Zaškrtená črevná obštrukcia: príznaky, ako sa tvorí, liečba. Diagnostika akútnej mechanickej črevnej obštrukcie. Uškrtená obštrukcia

Uškrtená obštrukcia(ileus strangulationis) u detí je na druhom mieste vo frekvencii po intususcepcii. Zlepšením liečby zápalových procesov brušná dutina a čím vzácnejší je vznik adhézií, v súčasnosti je už menej bežný.

K obštrukcii uškrtenia zahŕňajú všetky formy mechanického ilea, pri ktorých dochádza k zúženiu priesvitu čreva prameňom alebo zrastom a súčasne dochádza k stláčaniu, obmedzovaniu alebo krúteniu mezenterických ciev. To zahŕňa intususcepciu, porušenie hernií a niektoré formy vrodenej obštrukcie, ako aj volvulus a noduláciu. Posledne menované sa v niektorých prípadoch nachádzajú s dlhou ("bežnou") mezentériou.

Začína sa obštrukcia uškrtenia akútne, silné kŕčovité bolesti, ktoré sú trvalé, pociťované v epigastrickej oblasti a niekedy vyžarujúce do chrbta alebo dolnej časti chrbta (cez mezentériu). Závažnosť šoku závisí od veľkosti zaškrtenej oblasti mezentéria. Pulz sa zrýchľuje, telesná teplota nie je zvýšená, s výnimkou obštrukcie pri akútnych zápalových procesoch. Krvný tlak prudko klesá. Počiatočná črevná kolika (viscerálna bolesť) sa mení na neustálu a silnú bolesť.

Zvracanie, na začiatku reflexného charakteru, sa objaví okamžite. Neskôr je to spôsobené porušením priechodnosti. Zadržiavanie stolice a plynov je jedným z hlavných príznakov. Spočiatku „zvyšková stolica“ často opúšťa črevo pod miestom uškrtenia.

Menej nadúvanie výrazný s vysokou obštrukciou... Pri niektorých formách obštrukcie uškrtenia (volvulus tenkého čreva) sa môžu priečne umiestnené diafýzy objaviť najskôr v strednej časti brucha (VG Tsege-Manteuffel) a pri volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je opuch výraznejší vľavo od línia idúca šikmo z pravého podžeria cez pupok k prednému hornému výbežku (chrbtici) ľavého ilium... V budúcnosti dochádza k všeobecnému nadúvaniu brucha (P. L. Seltsovsky).

Pri palpácii pre uškrtenú obštrukciu typická je lokálna bolestivosť. V dôsledku venóznej stázy sa objavuje serózny transudát, ktorý spôsobuje podráždenie brucha. S rozvojom nekrózy črevnej steny a narastajúcim zápalom pobrušnice sa vyvíjajú príznaky zápalu pobrušnice: zvyšuje sa lokálna bolestivosť, objavuje sa napätie brušných svalov, Blumbergov príznak.

V prípadoch intususcepcie je možné cítiť pnvaginát, s volvulusom a nodularitou, je zaznamenaný symptóm Valya: prítomnosť nehybnej obmedzenej natiahnutej črevnej slučky v brušnej dutine, čo spôsobuje špliechanie s miernym trhnutím (P. L. Seltsovsky, S. Rusanov).
Jeho hodnota však pri uškrtenie spochybnený. Zvuky peristaltiky sú najskôr zosilnené, potom nastupuje paréza s ich zoslabnutím alebo zastavením.

Obštrukčná obštrukcia u detí vyskytuje pomerne zriedkavo. Z primárnych foriem podľa P. L. Seltsovského sú zaznamenané ohyby a zúženie čriev s adhéziami, jazvovité zúženie, kompresia zvonku konglomerátom žliaz, absces, hematóm. Blokovanie loptou ascaris, ako aj cudzích telies, fekálne kamene vzácne v týchto dňoch.

Sekundárne formy(podľa P. L. Seltsovského) - ide o obštrukciu ako komplikáciu zhubný nádor alebo infekčný granulóm. Špeciálnou formou je arterio-mezenterická obštrukcia spôsobená kompresiou dvanástnik medzi hlavnými vetvami hornej mezenterickej tepny. V tomto prípade zohrávajú úlohu vlastnosti vývoja mezentéria a prenesených operácií.

Upchatie klbkom ascaris spôsobuje spazmus a čiastočnú (v niektorých prípadoch úplnú) obštrukciu. Klinický obraz pripomína intususcepciu. Niekedy môže časť čreva s guľôčkou škrkavky skutočne napadnúť distálnu časť. Okrem toho je možný volvulus slučky tenkého čreva.

Klinický obraz závisí od dôvodu, ktorý spôsobil uzavretie lúmenu, od tvaru a úrovne obštrukcie. Nástup ochorenia je vo väčšine prípadov náhly, ale často (s adhéziami, nádormi) môže predchádzať fenomén čiastočnej obštrukcie.

- porušenie prechodu obsahu cez črevo spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, spazmom, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky črevná obštrukcia prejavuje sa kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a výronom plynov. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálne rektálne vyšetrenie, obyčajná rádiografia brušnej dutiny, kontrastná rádiografia, kolonoskopia, laparoskopia. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšia abdukcia, resekcia neživotaschopného úseku čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii daný stav vyvíja nanajvýš rôzne choroby... Črevná obštrukcia je asi 3,8 % zo všetkých núdzové podmienky v brušnej chirurgii. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chymu) - polostrávených potravinových hmôt - po tráviacom trakte.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a môže mať rôzne formy. Rozhodujúcimi faktormi pre výsledok tohto závažného stavu sú včasnosť a správnosť diagnózy nepriechodnosti čriev.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie je spôsobený vlastnými dôvodmi. Spastická obštrukcia sa teda vyvíja v dôsledku reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým podráždením hlístovými inváziami, cudzími telesami v čreve, pomliaždeninami a brušnými hematómami, akútnou pankreatitídou, nefrolitiázou a renálnou kolikou, biliárnou kolikou, bazálnou pneumóniou, hemopoleuritídou a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, psychická trauma, poranenie miechy, ischemická cievna mozgová príhoda atď.), ako aj poruchy obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev, úplavica, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paralytická črevná obštrukcia je spôsobená črevnou parézou a paralýzou, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu pobrušnice, chirurgických zákrokov v dutine brušnej, hemoperitónia, otravy morfínom, soľami ťažkých kovov, potravinovými toxikoinfekciami atď.

Pri rôznych typoch mechanickej intestinálnej obštrukcie existujú mechanické prekážky pre napredovanie masy potravy. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi, nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie telo; odlúčenie čreva zvonku nádormi brušnej dutiny, malej panvy, obličky.

Strangulovaná črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen kompresiou črevného lúmenu, ale aj kompresiou mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri porušení hernie, volvulusu, intususcepcie, nodulácie - prekrývania a krútenia črevných slučiek medzi sebou. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého mezentéria čreva, jazvových povrazov, zrastov, zrastov medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesnej hmotnosti, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhly vzostup vnútrobrušný tlak.

Príčinou vaskulárnej intestinálnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterické tepny a žily. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (zdvojnásobenie, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie s prihliadnutím na rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy... V závislosti od všetkých týchto faktorov sa pri liečbe črevnej obštrukcie uplatňuje diferencovaný prístup.

Z morfologických a funkčných dôvodov existujú:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane nasledujúcich foriem:

• uškrtenie (volvulus, porušenie, nodulácia)
• obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
• zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. vaskulárna črevná obštrukcia v dôsledku črevného infarktu.

Podľa úrovne umiestnenia prekážky pre prechod masy potravy sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%), obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa porušenia priechodnosti tráviaci traktčrevná obštrukcia môže byť úplná alebo čiastočná; podľa klinického priebehu - akútny, subakútny a chronický. V čase vzniku porúch črevnej obštrukcie rozlišujú vrodenú črevnú obštrukciu spojenú s embryonálnymi črevnými malformáciami, ako aj získanú (sekundárnu) obštrukciu z iných príčin.

Pri vývoji akútnej črevnej obštrukcie sa rozlišuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze ileus cry, ktorá trvá od 2 do 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné príznaky. Štádium intoxikácie, ktoré nahrádza prvú fázu, trvá od 12 do 36 hodín a vyznačuje sa „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením peristaltiky čriev. Zároveň nedochádza k vypúšťaniu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorej, terminálne štádiumčrevná obštrukcia, ku ktorej dochádza 36 hodín po nástupe choroby, sa vyvinú závažné hemodynamické poruchy a zápal pobrušnice.

Príznaky črevnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň črevnej obštrukcie existuje výrazná syndróm bolesti, vracanie, zadržiavanie stolice a plynatosť.

Bolesti brucha sú kŕče neznesiteľné. Pri kontrakcii, ktorá sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je tvár pacienta deformovaná od bolesti, stoná, zaujíma rôzne vynútené polohy (drepy, koleno-lakť). Vo výške bolestivého záchvatu sa objavujú príznaky šoku: bledosť kože, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Zmiernenie bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje črevnú nekrózu a smrť. nervové zakončenia... Po pomyselnom útlme, na druhý deň od začiatku vývoja črevnej obštrukcie, nevyhnutne dochádza k zápalu pobrušnice.

Ďalším príznakom charakteristickým pre črevnú obštrukciu je zvracanie. Obzvlášť silné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Najprv zvratky obsahujú zvyšky jedla, potom žlč neskoré obdobie- črevný obsah (fekálne vracanie) s hnilobný zápach... Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom obštrukcie tenkého čreva je zadržiavanie stolice a vylučovanie plynov. Digitálne rektálne vyšetrenie odhalí neprítomnosť výkalov v konečníku, distenziu ampulky a dehiscenciu zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí byť retencia stolice; vyprázdňovanie dolných častí čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii sa venuje pozornosť nafúknutiu a asymetrii brucha, okom viditeľná peristaltika.

Diagnostika

Pri brušnej perkuzii u pacientov s intestinálnou obštrukciou sa určuje tympanitída s kovovým odtieňom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v počiatočnej fáze odhaľuje zvýšenú črevnú peristaltiku, "špliechanie"; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, hluk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje natiahnutá črevná slučka (príznak Valya); v neskoré termíny- tuhosť predného brušnej steny.

Dôležité diagnostická hodnota má rektálne a vaginálne vyšetrenie, pomocou ktorého je možné odhaliť obštrukciu konečníka, nádory malej panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená inštrumentálnymi štúdiami.

Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plyn nafúknuté črevo s hladinami tekutín), Kloyberove misky (kupolovité presvetlenie nad horizontálnou hladinou tekutiny) a príznak pernatosti (prítomnosť priečneho pruhovania čreva). Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu sa používa v zložitých diagnostických prípadoch. V závislosti od úrovne intestinálnej obštrukcie sa môže použiť röntgenové vyšetrenie prechodu bária cez črevo alebo irrigoskopia. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu nepriechodnosti čriev a v niektorých prípadoch vyriešiť fenomén akútnej črevnej obštrukcie.

Ultrazvuk brušnej dutiny s črevnou obštrukciou je náročný z dôvodu výraznej pneumatizácie čreva, avšak štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. V priebehu diagnostiky treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od črevnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); vykonáva sa novokainová perirenálna blokáda. Na úpravu vody rovnováhy elektrolytov menovaný intravenózne podanie soľné roztoky.

Ak sa v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia nevyrieši, treba myslieť na mechanický ileus, ktorý si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Operácia črevnej obštrukcie je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopného úseku čreva a prevenciu opakovanej obštrukcie.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s uložením enteroenteroanastomózy alebo enterokolonastomózy; deintususcepcia, odvinutie volvulu črevných kľučiek, disekcia zrastov a pod. Pri črevnej obštrukcii spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a uloženie dočasnej kolostómie. Pri neoperovateľných nádoroch hrubého čreva sa aplikuje bypass; s rozvojom peritonitídy sa vykonáva transverzostómia.

V pooperačnom období sa uhrádza BCC, detoxikácia, antibiotická terapia, korekcia rovnováhy bielkovín a elektrolytov, stimulácia črevnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od začiatku a úplnosti liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro rozpoznanej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov, s inoperabilnými nádormi. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja črevnej obštrukcie zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu adhezívneho ochorenia, elimináciu helmintickej invázie, správna výživa Ak máte podozrenie na nepriechodnosť čriev, okamžite vyhľadajte lekára.

Zaškrtená črevná obštrukcia- samostatný typ črevnej nepriechodnosti, kedy okrem stlačenia priesvitu čreva dochádza k stlačeniu ciev a nervov mezentéria, čo rýchlo vedie k poruche krvného obehu v čreve a môže spôsobiť nekrózu črevnej oblasti .

Existujú tri typy uškrtená črevná obštrukcia: krútenie, zauzlenie a zovretie.

Volvulus sa pozoruje v tých častiach čreva, kde je mezentéria. K jej vzhľadu prispievajú jazvy a zrasty v brušnej dutine, dlhá mezentéria čreva, hladovka s následným prelievaním čriev hrubou potravou, zvýšená peristaltikačrevá. Nodulácia sa môže vyskytnúť na ktorejkoľvek úrovni tenkého a hrubého čreva, kde je mezentéria pohyblivá. Najčastejšie sa uzliny tvoria zo slučiek tenkého čreva a sigmoidného hrubého čreva. Zvierací krúžok tvorí tenké črevo a esovité hrubé črevo je zovreté.

Volvulus tenkého čreva sa častejšie pozoruje v ileu. Pozdĺž osi čreva a pozdĺž osi mezentéria sú volvulus. Začiatok ochorenia je akútny, bolesť má kŕčovitý charakter a je lokalizovaná v hornej brušnej dutine alebo v blízkosti pupka. Spolu s bolesťou sa objavuje nevoľnosť a zvracanie, ktoré neprinášajú úľavu. U všetkých pacientov rýchlo dochádza k zadržiavaniu stolice a plynov. Tvár je bledá, cyanóza pier, výraz v tvári trpí, jazyk je suchý. Pulz je rýchly, slabá náplň, arteriálny tlak znížený. Na začiatku ochorenia je okom nápadná peristaltika (príznak hadíc), pri auskultácii sa ozývajú zosilnené peristaltické zvuky čreva, brucho je normálne, mäkké, bolestivé v mieste zaškrtenia. Valove príznaky sa objavia rýchlo. Po 6-8 hodinách sa všetky javy trochu zmiernia. Črevná motilita je oslabená alebo úplne chýba. Často môžete identifikovať príznaky Mathieu-Sklyarov, Kivul, Spasokukotsky. Pri krvnom teste sa zisťuje neutrofilná leukocytóza, erytrocytóza, zvýšenie hemoglobínu, zníženie množstva albumínu a hypochlorémia. Rádiograficky diagnostikujte Kloyberove misky umiestnené v mezogastrickej oblasti.

Volvulus céka je sprevádzaný rtg, s ležiacej polohe pacient, výrazný opuch jednej slučky hrubého čreva. Vzhľadom na to, že volvulus sa môže vyskytnúť v dobre pohyblivom slepom čreve, zaujíma jednu z troch pozícií:

a) pod pravou polovicou bránice;

b) pred chrbticou;

c) naľavo od hrebeňa, kde by sa dalo očakávať prítomnosť sigmoidnej hrubého čreva.

Častejšie sa skreslené slepé črevo nachádza vľavo, niekedy - pred chrbticou, veľmi zriedkavo - s pravá strana... Skrútené, opuchnuté slepé črevo môže byť obličkovité alebo oválne. Má lievikovitý tvar, keď je opuchnutá slučka umiestnená vpravo alebo vľavo, okrúhly oválny - keď je lokalizovaný pred chrbticou. Renálna forma céka sa vyskytuje, keď je skreslená okolo priečnej alebo pozdĺžnej osi, okrúhla-oválna - keď je skreslená okolo šikmej osi. V oblasti opuchnutého čreva je zreteľne viditeľná kontrakcia steny céka a výrazná haustrácia, ktorej vymiznutie naznačuje možnosť črevnej nekrózy.

Volvulus ileocekálneho uhla sa objavuje u 4 % všetkých volvulusov. Existujú tri typy obratov ileocekálneho uhla: okolo osi mezentéria, okolo jeho pozdĺžnej osi a ohybu, okolo jeho priečnej osi. Volvulus sa častejšie pozoruje vo vyššom veku, pretože pohyblivosť čreva sa s vekom zvyšuje. Choroba začína akútne silná bolesť v bruchu, hlavne v pravej bedrovej oblasti a okolo pupka, vracanie, zadržiavanie stolice a plynov. Opuchnuté slepé črevo vo väčšine prípadov spôsobuje asymetriu brucha, príznaky Valya. Tento typ obštrukcie je charakterizovaný falošným nutkaním na stolicu a stiahnutím pravej bedrovej oblasti - príznakom Shiman-Dance. Pri röntgenovom vyšetrení v pravej ileálnej oblasti sa určí opuchnuté cékum a široká horizontálna úroveň, vľavo - niekoľko misiek tenkého čreva.

Volvulus priečneho tračníka je zriedkavý a predstavuje 0,5 % všetkých volvulusov čreva. Klinický obraz pripomína príznaky akútnej obštrukcie uškrtenia. Pri vyšetrení a palpácii v strednej časti brucha možno určiť bolestivé útvary podobné nádoru. Symptómy Mathieu-Sklyarova a Grekova sú pozitívne. Röntgenové vyšetrenie odhalí širokú Kloyberovu misku v mezogastrickej oblasti. Pri stanovení diagnózy zohráva dôležitú úlohu okamžitá irrigografia a kolonoskopia, pomocou ktorých možno určiť mieru obštrukcie.

Volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je najbežnejšou formou zaškrtenej črevnej obštrukcie. Väčšinou sú chorí starší muži. Volvulus sigmoidného hrubého čreva je spojený s vývojom záhybov sliznice v dôsledku jazvových zmien v črevnej stene. Vyskytuje sa v prítomnosti dlhého sigmoidného hrubého čreva a úzkeho mezenterického koreňa. Nástup choroby je akútny. Bolesť má kŕčovitý charakter a je lokalizovaná častejšie vľavo. Zvracať dlho môže chýbať a potom sa stáva častým, s fekálnym zápachom. Koža je bledá, pulz je častý. Jazyk suchý. Vždy sa pozoruje zadržiavanie stolice a plynov. V počiatočných štádiách ochorenia sa zisťuje Valov syndróm, určujú sa pozitívne symptómy Mathieu-Sklyarov, Kivul, Spasokukotsky. Pacienti majú výraznú intoxikáciu, hemodynamické poruchy. Príznaky Grekova, Tsege-Manteuffela sú pozitívne. Pri röntgenovom vyšetrení sa zistí nafúknutý plyn esovité hrubé črevo vo forme veľkej podkovy a širokých úrovní na jej základni, čo je príznakom "ľahkého brucha".

Nodulácia je najzávažnejšou formou obštrukcie uškrtenia. Sú známe prípady úmrtia 12 hodín po prepuknutí ochorenia, čo sa vysvetľuje včasnou gangrénou čreva, s výnimkou významnej časti čreva, šokom.

Nodulácia dáva veľmi vysokú úmrtnosť, ktorá napriek včasnej chirurgickej intervencii dosahuje 40-50%. Vyskytuje sa častejšie v noci. Na nodulácii sa podieľajú vždy dve časti čreva, častejšie sigmoideum a tenké črevo.

Medzi predisponujúce príčiny patrí: a) vrodená alebo získaná nadmerne dlhá mezentéria čreva, malrotácia, b) jazvovité povrazce, zrasty, zrasty medzi črevnými kľučkami, vrodené aj získané, c) prudký úbytok hmotnosti s vymiznutím tukových vrstiev medzi mezenterickými listami. . Medzi produktívne dôvody patrí: a) náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku, ktoré vedie k prudkému pohybu črevných kľučiek, b) alimentárne faktory: nepravidelná výživa, dlhotrvajúce hladovanie s následným preťažením čriev. veľká kvantita hrubé jedlo.

Za normálnych podmienok robia črevné slučky výrazné pohyby v objeme a často sa otáčajú až o 180 ° C bez toho, aby spôsobili patologické poruchy... Keď je črevo skrútené o viac ako 180 °, jeho lúmen sa prekrýva a mezenterické cievy sú stlačené. Vyskytujú sa krvácania a nekróza črevnej steny. Následne sa vyvinie peritonitída.

Volvulus slepého čreva je možný v prípadoch, keď má črevo vlastnú mezentériu alebo je spoločné s mezentériom tenkého čreva. Najbežnejšou formou je sigmoidný volvulus. Okrem značnej dĺžky mezentéria podporuje volvulus jazvovité zvrásnenie koreňa mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva s mezosigmoiditídou. Dôsledkom toho je konvergencia črevných slučiek, ktoré sú umiestnené takmer paralelne (ako "dvojhlavňový"). Pri zvýšených peristaltických kontrakciách alebo pretečení hustým a plynným obsahom sa črevo ľahko krúti okolo svojej osi, čo vedie k obštrukcii.

Klinický obraz a diagnóza: volvulus tenkého čreva začína akútne. Choroba prebieha s ťažkými všeobecnými a lokálnymi klinické príznaky, charakteristické pre akútnu vysokú strangulovanú črevnú obštrukciu. Hlavným príznakom je silná bolesť. Charakterizované konštantným ostrá bolesť hlboko v bruchu a v prevertebrálnej oblasti. V prvých hodinách choroby na pozadí neustála bolesť periodicky sa vyskytujú kŕčovité bolesti, ktorých intenzita sa zvyšuje synchronizovane s peristaltikou a dosahuje neznesiteľný charakter. Pacienti často kričia od bolesti, stávajú sa nepokojnými, zaujímajú nútenú pozíciu s nohami privedenými do žalúdka. ... Zvracanie od samého začiatku sa opakuje a neprináša úľavu. Najprv je reflexná, nezmenený obsah žalúdka a žlče a potom nadobudne fekaloidný charakter. Zadržiavanie stolice a plynov nie je vždy tak. Často je na začiatku ochorenia jediná stolica v dôsledku vyprázdňovania dolných končatín. črevá, čo neprináša úľavu Celkový stav je mimoriadne vážny.Poruchy metabolizmu voda-soľ, bielkoviny a uhľohydráty, poruchy mikrocirkulácie a hemodynamiky, objavujú sa a zvyšujú sa intoxikácie, znížený výdaj moču.neskoršie obdobia nad natiahnutou zaškrtenou slučkou malého črevo určiť "špliechajúci hluk"( pozitívny symptóm Sklyarov).Pri obyčajnej fluoroskopii brucha sa zistia Kloyberove poháre, ktoré sa objavia 1-2 hodiny po nástupe ochorenia.

Prognóza: s volvulusom tenkého čreva je zlá. Úmrtnosť dosahuje 30 %. Pri volvulus céka sú príznaky také akútne ako pri volvulus tenkého čreva.

Bolesť (konštantná aj kŕčovitá) je lokalizovaná v pravej polovici brucha a v oblasti pupka.Na začiatku ochorenia sa objavuje vracanie, ale zriedkavo fekálne.U väčšiny pacientov je prítomná retencia stolice a plynov. Pri vyšetrení sa odhalí asymetria brucha v dôsledku opuchu v periumbilikálnej oblasti, zároveň je často vtiahnutá pravá bedrová oblasť (pozitívny príznak Shiman-Danse). Palpácia brucha často odhalí stuhnutosť svalov brušnej steny.

Pri počúvaní brucha sú zaznamenané charakteristické hlasité peristaltické zvuky s kovovým odtieňom. Neskôr, s rozvojom peritonitídy, peristaltické šelesty slabnú.

Na prieskumnom rádiografe brucha je viditeľné sférické opuchnuté cékum, ktoré je lokalizované v pravej polovici brucha alebo je posunuté dovnútra a nahor. V projekčnej zóne čreva je viditeľná veľká (až 20 cm dlhá) horizontálna hladina kvapaliny. Volvulus sigmoidálneho hrubého čreva sa vyskytuje častejšie u starších ľudí s dlhodobou zápchou.

Bolesti sú rovnakého charakteru ako pri iných formách obštrukcie uškrtenia. Objavujú sa náhle, intenzívne, zvyčajne lokalizované v dolnej časti brucha a v oblasti krížovej kosti. Zvracanie jeden a dva krát. Fekaloidné zvracanie sa zvyčajne nevyskytuje. Objavuje sa až s rozvojom peritonitídy. Hlavným príznakom je zadržiavanie stolice a plynov. Brucho je prudko nafúknuté. Asymetria sa prejavuje vydutím horné divízie jeho pravú polovicu. V tomto prípade brucho nadobudne charakteristický "skosený" vzhľad.

V dôsledku silného nadúvania hrubého čreva, všetky vnútorné orgány a membrána sa vytlačí nahor. V tomto ohľade majú pacienti dýchavičnosť a zhoršenú srdcovú aktivitu.

Pri skiaskopii je viditeľné sigmoidné hrubé črevo, ostro nafúknuté plynmi, ktoré zaberá takmer celú brušnú dutinu a dáva charakteristický príznak„ľahké brucho“, oproti ktorému vidno 1-2 misky Kloyber s dlhými hladinami tekutiny. Liečba - pri volvulus je nutná núdzová prevádzka, pretože konzervatívne metódy liečby nie sú účinné.

Chirurgická liečba spočíva v narovnaní obalených slučiek čreva (detorzia) a vyprázdnení čreva od obsahu (dekompresia). V prípade nekrózy čreva je indikovaná jeho resekcia. Resekcia sa vykonáva podľa všeobecné pravidlá, prijatý pri chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie (pozri vyššie). Aby sa zabránilo recidíve ochorenia s volvulus céka a sigmoidálneho hrubého čreva, je potrebné ich fixovať na brušnú stenu Nodulus čriev (nodulus intestini). Prebieha ťažkými poruchami prekrvenia v mezenterických cievach a včasnou nekrózou veľkých úsekov tenkého a hrubého čreva. Pozoruje sa u 3 až 4 % všetkých pacientov s akútnou črevnou obštrukciou. Etiológia – na nodulácii sa podieľajú aspoň dve črevné slučky. Jedna z črevných slučiek, zložená do tvaru dvojhlavňovej pištole spolu s mezentériom, tvorí os, okolo ktorej sa druhá črevná slučka spolu s mezentériom otočí jedným alebo niekoľkými otáčkami, stlačí prvú slučku a podstúpi samotné uškrtenie. V dôsledku vytvorenia uzla je lúmen čreva zablokovaný najmenej na dvoch úrovniach.

Na nodulácii sa zvyčajne podieľa tenké črevo a pohyblivé úseky hrubého čreva, ktoré majú vlastnú mezentériu. Najbežnejšími typmi medzičrevných uzlín sú uzliny medzi tenkým črevom a sigmatom alebo tenkým črevom a slepým črevom, ktoré má v týchto prípadoch svoje mezentérium. Nodulácia medzi slučkami tenkého čreva (jejunum a ileum) je zriedkavá. Krvné zásobenie v cievach mezenterického zaškrteného a zaškrteného hrubého čreva v počiatočné štádiá choroba je v rôznej miere narušená. Na začiatku ochorenia býva viac postihnuté prekrvenie v zaškrtenej slučke. Potom je prívod krvi do oboch slučiek rýchlo narušený a sú v stave nekrózy.

Klinický obraz a diagnóza: je potrebné predpokladať noduláciu čreva v prípadoch, keď klinická a rádiologické príznaky zaškrtenie tenkého čreva je kombinované s príznakmi obštrukcie hrubého čreva, nemožno podať vysoký klystír, je tu „balónová“ ampulka rekta a horizontálne hladiny tekutín v ľavom hrubom čreve (spolu s hladinami tekutín v tenké črevo) Liečba: chirurgická.

V počiatočnom štádiu ochorenia sa uzol rozviaže. Ak nie je možné narovnať uzol, čo sa často pozoruje neskôr, uchýlia sa k resekcii veľkých častí hrubého čreva a tenkého čreva.

Prognóza: často nepriaznivá. Úmrtnosť je asi 25%. Intususcepcia čriev (invaginacio intestini). Intususcepcia je typ obštrukcie, ktorá spočíva v zavedení nadložného segmentu čreva do základného (zostupná intususcepcia). Zavedenie čreva v opačnom smere (ascendentná intususcepcia) je zriedkavé.

Resekcia: s črevnou nekrózou do 30-40 cm proximálne a 15-20 cm distálne od viditeľnej oblasti nekrózy. Je potrebné určiť indikácie pre intubáciu črevnej trubice a zvoliť jej spôsob, dezinfikovať a vypustiť brušnú dutinu pri zápale pobrušnice.

Liečba zaškrtených foriem akútnej črevnej obštrukcie Všetky formy zaškrtenej črevnej obštrukcie podliehajú urgentnej chirurgickej intervencii. Operácia sa odporúča vykonávať v celkovej anestézii s povinným zavedením 0,25-0,5% roztoku novokaínu do črevného mezentéria. Pri vykonávaní operácie pod lokálna anestézia je potrebné predbežne urobiť obojstrannú novokainovú bedrovú blokádu podľa A.V. Višnevského. Najlepšie podmienky na vykonanie operácie poskytuje stredný prístup. Zvyčajne sa vykonáva stredná la-parotómia, pri volvulus sigmoidea a céka je možné operáciu vykonať dolným stredným prístupom. Pri nejasnej lokalizácii obštrukcie sa najskôr vykoná dolná stredná laparotómia, po revízii brušnej dutiny sa v prípade potreby rez rozširuje smerom nahor. Operácia spočíva v narovnaní volvulusu (detorzia), pri črevnej gangréne sa vykonáva resekcia čreva. Po narovnaní volvulusu pri paréze čreva, jeho pretečení črevným obsahom, je potrebné po predbežnej aplikácii kabelkového stehu uvoľniť tenké črevo od obsahu a plynov punkciou hrubou ihlou alebo enterotómiou. Násilné premiestňovanie opuchnutých slučiek je neprijateľné pre nebezpečenstvo šoku, seróznych trhlín, ruptúr čreva a opakovaných volvulusov v pooperačnom období. Miesto vpichu by sa malo opatrne zašiť pomocou kabeliek a prerušovaných hodvábnych stehov. Črevná resekcia je indikovaná aj pri pochybnostiach o životaschopnosti črevnej kľučky, keď zahriatie teplým fyziologickým roztokom neobnoví peristaltiku a pri absencii pulzácie mezenterických ciev. Posúdenie životaschopnosti čreva by sa malo robiť s veľkou opatrnosťou, pretože nekrotické zmeny sa objavujú najskôr na sliznici a serózna vrstva je ovplyvnená ako posledná a môže sa len málo zmeniť pri rozsiahlej nekróze črevnej sliznice. Resekcia by mala byť vykonaná v zdravých tkanivách, nevyhnutne s odstránením aspoň 30-40 cm adduktorovej slučky tenké črevo... Treba si však dávať pozor na nadmerné, najmä totálne resekcie tenkého čreva. Pri resekcii je nevyhnutné vyprázdniť addukčnú časť tenkého čreva od obsahu a plynov pomocou elektrického odsávania cez lúmen čreva.

Zaškrtená AIO, ktorá sa vyskytuje v 15-40% prípadov, sa od obštrukčnej odlišuje predovšetkým tým, že okrem stlačenia čreva (zvonka) dochádza aj k stlačeniu mezentéria, čo vedie k narušeniu cirkulácie krvi v segmente črevo. Pri tejto forme obštrukcie rastú rýchlejšie deštruktívne zmeny v obmedzovacej slučke, rýchlejšie sa rozvíja endotoxikóza a peritonitída. Škrtiaci typ črevnej obštrukcie zahŕňa volvulus, nodularitu a zovretie čreva vo vonkajších a vnútorných herniálnych otvoroch.

Volvulus je skrútenie čreva s jeho mezentériom okolo pozdĺžnej osi.

Rozlišujte 1) tenké črevo, 2) sigmoidné hrubé črevo a slepé črevo.

Príčiny nadúvaniačrevá vylučujú

• Predispozícia: a) nadmerne dlhá mezentéria čreva, neúplný obrat čriev; b) jazvovité povrazce, zrasty, zrasty medzi črevnými kľučkami, vrodené aj získané; c) prudký úbytok hmotnosti.
• Výrobné faktory: a) náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku, čo vedie k prudkému pohybu črevných slučiek; b) alimentárne faktory: nepravidelná výživa, dlhotrvajúce hladovanie s následným preťažením čreva veľkým množstvom hrubej stravy.

Volvulus tenkého čreva.

Za normálnych podmienok sa záves otočí až o 90°. Keď sa črevo otočí o viac ako 180 °, jeho lúmen sa prekrýva a mezenterické cievy sú stlačené. Volvulus je podporovaný pretečením čreva, zvýšenou peristaltikou, zrastmi. Volvulus môže zahŕňať niekoľko slučiek a niekedy celé črevo.

• Ostrý štart.
• So závažnými všeobecnými a lokálnymi klinickými príznakmi charakteristickými pre akútnu obštrukciu vysokého uškrtenia.

• • • Na pozadí neustálej bolesti sa periodicky vyskytujú kŕčovité bolesti, ktorých intenzita sa zvyšuje synchronizovane s peristaltikou a dosahuje netolerovateľný charakter.
    • Nepokojný, kričiaci od bolesti, zaujmite nútenú pozíciu s nohami privedenými k žalúdku.
    • Od začiatku ochorenia dochádza k opakovanému zvracaniu, ktoré neprináša úľavu, najskôr nezmenený obsah žalúdka a žlče a potom sa stáva fekálnou.
    • Zadržiavanie stolice a plynov je intermitentným príznakom ochorenia: často sa najprv vyskytuje jediná stolica v dôsledku vyprázdňovania dolných čriev, čo neprináša úľavu.

- Celkový stav pacienta je vážny.

- Rýchlo sa objavujú a rastú poruchy metabolizmu voda-soľ, bielkovín a uhľohydrátov, poruchy mikrocirkulácie a hemodynamiky, intoxikácia, znížená tvorba moču.

- Brucho je stredne nafúknuté, niekedy sa nadúvanie prejavuje len hladkosťou hypochondria.

- pozitívny príznak Valya - balónovitá natiahnutá slučka fixovaná v bruchu jejunum, nad ktorým sa určuje vysoká tympanitída a špliechanie.

Diagnostika.

Pri prehľadovej skiaskopii brucha sa nachádzajú Kloyberove misky, ktoré sa objavujú 1-2 hodiny po nástupe ochorenia a sú lokalizované v ľavej polovici epigastrickej oblasti a v mezogastrickej oblasti.

Chirurgická liečba.

Detorzia alebo „rozpútanie“ nodulácie, odstránenie obsahu čreva cez dlhú nosočrevnú sondu. Bezpochyby je životaschopnosť čreva obmedzená na detorziu. V prípade črevnej nekrózy sa neživotaschopná slučka resekuje end-to-end anastomózou. Priesečník čreva by mal byť 40-60 cm nad prekážkou a 10-15 cm pod ňou.

Cecum volvulus

možné v prípadoch, keď má vlastnú mezentériu alebo mezentériu spoločnú pre tenké črevo.

- Pri volvulus céka sú príznaky rovnako závažné ako pri volvulus tenkého čreva. Bolesť (konštantná aj kŕčovitá) je lokalizovaná v pravej polovici brucha a v oblasti pupka. Zvracanie je bežné. Väčšina pacientov má zadržiavanie stolice a plynov.

- Pri vyšetrení sa odhalí asymetria brucha v dôsledku opuchu v oblasti pupka. Súčasne dochádza k zatiahnutiu pravej bedrovej oblasti. Pri palpácii brucha sa často zistí pozitívny príznak Shimans-Dance (pocit „prázdnoty“ pri palpácii v pravej bedrovej oblasti) a stuhnutosť svalov brušnej steny.

- Počas auskultácie brucha sú zaznamenané charakteristické hlasité, kovovo zafarbené peristaltické zvuky. Neskôr, s rozvojom peritonitídy, peristaltické šelesty slabnú.

Diagnostika.

Na prieskumnom rádiografe brucha sa odhalí sférické opuchnuté cékum, ktoré je lokalizované v pravej polovici brucha alebo je posunuté dovnútra a nahor. V projekčnej zóne čreva je viditeľná veľká (až 20 cm dlhá) horizontálna hladina kvapaliny.

Volvulus sigmoidného hrubého čreva

sa vyskytuje častejšie u starších ľudí s dlhodobou zápchou. Okrem značnej dĺžky mezentéria prispieva k volvulusu jazvovité zvrásnenie mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva počas mezosigmoiditídy. Dôsledkom toho je konvergencia addukčných a eferentných úsekov čreva, ktoré sú umiestnené takmer paralelne (ako "dvojhlavňový"). Pri zvýšených peristaltických kontrakciách alebo pretečení hustým a plynným obsahom sa črevo ľahko krúti okolo svojej osi, čo vedie k obštrukcii.

Poliklinika.

• Bolesť prichádza náhle, je intenzívna, býva lokalizovaná v podbrušku a krížovej kosti, sprevádzaná jedným až dvomi zvracaniami. Fekaloidné vracanie sa spravidla vyskytuje iba s rozvojom peritonitídy a paralytickej obštrukcie.
• Hlavným príznakom volvulusu sigmoidálneho hrubého čreva je retencia stolice a plynov. Brucho je prudko nafúknuté. Zaznamenáva sa jeho asymetria - vydutie horných častí pravej polovice v dôsledku pohybu sigmoidného hrubého čreva nahor a doprava. V tomto prípade brucho nadobudne charakteristický "skosený" vzhľad.
• V dôsledku silného opuchu hrubého čreva sú všetky vnútorné orgány a bránica vytlačené nahor. To vedie k ťažkostiam s dýchaním a zlyhaniu srdca.

Diagnostika.

Fluoroskopia odhalí ostro napuchnutý plyn hrubého čreva(vzostupný, priečny, zostupný), ktorý zaberá takmer celú brušnú dutinu (charakteristický príznak „ľahkého“ brucha), oproti ktorému vidno 1-2 Kloyberove poháre s dlhými hladinami tekutín.

Liečba

Pre volvulus sigmoidného hrubého čreva sa používajú chirurgické a konzervatívne metódy liečby.

Chirurgická liečba spočíva v narovnaní obalených slučiek čreva (detorzia) a vyprázdnení čreva od obsahu (dekompresia). V prípade nekrózy čreva je indikovaná jeho resekcia podľa všeobecných pravidiel prijatých pri chirurgickej liečbe akútnej črevnej obštrukcie. Aby sa zabránilo recidíve ochorenia s volvulus sigmoidálneho hrubého čreva, vykonáva sa mezozigmoplikácia podľa Hagena-Thorna. Na predné a zadné listy predĺženého mezentéria od koreňa po črevo sa aplikujú 3-4 paralelné zberacie stehy. Pri ich utiahnutí sa skráti mezenterium. Tým sa znižuje riziko opätovného navíjania. Niektorí chirurgovia uprednostňujú fixáciu sigmoidného hrubého čreva niekoľkými stehmi na prednú alebo zadnú brušnú stenu.

Črevná nodulácia

(nodulus intestini) prebieha s ťažkými poruchami prekrvenia v cievach mezentéria a včasnou nekrózou veľkých oblastí tenkého a hrubého čreva.

Etiológia a patogenéza.

Na nodulácii sa zúčastňujú najmenej dve črevné slučky. Jedna z nich, poskladaná do podoby „dvojhlavňa“ spolu s mezentériom, tvorí os, okolo ktorej sa o jeden alebo niekoľko závitov skrúti druhá slučka čreva spolu s mezentériom, stlačí prvú slučku a sám podlieha uškrteniu. V dôsledku vytvorenia uzla je lúmen čreva zablokovaný najmenej na dvoch úrovniach.

Na nodulácii sa zvyčajne podieľa tenké črevo a pohyblivé úseky hrubého čreva, ktoré majú vlastnú mezentériu. Najbežnejšími typmi medzičrevných uzlín sú uzliny medzi tenkým črevom a sigmoidným hrubým črevom alebo tenkým črevom a pohyblivá slepota, ktorá má svoje mezentérium. Nodulácia medzi slučkami tenkého čreva (jejunum a ileum) je zriedkavá.

Krvné zásobenie v mezenterických cievach obmedzeného a obmedzeného čreva v počiatočných štádiách ochorenia je v rôznej miere narušené (zvyčajne vo väčšej miere trpí zásobovanie krvou v obmedzenej slučke). Potom sa rýchlo naruší prívod krvi do oboch slučiek, v ktorých sa vyvinie nekróza.

Klinický obraz a diagnóza.

Črevná nodulácia by sa mala predpokladať, keď sa klinické a rádiologické príznaky uškrtenia tenkého čreva kombinujú so známkami obštrukcie hrubého čreva (rektálna ampulka v tvare balónika pri rektálnom vyšetrení, horizontálne hladiny tekutín v ľavom hrubom čreve spolu s hladinami tekutín v tenkom čreve).

Liečba.

Iba použiť chirurgický zákrok... V počiatočnom štádiu ochorenia je uzol „rozviazaný“. Ak nie je možné narovnať uzol, čo sa často pozoruje neskôr, uchýlia sa k resekcii hrubého a tenkého čreva.

Predpoveď často nepriaznivé. Úmrtnosť je asi 25%.

Intususcepcia čreva

vzniká zavedením jedného z črevných úsekov do druhého. V dôsledku toho sa vytvorí valec (invaginát), ktorý pozostáva z troch črevných trubíc, ktoré prechádzajú jedna do druhej. Vonkajšia trubica valca sa nazýva prijímacia trubica alebo vagína. Stredné a vnútorné rúrky valca sa nazývajú tvoriace čiary. Oblasť, kde stredný valec prechádza do vnútorného, ​​sa nazýva hlava invaginátu, miesto, kde vonkajší valec prechádza do stredného, ​​sa nazýva krk. V zriedkavé prípady invaginate pozostáva z 5 - 7 vrstiev. Zavedenie jedného čreva do druhého prebieha v rôznych hĺbkach. Uzavretie lúmenu čreva invaginátom vedie k obštrukčnej obštrukcii. Spolu s črevom je zavedené aj jeho mezentérium, čo vedie k cievnej kompresii (uškrteniu), poruchám prekrvenia a nekróze vnútorného a stredného črevného valca. Vonkajší valec invaginátu spravidla nepodlieha nekróze.

Najčastejšia invaginácia ilea do slepého (ileocekálna intususcepcia) alebo (u 80 % pacientov) ilea a céka do vzostupného hrubého čreva.

Etiológia.

• Hlavnou príčinou intususcepcie sú pediklové nádory, hematómy, zápalová infiltrácia atď., ktoré sa následkom peristaltických kontrakcií pohybujú distálnym smerom a ťahajú so sebou črevnú stenu.
• Príčinou intususcepcie môže byť pretrvávajúci spazmus črevnej steny, v dôsledku ktorého sa kŕčovitý úsek čreva peristaltickými kontrakciami zavedie do iného úseku čreva, ktorý je v stave parézy.

Klinický obraz a diagnóza. U detí je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať akútne formy ochorenia; u dospelých prevládajú subakútne a chronické formy.

• V akútnej forme sa ochorenie začína náhle, niekedy na pozadí enteritídy alebo po užití preháňadla.
• Vedúcim príznakom sú ostré, kŕčovité bolesti, ktoré pri peristaltických kontrakciách naberajú na intenzite až neznesiteľné pohyby čriev a potom postupne ustupujú. Časom sa intervaly medzi kontrakciami skracujú, bolesť sa stáva konštantnou, sprevádzaná opakovaným vracaním.
• Zároveň je zachovaný výtok črevného obsahu z podložných úsekov.
• V stolici sa nachádza prímes krvi a hlienu. Pozoruje sa množstvo pacientov krvavá stolica a tenesmus. Krvavý výtok často vyzerá ako "malinové želé".

- Pri vyšetrovaní brucha sa odhalí okom viditeľná peristaltika. Brucho je pri palpácii mäkké. Hlbokou palpáciou je zvyčajne možné určiť bolestivý, sedavý, cylindrický útvar lokalizovaný pri ileocekálnej intususcepcii v pravej iliakálnej oblasti, pravom hypochondriu alebo priečne nad pupkom (pri hlbokom intususcepcii).

Pri rektálnom vyšetrení sa zistí rozšírená prázdna ampulka rekta a pri hlbokej intususcepcii u detí niekedy hlava invaginátu zostúpi do rekta. Krvavý výtok sa spravidla nachádza v lúmene konečníka.

Diagnostika na základe charakteristickej triády symptómov - kŕčovité bolesti brucha, hmatateľný valcovitý útvar

Liečba. Núdzová prevádzka. Konzervatívne opatrenia (sifónové klystíry, zavedenie plynu do hrubého čreva, vymenovanie antispazmikík) sú zriedka účinné aj v prvých hodinách ochorenia.

Počas operácie vykonanej v skoré dátumy, opatrným a jemným stláčaním je možné vyvolať dezinvagináciu. Potom, aby sa znížila nadmerná pohyblivosť čreva a zabránilo sa recidíve choroby, sa vykonáva cekopexia (koncový segment ilea a céka sú fixované samostatnými prerušovanými stehmi k zadnému parietálnemu peritoneu). Ak sa invaginát nepodarí narovnať alebo sa dezinvaginované črevo ukáže ako neživotaschopné, resekujú sa črevné kľučky pri dodržaní všetkých pravidiel pre resekciu čreva pri akútnej obštrukcii.

Uškrtená črevná obštrukcia (alebo SCI) sa zisťuje asi u 40-50% pacientov a je charakterizovaná nielen kompresiou lúmenu tejto časti čreva, ale aj kompresiou nervov a ciev mezentéria. V tomto prípade je črevo skrútené spolu s mezentériom pozdĺž pozdĺžnej osi. Z tohto dôvodu môže rýchlo sa rozvíjajúca porucha krvného obehu vyvolať taký nezvratný proces, ako je nekróza črevnej oblasti. Odborníci identifikujú niekoľko druhov tohto patologický stav, v rámci tohto článku ich zvážime a popíšeme príčiny vzniku, symptómy, princípy diagnostiky a liečby SKI.

Príčiny

Prudký pokles hmotnosti zvyšuje riziko vzniku uškrtenej črevnej obštrukcie.

Niekedy má SKN chronický priebeh, pretože je vyvolaná čiastočnou torziou lúmenu čreva, ktorá vzniká z rôznych získaných alebo vrodených príčin. V iných prípadoch je to akútne.

Všetky faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju tejto patológie, sú rozdelené na predisponujúce alebo produkujúce.

Medzi producentov patria:

• prudké zvýšenie intraabdominálneho tlaku;
• použitie Vysoké číslo hrubé jedlo po pôste alebo nepravidelnom jedení.

Predisponujúce faktory zahŕňajú:

• prudký úbytok hmotnosti;
• porušenie hernie;
• intususcepcia;
• volvulus;
• získané alebo vrodené adhézie a jazvovité povrazce medzi črevnými slučkami;
• abnormálna dĺžka mezentéria, vrodený neúplný obrat čriev.

Klasifikácia

Klinické prejavy SCI závisia od miesta lokalizácie a typu patologický proces.

Existujú nasledujúce typy:

• volvulus;
• porušenie;
• nodulácia.

Tento druh obštrukcie, ako je nodulácia, je obzvlášť ťažký. Pozoruje sa asi u 3-4 % všetkých pacientov s akútnou AIC. V dôsledku tohto patologického procesu dochádza v mezenterických cievach k závažnej poruche obehu. V dôsledku toho sa vytvára nekrotizácia pôsobivej oblasti tenkého a hrubého čreva.

Nasledujúce časti čreva môžu byť ovplyvnené volvulusom a uškrtením:

• tenký;
• slepý;
• esovité hrubé črevo.

Bežné príznaky pri rôznych formách AIO

Pri akútnej SKN sa rozlišujú tri fázy.

V prvej fáze, ktorá sa nazýva aj „ileus plač“, má pacient nasledujúce príznaky:

• , čo sa môže stať príčinou rozvoja šokového stavu;
• vracanie (gastroduodenálny obsah s nečistotami žlče);
• (v 60-70% prípadov);
• jediná stolica s obštrukciou tenkého čreva;
• vypúšťanie plynov;
• nadúvanie.

V druhej fáze sa intoxikácia zvyšuje a pacient má nasledujúce príznaky:

• bolesti nadobúdajú rovnakú intenzitu;
• progresia nadúvania;
• fekálne vracanie;
• suchý jazyk;
• rýchly pulz.

V tretej fáze sa u pacienta vyvinie difúzny s príznakmi charakteristickými pre tento stav.

Načasovanie nástupu a priebehu fáz v SKI je ľubovoľné, pretože sú určené povahou lézie črevných stien a miestom lokalizácie patologického procesu. Charakteristické znaky tejto patológie, ktoré sa objavia počas vyšetrenia pacienta, sú nasledujúce príznaky:

• opuchnuté brucho s peristaltikou viditeľnou pre oko (Schlangeho symptóm);
• hmatateľná, stvrdnutá oblasť čreva alebo črevného uzla;
• "Špliechanie" pri palpácii;
• zosilnenie zvukov pri auskultácii v ileu a ich ukončenie (príznak „smrteľné ticho“) v neskorších fázach;
• tuposť zvuku pri poklepaní brucha nad miestom uškrtenia.

Príznaky SKI tenkého čreva

Bolesť brucha s touto formou AIC prichádza náhle a okamžite sa stáva konštantnou. Na jeho pozadí sa s narastajúcou intenzitou objavujú periodicky silnejúce pocity kŕčovitej bolesti. Vrchol takýchto výbuchov bolesti sa vyskytuje synchrónne s črevnou peristaltikou.

Bolestivý syndróm spôsobuje neznesiteľné utrpenie. Z tohto dôvodu sa u pacienta objavia známky úzkosti, pritiahne nohy k bruchu a zaujme nútenú polohu v posteli, ktorá prináša určitú úľavu, a môže kričať z intenzívnych bolestivých kontrakcií.

Pri vyšetrovaní a vyšetrovaní pacienta lekár odhalí tieto príznaky:

• opakované a nespôsobujúce úľavu zvracanie obsahu žalúdka s žlčou a potom s nečistotami výkalov;
• intoxikácia: slabosť, nevoľnosť, vracanie, horúčka;
• poruchy metabolizmu uhľohydrátov a bielkovín;
• znížená produkcia moču;
• poruchy mikrocirkulácie a hemodynamiky;
• na röntgenovom obrázku sa 1-2 hodiny po záchvate odhalia Kloyberove misky - oblasti čreva naplnené plynom.

Príznaky CI céka

Uškrtenie tejto časti čreva sa objavuje v prípadoch, keď má cékum mezentérium spoločné so spoločným alebo oddelené s tenkým črevom. Pri SKI tejto časti čreva sú prejavy ochorenia také výrazné ako pri porážke tenkého čreva.

• Bolesť s takouto lokalizáciou sa prejavuje v blízkosti pupka a v pravej polovici brucha. Takmer u všetkých pacientov sa pozoruje vracanie a u väčšiny dochádza k zadržiavaniu plynov.
• Pri palpácii brucha sa pozoruje symptóm Shimans-Dance, ktorý sa prejavuje svalovou stuhnutosťou a pocitom "prázdnoty" v pravej iliačnej oblasti.
• Pri vyšetrení lekár určí asymetriu prednej brušnej steny, ktorá sa prejavuje v podobe stiahnutia pravej bedrovej oblasti a opuchu pupočnej oblasti.
• Počúvanie so zaškrtenou obštrukciou dáva charakteristické kovové zvonivé zvuky črevnej motility, ktoré slabnú s rozvojom peritonitídy.

Symptómy SCI sigmoidného hrubého čreva

Tento typ uškrtenia je bežnejší u starších ľudí. U pacienta sa v dôsledku dlhého mezentéria a jazvových zmien v sigmoidnom hrubom čreve zbiehajú addukčné a abdukčné časti čreva, ktoré sú normálne umiestnené takmer v paralelnej rovine. Pri nadmerne silných kontrakciách črevných stien, vznikajúcich jeho peristaltikou, alebo prítomnosťou plynov, preplnením priesvitu čreva sa črevo ľahko skrúti pozdĺž svojej osi.

• Bolesť s takýmto volvulusom je intenzívna a častejšie sa nachádza v dolnej časti brucha a krížovej kosti. Na ich pozadí sa vyskytuje jedno alebo dve zvracanie.
• S rozvojom peritonitídy alebo paralytickej obštrukcie sú vo zvratkoch prítomné výkaly.
• Pri vyšetrení sa zisťuje opuchnuté brucho a charakteristické zošikmenie v podobe vydutia horných úsekov pravej polovice brušnej steny.
• Rozhovor s pacientom umožňuje zistiť také príznaky, ktoré sú charakteristické pre tento typ AIC, ako je retencia stolice a.
• V dôsledku výraznej asymetrie brucha smerom k bránici sa dvíha nahor, čo vedie k ťažkostiam v činnosti srdca a dýchania.
• Na röntgene lekár odhalí hrubé črevo (priečne, vzostupné, zostupné) opuchnuté od plynov, ktoré kvôli tomu začne zaberať takmer celú brušnú dutinu. Na pozadí tejto vizualizácie sú 1-2 misky Kloyber.

Príznaky SCI s noduláciou

Táto forma uškrtenia sa vyskytuje za účasti najmenej dvoch črevných slučiek. Jedna z nich navyše vyzerá ako „dvojhlavňová zbraň“ a má svoje vlastné mezentérium. Tvorí os, okolo ktorej ďalšia slučka (aj spolu s mezentériom) vytvára jeden alebo viac praslenov a tým prvý nielen stlačí, ale podstúpi aj samotné zaškrtenie. V tomto prípade sa lúmen čreva prekrýva najmenej v dvoch zónach.

Príznaky intususcepcie

Táto forma SCI vzniká zavedením stien jedného čreva do druhého. Z tohto dôvodu sa vytvorí invaginát, ktorý je vo svojom tvare valcom z 3 rúrok prechádzajúcich do seba. Niekedy táto formácia pozostáva z 5-7 vrstiev. Zavedenie čreva do čreva, to znamená intususcepcia, sa môže vyskytnúť v rôznych hĺbkach, a ak je takýto proces sprevádzaný úplným uzavretím lúmenu čreva, potom chirurgovia hovoria o výskyte obštrukčnej obštrukcie.

Pri intususcepcii sa do lúmenu čreva zavedie aj mezentérium čreva, čo spôsobuje poruchy prekrvenia a nekrózu stredného a vnútorného invaginátu. Navyše jeho vonkajšia vrstva často nepodlieha nekróze.

Príčinou vzniku invaginačného valca, ktorý spôsobí obštrukčnú a následne uškrtenú obštrukciu, je zvyčajne:

• opuch na nohe;
• zápalové tesnenia;
• hematómy;
• iné formácie.

S črevnou peristaltikou sa pohybujú smerom nadol a ťahajú so sebou časť črevnej steny, ktorá je umiestnená na vrchu. Impulz pre výskyt takejto intususcepcie môže byť pretrvávajúci črevný kŕč, provokujúce zavedenie jednej časti čreva do druhej.

Diagnostika

Na overenie diagnózy pomôže prehľadový röntgen čreva.

Na detekciu SCI lekár vyšetrí brucho a vizualizuje peristaltiku viditeľnú na prednej brušnej stene. Keď je to prehmatané, mäkké tkanivo, a pri hĺbkovom sondovaní je zvyčajne možné identifikovať vznik valcového tvaru.

• Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva aj to, že sa zisťujú horizontálne hladiny tekutín (tzv. „črevné oblúky“), znaky pernatosti (čiže priečne ryhovanie čreva) a Kloyberova miska (vo forme kupoly- tvarované osvietenia nad kvapalinou). V prípade ťažkostí s diagnostikou je pacientovi prikázané vykonávať röntgenové vyšetrenie s použitím kontrastu.
• V prípade potreby je plán vyšetrenia pacienta doplnený o ultrazvuk brušných orgánov.
• Všetci pacienti podstupujú EKG ako predoperačnú prípravu, pretože patológiu je možné liečiť iba chirurgicky.
• V prípade potreby sa na diagnostiku môžu použiť metódy ako a.

Pri vyšetrovaní pacienta s podozrením na akútnu črevnú obštrukciu je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku, ktorá umožňuje vylúčiť nesprávna diagnóza... Za týmto účelom vylúčte prítomnosť nasledujúcich chorôb s podobnými príznakmi:

• obličková kolika;
• mimomaternicové tehotenstvo.

Liečba

Taktika eliminácie SKI je len chirurgická - takáto diagnóza je vždy indikáciou na urgentnú operáciu. Predoperačná príprava v takýchto prípadoch nemôže trvať dlhšie ako 2 hodiny, pretože pri tejto diagnóze je pravdepodobnosť ďalšieho zhoršenia stavu črevných stien a rozvoja komplikácií extrémne vysoká.

Počas predoperačnej prípravy lekár vykonáva nasledujúce postupy:

• hygienická príprava pokožky;
• vyprázdňovanie s dekompresiou hornej časti tráviaceho traktu cez hadičku zavedenú do žalúdka (trubica je vždy ponechaná v žalúdku až do konca intervencie);
• vyprázdňovanie močového mechúra;
• profylaktické podanie pol hodiny pred začiatkom intervencie antibakteriálne látky: Cefalosporíny III generácie, aminoglykozidy II-III generácie v kombinácii s metronidazolom.

Pri identifikácii vysloveného syndróm intoxikácie pacientovi sa podáva infúzia roztokov Reamberinu, glukózy, kryštaloidov a Cytoflavínu.

Konzervatívne opatrenia, ktoré môžu niekedy dať potrebné terapeutický účinok, zahŕňajú nasledujúce činnosti:

1. Obojstranná sakrospinálna blokáda na úrovni stavcov Th5-Th7.
2. Zavedenie nazogastrickej sondy alebo sondy zavedenej pomocou EGD a realizácia dekompresie horného gastrointestinálneho traktu.
3. Zavedenie antispazmikík alebo liekov spôsobujúcich peristaltiku (výber liekov závisí od indikácií).
4. Sifónové klystíry.
5. Pri obštrukcii spôsobenej nádormi sa vykonáva urgentná fibrokolonoskopia alebo sigmoidoskopia.

Ak všetky vyššie opísané konzervatívne techniky neposkytnú očakávanú elimináciu obštrukcie do 12 hodín, pacient podstúpi chirurgický zákrok. Mal by ju vykonávať iba skúsený chirurg zodpovedný za výsledok operácie, ktorý je súčasťou personálne obsadeného trojdoktorského operačného tímu.

Pre akúkoľvek oblasť lokalizácie uškrtenia sa vykoná stredná laparotómia. V prípade potreby chirurg vykoná excíziu adhézií a cikatrických zmien.

Účelom chirurgickej intervencie je vyriešiť nasledujúce problémy:

• identifikácia úrovne SKN;
• odstránenie obštrukcie;
• posúdenie životaschopnosti črevnej steny;
• určenie indikácií na odstránenie časti čreva;
• stanovenie hraníc odstránenia;
• identifikácia indikácií na drenáž čreva;
• určenie spôsobu odvodnenia a jeho realizácie;
• vykonávanie sanitácie s rozvojom peritonitídy.

Pri výkone zákroku sa chirurg vždy snaží odstrániť prekážku čo najmenej traumatickým spôsobom. A ak je potrebné črevo resekovať, lekár musí starostlivo preskúmať také ukazovatele, ako je jeho farba, prítomnosť krvácania, edém pulzácie, krvná náplň krvných ciev a peristaltika. Potom sa do mezentéria čreva vstrekne teplý roztok anestetika a skúma sa dynamika zmien tých istých znakov. Ak pri takomto sledovaní vzniknú pochybnosti o životaschopnosti črevnej steny, potom možno operáciu odložiť o 12 hodín.

Potom je možné vykonať relaparotómiu (opätovné otvorenie brušnej steny) aj laparoskopiu. Po operácii sa pacientovi ukáže enterálna výživa, ktorá sa začne zavádzať cez sondu po obnovení peristaltiky.

• Odstránenie sondy sa vykonáva až po úplné zotavenie peristaltika a stolica. Zvyčajne sa to stane po 3-4 dňoch.
• Po 4-6 dňoch je možné hadičku zavedenú do tenkého čreva vybrať.
• Sonda zavedená s lepiacimi formami sa po týždni odstráni.

Aby sa predišlo možným ischemickým procesom, infúzna terapia riešenia:

• kryštaloidy;
• cytoflavín;
• reamberín;
• Trental;
• kyselina askorbová;
• Contrikala;
• chlorid sodný.

Aby sa zabránilo infekčným komplikáciám, antibiotická terapia je predpísaná v kombinácii s metronidazolom.

• Po operácii na odstránenie obštrukcie uškrtenia sa pacientovi ukáže, že užíva antisekrečné lieky, ktoré sú potrebné na zabránenie možnému výskytu vredov v zažívacom trakte.
• Okrem toho zloženie komplexná terapia Musí byť zahrnutý heparín alebo jeho nízkomolekulové analógy, ktoré sú potrebné na prevenciu tvorby trombov a porúch mikrocirkulácie.

Pred prepustením je pacientovi predpísaný laboratórne testy... Zvyčajne, ak pacient nemá po operácii žiadne komplikácie, prepustenie sa vykonáva po 10-12 dňoch a prítomnosť umelého a funkčného pooperačného žalúdka, resp. črevná fistula nie je kontraindikáciou odoslania pacienta domov na ambulantný dohľad. V takýchto prípadoch je po potrebnom období pacient opäť hospitalizovaný a vykoná sa operácia na odstránenie takejto fistuly.

Ak sa počas operácie zistí malígny nádor, pacient môže po 4 týždňoch od zákroku absolvovať adjuvantnú chemoterapiu.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak pociťujete silné bolesti brucha, ktoré nezmierňujú zvracanie žlčou resp výkaly, nadúvanie by mal vidieť chirurg alebo brušný chirurg. Po všetkom potrebný výskum(vyšetrenie, palpácia, RTG dutiny brušnej a pod.) lekár vykoná množstvo konzervatívnych liečebných metód a rozhodne, či je operácia nevyhnutná.

Obštrukcia črevného uškrtenia je vždy život ohrozujúci stav a vyžaduje okamžitú zdravotná starostlivosť... Iba tento prístup pomôže pacientovi zabrániť rozvoju možných závažných komplikácií. Vo väčšine prípadov je zobrazený pacient chirurgický zákrok, a konzervatívne metódy pomáhajú eliminovať uškrtenie a volvulus črevných slučiek len v niektorých prípadoch.