Stacionarios slaugos istorija. Sutarta su gydančia gydytoja. Laboratorinių tyrimų duomenys

Pamoka

2011 m

Patvirtinta Irkutsko medicinos universiteto Federalinės migracijos tarnybos 2006 m. gruodžio 11 d.

3 protokolas

Recenzentas:

R.I. Černychas, medicinos mokslų kandidatas, ligoninės terapijos katedros Nr.2 asistentas su ciklu prof. ligų.

Serijos redaktorius: galva Fakultetinės terapijos katedros prof., medicinos mokslų daktaras Kozlova N.M.

Kovaleva L.P. Ligos istorija. Irkutskas: IGMU leidykla; 2009 20 p.

Vadovėlis skirtas ligos istorijos pildymo ir saugojimo taisyklėms ir skirtas medicinos studentams, praktikantams, klinikos rezidentams.

Leidėjas: Irkutsk Forward LLC

„Žinojimas apie ligą yra pusė gydymo“

M.Ya. Mudrovas

ATVEJŲ ISTORIJA

Paso dalis

Paciento skundai priėmus

Ligos istorija

Paciento gyvenimo istorija

Objektyvaus tyrimo duomenys

Preliminari diagnozė (formuliacija)

Preliminarios diagnozės pagrindimas

Apklausos planas

Gydymo planas

Stebėjimo dienoraščiai

Egzaminą atlieka katedros vedėjas, konsultantas.

Pakopinė epikrizė (su klinikinės diagnozės pagrindimu ir paciento būklės įvertinimu)

Išrašymo santrauka (su galutinės klinikinės diagnozės pagrindimu, galutinės klinikinės diagnozės formuluote)

Pomirtinė epikrizė

Patologinė diagnozė

BENDROSIOS ATVEJŲ ISTORIJOS RAŠYMO TAISYKLĖS

Daugiausia atsispindi patologiniai pokyčiai

Istorija rašoma ranka

Rašysena turi būti įskaitoma

Žinokite apie gydytojo teisinę atsakomybę.

1. Paso dalis

Kas nukreipė pacientą, priėmimo į kliniką data ir laikas, išrašymo/mirties data.

Pilnas vardas.

Amžius, išsilavinimas, darbo vieta gulint į ligoninę, profesija, invalidumo grupė.

Namų adresas, įmonės arba namų telefono numeris.

Siuntimo diagnozė.

Diagnozė – skubios pagalbos skyriaus gydytojas

Klinikinė diagnozė (nurodant diagnozės datą ir ją atlikusio gydytojo parašą)

Galutinė diagnozė (išrašymo metu).

Taip pat turi atsispindėti: kraujo grupė, buvusios infekcijos ( virusinis hepatitas, ŽIV ir kt.), sanitarijos, netolerancijos vaistai.

Stacionarios ligos istorijos titulinio puslapio pavyzdys

OKUD formos kodas
Įstaigos kodas pagal OKPO

_______ 3 klinikinė ligoninė __________________________________

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija MEDICININĖ DOKUMENTACIJA

Draudimo liudijimas "Sostinė" 00205/016086 Forma Nr.003/у

ATVEJŲ ISTORIJA

Rekomendacijos medicinos universitetų 3-4 kurso studentams

surašyti ligos istoriją bendrosios chirurgijos kursui

MASKVA 2010 m

Redagavo Rusijos valstybinio medicinos universiteto Medicinos fakulteto Bendrosios chirurgijos katedros vedėjas profesorius N.A. Kuznecova.

ĮVADAS

Siūloma ligos istorijos schema skirta studentams medicinos universitetai bendrosios chirurgijos studentams ir yra skirtas tinkamų įgūdžių formavimui bei ugdymui objektyvus tyrimas chirurginis pacientas, jo ligos istorijos patikslinimas, teisingas gautų duomenų interpretavimas ir pirmo studento chirurginės ligos istorijos registravimas.

Studento ligos istorija turi atitikti pagrindinius pradinės studijos reikalavimus medicininę dokumentaciją- stacionarios medicinos išrašas.

Stacionaraus paciento ligos istorija yra pagrindinis medicininis dokumentas, kuris sudaromas kiekvienam pacientui, kuriame yra pacientas, ir kuriame yra visa reikalinga informacija, apibūdinanti paciento būklę viso buvimo ligoninėje metu, jo gydymo organizavimas, objektyvių tyrimų ir receptų duomenys.

Šį dokumentą sudaro paso dalis, siunčiančios įstaigos diagnozė, diagnozė priėmimo metu, trumpa ligos istorija, paciento nusiskundimai, paciento būklė priėmimo metu, paciento apžiūros duomenys priėmimo skyrius. Vėliau gydantis gydytojas sudaro paciento apžiūros planą, paskiria gydymą ir kasdien įrašo į istoriją informaciją apie paciento būklę, įvertina gydymo efektyvumą. Išrašant pacientą, gydantis gydytojas surašo epikrizę, kurioje trumpai apibendrina duomenis apie paciento būklę priimant ir išvykstant, pagrindžia diagnozę ir nurodo. terapines priemones ir jų veiksmingumą, pateikiamos rekomendacijos tolesnis gydymas ir paciento režimas (žr. priedą).

Rašydami ligos istoriją III kurso studentams, studijuodami bendrosios chirurgijos kursą, dėl kryžminio mokymo skyriuje ir nesugebėjimo laiku stebėti paciento, dienoraščius ir išrašymo suvestines laikome netinkamais.

Pagal operuoto paciento „studentinės“ ligos istorijos struktūrą, susipažinus su paciento paso duomenimis, patartina išsiaiškinti nusiskundimų ir anamnezės duomenis, ištirti esamą paciento būklę ir vietinę būklę. Toliau susipažinkite su paciento diagrama, išanalizuokite pacientui atliktus tyrimus ir suteiktą gydymą, įvertinkite jo objektyvios būklės dinamiką nuo priėmimo iki jūsų priežiūros momento. Remdamiesi visais gautais duomenimis, turite nustatyti paciento turimus patologinius sindromus, juos pagrįsti, o jei paciento patologija yra tarp šios disciplinos metu tirtų nozologijų (žr. priedą), tada suformuluoti klinikinę diagnozę ir ją pagrįsti. jei ši liga nebuvo ištirta, galime apsiriboti tik patologinių sindromų formulavimu ir pagrindimu (žr. priedą).

Rusijos valstybinis medicinos universitetas

Juos. Pirogovas

Medicinos fakulteto Bendrosios chirurgijos katedra

Katedros vedėjas: prof. medicinos mokslų daktaras Kuznecovas N.A.

Mokytojas: doc. Ph.D. Laberko L.A.

LIGOS ISTORIJA

PILNAS VARDAS. pacientas: Zhmaydinas Valerijus Sergejevičius. Amžius: 63 metai.

Priėmimo į ligoninę data: 2010-10-19 Priežiūros data: 2010-10-22

Klinikinė diagnozė arba patologiniai sindromai:

KURATORIUS: IV kurso studentė, 453 grupės

Medicinos fakultetas

I. PASO DALIS

1. Pavardė, vardas, patronimas

3. Amžius

4. Nuolatinė gyvenamoji vieta

5. Profesija

6. Gavimo data

7. Priežiūros data

II. SKUNDAI

Šiame skyriuje pateikiami pagrindiniai paciento nusiskundimai priežiūros metu.

Apibūdinant skausmingus reiškinius, kurie vargina pacientą, pirmiausia reikėtų skirti nusiskundimus, kurie yra specifiškiausi (informatyviausi) diagnozuojant pagrindinę ligą. Tuo pačiu specifiškiausias skausmingi pojūčiai gali būti mažesnio sunkumo (intensyvumo) nei antriniai.

Šiame skyriuje taip pat aprašomi nespecifiniai paciento nusiskundimai, jei jie susiję su pagrindinės ligos apraiškomis (pavyzdžiui, karščiavimas, šaltkrėtis, prakaitavimas, silpnumas).

Kiekvienas iš išvardytų skundų turėtų būti kiek įmanoma išsamesnis pagal šį apytikslį planą.

1. Kuo pacientas skundžiasi?

2. Trikdančio reiškinio pobūdis (pavyzdžiui, skausmo pobūdis: spaudžiantis, veriantis, deginantis, nuolatinis ar paroksizminis ir kt.), jo intensyvumas, trukmė, padidėjimo greitis ir vystymosi trukmė (pvz., sergant gelta). ); tiksli trikdančio reiškinio lokalizacija (ir apšvitinimas); trikdančio reiškinio atsiradimo laikas (diena, naktis); faktoriai, sukeliantis išvaizdą ir (arba) sutrikusio pojūčio pablogėjimas (fizinis ar psichinis stresas, valgymas, tam tikri judesiai ir kt.); Kaip ir kaip greitai sustoja (palengvėja) skausmingas reiškinys?

Be pirmiau pateiktos informacijos, kiekvienam skunde turėtumėte nurodyti konkrečias jo savybes. Pavyzdžiui, jei pacientas skundžiasi karščiavimu, būtina išsiaiškinti temperatūros kilimo greitį ir laipsnį, jos svyravimų per dieną ribas, febrilinio periodo trukmę, šaltkrėtis, prakaitavimą ir ryšį su karščiavimu. karščiavimas ir kiti skausmingi reiškiniai (kosulys, dusulys, pilvo skausmas, gelta ir kt.). Ir galiausiai reikėtų apibūdinti ryšį tarp įvairių skundų (jei tokių yra). Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems tulžies akmenlige, stiprus mėšlungis dešinėje hipochondrijoje po riebaus maisto vartojimo dažnai lydi pykinimą, nekontroliuojamą vėmimą ir karščiavimą.

III. DABARTINĖS LIGOS ISTORIJA (Anamnesis morbi)

Šiame skyriuje chronologine tvarka išsamiai aprašomas esamos ligos atsiradimas, eiga ir raida nuo pirmųjų jos požymių iki to momento, kai studentas apžiūri pacientą.

Esama liga turėtų būti suprantama kaip pagrindinė liga (tai yra skausminga būklė, dėl kurios buvo paguldyta į ligoninę). Esamos ligos istorijos vaizdą turėtų susidaryti gydytojas, apklausdamas pacientą, jo artimuosius ir analizuodamas medicininių dokumentų duomenis (ankstesnių ligos istorijų išrašus, ambulatorines korteles ir kt.).

Kurdami Anamnesis morbi, pabandykite gauti atsakymus į kelis svarbius klausimus.

1. Kiek laiko jis laikė save sergančiu (ar sirgo)?

2. Kur ir kokiomis aplinkybėmis ši liga pirmą kartą pasireiškė?

3. Kokie veiksniai lėmė ligos atsiradimą?

4. Nuo kokių požymių (simptomų ar sindromų) atsiradimo prasidėjo tikroji liga?

5. Kada ir kur pirmą kartą kreipėtės į gydytoją, kokie buvo tyrimų rezultatai, ligos diagnozė, tuomet atlikto gydymo pobūdis ir rezultatai?

6. Tolesnė ligos eiga:

a) dinamika pradiniai simptomai, naujų simptomų atsiradimas;

b) paūmėjimų dažnis, remisijų trukmė, ligos komplikacijos;

c) naudojamos diagnostinės ir terapinės priemonės (vaistai, fizioterapija, SPA gydymas), rezultatai diagnostiniai tyrimai(kraujo tyrimai, šlapimo tyrimai, EKG, duomenys rentgeno tyrimas ir kt.), gydymo veiksmingumas;

d) darbingumas ligos laikotarpiu.

7. Kada ir kodėl įvyko tikrasis būklės pablogėjimas? Kokie ambulatorinio gydymo ir tyrimo rezultatai?

8. Pagrindiniai nusiskundimai tuo metu, kai pacientas buvo paguldytas į ligoninę. (Pagrindiniais nusiskundimais reikėtų laikyti nerimą keliančius ligos pasireiškimus, kurie buvo tiesioginė paciento hospitalizavimo ligoninėje priežastis.)

9. Preliminari diagnozė pacientui nustatyta patekus į ligoninę.

10. Atlikti tyrimai (nurodyti nustatytus patologinius laboratorinius duomenis ir atliktų diagnostinių tyrimų išvadas) instrumentiniai metodai tyrimai). Išsamūs tyrimo protokolai pateikti skyriuje „Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų duomenys“.

11. Atliktos gydymo priemonės (atliekamos terapijos pobūdis, kiekis, chirurginiai metodai gydymas (gamintų produktų pavadinimas chirurginės intervencijos nurodant pagrindinius operacijų etapus: operatyvinė prieiga, operatyvinis priėmimas, operacijos užbaigimas)).

12. Kaip kito paciento būklė ligoninėje nuo patekimo į priežiūrą momento ir suteikto gydymo efektyvumas?

Reikėtų prisiminti, kad tikroji ligos pradžia kartais gali būti gerokai anksčiau už laikotarpį, kai pacientui pasireiškia tam tikri simptomai. Taip gali būti dėl to, kad kai kuriems pacientams ilgas laikas gali nepateikti jokių nusiskundimų (arba nepastebėti jokių šiai ligai būdingų reiškinių), todėl mano, kad serga trumpiau, nei yra iš tikrųjų. Tai dažnai pastebima pacientams, sergantiems periferinių venų ir arterijų ligomis ir kt.

Turėtumėte pabandyti išsiaiškinti iš paties paciento, ar jis neturėjo objektyvių ligos požymių prieš laikotarpį, kai pradėjo pykinti. Pavyzdžiui, pacientas, sergantis kritine apatinės galūnės išemija, keletą metų iki pirmųjų subjektyvių ligos požymių atsiradimo galėjo jausti skausmą blauzdos raumenys.

IV. GYVENIMO ISTORIJA (Anamnesis vitae)

Trumpa biografinė informacija: Metai; gimimo vieta (nes tam tikrose geografinėse vietovėse skiriasi ligų paplitimas); kokioje šeimoje jis gimė ir koks buvo vaikas (kadangi reikia įvertinti socialinius veiksnius, kurie paveikė pacientą vaikystėje); kaip jis augo ir vystėsi (įvertinti galimą įgimtą patologiją). Išsilavinimas. Požiūris į karinė tarnyba, dalyvavimas karo veiksmuose (jei buvote paleistas ar demobilizuotas, turite nurodyti dėl kokios priežasties).

Šeimos ir seksualinės istorijos:

Moterims:

· mėnesinių atsiradimo laikas, jų reguliarumas, trukmė, skausmas, pradžios data paskutinės mėnesinės;

· seksualinės veiklos pradžia; nėštumai, gimdymai ir abortai (spontaniški ir dirbtiniai), jų laikas, skaičius, pasekmės ir komplikacijos;

· menopauzė, jos atsiradimo laikas ir simptomai.

Vyrams:

· seksualinės veiklos pradžia;

santuokos amžius, vaikų buvimas.

Buitinė anamnezė. Būsto ir sanitarinės-higieninės sąlygos kasdieniame gyvenime nuo vaikystės (sanitarinės buto charakteristikos ir komunalinės patalpos), klimato sąlygos, poilsis, kūno kultūros ir sporto trukmė ir pakankamumas. Gyvenimas aplinkai nepalankiose vietovėse.

Mityba. Mitybos pobūdis ir reguliarumas, maistinė vertė dieta.

Darbo istorija. Kokio amžiaus prasidėjo darbinis gyvenimas? Darbo sąlygos ir režimas (darbo valandos, naktinės pamainos, oro veiksnių poveikis, užsitęsęs statinis, fizinis ir psichoemocinis stresas, temperatūros sąlygos ir kt.), profesija visą gyvenimą. Ryšys tarp darbo ir profesinių pavojų, jų poveikio trukmė (toksiška cheminiai junginiai, dulkės, jonizuojanti spinduliuotė ir kiti veiksniai, kurių kontaktas yra susijęs su paciento profesinės veiklos rūšimi).

Blogi įpročiai. Rūkymas, alkoholio, narkotikų, toksinių medžiagų vartojimas (nuo kokio amžiaus, kokiu kiekiu, kokiu reguliarumu).

Praeities ligos. Kokiomis ligomis sirgo (nuo vaikystės), kokio amžiaus ir jų pasekmės bei kokiomis ligomis šiuo metu serga? Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas buvusioms infekcinėms ligoms, tuberkuliozei, hepatitui („gelta“), venerinės ligos, kontaktas su infekciniais ligoniais. Psichinė trauma. Apsinuodijimas. Žaizdos, traumos, operacijos (būtina pasidomėti kokia buvo operacija, kada ir kur buvo atlikta, ar buvo pooperacinės komplikacijos– kraujavimas, pūlingas ir kt.). Atkreipkite dėmesį, ar anksčiau buvo perpiltas kraujas arba kraujo pakaitalai ir ar buvo kokių nors reakcijų (kokių?) į šiuos perpylimus. Ar per pastaruosius 6 mėnesius buvo vartojami parenteriniai vaistai?

Alergijos istorija ir vaistų netoleravimas. Prieinamumas alerginės ligos (bronchų astma, dilgėlinė, egzema ir kt.) paciento ir jo artimųjų anamnezėje. Ankstesnis antibiotikų, vietinių anestetikų (novokaino, lidokaino) vartojimas. Prieinamumas alerginės reakcijos supažindinti kitus vaistai, vakcinos ir serumai, nurodant šių reakcijų pasireiškimų pobūdį ( vazomotorinis rinitas, dilgėlinė, Kvinkės edema ir kt.).

Draudimo istorija. Paskutinių nedarbingumo atostogų trukmė; bendra trukmė nedarbingumo atostogos Autorius ši liga už paskutinius kalendorinius metus. Neįgalumas (neįgalumo grupė, priežastis, nustatymo laikas).

V. PAVELDIMAS

Informacija apie artimuosius: jų amžius, sveikatos būklė, mirties priežastis ir mirusių tėvų, brolių, seserų, senelių amžius tiek iš tėvo, tiek iš motinos pusės. Nurodykite buvimą artimiausioje šeimoje piktybiniai navikai, išvaržų išsikišimai, venų varikozė, širdies ir kraujagyslių ligų(miokardo infarktas, krūtinės angina, arterinė hipertenzija, insultas), endokrininės ligos (diabetas, patologija Skydliaukė) Ir psichiniai sutrikimai, hemoraginė diatezė, alkoholizmas. Tuberkuliozės ar lytiniu keliu plintančių ligų buvimas artimiems giminaičiams.

VI. ESAMOS BŪKLĖS (Status praesens) 1. BENDRA APŽIŪRA

Bendra būklė pacientas:

I. patenkinamai,

II. vidutinio sunkumo,

III. sunkus.

Būklės sunkumas gali būti dėl:

1. Gravitacija patologinis procesas.

2. Funkcinių sutrikimų sunkumo laipsnis.

3. Ligos komplikacijų išsivystymo tikimybė.

Šiuo metu yra klinikinė praktika Buvo priimtas paciento būklės sunkumo įvertinimas naudojant integruotas klinikines ir laboratorines balų skales, kurios leidžia objektyviai kiekybiškai įvertinti būklę. Jei apžiūrint pacientą gautos ir „stacionarinėje“ ligos istorijoje yra pakankamai informacijos, būtina įvertinti paciento būklės sunkumą SAPS skale (žr. priedą).

v Sąmonė:

2. Sumišęs:

· Stuporas – pacientas mieguistas, slopinamas, adinamiškas, bet atsako į klausimus, orientuojasi vietoje ir laike, išsaugomi visi refleksai.

· Stuporas – pacientas tarsi miega, bet su intensyviu dirgikliu (skausmu) atveria akis ir į klausimus gali atsakyti vienaskiemeniais. Prastai orientuotasi laike ir vietoje.

· Koma – pacientas be sąmonės. Sumažėja arba išnyksta pagrindiniai refleksai. Glazgo skalės balas (žr. priedą).

v Paciento padėtis:

1. aktyvi pozicija – tai gebėjimas aktyviai judėti, savarankiškai tarnauti sau;

2. pasyvi padėtis – būsena, kai pacientas negali savarankiškai pakeisti jam skirtos padėties;

3. priverstinė – padėtis, kurią pacientas užima norėdamas palengvinti kančias.

v Kūno sudėjimas.

1. Konstitucinis tipas

· normosteninis

· hiperstenija

· asteninis

2. Augimas. Kūno masė. Laikysena (tiesi, sulenkta); eisena (greita, lėta, ataksiška, spazminė, paretinė ir kt.).

v Kūno temperatūra: _____ ° C. Jos charakteristikos: žema (žemiau 36 laipsnių C), normali (36-37 laipsnių C), subfebrili (iki 38 laipsnių C), karščiuojanti (iki 39 laipsnių C), aukšta (virš 39 laipsnių). laipsnių C), per aukšta (virš 40 laipsnių C), hiperpiretiška (virš 41-42 laipsnių C).

v Veido išraiška ir pokyčiai: ramus, abejingas, kenčiantis ir pan. Facies Hyppocratyca (būdinga pacientams, sergantiems peritonitu, skrandžio opa, žarnyno nepraeinamumas– veidas mirtinai išblyškęs, aptemptas, įdubusios nuobodžios akys, smaili nosis, veide iškritę prakaito lašeliai), Corvisar veidas (sunkiu širdies nepakankamumu sergančio paciento veidas paburkęs, oda gelsvai blyški su cianoze lūpos, nosies galiukas, ausys, burna šiek tiek pravira, akys apblyškusios), facies febris (karščiuojančio paciento veidas – dažniausiai susijaudinęs, oda hiperemiška, karščiuojantis blizgesys akyse), facies nephritica ( sergančiojo inkstų liga veidas – blyškus, paburkęs, su patinimu viršutinės ir apatiniai akių vokai, su patinimu po akimis), facies mitralis (paciento su dekompensuota mitralinės širdies ydos veidas – lūpų cianozė, cianotiški skruostų skaistalai „mitralinio drugelio“ pavidalu), facies Basedovica (paciento su tirotoksikozė - nerimastinga, sudirgusi ar išsigandusi veido išraiška, akies įtrūkimai išsiplėtę, išsikišimas akių obuoliai arba egzoftalmos) ir kt.

v Oda, odos priedai (nagai, plaukai) ir matomos gleivinės:

1. Spalva (šviesiai rožinė, tamsi, hiperemiška, rusva (bronzinė), icteriška, cianotiška ((akrocianozė arba difuzinė cianozė)), blyški, gelsva). Pigmentacija ir depigmentacija (vitiligo) ir jų lokalizacija.

2. Odos išbėrimas (egzantema): bėrimo forma (rozeola, papulės, pustulės, pūslelės, eritema, dėmės, pūslės, „herpetiniai“ bėrimai (herpes nosalis, labialis, zoster)), bėrimų lokalizacija ir pobūdis (vienkartiniai ar daugybiniai ( susiliejantis) )). Įbrėžimų pėdsakai: lokalizacija, kiekis, židinių buvimas antrinė infekcija.

3. Kraujagyslių pakitimai: telangiektazijos, voratinklinės venos, jų vieta ir skaičius. Kraujavimas: pobūdis (mėlynės, petechijos, hematomos), jų vieta, dydis ir kiekis.

4. Randai: vieta, spalva, dydis, ryšys su aplinkiniais audiniais, skausmas.

5. Trofiniai pakitimai: opos, pragulos. Jų lokalizacija, dydis, paviršiaus pobūdis, iškrovos buvimas ir pobūdis.

6. Matomi navikai: lipoma, ateroma, angioma ir kt. (jų vieta, dydis, ryšys su aplinkiniais audiniais, poslinkis, skausmas, odos spalva virš jų).

7. Drėgmė ir odos turgoras.

8. Plaukai: Plaukų tipas (vyrų, moterų). Plaukų slinkimas (alopecija). Nagai: forma (įprasta, laikrodžio stiklas, koilonychia ir kt.), spalva (rožinė, melsva, blyški), skersiniai arba išilginiai dryžiai, trapumas.

9. Matomos gleivinės. Spalva (rožinė, blyški, icterinė, raudona, cianotiška). Drėgmė. Bėrimai (enantema): lokalizacija ir sunkumas.

10. Zev. Dažymas, patinimas, apnašos, tonzilės (dydis, spalva, pūlių, apnašų buvimas).

11. Sklera. Spalva normali (balta), gelsva, melsva. Injekcijos buvimas.

v Poodiniai riebalai.

1. Išsivystymas (vidutinis, silpnas, per didelis). Storis odos raukšlė(cm) apatiniame kaukolės kampe. Didžiausio riebalų nusėdimo vietos (skrandis, rankos, šlaunys).

2. Edema (edema) – lokalizacija (galūnės, apatinė nugaros dalis, pilvas, veidas), paplitimas (vietinis arba anasarka), sunkumas (pastaus, vidutinio sunkumo arba ryški), konsistencija (minkšta arba tanki), spalva ir trofinių pokyčių buvimas oda virš edemos.

3. Poodinio riebalinio audinio skausmingumas palpuojant, krepitas (su oru plintančia poodinio riebalinio audinio emfizema), židininiai sutankinimai (jų lokalizacija, dydis, skausmas).

v Limfmazgiai.

Apčiuopiamumas, dydis, forma, konsistencija, skausmas, paslankumas, sukibimas vienas tarp kito ir aplinkinių audinių, virš jų esančios odos būklė (pakaušio, paausinės, submandibulinės, gimdos kaklelio, supra- ir poraktikaulio, pažasties, alkūnės, kirkšnies poplitealis).

Išsivystymo laipsnis (geras, patenkinamas, silpnas); raumenų atrofija arba hipertrofija, tonusas (išsaugotas, sumažintas, padidintas), atskirų raumenų grupių asimetrija, jėga. Antspaudai, skausmas palpuojant raumenis ir aktyvūs judesiai.

Skeleto deformacijų buvimas. Skausmas palpuojant ir bakstelėjus. Pirštų galinių falangų būklė („būgninių pirštų“ simptomas).

v Sąnariai.

Konfigūracija; patinimas, odos pokyčiai virš jų; sąnarių skausmas. Hiperemija ir vietinė odos temperatūra virš jų. Sąnarių funkcija: judesiai sąnariuose (jų skausmas); traškėjimo pojūtis judant; aktyvių ir pasyvių judesių apimtis.

2. SKUNDAI DĖL KVĖPAVIMO SISTEMŲ

Kiekvienos organų sistemos aprašymo pradžioje pateikiami paciento nusiskundimai, susiję su šios sistemos pažeidimu. Šie nusiskundimai gali būti ir pagrindinių, ir gretutinių ligų požymiai. Į šį skyrių taip pat įtraukta nemažai nespecifinių nusiskundimų, susijusių su įvairių organų sistemų pažeidimais (silpnumu, negalavimu, sumažėjusiu darbingumu, karščiavimu ir kt.).

· Kosulys (kosulys): jo pobūdis (produktyvumas; įsilaužimas, lojimas ir kt.), atsiradimo laikas (diena, naktis, rytas), trukmė (pastovus, periodinis ar priepuolis), atsiradimo sąlygos ir palengvėjimas.

· Skrepliai (skrepliai): pobūdis, spalva, konsistencija ir kvapas (serozinis, gleivinis, gleivingas, pūlingas, pūlingas): skreplių kiekis, išsiskiriantis vienu metu ir per dieną; kraujo priemaišų buvimas; padėtis, skatinanti geresnį skreplių išsiskyrimą (drenažo padėtis).

· Hemoptizė (hemoptoe): išsiskyrusio kraujo kiekis (juosteliai, krešuliai ar grynas kraujas – kokiame tūryje); kraujo spalva (skaisčiai raudona, tamsi, "surūdijusi" arba tamsiai raudona); hemoptizės atsiradimo sąlygos.

· Skausmas (dolor): krūtinėje: lokalizacija, skausmo pobūdis (aštrus, bukas, veriantis ir kt.); intensyvumas (silpnas, vidutinis, stiprus); trukmė (nuolatinė arba paroksizminė); švitinimas; ryšys su kvėpavimo judesiais, kosuliu, kūno padėtimi; sąlygos, mažinančios skausmą.

· Dusulys (dispnoe): pasireiškimo sąlygos (ramybės būsenoje, fizinio krūvio metu, kosint, keičiant kūno padėtį ir kt.), dusulio mažinimo sąlygos, dusulio pobūdis (įkvėpimo – sunkumo požymiai įkvėpimas, iškvėpimas – sunkumo iškvėpti požymiai, mišrūs) .

· Užspringimas (astma): priepuolių atsiradimo laikas ir sąlygos, pobūdis, sunkumas ir trukmė, jų palengvinimas.

INSPEKCIJA

v Nosis: nosies forma; kvėpavimo pro nosį pobūdis (laisvas ar sunkus). Išskyros iš nosies, jų pobūdis ir kiekis. Kraujavimas iš nosies.

v Gerklos: deformacija ir patinimas gerklų srityje. Balsas (garsus arba tylus, aiškus arba užkimęs, balso nebuvimas – afonija).

v Krūtinė:

· Forma krūtinė: normosteninis, asteninis, hipersteninis; patologinės krūtinės ląstos formos (emfizeminė, statinės formos, paralyžinė, skraidinė, piltuvo formos, rachitinė). Supraclavicular ir subclavian duobių išraiškingumas (pilnas, įdubęs, įtrauktas); tarpšonkaulinių tarpų plotis (platus, vidutinis, siauras); epigastrinio kampo dydis (bukas, tiesus arba ūmus); menčių ir raktikaulių padėtis (neišsikišusi, vidutiniškai arba ryškiai išsikišusi, sparno formos pečių ašmenys); krūtinės ląstos anteroposteriorinių ir šoninių matmenų būklė.

· Abiejų krūtinės ląstos pusių simetrija (vienos iš pusių padidėjimas arba sumažėjimas, atitraukimas arba išsikišimas).

· Stuburo išlinkimas (kifozė, skoliozė, kifoskoliozė, lordozė).

· Krūtinės apimtis ir jos judėjimas įkvėpimo ir iškvėpimo metu (žr.).

v Kvėpavimas:

· Kvėpavimo tipas (krūtinės, pilvo, mišrus). Simetrija kvėpavimo judesiai(vienos iš krūtinės ląstos pusių atsilikimas kvėpuojant). Dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavime.

· Kvėpavimo judesių skaičius (RR) per minutę.

· Kvėpavimo gylis (negilus arba gilus, įskaitant Kussmaul kvėpavimą).

· Kvėpavimo ritmas (ritminis arba aritmiškas, įskaitant Cheyne-Stokes ir Biot kvėpavimą).

· Įkvėpimo ir iškvėpimo trukmės santykis. Iškvėpimo, įkvėpimo ar mišrus dusulys.

PAPLACIJA

Skausmingų vietų ir jų vietos nustatymas; krūtinės ląstos atsparumas (elastingumas); balso tremoras simetriškose krūtinės ląstos srityse (identiškas, susilpnėjęs, sutvirtėjęs iš vienos pusės; kur? – apibūdinti pagal anatominius orientyrus – vertikalias krūtinės ląstos linijas, šonkaulius ir tarpšonkaulinius tarpus).

PLAUČIŲ PERKUSIJOS

v Lyginamoji perkusija: mušamųjų garsų pobūdis simetriškose krūtinės ląstos vietose (aiškus plaučių, duslus, duslus, įdėtas, būgninis, duslus-būgnelis) – tiksliai apibūdinant kiekvieno garso ribas išilgai šonkaulių ir topografinius orientyrus. .

v Topografinis perkusija: Lentelėje pateikiami duomenys apie topografinį perkusiją į plaučius sveikiems suaugusiems, kurių konstitucija yra normosteninė.

Anatominiai orientyrai	Dešinėje	Kairė
Viršutinė plaučių riba:
priekinis viršūnių aukštis	3-4 cm
viršūnių nugaros aukštis	spygliuočių ataugų lygyje C 4
Kroenig paraštės plotis	3–8 cm (dažniausiai 5–6 cm)
Apatinė plaučių riba:
palei parasterninę liniją	5-asis tarpšonkaulinis tarpas	neapibrėžkite
palei vidurio raktikaulio liniją	6 šonkaulis	neapibrėžkite
palei priekinę pažastinę leliją	7-asis šonkaulis
išilgai vidurinės ašies linijos	8 šonkaulis
palei užpakalinę pažasties liniją	9-asis šonkaulis
palei mentės liniją	10 šonkaulių
palei paravertebralinę liniją	dygliuotasis procesas Th9
Apatinio plaučių krašto kvėpavimo ekskursija:
išilgai vidurinės ašies linijos	6-8 cm	6-8 cm
palei mentės liniją	4-6 cm	4-6 cm

PLAUČIŲ AUSKULTACIJA

v Pagrindiniai kvėpavimo garsai: pagrindinių kvėpavimo garsų pobūdis (vezikulinis, susilpnėjęs, padidėjęs, kietas (dėl bronchų susiaurėjimo normalus pūslinio kvėpavimo garsas, susijęs su alveolių sienelių virpesiais, susimaišo su garsu, kurį sukelia turbulentinis oro srauto judėjimas per bronchus, kurių sienos yra nelygios ir šiurkštos), mišrus, bronchinis, amforinis kvėpavimas, kvėpavimo triukšmo nebuvimas) simetriškose krūtinės ląstos srityse, tiksliai lokalizuojant pokyčius išilgai tarpšonkaulinių erdvių ir topografinių linijų. .

v Neigiami kvėpavimo garsai: švokštimas (sausas arba šlapias), krepitas, pleuros trinties triukšmas, pleuroperikardo triukšmas su tikslia triukšmo lokalizacija tarpšonkaulinėse erdvėse ir topografinėse linijose.

Intraveninė urografija. Urolitiazės diagnozė patvirtinta ultragarsu ištyrus inkstus (akmenys rasta abiejuose inkstuose), ligos paūmėjimas kliniškai pasireiškia skausmu. Taigi galutinė diagnozė: Pagrindinė: IŠL, poinfarktinė kardiosklerozė (1997 m. sausio mėn., kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės pažeidimas), progresuojanti krūvio krūtinės angina, sinusinė aritmija, ...

Tiroliberino tyrimai, somatotropinio hormono nustatymas kraujyje, kompiuterinė kaukolės tomografija mikro- ar makroadenomos faktui nustatyti, akromegalijos diagnozei patvirtinti Diferencinės diagnostikos būtinybę sergant Laimo liga lemia anamnezės faktas. erkės įkandimas 1996. Pacientas pastebėjo hiperemiją aplink šiai patologijai būdingą sritį.įkandimo vietos. Tyrimas...

3. Nesuvirškintos ląstelės “+” 4. Krakmolas “+” Leukocitai 0-1-2 Pirmuonys nerasta Kirmėlių kiaušinėlių nerasta Šlapimo diastazė: 9. 01. 2002 16 vnt Chirurgo konsultacija: 8 . 01. 2002 m. Išvada: Pepsinė opa 12 dvylikapirštės žarnos, paūmėjimas. Klinikinė diagnozė. Pagal nusiskundimus: skausmas epigastriniame regione praėjus 3-4 valandoms po valgio, rėmuo, ...

MEDICINOS DOKUMENTŲ PRIEŽIŪROS TAISYKLĖS

Stacionarios medicininės pažymos (ligos istorijos) forma Nr.000/u-80

Stacionarus medicininis įrašas yra teisinis dokumentas, todėl visi įrašai jame turi būti aiškūs ir lengvai įskaitomi. Taisant negalima naudoti balinamųjų priemonių – neteisinga informacija perbraukiama, o šalia rašoma teisinga informacija su pareigūno parašu ir nurodymu „tikėti ištaisyta informacija“.

Paso dalis

Priėmus pacientą, registratūros darbuotojai priekinėje medicininės kortelės pusėje užrašo paso informaciją.

Medicininiame įraše turi būti nurodyta paciento apsilankymo greitosios medicinos pagalbos skyriuje, hospitalizavimo, išrašymo ir mirties data ir tikslus laikas.

Duomenis apie kraujo grupę, Rh faktorių, vaistų netoleravimą įveda gydantis (priimantis) gydytojas pirmos paciento apžiūros metu, išskyrus atvejus, kai šių duomenų gauti nepavyksta.

Turi būti nurodyti gimdymo istorijos duomenys: nuo kada pacientas turi nuolatinį nedarbingumo pažymėjimą, nedarbingumo pažymėjimo numeris.

Įrašą apie laikinojo neįgalumo faktą patvirtinančio dokumento išdavimą nustato gydantis gydytojas pagal nustatytas taisykles.

Diagnozės nustatymas

Medicininiame dokumente nurodoma siuntimo įstaigos diagnozė; Priėmimo metu diagnozė įrašoma kortelės priekinėje pusėje iškart po paciento apžiūros (diagnozė užbaigiama visa, nurodant gretutinė patologija santrumpų nėra).

Klinikinė diagnozė registruojama priekinė pusė medicininę kortelę per tris darbo dienas nuo paciento patekimo į ligoninę.

Galutinė diagnozė įrašoma išrašant pacientą išplėstine forma, nurodant TLK-10 kodą. Reikėtų stengtis nustatyti vieną pagrindinę ligą, kuri lemia ligos sunkumą ir prognozę. Antroji pagrindinė (sudėtinė) liga nustatoma tik esant kitai ligai, kuri yra ne mažiau reikšminga vertinant sunkumą ir prognozę nei pagrindinė.

Diagnozė turi apimti visas komplikacijas ir gretutines ligas, kurios yra svarbios paciento gydymui.

Hospitalizacija

Skubios pagalbos pacientą iškart po priėmimo apžiūri budintis gydytojas, nurodydamas apžiūros datą ir laiką, gydytojo pavardę. Planuojamą pacientą gydantis gydytojas turi apžiūrėti per 3 valandas nuo patekimo į ligoninę.

Planiniams pacientams priėmimo būklė fiksuojama einamąją darbo dieną, skubios pagalbos – apžiūros metu. Priėmimo būsenos įrašai turi būti informatyvūs ir juose turi būti klinikinės reikšmės duomenų.

Išsamiai registruojami paciento skundai ir ligos istorija, nurodant reikšmingus požymius, kurie svarbūs diagnozei nustatyti ir gydymo planui sudaryti.

Ligos istorija atspindi veiksnius, susijusius su diagnozės nustatymu, ligos sunkumo ir prognozės įvertinimu arba turinčiais įtakos paciento gydymui.

Gyvenimo istorijoje yra informacijos apie alerginių reakcijų buvimą, specifinę užkrečiamos ligos(tuberkuliozė, lytiškai plintančios ligos, virusinis hepatitas, ŽIV infekcija ir kt.), buvę kraujo perpylimai, ankstesnės ligos ir operacijos.

Draudimo istorijos duomenys turi būti nurodyti: nuo kada pacientas turi nuolatinį nedarbingumo pažymėjimą. Nurodomi paskutinių 12 mėnesių nedarbingumo pažymėjimų duomenys. Esant nebaigtai laikinojo neįgalumo bylai ir pacientui turint atvirą nedarbingumo pažymėjimą, nurodyti pirminio nedarbingumo pažymėjimo numerį ir jo trukmę; nedarbingumo pažymėjimo pratęsimas virš 15 dienų atliekamas gavus gydytojų komisijos leidimą (2001-01-01 įsakymas N31n).

Jei pacientas turi invalidumo grupę, aiškinamasi, ar jis dirba, ar ne, nurodoma invalidumą sukėlusi priežastis, grupės įsteigimo data ir kitos pakartotinės apžiūros laikas.

Pirminiai tyrimo duomenys trumpai užpildomi apie visus galimus tikrinti organus ir sistemas. Išsamiai aprašomi nustatyti patologiniai pakitimai, nurodant būdingi simptomai ir sindromai.

Sužalojimų, dėl kurių gali prireikti teismo medicinos ekspertizės, atvejais išsamiai aprašomi visi paciento patirti sužalojimai.

Priėmimo statuso pabaigoje turi būti suformuluota klinikinė diagnozė, tyrimo planas ir gydymas, nurodant vaistus (prekinį pavadinimą lotyniškai), dozes, vartojimo dažnumą ir būdą.

Perkeliant pacientą iš vieno skyriaus į kitą toje pačioje ligoninėje, išversta epikrizė kurioje yra trumpa ligos istorija, gydymas ir diagnostinės priemonės, vertimo tikslas.

Informuoto sutikimo

Būtina medicininės intervencijos prielaida yra informuotas savanoriškas piliečio sutikimas, kuris nustatyta tvarka surašomas raštu ir pasirašytas paciento.

Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o įsikišimas yra neatidėliotinas, klausimą dėl jo įgyvendinimo piliečio interesais sprendžia taryba, o jei tarybos sušaukti neįmanoma, dalyvaujant. (pagalbos) gydytojas tiesiogiai, vėliau pranešus administracijai gydymo įstaiga, patvirtinantis įrašu medicininiame dokumente.

Gaukite visą tekstą

Sutikimą medicininei intervencijai jaunesniems nei 15 metų asmenims ir nekompetentingais pripažintiems piliečiams duoda jų teisėti atstovai. Nesant atstovų pagal įstatymą, sprendimą dėl medicininės intervencijos priima konsiliumas, o jei konsiliumo suburti neįmanoma – tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, vėliau apie tai pranešdamas gydymo įstaigos pareigūnams ir paciento atstovams pagal įstatymą. .

Informacija apie artėjančią medicininę intervenciją pacientui pateikiama jam prieinama forma. Pacientas informuojamas apie esamą ligą, gydymo metodus ir tikslus, galima rizika, šalutiniai poveikiai ir laukiamus rezultatus. Pagal pateiktą informaciją daromas įrašas medicinos dokumente. Taip pat gaunamas sutikimas perpylimui. biologiniai skysčiai: kraujas, plazma ir jų komponentai. Tokiu atveju pacientas turi būti informuotas apie galimos komplikacijos ir pavojus užsikrėsti ŽIV infekcija, virusiniu hepatitu ir sifiliu seronegatyviuoju laikotarpiu.

Medicininio įrašo tvarkymas

Įrašai medicininiame įraše turi būti daromi chronologine tvarka, nurodant datą ir laiką. Gydytojas turėtų vesti dienoraščius bent 3 kartus per savaitę. Sunkios ar vidutinės būklės pacientai, taip pat pacientai, kuriems reikia kasdienės dinaminis stebėjimas, dienoraščio įrašai daromi kasdien, o esant poreikiui – kelis kartus per dieną (86-09-06 įsakymas Nr. 000).

Dienoraščiai atspindi paciento būklės dinamiką, objektyvų tyrimą, laboratoriniai parametrai, kurios yra būtinos prognozei ir valdymo taktikai, tyrimo ir gydymo plano pakeitimai yra pagrįsti.

Skyriaus vedėjas priimamus planinius pacientus apžiūri ne vėliau kaip per tris dienas nuo priėmimo dienos. Pacientus, kurių būklė sunki arba reikalingas kasdienis dinaminis stebėjimas, vadovas turi apžiūrėti per 24 valandas nuo hospitalizavimo momento. Skyriaus vedėjų vizitai vyksta kartą per savaitę, patvirtinami įrašu medicininiame dokumente, atspindinčiu paciento būklę laikui bėgant, su rekomendacijomis dėl diagnozės ir gydymo, ir pasirašo asmeniškai skyriaus vedėjas.

Gydytojų konsultantų įrašuose turi būti apžiūros data ir laikas, konsultanto specialybė ir pavardė, patologinių pakitimų aprašymas, diagnozė ir rekomendacijos tolesniam gydymui.

Konsultacijų įrašuose turi būti sutarta pozicija dėl diagnozės, tyrimo ir gydymo rekomendacijos. Esant vieno iš konsultacijos dalyvių specialioms pareigoms, taip pat įrašoma jo nuomonė. Tarybos rekomendacijos yra privalomos. Jei dėl kokių nors priežasčių jų atlikti neįmanoma, gydantis gydytojas privalo apie tai pranešti konsultacijos pirmininkui ir padaryti atitinkamą įrašą medicininiame dokumente.

Tikslas vaistai surašytas lotynų kalba, bet kokios vaisto pavadinimo santrumpos yra draudžiamos; pažymima išrašymo data, o esant kritinėms sąlygoms – kiekvieno vaisto išrašymo valanda; Būtina nurodyti vaisto koncentraciją, dozę, vartojimo dažnumą (vienkartiniam vartojimui, paros laiką), vartojimo būdą, kiekvieno vaisto vartojimo nutraukimo datą. Pagal 2001 m. sausio 1 d. įsakymą Nr. 000n naudojami tarptautiniai nepatentuoti vaistų pavadinimai, išskirtiniais atvejais(individuali netolerancija, reikšmingų skirtumų faktiškai trūksta tarptautinis pavadinimas) naudojami prekių pavadinimai.

Pasirinkimas medicininis vaistas lemia specifinė klinikinė situacija, autoritetingų profesinių organizacijų rekomendacijos, esami patikimi vaisto veiksmingumo įrodymai ir negali apsiriboti standartais bei gyvybiškai svarbių vaistų sąrašu.

Jeigu išrašyti 5 ir daugiau vaistų, receptas patvirtinamas skyriaus vedėjo parašu (2001 m. sausio 1 d. įsakymas Nr. 000n).

Biologinių skysčių perpylimų, narkotinių ir stipriai veikiančių vaistų vartojimo apskaita vykdoma pagal skyrių įsakymais reglamentuotas ir gydančio gydytojo patvirtintas taisykles.

Inscenizuota epikrizė, atspindinti ligos dinamiką ir tolesnę paciento valdymo taktiką, sudaroma ne rečiau kaip kartą per dvi savaites. Inscenizuota epikrizė apima dinamiškus paciento būklės pokyčius; gydymo metu atsiradusios komplikacijos; apibendrinti rezultatus laboratoriniai tyrimai, taip pat konsultacijos; remiantis diagnoze, nustatyti tolesnį gydymo metodą, nurodyti jo veiksmingumo laipsnį, nesėkmės priežastį; ilgos hospitalizacijos priežastys; epikrizė turėtų atspindėti ne tik tai, ką padarė gydytojas, bet ir ką jis galvoja apie savo pacientą, jo ligą ir gydymą.

Paciento perkėlimas iš vieno gydytojo pas kitą prižiūrėti turi būti įrašomas į ligos istoriją.

Medicinos įrašo tvarkymo intensyviosios terapijos skyriuje ypatumai ir intensyvi priežiūra(ICU)

ICU pacientą stebi specializuoto skyriaus gydantis gydytojas ir budintis reanimatologas, kuris įrašomas į ligos istoriją.

Gaukite visą tekstą

Kai pacientas patenka į ICU, jį priimantis gydytojas trumpai aprašo paciento būklę, nurodydamas diagnozę arba pagrindinį sindromą ir planuojamą gydymą.

Specializuoto skyriaus gydantis gydytojas (skyriaus vedėjas) kasdien rašo dienoraščius intensyviosios terapijos skyriaus pacientams.

ICU dienoraščius bent tris kartus per dieną įrašo budintys gydytojai. Įrašai dienoraščiuose turi atspindėti paciento būklės dinamiką ir svarbiausius organizmo gyvybinius požymius.

ICU vadovas kasdien apžiūri visus skyriaus pacientus. Specializuoto skyriaus vedėjas juos apžiūri kasdien, įrašai dienoraštyje daromi ne rečiau kaip 2 kartus per savaitę.

Perkeliant pacientą iš intensyviosios terapijos skyriaus, surašoma perkėlimo epikrizė, kurioje nurodoma pagrindinė liga/sindromas, būklės dinamika, perkėlimo kriterijai ir rekomenduojamas gydymas. Daktaras klinikinis skyriusįvertina pacientą ne vėliau kaip per valandą po patekimo iš intensyviosios terapijos skyriaus ir įrašo trumpą klinikinį paciento vaizdą.

Laboratorinių tyrimų duomenys

rezultatus laboratoriniai tyrimai, radiologiniai, funkciniai ir endoskopiniai tyrimai turi būti atlikti, įrašyti arba įklijuoti į ligos istoriją per 24 valandas nuo tyrimo datos.

Medicininėje knygoje turi būti laboratorinių tyrimų originalai, nurodant jų atlikimo datą ir laiką, pagrindinės elektrokardiogramos (priimant, išleidžiant, svarbios būklės dinamikai įvertinti), Holterio stebėjimo duomenys su EKG, paros kraujospūdis su nuotraukomis/grafikais. atspindintys esamus nuokrypius ir apskaičiuotus parametrus.

Radiologijos gydytojo, endoskopuotojo, gydytojo įrašas funkcinė diagnostika turėtų atspindėti visą tiriamo organo ar sistemos vaizdą, patologinius pokyčius, funkcinę būklę ir tyrimo eigą. Išvadoje turi atsispindėti nustatyti pakitimai arba siūloma diagnozė.

Užduočių lapai

Paskyrimo lapas yra neatskiriama medicininio įrašo dalis. Gydantis gydytojas receptus surašo aiškiai, išsamiai, tokia forma, kuri neleidžia dviprasmiškai ar savavališkai interpretuoti, nurodo išrašymo datą ir vaistų vartojimo nutraukimo datą. Slaugytoja atlieka egzekuciją priėmimo dieną, patvirtina savo parašu ir nurodo priėmimo datą.

Vaistai rašomi lotyniškai, nurodant tarptautinius bendrinis pavadinimas vaistus, dozę, vartojimo dažnumą ir būdą.

Vietoj priėmimo lapo intensyviosios terapijos skyriuje tvarkoma oficiali forma 01 1/u, kurioje, be pagrindinių gyvybiškai svarbių parametrų, surašomi ir visi medicininiai receptai, kuriuos pasirašo gydytojas, slaugytoja.

Temperatūros lapą laiko slaugytoja. Temperatūros dinamika registruojama bent du kartus per dieną.

Ištrauka

Išleidimo santraukoje turi būti nurodyta Trumpa forma dabartinės hospitalizacijos istorija, diagnozė, pagrindiniai ją patvirtinantys tyrimai, atliktas gydymas ir rezultatai.

Epikrizėje turi būti pateiktos rekomendacijos dėl tolesnio paciento valdymo, informacija apie laikiną nedarbingumą (įskaitant nedarbingumo pažymėjimo numerį ir datą). Rekomendacijose dėl tolesnio vaistų vartojimo turi būti nurodytas kiekvieno vaisto pavadinimas rusų kalba, dozavimo forma(tabletės, tirpalas ir kt.), vienkartinė dozė ir vartojimo dažnumas per dieną, planuojama vartojimo trukmė. Vaistinis preparatas nurodyta tarptautinio nepatentuoto narkotikų pavadinimo forma, pavyzdžiai prekybiniai pavadinimai prireikus galima nurodyti skliausteliuose. Esant netolerancijai, reikšmingiems poveikio skirtumams arba nesant tarptautinio nepatentuoto pavadinimo, galima naudoti prekinis pavadinimas narkotikų.

Išrašas iš medicininės kortelės daromas spausdinta dviem vienodais egzemplioriais, iš kurių vienas lieka ligos knygoje, antrasis įteikiamas pacientui. Išrašą pasirašo gydantis gydytojas ir skyriaus vedėjas išvardintomis pavardėmis. Pacientui įteikta kopija patvirtinama antspaudu.

Išrašant iš ligoninės dirbantį pacientą išrašomas nedarbingumo pažymėjimas. Laikinojo nedarbingumo pažymėjimas pacientui išduodamas visam jo buvimo ligoninėje laikui. Jei pacientas turi nedarbingumo pažymėjimą ilgiau nei 15 dienų, jo pratęsimas išduodamas per ligoninės gydytojų komisiją.

Ligoninės administracijos leidimu teismo, tyrimo ir prokuratūros prašymu iš archyvo gali būti išduotas medicininis įrašas. Pacientui pageidaujant, gali būti daromos medicininės pažymos ir tam tikros rūšies apžiūros kopijos. Medicinos dokumento kopija išduodama gavus vyriausiojo gydytojo leidimą. Pacientams pageidaujant, gavus administracijos leidimą, stiklai ir blokai biopsinės medžiagos ir rentgeno spinduliai su atitinkamu įrašu medicininiame dokumente. Ligoninės archyve medicininis įrašas saugomas 25 metus, o sprendimą dėl tolesnio medicininio įrašo saugojimo ar sunaikinimo tikslo priima ligoninės administracija po šio laikotarpio.

Paciento mirtis

Paciento mirties atveju užpildykite medicininį įrašą pomirtinė epikrizė. Pomirtinė epikrizė turi trumpa istorija hospitalizacijos, simptomų dinamika, diagnozę patvirtinantys laboratoriniai tyrimai, suteiktas gydymas. Mirties priežastis ir aplinkybės bei atliktos priemonės aprašytos detaliai, chronologine tvarka. gaivinimo priemonės nurodant dozes ir vaistų vartojimo būdą, trukmę širdies ir plaučių gaivinimas, defibriliatoriaus iškrovų skaičius ir galia. Diagnozė nustatoma nurodant pagrindinę (konkuruojančią, kombinuotą) ligą, jos komplikacijas, foną ir gretutinės ligos. Diagnozėje turi būti aiškiai nurodyta mirties priežastis.

Jei ligonio mirtis įvyko iki specializuoto skyriaus gydančio gydytojo apžiūros, pavyzdžiui, savaitgaliais ir švenčių dienomis, per kelias valandas nuo hospitalizavimo momento, vakare ir naktį, pomirtinė epikrizė surašoma bendrai. pacientą gydęs skubios pagalbos ar intensyviosios terapijos skyriaus gydytojas ir specializuoto skyriaus gydytojas. Tokiu atveju pacientą gydęs gydytojas priėmimo būsenoje turi atspindėti savo nuomonę apie diagnozę.

Atlikus patologinį lavono tyrimą, ne vėliau kaip po 10 dienų į medicinos įrašą įrašomas trumpas tyrimo protokolas su detalia patologine diagnoze ir epikrize, o esant neatitikimų tarp diagnozių – numanoma neatitikimo priežastis ir laipsnis.

Mirties priežasčių įrašymas mirties liudijime atliekamas griežtai laikantis nustatytų reikalavimų:

· kiekvienoje I dalies pastraipoje nurodoma tik viena mirties priežastis; šiuo atveju a), a) ir b) papunkčių eilutės arba a), b) ir c) punktų eilutės. galima užpildyti. d) punkto eilutė pildoma, jei mirties priežastis yra sužalojimas ir apsinuodijimas;

· pažymos 19 punkto I dalis pildoma atvirkštine tvarka nei pagrindinė liga su komplikacijomis: pagrindinės ligos formuluotė paprastai įrašoma c punkto eilutėje. Tada parenkamos 1-2 komplikacijos, iš kurių sudaro „loginę seką“ ir užrašomos ant a) ir b) punktų eilučių. Tokiu atveju būsena, parašyta žemiau esančioje eilutėje, turi būti aukščiau esančioje eilutėje parašytos sąlygos priežastis;

· 19 punkto I dalyje gali būti įrašomas tik vienas nozologinis vienetas, nebent tai numato specialiosios TLK-10 taisyklės.

Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą

Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.

Paskelbta http://www.allbest.ru/

Sankt Peterburgo valstybinis vaikų medicinos universitetas

Fakultetinės terapijos katedra

2510 stacionaro medicinos dokumentas

Mokytojas: Kurgansky N.L.

Užbaigė: studentas 408 gr, Gummetova F.N.

Sankt Peterburgas 2013 m

aš. Bendra informacija apie pacientą

2. Lytis: moteris

3. Amžius: 74 metai

4. Darbo vieta: apgulto Leningrado gyventojas

7. Namų adresas:

8. Priėmimo data: 2013-05-06

9. Išleidimo data:

10. Siuntimo įstaigos diagnozė: HD II, IŠL

11. Diagnozė priėmimo metu: III stadijos hipertenzija, III stadija, rizika 4. N. II A. IŠL: krūtinės angina 2 stadijos. Į.

12. Klinikinė diagnozė (2013-06-05): III stadijos hipertenzija, III stadija, rizika 4. N. II A. IŠL: krūtinės angina 2 stadijos. Į.

II. Pateikti skundai

Priėmimo metu:

Pagrindiniai:

Krūtinės anginos sindromas: trumpalaikis (apie 5 min.) paroksizminis skausmas (vidutiniškai kartą per dieną) už krūtinkaulio, atsirandantis esant nedideliam fiziniam krūviui, nuėjus maždaug kiek daugiau nei 100 m atstumą lygiu paviršiumi, lipant į 2. grindys; skausmas malšinamas vartojant poliežuvinį nitrogliceriną;

Arterinės hipertenzijos sindromas: galvos skausmai (sunkumo pojūtis pakaušio ir smilkininėje srityje); galvos svaigimas; triukšmas galvoje; padidėjęs kraujospūdis (iki 180/90 mmHg);

Širdies nepakankamumo sindromas: dusulys, kai sunku įkvėpti ramybės būsenoje ir einant apie 100 m atstumą lygiu paviršiumi, fizinio krūvio metu (lipant į 2 aukštą); vidutinio sunkumo akrocianozė; bendras silpnumas; nuovargis; patinimas kojose dienos pabaigoje.

Papildomas:

2. Priežiūros dieną:

Pagrindiniai:

sindromas arterinė hipertenzija: galvos skausmai (sunkumas pakaušyje, skausmas laikinojoje srityje); triukšmas galvoje; padidėjęs kraujospūdis (150/90 mmHg)

Kraujotakos nepakankamumo sindromas: įkvėpimo dusulys; bendras silpnumas; nuovargis; kojų patinimas.

Papildomas:

Asteninis sindromas: galūnių silpnumas.

III. Morbi anamnezė

Tsvetkova G.A. save laiko sergančiu nuo 69 metų (2008 m.), kai po fizinis darbas paroksizminis silpnas skausmas už krūtinkaulio, gniuždomojo pobūdžio, su švitinimo po kairioji mentė, kairiajame petyje ir rankoje. Skausmas išnyko pailsėjus. Su gydytoju dėl to nesikreipiau. Laikui bėgant skausmas pradėjo pasireikšti dažniau (1-2 kartus per mėnesį), o esant mažiau reikšmingoms apkrovoms, priepuolio trukmė pailgėjo. Traukuliai pasireiškė dažniau rudens-žiemos laikotarpis. Skausmo intensyvumas padidėjo. Dėl to pacientas kreipėsi į kliniką. Remiantis tyrimais, jai buvo diagnozuota krūtinės angina. Gydytojas paskyrė vartoti Erinitą po liežuviu skausmo priepuolių metu Corvalol.

Tada buvo padidėjimas kraujo spaudimas(daugiausia iki 180/90 mmHg). Prieš tai kraujospūdis buvo 130/80 mmHg. Kraujospūdžio padidėjimą lydėjo galvos skausmas, galvos svaigimas, bendras silpnumas. Išgėrus analgin skausmas praėjo. Po kurio laiko ji nuvyko į savo gyvenamosios vietos kliniką. Gydytojas diagnozavo II stadijos hipertenziją ir vainikinių arterijų ligą.

IV. Ankstesnės ligos, operacijos

Virusinis hepatitas, venerinės ligos, neigia tuberkuliozę. Tymai (1943), maliarija (1945).

Operacijos: dvišalė tubektomija dėl Negimdinis nėštumas (1976)

Kairioji flebektomija (1985 m.)

Kairiosios kepenų skilties rezekcija (2000)

V. Anamnesis vitae

Draudimo istorija: pensininkas, invalidas 3 kl.

Buities istorija: gyvena bute su vyru. Drabužiai ir avalynė tinka sezonui. Mityba visą gyvenimą yra pilnavertė. Atsisako žalingų įpročių (rūkymo, alkoholizmo).

Paneigia bet kokį intoksikaciją (tuberkuliozė, lytiškai plintančios ligos, virusinis hepatitas).

Epidemiologinė istorija: ji neturėjo kontakto su infekciniais pacientais per pastaruosius 6 mėnesius. Atitinka asmens higienos taisykles.

Perpylimo istorija: kraujo perpylimas nebuvo atliktas.

Alergijos istorija: netoleravimas vaistams, buitinėms medžiagoms ir maisto produktai nepažymi.

VI. Duomenys fiziniai metodai egzaminai - Status praesens

1. Išorinis patikrinimas.

Bendra būklė patenkinama. Sąmonė aiški

Kūno sudėjimas taisyklingas, hipersteniškas.

Ūgis - 152 cm, svoris - 65 kg.

Odos būklė: oda normalios spalvos, švarus ir sausas. Sumažėjęs elastingumas, nėra bėrimų. Akrocianozė yra vidutinio sunkumo.

Gleivinės blyškiai rožinė, švarus, drėgnas, jokių pakitimų.

Patinimas pastebimas apatinėse galūnėse iki čiurnos sąnario.

Vidutiniškai išsivystę poodiniai riebalai.Sumažėjęs minkštųjų audinių turgoras.

Limfmazgiai nėra apčiuopiami.

Kamieno ir galūnių raumenys yra vidutiniškai išsivystę. Atrofiniai ir hipertrofiniai pokyčiai nepastebimi. Tonas šiek tiek sumažintas. Palpuojant nėra skausmo, raumenų jėga vidutinė.

Kaulo skeletas yra proporcingas, simetriškai išvystytas iš abiejų pusių. Deformacijos nėra.

Sąnariai nėra deformuoti. Palpuojant nėra skausmo. Judėjimo diapazonas yra normalus.

2. Kvėpavimo sistema.

Nosies forma taisyklinga, gerklos nedeformuotos. Kvėpavimas per nosį nemokamas. Nedidelis kvėpavimo pasunkėjimas, daugiausia įkvėpus. Nėra užkimimo, afonijos ar kosulio. Kvėpavimas ritmingas, kvėpavimo judesių dažnis 18 kartų/min., kvėpavimas pilvu. Krūtinė yra taisyklingos formos ir simetriška. Abi jo pusės tolygiai ir aktyviai dalyvauja kvėpavimo veiksme.

Palpacija:

Palpuojant krūtinė elastinga ir neskausminga; balso drebulys susilpnėja ir vienodai perduodamas į simetriškas plaučių sritis.

Perkusija:

Lyginamuoju plaučių smūgiu per visą plaučių laukų paviršių nustatomas plaučių garsas.

Topografiniai smūgių duomenys: išilgai mentės linijos, plaučių riba iš abiejų pusių X tarpšonkaulinėje erdvėje, apatinių plaučių kraštų ekskursija išilgai mentės linijos: kairėje įkvepiant ir iškvepiant - 2 cm, ant dešinėje įkvepiant ir iškvepiant - 2 cm, iš viso - 4 cm Viršūnių padėtis aukštyje: priekyje: dešinėje - 2 cm virš raktikaulio lygio, kairėje - 2 cm virš raktikaulio lygio. Užpakalinė: VII kaklo slankstelio spygliuočių ataugos lygyje. Krenigo paraščių plotis: dešinėje - 4,5 cm, kairėje - 5 cm.

Auskultacija:

Kvėpavimas vezikulinis, susilpnėjęs. Esant bronchofonijai, susilpnėja balso laidumas apatines dalis plaučių laukai.

3. Kraujotakos sistema.

Krūtinės forma širdies srityje nesikeičia. Širdies plakimas neaptinkamas. Nepastebėtas epigastrinis pulsavimas. Širdies ir didelių kraujagyslių srityje nėra išsikišimo. Nėra matomo patologinio kaklo kraujagyslių pulsavimo. Širdies kupras neaptinkamas.

Palpacija:

Krūtinė širdies srityje yra normali, neskausminga ir nedeformuota. Viršūninis impulsas nustatomas 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos. Pulsas 84 tvinksniai/min, ritmingas, patenkinamas užpildymas ir įtampa, simetriškas, dešinėje ir kairėje rankoje vienodas.

Perkusija:

Santykinio širdies nuobodulio ribos (ribos pasislenka į kairę):

Širdies juosmens lygis: trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, 2 cm į kairę nuo kairiosios parasterninės linijos.

Skersmuo kraujagyslių pluoštas- 7 cm 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Širdies konfigūracija: kairiojo skilvelio hipertrofija, korinė aorta

Absoliutaus širdies nuobodulio ribos:

Dešinysis – kairysis krūtinkaulio kraštas.

Kairėje – 1,5 cm medialiai nuo kairės vidurinės raktikaulio linijos 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Viršutinė – IV tarpšonkaulinė erdvė išilgai kairiosios parasterninės linijos.

Auskultacija:

Širdies garsai prislopinami, išsaugomas ritminis tonų santykis visuose auskultacijos taškuose. Susilpnėjęs viršūnėje, ritmingas. Antrojo tono akcentas yra aorta. Nedidelis sistolinis ūžesys girdimas viršūnėje ir Botkino taške. Širdies ritmas yra teisingas. Širdies susitraukimų dažnis - 84 k./min., pulsas - 84 k./min., kraujospūdis - 160/90 ant dešinės rankos, kraujospūdis - 150/90 ant kairės rankos.

4. Virškinimo sistema ir hepatolininė sistema.

Burnos ertmės apžiūra: lūpos drėgnos, raudonas lūpų kraštas blyškus, liežuvis drėgnas. Dantenos rausvos, nekraujuoja, be uždegimo. Tonzilės neišsikiša už gomurinių lankų. Ryklės gleivinė drėgna, rausva, švari.

Patenkintas apetitas. Kramtymo, rijimo ir maisto patekimo per stemplę veiksmai nesutrinka. Raugėjimas, rėmuo, ne. Išmatos normalios, taisyklingos ir susiformavusios.

Skrandis yra tinkamos konfigūracijos. Peristaltika nesutrikusi. Skrandis dalyvauja kvėpavimo procese. Ascito nėra. Perkusuojant priekinę pilvo siena Girdimas būgninis garsas, o kepenų ir blužnies srityje – šlaunikaulio garsas. Paviršutiniškai palpuojant pilvas yra minkštas ir neskausmingas. Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra neigiami. Tiesiojo pilvo raumenų diastazės nėra. Virkštelės žiedas nėra išplėstas. Giliai slenkant palpuojant, apčiuopiamos vietos yra elastingos, o paviršiai lygūs.

Kepenys. Viršutinė riba sutampa su dešiniojo plaučio apatine riba. Kepenų matmenys pagal Kurlovą: 10, 9, cm Apatinis kepenų kraštas apčiuopiamas prie šonkaulio lanko krašto, elastingas, aštrus, neskausmingas. Paviršius yra lygus ir lygus. Mussi ir Murphy simptomai yra neigiami. Auskultuojant peristaltiniai garsai yra normalūs. Tulžies pūslė neapčiuopiamas. Blužnis neapčiuopiamas. Perkusija: išilginis dydis - 7 cm, skersinis - 4 cm.

5. Šlapimo organų sistema.

Skausmas ir diskomfortas nėra šlapimo organuose, apatinėje nugaros dalyje ar tarpvietėje. Šlapintis nesunku, diurezė pakanka. Nėra dizurijos ar naktinio šlapinimosi. Šlapimas yra šiaudų geltonumo spalvos. Inkstai nėra apčiuopiami. Pasternatsky simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Šlapimo pūslė neskausmingas.

6. Nervų sistema.

Atmintis ir miegas nesutrinka. Sąmonė yra aiški. Nežymus klausos ir regos sutrikimas. Vyzdžių refleksai yra normalūs. Nėra nistagmo. Mokinių reakcija į konvergenciją ir akomodaciją yra tinkama. Patologinių refleksų nėra. Nepraranda nei skonio, nei kvapo. Meninginiai simptomai neigiamas. Išsaugomas paviršinis ir gilus jautrumas. Nedidelis kalbos sutrikimas (motorinė afazija).

Motorinė sfera: pasyvūs judesiai galūnėse. Raumenų kontraktūrų nėra. Raumenų tonusas(lenkėjai ir tiesiamieji raumenys, pritraukėjai ir pagrobėjai, pronatoriai ir supinatoriai) apatinės galūnės ir kairė ranka išsaugota. Raumenų tonusas dešinė ranka sumažintas Hiperkinezė nenustatyta.

7. Endokrininė sistema.

Apžiūrint skydliaukė nepadidėjo. Patologinis akių simptomai(Marie, Moebius, Stohlwag, Kocher, Graefe) neaptikti.

Antrinės seksualinės savybės atitinka lytį ir amžių. Odos ir plaukų augimo pokyčiai be patologijos.

paciento ligos palpacija

VII. Preliminari diagnozė ir jos pagrindimas

Preliminari diagnozė:

Pagrindinis

Hipertenzijos III stadija, III laipsnis, rizika 4. H. II A.

Susijęs

IŠL: krūtinės angina 2 f. Į.

Diagnozės pagrindimas (pagrindinis).

Hipertoninė liga:

Kardiomegalijos sindromas: kairiojo skilvelio hipertrofija.

Remiantis ligos istorija:

Nuo 2008 metų pastebėjo padidėjusį kraujospūdį (prieš tai kraujospūdis buvo 130\80 mmHg), pasireiškęs galvos skausmu, kuris atsirado daugiausia po emocinio streso ir pasižymėjo sunkumu pakaušyje bei smilkiniuose. Didžiausias paciento pastebėtas slėgis buvo 180/90 mmHg.

Remiantis rizikos veiksniais:

Amžius

Fizinis neveiklumas

Psichoemocinis stresas

III etapas:

Širdis: krūtinės angina, širdies nepakankamumas, kairiojo skilvelio hipertrofija, smegenų aorta

Smegenys: ūminis nepakankamumas smegenų kraujotaka(2003 m. 10 d.).

III laipsnis:

Angina pectoris, širdies nepakankamumas anamnezėje.

Foninių ligų buvimas: hipertenzija, vainikinių arterijų liga: krūtinės angina III funkcinė klasė. - sutrikimo sindromas periferinė kraujotaka: bendras silpnumas, nuovargis, galvos svaigimas; dusulys ir sunku įkvėpti ramybės būsenoje ir einant daugiau nei 100 m Vidutinės akrocianozės buvimas; kojų patinimas; - kardiomegalijos sindromas: pagal širdies perkusiją yra santykinio širdies nuobodulio ribos poslinkis į kairę - kairiojo skilvelio hipertrofija;

Krūtinės anginos sindromas: (trumpalaikis (5-7 min.) paroksizminis skausmas (kartą per dieną) už krūtinkaulio, atsirandantis esant nedideliam fiziniam krūviui, nuėjus apie 100 m atstumą, kopiant į 2 aukštą; skausmą malšina nitroglicerinas po liežuviu;

II funkcinė klasė:

Diagnozei patikslinti atliekami papildomi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.

VIII. Paciento laboratorinio tyrimo planas

bendras kraujo tyrimas (laikui bėgant); biocheminė analizė; lipidų apykaitos tyrimas; EKG.

Laboratoriniai tyrimai:

1. Bendra analizė kraujo.

indeksas	tyrimų rezultatus	interpretacija
		sergančiame
raudonieji kraujo kūneliai
hemoglobino
spalva. indeksas.
trombocitų
leukocitų			mažiau nei įprastai
dūris
segmentuoti			mažiau nei įprastai
limfocitai			daugiau nei įprastai
monocitai			daugiau nei įprastai
			padidėjo

2. Biocheminė analizė kraujo.

Lipidų apykaitos tyrimas

Bendras cholesterolis – 5,5

L cholesterolis (DTL) – 1,48

B cholesterolis (MTL) – 3,4

Pre B cholesterolis (VLDL) – 0,61

Trigliceridai – 1,35

Aterogeninis indeksas – 2,7

4. Elektrokardiografija.

Skilvelinio laidumo sutrikimas

X. Klinikinė diagnozė ir jos pagrindimas

Pagrindiniai: hipertoninė liga III stadija, III laipsnis, rizika 4. Kraujotakos nepakankamumas II A.

Diagnozės pagrindimas (pagrindinis):

Hipertoninė liga:

Arterinės hipertenzijos sindromas: padidėjęs kraujospūdis (iki 180/90 mmHg, darbinis kraujospūdis 130/80 mmHg), galvos skausmai (lokalizuojami pakaušio ir smilkininėje srityse), galvos svaigimas, triukšmas galvoje;

Kardiomegalijos sindromas: pagal EKG, skilvelių laidumo sutrikimas

Bendrųjų neurologinių sutrikimų sindromas - galvos skausmai (laikinio srityje, sunkumas pakaušio srityje)

Remiantis ligos istorija:

Nuo 2000 m. jis pastebėjo padidėjusį kraujospūdį, pasireiškusį galvos skausmu, kuris atsirado daugiausia po emocinio streso, ir jam buvo būdingas sunkumas pakaušyje ir smilkiniuose. Didžiausias paciento pastebėtas slėgis buvo 180/90 mmHg.

III etapas:

Yra organų taikinių pažeidimo požymių kompleksas:

Širdis: krūtinės angina, širdies nepakankamumas.

Smegenys: smegenų kraujotakos sutrikimas

II laipsnis:

Arterinės hipertenzijos sindromas: padidėjęs kraujospūdis (maksimalus 180/90 mmHg, darbinis 130/80 mmHg).

Angina pectoris, insultas, širdies nepakankamumas.

II A stadijos kraujotakos nepakankamumas:

Foninių ligų buvimas: hipertenzija, vainikinių arterijų liga: krūtinės angina III funkcinė klasė.

Periferinės kraujotakos sutrikimo sindromas: bendras silpnumas, nuovargis, galvos svaigimas; dusulys ir sunku įkvėpti ramybės būsenoje ir einant daugiau nei 100 m Vidutinės akrocianozės buvimas; kojų patinimas; Auskultuojant buvo pastebėti drėgni karkalai plaučiuose, taip pat susilpnėjęs kvėpavimas apatinėse plaučių dalyse;

Kardiomegalijos sindromas: pagal širdies perkusiją, pagal EKG ir EchoCG, yra santykinio širdies bukumo ribos poslinkis į kairę - kairiojo skilvelio hipertrofija;

Diagnozės pagrindimas (kartu).

I.B.S.: stabili krūtinės angina:

Krūtinės anginos sindromas: (trumpalaikis (5-7 min.) paroksizminis skausmas (kartą per dieną) už krūtinkaulio, atsirandantis esant nedideliam fiziniam krūviui, nuėjus apie 200 m atstumą, kopiant į 2 aukštą; skausmą malšina nitroglicerinas po liežuviu;

Stabili krūtinės angina, nes:

atakų skaičius nepadidėjo;

Skausmo priepuolio trukmė yra ne daugiau kaip 10 minučių.

II funkcinė klasė:

stiprus fizinio aktyvumo apribojimas;

priepuoliai atsiranda einant lygia žeme apie 200 metrų atstumą, užlipus 2 aukštus;

XI. Gydymo planas ir pagrindimas

Lovos poilsis

apribota dieta Valgomoji druska iki 6-8 g (3-4 g dedama į indus ir 3-4 g ligoniui), taip pat laisvo skysčio iki 1,2 l (įskaitant sriubas, želė ir kt.). Medžiagos, kurios sužadina centrinę nervų sistemą ir širdies ir kraujagyslių sistema: alkoholiniai gėrimai, stiprios arbatos ir natūrali kava, kakava, šokoladas, sotūs mėsos, žuvies ir grybų sultiniai, aštrūs patiekalai, rūkytas maistas, maistas, kuriame gausu cholesterolio. Pirmiausia rekomenduojama šarminiai maisto produktai ir patiekalai (pienas ir pieno produktai, vaisiai, daržovės ir sultys iš jų), taip pat daug lipotropinių medžiagų (menkė, varškė, avižiniai dribsniai ir pan.).

Gydymas vaistais:

Patogenetinė terapija:

Antiangininis gydymas:

Skirtukas. Nitrosorbidi 0,01 g 1 tabletė. 3 kartus per dieną

Antitrombocitinė terapija

Skirtukas. Aspirinas 0,5 g 1/2 tab. per pietus (po valgio)

Antihipertenzinis gydymas:

Skirtukas. Enalaprilis 0,02 g 1/4 - 1/2 tab. 2 kartus per dieną, esant padidėjusiam kraujospūdžiui.

Simptominė terapija:

Bendra atstatomoji terapija (gerina miokardo metabolizmą):

Sol. Riboxini 2% - 10,0 ml IV srove (10 dienų)

Fizioterapinis gydymas ir mankštos terapija:

Mankštos terapija palatoje

4. SPA gydymas

XII. Dienoraščiai

Skundai dėl bendro silpnumo, triukšmo galvoje, galvos svaigimu. Apetitas geras. Bendra būklė patenkinama. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV – 18 kartų/min. Širdies garsai yra ritmiški ir duslūs. Širdies susitraukimų dažnis – 80/min., kraujospūdis – 135/85 mmHg. Pilvas minkštas, palpuojant neskausmingas. Kėdė dekoruota. Šlapinimasis yra normalus. Nedidelis kojų patinimas (apatinis kojos trečdalis).

Kūno temperatūra - 37,00C.

Tęsiasi skundai dėl bendro silpnumo, triukšmo galvoje ir galvos svaigimo. Apetitas geras. Bendra būklė patenkinama. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV – 17 kartų/min. Širdies garsai yra ritmiški ir duslūs. Širdies susitraukimų dažnis – 76/min., kraujospūdis – 130/80 mmHg. Pilvas minkštas, palpuojant neskausmingas. Kėdė dekoruota. Patinimo nėra. Šlapinimasis yra normalus.

Kūno temperatūra - 36,70C.

Bendra būklė patenkinama. Skundai dėl bendro silpnumo, triukšmo galvoje, galvos svaigimu. Apetitas geras. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV – 19 kartų/min. Širdies garsai yra ritmiški ir duslūs. Širdies susitraukimų dažnis – 79/min., kraujospūdis – 120/80 mmHg. Pilvas minkštas, palpuojant neskausmingas. Kėdė dekoruota. Patinimo nėra. Šlapinimasis yra normalus.

Kūno temperatūra - 36,60C.

Galina Alekseevna, 74 metai, 2013-05-06 buvo paguldyta į ligoninę terapinis skyrius GB 46, kaip planuota.

Priėmimo metu pateikti skundai: spaudžiantis, gniuždantis skausmas už krūtinkaulio, atsirandantis esant nedideliam fiziniam krūviui, nuėjus apie 200 m atstumą; dusulys su pasunkėjusiu kvėpavimu einant maždaug 200 m atstumą; padidėjęs kraujospūdis (galvos skausmas, triukšmas galvoje, galvos svaigimas); bendras silpnumas, nuovargis. Kojų patinimas, galūnių silpnumas.

Trumpa anamnezė: Pirmą kartą spaudžiantis krūtinkaulio skausmas fizinio krūvio metu atsirado maždaug prieš 5 metus (2000 m.), bėgant metams liga progresavo, maksimalus 180/90 mmHg, įprasti skaičiai – 130/80 mmHg. Periodiškai, kai pakyla kraujospūdis, ji kartu su Mexidol vartoja eritritolį.

Objektyvi būklė: Bendra vidutinio sunkumo būklė. Plaučiuose kvėpavimas susilpnėjęs vezikulinis, apatinėse dalyse yra pavienių drėgnų smulkių burbuliuojančių karkalų. RR – 18. AKS – 180/90 mmHg. Širdies garsai prislopinti, ritmas taisyklingas, antrojo tono akcentas – aorta, pulsas 80/min. Santykinio širdies nuobodulio ribos šiek tiek pasislenka į kairę. Pilvas minkštas, neskausmingas, susidaro išmatos. Yra nedidelis kojų patinimas. Vidutinė akrocianozė. Kepenys yra palei šonkaulių lanko kraštą, šlapinimasis normalus, neskausmingas.

Remiantis paciento nusiskundimais, esamos ligos istorija, objektyviais tyrimo duomenimis, laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais, nustatyta tokia diagnozė:

Pagrindinis: III stadijos hipertenzija, III stadija, rizika 4. H. II A.

Susijęs: IŠL: krūtinės angina 2 f. Į.

Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys:

CBC: leukopenija, neutrofilija, limfocitozė, monocitozė, šiek tiek padidėjęs ESR

EKG: skilvelių laidumo sutrikimas.

Remiantis diagnoze, buvo paskirta:

Vaistai (nitrosorbidas, enalaprilis, aspirinas, riboksinas IV).

Nemedikamentinė (dietinė, fizioterapinė – mankštos terapija).

Gydymo rezultatai:

Pagerėjimas: neskauda širdies srities, kraujospūdis 130/80 mmHg.

Rekomenduojama: tęsti vaistų terapija nitrosorbidas toje pačioje dozėje; griežtai saugoti specialus režimas, laikytis dietos; vengti stresinės situacijos Ir fizinė veikla; jei būklė pablogėja, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą

Visavertis ir įvairus maitinimas keturis kartus per dieną: padidinus gyvūninės kilmės baltymų ir vitaminų kiekį maiste. Dažni pasivaikščiojimai grynas oras, SPA gydymas.

Enalaprilis 20 mg po 1/4-1/2 tabletės 2 kartus per dieną.

Nitrosorbidas 10 mg 1 tabletė 3 kartus per dieną

Aspirinas 0,5 g – tab. po pietų

Paskelbta Allbest.ru

...

Panašūs dokumentai

Paciento skundai priežiūros dieną. Dabartinės ligos vystymosi istorija. Darbo istorija ir paveldimumas. Preliminari diagnozė: pepsinė opa dvylikapirštės žarnos su lokalizacija lemputėje. Paciento apžiūros planas ir gydymas.

ligos istorija, pridėta 2009-03-22

Priežastys preliminariai „lėtinio cholecistopankreatito“ diagnozei, remiantis paciento skundais, šeimos istorija. Organų ir sistemų apžiūra (palpacija, perkusija, auskultacija): širdis, plaučiai, kraujagyslės, kepenys. Ištyrimo ir gydymo planas ir metodai.

ligos istorija, pridėta 2010-09-04

Bendra informacija apie pacientą. Skundų priėmimo metu, gyvenimo istorijos ir ligos tyrimas. Organų ir sistemų tyrimo rezultatų aprašymas. Diagnostinės savybės ūminis apendicitas, atliekant operaciją. Gydymo plano sudarymas po operacijos.

ligos istorija, pridėta 2015-10-25

Paciento nusiskundimai patekus į ligoninę, jo gyvenimo ir ligos anamnezė. Objektyvaus bendros paciento būklės tyrimo duomenys. Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų duomenys. Galutinė klinikinė diagnozė: ūminis širdies priepuolis miokardo.

ligos istorija, pridėta 2013-10-04

Bendra informacija apie pacientą, gyvenimo istoriją. Skundai, organizmo sistemų tyrimo duomenys. Klinikinės diagnozės nustatymas“ Ūminis pankreatitas alkoholikas“, jos pagrindimas.Gydymo planas, konservatyvus ir infuzinė terapija, paciento dienoraštis.

ligos istorija, pridėta 2016-03-09

Supervizijos charakteristikos. Pagrindiniai paciento nusiskundimai priežiūros dieną, jo diagnozė. Odos, raumenų, širdies ir kraujagyslių, endokrininės, urogenitalinės, nervų sistemos. Laboratorinių tyrimų ir kraujo tyrimų rezultatai. Atsigavimo prognozės.

santrauka, pridėta 2012-03-25

Paciento skundai priėmimo metu ir priežiūros metu. Sužalojimo mechanizmas. Bendra paciento būklė. Preliminari diagnozė. Papildomų tyrimo metodų rezultatai. Diferencinė diagnostika ir kulkšnies lūžio gydymo planą.

ligos istorija, pridėta 2012-05-28

Analizė klinikinis atvejis. Pagrindiniai paciento nusiskundimai priėmimo metu. Objektyvaus tyrimo duomenys, temperatūros lapas. Klinikinė diagnozė: lėtinė bruceliozė, dekompensacijos fazė. Gydymo, dėl kurio pagerėjo paciento būklė, paskyrimas.

pristatymas, pridėtas 2015-12-11

Paciento paso duomenys ir nusiskundimai patekus į ligoninę. Išvada remiantis skundais ir patikrinimo duomenimis. Preliminari diagnozė ir tyrimo planas. Galutinės diagnozės nustatymas: miokardo infarktas, arterinė hipertenzija. Gydymo plano sudarymas.

ligos istorija, pridėta 2014-11-19

Paciento nusiskundimai priėmimo metu, ligos istorija, informacija apie paciento gyvenimą ir ankstesnes infekcijas. Bendra apžiūra, perkusija į plaučius, laboratorinių tyrimų rezultatai, paprasta rentgenograma. Klinikinės rinofaringito diagnozės pagrindimas.