Ošetrovateľská anamnéza hospitalizovaného pacienta. Pravidlá vedenia zdravotnej dokumentácie

Návod

2011

Schválené Federálnou migračnou službou Irkutskej lekárskej univerzity 11. decembra 2006.

Protokol č.3

Recenzent:

RI. Chernykh, kandidát lekárskych vied, asistent oddelenia nemocničnej terapie č. 2 s cyklom prof. choroby.

Editor seriálu: hlavu Katedra fakultnej terapie, prof., doktor lekárskych vied Kozlová N.M.

Kovaleva L.P. História ochorenia. Irkutsk: Vydavateľstvo IGMU; 2009 20 s.

Učebnica je venovaná pravidlám vypĺňania a vedenia anamnézy a je určená pre študentov medicíny, stážistov a klinických rezidentov.

Vydavateľ: Irkutsk Forward LLC

"Poznanie choroby je polovica liečby"

M.Ya. Mudrov

PREHĽAD HISTÓRIE PRÍPADU

Pasová časť

Sťažnosti pacienta pri prijatí

História ochorenia

História života pacienta

Údaje objektívneho vyšetrenia

Predbežná diagnóza (formulácia)

Zdôvodnenie predbežnej diagnózy

Plán prieskumu

Liečebný plán

Pozorovacie denníky

Vyšetrenie vedúcim katedry, konzultantom.

Epikríza v štádiu (s odôvodnením klinickej diagnózy a zhodnotením stavu pacienta)

Súhrn prepustenia (s odôvodnením konečnej klinickej diagnózy, formuláciou konečnej klinickej diagnózy)

Posmrtná epikríza

Patologická diagnóza

VŠEOBECNÉ PRAVIDLÁ PRE PÍSANIE PRÍPADOVEJ HISTÓRIE

Odrážajú sa hlavne patologické zmeny

História je písaná rukou

Rukopis musí byť čitateľný

Uvedomte si právnu zodpovednosť lekára.

1. Pasová časť

Kto poslal pacienta, dátum a čas prijatia na kliniku, dátum prepustenia/úmrtia.

Celé meno.

Vek, vzdelanie, miesto výkonu práce v čase hospitalizácie, povolanie, skupina postihnutia.

Adresa bydliska, telefónne číslo do firmy alebo domov.

Diagnóza odporúčania.

Diagnóza lekárom na pohotovosti

Klinická diagnóza (s uvedením dátumu diagnózy a podpisu lekára, ktorý ju stanovil)

Konečná diagnóza (pri prepustení).

Musí sa zohľadniť aj toto: krvná skupina, predchádzajúce infekcie (vírusová hepatitída, HIV atď.), hygiena, intolerancia lieky.

Príklad titulnej strany anamnézy hospitalizovaného pacienta

Kód formulára OKUD
Kód inštitúcie podľa OKPO

_______ Klinická nemocnica č.3 __________________________________

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie LEKÁRSKA DOKUMENTÁCIA

Poistenie "kapitál" 00205/016086 Tlačivo č.003/у

PRAVIDLÁ PRE VEDENIE ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE

Lekárska dokumentácia hospitalizovaného pacienta (anamnéza) tlačiva č. 000/u-80

Nemocničný zdravotný záznam je právny dokument, takže všetky záznamy v ňom musia byť jasné a ľahko čitateľné. Pri oprave nemôžete použiť bieliace prostriedky - nesprávne informácie sú prečiarknuté a vedľa nich sú napísané správne informácie s podpisom úradníka a pokynom „veriť opraveným informáciám“.

Pasová časť

Pri prijatí pacienta personál recepcie zapíše informácie o pase na prednú stranu zdravotnej karty.

Zdravotná knižka musí obsahovať dátum a presný čas návštevy pacienta na pohotovosti, hospitalizácie, prepustenia a úmrtia.

Údaje o krvnej skupine, Rh faktore, intolerancii lieky zadáva ošetrujúci (prijímajúci) lekár pri prvom vyšetrení pacienta, okrem prípadov, keď tieto údaje nie je možné získať.

Je potrebné uviesť údaje o pôrodnej anamnéze: odkedy má pacient priebežné potvrdenie o práceneschopnosti, číslo potvrdenia o práceneschopnosti.

Záznam o vydaní dokladu osvedčujúceho skutočnosť dočasnej invalidity vyhotovuje ošetrujúci lekár podľa ustanovených pravidiel.

Stanovenie diagnózy

V zdravotnom zázname je uvedená diagnóza odosielajúcej inštitúcie; Vstupná diagnóza je umiestnená na prednej strane karty ihneď po vyšetrení pacienta (diagnostika je kompletná s uvedením sprievodnej patológie bez skratiek).

Klinická diagnóza sa zaznamená na prednú stranu zdravotnej dokumentácie do troch pracovných dní od prijatia pacienta do nemocnice.

Konečná diagnóza sa zaznamená po prepustení pacienta v rozšírenej forme s uvedením kódu ICD-10. Človek by sa mal snažiť identifikovať jedno základné ochorenie, ktoré určuje závažnosť a prognózu ochorenia. Druhé hlavné (kombinované) ochorenie sa zisťuje len v prípade iného ochorenia, ktoré nie je menej významné pre posúdenie závažnosti a prognózy ako hlavné.

Diagnóza by mala zahŕňať všetky komplikácie a sprievodné ochorenia, ktoré sú relevantné pre manažment pacienta.

Hospitalizácia

Pohotovostného pacienta vyšetrí službukonajúci lekár ihneď po prijatí s uvedením dátumu a času vyšetrenia a mena lekára. Plánovaný pacient musí byť vyšetrený ošetrujúcim lekárom do 3 hodín od prijatia do nemocnice.

U plánovaných pacientov sa stav príjmu zaznamenáva počas aktuálneho pracovného dňa, u pacientov na pohotovosti - počas vyšetrenia. Záznamy v stave prijatia by mali byť informatívne a mali by obsahovať údaje klinického významu.

Sťažnosti pacienta a anamnéza sú podrobne zaznamenané, čo naznačuje významné znaky, ktoré sú dôležité pre stanovenie diagnózy a vypracovanie plánu liečby.

Lekárska anamnéza odzrkadľuje faktory súvisiace so stanovením diagnózy, hodnotením závažnosti a prognózy ochorenia alebo s ovplyvňovaním manažmentu pacienta.

Životná anamnéza obsahuje informácie o prítomnosti alergických reakcií, špecifických infekčných ochoreniach (tuberkulóza, pohlavné choroby, vírusová hepatitída, HIV infekcia a pod.), predchádzajúcich krvných transfúziách, predchádzajúcich ochoreniach a operáciách.

Údaje o histórii poistenia musia byť uvedené: odkedy má pacient nepretržité potvrdenie o práceneschopnosti. Uvádzajú sa údaje o potvrdeniach o práceneschopnosti za posledných 12 mesiacov. V prípade neukončeného prípadu dočasnej invalidity a pacient má otvorené potvrdenie o práceneschopnosti uviesť číslo primárneho potvrdenia o práceneschopnosti a jeho trvanie; predĺženie potvrdenia o práceneschopnosti nad 15 dní sa vykonáva s povolením lekárskej komisie (príkaz N31n zo dňa 1. 1. 2001).

Ak má pacient skupinu so zdravotným postihnutím, objasní sa, či pracuje alebo nie, uvedie sa dôvod, ktorý spôsobil postihnutie, dátum zriadenia skupiny a termín ďalšieho opätovného vyšetrenia.

Údaje o počiatočnom vyšetrení sú vyplnené stručne pre všetky orgány a systémy dostupné na kontrolu. Zistené patologické zmeny sú podrobne opísané s uvedením charakteristické príznaky a syndrómy.

V prípadoch zranení, ktoré si môžu vyžadovať súdnolekárske vyšetrenie, sú podrobne opísané všetky zranenia prítomné u pacienta.

Na konci prijímacieho stavu sa musí sformulovať klinická diagnóza, plán vyšetrenia a liečba s uvedením liekov (obchodný názov v latinčine), dávok, frekvencie a spôsobu podávania.

Pri prevoze pacienta z jedného oddelenia na druhé v rámci tej istej nemocnice, preložená epikríza obsahujúci stručnú anamnézu, liečbu a diagnostické opatrenia, účel prekladu.

Informovaný súhlas

Nevyhnutným predpokladom lekárskeho zákroku je informovaný dobrovoľný súhlas občana, ktorý je vyhotovený v písomnej forme podľa stanoveného postupu a podpísaný pacientom.

V prípadoch, keď stav občana neumožňuje prejaviť vôľu a zásah je naliehavý, o otázke jeho vykonania v záujme občana rozhoduje zastupiteľstvo, a ak nie je možné zastupiteľstvo zvolať, prítomný (služobného) lekára priamo, s následným upovedomením o podaní liečebný ústav, potvrdí zápisom do zdravotnej dokumentácie.

Získajte celý text

Súhlas s lekárskym zákrokom vo vzťahu k osobám mladším ako 15 rokov a občanom uznaným za právne nespôsobilých dávajú ich zákonní zástupcovia. V prípade neprítomnosti zákonných zástupcov rozhoduje o zdravotnom zákroku konzílium, a ak nie je možné zhromaždiť konzílium, priamo ošetrujúci (služobný) lekár s následným upovedomením úradníkov zdravotníckeho zariadenia a zákonných zástupcov pacienta. .

Informácie o nadchádzajúcom lekárskom zásahu sa pacientovi poskytujú vo forme, ktorá je mu prístupná. Pacient je informovaný o existujúcom ochorení, metódach a cieľoch liečby, možné riziko, vedľajšie účinky a očakávané výsledky. Na základe poskytnutých informácií sa vykoná zápis do zdravotnej dokumentácie. Získava sa aj súhlas na transfúziu. biologické tekutiny: krv, plazma a ich zložky. V tomto prípade musí byť pacient informovaný o možné komplikácie a riziko nákazy HIV, vírusová hepatitída, syfilis v séronegatívnom období.

Vedenie lekárskeho záznamu

Zápisy do zdravotnej dokumentácie by sa mali robiť v chronologickom poradí s uvedením dátumu a času. Lekár by si mal viesť denníky aspoň 3-krát týždenne. Pacienti vo vážnom alebo stredne ťažkom stave, ako aj pacienti, ktorí potrebujú dennú starostlivosť dynamické pozorovanie, denníkové záznamy sa robia denne, v prípade potreby aj niekoľkokrát denne (obj. č. 000 zo dňa 6. 9. 86).

Denníky odrážajú dynamiku stavu pacienta, objektívne vyšetrenie, laboratórne parametre, ktoré sú nevyhnutné pre prognózu a taktiku manažmentu, sú opodstatnené zmeny v pláne vyšetrení a liečby.

Primár oddelenia vyšetrí prijatých plánovaných pacientov najneskôr do troch dní odo dňa prijatia. Pacienti, ktorí sú vo vážnom stave alebo vyžadujú denné dynamické sledovanie, by mal byť vyšetrený manažérom do 24 hodín od momentu hospitalizácie. Návštevy primárov oddelení sa uskutočňujú raz týždenne, doložené záznamom v zdravotnej dokumentácii o stave pacienta v čase s odporúčaniami diagnostiky a liečby a podpísané osobne primárom oddelenia.

Záznamy konziliárnych lekárov musia obsahovať dátum a čas vyšetrenia, odbornosť a priezvisko konziliára, popis patologických zmien, diagnózu a odporúčania pre ďalší postup.

Záznamy z konzultácií musia obsahovať dohodnuté stanovisko k diagnóze, odporúčania na vyšetrenie a liečbu. V prípade osobitného postavenia jedného z účastníkov konzultácie sa zaznamenáva aj jeho stanovisko. Odporúčania rady sú povinné. Ak ich z nejakého dôvodu nie je možné vykonať, ošetrujúci lekár je povinný o tom upovedomiť predsedu poradne a vykonať príslušný záznam v zdravotnej dokumentácii.

Predpisovanie liekov je napísané v latinčine, akékoľvek skratky názvu lieku sú zakázané; uvádza sa dátum predpisu av prípade núdze aj hodina predpisu každého lieku; Musí byť uvedená koncentrácia, dávka lieku, frekvencia užívania (na jednorazové použitie, denná doba), spôsob podania a dátum vysadenia každého lieku. V súlade s vyhláškou č. 000n z 1. januára 2001 sa používajú medzinárodné nechránené názvy liekov, výnimočné prípady(individuálna intolerancia, významné rozdiely v skutočnosti sa nepoužívajú žiadne medzinárodné názvy).

Voľba liečivá droga závisí od konkrétnej klinickej situácie, odporúčaní autoritatívnych odborných organizácií, existujúcich spoľahlivých dôkazov o účinnosti lieku a nemožno ich obmedziť na normy a zoznam životne dôležitých liekov.

Ak je predpísaných 5 a viac liekov, predpis potvrdzuje podpisom primár oddelenia (objednávka č. 000n zo dňa 1. januára 2001).

Evidencia transfúzií biologických tekutín, podávania omamných a silne účinných liekov sa vykonáva podľa predpisov rezortných poriadkov a potvrdených ošetrujúcim lekárom.

Minimálne raz za dva týždne sa vypracúva etapová epikríza, ktorá odráža dynamiku ochorenia a ďalšiu taktiku liečby pacienta. Štádium epikrízy obsahuje dynamické zmeny v stave pacienta; komplikácie počas liečby; zhrnúť výsledky laboratórny výskum, ako aj konzultácie; na základe diagnózy určiť ďalší spôsob liečba, uveďte stupeň jej účinnosti, dôvod zlyhania; dôvody predĺženej hospitalizácie; epikríza by mala odrážať nielen to, čo lekár urobil, ale aj to, čo si myslel o svojom pacientovi, jeho chorobe a liečbe.

Presun pacienta od jedného lekára k druhému kvôli dohľadu musí byť zaznamenaný v anamnéze.

Funkcie vedenia lekárskeho záznamu na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť(JIS)

Na JIS pacienta pozoruje ošetrujúci lekár špecializovaného oddelenia a službukonajúci resuscitátor, čo sa zapisuje do anamnézy.

Získajte celý text

Keď je pacient prijatý na JIS, prijímajúci lekár stručne opíše stav pacienta, uvedie diagnózu alebo vedúci syndróm a plánovanú liečbu.

Denníky pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti vypisuje ošetrujúci lekár (prednosta) špecializovaného oddelenia každý deň.

Na JIS si denníky zaznamenávajú službukonajúci lekári najmenej trikrát denne. Záznamy v denníkoch by mali odrážať dynamiku stavu pacienta a najdôležitejšie vitálne znaky tela.

Prednosta JIS denne vyšetruje všetkých pacientov na oddelení. Primár špecializovaného oddelenia ich denne vyšetruje, denníkové záznamy sa robia minimálne 2-krát týždenne.

Pri prevoze pacienta z JIS sa vypracuje transferová epikríza s uvedením základného ochorenia/syndrómu, dynamiky stavu, kritérií prevozu a odporúčanej liečby. Doktor klinické oddelenie posúdi pacienta najneskôr hodinu po prijatí z jednotky intenzívnej starostlivosti a zaznamená krátky klinický obraz pacienta.

Údaje z laboratórnych testov

Výsledky laboratórnych testov, rádiologických, funkčných a endoskopických štúdií musia byť dokončené, zaznamenané alebo vložené do anamnézy do 24 hodín od dátumu štúdie.

Zdravotný záznam by mal obsahovať originály laboratórnych vyšetrení s uvedením dátumu a času ich vyhotovenia, základné elektrokardiogramy (pri prijatí, prepustení, dôležité pre posúdenie dynamiky stavu), údaje z Holterovho monitorovania s EKG, denný krvný tlak s obrázkami/grafmi odrážajúce existujúce odchýlky a vypočítané parametre.

Záznam rádiologického lekára, endoskopistu, lekára funkčná diagnostika by mal odrážať úplný obraz o skúmanom orgáne alebo systéme, patologických zmenách, funkčnom stave a pokroku štúdie. Záver by mal odrážať zistené zmeny alebo navrhovanú diagnózu.

Zadávacie hárky

Neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej dokumentácie je menovací hárok. Ošetrujúci lekár vypisuje recepty prehľadne, podrobne, vo forme vylučujúcej nejednoznačný alebo svojvoľný výklad, uvádza dátum predpisu a dátum vysadenia liekov. Sestra vykoná exekúciu v deň objednania, osvedčí svojím podpisom a uvedie dátum objednania.

Lieky sú napísané v latinčine s uvedením medzinár rodový názov lieky, dávku, frekvenciu a spôsob podávania.

Namiesto objednávkového hárku na jednotke intenzívnej starostlivosti je vedený úradný formulár 01 1/u, kde sa okrem hlavných životne dôležitých parametrov evidujú všetky lekárske predpisy podpísané lekárom, zdravotná sestra.

Teplotný list uchováva zdravotná sestra. Dynamika teploty sa zaznamenáva najmenej dvakrát denne.

Extrakt

Súhrn vypúšťania musí obsahovať krátka forma história súčasnej hospitalizácie, diagnóza, hlavné testy, ktoré ju potvrdzujú, vykonaná liečba a výsledky.

Epikríza musí obsahovať odporúčania pre ďalší manažment pacienta, informáciu o dočasnej strate práceneschopnosti (vrátane čísla a dátumu potvrdenia o pracovnej neschopnosti). Odporúčania na ďalšie použitie liekov musia obsahovať názov v ruštine pre každý liek, lieková forma(tablety, roztok a pod.), jednorazová dávka a frekvencia podávania počas dňa, plánovaná dĺžka podávania. Liečivá droga uvedené vo forme medzinárodného nechráneného názvu liekov, príklady obchodné názvy môžu byť v prípade potreby uvedené v zátvorkách. V prípade neznášanlivosti, výrazných rozdielov v účinku alebo absencie medzinárodného nechráneného názvu je možné použiť obchodné meno liek.

Výpis zo zdravotnej dokumentácie sa vyhotovuje v tlačenej podobe v dvoch rovnakých vyhotoveniach, z ktorých jeden zostáva v zdravotnej dokumentácii, druhý dostane pacient. Výpis podpisuje ošetrujúci lekár a primár oddelenia uvedenými menami. Kópia odovzdaná pacientovi je potvrdená pečaťou.

Pri prepustení pracujúceho pacienta z nemocnice sa vydáva potvrdenie o práceneschopnosti. Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti sa vystavuje pacientovi na celý čas pobytu v nemocnici. Ak má pacient nepretržité potvrdenie o práceneschopnosti dlhšie ako 15 dní, jeho predĺženie mu vydáva lekárska komisia nemocnice.

Zdravotnú dokumentáciu možno vydať z archívu na žiadosť súdu, vyšetrovania a prokuratúry s povolením správy nemocnice. Na žiadosť pacienta je možné vyhotoviť kópie zdravotnej dokumentácie a niektorých druhov vyšetrení. Kópia zdravotnej dokumentácie sa vydáva so súhlasom vedúceho lekára. Na žiadosť pacientov, s povolením správy, sklo a bloky bioptického materiálu a röntgenových lúčov so zodpovedajúcou poznámkou v zdravotnej dokumentácii. Zdravotná dokumentácia sa uchováva v nemocničnom archíve 25 rokov, o vhodnosti ďalšieho uchovávania alebo zničenia zdravotnej dokumentácie rozhoduje po uplynutí tejto doby správa nemocnice.

Smrť pacienta

V prípade úmrtia pacienta vyplňte zdravotnú dokumentáciu posmrtná epikríza. Posmrtná epikríza obsahuje krátka história hospitalizácie, dynamika symptómov, laboratórne testy potvrdzujúce diagnózu, poskytnutá liečba. Príčina a okolnosti smrti a vykonané opatrenia sú podrobne opísané v chronologickom poradí. resuscitačné opatrenia s uvedením dávok a cesty podávania liekov, trvania kardiopulmonálna resuscitácia, počet a výkon výbojov defibrilátora. Diagnóza sa stanovuje s uvedením hlavnej (konkurenčnej, kombinovanej) choroby, jej komplikácií, pozadia a sprievodných ochorení. Diagnóza musí jasne uvádzať príčinu smrti.

Ak k úmrtiu pacienta došlo pred vyšetrením ošetrujúceho lekára špecializovaného oddelenia, napríklad cez víkendy a sviatky, do niekoľkých hodín od hospitalizácie, večer a v noci, posmrtná epikríza sa vyhotovuje spoločne lekárom pohotovosti alebo jednotky intenzívnej starostlivosti, ktorý pacienta ošetroval, a lekárom špecializovaného oddelenia. V tomto prípade musí lekár, ktorý pacienta liečil, premietnuť svoj názor na diagnózu do stavu prijatia.

Po vykonaní patologického vyšetrenia mŕtvoly sa najneskôr do 10 dní do chorobopisu zapíše krátky protokol štúdie s podrobnou patologickou diagnózou a epikrízou a v prípade nesúladu medzi diagnózami aj predpokladaná príčina a miera odchýlky.

Zaznamenanie príčin smrti na úmrtnom liste sa vykonáva v prísnom súlade so stanovenými požiadavkami:

· v každom pododseku I. časti je uvedená len jedna príčina smrti, v tomto prípade riadok písmena a), riadky písmen a) ab) alebo riadky písmen a), b) ac) je možné vyplniť. Riadok písmena d) sa vypĺňa, ak príčinou smrti je zranenie a otrava;

· vyplnenie časti I ods. 19 potvrdenia sa vykonáva v opačnom poradí ako hlavná choroba s komplikáciami: znenie hlavnej choroby sa uvádza spravidla na riadku písm. c). Potom sa vyberú 1-2 komplikácie, z ktorých vytvoria „logickú postupnosť“ a zapíšu ich do riadkov písmen a) ab). V tomto prípade musí byť stav napísaný v riadku nižšie príčinou stavu napísaného v riadku vyššie;

· v časti I odseku 19 možno evidovať len jednu nozologickú jednotku, ak to neustanovujú osobitné pravidlá MKN-10.

PREHĽAD HISTÓRIE PRÍPADU

Pokyny pre 3-4 ročných študentov lekárskych univerzít

napísať anamnézu pre kurz všeobecnej chirurgie

MOSKVA 2010

Spracoval prednosta Kliniky všeobecnej chirurgie Lekárskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity profesor N.A. Kuznecovová.

ÚVOD

Navrhovaný diagram anamnézy je určený pre študentov lekárske univerzityštudentov všeobecnej chirurgie a je zameraný na uľahčenie a rozvoj správnych zručností objektívne vyšetrenie chirurgického pacienta, ich objasnenie anamnézy, správnu interpretáciu získaných údajov a registráciu prvého študenta chirurgickej anamnézy.

Anamnéza študenta musí spĺňať základné požiadavky na primárnu zdravotnú dokumentáciu – zdravotnú dokumentáciu hospitalizovaného pacienta.

Lekárska anamnéza hospitalizovaného pacienta je hlavným lekárskym dokumentom, ktorý sa zostavuje pre každého prijatého pacienta a obsahuje všetky potrebné informácie charakterizujúce stav pacienta počas celého pobytu v nemocnici, organizáciu jeho liečby, údaje z objektívnych štúdií a receptov.

Tento dokument pozostáva z pasovej časti, diagnózy z odosielajúcej inštitúcie, diagnózy pri prijatí, stručnej anamnézy, sťažností pacienta, stavu pacienta v čase prijatia, údajov o vyšetrení pacienta pri prijímacie oddelenie. Následne ošetrujúci lekár stanoví plán vyšetrenia pacienta, predpíše liečbu a denne zaznamenáva informácie o stave pacienta do anamnézy, posúdi účinnosť liečby. Pri prepustení pacienta ošetrujúci lekár vyhotoví epikrízu, ktorá stručne zhrnie údaje o stave pacienta pri prijatí a odchode, zdôvodní diagnózu a uvedie terapeutické opatrenia a ich účinnosti, sú uvedené odporúčania pre ďalšiu liečbu a režim pacienta (pozri prílohu).

Pri písaní anamnézy študentmi 3. ročníka počas štúdia predmetu všeobecná chirurgia z dôvodu krížovej prípravy na oddelení a nemožnosti pozorovania pacienta v čase považujeme písanie denníkov a prepúšťacích súhrnov za nevhodné.

Podľa štruktúry „študentskej“ anamnézy chirurgického pacienta je vhodné po oboznámení sa s údajmi z pasu pacienta zistiť sťažnosti a údaje o anamnéze, preskúmať aktuálny stav a miestny stav pacienta. Ďalej sa oboznámte s tabuľkou pacienta, analyzujte štúdie vykonané na pacientovi a poskytnutú liečbu s posúdením dynamiky jeho objektívneho stavu od okamihu prijatia do okamihu vášho dohľadu. Na základe všetkých získaných údajov musíte identifikovať patologické syndrómy, ktoré pacient má, zdôvodniť ich, a ak patológia pacienta patrí medzi nozológie študované v rámci tohto odboru (pozri prílohu), potom sformulovať klinickú diagnózu a zdôvodniť ju, ak táto choroba nebola študovaná, môžeme sa obmedziť iba na formuláciu a odôvodnenie patologických syndrómov (pozri prílohu).

Ruská štátna lekárska univerzita

ich. Pirogov

Klinika všeobecnej chirurgie Lekárskej fakulty

Vedúci katedry: prof. Doktor lekárskych vied Kuznecov N.A.

Vyučujúci: doc. Ph.D. Laberko L.A.

HISTÓRIA CHOROBY

CELÉ MENO. pacient: Zhmaydin Valery Sergeevich. Vek: 63 rokov.

Termín prijatia do nemocnice: 19.10.2010 Termín supervízie: 22.10.2010

Klinická diagnóza alebo patologické syndrómy:

KURÁTOR: študent 4. ročníka, 453 skupín

Fakulta medicíny

I. PASOVÁ ČASŤ

1. Priezvisko, meno, priezvisko

3. Vek

4. Trvalý pobyt

5. Profesia

6. Dátum prijatia

7. Dátum dohľadu

II. REKLAMÁCIE

Táto časť obsahuje hlavné sťažnosti pacienta v čase dohľadu.

Pri opise bolestivých javov, ktoré obťažujú pacienta, by sa na prvom mieste mali dostať sťažnosti, ktoré sú najšpecifickejšie (informatívne) na diagnostiku základnej choroby. Zároveň tým najkonkrétnejším bolestivé pocity môžu mať menšiu závažnosť (intenzitu) ako sekundárne.

Táto časť popisuje aj nešpecifické ťažkosti pacienta, ak súvisia s prejavmi základného ochorenia (napríklad horúčka, zimnica, potenie, slabosť).

Každá z uvedených sťažností by mala byť čo najpodrobnejšia podľa nasledujúceho približného plánu.

1. Na čo sa pacient sťažuje?

2. Povaha rušivého javu (napríklad povaha bolesti: stláčanie, bodanie, pálenie, konštantné alebo záchvatovité atď.), Jeho intenzita, trvanie, rýchlosť nárastu a trvanie vývoja (napríklad pri žltačke). ); presná lokalizácia (a ožarovanie) rušivého javu; čas výskytu (deň, noc) rušivého javu; faktory, spôsobujúci vzhľad a/alebo zhoršenie rušivého pocitu (fyzický alebo duševný stres, jedenie, určité pohyby atď.); Ako a ako rýchlo sa bolestivý jav zastaví (uľaví)?

Okrem vyššie uvedených údajov by ste mali pri každej sťažnosti uviesť jej špecifické vlastnosti. Napríklad, ak sa pacient sťažuje na horúčku, je potrebné objasniť rýchlosť a stupeň zvýšenia teploty, hranice jej kolísania počas dňa, trvanie horúčkovitého obdobia, prítomnosť zimnice, potenie a spojenie horúčka s inými bolestivými javmi (kašeľ, dýchavičnosť, bolesť brucha, žltačka atď.). A nakoniec by mal byť opísaný vzťah medzi rôznymi sťažnosťami (ak existujú). Napríklad u pacienta s cholelitiázou je intenzívna kŕčovitá bolesť v pravom hypochondriu po konzumácii mastných jedál často sprevádzaná nevoľnosťou, nekontrolovateľným vracaním a horúčkou.

III. HISTÓRIA SÚČASNEJ CHOROBY (Anamnesis morbi)

Táto časť podrobne popisuje v chronologickom poradí výskyt, priebeh a vývoj prítomného ochorenia od jeho prvých príznakov až po moment, keď študent pacienta vyšetrí.

Súčasné ochorenie treba chápať ako základné ochorenie (teda bolestivý stav, ktorý spôsobil hospitalizáciu). Obraz o anamnéze súčasného ochorenia by si mal urobiť lekár na základe výsluchu pacienta, jeho príbuzných a analýzy údajov z lekárskych dokumentov (výpisy z predchádzajúcej anamnézy, ambulantné karty atď.).

Pri znovuvytváraní Anamnesis morbi sa pokúste získať odpovede na niekoľko dôležité otázky.

1. Ako dlho sa považoval za chorého (alebo bol chorý)?

2. Kde a za akých okolností sa táto choroba prvýkrát objavila?

3. Aké faktory prispeli k vzniku ochorenia?

4. S objavením sa akých znakov (príznakov alebo syndrómov) sa začala skutočná choroba?

5. Kedy a kde ste prvýkrát kontaktovali lekára, aké boli výsledky štúdií, diagnóza ochorenia, povaha a výsledky vtedy vykonanej liečby?

6. Následný priebeh ochorenia:

a) dynamika počiatočné príznaky, objavenie sa nových symptómov;

b) frekvencia exacerbácií, trvanie remisií, komplikácie choroby;

c) použité diagnostické a terapeutické opatrenia ( lieky, fyzioterapia, Kúpeľná liečba), výsledky diagnostických štúdií (krvné testy, testy moču, EKG, údaje röntgenové vyšetrenie atď.), účinnosť liečby;

d) práceneschopnosť počas choroby.

7. Kedy a prečo nastalo skutočné zhoršenie stavu? Aké sú výsledky ambulantnej liečby a vyšetrenia?

8. Hlavné sťažnosti v čase prijatia pacienta do nemocnice. (Za hlavné sťažnosti treba považovať rušivé prejavy choroby, ktoré boli bezprostredným dôvodom súčasnej hospitalizácie pacienta v nemocnici.)

9. Predbežná diagnóza stanovená pacientovi pri prijatí do nemocnice.

10. Vykonané štúdie (uveďte zistené patologické laboratórne údaje a závery vykonaných diagnostických testov) inštrumentálne metódy výskum). Úplné protokoly výskumu sú uvedené v kapitole „Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód“.

11. Vykonané liečebné opatrenia (charakter vykonanej terapie, jej množstvo, chirurgické metódyúpravy (názov vyrábaných produktov chirurgické zákroky s uvedením hlavných etáp operácií: prevádzkový prístup, prevádzkový príjem, dokončenie operácie)).

12. Ako sa zmenil stav pacienta v nemocnici od momentu prijatia do momentu dohľadu a účinnosť poskytnutej liečby?

Treba mať na pamäti, že skutočný nástup ochorenia môže niekedy dlho predchádzať obdobiu, keď sa u pacienta objavia určité príznaky. Môže to byť spôsobené tým, že niektorí pacienti dlho nemusia prejavovať žiadne ťažkosti (alebo si nevšimnúť žiadne javy špecifické pre túto chorobu), a preto sa považujú za chorých kratšie, než v skutočnosti sú. Toto sa často pozoruje u pacientov s ochoreniami periférnych žíl a tepien atď.

Mali by ste sa pokúsiť zistiť u samotného pacienta, či mal nejaké objektívne príznaky ochorenia pred obdobím, kedy mu začalo byť zle. Napríklad pacient s kritickou ischémiou dolnej končatiny mohol niekoľko rokov pred objavením sa prvých subjektívnych príznakov ochorenia pociťovať bolesť v lýtkové svaly.

IV. ŽIVOTNÁ HISTÓRIA (Anamnesis vitae)

Stručné životopisné informácie: Rok; miesto narodenia (keďže existujú rozdiely v prevalencii chorôb v určitých zemepisných oblastiach); v akej rodine sa narodil a akým bol dieťaťom (pretože je potrebné posúdiť sociálne faktory, ktoré pacienta v detstve ovplyvnili); ako rástol a vyvíjal sa (na posúdenie možnej vrodenej patológie). Vzdelávanie. Postoj k vojenská služba, účasť na nepriateľských akciách (ak ste boli prepustení alebo demobilizovaní, musíte uviesť dôvod).

Rodinná a sexuálna anamnéza:

Pre ženy:

· čas objavenia sa menštruácie, jej pravidelnosť, trvanie, bolesť, dátum začiatku posledná menštruácia;

· začiatok sexuálnej aktivity; tehotenstvá, pôrody a potraty (spontánne a umelé), ich načasovanie, počet, výsledky a komplikácie;

· menopauza, čas jej vzniku a príznaky.

Pre mužov:

· začiatok sexuálnej aktivity;

vek pri sobáši, prítomnosť detí.

Anamnéza domácnosti. Bytové a hygienicko-hygienické podmienky v každodennom živote od detstva (hygienická charakteristika bytu a občianskej vybavenosti), klimatické podmienky, rekreácia, trvanie a dostatok telesnej výchovy a športu. Život v ekologicky nepriaznivých oblastiach.

Výživa. Povaha a pravidelnosť výživy, nutričná hodnota diéta.

História práce. V akom veku sa začal pracovný život? Pracovné podmienky a režim (pracovná doba, nočné zmeny, vystavenie poveternostným faktorom, dlhotrvajúci statický, fyzický a psycho-emocionálny stres, teplotné podmienky atď.), povolanie počas celého života. Súvislosť medzi pracovnými a pracovnými rizikami, trvanie ich expozície (toxické chemické zlúčeniny, prach, ionizujúce žiarenie a iné faktory, ktorých kontakt je spojený s typom profesionálnej činnosti pacienta).

Zlé návyky. Fajčenie, pitie alkoholu, drogy, toxické látky (od akého veku, v akom množstve, s akou pravidelnosťou).

Prekonané choroby. Akými chorobami trpel (od detstva), v akom veku a ich následkami a akými chorobami momentálne trpí? Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevodu infekčné choroby tuberkulóza, hepatitída (“žltačka”), pohlavné choroby, kontakt s infekčnými pacientmi. Duševná trauma. Otrava. Rany, traumy, operácie (treba zistiť, aká bola operácia, kedy a kde bola vykonaná, či došlo pooperačné komplikácie– krvácanie, hnisanie atď.). Všimnite si, či krv alebo krvné náhrady boli predtým transfúziou a či sa vyskytli nejaké reakcie (aké?) na tieto transfúzie. Boli podané nejaké parenterálne lieky za posledných 6 mesiacov?

Alergická anamnéza a intolerancia liekov. Dostupnosť alergických ochorení (bronchiálna astma, žihľavka, ekzém a pod.) v anamnéze pacienta a jeho príbuzných. Predchádzajúce užívanie antibiotík, lokálnych anestetík (novokaín, lidokaín). Dostupnosť alergické reakcie na podávanie iných liekov, vakcín a sér s uvedením charakteru prejavov týchto reakcií (vazomotorická nádcha, žihľavka, Quinckeho edém a pod.).

História poistenia. Trvanie poslednej práceneschopnosti; celková dĺžka práceneschopnosti o túto chorobu za posledný kalendárny rok. Zdravotné postihnutie (skupina postihnutia, príčina, čas vzniku).

V. DEDIČNÝ

Údaje o príbuzných: ich vek, zdravotný stav, príčina úmrtia a vek zosnulých rodičov, bratov, sestier, starých rodičov z otcovej aj matkinej strany. Všimnite si prítomnosť malígnych novotvarov, herniálnych výbežkov, kŕčových žíl u blízkych príbuzných, srdcovo-cievne ochorenia(infarkt myokardu, angina pectoris, arteriálna hypertenzia, mŕtvica), endokrinné ochorenia (cukrovka, patológia štítna žľaza) A mentálne poruchy, hemoragická diatéza, alkoholizmus. Prítomnosť tuberkulózy alebo pohlavne prenosných chorôb u blízkych príbuzných.

VI. SÚČASNÝ STAV (Status praesens) 1. VŠEOBECNÁ KONTROLA

Všeobecný stav pacient:

I. uspokojivé,

II. stredná závažnosť,

III. ťažký.

Závažnosť stavu môže byť spôsobená:

1. Gravitácia patologický proces.

2. Stupeň závažnosti funkčných porúch.

3. Pravdepodobnosť vzniku komplikácií choroby.

Aktuálne v klinickej praxi Bolo prijaté hodnotenie závažnosti stavu pacienta pomocou integrálnych klinických a laboratórnych skórovacích škál, čo umožňuje objektívne kvantitatívne hodnotenie stavu. Ak je k dispozícii dostatočné množstvo informácií získaných pri vyšetrení pacienta a obsiahnutých v „stacionárnej“ anamnéze, je potrebné posúdiť závažnosť stavu pacienta pomocou stupnice SAPS (pozri prílohu).

v Vedomie:

2. Zmätený:

· Stupor – pacient je letargický, inhibovaný, adynamický, ale odpovedá na otázky, je orientovaný v mieste a čase, všetky reflexy sú zachované.

· Stupor – pacient sa zdá byť v stave spánku, ale pri intenzívnom podnete (bolesti) otvára oči a na otázky vie odpovedať jednoslabične. Zle orientovaný v čase a mieste.

· Kóma – pacient je v bezvedomí. Dochádza k poklesu alebo vymiznutiu základných reflexov. skóre Glasgowskej stupnice (pozri prílohu).

v Poloha pacienta:

1. aktívna poloha – ide o schopnosť aktívneho pohybu, samostatnej obsluhy;

2. pasívna poloha - stav, keď pacient nemôže samostatne zmeniť polohu, ktorá mu bola pridelená;

3. nútená – poloha, ktorú pacient zastáva na zmiernenie utrpenia.

v Physique.

1. Ústavný typ

· normostenický

· hyperstenické

· astenický

2. Rast. Telesná hmotnosť. Držanie tela (rovné, zhrbené); chôdza (rýchla, pomalá, ataxická, spastická, paretická atď.).

v Telesná teplota: _____ ° C. Jej charakteristiky: nízka (pod 36 stupňov C), normálna (36-37 stupňov C), subfebrilná (do 38 stupňov C), febrilná (do 39 stupňov C), vysoká (nad 39 stupňa C), nadmerne vysoká (nad 40 stupňov C), hyperpyretická (nad 41-42 stupňov C).

v Výraz tváre a zmeny: pokojný, ľahostajný, utrpenie atď. Facies Hyppocratyca (typické pre pacientov s peritonitídou, perforáciou žalúdočného vredu, črevná obštrukcia– tvár je smrteľne bledá, vyčerpaná, vpadnuté tupé oči, špicatý nos, na tvári kvapôčky potu), tvár Corvisaru (tvár pacienta s ťažkým srdcovým zlyhaním je opuchnutá, pokožka je žltkasto bledá s cyanózou pery, špička nosa, uši, ústa sú mierne otvorené, oči matné), facies febris (tvár febrilného pacienta - zvyčajne vzrušená, koža je hyperemická, v očiach sa horúčkovito leskne), facies nephritica ( tvár pacienta s ochorením obličiek – bledá, opuchnutá, s opuchom horných a spodné viečka, s opuchom pod očami), facies mitralis (tvár pacienta s dekompenzovanými mitrálnymi srdcovými chybami - cyanóza pier, cyanotický rumenec na lícach v podobe „mitrálneho motýľa“), facies Basedovica (tvár pacienta s tyreotoxikóza - úzkostný, podráždený alebo vystrašený výraz tváre, rozšírené fisúry očí, protrúzia očných buliev alebo exoftalmus) atď.

v Koža, kožné prívesky (nechty, vlasy) a viditeľné sliznice:

1. Farba (bledoružová, tmavá, hyperemická, hnedastá (bronzová), ikterická, cyanotická ((akrocyanóza alebo difúzna cyanóza)), bledá, žltkastá). Pigmentácia a depigmentácia (vitiligo) a ich lokalizácia.

2. Kožné vyrážky (exantém): forma vyrážky (roseola, papuly, pustuly, vezikuly, erytém, škvrny, buly, „herpetické“ vyrážky (herpes nasalis, labialis, zoster)), lokalizácia a povaha vyrážok (jednorazové alebo viacnásobné ( splývajúce))). Stopy po poškriabaní: lokalizácia, množstvo, prítomnosť ohniskov sekundárna infekcia.

3. Cievne zmeny: teleangiektázie, pavúčie žily, ich lokalizácia a počet. Krvácania: povaha (modriny, petechie, hematómy), ich lokalizácia, veľkosť a množstvo.

4. Jazvy: umiestnenie, farba, veľkosť, spojenie s okolitými tkanivami, bolesť.

5. Trofické zmeny: vredy, preležaniny. Ich lokalizácia, veľkosť, povaha povrchu, prítomnosť a povaha výboja.

6. Viditeľné nádory: lipóm, ateróm, angióm atď. (ich umiestnenie, veľkosť, spojenie s okolitými tkanivami, posunutie, bolesť, farba kože nad nimi).

7. Vlhkosť a turgor kože.

8. Vlasy: Typ vlasov (muž, žena). Vypadávanie vlasov (alopécia). Nechty: tvar (bežné, hodinové sklíčko, koilonychia atď.), farba (ružová, modrastá, bledá), priečne alebo pozdĺžne ryhy, lámavosť.

9. Viditeľné sliznice. Farba (ružová, bledá, ikterická, červená, cyanotická). Vlhkosť. Vyrážky (enantém): lokalizácia a závažnosť.

10. Zev. Sfarbenie, opuch, plak, mandle (veľkosť, farba, prítomnosť hnisu, plaku).

11. Skléra. Farba je normálna (biela), ikterická, modrastá. Prítomnosť injekcie.

v Podkožný tuk.

1. Vývoj (mierny, slabý, nadmerný). Hrúbka kožného záhybu (v cm) v dolnom uhle lopatky. Miesta s najväčším ukladaním tuku (žalúdok, paže, stehná).

2. Edém (edém) – lokalizácia (končatiny, kríže, brucho, tvár), prevalencia (lokálna alebo anasarka), závažnosť (pastovitá, stredná alebo výrazná), konzistencia (mäkká alebo hustá), farba a prítomnosť trofických zmien koža nad edémom.

3. Bolestivosť podkožného tukového tkaniva pri palpácii, prítomnosť krepitov (so vzduchovým emfyzémom podkožného tukového tkaniva), fokálne zhutnenia (ich lokalizácia, veľkosť, bolesť).

v Lymfatické uzliny.

Hmatateľnosť, veľkosť, tvar, konzistencia, bolesť, pohyblivosť, adhézia medzi sebou a okolitými tkanivami, stav kože nad nimi (okcipitálna, príušná, podčeľustná, krčná, supra- a podkľúčová, axilárna, lakťová, inguinálna popliteálna).

Stupeň rozvoja (dobrý, uspokojivý, slabý); svalová atrofia alebo hypertrofia, tonus (zachovaný, znížený, zvýšený), asymetria jednotlivých svalových skupín, sila. Tesnenia, bolesť pri palpácii svalov a aktívnych pohyboch.

Prítomnosť deformácií kostry. Bolesť pri palpácii a poklepaní. Stav koncových falangov prstov (príznak „bubnových prstov“).

v Kĺby.

Konfigurácia; prítomnosť opuchu, zmeny na koži nad nimi; bolesť kĺbov. Hyperémia a lokálna teplota kože nad nimi. Funkcia kĺbov: pohyby v kĺboch (ich bolesť); pocit chrumkavosti pri pohybe; objem aktívnych a pasívnych pohybov.

2. SŤAŽNOSTI DÝCHACIEHO SYSTÉMU

Na začiatku popisu každého orgánového systému sú načrtnuté sťažnosti pacienta súvisiace s poškodením tohto systému. Tieto sťažnosti môžu byť príznakmi základných aj sprievodných ochorení. V tejto časti je zahrnutých aj množstvo nešpecifických sťažností súvisiacich s poškodením rôznych orgánových systémov (slabosť, malátnosť, znížená výkonnosť, horúčka atď.).

· Kašeľ (tussis): jeho povaha (produktivita; hackovanie, štekanie atď.), čas výskytu (deň, noc, ráno), trvanie (konštantný, periodický alebo záchvatový), podmienky výskytu a úľava.

· Spútum (spútum): charakter, farba, konzistencia a vôňa (serózny, hlienový, hlienovohnisavý, hnisavý, hnilobný): množstvo spúta vylučovaného súčasne a počas dňa; prítomnosť krvných nečistôt; poloha, ktorá podporuje lepší výtok spúta (drenážna poloha).

· Hemoptýza (hemoptoe): množstvo uvoľnenej krvi (pruhy, zrazeniny alebo čistá krv – v akom objeme); farba krvi (šarlátová, tmavá, „hrdzavá“ alebo karmínová); podmienky pre vznik hemoptýzy.

· Bolesť (dolor): v hrudníku: lokalizácia, povaha bolesti (ostrá, tupá, bodavá atď.); intenzita (slabá, stredná, silná); trvanie (konštantné alebo paroxysmálne); ožarovanie; spojenie s dýchacími pohybmi, kašľom, polohou tela; stavy, ktoré zmierňujú bolesť.

· Dýchavičnosť (dýchavičnosť): stavy vzniku (v pokoji, pri fyzickej aktivite, pri kašli, zmene polohy tela a pod.), stavy na zmiernenie dýchavičnosti, charakter dýchavičnosti (inspiračné – príznaky ťažkostí pri nádych, výdych – príznaky ťažkostí s výdychom, zmiešané) .

· Dusenie (astma): čas a podmienky výskytu, povaha, závažnosť a trvanie záchvatov, ich úľava.

KONTROLA

v Nos: tvar nosa; povaha dýchania cez nos (voľné alebo ťažké). Výtok z nosa, jeho povaha a množstvo. Krvácanie z nosa.

v Hrtan: deformácia a opuch v oblasti hrtana. Hlas (hlasný alebo tichý, jasný alebo chrapľavý, absencia hlasu - afónia).

v Hrudník:

· Formulár hrudník: normostenický, astenický, hyperstenický; patologické formy hrudníka (emfyzematózne, súdkovité, paralytické, scaphoidné, lievikovité, rachitické). Expresivita supraklavikulárnych a podkľúčových jamiek (plné, zapustené, zatiahnuté); šírka medzirebrových priestorov (široká, mierna, úzka); veľkosť epigastrického uhla (tupý, rovný alebo ostrý); postavenie lopatiek a kľúčnych kostí (nevystupujúce, stredne alebo výrazne vystupujúce, krídlovité lopatky); stav predozadných a bočných rozmerov hrudníka.

· Symetria oboch polovíc hrudníka (zvýšenie alebo zníženie jednej z polovíc, retrakcia alebo protrúzia).

· Zakrivenie chrbtice (kyfóza, skolióza, kyfoskolióza, lordóza).

· Obvod hrudníka a jeho exkurzia pri nádychu a výdychu (pozri).

v Dýchanie:

· Typ dýchania (hrudné, brušné, zmiešané). Symetria dýchacie pohyby(prítomnosť oneskorenia jednej z polovíc hrudníka počas dýchania). Účasť na dýchaní pomocných svalov.

· Počet dýchacích pohybov (RR) za minútu.

· Hĺbka dýchania (plytké alebo hlboké, vrátane Kussmaulovho dýchania).

· Rytmus dýchania (rytmický alebo arytmický vrátane Cheyne-Stokesovho a Biotovho dýchania).

· Pomer dĺžky nádychu a výdychu. Exspiračná, inspiračná alebo zmiešaná dyspnoe.

PALPACIA

Určenie bolestivých oblastí a ich lokalizácia; odpor (elasticita) hrudníka; chvenie hlasiviek v symetrických oblastiach hrudníka (identické, oslabené, na jednej strane zosilnené; kde? - popíšte anatomickými orientačnými bodmi - vertikálne línie hrudníka, rebier a medzirebrových priestorov).

PERKUSIIE PĽÚC

v Porovnávacie perkusie: povaha bicieho zvuku na symetrických oblastiach hrudníka (čistý pľúcny, tupý, tupý, boxovaný, bubienkový, tupý tympanický zvuk) - s presným popisom hraníc každého zvuku pozdĺž rebier a topografických orientačných bodov .

v Topografická perkusia: V tabuľke sú uvedené údaje o topografickej perkuzii pľúc u zdravého dospelého človeka normostenickej konštitúcie.

Anatomické pamiatky	Napravo	Vľavo
Horná hranica pľúc:
predná výška topov	3-4 cm
výška chrbta topov	na úrovni tŕňového výbežku C 4
Šírka okraja Kroenig	3 - 8 cm (zvyčajne 5 - 6 cm)
Dolný okraj pľúc:
pozdĺž parasternálnej línie	5. medzirebrový priestor	nedefinovať
pozdĺž strednej klavikulárnej línie	6 rebier	nedefinovať
pozdĺž prednej axilárnej ľalie	7. rebro
pozdĺž strednej axilárnej línie	8 rebrá
pozdĺž zadnej axilárnej línie	9. rebro
pozdĺž lopatkovej línie	10 rebier
pozdĺž paravertebrálnej línie	tŕňový výbežok Th9
Respiračná exkurzia dolného okraja pľúc:
pozdĺž strednej axilárnej línie	6 - 8 cm	6 – 8 cm
pozdĺž lopatkovej línie	4 - 6 cm	4 - 6 cm

AUSKULTÁCIA PĽÚC

v Základné dýchacie zvuky: Povaha hlavných dýchacích zvukov (vezikulárne, oslabené, zosilnené, tvrdé (v dôsledku zúženia priedušiek sa normálny zvuk vezikulárneho dýchania spojený s vibráciami stien alveolov mieša so zvukom spôsobeným turbulentný pohyb prúdu vzduchu cez priedušky, ktorých steny sú nerovnomerné a drsné), zmiešané, bronchiálne, amforické dýchanie, absencia dýchacieho hluku) na symetrických oblastiach hrudníka s presnou lokalizáciou zmien pozdĺž medzirebrových priestorov a topografických línií .

v Nepriaznivé dýchacie zvuky: sipot (suchý alebo vlhký), krepitus, hluk z pleurálneho trenia, pleuroperikardiálny hluk s presnou lokalizáciou hluku nachádzajúceho sa pozdĺž medzirebrových priestorov a topografických línií.

Intravenózna urografia. Diagnóza urolitiáza bola potvrdená ultrazvukovým vyšetrením obličiek (v oboch obličkách boli nájdené kamene), exacerbácia ochorenia sa klinicky prejavuje bolesťou. Takže konečná diagnóza: Hlavná: IHD, poinfarktová kardioskleróza (január 1997, poškodenie zadnej steny ľavej komory), progresívna námahová angína, sínusová arytmia, ...

Tyroliberínové testy, stanovenie somatotropného hormónu v krvi, počítačová tomografia lebky na zistenie skutočnosti mikro- alebo makroadenómu na potvrdenie diagnózy akromegálie. Potreba diferenciálnej diagnostiky s lymskou boreliózou je určená skutočnosťou, že v anamnéze sa uhryznutie kliešťom v roku 1996. Pacient zaznamenal hyperémiu okolo oblasti charakteristickej pre túto patológiu. Výskum...

3. Nestrávené bunky „+“ 4. Škrob „+“ Leukocyty 0-1-2 Nenašli sa prvoky Vajíčka červov sa nenašli Diastáza moču: 9. 01. 2002 16 jednotiek Konzultácia s chirurgom: 8 . 01. Záver z roku 2002: Peptický vred 12 dvanástnik, exacerbácia. Klinická diagnóza. Na základe sťažností: bolesť v epigastrickej oblasti 3 - 4 hodiny po jedle, pálenie záhy, ...

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru/

Štátna pediatrická lekárska univerzita v Petrohrade

Katedra fakultnej terapie

Zdravotný záznam hospitalizovaného pacienta č. 2510

Učiteľ: Kurgansky N.L.

Vyplnil: študent 408 gr, Gummetova F.N.

Petrohrad 2013

ja Všeobecné informácie o pacientovi

2. Pohlavie: žena

3. Vek: 74 rokov

4. Miesto výkonu práce: obyvateľ obkľúčeného Leningradu

7. Adresa bydliska:

8. Dátum nástupu: 05.06.2013

9. Dátum prepustenia:

10. Diagnóza odosielajúceho zariadenia: HD II, IHD

11. Diagnóza pri prijatí: hypertenzia štádium III, štádium III, riziko 4. N. II A. IHD: angina pectoris 2 štádiá. Komu.

12. Klinická diagnóza (5.6.2013): III. štádium hypertenzie, III. štádium, riziko 4. N. II A. IHD: angina pectoris 2 štádiá. Komu.

II. Podané reklamácie

Pri prijatí:

Základné:

Syndróm angíny: krátkodobá (asi 5 minút) záchvatovitá bolesť (v priemere 1x denne) za hrudnou kosťou, vyskytujúca sa pri menšej fyzickej námahe, chôdzi na vzdialenosť približne o niečo viac ako 100 m po rovnom povrchu, stúpanie na 2. podlaha; bolesť sa zmierňuje užívaním sublingválneho nitroglycerínu;

Syndróm arteriálnej hypertenzie: bolesti hlavy (pocit ťažkosti v okcipitálnej a časovej oblasti); závraty; hluk v hlave; zvýšený krvný tlak (až 180/90 mmHg);

Syndróm srdcového zlyhania: dýchavičnosť s ťažkosťami nadýchnutia v pokoji a pri chôdzi na vzdialenosť cca 100 m po rovine, pri fyzickej aktivite (výstup na 2. poschodie); mierna akrocyanóza; všeobecná slabosť; únava; opuchy nôh na konci dňa.

Ďalšie:

2. V deň dozoru:

Základné:

syndróm arteriálnej hypertenzie: bolesti hlavy (ťažkosť v zadnej časti hlavy, bolesť v časovej oblasti); hluk v hlave; zvýšený krvný tlak (150/90 mmHg)

Syndróm obehového zlyhania: dýchavičnosť pri dýchaní; všeobecná slabosť; únava; opuchy nôh.

Ďalšie:

Astenický syndróm: slabosť v končatinách.

III. Morbiálna anamnéza

Tsvetková G.A. sa považuje za chorého od veku 69 rokov (2008), kedy po fyzická práca začali sa objavovať záchvatové slabé bolesti za hrudnou kosťou kompresívneho charakteru, s ožiarením pod ľavá lopatka, v ľavom ramene a paži. Bolesť odišla s odpočinkom. S lekárom som sa o tom neradila. Postupom času sa bolesť začala objavovať častejšie (1-2 krát za mesiac) a pri menej významných zaťaženiach sa trvanie záchvatu predĺžilo. Záchvaty sa častejšie objavovali v jesenno-zimné obdobie. Intenzita bolesti sa zvýšila. V dôsledku toho pacient išiel na kliniku. Na základe štúdií jej diagnostikovali angínu pectoris. Lekár predpísal užívanie Erinite pod jazyk počas záchvatov bolesti, Corvalol.

Potom došlo k nárastu krvný tlak(maximálne do 180/90 mmHg). Predtým bol krvný tlak 130/80 mmHg. Zvýšenie krvného tlaku bolo sprevádzané bolesťou hlavy, závratmi a celkovou slabosťou. Bolesť ustúpila po užití analgínu. Po nejakom čase odišla na kliniku v mieste svojho bydliska. Lekár diagnostikoval hypertenziu v II. štádiu a ochorenie koronárnych artérií.

IV. Predchádzajúce choroby, operácie

Vírusová hepatitída, pohlavné choroby, popiera tuberkulózu. Osýpky (1943), malária (1945).

Operácie: Obojstranná tubektómia v dôsledku mimomaternicové tehotenstvo (1976)

Ľavá flebektómia (1985)

Resekcia ľavého laloku pečene (2000)

V. Anamnesis vitae

Poistná história: dôchodca, ZŤP 3. st.

História domácnosti: žije v byte s manželom. Oblečenie a obuv sú vhodné na sezónu. Výživa počas celého života je kompletná. Odmieta zlé návyky (fajčenie, alkoholizmus).

Popiera akúkoľvek intoxikáciu (tuberkulóza, sexuálne prenosné choroby, vírusová hepatitída).

Epidemiologická anamnéza: posledných 6 mesiacov nebola v kontakte s infekčnými pacientmi. Dodržiava pravidlá osobnej hygieny.

Transfúzna anamnéza: neboli vykonané žiadne krvné transfúzie.

Alergická anamnéza: neznášanlivosť liekov, domácich látok a produkty na jedenie neberie na vedomie.

VI. Údaje fyzikálne metódy vyšetrenia - Status praesens

1. Vonkajšia kontrola.

Všeobecný stav je uspokojivý. Vedomie jasné

Postava je správna, hyperstenická.

Výška - 152 cm, hmotnosť - 65 kg.

Stav pokožky: koža normálnej farby, čisté a suché. Elasticita je znížená, nie je žiadna vyrážka. Akrocyanóza je stredne závažná.

Sliznice Svetlo ružová, čisté, vlhké, bez zmien.

Na dolných končatinách až po členkový kĺb je zaznamenaný opuch.

Podkožný tuk je stredne vyvinutý, turgor mäkkých tkanív je znížený.

Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Svalstvo trupu a končatín je stredne vyvinuté. Atrofické a hypertrofické zmeny nie sú pozorované. Tón je mierne znížený. Pri palpácii nie je žiadna bolesť, svalová sila je mierna.

Kostná kostra je proporcionálna, symetricky vyvinutá na oboch stranách. Nedochádza k deformácii.

Kĺby nie sú deformované. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Rozsah pohybu je normálny.

2. Dýchací systém.

Tvar nosa je správny, hrtan nie je deformovaný. Dýchanie nosom je voľné. Mierne ťažkosti s dýchaním, hlavne pri nádychu. Neexistuje žiadny chrapot, afónia alebo kašeľ. Dýchanie je rytmické, frekvencia dýchacích pohybov je 18x/min., brušné dýchanie. Hrudník je pravidelného tvaru a súmerný. Obe jeho polovice sa rovnomerne a aktívne podieľajú na akte dýchania.

Palpácia:

Pri palpácii je hrudník elastický a bezbolestný; tremor hlasu je oslabený a prenáša sa rovnako do symetrických oblastí pľúc.

Perkusie:

S porovnávacím perkusiou pľúc po celom povrchu pľúcnych polí sa určí pľúcny zvuk.

Topografické údaje o perkusii: pozdĺž línie lopatky, hranica pľúc na oboch stranách v medzirebrovom priestore X, exkurzia dolných okrajov pľúc pozdĺž línie lopatky: vľavo pri nádychu a výdychu - 2 cm, na vpravo pri nádychu a výdychu - 2 cm, celkom - 4 cm.Výšková poloha vrcholov: vpredu: vpravo - 2 cm nad úrovňou kľúčnej kosti, vľavo - 2 cm nad úrovňou kľúčnej kosti. Zadné: na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca. Šírka Krenigových okrajov: vpravo - 4,5 cm, vľavo - 5 cm.

Auskultácia:

Dýchanie je vezikulárne, oslabené. Pri bronchofónii oslabenie vedenia hlasu v spodné časti pľúcne polia.

3. Obehový systém.

Tvar hrudníka v oblasti srdca sa nemení. Srdcový tep nie je detekovaný. Nepozoruje sa žiadna epigastrická pulzácia. V oblasti srdca a veľkých ciev nie je žiadny výčnelok. Nie je viditeľná patologická pulzácia krčných ciev. Srdcový hrb nie je zistený.

Palpácia:

Hrudník v oblasti srdca je normálny, nebolestivý a nedeformovaný. Apikálny impulz sa určuje v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie. Pulz 84 tepov/min, rytmický, uspokojivá náplň a napätie, symetrický, na pravú aj ľavú ruku rovnaký.

Perkusie:

Hranice relatívnej srdcovej tuposti (hranice sú posunuté doľava):

Úroveň srdcového pásu: v treťom medzirebrovom priestore vľavo, 2 cm vľavo od ľavej parasternálnej línie.

Priemer cievneho zväzku je 7 cm v druhom medzirebrovom priestore.

Konfigurácia srdca: hypertrofia ľavej komory, cor aortale

Hranice absolútnej srdcovej tuposti:

Pravý - ľavý okraj hrudnej kosti.

Vľavo - 1,5 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore.

Horný - IV medzirebrový priestor pozdĺž ľavej parasternálnej línie.

Auskultácia:

Srdcové zvuky sú tlmené, rytmický pomer tónov je zachovaný vo všetkých bodoch auskultácie. Na vrchole oslabený, rytmický. Dôraz druhého tónu je na aorte. Mierny systolický šelest počuť na vrchole a Botkinovom bode. Srdcový rytmus je správny. Srdcová frekvencia - 84 úderov/min, pulz - 84 úderov/min, krvný tlak - 160/90 na pravej paži, krvný tlak - 150/90 na ľavej paži.

4. Tráviaci systém a hepatolineálny systém.

Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú vlhké, červený okraj pier bledý, jazyk vlhký. Ďasná sú ružové, nekrvácajú, bez zápalu. Mandle nevyčnievajú za palatinové oblúky. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.

Uspokojivá chuť do jedla. Akty žuvania, prehĺtania a prechodu potravy cez pažerák nie sú narušené. Grganie, pálenie záhy, nie. Stolica je normálna, pravidelná a formovaná.

Žalúdok má správnu konfiguráciu. Peristaltika nie je narušená. Žalúdok sa podieľa na dýchaní. Neexistuje žiadny ascites. Pri perkusií pred brušnej steny Je počuť tympanický zvuk a v oblasti pečene a sleziny je počuť stehenný zvuk. Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké a nebolestivé. Príznaky peritoneálneho podráždenia sú negatívne. Neexistuje žiadna diastáza priamych brušných svalov. Pupočný krúžok nie je rozšírený. Pri hlbokej posuvnej palpácii sú palpované oblasti elastické a povrchy hladké.

Pečeň. Horná hranica sa zhoduje so spodnou hranicou pravých pľúc. Rozmery pečene podľa Kurlova: 10, 9, cm.Spodný okraj pečene je palpovaný na okraji rebrového oblúka, elastický, ostrý, nebolestivý. Povrch je rovný a hladký. Mussiho a Murphyho symptómy sú negatívne. Pri auskultácii sú peristaltické zvuky normálne. Žlčník nie je hmatateľný. Slezina nie je hmatateľná. Perkusie: pozdĺžna veľkosť - 7 cm, priečna - 4 cm.

5. Systém močových orgánov.

Bolesť a nepohodlie nie v močových orgánoch, dolnej časti chrbta alebo perineu. Močenie nie je náročné, diuréza je primeraná. Nedochádza k dyzúrii ani nočnému močeniu. Moč je slamovožltej farby. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. močového mechúra bezbolestné.

6. Nervový systém.

Pamäť a spánok nie sú narušené. Vedomie je jasné. Mierne zhoršenie sluchu a zraku. Pupilárne reflexy sú normálne. Neexistuje žiadny nystagmus. Reakcia žiakov na konvergenciu a akomodáciu je primeraná. Neexistujú žiadne patologické reflexy. Nedochádza k strate chuti ani vône. Meningeálne príznaky negatívne. Povrchová a hlboká citlivosť je zachovaná. Mierne ťažkosti s rečou (motorická afázia).

Motorická sféra: pasívne pohyby v končatinách v plnom rozsahu. Neexistujú žiadne svalové kontraktúry. Svalový tonus(flexory a extenzory, adduktory a abduktory, pronátory a supinátory) dolných končatín a ľavá ruka zachovaná. Svalový tonus pravá ruka znížená klasifikácia Hyperkinéza nebola zistená.

7. Endokrinný systém.

Štítna žľaza pri vyšetrení nebola zväčšená. Patologické očné príznaky(Marie, Moebius, Stohlwag, Kocher, Graefe) nie sú zistené.

Sekundárne pohlavné znaky zodpovedajú pohlaviu a veku. Zmeny v raste kože a vlasov bez patológie.

palpácia ochorenia pacienta

VII. Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie

Predbežná diagnóza:

Základné

Hypertenzia III. stupeň, III. stupeň, riziko 4. H. II A.

Súvisiace

IHD: angina pectoris 2 f. Komu.

Zdôvodnenie diagnózy (hlavné).

Hypertonické ochorenie:

Kardiomegálický syndróm: hypertrofia ľavej komory.

Na základe anamnézy:

Od roku 2008 zaznamenal zvýšenie krvného tlaku (predtým bol krvný tlak 130\80 mmHg), prejavujúce sa bolesťou hlavy, ktorá vznikla najmä po emočnom strese a bola charakterizovaná ťažkosťou v zadnej časti hlavy a spánkoch. Maximálny tlak zaznamenaný pacientom bol 180/90 mmHg.

Na základe rizikových faktorov:

Vek

Fyzická nečinnosť

Psycho-emocionálny stres

Stupeň III:

Srdce: angína, srdcové zlyhanie, hypertrofia ľavej komory, cor aortae

mozog: akútne zlyhanie cerebrálny obeh(10.2003).

III stupeň:

Anamnéza anginy pectoris, srdcové zlyhanie.

Prítomnosť základných ochorení: hypertenzia, ochorenie koronárnych artérií: angína pectoris III funkčná trieda. - syndróm poruchy periférny obeh: celková slabosť, únava, závraty; dýchavičnosť s ťažkosťami pri vdýchnutí v pokoji a pri chôdzi viac ako 100 m Prítomnosť stredne ťažkej akrocyanózy; opuch nôh; - syndróm kardiomegálie: podľa poklepu srdca dochádza k posunu hranice relatívnej tuposti srdca doľava - hypertrofia ľavej komory;

Syndróm angíny: (krátkodobá (5-7 minút) záchvatovitá bolesť (raz denne) za hrudnou kosťou, vyskytujúca sa pri menšej fyzickej aktivite, prechádzke na vzdialenosť cca 100 m, výstupe na 2. poschodie, bolesť sa zmierňuje užívaním nitroglycerínu pod jazykom;

Funkčná trieda II:

Na objasnenie diagnózy sa vykonávajú ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie.

VIII. Plán laboratórneho vyšetrenia pacienta

všeobecný krvný test (v priebehu času); biochemická analýza; štúdium metabolizmu lipidov; EKG.

Laboratórny výskum:

1. Všeobecná analýza krvi.

index	výsledky výskumu	výklad
		u pacienta
červené krvinky
hemoglobínu
farba. index.
krvných doštičiek
leukocyty			menej ako normálne
bodnúť
segmentované			menej ako normálne
lymfocytov			viac ako normálne
monocyty			viac ako normálne
			zvýšená

2. Biochemická analýza krvi.

Štúdia metabolizmu lipidov

Celkový cholesterol - 5,5

L cholesterol (HDL) - 1,48

B cholesterol (LDL) - 3,4

Pre B cholesterol (VLDL) - 0,61

Triglyceridy - 1,35

Aterogénny index - 2,7

4. Elektrokardiografia.

Porucha komorového vedenia

X. Klinická diagnóza a jej zdôvodnenie

Základné: hypertonické ochorenieŠtádium III, stupeň III, riziko 4. Obehové zlyhanie II A.

Zdôvodnenie diagnózy (hlavné):

Hypertonické ochorenie:

Syndróm arteriálnej hypertenzie: zvýšený krvný tlak (až 180/90 mmHg, pracovný tlak 130/80 mmHg), bolesti hlavy (lokalizované v tylových a temporálnych oblastiach), závraty, hluk v hlave;

Kardiomegálický syndróm: podľa EKG porucha komorového vedenia

Syndróm celkových neurologických porúch - bolesti hlavy (v časovej oblasti, tiaže v okcipitálnej oblasti)

Na základe anamnézy:

Od roku 2000 zaznamenal zvýšenie krvného tlaku, ktoré sa prejavilo bolesťou hlavy, ktorá vznikla hlavne po emočnom strese a bola charakterizovaná ťažkosťou v zadnej časti hlavy a spánkoch. Maximálny tlak zaznamenaný pacientom bol 180/90 mmHg.

Stupeň III:

Existuje komplex príznakov poškodenia cieľových orgánov:

Srdce: angina pectoris, zlyhanie srdca.

Mozog: cerebrovaskulárna príhoda

II stupeň:

Syndróm arteriálnej hypertenzie: zvýšený krvný tlak (maximálne 180/90 mmHg, pracovný 130/80 mmHg).

Anamnéza anginy pectoris, mŕtvice, srdcového zlyhania.

Stupeň zlyhania obehu II A:

Prítomnosť základných ochorení: hypertenzia, ochorenie koronárnych artérií: angína pectoris III funkčná trieda.

Syndróm poruchy periférnej cirkulácie: celková slabosť, únava, závraty; dýchavičnosť s ťažkosťami pri vdýchnutí v pokoji a pri chôdzi viac ako 100 m Prítomnosť stredne ťažkej akrocyanózy; opuch nôh; Auskultácia odhalila vlhké chrasty v pľúcach, ako aj oslabené dýchanie v dolných častiach pľúc;

Kardiomegálický syndróm: podľa poklepu srdca, podľa EKG a EchoCG dochádza k posunu hranice relatívnej tuposti srdca do ľavej - hypertrofia ľavej komory;

Zdôvodnenie diagnózy (súbežné).

I.B.S.: stabilná angína:

Syndróm angíny: (krátkodobá (5-7 minút) záchvatovitá bolesť (raz denne) za hrudnou kosťou, vyskytujúca sa pri menšej fyzickej aktivite, chôdzi na vzdialenosť cca 200 m, výstupe na 2. poschodie, bolesť sa zmierňuje užívaním nitroglycerínu pod jazykom;

Stabilná angína, pretože:

počet útokov sa nezvýšil;

Trvanie záchvatu bolesti nie je dlhšie ako 10 minút.

Funkčná trieda II:

závažné obmedzenie fyzickej aktivity;

útoky sa vyskytujú pri chôdzi po rovine na vzdialenosť asi 200 metrov, pri výstupe na 2 poschodia;

XI. Liečebný plán a zdôvodnenie

Pokoj na lôžku

obmedzená diéta stolová soľ do 6-8 g (3-4 g sa pridávajú do riadu a 3-4 g sa podávajú pacientovi), ako aj voľná tekutina do 1,2 l (vrátane polievok, želé atď.). Látky, ktoré vzrušujú centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém: alkoholické nápoje, silný čaj a prírodná káva, kakao, čokoláda, bohaté mäsové, rybie a hubové vývary, korenené jedlá, údené jedlá, potraviny bohaté na cholesterol. Odporúča sa predovšetkým zásadité potraviny a pokrmy (mlieko a mliečne výrobky, ovocie, zelenina a šťavy z nich), ako aj bohaté na lipotropné látky (treska, tvaroh, ovsené vločky atď.).

Medikamentózna liečba:

Patogenetická terapia:

Antianginózna liečba:

Tab. Nitrosorbidi 0,01 g 1 tableta. 3x denne

Protidoštičková terapia

Tab. Aspirini 0,5 g 1/2 tab. na obed (po jedle)

Antihypertenzívna liečba:

Tab. Enalaprili 0,02 g 1/4 - 1/2 tab. 2-krát denne, pri zvýšenom krvnom tlaku.

Symptomatická liečba:

Všeobecná regeneračná terapia (zlepšuje metabolizmus myokardu):

Sol. Riboxini 2% - 10,0 ml IV tryska (10 dní)

Fyzioterapeutická liečba a cvičebná terapia:

Pohybová terapia na oddelení

4. Kúpeľná liečba

XII. Denníky

Sťažnosti na všeobecnú slabosť, hluk v hlave, závraty. Chuť do jedla je dobrá. Všeobecný stav je uspokojivý. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, bez pískania. NPV - 18-krát/min. Srdcové zvuky sú rytmické a tlmené. Srdcová frekvencia - 80/min, krvný tlak - 135/85 mmHg. Brucho je mäkké, pri palpácii nebolestivé. Stolička je zdobená. Močenie je normálne. Mierny opuch nôh (dolná tretina nohy).

Telesná teplota - 37,00C.

Pretrvávajú sťažnosti na celkovú slabosť, hluk v hlave a závraty. Chuť do jedla je dobrá. Všeobecný stav je uspokojivý. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, bez pískania. NPV - 17-krát/min. Srdcové zvuky sú rytmické a tlmené. Srdcová frekvencia - 76/min, krvný tlak - 130/80 mmHg. Brucho je mäkké, pri palpácii nebolestivé. Stolička je zdobená. Neexistuje žiadny opuch. Močenie je normálne.

Telesná teplota - 36,70C.

Všeobecný stav je uspokojivý. Sťažnosti na všeobecnú slabosť, hluk v hlave, závraty. Chuť do jedla je dobrá. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, bez pískania. NPV - 19-krát/min. Srdcové zvuky sú rytmické a tlmené. Srdcová frekvencia - 79/min, krvný tlak - 120/80 mmHg. Brucho je mäkké, pri palpácii nebolestivé. Stolička je zdobená. Neexistuje žiadny opuch. Močenie je normálne.

Telesná teplota - 36,60C.

Galina Alekseevna, 74 rokov, 05.06.2013 bola hospitalizovaná v r. terapeutické oddelenie GB 46 podľa plánu.

Sťažnosti predložené pri prijatí: lisovanie, stláčanie bolesti za hrudnou kosťou, vyskytujúce sa pri menšej fyzickej aktivite, chôdza na vzdialenosť približne 200 m; dýchavičnosť so sťaženým dýchaním pri chôdzi na vzdialenosť približne 200 m; zvýšený krvný tlak (bolesti hlavy, hluk v hlave, závraty); celková slabosť, únava. Opuch nôh, slabosť končatín.

Stručná anamnéza: Prvýkrát sa tiesnivá retrosternálna bolesť pri fyzickej aktivite objavila asi pred 5 rokmi (2000), v priebehu rokov choroba progredovala, maximálne 180/90 mmHg, obvyklé hodnoty sú 130/80 mmHg. Pravidelne, keď krvný tlak stúpa, užíva erytritol s Mexidolom.

Objektívny stav: Celkový stav strednej závažnosti. V pľúcach je dýchanie oslabené vezikulárne, v dolných častiach sú jednotlivé vlhké jemné bublajúce chrapoty. RR - 18. TK - 180/90 mmHg. Srdcové ozvy sú tlmené, rytmus správny, dôraz druhého tónu na aortu, tep 80/min. Hranice relatívnej tuposti srdca sú mierne posunuté doľava. Bruško je mäkké, nebolestivé, tvorí sa stolica. V nohách je mierny opuch. Stredná akrocyanóza. Pečeň je pozdĺž okraja rebrového oblúka, močenie je normálne, nebolestivé.

Na základe sťažností pacienta, anamnézy súčasného ochorenia, údajov z objektívnych vyšetrení, laboratórnych a inštrumentálnych testov bola stanovená nasledujúca diagnóza:

Hlavné: III. štádium hypertenzie, III. štádium, riziko 4. H. II A.

Pridružené: IHD: angina pectoris 2 f. Komu.

Laboratórne a inštrumentálne výskumné údaje:

CBC: leukopénia, neutrofília, lymfocytóza, monocytóza, mierne zvýšené ESR

EKG: porucha komorového vedenia.

V súlade s diagnózou bolo predpísané:

Lieky (nitrosorbid, enalapril, aspirín, Riboxin IV).

Nedrogová (diétna, fyzioterapeutická - cvičebná terapia).

Výsledky liečby:

Zlepšenie: žiadna bolesť v oblasti srdca, krvný tlak 130/80 mmHg.

Odporúča sa: pokračovať medikamentózna terapia nitrosorbid v rovnakej dávke; prísne zachovávať špeciálny režim, dodržiavať diétu; vyhnúť sa stresové situácie A fyzická aktivita; ak sa stav zhorší, okamžite zavolajte sanitku

Kompletné a pestré jedlá štyrikrát denne: so zvýšeným obsahom živočíšnych bielkovín a vitamínov v strave. Časté prechádzky čerstvý vzduch, Kúpeľná liečba.

Enalapril 20 mg 1/4 - 1/2 tablety 2-krát denne.

Nitrosorbid 10 mg 1 tableta 3-krát denne

Aspirín 0,5 g – tab. po obede

Uverejnené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Sťažnosti pacienta v deň dohľadu. História vývoja súčasného ochorenia. Pracovná história a dedičnosť. Predbežná diagnóza: peptický vred duodenum s lokalizáciou v bulbe. Plán vyšetrenia pacienta a liečba.

anamnéza, pridané 22.03.2009

Zdôvodnenie predbežnej diagnózy „chronickej cholecystopankreatitídy“ na základe sťažností pacienta a rodinnej anamnézy. Vyšetrenie (palpácia, perkusie, auskultácia) orgánov a systémov: srdce, pľúca, cievy, pečeň. Plán a metódy vyšetrenia a liečby.

anamnéza, pridané 04.09.2010

Všeobecné informácie o pacientovi. Štúdium sťažností pri prijatí, anamnéza života a choroby. Opis výsledkov vyšetrenia orgánov a systémov. Diagnostické vlastnosti akútna apendicitída, vykonávanie operácie. Vypracovanie plánu liečby po operácii.

anamnéza, pridané 25.10.2015

Sťažnosti pacienta pri prijatí, anamnéza jeho života a choroby. Údaje z objektívnej štúdie celkového stavu pacienta. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Konečná klinická diagnóza: akútny srdcový infarkt myokardu.

anamnéza, pridané 10.4.2013

Všeobecné informácie o pacientovi, anamnéza života. Sťažnosti, údaje o vyšetrení systémov tela. Stanovenie klinickej diagnózy" Akútna pankreatitída alkoholik", jeho zdôvodnenie. Liečebný plán, konzervatívny a infúzna terapia, denník pacienta.

anamnéza, pridané 03.09.2016

Charakteristika supervízie. Hlavné sťažnosti pacienta v deň dohľadu, jeho diagnóza. Analýza stavu kože, svalov, kardiovaskulárnych, endokrinných, genitourinárnych, nervových systémov. Výsledky laboratórnych testov a krvných testov. Prognózy na zotavenie.

abstrakt, pridaný 25.03.2012

Sťažnosti pacienta v čase prijatia a v čase dohľadu. Mechanizmus zranenia. Všeobecný stav pacienta. Predbežná diagnóza. Výsledky ďalších vyšetrovacích metód. Odlišná diagnóza a plán liečby zlomeniny kalkanea.

anamnéza, pridané 28.05.2012

Analýza klinický prípad. Hlavné sťažnosti pacienta pri prijatí. Údaje objektívneho vyšetrenia, teplotný list. Klinická diagnóza: chronická brucelóza, fáza dekompenzácie. Predpísanie liečby, ktorá viedla k zlepšeniu stavu pacienta.

prezentácia, pridané 11.12.2015

Údaje z pasu pacienta a sťažnosti pri prijatí do nemocnice. Záver na základe sťažností a údajov z kontroly. Predbežná diagnóza a plán vyšetrenia. Stanovenie konečnej diagnózy: infarkt myokardu, arteriálnej hypertenzie. Vypracovanie plánu liečby.

anamnéza, pridané 19.11.2014

Sťažnosti pacienta pri prijatí, anamnéza, informácie o živote pacienta a predchádzajúcich infekciách. Všeobecné vyšetrenie, perkusie pľúc, výsledky laboratórnych testov, obyčajný rádiograf. Zdôvodnenie klinickej diagnózy rinofaryngitídy.

(anamnéza) formulár 003/у

1. Zdravotná anamnéza je právny dokument, takže všetky záznamy v nej musia byť jasné a ľahko čitateľné.

2. Pri prijatí pacienta personál prijímacieho oddelenia zapíše údaje z pasu na prednú stranu anamnézy.

3. Údaje o krvnej skupine, Rh faktore, liekovej intolerancii zadáva ošetrujúci lekár pri prvom vyšetrení pacienta, okrem prípadov, keď sa tieto údaje nedajú získať.

4. Do stĺpca „Diagnostika odosielajúcej organizácie“ zapíše lekár urgentného príjmu informáciu o diagnóze z odoslania na hospitalizáciu.

5. „Prijímaciu diagnózu“ zaznamená ošetrujúci lekár pri prijatí pacienta do nemocnice.

6. Klinickú diagnózu zaznamenáva ošetrujúci lekár do desiatich až štrnástich dní od prijatia pacienta do nemocnice.

7. Konečná diagnóza je zaznamenaná pri prepustení pacienta v rozšírenej forme v súlade s akceptovanou klasifikáciou (ICD - 10). Diagnóza by mala zahŕňať všetky komplikácie a sprievodné ochorenia klinického významu.

8. Záznam o vydaní dokladu osvedčujúceho skutočnosť dočasnej invalidity vyhotovuje ošetrujúci lekár podľa ustanovených pravidiel.

9. Stav pacienta pri prijatí. Plánovaného pacienta musí vyšetriť ošetrujúci (služobný) lekár do 3 hodín od prijatia do nemocnice, pacienta na pohotovosti vyšetrí službukonajúci lekár ihneď po privolaní na pohotovosť.

10. Pre plánovaných pacientov sa vykoná popis stavu pacienta počas aktuálneho pracovného dňa, pre pacientov na pohotovosti - počas vyšetrenia.

11. Záznamy v stave prijatia musia byť informatívne a musia obsahovať údaje klinického významu.

12. Sťažnosti pacienta a anamnéza súčasného ochorenia sú stručne zaznamenané s uvedením patologické zmeny a údaje priamo súvisiace s ochorením.

13. Uvádza sa trvanie symptómov, skutočnosť a história predchádzajúcej liečby tuberkulózy, kontakt s pacientom s tuberkulózou, dátum a výsledky poslednej fluorografie.

14. Všeobecná anamnéza odzrkadľuje údaje súvisiace s priebehom súčasného ochorenia alebo ovplyvňujúce manažment pacienta, musí obsahovať údaje o prítomnosti alergických reakcií, epidemiologickú anamnézu a predchádzajúce krvné transfúzie; predchádzajúca tuberkulóza; pohlavne prenosné choroby; vírusová hepatitída; HIV infekcie.

15. Zdravotná anamnéza detí by mala navyše obsahovať informácie o BCG očkovaní a preočkovaní, tuberkulínové testy a preventívne opatrenia (chemoprofylaxia, liečba v sanatóriu).

16. Ak má pacient priebežné potvrdenie o práceneschopnosti, tak uveďte odkedy.

17. Údaje z úvodného vyšetrenia sa vypĺňajú stručne za všetky orgány a systémy dostupné na kontrolu. Zistené patologické zmeny sú podrobne opísané s uvedením charakteristických symptómov podľa autorov.

18. V prípadoch zranení trestnej povahy, ktoré si môžu vyžadovať súdnolekárske vyšetrenie, sú podrobne popísané všetky zranenia, ktoré pacient má.

19. Na konci vstupného vyšetrenia a diagnóza pri prijatí, Vypracuje sa plán vyšetrenia a predpíše sa liečba.

20. Nevyhnutným predpokladom lekárskeho zákroku je informovaný dobrovoľný súhlas pacienta.

21. V prípadoch, keď stav pacienta nedovoľuje prejaviť svoju vôľu a je potrebné urýchlene vykonať lekársky zákrok, rozhoduje o jeho vykonaní konzílium, a ak nie je možné zhromaždiť konzílium, ošetrujúci lekár. (služobného) lekára priamo s následným oznámením administratíve zdravotníckeho zariadenia.

22. Súhlas s lekárskym zákrokom vo vzťahu k osobám mladším ako 15 rokov a občanom uznaným za právne nespôsobilých dávajú ich zákonní zástupcovia.

23. V prípade neprítomnosti zákonných zástupcov rozhoduje o zdravotnom zákroku konzílium, a ak nie je možné zhromaždiť konzílium, ošetrujúci lekár (služobný lekár) s následným upovedomením funkcionárov zdravotníckej organizácie. a zákonní zástupcovia pacienta.

24. Informácie sa poskytujú pacientovi vo forme, ktorá je mu prístupná. Pacient je informovaný o charaktere svojej patológie, metódach a cieľoch liečby, možných rizikách, nežiaducich účinkoch a očakávaných výsledkoch.

25. O poskytnutých informáciách sa urobí záznam do anamnézy. Vydáva sa aj súhlas na transfúziu biologických tekutín: krvi, plazmy a ich zložiek. V tomto prípade by mal byť pacient informovaný o možných komplikáciách a nebezpečenstve nákazy HIV infekciou, vírusovou hepatitídou a syfilisom v séronegatívnom období.

26. Lekári by si mali viesť denníky aspoň 3x týždenne.

27. U pacientov v ťažkom alebo stredne ťažkom stave sa vyhotovujú záznamy denne, a ak je to potrebné niekoľkokrát denne.

28. Denníky odrážajú dynamiku stavu pacienta, údaje z objektívneho vyšetrenia a laboratórne testy a zmeny v presvedčení o pacientovi.

29. Primárka vyšetruje prijatých plánovaných pacientov v prvých troch dňoch po prijatí. Ťažko a stredne chorých pacientov musí vyšetrovať hlava do 24 hodín od momentu hospitalizácie.

30. Vykonávajú sa kontroly vedúcich oddelení raz za týždeň, sú formalizované zápisom v anamnéze, odzrkadľujúc predstavu pacienta s formuláciou klinickej diagnózy, odporúčania a osobne podpísané prednostom.

31. Na potvrdenie klinickej diagnózy sa vykonáva klinická analýza do 10-14 dní od dátumu príjem pacienta na oddelenie.

32. Záznamy konzultanta by mali obsahovať dátum a čas kontroly, odbornosť a priezvisko konzultanta, popis patologických zmien, diagnostika a odporúčania pre ďalší manažment pacienta.

33. Záznamy o konzultáciách sa vedú podrobne s prihliadnutím na názory všetkých členov porady.

35. Inscenovaná epikríza, odrážajúca dynamiku predstáv o pacientovi, ďalšiu taktiku manažmentu pacienta a prognózu, vydávané raz za dva mesiace.

36. Pri prijatí pacienta do jednotka intenzívnej starostlivosti Prijímajúci lekár opíše stav pacienta s uvedením diagnózy alebo komplexu symptómov.

37. Na jednotke intenzívnej starostlivosti vedú záznamy službukonajúci lekári najmenej trikrát denne. Záznamy v denníkoch by mali odrážať dynamiku stavu pacienta a najdôležitejšie vitálne znaky tela.

38. Primár oddelenia intenzívnej starostlivosti denne vyšetruje všetkých pacientov na oddelení.

39. Denníky pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti vypisuje ošetrujúci lekár špecializovaného oddelenia každý deň; prednosta špecializovaného oddelenia ich vyšetruje najmenej každý druhý deň.

40. Na oddelení intenzívnej starostlivosti je namiesto objednávkového hárku vedený úradný formulár 011/y, kde sa zaznamenávajú základné životné parametre a všetky lekárske predpisy.

41. Pri prevoze pacienta z jednotky intenzívnej starostlivosti sa vypracuje krátka prevozová epikríza.

42. Lekár klinického oddelenia vyšetrí pacienta najneskôr do hodiny po prijatí z jednotky intenzívnej starostlivosti a zapíše krátky klinický obraz pacienta.

43. Záznamy o transfúziách biologických tekutín, podávaní omamných a silných liekov vedie sestra, ktorá túto úlohu vykonávala. Registrácia transfúzií zložiek a krvných produktov sa vykonáva protokolárne (tlačivo č. 005/u, schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 332 zo dňa 8. júla 2005).

44. Zápisnica je neoddeliteľnou súčasťou anamnézy. Ošetrujúci lekár vypisuje recepty prehľadne, podrobne, vo forme vylučujúcej nejednoznačný alebo svojvoľný výklad, uvádza dátum predpisu a dátum storna. Sestra odoberie termíny v deň objednania, potvrdí to svojim podpisom a uvedie dátum odvolania termínu.

45. V prípadoch, keď sa na liečbu pacienta použije liek, ktorý si pacient prinesie sám, pri preskripčnom zázname sa uvedie poznámka „liek pacienta“.

46. Teplotný list uchováva sestra a je pripojený k anamnéze. Dynamika teploty sa zaznamenáva 2 krát denne.

47. Prepúšťací súhrn by mal obsahovať stručnú históriu aktuálnej hospitalizácie, charakter a výsledky poskytnutej liečby, dynamiku symptómov a odporúčania pre ďalší manažment pacienta.

48. Súhrn absolutória uvádza dátum prvej žiadosti o zdravotná starostlivosť pri tomto ochorení je uvedený dátum diagnózy, termín hospitalizácie, posúdenie včasnosti záchytu a hospitalizácie, indikovaný spôsob záchytu, výsledky.

49. Prepúšťací súhrn sa vyhotovuje v tlačenej forme v troch kópiách, z ktorých jeden zostáva v anamnéze, druhý sa vloží do ambulantnej karty, tretí dostane pacient.

50. Prepúšťací súhrn podpisuje ošetrujúci lekár a primár oddelenia s uvedenými menami. Kópia odovzdaná pacientovi je overená trojuholníkovou pečiatkou.

51. V prípade úmrtia pacienta sa do anamnézy vyplní posmrtná epikríza.

52. Posmrtná epikríza obsahuje stručnú históriu hospitalizácie, názory lekárov, ktorí pacienta ošetrovali, o pacientovi, dynamiku symptómov, charakter vykonanej liečby a diagnostické postupy, príčinu a okolnosti smrti a podrobnú klinickú posmrtnú diagnózu.

53. Ak k úmrtiu pacienta došlo pred vyšetrením ošetrujúceho lekára špecializovaného oddelenia, napríklad cez víkendy a sviatky, do niekoľkých hodín od momentu hospitalizácie vo večerných a nočných hodinách, vyhotovuje sa pitva epikríza. spoločne lekárom prijímacej jednotky alebo jednotky intenzívnej starostlivosti, ktorý pacienta liečil, a lekárom špecializovaného oddelenia. V tomto prípade musí lekár, ktorý pacienta liečil, premietnuť svoj názor na diagnózu do stavu prijatia.

54. Po vykonaní patologického vyšetrenia mŕtvoly sa najneskôr do 10 dní zapíše do anamnézy krátky vyšetrovací protokol s podrobnou patologickou diagnózou a epikrízou a v prípade nesúladu medzi diagnózami sa uvedie predpokladaná príčina a miera odchýlky. .

55. Pri prepustení pracujúceho pacienta z nemocnice sa vydáva potvrdenie o práceneschopnosti. Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti sa vystavuje pacientovi na celý čas pobytu v nemocnici. Ak má pacient nepretržité potvrdenie o práceneschopnosti dlhšie ako 30 dní, jeho predĺženie sa vydáva prostredníctvom CEC nemocnice. Ak je pacient po prepustení práceneschopný, je možné vydať nemocenské na dobu cesty domov alebo na obdobie do ďalšia kontrola lekára v mieste vášho bydliska. V tomto prípade musí byť počet dní práceneschopnosti po prepustení vysvetlený v texte súhrnu prepustenia. Nemocničný lekár môže zavrieť práceneschopnosť vydané vopred len vtedy, ak sú tieto dni potrebné na to, aby pacient vycestoval do miesta bydliska. V ostatných prípadoch nemocenskú dovolenku uzavrie lekár v mieste bydliska po vyšetrení pacienta.

56. Pri registrácii pacienta na MSEC sa do anamnézy stručne zaznamená zdôvodnenie odoslania do MSEC a urobí sa poznámka o vydaní odporúčania na MSEC.

57. Pri príjme pacienta sanitkou do nemocnice ošetrujúci lekár vyplní kupón sprievodný list ambulancie v plnom rozsahu, podpíše a odovzdá spolu s anamnézou na pohotovosť. manažér núdzová miestnosť skontroluje správnosť vyplnenia kupónu, podpíše ho a odošle na stanicu EMS.

58. Lekárska anamnéza môže byť uvoľnená z archívu na žiadosť súdu, vyšetrovania a prokuratúry so súhlasom vedenia nemocnice.

59. Na žiadosť pacienta sa môžu vyhotoviť kópie anamnézy a určitých typov vyšetrení.

60. Na požiadanie pacientov a so súhlasom administratívy im môžu byť na konzultáciu poskytnuté okuliare a bloky bioptického materiálu a röntgenové snímky.

61. Anamnéza sa uchováva v nemocničnom archíve 25 rokov, o vhodnosti ďalšieho uchovávania alebo zničenia anamnézy rozhoduje vedenie nemocnice po uplynutí tejto doby.

Príloha č.9

Súhrn vypúšťania

Názov inštitúcie _________________________________________________________________

Oddelenie ______________________________ anamnéza č. __________

CELÉ MENO. _______________________________________________________________________________

Dátum narodenia __________ Adresa bydliska: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Dátum prijatia ________________ Dátum prepustenia ____________________

Diagnóza odporúčania: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Klinická diagnóza: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Konečná diagnóza (pri prepustení): __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sprievodné choroby: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sťažnosti pri prijatí: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

História ochorenia: __________________________________________________________________

Anamnéza života: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Všeobecný stav pri prijatí: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ošetrovateľská anamnéza hospitalizovaného pacienta. Pravidlá vedenia zdravotnej dokumentácie

2011

M.Ya. Mudrov

1. Pasová časť

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Podobné dokumenty

Nové články

Populárne články