Fistulė yra žarnyno navikas, kuris prasiskverbia į pilvo ertmę. Žarnyno fistulių tipai. Žarnyno fistulių diagnostika

Žarnyno fistulė – tai patologinis žarnyno susisiekimas su odos paviršiumi arba vidiniu organu.

Istorinė nuoroda. Pirmąją žarnyno rezekciją su pilvo ertmės atidarymu, kad uždarytų išorinę išmatų fistulę, atliko Roux (1828). 1928 metais K. P. Sapoškovas pasiūlė paprasčiausias būdas chirurginis išorinės išmatų fistulės uždarymas, susiuvant žarnyno sienelės defektą pinigine ir seromumeniniais siūlais. A.V.Melnikovas (1932) sukūrė ekstraperitoninio fistulių uždarymo metodą.

Patogenezė. Žarnyno fistulės susidaro dėl žarnyno sienelės vientisumo pažeidimo, vėliau jo turinys išsiskiria ant kūno paviršiaus ir į kitus tuščiavidurius organus. Asmenims, turintiems išorines (ypač aukštas) plonosios žarnos fistules, tai sukelia sunkius organizmo sutrikimus, kuriuos lemia daugybė veiksnių: 1) žarnyno turinio netekimas; 2) valgymo sutrikimai; 3) organizmo intoksikacija dėl pūlingo-uždegiminio proceso atsiradimo fistulę supančius audiniuose.

Pagrindinis veiksnys, sukeliantis patofiziologinius pokyčius, yra žarnyno chimo ir visų jo sudedamųjų dalių praradimas. Esant aukštoms plonosios žarnos fistulėms, gali išsiskirti iki 6-10 litrų virškinimo sulčių. Pacientams greitai progresuoja dehidratacija, baltymų, fermentų, elektrolitų (kalio, natrio, chloro, cinko, geležies ir kt.), tulžies, skrandžio ir kasos sulčių netekimas. Dėl to organizmas dehidratuojasi, visų pirma dėl skysčių tarpląstelinėje erdvėje, ir padidėja hematokrito skaičius.

Cirkuliuojančio skysčio tūrio sumažėjimas ir vėlesnis kritimas sistolinis spaudimas lydimas sumažėjimo glomerulų filtracija ir diurezė. Norint išlaikyti pakankamą lygį, padidėja aldosterono gamyba, dėl kurios organizme išlieka natris ir chloras, tačiau padidėja kalio išsiskyrimas, o tai palaipsniui sukelia hipokalemiją. Žarnyne sutrinka virškinimas ir pasisavinimas. Iš pradžių tai kompensuojama mobilizuojant glikogeno atsargas iš kepenų ir raumenų, o jai suskaidžius – baltymus ir riebalus.

Ląstelių masės irimą lydi kalio išsiskyrimas iš ląstelių. Dėl esamos oligurijos organizme pasilieka rūgštūs medžiagų apykaitos produktai, todėl kraujo reakcija perkeliama į metabolinę acidozę. Padidėja kalio kiekis kraujo plazmoje. Palaipsniui atsiranda gilūs rūgščių-šarmų pusiausvyros ir beveik visų tipų medžiagų apykaitos sutrikimai, kenčia bendras ir vietinis imunitetas, smarkiai sumažėja organizmo reparacinės galimybės. Kartu su esama žaizdos intoksikacija, ypač pacientams su susidariusiomis fistulėmis, tai prisideda prie išsekimo, inkstų-kepenų ir kraujagyslių nepakankamumas mirtina baigtis 6-40% atvejų.

Daugiau palankus kursas stebimas su mažai susiformavusiomis plonosios ir storosios žarnos fistulės. Pastarieji nėra lydimi dehidratacijos, gilių medžiagų apykaitos sutrikimų ar pacientų išsekimo. Ilgalaikis visiškų fistulių egzistavimas sukelia gilius atrofinius žarnyno išeinamosios angos gleivinės pokyčius, kurie gana dažnai sukelia sunkią pooperacinio laikotarpio eigą po operacijos. chirurginis gydymas apie fistules.

klasifikacija

Žarnyno fistulės skirstomos pagal etiologiją, morfologines savybes, funkciją ir esamas komplikacijas.

Pagal etiologiją išskiriamos įgimtos ir įgytos fistulės. Įgimtos fistulės sudaro 1,5–2,5% viso jų skaičiaus ir yra dviejų variantų. Pirmajam variantui būdingas nepakankamas paskutinės žarnyno dalies išsivystymas ir jis atsidaro tiesiai ant kūno paviršiaus. Antrame variante viena iš kilpų plonoji žarna bendrauja su išorinė aplinka per divertikulą. Dažniau tokios fistulės atsiveria į bambos sritį ir yra nesusijungusio vitelline latako pasekmė. Įgytos fistulės gali būti trauminės, pooperacinės arba uždegiminės. Trauminės fistulės susidaro po skvarbių peiliu ar šautinių pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės žaizdų ar uždaros pilvo traumos. Pooperacinės fistulės sudaro daugiau nei 50% visų įgytų fistulių. Jas sukelia nediagnozuoti tuščiavidurio organo sienelės sužalojimai (mėlynė, dezerozė, hematoma, plyšimas), susidariusių anastomozių siūlų gedimas, susiūtos žarnos žaizdos, dvylikapirštės žarnos kelmas, rezekuotos plonosios ir storosios žarnos; pilvo ertmėje paliekami svetimkūniai (marlės pagalvėlės, metalo skeveldros ir kt.). Specialią pooperacinių fistulių grupę sudaro dirbtinės fistulės. Jos formuojamos: 1) enterostomijos ligonių maitinimui (gydomosios fistulės) ir žarnyno dekompresijos, esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, peritonitui; 2) nenatūralus išangė asmenims, turintiems storosios žarnos navikų (išskyros fistulių).

Uždegiminių fistulių atsiradimas yra susijęs su: 1) progresavimu arba atsiradimu po uždegiminio-destrukcinio proceso pilvo ertmėje (peritonito, apendicito, ginekologinės ligos, storosios žarnos divertikuliozė, retroperitoninė flegmona, tuberkuliozė, aktinomikozė); 2) spontaniškai atsivėrus para-apendiksiniam abscesui į išorę, savaime išnyksta pasmaugta išvarža; 3) su piktybinio žarnyno naviko daigumu į pilvo sieną.

Pagal morfologines charakteristikas fistulės skirstomos: pagal esamo pranešimo pobūdį, pagal formavimosi laipsnį, pagal fistulės struktūrą, pagal turimų pranešimų skaičių, pagal lokalizaciją.

Pagal esamo bendravimo pobūdį išskiriamos vidinės, išorinės ir mišrios fistulės. Tarp tuščiavidurių pilvo ertmės organų susidaro vidinės žarnyno fistulės. Išorinės fistulės yra jungtis tarp tuščiavidurių organų ir pilvo sienos paviršiaus.

Pagal formavimosi laipsnį išskiriamos nesusiformavusios ir susiformavusios fistulės. Nesusiformavusios fistulės apima tas, kurioms būdingas tiesioginis žarnyno spindžio atsivėrimas į pūlingą ar granuliuojančią žaizdą, pūlinga ertmė, fistulės, kurių gleivinė tvirtai susiliejusi su oda. Susiformavusios fistulės turi aiškų ryšį su išorine aplinka.

Pagal struktūrą jie išskiriami į vamzdinius ir labiforminius. Vamzdinė fistulė yra izoliuotas kanalas, išklotas granuliaciniu-randiniu audiniu arba vientisu epiteliu, jungiantis žarnyno spindį su oda. Jo dydis ir forma skiriasi. Fistulės traktas gali būti trumpas arba ilgas, vingiuotas arba tiesus, turintis daug vidinių ir išorinių angų. Kai kuriais atvejais jo kelyje yra pūlingos ertmės. Vamzdinės žarnos fistulės išorinis skersmuo yra žymiai mažesnis nei labiforminės fistulės. Pagrindinis labiforminės fistulės simptomas yra tiesioginis žarnyno gleivinės susiliejimas išilgai jos sienelės defekto krašto su oda.

Priklausomai nuo turimų pranešimų skaičiaus, fistulės gali būti vienos arba kelios (ant vienos kilpos, skirtingose ​​tos pačios arba skirtingų žarnyno dalių kilpose).

Pagal lokalizaciją fistulės skiriamos plonojoje žarnoje (dvylikapirštės žarnos, tuščiosios žarnos (aukštosios), klubinės žarnos (žemosios) žarnose) ir storojoje žarnoje (aklojoje žarnoje, kylančioje gaubtinėje žarnoje, kepenų lenkimo, skersinėje). dvitaškis, blužnies lenkimas, nusileidžiantis, sigmoidinis, tiesiosios žarnos).

Pagal funkciją išskiriamos pilnos ir nepilnos žarnyno fistulės. Esant pilnoms fistulėms, visas žarnyno turinys išteka, esant nepilnoms fistulėms, tam tikra jo dalis pereina į eferentinę žarnyno kilpą. Kai kuriais atvejais spurto formavimasis sukelia visiškų lūpų fistulių susidarymą. Tai džemperio formos išsikišimas galinė sienažarnynas. Yra melagingų ir tikrų paskatų. Netikros spygliai yra judantys, savarankiškai arba veikiant išoriniam poveikiui, nuleidžiami į pilvo ertmės gelmes. Tikrosios atšakos tvirtai pritvirtintos. Būtent su ryškia atšaka žarnyno turinys nepatenka į žarnyno išėjimo kilpą, o išsilieja.

Komplikuotos fistulės gali turėti: 1) vietines komplikacijas (pūlinius nutekėjimus, pūlinius, flegmoną, kraujavimą iš fistulės); 2) bendros komplikacijos (vandens-druskos, baltymų apykaitos sutrikimas, inkstų nepakankamumas, išsekimas).

Žarnyno fistulių simptomai

Vidinės žarnyno fistulės, kaip taisyklė, niekaip nepasireiškia. Tačiau esant didelei mažų dieglių anastomozei, gali būti stebimas laipsniškas svorio mažėjimas ir viduriavimas. Pagrindinis išorinių žarnyno fistulių simptomas yra odoje esančios skylės, per kurias išsiskiria žarnyno turinys. Esant aukštoms žarnyno fistulėms, jis yra skystas, geltonai žalias, putojantis, su nesuvirškinto maisto likučiais. Žemos plonosios žarnos fistulių turinys yra klampesnis, o storosios žarnos fistulių – labiau susiformavęs. Kartu su išmatų išsiskyrimu pacientams, kuriems yra storosios žarnos fistulės, stebimos dujos. Oda aplink išorinę fistulės angą yra maceruota ir išopėjusi. Pacientai, kuriems yra didelės, ilgai egzistuojančios enterinės fistulės, yra dehidratuoti ir išsekę. Kai kurie iš jų praranda iki 25-50% savo kūno svorio. Jie nuolat nerimauja dėl troškulio.

Atsiranda neuropsichinės sferos pakitimų (jaudulys, dirglumas arba, atvirkščiai, depresija, adinamija, intoksikacinės psichozės). Pacientų oda ir matomos gleivinės išsausėja. Sumažėja kraujospūdis. Padidėja pulsas, sumažėja paros diurezė. Kraujyje nustatomas hematokrito skaičiaus padidėjimas, hipo- ir disproteinemija, bendro elektrolitų kiekio sumažėjimas, karbamido, likutinio azoto ir netiesioginio bilirubino kiekio padidėjimas.

Susiformavusios storosios žarnos fistulės nėra lydimos tokių ryškių simptomų. Pagrindiniai jų požymiai yra išmatų išsiskyrimas ir uždegiminiai aplinkinės odos pokyčiai. Klinikinės apraiškos išorinės žarnyno fistulės ryškėja esant įvairioms komplikacijoms: aferentinės kilpos evaginacija per fistulę su jos smaugimu; kraujavimas iš fistulės; žarnyno atmetimas su fistule iš pilvo sienos, išsivystant peritonitui arba pūlingiems išmatų nutekėjimams.

Žarnyno fistulių diagnostika. Pacientų, kuriems yra žarnyno fistulės, apžiūra apima vizualinį žaizdos su fistule apžiūrą, dažų, laboratorinių, rentgeno ir endoskopiniai metodai tyrimai.

Išorinės fistulės angos ir jos išskyros apžiūra, skaitmeninis fistulės trakto tyrimas suteikia pirmąją idėją apie fistulės lokalizaciją ir morfologines savybes.

Fistulės vietą ir jos funkciją galima įvertinti remiantis dažų tyrimais. Dažniausiai pacientui duodama atsigerti metileno mėlynojo arba su juo daroma klizma. Žarnyno fistulės buvimo lygis vertinamas pagal dažų atsiradimo laiką. B. Tam tikru mastu tai padeda nustatyti bilirubino, kasos fermentų ir šlapalo kiekį fistulės išskyrose.

Fistulės tipas ir dydis, žarnyno eferentinių segmentų gleivinės būklė nustatoma naudojant endoskopinius metodus - fibrokolonoskopiją, fibrogastroskopiją ir kt., Taip pat rentgeno tyrimą. Tai apima apklausą polipozicinį pilvo ertmės tyrimą, kontrastinius metodus: fistulografiją, bario perėjimą per plonąją žarną, irrigoskopiją, kompiuterinę tomografiją ir kt. Dažnai šie žarnyno fistulių diagnozavimo metodai yra derinami.

Žarnyno fistulių gydymas

Paprastai pacientams, kuriems yra žarnyno fistulės, skiriamas konservatyvus gydymas, kuris leidžia išgydyti 40-50% nepilnų kanalėlių ir nesubrendusių labiforminių fistulių. Kartu tai yra pasiruošimas operacijai pacientams, kuriems susiformavusios labiforminės fistulės.

Kompleksinė konservatyvi terapija apima: kaloringos mitybos paskyrimą, organų sekrecinių ir motorinių funkcijų reguliavimą. virškinimo trakto, organizme esančių homeostazės sutrikimų (baltymų, angliavandenių, riebalų metabolizmas, vandens ir elektrolitų pusiausvyra ir kt.), simptominė terapija, vietinis gydymas. Pastarasis susijęs su pūlingo-uždegiminio proceso stabdymu fistulę supančiuose audiniuose; apsaugoti juos nuo žarnyno išskyrų poveikio; sumažinti arba sustabdyti žarnyno turinio praradimą.

Odai apsaugoti nuo žarnyno išskyrų poveikio naudojami fizikiniai, biocheminiai ir mechaniniai metodai. Fiziniai metodai yra pagrįsti Lassar pastos, BF-2, BF-6 klijų, silikoninės pastos, polimerizuojančios plėvelės naudojimu, kuri tepama ant odos, supančios išorinę fistulės angą. Biocheminių apsaugos metodų pagrindas yra virškinimo sulčių neutralizavimas: 1) tamponai sudrėkinti. baltas kiaušinis, kurie dedami tiesiai ant fistulės; 2) nuolatinis žaizdos drėkinimas pieno rūgšties tirpalu (1 l izotoninio natrio chlorido tirpalo + 4,7 l pieno rūgšties tirpalo) ir kt.

Mechaniniais metodais siekiama sumažinti arba sustabdyti išskyras iš fistulės, užblokuojant jos išorinę angą įvairiais obturatoriais, pelotais, užkimšimo atvartais ir tvarsčiais, specialiais prietaisais. Pagal naudojimo trukmę trukdantys įrenginiai skirstomi į laikinus ir nuolatinius. Laikina obturacija atliekama ribotą laiką, nuolatinė – visam gyvenimui. Pastarasis metodas dažniausiai taikomas sergantiesiems sigmostomomis, kai obturatorius pašalinamas tik išmatoms ir dujoms pašalinti iš žarnyno.

Chirurginė intervencija atliekama siekiant uždaryti negyjančias vamzdines ir beveik visas labiformines fistules konservatyvaus gydymo fone. Planuojamos operacijos atliekami ne anksčiau kaip 2-3 mėn. po peritonito išgydymo.

Tarp visų žarnyno fistulių chirurginio gydymo metodų žinomiausios yra keturių tipų operacijos. Du iš jų turi istorinę reikšmę ir naudojami itin retai. Taigi, fistulės kiuretažo operacija atliekama pacientams, turintiems mažų kanalėlių fistulių. Kiuretažas atliekamas tik fistulės angoje ir jos išorinėje dalyje. Fistulės burnos ir kanalo implantavimo į periferinį žarnyną operacija suranda dar mažiau atramų ir kartais atliekama dėl fistulių dvylikapirštės žarnos. .

Labiausiai paplitusios įvairios žarnyno dalies, kurioje yra fistulė, rezekcijos operacijų modifikacijos (parietalinė, žiedinė).

Sudėtingų žarnyno fistulių atvejais tikslingiau naudoti išjungimo (visų ir nepilnų) fistulių operaciją. Nepilno išjungimo operacijos esmė yra sukurti anastomozę tarp žarnyno dalies, vedančios į fistulę, ir žarnos dalies, nukreipiančios nuo fistulės. Visiškai išjungus, tarp anastomozės ir fistulės susiuvamos aferentinės ir eferentinės žarnos kilpos, o po to pašalinama išjungta žarnyno dalis kartu su fistule. Dažniausiai tokio tipo operacija atliekama esant daugybinėms fistulioms ir esant didelėms fistulėms pacientams, kurių būklė greitai prastėja.

Kaip mažų nepilnų kanalėlių ir labiforminių fistulių chirurginės galimybės naudojami ekstraperitoniniai jų uždarymo būdai, o likusiems - intraperitoniniai metodai. Ekstraperitoninio gydymo metodų esmė – izoliuoti fistulės sienelę fistulės trakto srityje ir susiūti defektą dvieiliu siūlu.

Esant pilnoms išorinėms fistulėms, taip pat sukurtas gydymo metodas, sukuriant šuntavimo anastomozes naudojant nuolatinius magnetus. Nuolatiniai magnetiniai prietaisai įterpiami į žarnyno kilpos eferentinę ir aferentinę dalis, kuriose yra fistulė, taikant bendrąją nejautrą rankiniu būdu arba instrumentiniu būdu ir lyginami. Tai veda prie sujungtų žarnyno sienelės dalių suspaudimo. Iki 5-7 dienos suspausti audiniai atmetami, o išilgai suspaudimo zonos periferijos susidaro vientisa anastomozė. Sumažėjus ūminiam uždegimui tiek pilvo ertmėje, tiek audiniuose, esančiuose aplink fistulės išorinę angą, normalizuojasi. bendra būklė gaminami ligoniai radikali chirurgija fistulės uždarymas.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

– nenatūralus ryšys tarp žarnyno vamzdelio spindžio ir kitų organų ar odos. Vidinės fistulės dažnai tyli ilgą laiką. Išorinės fistulės nustatomos pagal odoje esančią angą, per kurią išleidžiamos išmatos ir dujos, ir odos maceraciją aplink fistulę. Taip pat gali būti pastebėtas laipsniškas svorio mažėjimas ir didėjantis daugelio organų nepakankamumas. Diagnozė nustatoma naudojant rentgeno, endoskopinius ir laboratorinius tyrimus bei dažų tyrimus. Konservatyvus gydymas gali būti taikomas esant vamzdinėms fistulėms, taip pat kaip pasiruošimo operacijai dėl kempinių fistulių etapas.

TLK-10

K63.2

Bendra informacija

Žarnyno fistulė yra sunki chirurginė patologija, kurios dažnis laipsniškai didėja, nes didėja bendras uždegiminių žarnyno ligų skaičius, dėl kurių dažniausiai susiformuoja nenatūralūs ryšiai. Egzistuoja įgimtos, įgytos ir dirbtinai sukurtos šios ligos formos (daugiausia enterinei mitybai ar žarnyno dekompresijai). Pirmoji žarnyno fistulės pašalinimo operacija buvo atlikta dar 1828 m., vėlesniais metais buvo tobulinama chirurginių intervencijų technika, sukurti ekstraperitoniniai chirurginio gydymo metodai. Šiandien pagrindinis dėmesys skiriamas žarnyno fistulių laikui nustatyti ir konservatyviam gydymui.

Žarnyno fistulės priežastys

Dažniausia fistulių susidarymo priežastis yra žarnyno sienelių nekrozė dėl vietinis pažeidimas kraujo cirkuliacija Tai gali sukelti uždegiminės ligos (ūminis apendicitas, Krono liga, žarnyno divertikulai, vėžys, aktinomikozė, žarnų vamzdelio tuberkuliozė) ir žarnyno sienelių kraujotakos bei mitybos sutrikimai (smaugta išvarža, mezenterinių kraujagyslių patologija). Fistulės dažnai susidaro prasiskverbiančios ir bukos pilvo traumos fone. Labai dažnos fistulės trakto brendimo priežastys (iki 70 proc. visų atvejų) yra įvairios pooperacinės komplikacijos: tarpkilpiniai abscesai, peritonitas, žarnų nepraeinamumas, žarnų sienelės siūlių gedimas.

Daugiau reta priežastis Fistulių susidarymą sukelia embriogenezės sutrikimai (vitelino latako apibrėžimas, distalinių žarnyno dalių atrezija, atsirandančios entero-gimdos, entero-vezikinės ir anorektalinės fistulės). Tai gana reta patologija. Karo metu vyrauja skverbtinės pilvo organų šautinės ir skeveldros žaizdos kaip žarnyno fistulių susidarymo priežastis.

Fistulių takų susidarymas tarp žarnyno, kitų organų ir odos sukelia sunkius organizmo sutrikimus. Pagrindiniai patogenetiniai daugelio organų nepakankamumo vystymosi mechanizmai yra susiję su maisto nebuvimu, malabsorbcija. maistinių medžiagų, intoksikacija dėl uždegiminio proceso fistulinio trakto srityje. Pavojingiausios prognozės požiūriu yra didelės plonosios žarnos fistulės: tokiu fistuliniu traktu per dieną gali nutekėti iki 10 litrų turinio, dėl kurio netenkama nemaža skysčių, virškinimo sulčių ir fermentų, elektrolitų dalis. ir maistinių medžiagų. Cirkuliuojančio kraujo tūris žymiai sumažėja, atsiranda hemokoncentracija, kuri išreiškiama hematokrito skaičiaus padidėjimu. Dėl stiprios dehidratacijos sumažėja inkstų kanalėliais cirkuliuojančio kraujo tūris, kenčia diurezė. Kompensuojamai padidėja aldosterono gamyba, o tai skatina intensyvų kalio pasišalinimą iš organizmo.

Taip pat turi įtakos maistinių medžiagų įsisavinimas žarnyne. Organizmo energijos poreikių padengimas pirmiausia vyksta suardant glikogeno atsargas kepenyse ir raumenyse, tada suaktyvinami kataboliniai procesai naudojant endogenines baltymų ir riebalų atsargas. Ląstelių irimas dėl pernelyg didelio katabolizmo veda prie kalio, toksiškų medžiagų apykaitos produktų, kaupimosi organizme, o tai dar labiau apsunkina inkstų nepakankamumą, nes būtent inkstai yra atsakingi už katabolinių produktų pašalinimą iš organizmo. Vystosi išsekimas ir daugybinis organų nepakankamumas, kuris 40% atvejų gali baigtis paciento mirtimi.

Žemos plonosios žarnos, taip pat storosios žarnos fistulės retai sukelia sunkias distrofiniai pokyčiai organizme. Didžioji dalis maistinių medžiagų ir skysčių absorbuojama viršutinės sekcijos plonoji žarna, todėl žarnyno turinio praradimas distalinio virškinimo trakto lygyje nesukelia reikšmingos dehidratacijos, maistinių medžiagų trūkumo ir išsekimo. Didžiausia žemų žarnų fistulių problema yra žarnyno išėjimo angos gleivinės atrofija, dėl kurios padažnėja pooperacinės komplikacijos ateityje.

Žarnyno fistulės klasifikacija

Pagal etiologiją išskiriamos įgimtos ir įgytos žarnyno fistulės. Įgimtos formos sudaro ne daugiau kaip 2,5 % visų atvejų, dažniausiai susijusių su nepakankamu žarnyno vamzdelio išsivystymu arba enterovezikinio latako neuždarymu. Tarp įgytų žarnyno fistulių apie 50% yra pooperacinės. Specialią įgytų ligos formų grupę sudaro dirbtinai padarytos skylės enteriniam maitinimui, žarnyno iškrovimui peritonito metu, žarnyno nepraeinamumui, žarnyno navikams. Tiesioginė fistulės susidarymo priežastis gali būti: destruktyvaus uždegiminio židinio atsiradimas ar progresavimas; spontaniškas pilvo absceso atidarymas; žarnyno kilpos plyšimas, kai bandoma sumažinti pasmaugta išvarža; naviko proceso progresavimas su invazija į priekinę pilvo sieną.

Yra keli morfologinės klasifikacijosšios patologijos. Pagal bendravimo tipą išskiriamos vidinės, išorinės ir mišrios fistulės. Vidinės jungia žarnyno ertmę su kitais vidaus organais (gimda, šlapimo pūsle, kitomis žarnyno dalimis), išorinės atsiveria į odos paviršių. Mišrūs fistulės takai turi prieigą prie kitų organų ir odos. Taip pat išskiriami suformuoti ir neformuoti tipai. Nesusiformavusioms fistulėms priskiriamos tos, kurios atsiveria į žaizdą pilvo sienelėje arba pūlingą ertmę, taip pat tos, kurios neturi fistulės takų dėl žarnyno gleivinės priaugimo prie odos (labialine fistulė). Susiformavusioms fistulėms būdingas aiškiai apibrėžtas fistulės traktas, išklotas epiteliu (vamzdinė fistulė). Vamzdinė gali turėti įvairaus ilgio, pločio ir struktūros (tiesių arba vingiuotų) praėjimus, tačiau burnos skersmuo visada yra mažesnis nei kempinės. Taip pat fistulės gali būti vienos arba daugybinės (ant vienos žarnos kilpos, ant skirtingų kilpų, skirtingose ​​žarnyno dalyse).

Priklausomai nuo žarnyno turinio pratekėjimo, fistulės gali būti pilnos (visas turinys išpilamas iš žarnyno nepatenkant į išleidimo kilpą) ir nepilnos (žarnyno turinys tik iš dalies išteka). Visoms fistulėms dažnai būdingas žarnyno spurtas. Spuras gali būti tikras (nuolatinis nepašalinamas žarnyno sienelės išsikišimas priešais fistulę į žarnos vamzdelio ertmę, blokuojantis jo spindį) ir klaidingas (žarnos sienelės išsikišimas yra judrus ir nuimamas). Tikrosios atšakos dažniausiai lemia visiškų lūpų fistulių susidarymą.

Atsižvelgiant į išskyrų pobūdį, išskiriamos išmatų žarnyno fistulės, gleivinės, pūlingos ir kombinuotos. Klasifikuojant taip pat atsižvelgiama į komplikacijų buvimą: vietinės (uždegimas, dermatitas, žarnyno įvykiai), bendrosios (išsekimas, depresija).

Žarnyno fistulės simptomai

Klinikinės žarnyno fistulių apraiškos labai priklauso nuo jų vietos, morfologinių savybių ir atsiradimo laiko. Susidariusios fistulės yra palankesnės eigos ir dažniausiai nėra lydimos sunkių bendrų simptomų. Nesusiformavusios fistulės, net ir žemos, atsiranda intoksikacijos fone dėl uždegiminio proceso fistulės trakto burnos srityje.

Vidinės tarpžarnyno fistulės ilgą laiką gali nepasireikšti. Esant žarnyno-gimdos, žarnyno-pūslelinės fistulei, dažniausiai iš makšties išsiskiria išmatos, šlapinantis šlapime susidaro išmatų priemaiša, vyksta uždegiminis dubens organų procesas. Didelės enterinės-dieglių fistulės lydi gana ryškus klinikinis vaizdas: nuolatinis viduriavimas, laipsniškas, bet reikšmingas svorio mažėjimas.

Išorinės fistulės taip pat turi savo klinikiniai požymiai, dėl lokalizacijos. Aukštos žarnos išorinės fistulės pasižymi odos defektu, per kurį gausiai išsiskiria geltonas, putotas žarnyno turinys, kuriame yra maisto skysčių, skrandžio ir kasos sulčių, tulžies. Aplink fistulės traktą greitai išsivysto maceracija ir dermatitas. Skysčių netekimas per didelę plonosios žarnos fistulę yra reikšmingas ir lemia laipsnišką bendros būklės dekompensaciją ir daugelio organų nepakankamumo vystymąsi. Svorio netekimas gali siekti 50%, pamažu vystosi stipraus išsekimo ir depresijos klinika. Žemos storosios žarnos fistulės yra lengvesnės ir nėra lydimos didelių skysčių praradimų. Atsižvelgiant į tai, kad išmatos storojoje žarnoje jau susiformavę, ryškus odos maceravimas ir dermatitas taip pat nepasireiškia.

Dažniausios žarnyno fistulių komplikacijos yra išsekimas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, sepsis, dermatitas, kraujavimas, žarnyno gleivinės iškritimas į fistulės traktą.

Žarnyno fistulės diagnozė

Reikalingos gastroenterologo ir chirurgo konsultacijos dėl fistulės trakto vizualinio tyrimo ir skaitmeninio tyrimo. Klinikinio tyrimo metu nustatomas fistulės trakto buvimas ir jo morfologinės savybės. Teisingas fistulės trakto srities tyrimas leis paskirti reikiamus tyrimus diagnozei patvirtinti. Norint išsiaiškinti fistulės vietą, gali reikėti išanalizuoti išskyras, ar nėra bilirubino, tulžies rūgščių ir kasos fermentų. Taip pat didelis klinikinė reikšmė turėti pavyzdžius su dažais. Įtarus plonosios žarnos fistulę, duodama atsigerti metileno mėlynojo, jei yra storosios žarnos fistulė – klizma. Atsižvelgiant į dažų atsiradimo laiką išskyrose iš fistulės trakto, nustatoma tiksli fistulės lokalizacija.

Vidaus organų būklei ir jų ryšiui su fistulės traktu įvertinti gali prireikti pilvo organų echoskopijos, daugiapjūvio spiralinės pilvo organų kompiuterinės tomografijos, paprastos pilvo organų rentgenografijos. Taip pat plačiai naudojami rentgeno kontrastiniai metodai: bario perėjimo per plonąją žarną rentgenografija, irrigoskopija, fistulografija (kontrasto įpurškimas į fistulinį traktą).

Norint atlikti endoskopiją ir fibrokolonoskopiją, būtina pasikonsultuoti su endoskopuotoju. Taikydamas šiuos tyrimo metodus, gydytojas turi galimybę ištirti vidinę fistulės burną, įvertinti žarnyno gleivinės būklę, nustatyti tikrą ar netikrą spurtą.

Žarnyno fistulės gydymas

Pacientų, kuriems yra didelės plonosios žarnos fistulės, gydymas atliekamas skyriuose intensyvi priežiūra ir chirurgija; pacientams, sergantiems storosios žarnos fistulės nesant sunkių simptomų, jie gali būti gydomi gastroenterologijos skyriuje arba ambulatoriškai. Žarnyno fistulių gydymas visada prasideda konservatyviomis priemonėmis. Skysčių trūkumas papildomas ir jonų-elektrolitų būklė normalizuojama. Jei fistulės takų srityje yra pūlinga žaizda, pūlinys ar sunkus dermatitas, infekcijos šaltinis naikinamas kartu su detoksikacine terapija.

Vietinė terapija apima tvarsčių su hipertoniniais ir fermentų tirpalais, antiseptinių tepalų ir pastų naudojimą. Oda nuo žarnyno išskyrų apsaugoma bet kokiais turimais būdais. Fizinis ekranavimas – tai barjero tarp odos ir skysto žarnyno turinio sukūrimas naudojant pastas, klijus (BF1, BF2), polimerines plėveles ir kt. Biocheminis metodas – fistulės burnos išklojimas servetėlėmis, suvilgytomis kiaušinio baltyme, piene. , pieno rūgštis. Mechaninei apsaugai naudojami įvairūs aspiratoriai ir obturatoriai, neleidžiantys žarnyno turiniui patekti į išorę. Skrandžio ir kasos sultims neutralizuoti naudojami histamino blokatoriai ir proteolitiniai fermentai.

Konservatyvaus gydymo laikotarpiu būtina nustatyti visavertę ir įvairią enterinę, o prireikus ir parenterinę mitybą. Konservatyvios priemonės gali sukelti susidariusių vamzdinių fistulių uždarymą per vieną ar du mėnesius. Kempinės fistulės reikalauja chirurginio gydymo, tačiau išvardytos sritys nechirurginis gydymas naudojamas kaip pasiruošimas operacijai. Operacija taip pat skirta vamzdinėms fistulėms, jei konservatyvios priemonės nesukelia savaiminio fistulės trakto uždarymo. Taip gali nutikti, jei yra žarnų vamzdelio obstrukcija distaliau nuo fistulės; jei fistulės susidarymo priežastis buvo svetimkūnis; susidarius labai aukštoms fistulėms su didelė suma atskirtas; su gretutinėmis uždegiminėmis žarnyno ligomis; kai nustatomas irimo stadijos vėžinis navikas.

Chirurginis gydymas reikalauja kruopštaus, ilgo pasiruošimo prieš operaciją. Išimtis yra didelės plonosios žarnos fistulės, kai susidaro dauginis organų nepakankamumas – jei jos yra, paruošimas neturėtų trukti ilgiau nei kelias valandas. Operacijos metu nustatoma tiksli fistulės vieta, ji išpjaunama kartu su pažeista žarnyno vieta, atliekama tarpžarnyno anastomozė. Kai kurių tipų fistulių atveju galimas ekstraperitoninis uždarymas.

Žarnyno fistulės prognozė ir profilaktika

Mirtingumas po chirurginio žarnyno fistulių gydymo siekia 2-10% (priklausomai nuo fistulės tipo ir paciento būklės prieš operaciją). Labiausiai bendrų priežasčių tokių pacientų mirtis yra sepsis ir inkstų nepakankamumas. Jei fistulės traktas aptinkamas laiku, jis gali spontaniškai užsidaryti fone konservatyvi terapija 40% atvejų. Žarnyno fistulių susidarymo prevencija susideda iš savalaikio pagrindinių ligų, sukeliančių fistulių takų susidarymo, nustatymo ir gydymo.

TLK-10 kodas

Žarnyno fistulės priklauso sunkiausių chirurginių patologijų kategorijai, kurių skaičius nuolat didėja dėl daugėjimo. iš visožarnyno uždegiminės ligos, dažniausiai atsakingos už nenatūralių ryšių tarp organų susidarymą.

Pirmąją chirurginę intervenciją, kurios tikslas buvo pašalinti išorinę išmatų fistulę, 1828 m. atliko Šveicarijos chirurgas Cesar Roux. Nuo tada tokių operacijų atlikimo technika nuolat tobulinama, gydytojai kuria ekstraperitoninius chirurginio gydymo metodus.

Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas žarnyno fistulių laikui nustatyti ir konservatyviam jų gydymui.

Kas yra žarnyno fistulė?

Žarnyno fistulė yra nenatūralus tuščiaviduris ryšys (fistulės traktas), jungiantis žarnyno vamzdelio spindį su kitomis kūno ertmėmis, netoliese esančiais organais ar oda. Vidinė fistulės trakto ertmė gali būti išklota savo epitelio ląstelių sluoksniu arba granuliuotomis jungiamojo audinio struktūromis.

Žarnyno fistulės gali būti išorinės (jungiančios žarnyno spindį su kūno paviršiumi) ir vidinės (jungiančios vieną vidaus organą su kitu). Pacientas žino apie vidinių fistulių buvimą ilgam laikui gali neatspėti, nes dažnai niekaip nepriskelbia savęs.

Esant išorinėms fistulėms, skrandžio ar žarnyno turinys (išmatos ir dujos) gali nutekėti į vidinę kūno ertmę arba išeiti pro nenormalią odos angą. Tokiu atveju stebima fistulę supančios odos maceracija (audinių patinimas ir prisotinimas išskiriamais skysčiais).

IN tarptautinė klasifikacija Dešimtosios versijos ligos (TLK-10), žarnyno fistulės priskiriamos XI klasei, jungiančiai virškinimo organų ligas, pagal kodus:

• K31.6- gastrokolinė fistulė;
• K38.3– apendikso fistulė;
• K60.4– pilna odos tiesiosios žarnos fistulė;
• K60.5– anorektalinė fistulė;
• K63.2- žarnyno fistulė.

Entero-genitalinės (moterų) ir pūslinės-žarnyno fistulės priskiriamos XIV klasei, kuri jungia Urogenitalinės sistemos ligas atitinkamai pagal kodus N82.2-N82.4 ir N32.1.

Priežastys

klasifikacija

Priklausomai nuo formavimosi laiko, žarnyno fistulės gali būti įgimtos arba įgytos.

• Būdamas gana retas reiškinys (jų skaičius neviršija 2,5% visų atvejų), įgimtos fistulės dažniausiai atsiranda dėl nepakankamo žarnyno vamzdelio išsivystymo arba bambos latako neužsidarymo.
• Maždaug pusė įgytų patologijų atvejų atsiranda dėl žarnyno fistulių, susidariusių dėl pooperacinių komplikacijų. Į specialią įgytų žarnyno fistulių kategoriją priskiriamos dirbtinai sukurtos angos, skirtos enteriniam maitinimui arba žarnyno nepraeinamumui, peritonitu ir žarnyno navikais sergantiems pacientams ištuštinti žarnyną. Jei kalbame apie fistulių takus, kurių susidarymas neturi nieko bendra su chirurginių intervencijų atlikimu, jų atsiradimas gali būti pasekmė: uždegiminio židinio progresavimo; žarnos kilpos plyšimas nesėkmingai bandant sumažinti pasmaugtą išvaržą; spontaniškas pilvo absceso atidarymas; progresuojantis naviko procesas, sukeliantis pilvo priekinės sienelės dygimą.

Morfologinė žarnyno fistulių klasifikacija gali būti pagrįsta skirtingais principais.

1. Priklausomai nuo bendravimo tipo, žarnyno fistulės yra:

• Vidinis, jungiantis žarnyno vamzdelio ertmę su bet kuriuo iš vidaus organų ( šlapimo pūslė, gretima žarnyno dalis, gimda).
• Išorinis, turintis ryšį su odos paviršiumi.
• Mišrus, kuriam būdingi kanalai, jungiantys tiek su kitais vidaus organais, tiek su oda.

2. Atsižvelgiant į atsiradimo etiologiją, žarnyno fistulės gali būti:

• trauminis;
• taikomas medicininiais tikslais;
• susidarė dėl žarnyno ligų.

3. Priklausomai nuo formavimosi laipsnio, žarnyno fistulės yra:

• Susiformavęs, turintis aiškiai apibrėžtą izoliuotą fistulės traktą, išklotą granuliaciniu-randu ar epiteliniu audiniu ir bendraujantis su išorine aplinka. Tokios fistulės paprastai vadinamos vamzdinėmis. Vamzdinių fistulių takai (kai kurie iš jų turi kelias išorines ir vidines angas), kurių forma ir dydis skiriasi, gali būti tiesūs ir vingiuoti, turi burną, kurios skersmuo yra žymiai siauresnis nei labiforminių.
• Neformuotas, atsidarantis arba į ertmę, užpildytą pūliais, arba į granuliuojančią žaizdą ant pilvo sienelės. Šiam tipui priskiriamos labiforminės fistulės, kurioms trūksta fistulės trakto dėl to, kad žarnyno gleivinė išilgai jos sienelės defekto kontūro išaugo iki odos paviršiaus.

4.Žarnyno fistulių skaičius leidžia jas suskirstyti į:

• Vienišas.
• Dauginė (yra tiek ant vienos, tiek ant skirtingų žarnyno kilpų; kartais žarnų fistulės vienu metu susidaro skirtingose ​​plonosios ir storosios žarnos dalyse).

5.Priklausomai nuo žarnyno turinio progresavimo (praėjimo), fistulės yra:

• Pilnas, pasižymintis tuo, kad žarnos užpildymas visiškai palieka jį, nepatekdamas į eferentinės kilpos spindį. Užbaigtos fistulės dažnai turi vadinamąjį žarnyno spurtą – teisingą ar klaidingą. Tikras spurtas suprantamas kaip nuolatinis nepašalinamas žarnyno sienelės išsikišimas, esantis priešingoje fistulės pusėje, į žarnyno vamzdelį, blokuojantis jo spindį. Netikras spurtas yra judrus žarnyno sienelės išsikišimas, kuris atskirai arba po juo išorinis poveikis lengvai perkeliama į pilvo ertmę. Tikrųjų spurtų buvimas dažniausiai lemia viso tipo labiforminių fistulių susidarymą.
• Nebaigtas. Esant tokio tipo fistulei, žarnyno turinys iš žarnyno išeina tik iš dalies.

6. Komplikacijų buvimas leidžia suskirstyti fistules į:

• Nesudėtingas.
• Sudėtinga. Komplikacijos vietinis charakteris gali būti atstovaujama pilvo sienos flegmona, išmatų ar pūlingų dryžių, pūlinių. Be to, fistulių susidarymas gali išprovokuoti kraujavimą iš fistulės, enteritą, parastomines išvaržas ir žarnyno prolapsą. Tarp komplikacijų bendras taip pat gali būti: inkstų funkcijos nepakankamumas, sunki kacheksija, įvairūs baltymų ir vandens-druskų apykaitos sutrikimai.

7. Priklausomai nuo lokalizacijos lygio, fistulės yra:

• Aukštas (šiai kategorijai priklauso fistulės, pažeidžiančios tuščiąją žarną ir dvylikapirštę žarną).
• Žemas (šiai grupei priklauso žarnyno fistulės, pasirinkusios klubinę ir storąją žarną).
• Mišrus.

8. Atsižvelgiant į išskyrų pobūdį, žarnyno fistulės yra:

• gleivinės;
• išmatos;
• pūlingas;
• sujungti.

Simptomai

Klinikinius žarnyno fistulių simptomus daugiausia lemia jų susidarymo laikas, lokalizacijos ypatumai ir morfologinė struktūra:

• Palankiausia eiga ir nebuvimas sunkių bendrieji simptomai būdingos susiformavusios fistulės, o nesusiformavusias fistules lydi stiprus apsinuodijimas, atsirandantis dėl uždegiminio proceso, pažeidžiančio fistulės kanalo žiotis.
• Vidinių tarpžarnyno fistulių egzistavimas ilgą laiką gali išlikti besimptomis.
• Žarnyno-pūslelinės ir žarnyno-gimdos fistulės pasižymi išmatų atsiradimu šlapime ir išmatų išsiskyrimu iš makšties šlapinimosi metu, taip pat uždegiminio proceso buvimas dubens organuose.
• Didelę storosios ir plonosios žarnos anastomozę lydi nuolatinis viduriavimas ir laipsniškas svorio mažėjimas.
• Išorinėms žarnyno fistulėms būdingos nenormalios skylutės odos paviršiuje, iš kurių gausiai išteka žarnyno turinys. Esant aukštoms žarnyno išorinėms fistulėms, jis yra skystas, putojantis, žalsvai gelsvos spalvos, turintis tulžies, nesuvirškintų žievelių likučių, kasos ir virškinimo sulčių. Fistulės angą supančiame odos paviršiuje greitai išsivysto dermatitas ir maceracija. Dėl didelio skysčių netekimo esant didelei žarnyno fistulei atsiranda laipsniška bendros būklės dekompensacija ir daugybinis organų nepakankamumas (sunki patologinė būklė, kuriai būdingas dviejų ar kelių žmogaus kūno sistemų veikimo sutrikimas). Netekus 50% kūno svorio, pacientams pasireiškia klinikiniai dehidratacijos ir stipraus išsekimo simptomai, jie jaučiasi nuolatinis troškulys. Pacientų odai ir gleivinėms būdingas padidėjęs sausumas, sumažėja kraujospūdis, padažnėja pulsas. Kasdienis šlapimo išsiskyrimas (diurezė) sumažėja.
• Pacientams, kuriems yra seniai susidariusios plonosios žarnos fistulės, atsiranda neuropsichiatriniai sutrikimai: intoksikacinės psichozės, nemiga, susijaudinimas ar depresinė būsena, dirglumas, adinamija.
• Biocheminis kraujo tyrimas, kai yra plonosios žarnos fistulės, rodo: hematokrito skaičiaus (vadinamojo rodiklio, apibūdinančio bendrą raudonųjų kraujo kūnelių kiekį kraujyje), bilirubino, karbamido ir likutinio azoto kiekio padidėjimą, taip pat leidžia mums. nustatyti disproteinemiją (įprasto santykio tarp skirtingų baltymų frakcijų kraujyje sutrikimus).
• Mažai susiformavusių storosios žarnos fistulių, dėl kurių netenkama daug skysčių, eiga nėra tokia sunki. Dėl išmatų susidarymo storojoje žarnoje ryškaus dermatito ir odos maceracijos dažniausiai nepastebima.
• Klinikinių simptomų, lydinčių išorines žarnyno fistules, sunkumas didėja: fistulės pažeistos žarnos atmetimas iš pilvo sienelės, vėliau atsiranda pūlingų išmatų nutekėjimo ir peritonitas; kraujavimas iš fistulės; aferentinės žarnos kilpos evaginacija (viskada) per fistulės kanalo angą, kupina jos smaugimo.

Žarnyno fistulių diagnostika

Pradinis žarnyno fistulių diagnozavimo etapas yra klinikinis paciento tyrimas, kurį atlieka gastroenterologas ir chirurgas.

Pirminės konsultacijos metu gydytojas atlieka:

• vizualinis nenormalios fistulės atidarymo ir žarnyno išskyrų patikrinimas;
• fistulės kanalo skaitmeninis tyrimas (palpacija).

Taikydamas aukščiau pateiktas priemones, gastroenterologas gauna pirminį vaizdą apie žarnyno fistulės vietą ir morfologines ypatybes.

• Kitas žingsnis – atlikti kliniškai reikšmingus tyrimus naudojant organinį dažiklį – metilo mėlyną. Jei gydytojas įtaria, kad plonojoje žarnoje yra fistulė, dažų tirpalas į paciento kūną įšvirkščiamas per burną. Jei fistulė yra storojoje žarnoje, vandens tirpalas Metilo mėlynasis yra skiriamas klizma. Tiksli fistulės vieta nustatoma pagal tai, kaip greitai dažai patenka į žarnyno skystį. Deja, šios technikos nėra aukštas lygis patikimumas, nes spalvoto tirpalo prasiskverbimo greitis priklauso nuo individualių paciento žarnyno ypatybių: jo absorbcijos pajėgumo ir motorinės evakuacijos funkcijos būklės. Taip pat didelę reikšmę turi adhezinių procesų buvimas jame ir morfologinių pokyčių pobūdis.
• Fistulės vietą galima išsiaiškinti atliekant laboratorinį fistulės išskyros tyrimą, siekiant nustatyti joje esančius kasos fermentus, tulžį ir bilirubiną.

Pagrindinis vaidmuo diagnozuojant žarnyno fistules yra metodas rentgeno tyrimas, įskaitant žarnyno ir skrandžio fistulografiją bei fluoroskopiją.

• Atliekant fistulografiją kontrastinėms fistulėms, į paciento kūną įšvirkščiama bario sulfato suspensija ir jodokontrasto medžiaga (dažniausiai naudojamas verografinas arba jodolipolis). Jei fistulės kanalas per siauras, kontrastinėms medžiagoms leisti naudojamas švirkštas stora adata buku galu. Jei fistulės trakto spindis pasirodo platus, kontrastinės medžiagos įvedamos naudojant kateterį, kurio skersmuo sutampa su patologinio kanalo skersmeniu. Suleidus kontrastinių medžiagų, serija rentgeno spinduliai. Fistulografijos pagalba nustatoma tiksli žarnyno fistulės lokalizacija, taip pat nustatoma, ar nėra žarnyno išskyrų, ertmių, kurios bendrauja su fistule. Norint nustatyti, ar fistulė susisiekia su šalia jos esančiais organais, į paciento kūną įvedama bario suspensija ir stebima jos eiga per kūną. Virškinimo traktas. Šis tyrimas padeda nustatyti distalinių žarnyno skyrių praeinamumo laipsnį ir maisto komos praėjimo per žarnas greitį.
• Irrigoskopijos procedūra – storosios žarnos rentgeno kontrastinis tyrimas – atliekama užpildžius ją bario sulfato suspensija (per klizmą).
• Bario praėjimo per plonosios žarnos dalis radiografijos procedūra atliekama po peroralinis vartojimas bario suspensija. Stebėdamas radioaktyvios medžiagos eigą, specialistas daro eilę tikslinių rentgenogramų (laiko intervalas tarp vaizdų yra nuo 30 iki 60 minučių). Procedūra baigiama tik kontrastuojant visas plonosios žarnos dalis ir bario suspensijai patekus į akląją žarną.

Norint įvertinti vidaus organų būklę ir nustatyti ryšį su fistulės kanalu, jiems atliekama:

• ultragarsinis tyrimas;
• rentgenografija;
• daugiasluoksnė spiralinė kompiuterinė tomografija.

Norint nuodugniai ištirti žarnyno gleivinės būklę, nustatyti spurgų pobūdį (tikrą ar klaidingą) ir ištirti vidinę fistulės angą, naudojami endoskopiniai metodai: ezofagogastroduodenoskopija ir fibrokolonoskopija.

Gydymas

Esant aukštoms plonosios žarnos fistulėms, pacientai gydomi chirurgijos ir intensyviosios terapijos skyriuose.

Žarnyno fistulės operacijos nuotrauka (nuotrauka) pagal Melnikovas

Pacientai, kuriems yra storosios žarnos fistulės, kurios nėra lydimos sunkios klinikiniai simptomai, galima gydyti ambulatoriškai arba gastroenterologijos skyriuose.

• Įjungta Pradinis etapasŽarnyno fistulių gydymas visada naudojamas konservatyviais gydymo metodais. Visų pirma, imamasi priemonių prarastam skysčiui papildyti ir vandens bei elektrolitų apykaitai normalizuoti.
• Esant sunkiam dermatitui, pūliniams ir pūlingoms žaizdoms (zonoje, esančioje šalia fistulės kanalo), taikoma detoksikacinė terapija, kuria siekiama sunaikinti infekcinį židinį.
• Atliekant vietinę terapiją, naudojami tvarsčiai, apimantis antiseptinių tepalų, pastų, fermentų ir hipertoninių tirpalų naudojimą. Pagrindinė užduotis vietinė terapija yra apsaugoti odą nuo žarnyno turinio poveikio visais prieinamais metodais. Vienas iš populiariausių metodų yra fizinio ekranavimo metodas, kurio metu sukuriamas barjeras tarp odos ir žarnyno skysčio, naudojant polimerines plėveles, specialias pastas ir BF medicininius klijus. Namuose itin populiarus biocheminis metodas, kurio metu fistulės anga išklojama steriliomis servetėlėmis, suvilgytomis pieno rūgštyje, kiaušinių baltymuose, piene. Mechaninė apsauga sukuriama naudojant visų rūšių obturatorius ir aspiratorius – specialius įtaisus, kurie neleidžia skystam žarnyno turiniui patekti į odos paviršių. Norėdami neutralizuoti ir neutralizuoti kasos ir skrandžio sultis, jie kreipiasi į proteolitinių fermentų ir histamino blokatorių pagalbą.
• Konservatyvaus gydymo laikotarpiu didelis dėmesys turėtų būti skiriamas įvairiems ir gera mityba: jis gali būti enterinis (į organizmą patenka fiziologiškai adekvačiu būdu – per burną ar skrandžio zondą) arba parenterinis (į organizmą patenka ne per žarnyno gleivinę, o ją apeinant – dažniausiai leidžiant į veną). Tinkamas konservatyvus gydymas gali baigtis susidariusių vamzdinio tipo žarnyno fistulių uždarymu praėjus keturioms – aštuonioms savaitėms nuo gydymo pradžios.
• Operacijos indikacija yra kempinės fistulės, tačiau aukščiau aprašyti konservatyvios terapijos metodai jiems taikomi ir kaip priešoperacinės priemonės. Chirurginis vamzdinių fistulių gydymas imamasi tada, kai konservatyvus gydymas nesukėlė savaiminio fistulės kanalo uždarymo. Nepatenkinamo kanalėlių fistulių gijimo kaltininkas gali būti: žarnyno nepraeinamumas, gretutinės uždegiminės etiologijos žarnyno ligos; svetimkūnių (skeveldrų, marlės tamponų) buvimas fistulės takų viduje; didelių fistulių susidarymas didelis skaičius skystos žarnyno išskyros; piktybinis navikas irimo stadijoje.
• Prieš vykdymą chirurgija pacientas kruopščiai paruošiamas prieš operaciją. Išimtis – didelės plonosios žarnos fistulės, kurios išprovokavo dauginio organų nepakankamumo išsivystymą: tokių ligonių pasirengimui prieš operaciją skiriamos vos kelios valandos. Operacijos metu, tiksliai nustatęs žarnyno fistulės vietą, chirurgas ją išpjauna (taip pat išpjaunama pažeista žarnyno vieta) ir atlieka tarpžarnyno anastomozę. Kai kuriais atvejais imamasi ekstraperitoninio fistulės takų uždarymo.

– nenatūralus ryšys tarp žarnyno vamzdelio spindžio ir kitų organų ar odos. Vidinės fistulės dažnai tyli ilgą laiką. Išorinės fistulės nustatomos pagal odoje esančią angą, per kurią išleidžiamos išmatos ir dujos, ir odos maceraciją aplink fistulę. Taip pat gali būti pastebėtas laipsniškas svorio mažėjimas ir didėjantis daugelio organų nepakankamumas. Diagnozė nustatoma naudojant rentgeno, endoskopinius ir laboratorinius tyrimus bei dažų tyrimus. Konservatyvus gydymas gali būti taikomas esant vamzdinėms fistulėms, taip pat kaip pasiruošimo operacijai dėl kempinių fistulių etapas.

TLK-10

K63.2

Bendra informacija

Žarnyno fistulė yra sunki chirurginė patologija, kurios dažnis laipsniškai didėja, nes didėja bendras uždegiminių žarnyno ligų skaičius, dėl kurių dažniausiai susiformuoja nenatūralūs ryšiai. Egzistuoja įgimtos, įgytos ir dirbtinai sukurtos šios ligos formos (daugiausia enterinei mitybai ar žarnyno dekompresijai). Pirmoji žarnyno fistulės pašalinimo operacija buvo atlikta dar 1828 m., vėlesniais metais buvo tobulinama chirurginių intervencijų technika, sukurti ekstraperitoniniai chirurginio gydymo metodai. Šiandien pagrindinis dėmesys skiriamas žarnyno fistulių laikui nustatyti ir konservatyviam gydymui.

Žarnyno fistulės priežastys

Dažniausia fistulių susidarymo priežastis – žarnyno sienelių nekrozė dėl vietinių kraujotakos sutrikimų. Tai gali sukelti uždegiminės ligos (ūminis apendicitas, Krono liga, žarnyno divertikulai, vėžys, aktinomikozė, žarnų vamzdelio tuberkuliozė) ir žarnyno sienelių kraujotakos bei mitybos sutrikimai (smaugta išvarža, mezenterinių kraujagyslių patologija). Fistulės dažnai susidaro prasiskverbiančios ir bukos pilvo traumos fone. Labai dažnos fistulės trakto brendimo priežastys (iki 70 proc. visų atvejų) yra įvairios pooperacinės komplikacijos: tarpkilpiniai abscesai, peritonitas, žarnų nepraeinamumas, žarnų sienelės siūlių gedimas.

Retesnė fistulių susidarymo priežastis yra embriogenezės sutrikimai (vitelino latako apibrėžimas, distalinių žarnyno dalių atrezija, atsirandančios entero-gimdos, entero-vesikinių ir anorektalinių fistulių). Tai gana reta patologija. Karo metu vyrauja skverbtinės pilvo organų šautinės ir skeveldros žaizdos kaip žarnyno fistulių susidarymo priežastis.

Fistulių takų susidarymas tarp žarnyno, kitų organų ir odos sukelia sunkius organizmo sutrikimus. Pagrindiniai patogenetiniai daugelio organų nepakankamumo išsivystymo mechanizmai yra susiję su maisto netekimu, sutrikusiu maistinių medžiagų įsisavinimu ir intoksikacija dėl uždegiminio proceso fistulinio trakto srityje. Pavojingiausios prognozės požiūriu yra didelės plonosios žarnos fistulės: tokiu fistuliniu traktu per dieną gali nutekėti iki 10 litrų turinio, dėl kurio netenkama nemaža skysčių, virškinimo sulčių ir fermentų, elektrolitų dalis. ir maistinių medžiagų. Cirkuliuojančio kraujo tūris žymiai sumažėja, atsiranda hemokoncentracija, kuri išreiškiama hematokrito skaičiaus padidėjimu. Dėl stiprios dehidratacijos sumažėja inkstų kanalėliais cirkuliuojančio kraujo tūris, kenčia diurezė. Kompensuojamai padidėja aldosterono gamyba, o tai skatina intensyvų kalio pasišalinimą iš organizmo.

Taip pat turi įtakos maistinių medžiagų įsisavinimas žarnyne. Organizmo energijos poreikių padengimas pirmiausia vyksta suardant glikogeno atsargas kepenyse ir raumenyse, tada suaktyvinami kataboliniai procesai naudojant endogenines baltymų ir riebalų atsargas. Ląstelių irimas dėl pernelyg didelio katabolizmo veda prie kalio, toksiškų medžiagų apykaitos produktų, kaupimosi organizme, o tai dar labiau apsunkina inkstų nepakankamumą, nes būtent inkstai yra atsakingi už katabolinių produktų pašalinimą iš organizmo. Vystosi išsekimas ir daugybinis organų nepakankamumas, kuris 40% atvejų gali baigtis paciento mirtimi.

Žemos žarnos ir storosios žarnos fistulės retai sukelia ryškius distrofinius organizmo pokyčius. Dauguma maistinių medžiagų ir skysčių absorbuojami viršutinėje plonosios žarnos dalyje, todėl žarnyno turinio praradimas distalinio virškinimo vamzdelio lygyje nesukelia reikšmingos dehidratacijos, maistinių medžiagų trūkumo ir išsekimo. Didžiausia žemųjų žarnų fistulių problema – žarnyno išeinamosios angos gleivinės atrofija, dėl kurios ateityje didėja pooperacinių komplikacijų dažnis.

Žarnyno fistulės klasifikacija

Pagal etiologiją išskiriamos įgimtos ir įgytos žarnyno fistulės. Įgimtos formos sudaro ne daugiau kaip 2,5% visų atvejų, dažniausiai susijusios su nepakankamu žarnyno vamzdelio išsivystymu arba enterovezikinio latako neužsidarymu. Tarp įgytų žarnyno fistulių apie 50% yra pooperacinės. Specialią įgytų ligos formų grupę sudaro dirbtinai padarytos skylės enteriniam maitinimui, žarnyno iškrovimui peritonito metu, žarnyno nepraeinamumui, žarnyno navikams. Tiesioginė fistulės susidarymo priežastis gali būti: destruktyvaus uždegiminio židinio atsiradimas ar progresavimas; spontaniškas pilvo absceso atidarymas; žarnyno kilpos plyšimas, kai bandoma sumažinti pasmaugtą išvaržą; naviko proceso progresavimas su invazija į priekinę pilvo sieną.

Yra keletas šios patologijos morfologinių klasifikacijų. Pagal bendravimo tipą išskiriamos vidinės, išorinės ir mišrios fistulės. Vidinės jungia žarnyno ertmę su kitais vidaus organais (gimda, šlapimo pūsle, kitomis žarnyno dalimis), išorinės atsiveria į odos paviršių. Mišrūs fistulės takai turi prieigą prie kitų organų ir odos. Taip pat išskiriami suformuoti ir neformuoti tipai. Nesusiformavusioms fistulėms priskiriamos tos, kurios atsiveria į žaizdą pilvo sienelėje arba pūlingą ertmę, taip pat tos, kurios neturi fistulės takų dėl žarnyno gleivinės priaugimo prie odos (labialine fistulė). Susiformavusioms fistulėms būdingas aiškiai apibrėžtas fistulės traktas, išklotas epiteliu (vamzdinė fistulė). Vamzdinė gali turėti įvairaus ilgio, pločio ir struktūros (tiesių arba vingiuotų) praėjimus, tačiau burnos skersmuo visada yra mažesnis nei kempinės. Taip pat fistulės gali būti vienos arba daugybinės (ant vienos žarnos kilpos, ant skirtingų kilpų, skirtingose ​​žarnyno dalyse).

Priklausomai nuo žarnyno turinio pratekėjimo, fistulės gali būti pilnos (visas turinys išpilamas iš žarnyno nepatenkant į išleidimo kilpą) ir nepilnos (žarnyno turinys tik iš dalies išteka). Visoms fistulėms dažnai būdingas žarnyno spurtas. Spuras gali būti tikras (nuolatinis nepašalinamas žarnyno sienelės išsikišimas priešais fistulę į žarnos vamzdelio ertmę, blokuojantis jo spindį) ir klaidingas (žarnos sienelės išsikišimas yra judrus ir nuimamas). Tikrosios atšakos dažniausiai lemia visiškų lūpų fistulių susidarymą.

Atsižvelgiant į išskyrų pobūdį, išskiriamos išmatų žarnyno fistulės, gleivinės, pūlingos ir kombinuotos. Klasifikuojant taip pat atsižvelgiama į komplikacijų buvimą: vietinės (uždegimas, dermatitas, žarnyno įvykiai), bendrosios (išsekimas, depresija).

Žarnyno fistulės simptomai

Klinikinės žarnyno fistulių apraiškos labai priklauso nuo jų vietos, morfologinių savybių ir atsiradimo laiko. Susidariusios fistulės yra palankesnės eigos ir dažniausiai nėra lydimos sunkių bendrų simptomų. Nesusiformavusios fistulės, net ir žemos, atsiranda intoksikacijos fone dėl uždegiminio proceso fistulės trakto burnos srityje.

Vidinės tarpžarnyno fistulės ilgą laiką gali nepasireikšti. Esant žarnyno-gimdos, žarnyno-pūslelinės fistulei, dažniausiai iš makšties išsiskiria išmatos, šlapinantis šlapime susidaro išmatų priemaiša, vyksta uždegiminis dubens organų procesas. Didelės enterinės-dieglių fistulės lydi gana ryškus klinikinis vaizdas: nuolatinis viduriavimas, laipsniškas, bet reikšmingas svorio mažėjimas.

Išorinės fistulės taip pat turi savo klinikinių požymių, priklausomai nuo jų vietos. Aukštos žarnos išorinės fistulės pasižymi odos defektu, per kurį gausiai išsiskiria geltonas, putotas žarnyno turinys, kuriame yra maisto skysčių, skrandžio ir kasos sulčių, tulžies. Aplink fistulės traktą greitai išsivysto maceracija ir dermatitas. Skysčių netekimas per didelę plonosios žarnos fistulę yra reikšmingas ir lemia laipsnišką bendros būklės dekompensaciją ir daugelio organų nepakankamumo vystymąsi. Svorio netekimas gali siekti 50%, pamažu vystosi stipraus išsekimo ir depresijos klinika. Žemos storosios žarnos fistulės yra lengvesnės ir nėra lydimos didelių skysčių praradimų. Atsižvelgiant į tai, kad išmatos storojoje žarnoje jau susiformavę, ryškus odos maceravimas ir dermatitas taip pat nepasireiškia.

Dažniausios žarnyno fistulių komplikacijos yra išsekimas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, sepsis, dermatitas, kraujavimas, žarnyno gleivinės iškritimas į fistulės traktą.

Žarnyno fistulės diagnozė

Reikalingos gastroenterologo ir chirurgo konsultacijos dėl fistulės trakto vizualinio tyrimo ir skaitmeninio tyrimo. Klinikinio tyrimo metu nustatomas fistulės trakto buvimas ir jo morfologinės savybės. Teisingas fistulės trakto srities tyrimas leis paskirti reikiamus tyrimus diagnozei patvirtinti. Norint išsiaiškinti fistulės vietą, gali reikėti išanalizuoti išskyras, ar nėra bilirubino, tulžies rūgščių ir kasos fermentų. Tyrimai su dažikliais taip pat turi didelę klinikinę reikšmę. Įtarus plonosios žarnos fistulę, duodama atsigerti metileno mėlynojo, jei yra storosios žarnos fistulė – klizma. Atsižvelgiant į dažų atsiradimo laiką išskyrose iš fistulės trakto, nustatoma tiksli fistulės lokalizacija.

Vidaus organų būklei ir jų ryšiui su fistulės traktu įvertinti gali prireikti pilvo organų echoskopijos, daugiapjūvio spiralinės pilvo organų kompiuterinės tomografijos, paprastos pilvo organų rentgenografijos. Taip pat plačiai naudojami rentgeno kontrastiniai metodai: bario perėjimo per plonąją žarną rentgenografija, irrigoskopija, fistulografija (kontrasto įpurškimas į fistulinį traktą).

Norint atlikti endoskopiją ir fibrokolonoskopiją, būtina pasikonsultuoti su endoskopuotoju. Taikydamas šiuos tyrimo metodus, gydytojas turi galimybę ištirti vidinę fistulės burną, įvertinti žarnyno gleivinės būklę, nustatyti tikrą ar netikrą spurtą.

Žarnyno fistulės gydymas

Pacientų, kuriems yra didelės enterinės fistulės, gydymas atliekamas intensyviosios terapijos ir chirurgijos skyriuose; pacientai, turintys storosios žarnos fistulių be sunkių simptomų, gali būti gydomi gastroenterologijos skyriuje arba ambulatoriškai. Žarnyno fistulių gydymas visada prasideda konservatyviomis priemonėmis. Skysčių trūkumas papildomas ir jonų-elektrolitų būklė normalizuojama. Jei fistulės takų srityje yra pūlinga žaizda, pūlinys ar sunkus dermatitas, infekcijos šaltinis naikinamas kartu su detoksikacine terapija.

Vietinė terapija apima tvarsčių su hipertoniniais ir fermentų tirpalais, antiseptinių tepalų ir pastų naudojimą. Oda nuo žarnyno išskyrų apsaugoma bet kokiais turimais būdais. Fizinis ekranavimas – tai barjero tarp odos ir skysto žarnyno turinio sukūrimas naudojant pastas, klijus (BF1, BF2), polimerines plėveles ir kt. Biocheminis metodas – fistulės burnos išklojimas servetėlėmis, suvilgytomis kiaušinio baltyme, piene. , pieno rūgštis. Mechaninei apsaugai naudojami įvairūs aspiratoriai ir obturatoriai, neleidžiantys žarnyno turiniui patekti į išorę. Skrandžio ir kasos sultims neutralizuoti naudojami histamino blokatoriai ir proteolitiniai fermentai.

Konservatyvaus gydymo laikotarpiu būtina nustatyti visavertę ir įvairią enterinę, o prireikus ir parenterinę mitybą. Konservatyvios priemonės gali sukelti susidariusių vamzdinių fistulių uždarymą per vieną ar du mėnesius. Kempinės fistulės reikalauja chirurginio gydymo, tačiau išvardintos nechirurginio gydymo sritys naudojamos kaip pasiruošimas operacijai. Operacija taip pat skirta vamzdinėms fistulėms, jei konservatyvios priemonės nesukelia savaiminio fistulės trakto uždarymo. Taip gali nutikti, jei yra žarnų vamzdelio obstrukcija distaliau nuo fistulės; jei fistulės susidarymo priežastis buvo svetimkūnis; susidarius labai didelėms fistulėms su dideliu išskyrų kiekiu; su gretutinėmis uždegiminėmis žarnyno ligomis; kai nustatomas irimo stadijos vėžinis navikas.

Chirurginis gydymas reikalauja kruopštaus, ilgo pasiruošimo prieš operaciją. Išimtis yra didelės plonosios žarnos fistulės, kai susidaro dauginis organų nepakankamumas – jei jos yra, paruošimas neturėtų trukti ilgiau nei kelias valandas. Operacijos metu nustatoma tiksli fistulės vieta, ji išpjaunama kartu su pažeista žarnyno vieta, atliekama tarpžarnyno anastomozė. Kai kurių tipų fistulių atveju galimas ekstraperitoninis uždarymas.

Žarnyno fistulės prognozė ir profilaktika

Mirtingumas po chirurginio žarnyno fistulių gydymo siekia 2-10% (priklausomai nuo fistulės tipo ir paciento būklės prieš operaciją). Dažniausios tokių pacientų mirties priežastys yra sepsis ir inkstų nepakankamumas. Jei fistulės takas aptinkamas laiku, 40% atvejų galimas spontaniškas jo uždarymas konservatyvios terapijos fone. Žarnyno fistulių susidarymo prevencija susideda iš savalaikio pagrindinių ligų, sukeliančių fistulių takų susidarymo, nustatymo ir gydymo.

TLK-10 kodas

Pastaruoju metu jie tapo vis dažnesni. Todėl pavojingos chirurginės patologijos, tokios kaip žarnyno fistulės ar fistulės, tampa vis dažnesnės. Jie atsiranda dėl nekrozės ar žarnyno sienelės pažeidimo, dėl kurio jos turinys patenka į pilvo ertmė arba išeiti. At ankstyva diagnostika 40% atvejų išgydyti galima naudojant konservatyvius metodus, tačiau dažniausiai patologijai pašalinti būtina operacija. Daugumą žarnyno fistulių lydi įvairios komplikacijos, todėl būtina laiku gydyti.

bendrosios charakteristikos

Žarnyno fistulė yra nenormalus praėjimas arba skylė žarnyno sienelėje, kuri susisiekia su kitais organais arba tęsiasi iki kūno paviršiaus. Per juos išsiskiria žarnyno turinys. Tuo pačiu metu organizmas netenka daug vandens, elektrolitų, baltymų ir fermentų. Žarnyno ertmė gali atsiverti į išorę ant kūno paviršiaus arba į kitus pilvo organus. Tai gali būti tulžies pūslė ar šlapimo pūslė, šlapimtakiai, makštis.

Virškinimo trakto turinys gali ištekėti iš fistulės. Priklausomai nuo to, kur susidarė toks praėjimas, tai gali būti tulžis, skrandžio sultys, nesuvirškintas maistas, gleivių ar išmatų. Komplikacijų atveju taip pat gali išsiskirti pūliai ar kraujas.

klasifikacija

Ši patologija medicinoje buvo tiriama labai ilgą laiką. Sukurta plati klasifikavimo sistema, padedanti tiksliai diagnozuoti ir veiksmingiau gydyti fistules. Juk terapijos metodų pasirinkimas labai priklauso nuo jų veislių.

Diagnozuojant pirmiausia nustatoma patologijos etiologija. Yra įgimtos, įgytos ir dirbtinai sukurtos žarnyno fistulės. Kai kurios įgimtos žarnyno anomalijos gali sukelti fistulės atradimą iškart po vaiko gimimo. Tai atsitinka maždaug 2% atvejų. Iš esmės patologija įgyjama per gyvenimą. Pusė atvejų atsiranda dėl komplikacijų po chirurginė intervencija, likusieji atsiranda dėl žarnyno sienelių nekrozės. Taip pat yra dirbtinai sukurtos fistulės, kurios reikalingos žarnyno nepraeinamumui pašalinti arba pacientui maitinti per zondą.

Priklausomai nuo vietos, fistulės yra aukštos, vidutinės ir žemos. Jie gali susidaryti bet kurioje plonojoje ar storojoje žarnoje. Taip pat yra išorinių, vidinių ir mišrių fistulių. Tai lemia tai, kur atsiveria žarnyno ertmė – ant odos ar į kitus organus.

Žarnyno fistulės gali būti pilnos arba neišsamios. Antruoju atveju žarnyno turinys visiškai neišsiskiria, todėl komplikacijų atsiranda rečiau.

Be to, yra vamzdinės fistulės ir kempinės fistulės. Vamzdinės fistulės yra tuščiaviduris vamzdelis, išklotas rando audiniu. Jis jungia žarnyno ertmę su kitais organais arba kūno paviršiumi. Paprastai per juos išsiskiria nedaug žarnyno turinio, tačiau jei kanalas siauras ir ilgas, pūlingos komplikacijos.

Kempininės fistulės yra pavojingesnės, nes jos yra žarnyno sienelių išsikišimas į išorę. Gleivinė susilieja su oda, suformuodama iškyšą, primenančią lūpas. Tokiu atveju kartais atsiranda spurtas, kuris neleidžia žarnyno turiniui judėti žemiau fistulės. Todėl išsivysto rimtos komplikacijos. Susidaro visų šių tipų fistulės. Po traumų ar operacijų atsiranda nesusiformavusios fistulės. Jie yra skylė žarnyno sienelėje.

Priežastys

Jei žarnyno fistulė yra įgimta, ji atsiranda dėl vidaus organų vystymosi sutrikimų. Tai gali būti tulžies latako neužsivėrimas, žarnyno-bambos latako anomalijos. Patologija gali atsirasti ir dėl mechaninių žarnyno sienelių pažeidimų dėl traumos ar operacijos. Be to, pusei atvejų žarnyno fistulės sukelia operaciją.

Trauminis žarnyno pažeidimas gali atsirasti dėl skeveldrų ar peilio žaizdų arba smūgių į pilvą. Tačiau taikos metu tai nutinka retai. Tačiau komplikacijų po operacijos yra gana dažnas reiškinys. Tai gali būti žarnyno nepraeinamumas, neteisingai uždėtos siūlės, pūlinių atsiradimas ar užsitęsęs nepagrįstas drenažas. Kartais patologiją sukelia medicininės klaidos, pavyzdžiui, dėl netinkamo apendikso pašalinimo, pūlinių atsivėrimo ar plonosios žarnos intubacijos. Tai taip pat gali būti grubus zondavimas arba marlės tamponų palikimas pilvo ertmėje.

Fistulės priežastis gali būti medicininė klaida žarnyno operacijos metu.

Žarnyno fistulės gali atsirasti ir be mechaninių pažeidimų dėl žarnyno sienelių nekrozės. To priežastis gali būti įvairūs veiksniai:

• kraujo tiekimo sutrikimas;
• ilgalaikis uždegiminis procesas;
• ūminis apendicitas;
• divertikulų atsiradimas žarnyne;
• svetimkūnių buvimas;
• žarnyno nepraeinamumas;
• peritonitas;
• pasmaugta išvarža;
• žarnyno tuberkuliozė;
• aktinomikozė;
• vėžiniai navikai.

Simptomai

Patologijos apraiškos priklauso nuo fistulės vietos, jos formavimosi laipsnio, formos ir atsiradimo priežasties. Vidinės žarnos fistulės, žemai esančios ir gerai susiformavusios vamzdinės, yra beveik besimptomės. Tokiais atvejais kartais pakanka laiku paskirtos konservatyvios terapijos, kad jos būtų uždarytos.

Visos kitos patologijos rūšys atsiranda su įvairiais išoriniais arba vidiniai simptomai. Stiprus skausmas dažniausiai atsiranda tik tada, kai pooperacinės fistulės, kiti yra beveik neskausmingi.

Tačiau juos lydi kiti simptomai:

• sunkus kūno apsinuodijimas;
• sunkus viduriavimas;
• temperatūros padidėjimas;
• stiprus išsekimas ir svorio kritimas;
• dehidratacija;
• inkstų nepakankamumas;
• sumažėjęs kraujospūdis;
• tachikardija;
• silpnumas, sumažėjęs našumas;
• miego sutrikimas, depresija ir dirglumas;
• konvulsiniai raumenų susitraukimai.

Išoriškai pacientą su sunkia patologija galima atpažinti pagal stiprų odos sausumą ir blyškumą, jo galūnės šaltos, poodinių venų nesimato. Susidarius išorinėms fistulėms, žarnų turiniui nutekėjus ant odos, gali atsirasti dermatitas, maceracija, pūlingi nutekėjimai.

Komplikacijos

Kai kuriais atvejais per fistulę gali išeiti iki 10 litrų žarnyno turinio. Organizmas netenka fermentų, baltymų, mineralų, vandens. Dėl to jie vystosi įvairios komplikacijos, kurio sunkumas priklauso nuo patologijos tipo ir jos vietos. Lengviausiai toleruojamos žemos storosios žarnos fistulės. Paprastai per jas praeina jau susidariusios išmatos, todėl didelių mikroelementų nuostolių nebūna.

Visais kitais atvejais gali išsivystyti sutrikimai medžiagų apykaitos procesai, anemija, hipokalemija, žarnyno disbiozė, susilpnėjęs imunitetas. Susidarius išorinėms fistulėms ant odos gali susidaryti abscesas, opos ar skrepliai. Ilga patologijos eiga neigiamai veikia paciento psichiką. Dažnai išsivysto depresija, atsiranda dirglumas ar apatija. Daugumoje sunkūs atvejai liga baigiasi mirtimi dėl dehidratacijos, didelio išsekimo, pūlingas uždegimas arba kelių organų nepakankamumas.

Dažniausiai vietinės komplikacijos atsiranda ant odos dėl žarnyno turinio sudirginimo.

Diagnostika

Net ir susidarius išorinėms fistulėms, neįmanoma įdėti tiksli diagnozė be instrumentinė diagnostika. Po pokalbio su pacientu, siekiant nustatyti patologijos priežastį ir ištirti fistulės traktą, gydytojas skiria tyrimą. Pirmiausia tiriamas kraujas, šlapimas ir išskyros iš fistulės ertmės. Nustatomas bilirubino, tulžies rūgščių ir kasos fermentų buvimas.

Norint nustatyti fistulės vietą žarnyne, atliekami tyrimai su metileno mėlynojo dažo medžiaga. Jis skiriamas per burną, o esant žemoms fistulėms – rektaliniu būdu. Lokalizacijos vieta nustatoma pagal laiką, po kurio dažai išsiskiria.
Be to, siekiant patikslinti diagnozę ir pašalinti kitas patologijas, atliekama pilvo rentgenografija su kontrastu, FEGDS ir ultragarsu. Kartais prireikia ir tomografijos, irrigoskopijos, fibrokolonoskopijos.

Gydymas

Nekomplikuotų kanalėlių fistulių atveju konservatyvus gydymas yra veiksmingas 40% atvejų. Teisingai parinkus gydymo metodus, fistulė užsidaro ir žarnyno funkcijos atkuriamos. Visais kitais atvejais konservatyvūs metodai naudojami kaip simptominė terapija ir ruošiantis operacijai. Juk daugumos fistulių galima atsikratyti tik jos pagalba. Štai kodėl sudėtingų atvejų ligos gydomos chirurgijos skyriuje, nesunkiais atvejais galimas ambulatorinis gastroenterologo gydymas.

Konservatyvūs metodai apima mitybos normalizavimą, maistinių medžiagų ir skysčių trūkumo papildymą, pašalinimą medžiagų apykaitos sutrikimai, tobulinimas apsauginės jėgos kūnas. Be to, reikalingas vietinis gydymas, kurį sudaro žarnyno turinio praradimo mažinimas, uždegiminio proceso sustabdymas ir audinių gijimo paspartinimas.

Daugeliu atvejų tik operacija gali atsikratyti fistulių

Mityba

Norint išvengti maistinių medžiagų praradimo, labai svarbu tinkamai organizuoti paciento mitybą. Jis turėtų būti kaloringesnis – nuo ​​8000 iki 12000 kJ per dieną. Tačiau esant pilnoms plonosios žarnos fistulėms, maistas nebus absorbuojamas, nes jis iškart išeis. Todėl dažnai taikoma enterinė, o kartais ir parenterinė mityba. Tokiu atveju aminorūgščių ir elektrolitų tirpalas įšvirkščiamas į plonosios žarnos išeinamąją dalį žemiau fistulės arba tiesiai į kraują.

Šiuo atveju vartojami vaistai, slopinantys kasos fermentinį aktyvumą. Tai yra Atropinosulfatas, Contrical, Trasylol. Kartais skiriami ir žarnyno motoriką gerinantys vaistai – Cerucal, Sorbitol, Proserin. Visi vaistai skiriami injekcijomis.

Virškinimo trakto atkūrimas

Be reikalingų maistinių medžiagų papildymo, žarnyno fistulių gydymas apima uždegiminio proceso pašalinimą, organizmo intoksikacijos mažinimą, medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimą ir gleivinės regeneracijos procesų stimuliavimą. Taip pat būtina normalizuoti virškinamojo trakto sekrecines ir motorines funkcijas, atkurti normalus virškinimas.

Vietinis gydymas

Kompleksinis žarnyno fistulių gydymas turi apimti vietinė terapija. Jis reikalingas norint sustabdyti uždegiminį procesą ir apsaugoti odą nuo žarnyno turinio poveikio. Ypač rimtas odos pažeidimas atsiranda esant didelėms plonosios žarnos arba dvylikapirštės žarnos fistulės. Tokiu atveju išsiskiria tulžies, skrandžio ar kasos sultys. Tai labai agresyvūs skysčiai, sukeliantis išvaizdą maceracija ir išopėjimas ant odos.

Apsaugoti oda, kreiptis įvairių metodų. Dažniausiai naudojamos fizinės arba biocheminės priemonės. Tai gali būti įvairūs tepalai, milteliai ir kt. vaistai arba liaudies gynimo priemonės.

Mechaniniai metodai apima tepimą ant odos fistulės srityje. įvairiomis priemonėmis, neleidžiant žarnyno turiniui su juo liestis. Tam veiksmingi medicininiai klijai BF2 arba BF6, Lassara pasta ir bet kokia kita silikoninė pasta.

Biocheminiuose metoduose naudojamos priemonės, neutralizuojančios dirginantį rūgšties poveikį odai. Norėdami tai padaryti, žaizda drėkinama natrio chlorido ir pieno rūgšties mišiniu. Tam efektyvus ir tradicinių metodų naudojimas. Pavyzdžiui, ant žaizdos užtepami tamponai, suvilgyti kiaušinio plakinyje ar piene.

Taip pat naudojama sintomicino emulsija, Vishnevsky tepalas, Lifuzolas, Zerigelis. Apsaugoti pūlingas procesas ant odos žaizdos ertmė drėkinama įvairiais antiseptiniai tirpalai.

Obturacija

Daugeliu atvejų obturacija tampa privalomu žarnyno fistulių gydymo metodu, tai yra, fistulės angos uždarymas, kad būtų išvengta jos turinio išsiskyrimo. Tai įmanoma tik nesant žarnyno nepraeinamumo.

Tam naudojamos įvairios priemonės:

• Įvairios pelotos, atvartai ar tvarsčiai, dengiantys fistulės angą iš išorės.
• Žarnyno obturatoriai įvedami į fistulės ertmę ir užkemša angą. Tai drenažo tvarsčiai, guminiai vamzdeliai, oro balionai.
• Įvairūs prietaisai žarnyno turinio aspiracijai. Tai gali būti kolostominiai maišeliai, tačiau dažniausiai per fistulės angą išsiskiriantis skystis suleidžiamas į eferentinę žarnyno dalį.

Operacija

Esant komplikuotoms kanalėlių fistulėms, kurios negyja konservatyviu gydymu, ir visais atvejais, kai yra kempinės fistulės, gydymas galimas tik chirurginiu būdu. Tam naudojami ekstraperitoniniai, išoriniai ir intraperitoniniai metodai.

Išoriniai ertmės uždarymo būdai gali būti naudojami esant mažoms nepilnoms kempinėms fistulėms. Žarnyno sienelės izoliuojamos, o žaizda susiuvama. Atliekant intraperitonines operacijas, dažniausiai atliekama pažeistos žarnyno dalies rezekcija. Kartais reikia visiškas pašalinimas sritis, kurioje yra fistulė. Tai atliekama su anastomoze sujungus aferentinę ir eferentinę žarnyno kilpas. Ši operacija dar vadinama žarnyno fistulės išjungimu. Po operacijos būtina užtikrinti, kad būtų išlaikytas žarnyno nepraeinamumas.

Ši sunki chirurginė patologija yra gana reta. Paprastai pacientai laiku kreipiasi į gydytoją ir pradeda gydymą. Galų gale, atsigavimo greitis ir komplikacijų nebuvimas priklauso nuo jo savalaikiškumo.