Krvavitev med porodom. Preprečevanje krvavitev med porodom. Krvavitev v pozni nosečnosti in med porodom

NOSEČNOST JE NAJBOLJŠE DARILO NARAVE.

Nosečnost, porod, materinstvo so največja sreča to se zgodi ženski! Ničesar se ni treba bati! Vse poteka tako, kot si se postaviš, s kakšnimi mislimi pristopiš k vsemu. Nosečnost bo lahka tudi ob hudi toksikozi, edemih in velikem želodcu, če jemljete vse naravno. V nobenem primeru se ne smete smiliti sami sebi. Človek se mora ljubiti, razvajati, varovati. V nobenem primeru se ne smete pritoževati nad trebuščkom, da moti, težko je z njim. Treba ga je hvaliti, se ga veseliti, z naklonjenostjo ga gledati v ogledalu. Med nosečnostjo se lahko občutijo bolezni, ki jih prej niso motile: bolezni srčno-žilnega sistema, dihalni in izločalni. Opazovanja kažejo, da se najhujši zapleti pojavijo v drugi polovici nosečnosti. To sili že od samega začetka nosečnosti k vzpostavitvi za ženske posebna obravnava... Vsaka močna duševna vznemirjenost ali fizični stres lahko negativno vpliva na zdravje ženske. To bi morali upoštevati njen mož, vsi njeni sorodniki in sodelavci. Običajno nosečnost poteka brez krvav izcedek iz genitalnega trakta. Vsaka krvavitev med nosečnostjo in porodom je zaplet in ogroža plod in mater. Vsako žensko, ki je sprejeta na kliniko s pritožbami zaradi madežev, je treba skrbno pregledati. Glavna naloga zdravnika je določiti vir krvavitve (patologija posteljice ali lokalne spremembe).

VZROKI ZA KRVAVINJE MED PORODOM.

LOKALNO: cervicitis, ektopija sluznice materničnega vratu, rak materničnega vratu, travme in okužbe genitalnega trakta;

Patologija placente: prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice (to je odlepitev normalno locirane posteljice pred rojstvom ploda), previa in vaskularna predstavitev posteljice, patološka pritrditev posteljice.

PREZgodnja ODSTRANITEV PLACENTE(30%) se običajno diagnosticira na podlagi klinična slika ki vključuje: krvavitev iz genitalnega trakta, bolečine v trebuhu, napetost in bolečino maternice. Lahka oblika patologijo je mogoče diagnosticirati le s pregledom posteljice po njenem rojstvu ali z ultrazvokom, ki razkrije normalno lokacijo posteljice in retroplacentni hematom. Ultrazvok je še posebej pomemben pri konzervativnem zdravljenju prezgodnjega odvajanja posteljice. Napoved je v veliki meri odvisna od pravočasna diagnoza teh zapletov.

Etiologija in dejavniki tveganja za prezgodnjo abrupcijo posteljice.

1. Veliko število rojstev v anamnezi; 2. Prenapetost stene maternice (polihidramnij, večplodna nosečnost); 3. Preeklampsija in arterijska hipertenzija; 4. Starost (tveganje se s starostjo povečuje); 5. Neposredna travma trebuha (prometna nesreča, fizično nasilje); 6. Kajenje; 7. Zasvojenost z drogami, zlasti kokainom; 8. Pitje alkohola; 9. Miom maternice, zlasti lokacija vozlišča na območju placente; 10. Hitro izlivanje amnijska tekočina s polihidramnijom; 11. Živčno – duševni dejavniki (strah, stres).

a. V 80% primerov opazimo krvavitev iz genitalnega trakta; b. bolečina - pogost simptom, nastane zaradi raztezanja serozna membrana maternica. Pojavi se nenadoma, lokaliziran v spodnjem delu trebuha in v spodnjem delu hrbta, konstanten; v. Bolečine in napetosti maternice pogosteje opazimo pri več hudi primeri; d. S tvorbo retroplacentarnega hematoma se maternica poveča. To lahko odkrijemo s ponovnim merjenjem obsega trebuha in višine fundusa maternice; e. Pogosto opazimo znake intrauterine fetalne hipoksije; e. Prezgodnja ločitev posteljica lahko povzroči prezgodnji porod.

Pogoji in načini poroda s prezgodnjo abrupcijo posteljice.

1. Pri blagi prezgodnji abrupciji posteljice, če je stanje nosečnice stabilno, je dovoljeno samostojni porod... V drugih primerih je potrebna nujna dostava. 2. Če je med porodom prišlo do prezgodnjega odvajanja posteljice, je stanje porodnice in ploda zadovoljivo, BCC se napolni in porod poteka normalno, ni treba pospeševati njihovega poteka. 3. Za rodostimulacijo in zmanjšanje pretoka tromboplastina v kri se opravi amniotomija. 4. Prednost ima vaginalni porod. 5. Carski rez se izvaja z intrauterino fetalno hipoksijo in odsotnostjo pogojev za hitra dostava skozi naravni porodni kanal, s hudo odcepitvijo z grožnjo za življenje matere, z nezrelostjo materničnega vratu.

Zapleti pri prezgodnji abrupciji posteljice.

1. Hemoragični šok. 2. DIC - sindrom. 3. Couvelerjeva maternica z obsežno krvavitvijo v maternični steni. 4. Ishemična nekroza notranjih organov, akutna odpoved ledvic... 5. Zaradi hipoksije – prirojene anomalije pri plodu. Prognoza: prezgodnji odmik se imenuje hudi porodniški zapleti. Perinatalna umrljivost doseže 30%.

PONUDBA PLACENTA(20%) - patologija, pri kateri je posteljica delno ali v celoti locirana v spodnjem delu maternice (v predelu notranjega materničnega žrela, tj. na poti rojenega ploda) Razlikovati: popolno previjo posteljice, delna previa posteljice, obrobna in nizko ležeča (tj. 2 cm nad notranjim žrelom).

Etiologija in dejavniki tveganja za previjo posteljice.

Etiologija previe placente ni znana. Faktorje tveganja delimo na maternične in plodove. TO maternični dejavniki vključujejo atrofične in distrofične procese v endometriju, ki jih spremlja kršitev pogojev implantacije. Včasih je pojav predeže posteljice posledica značilnosti fetalno jajce... Zaradi poznejšega pojava proteolitične aktivnosti trofoblasta se jajčece potopi v spodnji deli maternice, kjer se pojavi nidacija. Tako raste horionska resica v območju notranjega žrela. Razlogi: 1. Kronični endometritis; 2. Patološke spremembe endometrij po operaciji (splav, diagnostična kiretaža maternica, carski rez, konzervativna miomektomija, perforacija maternice); 3. Miom maternice; 4. Nenormalnosti v razvoju maternice; 5. Infantilizem; 6. Veliko število rojstev v anamnezi; 7. Kajenje; 8. Gnojno - septični zapleti v poporodnem obdobju; 9. Bolezni srčno-žilnega sistema, ledvic, diabetes mellitus.

Diagnoza previe placente temelji na kliničnih ugotovitvah. Značilne so pritožbe zaradi pojava škrlatnega krvavega izcedka iz genitalnega trakta, šibkosti, omotice. Opažajo visok položaj sedanjega dela ploda, njegov nestabilen položaj, pogosto poševni ali prečni položaj. Breedal predstavitev pogosto spremlja klinična grožnja prekinitve nosečnosti, podhranjenost ploda. V 95% primerov je prednja posteljica mogoče diagnosticirati z ultrazvokom. Vaginalni pregled se izvaja le s pripravljeno operacijsko sobo.

Pogoji in načini poroda s previjo posteljice.

Pri hudi krvavitvi, ki ogroža življenje matere, ne glede na gestacijsko starost, se opravi nujni porod s carskim rezom. V odsotnosti močna krvavitev in pri gestacijski starosti 36 tednov ali več, po potrditvi zrelosti plodovih pljuč, se porod izvaja na načrtovan način. Z delno predležanjem posteljice in zrelim materničnim vratom je možen porod skozi vaginalni porodni kanal. Če so pljuča ploda nezrela ali je gestacijska starost manjša od 36 tednov in ni krvavitve, opravite konzervativno zdravljenje... Zahtevana je omejitev telesna aktivnost, abstinenca od spolne aktivnosti in prhanja, vzdrževanje hemoglobina.

Zapleti previje posteljice. 1. Hemoragični šok; 2. Močne krvavitve med nosečnostjo, med porodom in v poporodnem obdobju; 3. Placentna insuficienca; 4. Zraščanje posteljice, predvsem v predelu brazgotine na maternici, kar lahko privede do izgube krvi in ​​ekstirpacije maternice.

Napoved: umrljivost mater s previjo posteljice je blizu nič. Perinatalna umrljivost ne presega 10%. Glavni razlog za smrt otrok je prezgodnje rojstvo. Pri previji posteljice obstaja veliko tveganje za prirojene okvare.

PONUDBA PLOVIL- To je stanje, ko se segment popkovničnih žil, ki potekajo znotraj embrionalnih membran, nahaja nad notranjim žrelom. Vaskularna ruptura povzroči krvavitev iz genitalnega trakta in intrauterino hipoksijo. Naredi se test za denaturacijo z alkalijami - 1 ml krvi dodamo 2-3 kapljice alkalne raztopine. Fetalni eritrociti so bolj odporni na hemolizo, zato mešanica ohrani rdečo barvo. Eritrociti nosečnice so hemolizirani, zmes pa porjavi.

Zapleti pri vaskularni predstavitvi.

Krvavitev se pojavi iz žil ploda, zato smrtnost ploda presega 75%, predvsem zaradi izgube krvi. Zdravljenje: nujni carski rez, če je plod sposoben preživeti.

Patološka pritrditev posteljice ali akrecija posteljice- To je patološka pritrditev horionskih resic na steno maternice, njihova vraščanje v miometrij ali prodiranje skozi debelino miometrija. Dejavniki tveganja za patološko pritrditev posteljice v placento accreta.

1. Kirurgija na maternici v anamnezi; 2. Predložena posteljica; 3. Kajenje; 4. Veliko število rojstev v anamnezi; 5. Vnetni procesi v maternici; 6. Patologija endokrinih žlez Zdravljenje: kiretaža maternične votline ali histerektomija.

Krvavitev iz materničnega vratu. 1. Izvedite citološki pregled bris iz materničnega vratu; 2. Za zaustavitev krvavitve se uporablja elektrokauterizacija ali tamponada; 3. Izcedek iz cervikalnega kanala pregledamo na bakterije in viruse.

POLIPI Vrata maternice. 1. Krvavitev se običajno ustavi sama; 2. Vzrok krvavitve je travma polipa; 3. Če se krvavitev ne ustavi, se polip odstrani in pošlje na histologijo.

KRVAV IZCEDEK IZ GENITALNEGA TRAKTA V PRVEM PORODNEM OBDOBJU običajno posledica dilatacije materničnega vratu in so s krvjo obarvane sluzi.

POŠKODBA ZUNANJIH GENITALNIH ORGANOV ALI VAGINE- anamneza običajno kaže na poškodbo.

PREVENTIVA IN INFORMACIJE ZA BOLNIKE.

Primarna preventiva se začne v predporodni ambulanti z odkrivanjem in zdravljenjem ekstragenitalnih bolezni, motenj. menstrualni ciklus, vnetje reproduktivnega sistema, preprečevanje nenačrtovane nosečnosti in ugotavljanje rizičnih skupin za krvavitve. Obvezen ultrazvočni pregled pri 9, 16-24, 32-36 tednih nosečnosti. Lokalizacijo posteljice določimo med vsako študijo, začenši z 9. tednom nosečnosti, diagnozo previe postavimo po koncu postopka placente v času 14 tednov gestacije. Nosečnico in njene sorodnike je treba opozoriti na nevarnost krvavitve. Potrebno je nenehno spremljati krvni tlak, zdraviti gestozo, lajšati tonus maternice, popraviti hemostazo, izključiti psihične vaje, spolno življenje, Ultrazvočna kontrola vsak mesec za sledenje migracije posteljice. Ko se pojavi krvav izcedek, je priporočljiva hospitalizacija.

KRVAVINJE V POZNI NOSEČNOSTI IN MED PORODOM

Glavni vzroki za krvavitev v drugi polovici nosečnosti so placenta previa, PONRP. Poleg navedene patologije so vzroki za krvavitev lahko kršitve, ki se pojavijo v kateri koli gestacijski starosti: pretrganje žil popkovine med njihovo ovojnico, erozija, polip, rak materničnega vratu in nožnice.

ALGORITAM ZA PREGLED NOSEČNIC, KI OBJDEJO V BOLNIŠNINI S krvavim izcedkom

Zaradi različnih razlogov krvavitev Bolnice, ki vstopajo v porodniško pomožno ustanovo, je treba pregledati po določenem algoritmu:
· Zunanji porodniški pregled;
· Poslušanje srčnih tonov ploda, kardiomonitoring;
· Pregled zunanjih spolnih organov in določitev narave krvnega izcedka;
· Ultrazvok (z veliko izgubo krvi v operacijski sobi).

Če je potrebno:
· Pregled materničnega vratu in nožnice z ogledali;
· Dvoročni vaginalni pregled.

Zaradi širokega uvajanja ultrazvoka v prakso predporodne ambulante diagnoza predleža posteljice je znana
vnaprej. Pri ugotovljena diagnoza prednja posteljica in krvavitev po sprejemu
premestili v operacijsko sobo. V drugih situacijah, z obsežno krvavitvijo, je najprej potrebno
izključiti PNRP.

Če z zunanjim porodništvom in ultrazvokom diagnoza PONRP ni potrjena, je treba s pomočjo ogledal pregledati maternični vrat in nožnico. V tem primeru je diagnoza izključena ali potrjena (erozija ali rak materničnega vratu, maternični polipi, ruptura krčnih žil, travma). Ko se odkrije ta patologija, se zdravljenje izvaja v skladu z ugotovljenimi boleznimi.

Vaginalni pregled med porodom se izvaja v naslednjih primerih:
· Amniotomija med vaginalnim porodom;
· Določanje stopnje dilatacije materničnega vratu;
· Identifikacija krvnih strdkov v nožnici, posteriornem forniksu (določanje resnične izgube krvi).

Vaginalni pregled se izvaja z razširjeno operacijsko sobo; s povečano krvavitvijo, nujno povzroči požrešnost in KS. Bodite prepričani, da določite količino izgube krvi (tehtanje plenic, rjuh), ob upoštevanju krvnih strdkov v nožnici.

PONUDBA PLACENTA

Placenta previa (placenta praevia) - lokacija posteljice v spodnjem segmentu maternice v predelu notranjega žrela ali 3 cm višje (glede na ultrazvok). V primeru predstavitve je posteljica na poti nastajajočega ploda ("prae" - "pred", "via" - "na poti").

Koda ICD-10
O44 Predložena posteljica.
O44.0 Predložena posteljica, označena kot brez krvavitve. Nizka pritrditev posteljice, ki se imenuje brez krvavitve.
O44.1 Predložena posteljica s krvavitvijo. Nizka pritrditev posteljice brez nadaljnjega vodenja ali krvavitve. Placenta previa (obrobna, delna, popolna) brez dodatnih indikacij ali krvavitev.

PREZgodnja ODSTRANITEV NORMALNO SEDEČE PLACENTE

Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice - odvajanje posteljice pred rojstvom ploda (med nosečnostjo, v prvi in ​​drugi fazi poroda).

Koda ICD-10
O45 Prezgodnja abrupcija posteljice (odstranitev placente).
O45.0 Prezgodnja abrupcija posteljice z motnjami strjevanja krvi.
O45.8 Druga prezgodnja abrupcija posteljice.
O45.9 Neopredeljena prezgodnja abrupcija posteljice.

KRVAVE V TRAJNEM IN ZGODNJEM POZITIVNEM OBDOBJU

KRVAVE V NASLEDNJEM OBDOBJU

Največ je krvavitev nevaren zaplet zaporedno obdobje. Izguba krvi 0,5 % telesne mase ali več (300-400 ml) se šteje za patološko, 1 % telesne mase ali več (1000 ml) pa za masivno.

Vzroki za krvavitev v tretji fazi poroda:
• kršitev ločitve posteljice in odvajanja posteljice (delno gosto pritrditev ali akrecija posteljice, kršitev ločene posteljice v maternici);
Poškodbe mehkih tkiv porodni kanal;
· Dedne in pridobljene okvare hemostaze.

OSKRBA PLACENTARNEGA ODDELKA IN IZCEDNIKA

Tesna pritrditev - pritrditev posteljice v bazalni plasti maternične sluznice. Prirastek posteljice - vraščanje posteljice v mišično plast maternice.

POŠKODBE MEHKEGA TKIVA NARAVNEGA TRAKTA

Glej poglavje "Porodna travmatizem".

KRVAVE V ZGODNJEM PONATALNEM OBDOBJU

Krvavitev v 2 urah po porodu se pojavi, ko naslednjih razlogov:
Zamuda delov posteljice v maternični votlini;
· Hipotenzija in atonija maternice;
Ruptura maternice in mehkih tkiv porodnega kanala;
· Dedne ali pridobljene okvare hemostaze.
V tujini za določitev etiologije krvavitve ponujajo shemo "4 T":
· "Tonus" - zmanjšanje tonusa maternice;
· "Tkivo" - prisotnost ostankov posteljice v maternici;
· "Trauma" - rupture mehkega porodnega kanala in maternice;
· "Krvni strdki" - kršitev hemostaze.
Koda ICD-10
O72 Poporodna krvavitev.
O72.1 Druge krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Krvavitev po porodu posteljice. Po porodu
krvavitev (atonična). živčno-mišični aparat maternice.

HEMORAGIČNI ŠOK

Hemoragični šok se razvije kot posledica zmanjšanja BCC med krvavitvijo, kar vodi do kritičnega zmanjšanja pretoka krvi v tkivu in razvoja tkivne hipoksije.

Glavni vzroki za krvavitev

Previa placente in prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice

Diferencialna diagnoza krvavitev pri PP, PONRP in rupture maternice

Zdravnikova taktika za krvavitev s previjo posteljice

Zlomljena maternica

Krvavitev med porodom

Krvavitev v prvi fazi poroda

Zlomljen maternični vrat

Krvavitev v drugi fazi poroda

Krvavitev v tretji fazi poroda

Tesna pritrditev

Prirast

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavni vzroki za krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

Možnosti hipotonične krvavitve

Naloge operacije ROPM

Zaporedje operacije ročnega pregleda maternične votline

Zaporedje za zaustavitev hipotonične krvavitve

Porodniška krvavitev je bila vedno glavni vzrok umrljivosti mater, zato je poznavanje tega zapleta nosečnosti nujno za vsakogar z medicinsko izobrazbo.

Krvavitev v prvem trimesečju nosečnosti.

Glavni vzroki za krvavitev v prvem trimesečju nosečnosti:

Spontani splavi

Krvavitev, povezana s cističnim zanašanjem

Nosečnost materničnega vratu

Patologija materničnega vratu - polipi cervikalnega kanala, decidualni polipi, rak materničnega vratu - se pojavljajo manj pogosto kot prve 3 skupine.

Spontani splavi.

Diagnostika temelji na:

določitev dvomljivih, verjetnih znakov nosečnosti: zapoznela menstruacija, pojav kapric, otekanje mlečnih žlez, pojav kolostruma. Podatki o vaginalnem pregledu: povečanje velikosti maternice, mehčanje v prevleki, zaradi česar je maternica bolj gibljiva v prevleki, asimetrija maternice (izbočenje enega od vogalov maternice).

Pri neprostovoljni prekinitvi nosečnosti sta glavna simptoma: sindrom bolečine in simptomi izgube krvi. Za spontane splave je značilen njihov postopen potek: grozeči splav, začetni splav, splav v teku, nepopoln in popoln spontani splav. Diferencialna diagnoza teh stanj temelji na resnosti simptomov krvavitve in strukturnih spremembah materničnega vratu.

Ogrožen splav: madeži so lahko zelo redki, bolečine ali odsotne ali boleče, dolgočasne narave v spodnjem delu trebuha. Pri vaginalnem pregledu ugotovimo nespremenjen maternični vrat.

Začetni splav: krvavitev je lahko počasna, bolečina je krčna, maternični vrat je lahko rahlo skrajšan, zunanje žrelo je lahko rahlo odprto. Nevaren in začetni splav se pojavi v ozadju zadovoljivega stanja ženske. Nujni ukrepi za zaustavitev krvavitve niso potrebni. V bolnišnični fazi mora ženska ustvariti mir, uporabiti pomirjevala, intramuskularno je mogoče dajati antispazmodike (gangleron, no-shpa, baralgin, seronična magnezija 10 ml 25% raztopine, progesteron). V bolnišnici se o vprašanju ohranjanja nosečnosti odloča, če ženska ni zainteresirana (potrebno je odstraniti maternično votlino).

Splav v teku: obilna krvavitev, krčevite bolečine; splošno stanje se spreminja in je odvisno od količine izgube krvi. P.V. ali v ogledalih: maternični vrat je skrajšan, cervikalni kanal je prehoden za en upognjen prst. Potrebna je nujna oskrba v obliki nujna hospitalizacija, v bolnišnici se izvaja kiretaža maternične votline, s kompenzacijo izgube krvi, odvisno od njene prostornine in stanja ženske.

Pri nepopolnem spontanem splavu so madeži temno rdeči, strdki in so lahko pomembni. Vse to spremljajo krčevite bolečine v spodnjem delu trebuha. P.V. ali v zrcalih: v cervikalnem kanalu, placentnem tkivu, delih jajčne celice je maternični vrat znatno skrajšan, cervikalni kanal prosto prehaja 1,5 - 2 prsta. Nujna oskrba je sestavljena iz strganja maternične votline, odstranjevanja ostankov jajčeca; nadomestilo za izgubo krvi, odvisno od njene količine in stanja ženske.

Pri popolnem spontanem splavu ni krvavitve, jajčece je popolnoma ločeno od maternice. Nujna oskrba ni potrebna. S strganjem je treba preveriti maternično votlino, da se prepričamo, da tam ni ostankov jajčeca.

Drift mehurčkov.

Glavna značilnost te patologije je, da se horionske resice spremenijo v izbokline podobne formacije. In vse resice se lahko spremenijo v mehurčke, ki vsebujejo veliko količino estrogena, ali pa pride do delne preobrazbe. Skupina tveganja za razvoj cističnega drifta so ženske: cistični drift, ženske z vnetnimi boleznimi genitalij, z motnjami hormonske funkcije jajčnikov.

Diagnostika temelji na:

ugotavljanje nosečnosti po verjetnih, dvomljivih in drugih znakih nosečnosti. V nasprotju z normalno nosečnostjo so simptomi zgodnje toksikoze veliko bolj izraziti, najpogosteje gre za zmerno ali močno bruhanje.

Pri cističnem zanosu se simptomi pozne toksikoze pojavijo zelo zgodaj: sindrom edema, proteinurija. Pojavi se tudi hipertenzija, vendar šele kasneje.

Diagnoza cističnega zasuka temelji na neskladju med velikostjo maternice in obdobjem zamude menstruacije, kar lahko določimo z vaginalnim pregledom in ultrazvokom. Najpomembnejši kriterij za diagnozo cističnega drifta je titer horionskega gonadotropina, ki se v primerjavi z normalno nosečnostjo poveča več kot tisočkrat.

Krvavitev je mogoče ustaviti samo na en način - kiretaža maternične votline. Značilna lastnost Ta kiretaža je, da jo je treba izvajati nujno pod intravenskim dajanjem uterotonikov in je treba s splavom odstraniti čim več spremenjenega tkiva. Uterotoniki se dajejo za induciranje krčenja maternice, tako da je kirurg bolj osredotočen na maternično votlino. Pri tem je treba biti previden, saj je cistični zanos lahko uničujoč, to je, da prodre v mišično steno maternice, vse do serozne membrane. V primeru perforacije maternice med kiretažo je potrebna amputacija maternice.

Nosečnost materničnega vratu.

Skoraj nikoli polnoletna. Nosečnost se najpogosteje prekine pred 12 tednom. Skupina tveganja za razvoj maternične nosečnosti so ženske z obremenjeno porodniško anamnezo, ki so prestale vnetne bolezni, bolezni materničnega vratu, menstrualne nepravilnosti tipa hipomenstrualnega sindroma. Pomembna je visoka mobilnost oplojenega jajčeca ne v telesu maternice, temveč v spodnjem segmentu ali v cervikalnem kanalu.

Diagnozo lahko postavimo s posebnim ginekološkim ali porodniškim pregledom: pri pregledu materničnega vratu v ogledalih je maternični vrat videti sodčast, s pomaknjenim zunanjim žrelom, z izrazito cianozo, med pregledom zlahka zakrvavi. Telo maternice je gostejše konsistence, velikost je manjša od pričakovane gestacijske starosti.. Krvavitve med materničnim vratom so vedno zelo obilne, ker je motena struktura žilnih pleksusov maternice – spodnje veje maternice. arterija, pudendalna arterija, se prilega tukaj. Debelina materničnega vratu je veliko manjša od debeline maternice v predelu telesa, potem so žile motene in krvavitve ni mogoče ustaviti brez operacije. Zmotno lahko začnete pomagati pri strganju maternične votline, in ker je resnost sodčastih, cianotičnih sprememb na materničnem vratu odvisna od trajanja nosečnosti, se krvavitev poveča. Takoj, ko je postavljena diagnoza cervikalne nosečnosti, ki jo lahko potrdimo z ultrazvočnimi podatki, se kiretaža maternične votline ne sme izvajati, ampak je treba to krvavitev ustaviti z ekstirpacijo maternice brez priveski. Druge možnosti za zaustavitev krvavitve med cervikalno nosečnostjo ni in ne bi smela biti, saj krvavitev prihaja iz spodnjih vej maternične arterije.

Polipi cervikalnega kanala.

Redko povzročajo znatno krvavitev, pogosteje gre za manjšo krvavitev. Decidualni polip - rast decidualnega tkiva, njegov presežek pa se spusti v cervikalni kanal. Ta polip običajno odpade sam ali pa ga je mogoče odstraniti tako, da ga nežno odvijete. Krvavitveni polip je treba odstraniti, vendar brez strganja maternične votline, s hemostatsko terapijo in terapijo za ohranjanje nosečnosti.

Rak materničnega vratu.

Rak materničnega vratu pri nosečnici je izjemno redek, saj se najpogosteje ta patologija razvije pri ženskah, starejših od 40 let, pri ženskah z velikim številom rojstev in splavov v anamnezi, pri ženskah, ki pogosto menjajo spolne partnerje. Rak materničnega vratu se običajno diagnosticira z obveznim pregledom materničnega vratu med nosečnostjo 2-krat - ko je nosečnica registrirana, ko je izdana porodniški dopust... Rak materničnega vratu je videti kot eksofitni (cvetača) in endofitni izrast (maternični vrat v obliki soda). Najpogosteje je imela ta ženska ozadja bolezni materničnega vratu. Pri raku materničnega vratu se glede na trajanje nosečnosti opravi operativni porod, ki mu sledi ekstirpacija maternice - v daljših obdobjih, odstranitev maternice v krajših obdobjih nosečnosti s soglasjem ženske. Konzervativne metode za zaustavitev krvavitev pri raku materničnega vratu se ne uporabljajo!

Porodniška krvavitev se nanaša na krvavitve, povezane z zunajmaternično nosečnostjo. Če je prej ženska umrla zaradi krvavitve med zunajmaternično nosečnostjo, se je njena smrt štela za ginekološka patologija, zdaj velja za porodniško patologijo. Zaradi lokalizacije nosečnosti v istmičnem tubalnem kotu maternice, v intersticijskem delu, lahko pride do rupture maternice, zunajmaternična nosečnost pa se lahko predpiše kliniko.

Krvavitev v drugi polovici nosečnosti.

Glavni vzroki porodniške krvavitve v drugi polovici nosečnosti:

Previa placente

Prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice (PRNRP)

Ruptura maternice.

Trenutno, po pojavu ultrazvoka in so začeli diagnosticirati previjo placente pred pojavom krvavitve, glavno skupino umrljivosti mater sestavljajo ženske s PONRP.

Previa placente in prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice.

Previa placente je 0,4-0,6%. skupno porodu. Razlikovati med popolno in nepopolno previjo posteljice. Skupina tveganja za razvoj placente previe so ženske s predhodnimi vnetnimi, distrofičnimi boleznimi, hipoplazijo genitalij, z malformacijami maternice, z istimocervikalno insuficienco.

Običajno se posteljica nahaja v območju dna ali telesa maternice, vzdolž zadnje stene, s prehodom na stranske stene. Vzdolž sprednje stene se posteljica nahaja veliko manj pogosto in to je zaščiteno z naravo, saj je sprednja stena maternice podvržena veliko večjim spremembam kot zadnja. Poleg tega lokacija posteljice zadnja stenaščiti pred naključnimi poškodbami.

Diferencialna diagnoza med previjo posteljice, PONRP in rupturo maternice.

Essence Placenta previa je lokacija horionskih resic v spodnjem delu maternice. Popolna predstavitev - popolno prekrivanje notranjega žrela, nepopolna predstavitev - nepopolna prekrivanje notranjega žrela (z vaginalnim pregledom je mogoče doseči membrane jajčne celice). Skupina tveganja Ženske z obremenjeno porodniško in ginekološko anamnezo (vnetne bolezni, kiretaža itd.). Ženske s čisto gestozo (nastale na somatsko zdravem ozadju) in sočasno gestozo (v ozadju hipertenzije, diabetesa mellitusa itd.). Vaskularna patologija je temelj gestoze. Ker se preeklampsija pojavlja v ozadju večorganske odpovedi, je simptom krvavitve hujši. Ženske z obremenjeno porodniško-ginekološko anamnezo, z brazgotinami na maternici - po operaciji na maternici, s prenapeto maternico, polihidramnijom, večplodno nosečnostjo. krvavitev Pri polni previji posteljice je vedno zunanja, ne spremlja je sindrom bolečine, škrlatna kri, stopnja anemizacije ustreza zunanji izgubi krvi; Ta ponavljajoča se krvavitev se začne v drugi polovici nosečnosti.

Vedno se začne z notranjo krvavitvijo, manj pogosto se kombinira z zunanjo. V 25% primerov zunanje krvavitve sploh ni. Krvavitev temne krvi, strdka. Razvija se v ozadju odpovedi več organov. Stopnja anemizacije ne ustreza količini zunanje izgube krvi. Stanje ženske ni primerno volumnu zunanje krvavitve. Krvavitev se razvije v ozadju kronične faze sindroma DIC. Ko se začne odvajanje akutna oblika DIC sindrom. Kombinirana krvavitev - zunanja in notranja, škrlatna kri, ki jo spremlja razvoj hemoragične in travmatski šok... Drugi simptomi Povečanje BCC je pogosto majhno, ženske imajo nizko telesno težo, trpijo za hipotenzijo. Če se razvije gestoza, potem praviloma s proteinurijo in ne s hipertenzijo. V ozadju previe placente se ob ponavljajočih se krvavitvah zmanjša koagulacijski potencial krvi. Sindrom bolečine Odsoten Vedno izražen, bolečine so lokalizirane v trebuhu (posteljica se nahaja na sprednji steni), v ledvenem delu (če je posteljica na zadnji steni). Sindrom bolečine je bolj izrazit pri odsotnosti zunanjih krvavitev, manj pa pri zunanji krvavitvi. To je posledica dejstva, da retroplacentarni hematom, ki ne najde izhoda navzven, daje večji sindrom bolečine. Sindrom bolečine bolj izrazita je, ko se hematom razširi v dno ali telo maternice, veliko manj pa, če pride do odlepitve nizko ležeče posteljice, pri lažjem dostopu krvi iz hematoma. Lahko se rahlo izrazi, na primer pri porodu, če maternica začne poči vzdolž brazgotine, torej s histopatskimi stanji miometrija. Tonus maternice Tonus maternice se ne spreminja Vedno povišan, maternica je pri palpaciji boleča, mogoče je otipati izboklino na sprednji steni maternice (posteljica se nahaja na sprednji steni). Maternica je gosta, dobro skrčena, v trebušna votlina dele ploda je mogoče palpirati. Stanje ploda Drugič trpi, ko se stanje matere poslabša, v skladu z izgubo krvi. Trpi do smrti z odlepitvijo več kot 1/3 posteljice. Lahko pride do prenatalne smrti ploda. Sadje umre.

Vodenje nosečnic in porodnic s previjo posteljice.

Preprečevanje sindroma fetalne stiske (s carskim rezom otrok ne bo umrl zaradi anemije, ki je ne bi smela biti, ampak zaradi bolezni hialinske membrane). Uporabljajo se glukokortikosteroidi - prednizolon, deksametazon (2-3 mg na dan, vzdrževalni odmerek 1 mg / dan). Krvavitev z nepopolno previjo posteljice, ne glede na čas odpiranja plodovega mehurja. Če se je krvavitev ustavila, potem porod poteka skozi naravni porodni kanal; če se krvavitev nadaljuje, se opravi carski rez.

Ruptura maternice.

V drugi polovici nosečnosti so lahko vzroki za porodniške krvavitve poleg zgoraj navedenih razlogov tudi ruptura maternice zaradi prisotnosti brazgotine na maternici po konzervativni mioektomiji, carskem rezu ali kot posledica destruktivni cistični drift in horioepiteliom. Simptomi: prisotnost notranje ali zunanje krvavitve. Če se v drugi polovici nosečnosti pojavi ruptura maternice, se zelo pogosto ta situacija konča usodno, saj nihče ne čaka na to stanje. Simptomi: trdovratne ali krčevite bolečine, svetle lise, ob katerih se splošno stanje spremeni z značilno kliniko hemoragičnega šoka. Potrebna je nujna oskrba - laparotomija, amputacija maternice ali šivanje rupture maternice z lokalizacijo, ki to omogoča, dopolnitev izgube krvi.

Pri PONRP se krvavitev ustavi le s carskim rezom, ne glede na stanje ploda, + retroplacentarni hematom najmanj 500 ml. blaga stopnja odtegnitev se lahko praktično ne manifestira.

V primeru rupture maternice - laparotomija, z individualnim pristopom izbire - šivanje ali odstranitev maternice.

Nujna oskrba pri krvavitvah vključuje:

Ustavitev krvavitve

Pravočasno nadomestitev izgube krvi

Zdravljenje je zapleteno zaradi dejstva, da se pri PONRP v ozadju preeklampsije pojavi sindrom kronične diseminirane intravaskularne koagulacije, pri predviji posteljice pa lahko pride do povečanja posteljice zaradi majhne debeline mišične plasti v spodnjem segmentu in distrofičnega spremembe, ki se tam razvijejo.

Krvavitev med porodom.

Vzroki za krvavitev v prvi fazi poroda:

Zlomljen maternični vrat

Zlomljena maternica

Ruptura materničnega vratu.

Iz razpoka materničnega vratu so redko obilne krvavitve, obilne pa so, če ruptura doseže forniks nožnice ali gre v spodnji segment maternice.

Skupina tveganja:

ženske, ki prihajajo na porod z nezrelim porodnim kanalom (rigidnim materničnim vratom),

ženske z neusklajenim porodom,

ženske z velikimi plodovi

s prekomerno uporabo uterotonikov, z nezadostnim dajanjem antispazmodikov

Ruptura materničnega vratu se klinično kaže s svetlo škrlatno krvavim izcedkom različne intenzivnosti. Ruptura se pogosto začne po odprtju materničnega žrela za 5-6 cm, torej ko se glava začne premikati vzdolž porodnega kanala. Ruptura materničnega vratu se pojavi pri ženskah s hitrim porodom. Rupture materničnega vratu morda ni mogoče diagnosticirati, torej je asimptomatska, zaradi tamponskega delovanja napredujoče glave. Praviloma se ruptura materničnega vratu ne pojavi pri zaličnem sklepu in ob šibkosti generična dejavnost... Končno diagnozo postavimo s pregledom mehkega porodnega kanala v poporodnem obdobju. Značilnost šivanja rupture maternice 3. stopnje je prstni nadzor šiva na zgornjem kotu rane, da se zagotovi, da se ruptura materničnega vratu ne premakne na območje spodnjega segmenta.

Preprečevanje rupture materničnega vratu: priprava materničnega vratu med nosečnostjo, uvedba antispazmodikov v prvi fazi poroda (intramuskularno, intravensko, najboljši učinek zagotavlja dolgotrajna epiduralna anestezija.

PONRP.

PONRP v prvi porodni fazi se kaže s pojavom bolečine v maternici, ki ne sovpada s krčenjem, napetostjo maternice med popadki, to je, da se maternica ne sprosti ali se ne sprosti dobro, pojav krvavitev strdki. Pri porodu se lahko PONRP razvije kot posledica prekomerne rodostimulacije, ko dajanje uterotonikov ni urejeno, predvsem pa pri porodnicah s preeklampsijo, neusklajenimi porodi, hipertenzijo, torej kadar obstajajo predpogoji za vaskularno patologijo. Takoj, ko je diagnoza postavljena v prvi fazi poroda, se krvavitev ustavi s carskim rezom. Zelo redko se zdravljenje izvaja konzervativno, le če ni simptomov povečane hipoksije ploda, pri večrodnih ženskah s popolno dilatacijo materničnega žrela - takšne porodnice imajo lahko hiter porod.

Ruptura maternice.

Zanj je značilno neprimerno vedenje ženske v ozadju popadkov. Zdravnik oceni popadke kot nezadostne moči, žensko pa skrbijo močni popadki in vztrajne bolečine. Pojavi se krvav izcedek iz nožnice. Morda razvoj simptomov intrauterine hipoksije ploda. Če se pojavijo simptomi neskladnosti maternične brazgotine, je treba porod zaključiti s carskim rezom.

Krvavitev v drugi fazi poroda.

Glavni vzroki za krvavitev v drugi fazi poroda so:

Zlomljena maternica

Če pride do rupture maternice, se zelo hitro razvije resno stanje ženske, povezano s travmatskim in hemoragičnim šokom, pride do intrapartalne smrti ploda in potem je diagnoza jasna. Toda simptomatologijo je mogoče izbrisati.

Zelo težko je diagnosticirati PONRP, ker se popadkom dodajajo poskusi, tonus maternice se znatno poveča, najpogosteje pa se diagnoza postavi po rojstvu ploda, na podlagi odvajanja temnokrvnih strdkov. po plodu. Če je v drugem obdobju počila maternica in je glava na glavi medeničnega dna, potem je treba uporabiti porodniške klešče ali ekstrahirati plod za medenični konec. S PONRP - skrajšanje obdobja izgona s perineotomijo ali nalaganjem porodniških klešč.

Krvavitev v tretji fazi poroda.

Vzroki za krvavitev v tretji fazi poroda.

Povezan s kršitvijo ločitve in dodelitve posteljice.

Tesna pritrditev

Pravi prirast (krvavitev je možna le z delnim pravim prirastkom ali delno tesnim pritrjenjem).

Kršitev posteljice v predelu notranjega žrela (krč grla).

Ostanki placentnega tkiva v maternici

Krvavitev je lahko obilna.

Nujno zdravljenje krvavitve v zaporedno obdobje sestoji iz takojšnje operacije ročne ločitve posteljice in izolacije posteljice v ozadju intravenske anestezije ter obveznega dajanja uterotonikov z obvezno oceno splošno stanje porodnice in količino izgube krvi z obveznim nadomestilom. To operacijo je treba začeti z izgubo krvi v volumnu 250 ml in stalno krvavitvijo, nikoli ne morete pričakovati volumna izgube krvi v patološki količini (več kot 400 ml). vsak ročni vstop v maternično votlino je sam po sebi enak izgubi BCC v 1 litru.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Glavni vzroki za krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju:

Skupina tveganja:

Ženske z obremenjeno porodniško in ginekološko anamnezo

Nosečnost, zapletena zaradi gestoze

Porod z velikim plodom

Polihidramnij

Večplodne nosečnosti

Možnosti hipotonične krvavitve.

Takojšnja krvavitev, obilna. V nekaj minutah lahko izgubite 1 liter krvi.

Po izvedbi aktivnosti za izboljšanje kontraktilna sposobnost maternica: maternica se skrči, krvavitev se po nekaj minutah ustavi - majhen del krvi - maternica se skrči itd. in tako postopoma, v majhnih porcijah, se izguba krvi povečuje in pride do hemoragičnega šoka. S to možnostjo se zmanjša budnost osebja in prav oni pogosto vodijo v smrt, saj ni pravočasne odškodnine za izgubo krvi.

Glavna operacija za krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju se imenuje ročni pregled maternične votline.

Naloge operacije ROPM:

da ugotovite, ali obstojni deli posteljice ostanejo v maternični votlini, jih odstranite.

Določite kontraktilni potencial maternice.

Ugotovite celovitost sten maternice – ali je prišlo do rupture maternice (včasih je težko diagnosticirati klinično).

Ugotoviti, ali gre za malformacijo maternice ali tumor maternice (fibromatozno vozlišče je pogosto vzrok za krvavitev).

Zaporedje izvajanja operacije ročnega pregleda maternične votline.

Določite količino izgube krvi in ​​splošno stanje ženske.

Zdravite roke in zunanje genitalije.

Dajte intravensko anestezijo in začnite (nadaljujte) z uvedbo uterotonikov.

Izpraznite maternično votlino iz krvnih strdkov in zadržanih delov posteljice (če obstajajo).

Določite ton maternice in celovitost sten maternice.

Preglejte mehki porodni kanal in morebitne poškodbe šivov.

Ponovno ocenite stanje ženske zaradi izgube krvi, nadomestite izgubo krvi.

Zaporedje ukrepov za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Ocenite splošno stanje in količino izgube krvi.

Intravenska anestezija, začnite (nadaljujte) z uvedbo uterotonikov.

Nadaljujte z operacijo ročnega pregleda maternične votline.

Odstranite strdke in zadržane dele posteljice.

Določite celovitost maternice in njen ton.

Preglejte mehki porodni kanal in zašijte poškodbe.

Glede na tekoče intravensko dajanje oksitocina je mogoče injicirati 1 ml metilergometrina intravensko naenkrat in 1 ml oksitocina injicirati v maternični vrat.

Uvedba tamponov z etrom v posteriorni forniks.

Ponovna ocena izgube krvi, splošno stanje.

Nadomestilo za izgubo krvi.

Atonična krvavitev.

Porodničarji ločijo tudi atonično krvavitev (krvavitev v popolni odsotnosti kontraktilne sposobnosti - Kuvelerjeva maternica). Od hipotoničnih krvavitev se razlikujejo po tem, da je maternica popolnoma odsotna in se ne odziva na dajanje uterotonikov.

Če se hipotonična krvavitev ne ustavi z ROPM, so nadaljnje taktike naslednje:

na zadnjo ustnico materničnega vratu namestiti šiv z debelo catgut ligaturo - po Lositskaya. Mehanizem hemostaze: refleksno krčenje maternice, saj se v tej ustnici nahaja ogromno interoreceptorjev.

Izguba krvi med porodom: norma in odstopanja

Običajno pride do izgube krvi v tretji fazi poroda, ko se posteljica odstrani - otroški prostor... Posteljica se običajno nahaja vzdolž zadnje stene maternice s prehodom na stran (ali dno). S fiziološko ločitvijo posteljice se zaradi obstoječega neskladja med volumnom maternične votline in placentnim mestom posteljica odlepi od maternične stene. Porod se loči v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda v 2-3 popadkih.

Po ločitvi posteljice postane "izpostavljeno" obsežno, obilno vaskularizirano mesto placente, kar ustvarja tveganje za krvavitev. Vendar pa se takoj po ločitvi posteljice in izpostavljenosti krvnih žil začnejo intenzivno krčiti. mišična vlakna maternice, kar prispeva k stiskanju, zvijanju in umiku v mišico spiralnih arterij maternice.

Vzporedno s temi procesi se na območju placente aktivno tvorijo trombi: najprej nastanejo ohlapni strdki, ki so ohlapno povezani s posodo; po 2-3 urah - gosti elastični fibrinski trombi, ki so varno pritrjeni na steno krvnih žil in zapirajo njihove napake. Za popolno ločitev posteljice brez pomembne krvavitve so potrebni naslednji dejavniki:

Pomanjkanje adhezij med posteljico in maternico;
-zadostna kontraktilna sposobnost maternice (enaka kot v 1. porodu);
-aktivnost procesov nastajanja krvnih strdkov.

Fiziološko sprejemljiva je izguba krvi med porodom do 0,5% telesne mase (250-300 ml). Pomembnejša izguba krvi je odstopanje od norme, več kot 1% se šteje za veliko. Življenje porodnice ogroža kritična izguba krvi v višini 30 ml na 1 kg telesne teže.

Krvavitev se lahko pojavi v prvem (priprava porodnega kanala), drugem (sam porod), tretjem (rojstvo posteljice - otroški prostor) obdobjih poroda in v poporodnem obdobju.

Akutna velika izguba krvi povzroči številne spremembe v telesu, prizadeti so organi centralnega živčnega, dihalnega, endokrinega in drugih sistemov. Zaradi krvavitve se zmanjša volumen krožeče krvi porodnice, zniža se krvni tlak, razvije se hemoragični šok in možen je smrtni izid.

Krvavitev med porodom se lahko pojavi pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi, na primer z von Willebrandovo boleznijo, sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) in tudi z uporabo heparina. Vendar pa so znani tudi drugi, pogostejši vzroki krvavitev. O njih bom govoril naprej.

Nepravilna pritrditev posteljice

Pojav krvavitve med porodom pogosto olajšajo kršitve ločitve posteljice:

Delno gosto pritrditev posteljice (placenta adhaerens partialis); hkrati pa nimajo vse, ampak le posamezne delnice patološki značaj nastavki;

Popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - po celotni površini placentnega mesta;

rast horionskih resic (placenta increta); prodrejo v miometrij (mišična plast maternice) in porušijo njeno strukturo;

Kaljenje (placenta percreta) resic v miometrij do precejšnje globine, do peritoneja, ki pokriva maternico.

Spremembe v strukturi maternice kot posledica določenih posegov in bolezni vodijo do nepravilne pritrditve posteljice. Tu so glavne:

Vnetni procesi maternice;
-operativni posegi(ročna ločitev posteljice pri prejšnjih porodih, carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice);
- malformacije maternice (septuma);
-submukozno miomatozno vozlišče.

Poporodno krvavitev je lahko posledica zakasnitve posteljice ali njenega dela (režki posteljice, membrane) v maternični votlini, ki preprečuje normalno krčenje maternice. Razlog za zamudo posteljice je najpogosteje delno povečanje posteljice, pa tudi nepravilno vodenje tretje porodne faze.

Zmanjšaj kontraktilna aktivnost maternica

Krvavitev se lahko pojavi z zmanjšanjem kontraktilnosti (hipotenzija) in razdražljivostjo maternice. Počasne in šibke kontrakcije maternice ne ustvarjajo ustreznih pogojev za hitro ločitev posteljice in zaustavitev krvavitve.

S popolno izgubo materničnega tonusa sta kontraktilna funkcija in razdražljivost živčno-mišičnih struktur paralizirana, miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze (zaustavitev krvavitve).

S hipo- in atonično krvavitev v naslednjem obdobju se kri sprošča v majhnih delih. Nabirajo se v maternični votlini in v nožnici v obliki strdkov, ki zaradi šibkosti ne pridejo ven. kontraktilna aktivnost maternice, kar ustvarja napačen vtis, da ni krvavitve. Navedel bom glavne predpogoje za zmanjšanje tonusa maternice:

Starost primipara je več kot 40 let; bolezni ledvic in jeter; patologija srca in ožilja, bronhopulmonalna, endokrini sistemi;

Brazgotina na maternici vnetni procesi, fibroidi in endometrioza maternice; infantilizem, anomalije v razvoju maternice, hipofunkcija jajčnikov;

Zapleti prava nosečnost: zapečna predstavitev ploda, grozen splav, previa ali nizka posteljica, hude oblike gestoza; preobremenjenost maternice zaradi veliko sadje, večplodna nosečnost, polihidramnij;

Hitro in impresivno delo; neusklajenost delovne aktivnosti; dolgotrajen potek, šibkost poroda; induciran ali operativni porod.

Upravljanje obdobja spremljanja

Pravilno vodenje zaporednega obdobja je preprečevanje krvavitev. Tu so glavni ukrepi za preprečevanje razvoja tega zapleta:

Kateterizacija Mehur povečati krčenje maternice;
- uvedba ergometrina in oksitocina za spodbujanje krčenja maternice;
- prepoznavanje znakov ločitve posteljice.

Ko se pojavijo znaki ločitve placente, posteljico izoliramo z eno od znane metode(na primer Abuladze). V tem primeru se po praznjenju mehurja opravi nežna masaža maternice. Nato vzamejo z obema rokama trebušna stena v vzdolžno gubo in porodnici ponudite, da potisne. Ločeni porod se običajno zlahka rodi.

V odsotnosti znakov ločitve placente v 15-20 minutah, pa tudi učinka uvedbe zdravil za zmanjšanje maternice in uporabe zunanjih metod za izolacijo posteljice, se posteljica ročno loči in izolira.

Po tem se pregledajo notranje stene maternice, da se odkrijejo ostanki placentnega tkiva in membran. Hkrati se odstranijo parietalni krvni strdki. Kontraindikacija za ročno ločevanje posteljica je njena akrecija.

Zdravila za krvavitev po porodu

Če se pri porodnici pojavi krvavitev v zaporednih oz poporodna obdobja potrebna je postopna terapija. Glavne naloge zdravljenje z zdravili poporodna krvavitev so:

Najhitrejša možna zaustavitev krvavitve;
-preprečevanje razvoja velike izgube krvi;
- obnovitev primanjkljaja volumna obtočne krvi (BCC);
- izogibanje ostremu padcu krvni pritisk.

Navedel bom glavne ukrepe, s katerimi se izvaja boj proti krvavitvam in njegovim posledicam:

praznjenje mehurja s katetrom; zunanja masaža maternice; nanos ledenega obkladka 30-40 minut z intervalom 20 minut;

Intravensko dajanje ergometrina, oksitocina, prostina E2, kot tudi vitaminsko-energetskega kompleksa (raztopina glukoze, askorbinska kislina, kalcijev glukonat, adenozin trifosfat, kokarboksilaza) za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice;

Uporaba antifibrinolitikov (traneksamska kislina), komponent krvi (sveže zamrznjena plazma, trombociti, krioprecipitat), koagulacijskih faktorjev (NovoSeven);

Ročno raziskovanje poporodna maternica; odstranitev krvnih strdkov, ki preprečujejo krčenje maternice; revizija celovitosti sten maternice.

Kirurški posegi za poporodno krvavitev

Z neučinkovitostjo zdravljenje z zdravili, stalna krvavitev, znatna izguba krvi, poslabšanje splošnega stanja poporodnice, ustavitev poporodne krvavitve se izvede takoj. V ta namen se lahko izvajajo naslednji posegi:

Šivanje zadnje ustnice materničnega vratu; v tem primeru pride do refleksnega krčenja maternice;

Namestitev sponk na maternični vrat; zožijo maternično arterijo; manipulacija vam omogoča ustavitev krvavitve ali je pripravljalna faza za radikalno operacijo;

Clemming (vpenjanje) parametrija v stranskih obokih in spuščanje maternice; hemostatski učinek je razložen z upogibanjem materničnih arterij in njihovim stiskanjem;

Ligacija žil, ki potekajo v okroglih ligamentih, lastnem ligamentu jajčnika in v maternični cevi, pa tudi notranje iliakalne arterije; če je neučinkovit, je priprava na ekstirpacijo maternice;

B-Lynch kompresijski šiv - šivanje sten maternice od spodnjega segmenta do dna; se lahko uporablja kot metoda hemostaze ali kot začasen ukrep med prevozom v drugo zdravstveno ustanovo;

Radikalna operacija - odstranitev maternice (ekstirpacija); se izvaja v ozadju intenzivne infuzijsko-transfuzijske terapije in uporabe reinfuzije lastne krvi z aparatom Cell Saver.

Danes se vse pogosteje uporabljajo alternativne ekstirpacije maternice. sodobne metode zdravljenje poporodne krvavitve. Omogočajo ne le reševanje življenj žensk, ampak tudi reševanje maternice, pa tudi nosečnost v prihodnosti. Tu so glavne tehnologije za ohranjanje organov:

Embolizacija materničnih arterij (ZAE); injiciranje embolisata (snovi, ki blokira pretok krvi) v maternične arterije; učinkovitost ZAE pri množičnih porodniških krvavitvah je 75-100%;

Tamponada materničnega balona z uporabo intrauterinega katetra; učinkovit v 90% primerov; uporablja se kot metoda za zaustavitev krvavitev ali kot priprava na operacijo.

Preprečevanje krvavitev med porodom

Da bi preprečili poporodno krvavitev, se je treba skrbno pripraviti na spočetje, pravočasno zdraviti vnetne bolezni in zaplete po kirurških ginekoloških posegih.

Med nosečnostjo je pomembno opazovanje s sodobnimi instrumentalnimi (ultrazvok, dopler, kardiotokografija) in laboratorijske metode raziskave za odkrivanje in odpravo možni zapleti.

Nosečnice iz skupine tveganja za razvoj poporodne krvavitve 2-3 tedne pred porodom je treba hospitalizirati v bolnišnici za nadaljnji pregled in izbiro taktike vodenja poroda.

Srečno nosečnost in uspešen porod!

Vedno z vami,

POPOLDANSKI PREGLED INTEGRITETA

NAMEN: Ugotavljanje celovitosti posteljice in membran.

OPREMA: Pladenj, rokavice, zadnja.

Posteljico položite na pladenj z materino površino navzgor.

Previdno preglejte celotno posteljico: en lobul za drugim, lobuli se morajo tesno prilegati skupaj, odsotnost lobule na materini površini se imenuje okvara posteljice.

Previdno preglejte robove posteljice (robovi celotne posteljice so gladki in iz njih ne izhajajo raztrgane žile).

Obrnite posteljico z materino stranjo navzdol. In sadje je gor.

S prsti primite robove počenih školjk. Poravnajte lupine in poskušate obnoviti jajčno komoro.

Bodite pozorni na neoporečnost vode in membran. Ugotovite, ali so med membranami, ki segajo od roba posteljice, raztrgane žile (prisotnost takšnih žil kaže, da je v maternični votlini ostal dodatni lobulo posteljice).

Ugotovite mesto rupture membran (bližje robu posteljice je mesto rupture membrane pri porodu, nižje je bila posteljica pritrjena, torej v spodnjem delu maternice). Pokažite posteljico zdravniku.

Izmerimo posteljico, stehtamo, izpišemo napotnico za histološko preiskavo. V smeri navesti: ime porodnišnice, polno ime. porodnice, starost, domači naslov, klinična diagnoza, stanje novorojenčka po Apgarjevi lestvici, datum in seznam babice.

MERITEV IZGUBE KRVI V TRAJNEM IN ZGODNJEM PONARAVNEM OBDOBJU

NAMEN: Obračunavanje količine izgubljene krvi.

OPREMA: Pladenj za porod, graduirana posoda.

1. Odstranite urin s katetrom po rojstvu otroka in ločitvi od matere.

2. Pod materino medenico postavite pladenj in vanj spustite materin konec popkovine.

3. Kri v III (zaporednem obdobju) izlijemo iz pladnja v graduirano posodo in določimo količino krvi v III obdobju.

4. Enako se upošteva tudi izguba krvi v zgodnjem poporodnem obdobju (v 2 urah, ko je porodnica v porodni sobi).

5. V zgodovini poroda (obrazec 096/U) navedite celotno izgubo krvi s seštevanjem izgube krvi v zaporednem in zgodnjem poporodnem obdobju.

Dovoljena fiziološka izguba krvi ob upoštevanju teže porodnice običajno ni večja od 0,5% teže porodnice. V povprečju je izguba krvi običajno 150-200 ml. Za ženske, pri katerih obstaja tveganje za krvavitev, dovoljena fiziološka izguba krvi ob upoštevanju teže porodnice ni večja od 0,3% teže porodnice. 400 ml je mejna izguba krvi, več kot 500 ml je patološka izguba krvi.

Krvavitev v zaporednem obdobju

Krvavitev iz genitalnega trakta v prvih 4 urah po porodu imenujemo krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Glavni vzroki za krvavitev so:

1. Zamuda v maternični votlini delov otrokovega mesta.

2. Atonija in hipotenzija maternice.

3. Poškodba mehkih tkiv porodnega kanala.

4. Kršitev koagulacijskega sistema (koagulopatija).

Hipotenzija maternice- to je stanje, pri katerem se tonus in kontraktilnost maternice močno zmanjšata. Pod vplivom ukrepov in sredstev, ki spodbujajo kontraktilno aktivnost maternice, se mišica maternice skrči, čeprav pogosto moč kontraktilne reakcije ne ustreza moči udarca.

Atonija maternice- to je stanje, pri katerem zdravila, ki stimulirajo maternico, nanjo ne vplivajo. Živčno-mišični sistem maternice je v stanju paralize. Atonija maternice je redka, vendar povzroča obsežne krvavitve.

Etiologija hipotonične in atonične krvavitve so raznolike:

1. Izčrpavanje sil telesa, centralnega živčnega sistema kot posledica dolgotrajnega in bolečega poroda, vztrajna porodna šibkost, hiter, hiter porod, uporaba oksitocina.

2. Huda gestoza (nefropatija, eklampsija), hipertenzija.

3. Anatomska inferiornost maternice: nerazvitost in malformacije maternice, maternični fibroidi, brazgotine na maternici po operaciji, pretekle vnetne bolezni ali splavi, ki so povzročili zamenjavo pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom.

4. Funkcionalna inferiornost maternice: prenapetost maternice zaradi polihidramnija, večplodna nosečnost, velik plod.

5. Predstavitev in nizka pritrditev posteljice.

Hipotonične in atonične krvavitve lahko povzroči kombinacija več naštetih razlogov. Potem lahko krvavitev dobi močnejši značaj. Glede na to, da je skoraj takoj težko ločiti hipotonične krvavitve od atonične krvavitve, je priporočljivo uporabiti en sam izraz - hipotonična krvavitev in govoriti o atoniji maternice, ko so bili vsi sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Klinika za hipotonične krvavitve izražen z glavnim simptomom - masivno krvavitvijo iz poporodne maternice in s tem pojavom drugih simptomov, povezanih s hemodinamsko motnjo in akutno anemijo. Pojavi se slika hemoragičnega šoka.

Stanje poporodnice je odvisno od intenzivnosti in trajanja krvavitve ter splošnega stanja ženske. Fiziološka izguba krvi med porodom ne sme presegati 0,5% telesne teže ženske (vendar ne več kot 450 ml). Če so telesne sile poporodnice izčrpane, se reaktivnost telesa zmanjša, potem lahko že rahlo presežek fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko pri tistih, ki že imajo nizek BCC (anemija, gestoza, bolezni srčno-žilnega sistema, debelost).

Resnost klinične slike je odvisna od intenzivnosti krvavitve. Torej, pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) so simptomi akutne anemije dolgo manj izraziti in ženska se s tem stanjem bolje spopada kot s hitro izgubo krvi v enaki ali celo manjši količini, ko kolaps se lahko razvije hitreje in pride do smrti ...

Diagnoza hipotenzija določeno na podlagi simptoma krvavitve iz maternice in objektivnih podatkov o stanju maternice: pri palpaciji je maternica velika, sproščena, včasih slabo zaobljena skozi sprednjo trebušno steno, pri zunanji masaži se lahko nekoliko zmanjša in nato se spet sprosti in krvavitev se nadaljuje.

Diferencialna diagnoza hipotonična krvavitev se izvaja s travmatskimi poškodbami porodnega kanala. V nasprotju s hipotoničnimi krvavitvami s poškodbo porodnega kanala je maternica gosta, dobro skrčena. Pregled materničnega vratu in nožnice z ogledali, ročni pregled sten maternične votline potrjujejo diagnozo razpok mehkih tkiv porodnega kanala in krvavitev iz njih.

Sistem za boj proti hipotonični krvavitvi vključuje tri stopnje.

Prva faza: Izguba krvi presega 0,5% telesne teže, v povprečju 401-600 ml.

Glavna naloga prve stopnje je ustaviti krvavitev, preprečiti veliko izgubo krvi, preprečiti pomanjkanje nadomestila izgube krvi, vzdrževati razmerje volumna injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov na 0,5-1,0, 100-odstotno nadomestilo.

Dejavnosti prve stopnje boj proti krvavitvam se zmanjša na naslednje:

1) praznjenje mehurja s katetrom, terapevtska dozirana masaža maternice skozi trebušno steno 20-30 sekund. po 1 minuti lokalna hipotermija (led na želodcu), intravensko dajanje kristaloidov (fiziološke raztopine, koncentrirane raztopine glukoze);

2) hkratno intravensko dajanje metilergometrina in oksitocina po 0,5 ml. v eni brizgi, čemur sledi vnos teh zdravil po kapljicah v enakem odmerku s hitrostjo 35-40 kapljic. v min. v 30-40 minutah;

3) ročni pregled maternice za ugotavljanje celovitosti njenih sten, odstranitev parietalnih krvnih strdkov, dvoročna masaža maternice;

4) pregled porodnega kanala, šivanje razpok;

5) intravensko dajanje vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% raztopina glukoze, 12-15 ED insulina (subkutano), 10 ml. 5% raztopina askorbinske kisline, 10 ml. raztopina kalcijevega glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

V odsotnosti učinka, zaupanja v prenehanje krvavitve, pa tudi pri izgubi krvi, ki je enaka 500 ml, je treba začeti s transfuzijo krvi.

Če se krvavitev ni ustavila ali se je ponovno nadaljevala, takoj preidejo na drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Druga faza: Izguba krvi je 1,0-1,8 % telesne mase, kar je v povprečju 601-1000 ml.

Glavne naloge druge faze boja proti krvavitvam: ustaviti krvavitev, preprečiti večjo izgubo krvi, vzdrževati razmerje volumna injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov 1: 1, preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano; normalizirajo reološke lastnosti krvi, 150% povračilo.

Dejavnosti druge stopnje:

1) kapljanje (do 35-40 kap / min.) Intravenska injekcija 10 ie oksitocina v 500 ml. 0,9 % izotonična raztopina natrijevega klorida z 1 mg. prostaglandin E2, razredčen v 300 ml. kristaloidna raztopina.

2) uporaba refleksnih in mehanskih metod za zaustavitev krvavitve (objemke po Baksheevu). Če ni učinka terapije, je treba objemke, nameščene na materničnem vratu, odstraniti šele med operacijo, preden se sponke namestijo na žile maternice.

3) infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje: transfuzija krvi s hitrostjo krvavitve, transfuzija onkotsko aktivnih zdravil, ki nadomeščajo plazmo (sveže zamrznjena plazma, albumin, beljakovine), preparati HES (hemoheze, infukol), kristaloidne fiziološke raztopine, izotonične krvne plazme. Izgubo krvi nadomestimo s svežo krvjo darovalca ali maso eritrocitov za 80-100 %, solnimi raztopinami, ki nadomeščajo plazmo, za 20-30 %.V tej fazi boja proti krvavitvam je treba razporediti operacijsko sobo, pripraviti darovalca na začinjeno. transfuzijo krvi in ​​bodite pripravljeni na operacijo prebavil. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Z obnovljenim BCC je prikazan uvedba: 40% raztopine glukoze, korglukona, panangina, vitaminov C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP, pa tudi antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Če se krvavitev nadaljuje, nadaljujte s tretjo stopnjo.

Tretja faza: izguba krvi, ki presega 2 % telesne teže, t.j. 1001-1500 ml.

Glavne naloge tretje faze boja proti hipotonični krvavitvi: odstranitev maternice pred razvojem hipokoagulacije, preprečevanje primanjkljaja pri kompenzaciji izgube krvi več kot 500 ml, vzdrževanje volumskega razmerja injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov 2: 1, pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (IVL) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike. Povračilo izgube krvi za 200%.

Tretja faza dejavnosti .

Z nadaljevanjem krvavitve, intubacijsko anestezijo z mehansko ventilacijo, celiakijo, začasno zaustavitvijo krvavitve za normalizacijo hemodinamskih in koagulacijskih parametrov (objemke se nanesejo na vogale maternice, dno širokih ligamentov, istmični del cevi, prikazane so lastne vezi jajčnika in okrogle vezi maternice).

Izbira obsega operacije (amputacija ali ekstirpacija maternice) je odvisna od hitrosti, trajanja, količine izgube krvi in ​​stanja hemostatskih sistemov. Z razvojem sindroma DIC je treba opraviti samo ekstirpacijo maternice.

Pri izkrvljenih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 stopnjah.

1. Laparotomija v endotrahealni anesteziji - začasna hemostaza z namestitvijo sponk na glavne maternične žile (rastoča veja maternične arterije, lastni ligament jajčnikov, arterija okroglega ligamenta).

2. Operativna pavza, ko se vse manipulacije v trebušni votlini ustavijo za 10-15 minut, da se obnovi hemodinamika (povečanje A / D na varno raven).

3.Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice brez dodatkov.

Boj proti akutni anemiji je naslednji:

1. Transfuzija krvi.

2. Transfuzija krvnih nadomestkov.

3. Uvedba zdravil, ki popravljajo sistem strjevanja krvi (sveže zamrznjena plazma, fibrinogen itd.).

4. Uvedba srčnih zdravil in hormonskih zdravil - korglikon, kokarboksilaza, kortikosteroidi.

5. Korekcija CBS krvi.

6. Obnova elektrolitske sestave krvi.

7. Obnova mikrocirkulacije in motenj perfuzije tkiva.

Pri polnjenju BCC in odpravljanju hipovolemije je treba upoštevati kvantitativno razmerje infundiranega medija, volumetrično hitrost in trajanje transfuzije.

Če se v prvih 1-2 urah napolni 70% izgubljene količine krvi, potem je treba upati na ugoden izid.

V poteku terapije so merila za učinek zdravljenja barva kože in njihova temperatura, pulz, krvni tlak, centralni venski tlak (CVP), urni izločanje urina, hematokrit, CBS krvi.

Kritična izguba krvi je 30 ml na 1 kg telesne teže. Mejna izguba krvi - 0,5-0,7% telesne teže. V teh primerih se dopolnitev BCC izvede z uvedbo krvnih nadomestkov z visoko molekulsko maso v enaki količini kot izguba krvi. Izguba krvi nad 0,8% je patološka.

Po obnovi BCC in zaustavitvi krvavitve se zdravljenje nadaljuje.

Infuzijsko-transfuzijska terapija za patološko izgubo krvi

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija; volumen transfuzije krvi mora ustrezati količini izgubljena kri ali pa jo preseže za 20-30%.Za ta namen uporabite toplo krv dajalca, eritrocitno maso, pri čemer vzdržujete optimalno razmerje koloidnih in kristaloidnih raztopin (2:1).Potrebna je uporaba kortikosteroidov (prednizolon 90-120 mg, hidrokortizon). 500-1000 mg).

Glavna določila v boju proti hipotonični krvavitvi je spoštovanje zaporedja ukrepov: uporaba sodobne in ustrezne infuzijsko-transfuzijske terapije; pravočasna operacija za odstranitev maternice; uporaba samo i / v način dajanja zdravila, ker v tem času se absorpcija v telesu močno zmanjša.

Indikacija za prehod iz ene stopnje v drugo je pomanjkanje učinka sprejetih ukrepov, pa tudi količina izgube krvi.

Ne priporočamo uporabe položaja Trendelenburga, ki močno poslabša prezračevanje pljuč in delovanje srčno-žilnega sistema, ponavljajočega se ročnega pregleda in kiretaže maternične votline, premikanja terminalov ter hkratnega dajanja velikih količin tonomotoričnih zdravil. dejanje.

Tamponada maternice kot metoda boja proti poporodni krvavitvi je bila umaknjena iz arzenala sredstev kot nevarnega in dezorientiranega zdravnika glede resnične količine izgube krvi in ​​tonusa maternice, zato je kirurški poseg prepozen.

Pri nadaljnji parenhimski krvavitvi se kljub ekstirpaciji maternice lahko uspešno uporabi ligacija notranjih iliakalnih arterij. V ta namen je predlagana tehnika ligacije notranjih iliakalnih arterij.

DIC sindrom

Klinično se lahko DIC sindrom manifestira kot akutno, subakutno in kronično.

Akutna diseminirana intravaskularna koagulacija razvija s hemoragični šok, ko arterijska hipotenzija vodi do paralize v mikrocirkulacijskem sistemu, zastoja, tromboze. Prodor tromboplastina v krvni obtok vodi do generalizacije intravaskularne koagulacije, porabe fibrinogena in blokade tvorbe fibrina. Kri popolnoma izgubi strjevanje - generalizirana krvavitev in krvavitev. To je najpogostejša varianta razvoja (89%) sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije v porodništvu. Akutna diseminirana intravaskularna koagulacija se lahko kaže tudi v pozni gestozi v obliki PONRP.

Druga možnost je kronična diseminirana intravaskularna koagulacija in subakutna. To je periodični ali stalen pretok tromboplastina v krvni obtok. Pojavi se, ko:

embolija amnijske tekočine,

mrtev plod,

poškodbe porodnega kanala,

progresivna gestoza.

Prisotna je nenehna stimulacija intravaskularne koagulacije s porabo koagulacijskih faktorjev in trombocitov, kar vodi do hipofibrinogenemije, aktivacije fibrinolize in obilne krvavitve.

Zgornja stanja vodijo v tkivno hipoksijo in metabolno acidozo, kar posledično povzroči aktivacijo krvnega in tkivnega tromboplastina.

Mehanizem razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije

I. faza. Aktivna tvorba tromboplastina- najdaljša faza hemostaze. Pri tem sodelujejo plazemski faktorji. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) in trombocitni faktorji (3, 1).

faza II. Prehod protrombina v trombin... Pojavi se z delovanjem aktivnega tromboplastina in sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV).

faza III. Tvorba fibrinskega polimera. Trombin (s sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV) in trombocitnega faktorja (4) pretvori fibrinogen v fibrinski monomer, ki se pod delovanjem plazemskega faktorja VIII in trombocitnega faktorja 2 spremeni v netopne fibrinske polimerne niti.

Spremembe prokoagulantov v členu hemostaze, aktivacija trombocitne povezave vodijo do agregacije trombocitov s sproščanjem biološko aktivnih snovi: kininov, prostaglandinov, kateholaminov itd. Vplivajo na žilni sistem.

S počasnim pretokom krvi skozi veje majhnih žil se razsloji v plazmo in eritrocite, ki polnijo različne kapilare. Ob izgubi plazme eritrociti izgubijo sposobnost gibanja in se kopičijo v obliki počasi krožečih in nato nekrožečih tvorb. Pojavi se zastoj, agregacija in nato liza, sprosti se krvni tromboplastin, povezan s stromo eritrocitov. Vstop tromboplastina v krvni obtok povzroči proces intravaskularne koagulacije krvi. Niti fibrina, ki izpadejo hkrati, prepletajo kepe eritrocitov in tvorijo "mulj" - grudice, ki se usedejo v kapilare in še dodatno kršijo homogenost krvne strukture. Pomembno vlogo pri razvoju pojava "mulja" igrata dva medsebojno povezana pojava - zmanjšanje krvnega pretoka in povečanje viskoznosti krvi (MA Repina, 1986). Obstaja kršitev oskrbe s krvjo v tkivih in organih.

Kot odgovor na aktiviranje koagulacijskega sistema, obrambni mehanizmi- fibrinolitični sistem in celice retikuloendotelnega sistema.

V ozadju diseminirane intravaskularne koagulacije zaradi povečane porabe prokoagulantov in povečane fibrinolize se razvije povečana krvavitev.

GOSPA. Machabeli razlikuje 4 stopnje:

I. faza - hiperkoagulacija povezana s pojavom velike količine aktivnega tromboplastina.

Stopnja II - potrošniška koagulopatija povezana z zmanjšanjem prokoagulantov zaradi njihove vključitve v mikrotrombi. Hkrati se aktivira fibrinoliza.

Stopnja III - močno zmanjšanje krvi vseh prokoagulantov do razvoja afibrinogenemije v ozadju izrazite fibrinolize. Za to stopnjo so značilne posebno hude krvavitve. Če bolnik ostane živ, potem trombohemoragični sindrom preide v naslednjo stopnjo.

IV faza - obnovitvena. Stanje krvnega koagulacijskega sistema se postopoma normalizira. Pogosto se v tej fazi odkrijejo zapleti odložene diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) - akutna jetrna odpoved, akutna ledvična odpoved, akutna respiratorna odpoved in cerebrovaskularna nesreča.