Сестринска история на стационарен пациент. Правила за поддържане на медицинска документация
Урок
2011 г. Г.
Одобрен от Федералната миграционна служба на Иркутски медицински университет на 11 декември 2006 г.
протокол No3
Рецензент:
R.I. Черних, кандидат на медицинските науки, асистент на отделението по болнична терапия No2 с цикъл на проф. заболявания.
Редактор на серия:глава Катедра по факултетна терапия, проф. Д.м.с. Козлова Н.М.
Ковалева Л.П. Медицинска история. Иркутск: Издателство ISMU; 2009 20 стр.
Наръчникът е посветен на правилата за попълване и поддържане на медицинска история и е предназначен за студенти от медицински университети, стажанти и клинични лица.
Издател: Иркутск LLC "Напред"
Оригинален руски текст © L.P. Ковалев, 2008. Иркутска държава медицински университет
„Да знаеш, че болестта е половината от лечението“
М. Я. Мудров
СХЕМА ЗА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТИТЕ
Паспортна част
Оплаквания на пациентите при постъпване
Медицинска история
Анамнеза от живота на пациента
Данни за физически преглед
Предварителна диагноза (формулировка)
Обосновка на предварителната диагноза
План за проучване
План за лечение
Дневници за наблюдение
Изпит от ръководителя на отдела, консултант.
Етапна епикриза (с обосновка на клиничната диагноза и оценка на състоянието на пациента)
Освобождаваща епикриза (с обосновка на окончателната клинична диагноза, формулиране на окончателната клинична диагноза)
Посмъртна епикриза
Патологична и анатомична диагноза
ОБЩИ ПРАВИЛА ЗА ПИСАНЕ НА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА
Отразяват се главно патологични изменения
Историята се пише на ръка
Почеркът трябва да бъде четлив
Не забравяйте правната отговорност на лекаря.
1. Паспортна част
Кой е изпратил пациента, дата и час на постъпване в клиниката, дата на изписване / смърт.
Пълно име.
Възраст, образование, място на работа по време на хоспитализация, професия, група с увреждания.
Домашен адрес, бизнес или домашен телефонен номер.
Реферална диагноза.
Диагнозата на лекаря от приемния отдел
Клинична диагноза (като се посочва датата на диагнозата и подписът на лекаря, който я е направил)
Окончателна диагноза (при изписване).
Трябва също да бъде отразено: кръвна група, минали инфекции (вирусен хепатит, ХИВ и др.), санитария, непоносимост лекарства.
Пример за заглавна страница на стационарна история на заболяванията
|
Код на формуляра съгласно OKUD | ||||||||||
|
Код на институцията съгласно OKPO |
_______ Клинична болница No3 __________________________________
Министерство на здравеопазването на Руската федерацияМЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ
Застрахователна полица "Капитал"00205/016086 Формуляр No 003 / г
ПРАВИЛА ЗА ПОДДРЪЖКА НА МЕДИЦИНСКАТА ДОКУМЕНТАЦИЯ
Медицинска карта на стационарен (медицинска история) формуляр № 000 / y-80
Медицинската карта на стационара е законов документ, така че всички записи в нея трябва да са ясни и лесни за четене. Когато коригирате, не можете да използвате избелващи агенти - неправилната информация се зачертава и изписва до правилната с подпис на длъжностното лице и инструкция "да вярвате на коригирания".
Паспортна част
При приемането на пациента персоналът на приемния отдел записва паспортните данни на лицевата страна на медицинската карта.
Медицинският картон трябва да съдържа датата и точния час на прием в спешното отделение, хоспитализация, изписване, смърт на пациента.
Данни за кръвна група, Rh фактор, непоносимост наркотици се въвеждат от лекуващия (приемащия) лекар при първия преглед на пациента, с изключение на случаите, когато тези данни не могат да бъдат получени.
Трябва да се посочат данните от трудовата история: от колко часа пациентът има непрекъснато свидетелство за неработоспособност, № на свидетелството за неработоспособност.
Записът за издаване на документ, удостоверяващ факта на временна нетрудоспособност, се прави от лекуващия лекар в съответствие с установените правила.
Поставяне на диагноза
Медицинската карта показва диагнозата на препоръчващата институция; диагнозата при постъпване се поставя на лицевата страна на картата веднага след прегледа на пациента (диагнозата се поставя в пълен размер, като се посочва съпътстващата патология без съкращения).
Клиничната диагноза се записва на лицевата страна на медицинската карта в рамките на три работни дни от момента на постъпване на пациента в болницата.
Окончателната диагноза се записва при изписване на пациента, в разширена форма, като се посочва кодът ICD-10. Човек трябва да се стреми да отдели едно основно заболяване, което определя тежестта и прогнозата на заболяването. Второто основно (комбинирано) заболяване се установява само в случай на друго заболяване, което е не по-малко значимо за оценка на тежестта и прогнозата от основното.
Диагнозата трябва да включва всички усложнения и съпътстващи заболявания, които са от значение за управлението на пациента.
Хоспитализация
Спешен пациент се преглежда от дежурния лекар веднага след приемането, като се посочват датата и часът на прегледа, името на лекаря. Планираният пациент трябва да бъде прегледан от лекуващия лекар в рамките на 3 часа от момента на постъпване в болницата.
За планираните пациенти статусът на прием се записва през текущия работен ден, за спешните пациенти - по време на прегледа. Записите за приемане трябва да бъдат информативни и да съдържат данни от клинично значение.
Оплакванията и анамнезата на заболяването на пациента се записват подробно, като се посочват основните признаци, които са важни за установяване на диагнозата и разработване на план за лечение.
Историята на заболяването отразява фактори, свързани с диагнозата, оценката на тежестта и прогнозата на заболяването или засягащи тактиката на управлението на пациента.
Историята на живота показва информация за наличието на алергични реакции, специфични инфекциозни заболявания (туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, ХИВ инфекция и др.), Предишни кръвопреливания, предишни заболявания и операции.
Трябва да се посочат данните от осигурителната история: от колко време пациентът има непрекъснат сертификат за неработоспособност. Посочени са данни за болничните листове за последните 12 месеца. В случай на незавършен случай на временна неработоспособност и пациентът има незатворен акт за неработоспособност, посочете номера на първичния лист за неработоспособност и неговата продължителност; удължаването на свидетелството за неработоспособност за повече от 15 дни се извършва с разрешение на медицинската комисия (заповед N31n от 01.01.2001 г.).
Ако пациентът има група с увреждания, се изяснява дали тя работи или не, посочват се причината, която е причинила увреждането, датата на създаване на групата и времето на следващия повторен преглед.
Данните за първоначалния преглед се попълват накратко за всички органи и системи, достъпни за проверка. Идентифицираните патологични промени са подробно описани, посочвайки характерни симптоми и синдроми.
В случаите на наранявания, които може да изискват съдебно-медицинска експертиза, всички наранявания, които пациентът има, са подробно описани.
В края на статуса на приемане трябва да се формулира клинична диагноза, план за изследване и лечение, като се посочат лекарствата (търговско наименование на латиница), дози, честота и начин на приложение.
Когато пациентът е прехвърлен от едно отделение в друго в същата болница, преведена епикризасъдържащи кратка история, медицински и диагностични мерки, целта на превода.
Информирано съгласие
Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина, което се съставя в писмена форма по установената процедура и се подписва от пациента.
В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си, а намесата е спешна, въпросът за нейното изпълнение в интерес на гражданина се решава от съвета и ако е невъзможно да се събере съветът директно от лекуващ (дежурен) лекар с последващо уведомяване на администрацията лечебно заведение, потвърждаващо с вписване в медицинската карта.
Вземете пълен текстСъгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за юридически некомпетентни се дава от техните законни представители. При липса на законни представители решението за медицинска намеса се взема от съвет, а ако е невъзможно да се събере съвет, от лекуващия (дежурен) лекар директно с последващо уведомяване на длъжностните лица на лечебното заведение и юридическия представители на пациента.
Информация за предстоящата медицинска намеса се предоставя на пациента във форма, достъпна за него. Пациентът се информира за съществуващото заболяване, методите и целите на лечението, възможен риск, странични ефекти и очаквани резултати. Според предоставената информация се прави запис в медицинската карта. Издава се и съгласие за преливане биологични течности: кръв, плазма и техните компоненти. В този случай пациентът трябва да бъде информиран за това възможни усложнения и риска от заразяване с ХИВ, вирусен хепатит, сифилис в серонегативния период.
Поддържане на медицинско досие
Медицинските досиета трябва да бъдат в хронологичен ред с дата и час. Лекарят трябва да води дневници поне 3 пъти седмично. Пациенти, които са в тежко състояние или в състояние на умерена тежест, както и пациенти, които се нуждаят ежедневно динамично наблюдение, дневниците се правят ежедневно и ако е необходимо, няколко пъти на ден (Заповед № 000 от 09.06.86 г.).
Дневниците отразяват динамиката на състоянието на пациента, обективен преглед, лабораторни параметри, които са от съществено значение за прогнозата и тактиката на управление, обосновават промените в плана за преглед и лечение.
Началникът на отделението изследва приетите планирани пациенти не по-късно от три дни от датата на приема. Пациентите в тежко състояние или се нуждаят от ежедневно динамично наблюдение трябва да бъдат прегледани от главата в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация. Байпасите на ръководителите на отделения се извършват веднъж седмично, оформят се чрез запис в медицинската карта, отразяващ състоянието на пациента в динамика с препоръки за диагностика и лечение, и се подписват лично от началника на отделението.
Записите на лекарите - консултанти трябва да съдържат датата и часа на прегледа, специалността и фамилията на консултанта, описание на патологичните промени, диагнозата и препоръките за по-нататъшно управление.
Записите от консултациите трябва да включват съгласувана позиция относно диагнозата, препоръки за изследване и лечение. При специална позиция на един от участниците в съвета се регистрира и неговото мнение. Препоръките на съвета са задължителни за изпълнение. Ако по някаква причина е невъзможно да се изпълнят, лекуващият лекар е длъжен да уведоми председателя на съвета и да направи съответно вписване в медицинската карта.
Предписването на лекарства се извършва на латиница, всякакви съкращения на името на лекарството са забранени; отбелязва се датата на назначаването, а в случай на спешни състояния и часът на назначаване на всяко лекарство; посочва се концентрацията, дозата на лекарството, честотата на употреба (при еднократна употреба, времето на деня), начинът на приложение, датата на отмяна на всяко лекарство. В съответствие със Заповед № 000n от 01.01.2001 г. се използват международни непатентовани наименования на лекарства, в изключителни случаи (индивидуална непоносимост, значителни разлики всъщност не се използват международни наименования) търговски наименования.
Избор лекарствен продукт се определя от конкретната клинична ситуация, препоръките на уважавани професионални организации, съществуващите надеждни доказателства за ефективността на лекарството и не може да бъде ограничено от стандартите и списъка на основните лекарства.
В случай на назначаване на 5 или повече лекарства, назначаването се потвърждава с подписа на ръководителя на отдела (заповед № 000n от 01.01.2001 г.).
Записите за преливането на биологични течности, въвеждането на наркотични и мощни лекарства се правят съгласно правилата, регламентирани с ведомствени заповеди, и се заверяват от лекуващия лекар.
Поетапна епикриза, отразяваща динамиката на заболяването, се съставя допълнителни тактики за управление на пациентите най-малко веднъж на всеки две седмици. Епикризата на крайъгълен камък съдържа динамични промени в състоянието на пациента; усложнения, възникващи по време на лечението; обобщете резултатите лабораторни изследваниякакто и консултации; въз основа на диагнозата, определете по-нататъшен начин лечение, посочете степента на неговата ефективност, причината за неуспеха му; причини за продължителна хоспитализация; епикризата трябва да отразява не само това, което е направил лекарят, но и какво е мислил за своя пациент, за неговото заболяване и лечение.
Прехвърлянето на пациент от един лекар на друг за наблюдение трябва да бъде записано в медицинската история.
Характеристики на поддържане на медицинска карта в интензивното отделение и интензивни грижи (ORIT)
В интензивното отделение пациентът се наблюдава от лекуващия лекар на профилния отдел и дежурния реаниматор, което е записано в медицинската история.
Вземете пълен текстКогато пациентът е приет в интензивно отделение, приемащият лекар описва накратко състоянието на пациента, като посочва диагнозата или водещия синдром, планираното лечение.
Лекуващият лекар (началник на отделението) на профилния отдел ежедневно пише дневници за пациенти в реанимацията.
В интензивното отделение дневниците се записват от дежурните лекари поне три пъти на ден. Записите в дневниците трябва да отразяват динамиката на състоянието на пациента и най-важните показатели за жизнената дейност на организма.
Началникът на интензивното отделение ежедневно преглежда всички пациенти в отделението. Ръководителят на профилния отдел ги разглежда ежедневно, дневниците се съставят поне 2 пъти седмично.
При преместване на пациент от интензивно отделение се изготвя трансферна епикриза, посочваща основното заболяване / синдром, динамиката на състоянието, критериите за прехвърляне и препоръчаното лечение. Лекар клинично отделение изследва пациента не по-късно от един час след постъпване от интензивното отделение и записва кратко клинично представяне на пациента.
Данни от лабораторни тестове
Резултатите от лабораторни изследвания, радиологични, функционални и ендоскопски изследвания трябва да бъдат завършени, записани или поставени в медицинската история в рамките на 24 часа от датата на изследването.
Медицинската карта трябва да съдържа оригинали на лабораторни изследвания, посочващи датата и часа на тяхното производство, основни електрокардиограми (при прием, изписване, важно за оценка на динамиката на състоянието), данни от мониторинг на Холтер с ЕКГ, дневно кръвно налягане със снимки / графики отразяващи съществуващите отклонения и изчислени параметри.
Назначаване на рентгенолог, ендоскопист, лекар функционална диагностика трябва да отразява пълна картина на изследвания орган или система, патологични промени, функционално състояние и хода на изследването. Заключението трябва да отразява констатираните промени или предполагаемата диагноза.
Листове за възлагане
Листът с рецепта е неразделна част от медицинската карта. Лекуващият лекар записва предписанията ясно, подробно, във форма, която изключва двусмислено или произволно тълкуване, посочва датата на предписване и датата на прекратяване на приема на лекарства. Медицинската сестра извършва изпълнението в деня на назначаването, удостоверява с подписа си и посочва датата на назначаването.
Лекарствата са написани на латиница с указание за международните родово име лекарства, доза, честота и начин на приложение.
Вместо фиш за среща в интензивното отделение се поддържа официален формуляр 01 1 / y, където освен основните параметри на жизнената дейност се записват всички медицински срещи, подписани от лекар, медицинска сестра.
Температурният списък се поддържа от медицинска сестра. Записите за динамика на температурата се правят поне два пъти на ден.
Екстракт
Освободителното писмо трябва да съдържа кратка форма историята на текущата хоспитализация, диагнозата, основните тестове, потвърждаващи я, проведеното лечение и резултатите.
Епикризата трябва да съдържа препоръки за по-нататъшно управление на пациента, информация за временна нетрудоспособност (включително номера и датата на свидетелството за неработоспособност). Препоръките за по-нататъшен прием на лекарствени продукти трябва да съдържат името на руски език за всеки лекарствен продукт, доза от (таблетки, разтвор и др.), единична доза и честота на приложение през деня, планираната продължителност на приложение. Лекарство за лекарства посочени под формата на международно непатентно наименование на лекарства, примери търговски наименования може да се посочи, ако е необходимо, в скоби. В случай на непоносимост, значителни разлики в ефекта, отсъствие на международно непатентовано име, е възможно да се използва търговско наименование лекарство.
Извлечение от медицинската карта се прави в печатна форма в два еднакви екземпляра, единият от които остава в медицинската карта, вторият се предава на пациента. Извлечението се подписва от лекуващия лекар и ръководителя на отделението с декодирането на имената. Копие, раздадено на пациента, се заверява с печат.
При изписване на работещ пациент от болница се издава удостоверение за неработоспособност. На пациента се издава удостоверение за временна инвалидност за целия период на престой в болницата. Ако пациентът има непрекъснат лист за неработоспособност за повече от 15 дни, неговото удължаване се съставя чрез медицинската комисия на болницата.
Медицинска карта може да бъде издадена от архива по искане на съдилищата, следователите и прокурорите с разрешение на болничната администрация. По искане на пациента могат да се направят копия от медицинската карта и някои видове изследвания. Копие от медицинската карта се издава с разрешение на главния лекар. По искане на пациенти с разрешение на администрацията, очила и блокове биопсичен материал и рентгенови лъчи със съответна маркировка в медицинската карта. Медицинската карта се съхранява в архива на болницата в продължение на 25 години, като решението за целесъобразността на по-нататъшното съхранение или унищожаване на медицинската карта се взема от болничната администрация след този период.
Смърт на пациент
В случай на смърт на пациента, посмъртна епикриза... Посмъртна епикриза съдържа кратка история хоспитализации, динамика на симптомите, лабораторни изследвания, потвърждаващи диагнозата, проведено лечение. Подробно, в хронологичен ред, причината и обстоятелствата за настъпване на леталния изход и мерки за реанимация с посочване на дози и начин на приложение на лекарствата, продължителност кардиопулмонална реанимация, броя и мощността на дефибрилаторните шокове. Диагнозата се поставя с посочване на основното (конкуриращо се, комбинирано) заболяване, неговите усложнения, фон и съпътстващи заболявания. При диагностицирането е необходимо ясно да се формулира причината за смъртта.
Ако смъртта на пациента настъпи преди прегледа на лекуващия лекар на специализираното отделение, например през почивните дни и празниците, в рамките на няколко часа от момента на хоспитализацията, вечер и през нощта, следсмъртната епикриза се съставя съвместно от лекаря на приемното отделение или отделението за интензивно лечение, който е лекувал пациента, и лекаря на профилния отдел. В този случай лекарят, който е лекувал пациента, трябва да отразява своето мнение относно диагнозата в статуса на прием.
След патологичното изследване на трупа в медицинския картон се вписва кратък протокол за изследване с подробна патологична диагноза и епикриза не по-късно от 10 дни по-късно, а при несъответствие в диагнозите - предполагаемата причина и степента на несъответствието.
Записването на причините за смъртта в свидетелството за смърт се извършва в строго съответствие с установените изисквания:
· Във всяка алинея от част I е посочена само една причина за смърт, докато редът на алинея а), редовете на алинеи а) и б) или редовете на алинеи а), б) и в) могат да бъдат попълнени . Редът на алинея г) се попълва, ако причината за смъртта е нараняване и отравяне;
· Попълването на част I от точка 19 от сертификата се извършва в обратен ред на основното заболяване с усложнения: формулировката на основното заболяване се въвежда по правило в реда на алинея в). След това се избират 1-2 усложнения, от които те съставят „логическа последователност“ и ги записват в редовете на алинеи а) и б). В този случай състоянието, написано в реда по-долу, трябва да бъде причината за състоянието, записано в реда по-горе;
· В част I на точка 19 може да бъде записана само една нозологична единица, ако това не е предвидено в специалните правила на ICD-10.
СХЕМА ЗА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТИТЕ
Методически указания за 3-4 годишни студенти от медицински университети
за написване на медицинска история за хода на общата хирургия
МОСКВА 2010
Под редакцията на ръководителя на Катедрата по обща хирургия на Медицинския факултет на Руския държавен медицински университет, професор Н.А. Кузнецова.
ВЪВЕДЕНИЕ
Предложената диаграма на историята на случая е за студенти медицински университетиизучаване на обща хирургия и има за цел да улесни и развие правилните умения обективно изследване хирургичен пациент, изясняване на анамнезата на заболяването, правилната интерпретация на получените данни и регистрация на първата ученическа хирургична история на заболяването.
Медицинската история на ученика трябва да отговаря на основните изисквания за първична медицинска документация - медицинската карта на стационарен пациент.
Медицинската история на стационарен пациент е основният медицински документ, който се съставя за всеки приет пациент и съдържа цялата необходима информация, характеризираща състоянието на пациента по време на целия престой в болницата, организацията на лечението му, данни от обективни изследвания и предписания.
Този документ се състои от паспортната част, диагнозата на изпращащата институция, диагнозата при постъпване, кратки данни от анамнезата, оплакванията на пациента, състоянието на пациента по време на приемането, данните от изследването на пациента в приемно отделение... В бъдеще лекуващият лекар определя плана за преглед на пациента, предписва лечение и ежедневно записва информация за състоянието на пациента в историята, оценява ефективността на лечението. Когато пациентът е изписан, лекуващият лекар съставя епикриза, която накратко обобщава данните за състоянието на пациента при приемане и заминаване, обосновава диагнозата, посочва терапевтични мерки и тяхната ефективност, дадени са препоръки за по-нататъшно лечение и режим на пациента (вж. Приложението).
При писане на медицинска история от студенти от 3-ти курс при изучаване на курс по обща хирургия, поради цялостно обучение в отделението и невъзможност за наблюдение на пациента в динамика, писане на дневници, писмени епикризи не се счита за подходящо.
Според структурата на медицинската история на „студента“ на пациент с хирургичен профил, препоръчително е, след запознаване с паспортните данни на пациента, да се разберат данните за оплакванията и анамнезата, да се изследва настоящото състояние и местното състояние на пациента. След това се запознайте с картата на стационара, анализирайте изследванията и лечението на пациента, с оценка на динамиката на неговото обективно състояние от момента на постъпването до момента на вашето наблюдение. Въз основа на всички получени данни трябва да идентифицирате патологичните синдроми на пациента, да ги обосновете и ако патологията на пациента е една от нозологиите, изучавани в хода на тази дисциплина (вж. Приложението), тогава формулирайте клинична диагноза и я обосновете, ако това заболяване не е проучено, може да се ограничи само до формулирането и обосноваването на патологичните синдроми (вж. Приложението).
Руски държавен медицински университет
Тях. Пирогов
Катедра по обща хирургия, Медицински факултет
Ръководител на катедрата: проф. d.m.s. Кузнецов Н.А.
Лектор: доц. Доцент доктор. Л. А. Лаберко
МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЯ
ПЪЛНО ИМЕ. пациент: Жмайдин Валери Сергеевич. Възраст: 63
Дата на постъпване в болницата: 19.10.2010 г. Дата на наблюдение: 22.10.2010 г.
Клинична диагноза или патологични синдроми:
КУРАТОР: Студент от 4-та година на 453 групи
Факултет по медицина
I. РАЗДЕЛ ПАСПОРТ
1. Фамилия, име, бащино име
3. Възраст
4. Постоянно местожителство
5. Професия
6. Дата на получаване
7. Дата на надзора
II. ЖАЛБИ
Този раздел съдържа основните оплаквания на пациента, представени му по време на наблюдението.
Описвайки болезнените явления, които притесняват пациента, на първо място трябва да се обърнат оплакванията, които са най-специфични (информативни) за диагностициране на основното заболяване. Нещо повече, най-специфичните болезнени усещания може да има по-малка тежест (интензивност) от незначителните.
Този раздел също описва неспецифични оплаквания на пациентите, ако са свързани с проявите на основното заболяване (например треска, студени тръпки, изпотяване, слабост).
Всяка от изброените жалби трябва да бъде подробно описана, доколкото е възможно, съгласно следващия приблизителен план.
1. От какво се оплаква пациентът?
2. Естеството на обезпокоителното явление (например - естеството на болката: свиваща, пробождаща, пареща, постоянна или пароксизмална и др.), Неговата интензивност, продължителност, скорост на растеж и продължителност на развитието (например с жълтеница ); точна локализация (и облъчване) на обезпокоителното явление; час на поява (ден, нощ) на обезпокоителното явление; фактори, причиняващи появата и / или влошаване на обезпокоителни усещания (физически или психически стрес, прием на храна, определени движения и др.); как и колко бързо болезненото явление спира (облекчава)?
В допълнение към горните подробности, за всяка от жалбите трябва да посочите специфичните й характеристики. Например, ако пациентът се оплаква от треска, скоростта и степента на повишаване на температурата, диапазона на нейните колебания през деня, продължителността на фебрилния период, наличието на студени тръпки, изпотяване и връзката на треската с други болезнени явления (кашлица, задух, коремна болка, жълтеница и др.) трябва да бъдат изяснени. и др.). И накрая, трябва да се опише връзката между различните оплаквания (ако има такива). Например при пациент с холелитиаза интензивните болки в спазмите в десния хипохондриум след ядене на мазни храни често са придружени от гадене, неукротимо повръщане и повишена температура.
III. ИСТОРИЯ НА НАСТОЯЩОТО ЗАБОЛЯВАНЕ (Anamnesis morbi)
Този раздел описва подробно, в хронологичен ред, началото, хода и развитието на това заболяване от първите му признаци до момента, в който пациентът е прегледан от студент.
Под истинско заболяване трябва да се разбира основното заболяване (т.е. болезненото състояние, причинило хоспитализацията). Картината на историята на настоящото заболяване трябва да се формира от лекаря в резултат на разпит на пациента и неговите роднини и анализ на данните от медицинските документи (извлечения от предишни медицински досиета, амбулаторна карта и др.).
Когато пресъздавате Anamnesis morbi, опитайте се да получите отговори на няколко важни въпроси.
1. За колко време той се смята за болен (или е болен)?
2. Къде и при какви обстоятелства заболяването се е появило за първи път?
3. Кои са факторите, допринесли за появата на болестта?
4. Какви признаци (симптоми или синдроми) са започнали с това заболяване?
5. Кога и къде се е състояло първото посещение на лекар, какви са резултатите от проведените проучвания, диагностиката на заболяването, естеството и резултатите от проведеното лечение?
6. Последващ ход на заболяването:
а) динамика първоначални симптоми, появата на нови симптоми;
б) честота на обостряния, продължителност на ремисия, усложнения на заболяването;
в) използвани диагностични и терапевтични мерки ( лекарства, физиотерапия, спа лечение), резултатите от диагностичните изследвания (кръв, урина, ЕКГ, данни рентгеново изследване и др.), ефективността на лечението;
г) работоспособност през периода на заболяването.
7. Кога и във връзка с какво настъпи настоящото влошаване? Какви са резултатите от проведеното амбулаторно лечение и преглед?
8. Основните оплаквания по време на приема на пациента в болницата. (Основните оплаквания трябва да се считат за обезпокоителни прояви на заболяването, които са били пряката причина за настоящата хоспитализация на пациента в болницата.)
9. Предварителната диагноза, поставена на пациента при постъпване в болница.
10. Проведени изследвания (посочени са идентифицираните патологични лабораторни данни и заключенията от диагностиката инструментални методи изследвания). Пълни протоколи за изследване са дадени в главата „данни за лабораторни и инструментални методи за изследване“.
11. Проведени терапевтични мерки (естеството на проведената терапия, нейното количество, оперативни методи лечение (наименование на произведеното хирургични интервенции с посочване на основните етапи на операциите: бърз достъп, бърз прием, завършване на операцията)).
12. Как се е променило състоянието на пациента в болницата от момента на постъпване до момента на наблюдение, ефективността на лечението?
Трябва да се помни, че истинското начало на заболяването понякога може да бъде много по-рано от периода, когато пациентът развива определени симптоми. Това може да се дължи на факта, че някои пациенти дълго време те не могат да правят оплаквания (или да не забелязват някакви явления, специфични за това заболяване) и следователно самите те се смятат за болни за по-кратък период, отколкото всъщност са. Това често се наблюдава при пациенти със заболявания на периферните вени и артерии и др.
Трябва да се опитате да разберете от самия пациент дали е имал някакви обективни признаци на заболяването преди периода, когато е започнал да му прилошава. Например, пациент с критична исхемия на долния крайник, в продължение на няколко години преди появата на първите субективни признаци на заболяването, може да почувства болка в мускулите на прасеца.
IV. ЖИВОТНА ИСТОРИЯ (Anamnesis vitae)
Автобиография: Година; място на раждане (тъй като има различия в разпространението на болестите в определени географски райони); в какво семейство е родено и какъв тип дете според сметката (тъй като е необходимо да се оценят социалните фактори, повлияли пациента в детството); как е израснал и се е развил (за да се оцени възможната вродена патология). Образование. Отношение към военна служба, участие във военни действия (ако е бил освободен или демобилизиран, е необходимо да се посочи по каква причина).
Семейна и сексуална история:
За жени:
Час на настъпване на менструацията, тяхната редовност, продължителност, болезненост, начална дата последна менструация;
· Началото на сексуалната активност; бременност, раждане и аборт (спонтанни и изкуствени), тяхното време, брой, резултати и усложнения;
· Менопауза, време на появата и признаци.
За мъже:
· Началото на сексуалната активност;
· Възрастта на брака, присъствието на деца.
История на домакинствата. Жилищни и санитарно-хигиенни условия в ежедневието от детството (санитарни характеристики на апартамента и общите удобства), климатични условия, почивка, продължителност и достатъчност на физическото възпитание и спорта. Настаняване в екологично неблагоприятни райони.
Храна. Естеството и редовността на храната, полезността диетичен прием.
Работна история. Кога започна трудовият живот? Условия и режим на работа (работно време, нощни смени, излагане на влиянието на метеорологични фактори, продължителен статичен, физически и психо-емоционален стрес, температурен режим и др.), Професия през целия живот. Връзката между работата и професионалните рискове, продължителността на тяхното излагане (токсични химични съединения, прах, йонизиращо лъчение и други фактори, контактът с които е свързан с професията на пациента).
Лоши навици... Пушене, алкохол, наркотици, токсични вещества (от каква възраст, в какво количество, с каква редовност).
Минали болести. От какви заболявания е страдал (от детството), на каква възраст и последиците от тях и от какви заболявания страда в момента. Специално трябва да се отбележи прехвърленото инфекциозни заболявания, туберкулоза, хепатит ("жълтеница"), венерически болести, контакт с инфекциозни пациенти. Психична травма... Отравяне. Травми, травми, операции (необходимо е да се установи каква е била операцията, кога и къде е била извършена, дали следоперативни усложнения - кървене, нагнояване и др.). Обърнете внимание дали кръв или кръвни заместители са били преливани преди това и дали е имало реакции (какви?) При тези преливания. Имали ли сте парентерално лечение през последните 6 месеца?
Алергична анамнеза и непоносимост към лекарства. Наличност алергични заболявания (бронхиална астма, уртикария, екзема и др.) в историята на пациента и неговите роднини. Предишна употреба на антибиотици, местни анестетици (новокаин, лидокаин). Наличност алергични реакции за въвеждане на други лекарства, ваксини и серуми, като се посочва естеството на проявите на тези реакции (вазомоторен ринит, уртикария, оток на Квинке и др.).
Застрахователна история. Продължителност на последния болничен лист; общата продължителност на отпуска по болест за това заболяване за последната календарна година. Инвалидност (група на инвалидността, причина, време на установяване).
V. НАСЛЕДСТВО
Информация за роднини: тяхната възраст, здравословно състояние, причина за смъртта и възраст на починали родители, братя, сестри, дядовци и баби, както от страна на бащата, така и от страна на майката. Да се \u200b\u200bотбележи наличието на злокачествени новообразувания, херниални изпъкналости, разширени вени в най-близките роднини, сърдечно-съдови заболявания (миокарден инфаркт, ангина пекторис, артериална хипертония, инсулт), ендокринни заболявания (диабет, патология щитовидната жлеза) и психични разстройства, хеморагична диатеза, алкохолизъм. Наличието на туберкулоза, полово предавани болести при най-близките роднини.
Vi. НАСТОЯЩО СЪСТОЯНИЕ (Status praesens) 1. ОБЩА ИНСПЕКЦИЯ
Общо състояние търпелив:
I. задоволително,
II. средна тежест,
III. тежък.
Тежестта на състоянието може да се дължи на:
1. Тежест патологичен процес.
2. Тежестта на функционалните нарушения.
3. Вероятността от развитие на усложнения на заболяването.
В момента в клинична практика беше приета оценка на тежестта на състоянието на пациента, като се използва интегрална клинична и лабораторна скала за оценка на точки, което позволява обективна количествена оценка на състоянието. При достатъчно количество информация, получена по време на прегледа на пациента и съдържаща се в "стационарната" медицинска история, е необходимо да се оцени тежестта на състоянието на пациента по SAPS скалата (вж. Приложението).
v съзнание:
2. Объркан:
· Ступор - пациентът е летаргичен, потиснат, адинамичен, но отговаря на въпроси, ориентиран е на място и време, всички рефлекси са запазени.
· Ступор - пациентът е като в състояние на сън, но с интензивен стимул (болка) отваря очи и може да отговаря на въпроси на едносрични. Лошо ориентирани във времето и мястото.
Кома - пациентът е в безсъзнание. Наблюдава се намаляване или изчезване на основните рефлекси. Резултат от Глазгоу (виж приложението).
v Позиция на пациента:
1. активна позиция е способността активно да се движи, да служи на себе си;
2. пасивна позиция - състояние, когато пациентът не може самостоятелно да промени ангажираната му позиция;
3. принудителен - позицията, която пациентът заема, за да облекчи страданието.
v Телосложение.
1. Конституционен тип
Нормостеник
Хиперстенична
Астеничен
2. Растеж. Телесна маса. Поза (права, наведена); походка (бърза, бавна, атактична, спастична, паретична и др.).
v Телесна температура: _____ ° C. Характеристиките му: ниска (под 36 градуса C), нормална (36-37 градуса C), субфебрилна (до 38 градуса C), фебрилна (до 39 градуса C), висока (над 39 градуса С)), прекалено висока (над 40 градуса С), хиперпиретична (над 41-42 градуса С).
v Мимики и промени в лицето: спокойни, безразлични, страдащи и т.н. Facies Hyppocratyca (типично за пациенти с перитонит, перфорация на стомашна язва, чревна обструкция - лицето е смъртно бледо, хлътнало, хлътнали тъпи очи, заострен нос, мъниста пот по лицето), лицето на Корвизар (лицето на пациент с тежка сърдечна недостатъчност е подпухнало, кожата е жълтеникаво-бледа с цианоза на устните, върха на носа, ушите, устата е леко отворена, очите тъпи), facies febris (лицето на фебрилен пациент обикновено е развълнувано, кожата е хиперемирана, фебрилен блясък на очите), facies nephritica ( лицето на пациент с бъбречно заболяване е бледо, подпухнало, с подуване на горната и долни клепачи, с оток под очите), facies mitralis (лице на пациент с декомпенсирани митрални сърдечни дефекти - цианоза на устните, цианотичен руж по бузите под формата на „митрална пеперуда“), facies Basedovica (лице на пациент с тиреотоксикоза - тревожно, раздразнено или уплашено изражение на лицето, прорезите на очите се разширяват, изпъкналост на очните ябълки или екзофталм) и др.
v Кожа, кожни придатъци (нокти, коса) и видими лигавици:
1. Цвят (бледорозов, мургав, хиперемичен, кафеникав (бронзов), иктеричен, синкав ((акроцианоза или дифузна цианоза)), блед, землист). Пигментация и депигментация (витилиго) и тяхната локализация.
2. Кожни обриви (екзантема): формата на обрив (розеола, папули, пустули, везикули, еритема, петна, були, „херпесни“ обриви (херпес назален, лабиалис, зостер)), локализация и характер на обрива (единичен или множествена (сливна)). Драскотини: локализация, брой, наличие на огнища вторична инфекция.
3. Съдови промени: телеангиектазии, "паякообразни вени", тяхната локализация и брой. Кръвоизливи: природа (синини, петехии, хематоми), тяхното местоположение, размер и брой.
4. Белези: локализация, цвят, размер, връзка с околните тъкани, болезненост.
5. Трофични промени: язви, пролежки. Тяхната локализация, размер, естество на повърхността, наличие и характер на изхвърлянето.
6. Видими тумори: липома, атерома, ангиом и др. (Тяхната локализация, размер, връзка с околните тъкани, изместване, болезненост, цвят на кожата над тях).
7. Влага и тургор на кожата.
8. Коса: Тип коса (мъжка, женска). Косопад (алопеция). Нокти: форма (обичайна, "часовници", койлонихия и др.), Цвят (розов, цианотичен, бледо), напречна или надлъжна ивица, крехкост.
9. Видими лигавици. Цвят (розов, бледо, иктеричен, червен, синкав). Влажност. Обрив (енантема): локализация и тежест.
10. Зев. Оцветяване, подуване, плака, сливици (размер, цвят, наличие на гной, плака).
11. Склера. Цветът е нормален (бял), жълтеникав, синкав. Наличието на инжекция.
v Подкожни мазнини.
1. Развитие (умерено, слабо, прекомерно). Дебелината на кожната гънка (в см) в долния ъгъл на лопатката. Места с най-големи мастни натрупвания (по корема, ръцете, бедрата).
2. Оток (оток) - локализация (крайници, долната част на гърба, корема, лицето), разпространение (локално или анасарка), тежест (пастообразна, умерена или изразена), консистенция (мека или плътна), цвят и наличие на трофични промени в кожа над отока ...
3. Болезненост на подкожната мастна тъкан при палпация, наличие на крепитус (с въздушен емфизем на подкожната мазнина), фокални уплътнения (тяхната локализация, размер, болезненост).
Усещане, размер, форма, консистенция, болезненост, подвижност, сплотеност между тях и околните тъкани, състоянието на кожата над тях (тилна, околоушна, субмандибуларна, цервикална, над- и субклавиална, аксиларна, лакътна, ингвинална поплитеална).
Степен на развитие (добра, справедлива, слаба); мускулна атрофия или хипертрофия, тонус (запазен, намален, повишен), асиметрия на отделни мускулни групи, сила. Бучки, болка при палпация на мускулите и активни движения.
Наличието на скелетни деформации. Болезненост при докосване и биене. Състоянието на крайните фаланги на пръстите (симптом на „барабанни пръсти“).
v Съединения.
Конфигурация; наличието на подуване, промени в кожата над тях; болезненост на ставите. Хиперемия и локална температура на кожата над тях. Функция на ставите: движение в ставите (болезненост); усещане за смачкване при движение; обема на активните и пасивните движения.
2. СИСТЕМА НА ДИХАТЕЛНИТЕ ЖАЛБИ
В началото на описанието на всяка органна система са представени оплакванията на пациента, свързани с поражението на тази система. Тези оплаквания могат да бъдат признаци както на основни, така и на съпътстващи заболявания. В този раздел са въведени и редица неспецифични оплаквания, свързани с поражението на различни системи от органи (слабост, неразположение, намалена работоспособност, треска и др.).
· Кашлица (кашлица): нейният характер (производителност; сурова, лаеща и т.н.), време на поява (ден, нощ, сутрин), продължителност (постоянна, периодична или пароксизмална), условия на външен вид и облекчение.
· Храчки (храчки): характер, цвят, консистенция и мирис (серозни, лигавични, мукопурулентни, гнойни, гнилостни): количеството на отделената храчка наведнъж и през деня; наличието на примеси от кръв; позиция, която насърчава по-доброто отделяне на храчки (дренажна позиция).
Хемоптиза (хемоптое): количеството отделена кръв (ивици, съсиреци или чиста кръв - колко); кръвен цвят (алено, тъмно, "ръждясало" или пурпурно); условия за поява на хемоптиза.
Болка (долор): в гърдите: локализация, характер на болката (остра, тъпа, пробождаща и др.); интензивност (слаба, умерена, силна); продължителност (постоянна или пароксизмална); облъчване; връзка с дихателни движения, кашлица, положение на тялото; състояния, облекчаващи болката.
Диспнея (диспнея): условия на поява (в покой, по време на тренировка, при кашлица, промени в положението на тялото и др.), Условия за облекчаване на диспнея, естеството на диспнея (вдишване - признаци на затруднено дишане, издишване - признаци на затруднено дишане вън, смесено) ...
Задушаване (астма): време и условия на възникване, характер, тежест и продължителност на пристъпите, тяхното облекчение.
ИНСПЕКЦИЯ
v Нос: форма на носа; естеството на дишането през носа (свободно или трудно). Изпускане от носа, неговото естество и количество. Кървене от носа.
v Ларинкс: деформации и подуване в областта на ларинкса. Глас (силен или тих, ясен или хъски, липса на глас - афония).
v Ракла:
· Формата гръден кош: нормостеник, астеник, хиперстеник; патологични форми на гръдния кош (емфизематозни, бъчвовидни, паралитични, скафоидни, фуниевидни, рахит). Тежестта на над- и субклавиалните ямки (пълни, хлътнали, прибрани); ширината на междуребрените пространства (широка, умерена, тясна); стойността на епигастралния ъгъл (тъп, прав или остър); положение на лопатките и ключиците (не изпъкнали, изпъкнали умерено или отчетливо, криловидни лопатки); състояние на предно-задните и страничните размери на гръдния кош.
· Симетрия на двете половини на гърдите (увеличаване или намаляване на едната половина, прибиране или изпъкване).
Изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, кифосколиоза, лордоза).
· Обиколката на гръдния кош и неговата екскурзия при вдишване и издишване (виж).
v Дишане:
· Тип дишане (гръдно, коремно, смесено). Симетрия дихателни движения (наличие на изоставане на една от половините на гърдите по време на дишане). Участие в дишането на спомагателните мускули.
· Броят на дихателните движения (RRP) за 1 минута.
· Дълбочина на дишането (плитко или дълбоко, включително дишането на Kussmaul).
· Дихателен ритъм (ритмичен или аритмичен, включително дишането на Cheyne-Stokes и Biot).
· Съотношението на дължините на вдишване и издишване. Експираторна, инспираторна или смесена диспнея.
ПАЛПАЦИЯ
Определяне на болезнени области и тяхната локализация; устойчивост (еластичност) на гръдния кош; гласов тремор на симетрични части на гръдния кош (същият, отслабен, укрепен от едната страна; къде? - описвайте чрез анатомични ориентири - вертикалните линии на гръдния кош, ребрата и междуребрените пространства).
ПЕРГУСИЯ НА БЕЗБЕГА
v Сравнителна перкусия: естеството на перкусионния звук върху симетрични зони на гръдния кош (ясен белодробен звук, тъп, тъп, кутия, тимпанична, тъпо-тимпанична) - с точно описание на границите на всеки звук по ребрата и топографски ориентири .
v Топографска перкусия: Таблицата показва данните за топографска перкусия на белите дробове при здрав възрастен с нормостенична конституция.
| Анатомични забележителности | На дясно | Наляво |
| Горната граница на белите дробове: | ||
| височината на върховете отпред | 3 - 4см | |
| изправена височина на върховете отзад | на нивото на остистия процес C 4 |
|
| ширина на полетата на Крьониг | 3 - 8 см (по-често - 5 - 6 см) | |
| Долна белодробна граница: | ||
| по линията на гръдната кост | 5 междуребрие | не дефинирайте |
| по средната ключична линия | 6 ребро | не дефинирайте |
| от предната аксиларна лилия | 7 ребро | |
| по средната аксиларна линия | 8 ребро | |
| на задната аксиларна линия | 9 ребро | |
| по лопаточната линия | 10 ребро | |
| по паравертебралната линия | спинозен процес Th9 | |
| Респираторна екскурзия на долния ръб на белите дробове: | ||
| по средната аксиларна линия | 6 - 8 см | 6 - 8 см |
| по лопаточната линия | 4 - 6 см | 4 - 6 см |
АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЗ ДЪРВА
v Основни дихателни шумове: Естеството на основните дихателни шумове (везикуларни, отслабени, увеличени, твърди (в резултат на стесняване на бронхите до обичайния шум на везикуларното дишане, свързан с вибрации на алвеоларните стени, звукът се смесва поради турбулентното движение на въздушния поток през бронхите, стените на които имат неравности и грапавини), смесено, бронхиално, амфорно дишане, отсъствие на дихателен шум) в симетрични области на гръдния кош с точна локализация на промените по междуребрието и топографски линии.
v Неблагоприятни дихателни звуци: хрипове (сухи или мокри), крепитация, плеврен фрикционен шум, плевроперикарден шум с точна локализация на шума, намиращ се по междуребрието и топографските линии.
Интравенозна урография. Диагнозата уролитиаза е потвърдена чрез ултразвуково изследване на бъбреците (камъни са открити в двата бъбрека), обостряне на заболяването се проявява като клинично болезнен синдром. По този начин, окончателната диагноза: Основна: исхемична болест на сърцето, постинфарктна кардиосклероза (януари 1997 г., поражение на задната стена на лявата камера), прогресираща ангина пекторис, синусова аритмия, ...
Тестове за тиролиберин, определяне на соматотропен хормон в кръвта, компютърна томография на черепа за установяване на факта на микро- или макроаденом за потвърждаване на диагнозата акромегалия.Необходимостта от диференциална диагноза с лаймска болест определя факта на историята на ухапване от кърлеж през 1996 г. Пациентът отбелязва хиперемия, характерна за местата на ухапване от тази патология. Изследвания ...
3. Несградени клетки "+" 4. Нишесте "+" Левкоцити 0-1-2 Не са открити протозои Яйца от червеи не са намерени Диастаза на урината: 9. 01. 2002 г. 16 бр. Консултация с хирург: 8. 01. 2002 г. Заключение: Пептична язва 12 дванадесетопръстника, влошаване. Клинична диагноза. Въз основа на оплаквания: болка в епигастралната област 3 - 4 часа след хранене, киселини, ...
Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу
Студенти, аспиранти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.
Публикувано на http://www.allbest.ru/
Санкт Петербургски държавен педиатричен медицински университет
Катедра по факултетна терапия
Стационарна медицинска карта No 2510
Учител: Курган Н.Л.
Завършен: студент 408 гр, Гуметова Ф.Н.
Санкт Петербург 2013
I. Главна информация за пациента
2. Пол: женски
3. Възраст: 74 години
4. Работно място: жител на обсадения Ленинград
7. Домашен адрес:
8. Дата на получаване: 06.05.2013г
9. Дата на освобождаване от отговорност:
10. Диагноза на препоръчващата институция: GB II, исхемична болест на сърцето
11. Диагноза при постъпване: GB III етап, III степен, риск 4. N. II A. IHD: ангина пекторис 2 f. да се.
12. Диагнозата е клинична (06.05.2013 г.): GB III етап, III степен, риск 4. N. II A. IHD: ангина пекторис 2 f. да се.
II. Представени жалби
При записване:
Основен:
Ангина пекторис: краткосрочна (около 5 минути) пароксизмална болка (средно 1 път на ден) зад гръдната кост, възникваща при малко физическо натоварване, ходене на разстояние около малко повече от 100 м върху равна повърхност, изкачване нагоре 2-ри етаж; болката се облекчава чрез прием на сублингвален нитроглицерин;
Синдром на артериална хипертония: главоболие (чувство на тежест в тилната и темпоралната области); виене на свят; шум в главата; повишено кръвно налягане (до 180/90 mm Hg);
Синдром на сърдечна недостатъчност: задух със затруднено дишане в покой и при ходене на разстояние от около 100 м върху равна повърхност, с физическа активност (изкачване на 2-рия етаж); умерена акроцианоза; обща слабост; умора; подуване на краката в края на деня.
Допълнителен:
2. В деня на надзора:
Основен:
Синдром артериална хипертония: главоболие (тежест в задната част на главата, болка в слепоочната област); шум в главата; повишено кръвно налягане (150/90 mm Hg)
Синдром на циркулаторна недостатъчност: инспираторна диспнея; обща слабост; умора; подуване на краката.
Допълнителен:
Астеничен синдром: слабост в крайниците.
III. Anamnesis morbi
Цветкова Г.А. счита себе си за болен от 69-годишна възраст (2008 г.), когато след ръчен труд пароксизмални слаби болки започнаха да се появяват зад гръдната кост с компресивен характер, с облъчване под лява лопатка, в лявото рамо и ръка. Болките преминаха в покой. По този повод не отидох на лекар. С течение на времето болката започва да се появява по-често (1-2 пъти месечно) и при по-малко значимо усилие продължителността на атаката се увеличава. Пристъпите са по-чести през есенно-зимен период... Интензивността на болката се увеличи. В резултат на това пациентът отиде в клиниката. Въз основа на проучванията е диагностицирана с ангина пекторис. Лекарят предписва приема на Erinit под езика по време на пристъпи на болка, Corvalol.
Тогава имаше увеличение кръвно налягане (максимум до 180/90 mm Hg). Преди това кръвното налягане беше 130/80 mm Hg. Повишаването на кръвното налягане е придружено от главоболие, световъртеж и обща слабост. Болките изчезнаха след прием на аналгин. След известно време тя отиде в местната поликлиника. Лекарят диагностицира хипертония II етап, исхемична болест на сърцето.
IV. Предишни заболявания, операции
Вирусен хепатит, венерически болести, туберкулозата отрича. Морбили (1943), малария (1945).
Операции: Двустранна тубектомия поради извънматочна бременност (1976)
Флебектомия отляво (1985)
Резекция на левия лоб на черния дроб (2000)
V. Anamnesis vitae
Застрахователна история: пенсионер, инвалид 3 гр.
История на домакинството: живее в апартамент със съпруга си. Дрехите и обувките са подходящи за сезона. Храненето е пълноценно през целия живот. Той отрича лошите навици (пушене, алкохолизъм).
Той отрича интоксикация (туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит).
Епидемиологична история: Не съм контактувал с инфекциозни пациенти през последните 6 месеца. Спазва правилата за лична хигиена.
История на трансфузия: не се извършват кръвопреливания.
Алергична история: непоносимост към лекарства, битови вещества и хранителни продукти не отбелязва.
Vi. Данни физически методи проучвания - Status praesens
1. Външен преглед.
Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно
Телосложението е правилно, хиперстенично.
Височина - 152 см, тегло - 65 кг.
Състояние на кожата: кожата нормален цвят, чист и сух. Еластичността е намалена, обривът липсва. Умерена акроцианоза.
Лигавици бледо розово, чист, влажен, непроменен.
Наблюдава се подуване на долните крайници до глезенната става.
Подкожната мастна тъкан е умерено развита .. Тургорът на меките тъкани е намален.
Лимфните възли не са осезаеми.
Мускулите на багажника и крайниците са умерено развити. Не се наблюдават атрофични и хипертрофични промени. Тонът е донякъде понижен. При палпация няма болка, мускулната сила е умерена.
Скелетът е пропорционален, симетрично развит от двете страни. Няма деформация.
Ставите не са деформирани. Няма болка при палпация. Обхватът на движение е нормален.
2. Дихателна система.
Формата на носа е правилна, ларинксът не е деформиран. Дишането през носа е безплатно. Леко затруднено дишане, предимно вдъхновение. Пресипналост, афония, без кашлица. Ритмично дишане, дихателна честота - 18 пъти / мин., Коремно дишане. Гръдният кош е правилен и симетричен. И двете му половини равномерно и активно участват в акта на дишане.
Палпация:
При палпация гърдите са еластични, безболезнени; гласовият тремор е отслабен, в симетричните области на белите дробове се извършва по същия начин.
Перкусии:
При сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя белодробен звук.
Данни за топографски перкусии: по лопаточната линия, границата на белите дробове от двете страни в Х интеркосталното пространство, екскурзия на долните ръбове на белите дробове по лопаточната линия: вляво по време на вдишване и издишване - 2 см, вдясно по време на вдишване и издишване - 2 см, общо - 4 см. Височина изправяне на върховете: отпред: отдясно - 2 см над нивото на ключицата, отляво - 2 см над нивото на ключицата. Отзад: на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен. Ширина на полето на Крьониг: 4,5 см вдясно, 5 см вляво.
Аускултация:
Дишането е везикуларно, отслабено. При бронхофония отслабване на гласовата проводимост в долни секции белодробни полета.
3. Кръвоносната система.
Формата на гръдния кош в областта на сърцето не се променя. Сърдечният ритъм не се открива. Епигастриална пулсация не се наблюдава. Не се наблюдават изпъкналости в областта на сърцето и големите съдове. Няма видима патологична пулсация на шийните съдове. Гърбината е неоткриваема.
Палпация:
Гърдите в областта на сърцето са нормални, безболезнени, не деформирани. Апикалният импулс се определя в 5-то междуребрие по лявата средно-ключична линия. Пулс 84 удара / мин, ритмичен, задоволително пълнене и напрежение, симетричен, еднакъв от дясната и лявата ръка.
Перкусии:
Граници на относителна сърдечна тъпота (границите са изместени наляво):
Ниво на талията на сърцето: в третото междуребрие вляво, на 2 см вляво от лявата парастернална линия.
Диаметърът на съдовия сноп е 7 cm в II междуребрие.
Сърдечна конфигурация: хипертрофия на лявата камера, cor aortale
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Вдясно - левият ръб на гръдната кост.
Ляво - 1,5 cm медиално от лявата средно-ключична линия в V междуребрието.
Горна - IV междуребрено пространство по лявата перистернална линия.
Аускултация:
Сърдечните звуци са заглушени, ритмичното съотношение на тоновете се запазва във всички точки на аускултация. Отслабена на върха, ритмична. Акцент II тон на аортата. Лек систоличен шум се чува на върха и точката на Боткин. Ритъмът на сърцето е правилен. Пулс - 84 удара / мин, пулс - 84 удара / мин, BP - 160/90 от дясната ръка, BP - 150/90 от лявата ръка.
4. Системата на храносмилателната система и хепатолиновата система.
Изследване на устната кухина: устните са влажни, червената граница на устните е бледа, езикът е влажен. Венците са розови, без кървене, без възпаление. Сливиците не излизат извън небните дъги. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.
Апетитът е задоволителен. Актовете на дъвчене, преглъщане и преминаването на храна през хранопровода не се нарушават. Оригване, киселини, не. Изпражненията са нормални, правилни и добре оформени.
Коремът е с правилната конфигурация. Перисталтиката не се нарушава. Коремът участва в акта на дишане. Без асцит. При перкусия на предната част коремна стена чува се тимпаничен звук, в областта на черния дроб и далака - бедрен звук. При повърхностна приблизителна палпация коремът е мек, безболезнен. Симптомите на дразнене на перитонеума са отрицателни. Няма диастаза на ректусните коремни мускули. Пъпният пръстен не е разширен. При дълбока плъзгаща се палпация осезаемите зони са еластични, повърхностите са гладки.
Черен дроб. Горната граница съвпада с долната граница на десния бял дроб. Размерът на черния дроб според Курлов: 10, 9, см. Долният ръб на черния дроб е осезаем на ръба на ребрената дъга, еластичен, остър, безболезнен. Повърхността е равна и гладка. Симптомите на Mussey, Murphy са отрицателни. Аускултативните перисталтични шумове са често срещани. Жлъчен мехур не осезаемо. Далакът не се палпира. Перкусия: надлъжен размер - 7 см, напречен - 4 см.
5. Система на пикочните органи.
Болка и неприятни усещания в органите на уриниране, долната част на гърба, перинеума не. Уринирането не е трудно, диурезата е адекватна. Дизурия, няма нощно уриниране. Сламено-жълта урина. Бъбреците не са осезаеми. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Пикочен мехур безболезнено.
6. Нервната система.
Паметта, сънят не се нарушават. Съзнанието е ясно. Леко увреждане на слуха и зрението. Зеничните рефлекси са нормални. Няма нистагъм. Реакцията на учениците към сближаване и приспособяване е подходяща. Няма патологични рефлекси. Нарушение на вкуса, липса на обоняние. Менингеални симптоми отрицателен. Запазва се повърхностната и дълбока чувствителност. Леко затруднение в говора (моторна афазия).
Двигателна сфера: пасивни движения в крайниците изцяло. Няма мускулни контрактури. Мускулен тонус (флексори и екстензори, адукторни и абдукторни мускули, пронатори и опори за супети) долните крайници и лявата ръка е запазена. Мускулен тонус дясна ръка понижен. Хиперкинеза не е открита.
7. Ендокринна система.
Щитовидната жлеза не се увеличава при преглед. Патологични очни симптоми (Marie, Moebius, Stolwag, Kocher, Grefe) не са открити.
Вторичните сексуални характеристики съответстват на пола и възрастта. Кожни промени, растеж на косата без патология.
болна болест палпация
Vii. Предварителна диагноза и обосновката ѝ
Предварителна диагноза:
Основна
Хипертонична болест етап III, III степен, риск 4.H. II A.
Придружаващ
Исхемична болест на сърцето: ангина пекторис 2 f. да се.
Обосновка на диагнозата (основна).
Хипертонична болест:
Синдром на кардиомегалия: хипертрофия на лявата камера.
Въз основа на данните от историята:
От 2008 г. той отбелязва повишаване на кръвното налягане (преди това кръвното налягане е било 130/80 mm Hg), проявяващо се като главоболие, което се появява главно след емоционален стрес, е от естеството на тежест в тила и храмове. Максималното налягане, отбелязано от пациента, е 180/90 mm Hg.
Въз основа на рисковите фактори:
Възраст
Хиподинамия
Психоемоционален стрес
Етап III:
Сърце: ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, хипертрофия на лявата камера, cor aortae
Мозък: остра недостатъчност мозъчно кръвообращение (10.2003 g).
III степен:
Анамнеза за ангина пекторис, сърдечна недостатъчност.
Наличие на фонови заболявания: хипертония, исхемична болест на сърцето: ангина пекторис III f.k. - синдром на разстройството периферна циркулация: обща слабост, умора, замаяност; задух със затруднено дишане в покой и при ходене над 100 м. Наличието на умерена акроцианоза; подуване на краката; - синдром на кардиомегалия: според сърдечните перкусии има изместване на границата на относителната сърдечна тъпота вляво - лявокамерна хипертрофия;
Ангина пекторис: (краткосрочна (5-7 минути) пароксизмална болка (1 път на ден) зад гръдната кост, възникваща с малко физическо натоварване, ходене на разстояние около 100 м, изкачване на 2-рия етаж; болката се облекчава чрез нитроглицерин под езика;
II функционален клас:
За изясняване на диагнозата се извършват допълнителни лабораторни и инструментални изследвания.
VIII. План за лабораторно изследване на пациента
общ кръвен тест (в динамика); биохимичен анализ; изследване на липидния метаболизъм; ЕКГ.
Лабораторни изследвания:
1. Общ анализ кръв.
|
индикатор |
резултати от изследвания |
интерпретация |
||
|
при пациента |
||||
|
еритроцити |
||||
|
хемоглобин |
||||
|
цвят. индикатор. |
||||
|
тромбоцити |
||||
|
левкоцити |
по-малко от нормалното |
|||
|
пробождане |
||||
|
сегментирани |
по-малко от нормалното |
|||
|
лимфоцити |
над нормалното |
|||
|
моноцити |
над нормалното |
|||
|
увеличен |
2. Биохимичен анализ кръв.
Изследване на липидния метаболизъм
Общ холестерол - 5,5
L холестерол (HDL) - 1,48
В холестерол (LDL) - 3.4
Pre B холестерол (VLDL) - 0,61
Триглицериди - 1.35
Атерогенен индекс - 2.7
4. Електрокардиография.
Нарушение на камерната проводимост
X. Клинична диагноза и нейната обосновка
Основна: хипертонично заболяване III етап, III степен, риск 4. Недостатъчност на кръвообращението II А.
Обосновка на диагнозата (основна):
Хипертонична болест:
Синдром на артериална хипертония: повишено кръвно налягане (до 180/90 mm Hg, работно кръвно налягане 130/80 mm Hg), главоболие (локализация в тилната и темпоралната области), виене на свят, шум в главата;
Синдром на кардиомегалия: според ЕКГ, нарушение на камерната проводимост
Синдром на общи неврологични нарушения - главоболие (в темпоралната област, тежест в тилната област)
Въз основа на данните от историята:
От 2000 г. той отбелязва повишаване на кръвното налягане, проявяващо се като главоболие, което се появява главно след емоционално натоварване, е от естеството на тежест в задната част на главата, слепоочията. Максималното налягане, отбелязано от пациента, е 180/90 mm Hg.
Етап III:
Съществува комплекс от признаци на увреждане на целевите органи:
Сърце: ангина пекторис, сърдечна недостатъчност.
Мозък: мозъчно-съдов инцидент
II степен:
Синдром на артериална хипертония: повишено кръвно налягане (максимум 180/90 mm Hg, работещо 130/80 mm Hg).
Анамнеза за ангина пекторис, спирала, сърдечна недостатъчност.
Недостатъчност на кръвообращението II А етап:
Наличие на фонови заболявания: хипертония, исхемична болест на сърцето: ангина пекторис III f.k.
Синдром на нарушение на периферната циркулация: обща слабост, умора, замаяност; задух със затруднено дишане в покой и при ходене над 100 м. Наличието на умерена акроцианоза; подуване на краката; при аускултация се откриват влажни хрипове в белите дробове и дишането е отслабено в долните части на белите дробове;
Синдром на кардиомегалия: според сърдечните перкусии, според ЕКГ и EchoCG, има изместване в границата на относителната сърдечна тъпота вляво - лявокамерна хипертрофия;
Обосновка на диагнозата (съпътстваща).
IBS: стабилна ангина пекторис:
Ангина пекторис: (краткосрочна (5-7 минути) пароксизмална болка (1 път на ден) зад гръдната кост, възникваща при леко физическо натоварване, ходене на разстояние около 200 м, изкачване на 2-ри етаж; болката се облекчава чрез прием на нитроглицерин под езика;
Стабилна стенокардия, тъй като:
броят на атаките не се е увеличил;
продължителността на болковия пристъп е не повече от 10 минути.
II функционален клас:
силно ограничение на физическата активност;
припадъци възникват при ходене по равен терен на разстояние около 200 метра, при изкачване на 2 етажа;
XI. План за лечение и обосновка
Режим легло
ограничена диета готварска сол до 6-8 g (3-4 g се добавят към съдовете и 3-4 g се дават на пациента), както и безплатна течност до 1,2 литра (включително супи, желе и др.). Вещества, които възбуждат централната нервна система и сърдечносъдова система: алкохолни напитки, силен чай и натурално кафе, какао, шоколад, богато месо, рибни и гъбени бульони, пикантни ястия, пушени меса, богати на холестерол храни. Препоръчва се главно алкални храни и ястия (мляко и млечни продукти, плодове, зеленчуци и сокове от тях), както и богати на липотропни вещества (треска, извара, овесена каша и т.н.).
Медикаментозно лечение:
Патогенетична терапия:
Антиангинална терапия:
Раздел. Нитросорбиди 0,01 g 1 таб. 3 пъти на ден
Антитромбоцитна терапия
Раздел. Аспирини 0,5 g 1/2 таб. по обяд (след хранене)
Антихипертензивна терапия:
Раздел. Еналаприли 0,02 g 1/4 - 1/2 таб. 2 пъти на ден, с повишаване на кръвното налягане.
Симптоматична терапия:
Обща укрепваща терапия (подобрява метаболизма на миокарда):
Сол. Riboxini 2% - 10,0 ml IV струя (10 дни)
Физиотерапия и ЛФК:
Упражняваща терапия в отделението
4. Спа лечение
XII. Дневници
Оплаквания от обща слабост, шум в главата, световъртеж. Добър апетит. Общото състояние е задоволително. В белите дробове, везикуларно дишане, без хрипове. NPV - 18 пъти / мин. Сърдечните звуци са ритмични, приглушени. Пулс - 80 / мин, кръвно налягане - 135/85 mm Hg. Коремът е мек, безболезнен при палпация. Столът е украсен. Уринирането е нормално. Леко подуване на краката (долната трета на подбедрицата).
Телесна температура - 37,00C.
Оплакванията от обща слабост, шум в главата, световъртеж продължават. Добър апетит. Общото състояние е задоволително. В белите дробове, везикуларно дишане, без хрипове. NPV - 17 пъти / мин. Сърдечните звуци са ритмични, приглушени. Пулс - 76 / мин, кръвно налягане - 130/80 mm Hg. Коремът е мек, безболезнен при палпация. Столът е украсен. Няма оток. Уринирането е нормално.
Телесна температура - 36,70С.
Общото състояние е задоволително. Оплаквания от обща слабост, шум в главата, световъртеж. Добър апетит. В белите дробове, везикуларно дишане, без хрипове. NPV - 19 пъти / мин. Сърдечните звуци са ритмични, приглушени. Пулс - 79 / мин, кръвно налягане - 120/80 mm Hg. Коремът е мек, безболезнен при палпация. Столът е украсен. Няма оток. Уринирането е нормално.
Телесна температура - 36,60С.
Галина Алексеевна, на 74 години, 05/06/2013 е хоспитализирана в терапевтично отделение GB 46, както е планирано.
Оплаквания, представени при прием: натискане, компресираща болка зад гръдната кост, възникваща при малко физическо натоварване, ходене на разстояние около 200 m; задух с задух при ходене на разстояние около 200 м; повишено кръвно налягане (главоболие, шум в главата, световъртеж); обща слабост, умора. Подуване на краката, слабост в крайниците.
Кратка история: За първи път болки в гърдите при физическо натоварване се появяват преди около 5 години (2000 г.), през годините заболяването прогресира, максимум 180/90 mm Hg, обичайните цифри 130/80 mm Hg. Периодично, с повишаване на кръвното налягане, той приема ерите с мексидол.
Обективен статус: Общо състояние с умерена тежест. В белите дробове везикуларното дишане е отслабено, в долните части има единични влажни фино бълбукащи хрипове. BH - 18. АД - 180/90 mm Hg Сърдечните звуци са заглушени, ритъмът е правилен, ударението на II тон върху аортата, сърдечната честота - 80 / мин. Границите на относителната сърдечна тъпота са леко изместени наляво. Коремът е мек, безболезнен, изпражненията са украсени. Има леко подуване на краката. Умерена акроцианоза. Черен дроб по ръба на ребрената дъга, уринирането е нормално, безболезнено.
Въз основа на оплакванията на пациента, историята на настоящото заболяване, обективни данни от изследвания, лабораторни и инструментални анализи, беше поставена диагнозата:
Основно: хипертония етап III, III степен, риск 4.H. II A.
Придружаващи: исхемична болест на сърцето: ангина пекторис 2 f. да се.
Данни за лабораторни и инструментални изследвания:
KLA: левкопения, неутрофилия, лимфоцитоза, моноцитоза, леко повишено СУЕ
ЕКГ: нарушена камерна проводимост.
В съответствие с диагнозата беше предписано следното:
Лекарства (нитросорбид, еналаприл, аспирин, рибоксин IV).
Немедикаментозно (диетично, физиотерапия - ЛФК).
Резултати от лечението:
Подобрение: болката в областта на сърцето не притеснява, кръвно налягане 130/80 mm Hg.
Препоръчително: продължете медикаментозна терапия нитросорбид в същата доза; стриктно запазете специално отношениеспазвайте диета; да избегна стресови ситуации и физическа дейност; в случай на влошаване на състоянието незабавно се обадете на линейка
Пълно и разнообразно четири хранения на ден: с увеличаване на съдържанието на животински протеини и витамини в диетата. Чести разходки свеж въздух, Спа лечение.
Еналаприл 20 mg 1/4 -1/2 таб 2 пъти на ден.
Нитросорбид 10 mg 1 таблетка 3 пъти дневно
Аспирин 0,5 g j таб. след обяд
Публикувано на Allbest.ru
...Подобни документи
Оплаквания на пациента в деня на наблюдението. Историята на развитието на това заболяване. Трудова история и наследственост. Предварителна диагноза: пептична язва дванадесетопръстника с локализация в луковицата. План и лечение на пациента.
история на случая, добавена на 22.03.2009
Обосновка на предварителната диагноза „хроничен холецистопанкреатит“ въз основа на оплакванията на пациента, фамилната анамнеза. Изследване (палпация, перкусия, аускултация) на органи и системи: сърце, бели дробове, кръвоносни съдове, черен дроб. План и методи за изследване и лечение.
история на случая, добавена на 09.09.2010
Обща информация за пациента. Изследване на оплаквания при постъпване, анамнеза за живота и заболяване. Описание на резултатите от изследване на органи и системи. Диагностични характеристики остър апендицитизвършване на операцията. Изготвяне на план за лечение след операция.
история на случая, добавена на 25.10.2015
Оплаквания на пациента при постъпване, анамнеза за неговия живот и заболяване. Данните от обективно проучване на общото състояние на пациента. Данни от лабораторни и инструментални методи за изследване. Окончателна клинична диагноза: остър инфаркт миокард.
история на случая, добавена на 10.04.2013
Обща информация за пациента, история на живота. Оплаквания, данни за изследване на телесните системи. Поставяне на клинична диагноза " Остър панкреатит алкохолик ", обосновката му. План за лечение, консервативни лекарства и инфузионна терапия, дневник на пациента.
история на случая, добавена на 03.09.2016
Характеристики на надзора. Основните оплаквания на пациента в деня на наблюдението, неговата диагноза. Анализ на състоянието на кожата, мускулите, сърдечно-съдовата, ендокринната, урогениталната, нервна система... Резултати от лабораторни изследвания и кръвни изследвания. Прогнози за възстановяване.
резюме, добавено на 25.03.2012
Оплаквания на пациента по време на приемането и по време на наблюдението. Механизмът на нараняване. Общото състояние на пациента. Предварителна диагноза. Резултати от допълнителни методи за изследване. Диференциална диагноза и план за лечение на фрактура на калтена.
история на случая, добавена на 28.05.2012
Анализ клиничен случай... Основните оплаквания на пациента при постъпване. Данни за обективно проучване, температурен лист. Клинична диагноза: хронична бруцелоза, фаза на декомпенсация. Предписване на лечение, което доведе до подобряване на състоянието на пациента.
презентация добавена на 12/11/2015
Паспортни данни и оплаквания на пациента при постъпване в болницата. Заключение относно данните за жалби и разглеждане. Предварителна диагноза и план за изследване. Окончателна диагноза: миокарден инфаркт, артериална хипертония... Изготвяне на план за лечение.
история на случая, добавен на 19.11.2014г
Оплаквания на пациента при постъпване, медицинска история, информация за живота на пациента и предишни инфекции. Общ преглед, белодробна перкусия, резултати от лабораторни изследвания, обикновена рентгенова снимка. Обосновка на клиничната диагноза ринофарингит.
(медицинска история) форма 003 / y
1. Медицинската история е юридически документ, така че всички записи в нея трябва да са ясни и лесни за четене.
2. При приемането на пациента персоналът на приемния отдел записва паспортните данни на предната страна на медицинската история.
3. Данни за кръвна група, Rh фактор, непоносимост към лекарството се въвеждат от лекуващия лекар по време на първия преглед на пациента, с изключение на случаите, когато тези данни не могат да бъдат получени.
4. В графата "Диагностика на изпращащата организация" информация за диагнозата от направлението за хоспитализация се въвежда от лекаря на спешното отделение.
5. "Диагноза при прием" се записва от лекуващия лекар при постъпване на пациента в болницата.
6. Клиничната диагноза се записва от лекуващия лекар в рамките на десет до четиринадесетдни от момента на постъпване на пациента в болницата.
7. Окончателната диагноза се записва, когато пациентът се изписва в разширена форма в съответствие с приетата класификация (ICD - 10). Диагнозата трябва да включва всички усложнения и съпътстващи заболявания с клинично значение.
8. Запис по издаването на документ, удостоверяващ факта на временна нетрудоспособност, се прави от лекуващия лекар в съответствие с установените правила.
9. Състояние на пациента при постъпване. Планираният пациент трябва да бъде прегледан от лекуващия (дежурен) лекар в рамките на 3 часа от момента на постъпване в болницата, спешен пациент се преглежда от дежурен лекар веднага след извикване в спешното отделение.
10. За планираните пациенти се извършва описание на състоянието на пациента през текущия работен ден, за спешните пациенти - по време на прегледа.
11. Записите в статуса на приемане трябва да бъдат информативни, да съдържат данни от клинично значение.
12. Оплакванията на пациента и анамнезата за настоящото заболяване се записват накратко, като се посочва патологични промени и данни, пряко свързани с болестта.
13. Посочени са продължителността на симптомите, фактът и историята на предишно лечение на туберкулоза, контакт с пациент с туберкулоза, дата и резултати от последната флуорография.
14. Общата анамнеза отразява данни, свързани с хода на настоящото заболяване или засягащи тактиката на управление на пациента, трябва да съдържа информация за наличието на алергични реакции, епидемиологична история, предишни кръвопреливания; отложена туберкулоза; болести, предавани по полов път; вирусен хепатит; ХИВ инфекция.
15. В историята на децата трябва допълнително да посочите информация за ваксинацията и реваксинацията на BCG, туберкулинови тестове и превантивни мерки (химиопрофилактика, балнеолечение).
16. Ако пациентът има непрекъснато свидетелство за неработоспособност, посочете от колко часа.
17. Данните от първоначалния преглед се попълват накратко за всички органи и системи, достъпни за проверка. Идентифицираните патологични промени са подробно описани, като се посочват характерните симптоми от авторите.
18. В случаите на наранявания от криминален характер, които могат да изискват съдебно-медицинска експертиза, подробно са описани всички наранявания, които пациентът има.
19. В края на първоначалния преглед се формулира диагноза при постъпване,съставя се план за преглед и се предписва лечение.
20. Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на пациента.
21. В случаите, когато състоянието на пациента не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса трябва да се извърши спешно, въпросът за неговото изпълнение се решава от консултацията, а ако е невъзможно да се събере консултацията, присъстващият ( дежурен) лекар директно с последващо уведомяване на администрацията на лечебно-профилактичното заведение ...
22. Съгласие за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за юридически некомпетентни, се дава от техните законни представители.
23. При липса на законни представители решението за медицинска намеса се взема чрез консултация, а ако е невъзможно да се събере консултация, директно от лекуващия лекар (дежурен лекар) с последващо уведомяване на длъжностни лица от здравната организация и законни представители на пациента.
24. Информацията се предоставя на пациента във форма, достъпна за него. Пациентът се информира за естеството на съществуващата му патология, методите и целите на лечението, възможните рискове, страничните ефекти и очакваните резултати.
25. Предоставената информация се записва в медицинската история. Съставено е и съгласие за преливане на биологични течности: кръв, плазма и техните компоненти. В този случай пациентът трябва да бъде информиран за възможни усложнения и опасността от ХИВ инфекция, вирусен хепатит, сифилис в серонегативния период.
26. Трябва да се водят дневници на лекарите поне 3 пъти седмично.
27. Пациенти в тежко или средно състояние се правят записи всеки ден, и ако е необходимо няколко пъти на ден.
28. Дневниците отразяват динамиката в състоянието на пациента, данните от обективно изследване и лабораторни анализи и промени във възприятието на пациента.
29. Началникът на отделението преглежда приетите планирани пациенти през първите три дни след приема... Тежките и пациентите в състояние на умерена тежест трябва да бъдат изследвани от главата през деняот момента на хоспитализация.
30. Извършват се байпаси на ръководители на отдели веднъж седмично, са съставени от запис в историята на заболяването, отразяващ идеята за пациента с формулировка на клинична диагноза, препоръки и подписани лично от ръководителя.
31. Извършва се клиничен анализ, за \u200b\u200bда се обоснове клиничната диагноза в рамките на 10-14 дни от момента прием на пациента в отделението.
32. Записите на консултантите трябва да съдържат дата и час на проверката, специалност и фамилия на консултанта, описание на патологичните промени, диагноза и препоръки за по-нататъшно управление на пациента.
33. Записите на съветите се пазят подробно, като се вземат предвид мненията на всички членове на съвета.
35. Епикриза от крайъгълен камък, отразяваща динамиката на идеите за пациента, по-нататъшни тактики за управление на пациента и прогноза, издава се веднъж на два месеца.
36. Когато пациентът е приет интензивно отделение приемащият лекар описва състоянието на пациента с указание за диагнозата или симптомокомплекса.
37. В интензивното отделение архивите се водят от дежурните лекари поне три пъти на ден. Записите в дневниците трябва да отразяват динамиката на състоянието на пациента и най-важните показатели за жизнената дейност на организма.
38. Началникът на отделението по реанимация и интензивно лечение ежедневно преглежда всички пациенти в отделението.
39. Лекуващият лекар на специализираното отделение записва дневници на пациенти в реанимацията всеки ден; ръководителят на профилния отдел ги преглежда поне през ден.
40. Вместо лист за ангажимент в интензивното отделение се съхранява официален формуляр 011 / y, където се записват основните параметри на жизнената дейност и всички медицински срещи.
41. Когато пациентът бъде прехвърлен от интензивното отделение, се съставя кратка прехвърляема епикриза.
42. Лекарят от клиничното отделение преглежда пациента не по-късно от един час след постъпване от интензивното отделение и записва кратко клинично представяне на пациента.
43. Записи за преливане на биологични течности, въвеждане на наркотични и мощни лекарства се правят от медицинската сестра, изпълнила даденото назначение. Регистрацията на преливане на компоненти и кръвни продукти се извършва в протокола (формуляр № 005 / y, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 332 от 8 юли 2005 г.).
44. Списъкът с назначенията е неразделна част от медицинската история. Лекуващият лекар записва назначаването ясно, подробно, във форма, която изключва двусмислено или произволно тълкуване, посочва датата на назначаването и датата на отмяна. Медицинската сестра извършва оттеглянето на записите в деня на назначението, потвърждава това с подписа си и посочва датата на оттегляне на назначенията.
45. В случаите, когато лекарство, донесено от самия пациент, се използва за лечение на пациент, до записа на назначението се отбелязва „лекарство на пациента“.
46. \u200b\u200bТемпературният лист се поддържа от медицинска сестра, залепен към медицинската история. Рекордите за температурна динамика се правят 2 пъти на ден.
47. Изписващата епикриза трябва да съдържа в кратка форма историята на текущата хоспитализация, естеството и резултатите от лечението, динамиката на симптомите и препоръки за по-нататъшно управление на пациента.
48. Освободената епикриза посочва датата на първото заявление за медицинска помощ за това заболяване се дава датата на диагнозата, датата на хоспитализация, оценка на навременността на откриване и хоспитализация, методът на откриване, резултатите
49. Изписващата епикриза се извършва в печатен вид в три екземпляра, единият от които остава в медицинската история, вторият е залепен към амбулаторната карта, третият се предава на пациента.
50. Изписващата епикриза се подписва от лекуващия лекар и ръководителя на отделението с препис от имената. Предоставеното на пациента копие се заверява с триъгълен печат.
51. В случай на смърт на пациента, следсмъртната епикриза се попълва в медицинската история.
52. Посмъртната епикриза съдържа кратка история на хоспитализацията, идеи за пациента на лекарите, лекували пациента, динамиката на симптомите, естеството на проведеното лечение и диагностични процедури, причината и обстоятелствата на смъртта и подробна клинична диагноза след смъртта.
53. В случай, че смъртта на пациента е настъпила преди прегледа на лекуващия лекар на специализираното отделение, например през почивните дни и празниците, в рамките на няколко часа от момента на хоспитализацията вечер и през нощта, се изготвя посмъртна епикриза съвместно от лекаря на спешното отделение или отделението за интензивно лечение, който е лекувал пациента, и лекар от профилния отдел. В този случай лекарят, който е лекувал пациента, трябва да отразява своето мнение относно диагнозата в статуса на прием.
54. След изследването на трупа след смъртта, кратък протокол за изследване с подробна диагноза за смърт и епикриза се вписва в медицинската история не по-късно от 10 дни по-късно, а в случай на несъответствие в диагнозите, предполагаемата причина и степента на несъответствие.
55. Когато работещ пациент е изписан от болница, се съставя лист за неработоспособност. На пациента се издава удостоверение за временна инвалидност за целия период на престой в болницата. Ако пациентът има непрекъснат сертификат за инвалидност за повече от 30 дни, неговото удължаване се издава чрез KEC на болницата. Ако пациентът е неработоспособен след изписване, се разрешава да се издаде болничен лист за времето на пътуване до къщата или за време преди следваща проверка лекар по местоживеене. В този случай броят дни на неработоспособност след освобождаване от отговорност трябва да бъде обяснен в текста на резюмето за освобождаване от отговорност. Стационарният лекар може да затвори отпуск по болест, издадени напред, само в случаите, когато тези дни са необходими на пациента да пътува до мястото на пребиваване. В други случаи болничният лист се затваря от лекаря по местоживеене след преглед на пациента.
56. Когато се регистрира пациент за MSEC в медицинската история, обосновката за направлението се записва накратко и се прави бележка за издаването на препоръка за MSEC.
57. Когато пациентите са приети в болницата с линейка, лекуващият лекар попълва талон за придружаващ лист линейка изцяло, подписва я и я предава заедно с медицинската история на спешното отделение. Мениджър спешен кабинет проверява верността на попълването на талона, подписва го и го изпраща до станцията NSR.
58. Историята на случая може да бъде издадена от архива по искане на съдилищата, следователите и прокурорите с разрешение на болничната администрация.
59. По искане на пациента могат да се направят копия на медицинската история и някои видове изследвания.
60. По искане на пациенти с разрешение на администрацията могат да им се предоставят диапозитиви и блокове от биопсичен материал и рентгенови лъчи за консултации.
61. Историята на заболяването се съхранява в архива на болницата в продължение на 25 години, решението за целесъобразността на по-нататъшното съхраняване или унищожаване на историята на заболяването се взема от администрацията на болницата след този период.
Приложение No 9
Освобождаваща епикриза
Име на институция _________________________________________________________________
Отдел ______________________________ история на заболяването № __________
ПЪЛНО ИМЕ. ______________________________________________________________________________
Дата на раждане __________ Домашен адрес: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата на приема ________________ Дата на освобождаване ____________________
Препращаща диагноза: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Клинична диагноза: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Окончателна диагноза (при изписване): _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Придружаващи заболявания: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Оплаквания при постъпване: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Медицинска история: _________________________________________________________________
Анамнеза на живота: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общо състояние при постъпване: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нови статии
- Очно дъно Промени във фундуса при заболявания
- Астения: причини и симптоми Психическа и физическа астения възниква след фрустрация
- Уриниране - микция Актът на уриниране
- Какъв режим на лечение с антибиотици да избера при унищожаване на Helicobacter pylori?
- Използването на левофлоксацин в урологичната практика
- Без желание за дефекация, запек
- Лечение на цервикална, гръдна и лумбална остеохондроза с Mikodalm: рецензии на потребителите
- Лечение на възпалителни заболявания Тазови заболявания при жените симптоми
- Лекарства против хеликобактер
- Субхондрална склероза на глезена
Популярни статии
- Какво е и как се лекува субхондралната склероза?
- Симптоми на увреждане на тригеминалния нерв
- Европейска асоциация по урология Приапизъм Насоки Европейско урологично общество
- Витамин В1 (Тиамин. Антиневритен витамин). Химическа структура и свойства на витамин В1 Реакции, включващи витамин В1
- Афоризми, пословици, поговорки за риболов Поговорки на мъдри хора по темата за аквариумните риби
- Кога е най-доброто време за прием на витамини?
- Ние коригираме програмите за себе си
- Mannik без яйца - най-добрите начини за приготвяне на леки домашни сладкиши Как да направите манна на кефир без яйца
- 6 гадни професии. Най-отвратителната работа. Преносими почистващи препарати за тоалетни
- Вектор на посоката на права линия