Antibiotikum voľby pri akútnej reumatickej horúčke. Čo môže urobiť lekár? Komplikácie reumatickej horúčky

Akútna reumatická horúčka alebo reumatizmus je zápalové ochorenie spojivové tkanivo, spôsobený beta-hemolytickým streptokokom skupiny A u geneticky predisponovaných jedincov. Najčastejšie sú postihnuté deti a mladí ľudia od 7 do 20 rokov.

Termín " reuma"bol oficiálne nahradený" akútna reumatická horúčka„zdôrazniť, že ide o akútny zápalový proces, ktorý sa začína po streptokokovej infekcii (tonzilitída, faryngitída, šarlach) a je jeho komplikáciou.

Príčina reumatizmu

Spúšťačom rozvoja reumatizmu je beta-hemolytický streptokok skupiny A. Streptokoková infekcia má priamy toxický účinok na srdce a spúšťa autoimunitný proces, keď telo produkuje protilátky proti vlastným tkanivám, predovšetkým srdcu a bunkám. cievna stena. Ale to sa môže stať len v organizme, ktorý je na reumatickú horúčku geneticky predisponovaný. Častejšie sú postihnuté dievčatá a ženy (až 70 %) a prvostupňoví príbuzní.

V ekonomicky vyspelých krajinách je výskyt reumatizmu zanedbateľný. Medzi sociálne podmienky, ktoré prispievajú k vzniku ochorenia patria:

Preplnenosť počas bývania a štúdia;
- nízka úroveň sanitárnej kultúry a lekárskej starostlivosti;
- zlé materiálne a životné podmienky, nedostatočná výživa.

Príznaky reumatizmu

V typických prípadoch sa prvý záchvat reumatickej horúčky začína 2-3 týždne po streptokokovej infekcii. Náhle alebo postupne, na pozadí všeobecnej nevoľnosti, telesná teplota stúpa na 37 stupňov, teplota sa rýchlo zvyšuje na 38-39 stupňov. Nárast teploty pri reumatizme sprevádza zimnica a potenie. Objavujú sa príznaky polyartritídy (zápal kĺbov): opuch, začervenanie kĺbov, bolesť v pokoji a pri pohybe. Reuma postihuje veľké kĺby (kolená, členky, lakte, ramená). Reumatická artritída je charakterizovaná: symetriou (súčasne sú postihnuté oba kolenné alebo členkové kĺby), konzistenciou a volatilitou lézie (zápal rýchlo prechádza z jedného kĺbu do druhého). Úplná reverzibilita zápalu kĺbov, obnovenie funkcie kĺbov do 2 dní po užití NSAID (aspirín).

Zvýšenie teploty pri reumatizme trvá 2-5 dní a normalizuje sa, keď artritída ustúpi. Niekedy na začiatku ochorenia sa na koži trupu a končatín objavia nestabilné vyrážky. Vyzerajú ako ružové krúžky - prstencový erytém. Vyrážky sa objavujú a miznú bez zanechania stôp. Charakteristickým príznakom reumatizmu, ale extrémne zriedkavým (až 3 % prípadov) sú podkožné reumatické uzliny. Majú veľkosť od zrna po hrášok, sú husté, nebolestivé a sú lokalizované na postihnutých kĺboch ​​a zadnej časti hlavy.

Hlavným prejavom reumatizmu je poškodenie srdca - karditída, ktorej závažnosť určuje výsledok reumatickej horúčky. Objavujú sa dlhotrvajúce pocity bodnutia, boľavá bolesť v oblasti srdca, dýchavičnosť s miernou fyzickou námahou, búšenie srdca, poruchy vo fungovaní srdca. Výsledkom karditídy v 25% prípadov je vznik srdcových ochorení.

Reumatická chorea je prejavom lézie nervový systém. Objavujú sa chaotické mimovoľné zášklby končatín a svalov tváre, grimasy, nezmyselná reč, zhoršený rukopis a neschopnosť držať lyžicu a vidličku pri jedle. Symptómy úplne vymiznú počas spánku. Chorea s reumatizmom trvá 2 - 3 mesiace.

Trvanie reumatickej horúčky je v priemere 6-12 týždňov. Toto je obdobie, počas ktorého prechádza akútny zápalový proces všetkými štádiami. Reumatická horúčka trvajúca viac ako 6 mesiacov sa považuje za predĺžený priebeh. Nová epizóda reumatizmu sa najčastejšie vyskytuje v prvých 5 rokoch po prvom záchvate a jej pravdepodobnosť sa časom znižuje. Výskyt nových záchvatov závisí od výskytu opakovaných streptokokových infekcií.

Diagnóza reumatizmu.

1. Kompletný krvný obraz – známky zápalu (leukocytóza – zvýšený počet leukocytov a zrýchlená ESR).
2. Biochemická analýza krv - zvýšený obsah fibrinogénu, C-reaktívny proteín - indikátory akútnej fázy zápalu.
3. Sérologické štúdie odhaľujú antistreptokokové protilátky vo vysokých titroch.
4. Bakteriologické vyšetrenie: detekcia beta-hemolytického streptokoka skupiny A vo výteroch z hrdla.
5. Elektrokardiografia – zisťuje poruchy srdcového rytmu a vedenia, zväčšenie (hypertrofiu) srdca.
6. Echokardiografia s dopplerografiou odhaľuje známky poškodenia srdcových chlopní, čerpacej funkcie a kontraktility myokardu a prítomnosť perikarditídy.

Diagnóza reumatizmu je istá v prípade zrelej srdcovej chyby. Pri absencii srdcových chorôb sa používajú tieto kritériá:

Prítomnosť 2 hlavných kritérií alebo 1 hlavného a 2 vedľajších kritérií v kombinácii s údajmi potvrdzujúcimi predchádzajúcu streptokokovú infekciu naznačuje vysokú pravdepodobnosť reumatizmu.

Liečba reumatizmu.

Úspech pri liečbe reumatickej horúčky a prevencii rozvoja srdcových chorôb je spojený s skoré odhalenie chorôb a individuálnej liečby. Preto, keď sa objavia prvé príznaky zápalu, je potrebné poradiť sa so svojím lekárom (rodinným lekárom, pediatrom, praktickým lekárom). Reumatická horúčka sa lieči v nemocnici. Pri podozrení na karditídu je potrebný pokoj na lôžku. Pri reumatizme je predpísaná diéta, bohaté na vitamíny a bielkoviny s obmedzeným množstvom soli a sacharidov. Vykonáva sa etiotropná (antistreptokoková) liečba reumatizmu - antibiotiká sa predpisujú podľa vyvinutých schém.

Protizápalová liečba - hormóny (glukokortikoidy - prednizolón) a NSAID (nešpecifické protizápalové lieky - aspirín, diklofenak), v závislosti od stupňa aktivity procesu.

Ďalšou fázou je, keď pacienti absolvujú rehabilitačnú (obnovujúcu) liečbu v špecializovanom centre (sanatóriu).

Stupeň trícia - dispenzárne pozorovanie pri rodinný doktor(pediater, terapeut). Každý rok pacienta vyšetruje reumatológ, ORL lekár, robia sa laboratórne vyšetrenia, EKG, echokardiografia.

Komplikácie reumatizmu.

Medzi hlavné komplikácie patria:

1. Tvorba srdcových chorôb.
2. Rozvoj kongestívneho srdcového zlyhania.
3. Porucha srdcového rytmu.
4. Tromboembolizmus.
5. Výskyt infekčnej endokarditídy (zápal vnútornej výstelky srdca).

Chronická reumatická choroba srdca (ochorenie srdca) je ochorenie, ktoré postihuje srdcové chlopne a priehradky, čo vedie k zhoršeniu funkcie srdca a vzniku srdcového zlyhania. Vyskytuje sa po reumatickej karditíde. Pod vplyvom opakovaných záchvatov reumatickej horúčky môže dôjsť k progresii ochorenia srdca. Všetci pacienti so srdcovými chybami sú konzultovaní kardiochirurgmi a sú odosielaní na chirurgickú liečbu do špecializovaných ambulancií.

Primárna prevencia reumatizmu – prevencia výskytu reumatickej horúčky v zdravé dieťa. Zahŕňa aktivity zamerané na zvýšenie imunity ( dobrá výživa, otužovanie, telesná výchova), prevencia streptokokovej infekcie (zlepšenie zdravia ľudí okolo dieťaťa, eliminácia tlačenice), včasná a úplné ošetrenie streptokokových ochorení.

Sekundárna prevencia reumatickej horúčky je prevencia relapsu a progresie reumatickej horúčky, ktorá sa už vyskytla. Zahŕňa: klinické pozorovanie, včasnú liečbu ložísk chronickej infekcie, intramuskulárne užívanie benzatínbenzylpenicilínu raz za 3 týždne. Trvanie sekundárnej prevencie je pre každého pacienta stanovené striktne individuálne, nie však kratšie ako 5 rokov od posledného záchvatu, u pacientov, ktorí prekonali reumatickú horúčku bez kardiitídy a doživotne u pacientov so zrelým srdcovým ochorením.

Konzultácia s lekárom na tému reuma:

Otázka: Ako sa lieči a ako sa predchádza reumatizmu u tehotných žien?
Odpoveď: Výskyt akútnej reumatickej horúčky u tehotných žien je extrémne zriedkavý, ale ak sa ochorenie vyskytne, žena musí byť urgentne hospitalizovaná na terapeutickom oddelení nemocnice alebo na špecializovanom kardiologickom oddelení. vaskulárna patológia pôrodnice Sekundárna profylaxia penicilínom pre tehotné ženy, ktoré mali reumatickú horúčku, je nevyhnutná najmä v prvom trimestri gravidity, kedy je vysoká pravdepodobnosť exacerbácie ochorenia.

Všeobecná lekárka Vostrenková I.N.

Príručka poskytuje informácie o epidemiológii, klinickom obraze hlavných reumatických ochorení, kritériách ich diagnostiky, diferenciálnej diagnostike, pohotovostnej starostlivosti a liečbe a prevencii. Odrazené moderné pohľady o etiológii, patogenéze, klasifikácii hlavných reumatických ochorení. Pri príprave tejto učebnice boli použité materiály z najnovších vedeckých a vedecko-praktických konferencií a sympózií, ako aj štandardy a odporúčania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Ruskej kardiologickej spoločnosti, Svetovej zdravotníckej organizácie atď. Návod určené pre stážistov, rezidentov a lekárov študujúcich v systéme doplnkového vzdelávania odborné vzdelanie podľa odbornosti: terapia, reumatológia, všeobecná lekárska prax(rodinná medicína).

* * *

Daný úvodný fragment knihy Klinika, diagnostika a liečba závažných reumatických ochorení (D. I. Trukhan, 2014) zabezpečuje náš knižný partner - spoločnosť liter.

REUMA. AKÚTNA REUMATICKÁ HORÚČKA

Definícia. Dlho pod reuma rozumeli všetky choroby, pri ktorých trpeli nosné a pohybové orgány: kĺby, svaly, mäkké tkanivá atď. V posledných desaťročiach sa namiesto pojmu „reumatizmus“ v tomto význame začalo používať slovné spojenie „reumatické choroby“.

Iný význam pojmu " reuma„je nezávislé ochorenie, ktoré je spojené so streptokokovou infekciou, s poškodením kĺbov, srdca, nervového systému a iných orgánov. Avšak v modernej lekárskej literatúre bolo používanie termínu „reumatizmus“ v tomto význame nahradené všeobecne akceptovaným termínom „akútna reumatická horúčka“ na celom svete.

Akútna reumatická horúčka(ARF) je postinfekčná komplikácia tonzilitídy (angíny) alebo faryngitídy spôsobená beta-hemolytickým streptokokom skupiny A. ARF sa prejavuje ako systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúca porážka kardiovaskulárneho systému(CVS) (karditída), kĺby (migrujúca polyartritída), centrálny nervový systém (CNS) (chorea) a koža (erythema annulare, reumatické uzliny) a vyvíja sa u predisponovaných jedincov (hlavne vo veku 7 až 15 rokov) v dôsledku autoimunitných odpoveď makroorganizmu na antigény streptokokov skupiny A a skrížená reaktivita protilátok (AT) s podobnými autoantigénmi ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry). V ICD-10 zodpovedá kategóriám I00 – I02 „Akútna reumatická horúčka“.

Chronické reumatické ochorenie srdca(CRHD) je ochorenie charakterizované poškodením srdcových chlopní vo forme marginálnej fibrózy chlopňových cípov alebo srdcovým ochorením (insuficiencia a/alebo stenóza), vzniknuté po ARF. V ICD-10 zodpovedá položkám I05 – I09 „Chronické reumatické ochorenie srdca“.

Epidemiológia. Výskyt ARF v Rusku je 2,7 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, CRHD - 9,7 prípadov (vrátane reumatických ochorení srdca - 7,64 prípadov). Prevalencia CRHD u detí dosahuje 45 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a u dospelých - 260 prípadov. Muži a ženy ochorejú rovnako často, najmä vo veku 7 – 15 rokov.

Ostražitosť lekárov ohľadom možného prepuknutia ARF by mala byť konštantná vzhľadom na neklesajúcu mieru primárneho výskytu CRHD. Prevažnú väčšinu v tejto kategórii tvoria pacienti so získaným reumatickým ochorením srdca. Do konca poslednej dekády minulého storočia bolo v Rusku identifikovaných o 2,5 tisíca pacientov s CRHD ročne viac ako na začiatku registrácie (1994).

Dôvody predisponujúce k možnému prepuknutiu ARF zahŕňajú:

- nedostatočná liečba pacientov s tonzilitídou a faryngitídou streptokokovej etiológie;

- nedostatočné znalosti klinické príznaky akútna fáza ochorenia v dôsledku skutočnosti, že je v súčasnosti zriedkavá;

– oslabenie pozornosti lekárov v súvislosti s touto chorobou;

– neúplné vyšetrenie pacientov s podozrením na reumatickú horúčku;

– zmena virulencie „reumatogénneho“ streptokoka.

Etiológia. Akútna reumatická horúčka vzniká po ochoreniach spôsobených „reumatogénnymi“ kmeňmi beta-hemolytického streptokoka (M1, M3, M5, M18, M24), ktoré sú vysoko nákazlivé, tropické pre nosohltan a indukujú typovo špecifické protilátky. „Reumatogénne“ streptokoky obsahujú epitopy, ktoré môžu skrížene reagovať s rôznymi tkanivami hostiteľského makroorganizmu: myozínom a sarkolemálnou membránou, synoviou a mozgom, t. j. tými štruktúrami, ktoré sa podieľajú na patologickom procese pri ARF.

Genetické faktory. V rodinách pacientov s ARF a CRHD je sklon k hyperimunitnej antistreptokokovej odpovedi a prevalencia ochorenia a reumatického ochorenia srdca vyššia ako v bežnej populácii, najmä u členov rodiny prvého stupňa.

Patogenéza. V komplexnej patogenéze vzniku klasických prejavov ARF je najväčší význam pripisovaný imunitným zápalom, imunopatologickým procesom, na ktorých sa aktívne podieľajú streptokokové antigény a protilátky, avšak aj toxický koncept určitým spôsobom prispieva k pochopeniu tzv. počiatočné prejavy ARF. Vývoj ARF je teda určený:

– priame toxické poškodenie myokardu „kardiotropnými“ enzýmami beta-hemolytického streptokoka skupiny A;

- imunitná odpoveď na arteriálnej hypertenzie(AG) betagemolytického streptokoka skupiny A, čo vedie k syntéze antistreptokokových protilátok (AT), skrížene reagujúcich s AT postihnutých ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry).

Patomorfológia. Existujú štyri štádiá patologického procesu v spojivovom tkanive: opuch sliznice, zmeny fibroidov, proliferatívne reakcie, skleróza. Proliferatívne reakcie sú sprevádzané tvorbou reumatického granulómu (Ashoff-Talalaev).

Klasifikácia.

Klinické formy:

- opakovaná reumatická horúčka.

výsledky:

– zotavenie.

bez srdcových chorôb;

s ochorením srdca.

Obehové zlyhanie:

– podľa klasifikácie N. D. Strazhesko a V. Kh. Vasilenko (stupne 0, I, IIA, IIB, III);

– podľa klasifikácie New York Heart Association (funkčné triedy 0, I, II, III, IV).

POLIKLINIKA. Francúzsky lekár E. S. Lasegue sa o reumatizme obrazne vyjadril: „Reumatizmus olizuje kĺby, pohrudnicu a dokonca mozgové bláne, ale bolestivo štípe srdce.“ Význam tohto tvrdenia je, že poškodenie kĺbov, pohrudnice a membrán mozgu, aj keď sa môže prejaviť veľmi zreteľne, nemá dlhodobé následky. Poškodenie srdca, hoci na začiatku ochorenia môže zostať nepovšimnuté, vedie k vzniku srdcových chýb – narušeniu fungovania jeho chlopní, ktoré majú vážne komplikácie a výrazne zhoršujú prognózu.

Klinické prejavy ARF:

– hlavné: karditída, artritída, chorea, prstencový erytém, reumatické uzliny;

– ďalšie: horúčka, artralgia, brušný syndróm, serozitída.

V debute klinický obraz choroby závisia od veku pacientov. Po 2-3 týždňoch. Po prekonaní bolesti hrdla začína u väčšiny detí ochorenie náhlym zvýšením teploty na febrilné hodnoty, objavením sa symetrických migrujúcich bolestí veľkých kĺbov (najčastejšie kolien) a prejavmi karditídy (bolesť ľavej polovice hrudník, dýchavičnosť, búšenie srdca atď.). U ostatných detí sa pozoruje monosyndromický priebeh s prevahou príznakov artritídy alebo karditídy a zriedkavo chorey.

Akútne, ako ohnisko, sa ARF rozvinie u školákov stredného veku a vojenských regrútov, ktorí mali epidemickú tonzilitídu spôsobenú beta-hemolytickým streptokokom skupiny A.

Adolescenti a mladí dospelí sa vyznačujú pozvoľným nástupom – po ústupe klinických prejavov angíny sa objavujú horúčky nízkeho stupňa, artralgie vo veľkých kĺboch, prípadne len stredne ťažké známky karditídy.

Opakovaný záchvat ARF je vyvolaný infekciou spôsobenou bethemolytickým streptokokom skupiny A a prejavuje sa predovšetkým rozvojom karditídy.

Objektívne vyšetrenie. Teplotná reakcia sa mení od horúčky nízkeho stupňa po horúčku.

Vyšetrenie kože. Medzi hlavné príznaky ARF patrí prstencový erytém a subkutánne reumatické uzliny.

Erytém v tvare prstenca– svetloružové prstencové vyrážky (priemer od niekoľkých milimetrov do 5–10 cm) na trupe a proximálnych končatinách, ale nie na tvári, nie sú sprevádzané svrbením, nevystupujú nad povrch kože a nezanechávajú stopy; charakteristický, ale zriedkavý (4–17 % všetkých prípadov ARF) symptóm.

Subkutánne reumatické uzliny- okrúhle, husté, sedavé, nebolestivé malé uzliny umiestnené v upevňovacích bodoch šliach v oblasti kolien, členkov, lakťových kĺbov alebo okcipitálna kosť; charakteristický, ale extrémne zriedkavý (1 - 3 % všetkých prípadov ARF) symptóm.

Napriek výraznému poklesu frekvencie erythema anulare a reumatických uzlín u chorých detí a ich virtuálnej absencii u adolescentov a dospelých pacientov zostáva špecifickosť týchto syndrómov pri ARS vysoká a zachovávajú si svoj diagnostický význam.

Spoločné vyšetrenie. Pri ARF je kĺbový syndróm charakterizovaný:

- zapojenie do patologického procesu najmä kolenných, členkových, zápästných a lakťových kĺbov;

– benígne (nevznikajú deformácie), volatilita klinických prejavov, variabilné, často symetrické postihnutie kĺbov;

– prevažujúcou formou poškodenia je oligoartritída, menej často – monoartritída;

- polyartralgia (migrujúca bolesť vo veľkých kĺboch ​​rôznej intenzity) sa pozoruje v 10–15 % prípadov a nie je sprevádzaná obmedzením pohybov, bolesťou pri palpácii a inými príznakmi zápalu;

- rýchle vymiznutie kĺbového syndrómu pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Výskum kardiovaskulárneho systému. Carditis- vedúci syndróm ARF, zistený v 90-95% prípadov a určujúci závažnosť ochorenia a jeho výsledok. Za vedúcu zložku karditídy sa považuje valvulitída (hlavne mitrálnej chlopne, menej často aortálnej chlopne), prejavujúca sa organickým srdcovým šelestom, prípadne v kombinácii s myokarditídou a perikarditídou.

Auskultačné príznaky reumatickej valvulitídy

1. Systolický šelest spôsobené mitrálnou regurgitáciou. Optimálne je počuť na srdcovom vrchole a prenáša sa do ľavej axilárnej oblasti. Postava je dlhotrvajúca, spojená s prvým zvukom a zaberá väčšinu systoly. Má rôznu intenzitu, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Nezávisí od polohy tela a fázy dýchania.

2. Mezodiastolický šelest(nízkofrekvenčný) je počuteľný na srdcovom vrchole s pacientom umiestneným na ľavej strane pri zadržaní dychu pri výdychu (v prítomnosti akútnej karditídy s mitrálnou regurgitáciou). Hluk často nasleduje po treťom zvuku alebo ho prehluší.

3. Protodiastolický šelest vzniká pri aortálnej regurgitácii, začína hneď po druhej ozve, často sa kombinuje so systolickým šelestom a má vysokofrekvenčné fúkanie klesajúci charakter. Šelest je najlepšie počuť pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti po hlbokom výdychu, keď sa pacient predkloní.

ARF nie je charakterizovaný izolovaným poškodením aortálnej chlopne, bez šelestu mitrálna regurgitácia. Poškodenie srdca, ako je myokarditída a perikarditída bez prítomnosti valvulitídy, sa pri ARF považuje za nepravdepodobné a je indikáciou pre dôkladnú diferenciálnu diagnostiku s karditídou inej etiológie (predovšetkým vírusovej).

Najdôležitejšou črtou valvulitídy počas prvého záchvatu ARF je jasná pozitívna dynamika pod vplyvom aktívnej antireumatickej liečby. V drvivej väčšine prípadov sa pri liečbe normalizuje srdcová frekvencia, obnovuje sa zvučnosť tónov, znižuje sa intenzita systolického a diastolického šelestu, zmenšujú sa hranice srdca, vymiznú príznaky zlyhania obehu.

Vyšetrenie centrálneho nervového systému. Pri vyšetrení sa zistí príznaky menšej chorey(v 6 – 30 % prípadov): hyperkinéza, svalová hypotónia (až svalová ochabnutosť s imitáciou paralýzy), poruchy statiky a koordinácie, vaskulárna dystónia, psycho-emocionálne poruchy (nestabilita nálady, podráždenosť, plačlivosť atď.). Reumatická chorea (malá chorea, Sydenhamova chorea) diagnostikovaná u 6–30 % chorých detí a zriedkavo u dospievajúcich. Takéto lézie sú častejšie pozorované u dievčat a mladých žien. U 5–7 % pacientov môže byť chorea jediným príznakom ARS.

Lézie seróznych membrán sú teraz zriedkavé, len keď ťažký priebeh prvý záchvat a/alebo opakovaná reumatická horúčka a prejavujú sa najmä brušným syndrómom rôznej intenzity s rýchlym spätným rozvojom na pozadí protizápalovej liečby.

Komplikácie. Výsledkom endokarditídy je vznik reumatických srdcových chýb. Frekvencia ich vývoja po prvom záchvate ARF u detí je 20–25%. Prevažujú izolované defekty, častejšie mitrálna regurgitácia. Nedostatočnosť aortálnej chlopne sa vyskytuje menej často, mitrálna stenóza a kombinované ochorenie mitrálnej a aortálnej chlopne. Približne u 7–10 % detí sa po reumatickej karditíde vyvinie prolaps mitrálnej chlopne (MVP).

U dospievajúcich, ktorí mali prvý záchvat ARF, sú srdcové chyby diagnostikované v 30% prípadov. U dospelých pacientov tento ukazovateľ dosahuje 45 % prípadov.

Maximálny výskyt reumatických srdcových chýb (75 %) sa pozoruje počas prvých 3 rokov ochorenia. Opakované záchvaty ARF spravidla zhoršujú závažnosť chlopňovej patológie srdca.

Charakteristiky priebehu reumatickej horúčky:

– klinický polymorfizmus (rôzne formy a možnosti priebehu);

– vymazanie klinických a laboratórnych symptómov (najmä u dospelých pacientov);

– bežný latentný priebeh bez jasných klinických prejavov;

– zriedkavo pozorovaná vysoká aktivita procesu, polyartralgia je bežnejšia, nie sú prítomné polyserozitída, reumatické uzliny, prstencový erytém;

– prevaha neuroreumatizmu (chorea);

– prevaha produktívnej zložky zápalu;

– viac priaznivý priebeh prvý záchvat reumatizmu (menej často končí vznikom srdcových chorôb).

Diagnostika. Laboratórny výskum. K povinným metódam laboratórny výskum týkať sa:

– všeobecná analýza krv: zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) a pozitívny C-reaktívny proteín (CRP);

– bakteriologické vyšetrenie: detekcia beta-hemolytického streptokoka skupiny A v nátere hrdla (môže byť buď s aktívnou infekciou alebo s nosičom);

– stanovenie obsahu antistreptolyzínu-O, antihyaluronidázy a antideoxyribonukleázy B: zvýšené alebo rastúce titre v priebehu času.

Ďalšie metódy na diferenciálnu diagnostiku môžu byť potrebné štúdie a závisia od špecifickej klinickej situácie (reumatoidný faktor(RF), antinukleárne AT – negatívne ) .

Inštrumentálne metódy výskumu. Medzi povinné metódy patria:

- elektrokardiografia (EKG) na objasnenie povahy porúch srdcového rytmu a vedenia (so sprievodnou myokarditídou);

– echokardiografia (EchoCG) na diagnostiku patológie srdcových chlopní a detekciu perikarditídy.

Diagnóza ARF by sa mala predpokladať v prípadoch horúčky, karditídy a/alebo kĺbového syndrómu, ktoré sa objavia po 2 až 3 týždňoch. po angíne streptokokovej etiológie. Na potvrdenie diagnózy by ste mali:

– všeobecný krvný test (zvýšená ESR);

- EKG (predĺženie intervalu P–Q);

– EchoCG (príznaky poškodenia ventilov);

– bakteriologické vyšetrenie steru z hrdla (detekcia streptokoka) alebo stanovenie obsahu antistreptokokových protilátok (zvýšené titre).

Pri diagnostike ARF sa používa syndrómový princíp formulovaný domácim pediatrom A. A. Kiselom (1940), ktorý ako diagnostické kritérium identifikoval päť príznakov ochorenia: karditída, migračná polyartritída, chorea, prstencový erytém, reumatické uzliny, pričom upozorňuje na dôležitosť ich kombinácia.

Americký kardiológ T.D. Jones (1944) klasifikoval tieto príznaky ako „veľké“ diagnostické kritériá, pričom navyše zdôraznil „malé“ klinické a laboratórne parametre.

V súčasnosti sa na diagnostiku ARF používajú Kisel-Jonesove kritériá, ktoré boli revidované Americkou asociáciou srdca v roku 1992 a upravené Ruskou asociáciou reumatológie v roku 2003 (tabuľka 1).

Prítomnosť dvoch hlavných kritérií alebo jedného hlavného a dvoch vedľajších kritérií v kombinácii s dôkazom predchádzajúcej infekcie streptokokom skupiny A naznačuje vysokú pravdepodobnosť ARF.

Príklady klinickej diagnózy:

– ARF: karditída (mitrálna valvulitída), migračná polyartritída. Obehové zlyhanie (CI) funkčná trieda I (FC), zodpovedá položke I01.1 podľa ICD-10;

– opakovaná reumatická horúčka: karditída. Kombinované ochorenie mitrálnej chlopne srdiečka. NC IIA (FC II), zodpovedá rubrike I01.9 podľa ICD-10;

– CRHD: kombinované ochorenie mitrálnej aorty. NC IIB (FC III), zodpovedá rubrike I08.0 podľa ICD-10.

stôl 1

Diagnostické kritériá pre ARF

Chorobná aktivita. Pri stanovení aktivity ochorenia sa používa kombinácia klinických a laboratórnych parametrov.

I stupeň aktivity charakterizované monosyndrómom (neexprimovaná karditída alebo malá chorea). Laboratórne parametre sú normálne alebo mierne zmenené.

II stupeň aktivity určená prevahou stredne ťažkých symptómov poškodenia srdca v kombinácii s horúčka nízkeho stupňa telesná, polyartralgia alebo mono-, oligoartritída, je možná chorea, hodnota ESR je v rozmedzí 20 – 40 mm/h. Zaznamenáva sa mierna leukocytóza a zvýšené titre antistreptokokových protilátok.

III stupeň aktivity charakterizované horúčkou, akútnou polyartritídou, myokarditídou, vysokými titrami antistreptokokových protilátok, možnou pankarditídou, serozitídou, neutrofilnou leukocytózou, zvýšením ESR nad 40 mm/h.

Odlišná diagnóza. Prítomnosť iba jedného z hlavných kritérií pre ARF (karditída, artritída, chorea) diktuje potrebu vylúčiť iné ochorenia.

Diferenciálna diagnostika reumatickej karditídy. Zoznam nosologických foriem zahrnutých do algoritmu na diferenciálnu diagnostiku reumatickej karditídy je pomerne široký:

- infekčná endokarditída (IE);

- nereumatická myokarditída;

– idiopatický MVP;

- kardiopsychoneuróza;

- kardiomyopatia;

- myxóm srdca;

- primárny antifosfolipidový syndróm(AFLS);

- nešpecifická aortoarteritída;

– systémový lupus erythematosus (SLE).

Reumatická karditída je charakterizovaná:

– chronologická súvislosť s A-streptokoková infekcia hltan (faryngitída, tonzilitída);

– latentné obdobie – 2 – 4 týždne;

- nízky vek pacienta;

– prevažne akútny alebo subakútny začiatok;

- polyartritída alebo akútna artralgia na začiatku ochorenia;

– „pasívny“ charakter srdcových ťažkostí;

- prítomnosť valvulitídy v kombinácii s myokarditídou alebo perikarditídou;

– vysoká pohyblivosť príznakov karditídy;

– korelácia laboratórnych a klinických príznakov aktivity ochorenia.

Diferenciálna diagnostika reumatickej artritídy. Hlavnými bodmi v diferenciálnej diagnostike reumatickej artritídy (pred objavením sa príznakov karditídy) s inými ochoreniami sú krátke trvanie a volatilita poškodenia najmä veľkých a stredne veľkých kĺbov, s rýchlou odpoveďou na protizápalovú liečbu a kompletnou regresia zápalových zmien. Reumatická polyartritída sa odlišuje od nasledujúce choroby:

- reaktívna artritída (ReA);

- reumatoidná artritída (RA) a juvenilná RA;

- Stillov syndróm;

- ankylozujúca spondylitída;

- hemoragická vaskulitída.

(Podrobnosti nájdete v príslušných častiach tutoriálu.)

Poststreptokoková artritída môže sa vyskytnúť u ľudí v strednom veku, vyvíja sa po relatívne krátkom (2–4 dňoch) latentnom období od okamihu infekcie hltana hemolytickým streptokokom skupiny A, pretrváva dlho (asi 2 mesiace), prebieha bez karditídy, nereagujú optimálne na liečbu NSAID a úplne ustúpia bez reziduálnych zmien.

Diferenciálna diagnostika chorea minor. Hlavné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike chorea minor sú spojené so situáciami, keď sa javí ako jediné kritérium pre ARF. Odlišná diagnóza vykonávané v spolupráci s neurológom.

Diferenciálna diagnostika detských autoimunitných neuropsychiatrických porúch, spojené s infekciami spôsobenými streptokokom skupiny A. Koncom 20. stor. bol opísaný špecifický syndróm, označovaný skratkou PANDAS ( P ediatrický A utoimunitné N europsychiatrické D poradia A spojený so skupinou A S treptokokové infekcie). Na rozdiel od klasickej reumatickej chorey sa vyznačuje výraznými psychiatrickými poruchami – obsedantno-kompulzívnymi poruchami (kombinácia obsedantných myšlienok a obsedantných pohybov), rýchlym zmiernením psychoneurologických symptómov len pri adekvátnej antistreptokokovej terapii.

Liečba. Ciele: eradikácia beta-hemolytického streptokoka skupiny A, zmiernenie zápalového procesu, prevencia vzniku reumatických srdcových chýb u pacientov s prekonanou karditídou, kompenzácia srdcového zlyhania u pacientov s reumatickými srdcovými chybami.

Nedrogová terapia zahŕňa pokoj na lôžku po dobu 2 - 3 týždňov, stravu bohatú na vitamíny a bielkoviny (najmenej 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti), s obmedzením soli a sacharidov.

Fyzioterapeutická liečba neukázané.

Etiotropná terapia. Antibakteriálna terapia. Benzylpenicilín sa používa 10 dní u dospelých a dospievajúcich v dávke 0,5–1,0 milióna jednotiek 4-krát denne IM, u detí – v dávke 100–150 tisíc jednotiek 4-krát denne IM. V budúcnosti sa v režime sekundárnej prevencie používajú dlhodobo pôsobiace penicilíny. Ak neznášate penicilíny, sú indikované makrolidy alebo linkozamidy (podrobnosti pozri v časti „Prevencia“).

Patogenetická terapia. Protizápalová terapia. Glukokortikosteroidy(GCS) sa používajú pri ARF vyskytujúcom sa pri závažnej karditíde a/alebo polyserozitíde. Prednizolón sa predpisuje dospelým a dospievajúcim v dávke 20 mg / deň, deťom - v dávke 0,7 - 0,8 mg / kg v 1 dávke ráno po jedle, kým sa nedosiahne terapeutický účinok (v priemere do 2 týždňov). . Potom sa dávka postupne znižuje (o 2,5 mg každých 5 až 7 dní) až do úplného vysadenia. Celkové trvanie Kurz trvá 1,5 – 2,0 mesiaca.

NSAID predpísané pre miernu valvulitídu, reumatoidnú artritídu bez valvulitídy, minimálnu aktivitu procesu (ESR - menej ako 30 mm/h), po ústupe vysokej aktivity a vysadení GCS, s opakovaným ARF pre reumatické srdcové chyby.

Diklofenak sodný predpísané pre dospelých a dospievajúcich v dávke 25 - 50 mg 3-krát denne, pre deti - v dávke 0,7 - 1,0 mg / kg 3-krát denne až do normalizácie ukazovateľov zápalovej aktivity (v priemere do 1,5 - 2,0 mesiacov) . Ak je to potrebné, priebeh liečby diklofenakom sa môže predĺžiť na 3–5 mesiacov.

Pri polyartritíde (polyartralgii) je možné ďalšie predpisovanie NSAID na vonkajšie použitie. Liekom voľby je 5% ibuprofénový krém alebo gél, registrovaný v Ruskej federácii pod obchodným názvom trvá dlho.

Pre choreu, ktorá sa vyskytuje bez iných príznakov ARF, je použitie GCS a NSAID prakticky neúčinné. Indikuje sa predpisovanie psychofarmák: neuroleptiká (aminazín 0,01 g/deň) alebo trankvilizéry zo skupiny benzodiazepínov (diazepam - 0,006 - 0,010 g/deň). V prípade ťažkej hyperkinézy je možné tieto lieky kombinovať s antikonvulzívami (karbamazepín - 0,6 g/deň).

Liečba srdcového zlyhania. Prístupy k liečbe kongestívneho zlyhania srdca u pacientov s ARF a reumatickým ochorením srdca majú množstvo znakov. Najmä s rozvojom srdcového zlyhania v dôsledku akútnej valvulitídy (častejšie u detí) je použitie kardiotonických liekov nevhodné, pretože v týchto prípadoch je zrejmé, terapeutický účinok možno dosiahnuť použitím vysokých dávok prednizolónu (40 – 60 mg/deň). Zároveň pacienti s reumatickými srdcovými chybami so srdcovým zlyhaním a bez neho zjavné znaky karditída, vymenovanie GCS nie je opodstatnené z dôvodu zhoršenia myokardiálnej dystrofie.

Hlavné skupiny lieky(lieky) používané na liečbu srdcového zlyhania u pacientov s ARF a reumatickým ochorením srdca:

– diuretiká: slučkové (furosemid), tiazidové (hydrochlorotiazid), tiazidom podobné (indap), draslík šetriace (spironolaktón, triamterén);

- blokátory pomalých kalciových kanálov zo skupiny dlhodobo pôsobiacich dihydropyridínov (amlodipín, felodipín);

- betablokátory (karvedilol, bisoprolol, metoprolol);

- srdcové glykozidy (digoxín).

Dávky a režimy užívania liekov sú podobné dávkam a režimom pri liečbe kongestívneho zlyhania srdca inej etiológie.

Pri výbere liekov používaných na liečbu srdcového zlyhania u pacientov s karditídou v dôsledku reumatického ochorenia srdca je potrebné vziať do úvahy ich možnú interakciu s protizápalovými liekmi. Otázka vhodnosti použitia inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) u pacientov s reumatickou karditídou na pozadí reumatického ochorenia srdca si vyžaduje ďalšie štúdium, pretože spoločné podávanie NSAID a ACE inhibítorov môže viesť k oslabeniu vazodilatačného účinku to druhé.

Chirurgia. Indikácie na chirurgickú liečbu pacientov s reumatickým ochorením srdca sú vyslovené klinické prejavy srdcové ochorenie alebo jeho komplikácie (srdcové zlyhanie FC III - IV podľa klasifikácie New York Heart Association, pľúcna hypertenzia, systolická dysfunkcia ľavej komory, angína pectoris, fibrilácia predsiení atď.). Charakter chirurgická intervencia(komisurotómia, náhrada chlopne) závisí od morfológie chlopňových zmien a stavu pacienta.

Skúška pracovnej schopnosti. Približná dĺžka dočasnej invalidity pre ARS bez poškodenia srdca je 20–40 dní, pre ARS s prítomnosťou karditídy, polyartralgie – do 30–45 dní, pre ARS s horúčkou, ťažkú ​​karditídu so srdcovým zlyhaním, polyserozitídu – do 60 –95 dní, pri CRHD s poškodením chlopňového aparátu a prítomnosťou chronického srdcového zlyhania – do 70 – 80 dní. V budúcnosti sa bude realizovať lekárske a sociálne vyšetrenie(ITU).

Predpoveď. Neexistuje prakticky žiadne bezprostredné ohrozenie života v dôsledku ARF (okrem extrémnych prípadov) zriedkavé prípady pankarditídou v detstve). V zásade prognóza závisí od stavu kardiovaskulárneho systému (prítomnosť a závažnosť defektu, závažnosť srdcového zlyhania). Načasovanie začatia liečby je veľmi dôležité, pretože pri neskorej liečbe (ako aj pri jej absencii) sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť vzniku reumatických srdcových chýb.

Prevencia. Vyvíja sa vakcína, ktorá obsahuje epitopy M-proteínu z „reumatogénnych“ kmeňov beta-hemolytického streptokoka skupiny A, ktoré nereagujú skrížene s ľudskými antigénmi.

Činnosti zamerané na zvýšenie úrovne prirodzenej imunity a adaptačných schopností organizmu vo vzťahu k nepriaznivé podmienky vonkajšie prostredie. Tie obsahujú:

- skoré vytvrdzovanie;

– kompletná obohatená strava;

– maximálne využitie čerstvého vzduchu;

– racionálna telesná výchova a šport;

– predchádzanie preplneniu domovov, detí predškolských zariadení, školy, vysoké školy, univerzity, verejné inštitúcie;

– súbor sanitárnych a hygienických opatrení, ktoré znižujú možnosť streptokokovej infekcie skupín, najmä detí. V súčasnosti základ primárna prevencia je antibakteriálna terapia akútna a chronická recidivujúca infekcia hornej časti dýchacieho traktu(tonzilitída a faryngitída) spôsobené beta-hemolytickým streptokokom skupiny A. Za lieky voľby sa považujú beta-laktámové antibiotiká.

jedenkrát intramuskulárne. Pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov je dávka 2,4 milióna jednotiek, pre deti s hmotnosťou nad 25 kg - 1,2 milióna jednotiek, pre deti s hmotnosťou menej ako 25 kg - 600 tisíc jednotiek. Situácie, kedy je vhodné predpisovať lieky:

– pochybná adherencia pacienta k perorálnym antibiotikám;

– anamnéza ARF u pacienta alebo blízkych príbuzných;

– nepriaznivé sociálne a životné podmienky;

- prepuknutie infekcie spôsobenej beta-hemolytickým streptokokom skupiny A v predškolských zariadeniach, školách, internátoch, vysokých školách a vojenských jednotkách.

Amoxicilín predpisuje sa perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 3-krát denne, pre deti - v dávke 0,25 g 3-krát denne.

Fenoxymetylpenicilín perorálne 1 hodinu pred jedlom počas 10 dní. U dospelých je dávka 0,5 g 3-krát denne, u detí s hmotnosťou do 25 kg – 0,125 g 3-krát denne, u detí s hmotnosťou nad 25 kg – 0,25 g 3-krát denne. Vzhľadom na dostupnosť lieková forma vo forme suspenzie sa fenoxymetylpenicilín odporúča hlavne pre malé deti.

- azitromycín perorálne 1 hodinu pred jedlom počas 5 dní. U dospelých je dávka lieku 0,5 g prvý deň, potom 0,25 g / deň, u detí - 12 mg / kg / deň.

- iné makrolidy počas 10 dní: klaritromycín, midecamycín, roxitromycín, spiramycín, erytromycín. Erytromycín sa v porovnaní s inými makrolidmi vyznačuje najčastejším vývojom Nežiaduce reakcie, najmä zvonku gastrointestinálny trakt(Gastrointestinálny trakt).

Rezervné lieky (na intoleranciu na beta-laktámy a makrolidy):

– linkomycín perorálne 1–2 hodiny pred jedlom počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 3-krát denne, pre deti v dennej dávke 30 mg/kg v 3 rozdelených dávkach;

– klindamycín perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,15 g 4-krát denne, pre deti v dennej dávke 20 mg/kg v 3 rozdelených dávkach.

Antimikrobiálna liečba chronickej recidivujúcej tonzilitídy (faryngitídy) spôsobenej beta-hemolytickým streptokokom skupiny A zahŕňa použitie amoxicilínu + kyseliny klavulanovej (perorálne počas 10 dní pre dospelých v dávke 0,625 g 3-krát denne, pre deti - v dennej dávke 40 mg/kg 3-krát denne). podávanie) alebo cefuroxím (perorálne 10 dní pre dospelých v dávke 0,5 g 2-krát denne, pre deti - v dennej dávke 20 mg/kg v 2 rozdelených dávkach) .

Sekundárna prevencia. Cieľom sekundárnej prevencie u pacientov, ktorí trpeli ARF, je zabrániť opakovaným záchvatom a progresii ochorenia. Sekundárna prevencia začína v nemocnici ihneď po ukončení etiotropnej antistreptokokovej terapie.

Trvanie sekundárnej prevencie pre každého pacienta je stanovené individuálne a určené prítomnosťou rizikových faktorov pre opakované záchvaty ARF v súlade s odporúčaniami Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Tieto faktory zahŕňajú:

- vek pacienta;

– prítomnosť CRHD;

– čas, ktorý uplynul po prvom útoku ORL;

– počet predchádzajúcich útokov;

– rodinná anamnéza ARF alebo CRHD;

– sociálno-ekonomický a vzdelanostný stav pacienta;

– zvýšené riziko streptokokovej infekcie v regióne;

- povolanie a miesto výkonu práce pacienta ( školskí učitelia, lekári, ľudia pracujúci v preplnených podmienkach).

Trvanie sekundárnej prevencie by malo byť spravidla:

– pre osoby, ktoré mali ARF bez karditídy (s artritídou, choreou) – najmenej 5 rokov po poslednom záchvate alebo do veku 18 rokov (podľa princípu „čo je dlhšie“);

– pre osoby, ktorých karditída bola vyliečená bez vzniku srdcovej chyby – najmenej 10 rokov po poslednom záchvate alebo do veku 25 rokov (podľa zásady „čo je dlhšie“);

- pre pacientov s ochorením srdca, vrátane po chirurgická liečba, - pre život.

Benzatín benzylpenicilín (extencilín)– hlavný liek používaný na sekundárnu prevenciu ARF. Liek sa používa intramuskulárne raz za 3 týždne. (21 dní) u dospelých a dospievajúcich v dávke 2,4 milióna jednotiek, u detí s hmotnosťou nižšou ako 25 kg - v dávke 600 000 jednotiek, u detí s hmotnosťou vyššou ako 25 kg - v dávke 1,2 milióna jednotiek. Štúdie uskutočnené na Ústave reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied a Štátnom výskumnom centre pre antibiotiká ukázali, že tento liek (extencilín) má jasné farmakokinetické výhody oproti bicilínu-5 v hlavnom parametri - trvaní udržania primeranej antistreptokokovej koncentrácie benzylpenicilín v krvi pacientov. V súčasnosti sa bicilín-5 (zmes 1,2 milióna jednotiek benzatínbenzylpenicilínu a 300 tisíc jednotiek benzylpenicilín prokaínu) považuje za nespĺňajúci farmakokinetické požiadavky na preventívne lieky a nepovažuje sa za prijateľný pre úplnú sekundárnu prevenciu ARF.

Ciele liečby

Hlavným cieľom liečby je eradikácia beta-hemolytických streptokokov skupiny A z nosohltanu, potlačenie aktivity reumatického procesu a prevencia ťažkých invalidizujúcich komplikácií reumatickej horúčky (reumatické ochorenie srdca s ochorením srdca).

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s podozrením na akútnu reumatickú horúčku by mali byť hospitalizovaní, aby sa objasnila diagnóza a liečba.

Nemedikamentózna liečba

Všetci pacienti s akútnou reumatickou horúčkou sú predpísaní:

• odpočinok na lôžku pre akútne obdobie choroby;
• strava bohatá na vitamíny a bielkoviny, s obmedzeným množstvom soli a sacharidov.

Režim fyzickej aktivity pacienta s reumatickou horúčkou závisí od prítomnosti reumatickej karditídy a jej závažnosti (tabuľka 1).

stôl 1

Režim fyzickej aktivity pri reumatickej horúčke

Karditída u pacienta s reumatickou horúčkou	Typ režimu a jeho trvanie, týždne
	Prísna posteľ	Posteľ	Oddelenie, domov	Ambulantne
Neprítomný Jednoduché Mierne gravitácia Ťažký	Nepridelené Nepridelené 2 týždne predtým zmiznutie kardiomegália 2-3 týždne predtým zmiznutie kongestívne srdcové zlyhanie	Až do 3 4-6	3 4-6	3-4 8-10

Pacientom s diagnostikovanou reumatickou artritídou je predpísaný pokoj na lôžku po dobu najmenej 3 týždňov.

Režim fyzickej aktivity pacienta reumatická chorea predpísané v závislosti od priebehu ochorenia: izolované alebo v kombinácii s reumatickou karditídou. Pacient s choreou potrebuje príjemné prostredie, pokoj, priateľský prístup od rodičov a okolia. Pri nadmerne výraznej hyperkinéze sa odporúča umiestniť vysoké mäkké zábrany na obe strany lôžka, aby sa predišlo možnosti otlakov, pádu z postele a pod. Na konci reumatického záchvatu je predpísaný režim fyzickej aktivity s prihliadnutím na následky reumatickej karditídy.

Strava pacienta s reumatickou horúčkou nemá žiadne špeciálne vlastnosti. Pri ťažkej reumatickej karditíde je potrebné obmedziť kuchynskú soľ.

Medikamentózna liečba

Od okamihu stanovenia diagnózy reumatickej horúčky je predpísaná liečba penicilínom, ktorý zabezpečuje odstránenie beta-hemolytických streptokokov skupiny A z nosohltanu. Najčastejšie používané lieky sú benzylpenicilín alebo fenoxymetylpenicilín. Odporúčané denné dávky benzylpenicilínu: deti - 400 600 tisíc jednotiek, dospelí - 1,5-4 miliónov jednotiek intramuskulárne - 4 injekcie počas 10 dní. Pre dospelých sa odporúča fenoxymetylpenicilín, 500 mg perorálne 2-krát denne počas 10 dní.

Penicilíny treba vždy považovať za lieky voľby pri liečbe akútnej reumatickej horúčky, okrem prípadov individuálnej intolerancie, kedy sú predpísané makrolidy alebo linkozamidy. Z makrolidov sa najčastejšie používa erytromycín 250 mg perorálne 4-krát denne.

Pacientom s intoleranciou na beta-laktámy a makrolidy sa predpisujú linkosamidy, najmä linkomycín 0,5 g perorálne 3-krát denne (10 dní).

Symptomatická liečba reumatickej karditídy sa vykonáva pomocou NSAID a glukokortikosteroidov.

Pri miernej karditíde a extrakardiálnych prejavoch reumatickej horúčky je účinná kyselina acetylsalicylová 3-4 g denne, pri intolerancii sa predpisuje diklofenak v dennej dávke 100 mg. Pri ťažkej a stredne ťažkej karditíde, ktorá nie je vhodná na liečbu, sa odporúča predpisovať prednizolón v priemernej dennej dávke 1,0 – 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti na 2 týždne s postupným znižovaním dávky a predpisovaním NSAID, ktoré pacient by mal užívať 4 týždne po vysadení prednizolónu, čo môže zlepšiť krátkodobú prognózu ochorenia. Niektorí vedci navrhujú pulznú terapiu s metylprednizolónom pri ťažkej karditíde.

Liečba reumatoidnej artritídy je založená na použití NSAID (salicylátov). Zvyčajne podanie tejto skupiny liekov zmierňuje príznaky artritídy v prvých 12 hodinách.Ak sa nedostaví rýchly účinok, potom vznikajú pochybnosti. že polyartritída je spôsobená reumatickou horúčkou. NSAID sa podávajú 4-6 týždňov a postupne sa vysadzujú.

Liečba chorey sa vykonáva v závislosti od priebehu: izolovaná alebo v kombinácii s inými prejavmi reumatickej horúčky (reumatická karditída alebo polyartritída). Pri izolovanej chorei sú liekmi voľby antikonvulzíva, priaznivo môžu pôsobiť aj benzodiazepínové lieky.

Chirurgia

V prípadoch, keď je srdcové zlyhanie v dôsledku reumatickej karditídy výsledkom ťažkej valvulitídy az nej vyplývajúcich porúch intrakardiálnej hemodynamiky, sa odporúča zvážiť valvuloplastiku a dokonca náhradu chlopne.

Ďalšie riadenie

Liečba opakovaných záchvatov reumatickej horúčky sa nelíši od manažmentu pacientov s primárnym záchvatom, avšak pri príznakoch srdcovej dekompenzácie, najmä u pacientov s predtým vytvorenými srdcovými chybami, plán liečby zahŕňa ACE inhibítory, diuretiká a podľa indikácií srdcové glykozidy.

Informácie pre pacienta, ktorý mal reumatickú horúčku:

• pravidelne navštevujte svojho lekára raz za šesť mesiacov, aby ste sledovali váš stav a vykonali echokardiogram;
• dodržiavať všetky pokyny lekára týkajúce sa denného režimu, otužovania, fyzický tréning, liečba;
• Vykonajte antibiotickú profylaxiu raz za 4 týždne po dobu najmenej 10 rokov, ak nemáte ochorenie srdca, a celoživotne, ak máte ochorenie srdca;
• vyhnúť sa nadmernému fyzická aktivita: nezúčastnite sa športový tréning, súťaže, pešie výlety ktoré nie sú povolené lekárom;
• včas liečiť choré zuby, chronické ochorenia mandlí, hltanu;
• Ak pocítite dýchavičnosť, opuch nôh, horúčku, nevysvetliteľnú slabosť alebo únavu, ihneď sa poraďte so svojím lekárom.

Predpoveď

Relapsy reumatickej horúčky sa najčastejšie vyskytujú v detstve, dospievaní a mladej dospelosti a vyvíjajú sa hlavne u osôb, ktoré mali stredne závažnú a závažnú karditídu. Poškodenie chlopňového aparátu vedie k ochoreniu srdca u 20-25% pacientov, ktorí trpeli primárnou reumatickou karditídou. Opakované záchvaty reumatickej horúčky sa môžu vyskytnúť skryté, čím sa zvyšuje výskyt srdcových chýb na 60-70%. Navyše aj hemodynamicky nevýznamné poškodenie chlopne zvyšuje riziko infekčnej endokarditídy.

Artritída je na rozdiel od karditídy úplne liečiteľná a nevedie k patologickým alebo funkčným následkom. Jedinou možnou výnimkou je chronická postreumatická artritída Joccoid. Ide o zriedkavý stav, kedy sa pravá synovitída, ale skôr periartikulárna fibróza metakarpofalangeálnych kĺbov, zvyčajne vyskytuje u pacientov s ťažkým reumatickým ochorením srdca, ale nie je spojená s reumatickou horúčkou.

Priebeh chorey pri reumatickej horúčke je rôzny a pohybuje sa od jedného týždňa po niekoľko rokov; V priemere trvá záchvat chorey asi 15 týždňov. Po skončení záchvatu reumatickej horúčky môže svalová hypotónia a hyperkinéza úplne vymiznúť, aj keď drobné mimovoľné pohyby, pri vyšetrení nepostrehnuteľné, môžu pretrvávať aj niekoľko rokov.

Šostak N.A., Abeldyaev D.V., Klimenko A.A.

Reumatická horúčka

Ide o systémový zápal spojivového tkaniva v celom tele. Pre telo je obzvlášť náchylné spojivové tkanivo srdca, kĺbov a podkožia. Hoci samotná angína je akútna, s horúčkou, bolesťami hlavy, zápalom počas reumatickej horúčky môže spôsobiť chronické poškodenie srdcových chlopní, čo vedie k invalidite alebo smrti po mnohých rokoch. akútne ochorenie. Reuma zvyčajne postihuje deti vo veku 5 až 15 rokov, hoci ochorieť môžu aj dospelí. Prvé príznaky reumatizmu sa zvyčajne objavia 1-5 týždňov po bolesti hrdla. Reumatické záchvaty zvyčajne trvajú približne tri mesiace, veľmi zriedkavo viac ako šesť mesiacov.

Príčiny akútneho reumatizmu

Komplikácie akút respiračné ochorenie, spôsobené niektorými kmeňmi hemolytického streptokoka skupiny A. Zlé životné podmienky a nehygienické podmienky vedú k väčšej náchylnosti na infekcie. Podvýživa a nedostatočná výživa sú predisponujúcim faktorom infekcie.

Horúčka, bolesti kĺbov, bolestivé, zväčšené kĺby (najčastejšie kolená, členky, ale lakte a pod zápästné kĺby). Bolesť a opuch môžu v niektorých kĺboch ​​zmiznúť a v iných sa objaviť. Podkožné uzliny v oblastiach kostných výbežkov. Vyrážka na trupe, rukách a nohách. Rýchle mimovoľné kontrakcie svalov tváre, rúk a nôh.

Komplikácie reumatickej horúčky

Poškodenie mozgu. Reumatické ochorenia srdca, ako je (zápal srdcového svalu), endokarditída (zápal vnútornej výstelky srdca) a perikarditída (zápal vonkajšej výstelky srdca). Smrť.

Čo môžeš urobiť

Čo môže urobiť lekár?

Lekár môže vykonať vyšetrenie, objednať laboratórne testy a predpísať antibiotiká na zničenie pôvodcu ochorenia, a tým zabrániť poškodeniu srdca. Predpísať symptomatickú liečbu na zmiernenie Všeobecná podmienka chorý. Lekár vám môže odporučiť pokoj na lôžku a správnu diétu na zlepšenie imunity a posilnenie obranyschopnosti organizmu. Identifikujte komplikácie a predpíšte včasnú liečbu.

Preventívne opatrenia

Kontaktujte svojho lekára, ak vás bolí hrdlo dlhšie ako týždeň. Je vhodné vyhnúť sa preplneným miestam a zabezpečiť dobré hygienické podmienky v mieste vášho bydliska. Podporte prirodzenú obranyschopnosť organizmu. Pred prípravou jedla si umyte ruky, najmä ak kýchate alebo kašlete. Zabránite tak šíreniu baktérií, ktoré spôsobujú bolesť hrdla.

Reuma– zápalové infekčno-alergické systémové poškodenie spojivového tkaniva rôzne lokalizácie, hlavne srdce a cievy. Typická reumatická horúčka je charakterizovaná zvýšenou telesnou teplotou, mnohopočetnými symetrickými artralgiami prchavého charakteru a polyartritídou. V budúcnosti sa môže objaviť prstencový erytém, reumatické uzlíky, reumatická chorea, príznaky reumatickej karditídy s poškodením srdcových chlopní. Z laboratórnych kritérií pre reumatizmus sú najdôležitejšie pozitívne CRP a zvýšenie titra streptokokových protilátok. NSAID, kortikosteroidné hormóny a imunosupresíva sa používajú pri liečbe reumatizmu.

Výsledkom reumatickej myokarditídy môže byť myokardioskleróza, endokarditída - srdcové chyby (mitrálna insuficiencia, mitrálna stenóza a aortálna insuficiencia). Pri endokarditíde sú možné aj tromboembolické komplikácie (infarkt obličiek, sleziny, sietnice, cerebrálna ischémia atď.). S reumatickými léziami sa môžu vyvinúť adhézie pleurálne, perikardiálne dutiny. Smrteľnými komplikáciami reumatizmu sú tromboembolizmus veľkých ciev a dekompenzované srdcové chyby.

Diagnóza reumatizmu

Cieľ diagnostické kritériá Reumatizmus je založený na hlavných a menších prejavoch vyvinutých WHO (1988), ako aj na potvrdení predchádzajúcej streptokokovej infekcie. Medzi hlavné prejavy (kritériá) reumatizmu patrí polyartritída, karditída, chorea, podkožné uzliny a prstencový erytém. Menšie kritériá pre reumatizmus sa delia na: klinické (horúčka, artralgia), laboratórne (zvýšená ESR, leukocytóza, pozitívny C-reaktívny proteín) a inštrumentálne (na EKG - predĺženie P - Q intervalu).

Dôkazom potvrdzujúcim predchádzajúcu streptokokovú infekciu je zvýšenie titrov streptokokových protilátok (antistreptolyzín, antistreptokináza, antihyaluronidáza), kultivácia hrdla β-hemolytického streptokoka skupiny A, nedávny šarlach.

Diagnostické pravidlo uvádza, že prítomnosť 2 veľkých alebo 1 veľkého a 2 menších kritérií a dôkaz predchádzajúcej streptokokovej infekcie potvrdzuje reumatizmus. Okrem toho röntgenové vyšetrenie pľúc odhalí zväčšené a znížené srdce kontraktilita myokard, zmeny srdcového tieňa. Ultrazvuk srdca (EchoCG) odhaľuje známky získaných defektov.

Liečba reumatizmu

Aktívna fáza reumatizmu si vyžaduje hospitalizáciu pacienta a pokoj na lôžku. Liečbu vykonáva reumatológ a kardiológ. Používajú sa hyposenzibilizačné a protizápalové lieky, kortikosteroidné hormóny (prednizolón, triamcinolón), nesteroidné protizápalové lieky (diklofenak, indometacín, fenylbutazón, ibuprofén), imunosupresíva (hydroxychlorochín, chlorochín, azatioprín, 6-merkaptopurín, chlórbutín).

Sanitácia potenciálnych ložísk infekcie (tonzilitída, kaz, sinusitída) zahŕňa ich inštrumentálne a antibakteriálna úprava. Užívanie antibiotík penicilínová séria pri liečbe reumatizmu má pomocný charakter a je indikovaný pri infekčnom ohnisku alebo zjavných príznakoch streptokokovej infekcie.

V štádiu remisie sa vykonáva kúpeľná liečba v sanatóriách v Kislovodsku alebo na južnom pobreží Krymu. V budúcnosti, aby sa zabránilo relapsom reumatizmu v období jeseň-jar, sa uskutočňuje mesačný profylaktický priebeh NSAID.

Prognóza a prevencia reumatizmu

Včasná liečba reumatizmu prakticky eliminuje bezprostredné ohrozenie života. Závažnosť prognózy reumatizmu je určená poškodením srdca (prítomnosť a závažnosť defektu, stupeň myokardiosklerózy). Z prognostického hľadiska je najnepriaznivejší kontinuálne progresívny priebeh reumatickej karditídy.

Riziko vzniku srdcových chýb sa zvyšuje s skorý výskyt reumatizmu u detí, liečba začala neskoro. Pri primárnom reumatickom záchvate u ľudí nad 25 rokov je priebeh priaznivejší, chlopňové zmeny sa väčšinou nerozvinú.

Opatrenia primárnej prevencie reumatizmu zahŕňajú identifikáciu a liečbu streptokokových infekcií, otužovanie, zlepšenie sociálnych, hygienických životných a pracovných podmienok. Prevencia recidívy reumatizmu ( sekundárna prevencia) sa uskutočňuje v podmienkach dispenzárnej kontroly a zahŕňa profylaktické podávanie protizápalových a antimikrobiálne látky v období jeseň-jar.