Akutni pankreatitis. Posledice rupture trebušne slinavke, simptomi in zdravljenje

V primeru poškodbe trebušne slinavke se razlikujejo naslednje vrste:

• modrica žleze ob ohranjanju prekrivnega peritoneja;
• ruptura kapsule;
• popoln prelom;
• ločitev dela žleze.

Naštete vrste določajo naravo kirurškega posega. Umrljivost zaradi poškodbe trebušne slinavke je visoka: 17-27%.

Statistični podatki o poškodbah trebušne slinavke

V zadnjih 30 letih je bilo zaradi poškodb trebušne slinavke operiranih 59 ljudi. Med njimi so močno prevladovali moški - 48 (81,4 %). Starost žrtev je bila od 17 do 79 let, vendar jih je bilo največ (50–84,7 %) mlajših od 50 let, kar poudarja velik družbeni pomen problema. Vzrok za poškodbe žleze pri 29 osebah je bila topa poškodba trebuha (direkten udarec v trebuh - 24, padec z višine - 2, prometna poškodba - 3). V 30 primerih so bile vzrok poškodbe trebušne slinavke prebojne rane z nožem v trebušno votlino. Opažena je bila izjemna resnost poškodb: izolirana poškodba žleze je bila opažena le pri 14 ljudeh, pri 45 je bila kombinirana s poškodbo sosednjih organov (običajno jeter, vranice, želodca), pri 20 bolnikih pa je prišlo do poškodbe 2. -3 sosednji organi. V 8 primerih je bila poškodba torakoabdominalne narave s poškodbo srca (1), pljuč (4) in obsežno intraplevralno krvavitvijo (4). Pri 2 osebah je bila poškodba trebušne slinavke kombinirana s hudo travmatsko poškodbo možganov, pri 1 - z zlomi okončin.

Intraabdominalna krvavitev različne stopnje resnost so ugotovili pri 40 osebah, 15 jih je bilo sprejetih s klinično sliko hemoragični šok III-IV stopinj (5 je imelo poškodbe velikih žil - mezenterične, vranice, portalne vene). V 8 primerih je bila ugotovljena poškodba, nezdružljiva z življenjem - sočasne masivne poškodbe organov trebušne in prsne votline v kombinaciji s hudo travmatsko poškodbo možganov. Resnost stanja pri 21 bolnikih je poslabšala zastrupitev z alkoholom, zastrupitev z alkoholnimi nadomestki, kar je povzročilo pozen sprejem v bolnišnico (več kot 24 ur) - 16 žrtev.

Narava poškodbe same žleze je odvisna od vrste poškodbe. Pri ranah z nožem v trebušno votlino so bile ugotovljene rane na žlezi v predelu telesa (13), repa (8), glave (6), tudi skozi (6). Popolno prečno presečišče organa na meji glave in telesa so opazili pri 3 bolnikih, na meji telesa in repa - pri 1.

Pri topi poškodbi so bile ugotovljene naslednje poškodbe: razpoke parenhima pri 13 (od tega popolne transverzalne - 7), zmečkanine in hematomi (14), ločitev telesa trebušne slinavke od retroperitonealnega tkiva (1), krvavitev v žlezo. cista pri bolniku z (1). Pri 7 bolnikih, katerih poškodba je bila stara več kot 24 ur, maščobnega (5) in hemoragičnega pankreatitisa (2) nismo odkrili.

Simptomi poškodb trebušne slinavke

Klinično sliko poškodbe trebušne slinavke določa narava poškodbe same žleze, sosednjih organov in obdobje omejitve poškodbe. V 37 opazovanjih je prevladovala klinika hemoragični sindrom: huda bledica kože, pogost šibek utrip, nizek krvni tlak (BP) ali pa sploh ni bil določen. Ti bolniki so bili operirani v nekaj minutah do 1 uri od trenutka sprejema z diagnozo intraabdominalne krvavitve. Slednje je bilo posledica poškodb jeter, vranice in velikih žil. V trebušni votlini je bilo od 400-500,0 ml krvi do 3-4 litrov, veliko žrtev je zahtevalo oživljanje.

Pri 15 osebah je v klinični sliki prevladoval peritonealni sindrom: intenzivna bolečina v epigastriju, ki sega v levo ramo, spodnji del hrbta, napetost trebušnih mišic, pozitiven Ščetkinov znak, odsotnost jetrne otopelosti. Bolnike so odpeljali na operacijo z diagnozo peritonitis. Pri pregledu so ugotovili poškodbo votlih organov (želodec, tanko črevo, debelo črevo) ali prečno rupturo trebušne slinavke z izlivom trebušnega soka v trebušno votlino. V vseh teh situacijah je bilo dejstvo poškodbe žleze ugotovljeno kot posledica njene ciljne revizije, ki jo je spodbudila prisotnost hematomov na območju žleze. Samo pri 7 bolnikih s topo abdominalno travmo, ki so bili sprejeti na kliniko 2-3 dni po poškodbi, je bila pred operacijo postavljena diagnoza poškodbe trebušne slinavke - ti bolniki so imeli hud pankreatitis. Bolnike je motila intenzivna bolečina v epigastriju pasne narave, ki je včasih sevala v levo ramo, lopatico, napenjanje in ponavljajoče se bruhanje. Med objektivnim pregledom je bilo ugotovljeno resno stanje bolnikov: huda tahikardija, nizek krvni tlak, palpacija je pokazala bolečino v epigastriju, prisotnost infiltrata tukaj in pozitiven Blumbergov znak. V urinu in peritonealnem eksudatu, vzetem ob . Med operacijo je bila pri 5 bolnikih ugotovljena maščobna nekroza trebušne slinavke, pri dveh pa hemoragična.

Zaradi težav s klinično diagnozo zaradi polimorfizma simptomov in zastrupitve z alkoholom so se žrtve zatekle k dodatnim raziskovalnim metodam, če je njihovo stanje dopuščalo. V primeru poškodbe trebušne slinavke so bili dokazi o povečanju njene velikosti, zamegljenih konturah, heterogenosti strukture, prisotnosti tekočine v omentalni burzi in infiltraciji retroperitonealnega tkiva. Uporabljena je bila laparocenteza s pregledom eksudata na vsebnost encimov in kasnejšim puščanjem drenažne cevi v trebušni votlini 1-2 dni za nadzor. Redko, v dvomljivih primerih, so se zatekli k laparoskopiji, pri kateri je bila poškodba trebušne slinavke indicirana s prisotnostjo steatonekroznih plakov in hematoma v projekciji trebušne slinavke.

Zdravljenje poškodb trebušne slinavke

Vsi bolniki so bili operirani v endotrahealni anesteziji z uporabo srednjega pristopa. Ob sumu na poškodbo žleze (hematom v predelu omentalne burze, dvanajstnika, korena mezenterija debelega črevesa) smo jo pregledali z odprtjem gastrokoličnega ligamenta. Obseg operacije je bil odvisen od narave poškodbe le-tega in sosednjih organov, prisotnosti peritonitisa in resnosti stanja žrtev. Pri bolnikih z vbodnimi ranami trebuha s poškodbo le peritoneja, površinskimi ranami žleze (21) brez prečkanja glavnega kanala trebušne slinavke, smo skrbno hemostazo izvedli s podvezovanjem žil in skrbnim šivanjem defektov peritoneja in tkiva žleze. z atravmatskimi iglami. Operacijo smo dopolnili z blokado žleze z novokainom, antiencimi (Gordox, Contrical), hidrokortizonom in omentopankreatopeksijo. Pri prehodu ali pretrganju Wirsungovega voda (5) smo se zatekli k edini po našem mnenju možni operaciji pod pogoji nujno oskrbo v tako hudi kategoriji žrtev - njeni zunanji konci so prevlečeni z vinilkloridom. Pri modricah žleze, hematomih, je bila blokirana z antiencimi in hormoni. Ocenjeno je bilo, da je omentalno burzo potrebno drenirati skozi nasprotno odprtino v levem hipohondriju.

Pri globokih ranah trebušne slinavke, zdrobitvi njenega tkiva (6) po hemostazi s šivanjem krvavečih žil, blokadi žleze je bila abdominirana, omentobursostomija, da se ustvari ustrezen odtok vsebine rane in vnetnega eksudata, drenaža parapankreasa. tkivo skozi kontraodprtino v ledvenem delu, pogosto skozi posteljo resecirane naprave XI rebra, ki jo je predlagala M. E. Maryina. V primeru popolnih prečnih ruptur žleze, kot večina, je veljalo potrebna izvedba distalne resekcije organa (11) z ligacijo duktusa z neresorptivno ligaturo in peritonizacijo štrclja z omentumom. Operacijo smo zaključili z drenažo parapankreatičnega tkiva skozi lumbalni pristop. IN pooperativno obdobje opravljena je bila aktivna aspiracija.

Pri bolnikih z že ob operaciji prisotnim travmatskim pankreatitisom (7) je obseg kirurškega posega obsegal odstranitev zdrobljenih neviabilnih predelov, abdominalizacijo in omentoburzostomijo. Retroperitonealno tkivo smo drenirali skozi protiodprtino v ledvenem delu. Pri razširjeni flegmoni je bila uporabljena retroperitoneostomija. Pri 3 bolnikih s poškodbo glave trebušne slinavke in 2 s pankreatitisom je bila izvedena holecistostomija za dekompresijo žolčnih poti.

Pri 45 bolnikih so poseg na žlezi dopolnili z operacijami na drugih prizadetih organih: predvsem s šivanjem ran in raztrganin jeter, želodca, tankega in debelega črevesa ter njihovega mezenterija. Dvema žrtvama je bila opravljena resekcija jeter, 2 - nefrektomija, 13 - . Pri poškodbah velikih žil smo 2 bolnikom naložili žilni šiv. Pri 3 poškodovancih s torakoabdominalnimi ranami je bila zašita pljučna rana, pri 1 pa srčna rana. V primeru obsežne krvavitve v prsnem košu in trebušni votlini (brez poškodb votlih organov) je bila prej pogosto uporabljena reinfuzija, njena prostornina je v nekaterih primerih dosegla 1,5-2 litra.

Po operaciji

V pooperativnem obdobju se je nadaljevala antišok terapija, masivna antibakterijska terapija, preprečevanje posttravmatskega pankreatitisa s sandostatinom, antiencimi. Za detoksikacijo smo uporabili nadzorovano hemodilucijo s forsirano diurezo in plazmaferezo. Za spremljanje stanja trebušne slinavke in retroperitonealnega tkiva smo uporabili ultrazvok v dinamiki. Preko omentobursostome smo izvedli odprto in laparoskopsko sanacijo omentalne burze in po potrebi sekvestrektomijo.

Pooperativno obdobje pri 18 od 56 bolnikov (32,1%) so spremljali zapleti. Pri 4 bolnikih (7,14%) je nastala fistula trebušne slinavke, pri dveh se je zaradi konservativnih ukrepov zaprla, pri 2 bolnikih pa so jo po nastanku fistulnega trakta presadili v črevo po originalni tehniki B. I. Alperovicha, sprejeti v klinika.

Pri 3 osebah se je razvil absces omentalne burze, pri 4 postoperativni pankreatitis, pri 1 gangrena tankega črevesa, pri 1 eventtracija, pri 3 pljučnica. Za lajšanje zapletov je 6 bolnikov potrebovalo relaparotomijo. Pri drugih dveh bolnikih se je razvila postnekrotična cista; šest mesecev kasneje so bili podvrženi cistoenterostomiji z odklopom črevesne zanke po Rouxu.

10 bolnikov (17%) je umrlo: 3 med operacijo, 5 v neposredni uri po njej zaradi poškodb, nezdružljivih z življenjem, 2 zaradi gnojno-septičnih zapletov. Izvide smo spremljali pri 20 od 49 odpuščenih bolnikih, pri 13 se jih je razvilo kronični pankreatitis 3 bolniki so bili po 2-3 letih operirani zaradi nekroze trebušne slinavke, ostali so občasno sprejeti v bolnišnice s poslabšanjem kroničnega vnetnega procesa v žlezi.

Tako se poškodba trebušne slinavke nanaša na hude poškodbe, redko se pojavi izolirano, pogosteje v kombinaciji s poškodbo 2-3 organov. Umrljivost zaradi poškodb trebušne slinavke je visoka (17 %), visok je delež življenjsko ogroženih poškodb. pooperativni zapleti pogosto potrebna v zgodnjem pooperativnem obdobju. Pri številnih bolnikih so potrebni kompleksni rekonstruktivni posegi za odpravo nastalih zapletov (fistule trebušne slinavke itd.). Več kot polovica bolnikov dolgoročno po poškodbi razvije kronični pankreatitis.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Modrica, še bolj pa ruptura trebušne slinavke, je dokaj redek pojav. To je razloženo s strukturo organa in njegovo lokacijo. Ker je trebušna slinavka lokalizirana v retroperitonealnem prostoru, je manj dovzetna za poškodbe. Po statističnih podatkih se v 80% primerov poškodbe žleze to zgodi zaradi prodorne rane ali strelnega strela. O tem, kaj točno povzroča zlom organa, kakšne so posledice, kako ga diagnosticirati in, kar je najpomembneje, zdraviti, boste izvedeli v našem članku..

Razpad trebušne slinavke: vzroki

R Razlikujejo se naslednji vzroki modric in ruptur trebušne slinavke:

1. Strelna rana.
2. Rana z nožem.
3. Top udarec v trebuh ali spodnji del hrbta.
4. Stiskanje organa kot posledica nesreče ali druge nesreče.
5. Poškodbe, ki so nastale med operacijo.

Vse poškodbe žleze lahko razvrstimo tudi v:

• Odprto;
• zaprto;
• Operacijske sobe.

Tveganje poškodbe žleze med operacijo je prisotno pri jemanju biopsije žleze, resekciji želodca, operacijah v zvezi z njimi, pa tudi pri naključnih poškodbah med drugimi operacijami.

Odprto pomeni strelne in vbodne rane. Pod zaprtimi - krvavitve in modrice, ki so razdeljene na:

1. Popolna ruptura organa.
2. Nepopolna ruptura žleze ali ruptura peritoneja.
3. Kontuzija trebušne slinavke brez rupture peritoneuma, ki jo pokriva.

Kar razlikuje med vrstami poškodb, je tudi lokacija poškodbe. Za odprte so značilne poškodbe telesa, za zaprte pa poškodbe glave in repa. Vranične žile so praviloma prizadete z nožnimi in strelnimi ranami. Presenetljivo je, da tudi če pride do prečne rupture žleze, bodo tako imenovana glavna debla ostala neomajena.

Ruptura trebušne slinavke: posledice

To se zgodi, ko je organ poškodovan: pretresi žleze, hematomi na trebušni slinavki, modrice, razpoke in ureznine. Nastanejo subkapsularni hematomi, kri pa uhaja v retroperitonealno tkivo. Območje, ki leži na hrbtenici, je podvrženo skoznji ali subkapsularni rupturi. Glavni kanal trebušne slinavke lahko ostane nedotaknjen ali pa pride do površinske ali globoke rupture, na primer pri razdelitvi organa na dele.

• Tromboza vranične, portalne in mezenterične vene.
• Otekanje parenhima.
• Staza in tromboza arterij.
• Razvoj nekroze.
• Krvavitev v tkivo.
• Namakanje retroperitonealnih tkiv s krvjo.
• Kopičenje krvi v omentalni burzi.
• Uhajanje soka trebušne slinavke v tkivo.
• Akutno vnetje.

Po nekaj urah od trenutka incidenta se lahko pojavi tako imenovana maščobna nekroza v podvojitvi maščobne gube peritoneuma. S širjenjem okužbe se začneta peritonitis in nekroza trebušne slinavke.

Ruptura pankreasa: simptomi

Glavni simptom je nenehna bolečina, ki se širi pod levo lopatico in nazaj. Ležanje na hrbtu bo samo poslabšalo boleče občutke, toda poza na levi strani jih bo olajšala. Z razvojem peritonitisa se bolečina nekoliko zmanjša ali izgine za nedoločen čas.

• Bledica kože in sluznic.
• Oslabljen, hiter utrip.
• Nizek krvni tlak.
• Hitro suh jezik, prekrit z rumeno oblogo.
• Napet, trd trebuh.
• napenjanje.
• Nepopolna črevesna paraliza.
• Motena peristaltika.
• Piercing bolečina.
• Težave z odvajanjem blata, zastajanje urina, zaprtje.
• Kolcanje, slabost, bruhanje, zgaga.

Kako se diagnosticira ruptura žleze?

Če je organ obtolčen ali počen drugi ali tretji dan, če operacija ni bila opravljena, lahko pride celo do smrti. V primerih, ko je bolnik prejel poškodbo trebuha skupaj z možgani ali je bil v pijanost, je diagnoza težavna in simptomi morda niso tako značilni.

V ozadju rupture trebušne slinavke se lahko razvije akutna bolečina, ki bo postala sprožilec poslabšanja dobrega počutja. Če prej te bolečine praktično ni bilo čutiti in je bilo stanje ocenjeno kot zadovoljivo, se sčasoma bolečina stopnjuje in pojavlja se vedno več simptomov. večje število simptomi.

Laboratorijski testi pomagajo tudi pri odkrivanju patologij v trebušni slinavki:

• V 4 od 10 primerov opazimo povečanje aktivnosti amilaze v urinu.
• Z razvojem akutnega naključja v žlezi se raven amilaze zabeleži z visoko frekvenco.
• Povišana raven sladkorja v krvi.
• Povečano število levkocitov v krvi.
• Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov.
• Padec hemoglobina.

Odstopanje od norme za aminotransferazo je zanesljiv znak razvoja nekrotičnega vnetja trebušne slinavke, kar kaže na nekrozo parenhimskega tkiva.

Nekateri bolniki se morajo zateči k punkciji peritoneja, da bi odkrili kri v njem. Pogosti so peritoneoskopski in angiografski pregledi organa.

V epigastrični regiji, če je žleza poškodovana, se lahko bližje tretjemu dnevu pojavi infiltrat, hematom ali druga vrsta tvorbe v obliki tumorja.

Kako zdraviti počeno žlezo

Zdravljenje je v večini primerov kirurško. Nujna laparotomija je namenjena preprečevanju izgube krvi in ​​nastanku cist, običajno je kombinirana z manipulacijami, namenjenimi okrevanju proti šoku.

Če se diagnosticira manjša krvavitev ali modrica, se zdravijo z injekcijami z novokainom. Omentalno cevko dreniramo ali pa na kapsulo žleze namestimo več šivov.

Če so odkrite globoke razpoke, je treba robove zašiti skupaj. Pomembno je, da gre za mikrokirurški poseg, ki ga vsi zdravniki niso sposobni izvesti. Pomembna je tudi oprema. Zato bi bilo priporočljivo poiskati bolnišnico s sodobno opremo.

V primerih, ko je več ruptur ali je bil rep organa odtrgan, se resekciji trebušne slinavke in vranice ne moremo izogniti. Resekcija z odstranitvijo poškodovanega fragmenta žleze je indicirana, če pride do rupture prehranskega elementa in repa.

Na trebušni slinavki so odprte in zaprte lezije. Odprte poškodbe nastanejo pri strelnih in nožnih ranah, zaprte poškodbe pri topih poškodbah trebuha. Poškodba je lahko izolirana ali kombinirana s poškodbo sosednjih organov (dvanajstnik, želodec, tanko črevo). Zadnje vrste poškodb opazimo pogosteje zaradi lokacije trebušne slinavke. Pri zaprtih poškodbah trebušne slinavke se pogosteje poškoduje telo trebušne slinavke, ki je v času modrice in povečanega intraabdominalnega tlaka tesneje pritisnjeno na vretenca kot drugi deli.

Poškodbe trebušne slinavke glede na resnost

Štirje so resnost poškodb trebušna slinavka:

modrice in krvavitve v tkivu žleze;

površinska ruptura kapsule in parenhima trebušne slinavke;

globoka ruptura parenhima brez poškodbe kanala trebušne slinavke;

ruptura trebušne slinavke s poškodbo kanala.

Če je poškodovana glava trebušne slinavke, v kateri se nahajajo velike žile, prevladujejo znaki intraabdominalne krvavitve, če sta poškodovana telo in rep, pa se pojavijo simptomi akutnega posttravmatskega pankreatitisa in njegovih zapletov (ciste in fistule trebušne slinavke). prevladati.

Z veliko poškodbo trebušne slinavke pride do krvavitve v trebušno votlino, simptomi travmatski šok. Kasneje se pojavijo znaki travmatičnega pankreatitisa, v primeru poškodbe votlih organov pa se pojavi peritonitis. Bolniki se pritožujejo nad

• ostre bolečine v zgornjem delu trebuha,
• sevanje v hrbet, pogosto ima značaj obkrožanja,
• slabost,
• bruhanje

Diagnoza poškodb trebušne slinavke zaradi odsotnosti patognomoničnih simptomov je težko. Za zgodnjo diagnozo je priporočljivo uporabiti ultrazvok, ki odkrije kopičenje krvi ali eksudata in ugotovi stanje trebušne slinavke in drugih organov trebušne votline in retroperitonealnega prostora.

Kopičenje krvi v trebušni votlini lahko odkrijemo s prepiralnim katetrom, ki ga skozi majhen rez vstavimo v trebušno votlino. V tekočini, pridobljeni med tem postopkom, je treba določiti vsebnost amilaze, kar bo potrdilo poškodbo trebušne slinavke. V dobro opremljeni bolnišnici lahko uporabite laparoskopijo, ki vam omogoča jasnejšo identifikacijo narave poškodbe in celo izvedbo nekaterih manipulacij ali kirurških posegov, na primer zaustavitev krvavitve iz poškodovanih žil, povezovanje drenaže s poškodovano žlezo itd. Prisotnost velikega kopičenja krvi v trebušni votlini je indikacija za nujno laparotomijo.

Zdravljenje poškodb trebušne slinavke

Samo zdravljenje kirurški. Operacijo je treba izvesti pred razvojem vnetnih procesov v sami trebušni slinavki, v trebušni votlini in v retroperitonealnem tkivu.

Pri manjših rupturah trebušne slinavke odstranimo nastali hematom, rupture parenhima zašijemo z ločenimi šivi in ​​skozi kontraodprtino v ledvenem delu dreniramo omentalno burzo.

Če je leva polovica trebušne slinavke poškodovana z motnjami celovitosti kanalov, se izvede resekcija njenega telesa in repa.

Ko je glava trebušne slinavke zdrobljena z rupturo glavnega kanala trebušne slinavke, se izvede pankreatektomija ali pankreatikoduodenektomija, čeprav so te operacije precej zapletene in travmatične, pooperativna umrljivost pa doseže 60-80% .

Precej težko je samostojno zlomiti ali poškodovati trebušno slinavko zaradi lokacije organa. Nahaja se v retroperitonealni ravnini in je dejansko zaščiten. Zato se v 80-85% poškodb pojavi zaradi strelne ali hladne prodorne rane. Zato natančno diagnozo, vzrok in zdravljenje sta še posebej pomembna pri tej vrsti poškodbe. Vredno je poznati verjetnost, da dobite modrico trebušne slinavke, simptome, zdravljenje in tudi možna tveganjače ne obiščete zdravnika.

Vzroki za rupturo trebušne slinavke so najpogosteje poškodbe s strelnim ali rezilnim orožjem, pa tudi hudi udarci, stiskanje trebušne votline, udarec v trebuh in križ ali med operacijo. Drugi razlogi za vrzel so malo verjetni.

Poškodbe trebušne slinavke lahko razdelimo v več kategorij:

1. Odprto. Odprte poškodbe vključujejo: strelne, vbodne, urezninske, od udarca v hrbet, zaradi avtomobilska nesreča itd. Trebušno slinavko je težko drugače raztrgati, saj jo spredaj ščitijo organi v predelu trebuha in trebušne mišice, zadaj pa hrbtne in ledvene mišice, ki jih podpira hrbtenica. To pomeni, da je za odprto rano značilna poškodba kože, tkiv in morda bližnjih organov.
2. Zaprto. Vrsta poškodbe ne vključuje poškodbe kože, medtem ko notranje poškodbe je lahko zelo nevarno. Takšne poškodbe največkrat nastanejo zaradi topih udarcev po telesu ali zaradi izpostavljenosti sevalnim žarkom. Raztrganje trebušne slinavke v tem primeru povzroči delček zlomljenega rebra, hrbtenice ali iliuma. Drugi dejavnik vrzeli je vnetni procesi zaradi prisotnosti virusne okužbe, embolije in razjede dvanajstnika ali želodca. A v tem primeru se bo stanje počasi in postopoma slabšalo, poškodba organa pa bo nastopila nenadoma.
3. Operacijske sobe. Pojavijo se kot posledica kirurškega posega na prebavnem traktu (na primer odstranitev razjed, sfinkterotomija itd.). V tem primeru je pankreasna kapsula pomotoma zarezana ali preluknjana. Napako je zelo težko takoj opaziti, običajno se jasno manifestira v pooperativnem obdobju, ko se nekroza tkiva trebušne slinavke ali akutni pankreatični sindrom začne močno razvijati. Če na to ne boste pozorni pravočasno, je tveganje smrti zelo veliko.

Zaprte poškodbe trebušne slinavke

Od leta 1956 do 1976 smo opazovali 24 otrok z zaprto poškodbo trebušne slinavke. Polovica operiranih je imela kombinirano poškodbo trebušnih organov in retroperitonealnega prostora.

Zaprte poškodbe trebušne slinavke so lahko posledica neposrednega vpliva znatne sile na trebuh (padec z višine, "transportna" poškodba). Vendar pa je modrica, ki se pojavi pri padcu s kolesa (mopeda), značilna za otroke, saj položaj trebušne slinavke na projekciji hrbtenice prispeva k njenemu stiskanju med travmatičnim predmetom (ročaj volana) in telesi vretenc (slika 27).

27. Najbolj značilen mehanizem poškodbe trebušne slinavke pri otrocih.

Poškodbe trebušne slinavke delimo na: podplutbo, subkapsularni hematom, površinsko rupturo (kršitev celovitosti kapsule), globoko rupturo brez poškodbe Wirsungovega voda ter zmečkanino ali odtrganje dela trebušne slinavke (slika 28). Na podlagi lokalizacije je običajno razlikovati med poškodbami v predelu repa žleze, telesa in glave.

28. Razvrstitev poškodb trebušne slinavke. a - modrica in oteklina, b - subkapsularni hematom; c - površinska ruptura kapsule; d - globoka ruptura s poškodbo tkiva, vendar brez rupture kanala; d - drobljenje ali odtrganje dela žleze.

Klinična slika izolirane poškodbe trebušne slinavke pri otrocih, čeprav je relativno majhna značilni simptomi(Yu. A. Yaksanov, 1960; E. A. Ostrovsky, A. G. Bairov, 1973; A. G. Bairov, 1974 itd.), Vendar pa je potrebna natančna ocena anamnestičnih podatkov (okoliščine poškodbe, prve manifestacije itd.) in podroben pregled otroka omogočijo, da postavimo pravilno diagnozo.

Ne upoštevamo triade zaporednih simptomov, značilnih za izolirano poškodbo trebušne slinavke: "šok - hladno obdobje - peritonealni pojavi" (Kaufer, 1967). Pravega »prehladnega obdobja« pri naših pacientih še nismo videli, saj je vedno prisotna bolečina v predelu trebuha, ki se stopnjuje pri hoji. Opazili smo nekaj zmanjšanja bolečine in tesnobe za kratek čas pri travmatske poškodbe večina različne organe trebušna votlina, zato zgornja »triada« ni organsko specifična.

Pomembno vlogo pri diagnozi je treba dati podrobni zgodovini. Mehanizem poškodbe – trčenje s krmilom kolesa – kaže na možnost poškodbe trebušne slinavke. Takoj po poškodbi večina otrok doživi hudo bolečino v epigastrični regiji, ki lahko seva v levi ledveni del. Omembe vredna je bolnikova izrazita bledica, pogosto motorična nemirnost, težka splošno stanje(šok I.-II. stopnje, tabela 6).

Tabela 6 Klinične značilnosti travmatski šok po stopnjah razvoja

Bruhanje se ponavlja, lahko je tipa "kavne usedline" (s kombinirano poškodbo želodčne sluznice). Utrip je pogost, šibko polnjenje. Arterijski tlak ostane znotraj starostna norma. Trebuh je nekoliko otekel v nadželodčni regiji in tukaj lahko pogosto opazite krvavitev na koži v obliki "kovanca". Palpacija je boleča nad popkom in na levi. Na levi strani je zaznan pozitiven simptom Pasternatskega. Napetost sprednjih mišic trebušno steno določen vsaj 4-6 ur po poškodbi. Nato lahko zaznate udarno bolečino v epigastrični regiji in šibko pozitiven znak Shchetkin-Blumberg. Simptom izginotja pulsacije trebušna aorta nad popkom, po naših opažanjih redko opazimo. Prosta tekočina v nagnjenih predelih trebuha ni zaznana.

V blažjih primerih z modricami ali raztrganinami kapsule žleze opazimo "dvostopenjski" potek (I. G. Klimnyuk, 1966, itd.). V prvih urah se otrok pritožuje zaradi zmerne bolečine v epigastrični regiji, riganje in včasih bruhanje. Nato v nekaj urah ni nobenih pritožb, vedenje se ne razlikuje od običajnega in na poškodbo lahko pozabimo. Vendar pa se nenadoma močno poslabša splošno stanje, pojavijo se hude bolečine v trebuhu in "nenadzorovano" bruhanje. V razvoju klinična slikašok ali izraziti simptomi intraabdominalne krvavitve (G. A. Bairov et al., 1976).

Lenya D., 9 let, je bila sprejeta na kliniko 30. IX 1973. Fant je padel s kolesa in s trebuhom udaril v krmilo. Domov je prišel sam, a je bil, kot ugotavljajo starši, nekoliko bled in se je pritoževal huda bolečina v predelu modrice, ki je kmalu izginila sama od sebe. Toda 11 ur po poškodbi se je pojavilo večkratno bruhanje, bolečina v levem hipohondriju se je ponovila in otroka so poslali v bolnišnico.

Psihomotorična agitacija ali depresija. Sistolični krvni tlak je znotraj starostne norme ali +20%. Utrip je napet, tahikardija do 150% starostne norme, včasih bradikardija. dispneja. koža blede, hladne, marmorne, cianotične sluznice in podnohtja, centralni venski tlak je normalen ali pogosteje nad normalnim. BCC se zmanjša za 25% starostne norme. Respiratorna alkaloza, metabolična acidoza s pomanjkanjem baz v povprečju do (-) 6 mEq/l. oligurija

Otrok je oviran. Sistolični krvni tlak se zmanjša, vendar ne več kot 60% starostne norme. Pulz je šibko napolnjen, frekvenca je več kot 150% starostne norme. dispneja. Izrazita je bledica kože in izrazita akrocianoza. CVP je pod normalno. BCC se zmanjša za 35-45%. Metabolična laktacidoza s pomanjkanjem baz v povprečju do (-) 9,5 mEq/l. Povečan hematokrit. oligurija

Otrok je oviran. Sistolični krvni tlak je pod 60% starostne norme, diastolični ni določen. Utrip je nitast, tahikardija s frekvenco več kot 150% normalne. Koža je bledo cianotična. Dihanje je pogosto in plitvo. CVP je nižji ali višji od običajnega, odvisno od stopnje srčnega popuščanja. BCC je zmanjšan za več kot 45 % normalnega. Respiratorna acidoza. Metabolična acidoza s pomanjkanjem baz v območju 14-20 mEq/L. Povečan hematokrit. Povečana krvavitev tkiva. anurija.

Atonalna klinika

Ob sprejemu je bilo splošno stanje resno. Fant je bled in se premetava po postelji. Trebuh je pravilne oblike, pri dihanju zaostaja zgornji deli, kjer se določi bolečina pri palpaciji in nejasna mišična napetost. Perkusija v trebušni votlini razkrije zmerno količino proste tekočine. Znak Pasternatskega je pozitiven na levi. Hemodinamični parametri so v starostni normi. Krvni testi kažejo levkocitozo (17,9 ... 103) s premikom formule v levo. V urinu beljakovine 0,099 g/l, posamezne sveže rdeče krvničke, amilaza 128 enot. po Wolgemutu.

Rentgenski posnetki trebuha niso pokazali prostega plina. Po krajših pripravah je bil otrok odpeljan na operacijo z diagnozo poškodbe trebušne slinavke; dvostopenjska ruptura vranice?

Pri laparotomiji je bila ugotovljena obsežna krvavitev in raztrganina kapsule trebušne slinavke v predelu njenega telesa. Po vnosu 0,25% raztopine novokaina z antibiotiki v peripankreatični prostor so tampone in drenažo namestili na mesto poškodbe skozi levi ledveni del. Postoperativni potek gladko, otrok je bil odpuščen domov; po 12 dneh. Pri ponovnem pregledu 6 mesecev kasneje deček ni imel nobenih težav in je bil praktično zdrav.

Laboratorijski podatki. Pri izolirani poškodbi trebušne slinavke ostanejo rdeči krvni testi nespremenjeni, levkocitoza je izrazita s premikom levkocitne formule v levo, kar je značilno za katero koli drugo hudo poškodbo. Če pa ni vidnih poškodb in zgoraj opisanih šibkih simptomov iz trebušne votline, bi morali podatki o "beli krvi" opozoriti zdravnika. Urinski testi skoraj vedno pokažejo mikrohematurijo in sledi beljakovin.

Biokemična študija krvi in ​​urina razkrije povečanje koncentracije amilaze, najpogosteje v nekaj urah po poškodbi, vendar je za zanesljivo odkrivanje povečanih številk koncentracije amilaze potrebna ponovna določitev v intervalu 4-6 ur. težave pri ponavljajočem se testiranju ravni amilaze v serumu, običajno zadostuje določitev amilaze v urinu po Wolgemuthu. V nekaterih primerih se koncentracija amilaze v urinu poveča po 24-72 urah (Kaufer), zato je v tem času potrebno preučiti encime krvi in ​​urina, da se izključi poškodba trebušne slinavke. Koncentracija lipaze v krvi se poveča 2-3. dan od trenutka poškodbe in ostane na visoki ravni dolgo časa, tako za nujna diagnostika poškodbe trebušne slinavke, določanje tega encima ni primerno. Testiranje aktivnosti tripsina in inhibitorja tripsina ni uporabno.

Rentgenski pregled trebušne votline običajno ne razkrije simptomov, značilnih za poškodbo trebušne slinavke. Če je mogoče otroka pregledati v pokončnem položaju, potem lahko na navadnem rentgenskem posnetku zaznamo kopičenje plina v želodcu, debelem črevesu oziroma tankem črevesu v levem zgornjem delu trebuha.

Kompleksne metode pregleda - pankreatografija, scincigrafija in celiakografija, ki se uporabljajo pri odraslih bolnikih (A. A. Shelagurov; V. I. Sokolov, E. A. Lebedeva, B. A. Shlevkov, 1972 itd.), Je težko izvajati pri otrocih in so možne le s posebno opremo. Poleg tega so dobljeni rezultati še vedno zelo protislovni in pogosto nezanesljivi.

Klinično sliko kombinirane poškodbe trebušne slinavke in drugih trebušnih organov (retroperitonealni prostor) največkrat določajo izrazitejši simptomi poškodbe jeter, vranice, črevesja ali ledvic. Samo zvišanje amilaze v krvi in ​​urinu pomaga pri sumu na poškodbo trebušne slinavke. Zato priporočamo to študijo pri otrocih v vseh primerih hude abdominalne travme.

Diferencialna diagnoza. Kar zadeva diferencialno diagnozo, obstoječa klinična slika omogoča sum na poškodbo votle orgle, leve ledvice, vranice ali jeter.

Rentgensko slikanje v poznejšem položaju ali pri pokončnem položaju otroka omogoča zanesljivo zavrnitev rupture želodca in črevesja na podlagi odsotnosti prostega plina v trebušni votlini. Če obstaja sum na poškodbo ledvic, je treba nujno opraviti intravensko urografijo. Vsem bolnikom, sprejetim s poškodbo zgornjega dela trebuha, sčasoma preverimo amilazo v urinu, katere povečanje zanesljivo kaže na poškodbo trebušne slinavke.

Ne smemo pozabiti na možno kombinacijo podkožne rupture dvanajstnika in poškodbe trebušne slinavke. Ob sumu na rupturo črevesja je obvezno izvajanje diagnostični ukrepi, vključno z nadzorom nad fermentemijo in fermenturijo.

Razvili smo poseben odnos do uporabe tehnike "tipajočega katetra" za namene diferencialne diagnoze, indikacije za katere upoštevamo: 1) mladost otroka (do 3 let) z nerazložljivo resnim stanjem po poškodba; 2) nezavestno stanje pacienta z večkratnimi poškodbami v odsotnosti ustreznega odziva na pravilno izvedeno infuzijsko terapijo(spremljati urno diurezo); 3) prisotnost mikrosimptomov v trebuhu, ki se med zdravljenjem povečujejo pogosti simptomišok (emiamizacija, hiter utrip, povečana levkocitoza, zmanjšana urna diureza itd.). Običajno je pri bolnikih s kombinirano poškodbo trebušnih organov, če je diagnoza težka, pravilna izvedba tehnike "fumbling katetra" zagotavlja uspeh. Z izolirano poškodbo trebušne slinavke in z zaprto poškodbo dvanajstnika mikrolaparotomija ("fumbling kateter") v zgodnjih fazah po poškodbi ne daje nobenih informacij. 1-2 dni po poškodbi je včasih mogoče opaziti prisotnost hemoragične tekočine v trebušni votlini zaradi razvoja travmatičnega pankreatitisa. Nekateri priporočajo testiranje nastale tekočine na encime trebušne slinavke; Povečana vsebnost amilaze v takih primerih zanesljivo kaže na poškodbo trebušne slinavke. Za določitev lahko uporabite poenostavljeno metodo povečan znesek encimov v vsebini trebušne votline s testom za "čistost" rentgenskega filma, opazovanega 5-10 minut po nanosu nekaj kapljic vsebine na plast želatine.

Tako je zdaj možna diagnoza zaprtih poškodb trebušne slinavke pred operacijo.

Pri sumu na poškodbo trebušne slinavke je potrebno dinamično spremljanje koncentracije encimov trebušne slinavke v krvi in ​​urinu. Vztrajno zvišanje koncentracije amilaze v krvi in ​​urinu bi moralo kirurga prisiliti k izvedbi raziskovalne laparotomije.

Zdravljenje. Če obstaja sum na kontuzijo trebušne slinavke, je treba otroka prenesti na parenteralno prehrano, začeti tečaj antiencimske terapije in skrbno spremljati dinamiko amilaze v krvi in ​​urinu (najlažje je določiti encim trebušne slinavke). Izginotje abdominalnih simptomov in zmanjšanje amilaze na normalno raven omogoča polni tečaj konzervativno zdravljenje, namenjeno preprečevanju pankreatitisa, s postopnim širjenjem prehrane od 5. do 6. dne (po normalizaciji koncentracije amilaze). Kasneje, pred odpustom, je potrebno rentgensko spremljanje, da se izključi možen zaplet - ciste trebušne slinavke.

Deček P.F., star 12 let, je bil sprejet 30. avgusta 1976, 2,5 ure po poškodbi (gugalnica ga je udarila v zgornji del trebuha). Stanje se ocenjuje kot šok 1. Otrok je bled, rahlo vznemirjen, toži zaradi bolečine v epigastriju na levi. Enkrat je bilo bruhanje brez patoloških primesi. Utrip in krvni tlak sta v mejah normale za starost. Trebuh ni napet, boleč v epigastriju na levi. Ni simptomov peritonealnega draženja. V krvnem testu: er. 3.5. 10s. Hb 101 g/l, l. 17.6. 103, južno 1, 25. odstavek, str. 62, limfa. 9, pon 3%, hematokrit 0,34 l/l. Analiza urina je pokazala beljakovine 0,033 g/l, sladkor 10 g/l, er. 3-5 v p/z. Rentgenska slika trebuha v pokončnem položaju ne pokaže prostega plina in zelo majhno količino plina v črevesju. Po 2,5 urah opazovanja abdominalni simptomi vztrajajo. Hemodinamska slika je enaka. Testi "rdeče krvi" brez dinamike. Levkocitoza 16,5-103. Navdušenje ostaja. Opravljena je bila mikrolaparotomija - v trebušni votlini ni bilo patološke vsebine, nato pa je bolnikovo stanje ostalo enako: bledica, občasne pritožbe zaradi hudih bolečin v trebuhu, krvna slika brez patologij, 24 ur po poškodbi je bilo ugotovljeno bruhanje. do 5-krat, zadnji obroki so bili s primesjo zelenja.Otrok je bil preveden na parenteralno prehrano. biokemijske analize kri - povečan odstotek a- in y-globulinov, amilaze 22 enot. po Roy-Smith-Ugolevu. ALT - 276 enot, ACT - 125 enot. Amilaza v urinu - 256 EU. Postavljena je bila diagnoza: kontuzija trebušne slinavke. Zdravljenje smo začeli z zdravilom Contrical 10.000 enot intravensko dvakrat na dan. Perinefrična blokada po Višnevskem dva dni. Bolečina je popustila že po prvi injekciji kontraktal in blokade. Amilaza 3/IX v krvi: 4 enote, ALT in AST v mejah normale. Urinska amilaza 3 / IX in 4 / IX - 128 U, 5 / IX - norma. 5 dni po poškodbi je bil bolnik v celoti preveden na enteralno prehrano z zmanjšano vsebnostjo maščob v prehrambeni izdelki. Antiencimska terapija je potekala 5 dni. Med kontrolnim pregledom prebavila z barijem mesec dni po poškodbi niso odkrili patologije. Klinično zdrav. Pregledan po 6 mesecih, zdrav.

Če ni učinka konzervativne terapije, je indicirana nujna diagnostična in terapevtska laparotomija.

Operacija se izvede po kratkotrajni predoperativni pripravi po shemi, razviti v kliniki, ob upoštevanju, da otrokovo stanje najpogosteje ustreza I-II stopnji šoka. Med pripravo se določi krvna skupina in Rh faktor, opravi test kompatibilnosti in zagotovi zaloga krvi najmanj 750 ml. V tem času se izvajajo ukrepi za obnovitev in vzdrževanje volumna krožeče krvi, izboljšanje mikrocirkulacije, predpisujejo zdravila proti bolečinam (ne dajajte zdravil iz skupine morfina!), Desenzibilizirajoča zdravila, zdravila za izboljšanje tkivno dihanje(vitamin C, hipertonična raztopina glukoza), glukokortikoidi v dnevnem starostnem odmerku, repolarizacijska mešanica (raztopina insulin-glukoza-kalij). Pred operacijo je priporočljivo začeti uporabljati Contrical ali Trasylol za nevtralizacijo reakcij, povezanih z aktivacijo kali-kreinkininskega sistema; za isti namen se amidopirin daje intravensko.

Anestezija - endotrahealna anestezija z nadzorovanim dihanjem s stalno transfuzijo krvi.

Najboljši kirurški pristop pri domnevni poškodbi trebušne slinavke je zgornja sredinska laparotomija, ki ji sledi razširitev reza, odvisno od ugotovljene patologije.

Uspeh kirurškega posega je odvisen od pravilne ocene sprememb, ugotovljenih med laparotomijo, in pravilne kirurške taktike. Značilna lastnost poškodbe trebušne slinavke so tako imenovane "stearinske lise" (plaki maščobne nekroze), ki so jasno vidne na velikem omentumu in na korenu mezenterija tankega črevesa. Posredni znaki za sum na poškodbo trebušne slinavke so retroperitonealni hematom, krvavitev v gastrokoličnem ligamentu, steklasti edem mezenterija debelega in tankega črevesa, ki je lahko izoliran ali spremlja poškodbo drugih trebušnih organov (zlasti vranice). V takih primerih je obvezen pregled trebušne slinavke. Neupoštevanje tega pravila vodi do hudih posledic.

Deček E., star 14 let, je padel z mopeda in s trebuhom udaril v volan. Dostavljeno v okrožno bolnišnico v resnem stanju z znaki notranja krvavitev. Opazna napetost v mišicah sprednje trebušne stene v epigastriju in ponavljajoče se bruhanje. Krvni tlak je v mejah normale za starost, krvne preiskave kažejo hipokromno anemijo. Med operacijo je bila ugotovljena raztrgana vranica, okoli 700 ml tekoče krvi v trebušni votlini. Splenektomija je bila opravljena brez dodatne revizije trebušne votline. 10. dan se je otrokovo stanje močno poslabšalo in ostre bolečine v epigastrični regiji, ponavljajoče se bruhanje. Ponovljena operacija z diagnozo adhezivne obstrukcije. V trebušni votlini veliko število hemoragični eksudat, črevesne zanke so otekle, v zgornjem delu veliko zarastlin, vzrok zapore ni odkrit. Pooperativni potek je hud, dolgo časa je bil na parenteralni prehrani in se boril s črevesno parezo. Odpuščen v zadovoljivem stanju 35 dni po bolezni. Po 2 mesecih je bil ponovno sprejet v bolnišnico v Leningradu s pritožbami zaradi tumorja podobne tvorbe v zgornjem delu trebuha.

poškodbe, periodične krčne bolečine, zadrževanje blata, bruhanje. Med pregledom je bil odkrit elastičen tumor, ki je zavzemal skoraj celotno zgornjo polovico trebuha, nekoliko premaknjen v levo. Rentgenski pregled s kontrastom kaže premik želodca navzgor in v desno, ki potiska prečno debelo črevo spredaj. Amilaza v urinu je v mejah normale, amilaza v krvi je 22 enot. po Roy-Smith-Ugolevu. Konzervativno zdravljenje je potekalo 1,5 meseca, vendar se stanje ni izboljšalo. Pojavili so se simptomi obstrukcije. Bolnik je izgubil 8 kg teže. Z diagnozo "travmatska cista trebušne slinavke" je bil otrok odpeljan na operacijo. Odkrita je bila velika cista, intimno zraščena z okoliškimi organi, s prostornino 10 (30 ml), ki izhaja iz telesa trebušne slinavke.Z veliko težavo so jo uspeli v celoti iztrebiti, v njeno dno so priključili drenažo. Diastaza vsebine ciste je bila 1024 enot po Wolgemutu.Pooperativno obdobje je bilo zapleteno s tvorbo fistule trebušne slinavke, ki se je po 3 tednih sama zaprla.Okrevanje.Pri pregledu leto kasneje je bil deček zdrav, brez bolečin in ukvarjal s športom.

Za pregled trebušne slinavke se gastrocolični ligament topo razdeli in manjši omentum osvobodi krvnih strdkov. Nadaljnja taktika kirurga je odvisna od stopnje ugotovljene škode.

Modrico žleze spremlja krvavitev in oteklina. Če je obstoječi hematom povezan s poškodbo okoliških tkiv, je dovolj, da v peripankreatično tkivo injiciramo 0,25% raztopino novokaina z antibiotiki (15-25 ml).

Raztrganine pankreasne kapsule je treba zašiti z ločenimi vozlastimi šivi s tankimi najlonskimi nitmi z dodatno peritonizacijo z omentumom. Okoliška tkiva so blokirana z 0,25% raztopino novokaina z antibiotiki.

Globoke rupture žleze zahtevajo selektivno taktiko glede na lokacijo in globino poškodbe. Če pride do rupture ali zmečkanine repnega dela, bi bila najbolj racionalna intervencija odstranitev poškodovanega območja. Krn žleze zašijemo z 2-3 najlonskimi šivi in ​​peritoniziramo. Če pride do rupture telesa trebušne slinavke, se odstrani tudi periferni del. V teh primerih je možna poškodba žil vranice, kar vodi do potrebe po hkratni splenektomiji. Med resekcijo je treba kanal trebušne slinavke izolirano podvezati, nato skrbno zašiti škrbino s šivi v obliki črke U (2-3 šivi) in peritonizirati z omentumom. Odstranitev do 2/3 trebušne slinavke dolgoročno ne povzroči hormonske in encimske pomanjkljivosti (G. A. Bairov; Weitzman, Rothschild, 1968 itd.). Globok raztrganina glavice trebušne slinavke zahteva skrbno tamponado poškodovanega mesta in drenažo bradavice. Ruptura proksimalne žleze s poškodbo izločevalnega kanala je izjemno redka in najtežje ozdravljiva. Pri otrocih je takojšnje šivanje poškodovanega kanala skoraj nemogoče. V takih primerih Sulamaa, Viitanen (1964) priporočata odpiranje dvanajstnika, razširitev Oddijevega sfinktra, intubacijo pankreasnega kanala skozi proksimalni del proti repu in šivanje žleze nad drenažo (slika 29, a). Drugi konec polietilenske cevi se izpelje skozi začetni del jejunum. Da bi to naredili, se odpre med držali (0,5 cm), drenaža se potegne v oblikovano luknjo in jo pritrdi s predhodno nanešenim šivom (slika 29, b). S skalpelom preluknjamo sprednjo trebušno steno in nanjo izpeljemo cevko, okoli katere s 3-4 šivi prišijemo črevo od znotraj na peritonej. Duodenum je zašit v poševni prečni smeri. Drenažo odstranimo po 2 tednih.

29. Operacija rupture trebušne slinavke s poškodbo izločevalnega kanala

30. Shema operacije za poškodbe glave trebušne slinavke z ločitvijo pankreasnega kanala (po Salyerju, McClellandu).

Ne smemo pozabiti, da je poškodba trebušne slinavke pogosto kombinirana z rupturami drugih trebušnih organov in retroperitonealnega prostora. Pri takšnih bolnikih se obseg intervencije in zaporedje manipulacij določi posamično glede na resnost poškodb, ki neposredno ogrožajo otrokovo življenje.

V primeru poškodbe glave trebušne slinavke z ločitvijo pankreasnega voda in hkratnim zdrobljenjem dvanajstnika Salyer in McClelland (1967) predlagata pankreatoduodenalno resekcijo. Distalni del trebušne slinavke je prišit v izolirano zanko jejunuma po Lettonu, Wilsonu (1959) z anastomozo po Ruju in splošni žolčevod ponovno implantiran (slika 30, a, b).

Kirurški poseg pri poškodbi trebušne slinavke se vedno zaključi tako, da se drenaža iz cigare in bradavice dovede do mesta poškodbe skozi ločen rez. Rana je tesno zašita. Punkcijo epiduralnega prostora izvedemo neposredno na operacijski mizi in v IV-V vstavimo tanek fluoroplastični kateter. torakalno vretence za kasnejšo podaljšano blokado. Vsi otroci potrebujejo radiološko spremljanje položaja katetra v epiduralnem prostoru (v nasprotju z verografinom). Če je konica katetra pod zahtevano ravnjo, se odstrani in izvede ponovna punkcija. Subklavijsko veno kateteriziramo (po Seldingerju) za kasnejšo infuzijsko terapijo.

Pooperativno zdravljenje mora biti celovito. Bodite prepričani, da izvedete epiduralno blokado (5-6 dni), ki poleg analgetičnega učinka izboljša krvni obtok v trebušni slinavki in preprečuje črevesno parezo. V prvih 3-4 dneh je predpisana parenteralna prehrana. Količina tekočine se izračuna glede na starost in težo bolnika (uporabite Aberdeenov nomogram, glejte sliko 20), ki nujno vključuje beljakovine, nadomestke plazme z nizko molekulsko maso, 10% glukoze z insulinom in kalijem (1,5-2 meq KS1). na kilogram pacientove teže na dan). Antibiotike širokega spektra dajemo v trebušno votlino skozi drenažo leve bradavice (3-4 dni) in intravensko v običajnih odmerkih. Potrebno je izvajati antiencimsko terapijo 8-10 dni (trasilol, kontrikal v običajnih starostnih odmerkih). Za hitro odstranitev encimov trebušne slinavke, ki povzročajo motnje krvnega obtoka in hudo zastrupitev, se izvaja intenzivna detoksikacijska terapija. V tem primeru je treba skrbno spremljati homeostazo in nemudoma odpraviti razvojno patologijo.

Splošno stanje v prvih dneh po operaciji je običajno hudo. Objektivno merilo za pravilnost terapije je praviloma odsotnost bolečine in normalizacija ravni amilaze v krvi in ​​urinu. Če ni učinka, je treba povečati število intravensko danih inhibitorjev in prilagoditi tekočinsko terapijo. Šivi se odstranijo 10. dan. Tampone začnemo zategovati 4. dan in jih odstranimo 8.-9. dan.

Od 4. do 5. dne se začnejo hraniti skozi usta, postopoma širijo prehrano predvsem zaradi živil z ogljikovimi hidrati in lahko prebavljivih beljakovin z izključitvijo maščob.

Zapleti pooperativnega obdobja so relativno pogosti. Po odstranitvi tamponov običajno nastane fistula, ki se po nekaj dneh zapre. Če fistula traja dlje in se iz nje izloča v znatni in naraščajoči količini, potem a ponovite tečaj antiencimsko zdravljenje, omejiti vnos tekočine, predpisati dieto tipa Wolgemut (s povečano vsebnostjo maščob). Z vztrajno in racionalno terapijo se pankreasna fistula vedno zapre. Največji rok zdravljenje po literaturi in naših podatkih - do 2,5-3 mesece.

Indikacije za kirurški poseg so: krvavitev iz fistule kot posledica erozije velike posode in naraščajoče distrofije otroka (O. I. Vinogradova, E. I. Fidrus, 1966).

Redki zapleti pooperativnega obdobja vključujejo nastanek tako imenovanih peripankreatskih infiltratov (L.N. Starodubtseva, 1973). Pojavijo se 10-12 dan po operaciji in so običajno povezani s prezgodnjo odstranitvijo tamponov ali nezadostno aktivnostjo. konzervativna terapija. V primeru nastanka peripankreatičnega infiltrata se otrokovo splošno stanje ponovno poslabša, pojavi se bruhanje, telesna temperatura se dvigne. Kljub bolečini in napetosti mišic sprednje trebušne stene v zgornjem delu trebuha je mogoče palpirati infiltrat z nejasnimi mejami (preiskavo je najbolje opraviti v kratkotrajni anesteziji). Poveča se levkocitoza, poveča se amilaza v krvi in ​​urinu.

Rentgenski pregled pomaga diagnosticirati ta zaplet. Na pregledni radiografiji je mogoče opaziti prisotnost več vodoravnih nivojev. Kontrastna študija kaže premik želodca navzgor in spredaj ter razširitev podkve dvanajstnika.

Terapevtski ukrepi so sestavljeni iz večkratnega predpisovanja antibiotikov, največjih odmerkov inhibitorjev, parenteralne prehrane (2-3 dni) in fizikalne terapije.

Smiselnost zdravljenja spremljamo na podlagi zmanjšanja in izginotja bolečine, prenehanja bruhanja, odvajanja plinov in blata. Telesna temperatura se zniža, splošno stanje se hitro izboljša. Koncentracija amilaze v krvi in ​​urinu se normalizira. Infiltrat se postopoma zmanjšuje in običajno izgine po 5-7 dneh. IN v redkih primerih na njenem mestu se oblikuje lažna pankreasna cista.

Če se infiltrat poveča, se pojavi in ​​poslabša črevesna obstrukcija - indicirana je ponovna laparotomija. Vendar je treba upoštevati, da ponovni kirurški poseg pri tem zapletu poslabša potek bolezni in se lahko izvede le, če so konzervativni ukrepi, vztrajno izvajani vsaj 24 ur, neučinkoviti.

Deček O., star 8 let, je bil sprejet na kliniko 12. januarja 1971 zaradi poškodbe trebušnih organov. Med operacijo je bila ugotovljena globoka ruptura v predelu telesa trebušne slinavke brez poškodbe kanala. Rana trebušne slinavke je zašita, tamponi se uporabljajo. Vendar deček v pooperativnem obdobju ni prejemal inhibitorjev v potrebnih količinah, iz tehničnih razlogov mu niso dali epiduralne anestezije, tampone so mu odstranili relativno zgodaj. 10. dan po operaciji se je splošno stanje močno poslabšalo, telesna temperatura se je povečala, pojavila se je bolečina v epigastričnem predelu, kjer se je začela palpirati gosta tvorba (10 X X 15 cm). Poslabšanje stanja je bilo obravnavano kot manifestacija "omejenega peritonitisa" in predpisani so bili antibiotiki. Dan kasneje pa je bilo ugotovljeno povečanje "tumorja" trebušne votline. Izvedena je bila relaparotomija. Odkrit je bil infiltrat, vključno z želodcem, omentumom in črevesnimi zankami. Z velikimi tehničnimi težavami so odprli votlino malega omentuma, iz katere so odtekali hemoragična tekočina in krvni strdki. Kaviteta je bila nabito polna.

V pooperativnem obdobju, ki je bilo izjemno težko, so nastale želodčne, črevesne in pankreasne fistule. Otrok je prejel celovito konzervativno zdravljenje, po 2 mesecih pa je bil po okrevanju odpuščen domov. Ob pregledu po 4 letih je bil zdrav.

Lažne travmatske ciste trebušne slinavke so zaplet, ki se pojavi pozno po operaciji (1-1,5 meseca). Njihov nastanek je običajno povezan z napačno kirurško taktiko (šivanje žleze, ko je popolnoma razpokana, nezadostna peritonizacija ali tamponiranje itd.).

Po popolnem kliničnem okrevanju so bolniki odpuščeni domov. Priporočamo izjemo od telesna aktivnost in po dieti vsaj 6-8 mesecev (omejitev maščobne in začinjene hrane).

Podvrženi so vsi otroci, ki so utrpeli poškodbo trebušne slinavke dispanzersko opazovanje vsaj 3 leta. Pri pregledu teh bolnikov se je treba spomniti na možne zaplete, ki se pojavijo v kasnejših fazah (lažna cista, kronični kalkulozni pankreatitis, sladkorna bolezen). Da bi to naredili, otroka vsako leto pregledamo ambulantno, razjasnimo njegove pritožbe, skrbno palpiramo epigastrično regijo, naredimo navaden rentgen trebušne votline in preučimo delovanje trebušne slinavke.

Ob najmanjšem sumu na obstoječe zaplete je otrok hospitaliziran za poglobljen pregled.

← + Ctrl + →
Poglavje 5. Travmatske poškodbe trebušne slinavkeOdprte poškodbe (rane) trebušne slinavke