Odtegnitveni sindrom antidepresivov, simptomi. Odvisnost od drog od pomirjeval

12. poglavje.

Odvisnost od pomirjeval in uspavalnih tablet

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Splošne informacije. Pritožbe o odvisnosti od pomirjeval in uspavalnih tablet najpogosteje slišijo ljudje srednjih let in starejši, ki ne morejo zaspati brez nekaj uspavalnih tablet. Vendar je prava odvisnost od drog v tej skupini najpogostejša med mladostniki in mladimi odraslimi. Da bi v sebi vzbujali evforijo, na kratko uporabljajo uspavalne tablete in povprečno trajanje delovanja (barbiturati, benzodiazepini itd.) skupaj z alkoholom. Včasih sočasno uporabljajo kokain, amfetamine, opioide. Izolirana uporaba benzodiazepinov je redka. V žargonu odvisnikov od drog ima vsaka droga svoje ime, pogosto glede na barvo kapsul: "ose", "rdeči hudiči", "mavrica", "nebesa" (gl. zavihek. 12.1). V boju proti nezakoniti uporabi so ameriške farmacevtske družbe prenehale proizvajati nekatere oblike barbituratov v velikih odmerkih in občasno ustavili dobavo nekaterih zdravil iz te skupine. Vendar pa v trgovalni mreži ostajajo številna druga pomirjevala in uspavalne tablete, vključno z uvoženimi; poleg tega njihov "črni trg" in tajna proizvodnja cvetita.

Zasvojenost je potreba po stalnem in rednem vnosu zdravilo... Njegovi znaki so: 1) neustavljivo hrepenenje po zdravilu ali njegovih analogih; 2) potreba po povečanju odmerkov (toleranca); 3) duševna odvisnost, ki jo pogosto spremlja aktivno iskanje droge, potreba po tem, da jo imamo ves čas pri roki; 4) fizična odvisnost. Poudariti je treba, da neustavljivo hrepenenje po drogi še ni znak fizične odvisnosti, saj ga morda niti ne spremlja toleranca. Prisotnost prvih treh znakov tudi ne pomeni fizične odvisnosti. O telesni odvisnosti lahko govorimo le, ko se kot odziv na nenadno prenehanje jemanja zdravila razvije odtegnitveni simptomi... Hkrati je treba spomniti, da je fizična odvisnost fiziološki pojav in njena prisotnost ne daje razloga za govor o zlorabi. Zato je treba diagnozo odvisnosti od zdravil vedno dopolnjevati z značilnostmi bolnika. Manifestacije odvisnosti od različna zdravila, ki zavirajo centralni živčni sistem, so predstavljeni v zavihek. 12.2(Poglej tudi pogl. 13 in pogl. 25).

Ob prvem obisku bolnika s pritožbami (ali sumom) fizične odvisnosti poskušajo prepoznati manifestacije zastrupitve ali odtegnitvenih simptomov. Natančna zgodovina je zelo pomembna, čeprav je ni vedno lahko zbrati. Bolnik in spremljevalci se morajo pozanimati o: običajnih odmerkih, trajanju sprejema in času jemanja zadnjega odmerka; kateri dogodki so bili neposredno pred obiskom zdravnika; kakšne duševne bolezni je bolnik trpel ali trpi, ali je zlorabljal zdravila v preteklosti; kakšne so možnosti zunanje psihološke podpore; ali je bolnik pred kratkim jemal alkohol ali psihostimulante (kokain, amfetamine); ali se pacient želi znebiti odvisnosti; če je tako, kako močna in iskrena je njegova želja.

Od uspavalnih tablet in pomirjeval so najpogosteje zlorabljeni pentobarbital , sekobarbital in glutetimid, nekoliko redkeje - meprobamat in benzodiazepini. metakvalon prepovedan v ZDA, v nekaterih državah pa je ostal na črnem trgu. Zdravljenje odvisnosti od uspavalnih tablet in pomirjeval bomo obravnavali na primeru barbituratov - tipičnih predstavnikov te skupine.

II. Diagnostika

A. Odtegnitveni sindrom. Stopnja fizične odvisnosti je povezana z vrsto zdravila, odmerkom, trajanjem dajanja, naravo dajanja (stalno, epizodično). Terapevtski odmerki običajno povzročijo odvisnost le, če zelo dolgotrajni vnos(vsaj nekaj mesecev); kratkotrajni vnos takšnih odmerkov praviloma ne vodi v odvisnost. Pri uporabi velikih odmerkov, vključno s hitrim povečanjem odmerka, se odvisnost razvije hitreje. Torej, pri osebah, ki jemljejo 200 mg kratkodelujočega barbiturata ponoči, se fizična odvisnost redko razvije. Redni vnos pentobarbital oz sekobarbital pri odmerku 400 mg / dan 90 dni lahko privede do razvoja tolerance in blagih odtegnitvenih simptomov po prekinitvi. Osebe, ki jemljejo ta zdravila v odmerku 600-800 mg / dan 35-120 dni, lahko po prekinitvi razvijejo epileptične napade (čeprav delirij ni značilen). Razmerje med odmerki barbiturata in stopnjo fizične odvisnosti je prikazano v zavihek. 12.3.

Preklic zdravila je zelo pomembna faza. Izvaja se lahko tako ambulantno kot v bolnišnici. Prednost hospitalizacije je možnost natančnejšega opazovanja, še posebej, če ni gotovosti, da bo bolnik upošteval priporočila. Vendar se mnogi strinjajo le z ambulantnim zdravljenjem. Podpora družine in prijateljev, vztrajna želja, da se znebite odvisnosti, omogočajo odpoved, ne da bi motili normalno življenje bolnika. Podatki o tem, katero zdravilo in v kakšnem odmerku bolnik jemlje, so pogosto odsotni ali nezanesljivi, zato je med odtegnitvijo potrebno stalno spremljanje. Učinka predpisanih barbituratov ni vedno mogoče predvideti: odmerki, ki zagotavljajo normalno postopno odtegnitev pri enem bolniku, lahko pri drugem povzročijo globoko zaspanost.

Ne glede na način odpovedi bolnika je treba opozoriti, da bodo zdravljenje spremljali neprijetni občutki: slabo počutje, tesnoba, tahikardija, nestabilnost hoje, nespečnost, nočne more. Slednji so včasih tako neprijetni, da bolniki prekinejo zdravljenje in začnejo znova jemati enake odmerke barbituratov, samo da bi se znebili nočnih mor. Možna anoreksija, slabost, blage krčevite bolečine v trebuhu. Ne smemo pozabiti, da lahko te manifestacije povzroči tudi druga bolezen. Nespečnost med odtegnitvijo uspavalnih tablet včasih traja več tednov in je značilna po "prilivu sanj" (prevladujoče REM spanje); sanje so moteče, nočne more.

A. Načini preklica. Obstajajo trije načini za preklic. Po dveh od njih se najprej določi potreba bolnika po barbituratih (provokativni test z pentobarbital, metoda fenobarbital ekvivalenti). Tretja metoda uporablja nasičen odmerek fenobarbital, ki želi povzročiti blago zastrupitev.

1. Provokativni test z pentobarbital ... Bolnik dobi 200 mg pentobarbital znotraj in uro pozneje se opravi nevrološki pregled. Možni rezultati so podane ankete zavihek. 12.6 ki označuje stopnjo tolerance in približno dnevno potrebo po pentobarbital... Če uro po jemanju pentobarbital ni nevroloških sprememb, potem običajen dnevni odmerek pentobarbital očitno ne manj kot 1200 mg. V tem primeru se celotna študija ponovi po 3-4 urah, vendar že s 300 mg pentobarbital... Odsotnost nevroloških sprememb kaže na toleranco na dnevni odmerek nad 1600 mg.

Indikativno dnevni odmerek predpisana za 2-3 dni, nato pa, če ni odtegnitvenega sindroma, začnejo preklicati. Uporabite in fenobarbital, in pentobarbital vendar pri uporabi fenobarbital preklic je lažji, saj je njegova serumska koncentracija stabilnejša. Dnevni odmerek pentobarbital razdeljeno na 4 enake dele in dano peroralno v presledkih 4-6 ur Dnevni odmerek fenobarbital običajno trikrat manj (zdravilo deluje dlje), ga razdelite na 3 enake dele in ga dajte vsakih 8 ur. Stopnja zmanjšanja odmerka za obe zdravili je za 10 % začetnega dnevnega odmerka na dan (če je začetni dnevni odmerek pentobarbital je bil 600 mg, potem naj bo stopnja njegovega zmanjšanja 60 mg / dan; pri začetnem dnevnem odmerku fenobarbital 200 mg - 20 mg / dan). S tem počasnim umikom so simptomi odtegnitve minimalni in se zlahka prenašajo.

Prizadevati si je treba, da začetni dnevni odmerek ne presega 500-600 mg, sicer postane tveganje za zdravljenje preveliko.

2. Metodafenobarbital ekvivalenti uporablja, če bolnik noče hospitalizacije, a se kljub temu želi ozdraviti. V zavihek. 12.7 Predstavljeni so empirično izpeljani odmerki pomirjeval in hipnotikov, ki po učinku ustrezajo 30 mg fenobarbital... Pomembno je poznati žargonska imena in odmerke najpogostejših zdravil (gl. zavihek. 12.1). Poznavanje skupnega dnevnega odmerka uporabljenih zdravil in njihovo izračun fenobarbital enako, lahko določite začetni dnevni odmerek fenobarbital... Intervali med odmerki fenobarbital- 8 ur; zmanjšanje odmerka se začne v 2-3 dneh, če ni odtegnitvenega sindroma. Dnevni odmerek se dnevno zmanjša za 10%. Mnogi zdravniki neradi uporabljajo to metodo, ker se bolniki ne držijo vedno režima. Poleg tega so lahko informacije o predhodno zaužitih odmerkih zdravil, ki jih je prejel bolnik, nezanesljive: nekateri bolniki, ki poskušajo dobiti zdravilo, namerno precenjujejo odmerek. Za zlorabo več drog in sočasno uporabo alkohola, izračun fenobarbital ekvivalent je lahko tudi netočen in v teh primerih je indiciran provokativni test ali metoda odmerka nasičenja. Obstajajo tudi dokazi, da je uporaba metode fenobarbital enakovrednosti na ambulantni osnovi predstavlja tveganje za bolnika in druge, saj vodi do povečanja epileptičnih napadov, motenj srčnega ritma in posledično do prometne nesreče.

Z grožnjo odtegnitvenih simptomov lahko bolnik enkrat vnese 100-200 mg fenobarbital sem. Nekaj ur kasneje, če ni simptomov zastrupitve, dajte prvi odmerek fenobarbital znotraj.

3. Metoda odmerka nasičenosti. Bolnik za kratek čas dobiva vedno več odmerkov. fenobarbital znotraj, dokler ne dosežejo blage zastrupitve. Običajno dajte 120 mg fenobarbital vsako uro do dizartrije, ataksije, nistagmusa, zaspanosti, oz čustvena labilnost... Praviloma lahko o doseganju zastrupitve govorimo ob prisotnosti katerega koli treh od teh simptomov. Nekateri priporočajo manjše enkratne odmerke, na primer 40 mg. Za zastrupitev lahko traja 15-20 ur, zato je to metodo bolje uporabiti v bolnišnici in ambulantno, le pod pogojem strogega domačega režima in stalnega nadzora izkušenega osebja. Po različnih virih skupna nasičilna doza fenobarbital je 1300-1500 mg. Fenobarbital se iz telesa izloča počasi, zato so odtegnitveni simptomi dovolj enostavni. Če dnevna potreba v fenobarbital manj kot 500 mg, potem običajno zadostujeta opazovanje in simptomatsko zdravljenje.

B. Zasvojenost z več drogami. Če je bolnik odvisen tako od opioidov kot od uspavalnih tablet, je bolje, da uspavalne tablete postopoma umaknemo v ozadju stalnega odmerka opioidov (npr. metadon v odmerku 20 mg / dan peroralno, če je potrjena odvisnost od opioidov). Možno je zmanjšati odmerke obeh zdravil hkrati, vendar se lahko slika odtegnitvenih simptomov zaplete. Nekateri barbiturati meprobamat , karbamazepin in fenitoin inducirajo indukcijo presnovnih encimov metadon, torej po njihovem preklicu raven metadon v krvi in tkivih naraste.

Tipični simptomi sindrom odtegnitve opioidov (gl. pogl. 13, točka III.A) - midriaza z neokrnjenimi reakcijami zenice, tahikardija, arterijska hipertenzija, tahipneja, bolečina in trzanje v mišicah, tresenje, slabost, bruhanje, driska, solzenje, rinoreja, zehanje, tesnoba, mrzlica, goščava koža. Pomembno je določiti naravo odtegnitvenega sindroma (opioidni ali barbituratni), za katerega so značilni pulz, krvni tlak (ležanje in sedenje), zenice in zenične reakcije, refleksi (vključno z utripanjem), duševno stanje. Toda pogosto je nemogoče razlikovati med obema sindromoma. Simptomi odtegnitve opioidov, čeprav so subjektivno hujši, so redko povezani z epileptičnimi napadi in nikoli niso smrtni. Barbituratni odtegnitveni sindrom je bolj nevaren.

B. Psihoterapija učinkovito tako v procesu odtegnitve kot pozneje, ko imajo bolniki pogosto anksioznost, ki je bila prej odsotna ali je zdravilo zatrlo. Na podlagi študij o odvisnosti od benzodiazepinov, čeprav je njihovo število majhno, lahko ločimo več načel zdravljenja. V času odpovedi je priporočljivo pogosteje govoriti z bolniki: z bolnišničnimi - vsak dan, z ambulantnimi - 1-2 krat na teden (osebno in po telefonu). Zdravnik mora bolniku z ustnimi pogovori in tiskanimi materiali razložiti, kaj so odtegnitveni simptomi in v čem se razlikujejo od stanja tesnobe. Verjetnost ozdravitve je večja pri tistih bolnikih, ki se lahko samostojno spopadejo s željo po zdravilu ter s svojimi tesnobami in izkušnjami. Včasih je koristno, da bolnik sam (vendar pod vodstvom zdravnika) določi stopnjo odvzema uspavalnih tablet. Prvo zmanjšanje dnevnega odmerka se lahko izvede na račun odmerka, v katerem bolnik čuti najmanjšo potrebo. To tehniko lahko preskočite, in če je to nemogoče, potem vsaj zmanjšajte enkratni odmerek.

Mnogi bolnikom priporočajo, da vodijo dnevnik: to jim pomaga, prvič, razlikovati simptome odtegnitve od anksioznih stanj, in drugič, ugotoviti, katere situacije izzovejo ali povečajo tesnobo in željo po zdravilu. Poleg tega dnevniški vnosi pomagajo bolniku zgraditi zaupanje, da se lahko sam spopade s svojim stanjem. Dnevnik je koristen tudi za zdravnika, saj vam omogoča, da prepoznate napačne načine za obvladovanje tesnobe (na primer pitje alkohola). Kot dodatne metode psihoterapije, nekateri priporočajo duševno sprostitev, duševno desenzibilizacijo itd.

IV. Odvisnost od benzodiazepinov v Zadnja leta pritegne večjo pozornost (gl. pogl. 21, str II.B.1 in pogl. 25, str. IV.G.2.v-i). V nasprotju s splošnim prepričanjem je prava fizična odvisnost od benzodiazepinov pri uporabi v terapevtskih odmerkov ah se redko razvije, zlasti s trajanjem sprejema manj kot 3 mesece. Najverjetneje je nastanek odvisnosti pri jemanju terapevtskih odmerkov benzodiazepinov idiosinkrazija, čeprav jo pogosteje opazimo v primerih, ko je bolnik sam že prej zlorabljal alkohol ali pomirjevala (uspavalne tablete) ali pa jih zlorabljajo njegovi sorodniki. Številni avtorji, ki temeljijo na klinične izkušnje, verjemi to diazepam , alprazolam in lorazepam zasvojenost pogosteje kot klonazepam , klordiazepoksid , klorazepat , galazepam , oksazepam in prazepam... S postopnim umikom katerega koli benzodiazepina so odtegnitveni simptomi običajno minimalni. Odtegnitev pogosto spremlja ponovitev anksioznosti, zaradi katere je bil predpisan benzodiazepin. Fizična odvisnost in odtegnitveni simptomi kažejo, da je bolnik jemal benzodiazepin 1 mesec ali več v odmerku, ki je vsaj 2-3 krat večji od terapevtskega odmerka.

Klinična slika benzodiazepinski odtegnitveni sindrom je v osnovi enak kot pri ukinitvi barbituratov in drugih hipnotikov. Nekateri pa namigujejo, da so mioklonično trzanje, hiperakuzija in dnevna urinska inkontinenca pogostejši pri simptomih odtegnitve benzodiazepinov.

Metode zdravljenja benzodiazepinski odtegnitveni sindrom: 1) imenovanje nadomestnih odmerkov barbituratov (glej. pogl. 12, točka III.A); 2) vrnitev na običajni odmerek benzodiazepina in njegovo postopno zmanjševanje (za 10-20% vsake 2-3 dni); 3) zamenjava vzetega benzodiazepina z zdravilom dolgo delujoče(npr. prazepam) sledi postopen upad odmerek.

Pri bolnikih, ki jemljejo kratkodelujoče benzodiazepine v daljših intervalih, včasih opazimo nekatere manifestacije odtegnitvenih sindromov v intervalih med odmerki (glejte. pogl. 25, točka IV.G.2.h) - anksioznost, tahikardija itd. V teh primerih je indicirano pogostejše dajanje zdravila brez povečanja skupnega dnevnega odmerka. Prav tako lahko povečate dnevni odmerek, tako da je serumska koncentracija zdravila vedno višja od minimalne terapevtske; pogosteje pa se razvije odvisnost.

Če bolnik ne prenaša zamenjave zdravila ali zmanjšanja odmerka, je lahko v zadnjih fazah odpovedi (zadnjih 5-10 dni) učinkovit karbamazepin 100-300 mg / dan peroralno. Vendar pa učinkovitost ta metoda potrjuje le nekaj poročil o primerih, majhnih nenadzorovanih preskušanjih, pa tudi eno eksperimentalna študija na živalih.

Nekateri bolniki svojega zdravnika ne obvestijo o uporabi benzodiazepinov, drugih pomirjeval in uspavalnih tablet ter alkohola. Zato se je treba ob sprejemu v bolnišnico in pred operacijo posebej pozanimati pri bolnikih in njihovih svojcih, da bi se izognili odtegnitvenim simptomom v obdobju okrevanja in tudi ne zamenjali odtegnitvenih simptomov z manifestacijami osnovne bolezni oz. neželeni učinki za zdravljenje.

Po našem mnenju veliko bolnikov v slednji skupini ne prenaša konvencionalnih metod zdravljenja alkoholizma in odvisnosti od drog. V takih primerih je treba zdraviti ne le odvisnost, ampak tudi osnovno bolezen. Včasih je to enostavno: na primer pri nekaterih bolnikih s kroničnim glavobolom lahko fiorinal nadomestimo z zdravilom iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil, benzodiazepine, predpisane zaradi dolgotrajne anksioznosti, pa z zaviralcem beta. V več težki primeri včasih je treba dodati psihoterapijo.

Pri mnogih bolnikih z zlorabo več zdravil ni mogoče doseči popolne odpovedi in recidivi niso redki. Psihotropno zdravilo zanje pogosto služi kot pomočnik ali nadomestek za normalno človeška komunikacija; pogosto se bojijo videti smešni, ne uspejo, se »soočiti z blatom« pred drugimi. Nekateri se izogibajo komunikaciji, poskušajo ne sklepati tesnih prijateljstev, drugi pa imajo odnose z ljudmi, ki so smešni in boleči. Takšni bolniki potrebujejo posebej izbrano psihoterapijo (individualno, skupinsko, vedenjsko), sodelovanje v programih, kot je "Dvanajst korakov", včasih - zdravljenje z zdravili, vendar brez uspavalnih tablet in pomirjeval (glej tudi pogl. enajst in pogl. 19, str. III.A-D).

Z nekaterimi pacienti, predvsem med zdravniki, sklenejo nekakšen dogovor, v katerem jasno uredijo načrt zdravljenja. Ustrezna organizacija spremlja izvajanje pogodbe (če prihaja o zdravniku, to je državno zdravniško društvo). Če pacient ne izpolni pogojev pogodbe, začne ponovno jemati zdravilo (kar se na primer potrdi z urinskimi preiskavami), se obvesti svet za licenciranje, ki začasno odvzame ali odvzame licenco za pravico do poklicne dejavnosti. .

Če odvzem zdravila spremljajo hudi zapleti (na primer poslabšanje somatske ali duševne bolezni), se odpoved in rehabilitacija izvedeta v bolnišnici. Hospitalizacija je indicirana tudi, kadar je bolnikovo socialno okolje ugodno za zlorabo drog. Vendar se je treba spomniti, da je takšna zloraba običajno kronična bolezen in bolnišnična oskrba le redko zadostuje. Dopolniti ga je treba z dolgotrajnim ambulantnim zdravljenjem.

Literatura

1. Blair, S. D., Holcombe, C., et al. Ishemija nog zaradi nemedicinske injekcije temazepama. Lancet 338: 1393-1394, 1991.

2. Ciraulo, D.A., Sands, B.F., et al. Anksiolitiki. V D. A. Ciraulo in R. I. Shader (ur.), Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, str. 135-173.

3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psihoterapija in kemična odvisnost. V D. C. Ciraulo in R. I. Shader (ur.), Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, str. 345-358.

4. Glass, R. M. Regulacija predpisovanja benzodiazepinov. Avtonomija in rezultat. J.A.M.A. 266: 2431-2433, 1991.

5. Marlatt, G. A., George, W. H. Preprečevanje recidivov: Uvod in pregled modela. Br. J. Odvisnik. 79: 261-273, 1984.

6. Menuck, M. Povečanje zlorabe benzodiazepinov. Lahko. J. Psychiatry 36: 764-765, 1991.

7. Pouchot, J., Lombraill, P., et al. Pomirjevalna in hipnotična odtegnitvena stanja pri bolnišnicah. Lancet 338: 1022, 1991.

8. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Ustrezna uporaba in regulativni nadzor benzodiazepinov. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.

9. Weintraub, M., Singh, S., et al. Posledice predpisov o predpisovanju trojnih benzodiazepinov v zvezni državi New York iz leta 1989. J.A.M.A. 266: 2392-2397, 1991.

Odpoved psihotropnih zdravil po dolgotrajna uporaba lahko privede do razvoja neke vrste duševnih in somatskih motenj, ki se obravnavajo kot manifestacija odvisnosti od drog. Odvisnost od drog se lahko razvije od različnih razredov psihotropnih zdravil (hipnotikov, pomirjeval, psihostimulansov, antiparkinsonikov). Odvisnost od drog je treba razlikovati od poslabšanj psihopatoloških simptomov, ki se pojavijo po prekinitvi psihotropnih zdravil in so posledica nezadostno stabilnega učinka terapije.

Izraz "odvisnost od drog" so v 50. letih prejšnjega stoletja predlagali N. Eddy et al. namesto izraza "odvisnost". Po mnenju avtorjev je izraz "odvisnost od drog" najprimernejši za karakterizacijo stanja odvisnosti telesa od drog od uporabljenih zdravil in ni povezan s "klasično" narkotične snovi... Tako izraz odvisnost od drog zajema vse oblike zlorabe drog.

V skladu z definicijo, podano v 16. poročilu (1969) Strokovnega odbora WHO za droge, ki povzročajo odvisnost, se odvisnost od drog nanaša na "duševno" in včasih "fizično" stanje, za katerega je značilna nujna potreba po nenehnem ali občasnem ponovnem jemanju določene droge. da bi izkusili njegov učinek na psiho ali se izognili neprijetni simptomi zaradi prenehanja jemanja tega zdravila. Običajno je razlikovati med psihično in fizično odvisnostjo.

Pod duševno odvisnostjo N. Eddy et al. (1965) predlagajo razumeti stanje, v katerem droga povzroča občutek zadovoljstva ali duševnega okrevanja in ki zahteva občasno ali neprekinjeno dajanje zdravil, da bi doživeli užitek ali se izognili nelagodju. Fizična odvisnost se nanaša na prilagodljivo stanje, ki se kaže v intenzivni telesne motnje in se pojavi, ko se dajanje ustreznega zdravila prekine. Te motnje, imenovane odtegnitveni simptomi, so kompleks specifičnih duševnih in telesne motnje ali simptomi, ki so značilni za delovanje vsake vrste droge ali snovi, ki povzroča zlorabo snovi.

Dolgotrajna uporaba velikih odmerkov pomirjeval lahko povzroči razvoj duševne in telesne odvisnosti. V primerjavi z barbiturati imajo pomirjevala to sposobnost v veliko manjši meri. Precej pogosto opazimo odvisnost od meprotana, diazepama, klordiazepoksida, nitrazepama, pa tudi od tazepama, medazepama [Entin GM, Krylov EN, 1994]. Nevarnost zasvojenosti se poveča s podaljšano in nepremišljeno uporabo pomirjeval - klonazepama< оксазепам < темазепам < хлордиазепоксид < нитразепам < диазепам [Вельбель Л., 1984]. Из гипнотиков наиболее сильную зависимость вызывает реладорм. Злоупотребление транквилизаторами чаще наблюдается у больных хроническим алкоголизмом и склонных к токсикомании. У боль ных алкоголизмом может быстро развиваться привыкание и болезненное пристрастие к транквилизаторам, обусловленное эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов и перекрестной толерантностью, вследствие которой алкоголики принимают velike odmerke ta zdravila [Naydenova NG, 1983]. Pomirjevala lahko jemljete z alkoholnimi pijačami, da povečate opojni učinek.

V dvojno slepi študiji, ki je ocenjevala "preference do drog" pri zdravih posameznikih in bolnikih z anksioznimi motnjami ter pri odvisnikih in odvisnikih od drog, se je izkazalo, da se zdravim posameznikom in bolnikom z anksioznimi motnjami benzodiazepini ne zdijo bolj privlačni kot placebo. Zasvojencem in odvisnikom od drog so benzodiazepini bolj privlačni kot placebo. Sedativni učinek pomirjevala so lahko nezaželena tako za zdrave posameznike kot za bolnike z anksioznimi motnjami. Odvisnikom in odvisnikom od drog je običajno všeč in si prizadevajo za to [McGlynn TD, Metcalfa GL, 1989]. Precej hitro se razvije toleranca na sedativni učinek pomirjeval, anksiolitični učinek pa se ne pojavi. Zato bolniki z anksioznimi motnjami ne poskušajo povečati odmerka zdravil. Odmerki pomirjeval pri odvisnikih od drog dosežejo 10-25-krat, t.j. 100-250 mg / dan [Enikeeva DD, 1980].

Za preprečevanje odvisnosti od drog je treba v kratkih (manj kot en mesec) tečajih predpisovati pomirjevala in hipnotike.

Pri nekaterih stanjih pri bolnikih s kronično anksioznostjo je lahko indicirana njihova dolgotrajna uporaba. Pri dolgotrajnem zdravljenju z benzodiazepini je treba redno ocenjevati varnost, učinkovitost in veljavnost zdravljenja. Varnost in klinično veljavnost dolgotrajne terapije s pomirjevali je mogoče oceniti z uporabo vprašalnika, ki ga je predlagal P. Du Pont (1986). Da bi se izognili ponovitvi anksiozne motnje in razvoj odtegnitvenega sindroma, je priporočljivo, da se zdravila umikajo postopoma, z zmanjšanjem odmerka v 2-6 tednih, v nekaterih primerih pa tudi dlje (do 12 tednov).

Odtegnitveni simptomi se lahko pojavijo, ko nenadoma prenehate jemati dolgo, srednje in kratkodelujoča pomirjevala. Na splošno je odtegnitveni sindrom pri zlorabi pomirjeval veliko lažji kot pri zlorabi barbituratov in psihostimulantov. V večini primerov se odtegnitveni sindrom razvije 2-10 dni po prenehanju jemanja zdravila in je značilen somatonevrološki in duševne motnje... Pojavijo se bledica, hiperhidroza, razširjene zenice s počasno reakcijo na svetlobo, nelagodje v trebuhu, povečano mišični tonus in krvni tlak, tahikardija. V hudi primeri, z uporabo velikih odmerkov zdravil je možen razvoj epileptičnih napadov. Za spremembe v duševnem stanju so značilna razdražljivost, zlobnost, agresivnost, nespečnost, depresija. Pri dolgotrajni zlorabi pomirjeval je opažen nastanek organskega psihosindroma.

Na žalost je možna tudi odvisnost od drog. Prodano v lekarnah veliko število zdravila, ki se prodajajo le na zdravniški recept, in to ni brez razloga, ker vse so sestavljene iz snovi, ki lahko povzročijo odvisnost in posledično odtegnitev.

Odvisnost od pomirjeval ni nič šibkejša kot pri običajnih drogah. Manifestira se v povečana anksioznost, tesnoba, znoj. V nekaterih primerih človek ne more krmariti v vesolju. Če bolnik nekaj dni ne prejme odmerka, se pojavijo krči v mišicah, refleks bruhanja... Poleg tega oseba ne more spati in ima stalna vrtoglavica... Dva dni kasneje začne srce bodeti, v trebuhu se pojavi nelagodje.

Če je odvisnost še posebej močna, se pojavijo napadi, psihoze, v katerih človek sploh ne more analizirati situacije. Prekinitev traja dva tedna, nato pa se umakne, bolnikovo stanje se izboljša. Po obdobju odtegnitvenih simptomov lahko ostane nespečnost, povečana utrujenost in stalna sprememba razpoloženje. Preostali simptomi lahko trajajo do 2 meseca.

Ko se taka odvisnost zdravi, so bolniku predpisana zdravila, namenjena okrevanju. živčni sistem... Poleg tega je predpisana valprojska kislina. V prvih dveh dneh po sprejemu osebe v kliniko se odmerek poveča, tako da se pojavi terapevtska raven v krvi, nato pa ostane v tem stanju do enega tedna. Po tem se odmerek valprojske kisline zmanjša. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje odvisnosti, ne povzročajo odvisnosti, kar je za odvisnika od pomirjeval zelo pomembno.

Za uspešno premagovanje

R. Shader, D. Greenblatt, D. Sirolo

I. Splošne informacije. Pritožbe o odvisnosti od pomirjeval in uspavalnih tablet najpogosteje slišijo ljudje srednjih let in starejši, ki ne morejo zaspati brez nekaj uspavalnih tablet. Vendar je prava odvisnost od drog v tej skupini najpogostejša med mladostniki in mladimi odraslimi. Za vzbujanje evforije pri sebi skupaj z alkoholom uporabljajo kratkotrajne in srednje dolgotrajne uspavalne tablete (barbiturati, benzodiazepini ipd.). Včasih sočasno uporabljajo kokain, amfetamine, opioide. Izolirana uporaba benzodiazepinov je redka. V žargonu odvisnikov ima vsaka droga svoje ime, pogosto po barvi kapsul: "ose", "rdeči hudiči", "mavrica", "nebesa" (glej tabelo 12.1). V boju proti nezakoniti uporabi so ameriške farmacevtske družbe prenehale proizvajati nekatere oblike barbituratov v velikih odmerkih in občasno ustavili dobavo nekaterih zdravil iz te skupine. Vendar pa v trgovalni mreži ostajajo številna druga pomirjevala in uspavalne tablete, vključno z uvoženimi; poleg tega njihov "črni trg" in tajna proizvodnja cvetita.

Zasvojenost- to je potreba po stalnem in rednem jemanju zdravila. Njegovi znaki so: 1) neustavljivo hrepenenje po zdravilu ali njegovih analogih; 2) potreba po povečanju odmerkov (toleranca); 3) duševna odvisnost, ki jo pogosto spremlja aktivno iskanje droge, potreba po tem, da jo imamo ves čas pri roki; 4) fizična odvisnost. Poudariti je treba, da neustavljivo hrepenenje po zdravilu še ni znak fizične odvisnosti, saj ga morda niti ne spremlja toleranca. Prisotnost prvih treh znakov tudi ne pomeni fizične odvisnosti. O telesni odvisnosti lahko govorimo le, ko se kot odziv na nenadno prenehanje jemanja zdravila razvijejo odtegnitveni simptomi. Hkrati je treba spomniti, da je fizična odvisnost fiziološki pojav in njena prisotnost ne daje razloga za govor o zlorabi. Zato je treba diagnozo odvisnosti od zdravil vedno dopolnjevati z značilnostmi bolnika. Manifestacije odvisnosti od različnih zdravil, ki zavirajo centralni živčni sistem, so predstavljene v tabeli. 12.2 (glej tudi 13. in 25. poglavje).
Ob prvem obisku bolnika s pritožbami (ali sumom) fizične odvisnosti poskušajo prepoznati manifestacije zastrupitve ali odtegnitvenih simptomov. Natančna zgodovina je zelo pomembna, čeprav je ni vedno lahko zbrati. Bolnik in spremljevalci se morajo pozanimati o: običajnih odmerkih, trajanju sprejema in času jemanja zadnjega odmerka; kateri dogodki so bili neposredno pred obiskom zdravnika; kakšne duševne bolezni je bolnik trpel ali trpi, ali je v preteklosti zlorabljal droge; kakšne so možnosti zunanje psihološke podpore; ali je bolnik pred kratkim jemal alkohol ali psihostimulante (kokain, amfetamine); ali se pacient želi znebiti odvisnosti; če je tako, kako močna in iskrena je njegova želja.
Od uspavalnih tablet in pomirjeval se najpogosteje zlorabljajo pentobarbital, sekobarbital in glutetimid, redkeje pa meprobamat in benzodiazepini. Metakvalon je v Združenih državah Amerike prepovedan, v nekaterih državah pa je ostal na črnem trgu. Zdravljenje odvisnosti od uspavalnih tablet in pomirjeval bomo obravnavali na primeru barbituratov - tipičnih predstavnikov te skupine.

II. Diagnostika

Odtegnitveni sindrom. Stopnja fizične odvisnosti je povezana z vrsto zdravila, odmerkom, trajanjem dajanja, naravo dajanja (stalno, epizodično). Terapevtski odmerki običajno povzročijo odvisnost le, če jih jemljemo zelo dolgo (vsaj nekaj mesecev); kratkotrajni vnos takšnih odmerkov praviloma ne vodi v odvisnost. Pri uporabi velikih odmerkov, vključno s hitrim povečanjem odmerka, se odvisnost razvije hitreje. Torej, pri osebah, ki jemljejo 200 mg kratkodelujočega barbiturata ponoči, se fizična odvisnost redko razvije. Redno jemanje pentobarbitala ali sekobarbitala v odmerku 400 mg / dan 90 dni lahko privede do razvoja tolerance in blagih odtegnitvenih simptomov po prekinitvi. Osebe, ki so jemale ta zdravila v odmerku 600-800 mg / dan 35-120 dni, lahko ob preklicu razvijejo epileptične napade (čeprav delirij ni tipičen). Razmerje med odmerkom barbituratov in stopnjo fizične odvisnosti je prikazano v tabeli. 12.3.
Tabela 12.4 povzema podatke različnih avtorjev o tistih odmerkih nebarbituratnih hipnotikov in pomirjeval, ki lahko povzročijo fizično odvisnost. Ti podatki temeljijo predvsem na posameznih opisih; dejansko je malo uradno prijavljenih primerov odvisnosti od takšnih zdravil.
Odtegnitveni sindrom barbituratov poteka na enak način kot alkohol: tremor, tesnoba, nespečnost, anoreksija, slabost, bruhanje, znojenje, ortostatska hipotenzija, povečani globoki refleksi, intoleranca Svetloba in glasni zvoki, v nekaterih primerih - epileptični napadi in delirij (glej tabelo. 12.5). Nekateri vključujejo zvišanje temperature na tem seznamu, elektrolitske motnje, akutno srčno popuščanje in smrt. Tako se glede na naravo in resnost simptomov odtegnitveni simptomi bistveno razlikujejo od drugih odtegnitvenih sindromov barbituratov - poslabšanje (ponovno ponovno vzpostavitev anksioznosti in nespečnosti) in rebound (okrepitev teh manifestacij).
Pritožbe je treba skrbno ločiti od objektivnih manifestacij odtegnitvenih simptomov. Odtegnitveni simptomi se običajno pojavijo v 16-72 urah po prenehanju jemanja barbituratov. Ti časi so odvisni od T1/2 določenega zdravila. Epileptični napadi se običajno pojavijo 3-7 dni po zadnjem odmerku. Napad je običajno en, možnih pa je več zaporednih napadov. Z odtegnitvenimi simptomi, ki jih povzročajo dolgodelujoči benzodiazepini, se epileptični napadi običajno pojavijo pozneje. Včasih so znanilci delirija, ki se običajno razvije 4. ali 6. dan. Simptomi delirija: nihanja ravni zavesti, vidne in slušne halucinacije, nesistematične blodnje, nihanje razpoloženja, anksioznost, nespečnost, hipertermija, hiperrefleksija, izrazit blefarospazem. Na njegovo stanje ni nobenih kritik. Možna agresivnost, odpornost na zdravljenje. Da bi zagotovili varnost pacienta in osebja, se je včasih treba zateči k fiksaciji (glej 8. poglavje). Simptomatologija odtegnitvenih simptomov postopoma izgine in 2 tedna po prenehanju jemanja barbituratov skoraj popolnoma izgine.
Na EEG, s povečano koncentracijo barbituratov v krvi, pogostimi vrhovi, je mogoče zaznati povečanje visokofrekvenčne aktivnosti; s fotostimulacijo se lahko pojavijo paroksizmalni izpusti. Z odtegnitvenimi simptomi so spremembe v EEG bolj izrazite. Po eni od študij so pri odtegnitvenem sindromu barbituratov pri 12% bolnikov opazili paroksizmalne izpuste na EEG v ozadju, s fotostimulacijo - pri 66%.
Zastrupitev. Lahka zastrupitev pogosto se kaže le s komaj opaznim horizontalnim nistagmusom. V primeru zastrupitve zmerno bolniki so zaspani (vendar jih je mogoče zlahka prebuditi), pojavijo se izrazit nistagmus, dizartrija in ataksija, zmanjšani so refleksi. Včasih so bolniki agresivni, sovražni, nočejo upoštevati receptov. Huda zastrupitev s hipnotiki in pomirjevali - glej pogl. 14, str. IV-V.

III. Zdravljenje. Najprej ugotovijo: 1) kako je bolnik prišel do zdravnika; 2) razlog za zahtevo; 3) možnosti socialne podpore; 4) za kakšen namen bolnik jemlje zdravilo; 5) ali se je kdaj zdravil zaradi odvisnosti od drog; 6) kaj vam preprečuje, da bi opustili zdravilo; 7) kako močna in iskrena je želja po zdravljenju. Odmerek in trajanje zadnjega odmerka se oceni glede na serumsko koncentracijo barbituratov. To je zelo pomembna in včasih nujno potrebna raziskava. Informativno je tudi določanje vsebnosti barbituratov in drugih zdravilnih snovi v urinu. Pomaga se izogniti nekaterim težavam med zdravljenjem. Torej se lahko izkaže, da bolnik zlorablja več zdravil, ki se v teh primerih zaporedno prekličejo (glej 12. poglavje, točka III.B).
Preklic zdravila je zelo pomembna faza. Izvaja se lahko tako ambulantno kot v bolnišnici. Prednost hospitalizacije je možnost natančnejšega opazovanja, še posebej, če ni gotovosti, da bo bolnik upošteval priporočila. Vendar se mnogi strinjajo le z ambulantnim zdravljenjem. Podpora družine in prijateljev, vztrajna želja, da se znebite odvisnosti, omogočajo odpoved, ne da bi motili normalno življenje bolnika. Podatki o tem, katero zdravilo in v kakšnem odmerku bolnik jemlje, so pogosto odsotni ali nezanesljivi, zato je med odtegnitvijo potrebno stalno spremljanje. Učinka predpisanih barbituratov ni vedno mogoče predvideti: odmerki, ki zagotavljajo normalno postopno odtegnitev pri enem bolniku, lahko pri drugem povzročijo globoko zaspanost.
Ne glede na način odvzema je treba bolnika opozoriti, da bo zdravljenje spremljalo neprijetne občutke: slabo počutje, tesnoba, tahikardija, nestabilna hoja, nespečnost, nočne more. Slednji so včasih tako neprijetni, da bolniki prekinejo zdravljenje in začnejo znova jemati enake odmerke barbituratov, samo da bi se znebili nočnih mor. Možna anoreksija, slabost, blage krčevite bolečine v trebuhu. Ne smemo pozabiti, da lahko te manifestacije povzroči tudi druga bolezen. Nespečnost z odtegnitvijo uspavalnih tablet včasih traja več tednov in je značilna "priliv sanj" (prevlada REM spanja); sanje so moteče, nočne more.

Načini preklica. Obstajajo trije načini za preklic. Po dveh od njih se najprej določi potreba bolnika po barbituratih (provokativni test s pentobarbitalom, metoda fenobarbitalnih ekvivalentov). Pri tretji metodi se uporablja nasičen odmerek fenobarbitala, ki poskuša povzročiti blago zastrupitev.
1. Provokativni test s pentobarbitalom. Pacientu damo 200 mg pentobarbitala peroralno in uro pozneje opravimo nevrološki pregled. Možni rezultati ankete so prikazani v tabeli. 12.6, ki označuje stopnjo tolerance in približne dnevne potrebe po pentobarbitalu. Če eno uro po jemanju pentobarbitala ni nevroloških sprememb, potem običajni dnevni odmerek pentobarbitala očitno ni manjši od 1200 mg. V tem primeru se celotna študija ponovi po 3-4 urah, vendar s 300 mg pentobarbitala. Odsotnost nevroloških sprememb kaže na toleranco na dnevni odmerek nad 1600 mg.
  Tako določen približni dnevni odmerek je predpisan za 2-3 dni, nato pa, če ni odtegnitvenega sindroma, se začnejo ukinjati. Uporabljata se tako fenobarbital kot pentobarbital, vendar je pri uporabi fenobarbitala odvzem lažji, saj je njegova serumska koncentracija stabilnejša. Dnevni odmerek pentobarbitala razdelimo na 4 enake dele in ga dajemo peroralno v intervalih 4-6 ur Dnevni odmerek fenobarbitala je običajno trikrat manjši (zdravilo traja dlje), razdelimo ga na 3 enake dele in ga dajemo vsakih 8 ur. ur Hitrost zmanjšanja odmerka obeh zdravil je 10 % začetnega dnevnega odmerka na dan (če je bil začetni dnevni odmerek pentobarbitala 600 mg, potem mora biti hitrost njegovega zmanjšanja 60 mg/dan; z začetnim dnevnim odmerkom odmerek fenobarbitala 200 mg - 20 mg / dan). S tem počasnim umikom so simptomi odtegnitve minimalni in se zlahka prenašajo.
  Prizadevati si je treba, da začetni dnevni odmerek ne presega 500-600 mg, sicer postane tveganje za zdravljenje preveliko.
2. Metoda fenobarbitalnih ekvivalentov uporablja, če bolnik noče hospitalizacije, a se kljub temu želi ozdraviti. Tabela 12.7 prikazuje empirično izpeljane odmerke pomirjeval in hipnotikov, ki po učinku ustrezajo 30 mg fenobarbitala. Pomembno je poznati žargonska imena in odmerke najpogostejših zdravil (glej tabelo 12.1). Če poznamo skupni dnevni odmerek uporabljenih zdravil in izračunamo njihov fenobarbitalni ekvivalent, je mogoče določiti začetni dnevni odmerek fenobarbitala. Intervali med odmerki fenobarbitala so 8 ur; zmanjšanje odmerka se začne po 2-3 dneh, če ni odtegnitvenega sindroma. Dnevni odmerek se dnevno zmanjša za 10%. Mnogi zdravniki neradi uporabljajo to metodo, ker se bolniki ne držijo vedno režima. Poleg tega so lahko informacije o predhodno zaužitih odmerkih zdravil, ki jih je prejel bolnik, nezanesljive: nekateri bolniki, ki poskušajo dobiti zdravilo, namerno precenjujejo odmerek. Pri zlorabi več drog in sočasni uporabi alkohola je lahko tudi izračun fenobarbitalnega ekvivalenta napačen, zato je v teh primerih indiciran provokativni test ali metoda odmerka nasičenja. Obstajajo tudi dokazi, da uporaba metode fenobarbitalnih ekvivalentov na ambulantni osnovi predstavlja tveganje za bolnika in druge, saj vodi v povečanje epileptični napadi, motnje srčnega ritma in posledično prometne nesreče.
  Z grožnjo odtegnitvenih simptomov lahko bolnik intramuskularno vnese 100-200 mg fenobarbitala. Nekaj ur kasneje, če ni simptomov zastrupitve, dajte prvi odmerek fenobarbitala peroralno.
3. Metoda odmerka nasičenosti. Bolniku za kratek čas dajemo vse več odmerkov fenobarbitala v notranjost, dokler ne dosežejo blage zastrupitve. Običajno se vsako uro daje 120 mg fenobarbitala, dokler se ne pojavijo dizartrija, ataksija, nistagmus, zaspanost ali čustvena labilnost. Praviloma lahko o doseganju zastrupitve govorimo ob prisotnosti katerega koli treh od teh simptomov. Nekateri priporočajo manjše enkratne odmerke, na primer 40 mg. Za dosego zastrupitve lahko traja 15-20 ur, zato je to metodo bolje uporabiti v bolnišnici in ambulantno - le pod pogojem strogega domačega režima in stalnega nadzora izkušenega osebja. Po različnih virih je skupni nasičilni odmerek fenobarbitala 1300-1500 mg. Fenobarbital se iz telesa izloča počasi, zato so odtegnitveni simptomi dovolj enostavni. Če je bila dnevna potreba po fenobarbitalu manjša od 500 mg, potem običajno zadostujeta opazovanje in simptomatsko zdravljenje.
Zasvojenost z več drogami.Če je bolnik hkrati odvisen od opioidov in uspavalnih tablet, je bolje, da uspavalne tablete postopoma prekinemo v ozadju stalnega odmerka opioidov (na primer metadon v odmerku 20 mg / dan peroralno, če je odvisen od opioidov je potrjeno). Možno je zmanjšati odmerke obeh zdravil hkrati, vendar se lahko slika odtegnitvenih simptomov zaplete. Nekateri barbiturati, meprobamat, karbamazepin in fenitoin inducirajo encime za presnovo metadona, zato se po njihovem umiku raven metadona v krvi in tkivih dvigne.
Tipični simptomi odtegnitvenega sindroma opioidov (glej poglavje 13, točka III.A) so midriaza z neokrnjenimi reakcijami zenice, tahikardija, arterijska hipertenzija, tahipneja, bolečine in trzanje mišic, tremor, slabost, bruhanje, driska, solzenje, rinoreja, počitek , mrzlica, goščava koža. Pomembno je določiti naravo odtegnitvenega sindroma (opioidni ali barbituratni), za katerega se preverjajo pulz, krvni tlak (ležeči in sedeči), zenice in zenične reakcije, refleksi (vključno z utripanjem) in duševno stanje. Toda pogosto je nemogoče razlikovati med obema sindromoma. Simptomi odtegnitve opioidov, čeprav so subjektivno hujši, so redko povezani z epileptičnimi napadi in nikoli niso smrtni. Barbituratni odtegnitveni sindrom je bolj nevaren.
Psihoterapija učinkovito tako v procesu odtegnitve kot pozneje, ko imajo bolniki pogosto anksioznost, ki je bila prej odsotna ali je zdravilo zatrlo. Na podlagi študij o odvisnosti od benzodiazepinov, čeprav je njihovo število majhno, lahko ločimo več načel zdravljenja. V času odpovedi je priporočljivo pogosteje govoriti z bolniki: z bolnišnicami - vsak dan, z ambulantnimi - 1-2 krat na teden (osebno in po telefonu). Zdravnik mora bolniku z ustnimi pogovori in tiskanimi materiali razložiti, kaj so odtegnitveni simptomi in v čem se razlikujejo od stanja tesnobe. Verjetnost ozdravitve je večja pri tistih bolnikih, ki se lahko samostojno spopadejo s željo po zdravilu ter s svojimi tesnobami in izkušnjami. Včasih je koristno, da bolnik sam (vendar pod vodstvom zdravnika) določi stopnjo odvzema uspavalnih tablet. Prvo zmanjšanje dnevnega odmerka se lahko izvede na račun odmerka, v katerem bolnik čuti najmanjšo potrebo. To tehniko lahko preskočite, in če to ni mogoče, zmanjšajte vsaj enkratni odmerek.
Mnogi bolniki priporočajo, da vodijo dnevnik: to jim najprej pomaga razlikovati od odtegnitvenih simptomov anksioznost, in drugič, ugotoviti, katere situacije izzovejo ali povečajo tesnobo in željo po drogi. Poleg tega dnevniški vnosi pomagajo bolniku zgraditi zaupanje, da se lahko sam spopade s svojim stanjem. Dnevnik je koristen tudi za zdravnika, saj vam omogoča, da prepoznate napačne načine za obvladovanje tesnobe (na primer pitje alkohola). Kot dodatne metode psihoterapije nekateri priporočajo duševno sprostitev, duševno desenzibilizacijo ipd.

IV. Odvisnost od benzodiazepinov v zadnjih letih pritegnil večjo pozornost (glej poglavje 21, str. II.B.1 in poglavje 25, str. IV.D.2.). V nasprotju s splošnim prepričanjem se resnična fizična odvisnost od benzodiazepinov pri uporabi v terapevtskih odmerkih redko razvije, zlasti če jemljete manj kot 3 mesece. Najverjetneje je nastanek odvisnosti pri jemanju terapevtskih odmerkov benzodiazepinov idiosinkrazija, čeprav jo pogosteje opazimo v primerih, ko je bolnik sam že prej zlorabljal alkohol ali pomirjevala (uspavalne tablete) ali pa jih zlorabljajo njegovi sorodniki. Številni avtorji na podlagi kliničnih izkušenj menijo, da diazepam, alprazolam in lorazepam povzročajo večjo odvisnost kot klonazepam, klordiazepoksid, klorazepam, galazepam, oksazepam in prazepam. S postopnim umikom katerega koli benzodiazepina so odtegnitveni simptomi običajno minimalni. Odtegnitev pogosto spremlja ponovitev anksioznosti, zaradi katere je bil predpisan benzodiazepin. Fizična odvisnost in odtegnitveni simptomi kažejo, da je bolnik jemal benzodiazepin 1 mesec ali več v odmerku, ki je vsaj 2-3 krat večji od terapevtskega odmerka.
Klinična slika benzodiazepinski odtegnitveni sindrom je v osnovi enak kot pri ukinitvi barbituratov in drugih hipnotikov. Nekateri pa namigujejo, da so mioklonično trzanje, hiperakuzija in dnevna urinska inkontinenca pogostejši pri simptomih odtegnitve benzodiazepinov.
Metode zdravljenja benzodiazepinski odtegnitveni sindrom: 1) imenovanje nadomestnih odmerkov barbituratov (glej poglavje 12, str. III.A); 2) vrnitev na običajni odmerek benzodiazepina in njegovo postopno zmanjševanje (za 10-20% vsake 2-3 dni); 3) zamenjava jemanja benzodiazepina z dolgodelujočim zdravilom (na primer prazepamom), čemur sledi postopno zmanjšanje odmerka.
Pri bolnikih, ki jemljejo kratkodelujoče benzodiazepine v dolgih presledkih, v intervalih med odmerki, včasih opazimo nekatere manifestacije odtegnitvenih sindromov (glej poglavje 25, točka IV.D.2.) - anksioznost, tahikardija itd. V teh primerih se je indicirano pogostejše dajanje zdravila brez povečanja skupnega dnevnega odmerka. Prav tako lahko povečate dnevni odmerek, tako da je serumska koncentracija zdravila vedno višja od minimalne terapevtske; pogosteje pa se razvije odvisnost.
Če bolnik ne prenaša zamenjave zdravila ali zmanjšanja odmerka, je lahko v končnih fazah odtegnitve (zadnjih 5-10 dni) učinkovit karbamazepin, 100-300 mg / dan peroralno. Vendar pa je bila učinkovitost te metode potrjena z le nekaj poročili o primerih, majhnimi nenadzorovanimi preskušanji in eno eksperimentalno študijo na živalih.
Nekateri bolniki svojega zdravnika ne obvestijo o uporabi benzodiazepinov, drugih pomirjeval in uspavalnih tablet ter alkohola. Zato se je treba ob sprejemu v bolnišnico in pred operacijo posebej pozanimati pri bolnikih in njihovih sorodnikih, da bi se izognili odtegnitvenim simptomom v obdobju okrevanja in tudi ne zamenjali odtegnitvenih simptomov z manifestacijami osnovne bolezni ali neželenimi učinki. na zdravljenje.

V. Zdravljenje po prekinitvi mora biti individualen. Ne smemo pozabiti, da se odvisnost od uspavalnih tablet in pomirjeval najpogosteje razvije bodisi pri osebah, ki zlorabljajo več zdravil, bodisi kot zaplet pri zdravljenju različnih kroničnih bolezni (kronične bolečine, duševne motnje).
Po našem mnenju veliko bolnikov v slednji skupini ne prenaša konvencionalnih metod zdravljenja alkoholizma in odvisnosti od drog. V takih primerih je treba zdraviti ne le odvisnost, ampak tudi osnovno bolezen. Včasih je to enostavno: na primer pri nekaterih bolnikih s kroničnim glavobolom lahko fiorinal nadomestimo z zdravilom iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil, benzodiazepine, predpisane zaradi dolgotrajne anksioznosti, pa z zaviralcem beta. V bolj zapletenih primerih bo morda treba dodati psihoterapijo.
Pri mnogih bolnikih z zlorabo več zdravil ni mogoče doseči popolne odpovedi in recidivi niso redki. Psihotropno zdravilo zanje pogosto služi kot pomočnik ali nadomestek za normalno človeško komunikacijo; pogosto se bojijo videti smešni, ne uspejo, se »soočiti z blatom« pred drugimi. Nekateri se izogibajo komunikaciji, poskušajo ne sklepati tesnih prijateljstev, drugi pa imajo odnose z ljudmi, ki so smešni in boleči. Takšni bolniki potrebujejo posebej izbrano psihoterapijo (individualno, skupinsko, vedenjsko), sodelovanje v programih, kot je "Dvanajst korakov", včasih - zdravljenje z zdravili, vendar brez uspavalnih tablet in pomirjeval (glej tudi 11. in 19. poglavje, točke III.A —D).
Z nekaterimi pacienti, predvsem med zdravniki, sklenejo nekakšen dogovor, v katerem jasno uredijo načrt zdravljenja. Izvajanje pogodbe spremlja ustrezna organizacija (če govorimo o zdravniku, je to društvo državnih zdravnikov). Če pacient ne izpolni pogojev pogodbe, začne ponovno jemati zdravilo (kar se na primer potrdi z urinskimi preiskavami), se obvesti svet za licenciranje, ki začasno odvzame ali odvzame licenco za pravico do poklicne dejavnosti. .
Če odtegnitev zdravila spremljajo hudi zapleti (na primer poslabšanje somatskih oz. mentalna bolezen), potem se odpoved in rehabilitacija izvaja v bolnišnici. Hospitalizacija je indicirana tudi, kadar je bolnikovo socialno okolje ugodno za zlorabo drog. Vendar se je treba spomniti, da je takšna zloraba običajno kronična bolezen in bolnišničnega zdravljenja redko zadostuje. Dopolniti ga je treba z dolgotrajnim ambulantnim zdravljenjem.

Literatura

Blair, S. D., Holcombe, C., et al. Ishemija nog zaradi nemedicinske injekcije temazepama. Lancet 338: 1393-1394, 1991.
Ciraulo, D.A., Sands, B.F., et al. Anksiolitiki. V D. A. Ciraulo in R. I. Shader (ur.), Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, str. 135-173.
Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psihoterapija in kemična odvisnost. V D. C. Ciraulo in R. I. Shader (ur.), Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, str. 345-358.
Glass, R. M. Regulacija predpisovanja benzodiazepinov. Avtonomija in rezultat. J.A.M.A. 266: 2431-2433, 1991.
Marlatt, G. A., George, W. H. Preprečevanje recidivov: Uvod in pregled modela. Br. J. Odvisnik. 79: 261-273, 1984.
Menuck, M. Povečanje zlorabe benzodiazepinov. Lahko. J. Psihiatrija 36: 764-765, 1991.
Pouchot, J., Lombraill, P., et al. Pomirjevalna in hipnotična odtegnitvena stanja pri bolnišnicah. Lancet 338: 1022, 1991.
Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Ustrezna uporaba in regulativni nadzor benzodiazepinov. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.
Weintraub, M., Singh, S., et al. Posledice predpisov o predpisovanju trojnih benzodiazepinov v zvezni državi New York iz leta 1989. J.A.M.A. 266: 2392-2397, 1991.

Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje anksioznosti (pomirjevala) in izboljšanje spanja, lahko povzročijo tako duševno kot fizično odvisnost. Ta zdravila vključujejo benzodiazepine (diazepam, fenazepam, nitrazepam, rohypnol, elenium); barbiturati (fenobarbital, ciklobarbital in drugi); natrijev hidroksibutirat, meprobamat, difenhidramin. Vsako od teh zdravil ima poseben mehanizem delovanja in drugačen potencial za odvisnost in toleranco (odpornost). Barbiturati in meprobamat se predpisujejo manj pogosto kot prej, predvsem zato, ker so benzodiazepini varnejši.

V večini primerov so jih ljudje, ki so odvisni od teh zdravil, začeli jemati na podlagi zdravniškega recepta. Včasih zdravnik pri zdravljenju resnega stanja predpisuje velike odmerke za daljše obdobje, kar vodi v odvisnost. Drugič ljudje uporabljajo več zdravila kot je predpisano. V vsakem primeru se lahko odvisnost razvije v 2 tednih neprekinjene uporabe.

Simptomi odvisnosti od pomirjeval in uspavalnih tablet

Za odvisnost od hipnotikov in pomirjeval je značilno zmanjšanje ravni zavesti, neizrazit govor, slaba koordinacija in počasno dihanje. Nekateri ljudje doživljajo oslabljen spomin, nelogične presoje, zmanjšano koncentracijo in nihanje razpoloženja. Pri starejših ljudeh slika spominja na demenco (demenco) in vključuje zakasnitev govora, težave pri razumevanju dogodkov in razumevanju drugih. Pojavijo se lahko motnje gibanja, padci, ki vodijo do zlomov kosti, predvsem kolka.

Skupaj z zaspanostjo ta zdravila skrajšajo trajanje REM spanja (faza spanja, v kateri se pojavijo sanje). Ta "vpliv" na sanje vodi v dejstvo, da oseba naslednji dan postane bolj razdražljiva. Vzorci spanja so lahko močno moteni pri posameznikih, ki prenehajo jemati zdravilo, potem ko razvijejo odvisnost in toleranco. Hkrati se lahko čas REM spanja poveča in pojavi se več sanj, pogosteje pa se prebujajo. Ta vrsta odziva na umik se razlikuje med različni ljudje vendar je ponavadi hujši pri tistih, ki jemljejo velike odmerke dlje časa.

Nenadna ukinitev katerega koli od teh zdravil lahko povzroči hude in potencialno smrtno nevarne odtegnitvene simptome, podobno kot alkoholni delirij. Bolj pogosto resne reakcije za odpravo barbituratov kot benzodiazepinov. Z odtegnitvenim sindromom je oseba hospitalizirana zaradi možnosti hude reakcije.

Razlogi za odvisnost od pomirjeval in uspavalnih tablet

Po tem se razvije odvisnost dolgotrajno zdravljenje hipnotikov in pomirjeval ali s povečanjem njihovega odmerka.

Barbiturati povzročajo evforijo, zmanjšujejo tesnobo, pomirjajo, sproščajo, kar postane osnova psihološka odvisnost od njih.

Diagnoza odvisnosti od pomirjeval in hipnotikov

Diagnoza odvisnosti od pomirjeval in uspavalnih tablet temelji na:

Skrbno zbiranje anamneze,
Klinične manifestacije (hudi nevrološki simptomi),
Laboratorijske analize za identifikacijo Kemična snov v krvnem serumu.

Zdravljenje odvisnosti od pomirjeval in uspavalnih tablet

Hudo odtegnitev je težko obvladovati, čeprav lahko zdravljenje ublaži njene manifestacije. Razburjenje, nemir in šibkost, tresenje (tresenje) rok in nog se običajno razvijejo v prvih 12 do 20 urah. Do 2. dneva tremor pogosto postane močnejši in šibkost se poveča. V 2. in 3. dnevu se pri osebah, ki so zaužile osem ali večkratne dnevne odmerke, v večini primerov razvijejo hudi krči, ki so v primeru odvisnosti od barbituratov pogosto usodni. Včasih se napadi pojavijo tudi 1-3 tedne po umiku. Drugi simptomi, povezani z odtegnitvijo, so dehidracija, delirij, nespečnost, zmedenost ter vidne in slušne halucinacije. Tudi z največ boljše zdravljenje oseba se morda ne bo počutila normalno mesec dni ali več.

Odtegnitveni sindrom z odvisnostjo od barbituratov je na splošno hujši kot pri odvisnosti od benzodiazepinov, čeprav je oboje lahko za bolnika zelo težko. Trajanje odtegnitvenega sindroma je povezano z značilnostmi zdravila, ki je povzročila odvisnost. Pogosto zdravniki zdravijo odtegnitev tako, da ponovno predpišejo isto zdravilo, vendar v nižjem začetnem odmerku in ga v nekaj dneh ali tednih zmanjšujejo.

Ob akutna zastrupitev Opažajo se hipnotiki:

Bledica kožo z mastnim leskom.
Upočasnitev srčnega utripa.
Padec krvnega tlaka.
Mišična hipotenzija.
"Igra zenic" (napadi ritmičnega zoženja in razširitve zenice).
Hipersalivacija (slinjenje).
Pogosto plitvo dihanje.