Епидурална и спинална анестезия за вагинално раждане. Естествено облекчаване на болката по време на раждане. Облекчаване на болката в миналото

Облекчаването на болката по време на раждането е насочено към осигуряване комфортни условияза родилка, избягва болката и стреса, а също така помага за предотвратяване на родилни разстройства.

Възприемането на болката от родилна жена зависи от обстоятелства като напр физическото състояние, тревожно очакване, депресия, особености на възпитанието. В много отношения болката по време на раждане се изостря от страх от неизвестната и възможна опасност, както и от предишни негативни преживявания. Болката обаче ще бъде намалена или по -добре поносима, ако пациентът има увереност в успешното завършване на раждането, правилно разбиране на трудовия процес. За съжаление, досега нито един от съществуващите понастоящем методи за облекчаване на болката при раждане не е абсолютно идеален. За да се постигне максимален ефект, изборът на метод за облекчаване на болката трябва да се извършва индивидуално. В този случай е необходимо да се вземе предвид физиологичното и психологическото състояние на родилката, състоянието на плода и акушерската ситуация. За да се повиши ефективността на обезболяването, е важна пренаталната подготовка, чиято цел е да облекчи страха от неизвестността от предстоящото раждане. В процеса на такава подготовка бременната жена трябва да бъде информирана за същността на процесите, съпътстващи бременността и раждането. Пациентът се учи на правилна релаксация, упражнения, които укрепват мускулите на корема и гърба, увеличават общ тон, различни начинидишане по време на контракции и по време на раждането на главата на плода.

Акупунктурата може да се използва като един от методите за облекчаване на болката по време на раждането. Най -често при използване на този метод се случва само частична анестезия и повечето пациенти се нуждаят от допълнителни методи за облекчаване на болката. Друг метод за облекчаване на болката при раждане без лекарство е перкутанната електроневростимулация (TENS), която се използва от много години. По време на раждането два чифта електроди се поставят на гърба на родилката. Степента на електрическа стимулация варира в зависимост от нуждите на всяка отделна жена и може да се регулира от самата пациентка. Тази форма на обезболяване е безопасна, неинвазивна и лесно достъпна за медицинска сестра или акушерка. Основният недостатък на метода е трудността при използването на електронен мониторинг на състоянието на плода, въпреки факта, че самата перкутанна електроневростимулация не влияе на сърдечната честота на плода.

Най -важното за облекчаване на болката по време на раждането обаче е използването на подходящи лекарства. Методите за облекчаване на болката по време на раждането могат да бъдат разделени на три вида: интравенозно или мускулно приложение лекарстваза облекчаване на болката и безпокойството; облекчаване на болката при вдишване при раждане; локално приложение за проникване и регионални блокади.

Наркотичните аналгетици са най -ефективните лекарства, използвани за облекчаване на раждането. Тези лекарства обаче се използват повече за облекчаване на болката, отколкото за пълно спиране. С установената трудова дейност в активната фаза на първия етап на раждането, тези лекарства допринасят за корекция на некоординирани маточни контракции. Изборът на лекарство обикновено се основава на тежестта на потенциалните странични ефекти и желаната продължителност на действие. Интравенозното приложение на лекарства е за предпочитане пред интрамускулното, тъй като ефективната доза се намалява с 1 / 3-1 / 2 и ефектът започва много по-бързо. Успокоителни и успокоителни се използват при раждане като компонент на лекарственото облекчаване на болката за облекчаване на възбудата, както и за намаляване на гаденето и повръщането. В активната фаза на раждането, когато шийката на матката се отвори повече от 3-4 см и се появят болезнени контракции, се предписват успокоителни с наркотични аналгетици в комбинация със спазмолитици (No-shpa интрамускулно). Използването на наркотични аналгетици трябва да се преустанови 2-3 часа преди очаквания момент на изгонване на плода, за да се предотврати евентуалната му наркотична депресия.

Инхалаторно облекчаване на болката

Инхалационното облекчаване на раждането чрез вдишване на обезболяващи също се използва широко в акушерската практика. Инхалационните анестетици се използват в активната фаза на раждането, когато шийката на матката е отворена с поне 3-4 см и при наличие на силна болка при контракциите. Най -честите приложения са азотен оксид (N2O) с кислород, трихлоретилен (трилен) и метоксифлуран (пентран). Азотният оксид е безцветен газ с лека сладникава миризма и е най -безвредният инхалационен анестетик за майката и плода. Най -често срещаните съотношения на азотен оксид към кислород са 1: 1, 2: 1 и 3: 1 за най -оптималната и продължителна аналгезия. В процеса на инхалационна анестезия е необходимо да се следи състоянието на родилката от медицинския персонал. Ефективността на анестезията до голяма степен зависи от правилната техника на вдишване и рационално подбраните съотношения на компонентите на газо-наркотичната смес. За постигане на аналгетичен ефект могат да се използват три варианта.

Варианти на техника за облекчаване на болката при раждане с инхалационни анестетици

1. Вдишването на газо-наркотичната смес става постоянно с периодични почивки на всеки 30-40 минути.
2. Вдишването се извършва в началото на контракцията и завършва с нейния край.
3. Вдишването става само в паузите между контракциите, така че до момента, в който те започнат, се постига необходимата степен на облекчаване на болката.

Автоаналгезия при раждане с азотен оксид може да се извърши през цялата активна фаза на първия етап на раждането, докато шийката на матката е напълно отворена. Поради факта, че азотният оксид се екскретира от тялото през Airways, това осигурява по -голяма контролируемост на процеса на облекчаване на болката. С анестезия по време на раждане, след прекратяване на вдишването на азотен оксид в рамките на 1-2 минути, съзнанието и ориентацията в околната среда се възстановяват. Подобна аналгезия по време на раждането има и спазмолитичен ефект, осигурявайки координиран обща дейност, предотвратяване на аномалии в контрактилната активност на матката и фетална хипоксия Използването на газова наркотична смес от азотен оксид с кислород е най-приемливото в акушерската практика за облекчаване на болката при раждане. В допълнение към азотния оксид, за инхалационна анестезия могат да се използват и лекарства като трихлоретилен (той има по -изразен аналгетичен ефект в сравнение с азотния оксид); метоксифлуран (употребата е по -малко контролирана в сравнение с използването на азотен оксид и трихлоретилен).

Епидурална аналгезия

Регионалната аналгезия може да се използва и за облекчаване на родилната болка. Причината за болката в първия етап на раждането е свиване на мускулите на матката, разтягане на шийката на матката и напрежение на лигаментния апарат на матката. Във втория етап на раждането, поради разтягане и разтягане на тазовите структури по време на напредването на плода, възникват допълнителни болкови усещания, които се предават по сакралните и опашните нерви. Следователно, за да се постигне облекчаване на болката по време на раждане, е необходимо да се блокира предаването на импулси на болка по съответните нервни снопове. Това може да се постигне с пудендален нервен блок, каудален блок, гръбначен блок или разширена епидурална.

Епидуралната аналгезия е един от популярните методи за облекчаване на болката по време на раждането. Епидуралната аналгезия се извършва чрез блокиране на импулси на болка от матката по нервните пътища, влизащи в гръбначния мозък на определено ниво чрез инжектиране на локален анестетик в епидуралното пространство. Показания за епидурална аналгезия са: силна болка при контракции при липса на ефект от други методи на анестезия, разстройство на раждането, артериална хипертония при раждане, раждане по време и.

Противопоказания за облекчаване на болката при раждане чрез епидурална аналгезия

1. Кървене по време на бременност и малко преди раждането.
2. Използването на антикоагуланти или намалена активност на системата за коагулация на кръвта.
3. Наличието на огнище на инфекция в областта на предложената пункция.
4. Туморът на мястото на предложената пункция също е противопоказание за епидурална аналгезия.
5. Обемни вътречерепни процеси, придружени от повишено вътречерепно налягане.

Относителни противопоказания за извършване на епидурална аналгезия

1. Предишна обширна операция на гърба.
2. Екстремно затлъстяване и анатомични особеностикоето прави невъзможно идентифицирането на топографски забележителности.
3. Отложени или съществуващи заболявания на централната нервна система (множествена склероза, епилепсия, мускулна дистрофия и миастения гравис).

Епидуралната аналгезия се извършва с установена редовна трудова дейност и отваряне на шийката на матката с поне 3-4 см. Само анестезиолог, който притежава тази техника, има право да извърши епидурална анестезия.

Облекчаване на болката при трудови разстройства

Нарушенията на раждането също са забележителни. Адекватно своевременно лечениедискоординацията на труда, като правило, допринася за неговото нормализиране. Изборът на подходяща терапия се извършва, като се вземат предвид възрастта на жените, акушерската и соматичната анамнеза, хода на бременността, обективната оценка на състоянието на плода. При този вид анормални раждания най-разумният метод на терапия е дългосрочната епидурална аналгезия. Честа аномалия на раждането е слабостта, която се коригира чрез интравенозно приложение на лекарства, които подобряват контрактилна активностматка. Преди да се предписват родостимулиращи лекарства, когато пациентът е уморен, е необходимо да се даде на жената почивка под формата на фармакологичен сън. Правилното и навременно осигуряване на почивка води до възстановяване на нарушените функции на централната нервна система. В тези ситуации почивката помага за възстановяване на нормалния метаболизъм. За тази цел се използва широк арсенал от лекарства, които се предписват от лекар на индивидуална основа, в зависимост от преобладаващата акушерска ситуация и състоянието на родилката. В акушерската практика се използва и методът на електроаналгезия, чието използване ви позволява да постигнете стабилен вегетативен баланс, избягвайте алергични реакциикоито могат да възникнат при употреба на фармакологични лекарства (невролептици, атарактици, аналгетици). За разлика от фармакологичните лекарства, използването на импулсен ток ви позволява да получите така наречения "фиксиран" етап на терапевтична аналгезия, който прави възможно поддържането на съзнание, словесен контакт с родилката без признаци на възбуда и преминаване към хирургичен етап на анестезия по време на раждането.

Облекчаване на болката при раждане при захарен диабет

При захарен диабет в началото на активната фаза на първия етап на раждането е препоръчително да се избягва употребата на наркотични аналгетици, а използването на епидурална аналгезия е по -предпочитано. Това се дължи на факта, че отрицателният ефект на системните аналгетици и успокоителни се намалява, стресовата реакция на родилката към болка е по -слабо изразена и се осигурява по -добър контрол върху състоянието на родилката на фона на непокътната съзнание. В допълнение, епидуралната аналгезия предотвратява развитието на бързи и бързо раждане, позволява безболезнено, контролирано завършване на раждането. Ако е необходимо, на фона на епидурална аналгезия, е възможно оперативно раждане както през вагиналния родов канал (форцепс, вакуумна екстракция), така и чрез спешно цезарово сечение (след бързо увеличаване на блока). Ако няма възможност и условия за извършване на регионален блок, е възможно да се използва инхалационна аналгезия чрез укрепване с пудендален нервен блок.

Облекчаване на болката при раждане със сърдечно заболяване

При ревматични сърдечни заболявания облекчаването на болката трябва да се извършва до раждането и да продължи в ранните часове следродилен период... Удължен лумбален епидурален блок най -добре отговаря на тези изисквания. Тази техника ви позволява да изключите опитите във втория етап на раждането и осигурява необходимите условияза прилагане на акушерски щипци и използване на вакуумна екстракция. Ако се налага цезарово сечение, удължен лумбален епидурален блок може да бъде удължен до необходимото ниво. Този метод за облекчаване на болката предотвратява развитието на остра сърдечна недостатъчност с белодробен оток и намалено венозно връщане. При пациент с протезна клапа и използващ хепарин е препоръчително да се използват успокоителни и наркотични аналгетици или инхалаторна аналгезия без хипервентилация за облекчаване на раждащата болка. Във втория етап на раждането той трябва да бъде допълнен с пудендален нервен блок.

Анестезия и преждевременно раждане

Дискусия

Но аз родих с епидурална аналгезия. Изобщо нямах болки в корема, но кръста! Освен това не се страхувах от раждането, знаех как и какво се случва, дишах правилно, правех си лек масаж, но раждането продължи повече от ден, бебето се роди 5 кг. Разбира се, можех и без, но бях уморен, притиснат и мечтаех да загубя съзнание, просто да не присъствам с този ужас. Анестезията помогна за по -нататъшното разкриване на матката и дори след два часа, в един опит, аз родих здраво бебе... Благодаря на хората, които мислят как да облекчат страданията на майката!

03/11/2007 01:08:05, Тина

Аз съм педиатър, 2-степенно увредено лице в опорно-двигателния апарат. Самата тя роди двете си деца и мога да кажа с увереност, че повечето по -добро облекчаване на болкатаподготовка за раждане по време на бременност (плуване, вана, вани, самообразование, упражнения), присъствието на съпруга, грижите за него, психологическа подкрепа, информираността на жената за физиологията на раждането и как да се държи при раждане (движение, поза по време на раждане) контракции и др.), топла вода с морска сол, без страх и т.н. В този случай раждането става на ендорфини.
Ако една жена е методично сплашена в предродилна клиника по време на бременност, пълнена с витамини, калций, те не й казват нищо за това как да се подготви за раждането физически (а не финансово), тогава много често случаят завършва с родов травматизъм или цезарово сечение. В нашите родилни домове можете да раждате нормално, ако сте запознати с информацията и не продължавате да сплашвате, подготвени физически и ако сте съгласни с лекар, така че той да не се намесва силно в процеса на раждане.
Наистина не боли да раждаш, когато знаеш, че този т.нар. "болка" с всяка минута, втората ви приближава до срещата с желаното същество, което ще се роди. Страхът, от друга страна, е окован, предава се на детето, причинява болка при раждане и нарушаване на координацията на труда. А родостимулация ?! Това е една непрекъсната битка, много е болезнена, особено ако жената лежи по гръб, не е физиологична, вредна е за детето (синдром на вената кава), ТОВА Е ПРОТИВ ВСИЧКИ ПРАВИЛА!
Раждайте без страх - и няма да има болка. ГАРАНЦИЯ! Природата - тя осигурява всичко, по -добре я следвайте, а не изкуствени начинидоставка.
Между другото, прабаба ми беше акушерка и нямаше специално образование. Тя просто ЗНАЕШ как да помогнеш на родилка - НЕ ПРЕПЪЛНЯВАЙТЕ! Самата тя роди осем и помогна да се родят почти всички деца в селото, дори осинови майка ми. Ако беше жива, никога нямаше да отида да раждам болницата.
Успех на всички!
Наташа
13.03.2006

14.03.2006 04:39:44, Наташа

Всички най -важни неща в тази статия са написани в първите параграфи и за това, много благодаря на лекаря, може би без да знае, той говори в подкрепа на естественото раждане и такава непозната концепция у нас като защитата на психологическите благополучие на родилка, раждане, възможност за получаване на подкрепа от близките - това е основното облекчаване на болката при раждане, абсолютно безвредно. Благодаря на д -р Макаров, че ни напомни, че няма идеално лекарствено облекчение, може би някой ще се въздържи от употребата на наркотици при раждане и ще даде шанс на детето си да се роди без тях. Но ако по време на четенето на статията не бях родила три деца, между другото, напълно без медикаментозна анестезия, сигурно щях да се изплаша. Най -доброто облекчение за мен беше подкрепата на съпруга ми, водата и грижовната акушерка. Раждането не е толкова болезнено!

27.02.2006 21:36:39, Светлана

Коментирайте статията "Облекчаване на болката при раждане"

Тогава цялата схема беше очертана в главата ми, но спомняйки си раждането на окситоцин без упойка, загубих сърце и не можах да кажа, че не, никой не ми инжектира окситоцин. Освен това матката ми се сви много болезнено.

Дискусия

Матката ми се сви най -много след второто раждане. И след третия - нормално, въпреки че очаквах калай. Но не стана :)

Инжектиран в продължение на 3 дни окситоцин, антибиотик и облекчаване на болката. (Не знам коя). Имам ACL и първото раждане, много ме болеше, особено след окситоцин. Всички бях притеснен, че не знам какви контракции и раждане като цяло, но ACL: Станах сутринта и отидох на операцията. И след окситоцин стана ясно как ще бъде ...
Nosh-poo беше позволено, можете да поискате свещ и подгряваща подложка с лед.

Не съм анестезирала раждането, но бях толерантна, ако болката беше непоносима, трябваше да я анестезирам, IMHO. А що се отнася до облекчаването на болката, когато трябва да облекчите страданията на умиращ човек - необходимо ли е като цяло, има ли смисъл да търпите?

Дискусия

Не мисля, че анестезията е каприз. Не съм анестезирала раждането, но бях толерантна, ако болката беше непоносима, трябваше да я анестезирам, IMHO. А що се отнася до облекчаването на болката, когато трябва да облекчите страданията на умиращ човек - необходимо ли е като цяло, има ли смисъл да търпите?

06.03.2016 22:01:52, NuANS

Е, конкретно по темата - като цяло не считам анестезията за зло. но лично на моите примери: по време на раждане _ сега_, _ знам_ бих предпочел да не бъда упоен, с рак - вместо анестезия евтаназия. чист ИМХО

Понастоящем оптималното управление на раждането при заразени жени не е напълно определено. За да вземе решение, лекарят трябва да знае резултатите от цялостно вирусологично изследване. Естественото раждане включва цял набор от мерки, насочени към адекватно облекчаване на болката, предотвратяване на фетална хипоксия и ранно разкъсване на околоплодната течност, намаляване на травмите на родовия канал при майката и кожата на бебето. Само ако се спазват всички превантивни мерки, ...

Дискусия

Напълно съм съгласен. За съжаление в момента няма консенсус относно най -безопасното управление на раждането с хепатит С. Според статистиката вероятността детето да се зарази с хепатит е малко по -ниско при планирано цезарово сечение, отколкото при естествено раждане. Нито един от тези методи обаче не може да гарантира безопасността на детето по отношение на инфекция с хепатит. Следователно изборът на метода на акушерската помощ се основава повече на акушерската история, отколкото на знанието за наличието на тази инфекция.

По обяд вече казах, че облекчаването на болката не е необходимо. Нищо не ме боли, не главата, гърба, краката. 2 х гръбначен. Първото ks след 6 часа раждане, след упойка се почувствах като в рая, а след 15 минути бебето вече беше дадено.

Дискусия

Не се страхувайте. И аз имах някои причини за този бизнес, но в крайна сметка родих по естествен начин :) Също добре.

Ходих с първата си дъщеря без никакви проблеми. един уколчик, всичко беше отсечено от гърдите до петите. Опитах се да видя процеса в отражението на ламите и в плочките, но медицинският персонал си каза зъбите и не ме остави да погледна, което е жалко. Радвам се, че чух първите писъци на дъщеря си. Дадоха ми целувка по петата :) много трогателно. Втората роди по същия начин, само че те изчерпаха всички нерви (тя роди безплатно) - в операционната тя се тресеше или от студ, или от нерви - резултатът: упойката не подейства - те дадоха обща. Не чух първите писъци, беше трудно да се отдалеча.

1 ... когато посещавате баба си, си слагате шапката точно преди да позвъните на вратата на апартамента й. В крайна сметка тя не харесва толкова много, ако ходите през зимата без шапка! 2 ... вашият апартамент не винаги е в перфектен ред. Но това, което наистина е там, неговото управление е толкова краткосрочно, че често изобщо остава незабелязано. 6 ... вие сте убедени, че сълзите ви правят неустоим. И не вярвате на огледалата, които се опитват да ви убедят в противното - това е лошо осветление, но в действителност всичко не е ...

Използвайте за облекчаване на болката при раждане различни техники, включително психопрофилактика, перкутанна електроневростимулация, системна експозиция на лекарства, инхалационни методи и невраксиална блокада. Освен това понякога се използват опашни и парацервикални блокажи.

Психопрофилактика

Концепцията за „естествено раждане“ идва от фразата „сечена“ от Грантли Дик-Рийд през 1933 г. Той вярва, че раждането е безболезнен процеси не изисква медицинска намеса, ако родилката е адекватно подготвена. Павловските методи за управление на труда, използвани в Русия, са адаптирани за Европа от френския акушер Фернан Ламазе в края на 50 -те години. и бяха популяризирани сред родилките. Методът се основава на развитието на условен рефлекс при родилка за преодоляване на болката и страха от раждане. Методът използва моралната подкрепа на родилката при раждане от близък човек, както и програми за обучение:

техниката на правилно дишане по време на раждане;

техниката на доброволна мускулна релаксация;

висока степен на концентрация за преодоляване на болката.

Разбира се, дори присъствието на друга жена за морална подкрепа на раждащата жена имаше положителен ефект върху резултата, включително дори продължителността на раждането.

TENS по време на бременност

Смята се, че TENS намалява болката чрез потискане на ноцицепцията на пресинаптичното ниво в страничните рога, намалявайки централното предаване. Електрическата стимулация предимно активира миелинизираните нервни окончания с нисък праг на възбуждане. Различните инхибиращи ефекти предотвратяват разпространението на ноцицепция по немиелинизирани малки нервни влакна, блокирайки преминаването на импулси към проводящите клетки в желатиновото вещество на страничните рога. Смята се, че TENS засилва освобождаването на ендорфини и динорфини. Прилагането на електроди в долната част на гърба в областта на сегментите Т10 - Т1 може да осигури известна аналгезия на родилката в началния период на раждането. Tsen et al. не беше възможно да се докаже ефективността на този метод нито за облекчаване на болката при раждане, нито като допълнение към епидуралната аналгезия.

Системно облекчаване на болката с лекарства

Опиоидите са клас лекарства, най -често използвани за системно облекчаване на болката при раждане. Всички опиоиди имат различни степенитежестта на страничните ефекти, включително:

потискане на дишането;

• психични разстройства, вариращи от еуфория до дълбока седация.

Всички опиоиди свободно проникват през маточно -плацентарната бариера поради техните физико -химични характеристики и могат да причинят респираторна депресия при новороденото. Въпреки това, когато се използват правилно, системните опиоиди могат временно да намалят родилната болка. Други лекарства, използвани за облекчаване на раждането, са успокоителни, транквиланти и кетамин.

Меперидин.

Меперидинът е опиоидът, който най -често се използва парентерално за облекчаване на болката по време на раждането. Неотдавнашен преглед на парентералната употреба на опиоиди при раждане в САЩ установи, че те се използват при 39-56% от пациентите. В клиники с повече от 1500 раждания годишно, парентералните опиоиди се предписват при 39% от пациентите, докато в клиники с до 500 доставки и от 500 до 1500 годишно съответно при 56% и 50% от пациентите.

Интрамускулната доза меперидин е от 50 до 100 mg с пик на действие от 40 до 50 минути. Интравенозната доза е 25-50 mg с начало на действие след 5-10 минути. Аналгетичният ефект продължава 3-4 часа.Пиковата концентрация на опиоиди в кръвта на плода се наблюдава 2-3 часа след прилагането на лекарството на майката. Смята се, че меперидинът е най -малката респираторна депресия при новороденото и затова е най -често използваният. Това обаче може да намали вариабилността на сърдечната честота на плода.

Мета-анализ не установява полза от други опиоиди пред меперидин за облекчаване на болката при раждане. Някои автори обаче предпочитат да използват повече фентанил и ремифентанил.

Фентанил.

При пациенти с противопоказания за невроаксални методи фентанил е алтернатива за облекчаване на болката при раждане. Краткият му полуживот го прави подходящ за продължителна употреба при раждане, било като интравенозен болус или като аналгетик за контролирана от пациента анестезия. Той осигурява необходимото ниво на аналгезия с минимална депресия на плода.

Въпреки че фентанил е мощен опиоид, употребата му при раждане е ограничена от неговите странични ефекти и кратка продължителност на действие. Фентанил преминава маточно -плацентарната бариера. Едно проучване на интравенозен фентанил при раждане показва, че 4 от 11 новородени, чиито майки са получавали фентанил за аналгезия по време на раждането, се нуждаят от налоксон като антидот. Обичайната доза фентанил за облекчаване на болката при раждане е 25-50 mcg IV.

Максималният ефект настъпва за 3-5 минути и продължава от 30 до 60 минути. Въпреки бързото трансплацентарно прехвърляне на фентанил, проучванията показват, че при използване на доза от 1 μg / kg не е имало промяна в рН на кръвта от пъпната връв, нито намаление на резултатите от Apgar при новородени. Проучванията на употребата на фентанил при раждане показват, че при дози от 50-100 мкг се наблюдава умерена седация при майката. Освен това се наблюдава намаляване на вариабилността на сърдечната честота на плода. Въпреки тези явления, някои автори смятат използването на фентанил при раждане по -за предпочитане от меперидин. Фентанил има предимството, че може да се използва непарентерално, включително подкожно приложение, перорално и като кожен пластир. Тези възможности за използване на фентанил при раждане обаче са слабо разбрани.

Буторфанол и налбуфин.

Буторфанолът и налбуфинът са опиоиди-антагонисти-антагонисти, които са структурно свързани с оксиморфона и налоксона. Тяхното потенциално предимство е, че причиняват по -малко гадене и повръщане от другите опиоиди. Буторфанолът е β-агонист и β-антагонист с минимален афинитет към st-рецепторите. Използва се в доза 1-2 mg интрамускулно или интравенозно, продължителността на действието му е до 4 часа.Налбуфинът е частичен β-агонист и потенциален β-антагонист с минимална активност на st-рецептора. Неговата доза от 10 mg, приложена интрамускулно или интравенозно, е еквивалентна на 10 mg морфин, като ефектът настъпва в 2-3-тата минута при интравенозно приложение и 10-15-та минута при интрамускулно приложение. Продължителността на аналгетичния ефект на налбуфин е до 6 часа.

Едно от предимствата на тези лекарства пред β-агонистите е, че те имат засищащ ефект и следователно увеличаването на дозата не води до по-нататъшна депресия на дишането. За съжаление, използването на тези лекарства в клиничната практика е ограничено, тъй като те бързо проникват през маточно -плацентарната бариера и причиняват тежка синусова аритмия при плода. Оказва се, че тези епизоди на аритмия са „фалшиво положителни“ и не застрашават значително живота и благосъстоянието на плода, както обикновено се счита в такива случаи. Въпреки това, акушерите не са склонни да позволят употребата на лекарството, което може да причини такива потенциално опасни промени в сърдечната честота на плода. Използването на антагонисти или антагонисти агонисти може да причини остър синдромоттегляне на майката и новороденото сред пациенти, зависими от опиоиди. Този синдром е описан както след парентерално приложение, така и след невраксиална блокада.

Ремифентанил.

Ремифентанил е мощен агонист на β-опиоидни рецептори с кратко действие, одобрен за клинична употреба в САЩ от 1996 г. Той е производно на пиперидин с нормална опиоидна конфигурация, но съдържа естерна връзка, която му позволява да се метаболизира от неспецифични естерази в кръвта и мускулите. Тази метаболитна характеристика създава уникален фармакологичен профил на ремифентанил в сравнение с други опиоиди. Следователно, ремифентанил има изключително бърз плазмен клирънс и скорост на начало на действие; полуживотът му е 8-40 минути, а продължителната употреба не причинява натрупване. По този начин ефектът на лекарството върху плода е минимален поради бързия му метаболизъм или преразпределение, или и двете. Тези свойства го правят много привлекателна алтернатива на системните аналгетици при бременни жени, които са противопоказани при регионална анестезия. Резултатите от проучвания за лекарства, включително рандомизирани, описани в литературата, са постоянно положителни, когато ремифентанил се използва в акушерска анестезия. По време на проучването на дози интравенозно приложен ремифентанил по време на контролирана от пациента аналгезия е установено, че средната ефективна болусна доза от 0,25 μg / kg с интервал от 1 min и непрекъсната инфузия на remifentanil в доза 0,5-1 mg / kg kg / min с болус от 25 μg и интервал от 5 минути осигуряват задоволително облекчаване на болката по време на раждането. Описана е и продължителна употреба за 34 часа при пациенти с обременена анамнеза, за които регионалната анестезия е противопоказана. В същото време не са отбелязани нежелани реакции. Резултатите от проведените досега проучвания на ремифентанил в акушерската практика не са отговорили на въпроса дали ремифентанил е най -добрият системен опиоиден аналгетик за облекчаване на болката при раждане при бременни жени. Въпреки че предварителните резултати са много обещаващи, би било преждевременно да се препоръчва широкото използване на ремифентанил преди продължителните проучвания да оценят напълно неговата безопасност, дозировка и оптимални начиниизползвайте.

Успокоителни и успокоителни.

Успокоителни и транквиланти, включително барбитурати, фенотиазини, хидроксизини и бензодиазепини, се използват за седация, анксиолиза или и двете, през началния период на раждането и преди цезарово сечение. Въпреки че някога са били популярни барбитурати като секобарбитал, понастоящем те не се използват поради техните аналгетични ефекти при майката и продължителна депресия при новороденото. Дори с използването на малки дози барбитурати, които не намаляват оценката на Apgar, рефлексите при новородено могат да бъдат намалени за повече от 4 дни.

Прометазинът е най -често използваният фенотиазин в акушерството. Когато се използва заедно с меперидин, той може да се прилага в дози от 25-50 mg за предотвратяване на гадене. Неговата способност да усилва аналгетичния ефект на опиоидите е поставена под въпрос. Прометазин се открива в кръвта на плода 1-2 минути след интравенозно приложение на майката и достига равна концентрация с майката за 15 минути.

Кетаминът е антагонист на N-метил-D-аспартатните рецептори, предизвиква дисоциативна анестезия и се използва при бременни жени. Кетаминът е производно на фенилциклидин, така че механизмът му на действие може да се основава на взаимодействие с фенилциклидинови рецептори, разположени в лимбичната и кортикоталамичната зона на мозъка. Някои проучвания обаче показват, че антагонизмът към NMDA рецепторите е основният механизъм на действие на кетамина. Кетаминът се използва за облекчаване на болката по време на раждане в субанестетични дози. В допълнение към използването при раждане, кетамин в доза 25-50 mcg може да се използва като допълнение към непълния невраксиален блок при цезарово сечение. Основните му недостатъци са способността му да предизвиква хипертония и различни реакции.

Високите дози могат да провокират психомоторна възбуда и повишаване на тонуса на матката, което може да намали оценките на Apgar и да доведе до повишаване на мускулния тонус при новороденото.

Бензодиазепините като диазепам, лоразепам и мидазолам могат да се използват като успокоителни и анксиолитици по време на раждането. Тези лекарства свободно преминават през плацентата и се елиминират наполовина в рамките на 48 часа за диазепам и до 120 часа за техния основен метаболит, N-дезметилдиазепам. Смята се, че предписването на бензодиазепин в началото на бременността може да причини фетални малформации като цепнатина на устната. Подробни проучвания за употребата на бензодиазепин през първия триместър на бременността показват, че повечето новородени са нормални и в бъдеще също се развиват нормално. Употребата на тези лекарства при раждане със сигурност няма да причини малформации на плода, но може да бъде свързана с проблеми при новороденото като:

• хипотония;

• нарушен метаболитен отговор на стреса.

Освен това, тъй като тези лекарства са мощни амнестични средства, родилката може да не помни процеса на раждане. Много странични ефекти на тези лекарства могат да бъдат отменени чрез предписване на флумазенил, който е конкурентен антагонист на бензодиазепиновите рецептори.

Инхалационна аналгезия

Инхалационната аналгезия е прилагането на субанестетични дози инхалационни анестетици за облекчаване на болката по време на раждането. Тези методи за облекчаване на болката не трябва да се бъркат с инхалационна анестезия, свързана със загуба на съзнание и потискане на защитните ларингеални рефлекси. Въпреки че инхалаторните техники осигуряват известно ниво на аналгезия, не е достатъчно да се осигури адекватно облекчаване на болката при раждането при повечето майки. Но тези методи могат да се използват като допълнение в случай на неуспешни невраксиални блокажи или в случай на противопоказания за последното. Инхалационната аналгезия може да се извършва периодично и непрекъснато. Инхалаторните техники могат да се използват за автоанестезия, но под наблюдението на анестезиолог за контрол на нивото на съзнание и правилното използване на оборудването. Въпреки че инхалаторната аналгезия по време на раждането все още се използва в някои европейски и повечето развиващи се страни, тя рядко се използва при раждане в Съединените щати. Освен това събирането и пречистването на издишаните газове все още е проблем.

Antonox се използва от много години както като моноанестетик, така и като адювант в регионалните методи за облекчаване на родилната болка. Свързаните странични ефекти включват замаяност, гадене, летаргия и намален контакт. Максималният аналгетичен ефект настъпва 45-60 секунди след началото на инхалацията. Ето защо е много важно раждащата жена да започне инхалация при първите предшественици на контракция и да я прекрати след пика на маточната контракция. Липсата на издишани газови капани в пренаталните отделения теоретично излага болногледачите на риска от продължително излагане на прекомерни концентрации на издишани анестетици. Както се оказа, вдишването на смес от азотен оксид и кислород в съотношение 50:50 не влияе върху функциите на черния дроб, бъбреците, сърдечно -съдовата и дихателни системи... Неотдавнашен мета-анализ на Кронберг и Томсън установи, че вдишването на азотен оксид осигурява значително, но далеч не достатъчно ниво на обезболяване по време на раждането при повечето родилки. Аналгетичният ефект на азотния оксид е дозозависим, което осигурява известна ефикасност при облекчаване на болката по време на раждането.

Десфлуран, енфлуран и изофлуран също се използват за облекчаване на родилната болка, но тяхната ефективност е сравнима с тази на азотния оксид. По -скорошни проучвания показват ефективността на севофлуран за облекчаване на болката при раждане. Установено е, че вдишаната концентрация е приемлива за ефективна аналгезия при раждане. Севофлуран, в сравнение с ентонокс, осигурява по -високо ниво на аналгезия, но на фона на по -изразена седация. Той не показва странични ефекти и е удобен за родилките. Използването на тези изпаряващи аналгетици при раждане е ограничено от депресия на съзнанието, неприятна миризма и висока цена. Основната опасност при използване на изпаряващи аналгетици е случайно предозиране със загуба на съзнание и загуба на рефлекси, които защитават дихателните пътища.

Регионална анестезия по време на бременност

Акушерската клиника използва различни методи за регионална анестезия / аналгезия, чиято цел е да се постигне оптимално облекчаване на болката с минимални нежелани ефекти върху майката и плода. Тези методи са най -ефективни за облекчаване на болката по време на раждането. Регионалните методи за облекчаване на родилната болка са по -контролируеми, ефективни и безопасни в сравнение с лекарствата и инхалациите. Регионалните методи нямат медикаментозна депресия при майката и плода. Най -често използваните:

епидурална;

гръбначен;

комбинирана гръбначно-епидурална техника.

Понякога акушерите сами произвеждат парацервикална, пудендална и инфилтрационна перинеална аналгезия. Всяка техника има своите предимства и недостатъци и може да се използва за облекчаване на болката в акушерството.

Предоперативен преглед и подготовка на пациента

Много е важно да се разбере общата и акушерска история на родилката, да се извърши общ клиничен преглед и да се оцени състоянието на дихателните пътища на родилката в случай на евентуална интубация на трахеята, преди да се използват регионални методи. Билковите лечения набират популярност сред възрастните и акушерските пациенти не правят изключение. Появяват се доказателства, че определен процент от бременните жени са използвали билкови лекарства след 20 -та седмица от бременността. Препаратите от чесън, гинко, женшен, джинджифил и треска могат да бъдат важни за облекчаване на болката.

В процеса на предоперативна подготовка е необходимо да се изясни планът за управление на предстоящото раждане и състоянието на плода. Необходимо е да се получи информираното съгласие на пациента, а анестезиологът трябва да обясни на родилката същността на метода за облекчаване на болката и възможните му усложнения. Ретроспективен анализ на удовлетвореността на раждащите жени от качеството на облекчаване на раждането и отношението им към информиране за предстоящата процедура показа, че стресът по време на раждането не пречи на родилката да възприеме информация, свързана със съгласието за предстояща епидурална аналгезия. Освен това раждащите жени смятат, че най -ценната информация е получена от анестезиолога преди епидуралната пункция, както и информация от неонатолози. Пациентите искат да знаят най -големите, дори фатални усложнения на епидуралната техника, преди да се съгласят с нея. Необходимо е да се провери работата на цялото анестезиращо и дихателно оборудване и наличието на лекарства за спешна помощ. Преди да започнете процедурата, е необходимо да се гарантира венозен достъпи да започне инфузия и да осигури адекватно наблюдение на майката и плода.

Епидурална аналгезия

Лумбалната епидурална аналгезия е безопасен и ефективен метод за облекчаване на болката по време на раждането. Той е универсален и, когато се удължи, може да се използва за инструментално или оперативно завършване на раждането. Локални анестетици с ниски дози, понякога в комбинация с опиоиди, се използват за постигане на продължителен сензорен блок на ниво T10-L1 в първия етап на раждането. В бъдеще поддръжката на блока може да е необходима за анестезия на края на първия и целия втори етап на раждането с помощта на сакрален блок. Предимствата на епидуралната аналгезия включват ефективно облекчаване на болката без нежелан двигателен блок, по -ниски нива на катехоламин при майката и възможност за бързо постигане на хирургическа дълбочина на анестезия.

Въпреки многобройните относителни противопоказания, има малко абсолютни противопоказания за невраксиална аналгезия. Абсолютни противопоказаниявключват:

отказ на родилката;

коагулопатия при майката;

кожна инфекция в областта на пункцията;

нестабилност на хемодинамиката на родилката.

Други рискови фактори, като например ограничаване на сърдечния дебит, трябва да се имат предвид при оценката на съотношението риск / полза за всяка раждаща жена.

При извършване на регионални блокади в акушерството, включително за епидурална пункция, все по -често се използва ултразвукова навигация. Използването на ултразвуково изображение на лумбалния гръбначен стълб помага да се идентифицират необходимите анатомични ориентири и да се определи дълбочината на поставяне на епидуралния катетър при раждащата жена. Това може да бъде особено полезно при родилки с болестно затлъстяване и пациенти с анамнеза за неуспешни епидурални пункции.

Епидурална тестова доза

Дали е необходима тестова доза за епидурална аналгезия остава спорен. Поради използването на разтвори с ниски концентрации на локални анестетици и производството на диагностичен аспирационен тест, някои автори считат прилагането на тестова доза за ненужно. Други автори подкрепят необходимостта от прилагане на тестова доза, за да се изключи интратекалната или интравазалната позиция на катетъра, тъй като аспирационният тест от катетъра не винаги е ориентировъчен.

Въпросът за използването на епинефрин за тестване на позицията на катетъра също остава спорен. При доброволци и хирургични пациенти е доказано, че епинефринът предизвиква значително повишаване на сърдечната честота, когато епидуралният катетър е позициониран интраваскуларно.

Променливостта на сърдечната честота на майката по време на раждането, свързана с болка от маточната дейност, може да доведе до погрешно тълкуване на резултатите, а интравенозният епинефрин може да причини отрицателен ефектвърху маточно -плацентарния кръвен поток. Мерките за подобряване на надеждността на епинефриновия тест включват дозиране между контракциите, с повторно дозиране на тестовата доза и получаване на същия отговор.

Във всеки случай ниската специфичност и чувствителност на тестовата доза поражда въпроси за целесъобразността на използването й като диагностичен инструмент. Leighton et al. описан друг начин за изключване на интравазалното положение на катетъра. Те предлагат инжектиране на 1-2 ml въздух в лумена на епидуралния катетър и сканиране на дясното предсърдие с майчин доплеров монитор за откриване на въздушни мехурчета. Ако силно разреден локален анестетичен разтвор се влива в епидуралния катетър и пациентът не изпитва двигателен блок, може да се каже, че катетърът е правилно позициониран. Ако след няколко часа пациентът има неадекватно облекчаване на болката, тогава най -вероятно е имало изместване на катетъра. Ако катетърът се измести интратекално, пациентът може да изпита двигателен блок.

Във всеки случай използването на ултра ниски концентрации на локални анестетици не представлява сериозна заплаха. Но това не се отнася за използването концентрирани разтворианестетици, използвани за облекчаване на оперативното раждане. Някои автори твърдят, че използването на тестова доза е задължително за всяка епидурална анестезия. Независимо от метода на анестезия, правилата за безопасно провеждане на епидурална аналгезия по време на раждането диктуват първо провеждането на аспирационен катетър, след това болус инжекция на анестетик със задължително проследяване на появата на симптоми на системна токсичност на анестетиците.

Спинална аналгезия

Еднократна субарахноидна инжекция с локален анестетик или опиоид осигурява бързо и ефективно начало на аналгезия по време на раждането. Това е особено удобно в началния период на раждането и при емоционално лабилни родилки, за да се създадат по -комфортни условия както за родилката, така и за анестезиолога при извършване на епидурална пункция. Еднократно субарахноидно инжектиране на местна упойка може да се извърши и когато се изисква инструментално завършване на раждането при раждащи жени без предварително инсталиран епидурален катетър. Въпреки че тази техника рутинно се използва в редица условия, тя не осигурява същата контролируемост на анестезията като постоянен катетър.

Удължената гръбначна аналгезия с „макрокатетър“ може да се използва в случай на неволен катетър, навлизащ в субдуралното пространство или при пациенти с изключително висок риск. Осигурява отлична аналгезия и относителен контрол със спинален катетър. Тази техника може да намали честотата на постдурално пункционно главоболие след неволно пробиване на твърдата мозъчна обвивка с епидурална игла. Ако катетърът е оставен в субарахноидалното пространство, е необходимо да се уведоми целият медицински персонал, ангажиран с предоставянето на грижи за родилката и следродилните жени, за да се избегне случайно предозиране на местни анестетици.

Спинални катетри с малък диаметър са въведени в клиничната практика в края на 80 -те години. и бързо придоби популярност поради удобството, бързото настъпване на ефекта и потенциално по -ниската честота на PPH. Публикуването на случаи на синдром на опашката на конете с този метод на анестезия при цезарово сечение накара Американската администрация по храните и лекарствата да забрани използването на тези катетри в клиничната практика. Обяснения възможни причиниПоявата на синдром на опашката равновесие включва недостатъчно смесване на анестетични разтвори с цереброспинална течност в субарахноидното пространство и използването на твърде силно концентрирани разтвори на потенциално невротоксични анестетици, което води до увреждане на невроните. Понастоящем продължават проучванията за използването на микрокатетри за облекчаване на болката при раждане и евентуално резултатите им ще потвърдят необходимото ниво на безопасност на тази техника, което ще позволи тя да бъде възродена в клиничната практика.

Комбинирана спинално-епидурална аналгезия

Комбинираната спинално-епидурална аналгезия се използва широко в акушерската практика за облекчаване на болката по време на раждането. Той осигурява ефективна, бързо започваща аналгезия с минимален токсичен риск и без двигателен блок. В допълнение, тази техника ви позволява да удължите аналгезията, ако е необходимо, с помощта на инсталиран епидурален катетър. Освен това, ако е необходимо да се премине към оперативно раждане, същият катетър може да се използва за анестезия на операцията. Началото на спиналната аналгезия настъпва мигновено и продължителността й варира от 2 до 3 часа, в зависимост от инжектирания анестетик или комбинацията му с адюванти.

Продължителността на гръбначната аналгезия обаче ще бъде по -кратка при раждаща жена в процес на раждане в сравнение с раждаща жена, която я е получила рано в раждането. Удовлетворението на пациентите от спинално-епидурална аналгезия обикновено е по-високо в сравнение с традиционната епидурална, което очевидно е свързано с по-голямо чувство за самоконтрол. В оригинала методът на спинална аналгезия на раждането се състои във въвеждането на суфентанил или фентанил, но добавянето на изобарен бупивакаин към опиоидите позволява по -мощен сензорен блок с минимални прояви на двигателен блок. Първоначалното описание на техниката препоръчва интратекално приложение на 25 мкг фентанил или 10 мкг суфентанил, но последващите проучвания са установили възможността за комбиниране на по -ниски дози опиоиди с анестетици. Например, много клиницисти рутинно прилагат само 5 мкг суфентанил или 15 мкг фентанил интратекално към интратекалния път.

Някои проучвания показват, че ропивакаин и левобупивакаин могат да се използват вместо бупивакаин за аналгезия на гръбначния стълб. Комбинираната спинално-епидурална аналгезия позволява на жените да се движат независимо из отделението по време на действието на невраксиална аналгезия. Поради липсата на моторен блок, тази техника се нарича "ходеща епидурална". Това определение всъщност не е напълно правилно, тъй като много родилки по време на процеса на невраксиална аналгезия не губят способността си да се движат и в същото време много родилки с комбинирана спинално-епидурална аналгезия никога не ходят сами.

В допълнение към бързо настъпващия си ефект, комбинираната спинално-епидурална аналгезия може да намали честотата на някои от потенциалните проблеми, свързани с конвенционалните епидурални техники, включително мозаечна анестезия, двигателен блок и лошо сакрално разширение. Предварителните резултати от изследванията показват, че друга потенциална полза от CSEA е способността й да съкращава значително продължителността на първия етап на раждането при първородни жени.

Има няколко метода за провеждане на CSEA:

Първо инсталиране на епидурален катетър, след това гръбначна пункция в подлежащото междупрешленно пространство.

В едно междупрешленно пространство с помощта на специална епидурална игла с страничен канал за спинална игла.

Най-често срещаният метод е игла през игла, който включва идентифициране на епидуралното пространство и преминаване на специална дълга гръбначна игла с тип "молив" с малък диаметър през епидуралната игла до пробиване на твърдата мозъчна обвивка. Свободният поток от цереброспинална течност е потвърждение правилна позицияигли. Освен това се извършва болусна инжекция само на опиоид или неговата комбинация с местна упойка. След това спиналната игла се отстранява и през епидуралната игла се вкарва епидурален катетър на дълбочина 4-5 cm.

Страничните ефекти от интратекалното приложение на опиати включват сърбяща кожа, гадене, повръщане и намалено отделяне на урина. Респираторната депресия в резултат на опиоидната пролиферация се среща рядко, но е възможна при прилагане на мастноразтворими опиоиди. Използването на анестетични разтвори с ниска концентрация в комбинация с опиоиди осигурява сензорна аналгезия, без да причинява двигателна блокада и позволява на много раждащи жени да се движат независимо в предродилното отделение. Но преди това е необходимо да се наблюдава жената в продължение на 30 минути, за да се изключи възможни усложненияи оценка на адекватността на двигателната функция на майката.

На фона на CSEA се наблюдава увеличаване на честотата на нарушения на сърдечния ритъм на плода, най -често под формата на брадикардия. Етиологията на феталната брадикардия на фона на CSEA остава напълно изяснена, но може да се обясни с рязкото намаляване на катехоламините при майката след бързото начало на аналгезия. Освен това се предполага, че дисбалансът между нивата на адреналин / норепинефрин причинява еднопосочен ефект на а-адренергичен рецептор върху тонуса на матката и намалява маточно-плацентарния кръвен поток. Предварителните резултати от изследванията обаче показват, че е възможно да не се появят нарушения на маточно -плацентарния кръвен поток.

Епизодите на фетална брадикардия обикновено са краткотрайни и преминават сами след 5-8 минути. Ретроспективно проучване на 1240 родилки, които са получили регионални методи за облекчаване на болката по време на раждането и 1140 родилки, които са получили или не са получили лекарствено облекчение, не разкрива значителна разлика в честотата на преминаване към цезарово сечение. В същото проучване е показано, че няма нужда да се премине към цезарово сечение за страдания на плода в рамките на 90 минути след интратекално приложение на опиоиди, ако няма допълнителни акушерски показания.

Епидурална непрекъсната инфузия

В момента повечето акушерски анестезиолози предпочитат да използват непрекъсната инфузия на ниски концентрации анестетици в епидурален катетър. Местни анестетици като бупивакаин, ропивокаин и лево бупивакаин се използват самостоятелно или в комбинация с опиоиди. Добавянето на епинефрин може да подобри качеството на аналгезия чрез намаляване на съдовата абсорбция и системната абсорбция на анестетици, както и чрез директно въздействие върху а2 рецепторите заедно.

За пациента се предпочита непрекъсната инфузия, тъй като създава постоянно ниво на комфорт, без да се налага да се чака за периодични епидурални аналгетични инжекции.

Епидурална аналгезия, контролирана от пациента

Епидуралната аналгезия, контролирана от пациента, е ефективна и безопасна техника... Този метод на инжектиране на анестезия осигурява еднакво ефективна аналгезия на раждането и добро удовлетворение за родилката. Тя ви позволява да намалите общото количество консумирана упойка и следователно намалява такава нежелани последицикато двигателен блок и хипотония. Той също така намалява тежестта върху медицинския персонал в отделението за раждане и дава на родилката чувство за самочувствие. Обикновено, след като се постигне аналгезия с гръбначен или епидурален блок, катетърът се свързва с апарат за анестезия, контролиран от пациента и след това пациентът може да си приложи самостоятелно анестетичен болус, ако е необходимо. Някои автори предпочитат непрекъсната инфузия с контролирани от пациента допълнителни инфузии. В същото време други се придържат само към болусната техника.

Парацервикални и пудендални блокажи

Парацервикалната блокада е алтернативен методоблекчаване на болката при бременни жени, които не искат да използват невраксиални методи или които не могат да използват такива методи. Този блок е сравнително лесен за изпълнение и осигурява аналгезия в първия етап на раждането и не го прави отрицателно влияниеотносно развитието на акта за раждане. Локален анестетик се инжектира под лигавицата във вагиналния форникс, странично от шийката на матката, за да се блокира предаването на нервите през парацервикалния ганглий, който е страничен и отзад на кръстовището на шийката на матката. Тъй като този блок не засяга соматосензорните нервни окончания на перинеума, той не осигурява обезболяване за втория етап на раждането. Тази техника обаче все още се използва от акушер-гинеколозите за неакушерски манипулации. Широкото му използване в акушерството е ограничено до тежка фетална брадикардия, системна токсичност на локални анестетици, следродилна невропатия и инфекция. Причината за фетална брадикардия в този случай е намаляване на маточно -плацентарния кръвен поток и високо ниво на локални анестетици в кръвта на плода.

Пудендалните нерви се простират от долния сноп на сакралния нерв и осигуряват сензорна инервация на долната вагина, вулвата и перинеума, както и двигателната инервация на перинеалните мускули. Тези нерви се анестезират лесно с трансвагинален подход, който се осигурява от натрупването на местна упойка зад сакралните връзки. Този блок осигурява задоволителна аналгезия както за втория етап на раждането, така и за изходните щипци. Въпреки това, той не е ефективен за облекчаване на болката в първия етап на раждането. Въпреки това, той е предимно неадекватен за коремни щипци, вагинални разкъсвания и ръчно изследване на маточната кухина. Усложненията на тази техника са редки, но включват системна локална анестетична токсичност при майката, образуване на хематом и инфекция.

Друг вид блок, който може да се разглежда като алтернатива на централния невраксиален блок, е паравертебрален лумбален симпатиков блок. Този блок може да се използва за намаляване на болковата проводимост от матката по време на първия етап на раждането. Въпреки факта, че технически е доста труден за изпълнение блок, той е свързан със значително по -малко усложнения, отколкото парацервикален блок.

Местни анестетици по време на бременност

Бупивакаин

Бупивакаин е амиден локален анестетик, широко използван за спинална анестезия и обезболяване в акушерската практика. Продължителното му действие, диференциацията на сензорните и двигателните блокове и относителната липса на тахифилаксия го превръщат в лекарство по избор. Трансплацентарният преход на бупивакаин, както и при другите амидни локални анестетици, се регулира от два фактора: степента на йонизация при физиологично рН и степента на свързване с протеините. Бупивакаин има рКа-8.2 и 95% свързване с протеини. Следователно, той преминава през плацентата в ограничена степен в сравнение с други локални анестетици. Съотношението UV / M на пъпната вена към концентрацията на локален анестетик в кръвта на майката по време на раждането има диапазон значително по -малък от този на лидокаин. В края на 70 -те - началото на 80 -те години. започна да обръща специално внимание на въпросите за безопасността след съобщения за няколко смъртни случая, свързани със сърдечно -съдова или сърдечна токсичност на бупивакаин. След тези доклади, FDA забрани използването на 0,75% епидурален разтвор в акушерската практика. Подобрената клинична практика е намалила риска от неадекватно вътресъдово приложение на локални анестетици чрез въвеждането на многоперфорирани катетри и използването на разпределено дозиране.

Бупивакаинът се състои от два стереоизомера, S- и R +, и се продава като рацемична смес от тези изомери. След изолиране на R-изомера беше установено, че именно това придава нежеланата токсичност на бупивакаин. Това откритие позволи на изследователите да разработят S-изомери за клинична практика, което доведе до появата на ропивакаин и левобупивакаин.

Лидокаин

Лидокаинът се използва в акушерската практика от много години. Той има бързо начало на действие и средна продължителност. Въпреки факта, че лидокаинът е много популярен като локален анестетик за епидурална анестезия, оперативна доставка, за облекчаване на болката по време на раждането, не се използва поради изразен двигателен блок. Ранните изследвания показват, че лидокаинът има нежелан ефект върху невро -поведенческите реакции при новородени, но много по -късни проучвания доказват, че тази връзка не е валидна. Появиха се противоречия относно употребата на 5% хипербарен лидокаин за спинална анестезия след съобщения за преходни неврологични разстройства. През 1994 г. FDA публикува писмо относно 5% хипербаричен лидокаин, което инструктира лекарите да разреждат лидокаин с физиологичен разтвор или гръбначно -мозъчна течност преди прилагане. Тези предупреждения впоследствие бяха включени в инструкциите, придружаващи това лекарство. По -късни проучвания обаче показват, че 5% и 2% разтвори могат да причинят преходно радикуларно дразнене. В резултат на това, въпреки дългогодишния опит в клиничната употреба без потвърждение на невротоксичност, много анестезиолози се отказаха от употребата на 5% хипербаричен лидокаин в гръбначния стълб.

2-хлоропрокаин

2-хлоропрокаинът е основен локален анестетик с бързо начало на ефекта и кратка продължителност на действие. Той се метаболизира бързо чрез хидролиза на естерната връзка, което го прави безопасен в акушерската практика. на практика не прониква през маточно -плацентарната бариера. Поради бързия си ефект, той се използва главно за бързо превръщане на епидуралната аналгезия в анестезия за спешно цезарово сечение по време на раждането. В допълнение към кратката продължителност на действие, друг недостатък на хлоропрокаина е неговата нежелана конкуренция с епидурално прилагани опиоиди.

Конкуренцията с опиоидите може да се дължи на антагонизма му към i- и k-опиоидните рецептори. Освен това се съобщава, че хлоропрокаинът може да се конкурира с по -късния епидурално прилаган бупивакаин. По-рано освободеният 2-хлоропрокаин се счита за невротоксичен поради съобщения за арахноидит след неволно субарахноидно инжектиране на лекарството. В следващите съобщения се появиха отрицателни отзивиотносно ниското рН на лекарството и веществата, използвани като негови стабилизатори.

Избягването на метабисулфат и метилпарабен намалява риска от невротоксичност. Необходима е обаче предпазна мярка, тъй като паралелно с MPF-формата на лекарството, на пазара има и лекарство, което все още съдържа тези компоненти. Напоследък дори имаше трудове, посветени на гръбначната употреба на хлоропрокаин.

Левобупивакаин

Въз основа на доказателствата, че кардиотоксичността на бупивакаин се дължи повече на неговия R-ентаномер, S-ентаномерът е предложен за клинична употреба. Левобупивакаин е дългодействащ локален анестетик с клиничен профил, подобен на бупивакаин. В проучвания на доброволци и животни е доказано, че профилът му на безопасност е по -висок от този на бупивакаин.

Както е установено в повечето проучвания върху животни, смъртоносна дозалевобупивакаин е бил няколко пъти по -висок от този на рацемичния бупивакаин. Това показва по -голямата безопасност на левобупивакаин след инцидентно интравазално приложение. Подобно на рацемичния бупивакаин, левобупивакаин преминава през плацентата. При изследване на родилки по време на планирано цезарово сечение след епидурално приложение на 30 ml разтвор. Левобупивакаинът е предпочитан пред бупивакаин за облекчаване на болката при цезарово сечение.

Сравнителната оценка на сензорния блок на бупивакаин с левобупивакаин не показва никакви различия в адекватността на блока или във времето на настъпване на хирургичния стадий на блока. Също така, няколко автора наскоро публикуваха резултати, които не показват разлика между левобупивакаин и бупивакаин в началото и продължителността на сензорния блок при облекчаване на болката при цезарово сечение. В допълнение, началото и разпадането на сензорния и двигателния блок, както и качеството на анестезия и мускулна релаксация, са сравними между групите.

Левобупивакаин се използва и за епидурална аналгезия по време на раждането. В хода на многоцентрови проучвания за ефикасността на левобупивакаин и бупивакаин е установено, че и двете лекарства имат еднаква аналитична ефикасност. Трябва също така да се отбележи, че интензивността на моторния блок е еднаква и в двете групи. Последните проучвания показват, че фентанил значително намалява нуждата от левобупивакаин, както и от други анестетици, за епидурална аналгезия по време на раждането. Понастоящем левобупивакаин не се продава в САЩ, но се предлага в други страни.

Ропивакаин

Ропивакаин е хомолог на мепивакаин и бупивакаин. Това беше първият освободен S-изомер за локална анестезия. Ропивакаинът е по -малко разтворим от бупивакаин и това може да е причината да е по -малко мощен. Въпреки че клиничните проучвания показват същата аналгетична сила на тези лекарства, проучванията на минималната концентрация на локален анестетик са установили, че аналгетичният потенциал на ропивакаин по отношение на бупивакаин е 3. Трябва да се има предвид, че ропивакаинът е по -малко токсичен и причинява по -слабо изразено действие мотоблок.

Как лекарите ще помогнат?

Обща анестезия. При използване на тези видове анестезия се губи болковата чувствителност на всички части на тялото. Наред със загубата на чувствителност към болка по време на обща анестезия, лекарствата влияят и върху съзнанието.

Ендотрахеална анестезия.Извършва се обща анестезия с изкуствена белодробна вентилация. Методът осигурява дълготраен ефект. В този случай се използва цяла комбинация от лекарства и действителната упойка влиза в белите дробове през трахеята. Такава анестезия се използва за цезарово сечение, често в случай на спешност.

Инхалационна (маска) анестезия.Една форма на облекчаване на болката е инхалационен анестетик, азотен оксид, който родилката вдишва чрез маска, наподобяваща респиратор. Маската се използва по време на първия етап на раждането, когато шийката на матката се разширява.

Локална анестезия.Когато се използва локална анестезия, само определени части от тялото са лишени от чувствителност към болка.

Епидурална анестезия.Една от формите на локална анестезия, която се осигурява чрез въвеждане на локален анестетичен разтвор в пространството над твърдата обвивка гръбначен мозък... Тези дни такава анестезия се използва широко по време на раждане. След инжектирането долната част на тялото става нечувствителна. Нервите, които изпращат сигнали за болка до мозъка от матката и шийката на матката, преминават през долната част на гръбначния стълб, където се инжектира упойката. По време на действието на този вид облекчаване на болката жената е в пълно съзнание и може да говори с другите.

Локална анестезия.Този метод, който десенсибилизира всяка част от кожата, често се използва след раждане за облекчаване на болката по време на зашиване на меките тъкани. В този случай анестетикът се инжектира директно вместо интервенцията.

Интравенозна анестезия.Във вена се инжектира лекарство (анестетик). В същото време жената заспива за кратко (10-20 минути). Използва се при извършване на краткосрочни хирургични интервенции по време на раждане, например при изолиране на задържаните части на плацентата, при прилагане на акушерски щипци.

Използването на наркотични аналгетици.Наркотичните аналгетици се прилагат интрамускулно или интравенозно, докато чувствителността на болката намалява по време на раждането, жената получава възможност да се отпусне напълно в интервалите между контракциите.

Медицински показания за облекчаване на болката

• много болезнени контракции, неспокойно поведение на жената (трябва да се има предвид, че според статистиката 10% от родилките изпитват лека болка, която не изисква лечение, 65% - умерена болка и 25% - силен синдром на болка , което изисква използването на лекарства);
• големи плодове;
• дългосрочно раждане;
• преждевременно раждане;
• слабост на раждането (скъсяване и отслабване на контракциите, забавяне на отварянето на шийката на матката, родостимулация с окситоцин с цел увеличаване на контракциите);
• операция с цезарово сечение;
• многоплодна бременност;
• хипоксия (недостиг на кислород) на плода - с използването на анестезия вероятността от появата му намалява;
• необходимостта от хирургични интервенции по време на раждане - прилагане на щипци, ръчно отстраняване на плацентата. В тези ситуации често се използва интравенозна анестезия. Същият метод се използва веднага след раждането по време на възстановяване на родовия канал.

Анестезия без лекарства

Масаж

Анестетичен масаж- Това е въздействието върху определени точки, в които нервите излизат на повърхността на тялото. Излагането на тези нерви причинява известна болезненост и по този начин отвлича вниманието от родилната болка. Класически релаксиращ масаж - гладене по гърба, областта на шията. Този масаж се използва както по време на контракции, така и между тях.

Без изключение всички бъдещи майки изпитват известно безпокойство в очакване на раждане. Една от причините за такова безпокойство е добре познатата идея за болката от контракциите. Може ли да се повлияе на болката? И може ли самата жена да направи раждането си възможно най -лесно и безболезнено? В този раздел ще ви разкажем подробно за всички методи за облекчаване на болката, техните плюсове и минуси.

Релаксация- методи за релаксация, които помагат за по -лесно издържане на контракциите и за пълна почивка в периодите между тях.

Рационално дишане- Има няколко дихателни техники, които улесняват понасянето на контракциите. С умелото използване на правилния тип дишане по време на контракция постигаме леко, приятно замаяност. Именно в този момент настъпва освобождаването на ендорфини (тези хормони се произвеждат в големи количества по време на раждане; ендорфините имат аналгетичен и тонизиращ ефект и се отделят в кръвта по време на контракция).

Активно поведение по време на раждане- добре е бъдещата майка да знае, че по време на нормално, неусложнено раждане, можете да вземете различни пози и да изберете най -удобната, в която именно дадената раждаща жена се понася по -лесно. Активното поведение също означава движение, ходене, люлеене, огъване и различни пози, предназначени да облекчат гръбначния стълб. Смяната на позицията е първото и най -естествено желание за всеки дискомфорт.

Хидротерапия- използване на вода за облекчаване на болката. В различни ситуации, по време на контракциите, по един или друг начин, можете да използвате ваната или душ.

Електроаналгезия- използване електрически токда повлияе на биологично активните точки, което също помага за понасяне на родилната болка.

Правото на избор

За да използвате немедикаментозни методи за облекчаване на болката, трябва да знаете за тези методи, да имате практически умения. Курс на психо-превантивна подготовка за раждане може да се проведе в предродилна клиника или в училище за бременни жени, където ще бъдете научени как да дишате правилно по време на раждане, ще покажете рационални пози и ще ви помогнем да овладеете техники за релаксация.

Поза, дишане, обезболяващ масаж, хидротерапия по време на нормален раждане могат да се използват почти без ограничения. В родилното трябва да се консултирате с лекар за това. В някои ситуации (със седалищно предлежание на плода, с преждевременно раждане) лекарят може да ограничи свободата на движение на родилката и силно препоръчва на бъдещата майка да легне. Но уменията за дишане, релаксация ще ви бъдат полезни във всеки случай.

Лекарят определено ще предпише лекарствени методи, ако има медицински показания, в зависимост от състоянието на родилката и детето по време на раждането.

Когато използва анестезия с наркотици, анестезиологът предварително води разговор с жената, като говори за същността на метода, който се планира да се приложи, както и за неговото възможно негативни последици... След това жената подписва съгласие за използването на един или друг метод за облекчаване на болката. Трябва да кажа, че в извънредни ситуациикогато животът на жена или дете е в сериозна опасност, тази процедура се пренебрегва.

Отделно трябва да се каже за договора за раждане. При сключване на споразумение, което показва, че по искане на жената ще бъде използван един или друг метод за облекчаване на болката, лекарството облекчава болката, когато родилката поиска. В тези случаи по -често се използва епидурална анестезия.

Ако в ситуация с наличието на медицински показания и с договор за раждане, всичко е повече или по -малко ясно, тогава в други случаи използването на лекарствени методи по искане на жена е спорен въпрос и във всяко лечебно заведение се решава по различен начин.

Най -често анестезията се извършва с комбинация от лекарства от няколко групи, например:

• наркотичен аналгетик (промедол 20-40 mg) + транквилант и / или невролептик (седуксен 10 mg) + миотропен спазмолитик (папаверин 20-40 mg или no-spa 40 mg);
• наркотичен аналгетик (морадол 1-2 mg) + транквилант и / или невролептик (седуксен 10 mg) + миотропен спазмолитик (no-shpa 40 mg) + обща анестезия;
• ненаркотичен аналгетик (трамал 100 mg) + антихистамин(дифенхидрамин 20 mg) + миотропен спазмолитик (no -shpa 40 mg) + холинолитик (метацин 1 mg) - със скованост на шийката на матката.

Целесъобразността на комбинираното приложение на лекарства е оправдана различни механизмидействията на тези групи.

1. Наркотичните аналгетици осигуряват блокиране на ноцицептивната аферентност. Но поради възможността за странични ефекти, тяхната доза е ограничена и е необходимо да се потенцира ефектът с други лекарства.

2. Успокоителни и антипсихотици повишават прага на толерантност към болката, блокират вегетативните компоненти на болковата реакция.

3. Спазмолитиците допринасят за повече бързо отварянематочна шийка.

4. Общите анестетици имат хипнотичен и обезболяващ ефект, повишават прага на толерантност към болката.

Наркотици- повечето ефективни лекарствасистемни действия за облекчаване на болката при раждане. Те премахват болката, като активират "опиатните" рецептори, които при физиологични условия реагират на ендогенни вещества - ендорфини. Когато се прилагат интравенозно, ефектът им се осъществява чрез μ1-рецептори, разположени в кората на главния мозък, в таламуса, в периакведукталното сиво вещество. Когато се прилагат епидурално, те засягат κ рецепторите, локализирани в желатиновото вещество на гръбначния мозък, блокирайки провеждането на импулси на болка от матката до структурите на ЦНС.

Почти всички лекарства от тази група имат нежелани странични ефекти, преди всичко респираторна депресия при майката и плода. При интрамускулно приложение това усложнение е най -силно изразено 2-3 часа след приложението, при интравенозно приложение - в рамките на 1 час. Освен това при интрамускулно приложение ефективната доза намалява с 1/3 - 1/2 и ефектът започва след 40- 50 минути, за разлика от 5-10 минути с / във въведението. Тези точки правят интравенозния начин на приложение за предпочитане.

Друг страничен ефект на наркотичните аналгетици е периферната вазодилатация, която причинява ортостатична хипотония при опит за сядане или изправяне и в някои случаи аритмия.

В 50% от случаите, с употребата на опиоиди, могат да се появят гадене и повръщане, свързани със стимулиране на хеморецепторите на тригерните зони продълговатия мозък... Опиоидите също инхибират чревната подвижност и забавят храносмилането на храната, което увеличава риска от аспирация по време на обща анестезия.

Предписването на лекарства по време на латентен или ранен активен раждане може да отслаби маточните контракции. Въпреки това, с установената трудова дейност, те могат да коригират дискоординацията на маточните контракции, като намалят секрецията на адреналин в отговор на облекчаване на болката.

Морфинизползва се за облекчаване на болката при раждане в ограничена степен поради изразеното инхибиране на дихателния център на новородените и продължителната продължителност на действие (около 6 часа). Средната доза е 15-20 mg за интрамускулно инжектиране и 10 mg за интравенозно приложение.

По-безопасно е да се използва промедол (в доза от 10 mg) с продължителност 1-1,5 часа за i / v и 2 часа за i / m. 2 минути след интравенозно приложение и в рамките на 1-5 часа от последващия период се установява концентрация, равна на тази в кръвта на майката в кръвта на пъпната връв. В допълнение, многократните приложения могат да имат кумулативен ефект. Промедол има и спазмолитично действие, като насърчава отварянето на шийката на матката.

Фентанилнадвишава аналгетичния ефект на морфина със 100-400 пъти, продължителността на действието му е около 40 минути. Той не потиска контрактилна активностматка. Основният страничен ефект е потенциално висок риск от респираторна депресия. Той влиза в кръвта на плода след 1 минута, а след 5 минути там се определя максималната му концентрация.

Най -често срещаният интравенозен начин на приложение е 0,1 mg фентанил, разреден в 20 ml физиологичен разтвор (бавно). С този метод на приложение лекарството е ефективно за коригиране на нарушената координация на труда, насърчава бързото разкриване на шийката на матката. Ако е необходимо, е възможно лекарството да се приложи повторно след 3-4 часа или да се засили неговият ефект с невролептичен дроперидол (2,5-5 mg).

Агонисти на опиоидни антагонисти: буторфанол(стадо, морадол) и пентазоцин(lexir, fortral) са по -безопасни от агонистите, тъй като имат "таван" на респираторна депресия. Големите многократни дози поддържат аналгетичния ефект, но не увеличават депресивния ефект. Те имат подчертан седативен ефект. Възможно е както в / по пътя на приложение - 1 mg буторфанол, така и в / m (1-2 mg). Аналгетичният ефект настъпва за 15-20 минути и продължава 12 часа.Дозата на пентазоцин е 20-30 mg IM или 10-20 mg IV. Това лекарство се използва с повишено внимание при сърдечно -съдови патологии - може да причини повишаване на кръвното налягане и тахикардия.

Антагонистите на наркотичните аналгетици са налоксон... В случай на предозиране на лекарството, той се използва в начална доза от 0,4 mg IV за възрастни и 0,01 mg / kg IV или IM за новородени. Ефектът продължава до 1-2 часа. Предвид относително краткия му ефект е необходимо да се следи отблизо майката и новороденото и да се приложи повторно лекарството, ако е необходимо. При i / m прилагане на 0,2 mg налоксон, продължителността на действие е 48 часа.

Антипсихотици и транквиланти се използват при раждане за облекчаване на възбудата, намаляване на гаденето и повръщането. Бензодиазепини(Relanium, Sibazon, Seduxen, Midazolam) в комбинация с наркотични аналгетици (атаралгезия) са показани в случаи на тежка тревожност и възбуда в доза от 2,5 mg IM. Механизмът на действие на лекарствата е свързан с повишаване на активността на ендогенната γ-аминомаслена киселина. Диазепам бързо прониква през плацентарната бариера, концентрацията му в кръвта на плода надвишава концентрацията му в кръвта на майката. Лекарството се характеризира с бавен полуживот при майката и плода с чести странични ефекти:

• ограничаване на вариабилността на сърдечната честота на плода;
• намаляване на мускулния тонус на новороденото;
• продължително нарушаване на терморегулацията;
• потискане на дишането; - хипербилирубинемия на новороденото.

Последният се развива на фона на нарушение на свързването на билирубина с албумин. По -подходящо е да се предпише бензодиазепин кратка актьорска игра- мидазолам, полуживотът на който е 2 часа по-кратък, а метаболитите не са активни. В допълнение, мидазолам има много нисък коефициент на разпределение на концентрациите в кръвта на майката и плода (0,15).

Дроперидолима антиеметичен и антиконвулсивен ефект, намалява телесната температура, подобрява периферна циркулацияпоради адренергично блокиращо действие. Лекарствата от тази група са специално показани за раждане на жени с тежки форми на прееклампсия. Дроперидол се прилага в доза 5-7,5 mg на всеки 2-2,5 часа. Той има потенциращ ефект срещу наркотични аналгетици (особено фентанил), предотвратявайки развитието на скованост на дихателните мускули при използването на последните.

Ефективен аналгетик е трамален, който не влияе неблагоприятно на контрактилната функция на матката и състоянието на плода. Въвежда се при 50-100 mg / m.

Има мощен аналгетичен ефект кетамин(кеталар, калипсол), лекарство с дисоциативно действие, антагонист на възбуждащи аминокиселини. Лекарството прониква добре през плацентарната бариера, но в доза до 1,5 mg / kg не причинява респираторна депресия при новородено. В дози до 8 mg / kg не инхибира контрактилитета на матката. Способността на кетамина да предизвика повишаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота ограничава употребата му при жени с прееклампсия и артериална хипертония. В 45% от случаите причинява халюцинации и психоза, поради което е препоръчително предварително да се приложат 5 mg седуксен. Лекарството предизвиква амнестичен ефект, поради което употребата му е неподходяща, ако една жена иска да си спомни процеса на раждане.

Според различни автори се препоръчват дози от 0,25-0,5 mg / kg IV на всеки 30 минути и 50 mg на час (L.P. Chepkiy, R.A. Tkachenko, 2000) до 0.2-0, 4 mg / kg IV на всеки 5 минути до 100 mg за 30 минути (М. Морланд, 1998). Ланцев Е. А. и Моисеев В. Н. препоръчват интравенозно инжектиране на кетамин 0,02-0,03 mg / kg / min.

Ago -агонист на адренергичните рецептори - клонидинизползва се за облекчаване на болката при раждане при раждащи жени с нормални раждания и добро състояниеплод, с умерена и тежка прееклампсия. IV инфузията се провежда за 90-120 минути с индивидуален подбор на скоростта на инфузия, при което кръвното налягане намалява с 15-20 mm Hg. Изкуство. - 0,0005-0,001 mg / kg / h. Аналгетичният ефект настъпва в рамките на 10-15 минути и продължава 3-4 часа след края на инфузията. На фона на инфузията на клонидин се прилага наркотичен аналгетик (промедол) в доза, намалена с 50%.

Използвайте за облекчаване на болката по време на раждане ненаркотични аналгетици- инхибитори на циклооксигеназата - аналгин, баралгин. По отношение на аналгетичния ефект тези лекарства отстъпват на опиоидите, но нямат такива нежелани странични ефекти като еуфория, респираторна депресия, наркомания. Ненаркотични аналгетицинай -често се използва в комбинация с други аналгетици и успокоителни.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Спешни случаи и анестезия в акушерството. Клинична патофизиология и фармакотерапия

Всички се страхуват от родилна болка, абсолютно всички жени, които се подготвят или просто планират да станат майки. Някои в по -голяма степен, други в по -малка степен. Но главно бременните жени ще раждат в близко бъдеще по въпроса за анестезията по време на раждането. Така че нека да разберем какви видове обезболяване при раждане има? И защо всъщност всичко това е необходимо, защото природата едва ли ни е причинила такава болка по време на раждане, която не можем да понасяме ...

Облекчаване на болката в миналото

Хората се опитват да облекчат болката по време на раждането от древни времена. В древен Египет например съпругите на благородни граждани раждали в стаи, опушени с опиати (наркотични) изпарения. В древен Рим на благородни дами, които раждат, се дава алкохол и отвара от макови глави, които съдържат и опиати. Опиатите (PROMEDOL) все още са често срещано средство за облекчаване на болката по време на раждането.

През Средновековието всякакви опити за облекчаване на болката при раждане са преследвани от Инквизицията. И родилката, и лицето, което осигурява облекчаване на болката, бяха наказани, тъй като това се смяташе за тежък грях по отношение на библейските закони. В края на XIX век. етерична анестезия е открита и успешно приложена за облекчаване на болката при раждане. След това за известно време раждането се анестезира с хлороформ (едно от първите средства за инхалационна анестезия), но този метод не е широко разпространен поради респираторна депресия при новородени.

Болка по време на раждане

Рецепторите за болка са разположени в малкия таз, коремната кухина, перинеума и ректума, които, реагирайки на промените в тялото на жената по време на раждането, формулират сигнал за болка, предавайки го на мозъка.

В първия етап на раждането, под въздействието на контракции (когато мускулите на матката се свиват), шийката на матката се отваря. По време на контракция формата на матката и нейното положение в коремната кухина се променят по отношение на органите и тъканите, които я заобикалят. Маточните връзки са разтегнати, тъканта на матката е в състояние на недостиг на кислород. Всичко това е последвано от реакция в мозъка, болка. Увеличаването на болката се случва пропорционално на степента на разширяване на шийката на матката. Разликата в болката при различните жени се определя от факта, че всеки рецептор за болка се намира на различни места, следователно, всяка чувства болка по свой собствен начин. Съответно жените описват болката, която изпитват по време на първия етап на раждането, по различни начини. Но най -често тази болка се описва като „болка по време на менструация, но по -силна“, по -рядко има описания - „дърпа в долната част на гърба“, „дава към сакрума“ и др.

Във втория етап на раждането, когато настъпи така нареченото „изгонване“ на плода, шийката на матката вече е отворена и плодът, под влияние на маточните контракции, наречени „опити“, започва своето движение по родовия канал. По време на неговото движение естеството на болката се променя. Плодът има силен натисквърху ректума (това е, което предизвиква желанието на родилките да "кака"), както и околните меки тъкани. Към това се добавят по -интензивни контракции на матката, които се обясняват с факта, че плодът трябва да преодолее съпротивлението на тазовия пръстен. По този начин в областта на перинеума и органите, които се представят, има достатъчно налягане, разположените там рецептори отново изпращат сигнал до мозъка за "проблеми", които се случват тук. Във втория етап на раждането жените описват болката като силно желание за „избутване“, болка и натиск в перинеума, ректума и опашната кост. Болката, докато жената се натиска, отслабва и с раждането на детето изчезва напълно. Жената е облекчена.

В третия етап на раждането (след раждането) плацентата започва да се отделя от стените на матката, така нареченото „бебешко място“, и с помощта на няколко маточни контракции се изтласква. Тогава матката започва да се свива. Болката по време на следродилното свиване на матката може да се сравни или с болка по време на първия етап на раждането, или с болезнени болкипо време на менструация. Ако по време на раждането възникнат различни видове разкъсвания - при всички горепосочени болезнени усещания след раждането, жената изпитва болка, сякаш от рана, ожулване. Ако има сълзи, на жената не се препоръчва да седне поне 2 седмици след раждането и свалянето на шевовете.

И така, какво е облекчаване на родилната болка? Анестезия по време на раждане?

Защо имате нужда от облекчаване на болката по време на раждане?

Всъщност всичко по -горе е доста поносимо, но под въздействието на страх и несигурност пред бъдещето те се възприемат много по -болезнено, отколкото са в действителност. Можете да прочетете повече за това в нашата статия „Всичко, което трябва да знаете за родилната болка“ () Забелязано е, че подготвените, позитивни жени раждат с по -малка тежест болезнени усещания... Голям брой жени обаче изпитват силна болка по време на раждането. Болката води до психоемоционален стрес и преумора, а претоварването от своя страна може да доведе до нарушаване на съкратителната дейност на матката и вътрематочни страдания на плода.

Използването на лекарство за облекчаване на болката по време на раждане осигурява най -удобното състояние на родилката, което е възможно по време на раждането, облекчаване на стреса и страха. Съществуват и редица акушерски ситуации, при които е необходимо използването на медикаментозно облекчаване на болката по време на раждане (например акушерски операции: налагане на акушерски щипци, цезарово сечение и др.).

Показания за облекчаване на родилната болка:

• силна болка по време на раждане, неспокойно поведение на бъдещата майка;
• преждевременно раждане;
• големи плодове;
• продължителен труд;
• трудови нарушения;
• прееклампсия (усложнение от втората половина на бременността; проявява се с оток, повишено кръвно налягане, поява на протеин в урината);
• акушерски обезщетения ( хирургическа интервенцияизползвани в акушерството за улесняване на екстракцията на плода): налагане на акушерски щипци, помощни средства за седалищно представяне на плода;
• хирургични интервенции (цезарово сечение, ръчно изследване на маточната кухина, възстановяване целостта на родовия канал).

В съвременното акушерство съществуват редица различни методи за облекчаване на родилната болка, които могат да се използват както по специални медицински причини, така и по искане на жена, ако няма противопоказания за облекчаване на болката. Трябва да се помни, че болкоуспокояващите преминават през плацентата и засягат плода в различна степен. Изключение прави епидуралната анестезия. Следователно решението за необходимостта от облекчаване на болката по време на раждането и методът за облекчаване на болката винаги се взема от акушер -гинеколога заедно с анестезиолога, като се вземе предвид периодът на раждане, в който е родилката, нейното състояние и състоянието на плода.

Специфично акушерство противопоказанияза облекчаване на болката по време на раждането:

• леко разширяване на шийката на матката (до 3-4 см), тъй като на този етап раждането едва започва да се развива и използването на анестезия може да отслаби или дори да спре развитието му;
• Наличност следоперативен белегна матката (тъй като по време на естествено раждане след предварително извършено цезарово сечение съществува риск от разкъсване на матката по протежение на белега, а един от основните признаци на начална руптура е силна остра болка в следоперативния белег, който е забулен при използване на анестезия, съответно, съществува риск да не забележите началото на това страхотно усложнение).

Видове облекчаване на родилната болка

За облекчаване на болката с лекарства по време на раждането се използват следните методи:

1. използването на транквиланти;
2. употребата на опиоидни (наркотични) аналгетици;
3. инхалационна анестезия;
4. епидурална анестезия.

Успокоителни за облекчаване на болката при раждане

Успокоителните включват, например,

SEDUKSEN, RELANIUM, DIAZEPAM. Лекарствата от тази фармакологична група не са истински обезболяващи - употребата им е насочена към облекчаване на напрежението и стреса по време на раждане. Това е особено важно в ситуации, в които родилната жена изпитва особен страх и вълнение, например при гестоза, преждевременно раждане или ако бъдещата майка е много развълнувана.

Обикновено тези лекарства се използват в комбинация с други аналгетици. Често те се използват преди цезарово сечение за спешни показания, за да се успокои родилката.

Тези лекарства се прилагат интрамускулно. Противопоказание за употребата на транквиланти е наличието на заболявания на централната и периферната нервна система, епилепсия. Лекарствата от групата на транквиланти рядко оказват отрицателно въздействие върху майката и върху плода, тъй като по време на раждането се използват веднъж или два пъти. Въпреки това, както при всяко лекарство, може да се развие алергична реакция. Децата могат да имат намален мускулен тонус, ниска температуратяло, дихателни нарушения, понякога намаляване на смучещия рефлекс. Повечето от тези странични ефекти обаче се появяват при тези бебета, чиито майки са приемали транквиланти дълго време.

Наркотични (опиоидни) аналгетици. В акушерската практика PROMEDOL се използва широко, тъй като от всички съществуващи наркотични аналгетици, той има по -слабо изразен ефект върху плода. Понятието "наркотик" по правило плаши пациентите, но когато се използва при раждане, PROMEDOL не предизвиква зависимост, тъй като за да се развие зависимост, лекарството трябва да се използва дълго време, а при раждането се прилага веднъж или два пъти. По правило PROMEDOL се използва за продължителен раждане, когато раждащата жена трябва да си почине преди предстоящите опити. Също така, ПРОМЕДОЛ се използва преди въвеждането на ОКСИТОЦИН (средство за родостимулация) за смекчаване на неговия ефект. PROMEDOL се прилага интрамускулно, действието му започва приблизително 10-20 минути след приложението и продължава приблизително два часа. При някои жени, когато използват PROMEDOL, болката отшумява и те дори могат да заспят и да спят 2 часа подред, докато при други това лекарство практически няма аналгетичен ефект. V големи дози PROMEDOL може да отслаби трудовата активност, поради което не се използва, докато шийката на матката се отвори до 3-4 см, тоест трудовата дейност не се „настройва” правилно.

Трябва да се помни, че прониквайки през плацентата, PROMEDOL действа върху детето и то заспива. И в момента на раждането бебето не трябва да спи, тъй като трябва да поеме първия дъх. Следователно, 2 часа преди предполагаемото раждане на дете, приложението на PROMEDOL се спира (като правило това съответства на 8 см от шийката на матката). Страничните ефекти на PROMEDOL са алергични реакции, сънливост, замаяност, зрителни увреждания, респираторна депресия. Феталната депресия на дишането е особено опасна. Ако това се случи, тогава веднага след раждането той се нуждае от помощта на неонатолог. Детето се интубира (в горните дихателни пътища се вкарва специална тръба, през която кислородът се изпомпва в белите дробове), за да му помогне да диша. Такова бебе се поставя в детското отделение за интензивно лечение, докато ПРОМЕДОЛ престане да действа и детето започне да диша самостоятелно. Въпреки това, при правилна употреба на лекарството, страничните ефекти са редки.

Противопоказания за употребата на PROMEDOL са алергични реакции, дихателна недостатъчност.

Инхалационна анестезия за облекчаване на родилната болка

Преди това инхалационната анестезия беше доста често срещано средство за облекчаване на болката по време на раждането. Днес се използва по -рядко поради появата на съвременни методиоблекчаване на болката, като епидурална анестезия. Въпреки това, в редица родилни домове той все още се използва.

Най -често в акушерската практика азотният оксид се използва за инхалационна анестезия. За облекчаване на болката по време на раждането се използва смес, съдържаща 40% азотен оксид и 6o% кислород. Това е безцветен газ с лека приятна миризма. V стаи за доставкатой се съдържа в цилиндри. Сместа се сервира на бъдещата майка чрез специална маска. Усещайки приближаването на контракциите, раждащата жена независимо притиска маската към лицето си и поема дълбоко въздух. Този метод се нарича автоаналгезия (авто - "себе си", аналгезия - "облекчаване на болката", гръцки), тоест самата жена контролира степента и честотата на облекчаване на болката. След вдишване усещането за болка отслабва и се появява чувство, подобно на еуфория, поради което азотният оксид се нарича още „смеещ се газ“.

Азотният оксид трябва да се използва вече с установената трудова дейност, тоест когато шийката на матката е широка 4-5 см, така че трудовата активност да не отслабва. Ефектът от едно вдишване е краткотраен и продължава няколко минути, тъй като лекарството се екскретира много бързо от тялото с дишане, което е неговото несъмнено предимство. Благодарение на бързото си действие, азотният оксид може да се използва по време на раждането (както по време на раждането, така и по време на раждането), тъй като раждащата жена е будна и може да избута. Така азотният оксид е показан за краткотрайно облекчаване на болката както в първия, така и във втория етап на раждането и по време на раждане във вода. Въпреки факта, че лекарството бързо преминава през плацентата, то има минимален ефект върху плода.

Страничните ефекти и усложнения включват замаяност, гадене и повръщане. В тези случаи вдишването на азотен оксид се спира и родилната се оставя да диша. чист кислород... Няма противопоказания за използването на азотен оксид в случай на нормален раждане.

Епидурална анестезия за облекчаване на раждащата болка

Епидуралната анестезия е най -модерният, ефективен и безопасен метод за облекчаване на родилната болка. Многобройни проучвания показват, че този вид облекчаване на болката не засяга плода.

Епидуралната анестезия започва от момента, в който шийката на матката се отвори с 3-4 см, тъй като по-ранното приложение на лекарството може да отслаби или да спре раждането. Прилагането на упойващото вещество се спира известно време преди изморителния период (с пълна или почти пълна дилатация на шийката на матката), така че родилката да може адекватно да избута.

Медицински индикации за епидурална анестезия по време на раждане:

• преждевременно раждане;
• гестоза (смята се, че епидуралната анестезия подобрява кръвообращението в съдовете на бъбреците и плацентата);
• заболявания на сърдечно -съдовата система, тъй като епидуралната анестезия намалява натоварването върху сърцето и риска от усложнения;
• дистоция на шийката на матката (когато шийката на матката не се отваря, въпреки наличието на тежки контракции). Епидуралната анестезия насърчава омекотяването на шийката на матката и ранното й отваряне.

Епидуралната процедура се извършва от висококвалифициран анестезиолог, докато майката седи или лежи настрани. Кожата е предварително обработена с антисептичен разтвор, пункция (пункция) на кожата в лумбалната област се извършва под местна анестезия и специална куха игла се поставя в епидуралното пространство на гръбначния стълб (това е пространството между стената на гръбначния стълб и твърдата обвивка, покриваща гръбначния мозък). Катетър, който е тънка мека тръба, се вкарва през иглата в епидуралното пространство, след което иглата се отстранява и катетърът се фиксира върху кожата на гърба с лепяща лента. По -нататъшното приложение на анестезиращо лекарство се извършва чрез катетър. Аналгетичното вещество измива нерва, отговорен за чувствителността на долната половина на тялото, по -специално на малкия таз и перинеума, и осигурява адекватно облекчаване на болката. С епидурална анестезия лекарството може да се инжектира не само веднъж в катетъра, но и да се дозира непрекъснато през инфузомат (компактно преносимо устройство, в което се поставя спринцовка с лекарство и с помощта на специална програма лекарството се прилага на пациента в определена доза), което значително подобрява ефекта от анестезията и я прави еднородна.

Облекчаването на болката настъпва в рамките на 5-15 минути след прилагане на лекарството. По време на епидурална анестезия жената не изпитва болка по време на раждането, но може да усети контракциите на матката. Чувствителността се възстановява напълно няколко часа след края на епидуралната анестезия.

Странични ефекти и усложнения от епидуралната анестезия по време на раждане:

• понижаване на кръвното налягане при раждаща жена;
• главоболие (рядко се случва при неправилно извършена пункция, ако случайно е направена пункция на твърдия гръбначен мозък, цереброспиналната течност преминава през този отвор в епидуралното пространство, докато налягането на течността намалява, което е причината за появата на главоболие) ;
• болка в гърба и долните крайници (възникват след прекратяване на анестезията, ако по време на пункцията нервните корени на гръбначния мозък, отговорни за инервацията на областта, където е възникнало усещането за болка);
• хематоми (натрупване на кръв в тъканта) на мястото на пункцията.

Всички тези усложнения обаче са редки днес.

Противопоказания за епидурална анестезия по време на раждане:

• заболявания на гръбначния стълб (най -често - неговата кривина);
• артериална хипотония (ниско кръвно налягане);
• нисък брой на тромбоцитите в кръвта и употребата на антикоагуланти (лекарства, които разреждат кръвта);
• наличие на възпаление на мястото на пункция;
• алергични реакции към местни болкоуспокояващи като ЛИДОКАИН;
• наличието на белег на матката (ако жената преди това е имала цезарово сечение). При естественото раждане с следоперативен белег на матката най -голямото усложнение е разкъсването на матката по протежение на белега. За да се предотврати този момент, родилката трябва да контролира и опише чувствата си, тъй като началото на разкъсване на матката е придружено от силна болка, локализирана точно в областта на следоперативния белег. Въпреки това, ако в родилния дом има възможност да се извърши раждане под контрола на CTG - кардиотокография за оценка на състоянието на плода, е възможно да се използва епидурална анестезия, тъй като плодът реагира преди всичко на промените, които настъпват, когато започва разкъсването на матката, което моментално се показва на кардиотокограмата.

Облекчаване на болката в следродилния период

Анестезия в следродилния период е необходима, ако е необходимо да се извърши ръчно изследване на маточната кухина и при зашиване на разкъсвания на родовия канал или перинеума, както и перинеалните разрези.

Обикновено след раждането на бебето плацентата се отделя от стените на матката и се освобождава навън заедно с мембраните. Понякога обаче плацентата не се отделя сама или ако плацентата се отдели, нейните лобули остават в маточната кухина и фетални мембрани... В този случай е необходимо да се извърши ръчно изследване на маточната кухина и да се отстрани неразделената плацента или останалите й части и мембрани. Също така след раждането понякога матката не се свива достатъчно добре и това е придружено от обилно кървене. В случаите, когато лекарствата не могат да помогнат на матката да се свие, се извършва масаж на матката "с пръст". Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина, а с другата ръка я държи отгоре и така я масажира. Това обикновено спира кървенето. Всяко проникване в маточната кухина е изключително болезнено и изисква облекчаване на болката.

Ако на жена е била поставена епидурална анестезия по време на раждане, тогава за извършване на ръчна интервенция в маточната кухина или зашиване на следродилни разкъсвания е достатъчно само да се добави анестетично вещество към катетъра и да се извършат всички необходими манипулации при продължителна епидурална анестезия.

Ако по време на раждането не е имало епидурална анестезия, тогава на родилката се дава краткосрочна обща интравенозна анестезия. Интравенозна анестезия (например DIPRIVAN) се инжектира във вената на жената и тя заспива за 10-15 минути - това обикновено е достатъчно време за извършване на необходимите интервенции. Ако е необходимо повече време, анестезията се удължава чрез добавяне на лекарства. Страничните ефекти и усложненията са изключително редки под формата на алергични реакции към лекарството.

Зашиване на следродилни разкъсвания или времена, повикване, ако не е направена епидурална анестезия по време на раждане, се извършва под местна анестезия. Анестетично вещество (обикновено ЛИДОКАИН) се инжектира във клапаните от спринцовка и след като чувствителността изчезне, се извършват всички необходими манипулации. Ако има леко повърхностно увреждане на лигавицата, тогава е възможно да се използва спрей с LIDOCAINE за възстановяване целостта на увредената тъкан. При наличие на дълбоки, множествени разкъсвания на шийката на матката, обилно кървене от съдовете, препоръчително е да се извърши парацервикална блокада (локална анестезия се инжектира отстрани; от шийката на матката), тъй като корекцията на такива наранявания отнема много време време, а манипулациите, извършени върху шийката на матката и натиска) на хирургически инструменти, причиняват дискомфорт и болка на родилката. Също така, парацервикалната блокада помага за намаляване и понякога спиране на кървенето. В този случай аналгетичният ефект обикновено настъпва в рамките на 5-6 минути.

При наличие на алергични реакции към местна упойка и при дълбоко увреждане на влагалището, те прибягват до краткотрайна интравенозна анестезия.

Така днес в арсенала от акушер-гинеколози има голямо предлагане на различни средстваи методи за облекчаване на родилната болка. Въпреки относителната им безопасност, назначаването на определен метод на анестезия се извършва, като се вземе предвид индивидуални характеристикиотделната родилка, акушерската ситуация и състоянието на плода. Решението за извършване на обезболяване по време на раждане се взема съвместно от акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерството облекчаването на болката винаги се извършва под наблюдението на опитен анестезиолог, а жената е под негово наблюдение по време на процедурата и известно време след нея.

При нормално физиологично раждане може да не се наложи облекчаване на болката. Но ако все пак възникне такава необходимост, не трябва да се страхувате да използвате различни лекарства и методи за анестезия, тъй като всички те са в опитни ръце и са изпитани с времето.