Висок креатинин при лекувано куче. Лабораторни изследвания за диагностика на бъбречни заболявания

Определяне на съотношението на протеин в урината към креатинин - стандарт за ранна диагностика на бъбречни заболявания.

Защо да определите протеина в урината?

Определянето на концентрацията на белтък в урината е задължително и важен елементизследвания на урината.

Откриването и количественото определяне на протеинурията е важно не само при диагностицирането на много първични и вторични бъбречни заболявания, но и оценката на промените в тежестта на протеинурията в динамиката носи информация за хода на патологичния процес и ефективността на лечението. Откриването на протеин в урината, дори и в следи, трябва да сигнализира за възможно заболяване на бъбреците или пикочните пътища и изисква повторен анализ.

Появата на белтък в урината е предвестник бъбречна недостатъчност. Това явление се нарича още протеинурия. Навлизането на белтък с по-високо молекулно тегло в урината се причинява от увреждане на базалната мембрана на бъбреците. В същото време съединенията с ниско молекулно тегло (включително креатинин) все още се филтрират както преди и концентрацията им в урината и кръвта не се променя.

Повишеният протеин в урината показва патология на бъбреците. Това е ранен индикатор за увреждане на нефрона при липса на съпътстващи промени в нивото на урея и креатинин, определени класически в серума. Причините за увреждане могат да бъдат лекарства (аминогликозиди, циклоспорин), тежки метали (олово), аналгетици, бъбречна исхемия, минали заболявания и метаболитни заболявания. Възможно е да се разшири диагнозата протеинурия чрез определяне на съотношението на протеин и креатинин в урината. Това изследване е много обективно и се използва за определяне на тежестта на протеинурията.

Защо тест лентите за урина не са добри за диагностициране на протеинурия?

В момента диагностичните ленти все повече се използват за определяне на протеина в урината. Това е качествен и полуколичествен метод. За съдържанието на протеин в урината се съди по интензивността на синьо-зеления цвят, който се развива след контакт на реакционната зона с урината. Резултатът се оценява визуално или с помощта на анализатори на урина. Въпреки голямата популярност и очевидните предимства на методите на сухата химия (простота, скорост на анализ), тези методи за изследване на урината като цяло и по-специално за определяне на протеини не са лишени от сериозни недостатъци. Един от тях, водещ до изкривяване на диагностичната информация, е високата чувствителност на индикатора към албумин в сравнение с други протеини. В тази връзка тест лентите са адаптирани главно за откриване на селективна гломерулна протеинурия, когато почти целият протеин в урината е представен от албумин. С прогресирането на промените и прехода на селективна гломерулна протеинурия към неселективна (появата на глобулини в урината), резултатите от определянето на протеина се подценяват в сравнение с истинските стойности. Този факт прави невъзможно използването на този метод за определяне на протеин в урината за оценка на състоянието на бъбреците (гломерулен филтър) в динамика. При тубулна протеинурия резултатите от определянето на протеина също се подценяват. Тестването на протеини с тест ленти не е надежден индикатор за ниски нива на протеинурия (повечето тест ленти, налични в момента, не могат да открият протеин в урината при концентрации под 0,15 g/L). Отрицателните резултати от определянето на протеин върху лентите не изключват наличието на глобулини, хемоглобин, уромукоид, протеин на Bence-Jones и други парапротеини в урината.

Люспи от слуз с високо съдържание на гликопротеини (например при възпалителни процеси в пикочните пътища, пиурия, бактериурия) могат да се утаят върху индикаторната зона на лентата и да доведат до фалшиво положителни резултати. Фалшивите положителни резултати могат също да бъдат свързани с високи концентрации на урея. Лоша светлинаи нарушеното цветно зрение може да доведе до неточни резултати.

В тази връзка използването на диагностични ленти трябва да се ограничи до процедурите за първичен скрининг, а резултатите, получени с тяхна помощ, трябва да се считат само за ориентировъчни.

Най-чувствителни и точни са колориметричните методи за определяне на общия протеин в урината, базирани на специфични цветни реакции на протеини. Това изследване се провежда на биохимичен анализатор, което води до по-голяма точност на изследването и ви позволява да определите абсолютната стойност на съдържанието на протеин в урината.

Защо е необходимо да се определи съотношението на протеин към креатинин в урината?

Като се имат предвид изразените колебания в нивото на протеинурия в различни часове на деня, се препоръчва да се определи концентрацията на протеин и креатинин в една порция урина. Тъй като скоростта на освобождаване на креатинин през деня е доста постоянна и не зависи от промените в скоростта на уриниране, съотношението на концентрацията на протеин към концентрацията на креатинин е постоянно. Това съотношение корелира добре с дневната протеинова екскреция и следователно може да се използва за оценка на тежестта на протеинурията.

Важно предимство на метода за оценка на тежестта на протеинурията чрез съотношението протеин / креатинин е пълното елиминиране на грешките, свързани с невъзможността или непълното събиране на дневната урина.

Как да събираме урина за анализ?

Материалът за изследването е урината. За предпочитане е средната порция сутрешна урина (достатъчни са 2-5 ml) да се събира в чист, сух стъклен или пластмасов съд с плътно завинтен капак. Ако е възможно, урината трябва да се събере незабавно в съдовете, в които ще бъде доставена в лабораторията. Ако това не успее, препоръчително е да го съберете в чист съд (чиния, буркан и др.), където преди това не е имало урина (тъй като се образува утайка от фосфати, която остава дори след изплакване и допринася за разграждането на прясната урина ), след което изсипете цялата получена порция в съд. Най-добре е урината да се събира в специални пластмасови чаши с капак.

Ако е невъзможно незабавно да се достави урина в лабораторията, тя може да се съхранява при температура от 2 ... 8 * C през деня (ако изследването не се извършва за други показатели).

Ако не е възможно да се вземе урина от собствениците, е възможно да се вземе проба чрез катетеризация или пункция Пикочен мехур .

Как да тълкуваме резултатите и каква е нормата?

Съотношението протеин в урината към креатинин в урината ( общ протеин mg/ml: креатинин mg/ml) при кучета и котки обикновено не трябва да бъде повече от 0,2 .

Съотношение на протеин в урината към креатинин в урината		Подтип
кучета	котки
<0.2	<0.2	норма
от 0,2 до 0,5	от 0,2 до 0,4	гранична стойност
>0.5	>0.4	протеинурия

Граничната протеинурия може да се дължи на тубулно или гломерулно бъбречно заболяване.

В случай на умерена или тежка персистираща протеинурия, придружена от утайка без признаци на хематурия и възпаление, има предпоставки за съмнение за гломерулонефрит или бъбречна амилоидоза.

Можете да получите по-подробна информация за бъбречните заболявания (включително хронична бъбречна "недостатъчност", хронично бъбречно заболяване) от ветеринарни нефролози, както и да проведете биохимичен анализ на урината в нашата лаборатория.

Тази тема е почит към необходимостта, защото неведнъж са ме карали да събера цялата важна информация по този проблем на едно място, за да помогна на обърканите стопани да действат най-ефективно в случай, че кучето бъде доставено страшна диагноза– ХБН (хронична бъбречна недостатъчност)

Какво е бъбречна недостатъчност при шар пей

бъбречна недостатъчност - патологично състояниепри които бъбреците частично или напълно губят своята функция. В резултат на това се нарушава биохимичният състав на вътрешната среда на тялото. В организма се задържат нелетливи киселини и азотни метаболитни продукти, водно-солеви дисбаланси, възникват дефицити на водоразтворими витамини, възникват условия за развитие на недостатъчност на други органи - сърце, панкреас, черен дроб, язва на възникват лигавиците, предимно стомашно-чревния тракт, което води до множество стомашни язви, кървене на венците и др. Постоянното намаляване на бъбречната функция със 70% или повече води до уремия - самоотравяне на организма с фатален изход.

Разграничете остра и хронична бъбречна недостатъчност. Острата бъбречна недостатъчност (ARF) се характеризира с бързо начало, относително кратък цикличен курс и често пълна регресия. Тежката остра бъбречна недостатъчност може да бъде необратима и след това неизбежно да стане хронична. Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) обикновено започва незабележимо, развива се постепенно и има прогресиращ ход; във финала етапи на хронична бъбречна недостатъчностза удължаване на живота на пациента се използват методи за пречистване на кръвта (и се извършва бъбречна трансплантация при хора).

За съжаление, в повечето случаи CRF в Shar-Pei се диагностицира на последния етап, когато всякакви манипулации вече са безсмислени (ветеринарните лекари разбират това много добре, но рядко отказват на искането на собствениците да "направят поне нещо").

„Как може да се случи това? Само преди няколко дни моят шарпей тичаше, скачаше, радваше се на живота и беше напълно здрав. И изведнъж - такава ужасна диагноза! Загубих броя колко пъти съм чувал тези думи. Наистина, отвън всичко изглежда така, сякаш някой внезапно е изключил светлината в кучето. Но това е подвеждащо впечатление, зад което се крие неспособността ни да уловим малки сигнали за голяма беда.

Как се диагностицира бъбречна недостатъчност при шар пей?

HPN не може да бъде излекуван. Но колкото по-рано се открие, толкова по-голям е шансът кучето да живее по-дълго, въпреки болните бъбреци. За да не пропуснете началото на CRF, ветеринарните лекари, по-специално Джеф Уид (който се занимава с проблемите на Shar-Pei в Националния клуб в САЩ повече от 20 години), съветват да се провеждат прости диагностични тестове за всички Shar -Пей, започвайки от двегодишна възраст, поне веднъж годишно, а започвайки от 5 години - два пъти годишно. За какви тестове говорим?

КРЪВНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Обикновено нивата на креатинин и уреен азот се изследват за диагностициране на бъбречно заболяване. Освен това се препоръчва да се определят следните биохимични показатели на кръвта: фосфор, калций и съотношение натрий/калий. Освен това е и информативно общ анализкръвта, по-специално състава на еритроцитите, тромбоцитите, левкоцитите, лимфоцитите и хематокрита.

креатинине крайният продукт на протеиновия метаболизъм. Той се образува в черния дроб, след това се освобождава в кръвта, участва в енергийния метаболизъм на мускулите и други тъкани и се отделя от тялото чрез бъбреците с урината, така че креатининът е много важен показател за бъбречната дейност. Високото ниво на креатинин в кръвта почти винаги означава проблеми с бъбреците. Това не показва естеството на проблема - хроничен или остър - и не посочва причината за него и как да се реши, но показва, че кучето има проблем с бъбреците и трябва да се вземат мерки.

Нормални нива на креатинин в кръвта на кучето- 26-120 µmol / l (според някои лабораторни справочници горната граница на нормата е 140 µmol / l). Моля, имайте предвид, че повишаването на нивото на креатинина в кръвта може да бъде улеснено чрез приемане на определени лекарства (което обикновено е написано в инструкциите за тях), както и при дехидратация и механично увреждане на мускулите. Креатининът се понижава изкуствено при приемане на кортикостероиди (в някои случаи това свойство на хормоналните лекарства се използва от ветеринарните лекари за временно облекчаване на интоксикацията на куче с CRF).
начална фазабъбречна недостатъчност: Смята се, че повишаването на креатинина от 140 до 200 µmol / l или малко по-високо показва умерен или начален стадий на бъбречна недостатъчност.
умерена бъбречна недостатъчност: Стойности на креатинина между 200 и 398 µmol/L, но дори и при тези стойности вашето куче може все още да не показва симптоми (освен повишен прием на вода и уриниране).
Тежка степен на бъбречна недостатъчност: креатинин над 398 µmol/l. Подобно ниво на креатинин, като правило, е придружено от такова клинични симптомикато повръщане и загуба на апетит.
терминален стадий: креатинин над 600 µmol/l. Това ниво показва, че бъбреците практически са загубили функциите си, има силно необратимо отравяне на тялото с азотни съединения и други "отпадъци", които нормално се филтрират и извеждат от тялото чрез бъбреците. Леталният изход е неизбежен и близък.

УРЕЯ(понякога "карбамиден азот") - активното вещество, основният продукт от разграждането на протеините, се произвежда от черния дроб от амоняк и участва в процеса на концентриране на урината. В процеса на синтез на урея се неутрализира амоняк - много токсично вещество. Уреята се отделя от тялото чрез бъбреците. Съответно, ако уреята се отделя слабо от кръвта, това означава нарушение на отделителната функция на бъбреците.

Нормални стойности на уреяв кръвта - 3,5-9,2 mmol / l. Увеличаването му до 12,5 mmol/l, ако кучето не е гладувало 12 часа преди анализа, не е причина за безпокойство, ако други параметри (креатинин в кръвта и специфично тегло на урината) са нормални. Дехидратацията и стресът също могат да допринесат за повишаване на нивата на урея.
Начален стадий на хронична бъбречна недостатъчност: ниво на урея до 18 mmol / l. Кучето може да се държи като напълно здраво куче.
умерен стадий: урея до 28 mmol/l. На този етап кучето може да откаже да яде, има специфична миризма на "урина" от устата.
тежък стадий: ниво на урея над 28 mmol/L. Това е доказателство за уремия и обикновено е придружено от клинични симптоми като повръщане и загуба на апетит.
терминален стадий: урея над 50 mmol/l.

ФОСФОР И КАЛЦИЙ: По правило при прогресираща хронична бъбречна недостатъчност калциево-фосфорният баланс се нарушава. Съдържанието на фосфор в кръвта се повишава, а калцият пада. Високите нива на фосфор са опасни и трябва да се контролират. Тъй като калцият е „строителният материал“ на костната тъкан, лошото зарастване на пукнатини и фрактури при куче може да означава скрити проблеми с бъбреците.

СЪОТНОШЕНИЕ НА НАТРИЙ И КАЛИЙ: Ако съотношението натрий/калий (стойност на натрий, разделена на стойност на калий) в кръвта на вашето куче е под нормалното (27 или по-малко), тогава това показва болест на Адисон (хипоадренокортицизъм), която може да е причина за бъбречна недостатъчност. Болестта на Адисън, ако не се лекува, може да бъде фатална, но е лечима. Често се диагностицира погрешно като бъбречно заболяване, така че си струва да се направят допълнителни изследвания, дори ако съотношението натрий/калий е нормално, особено при млади кучки.

ХЕМАТОКРИТ (HCT): показател, който отразява дела на червените кръвни клетки в общия кръвен обем. Той определя дали кръвта в тялото се обновява. Колкото по-ниска е стойността на хематокрита, толкова по-малък е обемът на червените кръвни клетки в кръвта и толкова повече плазма в нея. На обикновен езиктова означава, че кръвта „старее“ и вътрешните органи нямат време да създадат нови червени кръвни клетки, които да заменят умиращите. Този показател се свързва с бъбречни проблеми по следния начин: бъбреците са основният производител на еритропоетин, хормон, който стимулира образуването на червени кръвни клетки. Следователно, при бъбречна недостатъчност, производството на еритропоетин рязко намалява, поради което се произвеждат по-малко еритроцити и техният дял в общия кръвен обем намалява, както показва такъв показател като хематокрит.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНАТА

ПЛЪТНОСТ. Анализът на урината може да бъде важен при диагностицирането на бъбречно заболяване. Често първият признак за проблеми с бъбреците на кучето е ниското специфично тегло на урината (1,020 или по-малко).Освен това този симптом се появява много по-рано от първите отклонения в кръвните тестове. Най-голяма точност на анализа се постига, ако за анализ се вземе "първата дневна урина", т.е. когато вашето куче уринира за първи път след нощта.
Ако тежката азотемия (високи нива на урея и креатинин в кръвта) остане нормална (1,030 или по-висока), тогава това е признак на преренални (преренални) проблеми като болестта на Адисън или постренални проблеми като напр. уролитиаза заболяване(или камъни в бъбреците).

ПРОТЕИН. Други признаци на бъбречно заболяване могат да бъдат наличието на протеин в урината, но малко количество, при условие че специфичното тегло е високо (1,035 и повече), се счита за нормално. Имайте предвид, че ако урината се вземе през катетър или ръчно стимулиране на пикочния мехур, може да има малко кръв в урината, която се открива при анализа като следи от протеин. Поради тази причина е най-добре да изследвате естествено произведената урина - просто използвайте черпак или малка купа, за да съберете урината, когато кучето пикае. Ако правите това у дома, веднага поставете урината в хладилника и след това я доставете на ветеринарния лекар възможно най-скоро. Най-добре е да позволите на кучето да започне да уринира, преди урината да бъде събрана, за да избегнете навлизането в пробата за бактериален анализ.
Появата на протеин в урината нормалнокръвта може да бъде първият сигнал за появата на проблеми с бъбреците. Въпреки това може да има много причини за появата на белтък в урината. "Когато се диагностицира бъбречно заболяване със загуба на протеин, някои от по-вероятните инфекции, които трябва да се имат предвид, са бруцелоза, пироплазмоза, лептоспироза, борелиоза (лаймска болест), лайшманиоза, хронични бактериални инфекции и дирофилариоза. Неинфекциозните причини включват, но не се ограничават до , възпалителен процесв червата, системен лупус и хиперадренокортицизъм (болест на Кушинг)" (от Protein Losing Nephropathy: An Overview; by Bayer). Има тест на урината, наречен електрофореза. Този диагностичен инструмент ви позволява да разберете причината за протеина в урината.

БАКТЕРИИ. Инфекциите често са причина за бъбречно заболяване (пиелонефрит) пикочните пътища. Бактериалната култура е единственият начин да се изключи инфекция на пикочните пътища и да се установи какви антибиотици да се използват за лечение, ако се открие. Важно е вземането на проби от урина за bakposev да се извършва в съответствие с всички правила, за да се избегне "мръсотия" в анализа. В някои случаи използването на катетър за тези цели е оправдано ( тази манипулацияизвършва се в клиниката, а не у дома).

УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА (САЩ)

Въпреки че много ветеринарни лекари препоръчват да се направи ултразвукова процедура, стойността на ултразвука като диагностичен метод при кучета е голям въпрос. Ръка на сърцето, диагностичен метод, при който можете да объркате кученца с пиометра, да не видите 8 кученца в края на бременността, да видите кученца там, където ги няма (и всичко това не е грешка на един специалист, а резултатите от ултразвук в различни клиники, различни кучета, по различно време) е недоверчив. Аз лично познавам няколко кучета, които са умрели в резултат на CRF, които са имали перфектни или леко необичайни резултати от ултразвук. Следователно, ако не говорим за диагностика нефролитиазаМисля, че е безсмислено да губя време и пари за ултразвук.

Симптоми на латентна бъбречна недостатъчност при шарпей

Както вече казах, повечето стопани откриват CRF при кучета само когато вече е в тежък или терминален стадий. Това се случва, защото кучето не знае как да се оплаче от пристъпи на неразположение, дискомфорт в някоя част на тялото и често не сме достатъчно внимателни, за да забележим промени в нейното поведение, навици, хранителни навици и т.н.
Първото правило на добрия стопанин: не чакайте кучето да покаже явни признаци на заболяване, тогава може да е твърде късно да направите нещо. Ако вашето куче е на възраст над 3-4 години, следете за най-малките отклонения от обичайното поведение. Може би вашето куче е започнало да спи повече, да лежи повече, по-малко активно? Или може би тя започна периодично да организира дни на гладно за себе си, което не беше така преди? Може би е започнала да яде по-лоша храна, която харесва? Или е безпричинно тъжна? Всякакви отклонения от обичайната материя, защото кучетата са роби на навиците и докато се справят добре, живеят и действат според алгоритъма, разработен в детството. Ако настъпят промени в него, не се колебайте да заведете вашия домашен любимец в лабораторията и да проверите кръвта и урината за възможни отклоненияв работата на бъбреците. Д-р Джеф Уид препоръчва да се обръща внимание на стойностите на креатинина и уреята, дори в случаите, когато те все още не надвишават нормата, но вече са се доближили до горната си граница. Ако в същото време специфичното тегло на урината не надвишава 1,020, тогава можем да говорим с достатъчна степен на увереност за първите сигнали за CRF. Същото важи и ако при нормална плътност на урината в нея се открие протеин. В моята практика имаше случай на така наречената "изолирана протеинурия" - значително количество белтък в урината и в същото време напълно нормални кръвни изследвания и ехография. Въпросното куче почина 9 месеца по-късно от ХБН.

Явни признаци на бъбречна недостатъчност

Най-често, за съжаление, собствениците разбират, когато кучето демонстрира едно от следните (или всички наведнъж):

Отказва да се храни, отслабва
- пийте много и пикайте много (малко)
- започна да прави локви у дома
- от устата се появи миризма, подобна на урина
- имаше неразбираеми пристъпи на повръщане, гадене
- температура
- движи се неохотно, извива гърба, не може да седи или лежи нормално

Всички тези признаци на неразположение могат да означават ХБН в среден или тежък (до терминален) стадий.

Поставена диагноза...

Ако това се случи, първото нещо, което трябва да направите, е да се стегнете. Не е необходимо да си правите илюзии относно перспективите за "лечение" на CRF, особено ако е уловен в последните етапи. В случай, че нивото на креатинина вече е над 600 µmol/l, а уреята е надхвърлила 60 mmol/l, всякакви манипулации с кучето само ще удължат дните му на болезнено боледуване. За съжаление, малко лекари и собственици се спират от факта, че куче с подобни тестове и външни симптоминяма нищо, което да помогне и да удължи живота във формата, в която кучето се нуждае ( почивка на леглои животът на капкомери и диализа не е необходим и непонятен за кучето). В същото време, ако сте се оказали достатъчно чувствителни и внимателни към кучето си и сте успели да хванете CRF на ранен етап, трябва да разработите план за действие без паника и ненужни емоции, като привлечете помощта на интелигентен ветеринарен лекар , за да поддържате качеството на живот на вашия шар пей. Как да се справим с прогресиращата интоксикация на организма, какви лекарства да приемаме, с какво да храним и т.н. Целият ви бъдещ живот с куче трябва да бъде подчинен на строги правила: диета, приемане на необходимите лекарства, редовни проверки на кръвта и урината.

ПРЕЧИСТВАНЕ НА КРЪВТА

Куче с хронична бъбречна недостатъчност се нуждае от флуидна терапия. Всеки опитен ветеринарен лекар знае това и след поставяне на диагнозата предписва курс на капкомери с физиологичен разтвор и хранителни вещества (глюкоза, кокарбоксилаза и др.), Както и допълнителни лекарства, в зависимост от тежестта на заболяването и дълбочината на засягане на други вътрешни органи в този процес (панкреасът, черният дроб, сърцето, стомашно-чревният тракт (GIT) страдат значително при CRF). Интравенозните инжекции "хранят" тялото (особено ако кучето почти не яде), доставяйки чиста енергия под формата на глюкоза, кокарбоксилаза, "измиват" кръвта, подхранват тъканите. А инфузиите (капкомери) са начин за понижаване нивото на урея и креатинин в кръвта. Въпреки това, ако нивото на тези токсини в кръвта е високо, резултатът от IVs вероятно ще бъде незначителен.
В средните и тежки стадии на хронична бъбречна недостатъчност най-ефективният начин за пречистване на кръвта от токсини, които бъбреците спират да отделят, е плазмаферезата. В тежкия стадий на CRF това е практически единственият начин радикално и бързо да се почисти кръвта на болно куче и по този начин да му се даде малко повече време за нормален живот (доколкото е възможно). За съжаление, дори в Москва се практикува само в една или две ветеринарни клиники.

Плазмафереза(от гръцки "афереза" - "отстраняване") - модерен, често неоспорван метод за лечение на заболявания различни телаи системи. Процедурата се състои в разделянето на кръвта на клетъчни елементи (еритроцити, левкоцити, тромбоцити и др.) И плазма, т.е. течната част на кръвта, в която са разтворени патологични и метаболитни компоненти – носители на причинителите на заболяванията. Плазмата се отделя от клетъчните елементи и се отстранява заедно с токсините и патологичните елементи, замества се в тялото с различни стерилни разтвори, клетъчните елементи се връщат на пациента.

Вторият ефективен метод за пречистване на кръвта след плазмафереза е хемосорбцията. В основно и среден етапХемосорбционните сесии на CRF могат да помогнат за стабилизиране на куче с CRF на повече или по-малко приемливо ниво, така че кучето да може да се радва на нормален живот за известно време.

Хемосорбция(от хемо... и латински sorbeo - абсорбирам), метод за екстраренално пречистване на кръвта от токсични вещества чрез изпомпване през колона със сорбент (активен въглен, йонообменни смоли).

Хемодиализата е най-честият метод за пречистване на кръвта при тежки стадии на ХБН. Нарича се още "апарат за изкуствен бъбрек" и се използва широко при хората. Що се отнася до употребата при кучета, тогава по отношение на ефективността бих дал третото място след плазмаферезата и хемосорбцията. Любопитно е, че хемодиализата при хора е показана в крайните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, когато уреята надвишава 30 mmol/l, а креатининът надвишава 700 µmol/l. Но много ветеринарни лекари смятат, че извършването на хемодиализа на куче с толкова висок креатинин вече е безсмислено. Поне познавам случаи на отказ от хемодиализа на кучета, при които нивото на креатинин и урея съответства на терминалния стадий на заболяването.

Хемодиализа(хемодиализа; гръцки haima кръв + диализа разлагане, разделяне) - метод за екстраренално пречистване на кръвта от вещества с малко и средно молекулно тегло чрез дифузия и частично чрез конвекция (ултрафилтрация). Процедура, при която кръвта на пациента и диализният разтвор се изпомпват един към друг от различни страни на полупропусклива мембрана. В този случай метаболитните продукти преминават през мембраната от кръвта в разтвора и се отвеждат от него. Излишната течност от тялото на пациента също преминава през мембраната под въздействието на разликата в налягането, създавана от диализния апарат, което контролира процедурата и гарантира нейната безопасност.

Перитонеалната диализа е друг начин за прочистване на тялото от токсини, които не се отстраняват от него чрез бъбреците. Смята се, че е технически по-проста от хемодиализата и по-евтина. По отношение на действителната ефективност при кучета с ХБН, въз основа на събраните доказателства, бих го поставил на 4-то място.

Перитонеална диализа(анат. перитонеум перитонеум: гръцки диализа разлагане, отделяне) - метод за очистване на кръвта и тялото от вредни вещества, основан на високата абсорбционна способност на перитонеума (серозната мембрана на коремната кухина), при който коремапрез специални отвори се измива с лечебни разтвори в големи количества

Собственикът на шар-пей с хронична бъбречна недостатъчност трябва да помни, че всички тези процедури не дават 100% гаранция за облекчаване на състоянието на кучето и могат да имат странични ефекти върху сърцето. Въпреки това, в тежък стадий на CRF, без пречистване на кръвта по един от тези методи е единственият шанс за удължаване на нормалното съществуване на животното. Освен това почистете кръвта и я наблюдавайте химичен съставще трябва да го правите редовно, в противен случай е по-добре дори да не започвате.

Хранене и добавки

Диетата на куче с CRF е отделна голяма тема. Мери Щраус има отлична колекция от материали за принципите на избор на хранене за болно куче, която публикуваме с нейно съгласие в отделна голяма статия.

Важно е да знаете

Ако куче с ХБН има повишено ниво на серумен фосфор, обсъдете необходимостта от фосфор-свързващи лекарства с Вашия лекар. излишъкът му е опасен и причинява допълнителна вреда на пациента.

от най-много естествен начинконтролиране на нивото на фосфор в организма е приемът на калций. Ако храните кучето си домашно готвенеили сурова храна, най-лесно е да добавите смлени черупки в кафемелачка към храна с малко количество витамин С (1 чаена лъжичка суха смляна черупка от сурово яйце съдържа средно 2,2 mg елементарен калций, най-усвоимата форма, между другото). Освен това си струва да направите това, без да чакате нивото на фосфор в кръвта да надхвърли нормата, т.е. за превантивни цели. Средната доза на хранене е 1/2-3/4 чаена лъжичка за всеки 0,5 кг храна.

Най-ефективното фосфорно свързващо вещество е алуминиевият хидроксид. Познат е на мнозина от Almagel, Maalox и др., но алуминиевият хидроксид е предпочитан в чиста форма, под формата на гел (например лекарството с търговско наименование Aludrox). Това лекарство трябва да се използва, когато нивото на фосфор е ясно повишено, особено ако паралелно е повишено и нивото на калций.

Сред готовите калциеви препарати, използвани за свързване на фосфор, си струва да се подчертае калциевият ацетат, тъй като той се нуждае от 40% по-малко, за да постигне същия резултат, както при използването на калциев карбонат или цитрат. Има значение кога говорим сиотносно употребата на калций при куче с нормални или почти повишени нива на калций в кръвта. Ориентировъчните дози за калциев ацетат са 60 mg на kg тегло на животното, за другите две форми - 100 mg на kg.

Не използвайте комплексни калциеви препарати за свързване на фосфора, тъй като те обикновено също съдържат фосфор.

Всички фосфор-свързващи препарати трябва да се дават строго с или веднага след хранене, за да се предотврати излишъкът на фосфор в кръвта от храната.

Дневният прием на калций и фосфор в тялото на болно куче трябва да съответства на съотношение 3:1.

Евтаназия

Най-трудният и противоречив въпрос е да изчакате, докато любим човек умре от болка и изтощение или да спрете да страдате, когато всичко е изпробвано и вече няма шанс да се удължи нормален живот и как да разберете кога ще дойде този момент ?
Има място в Швейцария, където смъртно болни, страдащи хора идват с еднопосочен билет. Там те доброволно умират, прекъсвайки веригата от мъки, които съпътстват болестта им. Ние не даваме на кучетата такъв избор. Но това не означава, че те не страдат преди смъртта. Попитайте всеки компетентен лекар какво е бъбречна недостатъчност в последен стадий. Хората живеят на най-силните болкоуспокояващи, всъщност наркотици. Кучетата също не разбират това. Когато чуя от собствениците „кучето ми не страдаше, тя тихо си тръгна сама и се радвам, че не се наложи да я евтаназирам“, искам да попитам знаете ли каква е постоянната болка в корема е, гадене, което не изчезва, периодично завършващо с повръщане на парчета лигавица, примесена със стомашна кръв? Знаете ли какво е ужасно тъпо главоболие, което не минава, от което няма спасение? Знаете ли какво е постоянно да изпитваш слабост в цялото тяло, тъпа болка в ставите? Сега съберете всичко заедно - това е, което едно куче в терминалния стадий на CRF преживява само грубо. Шар пей е невероятно търпеливо създание. И спокойствието, летаргията, сънливостта на безнадеждно болно куче не означава, че то бавно и безболезнено избледнява от изтощение. Просто не е обичайно кучетата да стенат и да се оплакват. Страдат мълчаливо. В същото време не трябва да забравяме, че смъртта от бъбречна недостатъчност може да бъде предшествана от агония. Отказвайки да евтаназирате неизлечимо болно куче навреме, вие рискувате да се окажете лице в лице с ужасни грижи, както се случи с един от моите приятели: да гледате как любимото ви същество се гърчи и крещи от болка беше непоносимо до такава степен, че собственикът грабна ножа няколко пъти, за да я убие и да прекрати мъките, единственото, което я спря беше, че не знаеше как да го направи със сигурност.
За 12,5 години живот рамо до рамо с шар-пей трябваше три пъти да прибягна до евтаназия с ХБН. Двама от починалите са възрастни шарпеи, взети на улицата, третата е млада кучка, която е получила ХБН в резултат на пристъп на остра бъбречна недостатъчност. Така че знам точно за какво говоря...

Ако на лицето следните знацитерминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност:
- болното куче не яде
- пие, но след това повръща вода с кръв и като цяло често повръща
- практически не се движи, освен ако не е абсолютно необходимо, а на разходки стои като бик или лежи на земята
- има кървящи венци и много силна миризма на урина от устата
- нивото на креатинина в кръвта е над 800, уреята - над 60
- ако кучето не може да намери удобна позиция, за да заспи

Повярвайте ми, няма смисъл и нужда да продължавате да "лекувате" умиращо животно. Най-доброто, което можете да направите сега, е да дадете шанс на любимото си куче да си тръгне.

Митът за здравите линии

Собствениците на шар пей трябва да разберат една важна истина за себе си: няма линии, които са здрави от бъбречни проблеми. Дали вашето куче ще доживее до дълбока старост, или ще умре на 3-5 години, зависи само от вашия личен късмет. Например в къщата ми живее и живее мъжко куче на 8,5 години, а дъщеря му почина в ръцете ми на 3,5 години от бъбречна недостатъчност. И въпросът тук не е как развъдчиците извършват развъдна работа, а че гените, които кодират наследствените заболявания, са рецесивни и могат да се скрият за няколко поколения в генотипа здрави кучета. Освен това нямаме развъдници, които да работят самостоятелно, без използването на кучета от други развъдници. Изключително рядко е животновъдите да могат да се похвалят с родословия, които включват само кучета от собственото им развъждане преди няколко поколения. А това означава, че никой развъдчик не може да даде 100% гаранция за здравето на някое от своите кученца. Като казват, че „използваме кучета от здрави линии“, развъдчиците залъгват, тъй като за да се прецени здравето на линиите, е необходимо да се проследи цялата популация, а не няколко изключителни кучета от нея. Да не говорим, че гарантирането на здравето на чужди линии, използвани в развъждането им, е смела, но глупава постъпка. Нивото на развъждане както у нас, така и в чужбина все още не е достатъчно високо, за да могат развъдчиците да бъдат откровени помежду си за проблемите с кучетата си.

Автор: Доцент доктор. Роман-А. Леонард, практикуващ ветеринарен лекар, ръководител на Центъра по ветеринарна нефрология и урология, президент на Руската научно-практическа асоциация на ветеринарните нефролози и уролози (NAVNU)

Основни положения

GFR е най-точният метод за оценка на нивото на бъбречната функция при животни с различни нефропатии и в идеалния случай именно по този показател трябва да се класифицира тежестта не само на CRF и CKD, но и на повечето бъбречни заболявания като цяло. въз основа.
Към днешна дата повечето опити за изчисляване на GFR в рутинната ветеринарна практика се основават на нивото на азотемия. Въпреки това, нито нивото на креатинина, нито дори нивото на серумната урея са точни показатели, които могат да се използват за оценка на истинското ниво на GFR, особено в началния и крайния етап на бъбречния континуум.
Нормалното ниво на азотемия при животно в никакъв случай не е индикация, че пациентът няма животозастрашаваща нефропатия. Това се дължи преди всичко на факта, че повишаването на нивото на креатинина и уреята в кръвта, като правило, започва да се появява едва след като GFR се намали с повече от 75%.
Изчисляването на нивото на бъбречната функция само чрез креатинин много често води до надценяване на GFR, което води, наред с други неща, до факта, че животоспасяващата нефропротективна терапия на пациента се предписва много по-късно от необходимото или изобщо не се предписва .
Предвид широкия диапазон на нормалните нива на серумен креатинин при животни, когато този показател се намира на горната граница на нормата, е трудно да се определи, особено по време на първоначалния преглед, дали тази стойност е нормална за пациента или е възникнала като резултат от прогресията на всяка нефропатия.
Значително понижение на нивата на креатинина, особено при тежка ХБН, не означава непременно подобрение на бъбречната функция, но може да се дължи на намаляване на мускулната маса и/или анорексия.
Хиперазотемията не е непременно резултат от каквато и да е нефропатия, но може да има пре- или пост-бъбречен произход.
Значението и последиците от интоксикацията, причинена от повишаване на нивото на креатинина и уреята в кръвта, все още са силно преувеличени.

Въведение

Събирането на анамнезата и физикалното изследване в ранните стадии на повечето нефропатии при кучета и котки не са много информативни, преди всичко поради липсата на клинични прояви, което е следствие от огромните компенсаторни възможности на бъбреците. Следователно възможно най-ранната лабораторна диагностика на намалената бъбречна функция е една от приоритетните и в същото време най-трудните задачи на съвременната ветеринарна нефрология.

Най-надеждната информация за екскреторните възможности на бъбреците и съответно функционалното състояние на бъбречния паренхим като цяло се предоставя от определението за скорост на гломерулна филтрация (GFR) (29).

Постоянно намаляващата или ниска GFR е най-точният маркер за пациент с животозастрашаваща нефропатия или хронично бъбречно заболяване (CKD). Добре установено е, че GFR намалява стабилно при всички пациенти преди развитието на ХБН. А самата ХБН задължително се характеризира с намаляване на GFR с поне 75% от нормата.

Не е възможно директно измерване на GFR. Най-точната информация за него се дава от определението за клирънс на вещество, което не се синтезира в тялото, физиологично неутрално, свободно филтрирано в гломерулите и не се секретира, не се реабсорбира и не се метаболизира в тубулите. Тъй като количеството на това вещество, инжектирано интравенозно в тялото и филтрирано непроменено в гломерулите, е еквивалентно на количеството, екскретирано в урината, това ви позволява точно да определите GFR за бъбреците като цяло. Днес клирънсът на фруктозния полизахарид инулин се използва като "златен стандарт" за оценка на GFR.

Въпреки това, определянето на GFR чрез инулинов клирънс във ветеринарната медицина има редица значителни ограничения, както свързани с технически трудности, така и поради много високата цена на самия тест.

Понастоящем в рутинната практика опитът за определяне на GFR при пациент почти винаги се прави чрез измерване на нивото на креатинина в кръвния серум. Това е и основата за най-широко използваната класификация на степента на ХБН (IRIS) във ветеринарната медицина. Но това се дължи не толкова на диагностичната стойност на креатинина като индикатор за нивото на GFR, а на относителната простота, достъпност и ниска цена за определяне на този лабораторен показател.

Установяването на нивото на креатининемия - широко използван метод за лабораторна диагностика (често използван като единствен тест за откриване на ХБН или дори всякаква нефропатия при животни) - дава много приблизителна представа не само за GFR, но и за етапа на нефропатия като цяло. В допълнение, определянето на нивото на креатинина има редица много сериозни ограничения при проверката на тежестта на бъбречното заболяване, особено в ранните и късните стадии на бъбречния континуум. И нормалните му граници в кръвния серум не винаги означават, че животното няма животозастрашаваща нефропатия. Ето защо 1-ва степен на ХБН, според класификацията на IRIS (табл. 1), е неазотемична.

Маса 1.Класификация на степените на ХБН въз основа на концентрацията на креатинин в кръвния серум на кучета и котки, според сайта www.iris-kidney.com

ХБН степени	Плазмена концентрация на креатинин μmol/l mg/dl		Коментари Коментари
ХБН степени	кучета	котки	Коментари Коментари
			Рискова група за ХБН. Пациентите, които попадат в "рисковата група", трябва редовно да се изследват и да се вземат мерки за намаляване на рисковите фактори. С риск от ХБН За идентифицирани пациенти като „в риск“ помислете за редовен скрининг и предприемане на стъпки за намаляване на рисковите фактори.
			неназотемична форма. Всяка друга нефропатия, като неадекватен бъбречен концентрационен капацитет без ясно идентифицирана причина, свързана с нефропатия. Идентифициране на отклонения по време на палпация и / или с допълнителни инструментални методи за диагностициране на бъбреците. Устойчиво повишаване на протеина в урината (бъбречен произход). Аномалии на бъбречната биопсия. Прогресивно повишаване на серумния креатинин. неазотемични Налична е друга бъбречна аномалия, напр. неадекватна способност за концентрация без идентифицирана небъбречна причина; абнормна бъбречна палпация и/или анормални находки от бъбречна образна диагностика; персистираща протеинурия от бъбречен произход; необичайни резултати от бъбречна биопсия, прогресивно повишаване на нивата на креатинин.
	1.4 - 2.0	1.6 - 2.8	Лека бъбречна азотемия. Долната граница на този диапазон е в нормалния диапазон за много лаборатории. Но нечувствителността към креатинин в скрининговия тест означава, че животните с нива на креатинин, близки до горната граница на нормата, често имат проблеми с отделителната система. Клинични признаци с лека тежест или липсващи. Лека бъбречна азотемия Клиничните признаци обикновено са леки или липсват.
	2.1 - 5.0	2.9 - 5.0	Умерена бъбречна азотемия. Могат да присъстват много системни клинични признаци. Умерена бъбречна азотемия Може да има системни клинични признаци.
			Тежка бъбречна азотемия. Има клинични признаци на системни лезии. Тежка бъбречна азотемия. Обикновено са налице системни клинични признаци.

Трябва също да се отбележи, че свойствата на креатинина и уреята като водещи уремични токсини, с които се твърди, че се свързват повечето клинични прояви на ХБН, са значително преувеличени. Понастоящем както патофизиолозите, така и нефролозите са съгласни, че повишаването на нивото на азотемия, въпреки че може да има известен неблагоприятен ефект върху функционалното състояние на организма, все още не е водещият фактор на интоксикация, който инициира редица различни клинични прояви при ХБН. ..

Креатинин

Креатининът (подобно на уреята) е един от крайните продукти азотен метаболизъмобикновено се екскретира главно в урината. Образува се от протеина креатин, който служи като източник на енергия за скелетните мускули. В тях креатинът се отлага под формата на съединение, наречено креатин фосфат (креатин фосфорна киселина). При съкращението на мускулните влакна креатин фосфатът отдава енергията си, а самият той се разгражда до крайни продукти - креатинин, вода и фосфорни остатъци.

Новообразувания креатинин свободно преминава през филтрационната бариера на гломерулите, но освен това се секретира и в лумена на проксималните тубули от перитубулната микрокапилярна мрежа. Следователно количеството креатинин, което влиза в урината и се отделя от тялото при здрави животни, е сумата от филтриран и секретиран.

Въпреки това, при кучета и котки с ХБН креатининът започва интензивно да се отделя в чревния лумен и след това поради обилния растеж на сапрофитната бактериална флора (което е често срещано при пациенти с ХБН) се унищожава там. В резултат на това при пациенти с изразено намаление на бъбречната функция, елиминирането на креатинина от тялото с повече от 2/3 може да настъпи през стомашно-чревния тракт (което е една от многото причини, които усложняват оценката на нивото на бъбречния функция, изчислена само по този показател).

Тъй като креатининът се образува главно в резултат на биотрансформация на креатин в скелетните мускули, обемът на неговия синтез е пряко пропорционален на общата мускулна маса и интензивността на метаболитните процеси, протичащи в нея. Следователно средният дневен обем на образуване на креатинин е по-висок при младите животни, отколкото при старите, както и при тези, които водят активен начин на живот, отколкото при тези, страдащи от липса на физическа активност.

Нивата на серумния креатинин могат да варират значително между котките и особено между породите кучета (нормалните стойности са в диапазона над 100 mmol/l). Кахексия от всякакъв произход, както и хранене с ниско съдържание на протеини, или още повече анорексия, също могат да доведат до намаляване на нивото на креатининемия. Високо съдържаниев храната на месни съставки (предимно термично обработени), консумирани от животни, напротив, може да доведе до повишаване на нивото на азотемия, тъй като част от креатина се превръща в креатинин по време на приготвянето на храната.

И нивото на урея в кръвта като цяло директно зависи от количеството консумиран протеин и може да се променя няколко пъти през деня. Поради това е вероятно животните на диета с ниско съдържание на протеини да имат по-ниски нива на азотемия, отколкото биха се очаквали от други лабораторни и образни данни.

Ситуациите или състоянията, които могат значително да намалят диагностичната стойност на определянето на нивото на креатинина, също могат да включват следното:

екстремни стойности на възрастта и много малка или, обратно, голяма вътрешноспецифична телесна маса;
затлъстяване;
тежък дефицит на пластични и / или енергийни вещества в организма;
диета с ниско съдържание на протеини;
бързо, като например при остър гломеруло- или тубулоинтерстициален нефрит, променяйки бъбречната функция.

Тъй като нивото на азотемия, което е в нормалните граници, не винаги показва, че пациентът няма животозастрашаващо бъбречно заболяване, е необходимо да се оцени бъбречната функция с всички други налични неинвазивни методи, преди да се предписват нефротоксични лекарства (урина анализът често може да „разкаже“ за бъбречната функция много повече от кръвните тестове) и внимателно претеглете необходимостта от него.

От теоретичните предпоставки, поради които креатининът се използва широко за диагностициране на бъбречна недостатъчност, могат да се разграничат само две: креатининовият клирънс е почти идентичен с GFR, изчислен според "златния стандарт" за този показател, и скоростта на екскреция на креатинин във всеки отделно животно е приблизително постоянна във времето. Но тук има едно много важно „но“. Фундаменталната физиология предполага, че това е вярно само за пациенти, чиято GFR е намалена с не повече от 25%, т.е. при практически здрави животни или, във всеки случай, при тези, при които напълно липсват клинични признаци на нефропатия (трябва да припомним, че и животните, и хората могат да се чувстват страхотно само с един здрав бъбрек и в този случай GFR е, разбира се, намалени с поне 50%) (37). В допълнение, скоростта на отделяне на креатинин, която е относително постоянна при хората, има изразени вътрешновидови различия при малките домашни животни поради голямото разнообразие от породи котки и кучета, чието тегло може да варира повече от 100 пъти. Следователно, колкото и да е странно, решаващите фактори при избора на серумния креатинин като маркер за нивото на бъбречната функция са следните:

наличието на неговата дефиниция от икономическа гледна точка (както и факта, че самите измервания са лесно възпроизводими в почти всяка клинична лаборатория);
Диагнозата на различни нефропатии при животни се поставя главно в клиничния стадий на бъбречния континуум (т.е. на етапа на ХБН), когато GFR е намалена с повече от 75% и нивото на азотемия наистина започва да нараства бързо.

И само поради това, въпреки факта, че нивото на серумния креатин в кръвта дава много далечна представа за GFR (и най-често изобщо не дава) и следователно за бъбречната функция като цяло, той е ( както и урея, която има още по-малка диагностична стойност) ) най-често се използва в рутинната практика за диагностициране на нефропатии и оценка на тяхната тежест при малки домашни любимци.

Фактори, водещи до грешки при изчисляване на GFR от креатининемия

В хуманната медицина има повече от 20 предсказуеми формули за изчисляване на GFR от креатинина при възрастни и деца, с различна степен на отклонение и прецизност спрямо резултатите от измерванията му чрез методи, наричани "златен стандарт". Установено е, че надеждността и следователно клиничната стойност на повечето от тези прогнозни формули са много ниски (т.е. техните изчисления систематично водят до значително надценяване или подценяване на GFR). Но дори тези формули, които показват относително висока степен на приближение до истинската GFR (например формулата на Cockcroft-Gault (Cockcroft-Gault), формули от проучването MDRD и уравнението CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) принадлежащи на едни и същи автори (41)), поради различни причини, не могат да бъдат директно инсталирани върху животни.

Производството на креатинин при котки и особено при кучета варира значително в зависимост от породата, пола, възрастта и нивото на физическа активност. Така например нормалната стойност на нивото на креатинина за гончета и хрътки (до 220 mmol / l) съответства на третата, предпоследна, тежест на ХБН според класификациятаИРИС.
Почти всички методи за оценка на GFR, с изключение на някои, базирани, например, на определяне на клирънса на инулин (така наречения "златен стандарт"), дават много пристрастна оценка на нивото на бъбречната функция. Той може да бъде особено изразен, когато се опитвате да го измерите с помощта на серумен креатинин. Подобно определение на GFR води до системното му надценяване, в резултат на което животните, които се нуждаят от нефропротективна и диуретична терапия, не го получават.

Фактори, които намаляват стойността на измерването на серумния креатинин като индекс за оценка на GFR

Основните ограничения на използването на серумната концентрация на креатинин като лабораторен индикатор, чрез който може да се оцени степента на намаляване на бъбречната функция, включват следното.

Много широк диапазон нормални концентрациив кръвния серум на животни. Това обстоятелство често позволява на пациента да повиши нивото си повече от 2-3 пъти, преди да достигне горната граница на нормата (т.е. нефропатията прогресира интензивно, но поради първоначално ниското ниво на креатинемия, тя може да бъде диагностицирана само от други методи).
Поради големия функционален резерв на бъбреците, концентрацията на креатинин може да не надвишава нормалните стойности в случаите, когато по-голямата част от техния паренхим е в състояние на частично и / или пълно унищожаване (схема 1 и 2). Това е вярно и в ранните етапи от развитието на бъбречна дисфункция в диапазона между хиперфилтрация и ранна фазахипофилтрация, когато няма пропорционална връзка между нивата на креатинин и истинските стойности на GFR. Ситуацията се влошава от компенсаторната хиперфилтрация на креатинин в урината или в чревния лумен, която се среща при повечето хронични нефропатии, особено в предклиничните или, съответно, клиничните стадии на бъбречния континуум.
Изключително ниска чувствителност към промени в бъбречната функция, особено в ранните и късните стадии на хода на хроничната нефропатия (относителното изключение, може би, е само малък интервал от бъбречния континуум, който може да се припише на II-III степен на ХБН според класификацията на IRIS (Таблица 1).В допълнение, нивата на креатинин са много инертни и това не позволява бърза оценка на промените в GFR с влошаване или подобряване на бъбречните функции в резултат на развитие на заболяването или нефропротективна терапия. е особено важно при остри нефропатии, когато креатининът не отразява точно реалната картина на увреждането на бъбречния паренхим, докато не се постигне известно стабилизиране на състоянието на пациента, което най-често се случва 48-72 часа след началото на заболяването (например остро гломерулонефрит). Apia е необходима възможно най-скоро след началото на заболяването.
Зависимостта от промяната в постното (но не общото) телесно тегло на пациента (което, например, при кахексия, която обикновено се развива при животни с ХБН, може да създаде илюзията за подобряване на бъбречните екскреторни функции). Синтезът на креатинин при животни с тежка ХБН е намален не само поради намаляване на мускулната маса, но също така, особено при котки, поради дефицит на пластични вещества (предимно аргинин, глицин и метионин), причинен от анорексия.
Първоначално не много висока, намираща се в долната трета от диапазона на нормалните стойности, концентрацията на креатинин в кръвния серум при пациенти с малка мускулна маса и липса на физическа активност и, напротив, първоначално висока при пациенти с голяма маса и водене на активен начин на живот. По този начин може да бъде много трудно да се прецени колко значително е повишението на нивото на креатинина при отделен пациент, не само поради широкия диапазон от нормални стойности, но и поради липсата на информация (което най-често се случва в началото представяне) за началната точка, от която е започнал този растеж.
Увеличаване на тубулната секреция (до 30% от общия обем) и генерирането на креатинин, както и екстрареналната му екскреция при много нефропатии. Така например, при пациенти с изразено намаление на бъбречната функция до 2/3 от общата дневна екскреция на креатинин, това може да възникне поради екстрареналното му елиминиране (например през стомашно-чревния тракт, където креатининът се разрушава от сапрофитни микрофлора и/или се екскретира с изпражненията).
Някои лекарства (напр. циметидин, триметоприм) намаляват тубулната секреция на креатинин чрез повишаване на концентрацията на серумния креатинин (от друга страна, приложението на тези лекарствапонякога се използва за по-точно определяне на истинското ниво на креатинин на пациента, намалено в резултат на повишена тубулна секреция) (17, 30).
Редица екзогенни химически вещества(напр. цефалоспорини) могат да бъдат открити в серума като креатинин при лабораторни тестове. Също така, при пациенти с кетоацидоза, ацетооцетната киселина може да се "маскира" като креатинин, създавайки фалшиво впечатление за повишаване на съдържанието му в кръвта.
Използва се от лаборатории различни методиопределяне на креатинина (няма достатъчно внимание и на калибрирането на биохимичните анализатори). Това води до факта, че при един и същ пациент и по едно и също време стойностите му могат да варират значително.
При кученца и котенца допълнително усложнение при определяне на нивото на бъбречната функция чрез креатинин е интензивният мускулен растеж и съзряване.

Измерването на ендогенния креатининов клирънс като маркер за бъбречната функция при пациент, от теоретична гледна точка, може да предостави по-точна информация. Но на практика изчисляването на GFR и този показател не винаги е еквивалентно на изчисляването на "златния стандарт". В допълнение, 24-часовото измерване на креатининовия клирънс не е лесна задача, тъй като, освен всичко друго, изисква събиране на дневен обем на урината, което само по себе си носи голям процент грешки. А самият креатининов клирънс варира значително от ден на ден, което води до сериозни несъответствия дори при правилното ежедневно събиране на урина. Трябва също да се помни, че колкото по-тежка е степента на ХБН, толкова повече креатинин се елиминира от тялото не само с урината, но и през стомашно-чревния тракт.

Освен това няма данни за нормални нива на креатинин при котки на възраст над 10-15 години и при кучета на възраст над 7-9 години. Докато при пациенти в напреднала възраст, поради чисто физиологични процеси, както "стареене на бъбреците" в частност, така и на целия организъм като цяло, нивото на креатининемията често не корелира с данните от други неинвазивни и инвазивни диагностични методи . Така, например, при животни с вторичен контрахиран бъбрек, тежка хипертония и тежък нефритен синдром, азотемията може да бъде в нормалните граници или дори под тях.

Етапите на хода на хроничните нефропатии и нивото на креатининемията, характерно за тях, са показани в таблица 2

Трябва също така да се има предвид, че уреята не се използва като променлива в предсказуемите формули за определяне на GFR и нито една от съществуващите класификации на степените на CRF или CKD, нито при животни, нито при хора, не е изградена на нейно ниво. Това показва още по-ниска диагностична стойност на този биохимичен показател, дори в сравнение с креатинина.

Креатинин и урея като уремични токсини

Дълго време се смяташе, че креатининът и уреята са не само маркери на бъбречна недостатъчност, но и причиняват повечето от нейните клинични прояви. Въпреки това, тези възгледи за патогенезата на CKD и CKD в момента са в процес на ревизия. На първо място, не е без интерес, че кучетата и котките с повишени нива на креатинин и урея може да нямат никакви клинични прояви. Да, и дългосрочно екзогенно приложение големи дозиот тези вещества при здрави животни не води до поява на признаци на ХБН при тях.

Днес много автори са склонни да смятат, че най-значимите фактори на т.нар. Уремичната интоксикация (т.е. комплекс от симптоми, който се появява в по-късните етапи на бъбречния континуум) е преди всичко нарушение на калциево-фосфорния баланс в организма и хиперпаратироидизъм, развиващ се на фона му. И именно паратиреоидният хормон, който има рецептори не само от първи тип върху остеобластите, но и от втори тип в много други органи и тъкани, играе ключова роля в развитието на редица усложнения на ХБН, поне в ранните и средните етапи от протичането си. На финален етапХБН (уремично, терминално или IV според класификацията на IRIS) е състояние, което се влошава многократно от нарушение на киселинно-алкалния баланс в организма (ацидоза, например). На този фон натрупването на крайни продукти от азотния метаболизъм, въпреки че може да има известен токсичен ефект, едва ли е преобладаващо.

Пре- и постренална азотемия

При развитието на азотемия бъбреците далеч не винаги са „виновни“ (въпреки че рано или късно, при липса на адекватни медицински меркитози чифтен орган участва в патогенезата на всяка патология, характеризираща се с хиперазотемия).

Пререналната азотемия (хиповолемична, хипотензивна и т.н.) обикновено има ярки клинични прояви или, във всеки случай, може да бъде теоретично предвидена (например, нейното развитие може да се предположи преди дълга хирургична операция или след масивна загуба на кръв). При постреналната азотемия нещата са малко по-сложни. Разбира се, острата задръжка на урина в резултат на запушване на уретрата също не е трудна за диагностициране. Но разкъсванията на пикочния мехур и особено на уретерите могат да останат незабелязани и изискват по-специално образни диагностични методи. Освен това първите клинични признаци на CRF в същото време започват да се появяват само когато нивото на креатинина стане по-високо от 440-600 mmol / l. Последното, между другото, е допълнително доказателство, че значението на азотемията в патогенезата на т.нар. уремичната интоксикация и ХБН са силно преувеличени.

Заключение

Сега серумният креатинин се използва много широко за диагностициране на различни нефропатии, както и за класифициране на стадиите на ХБН при кучета и котки. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, този показател не е точен еквивалент на GFR (нито сам по себе си, дори в случай на изчисляване на дневния му клирънс, нито като променлива във формули за прогнозиране) и следователно не може да отразява истинското ниво на бъбречната функция като цяло. Следователно, за да се идентифицират нефропатиите и да се оцени тежестта на тяхното протичане, е необходимо да се прибегне до възможно най-широк набор от неинвазивни и, ако е необходимо, инвазивни методи на изследване (както и до статистическа информация за разпространението на определени нефропатии в специфичен регионполучени в резултат на обработката на данните от хистоморфологичните изследвания на аутопсионния материал), за да се диагностицира патологията възможно най-скоро ранна фаза, т.е. когато все още е възможно неговото ефективно етиологично и/или патогенетично лечение и има възможност за отлагане на появата на първия клинични признациХБН.

Груба медицинска грешка може да се припише на ситуация, при която нефропатията се диагностицира само когато нивото на азотемия на пациента започне да се увеличава (особено след като GFR, изчислен от нивото на креатинина и/или уреята, и следователно нивото на бъбречната функция като цяло, е систематично и значително надценено) . Това се дължи на факта, че на азотемичния етап на бъбречния континуум повечето формирани елементи и строма на бъбреците вече са в състояние на пълно или частично унищожаване (склероза и др.). И този подход позволява да се започне лечение на бъбречни заболявания само когато са само симптоматични и/или заместителна терапия, а качеството на живот както на пациента, така и на притежателите му бързо и стабилно се влошава въпреки провежданите терапевтични мерки.

Литература

Akizawa T., Fukagawa H., Koshikawa S., Kurosawa K. Скорошен напредък в лечението на вторичен хиперпаратироидизъм на хронична бъбречна недостатъчност. Curr Opin Hypertens 1993; 2; 558-565.
Alexiewicz J.M., Klinger M., Pitt S.M. et al. ПТХ инхибира В клетъчната пролиферация: значение при хронична бъбречна недостатъчност. J Am Soc Nephrol 1990; 1:236-244.
Amann K., Ritz E., Wiest G., Klaus G., Mall G. Роля на паратироидния хормон за активиране на сърдечните фибробласти при уремия. J Amer Soc Nephrol 1994; 4 (10): 1814-1819.
Bovee KC, Joyce T. Клинична оценка на гломерулната функция: 24-часов креатининов клирънс при кучета. Вестник на Американската ветеринарномедицинска асоциация. 1979; 174: 488-491.
Brown SA, Finco DR, Boudinot FD, Wright J, Taver SL, Cooper T. Оценка на единичен метод на инжектиране, използвайки йохексол, за оценка на скоростта на гломерулна филтрация при котки и кучета, American Journal of Veterinary Research. 1996a;57:105-110.
Brown SA, Haberman C, Finco DR. Използване на плазмения клирънс на инулин за оценка на скоростта на гломерулна филтрация при котки. Американски вестник за ветеринарни изследвания. 1996b;57:1702-1705.
Cholst I.N., Steinberg S.F., Tropper P.J. et al. Влиянието на хипермагнезиемията върху серумния калций и паратироидния хормон при хора. N Engl J Med 1984; 310:1221-1225.
Coburn J.W., Slatopolsky E. Витамин D, паратироиден хормон и бъбречните остеодистрофии в бъбреците (4-то издание), редактирано от Brenner B.M., ректор F.C. Филаделфия, W.B. Saunders Company, 1991 г.; 2036-2120.
Combe C., Aparicio M. Ограничаване на фосфора и протеина и паратироидната функция при хронична бъбречна недостатъчност. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
Feinfeld D.A., Sherwood L.M. Паратироиден хормон и 1,25 (OH)2 D3 при хронична бъбречна недостатъчност. Kidney Int 1988; 33:1048-1058.
Fensenfeld A.J., Llach F. Функция на паращитовидната жлеза при хронична бъбречна недостатъчност. KidneyInt 1993; 43:771-789.
Finco DR, Braselton WE, Cooper TA. Връзка между плазмения клирънс на йохексол и екзогенния креатининов клирънс в урината при кучета. Вестник на ветеринарната вътрешна медицина.2001;15:368-373.
Finco DR, Brown SA, Vaden SL, Ferguson DC. Връзка между концентрацията на плазмения креатинин и скоростта на гломерулна филтрация при кучета. Вестник по ветеринарна фармакология и терапия. 1995; 18: 418-421.
Finco DR, Tabaru H, Brown SA, Barsanti JA. Ендогенно измерване на креатининовия клирънс на скоростта на гломерулна филтрация при кучета. Американски вестник за ветеринарни изследвания. 1993 г.; 54: 1575-1578.
Finco DR. Измерване на скоростта на гломерулна филтрация чрез уринен клирънс на инулин и плазмен клирънс на технеций Tc 99m пентетат и екзогенен креатинин при кучета. Американски вестник за ветеринарни изследвания. 2005 г.; 66:1046-1055.
Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, Garnier F, Barthez PY. Плазмен клирънс на йохексол при здрави кучета и котки. Ветеринарна радиология и ултразвук. 2006b;47:168-173.
Hellerstein S, Berenbom M, Alon US, Warady BA: Креатининов клирънс след циметидин за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Pediatr Nephrol 12:49-54, 1998.
Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Критични проблеми на PTH анализите при CKD // Bone. 2009 г.; 44:666-670.
Massry S.G. Паратироидният хормон уремичен токсин ли е? Нефрон 1977; 19:125-130.
Massry S.G. Токсичният ефект на паратироидния хормон при уремия. Semin Nephrol 1983; 3:306-328.
Massry S.G., Smogorzewski M. Механизъм, чрез който PTH медиира своите вредни ефекти върху функцията на органа при уремия. Semin Nephrol 1994; 14:219-231.
Nicolle AP, Chetboul V, Allerheiligen T, Pouchelon J, Gouni V, Tessier-Vetzel D, Sampedrano CC, Lefebvre H. Азотемия и скорост на гломерулна филтрация при кучета с хронично клапно заболяване. Вестник по ветеринарна вътрешна медицина. 2007; 21: 943-949.
Raine A.E.G., Бедфорд Л., Симпсън A.W.M. et al. Хиперпаратироидизъм, вътреклетъчен свободен калций в тромбоцитите и хипертония при ХБН. Kidney Int 1993; 43:700-705.
Silver J., Levi R. Регулиране на синтеза и секрецията на ПТХ, което е от значение за лечението на вторичен хиперпаратироидизъм при хронично бъбречно заболяване // Kidney Int. 2005 г.; Vol. 67, Допълнение 95, S8-S12.
Silver J., Moallem E., Kilav R. et al. Нови прозрения за регулирането на синтеза и секрецията на паратироидния хормон при хронична бъбречна недостатъчност. Nephrol Dial Transplant 111 1996; (допълнение 3), 2-5.
Slatopolsky E., Delmez J.A. Патогенеза на вторичен хиперпаратироидизъм. Am J Kidney Dis 1994; 23:229-236.
Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Патогенеза на вторичен хиперпаратироидизъм // Kidney Int. 2005 г.; Vol. 56, Допълнение 73: S14-S19.
Massry S.G. ПТХ и миокардиопатия. Contrib Nephrol 1984; 41:231-239. Smogorzewski M. PTH, хронична бъбречна недостатъчност и миокард. Miner Electrol Metab 1995; 21:55-62.
Melani R. Custódio, Marcia K. Koike и др. Паратироиден хормон и претоварване с фосфор при уремия: въздействие върху сърдечно-съдовата система. Нефрология Диализна трансплантация, том 27, брой 4. № 04. 2012 г.
Levey AS et al. Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ann Intern Med. 5 май 2009 г.; 150 (9): 604-12. Erratum в Ann Intern Med. 2011 септември 20;155(6):408.

Бележки под линия

Определянето на GFR въз основа на клирънса на такива екзогенни радиоактивни етикети като 125 I-иоталамат и 99m Tc-DTPA, въпреки че също са много точни методи за измерване на този показател, в момента са дори по-малко достъпни от инулиновия тест. А определянето на GFR чрез плазмени клирънси на вещества като йохексол и 51 Cr-EDTA, наред с други неща, изисква изчисляване на точната повърхност на тялото на пациента, което далеч не винаги е възможно във ветеринарната медицина.

www.iris-kidney.com

От английски. прецизност — прецизност.

В различни клинични изследванияВ хуманната медицина е извършена сравнителна оценка на нивото на бъбречната функция с помощта на прогнозна формула, една от които е нивото на серумния креатинин, и получените резултати при същите пациенти след това са сравнени с GFR, определена с помощта на методи, свързани с "златен стандарт".

Промяна на диетата при изследване на бъбречните заболявания (Levey AS et al., 1999).

Днес паратироидният хормон играе водеща роля и в развитието на такова усложнение на ХБН като миокардиопатия (38,39).