Истинска полицитемия: причини, симптоми, диагноза, лечение. Истинска полицитемия: какво е това, лечение, прогноза, симптоми, етапи, признаци

Свръхпроизводството на червени кръвни клетки е най-драматично при полицитемията, но производството на бели кръвни клеткии тромбоцитите също са увеличени в повечето случаи

Полицитемия вера е рядко, хронично заболяване, включващо свръхпроизводство на кръвни клетки в костния мозък (миелопролиферация).

Свръхпроизводството на червени кръвни клетки е най-драматично, но производството на бели кръвни клетки и тромбоцити също се увеличава в повечето случаи. Излишното производство на червени кръвни клетки в костния мозък води до необичайно висок брой циркулиращи червени кръвни клетки в кръвта. В резултат на това кръвта се сгъстява и увеличава обема; това състояние се нарича хипервискозитет на кръвта.

Полицитемията е увеличаване на броя на червените кръвни клетки в кръвта. При полицитемия се повишават нивата на хемоглобина и броят на червените кръвни клетки (еритроцити), а също и хематокритът (процентът на червените кръвни клетки към кръвната плазма). Повишен брой червени кръвни клетки може лесно да бъде открит с пълна кръвна картина. Нивата на хемоглобина над 16,5 g/dL при жените и над 18,5 g/dL при мъжете показват полицитемия. По отношение на хематокрита, полицитемията е показателна за стойности над 48 при жените и над 52 при мъжете.

Производството на червени кръвни клетки (еритропоеза) се случва в костния мозък и се регулира от серия от специфични стъпки. Един от важните ензими, които регулират този процес, е еритропоетинът. По-голямата част от еритропоетина се произвежда в бъбреците, а малка част от черния дроб.

Полицитемията може да бъде причинена от вътрешни проблеми с производството на червени кръвни клетки. Нарича се първична полицитемия. Ако полицитемия възникне поради друга основна причина медицински проблемНарича се вторична полицитемия. В повечето случаи полицитемията е вторична по отношение на друго заболяване. Първичната полицитемия е сравнително рядка. Около 1-5% от новородените могат да бъдат диагностицирани с полицитемия (неонатална полицитемия).

Основни причини за полицитемия

Polycythemia vera е свързана с генетична мутация в гена JAK2, която повишава чувствителността на клетките костен мозъккъм еритропоетин. В резултат на това производството на червени кръвни клетки се увеличава. Нивата на други видове кръвни клетки (бели кръвни клетки и тромбоцити) също често се повишават при това състояние.

Първичната фамилна и вродена полицитемия е състояние, свързано с мутация в гена Epor, която причинява увеличаване на производството на червени кръвни клетки в отговор на еритропоетин.

Вторични причини за полицитемия

Вторичната полицитемия се развива поради високи нива на циркулиращ еритропоетин. Основните причини за повишаване на еритропоетина са: хронична хипоксия ( ниско нивокислород в кръвта по време на дълъг периодвреме), лошо доставяне на кислород поради анормална структура на червените кръвни клетки и тумори.

Някои от Общи условиякоито могат да доведат до повишаване на еритропоетина поради хронична хипоксия или лошо снабдяване с кислород включват: 1) хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ, емфизем, Хроничен бронхит); 2) белодробна хипертония; 3) хиповентилационен синдром; 4) застойна сърдечна недостатъчност; 5) обструктивна сънна апнея; 6) лош приток на кръв към бъбреците; 7) живот на голяма надморска височина.

2,3-BPH е състояние на дефицит, при което молекулата на хемоглобина в червените кръвни клетки има анормална структура. В това състояние хемоглобинът има по-висок афинитет за улавяне на кислород и освобождава по-малко кислород за телесните тъкани. Това води до по-голямо производство на червени кръвни клетки, тъй като тялото възприема тази аномалия като недостатъчно ниво на кислород. Резултатът е Повече ▼циркулиращи червени кръвни клетки.

Някои тумори причиняват секреция на излишък на еритропоетин, което води до полицитемия. Чести тумори, освобождаващи еритропоетин: рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином), рак на бъбреците (бъбречно-клетъчен карцином), аденом на надбъбречната жлеза или аденокарцином, рак на матката. Доброкачествени състояния като киста в бъбреците и бъбречна обструкция също могат да увеличат секрецията на еритропоетин.

Хроничното излагане на въглероден оксид може да доведе до полицитемия. Хемоглобинът има по-висок афинитет към въглеродния оксид от кислорода. Следователно, когато молекулите на въглеродния оксид се прикрепят към хемоглобина, може да възникне полицитемия, за да се компенсира лошото доставяне на кислород към съществуващите молекули на хемоглобина. Подобен сценарий може да се случи и с въглеродния диоксид поради продължително пушене.

Полицитемията на новороденото (неонатална полицитемия) често се причинява от прехвърляне на майчината кръв от плацентата или кръвопреливане. Продължителното лошо доставяне на кислород до плода (вътрематочна хипоксия) поради плацентарна недостатъчност също може да доведе до полицитемия на новороденото.

Относителна полицитемия

Относителната полицитемия описва състояния, при които обемът на червените кръвни клетки е висок поради повишената концентрация на червени кръвни клетки в кръвта в резултат на дехидратация. В тези ситуации (повръщане, диария, прекомерно изпотяване) броят на червените кръвни клетки е в нормалните граници, но поради загубата на течност, която засяга кръвната плазма, концентрацията на червените кръвни клетки се повишава.

Свързана със стрес полицитемия

Еритроцитозата, дължаща се на стрес, е известна още като синдром на псевдополицитемия, който се среща при затлъстели мъже на средна възраст, които приемат диуретици за лечение на хипертония. Често същите тези хора са пушачи.

Рискови фактори за полицитемия

Основните рискови фактори за полицитемия са: хронична хипоксия; продължително пушене на цигари; семейна и генетична предразположеност; живот на голяма надморска височина; дългосрочно излагане на въглероден окис (работници в тунели, персонал за поддръжка на гаражи, жители на силно замърсени градове); Ашкенази от еврейски произход (възможно е увеличаване на честотата на полицитемия поради генетично предразположение).

Симптоми на полицитемия

Симптомите на полицитемията могат да варират значително. Някои хора с полицитемия нямат никакви симптоми. При средна полицитемия повечето от симптомите са свързани с основното състояние, което е отговорно за полицитемията. Симптомите на полицитемията могат да бъдат неясни и доста общи. Някои от важните признаци включват: 1) слабост, 2) кървене, кръвни съсиреци (които могат да доведат до инфаркт, инсулт, белодробна емболия), 3) болки в ставите, 4) главоболие, 5) сърбеж (също сърбеж след вземане на душ или вана), 6) умора, 7) замаяност, 8) коремна болка.

Кога да се види лекар?

Хората с първична полицитемия трябва да са наясно с някои от потенциално сериозните усложнения, които могат да възникнат. Кръвните съсиреци (сърдечен удар, инсулт, кръвни съсиреци в белите дробове или краката) и неконтролираното кървене (кървене от носа, стомашно-чревно кървене) обикновено изискват незабавна медицинска помощ от Вашия лекар.

Пациентите с първична полицитемия трябва да бъдат наблюдавани от хематолог. Заболявания, водещи до вторична полицитемия, могат да се лекуват от общопрактикуващ лекар или лекари от други специалности. Например хората с хронични белодробни заболявания трябва да се наблюдават редовно от пулмолог, а тези с хронични сърдечни заболявания от кардиолог.

Кръвен тест за полицитемия

Много лесно е да се диагностицира полицитемията с рутинен кръвен тест. При оценка на пациент с полицитемия е необходим пълен медицински преглед. Особено важно е да се изследват белите дробове и сърцето. Уголемяването на далака (спленомегалия) е характерна чертас полицитемия. Ето защо е много важно да се оцени увеличението на далака.

За да се оцени причината за полицитемията, е важно да се направи пълна кръвна картина, профил на съсирване и метаболитни панели. Други типични изследвания за определяне възможни причиниполицитемиите включват: рентгенова снимка на гръдния кош, електрокардиограма, ехокардиография, анализ на хемоглобина и измерване на въглероден оксид.

При истинска полицитемия, като правило, други кръвни клетки също имат необичайно висок брой бели кръвни клетки (левкоцитоза) и тромбоцити (тромбоцитоза). В някои случаи е необходимо да се изследва производството на кръвни клетки в костния мозък, за това се извършва аспирация или биопсия на костния мозък. Насоките също така препоръчват тестване за мутация на JAK2 като диагностичен критерий за истинска полицитемия. Не се изисква тест за ниво на еритропоетин, но в някои случаи този тест може да даде полезна информация. V начална фазаполицитемия, нивата на еритропоетин обикновено са ниски, но еритропоетин-секретиращите тумори може да имат повишени нива на този ензим. Резултатите трябва да се интерпретират, тъй като нивата на еритропоетин могат да бъдат високи в отговор на хронична хипоксия (ако това е основната причина за полицитемия).

Лечение на полицитемия

Лечението на вторичната полицитемия зависи от причината. Може да е необходим допълнителен кислород за хора с хронична хипоксия. Други лечения могат да бъдат насочени към лечение на причината за полицитемията (например подходящо лечение на сърдечна недостатъчност или хронично белодробно заболяване).

Хората с първична полицитемия могат да предприемат някои мерки за домашно лечение, за да контролират симптомите и да избегнат възможни усложнения. Важно е да пиете достатъчно течности, за да избегнете по-нататъшна концентрация в кръвта и дехидратация. Няма ограничения за физическата активност. Ако човек има увеличен далак, контактните спортове трябва да се избягват, за да се предотврати нараняване и разкъсване на далака. Най-добре е да избягвате добавките с желязо, тъй като те могат да насърчат свръхпроизводството на червени кръвни клетки.

Основата на терапията за полицитемия остава флеботомията (кръводаряване). Целта на флеботомията е да се поддържа хематокрит от около 45% при мъжете и 42% при жените. Първоначално може да се наложи да кървите на всеки 2 до 3 дни, като всеки път отстранявате 250 до 500 ml кръв. След постигане на целта кървенето може да се извършва по-рядко.

Хидроксиуреята се препоръчва широко за лечение на полицитемия. Това лекарство се препоръчва особено за хора в опасностобразуването на кръвни съсиреци. Това лекарство се препоръчва особено за хора над 70 години с повишен брой тромбоцити (тромбоцитоза; повече от 1,5 милиона), с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Хидроксиуреята се препоръчва и при пациенти, които не могат да понасят флеботомия. Хидроксиуреята може да намали всички повишени кръвни клетки (бели кръвни клетки, червени кръвни клетки и тромбоцити), докато флеботомията намалява само хематокрита.

Аспиринът се използва и при лечението на полицитемия за намаляване на риска от образуване на кръвни съсиреци. Въпреки това, това лекарство не трябва да се използва при хора с анамнеза за кървене. Аспиринът обикновено се използва в комбинация с флеботомия.

Усложнения на полицитемията

Препоръчва се често наблюдение в началото на лечението, с флеботомия до приемлив хематокрит. Някои от усложненията на първичната полицитемия, както е описано по-долу, често изискват постоянно медицинско наблюдение. Тези усложнения включват: 1) кръвен съсирек (тромбоза) причинява сърдечен удар, кръвни съсиреци в краката или белите дробове и кръвни съсиреци в артериите. Тези събития се считат за водещи причини за смърт при полицитемия; 2) тежка загуба на кръв или кръвоизлив; 3) трансформация в рак на кръвта (например левкемия, миелофиброза).

Профилактика на полицитемия

Много причини за вторична полицитемия не могат да бъдат предотвратени. Има обаче някои потенциални превантивни мерки: 1) спиране на тютюнопушенето; 2) избягвайте дългосрочно излаганевъглероден окис; 3) навременно лечение на хронични белодробни заболявания, сърдечни заболявания или сънна апнея.

Първичната полицитемия, дължаща се на генна мутация, обикновено е неизбежна.

Прогнози за полицитемия. Прогнозата за първична полицитемия като цяло е лоша без лечение; с продължителност на живота около 2 години. Въпреки това, дори и с едно кръвопускане, много пациенти могат да водят нормален живот и да имат нормална продължителностживот. Перспективата за вторична полицитемия зависи до голяма степен от основната причина за заболяването.

Ръководството за обучение е преместено от форума Health Compass, за да се гарантира безопасността поради частичното премахване от сайта на радикалните снимки на потребителя, публикувал този материал във форума и липсата на отговор на искането за текущата ситуация от собственици на ресурси.

Демидова А.В., д-р на медицинските науки, проф., гл. Отдел вътрешни
заболявания на Централния институт за напреднали медицински изследвания

Еритремията е хронична доброкачествена левкемия, характеризираща се с повишено производство на еритроцити и в по-малка степен и непоследователно на левкоцити и тромбоцити.

Клиничните симптоми на заболяването се определят преди всичко от плетората - увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки - и последиците от нея под формата на удебеляване и повишаване на вискозитета на кръвта. Плеторичният синдром обуславя редица характерни субективни "съдови" оплаквания - слабост и намалена работоспособност, обезцветяване на кожата по вид на еритроцианоза, лека спленомегалия, както и съдови усложнения - еритромелалгия, тромбоза, кръвоизливи, кървене, дисеминирана агрегация (DIA) на тромбоцити, , симптоматична артериална хипертония и висцерални усложнения като язви на стомаха и дванадесетопръстника, нефропатия.

Повишеното образуване на тромбоцити и нарушаването на техните функционални свойства са отговорни за възникването на еритромелалгия (остри парещи болки в върховете на пръстите с хиперемия и оток на кожата) и със сигурност увеличават риска от развитие на всички други и особено тромботични усложнения на еритремията.

Еритремията, ако не се лекува, е типичен пример за тромбофилен синдром с голяма вероятност от развитие на клинични симптоми на нарушения на хемостазата.

Повишеното образуване на гранулоцити, включително базофили, е придружено от появата на така наречените миелопролиферативни симптоми, които включват сърбяща кожасвързани с приема на водни процедури (много специфични за еритремия), както и нарушение на уратния метаболизъм - хиперурикемия и урикозурия без или с клинични прояви под формата на пикочнокисела диатеза и камъни в бъбреците, подагра или подагрозна полиартралгия. Уратната диатеза често се усложнява от хроничен пиелонефрит.

Увеличен далак е характерен симптомеритремия и може да се дължи на:

1. повишено отлагане на кръвни клетъчни елементи;
2. "работеща" хипертрофия поради повишаване на нейната секвестираща функция;
3. екстрамедуларна хематопоеза (миелоидна метаплазия с преобладаване на еритропоеза).

Тези причини за спленомегалия често се комбинират. Причините за увеличен черен дроб са сходни, но не идентични: хроничен холецистохепатит, причинен от честа инфекция на жлъчката поради нейната плеохромия и повишено образуване на камъни, чернодробната фиброза също може да доведе до хепатомегалия.

Обхватът от клинични симптоми, съдови и висцерални усложнения варира в широки граници в зависимост от индивидуалната тежест и продължителност на заболяването, степента на участие на отделните хематопоетични израстъци в миелопролиферативния процес, възможното участие на далака в миелоидната хемопоеза, добавянето на инфекциозни и алергични усложнения (последните са много характерни за еритремията и се проявяват с уртикария, вазомоторен ринити непоносимост към редица лекарства), влиянието на "фонови" заболявания (еритремия се разболява главно в напреднала и старческа възраст). Често неврологични, нефрологични, сърдечни патологии, както и съдови симптоми в различни опции, до тромбоза на артериалните стволове, гангрена на пръстите на краката, хронична венозна недостатъчност и др.

Еритремията се характеризира с определен стадий на заболяването и преминаване от плеторичен стадий към анемичен, обикновено през фазата на миелоидна метаплазия на далака. Известен е обаче специален вариант на еритремия, който от самото начало е придружен от спленомегалия поради миелоидна метаплазия.

Патогенеза на анемията при анемичен стадийболестта е двусмислена. разграничаване:

• анемия поради дефицит на желязо и фолиева киселина;
• хемодилуционна анемия;
• хиперсеквестрална хемолитична анемия;
• автоимунна хемолитична анемия;
• анемия поради нарушено образуване на еритроцити (неефективна еритропоеза, потискане на еритропоезата по време на левкемизация, изразена миелофиброза, хипоплазия на хемопоезата и др.). Тези причини могат да бъдат комбинирани.

Нозологичните форми на анемичния стадий включват постеритремична миелофиброза, Rh "-положителна и Rh" -отрицателна хронична миелоидна левкемия (много рядко), остра левкемия, аплазия на хематопоезата (последните две форми обикновено се наблюдават при лекуваните с цитостатици). В някои случаи крайните състояния в резултата от еритремия са трудни за квалифициране.

Интервюирането, прегледът и прегледът на пациенти с еритремия трябва да се извършват по специфичен план, чиято цел е да се получи пълна картина на клиничните характеристики на даден случай на еритремия, наличието или отсъствието на усложнения, стадия на заболяването, неговата продължителност, надеждността на диагнозата, проведеното лечение и неговата ефективност. Последното е важно за следващия избор на метод на лечение, както и за прогнозиране на резултатите от еритремия, някои от които, и особено острата левкемия, са причинно свързани с левкемичния ефект на цитостатиците.

Терапията повлиява клиничните и хематологични прояви на еритремия, като ги изравнява и усложнява диагнозата.

Предложеният по-долу план за изследване на пациенти с еритремия е предназначен и за научен анализ на информацията, получена по време на изследването и прегледа на пациентите.

ПЛАН ЗА ИЗГЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ПОДЗРАНЕНИЕ НА ЕРИТРЕМИЯ

• Интервю с пациент [покажи]

  ПРИ ИНТЕРВЮИРАНЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ ТРЯБВА ДА РАЗБИРАТ:

  1. дали са налице или не следните оплаквания - слабост, изпотяване, намалена работоспособност, загуба на тегло, главоболие и световъртеж, загуба на памет, свиваща болка в областта на сърцето, остри парещи болки в пръстите, отстранени от ацетилсалицилова киселина, болка в крайниците, причинена чрез тромбоза венозни съдовеи (или) нарушено артериално кръвоснабдяване, сърбеж по кожата, свързан с водни процедури, епизоди на уртикария и други алергични прояви, тежест в лявото подребрие, остри болки от тази локализация, диспептични симптоми и болка в епигастриума (на празен стомах или след хранене, нощни болки и др.), дизурични явления и болки като бъбречни колики, отделяне на пясък или камъни в урината, артралгия;
  2. времето на проява на първите признаци на заболяването (важно за изясняване на продължителността на заболяването) и тяхното естество;
  3. времето на първото откриване на промени в анализа на периферната кръв и тяхното естество;
  4. времето и мястото на диагностициране на еритремия, наличието или отсъствието за този период на такива критерии за диагностициране на еритремия като спленомегалия, панцитоза и панмиелоза в хистоморфологичен препарат от костен мозък;
  5. характеристики на хода на заболяването, наличието или отсъствието на съдови и висцерални усложнения на еритремия в анамнезата, предишно лечение и неговата ефективност (пълни и непълни ремисии, частично подобрение, липса на ефект), продължителност на ремисия, клинични прояви на заболяването рецидиви, динамика на заболяването.
• Преглед на пациента [покажи]

  ПРИ ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТИТЕ СЕ ХАРАКТЕРИЗИРА:

  • оцветяване на кожата на лицето, дланите, стъпалата, видимите лигавици. Оценка на степента на еритроцианоза, характерна за еритремия: + лека, ++ умерено изразена, +++ значителна;
  • оцветяване на кожата на долните крайници (има ли пигментация в резултат на тромбофлебит, трофични нарушения, отоци, уртикария, кръвоизливи);
  • размерът на далака според Курлов;
  • размерът на черния дроб според Курлов;
  • състояние на периферните артериални и венозни съдове;
  • кръвно налягане;
  • телесно тегло на пациентите;
  • състояние на белите дробове, сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбрек според физикален преглед.
• Лабораторни изследвания [покажи]

  ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ:

  • анализ на периферна кръв, брой ретикулоцити, тромбоцити, СУЕ. Изследване на морфологията на еритроцитите, неутрофилите и тромбоцитите в оцветена намазка. Хематокрит (центрофугирайте за 40 минути при 3000 rpm).
  • цитохимично изследване - съдържанието на алкална фосфатаза на неутрофилите в намазка от периферна кръв.
  • биохимичен кръвен тест - серумно желязо, билирубин, чернодробни трансаминази, протеини и протеинови фракции, протромбинов индекс, креатинин, уреен азот, алкална фосфатаза, пикочна киселина, лактат дехидрогеназа, хистамин и хистидин декарбоксилаза;
  • Анализ на урината. С ниско специфично тегло - тест на Zimnitsky; обърнете внимание на възможното наличие на урати в урината, левкоцитурия, бактериурия;
• Морфологични изследвания [покажи]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИ ПРОУЧВАНИЯ:

  • трепанобиопсия илиум(желателно е допълнително оцветяване на хистологични препарати със сребърен нитрат, азуреозин по Mallory-Heidenhain и пруско синьо за желязо).

    Показан е при всички случаи на съмнение за еритремия за потвърждаване на диагнозата, изясняване на морфологичния вариант и стадия на заболяването. Оценяват се степента на клетъчна хиперплазия, особено на мкгакариоцитите, състоянието на ретикулина и колагеновата строма, съдържанието на желязо;

  • гръдна пункция. Показан е главно при съмнение за развитие на остра левкемия. Заедно с преброяването на миелограмата се извършва цитогенетично изследване на точковидните клетки. Избягвайте приемането на големи количества аспират, разреждане на кръвта. В точката на костния мозък се определя съдържанието на сидеробласти, изчислява се клетъчността и броят на мегакариоцитите в 1 mm 3 (в камерата);
  • пункция на далака. Показания - в еритремичен стадий, когато далакът изпъква под крайбрежния ръб с повече от 5 см (или) при наличие на левкоеритробластична картина на периферна кръв; левкоцитоза повече от 15 000, изразено пробождане и повече изместване наляво, еритрокариоцитоза, анизопойкилоцитоза; при подобна кръвна картина се очаква миелоидна метаплазия на далака.
• Радиологични изследвания [покажи]

  РАДИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ:

  • измерване на масата на циркулиращите еритроцити с помощта на етикета на еритроцитите Cr 51. Показание - при всички случаи на съмнение за еритремия и особено при необходимост да се проведе диференциална диагноза с относителна еритроцитоза;
  • сцинтитопографско изследване на хематопоезата с помощта на 99m Te. Показания:
    • непалпируем далак, за да се изясни истинският му размер (важен за диференциалната диагноза с еритроцитоза);
    • за изясняване на стадия на заболяването (диафизарната хемопоеза обикновено се наблюдава в етапи 2B-3 на еритремия).

    В момента определянето на размера на далака може да се извърши с по-просто - ултразвук, както и компютърна томография;

  • функционално изследване на еритропоезата с помощта на Fe 59. Показание - съмнение за неефективна еритропоеза при пациенти в анемичен стадий на заболяването и екстрамедуларна (далак) хематопоеза;
  • изследване на продължителността на живота на еритроцитите с помощта на етикета Cr 51. Показание - спонтанно нормализиране на червените кръвни показатели, особено при голям далак. Подозрение за хиперспленизъм и хемолитична анемия.
• Изследване на кислородния транспорт [покажи]

  ПРОУЧВАНЕ НА ТРАНСПОРТ НА КИСЛОРОД

  Определяне на насищане артериална кръвкислород, P 50, крива на дисоциация на оксихемоглобина. Показание - диференциална диагноза с хипоксична еритроцитоза в случаите, когато диагнозата на еритремия е съмнителна.

• Културни изследвания [покажи]

  КУЛТУРНО ПРОУЧВАНЕ (вземане на проби чрез гръдна пункция):

  • еритроидна култура без и с добавка на еритропоетин. Индикация - диференциална диагноза на еритремия с еритроцитоза, неразрешена с други методи;
  • култура на гранулоцити. Показание - диференциална диагноза със сублевкемична миелоза, която не се разрешава с други методи (при еритремия броят на прекурсорите на гранулоцитите не се увеличава или леко се увеличава, при сублевкемична миелоза рязко се увеличава);
  • фибробластна култура. Показание - диференциална диагноза със сублевкемична миелоза, неразрешена с други методи. При еритремия растежът на фибробластите е добър и обратно.
• Определяне на съдържанието на еритропоетини в кръвния серум и урината [покажи]

  ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЪДЪРЖАНИЕТО НА ЕРИТРОПОЕТИН В КРЪВЕН СЕРУМ И УРИНА

  Показание - диференциална диагноза на еритремия и еритроцитоза, ако не се разреши по друг начин. Ако еднократното определяне на съдържанието на еритропоетини не е информативно, е необходимо те да бъдат прегледани отново преди и след няколко кръвопускания.

• Изследване на хемостаза [покажи]

  ИЗУЧВАНЕ НА ХЕМОСТАЗАТА

  Желателно е във всички случаи, задължително при следните показания:

  • клинични признаци на нарушена микроциркулация и тромбоцитно-съдова хемостаза (еритромелалгия, динамични нарушения на мозъчното кръвообращение, ангина пекторис, назално, гингивално и маточно кървене, кръвоизливи по кожата и др.);
  • усложнение на еритремия чрез тромбоза на артериални и венозни съдове;
  • подозрение за дисеминирана интраваскуларна агрегация на тромбоцитите.

  Разследван следните тестове: спонтанна и ADP - тромбоцитна агрегация, автокоагулационен тест, каолин-цефалиново време за коагулация на кръвта, антихепариновата активност на плазмата и тромбоцитите (по V.G. Lychev, модифицирана от B.F.Arkhipov), протромбиновото време по Quick, тромбиновото време по Biglangs и McFar концентрация на антитромбин III по Abildgaard, модифицирана от KM Bishevsky, време на съсирване на тромбин-хепарин според KM Bishevsky (за определяне на плазмената хепарин резистентност), XII - зависима фибринолиза според GF Eremin и BF Arkhipov, концентрация PDP в серума (с помощта на антифибриногенни серуми или по тирозинов метод), тестове за етанол и протамин сулфат, фибринолитична активност на кръвта чрез лизис на еуглобулин.

ПЛАН ЗА ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТИ С ЕРИТРЕМИЯ В АНЕМИЧЕН СТАДИИ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

• Интервю и преглед на пациента [покажи]

  При разпит и прегледпациентите трябва да обърнат внимание на оплаквания, свързани с анемичен синдром, възможно нарушена хемостаза с кръвоизливи и кървене, спленомегалия, хепатомегалия и портален блок, уратна диатеза (полиартралгия, диатеза на пикочната киселина с пристъпи на бъбречна колика и отделяне на пясък и камъни), както и възможен външен видтреска, осалгия, лимфаденопатия, изтощение, инфекциозни усложнения.

  ТРЯБВА ДА УКАЗАТЕ

  • време на спонтанно нормализиране на червените кръвни клетки, появата на анемия, нейната динамика;
  • видове тегло на прилаганата цитостатична терапия, курсови и общи дози, нейната толерантност и цитопенични усложнения, ефикасност на лечението;
  • последно лечение с цитостатици (време, лекарство, поносимост, ефект);
  • резултатите от предходното пункционно-трепанационно изследване на пациенти в еритремичен и анемичен стадий.
• Лабораторни изследвания [покажи]

  ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ

  • кръвен тест + тромбоцити + ретикулоцити + хематокрит + алкална фосфатаза на неутрофилите (в намазки от периферна кръв);
  • анализ на урината, тест на Zimnitsky;
  • протеини и протеинови фракции, серумен билирубин, чернодробни трансаминази, алкална фосфатаза, уреен азот, креатинин, пикочна киселина в кръвния серум, лактат дехидрогеназа, серумно желязо.
• Морфологични изследвания [покажи]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИ ПРОУЧВАНИЯ

  Стернална пункция с миелограма и цитогенетично изследване, трепанобиопсия на илиума, пункция на далака (с брой на тромбоцитите над 100 000 и без кръвоизлив), пункция на увеличена лимфни възли(Ако има такива).

• Рентгенови изследвания [покажи]

  Рентгенови изследвания

  • рутинни прегледи (гръден кош, стомашно-чревен тракт, бъбреци - по клинични показания);
  • рентгенови снимки на гръдния и лумбалния гръбначен стълб, тазовите кости, един бедрена кости рамо (за откриване на остеосклероза).
• Радиологични изследвания [покажи]

  РАДИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

  • функционално изследване на еритропоезата с помощта на Fe 59 за оценка на ефективността на еритропоезата, нейната топография, продължителността на живота на еритроцитите;
  • изследване на продължителността на живота на еритроцитите по Cr 51, изследване на топографията на хематопоезата по 99m Te;
  • изследване на съдържанието на фолиева киселина (радиоимуноанализ).
• Имунологични изследвания [покажи]

  ИМУНОЛОГИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ

  • имунни комплекси в кръвната плазма и неутрофилите;
  • имунохимично изследване на протеини в кръвния серум;
  • определяне на Т- и В-лимфоцити;
  • определяне на подтипове Т-лимфоцити.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ЕРИТРЕМИЯТА

Еритремията е едно от заболяванията, чиято диагноза не е лесна. Фактори, които определят трудностите при диагностициране на еритремия:

1. Възможността за смесване на еритремия с вторична абсолютна и относителна еритроцитоза (виж Схема 1) в случаите (30-35%), когато няма левкоцитоза, тромбоцитоза и спленомегалия, въз основа на които се диагностицира еритремия.
2. Външните прояви на еритремия и промените в цвета на кръвта могат да бъдат изравнени от развитието на хроничен дефицит на желязо, причинен от явно или скрито кървене от стомашно-чревния тракт и венците. Те се причиняват от венозна конгестия в комбинация с нарушена функция на тромбоцитите, както и често усложнение на еритремия с ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, които могат да се проявят със или без болка. Пациентите с еритремия с дефицит на желязо имат нормален цвят на кожата и нормално количество хемоглобин в анализа на периферната кръв, така че често не се диагностицира.
3. Усложнението на интрахепаталната и особено на екстрахепаталната портална хипертония също може да изравни проявите на еритремия. Развиващият се хиперспленизъм отрича хематологичните прояви на хиперпродукция на кръвни клетки. Наличието на еритремия в такива случаи се разкрива чрез спленектомия (SE), която обикновено се извършва при екстрахепатална портална хипертония, без да се предполага, че е усложнение на еритремията.
4. Диагнозата на еритремия може да бъде усложнена и подвеждаща поради наличието на такава съпътстващи заболявания, като дифузна пневмосклероза, есенциална хипертония, реноваскуларна хипертония, хипернефроиден рак на бъбреците и др., които сами по себе си могат да бъдат причина за развитието на реактивна вторична абсолютна еритроцитоза. Често практикуваният ситуационен подход (ако има основание да се приеме последното и обратно) може да доведе до погрешни заключения.

   За независими заболявания могат да се приемат такива усложнения на еритремията като уратна диатеза, улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт, артериална хипертония и др., особено след като промените в кръвните изследвания, характерни за еритремия, могат да бъдат леки.

5. Отрицателен ефект върху диагностицирането на еритремия оказва назначаването на лечение до изясняване на причините за червеното кръвно. Кръвопускането усложнява диагнозата както по линията на изравняване на плетората, така и поради възможността за развитие на реактивна левкоцитоза и тромбоцитоза, които обикновено се разглеждат в полза на еритремия. Диференциалната диагноза на еритремия и вторична еритроцитоза след терапията е обречена на неуспех.
6. Общоприето е, че левкоцитозата и тромбоцитозата показват наличието на еритремия. Това обаче не винаги е така. Според наши данни, които съвпадат с тези, получени от S.S. Soboleva et al. (1972), екстрахепаталната портална хипертония, причинена от тромбоза на вената на далака, както и синдрома на Budd-Chiari, може да бъде придружена не само от "чиста" еритроцитоза, но и от панцитоза. Същото се отнася и за отделни случаи на паранеобластна еритроцитоза, както и за реноваскуларна хипертония, основана на аномалии в развитието на бъбречните артерии.

   Тълкуването на естеството на хемопатиите при горните заболявания е много трудно, тъй като всяко от тях може да бъде и усложнение на еритремия. един

   * 1 Уместно е да си припомним как Lawrence et al. (1977) решават въпроса за естеството на червена кръв, протичаща с пацитоза при пациенти с поликистозна бъбречна болест: увеличаването на еритропоетичната активност изглежда говори в полза на реактивния характер на червената кръв, но когато след лекарствена облитерация на кисти, Съдържанието на еритропоетини в кръвта спадна, а панцитозата остана, авторите заключиха, че има случайна асоциация на две отделни заболявания - еритремия и бъбречни кисти.

   Във всички случаи, когато провеждате диференциална диагноза, е необходимо да се опитате да разберете правилно причината и следствието, ръководейки се не само от логиката на клиничните фактори, но и от цялата система за диференциране на левкемични от реактивни (виж протокол N5), използвайки за същата цел културни изследвания не само на еритроцити, но и на фибробласти и гранулоцити.

7. Диагнозата на еритремия може да бъде усложнена от нейното атипично начало, например с левкоцитоза, тромбоцитоза или само спленомегалия без промени в червените кръвни клетки. Развитието на плеторичния синдром понякога се забавя с няколко години, което първоначално определя поставянето на хематологична диагноза, различна от еритремия - първична тромбоцитемия или сублевкемична миелоза - миелофиброза. Понякога този хематологичен атипизъм на началото на заболяването се дешифрира много просто, например чрез откриване на дефицит на желязо, който маскира пълнотата, но в други случаи е спонтанен, свързан с необичайна еволюция на миелопролиферативния процес.
8. В някои случаи заболяването, подобно на еритремия при плеторичен синдром, има редица признаци на други миелопролиферативни заболявания, например изразена спленомегалия поради миелоидна метаплазия, левко-еритробластна картина на периферната кръв, ретикулин или колагенова миелофиброза в хистологичния анализ. подготовка на повече костен мозък за сублевкемична миелоза-миелофиброза, отколкото за еритремия.

   Понякога формата на заболяването е близка до първична тромбоцитемия (хронична мегакариоцитна миелоза). Проблемно е къде принадлежат тези "хибридни", както е определено от Rettit et al. (1981), форми на заболяването и как да ги обозначим. Реципрочното припокриване на симптомите е много често срещано явление при хроничните миелопролиферативни заболявания (ХМПБ). Въпреки тези трудности трябва да се стремим да формулираме нозологична диагноза, тъй като тя определя както прогнозата, така и терапията.

9. Една от причините за диагностичните грешки е надценяването на възможностите за хистоморфологично изследване на костния мозък - трепанобиопсия на илиума. Факторите с отрицателно значение могат да бъдат систематизирани, както следва:
   • Получаване на технически неуспешни проби от костен мозък (по отношение на количеството материал, неговата фрагментация и качеството на обработка).
   • Стандартното оцветяване на препарати с хематоксилин-еозин при обичайна дебелина на секцията от 5 микрона не позволява уверено диференциране на малки клетки и следователно определяне на вида на пролиферацията. Единственото изключение са мегакариоцитите. Необходимо е да се използват диференциращи петна, по-специално лазурно-еозин, който оцветява елементите от еритроидната серия; както и импрегниране със сребърен нитрат за оценка на състоянието на ретикулиновата строма и съдовете, които често се променят при еритремия и още повече при други хемобластози.
   • Сравнително малко се знае, че резултатите от теста могат да зависят от това къде се събира костният мозък. Така в някои от нашите наблюдения трепанатът, получен с биопсия през гребена на илиаката, показва миелофиброза, при напречна биопсия - нормален костен мозък и само в биопсия, получена от панмиелоза на задната туберкулоза, което потвърждава клиничната диагноза на еритремия. Окончателната диагноза въз основа на анализа на първите две лекарства може да е грешна; поради това е за предпочитане "задна" биопсия на костен мозък.
   • Следващият момент е особено важен. Морфологично, диагнозата на еритремия се счита за точна, ако се установи хиперплазия с три растежа, обозначена с термина "панмиелоза". Frish et al. предложи нова морфологична класификация на еритремията, в която в допълнение към горния класически вариант се разграничават още три: хиперплазия на еритроидни и гранулоцитни зародиши, еритроидни и мегакариоцитни зародиши и само еритроидни. Изолиране на последния морфологичен вариант, т.е. еднозародишна левкемия, подлежаща на проверка (според наши данни този симптом не свидетелства в полза на еритремия); при потвърждение диагностични възможностиморфологичният метод на изследване ще бъде допълнително стеснен.
   • При изследване на трепанат в обикновен светлинен микроскоп е почти невъзможно да се разграничи левкемична (еритремична) миелопролиферация от реактивна. Може би това ще бъде осъществимо с помощта на електронна микроскопия, но на практика, в трудни случаи, трябва да се стремим да получим различни от морфологични допълнителни доказателства за диагнозата на еритремия.
   • Известно е, че в около 1% от случаите може да липсват промени в костния мозък със значителна еритремия (Ellis et al., 1975). Двете ни наблюдения потвърждават такава възможност, която по-скоро е свързана със случаен удар в непроменена зона, но самият факт е важен.

   Всичко казано по-горе не дискредитира стойността на трепанобиопсията, чийто пионер в страната и по света е нашата клиника, но изисква обективна оценка на възможностите този метод... Kurnick (1972) също смята, че трепанобиопсията при еритремия има диагностични възможности само в 80-85%. Имайте предвид, че информационното съдържание на метода може да се увеличи не само в резултат на подобряване на качеството на събиране, обработка и оцветяване на лекарства, ускоряване на времето за обработка на лекарства, което в проучванията на Ellis et al. са 1 ден, но и в резултат на използването на оцветител за желязо, намаляването на съдържанието на което в препарата е характерно за еритремия.

10. Критериите за диагностициране на еритремия, разработени в Съединените щати и сега общоприети, се основават на цялостна оценка на определен набор от изследвания.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЧЕРВЕНАТА КРЪВ

1. ЕРИТРЕМИЯ (вера полицитемия)
2. ВТОРИЧНА АБСОЛЮТНА ЕРИТРОЦИТОЗА
   1. ОСНОВАНО НА ГЕНЕРАЛИЗИРАНА ТЪКАННА ХИПОКСИЯ

      А. С артериална хипоксемия

      • Височинна болест
      • Хронична обструктивна белодробна болест
      • Вродено сърдечно заболяване
      • Придобити сърдечни заболявания: миксома, хипертрофична кардиомиопатия
      • Артериовенозни шънтове в белите дробове
      • Първична белодробна хипертония, болест на Ayers-Arrilyag, алвеоларно-капилярни блокове от различен произход
      • Синдром на Пикуик
      • Карбоксихемоглобинемия

      Б. Без артериална хипоксемия

      • Хемоглобинопатии с повишен афинитет към кислорода
      • Вроден дефицит на 2,3 DR9 в еритроцитите
   2. ПАРАНЕОБЛАСТИЧНА ЕРИТРОЦИТОЗА
      • Хипернефроиден рак
      • Хемангиобластом на малкия мозък
      • Хепатома
      • фиброиди
      • Тумори на жлезите с вътрешна секреция
   3. НА ОСНОВА ЛОКАЛНА БЪБРЕЧНА ХИПОКСИЯ
      • хидронефроза
      • Стеноза на бъбречната артерия (предимно вродена)
3. ОТНОСИТЕЛНА ЕРИТРОЦИТОЗА (синдром на Гайсбек)
4. ПЪРВИЧНА ЕРИТРОЦИТОЗА ПОРАДИ ЕНДОГЕННА ХИПЕРПРОДУКЦИЯ НА ЕРИТРОПОЕТИН (предимно рецесивно наследствено заболяване)
5. СЕМЕЙНА ЕРИТРОЦИТОЗА С НЕЯСЕН ГЕНЕЗИС (наследствена еритроцитоза в Чувашия и Якутия)

Точка 1 от категория А признаци предвижда измерване на масата на циркулиращите еритроцити (МКЕ) по Cr 51 на 1 kg телесно тегло. Разкриването на увеличение на MCE ви позволява незабавно да изключите относителната еритроцитоза, което е основното значение на метода. За окончателната диагноза на тази еритроцитоза се препоръчва допълнително измерване на обема на циркулиращата плазма (VCP) за серумен албумин, означен с I 131, тъй като изчисляването на VCP за венозния хематокрит е неточно: не отразява хематокрита на цялото тяло. Според Gilbert (1982), диагнозата на относителна еритроцитоза е надеждна, ако VCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Трябва да се обърне внимание на тези относителни еритроцитози, за които у нас се знае относително малко, докато според американски автори се срещат 5 пъти по-често от вторичната абсолютна еритроцитоза (Берлин, 1975). Интерес представлява информацията на Gilbert (1982) за причинно-следствената връзка с тютюнопушенето не само абсолютна, но и относителна еритроцитоза.

При провеждане на диференциална диагноза между еритремия и абсолютна еритроцитоза, методът за измерване на MCE не е информативен, тъй като се наблюдава увеличението му и в двата случая. Липсата или малката степен на увеличение на MCE може да възникне при еритремия с дефицит на желязо поради микроцитоза и намаляване на обема на всеки еритроцит.

Трябва да се отбележи, че Комитетът за стандартизация на радиологичните изследвания промени стандартите на MCE: за мъжете нормата е 36 ml / kg, за жените - 32 ml / kg. Предпочитано, като по-надеждно, е изчисляването на MCE за 1m 2 телесна повърхност. Изискванията за надеждност на радиологичните измервания се увеличават: Gilbert (1982) смята за увеличение само тези стойности на MCE, които са с повече от 25% по-високи от нормата за даден човек на 1 m2 телесна повърхност.

Направено е въведение в броя на диагностичните критерии за нормално артериално насищане с кислород (92%), за да се изключи най-честата вторична абсолютна еритроцитоза, причинена от артериална хипоксемия.

Въпреки това, трябва да се отбележи, че само това проучване вече не е достатъчно, за да изключи напълно хипоксичната еритроцитоза (виж Протокол N3).

Диагностичната стойност на промените в индекса на фосфатазната активност на неутрофилите е ограничена от факта, че повишаването му се наблюдава само при около 80% от пациентите с еритремия.

Увеличаване на ненаситените вит. В 12-свързващия капацитет на кръвния серум при еритремия, определен по метода на радиоимунния анализ, той се свързва с повишена секреция на транскобаламин, протеин-носител на Vit. B 12 (Wasserman et al., 1956). Методът не е утвърден в страната, освен това спецификата му е проблематична.

Много случаи на еритремия не се вписват в тези диагностични критерии и тогава въпросът за проверка на диагнозата остава отворен. Считаме за задължително получаването на потвърждение на диагнозата с помощта на трепанобиопсия на илиума, ние винаги анализираме характеристиките много внимателно клинична картиназаболявания, обръщаме внимание на наличието на сърбеж, свързан с водни процедури, като убедителен симптом на еритремия. Същото се отнася и за тромбофилна и в същото време хеморагична диатеза, които са характерни само за еритремия и не се наблюдават при еритроцитоза.

Възможностите за диагностициране на еритремия сега се разшириха в резултат на използването на радиологични, културни, биологични и други изследвания, които са описани по-долу.

Сцинтиграфското изследване на топографията на хематопоезата с помощта на 99m Te, извършено от нас съвместно с Ya.D. Sakhibov (1983), показа, че дава представа за размера на далака, какво е основното му значение. Що се отнася до топографията на хемопоезата, тя зависи от стадия на еритремия и често не се различава от тази, наблюдавана при еритроцитозата.

Бейтман и др. (1980) подчертават голямото значение на измерването на далачния пул от еритроцити: според техните данни при еритремия той винаги е увеличен, като варира от 121 ml при непалпируем далак до 203 ml с увеличаването му.

Стойността на цитогенетичните изследвания е ограничена от липсата на маркерни измервания за еритремия, но самият факт на откриване на анеуплоидия, наблюдаван при 20-25% от пациентите, когато се използват съвременни методи на изследване, трябва да се разглежда в полза на еритремия, а не вторичен еритроцитоза.

Голямо постижение е разработването на метод за получаване на култура от еритроцити и използването му за диагностика и диференциална диагноза на еритремия (Zanjani, 1975). Растежът на еритроидна култура в среда без добавяне на еритропоетин (EPO) се счита в полза на еритремия; растежът само в среда с добавяне на EPO е в полза на еритроцитоза (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Културата на фибробластите също има диагностична стойност: при еритремия тя расте, при еритроцитоза това не се наблюдава.

Голямо значение се придава и на определянето на ЕР в кръвния серум, чието съдържание е рязко намалено при еритремия, а при вторична абсолютна еритроцитоза се повишава почти независимо от произхода им.

Според Napier и Wieczorek (1981), диагностична стойностопределянето на съдържанието на ЕР се увеличава, ако изследванията се провеждат преди и след флеботомия: еритремията се характеризира с липса или ниска степен на отговор към флеботомия, за хипоксична еритроцитоза - значително увеличение, за паранеобластни и бъбречни - липса на отговор.

При диференциалната диагноза на еритремия вече може да се използва информацията за морфологичните и функционалните характеристики на кръвните клетки, описани в протокол N5. Най-голямо значение се придава на повишаването на съдържанието на хистамин и хистидин декарбоксилаза, лизозим, серотонин в кръвта, абсолютно увеличение на броя на базофилите, което се открива чрез специално оцветяване с акрилно синьо. Използват се и други, включително имунологични, характеристики на неопластичен клон на клетки (вижте протокол N5).

По този начин в момента има почти пълни възможности за определяне на естеството на червената кръв, но при спазване на подходящи изследвания, което е неотложна задача за здравеопазването на страната. Услугите за преглед на пациенти трябва да бъдат централизирани.

На практика винаги, от една страна, трябва да се търси потвърждение на диагнозата еритремия, от друга, при липса на такава, да се търсят причините за реактивна вторична еритроцитоза, като се знае патогенетичната класификация на еритроцитозата (вж. Схема 1) и като се вземат предвид съображенията, посочени в параграф 3. Посоката на изследване (дали да се търси хипоксична еритроцитоза, или паранеопластична, или бъбречна, или хормонална) обикновено се определя от клиничната картина на самото заболяване.

Подходът към диагнозата също може да бъде стандартизиран, както предлага Gilbert (1982), който разработи 5 протокола за изследване на пациентите, представени по-долу, „започнали“ от момента на откриване на повишен хематокрит.

Ето кратки коментари за по-лесно използване на тези протоколи.

Съгласно протокол N1 пациентите с хематокрит (Ht)<55>55%. При повишаване на MCE са възможни както еритремия, така и абсолютна еритроцитоза. Ако показателите отговарят на критериите за диагностициране на еритремия, тогава се поставя тази диагноза; ако има съмнение за еритремия, но няма достатъчно информация в нейна полза, пациентите се изследват допълнително по протокол N5. При липса на признаци на панмиелоза и непалпируем далак се извършва ултразвуково или сцинтиграфско определяне на неговия размер. Откриването на спленомегалия увеличава вероятността за диагностициране на еритремия, но окончателното потвърждение на диагнозата се осигурява от изследване съгласно протокол N5.

Изолираната еритроцитоза без спленомегалия е индикатор за по-нататъшно изследване на пациенти по протокол N3, чиято цел е да се открият или изключат всички видове хипоксична еритроцитоза на база както артериална хипоксемия, така и само тъканна хипоксемия, която може да бъде причинена от двете хемоглобинопатии с повишен афинитет към кислород и дефицит на 2,3 дифосфоглицерат в еритроцитите. Трябва също да изключите карбоксихемоглобинемия, причинена от тежко пушене на тютюн, други редки причини за хипоксична еритроцитоза, по-специално нощна хиповентилация на белите дробове, общо затлъстяване и др. (вижте Протокол N3). Изследванията трябва да са достатъчно дълбоки и в някои случаи да се наблюдават, което се постига чрез налагане на артериален катетър.

Ако се изключи хипоксична еритроцитоза, се извършват допълнителни изследвания съгласно протокола N4, чиято цел е да се идентифицира визуална цитоза въз основа на различни тумори (виж Схема 1) и локална бъбречна исхемия. Ако последните не се открият чрез рутинни клинични изследвания, се извършва изследване на еритроидната култура и съдържанието на еритропоетини (виж по-горе).

При липса на повишаване на нивото на еритропоетините и ендогенен растеж на колонии се диагностицира еритремия.

В полза на еритремията говорят не само количествените показатели за броя на левкоцитите и тромбоцитите, но и техните качествени промени, както и производството на гранулоцити увеличени количествахистамин, лизозим, транскобаламин-3 с повишаване на ненаситените вит. В 12-свързващия капацитет на кръвния серум. Особеностите на клетките на еритремичния клон, посочени в Протокол N5, се препоръчва да се вземат предвид в онези изолирани случаи, когато въпреки задълбочените изследвания природата на червената кръв остава неясна.

Пациенти с червена кръв с неясен генезис не се лекуват с цитостатици и се преглеждат периодично, докато се установи естеството на червената кръв.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЕРИТРЕМИЯ

ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Съвременната терапия за еритремия се състои от цитостатична терапия и кръвна ексфузия. Последният може да бъде независим метод на лечение или допълнение към цитостатичната терапия. Теоретичната основа за приложението на последното е съвременната концепция за еритремията като неопластично заболяване на кръвоносната система.

При лечението на еритремия от голямо значение са методите за симптоматично лечение на такива прояви и усложнения на еритремия като сърбеж по кожата, уратна диатеза, еритромелалгия, съдова тромбоза и кървене, артериална хипертония, язви на стомаха и дванадесетопръстника и загуба на тегло.

За разлика от други левкемии, които се лекуват основно по стандартизирани програми, при еритремията винаги е необходимо да се вземе решение за избора на предпочитана терапия за даден пациент. Това се определя от голямо разнообразие от клинични и хематологични форми на заболяването, разликата в неговата тежест, стадия на заболяването, необходимостта от отчитане на възрастта на пациентите и доказаните левкемични последици от терапията с радиоактивен фосфор, P 32, и някои химиотерапевтични лекарства с алкилиращ механизъм на действие. Това е особено вярно за хлорбутина (Vechk et al., 1986), но важи и за миелозан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан), в по-малка степен, за имифос.

Желанието да се постигне с помощта на цитостатици нормализиране на червената кръв, което изисква достатъчно големи дози от тези лекарства, е излишно, тъй като същият, но по-бърз и лишен от негативни последици, ефект може да се получи от кръвопускането. Следователно цитостатичната терапия в момента винаги се комбинира с кръвопускане: целта на първата е да нормализира броя на левкоцитите, тромбоцитите и размера на далака, целта на втората е да нормализира хематокрита (Ht-45%), който винаги трябва да бъде търсен. Целесъобразността на тази комбинация произтича и от факта, че цитостатиците предизвикват ремисия за 2-3 месеца. след завършване на лечението, а кръвопускането има бърз ефект върху синдрома на плеторията, което обикновено определя клиничната картина на заболяването.

УСЛОВИЯ ЗА ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ И ИЗБОР НА МЕТОД НА ЛЕЧЕНИЕ

1. Доказателство за диагнозата еритремия [покажи]

   Особено важно е при предписване на цитостатична терапия, за която лично отговорен е лекарят. Тъй като еритремията не е единствената причина за еритремия и тъй като тя може да протече без такива опорни точки на диагнозата като спленомегалия, левкоцитоза и тромбоцитоза, е необходимо да се включат допълнителни изследователски методи, които да помогнат за разрешаването на проблема с диференциалната диагноза на еритремия и вторична симптоматична еритроцитоза (виж по-горе).

2. Определяне на стадия на заболяването [покажи]

   Установяване на стадия на заболяването: еритремичен, който се подразделя на начален или асимптоматичен (етап 1), разширен, без миелоидна метаплазия (2А), разгърнат с миелоидна метаплазия на далака и анемичен (етап 3), което показва конкретната патогенеза на анемия и естеството на хематологичния изход. Естествено, активността на терапията и нейното специфично съдържание ще се различават на различните етапи от развитието на заболяването.

   • Етап Iхарактеризира се с наличието на умерено плетора; при анализа на периферната кръв се повишава само червените кръвни клетки, броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален. Далакът често не се палпира, но ултразвуковото, сцинтиграфското изследване обикновено разкрива лекото му увеличение.
   • II етап- еритремия, стадий на напреднали клинични прояви на еритремия. Чести симптоми в този период са главоболие, тежест в главата, ангина пекторис, слабост, артериална хипертония, сърбеж, свързан с водни процедури, кървене на венците, масивно кървене след всякакви, дори леки хирургични интервенции, тромботични усложнения, еритромелалгия. Подразделя се на:
     • IIA етап, протичаща без миелоидна метаплазия на далака, с леко или умерено уголемяване на далака, поради повишеното му кръвоснабдяване и повишаване на депозиращата и секвестиращата функция. Промени в анализа на периферната кръв могат да възникнат както при чист еритроцитен вариант, така и при вида на панцитоза. В костния мозък (хистоморфологично изследване) се установява хиперплазия на три или два хематопоетични микроба различни степенитежест, мегакариоцитоза.
     • IIB етап- с миелоидна метаплазия на далака. Наред с клиничните симптоми, причинени от плетората (увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити), т.нар. миелопролиферативни симптоми: сърбеж, тежка спленомегалия, често уратна диатеза, загуба на тегло. В костния мозък, наред с клетъчната хиперплазия и мегакариоцитоза, обикновено се наблюдава ретикулинова миелофиброза (открива се чрез оцветяване на хистоморфологичен препарат със сребърен нитрат), хиперплазия и огрубяване на кръвоносните съдове и често фокална или дифузна колагенова миелофиброза. В точката на далака има тристранна миелоидна метаплазия с преобладаване на еритропоеза. На този етап може да се наблюдава постепенно намаляване на плетората и разпространение на хемопоезата към диафизата на тръбните кости. В хематологичен план са характерни нарастваща левкоцитоза, неутрофилия, изместване на формулата наляво към миелоцити, еритрокариоцитоза, анизо-пойкилоцитоза, еритроцитна полихроматофилия.

       Този етап може да завърши с период на нормализиране на червените кръвни клетки поради повишена секвестрация на еритроцитите в далака или неефективна еритропоеза, или комбинация от двете причини с промяна на водещата линия на миелопролиферация към гранулоцитна и рядко мегакариоцитна.

   • III етап- анемичен, базиран на различни механизми на анемизация, от които основните са повишаване на хемолизата на далака на еритроцитите, неефективна еритропоеза и намаляване на еритропоезата на костния мозък както чрез промяна на водещата линия на миелопролиферация (левкомизация), така и чрез развитие на дифузна колагенова миелофиброза. Анемичният стадий може да се основава на резултати от еритремия, различни от постеритремична миелоидна метаплазия и миелофиброза: прелевкемична миелодисплазия, остра левкемия, хронична Ph "-отрицателна и Ph"-положителна миелогенна левкемия, постцитостатична аплазия на хематоидна киселина и хематоезотична кисела. .. Причините за развитието на анемия могат да бъдат комбинирани.

     Наред с анемията, клиничната картина на този стадий представя симптоми, причинени от значителна сплено-хепатомегалия: изтощение, уратна диатеза, кървене, причинено от тромбоцитопения, дисеминирана интраваскуларна коагулация, инфекциозни усложнения и др. Възможен е портален блок поради чернодробна фиброза и рядко вторичен синдром на Budd-Ciari. Миелодисплазията се характеризира с цитопения, осалгия и често неинфекциозна треска. Размерът на далака в последния може да бъде както голям, ако миелодисплазия се развие при пациенти, които са преминали през стадия на миелоидна метаплазия на далака, така и малък.

     Клиниката по остра левкемия няма нужда от коментари. Характерна особеност на кръвната картина при остра левкемия при пациенти с еритремия е честото (но не необходимо) съчетаване на бластоза с неутрофилия в кръвната картина. Развитието на остра левкемия често се предшества от фебрилен синдром, който не може да бъде обяснен при анализа на периферната кръв.

     При някои пациенти миелоидната метаплазия на далака се открива не в края на еритремичния стадий на дългосрочен курс, а от самото начало, по време на диагностицирането. Това са особени, много по-тежки и трудни за лечение форми на еритремия, изискващи почти постоянно химиотерапевтично лечение, завършващи по-често с остра левкемия.

3. Определяне на хематологичен вариант [покажи]

   Разграничаване на чиста еритроцитемична, панцитоза, бицитоза (еритро + тромбоцитоза, еритро + левкоцитоза). Кръвната картина също се оценява. Изместването на левкоцитната формула към междинните клетки на гранулоцитопоезата, наличието на еритрокариоцити (нормобласти), като правило, са прояви на миелоидна метаплазия на далака. Естествено при чист еритроцитемичен вариант на заболяването е по-логично да се ограничим до терапия само с кръвопускане и обратно.

4. Анализ на клиничната картина на заболяването [покажи]

   Анализът на клиничната картина на заболяването се извършва от гледна точка на изолиране на плеторични (хемодинамични) симптоми, причинени от увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити, и миелопролиферативни, които включват сърбеж, уратна диатеза, уртикария и други видове алергии, значителна спленомегалия, еритромелалгия и др., но не и миелопролиферативна, чието присъствие често определя избора на терапия с цитостатици. Тежестта на заболяването като цяло може да бъде силен аргумент в полза на по-активността, т.е. цитостатична терапия.

5. Оценка на данните от изследването на тромбоцитно-съдовата и коагулационна хемостаза [покажи]

   Наличието (или отсъствието) на съдови усложнения с изясняване на тяхната патогенеза, т.е. с оценка на данните от изследването на тромбоцитно-съдовата и коагулационна хемостаза. Пациентите със съдова тромбоза в момента или в анамнеза са изложени на риск, т.к те са склонни да се повтарят. Рецидивите на исхемични (тромботични) инсулти са особено опасни прогностично. Това задължава както навременното назначаване на средства за коригиране на нарушенията на хемостазата, така и фундаменталното лечение на еритемията с помощта на цитостатици. Самолечението подлежи на и артериална хипертония, което влошава риска от исхемични и хеморагични инсулти.

6. Наличието или отсъствието на висцерални усложнения от еритремия, язви на стомаха и дванадесетопръстника [покажи]

   Тъй като са медиирани от хистамин, те могат да определят избора на терапия с цитостатици, а не с кръвопускане.

7. Възрастта на болните и желанието да имат потомство [покажи]

   При равни други условия младата възраст е важен аргумент в полза на въздържането от цитостатична терапия по съвсем разбираеми причини (заплахата от остра левкемия, ефектът върху менструалния цикъл, върху потомството).

8. Данни за измерване на масата на еритроцитите с Cr 51, изчислена на 1 kg телесно тегло [покажи]

   При вземане на решение относно приложимостта и обема на кръвните ексфузии е много желателно да имате данни за измерване на масата на еритроцитите с помощта на Cr 51, изчислена за 1 kg телесно тегло.

9. Данни от трепанобиопсия на илиак [покажи]

   Наличието на данни от трепанобиопсия на илиума е важно както за потвърждаване на диагнозата еритремия, така и за оценка на тежестта на заболяването, степента на клетъчна хиперплазия и нейния характер: изразена панмиелоза с мегакариоцитоза и хиперплазия на миелоидни клетки се счита за предписване на цитостатици, докато малка степен на хиперплазия и преобладаващата й посока към еритропоеза - в полза на кръвопускане.

   Информацията за състоянието на костния мозък, получена при хистоморфологично изследване, е пряко свързана с избора на дозата на цитостатика. Както недостатъчният ефект, така и цитопеничните усложнения често са причинени от несъответствие между приетата курсова доза на цитостатик и степента на хиперплазия на костния мозък.

10. Функционално състояние на бъбреците [покажи]

    Необходимо е да се вземе предвид функционалното състояние на бъбреците (поне специфичното тегло на урината в пробата според Zimnitsky, урея азот и креатинин). Той е свързан с елиминирането на химиотерапевтичните средства и влияе върху честотата и тежестта на страничните ефекти на цитостатиците. Необходимо е също така да се обърне внимание на наличието на урати в урината - свидетели на диатеза с пикочна киселина, изискваща коригираща терапия с алопуринол като цяло и по време на цитостатичната терапия в частност.

11. Съпътстващи заболявания [покажи]

    Значението на свързаните с еритремията заболявания, особено сърдечно-съдовите, белодробните и чернодробните заболявания, трябва да бъде идентифицирано и оценено. Те влияят върху поносимостта на кръвопускането, продължителността на ремисията и изискват допълнителна лекарствена корекция. Според нашите наблюдения наличието на съпътстваща пневмосклероза, белодробно сърцеа артериалната хипоксемия съкращава периода на постигната ремисия. Пациентите, страдащи от сърдечни дефекти, понасят по-лошо масивното кръвопускане. Пациенти с лошо функционално състояние на черния дроб трябва да се лекуват с повишено внимание с цитостатици. Пациенти със съпътстващи артериална хипертониятрябва допълнително да приеме антихипертензивни лекарствав съответствие с предполагаемата (или доказана) патогенеза на повишаването на кръвното налягане.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИТЕ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Кръвопускане

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ. С помощта на кръвопускане се постига разтоварване на съдовото легло от излишната кръв, което носи бърз симптоматичен ефект по отношение на "съдовите" оплаквания. Повтарящото се кръвопускане създава състояние на дефицит на желязо, което контролира образуването на хемоглобин, в по-малка степен еритропоезата.

Еритемията с дефицит на желязо се характеризира с отсъствие на плеторичен синдром (цветът на кожата и лигавиците е нормален или близо до нормален) и дисбаланс, добре познат на лабораторните лекари, между намаленото в различна степен количество хемоглобин и увеличения брой на еритроцитите, намаляване на цветния индекс, микроцитоза и еритроцитна хипохромия. В същото време масата на циркулиращите еритроцити е близка до нормалната поради микроцитоза и намаляване на обема на отделния еритроцит. При хематокрит (Ht) от 45% физическите свойства на кръвта са близки до нормалните, рискът от хеморагични усложнения почти изчезва, а тромботичните усложнения са значително намалени.

Кръвопускането не контролира броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите, освен това те могат да причинят развитие на реактивна тромбоцитоза, преходна или стабилна. В тази връзка кръвопускането трудно може да се счита за адекватен метод за лечение на пациенти с първоначално повишен брой тромбоцити и левкоцити.

Ефектът от кръвопускането върху размера на далака е променлив, в много случаи е положителен. Това се отнася за конгестивна спленомегалия, но не и за миелоидна метаплазия. В последния случай тенденцията към увеличаване на размера на далака остава и не се контролира от тях, което доведе до последващо непотвърдено предположение за ефекта на кръвопускането, ускоряващо развитието на миелофиброза. Те понякога облекчават сърбежа на кожата, което може да се обясни с отстраняването на част от хистамин и серотонин заедно с кръвта. Обикновено сърбежът не се елиминира чрез кръвопускане, както и еритромелалгия, язви на стомаха и дванадесетопръстника, уратна диатеза.

Недостатъците на терапията с кръвопускане включват техническата трудност на тяхното производство, която обаче е преодолима (виж по-долу). Зад кръвопускането има едно безспорно предимство, което е липсата на левкемия и онкогенни странични ефекти, както и осигуряването на добра медиана на преживяемост.

ПОКАЗАНИЯ за кръвопускане като независим методлечението е еритремия с малка рецепта и доброкачествен ход, нейният чисто еритроцитемичен хематологичен вариант, заболяване в детеродна възраст, тъй като тук употребата на цитостатици е нежелателна, а в предменопаузалния период (менопаузата, която настъпва преждевременно след прием на цитостатици, често има патологична протича и се понася трудно от пациентите), с рецидиви на еритремия след цитостатична терапия, ако протичат с намален или нормален брой левкоцити и тромбоцити.

Целта на тази терапия е да се нормализира хематокрита (Ht) или количеството хемоглобин (Hb), съответно 45% и 140-150 g/l. Именно с тези показатели рискът от съдови усложнения рязко намалява. Броят на кръвопусканията, необходими за нормализиране на Ht и Hb, варира в широки граници при различните пациенти, което се определя от тежестта на заболяването и степента на еритропоезен стрес. При някои пациенти той е бил 15-20, като ефектът е непълен и краткотраен, при други е бил само 3-4. Нормализиране на оцветяването на обвивката се постига по-бързо от Ht.

Когато в резултат на тази лечебна програма се постигне нормализиране на Ht и Hb, на пациента се назначава контролен преглед и изследване на периферна кръв в поликлиника с честота 1 път на 4-6 седмици. С повишаване на тези показатели отново се извършва кръвопускане, за да се нормализират. Ако се запази ремисия (нормална Нt), на пациента се назначава нов преглед след 2 месеца и така постоянно.

Кръвопускането се предписва по 500 ml през ден в болница и 2 дни по-късно с амбулаторно лечение. Възможен е и по-рядък ритъм на кръвопускане, например 1-2 пъти седмично. За предпочитане е обаче по-интензивен режим на лечение, осигуряващ желания резултат за по-кратко време.

При пациенти в напреднала възраст и със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, особено сърдечни дефекти, лошо понасящи кръвопускането, наведнъж се отстраняват не повече от 350 ml кръв, а интервалите между кръвопусканията са малко удължени. За да се улесни кръвопускането и да се предотвратят тромботични усложнения, чието възникване се улеснява от реактивно повишаване на тромбоцитопоезата и освобождаването на хиперфункционални тромбоцити в кръвта на младите, препоръчително е да се предпише курс на антитромбоцитна терапия, започвайки в навечерието на първия кръвопускане и завършване 1-2 седмици след края на курса на кръвопускане (в зависимост от наличието или отсъствието на реактивна тромбоцитоза): churantil 150-200 mg на ден дневно и аспирин или периодично, 0,5 g на ден на кръвопускане, или постоянно 100 mg 2 пъти на ден след хранене. В рисковата група за тромботични усложнения, дозата на аспирин може да се увеличи до 0,5 g на ден. В допълнение към това, непосредствено преди кръвопускането, препоръчваме интравенозно приложение на реополиглюцин в доза от 400 ml и 5000 единици през игла Dufo в кубиталната вена на другата ръка. хепарин.

Ако има противопоказания за приемане на аспирин (язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен гастрит, функционален дефект на тромбоцитите с тенденция към кръвоизливи), се предписва само курантил. При лоша поносимост на курантил (при някои пациенти причинява главоболие и (или) ангина пекторис), той може да бъде заменен с други антитромбоцитни средства: папаверин 0,04 3 пъти дневно, никотинова киселина 0,05 4 пъти дневно след хранене или трентал в дневна доза от 300-600 mg.

Тази антитромбоцитна терапия в курсовата версия е задължителна за пациенти с висок риск от тромботични усложнения (има анамнеза и особено в периода на кръвопускане, еритромелалгия, сърдечна декомпенсация, тромбоцитен хематологичен вариант на еритремия, хиперкоагулация според изследването на хемостазата) и е желателно във всички останали случаи, ако няма противопоказания за него. Кръвопускането на фона на антитромбоцитната терапия е лесно за изпълнение, докато без тях е трудно поради високия вискозитет на кръвта. С тяхна помощ се постига предотвратяване на тромботични усложнения при кръвопускане: ако по-рано в хода на ексфузионната терапия те не са били необичайни, сега те практически липсват.

Дефицитът на желязо, който се развива под влияние на кръвопускането, е задача на лечение, обикновено се понася добре и не може да бъде компенсиран, тъй като добавките на желязо ускоряват рецидива на плеторичния синдром и увеличават нуждата от кръвопускане. Само при тежка поносимост към дефицит на желязо и поява на силна слабост, суха кожа, чупливи нокти и намаляване на устойчивостта към инфекции е показана терапия с препарати на желязо. Тъй като назначаването му обикновено е последвано от рецидив на заболяването, изискващо по-нататъшно кръвопускане, се препоръчва да се премахне този порочен кръг чрез едновременно предписване на железни препарати и цитостатици.

Кръвопускащата терапия може да бъде придружена от развитие на реактивна тромбоцитоза. Ако броят на тромбоцитите е по-малък от 1 милион, е показано продължаване на антитромбоцитната терапия, докато падне до 400 000, а при стабилизиране на тромбоцитемията се назначават цитостатици. В бъдеще можете да продължите лечението с кръвопускане, като се ръководите от същия принцип за постигане на постоянен контрол върху плетората, поддържайки нормални Ht и Hb.

Противопоказание за по-нататъшно лечение с кръвопускане е горепосоченият и клинично изразен железен дефицит, лоша поносимост, недостатъчна ефективност, необходимост от често предписване на кръвопускане и отстраняване на големи количества кръв с кратка продължителност на действие, развитие на панцитоза и спленомегалия, т.е. прогресиране на миелопролиферацията.

Кръвопускането може да бъде заменено с еритроцитафереза ​​(ECF), която също нормализира Ht и Hb.

Методът ECF може да се проведе с центрофуги с голямо стъкло или фракционатори на кръв (RK-0,5, FK-3,5, PKU-5000, IBM, CS-1000 и др.). Тя се основава на отстраняване на 1000-1400 ml еритроконцентрат от пациенти с връщане на собствената им плазма и замяна на отстранения обем еритроцити с изотоничен разтвор на натриев хлорид и реополиглюцин. Броят на ECF процедурите зависи от първоначалния брой и обем на циркулиращите еритроцити (средно 1-2 процедури на интервали от 5-7 дни). ECP обикновено се понася добре от пациентите и причинява дългосрочно нормализиране на кръвната картина (средно 1-1,2 години).

Простотата и безопасността на лечението, по-добрият ефект от лечението с еритроцитафереза ​​в сравнение с кръвопускането са ясно предимство на тази терапия. Въпреки това, той също не контролира миелопролиферативните симптоми на еритремия, левкоцитоза и тромбоцитоза. Техният растеж е основата за прехвърляне на пациентите към цитостатично лечение.

ЦИТОСТАТИЧНА ТЕРАПИЯ

Всяка цитостатична терапия за еритремия е насочена към потискане на повишената активност на костния мозък и постигане на контрол върху свръхпроизводството на клетъчни елементи. Правилно избраното лекарство и неговата доза могат да осигурят нормализиране на клетъчно-мастните съотношения в костния мозък.

Показания за цитостатична терапия:еритремия с левкоцитоза, тромбоцитоза и спленомегалия, сърбеж, висцерални и съдови усложнения, тежък курскато цяло, но само при недостатъчна ефективност на предишната терапия с кръвопускане, необходимостта от честото им повторение, лошата им поносимост или усложнение на клинично проявен значителен дефицит на желязо. Възрастната възраст на пациентите (повече от 50 години), невъзможността за организиране на терапия с кръвопускане и контрол върху тях поради пациентите, живеещи в селските райони, разширяват показанията за цитостатична терапия.

Противопоказание за цитостатична терапияса детството и юношеството на пациентите, наличието на рефрактерност към лечението на предишни етапи, както и прекалено активната цитостатична терапия в миналото поради страх от преминаване на заболяването във фаза на анемия.

Ефектът от цитостатичната терапиятрябва да се оцени след 3 месеца. след края на лечението, което се обяснява с факта, че еритроцитите, произведени преди лечението, живеят средно около 2-3 ms. Намаляването на броя на левкоцитите и тромбоцитите настъпва много по-рано, според продължителността на живота им, а максималният цитопеничен ефект настъпва в края на първия месец от лечението.

Критерият за ефективността на всяка цитостатична терапия е постигането на хематологични ремисии, пълни, когато всички кръвни показатели се нормализират, и частични, при които най-често остават леко повишени или само еритроцити, или левкоцити и (или) тромбоцити. Ремисията е придружена от регресия на клиничните симптоми, пълна или непълна.

Показател за качеството на лечениетое продължителността на ремисията, а нейната непосредствена безопасност е степента на странично цитопенично действие.

СИСТЕМА ЗА ХЕМАТОЛОГИЧЕН КОНТРОЛ НА ПРОГРЕСА НА ЦИТОСТАТИЧНАТА ТЕРАПИЯ

Лечението с радиоактивен фосфор практически не изисква контролни кръвни изследвания по време на лечението, но след приключването му се препоръчва да се изследва кръвен тест веднъж на всеки 2 седмици в продължение на 3 месеца, за да се идентифицира своевременно цитопеничният ефект на лекарството.

По време на химиотерапия за еритремия, хематологичен контрол трябва да се извършва с честота 1 път на 7-10 дни през първите три седмици от лечението и 1 път на 5 дни след това; времето за изследване на периферната кръв след лечението - на всеки 2 седмици в продължение на три месеца. Хематологичната динамика в хода на лечението влияе върху избора на крайната курсова доза на определено лекарство. Лечението трябва да се спре, ако броят на левкоцитите спадне до 5000 и (или) броят на тромбоцитите до 150 000, като се вземе предвид неизбежността на повишаване на цитопенията, дори ако лекарството бъде прекратено. Ако тези цитопенични ефекти, ограничаващи курсовата доза на лекарствата, не се появят, на пациента се прилага пълната планирана курсова доза от лекарството.

По време на менструацията трябва да си вземете почивка от лечението, което до известна степен допринася за запазването на менструалната функция.

Понастоящем цитостатичната терапия на еритремия се извършва с помощта на радиоактивен фосфор, P 32 и различни химиотерапевтични лекарства: алкилиращи средства и антиметаболити. Въпреки че P 32 се използва рядко у нас, ще посочим две схеми на лечение с това лекарство.

1. Фракционен метод с прием на Р 32 през устата в фракционни дози от 2-3 mS на интервали от 5-7 дни, който се приема емпирично.

   Курсовата доза за този метод на лечение е 5-8 mS (абсорбцията на лекарството е 70-50% от приетата доза). Използва се у нас.

2. Лекарството се прилага интравенозно в единична доза от 2,3 mS / m 2, но не повече от 5 mS. След 12 седмици, ако ефектът е недостатъчен, P 32 се прилага повторно в доза, която надвишава първата с 25%. След следващите 12 седмици, ако е необходимо, се провежда трети курс на лечение с още едно увеличение на дозата с 25%, но не повече от 7 mS. Следващо лечение R 32, ако е необходимо, се извършва не по-рано от 6 месеца. Общата годишна доза не трябва да надвишава 15 mS. Тази терапия постига ефект, който не изисква поддържаща терапия при 85-90% от пациентите.

ХИМОТЕРАПИЯ

При лечението на еритремия се използват:

1. Цитостатични лекарства за алкилиращи ефекти:
   • Етиленамини - хлорбутин (левкеран), циклофосфамид, мелфалан. След установяване на висок мутагенен ефект на хлорбутин от проспективни проучвания на американски автори (Vechk et al., 1981, 1986), той престава да се използва за лечение на еритремия.
   • Етиленимин - имифос, тремол, дипин.
   • Бусулиран (миелосан, милеран), миелобромол, цитостоп
   • Продимин
   • натулан (прокарбазин)
2. Антиметаболити: 6-меркаптопурин, хидроксиурея, тиогуанин, азауридин (азарибин), цитозин арабинозид.

Напоследък от тези лекарства се предпочита хидроксиуреята, а 6-меркатопуринът се използва главно при поява на бластемия.

Таблица 1 показва най-често използваните схеми на лечение, посочени са дневните и курсовите дози на лекарствата. Таблица N1... Схеми на лечение на еритремия с различни цитостатици

Лекарство	Дози		Схеми на лечение
	дневна надбавка	курсова работа
Имифос	50мг	400-600 mg	Схема N1 50 mg (1 бутилка) се разрежда в 10 ml физиологичен разтвор i/m или i/v, първите 3 дни всеки ден, а след това през ден. N2 режим Приложение на 50 mg имифос h / ден (от началото)
Миелосан	2-4-6 мг	180-280 mg и повече	1 маса. (2 mg) перорално 1-2-3 пъти на ден дневно и с намаляване на броя на левкоцитите през ден и по-рядко в продължение на 2-3 месеца до настъпване на ремисия.
миелобромол	250mg	7,5-10 g и повече	1 маса. (250 mg) на ден всеки ден, тъй като броят на левкоцитите намалява, през ден или по-малко, докато настъпи ремисия
Цитостоп	400 mg-1 g	7-10 гр	Схема N1 1 g (10 таблетки по 100 mg всяка) веднъж за 7-10 дни Схема N2 400-600 mg на ден (4-6 таблетки 100 mg в 2-3 дози) дневно в продължение на 12 или повече дни, преди достигане на курсовата доза от 7-10гр
мелфалан (алкеран)	6-10 mg		6-10 mg перорално 1 път на ден преди закуска в продължение на 5-7 дни и след това 2-4 mg на ден в продължение на три седмици или повече

Изборът на метода на лечение като цяло и на средствата за цитостатична терапия в частност представлява известни трудности. По препоръка на Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, САЩ), въз основа на дългосрочни проспективни проучвания:

1. За пациенти на 70 и повече години P 32 е за предпочитане - терапия в комбинация с кръвопускане.
2. За пациенти на възраст под 50 години, особено жени на детеродна възраст, само флеботомна терапия. При наличие на абсолютни показания за цитостатична терапия на тази възраст - само хидроксиурея (Hydrea, Litalir). Това лекарство не повишава изхода от еритремия при остра левкемия, не причинява аменорея и контролира левкоцитозата и тромбоцитозата доста добре.
3. На възраст 50-70 години - индивидуален избортерапия. При липса на риск от тромбоза се предпочита флеботомия. От цитостатиците и тук се предпочита хидроксиуреята.

Трябва да се отбележи, че от гледна точка на ефективността хидроксиуреята е по-ниска от алкилиращите агенти по отношение на ефекта върху еритроидните кълнове и следователно приемащите това лекарство все още имат значителна нужда от кръвопускане. Ако лечението с алкилиращи агенти е курсово лечение, тогава лечението с хидроксичевина е постоянно. В някои случаи лекарството селективно потиска тромбоцитопоезата, което ограничава възможността за нормализиране на броя на левкоцитите. Ефектът върху размера на далака (проблемът със стадий 2В заболяване и постеритремична миелоидна метаплазия) е по-слаб от този на имифос, миелозан и други алкилиращи лекарства. В тази връзка, отхвърлянето на употребата на алкилиращи агенти изглежда преждевременно и недостатъчно оправдано, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст.

При избора на лекарство от тази група се препоръчва да се има предвид следното: имифос е еднакво ефективен както в случаите на еритремия, протичаща с панцитоза, така и без левкоцитоза и тромбоцитоза. Ремисиите продължават от 1 до 5 години, средно 2-3 години. Може да се счита за средство на избор сред другите алкилиращи агенти, като се има предвид не само високата му ефективност, но и простотата на режима на лечение и ниския мутагенен ефект.

Mielosan е предпочитан за лечение на тромбоцитни и левкоцитни форми на заболяването, неговия стадий 2В. Предимство, но в същото време и недостатък, е неговият селективен тропизъм към мегакариоцитния зародиш: той контролира добре тромбоцитозата, но също така може да причини развитие на хронична тромбоцитопения. Предозирането е изпълнено с риск от развитие на прогностично неблагоприятни аплазии на хематопоезата. Режимът на лечение също е неудобен: два до три месеца прием на лекарството в различни дневни дози изисква постоянен хематологичен контрол. Въпреки това терапията с миелозан е доста ефективен метод за лечение на еритремия. Поддържащата терапия с назначаването на 2-4 mg от лекарството на седмица удължава периода на ремисия.

Терапията с миелобромол е удобна за амбулаторно лечение на еритремия. Средна продължителностремисия без поддържаща терапия не надвишава 8 месеца, страничният цитопеничен ефект е много по-слабо изразен от този на имифос и миелозан и винаги е обратим. Лекарството се е доказало добре при лечението на еритремия в стадий 2В и постеритремична миелоидна метаплазия на далака като средство за контролиране на прогресивното увеличаване на броя на левкоцитите и размера на далака. Други алкилиращи агенти, включително мелфалан, се използват по изключение, например, когато имифос и миелозан са неефективни или когато спленомегалията е значителна (лекарството значително намалява размера на далака).

Рецидивите на заболяването трябва да се лекуват със същия цитостатичен агент, който е причинил ремисия. Отидете на ново лекарствотрябва да се мотивира или с липсата на ефективност на предишното или новото качество на заболяването. Ако рецидив след цитостатична терапия настъпи без миелопролиферативни симптоми и панцитоза и без съдови усложнения, той може да се лекува с кръвни ексфузии, стига да са ефективни и докато се появят тромбоцитоза и значителна левкоцитоза.

ПОДХОДИ КЪМ ТЕРАПИЯТА НА ЕРИТРЕМИЯ В ЗАВИСИМОСТ ОТ СТАДИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

В началния етап има 3 възможни вариантитерапевтична тактика:

• Въздържане от всички видове активна терапия. Показанието е пълно субективно благополучие и ниска тежест на симптомите на заболяването, както и липсата на прогресия на заболяването по време на динамично наблюдение. Косвен фактор, определящ такава тактика на лечение, е младата възраст на пациентите, желанието да имат потомство.
• Кръвопускаща терапия. Показание за него е тежестта на плеторичния синдром и "съдовите" оплаквания на пациентите.
• Цитостатична терапия. Показание за него е комбинация от еритремия с тежка атеросклероза на съдовете и особено с наличие на признаци на нарушено артериално кръвообращение в крайниците, динамични нарушения мозъчното кръвообращение, коронарна недостатъчност, венозна тромбоза.

Лечението на еритремия в стадий 2А - без миелоидна метаплазия на далака - се извършва както чрез кръвопускане, така и чрез цитостатици. Принципите за избор на терапия са разгледани по-горе.

При чисто еритроцитемични форми на стадий 2А, цитостатичната терапия е показана, ако плетората е с голяма тежест, субективното състояние на пациентите е значително нарушено, а кръвопускащата терапия има малък ефект или не може да се проведе по редица причини.

При наличие на съдови усложнения въпросът за назначаването на цитостатици се решава в тяхна полза, независимо от хематологичния вариант на заболяването. На този етап предпочитаме имифос.

II В стадий на заболяването се лекува с цитостатици, но целта на лечението не е постигане на пълна хематологична и клинична ремисия (не е осъществимо), а ограничаване на миелопролиферативния процес. Използва се хидроксиурея, миелозан, миелобромол, по-рядко имифос. В случаите на ранна миелоидна метаплазия на далака е необходима по-интензивна цитостатична химиотерапия. P 32 -терапията е неефективна, по-опасна с последствията от левкемия и не трябва да се прилага при пациенти с тази необичайна форма на заболяването.

СИМПТОМАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕРИТРЕМИЧЕН ЕТАП НА ЕРИТРЕМИЯ

Лечението на съдовите усложнения изисква преди всичко елиминиране на плетората с помощта на кръвопускане, а след това и използването на цитостатици. Освен това се извършват следните терапевтични дейности.

• При съдова тромбоза се предписват тромбоцитни антитромбоцитни средства: аспирин, 0,5-1 g на ден и камбанки, 150 mg на ден, срещу които може да се извърши кръвопускане без риск от влошаване на тромбозата; ако изследванията на хемостазата разкрият хиперкоагулация и наличие на продукти от разграждането на фибриногена, хепаринът е показан интравенозно или под кожата на корема в еднократна доза от 5 000-10 000 единици. 2-4 пъти на ден. Дозата хепарин се определя чрез наблюдение на коагулацията на кръвта и визуално наблюдение на местата на инжектиране на хепарин (при тежки хематоми лекарството се отменя).

  Остра тромбоза голяма венаи артериите също могат да бъдат обект на тромболитична терапия.

  В случай на тромбогенна опасност, според клиниката (динамични нарушения на мозъчното кръвообращение, нестабилна ангина пекторис и др.) или лабораторни изследвания, с цел превенция се използват предимно тромбоцитни антитромбоцитни средства, по-рядко хепарин. Трябва да се има предвид, че терапията с аспирин при пациенти с еритроидизъм често се усложнява от назално, гингивално и стомашно-чревно кървене. Това усложнение се причинява както от наличието на предпоставка за него под формата на неразпознати улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт, характерни за еритремия и които могат да бъдат клинично асимптоматични преди прием на аспирин, така и от първоначалната функционална недостатъчност на тромбоцитите, влошена от аспирина. . В тази връзка, когато се взема решение за назначаването му, особено в големи дози, трябва да се извърши гастроскопско изследване.

  Локално лечение на остър тромбофлебит: покриване на крака с ледени мехурчета през първия ден, хепарин мехлем и мехлем на Вишневски през следващата седмица. Ако подозирате усложнение от еризипел, курс на пеницилин или полусинтетични пеницилинови препарати.

• Тежкото кървене, особено след операция, изисква използването на обща и локална хемостатична терапия. Ефективни са интравенозно приложениеаминокапронова киселина, прясно замразена плазма в количество 400 ml, и локално приложениеаминокапронова киселина.
• Еритромелалгията е най-типичното микроциркулаторно усложнение за еритремия, което се проявява под формата на остри пристъпи. парещи болкив пръстите или плантарната повърхност на стъпалата на фона на ограничено зачервяване на тази област. Това е индикация за назначаването на 0,5 g аспирин или 25 mg метиндол. Повишената еритромелалгия с недостатъчен ефект от приема на аспирин е индикация за допълнително назначаване на хепарин.

  Други нарушения на микроциркулацията, по-специално динамични нарушения на мозъчното кръвообращение, се лекуват по подобен начин. В последния случай като средство се използва и реополиглюцин спешна терапия, без или с кръвопускане.

• Диатезата с пикочна киселина (с клинични прояви под формата на нефролитиаза, подагра или асимптоматична) изисква постоянен прием на алопуринол (милурит) в дневна доза от 200 mg до 1 g; освен това се препоръчва обилно питиеалкална вода, алкализираща диета.
• Сърбежът се облекчава чрез назначаване на антихистамини (дифенхидрамин, тавегил, диазолин, пиполфен). В чужбина за тази цел се използва периактин (ципрохептадин), който има антихистаминов и антисеротонинов механизъм на действие. Предписват му се 4 mg перорално до 3 пъти на ден или преди приемане на водни процедури. Лечението с блокер на хистамин Н2-рецепторите, циметидин, може да бъде ефективно и се предписва 300 mg перорално 3 пъти дневно. Информацията за положителния ефект на холестирамин не беше потвърдена. Някои автори препоръчват аспирин за лечение на сърбеж, но според нашите наблюдения тук той е неефективен.
• Артериална хипертония. Изборът на метод на лечение се определя от неговата патогенеза и тежест. В много случаи кръвната ексфузия е достатъчна, но стабилната хипертония с фиксирано повишаване на периферното и бъбречно-съдовата резистентност трябва да се лекува с вазодилататори, включително калциеви антагонисти (нифедипин, коринфар), клонидин или бета-блокери. С реноваскуларния механизъм на хипертония (възможна е еритремия) е показан каптоприл.
• Диетична терапия за еритремия. Показана диета с умерено ограничаване на месото, като храна, богата на желязо. Ненужните ограничения не са практични.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ

• Значителна постцитостатична цитопения (левкоцити<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Наличието на пресни съдови усложнения.
• Изразената тежест на заболяването, което затруднява честото посещение на пациента в клиниката за лечение и наблюдение на хода на лечението.
• Подозрение за хематологична трансформация на заболяването и необходимостта от изясняване с помощта на пункция на далака, черния дроб, костния мозък и трепанобиопсия на илиума, цитогенетично изследване.
• Необходимостта от кръвопускане при пациенти, които преди това са претърпели съдови усложнения.
• Необходимостта от хирургични интервенции, дори толкова малки, колкото изваждане на зъб.

Във всички останали случаи пациентите трябва да бъдат наблюдавани и лекувани амбулаторно.

ЛЕЧЕНИЕ НА ПОСТЕРИТРЕМНА МИЕЛОИДНА МЕТАПЛАЗИЯ НА Слезката

Този период се характеризира с прогресивен растеж на далака, изчезване на плеторичния синдром, често (но не винаги) повишаване на левкоцитозата и подмладяване на кръвната картина. Броят на тромбоцитите може да бъде висок, нормален и нисък. Костният мозък остава хиперклетъчен, но вече има ретикулин, а често и колагенова миелофиброза. Всички тези признаци служат като основа за отказ от терапия с кръвопускане, с изключение на понякога наблюдаваните рецидиви на плеторичния синдром, които се елиминират чрез назначаване на кръвопускане.

Показания за цитостатична терапия са левкоцитоза> 30 000 / mm 3, тромбоцитоза> 600 000 / mm 3, както и прогресивно нарастване на далака. Хидроксиурея, миелобромол или миелозан се използват по 2-6 mg на ден, но на кратки курсове (10-20 дни). Целта на лечението е да се ограничи миелопролиферативния процес: да се намали левкоцитозата до 10 000-15 000 / mm 3, тромбоцитозата до 500 000 / mm 3 и по-ниска, да се намали размерът на далака и да се спре прогресията на спленомегалия. Лечението трябва да се провежда под по-стриктен хематологичен контрол, отколкото в еритремичния стадий, поради възможността от неочаквано бърз спад в кръвната картина при прилагането на относително малки дози цитостатици (въпреки увеличения брой кръвни клетки, запасите на стволови клетки очевидно са до до известна степен изчерпани). Препоръчително е едновременно да се предписва алопуринол във връзка с висока честотадиатеза на пикочната киселина на този етап и вероятността от нейното увеличаване в хода на лечението.

С доброкачествен ход на този етап, стабилна кръвна картина, левкоцитоза< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Терапевтичната тактика за откриване на тромбоцитопения зависи от нейната патогенеза. С неговата хиперспленична генеза се използва преднизолон (виж по-долу), комбинацията му с гама терапия или цитостатици в малки дози, както и спленектомия.

Ако образуването на тромбоцити е нарушено, спленектомията е противопоказана. Консервативната терапия не е достатъчно развита. Основно се използва преднизолон. Ако левкемизация се наблюдава едновременно с тромбоцитопения или се диагностицира миелодисплазия, трябва да се тестват възможностите за терапия с цитозин-арабинозид в малки дози (10-25 mg на ден) или винкристин в доза от 1 mg интравенозно 1 път седмично.

Стабилизиране на червената кръвна картина на нормално ниво е възможно и при пациенти с малка степен на спленомегалия без очевидната й миелоидна метаплазия. При липса на левкоцитоза и тромбоцитоза не се изисква активна терапия и ако са налице добър ефектима постоянен прием на литалир в дневна доза от 0,5-1гр. Използването на алкилиращи агенти е желателно ограничено поради горните съображения.

ТЕРАПИЯ НА АНЕМИЧНИЯ СТАДИИ НА ЕРИТРЕМИЯТА

Терапията на анемичния стадий се провежда чрез диференциация, като се отчита неговата патогенеза. За анемия, причинена от дефицит на желязо или фолиева киселина, подходящ заместваща терапия(дози фолиева киселина 5-15 mg / ден).

Хемодилуционният механизъм на анемията е реален със значителна спленомегалия, винаги съчетана с увеличаване на обема на циркулиращата плазма. Хемодилуцията не е придружена от клинични признаци на анемия. В тези случаи анемията е лабораторно явление, нищо повече. Ако се лекува, тогава с помощта на свиване на далака означава: лъчева терапия, цитостатици и (или) преднизолон. Анемията, причинена от неадекватно производство на червени кръвни клетки, за предпочитане се лекува с андрогени или анаболни хормони. Преднизолонът се предписва главно при съмнение за автоимунна генеза на анемия (и тромбоцитопения), както и с цел намаляване на размера на далака. Използват се две схеми на лечение:

1. назначаването на висока доза преднизолон (90-120 mg на ден) за период от 2 седмици. с последващо преминаване към средни и малки дози при ефективно лечениеи прекратяване на лекарството, ако е неефективно;
2. предписване от самото начало на средни дневни дози (20-30 mg), а след това на малки дози (15-10 mg) за период от 2-3 месеца, със задължително отмяна на лекарството за 1-2 месеца. и възобновяване на лечението. В много случаи има ясен положителен ефект от стероидната терапия, чийто механизъм на действие не е напълно изяснен.

В ПРАКТИКАТА НА ТЕРАПИЯТА НА АНЕМИЧНИЯ СТАДИИ НА ЕРИТРЕМИЯТА В ПОСЛЕДНОТО ВРЕМЕ Спленектомията намира приложение.

Показания за спленектомия са:

• Хемолитична анемия и тромбоцитопения, дължащи се както на хиперспленизъм, така и на автоимунни усложнения на заболяването. Хемолитичната генеза на анемията се подкрепя от ретикулоцитоза, съкращаване на живота на еритроцитите, белязани с Cr 51, и повишаване на индекса на секвестрация на далака в полза на ролята на далака при хиперхемолизата на еритроцитите. Непряко, но положително значение е положителният ефект от стероидната терапия, която трябва да бъде предписана преди пациентите да бъдат насочени за операция.
• Огромният размер на далака, който определя усложненията при компресия, повтарящи се инфаркти на далака.
• Усложнение на интра- и екстрахепатална портална хипертония със съответните клинични прояви.

Противопоказания за спленектомия са миелодисплазия (след отстраняване на далака тези пациенти скоро развиват остра левкемия), висока левкоцитоза със зряла и незряла кръвна картина, значително увеличение на черния дроб; усложнение на синдрома на дисеминирана вътресъдова коагулация, нарушено функционално състояние на бъбреците, сърдечно-съдовата система, старост(преносимостта на операцията се влошава).

Отстраняването на далака с тегло над 3 кг е сериозна хирургична интервенция, главно поради редовни нарушения на хемостазата и риск от кървене по време на операция и тромбофилни усложнения след нея. Затова за спленектомия трябва да се насочват само пациенти, които напълно са изчерпали възможностите на консервативната терапия и които според соматичния си статус могат да го пренесат.

Спленектомията трябва да се извършва само в специализирани хирургични отделения с добре изградена хемостатична и реанимационна служба и висококвалифицирани хирурзи.

С правилния подбор на пациенти за операция, хубави резултатив продължение на много години.

Резултатите от еритремия при остра левкемия се лекуват с помощта на полихимиотерапия, изборът на която се влияе от нейния хистохимичен вариант. Често практикуваното намаляване на дневните и курсовите дози е причинено от едновременното наличие на миелофиброза. Ефективността на лечението е ниска, но в някои случаи животът на пациентите може да бъде удължен с 1-2 години.

Лечението на миелодиспластични състояния при пациенти с еритремия практически не е разработено.

Кръвни снимки, които наподобяват или приличат на хронична миелоидна левкемия, се лекуват с миелозан, миелобромол и литалир. Внезапното увеличаване на броя на левкоцитите има лоша прогностична стойност по отношение на последващото развитие на енергийна криза.

Най-честата морфологична основа на всички хематологични трансформации на еритремия е миелофиброзата. Няма средства за повлияване на последните (изключението е фокалната миелофиброза, която е частично обратима под влияние на адекватна цитостатична терапия). Лечението се определя от хематологичния и клиничния стадий на постеритремична миелоидна метаплазия и миелофиброза.

Показанието за кръвопреливане е нивото на хемоглобина под 80-90 g/l, независимо от вида на хематологичния изход.

Прогресивната загуба на тегло може да бъде спряна от анаболни хормони (неробол - 15-30 mg на ден, ретаболил, станазонол и др.).

Трудни за квалифициране хематологични резултати най-често са прелевкемична миелодисплазия. Перспективите за нейното лечение са малки, схеми на лечение не са разработени.

Когато пациент с еритремия открие определено лимфопролиферативно заболяване: множествен миелом, лимфоцитен или пролимфоцитен лимфом и др., се избират схеми на лечение, които са адаптирани към последните, които също влияят на еритремичните параметри на червената кръв.

• Терапевтичният нихилизъм при еритремия не е оправдан поради опасността от съдови усложнения, инвалидизиране на пациентите и основна причина за смърт в еритремичния стадий, но прекомерната терапевтична активност по отношение на тази доброкачествена хемобластоза също не е оправдана. Действията на лекаря трябва да бъдат разумни и деликатни.
• Въпреки че степента на субективни нарушения естествено отразява тежестта на заболяването, при вземане на решение за лечение трябва да се ръководи не толкова от тях, колкото от обективните критерии за тежестта на заболяването, тъй като те може да не съвпадат. Ятрогенният ефект на кръвната проба и откриването на "повишени" параметри в нея е добре известен. Пациентите с истерично разположение, надценяващи стойността на кръвния тест, веднага започват да се чувстват зле и често изискват от лекаря неоправдано активни методи на лечение.
• Не бива да се правят прибързани и необосновани заключения за неефективността на предписаното лекарство. Трябва да се основава на опита от поне два до три пълни курса на лечение, след което лекарството може да се смени с друго. Не е оправдано и опасно, често практикувано от лекарите, бързото замяна на едно лекарство с друго. Има пациенти, на които за кратко време са предписани миелозан, миелобромол, имифос, хлорбутин и др. Този терапевтичен скачащ често се причинява от факта, че не се постига пълна нормализиране на червената кръв с помощта на избрания цитостатичен агент. Междувременно този, наистина, не е необичаен факт, е само основата за допълнително назначаване на кръвопускане.
• Загрижеността за предотвратяване натрупването на общи дози алкилиращи цитостатици е оправдана от потвърждението на техния левкемичен ефект. Няма сигурност, че поне някои от тях не ускоряват развитието на миелофиброза или не определят тежестта на нейния ход. Ограничаването на общите дози може да се постигне чрез разумна комбинация от курсове на цитостатична терапия с курсове на терапия само с кръвопускане в случаите, когато рецидивите на заболяването протичат по чисто еритроцитемична линия. Въвеждането на такива антиметаболити като хидроксиурея в практиката за лечение на еритремия е много целесъобразно, както и търсенето на други немутагенни цитостатични лекарства.
• Симптоматичната терапия на отделните прояви и усложнения на еритремията трябва да се основава на познаването на тяхната патогенеза и тогава е ефективна.
• Трябва да сте наясно с високата опасност за живота на пациентите с хирургични интервенции. Те са придружени от масивно кървене и впоследствие от съдова тромбоза, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Плановите операции трябва да се извършват в периода на ремисия на еритремията в хематологични центрове, където има хирургично отделение, хемостазиологична служба и компетентен лекар. Спешните операции трябва да се извършват след бързото елиминиране на плетората чрез еритроцитафереза ​​или масивно кръвопускане, последвано от въвеждане на криоплазма до 1 литър на ден, използване на децинон, адроксон, инхибитори на фибринолизата и осигуряване на добра локална хемостаза.

Дори и такива малка операциякак изваждането на зъбите трябва да се ограничи до периода на ремисия и да се извършва главно в болница. Зъболекарят трябва да бъде информиран за наличието на еритремия при пациента.

Полицитемията е хронично заболяване, при което се наблюдава увеличаване на броя на червените кръвни клетки или еритроцитите в кръвта. Податливи на заболяването са хората на средна и по-възрастна възраст – мъжете са засегнати няколко пъти по-често от жените. При повече от половината от хората се наблюдава увеличение на броя на тромбоцитите и левкоцитите.

Началото на заболяването може да се дължи на няколко причини, поради които неговите видове се разделят. Първичната или истинската полицитемия се причинява главно от генетични аномалии или тумори на костния мозък, докато вторичната полицитемия се причинява от външни или вътрешни фактори. Без подходящо лечение води до сериозни усложнения, чиято прогноза не винаги е успокояваща. Така че първичната форма, ако терапията не се започне навреме, може да доведе до смърт в продължение на няколко години на прогресия, а изходът от вторичната зависи от причината за нейното възникване.

Основните симптоми на заболяването са атаки на тежък световъртеж и шум в ушите, на човек му се струва, че губи съзнание. За лечение се използват кръвопускане и химиотерапия.

Отличителна черта на това разстройство е, че не може да изчезне спонтанно и също така е невъзможно напълно да се възстанови от него. Човек ще трябва редовно да прави кръвни изследвания до края на живота си и да бъде под наблюдението на лекари.

Етиология

Причините за появата на заболяването зависят от неговата форма и могат да бъдат причинени от различни фактори... Истинска полицитемия се появява, когато:

• наследствена предразположеност към производствени нарушения;
• генетични неуспехи;
• злокачествени новообразувания в костния мозък;
• ефектите от хипоксията (дефицит на кислород) върху червените кръвни клетки.

Вторичната полицитемия се причинява от:

• хронична сърдечна недостатъчност;
• недостатъчно снабдяване на бъбреците с кръв и кислород;
• климатични условия. Най-податливи на хора, живеещи във високопланински райони;
• онкологични тумори на вътрешните органи;
• различни инфекциозни заболяванияпричинява интоксикация на тялото;
• вредни условия на труд, например в мина или на височина;
• живеещи в замърсени градове или близо до фабрики;
• продължителна злоупотреба с никотин;
• нация. Според статистиката полицитемията се проявява при хора от еврейски произход, това се дължи на генетиката.

Самото заболяване е рядко, но полицитемията е още по-рядка при новородените. Основният начин на предаване на болестта е през плацентата на майката. Детско мястоне осигурява достатъчно кислородно снабдяване на плода (неадекватна циркулация на кръвта).

Сортове

Както бе споменато по-горе, болестта е разделена на няколко вида, които пряко зависят от причините за възникването му:

• първична или истинска полицитемия - причинена от патологии на кръвта;
• вторична полицитемия, която може да се нарече относителна - причинена от външни и вътрешни патогени.

Истинската полицитемия от своя страна може да се прояви на няколко етапа:

• начален, който се характеризира с леки или никакви симптоми. Може да продължи до пет години;
• разгърнат. Разделя се на две форми – без злокачествено въздействие върху далака и с неговото наличие. Етапът продължава едно-две десетилетия;
• тежки - наблюдавани, образуване на ракови тумори на вътрешните органи, включително черния дроб и далака, злокачествени кръвни лезии.

Относителната полицитемия е:

• стресиращо - въз основа на името става ясно, че възниква, когато тялото е засегнато от продължително пренапрежение, неблагоприятни условия на труд и нездравословен начин на живот;
• фалшива - при която нивото на еритроцитите и в кръвта е в нормални граници.

Прогнозата за истинска полицитемия се счита за неблагоприятна, продължителността на живота с такова заболяване не надвишава две години, но шансовете за дълъг живот се увеличават, когато се използват при лечението на флеботомия. В този случай човек може да живее петнадесет години или повече. Прогнозите за вторична полицитемия напълно зависят от хода на заболяването, което е задействало процеса на увеличаване на броя на червените клетки в кръвта.

Симптоми

В началния етап полицитемията протича с леки или никакви симптоми. Обикновено се открива по време на произволно изследване или по време на профилактичен кръвен тест. Първите симптоми могат да бъдат сбъркани с настинкаили показват нормално състояние при възрастни хора. Те включват:

• намалена зрителна острота;
• тежки пристъпи на замайване и главоболие;
• шум в ушите;
• нарушение на съня;
• студени върхове на пръстите.

В разширен стадий могат да се наблюдават следните симптоми:

• мускулни и костни болки;
• увеличаване на размера на далака, обемът на черния дроб се променя малко по-рядко;
• кървящи венци;
• продължително кървене за доста дълго време след изваждане на зъб;
• появата на синини по кожата, чиято природа човек не може да обясни.

В допълнение, специфичните симптоми на това заболяване са:

• силен сърбеж на кожата, който се характеризира с увеличаване на интензивността след вземане на вана или душ;
• болезнено парене на върховете на пръстите на ръцете и краката;
• проявата на вени, които преди това не са били видими;
• кожата на шията, ръцете и лицето придобива яркочервен цвят;
• устните и езикът стават синкави;
• бялото на очите се напълва;
• обща слабост на тялото на пациента.

При новородени, особено близнаци, симптомите на полицитемия започват да се появяват една седмица след раждането. Те включват:

• зачервяване на кожата на трохите. Детето започва да плаче и да крещи при докосване;
• значителна загуба на тегло;
• в кръвта се открива голям брой еритроцити, левкоцити и тромбоцити;
• увеличават се обемите на черния дроб и далака.

Тези признаци могат да доведат до смъртта на бебето.

Усложнения

Последица от неефективно или ненавременно лечениеМога да бъда:

• отделяне на големи количества пикочна киселина. Урината става концентрирана и придобива неприятна миризма;
• образование ;
• хроничен;
• възникване и;
• нарушения на кръвообращението, което води до трофични язви по кожата;
• кръвоизливи на различни места на локализация, например нос, венци, стомашно-чревен тракт и др.

И те се считат за най-честите причини за смърт на пациенти с такова заболяване.

Диагностика

Много често полицитемията се открива случайно, по време на кръвен тест, по съвсем различни причини. При диагностициране лекарят се нуждае от:

• внимателно прочетете медицинската история на пациента и най-близкото му семейство;
• провеждане на пълен преглед на пациента;
• разберете причината за появата на заболяването.

Пациентът от своя страна трябва да бъде подложен на следните изследвания:

Лечението на първичното заболяване е доста трудоемък процес, който включва въздействие върху туморите и предотвратяване на тяхната активност. В терапията наркотицивъзрастта на пациента играе важна роля, тъй като тези вещества, които ще помогнат на хора под петдесет години, ще бъдат строго забранени за лечение на пациенти над седемдесет.

При високо съдържание на червени кръвни клетки в кръвта най-доброто лечение е кръвопускането – по време на една процедура обемът на кръвта се намалява с около 500 милилитра. | Повече ▼ съвременен методлечението на полицитемия се счита за цитофереза. Процедурата се състои в филтриране на кръвта. За това се поставят катетри във вените на двете ръце на пациента, през едната кръв тя влиза в апарата и след филтриране пречистената кръв се връща в другата вена. Тази процедура трябва да се извършва през ден.

При вторична полицитемия лечението ще зависи от основното заболяване и степента на неговите симптоми.

Профилактика

Повечето от причините за полицитемията не могат да бъдат предотвратени, но въпреки това има няколко превантивни мерки:

• откажете напълно цигарите;
• промяна на мястото на работа или пребиваване;
• своевременно лечение на заболявания, които могат да причинят това разстройство;
• редовно се подлагайте на профилактични прегледи в клиниката и правете кръвен тест.

Може да се развие и хепатоспленомегалия. Диагнозата се основава на общ анализизследване на кръвта, изследване за наличие на мутации в гена 1AK2 и клинични критерии. Лечението включва ниски дози аспирин при всички пациенти и миелосупресивни лекарства при пациенти от групата. висок риск... Кръвопускането е било стандарт за грижа, но сега ролята му е спорна.

Какво е истинска полицитемия

Истинската полицитемия е най-честото миелопролиферативно заболяване. Честотата в Съединените щати е 1,9 / 100 000, като рискът нараства с възрастта. PI е малко по-често срещан при мъжете. PV се среща много рядко при деца.

Патофизиология на истинската полицитемия

При PI има повишена пролиферация на всички клетъчни линии. В тази връзка PI понякога се нарича панмиелоза поради увеличаване на съдържанието на представители на всичките 3 клетъчни линии на периферната кръв. Повишеното производство на една линия на червените кръвни клетки се нарича еритроцитоза. Изолирана тромбоцитоза може да възникне при PI, но по-често се появява по други причини (вторична еритроцитоза).

Екстракостната хемопоеза може да се появи в далака, черния дроб и други органи, които могат да служат като място за образуване на кръвни клетки. Увеличава се оборотът на периферните кръвни клетки. В крайна сметка заболяването може да премине във фаза на изчерпване, чиито прояви са неразличими от първичната миелофиброза. Трансформацията в остра левкемия е рядка, но рискът се увеличава с употребата на алкилиращи лекарства и радиоактивен фосфор. Последният трябва да се използва само в редки случаи или да не се използва изобщо.

Усложнения. При PI обемът на циркулиращата кръв се увеличава и нейният вискозитет се увеличава. Пациентите са предразположени към развитие на тромбоза. В повечето съдове може да се появи тромбоза, водеща до инсулти, преходни исхемични атаки или синдром на Budd-Chiari. В миналото експертите смятаха, че повишеният вискозитет на кръвта е рисков фактор за тромбоза. Последните проучвания показват, че рискът от тромбоза може главно да зависи от тежестта на левкоцитозата. Тази хипотеза обаче все още предстои да бъде тествана в проспективни проучвания, специално разработени за тази цел.

Функцията на тромбоцитите може да бъде компрометирана, което увеличава риска от кървене. Ускореният клетъчен оборот може да увеличи концентрацията на пикочна киселина, като по този начин увеличава риска от подагра и камъни в бъбреците.

Генетични фактори. Клоналната хематопоеза е отличителен белег на PI. Това показва, че причината за пролиферацията е мутация в хемопоетичните стволови клетки. Мутацията JAK2 V617F (или една от няколко други по-редки мутации на JAK2) се среща при почти всички пациенти с PV. Въпреки това може да се твърди с почти пълна сигурност, че има и други мутации в основата на заболяването. Те поддържат протеина JAK2 в състояние на постоянна активност, което води до прекомерна клетъчна пролиферация, независимо от концентрацията на еритропоетин.

Признаци и симптоми на истинска полицитемия

Открива се или случайно от висок хемоглобин, или от симптоми на повишен вискозитет, като умора, загуба на концентрация, главоболие, виене на свят, потъмняване в очите, сърбеж по кожата, кървене от носа. Понякога се проявява с периферно артериално заболяване или мозъчно-съдова болест. Пациентите често са пълноценни и при повечето пациенти се палпира увеличен далак. Може да се появи тромбоза и често пептична язва, понякога усложнена от кървене.

Вера полицитемия често протича безсимптомно. Понякога увеличаването на броя на циркулиращите червени кръвни клетки и повишаването на вискозитета са придружени от слабост, замаяност, зрително увреждане, умора и задух. Сърбежът е често срещан симптом, особено след душ. Може да се появи зачервяване на лицето и разширяване на вените на ретината, както и зачервяване и чувствителност на дланите и стъпалата, понякога в комбинация с исхемия на пръстите (еритромелалгия). Хепатомегалия е често срещана, а спленомегалия (понякога тежка) се среща при 75% от пациентите.

Тромбозата може да причини симптоми в засегнатата област (напр. неврологична патология при инсулт или преходни исхемични атаки, болка в краката, оток на краката или и двете при тромбоза на долните крайници, едностранна загуба на зрение при тромбоза на ретината).

Кървене се среща при 10% от пациентите.

Ускореният метаболизъм може да причини субфебрилна температураи водят до загуба на тегло, което показва преминаването на заболяването във фаза на изтощение. Последното е клинично неразличимо от първичната миелофиброза.

Диагностика на истинска полицитемия

• Общ анализ на кръвта.
• Тестване за мутации в гена JAK2.
• В някои случаи, изследване на костния мозък и определяне на плазмената концентрация на еритропоетин.
• Прилагане на критериите на СЗО.

Подозрение за PI често възниква още на етапа на пълна кръвна картина, но трябва да възникне и при наличието на съответни симптоми, по-специално синдром на Budd-Chiari (трябва да се отбележи обаче, че при някои пациенти, Budd-Chiari синдромът се развива преди да се повиши хематокрита). Неутрофилната левкоцитоза и тромбоцитозата са чести, но не и необходими прояви. Пациенти с изолирано повишаване на хемоглобина или еритроцитоза също могат да имат PI, но в такива случаи първо трябва да се изключи вторична еритроцитоза. PI може да се подозира и при някои пациенти с нормално нивохемоглобин, но с микроцитоза и признаци на дефицит на желязо. Тази комбинация от характеристики може да възникне при хематопоеза, протичаща на фона на ограничени запаси от желязо, което е отличителна черта на някои случаи на PI.

СЗО разработи нови диагностични критерии. Следователно пациентите със съмнение за PI обикновено трябва да бъдат тествани за JAK2 мутации.

Изследването на проба от костен мозък не винаги е необходимо.

В случаите, когато се извършва, в костния мозък обикновено привличат вниманието панмиелоза, голям размер и струпване на мегакариоцити. В някои случаи се откриват ретикулинови влакна. Въпреки това, никакви промени в костния мозък не позволяват да се разграничи PI от другите с абсолютна сигурност. патологични състояния(например вродена фамилна полицитемия), придружена от еритроцитоза.

Плазмените концентрации на еритропоетин при пациенти с PI обикновено са ниски или близо до долния нормален диапазон. Повишената концентрация показва вторичен характер на еритроцитозата.

В някои случаи се провежда изследване за ендогенно образуване на еритроидни клетъчни колонии в епруветка (прекурсори на еритроцитите, взети от периферна кръв или костен мозък на пациенти с PI, за разлика от тези при здрави хора, могат да образуват еритроидни клетки в култура без добавяне на еритропоетин ).

Определянето на общата маса на червените кръвни клетки с помощта на белязани с хром червени кръвни клетки може да помогне за разграничаването на истинската и относителната полицитемия, както и за разграничаването на полицитемията от миелопролиферативните заболявания. Техниката за извършване на този тест обаче е сложна. Обикновено не се извършва предвид ограничената му наличност и факта, че е стандартизиран за използване само на морското равнище.

До неспецифични отклонения лабораторни параметрикоито могат да се наблюдават при PI включват повишаване на концентрацията на витамин B 12 и повишаване на B 12 - свързващия капацитет, както и хиперурикемия и хиперурикозурия (присъстващи при > 30% от пациентите), повишена експресия на PRV-1 гена в левкоцитите, намалена експресия на C-mpl гена (тромбопоетинов рецептор) в мегакариоцити и тромбоцити. Тези тестове не са необходими за установяване на диагноза.

Диагнозата на полицитемия се обсъжда в подраздел за повишен хемоглобин. За диагностициране е важно да се увеличи масата на еритроцитите при липса на причини за вторична еритроцитоза и спленомегалия. Броят на неутрофилите и тромбоцитите често се увеличава, анормален кариотип може да бъде открит в костния мозък и in vitro културата на костен мозък показва автономен растеж при отсъствие на растежни фактори.

Прогнозиране на истинска полицитемия

Като цяло IP се свързва със съкращаване на продължителността на живота. Средната преживяемост за всички пациенти е от 8 до 15 години, въпреки че много от тях живеят много по-дълго. Честа причина за смърт е тромбоза. Следващите по честота са усложненията на миелофиброзата и развитието на левкемия.

Средната преживяемост след диагностициране при пациенти, получаващи лечение, надвишава 10 години. Някои пациенти живеят повече от 20 години; въпреки това, мозъчно-съдови и коронарни усложнения се срещат при 60% от пациентите. Заболяването може да прогресира до друго миелопролиферативно заболяване; миелофиброза се развива при 15% от пациентите. Острата левкемия се среща главно при пациенти, лекувани с радиоактивен фосфор.

Лечение на истинска полицитемия

• Лечение с аспирин
• Възможно кръвопускане
• Възможна миелосупресивна терапия.

Терапията трябва да се избира индивидуално, като се вземат предвид възрастта, пола, здравословното състояние, клиничните прояви и резултатите от хематологичните изследвания. Пациентите са разделени на високорискови и нискорискови групи. Високорисковата група включва пациенти на възраст > 60 години с анамнеза за тромбоза или преходни исхемични атаки, или и двете.

аспирин. Аспиринът намалява риска от тромбоза. Следователно пациентите, които кървят само или кървят, трябва да приемат аспирин. По-високите дози аспирин носят неприемливо висок риск от кървене.

Кръвопускане. Кръвопускането е в основата на лечението на пациенти както от висок, така и от нисък рискови групи, тъй като експертите смятат, че намаляват вероятността от тромбоза. Валидността на флеботомията в момента е спорна, тъй като новите изследвания показват, че нивата на хемоглобина може да не корелират с риска от тромбоза. Някои клиницисти вече не се придържат към строги насоки за флеботомия. Кръвопускането продължава да бъде една от възможните алтернативи за всеки пациент. При малка част от пациентите с зачервяване на кожата и висок вискозитеткървенето може да облекчи симптомите. Стандартният праг на хематокрит, над който се извършва флеботомия, е> 45% при мъжете и> 42% при жените. Веднага щом стойността на хематокрита падне под прага, той се проверява ежемесечно и се поддържа на същото ниво чрез допълнително кръвопускане, което се извършва при необходимост. Ако е необходимо, вътресъдовият обем се попълва с кристалоидни или колоидни разтвори.

Миелосупресивната терапия е показана за пациенти с висок риск.

Радиоактивният фосфор (32P) отдавна се използва за лечение на PV. Ефективността на лечението е 80 до 90%. Радиоактивният фосфор се понася добре и изисква по-малко посещения в клиниката, след като се постигне контрол на заболяването. Въпреки това, употребата на радиоактивен фосфор е свързана с повишен риск от развитие на остра левкемия. Левкемията след такава терапия често е резистентна към индукционна терапия и винаги е нелечима. По този начин използването на радиоактивен фосфор изисква внимателен подбор на пациенти (например лекарството трябва да се предписва само на тези пациенти, чиято продължителност на живота се дължи на съпътстваща патологияне надвишава 5 години). Трябва да се предписва само в редки случаи. Много лекари изобщо не го използват.

Хидроксиуреята инхибира ензима рибонуклеозид дифосфат редуктаза. Използва се и за потискане на дейността на костния мозък. Няма недвусмислени данни за способността на хидроксиуреята да провокира левкемия. Въпреки това, вероятността от трансформация в левкемия съществува, въпреки че е малка. Пациентите имат седмичен кръвен тест. След достигане на равновесие интервалите между кръвните изследвания се увеличават до 2 седмици, а след това до 4 седмици. Ако броят на белите кръвни клетки падне<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон алфа-2b се използва в случаите, когато необходимото ниво на кръвни клетки не може да се поддържа с помощта на хидроксиурея или когато последната е неефективна. Струва си да се отбележи, че пегилираният интерферон алфа-2b обикновено се понася добре. Това лекарство действа върху болестта на молекулярно ниво и има относително ниска токсичност.

Алкилиращите лекарства могат да предизвикат левкемия и трябва да се избягват.

Няколко инхибитора на каскадата JAK2 в момента са във фаза на клинично развитие. Те се изследват основно при пациенти с късни стадии на миелофиброза.

Лечение на усложнения. Хиперурикемията се коригира с алопуринол, ако повишаването на концентрацията на пикочна киселина е придружено от симптоми или ако пациентите едновременно получават миелосупресивна терапия. Сърбежът може да се опита да се овладее с антихистамини, но това понякога е трудно постижимо. Миелосупресията често е най-ефективният метод. Примери за потенциално ефективна терапия включват холестирамин, ципрохептадин, циметидин или пароксетин.

Кръвопускането бързо облекчава симптомите на хипервискозитет. Отстраняват се 400-500 ml кръв - и венесекцията се повтаря на всеки 5-7 дни, докато хематокритът намалее с 45%, като при всяка процедура се отстраняват 400-500 ml кръв (по-малко, ако пациентът е в напреднала възраст). По-рядко, но редовно флеботомия поддържа това ниво, докато хемоглобинът се понижи поради дефицит на желязо. Основната миелопролиферация се потиска от хидроксикарбамид или интерферон. Лечението с радиоактивен фосфор (5 mCi 32P интравенозно) е запазено за пациенти в напреднала възраст, тъй като увеличава риска от трансформация в остра левкемия с 6-10 пъти. Лечението на пролиферацията на костния мозък може да намали риска от съдова оклузия, да контролира размера на далака и да намали трансформацията до миелофиброза. Аспиринът намалява риска от тромбоза.

Има много видове онкологични лезии на кръвта, които имат различна етиология и изискват различно лечение. Едно от доста редките патологични състояния от този тип се счита за истинска полицитемия. Същността на това заболяване е, че костният мозък на пациента синтезира прекомерно количество червени кръвни клетки, както и малко повече други кръвни елементи. На фона на такива патологични процеси кръвта на пациента става прекомерно гъста, а общият й обем също се увеличава. Нека се опитаме да разберем малко по-подробно проявите на истинска полицитемия, както и методите за нейната корекция.

Как се проявява истинската полицитемия? Симптоми на състоянието

Това заболяване може да продължи доста дълго време, без изобщо да се почувства. Вера полицитемия често се диагностицира съвсем случайно въз основа на лабораторни кръвни изследвания, направени по някаква друга причина.

Класически симптом на това заболяване се счита за появата на сърбеж, който тревожи пациента главно след излагане на топла вода, например след къпане, което е свързано с активното освобождаване на хистамин, както и на простагландин. Това явление тревожи около четиридесет процента от пациентите. Вторият най-често срещан симптом се счита за подагрозен артрит, който се регистрира при една пета от пациентите.

При пациенти с истинска полицитемия често се развиват язвени лезии на стомаха, което може да се обясни с активното производство на хистамин, както и с повишена чувствителност към инфекции.

Понякога заболяването се усеща от такъв симптом като еритромелалгия. Това е невроваскуларно разстройство, което се проявява като периодични блокажи в ръцете и краката. Крайниците стават червеникави или синкави, възпаляват се и се появява болка в върховете на пръстите.

Други симптоми на истинска полицитемия са свързани с повишен вискозитет на кръвта. Така че в този случай на органите липсва кислород, което може да се прояви като главоболие, шум в ушите и проблеми със зрението. Много пациенти съобщават за задух, умора и липса на концентрация.

Склонността към образуване на кръвен съсирек може да провокира сърдечен удар, инсулт и дълбока венозна тромбоза. Кожата на пациента е оцветена в червено-вишневи тонове, променя се цветът на небцето, както и очната конюнктива.

Как протича истинската полицитемия? Държавни етапи

Истинската полицитемия има три етапа на развитие в зависимост от активността на патологичните процеси. Така че първият от тях се нарича пиков етап. В същото време пациентът започва да изпитва първите промени вътре в костния мозък, както и образуването на променени хемопоетични зони. Този стадий почти никога не се открива клинично, той се диагностицира само случайно.

Последният етап се нарича анемичен, в този случай проявите остават същите, но към тях се добавя диагностичен симптом под формата на изпразване на костния мозък поради постоянна хиперплазия.

Как се коригира истинската полицитемия? Лечение на състоянието

За съжаление, тази болест не може да бъде напълно излекувана. Терапията помага за намаляване на симптомите и предотвратяване на усложнения. Един от основните методи за лечение на истинска полицитемия се счита за кръвопускане, което се комбинира с други методи на експозиция. Отстраняването на част от кръвта на пациента помага за намаляване на обема и намаляване на вероятността от развитие на кръвни съсиреци. Кръвопускането също има положителен ефект върху когнитивната функция.

Обичайно е да се предписва аспирин на пациенти с тази диагноза, тъй като той разрежда кръвта и намалява вероятността от образуване на кръвни съсиреци.

При повишена тромбоцитоза или особено силен сърбеж може да е необходимо да се подложи на химиотерапия за поддържане на оптимален хематокрит.

Отлична алтернатива на кръвопускането е еритроцитаферезата, която ефективно премахва повече от хиляда червени кръвни клетки от тялото на пациента. В този случай плазмата със специален разтвор се връща в кръвния поток, за разлика от кръвопускането, тази техника не води до хипопротеинемия, не намалява обема на циркулиращата кръв и не предизвиква хиперкоагулация.

Цитостатиците обикновено се използват в напреднал стадий на заболяването. Mielosan често става предпочитано лекарство, трябва да се консумира вътрешно в количество от четири до шест грама на ден. Лекарството се отменя след значително намаляване на броя на левкоцитите, общата продължителност на такова лечение е приблизително два месеца. В определени случаи приемането на такова лекарство може да се комбинира с кръвопускане или същата еритроцитафереза.

В някои случаи лекарят може да предпише на пациента инжекция с интерферон. Трансплантацията на костен мозък за истински тип полицитемия почти никога няма смисъл, тъй като заболяването не е фатално.

Каква е заплахата от истинска полицитемия? Прогноза за състоянието

При липса на адекватна терапия и навременна диагноза заболяването може да провокира фатален изход. Въпреки това, използването на съвременни лекарствени форми и технологии позволява да се постигне доста значителен процент на преживяемост при пациентите.

Ако се появят тревожни симптоми, трябва незабавно да се свържете с лекар, за да определите причините за появата му, както и да изберете правилното лечение.