Първият етап от тактиката за управление на труда. Показания за амниотомия. Управление на третия етап на раждането

Проблемът за майчиното и детското здравеопазване се разглежда като важен компонент на здравеопазването, който е от първостепенно значение за формирането на едно здраво поколение хора от самото начало. ранен периодтехните животи. Преждевременното раждане е едно от най важни въпроситози проблем. Актуалността на преждевременното раждане се дължи на факта, че те определят нивото на перинаталната заболеваемост и смъртност.

Недоносените бебета представляват 60-70% от ранната неонатална смъртност и 65-75% от детската смъртност; мъртво раждане при преждевременни раждания се наблюдава 8-13 пъти по-често, отколкото при навременни.

Перинаталната смъртност при недоносените бебета е 33 пъти по-висока, отколкото при доносените.

Проблемът с преждевременното раждане има и психосоциален аспект, тъй като раждането на дете с увреждания, неговото заболяване или смърт е тежка психическа травма. Жените, които са загубили децата си, изпитват страх за изхода на следващата бременност, чувство за собствена вина, което в крайна сметка води до забележимо намаляване на жизнената им активност, конфликти в семейството и често до отказ от бременност. В тази връзка проблемът с преждевременното раждане има не само медицинско, но и голямо социално значение.

У нас е прието да се счита за преждевременно раждане – раждане, което настъпва в гестационна възраст от 28 до 37 гестационна седмица; тегло на плода 1000 г. Съгласно препоръката на СЗО перинаталната смъртност се регистрира от 22 гестационна седмица при тегло на плода 500 g или повече.

Рискови фактори за преждевременно раждане

Въз основа на клиничен и клиничен лабораторен анализ на изхода от преждевременно раждане за майката и плода при 1000 бременни жени, установихме, че рисковите фактори за преждевременно раждане са, като социално-демографски: семеен живот, ниско социално ниво, млада възраст; и медицински: всяка трета жена с преждевременно раждане е първична бременна, предишните аборти трябва да бъдат приписани на рискови фактори, преждевременно раждане, спонтанен аборт, инфекции пикочните пътища, възпалителни заболяваниягениталиите. Сложното протичане на тази бременност също играе важна роля за появата на преждевременно раждане, в структурата на усложненията преобладава заплахата от прекъсване на бременността. Специално място заема инфекцията, претърпяна по време на бременност (ARVI и др вирусни инфекции). Тези фактори обаче не предсказват резултата от преждевременното раждане за плода.

Рисковите фактори за перинатална заболеваемост и смъртност при преждевременно раждане са гестационната възраст и теглото на плода, особено протичането на самото преждевременно раждане. Тези фактори са ненормално положение и предлежание на плода, включително седалищно предлежание, откъсване на нормална или ниско разположена плацента, бързо или бързо раждане, което 5 пъти увеличава риска от перинатална смъртност в сравнение с неусложнено преждевременно раждане при цефалично представяне. Преждевременното разкъсване на околоплодната течност допринася за развитието на преждевременно раждане в 25-38% от случаите.

Медицинска помощ при преждевременно раждане

Понастоящем в борбата със заплашителното преждевременно раждане са постигнати определени успехи благодарение на използването на лекарства в акушерската практика, които потискат контрактилната дейност на матката. Най-голямото приложениев съвременните условия получава бета-миметици или токолитици, група вещества, специфично действащи върху бета рецепторите и предизвикващи отпускане на матката.

Токолитичните лекарства могат да причинят странични ефекти и усложнения: сърцебиене, понижено кръвно налягане (особено диастолно), изпотяване, тремор, тревожност (възбуда), гадене, повръщане, втрисане, главоболие, метеоризъм. Странични ефектии усложненията обикновено са свързани с предозиране на лекарства и много рядко с лекарствена непоносимост. Следователно с терапевтична целдозата трябва да се намали или да се преустанови приема на токолитици. При лечение с бета миметици е необходимо да се следи сърдечната честота, кръвното налягане и нивата на кръвната захар. За премахване на страничните ефекти на бета-миметиците те се комбинират с прием на феноптин 0,04 (1 таблетка) 3-4 пъти на ден. Това лекарство, тъй като е калциев антагонист, не само премахва страничните ефекти на бета-миметиците, но и само по себе си намалява контрактилната активност на матката, засилвайки техния ефект. Намаляване на дозата лекарстваможе да се постигне чрез комбиниране лекарствена терапияс физиотерапия - електрофореза на магнезий със синусоидално модулиран ток (SMT). От съвременните бета-миметици внимание привлича домашното лекарство Salgim. Особеността на това лекарство е, че бета частицата се намира върху молекулата на янтарната киселина, важен компонент на "дишането" на клетката. Така странични ефектипри прием на лекарството Salgim е по-малко, отколкото при други бета-миметици, а ефективността на терапевтичното действие е същата. Ефективността на бета-миметиците е 86%.

Със заплахата от прекъсване на бременността, проявена повишен тонусна матката е разработена схема за използване на индометацин, инхибитор на синтеза на простагландин. Индометацин се предписва в доза от 200 mg на ден в таблетки или супозитории на 1-вия ден, 50 mg 4 пъти в таблетки (в свещи, 100 mg 2 пъти), 2 до 3 дни след 10 m след 8 часа, 4-6 дни за 50 mg на всеки 12 часа, 7-8 дни, 50 mg през нощта. Общата доза не трябва да надвишава 1000 mg. Продължителността на курса на лечение е 5-9 дни. Противопоказания за употребата на индометацин са стомашно-чревни заболявания, бронхиална астма. Инхибирането на контрактилната активност на матката започва 2-3 часа след приема на лекарството и се изразява в намаляване на тонуса, постепенен спадамплитуда на контракциите. Пълното нормализиране на състоянието на матката настъпва 3-4 дни след началото на терапията. Ефективността на използването на индометацин е 72%.

Лекарството няма отрицателен ефект върху състоянието на плода в посочените дози. Ефективността на употребата на индометацин зависи от продължителността на бременността и тежестта на промените в шийката на матката. Ако заплахата от прекъсване е на етапа, когато шийката на матката е скъсена или сплескана, индометацинът е по-малко ефективен от бета-миметиците. Ако контрактилната активност на матката се характеризира с висок тонус на матката и шийката на матката е запазена, тогава ефективността на индометацин не е по-ниска от бета-миметиците. Страничните ефекти на индометацин са по-слабо изразени от тези на бета-миметиците и могат да бъдат под формата на главоболие, алергичен обрив, болка в стомашно-чревния тракт.

За консолидиране на ефекта е препоръчително да се използва комбинация от индометацин с магнезиева електрофореза (SMT).

Терапията на застрашаващи спонтанни аборти и преждевременно раждане чрез интравенозно вливане на 2% разтвор на магнезиев сулфат в доза от 200 ml се провежда в рамките на 1 час с курс на лечение от 5-7 дни. Токолитичната терапия с магнезиев сулфат не осигурява негативно влияниевърху плода, понижава кръвното налягане на майката, повишава диурезата, има благоприятен седативен ефект. Ефективността обаче е по-ниска, отколкото при използване на бета-миметици и индометацин и възлиза на 67%.

За лечение на заплашително преждевременно раждане е необходимо да се използват по-широко немедикаментозни и физиотерапевтични средства за въздействие върху мускулите на матката. Извършва се електро-релаксация на матката.

При заплахата от преждевременно раждане неразделна част от терапията е предотвратяването на респираторен дистрес синдром при новородени чрез предписване на глюкокортикоидни лекарства на бременна жена.

Под въздействието на глюкокортикоиди, прилагани на бременна жена или директно на плода, се наблюдава по-бързо съзряване на белите дробове, тъй като има ускорен синтез на повърхностно активно вещество.

Бременни жени се предписват 8-12 mg дексаметазон за курса на лечение (4 mg 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 2-3 дни или в таблетки от 2 mg 4 пъти на първия ден, 2 mg 3 пъти на втория ден, 2 mg 2 пъти дневно) третия ден). Назначаването на дексаметазон с цел ускоряване на съзряването на белите дробове на плода има смисъл, когато терапията, насочена към поддържане на бременността, не дава стабилен ефект и преждевременното раждане настъпва след 2-3 дни. Тъй като не винаги е възможно да се предвиди успеха на терапията с преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, на които се инжектират токолитични лекарства. Противопоказания за глюкокортикоидна терапия са: язва на стомаха и дванадесетопръстника (може да се използва мускулно приложение), циркулаторна недостатъчност III степен, ендокардит, нефрит, активна туберкулоза, тежък диабет, остеопороза, тежка нефропатия.

При комбинирана терапия с бета-миметици и глюкокортикоиди с тяхната непоносимост или предозиране, случаи на развитие на белодробна сърдечна недостатъчност с белодробен оток... За предотвратяване на тези тежки усложнения е необходим строг контрол на състоянието на бременната и всички хемодинамични параметри.

Предотвратяването на респираторния дистрес синдром има смисъл за гестационна възраст 28-33 седмици. В повече ранни датибременност, антенаталното съзряване на белите дробове изисква по-продължителна употреба на лекарството. Въпреки че няма голяма ефективност от многократните курсове на глюкокортикоиди. В случаите, когато не е възможно да се удължи бременността, е необходимо да се използва повърхностно активно вещество за лечение на респираторен дистрес синдром при новородено. Антенаталната профилактика на респираторния дистрес синдром с помощта на сърфактант, инжектиран в амниона, обикновено не е ефективна. След 34 гестационна седмица белите дробове на плода вече имат достатъчно сърфактант и практически няма нужда от превенция на респираторния дистрес синдром.

За да се намали травматичността при раждане през периода на изгнание, обезщетението се предоставя без защита на перинеума. Акушерката или лекарят, който приема бебето, вкарва пръстите във влагалището и разтяга вулварния пръстен, за да насърчи раждането на главата на плода. При родилки с висок ригиден или с белези перинеум е необходим разрез на перинеума, за да се улесни изригването на главата на плода. |

Детето се поема на специална опора, на нивото на чатала на майката. Не трябва да повдигате бебето или да го спускате под нивото на матката, за да не се създаде хипер- или хиповолемия при новороденото, което може да предизвика затруднения в сърдечната му дейност. Необходимо е да вземете детето в топли пелени. Препоръчително е да го отделите от майката в рамките на първата минута след раждането и, ако е необходимо, да продължите към реанимационни мерки(внимателно, внимателно, по-добре е в инкубатора). Недоносено бебеназначаването на лекарства - респираторни стимуланти (лобедин хидрохлорид, кофеин) е противопоказано, тъй като те могат да причинят конвулсии.

Предотвратяването на кървене в последователните и ранните следродилни периоди се извършва по обичайния метод ( интравенозно приложениеметилергометрин или окситоцин).

Клиничните прояви на бързото преждевременно раждане са чести, болезнени, продължителни контракции. Съкратителната активност на матката по време на бързо преждевременно раждане или усложнена от прекомерно силно раждане се характеризира с редица характеристики: увеличаване на скоростта на дилатация на шийката на матката, надвишаваща 0,8-1 cm / час в латентната фаза и 2,5-3 cm / час в активната фаза на раждането, честотата на контракциите е 5 или повече за 10 минути, интензивността на контракциите е повече от 5 kPa, маточната активност в Александрийските единици е 2100 AU в латентната фаза и 2430 AE в активната фаза на труда.

За да се предвиди бързо преждевременно раждане при постъпване на пациентки, токограмите се записват за 10-20 минути, за да се оцени честотата на контракциите, тяхната интензивност, а 1 час по-късно се извършва повторен вагинален преглед, за да се оцени скоростта на цервикална дилатация. Ако параметрите за оценка на контрактилната активност на матката и динамиката на отваряне на шийката на матката се вписват в горните критерии, тогава може да се очаква бързо или бързо раждане.

Корекцията на нарушената контрактилна активност по време на бързо преждевременно раждане се извършва чрез интравенозно капково приложение на Partusisten (0,5 mg Partusisten в 250-300 ml 0,9% физиологичен разтвор на натриев хлорид).

За предварителна оценка на реакцията на матката към приложението на лекарството, през първите 10 минути партусистен се прилага в доза от 0,8 μg / min (10 капки в минута).

С некоординирани родова дейносттази доза е достатъчна, за да се нормализира. При прекомерно активно раждане, бързо раждане, дозата на Partusisten се увеличава до 1,2-3,0 μg / min, т.е. до 40 капки в минута, за потискане на прекомерно високата активност на матката, докато намаляването на контрактилната активност на матката настъпва средно за 10 минути. След това скоростта на приложение на лекарството постепенно се намалява, докато на монитора се появят редовни контракции с честота 3-4 контракции за 10 минути. Токолизата продължава най-малко 2-3 часа под постоянен контрол на хистерографията, тъй като често след бързо оттегляне на лекарството отново се появяват дискоординирани контракции или хиперактивност на матката. По време на приема на лекарството е необходимо постоянно да се следи пулса и нивото на кръвното налягане.

Токолизата се спира, когато шийката на матката е 8-9 см, т.е. 30-40 минути преди очакваното раждане. В последователните и ранните следродилни периоди предотвратяването на кървене трябва да се извършва чрез въвеждане на метилергометрин 1.0 или окситоцин 5 U в 300 ml физиологичен разтвор.

По време на раждането състоянието на плода се оценява въз основа на динамично изследване на кардиограмата. С въвеждането на токолитици със скорост 40 капки в минута (1,2-3 μg / min) се определя увеличение на базалната сърдечна честота при плода - до 160-170 удара в минута с единични ускорения, които могат да бъдат се обяснява с реакцията на плода към въвеждането големи дозитоколитици, намаляването на дозата на инжектираното лекарство доведе до нормализиране на сърдечната честота на плода. Въпреки това, при заплашваща хипоксия, въвеждането на малки дози Partusisten доведе до нормализиране на сърдечната честота. В използваните дози партусистен не влияе неблагоприятно върху състоянието на плода и новороденото.

Провеждането на бързо преждевременно раждане под прикритието на токолитици помага за намаляване на скоростта на дилатация на шийката на матката и по-плавно протичане на раждането, нормализира контрактилната активност на матката, което се изразява в намаляване на честотата на контракциите, увеличаване на паузите между контракции, намаляване на тяхната интензивност, заедно с липсата на значително намаляване на продължителността на контракциите.

Интравенозно приложение на партусистен или други токолитици, под контрола на външна токография, е ефективно средство за защитаза предотвратяване и коригиране на нарушения на раждането при преждевременно раждане, което създава основата за предотвратяване на травматизация на недоносен плод и по този начин за намаляване на перинаталните загуби.

Ако се появи слабост на раждането във II етап на раждането, може да се използва ендоназално приложение на окситоцин. За да направите това, от ампула окситоцин, съдържаща 5 IU окситоцин, лекарството се взема с пипета и се инжектира в доза от 1-2 капки във всяка половина на носа след 20 минути.

Използването на метода Kresteller, вакуум-екстрактор за недоносен плод, е противопоказано. Използването на форцепс е възможно на 34-37 гестационна седмица.

При седалищно предлежание ръчната помощ трябва да се дава много внимателно, като се използват техниките на класическото ръководство. Непрактично е да се използва методът на Цовянов с чисто седалищно предлежание при дълбоко недоносени бебета, поради леката уязвимост на недоносеното бебе (риск от кръвоизлив в шийни прешленигръбначен мозък).

Въпросът за раждане чрез цезарово сечение при преждевременна бременност се решава индивидуално. В момента цезарово сечение до 34 гестационна седмица се извършва по здравословни причини от страна на майката. В интерес на плода през тези гестационни периоди, въпросът за операция с усложнен ход на раждането в седалищно предлежание, с напречно, наклонено положение на плода при жени с обременена акушерска анамнеза (безплодие, спонтанен аборт) в наличието на интензивни грижи за новородени може да бъде повишено. Ако е необходимо оперативна доставкакогато долният сегмент на матката не е разгърнат, по-добре е да се използва надлъжен G разрез в матката, тъй като може да е трудно да се извлече плода с напречен разрез. Един от най чести усложненияПреждевременното раждане е преждевременно разкъсване на мембраните (PROM), което се среща при 38-51% от жените с преждевременно раждане. Възможността от заразяване с PRPO има решаващо влияние върху управлението на бременността. Рискът от инфекция на плода с PRPO е по-висок от този на майката, което е разбираемо от гледна точка на незрели механизми на защита в плода. Понастоящем, с преждевременна бременност и PRPO, те се придържат към тактики за очакване с контрол върху възможното развитие на инфекция. Тактиката за очакване е по-предпочитана, колкото по-кратък е гестационният период, тъй като с увеличаване на времето на безводната празнина се забелязва по-ускорено узряване на сърфактанта на белите дробове на плода и намаляване на честотата на заболяването на хиалинната мембрана.

Необходим е следният мониторинг на здравето на майката и плода: измерване на коремната обиколка и височината на фундуса на матката, проследяване на количеството и качеството на изтичащата вода, измерване на пулса, телесната температура и сърдечната честота на плода на всеки 4 часа. Определете съдържанието на левкоцити на всеки 12 часа, с повишаване на левкоцитозата, погледнете кръвната картина на левкоцитите. Култура от цервикалния канал, намазки - на всеки пет дни. В присъствието на имунологична лабораториямогат да се използват по-чувствителни тестове за откриване на започваща инфекция: оценка на Т-клетъчната връзка на имунитета, появата на С-реактивен протеин, спонтанен тест с нитро-син тетразолий (с NBT).

В момента най-информативните тестове за поява на инфекция в плода е определянето на нивата на провъзпалителни цитокини в периферната кръв или il-6 в слузта на цервикалния канал, които се повишават 2-5 седмици преди преждевременно раждане. Определението за фибронектин също има прогностично значение. Ако при преждевременно изливане на вода в отделянето на цервикалния канал нивото на фибронектин е по-високо от 27%, това показва вътрематочна инфекция.

С PRPO е необходимо да се обърне внимание на въпроса за използването на токолитична терапия, предотвратяване на дистрес синдром с глюкокортикоиди и употребата на антибиотици.

Токолитична терапия може да бъде предписана на бременна жена с PRPO в случай на заплашително и започващо преждевременно раждане за предотвратяване на респираторен дистрес синдром за 48-72 часа, след което токолитичната терапия се отменя и наблюдението продължава. В случай на начало на раждането то вече не се потиска.

Използването на глюкокортикоиди за профилактика на респираторен дистрес синдром е един от трудните въпроси при ПРОМ и преждевременна бременност, тъй като употребата им може да увеличи риска от развитие на инфекциозни усложнения при майката и плода. Опитът показва, че употребата на глюкокортикоиди за превенция на респираторен дистрес синдром трябва да се използва преди 34 гестационна седмица, което има благоприятен ефект върху перинаталната смъртност на недоносените бебета. Въпреки това рискът от инфекциозни усложнения при майката се увеличава.

Употребата на антибиотици при пациенти с PRPO е показана при бременни групи с риск от инфекциозни усложнения: продължително приемащи глюкокортикоиди, с истмико-цервикална недостатъчност, бременни жени с анемия, пиелонефрит и др., хронични инфекции, както и пациенти на които във връзка с акушерска ситуация са правени няколко пъти вагинални прегледи дори при липса на признаци на инфекция. За всички останали, при най-малките признаци на инфекция, предписвайте антибиотици, създавайте хормонални нива, последвано от индуциране на раждането.

Причини за преждевременно раждане

Поради особеностите акушерска тактикаи различни резултати от раждането за плода, считаме за подходящо преждевременното раждане да се раздели на три периода, като се вземе предвид времето на бременността: преждевременно раждане на 22-27 седмици; преждевременно раждане на 28-33 седмици; преждевременно раждане на 34-37 гестационна седмица.

Според някои доклади преждевременното раждане на 22-27 седмици (тегло на плода от 500 до 1000 g) най-често се причинява от истмико-цервикална недостатъчност, инфекция на долния полюс на феталния мехур и неговото преждевременно разкъсване. Следователно в тази група жени като правило има малко първично бременни жени. Наличието на инфекция в гениталния тракт изключва възможността за удължаване на бременността при повечето бременни жени. Белите дробове на плода са незрели и не е възможно да се ускори съзряването им, като се предписват лекарства на майката за кратък период от време. В тази връзка изходът за плода в тази група е най-неблагоприятен. Перинталната смъртност и заболеваемостта са изключително високи.

Преждевременното раждане с гестационна възраст 28-33 седмици (тегло на плода 1000-1800 g) се дължи на по-разнообразни причини от по-ранното преждевременно раждане. В тази категория раждания има повече от 30% първородни жени. Очаквано лечение и удължаване на бременността са били възможни при повече от половината от жените. Въпреки факта, че белите дробове на плода са все още незрели, е възможно да се предписват глюкокортикоиди за постигането им ускорено съзряванеслед 2-3 дни. Следователно резултатът от раждането за плода на тази гестационна възраст е по-благоприятен, отколкото в предишната група.

Преждевременно раждане с гестационна възраст 34-37 седмици (тегло на плода 1900-2500 g и повече) се дължи на още по-разнообразни причини, процентът на заразените жени е много по-малък, отколкото в предишните групи и първобременните жени, повече от 50% . За повечето жени от тази група е възможно изчакващо управление на раждането. Въпреки това, поради факта, че белите дробове на плода са практически зрели, не е необходимо да се прилагат средства за стимулиране на узряването на повърхностно активното вещество и удължаването на бременността не променя значително коефициента на перинатална смъртност.

Най-голям процент прекъсване на бременността се случва на 34-37 седмици от бременността (55,3%), докато на 22-27 седмици от бременността, 10 пъти по-рядко (5,7%).

Управление на първия етап на раждането

Първият етап на раждането започва с появата на редовни контракции на матката, придружени от изглаждане и разширяване на шийката на матката, и завършва с пълното разкриване на маточния фаринкс. Когато поддържате първата менструация, трябва да имате предвид:

1) Състоянието на родилката (оплаквания, цвят на кожата, лигавиците, динамика на кръвното налягане, пулс и пълнеж, телесна температура и др.). Необходимо е да се обърне внимание на функцията на пикочния мехур и движенията на червата.

2) Важно е правилно да се оцени естеството на раждането, продължителността и силата на контракциите. До края на първия етап на раждането контракциите трябва да се повторят след 2-3 минути, да продължат 45-60 секунди и да придобият значителна сила.

3) Проследяването на състоянието на плода се извършва чрез прослушване на сърдечния ритъм след 15-2O минути, а при изливане на водите - след 10 минути. Флуктуациите в сърдечната честота на плода от I2O до 160 по време на първия етап на раждането се считат за нормални. Най-обективният метод за оценка на състоянието на плода е кардиографията.

4) Проследяването на състоянието на мекия родов канал помага да се идентифицира състоянието на долния сегмент на матката. При физиологичния ход на раждането палпацията на долния сегмент на матката не трябва да бъде болезнена. Когато фаринкса се отваря, свиващият пръстен се издига над пазвата и при пълно разкриване на фаринкса на матката той трябва да бъде не по-висок от 4-5 напречни пръста над горния ръб на пазвата. Посоката му е хоризонтална.

5) Степента на отваряне на фаринкса на матката се определя от нивото на изправяне на свиващия пръстен над горния ръб на матката. (метод на Schatz-Unterbergon), според височината на фундуса на матката спрямо мечовидния израстък на родилката (метод на Роговин). Най-точно отварянето на фаринкса на матката се определя чрез вагинално изследване.

Вагиналният преглед при раждане се извършва с началото на раждането и след изливането на о/вода. Допълнителните изследвания се извършват само по показания.

6) Напредъкът на представящата част се следи с помощта на външни методи на акушерско изследване.

7) Следене на времето на изливане и естеството на о/вода. Когато водата се излива до пълното отваряне на фаринкса на матката, се извършва вагинален преглед. Трябва да се обърне внимание на цвета o / вода. Водите показват наличието на фетална хипоксия. При пълно разкриване на фаринкса на матката и на целия фетален мехур трябва да се направи амниотомия. Резултатите от наблюдението на родилката се записват в историята на раждането на всеки 2-3 часа.

8) Осигурява максимално облекчаване на болката по време на раждане. За облекчаване на болката при раждане широко се използват лекарства със спазмолитичен ефект:

Атропин 0,1% разтвор, 1 мл. i / m или i / v.

Апрофен 1% разтвор, 1 ml i / m. Най-голям ефект се наблюдава, когато апрофен се комбинира с аналгетици.

No-shpa 2% разтвор от 2 мл. подкожно или интрамускулно.

4. Баралгин, спазган, максиган 5 mg интравенозно бавно.

В допълнение към тези лекарства за облекчаване на болката в 1-вия етап на раждането може да се използва епидурална анестезия, която дава изразено аналгетично спазмолитично и хипотензивно средство. Извършва се от анестезиолог и се извършва при отваряне на фаринкса на матката с 4-3 см. От лекарства, които влияят основно върху мозъчната кора, се използват следните:

Азотен оксид, смесен с кислород (съответно 2: 1 или 3: 1). Ако няма достатъчен ефект, към газовата смес се добавя трилен.

Триленът има аналгетичен ефект в концентрация 0,5-0,7%. Трилен не се използва за вътрематочна фетална хипоксия.

GHB се прилага като 20% разтвор от 10-20 ml IV. Анестезията настъпва за 5-8 минути. И ще продължи 1-3 часа. Противопоказан при жени с хипертоничен синдром. С въвеждането на GHB предварително се смесва 0,1% разтвор на атропин - 1 ml.

Промедол 1-2% разтвор - 1-2 ml или фентанил 0,01% - 1 ml, но не по-късно от 2 часа преди раждането на детето, т.к. потиска дихателния му център.

Поддържане второ период на раждане

Вторият етап на раждането започва с началото на пълното разкриване на маточния фаринкс и завършва с раждането на дете. Във втория етап на раждането е необходимо да се наблюдава:

1) състоянието на майката;

2) естеството на труда;

3) състоянието на плода: определя се чрез слушане на пулса му след всеки опит в средата на паузата, колебания в сърдечната честота на плода във втория етап на раждането от 110 до 130 удара. за минути, ако се изравни между опитите, трябва да се счита за нормално;

4) състоянието на долния сегмент на матката: оценява се по нивото на изправяне на свиващия пръстен над горния ръб на матката;

5) напредване на предстоящата част на плода (главата): извършва се с помощта на външния акушерски прием на Леополд-Ловицки, приемането на Пискачек.

От момента на изригване на готвене те започват да оказват ръчна помощ, чиято цел е да предотврати нараняване на главата на плода и мека родов канал(като премахнете главата около малък кръг). Състои се от 5 момента, редуващи се в определена последователност:

предотвратяване на преждевременно удължаване на главата;

отстраняване на главата от гениталната цепка извън опити;

намаляване на перинеалното напрежение;

регулиране чрез опити;

освобождаването на раменния пояс и раждането на торса на плода, трябва да се помни, че при наличие на клиника на заплашваща перинеална руптура (бледност, цианоза, оток) е показана епизиотомия (перинеотомия); за облекчаване на болката през периода на изгнание може да се използва азотен оксид в смес с кислород, родилката трябва да получава достатъчно количество кислород.

Управление на третия етап на раждането

Третият период започва с раждането на последния плод и завършва с освобождаването на плацентата. Третият период е най-опасен за родилката поради възможността за кървене. Принципът на управление на последователния период трябва да бъде активно-очаквано. С началото последователен периоде необходимо да се направи катетеризация на пикочния мехур, изпразване, което рефлекторно засилва свиването на матката и насърчава отделянето на плацентата.

Води се строг протокол за количеството загубена кръв. Допустимата загуба на кръв при здрави жени не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло. Въпреки това, при наличие на анемия, тежка токсикоза и сърдечна патология допустима загуба на кръвтрябва да бъде не повече от 0,3% от телесното тегло.

Извършва се контрол върху състоянието на родилката.

Извършва се внимателно наблюдение за признаци на отделяне на плацентата. При отделяне на плода матката става по-тясна в диаметър, удължава се и се отклонява към десния хипохондриум (признак на Шрьодер), лигатурата, наложена върху пъпната връв директно при гениталната фисура, при отделянето на плода спада с 5-10 см. (знак на Алфелд). Последствието, отделено от стената на матката, спускащо се във влагалището, предизвиква рефлексно желание за натискане (признак на Микулич-Радецки). При натискане с ръба на дланта над пазвата с отделена плацента, пъпната връв не се прибира (знак Чукалов-Къстнер).

Ако има поне един признак на отделяне на плода, родилката трябва да натисне, ако след раждането не се ражда самостоятелно, се използва техниката на Абуладзе (улавяне на предната коремна стена в надлъжна гънка).

В случаите на забавяне на мембраните на плацентата по време на нейното раждане се препоръчва повдигане на „тазовия край на родилката“ или „усукването“ на връв и освобождаване.

Отделеният след раждането се „разглежда внимателно“, определя се целостта на лобулите, мястото на разкъсване на мембраните, което позволява да се прецени местоположението на мястото на плацентата. Обръща се внимание на хода на кръвоносните съдове от страната на феталната повърхност на плацентата (възможност за допълнителна лобула) Измерване на взаимно пресичащите се диаметри на повърхността на плацентата, които при нормален размер не надвишават 18-20 cm Значително място на плацентата може да доведе до хипотонично кървене.

За първи път след 4-6 часа (ранен следродилен период) съществува риск от хипотонично кървене. Това обстоятелство изисква специално внимание към родилката и налага престоя й в родилна зала/стая през първите 2 часа. През това време в динамика се извършва наблюдение на състоянието на майката, тонуса на матката, притока на кръв от родовия канал.

Шийката на матката се изследва с огледала на мекия родов канал. След 2 часа родилката се прехвърля в следродилното отделение.

Основна литература:

Бодяжина V.I. и др. Акушерство: Учебник за студенти от медицински институти. - Курск: Лизингова компания "Курск", 1995 г.

Айламазян Е.К. Акушерство: Учебник за студенти по медицина. – Санкт Петербург: „Специална литература“, 1997.

Клинични лекции по акушерство и гинекология / Изд. Стрижакова A.N. .- Москва, "Медицина", 2000

Допълнителна литература:

И. В. Дуда, В. И. Дуда Клинично акушерство, Минск, 1997. - С. 80-92.

В. В. Абрамченко Активно управление на раждането, Санкт Петербург, 1996. - P.67-173.

А. Н. Стрижаков. А. И. Давидов, Л. Д. Белоцерковцева Избрани лекции по акушерство и гинекология, Ростов на Дон, 2000. - стр. 18-42

Е. А. Чернуха Родов блок, М., 2001. - С. 16-247.

Тестов контрол на знанията на учениците

Колко етапа на раждането знаете?

Какви са характеристиките на родилните болки?

продължителност и честота;

продължителност, честота, неволеви;

сила, ритъм, болезненост;

сила, честота, продължителност, болезненост;

болезненост, редовност.

Какъв е първият етап на раждането?

това е периодът, който започва с появата на редовни контракции и завършва с раждането на дете;

започва след изливането на о / вода и завършва с началото на опитите;

започва с появата на редовни контракции и завършва с пълно разширяване на шийката на матката;

започва след изливане на о/води и завършва с пълно разширяване на шийката на матката;

започва с редовни контракции и завършва с изливане на о/вода.

Продължителност на контракциите в началото на етап 1 на раждането?

2. 10-15 сек;

Честота на контракциите в началото на етап 1 на раждането?

след 3-4 минути;

след 5-6 минути;

след 10-15 минути;

след 20-25 минути;

след 1-2 минути.

Честота на контракциите в края на етап 1 на раждането?

след 3-4 минути;

след 5-6 минути;

след 8-10 минути;

за 1-2 минути ;

след 6-7 минути.

Какво е бутане?

свиване на матката и мускулите на перинеума;

свиване на правите коремни мускули;

свиване на коремните мускули;

свиване на коремните мускули, диафрагмата, мускулите тазовото дъно .

свиване на мускулите на тазовото дъно.

Честота на опитите по време на нормалното протичане на раждането?

след 2-3 минути;

след 1-2 минути;

след 4-5 минути;

след 6-7 минути;

след 10-15 минути.

Продължителност на опитите при нормално протичане на раждането?

3. 50-60 сек;

Каква е средната продължителност на периода на експулсиране при първородните?

2. 1-2 часа;

   30 минути - 1 час;

Каква е средната продължителност на периода на експулсиране при многоплодни?

2. 30 минути - 1 час;

Ситуационни задачи

1. Първородни на 22 години. Бременност 1, доносена. Приета е с редовни родове. Контракциите за 7-8 минути за 25 секунди, средна сила, започнаха преди 3 часа. O / водата не е излята.

Размерът на таза е 25-27-30-20 см. Положението на плода е надлъжно, главата е представена с малък сегмент на входа на малкия таз. Сърдечните тонове на плода са ясни, ритмични 140 удара / мин, вляво под пъпа. Очакваното тегло на плода е средно.

Вагиналният преглед установи: шийката на матката е загладена, отворът на фаринкса на матката е 3-4 см, ръбовете на фаринкса са тънки, гъвкави. Плодовият пикочен мехур е непокътнат. По време на битката се излива. Главата е малък сегмент на входа на таза. Малка фонтанела вляво отпред, под големия сагитален шев в дясната наклонена големина. Отделянето е леко слузесто.

1. Тактика за управление на труда.

   Какво представлява първият етап на раждането.

   Каква е средната продължителност на ерекцията при първородните.

   Как се определя съотношението на главата към равнините на малкия таз?

Примерни отговори:

Спешно раждане 1, начало на 1-ви период на раждане.

Раждането е консервативно.

Започва с появата на редовни контракции и завършва с пълно разширяване на шийката на матката.

11-12 часа.

Третият, четвъртият метод на Леополд и по време на вагинален преглед.

2. Многоплодна на 35 години. Бременността и раждането са трети. Предишното раждане протече без събития. Приета е с редовни родове. Контракции след 4 минути. За 35-40 секунди, добра сила. O / водата не е излята. Размер на таза: 25-28-31-20 см. Положението на плода е надлъжно, главата е представена с голям сегмент на входа на малкия таз. Сърдечните тонове на плода са ясни, ритмични, 138 удара / мин. Очакваното тегло на плода е средно. Вагиналният преглед установи: шийката на матката е загладена, отворът на фаринкса на матката е 6 см, ръбовете на фаринкса са тънки, гъвкави, феталният мехур е непокътнат. Главата е представена като голям сегмент на входа на малкия таз. Малка фонтанела вдясно в пазвата. Сагитален шев в ляво наклонено измерение. Мивката е вместителна. Отделянето е лигаво, оскъдно.

1. Тактика за управление на труда.

   Каква е средната продължителност на периода на ерекция при многоплодни.

   Какво е навременното изливане на о/вода.

   Каква е продължителността на контракциите в средата на периода на разкриване?

Примерни отговори:

Спешно раждане 3. Първият етап на раждането.

Раждането е консервативно.

1. Изливане на о / вода с пълно или почти пълно разкриване на маточния фаринкс.

3. Рождалка на 25 години, втора бременност, първи термин. Първата бременност приключи мед. аборт. Тази бременност беше безпроблемна. При раждане 12 часа, контракции за 2-3 минути за 40-45 секунди, добра сила. O / водата не е излята. Размери на таза: 25-28-31-20 см.

Положението на плода е надлъжно, главата е в тазовата кухина, сърдечните тонове на плода са ясни, ритмични, 136 удара/мин.

Вагинално: шийката на матката е загладена, отварянето на фаринкса на матката е завършено. Плодовият пикочен мехур е непокътнат. Главата е в тясната част на тазовата кухина. Малка фонтанела отпред, сагитален шев в десния кос размер по-близо до прав.

1. Тактика за управление на труда.

   Когато започнат да оказват ръчна помощ за цефалично представяне.

   Когато вторият етап на раждането започва и завършва.

   Продължителността на втория етап на раждането при многоплодни.

Примерни отговори:

Спешно раждане 1, втори етап на раждане. Обременена акушерска история.

Раждането трябва да се проведе консервативно, да се направи амниотомия. Да се ​​извършва профилактика на кървене в последователните и ранните следродилни периоди.

От изригването на главата.

Започва от момента, в който шийката на матката е напълно разширена и завършва с раждането на дете.

4. Първородните на 22 години влязоха в рода. вкъщи за спешна доставка. Контракции за 2-3 минути за 45-50 секунди добра сила, не се излива вода. При раждане 12 часа.

Размер на таза: 25-28-31-20 см. Положението на плода е надлъжно, главата е представена в тазовата кухина. Сърдечните тонове на плода са ясни, ритмични, 138 удара / мин.

Вагинално: шийката на матката е напълно разширена, феталният пикочен мехур е непокътнат, отворен по време на изследването, излива се лека вода в количество от 200 ml. Фронтално тазовото дъно, малка фонтанела близо до пазвата, сагитален шев в прав размер. Започнаха опити.

1. Докторска тактика.

   Каква е средната продължителност на периода на експулсиране при първородните.

   Каква е честотата и продължителността на опитите при нормално протичане на раждането.

   Какви са функциите на лекаря във 2-ри етап на раждането.

Примерни отговори:

Спешно раждане 1, втори етап на раждане.

Раждането е консервативно.

1. След 2-3 минути и продължи 50-60 секунди

   Лекарят в периода на изгнание непрекъснато следи: състоянието на родилката и тонуса на плода, родовата дейност, напредването на главата, естеството на отделянето от родовия канал.

5. Многораждане на 28 години. Втора бременност и раждане. Получава се в рода. дом за спешни родове във 2-ри период, опити след 1-2 минути за 50 секунди, добра сила. Главата е на тазовото дъно, сърдечните тонове на плода са ясни, ритмични 130 удара/мин. След 30 секунди от началото на опитите се роди мъжко дете с тегло 3500, без асфиксия. Урината се отстранява с катетър. Матката е дебела, дъното й е на нивото на пъпа, няма кървене.

1. Докторска тактика.

   Допустима загуба на кръв по време на физиологично раждане.

   Продължителността на последващия период при липса на кървене и признаци на отделяне на плацентата.

   Как трябва да се управлява периодът на проследяване?

Примерни отговори:

Спешно раждане 2, трети период на раждане.

Следете общото състояние на родилката, изпускане от гениталния тракт, признаци на отделяне на плацентата.

Загубата на кръв е средно 150-250 ml. Максимално допустимата загуба на кръв е до 400 ml.

1. Строго очакване с внимателно наблюдение на родилката.

Тактика за управление на труда.

Изборът на времето за доставка зависи от тежестта на късната гестоза. Тежките форми на прееклампсия включват еклампсия, прееклампсия, HELLP синдром и полусимптоматична прееклампсия от трета степен; до средна тежест - ОПГ-прееклампсия втора степен и до лека - ОПГ-гестоза първа степен. Тежестта на гестозата се определя не само от тежестта на нейните клинични прояви, но и от продължителността на курса. Избор на срок за доставка:

1. При еклампсия, тежки усложнения на прееклампсия (екламптична кома, остра бъбречна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив, отлепване на ретината) - спешно раждане. Показан е и при липса на ефект от интензивни грижипрееклампсия в рамките на 4-6 часа и тежка прееклампсия в рамките на 24 часа.

2. С гестоза със средна тежест:

а) при гестационна възраст 36 седмици или повече, прибягват до спешно или планирано раждане

б) при гестационна възраст под 36 седмици, спешно раждане, ако независимо от интензивната терапия клиничните или лабораторните данни показват влошаване на състоянието на бременната или то остава непроменено

3. Кога лека формагестоза:

а) при гестационна възраст 36 седмици или повече - планирано прекъсване на бременността

б) при гестационна възраст под 36 седмици - пациентката е включена в програмата продължително лечениеи наблюдение, което дава възможност да се изчака времето, необходимо за постигане на достатъчна зрялост на плода и благоприятен изход на бременността. Групите за дългосрочно проследяване на бременни остават в родилния дом до раждането на бебето.

Доставка.

1. През вагиналния родов канал - с лека до умерена тежест на гестоза, когато се очаква планово раждане и има време за подготовката му. Извършва се с подготвена шийка на матката чрез индуциране на раждане с отваряне на феталния мехур. При липса на раждане в рамките на 2-3 часа след амниотомия, раждането трябва да започне чрез интравенозно вливане на окситоцин, простагландин или тяхната комбинация.

При "незряла" шийка на матката, за да се подготви за раждане, в зависимост от спешността, се предписва естроген-витаминен фон за 3-5 дни или ускорено лечение с простагландини в комбинация с естрогенни лекарства. При преждевременна бременност се извършва профилактика на фетален дистрес синдром. За индуциране на раждането в такива ситуации е препоръчително да се използват простагландини.

На първия етап раждането трябва да се проведе в отделение, изолирано от шума. В периода на дилатация е показано ранно отваряне на феталния мехур (когато шийката на матката е разширена с 3-4 см) с цел намаляване на вътрематочното налягане и стимулиране на раждането.

При раждане е необходимо внимателно да се следи състоянието на хемодинамиката, дишането, бъбречната функция, чернодробните и биохимичните показатели, раждането и феталния статус. Продължава интензивната терапия. Част от патогенетичната терапия е облекчаване на родилната болка - 2% разтвор на промедол, прилаган в 1 ml интрамускулно, в някои случаи интравенозно.

Появата на неврологични симптоми (главоболие, гадене, повръщане), нечувствителност на родилката към лекарствена терапия, признаци на застрашаваща фетална хипоксия са индикация за прекратяване на раждането с помощта на акушерски щипци или екстракция на плода от тазовия край под анестезия . При мъртъв плод - плодоунищожаваща операция.

2. Цезарово сечение. Показания:еклампсия, прееклампсия и тежка форма на OPG-гестоза с интензивна неуспешна терапия в рамките на няколко часа; кома; анурия; амавроза; кръвоизлив в ретината или отлепване на ретината; подозрение или наличие на мозъчен кръвоизлив; липса на ефект от индуциране на раждането с неподготвеност на родовия канал; неподготвен родов канал при бременни жени, дори ако има достатъчен ефект от комплексната интензивна терапия; развитието на фетална хипоксия, когато е невъзможно бързото прекратяване на раждането през естествения родов канал; усложнен ход на раждането (аномалии на раждането) и комбинация от гестоза с друга акушерска патология (седалищно предлежание, голям плод и др.). Извършва се под обща ендотрахеална или епидурална анестезия.

В третия етап на раждането, за да се предотврати кървене, е показано интравенозно вливане на метилергометрин или окситоцин.

В следродилния период принципите на лечение остават същите като по време на бременност. Жените, които са претърпели късна гестоза, могат да бъдат изписани у дома не по-рано от 2-3 седмици след раждането. Прехвърлят се под наблюдението на акушер-гинеколог и терапевт. При изписване на дете, родено с прееклампсия, в детската клиника се изпраща съобщение за необходимостта от внимателен патронаж.

Профилактика на късна гестоза:правилно наблюдение на бременните жени в предродилната клиника и осигуряване на необходимото им навременно медицински грижи; вземане на специално внимание на жените, които съставляват група с повишен риск от развитие на късна гестоза; навременно откриване и лечение ранни признацикъсна гестоза, за да се предотврати преминаването на началните етапи на заболяването в по-тежки форми.

Периодът на дилатация на шийката на матката - от началото на редовни контракции до пълното разширяване на шийката на матката и изливането на околоплодната течност - е най-дълъг, продължава средно 13-18 часа при първородните и 6-9 часа при многородните. Контракциите първоначално са слаби, краткотрайни, редки, след това постепенно се засилват, стават по-продължителни (до 30-40 s) и чести (след 5-6 минути). Поради контракциите на матката, нейната кухина намалява, долният полюс на феталния пикочен мехур, заобикалящ плода, започва да се вклинява в цервикалния канал, което допринася за неговото скъсяване и отваряне. Това премахва препятствието по пътя на плода през родовия канал. В края на първия период мембраните се разкъсват и амниотичната течност се излива от гениталния тракт. V редки случаифеталните мембрани не се разкъсват и плодът се ражда покрит с тях („в риза.“) По време на всяка контракция в мускулите на матката протичат едновременно три процеса: 1 - свиване на мускулните влакна на матката (свиване) , 2 - реципрочното изместване на влакната едно спрямо друго (прибиране), 3 - разтягане на мускулните влакна (отвличане). В тялото на матката с преобладаване на мускулни влакна се извършва главно свиване и прибиране. По време на контракциите мускулните елементи, които са значително разтегнати по дължина, при свиване се скъсяват, изместват, преплитат един с друг. По време на пауза влакната не се връщат на първоначалното си място, в резултат на което значителна част от мускулите се измества в долни секцииматката в горната част.

Принципът на троен низходящ градиент: вълната на свиване на матката има определена посока - отгоре надолу. Свиването на матката започва в областта на един от тръбните ъгли, който се нарича пейсмейкър. След това вълната на свиване се разпространява от един ъгъл на матката към друг, преминава към тялото с намаляваща продължителност и сила надолу към долния сегмент. Скоростта на разпространение на контракциите на матката е 2-3 cm / s. През 15-20 с контракция се покрива цялата матка. Въпреки факта, че различни части на матката започват да се свиват различно време, максималното свиване на всички мускули настъпва едновременно, което създава оптимални условия за осъществяване на контрактилната дейност на матката;

Продължителността на вълната на свиване намалява, когато се придвижва от фундуса на матката към долния сегмент, осигурявайки по-изразен ефект от действието на горните части на матката;

Интензитетът (амплитудата) на контракцията на матката също намалява, тъй като тя се разпространява от горните части на матката към долните. В тялото силата на свиване на матката създава налягане от 50-120 mm Hg. чл., а в долния сегмент - само 25-60 mm Hg. чл., т.е. горни секцииматката се свива 2-3 пъти повече от долните, което води до изместване на мускулните влакна на тялото на матката нагоре.

Клиничният ход на раждането в началния период е най-дълъг. Започва с появата на редовни маточни контракции (контракции) и завършва с пълното разкриване на външния зъб на шийката на матката. Началото на раждането се характеризира с появата на редовни контракции (на всеки 20 минути) и типични промени в шийката на матката: скъсяване, изглаждане, отваряне. Редовните контракции обикновено се предшестват от редица признаци, които са предвестници на раждането. Въпреки това раждането може да настъпи без изразени предшественици, особено при многораждащи жени.Родовите контракции обикновено са болезнени. Степен болкаразлично. Това до голяма степен зависи от функционалните характеристики на нервната система на родилките. Родилките съобщават за болка в областта на корема, долната част на гърба, сакрума и слабините. Болката е по-изразена към края на периода на отваряне. Латентната фаза е времето от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (преди отварянето на маточния фаринкс с 3-4 см). В латентната фаза контрактилната активност на матката се поддава добре на фармакологично действие. Продължителността на латентната фаза при първородните е 4-8 часа, а при многоплодните - 4-6 часа и зависи от състоянието на зрялост на шийката на матката, паритета, влиянието фармакологични средстваи не зависи от теглото на плода Следва латентната фаза на раждането, която се характеризира с бързо отварянематочен фаринкс от 4 до 8 см. След отваряне на шийката на матката с 8 см, с началото на спускането на главата започва фазата на забавяне. Появата му се обяснява с преминаването на шийката на матката зад главата в края на първия етап на раждането, когато започва бързо спускане на главата на плода. От самото начало на раждането, с всяка контракция, кръглите маточни връзки се стягат и матката се приближава отдолу към предната част коремна стена... Преместването на фундуса нагоре и отпред по време на контракциите променя връзката между оста на плода и оста на родовия канал. Движението на тялото на плода се съобщава на главата на предлежаването, чиято предна теменна кост пада под нивото, на което е стояла по време на паузата. Контракционният пръстен с всяка контракция става все по-изразен и се издига над пазвата. До края на периода на дилатация фундусът на матката в повечето случаи се намира в хипохондриума, а свиващият пръстен е на 5 напречни пръста над срамната дъга. Важен показател за хода на раждането е скоростта на разширяване на шийката на матката. Скоростта на отваряне на шийката на матката в началото на раждането (латентна фаза) е 0,35 cm / h, в активната фаза - 1,5-2 cm / h при първородни и 2-2,5 cm / h при многоплодни. Долната граница на нормалната скорост на отваряне на маточната фаринкса в активната фаза при първородни 1,2 cm / h, а при многоплодни 1,5 cm / h. Отварянето на фаринкса на матката от 8 до 10 cm (фаза на забавяне) протича по-бавно - 1 - 1,5 cm / h. Скоростта на цервикална дилатация зависи от контрактилитета на миометриума, цервикалното съпротивление и тяхната комбинация.

Когато контракциите станат особено силни и започнат да се повтарят на всеки 3-4 минути, шията обикновено се отваря напълно или почти напълно. Феталният мехур се напряга не само по време на контракциите, но и извън тях. След това, на височината на една от контракциите, феталният мехур се разкъсва и предната вода се излива в количество от 100-200 ml. Разкъсването на мембраните се случва в повечето случаи в рамките на фаринкса на матката.

Управление на труда в периода на разкриване

Родилките обикновено пристигат в родилния дом по време на периода на разкриване. Всяка от тях има под ръка обменна карта, която съдържа цялата информация за здравето й и резултатите от прегледа през цялата бременност. При постъпване в родилния дом родилката преминава през стая за санитарен преглед, където след измерване на телесната температура и кръвното налягане се попълва паспортната част от историята на раждането, бръснене на косата на перинеума, клизма, душ. След това, обличайки стерилно бельо и халат, тя отива в пренаталното отделение. С цял фетален мехур, не много силни контракции или с фиксирана към входа на таза главичка на плода, родилката се оставя да стои и да ходи. По-добре е да лежите на една страна, което предотвратява развитието на "синдром на компресия на долната празна вена." 6 часа и освен това след акта на дефекация и преди вагинално изследване. За тази цел използвайте 0,5% разтвор калиев перманганат в сварена вода... Родилката трябва да има индивидуален съд, който след всяка употреба се дезинфекцира старателно. През периода на дилатация на шийката на матката е необходимо внимателно наблюдение. общо състояние родилки, естеството на раждането, състоянието на матката, отварянето на шийката на матката, напредването на главата. Контрол върху общото състояние на родилката. Оценка на контрактилитета на матката. Тонът на матката, определен чрез хистерография; интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Продължителността на контракциите в първия етап на раждането се увеличава от 60 до 100 s с напредването им; интервалът между контракциите намалява с напредването на раждането, достигайки 60 s. Обикновено се случват 4-4,5 контракции за 10 минути. Поддръжка на партограма Състоянието на матката и плода в нея може да се установи с външен акушерски преглед. Провежда се систематично и многократно, записите в историята на раждането трябва да се правят поне на всеки 4 часа.Мониторинг на състоянието на плода. Наблюдението на сърдечния ритъм на плода по време на периода на разкриване с ненарушен фетален мехур се извършва на всеки 15-20 минути, а след изтичането на околоплодната течност - след 5-10 минути. извършват аускултация, отчитайки сърдечната честота на плода Използване на интранатална кардиотокография (CTG) за проследяване на състоянието на плода и контрактилната активност на матката по време на раждане. За изследването външен ултразвуков сензор е прикрепен към предната коремна стена на майката в областта на най-добрата чуваемост на сърдечните тонове на плода. Вагиналният преглед в първия период на раждането се извършва при първия преглед на родилката, след изтичане на околоплодната течност, при усложнения при майката или плода. Първоначално се изследват външните гениталии и перинеума. С вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно, влагалището и шийката на матката. Степента на изглаждане на шията, дали отварянето на фаринкса и степента на отваряне, състоянието на ръбовете на фаринкса, наличието на място на плацентарната тъкан, бримка на пъпната връв и малка част от се отбелязват плода във фаринкса. При цял фетален мехур се определя степента на неговото напрежение по време на контракцията и паузата. При цефалично предлежание шевовете и фонтанелите се сондират и според връзката им с равнините и размерите на таза преценяват позицията, предлежанието, вмъкването (синклитично или асинклитично), наличието на флексия (малка фонтанела под голямата ) или разширение (голяма фонтанела под малката, чело, лице).По време на вагинален преглед, освен идентифициране на идентификационните точки на главата, се определят характеристиките на костната основа на родовия канал и повърхността на се изследват тазовите стени. Въз основа на вагиналния преглед се определя съотношението на главата към равнините на таза. Има следните позиции на главата: над входа на таза, чрез малък или голям сегмент на входа на таза; в широка или тясна част на тазовата кухина, в изхода на таза.

18. Вторият период – периодът на изгнание... Продължава 1-2 часа при първородни, 5 минути - 1 час при многоплодни. Движението на плода през родовия канал става под влияние на контракциите на маточната мускулатура. През този период контракциите на коремните мускули и диафрагмата се присъединяват към ритмично повтарящите се контракции, достигайки най-голяма сила и продължителност и се правят опити. В процеса на Р. плодът извършва поредица от последователни и строго определени движения, които улесняват раждането му. Естеството на тези движения зависи от позицията на плода в матката. Обикновено той е разположен надлъжно, главата надолу, докато над входа на малкия таз на родилката често се намира гърбът на плода, обърнат надясно или наляво ( тилно представянеплод). В началото на периода на експулсиране на плода главата му се притиска към гърдата (огъва), след това, като се движи по родовия канал и се завърта около надлъжната си ос, се монтира с задната част на главата отпред и с лице назад (към сакрума на родилката). Когато главата на плода, напускайки тазовата кухина, започне да натиска мускулите на тазовото дъно, ректума и анус, родилката изпитва силен порив към дъното, опитите са рязко засилени и по-чести. По време на бутането главата започва да излиза от гениталния процеп, след края на бутането главата отново изчезва (разрязване на главата). Скоро идва момент, в който главата, дори в паузите между опитите, не изчезва от гениталната цепка (изригване на главата). Първо изригват тилните и теменните туберкули, след това главата на плода се разгъва и се ражда предната му част, обърната назад. При следващото натискане родената глава, в резултат на завъртането на торса на плода, обръща лицето си към дясното или лявото бедро на родилката. След това след 1-2 опита се раждат раменете, багажника и краката на плода. Клиничен курсраждане в периода на изгнание. След пълното разкриване на шийката на матката започва експулсирането на плода от маточната кухина. След отваряне на феталния мехур и изливане на околоплодна течност за известно време се наблюдава отслабване на раждането. Стените на матката са плътно обвити около плода. „Задните води“ се изтласкват обратно към фундуса на матката и запълват пространството между седалището и стената на фундуса на матката при цефаличното предлежание. Родовата дейност се засилва след няколко минути. Битките с нарастваща сила следват една след друга на всеки 4-3 и дори 2 минути. В горната част на всяка контракция контракциите на коремните мускули се присъединяват към контракциите на матката, което бележи появата на опити, тяхната сила е насочена към изхвърляне на плода от родовия канал. Контракционният пръстен по време на периода на експулсиране става особено изразен, но по време на физиологичния ход на раждането нивото на неговото изправяне не се променя: той продължава да остава 5 напречни пръста над пазвата (10 см).

Под въздействието на контракции и опити, на първо място, предлежанието, а след това и плодът, постепенно преминават през родовия канал. Когато главата докосне мускулите на тазовото дъно, те започват рефлекторно да се свиват. Тези контракции се засилват с напредването на главата. Болката от свиването на матката е придружена от болка от натиска на главата върху нервните сакрални сплитове. Родилката има непреодолимо желание да изтласка и изстисква главичката от родовия канал. За да засили действието на коремната преса, родилката търси опора за ръцете и краката си. По този начин тя постига увеличаване на опитите.Лицето на родилката по време на опита се зачервява, шийните вени набъбват, кожата става влажна, понякога се появяват крампи на мускулите на прасеца. Когато настъпи пауза, родилката заема нормално положение в леглото и си почива от току-що преживяното напрежение.Под влияние на опитите плодът се движи по родовия канал в съответствие с посоката на оста си, като прави флексия, ротация, разгъващи движения, преодоляване на съпротивлението на свиващите мускули на тазовото дъно, и Виж също Булевардния пръстен. Нормално скоростта на движение на главата през родовия канал зависи от ефективността на изтласкващите сили и е 1 см/ч при първородни, а при многоплодни – 2 см/ч. От момента, в който годината на плода наближи изхода към таза, перинеумът на родилката започва да изпъква, отначало само при опити, а впоследствие и в паузите между тях. Изпъкването на перинеума е придружено от разширяване и зейване на ануса. При по-нататъшни движения напред на главата на плода, гениталната цепка започва да се отваря. По време на опит се показва малка част от главата от отвора на гениталния процеп, който отново се скрива извън опитите, гениталният процеп се затваря. Главата се потапя. Разрезът на едногодишното дете показва, че вътрешното въртене на главата завършва и започва нейното удължаване. С по-нататъшното развитие на бутащата дейност режещата глава изпъква все повече напред и вече не се крие след прекратяване на бутането, гениталната цепка не се затваря, а зее широко. Ако главичката не се скрие след прекратяване на опитите, говорят за изригване на главата.При тилното предлежание първо изригва тилната част на главата на плода, а след това се показват париеталните туберкули от гениталната фисура, напрежението на перинеумът по това време достига най-високата граница. Идва най-болезненият, макар и краткотраен момент на раждането. След раждането на тилната част и короната, при силни опити, челото и лицето на плода се освобождават от родовия канал.

Родената глава е обърната назад, лицето посинява, от носа и устата се отделя слуз. При опити, възобновени след раждането на главата, тялото на плода се завърта, в резултат на което едното рамо се обръща към срамната артикулация, а другото към сакрума. Въртенето на торса на плода причинява завъртане на главата на роденото: в първата позиция лицето се обръща към дясното бедро на майката, във второто - наляво. Раждането на рамото е както следва: предното рамо се забавя под срамната артикулация, задното рамо се извива над перинеума - рамото, обърнато към перинеума, след това се ражда целият раменен пояс. След раждането на главата и раменния пояс торсът и краката на плода се раждат без затруднения, понякога заедно с изливащите се от матката задните води, смесени с малко количество кръв и сиренеподобен лубрикант. стават бързо розови .

Управление на раждането през периода на изгнание

изисква много стрес физическа силародилки. Плодът често страда точно през този период на раждане, тъй като главичката е притисната вътречерепно налягане, при силни и продължителни опити се нарушава маточноплацентарното кръвообращение.

Проследяването на общото състояние на родилката се състои в периодично информиране за нейното благосъстояние, естеството, силата и локализацията на болката, поведението на родилката, в системно определяне на пулса, измерване на кръвното налягане. на контрактилната дейност на матката е важна. Във втория етап на раждането тонусът на матката се повишава около 2 пъти в сравнение с този в първия период, интензивността на маточните контракции намалява, но поради добавянето на контракции на набраздените мускули на коремната преса, перинеума ( натискане), стойността на развитото налягане достига 100 mm Hg. чл., продължителността на бутането е около 90 s, а интервалите между контракциите са около 40 s.

При палпация на корема се определя степента на свиване на матката и нейното отпускане без опити, напрежението на кръглите връзки, височината на свиващия пръстен. внимание на състоянието на долния сегмент на матката - има ли изтъняване и болезненост на отока на външните полови органи - притискане на меките тъкани на родовия канал. Кървене- начално разкъсване на плацентата или увреждане (разкъсване, абразия) на меките тъкани на родовия канал. За да се установи естеството на напредването на предлежалата част на плода през родовия канал се извършват многократни външни и вагинални прегледи.Третият и четвъртият метод на външно акушерско изследване, както и при вагинално изследване, определят съотношението на плода насочете се към различни равнини на малкия таз.

Контрол върху транслационното движение на главата. акушерско и вагинално изследване по метода на Пискачек: с пръстите на дясната ръка, увити в марля, натиснете тъканта в областта на страничния ръб на големите срамни устни, докато "среща" главата на плода. При нормалното протичане на раждането се наблюдава последователно движение на главата през родовия канал. Нормалната скорост на движение на главата на плода през родовия канал при първородните е 1 см / ч, а при многоплодните - 2 см / ч. Във втория етап на раждането състоянието на плода се определя чрез слушане на сърдечния му ритъм, постоянно записване на основното състояние и напрежението на кислорода (Ро) в кръвта на предлежащата част.

Акушерско ръководство за цефалично представяне.

Първата точка е предотвратяването на преждевременно удължаване на главата. По време на раждането главата трябва да премине през вулварния пръстен в огънато положение. При такива условия той прорязва гениталната цепка с кръг, начертан през малък наклонен размер (32 cm), вместо с прав размер (35 cm), какъвто е случаят с неизвита глава. При изригване в огънато състояние главата е минимално притисната от тъканите на родовия канал, като в същото време мускулите на перинеума са по-малко разтегнати.За предотвратяване на преждевременно удължаване на главата, акушерката поставя лявата си ръка върху срамната артикулация и изригващата глава. В този случай дланните повърхности на четирите пръста на лявата ръка, плътно прилежащи един към друг, се поставят плоско върху главата, като внимателно се забавя нейното удължаване и бързо движение по родовия канал.Главата се огъва, докато субокципиталната ямка пасне под срамната артикулация и се образува точка на фиксиране.Втората точка е намаляване на напрежението на тъканите на перинеума. Едновременно със забавяне на преждевременното удължаване на главата е необходимо да се намали силата на циркулационния натиск върху меките тъкани на тазовото дъно и да се направят по-гъвкави чрез "заемане" от срамните устни. Дясната ръка се поставя с палмарната повърхност върху перинеума по такъв начин, че четири пръста да прилягат плътно към лявата област, а максимално отвлеченият пръст към дясната зона на срамните устни. Гънката между палеца и показалеца е разположена над скафоидната ямка на перинеума. Внимателно натискайте краищата на всички пръсти върху меките тъкани по протежение на големите срамни устни, свалете ги надолу към перинеума, като същевременно намалите напрежението му. В същото време дланта на дясната ръка леко притиска перинеалната тъкан към изригващата глава, като ги поддържа. Благодарение на тези манипулации се намалява напрежението на перинеалните тъкани; кръвообращението в тях остава нормално, което повишава устойчивостта им на сълзи.Третата точка е регулирането на опитите. Рискът от разкъсване на перинеума и прекомерна компресия на главата се увеличава значително, когато тя се вкара във вулварния пръстен от париеталните туберкули. бързото напредване на главата може да доведе до разкъсване на перинеалната тъкан и нараняване на главата. Не по-малко опасно е, когато движението на главата е забавено или спряно поради прекратяване на бутането, в резултат на което главата се притиска за дълго време от разтегнатите тъкани на перинеума.продължете извън опита. на родилката се предлага да диша дълбоко и често с отворена уста. По такъв

КАТ не е възможно. По това време с двете ръце забавят напредването на главата до края на натискането. дясна ръкаплъзгащи движения премахват тъкан от

плода. По това време с лявата ръка бавно повдигат главата отпред, като я разгъват.Четвъртият момент е освобождаването на раменния пояс и раждането на плода. След раждането на главата настъпва последният момент от механизма за раждане - вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата. За да направите това, на родилката се предлага да бута. По време на бутане главата се обръща към дясното бедро в първо положение, а във второ положение към лявото бедро. В същото време е възможно независимото раждане на раменете. Ако това не се случи, тогава с длани хващат главата за темпоро-букалните области и извършват теглене отзад, докато една трета от предното рамо се побере под срамната артикулация. След като рамото се постави под пазвата, главата се хваща с лявата ръка, като се повдига нагоре, а с дясната ръка се измества перинеалната тъкан от задното рамо, като се отстранява последното. След раждането на раменния пояс, „показалеците на двете ръце се вкарват в подмишниците отзад, а багажникът се повдига нагоре, съответно, според жичната ос на таза. Това допринася за нежно и бързо раждане на плода. Освобождаването на раменния пояс трябва да става много внимателно, без прекомерно разтягане на шийния гръбначен стълб на плода, тъй като това може да причини нараняване на този отдел. Също така е невъзможно първо да се изтегли предната дръжка изпод срамната артикулация , тъй като е възможна фрактура на него или на ключицата.

19. Трети период – последователен 9 - времето от раждането на плода до раждането на плацентата (плацента с ципи и пъпна връв). 5-30 минути Загуба на кръв 300-500 мл. Отделянето на плацентата се случва в гъбестия слой на лигавицата на мястото на прикрепването й към стената на матката (плацентарното място) Плацентарното място след експулсиране на плода значително намалява по размер, плацентата се издига над квадрата. платформа под формата на гънка, което води до нарушаване на връзката между тях и до разкъсване на матката-плацентата. съдове. Кръвта, изтичаща в същото време, образува ретроплацентарен хематом, което допринася за по-нататъшно отлепване на плацентата. Плацентата с мембрани се спуска надолу и с усилие се ражда от родовия канал, обърнат навън от плодовата си повърхност - вариант на разпределението на плацентата според Шулце (отделянето на плацентата започва от нейния център)

Според Дънкан – клон пл. започва от ръба му. Кръвта тече свободно и не образува ретропл. хематом. пл. се ражда в сгъната форма с форма на пура с майчината повърхност, обърната навън

Активна интервенция в III период е необходима, ако: 1. кръвозагубата надвишава 500 ml или 0,5% от телесното тегло 2. по-малък приток на кръв. но влошаването на общото. комп. родилки 3. последователен период над 30 минути.

Признаци на отделяне на площад: Шрьодер - ако мн. отделена и потънала в долния сегмент или във влагалището, дъното на матката се издига нагоре и се намира над и вдясно от пъпа; матката приема формата на пясъчен часовник. Chukalov-Kustner - при натискане на ръба на ръката върху suprapubis. областта с отделената плацента, матката се издига нагоре, пъпната връв не се изтегля във влагалището, а, напротив, излиза още повече. Алфелда - лигатура, наложена върху пъпната връв при гениталната фисура на родилка, с отлепена плацента, пада на 8-10 см и по-ниско от вулварния пръстен. Давженко - Ако при дълбоко вдишване пъпната връв не се изтегли във влагалището, тогава плацентата се е отделила. Клайн - Родилката избутва, ако плацентата не се е отделила, пъпната връв се изтегля във влагалището.

Външни методи за отстраняване на отделената плацента: Абуладзе - След изпразване на пикочния мехур, предната коремна стена се хваща с 2 ръце в гънка, като се хващат плътно двата прави коремни мускула с пръсти. Предлагат родилката да бута. Последствието се ражда. Crede-Lazarevich - 1. пикочният мехур се изпразва с катетър 2. привеждане на дъното на матката в средно положение 3. леко поглаждане на матката 4. хващане на дъното на матката с четка, така че палмарните повърхности на нея четири пръста са на задната стена на матката, дланта е в самото дъно на матката и палецвърху предната й стена 5. едновременно натискайте матката с цялата четка в 2 посоки (пръсти - отпред назад, длан - отгоре надолу) към пубиса, докато се роди плода.

Определяне на целостта на плода – след раждането с лице към повърхността на майката нагоре, слага се върху гладка тава и внимателно се изследва първо плацентата, след това мембраните, за дефекти в лобула или част от лобула и целостта на мембраните.

20. Сегменти на главата (големи, малки).Голям сегм. главата е най-голямата му обиколка, от която преминава през различните равнини на малкия таз. В зависимост от предлежанието на плода, най-голямата обиколка на главата, преминаваща през равнината на малкия таз, е различна. Когато главата е наведена (тилно предлежание), големият й сегмент yavl. кръг, преминаващ в равнина с малко наклонено измерение. При умерено удължаване (антероцефалично представяне) обиколката на главата минава в равнина с прав размер, с максимално разширение (лицево представяне) - в равнина с вертикален размер.

Всеки сегмент от главата, който е по-малък по обем от голям, е малък.

Главата на плода с голям сегмент на входа на малкия таз означава, че равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на входа на малкия таз.

Главата на плода е неподвижна с малък сегмент на входа на малкия таз, по-голямата част от него е разположена над входа на таза, малък сегмент от главата е под равнината на входа на таза.

21. Схеми. последователност от действия за облекчаване на болкатапо време на раждане: 1. в началото на раждането (латентна фаза на раждането, отваряне на шийката на матката с 3-4 см) с относително безболезнени контракции за облекчаване на страха е показано използването на транквиланти (триоксазин - 0,6 g или елениум - 0,05 g, седуксен - 0,005 g) 2. с развитие на редовен труд, поява на изражение. болезнени контракции са показани комбинирано или независимо използване на вдишване или наркотици. аналгетици в комбинация със успокоителни или спазмолитици. 3. В случай на неефективност на тези методи или при наличие на екстрагенитална патология, гестоза, е препоръчително да се използва епидурална (епидурална) анестезия. Можете да препоръчате следващия. комбинации: 20-40 mg promedol + 40 mg no-shpa; 20-40 mg промедол + 40 mg папаверин; 2 mg морадол + 10 mg седуксен + 40 mg но-шпа; 50-100 mg меперидин + 25 прометазин.

Облекчаването на болката с аналгетици трябва да започне в случай на изп. болезнени контракции и спират след 2-3 часа от очаквания момент на раждане поради възможна лекарствена депресия на плода.

22. Физиологичната кръвозагуба е 300-500 мл; 0,5% от телесното тегло. Загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (250-400 ml) се счита за патологична, а повече от 1000 ml или повече (1% или повече от телесното тегло) се счита за масивна. Причините за кървене в III период са: нарушение на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата от матката; травма на меките тъкани на родовия канал; наследствени и придобити нарушения на хемостазата. Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период: забавена част от плацентата в маточната кухина; хипотония и атония на матката; наследствени или придобити дефекти на хемостазата; разкъсвания на матката и меките тъкани на родовия канал.

23. Роденото дете се поставя на дезинфекциран, затоплена, покрита със стерилна тава за пелени. Детето се избърсва със стерилни кърпички. След раждането започват да лекуват очите на детето и предотвратяват гонорея (1% разтвор на сребърен нитрат или 30% разтвор на натриев сулфацил). Първо избършете клепачите на сухо памучен тампон... След това горните и долните клепачи се повдигат, една капка от разтвора се капва върху лигавицата. Остатъкът от пъпната връв от страната на детето се избърсва със стерилен тампон, потопен в 0,5% разтвор на хлорхексидин глюконат в 70% етилов алкохол, след което пъпната връв се притиска между палеца и показалеца. В спец. стерилни форцепси вкарват стерилна метална скоба на роговицата и я прилагат върху пъпната връв, като се отдръпват на 0,5 см от ръба на кожата на пъпния пръстен, форцепсите със скобата се затварят до прищипване. Останалата част от пъпната връв се отрязва на 0,5-0,7 см над ръба на скобата. Пъпната рана се третира с разтвор от 5% калиев перманганат. След поставяне на скобата върху пъпната връв могат да се използват филмообразуващи препарати. Обработката на кожата се извършва със стерилен памучен тампон или хартиена кърпа за еднократна употреба, навлажнена със стерилна растително маслоот индивидуална бутилка за еднократна употреба. Мазнината от сирене, остатъците от кръв се отстраняват.

Определяне на състоянието на новороденото по скалата на Апгар (съответно 0/1/2 точки): сърдечен ритъм - липсва / по-малко от 100 / мин / 100-140 / мин; дишане - липсват / редки единици. дъх. движение / добро, плач; рефлекторна възбудимост - няма реакция на дразнене на стъпалата / появяват се гримаса или движения / движения, силен писък; мускулен тонус- липсващи / намалени / активни движения; оцветяването на кожата е бяло или рязко цианотично/розово, крайниците са сини/розови.

24. Седалищно предлежаниесе разделят на глутеални (флексия) и крака (екстензорни)

Глутеус: чисто глутеален - седалището е обърнато към входа на таза: краката са изпънати по протежение на тялото - свити в ханша и изпънати навътре коленни ставиа стъпалата са разположени в брадичката и лицето. Смесен яг. представяне - седалището е обърнато към входа на малкия таз заедно със свити крака в тазобедрените и коленните стави, леко разгънати в глезенните стави. Предлежание на крака: непълно предлежание на крака - единият крак е представен, изпънат в тазобедрените и коленните стави, а другият свит в тазобедрената и колянната става, разположен по-високо. Пълен крак - двата крака на плода са представени на входа на таза, леко огънати в тазобедрената става и огънати в коленните стави. Представяне на коляното - краката са изпънати навътре тазобедрени ставии сгънати в коленете, а коленете присъстват на входа на таза.

Предполагаеми фактори за седалищно предлежание: Майчина - аномалии в развитието на матката, тумори на матката, тесен таз, белег на матката. Фетален – недоносеност, многоплодна бременност, вродени фетални аномалии. Плацента - предлежание на плацентата, местоположението й в областта на дъното и ъглите на матката, олигохидрамнион, полихидрамнион.

Диагностика: 4 дози Леополд, вагинален преглед, ехографски преглед, амниоскопия.

25. има 6 момента на раждане в седалищно предлежание: 1– вътрешна ротация на седалището - започва при преминаване на седалището от широката към тясната част.При завъртане, на изхода на таза, напречният размер на седалището е в прекия размер на таза. 2- латерална флексия на лумбалната част на гръбначния стълб на плода - задното седалище се търкаля над перинеума, последвано от предното седалище изпод срамната артикулация. Раменете влизат с напречния си размер в наклонения размер на входа на таза. 3- вътрешна ротация на раменете и външна ротация на тялото - завършва с установяването на раменете в правия размер на изхода 4- латерална флексия на шийно-гръбначния стълб - раждането на раменния пояс и дръжките 5- вътрешна ротация на главата (задната част на главата отпред) - при преминаване от широката към тясната част на таза главата прави вътрешна ротация, докато сагиталния шев е в правия размер на изхода, а субокципиталната ямка е под срамна артикулация. 6- огъване на главата - главата се изрязва с малък наклонен размер (по-рядко среден наклон).

При предлежание на крака се различава - краката са показани първо от гениталния процеп вместо дупето (при пълно представяне). В последния случай разгънатият (представящият) крак по правило е предният. Когато кракът се роди до коляното, седалището влиза в таза.

26. Тактика на раждане при седалищно предлежаниетрябва да се определят преди раждането: - спонтанно начало на раждането и раждане през родовия канал; - въвеждане на работа на или преди термина; - раждане чрез цезарово сечение по планов начин.

В 1-ви период родилката трябва да спазва режим на легло. Родилката се поставя от страната, към която е обърната гърбът на плода, което допринася за вкарването на предлежалата част на плода, засилване на окупацията, предотвратява изпадането на бримките на пъпната връв Проследяване на сърдечната честота на плода и маточната контрактилна дейност е задължителна. Във 2-ри период с профила, целта е интравенозно инжектиране на капачка на утеротонични средства (окситоцин). За предотвратяване на цервикален спазъм се препоръчва инжектиране на 1,0 ml 0,1% разтвор на аторпин сулфат или друго спазмолитично средство. Изисква се ръчна помощ. По време на раждането в таза се разграничават 4 етапа: 1- раждането на плода до пъпа 2- от пъпа до долния ъгъл на лопатките 3- раждането на раменния пояс и дръжките 4- раждането на глава.

27.Пътеводител на ЦавяновОсновната цел е краката да бъдат изпънати и притиснати към тялото на плода по време на периода на експулсиране, което спомага за поддържането на нормалната артикулация на плода. Техника - след изригване на дупето ги хващам с ръце, така че палците на двете ръце да са разположени върху бедрата на плода, притиснати към стомаха, а останалите четири пръста на двете ръце са на повърхността на сакрума. При раждането на плода краката на плода се притискат към стомаха с палци, останалите пръсти се придвижват нагоре отзад, като постепенно се придвижват ръцете към гениталната фисура, предотвратявайки падането на краката и изхвърлянето на дръжките назад зад главата. Задните части на плода трябва да се водят малко отзад, за да се улесни раждането на предната ръка на плода от под срамната дъга. За раждането на задната ръка плодът се повдига отпред и задната ръка се ражда от сакралната кухина. След това в дълбините на зейналата генитална цепка се появяват брадичката, устата и носа на плода.

1-ви етап на раждането - период на разширяване на шийката на матката... Традиционното стационарно раждане се извършва от лекар съвместно с акушерка.

1. Родилките влизат в родилния дом през периода на разкриване. Всеки от тях трябва да има в ръцете си обменна карта, която съдържа цялата информация за здравословното състояние, резултатите от прегледа през цялата бременност. V спешно отделениеродилна болница за всяка родилка се попълва "История на раждането", пълна или частична саниране, след което родилката се прехвърля в родилното отделение.

2. В пренаталното отделение лекарят изяснява анамнестични данни, провежда допълнителен преглед на родилката и подробен акушерски преглед (външен акушерски преглед и вагинален преглед), задължително определя кръвната група и Rh-фактор, провежда изследване на урината и морфологична кръвна картина. Данните се записват в историята на раждането.

3. Родилката се слага да ляга, разрешено е да ходи с пълни води и притисната глава на плода, ако главичката е подвижна се препоръчва родилката да лежи, за предпочитане на една страна (предотвратява развитието на "синдром на долната празна вена"). За да се ускори раждането, се препоръчва да се лежи отстрани, където се определя тилът на главата на плода.

4. Хранене на жената: по време на раждане пациентката не се храни, тъй като по всяко време може да възникне въпросът за предоставяне на обезболяващи ползи ( интравенозна анестезия, интубация, изкуствена вентилация на белите дробове).

5. В периода на дилатация се прилага обезболяване при раждане, като разширяването на шийката на матката трябва да бъде 3-4 см или повече.

6. По време на периода на разкриване внимавайте

А) за състоянието на родилката - степента на болка, наличие на световъртеж, главоболие, зрителни нарушения и др., сърдечни тонове, пулс, кръвно налягане (на двете ръце)

Б) за състоянието на плода - при цял фетален мехур сърдечният ритъм трябва да се слуша на всеки 15-20 минути, а при изливане на водите - на всеки 5-10 минути. Обикновено сърдечната честота е 120-140 (до 150) удара в минута. след контракция, сърдечният ритъм се забавя до 100-110 удара. за 1 мин., но след 10-15 сек. се възстановява. Най-информативният метод за наблюдение на състоянието на плода и естеството на раждането е сърдечният мониторинг.

В) за съотношението на предлежаващата част към входа на малкия таз (натиснат, мобилен, в кухината на малкия таз, скорост на напредване).

Г) за състоянието на матката, разширяване на шийката на матката.

Д) за характера на раждането: редовност, количество, продължителност, сила на контракциите. Естеството на труда може да се определи чрез изчисление Монтевидео единица (EM) = Броят на контракциите за 10 минути. × интензивност на контракцията, обикновено 150-300 IU.

За регистриране на раждането можете да използвате: а) клинична регистрация на контрактилната активност на матката - преброяване на броя на контракциите чрез палпация на корема, б) външна хистерография (с помощта на капсула Moreya, която се поставя последователно на дъното, тялото и долния сегмент на матката, за регистриране на троен низходящ градиент); в) вътрешна хистерография (токография) или радиотелеметричен метод (с помощта на апарата "Капсула" може да се постави капсула в маточната кухина, за да се регистрира общото налягане в маточната кухина: максималното налягане в маточната кухина обикновено е 50-60 mm Hg, минимумът е 10 mmHg). При всички видове регистрация на контрактилната активност на матката през първия и втория етап на раждането се регистрират вълни с определена амплитуда и продължителност, съответстващи на маточните контракции. тонМатката, както се определя чрез хистерография, се издига, докато се развива генеричен процес, нормално възлизащ на 8-12 mm Hg. Изкуство. ИнтензивностКонтракциите се засилват с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. ПродължителностКонтракциите в първия етап на раждането с напредването им се увеличават от 60 до 100 секунди. ИнтервалНамаления между контракциите, достигащи до 60 сек. Обикновено се случват 4-4,5 контракции за 10 минути.

Д) за хода на труда - за оценка на хода на трудовия процес Партограма.Това също така взема предвид напредването на предлежащата част на плода (глава, тазов край) по родовия канал.

Ж) състоянието на феталния пикочен мехур, естеството на околоплодната течност.

З) за функцията на пикочния мехур на жената - на всеки 2-3 часа жената трябва да уринира, при необходимост се извършва катетеризация на пикочния мехур.

I) за изпразване на червата - на родилка се поставя очистителна клизма при постъпване в родилното отделение и на всеки 12-15 часа, ако не е раждала.

К) спазване на правилата за хигиена - обработката на външните полови органи трябва да се извършва на всеки 5-6 часа, а след акта на уриниране и дефекация, преди вагиналния преглед. За тази цел се използва 0,5% разтвор на калиев перманганат в преварена вода.

7. Състоянието на матката и плода в нея може да се определи чрез външен акушерски преглед. Извършва се систематично и многократно, трябва да се правят записи в историята на раждането. Поне на всеки 4 часа.

8. Вагиналният преглед е задължителен Два пъти – При влизане на жена и при изтичане на околоплодната течност; при необходимост могат да се извършат допълнителни вагинални изследвания за изясняване на динамиката на разширяването на шийката на матката, при усложнения при майката, при влошаване на състоянието на плода, в родилната зала. Първоначално се изследват външните полови органи (разширени възли, белези и др.) и перинеума (височина, стари разкъсвания и др.). С вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно (еластични, отпуснати), вагината (широка, тясна, наличие на белези, прегради) и шийката на матката. Отбелязва се степента на изглаждане на шията, дали отворът и степента на отваряне (в сантиметри), състоянието на ръбовете на фаринкса (дебели, тънки, меки или твърди), наличието на място на плацентарната тъкан, се отбелязва бримка на пъпната връв, малка част от плода в гърлото. При цял фетален мехур се определя степента на неговото напрежение по време на контракцията и паузата. Прекомерното напрежение, дори по време на пауза, показва полихидрамнион, сплескване - за липса на вода, отпуснатост - за слабост на раждането. Определете представящата част на плода и идентификационните точки върху нея. При цефалично предлежание шевовете и фонтанелите се сондират и според връзката им с равнините и размерите на таза преценяват позицията, предлежанието, вмъкването, наличието на флексия (малка фонтанела под голямата) или екстензия (голяма фонтанела под малката или на същото ниво). С вагинален преглед те също така установяват характеристиките на костната основа на родовия канал, изследват повърхността на тазовите стени (дали има деформации, екзостози и др.). Въз основа на вагинален преглед се определя съотношението на главата на плода към равнините на таза. Разграничават се следните позиции на главата: над входа на малкия таз, с малък или голям сегмент на входа на таза, в широката или тясната част на тазовата кухина, на изхода на таза.

2-ри етап на раждане - периодът на изгнание.През периода на изгнание е необходимо:

1. Внимателно наблюдавайте общото състояние на родилката, цвета на кожата и видимите лигавици, попитайте за здравето й (наличието на главоболие, виене на свят, зрителни нарушения и други симптоми показват влошаване на състоянието на жената в раждане, което може да доведе до заплаха за живота на жената и плода), измерване на пулса, измерване на кръвното налягане на двете ръце.

2. Наблюдавайте естеството на раждането (сила, продължителност, честота на опитите) и състоянието на матката. Палпация за определяне на степента на свиване на матката и нейното отпускане извън контракциите, напрежението на кръглите връзки, височината на стоене и естеството на свиващия пръстен, състоянието на долния сегмент на матката.

3. Проследяване на прогреса на предлежаването по родовия канал, като се използват III и IV методи на външен акушерски преглед, както и вагинален преглед (за изясняване на позицията на главата). Преминаването на главата през родовия канал може да се наблюдава с помощта Метод на Пискачек: с пръстите на дясната ръка, увити в марля, натиснете тъканта в областта на страничния ръб на големите срамни устни до „среща“ с главата на плода. Това е възможно, ако главата на плода е в тясна част на тазовата кухина. Трябва да се има предвид, че с голям генеричен туморметодът не дава надежден резултат. Продължителното стоене на главата в едната равнина на таза показва появата на някаква пречка за експулсирането на плода или отслабването на раждането и може да доведе до притискане на меките тъкани на родовия канал, пикочния мехур, последвано от нарушение на кръвта циркулация и задържане на урина.

Във втория етап на раждането има правило: главата по време на периода на изгонване с големия си сегмент не трябва да бъде в същата равнина на малкия таз отгоре 2 чпри първородните и 1 ч- при многоплодни.

4. Състоянието на плода се определя чрез слушане на сърдечния му ритъм, постоянно регистриране на честотата на контракциите с помощта на сърдечни монитори. При жени в групи за раждане висок рискот развитието на интранатална патология се определят показателите за киселинно-алкалното състояние и кислородното напрежение в кръвта на предстоящата част. При липса на постоянно сърдечно наблюдение е необходимо след всеки опит и контракция да се слушат сърдечните тонове на плода и да се брои сърдечният ритъм на всеки 10-15 минути. По време на периода на експулсия с цефалично представяне, базалната сърдечна честота варира от 110 до 170 в минута. В отговор на опити за цефалично представяне по-често се регистрират ранни U-образни забавяния до 80 удара/минута, както и V-образни забавяния до 75-85 удара/мин извън маточната контракция или краткосрочно ускорение до 180 удара/мин.

5. Следете състоянието на външните полови органи, за да предотвратите разкъсване на перинеума. Перинеалните разкъсвания са 7-10%. Признаци на заплашена перинеална руптураса:

- цианотичност на перинеума в резултат на компресия на венозната система;

- оток на външните полови органи;

- лъскава чатала;

- бледност и изтъняване на перинеума в резултат на добавяне на компресия на артериите.

Ако има заплаха от разкъсване на перинеума, е необходимо да се направи дисекция на перинеума (перинео - или епизиотомия).

6. Наблюдавайте естеството на вагиналното течение: зацапването може да показва начално разкъсване на плацентата или увреждане на меките тъкани на родовия канал; примес на меконий в предлежанието на главата е признак на фетална асфиксия; гнойното вагинално течение показва наличието на възпалителен процес.

7. Родете на специално легло (леглото на Рахманов), в поза на родилката по гръб. До края на периода на експулсиране краката на жената се свиват в тазобедрените и коленните стави и се разтварят, главата на леглото се повдига, което улеснява бутането и улеснява по-лесното преминаване на предлежалата част на плода през раждането. канал.

8.От момента на изригване на главата продължете към Акушерска помощ - раждане... Акушерско ръководство за цефалично представяне ("Предпазител за чатала")Състои се от манипулации, извършвани в определена последователност.

1) първата точка е предотвратяването на преждевременно удължаване на главата.По време на раждането главата трябва да премине през вулварния пръстен в огънато положение, след което тя прорязва гениталния процеп с най-малкия кръг, изчертан през малък наклонен размер. За да направите това, акушерката поставя лявата си ръка върху срамната става и изригващата глава, дланта се поставя плоско върху главата, като внимателно се забавя нейното удължаване и бързото придвижване по родовия канал.

2) втората точка е намаляване на напрежението на перинеалните тъкани, създаване на "заем" на тъканитеЗа предотвратяване на разкъсване на перинеума. Заемът се извършва по следния начин: дясната ръка се поставя с палмарната повърхност върху перинеума, така че четири пръста да прилягат плътно към лявата област, а максимално отвлеченият палец към областта на дясната срамна устна. Внимателно натискайте краищата на всички пръсти върху меките тъкани по протежение на големите срамни устни, свалете ги надолу към перинеума, като същевременно намалите напрежението му.

3) третата точка е регулирането на опитите:Изключване или разхлабване, когато е необходимо. Отстраняването на главата след нейното фиксиране (III момент от биомеханизма на раждането) за предпочитане трябва да се извършва извън бутането. За да направите това, по време на битка жената е помолена да не натиска, а просто да диша дълбоко и често с отворена уста. В това състояние бутането е невъзможно. В това време, до края на бутането с двете ръце, те забавят напредването на главата до края на бутането. След края на бутането с дясната ръка тъканите се отстраняват от лицето на плода с плъзгащи движения. С лявата ръка бавно повдигнете главата отпред, като я разгънете. Ако е необходимо, на родилката се предлага произволно да се изтласка от схватката.

4) четвъртият момент е освобождаването на раменния пояс и раждането на багажника.След външната ротация на главата, когато жената се бута, е възможно спонтанното раждане на раменете. Ако това не се случи, тогава с длани хващат главата за темпоро-букалните области и извършват теглене отзад, докато една трета от предното рамо се фиксира към срамната дъга. След това с лявата ръка хващат главата, като я повдигат нагоре, а с дясната ръка внимателно изваждат чатала от задното рамо и извеждат задното рамо. След раждането на раменния пояс, показалците на двете ръце се вкарват в подмишниците отзад, а тялото се повдига нагоре, съответстващо на жичната ос на таза. Необходимо е внимателно да се отстрани раменния пояс, без да се разтяга прекомерно шийните прешлени, тъй като може да има наранявания. Също така е невъзможно първо да се изтегли предната дръжка изпод срамната артикулация, тъй като е възможна фрактура на нея или ключицата. След раждането състоянието на детето се оценява по скалата на Апгар след 1 и 5 минути. Задоволително състояние се доказва с оценка от 8-10 точки.

3-ти период на раждане - последователен период.

1. Тактиката на управление на последователния период е изчакваща с физиологична кръвозагуба, при липса на признаци на отделяне на плацентата, при добро състояние на родилката. Активна намеса става необходима в следните ситуации:

- обемът на загубата на кръв по време на кървене надвишава 500 ml, или 0,5% от телесното тегло;

- с по-малка кръвозагуба, но влошаване на общото състояние на родилката;

- с продължаване на последващата менструация повече от 30 минути, дори при добро състояние на родилката и при липса на кървене.

2. Веднага след раждането на детето е необходимо Изцедете урината на жената с катетъри кандидатствайте Млечен рефлексза ускоряване на свиването на матката. В бъдеще е необходимо да се следи функцията на пикочния мехур, като се предотвратява препълването му, тъй като това инхибира последващите контракции и нарушава процеса на отлепване на плацентата и изхвърляне на плацентата.

3. Постоянно следете общото състояние на родилката, нейното здраве, пулса (трябва да е добре напълнен, не повече от 100 удара/мин), кръвното налягане не трябва да се понижава с повече от 15-20 mm Hg. Изкуство. в сравнение с оригинала, за цвета на кожата и видимите лигавици, естеството и количеството кърваво течениеот гениталния тракт.

4. При добро състояние на родилката и липса на кървене е необходимо да се изчака самостоятелно отлепване на плацентата и раждането на плацентата. Освен това постоянно Трябва да следвате Признаци на отделяне на плацентата , Най-важните от които са:

А) Знак на Шрьодер – Промени във формата и височината на фундуса на матката - матката се издига нагоре, над пъпа, сплесква се, става по-тясна и се отклонява надясно (кръглият лигамент вдясно е по-къс);

Б) Знак на Алфелд – Удължаване на външния сегмент на пъпната връв - скоба, поставена върху пъпната връв при гениталната фисура, се спуска надолу с 10-12 см;

В) знакът Кюстнер-Чукалов – При натискане с ръба на дланта върху надпубисната област с отделена плацента, пъпната връв не се прибира;

Г) Знак на Довженко – Когато жената диша дълбоко, пъпната връв не се прибира;

Г) Знак на Клайн – Когато родилката се напряга, краят на пъпната връв се удължава и след края на бутането пъпната връв не се прибира;

Д) Знак на Микулич – Позив за натискане - отделената плацента се спуска във влагалището, появява се желание за натискане (признакът не е постоянен);

Ж) поява на изпъкналост над симфизата В резултат на това, че отделената плацента се спуска в тънкостенния долен сегмент, а предната стена на този сегмент, заедно с коремната стена, се издига.

Във физиологичния ход на последващия период отделеният след раждане се освобождава самостоятелно. Ако има признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да изпразните пикочния мехур и да поканите жената да бута; под въздействието на коремната преса лесно се ражда отделената плацента.

5. Ако има признаци на отделяне на плацентата, но плацентата не изпъква, без да чакате 30 минути, нанесете Методи за изолиране на отделената плацента:

А) Пътят на Абуладзе – След изпразване на пикочния мехур и нежен масаж на матката, предната коремна стена на родилката се хваща с две ръце в надлъжна гънка, така че и двата прави коремни мускула да са плътно покрити с пръсти; родилката се предлага да бута и отделеният след раждането се ражда лесно поради елиминирането на дивергенцията на правите коремни мускули и значително намаляване на обема на коремната кухина;

Б) Метод на Джентър – След като помолите родилката да се отпусне, ръцете, стиснати в юмруци, се поставят в долната част на матката в областта на ъглите на тръбата и бавно се притискат навътре и надолу;

В) метода Креде-Лазаревич – Извършва се в определена последователност, без анестезия; анестезия е необходима само в случаите, когато се предполага, че отделеният плод се задържа в матката поради спастично свиване на маточния фаринкс:

- изпразване на пикочния мехур;

- приведете дъното на матката в средно положение;

- направете леко поглаждане (не масаж!) на матката, за да я свиете;

- захващат дъното на матката така, че палмарните повърхности на четирите пръста са разположени на задната стена на матката, дланта е в самото дъно на матката, а палецът е на предната й стена;

- едновременно натискайте матката с цялата четка в две пресичащи се посоки (пръсти - отпред назад, длан - отгоре надолу) към пубиса до раждането на плода от влагалището;

Г) Методът на Митлин – Ръката, свита в юмрук, се поставя върху предната коремна стена над пазвата с гръб към симфизата; преместете юмрука нагоре, като го притиснете плътно към предната коремна стена на родилката; достигайки дъното на матката, натиснете към гръбначния стълб и помолете жената да натисне.

6. След раждането на плацентата се преглежда внимателно, за да се увери, че плацентата и мембраните са непокътнати, тъй като задържането на части от плацентата или мембрани в матката може да доведе до тежки усложнения (кървене, септични следродилни заболявания). Остатъците от части от плацентата и мембраните трябва да бъдат отстранени. След преглед плацентата се измерва и претегля, данните се вписват в историята на раждането.

7. След раждането на плацентата задължително се изследват външните полови органи, перинеалната област и вътрешните гениталии (вагина и шийка на матката). Ако има разкъсвания, те трябва да бъдат зашити, това е превенция на следродилния кръвоизлив и инфекциозни заболявания, както и пролапс и пролапс на вътрешните полови органи.

8. Родилката се наблюдава 2 часа в родилната зала, след което се прехвърля в следродилното отделение.