Vzroki in posledice krvavitve med porodom. Simptomi poporodne krvavitve. Ali se je mogoče izogniti krvavitvi?

Preprečevanje porodniške krvavitve

Preprečevanje porodniške krvavitve vključuje več načel.

Načrtovanje nosečnosti, pravočasna priprava nanjo (prepoznavanje in zdravljenje kronične bolezni pred nosečnostjo, preprečevanje neželene nosečnosti).

Pravočasna prijava nosečnice v predporodna ambulanta(do 12 tednov nosečnosti).

Redni obisk porodničar-ginekolog(1-krat na mesec v 1. trimesečju, 1-krat na 2-3 tedne v 2. trimesečju, 1-krat na 7-10 dni v 3. trimesečju).

Odstranitev povečane mišične napetosti maternice med nosečnostjo s pomočjo tokolitikov (zdravil, ki zmanjšujejo mišično napetost maternice).

Pravočasno odkrivanje in zdravljenje zapletov med nosečnostjo:

• preeklampsija(zaplet nosečnosti, ki ga spremljajo edem, zvišan krvni tlak in okvarjeno delovanje ledvic);

  placentna insuficienca(kršitev delovanja posteljice zaradi nezadostne oskrbe s krvjo v sistemu "maternica-posteljica");

  arterijska hipertenzija(vztrajno zvišanje krvnega tlaka).

Kontrola ravni sladkorja v krvi s testom tolerance na glukozo (nosečnici damo 75 g glukoze in uro pozneje ji izmerimo raven sladkorja v krvi).

Skladnost z dieto nosečnice (z zmerno vsebnostjo ogljikovih hidratov in maščob (razen mastne in ocvrte hrane, škrobne hrane, sladkarij) in zadostno vsebnostjo beljakovin (meso in mlečni izdelki, stročnice)).

Terapevtska vadba za nosečnice (manjša telesna aktivnost 30 minut na dan - dihalne vaje, hoja, raztezanje).

Racionalno vodenje poroda:

• ocena indikacij in kontraindikacij za porod po naravnem porodnem kanalu ali s pomočjo carskega reza;

  ustrezna uporaba uterotonikov (zdravila, ki spodbujajo krčenje maternice);

  izključitev nerazumnega palpacije maternice in vlečenja popkovine v zaporedno obdobje porod;

  izvedba epizio- ali perineotomije (seciranje ženskega presredka (tkiva med vhodom v nožnico in anus) kot preprečevanje rupture presredka);

  pregled izpuščene posteljice (posteljice) glede celovitosti in prisotnosti okvar tkiva;

  uvedba uterotonikov (zdravil, ki spodbujajo krčenje mišic maternice) v zgodnjem poporodnem obdobju.

Uspešno preprečevanje in zdravljenje krvavitev zahteva:

Opredelitev rizičnih skupin v zvezi z razvojem krvavitev, kar bo omogočilo izvajanje številnih preventivnih ukrepov za zmanjšanje incidence porodniških krvavitev in zmanjšanje resnosti posthemoragičnih motenj.

Trenutno so predstavljene glavne rizične skupine za pojav množičnih koagulopatskih krvavitev v porodništvu (A. D. Makatsaria et al., 1990).

I. Nosečnice in porodnice s preeklampsijo in ekstragenitalnimi boleznimi (bolezni srčno-žilnega sistema, ledvic, diateza, venska insuficienca itd.) V tej skupini so bile pri DIC ugotovljene 4 vrste motenj hemostaze:

1) hiperkoagulacija in hiperagregacija trombocitov s trombinemijo;

2) hiperkoagulabilnost in potrošniška trombocitopatija;

3) izokoagulacija ali hipokoagulacija in hiperagregacija trombocitov;

4) izokoagulacijska ali hipokoagulacijska in potrošniška trombocitopatija.

Verjetnost krvavitve med porodom in poporodnim obdobjem je še posebej velika pri motnjah hemostaze 2, 3 in 4, pri tipu 4 obstaja 100-odstotna možnost koagulopatske krvavitve.

II. Nosečnice z dednimi in prirojenimi okvarami koagulacije in hemostaze trombocitov.

III. Nosečnice in porodnice z disadaptacijo hemostaze - hipo- ali izokoagulacijo v tretjem trimesečju nosečnosti, neznačilno za to obdobje nosečnosti. Pri bolnikih s ponavljajočimi se splavi, endokrinimi motnjami in nalezljivimi boleznimi pogosto opazimo disadaptacijo hemostaze. Ob pomanjkanju preventivnih ukrepov v tej skupini (dajanje FFP) se krvavitev pojavi pri vsaki tretji ženski.

IV. Jatrogene motnje (nepravočasen začetek infuzijsko-transfuzijske terapije, nezadostna hitrost in količina danih raztopin, napačna izbira kvalitativne in kvantitativne sestave raztopin, napake pri korekciji homeostaze, napačna izbira sredstev in metod za zaustavitev krvavitve).

V. Porodnice in porodnice s cirkulacijo specifičnih in nespecifičnih zaviralcev strjevanja krvi.

Specifičen in učinkovit algoritem za napovedovanje, spremljanje in intenzivno nego pri preprečevanju porodniških krvavitev so predlagali O. I. Yakubovich et al. (2000): po mnenju avtorjev je uporaba razvitega programa omogočila za 13,4 % povečati število žensk, katerih porod se je končal brez patološke izgube krvi.

Določeni so bili hemostaziološki kazalniki, ki imajo največjo informacijsko vsebino v smislu napovedovanja patološke izgube krvi pri porodu in njenega ocenjenega volumna - število trombocitov, fibrinogen, fibrinogen B, trombinski čas, parameter K tromboelastograma v pogojih visokokontaktne aktivacije hemokoagulacije in nivoja D-dimerov, razvita je bila vrsta regresijskih enačb in shema za vodenje nosečnic, začenši s prvim obiskom ženske v predporodni ambulanti.

V I in II trimesečju se določita 2 indikatorja - raven fibrinogena in trombinskega časa, določena je funkcija F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

kjer je a koncentracija fibrinogena v plazmi, g/l;

b - trombinski čas, s.

Če je vrednost funkcije F>0,31 predvidena fiziološka izguba krvi, se ženska še naprej opazuje v predporodni ambulanti in ponovno spremljajo kazalniki hemostaze v III trimesečju.

Z vrednostjo F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Praviloma se v prvem trimesečju nosečnosti odkrije patologija vaskularno-trombocitne hemostazne povezave in je terapija namenjena stabilizaciji endotelijske funkcije in zmanjšanju agregacijske sposobnosti trombocitov: presnovna terapija (riboksin, magnezij, vitamin B6), zeliščna zdravila , antitrombocitna zdravila (aspirin) 10-14 dni.

V II trimesečju zaradi izrazitejše disfunkcije vaskularno-trombocitne hemostaze in nagnjenosti k intravaskularni koagulaciji se to zdravljenje dopolnjuje s profilaktičnimi odmerki heparina z nizko molekulsko maso - fraksiparina v odmerku 7500 ie. Pri registraciji izolirane aktivacije fibrinolize so dodatno predpisani Essentiale, lipoična kislina, vikasol, odmerek riboksina se poveča. V odsotnosti pozitivne dinamike s strani hemostaziograma se zaviralci fibrinolize priključijo v profilaktičnih odmerkih. Učinkovitost zdravljenja ocenimo 10 dni po začetku zdravljenja s ponovno določitvijo prognoze – funkcija F.

V III trimesečju se patološka izguba krvi napoveduje z naslednjimi parametri:

F \u003d -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

kjer je a koncentracija fibrinogena B v plazmi, g/l;

b - D-dimeri, ng/ml;

c je število trombocitov, 109/l;

d - parameter K tromboelastograma (TEG) v pogojih visokokontaktne aktivacije hemokoagulacije, mm.

Če je vrednost funkcije F>0,2, je predvidena fiziološka izguba krvi, ženska pa se še naprej opazuje na posvetu.

Z vrednostjo F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Če želite rešiti vprašanje obsega intenzivne nege, lahko uporabite algoritem za napovedovanje ocenjenega obsega izgube krvi. Za to se izračunata dve diskriminantni funkciji:

F1 \u003d -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 \u003d -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

kjer je a raven fibrinogena B, g/l;

b je število trombocitov, 10 do 9 stopinj/l;

c - parameter K TEG v pogojih visokokontaktne hemokoagulacije, mm.

Pri vrednostih funkcij F, >0,2 in F2 >0,5 lahko pričakujemo izgubo krvi manjšo od 500 ml; če je F1 > 0,2 in F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, potem je pričakovati več kot 1000 ml izgube krvi in ​​žensko je treba zdraviti v enoti za intenzivno nego.

V III trimesečju imajo bolniki z napovedjo patološke izgube krvi med porodom praviloma že globoke motnje vseh členov hemostaze, do razvoja tipične slike DIC krvi. Pri tem kontingentu nosečnic zdravljenje vključuje nizkomolekularni heparin, sveže zamrznjeno plazmo (koncentrat antitrombina-III), če se pojavi DIC, se nadomesti pomanjkanje antikoagulantov (antitrombin-III, protein C in S), vaskularno-trombocitna hemostaza popravljeno z uporabo dicinona in ATP, potencial koagulacije se dopolni s supernatantno donorsko plazmo, krioprecipitatom v kombinaciji z zaviralci fibrinolize.

Naslednji korak pri reševanju problema boja proti krvavitvam je uporaba sodobnih metod za dopolnjevanje izgube krvi in ​​preprečevanje krvavitev pri ženskah iz skupin "visoko tveganih" krvavitev. To je približno o vrstah avtohemo- in plazmodarovanja, ki vključujejo: predoperativno pripravo krvnih komponent, kontrolirano hemodilucijo in intraoperativno reinfuzijo krvi (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Predoperativna priprava krvnih komponent

Nabava eritrocitne mase v porodništvu se ne uporablja. Vzorčenje eritrocitov pri ginekoloških bolnicah v količini 200-300 ml se izvede 2-7 dni pred operacijo za 1 in 2 eksfuziji s kompenzacijo s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami v razmerju 2:1. Eritromasa je shranjena pri temperaturi +4°C. Odvzem avtoeritrocitov je indiciran z ocenjeno izgubo krvi 1000-1200 ml (20-25% BCC), s težavami pri izbiri darovalcev eritrocitov, transfuzijskimi reakcijami, velikim tveganjem za trombembolične zaplete pri pooperativno obdobje.

Ugotovljene so bile naslednje kontraindikacije za odvzem avtoeritrocitov: anemija (Hb manj kot 110 g/l in Ht manj kot 30 %), različne oblike hemoglobinopatij, hipotenzija (BP manj kot 100/60 mm Hg), srčno-žilna dekompenzacija, sepsa , septična stanja, ARI, izčrpanost, hemoliza katerega koli izvora, kronična odpoved ledvic z azotemijo, odpovedjo jeter, hudo aterosklerozo, kaheksijo raka, hudim hemoragičnim sindromom in trombocitopenijo (število trombocitov manj kot 50 10 do 9 stopinj / l).

Pri odvzemu avtoeritrocitov, venepunkcija, infuzija 200-300 ml 0,9% NaCl, izlivanje izračunanega volumna krvi ob upoštevanju telesne mase, začetni Hb in Ht (običajno 15% BCC) in centrifugiranje krvi (hitrost 2400 rpm za 10 min) se izvajajo). Poleg tega se daje 0,9 % NaCl in retransfuzija avtoplazme. Za en poseg pri dveh izlivih dobimo 200-450 ml eritrokoncentrata. Optimalno obdobje za odvzem avtoeritrocitov pred operacijo je običajno 5-8 dni, pod pogojem, da so glavni hemodinamski parametri stabilni, po odvzemu avtoeritrocitov pa znižanje Ht ne sme biti manjše od 30 %, raven Hb ni. manj kot 100 g / l.

Če potreba po eritrocitih presega 15% BCC, ki jih ni mogoče pripraviti v enem postopku, se uporablja metoda "skakalne žabe": stopnja I - eksfuzija 400-450 ml krvi, stopnja II - po 5-7 dneh, infuzija krvi, odvzete na stopnji I, eksfuzija 800-900 ml krvi, stopnja III - 5-7 dni po stopnji II, eksfuzija krvi v volumnu 1200-1400 ml z infuzijo 800-900 ml krvi, odvzete ob faza II. Metoda omogoča pripravo 1200-1400 ml avtologne krvi kratkega roka uporabnosti z visokimi stopnjami funkcije transporta kisika.

Pri porodniške operacijeŽensko telo mora napolniti faktorje strjevanja krvi, fibrinogen, antitrombin-III, katerega pomanjkanje je posledica subkliničnega poteka DIC med nosečnostjo. Glavni vir faktorjev strjevanja krvi je FFP. Priprava avtoplazme se izvaja z metodo diskretne plazmafereze v količini 600 ml za 2 eksfuziji s tedenskim intervalom 1-2 meseca pred predvidenim datumom poroda.

Indikacije za darovanje avtoplazme pri nosečnicah so abdominalni porod glede na abdominalne indikacije (maternična brazgotina, visoka miopija, predleža posteljice, anatomsko ozka medenica) ali glede na vsoto relativnih indikacij pri predvideni izgubi krvi največ 1000 ml (ne več kot 20% BCC), ocenjeno med operacijo s hipokoagulacijo, z začetno vsebnostjo Hb na ravni 100-120 g/l, skupne beljakovine najmanj 65 g/l.

Nabiranje avtoplazme je kontraindicirano v primeru nizke vsebnosti skupnih beljakovin - manj kot 65 g/l, albuminov manj kot 30 g/l, pljučne, ledvične, jetrne ali srčno-žilne insuficience, septičnih stanj, hemolize katerega koli izvora, hudih motenj koagulacije in trombocitopenija (manj kot 50 10 do 9. stopnje/l).

Izvedemo 2 stopnji plazmafereze, da dobimo 800-1200 ml plazme. Hkrati se izlije 400-500 ml krvi, centrifugiranje poteka pri hitrosti 2800 vrt/min 10 minut ali 2200 vrt/min 15 minut. Po kompenzaciji (1:1) z izotoničnimi raztopinami in reinfuzijo eritrocitov se odvzame naslednjih 400-500 ml krvi. Skupni volumen pridobljene plazme je določen s stanjem bolnika, začetno vsebnostjo skupnih beljakovin in albumina, izračunano vrednostjo VCP. Vsebnost skupnih beljakovin po plazmaferezi mora biti najmanj 60 g / l, pogosteje se izloči 0,25 VCP. Plazemsko zamenjavo izvajamo s koloidnimi ali kristaloidnimi raztopinami v razmerju 2:1. Plazmo hranimo pri temperaturi -18 ° C, vlijemo - med carski rez za stabilizacijo koagulacijskih in hemodinamskih parametrov ter parametrov beljakovin (M. M. Petrov, 1999).

drugega sodobna metoda dopolnitev operativne izgube krvi je nadzorovana hemodilucija. Obstajajo normovolemične in hipervolemične hemodilucije.

Normovolemična hemodilucija je indicirana med operacijami pri ginekoloških bolnicah. Po uvedbi anestezije se bolniku izlije 500-800 ml krvi s hkratno zamenjavo s koloidi v enakem volumnu. Tako zbrana kri se po doseženi kirurški hemostazi reinfundira. Kontraindikacija za metodo je začetna anemija, huda koronarna patologija, obstruktivna pljučna bolezen, huda hipertenzija, ciroza jeter, okvare v sistemu hemostaze (hipokoagulacija), endogena zastrupitev, mitralna srčna bolezen, ledvična odpoved.

V porodništvu se med carskim rezom uporablja tehnika hipervolemične hemodilucije, ki je sestavljena iz predhodne transfuzije raztopin z visokim koloidno osmotskim tlakom ali osmolarnostjo. Posledično se izboljša mikrocirkulacija, zlasti v uteroplacentalni coni, normalizirajo se reološke lastnosti krvi, zmanjša se tveganje za trombotične in gnojno-septične zaplete ter poveča dojenje. Za hipervolemično hemodilucijo se uporabljajo raztopine albumina, reopoliglucina, hidroksietil škroba, ki se dobro prenašajo, izboljšujejo prekrvavitev tkiva, dolgo krožijo v žilni postelji in ne predstavljajo tveganja za nosečnico in plod. Metoda je kontraindicirana pri hudi anemiji, mitralni srčni bolezni, ledvični odpovedi, hipokoagulaciji, intrauterinem trpljenju ploda.

Prisotnost sodobne opreme "Cell-saver" proizvajalcev "Haemonetics", "Althin", "Ddeco" je naredila takšno metodo, kot je intraoperativna reinfuzija krvi, obetavna in varna. Hkrati se kri iz kirurške rane s sterilno črpalko aspirira v posebno posodo z antikoagulantom, nato vstopi v separator, kjer se med vrtenjem spere s fiziološko raztopino, pride do hemokoncentracije in končni produkt je eritrosuspenzija z Ht približno 60 %, ki se vrne bolniku.

Reinfuzija krvi se uporablja pri ginekoloških operacijah, ko je ocenjena izguba krvi večja od 500 ml, in je metoda izbire pri bolnicah z redka skupina kri obremenjena z alergijo in transfuzijsko anamnezo.

Uporaba reinfuzije med carskim rezom je obetavna, vendar se je treba spomniti prisotnosti tromboplastičnih snovi v amnijska tekočina ah in možnost njihovega prenosa v žilno posteljo bolnika. Zato je potrebno:

1) amniotomija pred operacijo,

2) uporaba druge črpalke takoj po ekstrakciji za aspiracijo amnijske tekočine, sirne maščobe in mekonija,

3) uporaba posebnega načina visokokakovostnega izpiranja eritrocitov z veliko količino raztopine.

Prisotnost tekočin v trebušni votlini, kot so raztopina furatsilina, majhne količine alkohola, joda, vsebina ciste, ni kontraindikacija za reinfuzijo, ker. te snovi se bodo med pranjem pri visoki hitrosti izprale.

Indikacije za intraoperativno reinfuzijo v porodništvu so ponavljajoči se carski rez, carski rez in konzervativna miomektomija, carski rez, ki mu sledi amputacija (ekstirpacija) maternice, krčne žile maternice, hemangiomi medeničnih organov.

Absolutna kontraindikacija za reinfuzijo je prisotnost črevesne vsebine in gnoja v trebušni votlini. Relativna kontraindikacija je prisotnost maligne neoplazme pri bolniku.

Uporaba zgornjih metod, ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij zanje, v večini primerov omogoča pravočasno, učinkovito in varno preprečevanje razvoja. hemoragični šok. Hkrati se zmanjša poraba krvi darovalca, t.j. tveganje za nastanek zapletov pri transfuziji krvi, okužbe s HIV in hepatitisa je izključeno, obolevnost in umrljivost mater se zmanjšata (metodološka priporočila št. 96/120 Ministrstva za zdravje Ruske federacije "Preprečevanje in zdravljenje krvavitev v porodništvu in ginekologiji", 1997).

Značilnost porodniških krvavitev je njihov akutni začetek in zato velika izguba krvi pomembno vlogo izvajanje sklopa organizacijskih ukrepov igra vlogo pri zmanjševanju umrljivosti mater zaradi krvavitev. Po definiciji VN Serova (1993) je preživetje bolnikov z masivno porodniško krvavitvijo določeno s pomočjo, ki se je začela v prvih 30 minutah in izvajati v prvih 3 urah od začetka porodniške krvavitve, 75% izgubljenih volumen krvi je treba napolniti v prvih 1-2 urah od začetka krvavitve.

Organizacijske dejavnosti vključujejo naslednje točke (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999):

1. Nenadnost nastanka kritične situacije in raznolikost dejanj v času krvavitve določata odnos do poroda kot do kirurškega posega. Ta pristop predvideva predhodni pregled ženske pri anesteziologu in njeno predoperativno pripravo, vključno s praznjenjem črevesja, mehurja, ustvarjanjem psihičnega udobja itd. Med porodom je priporočljiva prisotnost anesteziološke ekipe, ki organizira anestezijo poroda ter poskrbi za celoten obseg in kakovost infuzijske terapije v primeru krvavitve.

2. Pomembna točka je ustvarjanje v porodnišnici zalog krvnih komponent, ki jih sestavljajo FFP, izprani eritrociti, eritromasa, trombna masa, albumin, raztopine, ki nadomeščajo plazmo, sistemi za nujno odvzem krvi.

3. Potreben je 24-urni ekspresni laboratorij, katerega funkcija vključuje klinične in biokemične preiskave krvi in ​​hemostaznega sistema. Poudariti je treba potrebo po določitvi začetnih parametrov hemostaze, spremljanju le-teh med nastopom krvavitve in v procesu infuzijske terapije.

4. Pred nastopom aktivne faze poroda se vsaki porodnici kateterizira s periferno veno in se ob morebitni transfuziji krvi določi krvna skupina z ABO in Rh-sistemom.

5. Terapija porodniške krvavitve se izvaja v operacijski ali porodni sobi, kjer je vse potrebno za zagotovitev intenzivna nega in po potrebi kirurški poseg. Čas, potreben za razporeditev operacijske sobe, ne sme presegati 5-7 minut.

6. V dežurni ekipi naj bo specialist, ki pozna vse metode ustavljanja porodniške krvavitve, vključno z izvajanjem histerektomije in ligacije notranjih iliakalnih arterij.

7. Z razvojem krvavitve je glavna naloga porodničarja pravočasna uporaba najučinkovitejših in zanesljivih metod za njeno zaustavitev pred pojavom hemoragičnega šoka. Zamuda vodi v dejstvo, da se moramo boriti ne le s krvavitvami, temveč tudi z večorgansko odpovedjo, ki se pojavi v obdobju po oživljanju. Pri krvavitvah je njihova glavna naloga ustaviti. Vključuje pregled porodnega kanala, odpravo travmatičnih poškodb, uporabo mehanskih metod za zaustavitev krvavitve, uvedbo uterotoničnih sredstev.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

PREGLED PRETEKLOSTI ZA INTEGRITET

NAMEN: Ugotavljanje celovitosti posteljice in membran.

OPREMA: Pladenj, rokavice, zadnja.

Posteljico položite na pladenj z materino stranjo navzgor.

Previdno preglejte celotno posteljico: ena lobula za drugo, lobule se morajo tesno prilegati drug drugemu, odsotnost lobule na materini površini se imenuje okvara posteljice.

Previdno preglejte robove posteljice (robovi celotne posteljice so gladki in iz njih ne izhajajo viseče žile).

Obrnite posteljico z materino stranjo navzdol. In sadno.

S prsti vzemite robove razpoka školjk. Razširite lupine in poskušate obnoviti jajčno komoro.

Bodite pozorni na celovitost vode in mehkih lupin. Ugotovite, ali so med membranami, ki segajo od roba posteljice, raztrgane žile (prisotnost takšnih žil kaže, da je v maternični votlini ostal dodatni lobulo posteljice).

Ugotovite kraj rupture membran (bližje robu posteljice je mesto rupture membrane med porodom, nižje je bila posteljica pritrjena, to je v spodnjem delu maternice). Pokažite posteljico zdravniku.

Izmerite posteljico, stehtajte, napišite smer za histološko preiskavo. V smeri navedite: ime bolnišnice, polno ime. puerperas, starost, domači naslov, klinična diagnoza, stanje novorojenčka po Apgarjevi lestvici, datum in podpis babice.

MERITEV IZGUBE KRVI V POPORODNEM IN ZGODNJEM POPORODNEM OBDOBJU

NAMEN: Obračunavanje količine izgubljene krvi.

OPREMA: Posoda za posteljico, graduirana posoda.

1. Odstranite urin s katetrom po rojstvu otroka in ločitvi od matere.

2. Pod medenico porodnice postavite pladenj in vanj spustite materinski konec popkovine.

3. Nalijte kri v III (zaporednem obdobju) iz pladnja v graduirano posodo in določite količino krvi v III obdobju.

4. Na enak način se upošteva tudi izguba krvi v zgodnjem poporodnem obdobju (v 2 urah, ko je porodnica v porodni sobi).

5. V zgodovini poroda (obrazec 096/U) navedite celotno izgubo krvi tako, da seštejete izgubo krvi v porodu in zgodnjem poporodnem obdobju.

Dovoljena fiziološka izguba krvi ob upoštevanju teže porodnice običajno ni večja od 0,5% teže porodnice. V povprečju je izguba krvi običajno 150-200 ml. Za ženske, ki jim grozi krvavitev, dovoljena fiziološka izguba krvi ob upoštevanju teže porodnice ni večja od 0,3% teže porodnice. 400 ml je mejna izguba krvi, več kot 500 ml je patološka izguba krvi.

Krvavitev po tem

Krvavitev iz genitalnega trakta v prvih 4 urah po porodu imenujemo krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Glavni vzroki za krvavitev so:

1. Zamuda v maternični votlini delov otrokovega mesta.

2. Atonija in hipotenzija maternice.

3. Poškodba mehkih tkiv porodnega kanala.

4. Kršitev koagulacijskega sistema (koagulopatija).

Hipotenzija maternice- to je stanje, pri katerem se tonus in kontraktilnost maternice močno zmanjšata. Pod vplivom ukrepov in sredstev, ki spodbujajo kontraktilno aktivnost maternice, se mišica maternice skrči, čeprav pogosto moč kontraktilne reakcije ne ustreza moči udarca.

Atonija maternice- to je stanje, pri katerem stimulansi maternice nanjo ne vplivajo. Živčno-mišični aparat maternice je v stanju paralize. Atonija maternice je redka, vendar povzroča obsežne krvavitve.

Etiologija hipotonične in atonične krvavitve so raznolike:

1. Izčrpavanje sil telesa, centralnega živčnega sistema kot posledica dolgotrajnega in bolečega poroda, vztrajna šibkost porodne aktivnosti, hiter, hiter porod, uporaba oksitocina.

2. Huda gestoza (nefropatija, eklampsija), hipertenzija.

3. Anatomska inferiornost maternice: nerazvitost in malformacije maternice, maternični fibroidi, brazgotine na maternici po operacijah, preteklih vnetnih boleznih ali splavih, ki so povzročile zamenjavo pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom.

4. Funkcionalna inferiornost maternice: prenapetost maternice zaradi polihidramnija, večplodna nosečnost, veliki plodovi.

5. Previa in nizka pritrditev posteljice.

Hipotonične in atonične krvavitve lahko povzroči kombinacija več zgoraj navedenih razlogov. Potem lahko krvavitev dobi močnejši značaj. Glede na to, da je skoraj takoj težko ločiti hipotonične krvavitve od atoničnih, je priporočljivo uporabiti en sam izraz - hipotonična krvavitev in govoriti o atoniji maternice, ko so bili vsi sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Klinika za hipotonične krvavitve izražen z glavnim simptomom - masivno krvavitvijo iz poporodne maternice in s tem pojavom drugih simptomov, povezanih s hemodinamskimi motnjami in akutno anemijo. Pojavi se slika hemoragičnega šoka.

Stanje poroda je odvisno od intenzivnosti in trajanja krvavitve in splošno stanježenske. Fiziološka izguba krvi med porodom ne sme presegati 0,5% telesne teže ženske (vendar ne več kot 450 ml). Če so sile porodnega telesa izčrpane, se reaktivnost telesa zmanjša, potem lahko že rahlo presežek fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko pri tistih, ki imajo že nizek BCC (anemija, gestoza, bolezni srčno-žilnega sistema, debelost).

Resnost klinične slike je odvisna od intenzivnosti krvavitve. Torej, pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) so simptomi akutne anemije dolgo manj izraziti in ženska se s tem stanjem bolje spopada kot s hitro izgubo krvi v enaki ali celo manjši količini, ko kolaps se lahko razvije hitreje in pride do smrti.

Diagnoza hipotenzija ugotovljeno na podlagi simptoma krvavitve iz maternice in objektivnih podatkov o stanju maternice: pri palpaciji je maternica velika, sproščena, včasih slabo oblikovana skozi sprednji del trebušna stena, z zunanjo masažo se lahko nekoliko zmanjša, nato pa se spet sprosti in krvavitev se nadaljuje.

Diferencialna diagnoza hipotonična krvavitev se izvaja s travmatskimi poškodbami porodnega kanala. V nasprotju s hipotoničnimi krvavitvami pri travmi porodnega kanala je maternica gosta, dobro zmanjšana. Pregled materničnega vratu in nožnice s pomočjo ogledal, ročni pregled sten maternične votline potrjujejo diagnozo razpok mehkih tkiv porodnega kanala in krvavitev iz njih.

Sistem za boj proti hipotonični krvavitvi vključuje tri stopnje.

Prva faza: Izguba krvi presega 0,5% telesne teže, v povprečju 401-600 ml.

Glavna naloga prve stopnje je ustaviti krvavitev, preprečiti veliko izgubo krvi, preprečiti pomanjkanje nadomestila izgube krvi, vzdrževati razmerje volumna injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov, enako 0,5-1,0, 100% nadomestilo.

Dejavnosti prve faze nadzor krvavitve je naslednji:

1) praznjenje mehurja s katetrom, terapevtska dozirana masaža maternice skozi trebušno steno 20-30 sekund. po 1 minuti lokalna hipotermija (led na želodcu), intravensko dajanje kristaloidov (fiziološke raztopine, koncentrirane raztopine glukoze);

2) hkratno intravensko dajanje metilergometrina in oksitocina po 0,5 ml. v eni brizgi, ki ji sledi kapljanje teh zdravil v enakem odmerku s hitrostjo 35-40 kapljic. v min. v 30-40 minutah;

3) ročni pregled maternice za ugotavljanje celovitosti njenih sten, odstranjevanje parietalnih krvnih strdkov, izvajanje dvoročne masaže maternice;

4) pregled porodnega kanala, šivanje vrzeli;

5) v / v uvedbo vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% raztopina glukoze, 12-15 enot insulina (subkutano), 10 ml. 5% raztopina askorbinska kislina, 10 ml. raztopina kalcijevega glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

V odsotnosti učinka, zaupanja v prenehanje krvavitve, pa tudi v primeru izgube krvi, ki je enaka 500 ml, je treba začeti s transfuzijo krvi.

Če se krvavitev ni ustavila ali se ponovno nadaljevala, takoj nadaljujte z drugo fazo boja proti hipotonična krvavitev.

Druga faza: Izguba krvi je 1,0-1,8% telesne mase, kar v povprečju znaša 601-1000 ml.

Glavne naloge druge faze boja proti krvavitvam: ustaviti krvavitev, preprečiti večjo izgubo krvi, vzdrževati razmerje volumna injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov 1:1, preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano; normalizirajo reološke lastnosti krvi, kompenzacija 150%.

Aktivnosti druge faze:

1) kapljanje (do 35-40 kapljic / min.) V / v uvedbo 10 enot oksitocina v 500 ml. 0,9 % izotonična raztopina natrijevega klorida z 1 mg. prostaglandin E2, razredčen v 300 ml. kristaloidna raztopina.

2) uporaba refleksnih in mehanskih metod za zaustavitev krvavitve (objemke po Baksheevu). Če zdravljenja ni učinka, je treba objemke, nameščene na materničnem vratu, odstraniti le med operacijo, preden namestimo sponke na maternične žile.

3) infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje: transfuzija krvi s hitrostjo krvavitve, transfuzija onkotskih zdravil, ki nadomeščajo plazmo (sveže zamrznjena plazma, albumin, beljakovine), preparati HES (hemohez, infukol), kristaloidne fiziološke raztopine, izotonična krvna plazma. Izguba krvi se nadomesti s svežo krvjo darovalca ali maso eritrocitov za 80-100%, s plazmo nadomestnimi fiziološkimi raztopinami za 20-30%. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Z obnovljenim BCC je prikazan uvedba: 40% raztopina glukoze, korglukon, panangin, vitamini C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorid, ATP in antihistaminiki (difenhidramin, suprastin).

Z nadaljevanjem krvavitve nadaljujte v tretjo stopnjo.

Tretja stopnja: izguba krvi, ki presega 2 % telesne teže, t.j. 1001-1500 ml.

Glavne naloge tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi so: odstranitev maternice pred razvojem hipokoagulacije, preprečevanje pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml, vzdrževanje volumskega razmerja injicirane krvi in ​​krvnih nadomestkov 2 :1, pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (ALV) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike. Nadomestilo za izgubo krvi za 200%.

Dejavnosti tretje stopnje .

Z nadaljevanjem krvavitve, intubacijsko anestezijo z mehansko ventilacijo, abdominalno kirurgijo, začasno zaustavitvijo krvavitve za normalizacijo hemodinamskih in koagulacijskih parametrov (objemke na vogalih maternice, baze širokih ligamentov, istmični del cevi, lastni ligamenti indicirani so jajčniki in okrogli ligamenti maternice).

Izbira obsega operacije (amputacija ali ekstirpacija maternice) je odvisna od hitrosti, trajanja, količine izgube krvi in ​​stanja hemostaznih sistemov. Z razvojem DIC je treba opraviti samo ekstirpacijo maternice.

Pri okrvavljenih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 stopnjah.

1. Laparotomija v endotrahealni anesteziji - začasna hemostaza z namestitvijo sponk na glavne maternične žile (vzpenjalna veja maternične arterije, lastna vez jajčnika, arterija okroglega ligamenta).

2. Operativna pavza, ko se vse manipulacije v trebušni votlini ustavijo za 10-15 minut, da se obnovi hemodinamika (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

3. Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice brez dodatkov.

Boj proti akutni anemiji je naslednji:

1. Transfuzija krvi.

2. Transfuzija krvnih nadomestkov.

3. Uvedba sredstev, ki popravljajo koagulacijski sistem krvi (sveže zamrznjena plazma, fibrinogen itd.).

4. Uvedba srčnih zdravil in hormonskih zdravil - korglikona, kokarboksilaze, kortikosteroidov.

5. Korekcija CBS krvi.

6. Obnova elektrolitske sestave krvi.

7. Obnova mikrocirkulacije in motenj perfuzije tkiva.

Pri polnjenju BCC in odpravljanju hipovolemije je treba upoštevati kvantitativno razmerje infundiranih medijev, volumetrično hitrost in trajanje transfuzije.

Če se v prvih 1-2 urah napolni 70% izgubljene količine krvi, potem je treba upati na ugoden izid.

V procesu terapije so merila za učinek zdravljenja barva kože in njihova temperatura, pulz, krvni tlak, centralni venski tlak (CVP), urna diureza, hematokrit, krvni CBS.

Kritična izguba krvi - 30 ml na 1 kg telesne teže. Mejna izguba krvi - 0,5-0,7% telesne teže. V teh primerih se dopolnitev BCC izvede z uvedbo krvnih nadomestkov z visoko molekulsko maso v enaki količini kot izguba krvi. Izguba krvi nad 0,8% je patološka.

Po obnovitvi BCC in zaustavitvi krvavitve se zdravljenje bolnika nadaljuje.

Infuzijsko-transfuzijska terapija za patološko izgubo krvi

V tej fazi boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija; volumen transfuzije krvi mora ustrezati količini izgubljena kri ali pa ga preseže za 20-30%.Za ta namen se uporablja toplo darovalec krvi, eritrocitna masa, pri čemer se ohranja optimalno razmerje koloidnih in kristaloidnih raztopin (2:1).Potrebna je uporaba kortikosteroidov (prednizolon 90-120 mg , hidrokortizon 500-1000 mg.).

Glavna določila v boju proti hipotonični krvavitvi je slediti zaporedju ukrepov: uporaba sodobne in ustrezne infuzijsko-transfuzijske terapije; pravočasna operacija odstranitve maternice; uporaba samo v / v načinu dajanja zdravil, tk. v tem času se absorpcija v telesu močno zmanjša.

Indikacija za prehod iz ene stopnje v drugo je pomanjkanje učinka sprejetih ukrepov, pa tudi količina izgube krvi.

Odsvetujemo uporabo Trendelenburgovega položaja, ki drastično poslabša pljučno ventilacijo in delovanje srčno-žilnega sistema, ponavljajočega se ročnega pregleda in kiretaže maternične votline, repozicije terminalov ter hkratnega dajanja večjih količin zdravil s tonomotoričnim učinkom. .

Tamponada maternice kot metoda boja proti poporodni krvavitvi je bila umaknjena iz arzenala sredstev kot nevarnega in dezorientiranega zdravnika glede resnične količine izgube krvi in ​​tonusa maternice, zaradi česar je kirurški poseg zamujen.

Pri stalni parenhimski krvavitvi se kljub histerektomiji lahko uspešno uporabi ligacija notranjih iliakalnih arterij. V ta namen je predlagana tehnika ligacije notranjih iliakalnih arterij.

DIC

Klinično se DIC lahko kaže kot akutna, subakutna ali kronična.

Akutni DIC se razvije s hemoragičnim šokom, ko arterijska hipotenzija vodi do paralize v mikrocirkulacijskem sistemu, zastoja, tromboze. Vdor tromboplastina v krvni obtok vodi do generalizacije intravaskularne koagulacije, porabe fibrinogena in blokade tvorbe fibrina. Kri popolnoma izgubi koagulabilnost - generalizirane krvavitve in krvavitve. To je najpogostejša razvojna varianta (89 %) DIC v porodništvu. Akutni DIC se lahko manifestira tudi v pozni gestozi v obliki PONRP.

Druga možnost je kronični DIC in subakutni. To je periodični ali stalen pretok tromboplastina v krvni obtok. Pojavi se pri:

embolija amnijske tekočine,

mrtev plod,

poškodba porodnega kanala,

progresivna gestoza.

Prisotna je nenehna stimulacija intravaskularne koagulacije s porabo koagulacijskih faktorjev in trombocitov, kar vodi do hipofibrinogenemije, aktivacije fibrinolize in obilne krvavitve.

Zgornja stanja vodijo v tkivno hipoksijo in metabolno acidozo, kar posledično povzroči aktivacijo krvnega in tkivnega tromboplastina.

Mehanizem razvoja DIC

I faza. Tvorba aktivnega tromboplastina- najdaljša faza hemostaze. Pri tem sodelujejo plazemski faktorji. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) in trombocitni faktorji (3, 1).

II faza. Pretvorba protrombina v trombin. Pojavi se pod delovanjem aktivnega tromboplastina in s sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV).

III faza. Tvorba fibrinskega polimera. Trombin (s sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV) in trombocitnega faktorja (4) pretvori fibrinogen v fibrinski monomer, ki se pod delovanjem plazemskega faktorja VIII in trombocitnega faktorja 2 spremeni v netopne fibrin-polimerne niti.

Spremembe prokoagulantov v členu hemostaze, aktivacija trombocitne povezave vodijo do agregacije trombocitov s sproščanjem biološko aktivnih snovi: kininov, prostaglandinov, kateholaminov itd. Vplivajo na žilni sistem.

S počasnim pretokom krvi skozi veje majhnih žil se razsloji v plazmo in rdeče krvne celice, ki polnijo različne kapilare. Z izgubo plazme eritrociti izgubijo sposobnost gibanja in se kopičijo v obliki počasi krožečih, nato pa nekrožečih tvorb. Pojavijo se zastoj, agregacija in nato liza in sprošča se krvni tromboplastin, povezan s stromo eritrocitov. Vnos tromboplastina v krvni obtok povzroči proces intravaskularne koagulacije. Niti fibrina, ki izpadejo, hkrati prepletajo kepe eritrocitov, pri čemer tvorijo "mulj" - kepe, ki se usedejo v kapilare in še dodatno kršijo homogenost krvne strukture. Pomembno vlogo pri razvoju pojava "mulja" igrata dva medsebojno povezana pojava - zmanjšanje krvnega pretoka in povečanje viskoznosti krvi (MA Repina, 1986). Obstaja kršitev oskrbe s krvjo v tkivih in organih.

Kot odgovor na aktivacijo koagulacijskega sistema se aktivirajo zaščitni mehanizmi - fibrinolitični sistem in celice retikuloendotelnega sistema.

V ozadju diseminirane intravaskularne koagulacije zaradi povečane porabe prokoagulantov in povečane fibrinolize se razvije povečana krvavitev.

GOSPA. Machabeli identificira 4 stopnje:

I. faza - hiperkoagulacija povezana s pojavom velike količine aktivnega tromboplastina.

II stopnja - koagulopatija porabe povezana z zmanjšanjem prokoagulantov zaradi njihove vključitve v mikrotrombi. Hkrati se aktivira fibrinoliza.

Stopnja III - močno zmanjšanje krvi vseh prokoagulantov do razvoja afibrinogenemije v ozadju izrazite fibrinolize. Za to stopnjo so značilne posebno hude krvavitve. Če bolnik ostane živ, potem trombohemoragični sindrom preide v naslednjo stopnjo.

IV faza - okrevanje. Stanje krvnega koagulacijskega sistema se postopoma normalizira. Pogosto se v tej fazi odkrijejo zapleti prenesenega sindroma DIC - akutna odpoved jeter, akutna ledvična odpoved, akutna respiratorna odpoved, cerebrovaskularna nesreča.

NOSEČNOST JE NAJBOLJŠE DARILO NARAVE.

Nosečnost, porod, materinstvo je največja sreča to se zgodi ženski! Ničesar se ni treba bati! Vse poteka tako, kot si se postaviš, s kakšnimi mislimi pristopiš k vsemu. Nosečnost bo lahka tudi ob hudi toksikozi, oteklini in velikem trebuhu, če jemljete vse naravno. V nobenem primeru se ne smete smiliti sami sebi. Morate se imeti radi, se razvajati, zaščititi. V nobenem primeru se ne bi smeli pritoževati nad trebuščkom, da moti, z njim je težko. Treba ga je hvaliti, se ga veseliti, z nežnostjo gledati v ogledalo. Med nosečnostjo se lahko občutijo bolezni, ki vas prej niso motile: bolezni srca in ožilja, dihal in izločanja. Opazovanja kažejo, da se najhujši zapleti pojavijo v drugi polovici nosečnosti. Zaradi tega je treba za ženske določiti poseben režim od samega začetka nosečnosti. Vsako močno duševno vznemirjenje ali fizični stres lahko negativno vpliva na zdravje ženske. To bi morali upoštevati njen mož, vsi njeni sorodniki in sodelavci. Normalna nosečnost poteka brez madeži iz genitalnega trakta. Vsaka krvavitev med nosečnostjo in porodom je zaplet in ogroža plod in mater. Vsako žensko, ki je sprejeta na kliniko s pritožbami zaradi madežev, je treba skrbno pregledati. Glavna naloga zdravnika je določiti vir krvavitve (patologija posteljice ali lokalne spremembe).

VZROKI ZA KRVAVINJE MED PORODAJO.

LOKALNO: cervicitis, ektopija sluznice materničnega vratu, rak materničnega vratu, poškodbe in okužbe genitalnega trakta;

PATOLOGIJA PLACENTE: prezgodnja ločitev normalno locirana posteljica (to je odcep normalno nameščene posteljice pred rojstvom ploda), placenta previa in vasa previa, patološka pritrditev posteljice.

PREJŠNJI PLACENTNI ODDELEK(30 %) se običajno diagnosticira na podlagi klinične slike, ki vključuje: krvavitev iz genitalnega trakta, bolečine v trebuhu, napetost in občutljivost maternice. lahka oblika patologijo je mogoče diagnosticirati le pri pregledu posteljice po njenem rojstvu ali z ultrazvokom, ki razkrije normalno lokacijo posteljice in retroplacentni hematom. Ultrazvok je še posebej pomemben pri konzervativnem zdravljenju prezgodnje abrupcije posteljice. Prognoza je v veliki meri odvisna od pravočasna diagnoza teh zapletov.

Etiologija in dejavniki tveganja pri prezgodnji abrupciji posteljice.

1. Veliko število rojstev v zgodovini; 2. Prenapetost maternične stene (polihidramnij, večplodna nosečnost); 3. Preeklampsija in arterijska hipertenzija; 4. Starost (tveganje narašča s starostjo); 5. Neposredna travma trebuha (nesreča, fizična zloraba); 6. Kajenje; 7. Zasvojenost z drogami, zlasti kokainizem; 8. Pitje alkohola; 9. Maternični fibroidi, zlasti lokacija vozlišča na območju placente; 10. Hitro odvajanje amnijske tekočine s polihidramnijom; 11. Živčno – duševni dejavniki (strah, stres).

a. V 80% primerov opazimo krvavitev iz genitalnega trakta; b. bolečina - pogost simptom, zaradi raztezanja serozna membrana maternica. Pojavi se nenadoma, lokaliziran v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta, konstanten; v. Bolečine in napetosti maternice pogosteje opazimo pri več hudi primeri; d. S tvorbo retroplacentarnega hematoma se maternica poveča. To lahko odkrijemo s ponovnim merjenjem obsega trebuha in višine fundusa maternice; e. Pogosto opazimo znake intrauterine fetalne hipoksije; e. Prezgodnji odlom posteljice lahko povzroči prezgodnji porod.

Pogoji in načini poroda pri prezgodnji abrupciji posteljice.

1. Pri blagi prezgodnji odcepitvi posteljice, če je stanje nosečnice stabilno, je dovoljen samostojen porod. V drugih primerih je potrebna nujna dostava. 2. Če je med porodom prišlo do prezgodnjega odvajanja posteljice, je stanje porodnice in ploda zadovoljivo, BCC se napolni in porod poteka normalno, ni treba pospeševati njihovega poteka. 3. Za rodostimulacijo in zmanjšanje pretoka tromboplastina v kri se opravi amniotomija. 4. Po možnosti vaginalni porod porodni kanal. 5. Carski rez se izvaja z intrauterino hipoksijo ploda in odsotnostjo pogojev za hitra dostava skozi naravni porodni kanal, s hudo odcepitvijo z grožnjo za življenje matere, z nezrelostjo materničnega vratu.

Zapleti pri prezgodnji odlepitvi posteljice.

1. Hemoragični šok. 2. DIC - sindrom. 3. Kuvelerjeva maternica z obsežno krvavitvijo v steno maternice. 4. Ishemična nekroza notranji organi, akutna ledvična odpoved. 5. Zaradi hipoksije – prirojene anomalije pri plodu. Prognoza: prezgodnja odcepitev je razvrščena kot hud porodniški zaplet. Perinatalna umrljivost doseže 30%.

PREDSTAVITEV PLACENTE(20%) - patologija, pri kateri se posteljica delno ali v celoti nahaja v spodnjem segmentu maternice (v predelu notranjega materničnega ustja, tj. na poti rojstva ploda) : popolna previa posteljice, delna predležanost posteljice, obrobna in nizko ležeča (tj. 2 cm nad notranjim žrelom).

Etiologija in dejavniki tveganja za previjo posteljice.

Etiologija previe placente ni znana. Faktorje tveganja delimo na maternične in plodove. TO maternični dejavniki vključujejo atrofične in distrofične procese v endometriju, ki jih spremlja kršitev pogojev implantacije. Včasih je pojav placente previa posledica posebnosti gestacijsko vrečko. Zaradi poznejšega pojava proteolitične aktivnosti trofoblasta se plodno jajčece spusti v spodnje predele maternice, kjer pride do nidacije. Tako raste vilizni horion v predelu notranjega žrela. Razlogi: 1. Kronični endometritis; 2. Patološke spremembe endometrij po kirurških posegih (splavi, diagnostična kiretaža maternica, carski rez, konzervativna miomektomija, perforacija maternice); 3. Maternični fibroidi; 4. Anomalije v razvoju maternice; 5. Infantilizem; 6. Veliko število rojstev v zgodovini; 7. Kajenje; 8. Gnojno - septični zapleti v poporodnem obdobju; 9. Bolezni srčno-žilnega sistema, ledvic, sladkorna bolezen.

Diagnoza previe placente temelji na kliničnih ugotovitvah. Značilne so pritožbe o pojavu škrlatnih madežev iz genitalnega trakta, šibkosti, omotice. Upoštevajte visok položaj sedanjega dela ploda, njegov nestabilen položaj, pogosto poševni ali prečni položaj. Breedal predstavitev pogosto spremlja klinika ogroženega splava, hipotrofija ploda. V 95% primerov je prednja posteljica mogoče diagnosticirati z ultrazvokom. Vaginalni pregled se izvaja le s pripravljeno operacijsko sobo.

Pogoji in načini poroda v predegnjeni posteljici.

Pri hudi krvavitvi, ki ogroža življenje matere, ne glede na gestacijsko starost, se opravi nujni porod s carskim rezom. V odsotnosti močna krvavitev in pri gestacijski starosti 36 tednov ali več, po potrditvi zrelosti pljuč ploda, se porod izvede načrtovano. Pri delni predviji posteljice in zrelem materničnem vratu je možen porod skozi naravni porodni kanal. Če so pljuča ploda nezrela ali je nosečnost manjša od 36 tednov in ni krvavitve, konzervativno zdravljenje. Potrebna je omejitev telesna aktivnost, abstinenca od spolne aktivnosti in prhanja, vzdrževanje hemoglobina.

Zapleti pri previji posteljice. 1. Hemoragični šok; 2. Močne krvavitve med nosečnostjo, med porodom in v poporodnem obdobju; 3. Placentna insuficienca; 4. Placenta accreta, predvsem v predelu brazgotine na maternici, kar lahko vodi do izgube krvi in ​​histerektomije.

Prognoza: maternična umrljivost pri previji posteljice je blizu nič. Perinatalna umrljivost ne presega 10%. Glavni vzrok smrti pri otrocih je prezgodnje rojstvo. Pri predviji posteljice je tveganje za prirojene malformacije veliko.

PREDSTAVITEV PLOVILA- to je stanje, ko se segment žil popkovine, ki gre v notranjost zarodnih membran, nahaja nad notranjim žrelom. Ruptura krvnih žil povzroči krvavitev iz genitalnega trakta in intrauterino hipoksijo. Naredi se test za denaturacijo z alkalijami - 1 ml krvi dodamo 2-3 kapljice alkalne raztopine. Eritrociti ploda so bolj odporni na hemolizo, zato mešanica ohrani rdečo barvo. Eritrociti nosečnice so hemolizirani, zmes pa porjavi.

Zapleti pri predstavitvi žil.

Krvavitev se pojavi iz žil ploda, zato smrtnost ploda presega 75 %, predvsem zaradi izgube krvi. Zdravljenje: nujni carski rez, če je plod sposoben preživeti.

PATOLOŠKA PRILOŽEK PLACENTE ALI INJEKCIJA PLACENTE- to je patološka pritrditev horionskih resic na steno maternice, njihova vraščanje v miometrij ali prodiranje skozi debelino miometrija. Dejavniki tveganja za patološko pritrditev posteljice v placento accreta.

1. Operativni posegi na maternici v zgodovini; 2. Predložena posteljica; 3. Kajenje; 4. Veliko število rojstev v zgodovini; 5. Vnetni procesi v maternici; 6. Patologija endokrinih žlez Zdravljenje: kiretaža maternične votline ali histerektomija.

KRVAVINJE IZ VRTNIŠKEGA VRTJA. 1. Izvedite citološko preiskavo brisa iz materničnega vratu; 2. Za zaustavitev krvavitve se uporablja elektrokoagulacija ali tamponada; 3. Izcedek iz cervikalnega kanala pregledamo na bakterije in viruse.

POLIPI VIJAKA MATERNICE. 1. Krvavitev se običajno ustavi sama; 2. Vzrok krvavitve je poškodba polipa; 3. Če se krvavitev ne ustavi, se polip odstrani in pošlje na histologijo.

KRVAV IZCEDEK IZ REGENITALNEGA TRAKTA V PRVEM PORODNEM OBDOBJU so običajno posledica dilatacije materničnega vratu in so sluz obarvana s krvjo.

POŠKODBA ZUNANJEGA GENITALIJA ALI VAGINE- v anamnezi je običajno znak travme.

PREVENTIVA IN INFORMACIJE ZA BOLNIKE.

Primarna preventiva se začne v predporodni ambulanti z odkrivanjem in zdravljenjem ekstragenitalnih bolezni, motenj. menstrualni ciklus, vnetje organov reproduktivnega sistema, preprečevanje nenačrtovane nosečnosti in ugotavljanje rizičnih skupin za krvavitve. Obvezen ultrazvok pri 9, 16-24, 32-36 tednih nosečnosti. Lokalizacijo placente določimo med vsako študijo, začenši z 9. tednom nosečnosti.Diagnozo predstavitve postavimo po koncu postopka placente v 14. tednu gestacije. Nosečnico in njene sorodnike je treba opozoriti na nevarnost krvavitve. Potrebno je nenehno spremljati arterijski tlak, zdraviti preeklampsijo, razbremeniti maternični tonus, popraviti hemostazo, izključiti telesno aktivnost, spolno življenje, Ultrazvočna kontrola vsak mesec za sledenje migracije posteljice. Če pride do krvavitve, je priporočljiva hospitalizacija.

24. POGLAVJE

24. POGLAVJE

Krvavitve med nosečnostjo in porodom, še posebej obsežne, so eden od resnih zapletov, ki so lahko življenjsko nevarni za mater in plod. Še posebej neugodne so krvavitve v tretjem trimesečju nosečnosti.

Večina pogosti vzroki krvavitve v drugi polovici nosečnosti in poroda:

prednja posteljica;

Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice;

Ruptura žil popkovine med pritrditvijo ovojnice.

Poleg tega so lahko vzroki za krvavitev v drugi polovici nosečnosti tisti, ki se v bistvu pojavijo v kateri koli fazi nosečnosti: erozije in polipi, rak materničnega vratu in nožnice; ruptura krčnih žil vagine.

Z odcepitvijo normalno locirane in prednje posteljice je lahko krvavitev izjemno huda. Zakasnela oskrba pri odlepitvi normalno locirane in previe posteljice je eden od vzrokov za materinsko in perinatalno obolevnost in umrljivost.

PREDSTAVITEV PLACENTE

prednja posteljica ( posteljica praevia) - lokacija posteljice v spodnjem segmentu maternice v predelu notranjega žrela ( prae- prej in preko- na poti).

Posteljica lahko v celoti ali delno pokrije notranji ust.

Pogostnost predeže posteljice je odvisna od gestacijske starosti. Pred 24. tednom je prednja posteljica pogostejša (do 28 %). Po 24 tednih se njegova pogostost zmanjša na 18%, pred porodom pa na 0,2-3,0%, ko se posteljica premika navzgor ("migracija posteljice").

Stopnja previe posteljice je določena z dilatacijo materničnega vratu in se lahko spreminja med porodom.

Med nosečnostjo razlikovati:

Popolna predležanost posteljice, ko popolnoma pokrije notranji os (slika 24.1, a);

Nepopolna (delna) predstavitev, ko je notranji žrelo delno zamašeno ali pa ga posteljica doseže s spodnjim robom (slika 24.1, b, c);

Nizka previa placente, ko se nahaja na razdalji 7 cm ali manj od notranjega žrela (slika 24.1, d).

riž. 24.1. Variante placente previa A - popolna; B - stranski (nepopolni, delni); B - obrobno (nepopolno); G - nizka pritrditev posteljice

Previa placente med nosečnostjo se določi z ultrazvokom. Glede na transvaginalno ehografijo trenutno ločimo štiri stopnje previe posteljice (slika 24.2):

riž. 24.2. Stopnja previe posteljice po ultrazvočnih podatkih (shema) pojasnila v besedilu.

I stopnja - posteljica se nahaja v spodnjem segmentu, njen rob ne sega do notranjega žrela, ampak se nahaja na razdalji najmanj 3 cm od njega;

II stopnja - spodnji rob posteljice doseže notranji os materničnega vratu, vendar ga ne prekriva;

III stopnja - spodnji rob posteljice prekriva notranji os in se premakne na nasprotni del spodnjega segmenta, njegova lokacija na sprednji in zadnje stene maternica asimetrična;

IV stopnja - posteljica je simetrično nameščena na sprednji in zadnji steni maternice in s svojim osrednjim delom blokira notranji os.

Dolgo časa je klasifikacija stopnje previe posteljice predvidevala njeno lokalizacijo med porodom z odprtjem materničnega vratu za 4 cm ali več. Ob tem so izpostavili:

Centralna prednja posteljica ( posteljica praevia centralis) - posteljica blokira notranje os, membrane znotraj žrela niso določeni (glej sliko 24.1, a);

Lateralna prednja posteljica ( posteljica praevia lateralis) - del posteljice leži znotraj notranjega žrela in ob njem so plodove membrane, običajno hrapave (slika 24.1, b);

obrobna predleža posteljice ( posteljica praevia marginalis) - spodnji rob posteljice se nahaja na robovih notranjega žrela, le fetalne membrane se nahajajo v predelu žrela (slika 24.1, c).

Trenutno se prednja posteljica, tako med nosečnostjo kot med porodom, diagnosticira z ultrazvokom. To vam omogoča porod nosečnice pred krvavitvijo. V zvezi s tem je zgornja razvrstitev izgubila pomen, vendar ima za predstavo o stopnji previe placente določen pomen.

V etiologiji spremembe placente predvije v maternici in značilnosti snovi trofoblasta.

Maternični faktor je povezan z distrofičnimi spremembami v sluznici maternice, zaradi česar so kršeni pogoji placentacije. Kronični endometritis vodi do distrofičnih sprememb na sluznici maternice; veliko število rojstev in splavov v zgodovini, zlasti s poporodnim ali postoperativnim endometritisom; brazgotine na maternici po carskem rezu ali miomektomiji, kajenje.

Fetalni dejavniki, ki prispevajo k predviji posteljice, vključujejo zmanjšanje proteolitičnih lastnosti plodovega jajčeca, ko se njegova nidacija v zgornje divizije maternica ni mogoča.

V neugodnih razmerah za nidacijo plodovega jajčeca opazimo odstopanja v razvoju horiona - na območju pride do atrofije njegovih resic. decidua capsularis. Na možni lokaciji decidua capsularis nastane razvejan horion.

Zaradi neznanih razlogov se v zgodnjih fazah nosečnosti relativno pogosto tvori razvejan horion. spodnji deli oplojeno jajce. Ko se telo maternice poveča, nastane in raztegne spodnji segment ob koncu II in III trimesečja, se posteljica lahko premakne (migrira) do 7-10 cm. V času premika posteljice se pojavijo majhne krvavitve iz lahko pride do genitalnega trakta.

Pri previji posteljice je zaradi nezadostne razvitosti maternične sluznice možna gosta pritrditev posteljice ali njen pravi prirastek.

klinična slika. Glavni simptom previe placente je krvavitev iz genitalnega trakta, ki se pojavi nenadoma med polno zdravje, pogosteje ob koncu II-III trimesečja ali s pojavom prvih kontrakcij. Z veliko izgubo krvi se razvije hemoragični šok. Večja kot je stopnja previe posteljice, prej pride do krvavitve. Kri, ki teče iz genitalnega trakta, je svetlo škrlatna. Krvavitev ne spremlja bolečina. Pogosto se ponavlja, kar vodi do anemije pri nosečnicah. V ozadju anemije lahko relativno majhna izguba krvi prispeva k razvoju hemoragičnega šoka.

Krvavitev nastane zaradi ločitve posteljice od maternične stene med nastankom spodnjega segmenta, ko pride do krčenja mišičnih vlaken v spodnjih predelih maternice. Ker se posteljica nima zmožnosti krčenja, se zaradi medsebojnega premika spodnjega segmenta maternice in posteljice njene resice odtrgajo od sten maternice in razkrijejo žile placentnega mesta. . V tem primeru izteče materina kri (slika 24.3). Krvavitev se lahko ustavi šele ob koncu mišične kontrakcije, vaskularne tromboze in prenehanja abrupcije posteljice. Če se kontrakcije maternice nadaljujejo, se krvavitev ponovno pojavi.

riž. 24.3. Odcepitev placente previa.1 - popkovina; 2 - posteljica; 3 - placentna platforma; 4 - območje ločitve; 5 - notranji maternični žrelo; 6- mehur; 7 - sprednji lok; 8 - zunanji maternični žrelo; 9 - zadnji izhod nožnice; 10 - nožnica

Intenzivnost krvavitve je lahko različna, odvisna je od števila in premera poškodovanih materničnih žil.

Kri iz žil placentnega mesta teče skozi genitalni trakt brez tvorbe hematomov, zato maternica ostane neboleča v vseh oddelkih, njen ton se ne spremeni.

Ob nastopu poroda je eden od dejavnikov za nastanek krvavitve v predegni posteljice napetost membran v spodnjem polu plodovega jajčeca, ki držijo rob posteljice in ne sledijo krčenju plodovega jajčeca. spodnji maternični segment. Pretrganje membran pomaga odpraviti njihovo napetost, posteljica se premakne skupaj s spodnjim segmentom in krvavitev se lahko ustavi. Dodaten dejavnik pri ustavitvi krvavitve pri nepopolni previji posteljice je lahko njen pritisk s strani plodove glave, ki se spušča v medenico. Pri popolni predviji posteljice je spontana zaustavitev krvavitve nemogoča, saj se posteljica še naprej lušči iz maternične stene, ko se maternični vrat zgladi.

Splošno stanje nosečnice s previjo posteljice določa količina izgube krvi. Upoštevati je treba kri, ki se lahko nabira v nožnici (do 500 ml).

Stanje ploda je odvisno od resnosti anemije ali hemoragičnega šoka z izgubo krvi. Pri obilna krvavitev razvija akutna hipoksija.

Potek nosečnosti. Ko je prednja posteljica možna:

Grožnja prekinitve nosečnosti;

Anemija zaradi pomanjkanja železa;

Nepravilen položaj in zalična predstavitev ploda zaradi ovire pri vstavljanju glave do vhoda v malo medenico;

Kronična hipoksija in upočasnitev rasti ploda kot posledica placentacije v spodnjem segmentu in relativno nizkega pretoka krvi v tem delu maternice.

Diagnostika. Glavna diagnostična metoda tako za previjo placente kot za njeno različico je ultrazvok. Najbolj natančna metoda je transvaginalna ehografija.

TO klinični znaki placenta previa vključuje:

svetlo škrlat krvavitev z nebolečo maternico;

Visok položaj sedanjega dela ploda;

Nepravilni položaji ali zalična predstavitev ploda.

Vaginalni pregled s previjo placente ni priporočljiv, saj lahko povzroči nadaljnjo abrupcijo posteljice in poveča krvavitev. V odsotnosti možnosti ultrazvoka se vaginalni pregled izvaja zelo previdno. Med študijo se gobasto tkivo palpira med predstavnim delom in prsti porodničarja. Vaginalni pregled izvajamo z razporejeno operacijsko sobo, ki omogoča nujni carski rez v primeru močne krvavitve.

Vodenje nosečnosti in poroda s previjo placente je določena z gestacijsko starostjo, prisotnostjo izcedka krvi in ​​njihovo intenzivnostjo.

VIItrimesečju nosečnost s previjo placente glede na rezultate ultrazvoka in v odsotnosti krvnega izcedka se pacientka opazuje v predporodni ambulanti. Algoritem preiskave se ne razlikuje od splošno sprejetega standarda, z izjemo dodatnega določanja kazalnikov hemostaze v krvi. Izjema priporočamo nosečnicam telesna aktivnost, potovanja, spolno življenje. Redno (po 3-4 tednih) je treba izvajati ultrazvok za spremljanje migracije posteljice.

Ko pride do krvavitve, je ženska hospitalizirana. Nadaljnje taktike določajo količina izgube krvi in ​​lokalizacija posteljice. Z veliko izgubo krvi se izvede majhen carski rez; z manjšimi krvavitvami - terapija, namenjena ohranjanju nosečnosti pod nadzorom hemostaze. Zdravljenje je sestavljeno iz imenovanja počitka v postelji, uvedbe antispazmodikov. Glede na kazalnike hemostaze se izvaja nadomestno (sveže zamrznjena plazma), dezagregacijsko (kurantil, trental) zdravljenje ali uporaba zdravil za aktivacijo hemostaze in izboljšanje mikrocirkulacije (dicinon). Hkrati se izvaja antianemična terapija. Ultrazvočni nadzor nad lokacijo posteljice.

VIIItrimesečju nosečnost s previjo posteljice brez izcedka krvi, se vprašanje hospitalizacije odloči posamično. Če bolnica živi v bližini porodnišnice in lahko pride do nje v 5-10 minutah, jo lahko zdravniki predporodne ambulante opazujejo do 32-33 tednov. Če je kraj stalnega prebivališča nosečnice znatno odstranjen iz zdravstvene ustanove, jo je treba prej hospitalizirati.

Z obilno krvavitvijo je indiciran nujni porod -

abdominalni in carski rez v spodnjem delu maternice, ne glede na gestacijsko starost.

V odsotnosti krvnega izcedka je možno podaljšati nosečnost do 37-38 tednov, nato pa se pri kateri koli varianti predhodne posteljice, da se prepreči množična krvavitev, načrtovano izvede carski rez. Med carskim rezom, še posebej, če se posteljica nahaja na sprednji steni maternice, se lahko krvavitev poveča do masivne, kar je posledica kršitve kontraktilnosti spodnjega segmenta, kjer se nahaja placentno mesto. Vzrok za krvavitev je lahko tudi gosta pritrditev ali akrecija posteljice, kar pogosto opazimo pri tej patologiji.

Ko se posteljica nahaja na sprednji steni izkušen zdravnik lahko opravi carski rez v spodnjem delu maternice. V tem primeru je treba narediti zarezo na maternici in posteljici ter jo nadaljevati na stran, ne da bi posteljico odluščili z maternične stene. Hitro odstranite plod in nato z roko ločite posteljico od maternične stene.

Zdravnik začetnik lahko opravi telesni carski rez, da zmanjša izgubo krvi.

Če med carskim rezom pride do obsežne krvavitve, ki se po šivanju reza na maternici in uvedbi uterotoničnih sredstev ne ustavi, je nujna ligacija iliakalnih arterij. Če učinka ni, se je treba zateči k ekstirpaciji maternice.

Ob prisotnosti angiografske instalacije se embolizacija materničnih arterij izvede takoj po ekstrakciji ploda, da se prepreči množična krvavitev. Posebej uporaben je za pravočasno ultrazvočno diagnostiko rotacije posteljice med nosečnostjo. Če se to odkrije na operacijski mizi, se izvede kateterizacija materničnih arterij pred operacijo trebuha in po odstranitvi ploda -

njihova embolizacija. Embolizacija materničnih arterij omogoča izvedbo operacije ohranjanja organov v primeru resničnega povečanja (vraščanja) posteljice: izrežite del spodnjega segmenta in zašijte okvaro, pri čemer ohranite maternico. Če vaskularna embolizacija ni mogoča, je treba med vraščanjem, da se zmanjša izguba krvi, maternico ekstirpirati, ne da bi ločili posteljico.

Med operativno dostavo aparat za intraoperativno reinfuzijo avtologne krvi zbira kri za kasnejšo reinfuzijo.

Z nepopolno previjo posteljice, odsotnostjo krvavitve z začetkom poroda, je mogoče porod voditi skozi naravni porodni kanal, pravočasno odpreti membrane, kar preprečuje nadaljnjo abrupcijo posteljice. Enako olajša spuščanje glave v medenico, ki pritisne izpostavljeno območje placentnega mesta na tkiva maternice. Posledično se krvavitev ustavi, nadaljnji porod pa poteka brez zapletov. Pri šibkih popadkih ali pri premični glavi nad vhodom v medenico po amniotomiji je priporočljivo intravensko dajanje oksitocin (5 enot na 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida). Pojav ali povečanje krvavitve po odprtju plodovega mehurja je indikacija za operativni porod s carskim rezom.

V primeru nepopolne predstavitve, odsotnosti krvavitve in prezgodnjega poroda, nesposobnega preživetja (razvojne napake, nezdružljive z življenjem) ali odmrlega ploda po amniotomiji in premične glave nad vhodom v malo medenico, je možna uporaba kože Ivanov-Gauss- klešče za glavo. V primeru njihove neučinkovitosti se izvede carski rez.

V preteklosti so s pedukulacijo ploda ustavili odtrganje posteljice, ko maternični vrat ni bil popolnoma razširjen (rotacija po Brexton Hicksu). Ta zapletena in nevarna operacija za mater in plod je bila zasnovana za dejstvo, da bi po obračanju ploda na nogi zadnjica pritisnila posteljico na tkiva maternice, zaradi česar bi se lahko krvavitev ustavila.

Pri predležanju posteljice v zgodnjem pooperativnem ali poporodnem obdobju je možno krvavitev iz maternice zaradi:

Hipotenzija ali atonija spodnjega segmenta maternice;

Delno tesna pritrditev ali placenta acreta;

Ruptura materničnega vratu po porodu skozi naravni porodni kanal.

Za preprečevanje kršitev kontraktilnost maternice ob koncu druge porodne faze ali med carskim rezom po ekstrakciji ploda se dajejo uterotonična sredstva: oksitocin ali prostaglandin (enzaprost) intravensko 3-4 ure.

Po porodu skozi naravni porodni kanal je treba maternični vrat pregledati v ogledalih, saj prednja posteljica prispeva k njenemu razpoku.

Ne glede na način poroda je nujna prisotnost neonatologa, saj se plod lahko rodi v stanju asfiksije.

Zaradi velikega tveganja za nastanek gnojno-vnetnih bolezni v pooperativnem obdobju je materi intraoperativno (po stiskanju popkovine) prikazano profilaktično dajanje antibiotikov širokega spektra, ki se nadaljuje v pooperativnem obdobju (5-6). dnevi).

PREZgodnji ODDELEK NORMALNO LEŽENE PLACENTE

Odcepitev normalno locirane posteljice pred rojstvom ploda velja za prezgodnjo: med nosečnostjo, v prvi in ​​drugi fazi poroda.

Prezgodnji odmik normalno locirane posteljice pogosto spremlja znatna notranja in/ali zunanja krvavitev. Smrtnost je 1,6-15,6%. Glavni vzrok smrti ženske je hemoragični šok in posledično odpoved več organov.

Pogostnost prezgodnjega odmika se je zdaj povečala zaradi pogosto pojavljajočih se cicatricialnih sprememb v maternici (carski rez, miomektomija).

Na zgodnji datumi Prekinitev nosečnosti normalno locirane posteljice pogosto spremlja splav.

Glede na območje ločitve ločimo delno in popolno.

Pri delni odcepitvi posteljice se njen del odlepi iz maternične stene, pri popolni odlepitvi - celotna posteljica. Delno odvajanje normalno locirane posteljice je lahko obrobno, ko se rob posteljice lušči, ali osrednji - osrednji del. Delna abrupcija posteljice je lahko progresivna ali neprogresivna. (slika 24.4, a, b, c)

riž. 24.4. Možnosti prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice A - delna odlepitev z zunanjo krvavitvijo; B - centralna abrupcija posteljice (retroplacentarni hematom, notranja krvavitev); B - popolna odstranitev posteljice z zunanjo in notranjo krvavitvijo

Etiologija Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice ni dokončno ugotovljena. Odstranitev placente se šteje za manifestacijo sistemske, včasih latentne patologije pri nosečnicah.

Obstaja več etioloških dejavnikov: vaskularni (vaskulopatija), motena hemostaza (trombofilija), mehanski. Vaskulopatija in trombofilija sta relativno pogosti (pogosteje kot v populaciji), opaženi pri stanjih, kot so preeklampsija, arterijska hipertenzija, glomerulonefritis, pri katerem se razmeroma pogosto razvije odcepitev.

Spremembe krvnih žil pri prezgodnji abrupciji placente vključujejo poškodbe endotelija, razvoj vaskulitisa in vaskulopatije s spremembo žilne prepustnosti in na koncu kršitev celovitosti žilne stene.

Spremembe hemostaze so lahko tako vzrok kot posledica prezgodnjega odvajanja posteljice. Pomembni so antifosfolipidni sindrom (APS), genetske okvare hemostaze (mutacija faktorja V Leidena, pomanjkanje antitrombina III, pomanjkanje proteina C itd.), ki so nagnjene k trombozi. Trombofilija, ki se razvije z APS, genetskimi okvarami v hemostazi, prispeva k invaziji inferiornih trofoblastov, napakam v placentaciji, odlepitvi normalno locirane posteljice.

Kršitve hemostaze so lahko tudi posledica prezgodnjega odvajanja posteljice. V razvoju akutna oblika DIC, kar posledično prispeva k obsežni krvavitvi. To je še posebej pogosto pri centralnem odmiku, ko se tlak dvigne v območju kopičenja krvi in ​​se ustvarijo pogoji za prodiranje celic placentnega tkiva s tromboplastičnimi lastnostmi v materino cirkulacijo.

Možna je prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice z močnim zmanjšanjem volumna preraztegnjene maternice, pogostimi in intenzivnimi kontrakcijami. Posteljica, ki ni sposobna krčenja, se ne more prilagoditi spremenjenemu volumnu maternice, zaradi česar je povezava med njima prekinjena.

Tako je prezgodnja abrupcija posteljice nagnjena k:

med nosečnostjo- vaskularna ekstragenitalna patologija (arterijska hipertenzija, glomerulonefritis); endokrinopatija (diabetes mellitus); avtoimunska stanja (APS, sistemski eritematozni lupus); alergijske reakcije na dekstrane, transfuzije krvi; preeklampsija, zlasti v ozadju glomerulonefritisa;

med porodom- izlivanje amnijske tekočine s polihidramnijom; hiperstimulacija maternice z oksitocinom; rojstvo prvega ploda z večplodno nosečnostjo; kratka popkovina; zapoznelo razpokanje membran.

Močno odvajanje posteljice je možno zaradi padca in travme, zunanjih porodniških zavojev, amniocenteze.

Patogeneza. Raztrganje krvnih žil in krvavitev se začne v decidua bazalis. Nastali hematom krši celovitost vseh plasti decidua in odlušči posteljico iz mišične plasti maternice.

V prihodnosti je možno nenapredovalno in progresivno odvajanje. Če pride do odvajanja posteljice na majhnem območju in se ne širi naprej, se hematom zgosti, delno razreši in v njem se odlagajo soli. Takšna ločitev ne vpliva na stanje ploda, nosečnost napreduje. Pri pregledu posteljice po porodu najdemo območje delnega odcepa normalno locirane posteljice (slika 24.5).

riž. 24.5. Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice. Globoka depresija v placentnem tkivu po odstranitvi krvnega strdka

S postopnim odmikom se lahko hitro poveča. Maternica je raztegnjena. Plovila v območju ločitve niso vpeta in tekoča kri lahko še naprej lušči posteljico, nato pa membrane in izteka iz genitalnega trakta (slika 24.4). Če kri ne najde izhoda med tekočo abrupcijo posteljice, se nabira med steno maternice in posteljico in tvori hematom (slika 24.4, b). Kri prodre tako v posteljico kot v debelino miometrija, kar vodi do preobremenjenosti in impregnacije sten maternice, draženja miometrijskih receptorjev. Raztezanje maternice je lahko tako pomembno, da nastanejo razpoke v steni maternice, ki segajo do serozne membrane in celo na njej. Celotna stena maternice je nasičena s krvjo, lahko prodre v periuterino tkivo, v nekaterih primerih pa skozi rupturo serozne membrane in v trebušno votlino. Serozni pokrov maternice ima hkrati cianotično barvo s petehijami (ali s petehialnimi krvavitvami). To patološko stanje se imenuje uteroplacentarna apopleksija. Prvi jo je opisal A. Couvelaire (1911) in jo poimenovali "Couvelaireova maternica". Pri Kuvelerjevi maternici po porodu je kontraktilnost miometrija pogosto motena, kar vodi do hipotenzije, napredovanja DIC in obsežne krvavitve.

Klinična slika in diagnoza. Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice ima značilne simptome:

krvavitev;

Bolečine v trebuhu;

Hipertenzija maternice;

Akutna hipoksija ploda.

Simptomi prezgodnje abrupcije posteljice in njihova resnost sta določena z velikostjo in lokacijo odtrganja.

Krvavitev s prezgodnjim odvajanjem posteljice je lahko zunanja; notranji; mešani (notranji in zunanji) (slika 24.4).

Zunanja krvavitev se pogosto pojavi z obrobno abrupcijo posteljice. V tem primeru se sprosti svetla kri. Kri iz hematoma, ki se nahaja visoko na dnu maternice, je običajno temne barve. Količina izgube krvi je odvisna od območja ločitve in stopnje hemostaze. Pri zunanji krvavitvi se splošno stanje določi glede na količino izgube krvi. Pri notranji krvavitvi, ki se praviloma pojavi s centralnim odmikom, kri ne najde izhoda in, tvori retroplacentarni hematom, prežema steno maternice. Splošno stanje ne določa le notranja izguba krvi, temveč tudi bolečinski šok.

Bolečine v trebuhu zaradi vpijanja maternične stene s krvjo, raztezanja in draženja peritoneuma, ki ga prekriva.

Sindrom bolečine praviloma opazimo z notranjo krvavitvijo, ko je retroplacentarni hematom. Bolečina je lahko izjemno močna. Pri prezgodnji odstranitvi posteljice, ki se nahaja na zadnji steni maternice, se pojavijo bolečine v ledvenem delu. Z velikim retroplacentarnim hematomom se na sprednji površini maternice določi močno boleča "lokalna oteklina".

Hipertonus maternice opaženo pri notranji krvavitvi in ​​je posledica retroplacentarnega hematoma, vpijanja krvi in ​​prekomernega raztezanja stene maternice. Kot odgovor na stalni dražljaj se maternična stena skrči in se ne sprosti.

Akutna hipoksija ploda je posledica hipertoničnosti maternice in motenega uteroplacentarnega pretoka krvi ter odtrganja posteljice. Plod lahko umre, ko se odstrani 1/3 površine ali več. S popolno odcepitvijo pride do takojšnje smrti ploda. Včasih intrapartalna smrt ploda postane edini simptom odtrganja posteljice.

Avtor klinični potek Obstajajo blage, zmerne in hude stopnje abrupcije posteljice.

Za blaga stopnja za katero je značilen odmik majhnega območja posteljice in manjši izcedek iz genitalnega trakta. Splošno stanje ne trpi. Z ultrazvokom je mogoče določiti retroplacentarni hematom, če pa se kri sprosti iz zunanjih spolnih organov, potem hematom ni odkrit.

Po porodu lahko najdete organiziran strdek na posteljici.

Z obrobnim odmikom 1/3-1/4 površine posteljice (zmerna resnost) se iz genitalnega trakta sprosti znatna količina krvi s strdki. S centralnim odmikom in nastankom retroplacentarnega hematoma se pojavijo bolečine v trebuhu, hipertoničnost maternice. Če je do ločitve prišlo med porodom, se maternica med popadki ne sprosti. Z velikim retroplacentnim hematomom ima lahko maternica asimetrično obliko in je praviloma močno boleča pri palpaciji. Plod doživi akutno hipoksijo in brez pravočasnega poroda umre.

Hkrati se razvijejo simptomi šoka, ki v osnovi vsebuje simptome tako hemoragične kot bolečine.

Huda stopnja vključuje abrupcijo posteljice za 1/2 ali več območja. Nenaden pojav bolečine v trebuhu zaradi notranja krvavitev včasih pride do zunanjih krvavitev. Simptomi šoka se razvijejo relativno hitro. Pri pregledu in palpaciji je maternica napeta, asimetrična, z oteklino v predelu retroplacentarnega hematoma. Opaženi so simptomi akutne hipoksije ali smrti ploda.

Resnost stanja, količina izgube krvi se dodatno poslabša z razvojem trombohemoragičnega sindroma zaradi prodiranja v materin krvni obtok. veliko število aktivni tromboplastini, ki nastanejo na mestu abrupcije posteljice.

Diagnostika odlom posteljice temelji na klinična slika bolezni; ultrazvočni podatki in spremembe v hemostazi.

Pri diagnosticiranju je treba opozoriti na naslednje pomembne simptome PONRP: madeže in bolečine v trebuhu; hipertoničnost, bolečina v maternici; pomanjkanje sproščanja maternice v pavzah med popadki med porodom; akutna hipoksija ploda ali njegova predporodna smrt; simptomi hemoragičnega šoka.

Pri vaginalni pregled med nosečnostjo je maternični vrat ohranjen, zunanji ust je zaprt. V prvi fazi poroda je plodov mehur med odvajanjem posteljice običajno napet, včasih je iz maternice zmerna količina krvnega izcedka v strdkih. Pri odpiranju plodovega mehurja se včasih izlije amnijska tekočina, pomešana s krvjo.

Če sumite na abrupcijo posteljice, je treba ultrazvok opraviti čim prej. Vzdolžno in prečno skeniranje vam omogoča, da določite mesto in območje odtrganja posteljice, velikost in strukturo retroplacentarnega hematoma. Če pride do rahlega odmika posteljice ob robu in pride do zunanje krvavitve, t.j. kri izteče, potem z ultrazvokom odmika morda ne bo mogoče zaznati.

Kazalniki hemostaze kažejo na razvoj DIC.

Diferencialna diagnoza izvedeno s histopatsko rupturo maternice, previjo posteljice, rupturo posod popkovine.

Brez ultrazvoka je izredno težko ločiti prezgodnji odmik normalno locirane posteljice od histopatske rupture maternice, saj so njihovi simptomi enaki: bolečine v trebuhu, napeta, nesproščena maternična stena, akutna hipoksija ploda. Ultrazvok razkrije območje odluščene posteljice. Če ne obstaja, potem diferencialna diagnoza težko. Vendar pa medicinska taktika ni nič drugačna, in sicer je potreben nujni porod.

Ločitev previe placente se zlahka ugotovi, saj v prisotnosti izcedka krvi iz genitalnega trakta drugi značilni simptomi odsotni. Z ultrazvokom ni težko določiti lokacije posteljice.

Zelo težko je sumiti na pretrganje žil popkovine z njihovo pritrditev ovojnice. Izloča se svetlo škrlatna kri, opazimo akutno hipoksijo in možna je predporodna smrt ploda. Lokalna bolečina in hipertoničnost nista.

Taktika vodenja s prezgodnjim odvajanjem posteljice se določi:

Količina odmika;

Stopnja izgube krvi;

Stanje nosečnice in ploda;

Trajanje nosečnosti;

Stanje hemostaze.

Med nosečnostjo z izrazito klinično sliko odlepitve normalno locirane posteljice je indiciran nujni porod s carskim rezom, ne glede na gestacijsko starost in stanje ploda. Med operacijo pregledamo maternico za odkrivanje krvavitve v mišično steno in pod serozno membrano (Cuvelerjeva maternica). V Kuvelerjevi maternici je bila po načelih klasičnega porodništva vedno prej opravljena histerektomija, saj hematom v steni maternice zmanjša njeno sposobnost krčenja in povzroči obsežno krvavitev. Trenutno v visoko specializiranih zdravstvene ustanove kjer je možno zagotoviti pomoč v sili s sodelovanjem vaskularnega kirurga, pa tudi možnost uporabe naprave za intraoperativno reinfuzijo avtologne krvi in ​​odvzem pacientove krvi, po porodu se notranje iliakalne arterije zavežejo ( a. ilica interna). V odsotnosti krvavitve je operacija končana, maternica je ohranjena. Pri nadaljnji krvavitvi je treba opraviti histerektomijo.

Če stanje nosečnice in ploda ni bistveno prizadeto, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve (majhen neprogresivni retroplacentni hematom po ultrazvoku), anemije, v gestacijski starosti do 34 tednov, je predpisano zdravljenje. možno. Vodenje nosečnice poteka pod nadzorom ultrazvoka, s stalnim spremljanjem stanja ploda (dopplerografija, kardiotokografija). Terapija vključuje počitek v postelji in je uvesti antispazmodiki, antitrombocitna zdravila, multivitamini, antianemična zdravila. Transfuzija sveže zamrznjene plazme je dovoljena glede na indikacije.

Pri porodu v primeru prezgodnjega odvajanja posteljice in izrazite klinične slike bolezni se opravi carski rez.

Pri blaga oblika ločitev, zadovoljivo stanje porodnice in ploda, normalen tonus maternice, porod lahko poteka po naravnem porodnem kanalu. Zgodnja amniotomija je nujna, saj odtok amnijske tekočine vodi do zmanjšanja krvavitve, pretoka tromboplastina v materin obtok in pospešuje porod, zlasti pri donošenem plodu. Porod je treba izvajati pod stalnim nadzorom hemodinamike pri materi, kontraktilna aktivnost srčni utrip maternice in ploda. V osrednjo veno je nameščen kateter in po indikacijah se izvaja infuzijska terapija. S šibkostjo porodne aktivnosti po amniotomiji lahko dajemo uterotonike. Priporočljiva je epiduralna anestezija. Ob koncu druge porodne faze po izbruhu glave je oksitocin predpisan za povečanje kontrakcij maternice in zmanjšanje krvavitve.

Z napredovanjem ločitve ali pojavom izrazitih simptomov v drugi fazi poroda se taktika določi glede na stanje porodnice in ploda, lokacijo prisotnega dela v majhni medenici. Z glavo, ki se nahaja v širokem delu medenične votline in zgoraj, je prikazan carski rez. Če se predstavni del nahaja v ozkem delu medenične votline in spodaj, potem s predstavitev glave, porodniške klešče, pri zaličnem položaju pa se plod ekstrahira z medeničnim koncem.

V zgodnjem poporodnem obdobju po ločitvi posteljice se opravi ročni pregled maternice. Da bi preprečili krvavitev, se enzaprost daje v izotopski raztopini natrijevega klorida intravensko po kapljanju 2-3 ure.

Kršitev koagulacije v zgodnjem ali poznem poporodnem obdobju je indikacija za transfuzijo sveže zamrznjene plazme, trombocitne mase, glede na indikacije se izvaja hemotransfuzija. V redkih primerih, z veliko izgubo krvi, pojavi hemoragičnega šoka, je mogoče transfuzirati svežo krv darovalca. Za zaustavitev krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je priporočljivo podvezati notranje iliakalne arterije in, če je na voljo ustrezna oprema -

embolizacija materničnih arterij.

rezultat za plod. Ob prezgodnji odstranitvi posteljice plod praviloma trpi zaradi akutne hipoksije. Če je porodniška oskrba zagotovljena nepravočasno in ne dovolj hitro, pride do predporodne smrti.

SHEMA PREGLEDA NOSEČNIC, KI SO SPREJEM V BOLNIŠNICO S KRVAVIMI IZPUCKI V POZNI NOSEČNOSTI

Bolniki s krvavimi izločki, ki vstopajo v porodniško ustanovo, so: ocena splošnega stanja; zbiranje anamneze; zunanji porodniški pregled; poslušanje srčnih zvokov ploda; pregled zunanjih spolnih organov in določitev narave krvnega izcedka. Ultrazvok je indiciran (pri množični izgubi krvi se izvaja v operacijski sobi).

Trenutno je zaradi široke uvedbe ultrazvoka v prakso predporodnih ambulant vnaprej znana predporodna posteljica. Z ugotovljeno predvijo posteljice in krvavitvijo po sprejemu se bolnica premesti v operacijsko sobo. V drugih situacijah z obsežno krvavitvijo je treba najprej izključiti prezgodnji odmik posteljice.

Če prezgodnje odcepitve ne potrdimo z zunanjim porodniškim in ultrazvočnim pregledom, je za izključitev erozije in raka materničnega vratu potreben pregled materničnega vratu in sten nožnice v ogledalih; polipi materničnega vratu; ruptura krčnih žil; poškodba.

Če se odkrije ta patologija, se izvede ustrezno zdravljenje.

Vaginalni pregled med porodom se izvaja za:

Določanje stopnje dilatacije materničnega vratu;

Odkrivanje krvnih strdkov v nožnici, v posteriornem forniksu, kar pomaga določiti pravo izgubo krvi;

Izvedba amniotomije pri reševanju vodenja poroda po naravnem porodnem kanalu.

Vaginalni pregled se izvaja z razširjeno operacijsko sobo, ko je ob povečani krvavitvi mogoče nujno opraviti cerebrosekcijo in carski rez.

Izgubo krvi določimo s tehtanjem plenic, rjuh in upoštevanjem krvnih strdkov v nožnici.