Шизофрения: настояще и бъдеще. Мнение на неврохимик. Съвременна терапия на шизофрения и афективни разстройства

Шизофренията е хронично психично заболяване, което причинява характерни промениличност (шизофреничен дефект). Поради високото разпространение, значителното влияние на това заболяване върху качеството на живот на пациентите и незадоволителни резултати от лечението, шизофренията е сериозен медико-социален проблем в световен мащаб.

Подготвен от Ирина Старенкая

В същото време, когато се говори за шизофрения, най-често имат предвид нея клинични аспекти: характер клинични проявления, методи на лечение, проблеми на социалната адаптация на пациентите. Междувременно в момента фундаментални учени казват, че справянето с фините и в момента малко проучени механизми на шизофренията - мозъчна биохимия, връзката на различни невротрансмитери, генетични особености - може да даде ключа към решаването на много належащи въпроси относно това заболяване.

На 6 септември 2006 г. в Държавния фармацевтичен център на Министерството на здравеопазването на Украйна беше изнесена лекция от английския учен Гавин Рейнолдс (професор по невронауки, Queen's University, Белфаст), който от гледна точка на неврохимик , разглеждан съвременни идеиза естеството на шизофренията и перспективите за нейното лечение.

Биохимични характеристики на шизофренията

Шизофренията е широко разпространено заболяване, което засяга около 1% от световното население. Днес ние знаем малко за етиологията на шизофренията, въпреки че са известни някои рискови фактори за тази патология, основните от които са вътрематочна инфекция, интранатална патология (мозъчна травма, хипоксия) и заболявания, претърпели в ранна детска възраст. Влиянието на тези фактори не е категорично доказано, но оправдано от гледна точка на неврохимията, което ще бъде разгледано по-долу.

Изследването на биохимичните процеси и особеностите на функционирането на мозъка при шизофрения може да предостави много информация, полезна за по-успешно лечение и превенция на тази патология, но по добре известни причини мащабните изследвания в момента са невъзможни. Все още имаме малко възможности в това отношение: мозъчната биохимия може да бъде изследвана директно върху човешки тъкани след смъртта, върху опитни животни, както и чрез определяне на различни маркери, рецептори и т.н. Освен това има различни методиневроизобразяване - магнитен резонанс и позитронно-емисионна томография, които помагат за оценка на макроскопските промени в мозъка.

Макроскопските мозъчни промени при шизофрения са неспецифични и неинформативни. Отбелязано е леко намаляване на обема на мозъка, увеличаване на страничните вентрикули на мозъка и в резултат на това намаляване на обема на средните структури на мозъка; особено важно е намаляването на обема на лимбичните структури. Много по-обещаващо е изследването на клетъчните дисфункции и променените взаимоотношения между невротрансмитерите. Опитът за регулиране на тези нарушени взаимоотношения може да ни доближи до по-доброто разбиране на същността на болестта и възможностите за нейното лечение.

Известно е, че стимулирането на допаминовия синтез причинява психотични симптоми, така че блокерите на допаминовите рецептори са антипсихотици, широко използвани при шизофрения. Ролята на допамина при шизофренията продължава да се изучава, но днес има убедителни доказателства, че промените в допаминовата система на мозъка (по-специално повишената му реактивност) са свързани по някакъв начин с развитието на това заболяване. Увеличаването на синтеза на допамин може да се дължи на инхибирането на инхибиторните механизми, а основният инхибиторен невротрансмитер в ЦНС е гама-аминомаслена киселина (GABA). По този начин, ефектите върху GABAergic неврони могат също да бъдат полезни при лечението на шизофрения. Проблемът е, че намаляването на GABA при шизофрения може да бъде свързано не само с инхибиране на функцията на GABAergic неврони, но и с намаляване на техния брой, тяхната смърт. Може би загубата на неврони се дължи на инфекции, травми и мозъчна хипоксия, пренесени в утробата, интранатално или в ранна детска възраст. Ето защо излагането на редица фактори на околната среда е толкова важно в етиологията на шизофренията.

Според нашата хипотеза смъртта на GABAergic неврони е „виновна“ за дефицита на калций-свързващи протеини, които защитават нормалното функциониране на тези неврони. Тази хипотеза засега е потвърдена само от посткланичните изследвания, така че точната причина за шизофренията в момента не е известна. Въпреки това, вече е безопасно да се каже, че развитието на шизофрения е причинено от някакъв вид патология на ЦНС, която причинява смъртта на част от GABAergic неврони и съответно хиперреактивност на допаминовите неврони.

Интересното е, че ГАМКергичната и глутаматната системи се засягат при шизофренията по същия начин, както при епилепсията, въпреки че тези заболявания са напълно различни. Има основание да се смята, че основната разлика в биохимията на шизофренията и епилепсията е, че при епилепсия увреждането на невроните е локално и доста изразено, докато при шизофренията невронната патология е по-малко тежка, но дифузна. Учените обаче все още нямат точно обяснение за биохимичната природа на шизофренията и епилепсията и тяхното сходство.

Освен външни фактори, шизофренията е свързана и с редица генетични особености. Идентифицирани са няколко гена, които корелират с развитието на това заболяване. Освен това всички тези гени носят информация за синаптичните връзки на централната нервна система и предаването на невротрансмитери.

По този начин, изучавайки биохимичните характеристики на шизофренията, може да се предположи вероятните причини за нейното възникване, да се определят значими рискови фактори. Днес шизофренията най-рационално се разглежда като заболяване със сложна етиология, която съчетава както генетични аномалии, които причиняват уязвимостта на невротрансмитерните системи, така и въздействието на външни увреждащи фактори, които пречат на процесите на синаптично предаване, причиняват смъртта на невроните или тяхното изразено дисфункция дори в пренаталния период или в ранна детска възраст.;

Механизми на действие и странични ефекти на антипсихотиците

В Обединеното кралство около 500 000 души получават антипсихотици на цена от £50 милиона годишно. Ефективността на лечението на шизофрения при различните пациенти е различна: при някои симптомите са почти напълно елиминирани, при други те са значително намалени, но при много проявите на тази тежка патология се променят много малко под въздействието на лекарства. Двата основни проблема при лечението на шизофренията са елиминирането на негативните (непродуктивни, дефицитни, минус-) симптоми и намаляването на страничните ефекти на лекарствата.

Защо лекуваме хората с шизофрения с антипсихотици? Очевидно се опитваме да намалим симптомите на заболяването и да намалим прогресията на патологията, като същевременно се стремим да навредим възможно най-малко на пациента от страничните ефекти на лекарствата. Последното обстоятелство е много важно да се има предвид, тъй като антипсихотиците имат много странични ефекти, сред които най-значими са екстрапирамидни симптоми и наддаване на тегло при пациентите. Освен това под действието на антипсихотиците може да се наруши хормоналният баланс, да се появи хиперпролактинемия със съответните прояви (патология на половата функция, менструални нарушения), проблеми със седативния ефект на лекарствата, понижаване на кръвното налягане, както и различни вегетативни симптоми.

Антипсихотиците, които в момента се използват в клинична практика, се разделят на два основни класа: класически (типични) и нетипични. Антипсихотичният ефект на класическите антипсихотици (хлорпромазин, трифлуоперазин, халоперидол и др.) се основава основно на блокадата на допаминовите D 2 рецептори, но употребата на тази група лекарства е свързана с редица нежелани реакции. Първо, класическите невролептици с продължителна употреба в терапевтични дози причиняват екстрапирамидни странични ефекти (повишен мускулен тонус, хиперкинезия, тремор, двигателно забавяне и др.), което е много обща каузаотказ за продължаване на терапията. Второ, класическите антипсихотици, тъй като са доста ефективни по отношение на положителните симптоми (заблуди, халюцинации, психомоторна възбуда, афективни и кататонични разстройства, агресивност и др.), обикновено са неефективни по отношение на негативните симптоми на шизофрения (нарастваща изолация, изолация от другите емоционално обедняване, намаляване на активността и целенасочената дейност, загуба на единство на психичните процеси и особени разстройства на мисленето). На трето място, при доста голяма част от пациентите психопатологичните симптоми са устойчиви на лечение с тези лекарства.

Поява през 90-те години на миналия век Ново поколение антипсихотици - така наречените атипични антипсихотици - значително разшириха възможностите за лечение на шизофрения. Лекарствата от тази група (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол) влияят на няколко механизма на патогенезата на шизофренията (главно серотонин и допамин) и следователно, в допълнение към основния ефект (намаляване на продуктивните симптоми), могат да потиснат негативни симптоми на заболяването. Атипичните антипсихотици се характеризират и с много по-благоприятен профил на поносимост, в чиято структура екстрапирамидни странични ефекти заемат незначително място или напълно липсват.

По този начин атипичните антипсихотици имат по-висок афинитет към рецепторите на серотонин 5-HT2A в сравнение с допаминовите D 2 рецептори, което според учените определя минималната тежест на екстрапирамидните странични ефекти и по-голяма ефективност по отношение на негативните симптоми. Възможно е връзката със серотониновите рецептори да регулира освобождаването на допамин в стриатума и по този начин да намали страничните ефекти на антипсихотиците. В допълнение, атипичните антипсихотици имат значително по-нисък афинитет към D2 рецепторите. Факт е, че повече от 70% от блокадата на тези рецептори в нигростриатната система на мозъка в по-голямата част от случаите води до превишаване на така наречения невролептичен праг и поява, в допълнение към антипсихотичния ефект, на нежелани реакции под формата на различни екстрапирамидни нарушения. Това е характерно за почти всички типични антипсихотици. Атипичните антипсихотици имат по-нисък афинитет към D 2 рецепторите – достатъчен за проява на антипсихотичен ефект, но недостатъчен за развитие на екстрапирамидни странични ефекти.

Въпреки това, атипичните антипсихотици имат свои собствени странични ефекти. Един от най реални проблемие увеличаването на теглото при пациентите, което по-специално корелира със свързването на антипсихотиците със серотониновите 2C рецептори. Този страничен ефект оказва значително влияние върху комплайънса: когато пациентът осъзнае, че под въздействието на лекарства наддава на тегло, той най-често напълно отказва лечение. В допълнение, наддаването на тегло е свързано с отлагане както на подкожни, така и на висцерални мазнини, а оттам и с развитието на метаболитен синдром, диабет, артериална хипертонияи други патологии на сърдечно-съдовата система. Различните антипсихотици имат различен ефект върху наддаването на тегло при пациентите. Например лекарства като клозапин, оланзапин причиняват наддаване на тегло с 5 кг за период от 10 седмици; клопромазин, рисперидон имат среден ефект - увеличават теглото с 2-3 кг за същия период от време; антипсихотиците с минимален ефект на наддаване на тегло по време на употребата им включват халоперидол и някои други. Интересно е, че различните пациенти реагират различно на едни и същи антипсихотици: при някои пациенти теглото изобщо не се променя, при повечето пациенти наддаването на тегло е умерено, а при някои пациенти телесното тегло се увеличава много значително.

Следователно трябва да се зададат два важни въпроса: защо антипсихотиците са толкова различни в причиняването на странични ефекти (въпрос, на който фармакологията може да отговори) и защо различните пациенти се различават по своята чувствителност към клиничните и страничните ефекти на едни и същи антипсихотици (тук фармакогенетиката ще помогне).

По отношение на проблема с наддаването на тегло, фармаколозите предполагат, че тежестта на този ефект при различните лекарства зависи от броя на мишените, върху които действа антипсихотикът. Наддаването на тегло и метаболитните проблеми като цяло могат да бъдат свързани с различни механизми. По този начин наддаването на тегло се причинява главно от лекарства, които се свързват със серотониновите 2C рецептори и този ефект е толкова по-изразен, колкото по-висок е афинитетът на лекарствата с тези рецептори. В допълнение, агонистите на хистамина, допаминовите рецептори могат да имат подобен ефект; възможно е действието върху М-холинергичните рецептори да наруши регулирането на нивата на кръвната захар. А лекарства като клозапин и оланзапин действат върху почти всички тези рецептори и следователно е вероятно да имат толкова изразен страничен ефект върху промените в теглото на пациентите.

В същото време си струва да се обърне внимание на лептина, хормона на мастната тъкан, чийто дефицит води до затлъстяване дори при здрави хора. По някаква причина пациентите с шизофрения, които приемат антипсихотици, имат парадоксална реакция: нивата на лептин са повишени, но те напълняват. Някои неврони в хипоталамуса са отговорни за съдържанието на лептин и се смята, че антипсихотиците действат върху тези неврони по някакъв начин.

Изучавайки въпроса за различните реакции на различни пациенти към действието на едни и същи лекарства, трябва да говорим за фармакогенетиката, за генетичния полиморфизъм на различни рецептори и на първо място за серотониновите рецептори. Генният полиморфизъм може да причини промяна в количеството и качеството (структурата) на протеина и съответно нарушаване на неговите функции; По отношение на рецепторите трябва да се говори за различната им чувствителност към въздействия. И така, полиморфизмът на серотониновите рецептори е свързан със затлъстяване, захарен диабет, което е доказано в експеримент върху мишки, както и в проучвания при хора. Подобни данни са получени при изследване на ефекта на полиморфизма на лептиновия ген върху наддаването на тегло при пациенти. Комбиниран анализ на ефекта на полиморфизма на серотониновия рецепторен ген и лептина показва, че има групи пациенти с висок и нисък риск от затлъстяване, които наддават на тегло по напълно различни начини, когато приемат едни и същи антипсихотици. Малко по-слаби корелации са установени и за полиморфизмите на други рецептори – допамин, хистамин и др. И, разбира се, е необходимо да се спомене връзката между генните полиморфизми и чувствителността на пациентите към антипсихотици като цяло, което може да обясни различната клинична ефикасност на тези лекарства.

По този начин фармакогенетичните изследвания дават възможност да се обясни естеството и естеството на индивидуалния отговор на пациентите към лекарства. Идентифицирането на рисковите фактори за затлъстяване, свързани с определен генотип, ще позволи по-точно определяне на оптималния режим на лечение. По този начин на пациенти с висок риск от затлъстяване трябва да се предписват лекарства, които имат минимален страничен ефект по отношение на наддаването на тегло. Въпреки това, ще мине много време, преди да се доближим до създаването на идеалното антипсихотично лекарство.

След брилянтни лекции, които повдигнаха много въпроси и интересна дискусия, професор Рейнолдс отговори на въпросите на нашия кореспондент.

– Бихте ли ни разказали по-подробно към кои аспекти на практическата медицина е фокусирана вашата работа?

– Трябва да се споменат две най-важни области. Първо, изучавайки биологичната основа на шизофренията, нейната неврохимия, ние се опитваме да разберем влиянието на неврохимичните характеристики върху клиничните прояви на заболяването. Ако можем да разберем биохимичната основа за развитието на шизофренията и нейните клинични симптоми, може да успеем да избегнем това заболяване в бъдеще или поне значително да намалим влиянието му върху качеството на живот на пациента. Колкото повече знаем за ролята на различните невротрансмитери в патогенезата на шизофренията, толкова по-голяма е вероятността да създадем лекарства, които ефективно ги влияят.

Още по-интересно е развитието на фармакогенетиката. Разбирането на естеството на ефекта на лекарството, в зависимост от генетичните характеристики на пациента, ще направи възможно използването на едно или друго лекарство с най-голяма ефективност и най-малък брой странични ефекти. За клиничната практика е много важно да се определи предварително оптималното лекарство още преди започване на лечението.

– Има ли конкретни клинични разработки в тази посока днес и какви са реалните им перспективи в близко бъдеще?

- В момента в клиничната психиатрия този подход е все още в зародиш и се изследва предимно експериментално. Особеностите на метаболизма в зависимост от полиморфизма на определени гени са широко проучени, въпреки че е твърде рано тези данни да се прилагат на практика при корекция на режимите на лечение.

Може би фармакогенетиката ще даде отговори на въпроси не само за оптимална подготовка, но и за оптималната му доза (в зависимост от полиморфизма на гените, отговорни за ензимите, участващи в метаболизма на антипсихотика).

– Възможно ли е да се създаде идеално антипсихотично лекарство за лечение на пациенти с шизофрения?

– Не, това едва ли някога ще бъде приложено, предвид множествения полиморфизъм на различни гени, отговорни за различните механизми на действие на антипсихотиците. Освен това самата шизофрения е толкова полиморфна по своята етиология и патогенеза, че по отношение на генотипа трябва да се разглежда като комбинация от различни патологии. Развитието на фармакогенетиката обаче ще ни позволи да определим голям брой различни индивидуални характеристики на пациента в отговора му към антипсихотиците и да изберем най-подходящото лекарство за максимален клиничен ефект и минимални странични ефекти.

(проект1)

шизофрения - психично разстройство(психоза), характеризираща се с комбинация от продуктивни (халюцинаторно-заблудни, кататонично-хебефренични, афективни и др.) и негативни (апатия, абулия, алогия, емоционална и социална изолация и др.) симптоми, поведенчески и когнитивни нарушения (памет, внимание, мислене и др.) и води до неблагоприятни социални и икономически последици.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ И КЛАСИФИКАЦИЯ
В съответствие с критериите за Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10) (психични и поведенчески разстройства), диагнозата на шизофрения изисква наличието на поне един ясен симптом (или два по-малко отчетливи симптома), принадлежащи към признаците 1-4, изброени по-долу, или два симптома, свързани със признаци 5-9, които трябва да присъстват поне един месец:
1) ехо на мисли, вмъкване или изтегляне на мисли, тяхното излъчване (отвореност);
2) заблуди за влияние, влияние или притежание, свързани с движения на тялото или крайниците, или с мисли, действия или усещания; налудничаво възприятие;
3) халюцинаторни гласове, коментиращи поведението на пациента или обсъждащи го помежду си; други видове халюцинаторни гласове, идващи от някои части на тялото;
4) устойчиви налудни идеи от различен вид, които не са адекватни на дадена социална култура и нямат рационално обяснение по отношение на своето съдържание;
5) постоянни халюцинации от всяка сфера, които са придружени от нестабилни или непълно формирани налудни идеи без ясно емоционално съдържание или постоянни надценени идеи, които могат да се появяват ежедневно в продължение на няколко седмици;
6) прекъсване на мисловните процеси или пречещи мисли, което може да доведе до фрагментация или разнообразие на речта; или неологизми;
7) кататонични разстройства, като недиференцирана възбуда, стереотипи за замръзване или восъчна гъвкавост, негативизъм, мутизъм и ступор, понякога преувеличени маниери, гримаси;
8) „отрицателни” симптоми, като силна апатия, бедност на говора, плавност или неадекватност на емоционалните реакции, което обикновено води до социално отдръпване и намалена социална производителност; тези признаци не се дължат на депресия или лекарствена невролепсия;
9) значителна последователна качествена промяна в поведението, която се проявява със загуба на интереси, липса на фокус, бездействие, самовглъбеност и социален аутизъм.
Състояния, отговарящи на горните критерии, но продължаващи по-малко от месец (независимо дали пациентът е бил на лечение или не), трябва да се класифицират като остро шизофреноподобно психотично разстройство или да се прекодират, ако симптомите продължават за по-дълъг период от време. Диагнозата шизофрения не трябва да се поставя при наличие на тежки депресивни или маниакални симптоми, освен ако шизофреничните симптоми са предшествали афективните разстройства. Шизофренията не трябва да се диагностицира, ако има такава очевидни признацимозъчно заболяване или при наличие на състояния на лекарствена интоксикация или абстиненция.
Според ICD-10 се разграничават няколко форми на шизофрения: параноична, хебефренична (хебефренична), кататонична, недиференцирана и проста. За да се диагностицира определена форма на заболяването, трябва да бъдат изпълнени общите критерии за шизофрения и в допълнение:

При параноидна форма трябва да се произнасят халюцинации и/или заблуди: халюцинаторни гласове със заплашителен или императивен характер или слухови халюцинации без вербален дизайн, обонятелни или вкусови халюцинации, сексуални или други телесни усещания; заблуди за преследване, влияние, отношение, значимост, високо раждане, специална цел, телесни промени или ревност. Емоционалната плоскост или неадекватност, кататоничните симптоми или нарушената реч не трябва да доминират клинична картина, въпреки че те могат да присъстват в лека тежест;
хебефреничната (хебефренична) форма обикновено трябва да се диагностицира за първи път през юношеството или в ранна зряла възраст. Трябва да се отбележи: отчетлива и продължителна емоционална гладкост или неадекватност; поведение, което е по-скоро глупаво, отколкото нефокусирано; отчетливи мисловни нарушения под формата на нарушена реч. В клиничната картина не трябва да доминират халюцинации или заблуди, въпреки че те могат да присъстват с лека тежест;
при кататонична шизофрения един или повече от следните кататонични симптоми са ясно дефинирани за поне две седмици: ступор или мутизъм; възбуждане; втвърдяване; негативизъм; твърдост; гъвкавост на восък; субординация (автоматично изпълнение на инструкциите);
при недиференцирана шизофрения симптомите или са недостатъчни за откриване на друга форма на шизофрения, или има толкова много симптоми, че се разкриват критериите за повече от една форма на шизофрения;
с проста форма има бавно развитие в продължение на поне една година и на трите признака: 1) отчетлива промяна в преморбидната личност, проявяваща се със загуба на влечения и интереси, бездействие и безцелно поведение, самовглъбеност и социален аутизъм ; 2) постепенното появяване и задълбочаване на негативни симптоми, като силна апатия, обедняване на речта, хипоактивност, емоционална плавност, пасивност и липса на инициатива, бедност невербална комуникация; 3) отчетлив спад в социалната, образователната или професионалната производителност. Липсата на халюцинации или достатъчно напълно оформени налудности от всякакъв вид, т.е. клиничният случай не трябва да отговаря на критериите за друга форма на шизофрения или друго психично разстройство. Няма данни за деменция или друго органично психично разстройство.

Разграничават се следните видове протичане на заболяването: непрекъснато, епизодично с нарастващ дефект, епизодично със стабилен дефект, епизодично ремитиращо.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Според епидемиологични проучвания разпространението на шизофренията в света се оценява на 0,8-1,0%. Шизофренията засяга 45 милиона души в света, броят на новите случаи на година е 4,5 млн. Броят на болните през 1985-2000г. се увеличава с 30% в съответствие с ръста на световното население (данни на СЗО). Заболеваемостта в Руската федерация през 2002 г. е 0,14 (жени - 46%, мъже - 54%), а заболеваемостта - 3,7 (мъже - 50%, жени - 50%) на 1000 души от населението.
Средната възраст на началото на заболяването при мъжете е 21 години, при жените - 27 години. В повечето случаи е характерен хроничен характер на заболяването или протичане с чести екзацербации, нарастващи промени в личността и високо ниво на инвалидност (до 40% от пациентите с шизофрения). В същото време до 20-30% от пациентите с адекватна терапия постигат степента на "социално възстановяване" или ремисия с минимални симптоми. Свързани соматични заболявания(сърдечно-съдови, диабет тип 2 и др.), както и суицидни тенденции (рискът от самоубийство е 9-13%) значително намаляват продължителността на живота на пациентите с шизофрения, която е средно с 10 години по-малко, отколкото в популацията.
Има данни, показващи значителна разходна тежест на шизофренията за обществото в Русия - 4980 милиона рубли. годишно, или 0,2% от БВП. До 40% от психиатричния бюджет на страната се изразходва за лечение на пациенти с шизофрения, като 15% представляват в контингента, обхванат от психиатрична помощ. Освен това до 90% от медицинските разходи се изразходват за болнични грижи, в общия обем на които фармакотерапията е около 30%.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Шизофренията е заболяване със сложна (мултифакторна) етиология. Понастоящем е общоприет моделът на стрес-диатеза за произхода на шизофренията, който отразява идеята за значението в развитието на заболяването не само на наследствени, но и на екологични, включително социални фактори. Ако един от родителите има заболяване, рискът от шизофрения при пробандите е 10%, ако и двамата родители са болни, до 40%. Значение се придава на отклоненията в развитието на мозъка, явленията на диатеза с лична уязвимост, при наличието на които свръхпрагови външни стимули (психосоциални стресови фактори), злоупотреба с вещества и други фактори водят до проява и последващо развитие на процеса.
Най-приетата неврохимична концепция за патогенезата на шизофренията се основава на нарушение на метаболизма на невротрансмитерите, по-специално на допаминергичната и глутаматергичната системи на мозъка. Допаминовата хипотеза предполага повишаване на секрецията на допамин и повишаване на рецепторната чувствителност в мезолимбичната система, което води до нейното превъзбуждане и поява на продуктивни (положителни) симптоми и дефицит на допаминергична активност в префронталната кора, който се придружава от развитието на негативни симптоми. Няма специфични тестове (биологични маркери) за диагностициране на шизофрения.

КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И ТЕЧЕНИЕ
Продромалните събития могат да предшестват остър психотичен епизод с месеци или дори години. Продромалните симптоми включват: леко когнитивно увреждане, промени в двигателните умения, индивидуални възприятия, загуба на интерес към работата, към социалните дейности, към външния вид, към хигиенните навици, което се комбинира с генерализирана тревожност, лека депресия. Едномесечният критерий се отнася само за посочените по-горе специфични симптоми, а не за продромалния непсихотичен стадий, който се характеризира с предимно леки негативни симптоми (социално оттегляне, емоционално обедняване, аутистични прояви), както и незначителни смущения (странности) в поведението и мисленето. При някои пациенти продромалният стадий продължава повече от пет години.
След продромалния стадий активната фаза на заболяването (проява на процеса) започва с развитие на психотични симптоми (заблуди и халюцинации), дезорганизация на речта и поведението. След разрешаването на тези явления, обикновено поради активна лекарствена интервенция, се развива остатъчна фаза на заболяването, по време на която психотичните симптоми са напълно или частично намалени и се формира ремисия с различна степен на тежест на остатъчни (предимно негативни) симптоми на различни нива на социална адаптация. Ремисията може да бъде нарушена от появата на нови психотични епизоди (атаки). Клиничните прояви на обостряне (атака) на шизофрения са проява или засилване на продуктивни психопатологични симптоми под формата на заблуди, халюцинации, мисловни разстройства, често придружени от страх, тревожност, нарастващи промени в поведението, различни видове психомоторна възбуда, кататонична и кататонична възбуда. симптоми. Честотата и продължителността на повтарящите се епизоди варират в широки граници индивидуално и зависят от степента на прогресия (активност) на процеса, която може да се промени в различни периодиболести.
В зависимост от тежестта на нарушенията, екзацербациите (атаките) могат да бъдат спрени амбулаторно (при поддържане на относително подредено поведение и липса на опасни тенденции за самия пациент и другите) или стационарни условия(с тежестта и тежестта на психопатологичните разстройства, грубо нарушаване на социално приемливи форми на поведение, опасност за себе си или околните). Протичането на заболяването може да бъде непрекъснато, пароксизмално-прогресиращо (епизодично с прогресиращ дефект), пароксизмално (епизодично със стабилен дефект) или ремитиращо (епизодично).

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основната група психофармакологични средства, използвани за лечение на шизофрения, са антипсихотиците (невролептиците).

Механизъм на действие
Антипсихотичният ефект на невролептиците се свързва главно с блокадата на D2-допаминовите рецептори и промените в допаминергичната невротрансмисия, което от своя страна може да причини екстрапирамидни нарушения и хиперпролактинемия. Развитието на определени клинични ефекти от блокадата на D2 рецептора зависи от въздействието върху различни допаминергични пътища в ЦНС. Инхибирането на невротрансмисията в мезолимбичната система е отговорно за развитието на самия антипсихотичен ефект, в нигростриаталната област - за екстрапирамидни странични ефекти (невролептичен псевдопаркинсонизъм), а в тубероинфундибуларната зона - за невроендокринни нарушения, включително хиперпролактинемия. В мезокортикалните структури при пациенти с шизофрения се наблюдава намаляване на допаминергичната активност, което е свързано с развитие на негативни симптоми и когнитивни дефицити. Антипсихотичните лекарства не се свързват с D2 рецепторите по един и същи начин в различните мозъчни структури. Някои вещества имат силен афинитет и блокират рецепторите за дълго време, докато други, напротив, бързо се освобождават от местата на свързване. Ако това се случи на нивото на нигростриалната област и блокадата на D2 рецепторите не надвишава 70%, тогава екстрапирамидни странични ефекти (паркинсонизъм, дистония, акатизия) или не се развиват, или са слабо изразени. Антипсихотиците с антихолинергична активност рядко причиняват екстрапирамидни симптоми, тъй като холинергичната и допаминергичната системи са в реципрочна връзка, а блокадата на мускариновите рецептори тип I води до активиране на допаминергичната трансмисия. Способността на централните антихолинергични лекарства (трихексифенидил, бипериден) да коригират невролептичните екстрапирамидни нарушения се основава на същия механизъм на действие. Някои лекарства, в зависимост от използваната доза, могат да блокират пресинаптичните D2/3 рецептори и парадоксално да улеснят допаминергичната невротрансмисия, включително на кортикално ниво (сулпирид, амисулприд). В клиниката това може да се прояви като дезинхибиторен или активиращ ефект. Атипичните антипсихотици могат също да блокират 5-НТ2 серотониновите рецептори, което е свързано с тяхната способност да намаляват тежестта на негативните симптоми и когнитивните нарушения при пациенти с шизофрения, тъй като серотониновите рецептори тип 2 се намират главно в мозъчната кора (особено във фронталните области ) и тяхната блокада води до индиректно стимулиране на допаминергичното предаване. Частичните агонисти на допаминовите рецептори (арипипразол) нормализират допаминова невротрансмисия, като я намаляват при хиперфункция на D2 рецепторите и я увеличават при хипофункция.

Класификация и спектър на психотропното действие на антипсихотичните лекарства
Антипсихотиците, одобрени за употреба в Русия, принадлежат към следните групи:

1. Фенотиазини и други трициклични производни:

Алифатни (алимемазин, промазин, хлорпромазин);
пиперидин (перициазин, пипотиазин, тиоридазин);
пиперазин (перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин).

2. Тиоксантени (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен).
3. Бутирофенони (бенперидол, халоперидол, дроперидол).
4. Заместени бензамиди (амисулприд, сулпирид, султоприд, тиаприд).
5. Дибензодиазепинови производни (кветиапин, клозапин, оланзапин).
6. Бензизоксазолови производни (рисперидон).
7. Бензизотиазолилпиперазинови производни (зипразидон).
8. Производни на индол (дикарбин, сертиндол).
9. Пиперазинилхинолинонови производни (арипипразол).

Алифатните фенотиазини имат силна адренолитична и антихолинергична активност, която клинично се проявява с изразен седативен ефект и лек ефект върху екстрапирамидната система. Пиперазин фенотиазини и бутирофенони имат слаби адренолитични и антихолинергични, но силни допамин-блокиращи свойства, т.е. най-изразения глобален антипсихотичен ефект и значителни екстрапирамидни и невроендокринни странични ефекти. Пиперидиновите фенотиазини, тиоксантените и бензамидите заемат междинна позиция и имат предимно среден антипсихотичен ефект и умерени или леки екстрапирамидни и невроендокринни странични ефекти. Отделна група се състои от атипични антипсихотици (амисулприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол), които имат доста изразен общ антипсихотичен ефект и липсата или дозозависимите екстрапирамидни и невроендокринни странични ефекти.
Има няколко определящи параметъра в спектъра на клиничната активност на антипсихотиците:

Глобално антипсихотично (инцизивно) действие - способността на лекарството да намалява равномерно различни проявипсихоза и предотвратяване на прогресията на заболяването;
първичният седативен (инхибиторен) ефект, необходим за бързото облекчаване на халюцинаторно-налудната или маниакална възбуда, е придружен от глобален депресиращ ефект върху централната нервна система, включително явленията на брадипсихизъм, нарушена концентрация, намалена бдителност (ниво на будност по време на будност) и сънливост Денят;
селективното (селективно) антипсихотично действие е свързано с преобладаващ ефект върху индивидуалните прицелни симптоми на състоянието, като заблуди, халюцинации, деинхибиране на влеченията, нарушено мислене или поведение; обикновено се развива вторично след глобален антипсихотичен ефект;
активиращо (дезинхибиращо, дезинхибиращо и анти-аутистично) антипсихотично действие се установява предимно при пациенти с шизофрения с негативни (дефицитни) симптоми;
когнитотропният ефект се проявява в използването на атипични антипсихотици в способността им да подобряват висшите кортикални функции (памет, внимание, производителност, комуникация и други когнитивни процеси);
депресогенен ефект - способността на някои, главно седативни, антипсихотици при продължителна употреба да предизвикват специфична (инхибирана) депресия; някои лекарства, като рисперидон, кветиапин, зипразидон, тиоридазин, флупентиксол, сулпирид и други, имат известна способност да намаляват вторични депресивни симптоми при пациенти с шизофрения;
неврологичното (екстрапирамидно) действие е свързано с ефект върху екстрапирамидната система на мозъка и се проявява неврологични разстройства- от остър (пароксизмален) до хроничен (практически необратим); неврологичните ефекти са минимални при атипичните антипсихотици;
соматотропното действие се свързва главно с тежестта на адренолитичните и антихолинергичните свойства на лекарството. Проявява се в невровегетативни и ендокринни странични ефекти, включително хипотензивни реакции и хиперпролактинемия.

При избора на антипсихотик от най-голямо значение е съотношението на първите два параметъра, т.е. глобален антипсихотичен и първичен седативен ефект (виж Таблица 1), въз основа на което се разграничават следните:
1) група седативни антипсихотици (левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.), които, независимо от дозата, незабавно предизвикват определен инхибиращ ефект;
2) лекарства с мощен глобален антипсихотичен ефект или инцизивни антипсихотици (халоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), които, когато се използват в малки дози, се характеризират с активиращи ефекти, а с нарастващи дози, тяхното спиране на психоза халюцинаторно-налудничави) също увеличава и маниакалните симптоматични свойства;
3) дезинхибиторни антипсихотици (сулпирид, карбидин и др.), предимно (т.е. в широк диапазон от дози) с дезинхибиторен, активиращ ефект;
4) поради специалния механизъм на действие и спектъра на психотропната активност, атипичните антипсихотици (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисулприд, зипразидон, сертиндол, арипипразол и др.) образуват отделна група, която има ясно изразен антипсихотичен ефект , не причиняват и не причиняват дозозависими екстрапирамидни разстройства и са в състояние да коригират негативни и когнитивни нарушения при пациенти с шизофрения.

Клинично приложение
Провежда се диференциран подход при назначаването на антипсихотици, като се вземат предвид клиничната картина, индивидуалната поносимост и в съответствие със спектъра на психофармакологичното действие и страничните ефекти на лекарството.
Дозите на антипсихотиците се избират индивидуално. При липса на спешни индикации, като остра психоза или силно възбуда, дозата обикновено се увеличава постепенно до постигане на терапевтичен резултат. В началото се прилага малка тестова доза, например 25-50 mg хлорпромазин, при липса на алергични или други реакции (треска, остри дискинезии) в рамките на два часа, дозата постепенно се увеличава.
Когато се заменя един антипсихотик с друг, човек трябва да се ръководи от следните приблизителни еквивалентни дози за перорално приложение (т.нар. хлорпромазин еквиваленти) (виж Таблица 1).
Дадените дози и еквиваленти на хлорпромазин се използват за перорален приемлекарства, в случай на парентерално приложение, дозата трябва да се намали средно два пъти.
Изборът на по-високи дози трябва да се извършва в специализирани институции. Дадените еквиваленти на хлорпромазин не могат да бъдат екстраполирани към максималните дози на лекарствата. В съответствие с концепцията за еквиваленти на хлорпромазин, всички антипсихотици се считат за взаимозаменяеми и се разделят на ниско ефикасни, изискващи използването на високи терапевтични дози и имащи малък еквивалент на хлорпромазин (те включват главно седативни антипсихотици) и високоефективни, когато се използват при които подобен антипсихотичен ефект се постига с по-ниски дози. Тази група включва предимно мощни, инцизивни антипсихотици, които имат съответно висок еквивалент на хлорпромазин.
При провеждане на терапия и избор на дози са важни някои фармакокинетични параметри (вж. Таблица 2).
Оттеглянето на антипсихотиците трябва да става постепенно под строг медицински контрол, за да се избегне рискът от отнемане или влошаване на симптомите.

Странични ефекти
Най-честите и тежки странични ефекти на антипсихотичната фармакотерапия са екстрапирамидни нарушения. Рискът от тяхното развитие е по-висок при лечението на невролептици от групата на пиперазинфенотиазини и бутирофенони. Те се разпознават лесно, но възникването им е много трудно да се предвиди, тъй като отчасти се дължи на дозировката, отчасти на характеристиките на самото лекарство, отчасти на индивидуалната чувствителност на пациента. Те включват симптоми на паркинсон (напр. тремор, мускулна ригидност, включително симптом на зъбно колело, двигателно забавяне, хипомимия), които могат да се увеличат постепенно; дистонични симптоми (хиперкинеза на лицето и багажника, например тортиколис, окулогерична криза), които могат да се наблюдават след първите дози; акатизия (безпокойство), което може погрешно да се разглежда като повишаване на психомоторната възбуда поради основното заболяване; и тардивна дискинезия, която се развива като правило при продължителна употреба на инцизивни антипсихотици.
Паркинсоновите симптоми изчезват след спиране на лекарството или могат да бъдат намалени чрез добавяне на централни антихолинергици, така наречените коректори на невролептична терапия (вж. Таблица 3).
Назначаването на тези лекарства за профилактика на екстрапирамидни нарушения по време на антипсихотична терапия е неразумно и не се препоръчва, тъй като те не се развиват при всеки пациент. В допълнение, антипаркинсоновите лекарства могат да допринесат за развитието на тардивна дискинезия и да влошат нейния ход, както и да причинят лекарствена зависимост и когнитивно увреждане.
Основната опасност е тардивната дискинезия, тъй като е необратима, не изчезва след прекратяване на терапията и е практически нелечима. Високорисковата група са пациенти в напреднала възраст, приемащи продължително високи дози антипсихотици, което изисква по-често и внимателно проследяване на състоянието им. В редки случаи може да се развие тардивна дискинезия след краткосрочна употреба на малки дози антипсихотик.
Хипотонията и нарушената терморегулация са дозозависими странични ефекти, които могат да доведат до нараняване поради внезапно падане или хипотермия, особено при пациенти в напреднала възраст; следователно, назначаването на невролептици на пациенти след 70-годишна възраст трябва да има много сериозни причини.
Злокачествен невролептичен синдром (акинето-ригиден симптомокомплекс; централна треска; вегетативни нарушения - флуктуации на съдовия тонус, тахикардия, бледност, обилно изпотяване; уринарна инконтиненция, объркване, ступор) - рядко, но животозастрашаващо състояние - може да се развие по време на лечение с всякакви антипсихотик. Когато се появи, е необходимо да се предприемат спешни мерки, като премахване на антипсихотик, назначаване на коректори, антипиретици, бензодиазепини; детоксикация, инфузия и хомеостатична терапия; мускулни релаксанти (дантролен); непреки допаминови агонисти (бромокриптин). Продължителността на симптомите (обикновено 5-10 дни след спиране на антипсихотиците) може да бъде значително удължена в случай на употреба на продължителни форми на антипсихотици.
Общите противопоказания включват индивидуална непоносимост, анамнеза за токсична агранулоцитоза, закритоъгълна глаукома, аденом на простатата (за лекарства с антихолинергични свойства), порфирия, паркинсонизъм, феохромоцитом (за бензамиди), анамнеза за алергични реакции към антипсихотици и хепатитни дисфункции , заболявания на сърдечно-съдовата система в стадий на декомпенсация, остри фебрилни състояния, интоксикация с вещества, потискащи централната нервна система, кома, бременност, кърмене (особено фенотиазинови производни).
Атипичните антипсихотици се понасят по-добре, екстрапирамидни нарушения и хиперпролактинемия са по-рядко срещани, механизмът на действие е малко по-различен от този на класическите (типични) антипсихотици. Лекарствата могат да намалят негативните симптоми и когнитивното увреждане при пациенти с шизофрения. При продължителна употреба пациентите по-добре спазват терапевтичния режим, а рецидивите на заболяването са по-рядко срещани.
Дозите се избират индивидуално (вж. таблица 1). При преминаване от терапия с типичен антипсихотик към атипичен антипсихотик обикновено се извършва постепенно оттегляне на старите лекарства с „препокриване“ във времето на новата терапия. Седативните антипсихотици с изразен антихолинергичен ефект се преустановяват по-бавно от мощните, инцизиращи лекарства. Средно дозата се намалява с 30-50% на всеки три дни. въпреки че в по-малка степен в сравнение с класическите антипсихотици, лекарствата засилват ефекта на алкохола, влияят върху скоростта на реакциите, което е важно за пациенти, занимаващи се с потенциално опасни дейности и шофиране на превозни средства. Като се има предвид способността на някои лекарства да причиняват хиперпролактинемия, увеличаване на теглото и ускоряват клиничната изява на диабет тип 2, при предразположени пациенти преди лечението се препоръчва да се определи нивото на пролактин (ако е възможно), триглицериди и холестерол в кръвта, т.к. както и за тестване на глюкозен толеранс ("захарна крива"), и в хода на терапията за определяне на нивото на глюкозата веднъж на всеки три месеца през годината и на всеки 6 месеца след това. Приблизителен график за наблюдение на най-важните параметри при пациенти, приемащи атипични антипсихотици, е показан в табл. 4.
Въпреки по-добрата обща поносимост, особено във връзка с развитието на екстрапирамидни симптоми при атипични антипсихотици, често се наблюдава наддаване на тегло (особено при клозапин и оланзапин), замаяност, ортостатична хипотония (особено по време на титриране на дозата), придружени в някои случаи или синкоп на ритъма. рефлекторна тахикардия, екстрапирамидни симптоми (обикновено леки и преходни, коригирани с намаляване на дозата или антихолинергични лекарства), рядко - тардивна дискинезия (при продължителна употреба); изключително рядко - удължаване на QT интервала с нарушение на ритъма (сертиндол, зипразидон), невролептичен малигнен синдром и диабет тип 2 (инсулинорезистентна хипергликемия), особено при предразположени пациенти (при използване на клозапин и оланзапин). Честотата на поява на странични ефекти при назначаването на някои лекарства е представена в табл. 5.

ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА ПРИ ШИЗОФРЕНИЯ
Има три етапа в медицинското лечение на шизофренията.
Първият етап - терапията с чаши започва веднага след поставяне на предварителна диагноза и завършва с установяване на клинична ремисия, т.е. продължава до значително или пълно намаляване на психозата. Този етап обикновено продължава от 4 до 8 седмици и включва облекчаване на острите психотични симптоми и нормализиране на поведението на пациента.
Вторият етап - последващо лечение или стабилизиране, се състои в продължаване на ефективната антипсихотична терапия до постигане на ремисия с пълно или значително намаляване на продуктивните симптоми, въздействие върху негативните симптоми и когнитивно увреждане, възстановяване, ако е възможно, на предишното ниво на социалното развитие на пациента. адаптация. Стадият може да продължи до 6 месеца от началото на острата фаза на заболяването.
Като се има предвид, че шизофренията обикновено се характеризира с хронично и рецидивиращо протичане, е необходим преход към следващия трети етап - продължителна амбулаторна или поддържаща терапия. Този етап включва поддържане на постигнатото намаляване на положителните психотични симптоми, повлияване на негативни и когнитивни разстройства, осигуряване на противорецидивен ефект, тоест поддържане на стабилна ремисия, както и поддържане или възстановяване на възможно най-високо ниво на социално функциониране на пациента. Поддържащата терапия може да продължи неограничено, но не по-малко от година, за да може да се оцени нейната ефективност и се определя от активността на процеса.
Лечението се провежда, като се вземе предвид психопатологичната структура на екзацербацията (атаката), която определя избора на психотропни лекарства, както и характеристиките на терапевтичната или спонтанната трансформация на синдрома по време на лечението, което може да бъде свързано със замяната или добавяне на други методи на лечение.
Изборът на конкретно лекарство се извършва, като се вземе предвид спектърът на психотропната активност на антипсихотика и естеството на произтичащите странични ефекти, както и противопоказанията за употреба и възможните лекарствени взаимодействия. Режим на дозиране, средни и максимално допустими дневни дози и възможен пътвъвеждането на конкретен антипсихотик се определя от естеството и тежестта на съществуващите психопатологични симптоми, соматичното състояние и възрастта на пациента.
В случай на развитие на остра психоза (изостряне на процеса) с актуализация и генерализиране на психопатологични симптоми, увеличаване на нейната тежест, явления на страх, тревожност, изразена психомоторна възбуда, агресивност, враждебност, трябва да се прибягва до предписване на антипсихотици с изразен седативен компонент на действие (клозапин, хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен) и др.), включително парентерално.
В случай на преобладаване на халюцинаторно-параноидни разстройства в структурата на психозата (феномени на психичен автоматизъм, псевдохалюцинации, заблуди за влияние, преследване), трябва да се даде предпочитание на невролептици с изразен антихалюцинаторен и анти-заблуден ефект (халоперидол , трифлуоперазин, зуклопентиксол, рисперидон, оланзапин).
Полиморфизмът на психопатологичните разстройства с наличието на симптоми на по-дълбоки регистри (кататонични, хебефренични) налага назначаването на антипсихотици с мощен общ антипсихотичен (инцизивен) ефект, като тиопроперазин и клопиксол. Могат да се използват и атипични антипсихотици като клозапин, рисперидон и оланзапин.
В случай на пристъпи с наличие на неврозоподобни симптоми в структурата на продуктивните нарушения (обсесивно-компулсивни, хистероформни и други разстройства), както и сомато-вегетативни разстройства и умерени тревожни разстройствапредписват се транквиланти: феназепам, клоназепам, диазепам.
За да се оцени правилно ефективността на терапията и да се избере желаната доза, използването на комбинации от различни невролептици трябва да се избягва, когато е възможно. Въпреки това, в случай на комбинация от халюцинаторно-налудни симптоми с възбуда, понякога се използват два антипсихотици – единият със успокоително, а другият с мощен антипсихотичен ефект. Най-често използваната комбинация от халоперидол с левомепромазин, хлорпромазин или хлорпротиксен.

ОБЛЕКЧВАНЕ НА ПСИХОМОТОРНОТО ВЪЗБУДЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИЯ
При спиране на психомоторната възбуда при пациенти с шизофрения човек трябва да се ръководи от специални правила и да се придържа към определена последователност от действия (фиг. 1). Най-често използваните групи психотропни лекарства са антипсихотиците и бензодиазепините. Използваното лекарство трябва да отговаря на следните изисквания: 1) да има бързо начало на действие, 2) удобство и лекота на употреба, 3) благоприятен профил на безопасност, 4) кратък полуживот, 5) да има минимално ниво на лекарствени взаимодействия .
Атипичните антипсихотици се предписват в съответствие с общите препоръки за употребата им. Изборът на лекарството се определя преди всичко от спектъра от нежелани странични ефекти по отношение на рисковите фактори при конкретен пациент. В допълнение, атипичните антипсихотици, които са по-склонни да причинят седация (оланзапин, кветиапин), са предпочитани за спиране на възбудата.
Сред типичните антипсихотици, халоперидол (единична доза 5-10 mg перорално или интрамускулно) е предпочитаният избор, който трябва да се използва с повишено внимание; ) или трихексифенидил (1-4 mg еднократно, 3-12 mg/ден). Като EPS коректор е възможно също да се предписват b-блокери (атенолол 30-60 mg / ден) и бензодиазепини (диазепам 5-20 mg еднократно, 10-20 mg / ден).
Обикновено за облекчаване на възбудата се предписват бензодиазепини с кратък и среден полуживот: лоразепам (1-2 mg веднъж, 4-6 mg / ден) и диазепам (5-10 mg веднъж, 10-40 mg / ден). Ако психомоторната възбуда е свързана с добавяне на маниакален ефект, може допълнително да се добави натриев валпроат (150-500 mg на доза, дневна доза 600-1500 mg) или литиеви соли (оксибат, карбонат), по време на терапията с които е необходимо да се следи концентрацията на лекарството в плазмата (терапевтично ниво - 0,8-1,2 mmol / l, токсичен праг - 1,4 mmol / l).
Въпросът за избора на пътя на приложение на лекарството е строго свързан със степента на сътрудничество и съответствие на пациента. Основната индикация за назначаване на инжекции е принудителното лечение. В допълнение, разликите между таблетните и инжекционните форми се отнасят до скоростта на развитие на терапевтичния ефект и в по-малка степен от постигнатото ниво на седация. От групата на бензодиазепините оптимално е използването на лекарства с по-кратък полуживот и максимален анксиолитичен ефект (лоразепам и др.). Съвременните стандарти на терапия предполагат използването на таблетни и инжекционни форми на атипични антипсихотици като лекарства от първа линия при всички групи пациенти, докато традиционните антипсихотици остават резервни лекарства.
Както е известно, психотичната възбуда при пациенти с шизофрения в някои случаи достига изключителна степен и често е придружена от прояви на агресивност. Терапевтични стратегиипри наличие на възбуда, трябва да бъде гъвкав и да се определя от тежестта на симптомите. Често за овладяване на възбудата е достатъчно да се създаде спокойна среда и топъл контакт от медицинския персонал, когато пациентът се чувства в безопасност и възбудата намалява с провеждането на антипсихотична терапия. При тежки форми на възбуда може да са необходими допълнителни терапевтични мерки. При екстремни степени на възбуда и неефективност на инжекционните антипсихотици, трябва незабавно да се премине към „бърза невролептизация“. Електроконвулсивната терапия при остри състояния се използва само когато невролептичната терапия е неефективна.
Ефективността на терапията се оценява въз основа на положителната динамика на клиничните прояви - намаляването на двигателното възбуждане. Основните показатели са скоростта на развитие и постоянството на ефекта, както и безопасността на терапията. Интервал от 45-60 минути се счита за временен критерий, по-рядко са необходими часове за спиране на психомоторната възбуда и много рядко дни.
Обикновено контролът върху възбудата и агресивното поведение може да бъде постигнат в рамките на първите часове или дни от терапията; много по-рядко високото ниво на възбуда се запазва до няколко седмици в болница.

АЛГОРИТЪМ ЗА ТЕРАПИЯ НА ОСТРИТЕ ЕПИЗОДИ И ДИФЕРЕНЦИРАНА ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
При липса на спешни индикации (остра психоза, силно възбуда) дозата на невролептика обикновено се увеличава постепенно, докато се постигне терапевтичен резултат или се развие изразен страничен ефект. Адекватната доза се избира индивидуално емпирично. Алгоритъмът за фармакотерапия на типична екзацербация на шизофрения, като се вземе предвид възможността за развитие на екстрапирамидни симптоми, е показан на фиг. 2.
Психомоторната възбуда спира, като правило, в първите дни на терапията. Продължителният антипсихотичен ефект обикновено се развива след 3-6 седмици терапия.
Няма убедителни доказателства за различни ефекти върху индивида клинични синдромии няма форма на шизофрения. Въпреки това, в някои клинични ситуации има доказателства за ползите от някои лекарства. Тези данни за атипичните антипсихотици са обобщени на фиг. 3. Например клозапин се препоръчва като лекарство на избор само в два случая: при терапевтична резистентност и при повишен суициден риск. С преобладаването на първичните отрицателни (дефицитни) симптоми са налични убедителни данни само за ефективността на амисулприд. Освен това трябва да се вземе предвид основният избор на антипсихотик индивидуални характеристикисоматично и неврологично състояние на пациента. Например, оланзапин и клозапин не се препоръчват при наднормено тегло, диабет тип 2 и метаболитен синдром; типични антипсихотици, амисулприд и рисперидон, за невроендокринни нарушения, свързани с хиперпролактинемия; сертиндол, зипразидон и тиоридазин, за понижаване на аритмия; - клозапин и някои типични антипсихотици.
При продължителни, устойчиви на лечение състояния с депресивно оцветяване може да се използва електроконвулсивна терапия - до 8 сесии с честота от две до три сесии седмично.
В случай на развитие на адаптация към предишно ефективна антипсихотична терапия се използва плазмафереза ​​(една или две процедури, във втория случай с интервал от седмица).
След значително намаляване или изчезване на продуктивните симптоми, можете да преминете към постепенно намаляване на дозата и избор на поддържаща терапия.
Продължителността на лечението варира в зависимост от времето на облекчаване на острите (субакутни) психотични симптоми: в болница с адекватна антипсихотична терапия продължителността на лечението може да бъде от един до три месеца, при извънболнични условия - един до два месеца (за постигане на пълен терапевтичен контрол на състоянието обикновено са необходими 3 -4 месеца).
Критерии за ефективност на терапията за остра психоза:

Нормализиране на поведението, изчезване на психомоторната възбуда;
намаляване на тежестта (изчезване) на продуктивните психотични симптоми;
възстановяване на критиката и съзнанието за болестта.

Далеч от всички случаи на остра психоза може да се очаква да се постигне ефект в съответствие с трите критерия. Това се отнася само за лечението на остри психози, в чиято структура са най-пълно представени сетивни налудни и афективни (кръгови) прояви. Напротив, при ниска тежест на сензорния радикал може да се разчита само на ефект, който отговаря на първите два критерия, а при следващо обостряне на хроничната параноидна шизофрения - само на първия критерий за подобрение.

ДЪЛГОСРОЧНА ТЕРАПИЯ
В случай на нестабилност на постигнатата ремисия се предписва последваща или стабилизираща антипсихотична терапия: продължаване на назначаването на ефективен антипсихотик без значително намаляване на дозата. В случай на стабилно състояние на ремисия е възможно постепенен спаддози антипсихотици до поддържащи. При продължителна нестабилност на ремисията, както и склонност към чести обостряния и при пациенти, които не спазват режима на лечение, е показано използването на дългодействащи антипсихотици: зуклопентиксол деканоат, флупентиксол деканоат, халоперидол деканоат, флуфеназин деканоат микросфери (рисперидон конста).
Лечение с продължително дозирани формиАнтипсихотиците обикновено се започват в болницата веднага след облекчаване на острите психотични симптоми. На фона на интрамускулно приемане на таблетки, лекарството се инжектира в минимална доза. Освен това, ако пациентът преди това е получил коректори, те не се отменят. При добра поносимост (без странични ефекти през първата седмица от лечението) дозата на пролонг постепенно се увеличава и таблетките се отменят. Целта на лечението е да се поддържа оптималното функционално ниво на пациента с най-ниската ефективна доза. След стабилизиране психическо състояниедозата на антипсихотика може постепенно да се намали по два начина: или чрез намаляване на единичната доза, или чрез увеличаване на интервала между инжекциите (последното правило не се прилага за рисперидон конста). Антипсихотиците с удължено действие се предписват под формата на дълбоки интрамускулни инжекции с интервал от 1-4 седмици.
Изборът на дозата се извършва индивидуално. При преминаване от едно лекарство към друго могат да се използват следните приблизителни еквиваленти: флупентиксол деканоат 40 mg на всеки две седмици, което съответства на флуфеназин деканоат 25 mg на всеки две седмици, или халоперидол деканоат 100 mg на всеки 4 седмици, или зуклопентиксол деканоат на всеки 20 mg две седмици или рисперидон конста 25 mg на всеки две седмици.
Тези еквиваленти не могат да бъдат екстраполирани до максимални дози. При преминаване към рисперидон конста, първата инжекция трябва да бъде 25 mg (независимо от дозата на типичния антипсихотик) и обикновено се прилага една седмица преди или вместо последната инжекция на използвания пролонг.
Няма проверени диференцирани показания за предписване на дългодействащи лекарства. Въпреки това, зуклопентиксол е по-показан при пациенти с възбуда и агресивност, докато флупентиксол може да влоши тези симптоми. Честотата на екстрапирамидни реакции при продължителни форми на типични антипсихотици е подобна на непродължителните лекарства. Екстрапирамидните странични ефекти са най-силно изразени при употребата на флуфеназин деканоат и халоперидол деканоат. При употребата на рисперидон Конста екстрапирамидни симптоми се развиват много по-рядко.
При продължителна поддържаща терапия се предпочитат лекарства с минимално изразен седативен, инхибиращ ефект и преобладаваща дезинхибиторна и антиаутистична активност (активиращи и атипични антипсихотици).
Ако се открият предрецидивиращи разстройства (нарушения на съня, поява или засилване на поведенчески разстройства, задълбочаване на афективните флуктуации, засилване на остатъчните или идентифициране на други психопатологични симптоми) - своевременно увеличаване на дозите на лекарствата.
При наличие на циркулярни афективни разстройства в клиничната картина на ремисия се препоръчва назначаването на нормотимични лекарства (литиеви соли, карбамазепин, валпроат, ламотригин). Ако в структурата на психозата има изразен депресивен ефект, е разумно да се добавят антидепресанти в дози, достатъчни за спиране на патологично изменения афект.
На всички етапи на терапията на пациенти с шизофрения е необходимо също така да се провеждат адекватни социално-рехабилитационни, психо-образователни и психокоригиращи мерки, които значително повишават ефективността на психофармакотерапията, особено при продължително лечение.

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО
Оценката на ефективността на лечението на пациент с шизофрения трябва да се извършва диференцирано и основно зависи от целта и етапа на терапията (виж съответните раздели: облекчаване на психомоторната възбуда, остра фаза, продължителна терапия), както и за клиничната форма и хода на заболяването.
Основният критерий за ефективност на терапията е клиничното и социално подобрение. Клиничното подобрение се измерва чрез степента на намаляване на тежестта на психопатологичните симптоми, по-специално терапията се счита за успешна, когато симптоматиката по скалата на PANSS (скала за положителни и отрицателни синдроми) е намалена с повече от 20-25% от изходното ниво. За оценка на социалния резултат се използват скалите за социално функциониране GAF или SOFAS, способността на пациента да се справя с ежедневните задължения, да се грижи за себе си, както и качеството на живот и времето, прекарано от семейството в грижите за пациента, също се оценяват. При провеждане на продължителна терапия критериите за ефективност са и намаляване на броя на обострянията, искания за специализирана грижа, включително хоспитализации, посещения при лекар в диспансер, престой в дневен стационар и др. Предложени са и нови оперативни критерии за постигане на ремисия - тежестта на всички следващи 8 симптома от скалата PANSS (заблуди (P1), концептуална дезорганизация (P2), халюцинации (P3), необичайно съдържание на мисли (G9), маниерност и поза (G5), сплескан афект (N1), социално отдръпване (N4), нарушена спонтанност и плавност на комуникацията (N6), не трябва да надвишава 3 точки (слаби) за най-малко 6 месеца Постигането на симптоматична ремисия и поддържането й за повече от шест месеца се счита добър ефектдългосрочна терапия. Въпреки това, прилагането на този подход към всички пациенти с шизофрения едва ли е оправдано. Например постигането на стабилизиране на състоянието и известно дезактивиране на халюцинаторно-налудничавите симптоми при ранно начало и неблагоприятно текуща (ядрена) форма на шизофрения вече трябва да се счита за терапевтичен успех.

ПРОГНОЗА
Индивидуалната прогноза на заболяването е трудна и може да варира значително при отделните пациенти. По-благоприятната прогноза обикновено се свързва с остро начало и кратка продължителност на остротата, объркване, афективни симптоми, сензорни заблуди и нарушения на възприятието. Прогнозата на заболяването е по-добра при пациенти с по-високо ниво на социално функциониране в преморбидния период, женени и с по-късна възраст на явна психоза.
Прогнозата за ефективността на антипсихотичната фармакотерапия е толкова по-висока, колкото по-изразени са признаците на тежестта на психозата (остро начало, психомоторна възбуда, интензивни афекти, тревожност, страх, объркване, депресивни идеи, агресивност, ярки халюцинаторни преживявания, сънливост смущения, негативизъм, нарушения на съзнанието). Напротив, постепенното развитие на заболяването, шизоидни и социални преморбидни черти на личността, аутистично поведение, емоционално изравняване, наличие на систематизирани заблуди на преследване, хебефренични симптоми, когнитивно увреждане, липса на признаци на критично отношение към болестта, пасивността на пациента често показва по-неблагоприятен ефект от терапията.
Под влиянието на широкото използване на антипсихотична фармакотерапия, прогнозата на заболяването постепенно се подобрява. При почти 30% от пациентите с адекватна терапия е възможно да се постигне степен на социално възстановяване, т.е. достатъчно ниво на социална адаптация при наличие на минимални психопатологични симптоми.

1 Текст на проекта клинични насокиизготвен от С.Н. Мосолов в съответствие с разделите, одобрени на кръглата маса „Как да се подобри практиката на фармакотерапията на психични заболявания в Русия“, проведена в рамките на XIV конгрес на психиатрите на Русия, и също обсъдена на пленума на Руското общество на Психиатри през октомври 2006 г.
Работната група за разработване на клинични насоки за лечение на шизофрения включва: Банщиков Ф.А., Гурович И.Я., Иванов М.В., Козирев В.Н., Любов А.Б., Смулевич А.Б., Цукарзи Е.Е., Шмуклер А.Б. Предвид огромното количество литературни данни, които отговарят на критериите на медицината, основана на доказателства, авторите считат за възможно да дадат само най-общи препоръки с избор само от доказана информация, отнасяща се главно до фармакотерапията на пациенти с шизофрения, и да се въздържат от предоставяне на библиографски препратки. Систематичен преглед на всички налични данни за лечението на шизофренията с позоваване на литературни източници е даден в препоръките на Световната федерация на дружествата по биологична психиатрия (WFSBP), чийто превод ще бъде публикуван скоро като допълнение към нашето списание. Тази проектопрепоръка се публикува за по-широк обществен коментар. Работната група ще бъде благодарна за всякакви конструктивни коментари и допълнения.

В.В. Балабанова

Биопсихосоциален модел на шизофрения
Подходът към лечението на психичните разстройства се определя от нивото на познания за техния произход и механизми на развитие. Тази лекция представя ролята на различните компоненти на терапията за преодоляване на психичните заболявания.

В момента най-продуктивният подход за лечение на такова психично заболяване като шизофрения е признат от повечето професионалисти по света. биопсихосоциален модел. "био"означава, че в развитието това заболяваневажна роля играят биологичните характеристики на тялото - функционирането на мозъчните системи, метаболизма в него. Тези биологични особености предопределят следващия компонент - някои особености на психиката както в процеса на нейното развитие в детството, така и функционирането в зряла възраст.

Доказано е, че пациентите с шизофрения имат особености във функционирането на нервните клетки на мозъка, предавател на информация между които е невротрансмитерът допамин („невро“ означава нервна клетка, „медиатор“ означава предавател, посредник).

Системата от неврони, обменът на информация между които се осъществява благодарение на молекулата на допамина, се нарича допаминова невротрансмитерна система. Допаминът в точното време се освобождава от нервния край на една клетка и веднъж в пространството между две клетки, намира специални места (т.нар. допаминови рецептори) върху процеса на друга – съседна клетка, към която се присъединява. Така информацията се прехвърля от една мозъчна клетка в друга.

Има няколко подсистеми в допаминовата система на мозъка. Единият е отговорен за работата на мозъчната кора, другият, екстрапирамиден, за мускулния тонус, третият за производството на хормони в хипофизната жлеза.

"психо"показва психологическите характеристики на човек, което го прави по-уязвим към въздействието на различни стресови фактори (обстоятелства, които причиняват състояние на стрес у човек, тоест физиологична и психологическа реакция на адаптация или реакция за поддържане на баланс). Такава по-голяма уязвимост от другите означава, че дори тези обстоятелства, които другите хора преодоляват безболезнено, могат да предизвикат болезнена реакция у тези силно уязвими хора. Такава реакция може да бъде развитието на психоза. Те говорят за индивидуално намалената стресоустойчивост на тези хора, т.е. намалена способност за реагиране на стрес без развитие на болестно състояние.

От практиката са добре известни примери, когато такива събития като преход от клас в клас, от училище в училище, увлечение от съученик или съученик, завършване на училище или институт, т.е. събития, които са чести в живота на повечето хора, се превърнаха в "стартер" в развитието на шизофрения при хора, предразположени към това заболяване. Тук говорим за ролята в развитието на болестта на социалните фактори, с които човек се сблъсква при взаимодействие с други хора. Индикация за ролята на социалните обстоятелства, които стават стресиращи за уязвимите хора, се съдържа в компонента на термина „биопсихосоциален” модел.

От казаното става очевидно, че помощта за хората, страдащи от шизофрения, трябва да се състои в опити да се повлияят и трите компонента, участващи в развитието на болестта и което е много важно, подпомагане на това заболяване.

В съвременната психиатрия помощта за хора, страдащи от шизофрения, се състои от: 1) лечение с лекарства(с помощта на лекарства), който е насочен към нормализиране на функционирането на допаминовата система на нервните клетки в мозъка и в резултат на това повишаване на устойчивостта на стрес; 2) психологическо лечение , т.е. психотерапия, насочена към коригиране на тези психологически особености, допринесъл за развитието на заболяването, психотерапията, която има за цел да развие способността за справяне със симптомите на заболяването, както и психотерапията, чиято цел е да създаде пречка за психологическите последици от заболяването, за например, откъсване от други хора; 3) социални мерки, насочени към поддържане на функционирането на човек в обществото - подкрепа за поддържане на професионалния статус на пациента, социалната активност, обучение на неговите умения за социално взаимодействие, като се вземат предвид социалните изисквания и норми, както и мерки, които биха помогнали за нормализиране на взаимодействието с любими хора. Последният компонент включва не само подпомагане на самия пациент, но и работа със социалната среда, в частност с членове на семейството, които не на последно място се нуждаят от помощ и подкрепа.

Антипсихотици: основни и странични ефекти
Основната група фармакологични психотропни лекарства, които са ефективни при подпомагане на хора с шизофрения, са групата невролептици.

психотропнанаречени лекарства, които влияят върху дейността на мозъка и нормализират психичните функции (възприятие, мислене, памет и др.). Има няколко групи психотропни лекарства, които засягат основно нарушението на една или друга психична функция: антипсихотици (лекарства, които могат да потискат заблудите, халюцинации и други продуктивни симптоми), антидепресанти (повишаване на депресивното настроение), транквиланти (намаляване на тревожността), стабилизатори на настроението ( стабилизатори на настроението), антиепилептични или антиконвулсанти, лекарства, ноотропи и метаболитни лекарства (подобряване на метаболизма в самите нервни клетки).

Основното фармакологично действие на невролептиците е блокирането на допаминовите рецептори, което води до нормализиране на активността на допаминовата система на мозъчните клетки, а именно намаляване на тази активност до оптимално ниво. Клинично, т.е. на ниво симптоми на заболяването, това съответства на забележимо намаляване или пълно изчезване на продуктивните симптоми на заболяването (заблуди, халюцинации, кататонични симптоми, възбуда, атаки на агресия). Способността на невролептиците да потискат напълно или частично такива прояви на психоза като заблуди, халюцинации, кататонични симптоми се нарича антипсихотично действие.

В допълнение към антипсихотиците, невролептиците имат редица други ефекти:
успокоително (седативно), което позволява използването на антипсихотици за намаляване на вътрешното напрежение, пристъпи на възбуда и дори агресия;
хапчета за сън, а важно предимство на невролептиците като хипнотици е, че за разлика от транквилантите, те не причиняват усложнения като образуване на психическа и физическа зависимост и след нормализиране на съня могат да бъдат отменени без никакви последствия;
· активиране, т.е. способността на някои антипсихотици да намаляват пасивността;
Нормотимичен (стабилизиращ фона на настроението), особено характерен за така наречените атипични антипсихотици (виж по-долу), които поради наличието на този ефект могат да се използват за предотвратяване на следващия пристъп на шизофрения или шизоафективна психоза или за намаляване на тежестта му;
· ефект на "коригиращо поведение" - способността на някои невролептици да изглаждат поведенческите разстройства (например болезнен конфликт, желанието за бягство от дома и т.н.) и да нормализират апетита (храна, сексуален);
антидепресант, т.е. способността за подобряване на настроението;
антиманиакално - способността за нормализиране на патологично повишено, приповдигнато настроение;
подобряване на когнитивните (познавателни) психични функции - способността за нормализиране на процеса на мислене, повишаване на неговата последователност и производителност;
· вегетативно стабилизиране (стабилизиране на вегетативните функции – изпотяване, сърдечен ритъм, кръвно налягане и др.).

Тези ефекти са свързани с влиянието на невролептиците не само върху допамина, но и върху други системи от нервни клетки в мозъка, по-специално върху норадбъбречната и серотониновата системи, в които предавателят на информация между клетките е съответно норепинефрин или серотонин. .

Таблица 1 представя основните ефекти на антипсихотиците и изброява лекарствата, които притежават тези свойства.

Страничните ефекти се свързват и с ефекта на антипсихотиците върху допаминовата система на мозъчните нервни клетки, т.е. нежелани ефекти. Това е способността да се влияе върху мускулния тонус или да се променят някои параметри едновременно с осигуряването на антипсихотичен ефект. хормонална регулация(например менструалния цикъл).

При предписване на антипсихотици винаги се взема предвид тяхното влияние върху мускулния тонус. Тези ефекти са нежелани (странични ефекти). Тъй като мускулният тонус се регулира от екстрапирамидната система на мозъка, те се наричат екстрапирамидни странични ефекти. За съжаление, най-често ефектът на антипсихотиците върху мускулния тонус не може да бъде избегнат, но този ефект може да се коригира с помощта на циклодол (паркопан), акинетон и редица други лекарства (например транквиланти), които в този случай се наричат коректори. За успешен избор на терапия е важно да можете да разпознаете тези странични ефекти.

маса 1
Основните ефекти на невролептиците

ефектът	Класически или типични антипсихотици	Атипични антипсихотици и лекарства от ново поколение
Антипсихотик	Халоперидол Мазептил Трифлуоперазин (трифтазин, стелазин) Етаперазин модитен депо Хлорпротиксен Клопиксол флуанксол	азалептин (лепонекс) Zeldox Zyprexa Рисполепт (сперидан, рисет) Seroquel Солян Abilify
Успокоително	аминазин Тизерцин Халоперидол Клопиксол Етаперазин Трифлуоперазин (трифтазин, стелазин)	Азалептин Zyprexa Seroquel
Хипнотичен	Тизерцин аминазин Хлорпротиксен тиоридазин (сонапакс)	Азалептин Seroquel
активиране	френолон Мазептил флуанксол Еглонил	Рисполепт (сперидан, рисет) Солян
Нормотимичен	Клопиксол флуанксол	Азалептин Рисполепт Seroquel
"правилно поведение"	тиоридазин (сонапакс) Неулептил Пипортил	Азалептин Seroquel
антидепресант	Трифлуоперазин (трифтазин, стелазин) Хлорпротиксен флуанксол Еглонил	Рисполепт (сперидан, рисет) Seroquel
антиманиакално	Халоперидол Тизерцин Тиоридазин (сонапакс) Клопиксол	Азалептин Zyprexa Рисполепт (сперидан, рисет) Seroquel
Когнитивно подобрение	Етаперазин	Азалептин Zyprexa Seroquel Рисполепт (сперидан, рисет) Солян
Вегетостабилизиращо	Етаперазин френолон Сонапакс

Ефектът на невролептиците върху мускулния тонус може да се прояви по различни начини на етапите на терапията. Така че в първите дни или седмици от приема на антипсихотици е възможно развитието на така наречената мускулна дистония. Това е спазъм в една или друга мускулна група, най-често в мускулите на устата, окуломоторните мускули или мускулите на шията. Спазматично свиване на мускулите може да бъде неприятно, но лесно се елиминира от всеки коректор.

При по-продължителен прием на невролептици е възможно развитие на явления лекарствен паркинсонизъм: треперене на крайниците (тремор), мускулна скованост, включително скованост на мускулите на лицето, скована походка. Когато се появят първоначалните прояви на този страничен ефект, усещането в краката („памучни крака“) може да се промени. Могат да се появят и противоположни усещания: чувство на тревожност с постоянно желание за промяна на позицията на тялото, необходимост от движение, ходене, движение на краката. Субективно, първоначалните прояви на този страничен ефект се изживяват като дискомфорт в краката, желание за разтягане, усещане за "неспокойни крака". Този вид екстрапирамиден страничен ефект се нарича акатизия, или безпокойство.

С много месеци, а по-често и много години прием на антипсихотици е възможно да се развие тардивна дискинезия, което се проявява с неволни движения в една или друга мускулна група (обикновено мускулите на устата). Произходът и механизмът на този страничен ефект се проучват активно. Има доказателства, че развитието му се улеснява от резки промени в схемата на приемане на антипсихотици - внезапни прекъсвания, отнемане на лекарството, което е придружено от резки колебания в концентрацията на лекарството в кръвта. Таблица 2 показва основните прояви на екстрапирамидни странични ефекти и тардивна дискинезия и мерки за тяхното елиминиране.

Началото на приема на коректори за намаляване на тежестта на екстрапирамидните странични ефекти може да съвпадне с момента на предписване на антипсихотик, но също така може да се забави до появата на такива ефекти. Дозата на коректора, необходима за предотвратяване развитието на екстрапирамидни странични ефекти, е индивидуална и се избира емпирично. Обикновено това е от 2 до 6 таблетки циклодол или акинетон на ден, но не повече от 9 таблетки на ден. По-нататъшното увеличаване на дозата им не засилва коригиращия ефект, но е свързано с вероятността от странични ефекти от самия коректор (например сухота в устата, запек). Практиката показва, че не всички хора имат екстрапирамидни странични ефекти на антипсихотиците и че не във всички случаи се налага корекцията им по време на лечението с антипсихотици. При около две трети от пациентите, приемащи антипсихотици за повече от 4-6 месеца, дозата на коректора може да бъде намалена (а в някои случаи дори отменена) и не се наблюдават екстрапирамидни странични ефекти. Това се дължи на факта, че при достатъчно дълъг прием на невролептици в мозъка се активират компенсаторни механизми за поддържане на мускулния тонус и необходимостта от коректори намалява или изчезва.

таблица 2
Основните неврологични странични ефекти на антипсихотичната терапия и начини за тяхното коригиране

Страничен ефект	Основни прояви	Лечение
Мускулна дистония (първи дни, седмици)	Спазъм в мускулите на устата, очите, шията	Циклодол или акинетон 1-2 таб. под езика Всеки транквилант (феназепам, нозепам, елениум и др.) 1 таб. под езика Фенобарбитал (или 40-60 капки Корвалол или Валокордин) кофеин ( силен чайили кафе) Аскорбинова киселина до 1,0 g перорално в разтвор Пирацетам 2-3 капсули перорално
Лекарствен паркинсонизъм (първите седмици, месеци)	Тремор, мускулна скованост, омазняване на кожата	Циклодол (Паркопан) или Акинетон: 3-6 таб. на ден, но не повече от 9 табл. до 3 таб. в един ден
Акатизия (първите седмици, месеци)	Безпокойство, безпокойство, желание за движение, усещане за "неспокойни крака"	до 30 mg на ден Транквилант (феназепам и др.) до 3 таб. в един ден
Тардивна дискинезия (месеци и години от началото на приема на лекарствата)	Неволеви движения в отделни мускулни групи	Пропранолол (анаприлин, обзидан) - при липса на противопоказания до 30 mg на ден тиаприд Тремблекс

Характеристики на антипсихотиците от ново поколение: нови възможности и ограничения
Революционно в областта на лечението на шизофрения и други психични разстройства беше създаването на клас нови – т.нар. атипични невролептици.Първото такова лекарство беше клозапин (лепонекс, азалептин).

Отбелязва се, че при предписването му не се развиват характерни екстрапирамидни ефекти или се наблюдават само при най-чувствителните пациенти към лекарството или при предписване на средни и високи дози от лекарството. Освен това бяха отбелязани необичайни компоненти на ефекта на това лекарство - нормотимични (т.е. способност за стабилизиране на фона на настроението), както и подобряване на когнитивните функции (възстановяване на концентрацията, последователността на мислене). Впоследствие в психиатричната практика бяха въведени нови антипсихотици, които получиха стабилното име на атипични, като рисперидон (рисполепт, сперидан, рисет), оланзанпин (зипрекса), кветиапин (сероквел), амисулприд (солиан), зипразидон (зелдокс), . Всъщност по време на терапия с изброените лекарства екстрапирамидните странични ефекти се развиват много по-рядков сравнение с лечението с класически антипсихотици и само при предписване на високи или средни дози. Тази характеристика определя значителното им предимство пред класическите („типични“ или „конвенционални“) антипсихотици.

В процеса на изследване на ефективността на атипичните антипсихотици бяха идентифицирани и други отличителни черти. По-специално, ефективността на клозапин (лепонекс, азалептин) при лечението на резистентни, т.е. устойчиви на действието на класически антипсихотици, състояния. Важно свойство на атипичните антипсихотици е тяхното способността за стабилизиране на емоционалната сфера, намаляване на промените в настроението в посока както на намаляване (при депресия), така и на патологично повишаване (при маниакално състояние). Такъв ефект се нарича нормотимичен. Наличието му позволява използването на атипични невролептици, като клозапин (азалептин), рисполепт и сероквел, като лекарства, които предотвратяват развитието на друг остър пристъп на шизофрения или шизоафективна психоза. Напоследък способността на невролептиците от ново поколение да упражняват положителен ефект върху когнитивните (когнитивни) функциипри хора с шизофрения. Тези лекарства помагат за възстановяване на последователността на мислене, подобряване на концентрацията, което води до повишаване на интелектуалната производителност. Такива характеристики на антипсихотиците от ново поколение като способността за нормализиране на емоционалната сфера, активиране на пациентите и положителен ефект върху когнитивните функции обясняват широко разпространеното мнение за техния ефект не само върху продуктивните (заблуди, халюцинации, кататонични симптоми и др.), но и върху така наречените негативни (намалена емоционална реакция, активност, нарушено мислене) симптоми на заболяването.

Въпреки че се признават отбелязаните ползи от атипичните невролептици, трябва да се отбележи, че те, както всички други лекарства, причиняват странични ефекти. В случаите, когато се налага да се предписват във високи дози, а понякога дори и в средни, все още се появяват екстрапирамидни странични ефекти и предимството на атипичните антипсихотици пред класическите в това отношение намалява. В допълнение, тези лекарства могат да имат редица други странични ефекти, подобни на тези на класическите антипсихотици. По-специално, назначаването на рисполепт може да доведе до значително повишаване на нивото на пролактин (хормонът на хипофизата, който регулира функцията на половите жлези), което е свързано с появата на симптоми като аменорея (спиране на менструацията) и лакторея при жени и натрупване на гърдите при мъжете. Този страничен ефект е отбелязан по време на терапия с рисперидон (Rispolept), оланзапин (Zyprexa), зипразидон (Zeldox). В някои случаи, когато се предписват такива атипични антипсихотици като оланзапин (Zyprexa), клозапин (Azaleptin), рисперидон (Rispolept), е възможен индивидуален страничен ефект под формата на повишаване на телесното тегло, понякога значително. Последното обстоятелство ограничава употребата на лекарството, тъй като наднорменото телесно тегло с определена критична стойност е свързано с риска от развитие на захарен диабет.

Назначаването на клозапин (азалептин) включва редовно проследяване на кръвната картина с изследване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, тъй като в 1% от случаите причинява инхибиране на кръвния зародиш (агранулоцитоза). Необходимо е да се провежда кръвен тест веднъж седмично през първите 3 месеца от приема на лекарството и веднъж месечно след това през целия курс на лечение. При използване на атипични антипсихотици са възможни нежелани реакции като подуване на носната лигавица, кървене от носа, понижаване на кръвното налягане, изразен запек и др.

Невролептици с продължително действие
Нови възможности за подпомагане на хора с шизофрения се отварят от антипсихотичните лекарства-пролонги. Това са ампулирани форми на невролептици за интрамускулни инжекции. Въвеждането в мускула на антипсихотик, разтворен в масло (например зехтин), прави възможно постигането на неговата дългосрочна стабилна концентрация в кръвта. След като се абсорбира постепенно в кръвта, лекарството проявява ефекта си в рамките на 2-4 седмици.

В момента изборът на дългодействащи антипсихотици е доста широк. Това са модитен-депо, халоперидол-деканоат, клопиксол-депо (и клопиксол удължаване, но с 3-дневна продължителност на действие, клопиксол-акуфаз), флуанксол-депо, рисполепт-конста.

Провеждането на антипсихотична терапия с дългодействащи лекарства е удобно, тъй като пациентът не трябва постоянно да помни необходимостта от приема им. Само някои пациенти са принудени да приемат коректори на страничните екстрапирамидни ефекти. Без съмнение предимствата на такива невролептици при лечението на пациенти, при които при прекратяване на лечението или концентрацията на лекарството в кръвта, необходима за тях, разбирането за заболеваемостта на тяхното състояние бързо се губи и те отказват лечение. Такива ситуации често водят до рязко обостряне на заболяването и хоспитализация.

Отбелязвайки възможността за дългодействащи антипсихотици, не може да не се спомене повишения риск от развитие на екстрапирамидни странични ефекти, когато се използват. Това се дължи, първо, на голямата амплитуда на колебанията в концентрацията на лекарството в кръвта по време на периода между инжекциите в сравнение с приемането на антипсихотични таблетки, и второ, на невъзможността да се „отмени“ лекарството, което вече е въведено в тялото с индивидуална свръхчувствителност към неговите странични ефекти.при конкретен пациент. В последния случай трябва да се изчака, докато лекарството за удължаване постепенно, в продължение на няколко седмици, се отстрани от тялото. Важно е да се има предвид, че от изброените по-горе дългодействащи антипсихотици само rispolept-consta е атипичен.

Правила за провеждане на терапия с невролептици
Важен въпрос е относно режима на лечение с антипсихотици: колко дълго, периодично или непрекъснато, трябва да се използват?

Още веднъж трябва да се подчертае, че необходимостта от терапия с невролептици при хора, страдащи от шизофрения или шизоафективна психоза, се определя от биологичните особености на мозъка. Според съвременните данни на биологичното направление научно изследванешизофрения, тези характеристики се определят от структурата и функционирането на допаминовата система на мозъка, неговата прекомерна активност. Това създава биологична основа за изкривяване на подбора и обработката на информацията и в резултат на това за повишената уязвимост на такива хора към стресови събития. Антипсихотици, които нормализират работата на допаминовата система на нервните клетки в мозъка, т.е. засягащи основния биологичен механизъм на заболяването, представляват средство за патогенетично лечение.

Назначаването на антипсихотици със сигурност е показано в активния период на непрекъснато протичащо заболяване (без ремисии) и има основание пациентът да се настрои за дългосрочно - поне за следващите няколко години - лечение с тези лекарства. Антипсихотиците са показани и по време на обостряне на заболяването в случай на пароксизмалния му ход. В последната ситуация трябва да се има предвид, че средната продължителност на периода на обостряне при шизофрения е 18 месеца. През цялото това време готовността на симптоматиката, която „напусна“ под въздействието на лечението, остава готова да се възобнови, когато невролептикът бъде отменен. Това означава, че дори ако симптомите на заболяването са изчезнали след месец от началото на терапията, тя не трябва да се спира. Проучванията показват, че до края на първата година след спирането на антипсихотиците при 85% от хората с шизофрения симптомите се възобновяват, т.е. настъпва влошаване на заболяването и като правило има нужда от хоспитализация. Преждевременното прекратяване на антипсихотичната терапия, особено след първия пристъп, влошава общата прогноза на заболяването, т.к. почти неизбежното обостряне на симптомите за дълго време изключва пациента от социална активност, фиксира ролята на „болния“ за него, допринасяйки за неговата дезадаптация. С настъпването на ремисия (значително отслабване или пълно изчезване на симптомите на заболяването) дозата на антипсихотиците постепенно се намалява до нивото, необходимо за поддържане на стабилно състояние.

Провеждането на поддържаща терапия не винаги се възприема от пациентите и техните близки като необходимо. Често стабилността на благосъстоянието формира погрешно мнение, че дългоочакваното благополучие е дошло и болестта няма да се повтори, следователно защо да продължите лечението?

Въпреки постигнатото благополучие, човек, страдащ от шизофрения или шизоафективна психоза, запазва функцията на мозъка под формата на прекомерна активност на допаминова невротрансмитерна система, както и повишена уязвимост към стресови влияния и готовност за развитие на болезнени симптоми. Следователно приемането на поддържащи дози антипсихотик трябва да се разглежда като попълване на дефицита на определено вещество в организма, без което то не може да функционира на здравословно ниво.

За да помогнете на болния от шизофрения да преосмисли приема на поддържащи дози антипсихотици и други необходими медикаменти, е необходима помощта на специалисти, за които ще стане дума в следващата лекция. Не по-малко важни, а понякога и първостепенни, са разбирането и подкрепата на близките му хора. Познаването на механизмите на развитие на болестта, същността на предложената помощ ще му помогне да придобие по-голяма увереност.

Шизофрения и наркотици

Едно от най-вълнуващите събития от втората половина на 20-ти век е откриването на ролята на химическите пратеници (наречени невротрансмитери) в мозъка и тяхната важна роля в разбирането как действат лекарствата (вижте неврони, синапси, нервна сигнализация по-долу). Успоредно с тези открития са идентифицирани редица лекарства, които имат пряк ефект върху много от симптомите, свързани с шизофренията. Някои лекарства могат да причинят тези симптоми при здрави хора, докато други лекарства потискат тези симптоми при тежко болни хора. Както видяхме, такива лекарства имат голям принос за лечението на шизофренията. Все пак има още дълъг път, за да се победи болестта. Съвременни лекарствачесто имат неприятни странични ефекти и не всички пациенти могат да намерят правилните фармакологично лечение. Изучавайки ефектите на лекарствата, ние открихме улики за мозъчните механизми и невротрансмитерите, които са в основата на симптомите, свързани с шизофренията, и могат да доведат до по-добри форми на лечение.

неврон

Мозъкът съдържа приблизително 10 милиарда неврони (нервни клетки). Тези неврони са взаимосвързани по сложни начини и постоянно изпращат съобщения един на друг. Именно тази дейност на невроните ни дава способността да знаем, мислим и действаме. Повечето неврони имат три основни части. Клетъчното тяло, което контролира всички действия на неврона. Няколко клона, наречени дендрити, които получават съобщения от други неврони. А аксонът е дълго влакно, което предава сигнал към дендритите на други неврони или мускули. Съобщенията се предават вътре в неврона от тялото на клетката до далечния край на аксона под формата на електрически импулс. Повечето аксони са обвити с миелин (мастно изолиращо вещество, което повишава ефективността на предаването на съобщения).

синапс

Въпреки че аксоните и дендритите са разположени много близо един до друг, в повечето случаи предаването на съобщение от един неврон на друг не се осъществява чрез директен контакт. Комуникацията между невроните се осъществява само когато има освобождаване на химикали в пространството между аксона и дендритите. Това пространство се нарича синапс.

Предаване на нервен сигнал

Химичното предаване на съобщения между невроните се нарича невротрансмисия. Когато електрически импулс преминава надолу по аксона към синапса, той предизвиква освобождаването на химикали, наречени невротрансмитери от аксона към синапса. След това невротрансмитерите преминават през синапса и атакуват специални молекули върху дендритите на съседните неврони, наречени рецептори. Когато невротрансмитерът се свърже с рецептор, активността на съседния неврон се увеличава или потиска. Има много различни невротрансмитери и всеки от тях се свързва само със собствен рецептор, като ключ, който пасва само на собствената си ключалка. След като свърши работата си, невротрансмитерът се отстранява от синапса. Невротрансмитерът се абсорбира в аксона, от който произлиза (този процес се нарича обратно захващане). Транспортните молекули в аксона улавят невротрансмитери от синапсите и ги пренасят обратно в клетката, където могат да бъдат използвани отново.

Розови слонове и малки маймуни

Разбира се, не всеки, който има халюцинации и заблуди, има шизофрения. Известно е, че различни лекарства могат да предизвикат състояния на интоксикация, при които има халюцинации и заблуди. Това може да се види и при въздържание след дългосрочна употребанаркотици. Един добре познат пример е delirium tremens (делириум тременс или треперене). Появява се, когато се спре прекомерната консумация на алкохол. Хората в това състояние често имат зрителни халюцинации: известните "розови слонове" от народните приказки.

Тогава започвате да виждате малки животни. Знаете ли тази история за розовите слонове? Всичко това са лъжи. Малки животни! Малки пуйки със сламени шапки. Малоглави маймуни, които минават през ключалката. Виждаш ли онзи човек там? Там е с него бръмбари. Когато дойде нощта, той вижда буболечки да пълзят по него. Неволно ще дойдат черни мисли.

От „Изгубеният уикенд“ от Били Уайлдър, 1945 г

Записано от думите на алкохолик

Сложиха ме в усмирителна риза и ме вързаха за легло в санаториум, защото все се драсках и удрях. Можете ли да си представите как се почувствах, когато видях хлебарки да забиват лапите си в кожата ми като масло? И плъховете ме хапаха с тесните си остри зъби. Те бяха по цялото ми тяло, но най-много ме разочароваха тези по лицето, които не можех да видя, но усещах, крещях за помощ отново и отново.

От Delirium Tremens, роман на Игнасио Соларес

Същите явления могат да се наблюдават, когато се спре прекомерната употреба на успокоителни - барбитурати, като Нембутал или транквиланти като Валиум. Тези състояния са много различни от тези при шизофренията. Когато лекарството бъде спряно, пациентите са дезориентирани и възбудени. Освен това халюцинациите и заблудите, които изпитват, не продължават, а се променят постоянно и обикновено са с кратка продължителност.

халюциногенни лекарства

Както подсказва името, халюциногенните лекарства могат да накарат тези, които ги приемат, да изпитат халюцинации. Тези лекарства се приемат именно защото предизвикват промени във възприятията и мисленето, които са били важна част от много древни и някои съвременни култури и традиции. „Сякаш човек трябва да види как изглеждат нещата в действителност“, каза Олдъс Хъксли във „Вратите на възприятието“, който описва ефекта на мескалина. Такива лекарства имат незабавен ефект и не са свързани с дезориентация или възбуда, така че преживяването прилича повече на шизофрения, отколкото на заблуда. Най-разпространените халюциногенни лекарства са псилоцибин (магически гъби) и мескалин, които са естествени растителни вещества, и метиламид на лизергинова киселина (LSD) и MDMA (3-4 метилендиоксиметамфетамин, екстази), които са синтетични наркотици.

Всички тези лекарства силно променят съзнанието, но тъй като усещанията са много силни, те не са като шизофреничните. Заблудите са редки и промените в възприятието са по-чести от пълноценните халюцинации. Понякога възприятието се засилва, както вероятно се е случило с Олдъс Хъксли в отговор на мескалин.

Случайно погледнах надолу и започнах страстно да разглеждам кръстосаните си крака. Бяха с панталони – какъв лабиринт с безкрайно значителна сложност! И текстурата на сивата фланела - колко богата, колко дълбоко мистериозна и луксозна!

Понякога възприятието е нарушено, което води до илюзии в различни области на усещане. Такава илюзия е описана от Алберт Хофман, химикът, който открива халюциногенните свойства на LSD през 1943 г.

Жената зад вратата, която почти не познах, ми донесе мляко, тя вече не беше госпожа Р., а злобна, коварна вещица, с цветна маска.

Тези халюцинации често се състоят от изместване и промяна на картини, които са в зрителното поле на лицето.

Забелязах, че различни гънки и вълнички по одеялото ми се движат по цялата повърхност, сякаш усойници се движат под одеялото.

Описание на действието на LSD от складовете за експерименти на Arrowid

12. Рисунки на Станислав Гроф под влиянието на LSD.

Показано е постепенното превръщане на градския часовник в бухал.

Олдъс Хъксли виждаше постоянно променящи се цветни изображения, когато затвори очи.

Зрителното поле беше изпълнено с ярко оцветени, постоянно променящи се структури, които изглеждаха направени от пластмаса и емайлиран калай.

Има съобщения за епизоди на шизофрения, възникнали след прием на LSD, но такива случаи са редки. Освен това посоката на причинно-следствената връзка между развитието на шизофренията и употребата на LSD е неизвестна. Възможно е хората, предразположени към шизофрения, да са по-склонни да приемат LSD.

амфетамини

Връзката на шизофренията с амфетамини и подобни лекарства е много по-силна. Непосредствените ефекти от тези лекарства не са като при шизофренията: тези, които ги приемат, стават развълнувани, еуфорични, никога не се уморяват. Въпреки това, връзката между психоза, подобна на шизофренията, и употребата на амфетамин е отбелязана за първи път през 1938 г., само три години след въвеждането на лекарството. През следващите 20 години имаше няколко доклада за отделни случаи, но през 1958 г. Конъл публикува доклад за 42 души, които развиха психози, подобни на шизофренията след прием на амфетамини. Той описва психоза с налудности и в някои случаи слухови халюцинации. Това бяха основните характеристики на заболяването и Конъл отбеляза, че объркването е рядкост. Заболяването силно напомняше шизофренията, но се различаваше по продължителност. Три четвърти от случаите приключиха в рамките на една седмица, а почти всички останали се възстановиха в рамките на един месец. Описания на същата серия от случаи се появиха в Япония. Tatetsu изследва почти 500 пациенти с психиатрични усложнения след употреба на метамфетамин. 92% от тях са имали някаква форма на психиатрично разстройство. В повечето случаи те протичат леко, но 19% от тях са придружени от психоза, подобна на шизофренията. Татецу също описва бързо подобрение след спиране на лекарството, но това не е толкова често, колкото в работата на Конъл и много пациенти не са напълно излекувани.

След публикуването на тези две серии от случаи на психози след употреба на амфтамин са съобщени много нови случаи и стана ясно, че психози, подобни на шизофренията, се появяват с други стимуланти, включително кокаин, фенметразин, метилфенидат (риталин) и ефедрин. . Тези доклади ясно показват, че употребата на амфетамин е тясно свързана с развитието на психотични симптоми, подобни на тези при шизофренията. Но можем ли да заключим, че употребата на амфетамини веднага води до подобни явления? Някой развива ли симптоми на психоза след прием на амфетамини? Може би тези симптоми се развиват само при тези, които са предразположени към развитие на шизофрения. Или може да се окаже, че тези, които са предразположени към шизофрения, са по-склонни да приемат амфетамини (както беше предложено за редките случаи, свързани с употребата на LSD). На тези въпроси може да се отговори само след като амфетамините се дават на доброволци при контролирани лабораторни условия. Такива експерименти са проведени преди 30 години. Съмнително е, че те могат да бъдат осъществени днес.

Грифитс и колегите му давали по 10 mg амфетамини на всеки час на доброволци, които приемали 50 mg от лекарството дневно. След периоди от един до пет дни и четиримата развиха параноя и заблуди за разпознаване (те, например, вярваха, че радио и телевизионните програми са изцяло за тях или че другите говорят и мислят само за тях). За щастие всички те бързо се възстановиха. Ангрис и Гершон дадоха по-високи общи дози амфетамини (за период от повече от 75 часа) на четирима доброволци. Двама от тях развиват ясни симптоми на психоза, а другите двама описват това, което днес бихме нарекли частични симптоми. Това, което тези доброволци са преживели, е записано подробно. Има ясно описание на параноидни заблуди, обонятелни халюцинации, слухови халюцинации, при които пациентът чува гласове, обсъждащи го като трето лице, което е един от симптомите на шизофренията от първа линия на Шнайдер.

Такава работа беше предприета, за да се покаже, че ако се дадат достатъчно амфетамини, това ще предизвика психоза. Отдавна е установено, че амфетамините и подобни лекарства причиняват функционален излишък на невротрансмитерите допамин и норепинефрин. Експериментите с животни показват, че ефектът им - синдромите на психоза - се дължи на допамин, а не на норепинефрин.

Реакции на субект А. на прием на амфетамини в рамките на 75 часа

Наблюдения на интервали от приблизително два часа

1. Други пациенти си легнаха и атмосферата се промени. Бях център на внимание. Не исках да говоря, защото се страхувах, че ще кажа нещо и сестрите ще го докладват и ще ме изключите от изследването. Усетих присъствието на медицинската сестра зад мен и почувствах, че трябва да се скрия или нещо подобно.

2. През нощта един пациент се събуди, излезе в залата и започна да говори за промиване на мозъци. „Тя като че ли си помисли, че й влияя, разболявайки я с мислите си. Тогава си помислих, че е замесен друг човек - той вкарва мислите си в главите ни или използва моето съзнание, за да я излекува. Когато го попитали дали вярва в телепатията, той отговори: "Когато ме убият, вярвам, защото се чувствам толкова реално."

3. Тогава той започна да се чувства по-свободен, но все още се страхуваше от медицинските сестри, които го наблюдаваха, и вярваше, че другите могат да помиришат тялото му.

4. Той вярваше, че други пациенти и изследователят говорят за него, и се страхуваше да стане от масата от страх да не кажат, че е толкова висок и да го наблюдават.

5. След закуска асистентът му каза да легне. Той не искаше, но го направи, "за да избегне спорове". Лъжейки, той „повярва“, че изследователят „коварно“ е спрял лечението му, заменяйки го с плацебо хапчета и че амфетамините се отделят от него с потта, което причинява силната телесна миризма, която усеща в този момент.

7. Страхуваше се да напусне стаята за записване на интервюта, „защото другите хора те гледат и сякаш знаят“. Той също подуши изпражненията и повярва, че има инконтиненция, но провери и не откри нищо.

8. Докато измерваше телесната си температура в банята, той видя някой в ​​лабораторията отсреща и усети, че е „посаден“ там, за да го наблюдава.

9. Четири часа след спирането на амфетамините той все още вярваше, че другите пациенти в отделението го наблюдават. Това продължи още три часа.

10. Той също така отбелязва, че миризмата, която той отдава на амфетамин, излизащ от потта му, се засилва, когато е в близост до медицински персонал, тоест при измерване на пулса и кръвното му налягане.

Ефекти на амфетамините върху невротрансмисията

Повечето лекарства взаимодействат с невротрансмисията в мозъка. Това взаимодействие може да протече по различни начини. Лекарствата, които силно стимулират рецепторите, се наричат ​​агонисти. Тези, които предотвратяват стимулирането на рецепторите, се наричат ​​антагонисти. Амфетамините са лекарства от особено значение за шизофренията, тъй като във високи дози могат да причинят халюцинации и заблуди. Това е допаминов агонист. Те стимулират аксоните на невроните, които съдържат допамин, което кара синапса да се наводни с невротрансмитера. Това причинява повишена стимулация на допаминовите рецептори (има пет различни типа рецептори) в съседния неврон. По все още неизвестни причини, повишената стимулация на допаминовата система предизвиква халюцинации и заблуди при хората.

канабис (коноп)

Канабисът, активната съставка в марихуаната, е едно от редица лекарства, които причиняват психоза. Но в случая с канабиса естеството на това явление предизвиква известни противоречия. Острите психотични реакции към канабиса са известни от дълго време. Всъщност диагнозата психоза, предизвикана от канабиса, беше широко приета по едно време. Предполага се, че причинените от канабиса психози могат да бъдат по-малко тежки и по-малко песимистични като резултат, отколкото при „истинска“ шизофрения. Има много факти, които опровергават подобна оптимистична гледна точка. Употребата на канабис от пациенти с шизофрения причинява повече тежки симптомипсихоза и по-ранни и по-чести рецидиви.

Употребата на канабис сега се счита за независим рисков фактор за шизофрения. Най-ясното доказателство за това идва от проучвания на шведски наборници, които са били проследявани в продължение на 15 години след като са били призвани в армията. Мъжете, които са употребявали много канабис по време на записването, са били шест пъти по-склонни да развият шизофрения, отколкото тези, които не са го употребявали. Освен това се съобщава, че роднини на пациенти с шизофрения, които са употребявали канабис, също имат повишен риск от развитие на шизофрения. Във връзка с нашата собствена работа, наскоро открихме в проучването за високи рискови фактори в Единбург, че при генетично предразположени индивиди тежката употреба на канабис води до развитие на психотични симптоми. Това показва, че съществува връзка между генетичните фактори и факторите на околната среда. Влиянието на външни фактори (употреба на канабис) увеличава вероятността от развитие на шизофрения при хора с генетичен риск (роднини на пациенти с шизофрения).

Механизмите, чрез които канабисът действа върху мозъка, наскоро бяха разкрити и тези открития могат да ни помогнат да разберем защо употребата на канабис понякога води до симптоми на психоза. Открити са специфични области в мозъка, върху които канабисът има своето въздействие. В тези области канабисът се свързва със специфични рецептори на невроните (рецептори за канабис). Според тази работа стана възможно да се проучи какво точно правят рецепторите на канабиса при животните. Доказано е, че участват в реакцията на болка и възнаграждение и в някои аспекти на движението. Стана възможно да се разработи специална линия мишки, в която генът за този рецептор е унищожен или „затворен“. Тези рецепторно-зависими мишки са имали поведенчески аномалии, подобни на тези при интоксикация с канабис и някои от характеристиките на шизофренията. Всичко това е отчасти спекулативно, тъй като животинските модели на шизофрения никога не са били напълно задоволителни – просто не е възможно да се покажат халюцинации и заблуди, ключови характеристики на шизофренията, при мишки и плъхове. Тези нови открития обаче предполагат възможни механизми, които могат поне частично да обяснят връзката между канабиса и шизофренията.

Ангелски прах, специален K и екстази

Фенциклидинът (PCP или ангелски прах) е разработен като обща анестезия в края на 50-те години на миналия век. В самото начало на употребата му беше отбелязано, че около половината от пациентите, получили анестезия с това лекарство, развиват параноични симптоми и халюцинации, които продължават до 72 часа след употребата на лекарството. Същите ефекти могат да бъдат причинени от малки дози, които не са достатъчни за намаляване на нивото на съзнание. Възникнаха трайни нарушения във връзка с отклонения при решаването на проблеми. Лекарството е изтеглено от клинична употреба през 1965 г., но през 60-те и 70-те години на миналия век. злоупотребата с това лекарство беше доста често срещана. Съобщава се, че интоксикацията с малки дози предизвиква възбуда, но също така възбуда, халюцинации, заблуди, параноя, умствено объркване и някои кататонични прояви. Има доказателства, че когато фенциклидин се дава на пациенти с шизофрения, се наблюдават и влошават психическо объркване, нарушения в образа на тялото и неподходящи емоционални реакции.

Въпреки че някои състояния на психоза, причинени от PCP интоксикация, са подобни на тези, наблюдавани при шизофрения, има също много съобщения за объркване и дезориентация. Фенциклидинът има сериозен ефект върху рецепторите за глутамин (аминокиселина или градивният елемент на протеините, участващи в невротрансмисията) и този механизъм на действие е в основата на PCP/NDMA теорията за шизофренията, която беше предложена през 90-те години на миналия век. (NDMA е N-метил D-аспартилова киселина, друг вид аминокиселина). Въпреки това, това лекарство засяга редица други невротрансмитери, включително ацетилхолин, серотонин и вероятно допамин.

Ефектите на кетамина също са важни. Това е друг анестетик, структурно свързан с фенциклидина. Разработен е през 60-те години на миналия век и въпреки че не се използва в медицината, се използва във ветеринарната практика. При хората предизвиква еуфория, усещане за извън тялото, а във високи дози - психотични явления, включително халюцинации и заблуди. Въпреки че не е често срещано лекарство, то е включено в списъка наркотични веществапрез 70-те години на миналия век, а след това е наречен специален К. Той е антагонист на NMDA рецептора. По-широко използван през 90-те години на миналия век. и екстази, или MDMA (метилен диоксиметамфетамин), все още се използва днес. Той е агонист на серотонин и допамина и се казва, че причинява повишена емпатия и емоционално изразяване. Действието се проявява в отпуснатост, еуфория, нарушения на възприятието и халюцинации при прием на лекарството в големи дози. Както беше широко разпространено в популярната преса, употребата му като наркотик и в дискотеки понякога води до смърт.

Лекарства за психоза

Точните механизми, чрез които лекарствата причиняват психотични състояния, все още не са известни. Въпреки това вече е ясно, че тези лекарства стимулират допаминовата система; допаминовите агонисти като амфетамините причиняват психотични състояния, най-подобни на шизофренията. Всичко това придоби допълнителен интерес, когато беше открито, че лекарствата, които успешно лекуват симптомите на шизофрения, действат чрез блокиране на допаминовите рецептори в мозъка.

През 1950 г. хлорпромазин е синтезиран във Франция. Това лекарство имаше силни седативни свойства, причинявайки състояние на „изкуствено освобождаване“, при което пациентите оставаха в съзнание, но показваха очевидно безразличие към външния свят (и телесната им температура също беше понижена). За първи път лекарството е било използвано във връзка с анестезия, но хирургът Лабори казал на колегите си психиатри, че хлорпромазин може да бъде полезен за пациенти с психози. Предложението му е прието от Дийли и Деникър, които въвеждат хлорпромазин в психиатричната практика през 1952 г. Въз основа на клинични наблюдения те стигат до заключението, че това лекарство действа върху пациентите не само като супер-успокоително, но пряко засяга симптомите на психозата. В началото тази идея не беше широко приета. В края на 50-те години обаче обширните тестове в Съединените щати показаха това успокоителни(барбитурати) намаляват симптомите на шизофрения не по-добре от плацебо, докато хлорпромазин и други лекарства от същия клас (фенотиазини) показват значителна ефикасност.

Вече няма съмнение, че хлорпромазин и подобни лекарства са ефективни за намаляване на заблудите, халюцинациите и дезорганизираното мислене, които са характерни за острите пристъпи на шизофрения. В преглед на данните от първите две десетилетия на тези лекарства, Дейвис и Гарвър установиха, че хлорпромазин е по-ефективен от плацебо в 86% от контролираните проучвания. Те също така отбелязват, че във всичките 26 проучвания, които дават повече от 500 mg на ден хлорпромазин, лекарството има ясно по-изразен ефект от плацебо. Откриването на нов клас лекарства, които намаляват основните симптоми на шизофренията, е огромен успех.

В началото на 1960 г Пол Янсен и колегите му създадоха нова група лекарства, бутирофенони, които също ефективно лекуваха симптомите на психоза. Тези лекарства, както и много други, са тествани върху животни. Два от използваните тестове върху животни са много добри в предсказването кои лекарства ще имат антипсихотични свойства. Когато животните получават амфетамини, те стават прекалено активни и правят повтарящи се движения. Антипсихотиците блокират тези ефекти на амфетамина. Когато на животните се дава апоморфин (лекарство, получено от опиатния морфин), те също стават свръхактивни и имат склонност да повръщат. Антипсихотичните лекарства също блокират тези ефекти. И амфетамините, и апоморфинът действат чрез стимулиране на допаминовата система в мозъка. Следователно, тези наблюдения предполагат, че ефектите на новите антипсихотици са свързани с тяхната способност да намаляват активността на допаминовата система.

Ефекти на антипсихотичните лекарства

Има много различни видове антипсихотици, но всички те имат едно общо нещо – блокират допаминовите рецептори. Антипсихотичните лекарства навлизат (или се свързват с) допаминовите рецептори, без да ги стимулират. По този начин те пречат на допамина да стимулира тези рецептори. Чрез намаляване на стимулацията на допаминовата система, антипсихотичните лекарства премахват халюцинациите и заблудите, които се появяват при тези, които приемат много амфетамини. Тези лекарства също намаляват тежестта на халюцинациите и заблудите при повечето хора с шизофрения.

Други улики за разбиране идват от преглед на пациенти. Клиницистите отбелязват, че антипсихотичните лекарства, които намаляват симптомите на шизофренията, също причиняват нестабилни движения, негъвкавост и летаргия, които наподобяват трудността на болестта на Паркинсон. По това време от работата на Хорникевич се знае, че количеството допамин е значително намалено в мозъците на пациенти, починали от болестта на Паркинсон. По този начин причината за симптомите на болестта на Паркинсон може да бъде недостатъчност на допаминова система. През 1963 г. Карлсон и Линдквист предполагат, че фенотиазини като хлорпромазин могат да действат специално за блокиране на допаминовите рецептори в мозъка. Арвид Карлсон провежда серия от експерименти през годините върху ролята на допамина в мозъка и получава Нобелова награда през 2000 г. за тази работа.

11. Клиничната ефикасност на антипсихотичните лекарства зависи от способността им да блокират допаминовите рецептори. Колкото по-ниска е концентрацията на лекарството, което инхибира (инхибира) освобождаването на допамин с 50% (IC50%), толкова по-ниска е ефективната, ефективна клинична доза. Рисунка от Seaman et al. 1976.

Въз основа на способността на допаминовия агонист амфетамин да предизвиква психоза и факта, че антипсихотиците блокират допаминергичното предаване, е изложена "хипотезата на допамина", тоест хипотезата, че някои от симптомите на шизофрения са причинени от излишък на допамин в мозъка. Тази хипотеза беше обстойно тествана през 70-те години на миналия век и бяха открити много данни, които я подкрепят (макар и свързани с различни обстоятелства). Установено е, че съществуват най-малко пет допаминови рецептора. Клиничната ефективност на антипсихотичните лекарства при лечението на симптомите на шизофрения е пряко свързана със способността да се блокира само един от тях, наречен D2 рецептор. През 1970-1980 г преобладаващото мнение беше, че блокадата на D 2 рецепторите е в основата на антипсихотичното действие и фармацевтичните компании насочват усилията си към производството на все по-чисти лекарства, които блокират рецепторите на D 2. Тези усилия обаче не доведоха до лекарство с по-изразен антипсихотичен ефект.

Атипични антипсихотици

През 1988 г. Джон Кейн и колеги публикуват изследване на клозапин. Това лекарство е сравнително слаб D2 блокер, но има широк обхватфармакологични действия. Той беше въведен на практика много години преди това, но беше забранен за употреба в много страни по света през 1976 г. поради факта, че понякога дава сериозни странични ефекти върху кръвните клетки, левкоцитите. Кейн и колеги показаха, че клозапин има много по-голяма полза при лечението на психотични симптоми от хлорпромазин, когато се използва при пациенти с шизофрения, когато симптомите са трудни за лечение.

Голям проблем при употребата на антипсихотици са техните неприятни странични ефекти, които са подобни на двигателните и мисловните нарушения, свързани с болестта на Паркинсон. Изглежда, че клозапинът има по-малко странични ефекти, като в същото време има не по-малък ефект върху психотичните симптоми от по-старите антипсихотици като хлорпромазин. Това наблюдение предполага, че страничните ефекти върху движението не са неизбежна последица от антипсихотичното действие. Има възможност да се намерят нови лекарства със силни антипсихотични ефекти, но с по-малко странични ефекти. Тъй като точният механизъм на действие на антипсихотичните лекарства остава загадка, може да се избере стратегия за изследване на лекарства, които са подобни на клозапин.

Клозапин е лекарство със сложни фармакологични свойства. Все още не е известно кой от известните механизми, ако има такива, е в основата на ефекта при лечението на резистентни към лекарства пациенти с шизофрения. Въпреки това, с въвеждането му, фармацевтичните компании полагат много усилия в разработването на лекарства, които имат свойството на клозапин да блокират D 2 рецепторите и също така да блокират серотониновите рецептори (5-HT 2a). Тези лекарства се наричат ​​"атипични" антипсихотици. Като цяло това означава, че те, подобно на клозапин, имат антипсихотичен ефект без тежки странични ефекти. Въпреки това, няма доказателства, че някое от новите "атипични" средства е по-добро от клозапин за лечение на шизофрения.

Kapoor и Remington предполагат, че антипсихотичното действие на клозапин и други "атипични" антипсихотични лекарства не засяга действието на серотонина или други невротрансмитери, а само на допаминовата система и по-специално на D2 рецепторите. Те предположиха, че необичайните ефекти на тези лекарства произтичат от "бързото изтегляне" (бърза дисоциация, отделяне) от D2 рецептора. Това означава, че вещества без видими моторни (моторни) странични ефекти могат да имат антипсихотичен ефект. С други думи, според Капур и Ремингтън, всички антипсихотици блокират допаминовите D 2 рецептори, но някои се дисоциират от тези рецептори по-бързо от други. Колкото по-бърза е дисоциацията, толкова по-малко моторни странични ефекти. Влиянието върху други невротрансмитерни системи не е нито необходимо, нито достатъчно. Това предложение е възкресяване на допаминовата хипотеза за действие на антипсихотичното лекарство и ако е правилно, отваря нови пътища за подобряване на нашето разбиране за механизма на лечение и разработване на подобрени лекарства.

допамин и шизофрения

Стойността на антипсихотичните лекарства при лечението на заблуди и халюцинации е добре установена, както и тяхната ефективност, когато се използват за поддържащо лечение и предотвратяване на рецидив, но всички тези данни са за положителни симптоми. Нямаме същите улики чрез невротрансмитери за негативни симптомиили симптоми на дефицит. И все пак точно тези симптоми могат да причинят голяма вреда, както е ясно описано от младия мъж, когото цитирахме в началото на глава 1.

Докато успешно лечениеположителните симптоми изглежда зависят от блокирането на допаминовите рецептори, няма такива преки доказателства, че симптомите на шизофренията се дължат на излишък на допамин в мозъка. Голям брой проучвания не успяха да предоставят доказателства, че има повишен оборот на допамин в мозъка на пациенти с шизофрения. Изследването на мозъка след смъртта разкрива повишаване на плътността на допаминовите D 2 рецептори в мозъците на хора, страдащи от шизофрения през живота си. Но не е ясно дали е причинено от заболяване или лечение с антипсихотични лекарства. На този въпрос може да се отговори само след изследване на мозъците на пациенти, които никога не са били лекувани с антипсихотични лекарства. В резултат на това този проблем може никога да не бъде решен. Стойността на антипсихотичните лекарства при лечението на шизофрения е добре установена и може да се счита за неетично да не се лекуват пациенти с шизофрения с тези лекарства. Разбира се, има места по света, където хората с шизофрения нямат възможност да се лекуват с наркотици, но на тези места не е възможно да се направят необходимите следсмъртни изследвания след смъртта на пациентите.

Въпреки това, допаминовите рецептори могат да бъдат оценени, докато пациентите са все още живи с помощта на позитронно-емисионна томография (PET). Това е метод за сканиране, който използва радиоактивни вещества за получаване на триизмерни изображения, които показват химическата активност на тъканите. Такава работа сега се извършва в САЩ и Европа, но резултатите понякога са противоречиви. Някои проучвания са открили промени в D2 рецепторите при шизофрения, други не са открили разлика между пациентите и контролите. Вероятно е правилно да се каже, че има някои нарушения в допаминовата система при шизофрения, но това все още не може да се припише с голяма точност само на аномалиите на D2 рецептора.

Удивителната способност на някои лекарства да предизвикват или потискат психотични халюцинации и заблуди е доказателство, че тези усещания могат да бъдат причинени от промени в мозъчната функция. Ние сме фантастично близо до откриването на естеството на тези промени, но важни подробности все още ни убягват.

От книгата Чесънът - лечебна подправка автор Нина Анатолиевна Башкирцева

Глава 4 Чесън Домашни лекарства По-добре е да приемате пресен чесън за лечебни и превантивни цели. И обърнете внимание на факта, че чесънът, който лежи дълго време в хладилника, с времето губи своите полезни свойства. И топлинната обработка е практически

От книгата Аюрведа за начинаещи. Древната наука за самолечение и дълголетие авторът Васант Лад

От книгата Принципи и същност на хомеопатичния метод на лечение автор К. Иванов

ГЛАВА VI ХОМЕОПАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ОБЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА Ревматизъм. Ревмокардит: аконит, бриония, rus toxicodeidron, арника, ферум фосфорикум, фосфор, кроталус (лахезис) Полиартрит: аконит,

От книгата Прогнозна хомеопатия, част 1 Теорията на потискането автор Прафул Виджайкар

ГЛАВА 5 Анализ на действието на лекарството при многократни дози В ежедневната си медицинска практика често се оказваме в затруднение. Симптомите, от които пациентът се оплаква, изчезват в една система, само за да се появят веднага в друга. Ключът към определянето на успеха

От книгата Хомеопатия автор Томас Пабло Паскеро

ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕН ОПИТ И ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО (1943) Най-важният момент в клиничната практика на лекаря е, когато хомеопатът вижда пациента за втори път и взема решение за по-нататъшна тактика. След като оцени информацията, предоставена от пациента, лекарят трябва не само да се увери

От книгата Вашето тяло иска вода автор Ферейдун Батмангелидж

Глава 11 Избор на хомеопатично лекарство (1960) За да разпознаете точно уникалното, характерен синдромпациент и направете първата среща, е необходим подробен анализ и разбиране на историята на целия му живот. Уникалният, характерен синдром на пациента се състои от умствен

От книгата Психиатрия. Ръководство за лекари автор Борис Дмитриевич Циганков

ГЛАВА 35 ЛИЧНОСТТА НА МЕДИЦИНАТА (1947) Sulphur, Lycopodium, Calcarea carbonica Внимателно изследване на пациента, както и разбиране на типовете личности на отделните лекарства, чрез повтарящо се и систематично изследване на всички техни аспекти - основната целхомеопатия.Личността е комбинация от психологически и

От книгата Ключове към здравето автор Ирина Гамлешко

Глава 1. Защо лекарствата не лекуват болести Съвременните медицински специалисти не осъзнават критичната роля на водата в човешкото тяло.Лекарствата не са нищо повече от палиативно средство. Те не са предназначени за лечение на болести.В тази книга ще обсъдим значението на водата за тялото.

От книгата Здравословна хранапри заболявания на гръбначния стълб и ставите автор Анжела Валериевна Евдокимова

Глава 20 ШИЗОФРЕНИЯ Шизофрения (от гръцки. schizo - раздвоение, phren - ум, душа) - прогресивно (прогредиентно) ендогенно психично заболяване, което се характеризира със загуба на единство на психичните функции, нарушено мислене, обедняване на емоционалната сфера

От книгата Лечение с ензими и сокове по Болотов автор Глеб Погожев

Глава 45 Лекарства. От оръдие до врабчета Според авторитетни учени лечението с повечето съвременни лекарства може да се сравни с стрелба с оръдие по врабчетата. В този случай американците казват: „Налейте вода върху целия небостъргач, за да погасите огъня

От книгата Шизофрения от Крис Фрит

Глава 4 Лекарства и хранителни добавки

От книгата Чай и тибетска гъба: лечение и прочистване автор Генадий Гарбузов

Глава 7 Сокове от горски плодове – вкусни лекарства Сок от диня Този сок може да утоли жаждата ви и да излекува. Само не купувайте дини преди август Защо сокът от диня лекува? Всеки знае, че сокът от диня има отличен диуретичен ефект. Благодарение на

От книгата Feel Good! Лечение с правилно хранене от Адел Дейвис

Глава 1 Как работи шизофренията Шизофренията е термин, използван за описание на тежка форма на психично заболяване. Среща се във всички страни и култури и по-често, отколкото си мислите. Груба оценка е, че около 1 на 100 души може да го има.

От книгата Хранене за мозъка. Ефективна техника стъпка по стъпка за повишаване на мозъчната ефективност и засилване на паметта от Нийл Барнард

Глава 7 Медицински гъби и начални култури за гъби Кои са зооглеите В самия край на книгата реших да хвърля малко светлина върху истинската природа на лечебните гъби. Факт е, че те не могат да се нарекат гъби в истинския смисъл на думата. Учените изучават природата им от дълго време. Повечето

От книгата на автора

ГЛАВА ТРЕТА Лекарствата увеличават нуждите от хранителни вещества. Един мой приятел наскоро отбеляза: „Разбира се, че знам какво мислиш за лекарствата“. — Тя знае ли? Мислех си, че тя не знаеше, че ще взема аспирин за главоболие по-бързо от всеки друг. болка -

От книгата на автора

ГЛАВА 9 Лекарства и болести, които влияят на паметта Рано в една мразовита сутрин самотен мъж напуска болницата, където току-що му беше направена колоноскопия. „Докторът каза, че съм добре“, каза той на жена си, която го чакаше вътре

- психично разстройство, придружено от развитие на фундаментални нарушения на възприятието, мисленето и емоционалните реакции. Различава се със значителен клиничен полиморфизъм. Най-типичните прояви на шизофренията включват фантастични или параноични заблуди, слухови халюцинации, нарушено мислене и говор, сплескване или неадекватност на афектите и груби нарушения на социалната адаптация. Диагнозата се установява въз основа на анамнеза, проучване на пациента и неговите близки. Лечение - медикаментозна терапия, психотерапия, социална рехабилитация и реадаптация.

МКБ-10

F20

Главна информация

Причини за шизофрения

Причините за възникването не са точно установени. Повечето психиатри смятат, че шизофренията е многофакторно заболяване, което възниква под влияние на редица ендогенни и екзогенни влияния. Има наследствена предразположеност. При наличие на близки роднини (баща, майка, брат или сестра), страдащи от това заболяване, рискът от развитие на шизофрения се увеличава до 10%, тоест около 20 пъти в сравнение със средния риск в популацията. Въпреки това, 60% от пациентите имат неусложнена фамилна анамнеза.

Факторите, които увеличават риска от развитие на шизофрения, включват вътрематочни инфекции, сложно раждане и време на раждане. Установено е, че хората, родени през пролетта или зимата, са по-склонни да страдат от това заболяване. Те отбелязват стабилна връзка между разпространението на шизофренията и редица социални фактори, включително нивото на урбанизация (градските жители боледуват по-често от жителите на селските райони), бедността, неблагоприятни условияживот в детството и семейни движения поради неблагоприятни социални условия.

Много изследователи посочват наличието на ранни травматични преживявания, пренебрегване на жизненоважни нужди, сексуално или физическо насилие, претърпени в детството. Повечето експерти смятат, че рискът от шизофрения не зависи от стила на възпитание, докато някои психиатри посочват възможна връзка на заболяването с груби нарушения на семейните отношения: пренебрегване, отхвърляне и липса на подкрепа.

Шизофренията, алкохолизмът, наркоманията и злоупотребата с вещества често са тясно свързани, но не винаги е възможно да се проследи естеството на тези взаимоотношения. Има проучвания, които сочат връзката на обострянията на шизофренията с употребата на стимуланти, халюциногени и някои други психоактивни вещества. Възможна е обаче и обратна връзка. Когато се появят първите признаци на шизофрения, пациентите понякога се опитват да премахнат неприятните усещания (подозрения, влошаване на настроението и други симптоми) чрез употреба на наркотици, алкохол и наркотици с психоактивен ефект, което води до повишен риск от развитие на наркомания, алкохолизъм и други зависимости. .

Някои експерти посочват възможна връзка на шизофренията с аномалии в структурата на мозъка, по-специално с увеличаване на вентрикулите и намаляване на активността на предния лоб, който е отговорен за разсъжденията, планирането и вземането на решения. Пациентите с шизофрения също показват различия в анатомичната структура на хипокампуса и темпоралните лобове. В същото време изследователите отбелязват, че изброените нарушения биха могли да възникнат вторично, под влияние на фармакотерапията, тъй като повечето от пациентите, участвали в изследванията на структурата на мозъка, преди това са получавали антипсихотични лекарства.

Съществуват и редица неврохимични хипотези, свързващи развитието на шизофрения с нарушена активност на някои невротрансмитери (допаминова теория, кетуренова хипотеза, хипотезата, че заболяването е свързано с нарушения в холинергичната и ГАМКергичната система). Известно време хипотезата за допамина беше особено популярна, но впоследствие много експерти започнаха да я поставят под въпрос, посочвайки опростения характер на тази теория, неспособността й да обясни клиничния полиморфизъм и много варианти на хода на шизофренията.

Класификация на шизофренията

С обмисляне клинични симптоми DSM-4 разпознава пет типа шизофрения:

• параноидна шизофрения- има заблуди и халюцинации при липса на емоционално сплескване, дезорганизирано поведение и разстройства на мисленето
• Дезорганизирана шизофрения(хебефренна шизофрения) - откриват се нарушения на мисленето и емоционално сплескване
• Кататонична шизофрения- преобладават психомоторните разстройства
• Недиференцирана шизофрения- откриват се психотични симптоми, които не се вписват в картината на кататонична, хебефренична или параноидна шизофрения
• Остатъчна шизофрения- има лека положителна симптоматика.

Наред с изброените, в ICD-10 се разграничават още два вида шизофрения:

• проста шизофрения- разкрива се постепенно прогресиране на негативните симптоми при липса на остри психози
• Постшизофренна депресия- възниква след обостряне, характеризира се с постоянно намаляване на настроението на фона на леки остатъчни симптоми на шизофрения.

В зависимост от вида на курса, домашните психиатри традиционно разграничават пароксизмално-прогредиентна (подобна на палто), повтаряща се (периодична), бавна и непрекъснато продължаваща шизофрения. Разделянето на форми, като се вземе предвид вида на курса, ви позволява по-точно да определите показанията за терапия и да прогнозирате по-нататъшното развитие на заболяването. Като се има предвид стадия на заболяването, се разграничават следните етапи на развитие на шизофренията: преморбиден, продромален, първи психотичен епизод, ремисия, обостряне. Крайното състояние на шизофренията е дефект – постоянни дълбоки разстройства на мисленето, намалени потребности, апатия и безразличие. Тежестта на дефекта може да варира значително.

Симптоми на шизофрения

Проява на шизофрения

Обикновено шизофренията се проявява през юношеството или ранната зряла възраст. Първият пристъп обикновено се предшества от преморбиден период от 2 или повече години. През този период пациентите изпитват редица неспецифични симптоми, включително раздразнителност, смущения в настроението с тенденция към дисфория, странно поведение, изостряне или изкривяване на определени черти на характера и намаляване на нуждата от контакт с други хора.

Малко преди началото на шизофренията започва период на продрома. Пациентите са все по-изолирани от обществото, разпръснати. Краткотрайните разстройства на психотично ниво (преходни надценени или налудни идеи, фрагментарни халюцинации) се добавят към неспецифични симптоми, превръщащи се в пълноценна психоза. Симптомите на шизофренията са разделени на две големи групи: положителни (появява се нещо, което не трябва да е нормално) и отрицателно (нещо, което трябва да е нормално, изчезва).

Положителни симптоми на шизофрения

халюцинации. Обикновено при шизофрения се появяват слухови халюцинации, докато пациентът може да си помисли, че гласовете звучат в главата му или идват от различни външни обекти. Гласовете могат да заплашват, командват или коментират поведението на пациента. Понякога пациентът чува два гласа наведнъж, които спорят помежду си. Наред със слуховите са възможни тактилни халюцинации, обикновено с претенциозен характер (например жаби в стомаха). Визуалните халюцинации при шизофрения са изключително редки.

Налудни разстройства. При измамно влияние пациентът вярва, че някой (вражеско разузнаване, извънземни, зли сили) му въздейства с помощта на технически средства, телепатия, хипноза или магьосничество. С налудности за преследване, шизофреник си мисли, че някой постоянно го наблюдава. Заблудата на ревността се характеризира с непоклатима убеденост, че съпругът е неверен. Дисморфофобичният делириум се проявява с увереност в собствената деформация, при наличие на груб дефект в някоя част на тялото. При налудностите за самообвинение пациентът се смята за виновен за нещастията, болестите или смъртта на другите. В заблуди за величие, шизофреникът вярва, че заема изключително висока позиция и/или притежава необикновени способности. Хипохондричните заблуди са придружени от вяра в наличието на нелечимо заболяване.

Обсесии, нарушения на движението, мисленето и речта. Обсесивни идеи - идеи от абстрактен характер, които възникват в съзнанието на пациент с шизофрения против волята му. Като правило те са глобални (например: „какво ще стане, ако Земята се сблъска с метеорит или деорбитира?“). Двигателните нарушения се проявяват като кататоничен ступор или кататонично възбуждане. Нарушенията на мисленето и речта включват обсесивна изтънченост, разсъждения и безсмислени разсъждения. Речта на пациенти, страдащи от шизофрения, е пълна с неологизми и ненужно подробни описания. В своите разсъждения пациентите произволно скачат от една тема на друга. При груби дефекти се появява шизофазия - несвързана реч, лишена от смисъл.

Отрицателни симптоми на шизофрения

Емоционални разстройства. социална изолация. Емоциите на пациентите с шизофрения са изравнени и обеднени. Често има хипотимия (трайно намаляване на настроението). Хипертимията (продължително повишаване на настроението) се среща по-рядко. Броят на контактите с други намалява. Пациентите, страдащи от шизофрения, не се интересуват от чувствата и нуждите на близките, спират да ходят на работа или училище, предпочитат да прекарват времето си сами, като са напълно погълнати от преживяванията си.

Нарушения на волевата сфера. Дрифт. Дрейфът се проявява с пасивност и неспособност за вземане на решения. Пациентите с шизофрения повтарят обичайното си поведение или възпроизвеждат поведението на другите, включително асоциално поведение (например, пият алкохол или участват в незаконни действия), без да изпитват удоволствие и без да формират собствено отношение към случващото се. Волевите разстройства се проявяват с хипобулия. Нуждите изчезват или намаляват. Обхватът на интереси рязко се стеснява. Намалено сексуално желание. Пациентите, страдащи от шизофрения, започват да пренебрегват правилата за хигиена, отказват да ядат. По-рядко (обикновено в началните стадии на заболяването) се наблюдава хипербулия, придружена от повишаване на апетита и сексуалното желание.

Диагностика и лечение на шизофрения

Диагнозата се установява въз основа на анамнеза, анкета на пациента, неговите приятели и роднини. Диагнозата на шизофренията изисква наличието на един или повече критерии от първи ранг и два или повече критерии от втори ранг, определени от МКБ-10. Критериите за първи ранг включват слухови халюцинации, звук на мисли, фантастични заблуди и налудни възприятия. Критериите за шизофрения от втори ранг включват кататония, прекъсване на мисълта, постоянни халюцинации (различни от слухови), поведенчески нарушения и негативни симптоми. Симптомите от първи и втори ранг трябва да се наблюдават в продължение на месец или повече. За тарифа емоционално състояние, психологически статус и други параметри, се използват различни тестове и скали, включително тестът на Luscher, тестът на Лири, скалата на Карпентър, тестът MMMI и скалата PANSS.

Лечението на шизофренията включва психотерапия и дейности по социална рехабилитация. Основата на фармакотерапията са лекарства с антипсихотично действие. Понастоящем по-често се предпочитат атипичните антипсихотици, които са по-малко вероятно да причинят тардивна дискинезия и според експертите могат да намалят негативните симптоми на шизофренията. За да се намали тежестта на страничните ефекти, антипсихотиците се комбинират с други лекарства, обикновено - нормотимици и бензодиазепини. Ако други методи са неефективни, се предписват ЕСТ и терапия с инсулинова кома.

След намаляване или изчезване на положителните симптоми, пациентът с шизофрения се насочва за психотерапия. Когнитивно-поведенческата терапия се използва за трениране на когнитивни умения, подобряване на социалното функциониране, подпомагане на осъзнаването на характеристиките на собственото състояние и адаптиране към това състояние. Семейната терапия се използва за създаване на благоприятна семейна атмосфера. Провеждане на обучителни сесии за роднини на пациенти с шизофрения, оказване на психологическа подкрепа на роднини на пациенти.

Прогноза за шизофрения

Прогнозата за шизофрения се определя от редица фактори. Благоприятните прогностични фактори включват женски пол, късна възраст на начало, остро начало на първия психотичен епизод, леки негативни симптоми, липса на продължителни или чести халюцинации, както и благоприятни лични взаимоотношения, добра професионална и социална адаптация преди появата на шизофренията. Социалната нагласа играе определена роля – според изследванията липсата на стигматизация и приемането на другите намалява риска от рецидив.

Код по ICD-10