Dopaminska teorija shizofrenije. Smernice za klinično prakso za zdravljenje shizofrenije

Shizofrenija je kronična duševna bolezen, ki povzroča značilne osebnostne spremembe (shizofrena okvara). Zaradi velike razširjenosti, velikega vpliva te bolezni na kakovost življenja bolnikov in nezadovoljivih rezultatov zdravljenja je shizofrenija resen medicinski in socialni problem po vsem svetu.

Pripravila Irina Starenkaya

Hkrati pa, če govorimo o shizofreniji, najpogosteje pomenijo njene klinične vidike: naravo kliničnih manifestacij, metode zdravljenja, probleme socialne prilagoditve bolnikov. Medtem trenutno znanstveniki temeljnih smeri pravijo, da lahko pritožba na subtilne in trenutno slabo razumljene mehanizme shizofrenije - biokemijo možganov, razmerje med različnimi nevrotransmiterji in genetske značilnosti - namig za rešitev številnih bolečih vprašanj v zvezi s tem. bolezen.

6. septembra 2006 je v Državnem farmacevtskem centru Ministrstva za zdravje Ukrajine potekalo predavanje angleškega znanstvenika Gavina Reynoldsa (profesorja nevroznanosti, Queen's University, Belfast), ki je z vidika nevrokemika upošteval sodobne ideje o naravi shizofrenije in možnostih za njeno zdravljenje.

Biokemijske značilnosti shizofrenije

Shizofrenija je zelo razširjena bolezen, ki prizadene približno 1% svetovnega prebivalstva. Danes o etiologiji shizofrenije vemo le malo, čeprav so znani nekateri dejavniki tveganja za to patologijo, med katerimi so glavni primeri intrauterina okužba, intranatalna patologija (poškodbe možganov, hipoksija) in bolezni, prenesene v zgodnjem otroštvu. Vpliv teh dejavnikov ni dokončno dokazan, vendar upravičen s stališča nevrokemije, o čemer bomo govorili v nadaljevanju.

Študija biokemijskih procesov in značilnosti delovanja možganov pri shizofreniji lahko zagotovi veliko informacij, ki so koristne za več uspešno zdravljenje in preprečevanje te patologije, vendar iz dobro znanih razlogov obsežne raziskave trenutno niso mogoče. V zvezi s tem imamo še vedno malo možnosti: biokemijo možganov lahko preučujemo neposredno na človeških tkivih po zakolu, na poskusnih živalih, pa tudi z določanjem različnih markerjev, receptorjev itd. Poleg tega obstajajo različne metode nevro-slikanja - slikanje z magnetno resonanco in pozitronsko - emisijska tomografija, ki pomagata pri oceni makroskopskih sprememb v možganih.

Makroskopske spremembe v možganih pri shizofreniji niso specifične in neinformativne. Prišlo je do rahlega zmanjšanja volumna možganov, povečanja stranskih prekatov možganov in posledično zmanjšanja volumna. mediane strukture možgani; zlasti pomembno je zmanjšanje obsega limbičnih struktur. Zdi se, da je preučevanje celičnih disfunkcij in spremenjenih interakcij med nevrotransmiterji veliko bolj obetavno. Poskus uravnavanja teh porušenih odnosov nas lahko približa boljšemu razumevanju narave bolezni in možnosti njenega zdravljenja.

Znano je, da stimulacija sinteze dopamina povzroča simptome, podobne psihozi, zato so zaviralci dopaminskih receptorjev antipsihotična zdravila, ki se pogosto uporabljajo pri shizofreniji. Vlogo dopamina pri shizofreniji še naprej preučujejo, danes pa obstajajo prepričljivi dokazi, da so spremembe v dopaminskem sistemu možganov (zlasti njegova povečana reaktivnost) na nek način povezane z razvojem te bolezni. Povečanje sinteze dopamina je lahko posledica zaviranja zaviralnih mehanizmov, gama-aminobutirna kislina (GABA) pa je glavni zaviralni nevrotransmiter v centralnem živčnem sistemu. Tako je lahko ciljanje na GABAergične nevrone koristno tudi pri zdravljenju shizofrenije. Težava je v tem, da je lahko zmanjšanje GABA pri shizofreniji povezano ne samo z zatiranjem funkcije GABA-ergičnih nevronov, temveč tudi z zmanjšanjem njihovega števila in smrtjo. Možno je, da je izguba nevronov posledica okužb, travm in možganske hipoksije, ki se prenese v maternico, znotraj poroda ali v zgodnjem otroštvu. Zato je vpliv številnih dejavnikov okolje tako pomembna v etiologiji shizofrenije.

Po naši hipotezi je smrt GABA-ergičnih nevronov "kriva" za pomanjkanje kalcijevih proteinov, ki ščitijo normalno delo teh nevronov. To hipotezo so do zdaj podpirale le študije po zakolu, zato natančen vzrok za shizofrenijo trenutno ni znan. Vendar je že mogoče z zaupanjem trditi, da razvoj shizofrenije povzroča neka patologija centralnega živčnega sistema, ki povzroči smrt dela GABA-ergičnih nevronov in s tem hiperreaktivnost dopaminskih nevronov.

Zanimivo je, da na shizofrenijo GABAergični in glutamatni sistem prizadeneta enako kot pri epilepsiji, čeprav se te bolezni popolnoma razlikujejo. Obstaja razlog za domnevo, da je glavna razlika v biokemiji shizofrenije in epilepsije ta, da je pri epilepsiji okvara nevronov lokalna in precej izrazita, medtem ko je pri shizofreniji nevronska patologija manj resna, vendar razpršena. Znanstveniki pa še nimajo natančne razlage biokemične narave shizofrenije in epilepsije ter njune podobnosti.

Poleg tega zunanji dejavnikiShizofrenija je povezana tudi s številnimi genetskimi lastnostmi. Ugotovljenih je bilo več genov, katerih prisotnost je povezana z razvojem te bolezni. Poleg tega vsi ti geni nosijo informacije o sinaptičnih povezavah centralnega živčnega sistema in prenosu nevrotransmiterjev.

Tako lahko preučimo biokemične značilnosti shizofrenije verjetni vzroki ugotoviti pomembne dejavnike tveganja. Danes shizofrenijo najbolj racionalno obravnavamo kot bolezen s kompleksno etiologijo, ki združuje tako genetske nepravilnosti, ki povzročajo ranljivost nevrotransmiterskih sistemov, kot vpliv zunanjih škodljivih dejavnikov, ki motijo \u200b\u200bprocese sinaptičnega prenosa, povzročajo smrt nevronov ali njihovo izrazito disfunkcijo. v prenatalnem obdobju ali v zgodnjem otroštvu.;

Mehanizmi delovanja in neželeni učinki antipsihotikov

V Veliki Britaniji približno 500.000 ljudi prejme antipsihotike po ceni 50 milijonov funtov letno. Učinkovitost zdravljenja shizofrenije pri različnih bolnikih je različna: pri nekaterih se simptomi skoraj popolnoma odpravijo, pri drugih se znatno zmanjšajo, vendar se pri mnogih manifestacije te hude patologije pod vplivom zelo malo spremenijo zdravila... Dve glavni težavi pri zdravljenju shizofrenije sta odprava negativnih (neproduktivnih, pomanjkljivih, minus-) simptomov in stranski učinki zdravila.

Zakaj ljudi s shizofrenijo zdravimo z antipsihotiki? Očitno poskušamo ublažiti simptome bolezni in zmanjšati napredovanje patologije, hkrati pa stremimo k temu, da pacient čim manj škoduje stranskim učinkom zdravil. Slednjo okoliščino je zelo pomembno upoštevati, saj imajo antipsihotiki veliko stranskih učinkov, med katerimi so najpomembnejši ekstrapiramidni simptomi in povečanje telesne mase bolnika. Poleg tega se lahko pod vplivom antipsihotikov poruši hormonsko ravnovesje, pojavi se hiperprolaktinemija z ustreznimi manifestacijami (patologija spolne funkcije, menstrualne nepravilnosti), težave s sedativnim učinkom zdravil, znižanjem krvnega tlaka in različnimi vegetativnimi simptomi.

Antipsihotiki, ki se danes uporabljajo v klinična praksa, so razdeljeni v dva glavna razreda: klasični (tipični) in netipični. Antipsihotični učinek klasičnih nevroleptikov (klorpromazin, trifluoperazin, haloperidol itd.) V glavnem temelji na blokadi dopaminskih receptorjev D 2, vendar je uporaba te skupine zdravil povezana s številnimi neželenimi učinki. Prvič, klasični antipsihotiki pri dolgotrajni uporabi v terapevtskih odmerkih povzročajo ekstrapiramidne neželene učinke (povečane mišični tonus, hiperkineza, tresenje, motorična zaostalost itd.), kar je zelo pogost razlog za zavrnitev nadaljevanja terapije. Drugič, klasični antipsihotiki, ki so dokaj učinkoviti v zvezi s pozitivnimi simptomi (blodnje, halucinacije, psihomotorična vznemirjenost, afektivne in katatonične motnje, agresivnost itd.), So ponavadi neučinkoviti v zvezi z negativnimi simptomi shizofrenije (vedno večja izolacija, izolacija od drugih, čustveno osiromašenje, zmanjšana aktivnost in namenska aktivnost, izguba enotnosti duševnih procesov in posebne motnje mišljenja). Tretjič, pri dokaj velikem številu bolnikov so psihopatološki simptomi odporni na zdravljenje s temi zdravili.

Pojavil se je v devetdesetih letih. nova generacija antipsihotikov - tako imenovani atipični antipsihotiki - je močno razširila možnosti zdravljenja shizofrenije. Zdravila te skupine (risperidon, olanzapin, kvetiapin, ziprasidon, sertindol) vplivajo na več mehanizmov patogeneze shizofrenije (predvsem serotonin in dopamin), zato lahko poleg glavnega učinka (zmanjšanje produktivnih simptomov) zavirajo negativni simptomi bolezni. Za atipične antipsihotike je značilen tudi veliko ugodnejši profil tolerance, v strukturi katerega ekstrapiramidni neželeni učinki zavzamejo malo ali nič mesta.

Tako imajo atipični antipsihotiki večjo afiniteto do receptorjev za serotonin 5-HT2A v primerjavi z receptorji dopamina D 2, ki je po mnenju znanstvenikov odgovoren za minimalno resnost ekstrapiramidnih neželenih učinkov in večjo učinkovitost glede na negativne simptome. Možno je, da interakcija s serotoninskimi receptorji uravnava sproščanje dopamina v striatumu in s tem zmanjša neželene učinke antipsihotikov. Poleg tega imajo atipični antipsihotiki znatno nižjo afiniteto do receptorjev D2. Dejstvo je, da več kot 70% blokade teh receptorjev v nigrostriatalnem možganskem sistemu v veliki večini primerov povzroči presežek tako imenovanega nevroleptičnega praga in nastanek, poleg antipsihotičnega učinka, neželeni pojavi v obliki različnih ekstrapiramidnih motenj. To je značilno za skoraj vse tipične antipsihotike. Atipični antipsihotiki imajo nižjo afiniteto do receptorjev D2 - zadostno za manifestacijo antipsihotičnega delovanja, vendar nezadostno za razvoj ekstrapiramidnih neželenih učinkov.

Atipični antipsihotiki pa imajo svoje stranske učinke. Eden najbolj nujne težave je povečanje telesne mase pri bolnikih, s čimer je predvsem povezana vezava antipsihotikov na serotoninske 2C receptorje. Ta neželeni učinek pomembno vpliva na skladnost: ko bolnik ugotovi, da pridobiva težo zaradi zdravil, pogosto zdravljenje popolnoma zavrne. Poleg tega je povečanje telesne mase povezano tako s podkožnimi kot z visceralna maščoba, kar pomeni - in z razvojem presnovnega sindroma, diabetes mellitus, arterijska hipertenzija, druge patologije kardiovaskularnega sistema. Različni antipsihotiki imajo različen učinek na povečanje telesne mase bolnika. Na primer, zdravila, kot sta klozapin in olanzapin, v 10-tedenskem vnosu povzročijo povečanje telesne mase za 5 kg; pamukromazin, risperidon imajo povprečen učinek - v istem obdobju povečajo težo za 2-3 kg; antipsihotiki z minimalnim učinkom povečanja telesne mase med jemanjem vključujejo haloperidol in nekaj drugih. Zanimivo je, da se različni bolniki različno odzovejo na iste antipsihotike: pri nekaterih bolnikih se teža sploh ne spremeni, pri večini bolnikov se teža zmerno poveča, pri nekaterih pa se telesna teža zelo poveča.

Zato si je treba zastaviti dve pomembni vprašanji: zakaj so antipsihotiki tako različni pri povzročanju neželenih učinkov (farmakologija lahko odgovori na to vprašanje) in zakaj se različni bolniki razlikujejo po svoji dovzetnosti za klinične in neželene učinke istih antipsihotikov (tukaj bo pomagala farmakogenetika). .

Kar zadeva problem povečanja telesne mase, farmakologi predlagajo, da je resnost tega učinka pri različnih zdravilih odvisna od števila tarč, na katere deluje antipsihotik. Povečanje telesne mase in težave s presnovo na splošno so lahko povezani z različnimi mehanizmi. Torej povečanje telesne mase povzročajo predvsem zdravila, ki se vežejo na receptorje za serotonin 2C, in ta učinek je bolj izrazit, večja je afiniteta zdravil do teh receptorjev. Poleg tega imajo lahko agonisti histaminskih, dopaminskih receptorjev podoben učinek; možno je, da učinek na M-holinergične receptorje moti uravnavanje ravni glukoze v krvi. Zdravila, kot sta klozapin in olanzapin, delujejo tako rekoč na vse te receptorje, zato imajo verjetno tako izrazit neželeni učinek pri spremembi telesne teže bolnika.

V tem primeru bodite pozorni na leptin - hormon maščobnega tkiva, katerega pomanjkanje vodi v debelost, tudi pri zdravi ljudje... Iz neznanega razloga imajo bolniki s shizofrenijo in jemljejo antipsihotike paradoksalno reakcijo: imajo visoko raven leptina, vendar pridobivajo na teži. Nekateri nevroni v hipotalamusu so odgovorni za leptin, antipsihotiki pa naj bi imeli določen učinek na te nevrone.

Pri proučevanju vprašanja različnih reakcij različnih pacientov na delovanje istih zdravil je treba govoriti o farmakogenetiki, o genetskem polimorfizmu različnih receptorjev in najprej o serotoninskih receptorjih. Genski polimorfizem lahko povzroči spremembe v količini in kakovosti (strukturi) beljakovin in s tem kršitev njegovih funkcij; kar zadeva receptorje, je treba govoriti o njihovi različni občutljivosti na vplive. Tako je polimorfizem serotoninskih receptorjev povezan z debelostjo, sladkorna bolezento je bilo dokazano v poskusih na miših in v študijah na ljudeh. Podobni podatki so bili pridobljeni pri preučevanju vpliva polimorfizma gena leptina na povečanje telesne mase pri bolnikih. Kombinirana analiza učinka polimorfizma serotoninskega receptorja in leptinskega gena kaže, da obstajajo skupine bolnikov z visokim in nizkim tveganjem za debelost, ki se pri jemanju istih antipsihotikov zredijo na povsem različne načine. Nekoliko šibkejše korelacije so bile ugotovljene tudi za polimorfizem drugih receptorjev - dopamina, histamina itd. In seveda je treba omeniti tudi razmerje med genskim polimorfizmom in občutljivostjo bolnikov na antipsihotike na splošno, kar lahko pojasni različne klinične učinkovitost teh zdravil.

Tako farmakogenetske študije omogočajo razlago narave in narave odziva posameznega bolnika na zdravila. Ugotovitev dejavnikov tveganja za debelost, povezanih z določenim genotipom, bo omogočila natančnejšo določitev optimalnega režima zdravljenja. Tako je treba bolnikom z velikim tveganjem za debelost predpisati zdravila z minimalnimi stranskimi učinki glede povečanja telesne mase. Vendar bo minilo še veliko časa, preden se približamo ustvarjanju idealnega antipsihotičnega zdravila.

Po briljantnih predavanjih, ki so povzročila številna vprašanja in zanimivo razpravo, je profesor Reynolds odgovoril na vprašanja našega dopisnika.

- Povejte nam podrobneje, na katere vidike praktične medicine je usmerjeno vaše delo?

- Omeniti je treba dve najpomembnejši področji. Najprej s preučevanjem biološke osnove shizofrenije, njene nevrokemije, skušamo razumeti vpliv nevrokemijskih značilnosti na klinične manifestacije bolezni. Če lahko razumemo biokemične osnove za razvoj shizofrenije in njene klinične simptome, se bomo verjetno v prihodnosti tej bolezni lahko izognili ali v vsakem primeru bistveno zmanjšali njen vpliv na bolnikovo kakovost življenja. Bolj ko bomo vedeli o vlogi različnih nevrotransmiterjev v patogenezi shizofrenije, več možnosti bomo imeli za ustvarjanje zdravil, ki nanje učinkovito delujejo.

Še bolj zanimiv je razvoj farmakogenetike. Razumevanje narave učinka zdravila, odvisno od genetskih značilnosti bolnika, bo omogočilo uporabo tega ali onega zdravila z največjo učinkovitostjo in najmanjšim številom neželenih učinkov. Za klinično prakso je zelo pomembno, da vnaprej določimo optimalno zdravilo še pred začetkom zdravljenja.

- Ali je danes v tej smeri kakšen poseben klinični razvoj in kakšne so njihove resnične možnosti v bližnji prihodnosti?

- Trenutno je v klinični psihiatriji ta pristop še v povojih in ga preučujejo predvsem eksperimentalno. Značilnosti metabolizma, odvisne od polimorfizma nekaterih genov, so široko proučene, čeprav je še vedno prezgodaj za uporabo teh podatkov v praksi pri popravljanju režimov zdravljenja.

Morda bo farmakogenetika dala odgovore na vprašanja ne le o optimalnem zdravilu, temveč tudi o njegovem optimalnem odmerku (odvisno od polimorfizma genov, odgovornih za encime, ki sodelujejo v presnovi antipsihotika).

- Ali je mogoče ustvariti idealno antipsihotično zdravilo za zdravljenje bolnikov s shizofrenijo?

- Ne, malo verjetno je, da bo to kdaj izvedeno glede na večkratni polimorfizem različnih genov, odgovornih za različne mehanizme antipsihotičnega vpliva. Poleg tega je sama shizofrenija po svoji etiologiji in patogenezi tako polimorfna, da jo je glede na genotip vredno obravnavati kot sklop različne patologije... Vendar nam bo razvoj farmakogenetike omogočil določitev veliko število različne posamezne značilnosti pacienta v odzivu na antipsihotike in izbere najprimernejše zdravilo za največji klinični učinek in minimalne neželene učinke.

Shizofrenija je ena največjih zdravstvenih težav po vsem svetu.

Shizofrenija se običajno obravnava kot ločena nozološka enota. Pravzaprav je bolj klinični sindrom, ki ima lahko drugačno etiologijo.

Koda ICD-10

F20 Shizofrenija

Epidemiologija

Približno 0,85% ljudi v življenju razvije shizofrenijo. Po vsem svetu je razširjenost shizofrenije približno 1%. Incidenca je približno enaka med moškimi in ženskami in je med kulturami tudi razmeroma konstantna. Večja razširjenost med nizkimi družbenoekonomskimi razredi v mestih, verjetno zaradi onesposobitvenih učinkov, ki vodijo v brezposelnost in revščino. Podobno lahko večja razširjenost samskih ljudi odraža učinek bolezni ali predhodnikov bolezni na socialno delovanje. Povprečna starost začetek bolezni je približno 18 let pri moških in 25 let pri ženskah. Shizofrenija se redko začne v otroštvu, lahko pa se pojavi v zgodnji mladosti in pozni (včasih imenovani parafrenija) starosti.

Dejavniki tveganja

Pojav psihotropnih zdravil in sodobnih zelo občutljivih nevrokemijskih metod je omogočil vzpostavitev povezave med delovanjem centralnega živčnega sistema in duševnimi motnjami. Študija mehanizmov delovanja psihotropnih zdravil je omogočila postavitev številnih hipotez o vlogi nekaterih nevrotransmiterjev v patogenezi psihoze in shizofrenije. Hipoteze kažejo na vključenost dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilholina, glutamata, več peptidnih nevromodulatorjev in / ali njihovih receptorjev v patogenezi teh motenj. Dopaminska hipoteza o shizofreniji ostaja prevladujoča že več kot četrt stoletja.

Dopamin

Psihostimulanti, vključno s kokainom, amfetaminom in metilfenidatom, aktivirajo dopaminergični sistem možganov. Zloraba lahko povzroči paranoično psihozo, podobno kot pozitivni simptomi shizofrenije. Pri bolnikih s shizofrenijo lahko psihostimulansi povzročijo poslabšanje psihoze. Nasprotno pa obstajajo trdni dokazi, da je delovanje tipičnih antipsihotikov povezano z blokado dopaminskih receptorjev. Prvič, najbolj tipični antipsihotiki lahko povzročijo ekstrapiramidne neželene učinke, ki se lahko razvijejo tudi s smrtjo dopaminergičnih nevronov (kot na primer pri Parkinsonovi bolezni). Drugič, študije vezave na receptorje so pokazale povezavo med klinično učinkovitostjo tipičnih antipsihotikov in njihovo afiniteto za dopaminske receptorje D2. Poleg tega se je izkazalo, da antipsihotična aktivnost nevroleptikov ni odvisna od njihove interakcije z drugimi receptorji: muskarinskim, alfa-adrenergičnim, histaminom ali serotoninom. Vse to kaže na to, da simptome shizofrenije povzroča prekomerna stimulacija dopaminskih receptorjev, verjetno v kortiko-limbičnih predelih možganov.

Vendar je šibka povezava dopaminske hipoteze o shizofreniji, da učinek na dopaminske receptorje vpliva predvsem na pozitivne simptome in le malo vpliva na negativne simptome in kognitivne motnje. Poleg tega ni bilo mogoče ugotoviti primarne napake pri dopaminergičnem prenosu pri shizofreniji, saj funkcionalna ocena raziskovalci dopaminergičnega sistema so prejeli različne rezultate. Rezultati določanja ravni dopamina in njegovih presnovkov v krvi, urinu in cerebrospinalni tekočini niso bili prepričljivi zaradi velike količine teh bioloških medijev, ki so nevtralizirali možne spremembe, povezane z omejeno disfunkcijo dopaminergičnega sistema pri shizofreniji.

Povečanje števila dopaminskih receptorjev v kaudatnem jedru pri shizofreniji lahko štejemo tudi za potrditev dopaminske hipoteze, vendar je razlaga teh sprememb težka in morda niso toliko vzrok kot posledica bolezni . Bolj informativen pristop k oceni stanja dopaminergičnega sistema temelji na uporabi ligandov, ki selektivno sodelujejo z D2 receptorji in omogočajo določitev njihove vezavne sposobnosti. S primerjavo števila zasedenih receptorjev pred in po uporabi zdravila je mogoče oceniti razmerje med sproščanjem in ponovnim privzemom dopamina. Dve nedavni študiji z uporabo pozitronska emisijska tomografija (PET),na podlagi te tehnike je prvič neposredno dokazal resničnost hiperdopaminergične teorije shizofrenije.

Pomembno je tudi izmeriti koncentracijo dopamina in njegovih presnovkov v možganskem tkivu pri postmortalnem pregledu. Ker pa celice po smrti razpadejo, je dejansko koncentracijo dopamina v tkivu pogosto težko določiti. Poleg tega lahko predpisovanje antipsihotikov vpliva tudi na rezultate postkemijskih biokemijskih študij. Kljub tem metodološkim omejitvam so študije post mortem razkrile nevrokemične razlike v možganih bolnikov s shizofrenijo in kontrol. Na primer, postmortem pregled možganov pri bolnikih s shizofrenijo je pokazal povečano koncentracijo dopamina v levi amigdali (ki je del limbičnega sistema). Ta rezultat je bil potrjen v več študijah in skorajda ni artefakt (saj so spremembe lateralizirane). Poročali so tudi o povečanju števila postsinaptičnih dopaminskih receptorjev v možganskem tkivu bolnikov s shizofrenijo, ki niso prejemali antipsihotične terapije. Ti podatki potrjujejo, da povečanje števila receptorjev ni posledica farmakoterapije. Poleg tega obstajajo dokazi o povečanju števila dopaminskih receptorjev D4 na določenih predelih možganov, ne glede na to, ali je bolnik jemal antipsihotike ali ne.

Vendar hipoteza o dopaminu ne more pojasniti razvoja abuličnih in anhedonskih manifestacij shizofrenije. Kot smo že omenili, se zdi, da je kompleks negativnih simptomov relativno neodvisen od pozitivne simptomatologije. Zanimivo je dejstvo, da lahko agonisti dopaminskih receptorjev pozitivno vplivajo na negativne simptome, medtem ko receptorski antagonisti spodbujajo njegov razvoj pri ljudeh in ga simulirajo pri laboratorijskih živalih. Torej, medtem ko lahko povišane ravni dopamina v sprednji cingulativni skorji in drugih limbičnih strukturah deloma povzročijo pozitivne psihotične simptome, so negativni simptomi lahko posledica zmanjšane aktivnosti dopaminergičnega sistema v predfrontalni skorji. Morda je zato težko ustvariti antipsihotično zdravilo, ki bi hkrati odpravilo hiperfunkcijo dopaminergičnih sistemov na nekaterih področjih možganov in njihovo hipofunkcijo na drugih.

Glutamatergična hipoteza o razvoju shizofrenije

Glutamat je glavni vzbujevalni nevrotransmiter v možganih. Zanimanje za njegovo možno vlogo v patogenezi shizofrenije je izhajalo iz podatkov o N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) -receptorski kompleks, glavni podtip glutamatnih receptorjev. Nedavne študije interakcij med glutamatergičnim, dopaminergičnim in GABAergičnim sistemom možganov so pokazale, da je fenciklidin, kadar se daje akutno in kronično, psihotomimetik, ki nekonkurenčno blokira ionski kanal receptorja NMDA. Akutno dajanje fenciklidina povzroči učinke, podobne pozitivnim, negativnim in kognitivnim simptomom shizofrenije. Poleg tega poročila o podaljšanem poslabšanju psihoze pri bolnikih s shizofrenijo potrjujejo psihotomimetične lastnosti fenciklidina. Dolgotrajno dajanje fenciklidina povzroči stanje dopaminergičnega pomanjkanja v predfrontalni skorji, ki je lahko odgovorno za razvoj negativnih simptomov. Poleg tega tako fenciklidin kot tudi njegov analogni ketamin oslabita prenos glutamatergika. Opažanja shizofrenih simptomov pri ljudeh, ki zlorabljajo fenciklidin, potrjujejo tudi študije na zdravih prostovoljcih, pri katerih je ketamin povzročil prehodne, blage pozitivne, negativne in kognitivne simptome, značilne za shizofrenijo. Tako kot fenciklidin je tudi ketamin povzročil zaznavno popačenje. Tako se pri pomanjkanju glutamatergika pojavijo enaki simptomi kot v hiperdopaminergičnem stanju, ki spominjajo na manifestacije shizofrenije. Glutamatergični nevroni prek receptorjev NMDA lahko zavirajo aktivnost dopaminergičnih nevronov (neposredno ali prek GABAergičnih nevronov), kar lahko pojasni povezavo med glutamatergičnim sistemom in dopaminsko teorijo shizofrenije. Ti podatki podpirajo hipotezo, ki povezuje shizofrenijo s pomanjkanjem glutamatergičnih sistemov. Skladno s tem so spojine, ki aktivirajo NMDA receptorski kompleks, lahko učinkovite pri shizofreniji.

Težava pri razvoju zdravil, ki stimulirajo glutamatergični sistem, je, da ima prekomerna glutamatergična aktivnost nevrotoksične učinke. Poročali pa so, da aktiviranje receptorskega kompleksa NMDA preko njegovega mesta glicina s samim glicinom ali D-cikloserinom blaži negativne simptome pri bolnikih s shizofrenijo, kar je odličen primer možne praktične uporabe glutamatergične hipoteze.

Glutamatergična hipoteza odraža velik napredek pri proučevanju biokemijskih motenj pri shizofreniji. Do nedavnega so bile nevrokemijske raziskave shizofrenije omejene na proučevanje mehanizmov delovanja nevroleptikov, ki so bili empirično razviti. Z naraščanjem znanja o nevronski organizaciji možganov in lastnostih nevrotransmiterjev je bilo mogoče najprej razviti patofiziološko teorijo, nato pa na njeni podlagi ustvariti nova zdravila. Različne hipoteze o izvoru shizofrenije, ki obstajajo danes, nam dajejo upanje, da bo v prihodnosti razvoj novih zdravil potekal hitreje.

Druge hipoteze o nevrotransmiterju in nevromodulaciji za razvoj shizofrenije

Bogata serotonergična inervacija čelne skorje in limbičnega sistema, sposobnost serotonergičnih možganskih sistemov, da modulirajo aktivnost dopaminergičnih nevronov in sodelujejo pri regulaciji številnih zapletenih funkcij, so številnim raziskovalcem omogočili, da so prišli do sklep o pomembni vlogi serotonina v patogenezi shizofrenije. Posebej zanimiva je hipoteza, da lahko presežek serotonina povzroči tako pozitivne kot negativne simptome. Ta teorija je v skladu s sposobnostjo klozapina in drugih antipsihotikov nove generacije, ki blokirajo serotoninske receptorje, da zavirajo pozitivne simptome pri kronično bolnih bolnikih, ki so odporni na tipične antipsihotike. Številne študije pa so podvomile v sposobnost antagonistov serotoninskih receptorjev, da zmanjšajo negativne simptome, povezane s psihozo, depresijo ali neželenimi učinki farmakoterapije. Ta zdravila niso bila formalno odobrena za zdravljenje primarnih negativnih simptomov, ki tvorijo osnovno okvaro shizofrenije. Kljub temu predpostavka o možnem terapevtskem učinku antagonistov serotoninskih receptorjev (zlasti 5-HT2a je imela pomembno vlogo pri razvoju antipsihotikov nove generacije. Prednost kombiniranih antagonistov receptorjev D2 / 5-HT2 je v manjši resnosti ekstrapiramidnih neželenih učinkov kot pri višji antipsihotični aktivnosti, a ker izboljša skladnost (pripravljenost bolnikov na sodelovanje), je zdravljenje učinkovitejše.

Obstajajo tudi hipoteze o pomembnosti disfunkcije noradrenergičnih sistemov pri shizofreniji. Menijo, da je anhedonija ena najbolj značilnih manifestacij shizofrenije, ki je sestavljena iz nezmožnosti prejemanja zadovoljstva in užitka, drugi simptomi pomanjkanja pa so lahko povezani z disfunkcijo noradrenergičnega sistema nagrajevanja. Rezultati biokemijskih in farmakoloških študij, ki so preizkušale to hipotezo, pa so se izkazali za nasprotujoče si. Kot v primeru hipotez o dopaminu in serotoninu se domneva, da lahko pri shizofreniji pride do zmanjšanja in povečanja aktivnosti noradrenergičnih sistemov.

Splošne hipoteze za razvoj shizofrenije

Smer prihodnjih raziskav shizofrenije bodo verjetno določili zapleteni modeli, ki temeljijo na sintezi nevroanatomskih in nevrokemičnih hipotez. Primer takšnega pristopa je teorija, ki upošteva vlogo nevrotransmiterskih sistemov pri motenju povezav med skorjo, bazalnimi gangliji in talamusom, ki tvorijo subkortično-talamo-kortikalne živčne zasuke. Možganska skorja skozi glutamatergične projekcije v bazalne ganglije olajša izvajanje izbranih ukrepov, hkrati pa zatira druge. Glutamatergični nevroni stimulirajo interkalirane GABAergične in holinergične nevrone, ki nato zavirajo aktivnost dopaminergičnih in drugih nevronov. Študija nevroanatomskih in nevrokemičnih mehanizmov delovanja kortikalno-subkortikalnih krogov, obravnavana v tem modelu, je služila kot izhodišče za oblikovanje novih hipotez o patogenezi shizofrenije. Ti modeli olajšajo iskanje tarč nevrotransmiterjev za nova zdravila in pojasnjujejo tudi nekatere značilnosti delovanja že obstoječih zdravil pri shizofreniji, na primer fenciklidina.

Kinan in Lieberman (1996) sta za razlago značilnosti delovanja predlagala sodoben nevroanatomski model atipični antipsihotiki (na primer klozapin) v primerjavi z običajnimi zdravili (kot je haloperidol). Po tem modelu so značilnosti delovanja klozapina razložene z dejstvom, da ima zelo specifičen učinek na limbični sistem, ne da bi vplival na aktivnost striatnih nevronov, medtem ko tipični antipsihotiki pomembno vplivajo na funkcije striatuma. . Tudi drugi antipsihotiki s podobnimi lastnostmi (na primer olanzapin) imajo lahko prednost pred običajnimi zdravili. Novejši antipsihotiki (na primer risperidon in sertindol) ne omejujejo svojega delovanja le na limbični sistem, kot je klozapin, ampak so primerljivi s tipičnimi antipsihotiki, saj je manj verjetno, da bodo povzročili nevrološke motnje... Raziskave resničnosti te in drugih hipotez se bodo nadaljevale s prihodom novih zdravil, podobnih klozapinu v farmakološkem in kliničnem delovanju.

Patogeneza

Bolnikom s shizofrenijo so prikazane določene skupine zdravil, vendar izbira zdravila pogosto ni odvisna toliko od diagnoze kot od bolnikovih simptomov in narave njihove kombinacije.

Čeprav sta zaznavno popačenje in neorganizirano vedenje različna simptoma, se odzivata na enaka zdravila za zaviranje receptorjev dopamina D2. To upravičuje skupno obravnavo teh dveh simptomatskih kompleksov pri razpravi o antipsihotičnem zdravljenju.

Mehanizmi za razvoj negativnih simptomov pri shizofreniji so povezani z zmanjšanjem aktivnosti dopaminergičnega sistema v predfrontalni skorji in ne z njegovo hiperfunkcijo v limbičnih strukturah, ki je verjetno osnova psihoze. To vzbuja zaskrbljenost, da bi lahko zaviralci psihoze poslabšali negativne simptome. Hkrati lahko agonisti dopaminskih receptorjev zmanjšajo negativne simptome, vendar izzovejo pozitivne simptome. Negativni simptomi so med ključnimi manifestacijami shizofrenije, zanje pa so značilne vztrajne motnje čustveno-voljne sfere. Do zdaj ni nobenega sredstva, ki bi dokazalo, da bi zmanjšalo te najpomembnejše manifestacije bolezni. Vendar pa so klinična preskušanja atipičnih antipsihotikov pokazala, da lahko zmanjšajo resnost negativnih simptomov, ocenjenih z uporabo ocenjevalnih lestvic. Lestvice SANS, BPRS, PANSS vsebujejo predmete za ocenjevanje dejavnosti v šoli ali na delovnem mestu, omejitve socialni stiki, čustvena odmaknjenost. Te simptome lahko razumemo kot pogoste manifestacije bolezni, ki se zmanjšajo z oslabitvijo psihoze, lahko pa so povezane tudi s stranskimi učinki antipsihotikov (npr. bradikinezija in sedacija) ali depresijo (npr. anhedonija). Tako lahko bolnik s hudimi paranoičnimi blodnjami v ozadju antipsihotične terapije postane bolj družaben in manj pozoren, njegove čustvene reakcije pa lahko postanejo bolj živahne, ko paranoični simptomi nazadujejo. Toda vse to je treba obravnavati kot oslabitev sekundarnih negativnih simptomov in ne kot rezultat zmanjšanja primarnih afektivno-voljnih motenj.

Številni nevropsihološki testi, ki ocenjujejo pozornost in obdelavo informacij ter predlagajo nevroanatomsko razlago, razkrijejo spremembe pri bolnikih s shizofrenijo. Kognitivne okvare pri bolnikih s shizofrenijo niso neposredno povezane z glavnimi simptomi bolezni in običajno ostanejo stabilne tudi ob pomembni regresiji psihotičnih simptomov. Zdi se, da so kognitivne motnje skupaj s primarnimi negativnimi simptomi eden od pomembnih vzrokov za trajno neprilagojenost in zmanjšanje kakovosti življenja. Pomanjkanje vpliva tipičnih antipsihotikov na te osrednje manifestacije bolezni lahko razloži tako visoko stopnjo invalidnosti pri pacientih, kljub zmožnosti antipsihotikov, da učinkovito zavirajo psihotične simptome in preprečujejo njihovo ponovitev.

Simptomi shizofrenije

Koncept shizofrenije kot ene same bolezni se je pojavil na začetku 20. stoletja, ko je Emil Kraepelin predlagal, da paranoja, hebefrenija in katatonija niso ločene bolezni, temveč manifestacije praecox demence. Prav tako je jasno ločil med to obliko duševne bolezni in manično-depresivno psihozo. To je postalo mogoče po vzpostavitvi povezave med znatnim številom primerov duševnih bolezni s sifilisom, zaradi česar jih je bilo mogoče ločiti od preostale skupine bolnikov z duševne motnje... Odkritje etiologije, metod zdravljenja in preprečevanja nevrosifilisa je postalo ena glavnih zmag medicinske znanosti in dalo upanje, da so vzroki glavnih duševne motnje.

Eigen Bleuler (1950) je namesto prej uporabljenega "demenca prhaecox" predlagal nov izraz "shizofrenija" in trdil, da je temeljni psihopatološki pojav, ki je neločljiv del te bolezni, disociacija ("razcepljenost") - tako "znotraj" miselnega procesa kot med mislimi. in čustva. Izraz "shizofrenija" je bil izraz tega koncepta in je nato pomembno vplival na njegov nadaljnji razvoj. Klasične oblike shizofrenije (na primer hebefrenična, paranoična, katatonična, enostavna), ki so jim bile pozneje dodane še shizoafektivne in latentne, v klinični praksi še vedno pogosto diagnosticirajo za opisne namene, čeprav je v zadnjem času težnja po preoblikovanju psihiatrične terminologije vpliv uradnih ameriških nomenklatur DSM-III in DSM-IV. Vendar se je izolacija posameznih oblik shizofrenije z vidika razvoja diferencialne terapije ali preučevanja etiologije in patogeneze izkazala za neplodno.

ICD-10 omenja naslednje simptome shizofrenije: blodnje (bizarne, veličastne ali preganjane), neurejeno razmišljanje (občasno ali nelogičen tok misli ali nerazumljiv govor), motnje zaznavanja (halucinacije, občutki pasivnosti, ideje o odnosu), motnje razpoloženja, motnje gibanja (katatonija, vznemirjenost, omamljenost), osebni upad in upad ravni delovanja.

V življenju se shizofrenija razvije pri približno 0,85% ljudi. V otroštvu se simptomi shizofrenije kažejo z oslabitvijo motivacije in čustvenih odzivov. Kasneje je občutek za resničnost moten, zaznavanje in razmišljanje pa močno odstopata od norm, ki obstajajo v tej kulturi, kar se običajno kaže v deliriju in slušnih halucinacijah. Pogoste so tudi vizualne in somatske halucinacije, neurejeno razmišljanje in vedenje.

Psihoza, povezana s kršitvijo občutka resničnosti, se običajno kaže pri moških, starih od 17 do 30 let, in pri ženskah - od 20 do 40 let. Potek in izid psihotičnih motenj sta zelo različna. Pri nekaterih bolnikih (približno 15-25%) se prva psihotična epizoda konča s popolno remisijo, v naslednjih 5 letih pa psihotičnih motenj ni (po nadaljnjem spremljanju pa se delež teh bolnikov zmanjša). Pri drugih bolnikih (približno 5-10%) hude psihotične motnje trajajo več let brez remisije. Pri večini bolnikov po prvi psihotični epizodi pride do delne remisije in nato občasno opazimo poslabšanje psihotičnih simptomov.

Medtem ko resnost psihotičnih motenj doseže planoto 5–10 let po prvi epizodi, se čustveno-voljno osiromašenje nadaljuje daljše obdobje. Napredovanje simptomov shizofrenije je pogosto posledica povečanja primarnih motenj, povezanih s shizofrenijo. Sem spadajo avtizem, izguba zmogljivosti, učne sposobnosti, podcenjevanje sebe in drugih. Posledično pacienti ostanejo sami, ne najdejo službe, so izpostavljeni stresu, kar lahko povzroči poslabšanje simptomov in povečanje njihove funkcionalne okvare. Poleg tega še vedno nastaja tudi diagnoza shizofrenije negativna reakcija, kar še omejuje bolnikove zmožnosti. Čeprav se simptomi shizofrenije s starostjo zmanjšujejo in pogosto izboljšujejo funkcionalno stanje, ne morejo nadomestiti izgubljenega leta bolnika in priložnosti, ki jih je zamudil.

Kazenska povezava s shizofrenijo

Wessely et al. Med preučevanjem podatkov registra Camberville je poskušal odgovoriti na vprašanje: "Ali je shizofrenija povezana s povečanim tveganjem in pogostostjo kaznivih dejanj?" Znanstveniki sklepajo, da ljudje s shizofrenijo, čeprav na splošno ne štejejo za večje tveganje za kriminalno vedenje, v primerjavi z drugimi duševnimi motnjami v smislu obsodb zaradi nasilnih kaznivih dejanj dejansko spadajo v rizično skupino. Ugotovljeno je bilo, da obstaja večje tveganje za nasilje in posledično sodne obsodbe za nasilje med ljudmi s psihozo, vendar je to povezovanje manj jasno, če ni zlorabe komorbidnih substanc. V raziskavi Urada za državno statistiko o duševnih boleznih med zaporniki je bila razširjenost funkcionalne psihoze v obravnavanem letu med obsojenimi moškimi 7%, med obsojenimi moškimi v preiskovalnem priporu 10% in med zapornicami 14% v primerjavi z jasno primerljivo številko 0,4% v splošni populaciji. Rezultati tega pregleda lahko zahtevajo revizijo zgornjih rezultatov, saj je skoraj nemogoče, da bi razlike v razširjenosti duševnih motenj med zaporniško populacijo in splošno populacijo te velikosti lahko pripisali nagnjenosti sodišč, da kaznujejo duševno bolne ljudi. . Seveda ti rezultati nikakor ne kažejo na vzročno zvezo med kriminalom in psihozo, temveč samo na prisotnost povezave.

Povezavam med shizofrenijo in nasilnimi zločini je na splošno namenjena večja pozornost kot povezavam med shizofrenijo in drugimi zločini. Taylor v svojem pregledu znanstvena raziskava na to temo prihaja do zaključka, da se pri osebah, ki trpijo za shizofrenijo in so obsojene zaradi nasilnih kaznivih dejanj, nasilna dejanja v veliki večini primerov zgodijo po začetku bolezni. Študija prvih epizod shizofrenije kaže, da je imela več kot tretjina bolnikov s prvo epizodo meseca v mesecu pred hospitalizacijo manifestacije nasilnega vedenja, vključno z morebitno grožnjo življenju drugih in bizarnim spolnim odnosom. vedenje. V mnogih primerih so bili ti bolniki policiji prijavljeni že pred prvimi hospitalizacijami, vendar je bilo le malo primerov po hospitalizacijah zaračunanih. Taylor je v zaporednem vzorcu pridržanih pripornikov v zaporu Brixton preučil možnost shizofrenije. V skoraj 9% primerov je obstajala ena oblika psihoze in skoraj vsi so imeli aktivne simptome shizofrenije; med obtoženimi umora je bila diagnoza shizofrenije prisotna v 8% primerov. Po poročilu Nacionalne zaupne preiskave umorov oseb z duševno boleznijo je imelo 5% obsojenih zaradi umorov simptome psihoze. V nasprotju s splošnimi prepričanji v družbi o ljudeh s psihozo njihova žrtev pogosto ni tujec, temveč družinski član (splošnejši rezultat, pridobljen za nasilno vedenje v vzorcu skupnosti v študiji Steadman et al.).

Nekateri specifični simptomi shizofrenije so povezani z nasiljem. Tako je Virkkunen, ki je na Finskem preiskoval skupino bolnikov s shizofrenijo, ki so bili krivi za hude epizode nasilja, in skupino storilcev podžigov ugotovil, da jih je 1/3 kazniva dejanja storila neposredno zaradi halucinacij ali blodnje; preostalih 2/3 storjenih kaznivih dejanj zaradi težav s stresom v družini. Simptomi grožnje / izgube nadzora nad situacijo so neposredno povezani z nasiljem. S simptomi, ki uničujejo občutek osebne avtonomije in zmožnosti vplivanja na situacijo, lahko bolniki menijo, da so njihova dejanja za boj proti grožnjam, povezanim z njimi, upravičena ("racionalnost znotraj neracionalnosti").

Zablodni psihotični bolniki, ki storijo nasilna dejanja po lastnih idejah, se od nenasilnih bolnikov razlikujejo po tem, da so zaposleni z iskanjem dokazov, da bi zagovarjali svoje ideje, prepričanje, da so bili takšni dokazi najdeni, in afektivne spremembe, zlasti depresija, jeza ali strah, povezani z preobremenjeni z zablodnimi idejami. V raziskavah Brixton so Taylor et al. blodne ideje pasivnosti, verske blodnje in blodnje vpliva so bile zanesljivo povezane z nasilnimi dejanji.

Tveganje, povezano z aktivnimi simptomi shizofrenije, vključno s simptomi nevarnosti / nezmožnosti nadzora, se znatno poveča z zlorabo snovi. Vlogo slednjega dejavnika poudarjajo ugotovitve študije Steadman in sod.: Ko je bil izpostavljen temu dejavniku, raven nasilja med nedavno odpuščenimi psihiatričnimi bolniki ni bila višja od ravni nasilja v splošni populaciji. Halucinacije kot del bolezni so najpogosteje povezane z nasiljem, če gre za nujne halucinacije ali če se napačno zaznani okusi in vonji razlagajo kot "dokazi" za blodnje nadzora. Vloga nepravilnega osebni razvoj pri storitvi kaznivih dejanj s strani shizofrenije (kaj je to: komorbidno stanje ali posledica bolezni).

Teorije simptomov shizofrenije

Prvotni koncept shizofrenije kot nevrodegenerativne bolezni (demenca praecox), ki se začne zgodaj in nenehno napreduje skozi vse življenje, je zdaj zavrnjen. Sodobne hipoteze shizofrenijo obravnavajo kot nevrorazvojno bolezen, povezano z oslabljenim razvojem živčnega sistema in napreduje šele v zgodnjih letih, ne pa tudi skozi vse življenje, kar se bolj ujema s kliničnimi opazovanji. Disontogenetska teorija shizofrenije nam omogoča razumevanje vloge uveljavljenih etioloških dejavnikov. Dejavniki tveganja za shizofrenijo, kot so zimski porod, pozitivna družinska anamneza, zapleti med nosečnostjo in porodom, lahko motijo \u200b\u200brazvoj možganov in tvorijo zgodnjo nagnjenost k bolezni. Opazovanja otrok z dedno nagnjenostjo, na primer tistih, ki so se rodili materam s shizofrenijo, so razkrila razmerje med prisotnostjo motoričnih, kognitivnih in afektivnih okvar ter poznejšim razvojem psihoze. Vprašanje, ali je psihoza rezultat napredovanja bolezni v otroštvu in mladosti, ali se pojavlja kot posledica dejstva, da se nagnjenost, ki je nastala v zgodnjih letih, a je ostala stabilna, kaže v obdobju odraščanja, pod razprave o pogojih povečanega psihološkega stresa. Te teorije se med seboj ne izključujejo, saj obe nakazujeta zgodnji pojav blagih simptomov in poznejši razvoj popolne psihoze. Opozoriti je treba, da po tem, ko je bolezen dosegla psihotično raven, niti metode neimaginga, niti nevropsihološke raziskave niti klinično opazovanje niti na koncu patomorfološki podatki ne kažejo na nadaljnje napredovanje bolezni.

Pri večini bolnikov negativni simptomi shizofrenije vztrajajo vse življenje in vse večja socialna neprilagojenost je lahko posledica odnosa med bolnim posameznikom in družbo. To je mogoče razložiti na zelo osnovni ravni, na primer, če upoštevamo problem zaposlovanja. Po psihotični epizodi se bolnik težko vrne v staro življenje in prejšnjo poklicno dejavnost. Tudi če ni nobenih simptomov, ga delodajalci, sodelavci, prijatelji in sorodniki ne štejejo za sposobno osebo. Stopnja brezposelnosti bolnikov s shizofrenijo doseže 80%, čeprav velik del njih še vedno dela. Pomen tega dejavnika dobro kažejo raziskave sociocentričnih kultur v državah v razvoju, kjer lahko bolniki s shizofrenijo ohranjajo svoj socialni in poklicni status v precej manj stresnem okolju. V teh državah je bolezen bolj benigna. Podrobna razprava o etiologiji in nevrobioloških osnovah shizofrenije sta Carpenter in Buchanan iz Waddingtona.

Že dolgo je bilo ugotovljeno, da so bolniki s shizofrenijo zelo raznoliki glede na naravo začetka bolezni, vodilne simptome, potek, učinkovitost zdravljenja in izid. Leta 1974 je bila predlagana alternativna hipoteza (Strauss et al., 1974), ki temelji na podatkih presečnih in razširjenih kliničnih opazovanj, ki kažejo na relativno neodvisnost med pozitivnimi psihotičnimi simptomi, negativnimi simptomi in medosebnimi motnjami. Bistvo hipoteze je, da imajo navedene skupine simptomov neodvisno psihopatološko podlago in ne predstavljajo manifestacij nekega posameznega patofiziološkega procesa. Med obdobjem opazovanja je obstajala velika povezava med resnostjo psihopatoloških simptomov, ki spadajo v eno skupino, in nasprotno, ni bilo povezave med resnostjo simptomov, ki pripadajo različnim skupinam. Ti podatki so bili potrjeni v številnih študijah, vendar z enim dodatkom. Izkazalo se je, da so halucinacije in blodnje tesno povezane, vendar niso povezane z drugimi pozitivnimi simptomi (na primer z neorganiziranim razmišljanjem in vedenjem). Zdaj je splošno sprejeto, da med ključne manifestacije shizofrenije spadajo izkrivljanje občutka za resničnost, neorganiziranost mišljenja in vedenja, negativni simptomi in kognitivne motnje. Negativni simptomi shizofrenije vključujejo oslabitev čustvenih reakcij in njihovih zunanjih manifestacij, slab govor in zmanjšanje socialne motivacije. Pred tem je Kraepelin te manifestacije opisal kot "izsuševanje vira volje". Razlike med skupinami simptomov so izjemno pomembne pri predpisovanju farmakoterapije. Za druge klinične manifestacije, pomembni s terapevtskega vidika, vključujejo depresijo, tesnobo, agresijo in sovražnost ter samomorilno vedenje.

Učinek zdravil na shizofrenijo že vrsto let ocenjujejo predvsem glede na njihov učinek na psihotične simptome ali s tem povezane kazalnike, kot sta dolžina bivanja v bolnišnici ali remisija. Z določitvijo relativne neodvisnosti različnih skupin simptomov je celovita ocena učinka terapije na vsako od teh skupin postala standard. Izkazalo se je, da standardna antipsihotična terapija praktično ne vpliva na kognitivne okvare in negativne simptome shizofrenije. Medtem lahko ti dve skupini simptomov odločilno vplivata na resnost bolnikovega stanja in kakovost njegovega življenja. Ozaveščenost o omejitvah tradicionalne farmakoterapije je bila spodbuda za razvoj novih zdravil za zdravljenje teh manifestacij shizofrenije.

Shizofrenija je kronične bolezni, ki lahko napreduje v več poslabšanjih, čeprav se lahko trajanje in značilnosti poslabšanj razlikujejo. Pri bolnikih s shizofrenijo se 12–24 mesecev pred iskanjem zdravniške pomoči pojavijo psihotični simptomi. V premorbidnem obdobju bolnik morda nima okvar ali pa je motena socialna kompetenca, opazimo blago kognitivno dezorganizacijo ali izkrivljanje zaznavanja, zmanjšamo sposobnost občutka užitka (anhedonija) in druge splošne težave pri obvladovanju težav. Takšni simptomi shizofrenije so lahko subtilni in jih prepoznamo le za nazaj, ali pa so bolj opazni pri motenem socialnem, akademskem in poklicnem delovanju. V prodromalnem obdobju se lahko pojavijo subklinični simptomi, vključno z umikom ali izolacijo, razdražljivostjo, sumom, nenavadnimi mislimi, izkrivljenim zaznavanjem in neorganiziranostjo. Začetek bolezni (blodnje in halucinacije) je lahko nenaden (čez dneve ali tedne) ali počasen in postopen (skozi leta). Tip poteka shizofrenije je lahko epizoden (z očitnimi poslabšanji in remisijami) ali neprekinjen; obstaja težnja po poslabšanju funkcionalnega primanjkljaja. V pozni fazi bolezni so lahko vzorci bolezni stabilni, stopnja invalidnosti pa se lahko stabilizira ali celo zmanjša.

Na splošno lahko simptome shizofrenije kot take delimo na pozitivne, negativne, kognitivne in neorganizirane simptome. Za pozitivne simptome je značilno prekomerno ali izkrivljeno normalno delovanje; negativni simptomi - zmanjšanje ali izguba normalnih funkcij. Simptomi neorganiziranosti vključujejo motnje mišljenja in neprimerno vedenje. Kognitivni simptomi so okvare pri obdelavi informacij in težave pri reševanju problemov. Klinična slika lahko vključuje simptome ene ali vseh teh kategorij.

Pozitivni simptomi shizofrenije lahko razdelimo na blodnje in halucinacije ali motnje mišljenja in neprimerno vedenje. Zablode so napačna prepričanja. V deliriju preganjanja bolnik verjame, da ga motijo, gledajo, prevarajo. V zablodi odnosov pacient verjame, da so z njim povezane epizode iz knjig, časopisov, besedil ali drugih zunanjih namigov. Z zablodnimi idejami o odnašanju ali odvzemanju misli pacient verjame, da lahko drugi ljudje berejo njegove misli, da njegove misli prenašajo drugi ali da mu misli in motive vnašajo zunanje sile. Halucinacije so lahko slušne, vidne, vohalne, okusne ali otipne, vendar so slušne halucinacije daleč najpogostejše. Pacient lahko sliši glasove, ki komentirajo njegovo vedenje, se pogovarjajo ali dajejo kritične ali žaljive pripombe. Zablode in halucinacije so lahko za pacienta izredno neprijetne.

Miselne motnje vključujejo neorganizirano mišljenje z nekoherentnim, nefokusiranim govorom, s stalnimi prehodi z ene teme na drugo. Govorne motnje so lahko od blage neorganiziranosti do neskladnosti in nesmiselnosti. Neprimerno vedenje se lahko kaže kot otroško naivna neumnost, vznemirjenost, videz in manire, ki ne ustrezajo situaciji. Katatonija je skrajna oblika vedenjskih motenj, ki lahko vključuje ohranjanje toge drže in vztrajno odpornost na gibanje ali brezciljno spontano gibanje.

Negativna (pomanjkljiva) manifestacija bolezni so izraženi v obliki in vključujejo sploščen afekt, slab govor, anhedonijo in pomanjkanje komunikacije. Ob sploščenem afektu je pacientov obraz videti hipomičen, s slabim očesnim stikom in nezadostno izraznostjo. Revščina govora se kaže z zmanjšanjem govorne produkcije, enozložnimi odgovori na vprašanja, ki ustvarjajo vtis notranje praznine. Anhedonija je lahko odraz nezanimanja za dejavnosti in povečanja brezciljne dejavnosti. Pomanjkanje komunikacije se kaže v nezadostnem zanimanju za odnose z ljudmi. Negativni simptomi pogosto vodijo do slabe motivacije in manj osredotočenega vedenja.

Kognitivni primanjkljaji pomenijo motnje pozornosti, obdelave govora, delovnega spomina, abstraktnega mišljenja, težav pri reševanju problemov in razumevanja socialnih interakcij. Bolnikov um lahko postane neprilagodljiv in sposobnost reševanja problemov, razumevanja perspektive drugih in učenja iz izkušenj lahko upade. Simptomi shizofrenije običajno poslabšajo sposobnost delovanja in znatno motijo \u200b\u200bdelo, socialne odnose in osebno nego. Pogosti rezultati so brezposelnost, izolacija, pretrgani odnosi in upad kakovosti življenja. Resnost kognitivne okvare v veliki meri določa stopnjo splošne invalidnosti.

Samomor

Približno 10% bolnikov s shizofrenijo samomori. Samomor je vodilni vzrok prezgodnje smrti ljudi s shizofrenijo, kar deloma pojasnjuje, zakaj se pričakovana življenjska doba med ljudmi s shizofrenijo v povprečju zmanjša za 10 let. Bolj nagnjeni k samomoru so tudi bolniki s paranoično shizofrenijo, poznim nastopom bolezni in ustreznim delovanjem pred boleznijo, ki imajo najboljše napovedi za okrevanje. Ker se ti bolniki obdržijo zmožnosti odzivanja na žalost in stisko, je verjetneje, da bodo na podlagi realističnega razumevanja posledic svoje bolezni ravnali v obupu.

Nasilje

Shizofrenija je razmeroma majhen dejavnik tveganja za nasilno vedenje. Grožnje z nasiljem in majhni nasilni izbruhi so bistveno pogostejše kot resnično nevarno vedenje. Bolniki, ki so bolj nagnjeni k nasilnim dejanjem, vključujejo tiste, ki zlorabljajo droge in alkohol, imajo blodnje o preganjanju ali nujnih halucinacijah in tiste, ki ne jemljejo predpisanega zdravljenja. Zelo redko bodo hudo depresivni paranoični bolniki, ki se počutijo osamljene, napadli ali ubili tiste, za katere menijo, da so edini vir njihovih težav (na primer avtoritativna, znana oseba, zakonec). Bolnike s shizofrenijo lahko sprejmemo na oddelke nujna oskrba z grožnjami z nasiljem ali zato, da bi dobili hrano, zatočišče in potrebno oskrbo.

Obdobja

Vrste poteka bolezni:

• Nenehno progresivna, to je kronična shizofrenija;
• Paroksizmalna shizofrenija, ki pa ima podvrste
  • Krzneni (paroksizmalni - progresivni);
  • Ponavljajoče se (periodično).

Stopnje shizofrenije:

• Začetno. Začne se praviloma iz astenije, apatije in se kaže z globoko depresijo, psihozo, delirijem, hipomanijo.
• Manifestacija. Simptomatologija se stopnjuje, klinična slika zamrzne in se fiksira.
• Zadnja, zadnja stopnja. Simptomi so praviloma pomanjkljivi, klinična slika zamrzne.

Stopnja hitrosti (napredovanja) razvoja bolezni:

• Maligna shizofrenija (hitro napredujoča);

Nasprotno pa nekateri strokovnjaki shizofrenijo razvrščajo v pomanjkljive in nedostojne podvrste glede na prisotnost in resnost negativnih simptomov, kot so sploščeni afekti, pomanjkanje motivacije in zmanjšana osredotočenost. Pri bolnikih s podtipom pomanjkanja prevladujejo negativni simptomi, ne da bi upoštevali druge dejavnike (npr. Depresija, tesnoba, pomanjkanje okoljske stimulacije, neželeni učinki zdravil). Pri bolnikih s pomanjkanjem podtipa se lahko pojavijo blodnje, halucinacije in oslabljeno razmišljanje, vendar nimajo praktično nobenih negativnih simptomov.

Diagnoza shizofrenije

Posebnih testov za shizofrenijo ni. Diagnoza temelji na celoviti oceni zgodovine, simptomov in znakov. Informacije iz dodatnih virov, kot so družina, prijatelji, učitelji in sodelavci, so pogosto koristne. V skladu s Priročnikom o statistiki in diagnostiki duševnih motenj, četrta izdaja (DSM-IV), sta za diagnozo pomembnega dela potrebni 2 ali več značilnih simptomov (blodnje, halucinacije, neurejen govor, neurejeno vedenje, negativni simptomi). časa v mesecu, bolezni prodromalnih simptomov ali mikrosimptomatike s socialnimi, poklicnimi motnjami, v 6-mesečnem obdobju, vključno z enim mesecem očitnih simptomov, morajo biti očitne nezadostne samooskrbe.

S proučevanjem anamnestičnih informacij in študij, vključno z laboratorijskimi preiskavami in tehnikami slikanja, je treba psihozo zaradi drugih bolezni ali zlorabe substanc izključiti. Čeprav pri nekaterih bolnikih s shizofrenijo najdemo strukturne nepravilnosti v možganih, niso dovolj specifične, da bi bile diagnostične.

Druge duševne motnje s podobnimi simptomi vključujejo nekatere tesno povezane motnje shizofrenije: prehodna psihotična motnja, shizofreniformna motnja, shizoafektivna motnja in blodnja. Poleg tega lahko motnje razpoloženja pri nekaterih ljudeh povzročijo psihozo. Nekatere osebnostne motnje (zlasti shizoidne) imajo simptome, podobne shizofrenim, čeprav so običajno blažje in niso psihotične.

Z razvojem psihoze je najprej treba poskusiti ugotoviti njen vzrok. Če je vzrok znan, je zdravljenje in preprečevanje morda bolj specifično. Da je natančna diagnoza ključnega pomena učinkovita terapija, je razvidno iz primera blodnih simptomov, ki so lahko manifestacija ne le shizofrenije, temveč tudi epilepsije temporalnega režnja, zasvojenosti z amfetaminom in manične faze afektivne motnje. Vsak od teh primerov zahteva posebno obravnavo.

Diferencialna diagnoza

Algoritem za diferencialno diagnozo shizofrenije je na voljo v reviziji 4 Diagnostičnega in statističnega priročnika za duševne bolezni Ameriškega psihiatričnega združenja (DSM-IV). Po tem algoritmu najprej pri pacientu s psihozo somatske bolezni in zlorabe substanc. Potem je treba ugotoviti, ali so simptomi povzročeni afektivna motnja... Če ne, potem se glede na klinično sliko postavi diagnoza shizofrenije ali shizotipske motnje. Čeprav ima zdravljenje psihotičnih motenj različnega izvora svoje značilnosti, se v vseh primerih praviloma uporabljajo antipsihotiki.

Zdravljenje shizofrenije

Shizofrenija je očitno stanje, ki zahteva napotitev na psihiatrično zdravljenje. In tu sploh ni nujno, da obstaja neposredna povezava med psihotičnimi izkušnjami in storjenim zločinom. Zadostuje, da je subjekt bolan. Kot navadno potrjuje praksa, če kaznivo dejanje ni povezano s pozitivnimi psihotičnimi simptomi, je povezano z zmanjšanjem bolnikove osebnosti kot posledico bolezni. Hkrati lahko seveda srečate ljudi, katerih kazniva dejanja so del njihovega življenjskega kriminalnega vzorca in ki - kot se je zgodilo - zbolijo za shizofrenijo, toda na splošno bi morali takšno zdravljenje ponuditi ljudem, ki trenutno potrebujejo psihiatrično zdravljenje . To se ne zgodi vedno, zlasti če ni zadovoljivih fiksnih storitev. Če po eni strani subjekt stori kaznivo dejanje v popolni odpustitvi in \u200b\u200bje to del njegove kriminalne "kariere", potem je odgovoren za svoja dejanja. Shizofrenija je lahko tako huda, da se preiskovanec lahko razglasi za nesposobnega za sodelovanje v preskušanju. Ta bolezen je podlaga za zmanjšano odgovornost v primerih umorov in je lahko osnova za uporabo McNaughtenovih pravil.

Časovni interval od pojava psihotičnih simptomov do začetka zdravljenja je povezan s hitrostjo začetnega terapevtskega odziva, kakovostjo terapevtskega odziva in resnostjo negativnih simptomov. Z zgodnjim zdravljenjem se bolnik običajno hitreje in celoviteje odzove na zdravljenje. Če v prvi epizodi bolezni ni terapije, se pri 70-80% bolnikov v 12 mesecih razvije naslednja epizoda. Dolgotrajna uporaba antipsihotikov lahko v enem letu zmanjša relaps za približno 30%.

Glavni cilji zdravljenja so zmanjšati resnost psihotičnih simptomov, preprečiti poslabšanje simptomov in s tem povezane funkcionalne okvare ter pomagati bolniku, da deluje na najvišji možni ravni. Glavni sestavni deli zdravljenja so antipsihotiki, podporna rehabilitacija v skupnosti in psihoterapija. Glede na to, da je shizofrenija dolgotrajna in ponavljajoča se bolezen, je poučevanje pacientov veščin samooskrbe ena od pomembnih nalog terapije.

Glede na njihovo afiniteto do specifičnih nevrotransmiterskih receptorjev in aktivnosti so zdravila razdeljena na tipične antipsihotike (nevroleptike) in antipsihotike druge generacije (APVP). ARVD imajo lahko določene prednosti, kar ima za posledico nekoliko večjo učinkovitost (čeprav so pri nekaterih ARVD te prednosti sporne) in zmanjšuje verjetnost hiperkinetične motnje in drugi neželeni učinki.

Zdravljenje shizofrenije s tradicionalnimi antipsihotiki

Mehanizem delovanja teh zdravil je povezan predvsem z blokado receptorjev dopamina D 2 (zaviralci dopamina 2). Tradicionalne antipsihotike lahko razvrstimo na visoko, srednjo in nizko jakost. Zelo močni antipsihotiki imajo večjo afiniteto za dopaminske receptorje in manjšo afiniteto za a-adrenergične in muskarinske receptorje. Redko uporabljeni antipsihotiki z nizko močjo imajo manjšo afiniteto za dopaminske receptorje in relativno večjo afiniteto za adrenergične, muskarinske in histaminske receptorje. V tabletah so na voljo različna zdravila, tekoča oblika, kratkoročne in dolgotrajne oblike za intramuskularno injekcijo. Izbira zdravila temelji predvsem na profilu neželenih učinkov, želenem načinu dajanja in bolnikovem prejšnjem odzivu na zdravilo.

Tradicionalni antipsihotiki

Droga (meje)

Dnevni odmerek

Povprečni odmerek

V.V. Balabanova

Biopsihosocialni model shizofrenije
Pristop k zdravljenju duševnih motenj določa raven znanja o njihovem izvoru in mehanizmih razvoja. To predavanje predstavlja vlogo različnih komponent terapije pri obvladovanju duševnih bolezni.

Trenutno najbolj produktivni pristop k zdravljenju duševnih bolezni, kot je shizofrenija, priznava večina strokovnjakov po vsem svetu biopsihosocialni model. "Bio" pomeni, da imajo biološke značilnosti organizma pomembno vlogo pri razvoju te bolezni - delovanje možganskih sistemov in presnova v njem. Te biološke značilnosti vnaprej določajo naslednjo komponento - nekatere značilnosti psihe tako v procesu njenega razvoja v otroštvu kot tudi delovanja v odrasli dobi.

Dokazano je, da imajo bolniki s shizofrenijo posebnosti v delovanju možganskih živčnih celic, prenosnik informacij med katerimi je nevrotransmiter dopamin ("nevro" pomeni živčno celico, "mediator" je oddajnik, mediator).

Sistem nevronov, do katerega izmenjava informacij pride zaradi molekule dopamina, se imenuje sistem dopaminskega nevrotransmiterja. Ob pravem času se dopamin sprosti iz živčnih končičev ene celice in, ko je v prostoru med dvema celicama, najde posebna področja (tako imenovani dopaminski receptorji) na procesu druge - sosednje celice, ki ji se pridruži . Tako se informacije prenašajo iz ene možganske celice v drugo.

V dopaminskem sistemu možganov je več podsistemov. Eden je odgovoren za delo možganske skorje, drugi, ekstrapiramidni, za mišični tonus, tretji pa za proizvodnjo hormonov v hipofizi.

"Psiho" označuje psihološke značilnosti osebe, zaradi katerih je bolj ranljiv za učinke različnih stresorjev (okoliščine, zaradi katerih ima oseba stresno stanje, tj. fiziološka in psihološka reakcija prilagajanja ali reakcija za vzdrževanje ravnovesja). Tako večja ranljivost kot druge pomeni, da lahko tudi tiste okoliščine, ki jih lahko drugi ljudje neboleče premagajo, pri teh zelo ranljivih ljudeh povzročijo boleče reakcije. Razvoj psihoze lahko postane takšna reakcija. Govorijo o individualno zmanjšani stresni odpornosti teh ljudi, tj. zmanjšana sposobnost odziva na stres brez razvoja bolezenskega stanja.

Iz prakse so dobro znani primeri, ko so takšni dogodki, kot so prehod iz razreda v razred, iz šole v šolo, hobi za sošolca ali sošolca, matura iz šole ali zavoda, tj. dogodki, pogosti v življenju večine ljudi, so postali "sprožilni" pri razvoju shizofrenije pri ljudeh, ki so nagnjeni k tej bolezni. Tu govorimo o vlogi pri razvoju bolezni socialnih dejavnikov, s katerimi se oseba srečuje pri interakciji z drugimi ljudmi. Navedba vloge socialnih okoliščin, ki za ranljive ljudi postanejo stresne, je vsebovana v komponenti izraza "biopsihosocialni" model.

Iz povedanega je razvidno, da mora biti pomoč ljudem, ki trpijo za shizofrenijo, poskušati vplivati \u200b\u200bna vse tri komponente, ki sodelujejo pri razvoju bolezni, in kar je zelo pomembno, podpirati to bolezen.

V sodobni psihiatriji skrb za ljudi s shizofrenijo zajema: 1) zdravljenje z mamili (s pomočjo zdravil), katerega namen je normalizirati delovanje dopaminskega sistema živčnih celic v možganih in posledično povečati odpornost na stres; 2) psihološko zdravljenje, tj. psihoterapija za odpravo tistih psiholoških značilnosti, ki so prispevale k razvoju bolezni, psihoterapija za razvoj sposobnosti obvladovanja simptomov bolezni, pa tudi psihoterapija, katere namen je ustvariti ovire psihološke posledice bolezen, kot je ločenost od drugih ljudi; 3) socialni ukrepi, namenjeni vzdrževanju delovanja osebe v družbi - podpora pri ohranjanju bolnikovega poklicnega statusa, družbena dejavnost, usposabljanje njegovih veščin socialne interakcije ob upoštevanju socialnih zahtev in norm, pa tudi ukrepi, ki bi pomagali normalizirati interakcijo z ljubljeni. Zadnja komponenta vključuje ne samo pomoč bolniku samemu, temveč tudi delo z družbenim okoljem, zlasti z družinskimi člani, ki nenazadnje potrebujejo pomoč in podporo.

Antipsihotiki: glavni in neželeni učinki
Glavna skupina psihotropnih zdravil, ki učinkovito pomagajo ljudem s shizofrenijo, je skupina antipsihotiki.

Psihotropno imenujemo zdravila, ki vplivajo na delovanje možganov in normalizirajo duševne funkcije (zaznavanje, razmišljanje, spomin itd.). Obstaja več skupin psihotropnih zdravil, ki vplivajo predvsem na kršitev ene ali druge duševne funkcije: antipsihotiki (zdravila, ki lahko zavirajo blodnje, halucinacije in druge produktivne simptome), antidepresivi (povečajo slabo voljo), pomirjevala (zmanjšajo tesnobo), normotimiki (razpoloženje stabilizatorji), antiepileptiki ali antikonvulzivi, zdravila, nootropiki in presnovna zdravila (izboljšanje presnove v samih živčnih celicah).

Glavno farmakološko delovanje nevroleptikov je blokiranje dopaminskih receptorjev, kar ima za posledico normalizacijo aktivnosti dopaminskega sistema možganskih celic, in sicer zmanjšanje te aktivnosti na optimalno raven. Klinično, tj. na ravni simptomov bolezni to ustreza opaznemu zmanjšanju ali popolnemu izginotju produktivnih simptomov bolezni (delirij, halucinacije, katatonični simptomi, vznemirjenje, napadi agresije). Sposobnost antipsihotikov, da v celoti ali delno zatirajo takšne manifestacije psihoze, kot so blodnje, halucinacije, katatonični simptomi, se imenuje antipsihotično delovanje.

Poleg antipsihotikov imajo antipsihotiki tudi številne druge učinke:
Pomirjevalno sredstvo (pomirjevalo), ki omogoča zmanjšanje uporabe antipsihotikov notranji stres, napadi navdušenja in celo agresije;
Hipnotična in pomembna prednost nevroleptikov kot hipnotikov je ta, da v nasprotju s pomirjevalnimi sredstvi ne povzročajo zapletov, kot je oblikovanje duševne in fizične odvisnosti, po normalizaciji spanja pa jih je mogoče brez posledic odpovedati;
· Aktiviranje, tj. sposobnost nekaterih antipsihotikov, da zmanjšajo pasivnost;
· Normotimik (stabilizirajoče ozadje razpoloženja), še posebej značilen za tako imenovane atipične antipsihotike (glej spodaj), ki se zaradi prisotnosti tega učinka lahko uporabi za preprečevanje ponovnega napada shizofrenije ali shizoafektivne psihoze ali zmanjšanje njene resnosti;
· Učinek "korektivnega vedenja" - sposobnost nekaterih antipsihotikov, da zgladijo vedenjske motnje (na primer boleč konflikt, želja po begu od doma itd.) In normalizirajo hrepenenje (hrana, spolnost);
Antidepresiv, tj. sposobnost izboljšanja razpoloženja;
· Antimanik - sposobnost normalizacije patološko povišanega, razpoloženja;
· Izboljšanje kognitivnih (kognitivnih) duševnih funkcij - sposobnost normalizacije miselnega procesa, povečanje njegove doslednosti in produktivnosti;
· Vegetativno stabiliziranje (stabilizacija vegetativnih funkcij - znojenje, srčni utrip, krvni tlak itd.).

Ti učinki so povezani z učinkom nevroleptikov ne le na dopamin, temveč tudi na druge sisteme živčnih celic v možganih, zlasti na sistem noradrenalina in serotonina, pri katerih je noradrenalin oziroma serotonin prenosnik informacij med celicami.

Tabela 1 predstavlja glavne učinke antipsihotikov in navaja zdravila, ki imajo te lastnosti.

Z vplivom nevroleptikov na dopaminski sistem živčnih celic v možganih so povezane tudi stranske celice, tj. neželeni učinki. To je sposobnost, ki hkrati z zagotavljanjem antipsihotičnega delovanja vpliva na mišični tonus ali spreminja nekatere parametre. hormonska regulacija (na primer menstrualni ciklus).

Pri predpisovanju antipsihotikov se vedno upošteva njihov učinek na mišični tonus. Ti učinki so nezaželeni (stranski). Ker mišični tonus uravnava ekstrapiramidni sistem možganov, jih imenujemo ekstrapiramidni neželeni učinki... Na žalost se najpogosteje ni mogoče izogniti vplivu nevroleptikov na mišični tonus, vendar je ta učinek mogoče odpraviti s ciklodolom (parkopan), akinetonom in številnimi drugimi zdravili (na primer pomirjevala), ki jih v tem primeru imenujemo korektorji. Pomembno je biti sposoben prepoznati te neželene učinke za uspešen izbor terapije.

Preglednica 1
Glavni učinki antipsihotikov

Učinek	Klasični ali tipični antipsihotiki	Atipični antipsihotiki in zdravila nove generacije
Antipsihotik	Haloperidol Mazheptil Trifluoperazin (triftazin, stelazin) Eteperazin Moditen-depo Klorprotiken Klopiksol Fluanksol	Azaleptin (leponex) Zeldox Zyprexa Rispolept (speridan, risset) Seroquel Solian Abilify
Pomirjujoče	Aminazin Tizercin Haloperidol Klopiksol Eteperazin Trifluoperazin (triftazin, stelazin)	Azaleptin Zyprexa Seroquel
Hipnotično	Tizercin Aminazin Klorprotiken Tioridazin (Sonapax)	Azaleptin Seroquel
Energično	Frenolone Mazheptil Fluanksol Eglonil	Rispolept (speridan, risset) Solian
Normotimic	Klopiksol Fluanksol	Azaleptin Rispolept Seroquel
"Korektivno vedenje"	Tioridazin (Sonapax) Neuleptil Piportil	Azaleptin Seroquel
Antidepresiv	Trifluoperazin (triftazin, stelazin) Klorprotiken Fluanksol Eglonil	Rispolept (speridan, risset) Seroquel
Antimanični	Haloperidol Tizercin Tioridazin (Sonapax) klopiksol	Azaleptin Zyprexa Rispolept (speridan, risset) Seroquel
Izboljšanje kognitivne učinkovitosti	Eteperazin	Azaleptin Zyprexa Seroquel Rispolept (speridan, risset) Solian
Vegetativno stabilizirajoče	Eteperazin Frenolone Sonapax

Vpliv antipsihotikov na mišični tonus se lahko kaže na različne načine v fazah terapije. Torej, v prvih dneh ali tednih jemanja antipsihotikov je možen razvoj tako imenovane mišične distonije. To je krč v mišični skupini, najpogosteje v mišicah ust, očesno-gibalnih mišicah ali mišicah vratu. Spazmodično krčenje mišic je lahko neprijetno, vendar ga je mogoče enostavno popraviti s katerim koli korektorjem.

Z daljšim vnosom antipsihotikov je možen razvoj pojavov zdravilni parkinsonizem: tresenje v okončinah (tresenje), togost mišic, vključno s togostjo mišic obraza, trda hoja. Ko se pojavijo začetne manifestacije tega neželenega učinka, se občutek v nogah ("bombažne noge") lahko spremeni. Možen je tudi pojav nasprotnih občutkov: občutki tesnobe s stalno željo po spremembi položaja telesa, potreba po premikanju, hoji, premikanju nog. Subjektivno se začetne manifestacije tega neželenega učinka doživljajo kot nelagodje v nogah, želja po raztezanju, občutek "nemirnih nog". Ta različica neželenega učinka ekstrapiramidnega učinka se imenuje akatizijaali nemir.

Po mnogih mesecih in pogosteje po dolgoletnem jemanju antipsihotikov se lahko razvije tardivna diskinezija, ki se kaže z nehotenimi gibi v določeni mišični skupini (pogosteje mišice ust). Izvor in mehanizem tega neželenega učinka se aktivno preučuje. Obstajajo dokazi, da njegov razvoj olajšajo nenadne spremembe v shemi jemanja nevroleptikov - nenadne prekinitve, umik zdravil, ki ga spremljajo močna nihanja koncentracije zdravila v krvi. Tabela 2 prikazuje glavne manifestacije ekstrapiramidnih neželenih učinkov in tardivne diskinezije ter ukrepe za njihovo odpravo.

Začetek jemanja korektorjev za zmanjšanje resnosti ekstrapiramidnih neželenih učinkov lahko sovpada s časom dajanja antipsihotika, vendar se lahko odloži, dokler se takšni učinki ne pojavijo. Odmerek korektorja, potreben za preprečevanje razvoja ekstrapiramidnih neželenih učinkov, je individualen in empirično izbran. Običajno je od 2 do 6 tablet ciklodola ali akinetona na dan, vendar ne več kot 9 tablet na dan. Nadaljnje povečanje njihovega odmerka ne izboljša korektivnega učinka, je pa povezano z verjetnostjo neželenih učinkov samega korektorja (na primer suha usta, zaprtje). Praksa kaže, da nimajo vsi ljudje ekstrapiramidnih neželenih učinkov antipsihotikov in da niso potrebni vsi popravki med zdravljenjem z antipsihotiki. Pri približno dveh tretjinah bolnikov, ki jemljejo antipsihotike več kot 4–6 mesecev, je mogoče odmerek korektorja zmanjšati (in v nekaterih primerih celo preklicati) in ne opaziti nobenih ekstrapiramidnih neželenih učinkov. To je posledica dejstva, da se z dovolj dolgim \u200b\u200bvnosom nevroleptikov v možgane aktivirajo kompenzacijski mehanizmi za vzdrževanje mišičnega tonusa in potreba po korektorjih zmanjša ali izgine.

tabela 2
Glavni nevrološki neželeni učinki nevroleptične terapije in kako jih odpraviti

Stranski učinek	Glavne manifestacije	Zdravljenje
Mišična distonija (prvi dnevi, tedni)	Spazem v mišicah ust, oči, vratu	Ciklodol ali akineton 1-2 zavihek. pod jezikom Vsako pomirjevalno sredstvo (fenazepam, nozepam, elenij itd.) 1 tabela. pod jezikom Fenobarbital (ali 40-60 kapljic korvalola ali valocordina) Kofein (močan čaj ali kava) Askorbinska kislina do 1,0 g peroralno v raztopini Piracetam 2-3 kapsule znotraj
Zdravilni parkinsonizem (prvi tedni, meseci)	Tremor, okorelost mišic, mastna koža	Ciklodol (parkopan) ali akineton: 3-6 jeziček. na dan, vendar ne več kot 9 zavihkov. do 3 jezička. v enem dnevu
Akatizija (prvi tedni, meseci)	Nemir, nemir, želja po gibanju, občutek "nemirnih nog"	do 30 mg na dan Pomirjevalo (fenazepam itd.) do 3 jezička. v enem dnevu
Tardivna diskinezija (meseci in leta od začetka jemanja zdravila)	Nehoteni gibi v določenih mišičnih skupinah	Propranolol (anaprilin, obzidan) - brez kontraindikacij do 30 mg na dan Tiaprid Tremblex

Značilnosti antipsihotikov nove generacije: nove priložnosti in omejitve
Revolucionarno pri zdravljenju shizofrenije in drugih duševnih motenj je bilo ustvarjanje razreda novih - tako imenovanih atipični antipsihotiki. Prvo takšno zdravilo je bil klozapin (leponex, azaleptin).

Opaziti je, da se ob njegovem predpisovanju značilni ekstrapiramidalni učinki ne razvijejo ali pa jih opazimo le pri bolnikih, ki so najbolj občutljivi na zdravilo, ali kadar so predpisani srednji in visoki odmerki zdravila. Poleg tega so bili opaženi nenavadni sestavni deli učinka tega zdravila - normotimični (tj. Sposobnost stabiliziranja ozadja razpoloženja), pa tudi izboljšanje kognitivnih funkcij (obnova koncentracije, miselno zaporedje). Nato so bili v psihiatrično prakso uvedeni novi antipsihotiki, ki so dobili stabilno ime atipičnih, kot so risperidon (rispolept, speridan, risset), olanzanpin (zyprexa), kvetiapin (seroquel), amisulprid (solian), ziprasidon (zelifidox). , Abilifay. Dejansko s terapijo z naštetimi zdravili ekstrapiramidni neželeni učinki se razvijejo veliko redkeje v primerjavi z zdravljenjem s klasičnimi antipsihotiki in le z imenovanjem visokih ali srednjih odmerkov. Ta lastnost določa njihovo znatno prednost pred klasičnimi ("tipičnimi" ali "običajnimi") antipsihotiki.

V procesu proučevanja učinkovitosti atipičnih antipsihotikov so bile ugotovljene njihove druge značilnosti. Zlasti učinkovitost klozapina (leponex, azaleptin) pri zdravljenju odpornih, tj. odporen na delovanje klasičnih antipsihotikov, pogojev. Pomembna lastnost atipični antipsihotiki so njihovi sposobnost stabiliziranja čustvene sfere, zmanjšanje nihanja razpoloženja v smeri zniževanja (z depresijo) in patološkega povečanja (z maničnim stanjem). Ta učinek se imenuje normotimičen... Njegova prisotnost omogoča uporabo atipičnih antipsihotikov, kot so klozapin (azaleptin), rispolept in seroquel, kot zdravila, ki preprečujejo razvoj naslednjega akutnega napada shizofrenije ali shizoafektivne psihoze. V zadnjem času se kaže in široko razpravlja o sposobnosti nove generacije antipsihotikov pozitiven vpliv na kognitivne (kognitivne) funkcije pri ljudeh s shizofrenijo. Ta zdravila pomagajo obnoviti zaporedje razmišljanja, izboljšajo koncentracijo, rezultat pa je povečanje intelektualne produktivnosti. Takšne značilnosti antipsihotikov nove generacije, kot so sposobnost normalizacije čustvene sfere, aktiviranja bolnikov in pozitiven učinek na kognitivne funkcije, pojasnjujejo razširjeno mnenje o njihovem učinku ne le na produktivnost (blodnje, halucinacije, katatonski simptomi itd.) , ampak tudi na tako imenovane negativne (zmanjšanje čustvenega odziva, aktivnosti, motnje mišljenja) simptome bolezni.

Medtem ko priznavamo opažene prednosti atipičnih antipsihotikov, je treba opozoriti, da kot vsa druga zdravila povzročajo neželene učinke. V primerih, ko jih je treba predpisovati v velikih odmerkih, včasih pa tudi v srednjih, se še vedno pojavijo stranski ekstrapiramidni učinki in prednost atipičnih antipsihotikov v primerjavi s klasičnimi se v zvezi s tem zmanjša. Poleg tega imajo lahko ta zdravila vrsto drugih neželenih učinkov, ki posnemajo učinke klasičnih antipsihotikov. Zlasti dajanje rispolepta lahko privede do znatnega povečanja ravni prolaktina (hormona hipofize, ki uravnava delovanje spolnih žlez), kar je povezano s pojavom simptomov, kot je amenoreja (prenehanje menstruacije) in laktoreja pri ženskah in oteklost mlečne žleze pri moških. Ta neželeni učinek so opazili med zdravljenjem z risperidonom (rispolept), olanzapinom (zyprexa), ziprasidonom (zeldox). V nekaterih primerih je pri predpisovanju atipičnih antipsihotikov, kot so olanzapin (zyprexa), klozapin (azaleptin), risperidon (rispolept), možen posamezen neželeni učinek v obliki povečanja telesne mase, včasih pomembnega. Slednja okoliščina omejuje uporabo zdravila, saj je prekomerna telesna teža določene kritične vrednosti povezana s tveganjem za razvoj diabetesa mellitusa.

Imenovanje klozapina (azaleptin) vključuje redno spremljanje krvne slike s preučevanjem števila levkocitov in trombocitov, saj v 1% primerov povzroči zaviranje krvne linije (agranulocitoza). Krvne preiskave je treba opraviti enkrat na teden v prvih 3 mesecih jemanja zdravila in nato enkrat na mesec v celotnem poteku zdravljenja. Pri uporabi atipičnih antipsihotikov, kot so stranski učinki, kot so otekanje nosne sluznice, krvavitev iz nosu, znižanje krvnega tlaka, hudo zaprtje itd.

Dolgo delujoči antipsihotiki
Nove priložnosti za pomoč ljudem s shizofrenijo odpirajo dolgotrajna nevroleptična zdravila. To so ampulirane oblike antipsihotikov za intramuskularno injekcijo. Uvedba antipsihotičnega zdravila, raztopljenega v olju (na primer oljčnem olju) v mišico, omogoča dolgoročno stabilno koncentracijo v krvi. Zdravilo se absorbira v kri postopoma v 2-4 tednih.

Trenutno obstaja precej široka paleta dolgotrajno delujočih antipsihotikov. To so moditen-depo, haloperidol-dekanoat, klopiksol-depo (in podaljšani klopiksol, vendar s 3-dnevnim trajanjem delovanja, klopiksol-akufaz), fluanksol-depo, rispolept-konsta.

Izvajanje antipsihotične terapije z zdravili s podaljšanim sproščanjem je priročno, ker se bolniku ni treba nenehno spominjati, ali jih je treba jemati. Le redki bolniki so prisiljeni jemati korektorje za ekstrapiramidne neželene učinke. Nedvomne prednosti takšnih antipsihotikov so pri zdravljenju bolnikov, pri katerih se ob prenehanju jemanja zdravil ali znižanju koncentracije zdravila v krvi zanje hitro izgubi razumevanje bolečine v njihovem stanju in zdravljenje zavrnejo. Takšne razmere pogosto vodijo do močnega poslabšanja bolezni in hospitalizacije.

Glede na možnosti dolgo delujočih nevroleptikov ne moremo ne omeniti povečanega tveganja za nastanek ekstrapiramidnih neželenih učinkov pri njihovi uporabi. To je najprej posledica velike amplitude nihanja koncentracije zdravila v krvi med obdobjem med injekcijami v primerjavi z jemanjem antipsihotičnih tablet in drugič zaradi nezmožnosti "odpovedi" že vbrizganega zdravila v telo s posamezno preobčutljivostjo na njegove neželene učinke pri določenem bolniku. V slednjem primeru morate počakati, da se podaljšano zdravilo postopoma, v nekaj tednih, izloči iz telesa. Upoštevati je treba, da so od zgoraj omenjenih dolgo delujočih nevroleptikov netipični le rispolept-consta.

Pravila za izvajanje terapije z antipsihotiki
Pomembno vprašanje glede režima zdravljenja z antipsihotiki: kako dolgo, občasno ali neprekinjeno jih je treba uporabljati?

Še enkrat je treba poudariti, da je potreba po terapiji z antipsihotiki pri ljudeh s shizofrenijo ali shizoafektivno psihozo odvisna od bioloških značilnosti možganov. Po sodobnih podatkih o biološki smeri znanstvenega raziskovanja shizofrenije te značilnosti določa struktura in delovanje dopaminskega sistema možganov, njegova pretirana aktivnost. To ustvarja biološko podlago za izkrivljanje izbire in obdelave informacij in posledično za povečano ranljivost takih ljudi na stresne dogodke. Antipsihotiki, ki normalizirajo delo dopaminskega sistema živčnih celic v možganih, tj. ki vplivajo na osnovno biološki mehanizem bolezni predstavljajo sredstvo za patogenetsko zdravljenje.

Predpisovanje antipsihotikov je nedvomno indicirano v aktivnem obdobju neprekinjene bolezni (brez remisije) in obstajajo razlogi, da se bolnika vsaj za naslednjih nekaj let pripravi na dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili. Antipsihotiki so indicirani tudi za poslabšanje bolezni v primeru njenega paroksizmalnega poteka. V zadnjem primeru je treba upoštevati, da povprečno trajanje obdobje poslabšanja shizofrenije je 18 mesecev. Ves ta čas je pripravljenost simptomatologije, ki je "izginila" pod vplivom zdravljenja, še vedno pripravljena na nadaljevanje, ko odpovemo antipsihotik. To pomeni, da tudi če simptomi bolezni izginejo v enem mesecu od začetka zdravljenja, je ne smemo ustaviti. Študije kažejo, da ima do konca prvega leta po umiku antipsihotikov 85% ljudi s shizofrenijo ponavljajoče se simptome, tj. pride do poslabšanja bolezni in praviloma obstaja potreba po hospitalizaciji. Prezgodnja prekinitev zdravljenja z antipsihotiki, zlasti po prvem napadu, poslabša splošno prognozo bolezni, ker skoraj neizogibno poslabšanje simptomov pacienta že dolgo izključuje iz družbene dejavnosti, krepi mu vlogo "bolnika" in prispeva k njegovi neprilagojenosti. Z nastopom remisije (znatno oslabitev ali popolno izginotje simptomov bolezni) se odmerek antipsihotikov postopoma zmanjšuje na raven, potrebno za vzdrževanje stabilnega stanja.

Podporno zdravljenje pacienti in njihove družine ne razumejo vedno kot potrebno. Pogosto stabilnost dobrega počutja tvori napačno mnenje, da je prišlo do težko pričakovanega počutja in se bolezen ne bo ponovila, zakaj torej nadaljevati zdravljenje?

Kljub doseženemu počutju oseba, ki trpi za shizofrenijo ali shizoafektivno psihozo, ohrani posebnost delovanja možganov v obliki pretirane aktivnosti sistema dopaminskega nevrotransmiterja, pa tudi povečano ranljivost za stresne vplive in pripravljenost za razvoj boleči simptomi. Zato je treba vzdrževalne odmerke nevroleptika nadomeščati pomanjkanje določene snovi v telesu, brez katere ta ne more delovati zdravo.

Za pomoč osebi, ki trpi za shizofrenijo, da ponovno premisli o vnosu vzdrževalnih odmerkov antipsihotikov in drugih potrebnih zdravil, je potrebna pomoč strokovnjakov. bo v naslednjem predavanju. Nič manj pomembno in včasih najpomembnejše je razumevanje in podpora njegovih bližnjih. Poznavanje mehanizmov razvoja bolezni, narave ponujene pomoči mu bo pomagalo pridobiti večje zaupanje.

Oneirični sindrom je v vseh pogledih eno najbolj zgovornih stanj, ki ga lahko opazimo z manifestacijo številnih psihoz. Vsak človek jo lahko do neke mere doživi. Če želite to narediti, morate z uporabo nekaterih psiholoških tehnik vstopiti v stanje transa ali blizu nekaterih faz naravnega spanja. Slike, ki jih lahko vidimo v tem trenutku, se razprostirajo v notranjem psihološkem prostoru. V tantričnih sistemih učenja se imenuje chidakasha. To je področje, kjer se vzpostavi povezava med zavestjo in podzavestjo. Obstaja nekakšen zaslon zavesti. Obstaja priložnost, da vanj projicirate različne slike v skladu s svojim namenom ali pa nezavestnemu omogočite, da oblikuje slikovno črto, kot jo potrebuje. V istem sistemu tantre se takšne prakse imenujejo Chidakasha Dharana.

Oneirični sindrom spremlja številne vrste psihoz

Pri bolnih ljudeh se isto zgodi nehote. Psihološki prostor je napolnjen z informacijskimi entitetami. Nekdo "slik" ne vidi, temveč le miselno zazna situacijo, kot da obstaja, nekdo pa slike opazuje s svojim mentalnim vidom. Razlika med pacienti in jogiji je v tem, da ga ne morejo nadzorovati - takšno stanje lahko povzročijo in zapustijo po lastni volji. Bolniki slike v psihološkem prostoru zamenjajo s tistimi, ki obstajajo v resnici, kar povzroča dezorientacijo.

Seveda v naravi ne obstaja nobena iroidna shizofrenija. Oneirično stanje se pojavi pri katatoničnem. Nato bolniki padejo v stupor, katalepsijo, imajo različne avtomatizme - duševne in fizične. Toda prostor, ki ga zgoraj označuje sanskrtski izraz, ni prazen. Napolnjena je s podobami, ki se prilegajo določenemu zaporedju, in nastane psihično gledališče. Bolnika absorbira in to se zgodi v ozadju izgube sposobnosti nadzora telesa. Zelo težko stanje, ki se včasih konča s smrtjo.

Manifestacija sindroma oneiroida je možna tudi pri paranoični shizofreniji. Lahko je povezan z učinkom avtomatizmov. Pacient situacijo dojema, kot da mu nekaj kaže. A v vsakem primeru postane udeleženec situacije, ki jo doživlja, kar se imenuje psevdohalucinacija.

Je to mogoče samostojno?

Sodobna znanost je zelo čuden pojav. Znanost se spremeni v dogme, ki s skrbnostjo, ki je vredna, zanikajo vse, kar ne sodi v okvir boljša uporaba... Preberite knjige Erica Berna, Igre, ki se igrajo, Ljudje, ki se igrajo, Psiha v akciji in podobno. In upoštevajte, koliko izrazov je avtor izumil. Knjige so dobre, toda za znanstveno zaznavanje psihičnih procesov morate neizogibno govoriti v zapletenem jeziku in uporabljati izraze:

• "struktura";
• "transakcija";
• Senzorična lakota;
• "Komunikacijska enota" in podobno.

Dovolj je reči "čakra", "energetski kanal", "energijsko telo", nasmehi pa se takoj začnejo in obrazi poslušalcev se zasukajo. Vendar so ravno številna učenja, ki jih imenujemo "orientalski", obogatila sodobno psihologijo in psihoterapijo.

Seveda ne v smislu sreče. Večina sodobni ljudje se omeji na strahove. Eden izmed njih je strah, da ne bi šel izven meja. Zato, da bi sodoben človek, naš ruski tip, je zaznal informacije, zato mora narediti nekaj prilagojenih različic. Rezultat je precej zmeden terminološki sistem.

Ljudje se omejujejo na strah pred preseganjem določenih meja.

Poskusimo se izogniti omejitvam in postavimo precej drzno hipotezo. Praksa Chidakasha Dharane lahko človeka nauči, da ustavi tok oneiričnega sindroma in halucinacij. Začeti sploh ni težko, vse je veliko lažje, kot si morda mislite. Dovolj je, da zaprete oči in pogledate v prostor pred mentalnim pogledom. Lahko je črn, modrikast, vsak ga vidi po svoje, vsekakor pa vidi. To je prostor notranjega prostora.

Subjektivne percepcije ne bomo opisovali, kot se nekomu zgodi. Opažamo le, da pogled v vesolje pred vašimi zaprtimi očmi za dolgo časa dovolj lepo. Vse, kar morate storiti, je, da se sprostite in še naprej iščete. Koliko časa bo trajalo, ni znano. Mogoče teden, morda več kot mesec dni. Če nekdo le vsak dan pogleda tja, bo prej ali slej videl marsikaj zanimivega. Niti predstavljati si ne morete, da je bilo vse to vedno v vas, a tega niste nikoli opazili. Podzavest začne na tem zaslonu sam prikazovati neverjetne stvari.

Tehnike in metode

Obstajajo posebne tehnike, ki omogočajo, da je proces razmišljanja o prostoru akaše konstruktiven, katerega cilj je odpraviti različne negativne izkušnje ali razviti v sebi potrebne lastnosti... Najbolj popolno in enostavno jih je opisati v gradivih šole joge Bihar.

Seveda nihče ne trdi, da bo vsak bolnik, še posebej, če gre za maligni potek, lahko opravljal, študiral in vadil. Za nekatere je vse to popolnoma nedostopno, za nekoga pa zanimiva, koristna in nujna dejavnost. Eden od pacientov resnične bolnišnice z resnično diagnozo "paranoična shizofrenija" je dejal, da nikoli ne bi pomislil, kakšne so njegove halucinacije. Vadil je seveda v remisiji.

Nekatere tehnike joge pomagajo osebi, da se spopade z tesnobo in tesnobo.

Trenutno uporabljeno zdravljenje shizofrenije, ki je tako ali drugače povezano z učinkom na nevrotransmiterje, pri tem ne moti toliko. Ponudbe tehnik tantre ne smemo razumeti kot poziv k takojšnji opustitvi antipsihotikov. Prav tako pacienti ne bi smeli raztapljati jezika in vsem povedati, kako sami delajo s svojo psiho. Kljub temu lahko čez nekaj časa pomislite na:

• zmanjšanje odmerka;
• prehod na predpise;
• popolna zavrnitev kakršnih koli zdravil.

Osnova takega sistema je praksa vsega, kar ponuja Šola Bihar Tantra, vendar ob upoštevanju individualnega stanja osebe. Večinoma gre za Nidra jogo, Chidakasha Dharana, meditacije, namenjene zavedanju notranjega mentalnega prostora. Dolga pot je, vendar nimamo kam hiteti ...

Izboljšanje tehnike joge vam bo sčasoma omogočilo, da opustite zdravila

Norepinefrin adrenalin

Zgodba

Dopamin je bil prvič sintetiziran leta 1910, vendar je dolga leta veljal le za predhodnika adrenalina in noradrenalina. Šele leta 1958 je švedski znanstvenik Arvid Karlsson odkril, da je dopamin najpomembnejši nevrotransmiter v možganih. Več kot 40 let kasneje, leta 2000, je za to odkritje prejel Nobelovo nagrado za fiziologijo ali medicino.

Laboratorijska podgana v posebni škatli pritisne ročico. Poživila so pritrjena na glavo živali.

IN temeljne raziskave Leta 1954 so kanadski znanstveniki James Olds in njegov kolega Peter Milner odkrili, da bi lahko z vsaditvijo elektrod v določena področja možganov, zlasti v vozlišče srednjega možganov, podgana izurila pritiskanje ročice v kletki, ki je sprožila stimulacijo z nizko napetostni izpusti električne energije. Ko so se podgane naučile stimulirati to območje, so pritiskali ročico do tisočkrat na uro. To je nakazovalo, da se spodbuja center užitkov. Eden glavnih načinov prenosa živčnih impulzov v tem delu možganov je dopamin, zato so raziskovalci predstavili različico, da je glavni kemična snovpovezan z užitkom je dopamin. Kasneje so to domnevo potrdili z radionuklidnimi tomografskimi skenerji in odkritjem antipsihotikov (zdravil, ki zavirajo produktivne simptome shizofrenije).

Vendar se je leta 1997 pokazalo, da ima dopamin bolj subtilno vlogo. V Schultzovem eksperimentu je bil pri opici ustvarjen pogojen refleks po klasični Pavlovovi shemi: po svetlobnem signalu so opici v usta vbrizgali sok.

Rezultati kažejo, da dopamin sodeluje pri tvorbi in utrjevanju pogojenih refleksov ob pozitivni ojačitvi in \u200b\u200bpri njihovem zatiranju, če se okrepitev ustavi. Z drugimi besedami, če je naše pričakovanje nagrade upravičeno, nas možgani o tem obvestijo s proizvodnjo dopamina. Če nagrade ne upoštevamo, zmanjšanje ravni dopamina pomeni, da je model v nasprotju z resničnostjo. V nadaljnjih študijah je bilo dokazano, da aktivnost dopaminskih nevronov dobro opisuje dobro znan model učnih avtomatov: dejanja, ki hitreje vodijo do nagrade, dobijo večjo vrednost. Na ta način se učenje izvaja s poskusi in napakami.

Nevrotransmiter

Dopamin je eden od kemičnih dejavnikov notranjega nagrajevanja (IRF) in je pomemben del možganskega "sistema nagrajevanja", ker povzroča občutke užitka (ali zadovoljstva), ki vpliva na procese motivacije in učenja. Dopamin se naravno proizvaja v velikih količinah med pozitivnim, glede na subjektivno zaznavanje osebe, izkušnje - na primer ob okusna hrana, prijetne telesne občutke, pa tudi droge. Nevrobiološki poskusi so pokazali, da lahko celo spomini na nagrado povečajo raven dopamina, zato možgani uporabljajo ta nevrotransmiter za ocenjevanje in motiviranje ter krepi ukrepe, ki so pomembni za preživetje in razmnoževanje.

Dopamin ima pomembno vlogo pri vzdrževanju kognitivnih sposobnosti. Aktiviranje dopaminergičnega prenosa je nujno v procesih preusmerjanja človekove pozornosti z ene stopnje kognitivne dejavnosti na drugo. Tako pomanjkanje dopaminergičnega prenosa vodi do povečane inertnosti bolnika, kar se klinično kaže z upočasnitvijo kognitivnih procesov (bradifrenija) in perveveracijami. Te motnje so najbolj tipični kognitivni simptomi bolezni z dopaminergičnim pomanjkanjem, kot je Parkinsonova bolezen.

Kot večina nevrotransmiterjev ima tudi dopamin sintetične analoge, pa tudi stimulatorje njegovega sproščanja v možganih. Številna zdravila zlasti povečajo proizvodnjo in sproščanje dopamina v možganih za 5-10 krat, kar ljudem, ki jih uporabljajo, omogoča umetno doživetje užitka. Tako amfetamin neposredno spodbuja sproščanje dopamina in vpliva na mehanizem njegovega prenosa.

Druga zdravila, kot so kokain in nekateri drugi psihostimulansi, blokirajo naravne mehanizme ponovnega privzema dopamina in povečajo njegovo koncentracijo v sinaptičnem prostoru.

Morfij in nikotin posnemata delovanje naravnih nevrotransmiterjev, medtem ko alkohol blokira delovanje dopaminskih antagonistov. Če pacient še naprej pretirano stimulira svoj sistem nagrajevanja, se možgani postopoma prilagajajo umetno povišanim nivojem dopamina, proizvajajo manj hormonov in zmanjšujejo število receptorjev v sistemu nagrajevanja, kar je eden od dejavnikov, ki odvisnika spodbujajo, da poveča odmerek, da dobi enako učinek. Nadaljnji razvoj tolerance na kemikalije lahko postopoma povzroči presnovne motnje v možganih in dolgoročno lahko resno škoduje zdravju možganov

Za zdravljenje Parkinsonove bolezni se pogosto uporabljajo agonisti dopaminskih receptorjev (torej analogi dopamina: pramipeksol, bromokriptin, pergolid itd.): Danes je to največja skupina antiparkinsonskih zdravil. Nekateri antidepresivi delujejo tudi dopaminergično.

Obstajajo tudi zdravila, ki zavirajo dopaminergični prenos, na primer antipsihotiki, kot so klorpromazin, haloperidol, risperidon, klozapin itd. Rezerpin blokira črpanje dopamina v presinaptične mehurčke.

S takšnimi mentalna bolezen, kot sta shizofrenija in obsesivno-kompulzivna motnja ((od lat. obsessio - "obleganje", "objemanje", lat. obsessio - "obsedenost z idejo" in lat. prisilno - "prisilim", lat. compulsio - "prisila") ( OCD, obsesivno-kompulzivna nevroza) - duševna motnja. Lahko je kronična, progresivna ali epizodna.), V nekaterih možganskih strukturah se poveča dopaminergična aktivnost, zlasti v limbični poti (pri shizofreniji je tudi zmanjšana aktivnost dopamina v mezokortikalni dopaminski poti in prefrontalni skorji) in parkinsonizem je povezana z zmanjšano vsebnostjo dopamina v nigrostriatalni poti. Proces normalnega staranja je povezan tudi z zmanjšanjem ravni dopamina v subkortikalnih formacijah in sprednjih predelih možganov.

Hormon

Dopamin ima številne fiziološke lastnosti, ki so značilne za adrenergične snovi.

Dopamin povzroči povečanje perifernega žilnega upora. Zviša sistolični krvni tlak kot rezultat stimulacije α-adrenergičnih receptorjev. Prav tako dopamin poveča moč krčenja srca kot rezultat stimulacije β-adrenergičnih receptorjev. Srčni utrip se poveča, vendar ne toliko kot pod vplivom adrenalina.

Kot rezultat specifične vezave na dopaminske receptorje ledvic dopamin zmanjša odpornost ledvičnih žil, poveča pretok krvi in \u200b\u200bledvično filtracijo v njih ter poveča natriurezo. Pojavi se tudi širjenje mezenteričnih žil. Po tem učinku na ledvične in mezenterične žile se dopamin razlikuje od drugih kateholaminov (noradrenalin, adrenalin itd.). Vendar pa lahko v visokih koncentracijah dopamin povzroči ledvično vazokonstrikcijo.

Dopamin zavira tudi sintezo aldosterona v skorji nadledvične žleze, zmanjša izločanje renina v ledvicah in poveča izločanje prostaglandinov v ledvičnem tkivu.

Dopamin zavira gibljivost želodca in črevesja, sprosti spodnji ezofagealni sfinkter in poveča gastroezofagealni in duodeno-želodčni refluks. V osrednjem živčnem sistemu dopamin stimulira kemoreceptorje sprožilnega območja in emetičnega centra in tako sodeluje pri bruhanju.

Dopamin malo prodira skozi krvno-možgansko pregrado, zvišanje ravni dopamina v krvni plazmi pa malo vpliva na funkcije centralnega živčnega sistema, z izjemo vpliva na področja zunaj krvno-možganske pregrade, kot je npr. kot sprožilno območje.

Povišanje ravni dopamina v krvni plazmi se pojavi med šokom, travmami, opeklinami, izgubo krvi, stresnimi stanji, z različnimi bolečinskimi sindromi, tesnobo, strahom, stresom. Dopamin ima pomembno vlogo pri prilagajanju telesa na stresne situacije, travme, izgubo krvi itd.

Prav tako se raven dopamina v krvi poveča s poslabšanjem prekrvavitve ledvic ali s povečano vsebnostjo natrijevih ionov ter angiotenzina ali aldosterona v krvni plazmi. Očitno je to posledica povečane sinteze dopamina iz DOPA v ledvičnem tkivu med ishemijo ali ob izpostavljenosti angiotenzinu in aldosteronu. Verjetno ta fiziološki mehanizem služi za odpravo ishemije ledvic in za preprečevanje hiperaldosteronemije in hipernatremije.

Biosinteza

Predhodnik dopamina je L-tirozin (sintetizira se iz fenilalanina), ki ga hidroksilira encim tirozin hidroksilaza, da tvori L-DOPA, ta pa dekarboksilira z encimom L-DOPA dekarboksilaza in se pretvori v dopamin. Ta proces poteka v citoplazmi nevrona.

V simpatičnih živčnih končičih sinteza preide na stopnjo noradrenalina, ki deluje kot nevrotransmiter v simpatičnih sinapsah. Tudi v drugih tkivih najdemo celice, podobne celicam kromafina v možganih nadledvične žleze. Skupki takih celic se nahajajo v srcu, jetrih, ledvicah, spolnih žlezah itd. Otočki takšnega tkiva delujejo podobno kot medulla nadledvične žleze in so podobno patološkim spremembam.

Inaktivira se z metilacijo in z oksidacijo z encimom monoaminooksidazo (MAO). Dopaminergični nevroni se nahajajo v subkortikalnih jedrih srednjega mozga (substantia nigra, striatum) in v hipotalamusu. Impulze usmerjajo v hipofizo, limbični sistem. Obstaja regulacija mišičnega tonusa, čustveno stanje, vedenje.

Dopaminergični sistem

Od vseh nevronov v centralnem živčnem sistemu le približno sedem tisoč proizvede dopamin. V možganih je več znanih dopaminskih jeder. To obločno jedro (lat. jedro arcuatus), ki svoje procese daje srednji višini hipotalamusa. Dopaminski nevroni v substantia nigra pošiljajo aksone v striatum (kavdata in lečasta jedra). Nevroni, ki se nahajajo v ventralnem tegmentalnem območju, dajejo projekcije na limbične strukture in skorjo.

Glavne dopaminske poti so:

Mezokortikalna pot (procesi motivacije in čustvene reakcije)

Mezolimbična pot (ustvarjanje občutkov užitka, občutkov nagrade in želje)

Nigrostriatalna pot (telesna aktivnost, ekstrapiramidni sistem)

Nevronska telesa nigrostriatal, mezokortikalna in mezolimbična trakti tvorijo kompleks nevronov substantia nigra in ventralno tegmentalno polje. Aksoni teh nevronov gredo najprej kot del enega velikega trakta (medialni snop možganov), nato pa se razhajajo v različne možganske strukture.

V ekstrapiramidnem sistemu ima dopamin vlogo stimulirajočega nevrotransmiterja, ki pomaga povečati motorično aktivnost, zmanjša motorično zaviranje in okorelost ter zmanjša hipertoničnost mišic. Fiziološki antagonisti dopamina v ekstrapiramidnem sistemu so acetilholin in GABA.

Sprejemniki

Postsinaptični dopaminski receptorji spadajo v družino GPCR. Obstaja vsaj pet različnih podtipov dopaminskih receptorjev - D 1-5. Receptorja D 1 in D 5 imata precej pomembno homologijo in sta povezana z beljakovino G S, ki stimulira adenilat ciklazo, zato jih običajno obravnavamo kot receptorje, podobne D 1. Preostali receptorji poddružine so podobni D2 in so povezani z G i-proteinom, ki zavira adenilat ciklazo, zaradi česar so združeni pod splošnim imenom D-2 podobni receptorji. Tako imajo dopaminski receptorji vlogo modulatorjev dolgotrajnega potenciranja.

Receptorja D 2 in D 4 sodelujeta pri "notranji ojačitvi".

Pri visokih koncentracijah dopamin stimulira tudi α- in β-adrenergične receptorje. Učinek na adrenergične receptorje ni povezan toliko z neposredno stimulacijo adrenergičnih receptorjev, temveč s sposobnostjo dopamina, da sprosti noradrenalin iz granuliranih presinaptičnih depojev, torej da ima posreden adrenomimetični učinek.

"Cikel" dopamina

Dopamin, ki ga sintetizira nevron, se kopiči v dopaminskih mehurčkih (tako imenovani "sinaptični mehurček"). Ta postopek je s protonom povezan transport. Ioni H + se v mehurček črpajo s pomočjo protonsko odvisne ATP-aze. Ko protoni izstopijo vzdolž gradienta, molekule dopamina vstopijo v vezikul.

Nato se dopamin izloči v sinaptično razpoko. Del je vključen v prenos živčnih impulzov, ki delujejo na celične D-receptorje postsinaptične membrane, del pa se s ponovnim prevzemom vrne v presinaptični nevron. Avtoregulacijo sproščanja dopamina zagotavljajo receptorji D2 in D3 na membrani presinaptičnega nevrona. Ponovni prevzem proizvede transporter dopamina. Mediator, ki se vrača v celico, se odcepi z monoaminooksidazo (MAO) in nato z aldehid dehidrogenazo in katehol-O-metil-transferazo do homovanilne kisline.

Patologija

Vloga okvare pri prenosu dopamina pri parkinsonizmu, MDP, shizofreniji je bila potrjena. Pri bolnikih s shizofrenijo se raven homovanilne kisline (HVA), ki je produkt transformacije, inaktivacije dopamina, poveča v primerjavi z normo.

Znižanje ravni HVK lahko kaže na učinkovitost zdravljenja z antipsihotiki. Pojav takšnih produktivnih simptomov shizofrenije, kot so delirij, halucinacije, manija in motorično vzburjenje, je povezan z delovanjem dopamina. Antidopaminski učinek klorpromazina in drugih nevroleptikov povzroča zaplete, kot so tresenje, okorelost mišic, nemir, akatizija.

Najbolj znane patologije, povezane z dopaminom, so shizofrenija in parkinsonizem ter obsesivno-kompulzivna motnja.

Različne neodvisne študije so pokazale, da je veliko ljudi s shizofrenijo povečalo dopaminergično aktivnost v nekaterih možganskih strukturah, zmanjšalo dopaminergično aktivnost v mezokortikalnem traktu in predfrontalni skorji. Za zdravljenje shizofrenije se uporabljajo antipsihotiki (nevroleptiki), ki blokirajo dopaminske receptorje (predvsem tip D2) in se razlikujejo po stopnji afinitete do drugih pomembnih nevrotransmiterskih receptorjev. Tipični antipsihotiki večinoma zavirajo receptorje D2, medtem ko novi atipični antipsihotiki in nekateri tipični delujejo hkrati na številne nevrotransmiterske receptorje: dopamin, serotonin, histamin, acetilholin in druge.

Predpostavlja se, da je znižanje ravni dopamina v mezokortikalni poti povezano z negativnimi simptomi shizofrenije (izravnavanje afekta, apatija, govorna revščina, anhedonija, umik iz družbe), pa tudi s kognitivnimi motnjami (primanjkljaji pozornosti, delovni pomnilnik, izvršilne funkcije).

Antipsihotični učinek nevroleptikov, to je njihova sposobnost zmanjšanja produktivnih motenj - blodnje, halucinacije, psihomotorična vznemirjenost - je povezan z zaviranjem dopaminergičnega prenosa v mezolimbični poti. Antipsihotiki zavirajo tudi dopaminergični prenos v mezokortikalni poti, kar pri dolgotrajnem zdravljenju pogosto vodi do povečanja negativnih motenj.

Parkinsonizem je povezan z zmanjšano vsebnostjo dopamina v nigrostriatalni poti. Opažajo ga z uničenjem substantia nigra, patologijo D-1 podobnih receptorjev. Zaviranje dopaminergičnega prenosa v nigrostriatalnem sistemu je povezano tudi z razvojem ekstrapiramidnih stranskih učinkov pri jemanju antipsihotikov: parkinsonizem zdravil, distonija, akatizija, tardivna diskinezija itd.

Motnje dopaminergičnega sistema so povezane z motnjami, kot so anhedonija, depresija, demenca, patološka agresivnost, fiksacija patoloških pogonov, sindrom obstojne laktore-amenoreje, impotenca, akromegalija, sindrom nemirnih nog in redni gibi okončin.

Dopaminska teorija o shizofreniji

Hipoteza o dopaminu (aka kateholamin) posveča posebno pozornost dopaminergični aktivnosti v mezolimbični možganski poti.

Je bila predstavljena tako imenovana "dopaminska teorija o shizofreniji" ali "dopaminska hipoteza"; po eni od njenih različic se bolniki s shizofrenijo naučijo uživati, ko se osredotočijo na svoje misli, poudarjanje dopamina in tako prekomerno razširijo svoj "sistem nagrajevanja", katerega poškodbe povzročajo simptome bolezni. Med zagovorniki "dopaminske hipoteze" obstaja več različnih trendov, vendar na splošno povezuje produktivne simptome shizofrenije z motnjami v dopaminskem sistemu možganov. "Dopaminska teorija" je bila zelo priljubljena, vendar je njen vpliv v našem času oslabel, zdaj številni psihiatri in raziskovalci shizofrenije te teorije ne podpirajo, saj je preveč poenostavljena in ne more dati popolne razlage shizofrenije. To revizijo je deloma olajšal pojav novih ("netipičnih") antipsihotikov, ki imajo s podobno učinkovitostjo kot starejša zdravila drugačen spekter delovanja na nevrotransmiterske receptorje.

Primarne napake pri dopaminergičnem prenosu pri shizofreniji ni bilo mogoče ugotoviti, saj so raziskovalci pri funkcionalni oceni dopaminergičnega sistema dobili različne rezultate. Rezultati določanja ravni dopamina in njegovih presnovkov v krvi, urinu in likvoru niso bili prepričljivi zaradi velike količine teh bioloških medijev, ki so nevtralizirali možne spremembe, povezane z omejeno disfunkcijo dopaminergičnega sistema.

Številni poskusi potrditve te hipoteze so bili usmerjeni predvsem v določitev glavnega produkta presnove dopamina, homovanilne kisline, v cerebrospinalni tekočini bolnikov. Vendar pa velika večina raziskovalcev ni našla pomembnih, kaj šele posebnih sprememb v vsebnosti homovanilne kisline v cerebrospinalni tekočini bolnikov.

Glede na to, da je bila shizofrenija bolezen, povezana z disregulacijo dopaminskega sistema, je bilo treba izmeriti aktivnost encima dopamin p-hidroksilaze, ki pretvori dopamin v noradrenalin. Zmanjšana aktivnost tega ključnega encima v možganskem tkivu shizofrenih bolnikov je lahko razlog za kopičenje dopamina in zmanjšanje ravni noradrenalina v tkivih. Takšni podatki bi lahko znatno podprli dopaminsko hipotezo o shizofreniji. Ta predpostavka je bila potrjena v študijah ravni dopamin-β-hidroksilaze v cerebrospinalni tekočini bolnikov in v raziskavi materiala za obdukcijo (možgansko tkivo). Vsebnost in aktivnost dopamina (3-hidroksilaze) se v primerjavi s kontrolnimi študijami ni bistveno razlikovala.

Rezultati preučevanja aktivnosti teh encimov in ustreznih substratov v periferni krvi bolnikov nas ne približajo razumevanju vloge dopaminergičnih možganskih sistemov v patogenezi psihoze. Dejstvo je, da nihanja aktivnosti in ravni specifičnih encimov dopaminskega sistema, pa tudi samega dopamina na obrobju, ne odražajo stanja teh sistemov na ravni možganov. Poleg tega spremembe v ravni dopaminske aktivnosti v možganih dobijo fiziološki izraz le, če se pojavijo v strogo določenih možganskih strukturah (striatumska regija, limbični sistem). V zvezi s tem ima razvoj dopaminske hipoteze metodološke omejitve in ne more slediti poti merjenja vsebnosti dopamina in sorodnih spojin v periferni krvi in \u200b\u200burinu duševno bolnih bolnikov.

V nekaj delih o posmrtnem odvzemu možganskega tkiva bolnikov so poskušali preučiti stanje dopaminskega sistema. Preobčutljivost dopaminskih receptorjev, ki so afinitetni za ZN-apomorfin, je bila ugotovljena v limbični regiji in striatumu možganov pri shizofrenih bolnikih. Potrebni pa so resni dokazi, da ta preobčutljivost (povečanje števila receptorjev) ni posledica indukcije zdravil, torej ni posledica kroničnega dajanja psihotropnih spojin preiskovanim bolnikom.

Nekateri raziskovalci so poskušali potrditi dopaminsko hipotezo o shizofreniji z merjenjem vsebnosti hormona prolaktina v krvni plazmi bolnikov pred in med zdravljenjem z antipsihotiki. Sproščanje prolaktina iz hipofize uravnava dopaminski sistem možganov, katerega hiperaktivnost naj bi povečala njegovo vsebnost v krvi. Vendar ni bilo opaznih sprememb v ravni prolaktina pri bolnikih zunaj zdravljenja s psihotropnimi zdravili, pregled zdravljenih bolnikov pa je dal nedokončne in nasprotujoče si rezultate.

Tako številni farmakološki in biokemični podatki kažejo na povezavo med razvojem duševnih motenj in spremembami funkcije dopaminskega sistema možganov na sinaptični in receptorski ravni. Vendar posredne metode testiranja dopaminske hipoteze o shizofreniji še niso dale pozitivnih rezultatov. Kljub temu so vsi ti pristopi morda nezadostni za preučevanje mehanizmov motenj dopaminskega sistema na možganski ravni. Če so na primer spremembe v aktivnosti dopamina, ki povzročajo psihozo, lokalizirane le v takih izoliranih strukturah možganov, kot je limbična regija, potem vse sodobne metode določanja te aktivnosti v bioloških tekočinah (tudi v likvoru) ne bodo primerne za dokazovanje tega dejstva. . Sprejemljivost dopaminske hipoteze za razlago narave shizofrenije bo dokončno ugotovljena s pojavom občutljivejših metod in ustreznih pristopov k proučevanju kemijskih motenj na ravni človeških možganov.

V sodobni ruski filozofiji (kot v nekdanji sovjetski filozofiji) je razširjena materialistična razlaga narave zavesti, znana kot teorija refleksije

V. ARHITEKTURA KOT SREDSTVO ODBOJANJA SOCIALNIH PROCESOV. TEORIJA ARHITEKTURE Z ZRNIŠČA FILOZOFSKE ANTROPOLOGIJE

Uvod. VSEBINA Predgovor Prvi del Teorija in praksa mednarodnih pogajanj