Kraujavimas gimdymo metu. Gimdymo kraujavimo prevencija. Kraujavimas vėlyvojo nėštumo metu ir gimdymo metu

NĖŠTUMAS – GERIAUSIA GAMTOS DOVANA.

Nėštumas, gimdymas, motinystė yra didžiausia laimė taip nutinka moteriai! Nėra ko bijoti! Viskas vyksta taip, kaip pats nusistatei, su kokiomis mintimis į viską prieini. Nėštumas bus lengvas net esant stipriai toksikozei, patinimui ir didžiuliam pilvui, jei visa tai vertinsite kaip natūralų. Jokiu būdu neturėtumėte savęs gailėtis. Reikia mylėti save, save lepinti, saugoti. Jokiu būdu neturėtumėte skųstis pilvu, kad jis trukdo, jam sunku. Jį reikia girti, juo džiaugtis, švelniai žiūrėti į veidrodį. Nėštumo metu gali pasijusti ligos, kurios anksčiau nevargino: ligos širdies ir kraujagyslių sistemos, kvėpavimo ir šalinimo. Stebėjimai rodo, kad sunkiausios komplikacijos atsiranda antroje nėštumo pusėje. Tai verčia nuo pat nėštumo pradžios įsitvirtinti moterims specialus režimas. Bet koks stiprus psichinis susijaudinimas ar fizinis stresas gali neigiamai paveikti moters sveikatą. Į tai turėtų atsižvelgti jos vyras, visi jos artimieji ir kolegos. Įprastas nėštumas tęsiasi be pastebėjimas iš lytinių takų. Bet koks kraujavimas nėštumo ir gimdymo metu yra komplikacija ir kelia grėsmę vaisiui ir motinai. Kiekviena moteris, patekusi į kliniką su skundais dėl dėmių, turėtų būti atidžiai ištirta. Pagrindinė gydytojo užduotis – nustatyti kraujavimo šaltinį (placentos patologiją ar vietinius pokyčius).

KRAUJAVIMO PRIEŽASTYS Gimdymo metu.

VIETINIS: cervicitas, gimdos kaklelio gleivinės ektopija, gimdos kaklelio vėžys, lytinių takų traumos ir infekcijos;

PLACENTOS PATOLOGIJA: priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas (tai normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas iki vaisiaus gimimo), placentos priekinės ir vazos previa, patologinis placentos prisitvirtinimas.

ANKSTESNĖS PLACENTOS SKYRIUS(30 proc.) dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikinis vaizdas Tai apima: kraujavimą iš lytinių takų, pilvo skausmą, įtampą ir gimdos skausmą. lengva forma patologiją galima diagnozuoti tik tiriant placentą po jos gimimo arba ultragarsu, kuris atskleidžia normalią placentos vietą ir retroplacentinę hematomą. Ultragarsas yra ypač svarbus konservatyviam priešlaikinio placentos atsitraukimo gydymui. Prognozė labai priklauso nuo savalaikė diagnozėšios komplikacijos.

Priešlaikinio placentos atsitraukimo etiologija ir rizikos veiksniai.

1. Didelis gimimų skaičius istorijoje; 2. Per didelis gimdos sienelės ištempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas); 3. Preeklampsija ir arterinė hipertenzija; 4. Amžius (rizika didėja su amžiumi); 5. Tiesioginė pilvo trauma (nelaimingas atsitikimas, fizinė prievarta); 6. Rūkymas; 7. Narkomanija, ypač kokainizmas; 8. Alkoholio vartojimas; 9. Gimdos mioma, ypač mazgo vieta placentos vietos srityje; 10. Greitas išsiliejimas amniono skystis su polihidramnionu; 11. Nerviniai – psichiniai veiksniai (baimė, stresas).

a. 80% atvejų stebimas kraujavimas iš lytinių takų; b. Skausmas - dažnas simptomas, dėl tempimo serozinė membrana gimda. Atsiranda staiga, lokalizuota apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje, pastovi; in. Gimdos skausmas ir įtampa dažniau pastebimi daugiau sunkūs atvejai; d) Susidarius retroplacentinei hematomai, gimda didėja. Tai galima nustatyti dar kartą išmatavus pilvo apimtį ir gimdos dugno aukštį; e) dažnai pastebimi intrauterinės vaisiaus hipoksijos požymiai; e. Priešlaikinis atsiskyrimas placenta gali sukelti priešlaikinį gimdymą.

Gimdymo sąlygos ir būdai priešlaikinio placentos atsitraukimo atveju.

1. Esant lengvam priešlaikiniam placentos atsiskyrimui, jei nėščiosios būklė stabili, savarankiškas gimdymas. Kitais atvejais reikalingas skubus pristatymas. 2. Jei gimdymo metu priešlaikinis placentos atsiskyrimas, gimdančios moters ir vaisiaus būklė patenkinama, BCC pasipildo ir gimdymas vyksta normaliai, jų eigos spartinti nereikia. 3. Rodostimuliacijai ir tromboplastino patekimo į kraują mažinimui atliekama amniotomija. 4. Pageidautina gimdymas per gimdymo kanalą. 5. Cezario pjūvis atliekamas esant intrauterininei vaisiaus hipoksijai ir nesant sąlygų greitas pristatymas per natūralų gimdymo kanalą, esant stipriam atsiskyrimui su grėsme motinos gyvybei, su gimdos kaklelio nebrandumu.

Priešlaikinio placentos atsiskyrimo komplikacijos.

1. Hemoraginis šokas. 2. DIC – sindromas. 3. Kuvelerio gimda su dideliu kraujavimu į gimdos sienelę. 4. Išeminė nekrozė Vidaus organai, ūminis inkstų nepakankamumas. 5. Dėl hipoksijos – įgimtos vaisiaus anomalijos. Prognozė: priešlaikinis atsiskyrimas klasifikuojamas kaip sunki akušerinė komplikacija. Perinatalinis mirtingumas siekia 30 proc.

PLACENTOS PRISTATYMAS(20%) - patologija, kai placenta iš dalies arba visiškai yra apatiniame gimdos segmente (vidinės gimdos gleivinės srityje, t. y. vaisiaus gimimo kelyje). : pilna placentos priekinė dalis, dalinė placentos priekinė dalis, kraštinė ir žemai (t. y. 2 cm virš vidinės ryklės).

Placentos previa etiologija ir rizikos veiksniai.

Placentos previa etiologija nežinoma. Rizikos veiksniai skirstomi į gimdos ir vaisiaus. Į gimdos veiksniai apima atrofinius ir distrofinius procesus endometriume, kartu su implantacijos sąlygų pažeidimu. Kartais placentos previa atsiranda dėl ypatumų gestacinis maišelis. Dėl vėliau atsiradusio trofoblasto proteolitinio aktyvumo vaisiaus kiaušinėlis nusileidžia į žemesni skyriai gimda, kur vyksta nidinimas. Taigi, gaurelių chorionas auga vidinės ryklės srityje. Priežastys: 1. Lėtinis endometritas; 2. Patologiniai pokyčiai endometriumas po chirurginių intervencijų (abortų, diagnostinis kiuretas gimda, cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos perforacija); 3. Gimdos mioma; 4. Gimdos vystymosi anomalijos; 5. Infantilizmas; 6. Didelis gimimų skaičius istorijoje; 7. Rūkymas; 8. Pūlingos – septinės komplikacijos pogimdyminiu laikotarpiu; 9. Širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų ligos, diabetas.

Placentos previa diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis. Būdingi skundai dėl raudonų dėmių atsiradimo iš lytinių takų, silpnumo, galvos svaigimo. Atkreipkite dėmesį į vaisiaus vaisiaus dalies aukštą padėtį, nestabilią padėtį, dažnai įstrižą arba skersinę padėtį. Neretai atramos atsiradimą lydi persileidimo grėsmės klinika, vaisiaus hipotrofija. 95% atvejų placentos previa gali būti diagnozuojama ultragarsu. Makšties tyrimas atliekamas tik su paruošta operacine.

Gimdymo sąlygos ir būdai placentos previa.

Esant stipriam kraujavimui, kuris kelia grėsmę motinos gyvybei, neatsižvelgiant į nėštumo amžių, skubiai atliekamas cezario pjūvis. Nesant sunkus kraujavimas o sulaukus 36 ir daugiau nėštumo savaičių, patvirtinus vaisiaus plaučių brandą, gimdymas vykdomas planingai. Esant dalinei placentos prieaugiui ir subrendusiam gimdos kakleliui, galimas gimdymas per natūralų gimdymo kanalą. Jei vaisiaus plaučiai nesubrendę arba nėštumas trumpesnis nei 36 savaitės ir nėra kraujavimo, konservatyvus gydymas. Reikalingas apribojimas fizinė veikla, susilaikymas nuo seksualinės veiklos ir dušo, hemoglobino palaikymas.

Komplikacijos placentos priekinėje dalyje. 1. Hemoraginis šokas; 2. Didelis kraujavimas nėštumo metu, gimdymo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu; 3. Placentos nepakankamumas; 4. Placentos susikaupimas, ypač gimdos rando srityje, galintis sukelti kraujo netekimą ir histerektomiją.

Prognozė: gimdyvių mirtingumas placentos priekyje yra artimas nuliui. Perinatalinis mirtingumas neviršija 10 proc. Pagrindinė vaikų mirties priežastis yra neišnešiotumas. Esant placentos previa, įgimtų apsigimimų rizika yra didelė.

LAIVO PRISTATYMAS- tai būklė, kai virkštelės kraujagyslių segmentas, einantis į gemalo membranas, yra virš vidinės ryklės. Kraujagyslių plyšimas sukelia kraujavimą iš lytinių takų ir intrauterinę hipoksiją. Atliekamas denatūravimo šarmais tyrimas - į 1 ml kraujo įlašinami 2-3 lašai šarmo tirpalo. Vaisiaus eritrocitai yra atsparesni hemolizei, todėl mišinys išlaiko raudoną spalvą. Nėščiosios eritrocitai hemolizuojami, mišinys paruduoja.

Komplikacijos pateikiant kraujagysles.

Kraujuoja iš vaisiaus kraujagyslių, todėl vaisiaus mirtingumas viršija 75%, daugiausia dėl kraujo netekimo. Gydymas: skubus cezario pjūvis, jei vaisius yra gyvybingas.

PATOLOGINIS PLACENTOS PRISIJUNGIMAS ARBA PLACENTOS INJEKCIJA- tai patologinis choriono gaurelių prisitvirtinimas prie gimdos sienelės, jų įaugimas į miometriumą arba prasiskverbimas per miometriumo storį. Patologinio placentos prisitvirtinimo placentos akretoje rizikos veiksniai.

1. Chirurginės intervencijos į gimdą istorijoje; 2. Placentos priekinė dalis; 3. Rūkymas; 4. Didelis gimimų skaičius istorijoje; 5. Uždegiminiai procesai gimdoje; 6. Endokrininių liaukų patologija Gydymas: gimdos ertmės kiuretažas arba histerektomija.

KRAUJAVIMAS IŠ SERVISO. 1. Elgesys citologinis tyrimas tepinėlis iš gimdos kaklelio; 2. Kraujavimui sustabdyti naudojama elektrokoaguliacija arba tamponada; 3. Išskyros iš gimdos kaklelio kanalo tiriamos dėl bakterijų ir virusų.

Gimdos VARŽTO POLIPAI. 1. Kraujavimas dažniausiai sustoja savaime; 2. Kraujavimo priežastis – polipo trauma; 3. Jei kraujavimas nesiliauja, polipas pašalinamas ir siunčiamas histologiniam tyrimui.

KRAUJOJOS IŠSKYRĖS IŠ REGENITALIJOS TAKTŲ PIRMU Gimdymo periodu dažniausiai atsiranda dėl gimdos kaklelio išsiplėtimo ir yra krauju nudažytos gleivės.

IŠORINIŲ LYTISIŲ ARBA MAKŠČIŲ SUŽALOJIMAS- dažniausiai anamnezėje yra traumos požymių.

PREVENCIJA IR INFORMACIJA PACIENTAMS.

Pirminė profilaktika prasideda gimdymo klinikoje nuo ekstragenitalinių ligų, sutrikimų nustatymo ir gydymo. mėnesinių ciklas, reprodukcinės sistemos organų uždegimas, neplanuoto nėštumo prevencija ir kraujavimo rizikos grupių nustatymas. Privalomas ultragarsas 9, 16-24, 32-36 nėštumo savaitę. Placentos lokalizacija nustatoma kiekvieno tyrimo metu, pradedant nuo 9 nėštumo savaitės, o atsiradimo diagnozė nustatoma pasibaigus placentos procesui 14 nėštumo savaitę. Nėščiąją ir jos artimuosius būtina įspėti apie kraujavimo pavojų. Būtina nuolat stebėti kraujospūdį, gydyti preeklampsiją, palengvinti gimdos tonusą, koreguoti hemostazę, pašalinti fiziniai pratimai, seksualinis gyvenimas, Ultragarso kontrolė kas mėnesį, siekiant atsekti placentos migraciją. Jei atsiranda kraujavimas, rekomenduojama hospitalizuoti.

KRAUJAVIMAS VĖLYVŲ NĖŠTUMO IR Gimdymo metu

Pagrindinės kraujavimo priežastys antroje nėštumo pusėje yra placenta previa, PONRP. Kartu su minėta patologija, kraujavimo priežastys gali būti sutrikimai, atsirandantys bet kuriame nėštumo amžiuje: virkštelės kraujagyslių plyšimas su jų apvalkalo pritvirtinimu, erozija, polipas, gimdos kaklelio vėžys ir makštis.

NĖŠČIŲJŲ MOTERIČIŲ, GALINTŲ Į LIGONINĘ SU KRAUJO IŠSKYRIU, TYRIMO ALGORITMAS

Dėl įvairių priežasčių kraujo išskyros pacientės, patenkančios į akušerijos įstaigą, turi būti tiriamos pagal tam tikrą algoritmą:
išorinis akušerinis tyrimas;
vaisiaus širdies garsų klausymas, kardiomonitoringas;
Išorinių lytinių organų apžiūra ir kraujo išskyrų pobūdžio nustatymas;
Ultragarsas (su dideliu kraujo netekimu operacinėje).

Jei būtina:
gimdos kaklelio ir makšties tyrimas veidrodžių pagalba;
· Bimanualinis makšties tyrimas.

Dėl plačiai paplitusio ultragarso įdiegimo praktikoje nėščiųjų klinikos yra žinoma placentos priekinės ligos diagnozė
iš anksto. At nustatyta diagnozė placentos previa ir kraujavimas po patekimo į pacientą
perkeltas į operacinę. Kitose situacijose, esant dideliam kraujavimui, pirmiausia būtina
neįtraukti PONRP.

Jei PONRP diagnozė nepatvirtina išoriniu akušeriniu ir ultragarsu, būtina veidrodžiais apžiūrėti gimdos kaklelį ir makšties sieneles. Tuo pačiu metu diagnozė atmetama arba patvirtinama (erozija ar gimdos kaklelio vėžys, gimdos polipai, varikozinių venų plyšimas, trauma). Nustačius šią patologiją, pagal nustatytas ligas atliekamos terapinės priemonės.

Makšties tyrimas gimdymo metu atliekamas m toliau nurodytais atvejais:
amniotomija gimdymo metu;
gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnio nustatymas;
kraujo krešulių makštyje nustatymas, užpakalinė fornix (tikrojo kraujo netekimo nustatymas).

Makšties tyrimas atliekamas su dislokuota operacine; padidėjus kraujavimui, skubiai atliekamos pilvo operacijos ir KS. Būtinai nustatykite kraujo netekimo kiekį (svėrimo sauskelnės, paklodės), atsižvelgdami į kraujo krešulius makštyje.

PLACENTOS PRISTATYMAS

Placenta previa (placenta praevia) - placentos vieta apatiniame gimdos segmente vidinės ryklės srityje arba 3 cm aukščiau (pagal ultragarsą). Esant previai, placenta yra vaisiaus gimimo kelyje („prae“ – „prieš“, „via“ – „pakeliui“).

TLK-10 KODAS
O44 Placenta priekinė.
O44.0 Placenta previa, nurodyta kaip be kraujavimo. Maža placentos implantacija, nurodyta kaip nekraujuojanti.
O44.1 Placentos priekinė dalis su kraujavimu. Mažas placentos prisitvirtinimas be papildomų indikacijų ar kraujavimo. Placenta previa (ribinė, dalinė, pilna) be papildomų indikacijų ar kraujavimo.

IŠANKSTINĖS ĮPRASTINĖS VIETOS PLACENTOS SKYRIUS

Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas – placentos atsiskyrimas prieš vaisiaus gimimą (nėštumo metu, pirmoje ir antroje gimdymo stadijose).

TLK-10 KODAS
O45 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas (placentos atšokimas).
O45.0 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas su kraujavimo sutrikimu.
O45.8 Kitas placentos atsiskyrimas.
O45.9 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas, nepatikslintas.

KRAUJAVIMAS PASKUTINIU IR ANKSTYVU POgimdyminiu LAIKOTARPIU

KRAUJAVIMAS TOLESNIU LAIKOTARPIU

Kraujavimas yra labiausiai pavojinga komplikacija vėlesnis laikotarpis. Kraujo netekimas 0,5 % ir daugiau kūno svorio (300–400 ml) laikomas patologiniu, o 1 % ir daugiau kūno svorio (1000 ml) – didžiuliu.

Kraujavimo priežastys trečiajame gimdymo etape:
Placentos atsiskyrimo ir placentos išsidėstymo pažeidimas (dalinis sandarus placentos prisitvirtinimas ar priaugimas, atsiskyrusios placentos pažeidimas gimdoje);
minkštųjų audinių pažeidimas gimdymo kanalas;
paveldimi ir įgyti hemostazės defektai.

PLACENTOS SUTRIKIMAS IR POPIETĖS IŠLEIDIMAS

Tankus prisitvirtinimas – placentos prisitvirtinimas baziniame gimdos gleivinės sluoksnyje. Placenta accreta yra placenta, įauganti į gimdos raumeninį sluoksnį.

BENDROJO KANALO MINKŠČIŲJŲ AUDINIŲ SUŽALOJIMAI

Žr. skyrių „Gimimo trauma“.

KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU

Kraujavimas per 2 valandas po gimdymo toliau nurodytos priežastys:
placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje;
hipotenzija ir gimdos atonija;
gimdos ir minkštųjų gimdymo takų audinių plyšimas;
paveldimi ar įgyti hemostazės defektai.
Užsienyje, norėdami nustatyti kraujavimo etiologiją, jie siūlo „4 T“ schemą:
"Tonusas" - sumažėjęs gimdos tonusas;
"Audinys" - placentos likučių buvimas gimdoje;
· „Trauma“ – minkštųjų gimdymo takų ir gimdos plyšimai;
Trombai - hemostazės pažeidimas.
TLK-10 KODAS
O72 Kraujavimas po gimdymo.
O72.1 Kitas kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Kraujavimas po placentos gimdymo. Po gimdymo
kraujavimas (atoninis). gimdos neuromuskulinis aparatas.

HEMORAGINIS ŠOKAS

Hemoraginis šokas išsivysto dėl BCC sumažėjimo kraujavimo metu, dėl kurio kritiškai sumažėja audinių kraujotaka ir išsivysto audinių hipoksija.

Pagrindinės kraujavimo priežastys

Placentos previa ir priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas

Diferencinė kraujavimo diagnostika esant PP, PONRP ir gimdos plyšimui

Gydytojo taktika dėl kraujavimo su placentos previa

Gimdos plyšimas

Kraujavimas gimdymo metu

Kraujavimas pirmajame gimdymo etape

Gimdos kaklelio plyšimas

Kraujavimas antroje gimdymo stadijoje

Kraujavimas trečioje gimdymo stadijoje

tvirtas tvirtinimas

Prieaugis

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinės kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Hipotoninio kraujavimo galimybės

VEIKIMO TIKSLAI ROPM

Operacijų seka, skirta rankiniu būdu apžiūrėti gimdos ertmę

Hipotoninio kraujavimo sustabdymo seka

Akušerinis kraujavimas visada buvo pagrindinė gimdyvių mirtingumo priežastis, todėl žinoti apie šią nėštumo komplikaciją yra privaloma kiekvienam medicinos išsilavinimą turinčiam asmeniui.

Kraujavimas pirmąjį nėštumo trimestrą.

Pagrindinės kraujavimo priežastys pirmąjį nėštumo trimestrą:

Spontaniški persileidimai

Kraujavimas, susijęs su hidatidiforminiu apgamu

gimdos kaklelio nėštumas

Gimdos kaklelio patologija – gimdos kaklelio kanalo polipai, decidualiniai polipai, gimdos kaklelio vėžys – yra rečiau nei pirmosios 3 grupės.

Spontaniški persileidimai.

Diagnozė grindžiama:

abejotinų, tikėtinų nėštumo požymių nustatymas: vėluojančios menstruacijos, užgaidos atsiradimas, pieno liaukų perpildymas, priešpienio atsiradimas. Makšties tyrimo duomenys: gimdos padidėjimas, sąsmaukos minkštėjimas, dėl ko gimda paslankesnė, gimdos asimetrija (vieno iš gimdos kampelių išsipūtimas).

Netyčia nutraukus nėštumą, du pagrindiniai simptomai yra: skausmas ir kraujo netekimo simptomai. Savaiminiams persileidimams būdinga laipsniška eiga: gresia persileidimas, prasidėjęs persileidimas, vykstantis abortas, nepilnas ir visiškas savaiminis persileidimas. Šių būklių diferencinė diagnozė pagrįsta kraujavimo simptomų sunkumu ir struktūriniais gimdos kaklelio pokyčiais.

Grėsmingas persileidimas: dėmės gali būti labai retos, skausmo arba nėra, arba skauda, ​​nuobodu pilvo apačioje. Makšties apžiūros metu randame nepakitusią gimdos kaklelį.

Prasidėjęs persileidimas: gali būti lėtas kraujavimas, mėšlungiški skausmai, šiek tiek sutrumpėjęs gimdos kaklelis, pravėrusi išorinė burna. Grėsmingas ir prasidėjęs persileidimas įvyksta esant patenkinamai moters būklei. Nereikia imtis skubių priemonių kraujavimui sustabdyti. Ligoninės stadijoje moteriai reikia sukurti ramybę, taikyti raminamuosius, antispazminius vaistus galima leisti į raumenis (gangleronas, no-shpa, baralginas, magnio sulfidas 10 ml 25% tirpalo, progesteronas). Ligoninėje nėštumo palaikymo klausimas išsprendžiamas, jei moteriai neįdomu (būtina kiuretuoti gimdos ertmę).

Vykdomas abortas: gausus kraujavimas, skausmai mėšlungiški; bendra būklė skiriasi ir priklauso nuo kraujo netekimo kiekio. P.V. arba veidrodžiuose: gimdos kaklelis sutrumpintas, gimdos kaklelio kanalas praeina vienam sulenktam pirštui. Reikalinga skubi pagalba skubi hospitalizacija, ligoninėje atliekamas gimdos ertmės kiuretažas, kompensuojant kraujo netekimą, priklausomai nuo jo tūrio ir moters būklės.

Esant nepilnam savaiminiam abortui, kruvinos išskyros yra tamsiai raudonos, su krešuliais ir gali būti reikšmingos. Visa tai lydi mėšlungis apatinėje pilvo dalyje. P.V. arba veidrodžiuose: placentos audinys, gimdos kaklelio kanale nustatytos vaisiaus kiaušinėlio dalys, gimdos kaklelis žymiai sutrumpėjęs, gimdos kaklelio kanalas laisvai praleidžia 1,5 - 2 pirštus. Skubi pagalba susideda iš gimdos ertmės grandymo, vaisiaus kiaušinėlio likučių pašalinimo; kompensacija už kraujo netekimą, atsižvelgiant į jo kiekį ir moters būklę.

Esant visiškam savaiminiam persileidimui, nėra kraujavimo, vaisiaus kiaušinėlis yra visiškai atskirtas nuo gimdos. Nereikia skubios pagalbos. Norint įsitikinti, ar nėra kiaušialąstės likučių, būtina patikrinti gimdos ertmę kasant.

burbulo slydimas.

Pagrindinė šios patologijos ypatybė yra ta, kad chorioniniai gaureliai virsta smailiais dariniais. Ir visi gaureliai gali virsti pūslelėmis, kuriose yra daug estrogenų, arba gali įvykti dalinė transformacija. Hidatidiforminio apgamo išsivystymo rizikos grupė yra moterys: tos, kurios patyrė hidatidiforminis apgamas, moterys, sergančios uždegiminėmis lytinių organų ligomis, su kiaušidžių hormoninės funkcijos pažeidimais.

Diagnozė grindžiama:

nėštumo nustatymas pagal tikėtinus, abejotinus ir kitus nėštumo požymius. Skirtingai nuo įprasto nėštumo, ankstyvos toksikozės simptomai yra daug ryškesni, dažniausiai tai yra vidutinio sunkumo ar stiprus vėmimas.

Esant cistiniam dreifui, vėlyvosios toksikozės simptomai pasireiškia labai anksti: edeminis sindromas, proteinurija. Hipertenzija taip pat atsiranda, bet tik vėliau.

Hidatidiforminio dreifo diagnozė nustatoma remiantis gimdos dydžio ir menstruacijų vėlavimo neatitikimu, kurį galima nustatyti iš makšties tyrimo ir ultragarso duomenų. Svarbiausias hidatidiforminio apgamo diagnozavimo kriterijus yra chorioninio gonadotropino titras, kuris, palyginti su įprastu nėštumu, padidėja daugiau nei tūkstantį kartų.

Sustabdyti kraujavimą galima tik vienu būdu – gimdos ertmės kiuretažu. būdingas bruožasŠis grandymas yra tas, kad jis turi būti atliekamas į veną leidžiant gimdos tonusą ir būtina pašalinti kuo daugiau pakitusių audinių su aborto įtaisu. Eterotonikai skiriami gimdos susitraukimams sukelti, kad chirurgas labiau orientuotųsi į gimdos ertmę. Būtina būti atsargiems, nes cistinis dreifas gali būti destruktyvus, ty prasiskverbti į raumeninę gimdos sienelę iki serozinės membranos. Kuretažo metu atsiradus gimdos perforacijai, būtina atlikti gimdos amputaciją.

Kaklo nėštumas.

Beveik niekada iki galo. Nėštumas dažniausiai nutrūksta iki 12 savaičių. Rizikos grupė gimdos kaklelio nėštumui išsivystyti yra moterys, turinčios apsunkintą akušerijos istoriją uždegiminės ligos, gimdos kaklelio ligos, menstruacinio ciklo pažeidimas pagal hipomenstruacinio sindromo tipą. Svarbu yra didelis apvaisinto kiaušinėlio mobilumas ne gimdos kūne, o apatiniame segmente arba gimdos kaklelio kanale.

Diagnozę galima nustatyti atlikus specialų ginekologinį ar akušerinį tyrimą: apžiūrint gimdos kaklelį veidrodžiuose, gimdos kaklelis atrodo statinės formos, su pasislinkusia išorine rykle, su sunkia cianoze, apžiūros metu lengvai kraujuoja. Gimdos kūnas tankesnės konsistencijos, dydis mažesnis už numatomą nėštumo amžių Kraujavimas kaklo nėštumo metu visada labai gausus, nes sutrinka gimdos gyslainės rezginių sandara - apatinė gimdos arterijos šaka, pudendalinė arterija, ateina čia. Gimdos kaklelio storis yra daug mažesnis nei gimdos storis kūno srityje, tada kraujagyslės sulaužomos ir kraujavimas negali būti sustabdytas be chirurginės intervencijos. Klaidinga pradėti padėti su gimdos ertmės kiuretažu, o kadangi statinės formos, cianotiškų gimdos kaklelio pokyčių sunkumas priklauso nuo nėštumo trukmės, kraujavimas didėja. Nustačius gimdos kaklelio nėštumo diagnozę, kurią galima patvirtinti ultragarso duomenimis, gimdos ertmės kiuretažas neturėtų būti atliekamas, tačiau šį kraujavimą reikia stabdyti pašalinant gimdą be priedų. Kito varianto kraujavimui stabdyti gimdos kaklelio nėštumo metu nėra ir neturėtų būti, nes kraujuoja iš apatinių gimdos arterijos šakų.

Gimdos kaklelio kanalo polipai.

Retai sukelia didelį kraujavimą, dažniau - nedidelį kraujavimą. Deksidualinis polipas yra peraugęs decidualinis audinys, o jo perteklius nusileidžia į gimdos kaklelio kanalą. Toks polipas dažniausiai išnyksta savaime, arba jį galima pašalinti švelniai atsukant. Kraujuojantis polipas turi būti pašalintas, bet be gimdos ertmės kiureto, taikant hemostazinį gydymą ir nėštumo išsaugojimą.

Gimdos kaklelio vėžys.

Gimdos kaklelio vėžys nėščioms moterims yra ypač retas, nes dažniausiai ši patologija išsivysto vyresnėms nei 40 metų moterims, moterims, kurios istorijoje pagimdė daug gimdymų ir abortų, moterims, kurios dažnai keičia seksualinius partnerius. Gimdos kaklelio vėžys dažniausiai nustatomas atliekant privalomą gimdos kaklelio tyrimą nėštumo metu 2 kartus – nėščiajai įtraukus į apskaitą, išduodant. motinystės atostogos. Gimdos kaklelio vėžys atrodo kaip egzofitinis (žiedinio kopūsto tipo) ir endofitinis (statinės formos gimdos kaklelis). Dažniausiai ši moteris sirgo pagrindinėmis gimdos kaklelio ligomis. Sergant gimdos kaklelio vėžiu, priklausomai nuo nėštumo amžiaus, atliekamas operatyvus gimdymas, po kurio atliekama gimdos pašalinimas – ilgiems laikotarpiams, trumpam nėštumui, moters sutikimu, pašalinama gimda. Konservatyvūs kraujavimo stabdymo metodai sergant gimdos kaklelio vėžiu nenaudojami!

Akušerinis kraujavimas reiškia kraujavimą, susijusį su negimdiniu nėštumu. Jei anksčiau moteris mirė nuo kraujavimo negimdinio nėštumo metu, tada jos mirtis buvo laikoma ginekologinė patologija, dabar tai laikoma akušerine patologija. Kaip nėštumo lokalizacijos isthmic kiaušintakių kampo gimdos rezultatas, gali būti gimdos plyšimas intersticinėje dalyje, ir duoti kliniką negimdinio nėštumo.

Kraujavimas antroje nėštumo pusėje.

Pagrindinės akušerinio kraujavimo antroje nėštumo pusėje priežastys:

placentos previa

Priešlaikinis normalios placentos atsitraukimas (PONRP)

Gimdos plyšimas.

Šiuo metu, atsiradus echoskopijai, o placentos previa pradėta diagnozuoti dar neprasidėjus kraujavimui, pagrindinė gimdyvių mirtingumo grupė – moterys, sergančios PONRP.

Placentos previa ir priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.

Placentos priekinė dalis yra 0,4–0,6 proc iš viso gimdymas. Yra pilna ir nepilna placentos previa. Placentos previa išsivystymo rizikos grupė yra moterys, sergančios uždegiminėmis, distrofinėmis ligomis, lytinių organų hipoplazija, gimdos apsigimimais, išeminiu-gimdos kaklelio nepakankamumu.

Paprastai placenta turi būti gimdos dugne arba kūne, išilgai galinės sienelės, pereinant į šonines sienas. Placenta daug rečiau išsidėsčiusi palei priekinę sienelę, ir tai saugoma gamtos, nes priekinėje gimdos sienelėje vyksta daug didesnių pokyčių nei užpakalinėje. Be to, placentos vieta galinė siena apsaugo jį nuo atsitiktinio sužalojimo.

Diferencinė diagnozė tarp placentos previa, PONRP ir gimdos plyšimo.

Essence Placenta previa – choriono gaurelių vieta apatiniame gimdos segmente. Pilnas pristatymas - pilnas vidinės ryklės uždengimas, nepilnas pateikimas - nepilnas vidinės ryklės uždengimas (patyrus makštį galima pasiekti vaisiaus kiaušinėlio membranas). Rizikos grupė Moterys, turinčios sunkią akušerinę ir ginekologinę istoriją (uždegiminės ligos, kiuretažas ir kt.). Moterys, sergančios gryna preeklampsija (pasireiškusia somatiškai sveikame fone) ir kombinuota preeklampsija (hipertenzijos, diabeto ir kt. fone). Preeklampsijos pagrindas yra kraujagyslių patologija. Kadangi preeklampsija atsiranda dauginio organų nepakankamumo fone, kraujavimo simptomas yra sunkesnis Moterims, turinčioms apsunkintą akušerinę-ginekologinę istoriją, turinčioms randų ant gimdos - po chirurginių intervencijų į gimdą, pertemptą gimdą, polihidramnioną, daugiavaisį nėštumą Simptomai kraujavimas Esant visiškam placentos priekiui, visada išoriniam, be skausmo sindromo, raudonas kraujas, anemizacijos laipsnis atitinka išorinį kraujo netekimą; šis pasikartojantis kraujavimas prasideda antroje nėštumo pusėje.

Jis visada prasideda nuo vidinio kraujavimo, retai derinamas su išoriniu kraujavimu. 25% atvejų išorinio kraujavimo iš viso nėra. Tamsaus kraujo kraujavimas su krešuliais. Jis vystosi daugelio organų nepakankamumo fone. Anemizacijos laipsnis neatitinka išorinio kraujo netekimo kiekio. Moters būklė neatitinka išorinio kraujavimo tūrio. Kraujavimas vystosi lėtinės DIC sindromo stadijos fone. Kai prasideda atsiskyrimas ūminė forma DIC sindromas. Kombinuotas kraujavimas - išorinis ir vidinis, raudonas kraujas, lydimas hemoraginio ir hemoraginio vystymosi trauminis šokas. Kiti simptomai BCC padidėjimas dažnai būna nedidelis, moterys turi per mažą svorį, kenčia nuo hipotenzijos. Jei išsivysto gestozė, tada dažniausiai su proteinurija, o ne su hipertenzija. Atsižvelgiant į placentos previją, pasikartojančio kraujavimo fone sumažėja kraujo krešėjimo potencialas. Skausmo sindromas Nėra Visada išreikštas, skausmas lokalizuotas pilvo srityje (placenta yra priekinėje sienelėje), juosmens srityje (jei placenta yra ant galinės sienelės). Skausmo sindromas yra ryškesnis, kai nėra išorinio kraujavimo, ir mažiau, kai kraujavimas iš išorės. Taip yra dėl to, kad retroplacentinė hematoma, kuri neranda išeities, suteikia didesnį skausmo sindromą. Skausmo sindromas ryškesnis, kai hematoma yra gimdos dugne arba kūne, ir daug mažiau, jei yra žemai esančios placentos atsiskyrimas, lengviau iš hematomos patenka kraujas. Jis gali būti šiek tiek išreikštas, pavyzdžiui, gimdant, jei gimdos plyšimas prasideda palei randą, tai yra, esant histopatinėms miometriumo būklėms. Gimdos tonusas Gimdos tonusas nesikeičia Visada padidėjęs, palpuojant skausminga gimda, galima apčiuopti priekinėje gimdos sienelėje esantį iškilimą (placenta yra priekinėje sienelėje). Gimda tvirta, gerai susitraukusi, pilvo ertmė galima apčiuopti vaisiaus dalis. Vaisiaus būklė Pablogėjus motinos būklei, dėl kraujo netekimo kenčia antraeiliai. Jis kenčia iki mirties, kai atsiskiria daugiau nei 1/3 placentos. Gali būti priešgimdyminė vaisiaus mirtis. Vaisius miršta.

Nėščiųjų ir gimdančių moterų, sergančių placentos previa, valdymo taktika.

vaisiaus distreso sindromo prevencija (cezario pjūvio metu vaikas mirs ne nuo anemijos, kurios neturėtų būti, o nuo ligos hialininės membranos). Taikyti gliukokortikosteroidus - prednizoloną, deksametazoną (2-3 mg per parą, palaikomoji dozė 1 mg per parą). Kraujavimas su nepilna placentos previa, neatsižvelgiant į vaisiaus šlapimo pūslės atsivėrimo laiką. Jei kraujavimas sustojo, tada jie gimdo per natūralų gimdymo kanalą; jei kraujavimas tęsiasi, atlikti cezario pjūvį.

Gimdos plyšimas.

Antroje nėštumo pusėje akušerinio kraujavimo priežastys, be minėtų priežasčių, gali būti gimdos plyšimas dėl rando gimdoje po konservatyvios miektomijos, cezario pjūvio operacijos arba dėl destruktyvaus hidatidiforminio apgamo ir chorioepiteliomos. . Simptomai: vidinis ar išorinis kraujavimas. Jei gimdos plyšimas įvyksta antroje nėštumo pusėje, tada labai dažnai ši situacija baigiasi mirtinai, nes niekas nesitiki šios būklės. Simptomai: nuolatiniai ar mėšlungiški skausmai, ryškios dėmės, dėl kurių pasikeičia bendra būklė, būdinga hemoraginio šoko klinika. Reikalinga skubi pagalba – laparotomija, gimdos amputacija arba gimdos plyšimo susiuvimas su tai leidžiančia lokalizacija, kraujo netekimo papildymas.

Su PONRP kraujavimas stabdomas tik cezario pjūviu, nepriklausomai nuo vaisiaus būklės, + retroplacentinė hematoma ne mažesnė nei 500 ml. lengvas laipsnis atsiskyrimas praktiškai negali pasireikšti.

Plyšus gimdai - laparotomija, pasirinkus individualų požiūrį - gimdos susiuvimas arba pašalinimas.

Skubi pagalba dėl kraujavimo apima:

Sustabdykite kraujavimą

Laiku papildyti kraujo netekimą

Gydymą apsunkina tai, kad sergant PONRP preeklampsijos fone yra lėtinis DIC sindromas, o esant placentai prieš placentą gali atsirasti placentos akreta, atsižvelgiant į mažą apatinio segmento raumenų sluoksnio storį ir distrofinius pokyčius, ten vystytis.

Kraujavimas gimdymo metu.

Kraujavimo priežastys 1-ajame gimdymo etape:

Gimdos kaklelio plyšimas

Gimdos plyšimas

Gimdos kaklelio plyšimas.

Nuo gimdos kaklelio plyšimo retai būna gausus kraujavimas, bet gausus, jei tarpas siekia makšties forniksą arba pereina į apatinį gimdos segmentą.

Rizikos grupė:

moterys, kurios pradeda gimdyti su nesubrendusiu gimdymo kanalu (standartu gimdos kakleliu),

moterys su nekoordinuota darbo veikla,

moterų su dideliu vaisiumi

per daug vartojant gimdos tonusą mažinančių vaistų, nepakankamai skiriant antispazminių vaistų

Gimdos kaklelio plyšimas pasireiškia kliniškai ryškiomis raudonomis dėmėmis, įvairaus intensyvumo. Plyšimas dažnai prasideda 5-6 cm atsivėrus gimdos angai, tai yra, kai galva pradeda judėti gimdymo kanalu. Gimdos kaklelio plyšimas pasireiškia moterims, kurios greitai gimdo. Gimdos kaklelio plyšimas gali būti nediagnozuotas, tai yra, besimptomis, dėl besiveržiančios galvos užsikimšimo. Paprastai gimdos kaklelio plyšimas neįvyksta esant užpakaliui ir silpnumui darbo veikla. Galutinė diagnozė nustatoma tiriant minkštąjį gimdymo kanalą pogimdyminiu laikotarpiu. 3-ojo laipsnio gimdos plyšimo siuvimo ypatybė yra kontroliuoti siūlę pirštu viršutiniame žaizdos kampe, siekiant įsitikinti, kad gimdos kaklelio plyšimas neperėjo į apatinio segmento sritį.

Gimdos kaklelio plyšimo profilaktika: gimdos kaklelio paruošimas nėštumo metu, antispazminių vaistų įvedimas pirmoje gimdymo stadijoje (geriausiai veikia į raumenis, į veną, ilgalaikė epidurinė anestezija).

PONRP.

PONRP pirmoje gimdymo stadijoje pasireiškia skausmu gimdoje, kuris nesutampa su susitraukimu, gimdos įtempimu tarp susitraukimų, tai yra, gimda neatsipalaiduoja arba atsipalaiduoja blogai, kraujo krešulių atsiradimu. . Gimdymo metu PONRP gali išsivystyti dėl per didelio gimdymo stimuliavimo, kai nereguliuojamas gimdos tonikų skyrimas, ypač pagimdžiusioms moterims, sergančioms preeklampsija, nekoordinuotu gimdymu, hipertenzija, tai yra, kai yra tam tikra prielaida kraujagyslių patologijai. Kai tik diagnozė nustatoma pirmoje gimdymo stadijoje, kraujavimas sustabdomas cezario pjūviu. Labai retai gydymas atliekamas konservatyviai, tik tuo atveju, jei nėra padidėjusios vaisiaus hipoksijos simptomų, daugiagimdžiusios moterys, visiškai atsivėrus gimdos gleivinei, gimdančios moterys gali greitai pagimdyti.

Gimdos plyšimas.

Jam būdingas neadekvatus moters elgesys susitraukimų fone. Gydytojas sąrėmius vertina kaip nepakankamo stiprumo, o moteris nerimauja dėl stiprių sąrėmių ir nuolatinio skausmo. Iš makšties atsiranda kruvinų išskyrų. Galbūt intrauterinės vaisiaus hipoksijos simptomų atsiradimas. Atsiradus rando ant gimdos nemokumo simptomams, gimdymas turi būti užbaigtas cezario pjūviu.

Kraujavimas antroje gimdymo stadijoje.

Pagrindinės kraujavimo priežastys antrajame gimdymo etape:

Gimdos plyšimas

Jei yra gimdos plyšimas, tada labai greitai išsivysto sunki moters būklė, susijusi su trauminiu ir hemoraginiu šoku, įvyksta intrapartum vaisiaus mirtis, tada diagnozė aiški. Tačiau simptomus galima ištrinti.

PONRP diagnozę nustatyti labai sunku, nes prie susitraukimų pridedami bandymai, gimdos tonusas žymiai padidėja, o dažniausiai diagnozė nustatoma po vaisiaus gimimo, remiantis tamsių kraujo krešulių išsiskyrimu po vaisius. Jei antrame periode yra gimdos plyšimas ir galva yra dubens dugnas, tuomet reikia uždėti akušerines žnyples arba išimti vaisių už dubens galo. Su PONRP - tremties laikotarpio sutrumpinimas atliekant perineotomiją arba primetant akušerines žnyples.

Kraujavimas trečioje gimdymo stadijoje.

Kraujavimo priežastys trečiajame gimdymo etape.

Susijęs su sutrikusiu placentos atsiskyrimu ir išsiskyrimu.

tvirtas tvirtinimas

Tikrasis padidėjimas (galimas tik dalinis tikras padidėjimas arba dalinis įtemptas pritvirtinimo kraujavimas).

Placentos pažeidimas vidinės ryklės srityje (ryklės spazmas).

Placentos audinio likučiai gimdoje

Kraujavimas gali būti labai gausus.

Pirmoji pagalba kraujavimui nuoseklus laikotarpis susideda iš neatidėliotino placentos atskyrimo rankiniu būdu ir placentos paskirstymo intraveninės anestezijos fone bei privalomo gimdos tonikų skyrimo su privalomu įvertinimu. bendra būklė gimdančios moterys ir netekto kraujo kiekis bei jo privaloma kompensacija. Šią operaciją būtina pradėti netekus 250 ml kraujo ir besitęsiančiam kraujavimui, niekada negalima tikėtis patologinio kraujo netekimo (daugiau nei 400 ml). kiekvienas rankinis patekimas į gimdos ertmę yra lygus BCC praradimui 1 litre.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Pagrindinės kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Rizikos grupė:

Moterys, turinčios sunkią akušerinę ir ginekologinę istoriją

Nėštumas komplikuotas preeklampsija

Gimdymas su dideliu vaisiumi

Polihidramnionas

daugiavaisis nėštumas

Hipotoninio kraujavimo variantai.

Iš karto, gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.

Po to, kai buvo imtasi tobulinimo veiksmų kontraktilumas gimda: gimda susitraukia, kraujavimas nustoja po kelių minučių - nedidelė kraujo dalis - gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja darbuotojų budrumas ir būtent jie dažnai sukelia mirtį, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.

Pagrindinė operacija, kuri atliekama dėl kraujavimo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, vadinama rankiniu gimdos ertmės tyrimu.

Operacijos ROPM užduotys:

nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių pogimdyminių dalių, jas pašalinti.

Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.

Gimdos sienelių vientisumui nustatyti – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai kartais sunku diagnozuoti).

Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo ar gimdos naviko (fibrominis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Rankinio gimdos ertmės tyrimo operacijos seka.

Nustatykite kraujo netekimo tūrį ir bendrą moters būklę.

Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.

Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) uterotonikos įvedimą.

Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir likusių placentos dalių (jei yra).

Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.

Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.

Iš naujo įvertinti moters būklę dėl kraujo netekimo, kompensuoti kraujo netekimą.

Veiksmų seka hipotoniniam kraujavimui sustabdyti.

Įvertinkite bendrą būklę ir netekto kraujo kiekį.

Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.

Pereikite prie rankinio gimdos ertmės tyrimo operacijos.

Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.

Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.

Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiūkite pažeidimą.

Atsižvelgiant į nuolatinį intraveninį oksitocino skyrimą, tuo pačiu metu į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino, o į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.

Tamponų su eteriu įvedimas į užpakalinę fornix.

Pakartotinis kraujo netekimo, bendros būklės įvertinimas.

Kompensacija už kraujo netekimą.

Atoninis kraujavimas.

Akušeriai taip pat išskiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdos tonikų įvedimą.

Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:

susiuvama užpakalinę gimdos kaklelio lūpą storu ketguto raiščiu – pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.

Kraujo netekimas gimdymo metu: norma ir nukrypimai

Paprastai kraujo netekimas atsiranda trečiajame gimdymo etape, kai atsiskiria placenta - vaikų vieta. Placenta dažniausiai yra ant galinės gimdos sienelės su perėjimu į šoną (arba apačią). Fiziologiškai atsiskyrus placentai, dėl esamo gimdos ertmės tūrio ir placentos vietos neatitikimo, placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės. Pogimdymas atskiriamas per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo per 2-3 susitraukimus.

Atsiskyrus placentai, platus, gausiai kraujagyslizuotas placentos plotas tampa „plikas“, todėl kyla kraujavimo pavojus. Tačiau iškart po placentos atsiskyrimo ir kraujagyslių poveikio jie pradeda intensyviai trauktis. raumenų skaidulų gimda, kuri prisideda prie suspaudimo, sukimo ir atitraukimo į gimdos spiralinių arterijų raumenų storį.

Lygiagrečiai su šiais procesais trombai aktyviai formuojasi placentos srityje: pirmiausia susidaro laisvi krešuliai, laisvai susieti su kraujagysle; po 2-3 valandų – tankūs elastingi fibrino trombai, tvirtai prisitvirtinę prie kraujagyslių sienelės ir dengiantys jų defektus. Norint visiškai atskirti placentą be reikšmingo kraujavimo, reikalingi šie veiksniai:

Sukibimų tarp placentos ir gimdos nebuvimas;
- pakankamas gimdos susitraukimas (lygus 1-oje gimdymo stadijoje);
- kraujo krešulių susidarymo procesų aktyvumas.

Fiziologiškai priimtinas kraujo netekimas gimdymo metu iki 0,5% kūno svorio (250-300 ml). Didesnis kraujo netekimas yra nukrypimas nuo normos, daugiau nei 1% laikomas didžiuliu. Grėsmė gimdančios moters gyvybei yra kritinis kraujo netekimas, lygus 30 ml 1 kg kūno svorio.

Kraujavimas gali pasireikšti pirmuoju (gimdymo takų paruošimas), antrajam (tiesioginis gimdymas), trečiuoju (placentos gimimas - vaiko vieta) gimdymo periodais ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Ūmus didžiulis kraujo netekimas sukelia daugybę pokyčių organizme, kenčia centrinės nervų, kvėpavimo, endokrininės ir kitų sistemų organai. Dėl kraujavimo mažėja gimdančios moters cirkuliuojančio kraujo tūris, sumažėja kraujospūdis, išsivysto hemoraginis šokas, galima mirtis.

Kraujavimas gimdymo metu gali pasireikšti pacientams, kuriems yra kraujavimo sutrikimų, pavyzdžiui, von Willebrand liga, diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), taip pat vartojant hepariną. Tačiau žinomos ir kitos, dažnesnės kraujavimo priežastys. Apie juos papasakosiu toliau.

Netinkamas placentos pritvirtinimas

Kraujavimą gimdymo metu dažnai palengvina placentos atskyrimo pažeidimai:

Dalinis tvirtas placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens partialis); o turi ne visos, o tik atskiros akcijos patologinis pobūdis priedai;

Visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos vietos paviršių;

Įaugę chorioniniai gaureliai (placenta increta); jie prasiskverbia į miometriumą (raumeninį gimdos sluoksnį) ir sutrikdo jo struktūrą;

Gaurelių dygimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki pilvaplėvės, dengiančios gimdą.

Gimdos struktūros pokyčiai dėl tam tikrų intervencijų ir ligų sukelia netinkamą placentos pritvirtinimą. Štai pagrindiniai:

Uždegiminiai gimdos procesai;
- chirurginės intervencijos(rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu, cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas);
-gimdos (pertvaros) apsigimimai;
- poodinis miomatinis mazgas.

Kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl placentos ar jos dalies (placentos skilčių, membranų) užsilikimo gimdos ertmėje, o tai neleidžia normaliai susitraukti gimdai. Gimdymo išlikimo priežastis dažniausiai yra dalinis placentos priaugimas, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas.

nuosmukis susitraukimo aktyvumas gimda

Kraujavimas gali pasireikšti sumažėjus gimdos susitraukimui (hipotenzijai) ir jaudrumui. Vangūs ir silpni gimdos susitraukimai nesudaro tinkamų sąlygų greitai atsiskirti placentai ir sustabdyti kraujavimą.

Visiškai prarandant gimdos tonusą, paralyžiuojama susitraukimo funkcija ir nervų ir raumenų struktūrų jaudrumas, miometriumas nebegali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo (sustabdyti kraujavimą).

Su hipo- ir atoninis kraujavimas vėlesniu laikotarpiu kraujas išsiskiria mažomis porcijomis. Jis kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje krešulių pavidalu, kurie neišsiskiria dėl silpnumo. susitraukimo aktyvumas gimda, kuri sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nebuvimą. Išvardinsiu pagrindines prielaidas norint sumažinti gimdos tonusą:

Primipara amžius yra daugiau nei 40 metų; inkstų ir kepenų ligos; širdies ir kraujagyslių, bronchų ir plaučių patologija, endokrininės sistemos;

randas ant gimdos, uždegiminiai procesai, fibromos ir gimdos endometriozė; infantilizmas, gimdos vystymosi anomalijos, kiaušidžių hipofunkcija;

Komplikacijos tikras nėštumas: vaisiaus atsivėrimas už nugaros, nėštumo nutraukimo grėsmė, placentos atsiradimas arba žema vieta, sunkios formos preeklampsija; gimdos išsiplėtimas dėl dideli vaisiai, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas;

Greitas ir greitas gimdymas; darbo veiklos nekoordinavimas; užsitęsęs gimdymas, darbo veiklos silpnumas; sukeltas ar operatyvinis gimdymas.

Tolesnis valdymas

Tinkamas pogimdyminio laikotarpio valdymas yra kraujavimo prevencija. Štai pagrindinės priemonės, kurios padės išvengti šios komplikacijos:

kateterizavimas Šlapimo pūslė sustiprinti gimdos susitraukimą;
- ergometrino ir oksitocino įvedimas gimdos susitraukimams stimuliuoti;
- Placentos atsiskyrimo požymių nustatymas.

Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama naudojant vieną iš žinomi būdai(pavyzdžiui, Abuladze). Tokiu atveju, ištuštinus šlapimo pūslę, atliekamas švelnus gimdos masažas. Tada paimkite jį abiem rankomis pilvo siena išilgine raukšle ir pasiūlyti gimdančiajai moteriai stumti. Atskirta placenta paprastai gimsta lengvai.

Nesant placentos atsiskyrimo požymių per 15-20 minučių, taip pat įvedus vaistus, kurie mažina gimdą ir naudojant išorinius placentos pašalinimo metodus, placenta atskiriama rankiniu būdu ir placenta pašalinama. izoliuotas.

Po to tiriamos vidinės gimdos sienelės, aptinkamos placentos audinių ir membranų liekanos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Kontraindikacija dėl rankinis atskyrimas placenta yra jos prieaugis.

Medicininis kraujavimo gydymas po gimdymo

Jei gimdančioji moteris kraujuoja iš eilės arba pogimdyminiai laikotarpiai reikalingas laipsniškas gydymas. Pagrindinės užduotys gydymas vaistais kraujavimas po gimdymo yra:

Greičiausias kraujavimo sustabdymas;
- didelio kraujo netekimo prevencija;
- cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito (BCC) atstatymas;
- Staigaus kritimo prevencija kraujo spaudimas.

Išvardinsiu pagrindines priemones, kuriomis kovojama su kraujavimu ir jo pasekmėmis:

šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu; išorinis gimdos masažas; ledo paketo uždėjimas 30–40 minučių su 20 minučių intervalu;

Į veną lašinamas ergometrinas, oksitocinas, prostinas E2, taip pat vitaminų ir energijos kompleksas (gliukozės tirpalas, askorbo rūgštis, kalcio gliukonatas, adenozino trifosfatas, kokarboksilazė), siekiant padidinti gimdos susitraukiamąjį aktyvumą;

Antifibrinolitinių vaistų (traneksamo rūgšties), kraujo komponentų (šviežios šaldytos plazmos, trombocitų, krioprecipitato), krešėjimo faktorių (vaistas NovoSeven) įvedimas;

Rankinis tyrimas gimda po gimdymo; kraujo krešulių, neleidžiančių gimdai susitraukti, pašalinimas; gimdos sienelių vientisumo peržiūra.

Chirurgija dėl kraujavimo po gimdymo

Su neefektyvumu vaistų terapija, besitęsiantis kraujavimas, didelis kraujo netekimas, bendros gimdymo būklės pablogėjimas, skubiai stabdomas kraujavimas po gimdymo. Šiuo tikslu gali būti atliekamos šios intervencijos:

Gimdos kaklelio užpakalinės lūpos susiuvimas; šiuo atveju atsiranda refleksinis gimdos susitraukimas;

Gnybtų uždėjimas ant gimdos kaklelio; jie suspaudžia gimdos arteriją; manipuliavimas leidžia sustabdyti kraujavimą arba yra parengiamasis žingsnis radikaliai operacijai;

Šoninių lankų parametrų suspaudimas (gnybtų uždėjimas) ir gimdos nuleidimas; hemostazinis poveikis paaiškinamas gimdos arterijų lenkimu ir jų suspaudimu;

Kraujagyslių, einančių apvaliais raiščiais, tinkamas kiaušidės ir gimdos vamzdelio raištis, taip pat vidinė klubinės arterijos surišimas; esant neefektyvumui, tai yra pasiruošimas gimdos pašalinimui;

Kompresinių siūlų uždėjimas pagal B-Lynch - gimdos sienelių susiuvimas nuo apatinio segmento iki apačios; gali būti naudojamas kaip hemostazės metodas arba kaip laikina priemonė vežant į kitą gydymo įstaigą;

Radikali chirurgija – gimdos pašalinimas (ekstirpacija); atliekama intensyvios infuzinės-transfuzinės terapijos ir savo kraujo reinfuzijos panaudojimo Cell Saver aparatu fone.

Šiandien vis dažniau naudojama alternatyvi histerektomija. šiuolaikiniai metodai pogimdyminio kraujavimo gydymas. Jie leidžia ne tik išgelbėti moterų gyvybę, bet ir išsaugoti gimdą, taip pat ateityje pastoti. Štai pagrindinės organų išsaugojimo technologijos:

Gimdos arterijų embolizacija (JAE); embolizato (medžiagos, kuri blokuoja kraujotaką) įvedimas į gimdos arterijas; JAE veiksmingumas esant dideliam akušeriniam kraujavimui yra 75-100%;

Gimdos baliono tamponavimas naudojant intrauterinį kateterį; veiksmingas 90% atvejų; naudojamas kaip kraujavimo stabdymo metodas arba kaip pasiruošimas operacijai.

Kraujavimo prevencija gimdymo metu

Norint išvengti kraujavimo po gimdymo, būtina atidžiai pasiruošti pastojimui, laiku gydyti uždegimines ligas ir komplikacijas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Nėštumo metu svarbu stebėti naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarsu, doplerografija, kardiotokografija) ir. laboratoriniai metodai tyrimai, skirti nustatyti ir pašalinti galimos komplikacijos.

Nėščios moterys iš rizikos grupės dėl kraujavimo po gimdymo išsivystymo likus 2–3 savaitėms iki gimdymo turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kad būtų galima atlikti papildomą tyrimą ir pasirinkti gimdymo taktiką.

Sėkmingo nėštumo ir sėkmingo gimdymo!

Visada su jumis,

PRAEITIES TIKRINIMAS, AR ATSKIRTA

TIKSLAS. Nustatyti placentos ir membranų vientisumą.

ĮRANGA: Padėklas, pirštinės, paskutinis.

Padėkite placentą ant padėklo motinos puse į viršų.

Atidžiai apžiūrėkite visą placentą: viena skiltelė po kitos, skiltelės turi tvirtai priglusti viena prie kitos, skilties nebuvimas motinos paviršiuje vadinamas placentos defektu.

Atidžiai apžiūrėkite placentos kraštus (visos placentos kraštai lygūs, neturi nuo jų besitęsiančių kabančių kraujagyslių).

Pasukite placentą motinos puse žemyn. Ir vaisinis.

Pirštais paimkite lukštų plyšimo kraštus. Paskleiskite lukštus, bandydami atkurti kiaušinių kamerą.

Atkreipkite dėmesį į vandens ir švelnių lukštų vientisumą. Išsiaiškinkite, ar tarp membranų, besitęsiančių nuo placentos krašto, nėra plyšusių kraujagyslių (tokių kraujagyslių buvimas rodo, kad gimdos ertmėje buvo papildoma placentos skiltelė).

Išsiaiškinti membranų plyšimo vietą (kuo arčiau placentos krašto yra plėvelių plyšimo vieta gimdymo metu, tuo placenta prisitvirtino žemiau, t.y. apatiniame gimdos segmente). Parodykite gydytojui placentą.

Išmatuokite placentą, pasverkite, surašykite histologinio tyrimo kryptį. Kryptyje nurodykite: ligoninės pavadinimą, pilną pavadinimą. gimdymo laikotarpis, amžius, namų adresas, klinikinė diagnozė, naujagimio būklė pagal Apgar skalę, data ir akušerės parašas.

KRAUJO NEKADIMO MATAVIMAS PO GIMdymo IR ANKSTYVIAIS POgimdyminiais periodais

TIKSLAS: Netekto kraujo kiekio apskaita.

ĮRANGA: Placentos padėklas, graduotas indas.

1. Gimus vaikeliui ir atsiskyrus nuo mamos kateteriu pašalinti šlapimą.

2. Padėkite padėklą po gimdančios moters dubens ir nuleiskite į jį motininį virkštelės galą.

3. Supilkite kraują III (nuoseklus periodas) iš dėklo į graduotą indą ir nustatykite kraujo kiekį III periode.

4. Lygiai taip pat atsižvelgiama ir į kraujo netekimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu (per 2 val., kai gimdyvė yra gimdymo palatoje).

5. Gimdymo istorijoje (forma 096 / U) nurodykite bendrą kraujo netekimą, susumavus kraujo netekimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Leistinas fiziologinis kraujo netekimas, atsižvelgiant į gimdančios moters svorį, paprastai yra ne didesnis kaip 0,5 % gimdančios moters svorio. Vidutiniškai kraujo netenkama 150-200 ml. Moterims, kurioms gresia kraujavimas, leistinas fiziologinis kraujo netekimas, atsižvelgiant į gimdančios moters svorį, yra ne didesnis kaip 0,3 % gimdančios moters svorio. 400 ml yra ribinis kraujo netekimas, daugiau nei 500 ml yra patologinis kraujo netekimas.

Kraujavimas po to

Kraujavimas iš lytinių takų per pirmąsias 4 valandas po gimdymo vadinamas kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Pagrindinės kraujavimo priežastys yra šios:

1. Vaiko vietos dalių gimdos ertmės vėlavimas.

2. Gimdos atonija ir hipotenzija.

3. Gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimas.

4. Krešėjimo sistemos pažeidimas (koagulopatija).

Gimdos hipotenzija- tai būklė, kai smarkiai sumažėja gimdos tonusas ir susitraukiamumas. Veikiamas priemonių ir priemonių, skatinančių gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, gimdos raumuo susitraukia, nors dažnai susitraukimo reakcijos stiprumas neatitinka smūgio stiprumo.

Gimdos atonija- tai būklė, kai gimdos stimuliatoriai jai nedaro jokio poveikio. Gimdos neuromuskulinis aparatas yra paralyžiaus būsenoje. Gimdos atonija yra reta, tačiau sukelia didelį kraujavimą.

Etiologija hipotoninis ir atoninis kraujavimas yra įvairus:

1. Kūno jėgų, centrinės nervų sistemos išsekimas dėl užsitęsusio ir skausmingo gimdymo, nuolatinis gimdymo silpnumas, greitas, greitas gimdymas, oksitocino vartojimas.

2. Sunki gestozė (nefropatija, eklampsija), hipertenzija.

3. Anatominis gimdos nepilnavertiškumas: gimdos neišsivystymas ir apsigimimai, gimdos miomos, randai gimdoje po operacijų, buvusios uždegiminės ligos ar abortai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu.

4. Funkcinis gimdos nepilnavertiškumas: per didelis gimdos tempimas dėl polihidramniono, daugiavaisis nėštumas, dideli vaisiai.

5. Previa ir žemas placentos prisitvirtinimas.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš aukščiau išvardytų priežasčių derinys. Tada kraujavimas gali įgauti baisesnį pobūdį. Atsižvelgiant į tai, kad beveik iš karto sunku atskirti hipotoninį kraujavimą nuo atoninio, patartina vartoti vieną terminą – hipotoninis kraujavimas, o apie gimdos atoniją kalbėti tuomet, kai visos priemonės buvo neveiksmingos.

Hipotoninio kraujavimo klinika išreiškiamas pagrindiniu simptomu - masiniu kraujavimu iš gimdos po gimdymo, taigi ir kitų simptomų, susijusių su hemodinamikos sutrikimais ir ūmine anemija, atsiradimas. Susidaro hemoraginio šoko vaizdas.

Gimdymo būklė priklauso nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės bei bendros moters būklės. Fiziologinis kraujo netekimas gimdymo metu neturi viršyti 0,5% moters kūno svorio (bet ne daugiau kaip 450 ml). Jei gimdymo kūno jėgos išsenka, organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą tiems, kuriems jau yra mažas BCC (anemija, preeklampsija). , širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, nutukimas).

Klinikinio vaizdo sunkumas priklauso nuo kraujavimo intensyvumo. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ar daugiau), ilgą laiką ūminės anemijos simptomai yra ne tokie ryškūs, o moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu kraujo netekimu tokiu pat ar net mažesniu kiekiu. kolapsas gali išsivystyti greičiau ir ištikti mirtis.

Diagnozė hipotenzija nustatytas remiantis kraujavimo iš gimdos požymiu ir objektyviais gimdos būklės duomenimis: palpuojant gimda didelė, atsipalaidavusi, kartais prastai išryškėjusi per priekinę pilvo sieną, atliekant išorinį masažą gali kiek susitraukti, o. tada vėl atsipalaiduokite ir kraujavimas atsinaujins.

Diferencinė diagnozė hipotoninis kraujavimas atliekamas su trauminiais gimdymo kanalo sužalojimais. Priešingai nei hipotoninis kraujavimas gimdymo takų traumos atveju, gimda yra tanki, gerai sumažinta. Gimdos kaklelio ir makšties apžiūra veidrodžių pagalba, rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas patvirtina gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų ir kraujavimo iš jų diagnozę.

Kovos su hipotoniniu kraujavimu sistema apima tris etapus.

Pirmas lygmuo: Kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio, vidutiniškai 401-600 ml.

Pagrindinis pirmojo etapo uždavinys – sustabdyti kraujavimą, užkirsti kelią dideliam kraujo netekimui, išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo, palaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį, lygų 0,5-1,0, 100 % kompensacija.

Pirmojo etapo veikla Kraujavimo kontrolė yra tokia:

1) šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu, gydomasis dozuotas gimdos masažas per pilvo sienelę 20-30 sekundžių. po 1 min., vietinė hipotermija (ledas ant skrandžio), kristaloidų įvedimas į veną (fiziologiniai tirpalai, koncentruoti gliukozės tirpalai);

2) vienu metu į veną metilergometrino ir oksitocino, po 0,5 ml. viename švirkšte, po to lašinama šių vaistų ta pačia doze 35-40 lašų greičiu. per min. per 30-40 minučių;

3) rankinis gimdos tyrimas, siekiant nustatyti jos sienelių vientisumą, pašalinti parietalinius kraujo krešulius, atlikti gimdos masažą dviem rankomis;

4) gimdymo takų apžiūra, tarpų susiuvimas;

5) į / įvedant vitaminų ir energijos kompleksą, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml. 40% gliukozės tirpalas, 12-15 vienetų insulino (po oda), 10 ml. 5% askorbo rūgšties tirpalas, 10 ml. kalcio gliukonato tirpalas, 50-100 mg. kokarboksilazės hidrochloridas.

Nesant poveikio, pasitikėjimo, kad kraujavimas sustos, taip pat jei netenkama 500 ml kraujo, reikia pradėti kraujo perpylimą.

Jei kraujavimas nesustojo arba vėl atsinaujino, nedelsdami pereikite prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Antrasis etapas: Kraujo netenkama 1,0-1,8% kūno svorio, tai vidutiniškai yra 601-1000 ml.

Antrojo kovos su kraujavimu etapo pagrindiniai uždaviniai: sustabdyti kraujavimą, užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui, palaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį 1:1, užkirsti kelią kompensuojamojo kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą; normalizuoti reologines kraujo savybes, kompensuoti 150 proc.

Antrojo etapo veikla:

1) lašinamas (iki 35-40 lašų / min.) Į / į 10 vienetų oksitocino į 500 ml. 0,9 % izotoninio natrio chlorido tirpalas su 1 mg. prostaglandinas E2, praskiestas 300 ml. kristaloidinis tirpalas.

2) refleksinių ir mechaninių kraujavimo stabdymo metodų naudojimas (spaustuvai pagal Bakšejevą). Jei gydymas neduoda jokio poveikio, prie gimdos kaklelio pritvirtintus spaustukus reikia nuimti tik operacijos metu, prieš dedant spaustukus prie gimdos kraujagyslių.

3) infuzinė-perpylimo terapija: kraujo perpylimas kraujavimo greičiu, plazmą pakeičiančių onkotinių aktyvių vaistų (šviežios šaldytos plazmos, albumino, baltymų), HES preparatų (hemohez, infukolio), kristaloidinių druskų tirpalų, izotoninės kraujo plazmos perpylimas. Kraujo netekimą šviežias donoro kraujas arba eritrocitų masė kompensuoja 80-100 proc., plazmą pakeičiantys druskos tirpalai 20-30 proc. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Su atkurtu BCC parodytas įvadas: 40% gliukozės tirpalas, korgliukonas, pananginas, vitaminai C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochloridas, ATP ir antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, suprastinas).

Tęsiant kraujavimą pereikite prie trečiojo etapo.

Trečias etapas: kraujo netekimas, viršijantis 2 % kūno svorio, t.y. 1001-1500 ml.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo pagrindinės užduotys yra: gimdos pašalinimas iki hipokoaguliacijos išsivystymo, didesnio nei 500 ml kraujo netekimo kompensacijos trūkumo prevencija, suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykio palaikymas 2 :1, savalaikis kvėpavimo funkcijos (ALV) ir inkstų kompensavimas, leidžiantis stabilizuoti hemodinamiką. Kraujo netekimo kompensacija 200%.

Trečiojo etapo veikla .

Esant nuolatiniam kraujavimui, intubacinė anestezija su mechanine ventiliacija, pilvo chirurgija, laikinas kraujavimo sustabdymas, siekiant normalizuoti hemodinamikos ir krešėjimo parametrus (spaustukai ant gimdos kampų, plačių raiščių pagrindai, vamzdelių istminė dalis, nuosavi kiaušidžių raiščiai ir kt. apvalūs gimdos raiščiai) nurodomi.

Operacijos (gimdos amputacijos ar ekstirpacijos) apimties pasirinkimą lemia kraujo netekimo tempas, trukmė, tūris, hemostazės sistemų būklė. Išsivysčius DIC, reikia atlikti tik gimdos ekstirpaciją.

Kraujuojantiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

1. Laparotomija taikant endotrachėjinę nejautrą – laikina hemostazė pridedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos šaka, savas kiaušidės raištis, apvalaus raiščio arterija).

2. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, siekiant atkurti hemodinamiką (kraujospūdžio padidėjimą iki saugaus lygio).

3. Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija be priedų.

Kova su ūmine anemija yra tokia:

1. Kraujo perpylimas.

2. Kraujo pakaitalų perpylimas.

3. Kraujo krešėjimo sistemą koreguojančių medžiagų (šviežiai šaldytos plazmos, fibrinogeno ir kt.) įvedimas.

4. Širdies ir hormoninių vaistų – korglikono, kokarboksilazės, kortikosteroidų – įvedimas.

5. Kraujo CBS korekcija.

6. Kraujo elektrolitinės sudėties atkūrimas.

7. Mikrocirkuliacijos ir audinių perfuzijos sutrikimų atstatymas.

Papildant BCC ir pašalinant hipovolemiją, būtina atsižvelgti į kiekybinį infuzinės terpės santykį, tūrio greitį ir perpylimo trukmę.

Jei per pirmąsias 1-2 valandas pasipildo 70% prarasto kraujo tūrio, tuomet reikia tikėtis palankaus rezultato.

Terapijos procese gydymo poveikio kriterijai yra odos spalva ir jų temperatūra, pulsas, kraujospūdis, centrinis veninis spaudimas (CVP), valandinė diurezė, hematokritas, kraujo CBS.

Kritinis kraujo netekimas – 30 ml 1 kg kūno svorio. Ribinis kraujo netekimas - 0,5-0,7% kūno svorio. Tokiais atvejais BCC papildymas atliekamas įvedant didelės molekulinės masės kraujo pakaitalus, kurių kiekis yra toks pat, kaip ir kraujo netekimas. Daugiau nei 0,8% kraujo netekimas yra patologinis.

Atkūrus BCC ir sustojus kraujavimui, paciento gydymas tęsiamas.

Infuzijos-transfuzijos terapija esant patologiniam kraujo netekimui

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija; kraujo perpylimo tūris turi atitikti kiekį neteko kraujo arba jį viršyti 20-30%.Šiam tikslui naudojamas šiltas donoro kraujas, eritrocitų masė, išlaikant optimalų koloidinių ir kristaloidinių tirpalų santykį (2:1).Būtina vartoti kortikosteroidus (prednizolonas 90-120 mg). , hidrokortizonas 500-1000 mg.).

Pagrindinės nuostatos kovojant su hipotoniniu kraujavimu – laikytis priemonių sekos: taikyti modernią ir adekvačią infuzinę-transfuzinę terapiją; savalaikė gimdos pašalinimo operacija; naudoti tik vaistų skyrimo būdu / taikant, tk. šiuo metu absorbcija organizme smarkiai sumažėja.

Požymis, kad reikia pereiti iš vieno etapo į kitą, yra tai, kad taikomos priemonės neduoda rezultatų, taip pat kraujo netekimo kiekis.

Nerekomenduojama naudoti Trendelenburgo padėties, kuri drastiškai pablogina plaučių ventiliaciją ir širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją, pakartotinai rankiniu būdu atlikti gimdos ertmės apžiūrą ir kiuretą, keisti terminalų padėtį, kartu leisti didelius kiekius vaistų, turinčių tonomotorinį poveikį. .

Gimdos tamponada kaip kovos su kraujavimu po gimdymo metodas buvo pašalintas iš priemonių arsenalo kaip pavojingas ir dezorientuojantis gydytojas apie tikrąjį kraujo netekimo kiekį ir gimdos tonusą, dėl kurio pavėluota chirurginė intervencija.

Esant nuolatiniam parenchiminiam kraujavimui, nepaisant histerektomijos, gali būti sėkmingai naudojamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Šiuo tikslu siūloma vidinių klubinių arterijų perrišimo technika.

DIC

Kliniškai DIC gali pasireikšti kaip ūmus, poūmis arba lėtinis.

Ūminis DIC vystosi su hemoraginis šokas kai arterinė hipotenzija sukelia mikrocirkuliacijos sistemos paralyžių, sąstingį, trombozę. Tromboplastino patekimas į kraują sukelia intravaskulinės krešėjimo apibendrinimą, fibrinogeno suvartojimą ir fibrino susidarymo blokavimą. Kraujas visiškai praranda krešėjimą – atsiranda generalizuoti kraujavimai ir kraujavimas. Tai yra labiausiai paplitęs DIC vystymosi variantas (89%) akušerijoje. Ūminis DIC taip pat gali pasireikšti vėlyvoje gestozėje PONRP forma.

Antrasis variantas yra lėtinis DIC ir poūmis. Tai periodiškas arba nuolatinis tromboplastino patekimas į kraują. Vyksta:

amniono skysčio embolija,

miręs vaisius,

gimdymo kanalo pažeidimas,

progresuojanti gestozė.

Vartojant krešėjimo faktorius ir trombocitus, nuolat stimuliuojama intravaskulinė koaguliacija, o tai sukelia hipofibrinogenemiją, fibrinolizės aktyvavimą ir gausų kraujavimą.

Minėtos sąlygos sukelia audinių hipoksiją ir metabolinę acidozę, kuri savo ruožtu sukelia kraujo ir audinių tromboplastino aktyvavimą.

DIC vystymosi mechanizmas

I fazė. Aktyvaus tromboplastino susidarymas- ilgiausia hemostazės fazė. Jame dalyvauja plazmos faktoriai. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) ir trombocitų faktorius (3, 1).

II fazė. Protrombino pavertimas trombinu. Atsiranda veikiant aktyviam tromboplastinui ir dalyvaujant kalcio jonams (IV faktorius).

III fazė. Fibrino polimero susidarymas. Trombinas (dalyvaujant kalcio jonams (IV faktorius) ir trombocitų faktoriui (4) paverčia fibrinogeną fibrino monomeru, kuris, veikiamas VIII faktoriaus ir trombocitų faktoriaus 2, virsta netirpiomis fibrino-polimero gijomis.

Prokoaguliantų pokyčiai hemostazinėje jungtyje, trombocitų jungties suaktyvėjimas sukelia trombocitų agregaciją, kai išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos: kininai, prostaglandinai, katecholaminai ir kt. Jie veikia kraujagyslių sistemą.

Lėtai tekant kraujui per mažų kraujagyslių šakas, jis suskirstomas į plazmą ir raudonuosius kraujo kūnelius, kurie užpildo skirtingus kapiliarus. Netekę plazmos, eritrocitai praranda gebėjimą judėti ir kauptis lėtai cirkuliuojančių, o vėliau necirkuliuojančių darinių pavidalu. Atsiranda stazė, agregacija, o vėliau lizė ir išsiskiria kraujo tromboplastinas, susijęs su eritrocitų stroma. Tromboplastino patekimas į kraują sukelia intravaskulinio krešėjimo procesą. Tuo pačiu metu iškritusios fibrino gijos supainioja eritrocitų gumulėlius, suformuodamos „dumblus“ – gumuliukus, kurie nusėda kapiliaruose ir dar labiau pažeidžia kraujo struktūros homogeniškumą. Svarbų vaidmenį plėtojant „dumblo“ fenomeną vaidina du tarpusavyje susiję reiškiniai – kraujotakos sumažėjimas ir kraujo klampumo padidėjimas (MA Repina, 1986). Pažeidžiamas audinių ir organų aprūpinimas krauju.

Reaguojant į krešėjimo sistemos aktyvavimą, gynybos mechanizmai- fibrinolizinė sistema ir retikuloendotelinės sistemos ląstelės.

Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos fone dėl padidėjusio prokoaguliantų vartojimo ir sustiprėjusios fibrinolizės atsiranda padidėjęs kraujavimas.

M.S. Machabeli išskiria 4 etapus:

I stadija – hiperkoaguliacija susijęs su didelio aktyvaus tromboplastino kiekio atsiradimu.

II etapas – vartojimo koagulopatija susijęs su prokoaguliantų kiekio sumažėjimu dėl jų įtraukimo į mikrotrombus. Tuo pačiu metu suaktyvinama fibrinolizė.

III stadija – staigus visų prokoaguliantų kraujo sumažėjimas iki afibrinogenemijos išsivystymo ryškios fibrinolizės fone. Šiam etapui būdingi ypač stiprūs kraujavimai. Jei pacientas lieka gyvas, trombohemoraginis sindromas pereina į kitą etapą.

IV etapas – atsigavimas. Palaipsniui normalizuojasi kraujo krešėjimo sistemos būklė. Dažnai šiame etape nustatomos perkelto DIC sindromo komplikacijos - ūminis kepenų nepakankamumas, ūminis inkstų nepakankamumas, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, smegenų kraujotakos sutrikimas.