Kaj je apendicitis, kje je, zakaj je vnet? Njegovi simptomi in zdravljenje. Netipična lokacija slepiča

Empijem slepiča se pojavi v 1-2% primerov akutni apendicitis... Ta oblika bolezni, čeprav je morfološko in bližje od drugih flegmonoznemu slepiču, ima klinično pomembne razlike od nje. Prvič, pri empiemu slepiča bolečina v trebuhu nima značilnega premika (negativen Kocher-Volkovichov simptom), ampak se začne neposredno v desni iliakalni regiji. Bolečina v trebuhu je dolgočasna, počasi napreduje in doseže maksimum šele 3-5. dan bolezni. V tem času pogosto prevzamejo utripajoč značaj, pojavi se eno ali dvojno bruhanje.

Splošno stanje bolnika v prvem obdobju bolezni trpi malo, telesna temperatura je normalna ali rahlo povišana, vendar se v ozadju pulzirajočih bolečin pojavi mrzlica s povišanjem telesne temperature na 38-39 ° C.

V objektivni študiji tudi po nekaj dneh bolezni trebušna stena ni napeta, prav tako ni drugih simptomov draženja peritoneja. Simptomi Rovsinga, Sitkovskega, Bartomier-Michelsona so najpogosteje pozitivni. Globoka palpacija desne iliakalne regije razkrije znatno bolečino; pri suhih ljudeh je možno začutiti močno zadebeljeno, boleče slepo črevo. Empijem slepiča je pogosto mogoče odkriti z ultrazvokom trebušne votline.

Število levkocitov prvi dan ostane normalno, nato pa opazimo hitro povečanje do 20x10 9 / l in več s povečanjem nevtrofilnega premika.

Retrocekalni akutni apendicitis.
Pogostnost lokacije slepiča za cekumom je v povprečju 5%. Vermiformni proces, ki se nahaja retrocekalno, praviloma tesno meji na zadnjo steno cekuma, ima kratko mezenterijo, kar povzroča njegove upogibe in deformacije. V 2% primerov se slepič popolnoma nahaja retroperitonealno. Hkrati lahko proces za cekumom pride v stik z jetri, desna ledvica, ledvenih mišic, kar določa znane značilnosti kliničnih manifestacij bolezni.

Kot v tipičnih primerih se retrocekalni apendicitis začne z bolečino v epigastričnem predelu ali po celotnem trebuhu, ki se nato lokalizira v desnem stranskem kanalu ali v ledvenem predelu. Slabost in bruhanje se opazita nekoliko manj pogosto kot pri običajnem položaju slepiča. Pogosto je na začetku bolezni dvo- ali trikratna pol-tekočina kašasto blato s sluzjo zaradi draženja cekuma zaradi vnetnega procesa, ki je tesno ob njem, in v neposredni bližini ledvice ali sečevoda, se lahko pojavijo dizurični pojavi.

Pri pregledu trebuha, tudi z uničenjem procesa, ni vedno mogoče identificirati tipični simptomi slepiča, z izjemo občutljivosti v desnem stranskem kanalu ali nekoliko nad grebenom ilium... Simptomi draženja peritoneja v tem primeru tudi niso izraziti. Šele pri pregledu ledvenega predela (slika 43-9) se pogosto odkrije napetost mišic v petitovem trikotniku(odsek zadnje trebušne stene, omejen od spodaj z grebenom iliakalne mišice, medialno z robom mišice latissimus dorsi, bočno z zunanjo poševno mišico trebuha).

riž. 43-9. Odkrivanje mišične napetosti v Petitovem trikotniku.

Za retrocekalni apendicitis je značilno Obrazcovljev simptom... Sestoji iz razkrivanja boleče napetosti desne iliopsoasne mišice: v ležečem položaju se pacientova iztegnjena desna noga dvigne navzgor in nato zahteva, da jo sam spusti (slika 43-10).

riž. 43-10. Opredelitev Obrazcovega simptoma: a - v klasični različici; b - v "ojačanem".

V tem primeru se bolnik počuti globoka bolečina v ledvenem predelu na desni. Številni bolniki se že pred preučevanjem tega simptoma pritožujejo nad bolečino v ledvenem predelu pri premikanju desne noge, ki je podobne narave.

Retrocekalni apendicitis se pogosteje kot druge oblike te bolezni konča z uničenjem slepiča. To olajša odsotnost močnih peritonealnih formacij, bližina retroperitonealnega tkiva, nezadovoljivo praznjenje slepiča zaradi upogibov in deformacij, nezadovoljiva oskrba s krvjo zaradi skrajšane in pogosto deformirane mezenterije. V zvezi s tem se poleg skromnih simptomov apendicitisa iz trebušne votline pogosto pojavljajo znaki razvijajoče se sistemske vnetne reakcije. Telesna temperatura in levkocitoza sta pogosto bolj izraziti kot pri tipični lokalizaciji slepiča.

Akutni apendicitis medenice.
Nizka (medenična) lokacija slepiča se pojavi pri 16% moških in 30% žensk (tj. ženske so skoraj 2-krat pogosteje kot moški). To dejstvo, pa tudi vnetne bolezni genitalij, ki jih pogosto najdemo pri ženskah, povzročajo znane težave pri prepoznavanju medeničnega slepiča. Kljub temu je začetek bolezni in v tem primeru najpogosteje tipičen: bolečina se pojavi v epigastrični regiji ali po celotnem trebuhu, po nekaj urah pa se lokalizira nad pubisom ali nad dimeljskim ligamentom na desni. Slabost in bruhanje nista značilna, vendar se zaradi bližine rektuma in mehurja pogosto pojavljajo pogosto blato s sluzjo in disurične motnje.

Pri medeničnem apendicitisu je proces hitro omejen z okoliškimi organi, zato pri pregledu trebuha še zdaleč ni mogoče ugotoviti napetosti v mišicah trebušne stene in drugih simptomov draženja peritoneja. Občasni so tudi simptomi Rovsinga, Sitkovskega, Bartomier-Michelsona. V nekaterih primerih se izkaže za pozitivno Copejev simptom- boleča napetost notranje obturatorne mišice. Zaznamo ga na naslednji način: v položaju bolnika, ki leži na hrbtu, je desna noga pokrčena v kolenu in kolk zarotiran navzven (slika 43-11).

riž. 43-11. Prepoznavanje Copejevega simptoma.

Ob tem čuti bolečino v globini medenice na desni. Opozoriti je treba, da je Copeov simptom lahko pozitiven pri drugih vnetnih procesih v medeničnem predelu, zlasti pri ginekoloških boleznih. Pri sumu na medenični apendicitis so izjemne vrednosti vaginalni in rektalni pregledi, pri katerih je mogoče odkriti ne le bolečino v Douglasovem prostoru, temveč tudi ugotoviti prisotnost izliva v trebušni votlini ali vnetnega infiltrata.

Zaradi zgodnje razmejitve vnetnega procesa so temperaturne in levkocitne reakcije pri medeničnem apendicitisu manj izrazite kot pri običajni lokalizaciji slepiča.

Subhepatični akutni apendicitis.
Občasno je prisotna visoka medialna (subhepatična) lokacija slepiča, zaradi česar je zelo težko diagnosticirati akutni apendicitis. Bolečina v desnem hipohondriju, prisotnost mišične napetosti in drugi simptomi peritonealnega draženja tukaj najverjetneje kažejo na akutni holecistitis. Medtem pa je v tem primeru zgodovina, značilna za napad akutnega apendicitisa, izhodišče za ugotavljanje pravilna diagnoza... Poleg tega je pri večini primerov akutnega holecistitisa mogoče palpirati povečan žolčnik, medtem ko pri akutnem slepiču ni mogoče palpirati nobene patološke tvorbe v trebuhu; izjema so le primeri apendikularne infiltracije.

Levostranski akutni apendicitis.
Še manj pogosto v klinično prakso obstaja tako imenovani levostranski apendicitis. To se zgodi bodisi z nasprotno ureditvijo notranjih organov (situs viscerum inversus), ali v primeru mobilnega cekuma z dolgo mezenterijo. V obeh primerih so v levem iliakalnem predelu opaženi simptomi, značilni za apendicitis. Hkrati, če je mogoče z mobilno apendektomijo cekuma enostavno izvesti z običajnega desnega pristopa, je v primeru resničnega obratnega položaja notranjih organov potrebno narediti rez v levem iliakalnem predelu. Zato je treba ob opazovanju kliničnih manifestacij levostranskega akutnega slepiča najprej prepričati, da je navedena anomalija odsotna, nato pa razlikovati slepič od drugih akutnih bolezni trebušnih organov.

pr.n.št. Saveliev, V.A. Petukhov

Retrocekalni apendicitis. Takšna lokalizacija slepiča, vključno z njegovo retroperitonealno lokacijo, se po mnenju različnih avtorjev pojavi v 6-25% primerov. Začetek bolezni je pogosto precej tipičen, vendar je lahko podoben desnemu ledvične kolike... Vendar pa za razliko od nje pacient ne hiti v iskanju položaja, v katerem se bolečina zmanjša. V primerih obsevanja bolečine v križu, v desnem dimeljskem predelu bolečine izražena veliko manj kot pri kolikah, ne v urinu vidna kri, je možna le mikrohematurija, ko je vnet črvičasto slepo črevesje blizu sečevoda. Z neposredno bližino slepiča slepega kosti lahko draženje slednjega pojasni pojav mehkega blata s sluzjo, kar je ob pomanjkanju objektivnih preglednih podatkov iz trebuha lahko napačen razlog za hospitalizacijo bolnika v oddelek za nalezljive bolezni o domnevnem črevesna okužba... Najbolj dragoceno diagnostični znaki ta oblika apendicitisa je premik cone lokalizirane bolečine v stranskih delih trebuha ali v ledvenem predelu na desno, možna mišična napetost na tem območju in pojav Obrazcovega simptoma (simptom psoasa), ki ga povzroči na naslednji način: zdravnikova roka nežno pritisne cekum na zadnji del trebuha, bolnika prosimo, da dvigne ravno desno nogo. Če se bolečina v trebuhu pojavi ali poslabša, se lahko ta simptom šteje za pozitivnega. Krčenje iliopsoas mišice prisili cekum, da se premakne skupaj z vnetim črevesnim slepičem, kar povzroči bolečino. Shchetkinov simptom je lahko nerazločno izražen ali popolnoma odsoten, če pa je prisoten, je lokaliziran v projekciji boleče cone.

Z medenično lokacijo slepiča je vnetni proces omejen z medeničnimi kostmi in sosednjimi notranjimi organi. V zvezi s tem pri pregledu trebuha praviloma ni mišične napetosti in drugih tipičnih simptomov akutnega apendicitisa. Še posebej težko je diagnosticirati medenični apendicitis pri ženskah, ko je treba razlikovati med to boleznijo in vnetnimi procesi v prirastkih maternice, za katere je značilna kombinacija bolečine v medeničnem predelu z obsevanjem v danko in pojavom vročine. Lahko se pojavi vaginalni izcedek. Pozitivni simptomi Cope (bolečina v globini medenice na desni, ki se pojavi, ko desno stegno zavrtite navzven v položaju bolnika na hrbtu z kolenskega sklepa okončin) in Obrazcovljev simptom. Prepoznavanje tega atipična oblika vnetje slepiča lahko močno olajšamo z rektalnim pregledom, na katerega ne smemo pozabiti niti v predbolnišničnem obdobju. Z digitalnim pregledom rektuma lahko dobite tako dragocene podatke za pravilno diagnozo, kot je prisotnost boleče infiltracije ali preprosto bolečina ob palpaciji desne stene rektuma. V neposredni bližini vnetega črevesa privešča maternice je lahko Promptov simptom, značilen za vnetne bolezni maternice in priveski (bolečina pri premikanju materničnega vratu naprej med digitalnim pregledom rektuma), pozitiven, ki je brez upoštevanja račun anemneze in drugih kliničnih podatkov, lahko služi kot izgovor za napačno napotitev pacientke v ginekološko bolnišnico. V primerih dvoma o diagnozi med akutnim slepičem (z medenično lokacijo) in vnetjem materničnih dodatkov na prvem mestu pri pisanju diagnoze v smeri urgence in urgentne pomoči naj zdravniki postavijo akutni apendicitis in bolnike dostavijo v kirurške bolnišnice. Vaginalni pregled, uporaben za diferencialno diagnozo, je treba izvajati le v bolnišnicah.

Atipične oblike razvoja akutnega apendicitisa se pojavijo pri 20-30% bolnikov. Atipizem klinične slike pojasnjujejo različne možnosti za lokacijo slepiča v trebuhu, pa tudi starostne in fiziološke možnosti za individualno reaktivnost telesa, prisotnost ali odsotnost znakov sistemskega odziva. telo do vnetja.

Katere so atipične oblike akutnega apendicitisa

Najpogostejša varianta atipičnih oblik akutnega apendicitisa je retrocekalni apendicitis (50-60%). V tem primeru je proces lahko tesno predstavljen na desno ledvico, sečevod, ledvene mišice. Bolezen se običajno začne z bolečino v epigastriju ali na desni strani trebuha. Če se seli, je lokaliziran v desnem bočnem ali ledvenem predelu. Bolečina je stalna, nizke intenzivnosti, praviloma se povečuje s hojo in gibanjem v desnem kolčnem sklepu.

Razvoj kontrakture desne iliopsoas mišice pri atipičnem akutnem apendicitisu lahko povzroči šepanje v desni nogi. Slabost in bruhanje sta manj pogosta kot pri tipični lokaciji slepiča, vendar draženje kupole cekuma povzroči 2-3 krat tekoče in kašasto blato. Draženje stene ledvic ali sečnice vodi v disurijo. Objektivna študija ugotavlja odsotnost ključnega simptoma - povečanje tonusa mišic sprednje trebušne stene, vendar razkriva togost ledvenih mišic na desni. Območje največje bolečine je lokalizirano v bližini grebena iliake ali v desnem bočnem predelu trebuha. Simptom Shchetkin-Blumberg na sprednji trebušni steni je dvomljiv, lahko se pojavi le v predelu desnega ledvenega trikotnika (Petit).

Za retrocekalni akutni apendicitis so značilni Obrazcovov simptom in bolečina pri tolkanju in palpaciji ledvenega predela na desni. Pri pregledu laboratorijskih podatkov je treba biti pozoren na analizo urina, kjer najdemo levkocite, sveže in izlužene eritrocite.

Bližina retroperitonealnega tkiva, slabo praznjenje slepiča zaradi upogibov in deformacij zaradi kratke mezenterije in zato najslabši pogoji oskrba s krvjo skupaj s skromno atipično klinično sliko določata nagnjenost k razvoju zapletenih atipičnih oblik apendicitisa.

Nizka ali medenična lokacija slepiča se pojavi pri 15-20% atipičnih oblik akutnega apendicitisa, pri ženskah pa je 2-krat pogostejša kot pri moških. Proces se lahko nahaja nad vhodom v majhno medenico ali na dnu rektalno-cistične (maternične) depresije, neposredno v votlini male medenice. V teh pogojih se bolečina pogosto začne v celotnem trebuhu, nato pa je v prvem primeru lokalizirana - v sramnem predelu, manj pogosto - v levem dimlju; v drugem - nad naročjem ali v desni iliakalni regiji, neposredno nad dimeljsko gubo.

Simptomi atipičnih oblik akutnega apendicitisa

Bližina vnetnega procesa rektumu in sečnemu mehurju, pogosto z akutno obliko slepiča, povzroča nujen, pogost, ohlapno blato s sluzi (tenezmi), pa tudi povečano boleče uriniranje (dizurija). Trebuh, če ga gledamo v pravilni obliki, sodeluje pri dihanju. Težava pri diagnozi je, da napetost trebušnih mišic in simptom Shchetkin-Blumberg morda nista. Diagnozo razjasnimo z rektalnim pregledom, saj se že v prvih urah odkrije ostra bolečina sprednje in desne stene rektuma (Kulenkampffov simptom). Pri otrocih se lahko hkrati pojavi edem in infiltracija njegovih sten.

Zaradi pogostega zgodnjega razmejevanja vnetnega procesa so temperaturne in levkocitne reakcije pri medeničnem apendicitisu manj izrazite kot pri tipični lokalizaciji slepiča.

Medialna lokacija slepiča se pojavi pri 8-10% bolnikov z atipičnimi oblikami apendicitisa. V tem primeru se postopek premakne na sredinska črta in se nahaja blizu korena mezenterija tankega črevesa. Zato je za apendicitis s srednjo lokacijo organa značilen hiter razvoj kliničnih simptomov.

Klinična slika atipične oblike akutnega apendicitisa

Bolečine v trebuhu pri atipični obliki akutnega apendicitisa so sprva razpršene, nato pa lokalizirane v popku ali desnem spodnjem kvadrantu trebuha, spremljajo pa jih ponavljajoče se bruhanje in visoka temperatura. Lokalna bolečina, napetost trebušnih mišic in simptom Shchetkin-Blumberg so najbolj izraziti v bližini popka in desno od njega. Zaradi refleksnega draženja mezenterične korenine se napenjanje pojavi zgodaj in se hitro poveča zaradi pareze črevesja. V ozadju naraščajoče dehidracije se pojavi zvišana telesna temperatura.

Pri subhepatični varianti akutnega apendicitisa (2-5% atipičnih oblik) se bolečina, ki se je najprej pojavila v epigastričnem predelu, nato premakne v desni hipohondrij, običajno lokaliziran bočno od projekcije žolčnika - vzdolž sprednje aksilarne črte. Palpacija tega območja vam omogoča, da ugotovite napetost širokih trebušnih mišic, simptome draženja peritoneja, obsevanje bolečine v epigastrični regiji. Simptomi Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing so pozitivni. Visok položaj kupole cekuma je mogoče preveriti z navadno fluoroskopijo trebušnih organov. Koristne informacije lahko poda UZ I.

Levostranski akutni apendicitis je izjemno redek. Ta oblika je posledica obrnjene razporeditve notranjih organov ali prekomerne mobilnosti desne polovice. debelo črevo... Klinične manifestacije bolezni se razlikujejo le po lokalizaciji vseh lokalnih znakov apendicitisa v levem iliakalnem predelu. Diagnoza atipične oblike akutnega apendicitisa je olajšana, če zdravnik odkrije dekstrakardijo in lokacijo jeter v levem hipohondriju.

Akutni apendicitis pri otrocih ima klinične značilnosti pri mlajših starostna skupina(do 3 let). Nepopolno zorenje imunskega sistema in nerazvitost večjega omentuma (ne doseže slepiča) prispevata k hiter razvoj destruktivne spremembe slepiča, zmanjšajo možnost razmejitve vnetnega procesa in ustvarijo pogoje za pogostejši razvoj zapletov bolezni.

Retrocekalni apendicitis je vnetje dodatka debelega črevesa, ki se nestandardno nahaja vzdolž zadnje površine črevesne stene, v retrocekalnem žepu. Ni anatomsko ločen, ampak izoliran zaradi pojava različnih vrst patologij - adhezij, adhezij - retroperitonealni žep. Sam koncept apendicitisa je akutna patologija, za katero je značilno vnetje črevesnega apendiksa (anatomska tvorba, katere dolžina je od 4 do 10 cm, premer pa do 6 mm). Potek, manifestacija patologije je po simptomih podobna običajni zastrupitvi s hrano.

Dodatek se tesno prilega zadnji površini črevesne stene in ima kratko mezenterijo. Struktura je cevasta, izvira iz konca. Simptomi se razlikujejo glede na adhezijo slepiča.

1. Retroperitonealni apendicitis. Opaženi so v 2% primerov. Dodatek se nahaja v retroperitonealnem žepu, na strani črevesja, se ne dotika bližnjih organov. Diagnoza je težka zaradi lokacije. Poudarek bolečine v desnem trebuhu in ledvenem delu. Trebuh je mehak. Opaža se boleče uriniranje. Zdravljenje z zdravili ni predmet. Izvesti je treba odstranitev slepiča. Najprimernejša metoda je retrogradna, ki jo izberemo zaradi adhezijskega procesa, ki nastane v reže trebušne votline, zato prihaja do težav pri odstranitvi slepiča v lumen rane. Proces praktično nima mezenterije - ligamenta, ki fiksira organe. Med operacijo se slepo črevesje na bazi stisne s spono in namesti vpojno catgut ligaturo (šivni material, niti). Dodatek je odrezan, preostali panj je potopljen v kupolo cekuma, čemur sledijo šivi. Šele po teh ukrepih se začne vezati mezenterij.
2. Medenični apendicitis. Opazimo ga v 9-18% primerov. Dodatek je spuščen navzdol, nahaja se v medeničnih organih. Tipični znaki vnetja: nastanek adhezij, pri čemer sta v proces vključena mehur in danka. Najpogosteje pri ženskah. Pri medenični lokaciji slepiča so simptomi podobni vnetne bolezni spodnjih spolovil, kar otežuje diagnozo. Bolečine se pojavijo nenadoma, držijo se enakomerno, proces padanja je odsoten, vzpostavljena je težnja k povečanju. Čez nekaj časa se žarišče bolečine lokalizira v spodnjem delu trebuha, redkeje nad pubisom. Šivanje ali boleče bolečine. Spremljajo jih slabost ali bruhanje, pogosto blato s sluzi in krvjo in boleče uriniranje... Pri palpaciji je trebuh mehak.
3. Retrocekalni apendicitis. Pojavi se pri 12% bolnikov. Simptomi so zamegljeni, rast je počasna, ti dejavniki vodijo do zapletov. Lokacija slepiča pri retrocekalnem apendicitisu je lahko na različnih mestih trebušne votline.

Lokacija dodatka:

• Intraperitonealno (intraperitonealno);
• Zunaj peritoneja - dodatek je vzporeden s steno ali pravokoten;
• Intramuralni - v steni cekuma;
• Peritonealno - zlitje slepiča z zadnjo steno peritoneja.

Bolečine so stalne, razpršenega značaja, intenzivirajo se pri hoji, pri kašljanju, čutijo se v epigastriju, v nekaterih primerih se dajejo v genitalije, ledveno regijo in notranjost boki.

Včasih pride do šepanja v desni nogi. Ni simptomov peritonealnega draženja. Huda slabost in bruhanje med primarnimi napadi bolečine. Blato je kašasto ali tekoče. Kršitev procesa uriniranja zaradi vnetja stene sečnice. Pri pregledu peritonealne stene je napetost v desnem posterolateralnem delu trebušne stene in odsotnost povečanega tonusa, tudi v akutni fazi.

Deformacija in upogibanje slepiča vodi do nezadostnega praznjenja. Lokacija blizu retroperitonealnega tkiva. Kršitev krvnega obtoka zaradi kratke dolžine mezenterija.

Simptomi

Simptomi bodo naslednji:

• Slabost in bruhanje;
• Slabost;
• Motnje blata;
• Povišana telesna temperatura;
• belkasta;
• Bolečina v ledvenem ali iliakalnem predelu na desni;
• Pri palpaciji blaga bolečina na pregledanem območju, pomanjkanje napetosti v mišicah trebušne votline.

Kirurg mora določiti patologijo te vrste. Ne samozdravite in jemljite zdravila proti bolečinam. To bo poslabšalo situacijo, slika poteka bolezni bo zamegljena in za postavitev diagnoze bo trajalo več časa. Ko se pojavijo prvi znaki, morate poklicati zdravnika.

Kako in kaj zdraviti

Kirurška odstranitev. Izbira metode je odvisna od resnosti patologije in položaja slepiča. Prosti položaj in začetni stadij bolezni, ki se ni razvil v - laparoskopski poseg. Sestoji iz naslednjega: na treh mestih se prebode trebuh, skozi katerega se odstrani vneto slepo črevo. Po tem je predpisan tečaj antibiotikov. Metoda laparoskopije je manj travmatična.

Objektivni znaki:

1. Toksične škarje - povečanje srčnega utripa z vzporednim dvigom telesne temperature kaže na pojav zapletov - hud vnetni proces.
2. Povišana temperatura.
3. Bolečina se koncentrira v desni iliakalni regiji.

Ambulanta za starejše, otroke in nosečnice

Pri starejših, klinika za apendicitis akutna oblika izbrisani zaradi oslabljene reaktivnosti telesa, zaradi česar je potek počasen, pozna diagnoza in povečanje števila zapletov.

Potek bolezni pri otrocih je veliko hujši kot pri odraslih. Pojavijo se bruhanje, driska, zvišana telesna temperatura do 40C, krčevite bolečine. Najpogosteje opazimo zaplete pri otrocih.

Pri ženskah v položaju, zlasti tistih v drugem trimesečju nosečnosti, je vnetje slepiča zelo nevarno! Povečana maternica premakne trebušne organe, kar vodi do spremembe lokacije žarišča širjenja bolečine. Ni simptomov mišične napetosti zaradi raztezanja trebušnih mišic. Odstranitev vnetega slepiča v kateri koli fazi nosečnosti je obvezna. Grožnja slepiča je zadnji datumi nosečnost, bolečina lahko izzove popadke.

Diagnoza apendicitisa

Postopek pregleda bolnika:

1. Jemanje anamneze bolezni z vzporednim pregledom bolnika. Izvede se popoln pregled bolnika z anamnezo.
2. Palpacija in tapkanje (tolkanje) trebušne votline. Palpacija trebuha, ki jo je treba izvajati previdno, bo občutila napetost v trebušni steni. Skupaj s palpacijo se izvajajo testi za beleženje simptomov vnetja slepiča.
3. Laboratorijska diagnostika. Analiza urina za diagnozo se izvaja, da se izključijo znaki, ki ne ustrezajo simptomom bolezni. Obvezna analiza - odvzem krvi.
4. Instrumentalne raziskave. Ultrazvok vam omogoča, da pregledate sosednje organe, katerih vnetje je lahko tudi klinika. Ne vsebuje ionizirajočega sevanja, metoda je neškodljiva, nima kontraindikacij. MRI - skeniranje organa z naknadnim pridobivanjem njegove slike po slojih. Načelo delovanja: jedrska magnetna resonanca. Najvarnejša metoda. Računalniška tomografija ima enako načelo delovanja kot MRI, a glede na to, da temelji na sevanju, je ta vrsta študije kontraindicirana za otroke in nosečnice.

1. dodatek. Načelo delovanja: uvedba endoskopa s kamero skozi kožni rez v pacientovo telo. Pregled peritoneja od znotraj in ugotavljanje sprememb. Po - odločitvi o načinu kirurškega posega.
2. Termografija. Naprava je termovizija, ki zaznava sevanje telesa in oddaja signale na monitor. Zdravnik obdela in oceni, v katerem organu temperatura presega normo. S pomočjo termografije se ugotovi natančna lokacija apendicitisa in izključen je razvoj patologije v drugih organih.

ZGODOVINA REFERENCA

Od takrat so znani abscesi v desni iliakalni regiji starodavni Egipt, vendar so se dela, ki jih povezujejo z boleznijo slepiča, pojavila šele v drugi polovici 19. stoletja. Prvi opis priloge pripada italijanski zdravnik Da Carpi (1521). Podobe dodatka najdemo v anatomskih risbah Leonarda da Vincija, izdelanih leta 1492, pa tudi v delu A. Vesaliusa (1543).

Prvo zanesljivo znano odstranitev slepiča je leta 1735 opravil ustanovitelj bolnišnice St. Jurija v Londonu Claudius Amyand.

Izraz "apendicitis" je predlagal ameriški kirurg R. Fitz na konvenciji Ameriškega zdravniškega združenja leta 1886. Fitz je poudaril, da je glavni vzrok za abscese v desni iliakalni jami slepo črevo in jasno opisal kliniko bolezni. Leta 1889 je A.A. Bobrov je odstranil del slepiča iz apendikularnega infiltrata in leta 1890 A.A. Trojanov je opravil prvo odstranitev slepiča v bolnišnici Obuhov (Sankt Peterburg). Kasneje je bilo predlaganih več kirurških pristopov, od katerih se je poševno spremenljiv McBarneyjev rez (1894) izkazal za najuspešnejšega. Pozneje je isti dostop neodvisno predlagal N.M. Volkovich in P.I. Dyakonov.

Sprva je bil slepič z odstranitvijo slepiča preprosto podvezan na dnu. Leta 1895 je R. Dawbarn predlagal torbicni šiv. Trenutno se ligaturna metoda obdelave panja slepiča uporablja predvsem pri otrocih in pri laparoskopskih operacijah, vendar je pri običajni apendektomiji veliko podpornikov.

Leta 1933 je potekala vseruska konferenca o akutnem apendicitisu, na kateri je bilo sklenjeno, da je treba bolnike z akutnim apendicitisom čim prej hospitalizirati na kirurškem oddelku in jih nujno operirati kadar koli od začetka bolezni. Edina kontraindikacija je bil oblikovan apendikularni infiltrat brez znakov nastanka abscesa. Odločitev III vseslovenske konference kirurgov in travmatologov-ortopedov (1967) je bila naslednja: "Pri postavitvi diagnoze akutnega slepiča je indicirana nujna operacija, ne glede na obliko akutnega apendicitisa, starost bolnika in čas, ki je pretekel od začetka bolezni."

Laparoskopija zavzema posebno mesto v diferencialni diagnozi akutnega apendicitisa. Prvič je pregled trebušne votline skozi rez v zadnji forniks nožnice z ogledali in reflektorjem na čelu opravil leta 1901 porodničar-ginekolog D.O. Ott. Laparoskopsko apendektomijo je leta 1982 prvič izvedel K.

Semm.

Anatomija in fiziologija slepiča

Po nekaterih poročilih se je slepo črevo razvijalo vsaj 80 milijonov let. Slepo slepo odmika od posteromedialne stene cekuma na točki konvergence treh senc in je običajno usmerjeno navzdol in medialno. Pogosteje ima dolžino 7-12 cm in premer 5-7 mm, se nahaja intraperitonealno, ima lastno mezenterijo, v kateri so žile, živci, maščobno tkivo... Steno slepiča predstavljajo serozne, mišične, submukozne in mukozne membrane. Mišična membrana slepiča je sestavljena iz dveh plasti - vzdolžne in krožne. V submukozi je veliko število limfni folikli in krvne žile. Sluzna membrana je obložena z valjastim epitelijem in tvori globoke kripte. Proces komunicira s cekumom z ozko odprtino, katere sluznica ima v nekaterih primerih pollunarne gube - Gerlachove lopute. Cecum v strnjenem stanju leži v globini desne ilealne regije, prekrit z zankami tankega črevesa in večjim omentumom. Otekel cekum se običajno nahaja na sprednji trebušni steni. Slepič lahko zavzame različen položaj glede na cekum: medialno, stransko (v desnem stranskem kanalu), naraščajoče, padajoče. Včasih doseže mehur, danko, jajčnike, jajcevodov... V 5-7% primerov se slepič nahaja retrocekalno, v 2% pa delno ali popolnoma retroperitonealno. V slednjem primeru lahko proces pride v stik z desnim sečevodom ali, veliko manj pogosto, z desno ledvico. Z nepopolno rotacijo črevesja, odvisno od njegove stopnje, se cekum s slepičem nahaja nad iliakalno foso - v mezogastriju, desnem hipohondriju, redkeje v epigastriju. Z obrnjeno razporeditvijo organov se cekum in slepo črevo nahajata v levi iliakalni fosi. Na splošno se atipična lokacija pojavi v 10–17 % primerov. Izjemno redko je podvojitev slepiča ali njegove intramuralne (intramuralne) lokacije.

Krv se oskrbuje s slepičem, ki poteka v njegovem mezenteriju a.appendicularis, ki je veja a.ileocolica, ki sega od a.mesenterica superior. Odtok krvi iz slepiča poteka skozi istoimenske žile. Pri ženskah lahko od dna procesa do desne široke vezi maternice gredo ligament Clado, ki vsebuje žile.

Limfna drenaža se izvaja skozi intraorganske limfne žile, ki tvorijo mrežo v vseh plasteh procesa in se pretakajo v iliakalno kolono. Bezgavke vzdolž a.ileocolica, nato pa v bezgavke po zgornji in spodnji mezenterični arteriji ter v paraaortne bezgavke.

Slepič ima simpatično inervacijo iz zgornjega mezenteričnega in celiakijskega pleksusa ter parasimpatično inervacijo iz vlaken vagusnega živca.

O pomenu dodatka je veliko nasprotujočih si informacij. Številni avtorji menijo, da je pomemben kot limfoidni, sekretorni in endokrini organ ter je povezan z črevesna mikroflora in gibljivost debelega črevesa.

Obstajajo dokazi o vlogi dodatka pri reakcijah nezdružljivosti pri presaditvi organov. Vendar večina avtorjev meni, da je pomen dodatka pretiran, ne da bi bil neuporaben.

EPIDEMIOLOGIJA, PATOGENEZA IN PATOLOGIJA ANATOMSKA SLIKA AKUTNEGA APENDICITISA

Akutni apendicitis je eden najpogostejših kirurške bolezni... Incidenca akutnega apendicitisa je 4-5 oseb na 1000 prebivalcev. Najpogostejši akutni apendicitis se pojavi v starosti od 20 do 40 let, ženske zbolijo 1,5-2 krat pogosteje kot moški. Pri nujnih operacijah je do 30–40 % vseh operacij posledica akutnega slepiča. V povprečju se vsaka peta apendektomija izvede z nespremenjenim postopkom. Pooperativni zapleti z neperforiranim slepičem se pojavijo v 1–2 %, z omejenim peritonitisom v 5–9 %, pri generaliziranem peritonitisu pa dosežejo 20 %. Pooperativna smrtnost je 0,1–0,3 %. Za primerjavo, umrljivost pri konzervativnem zdravljenju je bila na začetku 20. stoletja 7–10 %.

Obstaja več teorij o nastanku akutnega apendicitisa: Dielafoyeva teorija (obturacija), Grekovova teorija (refleks), Riccardova teorija (angiospazem), Aschoffova teorija (infekciozna), Reindorfova teorija (helmintična), teorija Davydovskega ( limfoidno tkivo proces), teorija Šamova - Elanskega (alergična), teorija Višnevskega - Rusanova (nevrorefleks). V patogenezi apendicitisa je obstrukcija lumena slepiča primarnega pomena. Fekalni kamni lahko prispevajo k obstrukciji. tujki, edem kot posledica vnetja, hiperplazija limfoidnih foliklov, adhezije, ki vodijo do pregibov, tumorji. Blokada zaradi nadaljnjega izločanja sluzi vodi do povečanja tlaka v lumnu slepiča in prispeva k kršitvi intramuralne mikrocirkulacije. Hkrati se ustvarijo pogoji za razmnoževanje mikroorganizmov, ki oddajajo toksine, nastanejo razjede na sluznici in napredovanje destruktivnih procesov. Pojavi se serozni izliv, ki se dodatno okuži. Na koncu se razvije nekroza in perforacija slepiča, kar vodi do periapendikularnega abscesa ali peritonitisa. Pri ugoden tečaj bolezni, se fibrin, ki izpada iz eksudata, zlepi okoli žarišča vnetja črevesnih zank in večjega omentuma - razvije se apendikularni infiltrat. V številnih primerih, predvsem pri starejših bolnikih v ozadju razširjene ateroskleroze ali okvarjene reologije krvi, se pojavi tromboembolija a. appendicularis s tvorbo primarnega gangrenoznega slepiča.

Razlikovati med preprostimi (površnimi), flegmonoznimi in gangrenozni apendicitis... Enostavni apendicitis se imenuje tudi kataralni. Ta izraz ni povsem točen, vendar je splošno sprejet in široko uporabljen. Katar je vnetje sluznice, pri vnetju slepiča pa se vnetje nikoli ne začne na sluznici. Pri preprostem apendicitisu je proces nekoliko napet, odebeljen, serozna membrana hiperemična. Sluznica je edematozna, ohlapna. Intramuralno je v steni slepiča mogoče zaznati lokalno žarišče uničenja.

V trebušni votlini se pojavi jasen serozni izliv. Pri flegmonoznem slepiču je slepo črevo močno napeto, odebeljeno, hiperemično, lahko je prevlečeno s fibrinom, v lumnu je gnoj. Abdominalni izliv je lahko serozen, serozno-fibrinozen, gnojen. Med histološkim pregledom slepiča ugotovimo zadebelitev stene, izrazito levkocitno infiltracijo, razjede sluznice in moteno diferenciacijo plasti. V nekaterih primerih se s popolno obstrukcijo lumena proces močno poveča, kar predstavlja gnojno vrečko - nastane empiem. Pri gangrenoznem apendicitisu pride do nekroze mesta ali celotnega slepiča. Slednji je odebeljen, močno infiltriran, vijolično-cianotične, vijolično črne, umazano sive ali umazano zelene barve. V trebušni votlini je lahko serozni, serozno-fibrinozni ali gnojni izliv z neprijeten vonj... Pri histološkem pregledu se ugotovi nekroza stene slepiča. Peritoneum iliakalne jame postane dolgočasen, na njem in sosednjih črevesnih zankah in omentumu se pojavi fibrinska obloga. Z napredovanjem nekrotičnih sprememb se razvije perforacija. V nekaterih primerih se postopek samoamputira.

Akutni apendicitis s tip

mesto dodatka

Najbolj vztrajen simptom akutnega apendicitisa je bolečina. Bolečine se pojavijo nenadoma, so trajne, včasih krčevite, niso intenzivne, obsevanje ni značilno. Hkrati je z empiemom slepiča lahko bolečina močno izražena. Na začetku napada akutnega apendicitisa se bolečina čuti v epigastričnem ali mezogastričnem predelu - v projekciji solarnega pleksusa (visceralna bolečina, se pojavi pri draženju vegetativnih končičev slepiča), po nekaj urah (običajno) 2-4) se premaknejo v desno iliakalno regijo (somatska bolečina, se pojavi pri draženju zaradi izliva parietalne peritoneje). Ta simptom gibanja bolečine se imenuje Kocher-Volkovichov simptom in je eden izmed najpomembnejši simptomi akutni apendicitis. Lokalizacija bolečine običajno ustreza lokaciji vnetnega procesa. Včasih je od samega začetka bolezni bolečina lokalizirana v desni iliakalni regiji. Z napredovanjem vnetnega procesa in razvojem peritonitisa se območje širjenja bolečine poveča. Z razvojem gangrene in odmiranjem živčnih končičev slepiča se bolečina umiri. Pri perforaciji slepiča se nenadno poveča bolečina.

Kmalu po pojavu bolečine se lahko pojavita slabost in enkratno bruhanje. Zanj je značilna šibkost, slabo počutje, izguba apetita, subfebrilna temperatura telo, zadrževanje blata. Z razvojem peritonitisa ti znaki napredujejo, temperatura postane grozljiva. Vendar je treba upoštevati, da pri nekaterih bolnikih razen bolečine ni drugih manifestacij. Objektivno lahko pride do zmerne tahikardije. Jezik je vlažen, obložen. Trebuh ni otekel, sodeluje pri dihanju. Z razvojem peritonitisa postane jezik suh, med dihanjem desna polovica trebuha zaostaja za levo, pri perforiranem slepiču pa morda ne sodeluje pri dihanju. S površinsko palpacijo je mogoče ugotoviti območje bolečine, hiperestezijo kože, mišično napetost.

Najpomembnejši za diagnostiko so naslednjih simptomov:

1. Simptom Sitkovskega. Pri obračanju s hrbta na levo stran se poveča bolečina v desni iliakalni regiji.

2. Simptom Bartomier - Michelson. Pri palpaciji s pacientom na levi strani se bolečina v desni iliakalni regiji poveča.

3. Rovzingov simptom. Povečana bolečina v desni iliakalni regiji s sunkovitim palpacijo v levem iliakalnem predelu. V tem primeru je potrebno pritisniti z drugo roko sigmoidno črevo na krilo levega iliuma.

4. Simptom Razdolskega. Bolečina pri tolkalih v desni iliakalni regiji. To je peritonealni simptom.

5. Simptom vstajenja (simptom srajce, simptom zdrsa). Povečana bolečina, ko držite roko od zgoraj navzdol xiphoid proces do iliakalnih predelov na levi in ​​desni. To je peritonealni simptom.

6. Simptom Shchetkin - Blumberg. Povečana bolečina z ostrim umikom roke po pritisku. To je peritonealni simptom.

Tako sta pri vsej raznolikosti simptomov kardinalni znaki akutnega apendicitisa lokalna bolečina in mišična napetost v desni iliakalni regiji.

V mnogih državah se za diagnosticiranje akutnega apendicitisa uporablja Alvarado sistem točkovanja (A. Alvarado, 1986), znan tudi kot lestvica MANTRELS (okrajšava za: migracija bolečine, anoreksija, slabost, bruhanje, bolečina v desnem spodnjem kvadrantu, bolečina pri odvzem roke, dvig temperature, levkocitoza, premik v levo).

Po različnih virih je občutljivost Alvarado lestvice pri 7 točkah in višje v povprečju 94 % za odrasle moške, 83 % za ženske, 85 % za otroke, 82 % za starejše bolnike.

V splošno analizo odkrije se levkocitoza v krvi, običajno ne višja od 13 - 15x10 9 / l, čeprav pri destruktivnih oblikah in peritonitisu lahko doseže 18 - 20 x 10 9 / l in pride do premika formule levkocitov v levo. Posebej pomemben je dinamični nadzor levkocitoze pri opazovanju bolnika z nejasno diagnozo. Pri biokemični analizi krvi in ​​splošni analizi urina običajno ni sprememb.

Rentgenske metodeštudije pri diagnozi akutnega apendicitisa niso informativne in se uporabljajo samo za diferencialno diagnozo.

V nekaterih primerih lahko ultrazvočni pregled pomaga pri diagnozi akutnega apendicitisa. Treba je opozoriti, da zanesljivost ultrazvoka pri akutnem apendicitisu ne presega 50-60%. V nekaterih primerih je mogoče prepoznati naslednjih znakov:

1. Povečanje velikosti slepiča.

2. Zadebelitev stene slepiča (z empiemom je možno redčenje).

3. Kršitev diferenciacije plasti dodatka (z uničenjem).

4. Togost slepiča z doziranim stiskanjem s senzorjem.

5. Prisotnost izliva v iliakalni jami in majhni medenici.

6. Pojav dodatnega odmevnega prostora med maternico in stransko površino parietalne peritoneje (med nosečnostjo).

Laparoskopija ima največjo zanesljivost pri diagnozi akutnega apendicitisa. Možna je prepoznavanje naslednjih znakov:

1. Togost slepiča.

2. Hiperemija serozne membrane.

3. Nalaganje fibrina na proces ali parietalni peritonej.

4. Infiltracija mezenterije slepiča.

5. Infiltracija kupole cekuma.

6. Izliv v stranskem kanalu in mali medenici.

7. Otekanje retroperitonealnega tkiva v desnem stranskem kanalu.

8. Hiperemija parietalne peritoneuma iliakalne jame.

EMPIEM ČRVA

Empijem slepiča se pojavi v 1-2% primerov akutnega apendicitisa. Klinično se ta oblika razlikuje od flegmonskega slepiča. Za empijem ni značilen simptom Kocher-Volkovich. Bolečina v trebuhu se začne neposredno v desni iliakalni regiji in se običajno razvija počasi. Splošno stanje bolnika v začetnem obdobju malo trpi. Do 3-5 dneva bolezni postane bolečina izrazita, lahko dobi pulzirajoč značaj, opazimo eno ali dve bruhanju, telesna temperatura se dvigne na 38-39 ° C. Izražena je zastrupitev. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovzing so običajno pozitivni. Z globoko palpacijo desne iliakalne regije se ugotovi huda bolečina. Značilna lastnost je odsotnost napetosti trebušne stene in peritonealnih simptomov. V nekaterih primerih je mogoče palpirati močno povečan boleč slepič. V laboratoriju je značilna visoka levkocitoza (17–20x10 9 / l) s premikom formule v levo.

AKUTNI APPENDICITIS V RETROCEKALNI IN RETROPERITONEALNI LOKACIJI PROCESA

Lokacija slepiča za cekumom se v povprečju pojavi pri 5–7% bolnikov, retroperitonealno - pri 2%.

Najpogosteje je značilen pojav akutnega apendicitisa. Bolečina se pojavi v epigastriju ali po celotnem trebuhu, kasneje lokalizirana v desnem bočnem kanalu ali desnem ledvenem predelu, čeprav je bolečina lahko značilna v desni iliakalni regiji. Slabost in bruhanje sta manj pogosti, pogosteje pa je zvišanje temperature. Lahko je 2-3 krat kašasto blato. Če je slepič v retroperitonealnem prostoru v stiku z sečevodom ali ledvico, se lahko pojavijo disurični pojavi. V tem primeru se v splošni analizi urina pojavijo eritrociti. Z retroperitonealno lokacijo slepiča se njegovo uničenje zgodi hitreje. V tem primeru se razvije retroperitonealni flegmon, ki ga spremlja huda zastrupitev, visoka temperatura, visoka levkocitoza. Možen je obsevanje bolečine v desnem stegnu, v nekaterih primerih boleča kontraktura desnega kolčni sklep(Arapova kontraktura). Pri palpaciji je bolečina lokalizirana nad grebenom desne iliakalne kosti ali v predelu desnega stranskega kanala. Možna je bolečina pri palpaciji v desnem ledvenem delu. Napetost trebušnih mišic v desni iliakalni regiji in simptomi peritonealnega draženja so pogosto blagi ali odsotni. Lahko pride do napetosti mišic v posterolateralni trebušni steni na desni.

Simptomi, značilni za retroperitonealno lokacijo slepiča:

1. Obrazcovov simptom. V ležečem položaju bolnik dvigne iztegnjeno desno nogo navzgor, bolečina pa se pojavi v ledvenem ali iliakalnem predelu.

2. Ostrovskyjev simptom. V ležečem položaju bolnik dvigne iztegnjeno desno nogo navzgor. Zdravnik pacientovo nogo hitro spusti, bolečina pa se pojavi v ledvenem ali iliakalnem predelu.

3. Simptom Yaure - Rozanov. Občutljivost pri palpaciji v desnem petitovem trikotniku.

4. Gabayev simptom. Pojav ali intenziviranje bolečine, ko je roka odvzeta po pritisku v predelu desnega petitovega trikotnika.

5. Simptom Varlamov. Povečana bolečina v desni iliakalni regiji pri tapkanju od zadaj vzdolž XII rebra.

AKUTNI APPENDICITIS V PEVKI

LOKACIJA SCOOM-a

Medenični proces najdemo pri ženskah v 20-30%, pri moških v 10-15% primerov. Začetek je najpogosteje tipičen, bolečina se začne v epigastriju ali mezogastriju in se po nekaj urah lokalizira nad naročjem ali v desni. predel dimelj... Slabost, bruhanje in zvišana telesna temperatura so manj pogosti. Možni so disurični pojavi, tenezmi, kašasto blato s sluzjo. Simptomi Sitkovskyja, Bartomier-Michelsona, Rovzinga so običajno dvomljivi ali negativni. Palpacija razkrije območje bolečine nad naročjem. Mišična napetost je šibka ali odsotna. To je posledica dejstva, da parietalni peritoneum medenice nima somatske inervacije, vnetni procesi v medenici pa so hitro začrtani. V nekaterih primerih je mogoče prepoznati Copejev simptom - pojav bolečine v globini medenice med rotacijo navzven desnega spodnjega uda, upognjenega v kolenskem sklepu (boleča napetost desne notranje obturatorne mišice). Vrednost tega simptoma je zmanjšana zaradi dejstva, da je lahko pozitiven ne le pri akutnem apendicitisu, temveč tudi pri nekaterih ginekoloških boleznih. Pri diagnozi so primarnega pomena rektalni in vaginalni pregledi, pri katerih se odkrije ostra bolečina v predelu Douglasovega žepa, mogoče pa je ugotoviti tudi vnetni infiltrat. V laboratoriju z medeničnim slepičem so možne spremembe v urinu - pojav eritrocitov, beljakovin, levkocitov, valjev. Levkocitoza je običajno zmerno izrazita, premik formule v levo je manj značilen kot pri tipični lokaciji.

AKUTNI APENDICITIS Z POŠILJANJEM

LOKACIJA SCOOM-a

Incidenca lokacije subhepatičnega slepiča je manj kot 1%. Najpogosteje to ureditev spremlja nepopoln obrat črevesja, t.j. v desnem hipohondriju je tudi cekum. Manj pogosto se subhepatična lokacija pojavi s caecum mobile. Glavna značilnost tega klinična oblika akutni apendicitis je bolečina v desnem hipohondriju, vendar je območje bolečine opredeljeno bočno in pod projekcijo žolčnika. Začetek bolezni je tipičen, zaznamo pa lahko simptom premikanja bolečine iz epigastrija ali mezogastrija v desni hipohondrij. Slabost in enkratno refleksno bruhanje, subfebrilna temperatura se pojavljajo z enako pogostostjo kot na tipični lokaciji. Simptomi Rovzinga, Sitkovskyja, Bartomier-Michelsona so lahko pozitivni. Ni simptomov akutnega holecistitisa. Prav tako bolečine pri subhepatičnem apendicitisu ne spremlja obsevanje, ki je možno pri akutnem holecistitisu, v desno ramo in ramenski obroč.

AKUTNI APENDICITIS NA LEVI STRANI

LOKACIJA SCOOM-a

V klinični praksi je zelo redka. Vzroki: obratna razporeditev notranjih organov, nepopoln obračanje črevesja, slepo črevo. Pri obrnjeni razporeditvi notranjih organov je klinična slika značilna, le da je bolečina določena v levem iliakalnem predelu. V primeru nepopolne rotacije črevesja se bolečina lahko določi v levem hipohondriju, pri caecum mobile je lokalizacija bolečine lahko različna po celotnem levem boku.

AKUTNI APENDICITIS IN NOSEČNOST

Pogostnost akutnega apendicitisa pri nosečnicah je po različnih literaturnih podatkih od 0,05-0,13 % do 3-5 %. Najpogosteje se med nosečnostjo pojavlja v prvem in drugem trimesečju (19–36% oziroma 27–60%), redkeje v tretjem trimesečju (15–33%). V tem primeru je umrljivost 1,0-1,1%, medtem ko pri nenosečih ženskah običajno ne presega 0,1-0,3%. Daljša kot je nosečnost, višja je stopnja umrljivosti. To je posledica težav pri diagnozi in posledično - povečanja pogostosti zapletov in zapoznelega kirurškega zdravljenja. Smrtnost v pozni nosečnosti z difuznim peritonitisom je do 20-50% za mater in do 40-90% za plod. Pogostnost perforiranih oblik pri nosečnicah je višja - 30–40 % (v splošni populaciji 5–10 %). Večja je tudi incidenca nepotrebnih apendektomij pri nosečnicah. Obstajajo dokazi, da neupravičena odstranitev slepiča poveča tveganje za splav za 2-2,5-krat. Tveganje za izgubo ploda v drugi polovici nosečnosti je 5-krat večje kot v prvi.

Pomik cekuma je odvisen od položaja pacientke, časa nosečnosti, tonusa sprednje trebušne stene in oblike trebuha. V prvi polovici nosečnosti je cekum 5-7 cm pod nivojem ilijačnega grebena, v drugi polovici - na nivoju grebena iliake ali 3-5 cm pod njim in se tudi premakne nazaj. Hkrati obstajajo dokazi, da nosečnost ne vodi do premika cekuma s slepičem. To je posledica dejstva, da se pogostost atipične lokacije slepiča pri ženskah zunaj nosečnosti ne razlikuje od tiste med nosečnostjo.

Med nosečnostjo črevesje postane tolerantno na prostaglandine, serotonin, acetilholin in druge biološko aktivne snovi zaradi zvišanja praga občutljivosti specifičnih kemoreceptorjev. Hipotonijo črevesja vzdržujejo tudi visoke ravni progesterona. Zmanjšanje tonusa gladkih mišic črevesja in njegovo stiskanje z maternico, upogibi slepiča vodijo do kršitve evakuacije iz njega in intramuralne ishemije, kar prispeva k razvoju vnetja. Dejavniki, ki otežujejo diagnozo, vključujejo tudi sprostitev mišic. trebušne, fiziološka levkocitoza nosečnic, prisotnost različnih dispeptične motnje, zmanjšan sistemski imunski odziv. Zaradi premika večjega omentuma navzgor je proces redkeje omejen, v daljših obdobjih nosečnosti pa se zaradi zaprtja vhoda v malo medenico z maternico izliv širi predvsem navzgor, pri čemer nastane razpršen peritonitis in subfrenični abscesi. Prav tako je diagnoza zapletena zaradi pogosto simuliranega akutnega slepiča, nevarnosti prekinitve, pielonefritisa pri nosečnicah, prezgodnja ločitev posteljica.

Potek vnetja slepiča v prvi polovici nosečnosti je skoraj enak poteku akutnega apendicitisa zunaj nosečnosti. V drugi polovici zgoraj navedeni dejavniki vplivajo na potek akutnega apendicitisa. V tem primeru bolečinski sindrom morda ni izražen, zaradi česar bolniki nanj ne osredotočajo pozornosti. Bruhanje je med nosečnostjo pogosto in ga ni diagnostično vrednost... Temperaturna reakcija je manj izrazita kot pri slepiču zunaj nosečnosti. Upoštevati je treba tudi, da je levkocitoza do 12x10 9 / l pri nosečnicah fiziološki pojav. V nekaterih primerih bo lokalna bolečina določena ne v desni iliakalni regiji, ampak nekoliko višje in bočno. Zaradi raztezanja sprednje trebušne stene je lokalna mišična napetost šibka in na kasnejših datumih lahko odsoten zaradi dejstva, da je cekum prekrit z maternico. Iz istega razloga se lahko pojavijo negativni simptomi peritonealnega draženja. Glavni pomen je pozitiven simptom Michelsona (povečana bolečina v položaju na desni strani) in povečana bolečina pri premikanju maternice z leve proti desni.

Uporaba diagnostične laparoskopije pri daljših obdobjih nosečnosti je omejena zaradi velikega tveganja za poškodbe maternice in drugih organov ter kompleksnosti vizualizacije vseh delov trebušne votline. Po potrebi se laparoskop vstavi z "odprto" tehniko, za boljšo vizualizacijo desnega stranskega kanala pa pacienta položimo na levo stran. V prvem trimesečju je diagnostična laparoskopija varnejša in manj zapletena.

Ko je postavljena diagnoza akutnega apendicitisa, je indicirano nujno kirurško zdravljenje. Poleg tega nobena oblika apendicitisa ni indikacija za prekinitev nosečnosti, ki se izvaja čim bolj konzervativno. Uporabite tokolitična, antispazmodična, pomirjevalna zdravila. V prvem in drugem trimesečju se uporablja dostop Volkovich-Dyakonov, redkeje Lennanderjev pristop, v tretjem - dostop Volkovich-Dyakonov, vendar se izvaja nad grebenom iliake ali sredinska laparotomija. Če se po odstranitvi slepiča v pozni nosečnosti razvije generična dejavnost, dostava poteka preko naravnega porodni kanal... Carski rez se izvaja le ob strogih indikacijah.

Pri razpršenem apendikularnem peritonitisu pri nosečnicah v endotrahealni anesteziji se izvaja mediana laparotomija, apendektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, rana trebušne stene se tesno zašije.

Pri donošeni nosečnosti se zaradi prihajajočega poroda operacija v ozadju peritonitisa začne s carskim rezom, nato pa se po šivanju in peritonizaciji maternične rane izvede apendektomija, sanacija in drenaža trebušne votline. V sodobnih razmerah se je ob prisotnosti močnih antibakterijskih sredstev mogoče izogniti amputaciji maternice, ki je bila v nedavni preteklosti obvezna. podobnih situacijah... Z razvojem akutnega vnetja slepiča pri porodu, ki poteka normalno, zgodnji porod skozi naravne poti nato pa se opravi odstranitev slepiča. Z razvojem akutnega apendicitisa pri patološko potekajočem porodu sta potrebna sočasni carski rez in apendektomija.

AKUTNI APENDICITIS PRI OTROCIH

Splošna incidenca akutnega apendicitisa je 0,5–0,8 primerov na 1000 otrok. Velika večina primerov je starejših od 5 let. S starostjo se incidenca povečuje in doseže največjo vrednost v starosti 9-10 let.

Akutni apendicitis pri otrocih je bolj nasilen kot pri odraslih. To je posledica nezadostno razvitih plastičnih lastnosti in odpornosti peritoneja v otroštvu, nezadostnega razvoja večjega omentuma, ki se nahaja visoko in ne more sodelovati pri omejevanju vnetnega procesa. Imuniteta pri otrocih je nepopolna, prevladujejo reakcije hiperergijskega tipa. Pri otrocih je črevesna sluznica bolj prepustna za mikroorganizme, živčni sistem slepiča in ileocekalne regije pa je nezrel, kar skupaj prispeva k hitremu razvoju destruktivnih sprememb.

Redkost akutnega apendicitisa pri majhnih otrocih je razložena z majhnim številom limfoidnih foliklov v slepiču, njegovo lijakasto obliko, ki prispeva k odsotnosti stagnacije črevesne vsebine, naravo prehrane v tej starosti. Najtežja diagnoza apendicitisa pri otrocih v prvih letih življenja. Za klinično sliko je značilna prevlada splošnih simptomov, kar je razloženo s generalizirano reakcijo otroško telo na vnetni proces. Največ pogosti simptomi vključujejo bolečino, zvišano telesno temperaturo, bruhanje, pri otrocih prvih let življenja pa je treba prisotnost bolečine presojati po posrednih znakih. Najpomembnejši med njimi so spremembe v otrokovem vedenju, zavračanje jesti in motnje spanja. Otroci praviloma ne morejo natančno lokalizirati bolečine. Bolečine v trebuhu so običajno stalne, vendar so lahko krčevite narave. Bruhanje se pojavi v 75 %, v prvih letih življenja pa je pogosto večkratno. Blato se zadrži v 35 % in pri otrocih mlajša starost pogosteje in 15 % je lahko tekočih. Temperatura od začetka bolezni je bolj izrazita kot pri odraslih in se dvigne na 38 ° C. Z razvojem zapletenih oblik temperatura doseže 39 ° C in več. Hkrati ima približno 15 % otrok normalno temperaturo. Otrok običajno leži na desni strani ali hrbtu, boke približa trebuhu, roko pa nasloni na desno iliakalno regijo. Palpacija lahko odkrije lokalno bolečino (Filatov simptom) in mišično napetost, v nekaterih primerih pa hiperestezijo. Primerjalna palpacija desne in leve iliakalne regije je še posebej pomembna za ugotavljanje napetosti mišic. Že v prvih urah bolezni se lahko izrazijo simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Če ima otrok nemirno vedenje, se med njim opravi raziskava spanje z zdravili... Za to se rektalno injicira 3% raztopina kloral hidrata s hitrostjo 10 ml na leto življenja. Klinične manifestacije pri otrocih po 7 letih se približajo tipični kliniki bolezni pri odraslih. Levkocitoza pri otrocih običajno ne presega 15-17x10 9 / l in je odsotna pri 20-25%.

Taktika zdravljenja akutnega apendicitisa pri otrocih se ne razlikuje od odraslih. Indicirano je nujno kirurško zdravljenje. Apendikularna infiltracija pri otrocih je tudi indikacija za nujno kirurško zdravljenje. V primeru nejasne diagnoze se izvaja dinamično opazovanje 6 ur. Operacija se izvaja v splošni anesteziji. Apendektomija se izvaja z ligaturno metodo, brez potopitve škrbine slepiča v torbico in šivov v obliki črke Z, kar zmanjša tveganje za perforacijo slepega kosti. To tudi izključuje deformacijo zaklopke Bauhinia, ki je pri otrocih dovolj blizu dna slepiča.

Smrtnost je v povprečju 0,2-0,3%, pri otrocih, mlajših od 3 let, pa doseže 3-5%.

AKUTNI APENDICITIS V STAREJŠI STAROSTI

Starejši in senilni bolniki predstavljajo manj kot 10 % celotnega števila bolnikov z akutnim apendicitisom. V tej starosti prevladujejo destruktivne in zapletene oblike apendicitisa. Pri starejših bolnikih v večini primerov obstaja aterosklerotična lezija alio-kolonične in apendikularne arterije, kar prispeva k hitremu razvoju gangrene slepiča. Pomembni so zmanjšana reaktivnost organizma, involucija limfoidnega aparata, fiziološko zvišanje praga. občutljivost na bolečino, razvojna psihologija bolnikov. Starejši bolniki praviloma niso pozorni na epigastrično fazo bolečine v trebuhu na začetku bolezni, zmedejo anamnezo, pogosto začnejo samozdravljenje, kar prispeva k poznemu zdravljenju zdravniško pomoč... Otežuje diagnozo in razpoložljivost sočasne bolezni... Bolečina je običajno blaga in pogosto nejasna. Temperaturna reakcija je običajno odsotna. Slabost in bruhanje sta pogostejša kot pri ljudeh srednjih let. Napetost mišic trebušne stene zaradi mišične atrofije je lahko zanemarljiva ali pa sploh ni. Simptomi Shchetkin - Blumberg in Voskresensky so običajno dobro izraženi. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovzing so pogosto pozitivni. Apendikularna infiltracija pri starejših bolnikih se razvije pogosteje kot pri ljudeh srednjih let in je značilna počasen razvoj. Levkocitoza je lahko nizka, v območju 10-12x10 9 / l, ali pa je ni. Nevtrofilni premik običajno ni izrazit.

Zaradi tromboze ali embolije slepične arterije v starejših bolnikov se lahko razvije predvsem - gangrenozni apendicitis. Kliniko odlikujejo ostre bolečine ( ishemična geneza), v desni iliakalni regiji. Zaradi odmiranja živčnih končičev ostre bolečine kmalu se umiri, v ospredje pa pride klinika razvoja peritonitisa.

Smrtnost pri starejših in senilnih bolnikih je po različnih virih od 3-5 do 15%.

ZDRAVLJENJE AKUTNEGA APENDICITISA

Postavljena diagnoza akutni apendicitis je indikacija za nujna operacija v 2 urah po sprejemu bolnika v bolnišnico. Edina kontraindikacija za poseg je apendikularna infiltracija. Z nejasno diagnozo se dinamično opazovanje izvaja največ 6 ur. Po določenem času je treba diagnozo akutnega apendicitisa potrditi ali izključiti. V obdobju dinamičnega opazovanja se izvajajo ponavljajoči se pregledi, po potrebi se izvaja dinamična kontrola levkocitoze instrumentalne metode diagnostiko, vključno z diagnostično laparoskopijo. Če med spremljanjem ni mogoče izključiti akutnega apendicitisa, je indicirana nujna odstranitev slepiča.

Če je nemogoče izvesti nujno operacijo, je indicirano konzervativno zdravljenje s cefalosporini tretje ali četrte generacije ali fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom ali klindamicinom. Pri zdravljenju lahko uporabite tudi glukokortikoide (zmanjšajte hiperplazijo limfoidnega tkiva slepiča).

Endotrahealno se uporablja za apendektomijo, intravenska anestezija, v nekaterih primerih - spinalna anestezija. Glavni dostop je poševno spremenljiv dostop Volkovich - Dyakonov. Dostopi Lennander in Kolesov se uporabljajo manj pogosto. Pri difuznem peritonitisu se uporablja laparotomija spodnje mediane. Apendektomija se izvaja antegradno, od vrha do dna slepiča, s postopno mobilizacijo njegove mezenterije. Retrogradna apendektomija se uporablja v nekaterih primerih retroperitonealne lokacije, ko vrh ni na voljo. Osnova slepiča je vezana s catgutom in potopljena v torbico in šive v obliki črke Z. Trebušna votlina je sanirana. V primeru peritonitisa se izvede drenaža trebušne votline. Indikacije za vstavljanje tampona trebušna votlina so nezmožnost popolne odstranitve slepiča, difuzna krvavitev njegovega ležišča, apendikularni absces in identifikacija gostega apendikularnega infiltrata. V pooperativnem obdobju so prikazani nenarkotični analgetiki in antibiotiki širokega spektra.

ZAPLETI AKUTNEGA APENDICITISA

Zapleti akutnega apendicitisa so apendikularna infiltracija in absces, abdominalni abscesi različne lokalizacije, difuzni peritonitis, retroperitonealni flegmon, pileflebitis.

Apendikularna infiltracija se razvije pri 2–6 % bolnikov z akutnim apendicitisom in je vnetni konglomerat. Okoli destruktivno spremenjenega slepiča v primeru dobre reaktivnosti organizma nastane infiltrat. Njena tvorba vključuje večji omentum, cecum, parietalni peritoneum iliakalne jame in zanke tankega črevesa. Tipična klinika se razvije v 3-5 dneh od začetka bolezni. V tem primeru se bolečina v desni iliakalni regiji zmanjša ali izgine, stanje in splošno počutje se izboljšata, subfebrilna temperatura pa ostane. Objektiven pregled trebuha v desni iliakalni regiji določi gosta, rahlo boleča, neaktivna tumorju podobna tvorba. Mišične napetosti ni. Simptomi peritonealnega draženja so negativni. Simptomi akutnega apendicitisa so običajno odsotni. Levkocitoza je pogosto nepomembna, premik v številu levkocitov ni značilen. Rezultat apendikularnega infiltrata je lahko resorpcija ali nastanek abscesa. Za diferencialno diagnozo infiltrata z rakom slepega in ascendentnega debelega črevesa se uporablja irigoskopija. Taktika zdravljenja infiltracije brez znakov nastanka abscesa je konzervativna: v prvih dneh antibiotična terapija, lokalna uporaba mraza. Po 4-5 dneh se v ozadju umirjanja akutnih pojavov uporablja fizioterapevtsko zdravljenje (ultrazvok na območju infiltracije). Otipljiva infiltracija se preneha ugotavljati po 8-12 dneh, vendar se popolna resorpcija pojavi po 3-5 tednih od začetka bolezni. Po poteku konzervativne terapije (7-14 dni) se bolnik odpusti domov. Po 2 mesecih je načrtovano prikazana odstranitev slepiča. Obstajajo dokazi, da se po zdravljenju normalna struktura slepiča obnovi v 90% primerov. Ponovitev akutnega apendicitisa po zdravljenem apendikularnem infiltratu je običajno blažja in se v povprečju pojavi po 6–8 mesecih pri 5–10 % bolnikov.

Z tvorbo infiltrata abscesa (pojavi se v 1-2% primerov) se bolečina v desni iliakalni regiji intenzivira, pojavijo se simptomi zastrupitve, opazimo povišano temperaturo in lahko se pojavijo neizraženi simptomi peritonealnega draženja. V nekaterih primerih je mogoče zaznati mehčanje v središču infiltrata. Če želite to narediti, uporabite bimanualno palpacijo - skozi trebušna stena in hkrati rektalno ali vaginalno. V krvi je visoka levkocitoza določena s premikom levkocitne formule v levo. Apendikularni absces je indikacija za nujno operacijo. Ekstraperitonealno odpiranje abscesa se izvede s Pirogovljevim dostopom (vzporedno in nad desno dimeljska guba). Abscesna votlina se sanira in izsuši z rokavico - gazni bris... V primeru spontanega odpiranja apendikularnega abscesa v prosto trebušno votlino se opravi mediana laparotomija, apendektomija, sanacija in drenaža trebušne votline.

Drugi abscesi - Douglasovi prostori, medčrevesni, parietalni, subfrenični abscesi so tudi indikacija za nujno operacijo. Abscese odpremo in dreniramo glede na njihovo lokalizacijo.

Razširjen peritonitis se razvije kot posledica pomanjkanja razmejitve vnetnega procesa ali odpiranja periapendikularnega abscesa v prosto trebušno votlino. Klinika apendikularnega peritonitisa je nespecifična in podobna manifestacijam peritonitisa druge geneze. V tem primeru se stanje bolnikov močno poslabša. Pojavljajo se bolečine v trebuhu, ponavljajoče se bruhanje, huda tahikardija, suh jezik. Trebuh je simetrično raztegnjen, ne sodeluje pri dihanju, je napet in močno boleč v vseh delih. Peristaltika je odsotna. Določeni so pozitivni simptomi Shchetkina - Blumberg, Voskresensky, Mendel. Ne smemo pozabiti, da v terminalni fazi peritonitisa ni mišične napetosti. V splošni analizi krvi je visoka levkocitoza z izrazitim premikom levkocitne formule v levo.

Retroperitonealni flegmon se pojavlja predvsem v primeru retroperitonealne lokacije slepiča, čeprav je možen tudi njegov razvoj pri tipični lokaciji. V tem primeru so vhodna vrata okužbe v retroperitonealno tkivo mezenterij slepiča. Klinika se razvija postopoma z zvišanjem temperature, povečano bolečino v ledvenem predelu in povečanjem levkocitoze. V nekaterih primerih je možna upogibna kontraktura desnega kolka. Ko je postavljena diagnoza retroperitonealne flegmone, je indicirano nujno kirurško zdravljenje. Opravijo se apendektomija, odpiranje in drenaža flegmona, za kar se uporabljata tako standardni dostop kot Pirogov dostop in lumbotomija.

Pyleflebitis - gnojni tromboflebitis portalne vene in njenih vej. Pogosto vodi do jetrnih abscesov, sepse in zato visoke umrljivosti. Pojavi se precej redko, v 1–2% primerov perforiranega slepiča. V kliniki pileflebitisa prevladujejo huda zastrupitev, hektična temperatura, zlatenica, hepatomegalija. Možen je ascites. Kompleksno zdravljenje vključuje odstranitev slepiča, razstrupljevalno terapijo, vključno z ekstrakorporalnimi metodami, masivno antibiotično terapijo. V nekaterih primerih se antibiotiki dajejo intraportalno skozi rekanalizirano popkovno veno. Z razvojem jetrnih abscesov se odpirajo in drenirajo.

Zapleti po odstranitvi slepiča

Najpogostejši zapleti rane so po odstranitvi slepiča (po različnih virih je njihova pogostnost od 1 do 10 %). Sem spadajo infiltracija, absces, serom, hematom, ligaturna fistula pooperativna rana... Infiltracijo rane zdravimo konzervativno, absces je treba odpreti in drenirati z odstranitvijo več kožnih šivov. Serome in hematome lahko zdravimo tako s punkcijo kot s standardno drenažo. Pri ligaturnih fistulah je indicirana njihova ekscizija, če ni učinka oblog.

Eventracija je resen zaplet rane. Običajno se pojavi pri oslabelih bolnikih z napredovalim peritonitisom. V tem primeru pride do razhajanja vseh plasti trebušne stene s sproščanjem pramenov omentuma ali črevesnih zank izven trebušne votline. V nekaterih primerih se razvije podkožna eventracija, ki jo diagnosticiramo z obilno namočenostjo oblog s serozno-hemoragičnim eksudatom. Eventracija je predmet nujnega kirurškega zdravljenja - šivanja, največkrat z uporabo tekalnih šivov.

Redek, a življenjsko nevaren zaplet rane je epifascialni flegmon. Pojavlja se tudi pri oslabelih bolnikih z visoko virulenco mikroflore. Hkrati pa v ozadju nastanka abscesa proces presega pooperativno rano in se hitro širi skozi podkožno tkivo. Epifascialni flegmon se lahko razširi na celotno trebušno steno, prsni koš, spodnji del hrbta in desno stegno. Sepsa se razvije v kratkem času. Bolnikom je prikazana nujna kirurška obravnava s široko odprtino in drenažo vseh puščanj, uporabljajo se tudi vnaprejšnji rezi. Izvaja se kompleksno antibakterijsko in razstrupljevalno zdravljenje.

Med intraabdominalnimi zapleti so infiltrati in abscesi trebušne votline, krvavitve v trebušno votlino, nesposobnost šivov štorne slepiča s peritonitisom, črevesna obstrukcija, črevesne fistule.

Možni so tudi splošni somatski zapleti - tromboflebitis, trombembolija, pljučnica, dihalno in srčno popuščanje, stresne razjede itd.

Zaradi razširjenega peritonitisa se pogosteje pojavljajo infiltrati in abscesi trebušne votline. Absces medenične votline (Douglas - absces) po odstranitvi slepiča se pojavi pri 0,1–0,5% bolnikov. V nekaterih primerih se ti abscesi spontano razrešijo in se odprejo v lumen črevesja, lahko pa se odprejo v mehur, prosto trebušno votlino. Posebej pomemben pri diagnostiki so digitalni rektalni in vaginalni pregledi, pri katerih ugotavljamo infiltracijo, previsnost in bolečino sprednje stene rektuma in zadnjega vaginalnega forniksa. Za diagnostične namene je možna punkcija sprednje stene rektuma ali zadnjega forniksa. Pri zdravljenju se uporablja odpiranje in drenaža skozi sprednjo steno rektuma pri moških in otrocih ali zadnja kolpotomija pri ženskah.