Kraujavimas gimdymo metu priežastys ir pasekmės. Pogimdyminio kraujavimo simptomai. Ar galima išvengti kraujavimo
Akušerinio kraujavimo prevencija
Akušerinio kraujavimo prevencija apima keletą principų.
gestozė(nėštumo eigos komplikacija, kurią lydi edema, padidėjęs kraujospūdis ir sutrikusi inkstų funkcija);
placentos nepakankamumas(placentos funkcijos sutrikimas dėl nepakankamo kraujo tiekimo į „gimdos-placentos“ sistemą);
arterinė hipertenzija(nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas).
indikacijų ir kontraindikacijų gimdymui per makšties gimdymo kanalą arba cezario pjūvio pagalba įvertinimas;
tinkamai vartoti uterotoninius vaistus (vaistus, skatinančius gimdos susitraukimus);
nepagrįsto gimdos palpacijos ir virkštelės tempimo pašalinimas nuoseklus laikotarpis gimdymas;
atliekant epizio- arba perineotomiją (gydytojo atliekama moters tarpvietės (audinio tarp įėjimo į makštį ir išangė) kaip tarpvietės plyšimo profilaktika);
išsilaisvinusios placentos (placentos) vientisumo ir audinių defektų buvimo tyrimas;
uterotoninių vaistų (vaistų, skatinančių gimdos raumenų susitraukimus) įvedimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Nėštumo planavimas, savalaikis pasiruošimas jai (nustatymas ir gydymas lėtinės ligos prieš nėštumą, nepageidaujamo nėštumo prevencija).
Savalaikė nėščiosios registracija tel nėščiųjų klinika(iki 12 nėštumo savaitės).
Reguliarus apsilankymas akušerė-ginekologė(1 trimestrą kartą per mėnesį, 2 trimestrą kartą per 2-3 savaites, 3 trimestrą kartą per 7-10 dienų).
Nėštumo metu padidėjusios gimdos raumenų įtampos šalinimas tokolitikais (vaistais, mažinančiais gimdos raumenų įtampą).
Savalaikis nėštumo komplikacijų nustatymas ir gydymas:
Cukraus kiekio kraujyje kontrolė atliekant gliukozės tolerancijos testą (nėščiajai duodama 75 g gliukozės ir po valandos išmatuojamas cukraus kiekis kraujyje).
Nėščiosios dietos laikymasis (su vidutiniu angliavandenių ir riebalų kiekiu (išskyrus riebų ir keptą maistą, miltus, saldumynus) ir pakankamu baltymų kiekiu (mėsa ir pieno produktai, ankštiniai augalai)).
Kineziterapijos pratimai nėščiosioms (nedidelis fizinis aktyvumas 30 minučių per dieną - kvėpavimo pratimai, vaikščiojimas, tempimas).
Racionalus gimdymo valdymas:
Norint sėkmingai užkirsti kelią ir gydyti kraujavimą, būtina:
Nustatyti rizikos grupes, susijusias su kraujavimo išsivystymu, o tai leis imtis įvairių prevencinių priemonių, mažinančių akušerinio kraujavimo dažnumą ir sumažinančių pohemoraginių sutrikimų sunkumą.
Šiuo metu pateikiamos pagrindinės masinio koagulopatinio kraujavimo akušerijoje rizikos grupės (A.D. Makatsaria ir kt., 1990).
I. Nėščios ir gimdančios moterys, sergančios preeklampsija ir ekstragenitalinėmis ligomis (širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų, diatezės, venų nepakankamumo ir kt.) Šioje grupėje nustatyti 4 hemostazės sutrikimų tipai sergant DIC sindromu:
1) trombocitų hiperkoaguliacija ir hiperagregacija su trombinemijos simptomais;
2) hiperkoaguliacija ir vartojimo trombocitopatija;
3) izokoaguliacija arba hipokoaguliacija ir trombocitų hiperagregacija;
4) izokoaguliacija arba hipokoaguliacija ir vartojimo trombocitopatija.
Kraujavimo tikimybė gimdymo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu ypač didelė esant 2, 3 ir 4 tipo hemostazės sutrikimams, o 4 tipui – 100% koagulopatinio kraujavimo tikimybė.
II. Nėščios moterys, turinčios paveldimų ir įgimtų krešėjimo ir trombocitų hemostazės defektų.
III. Nėščios ir gimdančios moterys, kurių hemostazės disadaptacija – hipo- arba izokoaguliacija trečiąjį nėštumo trimestrą, nebūdinga šiam nėštumo laikotarpiui. Hemostazės disadaptacija dažnai stebima pacientams, kuriems pasikartojantis persileidimas, endokrininės sistemos sutrikimai ir infekcinės ligos. Nesant šios grupės prevencinių priemonių (FFP skyrimas), kraujavimas stebimas kas trečiai moteriai.
IV. Jatrogeniniai sutrikimai (nelaiku pradėtas infuzinis-transfuzinis gydymas, nepakankamas suleidžiamų tirpalų greitis ir tūris, neteisingas kokybinės ir kiekybinės tirpalų sudėties pasirinkimas, homeostazės korekcijos klaidos, netinkamas kraujavimo stabdymo priemonių ir metodų pasirinkimas).
V. Gimdančios ir pagimdžiusios moterys, turinčios specifinių ir nespecifinių kraujo krešėjimo inhibitorių cirkuliaciją.
Specifinį ir veiksmingą prognozavimo, stebėjimo ir intensyvios terapijos algoritmą akušerinio kraujavimo prevencijai pasiūlė O. I. Yakubovich ir kt. (2000): autorių teigimu, sukurtos programos taikymas leido 13,4% padidinti moterų, kurių gimdymas baigėsi be patologinio kraujo netekimo, skaičių.
Nustatyti hemostaziniai parametrai, kurie yra informatyviausi prognozuojant patologinį kraujo netekimą gimdant ir numatomą jo kiekį – trombocitų skaičius, fibrinogenas, fibrinogenas B, trombino laikas, tromboelastogramos parametras K esant didelio kontakto hemokoaguliacijos aktyvacijai ir D-dimerų lygis, gauta nemažai regresijos lygčių ir sukurta nėščiųjų valdymo schema, pradedant nuo pirmojo moters apsilankymo nėščiųjų klinikoje.
I ir II trimestrais nustatomi 2 rodikliai - fibrinogeno lygis ir trombino laikas, F funkcija:
F = 0,96a - 0,042b - 2,51,
kur a yra fibrinogeno koncentracija plazmoje, g / l;
b - trombino laikas, s.
Kai funkcijos reikšmė F> 0,31, prognozuojamas fiziologinis kraujo netekimas, moteris toliau stebima nėščiųjų klinikoje, o trečiąjį trimestrą pakartotinai stebimi hemostazės rodikliai.
Kai F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
Paprastai pirmąjį nėštumo trimestrą nustatoma hemostazės kraujagyslių ir trombocitų jungties patologija, o terapija yra skirta stabilizuoti endotelio funkciją ir sumažinti trombocitų agregacijos gebėjimą: metabolinė terapija (riboksinas, magnis, vitaminas B6), vaistažoles, antitrombocitus (aspiriną) 10-14 dienų.
Antrąjį trimestrą, atsižvelgiant į ryškesnį kraujagyslių-trombocitų hemostazės sutrikimą ir polinkį į intravaskulinę koaguliaciją, šis gydymas papildomas profilaktinėmis mažos molekulinės masės heparinų - fraksiparino dozėmis, kurių dozė yra 7500 TV. Registruojant izoliuotą fibrinolizės aktyvavimą, papildomai skiriama Essentiale, lipoinė rūgštis, vikasol, padidinama riboksino dozė. Nesant teigiamos hemostaziogramos dinamikos, profilaktinėmis dozėmis prijungiami fibrinolizės inhibitoriai. Gydymo efektyvumas vertinamas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios, iš naujo nustatant prognozę – F.
Trečiąjį trimestrą patologinio kraujo netekimo prognozė atliekama naudojant šiuos parametrus:
F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,
kur a yra fibrinogeno B koncentracija plazmoje, g / l;
b - D-dimerai, ng / ml;
c - trombocitų skaičius, 109 / l;
d - tromboelastogramos (TEG) parametras K esant didelio kontakto hemokoaguliacijos aktyvacijai, mm.
Kai funkcijos reikšmė F> 0,2, prognozuojamas fiziologinis kraujo netekimas, o moteris toliau stebima konsultacijos metu.
Kai F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.
Norėdami išspręsti intensyviosios terapijos apimties problemą, galite naudoti apskaičiuoto kraujo netekimo tūrio prognozavimo algoritmą. Tam apskaičiuojamos dvi diskriminacinės funkcijos:
F1 = -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16
F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,
kur a yra fibrinogeno B lygis, g / l;
b yra trombocitų skaičius, nuo 10 iki 9 laipsnių / l;
с - TEG parametras К didelio kontakto hemokoaguliacijos sąlygomis, mm.
Kai funkcijų F,> 0,2 ir F2> 0,5 reikšmės, galima tikėtis, kad kraujo netekimo tūris bus mažesnis nei 500 ml; jei F1> 0,2 ir F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, tuomet daroma prielaida, kad netenkama daugiau nei 1000 ml kraujo, o moteris turi būti gydoma intensyviosios terapijos skyriuje.
Trečiąjį trimestrą pacientai, kuriems prognozuojamas patologinis kraujo netekimas gimdymo metu, paprastai jau atskleidžia gilius visų hemostazės grandžių sutrikimus iki tipiško DIC kraujo vaizdo susidarymo. Šiam nėščiųjų kontingentui terapija apima mažos molekulinės masės hepariną, šviežiai užšaldytą plazmą (antitrombino III koncentratą), o esant DIC, kompensuojamas antikoaguliantų (antitrombino-III, baltymo C ir S) trūkumas. papildytas donoro plazmos supernatantu, krioprecipitas kartu su fibrinolizės inhibitoriais.
Kitas žingsnis sprendžiant kovos su kraujavimu problemą yra šiuolaikinių kraujo netekimo kompensavimo ir kraujavimo prevencijos metodų taikymas didelės kraujavimo rizikos grupių moterims. tai yra apie autohemo- ir plazmodonacijos rūšis, kurios apima: priešoperacinį kraujo komponentų paruošimą, kontroliuojamą hemodiliuciją ir intraoperacinę kraujo reinfuziją (VN Serov, 1997, VI Kulakov ir kt., 2000).
Priešoperacinis kraujo komponentų paruošimas
Akušerijoje eritrocitų masės paėmimas nenaudojamas. Iš ginekologinių pacientų 200–300 ml eritrocitų paimama 2–7 dienas prieš operaciją 1 ir 2 eksfuzijai, pakeičiant koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais santykiu 2:1. Eritromas laikomas + 4 ° C temperatūroje. Autoeritrocitų paėmimas skirtas, kai numatomas 1000–1200 ml kraujo netekimas (20–25 % BCC), kai yra sunkumų renkantis donoro eritrocitus, transfuzijos reakcijas, didelė tromboembolinių komplikacijų rizika. pooperacinis laikotarpis.
Nustatytos šios kontraindikacijos autoeritrocitams įsigyti: anemija (Hb mažiau nei 110 g/l ir Ht mažiau nei 30%), įvairios hemoglobinopatijos formos, hipotenzija (kraujospūdis mažesnis nei 100/60 mm Hg), širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija, sepsis. , septinės būklės, ARI, išsekimas, bet kokios kilmės hemolizė, lėtinė inkstų nepakankamumas su azotemija, kepenų nepakankamumu, sunkia ateroskleroze, vėžine kacheksija, sunkiu hemoraginiu sindromu ir trombocitopenija (trombocitų skaičius mažesnis nei 50 10–9 laipsniai / l).
Renkant autoeritrocitus, atliekama venų punkcija, 200-300 ml 0,9% NaCl infuzija, apskaičiuoto kraujo tūrio eksfuzija, atsižvelgiant į kūno svorį, pradinį Hb ir Ht (dažniausiai 15% BCC) ir kraujo centrifugavimas (2400 aps./min. greičiu 10 min. ) atliekami. ). Be to, įvedamas 0,9% NaCl ir pakartotinis autoplazmos perpylimas. Vienos procedūros metu, atliekant du eksfuzijas, gaunama 200-450 ml eritrokoncentrato. Optimalus autoeritrocitų surinkimo laikas prieš operaciją paprastai yra 5-8 dienos, su sąlyga, kad pagrindiniai hemodinamikos parametrai yra stabilūs, po autoeritrocitų derliaus nuėmimo Ht negalima sumažinti atitinkamai mažiau nei 30%, Нb lygis yra ne mažesnis kaip 100 g / l.
Jei eritrocitų poreikis viršija 15% BCC, kurio nepavyksta paruošti per vieną procedūrą, taikomas "šokančios varlės" metodas: I etapas - 400-450 ml kraujo eksfuzija, II stadija - po 5-7 d. I etape paimto kraujo infuzija, eksfuzija 800-900 ml kraujo, III stadija - 5-7 dienos po II etapo, kraujo eksfuzija 1200-1400 ml tūrio su 800-900 ml kraujo, paimto II stadijoje, infuzija . Metodas leidžia paruošti 1200-1400 ml trumpo galiojimo laiko autologinio kraujo su aukšta deguonies transportavimo funkcija.
At akušerinės operacijos moters organizmą reikia papildyti kraujo krešėjimo faktoriais, fibrinogenu, antitrombinu-III, kurių trūkumą lemia subklinikinė DIC eiga nėštumo metu. Pagrindinis krešėjimo faktorių šaltinis yra FFP. Autoplazma paimama diskrečiosios plazmaferezės metodu po 600 ml 2 eksfuzijai su savaitės intervalu 1-2 mėnesius iki numatomos gimdymo datos.
Nėščiųjų autoplazmos donorystės indikacijos yra gimdymas per pilvą pagal absoliučias indikacijas (randas ant gimdos, didelė trumparegystė, placentos priekinė dalis, anatomiškai siauras dubuo) arba pagal santykinių indikacijų sumą, kai numatomas kraujo netekimas ne didesnis kaip 1000 ml (ne daugiau kaip 20% BCC), numatoma operacijos metu, hipokoaguliacija, kai pradinis Hb kiekis yra 100–120 g / l, viso baltymo ne mažiau 65 g/l.
Draudžiama įsigyti autoplazmą, kai bendras baltymų kiekis yra mažesnis nei 65 g / l, albuminas mažesnis nei 30 g / l, esant plaučių, inkstų, kepenų ar širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumui, septinėms ligoms, bet kokios kilmės hemolizei, sunkiais krešėjimo sutrikimais ir trombocitopenija. (mažiau nei 50 10 9 laipsnių / l).
Norint gauti 800-1200 ml plazmos, atliekami 2 plazmaferezės etapai. Iš karto išleidžiama 400-500 ml kraujo, centrifuguojama 2800 aps./min. greičiu 10 min. arba 2200 aps./min. greičiu 15 min. Kompensavus (1:1) izotoniniais tirpalais ir reinfuzavus eritrocitus, paimami kiti 400-500 ml kraujo. Bendras gautos plazmos tūris nustatomas pagal paciento būklę, pradinį bendro baltymo ir albumino kiekį bei numatomą VCP reikšmę. Bendras baltymų kiekis po plazmaferezės turi būti ne mažesnis kaip 60 g / l, dažniau išleidžiama 0,25 VCP. Plazmos pakeitimas atliekamas koloidiniais arba kristaloidiniais tirpalais santykiu 2: 1. Plazma laikoma -18 ° C temperatūroje, perpildymas - per cezario pjūvis siekiant stabilizuoti krešėjimo ir hemodinamikos bei baltymų parametrus (M. M. Petrov, 1999).
Kitas modernus metodas chirurginio kraujo netekimo papildymas yra kontroliuojamas hemodiliucija. Atskirkite normovoleminį ir hipervoleminį hemodiliuciją.
Normovoleminis hemodilutionas skirtas ginekologinių ligonių operacijoms. Po anestezijos pacientui išleidžiama 500–800 ml kraujo, tuo pačiu metu pakeičiant tokio paties tūrio koloidais. Pasiekus chirurginę hemostazę, tokiu būdu paruoštas kraujas vėl suleidžiamas. Kontraindikacija metodui yra pradinė anemija, sunki koronarinė patologija, obstrukcinė plaučių liga, sunki hipertenzija, kepenų cirozė, hemostatinės sistemos defektai (hipokoaguliacija), endogeninė intoksikacija, mitralinės širdies ydos, inkstų nepakankamumas.
Akušerijoje, atliekant cezario pjūvį, naudojama hipervoleminio hemodiliucijos technika, kurią sudaro išankstinis tirpalų, turinčių aukštą koloidinį osmosinį slėgį arba osmoliarumą, perpylimas. Dėl to pagerėja mikrocirkuliacija, ypač gimdos placentos zonoje, normalizuojasi kraujo reologinės savybės, sumažėja trombozinių ir pūlingų-septinių komplikacijų rizika, padidėja laktacija. Hipervoleminiam hemodiliucijai naudojami albumino, reopoligliucino, hidroksietilkrakmolo tirpalai, kurie gerai toleruojami, gerina audinių perfuziją, ilgai cirkuliuoja kraujagyslių dugne, nekelia pavojaus nėščiajai ir vaisiui. Metodas kontraindikuotinas esant sunkiai anemijai, mitralinei širdies ligai, inkstų nepakankamumui, hipokoaguliacijai, vaisiaus intrauterinėms kančioms.
Dėl modernios „Haemonetics“, „Althin“, „Dideco“ įrangos „Cell-saver“ toks metodas kaip intraoperacinė kraujo reinfuzija tapo perspektyviu ir saugiu. Tokiu atveju kraujas iš operacinės žaizdos steriliu siurbliu yra aspiruojamas į specialų indą su antikoaguliantu, tada patenka į separatorių, kur sukimosi metu išplaunamas fiziologiniu tirpalu, vyksta hemokoncentracija ir galutinis produktas yra eritroplastinė suspensija su Ht apie 60%, kuri grąžinama pacientui.
Kraujo reinfuzija taikoma ginekologinėms operacijoms, kai numatomas kraujo netekimas didesnis nei 500 ml, ir yra pasirenkamas metodas pacientams, reta grupė kraujo, apsunkintas alergijos ir kraujo perpylimo istorija.
Reinfuzijos naudojimas cezario pjūvio metu yra perspektyvus, tačiau būtina atsiminti apie tromboplastinių medžiagų buvimą amniono skystis ah ir galimybė juos perkelti į paciento kraujagyslių lovą. Todėl būtina:
1) prieš operaciją atliekama amniotomija;
2) naudojant antrą pompą iš karto po ekstrahavimo amniono skysčiams, riebalams ir mekoniui aspiruoti,
3) specialiu režimu, skirtu kokybiškam eritrocitų plovimui dideliu kiekiu tirpalo.
Skysčių, tokių kaip furacilino tirpalas, nedidelis alkoholio kiekis, jodas, cistos, buvimas pilvo ertmėje nėra kontraindikacija reinfuzijai, nes šios medžiagos bus išplaunamos dideliu greičiu skalaujant.
Intraoperacinės reinfuzijos indikacijos akušerijoje yra kartotinis cezario pjūvis, cezario pjūvis ir konservatyvi miomektomija, cezario pjūvis, po kurio atliekama gimdos amputacija (ekstirpacija), gimdos venų varikozė, dubens organų hemangiomos.
Absoliuti pakartotinio infuzijos kontraindikacija yra žarnyno turinio ir pūlių buvimas pilvo ertmėje. Santykinė kontraindikacija yra piktybinio naviko buvimas pacientui.
Pirmiau minėtų metodų naudojimas, atsižvelgiant į indikacijas ir kontraindikacijas jiems, daugeliu atvejų leidžia laiku, veiksmingai ir saugiai užkirsti kelią vystymuisi. hemoraginis šokas... Kartu mažėja donorų kraujo panaudojimas, t.y. pašalinama rizika susirgti kraujo perpylimo komplikacijomis, ŽIV infekcija ir hepatitu, mažėja gimdyvių sergamumas ir mirtingumas (Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos metodinės rekomendacijos Nr. 96/120 „Kraujavimo prevencija ir gydymas akušerijoje ir ginekologijoje“). 1997).
Akušerinio kraujavimo ypatybė yra jų ūmi pradžia ir didžiulis kraujo netekimas svarbus vaidmuo organizacinių priemonių komplekso įgyvendinimas atlieka svarbų vaidmenį mažinant gimdyvių mirtingumą nuo kraujavimo. Remiantis VNSerovo apibrėžimu (1993), pacientų, sergančių dideliu akušeriniu kraujavimu, išgyvenamumą lemia pagalba, kuri pradedama per pirmąsias 30 minučių ir atliekama per pirmąsias 3 valandas nuo akušerinio kraujavimo pradžios, 75% netekto kraujo. tūris turi būti papildytas per pirmas 1-2 valandas nuo kraujavimo pradžios.
Organizacinė veikla apima šiuos dalykus (E.N. Zarubina, 1995, I.B. Manukhin ir kt., 1999):
1. Kritinės situacijos atsiradimo staigumas ir veiksmų įvairiapusiškumas kraujavimo metu lemia požiūrį į gimdymą kaip į chirurginę operaciją. Šis metodas numato preliminarų moters apžiūrą pas anesteziologą ir jos pasirengimą prieš operaciją, įskaitant žarnyno, šlapimo pūslės ištuštinimą, psichologinio komforto sukūrimą ir kt. Gimdymo metu rekomenduojama anestetikų komanda, organizuojanti gimdymo skausmo malšinimą ir užtikrinanti visą infuzinės terapijos apimtį ir kokybę, atsiradus kraujavimui.
2. Svarbus momentas yra kraujo komponentų atsargų, susidedančių iš FFP, išplautos eritrocitų, eritromos, trombozės, albumino, plazmą pakeičiančių tirpalų, neatidėliotinų kraujo mėginių ėmimo sistemų, sukūrimas akušerijos įstaigoje.
3. Būtina turėti visą parą veikiančią ekspreso laboratoriją, kurios funkcija apima klinikinį ir biocheminį kraujo bei hemostazės sistemos tyrimą. Pabrėžtina, kad būtina nustatyti pradinius hemostazės parametrus, juos stebėti prasidėjus kraujavimui ir infuzinės terapijos metu.
4. Kiekvienai gimdančiajai moteriai, dar prieš prasidedant aktyviajai gimdymo fazei, kateterizuojama periferinė vena ir nustatoma kraujo grupė pagal ABO ir Rh-sistemą, esant galimam kraujo perpylimui.
5. Akušerinio kraujavimo terapija atliekama operacinėje arba gimdymo palatoje, kur yra viskas, ko reikia intensyvus gydymas ir prireikus atlikti chirurginę intervenciją. Laikas, reikalingas operacinei įrengti, neturėtų viršyti 5–7 minučių.
6. Budinčioje komandoje turėtų būti specialistas, išmanantis visus akušerinio kraujavimo stabdymo būdus, įskaitant gimdos pašalinimą ir vidinių klubinių arterijų perrišimą.
7. Išsivysčius kraujavimui, pagrindinė akušerio užduotis yra laiku panaudoti efektyviausius ir patikimiausius jo sustabdymo metodus prieš prasidedant hemoraginiam šokui. Vėlavimas lemia tai, kad reikia kovoti ne tik su kraujavimu, bet ir su daugybiniu organų nepakankamumu, kuris atsiranda po gaivinimo. Esant kraujavimui, pagrindinė užduotis – juos sustabdyti. Tai apima gimdymo takų tyrimą, trauminių sužalojimų pašalinimą, mechaninių kraujavimo sustabdymo metodų naudojimą, gimdą mažinančių vaistų įvedimą.
Lysenkovas S.P., Myasnikova V.V., Ponomarevas V.V.
POPIETĖS TIKRINIMAS, AR TINKLUMAS
TIKSLAS. Placentos ir membranų vientisumo nustatymas.
ĮRANGA: Padėklas, pirštinės, paskutinis.
Padėkite placentą ant padėklo motinos paviršiumi į viršų.
Atidžiai apžiūrėkite visą placentą: viena skiltelė po kitos, skiltelės turi tvirtai priglusti viena prie kitos, skilties nebuvimas motinos paviršiuje vadinamas placentos defektu.
Atidžiai apžiūrėkite placentos kraštus (visos placentos kraštai lygūs, neturi nuo jų išsiplėtusių kraujagyslių).
Pasukite placentą motinos puse žemyn. Ir vaisius pakilo.
Pirštais suimkite įtrūkusių lukštų kraštus. Ištiesinkite lukštus, bandydami atkurti kiaušinių kamerą.
Atkreipkite dėmesį į vandens ir švelnių membranų vientisumą. Išsiaiškinkite, ar tarp membranų, besitęsiančių nuo placentos krašto, nėra plyšusių kraujagyslių (tokių kraujagyslių buvimas rodo, kad gimdos ertmėje buvo papildoma placentos skiltelė).
Išsiaiškinti membranų plyšimo vietą (kuo arčiau placentos krašto yra plėvelių plyšimo vieta gimdant, tuo placenta prisitvirtino žemiau, t.y. apatiniame gimdos segmente). Parodykite gydytojui placentą.
Išmatuoti placentą, pasverti, išrašyti siuntimą histologiniam tyrimui. Kryptyje nurodyti: gimdymo namų pavadinimas, pilnas pavadinimas. gimdančios moterys, amžius, namų adresas, klinikinė diagnozė, naujagimio būklė pagal Apgar skalę, data ir akušerės sąrašas.
KRAUJO NETEKIMO MATAVIMAS NUOLATINIU IR ANKSTYVU PONATRALINIU LAIKOTARPIU
TIKSLAS: Netekto kraujo kiekio apskaita.
ĮRANGA: Dėklas po gimdymo, graduotas indas.
1. Kūdikiui gimus ir atskirus nuo motinos kateteriu pašalinkite šlapimą.
2. Padėkite padėklą po mamos dubens ir nuleiskite į jį motinos virkštelės galą.
3. III periodo kraujas (iš eilės) išpilamas iš dėklo į graduotą indą ir nustatomas kraujo kiekis III periode.
4. Lygiai taip pat atsižvelgiama ir į kraujo netekimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu (per 2 val., kai gimdanti moteris yra gimdymo palatoje).
5. Gimdymo istorijoje (forma 096 / U) nurodykite bendrą kraujo netekimą, susumavus kraujo netekimą nuosekliais ir ankstyvaisiais pogimdyminiais laikotarpiais.
Leistinas fiziologinis kraujo netekimas, atsižvelgiant į gimdančios moters svorį, paprastai yra ne didesnis kaip 0,5 % gimdančios moters svorio. Vidutiniškai netenkama 150–200 ml kraujo. Moterims, kurioms gresia kraujavimas, leistinas fiziologinis kraujo netekimas, atsižvelgiant į gimdančios moters svorį, yra ne didesnis kaip 0,3 % gimdančios moters svorio. 400 ml yra ribinis kraujo netekimas, daugiau nei 500 ml yra patologinis kraujo netekimas.
Kraujavimas nuosekliu laikotarpiu
Kraujavimas iš lytinių takų per pirmąsias 4 valandas po gimdymo vadinamas kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Pagrindinės kraujavimo priežastys yra šios:
1. Vaiko vietos dalių vėlavimas gimdos ertmėje.
2. Gimdos atonija ir hipotenzija.
3. Gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimas.
4. Krešėjimo sistemos pažeidimas (koagulopatija).
Gimdos hipotenzija- tai būklė, kai smarkiai sumažėja gimdos tonusas ir susitraukiamumas. Veikiamas priemonių ir priemonių, skatinančių gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, gimdos raumuo susitraukia, nors dažnai susitraukimo reakcijos stiprumas neatitinka smūgio stiprumo.
Gimdos atonija- tai būklė, kai vaistai, kurie stimuliuoja gimdą, neturi jai jokio poveikio. Gimdos nervų ir raumenų sistema yra paralyžiaus būsenoje. Gimdos atonija yra reta, tačiau sukelia didelį kraujavimą.
Etiologija hipotoninis ir atoninis kraujavimas yra įvairus:
1. Kūno, centrinės nervų sistemos jėgų išsekimas dėl užsitęsusio ir skausmingo gimdymo, nuolatinis gimdymo silpnumas, greitas, greitas gimdymas, oksitocino vartojimas.
2. Sunki gestozė (nefropatija, eklampsija), hipertenzija.
3. Anatominis gimdos nepilnavertiškumas: nepakankamas gimdos išsivystymas ir apsigimimai, gimdos miomos, randai gimdoje po operacijos, buvusios uždegiminės ligos ar abortai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu.
4. Funkcinis gimdos nepilnavertiškumas: per didelis gimdos tempimas dėl polihidramniono, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius.
5. Placentos atsiradimas ir žemas prisitvirtinimas.
Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš išvardytų priežasčių derinys. Tada kraujavimas gali įgauti baisesnį pobūdį. Atsižvelgiant į tai, kad beveik iš karto sunku atskirti hipotoninį kraujavimą nuo atoninio kraujavimo, patartina vartoti vieną terminą – hipotoninis kraujavimas, o apie gimdos atoniją kalbėti tuomet, kai visos priemonės buvo neveiksmingos.
Hipotoninio kraujavimo klinika išreiškiamas pagrindiniu simptomu – didžiuliu kraujavimu iš gimdos po gimdymo, taigi ir kitų simptomų, susijusių su hemodinamikos sutrikimu ir ūmine anemija, atsiradimas. Susidaro hemoraginio šoko vaizdas.
Pagimdžiusios moters būklė priklauso nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės bei bendra būklė moterys. Fiziologinis kraujo netekimas gimdymo metu neturi viršyti 0,5% moters kūno svorio (bet ne daugiau kaip 450 ml). Jei pagimdžiusios moters organizmo jėgos išsenka, organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą tiems, kuriems jau yra mažas BCC (anemija, gestozė, ligų širdies ir kraujagyslių sistemos, nutukimas).
Klinikinio vaizdo sunkumas priklauso nuo kraujavimo intensyvumo. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ar daugiau), per ilgą laiką ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs, o moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu kraujo netekimu tokiu pat ar net mažesniu kiekiu. , kai kolapsas gali vystytis greičiau ir įvyksta mirtis...
Diagnozė hipotenzija nustatytas remiantis kraujavimo iš gimdos požymiu ir objektyviais gimdos būklės duomenimis: palpuojant gimda didelė, atsipalaidavusi, kartais per priekinę dalį prastai kontūruota. pilvo siena, atliekant išorinį masažą, gali kiek sumažėti, o po to vėl atsipalaiduoja ir kraujavimas atsinaujina.
Diferencinė diagnostika hipotoninis kraujavimas atliekamas su trauminiais gimdymo takų sužalojimais. Priešingai nei hipotoninis kraujavimas su gimdymo takų trauma, gimda yra tanki, gerai susitraukusi. Gimdos kaklelio ir makšties apžiūra veidrodžiais, rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas patvirtina gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų ir kraujavimo iš jų diagnozę.
Kovos su hipotoniniu kraujavimu sistema apima tris etapus.
Pirmas žingsnis: Kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio, vidutiniškai 401-600 ml.
Pagrindinis pirmojo etapo uždavinys – sustabdyti kraujavimą, užkirsti kelią dideliam kraujo netekimui, išvengti kraujo netekimo kompensacijos deficito, išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį, lygų 0,5-1,0, 100 % kompensaciją.
Pirmojo etapo veikla Kova su kraujavimu susideda iš šių veiksmų:
1) šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu, gydomasis dozuotas gimdos masažas per pilvo sienelę 20-30 sekundžių. po 1 min., vietinė hipotermija (ledas ant skrandžio), kristaloidų įvedimas į veną (fiziologiniai tirpalai, koncentruoti gliukozės tirpalai);
2) vienu metu į veną metilergometrino ir oksitocino, po 0,5 ml. viename švirkšte, po to lašinamas šių vaistų ta pačia doze 35–40 lašų greičiu. per min. per 30-40 min.;
3) rankinis gimdos tyrimas, siekiant nustatyti jos sienelių vientisumą, parietalinių kraujo krešulių pašalinimas, gimdos masažas dviem rankomis;
4) gimdymo takų apžiūra, plyšimų susiuvimas;
5) į veną švirkščiant vitaminų-energetinį kompleksą gimdos susitraukiamumui padidinti: 100-150 ml. 40% gliukozės tirpalas, 12-15 ED insulinas (po oda), 10 ml. 5% tirpalas askorbo rūgštis, 10 ml. kalcio gliukonato tirpalas, 50-100mg. kokarboksilazės hidrochloridas.
Nesant poveikio, pasitikėjimo, kad kraujavimas sustos, taip pat kai netenkama 500 ml kraujo, reikia pradėti kraujo perpylimą.
Jei kraujavimas nesustojo arba vėl atsinaujino, nedelsdami pereikite prie antrojo kovos etapo hipotoninis kraujavimas.
Antrasis etapas: Kraujo netenkama 1,0-1,8% kūno svorio, tai yra vidutiniškai 601-1000 ml.
Antrojo kovos su kraujavimu etapo pagrindiniai uždaviniai: sustabdyti kraujavimą, užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui, palaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį 1:1, užkirsti kelią kompensuojamojo kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą; normalizuoti reologines kraujo savybes, kompensuojama 150 proc.
Antrojo etapo veikla:
1) lašelinė (iki 35-40 kap./min.) Į veną suleidžiama 10 TV oksitocino 500 ml. 0,9% izotoninio natrio chlorido tirpalas su 1 mg. prostaglandinas E2, praskiestas 300 ml. kristaloidinis tirpalas.
2) refleksinių ir mechaninių kraujavimo stabdymo metodų naudojimas (spaustuvai pagal Bakšejevą). Jei gydymo efekto nėra, ant gimdos kaklelio uždėtus spaustukus reikia nuimti tik operacijos metu, prieš uždedant spaustukus ant gimdos kraujagyslių.
3) infuzinė-transfuzinė terapija: kraujo perpylimas kraujavimo greičiu, plazmą pakeičiančių onkotiškai aktyvių vaistų (šviežia šaldyta plazma, albuminas, baltymai), HES preparatų (hemoheses, infukol), kristaloidinių druskų tirpalų, izotoninių kraujo plazmai perpylimas. Kraujo netekimą šviežias donoro kraujas ar eritrocitų masė kompensuoja 80-100 proc., plazmą pakeičiantys fiziologiniai tirpalai 20-30 proc.. Šiame kovos su kraujavimu etape turėtų būti dislokuota operacinė, donorai turi būti paruošti pikantiškumui. kraujo perpylimas ir pasiruošimas virškinimo trakto operacijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.
Su atkurtu BCC parodytas įvadas: 40% gliukozės, korgliukono, panangino, vitaminų C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochlorido, ATP, taip pat antihistamininių vaistų (difenhidramino, suprastino) tirpalas.
Jei kraujavimas tęsiasi, pereikite prie trečiojo etapo.
Trečias etapas: kraujo netekimas, viršijantis 2 % kūno svorio, t.y. 1001-1500 ml.
Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo pagrindinės užduotys: gimdos pašalinimas iki hipokoaguliacijos išsivystymo, didesnio nei 500 ml kraujo netekimo kompensacijos deficito prevencija, suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykio palaikymas 2: 1, savalaikis kvėpavimo funkcijos (IVL) ir inkstų kompensavimas, leidžiantis stabilizuoti hemodinamiką. Kraujo netekimo kompensavimas 200 proc.
Trečiojo etapo veikla .
Esant tęstiniam kraujavimui, intubacinė anestezija su mechanine ventiliacija, celiakija, laikinas kraujavimo sustabdymas, siekiant normalizuoti hemodinamikos ir krešėjimo parametrus (spaustukai dedami ant gimdos kampų, plačiųjų raiščių pagrindo, vamzdelių istminės dalies, rodomi pačios kiaušidės raiščiai ir apvalūs gimdos raiščiai).
Operacijos apimtis (gimdos amputacija ar ekstirpacija) pasirenkama pagal kraujo netekimo greitį, trukmę, kiekį, hemostatinių sistemų būklę. Išsivysčius DIC sindromui, reikia atlikti tik gimdos ekstirpaciją.
Išnykusiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.
1. Laparotomija taikant endotrachėjinę nejautrą – laikina hemostazė pridedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos šaka, nuosavas kiaušidės raištis, apvalaus raiščio arterija).
2. Operacinė pauzė, kai 10-15 minučių sustabdomos visos manipuliacijos pilvo ertmėje, kad būtų atkurta hemodinamika (A/D padidėjimas iki saugaus lygio).
3.Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija be priedų.
Kova su ūmine anemija yra tokia:
1. Kraujo perpylimas.
2. Kraujo pakaitalų perpylimas.
3. Kraujo krešėjimo sistemą koreguojančių vaistų (šviežiai šaldytos plazmos, fibrinogeno ir kt.) įvedimas.
4. Širdies vaistų ir hormoninių vaistų – korglikono, kokarboksilazės, kortikosteroidų – įvedimas.
5. CBS kraujo korekcija.
6. Kraujo elektrolitų sudėties atkūrimas.
7. Mikrocirkuliacijos ir audinių perfuzijos sutrikimų atstatymas.
Papildant BCC ir šalinant hipovolemiją, būtina atsižvelgti į kiekybinį infuzinės terpės santykį, tūrio greitį ir perpylimo trukmę.
Jei per pirmąsias 1-2 valandas pasipildo 70% prarasto kraujo tūrio, tuomet reikia tikėtis palankaus rezultato.
Terapijos eigoje gydymo poveikio kriterijai yra odos spalva ir jų temperatūra, pulsas, kraujospūdis, centrinis veninis spaudimas (CVP), valandinis šlapimo kiekis, hematokritas, kraujo CBS.
Kritinis kraujo netekimas yra 30 ml 1 kg kūno svorio. Ribinis kraujo netekimas - 0,5-0,7% kūno svorio. Tokiais atvejais BCC papildymas atliekamas įvedant didelės molekulinės masės kraujo pakaitalus, kurių kiekis yra toks pat, kaip ir kraujo netekimas. Daugiau nei 0,8% kraujo netekimas yra patologinis.
Atkūrus BCC ir sustabdžius kraujavimą, paciento gydymas tęsiamas.
Infuzijos-transfuzijos terapija esant patologiniam kraujo netekimui
Šiame kovos su kraujo netekimu etape reikalinga aktyvi daugiakomponentė infuzinė-perpylimo terapija; kraujo perpylimo tūris turi atitikti kiekį prarado kraują arba viršyti ją 20-30%.Šiam tikslui naudoti šiltą donoro kraują, eritrocitų masę, išlaikant optimalų koloidinių ir kristaloidinių tirpalų santykį (2:1).Būtina vartoti kortikosteroidus (prednizolonas 90-120 mg, hidrokortizonas). 500-1000 mg.).
Pagrindinės nuostatos kovojant su hipotoniniu kraujavimu – priemonių sekos laikymasis: modernios ir adekvačios infuzinės-transfuzinės terapijos taikymas; savalaikė gimdos pašalinimo operacija; naudojant tik i/v vaisto vartojimo būdą, nes šiuo metu absorbcija organizme smarkiai sumažėja.
Perėjimo iš vieno etapo į kitą indikacija yra taikytų priemonių neveiksmingumas, taip pat kraujo netekimo kiekis.
Nerekomenduojama naudoti Trendelenburgo padėties, kuri smarkiai pablogina plaučių ventiliaciją ir širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją, kartoti rankinį gimdos ertmės tyrimą ir kiuretą, perstumti terminalus ir tuo pačiu metu leisti didelius kiekius tonomotorinių vaistų. veiksmas.
Gimdos tamponavimas, kaip kovos su pogimdyminiu kraujavimu metodas, buvo išbrauktas iš priemonių arsenalo kaip pavojingas ir dezorientuojantis gydytojas apie tikrąjį kraujo netekimo kiekį ir gimdos tonusą, todėl chirurginė intervencija vėluoja.
Tęsiant parenchiminį kraujavimą, nepaisant gimdos ekstirpacijos, gali būti sėkmingai naudojamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Šiuo tikslu siūloma vidinių klubinių arterijų perrišimo technika.
DIC sindromas
Kliniškai DIC sindromas gali pasireikšti kaip ūmus, poūmis ir lėtinis.
Ūminė diseminuota intravaskulinė koaguliacija išsivysto esant hemoraginiam šokui, kai dėl arterinės hipotenzijos atsiranda mikrocirkuliacijos sistemos paralyžius, sąstingis, trombozė. Tromboplastino patekimas į kraują sukelia intravaskulinės krešėjimo apibendrinimą, fibrinogeno suvartojimą ir fibrino susidarymo blokavimą. Kraujas visiškai praranda krešėjimą – apibendrintas kraujavimas ir kraujavimas. Tai yra dažniausias (89 proc.) diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromo išsivystymo variantas akušerijoje. Ūminė diseminuota intravaskulinė koaguliacija taip pat gali pasireikšti vėlyvoje gestozės stadijoje PONRP forma.
Antrasis variantas yra lėtinė diseminuota intravaskulinė koaguliacija ir poūmis. Tai periodinis arba nuolatinis tromboplastino patekimas į kraują. Atsiranda, kai:
vaisiaus vandenų embolija,
miręs vaisius,
gimdymo takų trauma,
progresuojanti gestozė.
Vartojant krešėjimo faktorius ir trombocitus, nuolat stimuliuojama intravaskulinė koaguliacija, o tai sukelia hipofibrinogenemiją, suaktyvėja fibrinolizę ir gausų kraujavimą.
Minėtos sąlygos sukelia audinių hipoksiją ir metabolinę acidozę, kuri savo ruožtu sukelia kraujo ir audinių tromboplastino aktyvavimą.
Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos vystymosi mechanizmas
I fazė. Aktyvus tromboplastino susidarymas- ilgiausia hemostazės fazė. Jame dalyvauja plazmos faktoriai. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) ir trombocitų faktorius (3, 1).
II etapas. Protrombino perėjimas prie trombino... Tai atsiranda veikiant aktyviam tromboplastinui ir dalyvaujant kalcio jonams (IV faktorius).
III etapas. Fibrino polimero susidarymas. Trombinas (dalyvaujant kalcio jonams (IV faktorius) ir trombocitų faktoriui (4) paverčia fibrinogeną fibrino monomeru, kuris, veikiamas VIII faktoriaus ir trombocitų faktoriaus 2, virsta netirpiomis fibrino polimero gijomis.
Prokoaguliantų pokyčiai hemostazinėje jungtyje, trombocitų jungties aktyvacija sukelia trombocitų agregaciją, išsiskiriant biologiškai aktyvioms medžiagoms: kininams, prostaglandinams, katecholaminams ir kt. Jie veikia kraujagyslių sistemą.
Esant lėtam kraujo tekėjimui per mažų kraujagyslių išsišakojimą, jis stratifikuojasi į plazmą ir eritrocitus, užpildančius skirtingus kapiliarus. Netekę plazmos, eritrocitai praranda gebėjimą judėti ir kauptis lėtai cirkuliuojančių, o vėliau necirkuliuojančių darinių pavidalu. Atsiranda stazė, agregacija, o vėliau lizė, išsiskiria kraujo tromboplastinas, susijęs su eritrocitų stroma. Tromboplastino patekimas į kraują sukelia intravaskulinio kraujo krešėjimo procesą. Fibrino gijos, iškritusios tuo pačiu metu, supina eritrocitų gumulėlius, formuojasi „dumblas“ – gumulėliai, kurie nusėda kapiliaruose ir dar labiau pažeidžia kraujo struktūros homogeniškumą. Svarbų vaidmenį plėtojant „dumblo“ fenomeną vaidina du tarpusavyje susiję reiškiniai – kraujotakos sumažėjimas ir kraujo klampumo padidėjimas (MA Repina, 1986). Pažeidžiamas audinių ir organų aprūpinimas krauju.
Reaguojant į krešėjimo sistemos aktyvavimą, įsijungia gynybiniai mechanizmai – fibrinolizinė sistema ir retikuloendotelinės sistemos ląstelės.
Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos fone dėl padidėjusio prokoaguliantų vartojimo ir sustiprėjusios fibrinolizės išsivysto padidėjęs kraujavimas.
M.S. Machabeli išskiria 4 etapus:
I stadija – hiperkoaguliacija susijęs su didelio aktyvaus tromboplastino kiekio atsiradimu.
II stadija – vartojimo koagulopatija susijęs su prokoaguliantų kiekio sumažėjimu dėl jų įtraukimo į mikrotrombus. Tuo pačiu metu suaktyvinama fibrinolizė.
III stadija – staigus visų prokoaguliantų kraujo sumažėjimas iki afibrinogenemijos išsivystymo ryškios fibrinolizės fone. Šiam etapui būdingi ypač stiprūs kraujavimai. Jei pacientas lieka gyvas, trombohemoraginis sindromas pereina į kitą stadiją.
IV etapas – atstatomasis. Palaipsniui normalizuojasi kraujo krešėjimo sistemos būklė. Neretai šiame etape išryškėja atidėtos diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos komplikacijos (ūminis kepenų nepakankamumas, ūminis inkstų nepakankamumas, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, sutrikusi smegenų kraujotaka).
NĖŠTUMAS – GERIAUSIA GAMTOS DOVANA.
Nėštumas, gimdymas, motinystė yra didžiausia laimė taip nutinka moteriai! Nėra ko bijoti! Viskas vyksta taip, kaip pats nusistatei, su kokiomis mintimis į viską žiūrite. Nėštumas bus lengvas net esant stipriai toksikozei, edemai ir didžiuliam skrandžiui, jei visa tai vertinsite kaip natūralų. Jokiu būdu neturėtumėte savęs gailėtis. Reikia mylėti, lepinti, saugoti save. Jokiu būdu nereikėtų skųstis pilvuku, kad trukdo, sunku su juo. Reikia jį girti, juo džiaugtis, su meile žiūrėti į veidrodį. Nėštumo metu gali pasijusti ligos, kurios anksčiau jų nevargino: širdies ir kraujagyslių sistemos, kvėpavimo ir išmatų ligos. Stebėjimai rodo, kad sunkiausios komplikacijos atsiranda antroje nėštumo pusėje. Dėl to būtina nustatyti specialų režimą moterims nuo pat nėštumo pradžios. Bet koks stiprus psichinis susijaudinimas ar fizinis stresas gali neigiamai paveikti moters sveikatą. Į tai turėtų atsižvelgti jos vyras, visi jos artimieji ir kolegos. Paprastai nėštumas tęsiasi be kruvinos išskyros iš lytinių takų. Bet koks kraujavimas nėštumo ir gimdymo metu yra komplikacija ir kelia grėsmę vaisiui ir motinai. Kiekviena moteris, patekusi į kliniką su skundais dėl dėmių, turi būti atidžiai ištirta. Pagrindinė gydytojo užduotis – nustatyti kraujavimo šaltinį (placentos patologiją ar vietinius pokyčius).
KRAUJAVIMO PRIEŽASTYS Gimdymo metu.
VIETINIS: cervicitas, gimdos kaklelio gleivinės ektopija, gimdos kaklelio vėžys, traumos ir lytinių takų infekcijos;
Placentos patologija: priešlaikinis atsiskyrimas normaliai išsidėsčiusi placenta (tai normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas prieš vaisiaus gimimą), placentos previa ir kraujagyslių atsiradimas, patologinis placentos prisitvirtinimas.
Priešlaikinis placentos PAŠALINIMAS(30 %) dažniausiai diagnozuojama remiantis klinikiniu vaizdu, kuris apima: kraujavimą iš lytinių takų, pilvo skausmą, įtampą ir gimdos skausmą. Lengva forma patologiją galima diagnozuoti tik ištyrus placentą po jos gimimo arba ultragarsu, kuris atskleidžia normalią placentos vietą ir retroplacentinę hematomą. Ultragarsas yra ypač svarbus konservatyviam priešlaikinio placentos atsitraukimo gydymui. Prognozė labai priklauso nuo savalaikė diagnostikašios komplikacijos.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo etiologija ir rizikos veiksniai.
1. Didelis gimdymų skaičius anamnezėje; 2. Gimdos sienelės pertempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas); 3. Preeklampsija ir arterinė hipertenzija; 4. Amžius (rizika didėja su amžiumi); 5. Tiesioginė pilvo trauma (įvykis kelyje, fizinis smurtas); 6. Rūkymas; 7. Priklausomybė nuo narkotikų, ypač kokaino; 8. Alkoholio vartojimas; 9. Gimdos mioma, ypač mazgo vieta placentos vietos srityje; 10. Greitas vaisiaus vandenų nutekėjimas su polihidramnionu; 11. Nerviniai – psichiniai veiksniai (baimė, stresas).
a. 80% atvejų stebimas kraujavimas iš lytinių takų; b. Skausmas - dažnas simptomas, atsiranda dėl tempimo serozinė membrana gimda. Atsiranda staiga, lokalizuota apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje, pastovus; v. Gimdos skausmas ir įtampa dažniau pastebimi daugiau sunkūs atvejai; d) Susidarius retroplacentinei hematomai, gimda padidėja. Tai galima nustatyti dar kartą išmatavus pilvo apimtį ir gimdos dugno aukštį; e. Dažnai pastebimi intrauterinės vaisiaus hipoksijos požymiai; e. Priešlaikinis placentos atsiskyrimas gali sukelti priešlaikinį gimdymą.
Gimdymo sąlygos ir būdai priešlaikiniam placentos atsitraukimui.
1. Esant lengvam priešlaikiniam placentos atšokimui, jei nėščiosios būklė stabili, leidžiamas spontaniškas gimdymas. Kitais atvejais reikalingas skubus pristatymas. 2. Jei gimdymo metu priešlaikinis placentos atsiskyrimas, gimdančios moters ir vaisiaus būklė patenkinama, BCC pasipildo ir gimdymas vyksta normaliai, jų eigos spartinti nereikia. 3. Rodostimuliacijai ir tromboplastino patekimo į kraują mažinimui atliekama amniotomija. 4. Pirmenybė teikiama gimdymui per makštį. gimdymo kanalas... 5. Cezario pjūvis atliekamas esant intrauterininei vaisiaus hipoksijai ir nesant sąlygų greitas pristatymas per natūralų gimdymo kanalą, esant stipriam atsiskyrimui su grėsme motinos gyvybei, su gimdos kaklelio nebrandumu.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo komplikacijos.
1. Hemoraginis šokas. 2. DIC – sindromas. 3. Kuvelerio gimda su dideliu kraujavimu gimdos sienelėje. 4. Išeminė nekrozė Vidaus organai, ūminis inkstų nepakankamumas. 5. Dėl hipoksijos – įgimtos vaisiaus anomalijos. Prognozė: Priešlaikinis atsiskyrimas vadinamas sunkiomis akušerinėmis komplikacijomis. Perinatalinis mirtingumas siekia 30 proc.
PLACENTOS PASIŪLYMAS(20%) - patologija, kai placenta iš dalies arba visiškai yra apatiniame gimdos segmente (vidinės gimdos ryklės srityje, ty gimusio vaisiaus pakeliui) Išskirkite: pilna placentos priekinė dalis, dalinė placentos priekinė dalis, kraštinė ir žemai (ty 2 cm virš vidinės ryklės).
Placentos previa etiologija ir rizikos veiksniai.
Placentos previa etiologija nežinoma. Rizikos veiksniai skirstomi į gimdą ir vaisius. KAM gimdos veiksniai apima atrofinius ir distrofinius procesus endometriume, kartu su implantacijos sąlygų pažeidimu. Kartais placentos previa atsiranda dėl ypatybių vaisiaus kiaušinėlis... Dėl vėlesnio trofoblasto proteolitinio aktyvumo atsiradimo kiaušialąstė nusileidžia į apatines gimdos dalis, kur vyksta nidacija. Taigi chorioninis gaurelis auga vidinės ryklės srityje. Priežastys: 1. Lėtinis endometritas; 2. Patologiniai pokyčiai endometriumas po operacijos (abortas, diagnostinis kiuretas gimda, cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos perforacija); 3. Gimdos mioma; 4. Gimdos vystymosi anomalijos; 5. Infantilizmas; 6. Didelis gimdymų skaičius anamnezėje; 7. Rūkymas; 8. Pūlingos – septinės komplikacijos pogimdyminiu laikotarpiu; 9. Širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų ligos, diabetas.
Placentos previa diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis. Būdingi skundai dėl raudonų kruvinų išskyrų iš lytinių takų atsiradimo, silpnumo, galvos svaigimo. Jie atkreipia dėmesį į aukštą vaisiaus vaisiaus dalies padėtį, nestabilią padėtį, dažnai įstrižą arba skersinę padėtį. Skaudų atsiradimą dažnai lydi klinikinė nėštumo nutraukimo grėsmė, vaisiaus nepakankama mityba. 95% atvejų placentos previa gali būti diagnozuojama ultragarsu. Makšties tyrimas atliekamas tik su paruošta operacine.
Gimdymo su placenta previa sąlygos ir būdai.
Esant stipriam kraujavimui, kuris kelia grėsmę motinos gyvybei, neatsižvelgiant į nėštumo amžių, skubiai atliekamas cezario pjūvis. Nesant sunkus kraujavimas ir sulaukus 36 ir daugiau nėštumo savaičių, patvirtinus vaisiaus plaučių brandą, gimdymas vykdomas planingai. Esant dalinei placentos prieaugiui ir subrendusiam gimdos kakleliui, galimas gimdymas per makšties gimdymo kanalą. Jei vaisiaus plaučiai nesubrendę arba gestacinis amžius mažesnis nei 36 savaitės ir nekraujuoja, atlikti konservatyvus gydymas... Reikalingas apribojimas fizinė veikla, susilaikymas nuo seksualinės veiklos ir dušo, hemoglobino palaikymas.
Placentos previa komplikacijos. 1. Hemoraginis šokas; 2. Didelis kraujavimas nėštumo metu, gimdymo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu; 3. Placentos nepakankamumas; 4. Placentos priaugimas, ypač gimdos rando srityje, dėl kurio gali netekti kraujo ir išsausėti gimda.
Prognozė: gimdyvių mirtingumas su placentos priepuoliais artimas nuliui. Perinatalinis mirtingumas neviršija 10 proc. Pagrindinė vaikų mirties priežastis – neišnešiotumas. Su placentos previa yra didelė apsigimimų rizika.
LAIVŲ PASIŪLYMAS– Tai būklė, kai embriono membranų viduje einantis virkštelės kraujagyslių segmentas yra virš vidinės ryklės. Kraujagyslių plyšimas sukelia kraujavimą iš lytinių takų ir intrauterinę hipoksiją. Atliekamas denatūravimo šarmais tyrimas – į 1 ml kraujo įlašinami 2-3 lašai šarmo tirpalo. Vaisiaus eritrocitai yra atsparesni hemolizei, todėl mišinys išlaiko raudoną spalvą. Nėščiosios eritrocitai hemolizuojami, mišinys paruduoja.
Komplikacijos su kraujagyslių pristatymu.
Kraujuoja iš vaisiaus kraujagyslių, todėl vaisiaus mirtingumas viršija 75%, daugiausia dėl kraujo netekimo. Gydymas: skubus cezario pjūvis, jei vaisius gyvybingas.
Patologinis placentos prisitvirtinimas arba placentos priaugimas– Tai patologinis choriono gaurelių prisitvirtinimas prie gimdos sienelės, jų įaugimas į miometriumą arba prasiskverbimas per miometriumo storį. Patologinio placentos prisitvirtinimo placentos akretose rizikos veiksniai.
1. Operatyvinės intervencijos gimdos istorija; 2. Placentos priekinė dalis; 3. Rūkymas; 4. Didelis gimdymų skaičius anamnezėje; 5. Uždegiminiai procesai gimdoje; 6. Endokrininių liaukų patologija Gydymas: gimdos ertmės kiuretažas arba histerektomija.
Kraujavimas iš gimdos kaklelio. 1. Atlikti citologinį gimdos kaklelio tepinėlio tyrimą; 2. Kraujavimui stabdyti naudojama elektrokauteris arba tamponada; 3. Išskyros iš gimdos kaklelio kanalo tiriamos dėl bakterijų ir virusų.
GIMDOS KAKLIO POLIPAI. 1. Kraujavimas dažniausiai sustoja savaime; 2. Kraujavimo priežastis – polipo trauma; 3. Jei kraujavimas nesiliauja, polipas pašalinamas ir siunčiamas histologiniam tyrimui.
KRAUJOJOS IŠSKYRĖS IŠ lyties takų PIRMU Gimdymo periodu dažniausiai sukelia gimdos kaklelio išsiplėtimas ir yra krauju nudažytos gleivės.
IŠORINIŲ LYTIS ORGANŲ AR MAKŠČIŲ SUŽALOJIMAS- istorija paprastai turi traumos požymių.
PREVENCIJA IR INFORMACIJA PACIENTAMS.
Pirminė profilaktika prasideda gimdymo klinikoje nuo ekstragenitalinių ligų, sutrikimų nustatymo ir gydymo. mėnesinių ciklas, reprodukcinės sistemos uždegimas, neplanuoto nėštumo prevencija ir kraujavimo rizikos grupių nustatymas. Privalomas ultragarsinis tyrimas 9, 16-24, 32-36 nėštumo savaitę. Placentos lokalizacija nustatoma kiekvieno tyrimo metu, pradedant nuo 9-osios nėštumo savaitės.Previa diagnozė nustatoma pasibaigus placentos procesui, 14-tą nėštumo savaitę. Nėščiąją ir jos artimuosius būtina įspėti apie kraujavimo pavojų. Būtina nuolat stebėti kraujo spaudimas, gydyti gestozę, palengvinti gimdos tonusą, koreguoti hemostazę, pašalinti fizinį aktyvumą, seksualinis gyvenimas, Ultragarso kontrolė kas mėnesį, siekiant atsekti placentos migraciją. Kai atsiranda kruvinų išskyrų, rekomenduojama hospitalizuoti.
24 SKYRIUS. KRAUJAVIMAS VĖLYVAUS NĖŠTUMO IR Gimdymo metu24 SKYRIUS. KRAUJAVIMAS VĖLYVAUS NĖŠTUMO IR Gimdymo metu
Kraujavimas nėštumo ir gimdymo metu, ypač masinis kraujavimas, yra viena iš rimtų komplikacijų, galinčių kelti pavojų motinos ir vaisiaus gyvybei. Ypač nepalankus yra kraujavimas trečiąjį nėštumo trimestrą.
Dauguma bendrų priežasčių kraujavimas antroje nėštumo ir gimdymo pusėje:
Placentos priekinė dalis;
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas;
Virkštelės kraujagyslių plyšimas su jų apvalkalo tvirtinimu.
Be to, kraujavimo antroje nėštumo pusėje priežastys gali būti tos, kurios iš esmės atsiranda bet kuriame nėštumo etape: erozija ir polipai, gimdos kaklelio ir makšties vėžys; plyšusios makšties varikozės.
Atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai ir esančiai placentai, kraujavimas gali būti itin stiprus. Nepasirūpinimas normalios ir atsiradusios placentos atsitraukimu yra viena iš motinos ir perinatalinio sergamumo ir mirtingumo priežasčių.
PLACENTOS PASIŪLYMAS
Previa placenta ( placenta praevia) - placentos vieta apatiniame gimdos segmente vidinės os srityje ( prae- prieš ir per- pakeliui).
Placenta gali visiškai arba iš dalies uždengti vidinę ryklę.
Placentos previa dažnis priklauso nuo nėštumo amžiaus. Prieš 24 savaites placentos previa yra dažniau (iki 28%). Po 24 savaičių jo dažnis sumažėja iki 18%, o prieš gimdymą – iki 0,2-3,0%, placentai judant aukštyn ("placentos migracija").
Placentos priekinės dalies laipsnis nustatomas pagal gimdos kaklelio išsiplėtimą ir gali keistis gimdymo metu.
Nėštumo metu atskirti:
Pilna placentos priekinė dalis, kai ji visiškai perdengia vidinę ryklę (24.1 pav., a);
Nepilnas (dalinis) pateikimas, kai vidinė ryklė iš dalies užsikemša arba placenta ją pasiekia apatiniu kraštu (24.1 pav., b, c);
Žema placentos previa, kai ji yra 7 cm ar mažesniu atstumu nuo vidinės os (24.1 pav., d).
Ryžiai. 24.1. Placentos priekinės dalies variantai: A – pilna; B - šoninis (neišsamus, dalinis); B - kraštinis (neišsamus); D – žemas placentos prisitvirtinimasPlacentos previa variantas nėštumo metu nustatomas ultragarsu. Pagal transvaginalinę echografiją šiuo metu yra keturi placentos priekinės dalies laipsniai (24.2 pav.):
I laipsnis - placenta yra apatiniame segmente, jos kraštas nesiekia vidinės ryklės, bet yra ne mažesniu kaip 3 cm atstumu nuo jos;
II laipsnis – apatinis placentos kraštas pasiekia vidinę gimdos kaklelio os, bet jos nepersidengia;
III laipsnis - apatinis placentos kraštas uždengia vidinę ryklę, pereidamas į priešingą apatinio segmento dalį, jos vietą priekinėje ir galinės sienos gimda yra asimetriška;
IV laipsnis - placenta yra simetriškai išsidėsčiusi ant priekinės ir užpakalinės gimdos sienelių, perdengdama vidinę ryklę su jos centrine dalimi.
Ilgą laiką placentos previa laipsnio klasifikacija numatė jos lokalizaciją gimdymo metu, kai gimdos kaklelis išsiplėtė 4 cm ar daugiau. Tuo pačiu metu buvo išskirti:
Centrinė placentos previa ( placenta praevia centralis) - vidinę ryklę blokuoja placenta, vaisiaus membranos gerklės viduje nenustatytos (žr. 24.1 pav., a);
Šoninė placentos priekinė dalis ( placenta praevia lateralis) - dalis placentos yra vidinėje ryklėje, o šalia jos yra vaisiaus plėvelės, dažniausiai šiurkščios (24.1 pav., b);
Regioninis placentos pristatymas ( placenta praevia marginalis) - apatinis placentos kraštas yra vidinės ryklės pakraščiuose, ryklės srityje yra tik vaisiaus membranos (24.1 pav., c).
Šiuo metu placentos previa tiek nėštumo, tiek gimdymo metu diagnozuojama ultragarsu. Tai leidžia pagimdyti nėščią moterį prieš kraujavimą. Šiuo atžvilgiu aukščiau pateikta klasifikacija prarado savo aktualumą, tačiau norint suprasti placentos previa laipsnį, ji turi tam tikrą vertę.
Etiologijoje placentos previa yra svarbūs gimdos pokyčiai ir trofoblasto ypatybės.
Gimdos faktorius yra susijęs su distrofiniais gimdos gleivinės pokyčiais, dėl kurių sutrinka placentos sąlygos. Lėtinis endometritas sukelia distrofinius gimdos gleivinės pokyčius; didelis gimdymų ir abortų skaičius istorijoje, ypač esant pogimdyminiam ar pooperaciniam endometritui; randai gimdoje po cezario pjūvio ar miomektomijos, rūkymo.
Vaisiaus veiksniai, prisidedantys prie placentos atsiradimo, yra kiaušialąstės proteolitinių savybių sumažėjimas, kai ji įdedama į viršutiniai skyriai gimda neįmanoma.
Esant nepalankioms kiaušialąstės nidavimo sąlygoms, pastebimi choriono vystymosi nukrypimai - toje srityje atsiranda jo gaurelių atrofija. decidua capsularis... Galimos vietos vietoje decidua capsularis susidaro šakotas chorionas.
Ankstyvosiose nėštumo stadijose dėl nežinomų priežasčių gana dažnai susidaro šakotas chorionas apatines dalis vaisiaus kiaušinėlis. Didėjant gimdos kūnui, formuojantis ir tempiant apatinį segmentą II ir III trimestro pabaigoje, placenta gali pasislinkti (migruoti) iki 7-10 cm. Šiuo metu placenta yra pasislinkusi, gali atsirasti nedidelis kraujavimas iš lytinių takų.
Esant placentos previai, dėl nepakankamo gimdos gleivinės išsivystymo galimas tankus placentos prisitvirtinimas arba tikrasis jos priaugimas.
Klinikinis vaizdas. Pagrindinis placentos previa simptomas yra kraujavimas iš lytinių takų, kuris staiga atsiranda tarp visiška sveikata, dažniau II-III trimestro pabaigoje arba atsiradus pirmiesiems susitraukimams. Esant dideliam kraujo netekimui, išsivysto hemoraginis šokas. Kuo didesnis placentos previa laipsnis, tuo anksčiau atsiranda kraujavimas. Iš lytinių takų tekantis kraujas yra ryškiai raudonos spalvos. Kraujavimas nėra lydimas skausmo. Tai dažnai kartojasi, todėl nėštumo metu išsivysto anemija. Anemijos fone palyginti mažas kraujo netekimas gali prisidėti prie hemoraginio šoko vystymosi.
Kraujavimas atsiranda dėl placentos atsiskyrimo nuo gimdos sienelės formuojant apatinį segmentą, kai apatinėse gimdos dalyse susitraukia raumenų skaidulos. Kadangi placenta negali susitraukti, dėl apatinio gimdos segmento dalies ir placentos dalies pasislinkimo vienas kito atžvilgiu, jos gaureliai atsiskiria nuo gimdos sienelių, atskleisdami placentos vietos kraujagyslės. Tokiu atveju išteka motinos kraujas (24.3 pav.). Kraujavimas gali sustoti tik pasibaigus raumenų susitraukimui, kraujagyslių trombozei ir nutrūkus placentos atsitraukimui. Jei gimdos susitraukimai atsinaujina, vėl atsiranda kraujavimas.
Kraujavimo intensyvumas gali būti įvairus, tai priklauso nuo pažeistų gimdos kraujagyslių skaičiaus ir skersmens.
Kraujas iš placentos vietos kraujagyslių išteka per lytinius takus, nesusidarydamas hematomų, todėl visuose skyriuose gimda išlieka neskausminga, jos tonusas nekinta.
Prasidėjus gimdymui, vienas iš faktorių, lemiančių kraujavimą placentos priekyje, yra apatinio kiaušialąstės poliaus membranų įtempimas, laikantis placentos kraštą, o tai neseka apatinės kiaušialąstės susitraukimo. gimdos segmentas. Plyšusios membranos padeda pašalinti jų įtampą, placenta juda su apatiniu segmentu, gali sustoti kraujavimas. Papildomas veiksnys, stabdantis kraujavimą esant nepilnai placentos prieaugiui, gali būti jo spaudimas vaisiaus galva, besileidžiant į dubenį. Esant pilnai placentos previai, spontaniškas kraujavimo sustabdymas neįmanomas, nes gimdymo metu placenta toliau išsisluoksniuoja nuo gimdos sienelės, kai išlyginamas gimdos kaklelis.
Bendrą nėščios moters, turinčios placentos previa, būklę lemia netekto kraujo kiekis. Taip pat būtina atsižvelgti į kraują, kuris gali kauptis makštyje (iki 500 ml).
Vaisiaus būklė priklauso nuo anemijos ar hemoraginio šoko su kraujo netekimu sunkumo. At gausus kraujavimas vystosi ūminė hipoksija.
Nėštumo eiga. Su placentos previa galimi:
Nėštumo nutraukimo grėsmė;
Geležies stokos anemija;
Netaisyklinga vaisiaus padėtis ir stuburo padėtis dėl kliūties įkišti galvą į įėjimą į mažąjį dubenį;
Lėtinė hipoksija ir vaisiaus augimo sulėtėjimas dėl placentos apatiniame segmente ir santykinai mažos kraujotakos šioje gimdos dalyje.
Diagnostika. Pagrindinis placentos previa ir jos varianto diagnozavimo metodas yra ultragarsas. Tiksliausias metodas yra transvaginalinė echografija.
KAM klinikiniai požymiai placentos previa apima:
Ryškiai raudona kraujavimas su neskausminga gimda;
Aukšta vaisiaus vaisiaus dalies padėtis;
Neteisinga vaisiaus padėtis arba stuburas.
Makšties tyrimas naudojant placentos priekinę dalį nerekomenduojamas, nes tai gali lemti tolesnį placentos atsiskyrimą, padidėjusį kraujavimą. Jei ultragarsu nėra galimybės, makšties tyrimas atliekamas labai atsargiai. Apžiūros metu tarp pristatomosios dalies ir akušerio pirštų apčiuopiamas kempinis audinys. Makšties tyrimas atliekamas su išplėstine operacine, kuri leidžia skubiai atlikti cezario pjūvį esant gausiam kraujavimui.
Nėštumo ir gimdymo valdymas su placentos previa, ji nustatoma pagal nėštumo trukmę, kraujavimo buvimą ir jo intensyvumą.
ĮIItrimestras nėštumas su placentos priepuoliu pagal ultragarso rezultatus ir nesant kraujavimo, pacientė stebima nėščiųjų klinikoje. Tyrimo algoritmas nesiskiria nuo visuotinai priimto standarto, išskyrus papildomą hemostazės parametrų nustatymą kraujyje. Nėščioms moterims rekomenduojama išimtis fizinė veikla, kelionės, seksualinis gyvenimas. Norint atsekti placentos migraciją, reikia reguliariai (po 3-4 savaičių) atlikti ultragarsą.
Kai atsiranda kraujavimas, moteris paguldoma į ligoninę. Tolesnę taktiką lemia kraujo netekimo kiekis ir placentos lokalizacija. Esant dideliam kraujo netekimui, atliekamas nedidelis cezario pjūvis; su nereikšmingu kraujavimu - terapija, skirta išlaikyti nėštumą kontroliuojant hemostazės rodiklius. Gydymas susideda iš lovos režimo paskyrimo, antispazminių vaistų įvedimo. Priklausomai nuo hemostazės rodiklių, atliekama pakaitinė (šviežiai užšaldyta plazma), dezagregacinė (curantil, trental) terapija arba vartojami vaistai, skirti suaktyvinti hemostazę ir gerinti mikrocirkuliaciją (dicinonas). Tuo pačiu metu atliekama antianeminė terapija. Atliekamas placentos vietos ultragarsinis stebėjimas.
VIIItrimestras nėštumas su placentos previa be kraujavimo, hospitalizacijos klausimas sprendžiamas individualiai. Jei pacientė gyvena šalia gimdymo namų ir gali į ją patekti per 5-10 minučių, tai iki 32-33 savaičių ji gali būti prižiūrima Nėščiųjų klinikų gydytojų. Jei nėščiosios gyvenamoji vieta yra gerokai pašalinta iš ligoninės, ji turi būti hospitalizuota anksčiau.
Esant gausiam kraujavimui, nurodomas skubus gimdymas -
apsirijimas ir cezario pjūvis apatiniame gimdos segmente, neatsižvelgiant į nėštumo amžių.
Nesant kraujavimo, nėštumas gali pailgėti iki 37-38 savaičių, po to, esant bet kokiam placentos priekinės dalies variantui, siekiant išvengti didelio kraujavimo, reguliariai atliekamas cezario pjūvis. Cezario pjūvio metu, ypač kai placenta yra ant priekinės gimdos sienelės, kraujavimas gali padidėti iki masinio, kurį sukelia apatinio segmento, kuriame yra placentos vieta, susitraukimo pažeidimas. Kraujavimo priežastis taip pat gali būti tankus placentos prisitvirtinimas ar priaugimas, kuris dažnai pastebimas sergant šia patologija.
Kai placenta yra ant priekinės sienelės patyręs gydytojas gali atlikti cezario pjūvį apatiniame gimdos segmente. Tokiu atveju būtina padaryti pjūvį gimdoje ir placentoje ir tęsti jį į šoną, nenulupus placentos nuo gimdos sienelės. Greitai pašalinkite vaisius ir vėliau rankomis atskirkite placentą nuo gimdos sienelės.
Pradedantis gydytojas gali atlikti fizinį cezario pjūvį, kad sumažintų kraujo netekimą.
Jei cezario pjūvio metu atsiranda masinis kraujavimas, kuris nesiliauja susiuvus pjūvį gimdoje ir įvedus gimdą mažinančius vaistus, būtinas klubinių arterijų perrišimas. Nesant poveikio, būtina imtis gimdos pašalinimo.
Esant angiografiniam blokui, gimdos arterijų embolizacija atliekama iškart po vaisiaus pašalinimo, kad būtų išvengta masinio kraujavimo. Tai ypač naudinga atliekant savalaikę ultragarsinę placentos rotacijos diagnostiką nėštumo metu. Nustačius tokį ant operacinio stalo, prieš virškinamojo trakto operaciją atliekama gimdos arterijų kateterizacija ir po vaisiaus ištraukimo -
jų embolizacija. Gimdos arterijų embolizacija suteikia galimybę su tikru placentos prieaugiu (įaugimu) atlikti organų išsaugojimo operaciją: iškirpti dalį apatinio segmento ir susiūti defektą, išsaugant gimdą. Jei kraujagyslių embolizacija neįmanoma, įaugimo metu, siekiant sumažinti kraujo netekimą, reikia išoperuoti gimdą neatskiriant placentos.
Per operatyvus pristatymas naudojant aparatą, skirtą autologiniam kraujui pakartotinai infuzuoti operacijos metu, kraujas imamas vėlesnei reinfuzijai.
Esant nepilnai placentos prieaugiui, nekraujuojant prasidėjus gimdymui, galima gimdyti per natūralų gimdymo kanalą, laiku atidarant membranas, o tai neleidžia tolesniam placentos atsiskyrimui. Tą patį palengvina į dubenį besileidžianti galva, kuri atvirą placentos vietą prispaudžia prie gimdos audinių. Dėl to kraujavimas sustoja, o tolesnis gimdymas vyksta be komplikacijų. Esant silpniems susitraukimams arba esant paslankiai galvai virš įėjimo į dubenį po amniotomijos, patartina į veną oksitocinas (5 U 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo). Kraujavimas ar padidėjęs kraujavimas atidarius vaisiaus šlapimo pūslę yra operatyvaus gimdymo po cezario pjūvio indikacija.
Esant nepilnam pristatymui, nesant kraujavimo ir priešlaikinio gimdymo, negyvybingo (su gyvybe nesuderinamų apsigimimų) arba žuvus vaisiui po amniotomijos ir galvai judant virš įėjimo į mažąjį dubenį, galima naudoti galvos ir odos žnyples. pagal Ivanovą-Gaussą. Jei jie neveiksmingi, atliekamas cezario pjūvis.
Anksčiau, siekiant sustabdyti placentos atsiskyrimą, vaisiaus sukimasis ant kojos buvo naudojamas nepilnai atskleidžiant gimdos kaklelį (Braxton Hicks rotacija). Ši sunki ir pavojinga mamai ir vaisiui operacija buvo apskaičiuota atsižvelgiant į tai, kad pavertus vaisius ant kojos, sėdmenys prispaustų placentą prie gimdos audinių, dėl ko gali kraujuoti. sustabdyti.
Su placentos previa ankstyvuoju pooperaciniu ar pogimdyminiu laikotarpiu tai įmanoma gimdos kraujavimas dėl:
Apatinio gimdos segmento hipotenzija arba atonija;
Dalinis tvirtas tvirtinimas arba placentos įaugimas;
Gimdos kaklelio plyšimas po gimdymo per makšties gimdymo kanalą.
Pažeidimų prevencijai susitraukimo gebėjimas gimda, pasibaigus antrajam gimdymo etapui arba atliekant cezario pjūvį po vaisiaus pašalinimo, 3-4 valandoms į veną suleidžiami gimdą mažinantys vaistai: oksitocinas arba prostaglandinas (enzaprostas).
Po gimdymo per natūralų gimdymo kanalą būtina apžiūrėti gimdos kaklelį veidrodžiuose, nes placentos previa prisideda prie jo plyšimo.
Nepriklausomai nuo gimdymo būdo, būtinas neonatologo dalyvavimas, nes vaisius gali gimti uždusęs.
Atsižvelgiant į didelę riziką susirgti pūlingomis-uždegiminėmis ligomis pooperaciniu laikotarpiu, mamai skiriamas intraoperacinis (po virkštelės suspaudimo) profilaktinis plataus spektro antibiotikų skyrimas, kuris tęsiamas ir pooperaciniu laikotarpiu (5-6 dienos). .
ANKSLAIDINIS ĮPRASTAI SĖDINTOS PLACENTOS PAŠALINIMAS
Įprastai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas prieš vaisiaus gimimą laikomas priešlaikiniu: nėštumo metu, pirmoje ir antroje gimdymo stadijose.
Priešlaikinį normalios placentos atsiskyrimą dažnai lydi didelis vidinis ir (arba) išorinis kraujavimas. Mirtingumas yra 1,6-15,6%. Pagrindinė moters mirties priežastis – hemoraginis šokas ir dėl to daugybinis organų nepakankamumas.
Priešlaikinio atsiskyrimo dažnis dabar išaugo dėl dažnų randinių pokyčių gimdoje (cezario pjūvis, miomektomija).
Įjungta ankstyvos datos Nėštumo metu abortą dažnai lydi normalios placentos atsitraukimas.
Priklausomai nuo atsiskyrimo srities, išskiriamas dalinis ir pilnas.
Dalinai atsiskyrus placentai, dalis jos išsisluoksniuoja nuo gimdos sienelės, visiškai atsiskyrus – visa placenta. Dalinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas gali būti ribinis, kai išsisluoksniuoja placentos kraštas, arba centrinis – atitinkamai centrinė dalis. Dalinis placentos atsiskyrimas gali būti progresuojantis ir neprogresuojantis. (24.4 pav., a, b, c)
Etiologija priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas galutinai nenustatytas. Placentos atsiskyrimas laikomas sisteminės, kartais latentinės nėščių moterų patologijos pasireiškimu.
Yra keletas etiologinių veiksnių: kraujagyslių (vaskulopatija), hemostazės sutrikimas (trombofilija), mechaninis. Vaskulopatija ir trombofilija palyginti dažnai (dažniau nei populiacijoje) stebimos tokiomis sąlygomis kaip preeklampsija, arterinė hipertenzija, glomerulonefritas, kurio atsiskyrimas vystosi palyginti dažnai.
Kraujagyslių pokyčiai su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu yra endotelio pažeidimas, vaskulito ir vaskulopatijos vystymasis, pasikeitus kraujagyslių pralaidumui, ir galiausiai pažeidžiant kraujagyslių sienelės vientisumą.
Hemostazės pokyčiai gali būti ir priešlaikinio placentos atsiskyrimo priežastis, ir pasekmė. Jie teikia didelę reikšmę antifosfolipidiniam sindromui (APS), genetiniams hemostazės defektams (Leidena faktoriaus V mutacijai, antitrombino III trūkumui, baltymo C trūkumui ir kt.), skatinantiems trombozę. Trombofilija, kuri išsivysto kartu su APS, genetiniais hemostazės defektais, prisideda prie defektinės trofoblastų invazijos, placentos defektų, normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo.
Hemostazės sutrikimai taip pat gali būti priešlaikinio placentos atsiskyrimo pasekmė. Vystosi ūminė forma DIC sindromas, kuris savo ruožtu prisideda prie didelio kraujavimo. Ypač dažnai tai atsitinka centrinio atsiskyrimo atveju, kai pakyla slėgis kraujo kaupimosi srityje ir susidaro sąlygos tromboplastinių savybių turinčioms placentos audinių ląstelėms prasiskverbti į motinos kraują.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas galimas smarkiai sumažėjus pertemptos gimdos tūriui, dažniems ir intensyviems susitraukimams. Placenta, negalėdama susitraukti, negali prisitaikyti prie pasikeitusio gimdos tūrio, dėl to sutrinka jų tarpusavio ryšys.
Taigi, šie veiksniai skatina priešlaikinį placentos atsiskyrimą:
nėštumo metu- kraujagyslių ekstragenitalinė patologija (arterinė hipertenzija, glomerulonefritas); endokrininės ligos (cukrinis diabetas); autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė); alerginės reakcijos dekstranams – kraujo perpylimas; preeklampsija, ypač glomerulonefrito fone;
gimdymo metu- vaisiaus vandenų išsiliejimas su polihidramnionu; gimdos hiperstimuliacija oksitocinu; pirmojo vaisiaus gimimas daugiavaisio nėštumo metu; trumpa virkštelė; pavėluotas vaisiaus šlapimo pūslės plyšimas.
Galimas žiaurus placentos atsiskyrimas dėl kritimo ir traumos, išorinių akušerinių posūkių, amniocentezės.
Patogenezė. Prasideda kraujagyslių plyšimas ir kraujavimas decidua bazalis... Susidariusi hematoma pažeidžia visų decidua sluoksnių vientisumą ir pašalina placentą nuo gimdos raumeninio sluoksnio.
Ateityje galimas neprogresyvus ir progresyvus atsiskyrimas. Jei placentos atsiskyrimas įvyksta nedideliame plote ir toliau neplinta, tada hematoma tampa tankesnė, iš dalies išnyksta, joje nusėda druskos. Toks atsiskyrimas neturi įtakos vaisiaus būklei, nėštumas progresuoja. Tiriant placentą po gimdymo, nustatoma normaliai išsidėsčiusios placentos dalinio atsiskyrimo vieta (24.5 pav.).
Su laipsnišku atsiskyrimu jis gali greitai padidėti. Taip ištempiama gimda. Atsiskyrimo zonoje kraujagyslės nesuspaudžiamos, o ištekantis kraujas gali toliau eksfoliuoti placentą, o po to membranas ir ištekėti iš lytinių takų (24.4 pav.). Jeigu vykstančio placentos atsiskyrimo metu kraujas neranda išeities, tuomet jis kaupiasi tarp gimdos sienelės ir placentos, suformuodamas hematomą (24.4 pav., b). Kraujas prasiskverbia ir į placentą, ir į miometriumo storį, dėl ko gimdos sienelės pertemptos ir prisotintos, sudirginami miometriumo receptoriai. Gimdos tempimas gali būti toks didelis, kad gimdos sienelėje susidaro įtrūkimai, besitęsiantys iki serozinės membranos ir net iki jos. Visa gimdos sienelė yra prisotinta kraujo, ji gali prasiskverbti į perigimdos audinį, o kai kuriais atvejais - per serozinės membranos plyšimą ir į pilvo ertmę. Tuo pačiu metu serozinis gimdos dangtelis turi melsvą spalvą su petechijomis (arba su petechialiniais kraujavimais). Ši patologinė būklė vadinama uteroplacentinė apopleksija... Pirmą kartą ją aprašė A. Couvelaire'as (1911 m.) ir gavo „Couvelaire'o įsčių“ pavadinimą. Kuvelerio gimdoje po gimdymo dažnai sutrinka miometriumo susitraukiamumas, dėl to atsiranda hipotenzija, progresuoja išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromas ir masinis kraujavimas.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas turi būdingų simptomų:
Kraujavimas;
Pilvo skausmas;
Gimdos hipertoniškumas;
Ūminė vaisiaus hipoksija.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo simptomus ir jų sunkumą lemia atsiskyrimo dydis ir vieta.
Kraujavimas su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu, jis gali būti išorinis; vidinis; mišrus (vidinis ir išorinis) (24.4 pav.).
Išorinis kraujavimas dažnai atsiranda su nedideliu placentos atsiskyrimu. Dėl to susidaro šviesus kraujas. Kraujas iš hematomos, esančios aukštai šalia gimdos dugno, dažniausiai būna tamsios spalvos. Kraujo netekimo dydis priklauso nuo atsiskyrimo srities ir hemostazės lygio. Esant išoriniam kraujavimui, bendrą būklę lemia kraujo netekimo kiekis. Esant vidiniam kraujavimui, kuris, kaip taisyklė, atsiranda centrinio atsiskyrimo atveju, kraujas neranda išleidimo angos ir, suformuodamas retroplacentinę hematomą, prasiskverbia per gimdos sienelę. Šiuo atveju bendrą būklę lemia ne tik vidinis kraujo netekimas, bet ir skausmo šokas.
Pilvo skausmas dėl gimdos sienelės įsiurbimo krauju, ją dengiančios pilvaplėvės tempimo ir dirginimo.
Skausmo sindromas paprastai stebimas su vidiniu kraujavimu, kai yra retroplacentinė hematoma. Skausmas gali būti itin stiprus. Su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu, esančiu gimdos gale, pastebimas skausmas juosmens srityje. Esant didelei retroplacentinei hematomai priekiniame gimdos paviršiuje, nustatomas smarkiai skausmingas „vietinis patinimas“.
Gimdos hipertoniškumas pastebėtas su vidiniu kraujavimu ir jį sukelia retroplacentinė hematoma, kraujo įsiskverbimas ir per didelis gimdos sienelės ištempimas. Reaguodama į nuolatinį stimulą, gimdos sienelė susitraukia ir neatsipalaiduoja.
Ūminė vaisiaus hipoksija yra gimdos hipertoniškumo ir sutrikusios gimdos placentos kraujotakos, taip pat placentos atsiskyrimo pasekmė. Vaisiai gali žūti, jei atsiskiria 1/3 paviršiaus ar daugiau. Visiškai atsiskyrus, vaisiaus mirtis įvyksta nedelsiant. Kartais vaisiaus mirtis gimdymo metu tampa vieninteliu placentos atsitraukimo simptomu.
Autorius klinikinė eiga atskirti lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų placentos atsiskyrimą.
Dėl švelnus būdingas nedidelis placentos ploto atsiskyrimas ir nedidelis išskyros iš lytinių takų. Tuo pačiu metu bendra būklė nepablogėja. Ultragarsu galima nustatyti retroplacentinę hematomą, tačiau jei kraujas išsiskiria iš išorinių lytinių organų, tada hematoma neaptinkama.
Po gimdymo ant placentos galite rasti organizuotą krešulį.
Esant nedideliam 1 / 3–1 / 4 placentos paviršiaus atsiskyrimui (vidutinio sunkumo), iš lytinių takų išsiskiria didelis kiekis kraujo su krešuliais. Su centriniu atsiskyrimu ir retroplacentinės hematomos susidarymu atsiranda pilvo skausmas, gimdos hipertoniškumas. Jei atsiskyrimas įvyksta gimdymo metu, gimda neatsipalaiduoja tarp susitraukimų. Esant didelei retroplacentinei hematomai, gimda gali turėti asimetrinę formą ir, kaip taisyklė, yra labai skausminga palpuojant. Vaisius patiria ūmią hipoksiją ir miršta laiku nepagimdęs.
Tuo pačiu metu išsivysto šoko simptomai, kurie iš esmės apima ir hemoraginius, ir skausmingus simptomus.
Sunkus laipsnis apima placentos atsiskyrimą 1/2 ar daugiau ploto. Pilvo skausmas staiga atsiranda dėl vidinis kraujavimas, kartais pastebimas išorinis kraujavimas. Šoko simptomai išsivysto gana greitai. Apžiūrint ir palpuojant gimda yra įtempta, asimetriška, retroplacentinės hematomos srityje išsipūtusi. Pastebimi ūminės hipoksijos arba vaisiaus mirties simptomai.
Būklės sunkumą, kraujo netekimo kiekį dar labiau apsunkina trombohemoraginio sindromo išsivystymas dėl prasiskverbimo į motinos kraują. didelis skaičius placentos atitrūkimo vietoje susidarančių aktyvių tromboplastinų.
Diagnostika priešlaikinis placentos atsiskyrimas yra pagrįstas klinikinis vaizdas ligos; ultragarso duomenys ir hemostazės pokyčiai.
Diagnozuojant reikia atkreipti dėmesį į šiuos svarbius PONRP simptomus: kraujavimą ir pilvo skausmą; hipertoniškumas, gimdos skausmas; gimdos atsipalaidavimo trūkumas per pauzes tarp susitraukimų gimdymo metu; ūminė vaisiaus hipoksija arba priešgimdyminė mirtis; hemoraginio šoko simptomai.
At makšties tyrimas nėštumo metu išsaugomas gimdos kaklelis, uždaroma išorinė ryklė. Pirmoje gimdymo stadijoje vaisiaus šlapimo pūslė su placentos atsiskyrimu dažniausiai būna įsitempusi, kartais iš gimdos krešuliais išteka vidutinis kraujo kiekis. Atidarius vaisiaus šlapimo pūslę, kartais išpilama su krauju susimaišę vaisiaus vandenys.
Įtarus priešlaikinį placentos atsiskyrimą, ultragarsą reikia atlikti kuo anksčiau. Išilginis ir skersinis skenavimas leidžia nustatyti placentos atsiskyrimo vietą ir sritį, retroplacentinės hematomos dydį ir struktūrą. Jei yra nedidelis placentos atsiskyrimas palei kraštą ir yra išorinis kraujavimas, t.y. kraujas išteka, tada ultragarsu atskyrimo gali ir neaptikti.
Hemostazės rodikliai rodo DIC vystymąsi.
Diferencinė diagnostika atlikta su histopatiniu gimdos plyšimu, placentos priekyje, virkštelės kraujagyslių plyšimu.
Atskirti priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą su histopatiniu gimdos plyšimu be ultragarso itin sunku, nes jų simptomai yra identiški: pilvo skausmas, įtempta, neatpalaiduojanti gimdos sienelė, ūmi vaisiaus hipoksija. Ultragarsinis skenavimas atskleidžia išsisluoksniavusios placentos sritį. Jei ne, tada diferencinė diagnostika sunku. Tačiau medikų taktika nesiskiria, būtent būtinas skubus gimdymas.
Placentos priekinės dalies atsiskyrimas yra lengvai nustatomas, nes esant kraujo išsiskyrimui iš lytinių takų, likusių būdingų simptomų nėra. Ultragarsu nesunku nustatyti placentos vietą.
Labai sunku įtarti virkštelės kraujagyslių plyšimą jų smegenų dangalų pritvirtinimo metu. Išsiskiria ryškus raudonas kraujas, pastebima ūminė hipoksija ir galima priešgimdyminė vaisiaus mirtis. Vietinio skausmo ir hipertoniškumo nėra.
Valdymo taktika su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu nustatoma:
Atsiskyrimo dydis;
Kraujo netekimo laipsnis;
Nėščios moters ir vaisiaus būklė;
Nėštumo laikotarpis;
Hemostazės būklė.
Nėštumo metu turint ryškų klinikinį normalios placentos atsiskyrimo vaizdą, nurodomas skubus gimdymas cezario pjūviu, neatsižvelgiant į nėštumo trukmę ir vaisiaus būklę. Operacijos metu tiriama gimda, siekiant nustatyti kraujo išsiliejimą raumens sienelėje ir po serozine membrana (Kuvelerio gimda). Su Kuvelerio gimda, pagal klasikinės akušerijos principus, anksčiau visada buvo atliekama gimdos ekstirpacija, nes gimdos sienelėje esanti hematoma sumažina jos gebėjimą susitraukti ir sukelia masinį kraujavimą. Šiuo metu labai specializuota ligoninės kur galima teikti Skubus atvėjis dalyvaujant kraujagyslių chirurgui, taip pat galimybė naudoti aparatą autologiniam kraujui per operaciją reinfuzijai ir paciento kraujui paimti; po gimdymo perrišamos vidinės klubinės arterijos ( a. ilica interna). Nesant kraujavimo, tuo ir baigiasi operacija, išsaugoma gimda. Jei kraujavimas tęsiasi, būtina atlikti gimdos pašalinimą.
Jei nėščiosios ir vaisiaus būklė nėra reikšmingai sutrikusi, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo (nedidelė neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal echoskopiją), mažakraujystė, gestacinis amžius iki 34 sav., galima laukimo taktika. . Nėštumas vyksta kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (doplerometrija, kardiotokografija). Terapija apima lovos poilsis ir susideda iš įvado antispazminiai vaistai, antitrombocitinės medžiagos, multivitaminai, antianeminiai vaistai. Pagal indikacijas leidžiama perpilti šviežiai sušaldytą plazmą.
Gimdyme su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu ir ryškiu klinikiniu ligos vaizdu, atliekamas cezario pjūvis.
At lengva forma atsiskyrimas, patenkinama gimdančios moters ir vaisiaus būklė, normalus gimdos tonusas, gimdymas gali būti atliekamas per natūralų gimdymo kanalą. Ankstyva amniotomija yra būtina, nes plyšus vaisiaus vandenims sumažėja kraujavimas, tromboplastino patekimas į motinos kraują ir pagreitėja gimdymas, ypač su pilnalaikiu vaisiumi. Gimdymas turi būti atliekamas nuolat stebint motinos hemodinamiką, susitraukiamoji veikla gimdos ir vaisiaus širdies plakimas. Į centrinę veną įvedamas kateteris ir pagal indikacijas atliekama infuzinė terapija. Esant silpnam gimdymui po amniotomijos, galima skirti gimdos tonusą mažinančių vaistų. Patartina atlikti epidurinę anesteziją. Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, išsiveržus galvai, gimdos susitraukimams sustiprinti ir kraujavimui sumažinti skiriamas oksitocinas.
Progresuojant atsiskyrimui ar atsiradus ryškiems simptomams antroje gimdymo stadijoje, taktika nustatoma pagal gimdančios moters ir vaisiaus būklę, besilaukiančios dalies vietą mažajame dubenyje. Kai galva yra plačioje dubens ertmės dalyje ir aukščiau, rodomas cezario pjūvis. Jei pateikiamoji dalis yra siauroje dubens ertmės dalyje ir žemiau, tada, esant galvai akušerinės žnyplės, o esant užpakaliui, vaisius ištraukiamas per dubens galą.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu atsiskyrus placentai, atliekamas rankinis gimdos tyrimas. Siekiant išvengti kraujavimo, enzaprostas 2-3 valandas leidžiamas į veną izotopiniame natrio chlorido tirpale.
Krešėjimo sutrikimas ankstyvuoju ar vėlyvu pogimdyminiu laikotarpiu yra indikacija perpilti šviežiai šaldytą plazmą, trombocitų masę, pagal indikacijas atliekamas kraujo perpylimas. Retais atvejais, kai yra didelis kraujo netekimas, hemoraginio šoko simptomai, galimas šviežio donoro kraujo perpylimas. Siekiant sustabdyti kraujavimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, patartina perrišti vidines klubines arterijas ir, jei yra tinkama įranga,
gimdos arterijų embolizacija.
Rezultatas vaisiui. Priešlaikinio placentos atsiskyrimo atveju vaisius dažniausiai kenčia nuo ūminės hipoksijos. Jei akušerinė pagalba teikiama ne laiku ir nepakankamai greitai, įvyksta jo mirtis prieš gimdymą.
NĖŠČIŲJŲ MOTERIŲ, ATEIKANČIŲ PAS NESTATYTOJŲ MOTERIŲ SU KRAUJO IŠSISTYMU VĖLIAU NĖŠTOJO METU, TYRIMO SCHEMA
Pacientams, patenkantiems į akušerijos įstaigą su kraujavimu, atliekama: įvertinama bendra būklė; anamnezės rinkimas; į išorę akušerinis tyrimas; klausytis vaisiaus širdies garsų; išorinių lytinių organų tyrimas ir kraujo išskyrų pobūdžio nustatymas. Rodomas ultragarsinis skenavimas (esant dideliam kraujo netekimui, atliekama operacinėje).
Šiuo metu dėl plačiai paplitusio ultragarso įdiegimo nėščiųjų klinikų praktikoje, placentos previa yra žinoma iš anksto. Esant nusistovėjusiai placentai ir kraujavimui po patekimo, pacientas perkeliamas į operacinę. Kitomis situacijomis, esant dideliam kraujavimui, pirmiausia reikia atmesti priešlaikinį placentos atsiskyrimą.
Jei išorinio akušerinio ir ultragarsinio tyrimo metu priešlaikinis atsiskyrimas nepasitvirtina, būtina veidrodžiuose apžiūrėti gimdos kaklelį ir makšties sieneles, kad būtų išvengta erozijos ir gimdos kaklelio vėžio; gimdos kaklelio polipai; varikozinių venų plyšimas; sužalojimas.
Nustačius šią patologiją, atliekamas tinkamas gydymas.
Makšties tyrimas gimdymo metu atliekamas dėl:
Gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnio nustatymas;
Kraujo krešulių makštyje, užpakalinėje fornikso dalyje nustatymas, padedantis nustatyti tikrąjį kraujo netekimą;
Amniotomijos atlikimas sprendžiant gimdymo per makšties gimdymo kanalą valdymą.
Makšties tyrimas atliekamas su išplėstine operacine, kai, padidėjus kraujavimui, galima skubiai atlikti pilvo pjūvį ir cezario pjūvį.
Kraujo netekimas nustatomas sveriant sauskelnes, paklodes ir atsižvelgiant į kraujo krešulius makštyje.
Nauji straipsniai
- Meistriškumo klasė tema: „Žaidimas ant stiklo, kaip viena iš erdvinės orientacijos formavimo priemonių vyresniems ikimokyklinukams“ metodinis tobulinimas (vyresnė grupė) Įdėkite žaidimą į stiklinę vandens
- Žaidimas šviesoforo eismo taisyklės
- Kosmoso reindžeris planetoje, kurioje gyvena zombiai Luntikas
- Žaidimai vaikams apie popierinį minecraft 2
- Kaimiškos keptos bulvės Kaimiškos keptos bulvės
- Kaimo stiliaus keptos bulvės Kaimiško stiliaus bulvės žingsnis po žingsnio
- Šaldyta žaliųjų žirnių sriuba Šviežia žaliųjų žirnių sriuba
- Kaip pasigaminti želė duonos tešlą
- Lenkiška Šarlotė: obuolių kremo pyragas
- Mimozos receptas su konservuotu maistu ir obuoliu
Populiarūs straipsniai
- Garinkite kotletus multivarke
- Kaip išlaikyti naudingus papildomus maisto produktus – kaip užšaldyti moliūgą maitinimui Ar galima moliūgą užšaldyti gabalėliais
- Lengvas sluoksniuotos tešlos pyragas su vištiena
- Vištienos krūtinėlė įdaryta sūriu Kuo galima įdaryti vištienos krūtinėlę?
- Erdvi želė duona orkaitėje!
- Bucephalus - Svetlanos Golshanskaya LiveJournal - LiveJournal
- Kas išrado smėlio laikrodį
- Kaip išmokyti vaiką tarti garsą „R“?
- Kiek oro įkvepiate?
- Kuriuose Rusijos miestuose yra Kremlius?