuľka 1).

Stôl 1.Úrovne dôkazov a stupne odporúčaní založené na usmerneniach Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch 5

úroveň	Diagnostický výskum	Terapeutický výskum
	Systematický prehľad homogénnych diagnostických testov úrovne 1	Systematický prehľad homogénnych RCT
	Validačná kohortová štúdia kvalitatívneho zlatého štandardu	Samostatná RCT (úzky CI)
	Špecifickosť alebo citlivosť je taká vysoká, že pozitívny alebo negatívny výsledok umožňuje vylúčiť/stanoviť diagnózu	Všetko alebo nič študovať
	Systematické preskúmanie homogénnych diagnostických testov> úroveň 2	Systematický prehľad (homogénnych) kohortových štúdií
	Prieskumná kohortová štúdia s kvalitatívnym zlatým štandardom	Samostatná kohortová štúdia (vrátane nízkokvalitných RCT; t.j<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Výskum výsledkov; environmentálne štúdie
	Systematický prehľad homogénnych štúdií úrovne 3b a vyššie	Systematický prehľad homogénnych prípadovo-kontrolných štúdií
	Štúdium s nekonzistentným náborom alebo bez vykonania štúdie zlatého štandardu pre všetky predmety	Samostatná prípadová-kontrolná štúdia
	Prípadovo-kontrolná štúdia alebo štúdia s nekvalitným alebo nesamostatným „zlatým“ štandardom	Séria prípadov (a kohortové štúdie alebo štúdie prípadových kontrol s nízkou kvalitou)
	Odborný posudok bez starostlivého kritického hodnotenia alebo založený na fyziológii, štúdiách na laboratórnych zvieratách alebo vývoji „prvých zásad“	Odborný posudok bez prísneho kritického hodnotenia, štúdií na laboratórnych zvieratách alebo vypracovania prvých zásad
A Konzistentný výskum úrovne 1 V Konzistentné štúdie úrovne 2 alebo 3 alebo extrapolácia zo štúdií úrovne 1 SŠtúdie úrovne 4 alebo extrapolácia na základe úrovne 2 alebo 3 D Dôkazy úrovne 4 alebo ťažko zovšeobecniteľné alebo nekvalitný výskum na akejkoľvek úrovni

MDT 616.348-002.44-07-08

ulcerózna kolitída: moderné prístupy k diagnostike a liečbe

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 oddelenie všeobecnej lekárskej praxe, 2 oddelenie nemocničnej terapie

Choďte na VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazaň

Abstraktné. Článok rozoberá klasifikáciu, klinický obraz, prístupy k diagnostike a moderné štandardy liečby ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Kritériá na hodnotenie závažnosti ulceróznej kolitídy podľa Truelove / Wittsovej a Mayovej škály, odporúčané v závislosti od závažnosti dávky liekov 5-ASA a glukokortikosteroidov; indikácie pre chirurgickú liečbu.

Kľúčové slová: ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.

NESPEOiFiO ULOERATÍVNA KOLÍTÍS: AKTUÁLNE PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A LIEČBE

S.R. Abdoulkhakov1, R.A. Abdoulkhakov2

1 Oddelenie všeobecného lekárstva, 2 Oddelenie nemocničnej terapie,

^ Zan State Medical University, Kazaň

Abstraktné. Článok sa zaoberá klasifikáciou, klinikou, prístupmi k diagnostike a modernými štandardmi liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Kritériá hodnotenia štádií závažnosti nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa Truelove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy odporúčané dávky v závislosti od štádií závažnosti; a sú uvedené indikácie na chirurgickú liečbu.

Kľúčové slová: nešpecifická ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.

Ulcerózna kolitída (NUC) je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva charakterizované ulceratívnymi a deštruktívnymi zmenami na jeho sliznici.

Prevalencia vo svete je 50-230 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiológia UCN ako celku v Rusku nie je známa; prevalencia v moskovskom regióne je 22,3 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Ročný nárast pacientov s NUC vo svete je 5-20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiologické štúdie v Spojených štátoch ukázali, že NUC sa vyskytuje 3-5 krát častejšie medzi bielou populáciou ako medzi Afroameričanmi a medzi Židmi - 3,5 krát častejšie ako medzi nežidovskými ľuďmi. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale hlavný vrchol výskytu sa vyskytuje v 20-40 rokoch. Muži a ženy ochorejú rovnako často. U fajčiarov sa NUC vyskytuje 2-krát menej často ako u nefajčiarov. Úmrtnosť na zápalové ochorenia čriev, vrátane NUC, je 6 prípadov na 1 milión obyvateľov vo svete, v Rusku - 17 prípadov na 1 milión obyvateľov. V Rusku sa vo väčšine prípadov diagnostikuje niekoľko rokov po nástupe prvých klinických príznakov ochorenia.

Klasifikácia

I. Podľa klinického priebehu:

Akútna forma.

Fulminantná (blesková) forma.

Chronická forma.

Recidivujúce (epizódy exacerbácie trvajúce 4-12 týždňov sú nahradené obdobiami remisie).

Kontinuálne (klinické príznaky pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov).

II. Podľa lokalizácie:

Distálna kolitída (proktitída, proktosigmoiditída).

Ľavostranná kolitída (až do úrovne stredu priečneho tračníka).

Celková kolitída (v niektorých prípadoch s retrográdnou ileitídou).

III. Podľa závažnosti klinických prejavov (aktivity ochorenia):

Ľahká forma.

Mierna forma.

Ťažká forma.

IV. Podľa odpovede na liečbu steroidmi1:

Závislosť na steroidoch.

Odolnosť voči steroidom.

Závažnosť exacerbácie ulceróznej kolitídy sa hodnotí podľa kritérií Truelove a Wittsa (1955), doplnených M. Kh. Levitan (tabuľka 1).

Okrem toho možno použiť systém hodnotenia závažnosti kliniky Mayo (Mayo Index).

Mayo index = frekvencia stolice + prítomnosť krvácania z konečníka + endoskopický nález + posudok všeobecného lekára

Frekvencia stolice:

0 - frekvencia stolice normálna pre daného pacienta;

1 Je dôležité vyriešiť otázku potreby pridať

imunosupresíva, biologické látky alebo chirurgická liečba.

Posúdenie závažnosti UC

Znaky Ľahký Stredný Ťažký

Frekvencia stolice< 4 раз в сут >4-krát denne> 6-krát denne

Krvácanie z konečníka Slabé Závažné Závažné

Teplota Normálna< 37,8°С >37,8 ° C počas 2 dní zo 4

Srdcová frekvencia Normálna< 90 в мин >90 ot./min

Hemoglobín, g / l Viac ako 111 105-111 Menej ako 105

ESR, mm/h Menej ako 20 20-30 Viac ako 30

1 - frekvencia stolice presahuje obvyklú hodnotu o 1-2 palce

2 - frekvencia stolice je o 3-4 V vyššia ako zvyčajne

3 - frekvencia stolice prekračuje obvyklú hodnotu o 5 alebo viac za deň.

Rektálne krvácanie:

0 - žiadna viditeľná krv;

1 - stopy krvi v menej ako polovici pohybov čriev;

2 - viditeľná krv v stolici pri väčšine pohybov čriev;

3 - prevládajúce uvoľňovanie krvi.

Endoskopický obraz:

0 - normálna sliznica (remisia);

1 - mierna (hyperémia, rozmazaný vaskulárny vzor, ​​granulovaná mukózna membrána);

2 - stredný stupeň (ťažká hyperémia, absencia cievneho vzoru, zrnitosť, erózia sliznice);

3 - ťažké (ulcerácia, spontánne krvácanie).

Všeobecné klinické charakteristiky (na základe posudku lekára podľa troch kritérií: denné správy pacienta o pocitoch v bruchu, celkovom blahu pacienta a charakteristike objektívneho stavu pacienta):

0 - norma (remisia);

1 - mierna forma;

2 - mierna forma;

3 - ťažká forma.

Interpretácia Mayovho indexu:

0-2 - remisia / minimálna aktivita ochorenia;

3-5 - mierna forma NUC;

6-10 - stredná forma NUC;

11-12 - ťažká forma NUC.

Etiológia a patogenéza. Etiológia UC nie je úplne známa. V patogenéze ochorenia sa predpokladá význam zmien imunologickej reaktivity, dysbiotických posunov, alergických reakcií, genetických faktorov, neuropsychických porúch.

Existuje genetická predispozícia k UC (familiárne prípady ulceróznej kolitídy) a asociácia UC s antigénmi histokompatibilného komplexu HLA. Medzi najbližšími príbuznými sa NUC vyskytuje 15-krát častejšie ako v bežnej populácii.

Patologická anatómia. Zápal rôznych častí hrubého čreva je určený morfologicky. Sliznica je hyperemická, edematózna, ulcerovaná; vredy sú okrúhleho tvaru, rôznych veľkostí. Mikroskopické zmeny sú charakterizované infiltráciou lamina propria plazmatické bunky eozinofily, lymfocyty, žírne bunky a neutrofily.

Klinický obraz. V klinickom obraze sú tri vedúce syndrómy spojené s črevnými léziami: poruchy stolice, hemoragické a bolestivé syndrómy (tabuľka 2). Nástup ochorenia môže byť akútny alebo postupný.

Hlavnou črtou je viacnásobné (in ťažké prípady až 20-krát denne) vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hnisom a hlienom v kombinácii s tenezmami a falošným nutkaním na stolicu. Často sa pri nutkaní na stolicu uvoľní len krvavý hlien. Hnačka je najvýraznejšia pri postihnutí pravej strany hrubého čreva, kde dochádza k vstrebávaniu vody a elektrolytov. Ak sa zápalový proces šíri v proximálnom smere na väčšinu hrubého čreva, ochorenie je sprevádzané výrazným krvácaním. V počiatočnom období ochorenia, prebiehajúceho vo forme proktosigmoiditídy, sa môže vyskytnúť zápcha, najmä v dôsledku spazmu sigmoidálneho hrubého čreva. Počas obdobia remisie sa hnačka môže úplne zastaviť.

Bolesť brucha - zvyčajne bolesť, menej často - kŕče. Lokalizácia bolesti závisí od dĺžky patologický proces... Najčastejšie ide o oblasť sigmatu, hrubého čreva a konečníka, menej často - peri-umbilikálna alebo pravá iliakálna oblasť. Bolesť je zvyčajne horšia pred pohybom čriev a zmiernenie po pohybe čriev. U mnohých pacientov sa intenzita bolesti zvyšuje 30-90 minút po jedle. S progresiou ochorenia sa stráca spojenie medzi príjmom potravy a bolesťou brucha (t. j. doznieva gastroolytický reflex, pri ktorom po jedle dochádza k zvýšená peristaltikačrevá).

Tenesmus - falošné túžby s uvoľnením krvi, hlienu a hnisu ("rektálne pľuvanie") s malým alebo žiadnym výkalom; sú znakom vysokej aktivity zápalového procesu v konečníku.

Zápcha (zvyčajne kombinovaná s tenezmami) je spôsobená spastickou kontrakciou črevného segmentu nad léziou, charakteristickou pre ohraničené distálne formy NUC.

Neskôr sa pripájajú celkové príznaky: nechutenstvo, nevoľnosť a vracanie, slabosť, chudnutie, horúčka, anémia.

Fulminantná forma je takmer vždy charakterizovaná celkovou léziou hrubého čreva, rozvojom komplikácií (toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia), vo väčšine prípadov vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu. Choroba začína akútne, v priebehu 1-2 dní sa rozvinie výrazný klinický obraz s frekvenciou krvavých stolíc viac ako 10-krát denne, poklesom hladiny hemoglobínu menej ako 60 g / l, zvýšením ESR o viac ako 30 mm / h.

Tabuľka 2 Frekvencia črevné symptómy na začiatku ochorenia a jeden rok po vzniku ochorenia (podľa M. Rotha, V. Bernhartda, 2006)

Extraintestinálne prejavy sa zisťujú u 10-20 % pacientov s ulceróznou kolitídou, častejšie v totálnych léziách hrubého čreva (tab. 3).

Erythema nodosum a pyoderma gangrenosum sú spôsobené cirkulujúcimi imunitnými komplexmi, bakteriálnymi antigénmi a kryoproteínmi.

Aftózna stomatitída pozorované u 10 % pacientov s UC, afty miznú so znížením aktivity základného ochorenia.

Poškodenie očí - episkleritída, uveitída, konjunktivitída, keratitída, retrobulbárna neuritída, choroiditída - sa vyskytuje v 5-8% prípadov.

Zápalové lézie kĺbov (sakroiliitída, artritída, ankylozujúca spondylitída) sa môžu kombinovať s kolitídou alebo sa môžu vyskytnúť pred nástupom hlavnej symptomatológie.

Kostné prejavy: osteoporóza, osteomalácia, ischemická a aseptická nekróza sú komplikáciami liečby kortikosteroidmi.

Všetky extraintestinálne prejavy, s výnimkou ankylozujúcej spondylitídy a hepatobiliárnych ochorení, po koloprotektómii vymiznú.

Komplikácie NUC: toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, profúzne krvácanie, striktúry, malignita, sepsa, trombóza a tromboembólia.

Toxická dilatácia hrubého čreva je akútna expanzia hrubého čreva, hlavne zostupných a priečnych častí, so zvýšením tlaku v jeho lúmene. Klinicky charakterizované prudkým a progresívnym zhoršovaním stavu pacienta: hypertermia, rýchlo sa zvyšujúca slabosť, bolesť brucha, časté riedka stolica S hojný výtok krv, hnis, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nadúvanie a oslabenie / absencia črevných šelestov pri auskultácii. Na pozadí steroidnej terapie klinické príznaky možno vymazať. Diagnóza sa potvrdí, keď

obyčajná rádiografia brušných orgánov. V závislosti od priemeru hrubého čreva

3 stupne toxickej dilatácie:

I stupeň - priemer čreva je menší ako 8 cm;

II stupeň - priemer čreva je 8-14 cm;

III stupeň - priemer čreva je viac ako 14 cm.

Perforácia sa zvyčajne vyvíja s toxickou dilatáciou hrubého čreva a je diagnostikovaná prítomnosťou voľného plynu v bruchu na röntgene. Typické príznaky - bolesť brucha, nadúvanie, palpačná bolestivosť, príznaky podráždenia pobrušnice - môžu byť vymazané užívaním steroidných liekov.

Trombóza a tromboembolizmus sú prejavom vysokej aktivity zápalového procesu a vyvíjajú sa na pozadí hyperkoagulácie. Najčastejšie sa pozoruje trombóza povrchových alebo hlbokých žíl nohy alebo iliofemorálna trombóza. Prítomnosť recidivujúceho tromboembolizmu je indikáciou pre kolektómiu.

Diagnostika

Endoskopické vyšetrenie (kolonoskopia) s biopsiou je hlavnou metódou na potvrdenie diagnózy, posúdenie stupňa aktivity zápalového procesu, stanovenie dĺžky procesu a sledovanie účinnosti liečby. NUC je charakterizovaná absenciou vaskulárneho vzoru, granularitou, hyperémiou a edémom sliznice, prítomnosťou kontaktného krvácania a/alebo erózií a vredov. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva histologické vyšetrenie biopsií: odhalia sa príznaky nešpecifického imunitného zápalu, ktoré však nie sú patognomické pre NUC.

Vo fáze remisie môžu endoskopické zmeny úplne chýbať.

Pri ťažkých exacerbáciách nie je kolonoskopia vždy možná kvôli riziku komplikácií.

Pri dirigovaní endoskopické vyšetrenie hodnotí sa aktivita zápalového procesu v NUC (tabuľka 4, obr. 1).

Röntgenové vyšetrenie(irrigoskopia, irrigografia) vám umožňuje určiť dĺžku procesu jeho charakteristickými znakmi: sploštenie alebo absencia haustres (príznak "vodnej fajky"), skrátenie hrubého čreva; je možné identifikovať depoty bária zodpovedajúce ulceratívnym defektom, pseudopolypom, striktúram (obr. 2).

Symptómy Na začiatku ochorenia,% Po 1 roku,%

Črevné krvácanie 80 100

Hnačka 52 85

Bolesť brucha 47 35

Análne trhliny 4 4

Análna fistula 0 0

Tabuľka 3

Symptómy Frekvencia 5-20% Frekvencia pod 5%

Súvisí s aktivitou zápalového procesu v čreve Aftózna stomatitída. Erythema nodosum. Artritída. Očné lézie. Trombóza, tromboembolizmus Pyoderma gangrenosum

Nespája sa s aktivitou zápalového procesu v čreve Sakroiliitída. Psoriáza Ankylozujúca spondylitída. Reumatoidná artritída. Sklerotizujúca cholangitída. Cholangiogénny karcinóm. Amyloidóza

Dôsledky malabsorpcie, zápalu atď. Steatohepatitída. Osteoporóza. Anémia. Cholelitiáza

Aktivita NUC podľa údajov endoskopického vyšetrenia

Aktivita

Minimálne znamenie (I stupeň) stredné (II stupeň) vysoké (III stupeň)

Hyperémia difúzna difúzna difúzna

Zrnitosť Nie Áno Vyjadrené

Edém Áno -

Cievny vzor Neprítomný Neprítomný Neprítomný

Krvácanie Petechiálne krvácanie Kontaktné, stredne vyjadrené Spontánne, vyjadrené

Erózia Single Multiple Multiple s ulceráciou

Vredy nie sú osamelé

Fibrín Nie Áno Hojný

Hnis (v lúmene a na stenách) Nie Nie alebo nevýznamný Veľa

Ryža. 1. Endoskopický obraz pri NUC (a - minimálna, b - stredná, c - vysoká aktivita)

Ryža. 2. Röntgenová snímka s NUC (príznak „vodnej fajky“)

Bakteriologické vyšetrenie výkaly sa vykonávajú na vylúčenie infekčnej kolitídy.

Laboratórne metódy výskumu sú dôležité na stanovenie závažnosti UC. Okrem toho s predĺženým priebehom ochorenia v dôsledku hnačky sa vyvíja hyponatrémia, hypochlorémia, hypoalbuminémia a postupuje pokles telesnej hmotnosti; anémia je bežná. Pre ťažké formy ochorenia je charakteristické zvýšenie ESR, prítomnosť leukocytózy.

Odlišná diagnóza

Ulcerózna kolitída sa rozlišuje predovšetkým s črevnými infekciami, ischemickou kolitídou, Crohnovou chorobou.

V diferenciálnej diagnostike s infekčná patológia mikrobiologické vyšetrenie výkalov má prvoradý význam.

Ischemická kolitída. Charakteristický, typický je vyšší vek pacientov rádiologické príznaky(príznak „digitálnych odtlačkov“, pseudodivertikuly), detekcia makrofágov obsahujúcich hemosiderín pri histologickom vyšetrení bioptických vzoriek sliznice hrubého čreva.

Najväčšie ťažkosti môžu nastať pri rozlišovaní medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou (granulomatózna kolitída) s lokalizáciou v hrubom čreve (tabuľka 5).

Diferenciálna diagnostika ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby

Príznaky NUC Crohnovej choroby

Klinické: krvavá hnačka 90-100% 50%

Nádorové útvary v brušnej dutine Veľmi zriedkavé Často

Perianálna lokalizácia neexistuje 30-50%

Kolonoskopia: Prítomnosť proktitídy 100% 50%

Histológia: Distribúcia Sliznica Transmurálna

Bunkové infiltráty Polymorfonukleárne lymfocyty

Žľazy narušené Normálne

Redukcia pohárikovitých buniek Často, keď je proces aktívny Neprítomné

Granulómy neprítomné Majú diagnostickú hodnotu

Rádiologické: Distribúcia Ťažká Lokalizovaná

Symetria Áno Nie

Vredy povrchové hlboké

Striktúry Veľmi zriedkavé Často

Fistuly nikdy často

Liečba. Diéta

Predpisujú sa rôzne diétne možnosti, ktoré spomaľujú črevný tranzit (4, 4a, 4b), bohaté na bielkoviny, s obmedzeným množstvom tukov.

Cieľom liečby NUC je navodenie a udržanie klinickej a endoskopickej remisie, zlepšenie kvality života pacienta, prevencia relapsu a prevencia komplikácií.

Medikamentózna terapia

V súčasnosti má lekár k dispozícii pomerne veľký arzenál liekov, ktoré sú účinné pri liečbe pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami čriev. Výber liekov a metódy liečby závisí od nasledujúcich charakteristík ochorenia u konkrétneho pacienta:

1. Prevalencia (lokalizácia) patologického procesu v čreve.

2. Závažnosť exacerbácie (mierna, stredná, ťažká), ktorá nie vždy koreluje s prevalenciou zápalového procesu. Určenie závažnosti ochorenia je potrebné predovšetkým na vyriešenie otázky potreby hospitalizácie pacienta a vymenovania hormonálnej terapie.

3. Účinnosť predtým používaných liekov (s predchádzajúcou exacerbáciou a pred začiatkom predpísanej terapie).

4. Prítomnosť komplikácií.

Pri liečbe NUC sú základné dve skupiny liekov:

Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfa-salazín, mesalazín).

Glukokortikosteroidy (GCS).

Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA).

Pred príchodom mesalazínu bol liekom voľby v liečbe pacientov s UC sulfasalazín, zavedený do klinickej praxe začiatkom 40. rokov 20. storočia. Po zasiahnutí hrubého čreva asi 75 % sulfa-salazínu sa pôsobením bakteriálnych azoreduktáz rozdelí na dve zložky - kyselinu 5-aminosalicylovú a sulfónamidovú zložku sulfapyridín. Koniec 70. rokov - skorý

80-te roky bolo dokázané, že sulfapyridín nemá vlastnú protizápalovú aktivitu. Väčšina nežiaducich účinkov pri užívaní sul-fasalazínu je spojená práve so systémovým pôsobením sulfapyridínu a najčastejšie sa vyskytujú u jedincov s geneticky podmienenou „pomalou“ acetyláciou sulfapyridínu v pečeni na acetylsulfapyridín. Frekvencia nežiaducich účinkov pri užívaní sulfasalazínu (nevoľnosť, vracanie, svrbenie, závraty, bolesti hlavy, alergické reakcie atď.) dosahuje podľa niektorých zdrojov 55%, v priemere 20-25%. Tieto účinky sú často závislé od dávky, preto sa odporúča prestať užívať sulfasalazín na 1-2 týždne, potom pokračovať v užívaní lieku v dávke 0,125-0,25 g/deň, postupne zvyšovať dávku o 0,125 g/týždeň až do dosiahne sa udržiavacia dávka 2 g/deň. Vážne vedľajšie účinky(agranulocytóza, leukopénia, impotencia) pri použití sulfasalazínu sa pozoruje u 12-15% pacientov. Po zistení, že jedinou účinnou protizápalovou zložkou sulfasalazínu je kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA), sa s ňou spájali ďalšie vyhliadky na vývoj účinného lieku na liečbu chronických zápalových ochorení čriev.

Prípravky "čistého" 5-ASA predstavujú tri skupiny farmakologických činidiel. Prvý z nich zahŕňa mesalazín (salofalk, pentasa, mesacol), v ktorom je 5-ASA uzavretá v rôznych chemické zloženie membrány postupne sa rozpúšťajúce v gastrointestinálnom trakte V ďalšom prípravku 5-ASA - olsalazíne - sú dve molekuly 5-ASA spojené azo väzbou, ktorej deštrukcia nastáva pôsobením mikroorganizmov hrubého čreva. Lieky tretej skupiny pozostávajú z 5-ASA a inertného neadsorbovateľného vodiča; k uvoľňovaniu 5-ASA dochádza aj vplyvom črevnej mikroflóry. Napriek existencii množstva liekov 5-ASA tvoria mesalazínové lieky základ liekovej terapie NUC.

Pokiaľ ide o mechanizmus účinku liekov 5-ASA, väčšina štúdií sa venuje štúdiu

účinok týchto liečiv na metabolizmus kyseliny arachidónovej a potlačenie aktivity cyklooxygenázy. Avšak vzhľadom na to, že nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sú založené na inhibícii cyklooxygenázy, neovplyvňujú priebeh zápalového procesu v čreve, možno tento mechanizmus len ťažko považovať za vedúci. Zároveň sa ukázalo, že sulfasalazín aj prípravky „čistej“ 5-ASA zvyšujú lokálnu koncentráciu prostaglandínov, o ktorých je známe, že majú cytoprotektívny účinok. Medzi ďalšie možné mechanizmy účinku patrí vplyv 5-ASA na tvorbu imunoglobulínov, interferónov, prozápalových cytokínov, potlačenie aktivity voľných kyslíkových radikálov, zníženie zvýšenej bunkovej permeability atď.

V súčasnosti sú mesalazínové prípravky dostupné vo forme 3 dávkové formy: tablety, čapíky a mikroklyzéry.

Lokálna aplikácia prípravkov 5-ASA

Lokálna liečba je indikovaná v prípade distálnej kolitídy (proktitída, proktosigmoiditída alebo ľavostranná kolitída) a ako súčasť kombinovanej liečby bežnej kolitídy (vzhľadom na to, že zápalový proces pri NUC vždy postihuje distálne črevo).

Placebom kontrolované klinické štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu vo forme klyzmatu v dávke 1-4 g/deň a rektálnych čapíkov v dávke 0,5-1,5 g/deň pri navodení remisie u pacientov s ľavostrannou kolitídou, proktosigmoiditída a proktitída s miernou až stredne závažnou závažnosťou závažnosti ochorenia. Klinický efekt pri rektálnej ceste podávania liekov pri liečbe ľavostranných lézií je takmer vždy vyšší ako pri perorálnom podaní, maximálny účinok sa dosahuje pri kombinovanom použití perorálnej a rektálnej formy mesalazínu. Pena je distribuovaná v konečníku a sigmoidnom hrubom čreve, čapíky - iba v konečníku. Pri podaní 5-ASA v klystíre sa 20-30% celkovej dávky absorbuje a má systémový účinok, väčšina liečiva má lokálny účinok.

Salofalk v klystíre 2 a 4 g (30 a 60 ml) sa používa na liečbu ľavostranných foriem ulceróznej kolitídy. Klystír s obsahom 2 g salofalku (30 ml) je možné predpísať na mierne až stredne ťažké formy ulceróznej kolitídy, najmä v prípadoch, keď je lézia obmedzená na konečník a sigmoidálne hrubé črevo. Obsah klystíru sa podáva denne večer pred spaním [60 ml (4 g) klystír sa môže použiť v dvoch krokoch: druhá časť klystíru sa podáva po vyprázdnení prvého čreva alebo nasledujúce ráno].

Pri porovnaní rôznych možností liečby distálnej kolitídy sa ukázalo, že účinnosť mesalazínu pri rektálnom podaní je porovnateľná a podľa niektorých údajov aj vyššia v porovnaní s kortikosteroidmi pri klystíre a perorálnom podaní mesalazínu. Metaanalýza klinický výskum ukázali, že rektálne podávanie mesalazínu je účinnejšie pri navodení remisie pri ľavostranných léziách v porovnaní s rektálnym podávaním steroidov.

Je zaujímavé, že použitie klystírov s 5-ASA poskytuje spoľahlivý terapeutický účinok aj pri liečbe pacientov rezistentných na predchádzajúce perorálne podávanie.

liečba sulfasalazínom, systémovými a lokálnymi kortikosteroidmi.

Pokiaľ ide o udržiavaciu liečbu lokálnymi formami mesalazínu, ukázalo sa, že častejšie podávanie liekov (čapíky 2-krát denne alebo klystíry denne) vedie k nižšej miere recidívy v porovnaní s menej častým užívaním liekov (čapíky 1-krát denne alebo klystír 1 krát za 2 3 dni) . Perorálne podávanie prípravkov 5-ASA Placebom kontrolované štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu v dávke 1,6-4,8 g/deň pri navodení remisie u pacientov s miernou a mierny... Výsledky metaanalýz potvrdzujú prítomnosť závislosti od dávky pri perorálnom podávaní mesalazínu. Účinnosť mesalazínu v dávke 0,8 – 4,0 g/deň a sulfasalazínu v dávke 4 – 6 g/deň je približne rovnaká, avšak pri použití sulfasalazínu je výrazne viac vedľajšie účinky. V miernych a stredne ťažkých formách je priemerná dávka sulfasalazínu 4-6 g / deň, mesalazín - 2-4 g / deň. Po dosiahnutí účinku sa odporúča postupné znižovanie dávky lieku. Štúdie ukazujú, že vysoké dávky mesalazínu používané vo fáze exacerbácie sú v niektorých prípadoch prakticky ekvivalentné účinnosti ako glukokortikoidy. Vysoké dávky liekov 5-ASA sa však neodporúčajú dlhšie ako 8-12 týždňov.

Maximálny efekt terapie možno dosiahnuť kombináciou perorálnych a lokálnych foriem meza-lazínu.

V prípade dlhodobého užívania je vhodnejšie vymenovanie mesalazínu pred sulfasalazínom kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov. Vedľajšie účinky pri užívaní mesalazínu Vedľajšie účinky sú zriedkavé. Boli opísané prípady toxickej hepatitídy, pankreatitídy, perikarditídy, intersticiálnej nefritídy. Avšak pozorovania Hanauera a kol. (1997) u pacientov užívajúcich mesalazín v rôznych dávkach až do 7,2 g/deň po dobu až 5,2 roka neodhalili žiadne nežiaduce účinky na funkciu obličiek. U malého počtu pacientov boli popísané nežiaduce účinky vo forme zvýšenej hnačky a bolesti brucha, ktoré sú bežne spojené s precitlivenosťou na 5-ASA.

Použitie mesalazínu u detí Pri exacerbácii ochorenia, v závislosti od závažnosti ochorenia a veku dieťaťa, sú odporúčané dávky mesalazínu 30-50 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 3 dávkach. V prípade zápalu ohraničeného na ľavú polovicu hrubého čreva je možné použiť lokálne liekové formy (čapíky, klystíry). Na prevenciu relapsov sa v závislosti od veku mesalazín predpisuje v dávke 15-30 mg / kg telesnej hmotnosti denne v 2 dávkach. Keď dieťa váži nad 40 kg, obyčajne dávka pre dospelých mesalazín. Neexistujú žiadne oficiálne odporúčania na liečbu dojčiat a malých detí, čo je spôsobené nedostatočnými skúsenosťami s užívaním mesalazínu v tejto vekovej skupine. Vek do 2 rokov sa považuje za kontraindikáciu užívania mesalazínu.

Užívanie mesalazínu počas tehotenstva a laktácie

Tehotenstvo nie je kontraindikáciou užívania mesalazínu. Navyše v mnohých dielach

počas gravidity sa odporúča pokračovať v liečbe NUC bez zníženia dávky mesalazínu. Používanie prípravkov 5-ASA počas laktácie sa tiež považuje za bezpečné, pretože len malé množstvo liečiva prechádza do mlieka.

Glukokortikosteroidy

Účinok glukokortikosteroidov (GCS) môže byť spojený so systémovým (intravenózne, perorálne alebo rektálne podanie prednizolónu, hydrokortizónu) alebo lokálnym (nesystémovým) účinkom (rektálne alebo perorálne podanie budezonidu). Glukokortikoidy sa používajú pri ťažkej NUC alebo v prípade neúčinnosti predchádzajúcej terapie liekmi 5-ASA. Liekmi voľby sú prednizolón a jeho metylované analógy. Najúčinnejšia dávka prednizolónu je 1 mg/kg denne, avšak v závažných prípadoch možno použiť vyššie (až 1,5-2 mg/kg denne) dávky prednizolónu počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky do 1 mg/kg V prípade akútneho záchvatu NUC sú účinné krátke cykly (7 dní) intravenózneho podávania steroidov (prednizolón 240-360 mg/deň alebo hydrokortizónsukcinát 400-500 mg/deň). Zníženie dávky hormonálne lieky začať, keď sa dosiahne klinické zlepšenie (v priemere po 2-3 týždňoch liečby).

Systémové pôsobenie glukokortikosteroidov

Vzhľadom na to, že za fyziologických podmienok je hladina kortizolu v plazme najvyššia v čase od 6. do 8. hodiny ráno, odporúča sa užiť veľkú dávku glukokortikoidov ráno. Ranný perorálny príjem v dávke 40 mg je účinnosťou porovnateľný so 4-krát denne individuálnymi dávkami 10 mg, nižšou večernou dávkou (1/3 dennej dávky). Perorálne podávanie prednizolónu sa začína dávkami 40-60 mg denne (až do dosiahnutia remisie, zvyčajne od 2 týždňov do 1 mesiaca) s postupným znižovaním na 5 mg a následným zrušením počas liečby mesalazínovými liekmi.

Hydrokortizón sa podáva rektálne (v mikroklyzéroch) alebo intravenózne. Pri ulceróznej proktitíde alebo proktosigmoiditíde je účinné podávanie hydrokortizónu v mikroklyzéroch 125 mg 1-2x denne. V závažných prípadoch sa používa parenterálne podávanie hydrokortizónu v denných dávkach 300-500 mg

Indikácie na intravenózne podanie kortikosteroidov sú závažné NUC a refraktérnosť na perorálne kortikosteroidy, pretože pacienti s NUC často majú zhoršenú absorpciu a metabolizmus perorálne podávaných kortikosteroidov. Takže napríklad u osôb s ťažkou NUC je nižšia maximálna plazmatická koncentrácia GCS a pomalší pokles po jednorazovej dávke 40 mg prednizolónu v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Intravenózne podanie vedie k rovnakej hladine GCS v plazme ako u zdravých jedincov. Intravenózne podanie GCS do 5 dní vedie k dosiahnutiu klinickej remisie u 55 – 60 % pacientov s ťažkou exacerbáciou ulceróznej kolitídy.

Ak parenterálne podávanie GCS počas 7-10 dní nevedie k dosiahnutiu klinickej remisie, odporúča sa položiť otázku vhodnosti chirurgickej liečby.

V poslednej dobe sa veľká pozornosť venuje novej generácii glukokortikoidov (flutikazón

propionát, beklometazóndipropionát, budezonid), ktorých lokálna aktivita je oveľa vyššia ako u metylprednizolónu. Navyše, v dôsledku rýchleho metabolizmu pri prvom prechode pečeňou je závažnosť ich nežiaducich účinkov v dôsledku systémového pôsobenia výrazne nižšia ako u hormónov, ktoré sa v praxi štandardne používajú. Najviac študovaným z nich je budezonid. Takže afinita budezonidu k GCS-receptorom je 195-krát vyššia ako afinita metylprednizolónu. V systémovom obehu cirkulujú len 2 % podanej dávky liečiva, viac ako 95 % liečiva sa viaže na tkanivá. V súčasnosti sa budezonid odporúča zaradiť do liečby zápalových ochorení čriev.

Nesystémové perorálne glukokortikosteroidy

Porovnávacie štúdie použitia budezonidu 10 mg/deň a prednizolónu 40 mg/deň preukázali ich porovnateľnú účinnosť; rozdiel v týchto dvoch skupinách pacientov bol len v menšom počte vedľajších účinkov pri užívaní budezonidu.

Lokálna liečba glukokortikosteroidmi (systémový účinok)

Hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón a iné steroidné liečivá podávané rektálne vo forme klystíru alebo čapíkov sa absorbujú rovnako ako liečivo užívané perorálne, a preto môžu spôsobiť všetky vedľajšie účinky, ktoré sú vlastné systémovým kortikosteroidom.

Malý počet štúdií porovnávajúcich rektálne podávané lieky 5-ASA s rektálnym hydrokortizónom 100-175 mg/deň alebo prednizolónom 20-30 mg/deň preukázal rovnakú klinickú účinnosť týchto možností liečby u pacientov s aktívnou ulceróznou proktitídou a proktosigmoiditídou. Vykonaná metaanalýza však ukázala výhodu rektálne podávaných mesalazínových prípravkov oproti rektálnym steroidom pri navodení remisie NUC.

Účinnosť lokálnej terapie glukokortikoidmi závisí od hĺbky prieniku liečiva a od trvania jeho prítomnosti v lúmene čreva. V uskutočnených štúdiách sa ukázalo, že pri podávaní kortikosteroidov vo forme klystíru sa liek dostáva do sigmoidálneho hrubého čreva a dostáva sa do distálnych častí zostupného hrubého čreva a za priaznivých podmienok aj do slezinného uhla. Hĺbka prieniku lieku závisí aj od objemu klystíru. Pri použití klystíru s veľkým objemom ich však pacienti často nedokážu udržať po dlhú dobu. Zavedenie kortikosteroidov vo forme rektálnej peny podporuje zadržiavanie liečiva v čreve a tým umožňuje znížiť dávku podávaného liečiva.

Krátke kúry rektálne podávaných kortikosteroidov (prednizón 20-40 mg/deň, hydrokortizón 100-250 mg/deň atď.) sú teda účinné pri liečbe distálnej ulceróznej kolitídy akejkoľvek závažnosti, neodporúčajú sa však používať nepretržite kvôli možným vedľajším účinkom....

Rektálne glukokortikosteroidy (lokálne pôsobenie)

Placebom kontrolované štúdie ukázali, že rektálne (vo forme klystíru) podávanie budezonidu v dávke 2-8 mg/deň vedie ku klinickému zlepšeniu u pacientov s miernym až stredne ťažkým

gravitácia a ľavostranná lézia hrubého čreva. Ukázalo sa, že klystíry s obsahom 2 mg budezonidu majú to isté pozitívny vplyv na klinickom a endoskopickom obraze ochorenia, ako aj klystíry s obsahom 4 g 5-ASA.

Vedľajšie účinky spojené s príjmom systémového GCS zahŕňajú mesačnú tvár, akné, infekčné komplikácie, ekchymózu, hypertenziu, hirsutizmus atď. komplikácie - u 3-5% pacientov. Výskyt diabetes mellitus vyžadujúci vymenovanie hypoglykemických liekov u jedincov dlhodobo užívajúcich GCS je 2,23-krát vyšší ako je priemer v populácii.

V závislosti od odpovede na liečbu steroidmi sa rozlišujú tieto stavy: rezistencia na steroidy a závislosť od steroidov.

Rezistencia na steroidy - nedostatok účinku adekvátnej terapie, vrátane prednizolónu 0,75 mg / kg / deň počas 4 týždňov, infúznej terapie (erytromasa, proteínové roztoky atď.), v prípade potreby antibiotiká veľký rozsah akcie.

Závislosť od steroidov: 1) nemožnosť znížiť dávku steroidov na menej ako 10 mg / deň (v zmysle prednizolónu) do 3 mesiacov od začiatku liečby GCS bez exacerbácie ochorenia; 2) prítomnosť relapsu choroby do 3 mesiacov po zrušení GCS.

Imunosupresíva (azatioprín, metatrexát, cyklosporín) v liečbe NUC sú rezervnými liekmi. Indikácie pre ich vymenovanie sú závislosť od steroidov a rezistencia na steroidy.

Azatioprín sa používa v NUC ako monoterapia na steroid-rezistentné a steroid-dependentné formy ochorenia; ako liečba proti relapsu u pacientov s častými exacerbáciami na pozadí udržiavacej liečby liekmi 5-ASA; pri zvýšenom zápale s poklesom dávky hormónov. Odporúčaná dávka azatioprínu je 2 mg / kg denne (nie viac ako 150 mg). Terapeutický účinok - po 12 týždňoch; trvanie liečby je najmenej 12 mesiacov. Pri absencii vedľajších účinkov sa môže používať dlhodobo ako udržiavacia terapia v minimálnej dávke 50 mg / deň.

Metatrexát sa používa na formy NUC rezistentné na steroidy; menovaný na 25 mg / m 1 krát týždenne počas 2 týždňov, potom sa dávka môže znížiť na 7,5-15 mg. Doba predpokladaného terapeutického účinku je 3-4 týždne, dĺžka aktívnej fázy je 12-16 týždňov, dĺžka podpornej fázy je

12-16 týždňov (dávka 7,5 mg týždenne). V súčasnosti sa použitie metatrexátu na liečbu NUC odporúča len pri absencii účinku alebo nemožnosti predpísať azatioprín.

Cyklosporín je účinný pri fulminantnom priebehu a závažnej exacerbácii NUC, podáva sa intravenózne v dávke 2-3 mg/kg denne počas 5-7 dní. Spôsobuje remisiu u 50 % pacientov rezistentných na steroidy.

Účinnosť aminosalicylátov sa hodnotí 14. – 21. deň liečby, kortikosteroidy – 7. – 21. deň, azatioprín – po 2 – 3 mesiacoch.

Biologická liečba zápalového ochorenia čriev

Infliximab (remicade) je biologické anticytokínové liečivo, ktoré

je chimérická ľudsko-myšia monoklonálna protilátka (!qG) proti prozápalovému cytokínovému tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa (TNF-a). Infliximab je 75 % ľudský a 25 % myší proteín. Vďaka variabilnému „myšiemu“ fragmentu je zabezpečená vysoká afinita protilátok k TNF-a a schopnosť infliximabu neutralizovať pôsobenie cytokínu. "Ľudská" zložka protilátok poskytuje nízku imunogenicitu chimérickej molekuly.

TNF-a existuje v tele v rozpustnej forme a je tiež čiastočne fixovaný na membránach imunokompetentných buniek. V tomto smere je významnou výhodou infliximabu jeho schopnosť neutralizovať obe formy TNF-a.

Klinická účinnosť infliximabu je spojená s jeho protizápalovými a imunomodulačnými účinkami na črevnú sliznicu; nedochádza však k potlačeniu systémovej imunitnej odpovede. Po intravenóznom podaní infliximabu dlho cirkuluje v krvi, čo umožňuje jeho podávanie raz za 4-8 týždňov. Je známe, že u pacientov s NUC sa nachádzajú zvýšené sérové ​​koncentrácie TNF-a, ktoré klesajú počas remisie ochorenia.

Indikácie na vymenovanie infliximabu u NUC (od roku 2006) sú mierne a ťažké formy choroby (Mayo index - od 6 do 12) s neúčinnosťou, neznášanlivosťou štandardnej terapie alebo prítomnosťou kontraindikácií na jej implementáciu. Infliximab (remicade) pre NUC sa odporúča podávať každých 8 týždňov po indukčnej liečbe (indukčný režim – 0, 2, 6 týždňov).

Podporná liečba a udržiavanie remisie

Miera recidívy ulceróznej kolitídy po ukončení perorálnej liečby alebo lokálnej liečby sulfasalazínom alebo liekmi „čistého“ 5-ASA dosahuje 74 % v priebehu roka. Miera recidív je ešte vyššia po ukončení lokálnej liečby u pacientov s distálnou kolitídou.

Je spoľahlivo dokázané, že glukokortikoidy nezabránia recidíve ulceróznej kolitídy. Účinnosť liekov 5-ASA v prevencii relapsu sa považuje za jednoznačne preukázanú a dávky v rozmedzí od 0,75 do 4 g denne sú rovnako účinné pri udržiavaní remisie. V súčasnosti sa pacientom s UC odporúča vykonávať dlhodobú udržiavaciu liečbu s možno nižšími dávkami sulfasalazínu (2 g/deň) alebo mesalazínu (1-1,5 g/deň). Použitie mesalazínu ako udržiavacej liečby je vhodnejšie kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov v porovnaní so sulfasalazínom. Na predĺženie remisie možno rovnako dobre použiť klystíry a perorálne lieky; v prípade distálnej lézie môžu byť prípravky 5-ASA na lokálne použitie obmedzené. Napríklad na prevenciu recidívy ulceróznej kolitídy obmedzenej na rektálne lézie zvyčajne postačuje použitie čapíkov Salofalk 250 mg 3-krát denne.

Dlhodobý príjem(do 2 rokov) udržiavacia dávka mesalazínu spravidla zabezpečuje udržanie stabilnej remisie; naopak, u pacientov s remisiou, ktorá počas užívania lieku pretrváva rok, pri prechode na placebo sa relapsy pozorujú u 55 %

prípadov v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov. Pri pokračujúcej udržiavacej liečbe je miera recidívy za rovnaké obdobie len 12 %. Pravidelné užívanie mesalazínu navyše znižuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, ktorý sa výrazne častejšie vyskytuje pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe. Na pozadí dlhodobé užívanie mesalazínom sa výskyt karcinómov stáva porovnateľným s priemerom v populácii. Preto by sa o otázke zastavenia udržiavacej liečby po 1-2 rokoch pri absencii relapsov malo rozhodnúť v každom prípade individuálne.

Tabuľka 6 Dávky liekov odporúčané na liečbu ulceróznej kolitídy

* Odporúča sa znížiť dávku prednizolónu o 10 mg/týždeň na dávku 30 mg, po ktorej nasleduje týždenné zníženie o 5 mg na dávku 10 mg/deň atď., s dávkou 20 mg/deň odporúčané na mesiac. Po dosiahnutí remisie sa má GCS zrušiť; zrušenie kortikosteroidov - pri užívaní mesalazínu.

Neexistuje jednoznačný názor na vhodnosť použitia liekov proti hnačke u pacientov s UC; niektorí autori neodporúčajú ich vymenovanie z dôvodu možnosti rozvoja toxickej dilatácie hrubého čreva a nevýznamného terapeutického účinku.

V rámci liečby NUC dochádza k úprave dysbiotických porúch. TO dodatočné metódy Liečba NUC zahŕňa aj hyperbarickú oxygenáciu (HBO), plazmaferézu, hemosorpciu.

Distálna ulcerózna kolitída

Mierna forma - mesalazín 1-2 g / deň rektálne vo forme čapíkov alebo klystírov.

Stredná forma - rektálny mesalazín (2-4 g / deň vo forme klystíru alebo čapíkov) alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystíru. Pri proktitíde je znázornené zavedenie steroidov do čapíkov.

Ak je lokálna liečba neúčinná, kombinácia aminosalicylátov (sulfasalazín, mesalazín)

2-3 g / deň ústami s rektálnym podaním alebo kortikosteroidmi vo forme klystírov.

Ťažká forma - perorálny prednizolón 0,5-1 mg / kg telesnej hmotnosti denne v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov (prednizolón - 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň).

Ľavostranné NNC

Mierna forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 3-4 g / deň, mesalazín 2-3 g / deň) vo vnútri a mesalazín

2-4 g / deň rektálne.

Stredná forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 4-6 g / deň, mesalazín - 3-4,8 g / deň) perorálne a mesalazín 2-4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125-250 mg / deň ) vo forme klystírov.

Pri absencii klinického účinku prednizolón 1 mg / kg telesnej hmotnosti denne ústami v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov a mesalazínu (prednizolón - 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón - 125 - 250 mg / deň alebo mesalazín - 2-4 g/deň).

Ťažká forma - prednizolón 1 - 1,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne IV a mesalazín 2 - 4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 - 250 mg / deň) vo forme klystírov. .

Celková NUC

Ľahká forma - aminosalicyláty (sulfasalazín

3-4 g / deň, mesalazín - 2-3 g / deň) vo vnútri a mesalazín 2-4 g rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystírov.

Stredná forma - prednizón 1-1,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne.

Ťažká forma - prednizolón IV 160 mg / deň alebo metipred 500 mg alebo hydrokortizón i / m 500 mg / deň (125 mg 4-krát) počas 5-7 dní, potom prednizolón 1,5-

2 mg / kg telesnej hmotnosti denne ústami (ale nie viac ako 100 mg denne).

V prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie sa vykonáva chirurgická liečba.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Primerané klinické príznaky podozrenie na perforáciu čreva;

Toxická dilatácia hrubého čreva, ktorá nie je prístupná cielenej komplexnej terapii;

Zriedkavé prípady hojného výskytu črevné krvácanie;

Nedostatok účinku adekvátnej konzervatívnej liečby:

Hormonálna rezistencia a hormonálna závislosť;

Neúčinnosť alebo závažné vedľajšie účinky pri užívaní imunosupresív (azatioprín, metotrexát, cyklosporín);

Neustála hrozba rozvoja komplikácií hormonálnej liečby (osteoporóza, steroidný diabetes, arteriálnej hypertenzie infekčné komplikácie);

Vývoj pretrvávajúcich striktúr s príznakmi čiastočnej intestinálnej obštrukcie;

Rakovina na pozadí chronického zápalového procesu.

Najvýhodnejšou operáciou je proktokolektómia so zachovaním prirodzeného konečníka.

Prognóza UC je určená závažnosťou samotného ochorenia, prítomnosťou komplikácií vyžadujúcich chirurgický zákrok a vysokým rizikom vzniku rakoviny hrubého čreva.

Riziko malignity v NUC je určené 4 hlavnými faktormi:

Trvanie ochorenia (viac ako 8 rokov s celkovou kolitídou, viac ako 15 rokov s ľavostrannou kolitídou);

Liečivo Dávka

Exacerbácia ochorenia Glukokortikosteroidy 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazín E-4 g / deň

5-ASA 2-4 g/deň

5-ASA v klystíre 1-2 g / deň

5-ASA v čapíkoch 500 mg 2-krát denne

Prevencia relapsu Sulfasalazín 2 g / deň

5-ASA 1,5 g/deň

5-ASA v klystíre 1 g / deň

Prevalencia zápalového procesu (celková kolitída) a závažnosť ochorenia;

Vek prvej exacerbácie (menej ako 30 rokov);

Kombinácia s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.

Riziko tvorby karcinómu pri NUC

Trvanie nad - 10 rokov 2 %

choroby (pravdepodobnosť 20 rokov 9%

vznik karcinómu) 30 rokov 19 %

Výskyt proktitídy * 1.7

cessa (zvýšené riziko ľavostrannej kolitídy * 2.8

obyvateľov) Celková kolitída * 14.8

Rakovina s NUC sa môže vyvinúť kdekoľvek

hrubé črevo; z väčšej časti sú solitárne a lokalizované v distálnych oblastiach. U 10 – 25 % pacientov však možno súčasne odhaliť dva alebo viac karcinómov.

U neoperovaných pacientov s pankolitídou sa po 20 rokoch vyvinie karcinóm hrubého čreva v 12 – 15 % prípadov. Histologicky sú karcinómy na pozadí NUC najčastejšie reprezentované adenokarcinómami.

Pri trvaní NUC ochorenia 10 rokov alebo viac v prípade ľavostrannej kolitídy a 8 rokov alebo viac s totálnou léziou sa na prevenciu rakoviny hrubého čreva odporúča vykonať každoročnú kolonoskopiu alebo raz za 2 roky (s odoberanie 3-4 biopsií každých 10-15 cm čreva, ako aj zo všetkých makroskopicky podozrivých oblastí).

Prítomnosť príznakov ťažkej dysplázie je indikáciou pre preventívnu kolektómiu. Ak sa zistí mierna dysplázia, odporúča sa kontrolná štúdia po 3 mesiacoch s histologickým overením. V prípade potvrdenia dysplázie nízkeho stupňa sa odporúča kolektómia, ak nie, po roku kolonoskopia. V prípade histologických zmien, keď je prítomnosť dysplázie pochybná, sa odporúča druhá kolonoskopia po roku, pri absencii dysplastických zmien - po 1-2 rokoch.

Možnosť chemoprofylaxie kolorektálneho karcinómu u pacientov s UC je dokázaná: dlhodobý (5-10 rokov) príjem mesalazínu v dávke min.

1,2 g/deň znižuje riziko rakoviny o 81 % (v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívali mesalazín). Pri nižších dávkach, ako aj pri užívaní

2 g sulfasalazínu denne, účinok bol výrazne nižší. Jedinci s UC a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou majú vyššie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v porovnaní s pacientmi s UC bez cholangitídy. Predpísanie prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej v dávke

13-15 mg/kg denne vedie u týchto pacientov k významnému zníženiu rizika vzniku karcinómov.

LITERATÚRA

1. Adler, G. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída / G. Adler; za. s ním. A.A. Sheptulina.-M .: GEOTAR-MED, 2001.-500 s.

2. Belousová, E.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba / E. A. Belousová.-M.: Triáda, 2002.-130 s.

3. Goigoriev, P.Ya. Referenčná príručka pre gastroenterológiu / P. Ya. Grigoriev, E. P. Yakovenko.-M.: Med. informovať. agentúra, 1997.-480 s.

4. Goigorieva, G.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba: diagnostika a liečba komplikovaných foriem / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Klinický pohľad gastroenterológia, hepatológia.-2002.- č.5.-С.34-39.

5. Masevič, Ts.G. Moderná farmakoterapia chronických zápalových ochorení čriev / Ts.G. Masevich,

S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-№ 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, VG Lokálna terapia distálnych foriem ulceróznej kolitídy / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 1.

7. Sitkin, S.I. Mesalazín pri liečbe zápalových ochorení čriev. Farmakokinetika a klinická účinnosť/ SI Sitkin // Gastroenterológia Petrohradu.-2002.-№ 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba): klinika, diagnostika a liečba / I. L. Khalif, I. D. Loranskaya.-M.: Mikloš, 2004.-88 s.

9. Shifrin, O.S. Moderné prístupy k liečbe pacientov s ulceróznou kolitídou / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 6.-С.24-29.

10. Hanauer, S.B. Renálna bezpečnosť dlhodobej terapie mesalamínom pri zápalovom ochorení čriev (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Zápalové črevné ochorenie: Od lavice po lôžko / ed. autori S. R. Targan, F. Shanahan, L. C. Karp. - 2. vydanie -Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 s.

12. Lamers, C. Porovnávacia štúdia lokálne pôsobiaceho glukokortikoidu budezonidu a 5-ASA klystírskej terapie pri proktitíde a proktosigmoiditíde / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology. 1991.-zv. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Perorálny budezonid verzus prednizolón pri apáciách s aktívnou rozsiahlou a ľavostrannou ulceróznou kolitídou / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology - 1996.-zv. 110.-P. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Rektálne kortikosteroidy versus alternatívne liečby ulceróznej kolitídy: metaanalýza / J. K. Marshall, E. J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781.

15. Murch, S.H. Lokalizácia tumor nekrotizujúceho faktora alfa imunohistochémiou pri chronickom zápalovom ochorení čriev / S. H. Murch // Gut.-1993.-Zv. 34 (12) .- S.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Prehodnotený sulfasalazín: metaanalýza 5-aminosalicylovej pri liečbe ulceróznej kolitídy / L. R. Sutherland, G. R. May, E. A. Shaffer // Ann. Stážista. Med., 1993, zv. 118.-S.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternatívy k sulfasalazínu: metaanalýza 5-ASA pri liečbe ulceróznej kolitídy / L. R. Sutherland,

D. E. Roth, P. L. Beck // Inflam. Črevo. Dis.-1997.-Zv. 3.- S.5-78.

MDT 616.36-004-06-07-08

DIAGNOSTIKA A LIEČBA KOMPLIKÁCIÍ CIRÓZY PEČENE. MANAŽMENT PACIENTOV SO SYNDRÓMOM ASCITICKÝCH HRAN

I. A. Gimaletdinová

Klinická nemocnica Ministerstva vnútra Republiky Tatarstan, Kazaň

Klinický obraz cirhózy pečene je do značnej miery determinovaný rozvojom komplikácií: edematózno-ascitický syndróm, hepatálna encefalopatia, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka atď. Tento článok sa zaoberá prístupmi k liečbe pacientov s edematózno-ascitickým syndrómom cirhóza

Obyvatelia megalopolí vzhľadom na súčasnú ekologickú situáciu a v súvislosti s urbanizáciou častejšie trpia rôznymi chorobami, a to v mladom aj staršom veku. Dnes si rozoberieme zdravotné riziká ulceróznej kolitídy, ktorej liečba je stále málo pochopená.

Prečo sa táto choroba objavuje?

Ulcerózna kolitída čreva je patologický stav, pri ktorej je postihnutá sliznica hrubého čreva. Na povrchu sa tvoria vredy.

Takáto choroba nie je vyvolaná infekčnými alebo bakteriologickými patogénmi. Neprenáša sa z chorého človeka na zdravého.

Na poznámku! Krvácanie z konečníka môže naznačovať progresiu nešpecifickej črevnej kolitídy. To je vážny dôvod na naliehavé vyhľadanie kvalifikovanej lekárskej pomoci.

Najčastejšie opísaná patológia postihuje ľudí, ktorí prekročili hranicu 60 rokov. Ale ako ukazuje lekárska prax a v mladom veku, najmä do 30 rokov, sa dá diagnostikovať kolitída.

Dôvody, ktoré vyvolávajú ochorenie ulceróznej kolitídy, zahŕňajú:

• genetická predispozícia;
• porušenie črevnej mikroflóry;
• génové mutácie;
• infekcie v orgánoch tráviaceho traktu nevysvetliteľnej etiológie;
• nevyvážená strava;
• časté skúsenosti so stresovými situáciami;
• nekontrolovaný príjem množstva protizápalových liekov, ako aj perorálnych kontraceptív.

Symptómy patológie

Ulcerózna kolitída u detí rôznych vekových kategórií, vrátane dospievajúcich, progreduje v 8-15% prípadov. Ale u dojčiat sa podľa štatistík prakticky neobjavuje.

Doteraz neboli príčiny tohto ochorenia spoľahlivo študované. Príznaky a liečba ulceróznej kolitídy u detí a dospelých sú rovnaké.

Dôležité! Opísaný patologický stav je chronický. Počas liečby je možné dosiahnuť stabilnú remisiu, ktorá je pod vplyvom určitých faktorov nahradená akútnou formou.

Ako rozpoznať ulceróznu kolitídu? Príznaky tejto patológie sú podmienene rozdelené do dvoch kategórií:

• črevné;
• extraintestinálne.

• hnačka s nečistotou krvi;
• pocity bolesti rôznej intenzity v bruchu;
• zvýšenie teploty ľudského tela na subfebrilné úrovne;
• prudký pokles telesnej hmotnosti;
• patologická slabosť;
• zhoršenie chuti do jedla;
• závraty;
• falošné nutkanie na defekáciu;
• plynatosť;
• fekálna inkontinencia.

Čo sa týka extraintestinálnych symptómov, sú extrémne zriedkavé, asi u 10-20% klinické prípady... Medzi extraintestinálne príznaky patria:

• zápalové procesy v kĺbovom a kostnom tkanive;
• poškodenie kože, sliznice oka, ústnej dutiny;
• zvýšený krvný tlak;
• tachykardia.

Na poznámku! Primárnym znakom progresie ulceróznej kolitídy je prítomnosť krvných nečistôt v produktoch defekácie. V takom prípade by ste mali okamžite kontaktovať špecializovaného lekára a podrobiť sa vyšetreniu.

Pri diagnostikovaní ulceróznej nešpecifickej kolitídy špecializovaní lekári v prvom rade určujú závažnosť ochorenia, najmä progresiu ulceróznych procesov.

Liečba je takmer vždy zložitá a zahŕňa:

• diétna terapia;
• užívanie liekov;
• chirurgická intervencia.

Je dôležité diagnostikovať ulceróznu kolitídu včas. Diéta pomôže pacientovi cítiť sa lepšie a zmierniť príznaky. Okrem toho sa proces progresie patológie spomaľuje.

Keď choroba prejde do štádia exacerbácie, človek trpiaci črevnou nešpecifickou kolitídou musí úplne odmietnuť jesť. V týchto dňoch je dovolené piť iba filtrovanú vodu bez plynu.

Keď choroba prejde do fázy pretrvávajúcej remisie, pacient musí dodržiavať diétnu diétu. Tučné jedlá sú tabu, mali by sa uprednostňovať potraviny s vysokou koncentráciou bielkovín.

Súbežne s dodržiavaním stravy je pacientovi predpísané užívanie farmakologických liekov:

• vitamíny;
• protizápalové nesteroidné;
• antibiotiká.

Na poznámku! Nemôžete sa zapojiť do samoliečby. V každom prípade, na základe klinického obrazu ulceróznej kolitídy, je pacientovi individuálne vybraný vhodný liek.

Špecialisti sa uchyľujú k chirurgickej intervencii iba v extrémnych prípadoch, keď konzervatívna liečba nepriniesla žiadne pozitívne výsledky. Okrem toho sa za priame indikácie na operáciu považujú tieto faktory:

• malígne procesy v čreve;
• perforácia črevných stien;
• črevná obštrukcia;
• abscesy;
• hojné krvácanie;
• prítomnosť toxického megakolónu.

Alternatívne liečby

Niektorí lekári odporúčajú pacientom trpiacim ulceróznou kolitídou, aby okrem užívania farmakologických činidiel a dodržiavania diéty používali na liečbu tradičnú medicínu.

Za veľmi účinné sa považujú Microclysters, ktoré sú vyrobené na báze extraktu z rakytníkového oleja a šípok. Je len potrebné najprv získať podporu ošetrujúceho lekára. Tiež, aby oslabili príznaky a zlepšili pohodu, odoberajú vývary z horenia.

Dôležité! V žiadnom prípade by ste nemali opustiť liekovú terapiu v prospech alternatívnej liečby.