Шизофрения: симптоми и домашно лечение. Съвременна терапия за шизофрения и разстройства на настроението

Тенденция за развитие на шизофрения- генетична предразположеност. Начинът на предаване на болестта остава неясен, вероятно е полигенетичен. Изследване на близнаци показва, че генетичният принос към шизофренията е 50%.

Невротрансмитеридопамин, 5-HT, GABA и глутамат могат да участват в развитието на шизофрения. За да се обясни шизофренията, са изтъкнати много хипотези на нивото на мозъчните невротрансмитери. Хипотезата за ролята на излишния допамин в различни области на мозъка е получила значително внимание. Въпреки че много антипсихотици блокират допаминовите рецептори, особено D2 и D2-подобните рецептори, настоящите изследвания са далеч от първичната рецепторно-медиирана допаминова патология при шизофрения. Наскоро обаче стана ясно, че телата на хората с шизофрения отделят твърде много допамин.
Точните значения на това фактвсе още не са ясни. Други невротрансмитери, които могат да играят роля в това, включват 5-HT, GABA и глутамат.

Лечение на шизофренияи други психични заболявания с употребата на антипсихотични антипсихотици. Хлорпромазин и други антипсихотици водят до цялостно подобрениединамика на всички остри симптомишизофрения, но ефективността на лекарствата за негативна шизофрения и способността им да влияят върху хода и прогнозата на заболяването е по-малко ясна. Предполага се, че терапевтичният ефект на "типичните" антипсихотици е свързан със способността им да блокират допаминовите рецептори (предимно D2).

Въпреки това, по-новата " нетипичен»Антипсихотиците (напр. клозапин, оланзапин, кветиапин), които имат по-нисък афинитет към D2 рецептора, но са клинично по-ефективни, оспориха тази проста хипотеза.

Психично заболяванеобикновено се лекува първо с перорални антипсихотици като хлорпромазин (седативно), трифлуоперазин или халоперидол. Дозите на антипсихотичните лекарства се избират за премахване на симптомите за период от 4-6 седмици, което е необходимо за проверка на адекватната ефективност на лекарството. Някои експерти препоръчват атипичните антипсихотици като лекарства от първа линия. те са вътре терапевтични дозипричиняват по-малко моторни странични ефекти.

Ако лечебенагентът е ефективен, след това може да се използва като депо на лекарството; ако пациентът не реагира добре на лечението, пероралното приложение на лекарството може да продължи. Ако лекарството е неефективно, тогава трябва да се изследва алтернативен клас типични антипсихотици. Ако лечението все още е неефективно, лекарството трябва да се замени с атипичен антипсихотик като клозапин (35% от пациентите не отговарят на класическите антипсихотици).

Общо заключение: Всички остри епизоди на шизофрения трябва да се лекуват с антипсихотици и терапията трябва да продължи 1-2 години, преди да може внимателно да се оттегли.

Мнозинство пациентисе нуждае от поддържаща грижа след остър психотичен епизод. За поддържаща терапия използвайте възможно най-ниската доза от антипсихотичния агент. При хронична шизофрения антипсихотиците се използват за предотвратяване на по-нататъшни остри епизоди. Въпреки че повечето проучвания установяват много по-висок процент на рецидив при пациенти, които са били прекратени, някои проучвания не показват разлика между лекарството и плацебо. При прекратяване на приема на лекарството при 16-25% от пациентите се появява рецидив.

Норепинефрин Адреналин

История

Допаминът е синтезиран за първи път през 1910 г., но в продължение на много години е смятан само за предшественик на адреналина и норепинефрина. Едва през 1958 г. шведският учен Арвид Карлсон открива, че допаминът е най-важният невротрансмитер в мозъка. Повече от 40 години по-късно, през 2000 г., за това откритие той е удостоен с Нобелова награда по физиология и медицина.

Лабораторен плъх в специална кутия натиска лост. Стимулантите са прикрепени към главата на животното.

В едно фундаментално изследване от 1954 г. канадските учени Джеймс Олдс и неговият колега Питър Милнър откриват, че чрез имплантиране на електроди в специфични области на мозъка, особено в средния преден мозъчен възел, плъхът може да бъде обучен да натиска лост в клетката, което задейства стимулация с нисковолтови разряди на електричество. Когато плъховете се научиха да стимулират тази област, те натискаха лоста до хиляда пъти на час. Това предполага, че центърът за удоволствие се стимулира. Един от основните пътища за предаване на нервните импулси в тази част на мозъка е допаминът, така че изследователите излагат версията, че основният химикал, свързан с удоволствието, е допаминът. По-късно това предположение беше потвърдено от радионуклидни томографски скенери и откриването на антипсихотици ( лекарствапотискане на продуктивните симптоми на шизофрения).

Въпреки това, през 1997 г. беше показано, че допаминът играе по-фина роля. В експеримента на Шулц при маймуна е създаден условен рефлекс по класическата схема на Павлов: след светлинен сигнал в устата на маймуната се инжектира сок.

Резултатите предполагат, че допаминът участва в образуването и консолидирането на условни рефлексис положителна армировка и при гасенето им, ако армировката спре. С други думи, ако очакването ни за награда е оправдано, мозъкът ни информира за това, като произвежда допамин. Ако наградата не бъде последвана, намаляването на нивата на допамин сигнализира, че моделът е в противоречие с реалността. В по-нататъшни проучвания беше показано, че активността на допаминовите неврони е добре описана от добре познатия модел на учебни автомати: действията, които водят до по-бързо възнаграждение, се приписват с по-голяма стойност. По този начин ученето става чрез проба и грешка.

Невротрансмитер

Допаминът е един от химичните фактори на вътрешното възнаграждение (IRF) и служи като важна част от „системата за възнаграждение“ на мозъка, тъй като предизвиква чувство на удоволствие (или удовлетворение), което влияе върху процесите на мотивация и учене. Допаминът се произвежда естествено в големи количествапо време на положително, според субективното възприятие на човек, преживяване - например прием вкусна храна, приятни телесни усещания, както и наркотици. Невробиологичните експерименти показват, че дори спомените за възнаграждение могат да повишат нивата на допамин, така че този невротрансмитер се използва от мозъка за оценка и мотивация, засилвайки действията, които са важни за оцеляването и размножаването.

Допаминът играе важна роля в поддържането на когнитивните функции. Активирането на допаминергичното предаване е необходимо в процесите на превключване на вниманието на човек от един етап на познавателна дейност към друг. Така липсата на допаминергична трансмисия води до повишена инертност на пациента, което клинично се проявява със забавяне на когнитивните процеси (брадифрения) и персеверации. Тези нарушения са най-типичните когнитивни симптоми на заболявания с допаминергичен дефицит, като болестта на Паркинсон.

Подобно на повечето невротрансмитери, допаминът има синтетични аналози, както и стимуланти за освобождаването му в мозъка. По-специално, много лекарства увеличават производството и освобождаването на допамин в мозъка с 5-10 пъти, което позволява на хората, които ги използват, да изпитват изкуствено чувство на удоволствие. По този начин амфетаминът директно стимулира освобождаването на допамин, като повлиява механизма на неговия транспорт.

Други лекарства, като кокаин и някои други психостимуланти, блокират естествените механизми на обратното захващане на допамина, повишавайки концентрацията му в синаптичното пространство.

Морфинът и никотинът имитират действието на естествените невротрансмитери, докато алкохолът блокира действието на допаминовите антагонисти. Ако пациентът продължава да свръхстимулира своята система за възнаграждение, мозъкът постепенно се адаптира към изкуствено повишените нива на допамин, произвеждайки по-малко хормон и намалявайки броя на рецепторите в системата за възнаграждение, един от факторите, които карат зависимия да увеличи дозата, за да получи същия ефект. По-нататъшното развитие на химическата толерантност може постепенно да доведе до метаболитни нарушенияв мозъка и потенциално да причини сериозно увреждане на здравето на мозъка в дългосрочен план

За лечение на болестта на Паркинсон често се използват агонисти на допаминовите рецептори (тоест допаминови аналози: прамипексол, бромокриптин, перголид и др.): днес това е най-голямата група антипаркинсонови лекарства. Някои от антидепресантите имат и допаминергична активност.

Съществуват и лекарства, които блокират допаминергичното предаване, например антипсихотици като хлорпромазин, халоперидол, рисперидон, клозапин и др. Резерпин блокира изпомпването на допамин в пресинаптичните везикули.

С психични заболявания като шизофрения и обсесивно-компулсивно разстройство ((от лат. obsessio- "обсада", "прегръщане", лат. obsessio- "обсебване от идея" и лат. compello- "принуждавам", лат. принудително- "принуда") ( OCD, обсесивно-компулсивна невроза) - психично разстройство. Тя може да бъде хронична, прогресивна или епизодична.), Има повишена допаминергична активност в някои мозъчни структури, по-специално в лимбичния път (при шизофрения има и намалена допаминова активност в мезокортикалния допаминов път и префронталния кортекс), и паркинсонизмът е свързан с намалено съдържание на допамин в нигростриатния път. Процесът на нормално стареене е свързан и с намаляване на нивото на допамин в подкоровите образувания и предните участъци на мозъка.

Хормон

Допаминът има редица физиологични свойства, които са характерни за адренергичните вещества.

Допаминът причинява повишаване на периферното съдово съпротивление. Повишава систоличното кръвно наляганев резултат на стимулиране на α-адренергичните рецептори. Също така, допаминът увеличава силата на сърдечните контракции в резултат на стимулиране на β-адренергичните рецептори. Сърдечната честота се увеличава, но не толкова, колкото под въздействието на адреналина.

В резултат на специфично свързване с допаминовите рецептори на бъбреците, допаминът намалява съпротивлението на бъбречните съдове, увеличава притока на кръв и бъбречната филтрация в тях и увеличава натриурезата. Настъпва и разширяване на мезентериалните съдове. По този ефект върху бъбречните и мезентериалните съдове допаминът се различава от другите катехоламини (норепинефрин, адреналин и др.). Въпреки това, във високи концентрации, допаминът може да причини бъбречна вазоконстрикция.

Допаминът също така инхибира синтеза на алдостерон в кората на надбъбречната жлеза, намалява секрецията на ренин от бъбреците и увеличава секрецията на простагландини от бъбречната тъкан.

Допаминът инхибира стомашната и чревната перисталтика, отпуска долния езофагеален сфинктер и увеличава гастроезофагеалния и дуодено-стомашния рефлукс. В централната нервна система допаминът стимулира хеморецепторите на тригерната зона и центъра на повръщане и по този начин участва в акта на повръщане.

Допаминът прониква слабо през кръвно-мозъчната бариера, а повишаването на нивото на допамин в кръвната плазма има малък ефект върху функциите на централната нервна система, с изключение на ефекта върху области извън кръвно-мозъчната бариера, като напр. зоната на задействане.

Повишаването на нивото на допамин в кръвната плазма се случва по време на шок, травма, изгаряния, загуба на кръв, стресови състояния, с различни болкови синдроми, тревожност, страх, стрес. Допаминът играе роля в адаптацията на организма към стресови ситуации, травми, кръвозагуба и др.

Също така, нивото на допамин в кръвта се повишава с влошаване на кръвоснабдяването на бъбреците или с повишено съдържание на натриеви йони, както и ангиотензин или алдостерон в кръвната плазма. Очевидно това се дължи на увеличаване на синтеза на допамин от DOPA в бъбречната тъкан по време на исхемия или при излагане на ангиотензин и алдостерон. Вероятно това физиологичен механизъмслужи за коригиране на бъбречната исхемия и за противодействие на хипералдостеронемия и хипернатриемия.

Биосинтеза

Предшественикът на допамина е L-тирозинът (синтезиран е от фенилаланин), който се хидроксилира от ензима тирозин хидроксилаза, за да образува L-DOPA, който от своя страна се декарбоксилира от ензима L-DOPA декарбоксилаза и се превръща в допамин. Този процес протича в цитоплазмата на неврона.

В симпатиковите нервни окончания синтезът преминава в стадия на норепинефрин, който действа като невротрансмитер в симпатиковите синапси. Клетки, подобни на хромафинните клетки в надбъбречната медула, се намират и в други тъкани. Натрупвания на такива клетки се намират в сърцето, черния дроб, бъбреците, половите жлези и др. Островчетата от такава тъкан функционират подобно на медулата на надбъбречната жлеза и са подложени на подобни патологични промени.

Инактивира се чрез метилиране и чрез окисление от ензима моноамин оксидаза (МАО). Допаминергичните неврони се намират в субкортикалните ядра на средния мозък (субстанция черна, стриатум) и в хипоталамуса. Те изпращат импулси към хипофизната жлеза, лимбичната система. Има регулиране на мускулния тонус, емоционално състояние, поведение.

Допаминергична система

От всички неврони в централната нервна система само около седем хиляди произвеждат допамин. Има няколко известни допаминови ядра, разположени в мозъка. Това дъгообразно ядро (лат. nucleus arcuatus), придавайки своите процеси на средното издигане на хипоталамуса. Допаминовите неврони в черната субстанция изпращат аксони към стриатума (каудални и лещовидни ядра). Невроните, разположени във вентралната тегментална област, дават проекции на лимбичните структури и кората.

Основните допаминови пътища са:

Мезокортикален път (процеси на мотивация и емоционални реакции)

Мезолимбичен път (произвеждане на чувства на удоволствие, чувство на награда и желание)

Нигростриален път (физическа активност, екстрапирамидна система)

Невронни тела нигростриатен, мезокортикалнаи мезолимбичентрактите образуват комплекс от неврони на черната субстанция и вентралното тегментално поле. Аксоните на тези неврони отиват първо като част от един голям тракт (медиален сноп на предния мозък), а след това се разминават в различни мозъчни структури.

В екстрапирамидната система допаминът играе ролята на стимулиращ невротрансмитер, който помага за повишаване на двигателната активност, намаляване на двигателното забавяне и скованост и намаляване на мускулния хипертонус. Физиологичните антагонисти на допамина в екстрапирамидната система са ацетилхолин и GABA.

Рецептори

Постсинаптичните допаминови рецептори принадлежат към семейството на GPCR. Има поне пет различни подтипа допаминови рецептори – D 1-5. D1 и D5 рецепторите имат доста значителна хомология и са свързани с GS протеина, който стимулира аденилатциклазата, в резултат на което те обикновено се разглеждат заедно като D1-подобни рецептори. Останалите рецептори от подсемейството са подобни на D2 и са свързани с G i-протеина, който инхибира аденилатциклазата, в резултат на което те се комбинират под общото име D-2-подобни рецептори. По този начин допаминовите рецептори играят ролята на модулатори на дългосрочното потенциране.

D 2 и D 4 рецепторите участват във "вътрешното подсилване".

Във високи концентрации допаминът също така стимулира α- и β-адренергичните рецептори. Ефектът върху адренергичните рецептори се свързва не толкова с директното стимулиране на адренергичните рецептори, колкото със способността на допамина да освобождава норепинефрин от гранулирани пресинаптични депа, тоест да има индиректен адреномиметичен ефект.

"допаминов цикъл"

Допаминът, синтезиран от неврон, се натрупва в допаминовите везикули (т.нар. "синаптичен везикул"). Този процес е транспорт, свързан с протони. H + йони се изпомпват във везикулата с помощта на протон-зависима АТФаза. Когато протоните излизат по градиента, допаминовите молекули влизат във везикулата.

След това допаминът се екскретира в синаптичната цепнатина. Част от него участва в прехвърлянето нервен импулс, действащ върху клетъчните D-рецептори на постсинаптичната мембрана и част от него се връща в пресинаптичния неврон чрез обратно захващане. Авторегулацията на освобождаването на допамин се осигурява от D2 и D3 рецепторите на мембраната на пресинаптичния неврон. Обратното захващане се произвежда от допаминовия транспортер. Медиаторът, който се връща в клетката, се разцепва от моноаминоксидаза (МАО) и, освен това, от алдехид дехидрогеназа и катехол-О-метил-трансфераза до хомованилова киселина.

патология

Потвърдена е ролята на увреждането в предаването на допамин при паркинсонизъм, МДП, шизофрения. При пациенти с шизофрения нивото на хомованилова киселина (HVA), която е продукт на трансформацията, инактивирането на допамина, се повишава в сравнение с нормата.

Намаляването на нивото на HVK може да показва ефективността на лечението с антипсихотици. Появата на такива продуктивни симптоми на шизофрения като делириум, халюцинации, мания и двигателна възбуда се свързва с действието на допамина. Антидопаминовият ефект на хлорпромазин и други невролептици дава усложнения като тремор, мускулна скованост, безпокойство, акатизия.

Най-известните патологии, свързани с допамина, са шизофренията и паркинсонизмът, както и обсесивно-компулсивното разстройство.

Различни независими проучвания показват, че много хора с шизофрения имат повишена допаминергична активност в някои мозъчни структури, намалена допаминергична активност в мезокортикалния тракт и префронталния кортекс. За лечение на шизофрения се използват антипсихотици (невролептици), които блокират допаминовите рецептори (главно D2-тип) и варират по степен на афинитет към други важни невротрансмитерни рецептори. Типичните антипсихотици основно потискат D2 рецепторите, докато новите атипични антипсихотици и някои от типичните действат едновременно върху редица невротрансмитерни рецептори: допамин, серотонин, хистамин, ацетилхолин и др.

Предполага се, че намаляването на нивото на допамин в мезокортикалния път е свързано с негативни симптоми на шизофрения (изглаждане на афекта, апатия, говорна бедност, анхедония, оттегляне от обществото), както и с когнитивни нарушения (дефицит на внимание, работна памет, изпълнителни функции).

Антипсихотичният ефект на невролептиците, тоест способността им да намаляват продуктивните нарушения - заблуди, халюцинации, психомоторна възбуда - се свързва с инхибиране на допаминергичното предаване по мезолимбичния път. Антипсихотиците също инхибират допаминергичното предаване по мезокортикалния път, което при продължителна терапия често води до увеличаване на негативните нарушения.

Паркинсонизмът се свързва с намалено съдържание на допамин в нигростриатния път. Наблюдава се с разрушаване на черната субстанция, патология на D-1-подобните рецептори. Инхибирането на допаминергичната трансмисия в нигростриатната система се свързва и с развитието на екстрапирамидни странични ефекти при прием на антипсихотици: лекарствен паркинсонизъм, дистония, акатизия, тардивна дискинезия и др.

Нарушенията на допаминергичната система се свързват с такива нарушения като анхедония, депресия, деменция, патологична агресивност, фиксиране на патологични влечения, синдром на персистираща лакторея-аменорея, импотентност, акромегалия, синдром на неспокойните крака и периодични движения на крайниците.

Допаминова теория на шизофренията

Допаминовата (известна още като катехоламин) хипотеза обръща специално внимание на допаминергичната активност в мезолимбичния път на мозъка.

Беше изложена така наречената "допаминова теория на шизофренията" или "допаминова хипотеза"; според една от версиите му пациентите с шизофрения се научават да се наслаждават, концентрирайки се върху мисли, които предизвикват освобождаване на допамин и пренатоварват тяхната „система за възнаграждение“, увреждането на която причинява симптомите на заболяването. Има няколко различни течения сред привържениците на „допаминовата хипотеза“, но като цяло тя свързва продуктивните симптоми на шизофренията с нарушения в допаминовите системи на мозъка. „Теорията на допамина“ беше много популярна, но влиянието й отслабна в наше време, сега много психиатри и изследователи на шизофренията не подкрепят тази теория, смятайки я за твърде опростена и неспособна да даде пълно обяснение на шизофренията. Тази ревизия беше частично улеснена от появата на нови ("атипични") антипсихотици, които, с подобна ефикасност на по-старите лекарства, имат различен спектър на действие върху невротрансмитерните рецептори.

Първичният дефект на допаминергичната трансмисия при шизофренията не може да бъде установен, тъй като с функционална оценкаизследователите на допаминергичната система са получили различни резултати. Резултатите от определянето на нивото на допамин и неговите метаболити в кръвта, урината и цереброспиналната течност са неубедителни поради големия обем на тези биологични среди, които неутрализират възможните промени, свързани с ограничена дисфункция на допаминергичната система.

Многобройни опити да се потвърди тази хипотеза бяха насочени преди всичко към определяне на основния продукт на метаболизма на допамина, хомованалова киселина, в цереброспиналната течност на пациентите. Въпреки това, преобладаващото мнозинство от изследователите не успяха да открият значителни, да не говорим за специфични промени в съдържанието на хомованилова киселина в цереброспиналната течност на пациентите.

Като се има предвид шизофренията като заболяване, свързано с дисрегулация в допаминовата система, беше необходимо да се измери активността на ензима допамин р-хидроксилаза, който превръща допамина в норепинефрин. Намалената активност на този ключов ензим в мозъчната тъкан на пациенти с шизофрения може да е причина за натрупване на допамин и намаляване на нивото на норепинефрин в тъканите. Такива данни биха могли значително да подкрепят допаминовата хипотеза за шизофрения. Това предположение е проверено при проучвания на нивото на допамин-β-хидроксилаза в цереброспиналната течност на пациентите и при изследване на аутопсионния материал (мозъчна тъкан). Съдържанието и активността на допамин (3-хидроксилаза) не се различават значително в сравнение с контролните проучвания.

Резултатите от изследване на активността на тези ензими и съответните субстрати в периферната кръв на пациентите не ни доближават до разбирането на ролята на допаминергичните системи на мозъка в патогенезата на психозата. Факт е, че колебанията в активността и нивото на специфични ензими на допаминовата система, както и на самия допамин, в периферията не отразяват състоянието на същите системи на мозъчно ниво. Освен това промените в нивото на допаминова активност в мозъка получават физиологичен израз само когато се появяват в строго определени структури на мозъка (стриатумна област, лимбична система). В тази връзка развитието на допаминовата хипотеза има методологични ограничения и не може да върви по пътя на измерване на съдържанието на допамин и свързаните с него съединения в периферната кръв и урината на психично болни пациенти.

В няколко произведения върху следсмъртно взетата мозъчна тъкан на пациентите, те се опитаха да проучат състоянието на допаминовата система. Свръхчувствителността на допаминовите рецептори, които са афинитет към ZN-апоморфина, е установена в лимбичната област и стриатума на мозъка на пациенти с шизофрения. Необходими са обаче сериозни доказателства, че тази свръхчувствителност (увеличаване на броя на рецепторите) не е следствие от лекарствена индукция, тоест не е причинена от хроничното приложение на психотропни съединения на изследваните пациенти.

Някои изследователи са се опитали да потвърдят допаминовата хипотеза за шизофрения чрез измерване на съдържанието на хормона пролактин в кръвната плазма на пациентите преди и по време на лечение с антипсихотици. Освобождаването на пролактин от хипофизната жлеза се регулира от допаминовата система на мозъка, чиято хиперактивност трябва да доведе до повишаване на съдържанието му в кръвта. Въпреки това, не са отбелязани забележими промени в нивото на пролактин при пациенти извън лечението с психотропни лекарства, а изследването на лекуваните пациенти дава неубедителни и противоречиви резултати.

По този начин редица фармакологични и биохимични данни показват връзка между развитието на психични разстройства и промените във функцията на допаминовата система на мозъка на синаптично и рецепторно ниво. Въпреки това косвените методи за тестване на допаминовата хипотеза на шизофренията все още не са дали положителни резултати. Въпреки това, всички тези подходи може да са недостатъчно адекватни за изследване на механизмите на нарушение на допаминовата система на мозъчно ниво. Например, ако промените в допаминова активност, причиняващи психоза, са локализирани само в такива изолирани структури на мозъка като лимбичната област, тогава всички съвременни методиопределяне на тази дейност в биологични течности(дори и в цереброспиналната течност) ще бъде неподходящо за доказване на този факт. Приемливостта на допаминовата хипотеза за обяснение на природата на шизофренията ще бъде окончателно установена с появата на по-чувствителни методи и адекватни подходи за изследване на химичните нарушения на нивото на човешкия мозък.

В съвременната руска философия (както и в предишната съветска философия) е широко разпространено материалистичното обяснение на природата на съзнанието, известно като теория на отражението

V. АРХИТЕКТУРАТА КАТО СРЕДСТВО ЗА ОТРАЗВАНЕ НА СОЦИАЛНИТЕ ПРОЦЕСИ. ТЕОРИЯ НА АРХИТЕКТУРАТА ОТ ГЛЕДИНА НА ФИЛОСОФСКАТА АНТРОПОЛОГИЯ

Въведение. СЪДЪРЖАНИЕ Предговор Част първа Теория и практика на международните преговори

В момента теорията на допамина е от особен интерес. Според тази хипотеза, продуктивната симптоматика на заболяването е свързана с такъв фактор като дългосрочно повишаване на нивото на допамин в мозъчния стриатум. Известно е, че този показател е нормален при здрав човек.

За да разберат причините за шизофренията, основателите на тази теория трябваше да погледнат на проблема от различен ъгъл. Те разбраха как действат потискащите продуктивни симптоми на болестта.

Както се оказа, всички антипсихотици се характеризират с общо свойство, изразяващо се в намаляване на потока от невротрансмитери в човешкия мозък, свързани със системата за възнаграждение, и преди всичко това се отнася до серотонина и допамина. Типичните антипсихотици се характеризират с едновременно блокиране на редица невротрансмитери на системата, тоест серотонин, допамин, хистамин. Но преди всичко, блокирането на допамина беше най-важното.

Почти всеки наркотични веществаима обединяващо свойство, те са в състояние косвено или директно да увеличат потока от такива невротрансмитери на системата за възнаграждение в мозъка. Установено е, че ако болестта на Паркинсон се лекува с голяма доза L-Dopa, някои пациенти развиват симптоми, които са характерни за шизофренията.

Учените успяха да изяснят този въпрос, когато стана възможно провеждането на радионуклидна томография. Експериментите показват, че при пациенти с шизофрения потокът на допамин при наличие на продуктивни симптоми на заболяването наистина се увеличава. Тъй като някои радиоактивни елементи имат способността да се свързват със съществуващите допаминови рецептори, има конкуренция за тези рецептори директно с допамина. Всичко това дава възможност да се оцени количеството допамин, който се е прикрепил към рецепторите с помощта на томограф и радиоактивни маркери.

Известно е, че когато в мозъка на шизофреник възникнат моменти на психоза, потокът на допамин може да се сравни с потока, наблюдаван при наркозависимите през периода на тежка употреба на наркотици. Като се има предвид допаминовата теория на шизофренията, по-правилно е да се разделят симптомите на заболяването според допамина, тук имаме предвид неговото надценяване и подценяване.

Лекарите подчертават, че този подход е най-обективният, тъй като се основава на физиологията. Тук можете да си припомните симптомите, наблюдавани, когато допаминът се повишава от силни лекарства, както и когато се понижава от антипсихотици.

Учените отбелязват, че това е най-логичният подход, защото ако шизофренията се лекува с повишаване или намаляване на допамин, специалистът трябва да познава признаците и в двата случая, за да не допусне лекарска грешка. На практика тези действия съвпадат с традиционните, като се различават само в детайли.

Понастоящем учените имат способността да проследяват и измерват нивата на допамин с помощта на специални радиоактивни маркери, като получават резултати директно в процеса на мислене. Изследванията потвърждават, че производството на допамин се променя, когато пациентът едва започва да си спомня конкретни събития. Това означава, че мозъкът го използва, за да мотивира и оценява определени действия, които са от съществено значение за размножаването и оцеляването, което в крайна сметка позволява на човек да избягва различни неприятности и да избягва опасни ситуации.

При експерименти с лабораторни гризачи, допаминът се увеличава скокове и граници, когато виждат условен сигнал, обявяващ награда. При лабораторните шимпанзета допаминът започва да се произвежда само при вида на храната, когато хранителният процес все още не е започнал. При хората се наблюдава повишаване на допамина, когато започне да мисли за храна, както и за секс и т.н.

Нивата се повишават, когато пациентите приемат плацебо, докато чакат лекарство, повишаващо допамина. Сега много учени се придържат към допаминовата теория за шизофренията, въпреки че много хора са изненадани, че само мисълта може да повлияе на биохимията на тялото.

Въпросът е защо потокът на допамин променя нивата в мозъците на пациенти с шизофрения, въпреки че не се използват лекарства? Освен това нивото може да се увеличи или да стане по-ниско.

Дори когато мислите за атрактивно събитие, има малко насърчение, така че всеки обича да мечтае за ситуации или неща, които са приятни за него, и по този начин подобрява настроението си. Някои хора обаче изпитват злоупотреба с този метод, така че тяхната система за възнаграждение е прекомерно разширена и самоконтролът е загубен.

Това състояние може да се сравни с наркоманията, тъй като повечето лекарства са насочени към системата за възнаграждение, насищайки мозъка с допамин. Човек дълго времеможе да разсъждава върху своята идея или мечта и мисълта му харесва все повече и повече. В резултат на това човек не преминава от цел към процес и маниакалната идея става все по-привлекателна.

шизофрения - психично заболяванехарактеризиращ се с наличието на мисловни разстройства и емоционална сфера... Ако не правилно лечениеили липсата му, може да настъпи разпадане на личността. Диагностиката и лечението на шизофренията се извършва от психиатър. Лекарствата се избират в зависимост от вида и тежестта на заболяването. Ако лекарствата са неефективни при лечението на това заболяване, тогава се използват алтернативни терапии.

Покажи всички

Шизофрения: описание на заболяването

Шизофренията в психиатрията е психично заболяване, характеризиращо се с нарушения в мисленето, възприятието, емоциите и разпадането на личността. Мъжете и жените страдат от това разстройство със същата честота, но жените развиват шизофрения по-късно от мъжете. Според проведените проучвания при мъжете пиковата заболеваемост настъпва на възраст 20-28 години, а при жените - 26-32 години. В редки случаи заболяването се развива в детска, средна и напреднала възраст.

Точната причина за шизофренията все още не е установена. Основният фактор за развитието на това заболяване е обременената наследственост (тоест когато някой роднина има анамнеза за шизофрения). Причините за развитието на шизофренията включват вътрематочни инфекции, затруднено раждане и усложнена бременност.

Освен това, тази патологияпроизтича от бедност, лоши условия на живот и пътуване. Хората, живеещи в градовете, страдат от това заболяване по-често от жителите на селските райони. Факторите за развитието на шизофренията включват стресови ситуации в детството, сексуално или физическо насилие. Също така повлияно от:

алкохолна зависимост;
употребата на психотропни вещества;
нарушения във функционирането и структурата на структурите на мозъка (увеличаване на вентрикулите, намаляване на активността на предния лоб);
нарушения в активността на невротрансмитерите (допамин) на холинергичната и GABAергичната системи.

Клинични прояви и видове патология

Появата на първия пристъп винаги се предшества от преморбиден период, който продължава 2 години. По това време пациентите развиват поведенчески и емоционални разстройства – стават раздразнителни, гневни, необщителни.

След това идва продромният период, който се характеризира с изолация на пациента от обществото. Отбелязва се наличието на надценени и налудни идеи, фрагментарни халюцинации. Тези симптоми се превръщат в пълна психоза, тоест по време на обостряне.

Всички признаци на шизофрения могат да бъдат разделени на две групи: положителни (пациентите развиват симптоми, които обикновено липсват) и отрицателни (тези качества и свойства, които са присъщи на здравия човек, изчезват). Първите включват следните прояви:

халюцинации;
рейв;
мания;
двигателни нарушения;
нарушения на речта;
патология на мисленето.

Има предимно слухови халюцинации, но има зрителни, обонятелни, вкусови, тактилни. Пациентът се оплаква, че гласове идват от предмети или от главата му. Те могат да заплашват, да нареждат действие или да коментират поведението или дейностите на пациента. Понякога се появяват два гласа наведнъж, които спорят помежду си.

Отбелязва се наличието на измамно влияние, ревност, отравяне, преследване. Понякога има хипохондрична форма, която се характеризира с убеждението на пациента, че има сериозно заболяване. В делириум на експозиция пациентът вярва, че е повлиян от всякакви технически средства, хипноза или магьосничество.

Обсесивните идеи са мисли, които възникват в съзнанието на пациента против волята му и имат глобален характер. Нарушенията на движението се проявяват под формата на кататоничен ступор или възбуда. Разсъжденията и философстването могат да бъдат приписани на мисловни разстройства. В речта има неологизми (думи, измислени от самия пациент) и подхлъзване, тоест прескачане от една тема на друга.

Негативните симптоми на шизофренията включват емоционални разстройства. Емоциите на пациентите се обедняват, има трайно влошаване на настроението. Пациентите спират да общуват с хората около тях, има загуба на интерес към обичаните преди това хобита (анхедония). Те спират да ходят на работа или училище и са постоянно сами.

Отбелязват се нарушения на волевата сфера. Пациентите са пасивни, не могат да вземат решения сами. Наблюдава се намаляване на сексуалното желание, отказ от хранене.

Има намаление на всички нужди, до физиологични. Пациентите пренебрегват правилата за хигиена. В някои случаи се появява хипербулия - повишаване на апетита и сексуалното желание.

Има няколко вида шизофрения, всеки от които се различава един от друг по своите симптоми и тежест на патологията:

1. Параноик.
2. Хебефрен.
3. Просто.
4. Кататоничен.

Диагностика и лечение

Диагнозата се поставя от психиатър въз основа на анамнестична информация, която включва оплаквания, интервюта с приятели и роднини на пациента и преглед медицински досиетапо темата за причината, повлияла на развитието на заболяването. За да го установите, се нуждаете от един или повече критерии от първи ранг, както и два или повече критерии от втория според ICD-10 (международна класификация на болестите от 10-та ревизия). Признаците от първи ранг включват халюцинации, налудни идеи и натрапчиви мисли. Вторият критерии са кататония (нарушения в движението), персистиращи халюцинации (с изключение на слухови), поведенчески нарушения и негативни симптоми.

Тези признаци трябва да се наблюдават поне един месец. За да проучат емоционалната сфера на пациента, те прибягват до помощта на психолог. Този специалист използва теста на Лушер, теста на Лири, скалата на Карпентър, теста MMMI и скалата PANSS. Терапията на заболяването се извършва с помощта на лекарства, психотерапия и социална рехабилитация.

От лекарствата невролептиците се използват за облекчаване на психомоторната възбуда и халюцинации.

Често предписван антипсихотик

Антидепресанти и хипнотици също се използват, ако пациентите имат лошо настроение и тревожност:

След спиране на екзацербацията пациентът се насочва към психотерапевтични сесии. За развитие и трениране на когнитивните процеси, за подобряване на адаптацията в обществото във връзка със ситуацията на заболяването се използва когнитивно-поведенческа терапия. Методите на семейната психотерапия са подходящи за нормализиране на психологическия климат в семейството.

Алтернативни лечения

Най-новите изследователски методи, които се използват в клиники в Русия, Израел, Германия и други страни:

хипноза;
електроконвулсивна терапия (ECT - токова терапия);
цитокинова терапия.

Лечението на шизофрения с хипноза е един от най-често срещаните методи без лекарства. По време на процедурата съзнанието на пациента е най-чувствително за формиране на положителни нагласи, тоест по време на хипноза терапевтът внушава определена информация за пациента. След няколко сеанса причините за шизофренията се елиминират. Този метод обаче помага само на пациентите с високо нивовнушаемост.

Ако други методи са неефективни, тогава се използва ECT. Този метод има странични ефекти – загуба на памет. Ето защо, като превантивна мярка, се препоръчва да се използва ноотропни лекарства... Терапевтичната доза се определя, като се вземе предвид индивидуални характеристикипациентът. Продължителността на терапията е 6-15 сесии.

Процедура за електроконвулсивна терапия

Цитокинната терапия за шизофрения е една от възможностите лечение с лекарства, но не лекарствата се използват като лекарства, а протеинови молекули (цитокини), които пренасят импулси (сигнали) от една клетка в друга, които осигуряват съгласуваност на функционирането имунна система, възстановяване на работата вътрешни органии мозъка.

Благодарение на този метод увредените клетки се заменят със здрави. Продължителността на терапията е 5 дни, 2 ml от лекарството на ден. Понякога се използва разтвор на цитокини като инхалация. За да направите това, изсипете 10 ml от веществото в пулверизатора и повтаряйте процедурите ежедневно в продължение на 3-5 дни на всеки 8 часа. След това дозата се намалява, а курсът на лечение е 5-10 дни, 1-2 пъти на ден. Освен това в продължение на три месеца се прави 1 инхалация на всеки 2-3 дни.

Лечение с народни средства

В допълнение към консервативните методи на лечение, домашната терапия се използва с помощта на народни средства.

За да се отървете от състояние на нервно напрежение, страх и тревожност, можете да използвате следните рецепти:

1. Една супена лъжица ръж залейте с 250 мл вряла вода, оставете за 60 минути и изпийте сутрин преди ядене.
2. Сварете майорана в 1 чаша гореща вода, оставете за 15 минути. Схема на приложение: 4 пъти на ден, половин час преди хранене.
3. Препоръчително е да се приема запарка от кориандър сутрин.
4. Една супена лъжица зюзник залейте с вряла вода и оставете за 30 минути. Курсът на лечение е 30 дни два пъти дневно, половин чаша.
5. Може да приемате тинктура от валериана в продължение на две седмици дневно по 5 капки.
6. Смес от лайка, майчинка, сушени цветя, глог накълцайте и разбъркайте в гореща вода. Трябва да приемате по една супена лъжица три пъти на ден.
7. Залейте две супени лъжици корен от валериана със 100 мл водка и оставете за една седмица. Начин на приложение: три пъти дневно по една чаена лъжичка.

При наличие на нарушена координация на движенията е полезно да се къпете с жълтурчета. За да направите това, изсипете 50 г вода в 3 литра вода, оставете за 60 минути. Добавете разтвора към ваната. Продължителността на една процедура е 10 минути.

Ако пациентът има тремор, тогава можете да използвате отвара от риган. Трябва да приемате 200 ml тинктура три пъти на ден. Продължителността на терапията е 1 месец. След почивка от 30 дни курсът на лечение трябва да се повтори.

При задушаване може да вземете отвара от суха кора от калина. За да направите това, залейте 1 супена лъжица от съставката с 1 чаша вряла вода, настоявайте и пийте 3 пъти на ден половин час преди хранене. Продължителността на терапията е 14 дни.

Следните методи ще ви помогнат да се отървете от атаките на агресия:

1. Във възглавницата, на която спи болният, трябва да се поставят хмел, риган и мащерка.
2. Приемайте запарка от обикновени семена на дрога три пъти на ден преди хранене. За да направите това, добавете 100 g 70% алкохол и оставете за една седмица.
3. Можете да пиете запарка от водка и ангелика 3 пъти на ден.

Полезно е да приемате лекарство от миньонета. За да направите това, трябва да нарежете на ситно растението, да го поставите в контейнер и да го напълните със слънчогледово масло и след това го оставете за 2 седмици. След това втривайте с кръгови движения в кожата около слепоочията два пъти на ден.

За да предотвратите кошмарите на пациента, можете да окачите на врата му през нощта торба с дафинови листа. За да предотвратите стреса, трябва да приемате инфузия на кориандър сутрин или по време на пристъп на истерия.

Прогноза и превенция

Напълно и завинаги е невъзможно да се възстановиш от шизофрения. Но при правилно лечение и навременна хоспитализация, тежестта на симптомите може да бъде намалена. Не се самолекувайте, тъй като това може да доведе до негативни последицикакто за самия пациент, така и за околните.

Шизофрения и лекарства

Едно от най-вълнуващите постижения от втората половина на 20-ти век е откриването на ролята на химическите пратеници (наречени невротрансмитери, невротрансмитери) в мозъка и важната им роля в разбирането как действат лекарствата (вижте по-долу за невроните, синапсите, предаване на нервни сигнали). Паралелно с тези открития са идентифицирани редица лекарства, които имат пряк ефект върху много от симптомите, свързани с шизофренията. Някои лекарства могат да причинят тези симптоми при здрави хора, докато други лекарства потискат тези симптоми при тежко болни хора. Както видяхме, такива лекарства имат голям принос за лечението на шизофрения. Въпреки това все още има дълъг път до преодоляване на болестта. Съвременните лекарства често имат неприятни странични ефекти и не всички пациенти могат да намерят правилния. фармакологично лечение... Изучавайки ефектите на наркотиците, ние открихме улики за това как работи мозъкът и невротрансмитерите, които са в основата на симптомите, свързани с шизофренията и могат да помогнат за намирането на най-добрите формилечение.

неврон

Мозъкът съдържа приблизително 10 милиарда неврони (нервни клетки). Тези неврони са свързани по сложни начини и постоянно изпращат съобщения един на друг. Именно тази дейност на невроните ни дава способността да учим, мислим и действаме. Повечето неврони имат три основни части. Клетъчното тяло, което управлява всички действия на неврона. Няколко клона, наречени дендрити, които получават съобщения от други неврони. А аксонът е дълго влакно, което предава сигнал към дендритите на други неврони или мускули. Съобщенията се предават вътре в неврона от тялото на клетката до далечния край на аксона под формата на електрически импулс. Повечето аксони имат обвивка от миелин (мастно изолиращо вещество, което повишава ефективността на предаването на съобщения).

синапс

Въпреки че аксоните и дендритите са много близо един до друг, в повечето случаи предаването на съобщение от един неврон на друг не се осъществява чрез директен контакт. Комуникацията между невроните се осъществява само когато има селекция химични веществав пространството между аксона и дендритите. Това пространство се нарича синапс.

Предаване на нервен сигнал

Химичното предаване на съобщения между невроните се нарича невротрансмисия. Когато електрически импулс преминава по протежение на аксона към синапса, той предизвиква освобождаването на химикали, наречени невротрансмитери от аксона към синапса. След това невротрансмитерите преминават през синапса и атакуват специални молекули върху дендритите на съседните неврони, наречени рецептори. Когато невротрансмитерът се свърже с рецептор, активността на съседен неврон се увеличава или потиска. Има много различни невротрансмитери и всеки от тях се свързва само със своя рецептор, като ключ, който пасва само на ключалката. След като свърши своята работа, невротрансмитерът се отстранява от синапса. Невротрансмитерът се абсорбира в аксона, от който е излязъл (процес, наречен обратно захващане). Транспортните молекули в аксона улавят невротрансмитери от синапсите и ги пренасят обратно в клетката, където могат да бъдат използвани отново.

Розови слонове и малки маймуни

Разбира се, не всеки, който има халюцинации и заблуди, страда от шизофрения. Добре известно е, че различни лекарства могат да предизвикат интоксикационни състояния, при които има халюцинации и заблуди. Може да се появи и при въздържание след дълъг приемнаркотици. Един добре известен пример е delirium tremens ( делириум тременс, или разклатете). Това се случва, когато спрете да пиете твърде много. Хората в това състояние често имат зрителни халюцинации: известните "розови слонове" от народните предания.

Тогава започвате да виждате малки животни. Знаете ли тази история за розовия слон? Всичко това е лъжа. Малки животни! Малки пуйки със сламени шапки. Маймуни джуджета, които минават през ключалката. Виждаш ли онзи човек там? С него има бръмбари. Когато падне нощта, той вижда бръмбари да пълзят по него. Неизбежно ще дойдат черни мисли.

От „Изгубеният уикенд“ от Били Уайлдър, 1945 г

Записано от думите на алкохолик

Сложиха ми усмирителна риза и ме завързаха за леглото в санаториума, защото не спрях да се драскам и удрям. Можете ли да си представите как се почувствах, когато видях хлебарките да забиват лапите си в кожата ми като масло? И плъховете ме хапаха с тесните си остри зъби. Те бяха по цялото ми тяло, но най-много ме разстроиха тези по лицето, които не виждах, но усещах, крещях, молейки за помощ, отново и отново.

От Delirium Tremens, роман на Игнасио Соларес

Същите явления могат да се наблюдават, когато спрете приема на прекомерни успокоителни - барбитурати, като Нембутал или транквиланти като Валиум. Тези състояния са много различни от тези при шизофренията. Пациентите са дезориентирани и възбудени, когато спрат да приемат лекарства. Освен това халюцинациите и заблудите, които изпитват, не продължават, а се променят постоянно и обикновено са краткотрайни.

Халюциногенни лекарства

Както подсказва името, халюциногенните лекарства могат да накарат тези, които ги приемат, да изпитат халюцинации. Тези лекарства се приемат именно защото предизвикват промени във възприятието и мисленето, които са били важна част от много древни и някои съвременни култури и традиции. „Сякаш човек трябва да види как изглеждат нещата в действителност“, казва Олдъс Хъксли във „Вратите на възприятието“, който описва ефекта на мескалина. Тези лекарства са незабавни и не включват дезориентация или възбуда, така че преживяването прилича повече на шизофрения, отколкото на делириум. Най-често срещаните халюциногенни лекарства са псилоцибин (магически гъби) и мескалин, които са естествени растителни вещества, и метиламид на лизергиновата киселина (LSD) и MDMA (3-4 метилендиокси метамфетамин, екстази), които са синтетични наркотици.

Всички тези лекарства силно променят съзнанието, но тъй като усещанията са много силни, те не приличат на шизофреничните. Заблудите са редки и промените във възприятието са по-чести от пълноценните халюцинации. Възприятието понякога се засилва, както вероятно се е случило с Олдъс Хъксли в отговор на мескалин.

Случайно погледнах надолу и започнах страстно да разглеждам кръстосаните си крака. Бяха по панталони – какъв лабиринт с безкрайно значителна сложност! И текстурата на сивата фланела - колко богата, колко дълбоко мистериозна и луксозна!

Понякога възприятието е нарушено, което води до илюзии в различни области на усещане. Тази илюзия е описана от Алберт Хофман, химикът, който открива халюциногенните свойства на LSD през 1943 г.

Жената зад вратата, която почти не познах, ми донесе мляко, тя вече не беше г-жа Р., а злобна, коварна вещица, с цветна маска.

Тези халюцинации често се състоят от изместване и промяна на картини, които са в зрителното поле на лицето.

Забелязах, че различни гънки и вълнички по одеялото ми се движат по цялата повърхност, сякаш усойници се движат под одеялото.

Описание на действието на LSD от хранилищата на експериментите на Airwid

12. Рисунки на Станислав Гроф под влиянието на LSD.

Показано е постепенното превръщане на градския часовник в бухал.

Олдъс Хъксли виждаше постоянно променящи се цветни изображения, когато затвори очи.

Зрителното поле беше изпълнено с ярко оцветени, постоянно променящи се структури, които изглеждаха направени от пластмаса и емайлиран калай.

Има съобщения за епизоди на шизофрения, възникнали след прием на LSD, но такива случаи са редки. Освен това посоката на причинно-следствената връзка между развитието на шизофренията и употребата на LSD е неизвестна. Възможно е хората, склонни към шизофрения, да са по-склонни да приемат LSD.

Амфетамини

Връзката между шизофренията и амфетамините и подобни лекарства е много по-силна. Непосредствените ефекти на тези лекарства не са като при шизофренията: тези, които са ги приемали, стават възбудени, еуфорични, не уморени. Въпреки това, връзката между психозата, подобна на шизофренията, и употребата на амфетамин е забелязана за първи път през 1938 г., само три години след въвеждането на лекарството. През следващите 20 години има няколко доклада за отделни случаи, но през 1958 г. Конъл публикува доклад за 42 лица, които развиват психози, подобни на шизофренията, след прием на амфетамини. Той описва психоза с налудности и в някои случаи със слухови халюцинации. Това бяха основните характеристики на заболяването и Конъл отбеляза, че дезориентацията е рядка. Заболяването силно напомняше шизофренията, но се различаваше по продължителност. Три четвърти от случаите приключиха в рамките на една седмица, а почти всички останали се възстановиха в рамките на един месец. Описания на подобна серия от случаи се появиха в Япония. Tatetsu изследва близо 500 пациенти с психиатрични усложнения след употреба на метамфетамин. 92% от тях са имали различни формипсихиатрични разстройства. В повечето случаи те са били леки, но 19% от тях са били придружени от психоза, подобна на шизофренията. Татецу също описва бързо подобрение след спиране на лекарството, но това не е толкова често, колкото в работата на Конъл и много пациенти не успяват да се излекуват напълно.

След публикуването на тези две серии от психози след употребата на амфтамин се появиха много нови съобщения за подобни случаи и стана ясно, че психози като шизофрения се появяват във връзка с употребата на други стимулиращи лекарства, включително кокаин, фенметразин, метилфенидат (Риталин) и ефедрин.... Тези доклади ясно показват, че употребата на амфетамин е тясно свързана с развитието на психотични симптоми, подобни на тези при шизофренията. Но можем ли да заключим, че употребата на амфетамини веднага води до подобни явления? Някой развива ли симптоми на психоза след прием на амфетамини? Възможно е тези симптоми да се развиват само при тези, които са предразположени към развитие на шизофрения. Или може да се окаже, че тези, които са склонни към шизофрения, са по-склонни да приемат амфетамини (както се препоръчва за редки случаисвързани с употребата на LSD). На тези въпроси може да се отговори само след като амфетамините се дават на доброволци при контролирани лабораторни условия. Такива експерименти са проведени преди 30 години. Съмнително е, че могат да се проведат днес.

Грифитс и колегите му давали 10 mg амфетамини всеки час на доброволци, които приемали 50 mg от лекарството дневно. След периоди от един до пет дни и четиримата развиха параноя и заблуди за разпознаване (например вярваха, че радио и телевизионните програми са изцяло за тях или че другите говорят и мислят само за тях). За щастие всички те бързо се възстановиха. Ангрис и Гершон дадоха по-висок общ брой амфетамини (над 75 часа) на четирима доброволци. Двама от тях развиват различни симптоми на психоза, а другите двама описват това, което бихме нарекли днес частични симптоми... Това, което тези доброволци са преживели, е записано подробно. Има ясно описание на параноидни заблуди, обонятелни халюцинации, слухови халюцинации, при които пациентът чува гласове, обсъждащи го като трето лице, което е един от симптомите на шизофрения от първа линия според Шнайдер.

Тази работа е предприета, за да покаже, че даването на достатъчно амфетамин ще предизвика психоза. Отдавна е установено, че амфетамините и подобни лекарства предизвикват функционален излишък на невротрансмитерите допамин и норепинефрин. Експериментите с животни показват, че ефектът им - психозните синдроми - е свързан с допамина, а не с норепинефрина.

Реакциите на субект А. към амфетамини в рамките на 75 часа

Наблюдения на интервали от приблизително два часа

1. Другите пациенти си легнаха и атмосферата се промени. Бях в светлината на прожекторите. Не исках да говоря, защото се страхувах, че ще кажа нещо и сестрите ще го докладват, а вие ме изключите от изследването. Усетих присъствието на медицинска сестра зад мен и почувствах, че трябва да се скрия или нещо подобно.

2. През нощта един пациент се събуди, излезе в залата и започна да говори за промиване на мозъци. „Тя като че ли си помисли, че й влияя, разболявайки я с мислите си. Тогава си помислих, че е замесен друг човек - той вкарваше мислите си в главите ни или използваше ума ми, за да я излекува. Когато го попитали дали вярва в телепатията, той отговори: "Когато съм убит с камъни, вярвам, защото изглежда толкова реално."

3. Тогава той започна да се чувства по-спокоен, но все още се страхуваше от медицинските сестри, които го наблюдаваха, и вярваше, че другите могат да помиришат тялото му.

4. Той вярваше, че други пациенти и изследователят говорят за него, и се страхуваше да стане от масата от страх да не кажат, че е толкова висок и ще го наблюдава.

5. След закуска асистентът му каза да легне. Той не искаше, но го направи, „за да избегне спорове“. Легнал, той „повярвал“, че изследователят „хитро“ е прекратил лечението му, заменяйки го с плацебо хапчета и че амфетамините се отделят от него с пот, причинявайки силната телесна миризма, която усеща в този момент.

7. Страхуваше се да напусне отделението за интервю за запис, „защото другите хора те гледат и сякаш знаят“. Той също подуши изпражнения и повярва, че има инконтиненция, но провери и не откри нищо.

8. Докато измерваше телесната си температура в банята, той видя някой в лабораторията отсреща и усети, че е „поставен“ там да го наблюдава.

9. Четири часа след спирането на амфетамините той все още вярваше, че други пациенти в отделението го наблюдават. Това продължи след още три часа.

10. Той също така отбелязва, че миризмата, която той отдава на амфетамина, излизащ от него с пот, се засилва, когато е в близост до медицински персонал, тоест при измерване на пулса и кръвното му налягане.

Ефекти на амфетамините върху невротрансмисията

Повечето лекарства взаимодействат с невротрансмисията в мозъка. Това взаимодействие може да продължи по различни начини... Лекарствата, които силно стимулират рецепторите, се наричат агонисти. Тези, които предотвратяват стимулирането на рецепторите, се наричат антагонисти. Амфетамините са лекарства, които имат особена връзка с шизофренията, тъй като в големи дози могат да причинят халюцинации и заблуди. Това е допаминов агонист. Те стимулират аксоните на невроните, съдържащи допамин, което кара синапса да се запълни с невротрансмитер. Това причинява повишена стимулация на допаминовите рецептори (има пет различни видоверецептори) в съседния неврон. По все още неизвестни причини, повишената стимулация на допаминовата система причинява халюцинации и заблуди при хората.

канабис (коноп)

Канабисът, активната съставка в марихуаната, е едно от редица лекарства, които причиняват психоза. Но в случая с канабиса естеството на това явление е донякъде противоречиво. Острите психотични реакции към канабиса са известни от дълго време. Всъщност диагнозата психоза, предизвикана от канабис, беше широко приета по едно време. Предполага се, че причинената от канабиса психоза може да бъде по-малко тежка и резултатът по-малко песимистичен, отколкото при "истинската" шизофрения. Има много факти, които опровергават тази оптимистична гледна точка. Употребата на канабис от пациенти с шизофрения причинява по-тежки симптоми на психоза и по-ранни и по-чести рецидиви.

Употребата на канабис сега се счита за независим рисков фактор за шизофрения. Най-ясното доказателство за това идва от проучвания на шведски военнослужещи, наблюдавани в продължение на 15 години след набора. Мъжете, които са употребявали много канабис, когато са били повикани, са били шест пъти по-склонни да развият шизофрения, отколкото тези, които не са го правили. Освен това беше съобщено, че употребяващите канабис роднини на пациенти с шизофрения самите са имали повишен риск от шизофрения. Във връзка с нашите собствена работанаскоро открихме в проучването за високи рискови фактори в Единбург, че генетично податливи индивиди имат високи нива на употреба на канабис, което води до развитие на психотични симптоми. Това показва, че съществува връзка между генетичните фактори и факторите на околната среда. Влиянието на външни фактори (употреба на канабис) увеличава вероятността от развитие на шизофрения при хора с генетичен риск (роднини на пациенти с шизофрения).

Наскоро бяха идентифицирани механизмите, чрез които канабисът действа върху мозъка, и тези открития могат да ни помогнат да разберем защо употребата на канабис понякога води до симптоми на психоза. Открити са специфични области в мозъка, където канабисът действа. На тези места канабисът се свързва със специфични рецептори на невроните (рецептори за канабис). От тази работа стана възможно да се проучи точно какво правят рецепторите на канабиса при животните. Доказано е, че участват в реакцията на болка и възнаграждението и в някои аспекти на движението. Стана възможно да се разработи специална линия мишки, в която генът за този рецептор е унищожен или "затворен". Тези рецепторно-зависими мишки имат поведенчески аномалии, подобни на тези при интоксикация с канабис и някои свойства на шизофренията. Всичко това е отчасти спекулативно, тъй като животинските модели на шизофрения никога не са били напълно задоволителни - просто е невъзможно да се покажат халюцинации и заблуди. Основни функциишизофрения при мишки и плъхове. Тези нови данни обаче предполагат възможни механизми, които могат поне частично да обяснят връзката между канабиса и развитието на шизофрения.

Ангелски прах, специално K и екстази

Фенциклидинът (PCP или Angel Dust) е разработен като обща анестезия в края на 50-те години. В самото начало на употребата му беше отбелязано, че около половината от пациентите, получили анестезия с това лекарство, развиват параноични симптоми и халюцинации, които продължават до 72 часа след употребата на лекарството. Същите ефекти могат да бъдат причинени от малки дози, които не са достатъчни за намаляване на нивото на съзнание. Възникнаха постоянни нарушения във връзка с отклонения при решаването на проблеми. Лекарството е изтеглено от клинична употреба през 1965 г., но през 60-те – 70-те години на миналия век. злоупотребата с това лекарство е често срещана. Съобщава се, че интоксикацията в малки дози предизвиква наслада, но също и възбуда, халюцинации, заблуди, параноя, объркване и някои кататонични прояви. Има доказателства, че при прилагане на фенциклидин на пациенти с шизофрения се наблюдават и влошават объркване на мислите, нарушения в образа на собственото тяло и неадекватни емоционални реакции.

Въпреки че някои от психозните състояния, свързани с PCP интоксикация, са подобни на тези, наблюдавани при шизофрения, има също много съобщения за объркване и дезориентация. Фенциклидинът има голям ефект върху глутаминовите рецептори (аминокиселина или градивен елемент от протеини, участващи в невротрансмисията) и този механизъм на действие е в основата на PCP/NDMA теорията за шизофренията, която беше предложена през 90-те години на миналия век. (NDMA е N-метил D-аспарагинова киселина, друга аминокиселина). Въпреки това, това лекарство засяга редица други невротрансмитери, включително ацетилхолин, серотонин и вероятно допамин.

Ефектите на кетамина също са важни. Това е друг анестетик, който е структурно свързан с PCP. Разработен е през 60-те години на миналия век и въпреки че не е намерил медицинско приложение, се използва във ветеринарната практика. При хората предизвиква еуфория, усещане за извън тялото си и във високи дози от феномена психоза, включително халюцинации и заблуди. Въпреки че не беше често срещано лекарство, то беше в списъка наркотиципрез 70-те години на миналия век, когато е наречен специален K. Той е антагонист на NMDA рецептора. По-широко използван през 90-те години. и екстази или MDMA (метилен диокси метамфетамин) все още се използва днес. Той е серотонин и допаминов агонист и се казва, че предизвиква повишена емпатия и изразяване на емоции. Ефектът се проявява в отпуснатост, еуфория, нарушено възприятие и халюцинации при прием на лекарството в големи дози. Както беше широко разпространено в популярната преса, употребата му като наркотик и по време на дискотеки понякога води до смърт.

Лекарства за психоза

Точните механизми, чрез които лекарствата предизвикват психоза, все още не са известни. Въпреки това вече е ясно, че тези лекарства стимулират допаминовата система; допаминовите агонисти като амфетамините причиняват психотични състояния, най-подобни на шизофренията. Всичко това придоби допълнителен интерес, когато беше открито, че лекарствата, които успешно лекуват симптомите на шизофрения, действат чрез блокиране на допаминовите рецептори в мозъка.

През 1950 г. хлорпромазин е синтезиран във Франция. Това лекарство имаше силни седативни свойства, причинявайки състояние на "изкуствено освобождаване", при което пациентите оставаха в съзнание, но показваха ясно безразличие към света около тях (както и телесната им температура беше понижена). Първоначално лекарството е било използвано във връзка с анестезия, но хирургът на Лабори казал на колегите си психиатри, че хлорпромазин може да бъде полезен за пациенти с психоза. Хипотезата му е подета от Дили и Деникер, които въвеждат хлорпромазин в психиатричната практика през 1952 г. Въз основа на клинични наблюдения те стигат до заключението, че това лекарство действа върху пациентите не само като суперседативно средство, но пряко засяга симптомите на психозата. В началото тази идея не беше широко приета. В края на 50-те години на миналия век обаче мащабни проучвания в Съединените щати показват, че седативните средства (барбитурати) не подобряват симптомите на шизофрения по-добре от плацебо, докато хлорпромазин и други лекарства от същия клас (фенотиазини) показват значителна ефикасност.

Сега няма съмнение, че хлорпромазин и подобни лекарства ефективно намаляват заблудите, халюцинациите, дезорганизираното мислене, характерни за остри пристъпи на шизофрения. В преглед на данните от първите две десетилетия на тези лекарства, Дейвис и Гарвър установиха, че в 86% от контролираните проучвания хлорпромазинът е по-ефективен от плацебо. Те също така отбелязаха, че във всичките 26 проучвания, които дават повече от 500 mg на ден хлорпромазин, лекарството очевидно има повече изразен ефектотколкото плацебо. Откриването на нов клас лекарства, които намаляват основните симптоми на шизофренията, е огромен успех.

В началото на 1960 г. Пол Янсен и неговите колеги създадоха нова група лекарства, бутирофенони, които също така ефективно лекуваха симптомите на психоза. Тези лекарства, както и много други, са тествани върху животни. Два от използваните тестове върху животни успяха да предскажат много добре кои лекарства ще имат антипсихотични свойства. Когато животните получават амфетамини, те стават твърде активни и правят повтарящи се движения. Антипсихотиците блокират тези ефекти на амфетамина. Когато на животните се дава апоморфин (лекарство, получено от опиатния морфин), те също стават прекалено активни и имат склонност да повръщат. Антипсихотичните лекарства също блокират тези ефекти. И амфетамините, и апоморфинът действат чрез стимулиране на допаминовата система в мозъка. Следователно, тези наблюдения показват, че ефектите на новите антипсихотици са свързани с тяхната способност да намаляват активността на допаминовата система.

Ефекти на антипсихотичните лекарства

Има много различни видовеантипсихотици, но всички те имат едно общо нещо – блокират допаминовите рецептори. Антипсихотичните лекарства навлизат (или се свързват с) допаминовите рецептори, без да ги стимулират. Така те пречат на допамините да стимулират тези рецептори. Чрез намаляване на стимулацията на допаминовата система, антипсихотиците премахват халюцинациите и заблудите, които се появяват при тези, които приемат много амфетамини. Тези лекарства също намаляват тежестта на халюцинациите и заблудите при повечето хора с шизофрения.

Други улики за разбиране идват от проучвания на пациенти. Клиницистите наблюдават, че антипсихотиците, които намаляват симптомите на шизофренията, също причиняват хаотично движение, скованост и мудност, които наподобяват трудностите при болестта на Паркинсон. По това време от работата на Хорникевич беше известно, че количеството допамин е значително намалено в мозъците на пациенти, починали от болестта на Паркинсон. По този начин, дефицит на допаминова система може да бъде причина за симптомите на болестта на Паркинсон. През 1963 г. Карлсон и Линдквист предполагат, че фенотиазините, като хлорпромазин, могат да действат специфично чрез блокиране на допаминовите рецептори в мозъка. През годините Арвид Карлсон провежда поредица от експерименти за ролята на допамина в мозъка и през 2000 г. получава Нобелова награда за тази работа.

11. Клиничната ефективност на антипсихотичните лекарства зависи от способността им да блокират допаминовите рецептори. Колкото по-ниска е концентрацията на лекарството, което потиска (инхибира) освобождаването на допамин с 50% (IC50%), толкова по-ниска е ефективната, ефективна клинична доза. Рисунка от Симан и др. 1976 г.

Въз основа на способността на допаминовия агонист амфетамин да предизвиква психоза и факта, че антипсихотиците блокират допаминергичното предаване, е изложена "хипотезата на допамина", тоест хипотезата, че излишъкът на допамин в мозъка е причина за някои от симптомите на шизофрения. Тази хипотеза беше обстойно тествана през 70-те години на миналия век и бяха открити много данни, които я подкрепят (въпреки че са свързани с различни обстоятелства). Установено е, че има поне пет допаминови рецептора. Клиничната ефикасност на антипсихотичните лекарства при лечението на симптомите на шизофренията е пряко свързана със способността да се блокира само един от тях, наречен D2 рецептор. През 1970-1980г. Преобладаващото мнение беше, че блокадата на D 2 рецептора е в основата на антипсихотичното действие и фармацевтичните компании насочиха усилията си към освобождаването на все по-чисти лекарства, които блокират D 2 рецепторите. Тези усилия обаче не доведоха до лекарство с повече изразен антипсихотичен ефект.

Атипични антипсихотици

През 1988 г. Джон Кейн и колеги публикуват проучване за клозапин. Това лекарство е сравнително слаб D2 блокер, но го има широк обхватфармакологични действия. Той беше въведен в практиката много години преди това, но беше забранен за употреба в много страни по света през 1976 г. поради факта, че понякога дава сериозни странични ефекти върху кръвните клетки, левкоцитите. Кейн и колеги показаха, че клозапин има много по-големи ползи по отношение на психотичните симптоми, отколкото хлорпромазин, когато се използва при пациенти с шизофрения, когато симптомите му са трудни за лечение.

Голям проблем с антипсихотиците са техните неприятни странични ефекти, които са подобни на нарушенията на движението и мисленето, свързани с болестта на Паркинсон. Изглежда, че клозапинът има по-малко странични ефекти, като в същото време оказва не по-малък ефект върху симптомите на психоза от по-старите антипсихотици като хлорпромазин. Това наблюдение предполага, че страничните ефекти при движение не са неизбежна последица от антипсихотичното действие. Има възможност да се намерят нови лекарства със силни антипсихотични ефекти, но с по-малко странични ефекти. Тъй като точният механизъм на действие на антипсихотичните лекарства остава загадка, може да се избере стратегия за изследване на лекарства, които са подобни на клозапин.

Клозапин е комплексно лекарство фармакологични свойства... Все още не е известно кой от известните механизми, ако има такива, е в основата на ефекта при лечението на резистентни към лекарства пациенти с шизофрения. Въпреки това, когато се въвежда, фармацевтичните компании полагат много усилия в разработването на лекарства, които имат свойството на клозапин да блокират D 2 рецепторите и също така да блокират серотониновите рецептори (5-HT 2a). Тези лекарства се наричат "атипични" антипсихотици. Като цяло това означава, че те, подобно на клозапин, имат антипсихотични ефекти без тежки странични ефекти. Въпреки това, няма доказателства, че някой от новите „атипични“ средства е по-добър от клозапин за лечение на шизофрения.

Kapoor и Remington предположиха, че антипсихотичните ефекти на клозапин и други "атипични" антипсихотични лекарства не повлияват действието на серотонина или други невротрансмитери, а само на допаминовата система и по-специално на D2 рецепторите. Те предположиха, че необичайните ефекти на тези лекарства произтичат от „бързото изтегляне“ (бърза дисоциация, отделяне) от D2 рецептора. Това означава, че вещества без видими моторни (моторни) странични ефекти могат да имат антипсихотичен ефект. С други думи, според Капур и Ремингтън, всички антипсихотици блокират допаминовите D2 рецептори, но някои се дисоциират от тези рецептори по-бързо от други. Колкото по-бърза е дисоциацията, толкова по-малко моторни странични ефекти. Влиянието върху други невротрансмитерни системи не е нито необходимо, нито достатъчно. Това предположение е възкресяване на допаминовата хипотеза за антипсихотичните лекарства и ако е правилно, то отваря нови начини за подобряване на разбирането ни за механизма на лечение и разработването на по-добри лекарства.

Допамин и шизофрения

Стойността на антипсихотиците при лечението на заблуди и халюцинации е безспорно установена, както и тяхната ефикасност при поддържаща грижа и превенция на рецидиви, но всички тези данни са за положителни симптоми. Ние нямаме същите улики чрез невротрансмитери за отрицателни симптоми или симптоми на дефицит. Въпреки че точно тези симптоми могат да причинят огромна вреда, както е ясно описано от младия мъж, който цитирахме в началото на Глава 1.

Докато успешно лечениеДокато положителните симптоми изглежда зависят от блокирането на допаминовите рецептори, няма преки доказателства, че симптомите на шизофрения се дължат на излишък на допамин в мозъка. Голям брой проучвания не успяха да предоставят доказателства, че има повишен метаболизъм на допамин в мозъците на пациенти с шизофрения. Изследванията на мозъка след смъртта показват увеличаване на плътността на допаминовите D 2 рецептори в мозъците на хора, които са страдали от шизофрения през живота си. Но не е ясно дали е причинено от заболяване или антипсихотични лекарства. На този въпрос може да се отговори само чрез изследване на мозъците на пациенти, които никога не са били лекувани с антипсихотични лекарства. В резултат на това тази задача може никога да не бъде решена. Стойността на антипсихотичните лекарства при лечението на шизофрения е добре установена и може да се счита за неетично да не се лекуват пациенти с шизофрения с тези лекарства. Разбира се, има места по света, където хората с шизофрения нямат възможност да се лекуват, но на тези места не е възможно да се направят необходимите патологични и анатомични изследвания след смъртта на пациентите.

Въпреки това, допаминовите рецептори могат да бъдат оценени, докато пациентите са все още живи с помощта на позитронно-емисионна томография (PET). Това е техника за сканиране, която използва радиоактивен материал за получаване на триизмерни изображения, които показват химическата активност на тъканите. Такава работа сега се извършва в САЩ и Европа, но резултатите понякога са противоречиви. Някои проучвания са открили промени в D2 рецепторите при шизофрения, докато други не са открили разлика между пациентите и контролите. Вероятно ще бъде правилно да се каже, че при шизофренията има някои нарушения в допаминовата система, но това все още не може да се припише с голяма точност само поради аномалии на D2 рецептора.

Изненадващата способност на някои лекарства да предизвикват или потискат психотични халюцинации и заблуди е доказателство, че тези усещания могат да бъдат предизвикани от промени в мозъчната функция. Ние сме фантастично близо до откриването на естеството на тези промени, но важни подробности досега са ни убягвали.

От книгата Чесънът - лечебна подправка автора Нина А. Башкирцева

Глава 4 Чесън Домашни лекарства За лечебни и профилактични цели е по-добре да приемате пресен чесън. Освен това, обърнете внимание на факта, че чесънът, който лежи в хладилника за дълго време, в крайна сметка губи своята полезни характеристики... И топлинната обработка е практически

От книгата Аюрведа за начинаещи. Най-старата наука за самолечение и дълголетие автор Васант Лад

От книгата Принципи и същност на хомеопатичния метод на лечение автор К. Иванова

ГЛАВА VI ХОМЕОПАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЧЕСТО ЧЕСТИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА ЗАБОЛЯВАНИЯ Ревматизъм. Ревматична сърдечна болест: аконитум, бриони, rus toxicodeidrone, арника, ферум фосфорикум, фосфор, кроталус (лахезис). Полиартрит: аконитум,

От книгата Прогнозна хомеопатия, част 1 Теорията на потискането автора Прафул Виджайкар

Глава 5 Анализ на ефекта на лекарството при многократно приемане В ежедневната си медицинска практика често се оказваме в трудна ситуация. Симптомите, от които пациентът се оплаква, изчезват в една система, за да се появят незабавно в друга. Ключът към определянето на успеха

От книгата Хомеопатия автора Томас Пабло Паскеро

Глава 2 КЛИНИЧЕН ОПИТ И ИЗБОР НА МЕДИЦИНА (1943 г.) Най-важният момент в клиничната практика на лекаря е, когато хомеопатът вижда пациента за втори път и решава въпроса за по-нататъшната тактика. След като оцени информацията, предоставена от пациента, лекарят трябва не само да се увери

От книгата тялото ви иска вода автора Ферейдун Батмангелидж

Глава 11 Избор на хомеопатично лекарство (1960) характерен синдромпациент и направете първата среща, е необходим подробен анализ и разбиране на историята на целия му живот. Уникалният, характерен синдром на пациента се състои от умствен

От книгата Психиатрия. Ръководство за лекари автора Борис Дмитриевич Циганков

Глава 35 ЛИЧНОСТТА НА МЕДИЦИНАТА (1947) Sulphur, Lycopodium, Calcarea carbonica Внимателно изследване на пациента и разбирането на типовете личности на отделните лекарства чрез многократно и систематично изследване на всички техни аспекти - основната целхомеопатия.Личността е комбинация от психологически и

От книгата Ключове към здравето автор Ирина Гамлешко

Глава 1. Защо лекарствата не лекуват болестта Днешните здравни специалисти не разбират критична ролявода за човешкото тяло.Лекарствата не са нищо повече от палиативно средство. Те не са предназначени да лекуват болести.В тази книга ще обсъдим значението на водата за тялото.

От книга Здравословна храназа заболявания на гръбначния стълб и ставите автора Анжела Валериевна Евдокимова

Глава 20 Шизофрения Шизофренията (от гръцки шизо - разделям, phren - ум, душа) е прогресивно (прогресивно) ендогенно психично заболяване, което се характеризира със загуба на единство умствени функции, нарушение на мисленето, обедняване на емоционалната сфера

От книгата Лечение с ензими и сокове по Болотов автор Глеб Погожев

Глава 45 Лекарства. От оръдие до врабчета Според мнението на авторитетни учени лечението с повечето съвременни лекарства може да се сравни с стрелба по врабчета с оръдие. В този случай американците казват: „Напълнете целия небостъргач с вода, за да погасите пожар в

От книгата Шизофрения от Крис Фрит

Глава 4 Лекарства и хранителни добавки

От книгата Комбуча и тибетска гъба: Лечение и почистване автора Генадий Гарбузов

Глава 7 Сокове от горски плодове – вкусни лекарства Сок от диня Този сок може да утоли жаждата ви и да излекува. Само не купувайте дини преди август Защо сокът от диня лекува? Всеки знае, че сокът от диня има отличен диуретичен ефект. Благодарение на

От книгата Feel Good! Лечение правилно хранене от Адел Дейвис

Глава 1 Курсът на шизофренията Шизофренията е термин, използван за описване на тежка форма на психично разстройство. Среща се във всички страни и култури и много по-често, отколкото си мислите. Приблизително се смята, че около 1 на 100 души може да имат това.

От книгата Хранене за мозъка. Ефективна техника стъпка по стъпка за повишаване на мозъчната ефективност и укрепване на паметта автор Нийл Барнард

Глава 7 Гъби-лекарства и закваски за гъби Кои са зооглеите В самия край на книгата реших да хвърля малко светлина върху истинската природа на лечебните гъби. Факт е, че те не могат да се нарекат гъби в буквалния смисъл на думата. Учените изучават природата им от дълго време. Повечето

От книгата на автора

Глава 3. Лекарствата увеличават нуждата от хранителни вещества Един приятел наскоро отбеляза: „Разбира се, знам вашето отношение към медицината“. — Тя знае ли? Помислих си, сигурен, че тя не знае, че ще взема аспирин за главоболие по-бързо от всеки друг. болка -