Strangulačná črevná obštrukcia. Črevná obštrukcia

Výskyt patológie, ako je uškrtenie, je takmer polovica všetkých prípadov akútnej obštrukcie. Ochorenie spočíva v krútení čreva spolu s mezentériom vzhľadom na pozdĺžnu os. Existujú situácie s podobnou patológiou pre slepých, sigmoidné hrubé črevo alebo tenké črevo.

Klasifikácia črevnej obštrukcie

Kliknutím na obrázok ho zväčšíte

Pretože samotné črevo pozostáva z dvoch častí, potom sú prípady patológie v ňom rozdelené do dvoch možností. Vyskytuje:

• vysoká črevná obštrukcia (tenké črevo);
• nízka črevná obštrukcia (hrubé črevo).

Obštrukcia sa prirodzene vyskytuje:

• mechanická črevná obštrukcia a jej poddruhy - obštrukčná črevná obštrukcia;
• uškrtenie;
• zmiešané;
• dynamická črevná obštrukcia a jej poddruh - paralytická črevná obštrukcia alebo spastická črevná obštrukcia.

Pôvodom je vrodená črevná obštrukcia alebo získaná. Okrem toho si vrodená črevná obštrukcia vyžaduje urgentný chirurgický zákrok pre novorodenca.

Ak študujete typy priebehu črevnej obštrukcie, potom existuje akútna alebo chronická črevná obštrukcia. Paralytický ileus sa týka akútnej formy patológie, ale obštrukčný ileus často nadobúda chronický priebeh. Je to spôsobené tým, že obštrukčná črevná obštrukcia sa vyvíja v dôsledku čiastočného prekrytia črevného lúmenu v dôsledku rôznych získaných alebo vrodených faktorov.

Keďže nás zaujíma strangulačný typ črevnej obštrukcie, budeme ďalej uvažovať len o ňom.

Dôvody

Kliknutím na obrázok ho zväčšíte

Medzi príčinami patológie sa rozlišujú výrobné alebo predisponujúce faktory.

Medzi najnovšie dôvody patria:

• príliš dlhá mezentéria, neúplný obrat vo vnútri čreva;
• adhézie, zrasty a jazvovité vlákna medzi slučkami vrodeného alebo získaného typu;
• drastická strata hmotnosti.

Príčiny vzniku sú:

• prudké zvýšenie tlaku v pobrušnici, čo spôsobuje pohyb slučiek;
• nepravidelné jedlá, predĺžený pôst, po ktorom sa človek prejedá hrubým jedlom.

O vivočrevné slučky vykonávajú výrazné pohyby, často sa otáčajú aj o 90 ° a to nespôsobuje patologické poruchy. Keď sa črevo odvinie o viac ako 180 °, lúmen sa v ňom zablokuje, mezenterické cievy sa stlačia. Častejšie sa tento jav vyskytuje, ak je vo vnútri čreva vysoká obštrukcia.

Hlavnou príčinou tejto patológie sú hematómy, nádory, zápalové infiltráty. Tieto anomálie sa v dôsledku peristaltických kontrakcií začínajú pohybovať dopredu a ťahajú so sebou aj črevnú stenu. Takáto invaginácia pri črevnej obštrukcii je spôsobená pretrvávajúcim kŕčom, po ktorom je postihnutá oblasť čreva zavedená peristaltickými kontrakciami do inej časti čreva.

Symptómy

Kliknutím na obrázok ho zväčšíte

Krútenie, ako provokatér črevnej obštrukcie, začína akútne. Patogenéza intestinálnej obštrukcie tohto typu je charakterizovaná prítomnosťou závažných klinických prejavov. Spočiatku sa takáto črevná obštrukcia prejavuje neustálou bolesťou, ktorá má formu kontrakcií, ktoré sa vyznačujú rastúcou intenzitou a stávajú sa jednoducho neznesiteľnými. Chorí kričia záchvaty bolesti, stať sa nepokojným, zaujať nútený postoj s nohami pritlačenými k pobrušnici.

Patogenéza sa vyvíja nasledovne: najprv dochádza k častému zvracaniu, ktoré neposkytuje žiadnu úľavu. Po erupcii obsahu žalúdka a potom žlče nadobúdajú zvratky fekálny charakter. Dochádza k oneskoreniu uvoľňovania plynov a výkalov - je možný jediný pohyb čriev, ktorý vyprázdni dolné črevo, čo nespôsobuje úľavu.

Zvážte príznaky, ktoré charakterizujú obštrukciu v rôzne častičrevá.

esovité hrubé črevo

Tento typ črevnej obštrukcie je častejšie pozorovaný u starších ľudí, ktorí sa vyznačujú častá zápcha. Okrem značnej dĺžky mezentéria prispieva k volvulu jeho jazvovité zvrásnenie pri mezosigmoiditíde.

Kvôli tejto patológii sa takmer rovnobežne umiestnené odchádzajúce a adukčné črevné časti k sebe približujú (možnosť, ktorú odborníci označujú ako „dvojhlavňová brokovnica“). Keď sa peristaltické kontrakcie zvýšia alebo sa črevá preplnia plynným a hustým obsahom. Dochádza k skrúteniu čreva pozdĺž pozdĺžnej osi. To spôsobuje obštrukciu škrtenia. Symptómy sa pozorujú nasledovne:

1. Bolesti sa objavujú náhle, stávajú sa intenzívnymi, pociťujú sa v krížovej kosti a podbrušku, sprevádzané vracaním.
2. Pri paralytickej obštrukcii a peritonitíde sa vyskytuje fekálne zvracanie.
3. Najcharakteristickejším príznakom, ktorý určuje volvulus tejto časti čreva, je zadržiavanie plynov a zápcha.
4. Pobrušnica sa prudko vydúva.
5. Brucho je asymetrické – vydúva sa vpravo hore v dôsledku pohybu sigmoidálneho hrubého čreva týmto smerom. Pobrušnica nadobúda charakteristický, trochu „skosený“ vzhľad.
6. V dôsledku silného opuchu čriev sa bránica a ďalšie vnútorné orgány tlačia nahor. Tento stav spôsobuje ťažkosti s dýchaním, vedie k prerušeniam srdcovej činnosti.

Röntgen odhalí hrubé črevo, ktoré je ostro opuchnuté plynmi a zaberá takmer celú peritoneálnu dutinu.

cékum

Patológia je možná, ak má slepé črevo spoločnú mezentériu s tenkým črevom alebo vlastnú. Strangulačná obštrukcia tohto oddelenia je charakterizovaná rovnakými príznakmi, ktoré sú charakteristické pre volvulus tenké črevo. Bolesť je lokalizovaná vpravo v pobrušnici av blízkosti pupka. Existuje zvracanie, dochádza k oneskoreniu uvoľňovania plynov a výkalov.

Pri vyšetrovaní pacienta si lekár všimne asymetriu pobrušnice, ktorá sa prejavuje opuchom v blízkosti pupka. Súčasne klesá iliakálna oblasť pravej strany pobrušnice. Palpácia brucha môže odhaliť pocit určitej prázdnoty v pravej časti bedrovej oblasti, ako aj stuhnutosť svalov, ktoré tvoria brušnú stenu. Auskultácia brucha odhaľuje charakteristické peristaltické zvuky. Keď sa peritonitída začne rozvíjať, trochu zoslabnú.

Pri vykonávaní prieskumnej rádiografie sa vo forme gule odhalí opuchnuté slepé črevo, ktoré sa nachádza napravo od pupka. Môže byť tiež posunutý nahor a do pobrušnice.

Diagnostika

Kliknutím na obrázok ho zväčšíte

Pri skúmaní pobrušnice si odborník všimne vizuálne viditeľnú peristaltiku. Pri palpácii je brucho mäkké, ale vykonaním hlbokého prehĺbenia je možné nájsť bolestivý valcový neaktívny útvar, ktorý sa nachádza vpravo v iliačnej oblasti, nad pupkom alebo v pravom hypochondriu.

Pri rektálnom vyšetrení sa zistí prázdna a rozšírená rektálna ampulka, u detí s hlbokou intususcepciou býva niekedy nahmataná hlavička intususcepcie, ktorá zostupovala priamo do rekta. Zvyčajne sa v rektálnom lúmene zistí krvavý výtok.

Diagnóza invaginácie, ktorá sprevádza obštrukciu uškrtenia, je založená na charakteristických znakoch:

• kŕčovité bolesti;
• valcová formácia vpravo v peritoneu;
• krvavé problémy.

Liečba

Kliknutím na obrázok ho zväčšíte

Iba chirurgická intervencia pomáha zachrániť pred takou patológiou, ako je tvorba uzla. Spočíva v uvoľnení nodulárneho útvaru, ako aj odstránení črevného obsahu špeciálnou nosno-črevnou sondou. Keď nie sú pochybnosti o životaschopnosti čreva, chirurg sa počas operácie obmedzí na detorziu. Ak sa zistí nekróza čreva, vykoná sa excízia neživotaschopnej slučky, čím sa namiesto odstránenej časti čreva vybaví anastomóza. Priesečník je umiestnený nad uzlom o 40 cm a pod ním o 10 cm.

Liečba sigmoidného hrubého čreva

V prípade problému s esovitým hrubým črevom sa okrem chirurgickej metódy používa aj konzervatívna liečba. Operácia spočíva v tom, že chirurg narovná všetky obalené črevné kľučky a vyprázdni črevný obsah. Ak sa zistí nekróza čreva, je potrebná resekcia tejto oblasti podľa pravidiel, ktoré sú prijaté na chirurgickú liečbu črevnej obštrukcie. Aby sa predišlo možnej recidíve ochorenia, mezosigmoplikácia sa vykonáva technikou Hagen-Thorn. Na tento účel sa na zadnú a prednú mezenterickú vrstvu od čreva až po jeho koreň umiestni niekoľko paralelných stehov. Pri ich utiahnutí sa mezentéria skráti. Tým sa minimalizuje riziko recidívy. Niekedy chirurgovia uprednostňujú fixáciu sigmoidného hrubého čreva niekoľkými stehmi na zadnú alebo prednú stenu pobrušnice.

Liečba intususcepcie

Vyžaduje núdzový chirurgický zákrok. Veľmi zriedkavo je konzervatívna liečba tohto typu patológie účinná. Pozostáva z vymenovania antispazmikík, zavedenia plynu do hrubého čreva, vykonávania sifónových klystírov.

Počas operácie, ak je vykonaná včas, je možné organizovať dezinvagináciu jemným a veľmi opatrným vytláčaním črevného obsahu. Potom, aby sa znížila neprirodzená pohyblivosť čriev, ako aj aby sa zabránilo možnému opätovnému výskytu patológie, sa vykonáva cekopexia. Podstatou tejto techniky je fixácia terminálneho segmentu v ileu a slepom čreve nezávislými prerušovanými stehmi k zadnej časti parietálneho pobrušnice.

V situácii, keď nie je možné intususceptum nijako narovnať alebo je dezinvaginované črevo úplne neživotaschopné, sa vykonáva excízia črevných kľučiek.

Prognóza prežitia

Čo sa týka prognózy prežitia u pacientov, možno zdôrazniť nasledovné – všetko závisí len od včasná diagnóza a naliehavosť organizácie chirurgická intervencia. Relatívne nepriaznivý charakter pre prognózu prežívania má prítomnosť sprievodných ochorení, ako aj vek pacienta. Priemerná úmrtnosť po operáciách s obštrukciou uškrtenia dosahuje viac ako 20 %. Je to spôsobené neskorým odvolaním sa osoby na špecialistov, oneskorenou diagnózou. Z tohto dôvodu sa stráca drahocenný čas, keď môže byť operácia priaznivejšia.

Strangulačná črevná obštrukcia je typ narušenia gastrointestinálneho traktu, ktorý sa prejavuje nielen zúžením lumenu čreva, ale aj stláčaním krvných ciev, nervových zakončení mezentéria. Akútne štádium patologického procesu sa rýchlo komplikuje porušením obehového procesu a objavujú sa aj príznaky nekrózy oddelenej oblasti postihnutého čreva. Najčastejšie sa obštrukcia uškrtenia vyskytuje u starších pacientov a malých detí. Základom jej terapie je chirurgická liečba.

Charakteristika patologického procesu

Strangulačná (akútna) obštrukcia je jedným z najzávažnejších typov porúch črevnej pasáže. V tomto prípade trpí nielen črevná stena, ale je narušené aj mezentérium hrubého čreva. Aká je zvláštnosť patologického procesu? Všetky črevný systém má pomerne veľkú dĺžku. Pre kompaktné umiestnenie v brušnej dutine je črevná trubica položená so slučkami s určitým uhlom natočenia. Normálne nepresahuje 120 stupňov.

Symptómy rozvoja stragulačnej obštrukcie sa začínajú objavovať, keď tento uhol, bez ohľadu na príčinu, prekročí 180 stupňov. V tomto prípade akútne štádium ochorenie je charakterizované prudkým zúžením lúmenu čreva, navyše dochádza k upnutiu mezentéria s porušením jeho prietoku krvi a inervácie. V najťažších prípadoch je obštrukcia uškrtenia spôsobená porušením nie jednej, ale niekoľkých slučiek gastrointestinálneho traktu.

Prečo sa choroba vyvíja?

Všetky príčiny rozvoja obštrukcie uškrtenia u detí a dospelých možno rozdeliť na predisponujúce a produkujúce. Predisponujúce príčiny nie vždy vedú k ochoreniu, ale vytvárajú iba príležitosť na jeho vznik. Patria sem nasledujúce položky:

1. Črevná mezentéria je dlhšia ako anatomická norma. Môže to byť vrodené fyziologický znak u detí alebo ak pacient neúspešne podstúpil chirurgickú liečbu v oblasti brucha.
2. Tvorba adhezívneho procesu v čreve. Môže to byť vrodená patológia u detí alebo dôsledok chirurgického zákroku u dospelých pacientov.
3. Náhla strata hmotnosti. Obštrukcia uškrtenia v tomto prípade môže byť vytvorená v dôsledku zmiznutia tukového tkaniva, ktoré by za normálnych okolností malo oddeliť oddelené časti mezentéria.

Ak vezmeme do úvahy vyvolávajúce príčiny, to znamená tie, ktoré priamo spôsobujú obštrukciu uškrtenia, potom zahŕňajú nasledujúce:

• Prudký nárast vnútrobrušný tlak. Dôvody tento jav nie sú vždy jasné, ale to vedie k porušeniu správneho usporiadania črevných slučiek.
• Impulzom pre pohyb čriev sa často stáva aj zvýšená peristaltika čriev.
• Chyby v strave - dlhotrvajúce hladovanie alebo preťaženie čriev ťažkým jedlom.

Prejavy

Obštrukcia uškrtenia spravidla začína akútne. Bez ohľadu na to, ktoré časti čreva sú postihnuté, u pacienta sa objavia tieto príznaky:

1. Ostrá ostrá bolesť. Pacient ho charakterizuje ako konštantný, rezný. Na jeho pozadí sa však môžu vyskytnúť záchvaty kŕčovitého charakteru. Príznaky bolesti môžu byť lokalizované na rôznych miestach brucha, bude to indikovať oblasť, kde je zasiahnutá črevná stena. Deti sa vyznačujú úzkosťou. Často kričia od bolesti.
2. Komu diagnostické funkcie platí aj nútené držanie tela pacienta. Leží na boku s nohami pritiahnutými k bruchu.
3. Príznaky algie sú doplnené zvracaním. Spočiatku je to reflexné, ale vedené symptomatická liečba neposkytuje úľavu. Zvratky obsahujú najmä nestrávené jedlo a časti žlče. Diagnóza sa uľahčí, keď sa vo zvratkoch objavia fekálne nečistoty.
4. Akt defekácie nesmie byť porušený. Príznaky retencie stolice sú však stále prítomné.

Ako sa robí diagnóza?

Diagnóza patológie si spravidla vyžaduje rýchle rozhodnutie. Liečba by sa mala začať okamžite, pretože akútna obštrukcia uškrtenia má fulminantný priebeh, ktorý môže viesť k smrti do jedného dňa. Ak existuje, môže byť podozrenie na obštrukciu uškrtenia lekárom charakteristické príznaky popísané vyššie. Ďalej diagnostika pokračuje pomocou vizuálneho vyšetrenia pacienta, palpácie a auskultačného vyšetrenia. Pri vyšetrení sa zistia nasledujúce príznaky:

• Brucho je nerovnomerne opuchnuté a prudko bolestivé.
• Palpácia je určená svalovou rigiditou v brušnej oblasti. U detí je palpačné vyšetrenie náročné pre silnú bolesť brucha.
• Môžu sa vyskytnúť príznaky zhoršeného dýchania a funkcie srdca. To znamená, že liečba by sa mala vykonávať na úrovni hrubého čreva.
• Diagnóza počas auskultácie odhaľuje ostré a hlasné peristaltické zvuky v postihnutej oblasti. Ak tieto príznaky začnú ustupovať, okamžite sa vykoná chirurgická liečba pacienta. Koniec koncov, diagnóza naznačuje všetky príznaky vývoja zápalu pobrušnice.
• Diagnóza patológie, ak je to potrebné, je potvrdená röntgenom. V tomto prípade sa obštrukcia uškrtenia prejavuje masívnym opuchom v oblasti črevného poškodenia. Na röntgenškrtiaca obštrukcia sa prejavuje dobre viditeľnou objemnou bielou škvrnou.

Terapia

Liečba pacientov doručených na kliniku s príznakmi škrtiacej črevnej obštrukcie je iba chirurgická. Obštrukcia uškrtenia nie je eliminovaná konzervatívne, iba v prvých hodinách sa pacientovi môžu podávať antispazmické lieky. Operačný tím pri operácii, ktorou je otvorená laparotómia, vykonáva predovšetkým dezinvagináciu (odstránenie invázneho úseku jedného čreva z druhého) a excíziu alebo odstránenie zrastov. Potom, aby sa znížila pohyblivosť čreva a znížilo sa riziko recidívy, chirurgovia vykonávajú cekopexiu (fixáciu čreva špeciálnymi stehmi). V poslednom štádiu liečba zahŕňa uvoľnenie čreva z plynov a výkalov.

Ak sa zistí miesto nekrotického čreva, chirurgická liečba zahŕňa jeho excíziu a odstránenie. V obzvlášť závažných prípadoch, keď nie je možné narovnať obalené črevo, chirurgovia robia resekciu slučiek hrubého a tenkého čreva. Chirurgická liečba vykonávané v celkovej anestézii. Priaznivá prognóza na zotavenie závisí od včasnej návštevy lekára a správnej diagnózy. Včasná diagnóza patológia a včasná operácia zabráni rozvoju vážnych následkov vrátane smrti.

Strangulačný ileus (alebo SCI) sa zistí približne u 40-50 % pacientov a je charakterizovaný nielen stláčaním lúmenu tejto časti čreva, ale aj stláčaním nervov a ciev mezentéria. V tomto prípade sa črevo krúti spolu s mezentériom pozdĺž pozdĺžnej osi. Z tohto dôvodu môže rýchlo sa rozvíjajúca porucha krvného obehu vyvolať taký nezvratný proces, ako je nekróza črevnej oblasti. Odborníci identifikujú niekoľko odrôd tohto patologického stavu, v tomto článku ich zvážime a popíšeme príčiny vývoja, symptómy, princípy diagnostiky a liečby SCI.

Dôvody

Náhly úbytok hmotnosti zvyšuje riziko vzniku uškrteného ilea.

Niekedy má SKN chronický priebeh, keďže je vyvolaná čiastočnou torziou lúmenu čreva, ku ktorej dochádza z rôznych získaných alebo vrodených príčin. V iných prípadoch je akútna.

Všetky faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju tejto patológie, sú rozdelené na predisponujúce alebo produkujúce.

Medzi producentov patria:

• prudké zvýšenie intraabdominálneho tlaku;
• použitie Vysoké číslo hrubé jedlo po pôste alebo nepravidelnom jedle.

Predisponujúce zahŕňajú:

• náhla strata hmotnosti;
• porušenie hernie;
• intususcepcia;
• volvulus;
• získané alebo vrodené adhézie a jazvovité pruhy medzi črevnými slučkami;
• abnormálna dĺžka mezentéria, vrodená neúplná rotácia čreva.

Klasifikácia

Klinické prejavy SCI závisia od lokalizácie a typu patologického procesu.

Rozlišujú sa tieto typy:

• inverzia;
• porušenie;
• uzlovanie.

Tento typ obštrukcie, ako je nodulácia, je obzvlášť ťažký. Pozoruje sa približne u 3-4 % všetkých pacientov s akútnou VCI. Kvôli takémuto patologickému procesu dochádza k závažným poruchám obehu v cievach mezentéria. V dôsledku toho sa vytvára nekrotizácia pôsobivej oblasti tenkého a hrubého čreva.

Nasledujúce časti čreva môžu byť vystavené volvulusu a uškrteniu:

• tenký;
• slepý;
• esovité hrubé črevo.

Bežné príznaky pri rôznych formách SCI

Počas akútneho SCI existujú tri fázy.

V prvej fáze, ktorá sa tiež nazýva „výkrik ilea“, má pacient tieto príznaky:

• , čo môže spôsobiť rozvoj šokového stavu;
• vracanie (gastroduodenálny obsah s nečistotami žlče);
• (v 60-70% prípadov);
• jediná stolica s obštrukciou tenkého čreva;
• prechádzajúce plyny;
• nadúvanie.

V druhej fáze sa u pacienta zvyšuje intoxikácia a objavujú sa tieto príznaky:

• bolesti nadobúdajú rovnakú intenzitu;
• progresia nadúvania;
• fekálne vracanie;
• suchý jazyk;
• rýchly pulz.

V tretej fáze sa u pacienta vyvinie difúzny s príznakmi charakteristickými pre tento stav.

Načasovanie nástupu a priebehu fáz v SCI je podmienené, pretože sú určené povahou lézie črevných stien a lokalizáciou patologického procesu. Zistené pri vyšetrení pacienta charakteristické znaky Táto patológia má nasledujúce príznaky:

• opuchnuté brucho s peristaltikou viditeľnou pre oko (Shlangeov príznak);
• hmatateľná zhutnená oblasť čreva alebo črevného uzla;
• "špliechanie" pri palpácii;
• zosilnenie zvukov pri auskultácii v ileu a ich zastavenie (príznak „smrteľné ticho“) v neskorších fázach;
• tuposť zvuku pri poklepaní brucha nad miestom uškrtenia.

Príznaky SCI v tenkom čreve

Bolesť brucha pri tejto forme SIO prichádza náhle a stáva sa okamžite trvalou. Na jej pozadí sa periodicky objavujú rastúce kŕčovité bolesti so zvyšujúcou sa intenzitou. Vrchol takýchto výbuchov bolesti nastáva synchrónne s intestinálnou motilitou.

Bolestivý syndróm spôsobuje neznesiteľné utrpenie. Z tohto dôvodu má pacient známky úzkosti, pritiahne nohy k žalúdku a zaujme nútenú polohu v posteli, ktorá prináša určitú úľavu, môže kričať z intenzívnych bolestivých kontrakcií.

Pri vyšetrovaní a vyšetrovaní pacienta lekár odhalí tieto príznaky:

• opakované a nespôsobujúce úľavu zvracanie obsahu žalúdka s žlčou a potom s prímesami výkalov;
• intoxikácia: slabosť, nevoľnosť, vracanie, horúčka;
• poruchy metabolizmu uhľohydrátov a bielkovín;
• zníženie diurézy;
• porušenie mikrocirkulácie a hemodynamiky;
• na röntgenovom obrázku sa 1-2 hodiny po záchvate odhalia Kloiberove misky - úseky čreva naplnené plynom.

Príznaky SCI v slepom čreve

Uškrtenie tohto úseku čreva sa objavuje v prípadoch, keď má cékum spoločnú mezentériu so spoločným alebo oddeleným mezentériom s tenkým črevom. Pri VCI v tejto časti čreva sú prejavy ochorenia také výrazné ako pri poškodení tenkého čreva.

• Bolesť s takouto lokalizáciou sa objavuje v blízkosti pupka a na pravej strane brucha. Takmer u všetkých pacientov sa pozoruje vracanie a u väčšiny dochádza k zadržiavaniu plynov.
• Pri sondovaní brucha sa pozoruje symptóm Shimans-Dans, ktorý sa prejavuje svalovou stuhnutosťou a pocitom "prázdnoty" v pravej iliačnej oblasti.
• Pri vyšetrení lekár zisťuje asymetriu prednej brušnej steny, ktorá sa prejavuje v podobe stiahnutia pravej bedrovej oblasti a opuchu pupočnej oblasti.
• Počúvanie s obštrukciou uškrtenia dáva charakteristické kovovo znejúce zvuky črevnej peristaltiky, ktoré sa oslabujú s rozvojom peritonitídy.

Príznaky VCI sigmoidného hrubého čreva

Tento typ uškrtenia je bežnejší u starších ľudí. U pacienta v dôsledku dlhého mezentéria a jazvových zmien v sigmatu hrubého čreva addukčné a abdukčné časti čreva, normálne umiestnené takmer v paralelnej rovine. Pri nadmerne silných kontrakciách črevných stien, ku ktorým dochádza pri jeho peristaltike, alebo pri prítomnosti plynov, preplnení črevného lúmenu sa črevo ľahko skrúti pozdĺž svojej osi.

• Bolesť s takýmto zákrutom je intenzívna a častejšie sa nachádza v dolnej časti brucha a krížovej kosti. Na ich pozadí sa vyskytuje jedno alebo dve zvracanie.
• S rozvojom peritonitídy alebo paralytickej obštrukcie sú vo zvratkoch prítomné výkaly.
• Pri vyšetrení sa zistí opuchnuté brucho a charakteristické skreslenie vo forme vydutia horných častí pravej polovice brušnej steny.
• Rozhovor s pacientom poskytuje príležitosť dozvedieť sa o symptómoch charakteristických pre tento typ SCI, ako je retencia stolice a.
• V dôsledku výraznej asymetrie brucha smerom k bránici sa dvíha nahor a táto skutočnosť vedie k ťažkostiam v činnosti srdca a dýchania.
• Na röntgen lekár odhalí hrubé črevo opuchnuté plynmi (priečne, vzostupné, zostupné), ktoré kvôli tomu začne zaberať takmer celú brušnú dutinu. Na pozadí tejto vizualizácie sú 1-2 misky Kloiber.

Príznaky SCI s noduláciou

Táto forma uškrtenia sa vyskytuje za účasti najmenej dvoch črevných slučiek. Jedna z nich zároveň vyzerá ako „dvojhlavňová zbraň“ a má svoje vlastné mezentérium. Tvorí os, okolo ktorej ďalšia slučka (aj spolu s mezentériom) tvorí jeden alebo viac závitov a tým prvý nielen stláča, ale je sama zaškrtená. V tomto prípade je lúmen čreva zablokovaný najmenej v dvoch zónach.

Príznaky intususcepcie

Táto forma SCI sa vyskytuje v dôsledku prenikania stien jedného čreva do druhého. Z tohto dôvodu sa vytvára intussusceptum, ktoré vo svojom tvare predstavuje valec z 3 rúrok prechádzajúcich do seba. Niekedy takáto formácia pozostáva z 5-7 vrstiev. Zavedenie čreva do čreva, to znamená invaginácia, sa môže vyskytnúť v rôznych hĺbkach, a ak je takýto proces sprevádzaný úplným uzavretím lúmenu čreva, potom chirurgovia hovoria o výskyte obštrukčnej obštrukcie.

Pri invaginácii preniká do lúmenu čreva aj mezentéria čreva, čo spôsobuje poruchy prekrvenia a nekrózu stredného a vnútorného intususceptu. Zároveň jeho vonkajšia vrstva často nie je vystavená nekróze.

Dôvodom na vytvorenie invaginačného valca, ktorý spôsobuje obturáciu a potom obštrukciu uškrtenia, sa zvyčajne stáva:

• opuch na nohe;
• zápalové tesnenia;
• hematómy;
• iné vzdelanie.

S peristaltikou čriev sa pohybujú nadol a ťahajú časť črevnej steny, ktorá je na vrchu. Impulz pre vznik takejto intususcepcie môže byť pretrvávajúci črevný spazmus, provokujúce zavedenie jednej časti čreva do druhej.

Diagnostika

Na overenie diagnózy pomôže obyčajný röntgenový snímok čreva.

Na identifikáciu SCI lekár vyšetrí brucho a vizualizuje peristaltiku viditeľnú na prednej brušnej stene. S jeho palpáciou sa určujú mäkké tkanivá a pri hlbokom sondovaní je zvyčajne možné odhaliť tvorbu valcového tvaru.

• Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva aj to, že sa zisťujú horizontálne hladiny tekutiny (tzv. „črevné oblúky“), znaky pennácie (to znamená priečne pruhovanie čreva) a Kloiberov pohár (v forma klenutých osvietení nad kvapalinou). V prípade ťažkostí s diagnostikou sa pacientovi zobrazí röntgen s použitím kontrastu.
• V prípade potreby je plán vyšetrenia pacienta doplnený ultrazvukom brušných orgánov.
• Všetci pacienti podstupujú EKG ako predoperačnú prípravu, pretože patológiu je možné liečiť iba chirurgicky.
• V prípade potreby sa na diagnostiku môžu použiť metódy ako a.

Pri vyšetrovaní pacienta s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu je povinné vykonať odlišná diagnóza aby sa vylúčila nesprávna diagnóza. K tomu prítomnosť nasledujúce choroby s podobnými príznakmi:

• obličková kolika;
• mimomaternicové tehotenstvo.

Liečba

Taktika eliminácie SCI je iba chirurgická - takáto diagnóza je vždy indikáciou pre naliehavú operáciu. Predoperačná príprava v takýchto prípadoch nemôže trvať dlhšie ako 2 hodiny, pretože pri tejto diagnóze je pravdepodobnosť ďalšieho zhoršenia črevných stien a rozvoja komplikácií extrémne vysoká.

Počas predoperačnej prípravy lekár vykonáva nasledujúce postupy:

• hygienická príprava pokožky;
• vyprázdňovanie s hornou dekompresiou tráviaci trakt cez sondu zavedenú do žalúdka (trubica je vždy ponechaná v žalúdku až do konca intervencie);
• vyprázdňovanie močového mechúra;
• profylaktické podávanie pol hodiny pred začiatkom intervencie antibakteriálnych látok: cefalosporíny III generácie, generácie aminoglykozidov II-III v kombinácii s metronidazolom.

Ak sa zistí výrazný syndróm intoxikácie, pacientovi sa infúzia roztoky Reamberinu, glukózy, kryštaloidov a Cytoflavínu.

Konzervatívne intervencie, ktoré môžu niekedy poskytnúť požadovaný terapeutický účinok pri SCI, zahŕňajú nasledujúce:

1. Obojstranná sakrospinálna blokáda na úrovni stavcov Th5-Th7.
2. Zavedenie nazogastrickej alebo EGD sondy a dekompresia horného GI traktu.
3. Zavedenie antispazmikík alebo činidiel, ktoré spôsobujú peristaltiku (výber liekov závisí od indikácií).
4. Vykonávanie sifónových klystírov.
5. V prípade obštrukcie spôsobenej nádormi sa vykonáva núdzová fibrokolonoskopia alebo sigmoidoskopia.

Ak všetky vyššie uvedené konzervatívne metódy neposkytnú očakávanú elimináciu obštrukcie do 12 hodín, potom pacient podstúpi chirurgickú intervenciu. Mal by ju vykonávať iba skúsený chirurg zodpovedný za výsledok operácie, pozostávajúci z kompletného trojdoktorského operačného tímu.

V akejkoľvek oblasti lokalizácie uškrtenia sa vykonáva stredná laparotómia. Ak je to potrebné, chirurg vykoná excíziu adhézií a cikatrických zmien.

Účelom chirurgickej intervencie je vyriešiť tieto problémy:

• identifikácia úrovne SKN;
• odstránenie obštrukcie;
• posúdenie životaschopnosti črevnej steny;
• určenie indikácií na odstránenie časti čreva;
• stanovenie hraníc pre vymazanie;
• identifikácia indikácií na drenáž čreva;
• určenie spôsobu odvodnenia a jeho realizácie;
• vykonávanie sanitácie pri rozvoji zápalu pobrušnice.

Počas intervencie sa chirurg vždy snaží odstrániť prekážku najmenej traumatickým spôsobom. A ak je potrebné črevo resekovať, lekár musí starostlivo preskúmať také ukazovatele, ako je jeho farba, prítomnosť krvácania, opuch pulzácie, krvná náplň ciev a peristaltika. Potom sa do mezentéria čreva vstrekne teplý anestetický roztok a skúma sa dynamika zmien tých istých znakov. Ak počas takéhoto sledovania existujú pochybnosti o životaschopnosti črevnej steny, potom sa operácia môže odložiť na 12 hodín.

Potom je možné vykonať relaparotómiu (opätovné otvorenie brušnej steny) aj laparoskopiu. Po operácii je pacientovi zobrazená enterálna výživa, ktorá sa začína zavádzať cez sondu po obnovení peristaltiky.

• Odstránenie sondy sa vykonáva až po úplnom obnovení peristaltiky a stolice. Spravidla sa to stane po 3-4 dňoch.
• Po 4-6 dňoch je možné hadičku zavedenú do tenkého čreva vybrať.
• Sonda zavedená v adhezívnych formách sa po týždni odstráni.

Aby sa zabránilo možným ischemickým procesom, infúzna terapia sa vykonáva pomocou roztokov:

• kryštaloidy;
• cytoflavín;
• Reamberina;
• Trental;
• kyselina askorbová;
• Kontrykala;
• chlorid sodný.

Aby sa zabránilo infekčným komplikáciám, antibiotická terapia je predpísaná v kombinácii s metronidazolom.

• Po chirurgickom zákroku na odstránenie obštrukcie uškrtenia sa pacientovi ukáže, že užíva antisekrečné činidlá, ktoré sú potrebné na zabránenie pravdepodobnému výskytu vredov v zažívacom trakte.
• Okrem toho komplexná terapia nevyhnutne zahŕňa heparín alebo jeho analógy s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú potrebné na prevenciu trombózy a porúch mikrocirkulácie.

Pred prepustením sa pacientovi podá laboratórne testy. Zvyčajne, ak pacient nemá po operácii žiadne komplikácie, sa prepúšťanie realizuje po 10-12 dňoch a prítomnosť umelého a fungujúceho pooperačného žalúdka resp. črevná fistula nie je kontraindikáciou pre odoslanie pacienta domov na ambulantné sledovanie. V takýchto prípadoch je pacient po nevyhnutnej dobe opäť hospitalizovaný a vykoná sa operácia na odstránenie takejto fistuly.

Keď sa zistí počas operácie zhubný nádor pacient môže podstúpiť adjuvantnú chemoterapiu 4 týždne po zákroku.

Ktorého lekára kontaktovať

Kedy ostré bolesti v bruchu, čo nezmierňuje zvracanie žlčou resp stolica, nadúvanie by sa malo poradiť s chirurgom alebo brušným chirurgom. Po vykonaní všetkých potrebných štúdií (vyšetrenie, palpácia, rádiografia brucha atď.) Lekár vykoná množstvo konzervatívnych metód liečby a rozhodne, či je operácia potrebná.

Obštrukcia zaškrtenia čreva je vždy život ohrozujúci a zdravie ohrozujúci stav a vyžaduje si okamžitú lekársku pomoc. Len takýto prístup pomôže pacientovi predísť vzniku prípadných závažných komplikácií. Vo väčšine prípadov je pacient indikovaný na chirurgický zákrok, a konzervatívne metódy pomáhajú eliminovať uškrtenie a volvulus črevných slučiek len v niektorých prípadoch.

Úplná alebo čiastočná obštrukcia potravy gastrointestinálny trakt, nebezpečné pre život pacienta, je uškrtenie črevnej obštrukcie. Patológia ovplyvňuje výkonnosť celého organizmu a vyskytuje sa približne u každých 3-5 pacientov. Mnoho faktorov vyvoláva vývoj ochorenia a symptómy sú podobné mnohým iným črevným ochoreniam, čo si vyžaduje okamžitú konzultáciu s lekárom, pretože iba v prvých hodinách sa patológia eliminuje bez operácie.

Všeobecné informácie a typy

Charakteristickým znakom porúch črevnej priechodnosti škrtiacej povahy je, že nie je stlačený len potravinový kanál, ale problém sa rozširuje aj na cievy a nervové zakončenia v mezentériu, čo spôsobuje problémy s prekrvením a spôsobuje nekrózu miesta orgánu. Tento typ poruchy priechodnosti zahŕňa 3 patologické stavy:

• volvulus;
• štípanie;
• uzlovanie.

Volvulus

Volvulus sa zvyčajne vyskytuje v oblastiach lokalizácie mezentéria. Volvulus je bežnejší v iliačnej oblasti orgánu. Zvyčajne sú príčinou patológie jazvy alebo podobné patológie v brušnej dutine, prejedanie sa po dlhom hladovaní, zvýšená peristaltika orgánu. Krútenie sa klasifikuje na tie, ktoré sa vyskytujú pozdĺž osi čreva a pozdĺž osi mezentéria. Patológia sa okamžite vyvinie v akútnej forme a je sprevádzaná silnými bolestivými pocitmi vo forme kontrakcií, ktoré sa cítia v oblasti pupka alebo zhora v brušnej dutine. Cez brušnú stenu je možné vizualizovať črevnú motilitu. Ďalšie príznaky sa objavia rýchlo. Po tretine dňa príznaky mierne ustúpia, čo nenaznačuje zlepšenie.

Podľa lokalizácie patológie sa delia na krútenie:

• v slepom čreve;
• v ileocekálnom uhle (pozdĺž svojej osi, pozdĺž osi mezentéria, inflexia okolo priečnej osi);
• v priečnom hrubom čreve;
• v sigmoidnom hrubom čreve (častejšie ako iné).

Nodulácia je patológia, z ktorej začína skorá nekróza tenkého a hrubého čreva.

Poruchy škrtenia priechodnosti zahŕňajú noduláciu čreva. S rozvojom patológie vznikajú problémy s prívodom krvi do orgánu, čo spôsobuje skorú nekrózu tenkého a hrubého čreva. Patológia sa vyskytuje u 3-4 ľudí zo 100 trpiacich črevnou obštrukciou. Ide o mimoriadne závažnú formu ochorenia, ktorá vedie k smrti za menej ako jeden deň od vytvorenia uzla. Úmrtnosť dosahuje polovicu prípadov bez ohľadu na chirurgickú intervenciu. Patológia zvyčajne postihuje malé aj sigmoidné hrubé črevo. Nodulácia nastáva, keď jedno črevo tvorí os a druhé sa „vinie“ okolo a stláča prvé. V dôsledku toho dochádza k dvojitému upchatiu čreva.

Zovretie

Zovretie sa vyskytuje v ktoromkoľvek z čriev. Vyvíja sa na pozadí volvulusu alebo nodulácie alebo je vyvolaná inými príčinami, ktoré sú bežné pre obštrukciu uškrtenia (napríklad prejedanie sa po dlhom hladovaní), vrátane mechanického zablokovania lúmenu orgánu, napríklad nádorom, herniou, adhézie atď.

Faktory a príčiny

Dve skupiny faktorov môžu vyvolať rozvoj škrtiacich porúch priechodnosti:

• predisponujúce;
• vyrábajúce.

Predisponujúce faktory pre problém:

• nadmerná dĺžka mezentéria;
• neúplná rotácia tenkého čreva;
• ťažké zjazvenie;
• prudký pokles indexu telesnej hmotnosti;
• spoj;
• vrodené anomálie;
• proces adhézie.

Príčiny vzniku sú:

• ostrý posun v slučkách orgánu;
• skoky v tlaku v pobrušnici;
• alimentárne dôvody (prejedanie sa po dlhšom pôste, jedenie veľkého množstva balastných látok atď.).

Symptómy

Je možné rozlíšiť nasledujúce príznaky intestinálnej obštrukcie:

• nepohodlie v brušnej dutine, najmä okolo pupka;
• závraty;
• silný rast bolesť v peritoneu;
• indikátory zvýšenej teploty;
• zápcha alebo hnačka;
• všeobecné zhoršenie blahobytu;
• ťažké dlhotrvajúce vracanie atď.

Diagnóza uškrtenia črevnej obštrukcie

Sigmoidoskopia je diagnostický postup na určenie patológie.

Pri kontakte s odborníkom v prvom rade vykoná anamnézu, vizuálne vyšetrenie. Ďalej lekár prehmatá brušnú dutinu (hlboká palpácia). Potom môže určiť prítomnosť črevnej blokády, ale na potvrdenie diagnózy a zistenie príčiny vývoja je potrebné vykonať niekoľko diagnostických postupov:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochémia krvi;
• prieskum röntgenoskopie brušnej dutiny;
• auskultácia brucha;
• rektálne vyšetrenie;
• ultrazvuk atď.

Liečba patologického stavu

Problém sa lieči konzervatívnymi a chirurgické metódy. Konzervatívna terapia sa používa iba v prvých hodinách vývoja ochorenia. Pacientovi môže byť predpísaný klystír, rehydratačné procedúry a medikamentózna liečba ako je užívanie antispazmikík. Vzhľadom na to, že pacienti len zriedka okamžite idú k lekárovi, patológia je diagnostikovaná neskôr, ako môže byť konzervatívna liečba účinná, takže takmer všetky prípady uškrtenia črevnej obštrukcie vyžadujú okamžitú chirurgickú liečbu.

Chirurgická intervencia sa vykonáva otvorenou laparotómiou. Najprv lekár odstráni črevo, ktoré je „zmätené“, vyrezané zrasty a tkanivo jazvy. Potom chirurg fixuje črevo a obmedzuje jeho pohyblivosť (vykonáva cekopexiu). Pomôže to zabrániť opätovnému výskytu problému. Ak je ochorenie v pokročilom stave a nie je možné rozmotať črevá, lekár urobí resekciu kľučky. Otvorenú operáciu je možné vykonať iba v celkovej anestézii. Účinnosť liečby a prognóza zotavenia pacienta závisia od kompetencie špecialistu. Presnosť diagnózy a správnosť liečby rozhodujú nielen o kvalite života a pravdepodobnosti relapsu, ale aj o pravdepodobnosti prežitia pacienta. Napriek úsiliu lekárov je úmrtnosť 20 – 40 % prípadov, najmä ak pacient ihneď nepožiadal o zdravotná starostlivosť.

Znakom tejto formy obštrukcie je zapojenie mezentéria tenkého čreva do jeho morfologického substrátu. Tento mechanizmus rozvoja AIO je spojený s včasným zaradením ischemickej zložky, ktorá do značnej miery určuje dynamiku patomorfologických zmien a klinických prejavov ochorenia.
Najčastejšie sa uškrtenie čreva vyvíja s uškrtenými herniami. Sledovali sme 584 pacientov s poškodením tenkého čreva. U 157 pacientov bolo toto porušenie spôsobené adhezívnym procesom v brušnej dutine a u zvyšných pacientov - vonkajšie hernie brušnej steny (u 182 - inguinálne hernie, 75 - femorálna, 84 - pupočná a 86 - pooperačná ventrálna hernia).
Samotné porušenie segmentu tenkého čreva spolu s mezentériom vo veľkej väčšine prípadov vytvára pomerne jasnú, akútnu patologickú situáciu, v ktorej od samého začiatku popredné miesto zaberá výrazný bolestivý syndróm. Náhlosť ochorenia a závažnosť bolestivého syndrómu spôsobujú, že pacienti v počiatočných štádiách neustále hľadajú lekársku pomoc. Podľa našich údajov bolo za prvých 6 hodín od nástupu ochorenia prijatých 236 pacientov s postihnutím tenkého čreva.
Závažnosť klinických prejavov núti aj chirurgov v nemocnici rýchlejšie riešiť otázku urgentného zásahu, čím sa znižuje množstvo predoperačných diagnostické vyšetrenie a redukcia predoperačnej prípravy na najnutnejšie opatrenia. Podľa našich údajov bolo 516 zo všetkých pacientov, ktorí mali následne inkarceráciu tenkého čreva, operovaných v prvých 2-4 hodinách po prijatí. Avšak práve v tejto skupine pacientov bola vykonaná prevažná väčšina resekcií tenkého čreva. Zo 157 pacientov s porušením intraperitoneálneho adhezíva bola teda potrebná resekcia tenkého čreva u 112 (71,4 %) a v prípade inkarcerácie čreva pri vonkajších herniách brušnej steny u 175 (40,9 %).
Takýto významný rozdiel vo frekvencii resekcií tenkého čreva u pacientov s vonkajším a vnútorným porušením je celkom pochopiteľný. Pri porušení vonkajších hernií sú vo väčšine prípadov pomerne výrazné vonkajšie znaky a charakteristické anamnestické údaje, ktoré eliminujú pochybnosti o diagnóze od prvých minút vyšetrenia. S intraperitoneálnym porušením, napriek závažnosti klinický obraz, diagnostické obdobie sa niekedy zbytočne odďaľuje. Do určitej miery tomu napomáhajú aj občas sa vyskytujúce odporúčania o potrebe začať liečbu akejkoľvek formy AIO konzervatívnymi opatreniami. Pokiaľ ide o uškrtenie obštrukcie tenkého čreva spôsobenú inkarceráciou čreva, takéto odporúčania sa zdajú byť nevhodné. Strata času tu môže byť obzvlášť náročná na výsledok.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch, dokonca aj pri obštrukcii spôsobenej porušením čreva, sa klinický obraz nevyvíja tak rýchlo, a preto sa pacienti liečia sami a vyhľadajú lekársku pomoc neskoro. Je možné, že v takýchto prípadoch rozprávame sa o takzvané fekálne porušenie, kedy je črevná kľučka fixovaná v intraperitoneálnom „okienku“ narušená až po pretečení jej obsahom.
Rozvoj uškrtenia AIO v dôsledku poškodenia tenkého čreva v vonkajšia herniaľahšie skoré rozpoznanie v dôsledku prítomnosti vonkajších znakov. Pri absencii jasných sťažností a charakteristickej anamnézy sa však aj tu vyskytujú nešťastné chyby, ktoré majú za následok zdržanie potrebnej operatívnej pomoci. Pre ilustráciu uvádzame nasledujúci postreh.
Pacient B., 82-ročný, bol prijatý na kliniku 22.10., 2 g 76 hodín po nástupe choroby v mimoriadne vážnom stave. Prudko inhibovaný, slabý, sťažoval sa na bolesti brucha. Podľa príbuzných sa od 19.10 začala sťažovať na bolesti v dolnej polovici brucha, zároveň došlo k jedinému zvracaniu. Liečba domácimi prostriedkami neviedla k úľave. 20.10 vyšetrenie u miestneho lekára. znamenia akútne ochorenie nenájdené. Boli predpísané spazmolytiká, odporúčané prísť na kliniku na vyšetrenie o 2 dni. V nasledujúcich dňoch sa však stav začal zhoršovať, nafukovanie, veľakrát opakované vracanie. Privolaný lekár rýchlej zdravotnej pomoci poslal pacienta do nemocnice s diagnózou akútnej črevnej nepriechodnosti (?). Po prijatí do nemocnice boli hlavnými znakmi klinického obrazu príznaky ťažkej endotoxikózy, zápal pobrušnice. Srdcová frekvencia 104 za 1 minútu, fibrilácia predsiení TK 60/40 mm Hg. čl. Počet leukocytov je 5,6-109/l. Telesná teplota je normálna.
Pri vyšetrení je brucho stredne opuchnuté, tympanitída je určená po celej ploche. Ochranné napätie brušných svalov vo všetkých oddeleniach. Symptóm Shchetkin-Blumberg je jasne vyjadrený. Neboli počuť žiadne črevné zvuky. Vzhľadom na zjavný klinický obraz difúznej peritonitídy a nepochybné indikácie na urgentný chirurgický zákrok sa ďalšie vyšetrenie pacienta na stanovenie etiologickej diagnózy neuskutočnilo. Po vykonaní EKG, vyšetrení terapeutom a krátkej predoperačnej príprave bol pacient 1 hodinu 30 minút od prijatia prevezený na operačnú sálu. Operácia odhalila parietálne porušenie tenkého čreva vpravo femorálna hernia, rozlial sa purulentná peritonitída. Produkovaná resekcia 2,5 m tenkého čreva s anastomózou typu zo strany na stranu. Po operácii sa pridal obojstranný konfluentný zápal pľúc, ktorý 24.10.82 spôsobil smrť.
AT tento prípad pokročilý vek a nevýrazné klinické prejavy ochorenia spôsobili diagnostickú chybu, ktorá viedla k taktickej chybe a neskorej hospitalizácii. V súvislosti s týmto pozorovaním treba ešte raz spomenúť potrebu starostlivého cieleného vyšetrenia typických výstupných miest hernií brušnej steny, ktorých porušenie najmä u starších a senilných ľudí nemusí byť sprevádzané typickými klinickými prejavmi. O to nepríjemnejšie je, keď sa takéto diagnostické chyby robia v nemocnici.
Ďalšou formou vonkajších hernií, pri ktorých inkarcerácia čreva a s tým spojená akútna obštrukcia tenkého čreva predstavujú značné diagnostické a taktické ťažkosti, sú veľké viackomorové pooperačné ventrálne hernie. Prítomnosť takýchto hernií často bráni chirurgom v elektívnych zákrokoch kvôli zložitosti ich radikálneho odstránenia a zjavnej bezpečnosti vo vzťahu k porušeniu. Takýto vzhľad bezpečnosti vytvára rozľahlosť celkového defektu brušnej steny. Prítomnosť niekoľkých komôr v hernii, neprítomnosť jasne definovaného herniálneho vaku však vytvára hrozbu fixácie a dokonca porušenia samostatnej črevnej slučky v jednej z týchto komôr. Zároveň si po zvyšok dĺžky herniálny výbežok zachováva mäkkosť, pružnosť a pomerne ľahko sa zakladá do brušnej dutiny. Táto klamná pohoda je častou príčinou chýb pri rozpoznávaní AIO v dôsledku rozsiahlych ventrálnych hernií.
Obzvlášť zaujímavé sú vrodené hernie s fixáciou črevných slučiek vo vakoch a vreckách pobrušnice. V týchto prípadoch sa priestupky postupujú podľa typu obštrukcie uškrtenia s výrazným klinickým obrazom. Pozorovali sme 9 takýchto pacientov. Dve z týchto pozorovaní sú pozoruhodné.
Jedno pozorovanie sa týka vzácnej formy retroperitoneálnej paraduodenálnej hernie, ktorú prvýkrát opísal v roku 1857 W. Treitz a následne po ňom pomenoval. Hlavným klinickým prejavom takýchto hernií je rozvoj akútnej črevnej obštrukcie v prípade porušenia herniálneho otvoru rôznych častí čreva. Paraduodenálne prietrže (Treitzove hernie) sa často kombinujú s inými vývojovými anomáliami a vyskytujú sa častejšie u mladých ľudí (do 25 rokov). Anamnestické údaje u týchto pacientov sú charakteristické: opakované odosielanie do chirurgických nemocníc pre „akútne brucho“, dlhodobé a rôzne poruchy funkcie čriev [Andreev A. L. a kol., 1970; Agorazov A. A., 1975; Borukhovsky A. Sh., 1975; Dzagoev N. G., 1975 atď.]. Vo všetkých pozorovaniach prezentovaných autorov došlo k porušeniu tenkého čreva v herniálnom ústí. Liečba spočívala v prerezaní zaškrteného krúžku, uvoľnení zaškrteného čreva a

šitie herniálneho krúžku. Objem resekcie tenkého čreva závisel od závažnosti a prevalencie jeho ischemickej lézie. Autori upozorňujú na dôkladnú revíziu brušnej dutiny pred šitím, aby sa vylúčili iné anomálie. Uvádzame naše pozorovanie.
Pacient M., 52-ročný, bol hospitalizovaný 6. apríla 1984, 3 hodiny po prepuknutí choroby, so sťažnosťami na bolesti v ľavej bedrovej oblasti, vyžarujúce do inguinálnej oblasti a časté močenie. V anamnéze nie sú žiadne údaje o predchádzajúcich ochoreniach tráviaceho ústrojenstva a močového ústrojenstva.
Stav pacienta je stredný. Zaujala vynútenú polohu na ľavom boku. Koža je bledá, lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Pulz 80 za 1 minútu, TK 120/70 mm Hg. čl. Pri auskultácii sú srdcové ozvy čisté, rytmické, vezikulárne dýchanie v pľúcach. Suchý jazyk. Brucho má správnu formu, podieľa sa na dýchaní, mäkké pri palpácii. V jeho hornej polovici vľavo bol prehmataný bolestivý, husto elastický, neposunutý útvar. Nad nádorom bol mierny symptóm Shetkina-Blumberga. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Pri poklepaní na krížovú oblasť vľavo mierna bolesť. Diagnóza: volvulus sigmoidálneho hrubého čreva (?).
V endotracheálnej anestézii bola vykonaná horná stredná laparotómia. V brušnej dutine sa našlo malé množstvo serózneho výpotku. V ľavej polovici brucha sa našiel nádor, cez priesvitnú stenu ktorého boli viditeľné slučky tenkého čreva. Na mediálnej strane nádoru susediacej s chrbticou sa našiel otvor, v ktorom bolo porušené pôvodné miesto. jejunum a iliakálnej slučky, 50 cm od ileocekálnej chlopne. Pre prst je ťažké vstúpiť do otvoru. Na prednom okraji obmedzujúceho krúžku nie sú žiadne cievy. Bola diagnostikovaná uškrtená paraduodenálna prietrž. Vypreparoval sa obmedzovací krúžok, z herniálneho vaku sa vybralo črevo, ktoré sa vyrezalo. Zaškrtená oblasť ilea je cyanotická so slabou pulzáciou ciev. Do mezentéria čreva sa zaviedlo 60 ml teplého 0,25% roztoku novokaínu. Pomocou vizuálnej angiotenzometrie sa zistilo, že intraparietálny črevný prietok krvi bol primeraný. Pri revízii brušnej dutiny patologické zmenyžiadne iné orgány sa nenašli. brušnej steny pevne zošité vo vrstvách.
Pooperačné obdobie prebiehalo bez komplikácií. Pacient bol prepustený 15 dní po operácii. Skontrolované po 6 mesiacoch. Neexistujú žiadne sťažnosti.
Ďalšie pozorovanie sa týka mezenterických parietálnych nočných (mezenterico-parietálnych) hernií, ktoré prvýkrát opísal N. W. Waldeyer v roku 1874. Herniálny vak je zvyčajne vrecko v pobrušnici, ktoré sa tvorí na dne mezentéria tenkého čreva priamo pod horným mezenterická tepna. V našom klinickom pozorovaní sa podobné vrecko vytvorilo na začiatku dolnej mezenterickej artérie.
Pacient S. vo veku 25 rokov bol doručený na kliniku dňa 12.01.78 s diagnózou perforovaný vred žalúdka. Stav pacienta je stredný. Zastonal od bolesti v žalúdku. Koža je bledá. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Pulz 92 za minútu, rytmický. Auskultácia pľúc odhalila vezikulárne dýchanie. Jazyk je mokrý. Brucho je v správnej forme, napäté, nezúčastňuje sa na dýchaní. Pri palpácii brucha sa objavila ostrá bolesť horná časť a jeho ľavá polovica. Bol tu stanovený aj symptóm Shchetkin-Blumberg. Peristaltické zvuky nebolo počuť. Pri perkusiách sa zachovala tuposť pečene. Telesná teplota 36,7 ° C. Počet leukocytov v krvi je 10,8-109 / l. Diagnóza difúznej peritonitídy.
Bola vykonaná horná stredná laparotómia. V brušnej dutine nie je žiadny výpotok. Slučky tenkého čreva sa našli vo vaku vytvorenom duplikáciou pobrušnice v oblasti koreňa mezentéria tenkého čreva vľavo od chrbtice. Dolná mezenterická artéria prebiehala pozdĺž okraja peritoneálneho vaku. Stlačila oblasť ilea vystupujúcu z herniálneho vaku. Vyrezaná avaskulárna oblasť herniálneho vaku. Cez toto okno sa obsah herniálneho vaku privádza do brušnej dutiny. Tenké črevo je stredne roztiahnuté. Dolná mezenterická artéria prechádzala cez terminálne ileum. Vypreparovalo sa črevo a mezentérium, tepna sa presunula za črevo pre zadná stena brušnej dutiny a fixované k parietálnemu peritoneu. Kontinuita čreva bola obnovená end-to-end anastomózou. Brušná stena je pevne zošitá vo vrstvách. Pooperačná diagnóza: ľavostranná mezentericko-parietálna hernia.
Pooperačné obdobie prebiehalo bez komplikácií. Pacient bol prepustený 10 dní po operácii, vyšetrený po 3 mesiacoch. Neexistujú žiadne sťažnosti. Pracuje vo svojej špecializácii.
U pacientov so strangulačnou obštrukciou tenkého čreva sa teda pozorujú výrazné poruchy homeostázy. Toto prispieva rýchly vývojčrevná nekróza a endotoxikóza. V tejto súvislosti v pooperačné obdobie primerané infúzna terapia, detoxikácia organizmu, antibiotická terapia.
VOLUME
Na pozadí všeobecného zníženia frekvencie škrtiacich foriem obštrukcie tenkého čreva (okrem adhézií) je obzvlášť zreteľný pokles volvulu tenkého čreva. Ak predtým bola táto forma obštrukcie 20-28%, potom sa jej frekvencia nedávno znížila na 2-2,5% [Shabanov AN, 1956; Khorev G. N. a kol., 1976; Valle M. a kol., 1986]. Z príčin predisponujúcich k volvulusu majú najväčší význam vrodené anomálie, dlhá mezentéria tenkého čreva a zrasty. Niektorí autori pripisujú mimoriadny význam poslednému uvedenému faktoru. Takže G. N. Khorev a kol. (1976) medzi pacientmi operovanými pre akútnu črevnú obštrukciu bol volvulus tenkého čreva pozorovaný u 2,2 % a medzi operovanými pre

skorá pooperačná obštrukcia – v 18,4 %. R. Abrahamson (1969) sa domnieval, že medzi pacientmi operovanými pre adhezívnu črevnú obštrukciu sa volvulus tenkého čreva vyskytuje oveľa častejšie, ako je zaznamenané. Z vyvolávajúcich príčin sú najdôležitejšie zvýšenie vnútrobrušného tlaku pri ťažkej fyziologickej práci a prejedaní sa. Teória S. I. Spasokukotského (1948) o vývoji volvulusu tenkého čreva po požití veľkého množstva potravy u ľudí, dlho hladovanie, logicky vysvetľuje mechanizmus obštrukcie v niektorých prípadoch. Pokles frekvencie volvulusu tenkého čreva v posledných rokoch možno vysvetliť očividne zvýšením životnej úrovne a zlepšením výživy. Avšak, provokujúce význam prejedanie a ťažké fyzická práca dodnes uznávaní niektorými chirurgmi [Fedorovič D. II, 1954; Chukhrienko D. II, 1960; Tiwari V. a kol., 1982]. Toto ochorenie je bežnejšie u mužov a v najschopnejšom veku. Volvulus tenkého čreva môže byť celkový, keď je obalené celé tenké črevo, a čiastočný, keď je obalená jeho samostatná časť.
Celková inverzia je zriedkavo pozorovaná. V posledných rokoch sa volvulus jedného ilea stal bežnejším. Spravidla je črevo zabalené v smere hodinových ručičiek.
Opisujú sa prípady kombinácie cystickej pneumatózy tenkého čreva a jeho volvulusu a vyslovujú sa predpoklady o vzájomnej závislosti týchto chorôb [Chkheidze M. Ya., 1952; Nalivaiko V.F. a kol., 1986]. N. V. Denisenko a spol. (1987) pozoroval pacienta s volvulusom tenkého čreva a jeho porušením vo vrodenom otvore mezentéria.
Spomedzi našich 872 pozorovaní akútnej obštrukcie tenkého čreva sa volvulus tenkého čreva objavil v diagnóze 67-krát. Jeden pacient bol počas jednej hospitalizácie operovaný dvakrát pre volvulus tenkého čreva. V 5 prípadoch sa v prítomnosti výrazného adhezívneho procesu vyvinul volvulus tenkého čreva o 180°.
U všetkých 5 pacientov bola diagnóza AIO potvrdená výrazným rozdielom v priemere adduktorov a eferentných črevných kľučiek, v obštrukcii však neboli zaznamenané žiadne známky porúch cirkulácie orgánov v črevných kľučkách. Vo všetkých prípadoch bola eliminácia obštrukcie dosiahnutá disekciou adhézií bez resekcie čreva. Títo pacienti boli zaradení do skupiny s adhezívnou obštrukciou tenkého čreva.
Zo 61 pacientov bol zaznamenaný približne rovnaký počet mužov a žien (32, resp. 29), približne polovica (28 pacientov) bola v najaktívnejšom produktívnom veku - od 17 do 40 rokov. U 14 pacientov z tejto skupiny prekročil vek 60 rokov a štyria z nich boli starší ako 75 rokov.
U väčšiny pacientov v skúmanej skupine možno v genéze vzniku stavov pre volvulus tenkého čreva predpokladať určitú úlohu adhezívneho procesu v brušnej dutine: 48 z nich bolo podrobených rôznym chirurgickým zákrokom v minulosti a 4 boli predtým operovaní pre nepriechodnosť čriev, vrátane dvoch - asi volvulus tenkého čreva.
Klinický priebeh volvulusu tenkého čreva je obzvlášť závažný a závisí od počtu omotaných slučiek. Celkový volvulus začína šokom, ale aj s čiastočným volvulusom, akút náhla bolesť, opakované vracanie, zadržiavanie stolice a plynov. Najprv zostáva brucho mäkké, rovnomerne bolestivé, možno zaznamenať lokálny opuch a iné príznaky Valovho symptómu. Práve v tomto štádiu sa často určuje Thevenardov príznak - ostrá bolestivosť 2 cm nad pupkom v strednej čiare. V budúcnosti sa príznaky zápalu pobrušnice zvyšujú, nadúvanie sa šíri do celého brucha, peristaltika nie je vôbec počuť. Existujú príznaky podráždenia pobrušnice.
Pri čiastočnom volvuluse distálneho tenkého čreva budú všetky príznaky obštrukcie menej výrazné. V tomto prípade môže byť dokonca stolička a v niektorých prípadoch je častá a tekutá. Takíto pacienti končia v infekčných nemocniciach s diagnózami: akútna dyzentéria, otrava jedlom. G. M. Anto-nenkov a kol. (1980) operovali na infekčnej klinike 556 pacientov s príznakmi nepriechodnosti čriev, z toho 76 (13,67 %) malo volvulus tenkého čreva. Rovnaký rozmazaný klinický obraz sa pozoruje u pacientov s volvulusom tenkého čreva, ktorý sa vyvinul v skorom pooperačnom období [Khorev G. N. et al., 1976].
Intenzita bolestivého syndrómu povzbudzuje pacientov, aby vyhľadali lekársku pomoc v počiatočnom štádiu, čo do značnej miery určuje načasovanie hospitalizácie. Podľa našich pozorovaní bolo 45 pacientov hospitalizovaných do 1 dňa od objavenia sa sťažností a 12 z nich - počas prvých 6 hodín.

Vzhľadom na akútnosť vývoja a závažnosť klinického obrazu diagnóza akútnej črevnej obštrukcie spôsobenej volvulusom tenkého čreva vo väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Keď sa však do procesu zapojí proximálne tenké črevo odlišná diagnóza môže byť ťažké.
Z 12 pacientov, u ktorých bol počas operácie diagnostikovaný volvulus jejuna, nebola črevná obštrukcia pri prijatí rozpoznaná u 8 a boli hospitalizovaní pre akútna pankreatitída, cholecystopankreatitída, exacerbácia peptického vredu, perforácia gastroduodenálnych vredov. U 6 pacientov viedla chybná diagnóza k oneskoreniu chirurgickej pomoci na rôzne obdobia, čo ovplyvnilo výsledky: 3 pacienti z tejto mŕtvoly zomreli v skorom pooperačnom období.
Spolu s miernymi klinickými prejavmi dôležitý dôvod diagnostickými ťažkosťami je nedostatočne kompletné primárne vyšetrenie, relatívne neskoré prevedenie abdominálnej rádiografie, pri ktorej sa dajú zistiť známky vysokej mechanickej obštrukcie tenkého čreva.
Napriek rýchlemu prijatiu pacientov do nemocnice je v niektorých prípadoch už pozorovaná nekróza zabalenej slučky. Toto je uľahčené dlhým citlivým mezentériom tenkého čreva, ktoré má na rozdiel od mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva zriedkavo zjazvený pancier chrániaci mezenterické cievy. D.P. Chu-khrienko (1960) pozoroval črevnú nekrózu v 16,5 % prípadov, G. Welch et al. (1986) - v 47,17 %.
Podľa S. I. Spasokukotského (1948) sa črevná nekróza vyvíja aj pri 180° otočení. D. P. Fedorovich (1954) sa domnieval, že 90° otáčky čreva nespôsobujú badateľné patologické zmeny, pri 180° volvule nedochádza k upchatiu čreva a až pri volvule 270° alebo viac dôjde k úplnému upchatiu čreva. vyvíja sa lúmen a mezenterické cievy.
Rozvíjajúca sa intoxikácia rýchlo vedie k vážnemu stavu, ktorý prinútil niektorých chirurgov odmietnuť operáciu [Fedorovich D.P., 1954]. Podľa I. S. Belyho a kol. (1977) v experimentálnych podmienkach bola stredná dĺžka života zvierat s volvulusom tenkého čreva najkratšia a pohybovala sa od 36 hodín do 2 dní 16 hodín, zatiaľ čo pri volvulus ileocekálneho uhla bola táto doba 3 dni - 3 dni 20 hodín, a s volvulus sigmoidálneho hrubého čreva - 2 dni - 4 dni 6 hodín
Moderné metódy konzervatívna liečba a primeraná predoperačná príprava v súčasnosti umožňujú operovať všetkých pacientov s diagnózou volvulus tenkého čreva.
Charakter chirurgická intervencia závisí od zmien, ktoré sa nachádzajú v brušnej dutine. V prípade gangrény obalenej slučky alebo ak sú pochybnosti o jej životaschopnosti, je potrebné vykonať resekciu v zdravých segmentoch čreva. Odstránenie nekrotickej časti čreva bez resekcie treba v súčasnosti považovať za chybu. Pri volvulus tenkého čreva s jeho nekrózou je potrebné najmä splniť požiadavku na odstránenie 30-40 cm makroskopicky nezmeneného čreva v proximálnom smere a 15-20 cm v distálnom smere. čreva, priechodnosť by sa mala obnoviť pomocou end-to-end anastomózy. Dôvodom na odmietnutie vytvorenia anastomózy môže byť iba prítomnosť ťažkej peritonitídy v dôsledku perforácie obaleného čreva s črevnou parézou a vážny celkový stav pacienta. Ale aj v týchto podmienkach je potrebné zdržať sa uloženia vysokej fistuly (eunostómy), ktorá spravidla vedie k smrti. V tomto ohľade je možné odmietnuť obnovenie priechodnosti tenkého čreva iba v prípadoch, keď je možné odstrániť ileostómiu.
Ak je obalené črevo životaschopné, tak operácia môže byť ukončená narovnaním volvulu a disekciou zrastov, zrastov, jaziev v mezentériu čreva. Neodporúča sa fixovať túto slučku čreva.
Podľa G.Welcha a kol. (1986), zo 49 operovaných pre volvulus tenkého čreva, 34 podstúpilo resekciu a 15 malo detorziu čreva.
Podľa našich údajov sa u 47 zo 62 pacientov podarilo obnoviť priechodnosť črevnej trubice elimináciou volvulusu a disekciou zrastov. Berúc do úvahy škrtiaci charakter obštrukcie, tento rozsah intervencie bol možný u tých pacientov, kde rozpoznanie AIO nespôsobovalo žiadne zvláštne ťažkosti a chirurgický zákrok nebol oneskorený. U 15 pacientov bola potrebná resekcia tenkého čreva pre ireverzibilné ischemické zmeny. U 2 pacientov presahoval objem resekcie 2/3 celkovej dĺžky tenkého čreva, t.j. bol rozsiahly. U 33 pacientov sa operácia volvulus tenkého čreva skončila drenážou črevnej trubice. U 19 pacientov bola vykonaná drenáž s

účel dekompresie pretiahnutia v dôsledku obštrukcie adduktorových úsekov čreva, u 2 pacientov sledovala intubácia črevnej trubice cieľ vytvorenia kostry v podmienkach hrozby pooperačných zrastov a u 12 pacientov účel intubácie bola dekompresná aj rámcová funkcia.
Úmrtnosť po operáciách na volvulus tenkého čreva zostáva vysoká - 25-50% [Chukhrienko D.P., 1960; Askerkhanov R. P. a kol., 1982; Tiwari V. a kol., 1982]. Podľa L. Ya.Alperina (1963) bola úmrtnosť po narovnaní volvulu 16%, po resekcii čreva - 25,7%. Z 25 pacientov s gangrénou obalenej slučky tenkého čreva zomrelo po operácii 12 (48 %), so životaschopným črevom zomreli 3 (11 %) z 28.
Závažnosť uvažovanej formy OKN potvrdzujú aj naše údaje. Po operácii zomrelo 9 pacientov v období od 1 do 28 dní. Príčiny smrti pacientov boli: 1) progresívna trombóza mezenterických ciev po odstránení volvulus jejuna (1); 2) včasná endotoxikóza po eliminácii volvulu celého tenkého čreva o 360° (1); 3) nekonzistentnosť interintestinálnych anastomóz po resekcii čreva (3); 4) drenážna pneumónia (1); 5) progresívna peritonitída (1); B) neskoro hnisavé komplikácie (2).
Príčiny pooperačnej mortality pri volvulus tenkého čreva presvedčivo potvrdzujú závislosť okamžitých výsledkov od načasovania rozpoznania ochorenia a chirurgického zákroku, ako aj od primeranosti objemu a technickej dokonalosti operačnej príručky.