Črevesna fistula: vzroki, simptomi, zdravljenje. Črevesne fistule: vrste, vzroki in metode zdravljenja

Zdravljenje zunanjih črevesnih fistul je zahtevno. Ne dotika se zgolj kirurških vprašanj, temveč tudi vprašanj, povezanih s parenteralno prehrano in odpravo motenj homeostaze. Zdravljenje mora biti celovito in zelo individualno, odvisno od oblike in stopnje razvoja fistule.

Metode konzervativnega in kirurškega zdravljenja črevesnih fistul ne izključujejo, ampak se medsebojno dopolnjujejo in se lahko uporabljajo hkrati in ločeno v ustreznih opazovanjih in v ustreznem obdobju. Splošna načela zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami so sestavljena iz treh dejavnikov:

• 1) lokalno zdravljenje;
• 2) splošno zdravljenje;
• 3) operativne metode za odpravo črevesne fistule.

Lokalno zdravljenje ... Trenutno se uporablja lokalno zdravljenje zunanjih črevesnih fistul, ki obsega: a) zdravljenje gnojnih ran; b) zaščita tkiv, ki obdajajo fistulo, pred učinki črevesnega izcedka; c) zmanjšanje ali ustavitev izgube črevesnega izcedka.

Načela zdravljenja gnojnih ran v prisotnosti črevesne fistule so enaka kot pri zdravljenju okuženih ran. Odvisno od časa in stopnje procesa rane se obloge uporabljajo s hipertoničnimi raztopinami, antiseptiki in encimskimi pripravki, različnimi mazili in emulzijami.

V praksi bolnišnice razširjeno zdravljenje ran s črevesnimi fistulami z mazalnimi povoji. V nekaterih primerih je to upravičeno: mazilo in balzam spodbujata rast granulacij, očistijo rano, z majhnimi fistulami imajo ovirajoč učinek. Vendar pa mora biti uporaba mazila Višnevskega na izpostavljenih črevesnih zankah previdna, saj lahko to povzroči dodatno uničenje črevesne stene. Mazilo Višnevskega ne nevtralizira kemične in biološke aktivnosti črevesnega izcedka, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju tankih črevesnih fistul. Prtički s tem mazilom so higroskopični in celo hipertenzivni, hitro se zmočijo in tako ustvarijo nekakšen "fekalni obkladek." Zato je treba dati prednost zdravilom, ki nevtralizirajo delovanje črevesnih izločkov.

Zaščita kože pred prebavnim delovanjem črevesnega izcedka je najpomembnejša naloga kirurga. Metode za preprečevanje in zdravljenje kožnih sprememb lahko razdelimo na fizikalne, biokemične in mehanske.

Obstaja veliko fizičnih načinov za zaščito kože. Ti vključujejo uporabo različnih mazil, past, praškov itd., Ki preprečujejo stik kože s črevesnimi izločki in spodbujajo absorpcijo prebavnih sokov. Najpogosteje se v ta namen uporabljajo pasta Lassar, lepilo BF-2, BF-6, polimerizacijska folija, silikonske paste.

Biokemijske metode zaščite kože so namenjene preprečevanju uničenja kože z nevtralizacijo encimov črevesnih izločkov. Za to se uporabljajo različne snovi. Metoda biološke nevtralizacije prebavnih sokov s tamponi, obilno navlažena z beljakom, je postala zelo razširjena. Takšen tampon se nanese neposredno na fistulo, rana pa je včasih napolnjena s tamponi z mazilom. Takšen povoj, čeprav se hitro zmoči, ga lahko v nekaterih primerih nanesemo z majhnimi zevajočimi fistulami.

Mehanske metode zaščite kože so namenjene zmanjšanju ali ustavitvi izločanja črevesne vsebine iz fistule. Za preprečitev uhajanja in zagotovitev normalnega prehoda črevesne vsebine obstajajo različne naprave: piloti, obturatorji, zapiralne lopute in povoji, posebne naprave itd.

Blokada fistule je lahko trajna ali začasna. Začasno obturacijo fistule izvedemo za določen čas, ki je potreben za pripravo pacienta na radikalno operacijo. Trajno zamašitev fistule bolniki uporabljajo vse življenje, na primer s sigmostomom: obturator praviloma odstrani pacient le za čas odstranjevanja blata in plinov iz črevesja. Sredstva, predlagana za zamašitev črevesnih fistul, lahko razdelimo v več skupin:

• 1. Sredstva za zapiranje, ki se uporabljajo zunaj, brez vnosa v črevesni lumen. Nanje se lahko obrnejo tudi sprejemniki Calo.
• 2. Obturatorji, vstavljeni v lumen črevesja skozi fistulo in zamašijo fistulozno odprtino od znotraj.
• 3. Različne naprave in aparati za aspiracijo črevesnih izločkov itd. njen kasnejši vnos v odtočni del črevesja, ki nosi fistulo.

Najboljši obturatorji so tisti, ki ne samo zamašijo fistulo, ampak hkrati zagotavljajo normalen prehod črevesne vsebine. Nepogrešljiv pogoj za uporabo obturatorjev je prepustnost izpustnega dela črevesja.

Za zapiranje črevesnih fistul od zunaj se uporabljajo obturatorji iz različnih materialov z velikostjo, večjo od zunanje odprtine fistule. Najpogosteje so črevesne fistule prekrite s tamponi, namočenimi hrana ki inaktivirajo delovanje encimov (olje, beljakovine, mesna juha itd.). Na tampon se nanese pritisni povoj.

Pri preprečevanju dermatitisa, ki ga povzroči stik s kožo črevesnega izcedka, in nekakšne ovire črevesne fistule, se uporabljajo mavčni odlitki. Uporaba mavca pri zdravljenju zunanjih črevesnih fistul je bila še posebej razširjena med Veliko domovinsko vojno 1941-1945.

Eden od načinov uporabe ometnega tipa "krof", ki ga je predlagal NM Svet (1944), je naslednji: najprej se oblikuje "krof" iz bombažne gaze, katerega notranji premer je večkrat večji od premer fistule. S pomočjo kleola se "krof" okrepi na koži okoli fistule. Nato se notranja votlina "krofa" do samih robov prekrije z mavčnim prahom. Mavec se postopoma nasiči z vsebino črevesje in se strdi. Ko se mavec strdi, takšen povoj dobro zamaši zunanjo odprtino fistule in prepreči iztekanje črevesja iz nje. Ta metoda ni izgubila svoje vrednosti in se zdaj uporablja v kombinaciji z mesnimi brisi. Uporaba govejih kosov mesna brisa, vstavljena v fistulo, jo ne samo zamaši, ampak tudi inaktivira prebavni učinek encimov v črevesni vsebini. ...

Kalopriemniki niso prilagojeni toliko za zapiranje fistulne odprtine, temveč za zbiranje črevesnih izločkov. Rezervoar za črevesne izločke je lahko za enkratno ali večkratno uporabo in je izdelan iz drugačen material(steklo, guma, plastična folija itd.). S pomočjo povoja in gumijaste blazinice je rezervoar tesno pritrjen na trebuh.

Splošno zdravljenje ... Kompleks splošnega zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami vključuje:

• 1) omejitev in odprava vnetnega procesa v trebušna votlina in sprednjo trebušno steno;
• 2) uravnotežena prehrana;
• 3) korekcija homeostaze in zmanjšanje zastrupitve;
• 4) spodbujanje obrambe telesa in regenerativnih procesov. Za boj proti okužbam in zastrupitvam se uporablja antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Prehrana igra pomembno vlogo pri zdravljenju črevesnih fistul, saj bolezen posebej vpliva na to posebno funkcijo telesa. Glavno načelo oblikovanja prehrane za take bolnike, tako kot celotno zdravljenje, je individualni pristop v vsakem posameznem primeru. Opazovanja so pokazala, da je prehrana pomembna pri preprečevanju izgube vode in elektrolitov. Z merjenjem količine izločene črevesne vsebine je bilo mogoče ugotoviti, da ima najmanj koherenten učinek. beljakovinska hrana. Po zaužitju ogljikovih hidratov se sprosti bistveno velika količina črevesne vsebine, z maščobno prehrano pa se izločanje soka še poveča. Na teh načelih N.K. Müller je razvil izvirno dietno terapijo za bolnike s črevesnimi fistulami, ki se je uspešno uporabljala med Veliko domovinsko vojno 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta, ki jo je predlagal N.K. Müller, je, da bolniki dobijo hrano z visoko vsebnostjo beljakovin in takšno kulinarično predelavo izdelkov, tako da se popolnoma absorbirajo v tankem črevesju, hkrati pa tvorijo čim manj toksinov. Sadje in zelenjava, bogata s toksini ter pospešujeta peristaltiko in izločanje, sta izključena iz prehrane. Pri fistulah z veliko količino tekočega izpusta je vnos tekočine skozi usta omejen na 400 - 500 ml / dan (metoda suhega prehranjevanja). Priporočamo orehe, arašide, suhe marelice, rozine, ki vsebujejo kalijeve soli in elemente v sledovih.

V nekaterih državah so postale razširjene posebej oblikovane, skoraj popolnoma prebavljive sintetične diete brez celic. Takšna hrana vsebuje vse beljakovine, ogljikove hidrate, vitamine, maščobe in soli, potrebne za vzdrževanje vitalnih funkcij, in se popolnoma absorbira, hkrati pa zavira izločanje prebavnih žlez.

Parenteralna prehrana bolnikov s črevesnimi fistulami mora biti intenzivna, visokokalorična in popolna. Za ohranitev dušikovega ravnovesja je treba uvesti količinsko in kakovostno beljakovinske pripravke (aminopeptid, kazein hidrolizat, beljakovine, niz aminokislin, albumin). Nepogrešljiv pogoj za asimilacijo beljakovin v telesu je hkratna vnos koncentriranih raztopin glukoze, raztopin etilnega alkohola in maščobnih emulzij v količinah, potrebnih za zagotovitev energije približno 30 kalorij / kg telesne teže. Uvedba velikih odmerkov glukoze z insulinom ni le način za kritje energetskih potreb, ampak, kot kažejo študije I.Yu. Yudaeva in L.M. Polyakova (1975), mešanica glukoznega insulina izboljša delovanje jeter.

Parenteralna prehrana ne more popolnoma nadomestiti naravne prehrane, pri visokih tankih črevesnih fistulah z obilnim puščanjem črevesne vsebine pa ne sme biti predolga niti v prisotnosti visokokakovostnih beljakovinsko-maščobnih pripravkov. Glede na to, da izguba vode, beljakovin, soli in encimov skozi zunanjo fistulo vodi do hitrega zmanjšanja telesne mase, volumna obtočne krvi in ​​razvoja odpovedi jeter, je treba takoj začeti z intenzivno nadomestno infuzijsko-transfuzijsko terapijo mogoče, kar kompenzira izgube in odpravlja presnovne motnje. Količino potrebnih zdravil je treba izračunati glede na dnevno potrebo in primanjkljaj, določeno z laboratorijskimi parametri in obsegom izgub iz fistule.

Pri ocenjevanju stopnje popravljanja pomanjkanja tekočine in elektrolitov pomagajo tako podatki o splošnem kliničnem stanju bolnika kot tudi kazalci hemodinamike in diureze, zlasti v akutnem začetnem obdobju nastajanja črevesne fistule, ko pride do kvantitativnih in ne kvalitativnih kršitev presnova vode in elektrolitov. Pozorni moramo biti na začetne podatke - vrednost arterijskega in centralnega venskega tlaka, hitrost utripa, volumen krvi v obtoku in vsebnost njenih sestavin, hematokrit ter biokemijske in gasometrične študije.

Za dolgotrajno parenteralno dajanje tekočin, beljakovinskih in elektrolitskih sestavin je potrebna dobro razvita mreža safenskih žil. Kadar safenske vene niso dovolj izražene, je priporočljivo uporabiti tehniko Seldinger za kateterizacijo podklavične vene, saj je taka skupina bolnikov najprimernejša.

Z velikimi izgubami črevesne vsebine in naraščajočo zastrupitvijo infuzijsko terapijo progresivnega izčrpavanja telesa ni vedno mogoče ustaviti. Tehtanje bolnikov pogosto kaže, da kljub uvedbi velikih količin raztopin in beljakovinskih pripravkov dnevno izgubijo do 500 g telesne teže. Zato je treba parenteralno prehrano čim prej nadomestiti ali dopolniti z enteralno, tako da je bilo obdobje zaustavitve prebave in absorpcije v črevesju minimalno.

Za bolnike s črevesnimi fistulami je izredno pomembno, da predpišejo niz ukrepov, namenjenih mobilizaciji obrambe telesa. V ta namen je prikazana uvedba sveže pripravljene krvi, levkocitne mase, imunoaktivnih zdravil. Še posebej je indicirana neposredna transfuzija krvi, ki ima stimulativni, tonični in razstrupljevalni učinek.

Za povečanje redoks procesov v tkivih je treba uporabiti velike odmerke vitaminov, zlasti vitamina C in skupine B, ki spodbujajo celjenje ran. Poleg tega je treba zagotoviti ustrezno simptomatsko kardiovaskularno terapijo ter predpisati pomirjevala in zdravila za lajšanje bolečin.

Operativne metode zdravljenja črevesne fistule. Problem kirurškega zdravljenja črevesnih fistul vključuje določitev indikacij, izbiro optimalnega obdobja posega in njegove narave. Pri vsakem posameznem opazovanju je treba ta vprašanja reševati posamično. Indikacije za operacijo določajo stopnja razvoja in lokalizacija fistule, količina in narava črevesnega izcedka, učinkovitost konzervativne terapije, sočasni zapleti itd. Nastale fistule v obliki ustnic tankega in debelega črevesa se ne zacelijo same, zato je njihova prisotnost neposreden pokazatelj kirurškega zdravljenja. Največje težave pri ugotavljanju indikacij za kirurški poseg nastanejo, če niso oblikovane v zgodnji fazi nastanek črevesnih fistul.

Pri visokih, obilno delujočih tankih črevesnih fistulah, če se izkaže, da so vsi konzervativni ukrepi za začasno zaprtje fistule nevzdržni, je treba bolnike čim prej operirati, saj takšne fistule vodijo do zelo hitre dehidracije, neravnovesja elektrolitov in izčrpanosti potrpežljiv. Nobena infuzijska korekcijska terapija ne more nadomestiti izgub, ki jih opazimo z obilnim pretokom vsebine iz visokih delov tankega črevesa. Dlje kot so obdobja konzervativne terapije z obilnim iztekom črevesne vsebine, hujše je bolnikovo stanje in slabša je napoved kirurškega posega.

Ko se fistula ne nahaja v zgornjih delih tankega črevesa, izcedek iz nje ni obilen. Glavno merilo za indikacije za operacijo v tem primeru je stanje rane. Ob prisotnosti velike okužene rane je kirurški dostop do fistule otežen, negativna napoved operacije pa je v veliki meri vnaprej določena. Hkrati pa dolgotrajen obstoj črevesne fistule izčrpava in oslabi pacienta, kar včasih povzroči globoke presnovne motnje. V tem primeru je merilo za določitev obdobja kirurškega posega možnost popolne priprave pacienta s stalno delujočo črevesno fistulo.

S fistulami na debelem črevesu kirurška taktika natančneje. Indikacija za operacijo je prisotnost oblikovanih in nedopustnih za konzervativno terapijo labialnih in cicatricial-tubularnih fistul. Trajanje kirurškega posega je določeno ob upoštevanju bolnikovega stanja in rane ter splošnih kontraindikacij za operacijo. Najbolj ugodno lokalno stanje za operacijo je popolno celjenje ran do ustja fistule.

Pri analizi klinike zunanjih črevesnih fistul smo poudarili raznolikost njihovega poteka, tudi pri isti vrsti lokalizacije, zato se nam ne zdi potrebno in mogoče določiti kakršne koli določene pogoje za operacijo. Kdaj se je treba odločiti o času kirurškega zdravljenja dinamično opazovanje za bolne. Če se rana s fistulo očisti, zmanjša v velikosti in se splošno stanje bolnika ne poslabša, je kljub delovanju fistule možno podaljšati obdobje predoperativne priprave, vse do celjenja rane in celjenja kožo okoli fistule. Če izguba črevesne vsebine neposredno ogroža bolnikovo življenje in povzroča pomembne in slabo zdravljive motnje telesne homeostaze, je treba predoperativno pripravo skrajšati na več dni, saj podaljšanje tega obdobja še poveča tveganje za operacijo. V takih primerih se kljub neugodnim razmeram operacija izvede iz zdravstvenih razlogov.

Vse kirurške posege, ki se izvajajo pri črevesnih fistulah, lahko razdelimo na predhodne, katerih namen je odpraviti sočasne gnojno -vnetne procese (odpiranje abscesov, gnojno puščanje), in glavne, katerih namen je izklopiti ali odpraviti črevesno fistulo. Onemogočanje črevesne fistule se imenuje paliativna kirurgija. Smisel operacije je odklopiti adduktor in izstopne zanke črevesja, ki nosi fistulo, ter obnoviti prehodnost prebavil črevesni trakt s pomočjo medčrevesne anastomoze. Izklop črevesne fistule je lahko popoln ali nepopoln. Nepopolna izključitev fistule se pojavi, ko se ustvari obvodna pot z uporabo medčrevesne anastomoze med aduktorjem in izstopnim odsekom črevesja. Za črevesne fistule ileocekalne regije je možna enostranska nepopolna zaustavitev. Nepopolna zaustavitev se ne izogne ​​vedno vsem negativnim manifestacijam fistule, zlasti pri znatnem sproščanju črevesne vsebine. Zato večina kirurgov raje popolnoma zapre fistulo. Če želite to narediti, morate prečkati črevesne zanke, ki vodijo in odhajajo v odnosu do modrice, in zašiti konce, ki vodijo do fistule, ter obnoviti kontinuiteto prebavil s pomočjo medčrevesne anastomoze.

Pri operacijah za izklop fistule je kirurški dostop omogočen z reza, oddaljenega od ustja zunanje črevesne fistule, ki je bolj aseptičen za vsiljevanje medčrevesne anastomoze, čeprav z izrazitim adhezivnim procesom otežuje iskanje zanka, ki nosi fistulo. In vendar, pri fistulah tankega črevesa, ko se operacija pogosto izvaja z nezaceljenimi ranami, je treba takšen pristop obravnavati kot boljši. Da bi olajšali iskanje črevesne zanke, ki nosi fistulo, je priporočljivo, da pred operacijo na oba konca vstavite gumijaste katetre različnih premerov. Odsečeni del črevesja skupaj s fistulo lahko po nekaj časa kirurško odstranimo, ko gnojno-vnetni pojavi minejo in se splošno stanje bolnika izboljša.

Na podlagi zgoraj navedenega. operacije za izklop črevesne fistule se lahko priporočijo v naslednjih primerih.

• 1) z neoblikovanimi fistulami tankega črevesa v zgodnji fazi nastanka, ko prevladujejo pojavi akutnega gnojno-vnetnega procesa v okoliških tkivih, obilno delovanje fistule pa vodi v progresivno dehidracijo, motnje v ravnovesju vodno-elektrolita in prehrana;
• 2) z neoblikovanimi fistulami debele skorje v zgodnji fazi nastanka, ko prevladujejo pojavi akutnih gnojno-nekrotičnih procesov in ko je velika rana, stalno kontaminirana z blatom;
• 3) z več, mešanimi in zapletenimi fistulami, še posebej, če so bili bolniki že večkrat operirani, saj se enostopenjske operacije pri takšni kategoriji bolnikov praviloma končajo neugodno;
• 4) kot prisilni izhod med radikalnimi operacijami, ko se kirurg po prejšnjem dolgem obstoju razpršenega ali medeničnega peritonitisa sreča z velikimi tehničnimi težavami.

Radikalne operacije, namenjene odpravljanju črevesne fistule, so zasnovane zelo preprosto, vendar jih ni vedno enostavno izvesti. Zaželeno jih je proizvajati šele, ko je črevesna fistula že oblikovana, se je akutni gnojno-vnetni proces umiril, bolnikovo stanje se je stabiliziralo in po možnosti odpravili tiste motnje, ki so bile posledica delovanja črevesne fistule .

Radikalne operacije v zgodnji zmenki nastanek črevesnih fistul, ko posledice akutne gnojne okužbe niso odpravljene, je treba obravnavati kot taktično napako. Hkratni poskus odprave črevesne fistule in gnojnih zapletov poveča tveganje za operacijo. Radikalno zapiranje fistul debelega črevesa je treba za več odložiti pozni zmenki... Kasneje proizvedeno radikalna operacija, bolj zanesljiv uspeh. Takšen poseg je priporočljivo izvesti 4-5 mesecev po odpravi gnojnih zapletov.

Radikalne operacije se lahko izvajajo tako z ekstraperitonealnim kot z intraperitonealnim dostopom. Po najboljši metodi je intraperitonealna operacija, pri kateri je mogoče dobro pregledati trebušno votlino, odkriti abscese, infiltrate itd. in zato izbrati pravilen način operativnega zapiranja fistule.

Parietalna resekcija črevesja skupaj s fistulo je indicirana za nepopolno oblikovane labialne fistule. Najpogosteje je zaradi velikega premera možno izvesti operacijo šivanja bočne fistule na debelem črevesu, včasih celo z ekstraperitonealnim dostopom. V redki primeri pri nezapletenih fistulah tankega črevesa majhnega premera je možno stransko šivanje po osvežitvi robov fistule. To operacijo je priporočljivo izvesti tudi intraperitonealno s potrebno revizijo sosednjih zank. Treba je opozoriti, da dolgotrajen obstoj fistule vodi do nastanka nekakšne bučke podobne ekspanzije črevesja v tej coni, ki včasih omogoča nanos stranskega šiva brez strahu pred zožitvijo črevesnega lumena.

Izbira metode, kjer je to mogoče, je krožna resekcija črevesja skupaj s fistulo. Kirurški dostop poteka skozi mejni rez fistule ali laparotomijo stran od fistule. Če je fistula oblikovana in ima obliko labiata brez prisotnosti gnojne rane naokoli, je mejni dostop najprimernejši in vam omogoča, da hitro najdete črevesno zanko, ki nosi fistulo. Pri velikih gnojnih ranah okoli fistule je priporočljivo, da se kirurški pristop loči od fistule. Če imajo povezani segmenti različne premere in se črevesna stena zaradi adhezij spremeni, je bolj indicirana anastomoza od strani do strani. Široka anastomoza omogoča lažji potek pooperativne črevesne pareze, ki je tako pogosta pri tej kategoriji bolnikov. Med značilnostmi operacije je treba omeniti potrebo po hermetičnem šivanju zunanje odprtine črevesne fistule pred odpiranjem trebušne votline, da se prepreči morebitna okužba z njo. Pri kirurškem zdravljenju črevesnih fistul v ileocekalnem predelu, zlasti cekuma, je treba najprej poskusiti izvesti parietalno resekcijo cekuma (ker je precej pogosto izvedljivo), če pa poskus ne uspe, pa desno stransko hemikolektomijo. Če so bili vzrok fistule maligne novotvorbe, tuberkuloza, aktinomikoza ali je bila opravljena rentgenska terapija, bi moral biti kirurški poseg obsežnejši. Obsevana tkiva ne ustvarjajo pogojev za samozapiranje fistule.

Glavni razlog za negativne rezultate kirurškega zdravljenja črevesnih fistul je odpoved šivov. K temu prispevajo številni dejavniki, predvsem hipoproteinemija, presnovne motnje in prisotnost okužbe. Pomemben člen v patogenezi zapletov je pooperativna črevesna pareza. Pri bolnikih v hudem stanju, zlasti v ozadju omejenih abscesov ali infiltratov, ki so lokalizirani v trebušni votlini, se lahko priporoči resekcija črevesne zanke, ki nosi fistulo, čemur sledi obnova prehodnosti črevesnega trakta s konca na stran ali ob strani. -stranska medčrevesna anastomoza in sočasna tvorba razkladalne enterostomije na proksimalnem segmentu črevesja. V prisotnosti hude črevesne pareze lahko takšna enterostomija zaščiti črevesno anastomozo pred morebitno okvaro. V prihodnosti se lahko enterostomija sama zapre ali zašije.

Pooperativno vodenje bolnikov se bistveno ne razlikuje od operacij na črevesju na splošno, le potrebno je skrbno spremljati stanje pooperativne rane zaradi precej pogostega gnojenja pri tej skupini bolnikov.

RCHD ( Republikanski center zdravstveni razvoj Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Črevesna fistula (K63.2)

Operacija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in družbeni razvoj Republika Kazahstan
z dne 13. julija 2016
Protokol št. 7

Črevesna fistula- nenaravna komunikacija med lumnom črevesne cevi in ​​drugimi organi ali kožo.

Razmerje kod ICD-10 in ICD-9: glej prilogo.

Datum razvoja / revizije protokola: Leto 2016.

Uporabniki protokola: kirurgi, terapevti, zdravniki splošne medicine, endoskopi.

Lestvica dokazov:
V tem protokolu se uporabljajo naslednji razredi priporočil in ravni dokazov na referenco:
I stopnja- Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega ustrezno zasnovanega randomiziranega kontroliranega preskušanja ali metaanalize
Stopnja II-Dokazi iz vsaj enega dobro zasnovanega kliničnega preskušanja brez ustrezne randomizacije, iz analitične kohortne študije ali študije kontrole primerov (po možnosti iz enega samega centra) ali iz dramatičnih rezultatov nenadzorovanih preskušanj.
Stopnja III- Dokazi, pridobljeni iz mnenj uglednih raziskovalcev na podlagi kliničnih izkušenj.
Razred A- Priporočila, ki jih je s soglasjem odobrilo najmanj 75% večsektorske skupine strokovnjakov.
Razred B- Priporočila, ki so bila nekoliko sporna in se niso strinjala.
Razred C- Priporočila, ki so povzročila resnično nesoglasje med člani skupine.

Razvrstitev

· Do trenutka nastanka - prirojeno, pridobljeno;
Po etiologiji - travmatično, vsiljeno s terapevtski namen ki nastanejo zaradi črevesnih bolezni;
· Po funkciji - popolno, nepopolno;
· Po naravi fistule - labialna, cevasta;
· Po stopnji lokacije na črevesju - visoko, nizko, mešano;
· Po prisotnosti zapletov - nezapleteno, zapleteno;
· Po količini - enojni in večkratni.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULATORNI RAVNI

Diagnostična merila:
Pritožbe: pri črevesnih fistulah so odvisne od lokalizacije, njihove velikosti in vrste fistule.
Bolniki se pritožujejo zaradi prisotnosti fistule, ločene od fistule, bolečine v fistuli in v trebuhu, srbenja, pordelosti v fistuli, zvišane telesne temperature, živčnosti, motenj spanja, šibkosti.
Anamneza:

Morali bi izvedeti:
- prisotnost pacientovih predhodnih operacij in poškodb
- črevesne bolezni (Crohnova bolezen, enteritis, ulcerozni kolitis, črevesni rak, nalezljive bolezničrevesje)
- ali se simptomi povečujejo;
- ali obstajajo kakršne koli manifestacije sistemske patologije.

Zdravniški pregled: Bolniki s črevesno fistulo imajo v trebušni steni luknjo z izcedkom.
Notranje črevesne fistule se praviloma nikakor ne manifestirajo. Pri visokih tanko-debelih fistulah pa lahko pride do progresivne izgube teže in driske. Glavni znak zunanjih črevesnih fistul je prisotnost lukenj na koži, skozi katere se izloča črevesna vsebina
Z visoko tankimi črevesnimi fistulami je tekoča, rumeno-zelene barve, peneča se, z ostanki neprebavljene hrane. Vsebnost nizko tankih črevesnih fistul je bolj viskozna, velikih črevesnih fistul pa v obliki. Skupaj z izločanjem blata pri bolnikih s črevesnimi fistulami opazimo izpust plinov. Koža okoli zunanje odprtine fistule je macerirana in razjedena. Bolniki z visokimi dolgotrajnimi tankimi črevesnimi fistulami so dehidrirani in izčrpani. Nekateri od njih izgubijo do 25-50% telesne teže. Nenehno jih skrbi žeja.

Laboratorijske raziskavezagotoviti pripravo pacienta na kirurško zdravljenje v 24-urni bolnišniciposebna merila laboratorijska diagnostika Ne:
· UAC;
OAM;
· Biokemični krvni test (skupne beljakovine, sečnina, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, glukoza);

Instrumentalne raziskave:
· Navadni rentgen prsnih organov - za izključitev patologije na delu prsnega koša;
Rentgenska kontrastna študija - glavna metoda za ugotavljanje prisotnosti črevesne fistule, njene lokalizacije in velikosti, trajanja zadrževanja barija v njej, črevesnih motoričnih motenj, prisotnosti zapletov;
Navadna radiografija in pregled z računalniško tomografijo organi trebušne votline v prisotnosti črevesne fistule razkrivajo lokalizacijo fistule, dodatne prehode;

Diagnostični algoritem:(shema)

Diagnostika (bolnišnica)

DIAGNOSTIKA NA STANIARNI RAVNI

Diagnostična merila na bolniški ravni:
Črevesna fistula- nenaravna komunikacija med lumnom črevesne cevi in ​​drugimi organi ali kožo. Notranje fistule se pogosto dolgo ne manifestirajo. Zunanje fistule zaznamo ob prisotnosti ust na koži, skozi katera izstopajo blato in plini, maceracija kože okoli fistule. Lahko pride tudi do progresivne izgube telesne mase, ki povečuje odpoved več organov.

Pritožbe:
Klinične manifestacije črevesnih fistul so v veliki meri odvisne od njihove lokalizacije, morfoloških značilnosti, časa nastanka. Nastale fistule imajo ugodnejši potek, ki ga običajno ne spremljajo hudi splošni simptomi. Neoblikovane fistule, tudi nizke, se nadaljujejo v ozadju zastrupitve zaradi vnetnega procesa na območju ustja fistuloznega trakta.
Notranje medčrevesne fistule se morda nikakor ne pojavijo dolgo časa... Ob prisotnosti črevesno-materničnih, črevesno-vezikalnih fistul se običajno pojavi izcedek iz nožnice, primes blata v urinu med uriniranjem, vnetni proces medeničnih organov. Visoke tanko črevesne fistule spremlja precej izrazita klinika: vztrajna driska, postopno, a občutno hujšanje.
Zunanje fistule imajo zaradi svoje lokalizacije tudi svoje klinične značilnosti. Za zunanje fistule visokega tankega črevesa je značilna prisotnost okvare na koži, skozi katero se obilno izloča rumena, penasta črevesna vsebina, ki vsebuje himus hrane, želodčne in trebušne slinavke ter žolč. Maceracija in dermatitis se hitro razvijeta okoli fistuloznega trakta. Izguba tekočine skozi visoko fistulo tankega črevesa je pomembna, kar vodi v postopno dekompenzacijo splošnega stanja in razvoj odpovedi več organov. Izguba teže lahko doseže 50%, klinika za hudo izčrpanost in depresijo se postopoma razvija. Nizke fistule debelega črevesa so lažje, ne spremljajo jih velike izgube tekočine. Glede na dejstvo, da iztrebki v debelem črevesu so že oblikovane, ni izrazite maceracije kože in tudi dermatitisa.

Anamneza:
· Običajno bolnik ne gre takoj k zdravniku, ampak po nekaj tednih, mesecih ali celo letih po pojavu črevesne fistule.
Morali bi izvedeti:
- prisotnost pacientovih predhodnih operacij in poškodb;
- črevesne bolezni (Crohnova bolezen, enteritis, ulcerozni kolitis, črevesni rak, nalezljive črevesne bolezni);
- povečanje simptomov;
- ali obstajajo manifestacije sistemske patologije.

Zdravniški pregled: glej ambulantno raven.

Laboratorijske raziskave: Za laboratorijsko diagnostiko ni posebnih meril.
Ob nujna hospitalizacija se izvajajo diagnostični pregledi, ki se ne izvajajo na ambulantni ravni: glej odstavek 9, pododstavek 1.

Instrumentalne raziskave (UD-V):
Navaden rentgen prsnega koša - za izključitev patologije na delu prsnega koša


· endoskopski pregled uporabljajte zelo previdno, saj obstaja veliko tveganječrevesna perforacija.

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov (UD-V):
· Rentgenska kontrastna študija - glavna metoda za ugotavljanje prisotnosti črevesne fistule, njene lokalizacije in velikosti, trajanja zadrževanja barija v njej, črevesnih motoričnih motenj in prisotnosti zapletov.
· Navadna radiografija in računalniška tomografija trebušnih organov v prisotnosti črevesne fistule razkrijejo lokalizacijo fistule, dodatne prehode.
· Endoskopski pregled se uporablja zelo previdno, saj obstaja veliko tveganje za perforacijo črevesja.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov: Dodatni diagnostični pregledi, opravljeni na mirujoči ravni - indikacije :
OAM;
· UAC;
· Biokemijski krvni test: glukoza, albumin, elektroliti;
· Koagulologija (PTI, fibrinogen, čas strjevanja, INR);
· Določitev krvne skupine po sistemu AB0;
· Določanje rezus faktorja krvi;
· Krvni test za HIV;
· Krvni test za sifilis;
· Določanje HBsAg v krvnem serumu z ELISA;
· Definicija skupna protitelesa na virus hepatitisa C (HCV) v krvnem serumu z metodo ELISA;


· Ultrazvok trebušnih organov;
· Rentgen prsnega koša;
Rentgenska kontrastna študija
Navaden rentgen in računalniška tomografija trebušnih organov
Endoskopski pregled
· Ultrazvok trebušnih organov (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, vranica, ledvice);
· EKG za izključitev srčne patologije;
· Navadni rentgen prsnega koša;
Računalniška tomografija prsnega koša
· Spirografija.

Diferencialna diagnoza

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Tanko črevo fistule		Rentgenske metode: prehod in fistulojunografija	S fistulami tankega črevesa, črevesnim izcedkom s sluzom in primesjo žolča, penaste, tekoče
Tolstokishech fistule	Za določitev lokalizacije fistule, njene vrste, stopnje sprememb v okoliški koži, narave in količine izcedka	Rentgenske metode, endoskopske metode ankete	Pri fistulah debelega črevesa je izcedek v obliki nastalih iztrebkov

Zdravstveni turizem

Na zdravljenju v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje v tujini

Kateri je najprimernejši način za stik z vami?

Zdravstveni turizem

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje v tujini

Kateri je najprimernejši način za stik z vami?

Pošljite prijavo za zdravstveni turizem

Zdravljenje

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Podatki, objavljeni na spletnem mestu MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posvetovanja z zdravnikom. Vsekakor se obrnite zdravstvene ustanoveče imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s specialistom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement je izključno referenčni vir. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa ne odgovarjajo za morebitno škodo na zdravju oz gmotna škoda ki izhajajo iz uporabe tega spletnega mesta.

Črevesne fistule spadajo v kategorijo najhujših kirurških patologij, katerih število se zaradi naraščanja nenehno povečuje skupajčrevesne vnetne bolezni, ki so najpogosteje krivci za nastanek nenaravne komunikacije med organi.

Prvi kirurški poseg, namenjen odpravi zunanje fekalne fistule, je opravil švicarski kirurg Cesar Roux leta 1828. Od takrat se je tehnika izvajanja takšnih operacij nenehno izboljševala, zdravniki razvijajo ekstraperitonealne metode kirurškega zdravljenja.

Dandanes je glavni poudarek na pravočasnem odkrivanju črevesnih fistul in njihovi konzervativni terapiji.

Kaj je črevesna fistula?

Črevesna fistula je prisotnost nenaravne votle komunikacije (fistulozni prehod), ki povezuje lumen črevesne cevi z drugimi telesnimi votlinami, bližnjimi organi ali kožo. Notranja votlina fistuloznega trakta je lahko obložena s plastjo lastnih epitelijskih celic ali zrnate strukture vezivnega tkiva.

Črevesne fistule so zunanje (povezujejo črevesni lumen s površino telesa) in notranje (povezujejo en notranji organ z drugim). Pacient glede prisotnosti notranjih fistul dolgo časa ne morejo uganiti, ker se pogosto nikakor ne izjavijo.

V prisotnosti zunanjih fistul lahko vsebina želodca ali črevesja (blato in plin) uhaja v notranjo telesno votlino ali ven skozi nenormalno odprtino v koži. V tem primeru opazimo maceracijo (otekanje in nasičenje tkiv z izločeno tekočino) kože, ki obdaja fistulo.

V mednarodni klasifikaciji bolezni desete različice (ICD-10) so črevesne fistule razvrščene v razred XI, ki združuje bolezni prebavnega sistema, pod oznakami:

• K31.6- želodčno-črevesna fistula;
• K38.3- fistula slepiča;
• K60.4- popolna kožna fistula danke;
• K60.5- anorektalna fistula;
• K63.2- črevesna fistula.

Črevesno-genitalne (pri ženskah) in fistule žolčnika so uvrščene v razred XIV, ki združuje bolezni genitourinarni sistem pod šiframa N82.2-N82.4 oziroma N32.1.

Vzroki

Razvrstitev

Odvisno od časa nastanka so črevesne fistule lahko prirojene in pridobljene.

• Ker so precej redke (njihovo število ne presega 2,5% skupnega števila primerov), so prirojene fistule najpogosteje posledica nerazvite črevesne cevi ali nezaprtja popkovinsko-črevesnega kanala.
• Približno polovica primerov pridobljenih patologij je posledica črevesnih fistul, ki so nastale kot posledica pooperativnih zapletov. Posebna kategorija pridobljenih črevesnih fistul vključuje umetno ustvarjene luknje, namenjene izvajanju enteralne prehrane ali praznjenju črevesja bolnikov, ki trpijo zaradi črevesne obstrukcije, peritonitisa, črevesnih tumorjev. Če govorimo o fistuloznih prehodih, katerih nastanek nima nobene zveze z izvajanjem kirurških posegov, je njihov nastanek lahko posledica: napredovanja vnetnega žarišča; pretrganje črevesne zanke z neuspešnim poskusom popravljanja zadavljene kile; spontano odpiranje trebušnega abscesa; progresivni tumorski proces, ki vodi do kalitve sprednje stene trebuha.

Osnova morfološka razvrstitevčrevesne fistule lahko temeljijo na različnih načelih.

1. Odvisno od vrste sporočila so črevesne fistule:

• Notranji, ki povezuje votlino črevesne cevi s katerim koli od notranjih organov ( mehur, sosednji del črevesja, maternico).
• Zunanji, ki komunicira s površino kože.
• Mešano, za katerega je značilna prisotnost prehodov, ki komunicirajo tako z drugimi notranjimi organi kot s kožo.

2. Odvisno od etiologije pojava so črevesne fistule lahko:

• travmatično;
• naložene v terapevtske namene;
• nastala kot posledica črevesnih bolezni.

3. Odvisno od stopnje nastajanja so črevesne fistule:

• Oblikovan, z jasno opredeljenim izoliranim fistuloznim potekom, obložen z granulacijsko-cicatricialnim oz epitelno tkivo in komuniciranje z zunanje okolje... Takšne fistule se običajno imenujejo cevaste. Prehodi cevastih fistul (nekateri od njih imajo več zunanjih in notranjih lukenj), ki so spremenljive oblike in velikosti, so lahko pravokotni in vijugasti, imajo odprtino, katere premer je bistveno ožji od premera labata.
• Neoblikovan, odpira se v votlino, napolnjeno z gnojem, ali v granulirano rano na trebušni steni. Ta vrsta vključuje labialne fistule, brez fistuloznega poteka zaradi dejstva, da je sluznica črevesja vzdolž same konture okvare njegove stene zrasla na površino kože.

4.Število črevesnih fistul jih lahko razdelimo na:

• Samski.
• Več (na eni in na različnih črevesnih zankah; včasih se črevesne fistule hkrati tvorijo v različnih delih tankega in debelega črevesa).

5.Odvisno od napredovanja (prehoda) črevesne vsebine so fistule:

• Popolna, za katero je značilno, da polnjenje črevesja popolnoma izstopi iz nje, ne da bi prišlo v lumen izpustne zanke. Popolne fistule imajo pogosto tako imenovano črevesno ostrino - resnično ali napačno. Pravi podpor je razumljen kot prisotnost trajnega nepopravljivega izboklina črevesne stene, ki se nahaja na nasprotni strani fistule, v črevesno cev, ki prekriva njen lumen. Lažna ostrenja je premična izboklina črevesne stene, ki sama ali pod njo zunanji vpliv se enostavno prilagodi v trebušni votlini. Prisotnost pravih ostružkov najpogosteje vodi do nastanka polnopravnih labialnih fistul.
• Nepopolno. Ob prisotnosti te vrste fistule črevesna vsebina zapusti črevo le delno.

6. Prisotnost zapletov omogoča, da se fistule razdelijo na:

• Nezapleteno.
• Zapleteno. Zapleti lokalnega značaja lahko predstavlja flegmon trebušna stena, fekalne ali gnojne puščanja, abscesi. Poleg tega lahko nastanek fistul izzove pojav fistuloznih krvavitev, enteritisa, parastomalnih kile in črevesnega prolapsa. Splošni zapleti lahko vključujejo tudi: odpoved ledvic, hudo kaheksijo, vse vrste motenj v presnovi beljakovin in vodne soli.

7. Odvisno od stopnje lokalizacije so fistule:

• Visoka (v to kategorijo spadajo fistule, ki so prizadele jejunum in dvanajstnik).
• Nizka (v to skupino spadajo črevesne fistule, ki so se dotaknile ileuma in debelega črevesa).
• Mešano.

8. Odvisno od narave izcedka so črevesne fistule:

• sluznica;
• iztrebki;
• gnojno;
• kombinirano.

Simptomi

Klinične simptome, ki spremljajo prisotnost črevesnih fistul, večinoma določajo čas nastanka, posebnosti lokalizacije in morfološka zgradba:

• Za najugodnejši potek in odsotnost hudih splošnih simptomov so značilne nastale fistule, medtem ko neoformljene fistule spremlja huda zastrupitev, ki je posledica napake vnetnega procesa, ki prizadene ustje fistuloznega kanala.
• Obstoj notranjih medceličnih fistul lahko dolgo ostane asimptomatičen.
• Za črevesne in črevesno-maternične fistule je značilen pojav primesi blata v urinu in izcedek iz nožnice med uriniranjem ter prisotnost vnetnega procesa v medeničnih organih.
• Visoke črevesne in tanke črevesne fistule spremljajo vztrajna driska in postopno postopno hujšanje.
• Za zunanje črevesne fistule je značilna prisotnost nenormalnih lukenj na površini kože, iz katerih obilno odteka vsebina črevesja. Ob prisotnosti visokih tankih črevesnih zunanjih fistul je tekoča, peneča se, obarvana zelenkasto rumeno, vsebuje žolč, ostanke neprebavljenega himusa, trebušne slinavke in prebavnega soka. Dermatitis in maceracija se hitro razvijata na površini kože, ki obdaja fistulozno odprtino. Zaradi velike izgube tekočine z visoko tanko črevesno fistulo pride do postopne dekompenzacije splošnega stanja in odpovedi več organov (hudo patološko stanje, za katerega je značilna kršitev delovanja dveh ali več sistemov človeškega telesa ). Ob izgubi 50% telesne teže se pri bolnikih pojavijo klinični simptomi dehidracije in hude izčrpanosti stalna žeja... Za kožo in sluznico bolnikov je značilna povečana suhost, zniža se njihov krvni tlak in pospeši se utrip. Dnevni pretok urina (diureza) se zmanjša.
• Za bolnike z dolgotrajnimi fistulami tankega črevesa videz nevropsihiatrične motnje: psihoza zastrupitve, nespečnost, vznemirjenost ali depresija, razdražljivost, adinamija.
• Biokemični krvni test v prisotnosti tankih črevesnih fistul kaže na povečanje: števila hematokrita (to je ime kazalnika, ki označuje celoten volumen rdečih krvnih celic v krvi), vsebnost bilirubina, sečnine in preostalega dušika ter odkrije tudi prisotnost disproteinemije (kršitev normalnega razmerja med različnimi frakcijami beljakovin v krvi).
• Potek nizko oblikovanih fistul debelega črevesa, ki ne vodi do izgube znatne količine tekočine, ni tako hud. Zaradi nastanka blata v debelem črevesu hudega dermatitisa in maceracije kože z njimi praviloma ne opazimo.
• Resnost kliničnih simptomov, ki spremljajo zunanje črevesne fistule, se povečuje z: zavrnitvijo črevesja, ki ga fistula prizadene s trebušne stene, čemur sledi pojav gnojnih izcedek iz blata in peritonitis; fistulozna krvavitev; izločanje (everzija) vodilne črevesne zanke skozi odprtino fistuloznega kanala, polno njene kršitve.

Diagnoza črevesnih fistul

Začetna stopnja pri diagnozi črevesnih fistul je klinični pregled bolnika s strani specialista gastroenterologa in kirurga.

Med prvim posvetovanjem zdravnik izvede:

• vizualni pregled nenormalne fistulne odprtine in črevesnega izcedka;
• prstni pregled (palpacija) fistuloznega kanala.

S pomočjo zgornjih ukrepov gastroenterolog pridobi začetno predstavo o lokaciji in morfoloških značilnostih črevesne fistule.

• Naslednji korak je izvedba klinično pomembnih testov z uporabo organskega barvila - metil modrega. Če zdravnik sumi na prisotnost fistule v tankem črevesju, se raztopina barvila injicira v bolnikovo telo peroralno (skozi usta). Če se fistula nahaja v debelem črevesu, se s klistirjem da vodna raztopina metil modrega. S tem, kako hitro je barvilo v črevesnem izcedku, se ugotovi natančna lokalizacija fistule. Na žalost te tehnike ni visoka stopnja zanesljivost, saj je hitrost prehoda obarvane raztopine odvisna od posameznih značilnosti pacientovega črevesja: njegove absorpcijske sposobnosti in stanja motorične evakuacijske funkcije. Velik pomen ima tudi prisotnost v njem adhezivni procesi in naravo morfoloških sprememb.
• Za razjasnitev lokacije fistule lahko uporabite laboratorijsko študijo fistuloznega izcedka, da v njej ugotovite encime trebušne slinavke, žolč in bilirubin.

Metoda rentgenskega pregleda, vključno s postopki fistulografije in fluoroskopijo črevesja in želodca, je vodilnega pomena pri diagnozi črevesnih fistul.

• Pri izvajanju fistulografije za kontrastne fistule se v pacientovo telo vnese suspenzija barijevega sulfata in jodnega kontrastnega sredstva (najpogosteje se uporablja verografin ali jodolipol). Če je preozek fistulozni kanal, se za injiciranje kontrastnih sredstev uporablja brizga z debelo iglo s topim koncem. Če se lumen fistuloznega prehoda izkaže za širok, se s katetrom vbrizgajo kontrastna sredstva, katerih premer sovpada s premerom patološkega kanala. Po dajanju kontrastnih sredstev se naredi vrsta rentgenskih žarkov. S pomočjo fistulografije se ugotovi natančna lokalizacija črevesne fistule, ugotovi pa se tudi, ali v komunikaciji s fistulo prihaja do puščanja črevesnega izcedka in votlin. Da bi ugotovili, ali fistula komunicira z organi, ki se nahajajo ob njej, v pacientovo telo vbrizgajo barijevo suspenzijo in spremljajo njen napredek vzdolž prebavnega trakta. Ta študija pomaga ugotoviti stopnjo prehodnosti distalnih črevesnih regij in hitrost prehoda živilske kome skozi črevo.
• Postopek irrigoskopije - rentgensko pregledovanje debelega črevesa - se izvede po polnjenju s suspenzijo barijevega sulfata (skozi klistir).
• Postopek za radiografijo prehoda barija skozi dele tankega črevesa se izvede po peroralno dajanje barijevo suspenzijo. Ko opazuje napredovanje rentgensko kontrastnega sredstva, specialist naredi vrsto ciljnih rentgenskih posnetkov (časovni interval med slikami je od 30 do 60 minut). Postopek je zaključen šele, ko so kontrastirani vsi deli tankega črevesa in je suspenzija barija v slepi črevi.

Za oceno stanja notranjih organov in ugotavljanje prisotnosti sporočila s fistuloznim kanalom so podvrženi:

• ultrazvočni pregled;
• radiografija;
• računalniška tomografija z več rezinami.

Za temeljit pregled stanja črevesne sluznice, identifikacijo narave (resnične ali napačne) ostružkov, pregled notranje fistulozne odprtine se uporabljajo endoskopske tehnike: ezofagogastroduodenoskopija in fibrokolonoskopija.

Zdravljenje

V prisotnosti visokih tankih črevesnih fistul se bolniki zdravijo na oddelkih za kirurgijo in intenzivno nego.

Foto (slika) operacija črevesne fistule po Melnikovu

Bolniki s črevesnimi fistulami, ki jih ne spremlja huda klinični simptomi, se lahko zdravi ambulantno ali na oddelkih za gastroenterologijo.

• Vklopljeno začetna faza zdravljenje črevesnih fistul vedno posega po metodah konzervativne terapije... Najprej se sprejmejo ukrepi za obnovo izgubljene tekočine in normalizacijo presnove vode in elektrolitov.
• V prisotnosti hudega dermatitisa, abscesov in gnojnih ran (na območju, ki meji na fistulozni kanal), se za uničenje infekcijskega žarišča uporablja razstrupljevalna terapija.
• Za lokalno terapijo se uporabljajo obloge, ki predvidevajo nanašanje antiseptičnih mazil, paste, encimskih in hipertoničnih raztopin. Glavna naloga lokalne terapije je zaščititi kožo pred učinki črevesne vsebine z vsemi razpoložljivimi metodami. Ena izmed najbolj priljubljenih metod je metoda fizičnega zaščite, ki je sestavljena iz ustvarjanja pregrade med kožo in črevesno tekočino s pomočjo polimernih filmov, posebnih paste in medicinskega lepila BF. Doma je izjemno priljubljena biokemična metoda, ki se izteče v pokrivanje fistulne odprtine s sterilnimi prtički, namočenimi v mlečno kislino, beljake in mleko. Ustvarjanje mehanske zaščite se izvaja z uporabo vseh vrst obturatorjev in aspiratorjev - posebnih naprav, ki preprečujejo sproščanje tekoče črevesne vsebine na površino kože. Za nevtralizacijo in nevtralizacijo trebušne slinavke in želodčnega soka se zatečejo k proteolitičnim encimom in zaviralcem histamina.
• V obdobju konzervativnega zdravljenja je treba veliko pozornosti nameniti organizaciji različnih in dobra prehrana: lahko je enteralna (v telo vstopi na fiziološko ustrezen način - skozi usta ali želodčno cevko) in parenteralna (v telo ne pride skozi črevesno sluznico, ampak jo obide - običajno z intravenskim dajanjem). Ustrezna konzervativna terapija lahko povzroči zaprtje nastalih cevastih črevesnih fistul štiri do osem tednov po začetku zdravljenja.
• Indikacija za operacijo je prisotnost gobastih fistul vendar se zgoraj opisane metode konzervativne terapije uporabljajo tudi zanje kot predoperativni ukrepi. Kirurško zdravljenje cevastih fistul se zateče, kadar konzervativno zdravljenje ni bilo kronano s spontanim zapiranjem fistuloznega kanala. Krivec za nezadovoljivo celjenje cevastih fistul je lahko: prisotnost črevesne obstrukcije, sočasne črevesne bolezni vnetne etiologije; prisotnost tujih teles (drobci, brisi iz gaze) znotraj fistuloznih prehodov; nastanek visokih fistul, ki dajejo veliko količino tekočega črevesnega izcedka; maligna tumorska neoplazma v fazi propadanja.
• Preden naredite kirurški poseg bolnik se temeljito predoperativno pripravi... Izjema so primeri visokih tankih črevesnih fistul, ki so povzročile razvoj odpovedi več organov: le nekaj ur je na voljo za predoperativno pripravo takšnih bolnikov. Med operacijo, ki je določil natančno lokacijo črevesne fistule, kirurg opravi njeno izrezovanje (izreže se tudi prizadeto območje črevesja) in naloži medčrevesno anastomozo. V nekaterih primerih se zatečejo k ekstraperitonealnemu zapiranju fistuloznih prehodov.

V zadnjem času so vse pogostejši. Zato je tako nevarna kirurška patologija, kot so črevesne fistule ali fistule, vse pogostejša. Nastanejo zaradi nekroze ali poškodbe črevesne stene, zaradi česar njena vsebina vstopi v trebušno votlino ali navzven. Ob zgodnja diagnoza v 40% primerov je možno ozdraviti s konzervativnimi metodami, pogosteje pa je za odpravo patologije potreben kirurški poseg. Večino črevesnih fistul spremljajo različni zapleti, zato je to potrebno pravočasno zdravljenje.

splošne značilnosti

Črevesna fistula je nenormalno oblikovan prehod ali odprtina v črevesni steni, ki komunicira z drugimi organi ali izstopa na površino telesa. Skozi njih se izloča vsebina črevesja. V tem primeru telo izgubi veliko količino vode, elektrolitov, beljakovin in encimov. Črevesna votlina se lahko odpre navzven na površino telesa ali na druge organe trebušne votline. Lahko je žolčnik ali mehur, ureterji, nožnica.

Vsebina prebavil lahko uide iz fistule. Odvisno od tega, kje je nastal tak potek, je to lahko žolč, želodčni sok, neprebavljena hrana, sluz ali iztrebki. V primeru zapletov se lahko sprosti tudi gnoj ali kri.

Razvrstitev

To patologijo v medicini preučujejo že zelo dolgo. Ustvarjen je bil obsežen klasifikacijski sistem, ki pomaga natančno diagnosticirati in učinkoviteje zdraviti fistule. Konec koncev je izbira terapijskih metod močno odvisna od njihovih vrst.

Pri diagnosticiranju se najprej ugotovi etiologija patologije. Razlikovati med prirojenimi, pridobljenimi in umetno ustvarjenimi črevesnimi fistulami. Nekatere prirojene črevesne anomalije lahko privedejo do odkrivanja fistule takoj po rojstvu otroka. To se zgodi v približno 2% primerov. V bistvu se patologija pridobi v življenju. Polovica primerov je posledica zapletov po operaciji, preostali so posledica nekroze črevesnih sten. Obstajajo tudi umetno ustvarjene fistule, ki so potrebne za odpravo črevesne obstrukcije ali pacienta za prehrano skozi cev.

Na mestu lokalizacije so fistule visoke, srednje in nizke. Lahko nastanejo kjer koli v tankem črevesu ali debelem črevesu. Obstajajo tudi zunanje, notranje in mešane fistule. To je odvisno od tega, kje se odpre črevesna votlina - do kože ali drugih organov.

Črevesne fistule so lahko popolne ali nepopolne. V drugem primeru vsebina črevesja ne izstopi popolnoma, zato se zapleti pojavljajo manj pogosto.

Poleg tega se razlikujejo cevaste fistule in gobaste. Cevaste fistule so votle cevi, obložene z brazgotinskim tkivom. Povezuje črevesno votlino z drugimi organi ali s površino telesa. Skozi njih se običajno ne izloči veliko črevesne vsebine, če pa je kanal ozek in dolg, je to mogoče gnojni zapleti.

Spužvaste fistule so bolj nevarne, saj predstavljajo izboklino črevesnih sten navzven. Sluznica raste skupaj s kožo in tvori izboklino, ki spominja na ustnice. V tem primeru se včasih pojavi ostrina, ki ovira napredovanje črevesne vsebine pod fistulo. Zato se razvijejo resni zapleti. Nastanejo vse te vrste fistul. Neoblikovane fistule se pojavijo po ranah ali operacijah. Predstavljajo odprtino v črevesni steni.

Vzroki

Če je črevesna fistula prirojena, se pojavi zaradi anomalij v razvoju notranjih organov. To je lahko nezaprtje žolčevoda, anomalije črevesno-popkovnega kanala. Patologija se lahko pojavi tudi zaradi mehanskih poškodb črevesnih sten med travmo ali operacijo. Poleg tega je operacija tista, ki povzroči črevesne fistule v polovici primerov.

Travmatična poškodbačrevesje se lahko pojavi pri gelih ali udarcih v trebuh. Toda v mirnem času je to redkost. Toda zapleti po operaciji so precej pogost pojav... Lahko je črevesna obstrukcija, nepravilni šivi, pojav abscesov, dolgotrajna nepotrebna drenaža. Včasih so vzrok patologije zdravniške napake, na primer zaradi nepravilne odstranitve slepiča, odpiranja abscesov ali intubacije tankega črevesa. Lahko je tudi grobo sondiranje ali puščanje brisov gaze v trebušni votlini.

Vzrok za pojav fistule je lahko zdravniška napaka med operacijo črevesja

Črevesne fistule se lahko pojavijo tudi brez mehanskih poškodb zaradi nekroze črevesne stene. To lahko povzročijo različni dejavniki:

• kršitev oskrbe s krvjo;
• dolgotrajen vnetni proces;
• akutni apendicitis;
• pojav divertikula v črevesju;
• prisotnost tujih teles;
• črevesna obstrukcija;
• peritonitis;
• kršitev kile;
• črevesna tuberkuloza;
• aktinomikoza;
• rakavih tumorjev.

Simptomi

Manifestacije patologije so odvisne od lokacije fistule, stopnje njene tvorbe, oblike in vzroka njenega videza. Notranje črevesne fistule, nizko ležeče, pa tudi dobro oblikovane cevaste, so skoraj asimptomatske. V takih primerih včasih zadostuje pravočasno konzervativno zdravljenje, da jih zapremo.

Vse druge vrste patologije se pojavljajo z različnimi zunanjimi ali notranjimi simptomi. Huda bolečina ponavadi se pojavijo le, ko postoperativna fistula, drugi so skoraj neboleči.

Toda spremljajo jih drugi simptomi:

• huda zastrupitev telesa;
• huda driska;
• zvišanje temperature;
• huda izčrpanost in izguba teže;
• dehidracija;
• odpoved ledvic;
• znižanje krvnega tlaka;
• tahikardija;
• šibkost, zmanjšana zmogljivost;
• motnje spanja, depresija in razdražljivost;
• krči mišic.

Navzven je bolnika s hudo patologijo mogoče prepoznati po hudi suhosti in bledosti kože, njegove okončine so hladne, safenske žile niso vidne. Z nastankom zunanjih fistul, ko vsebina črevesja priteče na kožo, se lahko pojavijo dermatitis, maceracija in gnojne proge.

Zapleti

V nekaterih primerih lahko skozi fistulo odteče do 10 litrov črevesne vsebine. Telo izgubi encime, beljakovine, minerale, vodo. Zaradi tega se razvijejo različni zapleti, katerih resnost je odvisna od vrste patologije in kraja njene lokalizacije. Nizke fistule debelega črevesa najlažje prenašamo. Običajno že nastali iztrebki odhajajo skozi njih, zato ni resne izgube elementov v sledovih.

V vseh drugih primerih se lahko razvijejo presnovne motnje, anemija, hipokalemija, črevesna disbioza in zmanjša imuniteta. Z nastankom zunanjih fistul na koži lahko nastane absces, absces ali flegmon. Dolg potek patologije negativno vpliva na pacientovo psiho. Pogosto se razvije depresija, pojavi se razdražljivost ali apatija. V najbolj hude primere bolezen se konča s smrtjo zaradi dehidracije telesa, hude izčrpanosti, gnojno vnetje ali odpoved več organov.

Najpogosteje se na koži razvijejo lokalni zapleti zaradi draženja črevesne vsebine

Diagnostika

Tudi brez nastanka zunanjih fistul ni mogoče postaviti natančne diagnoze instrumentalna diagnostika... Po pogovoru s pacientom za določitev vzroka patologije in pregledu fistuloznega poteka zdravnik predpiše pregled. Najprej se opravijo analize izločanja krvi, urina in fistule iz votline. Ugotavlja se prisotnost bilirubina, žolčnih kislin, encimov trebušne slinavke.

Za določitev lokacije fistule v črevesju se izvedejo testi z metilen modrim barvilom. Injicira se skozi usta in rektalno z nizkimi fistulami. Mesto lokalizacije je določeno s časom, po katerem barva izstopi.
Poleg tega se za pojasnitev diagnoze in izključitev drugih patologij izvaja ultrazvok trebušne radiografije s kontrastom, FEGDS. Včasih je potrebna tudi tomografija, irrigoskopija, fibrokolonoskopija.

Zdravljenje

Pri nezapletenih tubularnih fistulah je konzervativno zdravljenje učinkovito v 40% primerov. Prava izbira metode zdravljenja vodijo do zaprtja fistule in obnove delovanja črevesja. V vseh drugih primerih se konzervativne metode uporabljajo kot simptomatska terapija in priprava na operacijo. Konec koncev je večino fistul mogoče odpraviti le z njeno pomočjo. Zato kompleksne primere bolezni zdravimo na oddelku za kirurgijo, z blagim potekom je možno ambulantno zdravljenje pri gastroenterologu.

Konzervativne metode vključujejo normalizacijo prehrane, zapolnitev pomanjkanja hranil in tekočin ter odpravo presnovne motnje, izboljšanje obrambe telesa. Poleg tega je obvezno lokalno zdravljenje, ki je sestavljeno iz zmanjšanja izgube črevesne vsebine, ustavitve vnetnega procesa in pospeševanja celjenja tkiv.

V mnogih primerih se lahko samo s pomočjo operacije znebite fistul.

Prehrana

Da bi preprečili izgubo hranilnih snovi, je zelo pomembno pravilno organizirati bolnikovo prehrano. Moral bi biti bolj kaloričen - od 8000 do 12000 kJ na dan. Toda s popolnimi tankimi črevesnimi fistulami se hrana ne bo absorbirala, saj bo takoj ugasnila. Zato se pogosto uporablja enteralna in včasih parenteralna prehrana. V tem primeru se raztopina aminokislin in elektrolitov vbrizga v izpustni del tankega črevesa pod fistulo ali neposredno v kri.

V tem primeru se uporabljajo zdravila, ki zavirajo encimsko aktivnost trebušne slinavke. To so Atropinosulfat, Contrikal, Trasilol. Včasih so predpisana tudi zdravila, ki izboljšajo črevesno gibljivost - Cerucal, Sorbitol, Proserin. Vsa zdravila se injicirajo.

Obnova prebavnega trakta

Poleg obnavljanja potrebnih hranil zdravljenje črevesnih fistul vključuje odpravo vnetnega procesa, zmanjšanje zastrupitve telesa, odpravo presnovnih motenj in stimulacijo procesov regeneracije sluznice. Prav tako je treba normalizirati sekretorne in motorične funkcije prebavil, obnoviti normalna prebava.

Lokalno zdravljenje

Del kompleksno zdravljenječrevesna fistula je nujno vključena lokalna terapija... Potreben je za ustavitev vnetnega procesa in zaščito kože pred učinki črevesne vsebine. Še posebej resne poškodbe kože se pojavijo pri visokih fistulah tankih oz dvanajstniku... V tem primeru se izloča žolč, želodčni ali trebušni sok. To so zelo jedke tekočine, ki povzročajo maceracijo in razjede na koži.

Za zaščito kože nanesite različne metode... Najpogosteje se uporabljajo fizikalna ali biokemična sredstva. Lahko so različna mazila, praški, druga zdravila ali ljudska zdravila.

Mehanske metode so nanašanje različnih sredstev na kožo v območju fistule, ki preprečuje, da bi črevesna vsebina prišla v stik z njo. Za to so učinkovita medicinska lepila BF2 ali BF6, pasta Lassar, katera koli druga silikonska pasta.

Kot biokemične metode se uporabljajo sredstva, ki nevtralizirajo dražilni učinek kisline na kožo. Za to rano namakamo z mešanico natrijevega klorida in raztopine mlečne kisline. Za to je učinkovita tudi uporaba ljudskih metod. Na primer, na rano se nanesejo tamponi, namočeni v beljaku ali mleku.

Uporabljajo se tudi emulzija sintomicina, mazilo Vishnevsky, Lifuzol, Zerigel. Da bi preprečili gnojni proces na koži, se votlina rane namaka z različnimi antiseptičnimi raztopinami.

Obturacija

V večini primerov obturacija postane obvezna metoda zdravljenja črevesnih fistul, to je zapiranje odprtine fistule, da se prepreči sproščanje njene vsebine. Morda je to le v odsotnosti črevesne obstrukcije.

Za to se uporabljajo različna sredstva:

• Različni piloti, zavihki ali povoji, ki pokrivajo odprtino fistule od zunaj.
• Intra-črevesni obturatorji se vstavijo v fistulo in zaprejo odprtino. To so drenažne obloge, gumijaste cevi, zračne jeklenke.
• Različne naprave za aspiracijo črevesne vsebine. To so lahko kolostomske vrečke, najpogosteje pa se tekočina, ki se sprošča skozi odprtino fistule, vbrizga v izpustni del črevesja.

Operacija

Pri zapletenih cevastih fistulah, ki se ne zdravijo s konzervativno terapijo, in v vseh primerih pri gobastih fistulah je zdravljenje možno le s kirurškim posegom. Za to se uporabljajo ekstraperitonealne, zunanje in intraperitonealne metode.

Zunanje metode zapiranja votline se lahko uporabljajo za nepopolne gobaste fistule majhne velikosti. Izolacija črevesnih sten in zapiranje ran. Pri izvajanju intraperitonealnih operacij se najpogosteje opravi resekcija poškodovanega dela črevesja. Včasih je potrebna popolna odstranitev mesta, ki nosi fistulo. To se naredi po povezovanju aduktorja in eferentnih zank črevesja z nalaganjem anastomoze. Ta operacija se imenuje tudi izklop črevesne fistule. Po operaciji je treba poskrbeti za ohranitev črevesne prehodnosti.

Ta huda kirurška patologija je precej redka. Običajno se bolniki pravočasno obrnejo na zdravnika in začnejo zdravljenje. Dejansko sta hitrost okrevanja in odsotnost zapletov odvisna od njegove pravočasnosti.

Pri zdravljenju bolnikov s črevesnimi fistulami so vprašanja boja proti okužbi in ustvarjanje pogojev za boljši odtok črevesne vsebine iz rane in gnojni izcedek... Vsa prizadevanja bi morala biti usmerjena v preprečevanje uhajanja in razmejitev žarišča vnetja iz proste trebušne votline. Poleg tega obstajajo težave pri kompenzaciji izgube tekočine, elektrolitov, encimov in drugih dragocenih sestavin v telesu, pa tudi prehranske težave. Nič manj pomembnega ni zaščita kože pred prebavnimi učinki črevesne vsebine, ki se izliva iz fistule.

Uveljavilo se je mnenje, da so ulcerozni dermatitis, globoka prebava kože okoli žarišča značilni za fistule visoke lokalizacije (jejunum in zgornja polovica ileuma), vendar ni vedno mogoče vzpostaviti vzporednice med stopnjo maceracije in stopnjo fistule. Nekoč sem moral opazovati bolnika, ki je imel labialno fistulo cekuma z globoko razjedo kože okoli sebe, vse do mišične plasti.

S povečano črevesno gibljivostjo in v spodnjih delih črevesnega trakta je lahko vsebovana velika količina encimov, zlasti tripsina. To nakazujejo številni domači in tuji strokovnjaki.

Za zaščito kože pred encimskimi učinki obstaja veliko načinov: parafinske aplikacije, kaolin, acidofilna pasta, žgan mavec, žgana kreda, lepilo, suh škrobni prah, sok gumijastega drevesa, 10% ali vodna raztopina tanina, paste v prahu iz kovine, cinkov oksid, obloge s 5% mlečne kisline na koži.

Za neprekinjeno sesanje tekočine, ki izteka skozi fistulo, se uporabljajo sesalne naprave in naprave različnih izvedb.

Vnos tamponov v fistulo in uporaba tesnih mazalnih povojev ne zmanjšata vedno količine črevesnega izcedka iz fistule, zlasti pri fistulah velikega premera. Poleg tega velike obloge nabirajo veliko količino črevesne vsebine v rani, kar poslabša lokalni proces.

Lumen duodenalne fistule je nevarno zapreti s tamponom, saj lahko tesna tamponada z neoblikovano fistulo v začetnem obdobju povzroči "erozijo" fistule, arrozivno krvavitev ali širjenje vsebine dvanajstnika trebušno votlino.

Pri neoblikovanih črevesnih fistulah se najpogosteje uporabljajo tople kopeli. To pomaga izboljšati krvni obtok v koži, očistiti kožo okoli fistule, dvigniti tonus telesa in izboljšati bolnikovo počutje. Odvisno od količine črevesnih izločkov, onesnaženja se kopel naredi 1 ali 2-krat na dan po 20-30 minut, temperatura vode je 35-37 ° C. Po kopanju in zdravljenju rane bolnika položimo pod okvir električne svetilke, območje fistule pa pokrijemo z žganim mavcem (debelina sloja 1,5-2 cm). Z blago maceracijo in majhno količino črevesnega izcedka po kopeli se koža posuši in obdeluje okoli fistule s 3% raztopino kalijevega permanganata in se namaže z pasto Lassar. V takih primerih bolnika ne smemo postaviti pod okvir; rano pokrijemo z zavojem.

Za omejitev in odpravo vnetnega procesa okoli fistule uporabljamo NLP, UHF, antiseptične raztopine in mazila, proteolitični encimi. Z razširjenim vnetnim procesom se predpisuje intramuskularno antibakterijska zdravila ob upoštevanju antibiotikov.

Zdravljenje bolnikov z neoblikovanimi črevesnimi fistulami, zapletenimi zaradi sepse, predstavlja velike težave. Ti bolniki so zaradi glavnega patološkega procesa zelo oslabljeni. Zaščita telesa in retikulo-endotelijski sistem sta oslabljena. Ne nazadnje pri tem igra okužba iz rane, pa tudi obilje zdravil, ki jih bolnik prejme. Odkrita gnojna žarišča so bila takoj odprta. Glede na občutljivost ugotovljenega patogena na ustrezen antibiotik so bili predpisani antibiotiki in druga zdravila širok spekter dejanja.

Za oblikovanje pasivne imunosti se najbolj oslabljenim bolnikom, pri katerih je bil stafilokok izoliran iz kulture, intravensko injicira hiperimunsko antistafilokokno plazmo, vendar 5 ml na kilogram teže enkrat na dan; število injekcij je od 4 do 7. Antistafilokokni gama globulin se injicira intramuskularno, 5 ml (pri koncentraciji 40 AU v 1 ml) vsak drugi dan.

Po izboljšanju splošnega stanja se izvede aktivna imunizacija s toksoidom.

Ob prisotnosti premalo odcejenega žarišča okužbe v trebušni votlini se antibiotiki uporabljajo intra-arterijsko s katetrom, vstavljenim v aorto skozi zunanjo femoralno arterijo po Seldingerjevi metodi.

Nekaterim bolnikom z normalnim delovanjem ledvic in brez učinka uporabe antibiotikov se intravensko injicira 4% raztopina streptocida, 100 ml, 2 -krat na dan.

Za preprečevanje odpovedi jeter je predpisan intramuskularno kampolon ali sirepar, 4-6 ml 2 -krat na dan, metionin - 0,5 ml 3 -krat na dan, lipokain - 0,1 ml 3 -krat na dan, holin klorid 20% - 10 ml v 250 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, pa tudi vitamine skupine B in C ter zdravila, ki izboljšujejo srčno aktivnost.

Pri neuspešni antibakterijski terapiji se raztopine srebra amonijaka, pripravljene v koncentracijah 1: 10000 in 1: 20000, vbrizgajo po 450-500 ml intravensko od 2 do 10-krat v enem do dveh dneh. Raztopino injiciramo takoj po pripravi. Posodo je treba zatemniti v transfuzijski sistem. Zapletov, povezanih z uvedbo amonijačnih raztopin srebra, niso opazili.

Ker imajo bolniki z neoblikovano črevesno fistulo in sepso tako hemično kot cirkulacijsko hipoksijo, zdravniki uporabljajo neposredno transfuzijo krvi, saj se kri zaradi manjših poškodb oblikovanih elementov in učinka konzervansa na njih minimalno spremeni.

Sveža kri se od konzervirane krvi razlikuje po tem, da vsebuje nespremenjene vse glavne biološke snovi, ki ugodno vplivajo na oslabljeno telo. Heparinizirana kri ima dobre nadomestne lastnosti in služi kot zanesljivo sredstvo za odpravo anemije.

Neposredne transfuzije z intravaskularno stabilizacijo krvi darovalca s heparinom imajo zelo ugoden učinek na telo septičnega bolnika in so na voljo v kateri koli kirurški bolnišnici.

Dolgoletna nesistematična in nenadzorovana množična uporaba antibiotikov pri nas in v tujini je prispevala k nastanku sevov bakterijske flore, odpornih proti antibiotikom, in le zatirala obrambo telesa. Zanesljivo ga lahko imenujemo eden glavnih razlogov za količinsko rast bolnikov s septičnimi boleznimi in izčrpanostjo ran.

Običajno se črevesne fistule odprejo v pogojih vnetnega procesa, ki je omejen ali že omejen. Hkrati je aktivno posredovanje nevarno zaradi širjenja okužbe, ko se uničijo fibrinozne plasti, poleg tega pa se šivi, naloženi na črevesno steno, skoraj vedno prerežejo. Izkušnje so pokazale, da je zgodnji kirurški poseg, namenjen zapiranju črevesna fistula se v večini primerov konča s smrtjo, izidom ali ponovitvijo fistule ... Le pri razpršenem peritonitisu je indicirana operacija revizijskega tipa za odpravo nadaljnje okužbe trebušne votline.

Druge vrste aktivnega kirurškega zdravljenja bolnikov z neoblikovanimi črevesnimi fistulami je treba omejiti na posege, namenjene odpiranju puščanj, flegmonov, abscesov - medčrevesnih, medeničnih, podfreničnih, to je pomožnih operacij. Če je mogoče, je treba uporabiti zapornico fistule.

V praksi pa se je včasih treba spoprijeti s tako zapleteno patologijo, ko so vsi zgornji ukrepi neučinkoviti. Zlasti ni vedno mogoče dobro odcediti globokih črt, medeničnih in srednjih, za mehurjem. Črevesna vsebina in gnojni izločki z velike površine rane nenehno pritekajo v naravne vdolbine trebušne votline. Kirurg se sooča z vprašanjem, kako zapreti fistulo, kako ustaviti zastrupitev ali izločiti črevo, ki nosi fistulo, iz funkcije oddelka. Operacija izklopa črevesne zanke je tehnično preprosta. Vendar ga je precej težko izklopiti zaradi reformirane črevesne fistule z uhajanjem v trebušno votlino pri pacientu z izčrpanostjo rane, ki je pred kratkim doživel omejen peritonitis. Vendar je takšno vmešavanje upravičeno.

Operacijo zaustavitve za neoblikovane črevesne fistule je mogoče izvesti v različnih delih črevesnega trakta, vendar je pogosteje treba izklopiti terminalni del ileuma in desno polovico debelega črevesa.

Na uspeh operacije vpliva izbira pravilnega dostopa do trebušne votline, brez vnetja. Ob drugačna lokalizacija vnetni infiltrat v trebušni votlini, je potrebno narediti atipične reze. V obravnavani skupini bolnikov z vnetnim žariščem v desni iliak regiji je bil dostop iz srednjega reza redko izveden. Če je infiltrat dosegel popek, se je zareza začela od mesta pritrditve na obalni lok zunanjega roba desne mišice trebušne mišice, ki sega od desne proti levi, okoli popka s pol-ovalom na levi, in nato podaljšano transrektalno. Tako je bil zagotovljen prost dostop za ogled in izvajanje operacije "zaustavitve", brez tveganja, da pride v stik z žarišči vnetja. Spajkana žleza ni bila izolirana od infiltrata, ampak je bila razrezana. V jetrnem ovinku je razrezano debelo črevo, njegovi panjevi pa so zaprti z dvojnim šivom. Del pomirjenosti močvirnega črevesja smo skrbno izolirali, spajkali na vnetni infiltrat, nato pa črevo razrezali in škrbine zaprli z dvojnim šivom. Prehodnost je bila obnovljena z nalaganjem anastomoze panja prevodne zanke tankega črevesa s škrbino prečnega debelega črevesa od strani do strani. Operacijsko rano so tesno zašili.

S tehnično pravilnim delovanjem in ohranjeno obrambo telesa se bolnikovo stanje precej hitro izboljša. Rana se očisti gnojnih izločkov, se zmanjša in nastane sluznica črevesja. Praviloma se takšni bolniki po 1-2 mesecih odpustijo domov, nato pa se vrnejo v ambulanto, da odstranijo onesposobljeno črevo.

Zdravniki ločijo bolnike z oblikovanimi črevesnimi fistulami v ločeno skupino, pri čemer menijo, da je bil pri teh bolnikih vnetni proces bodisi popolnoma odpravljen bodisi trdno ločen od proste trebušne votline, zlasti zaradi narave zdravljenja in načinov kirurških posegov za to patologijo se bistveno razlikujejo od tistih, ki se izvajajo z neoblikovanimi črevesnimi fistulami.

V nekaterih primerih, ko je nastala črevesna fistula zapletena zaradi katerega koli vnetnega procesa vzdolž fistuloznega kanala (gnojni dotok, flegmon, osteomielitis, tuje telo), preden zapremo fistulo, izvedemo operacije za odpravo vnetnega procesa. To pogosteje opazimo pri bolnikih s cevastimi fistulami.

Nezapletene tubularne fistule se med konzervativnim zdravljenjem lahko spontano zaprejo v 15-30% primerov. Zakaj pa vsi bolniki ne doživijo spontanega zapiranja cevastih fistul? Pri nekaterih bolnikih je bil fistulozni kanal obložen z povrhnjico, ki neposredno prehaja v valjasti epitel črevesne sluznice. Pri drugih bolnikih je nastala stena cevaste fistule vlaknasto tkivo in ni imela epitelijske obloge.

Ker imajo cevaste črevesne fistule ozek fistulozen prehod z majhnimi črevesnimi izločki navzven, je zaščita kože dobro zagotovljena z nanosom Lassar paste okoli fistule. Za spodbujanje celjenja cevastih fistul med oblogami se v fistulozni prehod vbrizgajo raztopine srebrovega nitrata različnih koncentracij, 10% kalijevega jodida, 2-5-10% bakrovega sulfata. Učinek uporabe teh rešitev je približno enak.