प्रसव के दौरान रक्तस्राव के कारण और परिणाम। प्रसवोत्तर रक्तस्राव के लक्षण। क्या रक्तस्राव से बचा जा सकता है

प्रसूति रक्तस्राव की रोकथाम

प्रसूति रक्तस्राव की रोकथाम में कई सिद्धांत शामिल हैं।

गर्भावस्था की योजना बनाना, इसकी समय पर तैयारी (पता लगाना और उपचार) जीर्ण रोगगर्भावस्था से पहले, अवांछित गर्भावस्था की रोकथाम)।

गर्भवती महिला का समय पर पंजीकरण प्रसवपूर्व क्लिनिक(गर्भावस्था के 12 सप्ताह तक)।

नियमित दौरा दाई स्त्रीरोग विशेषज्ञ(पहली तिमाही में महीने में एक बार, दूसरी तिमाही में हर 2-3 सप्ताह में एक बार, तीसरी तिमाही में हर 7-10 दिनों में एक बार)।

गर्भावस्था के दौरान गर्भाशय के बढ़े हुए मांसपेशियों के तनाव को दूर करने के लिए टॉलिटिक्स (दवाएं जो गर्भाशय की मांसपेशियों के तनाव को कम करती हैं)।

गर्भावस्था के दौरान जटिलताओं की समय पर पहचान और उपचार:

• हावभाव(गर्भावस्था की जटिलता, एडिमा के साथ, रक्तचाप में वृद्धि और बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह);

  अपरा अपर्याप्तता("गर्भाशय-प्लेसेंटा" प्रणाली को अपर्याप्त रक्त आपूर्ति के कारण नाल के कामकाज में व्यवधान);

  धमनी का उच्च रक्तचाप(रक्तचाप में लगातार वृद्धि)।

ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट (एक गर्भवती महिला को 75 ग्राम ग्लूकोज दिया जाता है और एक घंटे बाद उसका ब्लड शुगर लेवल मापा जाता है) से रक्त शर्करा के स्तर पर नियंत्रण होता है।

गर्भवती आहार का अनुपालन (कार्बोहाइड्रेट और वसा की एक मध्यम सामग्री (वसायुक्त और तले हुए खाद्य पदार्थ, आटा, मीठा को छोड़कर) और पर्याप्त प्रोटीन सामग्री (मांस और डेयरी उत्पाद, फलियां) के साथ)।

गर्भवती महिलाओं के लिए फिजियोथेरेपी व्यायाम (दिन में 30 मिनट छोटी शारीरिक गतिविधि - साँस लेने के व्यायाम, चलना, खींचना)।

बच्चे के जन्म का तर्कसंगत प्रबंधन:

• योनि जन्म नहर के माध्यम से या सिजेरियन सेक्शन की मदद से श्रम के लिए संकेतों और मतभेदों का आकलन;

  uterotonics का पर्याप्त उपयोग (दवाएं जो गर्भाशय के संकुचन को उत्तेजित करती हैं);

  गर्भाशय के अनुचित तालमेल का बहिष्करण और गर्भनाल में खिंचाव क्रमिक अवधिप्रसव;

  एक एपिज़ियो- या पेरिनेओटॉमी करना (महिला के पेरिनेम के डॉक्टर द्वारा विच्छेदन (योनि के प्रवेश द्वार के बीच ऊतक और गुदा) पेरिनियल टूटना की रोकथाम के रूप में);

  अखंडता और ऊतक दोषों की उपस्थिति के लिए जारी प्लेसेंटा (प्लेसेंटा) की जांच;

  प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में यूटरोटोनिक्स (गर्भाशय की मांसपेशियों के संकुचन को उत्तेजित करने वाली दवाएं) की शुरूआत।

रक्तस्राव की सफल रोकथाम और उपचार के लिए, यह आवश्यक है:

रक्तस्राव के विकास के संबंध में जोखिम समूहों की पहचान करना, जो कई निवारक उपायों की अनुमति देगा जो प्रसूति रक्तस्राव की घटनाओं को कम करते हैं और रक्तस्रावी विकारों की गंभीरता को कम करते हैं।

वर्तमान में, प्रसूति में बड़े पैमाने पर कोगुलोपैथिक रक्तस्राव की घटना के लिए मुख्य जोखिम समूह प्रस्तुत किए जाते हैं (ए.डी. मकत्सरिया एट अल।, 1990)।

I. गर्भवती महिलाओं और महिलाओं को प्रीक्लेम्पसिया और एक्सट्रैजेनिटल रोगों (हृदय प्रणाली के रोग, गुर्दे, डायथेसिस, शिरापरक अपर्याप्तता, आदि) के साथ श्रम में इस समूह में, डीआईसी सिंड्रोम में 4 प्रकार के हेमोस्टेसिस विकारों का पता चला था:

1) थ्रोम्बिनेमिया के लक्षणों के साथ प्लेटलेट्स की हाइपरकोएग्युलेबिलिटी और हाइपरग्रेगेशन;

2) हाइपरकोएग्युलेबिलिटी और खपत थ्रोम्बोसाइटोपैथी;

3) आइसोकोएग्यूलेशन या हाइपोकोएग्यूलेशन और प्लेटलेट हाइपरग्रेगेशन;

4) आइसोकोएग्यूलेशन या हाइपोकोएग्यूलेशन और खपत थ्रोम्बोसाइटोपैथी।

बच्चे के जन्म और प्रसवोत्तर अवधि के दौरान रक्तस्राव की संभावना विशेष रूप से हेमोस्टेसिस विकारों के प्रकार 2, 3 और 4 के साथ अधिक होती है, टाइप 4 में कोगुलोपैथिक रक्तस्राव की 100% संभावना होती है।

द्वितीय. जमावट और प्लेटलेट हेमोस्टेसिस के वंशानुगत और जन्मजात दोष वाली गर्भवती महिलाएं।

III. गर्भवती महिलाओं और प्रसव में महिलाओं को हेमोस्टेसिस की शिथिलता के साथ - गर्भावस्था के तीसरे तिमाही में हाइपो- या आइसोकोएग्यूलेशन, गर्भावस्था की इस अवधि के लिए अप्राप्य। हेमोस्टेसिस का डिसडैप्टेशन अक्सर आवर्तक गर्भपात, अंतःस्रावी विकारों और संक्रामक रोगों वाले रोगियों में देखा जाता है। इस समूह (एफएफपी का प्रशासन) में निवारक उपायों के अभाव में हर तीसरी महिला में रक्तस्राव देखा जाता है।

चतुर्थ। आईट्रोजेनिक विकार (जलसेक-आधान चिकित्सा की असामयिक शुरुआत, इंजेक्शन समाधानों की अपर्याप्त दर और मात्रा, समाधानों की गुणात्मक और मात्रात्मक संरचना का गलत चुनाव, होमियोस्टेसिस सुधार में त्रुटियां, साधनों का गलत चुनाव और रक्तस्राव को रोकने के तरीके)।

वी। श्रम में महिलाएं और रक्त जमावट के विशिष्ट और गैर-विशिष्ट अवरोधकों के संचलन वाली महिलाएं।

ओ. आई. याकूबोविच एट अल द्वारा प्रसूति रक्तस्राव की रोकथाम में भविष्यवाणी, निगरानी और गहन देखभाल के लिए एक विशिष्ट और प्रभावी एल्गोरिदम प्रस्तावित किया गया था। (२०००): लेखकों के आंकड़ों के अनुसार, विकसित कार्यक्रम के आवेदन ने उन महिलाओं की संख्या में वृद्धि करने की अनुमति दी, जिनका प्रसव बिना पैथोलॉजिकल रक्त हानि के १३.४% तक समाप्त हो गया।

हेमोस्टेसोलॉजिकल पैरामीटर निर्धारित किए गए थे, जो बच्चे के जन्म और इसकी अनुमानित मात्रा में पैथोलॉजिकल रक्त हानि की भविष्यवाणी करने के मामले में सबसे अधिक जानकारीपूर्ण हैं - प्लेटलेट्स की संख्या, फाइब्रिनोजेन, फाइब्रिनोजेन बी, थ्रोम्बिन समय, हेमोकोएग्यूलेशन के उच्च संपर्क सक्रियण की स्थितियों में थ्रोम्बोलेस्टोग्राम के पैरामीटर के। डी-डिमर्स का स्तर, कई प्रतिगमन समीकरण प्राप्त किए गए थे और गर्भवती महिलाओं के प्रबंधन के लिए एक योजना विकसित की गई है, जिसकी शुरुआत एक महिला की प्रसवपूर्व क्लिनिक में पहली यात्रा से होती है।

I और II ट्राइमेस्टर में, 2 संकेतक निर्धारित किए जाते हैं - फाइब्रिनोजेन और थ्रोम्बिन समय का स्तर, फ़ंक्शन F निर्धारित किया जाता है:

एफ = 0.96 ए - 0.042 बी - 2.51,

जहां ए प्लाज्मा में फाइब्रिनोजेन की सांद्रता है, जी / एल;

बी - थ्रोम्बिन समय, एस।

फंक्शन वैल्यू एफ> 0.31 के साथ, शारीरिक रक्त हानि की भविष्यवाणी की जाती है, महिला की प्रसवपूर्व क्लिनिक में निगरानी की जाती है और तीसरी तिमाही में हेमोस्टेसिस संकेतकों की फिर से निगरानी की जाती है।

जब एफ<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

एक नियम के रूप में, गर्भावस्था के पहले तिमाही में, हेमोस्टेसिस के संवहनी-प्लेटलेट लिंक की विकृति का पता लगाया जाता है और चिकित्सा का उद्देश्य एंडोथेलियल फ़ंक्शन को स्थिर करना और प्लेटलेट्स की एकत्रीकरण क्षमता को कम करना है: चयापचय चिकित्सा (राइबोक्सिन, मैग्नीशियम, विटामिन बी 6), हर्बल। दवा, एंटीप्लेटलेट एजेंट (एस्पिरिन) 10- 14 दिनों के लिए।

दूसरी तिमाही में, संवहनी-प्लेटलेट हेमोस्टेसिस की अधिक स्पष्ट शिथिलता और इंट्रावास्कुलर जमावट की प्रवृत्ति को देखते हुए, इस चिकित्सा को कम आणविक भार हेपरिन की रोगनिरोधी खुराक के साथ पूरक किया जाता है - फ्रैक्सीपिरिन 7500 आईयू की खुराक पर। फाइब्रिनोलिसिस के पृथक सक्रियण को पंजीकृत करते समय, एसेंशियल, लिपोइक एसिड, विकासोल को अतिरिक्त रूप से निर्धारित किया जाता है, राइबोक्सिन की खुराक बढ़ जाती है। हेमोस्टियोग्राम की ओर से सकारात्मक गतिशीलता की अनुपस्थिति में, रोगनिरोधी खुराक में फाइब्रिनोलिसिस के अवरोधक जुड़े हुए हैं। उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन चिकित्सा की शुरुआत के 10 दिनों के बाद रोग का निदान - फ़ंक्शन एफ को फिर से निर्धारित करके किया जाता है।

तीसरी तिमाही में, निम्नलिखित मापदंडों का उपयोग करके पैथोलॉजिकल रक्त हानि की भविष्यवाणी की जाती है:

एफ = -०.८९ए - ०.५९बी + ०.०१४सी + ०.०१२डी - १.१४,

जहां ए प्लाज्मा में फाइब्रिनोजेन बी की सांद्रता है, जी / एल;

बी - डी-डिमर, एनजी / एमएल;

सी - प्लेटलेट्स की संख्या, 109 / एल;

डी - हेमोकोएग्यूलेशन के उच्च संपर्क सक्रियण की स्थितियों में थ्रोम्बोएलेस्टोग्राम (टीईजी) के पैरामीटर के, मिमी।

फ़ंक्शन मान F> 0.2 के साथ, शारीरिक रक्त हानि की भविष्यवाणी की जाती है, और परामर्श में महिला का पालन किया जाता है।

जब एफ<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

गहन देखभाल की मात्रा के मुद्दे को हल करने के लिए, आप रक्त हानि की अनुमानित मात्रा की भविष्यवाणी के लिए एल्गोरिदम का उपयोग कर सकते हैं। इसके लिए, दो विभेदक कार्यों की गणना की जाती है:

F1 = -1.012a - 0.003b - 0.038c + 4.16

F2 = -0.36a + 0.02b + 0.03c - 4.96,

जहां ए फाइब्रिनोजेन बी, जी / एल का स्तर है;

बी प्लेटलेट्स की संख्या है, 10 से 9 डिग्री / एल;

с - उच्च संपर्क हेमोकोएग्यूलेशन की स्थितियों में टीईजी का पैरामीटर , मिमी।

एफ,> 0.2 और एफ 2> 0.5 के कार्यों के मूल्यों के साथ, 500 मिलीलीटर से कम की रक्त हानि की उम्मीद की जा सकती है; अगर F1> 0.2 और F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0.2, तो यह माना जाता है कि रक्त की हानि की मात्रा 1000 मिलीलीटर से अधिक है, और महिला को गहन देखभाल इकाई में उपचार प्राप्त करना चाहिए।

तीसरी तिमाही में, एक नियम के रूप में, बच्चे के जन्म के दौरान पैथोलॉजिकल रक्त हानि के पूर्वानुमान वाले रोगी, पहले से ही डीआईसी रक्त की एक विशिष्ट तस्वीर के विकास तक हेमोस्टेसिस के सभी लिंक की गहरी गड़बड़ी को प्रकट करते हैं। गर्भवती महिलाओं के इस दल में, चिकित्सा में कम आणविक भार हेपरिन, ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एंटीथ्रोम्बिन-III का ध्यान) शामिल है, जब डीआईसी होता है, एंटीकोआगुलंट्स (एंटीथ्रोम्बिन- III, प्रोटीन सी और एस) की कमी को फिर से भर दिया जाता है, संवहनी सुधार -प्लेटलेट हेमोस्टेसिस को जमावट और एटीपी की मदद से किया जाता है, क्षमता को सतह पर तैरनेवाला दाता प्लाज्मा के साथ फिर से भर दिया जाता है, फाइब्रिनोलिसिस अवरोधकों के साथ संयोजन में क्रायोप्रिसिपेट।

रक्तस्राव का मुकाबला करने की समस्या को हल करने में अगला कदम "उच्च जोखिम" रक्तस्राव समूहों की महिलाओं में रक्त की कमी और रक्तस्राव की रोकथाम के आधुनिक तरीकों का उपयोग है। यह हैऑटोहेमो- और प्लास्मोडोनेशन के प्रकारों के बारे में, जिसमें शामिल हैं: रक्त घटकों की प्रीऑपरेटिव तैयारी, नियंत्रित हेमोडायल्यूशन और इंट्राऑपरेटिव ब्लड रीइंफ्यूजन (वीएन सेरोव, 1997, VI कुलकोव एट अल।, 2000)।

रक्त घटकों की प्रीऑपरेटिव तैयारी

प्रसूति में एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान की खरीद का उपयोग नहीं किया जाता है। 200-300 मिलीलीटर की मात्रा में स्त्रीरोग संबंधी रोगियों से एरिथ्रोसाइट्स का संग्रह ऑपरेशन से 2-7 दिन पहले 1 और 2 एक्सफ़्यूज़न के लिए 2: 1 के अनुपात में कोलाइडल और क्रिस्टलीय समाधान के साथ प्रतिपूर्ति के साथ किया जाता है। एरिथ्रोमास को +4 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर संग्रहित किया जाता है। ऑटोएरिथ्रोसाइट्स की खरीद 1000-1200 मिलीलीटर (20-25% ईसा पूर्व) के अनुमानित रक्त हानि के लिए इंगित की जाती है, दाता एरिथ्रोसाइट्स के चयन में कठिनाइयों के साथ, आधान प्रतिक्रियाएं, में थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं का एक उच्च जोखिम पश्चात की अवधि.

ऑटोएरिथ्रोसाइट्स की खरीद के लिए निम्नलिखित मतभेद निर्धारित किए गए थे: एनीमिया (110 ग्राम / एल से कम एचबी और 30% से कम एचटी), हीमोग्लोबिनोपैथी के विभिन्न रूप, हाइपोटेंशन (100/60 मिमी एचजी से कम रक्तचाप), कार्डियोवैस्कुलर अपघटन, सेप्सिस , सेप्टिक स्थितियां, एआरआई, थकावट, किसी भी उत्पत्ति का हेमोलिसिस, पुराना वृक्कीय विफलताएज़ोटेमिया के साथ, जिगर की विफलता, गंभीर एथेरोस्क्लेरोसिस, कैंसरयुक्त कैशेक्सिया, गंभीर रक्तस्रावी सिंड्रोम और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (प्लेटलेट गिनती 50 10 से 9 डिग्री / एल से कम)।

ऑटोएरिथ्रोसाइट्स, वेनिपंक्चर, 0.9% NaCl के 200-300 मिलीलीटर के जलसेक की कटाई करते समय, शरीर के वजन, प्रारंभिक एचबी और एचटी (आमतौर पर 15% बीसीसी) और रक्त के सेंट्रीफ्यूजेशन को ध्यान में रखते हुए गणना की गई रक्त की मात्रा का बहिर्वाह (10 मिनट के लिए 2400 आरपीएम की गति) ) किया जाता है।) इसके अतिरिक्त, 0.9% NaCl पेश किया गया है और ऑटोप्लाज्मा रिट्रांसफ्यूजन। एक प्रक्रिया में, दो एक्सफ़्यूज़न करते समय, 200-450 मिलीलीटर एरिथ्रोकोनसेंट्रेट प्राप्त होता है। सर्जरी से पहले ऑटोएरिथ्रोसाइट्स की कटाई का इष्टतम समय आमतौर पर 5-8 दिन होता है, बशर्ते कि मुख्य हेमोडायनामिक पैरामीटर स्थिर हों, ऑटोएरिथ्रोसाइट्स की कटाई के बाद, एचटी में कमी की अनुमति क्रमशः 30% से कम नहीं है, एचबी का स्तर कम से कम 100 है। जी / एल।

यदि एरिथ्रोसाइट्स की आवश्यकता बीसीसी के 15% से अधिक है, जिसे एक प्रक्रिया में तैयार नहीं किया जा सकता है, तो "जंपिंग फ्रॉग" विधि का उपयोग किया जाता है: चरण I - 400-450 मिलीलीटर रक्त का बहिर्वाह, चरण II - 5-7 दिनों के बाद, स्टेज I पर काटे गए रक्त का आसव, 800-900 मिली रक्त का बहिर्वाह, चरण III - चरण II के 5-7 दिन बाद, चरण II में एकत्र किए गए 800-900 मिलीलीटर रक्त के जलसेक के साथ 1200-1400 मिलीलीटर की मात्रा में रक्त का बहिर्वाह . विधि ऑक्सीजन परिवहन समारोह की उच्च दर के साथ लघु शेल्फ जीवन के ऑटोलॉगस रक्त के 1200-1400 मिलीलीटर तैयार करने की अनुमति देती है।

पर प्रसूति संचालनमहिला के शरीर को रक्त जमावट कारकों, फाइब्रिनोजेन, एंटीथ्रॉम्बिन- III की पुनःपूर्ति की आवश्यकता होती है, जिसकी कमी गर्भावस्था के दौरान डीआईसी के उपनैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम के कारण होती है। क्लॉटिंग कारकों का मुख्य स्रोत एफएफपी है। प्रसव की अपेक्षित तारीख से 1-2 महीने पहले एक सप्ताह के अंतराल के साथ 2 एक्सफ्यूजन के लिए 600 मिलीलीटर की मात्रा में असतत प्लास्मफेरेसिस की विधि द्वारा ऑटोप्लाज्मा की खरीद की जाती है।

गर्भवती महिलाओं में ऑटोप्लाज्मा दान के लिए संकेत पूर्ण संकेत (गर्भाशय पर निशान, उच्च मायोपिया, प्लेसेंटा प्रीविया, शारीरिक रूप से संकीर्ण श्रोणि) के अनुसार पेट की डिलीवरी हैं, या अनुमानित रक्त हानि की मात्रा के साथ सापेक्ष संकेतों के योग के अनुसार अधिक नहीं है 1000 मिलीलीटर (बीसीसी का 20% से अधिक नहीं), सर्जरी के दौरान अनुमानित, हाइपोकोएग्यूलेशन, 100-120 ग्राम / एल की प्रारंभिक एचबी सामग्री के साथ, पूर्ण प्रोटीन 65 ग्राम / एल से कम नहीं।

ऑटोप्लाज्मा की खरीद कम कुल प्रोटीन सामग्री के साथ contraindicated है - 65 ग्राम / एल से कम, एल्ब्यूमिन 30 ग्राम / एल से कम, फुफ्फुसीय, गुर्दे, यकृत या हृदय की अपर्याप्तता, सेप्टिक स्थितियों, किसी भी उत्पत्ति के हेमोलिसिस, गंभीर जमावट विकार और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ। (५० १० ९ डिग्री/लीटर से कम)।

प्लाज्मा के 800-1200 मिलीलीटर प्राप्त करने के लिए प्लास्मफेरेसिस के 2 चरणों को अंजाम दिया जाता है। 400-500 मिलीलीटर रक्त एक बार में बह जाता है, सेंट्रीफ्यूजेशन 2800 आरपीएम की गति से 10 मिनट या 2200 आरपीएम 15 मिनट के लिए किया जाता है। प्रतिपूर्ति (1: 1) के बाद आइसोटोनिक समाधान और एरिथ्रोसाइट्स के पुनर्निवेश के साथ, अगले 400-500 मिलीलीटर रक्त लिया जाता है। प्राप्त प्लाज्मा की कुल मात्रा रोगी की स्थिति, कुल प्रोटीन और एल्ब्यूमिन की प्रारंभिक सामग्री और वीसीपी के अनुमानित मूल्य से निर्धारित होती है। प्लास्मफेरेसिस के बाद कुल प्रोटीन सामग्री कम से कम 60 ग्राम / लीटर होनी चाहिए, अधिक बार 0.25 वीसीपी को बाहर निकाल दिया जाता है। प्लाज्मा प्रतिस्थापन 2: 1 के अनुपात में कोलाइडल या क्रिस्टलीय समाधान के साथ किया जाता है। प्लाज्मा को -18 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर संग्रहित किया जाता है, इसे इस दौरान डाला जाता है सीजेरियन सेक्शनकोगुलोजिक और हेमोडायनामिक मापदंडों और प्रोटीन मापदंडों (एम। एम। पेट्रोव, 1999) को स्थिर करने के लिए।

एक और आधुनिक तरीकासर्जिकल रक्त हानि की पुनःपूर्ति नियंत्रित हेमोडायल्यूशन है। नॉर्मोवोलेमिक और हाइपरवोलेमिक हेमोडायल्यूशन के बीच भेद।

नॉर्मोवोलेमिक हेमोडायल्यूशन स्त्रीरोग संबंधी रोगियों में ऑपरेशन के लिए संकेत दिया गया है। रोगी को एनेस्थीसिया देने के बाद, 500-800 मिली रक्त के साथ समान मात्रा में कोलाइड के साथ प्रतिस्थापन किया जाता है। सर्जिकल हेमोस्टेसिस हासिल करने के बाद इस तरह से एकत्र किए गए रक्त को फिर से जोड़ा जाता है। प्रारंभिक रक्ताल्पता, गंभीर कोरोनरी रोग, प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग, गंभीर उच्च रक्तचाप, यकृत सिरोसिस, हेमोस्टेसिस प्रणाली में दोष (हाइपोकोएग्यूलेशन), अंतर्जात नशा, माइट्रल हृदय दोष, गुर्दे की विफलता है।

प्रसूति में, सीज़ेरियन सेक्शन करते समय, हाइपरवोलेमिक हेमोडायल्यूशन की तकनीक का उपयोग किया जाता है, जिसमें उच्च कोलाइडल आसमाटिक दबाव या ऑस्मोलैरिटी वाले समाधानों का प्रारंभिक आधान होता है। नतीजतन, माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार होता है, विशेष रूप से, गर्भाशय-अपरा क्षेत्र में, रक्त के रियोलॉजिकल गुणों का सामान्यीकरण, थ्रोम्बोटिक और प्युलुलेंट-सेप्टिक जटिलताओं के जोखिम में कमी, दुद्ध निकालना में वृद्धि देखी जाती है। हाइपरवोलेमिक हेमोडायल्यूशन के लिए, एल्ब्यूमिन, रियोपोलीग्लुसीन, हाइड्रोक्सीएथाइल स्टार्च के घोल का उपयोग किया जाता है, जो अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं, ऊतक छिड़काव में सुधार करते हैं, संवहनी बिस्तर में लंबे समय तक प्रसारित होते हैं, गर्भवती महिला और भ्रूण के लिए जोखिम पैदा नहीं करते हैं। विधि गंभीर एनीमिया, माइट्रल हृदय रोग, गुर्दे की विफलता, हाइपोकोएग्यूलेशन, अंतर्गर्भाशयी भ्रूण पीड़ा में contraindicated है।

"हेमोनेटिक्स", "एल्थिन", "डिडेको" से आधुनिक उपकरण "सेल-सेवर" की उपलब्धता ने इस तरह की विधि को अंतर्गर्भाशयी रक्त पुनर्निवेश के रूप में आशाजनक और सुरक्षित बना दिया। इस मामले में, ऑपरेटिंग घाव से रक्त को एक एंटीकोआगुलेंट के साथ एक विशेष कंटेनर में एक बाँझ पंप का उपयोग करके महाप्राण किया जाता है, फिर यह विभाजक में प्रवेश करता है, जहां इसे रोटेशन के दौरान खारा से धोया जाता है, हेमोकॉन्सेंट्रेशन होता है और अंतिम उत्पाद एक एरिथ्रोप्लास्टिक निलंबन होता है लगभग 60% का Ht, जो रोगी को वापस कर दिया जाता है।

रक्त पुनर्संयोजन का उपयोग स्त्री रोग संबंधी ऑपरेशनों में किया जाता है, जब अनुमानित रक्त हानि 500 ​​मिली से अधिक होती है, और रोगियों में पसंद की विधि है दुर्लभ समूहरक्त, एलर्जी और रक्त आधान के इतिहास से बोझिल।

सिजेरियन सेक्शन के दौरान रीइन्फ्यूजन का उपयोग आशाजनक है, लेकिन इसमें थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों की उपस्थिति के बारे में याद रखना आवश्यक है। भ्रूण अवरण द्रवआह और रोगी के संवहनी बिस्तर में उनके स्थानांतरण की संभावना। इसलिए, यह आवश्यक है:

1) सर्जरी से पहले एमनियोटॉमी करना,

2) एमनियोटिक द्रव, ग्रीस और मेकोनियम की आकांक्षा के लिए निष्कर्षण के तुरंत बाद दूसरे पंप का उपयोग करना,

3) बड़ी मात्रा में समाधान के साथ एरिथ्रोसाइट्स के उच्च-गुणवत्ता वाले धुलाई के एक विशेष मोड का उपयोग।

तरल पदार्थ की उदर गुहा में उपस्थिति जैसे फुरसिलिन समाधान, अल्कोहल की थोड़ी मात्रा, आयोडीन, सिस्ट सामग्री पुनर्निवेश के लिए एक contraindication नहीं है, क्योंकि इन पदार्थों को उच्च गति से धोने के दौरान धोया जाएगा।

प्रसूति में अंतर्गर्भाशयी पुनर्निवेश के संकेत सिजेरियन सेक्शन, सिजेरियन सेक्शन और रूढ़िवादी मायोमेक्टॉमी, सिजेरियन सेक्शन के बाद गर्भाशय के विच्छेदन (विलुप्त होने), गर्भाशय के वैरिकाज़ नसों, श्रोणि अंगों के हेमांगीओमास हैं।

पुनर्निवेश के लिए एक पूर्ण contraindication पेट की गुहा में आंतों की सामग्री और मवाद की उपस्थिति है। एक सापेक्ष contraindication रोगी में एक घातक नवोप्लाज्म की उपस्थिति है।

उपरोक्त विधियों का उपयोग, उनके लिए संकेत और contraindications को ध्यान में रखते हुए, ज्यादातर मामलों में विकास की समय पर, प्रभावी और सुरक्षित रोकथाम की अनुमति देता है रक्तस्रावी झटका... इससे डोनर ब्लड का इस्तेमाल कम हो जाता है, यानी। रक्त आधान जटिलताओं के विकास का जोखिम, एचआईवी संक्रमण और हेपेटाइटिस समाप्त हो गया है, मातृ रुग्णता और मृत्यु दर कम हो गई है (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय की पद्धतिगत सिफारिशें संख्या 96/120 "प्रसूति और स्त्री रोग में रक्तस्राव की रोकथाम और उपचार", 1997)।

प्रसूति रक्तस्राव की एक विशेषता उनकी तीव्र शुरुआत और बड़े पैमाने पर रक्त की हानि है, इसलिए महत्वपूर्ण भूमिकासंगठनात्मक उपायों के एक सेट का कार्यान्वयन रक्तस्राव से मातृ मृत्यु दर को कम करने में एक भूमिका निभाता है। वीएनसेरोव की परिभाषा (1993) के अनुसार, बड़े पैमाने पर प्रसूति रक्तस्राव वाले रोगियों की जीवित रहने की दर पहले 30 मिनट में शुरू की गई सहायता से निर्धारित होती है और प्रसूति रक्तस्राव की शुरुआत से पहले 3 घंटों में की जाती है, खोए हुए रक्त का 75% रक्तस्राव की शुरुआत से पहले 1-2 घंटों में मात्रा को फिर से भरना चाहिए।

संगठनात्मक गतिविधियों में निम्नलिखित बिंदु शामिल हैं (ई.एन. ज़रुबिना, 1995, आई.बी. मनुखिन एट अल।, 1999):

1. एक गंभीर स्थिति की अचानक उपस्थिति और रक्तस्राव के समय क्रियाओं की बहुमुखी प्रतिभा सर्जिकल ऑपरेशन के रूप में बच्चे के जन्म के प्रति दृष्टिकोण को निर्धारित करती है। यह दृष्टिकोण एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा एक महिला की प्रारंभिक परीक्षा और आंतों, मूत्राशय को खाली करने, मनोवैज्ञानिक आराम बनाने आदि सहित उसकी पूर्व तैयारी के लिए प्रदान करता है। प्रसव के दौरान, एक संवेदनाहारी टीम की उपस्थिति की सिफारिश की जाती है, श्रम दर्द से राहत का आयोजन और रक्तस्राव के विकास के साथ जलसेक चिकित्सा की पूरी मात्रा और गुणवत्ता प्रदान करना।

2. एक महत्वपूर्ण बिंदुरक्त घटकों के भंडार के प्रसूति संस्थान में निर्माण है, जिसमें एफएफपी, धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स, एरिथ्रोमास, थ्रोम्बोमास, एल्ब्यूमिन, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान, आपातकालीन रक्त नमूने के लिए सिस्टम शामिल हैं।

3. चौबीसों घंटे एक एक्सप्रेस प्रयोगशाला होना आवश्यक है, जिसके कार्य में रक्त की नैदानिक ​​और जैव रासायनिक परीक्षा और हेमोस्टेसिस प्रणाली शामिल है। रक्तस्राव की शुरुआत के दौरान और जलसेक चिकित्सा की प्रक्रिया में हेमोस्टेसिस के प्रारंभिक मापदंडों को निर्धारित करने की आवश्यकता पर जोर दिया जाना चाहिए।

4. प्रसव में प्रत्येक महिला में, श्रम के सक्रिय चरण की शुरुआत से पहले, परिधीय शिरा का कैथीटेराइजेशन किया जाता है और संभावित रक्त आधान के मामले में रक्त समूह एबीओ और आरएच-प्रणाली द्वारा निर्धारित किया जाता है।

5. प्रसूति रक्तस्राव का उपचार ऑपरेटिंग रूम या डिलीवरी रूम में किया जाता है, जहां आपको सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक सब कुछ है गहन उपचारऔर यदि आवश्यक हो, सर्जिकल हस्तक्षेप करना। ऑपरेटिंग रूम को तैनात करने के लिए आवश्यक समय 5-7 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए।

6. ड्यूटी पर मौजूद टीम में एक विशेषज्ञ होना चाहिए जो प्रसूति संबंधी रक्तस्राव को रोकने के सभी तरीकों को जानता हो, जिसमें हिस्टेरेक्टॉमी और आंतरिक इलियाक धमनियों का बंधन शामिल है।

7. रक्तस्राव के विकास के साथ, प्रसूति रोग विशेषज्ञ का मुख्य कार्य रक्तस्रावी सदमे की घटना से पहले इसे रोकने के सबसे प्रभावी और विश्वसनीय तरीकों का समय पर उपयोग है। देरी इस तथ्य की ओर ले जाती है कि आपको न केवल रक्तस्राव से लड़ना पड़ता है, बल्कि कई अंग विफलता के साथ भी होता है जो कि पश्चात की अवधि में होता है। रक्तस्राव के मामले में, मुख्य कार्य उन्हें रोकना है। इसका तात्पर्य है जन्म नहर की जांच, दर्दनाक चोटों का उन्मूलन, रक्तस्राव को रोकने के लिए यांत्रिक तरीकों का उपयोग, गर्भाशय की दवाओं की शुरूआत।

लिसेनकोव एस.पी., मायसनिकोवा वी.वी., पोनोमारेव वी.वी.

अखंडता के लिए दोपहर का निरीक्षण

उद्देश्य: नाल और झिल्लियों की अखंडता का निर्धारण।

उपकरण: ट्रे, दस्ताने, आखिरी।

प्लेसेंटा को मां की सतह के साथ ट्रे पर रखें।

पूरे प्लेसेंटा की सावधानीपूर्वक जांच करें: एक के बाद एक लोब्यूल एक साथ अच्छी तरह से फिट होना चाहिए, मातृ सतह पर लोब्यूल की अनुपस्थिति को प्लेसेंटल दोष कहा जाता है।

प्लेसेंटा के किनारों की सावधानीपूर्वक जांच करें (पूरे प्लेसेंटा के किनारे चिकने हैं, और उनमें से कोई फटे हुए बर्तन नहीं हैं)।

प्लेसेंटा को मां की तरफ से नीचे की ओर मोड़ें। और फल ऊपर है।

फटी हुई झिल्लियों के किनारों को अपनी उंगलियों से पकड़ें। अंडे के कक्ष को बहाल करने की कोशिश कर, गोले को सीधा करें।

पानी और फ्लीसी मेम्ब्रेन की अखंडता पर ध्यान दें। पता लगाएँ कि क्या नाल के किनारे से फैली झिल्लियों के बीच फटे हुए बर्तन हैं (ऐसे जहाजों की उपस्थिति इंगित करती है कि नाल का एक अतिरिक्त लोब्यूल था जो गर्भाशय गुहा में बना रहा)।

झिल्लियों के टूटने की जगह का पता लगाएं (प्लेसेंटा के किनारे के करीब बच्चे के जन्म में झिल्लियों के टूटने का स्थान, निचला प्लेसेंटा जुड़ा हुआ था, यानी गर्भाशय के निचले हिस्से में)। डॉक्टर को प्लेसेंटा दिखाएं।

प्लेसेंटा को मापें, तौलें, हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए एक रेफरल लिखें। इंगित करने की दिशा में: प्रसूति अस्पताल का नाम, पूरा नाम। गर्भवती महिला, उम्र, घर का पता, नैदानिक ​​निदान, अपगार पैमाने पर नवजात की स्थिति, दाई की तिथि और सूची।

स्थायी और प्रारंभिक पोस्ट-प्राकृतिक अवधि में रक्त हानि का मापन

उद्देश्य: खोए हुए रक्त की मात्रा के लिए लेखांकन।

उपकरण: जन्म के बाद के लिए ट्रे, स्नातक किया हुआ पोत।

1. बच्चे के जन्म और मां से अलग होने के बाद मूत्र को कैथेटर से निकालें।

2. माँ के श्रोणि के नीचे एक ट्रे रखें और उसमें गर्भनाल का माँ का सिरा नीचे करें।

3. ट्रे से III में रक्त (क्रमिक अवधि) एक स्नातक पोत में डालना और III अवधि में रक्त की मात्रा निर्धारित करना।

4. प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में खून की कमी (2 घंटे के भीतर, जब महिला प्रसव कक्ष में होती है) को भी इसी तरह से ध्यान में रखा जाता है।

5. बच्चे के जन्म के इतिहास में (फॉर्म 096 / यू) क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्त की हानि को जोड़कर कुल रक्त हानि का संकेत दें।

श्रम में महिला के वजन को ध्यान में रखते हुए अनुमेय शारीरिक रक्त हानि, आमतौर पर श्रम में महिला के वजन के 0.5% से अधिक नहीं होती है। औसतन, रक्त की हानि सामान्यतः 150-200 मिली होती है। रक्तस्राव के जोखिम वाली महिलाओं के लिए, श्रम में महिला के वजन को ध्यान में रखते हुए, अनुमेय शारीरिक रक्त हानि, प्रसव में महिला के वजन के 0.3% से अधिक नहीं है। 400 मिलीलीटर सीमा रेखा रक्त हानि है, 500 मिलीलीटर से अधिक रोग संबंधी रक्त हानि है।

लगातार अवधि में रक्तस्राव

बच्चे के जन्म के बाद पहले 4 घंटों में जननांग पथ से रक्तस्राव को प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव कहा जाता है।

रक्तस्राव के मुख्य कारण हैं:

1. बच्चे के स्थान के कुछ हिस्सों के गर्भाशय गुहा में देरी।

2. गर्भाशय का प्रायश्चित और हाइपोटेंशन।

3. जन्म नहर के कोमल ऊतकों की चोट।

4. जमावट प्रणाली का उल्लंघन (कोगुलोपैथी)।

गर्भाशय का हाइपोटेंशन- यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें गर्भाशय की टोन और सिकुड़न तेजी से कम हो जाती है। उपायों और साधनों के प्रभाव में जो गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को उत्तेजित करते हैं, गर्भाशय की मांसपेशी सिकुड़ती है, हालांकि अक्सर सिकुड़ा प्रतिक्रिया की ताकत प्रभाव की ताकत के अनुरूप नहीं होती है।

गर्भाशय का प्रायश्चित- यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें गर्भाशय को उत्तेजित करने वाली दवाओं का उस पर कोई असर नहीं होता है। गर्भाशय का न्यूरोमस्कुलर सिस्टम लकवा की स्थिति में है। गर्भाशय का प्रायश्चित दुर्लभ है, लेकिन बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बनता है।

एटियलजिहाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव विविध है:

1. लंबे समय तक और दर्दनाक श्रम, श्रम की लगातार कमजोरी, तेजी से, तेजी से श्रम, ऑक्सीटोसिन के उपयोग के परिणामस्वरूप शरीर की ताकतों की कमी, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र।

2. गंभीर हावभाव (नेफ्रोपैथी, एक्लम्पसिया), उच्च रक्तचाप।

3. गर्भाशय की शारीरिक हीनता: गर्भाशय के अविकसित और विकृतियों, गर्भाशय फाइब्रॉएड, ऑपरेशन के बाद गर्भाशय पर निशान, पिछले सूजन संबंधी बीमारियां या गर्भपात, जो संयोजी ऊतक के साथ गर्भाशय के मांसपेशियों के ऊतकों के एक महत्वपूर्ण हिस्से के प्रतिस्थापन का कारण बना।

4. गर्भाशय की कार्यात्मक हीनता: पॉलीहाइड्रमनिओस, कई गर्भावस्था, बड़े भ्रूण के कारण गर्भाशय का हाइपरेक्स्टेंशन।

5. प्लेसेंटा की प्रस्तुति और कम लगाव।

हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव इनमें से कई कारणों के संयोजन के कारण हो सकता है। तब रक्तस्राव अधिक विकराल रूप ले सकता है। यह देखते हुए कि हाइपोटोनिक रक्तस्राव को एटोनिक रक्तस्राव से अलग करना लगभग तुरंत मुश्किल है, एक शब्द का उपयोग करने की सलाह दी जाती है - हाइपोटोनिक रक्तस्राव, और गर्भाशय के प्रायश्चित के बारे में बात करें जब सभी उपाय अप्रभावी थे।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का क्लिनिकमुख्य लक्षण द्वारा व्यक्त - प्रसवोत्तर गर्भाशय से बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, और इसलिए हेमोडायनामिक विकार और तीव्र एनीमिया से जुड़े अन्य लक्षणों की उपस्थिति। रक्तस्रावी सदमे की एक तस्वीर विकसित होती है।

प्रसवोत्तर महिला की स्थिति रक्तस्राव की तीव्रता और अवधि पर निर्भर करती है और सामान्य हालतमहिला। प्रसव के दौरान शारीरिक रक्त की हानि महिला के शरीर के वजन के 0.5% (लेकिन 450 मिलीलीटर से अधिक नहीं) से अधिक नहीं होनी चाहिए। यदि प्रसवोत्तर महिला के शरीर की ताकत कम हो जाती है, शरीर की प्रतिक्रियाशीलता कम हो जाती है, तो रक्त की हानि के शारीरिक मानदंड की थोड़ी सी भी अधिकता उन लोगों में एक गंभीर नैदानिक ​​​​तस्वीर पैदा कर सकती है जिनके पास पहले से ही कम बीसीसी (एनीमिया, जेस्टोसिस) है। रोगों कार्डियो-वैस्कुलर सिस्टम के, मोटापा)।

नैदानिक ​​​​तस्वीर की गंभीरता रक्तस्राव की तीव्रता पर निर्भर करती है। तो, बड़ी रक्त हानि (1000 मिली या अधिक) के साथ, लंबी अवधि में, तीव्र एनीमिया के लक्षण कम स्पष्ट होते हैं, और एक महिला इस स्थिति का सामना उसी या उससे भी कम मात्रा में तेजी से रक्त हानि के साथ बेहतर ढंग से करती है, जब पतन तेजी से विकसित हो सकता है और मृत्यु हो सकती है ...

निदान अल्प रक्त-चापगर्भाशय से रक्तस्राव के लक्षण और गर्भाशय की स्थिति के उद्देश्य डेटा के आधार पर सेट करें: पैल्पेशन पर, गर्भाशय बड़ा, आराम से, कभी-कभी पूर्वकाल के माध्यम से खराब रूप से समोच्च होता है उदर भित्ति, बाहरी मालिश के साथ, यह कुछ हद तक कम हो सकता है, और फिर आराम कर सकता है, और रक्तस्राव फिर से शुरू हो जाता है।

विभेदक निदानहाइपोटोनिक रक्तस्राव जन्म नहर की दर्दनाक चोटों के साथ किया जाता है। जन्म नहर के आघात के साथ हाइपोटोनिक रक्तस्राव के विपरीत, गर्भाशय घना है, अच्छी तरह से अनुबंधित है। दर्पणों का उपयोग करके गर्भाशय ग्रीवा और योनि की जांच, गर्भाशय गुहा की दीवारों की मैनुअल परीक्षा जन्म नहर के कोमल ऊतकों के टूटने और उनसे रक्तस्राव के निदान की पुष्टि करती है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने की प्रणाली में तीन चरण शामिल हैं।

पहला कदम: खून की कमी शरीर के वजन के 0.5% से अधिक है, औसतन 401-600 मिली।

पहले चरण का मुख्य कार्य रक्तस्राव को रोकना, बड़े रक्त की हानि को रोकना, रक्त हानि मुआवजे की कमी को रोकना, इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के अनुपात को 0.5-1.0, 100% मुआवजे के बराबर बनाए रखना है।

प्रथम चरण की गतिविधियाँ रक्तस्राव का मुकाबला निम्नलिखित में उबाल लें:

1) मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना, 20-30 सेकंड के लिए पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की चिकित्सीय खुराक की मालिश। 1 मिनट के बाद, स्थानीय हाइपोथर्मिया (पेट पर बर्फ), क्रिस्टलोइड्स का अंतःशिरा प्रशासन (खारा समाधान, केंद्रित ग्लूकोज समाधान);

2) मिथाइलर्जोमेट्रिन और ऑक्सीटोसिन का एक साथ अंतःशिरा प्रशासन, 0.5 मिली प्रत्येक। एक सिरिंज में, इन दवाओं को 35-40 बूंदों की दर से एक ही खुराक में ड्रिप परिचय के बाद। मिनट में 30-40 मिनट के भीतर ।;

3) इसकी दीवारों की अखंडता, पार्श्विका रक्त के थक्कों को हटाने, गर्भाशय की दो-हाथ की मालिश को निर्धारित करने के लिए गर्भाशय की मैनुअल परीक्षा;

4) जन्म नहर की जांच, फटने की सिलाई;

5) गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने के लिए विटामिन-ऊर्जा परिसर का अंतःशिरा प्रशासन: 100-150 मिली। 40% ग्लूकोज समाधान, 12-15 ईडी इंसुलिन (उपचर्म), 10 मिली। 5% समाधान एस्कॉर्बिक अम्ल, 10 मि.ली. कैल्शियम ग्लूकोनेट समाधान, 50-100 मिलीग्राम। कोकार्बोक्सिलेज हाइड्रोक्लोराइड।

प्रभाव की अनुपस्थिति में, रक्तस्राव की समाप्ति में विश्वास, साथ ही 500 मिलीलीटर के बराबर रक्त की हानि के साथ, रक्त आधान शुरू किया जाना चाहिए।

यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है या फिर से शुरू हो गया है, तो तुरंत लड़ाई के दूसरे चरण के लिए आगे बढ़ें हाइपोटोनिक रक्तस्राव.

दूसरा चरण: खून की कमी शरीर के वजन का 1.0-1.8% है, जो औसतन 601-1000 मिली है।

रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण के मुख्य कार्य: रक्तस्राव को रोकना, अधिक रक्त की हानि को रोकना, इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प 1: 1 की मात्रा का अनुपात बनाए रखना, क्षतिपूर्ति किए गए रक्त के नुकसान के संक्रमण को रोकना; रक्त के रियोलॉजिकल गुणों को सामान्य करें, 150% प्रतिपूर्ति।

दूसरे चरण की गतिविधियाँ:

1) ड्रिप (35-40 कैप / मिनट तक।) 500 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन के 10 आईयू का अंतःशिरा इंजेक्शन। 1 मिलीग्राम के साथ 0.9% आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान। प्रोस्टाग्लैंडीन E2, 300 मिली में पतला। क्रिस्टलीय विलयन।

2) रक्तस्राव को रोकने के लिए प्रतिवर्त और यांत्रिक तरीकों का उपयोग (बक्शेव के अनुसार क्लैंप)। यदि उपचार का कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो गर्भाशय के जहाजों पर क्लैंप लगाने से पहले गर्भाशय ग्रीवा पर लगाए गए क्लैंप को ऑपरेशन के दौरान ही हटाया जाना चाहिए।

3) जलसेक-आधान चिकित्सा: रक्तस्राव की दर पर रक्त आधान, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन ऑन्कोटिक रूप से सक्रिय दवाओं (ताजा जमे हुए प्लाज्मा, एल्ब्यूमिन, प्रोटीन), एचईएस की तैयारी (हेमोचेज़, इंफुकोल), क्रिस्टलीय खारा समाधान, रक्त प्लाज्मा के लिए आइसोटोनिक का आधान। रक्त के नुकसान की भरपाई ताजा दाता रक्त या एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान द्वारा 80-100%, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन खारा समाधान 20-30% द्वारा की जाती है। रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर, ऑपरेटिंग रूम को तैनात किया जाना चाहिए, दाताओं को मसालेदार के लिए तैयार किया जाना चाहिए रक्त आधान और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी के लिए तैयार रहें। सभी जोड़तोड़ पर्याप्त संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं।

बहाल बीसीसी के साथ, परिचय दिखाया गया है: ग्लूकोज, कोरग्लुकॉन, पैनांगिन, विटामिन सी, बी 1, बी 6, कोकारबॉक्साइलेज हाइड्रोक्लोराइड, एटीपी, साथ ही एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, सुप्रास्टिन) का 40% समाधान।

लगातार रक्तस्राव के साथ, तीसरे चरण के लिए आगे बढ़ें।

चरण तीन: शरीर के वजन के 2% से अधिक खून की कमी, यानी। 1001-1500 मिली।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के तीसरे चरण के मुख्य कार्य: हाइपोकोएग्यूलेशन के विकास से पहले गर्भाशय को हटाना, 500 मिलीलीटर से अधिक के रक्त हानि मुआवजे की कमी को रोकना, इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प 2 के मात्रा अनुपात को बनाए रखना: 1, श्वसन क्रिया (आईवीएल) और गुर्दे का समय पर मुआवजा, जो हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने की अनुमति देता है। रक्त हानि की प्रतिपूर्ति 200% तक।

चरण तीन गतिविधियाँ .

निरंतर रक्तस्राव के साथ, यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ इंटुबैषेण संज्ञाहरण, सीलिएक रोग, हेमोडायनामिक और जमावट मापदंडों को सामान्य करने के लिए रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकना (गर्भाशय के कोनों पर क्लैंप लगाए जाते हैं, व्यापक स्नायुबंधन का आधार, ट्यूबों का इस्थमिक भाग, अंडाशय के अपने स्नायुबंधन और गर्भाशय के गोल स्नायुबंधन) को दिखाया गया है।

ऑपरेशन के दायरे का चुनाव (गर्भाशय का विच्छेदन या विलोपन) दर, अवधि, रक्त हानि की मात्रा और हेमोस्टैटिक सिस्टम की स्थिति से निर्धारित होता है। डीआईसी के विकास के साथ, केवल गर्भाशय का विलोपन किया जाना चाहिए।

विघटित रक्त हानि वाले रोगियों में, ऑपरेशन 3 चरणों में किया जाता है।

1. एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत लैपरोटॉमी - मुख्य गर्भाशय वाहिकाओं (गर्भाशय धमनी की आरोही शाखा, स्वयं के डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन, गोल लिगामेंट की धमनी) पर क्लैंप लगाकर अस्थायी हेमोस्टेसिस।

2. परिचालन विराम, जब हेमोडायनामिक्स को बहाल करने के लिए उदर गुहा में सभी जोड़तोड़ को 10-15 मिनट के लिए रोक दिया जाता है (ए / डी में एक सुरक्षित स्तर तक वृद्धि)।

3. खून बह रहा की कट्टरपंथी रोक - उपांगों के बिना गर्भाशय का विलोपन।

तीव्र रक्ताल्पता के खिलाफ लड़ाई इस प्रकार है:

1. रक्त आधान।

2. रक्त के विकल्प का आधान।

3. दवाओं की शुरूआत जो रक्त जमावट प्रणाली (ताजा जमे हुए प्लाज्मा, फाइब्रिनोजेन, आदि) को ठीक करती है।

4. कार्डियक ड्रग्स और हार्मोनल ड्रग्स की शुरूआत - कोरग्लिकॉन, कोकार्बोक्सिलेज, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स।

5. रक्त केओएस का सुधार।

6. रक्त की इलेक्ट्रोलाइट संरचना की बहाली।

7. microcirculation और ऊतक छिड़काव विकारों की बहाली।

बीसीसी को फिर से भरना और हाइपोवोल्मिया को समाप्त करते समय, संक्रमित मीडिया के मात्रात्मक अनुपात, वॉल्यूमेट्रिक दर और आधान की अवधि को ध्यान में रखना आवश्यक है।

यदि पहले 1-2 घंटों के दौरान खोए हुए रक्त की मात्रा का 70% फिर से भर दिया जाता है, तो किसी को अनुकूल परिणाम की आशा करनी चाहिए।

चिकित्सा के दौरान, उपचार के प्रभाव के मानदंड त्वचा का रंग और उनका तापमान, नाड़ी, रक्तचाप, केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी), प्रति घंटा मूत्र उत्पादन, हेमटोक्रिट, रक्त सीबीएस हैं।

शरीर के वजन के प्रति 1 किलो में गंभीर रक्त हानि 30 मिली है। सीमा रेखा रक्त हानि - शरीर के वजन का 0.5-0.7%। इन मामलों में, रक्त की हानि के समान मात्रा में उच्च आणविक भार वाले रक्त के विकल्प की शुरूआत द्वारा बीसीसी की पुनःपूर्ति की जाती है। 0.8% से अधिक रक्त की हानि पैथोलॉजिकल है।

बीसीसी की बहाली और रक्तस्राव बंद होने के बाद, रोगी का उपचार जारी है।

रोग संबंधी रक्त हानि के लिए आसव-आधान चिकित्सा

खून की कमी के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर, सक्रिय बहु-घटक जलसेक-आधान चिकित्सा की आवश्यकता होती है; रक्त आधान की मात्रा राशि के अनुरूप होनी चाहिए खून खो दियाया इसे 20-30% से अधिक करें। इस उद्देश्य के लिए, गर्म दाता रक्त, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का उपयोग करें, कोलाइडल और क्रिस्टलोइड समाधानों के इष्टतम अनुपात को बनाए रखें (2: 1)। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 90-120 मिलीग्राम, हाइड्रोकार्टिसोन) का उपयोग करना आवश्यक है 500-1000 मिलीग्राम।)।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में मुख्य प्रावधान उपायों के अनुक्रम का पालन है: आधुनिक और पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा का उपयोग; गर्भाशय को हटाने का समय पर संचालन; दवाओं के प्रशासन के केवल अंतःशिरा मार्ग का उपयोग करना, क्योंकि इस समय, शरीर में अवशोषण तेजी से कम हो जाता है।

एक चरण से दूसरे चरण में संक्रमण का संकेत किए गए उपायों के प्रभाव की कमी के साथ-साथ रक्त की हानि की मात्रा है।

ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है, जो तेजी से फेफड़ों के वेंटिलेशन और हृदय प्रणाली के कार्य को बाधित करती है, बार-बार मैनुअल परीक्षा और गर्भाशय गुहा का इलाज, टर्मिनलों को स्थानांतरित करना, साथ ही बड़ी मात्रा में टोनोमोटरिक दवाओं का प्रशासन।

प्रसवोत्तर रक्तस्राव का मुकाबला करने की एक विधि के रूप में गर्भाशय के टैम्पोनैड को उपकरणों के शस्त्रागार से एक खतरनाक और भटकाव चिकित्सक के रूप में रक्त की हानि और गर्भाशय की टोन की सही मात्रा के बारे में वापस ले लिया गया है, और इसलिए, सर्जिकल हस्तक्षेप में देरी हुई है।

निरंतर पैरेन्काइमल रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय के विलुप्त होने के बावजूद, आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधाव का सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। इस प्रयोजन के लिए, आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधन की एक तकनीक प्रस्तावित है।

डीआईसी सिंड्रोम

नैदानिक ​​​​रूप से, डीआईसी सिंड्रोम खुद को तीव्र, सूक्ष्म और जीर्ण के रूप में प्रकट कर सकता है।

तीव्र प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट रक्तस्रावी सदमे में विकसित होता है, जब धमनी हाइपोटेंशन माइक्रोकिरकुलेशन सिस्टम, ठहराव, घनास्त्रता में पक्षाघात की ओर जाता है। रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिन के प्रवेश से इंट्रावास्कुलर जमावट का सामान्यीकरण होता है, फाइब्रिनोजेन की खपत और फाइब्रिन गठन की नाकाबंदी होती है। रक्त का थक्का बनना पूरी तरह से समाप्त हो जाता है - सामान्यीकृत रक्तस्राव और रक्तस्राव। यह प्रसूति में डीआईसी सिंड्रोम के विकास का सबसे आम प्रकार (89%) है। तीव्र प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट भी PONRP के रूप में देर से होने वाले हावभाव में प्रकट हो सकता है।

दूसरा विकल्प है जीर्ण प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट और सबस्यूट। यह रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिन का आवधिक या निरंतर प्रवाह है। तब होता है जब:

एमनियोटिक द्रव एम्बोलिज्म,

मृत भ्रूण,

जन्म नहर के लिए आघात,

प्रगतिशील गर्भनाल।

जमावट कारकों और प्लेटलेट्स के सेवन से इंट्रावास्कुलर जमावट की निरंतर उत्तेजना होती है, जिससे हाइपोफिब्रिनोजेनमिया, फाइब्रिनोलिसिस की सक्रियता और विपुल रक्तस्राव होता है।

उपरोक्त स्थितियों से ऊतक हाइपोक्सिया और चयापचय एसिडोसिस होता है, जो बदले में रक्त और ऊतक थ्रोम्बोप्लास्टिन के सक्रियण का कारण बनता है।

प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट के विकास का तंत्र

चरण 1। सक्रिय थ्रोम्बोप्लास्टिन गठन- हेमोस्टेसिस का सबसे लंबा चरण। प्लाज्मा कारक इसमें भाग लेते हैं। (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) और प्लेटलेट फैक्टर (3, 1)।

फेस II। प्रोथ्रोम्बिन का थ्रोम्बिन में संक्रमण... यह सक्रिय थ्रोम्बोप्लास्टिन की क्रिया और कैल्शियम आयनों (कारक IV) की भागीदारी के साथ होता है।

चरण III। फाइब्रिन बहुलक गठन।थ्रोम्बिन (कैल्शियम आयनों (कारक IV) और प्लेटलेट फैक्टर (4) की भागीदारी के साथ फाइब्रिनोजेन को फाइब्रिन मोनोमर में परिवर्तित करता है, जो प्लाज्मा फैक्टर VIII और प्लेटलेट फैक्टर 2 की कार्रवाई के तहत अघुलनशील फाइब्रिन पॉलिमर स्ट्रैंड्स में बदल जाता है।

हेमोस्टेसिस लिंक में प्रोकोआगुलंट्स में परिवर्तन, प्लेटलेट लिंक की सक्रियता जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों की रिहाई के साथ प्लेटलेट एकत्रीकरण की ओर ले जाती है: किनिन, प्रोस्टाग्लैंडीन, कैटेकोलामाइन, आदि। वे संवहनी प्रणाली को प्रभावित करते हैं।

छोटे जहाजों की शाखाओं के माध्यम से धीमी रक्त प्रवाह के साथ, यह प्लाज्मा और एरिथ्रोसाइट्स में स्तरीकृत हो जाता है, जो विभिन्न केशिकाओं को भरते हैं। प्लाज्मा खोने से, एरिथ्रोसाइट्स धीरे-धीरे घूमने और फिर गैर-परिसंचारी संरचनाओं के रूप में स्थानांतरित करने और जमा करने की अपनी क्षमता खो देते हैं। ठहराव होता है, एकत्रीकरण होता है, और फिर लसीका, रक्त थ्रोम्बोप्लास्टिन एरिथ्रोसाइट्स के स्ट्रोमा से जुड़ा होता है। रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिन का प्रवेश इंट्रावास्कुलर रक्त जमावट की प्रक्रिया का कारण बनता है। एक ही समय में गिरने वाले फाइब्रिन धागे एरिथ्रोसाइट्स की गांठों को उलझाते हैं, जिससे "कीचड़" बनते हैं - गांठ जो केशिकाओं में बस जाती हैं और रक्त संरचना की एकरूपता का उल्लंघन करती हैं। "कीचड़" घटना के विकास में एक महत्वपूर्ण भूमिका दो परस्पर संबंधित घटनाओं द्वारा निभाई जाती है - रक्त के प्रवाह में कमी और रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि (एमए रेपिना, 1986)। ऊतकों और अंगों को रक्त की आपूर्ति का उल्लंघन है।

जमावट प्रणाली की सक्रियता के जवाब में, रक्षा तंत्र सक्रिय होते हैं - फाइब्रिनोलिटिक प्रणाली और रेटिकुलोएन्डोथेलियल सिस्टम की कोशिकाएं।

प्रोकोआगुलंट्स की बढ़ती खपत और फाइब्रिनोलिसिस में वृद्धि के कारण प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रक्तस्राव में वृद्धि होती है।

एमएस। मचाबेली 4 चरणों को अलग करता है:

स्टेज I - हाइपरकोएग्यूलेशनसक्रिय थ्रोम्बोप्लास्टिन की एक बड़ी मात्रा की उपस्थिति के साथ जुड़ा हुआ है।

स्टेज II - खपत कोगुलोपैथीमाइक्रोथ्रोम्बी में उनके शामिल होने के कारण प्रोकोआगुलंट्स में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। उसी समय, फाइब्रिनोलिसिस सक्रिय होता है।

स्टेज III - सभी प्रोकोआगुलंट्स के रक्त में तेज कमीस्पष्ट फाइब्रिनोलिसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ एफ़िब्रिनोजेनमिया के विकास तक। यह चरण विशेष रूप से गंभीर रक्तस्राव की विशेषता है। यदि रोगी जीवित रहता है, तो थ्रोम्बोहेमोरेजिक सिंड्रोम अगले चरण में चला जाता है।

स्टेज IV - रिस्टोरेटिव।रक्त जमावट प्रणाली की स्थिति का क्रमिक सामान्यीकरण होता है। अक्सर इस स्तर पर, स्थगित प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) सिंड्रोम की जटिलताओं का पता चलता है - तीव्र यकृत विफलता, तीव्र गुर्दे की विफलता, तीव्र श्वसन विफलता, और मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना।

गर्भावस्था प्रकृति का सबसे अच्छा उपहार है।

गर्भावस्था, प्रसव, मातृत्व हैं सबसे बड़ी खुशीएक महिला के साथ ऐसा होता है! डरने की कोई बात नहीं है! सब कुछ वैसे ही चलता है जैसे आप खुद को स्थापित करते हैं, आप किन विचारों के साथ हर चीज तक पहुंचते हैं। गंभीर विषाक्तता, एडिमा और एक विशाल पेट के साथ भी गर्भावस्था आसान होगी, यदि आप इसे स्वाभाविक रूप से लेते हैं। किसी भी मामले में आपको अपने लिए खेद महसूस नहीं करना चाहिए। प्यार करना चाहिए, लाड़ प्यार करना चाहिए, अपनी रक्षा करना चाहिए। किसी भी मामले में आपको पेट के बारे में शिकायत नहीं करनी चाहिए, कि यह हस्तक्षेप करता है, यह इसके साथ कठिन है। उसकी प्रशंसा करनी चाहिए, उस पर आनन्दित होना चाहिए, उसे आईने में स्नेह से देखना चाहिए। गर्भावस्था के दौरान, वे बीमारियाँ जो उन्हें पहले परेशान नहीं करती थीं, वे खुद को महसूस कर सकती हैं: हृदय प्रणाली, श्वसन और उत्सर्जन के रोग। टिप्पणियों से पता चलता है कि गर्भावस्था के दूसरे भाग में सबसे गंभीर जटिलताएं होती हैं। यह गर्भावस्था की शुरुआत से ही महिलाओं के लिए एक विशेष व्यवस्था स्थापित करना आवश्यक बनाता है। कोई भी मजबूत मानसिक उत्तेजना या शारीरिक तनाव महिला के स्वास्थ्य पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है। यह उसके पति, उसके सभी रिश्तेदारों और सहयोगियों द्वारा ध्यान में रखा जाना चाहिए। आम तौर पर, गर्भावस्था बिना आगे बढ़ती है खूनी निर्वहनजननांग पथ से। गर्भावस्था और प्रसव के दौरान कोई भी रक्तस्राव एक जटिलता है और यह भ्रूण और मां के लिए खतरा बन जाता है। स्पॉटिंग की शिकायत के साथ क्लिनिक में भर्ती होने वाली प्रत्येक महिला की सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए। डॉक्टर के लिए मुख्य कार्य रक्तस्राव के स्रोत (प्लेसेंटा की विकृति या स्थानीय परिवर्तन) का निर्धारण करना है।

प्रसव के दौरान रक्तस्राव के कारण।

स्थानीय:गर्भाशयग्रीवाशोथ, गर्भाशय ग्रीवा के श्लेष्म झिल्ली का एक्टोपिया, गर्भाशय ग्रीवा का कैंसर, आघात और जननांग पथ के संक्रमण;

प्लेसेंटल पैथोलॉजी: समयपूर्व टुकड़ीएक सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा (यह भ्रूण के जन्म से पहले सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का एक अलगाव है), प्लेसेंटा प्रीविया और संवहनी प्रस्तुति, प्लेसेंटा का रोग संबंधी लगाव।

समय से पहले प्लेसेंटल हटाना(30%) आमतौर पर नैदानिक ​​प्रस्तुति के आधार पर निदान किया जाता है, जिसमें शामिल हैं: जननांग पथ से रक्तस्राव, पेट दर्द, तनाव और गर्भाशय की पीड़ा। प्रकाश रूपपैथोलॉजी का निदान केवल उसके जन्म के बाद या अल्ट्रासाउंड द्वारा प्लेसेंटा की जांच करके किया जा सकता है, जो प्लेसेंटा और रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के सामान्य स्थान को प्रकट करता है। समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के रूढ़िवादी उपचार में अल्ट्रासाउंड का विशेष महत्व है। पूर्वानुमान काफी हद तक निर्भर करता है समय पर निदानइन जटिलताओं।

समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के लिए एटियलजि और जोखिम कारक।

1. इतिहास में बड़ी संख्या में जन्म; 2. गर्भाशय की दीवार का ओवरस्ट्रेचिंग (पॉलीहाइड्रमनिओस, कई गर्भधारण); 3. प्रीक्लेम्पसिया और धमनी का उच्च रक्तचाप; 4. आयु (उम्र के साथ जोखिम बढ़ता है); 5. पेट पर सीधा आघात (सड़क दुर्घटना, शारीरिक हिंसा); 6. धूम्रपान; 7. नशीली दवाओं की लत, विशेष रूप से कोकीन; 8. शराब पीना; 9. गर्भाशय का मायोमा, विशेष रूप से अपरा स्थल के क्षेत्र में नोड का स्थान; 10. पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ एमनियोटिक द्रव का तेजी से निर्वहन; 11. नर्वस - मानसिक कारक (भय, तनाव)।

ए। 80% मामलों में जननांग पथ से रक्तस्राव देखा जाता है; बी। दर्द - बार-बार होने वाला लक्षण, खिंचाव के कारण होता है तरल झिल्लीगर्भाशय। अचानक प्रकट होता है, पेट के निचले हिस्से में और पीठ के निचले हिस्से में, स्थिर; वी गर्भाशय का दर्द और तनाव अधिक बार देखा जाता है गंभीर मामलें; डी. रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के गठन के साथ, गर्भाशय बढ़ता है। यह पेट की परिधि और गर्भाशय के कोष की ऊंचाई को फिर से मापकर पता लगाया जा सकता है; ई. अंतर्गर्भाशयी भ्रूण हाइपोक्सिया के लक्षण अक्सर देखे जाते हैं; ई. समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल समय से पहले जन्म का कारण बन सकता है।

समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के साथ डिलीवरी के नियम और तरीके।

1. हल्के समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के साथ, यदि गर्भवती महिला की स्थिति स्थिर है, तो सहज प्रसव की अनुमति है। अन्य मामलों में, आपातकालीन डिलीवरी की आवश्यकता होती है। 2. यदि बच्चे के जन्म के दौरान समय से पहले प्लेसेंटल एबॉर्शन हुआ, प्रसव में महिला की स्थिति और भ्रूण संतोषजनक है, बीसीसी को फिर से भर दिया गया है और प्रसव सामान्य रूप से आगे बढ़ रहा है, उनके पाठ्यक्रम में तेजी लाने की कोई आवश्यकता नहीं है। 3. रोडोस्टिम्यूलेशन और रक्त में थ्रोम्बोप्लास्टिन के प्रवाह में कमी के लिए, एक एमनियोटॉमी किया जाता है। 4. योनि प्रसव को प्राथमिकता दी जाती है। जन्म देने वाली नलिका... 5. सिजेरियन सेक्शन अंतर्गर्भाशयी भ्रूण हाइपोक्सिया और शर्तों की अनुपस्थिति के साथ किया जाता है तेजी से वितरणप्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से, गर्भाशय ग्रीवा की अपरिपक्वता के साथ, मां के जीवन के लिए खतरे के साथ गंभीर अलगाव के साथ।

समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल की जटिलताओं।

1. रक्तस्रावी झटका। 2. डीआईसी - सिंड्रोम। 3. कुवेलर का गर्भाशय गर्भाशय की दीवार में व्यापक रक्तस्राव के साथ। 4. इस्केमिक नेक्रोसिस आंतरिक अंग, गुर्दे जवाब दे जाना। 5. हाइपोक्सिया के कारण - भ्रूण में जन्मजात विसंगतियाँ। रोग का निदान: समय से पहले टुकड़ी को गंभीर प्रसूति संबंधी जटिलताओं के रूप में जाना जाता है। प्रसवकालीन मृत्यु दर 30% तक पहुँच जाती है।

प्लेसेंटा ऑफर(20%) - एक विकृति जिसमें प्लेसेंटा आंशिक रूप से या पूरी तरह से गर्भाशय के निचले हिस्से में स्थित होता है (आंतरिक गर्भाशय ग्रसनी के क्षेत्र में, यानी पैदा हुए भ्रूण के रास्ते में) भेद: पूर्ण प्लेसेंटा प्रीविया, आंशिक प्लेसेंटा प्रीविया, सीमांत और निचला (यानी आंतरिक ग्रसनी से 2 सेमी ऊपर)।

प्लेसेंटा प्रिविया के लिए एटियलजि और जोखिम कारक।

प्लेसेंटा प्रिविया का एटियलजि अज्ञात है। जोखिम कारक गर्भाशय और फल में विभाजित हैं। प्रति गर्भाशय कारकआरोपण की शर्तों के उल्लंघन के साथ, एंडोमेट्रियम में एट्रोफिक और डिस्ट्रोफिक प्रक्रियाएं शामिल हैं। कभी-कभी प्लेसेंटा प्रिविया की घटना बहुत की विशेषताओं के कारण होती है भ्रूण का अंडा... ट्रोफोब्लास्ट की प्रोटियोलिटिक गतिविधि के बाद के प्रकट होने के कारण, डिंब गर्भाशय के निचले हिस्सों में उतरता है, जहां निडेशन होता है। इस प्रकार, कोरियोनिक विलस आंतरिक ग्रसनी के क्षेत्र में बढ़ता है। कारण: 1. क्रोनिक एंडोमेट्रैटिस; 2. पैथोलॉजिकल परिवर्तनसर्जरी के बाद एंडोमेट्रियम (गर्भपात, नैदानिक ​​इलाजगर्भाशय, सिजेरियन सेक्शन, रूढ़िवादी मायोमेक्टोमी, गर्भाशय वेध); 3. गर्भाशय के फाइब्रॉएड; 4. गर्भाशय के विकास में असामान्यताएं; 5. शिशुवाद; 6. इतिहास में बड़ी संख्या में जन्म; 7. धूम्रपान; 8. पुरुलेंट - प्रसवोत्तर अवधि में सेप्टिक जटिलताएं; 9. हृदय प्रणाली के रोग, गुर्दे, मधुमेह.

प्लेसेंटा प्रिविया का निदान नैदानिक ​​निष्कर्षों पर आधारित है। जननांग पथ से लाल रंग के खूनी निर्वहन की उपस्थिति, कमजोरी, चक्कर आना की शिकायतें विशेषता हैं। वे भ्रूण के वर्तमान भाग की उच्च स्थिति, इसकी अस्थिर स्थिति, अक्सर तिरछी या अनुप्रस्थ स्थिति पर ध्यान देते हैं। ब्रीच प्रस्तुति अक्सर गर्भावस्था की समाप्ति, भ्रूण के कुपोषण के नैदानिक ​​​​खतरे के साथ होती है। 95% मामलों में, अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके प्लेसेंटा प्रिविया का निदान किया जा सकता है। योनि परीक्षा केवल एक तैयार ऑपरेटिंग कमरे के साथ की जाती है।

प्लेसेंटा प्रिविया के साथ प्रसव के नियम और तरीके।

गंभीर रक्तस्राव के साथ, जिससे मां के जीवन को खतरा होता है, गर्भकालीन उम्र की परवाह किए बिना, सिजेरियन सेक्शन द्वारा एक आपातकालीन प्रसव किया जाता है। अभाव में भारी रक्तस्रावऔर 36 सप्ताह या उससे अधिक की गर्भकालीन आयु में, भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता की पुष्टि के बाद, सुनियोजित तरीके से प्रसव किया जाता है। आंशिक प्लेसेंटा प्रिविया और एक परिपक्व गर्भाशय ग्रीवा के साथ, योनि जन्म नहर के माध्यम से जन्म संभव है। यदि भ्रूण के फेफड़े अपरिपक्व हैं या गर्भकालीन आयु 36 सप्ताह से कम है और रक्तस्राव नहीं हो रहा है, तो प्रदर्शन करें रूढ़िवादी उपचार... प्रतिबंध आवश्यक शारीरिक गतिविधि, यौन क्रिया से परहेज और डूशिंग, हीमोग्लोबिन का रखरखाव।

प्लेसेंटा प्रिविया की जटिलताएं। 1. रक्तस्रावी झटका; 2. गर्भावस्था के दौरान, प्रसव के दौरान और प्रसवोत्तर अवधि में भारी रक्तस्राव; 3. अपरा अपर्याप्तता; 4. प्लेसेंटा का बढ़ना, विशेष रूप से गर्भाशय पर निशान के क्षेत्र में, जिससे रक्त की कमी हो सकती है और गर्भाशय का विलोपन हो सकता है।

पूर्वानुमान: प्लेसेंटा प्रिविया के साथ मातृ मृत्यु दर शून्य के करीब है। प्रसवकालीन मृत्यु दर 10% से अधिक नहीं है। बच्चों की मौत का मुख्य कारण समय से पहले जन्म होना है। प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, जन्म दोषों का उच्च जोखिम होता है।

जहाजों की पेशकश- यह एक ऐसी स्थिति है जब भ्रूण की झिल्लियों के अंदर चलने वाली गर्भनाल वाहिकाओं का एक खंड आंतरिक ग्रसनी के ऊपर स्थित होता है। संवहनी टूटना जननांग पथ और अंतर्गर्भाशयी हाइपोक्सिया से रक्तस्राव का कारण बनता है। क्षार के साथ विकृतीकरण के लिए एक परीक्षण किया जाता है - क्षार समाधान की 2-3 बूंदों को 1 मिलीलीटर रक्त में मिलाया जाता है। भ्रूण एरिथ्रोसाइट्स हेमोलिसिस के लिए अधिक प्रतिरोधी हैं, इसलिए मिश्रण अपने लाल रंग को बरकरार रखता है। गर्भवती महिला के एरिथ्रोसाइट्स हेमोलाइज्ड होते हैं, और मिश्रण भूरा हो जाता है।

संवहनी प्रस्तुति के साथ जटिलताओं।

भ्रूण के जहाजों से रक्तस्राव होता है, इसलिए भ्रूण मृत्यु दर 75% से अधिक हो जाती है, मुख्य रूप से रक्त की कमी के कारण। उपचार: यदि भ्रूण व्यवहार्य है तो आपातकालीन सीजेरियन सेक्शन।

प्लेसेंटा का पैथोलॉजिकल लगाव या प्लेसेंटा का अभिवृद्धि- यह गर्भाशय की दीवार के लिए कोरियोनिक विली का एक पैथोलॉजिकल लगाव है, मायोमेट्रियम में उनकी अंतर्वृद्धि या मायोमेट्रियम की मोटाई के माध्यम से प्रवेश। प्लेसेंटा एक्रीटा में प्लेसेंटा के पैथोलॉजिकल अटैचमेंट के लिए जोखिम कारक।

1. ऑपरेटिव हस्तक्षेपगर्भाशय का इतिहास; 2. प्लेसेंटा प्रीविया; 3. धूम्रपान; 4. इतिहास में बड़ी संख्या में जन्म; 5. गर्भाशय में भड़काऊ प्रक्रियाएं; 6. अंतःस्रावी ग्रंथियों की विकृति उपचार: गर्भाशय गुहा या हिस्टेरेक्टॉमी का इलाज।

गर्भाशय ग्रीवा से रक्तस्राव। 1. गर्भाशय ग्रीवा से एक स्मीयर की एक साइटोलॉजिकल परीक्षा आयोजित करें; 2. रक्तस्राव को रोकने के लिए इलेक्ट्रोकॉटरी या टैम्पोनैड का उपयोग किया जाता है; 3. सर्वाइकल कैनाल से निकलने वाले डिस्चार्ज की जांच बैक्टीरिया और वायरस के लिए की जाती है।

गर्भाशय की गर्दन के पॉलीप्स। 1. रक्तस्राव आमतौर पर अपने आप बंद हो जाता है; 2. रक्तस्राव का कारण पॉलीप का आघात है; 3. यदि रक्तस्राव बंद नहीं होता है, तो पॉलीप को हटा दिया जाता है और ऊतक विज्ञान के लिए भेजा जाता है।

श्रम की पहली अवधि में जननांग पथ से खूनी निर्वहनआमतौर पर गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव के कारण होता है और रक्त से सना हुआ बलगम होता है।

बाहरी जननांग अंगों या योनि की चोट- इतिहास में आमतौर पर चोट का संकेत मिलता है।

रोगियों के लिए रोकथाम और सूचना।

प्रसवपूर्व क्लिनिक में प्राथमिक रोकथाम एक्स्ट्राजेनिटल रोगों, विकारों की पहचान और उपचार के साथ शुरू होती है मासिक धर्म, प्रजनन प्रणाली की सूजन, अनियोजित गर्भावस्था की रोकथाम और रक्तस्राव के लिए जोखिम समूहों की पहचान। गर्भावस्था के 9, 16-24, 32-36 सप्ताह में अनिवार्य अल्ट्रासाउंड परीक्षा। गर्भावस्था के 9वें सप्ताह से शुरू होने वाले प्रत्येक अध्ययन के दौरान प्लेसेंटा का स्थान निर्धारित किया जाता है। प्रीविया का निदान 14 सप्ताह के गर्भ के समय प्लेसेंटेशन प्रक्रिया की समाप्ति के बाद स्थापित किया जाता है। गर्भवती महिला और उसके रिश्तेदारों को रक्तस्राव के खतरे के बारे में चेतावनी देना आवश्यक है। लगातार निगरानी जरूरी है रक्त चाप, जेस्टोसिस का इलाज करें, गर्भाशय की टोन को दूर करें, हेमोस्टेसिस को ठीक करें, शारीरिक गतिविधि को बाहर करें, यौन जीवनप्लेसेंटा के प्रवास का पता लगाने के लिए हर महीने अल्ट्रासाउंड निगरानी। जब खूनी निर्वहन दिखाई देता है, तो अस्पताल में भर्ती होने की सिफारिश की जाती है।

अध्याय 24. गर्भावस्था के अंत में और प्रसव के दौरान रक्तस्राव

अध्याय 24. गर्भावस्था के अंत में और प्रसव के दौरान रक्तस्राव

गर्भावस्था और प्रसव के दौरान रक्तस्राव, विशेष रूप से बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, गंभीर जटिलताओं में से एक है जो माँ और भ्रूण के लिए जानलेवा हो सकता है। गर्भावस्था के तीसरे तिमाही में रक्तस्राव विशेष रूप से प्रतिकूल है।

अधिकांश सामान्य कारणगर्भावस्था और प्रसव के दूसरे भाग में रक्तस्राव:

प्लेसेंटा प्रेविया;

सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की समयपूर्व टुकड़ी;

उनके आवरण लगाव के साथ गर्भनाल के जहाजों का टूटना।

इसके अलावा, गर्भावस्था के दूसरे भाग में रक्तस्राव के कारण वे हो सकते हैं जो अनिवार्य रूप से गर्भावस्था के किसी भी चरण में प्रकट होते हैं: क्षरण और पॉलीप्स, गर्भाशय ग्रीवा और योनि का कैंसर; योनि की फटी हुई वैरिकाज़ नसें।

सामान्य रूप से स्थित और प्रस्तुत प्लेसेंटा की एक टुकड़ी के साथ, रक्तस्राव बेहद गंभीर हो सकता है। सामान्य और प्रचलित प्लेसेंटा की अचानक देखभाल करने में विफलता मातृ और प्रसवकालीन रुग्णता और मृत्यु दर के कारणों में से एक है।

प्लेसेंटा ऑफर

प्लेसेंटा प्रेविया ( नाल प्रिविया) - आंतरिक ओएस के क्षेत्र में गर्भाशय के निचले खंड में नाल का स्थान ( प्रशंसा- पहले और के जरिए- एक रास्ते में)।

नाल पूरे या आंशिक रूप से आंतरिक ग्रसनी को ओवरलैप कर सकती है।

प्लेसेंटा प्रिविया की आवृत्ति गर्भकालीन आयु पर निर्भर करती है। 24 सप्ताह से पहले, प्लेसेंटा प्रिविया अधिक सामान्य (28% तक) होता है। 24 सप्ताह के बाद, इसकी आवृत्ति घटकर 18% और बच्चे के जन्म से पहले - 0.2-3.0% हो जाती है, क्योंकि नाल ऊपर की ओर जाती है ("प्लेसेंटल माइग्रेशन")।

प्लेसेंटा प्रिविया की डिग्री गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव से निर्धारित होती है और प्रसव के दौरान बदल सकती है।

गर्भावस्था के दौरानबीच अंतर करना:

पूर्ण प्लेसेंटा प्रीविया, जब यह आंतरिक ग्रसनी को पूरी तरह से ओवरलैप करता है (चित्र। 24.1, ए);

अपूर्ण (आंशिक) प्रस्तुति, जब आंतरिक ग्रसनी आंशिक रूप से अवरुद्ध हो जाती है या नाल निचले किनारे तक पहुंच जाती है (चित्र। 24.1, बी, सी);

प्लेसेंटा का लो प्रीविया, जब यह आंतरिक ओएस से 7 सेमी या उससे कम की दूरी पर स्थित होता है (चित्र 24.1, डी)।

चावल। २४.१. प्लेसेंटा प्रिविया के प्रकार: ए - पूर्ण; बी - पार्श्व (अपूर्ण, आंशिक); बी - सीमांत (अपूर्ण); डी - प्लेसेंटा का कम लगाव

गर्भावस्था के दौरान प्लेसेंटा प्रिविया का प्रकार अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है। ट्रांसवेजिनल इकोोग्राफी के अनुसार, वर्तमान में प्लेसेंटा प्रीविया के चार डिग्री हैं (चित्र। 24.2):

चावल। २४.२. पाठ में अल्ट्रासाउंड (आरेख) के अनुसार प्लेसेंटा प्रिविया की डिग्री की व्याख्या की गई है।

मैं डिग्री - नाल निचले खंड में स्थित है, इसका किनारा आंतरिक ग्रसनी तक नहीं पहुंचता है, लेकिन इससे कम से कम 3 सेमी की दूरी पर स्थित है;

II डिग्री - नाल का निचला किनारा गर्भाशय ग्रीवा के आंतरिक ओएस तक पहुंचता है, लेकिन इसे ओवरलैप नहीं करता है;

III डिग्री - नाल का निचला किनारा आंतरिक ग्रसनी को ओवरलैप करता है, निचले खंड के विपरीत भाग से गुजरता है, सामने की तरफ इसका स्थान और पिछली दीवारेंगर्भाशय असममित है;

IV डिग्री - प्लेसेंटा सममित रूप से गर्भाशय की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों पर स्थित होता है, इसके मध्य भाग के साथ आंतरिक ग्रसनी को ओवरलैप करता है।

लंबे समय तक, प्लेसेंटा प्रीविया की डिग्री का वर्गीकरण बच्चे के जन्म के दौरान इसके स्थानीयकरण के लिए प्रदान किया गया था जब गर्भाशय ग्रीवा 4 सेमी या उससे अधिक तक फैली हुई थी। उसी समय, निम्नलिखित प्रतिष्ठित थे:

सेंट्रल प्लेसेंटा प्रिविया ( नाल प्रिविया सेंट्रलिस) - आंतरिक ग्रसनी नाल द्वारा अवरुद्ध है, भ्रूण झिल्लीगले के भीतर निर्धारित नहीं हैं (चित्र देखें। 24.1, ए);

लेटरल प्लेसेंटा प्रिविया ( नाल प्रिविया लेटरलिस) - नाल का एक हिस्सा आंतरिक ग्रसनी के भीतर होता है और इसके बगल में भ्रूण की झिल्ली होती है, जो आमतौर पर खुरदरी होती है (चित्र 24.1, बी);

प्लेसेंटा की क्षेत्रीय प्रस्तुति ( नाल प्रिविया सीमांत) - नाल का निचला किनारा आंतरिक ग्रसनी के किनारों पर स्थित होता है, ग्रसनी के क्षेत्र में केवल भ्रूण झिल्ली होती है (चित्र। 24.1, सी)।

वर्तमान में, गर्भावस्था के दौरान और बच्चे के जन्म के दौरान प्लेसेंटा प्रिविया का निदान अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके किया जाता है। यह गर्भवती महिला को रक्तस्राव से पहले प्रसव कराने की अनुमति देता है। इस संबंध में, उपरोक्त वर्गीकरण ने अपनी प्रासंगिकता खो दी है, लेकिन प्लेसेंटा प्रीविया की डिग्री के एक विचार के लिए, इसका एक निश्चित मूल्य है।

एटियलजि मेंप्लेसेंटा प्रिविया गर्भाशय और ट्रोफोब्लास्ट की विशेषताओं में महत्वपूर्ण परिवर्तन हैं।

गर्भाशय कारक गर्भाशय के श्लेष्म झिल्ली में डिस्ट्रोफिक परिवर्तनों से जुड़ा होता है, जिसके परिणामस्वरूप प्लेसेंटेशन की स्थिति बाधित होती है। क्रोनिक एंडोमेट्रैटिस गर्भाशय के श्लेष्म झिल्ली में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन की ओर जाता है; इतिहास में जन्म और गर्भपात की एक महत्वपूर्ण संख्या, विशेष रूप से प्रसवोत्तर या पोस्टऑपरेटिव एंडोमेट्रैटिस के साथ; सिजेरियन सेक्शन या मायोमेक्टॉमी, धूम्रपान के बाद गर्भाशय पर निशान।

प्लेसेंटा प्रीविया में योगदान देने वाले भ्रूण कारकों में डिंब के प्रोटीयोलाइटिक गुणों में कमी शामिल है जब इसे रखा जाता है ऊपरी भागगर्भाशय असंभव है।

डिंब के निडेशन की प्रतिकूल परिस्थितियों में, कोरियोन के विकास में विचलन देखा जाता है - क्षेत्र में इसके विली का शोष होता है पत्या कैप्सुलरिस... संभावित स्थान के स्थान पर पत्या कैप्सुलरिसएक शाखित कोरियोन बनता है।

अज्ञात कारणों से, गर्भावस्था के शुरुआती चरणों में, शाखित कोरियोन अपेक्षाकृत अक्सर बनता है निचले खंडभ्रूण का अंडा। जैसे-जैसे गर्भाशय का शरीर बढ़ता है, निचला खंड बनता है और दूसरी और तीसरी तिमाही के अंत में फैला होता है, प्लेसेंटा 7-10 सेमी तक (माइग्रेट) हो सकता है। प्लेसेंटा विस्थापन के समय, छोटे रक्त स्राव जननांग पथ से प्रकट हो सकता है।

प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, गर्भाशय म्यूकोसा के अपर्याप्त विकास के कारण, प्लेसेंटा का घना लगाव या इसकी वास्तविक अभिवृद्धि संभव है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर।प्लेसेंटा प्रिविया का मुख्य लक्षण जननांग पथ से खून बह रहा है, जो अचानक प्रकट होता है पूर्ण स्वास्थ्य, अधिक बार II-III ट्राइमेस्टर के अंत में या पहले संकुचन की उपस्थिति के साथ। बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ, रक्तस्रावी झटका विकसित होता है। प्लेसेंटा प्रिविया की डिग्री जितनी अधिक होगी, पहले रक्तस्राव दिखाई देगा। जननांग पथ से बहने वाला रक्त चमकीला लाल रंग का होता है। रक्तस्राव दर्द के साथ नहीं होता है। यह अक्सर पुनरावृत्ति करता है, जिससे गर्भावस्था में एनीमिया हो जाता है। एनीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ, अपेक्षाकृत कम खून की कमी रक्तस्रावी सदमे के विकास में योगदान कर सकती है।

निचले खंड के निर्माण के दौरान गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा के अलग होने के कारण रक्तस्राव होता है, जब निचले गर्भाशय में मांसपेशी फाइबर सिकुड़ते हैं। चूंकि प्लेसेंटा में संकुचन करने की क्षमता नहीं होती है, गर्भाशय के निचले हिस्से और प्लेसेंटा के हिस्से के एक-दूसरे के सापेक्ष विस्थापन के परिणामस्वरूप, इसका विली गर्भाशय की दीवारों से अलग हो जाता है, जिससे गर्भाशय की दीवार खुल जाती है। प्लेसेंटल साइट के जहाजों। उसी समय, मातृ रक्त बहता है (चित्र 24.3)। मांसपेशियों के संकुचन, संवहनी घनास्त्रता और प्लेसेंटल एब्डॉमिनल की समाप्ति के बाद ही रक्तस्राव बंद हो सकता है। यदि गर्भाशय संकुचन फिर से शुरू होता है, तो रक्तस्राव फिर से होता है।

चावल। २४.३. प्लेसेंटा प्रिविया की टुकड़ी 1 - गर्भनाल; 2 - प्लेसेंटा; 3 - अपरा स्थल; 4 - टुकड़ी क्षेत्र; 5 - आंतरिक गर्भाशय ग्रसनी; 6 - मूत्राशय; 7 - पूर्वकाल मेहराब; 8 - बाहरी गर्भाशय ग्रसनी; 9 - योनि का पिछला भाग; 10 - योनि

रक्तस्राव की तीव्रता अलग हो सकती है, यह गर्भाशय के क्षतिग्रस्त जहाजों की संख्या और व्यास पर निर्भर करता है।

प्लेसेंटल साइट के जहाजों से रक्त बिना हेमटॉमस के जननांग पथ से बहता है, इसलिए गर्भाशय सभी विभागों में दर्द रहित रहता है, इसका स्वर नहीं बदलता है।

श्रम की शुरुआत के साथ, प्लेसेंटा प्रीविया में रक्तस्राव की उपस्थिति में कारकों में से एक डिंब के निचले ध्रुव में झिल्लियों का तनाव है, जो नाल के किनारे को पकड़ता है, और यह निचले हिस्से के संकुचन का पालन नहीं करता है। गर्भाशय का खंड। झिल्लियों का टूटना उनके तनाव को खत्म करने में मदद करता है, नाल निचले खंड के साथ चलती है, और रक्तस्राव बंद हो सकता है। अपूर्ण प्लेसेंटा प्रीविया के मामले में रक्तस्राव को रोकने में एक अतिरिक्त कारक भ्रूण के सिर द्वारा श्रोणि में उतरना हो सकता है। पूर्ण प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, रक्तस्राव का सहज रोक असंभव है, क्योंकि बच्चे के जन्म के दौरान प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से छूटना जारी रखता है क्योंकि गर्भाशय ग्रीवा को चिकना किया जाता है।

प्लेसेंटा प्रीविया वाली गर्भवती महिला की सामान्य स्थिति रक्त की हानि की मात्रा से निर्धारित होती है। योनि में जमा होने वाले रक्त (500 मिली तक) को भी ध्यान में रखना आवश्यक है।

भ्रूण की स्थिति रक्त की कमी के साथ एनीमिया या रक्तस्रावी सदमे की गंभीरता पर निर्भर करती है। पर विपुल रक्तस्रावविकसित हो रहा है तीव्र हाइपोक्सिया.

गर्भावस्था का कोर्स।प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, निम्नलिखित संभव हैं:

गर्भावस्था की समाप्ति का खतरा;

लोहे की कमी से एनीमिया;

छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार पर सिर के सम्मिलन में बाधा के कारण भ्रूण की गलत स्थिति और ब्रीच प्रस्तुति;

निचले खंड में प्लेसेंटेशन के परिणामस्वरूप क्रोनिक हाइपोक्सिया और भ्रूण विकास मंदता और गर्भाशय के इस हिस्से में अपेक्षाकृत कम रक्त प्रवाह।

निदान।प्लेसेंटा प्रिविया और इसके प्रकार दोनों के निदान की मुख्य विधि अल्ट्रासाउंड है। सबसे सटीक तरीका ट्रांसवेजिनल इकोोग्राफी है।

प्रति चिक्तिस्य संकेतप्लेसेंटा प्रीविया में शामिल हैं:

चमकीला स्कारलेट खून बह रहा हैएक दर्द रहित गर्भाशय के साथ;

भ्रूण के वर्तमान भाग की उच्च स्थिति;

भ्रूण की गलत स्थिति या ब्रीच प्रस्तुति।

प्लेसेंटा प्रिविया के साथ योनि परीक्षा की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि इससे प्लेसेंटल एब्डॉमिनल आगे बढ़ सकता है, जिससे रक्तस्राव बढ़ सकता है। अल्ट्रासाउंड की संभावना के अभाव में, योनि परीक्षा अत्यधिक सावधानी के साथ की जाती है। जांच करने पर, उपस्थित भाग और प्रसूति-विशेषज्ञ की उंगलियों के बीच स्पंजी ऊतक उभरे हुए होते हैं। योनि परीक्षा एक विस्तारित ऑपरेटिंग कमरे के साथ की जाती है, जो भारी रक्तस्राव के मामले में तत्काल सिजेरियन सेक्शन की अनुमति देता है।

गर्भावस्था और प्रसव प्रबंधनप्लेसेंटा प्रीविया के साथ, यह गर्भावस्था की अवधि, रक्तस्राव की उपस्थिति और इसकी तीव्रता से निर्धारित होता है।

मेंद्वितीयतिमाहीअल्ट्रासाउंड के परिणामों के अनुसार प्लेसेंटा प्रिविया के साथ गर्भावस्था और रक्तस्राव की अनुपस्थिति में, रोगी को प्रसवपूर्व क्लिनिक में देखा जाता है। रक्त में हेमोस्टेसिस मापदंडों के अतिरिक्त निर्धारण के अपवाद के साथ, परीक्षा एल्गोरिथ्म आम तौर पर स्वीकृत मानक से भिन्न नहीं होता है। गर्भवती महिला के लिए अपवाद की सिफारिश की जाती है शारीरिक गतिविधि, यात्रा, यौन जीवन। प्लेसेंटा के प्रवास का पता लगाने के लिए नियमित रूप से (3-4 सप्ताह के बाद) अल्ट्रासाउंड किया जाना चाहिए।

रक्तस्राव होने पर महिला को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। आगे की रणनीति रक्त की हानि की मात्रा और प्लेसेंटा के स्थानीयकरण द्वारा निर्धारित की जाती है। बड़े पैमाने पर खून की कमी के साथ, एक छोटा सिजेरियन सेक्शन किया जाता है; मामूली रक्तस्राव के साथ - हेमोस्टेसिस संकेतकों के नियंत्रण में गर्भावस्था को बनाए रखने के उद्देश्य से चिकित्सा। उपचार में बिस्तर पर आराम की नियुक्ति, एंटीस्पास्मोडिक्स की शुरूआत शामिल है। हेमोस्टेसिस के संकेतकों के आधार पर, प्रतिस्थापन (ताजा जमे हुए प्लाज्मा), विघटन (क्यूरेंटिल, ट्रेंटल) थेरेपी या हेमोस्टेसिस को सक्रिय करने और माइक्रोकिरकुलेशन (डिसिनोन) में सुधार के उद्देश्य से दवाओं का उपयोग किया जाता है। उसी समय, एंटीनेमिक थेरेपी की जाती है। नाल के स्थान की अल्ट्रासाउंड निगरानी की जाती है।

वीतृतीयतिमाहीरक्तस्राव के बिना प्लेसेंटा प्रिविया के साथ गर्भावस्था, अस्पताल में भर्ती होने का मुद्दा व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है। यदि रोगी प्रसूति अस्पताल के पास रहता है और 5-10 मिनट में वहां पहुंच सकता है, तो यह संभव है कि प्रसवपूर्व क्लिनिक के डॉक्टरों द्वारा उसे 32-33 सप्ताह तक देखा जा सके। यदि गर्भवती महिला के निवास स्थान को चिकित्सा संस्थान से महत्वपूर्ण रूप से हटा दिया जाता है, तो उसे पहले अस्पताल में भर्ती होना चाहिए।

प्रचुर मात्रा में रक्त स्राव के साथ, तत्काल प्रसव का संकेत दिया जाता है -

गर्भावधि उम्र की परवाह किए बिना, निचले गर्भाशय खंड में लोलुपता और सीजेरियन सेक्शन।

रक्तस्राव की अनुपस्थिति में, गर्भावस्था को 37-38 सप्ताह तक बढ़ाया जा सकता है, जिसके बाद, प्लेसेंटा प्रीविया के किसी भी प्रकार के साथ, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव को रोकने के लिए, एक सिजेरियन सेक्शन नियमित रूप से किया जाता है। सिजेरियन सेक्शन के दौरान, खासकर जब प्लेसेंटा गर्भाशय की पूर्वकाल की दीवार पर स्थित होता है, तो रक्तस्राव बड़े पैमाने पर बढ़ सकता है, जो निचले खंड की सिकुड़न के उल्लंघन के कारण होता है, जहां प्लेसेंटल साइट स्थित होती है। रक्तस्राव का कारण प्लेसेंटा का घना लगाव या अभिवृद्धि भी हो सकता है, जो अक्सर इस विकृति में देखा जाता है।

जब प्लेसेंटा पूर्वकाल की दीवार पर स्थित होता है अनुभवी चिकित्सकगर्भाशय के निचले हिस्से में सिजेरियन सेक्शन कर सकते हैं। इस मामले में, गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा को बाहर निकाले बिना, गर्भाशय और प्लेसेंटा में एक चीरा बनाना और इसे किनारे पर जारी रखना आवश्यक है। भ्रूण को जल्दी से हटा दें और बाद में हाथ से गर्भाशय की दीवार से नाल को अलग करें।

एक नौसिखिए डॉक्टर खून की कमी को कम करने के लिए एक शारीरिक सीजेरियन सेक्शन कर सकता है।

यदि सिजेरियन सेक्शन के दौरान, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव दिखाई देता है, जो गर्भाशय में चीरा लगाने के बाद बंद नहीं होता है और यूटरोटोनिक एजेंटों की शुरूआत होती है, तो इलियाक धमनियों का बंधन आवश्यक है। प्रभाव की अनुपस्थिति में, गर्भाशय के विलुप्त होने का सहारा लेना आवश्यक है।

एंजियोग्राफिक डिवाइस की उपस्थिति में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव को रोकने के लिए भ्रूण को हटाने के तुरंत बाद गर्भाशय धमनियों का एम्बोलिज़ेशन किया जाता है। यह गर्भावस्था के दौरान प्लेसेंटल रोटेशन के समय पर अल्ट्रासाउंड निदान के लिए विशेष रूप से उपयोगी है। यदि ऑपरेटिंग टेबल पर ऐसा पाया जाता है, तो गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी से पहले, गर्भाशय की धमनियों का कैथीटेराइजेशन किया जाता है और भ्रूण के निष्कर्षण के बाद -

उनका एम्बोलिज़ेशन। गर्भाशय की धमनियों का एम्बोलिज़ेशन, प्लेसेंटा की एक वास्तविक वृद्धि (अंतर्ग्रथन) के साथ, एक अंग-संरक्षण ऑपरेशन करना संभव बनाता है: निचले खंड के एक हिस्से को एक्साइज करना और दोष को सीवन करना, गर्भाशय को संरक्षित करना। यदि संवहनी एम्बोलिज़ेशन असंभव है, तो रक्त की कमी को कम करने के लिए अंतर्गर्भाशयी के दौरान, नाल को अलग किए बिना गर्भाशय को हटा दिया जाना चाहिए।

दौरान ऑपरेटिव डिलीवरीऑटोलॉगस रक्त के अंतर्गर्भाशयी पुनर्संयोजन के लिए एक उपकरण के साथ, बाद के पुनर्संयोजन के लिए रक्त एकत्र किया जाता है।

अपूर्ण प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, श्रम की शुरुआत के साथ कोई रक्तस्राव नहीं, प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से श्रम करना संभव है, समय पर झिल्ली को खोलना, जो प्लेसेंटा के आगे अलगाव को रोकता है। वही सिर को श्रोणि में उतरने में मदद करता है, जो प्लेसेंटल साइट के उजागर क्षेत्र को गर्भाशय के ऊतकों में दबाता है। नतीजतन, रक्तस्राव बंद हो जाता है, और आगे बच्चे का जन्म जटिलताओं के बिना होता है। कमजोर संकुचन के साथ या एमनियोटॉमी के बाद श्रोणि के प्रवेश द्वार के ऊपर एक चल सिर के साथ, यह सलाह दी जाती है अंतःशिरा प्रशासनऑक्सीटोसिन (आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 500 मिलीलीटर प्रति 5 यू)। भ्रूण के मूत्राशय को खोलने के बाद रक्तस्राव का दिखना या बढ़ना सिजेरियन सेक्शन द्वारा ऑपरेटिव डिलीवरी के लिए एक संकेत है।

अपूर्ण प्रस्तुति के मामले में, रक्तस्राव की अनुपस्थिति और समय से पहले जन्म, गैर-व्यवहार्य (जीवन के साथ असंगत विकृतियां) या एमनियोटॉमी के बाद एक मृत भ्रूण और छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार से ऊपर जाने वाला सिर, इवानोव-गॉस कटनीस का उपयोग करना संभव है संदंश यदि वे अप्रभावी हैं, तो एक सिजेरियन सेक्शन किया जाता है।

अतीत में, प्लेसेंटल एब्डॉमिनल को रोकने के लिए, अपूर्ण ग्रीवा फैलाव (ब्रेक्सटन हिक्स रोटेशन) के साथ एक पेडिकल रोटेशन का उपयोग किया जाता था। यह ऑपरेशन, जो मां और भ्रूण के लिए कठिन और खतरनाक है, की गणना इस तथ्य पर की गई कि भ्रूण को पैर पर घुमाने के बाद, नितंब प्लेसेंटा को गर्भाशय के ऊतकों के खिलाफ दबा देंगे, जिसके परिणामस्वरूप रक्तस्राव हो सकता है विराम।

प्रारंभिक पश्चात या प्रसवोत्तर अवधि में प्लेसेंटा प्रिविया के साथ, यह संभव है गर्भाशय रक्तस्रावइस कारण:

निचले गर्भाशय खंड का हाइपोटेंशन या प्रायश्चित;

आंशिक तंग लगावया नाल की अंतर्वृद्धि;

योनि जन्म नहर के माध्यम से जन्म देने के बाद गर्भाशय ग्रीवा का टूटना।

उल्लंघनों की रोकथाम के लिए सिकुड़न क्षमताप्रसव के दूसरे चरण के अंत में या भ्रूण को हटाने के बाद सिजेरियन सेक्शन के दौरान गर्भाशय, गर्भाशय एजेंटों को प्रशासित किया जाता है: ऑक्सीटोसिन या प्रोस्टाग्लैंडीन (एंजाप्रोस्ट) 3-4 घंटे के लिए अंतःशिरा।

प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से जन्म देने के बाद, दर्पण में गर्भाशय ग्रीवा की जांच करना अनिवार्य है, क्योंकि प्लेसेंटा प्रीविया इसके टूटने में योगदान देता है।

प्रसव की विधि चाहे जो भी हो, एक नियोनेटोलॉजिस्ट की उपस्थिति आवश्यक है, क्योंकि भ्रूण श्वासावरोध की स्थिति में पैदा हो सकता है।

पश्चात की अवधि में प्युलुलेंट-भड़काऊ रोगों के विकास के महत्वपूर्ण जोखिम को देखते हुए, मां को इंट्राऑपरेटिव (कॉर्ड क्लैम्पिंग के बाद) ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के रोगनिरोधी प्रशासन को दिखाया जाता है, जो पश्चात की अवधि (5-6 दिनों) में जारी रहता है। .

सामान्य रूप से बैठे प्लेसेन्टा का समयपूर्व निष्कासन

भ्रूण के जन्म से पहले सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का अचानक होना समय से पहले माना जाता है: गर्भावस्था के दौरान, श्रम के पहले और दूसरे चरण में।

सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की समयपूर्व टुकड़ी अक्सर महत्वपूर्ण आंतरिक और / या बाहरी रक्तस्राव के साथ होती है। मृत्यु दर 1.6-15.6% है। एक महिला की मृत्यु का मुख्य कारण रक्तस्रावी झटका है और इसके परिणामस्वरूप, कई अंग विफलता।

गर्भाशय (सिजेरियन सेक्शन, मायोमेक्टोमी) में बार-बार होने वाले दाग-धब्बों के कारण समय से पहले टुकड़ी की आवृत्ति अब बढ़ गई है।

पर प्रारंभिक तिथियांगर्भावस्था में, सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का अचानक आना अक्सर गर्भपात के साथ होता है।

टुकड़ी के क्षेत्र के आधार पर, आंशिक और पूर्ण प्रतिष्ठित हैं।

प्लेसेंटा के आंशिक पृथक्करण के साथ, इसका एक हिस्सा गर्भाशय की दीवार से पूरी तरह से अलग होकर, पूरे प्लेसेंटा से छूट जाता है। सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की आंशिक टुकड़ी सीमांत हो सकती है, जब प्लेसेंटा का किनारा छूट जाता है, या केंद्रीय - क्रमशः मध्य भाग। आंशिक अपरा रुकावट प्रगतिशील और गैर-प्रगतिशील हो सकती है। (चित्र 24.4, ए, बी, सी)

चावल। २४.४. सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की समयपूर्व टुकड़ी के प्रकार: ए - बाहरी रक्तस्राव के साथ आंशिक टुकड़ी; बी - केंद्रीय अपरा रुकावट (रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा, आंतरिक रक्तस्राव); बी - बाह्य और आंतरिक रक्तस्राव के साथ पूर्ण अपरा रुकावट

एटियलजिसामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की समयपूर्व टुकड़ी निश्चित रूप से स्थापित नहीं हुई है। प्लेसेंटल एब्डॉमिनल को गर्भवती महिलाओं में प्रणालीगत, कभी-कभी अव्यक्त विकृति की अभिव्यक्ति माना जाता है।

कई एटियलॉजिकल कारक हैं: संवहनी (वास्कुलोपैथी), हेमोस्टेसिस विकार (थ्रोम्बोफिलिया), यांत्रिक। वास्कुलोपैथी और थ्रोम्बोफिलिया अपेक्षाकृत अक्सर (आबादी की तुलना में अधिक बार) प्रीक्लेम्पसिया जैसी स्थितियों में देखे जाते हैं, धमनी का उच्च रक्तचाप, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, जिसमें टुकड़ी अपेक्षाकृत अक्सर विकसित होती है।

प्लेसेंटा की समयपूर्व टुकड़ी के साथ रक्त वाहिकाओं में परिवर्तन में एंडोथेलियम की हार, संवहनी पारगम्यता में परिवर्तन के साथ वास्कुलिटिस और वास्कुलोपैथी का विकास और अंततः संवहनी दीवार की अखंडता का उल्लंघन होता है।

हेमोस्टेसिस में परिवर्तन एक कारण और समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के परिणाम दोनों के रूप में काम कर सकता है। वे एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम (एपीएस), हेमोस्टेसिस में आनुवंशिक दोष (लीडेना फैक्टर वी म्यूटेशन, एंटीथ्रोम्बिन III की कमी, प्रोटीन सी की कमी, आदि) को बहुत महत्व देते हैं, जो घनास्त्रता की ओर अग्रसर होते हैं। थ्रोम्बोफिलिया, जो एपीएस के साथ विकसित होता है, हेमोस्टेसिस में आनुवंशिक दोष, दोषपूर्ण ट्रोफोब्लास्ट आक्रमण, प्लेसेंटल दोष, सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की टुकड़ी में योगदान देता है।

हेमोस्टेसिस का उल्लंघन समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल का परिणाम भी हो सकता है। विकसित हो रहा है तीव्र रूपडीआईसी सिंड्रोम, जो बदले में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव में योगदान देता है। यह विशेष रूप से अक्सर केंद्रीय टुकड़ी के मामले में होता है, जब रक्त संचय के क्षेत्र में दबाव बढ़ जाता है और मातृ रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक गुणों के साथ अपरा ऊतक कोशिकाओं के प्रवेश के लिए स्थितियां बनती हैं।

सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का समय से पहले टुकड़ी अतिवृद्धि वाले गर्भाशय की मात्रा में तेज कमी, लगातार और तीव्र संकुचन के साथ संभव है। प्लेसेंटा, अनुबंध करने में असमर्थ, गर्भाशय की परिवर्तित मात्रा के अनुकूल नहीं हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप उनके बीच संबंध बाधित होता है।

इस प्रकार, निम्नलिखित समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल होने की संभावना है:

गर्भावस्था के दौरान- संवहनी एक्सट्रैजेनिटल पैथोलॉजी (धमनी उच्च रक्तचाप, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस); एंडोक्रिनोपैथिस (मधुमेह मेलेटस); ऑटोइम्यून स्थितियां (एपीएस, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस); एलर्जीडेक्सट्रांस के लिए, रक्त आधान; प्रीक्लेम्पसिया, विशेष रूप से ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ;

प्रसव के दौरान- पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ एमनियोटिक द्रव का बहना; ऑक्सीटोसिन के साथ गर्भाशय का हाइपरस्टिम्यूलेशन; कई गर्भधारण के साथ पहले भ्रूण का जन्म; छोटी गर्भनाल; भ्रूण के मूत्राशय का देर से टूटना।

गिरने और आघात, बाहरी प्रसूति मोड़, एमनियोसेंटेसिस के परिणामस्वरूप हिंसक अपरा रुकावट संभव है।

रोगजनन।संवहनी टूटना और रक्तस्राव शुरू होता है पत्या बेसालिस... परिणामी हेमेटोमा डिकिडुआ की सभी परतों की अखंडता का उल्लंघन करता है और गर्भाशय की मांसपेशियों की परत से नाल को बाहर निकालता है।

भविष्य में, गैर-प्रगतिशील और प्रगतिशील अलगाव संभव है। यदि एक छोटे से क्षेत्र में प्लेसेंटल एब्डॉमिनल होता है और आगे नहीं फैलता है, तो हेमेटोमा सघन हो जाता है, आंशिक रूप से हल हो जाता है, और इसमें लवण जमा हो जाते हैं। इस तरह की टुकड़ी भ्रूण की स्थिति को प्रभावित नहीं करती है, गर्भावस्था आगे बढ़ती है। सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा के आंशिक अलगाव की साइट का पता तब चलता है जब बच्चे के जन्म के बाद प्लेसेंटा की जांच की जाती है (चित्र 24.5)।

चावल। २४.५. सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का समय से पहले अलग होना। रक्त के थक्के को हटाने के बाद अपरा ऊतक में गहरा अवसाद

प्रगतिशील टुकड़ी के साथ, यह तेजी से बढ़ सकता है। इससे गर्भाशय खिंचता है। टुकड़ी के क्षेत्र में वाहिकाओं को संकुचित नहीं किया जाता है और बहिर्वाह रक्त प्लेसेंटा को छूटना जारी रख सकता है, और फिर झिल्ली और जननांग पथ से बाहर निकल सकता है (चित्र 24.4)। यदि प्लेसेंटा की चल रही टुकड़ी के दौरान रक्त को कोई रास्ता नहीं मिलता है, तो यह गर्भाशय की दीवार और प्लेसेंटा के बीच जमा हो जाता है, जिससे एक हेमेटोमा बनता है (चित्र 24.4, बी)। रक्त प्लेसेंटा और मायोमेट्रियम की मोटाई दोनों में प्रवेश करता है, जिससे गर्भाशय की दीवारों की अधिकता और संतृप्ति होती है, मायोमेट्रियम के रिसेप्टर्स की जलन होती है। गर्भाशय का खिंचाव इतना महत्वपूर्ण हो सकता है कि गर्भाशय की दीवार में दरारें बन जाती हैं, जो सीरस झिल्ली तक और यहाँ तक कि यहाँ तक फैल जाती हैं। गर्भाशय की पूरी दीवार रक्त से लथपथ है, यह पेरी-यूटेराइन ऊतक में प्रवेश कर सकती है, और कुछ मामलों में - सीरस झिल्ली के टूटने और उदर गुहा में। इसी समय, गर्भाशय के सीरस आवरण में पेटीचिया (या पेटीचियल रक्तस्राव के साथ) का रंग नीला होता है। इस रोग संबंधी स्थिति को कहा जाता है गर्भाशय अपरा apoplexy... यह पहली बार ए। कौवेलेयर (1911) द्वारा वर्णित किया गया था और इसे "कौवेलेयर का गर्भ" नाम मिला। कुवेलर के गर्भाशय में, बच्चे के जन्म के बाद, मायोमेट्रियम की सिकुड़न अक्सर खराब हो जाती है, जिससे हाइपोटेंशन, प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम की प्रगति और बड़े पैमाने पर रक्तस्राव होता है।

नैदानिक ​​​​प्रस्तुति और निदान।सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा के समय से पहले टुकड़ी के लक्षण लक्षण होते हैं:

खून बह रहा है;

पेट में दर्द;

गर्भाशय की हाइपरटोनिटी;

तीव्र भ्रूण हाइपोक्सिया।

समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के लक्षण और उनकी गंभीरता एब्डॉमिनल के आकार और स्थान से निर्धारित होती है।

खून बह रहा हैसमय से पहले अपरा रुकावट के साथ, यह बाहरी हो सकता है; अंदर का; मिश्रित (आंतरिक और बाहरी) (चित्र। 24.4)।

बाहरी रक्तस्राव अक्सर सीमांत अपरा रुकावट के साथ प्रकट होता है। उसी समय, उज्ज्वल रक्त निकलता है। गर्भाशय के निचले भाग में उच्च स्थित एक रक्तगुल्म से रक्त आमतौर पर गहरे रंग का होता है। रक्त की हानि की मात्रा टुकड़ी के क्षेत्र और हेमोस्टेसिस के स्तर पर निर्भर करती है। बाहरी रक्तस्राव के साथ, सामान्य स्थिति रक्त की हानि की मात्रा से निर्धारित होती है। आंतरिक रक्तस्राव के साथ, जो, एक नियम के रूप में, केंद्रीय टुकड़ी के साथ होता है, रक्त को एक आउटलेट नहीं मिलता है और, एक रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा बनाकर, गर्भाशय की दीवार में प्रवेश करता है। इस मामले में, सामान्य स्थिति न केवल आंतरिक रक्त हानि से, बल्कि दर्द के झटके से भी निर्धारित होती है।

पेट में दर्दरक्त द्वारा गर्भाशय की दीवार के अंतःस्राव के कारण, इसे ढकने वाले पेरिटोनियम के खिंचाव और जलन के कारण।

दर्द सिंड्रोम, एक नियम के रूप में, आंतरिक रक्तस्राव के साथ मनाया जाता है, जब एक रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा होता है। दर्द बेहद तीव्र हो सकता है। गर्भाशय के पीछे स्थित समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के साथ, काठ का क्षेत्र में दर्द नोट किया जाता है। गर्भाशय की पूर्वकाल सतह पर एक बड़े रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के साथ, एक तेज दर्दनाक "स्थानीय सूजन" निर्धारित किया जाता है।

गर्भाशय की हाइपरटोनिटीआंतरिक रक्तस्राव के साथ मनाया जाता है और यह रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा, रक्त असंतुलन और गर्भाशय की दीवार के अतिवृद्धि के कारण होता है। निरंतर उत्तेजना के जवाब में, गर्भाशय की दीवार सिकुड़ती है और आराम नहीं करती है।

तीव्र भ्रूण हाइपोक्सियायह गर्भाशय की हाइपरटोनिटी और बिगड़ा हुआ गर्भाशय-अपरा रक्त प्रवाह के साथ-साथ प्लेसेंटल एब्डॉमिनल का परिणाम है। यदि सतह का 1/3 या अधिक भाग अलग हो जाए तो फल मर सकता है। पूर्ण अलगाव के साथ, तत्काल भ्रूण मृत्यु होती है। कभी-कभी अंतर्गर्भाशयी भ्रूण की मृत्यु प्लेसेंटल एब्डॉमिनल का एकमात्र लक्षण बन जाती है।

द्वारा नैदानिक ​​पाठ्यक्रमहल्के, मध्यम और गंभीर प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के बीच अंतर।

के लिये सौम्यनाल के एक छोटे से क्षेत्र की टुकड़ी और जननांग पथ से मामूली निर्वहन की विशेषता है। सामान्य स्थिति पीड़ित नहीं होती है। अल्ट्रासाउंड के साथ, एक रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा निर्धारित किया जा सकता है, लेकिन यदि बाहरी जननांग अंगों से रक्त निकलता है, तो हेमेटोमा का पता नहीं चलता है।

बच्चे के जन्म के बाद, आप प्लेसेंटा पर एक संगठित थक्का पा सकते हैं।

प्लेसेंटा (मध्यम गंभीरता) की सतह के 1 / 3-1 / 4 की सीमांत टुकड़ी के साथ, जननांग पथ से थक्कों के साथ एक महत्वपूर्ण मात्रा में रक्त निकलता है। केंद्रीय टुकड़ी और एक रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के गठन के साथ, पेट में दर्द, गर्भाशय की हाइपरटोनिटी दिखाई देती है। यदि बच्चे के जन्म के दौरान टुकड़ी होती है, तो गर्भाशय संकुचन के बीच आराम नहीं करता है। एक बड़े रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के साथ, गर्भाशय में एक असममित आकार हो सकता है और, एक नियम के रूप में, पैल्पेशन पर तेज दर्द होता है। भ्रूण तीव्र हाइपोक्सिया का अनुभव करता है और समय पर प्रसव के बिना मर जाता है।

उसी समय, सदमे के लक्षण विकसित होते हैं, जिसमें मूल रूप से रक्तस्रावी और दर्दनाक दोनों के लक्षण होते हैं।

गंभीर डिग्री में प्लेसेंटल एब्डॉमिनल 1/2 या अधिक क्षेत्र शामिल है। पेट दर्द अचानक प्रकट होता है आंतरिक रक्तस्राव, बाहरी रक्तस्राव कभी-कभी मनाया जाता है। सदमे के लक्षण अपेक्षाकृत जल्दी विकसित होते हैं। जांच और तालमेल पर, गर्भाशय तनावग्रस्त, असममित होता है, जिसमें रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के क्षेत्र में उभार होता है। तीव्र हाइपोक्सिया या भ्रूण की मृत्यु के लक्षण नोट किए जाते हैं।

स्थिति की गंभीरता, माँ के रक्तप्रवाह में प्रवेश के कारण, थ्रोम्बोहेमोरेजिक सिंड्रोम के विकास से रक्त की हानि की मात्रा और बढ़ जाती है एक लंबी संख्याप्लेसेंटल एब्डॉमिनल के स्थल पर सक्रिय थ्रोम्बोप्लास्टिन बनते हैं।

निदानसमय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल पर आधारित है नैदानिक ​​तस्वीररोग; अल्ट्रासाउंड डेटा और हेमोस्टेसिस में परिवर्तन।

निदान करते समय, पीओएनआरपी के निम्नलिखित महत्वपूर्ण लक्षणों पर ध्यान देना चाहिए: रक्तस्राव और पेट दर्द; हाइपरटोनिटी, गर्भाशय की व्यथा; बच्चे के जन्म के दौरान संकुचन के बीच विराम में गर्भाशय की छूट की कमी; तीव्र भ्रूण हाइपोक्सिया या प्रसवपूर्व मृत्यु; रक्तस्रावी सदमे के लक्षण।

पर योनि परीक्षागर्भावस्था के दौरान, गर्भाशय ग्रीवा को संरक्षित किया जाता है, बाहरी ग्रसनी बंद हो जाती है। प्रसव के पहले चरण में, प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के साथ भ्रूण का मूत्राशय आमतौर पर तनावपूर्ण होता है, कभी-कभी गर्भाशय से थक्कों में मध्यम मात्रा में रक्त का निर्वहन होता है। भ्रूण के मूत्राशय को खोलते समय, रक्त के साथ मिश्रित एमनियोटिक द्रव कभी-कभी बाहर निकल जाता है।

यदि समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल का संदेह है, तो अल्ट्रासाउंड जल्द से जल्द किया जाना चाहिए। अनुदैर्ध्य और अनुप्रस्थ स्कैनिंग आपको प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के स्थान और क्षेत्र, रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा के आकार और संरचना को निर्धारित करने की अनुमति देती है। यदि किनारे के साथ प्लेसेंटा की थोड़ी सी टुकड़ी होती है और बाहरी रक्तस्राव होता है, अर्थात। रक्त बहता है, फिर अल्ट्रासाउंड के साथ, टुकड़ी का पता नहीं लगाया जा सकता है।

हेमोस्टेसिस सूचकांक डीआईसी के विकास का संकेत देते हैं।

विभेदक निदानगर्भाशय के हिस्टोपैथिक टूटना, प्लेसेंटा प्रिविया, गर्भनाल वाहिकाओं के टूटने के साथ किया जाता है।

अल्ट्रासाउंड के बिना गर्भाशय के हिस्टोपैथिक टूटना के साथ सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा के समयपूर्व अलगाव को अलग करना बेहद मुश्किल है, क्योंकि उनके लक्षण समान हैं: पेट दर्द, तनाव, गैर-आराम गर्भाशय की दीवार, तीव्र भ्रूण हाइपोक्सिया। एक अल्ट्रासाउंड स्कैन से एक्सफ़ोलीएटेड प्लेसेंटा के एक क्षेत्र का पता चलता है। नहीं तो विभेदक निदानकठिन। हालांकि, चिकित्सा रणनीति अलग नहीं है, अर्थात् आपातकालीन प्रसव आवश्यक है।

प्लेसेंटा प्रिविया की टुकड़ी आसानी से स्थापित हो जाती है, क्योंकि जननांग पथ से रक्त के निर्वहन की उपस्थिति में, शेष लक्षण अनुपस्थित होते हैं। अल्ट्रासाउंड के साथ, प्लेसेंटा के स्थान को निर्धारित करना मुश्किल नहीं है।

उनके म्यान लगाव के दौरान गर्भनाल वाहिकाओं के टूटने पर संदेह करना बहुत मुश्किल है। एक उज्ज्वल लाल रंग का रक्त निकलता है, तीव्र हाइपोक्सिया नोट किया जाता है और प्रसवपूर्व भ्रूण की मृत्यु संभव है। स्थानीय व्यथा और हाइपरटोनिटी अनुपस्थित हैं।

प्रबंधन रणनीतिसमय से पहले अपरा रुकावट के साथ, यह निर्धारित किया जाता है:

टुकड़ी की मात्रा;

खून की कमी की डिग्री;

गर्भवती महिला और भ्रूण की स्थिति;

गर्भावस्था की अवधि;

हेमोस्टेसिस की स्थिति।

गर्भावस्था के दौरानसामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा की एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ, सीज़ेरियन सेक्शन द्वारा आपातकालीन डिलीवरी का संकेत दिया जाता है, गर्भावस्था की अवधि और भ्रूण की स्थिति की परवाह किए बिना। ऑपरेशन के दौरान, मांसपेशियों की दीवार में और सीरस झिल्ली (कूवेलर के गर्भाशय) के नीचे रक्तस्राव का पता लगाने के लिए गर्भाशय की जांच की जाती है। कुवेलर के गर्भाशय के साथ, शास्त्रीय प्रसूति के सिद्धांतों के अनुसार, गर्भाशय को हमेशा पहले हटा दिया गया था, क्योंकि गर्भाशय की दीवार में एक हेमेटोमा अनुबंध करने की क्षमता को कम कर देता है और बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बनता है। वर्तमान में अत्यधिक विशिष्ट अस्पतालजहां प्रदान करना संभव है आपातकालीनएक संवहनी सर्जन की भागीदारी के साथ-साथ ऑटोलॉगस रक्त के अंतर्गर्भाशयी पुनर्निवेश और रोगी के रक्त को इकट्ठा करने के लिए एक उपकरण का उपयोग करने की संभावना के साथ; प्रसव के बाद, आंतरिक इलियाक धमनियों को लिगेट किया जाता है ( ए. इलिका अंतरराष्ट्रीय) रक्तस्राव न होने पर ऑपरेशन वहीं खत्म हो जाता है, गर्भाशय सुरक्षित रहता है। निरंतर रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय का विलोपन करना आवश्यक है।

यदि गर्भवती महिला और भ्रूण की स्थिति में काफी गड़बड़ी नहीं है, तो कोई स्पष्ट बाहरी या आंतरिक रक्तस्राव नहीं है (अल्ट्रासाउंड के अनुसार एक छोटा गैर-प्रगतिशील रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा), एनीमिया, 34 सप्ताह तक की गर्भकालीन आयु के साथ, अपेक्षित रणनीति संभव हैं। भ्रूण की स्थिति (डॉप्लरोमेट्री, कार्डियोटोकोग्राफी) की निरंतर निगरानी के साथ, अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में गर्भावस्था की जाती है। थेरेपी में शामिल है बिस्तर पर आरामऔर परिचय में शामिल हैं एंटीस्पास्मोडिक्स, एंटीप्लेटलेट एजेंट, मल्टीविटामिन, एंटीनेमिक दवाएं। संकेतों के अनुसार, ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान की अनुमति है।

प्रसव मेंसमय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल और रोग की एक स्पष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ, एक सिजेरियन सेक्शन किया जाता है।

पर सौम्य रूपअलगाव, प्रसव और भ्रूण में महिला की संतोषजनक स्थिति, गर्भाशय का सामान्य स्वर, प्रसव प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से किया जा सकता है। एक प्रारंभिक एमनियोटॉमी आवश्यक है, क्योंकि एमनियोटिक द्रव के टूटने से रक्तस्राव में कमी आती है, मातृ रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिन का प्रवाह होता है, और श्रम को तेज करता है, विशेष रूप से एक पूर्ण अवधि के भ्रूण के साथ। प्रसव को मां के हेमोडायनामिक्स की निरंतर निगरानी में किया जाना चाहिए, सिकुड़ा गतिविधिगर्भाशय और भ्रूण की धड़कन। केंद्रीय शिरा में एक कैथेटर डाला जाता है और संकेतों के अनुसार, जलसेक चिकित्सा की जाती है। एमनियोटॉमी के बाद श्रम की कमजोरी के साथ, गर्भाशय को प्रशासित किया जा सकता है। एपिड्यूरल एनेस्थीसिया की सलाह दी जाती है। श्रम के दूसरे चरण के अंत में, सिर के फटने के बाद, गर्भाशय के संकुचन को बढ़ाने और रक्तस्राव को कम करने के लिए ऑक्सीटोसिन निर्धारित किया जाता है।

श्रम के दूसरे चरण में टुकड़ी की प्रगति या स्पष्ट लक्षणों की उपस्थिति के साथ, रणनीति श्रम और भ्रूण में महिला की स्थिति, छोटे श्रोणि में पेश करने वाले भाग के स्थान द्वारा निर्धारित की जाती है। श्रोणि गुहा के चौड़े हिस्से में और ऊपर स्थित सिर के साथ, एक सिजेरियन सेक्शन दिखाया गया है। यदि प्रस्तुत भाग श्रोणि गुहा के एक संकीर्ण हिस्से में और नीचे स्थित है, तो एक मस्तक प्रस्तुति के साथ लगाया जाता है प्रसूति संदंश, और ब्रीच प्रस्तुति में, भ्रूण को श्रोणि के अंत से निकाला जाता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि मेंप्लेसेंटा को अलग करने के बाद, गर्भाशय की मैन्युअल जांच की जाती है। रक्तस्राव को रोकने के लिए, एंज़ाप्रोस्ट को आइसोटोपिक सोडियम क्लोराइड समाधान में 2-3 घंटे के लिए अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है।

प्रारंभिक या देर से प्रसवोत्तर अवधि में जमावट का विघटन ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लेटलेट द्रव्यमान के आधान के लिए एक संकेत है, संकेतों के अनुसार, रक्त आधान किया जाता है। बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ दुर्लभ स्थितियों में, रक्तस्रावी सदमे के लक्षण, ताजा दाता रक्त का आधान संभव है। प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव को रोकने के लिए, आंतरिक इलियाक धमनियों को बंद करने की सलाह दी जाती है और, यदि उपयुक्त उपकरण उपलब्ध हों,

गर्भाशय की धमनियों का उभार।

भ्रूण के लिए परिणाम।समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के साथ, भ्रूण आमतौर पर तीव्र हाइपोक्सिया से पीड़ित होता है। यदि समय पर प्रसूति देखभाल प्रदान की जाती है और जल्दी पर्याप्त नहीं है, तो उसकी प्रसवपूर्व मृत्यु हो जाती है।

गर्भवती महिलाओं की परीक्षा की योजना जो बाद में गर्भावस्था के दौरान रक्त स्राव के साथ अक्षम महिलाओं के पास आती हैं

रक्तस्राव के साथ प्रसूति सुविधा में प्रवेश करने वाले मरीजों को किया जाता है: सामान्य स्थिति का आकलन; इतिहास का संग्रह; बाहर प्रसूति परीक्षा; भ्रूण के दिल की आवाज़ सुनना; बाह्य जननांगों की जांच और रक्त स्राव की प्रकृति का निर्धारण। एक अल्ट्रासाउंड स्कैन दिखाया जाता है (बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ, यह ऑपरेटिंग कमरे में किया जाता है)।

वर्तमान में, प्रसवपूर्व क्लीनिकों के अभ्यास में अल्ट्रासाउंड के व्यापक परिचय के कारण, प्लेसेंटा प्रिविया को पहले से जाना जाता है। स्थापित प्लेसेंटा प्रिविया और प्रवेश के बाद रक्तस्राव के साथ, रोगी को ऑपरेटिंग कमरे में स्थानांतरित कर दिया जाता है। अन्य स्थितियों में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ, सबसे पहले, समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल को बाहर करना आवश्यक है।

यदि बाहरी प्रसूति और अल्ट्रासाउंड परीक्षा के दौरान, समय से पहले टुकड़ी की पुष्टि नहीं की जाती है, तो कटाव और गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर को बाहर करने के लिए दर्पणों में गर्भाशय ग्रीवा और योनि की दीवारों की जांच आवश्यक है; गर्भाशय ग्रीवा के पॉलीप्स; वैरिकाज़ नसों का टूटना; चोट।

यदि इस विकृति का पता चला है, तो उचित उपचार किया जाता है।

बच्चे के जन्म के दौरान योनि परीक्षा के लिए किया जाता है:

ग्रीवा फैलाव की डिग्री का निर्धारण;

योनि में रक्त के थक्कों की पहचान, पश्चवर्ती फोर्निक्स में, जो वास्तविक रक्त हानि को निर्धारित करने में मदद करता है;

योनि जन्म नहर के माध्यम से श्रम के प्रबंधन को हल करते समय एक एमनियोटॉमी करना।

योनि परीक्षा एक विस्तारित ऑपरेटिंग कमरे के साथ की जाती है, जब रक्तस्राव में वृद्धि के साथ, पेट और सिजेरियन सेक्शन को तत्काल करना संभव होता है।

डायपर, चादरें तौलकर और योनि में रक्त के थक्कों को ध्यान में रखते हुए रक्त की कमी का निर्धारण किया जाता है।