Синдром на отнемане на антидепресанти, симптоми. Лекарствена зависимост от транквиланти

Глава 12.

Пристрастяване към транквиланти и хапчета за сън

Р. Шадър, Д. Грийнблат, Д. Сироло

I. Обща информация. Оплакванията за зависимост от транквиланти и сънотворни най-често се чуват от хора на средна възраст и възрастни хора, които не могат да заспят без няколко приспивателни. Въпреки това, истинската зависимост от наркотиците от тази група е най-често срещана сред подрастващите и младите хора. За да предизвикат еуфория в себе си, те използват сънотворни за кратко и средна продължителностдействия (барбитурати, бензодиазепини и др.) заедно с алкохол. Понякога те употребяват едновременно кокаин, амфетамини, опиоиди. Изолираната употреба на бензодиазепини е рядка. В жаргона на наркозависимите всяко лекарство има свое име, често според цвета на капсулите: „оси“, „червени дяволи“, „дъга“, „рай“ (вж. раздел. 12.1). Борейки се с незаконната употреба, американските фармацевтични компании спряха производството на определени форми на барбитурати във високи дози, като периодично спираха доставките на определени лекарства от тази група. Въпреки това, много други транквиланти и сънотворни, включително вносни, остават в търговската мрежа; освен това техният "черен пазар" и тайно производство процъфтяват.

Пристрастяване- това е необходимостта от постоянен и редовен прием лекарствен продукт... Неговите признаци са: 1) непреодолимо желание за лекарството или неговите аналози; 2) необходимостта от увеличаване на дозите (толерантност); 3) психическа зависимост, която често е придружена от активно търсене на наркотик, необходимостта да го имаш под ръка през цялото време; 4) физическа зависимост. Трябва да се подчертае, че непреодолимото желание за лекарството все още не е признак на физическа зависимост, тъй като може дори да не е придружено от толерантност. Наличието на първите три признака също не означава физическа зависимост. За физическа зависимост може да се говори само когато в отговор на внезапно спиране на лекарството, симптоми на отнемане... В същото време трябва да се помни, че физическата зависимост е физиологично явление и нейното присъствие не дава основание да се говори за злоупотреба. Следователно диагнозата на лекарствена зависимост винаги трябва да се допълва от характеристиките на пациента. Прояви на зависимост от различни лекарства, потискащи централната нервна система, са представени в раздел. 12.2(Вижте също гл. тринадесети гл. 25).

При първото посещение на пациент с оплаквания (или подозрение) за физическа зависимост, те се опитват да идентифицират прояви на интоксикация или симптоми на отнемане. Подробната история е много важна, въпреки че не винаги е лесно да се събере. Пациентът и придружаващите го лица трябва да се запознаят със следното: обичайните дози, продължителността на приема и времето на приемане на последната доза; какви събития непосредствено предшестват посещението при лекаря; какви психични заболявания е страдал или от които страда пациентът, дали е злоупотребявал лекарствав миналото; какви са възможностите за външна психологическа подкрепа; дали пациентът наскоро е приемал алкохол или психостимуланти (кокаин, амфетамини); Иска ли пациентът да се отърве от зависимостта; ако е така, колко силно и искрено е желанието му.

От сънотворните и транквилантите, най-често се злоупотребява пентобарбитал , секобарбитали глутетимид, малко по-рядко - мепробамати бензодиазепини. Метаквалоне забранен в САЩ, но в някои щати остава на черния пазар. Ще разгледаме лечението на пристрастяването към хапчета за сън и транквиланти, като използваме примера на барбитуратите - типични представители на тази група.

II. Диагностика

A. Синдром на отнемане. Степента на физическа зависимост е свързана с вида на лекарството, дозата, продължителността на приложение, естеството на приема (постоянно, епизодично). Терапевтичните дози обикновено предизвикват пристрастяване само когато много дългосрочна употреба(поне няколко месеца); краткосрочният прием на такива дози, като правило, не води до зависимост. При употреба на високи дози, включително при бързо увеличаване на дозата, зависимостта се развива по-бързо. Така че при лица, приемащи 200 mg краткодействащ барбитурат през нощта, физическата зависимост се развива рядко. Редовен прием пентобарбиталили секобарбиталпри доза от 400 mg / ден в продължение на 90 дни може да доведе до развитие на толерантност и леки симптоми на отнемане след отнемане. Хората, които са приемали тези лекарства в доза от 600-800 mg / ден в продължение на 35-120 дни, могат да развият епилептични припадъци, ако бъдат отменени (въпреки че делириумът не е типичен). Връзката между дозите барбитурати и степента на физическа зависимост е илюстрирана в раздел. 12.3.

III. Лечение.На първо място, те установяват: 1) как пациентът е стигнал до лекар; 2) причината за жалбата; 3) възможности за социална подкрепа; 4) с каква цел пациентът приема лекарството; 5) дали някога е бил лекуван от наркомания; 6) какво пречи да се откаже от лекарството; 7) колко силно и искрено е желанието за изцеление. Доза и рецепта последен приемоценява се чрез серумната концентрация на барбитурати. Това е много важно и понякога абсолютно необходими изследвания... Определяне съдържанието на барбитурати и др лекарствени веществав урината. Помага да се избегнат някои от трудностите в хода на лечението. Така че може да се окаже, че пациентът злоупотребява с няколко лекарства и в тези случаи те се отменят последователно (вж. гл. 12, т. III.Б).

Отмяната на лекарството е много важен етап. Може да се извършва както амбулаторно, така и в болница. Предимството на хоспитализацията е възможността за по-внимателно наблюдение, особено ако няма сигурност, че пациентът ще спазва препоръките. Много обаче се съгласяват само на амбулаторно лечение. Подкрепата от семейството и приятелите, упорито желание да се отървете от пристрастяването правят възможно анулирането, без да се нарушава нормалният живот на пациента. Данните за това какво лекарство и в каква доза приема пациентът често липсват или са ненадеждни, поради което е необходимо постоянно наблюдение по време на процеса на отмяна. Не винаги е възможно да се предвиди ефектът от предписаните барбитурати: дози, които осигуряват нормално постепенно оттегляне при един пациент, могат да причинят дълбока сънливост при друг.

Независимо от метода на анулиране на пациента, трябва да се предупреди, че лечението ще бъде придружено от неприятни усещания: неразположение, тревожност, тахикардия, нестабилност на походката, безсъние, кошмари. Последните понякога са толкова неприятни, че пациентите прекъсват лечението и започват отново да приемат същите дози барбитурати, само за да се отърват от кошмарите. Възможна анорексия, гадене, леки спазми в корема. Трябва да се помни, че тези прояви могат да бъдат причинени от друго заболяване. Безсънието по време на отнемане на хапчета за сън понякога продължава седмици и се характеризира с „прилив на сънища“ (преобладаващо REM сън); сънищата са смущаващи, кошмарни.

A. Режими на анулиране. Има три начина за отмяна. Според две от тях първо се определя нуждата на пациента от барбитурати (провокационен тест с пентобарбитал, метод фенобарбиталеквиваленти). Третият метод използва насищаща доза фенобарбитал, опитвайки се да предизвика лека интоксикация.

1. Провокативен тест с пентобарбитал ... На пациента се дава 200 mg пентобарбиталвътре и час по-късно се извършва неврологичен преглед. Възможни резултатиса дадени анкети раздел. 12.6показваща степента на толерантност и приблизителната дневна нужда от пентобарбитал... Ако един час след приема пентобарбиталняма неврологични промени, тогава обичайната дневна доза пентобарбиталочевидно не по-малко от 1200 mg. В този случай цялото изследване се повтаря след 3-4 часа, но вече с 300 mg пентобарбитал... Липсата на неврологични промени показва толерантност към дневна доза над 1600 mg.

Индикативната дневна дозапредписани за 2-3 дни и след това, ако няма синдром на отнемане, те започват да се отменят. Приложете и фенобарбитал, и пентобарбиталобаче при използване фенобарбиталанулирането е по-лесно, тъй като серумната му концентрация е по-стабилна. Дневна доза пентобарбиталразделени на 4 равни части и давани през устата на интервали от 4-6 ч. Дневна доза фенобарбиталобикновено три пъти по-малко (лекарството трае по-дълго), разделете го на 3 равни части и го давайте на всеки 8 часа. Скоростта на намаляване на дозата и за двете лекарства е с 10% от първоначалната дневна доза всеки ден (ако първоначалната дневна доза пентобарбитале 600 mg, тогава скоростта на неговото намаляване трябва да бъде 60 mg / ден; при първоначална дневна доза фенобарбитал 200 mg - 20 mg / ден). При това бавно отнемане симптомите на отнемане са минимални и лесно се понасят.

Необходимо е да се стремите първоначалната дневна доза да не надвишава 500-600 mg, в противен случай рискът от лечението става твърде голям.

2. Методфенобарбитал еквивалентиизползва се, ако пациентът откаже хоспитализация, но въпреки това иска да бъде излекуван. V раздел. 12.7Представени са емпирично изведени дози транквиланти и хипнотици, еквивалентни по своя ефект на 30 mg фенобарбитал... Важно е да знаете жаргонните имена и дозите на най-често срещаните лекарства (вж. раздел. 12.1). Познаване на общата дневна доза на използваните лекарства и тяхното изчисляване фенобарбиталеквивалент, можете да определите първоначалната дневна доза фенобарбитал... Интервали между дозите фенобарбитал- 8 часа; намаляването на дозата започва след 2-3 дни, ако няма синдром на отнемане. Дневната доза се намалява ежедневно с 10%. Много лекари не са склонни да използват този метод, тъй като пациентите не винаги се придържат към режима. Освен това информацията за по-рано взетите дози лекарства, получени от пациента, може да бъде ненадеждна: някои пациенти, опитвайки се да получат лекарството, умишлено надценяват дозата. За злоупотреба с множество лекарства и съпътстваща употреба на алкохол, изчисление фенобарбиталеквивалентът може също да е неточен и в тези случаи се посочва провокативният тест или методът на дозата на насищане. Има и доказателства, че използването на метода фенобарбиталеквиваленти на амбулаторна база крие риск за пациента и другите, тъй като води до увеличаване на епилептичните припадъци, нарушения на сърдечния ритъм и следователно, автомобилни катастрофи.

При заплаха от симптоми на отнемане, пациентът може да въведе 100-200 mg еднократно фенобарбиталаз съм. Няколко часа по-късно, ако няма симптоми на интоксикация, дайте първата доза фенобарбиталвътре.

3. Методът на насищащата доза. На пациента се дават все повече и повече дози за кратко време. фенобарбиталвътре, докато постигнат лека интоксикация. Обикновено давайте 120 mg фенобарбитална всеки час до дизартрия, атаксия, нистагъм, сънливост или емоционална лабилност... По правило за постигане на интоксикация може да се говори при наличието на всеки три от тези симптоми. Някои препоръчват по-малки единични дози, като 40 mg. Може да отнеме 15-20 часа, за да се постигне интоксикация, следователно този метод е за предпочитане да се използва в болница и амбулаторно, само при условие на строг домашен режим и непрекъснат надзор на опитен персонал. Според различни източници общата насищаща доза фенобарбитале 1300-1500 mg. Фенобарбиталсе екскретира от тялото бавно, така че симптомите на отнемане са достатъчно лесни. Ако дневна нужда v фенобарбитале по-малко от 500 mg, тогава наблюдението и симптоматичното лечение обикновено са достатъчни.

Б. Полинаркомания. Ако пациентът е пристрастен както към опиоиди, така и към хапчета за сън, тогава е по-добре постепенно да отмените хапчетата за сън на фона на постоянна доза от опиоида (напр. метадонв доза от 20 mg / ден през устата, ако се потвърди опиоидна зависимост). Възможно е да се намалят дозите и на двете лекарства едновременно, но картината на симптомите на отнемане може да стане по-сложна. Някои барбитурати мепробамат , карбамазепини фенитоининдуцират индуцирането на метаболитни ензими метадон, така че след като ги отмените, нивото метадонв кръвта и тъканите се повишава.

Типични симптомисиндром на отнемане на опиоиди (вж. гл. 13, т. III.А) - мидриаза с интактни зенични реакции, тахикардия, артериална хипертония, тахипнея, болка и потрепвания в мускулите, тремор, гадене, повръщане, диария, сълзене, ринорея, прозяване, тревожност, втрисане, настръхване. Важно е да се определи естеството на синдрома на отнемане (опиоид или барбитурат), за който пулсът, кръвното налягане (в легнало и седнало положение), зениците и зенични реакции, рефлекси (включително мигане), психично състояние. Но често е невъзможно да се направи разлика между двата синдрома. Симптомите на отнемане на опиоиди, макар и субективно по-тежки, рядко се свързват с припадъци и никога не са фатални. Синдромът на отнемане на барбитурати е по-опасен.

Б. Психотерапияефективен както в процеса на отнемане, така и впоследствие, когато пациентите често имат тревожност, която преди това е отсъствала или е била потисната от лекарството. Въз основа на изследванията върху бензодиазепиновата зависимост, въпреки че броят им е малък, могат да се разграничат няколко принципа на лечение. По време на анулирането е препоръчително да се говори по-често с пациенти: с стационарни - ежедневно, с амбулаторни - 1-2 пъти седмично (лично и по телефона). Лекарят, използвайки устни разговори и печатни материали, трябва да обясни на пациента какви са симптомите на отнемане и как се различават от състоянието на тревожност. Вероятността за излекуване е по-висока при тези пациенти, които могат самостоятелно да се справят с жаждата за лекарството и със своите тревоги и преживявания. Понякога е полезно да оставите пациента сам (но под ръководството на лекар) да определи скоростта на изтегляне на хапчетата за сън. Първото намаляване на дневната доза може да се извърши за сметка на дозата, от която пациентът изпитва най-малка нужда. Можете да пропуснете тази техника и ако това е невъзможно, тогава поне намалете единична доза.

Мнозина препоръчват на пациентите да водят дневник: това им помага, първо, да разграничат симптомите на отнемане от състоянията на тревожност и второ, да определят кои ситуации провокират или увеличават тревожността и желанието за лекарството. Освен това записите в дневника помагат на пациента да изгради увереност, че може сам да се справи със състоянието си. Дневникът е полезен и за лекаря, като ви позволява да идентифицирате грешните начини за справяне с тревожността (например пиене на алкохол). Като допълващи методипсихотерапия, някои препоръчват психическа релаксация, умствена десенсибилизация и т.н.

IV. Бензодиазепинова зависимост v последните годинипривлича повишено внимание (вж. гл. 21, стр. II.B.1и гл. 25, стр. IV.G.2.v-i). Противно на общоприетото схващане, истинската физическа зависимост от бензодиазепините при употреба в терапевтични дозиах рядко се развива, особено при продължителност на приема по-малко от 3 месеца. Най-вероятно формирането на зависимост при приемане на терапевтични дози бензодиазепини е идиосинкразия, въпреки че се наблюдава по-често в случаите, когато самият пациент преди това е злоупотребявал с алкохол или транквиланти (хапчета за сън), или те са злоупотребявани от негови роднини. Редица автори, базирани на клиничен опит, вярвай в това диазепам , алпразолами лоразепампристрастяване по-често от клоназепам , хлордиазепоксид , клоразепат , галазепам , оксазепами празепам... С постепенното спиране на всеки бензодиазепин, симптомите на отнемане обикновено са минимални. Оттеглянето често е придружено от рецидив на тревожност, поради което е предписан бензодиазепин. Физическата зависимост и симптомите на отнемане показват, че пациентът е приемал бензодиазепин в продължение на 1 месец или повече в доза, която е поне 2-3 пъти по-висока от терапевтичната доза.

Клинична картина Синдромът на отнемане на бензодиазепините е основно същият като при премахването на барбитурати и други хипнотици. Някои обаче предполагат, че миоклоничните потрепвания, хиперакузията и дневната уринарна инконтиненция са по-чести при симптомите на отнемане на бензодиазепините.

Методи на лечениеСиндром на отнемане на бензодиазепини: 1) назначаване на заместващи дози барбитурати (вж. гл. 12, т. III.А); 2) връщане към обичайната доза бензодиазепин и постепенното й намаляване (с 10-20% на всеки 2-3 дни); 3) замяна на приетия бензодиазепин с лекарство продължително действие(Например, празепам) следван от постепенен спаддоза.

При пациенти, приемащи краткодействащи бензодиазепини на дълги интервали, понякога се наблюдават някои прояви на синдром на отнемане в интервалите между дозите (вж. гл. 25, т. IV.G.2.ч) - тревожност, тахикардия и др. В тези случаи е показано по-често приложение на лекарството без увеличаване на общата дневна доза. Можете също да увеличите дневната доза, така че серумната концентрация на лекарството винаги да е по-висока от минималната терапевтична; обаче пристрастяването се развива по-често.

Ако пациентът не понася замяната на лекарството или намаляването на дозата, тогава в крайните етапи на отмяната (последните 5-10 дни) може да бъде ефективен карбамазепин, 100-300 mg / ден през устата. Въпреки това, ефективността този методпотвърдено от само няколко доклада за случаи, малки неконтролирани проучвания, както и един експериментално изследваневърху животни.

Някои пациенти не информират лекаря за употребата на бензодиазепини, други транквиланти и сънотворни и алкохол. Следователно, при постъпване в болницата и преди операции, е необходимо специално да се информирате от пациентите и техните близки, за да се избегнат симптоми на отнемане по време на периода на възстановяване, както и да не се бъркат симптомите на отнемане с прояви на основното заболяване или нежелани реакцииза лечение.

V. Лечение след отнемане трябва да е индивидуално. Трябва да се помни, че зависимостта от сънотворни и транквиланти се развива най-често или при хора, които злоупотребяват с няколко лекарства, или като усложнение при лечението на различни хронични заболявания (хронична болка, психични разстройства).

По наше впечатление много пациенти от последната група не понасят конвенционалните методи за лечение на алкохолизъм и наркомания. В такива случаи е необходимо да се лекува не само зависимостта, но и основното заболяване. Понякога това е лесно: например при някои пациенти с хронично главоболие фиориналът може да бъде заменен с лекарство от групата на НСПВС, а бензодиазепинът, предписан поради продължителна тревожност, може да бъде заменен с бета-блокер. В повече трудни случаиможе да се наложи добавяне на психотерапия.

При много пациенти, злоупотребяващи с няколко лекарства, не е възможно да се постигне пълно отмяна, а рецидивите не са необичайни. Психотропното лекарство за тях често служи като помощник или заместител на нормалното човешката комуникация; често се страхуват да изглеждат смешни, неуспешни, „изправени пред калта“ пред другите. Някои от тях избягват общуването, опитвайки се да не създават близки приятелства, докато други имат отношения с хора, които са смешни и болезнени. Такива пациенти се нуждаят от специално подбрана психотерапия (индивидуална, групова, поведенческа), участие в програми като "Дванадесет стъпки", понякога - лечение с лекарства, но без сънотворни и транквиланти (вж гл. единадесети гл. 19, стр. III.A-D).

С някои пациенти, особено сред лекарите, те сключват един вид споразумение, в което ясно регламентират плана за лечение. Съответната организация наблюдава изпълнението на договора (ако идваза лекар, това е държавното лекарско дружество). Ако пациентът не изпълни условията на договора, започне отново да приема лекарството (което се потвърждава, например, от изследвания на урината), тогава се уведомява лицензионният съвет, който спира или отнема лиценза за право на професионална дейност.

Ако оттеглянето на лекарството е придружено от тежки усложнения (например обостряне на соматично или психично заболяване), тогава отмяната и рехабилитацията се извършват в болница. Хоспитализацията е показана и когато социалната среда на пациента е благоприятна за злоупотреба с наркотици. Въпреки това, трябва да се помни, че такава злоупотреба обикновено е хронично заболяванеи болничната помощ рядко е достатъчна. То трябва да бъде допълнено от дългосрочно амбулаторно лечение.

литература

1. Blair, S. D., Holcombe, C., et al. Исхемия на краката в резултат на немедицинско инжектиране на темазепам. Lancet 338: 1393-1394, 1991.

2. Ciraulo, D.A., Sands, B.F., et al. Анксиолитици. В D. A. Ciraulo и R. I. Shader (eds.), Клинично ръководство за химическа зависимост. Вашингтон: American Psychiatric, 1991, стр. 135-173.

3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Психотерапия и химическа зависимост. В D. C. Ciraulo и R. I. Shader (eds.), Клинично ръководство за химическа зависимост. Вашингтон: American Psychiatric, 1991, стр. 345-358.

4. Glass, R. M. Benzodiazepine rescription Regulation. Автономия и резултат. J.A.M.A 266: 2431-2433, 1991.

5. Marlatt, G. A., George, W. H. Предотвратяване на рецидив: Въведение и преглед на модела. Бр. J. наркоман. 79: 261-273, 1984.

6. Menuck, M. Увеличаване на злоупотребата с бензодиазепини. Мога. J. Psychiatry 36: 764-765, 1991.

7. Pouchot, J., Lombraill, P., et al. Успокоителни и хипнотични състояния на отнемане при болни. Lancet 338: 1022, 1991.

8. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Подходяща употреба и регулаторен контрол на бензодиазепините. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.

9. Weintraub, M., Singh, S., et al. Последици от регламентите за предписване на бензодиазепини в три екземпляра на щата Ню Йорк от 1989 г. J.A.M.A 266: 2392-2397, 1991.

Отмяна на психотропни лекарства след дългосрочна употребаможе да доведе до развитие на вид психични и соматични разстройства, разглеждани като проява на наркотична зависимост. Лекарствената зависимост може да се развие към различни класове психотропни лекарства (хипнотици, транквиланти, психостимуланти, антипаркинсонови коректори). Лекарствената зависимост трябва да се разграничава от обострянията на психопатологични симптоми, които се появяват след спиране на психотропните лекарства и се дължат на недостатъчно стабилен ефект от терапията.

Терминът "лекарствена зависимост" е предложен през 50-те години от N. Eddy et al. вместо термина "пристрастяване". Според авторите терминът "наркомания" е най-подходящ за характеризиране на състоянието на наркотична зависимост на организма от използваните наркотици и не е свързан с "класическите" наркотични вещества... По този начин терминът наркотична зависимост обхваща всички форми на злоупотреба с наркотици.

Според дефиницията, дадена в 16-ти доклад (1969) на Експертния комитет на СЗО по наркотици, зависими от наркотици, зависимостта от наркотици се отнася до „психическо” и понякога „физическо” състояние, характеризиращо се с спешна необходимост от постоянно или периодично възобновяване на приема на определено лекарство. за да изпитате въздействието му върху психиката или да избегнете неприятни симптомипоради прекратяване на приема на това лекарство. Прието е да се прави разлика между психическа и физическа зависимост.

При психична зависимост N. Eddy et al. (1965) предлагат да се разбере състояние, при което лекарството предизвиква чувство на удовлетворение или психическо възстановяване и което изисква периодично или непрекъснато приложение на лекарства, за да се изпита удоволствие или да се избегне дискомфорт. Физическата зависимост се отнася до адаптивно състояние, което се проявява в интензивно физически разстройстваи се появява при прекратяване на приложението на съответното лекарство. Тези разстройства, наричани симптоми на отнемане, са комплекс от специфични психични и физически разстройстваили симптоми, които са характерни за действието на всеки вид лекарство или вещество, което причинява злоупотреба с вещества.

Дългосрочната употреба на големи дози транквиланти може да доведе до развитие на психическа и физическа зависимост. В сравнение с барбитуратите, транквилантите имат тази способност в много по-малка степен. Доста често се отбелязва пристрастяване към мепротан, диазепам, хлордиазепоксид, нитразепам, както и тазепам, медазепам [Entin GM, Krylov EN, 1994]. Опасността от пристрастяване се увеличава при продължителна и непредпазлива употреба на транквиланти - клоназепам< оксазепам < темазепам < хлордиазепоксид < нитразепам < диазепам [Вельбель Л., 1984]. Из гипнотиков наиболее сильную зависимость вызывает реладорм. Зло­употребление транквилизаторами чаще наблюдается у больных хроническим алкоголизмом и склонных к токсикомании. У боль ­ных алкоголизмом может быстро развиваться привыкание и бо­лезненное пристрастие к транквилизаторам, обусловленное эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов и перекрестной толерантностью, вследствие которой алкоголики принимают големи дозитези лекарства [Naydenova NG, 1983]. Транквилантите могат да се приемат с алкохол за засилване на опияняващия ефект.

В двойно-сляпо проучване, оценяващо „предпочитанието към наркотиците“ при здрави индивиди и пациенти с тревожни разстройства и при злоупотребяващи с вещества и наркомани, се оказа, че здравите индивиди и пациентите с тревожни разстройства не намират бензодиазепините за по-привлекателни от плацебо. Злоупотребяващите с вещества и наркозависимите намират бензодиазепините за по-привлекателни от плацебото. Седативен ефекттранквилантите могат да бъдат нежелани както за здрави индивиди, така и за пациенти с тревожни разстройства. Наркоманите и злоупотребяващите с вещества обикновено го харесват и се стремят да го постигнат [McGlynn TD, Metcalfa GL, 1989]. Толерантността към седативния ефект на транквилантите се развива доста бързо, докато анксиолитичният ефект не възниква. Поради това пациентите с тревожни разстройства не се стремят да увеличат дозата на лекарствата. Дозите на транквилантите при наркозависими достигат 10-25 пъти, т.е. 100-250 mg / ден [Enikeeva DD, 1980].

За да се предотврати зависимостта от лекарства, транквилантите и хипнотиците трябва да се предписват на кратки (по-малко от един месец) курсове.

При някои състояния при пациенти с хронична тревожност може да бъде показана дългосрочната им употреба. При продължително лечение с бензодиазепини трябва периодично да се оценяват безопасността, ефикасността и валидността на терапията. Безопасността и клиничната валидност на дългосрочната терапия с транквиланти могат да бъдат оценени с помощта на въпросника, предложен от P. Du Pont (1986). За да се избегне рецидив тревожни разстройстваи развитието на синдрома на отнемане, препоръчва се лекарствата да се изтеглят постепенно, като се намалява дозата в рамките на 2-6 седмици, а в някои случаи дори по-дълго (до 12 седмици).

Симптомите на отнемане могат да се появят, когато внезапно спрете приема на дълго, средно и краткодействащи транквиланти. Като цяло, симптомите на отнемане при злоупотреба с транквиланти са много по-лесни, отколкото при злоупотреба с барбитурати и психостимуланти. В повечето случаи синдромът на отнемане се развива между 2-10 дни след спиране на приема на лекарството и се характеризира със соматоневрологични и психични разстройства... Има бледност, хиперхидроза, разширени зеници с бавен отговор на светлина, дискомфорт в корема, повишена мускулен тонуси кръвно налягане, тахикардия. V тежки случаи, при употребата на високи дози лекарства е възможно развитието на гърчове. Промените в психичното състояние се характеризират с раздразнителност, злоба, агресивност, безсъние, депресия. При продължителна злоупотреба с транквиланти се забелязва образуването на органичен психосиндром.

За съжаление е възможна и наркомания. Продава се в аптеките голям бройлекарства, които се продават само по лекарско предписание и това не е без основание, т.к всички те се състоят от вещества, които могат да причинят пристрастяване и последващо отнемане.

Пристрастяването към транквилантите не е по-слабо от това на конвенционалните наркотици. Проявява се в повишена тревожност, тревожност, пот. В някои случаи човек не може да се ориентира в пространството. Ако пациентът не получи доза още няколко дни, тогава мускулите се свиват, рефлекс на повръщане... Освен това човекът не може да спи и има постоянно световъртеж... Два дни по-късно сърцето започва да боде, има дискомфорт в корема.

Ако зависимостта е особено силна, тогава се появяват припадъци, психози, при които човек изобщо не може да анализира ситуацията. Счупването продължава две седмици, а след това отстъпва, състоянието на пациента се подобрява. След период на симптоми на отнемане може да остане безсъние, повишена умораи постоянна промянанастроение. Остатъчните симптоми могат да продължат до 2 месеца.

Когато се лекува такава зависимост, на пациента се предписват лекарства, насочени към възстановяване. нервна система... Освен това се предписва валпроева киселина. През първите два дни след приемането на човек в клиниката дозата се увеличава, така че да се появи терапевтично кръвно ниво, след което той се поддържа в това състояние до една седмица. След това дозата на валпроева киселина се намалява. Лекарствата, които се приемат за лечение на пристрастяване, не предизвикват пристрастяване, което е много важно за пристрастеният към транквиланти.

За успешно преодоляване

Р. Шадър, Д. Грийнблат, Д. Сироло

I. Обща информация. Оплакванията за зависимост от транквиланти и сънотворни най-често се чуват от хора на средна възраст и възрастни хора, които не могат да заспят без няколко приспивателни. Въпреки това, истинската зависимост от наркотиците от тази група е най-често срещана сред подрастващите и младите хора. За да предизвикат еуфория в себе си, те използват сънотворни с кратка до средна продължителност (барбитурати, бензодиазепини и др.) заедно с алкохол. Понякога те употребяват едновременно кокаин, амфетамини, опиоиди. Изолираната употреба на бензодиазепини е рядка. В жаргона на наркозависимите всеки наркотик има свое име, често според цвета на капсулите: „оси“, „червени дяволи“, „дъга“, „рай“ (виж Таблица 12.1). Борейки се с незаконната употреба, американските фармацевтични компании спряха производството на определени форми на барбитурати във високи дози, като периодично спираха доставките на определени лекарства от тази група. Въпреки това, много други транквиланти и сънотворни, включително вносни, остават в търговската мрежа; освен това техният "черен пазар" и тайно производство процъфтяват.

Пристрастяване- това е необходимостта от постоянен и редовен прием на лекарството. Неговите признаци са: 1) непреодолимо желание за лекарството или неговите аналози; 2) необходимостта от увеличаване на дозите (толерантност); 3) психическа зависимост, която често е придружена от активно търсене на наркотик, необходимостта да го имаш под ръка през цялото време; 4) физическа зависимост. Трябва да се подчертае, че непреодолимото желание за лекарството все още не е признак на физическа зависимост, тъй като може дори да не е придружено от толерантност. Наличието на първите три признака също не означава физическа зависимост. За физическа зависимост може да се говори само когато се развият симптоми на отнемане в отговор на внезапно спиране на лекарството. В същото време трябва да се помни, че физическата зависимост е физиологично явление и нейното присъствие не дава основание да се говори за злоупотреба. Следователно диагнозата на лекарствена зависимост винаги трябва да се допълва от характеристиките на пациента. Проявите на зависимост от различни лекарства, които потискат централната нервна система, са представени в табл. 12.2 (виж също глава 13 и глава 25).
При първото посещение на пациент с оплаквания (или подозрение) за физическа зависимост, те се опитват да идентифицират прояви на интоксикация или симптоми на отнемане. Подробната история е много важна, въпреки че не винаги е лесно да се събере. Пациентът и придружаващите го лица трябва да се запознаят със следното: обичайните дози, продължителността на приема и времето на приемане на последната доза; какви събития непосредствено предшестват посещението при лекаря; какви психични заболявания е страдал или от които страда пациентът, злоупотребявал ли е с наркотици в миналото; какви са възможностите за външна психологическа подкрепа; дали пациентът наскоро е приемал алкохол или психостимуланти (кокаин, амфетамини); Иска ли пациентът да се отърве от зависимостта; ако е така, колко силно и искрено е желанието му.
От сънотворните и транквилантите най-често се злоупотребява с пентобарбитал, секобарбитал и глутетимид, а по-рядко с мепробамат и бензодиазепини. Метаквалонът е забранен в САЩ, но в някои щати остава на черния пазар. Ще разгледаме лечението на пристрастяването към хапчета за сън и транквиланти, като използваме примера на барбитуратите - типични представители на тази група.

II. Диагностика

1. Синдром на отнемане.Степента на физическа зависимост е свързана с вида на лекарството, дозата, продължителността на приложение, естеството на приема (постоянно, епизодично). Терапевтичните дози обикновено предизвикват пристрастяване само при много продължителна употреба (не по-малко от няколко месеца); краткосрочният прием на такива дози, като правило, не води до зависимост. При употреба на високи дози, включително при бързо увеличаване на дозата, зависимостта се развива по-бързо. Така че при лица, приемащи 200 mg краткодействащ барбитурат през нощта, физическата зависимост се развива рядко. Редовният прием на пентобарбитал или секобарбитал в доза от 400 mg / ден в продължение на 90 дни може да доведе до развитие на толерантност и леки симптоми на отнемане след отнемане. Хората, които са приемали тези лекарства в доза от 600-800 mg / ден в продължение на 35-120 дни, могат да развият епилептични припадъци, ако бъдат отменени (въпреки че делириумът не е типичен). Връзката между дозата на барбитуратите и степента на физическа зависимост е илюстрирана в табл. 12.3.
   Таблица 12.4 обобщава данните на различни автори за тези дози небарбитуратни хипнотици и транквиланти, които могат да причинят физическа зависимост. Тези данни се основават предимно на единични описания; всъщност има малко официално съобщени случаи на зависимост от такива лекарства.
   Синдромът на отнемане на барбитурати протича по същия начин като алкохола: тремор, тревожност, безсъние, анорексия, гадене, повръщане, изпотяване, ортостатична хипотония, повишени дълбоки рефлекси, непоносимост ярка светлинаи силни звуци, в някои случаи - епилептични припадъци и делириум (вж. таблица. 12.5). Някои включват повишаване на температурата в този списък, електролитни нарушения, остра сърдечна недостатъчност и смърт. По този начин, по отношение на естеството и тежестта на симптомите, симптомите на отнемане са коренно различни от другите синдроми на отнемане на барбитурати - екзацербация (възобновяване на тревожност и безсъние) и възстановяване (засилване на тези прояви).
   Необходимо е внимателно да се отделят оплакванията от обективните прояви на симптомите на отнемане. Симптомите на отнемане обикновено се развиват 16-72 часа след спиране на приема на барбитурати. Тези времена зависят от T1/2 на конкретното лекарство. Епилептичните припадъци обикновено се развиват 3-7 дни след последната доза. Припадъкът обикновено е един, но са възможни няколко подред. При симптоми на отнемане, причинени от продължително действащи бензодиазепини, гърчовете обикновено се появяват по-късно. Понякога те са предвестници на делириум, който обикновено се развива на 4-ия или 6-ия ден. Симптоми на делириум: флуктуации в нивото на съзнанието, зрителни и слухови халюцинации, несистематични заблуди, промени в настроението, тревожност, безсъние, хипертермия, хиперрефлексия, тежък блефароспазъм. Няма критики към състоянието му. Възможна агресивност, устойчивост на лечение. За да се гарантира безопасността на пациента и персонала, понякога е необходимо да се прибягва до фиксиране (вж. Глава 8). Симптоматологията на симптомите на отнемане постепенно отшумява и 2 седмици след спиране на приема на барбитурати почти напълно изчезва.
   На ЕЕГ с повишена концентрация на барбитурати в кръвта, чести пикове, може да се установи повишаване на високочестотната активност; по време на фотостимулация могат да се появят пароксизмални изпускания. При симптоми на отнемане промените в ЕЕГ са по-изразени. Според едно от проучванията при синдром на отнемане на барбитурати при 12% от пациентите се наблюдават пароксизмални разряди на фоновата ЕЕГ, при фотостимулация - при 66%.
2. Отравяне. Леко отравянечесто се проявява само с едва забележим хоризонтален нистагъм. В случай на отравяне умеренопациентите са сънливи (но могат лесно да се събудят), появяват се груб нистагъм, дизартрия и атаксия, рефлексите са намалени. Понякога пациентите са агресивни, враждебни, отказват да спазват предписанията. Тежко отравяне със сънотворни и транквиланти - виж гл. 14, стр. IV-V.

III. Лечение. На първо място, те установяват: 1) как пациентът е стигнал до лекар; 2) причината за жалбата; 3) възможности за социална подкрепа; 4) с каква цел пациентът приема лекарството; 5) дали някога е бил лекуван от наркомания; 6) какво пречи да се откаже от лекарството; 7) колко силно и искрено е желанието за изцеление. Дозата и продължителността на последната доза се оценяват от серумната концентрация на барбитурати. Това е много важно и понякога абсолютно необходимо изследване. Информативно е и определянето на съдържанието на барбитурати и други лекарствени вещества в урината. Помага да се избегнат някои от трудностите в хода на лечението. Така че може да се окаже, че пациентът злоупотребява с няколко лекарства и в тези случаи те се отменят последователно (виж глава 12, стр. III.B).
Отмяната на лекарството е много важен етап. Може да се извършва както амбулаторно, така и в болница. Предимството на хоспитализацията е възможността за по-внимателно наблюдение, особено ако няма сигурност, че пациентът ще спазва препоръките. Много обаче се съгласяват само на амбулаторно лечение. Подкрепата от семейството и приятелите, упорито желание да се отървете от пристрастяването правят възможно анулирането, без да се нарушава нормалният живот на пациента. Данните за това какво лекарство и в каква доза приема пациентът често липсват или са ненадеждни, поради което е необходимо постоянно наблюдение по време на процеса на отмяна. Не винаги е възможно да се предвиди ефектът от предписаните барбитурати: дози, които осигуряват нормално постепенно оттегляне при един пациент, могат да причинят дълбока сънливост при друг.
Независимо от начина, по който пациентът е отменен, трябва да се предупреди, че лечението ще бъде придружено от неприятни усещания: неразположение, тревожност, тахикардия, нестабилност на походката, безсъние, кошмари. Последните понякога са толкова неприятни, че пациентите прекъсват лечението и започват отново да приемат същите дози барбитурати, само за да се отърват от кошмарите. Възможна анорексия, гадене, леки спазми в корема. Трябва да се помни, че тези прояви могат да бъдат причинени от друго заболяване. Безсънието с оттегляне на хапчета за сън понякога продължава седмици и се характеризира с "прилив на сънища" (преобладаване на REM сън); сънищата са смущаващи, кошмарни.

1. Режими на анулиране.Има три начина за отмяна. Според две от тях първо се определя нуждата на пациента от барбитурати (провокативна проба с пентобарбитал, методът на фенобарбиталните еквиваленти). При третия метод се използва насищаща доза фенобарбитал, която се стреми да предизвика лека интоксикация.
   1. Провокативна проба с пентобарбитал.На пациента се дава 200 mg пентобарбитал през устата и един час по-късно се прави неврологичен преглед. Възможните резултати от проучването са показани в табл. 12.6, показваща степента на толерантност и приблизителната дневна нужда от пентобарбитал. Ако един час след приема на пентобарбитал няма неврологични промени, тогава обичайната дневна доза пентобарбитал, очевидно, е не по-малко от 1200 mg. В този случай цялото изследване се повтаря след 3-4 часа, но с 300 mg пентобарбитал. Липсата на неврологични промени показва толерантност към дневна доза над 1600 mg.
      Приблизителната дневна доза, определена по този начин, се предписва за 2-3 дни и след това, ако няма синдром на отнемане, те започват да се отменят. Използват се както фенобарбитал, така и пентобарбитал, но когато се използва фенобарбитал, отнемането е по-лесно, тъй като серумната му концентрация е по-стабилна. Дневната доза пентобарбитал се разделя на 4 равни части и се дава перорално на интервали от 4-6 часа.Дневната доза фенобарбитал обикновено е три пъти по-малка (лекарството трае по-дълго), разделя се на 3 равни части и се дава на всеки 8 часа. Скоростта на намаляване на дозата и за двете лекарства е 10 % от първоначалната дневна доза дневно (ако първоначалната дневна доза пентобарбитал е 600 mg, тогава скоростта на намаляването й трябва да бъде 60 mg / ден; с началната дневна доза от фенобарбитал 200 mg - 20 mg / ден). При това бавно отнемане симптомите на отнемане са минимални и лесно се понасят.
      Необходимо е да се стремите първоначалната дневна доза да не надвишава 500-600 mg, в противен случай рискът от лечението става твърде голям.
   2. Метод на фенобарбитални еквивалентиизползва се, ако пациентът откаже хоспитализация, но въпреки това иска да бъде излекуван. Таблица 12.7 представя емпирично извлечени дози транквиланти и хипнотици, еквивалентни по ефект на 30 mg фенобарбитал. Важно е да знаете жаргонните имена и дозите на най-често срещаните лекарства (вижте Таблица 12.1). Познавайки общата дневна доза на използваните лекарства и изчислявайки техния фенобарбитален еквивалент, е възможно да се определи първоначалната дневна доза фенобарбитал. Интервалите между дозите фенобарбитал са 8 часа; намаляването на дозата започва след 2-3 дни, ако няма синдром на отнемане. Дневната доза се намалява ежедневно с 10%. Много лекари не са склонни да използват този метод, тъй като пациентите не винаги се придържат към режима. Освен това информацията за по-рано взетите дози лекарства, получени от пациента, може да бъде ненадеждна: някои пациенти, опитвайки се да получат лекарството, умишлено надценяват дозата. В случай на многократна злоупотреба с наркотици и съпътстваща употреба на алкохол, изчислението на еквивалента на фенобарбитала може също да бъде неточно и в тези случаи се посочва провокативният тест или методът на дозата на насищане. Съществуват и доказателства, че използването на метода на фенобарбиталните еквиваленти амбулаторно крие риск за пациента и околните, тъй като води до повишаване на епилептични припадъци, сърдечни аритмии и, следователно, автомобилни катастрофи.
      При заплаха от симптоми на отнемане, пациентът може да въведе 100-200 mg фенобарбитал интрамускулно. Няколко часа по-късно, ако няма симптоми на интоксикация, дайте първата доза фенобарбитал през устата.
   3. Метод на дозата на насищане. На пациента за кратко време се дават все повече и повече дози фенобарбитал вътре, докато постигнат лека интоксикация. Обикновено 120 mg фенобарбитал се дават на всеки час, докато се появят дизартрия, атаксия, нистагъм, сънливост или емоционална лабилност. По правило за постигане на интоксикация може да се говори при наличието на всеки три от тези симптоми. Някои препоръчват по-малки единични дози, като 40 mg. За да се постигне интоксикация може да отнеме 15-20 часа, така че този метод е за предпочитане да се използва в болница, а амбулаторно - само при условие на строг домашен режим и непрекъснат надзор на опитен персонал. Според различни източници общата насищаща доза фенобарбитал е 1300-1500 mg. Фенобарбиталът се екскретира от тялото бавно, така че симптомите на отнемане са достатъчно лесни. Ако дневната нужда от фенобарбитал е по-малка от 500 mg, тогава наблюдението и симптоматичното лечение обикновено са достатъчни.
2. Полинаркова зависимост.Ако пациентът има едновременна зависимост от опиоиди и хапчета за сън, по-добре е постепенно да се отменят хапчетата за сън на фона на постоянна доза опиоид (например метадон в доза от 20 mg / ден през устата, ако опиоидна зависимост се потвърждава). Възможно е да се намалят дозите и на двете лекарства едновременно, но картината на симптомите на отнемане може да стане по-сложна. Някои барбитурати, мепробамат, карбамазепин и фенитоин индуцират ензимите на метаболизма на метадона, поради което след оттеглянето им нивото на метадона в кръвта и тъканите се повишава.
   Типични симптоми на синдрома на отнемане на опиоиди (вж. Глава 13, т. III.A) са мидриаза с непокътнати зенични реакции, тахикардия, артериална хипертония, тахипнея, болка и потрепвания в мускулите, тремор, гадене, повръщане, диария, сълзене, ринорея безпокойство, втрисане, настръхване. Важно е да се определи естеството на синдрома на отнемане (опиоид или барбитурат), за който се изследват пулсът, кръвното налягане (в легнало и седнало положение), зениците и реакциите на зеницата, рефлексите (включително мигане) и психичното състояние. Но често е невъзможно да се направи разлика между двата синдрома. Симптомите на отнемане на опиоиди, макар и субективно по-тежки, рядко се свързват с припадъци и никога не са фатални. Синдромът на отнемане на барбитурати е по-опасен.
3. Психотерапияефективен както в процеса на отнемане, така и впоследствие, когато пациентите често имат тревожност, която преди това е отсъствала или е била потисната от лекарството. Въз основа на изследванията върху бензодиазепиновата зависимост, въпреки че броят им е малък, могат да се разграничат няколко принципа на лечение. По време на анулирането е препоръчително да се говори по-често с пациенти: със стационарни – всеки ден, с амбулаторни – 1-2 пъти седмично (лично и по телефона). Лекарят, използвайки устни разговори и печатни материали, трябва да обясни на пациента какви са симптомите на отнемане и как се различават от състоянието на тревожност. Вероятността за излекуване е по-висока при тези пациенти, които могат самостоятелно да се справят с жаждата за лекарството и със своите тревоги и преживявания. Понякога е полезно да оставите пациента сам (но под ръководството на лекар) да определи скоростта на изтегляне на хапчетата за сън. Първото намаляване на дневната доза може да се извърши за сметка на дозата, от която пациентът изпитва най-малка нужда. Можете да пропуснете тази техника и ако това не е възможно, тогава поне намалете единичната доза.
   Много хора препоръчват на пациентите да водят дневник: това им помага, първо, да разграничат симптомите на отнемане тревожност, и второ, да се определи кои ситуации провокират или засилват тревожността и желанието за лекарството. Освен това записите в дневника помагат на пациента да изгради увереност, че може сам да се справи със състоянието си. Дневникът е полезен и за лекаря, като ви позволява да идентифицирате грешните начини за справяне с тревожността (например пиене на алкохол). Като допълнителни методи на психотерапия някои препоръчват психическа релаксация, психическа десенсибилизация и др.

IV. Бензодиазепинова зависимост през последните години привлича повишено внимание (вж. гл. 21, стр. II.B.1 и гл. 25, стр. IV.D.2.). Противно на общоприетото схващане, истинската физическа зависимост от бензодиазепините, когато се използват в терапевтични дози, рядко се развива, особено когато се приемат за по-малко от 3 месеца. Най-вероятно формирането на зависимост при приемане на терапевтични дози бензодиазепини е идиосинкразия, въпреки че се наблюдава по-често в случаите, когато самият пациент преди това е злоупотребявал с алкохол или транквиланти (хапчета за сън), или те са злоупотребявани от негови роднини. Редица автори, въз основа на клиничния опит, смятат, че диазепам, алпразолам и лоразепам предизвикват по-голяма зависимост от клоназепам, хлордиазепоксид, клоразепам, галазепам, оксазепам и празепам. С постепенното спиране на всеки бензодиазепин, симптомите на отнемане обикновено са минимални. Оттеглянето често е придружено от рецидив на тревожност, поради което е предписан бензодиазепин. Физическата зависимост и симптомите на отнемане показват, че пациентът е приемал бензодиазепин в продължение на 1 месец или повече в доза, поне 2-3 пъти по-висока от терапевтичната доза.
Клинична картина Синдромът на отнемане на бензодиазепините е основно същият като при премахването на барбитурати и други хипнотици. Някои обаче предполагат, че миоклоничните потрепвания, хиперакузията и дневната уринарна инконтиненция са по-чести при симптомите на отнемане на бензодиазепините.
Методи на лечениесиндром на отнемане на бензодиазепини: 1) назначаване на заместващи дози барбитурати (виж глава 12, стр. III.A); 2) връщане към обичайната доза бензодиазепин и постепенното й намаляване (с 10-20% на всеки 2-3 дни); 3) замяна на приетия бензодиазепин с дългодействащо лекарство (например празепам), последвано от постепенно намаляване на дозата.
При пациенти, приемащи краткодействащи бензодиазепини на дълги интервали, в интервалите между дозите, понякога се наблюдават някои прояви на синдром на отнемане (вж. Глава 25, т. IV.D.2.) - тревожност, тахикардия и др. В тези случаи се е показано по-често приложение на лекарството без повишаване на общата дневна доза. Можете също да увеличите дневната доза, така че серумната концентрация на лекарството винаги да е по-висока от минималната терапевтична; обаче пристрастяването се развива по-често.
Ако пациентът не понася замяната на лекарството или намаляването на дозата, тогава в крайните етапи на отнемане (последните 5-10 дни) може да бъде ефективен карбамазепин, 100-300 mg / ден през устата. Въпреки това, ефективността на този метод е потвърдена само от няколко доклада за случаи, малки неконтролирани проучвания и едно експериментално проучване при животни.
Някои пациенти не информират лекаря за употребата на бензодиазепини, други транквиланти и сънотворни и алкохол. Следователно, при постъпване в болницата и преди операции, е необходимо специално да се информирате от пациентите и техните роднини, за да се избегнат симптоми на отнемане по време на периода на възстановяване, както и да не се бъркат симптомите на отнемане с прояви на основното заболяване или нежелани реакции за лечение.

V. Лечение след отнемане трябва да е индивидуално. Трябва да се помни, че зависимостта от сънотворни и транквиланти се развива най-често или при лица, които злоупотребяват с няколко лекарства, или като усложнение при лечението на различни хронични заболявания (хронична болка, психични разстройства).
По наше впечатление много пациенти от последната група не понасят конвенционалните методи за лечение на алкохолизъм и наркомания. В такива случаи е необходимо да се лекува не само зависимостта, но и основното заболяване. Понякога това е лесно: например при някои пациенти с хронично главоболие фиориналът може да бъде заменен с лекарство от групата на НСПВС, а бензодиазепинът, предписан поради продължителна тревожност, може да бъде заменен с бета-блокер. В по-сложни случаи може да се наложи добавяне на психотерапия.
При много пациенти, злоупотребяващи с няколко лекарства, не е възможно да се постигне пълно отмяна, а рецидивите не са необичайни. Психотропното лекарство за тях често служи като помощник или заместител на нормалното човешко общуване; често се страхуват да изглеждат смешни, неуспешни, „изправени пред калта“ пред другите. Някои от тях избягват общуването, опитвайки се да не създават близки приятелства, докато други имат отношения с хора, които са смешни и болезнени. Такива пациенти се нуждаят от специално подбрана психотерапия (индивидуална, групова, поведенческа), участие в програми като "Дванадесет стъпки", понякога - медикаментозно лечение, но без сънотворни и транквиланти (вижте също глава 11 и глава 19, параграфи III.A — Д).
С някои пациенти, особено сред лекарите, те сключват един вид споразумение, в което ясно регламентират плана за лечение. Изпълнението на договора се наблюдава от съответната организация (ако говорим за лекар, тогава това е обществото на държавните лекари). Ако пациентът не изпълни условията на договора, започне отново да приема лекарството (което се потвърждава, например, от изследвания на урината), тогава се уведомява лицензионният съвет, който спира или отнема лиценза за право на професионална дейност.
Ако спирането на лекарството е придружено от тежки усложнения (например обостряне на соматични или психично заболяване), след което отмяната и рехабилитацията се извършват в болница. Хоспитализацията е показана и когато социалната среда на пациента е благоприятна за злоупотреба с наркотици. Трябва обаче да се помни, че такава злоупотреба обикновено е хронично заболяване и болнично лечениерядко е достатъчна. То трябва да бъде допълнено от дългосрочно амбулаторно лечение.

литература

1. Blair, S. D., Holcombe, C., et al. Исхемия на краката в резултат на немедицинско инжектиране на темазепам. Lancet 338: 1393-1394, 1991.
2. Ciraulo, D.A., Sands, B.F., et al. Анксиолитици. В D. A. Ciraulo и R. I. Shader (eds.), Клинично ръководство за химическа зависимост. Вашингтон: American Psychiatric, 1991, стр. 135-173.
3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Психотерапия и химическа зависимост. В D. C. Ciraulo и R. I. Shader (eds.), Клинично ръководство за химическа зависимост. Вашингтон: American Psychiatric, 1991, стр. 345-358.
4. Glass, R. M. Регулация за предписване на бензодиазепини. Автономия и резултат. J.A.M.A 266: 2431-2433, 1991.
5. Marlatt, G. A., George, W. H. Предотвратяване на рецидив: Въведение и преглед на модела. Бр. J. наркоман. 79: 261-273, 1984.
6. Menuck, M. Увеличаване на злоупотребата с бензодиазепини. Мога. J. Psychiatry 36: 764-765, 1991.
7. Pouchot, J., Lombraill, P., et al. Успокоителни и хипнотични състояния на отнемане при болни. Lancet 338: 1022, 1991.
8. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Подходяща употреба и регулаторен контрол на бензодиазепините. J. Clin. Pharmacol. 31: 781-784, 1991.
9. Weintraub, M., Singh, S., et al. Последици от регламентите за предписване на бензодиазепини в три екземпляра на щата Ню Йорк от 1989 г. J.A.M.A 266: 2392-2397, 1991.

Лекарствата, използвани за лечение на тревожност (транквиланти) и подобряване на съня, могат да причинят както психическа, така и физическа зависимост. Тези лекарства включват бензодиазепини (диазепам, феназепам, нитразепам, рохипнол, елениум); барбитурати (фенобарбитал, циклобарбитал и други); натриев хидроксибутират, мепробамат, дифенхидрамин. Всяко от тези лекарства има специфичен механизъм на действие и различен потенциал за зависимост и толерантност (резистентност). Барбитуратите и мепробаматът се предписват по-рядко от преди, главно защото бензодиазепините са по-безопасни.

В повечето случаи хората, които са пристрастени към тези лекарства, започват да ги приемат, както е предписано. Понякога при лечение на сериозно състояние лекарят предписва големи дози за дълъг период от време, което води до зависимост. Друг път хората използват повече лекарствоотколкото е предписано. Във всеки случай, зависимостта може да се развие в рамките на 2 седмици продължителна употреба.

Симптоми на зависимост от транквиланти и сънотворни

Зависимостта от хипнотици и транквиланти се характеризира с намаляване на нивото на съзнание, нечленоразделна реч, лоша координация и бавно дишане. Някои хора изпитват отслабена памет, нелогични преценки, намалена концентрация и промени в настроението. При по-възрастните хора картината наподобява деменция (деменция) и включва забавяне на говора, затруднено осмисляне на събитията и разбиране на другите. Могат да се появят двигателни нарушения, падания, които водят до фрактури на костите, особено често на тазобедрената става.

Заедно със сънливостта, тези лекарства съкращават продължителността на REM съня (етапът на съня, в който се появяват сънищата). Това "въздействие" върху сънищата води до факта, че на следващия ден човекът става по-раздразнителен. Моделите на съня могат да бъдат сериозно нарушени при хора, които спират да приемат лекарството, след като развият зависимост и толерантност. В същото време времето на REM съня може да се увеличи и да се появяват повече сънища, а събужданията се появяват по-често. Този тип отговор на оттегляне варира в различни хорано има тенденция да бъде по-тежък при дългосрочно употребяващи високи дози.

Внезапното спиране на някое от тези лекарства може да причини тежки и потенциално животозастрашаващи симптоми на отнемане, подобно на алкохолен делириум. По-често срещан, по-разпространен, по-типичен сериозни реакцииза изтегляне на барбитурати от бензодиазепините. При синдром на отнемане човек е хоспитализиран поради възможността за тежка реакция.

Причини за зависимост от транквиланти и сънотворни

Пристрастяването се развива след продължително лечениехипнотици и успокоителни или с увеличаване на тяхната доза.

Барбитуратите предизвикват еуфория, намаляват тревожността, успокояват, релаксират, което се превръща в основата психологическа зависимостот тях.

Диагностика на зависимостта от транквиланти и хипнотици

Диагнозата на зависимостта от транквиланти и сънотворни се основава на:

• Внимателно събиране на анамнеза,
• Клинични прояви (тежки неврологични симптоми),
• Лабораторни анализи за идентифициране Химическо веществов кръвния серум.

Лечение на пристрастяване към транквиланти и хапчета за сън

Тежките симптоми на отнемане са трудни за управление, въпреки че лечението може да намали симптомите. Възбуда, безпокойство и слабост, треперене (треперене) на ръцете и краката обикновено се развиват в рамките на първите 12 до 20 часа. До 2-ия ден треморът често става по-силен и слабостта се увеличава. През 2-рия и 3-ия ден хората, които са приемали дози осем или повече пъти по-високи от стандартната дневна доза, в повечето случаи развиват тежки припадъци, които често са фатални в случай на барбитуратна зависимост. Понякога гърчовете се появяват дори 1-3 седмици след оттеглянето. Други симптоми, свързани с отнемането, включват дехидратация, делириум, безсъние, объркване и зрителни и слухови халюцинации. Дори при условие на по-добро лечениечовекът може да не се чувства нормално в продължение на месец или повече.

Синдромът на отнемане при зависимост от барбитурати обикновено е по-тежък, отколкото при зависимост от бензодиазепини, въпреки че и двете могат да бъдат много трудни за страдащия. Продължителността на синдрома на отнемане е свързана с характеристиките на лекарството, което е причинило пристрастяването. Често лекарите лекуват отнемането, като предписват повторно същото лекарство, но с по-ниска първоначална доза и я намаляват за няколко дни или седмици.

В остро отравянехипнотиците се отбелязват:

• бледност кожас мазен блясък.
• Забавяне на сърдечната честота.
• Спадане на кръвното налягане.
• Мускулна хипотония.
• „Игра на зениците“ (атаки на ритмично свиване и разширяване на зеницата).
• Хиперсаливация (слюноотделяне).
• Често повърхностно дишане.