Лечение на тазова болка при мъже. Детоксикационна терапия и корекция на метаболитни нарушения. Възможно ли е да се развие тазова възпалителна болест при мъжете?

Синдромът на хронична тазова болка не е необичаен и може да бъде причинен от различни причини(урологични, гинекологични и неврологични). В повечето случаи това е „диагноза на изключване“, която се поставя 3-4 години след появата на болката и много изследвания. През цялото това време пациентът обикновено получава неефективно лечение.

Прояви

Синдромът на хронична тазова болка може да се появи както при мъже, така и при жени. Как специфични случаи разграничават синдрома на болката Пикочен мехур(или интерстициален цистит) при жените и хроничен простатит при мъжете.

Счита се, че болката в таза, която безпокои повече от 6 месеца, е хронична тазова болка. Както синдромът на болезнения пикочен мехур, така и хроничният простатит имат сходни симптоми. Повечето пациенти се оплакват от болка в областта на таза и гениталиите с различна тежест и характер (пробождащи, режещи, дърпащи и други), болка по време на уриниране, по време на полов акт.

Най-често пациентите с хронична тазова болка се оплакват и от други болки (например мигрена, болки в корема, гърба, ставите). Почти винаги, поради болка, обичайният ритъм на живот се нарушава, развиват се безсъние и тревожност. Може да е трудно да се разбере в кой момент все пак се е появила болката в тазовата област.

Причини

Причините за заболяването са слабо разбрани. Депресията често допринася за появата на заболяването. При изследване мъжете почти винаги откриват признаци на простатит, а жените - признаци на ендометриоза, адхезивен процес... И в двата случая при подробен преглед често се установяват изменения в пикочния мехур. След многократни неефективни лечения различни лекарствапри уролог или гинеколог такива пациенти се насочват към невролог, често с думите "това е остеохондроза или дискова херния!" или "нищо не са открили при прегледа, това е психично!"

При преглед от невролог почти всеки пациент разкрива промени в гръбначния стълб (възрастови или придобити). Но невролозите често не се задълбочават в същността на проблема, особено ако има урологични или гинекологични диагнози. Ако има очевидни проблеми с гърба, тогава те предписват стандартно лечение и се успокояват за това. Ако по време на проверката остра болкане, тогава те се връщат при гинеколога или уролога.

Пациентите със синдром на тазова болка ходят в кръг, защото нито едно от леченията не предлага облекчение.

Как да се лекувам?

И днес няма ясен отговор на този въпрос. Няма международни препоръки, които недвусмислено да посочват при кой специалист да се лекува и какво лечение да се използва. На практика се оказва, че най-добрият ефект при лечението може да се постигне при координирани действия на лекари от различни специалности, както и на самия пациент.

Ако пациентът има проблеми с пикочо-половата сфера, които се потвърждават от допълнителни изследвания, тогава е необходимо да се наблюдава от подходящ лекар и невролог. Ако не се открият промени по време на преглед от уролог или гинеколог, тогава трябва да отидете на невролог.

Как може да помогне невролог?

Първо, това ще изключи или потвърди проблеми с костите на таза, гръбначния стълб, които могат да причинят болка в таза. И това не е непременно остеохондроза или херния. Могат да се появят рядко редки нервни лезии, които водят до болка. Консултацията също би била полезна. хиропрактик... Ако балансът на тазовите кости е нарушен (например при наклонен таз), сесиите за мануална терапия могат значително да облекчат или напълно да премахнат болката.

Второ, неврологът може да подозира депресия, тревожност или други психологически проблеми, които влошават заболяването. Доказано е, че хроничната болка и депресията се появяват последователно или едновременно. В този случай неврологът може да препоръча специфични групи лекарства (например антидепресанти или антиконвулсанти, които са доказали своята ефективност при хронична болка) или нелекарствени лечения.

Важно е и отношението на пациента, добрият контакт с лекаря. Синдромът на хроничната тазова болка е трудна диагноза не само за пациента, но и за лекаря. Дори след като е установена правилната диагноза, може да се наложи монтаж. ефективно лечениекоето може да отнеме няколко седмици.

Бъдете здрави!

Мария Мещерина

Снимка istockphoto.com

Хронична болка във всеки орган човешкото тяломоже да продължи доста дълго време... Възниква под влияние на много фактори, съпътства заболявания на вътрешните органи, лекува се дълго време с лекарства, хомеопатия, йога, народни средства. Синдромът на хроничната тазова болка при мъжете се основава на комбинация от няколко компонента: нервно напрежение и психогенно въздействие.

Защо възпалението при мъжете се нарича болка в таза?

Основното място на локализация на болката е зоната близо до пъпа, засягаща Долна часткорем. Болката може да се появи и в други части на тялото:

• перинеум;
• ректума;
• обратно.

Няма ясна локализация, разпространява се в други части на тялото, от вътрешния ръб на бедрата до задните части. При тазовата болка няма определена локализация, тя е дифузна, постоянна и продължава най-малко шест месеца от момента на появата. Само специалист може правилно да диагностицира естеството на тазовата болка. CPPS се основава на формирането на специална чувствителност в невроните на централната нервна система. Болката се изпитва от мъжете по различни начини, най-често като:

• болки;
• изгаряне;
• бодлив;
• преси.

Хроничната тазова болка се среща при мъжете като независим симптом... В някои случаи пациентите го включват в списъка с многобройни оплаквания, свързани с друго медицинско състояние.

Възможно е да се определи истинският произход на болката само след изключване на увреждане на сакрума и опашната кост, както и на нервите, които инервират тазовите органи.

Прегледът от уролог играе важна роля за установяване на диагноза, която показва хронична тазова болка. CPP сайдерът е сложно състояние, което кара мъжа да развива постоянна или лека болка, концентрирана в тазовите органи. Появата му се свързва с други заболявания: инфекции, рак.

Механизмът на образуване на болка в областта на таза при мъжете

Основният фактор, влияещ върху появата на хронична тазова болка при мъжете, е дразненето на няколко рецептора, разположени в тазовата костна тъкан. В резултат на тяхното влияние се променя тонусът на мускулите и кръвоносните съдове. Болезнен импулс възниква при засилената работа на бавните неврони, като същевременно се поддържа висок праг на болка... Активността на бавните пътища намалява с назначаването на блокада, извършена вътре в костта. Хроничната болка в таза е резултат от:

Възпалителни процеси в сакрума.

Нарушаване на кръвоснабдяването на костната тъкан.

Прекомерно възбуждане на костните неврони.

Увеличаване на прага на възбуждане на мускулните влакна.

При пациента се образуват спастични признаци.

В тазовите органи са разположени дебело черво, пикочен мехур, които участват в образуването на тазова болка и създават постоянни клинични симптоми.

Хроничният простатит е основен фактор за болка в таза

Експертите, които изследват синдрома на появата на болка в малкия таз при мъжете, отбелязват появата му в тясна връзка с нелекуван бактериален простатит. В тази връзка SHTB може да носи възпалителна природаи представлява 60% от случаите на възпаление на простатата при мъжете. В присъствието на възпалителен процесв уретрата в острия стадий се появява болка с умерена интензивност, влошена в началото на уринирането. Ако семенната туберкулоза се възпали, болката се появява по време на изригване и се характеризира с болезнени усещания в перинеума.

Хроничният простатит включва появата на болкови симптоми с различна интензивност в областта на таза. Възпалителният процес включва уретрата, сакрума, долната част на гърба, вътрешната повърхност на кожата на бедрата. Не е изключена болка, причинена от рак на простатата. Болните мъже изпитват продължителна, постоянна болка, която се отразява негативно на състоянието на нервната система.

Пациентите се оплакват от възбудимост, раздразнителност и тяхната душевно здравесе влошава значително. Често мъжете, които изпитват болка в таза, предполагат възпаление. седалищния нерв... Медицинският преглед не потвърждава диагнозата. Диагностицира се тумор на простатата, който може да бъде открит само със специален преглед. В злокачествена неоплазмав простатната жлеза болката се засилва при уриниране, но самият й процес не се нарушава.

Тунелна пудентопатия и нейната роля в появата на болка

Мъжете, които имат синдром на хронична тазова болка, страдат от увреждане на пудендалния нерв. Намира се в областта на костния канал, който минава под клона на срамната става. В резултат на това функциите на пудендалния нерв не се изпълняват напълно. Процесът се причинява от промени в гръбначния стълб, които са причинени от дистрофия на прешлените в лумбалния гръбначен стълб. Проводимостта на нервите в тази област е нарушена и има удебеляване на съединителната тъкан, която е част от костния канал.

Проявите на тазова болка са причинени от нарушение на проводимостта на пудендалния нерв, в резултат на което има напрежение и болка в мускулите тазовото дънои гениталиите. Тунелната пудентопатия причинява нарушения в урината при мъжете, болка при спукване на урина. Диагнозата се поставя от лекар след задълбочен преглед на пациента. Много често пудентопатията се счита за простатит при мъжете. С повишено внимание при простатит е необходима антибиотична терапия. Влошава състоянието на пудендалния нерв. Самолечението в тази ситуация е неприемливо, ако анализите не са маркирани ясни знацибактериално възпаление на пикочо-половия орган.

Туберкулоза на простатата и нейната роля в образуването на CPPS

Поражението на простатата с бацил на Кох не е независимо заболяване. Наблюдава се като съпътстваща патология на тестисите, пикочните пътищаили семенни мехурчета. Туберкулозата на простатата участва в образуването на тазова болка при мъже на възраст между 20 и 40 години. Именно през този възрастов период жлезата е най-активна.

Когато е засегната микобактерия туберкулоза на простатната жлеза, симптомите на заболяването се формират в зависимост от местоположението на инфектираните огнища. Синдромът на тазова болка се причинява от фокален възпалителен процес.

Простатната жлеза при CPPS е уплътнена, с няколко възела. В тежки случаи се откриват участъци от тъкан със забележими флуктуации и пожари, потъват по цялата повърхност на жлезата. Болката се локализира в перинеума, влошава се от образуването на фистули в резултат на разпространението на процеса. Образувани в простатата участъци от склерозирана тъкан, променят формата си, стягат структурата на жлезата.

В зависимост от местоположението на тъканите, засегнати от туберкулозния шелф, лекарите разграничават следните форми на простатна туберкулоза: с увреждане на пикочния мехур и уретрата, с промени в ректума и смесени форми. Клинични симптомис туберкулозни лезии на уретрата се представя от симптоми като:

• rozladsechovipuskannya;
• фалшиво желание;
• наличието на кръв и протеин в урината.

Когато процесът протича, от уретрата може да излезе гной. Болката в таза се появява при големи лезии на простатата в уретрата. Много често хроничната тазова болка се образува от туберкулозни бактерии в ректума и простатната жлеза. При мъжете, страдащи от тази форма на заболяването, има малко оплаквания, но са незначителни болезнени болкив чатала, анус, сакрум. При анализа на урината се открива протеин, в секрета на простатната жлеза - гной и туберкулозни бактерии.

Лечението на синдрома на тазовата болка се избира от лекаря индивидуално, за дълго време. Използват се противотуберкулозни лекарства: фтивазид, метазид, салузид. Играйте голяма роля локална терапия... Лекарствата се инжектират в простатната част на уретрата: PASK разтвор, салузид, в рамките на 40 дни от лечението. Ефективността на терапията се оценява чрез намаляване на симптомите на нарушение на уринирането, подобряване на състоянието на пациента и изчезване на бацилите на Кох в анализите.

При напреднали случаи може да се приложи хирургично лечение - кавернотомия, която облекчава пациента от хронична тазова болка. Фистулите в перинеума се отстраняват с помощта на продължителен дренаж на урина през надпубисния отвор.

Фиброзата на простатата е причина за болка и сексуална дисфункция

Съединителната тъкан на простатната жлеза, поради възпалителния процес, се свива, нараства и притиска пикочните пътища, семепровода. Тези фактори допринасят за появата на тазова болка и сексуална дисфункция. Има няколко етапа в образуването на фиброза на простатата:

В началото на заболяването пациентите се оплакват от нарушения в урината.

С прогресията на процеса към оплакванията се присъединява и анализ на измененията в семенните пътища и пикочните пътища.

В последния етап, в допълнение към синдрома, свързан с болка, има нарушения в структурата на бъбречната тъкан на пикочните пътища.

При внимателно изследване на тъканите на простатата се отбелязват фокални области на склероза, увеличаване на паренхимните клетки и цироза на тъканите на жлезата. Фиброзата възниква в резултат на хроничен простатит. Механична травма на простатата, малформации, намален имунитет, хормонални нарушения играят значителна роля за нейното формиране.

Синдромът на тазова болка се появява, когато възпалението прогресира. Склерозирани области се образуват в шийката на пикочния мехур, семенните мехурчета. В допълнение към болката се развиват бъбречна недостатъчност и сексуална дисфункция. Хроничните пациенти развиват множество симптоми:

• нарушение на изтичането на урина;
• болка при уриниране;
• задържане на урина;
• болка в долната част на корема и перинеума;
• дискомфорт в ректума.

Изследване тазовите органи, включително ректални изследвания, разкрива променена, малка, плътна жлеза. Неговата функция е нарушена, тайната не се разпределя. Лечението е насочено към премахване на склерозата на простатата. Хирургическата терапия се използва за отстраняване на склерозирани зони, възстановяване на проходимостта на пикочните пътища. За да предотвратите фиброза на простатата, използвайте навременно лечениебактериален простатит.

Принципи на лечение на тазова болка при мъже

Всеки мъж, който е имал симптоми на проблеми с простатната жлеза, болка в таза, влошаване на качеството на живота си, възлага известни надежди на съвременните методи за лечение на болестта. На първо място, той е длъжен да следи състоянието на този орган и своевременно да елиминира причините, които причиняват възпаление в жлезата.

Ако се открият някакви нарушения, свързани с появата на болка, е необходимо да се проведат няколко курса на терапия и рехабилитация на жлезата. Лечението може да се състои от локални лечения и физиотерапия. Необходимо е редовно да се преглежда от лекар и ако се появи болка в тазовите органи, да се изключи венозна стаза. Редовното физическо възпитание ще помогне за решаването на този проблем. Комплексът се състои от упражнения, които нормализират венозната система на долните крайници. Болката ще изчезне в резултат на редовни упражнения на велоергометър, бягаща пътека.

Пациентите трябва да избягват хипотермия, особено долната част на тялото, за да се избегне болка в таза. Седенето върху студени предмети, включително на столче за кола, е изключено. Диетата трябва да бъде балансирана, без да се използват подправки, люти подправки, черен пипер. Възбуждащите вещества увеличават венозната конгестия. Необходимо е да спрете да пиете алкохол и никотин. Ефервесцентните напитки и бирата оказват негативно влияние върху кръвоносната система в тазовите органи.

При провеждане на комплексно лечение на болка в тазовата област е необходимо да се знае всичко за възпалителния процес и промените в простатната жлеза, наличието на кухини, фистули и венозна стаза. Особено внимание се обръща на състоянието на имунната система на пациента и на съпътстващите заболявания, които могат да влошат хода на тазовата болка. Курсът на лечение може да продължи повече от месец. При напреднало заболяване лекарят предписва няколко курса на лечение. Особено внимание се отделя на времето извън сезона - пролетта и есента.

Самолечението е неприемливо и може да доведе до появата на камъни в простатата, раков тумор, аденом на простатата.Масажът се извършва на курсове. Тя ви позволява напълно да премахнете стагнацията на кръвта в жлезата, докато болката, която тревожи мъжа, изчезва. Физиотерапевтичното лечение помага за справяне с болестта.

Лекарят използва магнитотерапия, лечение с полупроводников лазер, термични процедури. Укрепването на нервната система и премахването на стресови ситуации подобряват здравето на мъжа и намаляват хроничната болка в тазовите органи. Необходимо е да се избягват случайни контакти, които допринасят за заразяване с инфекции:

• гонорея;
• хламидия;
• уреаплазмоза;
• херпес.

Ходенето на разстояние 4-5 км и колоезденето са полезни за здравето, като превенция на застоя на кръвта в тазовите органи. Провежда се телесно ориентирана терапия, базирана на възстановяване на функцията на отделните органи на човешкото тяло. Мускулните спазми в перинеума могат да причинят дискомфорт и дори болка. Мускулният спазъм не настъпва веднага, той се е формирал през годините като реакция на организма на всякакви забрани.

Потискайки импулсите, човек избира начин да спре това, което иска, образува се мускулен спазъм и се появява болка. Деблокиране на зоната на най-голямо напрежение и специална дихателни упражнения... След като се отърве от негативните емоции, страха, продължително потискане на писъци, плач, блокиране на сексуалната енергия, пациентът възстановява метаболизма, унищожава проблеми с простатата, импотентност.

За да премахне хроничната тазова болка, мъжът трябва да следи здравето си, да използва съвременни методи на лечение за премахване на болката и възпалението, за да възстанови функцията на тазовите органи и да предотврати повторна поява на заболяването.

Тазовото възпалително заболяване е спектър от възпалителни процеси в горните репродуктивни пътища при жените и може да включва всяка комбинация от ендометрит, салпингит, тубоовариален абсцес и тазов перитонит.

Код по ICD-10

N74 * Възпалително заболяване на таза при жените при заболявания, класифицирани другаде

Причини за възпалително заболяване на таза

В повечето случаи в развитието на заболяването участват полово предавани микроорганизми, особено N. gonorrhoeae и C. trachomatis; обаче, тазовото възпалително заболяване може да бъде причинено от микроорганизми, които са част от вагиналната флора, като анаероби, G. vaginalis, H. influenzae, грам-отрицателни ентеробактерии и Streptococcus agalactiae. Някои експерти също смятат, че M. hominis и U. urealyticum може да са етиологичният агент на тазовото възпалително заболяване.

Тези заболявания причиняват гонококи, хламидия, стрептококи, стафилококи, микоплазми, ешерихия коли, ентерококи, протей. Анаеробните патогени (бактероиди) играят голяма роля в тяхното възникване. По правило възпалителните процеси се причиняват от смесена микрофлора.

Причинителите на възпалителните заболявания най-често се внасят отвън (екзогенна инфекция); по-рядко се наблюдават процеси, чийто произход е свързан с проникването на микроби от червата или други огнища на инфекция в тялото на жената (ендогенна инфекция). Възпалителните заболявания със септична етиология възникват, когато е нарушена целостта на тъканите (входната врата на инфекцията).

Форми

Възпалителни заболявания горна секциягениталното или тазовото възпалително заболяване включва възпаление на ендометриума (миометриума), фалопиевите тръби, яйчниците и тазовия перитонеум. Изолирано възпаление на тези органи на гениталния тракт е рядкост в клиничната практика, тъй като всички те представляват една функционална система.

Според клиничното протичане на заболяването и въз основа на патоморфологични изследвания са две клинични формигнойни възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи: неусложнени и сложни, което в крайна сметка определя избора на тактика на управление.

Усложнения и последствия

Всяка от формите на възпалителни заболявания на горната част на женските полови органи може да бъде усложнена от развитието на остър гноен процес.

Диагностика на възпалителни заболявания на тазовите органи

Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, данни от анамнезата за живота и заболяването, резултатите общ прегледи гинекологични изследвания. Естеството на морфологичните промени във вътрешните генитални органи (салпингоофорит, ендометрит, ендомиометрит, тубоовариален абсцес, пиосалпинкс, възпалително тубоовариално образувание, пелвиоперитонит, перитонит), хода на възпалителния процес (остър, подостър, хроничен) се вземат предвид. Диагнозата трябва да отразява наличието на съпътстващи гинекологични и екстрагенитални заболявания.

По време на изследването всички пациенти трябва да изследват отделянето от уретрата, вагината, цервикалния канал (ако е необходимо, зачервяване от ректума), за да се определи флората и чувствителността на изолирания патоген към антибиотици, както и секрета от фалопия тръби, съдържанието на коремната кухина (излив), получено чрез лапароскопия или цьолиакия.

За установяване на степента на нарушение на микроциркулацията е препоръчително да се определи броят на еритроцитите, агрегацията на еритроцитите, хематокрита, броят на тромбоцитите и тяхната агрегация. От показателите за неспецифична защита трябва да се определи фагоцитната активност на левкоцитите.

За установяване на специфичната етиология на заболяването се използват серологични и ензимни имуноанализи. Ако подозирате туберкулоза, трябва да поставите туберкулинови реакции.

От допълнителни инструментални методи се използва ултразвук, компютърна томографияоргани на малка гънка, лапароскопия. При липса на възможност за извършване на лапароскопия се извършва пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището.

Диагностични бележки

Поради широкия набор от симптоми и признаци диагностицирането на остри възпалителни заболявания на тазовите органи при жените представлява значителни затруднения. Много жени с възпалително заболяване на таза имат леки до умерени симптоми, които не винаги се разпознават като възпалителни заболявания на таза. Следователно, забавянето на диагнозата и забавянето на подходящото лечение води до възпалителни усложнения в горните репродуктивни пътища. За по-точна диагноза на салпингит и за по-пълна бактериологична диагноза може да се използва лапароскопия. Въпреки това, тази диагностична техника често не е налична нито в остри случаи, нито в по-леки случаи, когато симптомите са леки или неясни. Освен това лапароскопията не е подходяща за откриване на ендометрит и леко възпаление на фалопиевите тръби. Следователно, като правило, диагнозата на тазовото възпалително заболяване се извършва въз основа на клинични признаци.

Клиничната диагноза на остри възпалителни заболявания на тазовите органи също не е достатъчно точна. Данните показват, че при клиничната диагноза на симптоматично тазово възпалително заболяване положителните прогнозни стойности (PPV) за салпингит са 65-90% в сравнение с лапароскопията като стандарт. PPD за клинична диагноза на остро тазово възпалително заболяване варира в зависимост от епидемиологичните характеристики и вида на заведението; те са по-високи за сексуално активни млади жени (особено юноши), за пациенти, посещаващи клиники за полово предавани болести или живеещи в райони с високо разпространение на гонорея и хламидия. Въпреки това, няма единен анамнестичен, физикален или лабораторен критерий, който да има същата чувствителност и специфичност за диагностициране на остър епизод на тазово възпалително заболяване (тоест критерий, който може да се използва за идентифициране на всички случаи на PID и за изключване всички жени без възпалителни заболявания на тазовите органи).таза). При комбинация от диагностични техники, които подобряват или чувствителността (идентифицират повече жени с PID) или специфичността (изключват повече жени, които нямат PID), това се случва само едното за сметка на другото. Например, изискването на два или повече критерия изключва повече жени без тазово възпалително заболяване, но също така намалява броя на жените, диагностицирани с PID.

Голям брой епизоди на тазово възпалително заболяване остават неразпознати. Докато някои жени са асимптоматични с PID, други остават недиагностицирани, тъй като доставчикът на здравни услуги не може правилно да интерпретира леки или неспецифични симптоми и признаци като необичайно кървене, диспареуния или вагинално течение („атипичен PID“). Поради трудностите при диагностициране и възможността за нарушение репродуктивно здравежените, дори с леко или нетипично протичане на възпалителни заболявания на тазовите органи, експертите препоръчват на медицинските работници да използват диагноза "нисък праг" за PID. Дори при тези обстоятелства влиянието на ранното лечение на жени с асимптоматичен или атипичен PID върху клиничния изход е неизвестно. Представените препоръки за диагностициране на тазова възпалителна болест са необходими, за да помогнат на доставчиците на здравни услуги да приемат възможността за тазова възпалителна болест и да имат Допълнителна информацияза правилната диагноза. Тези препоръки се основават отчасти на факта, че диагнозата и лечението на други често срещани случаи на болка в долната част на корема (напр. извънматочна бременност, остър апендицит и функционална болка) е малко вероятно да се влоши от емпирично антимикробно лечение на тазово възпалително заболяване от специалист в сферата на здравеопазването.

Минимални критерии

Емпирично лечение на тазовото възпалително заболяване трябва да се предприеме при сексуално активни млади жени и други, изложени на риск от полово предавани болести, ако са изпълнени всички от следните критерии и не е налице друга причина за заболяването на пациента:

• Нежност при палпация в долната част на корема,
• Болезненост в областта на придатъците и
• Болезнено издърпване на шийката на матката.

Допълнителни критерии

Често е оправдана надценена диагностична оценка, тъй като погрешната диагноза и лечението могат да доведат до сериозни последици... Тези допълнителни критерии могат да се използват за повишаване на специфичността на диагнозата.

Следните са допълнителни критерии, които подкрепят диагнозата на тазовото възпалително заболяване:

• Температура над 38,3 ° C,
• Патологично течение от шийката на матката или влагалището,
• Повишена ESR,
• Повишени нива на С-реактивен протеин
• Лабораторно потвърждениеинфекция на шийката на матката, причинена от N. gonorrhoeae или C. trachomatis.

По-долу са дадени определящите критерии за диагностициране на тазова възпалителна болест, които се използват за доказване на избраните случаи на заболявания:

• Хистопатологично откриване на ендометрит в биопсия на ендометриума,
• Ултразвук с трансвагинална сонда (или ако се използват други технологии), показващ удебелено, изпълнено с течно съдържание фалопиевите тръбисъс или без свободна течност в коремната кухина или наличие на тубо-яйчникова маса,
• Лапароскопски аномалии, съответстващи на PID.

Въпреки че решението за започване на лечение може да бъде взето преди да бъде направена бактериологична диагноза на инфекции с N. gonorrhoeae или C. trachomatis, потвърждението на диагнозата подчертава необходимостта от лечение на сексуални партньори.

Лечение на възпалителни заболявания на таза

При идентифициране остро възпалениепациентът трябва да бъде хоспитализиран в болница, където й е осигурен медицински и защитен режим със стриктно спазване на физическа и емоционална почивка. Назначете почивка на легло, лед в хипогастралната област (2 часа на интервали от 30 минути - 1 час за 1-2 дни), щадяща диета. Те внимателно наблюдават дейността на червата, ако е необходимо, предписват топли почистващи клизми. Пациентите се възползват от бромни препарати, валериана, успокоителни.

Етиопатогенетичното лечение на пациенти с тазови възпалителни заболявания включва използването и на двете консервативна терапияи своевременно хирургично лечение.

Консервативното лечение на остри възпалителни заболявания на горната генитална област се извършва по комплексен начин и включва:

• антибиотична терапия;
• детоксикационна терапия и корекция на метаболитни нарушения;
• антикоагулантна терапия;
• имунотерапия;
• симптоматична терапия.

Антибактериална терапия

Тъй като микробният фактор играе решаваща роля в острия стадий на възпаление, антибиотичната терапия е определящ фактор в този период на заболяването. В първия ден от престоя на пациента в болницата, когато все още липсват лабораторни данни за естеството на патогена и неговата чувствителност към специфичен антибиотик, при предписване на лекарства се взема предвид предполагаемата етиология на заболяването.

През последните години ефективността на лечението на тежки форми на гнойно-възпалителни усложнения се повиши с използването на бета-лактамни антибиотици (аугментин, меронем, тиенам). "Златен" стандарт е използването на клиндамицин с гентамицин. Препоръчва се смяна на антибиотиците след 7-10 дни с многократно определяне на антибиотиците. Във връзка с възможно развитиес антибиотична терапия на локална и генерализирана кандидоза е необходимо изследване на хемо- и урокултури, както и назначаване на противогъбични лекарства.

Ако се появи олигоанурия, е показано незабавно преразглеждане на дозите на използваните антибиотици, като се вземе предвид техният полуживот.

Схемите за лечение на тазови възпалителни заболявания трябва емпирично да елиминират широк спектър от възможни патогени, включително N. gonorrhoeae, C. trachomatis, грам-отрицателни факултативни бактерии, анаероби и стрептококи. Въпреки че едно клинично рандомизирано проучване с краткосрочно проследяване е показало ефективността на някои антимикробни режими за постигане на клинично и микробиологично излекуване, има малко работа за оценка и сравняване на елиминирането на инфекции на ендометриума и фалопиевите тръби или честотата на такива дългосрочни усложнения като тубарно безплодиеи извънматочна бременност.

Всички схеми трябва да са ефективни срещу N. gonorrhoeae и C. trachomatis, т.к отрицателните тестове за тези инфекции в ендоцервикса не изключват наличието на инфекция в горния репродуктивен тракт. Въпреки че необходимостта от изкореняване на анаеробите при жени с PID все още е спорна, има доказателства, че това може да е важно. Анаеробни бактерии, изолирани от горния репродуктивен тракт при жени с PID и in vitro, получени in vitro, ясно показват, че анаеробите като B. fragilis могат да причинят тубарна и епителна деструкция. В допълнение, много жени с PID също са диагностицирани с бактериална вагиноза. За да се предотвратят усложнения, препоръчителните схеми трябва да включват лекарства, действащи върху анаероби. Лечението трябва да започне веднага след установяване на предварителна диагноза, тъй като предотвратяването на дългосрочни последици е пряко свързано с времето за назначаване на подходящи антибиотици. При избора на режим на лечение, лекарят трябва да вземе предвид неговата наличност, цена, приемливост на пациента и чувствителността на патогените към антибиотици.

В миналото много експерти препоръчваха всички пациенти с PID да бъдат приети в болница, така че парентералното антибиотично лечение да може да се прилага под наблюдението на лекар в режим на легло. Въпреки това, хоспитализацията вече не е синоним на парентерална терапия. Понастоящем няма налични данни, които да покажат сравнителната ефикасност на парентералното спрямо пероралното лечение или на стационарното спрямо амбулаторното лечение. До резултатите от текущи проучвания, сравняващи парентерално болнично лечениепри амбулаторно перорално лечение при жени с PID трябва да се обмисли клинично наблюдение. Лекарят взема решение за необходимостта от хоспитализация въз основа на следните препоръки въз основа на данни от наблюдения и теоретични разработки:

• Състояния, изискващи спешна хирургична интервенция, като апендицит,
• Пациентката е бременна
• Неуспешно лечение с перорални антимикробни лекарства,
• Неспазване или толериране на амбулаторен орален режим,
• Тежко заболяване, гадене и повръщане или висока температура.
• Тубоовариален абсцес
• Имате имунодефицит (ХИВ инфекция с нисък брой CD4, имуносупресивна терапия или други медицински състояния).

Повечето клиницисти прекарват най-малко 24 часа директно стационарно наблюдение на пациенти с тубоовариални абсцеси, последвано от адекватно парентерално лечение у дома.

Няма убедителни данни за сравняване на парентерални и перорални схеми. Натрупани страхотно преживяванеотносно прилагането на схемите по-долу. Освен това има множество рандомизирани проучвания, демонстриращи ефективността на всеки режим. Въпреки че повечето проучвания са използвали парентерално лечение в продължение на най-малко 48 часа след като пациентът е показал значително клинично подобрение, този режим е рандомизиран. Клиничният опит трябва да ръководи решенията относно преминаването към перорално лечение, което може да бъде завършено в рамките на 24 часа от началото на клиничното подобрение.

Схема А за парентерално лечение

• Цефотетан 2 g IV на всеки 12 часа,
• или цефокситин 2 g IV на всеки 6 часа
• плюс доксициклин 100 mg IV или перорално на всеки 12 часа.

ЗАБЕЛЕЖКА. Като се има предвид, че вливането на лекарства е свързано с болка, доксициклин трябва да се прилага перорално, когато е възможно, дори ако пациентът е в болница. Пероралното и интравенозното лечение с доксициклин има същата бионаличност. Ако е необходимо интравенозно приложение, употребата на лидокаин или други бързодействащи локални анестетици, хепарин или стероиди или удължаването на времето за инфузия може да намалее инфузионни усложнения... Парентералното лечение може да бъде преустановено 24 часа след като пациентът получи клинично подобрение, а пероралното лечение с доксициклин 100 mg 2 пъти дневно трябва да продължи до 14 дни. При наличие на тубоовариален абсцес много лекари използват клиндамицин или метронидазол с доксициклин, за да продължат лечението, по-често, отколкото само доксициклин. това допринася за по-ефективно припокриване на целия спектър от патогени, включително анаероби.

Клиничните доказателства за цефалоспорини от второ или трето поколение (напр. цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), които могат да заменят цефокситин или цефотетан, са добре известни, въпреки че много автори смятат, че са ефективни и при PID. Въпреки това, те са по-малко активни срещу анаеробни бактерии от цефокситин или цефотетан.

Схема Б за парентерално лечение

• Клиндамицин 900 mg IV на всеки 8 часа
• плюс гентамицин - натоварваща доза IV или IM (2 mg/kg телесно тегло), а след това поддържаща доза (1,5 mg/kg) на всеки 8 часа.

ЗАБЕЛЕЖКА. Въпреки че употребата на единична доза гентамицин не е проучена при лечението на тазово възпалително заболяване, неговата ефективност в други подобни ситуации е добре установена. Парентералното лечение може да бъде прекъснато 24 часа след като пациентът е показал клинично подобрение и след това да се премине към перорално лечение с доксициклин 100 mg 2 пъти дневно или клиндамицин 450 mg перорално 4 пъти дневно. Общата продължителност на лечението трябва да бъде 14 дни.

При тубоовариален абсцес много доставчици на здравни услуги използват клиндамицин за продължаване на лечението, а не доксициклин, тъй като той е по-ефективен срещу анаеробни микроорганизми.

Алтернативни парентерални режими

Има ограничени данни за използването на различен парентерален режим, но следните три режима на лечение са преминали поне едно клинично изпитване и са доказано, че са ефективни срещу широк спектър от микроорганизми.

• Офлоксацин 400 mg IV на всеки 12 часа,
• или ампицилин/сулбактам 3 g IV на всеки 6 часа,
• или Ципрофлоксацин 200 mg IV на всеки 12 часа
• плюс доксициклин 100 mg перорално или IV на всеки 12 часа.
• плюс метронидазол 500 mg IV на всеки 8 часа.

Режимът на ампицилин/сулбактам с доксициклин имаше добър ефектсрещу N. gonorrhoeae, C. trachomatis, както и анаероби и е ефективен при пациенти с тубоовариален абсцес. И двете интравенозни лекарства, офлоксацин и ципрофлоксацин, са изследвани като монотерапия. Предвид получените данни за неефективния ефект на ципрофлоксацин върху C. trachomatis, се препоръчва рутинно добавяне на доксициклин към лечението. Тъй като тези хинолони са активни само срещу част от анаероби, метронидазол трябва да се добавя към всяка схема.

Орално лечение

Има малко данни за непосредствени и дългосрочни резултати както за парентерално, така и за амбулаторно лечение. Използването на следните схеми осигурява антимикробно действие срещу най-честите етиологични агенти на PID, но данните от клинични проучвания за тяхното използване са много ограничени. Пациентите, при които не се наблюдава подобрение при перорално лечение в рамките на 72 часа, трябва да бъдат преоценени, за да се потвърди диагнозата и трябва да им се предпише парентерално лечение на амбулаторна или стационарна база.

Схема А

• Офлоксацин 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 14 дни,
• плюс Метронидазол 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 14 дни

Перорален офлоксацин като монотерапия е проучен в две добре проектирани клинични проучвания и е доказано, че е ефективен срещу N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Въпреки това, като се има предвид, че офлоксацин все още не е достатъчно ефективен срещу анаероби, е необходимо добавянето на метронидазол.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 mg IM еднократна доза
• или цефокситин 2 g IM плюс пробенецид 1 g перорално веднъж по едно и също време,
• или друг парентерален цефалоспорин от трето поколение (напр. цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 14 дни. (Използвайте тази верига с една от горните вериги)

Оптималният избор на цефалоспорин за тази схема не е определен; докато цефокситинът е активен срещу повече анаеробни видове, цефтриаксонът е по-ефективен срещу N. gonorrhoeae. Клиничните проучвания показват, че единична доза цефокситин е ефективна за постигане на бърз клиничен отговор при жени с PID, но теоретичните доказателства сочат необходимостта от добавка на метронидазол. Метронидазол също така ефективно лекува бактериална вагиноза, която често се свързва с PID. Няма публикувани данни за употребата на перорални цефалоспорини за лечение на PID.

Алтернативни амбулаторни режими

Информацията за използването на други амбулаторни схеми е ограничена, но един режим е тестван в поне едно клинично изпитване, показващо ефикасност срещу широк спектър от патогени на PID. Когато амоксицилин/клавуланова киселина се комбинира с доксициклин, се получава бърз клиничен ефект, но много пациенти бяха принудени да прекъснат курса на лечение поради нежелани симптоми от стомашно-чревния тракт. Има няколко проучвания, оценяващи азитромицин при лечението на инфекции на горните репродуктивни пътища, но тези данни не са достатъчни, за да се препоръча това лекарство за лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи.

Детоксикационна терапия и корекция на метаболитни нарушения

Това е един от най-важните компоненти на лечението, насочено към прекъсване на патологичния кръг от причинно-следствени връзки, които възникват при гнойно-възпалителни заболявания. Известно е, че тези заболявания са придружени от нарушение на всички видове метаболизъм, екскреция Голям бройтечности; има електролитен дисбаланс, метаболитна ацидоза, бъбречно-чернодробна недостатъчност. Адекватно коригиране на установените нарушения се извършва съвместно с лекари-реаниматори. При извършване на детоксикация и корекция на водно-електролитния метаболизъм трябва да се избягват две екстремни състояния: недостатъчен прием на течности и свръххидратация на организма.

За да се елиминират тези грешки, е необходимо да се контролира количеството течност, въведена отвън (напитка, храна, лекарствени разтвори) и отделена с урината и по други начини. Изчисляването на въведената твърдост трябва да бъде индивидуално, като се вземат предвид посочените параметри и състоянието на пациента. Правилната инфузионна терапия при лечението на остри възпалителни и гнойно-възпалителни заболявания е не по-малко важна от назначаването на антибиотици. Клиничен опитпоказва, че пациент със стабилна хемодинамика с адекватно попълване на BCC е по-малко податлив на развитие на циркулаторни нарушения и възникване на септичен шок.

Основните клинични признаци на възстановяване на BCC, елиминиране на хиповолемия са CVP индекси (60-100 mm воден стълб), диуреза (повече от 30 ml / h без използване на диуретици), подобряване на микроциркулацията (цвят кожаи т.н.).

Пелвиоперитонитът се наблюдава доста често с развитие на възпалителни заболявания на тазовите органи. Тъй като загубите на извънбъбречна течност и електролити се увеличават с перитонеално възпаление, трябва да се вземат предвид основните принципи за попълване на течности и протеини. Според съвременни идеикакто колоидни разтвори (плазма, албумин, нискомолекулни декстрани), така и кристалоидни разтвори (0,9% разтвор на натриев хлорид) трябва да се прилагат на 1 kg телесно тегло на пациента.

От кристалоидни разтвори се използват изотоничен разтвор на натриев хлорид, 10% и 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Ringer-Locke, разтвори на полийон. Декстраните с ниско молекулно тегло се използват от колоидни разтвори. Трябва да се подчертае, че общото количество декстрани не трябва да надвишава 800-1200 ml / ден, тъй като прекомерното им приложение може да допринесе за развитието на хеморагична диатеза.

Пациентите със септични усложнения на аборта, придобит в обществото, губят значително количество електролити заедно с течността. В хода на лечението се налага количествено изчисляване на въвеждането на основните електролити - натрий, калий, калций и хлор. При въвеждане на коригиращи дози електролитни разтвори е необходимо да се спазва следното:

1. Попълването на електролитен дефицит трябва да се извършва бавно, капково, като се избягва използването на концентрирани разтвори.
2. Показан е периодичен мониторинг на киселинно-алкалното състояние и електролитите в кръвния серум, тъй като коригиращите дози се изчисляват само за извънклетъчната течност.
3. Човек не трябва да се стреми да доведе техните показатели до абсолютната норма.
4. След достигане на стабилно нормално ниво на серумните електролити се прилага само поддържащата им доза.
5. Ако бъбречната функция се влоши, е необходимо да се намали обемът на инжектираната течност, да се намали количеството на инжектирания натрий и напълно да се елиминира въвеждането на калий. За детоксикационна терапия широко се използва методът на фракционна форсирана диуреза с производство на 3000-4000 ml урина на ден.

Тъй като при септични състояния винаги се наблюдава хипопротеинемия поради нарушен синтез на протеини, както и поради повишено разграждане на протеини и съществуваща кръвозагуба, въвеждането на протеинови препарати (плазма, албумин, протеин).

Антикоагулантна терапия

При често срещани възпалителни процеси, пелвиоперит, перитонит при пациенти са възможни тромбоемболични усложнения, както и развитие на синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC).

Понастоящем тромбоцитопенията се счита за един от първите признаци на DIC. Намаляването на броя на тромбоцитите до 150 x 10 3 / L е минимумът, който не води до хипокоагулантно кървене.

На практика определянето на протромбиновия индекс, броя на тромбоцитите, нивото на фибриногена, фибриновите мономери и времето на съсирване на кръвта е достатъчно за навременна диагноза ICE. За профилактика на ДВС и с лека промяна в тези тестове, хепаринът се предписва по 5000 IU на всеки 6 часа под контрола на времето на съсирване на кръвта в рамките на 8-12 минути (според Lee-White). Продължителността на терапията с хепарин зависи от скоростта на подобряване на лабораторните данни и обикновено е 3-5 дни. Хепарин трябва да се прилага преди значително намаляване на факторите на кръвосъсирването. Лечението на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, особено в тежки случаи, е изключително трудно.

Имунотерапия

Наред с антибактериалната терапия в условия на ниска чувствителност на патогените към антибиотици, от особено значение са средствата, които повишават общата и специфичната реактивност на тялото на пациента, тъй като генерализирането на инфекцията е придружено от намаляване на параметрите на клетъчния и хуморалния имунитет. . Въз основа на това комплексната терапия включва вещества, които повишават имунологичната реактивност: антистафилококов гама глобулин и хиперимунна антистафилококова плазма. За повишаване на неспецифичната реактивност се използва гама глобулин. Подобряване клетъчен имунитеттакива лекарства като левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон допринасят. За стимулиране на имунитета се използват и методи на еферентна терапия (плазмафереза, ултравиолетова и лазерно облъчванекръв).

Симптоматично лечение

Основно условие за лечение на пациенти с възпалителни заболявания на горните генитални органи е ефективното облекчаване на болката с помощта на аналгетици и спазмолитици, както и инхибитори на синтеза на простагландин.

Задължително е да се въведат витамини въз основа на дневната нужда: тиамин бромид - 10 mg, рибофлавин - 10 mg, пиридоксин - 50 mg, никотинова киселина - 100 mg, цианокобаламин - 4 mg, аскорбинова киселина - 300 mg, ретинол0 IU 500 .

Показана дестинация антихистамини(супрастин, тавегил, дифенхидрамин и др.).

Рехабилитация на пациенти с възпалителни заболявания на горните полови органи

Лечението на възпалителни заболявания на гениталните органи при жената задължително включва набор от рехабилитационни мерки, насочени към възстановяване на специфичните функции на женското тяло.

За нормализиране на менструалната функция след остро възпаление се предписва лекарства, чието действие е насочено към предотвратяване на развитието на алгодисменорея (спазмолитици, нестероидни противовъзпалителни средства). Най-приемливата форма на приложение на тези лекарства е ректалните супозитории. Възстановяването на цикъла на яйчниците се извършва чрез назначаване на комбинирани орални контрацептиви.

Физиотерапевтичните методи при лечението на възпалителни заболявания на тазовите органи се предписват по различен начин, в зависимост от стадия на процеса, продължителността на заболяването и ефективността на предишното лечение, наличието на съпътстваща екстрагенитална патология, състоянието на централната и вегетативната нервна система и възрастовите особености на пациента. Препоръчва се използването на хормонална контрацепция.

В острия стадий на заболяването при телесна температура под 38 ° C, UHF се предписва в областта на хипогастриума и лумбосакрален плексус според напречната техника в нетермична доза. При изразен едематозен компонент се предписва комбиниран ефект на ултравиолетова светлина върху зоната на бикините в 4 полета.

В случай на подостро начало на заболяването е за предпочитане назначаването на микровълново електромагнитно поле.

С преминаването на болестта към стадия на остатъчни явления, задачата на физиотерапията е да нормализира трофиката на страдащите органи поради промени в съдовия тонус, окончателното облекчаване на отока и болката. За тази цел се използват рефлекторни методи за излагане на токове с надтонална честота. D „Арсонвал, ултразвукова терапия.

С преминаването на заболяването в стадия на ремисия се предписват процедури за топлинна и калолечение (парафин, озокерит) за зоната на бикините, балнеолечение, аеротерапия, хелио- и таласотерапия.

При наличие на хронично възпаление на матката и нейните придатъци в периода на ремисия е необходимо да се предпише резорбционна терапия с биогенни стимулантии протеолитични ензими. Продължителността на рехабилитационните мерки след остро възпаление на вътрешните полови органи обикновено е 2-3 менструален цикъл... След балнеолечение се отбелязва изразен положителен ефект и намаляване на броя на обострянията на хронични възпалителни процеси.

Хирургично лечение на гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните полови органи

Понастоящем показанията за хирургично лечение на гнойно-възпалителни заболявания на женските полови органи са:

1. Липса на ефект при провеждане на консервативна комплексна терапия за 24-48 часа.
2. Влошаване на състоянието на пациента по време на консервативен курс, което може да бъде причинено от перфорация на гнойно образувание в коремната кухина с развитие на дифузен перитонит.
3. Развитие на симптоми на бактериален токсичен шок. Обемът на хирургичната интервенция при пациенти с възпалителни заболявания на маточните придатъци зависи от следните основни точки:
   1. естеството на процеса;
   2. съпътстваща патология на гениталните органи;
   3. възраст на пациентите.

Именно младата възраст на пациентите е един от основните моменти, които определят придържането на гинеколозите към щадящи операции. При наличие на съпътстващ остър пелвиоперитонит С гнойни лезии на придатъците на матката, матката се екстирпира, тъй като само такава операция може да осигури пълно елиминиране на инфекцията и добър дренаж. Един от важните моменти в хирургичното лечение на гнойни възпалителни заболявания на придатъците на матката е пълното възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения между тазовите органи, коремната кухина и околните тъкани. Наложително е да се ревизира коремната кухина, да се определи състоянието на апендикса и да се изключи междучревни абсцесис гноен характер на възпалителния процес в придатъците на матката.

Във всички случаи, когато се извършва операция за възпалителни заболявания на маточните придатъци, особено с гноен процес, един от основните принципи трябва да бъде принципът на задължителното пълно отстраняване на огнището на разрушаване, т.е. възпалително образуване. Колкото и нежна да е операцията, винаги е необходимо напълно да се отстранят всички тъкани на възпалителното образувание. Запазването дори на малка част от капсулата често води до тежки усложнения при следоперативен период, рецидиви на възпалителния процес, образуване на фистули. При хирургична интервенция е задължително дрениране на коремната кухина (колутомия).

Условието за реконструктивна хирургия със запазване на матката е преди всичко липсата на гноен ендомиометрит или панметрит, множество екстрагенитални гнойни огнища в малкия таз и коремната кухина, както и съпътстваща тежка генитална патология (аденомиоза, миома). преди или по време на операцията.

При жени в репродуктивна възраст, при наличие на състояния, е необходимо да се екстирпира матката, като се запази, ако е възможно, поне част от непроменен яйчник.

В следоперативния период продължава комплексната консервативна терапия.

Проследяване

При пациенти, получаващи перорално или парентерално лечение, значително клинично подобрение (напр. понижаване на температурата, намаляване на мускулното напрежение коремна стена, намаляване на болката при палпация по време на изследване на матката, придатъците и шийката на матката) трябва да се наблюдава в рамките на 3 дни от началото на лечението. Пациентите, които нямат такова подобрение, изискват уточняване на диагнозата или операция.

Ако лекарят е избрал амбулаторно перорално или парентерално лечение, проследяването и оценката на пациента трябва да се извършат в рамките на 72 часа, като се използват горните критерии за клинично подобрение. Някои експерти препоръчват също повторен скрининг за C. trachomatis и N. gonorrhoeae 4-6 седмици след приключване на терапията. Ако PCR или LCR се използват за контрол на излекуването, тогава следва да се проведе второ проучване един месец след края на лечението.

Управление на сексуалния партньор

Преглед и лечение на сексуални партньори (които са били в контакт през предходните 60 дни преди появата на симптомите) на жени с PID са необходими поради риска от повторна инфекция и високата вероятност от откриване на уретрит с гонококова или хламидална етиология. Мъжете, които са сексуални партньори на жени с PID, които са причинени от гонококи или хламидия, често нямат симптоми.

Сексуалните партньори трябва да бъдат лекувани емпирично съгласно схема на лечение и за двете инфекции, независимо от това дали е идентифициран етиологичният агент на тазовото възпалително заболяване.

Дори в клиники само за жени доставчиците на здравни услуги трябва да гарантират, че мъжете, които са сексуални партньори на жени с PID, се лекуват. Ако това не е възможно, доставчикът на здравни услуги, лекуващ жена с PID, трябва да е уверен, че нейните партньори получават подходящо лечение.

Специални бележки

Бременност... Имайки в предвид висок рискнеблагоприятен изход от бременността, бременни жени със съмнение за PID трябва да бъдат хоспитализирани и лекувани с парентерални антибиотици.

ХИВ инфекция... Разликите в клиничните прояви на PID при HIV-инфектирани и неинфектирани жени не са описани подробно. Ранните наблюдения показват, че HIV-инфектираните жени с PID са по-склонни да се нуждаят от операция. В последващи, по-изчерпателни прегледи на HIV-инфектирани жени с PID, беше отбелязано, че дори при по-тежки симптоми от HIV-отрицателните жени, парентералното антибиотично лечение при такива пациенти е било успешно. В друго проучване резултатите от микробиологични проучвания при HIV-инфектирани и неинфектирани жени са сходни, с изключение на по-висок процент на откриване на съпътстваща хламидийна инфекция и HPV инфекция, както и клетъчни промени, причинени от HPV. ХИВ-инфектирани женипри намален имунитет, при PID е необходима по-масивна терапия, която използва една от парентералните антимикробни схеми, описани в това ръководство.

Синдромът на хроничната тазова болка е една от най-трудните за диагностициране и лечение патологии в урологията. Тази диагноза не е едно заболяване, а представлява група от патологични състояния, водещ симптом сред които са продължителна болка в областта на таза.

За да говорим за хронична болка, тя трябва да бъде постоянна или периодична в продължение на поне 6 месеца.

Освен болка, CPPS включва и други прояви, свързани с нарушения на тазовите органи. Като повишено уриниране, нарушения на изпражненията, промени в тонуса на тазовите мускули, разстройство в сексуалната сфера, психоемоционални разстройства. Тези симптоми, в една или друга степен, почти винаги присъстват при пациенти с този проблем, като усложняват и понякога объркват причинно-следствената връзка между тях.

Лабораторните анализи и инструменталните изследвания най-често не откриват значителни отклонения от нормата и това принуждава пациентите многократно да се консултират с лекари от различни специалности, които не откриват причина за болка. Диагнозата на синдрома на хроничната тазова болка е по същество диагноза на изключване.

Тъй като човек в тази ситуация изпитва болка за дълго време, това неизбежно се отразява на емоционален фон... Могат да възникнат вторични депресивни разстройства, които влошават и засилват толерантността към болка. Чувствата на пациентите се влияят не само от патологичен процесосновна болка, но и психологически, поведенчески характеристики. Следователно успешното лечение изисква усилията на няколко специалисти, включително психотерапевти.

В урологиятанай-честите варианти на синдрома на хроничната тазова болка са Синдром на хронична простатна болка при мъжетеи синдром на болезнен пикочен мехур при жените... Според съвременната класификация синдромът на хроничната простатна болка е един от вариантите хроничен простатити се установява, когато не може да бъде открит патоген в простатната жлеза. В този случай възпалението в тайната на простатата може да присъства или да липсва.

В синдром на хронична простатна болкахарактерна е болка в перинеума, сакрума, долната част на корема, скротума или уретрата. Често, в допълнение към болката, пациентите се притесняват от нарушения на уринирането под формата на повишена честота, бавен поток на урината, затруднено уриниране. Тези оплаквания предизвикват постоянен емоционален стрес и тревожност, което води до нарушения в гениталната област.

Синдром на болезнения пикочен мехур(остарелият термин - интерстициален цистит) е болков синдром в областта на пикочния мехур, усилващ се от пълнене на пикочния мехур, повишена честота на уриниране, спешни позиви за уриниране. Усещанията за болка намаляват след уриниране, но скоро се връщат отново. Често болката се засилва и при ядене или пиене на течности.

Понастоящем естеството на това състояние не е ясно установено. Почти изключително жените страдат от синдром на болезнения пикочен мехур. В същото време в анализите на урината не се установява възпаление, а според резултатите от бактериална култура не се открива патоген.

Конвенционалните терапии, които обикновено се използват за лечение на хроничен бактериален цистит, са неефективни. За медикаментозно лечение на тази патология се използват такива групи лекарства като антихистамини, аналгетици, антидепресанти, мускулни релаксанти. Други методи включват интравезикално приложение на лекарства, разтягане на пикочния мехур под анестезия, приложение на ботулинов токсин, коагулация улцерозни лезиипикочен мехур и дори, в крайни случаи, отстраняване на пикочния мехур със създаване на изкуствен резервоар от червата.

По-рядко срещани синдром на болка в уретратакогато болката е локализирана в областта на уретрата, тя може да не е свързана с уриниране. Болката в уретрата се среща както при мъже, така и при жени. Мъжете също могат да изпитват хронична болка в тестисите и епидидима, която няма ясна органична основа.

Понастоящем се смята, че успешното лечение на синдрома на хроничната тазова болка е невъзможно без мултидисциплинарен подход и комплексно лечение.

Е. Б. Мазо, доктор на медицинските науки, професор, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, G.G. Кривобородов, доктор на медицинските науки, M.E. Школников, кандидат медицински науки, M.A. Горчханов, Руски държавен медицински университет, Москва

Това се потвърждава от факта, че повече от 90% от всички случаи на ХП са свързани с абактериален простатит или синдром на хронична тазова болка (CPPS)или простатит от категория III, класифициран от Националния здравен институт на САЩ (NIH).

Традиционната класификация на простатита е предложена от G. Drach et al. (G.W. Drach, 1978)... Според тази класификация, в зависимост от наличието на левкоцити и/или бактерии в урината или секретите на простатата, простатитът е разделен на четири категории: остър бактериален, хроничен бактериален, хроничен абактериален и простатодиния.

През 1995 г. Работната група на NIH за хроничен простатит одобри дефиницията на CPPS като патологично състояниехарактеризиращ се със симптоми на болка в комбинация с различни уринарни и сексуални нарушения. Впоследствие, въз основа на това определение, както и според анализа на урината и секрецията на простатата под формата на възпалителни изменения или бактерии, е прието съвременна класификацияпростатит (раздел.) (J.N. Krieger, 1999).

маса... Класификация на простатита на NIH

Категория	име	Описание
аз	Остър бактериален простатит	Остра инфекцияпростата
II	Хроничен бактериален простатит	Хронична или повтаряща се инфекция на простатата
III	Синдром на хронична тазова болка (CPPS)	Не е открита инфекция
IIIA	Възпалителен CPPS	Наличието на левкоцити във VSP, урина след масаж или сперма
IIIB	Невъзпалителен CPPS	Липса на левкоцити в VSP, след масаж
IV	Асимптоматичен възпалителен простатит	Няма симптоми, диагноза се основава на хистологично изследванеили наличието на левкоцити в VSP, урина след масаж или сперма

Въпреки факта, че простатитът се нарежда на трето място сред заболяванията на простатата, до 1990 г. не е имало систематично изследване на разпространението или честотата на поява на простатит. Според наличните в литературата данни, разпространението на простатит варира от 4 до 14%, а общата честота е 3,1-3,8 на 1000 души годишно. (T.D. Moon, 1997; Mc Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J.H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001)... Разпространението на CPPS не зависи от възрастта и демографските характеристики. Това състояние се среща 8 пъти по-често в сравнение с бактериалната форма на заболяването, което представлява около 10% от всички случаи на CP. Заболяването оказва значително влияние върху качеството на живот на пациентите, представлявайки важен здравословен проблем за мъжете. (K. Wenninger, 1996; Mc Naughton Collins M., 2001; A.J. Schaeffer, 2002).

Въпросът за етиологията на CPPS не е окончателно разрешен. Смята се, че една от основните причини за появата му е инфекция на долните пикочни пътища. От друга страна, в литературата има все повече доказателства в полза на автоимунната теория и химичното възпаление на простатата в резултат на интрапростатен рефлукс на урина. Въпреки това, нито една от тези теории не е безспорна, следователно днес CPPS се счита за полиетиологично заболяване.

Бактериите са типичен патогеностър и хроничен бактериален простатит (W. Weidner, 1991), обаче, тяхната роля за възникването на CPPS все още не е окончателно определена. Най-често от простатата на мъже с CPPS се изолират следните микроорганизми: грам-отрицателни бактерии като E. coli и ентерококи; също има грам-положителни стафилококи, по-рядко - хламидия, микоплазма и коринебактерии (G.J. Domingue, 1998).

Известно е, че протичането на възпалителните реакции до голяма степен зависи от имунния статус на организма. (J.E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998)... Неслучайно редица автори разкриват при пациенти с CPPS повишена активност на Т-клетките върху плазмата на спермата, което може да показва автоимунен механизъм на CPPS. (G.R. Batstone, 2002).

Важна роля в развитието на възпалителни реакции при пациенти с CPPS могат да играят цитокините, произведени в резултат на нарушен имунен отговор. При пациенти от тази категория в плазмата на спермата са открити повишени количества възпалителни цитокини като IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, което показва възпалителен процес в простатата и семенните канали . (R.B. Alexander, 1999; W.W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J.L. Miller, 2002).

В резултат на изследване на експериментални модели на интрапростатичен рефлукс на урина при хора (R.S. Kirby, 1985; P.J. Turner, 1996; C.R. Chapple, 1990)и животни (J.C. Nickel, 1990)Понастоящем са получени достатъчно данни, които показват, че повишаването на вътреуреталното налягане по време на уриниране и рефлуксът на урина в простатните канали при редица мъже може да предизвика появата на симптоми, подобни на простатит. (G.A. Barbalias, 1983, 1990; W.J.G. Hellstrom, 1987; A.A. Ghobish, 2000).

Изучавайки химичния състав на секретите на простатата и урината, B. Persson и G. Ronquist стигат до извода, че рефлуксът на урина в каналите на простатната жлеза причинява химическо дразнене и възпаление на последната. (B.E. Persson, 1996). Хронично възпалениепридружено от освобождаване на различни възпалителни медиатори, като растежен фактор на нервите, което може да доведе до увеличаване на броя на чувствителните С-влакна. Стимулиране на тези нервни окончанияводи до факта, че пациентът страда от постоянна болка. По този начин увеличаването на плътността на чувствителните окончания беше демонстрирано чрез примера на процесите, протичащи в пикочния мехур на пациенти с интерстициален цистит (в това състояние проявите на болковия синдром са подобни на болката при CP) (M.A. Hofmeister, 1997).

Други подобни проучвания показват, че конкрементите на простатата са частично съставени от компоненти на урината, която е влязла в простатните канали. (C.T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985)... В случай на запушване на камъка на простатния канал, повишеното налягане вътре в канала или директно в самия камък може да причини механично дразнене и възпаление на епитела на простатата.

При редица пациенти симптомите на CPPS са свързани с миалгия в резултат на патологично напрежение на мускулите на тазовото дъно, което може да е следствие от спастичното им състояние или поведенчески характеристики. При тези пациенти болката често се появява по време на периоди на физическа активност или в седнало положение, придружена от спазъм на мускулите на тазовото дъно. При дигитално ректално изследване простатната жлеза при тези пациенти е по-често нормална, докато се отбелязва спастично състояние на външния сфинктер на ануса и болезненост в парапростатната област. (J.W. Segura, 1979; D.A. Shoskes, 1999; D.H. Zermann, 2001).

Понякога CPPS може да бъде причинен от прищипан пудендален нерв (V.S. Ricchiuti, 1999), наранявания на междупрешленните дискове в лумбалния гръбначен стълб, тумори на малкия таз или гръбначния мозък и остеит на срамните кости (D.A. Shoskes, 1999).

В момента сред лекарите има все повече и повече привърженици на теорията, че CPPS е един от явните признаци на заболяването, което може да се нарече функционален соматичен синдром. (J.M. Potts, 2001)... Този синдром включва синдром на раздразнените черва, хроничен главоболие, фибромиалгия, както и неспецифични дерматологични и ревматологични симптоми.

Психологическият стрес играе важна роляза всякакви хронични болкови синдроми, включително SHTB (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993)... Според A. Mehik et al., мъжете с CPPS показват признаци на психологически стрес много по-често, отколкото в контролната група здрави мъже, 43% от тях имат сексуални дисфункции, а 17% имат карцинофобия. (А. Мехик, 2001)... Пациентите с абактериален простатит имат значително повече признаци на хипохондрия, депресия и истерия. (J.P. Berghuis, 1996).

Клинични прояви и диагноза

Основният симптом, който характеризира CPPS, е болка или дискомфорт в перинеума, малкия таз, понякога излъчващ към долната част на гърба, корема и външните гениталии. Един от типичните признаци е болката по време на еякулация. (R.B. Alexander, 1996; J.C. Nickel, 1996; D.A. Shoskes, 2004)... Симптомите на уринарна дисфункция са на второ място и се срещат при около половината от пациентите с CPPS. Следващата група симптоми е сексуалната дисфункция. (А. Мехик, 2001)... CPPS до голяма степен определя появата на психологически разстройства, като по този начин намалява качеството на живот на пациентите (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J.J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001)... По своето значение и влияние върху качеството на живот CPPS е сравним със заболявания като миокарден инфаркт, исхемична болестсърцето и болестта на Crohn (К. Венингер, 1996).

Понастоящем за оценка на симптомите на хроничен простатит се използва скалата NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index). (M.S. Litwin, 1999; J.C. Nickel, 2001)който включва девет въпроса, които се отнасят до всички аспекти на CPPS: болка, смущения в урината и въздействие върху качеството на живот. Високата надеждност на скалата NIH-CPSI беше потвърдена в практиката на първичните медицински грижи (J.A. Turner, 2003)и по време на епидемиологични и клинични проучвания (D.A. Shoskes, 1999; A.J. Schaeffer, 2002; P.Y. Cheah, 2003; J.C. Nickel 2003)... Скалата NIH-CPSI е преведена на редица чужди езици и се използва успешно (Y. Kunishima, 2002; Mc Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002).

Тъй като CPPS може да се диагностицира само по метода на изключване, целта на клиничния преглед е да се изключат всякакви очевидни заболявания на пикочо-половите органи, червата, нервната система и др., които могат да причинят съществуваща болка. Клиничните изследвания включват стандартна колекция от оплаквания и анамнеза; в същото време се обръща внимание на предишни или повтарящи се инфекции на пикочните пътища, полово предавани болести и др. Необходимо е също така да се вземат предвид съществуващите съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на появата на CPPS ( диабет, нарушения на имунния статус и др.) (R.B. Александър, 1999).

Клиничният преглед трябва да включва преглед и палпация на вулвата, перинеума, слабините, долната част на корема и дигитален ректален преглед. (R.B. Александър, 1999)... За изясняване на размера и състоянието на простатата се препоръчва трансректален ултразвук. Въпреки липсата на специфични ултразвукови признаци на CPPS, при такива пациенти често се откриват калцификации и конкременти на простатата, както и повишен кръвен поток по време на доплер изследване. (N.F. Wasserman, 1999).

Уродинамичното изследване не е необходимо при всички пациенти с CPPS, но при наличие на симптоми на уринарна дисфункция се препоръчва определяне на обема на остатъчната урина и урофлоуметрия. В случай на подозрение, въз основа на данните от урофлоуметрия, за запушване на изхода на пикочния мехур или дисфункционално уриниране, на пациента се показва цялостна уродинамична диагноза, включваща изследване на налягането/потока с едновременно записване на активността на набраздения уретрален сфинктер и профила на вътреуретралното налягане.

Анализът на урината е основен тест при диагностицирането на CPPS. Извършва се анализ на урината за скрининг на инфекции на пикочните пътища и хематурия. Препоръчва се също в диагностичния комплекс да се включи изследване на урината за атипични клетки, което дава възможност да се подозира рак in situ. (J.C. Nickel, 2002).

Тестът с четири стъкла за локализация, предложен от E. Meares и T. Stamey през 1968 г., остава златен стандарт в диагностиката на CPPS. (E.M. Meares, T.A. Stamey, 1968)... Тестът изследва четири проби: първата проба от урина, пробата от средната урина, VSP и пробата от урина след масаж. Тестът ви позволява да разграничите всяка категория простатит според класификацията на NIH, както и уретрит. Въпреки трудоемкостта и липсата на проучвания за валидност, изследователите често се позовават на този тест. (Mc. Naughton Collins M., 2000).

По-прост тест с изследване само на порции урина преди и след масаж при хора без уретрит е предложен от J. Nickel (J.C. Nickel, 1997)... Значителна бактериурия в частта на урината преди масажа може да е признак на инфекция на пикочните пътища или остър бактериален простатит, докато преобладаването на бактериурия в частта след масажа показва хроничен бактериален простатит. При липса на бактерии левкоцитозата (повече от 10 в зрителното поле), определена чрез микроскопия на центрофугирана урина на частта след масажа, съответства на възпалителната категория на CPPS (IIIA), а отсъствието на бактерии и левкоцити съответства към невъзпалителни CPPS (IIIB). Чувствителността и специфичността на теста е 91%, поради което се препоръчва като тест на първа линия за скрининг за простатит.

Определянето на нивото на простатно-специфичен антиген (PSA) е един от компонентите на лабораторния диагностичен комплекс при пациенти с CPPS. По правило при по-голямата част от пациентите в тази категория нивото на PSA е нормално, но при някои пациенти е възможно повишаване на нивото на PSA, което е свързано с възпалителен процес в простатата. (A.B.Stepensky, 2002; B.S. Carver, 2003)... Ако повишеното ниво на PSA продължава след курс на антибиотична терапия при пациенти с клинични проявленияХроничен простатит Решете биопсия на простатата (R. Campo, 1996; C.B. Bozeman 2002).

PCR техниката е съвременен метод за откриване на прокариотни бактериални и вирусни нуклеинови киселини, характеризиращ се с висока чувствителност и специфичност. Техниката позволява откриване на нуклеинови киселини във всеки материал, взет от тялото, и не изисква наличието на жизнеспособен микроорганизъм, т.е. прави възможно определянето на вътреклетъчните остатъци от мъртви бактерии и вируси. PCR може да се използва независимо от предишната антибиотична терапия. Въпреки това, поради високата чувствителност и замърсяване на взетите проби или реагенти, ако технологията е нарушена, е възможно да се получи фалшиви положителни резултати (S. Keay, 1998; M.A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002).

В лечение на пациенти с CPPSтрябва да се отбележи значителна роля на плацебо ефекта, чрез което може да се постигне 30% облекчаване на симптомите. Простото наблюдение на такива пациенти, понякога дори без предписване на лечение, може значително да подобри състоянието им. (D.A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J.C. Nickel, 1996, 2003).

Ефективност антибактериална терапияс остър бактериален и хроничен простатит може да се счита за общоприет. Лекарствата на първи избор са антибиотици от групата на флуорохинолоните (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), чието предимство е широк спектър на действие и способност за високи концентрации в тъканите и секретите на простатата. (K.G. Naber, 1999)... По-високата ефикасност на флуорохинолоните е доказана в редица сравнителни проучвания (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).

Възможност за приложение антибиотиципри пациенти с CPPS е под въпрос. Според редица автори положителен ефект от антибиотичната терапия се наблюдава при приблизително половината от пациентите с CPPS. (G.A. Barbalias, 1998; J.C. Nickel, 2001; D.A. Shoskes, 2003)... От една страна, имаше ясна корелация между положителните PCR данни на секретирания простатен секрет и резултатите от антибиотичното лечение. (A.R. Shahed, 2000; D.A. Snoskes, 2000), а от друга страна, все още не е ясно дали има връзка между данните бактериологични изследвания, броя на левкоцитите и наличието на антитела в секрецията на простатата, както и ефекта от антибактериалното лечение (J.C. Nickel, 2001)... Флуорохинолоните имат известен модулиращ ефект върху медиаторите на възпалението (T. Yoshimura, 1996; H. F. Galley, 1997; W. W. Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000)и в експерименти върху плъхове са демонстрирани аналгетичните и противовъзпалителните ефекти на антибиотиците (C. Suaudeau, 1993)... Като се имат предвид положителните ефекти на антибиотиците, отбелязани по-горе, пациентите с CPPS, диагностицирани за първи път в живота си, се препоръчват да използват 4-6-седмичен курс на антибиотична терапия като терапия от първа линия. (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J.C. Nickel, 2001; J.C. Nickel, 2003; D.A. Shoskes, 2003).

Нашият опит с употребата на ципрофлоксацин при лечението на 41 пациенти с CPPS в доза от 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 седмици показва, че антибактериално лечениесе оказа ефективно при 17% от пациентите. Въпреки това, дългосрочният ефект от терапията (повече от 17 месеца) е отбелязан само при 5%, при останалите симптомите се повтарят средно след 5 месеца и многократна употреба антибактериални средстване донесе резултат. Възможно е при тези пациенти положителният отговор към антибиотиците да е свързан с плацебо ефекта.

Използването на α блокерипри пациенти с CPPS се основава на теорията за дисфункционалното уриниране, водещо до интрапростатичен рефлукс. Освен това има друг механизъм на действие на α-блокерите, който се състои в подобряване на притока на кръв към простатата поради намаляване на налягането в тъканта на простатата поради отпускането на нейните гладки миоцити. (А. Мехик, 2003).

Редица автори (R.B. Александър, 1998)които имат значителен опит в употребата на α1-адренергични блокери (алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчертават, че назначаването на тази група лекарства за период по-малко от 6 месеца води до чести рецидиви на симптомите. Обратно, по-дълго (поне 8 месеца) непрекъснато клинично приложениеα1-адренергичните блокери водят до промяна в експресията на α1A-адренергичните рецептори (намаляване на активността на α1A-адренергичните рецептори или повишаване на активността на конкурентен рецептор), следователно, дори след прекратяване на лекарството, модифицираният рецептор демонстрира свойствата на α1-адренергична блокада. Такъв терапевтичен подход е неефективен главно при пациенти в напреднала възраст, които по-често имат ДПХ, освен това те се характеризират с по-голяма тежест на възпалителния процес в простатната жлеза. Според съвременните концепции назначаването на α-блокери се класифицира като ефективен метод за лечение на пациенти с CPPS.

Според нашите данни, ефективността на употребата на уроселективния α-блокер омник (тамсулозин) 0,4 mg / ден средно за 6 месеца при пациенти с CPPS е 53%. Анализът на ефективността в различните категории CPPS не разкрива статистически значими разлики.

ефектът нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)поради инхибиторния им ефект върху синтеза на простагландини. Въпреки широкото използване на НСПВС за лечение на пациенти с CPPS, има много малко надеждни проучвания за тяхната ефективност. Като цяло, въпросът за употребата на НСПВС при пациенти с CPPS се решава от всеки лекар поотделно. (М. А. Понтари, 2002 г.).

Използването на инхибитора на 5α-редуктазата, финастерид (alfinal, proscar, finast) при лечението на пациенти с CPPS се основава на способността му да намалява обструкцията на изхода на пикочния мехур и интрапростатния рефлукс чрез намаляване на размера на простатата. В допълнение, намаляването на количеството на жлезистия епител може да доведе до намаляване на налягането в тъканта на простатата и подобряване на нейната микроциркулация. Според многоцентрово плацебо-контролирано проучване за ефикасността на финастерид, при пациенти с CPPS, намаляването на тежестта на симптомите по скалата на NIH-CPSI в групата на финастерид е 33%, а в групата на плацебо - 16% (Дж. Дауни, 2002).

В литературата има данни и за употребата на други лекарства, предписани за лечение на пациенти с CPPS. Това са лекарства като алопуринол (B.E. Persson, 1996), биофлавоноиди (D.A. Shoskes, 1999), пентозан полисулфат (J.C. Nickel, 2000)и фитопрепарати (D.A. Shoskes, 2002)... При използването на тези лекарства е отбелязан известен положителен ефект, но липсата на контролна група не позволява обективна оценка на получените данни.

В допълнение към лекарствената терапия, различни физиотерапевтични методи... Една от тях е локалната хипертермия на простатата (V.V. Agadzhanyan, 1998; S.I. Zeitlin, 2002; A.V. Sokolov, 2003)... Поради минималната инвазивност и простота, трансректалните методи (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993)и трансуретрална микровълнова термотерапия (J.C. Nickel, 1996)... Според различни плацебо-контролирани проучвания, ефикасността на трансректалната микровълнова хипертермия (с помощта на устройства Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) варира от 55 до 75%, докато ефикасността на плацебо варира от 10 до 52% (Т. Шах, 1993 г.).

Други по-сложни и инвазивни техники включват трансуретрална балонна лазерна хипертермия. (Т. Сузуки, 1995)и трансуретрална иглена аблация (P.H. Chiang, 1997)... Механизмът на действие на локалната хипертермия при пациенти с CPPS не е напълно ясен. В проучване на A. Zlotta et al. в резултат на трансуретрална иглена аблация е демонстриран ефектът от блокада на α-рецепторите и разрушаването на ноцицептивните С-влакна (А. Злота, 1997)... Непосредствените резултати от две малки, неконтролирани проучвания показват високата ефективност на трансуретралната иглена аблация при пациенти с CPPS (P.H. Chiang, 1997; K.C. Lee, 2002), обаче, плацебо-контролираното проучване не показва разлика в подобряването на симптомите между трансуретрална иглена аблация и плацебо (S. Aaltomaa, 2001)... В допълнение към горните ефекти се отбелязва анти-конгестивно, бактериостатично действие, както и активиране на клетъчната връзка на имунитета. (А. Шахин, 1998; Е. Н. Ляцикос, 2000; С. Д. Дорофеев, 2003).

Исторически, основният метод за физиотерапия при пациенти с простатит, включително CPPS, е масаж на простатата... Все още обаче няма обективни данни, доказващи неговата ефективност. V отворено проучванекомбинацията от масаж на простатата с антибиотична терапия показва известен положителен резултат, но в това проучване 2/3 от пациентите страдат от хроничен бактериален простатит и не са използвани надеждни методи за оценка на симптомите (J.C. Nickel, 1999)... В тази връзка въпросът за ефективността на масажа на простатата при пациенти с CPPS остава без отговор. Въпреки това, данни от проучване при 43 мъже (И. Явасаоглу, 1999), предполагат положителен ефект от дренажа на простатата под формата на редовни еякулации върху тежестта на симптомите на CPPS.

Няколко проучвания демонстрират определено подобрение на симптомите с биофидбек и упражнения, насочени към мускулна релаксация при пациенти с дисфункционално уриниране. (G.A. Barbalias, 1990; D.H. Zermann, 2001)и спастичното състояние на мускулите на тазовото дъно (S.A. Kaplan, 1997).

Много изследователи посочват положителния ефект от стимулацията на сакралния нерв (H.E. Dijkema, 1993; W.F. Thon, 1999; R.A. Schmidt, 2001)и тибиална невромодулация (M.R. van Balken, 2003)с хронична болка в областта на таза. Ефективността на тези техники варира от 21 до 75%. Въпреки това, все още няма убедителни доказателства, които да предполагат ползите от тези лечения пред плацебо.

Приложихме тибиална невромодулация при 21 пациенти с CPPS, които нямаха ефект върху различни видове лекарствена терапия. Основният курс на лечение се състои от 12 сесии с продължителност 30 минути, веднъж седмично. Субективен положителен ефект е отбелязан от 71% от пациентите. Обективно потвърждение на ефективността на тази техника под формата на намаляване на общия резултат по скалата на NIH-CPSI от средно 25,2 до 11,8 е получено при 57% от пациентите.

Също така, тези пациенти показват промяна в уродинамичните параметри под формата на увеличаване на цистометричния капацитет на пикочния мехур, увеличаване на обема на течността, което причинява първото усещане за пълнене на пикочния мехур и първото желание за уриниране, намаляване на максималното детрузорно налягане, увеличаване на средната максимална и средна скорост на уриниране. Трима пациенти са се отървали от симптомите на обструктивно уриниране, а пет пациенти - от предишните признаци на дисфункционално уриниране. Не открихме фундаментална разлика в ефективността на тибиалната невромодулация при пациенти с различни видове CPPS, което индиректно може да служи като потвърждение за общата природа на заболяването.

Хирургично лечение на CPPSприлага се изключително рядко, но в някои случаи при наличие на запушване на изхода на пикочния мехур са възможни различни трансуретрални интервенции. S.A. Kaplan et al. (S.A. Kaplan, 1994)представи ретроспективен анализ на лечението на 34 пациенти с клинична диагноза CPPS, при които терапията с α1-адренергични блокери е неуспешна. Видео-уродинамично изследване разкри обструктивен процес с локализация в областта на шийката на пикочния мехур при 31 от 34 пациенти. Тези пациенти са претърпели ограничен ендоскопски трансуретрален разрез на простатата на 5 часа, което води до значително подобрение на симптомите в 30 случая. При последващото наблюдение на тази група пациенти в продължение на две години е отбелязано запазването на положителен клиничен резултат.

По този начин CPPS в момента остава широко разпространено, слабо разбрано и трудно за лечение заболяване. Адекватно лечение е възможно само при адекватна диагноза. Липсата на ясно определени етиологични фактори за развитието на това състояние и противоречивите данни относно диагностичните критерии намаляват възможността за ясна диагноза. Няма единен подход към избора на оптимални методи на лечение. Оценяването на безбройните лечения за това заболяване е трудно поради липсата на стандартизирана система за оценка на резултатите от лечението. Тези обстоятелства, заедно с упорития ход на заболяването, водят до развитие на неврози. Така е очевидна не само медицинската, но и социалната значимост на проблема за повишаване на ефективността на диагностиката и лечението на CPPS.