Raumenų relaksantai turi depoliarizuojantį poveikį. Veiksmingų raumenų atpalaiduojančių vaistų nuo osteochondrozės sąrašas. Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros lektorius

Narkotikai, blokuojantys nervų ir raumenų jungtis, sukelia atsipalaidavimą griaučių raumenys(miorelaksacija) dėl nervinių impulsų perdavimo iš motorinių nervų į raumenis blokavimo.

Priklausomai nuo nervų ir raumenų blokados mechanizmo, yra

Raumenų relaksantai, turintys antidepoliarizuojantį (nedepoliarizuojantį) poveikį

Raumenų relaksantai su depoliarizuojančiu poveikiu.

Raumenų relaksantai, turintys antidepoliarizuojantį (nedepoliarizuojantį) poveikį.

Šios grupės medžiagos blokuoja H-cholinerginius receptorius, esančius griaučių raumenų galinėje plokštelėje, ir neleidžia jiems sąveikauti su acetilcholinu, dėl to acetilcholinas nesukelia raumenų skaidulų membranos depoliarizacijos – raumenys nesusitraukia. Ši būklė vadinama nervų ir raumenų blokada. Tačiau kai sinapsiniame plyšyje padidėja acetilcholino koncentracija (pavyzdžiui, vartojant anticholinesterazės vaistus

vaistai) acetilcholinas konkurenciniu būdu išstumia raumenų relaksantą iš jo ryšio su H-cholinerginiais receptoriais ir sukelia postsinapsinės membranos depoliarizaciją – neuronų atstatymą. raumenų perdavimas. Taip veikiančios medžiagos vadinamos raumenų relaksantai, turintys antidepoliarizuojantį konkurencinį poveikį.

Antidepoliarizuojantys raumenų relaksantai daugiausia priklauso dviem cheminėms grupėms:

Benzilizochinolinai (tubokurarinas, atrakuris, mivakuris);

Aminosteroidai (pipekuronis, vekuronis, rokuronis).

Atsižvelgiant į jų sukeliamo neuroraumeninio bloko trukmę, išskiriami vaistai:

Ilgai veikiantis (30 minučių ir daugiau) - tubokurarinas, pipekuronis;

Vidutinė veikimo trukmė (20-30 min.) - atrakuris, vekuronis, rokuronis;

Trumpo veikimo (10 min.) – mivakuriumas.

Į Curare panašūs vaistai naudojami skeleto raumenims atpalaiduoti chirurginės operacijos. Esant įtakai į kurarę panašūs vaistai raumenys atsipalaiduoja tokia seka: iš pradžių veido, gerklų, kaklo, po to galūnių, liemens raumenys ir galiausiai kvėpavimo raumenys – sustoja kvėpavimas. Kai kvėpavimas sustoja, pacientas perkeliamas į dirbtinė ventiliacija plaučiai.

Be to, stabligės ir apsinuodijimo strichninu metu tonizuojantiems traukuliams pašalinti naudojami į kurarę panašūs vaistai. Tuo pačiu metu skeleto raumenų atpalaidavimas padeda pašalinti mėšlungį.

Kai kurių į kurarę panašių vaistų (tubokurarino, atrakurio, mivakurio) šalutinis poveikis daugiausia susijęs su jų gebėjimu išskirti histaminą. Tai gali sukelti hipotenziją, bronchų spazmą, odos eritemą ir rečiau kitas anafilaktoidines reakcijas. IN didesniu mastu tubokurarinas skatina histamino išsiskyrimą.

Antidepoliarizuojančių raumenų relaksantų antagonistai yra anticholinesterazės vaistai. Slopindami acetilcholinesterazės aktyvumą, jie užkerta kelią acetilcholino hidrolizei ir taip padidina jo koncentraciją sinapsiniame plyšyje. Acetilcholinas išstumia vaistą iš jo ryšio su H-cholinerginiais receptoriais, o tai atkuria neuromuskulinį perdavimą. Anticholinesterazės vaistai (ypač neostigminas) yra naudojami nutraukti nervų ir raumenų blokadą arba pašalinti liekamąjį poveikį po antidepoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo.

Raumenų relaksantai su depoliarizuojančiu poveikiu.

Suksametonis sukelia nuolatinę postsinapsinės galinės plokštelės membranos depoliarizaciją. Tai veda prie nervų ir raumenų disfunkcijos

skeleto raumenų perdavimas ir atpalaidavimas. Tuo pačiu metu acetilcholinas, išsiskiriantis į sinapsinį plyšį, tik sustiprina membranos depoliarizaciją ir pagilina nervų ir raumenų bloką.

Suksametonas naudojamas trachėjos intubacijai, endoskopinėms procedūroms (broncho-, stemplės-, cistoskopijai), trumpalaikėms operacijoms (pilvo sienelės susiuvimui, išnirimų mažinimui, pozicijos perkėlimui) kaulų fragmentai), pašalinti tonizuojančius traukulius sergant stablige.

Suleidus į veną suksametonio, jo mioparalyžinis poveikis prasideda per 30 s-1 min. ir trunka iki 10 min. Šis trumpalaikis vaisto poveikis yra susijęs su greitu jo sunaikinimu pseudocholinesteraze kraujo plazmoje (susidaro cholinas ir gintaro rūgštis). Esant genetiniam šio fermento trūkumui, suksametonio poveikis gali trukti iki 2-6 val.Raumenis atpalaiduojantis vaisto poveikis gali būti sustabdytas perpylus šviežio citrato kraujo, kuriame yra aktyvios pseudocholinesterazės.

Šalutinis poveikis: pooperacinis raumenų skausmas (susijęs su raumenų mikrotrauma jų fascikuliacijų metu), kvėpavimo slopinimas (apnėja), hiperkalemija ir širdies aritmijos, hipertenzija, padidėjęs akispūdis, rabdomiolizė ir mioglobinemija, hipertermija. Suksametonio negalima vartoti sergant glaukoma, kepenų funkcijos sutrikimu, anemija, nėštumu, piktybine hipertermija ir kūdikystėje.

Adrenerginiai agonistai. Klasifikacija. Adrenalino poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, lygiuosius raumenis, metabolizmas. Norepinefrinas ir kiti adrenerginiai agonistai. Naudojimo indikacijos.

Adrenerginiai agonistai padalintas į:

a) α-adrenerginiai agonistai(vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja α-adrenerginius receptorius);

Mezatonas (a,) naftizinas (a 2)

Galazolinas (a 2)

b) β-adrenerginiai agonistai (vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja β-adrenerginius receptorius);

Izadrinas (b1, b2)

Dobutaminas (b1)

Salbutamolis (b2)

Fenoterolis (b2)

Terbutalinas (b2)

c) a-, β-adrenerginiai agonistai(vaistai, stimuliuojantys α- ir β-adrenerginius receptorius).

Adrenalino hidrochloridas (arba vandenilio tartratas)

Norepinefrino hidrotartratas

Stimuliuojant beta adrenerginius širdies receptorius, adrenalino padidina širdies susitraukimų stiprumą ir dažnumą, o kartu ir širdies smūgio ir minutės tūrį. Tuo pačiu metu padidėja miokardo deguonies suvartojimas. Sistolinis kraujospūdis didėja. Spaudimo reakcija dažniausiai sukelia refleksinę bradikardiją.

Adrenalinas plečia vyzdžius (dėl akies rainelės radialinio raumens susitraukimo

Adrenalinas stipriai veikia lygiuosius raumenis Vidaus organai. Stimuliuodamas bronchų β-adrenerginius receptorius, atpalaiduoja pastarųjų lygiuosius raumenis ir pašalina bronchų spazmą. Sumažėja virškinamojo trakto tonusas ir motorika, veikiant adrenalinui (dėl α- ir β-adrenerginių receptorių stimuliavimo), tonizuojami sfinkteriai (stimuliuojami α-adrenerginiai receptoriai). Susitraukia ir šlapimo pūslės sfinkteris.

Sušvirkštus adrenalino, blužnies kapsulė susitraukia.

Jis turi teigiamą poveikį neuromuskuliniam perdavimui, ypač esant raumenų nuovargiui. Tai siejama su padidėjusiu acetilcholino išsiskyrimu iš presinapsinių galūnių, taip pat su tiesioginiu adrenalino poveikiu raumenims.

Sekrecija seilių liaukos padaugėja adrenalino (išsiskiria tirštos, klampios seilės).

Adrenalinas pasižymi poveikiu medžiagų apykaitai. Jis stimuliuoja glikogenolizę (atsiranda hiperglikemija, padidėja pieno rūgšties ir kalio jonų kiekis kraujyje) ir lipolizę (padidėja laisvųjų jonų kiekis). riebalų rūgštys dėl išsiskyrimo iš riebalų sandėlių).

Kai adrenalinas veikia centrinę nervų sistemą, vyrauja sužadinimo poveikis. Tai išreiškiama nedideliu mastu.

Vartojant per burną, adrenalinas sunaikinamas (virškinamajame trakte ir kepenyse). Šiuo atžvilgiu jis vartojamas parenteraliai (po oda, į raumenis ir kartais į veną) ir lokaliai. Adrenalinas veikia trumpai (į veną - apie 5 minutes, sušvirkštus po oda - iki 30 minučių), nes vyksta greitas jo neuronų įsisavinimas, taip pat fermentinis skilimas dalyvaujant COMT ir iš dalies MAO.

Adrenalinas naudojamas anafilaksinis šokas ir kai kurios kitos tiesioginės alerginės reakcijos. Jis taip pat veiksmingas kaip bronchus plečiantis vaistas, palengvinantis bronchinės astmos priepuolius. Jis taip pat vartojamas esant hipoglikeminei komai, kurią sukelia vaistai nuo diabeto (insulinas ir kt.). Kartais jis skiriamas kaip spaudimą skatinanti medžiaga (šiais tikslais dažniau naudojamas norepinefrinas ir mezatonas). Adrenalino dedama į anestetinius tirpalus (žr. I skyrių; 1.1). Padidėja vazokonstrikcija adrenalino vartojimo srityje vietinė anestezija ir sumažina rezorbcinį ir galimą toksinis poveikis anestetikai. Adrenalinas gali būti naudojamas atrioventrikulinei blokadai pašalinti, taip pat širdies sustojimo atveju (vartojamas intrakardialiniu būdu). Jis naudojamas oftalmologijoje vyzdžiui išplėsti ir atviro kampo glaukomai gydyti.

Adrenalinas gali sukelti problemų širdies ritmas. Aritmijos (ypač skilvelių ekstrasistolės) yra ryškiausios, kai adrenalinas skiriamas kartu su medžiagomis, kurios įjautrina miokardą (pavyzdžiui, anestetikų Ftorotan veikimo fone).

NORADRENALINAS.

Pagrindinis norepinefrino poveikis yra ryškus, bet trumpalaikis (per kelias minutes) kraujospūdžio padidėjimas, susijęs su jo poveikiu kraujagyslių α-adrenerginiams receptoriams ir pastarųjų periferinio pasipriešinimo padidėjimu. Skirtingai nuo adrenalino, vėlesnis kraujospūdžio sumažėjimas paprastai nepastebimas, nes norepinefrinas labai mažai veikia kraujagyslių B2 adrenerginius receptorius. Venos susiaurėja veikiant norepinefrinui.

Širdies susitraukimų dažnis sumažėja dėl norepinefrino veikimo. Sinusinė bradikardija atsiranda dėl kraujagyslių mechanoreceptorių refleksinio poveikio, reaguojant į greitai besivystančią hipertenziją. Eferentiniai keliai yra klajoklio nervai. Šiuo atžvilgiu bradikardijos nuo norepinefrino galima išvengti vartojant atropiną. Refleksiniai mechanizmai iš esmės neutralizuoja stimuliuojantį norepinefrino poveikį P,-adrenerginiams širdies receptoriams. Dėl to širdies tūris (minučių tūris) praktiškai nesikeičia arba net sumažėja, o insulto tūris didėja.

Vidaus organų lygiiesiems raumenims, medžiagų apykaitai ir centrinei nervų sistemai norepinefrinas turi tokį patį poveikį kaip ir adrenalinas, tačiau šio poveikio stiprumu jis gerokai prastesnis už jį.

Vartojant per burną, norepinefrinas sunaikinamas (virškinamajame trakte ir kepenyse). Sušvirkštas į poodį, jis sukelia vazospazmą injekcijos vietoje, todėl prastai absorbuojamas ir gali sukelti audinių nekrozę. Pagrindinis vartojimo būdas yra į veną. Po vienos injekcijos norepinefrinas veikia trumpai, todėl į veną suleidžiama lašeliniu būdu. Infuzijos į veną greitis nustatomas padidinus kraujospūdį iki reikiamo lygio. Organizme norepinefrinas greitai inaktyvuojamas dėl jau pastebėtų mechanizmų (neuronų įsisavinimas, fermentinės transformacijos). Metabolitai ir nedidelė dalis nepakitusio norepinefrino išsiskiria per inkstus.

Norepinefrinas vartojamas daugeliui ligų, kurias lydi ūminis nuosmukis kraujospūdis (sužalojimai, chirurginės intervencijos).

Su kardiogeninėmis ir hemoraginis šokas Esant sunkiai hipotenzijai, norepinefrino nerekomenduojama vartoti, nes jo sukeliamas arteriolių spazmas dar labiau pablogina audinių aprūpinimą krauju. Šiais atvejais teigiamas poveikis gali duoti a-blokatorių ir, galbūt, p-adrenerginių agonistų; Kraujo spaudimui didinti naudojami kraujo pakaitalai.

Šalutinis poveikis vartojant norepinefriną yra retas. Galimos kvėpavimo problemos galvos skausmas, širdies aritmijos, kai jos derinamos su medžiagomis, didinančiomis miokardo jaudrumą. Reikia atsižvelgti į audinių nekrozės galimybę norepinefrino vartojimo vietoje. Taip yra dėl pastarųjų patekimo į aplinkinius audinius ir arteriolių spazmo. Norepinefrino suleidimas į veną per kateterį, šildymo pagalvėlių naudojimas, injekcijos vietos keitimas ir kitos priemonės sumažina tokios komplikacijos galimybę.

Osteochondrozei būdingas didelis raumenų pertempimas toje vietoje, kur sutrinka tarpslankstelinių diskų struktūra, taip pat slankstelių maišymasis. Dėl to atsiranda stiprus skausmas. Raumenų relaksantai yra dažnai vartojami vaistai osteochondrozei gydyti, padedantys atpalaiduoti raumenis.

Raumenų relaksantai vartojami esant raumenų spazmams, nes padeda imobilizuoti pažeistus raumenis ir pašalina per didelį jų aktyvumą.

Raumenų relaksantai vartojami tik pagal gydytojo nurodymus. Panašūs vaistai pateikiami dviejose įvairios grupės ai, turintis skirtingą poveikį paciento kūnui. Tai gali būti periferinio ir centrinio veikimo vaistai. Periferiniai vaistai nuo osteochondrozės yra neveiksmingi, todėl jie dažnai naudojami anesteziologijoje, traumatologijoje ir operacijos metu. Šie vaistai slopina nervinių impulsų laidumą į raumenų audinį.

Svarbu! Tik gydytojas nustato poreikį naudoti tam tikrą raumenų relaksantų grupę, atsižvelgdamas į esamas indikacijas ir kontraindikacijas.

Sergant osteochondroze, būtina greitai numalšinti raumenų spazmus ir sumažinti skausmą, todėl reikalingi centrinio veikimo vaistai.

Naudojimo indikacijos

Raumenų relaksantai plačiai naudojami sergant osteochondroze kompleksinė terapija, nes patys tokie vaistai iš viso neturi jokio gydomojo poveikio. Atpalaiduojant visas raumenų grupes, jie leidžia reguliariai atlikti kitas terapines manipuliacijas, ypač:

masažas;
gimnastika;
manualinė terapija.

Neturėtumėte vartoti raumenis atpalaiduojančių vaistų savigydai, nes panašių vaistų turi daug įvairios kontraindikacijos ir šalutinis poveikis, todėl juos turėtų skirti tik gydantis gydytojas. Dažnai panašūs tipai vaistai yra naudojami, jei dėl osteochondrozės yra judėjimo apribojimų ir intensyvus skausmingos apraiškos. Jie skiriami, kai reikia papildyti NVNU poveikį. Jei yra kontraindikacijų dėl NVNU vartojimo, skiriami raumenų relaksantai, skirti juos pakeisti ir pašalinti skausmingus apraiškas bei raumenų spazmus tolesniam gydymui.

Veikimo principas

Proceso eigoje patologiniai sutrikimai, išprovokuota osteochondrozės, paciento tarpslanksteliniai diskai, slanksteliai ir sutrinka normali raumenų skaidulų veikla. Šiuo atžvilgiu atsiranda raumenų spazmas, lydimas ūmaus skausmo ir ribojančio žmogaus judesius.

Štai kodėl atliekant gydymą kartu su priešuždegiminiais ir skausmą malšinančiais vaistais, plačiai naudojami raumenų relaksantai. Šie vaistai padeda sumažinti raumens patempimas, kurio dėka galima greitai pašalinti skausmingus pojūčius. Tačiau norint visiškai atkurti pažeistos vietos mobilumą, rekomenduojama keletą savaičių vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, priklausomai nuo patologijos sunkumo.

Populiariausi raumenų relaksantų, vartojamų osteochondrozei gydyti, pavadinimai:

Jie padeda ne tik numalšinti per didelę raumenų įtampą, bet ir dar labiau sustiprina fizioterapinių procedūrų poveikį. Štai kodėl fizioterapinės procedūros, atliekamos kartu su raumenis atpalaiduojančiais vaistais, padeda pagreitinti gijimo procesą.

Raumenų relaksantus parenka tik gydytojas, o jų dozė apskaičiuojama pagal turimus rodiklius po išsamios diagnozės. Daugiausia pilnas kursas Osteochondrozės gydymas paprastai trunka nuo 3 iki 7 dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir atsiradusio skausmingo sindromo intensyvumo.

Mydocalm laikomas vienu iš populiariausių vaistų, nes jį gerai toleruoja paciento organizmas ir turi reikiamą gydomąjį poveikį. Jame yra aktyvių veiklioji medžiaga- tolperizonas, taip pat yra lidokaino, kuris padeda pašalinti skausmingus pojūčius. Mydocalm vartojimas leidžia sumažinti priešuždegiminių vaistų ir analgetikų dozę.

Sirdalud padeda pašalinti raumenų spazmus ir yra naudojamas ūminėms ir lėtinėms ligoms gydyti. Baklofeną pacientai gerai toleruoja, vaistas vartojamas esant stipriam skausmui. Baclofen vartojimas kompleksinės terapijos metu gali žymiai sutrumpinti gydymo laiką. Raumenų relaksantai yra gana veiksmingi kompleksinėje terapijoje, tačiau jų naudojimas yra griežtai ribojamas dėl daugelio šalutinių poveikių.

Šalutiniai poveikiai

Pacientams, sergantiems osteochondroze, kompleksinio gydymo metu skiriami centrinio veikimo raumenų relaksantai. Gydytojas preliminariai įvertina jų vartojimo poreikį, atsižvelgdamas į šalutinio poveikio galimybę. Visų pirma, šalutinis poveikis yra:

raumenų silpnumas;
galvos skausmas;
sumažėjusi koncentracija;
sausa burna;
traukuliai;
nervų sistemos sutrikimai;
problemų su kepenimis, skrandžiu, širdimi.

Be to, pacientams gali pasireikšti alergija, mieguistumas, miego sutrikimai, depresija ir haliucinacijos. Dėl daugybės šalutinių poveikių tokie vaistai gydymui naudojami tik ligoninėje ar namuose, tačiau nuolat prižiūrint gydytojui. Vartojant vaistą, būtina pašalinti veiklą, kuriai reikia didesnio dėmesio, taip pat draudžiama vairuoti automobilį.

Ilgalaikiam vartojimui raumenų relaksantai neskiriami, nes gali pasireikšti neigiamos organizmo reakcijos. Be to, jie sukelia priklausomybę, o paciento svoris gali šiek tiek padidėti.

Kontraindikacijos

Raumenų relaksantų ypatybė yra tai, kad jie beveik akimirksniu pasisavinami skrandyje ir žarnyne. Kai kurie vaistai nusėda kepenyse ir kartu su šlapimu išsiskiria per inkstus. Vienintelė išimtis yra baklofenas, kuris išsiskiria nepakitęs.

Greitas raumenų relaksantų įsisavinimas žymiai padidina jų vartojimo kontraindikacijų skaičių. Visų pirma, draudžiama vartoti vaistus šiais atvejais:

inkstų nepakankamumas;
kepenų ligos;
nėštumas;
žindymas;
alergijos;
opos;
psichinis nestabilumas.

Raumenų relaksantų vartojimo negalima nutraukti staiga, nes reikia palaipsniui mažinti vartojamo vaisto dozę ir tai įvyksta per kelias savaites.

Skeleto raumenų atsipalaidavimą gali sukelti regioninė anestezija, didelės inhaliacinių anestetikų dozės, neuromuskulinį perdavimą blokuojantys vaistai (bendras jų pavadinimas – raumenų relaksantai). Raumenų relaksantai atpalaiduoja skeleto raumenis, tačiau nesukelia sąmonės praradimo, amnezijos ir analgezijos.

Neuromuskulinis perdavimas.

Tipiškas motorinis neuronas susideda iš ląstelės kūnas, keli dendritai ir vienas mielinizuotas aksonas. Vieta, kur motorinis neuronas liečiasi su raumenų ląstele, vadinama neuroraumenine jungtimi. Motorinio neurono ir raumenų ląstelės ląstelių membranas skiria siauras plyšys (20 nm) – sinapsinis plyšys. Neuroraumeninės sinapsės srityje aksonas praranda mielino apvalkalą ir įgauna būdingų iškyšų išvaizdą. Šių išsikišimų aksoplazmoje yra vakuolių, užpildytų neuromuskuliniu tarpininku acetilcholinu (ACh). Kai ACh molekulės išsiskiria, jos pasklinda per sinapsinį plyšį ir sąveikauja su nikotinui jautriais cholinerginiais receptoriais (n-cholinerginiais receptoriais) specializuotoje raumenų ląstelės membranos dalyje – griaučių raumenų galinėje plokštelėje.

Kiekvienas cholinerginis receptorius susideda iš penkių baltymų subvienetų, iš kurių du (a-subvienetai) yra identiški ir gali surišti ACh molekules (vienas a-subvienetas – viena surišimo vieta). Jei abu subvienetai yra užimti ACh molekulių, tada pakinta subvienetų konformacija, dėl kurios trumpalaikis (1 ms) atsidaro jonų kanalas, einantis per receptoriaus storį.

Atviru kanalu pradeda tekėti katijonai (natris ir kalcis iš išorės į ląstelę, kalis iš ląstelės išorėje), o tai sukelia galinės plokštės potencialo atsiradimą.

Jei užimta pakankamai ACh receptorių, grynasis galinės plokštės potencialas tampa pakankamai galingas, kad depoliarizuotų aplink sinapsę esančią postsinapsinę membraną. Natrio kanalai šioje raumenų ląstelės membranos dalyje atsidaro veikiami potencialų skirtumų (skirtingai nei kanalai galinės plokštelės receptoriuose, kurie atsidaro veikiant ACh). Susidaręs veikimo potencialas plinta palei raumenų ląstelių membraną ir T kanalėlių sistemą, dėl ko atsidaro natrio kanalai ir iš sarkoplazminio tinklo cisternų išsiskiria kalcio jonai. Išsiskyręs kalcis tarpininkauja susitraukiančių baltymų aktino ir miozino sąveikai, dėl ko susitraukia raumenų skaidulos.

Išsiskyręs ACh kiekis paprastai gerokai viršija minimumą, reikalingą veikimo potencialui sukurti. Kai kurios ligos sutrikdo neuroraumeninio perdavimo procesą: sergant Eaton-Lambert miasteniniu sindromu, išsiskiria nepakankamas ACh kiekis, sergant myasthenia gravis sumažėja cholinerginių receptorių skaičius.

Substratui specifinis fermentas (specifinė cholinesterazė) acetilcholinesterazė greitai hidrolizuoja ACh į acto rūgštis ir cholino. Galiausiai jonų kanalai užsidaro, o tai lemia galinės plokštės repoliarizaciją. Sustojus veikimo potencialo sklidimui, užsidaro ir jonų kanalai raumenų skaidulų membranoje. Kalcis grįžta atgal į sarkoplazminį tinklą, o raumenų skaidulos atsipalaiduoja.

Raumenų relaksantų klasifikacija.

Visi raumenis atpalaiduojantys vaistai, priklausomai nuo jų veikimo mechanizmo, skirstomi į dvi klases: depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius.

Taip pat Savarese J. (1970) pasiūlė visus raumenų relaksantus suskirstyti priklausomai nuo jų sukeliamo neuroraumeninio bloko trukmės: itin trumpo veikimo – mažiau nei 5-7 min., trumpo veikimo – mažiau nei 20 minučių, vidutinės trukmės. - mažiau nei 40 minučių ir ilgai veikiantis- daugiau nei 40 min.

Lentelė Nr.1.

Depoliarizuojantis

poilsiautojai

Nedepoliarizuojantys relaksantai

Itin trumpo veikimo

Trumpa vaidyba

Vidutinis veiksmas

Ilgai besitęsiantis

Suksametonis

(klausenonas, ditilinas, sukcinilcholinas)

Mivakuriumas (mivacron)

Atrakuriumas (tracrium)

Vecuronium (norkuronas)

Rokuronis

(esmeronas)

Cisatrakuris (nimbex)

Pipekuronis (Arduanas)

Pankuronis (pavulonas)

Tubokurarinas (tubarinas)

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai, savo struktūra panaši į ACh, sąveikauja su n-cholinerginiais receptoriais ir sukelia raumenų ląstelėje veikimo potencialą. Depoliarizuojančių raumenų relaksantų (sukcinilcholino, klausono, ditilino) poveikis atsiranda dėl to, kad jie veikia postsinapsinę membraną kaip ACh, sukelia jos depoliarizaciją ir raumenų skaidulų stimuliavimą. Tačiau, skirtingai nei ACh, depoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys preparatai nėra hidrolizuojami acetilcholinesterazės, o jų koncentracija sinapsiniame plyšyje nemažėja ilgą laiką, o tai sukelia ilgalaikę galinės plokštelės depoliarizaciją.

Ilgalaikė galinės plokštės depoliarizacija sukelia raumenų atsipalaidavimą. Raumenų atsipalaidavimas vyksta taip: galingas potencialas depoliarizuoja postsinapsinę membraną aplink sinapsę. Vėlesnis natrio kanalų atidarymas yra trumpalaikis. Po pirminio sužadinimo ir atsidarymo kanalai užsidaro. Be to, natrio kanalai negali atsidaryti tol, kol neįvyksta galinės plokštės repoliarizacija. Savo ruožtu galinės plokštelės repoliarizacija neįmanoma tol, kol depoliarizuojantis raumenų relaksantas yra prijungtas prie cholinerginių receptorių. Kadangi membranos kanalai aplink sinapsę yra uždaryti, veikimo potencialas išsausėja ir raumenų ląstelių membrana repoliarizuojasi, o tai sukelia raumenų atsipalaidavimą. Ši neuromuskulinio laidumo blokada paprastai vadinama 1 depoliarizuojančio bloko faze. Taigi, depoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip cholinerginių receptorių agonistai.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai nesąveikauja su acetilcholinesteraze. Iš neuromuskulinės sinapsės srities jie patenka į kraują, po to plazmoje ir kepenyse hidrolizuojami veikiant kitam fermentui - pseudocholinesterazei (nespecifinei cholinesterazei, plazmos cholinesterazei). Šis procesas vyksta labai greitai, o tai yra palanku: specifinių priešnuodžių nėra.

Kadangi neuromuskulinėse sinapsėse acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo ACh kiekį, kuris konkuruoja su depoliarizuojančiais relaksantais, jie negali pašalinti depoliarizuojančio bloko. Tiesą sakant, acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo ACh koncentraciją nervų ir raumenų jungtyje ir sumažina plazmos pseudocholinesterazės aktyvumą, todėl acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina depoliarizuojančios bloko trukmę.

Visais net vienkartinio depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo atvejais, jau nekalbant apie kartotinių dozių skyrimą, postsinapsinėje membranoje aptinkami įvairaus laipsnio pakitimai, kai pradinę depoliarizuojančią blokadą lydi nedepoliarizuojančio tipo blokada. Tai yra antroji depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo fazė („dvigubas blokas“). 2 fazės veikimo mechanizmas vis dar nežinomas. Tačiau akivaizdu, kad 2 fazės veikimą vėliau gali pašalinti anticholinesterazės vaistai ir sustiprinti nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo ypatybės.

Vieninteliai itin trumpai veikiantys vaistai yra depoliarizuojantys raumenų relaksantai. Tai daugiausia suksametonio vaistai – sukcinilcholinas, klausonas, ditilinas, miorelaksinas. Įvedus neuroraumeninį bloką, yra šios:

Visiška nervų ir raumenų blokada įvyksta per 30-40 sekundžių. Paprastai jie naudojami trachėjos intubacijos indukcijos schemoje.

Bloko trukmė gana trumpa, dažniausiai 4-6 min. Todėl jie naudojami endotrachėjinei intubacijai po to pereinant prie nedepoliarizuojančių relaksantų arba atliekant trumpalaikes manipuliacijas (pavyzdžiui, atliekant bronchoskopiją taikant bendrąją nejautrą), kai mioplegijai pailginti galima naudoti dalinį papildomą skyrimą.

Depoliarizuojantys relaksantai sukelia raumenų trūkčiojimą. Jie pasireiškia konvulsiniais raumenų susitraukimais nuo atpalaiduojančių vaistų vartojimo momento ir praeina maždaug po 40 sekundžių. Šis reiškinys yra susijęs su vienu metu vykstančia daugumos neuromuskulinių sinapsių depoliarizacija. Raumenų virpėjimas gali sukelti daugybę neigiamų pasekmių(pooperacinis raumenų skausmas, kalio išsiskyrimas), todėl jų profilaktikai taikomas prekuriarizavimo metodas (anksčiau buvo skiriamos nedidelės nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų dozės).

Depoliarizuojantys relaksantai padidina akispūdį. Todėl pacientams, sergantiems glaukoma, juos reikia vartoti atsargiai, o pacientams, kuriems yra prasiskverbiantis akių pažeidimas, jei įmanoma, jų vartojimo reikėtų vengti.

Depoliarizuojančių relaksantų vartojimas gali išprovokuoti piktybinės hipertermijos sindromo pasireiškimą.

Kadangi depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus organizme skaido plazmos cholinesterazė, kokybinis arba kiekybinis šio fermento trūkumas sukelia pernelyg didelį blokados padidėjimą (dažnis 1: 3000).

Skiriant depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, gali pasireikšti antroji veikimo fazė (nedepoliarizuojančios blokados išsivystymas), kuri klinikoje pasireiškia nenuspėjamu bloko padidėjimu.

Reikšmingas trūkumas yra didelis histamino poveikis.

Depoliarizuojantys relaksantai išlieka pasirinkimo vaistais skubiai ar sudėtingai trachėjos intubacijai, tačiau dėl jų neigiamo poveikio būtina atsisakyti jų vartojimo ir naudoti nedepoliarizuojančius relaksantus.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas.

Susijęs su konkurencija tarp nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų ir ACh dėl specifinių receptorių (todėl jie dar vadinami konkurenciniais). Dėl to postsinapsinės membranos jautrumas ACh poveikiui smarkiai sumažėja. Dėl konkurencinių relaksantų poveikio neuromuskulinei sinapsei jos postsinapsinė membrana, kuri yra poliarizacijos būsenoje, praranda galimybę patekti į depoliarizacijos būseną, todėl raumenų skaidulos praranda gebėjimą susitraukti. Štai kodėl šie vaistai vadinami nedepoliarizuojančiais.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip konkurenciniai antagonistai.

Nedepoliarizuojančių relaksantų sukelta neuroraumeninė blokada gali būti sustabdyta vartojant anticholinesterazės vaistus (neostigminą, proseriną): sutrinka normalus ACh biodegradacijos procesas, padidėja jo koncentracija sinapsėje ir dėl to jis konkurenciškai išstumia relaksantą iš. jo ryšys su receptoriumi. Anticholinesterazės vaistų veikimo trukmė yra ribota, o jei veikimas baigiasi anksčiau nei sunaikinamas ir pašalinamas raumenų relaksantas, galimas neuroraumeninio bloko atsinaujinimas (rekurarizacija).

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai (išskyrus mivakuriumą) nėra hidrolizuojami nei acetilcholinesterazės, nei pseudocholinesterazės. Esant nedepoliarizuojančiam blokui, neuroraumeninio laidumo atstatymas vyksta dėl nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų persiskirstymo, dalinio metabolinio skilimo ir išskyrimo arba gali būti sukeltas specifinių priešnuodžių – acetilcholinesterazės inhibitorių – įtakos.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo ypatybės.

Nedepoliarizuojantys vaistai apima trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo vaistus.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai turi šias charakteristikas:

Jie sukelia neuromuskulinės blokados pradžią per 1-5 minutes (priklausomai nuo vaisto rūšies ir jo dozės), kuri yra daug lėtesnė, palyginti su depoliarizuojančiais vaistais.

Neuroraumeninės blokados trukmė, priklausomai nuo vaisto rūšies, svyruoja nuo 15 iki 60 minučių.

Depoliarizuojančių relaksantų skyrimas nėra lydimas raumenų virpėjimo.

Neuroraumeninio bloko pabaigą ir visišką jos atkūrimą galima paspartinti skiriant anticholinesterazės vaistus, nors išlieka pakartotinio pasikartojimo pavojus.

Vienas iš šios grupės narkotikų trūkumų yra kaupimasis. Šis poveikis mažiausiai ryškus Tracrium ir Nimbex.

Trūkumai taip pat apima neuromuskulinio bloko savybių priklausomybę nuo kepenų ir inkstų funkcijos. Pacientams, kurių šių organų funkcija sutrikusi, blokados trukmė ir ypač atsigavimas gali žymiai pailgėti.

Neuroraumeninei blokadai apibūdinti tokie rodikliai kaip vaisto veikimo pradžia (laikas nuo vartojimo pabaigos iki visiško blokados pradžios), veikimo trukmė (visiško blokados trukmė) ir atsigavimo laikotarpis (laikas iki 95 m. % laidumo atkuriamas) naudojami. Tikslus minėtų rodiklių įvertinimas atliekamas remiantis miografiniu tyrimu su elektrine stimuliacija. Šis padalijimas yra gana savavališkas ir, be to, labai priklauso nuo relaksanto dozės.

Kliniškai svarbu, kad veikimo pradžia būtų laikas, po kurio galima atlikti trachėjos intubaciją patogiomis sąlygomis; bloko trukmė – laikas, po kurio reikia pakartotinai skirti raumenis atpalaiduojančių vaistų, kad pailgėtų mioplegija; Atsigavimo laikotarpis yra laikas, kai trachėja gali būti ekstubuota ir pacientas gali tinkamai kvėpuoti.

Raumenų relaksantų skirstymas pagal veikimo trukmę yra gana savavališkas. Kadangi, be vaisto dozės, neuromuskulinio laidumo pradžia, veikimo trukmė ir atkūrimo laikotarpis labai priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo vaistų metabolizmo, jų išskyrimo iš organizmo ypatybių, kepenų funkcijos, inkstų. ir kt.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Sukcinilcholinas.

Sukcinilcholinas yra vienintelis šiuo metu klinikoje naudojamas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Junginys.

1 ampulėje (5 ml) yra 100 mg suksametonio chlorido izotoniniame vandeniniame tirpale.

Struktūra.

Sukcinilcholinas – susideda iš dviejų viena su kita sujungtų acetilcholino molekulių. Struktūrinis panašumas į ACh paaiškina sukcinilcholino veikimo mechanizmą, šalutinį poveikį ir metabolizmą. Dėl struktūrinio panašumo rodo alergiją vienam raumenų relaksantui didelė rizika kryžminės alergijos kitų raumenų relaksantų.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Greita veikimo pradžia (per vieną minutę) atsiranda dėl mažo tirpumo riebaluose (visi raumenų relaksantai yra labai jonizuoti ir vandenyje tirpūs junginiai) ir santykinio perdozavimo, kai vartojama (paprastai prieš intubaciją vaistas skiriamas per didelėmis dozėmis).

Patekęs į kraują, didžioji dalis sukcinilcholino pseudocholinesterazės greitai hidrolizuojasi į sukcinilmonocholiną. Ši reakcija yra tokia veiksminga, kad tik dalis sukcinilcholino pasiekia neuroraumeninę jungtį. Sumažėjus vaisto koncentracijai kraujo serume, sukcinilcholino molekulės pradeda difunduoti iš komplekso su cholinerginiais receptoriais į kraują ir atsistato nervų ir raumenų laidumas. Vaisto veikimo trukmė yra apie 2 minutes, visiškai nutrūkus po 8-10 minučių.

Vaisto poveikis pailgėja didėjant dozei ir sutrikus medžiagų apykaitai. Sukcinilcholino metabolizmas sutrinka dėl hipotermijos, taip pat dėl mažos koncentracijos arba paveldimo pseudocholinesterazės defekto. Hipotermija lėtina hidrolizę. Serumo pseudocholinesterazės koncentracija (U/L) gali sumažėti nėštumo, kepenų ligų ir kai kurių vaistų įtakoje.

Lentelė Nr. 2. Vaistai, mažinantys pseudocholinesterazės koncentraciją serume.

Vaistas	apibūdinimas
Echotiofatas	Negrįžtamo poveikio acetilcholinesterazės inhibitorius, vartojamas glaukomai gydyti
Neostigminas, piridostigminas	Grįžtamieji acetilcholinesterazės inhibitoriai
Fenelzinas	Monoaminooksidazės inhibitorius
Ciklofosfamidas, mechloretaminas	Priešnavikiniai agentai
Trimetafanas	Vaistas kontroliuojamai hipotenzijai gydyti

2% pacientų vienas pseudocholinesterazės geno alelis yra normalus, antrasis – patologinis (heterozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), kuris kiek pailgina vaisto poveikį (iki 20-30 min.). 1 pacientui iš 3000 abu pseudocholinesterazės geno aleliai yra patologiniai (homozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), dėl to pseudocholinesterazės aktyvumas sumažėja 100 kartų, palyginti su normaliu. Skirtingai nuo sumažėjusios koncentracijos ir heterozigotinės pseudocholinesterazės defekto, kai neuroraumeninio bloko trukmė pailgėja tik 2-3 kartus, esant homozigotiniam defektui neuroraumeninė blokada po sukcinilcholino injekcijos trunka labai ilgai (iki 6-8 val.). . Iš patologinių pseudocholinesterazės genų labiausiai paplitęs dibukaino variantas.

Dibukainas yra vietinis anestetikas, kuris slopina normalios pseudocholinesterazės aktyvumą 80%, pseudocholinesterazės aktyvumą esant heterozigotiniam defektui 60%, o esant homozigotiniam defektui - 20%. Pseudocholinesterazės aktyvumo slopinimo procentas vadinamas dibukaino skaičiumi. Dibukaino skaičius yra tiesiogiai proporcingas funkciniam pseudocholinesterazės aktyvumui ir nepriklauso nuo jo koncentracijos. Todėl, norint laboratoriniu tyrimu nustatyti pseudocholinesterazės aktyvumą, fermento koncentracija matuojama vienetais/l (nedidelis aktyvumą lemiantis veiksnys) ir nustatomas jo kokybinis naudingumas – dibukaino skaičius ( pagrindinis veiksnys, kuris lemia aktyvumą). Esant ilgalaikiam griaučių raumenų paralyžiui, kuris atsiranda po sukcinilcholino skyrimo pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze (sinonimas – netipinė pseudocholinesterazė), reikia atlikti mechaninę ventiliaciją, kol visiškai atkuriamas nervų ir raumenų laidumas. Kai kuriose šalyse (bet ne JAV) naudojami termiškai apdoroti žmogaus plazmos cholinesterazės preparatai „Serumcholineseterase Behringwerke“. Nors galima naudoti šviežią šaldytą plazmą, infekcijos rizika paprastai yra didesnė už perpylimo naudą.

Vaistų sąveika.

Kalbant apie sukcinilcholiną, ypač svarbi sąveika su dviejų grupių vaistais.

A. Acetilcholinesterazės inhibitoriai.

Nors acetilcholinesterazės inhibitoriai panaikina nedepoliarizuojantį bloką, jie žymiai pailgina 1-ąją depoliarizuojančio bloko fazę. Šis reiškinys paaiškinamas dviem mechanizmais. Pirma, acetilcholinesterazės slopinimas padidina acetilcholino koncentraciją nervų galuose, o tai dar labiau skatina depoliarizaciją. Antra, šie vaistai slopina pseudocholinesterazės, kuri neleidžia sukcinilcholino hidrolizei, aktyvumą. Organiniai fosforo junginiai Pavyzdžiui, sukelia negrįžtamą acetilcholinesterazės slopinimą, dėl kurio sukcinilcholino poveikis pailgėja 20-30 minučių.

B. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skyrimas mažomis dozėmis prieš sukcinilcholino injekciją apsaugo nuo 1-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės išsivystymo. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai jungiasi prie cholinerginių receptorių, todėl iš dalies pašalinama sukcinilcholino sukelta depoliarizacija. Išimtis yra pankuronis, kuris sustiprina sukcinilcholino poveikį dėl pseudocholinesterazės slopinimo. Jei sukcinilcholino dozė yra pakankamai didelė, kad išsivystytų 2 depoliarizuojančio bloko fazė, tada iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančio relaksanto maža dozė sustiprina raumenų atsipalaidavimą. Panašiai, sukcinilcholino dozės, leidžiančios intubuoti trachėją, vartojimas sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 30 minučių.

Lentelė Nr. 3. Miorelaksantų sąveika su kitais vaistais: neuroraumeninės blokados stiprinimas (+) ir slopinimas (-).

Vaistas	Depoliarizuojantis blokas	Nedepoliarizuojantis blokas	Komentarai
antibiotikai			Streptomicinas, kolistinas, polimiksinas, tetraciklinas, linkomicinas, klindamicinas
prieštraukuliniai vaistai			Fenitoinas, karbamazepinas
antiaritminis			Chinidinas, lidokainas, kalcio antagonistai, prokainamidas
hipotenzinis			Trimetafanas, nitroglicerinas (veikia tik pankuronį)
acetilcholinesterazės inhibitoriai			Neostigminas, piridostigminas
dantrolenas			Vartojama piktybinei hipertermijai gydyti
furosemidas <10 мкг/кг
inhaliaciniai anestetikai			Izofluranas ir enfluranas turi stipresnį poveikį nei halotanas; halotanas – stipresnis už azoto oksidą

vietiniai anestetikai
ličio karbonatas			Vėluoja sukcinilcholino veikimo pradžią ir pailgina jo veikimo trukmę
magnio sulfatas

Dozavimas.

Dėl greito veikimo pradžios ir trumpos veikimo trukmės daugelis anesteziologų sukcinilcholiną laiko pasirinktu vaistu įprastinei trachėjos intubacijai suaugusiems. Nors rokuronis pradeda veikti beveik taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas, jis sukelia ilgesnį blokadą.

Dozavimas priklauso nuo norimo atsipalaidavimo laipsnio, kūno svorio ir individualaus paciento jautrumo. Remiantis tuo, prieš operaciją rekomenduojama nustatyti jautrumą vaistui, naudojant nedidelį testą – 0,05 mg/kg IV dozę.

Vartojant 0,1 mg/kg, atsipalaiduoja griaučių raumenys nepažeidžiant kvėpavimo funkcijos, nuo 0,2 mg/kg iki 1,5 mg/kg dozė visiškai atpalaiduoja pilvo sienelės raumenis ir griaučių raumenis, o vėliau apriboja arba visiškai nutrūksta spontaniškas kvėpavimas.

Suaugusiesiems trachėjos intubacijai reikalinga sukcinilcholino dozė yra 1-1,5 mg/kg į veną. Frakcinis sukcinilcholino vartojimas mažomis dozėmis (10 mg) arba ilgalaikis lašinimas (1 g 500–1000 ml tirpalo), titruojant pagal poveikį, naudojamas kai kurioms chirurginėms intervencijoms, kurioms reikalinga trumpalaikė, bet sunki mioplegija (žr. pavyzdžiui, atliekant ENT organų endoskopiją). Siekiant išvengti vaisto perdozavimo ir 2-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės išsivystymo, reikia nuolat stebėti neuromuskulinį laidumą naudojant periferinių nervų stimuliaciją. Raumenų atpalaidavimo palaikymas sukcinilcholinu prarado buvusį populiarumą, kai atsirado mivakuriumas – trumpo veikimo nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Jei IV injekcija neįmanoma, skiriama iki 2,5 mg/kg IM, ne daugiau kaip 150 mg.

Sukcinilcholinas taip pat vartojamas sergant stablige, lašinant 0,1% 0,1–0,3 mg/min tirpalo infuziją, suteikiant daug deguonies. Tinkamu vartojimo greičiu išsaugomas spontaniškas kvėpavimas.

Kadangi sukcinilcholinas netirpsta lipiduose, jo pasiskirstymas apsiriboja tarpląsteline erdve. Tarpląstelinės erdvės dalis kilogramui kūno svorio yra didesnė naujagimiams ir kūdikiams nei suaugusiems. Todėl sukcinilcholino dozė vaikams yra didesnė nei suaugusiesiems. Sušvirkštus sukcinilcholino vaikams į raumenis, net 4-5 mg/kg dozė ne visada visiškai atpalaiduoja raumenis. Vaikams vartojamos IV dozės: >1 metai – 1-2 mg/kg,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius preparatus (prekuriarizacija), sumažėja sukcinilcholino nepageidaujamos reakcijos arba jos neleidžia atsirasti. Naudojami nedepoliarizuojantys relaksantai, kurių dozė yra 1/5 pagrindinės intubacijos dozės, po to - analgetikas, tada sukcinilcholinas.

Kontraindikacijos.

Padidėjęs jautrumas suksametonio chloridui. Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, plaučių edema, sunki hipertermija, mažas cholinesterazės kiekis, hiperkalemija. Neuroraumeninės ligos ir neurologiniai sutrikimai, raumenų rigidiškumas. Sunkūs sužalojimai ir nudegimai, prasiskverbiantys akių sužalojimai. Nerekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems uremija, ypač tiems, kurių serume yra didelis kalio kiekis.

Sukcinilcholinas draudžiamas vaikams ir paaugliams dėl didelės rabdomiolizės, hiperkalemijos ir širdies sustojimo rizikos vaikams, kuriems yra neatpažinta miopatija.

Sukcinilcholinas yra gana saugus vaistas – tol, kol daugelis jo šalutinių poveikių yra aiškiai suprantami ir išvengiami.

A. Širdies ir kraujagyslių sistema.

Sukcinilcholinas stimuliuoja ne tik n-cholinerginius receptorius neuromuskulinėje sinapsėje – jis stimuliuoja visus cholinerginius receptorius. Širdies sinoatrialinio mazgo n-cholinerginių receptorių, taip pat muskarinui jautrių cholinerginių receptorių (m-cholinerginių receptorių) stimuliavimas širdyje sukelia kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą arba sumažėjimą.

Sukcinilcholino metabolitas sukcinilmonocholinas stimuliuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia bradikardiją. Nors vaikai yra ypač jautrūs šiam poveikiui, bradikardija išsivysto ir suaugusiems po antrosios sukcinilcholino dozės. Siekiant išvengti bradikardijos, atropino dozės yra 0,02 mg/kg į veną vaikams ir 0,4 mg į veną suaugusiems. kartais sukcinilcholinas sukelia mazginę bradikardiją ir skilvelių ekstrasistolę.

B. Susižavėjimai.

Vartojant sukcinilcholiną, raumenų atsipalaidavimo pradžią rodo matomi motorinių vienetų susitraukimai, vadinami fascikuliacijomis. Susižavėjimo galima išvengti iš anksto sušvirkštus mažų dozių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų. Kadangi ši sąveika neleidžia išsivystyti 1 fazės depoliarizuojančiam blokui, reikia didelių sukcinilcholino dozių (1,5 mg/kg).

B. Hiperkalemija.

Vartojant sukcinilcholiną, depoliarizacija sukelia kalio išsiskyrimą iš sveikų raumenų tiek, kad jo koncentracija serume padidėtų 0,5 mekv/l. Esant normaliai kalio koncentracijai, šis reiškinys neturi klinikinės reikšmės, tačiau tam tikromis sąlygomis (nudegimai, didelė trauma, kai kurios neurologinės ligos ir kt.) atsirandanti hiperkalemija gali būti pavojinga gyvybei.

4 lentelė. Būklės, kuriomis kartu vartojant sukcinilcholiną yra didelė hiperkalemijos rizika

Vėlesnis širdies sustojimas dažnai nepasiduoda standartinėms gaivinimo priemonėms: norint sumažinti kalio koncentraciją ir pašalinti metabolinę acidozę, reikalingas kalcis, insulinas, gliukozė, bikarbonatas, dantrolenas, o kartais ir kardiopulmoninis šuntavimas. Jei sužalojimas sukelia denervaciją (pavyzdžiui, esant visiškam nugaros smegenų skersiniam plyšimui, daugelis raumenų grupių denervuojasi), tada raumenų membranose, esančiose už neuromuskulinės sinapsės, susidaro cholinerginiai receptoriai, kurie, suleidus sukcinilcholiną, sukelia visapusišką depoliarizaciją. raumenis ir galingą kalio išsiskyrimą į kraują. Iš anksto sušvirkštas nedepoliarizuojantis raumenis atpalaiduojantis preparatas neapsaugo nuo kalio išsiskyrimo ir nepašalina grėsmės gyvybei. Hiperkalemijos rizika didžiausia po 7–10 dienų po traumos, tačiau tikslus rizikos laikotarpio laikas nežinomas.

D. Raumenų skausmas.

Sukcinilcholinas padidina mialgijos dažnį pooperaciniu laikotarpiu. Raumenų skausmais dažniausiai skundžiasi jaunos moterys po ambulatorinės operacijos. Nėštumo metu, taip pat vaikystėje ir senatvėje mialgijos dažnis mažėja.

D. Padidėjęs slėgis skrandžio ertmėje.

Priekinės pilvo sienelės raumenų susižavėjimas padidina spaudimą skrandžio spindyje, o tai savo ruožtu padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Todėl šie du poveikiai panaikinami, o sukcinilcholinas greičiausiai nepadidina skrandžio refliukso ir aspiracijos rizikos. Iš anksto suleidus nedepoliarizuojantį raumenis atpalaiduojantį preparatą, išvengiama tiek slėgio padidėjimo skrandžio spindyje, tiek kompensacinio apatinio stemplės sfinkterio tonuso padidėjimo.

E. Padidėjęs akispūdis.

Akies obuolio raumenys skiriasi nuo kitų dryžuotų raumenų tuo, kad kiekvienoje ląstelėje yra daug galinių plokštelių. Sukcinilcholino vartojimas sukelia ilgalaikę membranos depoliarizaciją ir akies obuolio raumenų susitraukimą, o tai padidina akispūdį ir gali pažeisti pažeistą akį. Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato, ne visada padidėja akispūdis.

G. Piktybinė hipertermija.

Sukcinilcholinas yra stiprus piktybinės hipertermijos, skeleto raumenų hipermetabolinės ligos, sukėlėjas. Ankstyvas piktybinės hipertermijos simptomas dažnai yra paradoksalus žandikaulio raumenų susitraukimas po sukcinilcholino vartojimo.

I. Ilgalaikis griaučių raumenų paralyžius.

Esant mažoms normalios pseudocholinesterazės koncentracijoms, sukcinilcholino vartojimas vidutiniškai pailgina depoliarizuojančią bloką.

Laikinas cholinesterazės koncentracijos serume sumažėjimas: sunki kepenų liga, sunkios anemijos formos, badavimas, kacheksija, dehidratacija, hipertermija, ūmus apsinuodijimas, nuolatinis vaistų, kurių sudėtyje yra cholinesterazės inhibitorių (fosfolino, demekario, neostigmino, fizostigmino, distigmino) ir vaistų, kurių sudėtyje yra panašių medžiagų, vartojimas. sukcinilcholinas (prokainas IV).

Paskyrus sukcinilcholiną pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze, pasireiškia ilgalaikis griaučių raumenų paralyžius. Nesant tinkamo kvėpavimo palaikymo, ši komplikacija kelia rimtą pavojų.

K. Padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Kai kuriems pacientams sukcinilcholino vartojimas suaktyvina EEG, vidutiniškai padidina smegenų kraujotaką ir intrakranijinį spaudimą. Išlaikant kvėpavimo takų praeinamumą ir mechaninę ventiliaciją esant vidutinei hiperventiliacijai, sumažėja intrakranijinio slėgio padidėjimas. Padidėjusio intrakranijinio spaudimo taip pat galima išvengti 2-3 minutes prieš intubaciją suleidus nedepoliarizuojantį raumenų relaksantą ir suleidus lidokaino (1,5-2,0 mg/kg). Trachėjos intubacija padidina intrakranijinį spaudimą žymiai labiau nei sukcinilcholinas.

Suderinamumas su kitais vaistais.

Iš anksto sušvirkštus sukcinilcholino, sustiprinamas nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis. Iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius preparatus sumažina arba užkerta kelią sukcinilcholino nepageidaujamoms reakcijoms. Šalutinis poveikis, susijęs su kraujotakos sutrikimais, sustiprėja vartojant halogenintus vaistus (halotaną), susilpnėja vartojant tiopentalį ir atropiną. Raumenis atpalaiduojantį sukcinilcholino poveikį sustiprina antibiotikai, tokie kaip aminoglikozidai, amfotericinas B, ciklopropanas, propanididas ir chinidinas. Sukcinilcholinas sustiprina rusmenės vaistų poveikį (aritmijos rizika). Vienalaikis kraujo ar plazmos infuzija susilpnina sukcinilcholino poveikį.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Farmakologinės savybės.

Lentelė Nr.5.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologija.

Raumenis atpalaiduojantis	tubokurarinas		atrakuriumas	mivakuriumas		pipekuronis
medžiagų apykaitą	skaitomas	skaitomas			skaitomas		skaitomas
Pagrindinis pašalinimo būdas			skaitomas	skaitomas
veiksmo pradžia
veikimo trukmė
išsivadavimas histamino mažinimas
klajoklio nervo blokada
giminaitis- galia 1
giminaitis- kaina 2

Pastaba. Veikimo pradžia: +-lėta; ++-vidutiniškai greitas; +++-greitai.

Veikimo trukmė: + - trumpai veikiantis vaistas; ++-vidutinio veikimo trukmės vaistas; +++ yra ilgai veikiantis vaistas.

Histamino išsiskyrimas: 0-nėra; +-nereikšmingas; ++-vidutinio intensyvumo; +++ - reikšminga.

Vaguso nervo blokada: 0-nėra; +-nereikšmingas; ++-vidutinis laipsnis.

2 Remiantis vidutine didmenine 1 ml vaisto kaina, kuri ne visais atvejais atspindi veikimo stiprumą ir trukmę.

Nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto pasirinkimas priklauso nuo individualių vaisto savybių, kurias daugiausia lemia jo struktūra. Pavyzdžiui, steroidiniai junginiai turi vagolitinį poveikį (t.y. slopina klajoklio nervo funkciją), o benzochinolinai iš putliųjų ląstelių atpalaiduoja histaminą.

A. Poveikis autonominei nervų sistemai.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai klinikinėmis dozėmis skirtingai veikia n- ir m-cholinerginius receptorius. Tubokurarinas blokuoja vegetatyvinius ganglijus, o tai silpnina simpatinės nervų sistemos sukeliamą širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo padažnėjimą arterinės hipotenzijos ir kitokio pobūdžio operatyvinio streso metu. Pankuronis, priešingai, blokuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia tachikardiją. Vartojant rekomenduojamomis dozėmis, atrakuris, mivakuriumas, doksakuriumas, vekuronis ir pipekuronis neturi reikšmingo poveikio autonominei nervų sistemai.

B. Histamino išsiskyrimas.

Histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių gali sukelti bronchų spazmą, odos paraudimą ir arterinė hipotenzija dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Histamino išsiskyrimo laipsnis pateikiamas taip: tubokurarinas > metokurinas > atrakuris ir mivakuris. Lėtas vartojimo greitis ir išankstinis H1 ir H2 blokatorių vartojimas pašalina šį šalutinį poveikį.

B. Kepenų klirensas.

Kepenyse intensyviai metabolizuojamas tik pankuronis ir vekuronis. Pagrindinis vekuronio ir rokuronio šalinimo būdas yra su tulžimi. Kepenų nepakankamumas pailgina pankuronio ir rokuronio poveikį, bet mažiau veikia vekuronį. Atrakuris ir mivakuris patiria platų ekstrahepatinį metabolizmą.

D. Išskyrimas per inkstus.

Metokurino eliminacija beveik visiškai priklauso nuo išskyrimo per inkstus, todėl esant inkstų nepakankamumui, šis vaistas yra kontraindikuotinas. Tačiau metkurinas yra jonizuotas, todėl jį galima pašalinti hemodializės būdu. Tubokurarinas, doksakuris, pankuronis, vekuronis ir pipekuronis tik iš dalies pasišalina per inkstus, todėl inkstų nepakankamumas pailgina jų veikimą. Atrakurio ir mivakurio pašalinimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos.

D. Galimybė naudoti trachėjos intubacijai.

Tik rokuronis sukelia nervų ir raumenų blokadą taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikio vystymąsi galima paspartinti vartojant juos didelėmis arba sočiomis dozėmis. Nors didelė dozė pagreitina raumenų atsipalaidavimo pradžią, ji taip pat pablogina šalutinį poveikį ir pailgina veikimo trukmę.

Vidutinio veikimo vaistų (atrakurio, vekuronio, rokuronio) ir trumpo veikimo vaistų (mivakurio) atsiradimas paskatino raumenų relaksantų skyrimo dviem dozėmis metodą, naudojant sočiąją dozę. Teoriškai 10-15% standartinės intubacinės dozės suleidimas likus 5 minutėms iki anestezijos sukėlimo blokuoja daug n-cholinerginių receptorių, todėl vėliau suleidus likusią dozę greitai atsipalaiduoja raumenys. Prisotinanti dozė paprastai nesukelia kliniškai reikšmingo skeleto raumenų paralyžiaus, nes reikia blokuoti 75-80 % receptorių (neuroraumeninė saugumo riba). Tačiau kai kuriais atvejais soties dozė blokuoja pakankamai didelis skaičius receptorius, o tai sukelia dusulį ir disfagiją. Tokiu atveju pacientą reikia nuraminti ir greitai atlikti anesteziją. Esant kvėpavimo nepakankamumui, sočiųjų dozė gali žymiai pabloginti kvėpavimo funkciją ir sumažinti oksihemoglobino kiekį. Prisotinimo dozė leidžia intubuoti trachėją praėjus 60 sekundžių po pagrindinės rokuronio dozės ir 90 sekundžių po pagrindinės kitų vidutinės trukmės raumenų relaksantų dozės. Rokuronis yra pasirinktas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, skirtas greitai sukelti seką dėl greito raumenų atsipalaidavimo pradžios, nedidelio šalutinio poveikio net vartojant dideles dozes ir vidutinės veikimo trukmės.

E. Susižavėjimai.

Kad būtų išvengta fascikuliacijų, 5 minutes prieš sukcinilcholiną intubacijai (prekuriarizacijai) suleidžiama 10–15 % standartinės nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato dozės. Šiuo tikslu galima naudoti daugumą nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, iš kurių veiksmingiausias yra tubokurarinas. Kadangi nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra 1-osios depoliarizuojančiosios bloko fazės antagonistai, sukcinilcholino dozė turi būti didelė (1,5 mg/kg).

G. Stiprinantis inhaliacinių anestetikų poveikį.

Inhaliaciniai anestetikai sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 15%. Potencijos laipsnis priklauso ir nuo naudojamo anestetikų (izofluranas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas > halotanas > azoto oksidas/deguonis/opiatas), ir nuo naudojamo relaksanto (tubokurarinas ir pankuronis > vekuronis ir atrakuris).

H. Stiprinantis kitų nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį.

Kai kurių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų (pvz., tubokurarino ir pankuronio) derinys sukelia ne adityvų, o stiprinantį poveikį. Papildomas kai kurių derinių privalumas yra šalutinių poveikių sumažinimas: pavyzdžiui, pankuronis susilpnina hipotenzinį tubokurarino poveikį. Potencijos trūkumas sąveikaujant su panašios struktūros raumenų relaksantais (pavyzdžiui, vekuroniu ir pankuroniu) gyvenimo teorija kad potencija atsiranda dėl nedidelių veikimo mechanizmo skirtumų.

Kai kurių parametrų įtaka nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinėms savybėms.

Temperatūra.

Hipotermija pailgina nervų ir raumenų bloką dėl metabolizmo slopinimo (pavyzdžiui, mivakurio, atrakurio) ir lėtesnio išsiskyrimo (tubokurarinas, metokurinas, pankuronis).

B. Rūgščių-šarmų balansas.

Kvėpavimo sistemos acidozė sustiprina daugumos nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį ir slopina nervų ir raumenų laidumo atstatymą naudojant acetilcholinesterazės inhibitorius. Vadinasi, hipoventiliacija pooperaciniu laikotarpiu neleidžia visiškai atkurti nervų ir raumenų laidumo.

B. Elektrolitų sutrikimai.

Hipokalemija ir hipokalcemija sustiprina nedepoliarizuojančią bloką. Hiperkalcemijos poveikis yra nenuspėjamas. Hipermagnezemija, kuri gali atsirasti gydant preeklampsiją magnio sulfatu, sustiprina nedepoliarizuojančią bloką dėl konkurencijos su kalciu skeleto raumenų galinėse plokštelėse.

G. Amžius.

Naujagimiai turi padidėjęs jautrumas raumenų relaksantams dėl neuroraumeninių sinapsių nebrandumo. Tačiau šis padidėjęs jautrumas nebūtinai sumažina raumenų relaksantų poreikį – naujagimių didelė tarpląstelinė erdvė padidina pasiskirstymo tūrį.

D. Sąveika su narkotikais.

Žr. lentelę Nr. 3.

E. gretutinės ligos.

Nervų sistemos ir raumenų ligos turi didelį poveikį raumenų relaksantų veikimui.

Lentelė Nr. 6. Ligos, kurių metu pasikeičia atsakas į nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus.

Liga
Amiotrofinė šoninė sklerozė	Padidėjęs jautrumas
Autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, polimiozitas, dermatomiozitas)	Padidėjęs jautrumas
	Poveikio susilpnėjimas
Kaukolinio nervo paralyžius	Poveikio susilpnėjimas
Periodinis šeimos paralyžius (hiperkalemija)	Padidėjęs jautrumas?
Guillain-Barre sindromas	Padidėjęs jautrumas
Hemiplegija	Poveikio susilpnėjimas paveiktoje pusėje
Raumenų denervacija (periferinio nervo pažeidimas)	Normali reakcija arba sumažintas poveikis
Diušeno raumenų distrofija	Padidėjęs jautrumas
Myasthenia gravis	Padidėjęs jautrumas
Miasteninis sindromas	Padidėjęs jautrumas
Miotonija (distrofinė, įgimta, paramiotonija)	Normali reakcija arba padidėjęs jautrumas
Sunkus lėtinė infekcija(stabligė, botulizmas)	Poveikio susilpnėjimas

Kepenų cirozė ir lėtinis inkstų nepakankamumas dažnai padidina vandenyje tirpių vaistų, pvz., raumenų relaksantų, pasiskirstymo tūrį ir sumažina jų koncentraciją plazmoje. Kartu pailgėja vaistų, kurių metabolizmas priklauso nuo išsiskyrimo per kepenis ir inkstus, veikimo trukmė. Taigi, sergant kepenų ciroze ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, patartina vartoti didesnę pradinę raumenų relaksantų dozę ir mažesnę palaikomąją dozę (palyginti su standartinėmis sąlygomis).

G. Įvairių raumenų grupių reakcija.

Raumenų atsipalaidavimo pradžia ir trukmė įvairiose raumenų grupėse labai skiriasi. Šis kintamumas gali atsirasti dėl netolygaus kraujotakos, skirtingų atstumų iki didelių kraujagyslių ir skirtingos skaidulų sudėties. Be to, santykinis raumenų grupių jautrumas skiriasi vartojant skirtingus raumenis atpalaiduojančius vaistus. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skiriant diafragmai, gerklų raumenims ir akiduobės raumenims, raumenų atsipalaidavimas įvyksta ir išnyksta greičiau nei nykščio raumenyse. Tokiu atveju diafragma gali susitraukti net su visiškas nebuvimas abductor pollicis raumenų reakcija į alkūnkaulio nervo stimuliavimą. Glotos raumenys gali būti atsparūs raumenų relaksantų poveikiui, o tai dažnai stebima laringoskopijos metu.

Raumenų atpalaidavimo trukmei ir gyliui įtakos turi daug faktorių, todėl norint įvertinti raumenų relaksantų poveikį, patartina stebėti nervų ir raumenų laidumą. Rekomenduojamos dozės yra orientacinės ir jas reikia koreguoti atsižvelgiant į individualų jautrumą.

Tubokurarinas.

Struktūra.

Tubokurarinas (d-tubokurarinas) yra monokvarterinis amonio junginys, turintis tretinę amino grupę. Ketvirtinė amonio grupė imituoja teigiamai įkrautą ACh molekulės sritį ir todėl yra atsakinga už prisijungimą prie receptoriaus, o didelė žiedo formos molekulės dalis neleidžia stimuliuoti receptorių.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Tubokurarinas reikšmingai nemetabolizuojamas. Eliminacija daugiausia vyksta per inkstus (50% vaisto išsiskiria per pirmąsias 24 valandas) ir mažesniu mastu su tulžimi (10%). Inkstų nepakankamumas pailgina vaisto poveikį.

Dozavimas.

Vaikams įsotinamosios dozės poreikis nėra mažesnis, o intervalai tarp palaikomųjų vaisto dozių vartojimo yra ilgesni. Naujagimių jautrumas tubokurarinui labai skiriasi.

Tubokurarino išsiskiria 3 mg 1 ml tirpalo. Laikyti kambario temperatūroje.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Jie atsiranda pirmiausia dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino poveikis autonominiams ganglionams vaidina nedidelį vaidmenį.

B. Bronchų spazmas.

Atsiranda dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino negalima vartoti sergant bronchine astma.

Metokurinas.

Struktūra.

Metokurinas yra biskvarterinis tubokurarino darinys. Daugelio tubokurarino ir metokurino farmakologinių savybių ir šalutinio poveikio panašumą lemia struktūrinė analogija.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Kaip ir tubokurarinas, metokurinas nemetabolizuojamas ir daugiausia išsiskiria per inkstus (50 % vaisto per pirmąsias 24 valandas). inkstų nepakankamumas pailgina vaisto poveikį. Tulžies išskyrimas vaidina nedidelį vaidmenį (<5%).

Dozavimas.

Intubacija galima, kai vaisto skiriama 0,3 mg/kg. Lėtas vartojimas per 1-2 minutes sumažina šalutinį poveikį. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,08 mg/kg, palaikomoji – 0,03 mg/kg.

Tubokurarino vartojimo pediatrijoje ypatumai galioja ir metokurino vartojimui. Nepriklausomai nuo amžiaus, metokurino stiprumas yra 2 kartus didesnis nei tubokurarino.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Vartojant metokuriną tokiomis dozėmis kaip tubokurarinas, išsiskiria pusė histamino kiekio. Tačiau vartojant dideles dozes, pasireiškia arterinė hipotenzija, tachikardija, bronchų spazmas ir alerginės reakcijos. Alergija jodui (pasireiškia, pavyzdžiui, alergija žuviai) yra kontraindikacija vartoti. Kadangi vaisto sudėtyje yra jodo.

Atrakuriumas (Tracrium).

Išleidimo forma.

2,5 ml ampulės: vienoje ampulėje yra 25 mg atrakurio besilato skaidraus, šviesiai geltono tirpalo.

5 ml ampulės: vienoje ampulėje yra 50 mg atrakurio besilato skaidraus, šviesiai geltono tirpalo.

Struktūra.

Atrakuriume yra ketvirtinė amonio grupė. Tuo pačiu metu atrakurio benzochinolino struktūra užtikrina vaisto metabolizmą.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Atrakurio metabolizmas yra toks intensyvus, kad jo farmakokinetika nepriklauso nuo kepenų ir inkstų funkcijos būklės: mažiau nei 10% vaisto išsiskiria nepakitusio su šlapimu ir tulžimi. Metabolizmą užtikrina du nepriklausomi procesai.

A. Esterinės jungties hidrolizė.

Šį procesą katalizuoja nespecifinės esterazės, o acetilcholinesterazė ir pseudocholinesterazė nėra su juo susijusios.

B. Hoffmano pašalinimas.

At fiziologines vertybes Esant pH (apie 7,40) ir kūno temperatūrai, atrakuris vyksta spontaniškai nefermentiniu cheminiu skaidymu pastoviu greičiu, todėl vaisto pusinės eliminacijos laikas yra apie 20 minučių.

Nė vienas iš susidarančių metabolitų neturi raumenų relaksantų savybių, todėl atrakuris nesikaupia organizme.

Dozavimas ir taikymas.

Vartojimas suaugusiems injekcijomis:

0,3–0,6 mg/kg dozė (priklausomai nuo reikiamos blokados trukmės) užtikrina pakankamą mioplegiją 15–35 minutes. Trachėjos intubacija gali būti atliekama praėjus 90 sekundžių po 0,5-0,6 mg/kg dozės Tracrium injekcijos į veną. Visišką blokadą galima pratęsti papildomomis Tracrium injekcijomis 0,1-0,2 mg/kg dozėmis. Šiuo atveju papildomų dozių įvedimas nėra susijęs su neuromuskulinės blokados kaupimosi reiškiniais. Spontaniškas neraumeninio laidumo atstatymas įvyksta maždaug po 35 minučių ir yra nulemtas stabinio susitraukimo atstatymo iki 95% pradinio. Atrakurio poveikį galima greitai ir patikimai panaikinti kartu su atropinu skiriant anticholinesterazes.

Vartojimas suaugusiems kaip infuzija:

Sušvirkštus pradinę 0,3–0,6 mg/kg boliuso dozę, siekiant išlaikyti nervų ir raumenų blokadą ilgalaikės operacijos metu, atrakuriumą galima suleisti nuolatine infuzija 0,3–0,6 mg/kg/val. (arba 5–10 mikrogramų/kg/min.) greičiu. Tokiu greičiu vaistas gali būti skiriamas vainikinių arterijų šuntavimo metu. Dirbtinė kūno hipotermija iki 25-26ºC sumažina atrakurio inaktyvavimo greitį, todėl esant tokiai žemai temperatūrai, visišką nervų ir raumenų blokadą galima palaikyti maždaug perpus sumažinus infuzijos greitį.

Naudoti palatoje intensyvi priežiūra:

Suvartojus pradinę 0,3–0,6 mg/kg dozę, Tracrium galima naudoti mioplegijai palaikyti nuolatine infuzija 11–13 mcg/kg/min (0,65–0,78 mg/kg/val.) greičiu. Tačiau dozės pacientams labai skiriasi. Dozavimo reikalavimai laikui bėgant gali keistis. IT skyriaus pacientams spontaniško nervų ir raumenų laidumo atsigavimo greitis po Tracrium infuzijos nepriklauso nuo jos trukmės. Tracrium yra suderinamas su šiais infuziniais tirpalais:

Infuzinis tirpalas Stabilumo laikotarpis

Natrio chloridas, skirtas vartoti į veną 0,9% 24 val

Gliukozės tirpalas 5% 8 val

Vartojimas vaikams:

Vyresniems nei 1 mėnesio vaikams Tracrium vartojamas tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir suaugusiesiems, atsižvelgiant į kūno svorį.

Vartojimas senyviems pacientams:

Senyviems pacientams Tracrium vartojamas standartinėmis dozėmis. Tačiau rekomenduojama naudoti mažiausią pradinę dozę ir sulėtinti vaisto vartojimo greitį.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Arterinė hipotenzija ir tachikardija.

Šalutinis poveikis kraujotakos sistemai pasireiškia retai, jei dozė viršija 0,5 mg/kg. Atrakuriumas taip pat gali sukelti trumpalaikį periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą ir širdies indekso padidėjimą, nepaisant histamino išsiskyrimo. Jis neturi kliniškai reikšmingo poveikio širdies susitraukimų dažniui ir nėra kontraindikuotinas esant bradikardijai, susijusiai su daugelio anestetikų vartojimu ar makšties stimuliacija operacijos metu. Lėtas vaisto vartojimo tempas sumažina šių šalutinių poveikių sunkumą.

B. Bronchų spazmas.

Atrakurio negalima vartoti sergant bronchine astma. Be to, atrakuriumas gali sukelti stiprų bronchų spazmą, net jei nėra astmos.

B. Laudanozino toksiškumas.

Laudanozinas yra atrakurio metabolizmo produktas, susidarantis Hoffmano eliminacijos metu. Laudanozinas sužadina centrinę nervų sistemą, todėl didėja anestetikų poreikis (padidėja MAC) ir net išprovokuoja traukulius. Šių poveikių sunkumas daugeliu atvejų nepasiekia klinikinės reikšmės; Išimtys pasitaiko, kai vartojama per didelė bendra vaisto dozė arba kepenų nepakankamumas (laudanozinas metabolizuojamas kepenyse).

D. Jautrumas kūno temperatūrai ir pH.

Hipotermija ir alkalozė slopina Hoffmano eliminaciją, o tai pailgina atrakurio poveikį.

D. Cheminis nesuderinamumas.

Jei atrakuris suleidžiamas į intraveninę infuzijos sistemą, kurioje yra šarminio tirpalo (pavyzdžiui, tiopentalio), jis, būdamas rūgštis, nusėda.

Nėštumas ir žindymo laikotarpis.

Nėštumo metu Tracrium galima vartoti tik tuo atveju, jei galima nauda motinai yra didesnė už galimą pavojų vaisiui. Tracrium gali būti naudojamas mioplegijai palaikyti Cezario pjūvio metu, nes vartojant rekomenduojamomis dozėmis, kliniškai reikšminga koncentracija per placentą neprasiskverbia. Nežinoma, ar Tracrium išsiskiria į motinos pieną.

Sąveika su kitais vaistais.

Tracrium sukelta neuroraumeninė blokada gali būti sustiprinta naudojant inhaliacinius anestetikus (pvz., halotaną, izofluraną, enfluraną), kartu vartojant antibiotikus (aminoglikozidus, polimiksiną, tetracikliną, linkomiciną), antiaritminius vaistus (propranololį, kalcio kanalų blokatorius, lidokainas, prokainamidas, chinidinas), diuretikai (furosemidas, manitolis, tiazidiniai diuretikai), magnezija, ketaminas, ličio druskos, ganglionų blokatoriai.

Papildomai.

Tracrium neturi įtakos akispūdis, todėl patogu naudoti akių chirurgijoje.

Hemofiltracija ir hemodiafiltracija turi minimalų poveikį atrakurio ir jo metabolitų, įskaitant laudanoziną, koncentracijai plazmoje. Hemodializės ir hemoperfuzijos poveikis atrakurio ir jo metabolitų koncentracijai plazmoje nežinomas.

Cisatrakuris (nimbex).

Struktūra.

Cisatrakuris yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kuris yra atrakurio izomeras.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Esant fiziologiniam pH ir kūno temperatūrai, cisatrakuris, kaip ir atrakuris, pašalinamas iš Hoffmano. Dėl šios reakcijos susidaro metabolitai (monokvarterinis akrilatas ir laudanozinas), kurie nesukelia neuroraumeninio blokados. Cisatrakurio metabolizme nespecifinės esterazės nedalyvauja. Inkstų ir kepenų nepakankamumas neturi įtakos cisatrakurio metabolizmui ir pašalinimui.

Dozavimas.

Dozė intubacijai yra 0,1-0,15 mg/kg, suleidžiama per 2 minutes, o tai sukelia vidutinės veikimo trukmės (25-40 min.) nervų ir raumenų blokadą. Infuzija 1-2 mcg/(kg×min) dozė leidžia palaikyti raumenų atsipalaidavimą operacijos metu. Taigi cisatrakuris yra toks pat veiksmingas kaip vekuronis.

Cisatrakuris turi būti laikomas šaldytuve 2–8 ºC temperatūroje. Išėmus iš šaldytuvo ir laikomas kambario temperatūroje, vaistą reikia suvartoti per 21 dieną.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Cisatrakuris, skirtingai nei atrakuris, nesukelia nuolatinio nuo dozės priklausomo histamino padidėjimo plazmoje. Cisatrakuris neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, kraujospūdžiui ir autonominei nervų sistemai, net kai dozė viršija LD95 8 kartus.

Cisatrakuriui būdingas laudanozino toksiškumas, jautrumas kūno temperatūrai ir pH bei cheminis nesuderinamumas, būdingas atrakuriui.

Mivakuriumas (mivacron).

Struktūra.

Mivakuriumas yra benzochinolino darinys.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Mivakuriumą, kaip ir sukcinilcholiną, hidrolizuoja pseudocholinesterazė. Tikroji cholinesterazė labai mažai dalyvauja mivakurio metabolizme. Todėl sumažinus pseudocholinesterazės koncentraciją (lentelė Nr. 2) arba ją pavaizdavus netipiniu variantu, mivakurio veikimo trukmė žymiai padidės. Esant heterozigotiniam defektiniam pseudocholinesterazės genui, blokada trunka 2-3 kartus ilgiau nei įprastai, esant homozigotiniam defektui gali trukti valandas. Kadangi, esant homozigotiniam defektui, pseudocholinesterazė nemetabolizuojama mivakurio, neuroraumeninės blokados trukmė tampa panaši į trukmę vartojant ilgai veikiančius raumenis atpalaiduojančius vaistus. Skirtingai nuo sukcinilcholino, acetilcholinesterazės inhibitoriai pašalina mioparalyžinį mivakurio poveikį esant bent jau silpnam raumenų atsakui į nervų stimuliaciją. Nepaisant to, kad mivakurio metabolizmas nėra tiesiogiai priklausomas nuo kepenų ar inkstų funkcijos būklės, jo veikimo trukmė, esant kepenų ar inkstų nepakankamumui, padidėja dėl pseudocholinesterazės koncentracijos plazmoje sumažėjimo.

Dozavimas.

Intubacijai reikalinga dozė – 0,15-0,2 mg/kg; Trachėjos intubaciją galima atlikti per 2-2,5 min. Vartojant dalimis, iš pradžių 0,15, o vėliau dar 0,10 mg/kg, intubacija galima po 1,5 minutės. Pradinė 4–10 mcg/(kg×min) dozė leidžia atpalaiduoti raumenis operacijos metu. Vyresniems nei 2 metų vaikams vaistas vartojamas 0,2 mg/kg doze. Dėl galimo reikšmingo histamino išsiskyrimo vaisto reikia vartoti lėtai, per 20-30 sekundžių.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Mivakuriumas išskiria histaminą kiekybiniu būdu, panašiu į atrakuriumą. Lėtas vaisto vartojimas (daugiau nei 1 minutę) leidžia sumažinti arterinę hipotenziją ir tachikardiją, kurią sukelia histamino išsiskyrimas. Tačiau jei mivakurio dozė viršija 0,15 mg/kg, tai sergant širdies ligomis net ir lėtas vaisto vartojimas neapsaugo nuo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo. Veikimo pradžia po 2-3 minučių. Pagrindinis mivakurio privalumas yra jo trumpa veikimo trukmė (20-30 min.), kuri yra 2-3 kartus ilgesnė nei sukcinilcholino bloko 1 fazė, bet perpus trumpesnė už atrakurio, vekuronio ir rokuronio veikimo trukmę. Vaikams vaistas pradeda veikti greičiau ir trunka trumpiau nei suaugusiesiems.

Šiandien mivakuriumas yra pasirinktas raumenų relaksantas vienos dienos ligoninės operacijoms ir endoskopinėms operacijoms. Jis taip pat gali būti rekomenduojamas neprognozuojamos trukmės operacijoms.

Doksakuriumas.

Struktūra.

Doksakuris yra benzochinolino junginys, struktūriškai panašus į mivakuriumą ir atrakuriumą.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Šis stiprus, ilgai veikiantis raumenų relaksantas yra tik šiek tiek hidrolizuojamas plazmos cholinesterazės. Kaip ir kitų ilgai veikiančių raumenų relaksantų, pagrindinis šalinimo būdas yra išskyrimas per inkstus. Esant inkstų ligai, doksakurio veikimo trukmė pailgėja. Išsiskyrimas su tulžimi neturi reikšmingo vaidmens šalinant doksakuriumą.

Dozavimas.

Intubacijai reikalinga 0,03-0,05 mg/kg dozė. Intubacija gali būti atliekama praėjus 5 minutėms po injekcijos. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,02 mg/kg, palaikomosios dalinės dozės – 0,005 mg/kg. Doksakurio dozės vaikams ir pagyvenusiems žmonėms pagal kūno svorį yra panašios į minėtas aukščiau, nors senatvėje doksakuriumas veikia ilgiau. Doksakuriumas nenaudojamas naujagimiams, nes sudėtyje yra benzilo alkoholio, kuris gali sukelti mirtinų neurologinių komplikacijų.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Doksakuris neišskiria histamino ir neveikia kraujotakos. Jis pradeda veikti šiek tiek lėčiau nei kiti ilgai veikiantys nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai (4-6 min.), o veikimo trukmė panaši kaip pankuronio (60-90 min.).

Pankuronis (pavulonas).

Išleidimo forma.

Veiklioji pavulono medžiaga yra pankuronio bromidas. Kiekvienoje pavulono ampulėje yra 4 mg pankuronio bromido 2 ml sterilaus vandeninio tirpalo.

Struktūra.

Pankuronis susideda iš steroidinio žiedo, prie kurio yra prijungtos dvi modifikuotos acetilcholino molekulės (dviketvirtinis amonio junginys). Pankuronis jungiasi prie cholinerginių receptorių, bet jų nestimuliuoja.

Farmakologinės savybės.

Neturi hormoninio aktyvumo.

Laikas nuo vaisto vartojimo iki didžiausio poveikio išsivystymo (veikimo pradžios laikas) skiriasi priklausomai nuo suvartotos dozės. Vartojant 0,06 mg/kg dozę, veikimo pradžia yra maždaug 5 minutės, o veikimo trukmė nuo vartojimo momento iki 25 % raumenų susitraukimų atstatymo yra maždaug 35 minutės, kol atsistato 90 % raumenų susitraukimų. yra 73 minutės. Didesnės dozės sumažina veikimo pradžios laiką ir padidina trukmę.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Pankuronis iš dalies metabolizuojamas kepenyse (deacetilinimas). Vienas iš metabolitų turi maždaug pusę pirminio vaisto aktyvumo, o tai gali būti viena iš kumuliacinio poveikio priežasčių. Išskyrimas daugiausia vyksta per inkstus (40 %), mažesniu mastu su tulžimi (10 %). Natūralu, kad esant inkstų nepakankamumui, sulėtėja pankuronio šalinimas, pailgėja nervų ir raumenų blokada. Sergant kepenų ciroze, dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio būtina didinti pradinę dozę, tačiau palaikomoji dozė sumažinama dėl mažo klirenso.

Dozavimas.

Rekomenduojamos dozės intubacijai: 0,08-0,1 mg/kg. Geros sąlygos intubacijai susidaro per 90-120 sekundžių po 0,1 mg/kg kūno svorio dozės į veną suleidimo ir per 120-150 sekundžių suleidus 0,08 mg/kg pankuronio.

Intubuojant sukcinilcholinu, rekomenduojama vartoti 0,04-0,06 mg/kg pankuronį.

Dozės intraoperaciniam raumenų atsipalaidavimui palaikyti yra 0,01-0,02 mg/kg kas 20-40 minučių.

Vaikams pankuronio dozė yra 0,1 mg/kg, papildomai skiriama 0,04 mg/kg.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Arterinė hipertenzija ir tachikardija.

Pankuronis sukelia nedidelį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, pasireiškiantį vidutiniu širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio ir širdies tūrio padidėjimu. Pankuronio poveikis kraujotakai atsiranda dėl klajoklio nervo blokados ir katecholaminų išsiskyrimo iš adrenerginių nervų galūnių. Pankuronį reikia vartoti atsargiai tais atvejais, kai tachikardijos išsivystymas yra padidintos rizikos veiksnys (koronarinė širdies liga, hipertrofinė kardiomiopatija), vartojant pavuloną didesnėmis nei rekomenduojamomis dozėmis, vartojant vagolitinius vaistus premedikacijai ar anestezijos indukcijai.

B. Aritmijos.

Padidėjęs atrioventrikulinis laidumas ir katecholaminų išsiskyrimas padidina skilvelių aritmijų tikimybę rizikos grupės pacientams. Aritmijos rizika ypač didelė, kai kartu vartojamas pankuronis, tricikliai antidepresantai ir halotanas.

IN. Alerginės reakcijos.

Jeigu yra padidėjęs jautrumas bromidui, gali pasireikšti alergija pankuroniui (pankuronio bromidui).

D. Poveikis akispūdžiui.

Pancuronium sukelia reikšmingą (20%) normalaus akispūdžio sumažėjimą arba padidėjusį akispūdį praėjus kelioms minutėms po vartojimo, taip pat sukelia miozę. Šis poveikis gali būti naudojamas akispūdžio mažinimui laringoskopijos ir endotrachėjinės intubacijos metu. Pankuronį taip pat gali būti rekomenduojama naudoti atliekant oftalmologinę chirurgiją.

D. Vartojimas nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Pankuronis vartojamas Cezario pjūvių metu, nes pavulonas šiek tiek prasiskverbia pro placentos barjerą, o tai nelydi jokių klinikinių apraiškų naujagimiams.

Sąveika su kitais vaistais.

Padidėjęs poveikis: anestetikai (halotanas, enfluranas, izofluranas, tiopentalis, ketaminas, fentanilis, etomidatas), kiti nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai, iš anksto sušvirkštas sukcinilcholino, kiti vaistai (antibiotikai - aminoglikozidai, metronidazolas, penicilinas, diuretikai, MAquinid inhibitoriai, MAquinid protaminas, a-blokatoriai, magnio druskos).

Mažinantis poveikis: neostigminas, amidopiridino dariniai, preliminarus ilgalaikis kortikosteroidų, fenitoino ar karbamazepino vartojimas; norepinefrinas, azatioprinas, teofilinas, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norkuronas).

Struktūra.

Vecuronis yra pankuronis be ketvirtinės metilo grupės (t. y. tai monokvarterinis amonio junginys). Nedidelis struktūrinis skirtumas sumažina šalutinį poveikį, nepaveikdamas potencijos.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Nedidelis vekuronis metabolizuojamas kepenyse. Vienas iš vekuronio metabolitų (3-OH metabolitas) turi farmakologinį aktyvumą, todėl su juo gali būti susijusios kumuliacinės vaisto savybės. Vecuronis išsiskiria daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu per inkstus (25%). Patartina vekuronį vartoti esant inkstų nepakankamumui, nors kartais ši būklė pailgina vaisto poveikį. Trumpa vekuronio veikimo trukmė paaiškinama trumpesniu pusinės eliminacijos periodu ir greitesniu klirensu, palyginti su pankuroniu. Ilgalaikis vekuronio vartojimas intensyviosios terapijos skyriuose pacientams sukelia ilgalaikę nervų ir raumenų blokadą (iki kelių dienų), galbūt dėl 3-hidroksimetabolito kaupimosi arba dėl polineuropatijos išsivystymo. Rizikos veiksniai apima priklausymą Moteris, inkstų nepakankamumas, ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas ir sepsis. Sergant AIDS vekuronio veikimas pailgėja. Ilgai vartojant, išsivysto tolerancija vaistui.

Dozavimas.

Vecuronium yra toks pat veiksmingas kaip pankuronis. Intubacijai reikalinga dozė – 0,08-0,1 mg/kg; Trachėjos intubacija gali būti atlikta per 1,5-2,5 min. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,1 mg/kg kas 15-20 minučių. Infuzija 1-2 mcg/(kg×min) doze taip pat leidžia pasiekti gerą raumenų atsipalaidavimą. Vaisto veikimo trukmė įprastomis dozėmis yra apie 20-35 minutes, pakartotinai vartojant - iki 60 minučių.

Amžius neturi įtakos įsotinamajai dozei, o naujagimiams ir kūdikiams intervalai tarp palaikomųjų dozių turi būti ilgesni. Vekuronio veikimo trukmė pailgėja ką tik pagimdžiusioms moterims dėl pakitusių kepenų kraujotakos ir vaisto absorbcijos kepenyse.

Vecuronium yra supakuotas 10 mg miltelių pavidalu, kurie prieš pat vartojimą ištirpinami vandenyje be konservantų. Atskiestą vaistą galima vartoti per 24 valandas.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

A. Kraujo apytaka.

Net ir vartojant 0,28 mg/kg dozę, vekuronis neturi įtakos kraujotakai.

B. Kepenų nepakankamumas.

Nors vekuronio pasišalinimą lemia išsiskyrimas su tulžimi, kepenų funkcijos sutrikimas reikšmingai nepailgina vaisto veikimo trukmės, jei dozė neviršija 0,15 mg/kg. Kepenų transplantacijos anhepatinės fazės metu vekuronio poreikis sumažėja.

Pipekuronis (Arduanas).

Junginys.

1 buteliuke yra 4 mg liofilizuoto pipekuronio bromido, o 1 ampulėje tirpiklio yra 2 ml 0,9 % natrio chlorido.

Struktūra.

Pipekuronis yra biketvirtinis amonio junginys, turintis steroidinę struktūrą, labai panašus į pankuronį.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Kaip ir vartojant kitų ilgai veikiančių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, metabolizmas vaidina nedidelį vaidmenį pašalinant pipekuronį. Eliminaciją lemia išskyrimas, kuris daugiausia vyksta per inkstus (70%) ir tulžį (20%). Pacientams, kuriems yra inkstų, bet ne kepenų nepakankamumas, veikimo trukmė pailgėja.

Veiksmas.

Laikas iki maksimalaus poveikio ir trukmė priklauso nuo dozės. Matuojant periferinio nervo stimuliatoriumi, 95% blokada įvyko per 2–3 minutes po sukcinilcholino pavartojimo, o be sukcinilcholino – per 4–5 minutes. 95% nervų ir raumenų blokadai po sukcinilcholino vartojimo pakanka suleisti 0,02 mg/kg vaisto, ši dozė chirurginį raumenų atpalaidavimą užtikrina vidutiniškai 20 minučių. Panašaus intensyvumo blokada atsiranda ir be sukcinilcholino, kai suleidžiama 0,03-0,04 mg/kg vaisto, vidutinė poveikio trukmė – 25 min. 0,05-0,06 mg/kg vaisto poveikio trukmė yra vidutiniškai 50-60 minučių, esant individualiems svyravimams.

Poveikio nutraukimas: esant 80-85% blokadai, pipekuronio poveikį galima greitai ir patikimai sustabdyti skiriant anticholinesterazes kartu su atropinu.

Dozavimas.

Pipekuronio yra šiek tiek daugiau galingas vaistas nei pankuronis. Dozė intubacijai yra 0,04-0,08 mg/kg, optimalios sąlygos intubacijai susidaro per 2-3 minutes. Jei reikia vartoti pakartotinai, rekomenduojama vartoti 1/4 pradinės dozės. Vartojant šią dozę, kumuliacija nevyksta. Vartojant kartotines dozes, 1/2-1/3 pradinės dozės gali būti laikoma kumuliaciniu poveikiu. Esant inkstų funkcijos nepakankamumui, nerekomenduojama vaisto skirti didesne nei 0,04 mg/kg doze. Vaikai turi tokį patį narkotikų poreikį. Vyresnio amžiaus praktiškai neturi įtakos pipekuronio farmakologijai.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Pagrindinis pipekuronio pranašumas prieš pankuronį yra tai, kad jis neturi šalutinio poveikio kraujotakai. Pipekuronis nesukelia histamino išsiskyrimo. Šių vaistų pradžia ir trukmė yra panaši.

Rokuronis (esmeronas).

Struktūra.

Šis monokvarterinis vekuronio steroidinis analogas buvo susintetintas siekiant greitai pradėti veikti.

Metabolizmas ir išskyrimas.

Rokuronis nemetabolizuojamas ir šalinamas daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu per inkstus. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, veikimo trukmė pailgėja, o inkstų nepakankamumas neturi ypatingo poveikio vaisto farmakologijai.

Dozavimas.

Rokuronio stiprumas yra mažesnis nei kitų steroidinių raumenų relaksantų (potencija yra atvirkščiai proporcinga poveikio pradžios greičiui). Rokuronio dozė intubacijai yra 0,45-0,6 mg/kg, intubacija gali būti atlikta per 1 minutę. Neuroraumeninė blokada trunka 30 minučių, didinant dozę, bloko trukmė pailgėja iki 50-70 minučių. Norint palaikyti intraoperacinį raumenų atsipalaidavimą, vaistas skiriamas boliuso pavidalu 0,15 mg/kg dozėje. Infuzijos dozė svyruoja nuo 5 iki 12 mcg/(kg×min). Rokuronio veikimo trukmė senyviems pacientams žymiai pailgėja.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės.

Rokuronis (0,9–1,2 mg/kg) yra vienintelis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kurio veikimo pradžia taip pat greita, kaip sukcinilcholinas, todėl jis yra pasirinktas vaistas greitam sekos indukcijai. Vidutinė rokuronio veikimo trukmė yra panaši į vekuronio ir atrakurio veikimo trukmę. Rokuronis sukelia šiek tiek ryškesnį vagolitinį poveikį nei pankuronis.

Anestezija raumenų relaksantai vaikams

Raumenis atpalaiduojančių vaistų sąrašas

Vaikams yra priimtini šie anestezijos vaistai:

Sukcinilcholinas

Sukcinilcholino chloridas (ditilinas, klausonas, brevedilis, miorelaksinas) – naudojamas itin trumpam raumenų atpalaidavimui. Paprastai jis naudojamas tik trachėjos intubacijai arba labai trumpoms chirurginėms procedūroms, kurioms reikia visiško raumenų atpalaidavimo.

Suleidus vaisto į veną, poveikis pasireiškia per 30-40 sekundžių ir trunka 4-6 minutes.

Šalutinis sukcinilcholino poveikis:Įšvirkštus į paciento kūną, atsiranda raumenų trūkčiojimas (virpėjimas), kuris nutrūksta maždaug po 40 sekundžių ir paaiškinamas greita postsinapsinių membranų depoliarizacija. Fibriliacijos galima išvengti iš anksto suleidus subapninę nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto dozę.

Tokio raumenų trūkčiojimo pasekmė vartojant sukcinilcholiną yra pooperacinis raumenų skausmas, laikina hiperkalemija (pavojinga pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu ir nudegimais).

Šis raumenų relaksantas, turintis m-cholinomimetinį aktyvumą, gali sukelti bradikardiją (ypač pastebimą pakartotinai vartojant vaistą), dėl kurios gali smarkiai sumažėti širdies tūris pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Vartojant sukcinilcholiną ir jo analogus vaikams, padidėja akispūdis, o tai riboja jo vartojimą pacientams, sergantiems glaukoma, ir atliekant oftalmologines operacijas. Be akispūdžio padidėjimo, padidėja ir intrakranijinis spaudimas.

Sukcinilcholino vartojimas gali išprovokuoti piktybinės hipertermijos vystymąsi. Vaistas suyra veikiamas plazmos pseudocholinesterazės.

Raumenis atpalaiduojanti atpalaidavimo forma: 5 ml ampulės 2% tirpalo pavidalu (išskyrus miorelaksiną, kuris tiekiamas buteliukuose 100 mg miltelių pavidalu).

Sukcinilcholino dozė:

1 metai - 1-2 mg/kg IV.
Infuzija: 7,5 mg/kg/val.
Prekurizacija: pirmiausia - nedepoliarizuojantys relaksantai 0,02-0,03 mg/kg arba 1/5 pagrindinės jų dozės intubacijai, tada analgetikas, tada sukcinilcholinas.

Pankuronis

Intubacija: 0,08-0,1 mg/kg.
Poveikis trunka apie 45 minutes (pavulonas) 40-60% išsiskiria su šlapimu, 10% - su tulžimi.
SNS stimuliatorius – didina kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir širdies galią.
Histamino išsiskyrimas – kraujospūdžio sumažėjimas, ŠSD padidėjimas.

Pipekuronis

Intubacija: 0,07-0,08 mg/kg. Efektas – 40-45 min. (arduanas) 85% išsiskiria su šlapimu nepakitusio pavidalo.
Infuzija – 1/3 intubacijos dozės per valandą.

Arduanas yra stipresnis už pavuloną, neturi simpatomimetinio poveikio ir neišskiria histamino.

Atrakuriumas

Intubacija: 0,3-0,5 mg/kg IV. Poveikis - 30-35 minutės (trakriumas) Pakartotinai - 0,1-0,2 mg/kg.
Infuzija: Boliusas - 0,1 mg/kg, vėliau 0,4-0,6 mg/kg/val.
Anestezijai naudojant fentanilį įsotinamoji dozė yra 0,4 mg/kg, vėliau 0,98. Pasirinktas vaistas nuo ūminio inkstų nepakankamumo, nes jis pašalinamas Hoffmano būdu, nepriklausomai nuo klirenso per inkstus. Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, poveikis sutrumpėja.
Išskiria histaminą.

Mivakuriumas

Intubacija: 0,2 mg/kg IV. Efektas – 5-7 min. Pakartotinai – 0,1 mg/kg.
Infuzija: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9–12 mcg/kg/min.)
Naudojamas vaikams nuo 2 metų amžiaus.
Švirkškite lėtai per 20–30 sekundžių. (galimas reikšmingas histamino išsiskyrimas).
Inaktyvacijos mechanizmas yra fermentinė hidrolizė, dalyvaujant plazmos cholinesterazei.

D-tubokurarinas

Intubacija: 0,5 mg/kg IV.

Doksakuriumas

Intubacija: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Naujagimiams nenaudojamas, nes sudėtyje yra benzilo alkoholio, kuris gali sukelti mirtinų neurologinių komplikacijų.

Rokuronis

Intubacija: 0,3-0,6 mg/kg IV. Pakartotinai - 0,075-0,125 mg/kg IV.
Infuzija: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronis

Intubacija: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium

Intubacija: 0,1 mg/kg IV.
Infuzija: boliusas - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), po to 0,001 mg/kg/min. (1 mcg/kg/min.)

Pastaba:

Esant hipotermijai, šokui, acidozei, dehidratacijai, priešlaikiniam gimdymui, dozę sumažinti 1/3.

Antibiotikai mažina acetilcholino (ACCh) išsiskyrimą (miasteninį poveikį) ir stiprina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį.

Kalcio antagonistai (pvz., nifedipinas, magnio preparatai) – stiprina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį.

Eufilinas, skatinantis ACh išsiskyrimą ir slopinantis fosfodiesterazę, veikia kaip nedepoliarizuojančių relaksantų antagonistas.

Nedepoliarizuojančių relaksantų poveikio šalinimas: Proserinas - 0,05-0,07 mg/kg, kartu su atropinu - 0,02 mg/kg IV.

Vaikams priimtina tokia anestezija raumenų relaksantais:

Vaistas	Trachėjos intubacijai, mg/kg	Mioplegijai palaikyti, mg/kg/val
Sukcinilcholinas (klausenonas) 2%	1,5-2 trunka 5-7 minutes	-
Pankuronis (pavulonas) 0,2 %		0,02-0,03
Pipekuronis (Arduanas) 0,2 %	0,08-0,1 trunka 40-45 minutes	0,02-0,03
Atrakuris (trakriumas) 1%	0,3-0,6 trunka 30-35 minutes	0,3-0,6
Cisatrakuris (nimbex) 0,2 %	0,12-0,15 trunka 30-35 minutes	0,12-0,15
Mivakuris (mivakronas) 0,2 %	0,2 trunka 5-7 minutes	7-9
Rokuronis (esmeronas) 1%	0,6 trunka 40-50 minučių	0,3-0,6
Vecuronis (norkuronas) 0,2%	0,08-0,1 trunka 40-50 minučių	0,02-0,03

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai vaikams

Vaikams priimtini šie vaistai:

Tubokurarino chloridas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Tubokurarino chloridas (D-tubukurarino chloridas) – naudojamas trachėjos intubacijai ir raumenų atsipalaidavimui palaikyti chirurginių intervencijų metu. Be tiesioginio poveikio, jis gali sukelti išsiplėtimą, nes turi tam tikrą gangliolitinį poveikį ir turi histaminą atpalaiduojantį poveikį.

Metabolizuojamas kepenyse, išsiskiria su tulžimi ir šlapimu. Pakartotinai vartojant, jis gali kauptis organizme.

Jis skiriamas į veną. Veikimo pradžia – 2 minutės, didžiausias poveikis – 2–6 minutės, raumenų atsipalaidavimo trukmė – 30–90 minučių.

Galima įsigyti 2 ir 5 ml ampulėse 0,3% tirpalo pavidalu.

Pipekuronio bromidas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Pipekuronio bromidas (Arduanas) yra ilgai veikiantis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, piperazino darinys. Jei stebimos dozės, tai neturi kliniškai reikšmingo poveikio hemodinamikai. Jis turi nedidelį histaminą atpalaiduojantį poveikį.

Išsiskiria per inkstus (pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dozę reikia sumažinti).

Jis skiriamas į veną. Veikimo pradžia – mažiau nei 3 minutės, didžiausias efektas – 3–5 minutės, atsipalaidavimo trukmė – 45–120 minučių.

Galima įsigyti 4 mg ir 10 mg miltelių buteliukuose. Praskiestas injekciniu vandeniu. Naujai paruoštą tirpalą galima laikyti kambario temperatūroje iki 5 dienų.

Pankuronis yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas

Pankuronis (pavulonas) yra visiškai sintetinis, ilgai veikiantis, nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas. Vartojant jį, pastebimas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas, susijęs su vagolitiniu vaisto poveikiu. Vartojant pankuronį, padidėja širdies tūris ir padidėja kraujospūdis, kuris atsiranda dėl raumenų relaksanto gebėjimo aktyvuoti simpatoadrenalinę sistemą ir užkirsti kelią katecholaminų skilimui. Vaistas šiek tiek stimuliuoja histamino išsiskyrimą. Ilgai infuzuojant pankuronį (daugiau nei 16 valandų), galimas jo kaupimasis organizme, dėl kurio neuroraumeninė blokada užsitęsia ilgiau nei įprastai.

Metabolizuojamas daugiausia kepenų fermentų ir išsiskiria su tulžimi ir šlapimu.

Sušvirkštus į veną, poveikis pradedamas po 1-3 min., didžiausias poveikis pasireiškia po 3-5 min., raumenų atpalaidavimo trukmė 40-65 min.

Galima įsigyti 2 ml ampulėse tirpalo pavidalu, kurio koncentracija yra 0,1% ir 0,2%.

Doksakuronio chloridas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Doksakuronio chloridas (Nuromax) yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, 2,5-3 kartus aktyvesnis už pankuronį. Priimtomis dozėmis jis neturi kliniškai reikšmingo poveikio kraujotakai. Silpnas poveikis histamino išsiskyrimui.

Jis skiriamas į veną. Veikimo pradžia – po 4 min., maksimalus poveikis pasireiškia po 3-9 min., atsipalaidavimo trukmė 30-160 min.

Išsiskiria per inkstus.

Tiekiamos 2 ml ampulėse 0,1% tirpalo pavidalu.

Vecuronio bromidas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Vecuronio bromidas (norkuronas) yra monokvarterinis pankuronio analogas, kurio veikimo trukmė yra vidutinė. Pagal aktyvumą jis tris kartus galingesnis už pankuronį, tačiau jo veikimo trukmė trumpesnė, o nervų ir raumenų laidumo atstatymas spartesnis. Ilgai infuzuojant (daugiau nei 6 valandas), poveikio trukmė gali pailgėti dėl aktyvių metabolitų kaupimosi. Neuroraumeninės blokados atsiradimo laiką galima paspartinti, o veikimo trukmę padidinti padidinus vekuronio dozę. Vaistas neturi kliniškai reikšmingo poveikio hemodinamikai. Tačiau jo vagotoninis poveikis gali sustiprėti kartu vartojant opiatus ir tokiu atveju sukelti bradikardiją. Vecuronium neturi įtakos histamino išsiskyrimui.

Vaistas metabolizuojamas kepenų fermentų ir išsiskiria per inkstus nepakitusiu ir metabolizuotu pavidalu.

Sušvirkštus į veną, poveikis pasireiškia greičiau nei per 3 minutes ir trunka 25-30 minučių.

Išleidimo forma: 5 ir 10 ml talpos buteliuose, miltelių pavidalu, 10 mg buteliuke.

Rokuronio bromidas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Rokuronio bromidas (Zemuron) yra greitai veikiantis steroidinis raumenų relaksantas. Rokuronis yra 8 kartus mažiau aktyvus nei vekuronis. Neuroraumeninės blokados atsiradimo laiką galima paspartinti, o veikimo trukmę padidinti padidinus vaisto dozę. Skirtingai nuo vekuronio, rokuronis turi silpną vagolitinį aktyvumą ir gali sukelti tachikardiją. Rokuronis neturi įtakos histamino išsiskyrimui.

Metabolizuojamas ir išskiriamas taip pat, kaip ir vekuronis.

Jis skiriamas į veną. Veiksmas prasideda po 45–90 sekundžių, didžiausias poveikis pasiekiamas po 1–3 minučių, nervo ir raumenų blokados trukmė – nuo 15 iki 150 minučių (priklausomai nuo dozės).

Galima įsigyti 2 ml ampulėse 1% tirpalo pavidalu.

Atrakurio besilatas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Atrakurio besilatas (tracrium) yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas. Šio vaisto sukeltos nervų ir raumenų blokados trukmė yra tris kartus trumpesnė nei vartojant pankuronį ekvipotencialiomis dozėmis. Jo greitas metabolizmas vyksta per nuo temperatūros ir pH priklausomą Hoffmann kelią ir hidrolizę nespecifiniais esterio fermentais. Vartojant kartotines dozes arba ilgai infuzuojant vaistą, jo kaupimasis yra daug mažesnis nei vartojant kitus raumenis atpalaiduojančius vaistus. Pagrindinis metabolitas yra centrinę nervų sistemą stimuliuojantis laudanozinas, kuris išsiskiria per inkstus. Ilgai infuzuojant atrakurio (iki 5,1 mcg/ml) laudanozino susikaupimas kraujyje gali sukelti traukulių atsiradimą. Vartojant rekomenduojamas dozes, histamino išsiskyrimo padidėjimo ar hemodinamikos pokyčių nepastebėta. Jei dozė viršijama daugiau nei 0,5 mg/kg kūno svorio, gali padidėti histamino išsiskyrimas ir dėl to sumažėti kraujospūdis bei padažnėti širdies susitraukimų dažnis.

Atrakuriumas yra pasirinktas vaistas pacientams, sergantiems inkstų ir (arba) kepenų nepakankamumu.

Suleidus į veną, intubacija galima po 90-120 sekundžių, maksimalus atsipalaidavimas pasiekiamas po 3-5 minučių ir trunka 25-30 minučių.

Galima įsigyti 3 ir 5 ml ampulėse 1% tirpalo pavidalu.

Mivakurio chloridas yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Mivakurio chloridas (mivacron) yra trumpo veikimo nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas. Metabolizuojama plazmos cholinesteraze. Jo veikimo trukmė yra tris kartus trumpesnė nei atrakurio, du kartus trumpesnė nei vekuronio ir 2-2,5 karto ilgesnė nei sukcinilcholino. Laikas iki maksimalaus raumenų atsipalaidavimo yra toks pat kaip ir atrakurio ir vekuronio, bet ilgesnis nei sukcinilcholino. Skirtingai nuo kitų raumenų relaksantų, padidinus mivakurio dozę, jo veikimo trukmė nepailgėja. Kartotinių dozių vartojimas nėra lydimas tachifilaksijos ir sukelia minimalų kumuliacinį poveikį.

Vartojant dideles dozes (daugiau nei 0,2 mg/kg), gali išsivystyti arterinė hipotenzija, tachikardija ir padidėti histamino išsiskyrimas.

Optimalus vaisto vartojimo būdas yra nuolatinė infuzija į veną.

Galima įsigyti 5 ml ampulėse 0,2% tirpalo pavidalu.

Po nedepoliarizuojančių relaksantų vaikams galima naudoti ir depoliarizuojančius relaksantus. Tokiu atveju pirmųjų poveikis turėtų būti kliniškai pilnas, ką patvirtina gilus spontaniškas kvėpavimas ir raumenų įtampa. Bet tokiais atvejais anesteziologas turi atsižvelgti į tai, kad relaksantų poveikis gali būti iškreiptas (nepakankama mioplegija arba, atvirkščiai, perteklinė).

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai vaikams

Šiuo metu depoliarizuojantys raumenų relaksantai naudojami šioms indikacijoms:

trachėjos (bronchų) intubacijai;
atliekant bronchų ir ezofagoskopinius tyrimus anestezijos metu;
trumpiau nei 30 minučių trunkančios nejautros metu, kai reikia išjungti spontanišką kvėpavimą.

Premedikacijoje turi būti atropinas, kiti komponentai – pagal indikacijas. Anestezijos sukėlimas atliekamas naudojant bet kokį anestetiką, o jų pasirinkimas priklauso nuo pradinės vaiko būklės. Iš karto po sąmonės netekimo į veną suleidžiami depoliarizuojantys miorelaksantai, kurių dozė yra 1-2 mg/kg.

Poveikis pavartojus depoliarizuojančių raumenų relaksantų

Atsiranda raumenų virpėjimas – chaotiški griaučių raumenų susitraukimai. Šiuo metu dėl spontaniško kvėpavimo slopinimo inhaliacinių anestetikų koncentracija sumažėja iki minimalaus lygio (o azoto oksidas visiškai išjungiamas) ir pradedama pagalbinė plaučių ventiliacija. Atsiradus apnėjai, inhaliaciniai anestetikai išjungiami iš kvėpavimo mišinio ir atliekama mechaninė ventiliacija deguonimi per anestezijos aparato kaukę vidutinės hiperventiliacijos režimu. Trachėjos intubacija turėtų būti atliekama tik visiškai nutraukus virpėjimą, nes jų fone ji gali būti nesėkminga arba trauminė.

Po trachėjos intubacijos vaikas perkeliamas į mechaninę ventiliaciją su dujų-narkotiniu mišiniu. Atsipalaidavimas palaikomas kas 5-7 minutes skiriant raumenų relaksantą. Daugumai vaikų po kiekvieno vaisto vartojimo išsivysto vidutinio sunkumo bradikardija, trunkanti 15-60 sekundžių.

Kartais sumažėja kraujospūdis. Apnėjos trukmė ne visada gali būti relaksanto veikimo trukmės kriterijus, nes dėl hiperventiliacijos apnėja gali išlikti, atstatomas raumenų tonusas. Todėl, nesant objektyvių dirbtinės mioplegijos stebėjimo metodų, atsiradus raumenų tonusui, patartina skirti depoliarizuojančių relaksantų. Ilgalaikių chirurginių intervencijų metu intervalai tarp relaksantų vartojimo didėja.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų sąveika su kitais vaistais

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai derinami su beveik visais anestetikais. Fluorotano anestezijos metu patartina sumažinti bendrą relaksantų dozę ir palaipsniui didinti intervalus tarp dozių. Taip yra dėl to, kad pats fluorotanas slopina spontanišką kvėpavimą ir ilgina apnėją.

Vaiko būklės stebėjimas vartojant raumenų relaksantus

Kombinuotos anestezijos su raumenų relaksantais klinikinės eigos vizualinis įvertinimas yra gana sudėtingas, jis pagrįstas anestezijos gylio ir atsipalaidavimo laipsnio nustatymu. Šiuo metu kombinuotos anestezijos sąlygomis praktiškai išskiriami du anestezijos etapai – paviršinė ir gilioji.

Taikant paviršinę anesteziją, išsaugoma vyzdžių reakcija į šviesą ir ašarojimas. Nutraukus raumenų relaksantų veikimą, klinikinis vaizdas priartėja prie vienkomponentės anestezijos, t.y. galima nustatyti būdingus etapus, atsiranda vyzdžių refleksai, reakcija į skausmingą stimuliaciją ir kt. Padidėjęs prakaitavimas, tachikardija, padidėjęs kraujospūdis, gausus ašarojimas ir motorinės reakcijos, reaguojant į skausmingus dirgiklius, rodo nepakankamą anestezijos gylį.

Gilioji anestezija būdingas vyzdžio reakcijos į šviesą ir vyzdžių refleksų stoka, kraujotakos ir autonominės nervų sistemos aktyvumo slopinimas. Didelę reikšmę vertinant anestezijos gylį turi anestetikų koncentracijos inhaliuojamame mišinyje nustatymas ir toks objektyvus metodas kaip elektroencefalografija.

Be anestezijos gylio nustatymo, būtina įvertinti raumenų relaksantų efektyvumą, t.y. mioplegijos laipsnis. Tačiau skeleto raumenų atsipalaidavimo vertinimas yra susijęs su tam tikrais sunkumais, atsirandančiais dėl to, kad raumenų relaksantai visada naudojami kartu su anestetikais, kurie patys vienu ar kitu laipsniu gali turėti trumpalaikį poveikį ir užmaskuoti tikrąjį poveikį. raumenų relaksantai.

Mioplegijos laipsnio nustatymas

Yra keletas būdų, kaip nustatyti mioplegijos laipsnį:

Palpacija ir vizualinis atsipalaidavimo nustatymas. Tai vienas iš labiausiai paplitusių metodų. Tokiu būdu mioplegiją dažniausiai įvertina chirurgas, pranešantis apie priekinės pilvo sienos raumenų tonuso būklę. Raumenų tonuso atstatymo laipsniui nustatyti taikomi ir po operacijos vizualiniai bei palpacijos metodai.

Remiantis spontanišku kvėpavimu. Šis metodas yra abejotinas ir negali būti rekomenduojamas vertinant raumenų relaksantų veiksmingumą.

Miorelaksantų koncentracijos kraujyje nustatymas. Relaksantams kraujyje nustatyti yra biologinių, cheminių, spektrografinių ir poliarografinių metodų, tačiau jie yra gana daug darbo reikalaujantys ir anesteziologų kasdienėje praktikoje nenaudojami.

Elektrofiziologiniai raumenų relaksantų poveikio vertinimo metodai. Raumenų relaksantai atpalaiduoja raumenis dėl jų poveikio nervų ir raumenų jungtims. Todėl naudojant elektrofiziologinius metodus, gavus tiksliausią informaciją apie neuroraumeninės sinapsės funkcinę būklę ir laidumą, galima labai užtikrintai spręsti apie raumenų relaksantų efektyvumą.

Anestezijos nutraukimas ir atsigavimas po jos yra kritiškiausi kombinuotos anestezijos su raumenis atpalaiduojančiais vaistais laikotarpiai. Turite stengtis, kad pabudimas įvyktų kuo greičiau pasibaigus operacijai, o pakankamas analgezinis poveikis išliktų po visiško pabudimo artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu. Būtina, kad vaikas dar gulėdamas ant operacinio stalo atgautų sąmonę, adekvatų kvėpavimą ir apsauginius refleksus.

Atsigavimas po anestezijos, kurios metu buvo vartojami raumenų relaksantai, pasižymi tam tikrais bruožais. Spontaniško kvėpavimo pakankamumo vertinimo kriterijai yra kvėpavimo nepakankamumo klinikinio vaizdo nebuvimas ir normali kraujo dujų sudėtis. Nepaisant dozės sumažinimo ir savalaikio relaksantų vartojimo, vaikų savaiminis kvėpavimas po operacijos dažnai vėluoja. Tai vienas iš dažniausiai pasitaikančių šalutinių poveikių vartojant raumenis atpalaiduojančius vaistus.

Lėto spontaniško kvėpavimo atsigavimo po operacijos priežasčių yra daug, o relaksantai ne visada vaidina pagrindinį vaidmenį. Dažniausios priežastys yra šios:

Mechaninės ventiliacijos atlikimas hiperventiliacijos režimu, sukeliantis hipokapniją; žymiai sumažėjus PaCO2, aktyvumas ilgai neatsistato kvėpavimo centras.

CBS pažeidimai. Šis veiksnys ypač svarbus vartojant depoliarizuojančius raumenų relaksantus. CBS pažeidimai anestezijos metu, kaip taisyklė, yra metabolinės acidozės pobūdis. Depoliarizuojantys relaksantai rūgštinėje aplinkoje hidrolizuojasi ne taip intensyviai; dėl to pailgėja jų veikimo trukmė. Inkstų išskyrimo funkcija metabolinės acidozės sąlygomis taip pat susilpnėja. Tai yra papildomas veiksnys; sulėtėjęs spontaniško kvėpavimo atsigavimas po operacijos.

Anestetikų ar kitų vaistų poveikis nervų ir raumenų laidumui. Tai labiau taikoma inhaliaciniams ir neinhaliaciniams anestetikams, kurie derinami su raumenų relaksantais. Neuroraumeninė blokada taip pat gilėja, kai veikia tokie vaistai kaip plataus spektro antibiotikai, analgetikai ir vietiniai anestetikai.

Perdozavimas arba per didelis raumenų relaksantų kaupimasis organizme. Šio tipo kvėpavimo sutrikimai yra mažiau paplitę, tačiau svarbu tai atsiminti. Perdozavus raumenų relaksantų, visiškai nėra raumenų tonuso, atsiranda spontaniškas kvėpavimas ir visiška arba dalinė neuromuskulinės sinapsės blokada.

Dekurarizacija

Cholinesterazės inhibitoriai – prozerinas (neostigminas, prostigminas) – praktiškai buvo naudojami kaip priešnuodžiai nedepoliarizuojantiems relaksantams. Prozerinas silpnina raumenų relaksantų poveikį, nes slopina cholinesterazę, kuri leidžia acetilcholinui kauptis ir išstumti relaksantus iš receptorių. Raumenis atpalaiduojančių priešnuodžių vaikams vartoti rekomenduojama, jei iki operacijos pabaigos pastebimas kvėpavimo slopinimas ir raumenų tonuso sumažėjimas. Nepriklausomas galvos pakėlimas ir gana ryškus pirštų suspaudimas į kumštį rodo, kad vaikas turi pakankamą raumenų tonusą. Proserin taip pat gali būti naudojamas kaip priešnuodis tais atvejais, kai po pakartotinio depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo pasikeičia blokados pobūdis. Kliniškai tai pasireiškia ilgu (20-40 min.) laipsnišku spontaniško kvėpavimo atstatymu.

Jei bandoma kvėpuoti savarankiškai, patartina atlikti dekurarizaciją. Pirmiausia į veną suleidžiama 0,01 mg/kg atropino dozė. Norint pašalinti vagotoninį proserino poveikį, būtina iš anksto skirti atropino. Po 2-2,5 min. Proserinas 0,03-0,05 mg/kg doze suleidžiamas į veną lėtai, per 20-30 s. Jei sušvirkšta viena dozė nesukelia norimo efekto, akivaizdu, kad spontaniškos ventiliacijos trūkumą lemia ne nuolatinis raumenų relaksantų poveikis, o kitos priežastys.

Priešnuodžių vartojimas neatleidžia anesteziologo nuo būtinybės atidžiai stebėti vaiką ir, svarbiausia, jo kvėpavimą. Tai paaiškinama tuo, kad po 30-40 minučių, kai baigiasi proserino poveikis, o atpalaiduojančių medžiagų koncentracija kraujyje vis dar yra gana didelė, vėl gali atsirasti raumenų atsipalaidavimas – rekurarizacija.

Farmakologinės savybės

Šiuo metu gaminama gana daug nedepoliarizuojančių vaistų (9-6 lentelė). Nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto pasirinkimas priklauso nuo individualių vaisto savybių, kurias daugiausia lemia jo struktūra. Pavyzdžiui, steroidiniai junginiai turi vagolitinį poveikį (t.y. slopina klajoklio nervo funkciją), o benzochinolinai iš putliųjų ląstelių atpalaiduoja histaminą.

A. Poveikis autonominei nervų sistemai. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai klinikinėmis dozėmis skirtingai veikia n- ir m-cholinerginius receptorius. Tubokurarinas ir, kiek mažesniu mastu, metokurinas blokuoja autonominius ganglijus, o tai silpnina simpatinės nervų sistemos sukeliamą širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo padažnėjimą arterinės hipotenzijos ir kitokio pobūdžio operatyvinio streso metu. Pankuronis ir gallaminas, priešingai, blokuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia tachikardiją.

9-6 LENTELĖ. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologija

Pastaba. Veikimo pradžia: + - lėta; ++ - vidutiniškai greitas; +++ - greitai.

Veikimo trukmė: + - trumpai veikiantis vaistas; ++ - vidutinės veikimo trukmės vaistas;

Ilgai veikiantis vaistas.

Histamino išsiskyrimas: O – nėra; + - nereikšmingas; ++ - vidutinio intensyvumo; +++ – reikšmingas.

Vaguso nervo blokada: O – nėra; + - nereikšmingas; ++ - vidutinis laipsnis.

2 Remiantis vidutine didmenine 1 ml vaisto kaina, kuri ne visais atvejais atspindi veikimo stiprumą ir trukmę.

Galingas vagolitinis galamino poveikis (ribojamas cholinerginių širdies receptorių – pastaba per.) gerokai apribojo jo klinikinį panaudojimą. Vartojant rekomenduojamomis dozėmis, atrakuris, mivakuriumas, doksakuriumas, vekuronis ir pipekuronis neturi reikšmingo poveikio autonominei nervų sistemai.

B. Histamino išsiskyrimas. Histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių gali sukelti bronchų spazmą, odos paraudimą ir hipotenziją dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Histamino išsiskyrimo laipsnis mažėjančia tvarka pateikiamas taip: tubo-kurarinas > metokurinas > atrakuris ir mivakuris. Lėtas vartojimo greitis ir išankstinis H1 ir H2 blokatorių vartojimas pašalina šį šalutinį poveikį.

B. Kepenų klirensas. Kepenyse intensyviai metabolizuojamas tik pankuronis ir vekuronis. Pagrindinis vekuronio ir rokuronio šalinimo būdas yra su tulžimi. Kepenų nepakankamumas pailgina pankuronio ir rokuronio poveikį, bet mažiau veikia vekuronį. Atrakuris ir mivakuris patiria platų ekstrahepatinį metabolizmą.

D. Išskyrimas per inkstus. Metokurino ir galamino eliminacija beveik visiškai priklauso nuo išsiskyrimo per inkstus, todėl esant inkstų nepakankamumui, šie vaistai yra kontraindikuotini. Tačiau metokurinas ir galaminas yra jonizuoti, todėl juos galima pašalinti hemodializės būdu. Tubokurarinas, doksakuris, pankuronis, vekuronis ir pipekuronis tik iš dalies išsiskiria per inkstus, todėl inkstų nepakankamumas pailgina jų veikimą. Atrakurio ir mivakurio pašalinimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos.

D. Galimybė naudoti trachėjos intubacijai. Tik rokuronis sukelia nervų ir raumenų blokadą taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikio vystymąsi galima paspartinti vartojant juos didelėmis arba sočiomis dozėmis. Nors didelė dozė pagreitina raumenų atsipalaidavimo pradžią, ji taip pat pablogina šalutinį poveikį ir pailgina veikimo trukmę. Pavyzdžiui, sušvirkštus 0,15 mg/kg pankuronio, trachėja gali būti intubuojama per 90 s, tačiau pasireiškia sunki arterinė hipertenzija ir tachikardija, o negrįžtamos blokados trukmė gali viršyti 45 minutes.

Atsiradus vidutinio veikimo vaistams (atrakurio, vekuronio, rokuronio) ir trumpai veikiančių vaistų (mivakurio), raumenų relaksantai buvo plačiai skiriami dviem dozėmis, naudojant įsotinamąją dozę. Teoriškai 10–15% standartinės dozės įvedimas intubacijai 5 minutes prieš anestezijos sukėlimą blokuoja daug n-cholinerginių receptorių, todėl sušvirkštus likusią dozę, greitai atsipalaiduoja raumenys. Įsotinamoji dozė paprastai nesukelia kliniškai reikšmingo skeleto raumenų paralyžiaus, nes reikia blokuoti 75–80 % receptorių (neuroraumeninė saugumo riba). Tačiau kai kuriais atvejais sočiųjų dozė blokuoja pakankamai daug receptorių, o tai sukelia dusulį ir disfagiją. Tokiu atveju pacientą reikia nuraminti ir greitai atlikti anesteziją. Esant kvėpavimo nepakankamumui, sočiųjų dozė gali žymiai pabloginti kvėpavimo funkciją ir sumažinti oksihemoglobino kiekį. Prisotinimo dozė leidžia intubuoti trachėją praėjus 60 s po pagrindinės rokuronio dozės ir 90 s po pagrindinės kitų vidutinės veikimo trukmės raumenų relaksantų dozės. Rokuronis yra pasirinktas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas greitam sekų indukcijai, nes jis greitai atpalaiduoja raumenis, nesukelia reikšmingo šalutinio poveikio net vartojant dideles dozes ir veikia vidutiniškai.

E. Susižavėjimai. Siekiant išvengti fascikuliacijų, 10-15% standartinės nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio vaisto dozės suleidžiama 5 minutes prieš sukcinilcholiną intubacijai (prekuriarizacijai). Šiuo tikslu galima naudoti didžiąją daugumą nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, iš kurių veiksmingiausias yra tubo-kurarinas. Kadangi nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra depoliarizuojančio bloko I fazės antagonistai, sukcinilcholino dozė turi būti didelė (1,5 mg/kg).

G. Stiprinantis inhaliacinių anestetikų poveikį. Inhaliaciniai anestetikai sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 15%. Postsinapsinio potencijos laipsnis priklauso ir nuo naudojamo anestetikų (izofluranas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas > halotanas > azoto oksidas/deguonis/opiatas), ir nuo naudojamo raumenis atpalaiduojančio preparato (tubokurarinas ir pankuronis > vekuronis ir atrakuris).

3. Stiprinamasis kitų nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis: kai kurių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų (pavyzdžiui, tubokurarino ir pankuronio) derinys sukelia ne priedą, o stiprinantį poveikį. Papildomas kai kurių derinių pranašumas yra

Sumažėja šalutinis poveikis: pavyzdžiui, pankuronis susilpnina hipotenzinį tubokurarino poveikį. Potencijos trūkumas sąveikaujant su panašios struktūros raumenis atpalaiduojančiais vaistais (pavyzdžiui, vekuroniumi ir pankuroniu) sukėlė teoriją, kad potencija atsiranda dėl nedidelių veikimo mechanizmo skirtumų.

Kai kurių parametrų įtaka farmakologinės savybės nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai

Temperatūra. Hipotermija pailgina nervų ir raumenų blokadą dėl metabolizmo slopinimo (pvz., mivakurio, atrakurio) ir sumažėjusio išsiskyrimo (pvz., tubokurarino, metokurino, pankuronio).

B. Rūgščių-šarmų balansas. Kvėpavimo takų acidozė stiprina daugumos nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį ir slopina nervų ir raumenų laidumo atstatymą acetilcholinesterazės inhibitoriais. Vadinasi, hipoventiliacija pooperaciniu laikotarpiu užkerta kelią pilnas restauravimas neuromuskulinis laidumas. Įrodymai dėl kitų rūgščių ir šarmų sutrikimų poveikio yra prieštaringi dėl kartu vykstančių tarpląstelinio skysčio pH, intraląstelinio pH, elektrolitų koncentracijos pokyčių ir raumenų relaksantų (pvz., mono- ir dvikvarterinių amonio junginių, steroidų relaksantų ir benzochinolinų) struktūrinių skirtumų. .

B. Elektrolitų sutrikimai. Hipokalemija ir hipokalcemija sustiprina nedepoliarizuojančią bloką. Hiperkalcemijos poveikis yra nenuspėjamas. Hipermagnezemija, kuri gali atsirasti gydant preeklampsiją magnio sulfatu, sustiprina nedepoliarizuojančią bloką dėl konkurencijos su kalciu skeleto raumenų galinėse plokštelėse.

G. Amžius. Naujagimiai padidino jautrumą raumenų relaksantams dėl neuromuskulinių sinapsių nebrandumo. Tačiau šis padidėjęs jautrumas nebūtinai sumažina raumenų relaksantų poreikį – naujagimių didelė tarpląstelinė erdvė padidina pasiskirstymo tūrį.

D. Sąveika su narkotikais. Kaip jau minėta, daugelis vaistų stiprina nedepoliarizuojantį bloką (9-4 lentelė). Sąveika vyksta įvairiais lygiais: presinapsinės struktūros, postsinapsiniai cholinerginiai receptoriai, raumenų ląstelių membranos.

E. gretutinės ligos. Nervų sistemos ir raumenų ligos turi didelę įtaką raumenų relaksantų veikimui (9-7 lentelė). Kepenų cirozė ir lėtinis inkstų nepakankamumas dažnai padidina vandenyje tirpių vaistų, pvz., raumenų relaksantų, pasiskirstymo tūrį ir sumažina jų koncentraciją plazmoje. Kartu pailgėja vaistų, kurių metabolizmas priklauso nuo išsiskyrimo per kepenis ir inkstus, veikimo trukmė. Taigi, esant kepenų cirozei ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, patartina vartoti didesnę pradinę (įsotinamąją) raumenų relaksanto dozę ir mažesnę palaikomąją dozę (lyginant su standartinėmis sąlygomis).

G. Įvairių raumenų grupių reakcija. Raumenų atsipalaidavimo pradžia ir trukmė įvairiose raumenų grupėse labai skiriasi. Šis kintamumas gali atsirasti dėl netolygaus kraujotakos, skirtingi atstumai dideliems indams, kurių pluošto sudėtis nevienoda. Be to, santykinis raumenų grupių jautrumas skiriasi vartojant skirtingus raumenis atpalaiduojančius vaistus. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skiriant diafragmai, gerklų raumenims ir akiduobės raumenims, raumenų atsipalaidavimas įvyksta ir išnyksta greičiau nei nykščio raumenyse. Tokiu atveju diafragma gali susitraukti net ir visiškai nesant pagrobtojo raumens reakcijos į alkūnkaulio nervo stimuliavimą (kaip papildoma saugumo garantija, ši savybė dezorientuoja anesteziologą). Glotos raumenys gali būti atsparūs raumenų relaksantų poveikiui, o tai dažnai stebima laringoskopijos metu.

Raumenų atpalaidavimo trukmei ir gyliui įtakos turi daug faktorių, todėl norint įvertinti raumenų relaksantų poveikį, būtina stebėti nervų ir raumenų laidumą. Rekomenduojamos dozės, įskaitant nurodytas šiame skyriuje, yra orientacinės ir jas reikia koreguoti atsižvelgiant į individualų jautrumą.

Tubokurarinas

Struktūra

Tubokurarinas (d-tubokurarinas) yra monokvarterinis amonio junginys, turintis tretinę amino grupę (9-3 pav.). Ketvirtinė amonio grupė imituoja teigiamai įkrautą acetilcholino molekulės sritį ir todėl yra atsakinga už prisijungimą prie receptoriaus, o didelė žiedo formos tubokurarino molekulės dalis neleidžia stimuliuoti receptorių.

9-7 LENTELĖ. Ligos, kurių metu pasikeičia atsakas į raumenų relaksantus

Metabolizmas ir išskyrimas

Dozavimas

Intubacijai reikalinga tubokurarino dozė yra 0,5-0,6 mg/kg, suleidžiama lėtai per 3 minutes. Intraoperacinis atsipalaidavimas pasiekiamas vartojant 0,15 mg/kg įsotinamąją dozę, kuri pakeičiama daliniu 0,05 mg/kg doze. Kai kūno svoris yra 70 kg, tai atitinka 9 mg įsotinamąją dozę, tada kas 20-30 minučių skiriama 3 mg vaisto.

Vaikams įsotinamosios dozės poreikis nėra mažesnis, o intervalai tarp palaikomųjų vaisto dozių vartojimo yra ilgesni. Naujagimių jautrumas tubokurarinui yra didelis

Varijuoja. Tubokurarino išsiskiria 3 mg 1 ml tirpalo. Laikyti kambario temperatūroje.

A. Arterinė hipotenzija ir tachikardija. Atsiranda pirmiausia dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino poveikis autonominiams ganglionams vaidina nedidelį vaidmenį.

B. Bronchų spazmas. Atsiranda dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino vartoti negalima, jei bronchų astma.

Metokurinas

Struktūra

Metokurinas yra biskvaterninis tubokurarino darinys, dar vadinamas dimetiltubokurarinu. Daugelio tubokurarino ir metokurino farmakologinių savybių ir šalutinio poveikio panašumą lemia struktūrinė analogija.

Metabolizmas ir išskyrimas

Kaip ir tubokurarinas, metokurinas nemetabolizuojamas ir daugiausia išsiskiria per

Inkstai (50% vaisto per pirmąsias 24 valandas). Inkstų nepakankamumas pailgina vaisto poveikį. Tulžies išskyrimas vaidina nedidelį vaidmenį (
Dozavimas

Tubokurarino vartojimo pediatrijoje ypatumai galioja ir metokurino vartojimui. Nepriklausomai nuo amžiaus, metokurino stiprumas yra 2 kartus didesnis nei tubokurarino.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Atrakuriumo struktūra

Visiems raumenų relaksantams būdingame atrakuriume yra ketvirtinė amonio grupė. Tuo pačiu metu atrakurio benzochinolino struktūra užtikrina vaisto metabolizmą.

Metabolizmas ir išskyrimas

A. Esterinės jungties hidrolizė. Šį procesą katalizuoja nespecifinės esterazės, o acetilcholinesterazė ir pseudocholinesterazė nėra su juo susijusios.

B. Hoffmano pašalinimas. Esant fiziologiniam pH ir kūno temperatūrai, atrakuris patiria spontanišką nefermentinį cheminį sunaikinimą.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,5 mg/kg dozė, suleidžiama per 30-60 s. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,25 mg/kg, palaikomoji dozė – 0,1 mg/kg kas 10-20 minučių. Infuzija 5–10 mcg/(kg x min.) dozės visiškai pakeičia dalinį vartojimą.

Nors vaisto poreikis mažai priklauso nuo paciento amžiaus, atrakurio veikimo trukmė vaikams vis tiek yra trumpesnė nei suaugusiųjų.

Atrakuris gaminamas tirpalų, kurių 1 ml yra 10 mg, pavidalu. Vaistas turi būti laikomas šaldytuve 2-8 0C temperatūroje, nes kiekvieną mėnesį laikant kambario temperatūroje jo stiprumas sumažėja 5-10%.

Šalutinis poveikis ir klinikinis naudojimas

Palyginti su tubokurarinu ir metokurinu, atrakuris išskiria mažiau histamino.

A. Arterinė hipotenzija ir tachikardija. Šalutinis poveikis kraujotakos sistemai pasireiškia retai, jei vaisto dozė neviršija 0,5 mg/kg. Atrakuriumas taip pat gali sukelti trumpalaikį periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą ir širdies indekso padidėjimą, nepaisant histamino išsiskyrimo. Lėtas injekcijos greitis sumažina šių šalutinių poveikių sunkumą.

B. Bronchų spazmas. Atrakurio negalima vartoti sergant bronchine astma. Be to, atrakuriumas gali sukelti stiprų bronchų spazmą, net jei nėra astmos.

B. Laudanozino toksiškumas. Laudanozinas yra atrakurio metabolizmo produktas, susidarantis Hoffmano eliminacijos metu. Laudanozinas sužadina centrinę nervų sistemą, todėl didėja anestetikų poreikis (padidėja MAC) ir net išprovokuoja traukulius. Šių poveikių sunkumas daugeliu atvejų nepasiekia klinikinės reikšmės; išimčių pasitaiko vartojant per didelę bendrą vaisto dozę arba esant kepenų nepakankamumui (laudanozinas metabolizuojamas kepenyse).

D. Jautrumas kūno temperatūrai ir pH. Hipotermija ir acidozė slopina Hoffmano eliminaciją, todėl pailgėja atrakurio veikimas.

D. Cheminis nesuderinamumas. Jei atrakuris suleidžiamas į intraveninę infuzijos sistemą, kurioje yra šarminio tirpalo (pavyzdžiui, tiopentalio), jis, būdamas rūgštis, nusėda.

Cisatrakurio struktūra

Cisatrakuris yra naujas nedepoliarizuojantis relaksantas, kuris yra atrakurio izomeras. Šiuo metu šis vaistas yra bandomas.

Metabolizmas ir išskyrimas

Esant fiziologinėms pH ir kūno temperatūros vertėms, cisatrakuris, kaip ir atrakuris, pašalinamas iš Hoffmano. Dėl šios reakcijos susidaro metabolitai (monokvaterninis akriulatas ir laudanozinas), kurie nesukelia nervų ir raumenų blokados. Cisatrakurio metabolizme nespecifinės esterazės nedalyvauja. Inkstų ir kepenų nepakankamumas neturi įtakos cisatrakurio metabolizmui ir pašalinimui.

Dozavimas

Intubacinė dozė yra 0,1-0,15 mg/kg, suleidžiama per 2 minutes, todėl susidaro vidutinės trukmės nervų ir raumenų blokada. Infuzija 1-2 mcg/(kg x min.) dozė leidžia palaikyti raumenų atsipalaidavimą operacijos metu. Taigi, Cisatracurium yra toks pat veiksmingas kaip vekuronis.

Cisatrakuris turi būti laikomas šaldytuve 2-8 0C temperatūroje. Išėmus iš šaldytuvo ir laikomas kambario temperatūroje, vaistą reikia suvartoti per 21 dieną.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Cisatrakuris, skirtingai nei atrakuris, nesukelia nuolatinio nuo dozės priklausomo histamino koncentracijos plazmoje padidėjimo. Cisatrakuris neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, kraujospūdžiui ir autonominei nervų sistemai net tada, kai dozė viršija LD 95 8 kartus.

Cisatrakuriui būdingas laudanozino toksiškumas, jautrumas kūno temperatūrai ir pH bei atrakuriui būdingas cheminis nesuderinamumas.

Miwakuri struktūra

Mivakuriumas yra benzochinolino darinys.

Metabolizmas ir išskyrimas

Mivakuriumą, kaip ir sukcinilcholiną, hidrolizuoja pseudocholinesterazė. Tikroji cholinesterazė labai mažai dalyvauja mivakurio metabolizme. Todėl, jei pseudocholinesterazės koncentracija sumažėja (9-3 lentelė) arba ji pateikiama netipiniu variantu, mivakurio veikimo trukmė žymiai padidės. Esant heterozigotiniam defektiniam pseudocholinesterazės genui, blokada trunka 2-3 kartus ilgiau nei įprastai, esant homozigotiniam – gali trukti valandas. Kadangi esant homozigotiniam defektui, pseudocholinesterazė nemetabolizuoja mivakurio, neuroraumeninės blokados trukmė tampa panaši į trukmę vartojant ilgai veikiančius raumenis atpalaiduojančius vaistus. Skirtingai nuo sukcinilcholino, acetilcholinesterazės inhibitoriai pašalina mioparalyžinį mivakurio poveikį esant bent jau silpnam raumenų atsakui į nervų stimuliaciją. Nepaisant to, kad mivakurio metabolizmas nėra tiesiogiai priklausomas nuo kepenų ar inkstų funkcijos būklės, jo veikimo trukmė, esant kepenų ar inkstų nepakankamumui, padidėja dėl pseudocholinesterazės koncentracijos plazmoje sumažėjimo.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,15-0,2 mg/kg dozė. Pradinė 4–10 mcg/(kg x min.) dozė leidžia atpalaiduoti raumenis operacijos metu. Tiksli dozė priklauso nuo pseudocholinesterazės koncentracijos plazmoje. Pagal kūno svorį vaikams reikia didesnių vaisto dozių nei suaugusiems (pagal kūno paviršiaus plotą dozės yra tokios pačios).

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Mivakuriumas išskiria histaminą kiekybiniu būdu, panašiu į atrakuriumą. Lėtas vaisto vartojimas (daugiau nei 1 minutę) leidžia sumažinti arterinę hipotenziją ir tachikardiją, kurią sukelia histamino išsiskyrimas. Tačiau jei mivakurio dozė viršija 0,15 mg/kg, tai sergant širdies ligomis net ir lėtas vaisto vartojimas neapsaugo nuo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo. Mivakurio veikimo pradžia panaši į atrakurio (2-3 min.). Pagrindinis mivakurio privalumas yra jo trumpa veikimo trukmė (20-30 min.), kuri yra 2-3 kartus ilgesnė nei pirmoji sukcinilcholino bloko fazė, bet 2 kartus trumpesnė už atrakurio, vekuronio ir rodo. kuršio. Vaikams vaistas pradeda veikti greičiau, o veikimo trukmė yra trumpesnė nei suaugusiesiems. Mivakuriumą kambario temperatūroje galima laikyti 18 mėnesių.

Doksakuriumas

Struktūra

Doksakuris yra benzochinolino junginys, struktūriškai panašus į mivakuriumą ir atrakuriumą.

Metabolizmas ir išskyrimas

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,05 mg/kg dozė. Intubacija gali būti atliekama praėjus 5 minutėms po injekcijos. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,02 mg/kg, palaikomosios dalinės dozės – 0,005 mg/kg. Doksakurio dozės vaikams ir pagyvenusiems žmonėms pagal kūno svorį yra panašios į pirmiau minėtas, nors senatvėje doksakuris veikia ilgiau.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Pankuronis

Struktūra

Metabolizmas ir išskyrimas

Skirtingai nuo tubokurarino ir metokurino, pankuronis tam tikru mastu metabolizuojamas kepenyse (deacetilinimas). Metabolizmo produktas taip pat turi mioparalitinį poveikį. Išskyrimas daugiausia vyksta per inkstus (40 %), mažesniu mastu su tulžimi (10 %). Natūralu, kad esant inkstų nepakankamumui, sulėtėja pankuronio šalinimas, pailgėja nervų ir raumenų blokada. Sergant kepenų ciroze, dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio būtina didinti pradinę dozę, tačiau palaikomoji dozė sumažinama dėl mažo klirenso.

Dozavimas

Pankuronio stiprumas yra perpus mažesnis nei doksakurio. Praėjus 2-3 minutėms po 0,08-0,12 mg/kg dozės pankuronio vartojimo, galima intubuoti trachėją. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,01 mg/kg kas 20-40 minučių.

Vaikams pankuronio poreikis yra šiek tiek didesnis.

Pankuronis išleidžiamas tirpalo pavidalu, kurio 1 ml yra 1-2 mg vaisto. Pankuronį reikia laikyti šaldytuve 2-8 0C temperatūroje.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

A. Arterinė hipertenzija ir tachikardija. Pankuronio poveikis kraujotakai atsiranda dėl klajoklio nervo blokados ir katecholaminų išsiskyrimo iš adrenerginių nervų galūnių. Pankuronį reikia vartoti atsargiai tais atvejais, kai tachikardijos išsivystymas yra padidėjęs rizikos veiksnys (vainikinių arterijų liga, hipertrofinė kardiomiopatija).

B. Aritmijos. Padidėjęs atrioventrikulinis laidumas ir katecholaminų išsiskyrimas padidina skilvelių aritmijų tikimybę rizikos grupės pacientams. Aritmijos rizika ypač didelė, kai kartu vartojamas pankuronis, tricikliai antidepresantai ir halotanas.

B. Alerginės reakcijos. Jeigu yra padidėjęs jautrumas bromidui, gali pasireikšti alergija pankuroniui (pankuronio bromidui).

Vecuronium

Struktūra

Vecuronis yra pankuronis be ketvirtinės metilo grupės (t. y. tai monokvarterinis amonio junginys). Nedidelis struktūrinis skirtumas sumažina šalutinį poveikį, nepaveikdamas potencijos.

Metabolizmas ir išskyrimas

Nedidelis vekuronis metabolizuojamas kepenyse. Vecuronis išsiskiria daugiausia su tulžimi ir mažesniu mastu per inkstus (25%). Patartina vekuronį vartoti esant inkstų nepakankamumui, nors kartais ši būklė pailgina vaisto poveikį. Trumpa vekuronio veikimo trukmė paaiškinama trumpesniu pusinės eliminacijos periodu ir greitesniu klirensu, palyginti su pankuroniu. Ilgalaikis vekuronio vartojimas intensyviosios terapijos skyriuose pacientams sukelia ilgalaikę nervų ir raumenų blokadą (iki kelių dienų), galbūt dėl 3-hidroksimetabolito kaupimosi arba dėl polineuropatijos išsivystymo. Rizikos veiksniai yra moterys, inkstų nepakankamumas, ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas ir sepsis. Sergant AIDS vekuronio veikimas pailgėja. Ilgai vartojant, išsivysto tolerancija vaistui.

Dozavimas

Vecuronium yra toks pat veiksmingas kaip pankuronis. Intubacijai reikalinga 0,08-0,12 mg/kg dozė. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,01 mg/kg kas 15-20 minučių. Infuzija, kurios dozė yra 1-2 mcg/(kg x min), taip pat leidžia pasiekti gerą atsipalaidavimą.

Amžius neturi įtakos įsotinamajai dozei, o naujagimiams ir kūdikiams intervalai tarp palaikomųjų dozių turi būti ilgesni. Ką tik pagimdžiusioms moterims vekuronio veikimo trukmė pailgėja dėl pakitusių kepenų kraujotakos ir vaisto pasisavinimo kepenyse.

Vecuronium yra supakuotas 10 mg miltelių pavidalu, kurie prieš pat vartojimą ištirpinami vandenyje be konservantų. Atskiestą vaistą galima vartoti per 24 valandas.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

A. Kraujo apytaka. Net ir vartojant 0,28 mg/kg dozę, vekuronis neturi jokios įtakos kraujotakai.

B. Kepenų nepakankamumas. Nors vekuronio pasišalinimą lemia išsiskyrimas su tulžimi, kepenų nepakankamumas šiek tiek padidina vaisto veikimo trukmę, jei dozė neviršija 0,15 mg/kg. Kepenų transplantacijos anhepatinės fazės metu vekuronio poreikis sumažėja.

Pipekuronis

Struktūra

Pipekuronis yra biketvirtinis amonio junginys, turintis steroidinę struktūrą, labai panašus į pankuronį.

Metabolizmas ir išskyrimas

Dozavimas

Pipekuronis yra šiek tiek stipresnis vaistas nei pankuronis. Intubacijai reikalinga 0,06-0,1 mg/kg dozė. Intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui skirtos dozės yra 20% mažesnės nei pankuronio. Kūdikiams vaisto poreikis kilogramui kūno svorio yra didesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiems. Senatvė praktiškai neturi įtakos pipekuronio farmakologiniam profiliui.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Pagrindinis pipekuronio pranašumas prieš pankuronį yra tai, kad jis neturi šalutinio poveikio kraujotakai. Pipekuronis nesukelia histamino išsiskyrimo. Šių vaistų veikimo pradžia ir trukmė yra panaši.

Rokuronis

Struktūra

Šis monokvarterinis vekuronio steroidinis analogas buvo susintetintas siekiant greitai pradėti veikti.

Metabolizmas ir išskyrimas

Dozavimas

Rokuronio stiprumas yra mažesnis nei kitų steroidinių raumenų relaksantų (potencija yra atvirkščiai proporcinga poveikio pradžios greičiui). Intubacijai reikalinga 0,45-0,6 mg/kg dozė. Norint palaikyti intraoperacinį raumenų atsipalaidavimą, vaistas skiriamas boliuso pavidalu 0,15 mg/kg dozėje. Infuzijos dozė svyruoja nuo 5 iki 12 mcg/(kg x min). Rokuronio veikimo trukmė senyviems pacientams žymiai pailgėja.

Šalutinis poveikis ir naudojimo ypatybės

Rokuronis (0,9–1,2 mg/kg) yra vienintelis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kuris pradeda veikti taip greitai, kaip sukcinilcholinas, todėl jis yra pasirinktas vaistas greitam sekų indukcijai. Vidutinė trukmė Rokuronio veikimas panašus į vekuronio ir atrakurio veikimą. Rokuronis sukelia šiek tiek ryškesnį vagolitinį poveikį nei pankuronis.

Atvejo tyrimas: uždelstas pabudimas po bendrosios anestezijos

72 metų vyrui taikant bendrąją nejautrą buvo atlikta transuretrinė prostatos rezekcija. Praėjus 20 minučių po operacijos pabaigos, pacientas dar nebuvo atgavęs savarankiško kvėpavimo ir sąmonės.

Koks yra standartinis diagnostikos metodas šioje situacijoje?

Būtina ištirti ligos istoriją, įskaitant vartojamus vaistus, atlikti fizinę ir laboratoriniai tyrimai ir analizuoti atliktą anesteziją.

Kokios ligos padidina sąmonės atsigavimo ir nervų ir raumenų laidumo riziką?

At arterinė hipertenzija sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, todėl sumažėja smegenų tolerancija hipotenzijos epizodams. Sergant kepenų ligomis, sulėtėja vaistų metabolizmas kepenyse ir jų išsiskyrimas su tulžimi, todėl pailgėja jų trukmė.

Šių vaistų veiksmai. Sumažėjus albumino koncentracijai kraujo serume, padidėja laisvoji (ir atitinkamai aktyvioji) vaisto frakcija. Kepenų encefalopatija sukelia sąmonės sutrikimą. Sergant inkstų ligomis, sutrinka daugelio vaistų išsiskyrimas. Uremija taip pat turi įtakos sąmonės lygiui. Diabetas kartu su hipoglikemijos ir hiperosmolinės hiperglikeminės neketoacidozinės komos rizika. ūžesys virš miego arterijų kartu su smegenų išemijos simptomais, taip pat buvęs insultas padidina intraoperacinių sutrikimų atsiradimo riziką. smegenų kraujotaka. Intrakardinis šuntavimas, ypač vaikams, sergantiems apsigimimųširdies, gali sukelti paradoksalią oro emboliją: oro burbuliukai per defektus patenka iš venų sistemos į arterijų sistemą, įskaitant smegenų arterijas. Paradoksalu oro embolija gali sukelti nuolatinį smegenų pažeidimą. Sunki hipotirozė keičia vaistų metabolizmą ir, retais atvejais, sukelia miksedemą-toninę komą.

Kiek jis siaurėja? diagnostinė paieška su ankstesne nekomplikuota bendrine anestezija?

Nekomplikuota ankstesnė bendroji anestezija, kurios metu buvo naudojamas sukcinilcholinas, leidžia atmesti įgimtą pseudocholinesterazės defektą. Normalios pseudocholinesterazės koncentracijos sumažėjimas pooperacinės apnėjos nesukelia, išskyrus itin trumpalaikes intervencijas. Piktybinė hipertermija paprastai nesukelia uždelsto pabudimo, nors pailgina migdomąjį anestetikų poveikį. Nekomplikuota ankstesnė bendroji anestezija neatmeta piktybinės hipertermijos. Uždelstas pabudimas po anestezijos gali rodyti padidėjusį jautrumą anestetikams (pvz., vyresnio amžiaus žmonėms).

Ar paciento namuose vartojami vaistai gali turėti įtakos pabudimui?

Vaistai, mažinantys MAC (pvz., rezerpinas arba metildopa), padidina anestetikų perdozavimo riziką. Ūmus apsinuodijimas alkoholiu slopina barbitūratų metabolizmą ir, nepaisant to, sukelia raminamąjį poveikį. Vaistai, mažinantys kepenų funkciją

Kraujo tekėjimas (pvz., cimetidinas) lėtina metabolizmą kepenyse. Parkinsonizmo gydymui skirti vaistai ir tricikliai antidepresantai, turintys centrinį anticholinerginį poveikį, stiprina skopolamino sukeltą sedaciją. Ilgai veikiantys raminamieji vaistai, tokie kaip benzodiazepinai, lėtas pabudimas.

Ar anestezijos technika turi įtakos pabudimo greičiui?

Premedikacijos technika gali turėti įtakos pabudimui. Sąmonės atsigavimą pooperaciniu laikotarpiu ypač lėtina anticholinerginių vaistų (išskyrus glikopirolato, kuris neprasiskverbia pro kraujo-smegenų barjerą), opioidų ir raminamųjų vaistų vartojimas. Mažas širdies tūris sulėtina vaisto absorbciją, kai jis leidžiamas į raumenis.

Anestezijos palaikymo būdas taip pat turi įtakos pabudimo greičiui. Azoto oksido ir opioidų (pavyzdžiui, fentanilio) derinio vartojimas yra susijęs su greitu ankstyvi simptomai pabudimai, pvz., akių atmerkimas arba žodinių nurodymų vykdymas. Tačiau visiško pabudimo greitis yra maždaug vienodas tiek naudojant inhaliacinę anesteziją, tiek azoto oksido ir opioidų derinį.

Dažna pooperacinės apnėjos priežastis yra hiperventiliacija operacijos metu. Kadangi inhaliaciniai anestetikai padidina apnėjos slenkstį (vadinamąją maksimalią PaCO2 vertę, kai pacientas dar nepradeda kvėpuoti pats), kvėpavimo centrui stimuliuoti patartina vidutinio sunkumo pooperacinė hipoventiliacija. Sunki intraoperacinė hipo- ar hipertenzija padidina hipoksijos ir smegenų edemos riziką.

Hipotermija sumažina MAC, slopina nervų ir raumenų laidumo atsigavimą ir slopina vaistų metabolizmą. Arterinė hipoksija ir sunki hiperkapnija (PaCO2 > 70 mmHg) sukelia sąmonės sutrikimus.

Kai kurie chirurginės intervencijos(pvz., miego arterijos endarterektomija, operacija su dirbtinė cirkuliacija, smegenų chirurgija) yra susiję su padidėjusia pooperacinio neurologinio deficito rizika. Po transuretrinės prostatos rezekcijos dažnai atsiranda skiedimo hiponatremija dėl drėkinamojo tirpalo absorbcijos.

Kokius simptomus atskleidžia fizinis patikrinimas?

Vyzdžio skersmuo ne visada yra tinkamas rodiklis. Tačiau jei anticholinerginių blokatorių ir ganglionų blokatorių (trimetafano) vartojimas atmetamas, platūs, fiksuoti vyzdžiai yra grėsmingas simptomas. Reakcija į skausmingą dirgiklį (pavyzdžiui, priverstinis apatinio žandikaulio ištempimas) leidžia atskirti sąmonės slopinimą nuo raumenų atsipalaidavimo. Periferinių nervų stimuliacija atlieka tą patį tikslą.

Kokius laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus galima rekomenduoti?

Patartina ištirti arterinio kraujo dujas ir serumo elektrolitus, ypač natrio kiekį. Konsultantas neurologas gali užsisakyti smegenų kompiuterinę tomografiją.

Kokį gydymą reikėtų skirti?

Būtina tęsti mechaninę ventiliaciją. Atsižvelgiant į įtariamą uždelsto pabudimo priežastį, vartojamas naloksonas, flumazenilis, fizostigminas, doksapramas arba aminofilinas.

Raumenų relaksantai turi depoliarizuojantį poveikį. Veiksmingų raumenų atpalaiduojančių vaistų nuo osteochondrozės sąrašas. Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros lektorius

Naudojimo indikacijos

Veikimo principas

Šalutiniai poveikiai

Kontraindikacijos

Anestezija raumenų relaksantai vaikams

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai vaikams

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai vaikams

Nauji straipsniai

Populiarūs straipsniai