Митрална стеноза на сърцето. Митрална стеноза: причини, симптоми, лечение

Версия: MedElement Disease Handbook

Митрална стеноза (I05.0)

кардиология

Главна информация

Кратко описание

Митрална клапапредставляват фиброзен атриовентикуларен пръстен, две клапи (предномедиална и задностранична), папиларни мускули и сухожилни нишки - хорди. Площта на митралния отвор обикновено варира от 4 до 6 cm 2.

Митрална стенозае най-честата ревматична болест на сърцето. Когато се появи, се създава пречка за движението на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера. Дефектът обикновено се образува в ранна възрасти е по-често при жените (80%).
Митралната стеноза е описана за първи път от Viussens през 1715 г.

Класификация

Класификация на ревматичната треска(Асоциация на ревматолозите на Русия, 2003 г.)

Клинични варианти	Клинични проявления		Изход	NK етап
	основното	допълнителен		КСВ *	NYHA **
Остра ревматична треска Повтаряща се ревматична треска	Кардит (валвулит) Артрит Еритема пръстеновиден Подкожни ревматични възли	Артралгия Треска Абдоминален синдром Серозит	Реконвалесцентна хронична ревматична сърдечна болест: - няма сърдечен дефект *** - сърдечно заболяване****	0 аз IIA IIB III	0 аз II III IV

Забележка.
* Според класификацията на СтражескоН. Д. и Василенко В.Х. ...

** Функционален клас по NYHA.
*** Наличие на постинфламаторна маргинална фиброза на клапните листа без регургитация, което се потвърждава от ехокардиография.
**** При наличие на новодиагностицирано сърдечно заболяване е необходимо по възможност да се изключат други причини за образуването му (инфекциозен ендокардит, първичен антифосфолипиден синдром, калцификация на клапите с дегенеративен генезис и др.).

В чужбина класификацията на стадия на митралната стеноза, предложена от Нюйоркска сърдечна асоциация... Той се основава на функционалния принцип:

- I група- тази група включва асимптоматични дефекти, които не предизвикват оплаквания на пациентите;
-II групахарактеризира се с наличието на типични симптоми на непрогресиращо сърдечно заболяване при задоволително състояние на пациента, който остава трудоспособен;
- III групае различен очевидни симптомипрогресиращ дефект с ограничена работоспособност и постепенно влошаване на общото състояние;
- IV група- тази група включва тежки пациенти с увреждания с всички признаци на сърдечна декомпенсация.
Интерпретацията на отделните етапи на митралната стеноза според тази класификация е доста произволна, поради което съотношението различни групиотделните хирурзи са напълно различни.

Класификация на тежестта на митралната стеноза(Banow R. O. et al. ACC / ANA Recommendations, 2006)

	Незначителен (лек)	Умерено (средно)	Рязане
Среден градиент (mmHg)	По-малко от 5	5-10	>10
Систолно налягане в белодробната артерия	По-малко от 30	30-50	>50
Площ на митралния отвор (см 2)	Повече от 1,5	1,0-1,5	По-малко от 1.0

В ОНД той беше широко признаткласификация Bakulev A.N.... и ДамирЕ.А.включително5 етапа на развитие на митралната стеноза.

Етап I -пълно обезщетение. Няма оплаквания, но при обективен преглед се установяват признаци на митрална стеноза.

II етап- оплаквания, характерни за дефекта, се появяват при физическо натоварване. Има признаци на белодробна хипертония.

III етап- стагнация в малкия и големия кръг на кръвообращението, увеличаване на сърцето, значително повишаване на централното венозно налягане, увеличаване на черния дроб.

Етап IV -тежка циркулаторна недостатъчност. Значителен застой в белодробната циркулация, изразено увеличение и втвърдяване на черния дроб, асцит, периферен оток. Този етап включва всички пациенти с предсърдно мъждене. Консервативното лечение води до подобрение.

етап V- терминален дистрофичен стадий на циркулаторна недостатъчност. Необратими промени във вътрешните органи. Чернодробна цироза, асцит, оток, кардиомегалия, диспнея в покой. Консервативното лечение е неефективно.

Етиология и патогенеза

Надеждно пренесените остри ревматични пристъпи се откриват само при 50-55% от пациентите с митрална стеноза. Тази форма на патология се основава на склеротични процеси, в които участват всички структури на митралната клапа (MV).

В зависимост от това кои клапни структури са най-засегнати, се разграничават следните анатомични форми на митрална стеноза:
1. Стеноза под формата на "примка за яке"- клапата под формата на мембрана, разположена перпендикулярно на надлъжната ос на вентрикула, зъбците са слети по ръбовете.
2. Стеноза във формата на фуния("рибена уста") - дупката прилича на дълъг канал с форма на фуния, чиито стени се образуват не само от клапите, но и от папиларните мускули, прилепнали към тях.
3. Двойно стеснителна стеноза.

Обикновено площта на левия атриовентрикуларен отвор е 4-6 cm 2. Дупката има значителна резервна площ и забележимо нарушение на хемодинамиката Хемодинамика - 1. Раздел от физиологията на кръвообращението, който изучава причините, условията и механизмите на движението на кръвта в сърдечно-съдовата система на базата на използването на физическите закони на хидродинамиката. 2. Съвкупността от процеси на движение на кръвта в сърдечно-съдовата система
може да бъде причинено само от намаляване на площта с повече от 2 пъти. Колкото по-малка е площта на отваряне, толкова по-тежки са клиничните прояви на митралната стеноза. "Критичната зона", в която се появяват забележими хемодинамични нарушения, е 1-1,5 cm 2.

Стесненият митрален отвор създава съпротивление на кръвния поток („първата бариера“), което ускорява движението на кръвта от лявото предсърдие към вентрикула поради увеличаване на градиента на налягането между лявото предсърдие и лявата камера. Налягането в лявото предсърдие се увеличава компенсаторно, предсърдният миокард хипертрофира, кухината му се разширява. В бъдеще има повишаване на налягането в белодробните вени и капилярите артериална хипертонияAH (артериална хипертония, хипертония) е постоянно повишаване на кръвното налягане от 140/90 mm Hg. и по-високо.
в малък кръг на кръвообращението.
Когато налягането в лявото предсърдие е над определено ниво поради дразнене на рецепторния апарат в стените на лявото предсърдие и белодробните вени, се наблюдава рефлексно стесняване на малките белодробни артерии на прекапилярно ниво („втора бариера“) - рефлекс на Китаев . Това предотвратява преливането на капилярната мрежа на белите дробове с кръв.
В резултат на продължителен съдов спазъм настъпва по-нататъшна органична дегенерация на съдовите стени, развива се хипертрофия Хипертрофия - пролиферацията на орган, негова част или тъкан в резултат на размножаване на клетките и увеличаване на техния обем
, както и склероза на стените на белодробните артериоли, капиляри, паренхим Паренхим - набор от основни функциониращи елементи вътрешен органограничен от съединителнотъканната строма и капсулата.
бели дробове. Образува се персистираща белодробна "втора бариера".
Отслабването на миокарда на лявото предсърдие влошава хемодинамичните нарушения. Високото налягане в белодробната артерия (до 80 mm Hg и повече) води до компенсаторна хипертрофия и след това до дилатация Разширяването е постоянно дифузно разширяване на лумена на кух орган.
дясната камера, диастолното налягане в нея се повишава.
В бъдеще повишаването на налягането в белодробната артерия и развитието на синдром на износване на миокарда причиняват появата на деснокамерна недостатъчност и относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Епидемиология

Дефектът обикновено се формира в млада възраст и се среща по-често при жените (80%).

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Клиниката на митралната стеноза зависи от стадия на заболяването и състоянието на компенсация на кръвообращението.
При площ на митралния отвор над 1,5 cm 2 симптомите в повечето случаи липсват. Въпреки това, увеличаването на трансмитралния кръвен поток или намаляването на времето за диастолно пълнене води до рязко повишаване на налягането в лявото предсърдие и появата на симптоми.

Провокиращи (задействащи) фактори на декомпенсация:

Физически упражнения;

Емоционален стрес;

Предсърдно мъждене (фибрилация);

Бременност.

Първият симптом на митрална стенозаможе да има емболично събитие, най-често инсулт с развитие на персистиращи неврологични симптоми. Една трета от тромбоемболията се развива в рамките на един месец след началото на предсърдно мъждене Предсърдно мъждене - аритмия, характеризираща се с мъждене (бързо свиване) на предсърдията с пълна неравномерност на интервалите между сърдечните удари и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето
, две трети - през първата година. Източник на емболия Емболия - запушване кръвоносен съдембол (субстрат, циркулиращ в кръвта, който не се намира в нормални условия)
обикновено има кръвни съсиреци, разположени в лявото предсърдие, особено в ухото му.

Най-често срещаните и характерни за митралната стеноза оплаквания:задух, сърцебиене, прекъсвания в работата на сърцето.

В случай на рязко повишаване на налягането в капилярите се появяват пристъпи на сърдечна астма, появява се суха кашлица или с отделяне на малко количество лигавична храчка, често примесена с кръв (хемоптиза). Може да има преходна дрезгавост (симптом на Ортнер), която се появява поради компресия на възвратния нерв от увеличено ляво предсърдие.

При умерено изразена митрална стеноза външният вид на пациентите не се променя.
При тежка стеноза и засилване на симптомите на белодробна хипертония, напр характерна черта, facies mitralis: "митрален" руж по бузите на фона на бледа кожа на лицето, цианоза на устните, върха на носа, ушните миди.
При пациенти с висока белодробна хипертония, по време на физическо натоварване, цианозата се увеличава, а също така се появява " пепелна цианоза"- сивкаво оцветяване на кожата. Често областта на сърцето в долната част на гръдния кош набъбва и пулсира, което се свързва с образуването на" сърдечна гърбица“, което се причинява от хипертрофия и дилатация на дясната камера и нейните засилени удари по предната гръдна стена.
В третото или четвъртото междуребрие по левия ръб на гръдната кост може да се отбележи пулсация на изходните пътища на дясната камера, свързана с нейното хемодинамично претоварване в условия на белодробна хипертония.

В областта на върха на сърцето или малко странично се определя диастоличен тремор - " котка мърка“, което възниква в резултат на нискочестотни вибрации на кръвта по време на преминаването й през стеснения митрален отвор.

Митралната стеноза се диагностицира въз основа на характерна аускултативна картина:

1. "Пъдпъдъчи ритъм"- характерна мелодия на митралната стеноза, която се създава от усилен (пляскане) I тон на върха на сърцето и тон на отвора на митралната клапа (щракване на отваряне), появяващ се 0,08-0,11 s след II тон.
Пляскащ I тон се чува само при липса на груби деформации на клапите (фиброза Фиброзата е пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, която се появява, например, в резултат на възпаление.
и калцификация на клапата). Когато се появи предсърдно мъждене Предсърдно мъждене (син. предсърдно мъждене) - сърдечна аритмия, характеризираща се с пълна асинхронност на предсърдната миофибрилация, проявяваща се с прекратяване на тяхната помпена функция
поддържа се тонус на отваряне на митралната клапа.

2. При повишаване на налягането в белодробната артерия, във второто междуребрие вляво от гръдната кост се чува акцент на II тон, често с бифуркация, което е свързано с неедновременно затласкване на клапите на белодробна артерия и аорта.

3. Диастоличен шум, който може да се появи в различни периоди на диастола Диастолата е фаза от сърдечния цикъл: разширяване на сърдечните кухини, свързано с отпускане на мускулите на техните стени, по време на което сърдечните кухини се пълнят с кръв
.
Протодиастоличният шум възниква в началото на диастолата поради движението на кръвта през стеснения отвор в резултат на градиента на налягането в лявото предсърдие – лява камера. Шумът има нисък, тътен (палпаторен еквивалент - "котешко мъркане") характер. Продължителността на шума може да варира и неговата интензивност постепенно намалява.
Пресистолен шум се появява в края на диастолата поради активна систола Систола - фазата на сърдечния цикъл, състояща се от последователни контракции на миокарда на предсърдията и вентрикулите
пред сърцето. Шумът изчезва, когато се появи предсърдно мъждене. Пресистоличният шум обикновено е кратък, с груб, стържещ тембър, има нарастващ характер и завършва с пляскащ I тон.

При митрална стеноза диастолните шумове се чуват в ограничена област и не се извършват. В тази връзка е възможна поява на диагностични грешки при недостатъчно задълбочено търсене на мястото на най-добрата аускултация на митралната клапа.

Диагностика

Ехокардиография... Наблюдавани промени:

Еднопосочно (U-образно) движение на предните и задните куспиди на митралната клапа напред (обикновено задната клапа се движи назад по време на диастола);
- намаляване на скоростта на ранна диастолна оклузия на предната клапа на митралната клапа (до 1 cm / s.);
- намаляване на амплитудата на отвора на отвора на митралната клапа (до 8 mm или по-малко);
- увеличение на лявата предсърдна кухина (предно-задният размер може да се увеличи до 70 mm);
- удебеляване на клапата (фиброза и калцификация).

Трансезофагеална ехокардиографияви позволява точно да оцените състоянието на клапния апарат и тежестта на промените в подклапните структури, както и да оцените вероятността от рестеноза. Показания за провеждане:

За изясняване на въпроса за наличието или отсъствието на тромб на ляво предсърдие и за изясняване на степента на митрална регургитация Регургитацията е движението на съдържанието на кух орган в посока, противоположна на физиологичната, в резултат на свиване на мускулите му.
с планирана балонна митрална валвулопластика Валвулопластика е общото наименование за хирургични операции, насочени към възстановяване на функцията на сърдечната клапа в случай на нейната недостатъчност
;

Да се ​​изясни морфологията на митралната клапа и да се оцени хемодинамиката при незадоволително качество на резултатите от трансторакалната ехокардиография.

Катетеризация на сърцето и големите съдовепоказано:

За оценка на тежестта на митралната стеноза, когато резултатите от неинвазивните методи не са информативни или има несъответствие между данните от неинвазивните методи и клинични признацихарактеризиращ тежестта на митралната стеноза;

Ако има несъответствие между средния градиент и площта на клапана, които се определят по метода на Доплер;

Да оцени реакцията на стрес (промяна в налягането в белодробната артерия и лявото предсърдие) в случай на несъответствие между симптомите и хемодинамичните данни в покой, получени в резултат на неинвазивни тестове;

Да се ​​установи причината за тежка белодробна хипертония, която е непропорционална на тежестта на митралната стеноза на базата на неинвазивни тестове.

С лека митрална стеноза електрокардиограмане се променя. Тъй като митралната стеноза прогресира, признаци на претоварване на лявото предсърдие (P. -ment ST) в същите задачи. Често се регистрират нарушения на сърдечния ритъм (трептене, предсърдно трептене).

От голямо значение при диагностицирането на митралната стеноза е фонокардиограма... При митрална стеноза се разкрива промяна в интензивността на I тон, появата на допълнителен тон (щракване на отвора на митралната клапа) и шумове в диастолата.
Продължителността на интервала от началото на II тон до тона на отваряне на митралната клапа (II тон - QS) варира от 0,08 до 0,12 s; с прогресията на стенозата се съкращава до 0,04-0,06 s.
С увеличаване на налягането в лявото предсърдие интервалът на β-l тон се удължава, който достига 0,08-0,12 s. Регистрират се различни диастолни шумове (пре-, мезо- и протодиастолични).

Диференциална диагноза

1. Митрална недостатъчност... При значителна митрална регургитация, както и при митрална стеноза, може да се чуе изразен диастоличен шум на върха. Този шум обаче започва малко по-късно в сравнение със стеноза на левия атриовентрикуларен форамен.
В допълнение, при пациенти с недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа, физикалното изследване, рентгенографията и електрокардиографията често показват ясни признаци на уголемяване на дясната камера.

2. Стеноза на десния атриовентрикуларен отворе дефект, който се среща много рядко при липса на стеноза на левия атриовентрикуларен форамен, но в многобройните си прояви може да бъде подобен на последния.
Ехокардиографията трябва да се използва за откриване на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, ако са засегнати или се подозира други сърдечни клапи.

3. Емфизем на белите дробове.При прояви на белодробен емфизем, диспнея при усилие и повтарящи се белодробни инфекциипри пациенти с комбинация от хронични белодробно заболяванеи стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. При внимателна аускултация обикновено се установява щракване на отвора на съответната клапа и тътен диастоличен шум, характерен за стеноза на левия атриовентрикуларен отвор.

4. Бронхиектазии или туберкулоза.Хемоптиза, която се среща при много пациенти с асимптоматична стеноза на левия атриовентрикуларен форамен, може погрешно да се припише на бронхиектазии или туберкулоза.

5.Първична белодробна хипертония.При това заболяване може да има клинична и характерна стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. лабораторни признаци... Тези симптоми са най-чести при млади жени. При провеждане на диференциална диагностика трябва да се има предвид, че при първична белодробна хипертония няма щракане на отвора на съответната клапа и тътен диастоличен шум. Също така, няма увеличение на лявото предсърдие и повишаване на налягането на белодробния клин и налягането в лявото предсърдие.

6. Дефект на предсърдната преградаможе да се сбърка със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, тъй като и двете заболявания се характеризират с клинични, рентгенологични и електрокардиографски признаци на уголемяване на дясната камера и повишен белодробен съдов модел.

7. "Сърце с три предсърдия"е рядко вродено заболяване, което се проявява с наличието на фиброзен пръстен в лявото предсърдие. В резултат на това се наблюдава повишаване на налягането в белодробните вени и капиляри, както и повишаване на кръвното налягане. Повечето подходящ методдиагностика на тази патология - ангиография на лявото предсърдие.

8. Миксома на лявото предсърдиеможе да попречи на изпразването на лявото предсърдие. Това се проявява със задух; при пациентите се регистрират диастоличен шум и хемодинамични промени, напомнящи тези със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Съмнявам се системно заболяванепри пациенти с миксома на лявото предсърдие позволяват такива чести признаци като намаляване на телесното тегло, треска, анемия, системна емболия, повишаване на ESR и повишаване на концентрацията на серумния гама глобулин.
С промяна в позицията на тялото често се променят аускултаторните симптоми.

Лечение в чужбина

Кой е най-удобният начин за връзка с вас?

Изпратете заявка за медицински туризъм

Медицински туризъм

Получете съвет относно медицински туризъм

В развитите страни честотата му е намаляла значително поради успешната борба с основната му причина – ревматичната треска.

Честота... На 1 милион от населението има 500-800 пациенти с този дефект.

В следващите етапи на развитие на ревматичния митрален валвулит, определящият фактор е добавянето или преобладаването на стеноза, което в същото време обикновено говори за напреднало увреждане на миокарда.

Патоморфология

Има три морфологични варианта на митрална стеноза:

1. комисурален, при който листчетата на митралната клапа растат заедно по ръбовете на затварянето им (комисура);
2. клапна, поради фиброза и калцификация на листчетата;
3. хорда - промените в куспидите се комбинират със скъсяване и склероза на хордите, които изместват клапите в кухината на лявата камера, които образуват заседнала фуния.

Класификация на митриалната стеноза

Разграничаване на умерена стеноза, значителна и изразена.

Патогенеза и основни причини за митрална стеноза

• Отложена ревматична треска.
• Друго редки причини: вродена, голяма вегетация, предсърден миксом (Причини за митрална стеноза - отложена РЛ и вродена аномалия. Миксома, вегетация и др. причиняват хемодинамични изменения, подобни на МС).

При стеноза на левия венозен отвор е трудно кръвта да тече от лявото предсърдие в лявата камера по време на диастола, поради което лявото предсърдие се разтяга под високо налягане и хипертрофира, което от своя страна осигурява достатъчно кръвоснабдяване на лява камера. Преминавайки през стеснения отвор, кръвта създава шум (стенозен шум), особено остър в началото на диастолата, когато разликата в налягането в атриума и вентрикула е най-голяма, и в края на диастолата, когато предсърдието, активно свиващо се, избутва кръв в вентрикула, оттук и най-типичните протодиастолични и пресистолни шумове. Едновременното наличие на клапна недостатъчност - връщане на кръвта по време на вентрикуларна систола - допълнително засилва разтягането и хипертрофията на лявото предсърдие и води до увеличаване на лявата камера (със значително преобладаване на стеноза, лявата камера може, напротив, известна атрофия). На първия етап на компенсация на митралната стеноза хипертрофираното ляво предсърдие предотвратява стагнацията на кръвта в белодробните съдове; обаче този етап, в който пациентите почти не подават оплаквания, не продължава дълго.

При ляво предсърдна недостатъчност стагнацията се разпространява в съдовете на малкия кръг, увеличава се работата на дясната камера, която хипертрофира, поддържайки високо налягане в съдовете на малкия кръг и по този начин осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на ляво сърце... Разтягането и значителното увреждане от ревматичния процес на мускулите на лявото предсърдие често вече на този етап водят до предсърдно мъждене. При последваща недостатъчност на дясната камера кръвта застоява в разтегнатите кухини на дясното сърце и във вените на големия кръг, типична деснокамерна недостатъчност възниква в черния дроб. В същото време стагнацията в малкия кръг намалява.

Началото и прогресията на декомпенсацията се определя не само и не толкова от механичен клапен дефект и механично претоварване на сърцето, колкото от едновременното ревматично увреждане на миокарда.

Най-често стенозата на митралната клапа се развива в резултат на ревматичен ендокардит, по-рядко в резултат на туморен и бактериален растеж, калцификация и тромбоза. Комбинацията от вродена или придобита митрална стеноза и вроден дефект на предсърдната преграда (синдром на Lutambashe) е изключително рядка.

При диастола двете лепенки на митралната клапа се отварят по такъв начин, че както основният отвор между лявото предсърдие и вентрикула, така и редица допълнителни отвори между сухожилните хорди са отворени. Общата площ на отвора на клапана на нивото на неговия пръстен обикновено е 4-6 cm 2. При ендокардит хордите се слепват, главният отвор на митралната клапа се стеснява, а куспидите се удебеляват и стават неактивни (твърди). Ехокардиографията разкрива забавяне на диастолното движение зад предния куспид, промяна във вълната А, която става по-слабо изразена или напълно изчезва, и интервал E-Fсплесква. Амплитудата също намалява интервал E-C... Задният капак се движи отпред (обикновено отзад). Определя се удебеляването на клапните клапи. С фонокардиография (графична регистрация на сърдечни тонове) се записва силен и (спрямо началото на комплекса QRS) забавен първи тон (с 90 ms, нормално 60 ms). Вторият тон е последван от така нареченото щракване на отвора на митралната клапа.

Когато площта на отвора на митралната клапа е по-малка от 2,5 cm 2 клинични симптоми(задух, умора, хемоптиза) се появяват на фона на тежко физическо натоварване. Тъй като площта на дупката намалява, симптомите са възможни при по-малко усилие. Така че, с площ на отваряне по-малко от 1,5 cm 2, те възникват на фона на нормалните ежедневни дейности, а с площ по-малко от 1 cm 2 - в покой. Площта на отваряне под 0,3 cm 2 е несъвместима с живота.

Повишеното съпротивление на кръвния поток поради стеноза на отвора на митралната клапа води до намаляване на CO. Има три механизма за компенсиране на намаления CO:

• увеличаване на извличането на кислород от тъканите, т.е. увеличаване на артериовенозната кислородна разлика с персистиращо намаляване на CO;
• увеличаване на времето на диастолно пълнене поради намаляване на сърдечната честота. В резултат на това има право пропорционално увеличение на SV и увеличение на SV;
• повишаване на налягането в лявото предсърдие (P LA) и съответно градиента на налягането между атриума и вентрикула (P LA -P LV). Този компенсаторен механизъм е най-ефективен. Включва се по време на физическо натоварване и тежка стеноза на отвора на митралната клапа на сърцето. В резултат на това скоростта на кръвния поток в диастолата (Q d) също се увеличава, въпреки стенозата (проявяваща се със средно-диастолен шум).

По-нататъшният ход на заболяването обаче се определя от негативните ефекти на високия PLA: хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие. Тези промени могат да бъдат толкова изразени, че се развива предсърдно мъждене, придружено от изчезване на пресистолния нарастващ (крещендо) шум, който се причинява от бързото пълнене на вентрикулите (постстенотична турбулентност) по време на систола на редовно свиващи се предсърдия. При предсърдно мъждене се създават условия за образуване на кръвни съсиреци (особено в предсърдните ушници). В тази връзка рискът от артериална емболия при сърдечни удари (особено мозъчен инфаркт) се увеличава. При предсърдно мъждене честотата на вентрикуларните контракции (тахиаритмия) също се увеличава. В резултат на това в сърдечен цикълвремето на диастолата е значително намалено в сравнение с времето на систола (изразено скъсяване на времето на диастолно пълнене). За да се предотврати падането на SV, P LA се увеличава отново. По същата причина, дори и при нормално предсърдно свиване, всяко временно (физическа активност, треска) и особено постоянно увеличаване на сърдечната честота (например по време на бременност) води до изразено напрежение на предсърдната стена.

Без хирургично лечение (митрална комисуротомия, балонна дилатация или смяна на клапа) само 50% от пациентите оцеляват през първите 10 години след клиничната проява на стеноза на митралната клапа.

Симптоми и признаци на митрална стеноза

Остра митрална стеноза е изключително рядка. По-често има хронична форма - внезапни пристъпи на задух, умора или ниска толерантност към общото натоварване.

Клинични признаци:Често AF, "митрална пеперуда" по бузите, изразена пулсация на югуларната вена.

слушане: S 1, щракване на отвора на митралната клапа, нисък мезодиастолен шум със систолно усилване (предсърдно свиване).

ЕКГ:разцепване на Р вълната (± заострени Р вълни при белодробна хипертония), AF.

Предсърдно мъждене

С развитието на пароксизъм, нарушена предсърдна контрактилност в комбинация с внезапно увеличение сърдечен ритъмможе драстично да влоши сърдечната недостатъчност.

Декомпенсация на дефекта

• Обикновено се причинява от сърдечната честота. Тахикардията се понася лошо, тъй като преминаването на кръвта през стеснения отвор отнема повече време.
• Чести причини: ПМ, физическо натоварване, инфекция (особено гръдния кош), бременност.
• Проявява се със задух ± симптоми на сърдечна недостатъчност.

Външен видпациентът често се характеризира с: цианотичен розов цвят на бузите, младежки вид (вид инфантилизъм). По-често жените страдат от митрална стеноза.

От оплакванията най-характерни са задух, хемоптиза в резултат на застой в белодробните съдове, сърцебиене. Обективно от страната на сърцето се наблюдава изместване наляво, което обикновено е добре изразено само с преобладаване на клапна недостатъчност, водеща до разширяване и хипертрофия на лявата камера; на върха се определя диастоличен (пресистолен) тремор, "котешко мъркане" поради преминаване на кръв под налягане през стеснен отвор чрез палпация; чрез палпация е възможно да се определи затласкването със силата на клапите на белодробната артерия във второто интеркостално пространство в близост до гръдната кост вляво, в съответствие с рязко повишения акцент на втория тон, който се чува тук.

Установява се перкусия, освен разширяване на сърцето вляво, заглушаване на третото ребро и във второто междуребрие вляво при гръдната кост в резултат на разтягане на левия предсърден придатък и conus pulmonalis (начин на изтичане). на дясната камера). Прилягането на разтегнатия conus pulmonalis дава ясно затихване във второто и третото междуребрие вляво при гръдната кост. Дясната граница на сърцето се простира само леко отвъд ръба на гръдната кост, докато няма разширение на пътя на притока на дясната камера. Рентгенологично се определя съответно "митралната конфигурация", тоест на първо място изпъкналостта на лявото ухо и арката на белодробната артерия-conus pulmonalis (извършваща т.нар. кръста на сърцето), което дава сферичен изглед. на проекцията на сърцето при обичайния дорзо-вентрален ход на рентгеновите лъчи. Левият контур на сърцето се изглажда още повече поради лека задна ротация на сърцето, когато извивката на аортната дъга се обръща назад и лявата камера също се избутва назад. При първа наклонена позиция се изпълва разширеният ляво предсърдие Горна частретрокардиално пространство, защо хранопроводът, когато се напълни с барий, показва дорсален огъване, а белодробната артерия и conus pulmonalis изпъкват върху горния преден контур на сърцето. Рентгенологично е характерна и картина на застой в белите дробове - разширени, разклонени хилус, засилен рисунък на белите дробове, забулени белодробни полета.

Аускултацията на върха се определя от диастоличен шум, особено характерен пресистолен шум, или едновременно протодиастоличен и пресистолен шум. Протодиастоличният шум е по-мек, с духащ характер, краткият пресистолен шум е по-груб, търкалящ се, режещ и завършва с пляскане, подчертан първи тон, тъй като при преобладаване на стеноза лявата камера не е значително разтеглена с кръв" и следователно нейното свиване протича по-бързо, както при екстрасистоли; това свиване дава пукащ тон дори при твърд клапан, който не го затваря, т.е. въпреки загубата на клапния компонент на първия тон. Пресистоличният шум придобива характер на крещендо само за разлика от пляскащия първи тон, тъй като шумът няма нарастваща сила върху фонокардиограмата.

На белодробната артерия, в допълнение към остър акцент на втория тон, се чува постоянно, независимо от фазите на дишане, раздвоение на втория тон поради забавеното затласкване на аортните клапи, налягането в което е по-ниско от налягането в белодробната система; в горната част често се чува бифуркация на втория тон (ритъм на пъдпъдъци). Предсърдното мъждене с напълно неуредени звукови явления е много характерно за митралната стеноза - "ковашка шум" (Боткин).

На електрокардиограмата с митрална стеноза се открива уголемен, често разширен и назъбен зъб Р2 или също Р3 и Р1, отразяващ предсърдна хипертрофия и свръхнапрежение и отклонение на оста вдясно. Ако има и значителна недостатъчност на митралната клапа, характерната Р вълна може да не е придружена от отклонение на оста. Със значителна вероятност от митрална стеноза говори и комбинацията от предсърдно мъждене с отклонение на оста надясно, което е необичайно при други сърдечни лезии. Тази характеристика е типична за тежка митрална стеноза или митрален дефект със задръствания в белите дробове при липса на деснокамерна недостатъчност и предсърдно мъждене (при наличието на които симптомите могат да бъдат малко по-различни).

Курс, клинични форми на митрална стеноза

В процеса на образуване на митрална стеноза и нейната декомпенсация може схематично да се разграничат горните три етапа със следните характерни особености.

1. Ранна фаза.Както беше посочено по-горе, стенозата се развива постепенно, след така наречения претенотичен стадий, когато в началото стенозата може да се прояви при аускултация само чрез удължаване на систолния шум или кратък, нехарактерен диастоличен, обикновено протодиастолен шум. Вече формирана стеноза с типичен пресистолен шум може да не даде пълна клинична картина. Пациентът няма оплаквания от задух, хемоптиза, няма характерен хабитус с цианоза, задръствания в белите дробове, акцент върху белодробната артерия, разширение на conus pulmonalis, с други думи, дефектът е скрит и се открива от шанс при слушане, въпреки че може да даде ранна емболия сред видимо пълно здраве артерии на мозъка, ретината и т.н. Типично за този ранен стадий на митрален дефект е разширяването на лявото предсърдие (предсърдието), установено рентгенографски и често особено ясно радиокимографски (ранно разширяване на предсърдната зона на левия контур на сърцето).
2. Етап на ляво предсърдна недостатъчност със застой на кръв в белите дробовепредставлява следващия етап в развитието на митралната болест, като най-често води пациента до лекар. Дефектът се диагностицира лесно, а класическите признаци на заболяването, описани по-горе, се откриват в изразена форма. Хемоптиза и дори значителен белодробен кръвоизлив, задух, кашлица, дори белодробен оток, които могат да се появят при физическо претоварване, раждане, съответно голям застой в малкия кръг, са типични за този етап и по-слабо изразени в следващия. Разширяването на белодробната артерия и conus pulmonalis на дясната камера допринася за изтласкването на лявото предсърдие назад, поради което разширяването на лявото предсърдие се установява особено ясно в първата наклонена позиция по време на флуороскопия; на рентгенокимограмата в нормално положение на пациента, лявата предсърдна зона се намалява по същата причина.
3. Стадий на деснокамерна недостатъчност със застой на кръвта в големия кръг- типична деснокамерна недостатъчност - развива се като краен стадий на декомпенсация. Оплакванията от задух могат да станат по-малко, хемоптизата е по-рядка, но се развиват болки в черния дроб, оток и пр. Дясната камера, разширяваща се на мястото на притока на кръв, разширява тъпотата в долната част на гръдната кост; поради дясната камера се развива пулсация вляво в гръдната кост и в епигастралната област (епигастрална пулсация). Десният контур на сърцето на рентгенокимограмата често се формира от зъбите на дясната камера. Дясната камера, разтягайки се, може да се разпространи наляво, образувайки левия ръб на сърдечна тъпота, избутвайки назад лявата камера назад и леко завъртайки назад и изпъкналостта на аортата. В резултат на това апикалният импулс губи своя отчетлив характер и дори може да бъде почти неоткриваем (лявата камера вече не участва в неговото формиране), аортната дъга се отклонява отзад, което още повече изравнява левия контур на сърцето. Разширеното дясно предсърдие причинява тъпота далеч вдясно от гръдната кост; при разтягане на трикуспидалната клапа има и всички признаци на трикуспидална недостатъчност (систолна пулсация на черния дроб, систолен шум в долната част на гръдната кост и др.).

Рентгенова снимка, заедно с характерна промянаконтур на сърцето, откриват рязко намаляване на задръстванията в белите дробове. Аускултаторните данни на този етап са по-малко характерни, акцентът и разделянето на втория тон се изглаждат или изчезват поради спадане на налягането в системата на белодробната артерия, диастоличният (пресистолен) шум на върха и "котешкото мъркане" стават по-малко отчетливи поради понижаване на кръвното налягане в лявото предсърдие и отстраняване на лявата камера отзад от разширена дясна камера, въпреки че отчетливият първи тон на върха обикновено се запазва през цялото време. Основната причина за изчезването на пресистолния груб шум обикновено е свързана с предсърдно мъждене със спиране на активното им свиване, което е необходимо за образуването на типичен пресистолен шум. Диастолният шум остава през първата половина на диастолата, когато разликата в налягането в разтегнатото предсърдие и изпразнената преди това вентрикула е най-голяма. При неправилно редуващи се камерни контракции в случай на съкратена диастолна пауза, шумът заема сякаш цялата диастола (и лесно погрешно се разглежда като пресистолен шум), но в случай на по-дълга пауза става очевидно, че няма шум преди систолата.

Предсърдното мъждене се развива по-често при втория тип ревматичен процес при по-възрастни пациенти, които по-дълго страдат от дефект. Пациентите с митрален дефект при наличие на предсърдно мъждене умират средно на възраст 30-40 години. Напротив, при първия тип протичане на ревматичния процес преобладават непрекъснато или често, почти ежегодно, явленията на рецидивираща ревматична болест на сърцето и болните умират при наличие на пресни гранули в сърцето и др., без предсърдно. фибрилация, средно на възраст 20-30 години. Случаите на прикрепване на подостър септичен ендокардит към митрален дефект са свързани главно с недалечещи клапни лезии, обикновено без предсърдно мъждене и без конгестивна декомпенсация.

Понякога митралната стеноза, в резултат на това отдавна и неусетно, на краката, претърпя ревматично сърдечно заболяване, без да засяга ставите, се открива при момичета с общо изоставане в развитието, тип Durozier-Pavlinov, който по-рано неправилно се смяташе за не ревматичен " конституционен" характер. Компенсирана стеноза може да се открие и при възрастни хора, очевидно със слабо засегнат миокард.

Усложненияразнообразен. Емболия в мозъка, особено при a. fossae Sylvii, в ретиналната артерия и др., може да се наблюдава още в ранните стадии на митралния дефект, главно като следствие от париетални тромби в разширеното ляво предсърдие. Париеталните тромби с особено постоянство се образуват при наличие на предсърдно мъждене, когато образуването на тромби се улеснява от липсата на предсърдни контракции; В същото време дигиталисът и особено строфантусът, когато се прилагат интравенозно, повишават кръвообращението, както и хинидинът, който възстановява предсърдните контракции, може да допринесе за отделянето на кръвни съсиреци и появата на емболия.

Париетален тромб в разтегнато ляво предсърдие понякога може да се освободи и да придобие сферична форма от движението на кръвта; такъв свободен сферичен тромб, изместен, може да затвори отвора, причинявайки особени припадъци с тежка цианоза и дори внезапна смърт.

Хемоптизатипичен за митрална стеноза в стадия на белодробна конгестия. Проявява се под формата на ивици и плюене на кръв, понякога дори обилно кървене от спукани съдове, особено когато физическа работакогато кръвта запълни малкия кръг още повече, но срещне препятствие в твърдата клапа. Кръвта в алвеолите се абсорбира от хистиоцити, които се отделят с храчки под формата на „клетки на сърдечни заболявания“. При такива пациенти крупозната пневмония или друг възпалителен процес може да бъде придружен от значителен белодробен кръвоизлив.

Хемоптизата често, особено в терминалния период, е следствие от белодробен инфаркт поради емболия в резултат на отделяне на парченца от париетални кръвни съсиреци в разтегнато дясно предсърдие (с напреднала дясно сърдечна недостатъчност, особено при наличие на предсърдно мъждене) или в резултат на периферна тромбоза, например, дълбоки вени на тазобедрената става, а също така възниква на базата на локална тромбоза на белодробните съдове с рязко забавено кръвообращение.

И накрая, хемоптизата може да бъде и резултат от ревматичен васкулит в белите дробове, понякога придружаващ ревматично сърдечно заболяване в началото и се смята, че допринася за развитието на пневмосклероза и кафяво втвърдяване на белите дробове, както и претоварване на дясното сърце при ревматични заболявания .

Сърдечна астмане е често срещано при заболяване на митралната клапа и се среща, както и остър отокбелите дробове, при прекомерно физическо натоварване, по време на родилни болки, за разлика от сърдечната астма при атеросклеротична кардиосклероза и хипертония, не от отслабване на левокамерния мускул, а от механично препятствие под формата на стеснен отвор с повишаване на кръвното налягане поради физическо натоварване.

Особена картина дава прекомерното, така нареченото аневризмално, разширение на лявото предсърдие, когато предсърдието може да се простира не само далеч назад, но и значително вдясно от горната част на гръдната кост, където понякога се усеща рязка тъпота, систолна пулсация от ръката и се определя систолен шум и рентгенологично изразена дъгообразна изпъкналост с експанзивна систолна пулсация, докато дясната предсърдна дъга, разположена вдясно отдолу по време на систола се свива, след контракцията на дясната камера (характерна пулсация на двете дъги отдясно в противоположни посоки). При обширна дегенерация на мускула, лявото предсърдие, разтягане, може да съдържа много (дори до 2 литра) кръв и да причини явления на компресирана ателектаза на десния бял дроб, дисфагия, дисфония (чрез притискане на т. рецидиви отляво - симптом на Ортнер); задръстванията в белите дробове и задухът могат да бъдат парадоксално слабо изразени (кръвта се натрупва в атриума); такова прекомерно разтягане на предсърдието може да се сбърка с излив перикардит, плеврит и др. Поради натиска на увеличеното ляво предсърдие и белодробната артерия в началото на лявата подклавиална артерия от аортата, pulsus differens възниква с по-ниска пулсова вълна от лявата ръка спрямо дясната... Боткин вече посочи честотата на ателектазата на белите дробове с митрална стеноза.

При значителна конгестия в белите дробове и разтягане на отвора на белодробната артерия, нейните клапи може да не се затварят, което води до диастоличен шум на относителна недостатъчност на клапите на белодробната артерия (шум на Graham Still), който се различава от шума с недостатъчност на белодробната артерия. аортните клапи поради липса на скачащ импулс върху радиалната артерия и характерен апикален импулс ...

Последният етап на декомпенсацияхарактеризиращ се с развитие на необратими промени в резултат на продължителна венозна стаза със замяна на паренхима със съединителна тъкан в черния дроб (сърдечна мускатна цироза), в белите дробове (сърдечна пневмосклероза, кафява индурация на белите дробове), в самото сърце ( когато миофиброзата на сърцето може да се развие на базата на венозна стаза и дистрофия) ), в отока подкожна тъканс запустяване на лимфните съдове, с кафява пигментация на кожата, язви по нея, образуване на striae distensae в дебелината на кожата и др. В развитието на явленията на декомпенсация още от ранните й периоди голямо значениеима нарушение на централната нервна регулация, което води, както вече посочи Боткин, до непропорционално повишена работа на сърдечния мускул; в късния период на декомпенсация, невротрофичните разстройства от страна на различни органи и общото хранене на тялото стават особено очевидни. Дисфункция на черния дроб, тъканите, мускулна атрофия в намален апетити храносмилателните разстройства водят до вторична хиповитаминоза, ниско съдържание на серумен протеин, което от своя страна поддържа персистираща анасарка (дистрофичен хипопротеинемичен компонент на отока). Въпреки това, в терминалния период, вероятно с развитието на ацидоза, понякога отокът изчезва. Задръстванията в голям кръг обикновено могат да бъдат ограничени само до значителен застой на черния дроб и асцит, особено с развитието на недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Повишаването на телесната температура при пациенти с тежка декомпенсация, особено при по-възрастни пациенти с ревматизъм с предсърдно мъждене и др., може да зависи от текущото ревматично сърдечно заболяване (т.е. пресни обриви на ревматични гранули и др.) и по-често зависи от различни други причини, като: белодробен инфаркт и инфарктна пневмония, които могат да бъдат почти асимптоматични в терминалния период; Марантов тромбофлебит на дълбоки вени на бедрото и др.; инфекциозни усложнения, дължащи се на персистиращ оток, еризипела, лимфангит; абсцеси след инжекции с камфор, който се абсорбира слабо при такива пациенти и т.н. Дори температура от 37 ° трябва да се счита за повишена, тъй като при сърдечен оток температурата на кожата извън инфекциозни усложнения е понижена и обикновено не надвишава 36 °. Реакцията на утаяване на еритроцитите при наличие на конгестивна декомпенсация и цианоза се забавя и може да остане неускорена при инфекции. При еритроцитоза възниква конгестивна декомпенсация; липсата на последното показва крайния етап с нарушена абсорбция на хемопоетични вещества или наличието на активен процес (ревматично сърдечно заболяване).

Изричната жълтеница, като правило, е следствие от белодробен инфаркт с последваща хемолиза и повишено застойно увреждане на черния дроб. При наличие на оток, жълтеница се открива само в горната половина на тялото, без оток. Рядко жълтеницата се дължи на некроза при застойна чернодробна или мускатна цироза, или поради случайно заболяване с болестта на Боткин. Кървенето може да се дължи на холемична хеморагична диатеза. Диспептичните оплаквания често са резултат от застоял черен дроб, застоял гастрит, дразнене на стомашно-чревния тракт с лекарства (дигиталис, строфантус и др.). Продължителната дигитализация може да причини други симптоми, които не винаги са лесни за разграничаване от прояви на декомпенсация или ревматично сърдечно заболяване, например, олигурия, психотични явления, бигеминия, удължаване на RR интервала, намаляване на Т вълната и тези електрокардиографски промени могат да останат седмици след спирането на дигиталис.

Диагностика на митралната стеноза

Диагнозата на заболяването на митралната клапа е лесна в тежки случаи. умеренопри наличие на оплаквания от задух, хемоптиза и др. и характерни физични признаци при изследване на сърцето. Типичният така наречен "митрален хабитус" позволява да се подозира сърдечен порок от разстояние. Особено характерен за митралната стеноза е пресистолен шум, тоест кратък груб шум, непосредствено предхождащ първия тон на пляскане и прекъсващ от него. Въпреки това диагнозата афектио митралис е напълно оправдана, когато се слуша само дълъг систоличен шум, ако има признаци като пляскащ първи тон на върха или рязко подчертаване на белодробната артерия или особено изразено изолирано разширение на лявата страна предсърдие или дясна камера и белодробна артерия при флуороскопия.

По-трудно е да се диагностицира и повече грешки причиняват начални, както и напреднали случаи на митрална стеноза. В началните случаи, при липса на характеристика общ изгледпациенти и съответните оплаквания, често прегледът не се извършва достатъчно внимателно и дори се пропуска характерният пресистолен шум, който може да бъде ограничен само до много малка площ. Трябва да си поставим правило при прегледа на всеки пациент, както и всеки видимо здрав човекне забравяйте за възможността за дефект в него и обърнете внимание на това. Особено внимателно трябва да отхвърлите наличието на дефект, ако преди това е бил разпознат от друг опитен лекар. Необходимо е внимателно да слушате пациента в изправено положение и легнало положение, особено внимателно за първите 5-10 удара на сърцето след движение, поставяне на пациента веднага от лявата страна и преместване на стетоскопа до различни точки над сърцето, като се започне от върха.

Отнема време и внимание, за да се открие по този начин безпогрешен пресистолен шум, а не някаква специална тънкост на слуха. Ранният протодиастолен шум по време на развитието на митрална стеноза при юноши се чува очевидно по-добре в позицията на пациента от лявата страна. Трябва да се помни, че диагнозата на заболяването на митралната клапа е възможна при нормални рентгенологични находки.

При тежка декомпенсация с развитие на деснокамерна недостатъчност или предсърдно мъждене обективните признаци се изтриват. За митралната стеноза се казва: дълга "ревматична анамнеза", упорито задух с хемоптиза, наличие на предсърдно мъждене, пляскащ първи тон, поне остатъчен диастолен тремор на върха и т.н. Трябва твърдо да помним характерния митрален мелодия при предсърдно мъждене - дълъг шум в началото на диастолата, понякога прекъсван, с отсъствие по време на дълги паузи на пресистолен шум непосредствено преди първия тон и често със загуба на последния и пляскане.

На рентгеновия контур на сянката в cor bovinum често е трудно да се разграничат отделните камери на сърцето, въпреки че преобладаването на разтягане на лявото предсърдие може да потвърди наличието на митрална стеноза ;: поради избутване назад на ляво сърце и разтоварване на малкия кръг с развитие на недостатъчност на трикуспидалната клапа, рентгеновата картина може да стане по-малко типична.

Разпознаването на наличието на митрална стеноза е важно за изясняване на етиологията на сърдечните заболявания, тъй като според съвременните възгледи митралната стеноза (или affio mitralis) е следствие само от ревматичен валвулит, следователно винаги, без изключение, от ревматичен характер, дори при липса на други индикации за анамнеза за ревматизъм.

Диференциална диагноза на митрална стеноза

Отделни физични признаци, върху които се основава диагнозата митрална стеноза, могат да доведат до диференциация с други състояния.

Акцентът на втория тон върху белодробната артерия може да се чуе при здрави индивиди, особено при юноши, поради по-голямото прилепване на сърцето към предната гръдна стена, както и при други заболявания.. Нестабилен, само на височината на вдъхновение, раздвояването на втория тон също е физиологично явление. Акцентът на първия тон на върха на сърцето може да бъде с всякаква тахикардия при здрави хора, с нервна възбуда и т.н., често едновременно с акцента на втория тон на белодробната артерия.

Хипертрофия на дясната камера, освен митралния дефект, се среща при пневмосклероза, кифосколиоза и др. Разликата от чистата митрална клапна недостатъчност е дадена в описанието на този дефект.

Прогноза на стеноза на митралната клапа

Митралния дефект е сериозно заболяване както в резултат на сериозно хемодинамично нарушение от самата клапна лезия, така и поради често съпътстващото остро увреждане на миокарда.. Внезапно влошаване може да настъпи след физическо претоварване, с интеркурентни инфекции, с пароксизмално предсърдно мъждене, емболия . Следователно въпросите на общия режим, работоспособността на пациенти с митрална стеноза трябва да се разглеждат много внимателно.

Предсърдно мъждене

Постоянното ПМ е типично за митралната стеноза и изисква медицинско наблюдение на сърдечната честота.

Профилактиката с антикоагуланти е жизненоважна - висок рискобразуване на тромби (11 пъти по-високо, отколкото при други случаи на ПМ).

Хирургия- ако имате симптоми или белодробна хипертония. Опциите са:

• Затворена валвотомия.
• Отворена валвотомия (едновременно с CABG).
• Подмяна на митрална клапа.

Балонна валвулопластика

• За клапи при липса на калцификация или регургитация.
• Позволява облекчаване на състоянието за няколко месеца/години, но обикновено се появява рестеноза.
• Особено полезен е при остра декомпенсация по време на бременност.

Лечение и профилактика на митрална стеноза

Сърдечната недостатъчност на фона на умерена митрална стеноза е трудна за лечение, спешна необходимост от търсене на квалифицирана помощ.

• Диуретици
• Контрол на сърдечната честота (дигоксин за ПМ; дилтиазем/верапамил, β-блокери) - Трудно е да се поддържа оптимален пулс при пациенти със сърдечна недостатъчност.
• В случай на пароксизъм, помислете за кардиоверсия (неефективна в постоянна форма).
• Балонна валвулопластика.

Показана е хирургична интервенция. Използвана комисуротомия, балонна валвулопластика, смяна на клапа. Показания за корекция са симптоми на декомпенсация, площта на митралния отвор е по-малка от 1 cm 2, тежка белодробна хипертония (повече от 60 mm Hg). Медикаментозна терапияе насочена към профилактика и лечение на усложнения: остра и хронична сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, тромбоемболия.

Няма медицинско лечение за митрална стеноза. Единственото радикално лечение е хирургичното лечение. Лекарствата се използват при пациенти с митрална стеноза за предотвратяване на усложнения.

Според експерти:

• всички млади пациенти с установена митрална стеноза трябва да извършат антибактериална профилактика на рецидив на ARF;
• всички пациенти се нуждаят от профилактика на ИЕ;
• и ACE не се споменават сред лекарствата за пациенти с митрална стеноза, с тежка МС, които причиняват рязко влошаванедържави;
• сърдечни гликозиди със синусов ритъм при пациенти с МС не са показани, с предсърдно мъждене - с изключително внимание;
• p-блокерите са показани при пациенти с митрална стеноза за корекция на сърдечната честота
• диуретиците са показани за пациенти с МС, тъй като водят до намаляване на преднатоварването, но при пациенти с тромби в лявото предсърдие или спонтанен ехоконтраст, установен чрез ехокардиография, диуретиците се използват с повишено внимание, пероралните бримкови диуретици с дълъг полуживот са предпочитан;
• антикоагуланти са показани за всички пациенти с митрална стеноза и предсърдно мъждене, МС и спонтанен ехоконтраст, МС и предшестваща емболия, МС и открити тромби в лявото предсърдие, оптималното ниво на INR = 2,5.

Химическата или електрическата кардиоверсия при пароксизмално предсърдно мъждене е неефективна (100% рецидив) и опасна поради високата вероятност от емболия.

Хирургично лечение на МС

Има 3 хирургични метода за лечение на пациенти с митрална стеноза:

• балонна валвулопластика (BV);
• комисуротомия;
• смяна на митралната клапа.

При пациенти с изолирана или преобладаваща митрална стеноза ендоваскуларната балонна валвулопластика е методът на избор. BV е методът на избор при пациенти в напреднала възраст, когато поради съпътстваща патологиякомисуротомията е противопоказана. BV може да бъде лечението на избор за бременни пациенти.

Комисуротомията е показана при пациенти с изолирана митрална стеноза и ясна клинична картина. Дисекцията на сраствания между листчетата на митралната клапа намалява градиента на налягането и значително подобрява състоянието и качеството на живот на пациента. Ако клиничната картина (предимно диспнея като маркер за белодробна хипертония) отсъства, епизод на емболия ще бъде решаващият момент за избора на комиссуротомия като метод на лечение. С отворена комисуротомия е възможно да се ревизира подклапният апарат и да се дисектират срастванията на папиларните мускули. Наблюдението на пациента в следоперативния период изисква наблюдение на усещането за липса на въздух. Ако диспнеята не се промени в следоперативния период или се появи отново, тогава най-вероятно пациентът е развил тежка митрална регургитация. Ако задухът се появи след няколко години, тогава най-вероятно е настъпила рестеноза или декомпенсация на други сърдечни дефекти. Оперативната смъртност достига 3%. След 10 години повторна комисуротомия е показана при 50-60% от пациентите.

Подмяната на митралната клапа е показана при тежка калцификация, увреждане на листчетата по време на комисуротомия, тежка съпътстваща митрална недостатъчност, като единствен метод за радикално лечение на митралната болест.

При изолирана митрална стеноза смяната на клапата е метод на избор само при тежка циркулаторна недостатъчност и площ на отвора под 0,8 cm2. Оперативната смъртност е до 4%. Десетгодишната преживяемост е над 60%.

Всички пациенти в следоперативния период се нуждаят от доживотна профилактика на ИЕ и образуване на тромби.

Митрална балонна валвулопластика

При липса на специалисти или технически възможности вместо валвулопластика може да се извършва отворена и затворена валвотомия (комиссуротомия). След митрална валвулопластика или валвотомия пациентите трябва да получават антибиотици. Симптомите може да не показват тежестта на стенозата, но доплерова ехокардиография дава точна информация.

Подмяна на митрална клапа

Показан е при наличие на митрална регургитация (регургитация) или при ригидна и калцифицирана митрална клапа.

Критерии за извършване на митрална валвулопластика

• Тежки симптоми.
• Изолирана митрална стеноза.
• Липса (незначителна) на митрална регургитация.
• Подвижни, некалцифицирани клапи и подклапен апарат за ехокардиография.
• Ляво предсърдие без кръвни съсиреци

Митрална стеноза или стеноза на митралната клапа е опасно заболяванена сърдечно-съдовата система. Патологичният процес води до нарушаване на естествения отлив на кръв от лявото предсърдие към лявата камера. С други думи, дупката между тях се стеснява. Основната рискова група са жени на възраст 40-60 години. Но мъжката половина от населението също е податлива на този вид дефект на сърдечно-съдовата система. Според статистиката заболяването се диагностицира при 0,5-0,8% от цялото население на планетата.

Етиология

Най-честата причина за развитие патологичен процесе . Трябва да се отбележи, че заболяването може да започне да се развива безсимптомно. Първите признаци на митрална стеноза могат да се появят след 10-15 години от началото на развитието на заболяването. Естествено, това обстоятелство значително усложнява процеса на лечение.

В допълнение, митралната стеноза може да се образува поради следните фактори:

• травма на сърцето или гръдния кош;
• инфекциозни;
• заболявания, причинени от инфекция;
• интракардиални кръвни съсиреци.

В по-редки клинични случаистеноза на митралната клапа може да се дължи на вродени аномалии. Но, както показва медицинската практика, в 80% от случаите пациентите се диагностицират с придобита стеноза на митралната клапа.

На фона на такъв дефект могат да се образуват други заболявания. Най-честата е аортната регургитация.

Общи симптоми

В началния стадий заболяването може да не се прояви въобще. С напредването на заболяването могат да се появят следните симптоми:

• повишена умора;
• задух, дори при леко усилие;
• кашлица, примесена с кръв;
• или ;
• астматични пристъпи през нощта.

В по-късните етапи на развитие на заболяването признаците на митрална стеноза могат да бъдат по-изразени. Особено лекарят може да идентифицира прекъсвания в работата на сърцето с помощта на аускултация. На по-късен етап задух при човек се наблюдава дори в покой. Симптомите на астма стават по-чести и то не само през нощта.

Симптом като задух е първият и най-сигурен признак на заболяване. Но в същото време такъв симптом, както и хемодинамиката, могат да показват други заболявания. Ето защо трябва да се консултирате с кардиолог за точна диагноза.

Външният вид на пациента също постепенно се променя. Има цианоза на устните и дори на върховете на пръстите. По бузите ви може да се появи нездравословен руж. това е същото характерни симптомизаболяване.

Митралната стеноза може да бъде фатална, ако лечението не започне своевременно. Според статистиката това заболяване води до смърт в 40% от случаите.

Форми на заболяване

V официална медицинаима три етапа на развитие на заболяването. Те се диагностицират в зависимост от областта на митралния отвор:

• лека форма - отвор от най-малко 2 и не повече от 4 квадратни сантиметра;
• умерено- дупка от 1 до 2 квадратни сантиметра;
• тежък- дупката е по-малка от 1 квадратен сантиметър.

По правило леката форма на митрална стеноза протича без никакви симптоми. Заболяването може да бъде диагностицирано случайно - по време на изследване на други заболявания.

Етапи на развитие на заболяването

Като цяло клиницистите разграничават пет етапа в развитието на митралната стеноза:

• първият- пълно обезщетение. Няма признаци на смущения в работата на сърцето;
• второ- нарушение на кръвообращението в малък кръг. Симптомите могат да се наблюдават само при повишено физическо натоварване;
• трети- застой на кръвта в малък кръг и нарушения в голям кръг на кръвообращението;
• четвърти- ясно изразени показатели за нарушения на кръвообращението в сърдечно-съдовата система, симптоми на първоначална недостатъчност, се слушат добре чрез аускултация;
• петият- дистрофичен стадий. Има признаци на остра сърдечна недостатъчност.

Струва си да се отбележи, че усложненията могат да възникнат на всеки етап от развитието на заболяването. В този случай всичко зависи от общото състояние на пациента, неговата възраст и клиничната картина на заболяването.

Диагностика

Ако тези симптоми се появят в тялото, трябва незабавно да се свържете с кардиолог, за да се подложите на диагноза и да потвърдите или отречете наличието на патология в тялото. Факт е, че проявата на тези симптоми не означава, че пациентът има митрална стеноза. Следователно във всеки случай е неприемливо да се диагностицира самостоятелно.

Диагнозата на заболяването се състои от личен преглед, аускултация, лаборатория и инструментални методиизследвания.

Първоначално се установява анамнезата, кога точно са започнали да се появяват симптомите и има ли фактори, които са предшествали това - прекомерно физическо натоварване, стрес, предишни операции и т.н. Лекарят трябва да извърши аускултация (слушане на сърцето). Методът на аускултация позволява да се направи предварителна диагноза, преди да се извърши по-задълбочена диагноза.

Стандартната диагностична програма за митрална стеноза включва следното:

• физикален преглед - лична и фамилна анамнеза, аускултация;

Въз основа на резултатите от това изследване могат да бъдат предписани следните процедури:

• коагулограма (тест за коагулация на кръвта).

Освен това са необходими инструментални анализи:

• ECHO (ехокардиография);
• рентгеново изследванеоргани на гръдния кош;
• трансезофагеална ехокардиография - тъй като сондата за храна се подава много близо до сърцето, този метод на изследване ви позволява да видите очертанията на сърцето и размера на митралния отвор.

ЕКГ изследване, ако се подозира такъв патологичен процес, е задължително. Аускултацията може да покаже само приблизително степента на лезията. Между другото, ЕКГ изследването е задължително, ако има подозрение за нарушения в работата на сърдечно-съдовата система.

В допълнение към тези методи на изследване и консултация с кардиолог, може да се наложи да се консултирате с ревматолог и кардиохирург. Лекарят може да назначи такива назначения само ако стеснението на отвора е достигнало средна или тежка форма.

Лечение

Ако пациентът е диагностициран с митрална стеноза, тогава лечението на това заболяване може да бъде от два вида - консервативно или оперативно. В повечето случаи се използва хирургична интервенция, ако дупката е по-малка от 2 квадратни сантиметра и се наблюдава остра сърдечна недостатъчност.

Консервативно лечение

В допълнение към приемането на лекарства с тесен спектър на действие за лечение на митрална стеноза, на пациента се предписва специална диета.

трябва да бъде отбелязано че лекарстване елиминирайте болестта. Те само снимат общи симптомии инхибира развитието на патологичния процес. Лекарят предписва лекарства от този спектър на действие:

• бета блокери - за предотвратяване на емоционално претоварване и стрес;
• диуретици (диуретични лекарства);
• антиаритмични лекарства - за възстановяване на естествения ритъм на сърцето;
• антибиотици - за предотвратяване на образуването на инфекциозен процес.

Също и за периода лечение с лекарствана пациента се предписва митрална стеноза пълен курсосновни витамини и минерали. Освен това трябва да се изключи физическата активност.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на митралната стеноза се използва, ако митралният отвор е по-малък от 2-3 квадратни сантиметра. Особено е невъзможно да се отложи операцията, ако пациентът има остра сърдечна недостатъчност.

Три вида хирургия се използват за лечение на митрална стеноза:

• перкутанна комисуротомия;
• отворена комисуротомия на митралния отвор;
• затворена комисуротомия на митралния отвор.

Ако се диагностицира тежко увреждане на клапата, тогава се използва протезиране - заместване на родната клапа с изкуствена.

След операцията пациентът трябва да премине дълъг курс на рехабилитация. Тъй като е възможно образуването на инфекциозен ендокардит и сърдечна недостатъчност, на пациента се предписва допълнителен курс на медикаментозно лечение. Включително антибиотици.

Наблюдението от кардиолог е задължително. При всяка среща лекарят може да използва метода на аускултация, за да диагностицира своевременно възможните усложнения. Периодично пациентът трябва да провежда ЕКГ изследване.

Диета

Ранното лечение на митралната стеноза включва специална диета... Употребата на такива продукти трябва да бъде напълно изключена от диетата:

• солено;
• пикантно;
• пържени и пушени;
• алкохол.

Ако човек пуши, това също трябва да се изключи, но постепенно. Рязък отказот никотина може да служи силен стресза тялото.

Възможни усложнения

Ако не започнете лечението навреме, тогава са възможни следните усложнения при митрална стеноза:

• остра сърдечна недостатъчност;
• сърдечна астма (лявокамерна недостатъчност);
• повишено налягане в белодробната артерия;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• запушване на кръвоносни съдове с кръвни съсиреци (това може да бъде фатално);
• патологично разширяване на лявото предсърдие.

Последното може да доведе до притискане нервни окончанияи близо до органи. Това усложнение води до други заболявания.

Трябва да се има предвид, че усложненията на митралната стеноза са възможни само ако лечението не се започне навреме.

Прогноза

Като правило, правилният курс на лечение и оперативната интервенция дават хубави резултати... Не се наблюдават усложнения или поява на други фонови заболявания - сърдечна недостатъчност, лява стомашна недостатъчност.

При навременна операция преживяемостта е 85-95%. При естествения ход на заболяването преживяемостта е не повече от 50%.

Профилактика

Невъзможно е напълно да се изключи това заболяване. Но могат да се предприемат някои мерки за намаляване на риска от патологичен процес. За това на практика трябва да се прилагат следните прости правила:

• добро хранене, с пълен комплексвитамини и минерали;
• умерена физическа активност;
• върви нататък свеж въздух, добра почивка.

Тя трябва, ако не напълно да премахне, то поне да намали стресовите и нервните ситуации в живота ви.

Много е важно да започнете лечението на възпалено гърло навреме. Именно това заболяване може да провокира заболявания, свързани със сърдечно-съдовата система. Следете здравето си и незабавно потърсете медицинска помощ.

Всичко в статията правилно ли е от медицинска гледна точка?

Отговорете само ако имате доказани медицински познания

Митралната стеноза е сърдечен дефект, при който левият атриовентрикуларен отвор се стеснява, като по този начин се нарушава мускулната функция. В началните етапи дефектът не причинява неудобство на пациента, но впоследствие може да доведе до сериозни усложнения.

Характеристики на заболяването

Най-често митралната стеноза се открива при жени на възраст 40-60 години. При децата вродената форма на дефекта е изключително рядка: около 0,2% от всички дефекти. Симптомите са еднакви за всички възрасти.

Често заболяването не носи дискомфорт на пациента, но е възможно да забременеете с него само ако отворът на митралната клапа е по-голям от 1,6 cm 2 на площ. В противен случай на пациентката се показва аборт.

Сега нека поговорим за видовете и степени на митрална стеноза.

Следното видео ще ви разкаже много подробно за характеристиките на митралната стеноза:

Форми и степени

Митралната стеноза се отличава с анатомичната форма на засегнатата клапа, степента и стадия. Формулярът може да бъде:

1. с форма на бримка (лекарите го наричат ​​"примка за яке";
2. фуниевидна ("рибена уста");
3. под формата на двоен конус;

В докторската практика се разграничават 4 степени на заболяването в зависимост от зоната на стесняване на атриовентрикуларния отвор:

• Първо или незначително, когато площта е по-малка от 3 cm 2.
• Вторият или умерен, когато площта варира от 2,3 до 2,9 cm 2.
• Трето, или изразено, площта варира в диапазона от 1,7-2,2 cm 2.
• Четвърто, критично. Дупката се стеснява до 1-1,6 см2.

Има няколко класификации на дефекта по етапи, но в Русия най-популярната беше според A.N. Bakulev, който разпределя дефекта на 5 етапа:

• Пълна компенсация на кръвообращението. Симптомите липсват, заболяването се открива по време на преглед. Площта на митралния отвор е 3-4 cm 2.
• Относителна циркулаторна недостатъчност. Симптомите са леки, пациентът се оплаква от задух, хипертония, леко повишено венозно налягане. Митралният отвор е 2 cm 2, а лявото предсърдие се увеличава до 5 cm.
• Изразена неадекватност. Симптомите са ясно изразени, размерът на сърцето и черния дроб се увеличава значително. Митралният отвор е 1-1,5 cm 2, а лявото предсърдие е > 5 cm.
• Тежка недостатъчност със застой в голям кръг. Изразява се със силно увеличение на черния дроб и сърцето, високо венозно налягане и други признаци. Митралният отвор се стеснява, става по-малко от 1 cm 2, лявото предсърдие става още по-голямо.
• Петият етап съответства на третия, терминален, стадий на недостатъчност според класификацията на V. Kh. Vasilenko. Сърцето и черният дроб са значително увеличени, появяват се асцит и оток. Митралният отвор се стеснява опасно, а лявото предсърдие се разширява.

Диаграма на митрална стеноза

Причини за възникване

Най-честата причина за митрална стеноза е ревматизмът. При децата дефектът се появява в резултат на вродени патологии. Други причини за заболяването включват:

• кръвни съсиреци;
• израстъци, частично стеснителни на митралния отвор;
• автоимунни заболявания;

Рядко появата на стеноза може да бъде повлияна от външни факторинапример неконтролирано приемане наркотици... Нека сега да разгледаме основните признаци и симптоми на митрална стеноза.

Симптоми

Симптомите на митрална стеноза не се проявяват по никакъв начин на първия етап.С хода на заболяването пациентите отбелязват:

1. задух, който в по-късните етапи се появява дори в покой;
2. кашлица с ивици кръв;
3. тахикардия;
4. сърдечна астма;
5. болка в областта на сърцето;
6. цианоза на устните, върха на носа;
7. митрален руж;
8. сърдечна гърбица (издатина отляво на гръдната кост);

Признаците на патологията зависят от стадия и степента на заболяването. Така може да се наблюдава компресия на възвратния нерв, ангина пекторис, хепатомегалия, периферен оток, воднянка на кухините. Пациентите често страдат от бронхопневмония и крупозна пневмония.

Сега ще разгледаме методи за диагностициране на митрална стеноза.

Следното видео ще ви разкаже повече за симптомите на стеноза на митралната клапа:

Диагностика

Първичната диагноза е събиране на анамнеза за оплаквания и палпация, която открива пресистолно треперене. Това и аускултацията помагат да се открие митрална стеноза при повече от половината пациенти.

При аускултация обикновено се установява отслабване на I тон на върха и систолен шум зад I тон, който има намаляващ или постоянен характер. Локализацията на слушане на този шум се простира до подмишниците и рядко до подлопатките, понякога може да се извърши към гръдната кост. Силата на шума може да бъде различна, например, изразена недостатъчност, тя е лека.

След като направи предварителна диагноза, лекарят предписва:

• Фонокардиография, която ви позволява да проследите как откритият шум се отнася към фазата на сърдечния цикъл.
• ЕКГ, разкриваща хипертрофия на сърцето, нарушения в неговия ритъм, блокада на снопа на His в областта на десния крак.
• EchoGC, разкриващ областта на митралния отвор, увеличаване на размера на лявото предсърдие. Трансезофагеалната ехокардиография помага за изключване на вегетация и калцификация на клапите, за идентифициране на кръвни съсиреци.
• Рентгеновите лъчи са необходими за откриване на изпъкване на дъгата на белодробната артерия, предсърдия и вентрикули, разширяване на сенките на вените и други признаци на заболяването.
• Сондирането на сърдечните кухини, което се използва рядко, помага да се установи повишаване на налягането в дясното сърце.

Ако впоследствие пациентът бъде насочен за смяна на клапа, тогава той ще трябва да се подложи на лява вентрикулография, атриография и коронарна ангиография. Възможна е и допълнителна консултация със специалисти, например терапевт или ревматолог.

Стенозата на митралната клапа изисква лечение, за чиито методи ще говорим по-нататък.

Лечение

Основното лечение на митралната стеноза е хирургично, тъй като други мерки само помагат за стабилизиране на състоянието на пациента.

Операцията не е необходима за първия и петия етап. В първия случай няма нужда от това, тъй като болестта не притеснява пациента, а във втория може да бъде опасна за живота му.

Терапевтични

Тази техника се основава на наблюдение на състоянието на пациента. Тъй като заболяването може да се развие, пациентът трябва да се подложи пълен прегледи консултация с кардиохирург на всеки 6 месеца. Също така на пациентите се показва минимален стрес върху сърцето, включително избягване на стреса, диета с ниско съдържаниехолестерол.

Лекарство

Медикаментозната терапия е насочена към предотвратяване на причините за стеноза. На пациента се предписва:

• Антибиотици за профилактика на инфекциозен ендокардит.
• Диуретици и сърдечни гликозиди за облекчаване на сърдечна недостатъчност.
• Бета блокер за премахване на аритмии.

Ако пациентът е имал тромбоемболия, се предписват антитромбоцитни средства и подкожен хепарин.

Операция

Ако сърцето е сериозно увредено, тогава на пациентите се предписва протезирането му с помощта на биологични или изкуствени протези или отворена митрална комиссуротомия. Последната операция се състои във факта, че комисурите и подклапните сраствания се разрязват, след което пациентът се свързва с изкуствено кръвообращение.

За младите пациенти е особено важно тази операция да се извършва пестеливо, която се нарича отворена митрална комиссуротомия. По време на операцията митралният отвор се разширява с пръст или инструменти чрез отделяне на срастванията.

Понякога на пациентите се предписва перкутанна балонна дилатация. Операцията се извършва под рентгеново или ултразвуково изследване. В отвора на митралната клапа се вкарва балон, който се надува, като по този начин се разделят листчетата и се елиминира стенозата.

Предотвратяване на заболявания

Превантивните мерки се свеждат до лечение и предотвратяване на рецидив на ревматизъм, фокална санация на стрептокок. Пациентите трябва да се наблюдават от кардиолог и ревматолог на всеки 6-12 месеца, за да се изключи прогресията на митралната стеноза.

Ще бъде полезно да се спазват принципите на здравословен начин на живот. Умереното и правилно хранене ще помогне за подобряване на имунните способности на организма, състоянието на сърдечния мускул.

Митрална стеноза и митрална регургитация

Според статистиката се появява по-рядко от митралната стеноза. Съотношението на тези патологии при възрастни е приблизително 1:10. Според изследване на Джонаш през 1960 г., съотношението е нараснало до 1:20. Децата страдат от митрална стеноза по-често от възрастните.

Изследванията на митралната регургитация при пациенти, подложени на комисуротомия, показват, че дефектът се среща в около 35% от случаите. Нека разгледаме възможните усложнения на митралната стеноза.

Усложнения

Ако митралната стеноза не се лекува или диагностицира късно, заболяването може да доведе до:

• ... При това състояние сърцето не може да изпомпва кръвта нормално.
• Разширяване на сърдечния мускул. Състоянието се развива поради факта, че при митрална стеноза лявото предсърдие е пълно с кръв. С течение на времето това води до преливане и десни офиси.
• Предсърдно мъждене. Поради заболяването сърцето бие хаотично.
• Тромбоза. Фибрилацията води до образуване на кръвни съсиреци в дясното предсърдие.
• Белодробен оток, когато плазмата се натрупва в алвеолите.

Тъй като митралната стеноза засяга хемодинамиката, кръвта не тече към органите в нормален обем, което може да повлияе на тяхната работа.

Следното видео ще ви разкаже повече за хемодинамиката при митрална стеноза:

Прогноза

Митралната стеноза има тенденция да прогресира, така че петгодишната преживяемост е 50%. Ако пациентът е претърпял операция, тогава процентът за петгодишна преживяемостсе повишава до 90-95%. Вероятността от развитие на следоперативна стеноза е 30%, поради което пациентите трябва да бъдат постоянно наблюдавани от кардиохирург.

• Кои лекари трябва да се свържете, ако имате митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

Какво е митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

Митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)- Това е стеснение на левия атриовентрикуларен отвор. Митралната клапа се намира между лявото предсърдие и лявата камера. Отваря се в диастола и през вентрикуларния отвор в лявата камера през митралната клапа, артериалната кръв на дясното предсърдие тече свободно. В систола клапата се затваря под кръвното налягане, когато лявата камера се свие и предотвратява връщането на кръвта от лявата камера към лявото предсърдие. Вентилът се състои от два листа. В митрална стенозаклапите се удебеляват, растат помежду си, размерът на атриовентрикуларния отвор намалява.

Какво причинява митрална стеноза (митрална стеноза)

Причината митрална стеноза, както повечето придобити сърдечни дефекти, е пренесен преди това ревматизъм в 80% от случаите. Останалите 20% са други инфекциозни заболявания вътрешна обвивкасърце, атеросклероза, сърдечна травма, сифилис и др. Стесняването на входа от лявото предсърдие към лявата камера води до повишаване на налягането в лявото предсърдие, кръвта от белодробната циркулация няма време да се изпомпва и налягането в съдовете на белите дробове се издигат. Защото високо кръвно наляганевъзниква спазъм в белодробните съдове и всичко това води до повишаване на налягането в белодробната артерия, която напуска дясната камера и пренася кръвта към белите дробове. Дясната камера на сърцето е хипертрофирана поради повишено натоварване... Постепенно компенсаторният му резерв се изчерпва, разширява се, намалява контрактилитета на сърдечния мускул на дясната камера. Дясната камера вече не може напълно да изпомпва кръвта от системното кръвообращение. Появява се сърдечна недостатъчност. Появата на пациент с митрална стенозане е променян от дълго време. Постепенно се появява задух, сърцебиене. Пациентът не понася физическа активност. С течение на времето, с нарастването на стенозата, пациентът развива така наречения "митрален руж" - синкаво-розов оттенък на устните и бузите. Ако поставите ръката си към гърдите в областта на сърцето на такъв пациент, можете да почувствате тремор, така нареченото "котешко мъркане".

Патогенеза (какво се случва?) По време на митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

Обикновено при възрастни площта на отвора на митралната клапа е 4-6 квадратни метра. виж При митрална стеноза тя става по-малко от 2 квадратни метра. cm, което води до увеличаване на градиента на трансмитралното налягане. При тежка стеноза (по-малко от 1 cm2), налягането в лявото предсърдие трябва да бъде около 25 mm Hg, за да се поддържа сърдечен дебит. Изкуство. Налягането в белодробните вени и капилярите се повишава, податливостта на белите дробове намалява и при усилие се появява задух. Първите епизоди на диспнея обикновено се появяват в отговор на повишен кръвен поток през клапата, тъй като това увеличава градиента на трансмитралното налягане.

За да се определи тежестта на стенозата, е необходимо да се измери както градиента на трансмитралното налягане, така и обемната скорост на кръвния поток. Последното зависи не само от сърдечния дебит, но и от сърдечната честота: тахикардията основно съкращава диастолата (тоест времето, през което кръвта трябва да премине през митралната клапа), следователно, със същия сърдечен дебит и площта на отваряне на митралната клапа, по-висок сърдечен ритъм, свързан с по-висок градиент на трансмитралното налягане.

Подобни разсъждения са валидни и за трикуспидалната стеноза.

При изолирана митрална стеноза диастоличното налягане в лявата камера е нормално; увеличаването му показва систолна или диастолна дисфункция на лявата камера, което е възможно при съпътстващи аортни дефекти, митрална недостатъчност, артериална хипертония, Исхемична болест на сърцето, ревматичен миокардит. Левокамерната систолна дисфункция (намалена фракция на изтласкване) е налице при 25% от пациентите с продължителна тежка митрална стеноза. Причинява се от продължително намаляване на преднатоварването и склеротични промени в базалните части на лявата камера, съседни на митралния пръстен. Ако синусовият ритъм се запази, тогава на кривите на налягането в лявото предсърдие и PAWP с изолирана митрална стеноза се виждат високоамплитудни вълни A (мощна предсърдна систола) и лек Y-спад (бавно намаляване на налягането след отваряне на митралната клапа) .

Ако с митрална стеноза, както при всички други заболявания на лявото сърце, систолно наляганев белодробната артерия надвишава 50 mm Hg. чл., тогава дясната камера престава да се справя с нея, дясната камера се разширява и диастоличното налягане в нея се повишава. По време на тренировка налягането в лявото предсърдие, PAWP и налягането в белодробната артерия се повишават още повече. При тежка стеноза налягането в белодробната артерия е високо дори в покой, понякога дори достига кръвно налягане.

Сърдечен дебит.В покой са възможни както нормален (с висок градиент на трансмитралното налягане), така и намален сърдечен дебит (с нисък градиент на налягането). При умерена стеноза сърдечният дебит в покой е близо до нормалния, но при натоварване не се увеличава достатъчно. При тежка стеноза, особено на фона на рязко повишено белодробно съдово съпротивление, сърдечният дебит в покой се намалява и не се увеличава или дори спада по време на тренировка. Основната причина за намаляването на сърдечния дебит е запушване на пълненето на лявата камера, но понякога роля играе и дисфункцията на едната или двете вентрикули.

Белодробна хипертония.Клиничната картина и хемодинамиката при митрална стеноза се определят до голяма степен от налягането в белодробната артерия.

Причини за белодробна хипертония:

• пасивно предаване на налягането от лявото предсърдие;
• спазъм на белодробните артериоли в отговор на повишено налягане в белодробните вени;
• подуване на стените на малките белодробни съдове;
• облитерация на белодробните съдове.

Тежката белодробна хипертония води до белодробна клапна недостатъчност, трикуспидална недостатъчност и деснокамерна недостатъчност.

Промените в белодробните съдове също играят защитна роля, предотвратявайки застоя в белите дробове: стесняването на артериолите предотвратява препълването на белодробните капиляри по време на тренировка и намалява притока на кръв към стенотиращата митрална клапа, но също така намалява и сърдечният дебит.

Симптоми на митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

От първия ревматичен пристъп до появата на оплаквания, характерни за митралната стеноза в страни с умерен климат, минават средно 20 години, така че обикновено оплакванията се появяват на 30-40-годишна възраст. Все по-често има пациенти, при които не може да се установи връзката между заболяването и ревматизма. Според данните, получени преди широкото използване на кардиохирургията, обикновено от появата на диспнея в покой до смърт са необходими 2-5 години. В развиващите се страни (Южна и Югоизточна Азия, Централна Америка, Близкия изток) заболяването прогресира по-бързо и често се проявява още след 20 години. В същото време бавно прогресиращата митрална стеноза при възрастните хора все повече се открива в Западна Европа и Съединените щати.

При лека стеноза често няма оплаквания, въпреки че физическият преглед разкрива много от симптомите на дефекта. Въпреки това, дори при леко повишаване на градиента на трансмитралното налягане в покой, увеличаването на сърдечния дебит (с физически и емоционален стрес, полов акт, треска, тежка анемия, пароксизмална тахикардия, бременност, тиреотоксикоза) рязко увеличава PAWP, причинявайки задух и кашлица. Рязкото увеличаване на притока на кръв на фона на тежка стеноза води до белодробен оток. В легнало положение нараства задръстванията в белите дробове, възникват ортопнея и нощни пристъпи на сърдечна астма. Колкото по-малка е площта на отвора на митралната клапа, толкова по-зле пациентите понасят физическата активност и толкова по-голяма е вероятността от предсърдни аритмии - екстрасистоли, пароксизмална тахикардия, предсърдно трептене, предсърдно мъждене.

Високата честота на вентрикуларна контракция с предсърдно мъждене причинява рязко увеличаване на задуха. Появата на постоянна форма на предсърдно мъждене е критичен момент в хода на заболяването, прогресирането му след това е значително по-бързо.

Хемоптиза с митрална стеноза възниква поради разкъсване на белодробните вени при повишаване на налягането в тях – обикновено при високо налягане в лявото предсърдие при липса на значително повишаване на белодробното съдово съпротивление. Такава хемоптиза почти никога не е фатална; с течение на времето белодробните вени се уплътняват и хемоптизата изчезва. Необходимо е обаче да се разграничи от други видове хемоптиза, също често срещана при митрална стеноза и причинена от белодробен оток, белодробен инфаркт или бронхит.

С напредването на заболяването и увеличаването на белодробната съдова резистентност (или поради добавяне на трикуспидална стеноза или недостатъчност), симптомите на белодробна конгестия често отшумяват, белодробният оток и хемоптизата са по-рядко и по-лесно. Белодробната хипертония обаче увеличава постнатоварването на дясната камера и се появява дяснокамерна недостатъчност: появяват се слабост, тежест в корема (поради хепатомегалия), оток, асцит, хидроторакс (обикновено дясностранен).

Повтарящата се PE, понякога с белодробен инфаркт, е една от водещите причини за смърт при митрална стеноза.

Бронхит, бронхопневмония и крупозна пневмония са чести. Инфекциозният ендокард е необичаен за изолирана митрална стеноза, но когато стенозата се комбинира с митрална регургитация, това е доста често.

10% от пациентите имат болка в гърдите, обикновено причинена от белодробна хипертония или коронарна артериална болест, но често не се открива причина.

Промени в белите дробове. В допълнение към белодробната хипертония често се развиват склероза и удебеляване на капилярите и алвеоларните прегради. VC, общият капацитет на белите дробове, максималната вентилация на белите дробове и съотношението на абсорбцията на кислород към MOU намаляват. Последният показател при пациенти с тежка митрална стеноза не расте по време на физическо натоварване, тъй като би трябвало да е нормално.

Повишаването на налягането в белодробните капиляри по време на тренировка допълнително намалява комплайнса на белите дробове. Понякога съпротивлението се повишава респираторен тракт... Всичко това увеличава работата на дишането и причинява задух. Поради склероза на алвеолите и намаляване на капилярния кръвен поток, дифузионният капацитет на белите дробове може да намалее, особено по време на тренировка. Играе роля и изливът в интерстициалното пространство и алвеолите. Излишната течност се отстранява чрез увеличаване на лимфния дренаж, което предотвратява алвеоларен белодробен оток. Поради високо налягане в лявото предсърдие, перфузия долни секциибелите дробове в изправено положение намаляват, а горните - се увеличават.

Тромбоемболизъм.В лявото предсърдие, особено в разширеното му ухо, могат да се развият кръвни съсиреци. Това е изпълнено с тромбоемболия на артериите на мозъка, бъбреците, далака, крайниците. Рискът от тромбоемболизъм е по-висок при предсърдно мъждене, при хора в напреднала възраст, с нисък сърдечен дебит и анамнеза за тромбоемболизъм. Тромбоемболизъм е възможен дори при лека митрална стеноза и е първата му проява. След скорошен тромбоемболизъм, вероятността от откриване на тромб в лявото предсърдие (например по време на операция) е по-ниска, отколкото при липса на тромбоемболия; това предполага, че тромбоемболизмът обикновено се причинява от пресни кръвни съсиреци, а не от стари кръвни съсиреци. Понякога големи кръвни съсиреци върху тясна основа и свободни съсиреци блокират отварянето на митралната клапа, симптомите в този случай (припадък, болка в гърдите, зависимост на сърдечния шум от позицията на тялото) наподобяват миксома на лявото предсърдие.

Класификация. Най-разпространената класификация на митралната стеноза, предложена от A.N. Бакулев и Е.А. Дамир. Той включва 5 етапа на развитие на дефекта:

• I - етап на пълна компенсация на кръвообращението. Пациентът не предявява оплаквания, но обективният преглед разкрива признаци, характерни за митралната стеноза. Площта на митралния отвор е 3-4 cm 2, размерът на лявото предсърдие е не повече от 4 cm.
• II - стадий на относителна циркулаторна недостатъчност. Пациентът се оплаква от задух, който се появява по време на физическо натоварване, разкриват се признаци на хипертония в белодробната циркулация, венозното налягане е леко повишено, но няма изразени признаци на циркулаторна недостатъчност. Площта на митралния отвор е около 2 cm 2. Размерът на лявото предсърдие е от 4 до 5 см.
• III - начална фазатежка циркулаторна недостатъчност. На този етап се наблюдават явления на застой в малкия и големия кръг на кръвообращението. Сърцето е увеличено. Венозното налягане се повишава значително. Има увеличение на черния дроб. Площта на митралния отвор е 1-1,5 cm 2. Размерът на лявото предсърдие е 5 см или повече.
• IV - стадий на изразена циркулаторна недостатъчност със значителна стагнация в големия кръг. Сърцето е значително увеличено, черният дроб е голям и плътен. Високо венозно налягане. Понякога лек асцит и периферен оток. Този етап включва и пациенти с предсърдно мъждене. Терапевтичното лечение води до подобрение. Митралният отвор е по-малък от 1 cm 2, размерът на лявото предсърдие е повече от 5 cm.
• V - съответства на крайния дистрофичен стадий на циркулаторна недостатъчност според V.Kh. Василенко и Н.Д. Пазач. Има значително увеличение на размера на сърцето, голям черен дроб, рязко повишено венозно налягане, асцит, значителен периферен оток, постоянен задух, дори в покой. Терапевтичното лечение е неефективно. Площта на митралния отвор е по-малка от 1 cm 2, размерът на лявото предсърдие е повече от 5 cm.

Диагностика на митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

При слушане на сърцето се определя диастоличен шум. Шумът се образува, когато кръвта в диастола тече през стеснения митрален отвор в вентрикула. Шумът се увеличава след тренировка. На електрокардиограмата се установява увеличение на лявото предсърдие и дясната камера. Промените в белите дробове се определят чрез рентгеново изследване. На ехокардиограмата можете да видите удебеляване на клапите на митралната клапа, нарушение на тяхното движение, намаляване на размера на атриовентрикуларния отвор, отлагане на калциеви соли върху клапните клапи. Понякога се открива тромб в увеличеното дясно предсърдие.

Лечение на митрална стеноза (стеноза на митралната клапа)

Безсимптомното протичане не изисква предписване на лекарства. В присъствието на клинични проявлениядълготрайни активи консервативна терапияса диуретици и бета-блокери. Назначаването на вазодилататори е нежелателно, тъй като поради невъзможността за увеличаване на сърдечния дебит в отговор на намаляване на периферното съпротивление при пациентите се развива тежка артериална хипотония, а рефлексната тахикардия поради скъсяване на диастолата влошава кръвоснабдяването на лявата камера и се увеличава застой на кръвта в лявото предсърдие и белодробната артерия. Всички пациенти се подлагат на профилактика на рецидив на ревматизъм и инфекциозен ендокардит.

Пароксизмална форма на предсърдно мъждене, значително увеличение на размера на лявото предсърдие, анамнеза за тромбоемболизъм изискват редовно приложение на индиректни антикоагуланти (варфарин). При епизоди на тромбоемболизъм е показано назначаването на хепарин в комбинация с аспирин, клопидогрел. При постоянна форма на предсърдно мъждене лечението се извършва според общите принципи.

Извършването на бременност е възможно при достатъчна площ на митралния отвор (повече от 1,5 cm 2) и при липса на увеличаване на сърдечната недостатъчност, в противен случай е показано прекъсването му. В изключителни случаи, например на по-късна дата, е възможно бременните жени да извършат балонна валвулопластика и дори митрална комиссуротомия.

Показание за хирургично лечение е намаляване на площта на митралния отвор под 1,2-1,0 cm 2, тежка белодробна хипертония - дори с асимптоматичен ход, както и наличие на повтарящ се тромбоемболизъм.

Хирургично лечение на стеноза на митралната клапа.Операцията за лечение на стеноза на митралната клапа е една от най-ранните сърдечни операции. Извършена е затворена митрална комисуротомия. Сраснатите митрални листчета са разкъсани или дисектирани. Тази операция все още е в ход. Само в съвременните условия се произвежда на така нареченото "сухо" сърце в условията на апарата изкуствена циркулация... Това ви позволява да разгледате подробно митралната клапа, да оцените нейното състояние. Ако е необходимо, може да се извърши пластмаса на клапана.

Ако клапата е значително повредена и е невъзможно да се поправи, тази клапа се заменя с изкуствена механична сърдечна клапа. За млади пациенти, особено жени, е възможно да се подложи на щадяща операция. Това е затворена митрална комисуротомия (дисекция на шевове) или балонна дилатация (разширяване) на стенотичен атриовентрикуларен отвор. Операцията се извършва през подклавиалната или друга артерия. Гръден кошне отваряйте, апаратът сърце-бели дробове не се използва.

Смъртност по време на хирургично лечение митрална стенозане надвишава 0,5%. Рестеноза (рестеноза) може да се появи при една четвърт от пациентите. В този случай се извършва смяна на митралната клапа. Смъртността при смяна на митралната клапа е 3-5%. Резултатите от хирургичното лечение са добри.

Прогноза.Митралната стеноза, дори и малка, е склонна към прогресия поради рецидиви на ревматизъм, към които такива пациенти са много предразположени. Повечето пациенти умират от усложнения и сърдечна недостатъчност. Хирургичното лечение подобрява прогнозата, но прогресията на заболяването с развитие на рестеноза и други усложнения е възможна с отлични незабавни резултати от операцията.

Способност за работа.Пациентите с митрална стеноза са противопоказани за работа, свързана с физически или голям емоционален стрес, охлаждане. С развитието на усложнения пациентите обикновено са инвалиди.

Профилактика на митрална стеноза (митрална стеноза)

Профилактиката се свежда до предотвратяване на стрептококова инфекция и ревматизъм. Всички пациенти подлежат на системно наблюдение в кардиоревматологичния кабинет на поликлиниката.