डायाफ्रामिक हर्निया। हर्नियास, क्लिनिक और निदान का वर्गीकरण। डायाफ्रामिक हर्निया

डायाफ्रामिक हर्निया (हर्निया डायाफ्रामेटिका)- यह जन्मजात विदर, शारीरिक छिद्र या दर्दनाक उत्पत्ति के दोष (चित्र। 2.54) के माध्यम से पेट के अंगों का छाती में विस्थापन है।

उदर गुहा के आंतरिक हर्नियास में, डायाफ्रामिक हर्नियास घटना की आवृत्ति में पहला स्थान लेते हैं और दूसरा - सभी गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल रोगों में; वृद्ध महिलाओं में अधिक आम (युवा महिलाओं में - 10% मामलों में)। इस प्रकार, हर्निया अन्नप्रणाली का उद्घाटनडायाफ्राम हाल के वर्षों में दुर्लभ होना बंद हो गया है

चावल। 2.54। डायाफ्रामिक हर्निया। बड़ी आंत छाती गुहा में उच्च स्थित होती है

रोग: वे 10-12% आबादी में पाए जाते हैं।

डायाफ्राम के बारे में शारीरिक और शारीरिक जानकारी

डायाफ्राम एक पतली पेशी-कण्डरा प्लेट है जो छाती और पेट की गुहाओं को अलग करती है (चित्र 2.55)। चूंकि उदर गुहा में दबाव छाती की तुलना में अधिक होता है, डायाफ्राम का गुंबद ऊपर की ओर निर्देशित होता है, जिसके परिणामस्वरूप, डायाफ्राम में दोषों के साथ, पेट के अंग आमतौर पर छाती की गुहा में चले जाते हैं, और इसके विपरीत नहीं।

डायाफ्राम का मांसल भाग 3 भागों में बांटा गया है:

■ स्टर्नल भाग (पार्स स्टर्नैलिस);

■ तटीय भाग (पार्स कोस्टालिस);

■ काठ का भाग (पार्स लुंबलिस)।

डायाफ्राम के स्टर्नल और कॉस्टल भागों के बीच एक त्रिकोणीय भट्ठा (लैरी का त्रिकोण) है। इस स्थान पर, उदर और वक्ष गुहाओं की सीरस झिल्लियाँ आपस में जुड़ी होती हैं। काठ और कॉस्टल भागों के पेशी भागों के बीच एक त्रिकोणीय छेद (बोचडेलक फिशर) भी होता है। ये गैप हैं कमजोर बिंदु-

चावल। 2.55। उदर गुहा से डायाफ्राम का दृश्य। डायाफ्राम के कमजोर बिंदुओं को बिंदीदार रेखा द्वारा दर्शाया गया है:

1 - मोर्गग्नि का गैप और हर्निया; 2 - लैरी का गैप और हर्निया; 3 - अन्नप्रणाली; 4 - डायाफ्राम के कण्डरा केंद्र की हर्निया; 5-ग्रासनली-महाधमनी हर्निया; बोचडेलक की बी-हर्निया; 7 - अनुप्रस्थ पेट की मांसपेशियों के एपोन्यूरोसिस; 8 - रीढ़; 9-महाधमनी; 10 – बोचडेलक विदर; 11 - अवर वेना कावा; डायाफ्राम का 12-कण्डरा केंद्र

डायाफ्राम के मील और आंतरिक हर्नियास के गठन के लिए एक साइट के रूप में काम कर सकते हैं। डायाफ्राम के कोमल भाग में एक त्रिभुज का आकार होता है और यह मध्य रेखा के कुछ हद तक दाईं ओर स्थित होता है। कण्डरा भाग में तीन छिद्र होते हैं जिनके माध्यम से अन्नप्रणाली, महाधमनी, अवर वेना कावा और वक्षीय लसीका वाहिनी गुजरती हैं, साथ ही वाहिकाओं और तंत्रिकाओं के लिए अंतराल भी होते हैं। इन्हीं छिद्रों और दरारों से हर्निया भी बाहर निकल सकता है। हर्निया के गठन के लिए सबसे आम साइट डायाफ्राम (70% तक) का इसोफेजियल उद्घाटन है।

डायाफ्राम और अन्नप्रणाली के लैप्रोस्कोपिक शरीर रचना जब सामने से देखा जाता है, तो डायाफ्राम दो गुंबदों के रूप में दिखाई देता है (दायां वाला बाएं से ऊंचा होता है) और एक निचला केंद्रीय कार्डियक पठार (चित्र। 2.56)।

चावल। 2.56। डायाफ्राम। सामने का दृश्य

चित्र 2.57। डायाफ्राम। निचला दृश्य (एफ. नेपियर के अनुसार):

1 - डायाफ्राम का उरोस्थि भाग; 2 - बायीं फ्रेनिक नस; 3 - सही वेगस तंत्रिका; 4 - घेघा; 5 - बाएं डायोफ्रोग्मल तंत्रिका; 6 - कॉस्टल आर्क; 7 - बाएं वेगस तंत्रिका; 8 - डायाफ्राम का कण्डरा केंद्र; 9 - बेहतर अधिवृक्क धमनियां और शिरा; 10-निचले बाएँ मध्यहृदय धमनी; 11 - डायोफ्रोग्मा का बायां पैर; 12 - सीलिएक ट्रंक; 13-महाधमनी का उदर भाग; 14 - पीठ के निचले हिस्से की चौकोर मांसपेशी; 15 - बड़ी काठ की मांसपेशी; 16-छोटी काठ की मांसपेशी; 17 - सहानुभूति ट्रंक; 18 - छोटी और बड़ी आंत की नसें; 19-पलुनोपोर्नया धमनी; 20 - वक्ष लसीका वाहिनी; 21 - अयुग्मित शिरा; 22 - परितारिका का दाहिना पैर; 23 - निचली सीधी फ्रेनिक धमनी; 24 - औसत दर्जे का काठ-वक्ष चाप; 25 - दाहिना डायाफ्रामिक चाप; 26 - लुंबोकोस्टल त्रिकोण; 27 - डायाफ्राम का काठ का हिस्सा; 28 - डायाफ्राम का कण्डरा केंद्र; 29 - दाहिनी फ्रेनिक नस; 30 - डायाफ्राम का महंगा हिस्सा; 31 - दाहिनी फ्रेनिक तंत्रिका; 32 - अवर वेना कावा; 33 - रेक्टस एब्डोमिनिस; 34 - आंतरिक इंटरकोस्टल धमनी वेनो; 35-स्टर्नोकोस्टल त्रिकोण

छेदनिचला खोखला नसों T9 के स्तर पर है और तीन डायाफ्रामिक उद्घाटनों में सबसे ऊंचा है; अन्नप्रणाली स्तर पर स्थित है टी 10, महाधमनी - टीसी के स्तर पर। महाधमनी का उद्घाटन डायाफ्राम के दाएं और बाएं क्रुरा, महाधमनी के पूर्वकाल और एक रेशेदार कॉर्ड (मध्य आर्क्यूएट लिगामेंट) के बीच एक पेशी पुल द्वारा बनता है जो महाधमनी चाप के वी-आकार के स्थान को भरता है। डायाफ्राम की आपूर्ति करने वाले बर्तन नीचे से स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं। ये निचली फ्रेनिक धमनियां हैं, जिनमें एक विविध संरचना हो सकती है (चित्र। 2.57)।

डायाफ्राम के बाएं आधे हिस्से से शिरापरक बहिर्वाह अवर वेना कावा में किया जाता है, जो पेरिटोनियम के एसोफैगो-डायाफ्रामिक पॉकेट को विच्छेदित करते समय क्षतिग्रस्त हो सकता है।

पीछे के प्रक्षेपण में, महाधमनी और ग्रासनली के उद्घाटन के बीच की दूरी दिखाई देती है। डायफ्राम के ऊपरी आधे हिस्से में रक्त की आपूर्ति निचली और ऊपरी फारेनिक धमनियों द्वारा की जाती है। अयुग्मित और अर्ध-अयुग्मित नसें

चावल। 2.58। डायाफ्राम। रियर प्रोजेक्शन:

1 – वक्ष लसीका वाहिनी; 2 - अयुग्मित शिरा; 3 - पेट के अंगों को संक्रमित करने वाली नसें; 4 - सहानुभूति ट्रंक; 5 - अर्ध-अप्रकाशित धमनी; बी – सुपीरियर फारेनिक धमनी

चावल। 2.59। स्थलाकृतिक शरीर रचनाछाती के अंग (अनुप्रस्थ कट):

1 - मेडुला स्पाइनलिस; 2 – घेघा; 3-वी। हेमीज़िगोस एक्सेसोरिया; 4 - डक्टस थोरैसिकस; 5 - कोस्टे; 6-ए। सबक्लेविया सिनिस्ट्रा; 7-एन। वेगस सिनिस्टर; 8-एन। फ्रेनिकस सिनिस्टर; 9-ए। कैरोटिस कम्युनिस सिनिस्ट्रा; 10 – वी प्रगंडशीर्षी सिनिस्ट्रा; 11 - द्विभाजित ट्रेकिआ; 12 - ट्रंकस ब्राचियोसेफेलिकस; 13-वी। प्रगंडशीर्षी डेक्सट्रा; 14 - हंसली; 15 - लगभग। एट वी। थोरैसिका इंटर्ने; 16 - एन। फ्रेनिकस डेक्सटर; 17 - नोडी लिम्फैटिसी; 18 - एन। वेगस डेक्सटर; 19-वि. azygos; 20 - नाड़ीग्रन्थि ट्रंकी सहानुभूति; 21 - कॉर्पस कशेरुकथीवी

महाधमनी के दोनों किनारों से गुजरते हैं, और वक्षीय लसीका वाहिनी, लसीका कुंड से शुरू होकर, महाधमनी के दाईं ओर बढ़ जाती है। निचले मिडियास्टिनम, तुरंत दाएं क्रस के पीछे, बाएं फुफ्फुस गुहा को बारीकी से सीमा करता है, जो अन्नप्रणाली को गतिशील होने पर न्यूमोथोरैक्स विकसित करने का जोखिम पैदा करता है। दाहिने पैर के अंत वर्गों के बीच बहुत गहरा जोड़-तोड़ वक्षीय लसीका वाहिनी (चित्र। 2.58) को नुकसान पहुंचा सकता है।

डायाफ्राम के उद्घाटन के लिए उतरते हुए, अन्नप्रणाली महाधमनी चाप के दाईं ओर और बहुत नीचे, डायाफ्राम के पास, अवरोही वक्ष महाधमनी (चित्र। 2.59,2.60) के सामने से गुजरती है।

इंट्रा-एब्डॉमिनल एसोफैगस एक केंद्रीय स्थिति में होता है, जो महाधमनी के ठीक सामने स्थित होता है (चित्र 2.60, सामने का दृश्य)।

अन्नप्रणाली के गैस्ट्रिक मुंह को अंतिम इंट्राथोरेसिक महाधमनी से एक परत द्वारा सीमांकित किया जाता है मांसपेशी फाइबरमध्यपटीय

चावल। 2.60। अन्नप्रणाली की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना।

चावल। 2.61। एक।

1 - वेगस तंत्रिका; 2 - निचले ग्रीवा कार्डियक तंत्रिका; 3 - महाधमनी चाप; 4 - आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका; 5 - वेगस तंत्रिका और सहानुभूति ट्रंक के बीच ओस्टोमोसिंग शाखाएं; 6 - वक्ष महाधमनी; 7 - घेघा; 8 - इंटरकोस्टल तंत्रिका; 9 - सहानुभूति ट्रंक (वक्षीय); 10 - सहानुभूति ट्रंक के एक्स थोरैसिक नोड; 11 - पूर्वकाल गैस्ट्रिक शाखाएं; 12 - पेट; 13 - अग्न्याशय; 14 - सीलिएक प्लेक्सस; 15 - सामने घूमने वाला ट्रंक; 16 - अवर वेना कावा; 17 - डायाफ्राम; 18 - एक बड़ी स्प्लेनचेनिक तंत्रिका; 19 - इसोफेजियल प्लेक्सस; 20 - पल्मोनरी प्लेक्सस (पीपी। योनि); 21 - थोरैसिक कार्डियक शाखाएं (पी। वेगस)

चावल। 2.61। बी।

वागस तंत्रिका (आरेख):

1 - गैस्ट्रो-फ्रेनिक लिगामेंट; 2 - पूर्वकाल वेगस तंत्रिका; 3 - पश्च वेगस तंत्रिका; 4 - वेगस तंत्रिका की यकृत शाखाएं; 5 - वेगस तंत्रिका की सीलिएक शाखाएं; 6 - बाईं गैस्ट्रिक धमनी; 7 - सीलिएक प्लेक्सस; 8 - सामान्य यकृत धमनी; 9 - सही गैस्ट्रिक धमनी; 10 - गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी; 11 - सही जठराग्नि धमनी; 12 - गैस्ट्रो-स्प्लेनिक धमनियां; 13 - स्प्लेनिक धमनी; 14 - लेटजे की नसें; 15 - "कौवा का पैर"; 16 - पैरों की बाईं जठराग्नि धमनी। दाहिने पैर के वृत्ताकार तंतुओं का विच्छेदन पीछे के मीडियास्टिनम के निचले हिस्से तक पहुंच खोलता है। यदि अन्नप्रणाली और महाधमनी के दोनों ओर मीडियास्टिनल फुफ्फुस की पतली परत क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो न्यूमोथोरैक्स विकसित हो सकता है। डायाफ्राम के एसोफैगल उद्घाटन के क्षेत्र में, वेगस नसों के दो मुख्य चड्डी दिखाई देते हैं, जो अक्सर मध्य रेखा के दाईं ओर स्थित होते हैं; पिछला ट्रंक पूर्वकाल की तुलना में ऊतक की एक मोटी परत द्वारा अन्नप्रणाली से अलग होता है (चित्र। 2.61)।

डायाफ्राम की फिजियोलॉजी

डायाफ्राम दो मुख्य कार्य करता है:

1. स्थैतिक (समर्थन, बाधा):

■ वक्ष और उदर गुहाओं की जुदाई;

■ छाती और उदर गुहा के आसन्न अंगों के लिए समर्थन।

2. गतिशील:
- श्वसन (श्वास में भागीदारी);
- हृदय;
- मोटर-पाचन;
- लिम्फोडायनामिक।

डायाफ्राम इनहेलेशन के लिए जिम्मेदार मुख्य मांसपेशी है। आराम पर, डायाफ्राम 90 तक प्रदान करता है % श्वसन मात्रा।

डायाफ्रामिक हर्नियास का वर्गीकरण:

1. घटना के समय तक:

■ जन्मजात;

■ खरीदा।

2. घटना के कारणों के लिए:

■ डायाफ्राम की हर्निया कमजोरी;

■ दर्दनाक।

3. संरचना द्वारा:

■ सच (हर्निया के सभी तत्व हैं - हर्नियल छिद्र, हर्नियल थैली, हर्नियल सामग्री);

■ असत्य (हर्नियल थैली अनुपस्थित है)।

4. स्थानीयकरण द्वारा:

■ डायाफ्राम के कमजोर बिंदुओं का हर्निया (स्टर्नोकोस्टल त्रिकोण - लैरी का विदर; कॉस्टल-काठ का त्रिकोण - बोचडेलक का विदर, आदि);

■ डायाफ्राम के प्राकृतिक उद्घाटन के हर्निया - esophageal उद्घाटन;

■ अन्य प्राकृतिक छिद्रों (महाधमनी, आदि) के दुर्लभ हर्नियास।

5. क्लिनिकल कोर्स के अनुसार:

■ सीधी;

■ जटिल।

डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन के हर्नियास का वर्गीकरण डायाफ्राम के संबंध में कार्डिया के स्थान पर आधारित है।

डायाफ्राम के एसोफैगल उद्घाटन के हर्नियास का वर्गीकरण (पेट्रोव्स्की बी.वी., कांशिन एन.आई.):

■ रपट (अक्षीय);

■ paraesophageal (perioesophageal);

■ लघु घेघा;

■ विशाल।

डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के स्लाइडिंग हर्निया। स्लाइडिंग हर्नियास के साथ, पेट के कार्डियल हिस्से का पिछला ऊपरी हिस्सा, पेरिटोनियम द्वारा कवर नहीं किया जाता है, मीडियास्टिनम में विस्थापित होने पर बाहर निकलने के प्रकार में फिसल जाता है मूत्राशयया सीकम फिसलने के साथ वंक्षण हर्निया. एसोफैगोफ्रेनिक लिगामेंट के कमजोर होने के परिणामस्वरूप, अन्नप्रणाली का उदर भाग, और इसके पीछे पेट, ऊपर की ओर शिफ्ट हो जाता है - मीडियास्टिनम में। पेरिटोनियम की संक्रमणकालीन तह एक हर्नियल थैली बनाती है। ये हर्निया कभी कैद नहीं होते हैं।

अक्षीय हर्निया के साथ, कई तंत्र हैं जो अन्नप्रणाली में आक्रामक गैस्ट्रिक सामग्री के प्रवेश में योगदान करते हैं, जिससे गैस्ट्रोओसोफेगल रोग का विकास होता है:

■ अन्नप्रणाली और पेट (जीआईएस के कोण) के बीच के कोण को सीधा करना, जो एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन के समापन तंत्र का उल्लंघन करता है;

■ भाटा को रोकने वाले दो प्रसूति तंत्रों का शारीरिक अलगाव: निचला एसोफेजल स्फिंक्टर और डायाफ्राम का क्रूरा (कभी-कभी निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के बाहरी भाग के रूप में जाना जाता है);

■ डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन के ऊपर एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के विस्थापन से निचले एसोफेजल स्फिंक्टर (स्वस्थ लोगों में 2 सेमी की तुलना में 4-6 सेमी) के तुरंत बाद पेट की दीवार में अधिक महत्वपूर्ण खिंचाव होता है, यानी एक खाने के बाद के एसिड पॉकेट की मात्रा में वृद्धि और इसके अधिक समीपस्थ स्थान।

Paraesophageal (perioesophageal) हर्नियास इस तथ्य के परिणामस्वरूप होता है कि पेट का हृदय खंड अपने स्थान पर तय होता है, और बढ़े हुए ग्रासनली के उद्घाटन के माध्यम से, पेट, आंतों और अन्नप्रणाली के पास के ओमेंटम को छाती में विस्थापित किया जाता है। गुहा। इस तरह के हर्निया का उल्लंघन किया जा सकता है और दर्द और पेट के माध्यम से भोजन के आंदोलन के उल्लंघन के संकेत (डिस्पेप्टिक सिंड्रोम) से प्रकट हो सकते हैं।

लघु घेघा:

■ जन्मजात;

■ खरीदा.

अधिग्रहित कारणों में शामिल हैं सूजन संबंधी बीमारियांघेघा और उसके आसपास के ऊतक। अन्नप्रणाली को छोटा करने के परिणामस्वरूप, यह अपने हृदय खंड को ऊपर की ओर "खींचता" है, जो गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के बाद के विकास के साथ उसके कोण को सीधा करता है।

डायाफ्रामिक हर्नियास की एटियलजि और रोगजनन

डायाफ्रामिक हर्नियास के गठन के लिए कई कारक हैं। इनमें शामिल हैं: डायाफ्राम का जन्मजात अविकसितता, जन्म का आघात, डायाफ्राम की दर्दनाक चोटें, विभिन्न भड़काऊ प्रक्रियाएं, संयोजी ऊतक डिसप्लेसिया। इंट्रा में वृद्धि के साथ जुड़े किसी भी कारक- पेट का दबाव(अक्सर पेट, यकृत, असाधारण पित्त नलिकाओं, अग्न्याशय, कब्ज, पुरानी खांसी की बीमारियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ)।

आघात संबंधी हर्निया का गठन छुरा घाव, बंदूक की गोली के घाव और दर्दनाक टूटने के साथ डायाफ्राम को दर्दनाक क्षति के बाद होता है। वे प्राय: झूठे होते हैं। बहुत ही कम, डायाफ्राम को अपूर्ण स्पर्शरेखा क्षति के साथ, सच्चे हर्नियास देखे जाते हैं। नैदानिक पाठ्यक्रम के अनुसार, डायाफ्राम के दर्दनाक हर्नियास को तीव्र और जीर्ण में विभाजित किया गया है। तीव्र - मीडियास्टिनल अंगों के विस्थापन और संपीड़न के कारण बिगड़ा हुआ श्वास और हृदय गतिविधि के साथ चोट के दौरान होता है। चोट लगने के बाद दूरस्थ अवधि में पुरानी हर्निया होती है; ऐसे हर्निया के नैदानिक लक्षण धीरे-धीरे विकसित होते हैं।

हर्नियल सामग्री अक्सर अनुप्रस्थ होती है COLON, omentum, पेट और अन्य अंग। एक हर्निया के लंबे समय तक अस्तित्व के साथ, एक संकीर्ण द्वार द्वारा निचोड़ा हुआ अंग आगे बढ़ सकता है

सांकेतिक परिवर्तन। आंतों की दीवार में सिकाट्रिकियल स्ट्रिक्चर बनता है, जो आंतों की रुकावट के क्लिनिक का कारण बनता है। पेट में, डायाफ्राम के दबाव के स्थान पर, अल्सर बनते हैं, जो अक्सर रक्तस्राव और यहां तक कि वेध का कारण बनते हैं। बड़े दर्दनाक हर्नियास के साथ, छाती के अंग भी महत्वपूर्ण परिवर्तन से गुजरते हैं। एक एटलेक्टिक फेफड़े में, न्यूमोस्क्लेरोसिस धीरे-धीरे विकसित होता है। मीडियास्टिनम के विस्थापन और वाहिकाओं के आंशिक मोड़ के कारण, हृदय के काम में कठिनाइयाँ हो सकती हैं।

सभी दर्दनाक डायाफ्रामिक हर्निया सर्जिकल उपचार के अधीन हैं।

नैदानिक अभिव्यक्तियाँ

डायाफ्रामिक हर्नियास के नैदानिक लक्षण पेट के अंगों के छाती गुहा में आंदोलन के कारण होते हैं। डायाफ्रामिक हर्निया की विशेषता है दो सिंड्रोम – गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और कार्डियोरेस्पिरेटरी।रोगियों को नाराज़गी की शिकायत होती है, गैस्ट्रिक रस के भाटा के परिणामस्वरूप अन्नप्रणाली, मतली, अधिजठर में दर्द और बाएं कंधे के ब्लेड में विकिरण के साथ छाती के बाएं आधे हिस्से में। पेट खाली होने पर शरीर की स्थिति बदलने पर दर्द कम हो जाता है या पूरी तरह से गायब हो जाता है। तरल भोजन और पानी निगलने के विकार हैं; ठोस भोजन इस तथ्य के कारण अच्छी तरह से गुजरता है कि यह अन्नप्रणाली की परतों को सीधा करता है।

मरीजों को सांस लेने में तकलीफ की भी शिकायत होती है, जो मेहनत करने और खाने के बाद बढ़ जाती है। एक लंबी संख्याखाना। अक्सर सांस की तकलीफ पलटा होती है और पेट और छाती में दर्द के कारण होती है, जो इन दर्दों की समाप्ति के साथ-साथ गायब हो जाती है। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के विकार भी प्रकृति में प्रतिवर्त होते हैं और हृदय के क्षेत्र में दर्द, टैचीअरिथिमिया या ब्रैडीकार्डिया और रक्तचाप में कमी से प्रकट होते हैं।

कुछ रोगियों में उदर गुहा की जांच करते समय, पेट की छाती की गुहा में गति के परिणामस्वरूप पेट के पीछे हटने का पता लगाना संभव है।

भोजन या तरल के साथ पेट भरने की डिग्री के आधार पर, छाती की टक्कर के साथ, टिम्पेनाइटिस या पर्क्यूशन टोन की नीरसता निर्धारित की जाती है। परिश्रवण पर, कमजोर vesicular श्वास सुनाई देती है, और आंतों के क्रमाकुंचन को अक्सर सुना जा सकता है। यदि पेट या आंतों में द्रव जमा हो गया है, तो छींटे की आवाज सुनाई देती है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कुछ रोगियों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सिंड्रोम प्रबल होता है, दूसरों में - कार्डियोरैसपाइरेटरी।

निदान

डायाफ्रामिक हर्निया का निदान मुश्किल है। यदि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल या कार्डियोरेस्पिरेटरी सिंड्रोम होते हैं, तो रोगी की रेडियोलॉजिकल और एंडोस्कोपिक रूप से जांच की जानी चाहिए। ये अध्ययन 100% निदान की पुष्टि करते हैं।

संदिग्ध डायाफ्रामिक हर्निया के मामले में एक्स-रे परीक्षा रोगी की ऊर्ध्वाधर, क्षैतिज स्थिति में और ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में (तालिका के सिर के निचले सिरे के साथ) की जाती है। डायाफ्राम के ऊपर कार्डिया का स्थान डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन के कार्डियक हर्निया का पैथोग्नोमोनिक संकेत है। सादा छाती एक्स-रे डायाफ्राम (उच्च खड़े, कम गतिशीलता) के गुंबदों में से एक के रूप में परिवर्तन का पता चलता है, फुफ्फुस गुहा के "अंधेरा"। इसी समय, फुफ्फुस गुहा (पेट, आंतों) के उदर अंगों की गति, मीडियास्टिनम के विस्थापन और हृदय की सीमाओं के कारण फुफ्फुस गुहा में निहित गैस का भी पता लगाया जा सकता है। इसके विपरीत फ्लोरोस्कोपी और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल की रेडियोग्राफी आंत्र पथविपरीत खोखले अंगों में से एक में प्रवेश करता है, छाती गुहा में विस्थापित हो जाता है।

Bochdalek की हर्निया के साथ, जो आंत के छाती गुहा में विस्थापन की विशेषता है, प्रमुख लक्षण आंतों की सामग्री के पारित होने का उल्लंघन है।

एंडोस्कोपिक परीक्षा एक बहुत ही महत्वपूर्ण निदान पद्धति है,

कार्डिया अपर्याप्तता के लक्षणों की पहचान करने, एसोफैगिटिस की गंभीरता का आकलन करने और जटिलताओं की पहचान करने की अनुमति देता है।

गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स की उपस्थिति की पुष्टि इंट्राओसोफेगल पीएच-मेट्री (4.0 और नीचे पीएच ड्रॉप) द्वारा की जा सकती है।

जो महत्वपूर्ण है वह इसके निर्धारण के समय पूर्ण पीएच नहीं है, बल्कि संवेदक के क्षेत्र में "अम्लीकरण" के एपिसोड की संख्या और कुल अवधि है। इसकी दृष्टि से बडा महत्वकई घंटे या दैनिक एसोफैगो-पीएच-मॉनिटरिंग प्राप्त करता है। और भी सटीक और सूचनात्मक तरीकागैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स का पंजीकरण एक मल्टीचैनल इंट्राल्यूमिनल इम्पीडेंस-पीएच-मॉनिटरिंग है, जो इंट्राल्यूमिनल बोलस की दिशा निर्धारित करके क्षारीय रिफ्लक्स को भी अलग करने की अनुमति देता है।

स्लाइडिंग हर्नियास के निदान के लिए एक मूल्यवान कार्यात्मक विधि एसोफैगोमनोमेट्री है, जो आपको क्षेत्र निर्धारित करने की अनुमति देती है उच्च रक्तचापएसोफैगोगैस्ट्रिक जंक्शन के क्षेत्र में, डायाफ्राम के स्तर से ऊपर विस्थापित।

क्रमानुसार रोग का निदानडायाफ्रामिक हर्निया के लिए विभेदक निदान किया जाना चाहिए: छाती गुहा के रोग (निमोनिया, प्लूरिसी, मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन); अन्नप्रणाली, पेट (गैस्ट्रिक अल्सर, गैस्ट्रिटिस, कैंसर), आंतों, यकृत और पित्त पथ के रोग।

के लिए महत्वपूर्ण क्रमानुसार रोग का निदानएक्स-रे और एंडोस्कोपिक परीक्षाओं के परिणाम हैं। उपलब्धता आंतरिक अंगउदर गुहा में छातीएक डायाफ्रामिक हर्निया की उपस्थिति को इंगित करता है।

डायाफ्राम के विश्राम के साथ डायाफ्रामिक हर्निया के विभेदक निदान में सबसे बड़ी कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं, जिसमें छाती गुहा में आंत का फलाव भी होता है।

डायाफ्राम के साथ। हालाँकि, विश्राम के दौरान, डायाफ्राम में कोई दोष नहीं होता है, लेकिन इसका पक्षाघात और तीव्र विश्राम, अनुपालन होता है। विश्राम पूर्ण (कुल) हो सकता है, जब पूरे गुंबद (आमतौर पर बाईं ओर) को छाती में या आंशिक रूप से स्थानांतरित किया जाता है, जब इसके किसी भी विभाग को पतला किया जाता है (आमतौर पर दाईं ओर पूर्वकाल मीडियास्टिनल)। जब डायाफ्राम आराम करता है, तो घाव के किनारे पर फेफड़े को संकुचित किया जाता है और मीडियास्टिनल अंगों को विपरीत दिशा में विस्थापित किया जाता है, पेट के अनुप्रस्थ या अनुदैर्ध्य मरोड़, बृहदान्त्र के लचीलेपन का मरोड़ हो सकता है। एक हर्नियल छिद्र की अनुपस्थिति के कारण, इस रोग में अंगों का उल्लंघन असंभव है।

रेडियोग्राफ़ पर, आप डायाफ्राम की अखंडता को सत्यापित कर सकते हैं (चापलूसी छाया कहीं भी बाधित नहीं होती है), जबकि डायाफ्रामिक हर्नियास के साथ, छाया की अखंडता का पता नहीं लगाया जाता है - डायाफ्राम में एक दोष का पता लगाया जाता है। विश्राम के निदान की पुष्टि करने वाली मुख्य विधि सीटी है। अस्पष्ट मामलों में, निदान को स्पष्ट करने के लिए, सीटी की अनुपस्थिति में, न्यूमोपेरिटोनम किया जाता है। में पेट की गुहाबैठने की स्थिति में, 500 मिलीलीटर तक ऑक्सीजन इंजेक्ट किया जाता है, जिसके बाद गैस के प्रवाह का पता लगाना संभव होता है फुफ्फुस गुहा. विश्राम के दौरान, गैस डायाफ्राम के गुंबदों के नीचे रहती है और फुफ्फुस गुहा में प्रवेश नहीं करती है।

डायाफ्रामिक हर्नियास की जटिलताओं

इरेड्यूसिबल हर्निया।हर्नियल थैली में अंगों को लगातार आघात और आसंजनों के गठन के साथ उनकी पुरानी सूजन के कारण यह धीरे-धीरे विकसित होता है। निदान की पुष्टि रेडियोग्राफिक और एंडोस्कोपिक रूप से की जाती है।

एक हर्निया की सूजन।तब होता है जब एक संक्रमण हर्नियल थैली में प्रवेश करता है। तीव्र या पुरानी आंत्र रुकावट के क्लिनिक की अनुपस्थिति में यह जटिलता बढ़े हुए दर्द, पेट और वक्ष अंगों की शिथिलता से प्रकट होती है।

एक हर्निया का उल्लंघन।हर्नियल छिद्र में हर्निया की सामग्री के अचानक संपीड़न या अपनी धुरी के चारों ओर अंग के घूमने के साथ होता है। उल्लंघन स्वयं प्रकट होता है तेज दर्दपेट और छाती में, मतली और उल्टी। श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर गतिविधि का उल्लंघन तेजी से व्यक्त किया जाता है, तीव्र आंतों में बाधा का एक क्लिनिक विकसित हो रहा है। आमनेसिस में डायाफ्रामिक हर्निया की उपस्थिति के बारे में जानकारी है। एक्स-रे अध्ययन, एंडोस्कोपिक और अल्ट्रासाउंड अध्ययन के परिणामों का उपयोग करके निदान का सत्यापन किया जाता है।

खून बह रहा है।रक्तस्राव का कारण कटाव, अन्नप्रणाली के अल्सर या हर्नियल छिद्र में पेट का झुकना है। रक्तस्राव छुपा और विपुल हो सकता है। मरीजों को रक्त या रक्त के मिश्रण के साथ उल्टी की शिकायत होती है। खून नहीं बदला है। इसके बाद, आंतरिक रक्तस्राव के सभी लक्षण दिखाई देते हैं: लगातार, नरम नाड़ी, कम धमनी का दबाव, पीलापन त्वचा, में परिवर्तन सामान्य विश्लेषणरक्त, आदि फाइब्रोसोफेगोगैस्ट्रोस्कोपी के निदान को सत्यापित करने में मदद करता है।

गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी)- 32-90% रोगियों में हृदय की अपर्याप्तता के कारण अम्लीय पेट की सामग्री के अन्नप्रणाली में भाटा के परिणामस्वरूप होता है, जो गठन का कारण बनता है पेप्टिक अल्सर, घेघा की सख्ती। मरीजों को उल्टी और नाराज़गी की शिकायत होती है, जो रोगी की क्षैतिज स्थिति में बढ़ जाती है और ऊर्ध्वाधर स्थिति में कम हो जाती है। जीईआरडी की एक दुर्जेय जटिलता बैरेट का अन्नप्रणाली (एसोफेजियल एपिथेलियम का आंतों का मेटाप्लासिया) भी है, जिसे एक प्रारंभिक स्थिति माना जाता है।

डायाफ्रामिक हर्निया उपचार

चिकित्सीय रणनीति हर्निया के आकार पर निर्भर करती है, अंग जो छाती गुहा में जाते हैं, पेट और छाती के अंगों की शिथिलता की डिग्री और जटिलताओं की उपस्थिति। छोटे हर्नियास और रोगियों की संतोषजनक स्थिति के साथ, रूढ़िवादी उपचार किया जाता है।

सिद्धांतों रूढ़िवादी चिकित्सा:

■ घेघा में गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा की रोकथाम;

■ आमाशय रस की अम्लता में कमी;

■ घेघा की सूजन म्यूकोसा की चिकित्सा सुरक्षा;

■ इलाज सहवर्ती रोगएक हर्निया के विकास को भड़काने।

मरीजों को अक्सर और छोटे हिस्से में खाने की सलाह दी जाती है। भोजन के बाद नहीं लेना चाहिए क्षैतिज स्थिति. बिस्तर के सिर के सिरे को पैर के सिरे से 10-15 सेंटीमीटर ऊपर स्थापित करने की भी सिफारिश की जाती है, जो जीईआरडी के रात के एपिसोड की आवृत्ति को काफी कम कर देता है। रात को भोजन नहीं करना चाहिए। तंग बेल्ट का उपयोग करना अवांछनीय है।

विकसित गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के साथ, चिकित्सा विशुद्ध रूप से है रोगसूचकचरित्र और एंटीसेकेरेटरी दवाओं के आजीवन उपयोग में शामिल है। रोग के लक्षणों की पुनरावृत्ति रूढ़िवादी चिकित्सा को बंद करने के एक वर्ष के भीतर 80% से अधिक रोगियों में होती है, जो रोगियों को शल्य चिकित्सा देखभाल लेने के लिए मजबूर करती है।

बड़ी हर्नियास के साथ, गंभीर श्वसन और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट विकारों के साथ, जटिलताओं की उपस्थिति, यह दिखाया गया है नियोजित सर्जिकल उपचार,और कम से गला हुआ हर्निया – तत्काल ऑपरेशन।

डायाफ्रामिक हर्नियास के सर्जिकल उपचार का मुख्य सिद्धांत न केवल हर्निया का उन्मूलन, हर्नियल छिद्र का संकुचन है, बल्कि पेट और अन्नप्रणाली के बीच सामान्य संबंधों की अनिवार्य बहाली भी है, अर्थात। "कार्डिया के समापन तंत्र" की बहाली, जिसके परिणामस्वरूप रोगी जल्द से जल्द सामान्य जीवन में लौट आता है।

सर्जिकल एक्सेस।ऑपरेशन, हर्निया के स्थान के आधार पर, फुफ्फुस, उदर या संयुक्त तरीकों के माध्यम से किया जा सकता है।

ट्रांसप्लुरल एक्सेस का नुकसान छाती गुहा से उदर गुहा में विस्थापित अंगों को बदलने में कठिनाई है, विशेष रूप से गंभीर के साथ चिपकने वाली प्रक्रिया, जिसके लिए कभी-कभी अतिरिक्त उदर पहुंच की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन और भी दर्दनाक हो जाता है।

वर्तमान में, निसान फंडोप्लीकेशन जैसे एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन सबसे अधिक व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं, जो हर्निया के इलाज और रिफ्लक्स को रोकने के लिए समान रूप से अच्छा है (चित्र। 2.62)।

यदि तकनीकी कारणों से फंडोप्लीकेशन करना संभव नहीं है, तो पेट के फंडस से अन्नप्रणाली तक एक साधारण टांका लगाया जाता है - लोर्टैट के अनुसार एसोफैगोफंडोराफी - जैकब या डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन को आंशिक रूप से ठीक किया जाता है। शरीर और पेट के नीचे उदर भित्ति(चित्र। 2.63, 2.64)। मामले में जब वेगस नसों को पार किया जाता है और / या उनके नुकसान का संदेह होता है, तो पाइलोरोप्लास्टी करना आवश्यक होता है।

डायाफ्रामिक हर्नियास के लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी

"स्वर्ण मानक" को वर्तमान में हाइटल हर्निया की लैप्रोस्कोपिक मरम्मत माना जाता है, जो आपको 96-98 में उत्कृष्ट और अच्छे परिणाम प्राप्त करने की अनुमति देता है। % बीमार।

सर्जिकल हस्तक्षेप पैराम्बिलिकल क्षेत्र में डाली गई वेरेस सुई के माध्यम से उदर गुहा में कार्बन डाइऑक्साइड की अपर्याप्तता के साथ शुरू होता है। पहले 10 मिमी ट्रोकार को ऊपरी 2/3 के चौराहे पर पेट की मध्य रेखा में डाला जाता है जिफाएडा प्रक्रियाऔर नाभि से 1/3 नीचे। उदर गुहा का एक ऑडिट किया जाता है; प्रत्यक्ष दृश्य नियंत्रण के तहत, शेष चार 5 मिमी ट्रोकार उदर गुहा में डाले जाते हैं। ऑपरेशन के दौरान, सर्जन सबक्सीफॉइडल और बाएं मिडक्लेविकुलर ट्रोकार्स में डाले गए उपकरणों में हेरफेर करता है। लीवर के बाएं लोब को रिट्रैक्टर के साथ वापस खींच लिया जाता है। कम omentum पूर्वकाल वेगस तंत्रिका की यकृत शाखा के ऊपर से शुरू होता है (सावधानी के साथ, संभावित असामान्य यकृत धमनी को ध्यान में रखते हुए जो होता है)

चित्र 2.62। निसेन के अनुसार फंडोप्लीकेशन:

ए - एसोफैगस का आंदोलन, बी - सिवनी, सी - एसोफैगस के चारों ओर एक गैस्ट्रिक "कफ" का गठन

एक तिहाई रोगी)। डायाफ्रामिक-एसोफेजियल झिल्ली को डायाफ्राम के एसोफेजियल खोलने के लिए अनुप्रस्थ रूप से पार किया जाता है। साथ में अंदरदाहिने पैर, अन्नप्रणाली की दाहिनी दीवार, पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है, अधिमानतः एक अल्ट्रासोनिक विदारक की मदद से। फिर, घेघा को दाईं ओर खींचकर, इसकी बाईं दीवार को अलग कर दिया जाता है। Retroesophageal ऊतक पूर्वकाल और बाईं ओर घेघा के कर्षण द्वारा कुंद रूप से अलग किया जाता है। घेघा दोनों दिशाओं में 4-5 सेमी तक एसोफैगोफ्रेनिक लिगामेंट से जुटाया जाता है। 2-3 सेंटीमीटर के हल्के खिंचाव के कारण अन्नप्रणाली को उदर गुहा में उतारा जाता है। वेगस तंत्रिका का पूर्वकाल ट्रंक अन्नप्रणाली पर रहता है, पीछे के ट्रंक को पीछे की सतह से पीछे हटा दिया जाता है ताकि यह ऑपरेशन के प्लास्टिक चरण के दौरान टांके में शामिल न हो।

अगला कदम पेट के फंडस को जुटाना है। गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट और छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं का संक्रमण आवश्यक है। तैयारी गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट के गैस्ट्रिक किनारे पर शुरू होती है - वह स्थान जहां लिगामेंट के तत्व सबसे पतले होते हैं। तैयारी को पर्याप्त और पूर्ण माना जाता है जब डायाफ्राम के बाएं क्रस को खुले गैस्ट्रो-फ्रेनिक लिगामेंट के माध्यम से अच्छी तरह से देखा जाता है। अलग-अलग बाधित टांके (आमतौर पर गैर-अवशोषित सामग्री से बने दो टांके) के साथ पेट में एक मोटी जांच की प्रारंभिक प्रविष्टि के बाद, डायाफ्राम के पैरों को हर्नियल छिद्र को बंद करने के लिए सुखाया जाता है। अन्नप्रणाली को डायाफ्राम के अन्नप्रणाली के उद्घाटन की सिलाई वाली खिड़की में तनाव और संपीड़न के बिना स्थित होना चाहिए।

उसके बाद, वे कई तरीकों में से एक के अनुसार फंडोप्लीकेशन के चरण में आगे बढ़ते हैं। निसेन, निसेन - रोसेटी या ट्यूपे के अनुसार सबसे अधिक किया जाने वाला फंडोप्लीकेशन।

निसेन के अनुसार फंडोप्लिकेशन।पेट की दीवार को घेघा के पीछे डाले गए क्लैंप से पकड़ लिया जाता है और बाएं से दाएं और आगे की ओर खींचा जाता है, जिससे एक गोलाकार कफ बनता है। पीछे के फ्लैप को पेट के फंडस में 2-3 बाधित टांके के साथ सुखाया जाता है, जो कफ के फिसलने से रोकने के लिए सिवनी में अन्नप्रणाली की दीवार को अनिवार्य रूप से पकड़ने के साथ अन्नप्रणाली के सामने लाया जाता है।

चावल। 2.63। लोर्टैट-जैकब के अनुसार एसोफैगोफंडोराफी। अन्नप्रणाली और वसूली के लिए पेट के फंडस का निर्धारण तीव्र कोणगीसा (रूपरेखा)

चावल। 2.64। पेट की दीवार (योजना) के फंडस और पेट के शरीर के निर्धारण के साथ डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन का आंशिक suturing

मार्को रोसेटी के अनुसार फंडोप्लीकेशन।जब यह किया जाता है, तो पेट की पूर्वकाल की दीवार का उपयोग किया जाता है, बिना छोटी जठर वाहिकाओं को पार किए। बिना तनाव के पेट के फंडस की पूर्वकाल की दीवार का चौड़ा हिस्सा अन्नप्रणाली के पीछे से गुजरता है और पेट की पूर्वकाल की दीवार पर स्थित होता है, जो अन्नप्रणाली के बाईं ओर स्थित होता है, बिना घुटकी को ठीक किए। पेट के फंडस और इसकी पूर्वकाल की दीवार के बीच दो अतिरिक्त सीम एक "टेलीस्कोप" के रूप में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के क्षेत्र को कवर करते हैं।

अपूर्ण फंडोप्लीकेशन का एक प्रकार है जे. डोर द्वारा संचालन -अन्नप्रणाली से पूर्वकाल में पेट के फंडस का विस्थापन और टौपेट के साथ - पेट के फंडस का विस्थापन अन्नप्रणाली से पीछे की ओर इसे डायाफ्राम के पैरों में टांके लगाने के साथ होता है। कई सर्जन गैस्ट्रोपेक्सी का उपयोग उसके (पेट और डायाफ्राम के नीचे 1-2 टांके) के एसोफेजियल-गैस्ट्रिक कोण को बहाल करने के लिए करते हैं। यदि डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन का आकार व्यास में 4-4.5 सेमी से अधिक है, तो फंडोप्लीकेशन को आधुनिक सिंथेटिक सामग्री का उपयोग करके डायाफ्राम क्रुरोप्लास्टी द्वारा पूरक किया जाता है। एक महत्वपूर्ण बिंदुऑपरेशन एक फंडोप्लीकेशन कफ के साथ जाल (कृत्रिम अंग) से अन्नप्रणाली को अलग करना है, जो जाल के घेघा में प्रवास और चिपकने वाली बीमारी के विकास से बचा जाता है। वर्तमान में, दो-परत चिपकने वाली जाली PARITEX, PROCEED, आदि का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।

हर्नियोलॉजी के दृष्टिकोण

हमारा मानना है कि क्लिनिकल हर्नियोलॉजी के निकट भविष्य की विशेषता होगी:

एक मजबूत निशान के गठन को सक्रिय रूप से प्रभावित करने के तरीकों को विकसित करने के लिए हर्नियास के गठन के रोगजनन और उनके अवशेषों का गहन अध्ययन;

■ आतंच गोंद के उपयोग में वृद्धि जाल को ठीक करने और निशान गठन में तेजी लाने के लिए;

■ परिभाषा के साथ एक मजबूत ढांचा जल्दी से बनाने के लिए जाल के साथ संयोजन में रोगी की फाइब्रोब्लास्ट संस्कृति का उपयोग करना

पर्याप्त निशान शक्ति बनाए रखने के लिए आवश्यक सिंथेटिक एजेंटों की न्यूनतम मात्रा; गैर-अवशोषित जालों की क्रमिक अस्वीकृति या उनके गैर-अवशोषित घटक की सामग्री में कमी, कोलेजन गठन उत्तेजक और गठित ऊतक के शक्ति नियामकों को शामिल करने के साथ बहु-घटक संरचनाओं का निर्माण;

शोषक के साथ हर्निया स्टेपलर के IPOM-plasty में जाल निर्धारण के लिए आवेदन

पेपरक्लिप के साथ याद आती है शोषक कील- पश्चात की अवधि में दर्द के विकास को रोकने के उपायों के रूप में।

हम इस बात पर जोर देना आवश्यक समझते हैं कि मेष का उपयोग एक मजबूर लेकिन गैर-वैकल्पिक तकनीक है जो प्रभावी है यदि सर्जन आधुनिक सिंथेटिक सामग्री और प्लास्टिक तकनीकों की विशेषताओं को जानता है। आदर्श रूप से, प्रत्येक रोगी के लिए उसके शरीर की पुनरावर्ती क्षमताओं के आधार पर उपचार की एक विधि का चयन करना आवश्यक है।

हाल ही में, जीईआरडी के रोगजनन में तथाकथित पोस्ट प्रांडियल "एसिड पॉकेट" (अंग्रेजी, पोस्ट प्रांडियल "एसिड पॉकेट") की भूमिका को महत्वपूर्ण महत्व दिया गया है। भोजन के बाद की अवधि (खाने के 2 घंटे बाद तक) में जीईआरडी के रोगियों में यह विशेषता लगातार एसिड गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स का कारण हो सकती है। यह पॉकेट ऊपरी पेट में निचले एसोफेजल स्फिंक्टर के ठीक पीछे स्थित होता है और पेट की बाकी सामग्री की तुलना में अत्यधिक अम्लीय रह सकता है। इस संबंध में, जीईआरडी के रोगियों को भोजन के बाद एंटासिड देना उचित है। जो पेट के कार्डियल सेक्शन में एसिड को बेअसर करते हैं, खाने के बाद पेट की अम्लीय सामग्री के एसोफैगस में रिफ्लक्स की घटना को रोकते हैं।

डायाफ्राम के उरोस्थि और कॉस्टल भागों के बीच बड़े या छोटे आकार के क्षेत्र होते हैं, मांसपेशियों के तंतुओं से रहित होते हैं, जहां पेरिटोनियम और फुफ्फुस संपर्क में होते हैं। इन स्थानों में, हर्नियास कभी-कभी बनते हैं, जिसे रेट्रोस्टर्नल (रेट्रोस्टर्नल), पैरास्टर्नल, सबकोस्टोस्टर्नल, या हर्निया कहा जाता है, जो मोर्गग्नी के फोरामेन या लैरी के विदर के माध्यम से होता है। वे बाईं ओर की तुलना में अधिक बार दाईं ओर देखे जाते हैं, लेकिन वे द्विपक्षीय भी हो सकते हैं, डायाफ्रामिक हर्नियास की कुल संख्या का लगभग 3% के लिए लेखांकन।

Morgagni के हर्नियास को या तो जन्मजात माना जाता है या जन्मजात प्रवृत्ति के आधार पर विकसित किया जाता है। दोनों धारणाओं को सही माना जाना चाहिए। कभी-कभी इस तरह के हर्निया छोटे बच्चों में पाए जाते हैं, लेकिन अधिक बार वे 30 वर्ष की आयु के आसपास के लोगों में बनते हैं, विशेष रूप से मोटापे या वजन घटाने के मामलों में, पेट के कमजोर क्षेत्र पर बढ़ते इंट्रा-पेट के दबाव के परिणामस्वरूप डायाफ्राम।

Morgagni हर्निया के लक्षण

रेट्रोस्टर्नल हर्नियास में हमेशा एक हर्नियल थैली होती है। सामान्य सामग्री ओमेंटम या बड़ी आंत का हिस्सा है, शायद ही कभी छोटी आंत या पेट का एक हिस्सा। इस तरह के हर्निया लंबे समय तक स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं; वे फ्लोरोस्कोपी के दौरान संयोग से खोजे जाते हैं। एक बड़ी हर्निया के साथ, सांस की तकलीफ, छाती में, खांसी या मतली, उल्टी, कब्ज और, कम अक्सर, आंशिक आंत्र रुकावट हो सकती है।

एक एक्स-रे परीक्षा लगभग 5-10 सेमी व्यास के लगभग नियमित गोल आकार की छायांकन स्थापित करती है, जिसे अक्सर मंचन के लिए फेफड़े, पेरिकार्डियम या यकृत के ट्यूमर या इचिनोकोकस के रूप में मूल्यांकन किया जाता है। सही निदानक्या मायने रखता है छायांकन का विशिष्ट स्थान, जिसमें डायाफ्रामिक-मीडियास्टिनल कोण में स्पष्ट निचला किनारा नहीं है। प्रोफ़ाइल प्रक्षेपण में एक अध्ययन से पता चलता है कि गठन उरोस्थि के पीछे, सामने स्थित है। मोर्गग्नि के हर्निया में स्थित ओमेंटम एक सजातीय छाया देता है। कंट्रास्ट सस्पेंशन के उपयोग के बिना अध्ययन के दौरान आंत के एक खंड का बाहर निकलना स्थापित किया जा सकता है, यह केवल कंट्रास्ट के साथ निर्दिष्ट है।

Morgagni हर्निया उपचार

ऐसे हर्नियास का सर्जिकल उपचार सभी मामलों में दिखाया गया है। रेक्टस एब्डोमिनिस के माध्यम से हर्नियल छिद्र तक अच्छी पहुंच बनाता है। पेट के अंगों को कम करना ज्यादातर आसान होता है। डायाफ्राम में दोष को बंद करने के लिए, हर्नियल रिंग के किनारे पेरिटोनियम को काट दिया जाता है। Morgagni's hernia sac को अगर आसानी से नीचे लाया जाए तो इसे हटाया जा सकता है। सभी मामलों में इसके लिए प्रयास करने का कोई कारण नहीं है। एक छोटे से दोष के साथ, किनारों को सीम के साथ जोड़ा जाता है। एक बड़े छेद के साथ, डायाफ्राम दोष के किनारे को रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी की पिछली शीट पर, छाती की पूर्वकाल की दीवार पर लगाया जाता है। लिवर के गोल लिगामेंट का उपयोग सिवनी लाइन को मजबूत करने के लिए किया जा सकता है।

हर्नियेटेड फलाव को विभिन्न प्रकार के स्थानों में स्थानीयकृत किया जा सकता है। डायाफ्रामिक हर्निया हैं, जिनमें से लैरी की हर्निया दुर्लभ है।

डायाफ्राम में संरचनाओं का निदान किया जाता है विशेषता लक्षण. रोगी को असुविधा से छुटकारा पाने और जटिलताओं को रोकने में मदद करने के लिए शल्य चिकित्सा उपचार प्रदान किया जाता है।

डायाफ्रामिक संरचनाओं का वर्गीकरण

पेट और छाती की गुहाओं के बीच एक प्राकृतिक विभाजन होता है - डायाफ्राम, जिसमें संयोजी और मांसपेशियों के ऊतक होते हैं। उसके लिए धन्यवाद, उदर क्षेत्र के अंग छाती में प्रवेश नहीं कर सकते। विभिन्न कारकों के कारण, डायाफ्राम में दोष बनते हैं, जो हर्निया के गठन को भड़काते हैं।

पैथोलॉजिकल फलाव होता है:

असत्य,
सत्य।

यदि बैग अनुपस्थित है, तो यह गलत फलाव की उपस्थिति को इंगित करता है। यह इस तथ्य का परिणाम है कि डायाफ्राम में दो गुहाओं के बीच एक अंतर बना रहता है, अर्थात जोड़ों का बंद न होना। विकास की जन्मपूर्व अवधि में भी विचलन बन सकता है, जबकि वयस्कों में यह चोटों से उकसाया जाता है।

ट्रू हर्निया में निम्नलिखित घटक होते हैं: हर्नियल छिद्र, थैली और सामग्री। उल्लंघन पेट की गुहा में दबाव में वृद्धि और मौजूद छिद्रों के माध्यम से आंतरिक अंगों के आगे बढ़ने से उकसाया जाता है।

यदि स्टर्नोकोस्टल क्षेत्र के माध्यम से आसन्न गुहा में प्रवेश किया जाता है, तो एक लैरी-मोर्गग्नी हर्निया का निदान किया जाता है। इसका दूसरा नाम पैरास्टर्नल है। पैथोलॉजी पाई जाती है दुर्लभ मामले. गठन के स्थानीयकरण का स्थान दाईं ओर, कार्डियोडायफ्रामिक क्षेत्र है।

रेट्रोस्टर्नल रूप उस बिंदु पर विकसित होता है जहां उरोस्थि सबसे कमजोर होती है। जब पीठ के निचले हिस्से और पसलियों के बीच की जगह में निकास देखा जाता है, तो यह गठन को इंगित करता है।

गठित थैली में (इनमें से एक) शामिल है:

आंत के पेरिटोनियम (ओमेंटम) की एक विस्तृत और लंबी तह;
अनुप्रस्थ बृहदान्त्र;
प्रीपरिटोनियल लाइपोमा।

लक्षण

डायाफ्रामिक हर्निया, विशेष रूप से, लैरी की हर्निया, संकेतों के साथ होती है जो गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट, श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम के उल्लंघन का संकेत देती हैं। अभिव्यक्तियों की तीव्रता इससे प्रभावित होती है:

छाती गुहा में प्रवेश करने वाले अंगों की संरचनात्मक विशेषताएं;
उनके आयाम;
भरने की डिग्री;
हर्नियल उद्घाटन के क्षेत्र में फैला हुआ अंगों का संपीड़न और झुकना;
मीडियास्टिनल विस्थापन गुणांक;
गेट आयाम।

यदि ऐसे कारक हैं जिनके कारण अंतर-पेट का दबाव बढ़ना शुरू हो जाता है, तो लक्षण बढ़ जाते हैं।

डायाफ्रामिक हर्निया स्वयं के रूप में प्रकट होता है:

दर्द और भारीपन की भावना, जिसका स्थानीयकरण अधिजठर क्षेत्र, छाती और हाइपोकॉन्ड्रिअम है;
सांस लेने में कठिनाई;
दिल की धड़कन।

किसी व्यक्ति द्वारा कसकर खाने के बाद लक्षण परेशान कर रहे हैं। अक्सर उस स्थान पर जहां फलाव बनता है, रोगी गड़गड़ाहट और गड़गड़ाहट की आवाज सुनता है। क्षैतिज स्थिति लेने के बाद सांस की तकलीफ बढ़ जाती है। खाने के बाद अक्सर रोगी को उल्टी हो जाती है, जिससे आराम मिलता है।

रोग का क्लिनिक, जैसा कि डायग्नोस्टिक्स दिखाता है, सीधे इस बात पर निर्भर करता है कि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट कितना भरा हुआ है। जब एक डायाफ्रामिक हर्निया का उल्लंघन किया जाता है, तो रोगी पीठ में विकीर्ण होने वाली तेज दर्द की परेशानी से पीड़ित होता है।

सर्वेक्षण का महत्व

पैथोलॉजी की पहचान करने के लिए, लैरी के हर्निया सहित, डायग्नोस्टिक्स किए जाते हैं। एक फलाव के गठन से संकेत मिलता है:

पिछली चोटें;
वर्तमान लक्षण जिनका नाम ऊपर दिया गया था;
स्तन गतिशीलता का प्रतिबंध;
उस क्षेत्र में इंटरकोस्टल स्पेस को चौरसाई करना जहां फलाव दिखाई दिया;
धँसा हुआ पेट (चलते हुए रूप के साथ);
सांस लेने के दौरान शोर में कमी या अनुपस्थिति।

एक्स-रे का उपयोग किया जा सकता है सटीक निदान. छेद में गिरने वाले अंगों की प्रकृति का निर्धारण करने के लिए, और पैथोलॉजी के स्थान को स्पष्ट करने के लिए, विषमता का उपयोग किया जाता है। कुछ रोगियों में, गैस को पेट की गुहा में इंजेक्शन दिया जाता है, यानी, एक न्यूमोपेरिटोनम लगाया जाता है। यदि पैथोलॉजी गलत है, तो गैस फुफ्फुस गुहा में होगी।

पैथोलॉजी को हटाने की विशेषताएं

हर्नियल फलाव के बारे में चिंतित रोगियों का उपचार रूढ़िवादी रूप से किया जाता है और सर्जिकल तरीके. एक छोटे डायाफ्रामिक गठन की उपस्थिति में, रूढ़िवादी चिकित्सा के बिना किया जा सकता है। यह उन मामलों में प्रयोग किया जाता है जहां शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानरोगी को contraindicated है।

जब फलाव एक महत्वपूर्ण आकार तक बढ़ जाता है, तो रोगी को सर्जरी के लिए तैयार किया जाता है। सर्जिकल हटाने का उपयोग मुख्य रूप से तब किया जाता है जब गला घोंटने वाले हर्निया का खतरा होता है।

उपचार इस प्रकार किया जाता है:

यदि पैथोलॉजी का गठन किया गया था दाईं ओरचौथे इंटरकोस्टल स्पेस के क्षेत्र में जोड़तोड़ किए जाते हैं।
जब लैरी-मोर्गग्नी पैरास्टर्नल हर्निया का निदान किया जाता है तो एक ऊपरी माध्य लैपरोटॉमी का उपयोग किया जाता है।
एक ट्रांसडीफ्राग्मैटिक दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, 7वें और 8वें इंटरकॉस्टल स्पेस के माध्यम से एक बाएं तरफा गठन को हटा दिया जाता है।

पैरास्टर्नल प्रोट्रूशियंस के उपचार में उन अंगों को नीचे लाना शामिल है जो छाती की गुहा में वापस अपने स्थान पर आ गए हैं, थैली का फैलाव और उसकी गर्दन को काट देना। अगला, यू-आकार का सीम लगाया जाता है।

डायाफ्राम के प्राकृतिक उद्घाटन के हर्नियास को डायाफ्राम के बढ़े हुए प्राकृतिक उद्घाटन के माध्यम से छाती गुहा में पेरिटोनियल गुहा के अंगों के आगे बढ़ने के रूप में समझा जाना चाहिए। विपरीत दिशा में एक हर्निया का गठन, यानी, इंट्राथोरेसिक अंगों का उदर गुहा में विस्थापन, एक दुर्लभ विकृति है। डायाफ्राम के प्राकृतिक उद्घाटन, सबसे पहले, ग्रासनली का उद्घाटन, महाधमनी का उद्घाटन, अवर वेना कावा, साथ ही सहानुभूति तंत्रिका का विदर, सीलिएक और इंटरकोस्टल नसों का उद्घाटन। वक्ष बाधा के सभी सूचीबद्ध उद्घाटन, कुछ शर्तों के तहत, हर्नियल रिंग बन सकते हैं।

वर्तमान में, डायाफ्राम के प्राकृतिक उद्घाटन के हर्नियास का एक आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण नहीं है। इस रोगविज्ञान की घटना के तंत्र को ध्यान में रखते हुए, हर्नियास जन्मजात और अधिग्रहित होते हैं। घटना की आवृत्ति के अनुसार, डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के हर्नियास को अलग करना संभव है - वे सभी डायाफ्रामेटिक हर्नियास और डायाफ्राम के अन्य प्राकृतिक उद्घाटन के हर्नियास के 75% से अधिक के लिए खाते हैं, जो बहुत कम आम हैं।

सभी डायाफ्रामेटिक हर्नियास को दो समूहों में बांटा गया है:

घाव

सत्य

गैर अभिघातजन्य

सत्य

प्राकृतिक छेद

इसोफेजियल ओपनिंग - 70%

अन्य छिद्रों की दुर्लभ हर्निया

डायाफ्राम के हर्नियास का क्लिनिक और निदान: डायाफ्रामिक हर्नियास के लक्षणों की उपस्थिति और गंभीरता फुफ्फुस गुहा में विस्थापित पेट के अंगों की प्रकृति पर निर्भर करती है, उनकी मात्रा, विस्थापित खोखले अंगों को भरने की डिग्री, उनके संपीड़न और झुकने में हर्निया छिद्र का क्षेत्र, फेफड़े के पतन की डिग्री और मीडियास्टिनल विस्थापन, हर्निया द्वार का आकार और रूप।

डायाफ्रामिक हर्निया के लक्षण: जठरांत्र, फुफ्फुसीय और सामान्य। अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि करने वाले कारक हर्नियल थैली की सामग्री में वृद्धि के कारण रोग के लक्षणों की गंभीरता को बढ़ाते हैं।

मरीजों को अधिजठर क्षेत्र में भारीपन और दर्द की शिकायत होती है, छाती, हाइपोकॉन्ड्रिअम, सांस की तकलीफ और धड़कन जो बाद में होती है प्रचुर मात्रा में सेवनखाना। अक्सर हर्निया की तरफ छाती में गड़गड़ाहट और गड़गड़ाहट होती है, क्षैतिज स्थिति में सांस की तकलीफ बढ़ जाती है। खाना खाने के बाद खाने की उल्टी हो जाती है, जिससे आराम मिलता है। पेट के मरोड़ के साथ, अन्नप्रणाली के विभक्ति के साथ, विरोधाभासी डिस्पैगिया विकसित होता है (तरल भोजन की तुलना में ठोस भोजन बेहतर होता है)।

जठरांत्र संबंधी मार्ग के भरने की डिग्री पर नैदानिक लक्षणों की गंभीरता की प्रत्यक्ष निर्भरता का महान नैदानिक महत्व है।

डायाफ्रामिक हर्निया के उल्लंघन की विशेषता है तेज दर्दछाती के संबंधित आधे हिस्से में या अधिजठर क्षेत्र में, पीठ, कंधे के ब्लेड तक विकीर्ण होता है। एक खोखले अंग के उल्लंघन से पियोपोन्यूमोथोरैक्स के विकास के साथ इसकी दीवार के परिगलन और छिद्रण हो सकता है।

एक डायाफ्रामिक हर्निया का संदेह हो सकता है अगर चोट का इतिहास हो, ऊपर सूचीबद्ध शिकायतें, छाती की गतिशीलता में कमी और घाव के किनारे इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चौरसाई करना, बड़े दीर्घकालिक हर्नियास के साथ पेट का पीछे हटना , छाती के संबंधित आधे हिस्से में ब्लंटिंग या टिम्पेनाइटिस का निर्धारण, पेट और आंतों को भरने की डिग्री के आधार पर तीव्रता में बदलाव, आंतों की गतिशीलता को सुनना या कमजोर होने पर इस क्षेत्र में शोर छिड़कना या कुल अनुपस्थितिसांस की आवाज, मीडियास्टिनल सुस्ती का अप्रभावित पक्ष में बदलाव।

अंतिम निदान एक्स-रे परीक्षा द्वारा स्थापित किया गया है। एक्स-रे चित्र पेट के अंगों की प्रकृति और मात्रा पर निर्भर करता है जो जठरांत्र संबंधी मार्ग को भरने की डिग्री पर छाती में चले गए हैं। जब पेट आगे बढ़ता है, तो छाती के बाएं आधे हिस्से में एक बड़ा क्षैतिज स्तर दिखाई देता है, जो तरल पदार्थ और भोजन लेने पर ऊपर उठता है। जब फुफ्फुसीय क्षेत्र की पृष्ठभूमि के खिलाफ छोटी आंत के आगे बढ़ने लगते हैं, तो प्रबुद्धता और अंधेरे के अलग-अलग क्षेत्रों का निर्धारण किया जाता है। प्लीहा या यकृत को हिलाने से फेफड़े के क्षेत्र के संबंधित भाग में कालापन आ जाता है। कुछ रोगियों में, डायाफ्राम का गुंबद और उसके ऊपर स्थित पेट के अंग स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं।

जठरांत्र संबंधी मार्ग के एक विपरीत अध्ययन में, प्रोलैप्स किए गए अंगों (खोखले या पैरेन्काइमल) की प्रकृति निर्धारित की जाती है, हर्नियल छिद्र का स्थानीयकरण और आकार उद्घाटन के स्तर पर प्रोलैप्स किए गए अंगों के संपीड़न की तस्वीर के आधार पर स्पष्ट किया जाता है। डायाफ्राम (हर्नियल छिद्र का लक्षण)। कुछ रोगियों में, निदान को स्पष्ट करने के लिए डायग्नोस्टिक न्यूमोपेरिटोनम लागू किया जाता है। झूठी हर्निया के साथ, हवा फुफ्फुसीय गुहा में जा सकती है (एक्स-रे न्यूमोथोरैक्स की तस्वीर निर्धारित करती है)।

डायाफ्रामिक हर्निया उपचार: डायाफ्रामिक हर्निया में उल्लंघन की संभावना के कारण, सर्जरी का संकेत दिया जाता है। हर्निया के दाएं तरफा स्थानीयकरण के साथ, ऑपरेशन चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में ट्रान्सथोरासिक एक्सेस के माध्यम से किया जाता है, पैरास्टर्नल हर्नियास के साथ, सबसे अच्छी पहुंच ऊपरी मंझला लैपरोटॉमी है, बाएं तरफा हर्नियास के साथ, ट्रान्सथोरासिक एक्सेस सातवें - आठवें में दिखाया गया है अंतर - तटीय प्रसार।

आसंजनों के अलग होने के बाद, डायाफ्राम में दोष के किनारों की रिहाई, विस्थापित अंगों को उदर गुहा में उतारा जाता है और दोहराव बनाने के लिए दोष को अलग-अलग बाधित टांके के साथ सुखाया जाता है। पर बड़े आकारदोष नायलॉन, नायलॉन, टेफ्लॉन, लावसन, आदि से बने कृत्रिम अंग के साथ डायाफ्राम के एलोप्लास्टिक प्रतिस्थापन का सहारा लेते हैं।

पैरास्टर्नल हर्नियास (लैरे की हर्निया, रेट्रोस्टर्नल हर्निया) के मामले में, विस्थापित अंगों को कम किया जाता है, हर्नियल थैली को उलट दिया जाता है और गर्दन पर काट दिया जाता है, यू-आकार के टांके लगाए जाते हैं और क्रमिक रूप से डायाफ्राम दोष और पीछे के किनारों से बंधे होते हैं। पेट की मांसपेशी म्यान का पत्ता, उरोस्थि और पसलियों का पेरीओस्टेम।

लम्बर कॉस्टल स्पेस (बोचडेलक हर्निया) के हर्नियास में, डायाफ्राम दोष को डुप्लीकेशन बनाने के लिए अलग-अलग टांके के साथ उदर में टांका लगाया जाता है।

गला घोंटने वाले डायाफ्रामिक हर्नियास के साथ, ट्रान्सथोरासिक पहुंच। निरोधक अंगूठी के विच्छेदन के बाद, हर्नियल थैली की सामग्री की जांच की जाती है। व्यवहार्यता बनाए रखते हुए, फैला हुआ अंग पेट की गुहा में बदल जाता है, अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के साथ, इसे काट दिया जाता है। डायाफ्राम में दोष को ठीक किया जाता है।

स्टर्नोकोस्टल हर्नियास (स्टर्नोकोस्टल) के प्रवेश का स्थान मांसपेशियों से रहित उरोस्थि और कॉस्टल भाग के साथ संबंध का क्षेत्र है। इस जगह को लैरी का स्टर्नोकोस्टल त्रिकोण कहा जाता है, और इस तरह के हर्नियास को लैरी त्रिकोण के हर्नियास कहा जाता है।

वे बाईं ओर की तुलना में अधिक बार दाईं ओर देखे जाते हैं, लेकिन वे द्विपक्षीय भी हो सकते हैं, डायाफ्रामिक हर्नियास की कुल संख्या का लगभग 3% के लिए लेखांकन।

Morgagni हर्निया के लक्षण

रेट्रोस्टर्नल हर्नियास में हमेशा एक हर्नियल थैली होती है। सामान्य सामग्री ओमेंटम या बड़ी आंत का हिस्सा है, शायद ही कभी छोटी आंत या पेट का एक हिस्सा। इस तरह के हर्निया लंबे समय तक स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं; वे फ्लोरोस्कोपी के दौरान संयोग से खोजे जाते हैं। एक बड़े हर्निया के साथ, सांस की तकलीफ, सीने में दर्द, खांसी या मतली, उल्टी, कब्ज, और, कम आम तौर पर, आंशिक आंत्र रुकावट हो सकती है।

एक एक्स-रे परीक्षा लगभग 5-10 सेमी व्यास के लगभग नियमित गोल आकार की छायांकन स्थापित करती है, जिसे अक्सर सही निदान के लिए फेफड़े, पेरिकार्डियम या यकृत के ट्यूमर या इचिनोकोकस के रूप में मूल्यांकन किया जाता है, का विशिष्ट स्थान डायाफ्रामिक मीडियास्टिनल कोण में छायांकन, जिसमें स्पष्ट निचला किनारा नहीं है। प्रोफ़ाइल प्रक्षेपण में एक अध्ययन से पता चलता है कि गठन उरोस्थि के पीछे, सामने स्थित है। मोर्गग्नि के हर्निया में स्थित ओमेंटम एक सजातीय छाया देता है। कंट्रास्ट सस्पेंशन के उपयोग के बिना अध्ययन के दौरान आंत के एक खंड का बाहर निकलना स्थापित किया जा सकता है, यह केवल कंट्रास्ट के साथ निर्दिष्ट है।

Morgagni हर्निया उपचार

ऐसे हर्नियास का सर्जिकल उपचार सभी मामलों में दिखाया गया है। रेक्टस एब्डोमिनिस के माध्यम से लैपरोटॉमी हर्नियल छिद्र तक अच्छी पहुंच बनाता है। पेट के अंगों को कम करना ज्यादातर आसान होता है। डायाफ्राम में दोष को बंद करने के लिए, हर्नियल रिंग के किनारे पेरिटोनियम को काट दिया जाता है। Morgagni's hernia sac को अगर आसानी से नीचे लाया जाए तो इसे हटाया जा सकता है। सभी मामलों में इसके लिए प्रयास करने का कोई कारण नहीं है। एक छोटे से दोष के साथ, किनारों को सीम के साथ जोड़ा जाता है। एक बड़े छेद के साथ, डायाफ्राम दोष के किनारे को रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी की पिछली शीट पर, छाती की पूर्वकाल की दीवार पर लगाया जाता है। लिवर के गोल लिगामेंट का उपयोग सिवनी लाइन को मजबूत करने के लिए किया जा सकता है।

इस प्रकार के हर्निया के लिए ट्रांसप्लुरल एक्सेस का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। यह सर्जन के लिए बहुत असुविधा पैदा करता है, जिसे कभी-कभी अत्यधिक दर्दनाक थोरैको-लैपरोटॉमी पर स्विच करने के लिए मजबूर किया जाता है।

डायाफ्रामिक हर्निया

डायाफ्रामिक हर्निया - जन्मजात या अधिग्रहित दोषों के माध्यम से उदर गुहा में पेट के अंगों की गति। जन्मजात, अधिग्रहित और दर्दनाक हर्निया हैं।

झूठी हर्नियास में पेरिटोनियल हर्नियल थैली नहीं होती है। वे जन्मजात और अधिग्रहित में विभाजित हैं। वक्षीय और उदर गुहाओं के बीच भ्रूण की अवधि में मौजूद संदेशों के डायाफ्राम में गैर-बंद होने के परिणामस्वरूप जन्मजात हर्निया बनते हैं। दर्दनाक अधिग्रहित झूठी हर्निया बहुत अधिक आम हैं। वे तब होते हैं जब डायाफ्राम और आंतरिक अंग घायल हो जाते हैं, साथ ही डायाफ्राम के अलग-अलग टूटने के साथ 2-3 सेंटीमीटर या उससे अधिक, दोनों कण्डरा और उसके पेशी भागों में होते हैं।

ट्रू हर्नियास में एक हर्नियल थैली होती है जो उभरे हुए अंगों को ढक लेती है। वे इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि और मौजूदा उद्घाटन के माध्यम से पेट के अंगों से बाहर निकलने के साथ होते हैं: स्टर्नोकोस्टल स्पेस (पैरास्टर्नल हर्नियास - लैरी, मोर्गग्नि) के माध्यम से या सीधे डायाफ्राम (रेट्रोस्टर्नल) के अविकसित स्टर्नल भाग के क्षेत्र में हर्निया), बोचडेलक के डायाफ्रामिक हर्निया - लुंबोकोस्टल स्पेस के माध्यम से। अधिग्रहित और जन्मजात हर्निया दोनों में हर्नियल थैली की सामग्री ओमेंटम, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, प्रीपरिटोनियल हो सकती है वसा ऊतक(पैरास्टर्नल लाइपोमा)।

एटिपिकल स्थानीयकरण के सच्चे हर्नियास दुर्लभ हैं और एक हर्नियल छिद्र की उपस्थिति से डायाफ्राम की छूट से भिन्न होते हैं, और इसके परिणामस्वरूप, उल्लंघन की संभावना होती है।

डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के हर्नियास को एक अलग समूह में प्रतिष्ठित किया जाता है, क्योंकि उनके पास कई विशेषताएं हैं I

नैदानिक तस्वीर और निदान। डायाफ्रामिक हर्निया के लक्षणों की गंभीरता प्रकार और पर निर्भर करती है शारीरिक विशेषताएंफुफ्फुस गुहा में विस्थापित उदर अंग, उनकी मात्रा, सामग्री के साथ भरने की डिग्री, हर्नियल छिद्र के क्षेत्र में उनका संपीड़न और झुकना, फेफड़े के पतन की डिग्री और मीडियास्टिनल विस्थापन, हर्नियल छिद्र का आकार और आकार।

कुछ झूठे हर्निया (प्रोलैप्स) स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं। अन्य मामलों में, लक्षणों को मोटे तौर पर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, पल्मोनरी और सामान्य में विभाजित किया जा सकता है।

मरीजों को अधिजठर क्षेत्र, छाती, हाइपोकॉन्ड्रिअम, सांस की तकलीफ और भारी भोजन के बाद होने वाली धड़कन में भारीपन और दर्द की भावना की शिकायत होती है; अक्सर हर्निया की तरफ छाती में गड़गड़ाहट और गड़गड़ाहट होती है, क्षैतिज स्थिति में सांस की तकलीफ बढ़ जाती है। खाने के बाद लिए गए भोजन की उल्टी होती है। पेट के मरोड़ के साथ, अन्नप्रणाली के विभक्ति के साथ, विरोधाभासी डिस्पैगिया विकसित होता है (तरल भोजन की तुलना में ठोस भोजन बेहतर होता है)।

जब एक डायाफ्रामेटिक हर्निया का उल्लंघन किया जाता है, तेज पैरॉक्सिस्मल दर्दछाती के संबंधित आधे हिस्से में या अधिजठर क्षेत्र में और तीव्र आंत्र रुकावट के लक्षण। एक खोखले अंग के उल्लंघन से पियोपोन्यूमोथोरैक्स के विकास के साथ इसकी दीवार के परिगलन और छिद्रण हो सकता है।

डायाफ्रामिक हर्निया का संदेह हो सकता है अगर चोट का इतिहास हो, ऊपर सूचीबद्ध शिकायतें, छाती की गतिशीलता में कमी और घाव के किनारे इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चौरसाई करना। पेट और आंतों को भरने की डिग्री के आधार पर छाती के संबंधित आधे हिस्से में बड़े लंबे समय तक काह, नीरसता या टायम्पेनिटिस के साथ पेट का पीछे हटना भी विशेषता है। परिश्रवण के दौरान, आंतों के क्रमिक वृत्तों में सिकुड़नेवाला शोर या इस क्षेत्र में एक छींटाकशी की आवाज सुनाई देती है, साथ ही साथ विश्राम या श्वसन ध्वनियों की पूर्ण अनुपस्थिति होती है। अप्रभावित पक्ष में मीडियास्टिनल सुस्ती का एक बदलाव है।

अंतिम निदान एक्स-रे परीक्षा और अधिक जानकारीपूर्ण द्वारा स्थापित किया गया है परिकलित टोमोग्राफी. जब पेट फुफ्फुस गुहा में आगे बढ़ता है, तो छाती के बाएं आधे हिस्से में द्रव का एक बड़ा क्षैतिज स्तर दिखाई देता है। जब फुफ्फुसीय क्षेत्र की पृष्ठभूमि के खिलाफ छोटी आंत के आगे बढ़ने लगते हैं, तो प्रबुद्धता और अंधेरे के अलग-अलग क्षेत्रों का निर्धारण किया जाता है। प्लीहा या यकृत को हिलाने से फेफड़े के क्षेत्र के संबंधित भाग में कालापन आ जाता है। कुछ रोगियों में, प्रगमा का गुंबद और उसके ऊपर स्थित उदर अंग स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं।

इसके विपरीत अध्ययन में पाचन नालप्रोलैप्स किए गए अंगों (खोखले या पैरेन्काइमल) की प्रकृति का निर्धारण करें, डायाफ्राम में उद्घाटन के स्तर पर प्रोलैप्स किए गए अंगों के संपीड़न की तस्वीर के आधार पर हर्नियल छिद्र का स्थान और आकार निर्दिष्ट करें (हर्नियल छिद्र का लक्षण)। कुछ रोगियों के लिए, निदान को स्पष्ट करने के लिए, थोरैकोस्कोपी करने या न्यूमोपेरिटोनम लगाने की सलाह दी जाती है। झूठी हर्निया के साथ, हवा फुफ्फुसीय गुहा में जा सकती है (एक्स-रे न्यूमोथोरैक्स की तस्वीर निर्धारित करती है)।

इलाज। हर्निया के उल्लंघन की संभावना के संबंध में, एक ऑपरेशन का संकेत दिया गया है। हर्निया के दाएं तरफा स्थानीयकरण के साथ, ऑपरेशन चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में ट्रान्सथोरासिक एक्सेस के माध्यम से किया जाता है; पैरास्टर्नल हर्नियास के साथ, सबसे अच्छा तरीका ऊपरी माध्य लैपरोटॉमी है; बाएं तरफा हर्निया के साथ, सातवें-आठवें इंटरकोस्टल स्पेस में ट्रान्सथोरासिक एक्सेस दिखाया गया है।

आसंजनों के अलग होने के बाद, डायाफ्राम में दोष के किनारों की रिहाई, विस्थापित अंगों को उदर गुहा में उतारा जाता है और हर्नियल छिद्र (डायाफ्राम में दोष) को दोहराव बनाने के लिए अलग-अलग बाधित टांके के साथ सुखाया जाता है। यदि डायाफ्राम दोष बड़ा है, तो यह सिंथेटिक जाल (लवसन, टेफ्लॉन इत्यादि) से ढका हुआ है।

पैरास्टर्नल हर्नियास (लैरे की हर्निया, रेट्रोस्टर्नल हर्निया) के साथ, विस्थापित अंगों को छाती गुहा से हटा दिया जाता है, हर्नियल थैली को उल्टा कर दिया जाता है और गर्दन पर काट दिया जाता है। यू-आकार के टांके लगाए जाते हैं और क्रमिक रूप से डायाफ्राम दोष के किनारों और पेट की मांसपेशियों के म्यान के पीछे के पत्ते, उरोस्थि और पसलियों के पेरीओस्टेम पर बंधे होते हैं।

लुंबोकोस्टल स्पेस के हर्नियास में, डायाफ्राम का दोष दोहराव के गठन के साथ अलग-अलग टांके के साथ लगाया जाता है।

गला घोंटने वाले डायाफ्रामिक हर्निया के साथ, ट्रान्सथोरासिक एक्सेस किया जाता है। निरोधक अंगूठी के विच्छेदन के बाद, हर्नियल थैली की सामग्री की जांच की जाती है। प्रक्षेपित अंग की व्यवहार्यता को बनाए रखते हुए, इसे पेट की गुहा में सेट किया जाता है, और अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के मामले में इसे बचाया जाता है। डायाफ्राम में दोष को ठीक किया जाता है।

डायाफ्राम के कमजोर क्षेत्रों के हर्नियास क्या हैं

डायाफ्राम के कमजोर क्षेत्रों की हर्नियास। इन हर्नियास के विशिष्ट प्रतिनिधि लैरी-मोर्गग्नी के लुंबोकोस्टल और पैरास्टर्नल हर्निया हैं।

लुंबोकोस्टल हर्निया, या बोगडेलक हर्निया, पश्च लुंबोकोस्टल भट्ठा जैसी जगह के माध्यम से उदर गुहा के अंगों और ऊतकों के प्रवेश की विशेषता है। यह डायाफ्राम के पश्च-पार्श्व क्षेत्र में प्लुरोपेरिटोनियल नहर के बंद न होने का परिणाम है। Parasternal, या Larrey-Morgagni हर्निया, अक्सर उरोस्थि के दाईं ओर स्थानीयकृत होता है। इसकी सामग्री अनुप्रस्थ बृहदान्त्र हो सकती है, कम अक्सर पेट का हिस्सा, छोटी आंत, यकृत का हिस्सा, omentum, आदि। यह तब होता है जब डायाफ्राम के स्टर्नल और कोस्टल खंड जुड़े नहीं होते हैं।

लैरे-मोर्गग्नि हर्निया आमतौर पर नैदानिक रूप से तब तक नहीं दिखता है मध्यम आयु, जबकि बोगडेलक हर्निया जन्म के समय गंभीर श्वसन संकट पैदा कर सकता है, जिसके लिए आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता होती है।

अध्यक्ष रेडियोलॉजिकल संकेतहर्निया पूर्वकाल छाती की दीवार से सटे एक अमानवीय या सेलुलर गठन के सही कार्डियोडायफ्रामिक कोण में उपस्थिति है। जठरांत्र संबंधी मार्ग के विपरीत होने पर, आंतों के छोरों का निर्धारण किया जाता है। यदि सामग्री ओमेंटम है, तो छाया एक समान और कम तीव्रता वाली होगी। कठिन मामलों में, न्यूमोपेरिटोनम का थोपना दिखाया गया है, जिसमें हवा हर्नियल थैली में प्रवेश करती है और रेडियोग्राफ़ पर स्पष्ट रूप से दिखाई देती है। बोगडेलक के हर्निया के साथ, हर्निया की छाया विषम है: गैस, भोजन और मल के संचय, आंतों के म्यूकोसा के सेमिलुनर सिलवटों को देखा जा सकता है।

उपचार नियोजित सर्जरी है। अपवाद प्रगतिशील नवजात कार्डियोरेस्पिरेटरी सिंड्रोम है जब आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। यह ट्रांसएब्डोमिनल या ट्रान्सथोरासिक एक्सेस द्वारा किया जाता है।

लैरी हर्निया

बिग मेडिकल डिक्शनरी। 2000।

देखें कि "लैरी हर्निया" अन्य शब्दकोशों में क्या है:

पैरास्टर्नल हर्निया - (एच। पैरास्टर्नलिस; पर्यायवाची: जी। डायाफ्रामिक पूर्वकाल, जी। कोस्टोस्टर्नल, जी। रेट्रोस्टर्नल, लैरी हर्निया, ब्लिंक हर्निया) डायाफ्रामिक जी।, जो स्टर्नम कॉस्टल त्रिकोण के माध्यम से मीडियास्टिनम में जाता है ... बिग मेडिकल डिक्शनरी

हर्निया - ललाट एक्स-रेमॉर्गनी हर्निया ... विकिपीडिया

लैरे की हर्निया - पैरास्टर्नल हर्निया देखें ... बिग मेडिकल डिक्शनरी

हर्निया - (हर्निया) त्वचा के नीचे संरचनात्मक संरचनाओं में छेद के माध्यम से एक अंग या उसके हिस्से का फलाव, इंटरमस्क्युलर रिक्त स्थान या आंतरिक जेब और गुहाओं में। एमनियोटिक हर्निया (एच। एमनियोटिका), भ्रूण हर्निया देखें। फेमोरल हर्निया (एच। ... ... मेडिकल इनसाइक्लोपीडिया

लैरी की हर्निया

उदर गुहा के आंतरिक हर्नियास में, डायाफ्रामिक हर्नियास घटना की आवृत्ति में पहला स्थान लेते हैं और दूसरा - सभी गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल रोगों में; वृद्ध महिलाओं में अधिक आम (युवा महिलाओं में - 10% मामलों में)। इस प्रकार, हाल के वर्षों में हाइटल हर्नियास दुर्लभ हो गए हैं।

चावल। 2.54। डायाफ्रामिक हर्निया। बड़ी आंत छाती गुहा में उच्च स्थित होती है

रोग: वे 10-12% आबादी में पाए जाते हैं।

डायाफ्राम के बारे में शारीरिक और शारीरिक जानकारी

डायाफ्राम का मांसल भाग 3 भागों में बांटा गया है:

■ स्टर्नल भाग (पार्स स्टर्नैलिस);

डायाफ्राम और अन्नप्रणाली के लैप्रोस्कोपिक शरीर रचनाजब सामने से देखा जाता है, तो डायाफ्राम दो गुंबदों के रूप में दिखाई देता है (दायां वाला बाएं से ऊंचा होता है) और एक निचला केंद्रीय कार्डियक पठार (चित्र। 2.56)।

चावल। 2.56। डायाफ्राम। सामने का दृश्य

चित्र 2.57। डायाफ्राम। निचला दृश्य (एफ. नेपियर के अनुसार):

चावल। 2.58। डायाफ्राम। रियर प्रोजेक्शन:

चावल। 2.59। छाती के अंगों की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना (अनुप्रस्थ कट):

अन्नप्रणाली के गैस्ट्रिक मुंह को डायाफ्रामिक मांसपेशी फाइबर की एक परत द्वारा अंतिम इंट्राथोरेसिक महाधमनी से सीमांकित किया जाता है।

चावल। 2.60। अन्नप्रणाली की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना।

छाती के अंगों की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना:

वागस तंत्रिका (आरेख):

डायाफ्राम दो मुख्य कार्य करता है:

1. स्थैतिक (समर्थन, बाधा):

■ वक्ष और उदर गुहाओं की जुदाई;

■ छाती और उदर गुहा के आसन्न अंगों के लिए समर्थन।

श्वसन (श्वास में भागीदारी);

डायाफ्रामिक हर्नियास का वर्गीकरण:

1. घटना के समय तक:

2. घटना के कारणों के लिए:

■ डायाफ्राम की हर्निया कमजोरी;

■ सच (एक हर्निया के सभी तत्व हैं - हर्नियल छिद्र, हर्नियल थैली, हर्नियल सामग्री);

■ असत्य (हर्नियल थैली अनुपस्थित है)।

4. स्थानीयकरण द्वारा:

■ डायाफ्राम के प्राकृतिक उद्घाटन के हर्निया - esophageal उद्घाटन;

■ अन्य प्राकृतिक छिद्रों (महाधमनी, आदि) के दुर्लभ हर्नियास।

5. क्लिनिकल कोर्स के अनुसार:

डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के स्लाइडिंग हर्निया। स्लाइडिंग हर्नियास के साथ, पेट के कार्डियल भाग का पिछला ऊपरी भाग, जो पेरिटोनियम द्वारा कवर नहीं किया जाता है, जब मीडियास्टिनम में स्थानांतरित किया जाता है, तो फिसलने वाले वंक्षण हर्निया के साथ मूत्राशय या सीकम के बाहर निकलने की तरह फिसल जाता है। एसोफैगोफ्रेनिक लिगामेंट के कमजोर होने के परिणामस्वरूप, अन्नप्रणाली का उदर भाग, और इसके पीछे पेट, ऊपर की ओर शिफ्ट हो जाता है - मीडियास्टिनम में। पेरिटोनियम की संक्रमणकालीन तह एक हर्नियल थैली बनाती है। ये हर्निया कभी कैद नहीं होते हैं।

अधिग्रहित कारणों में अन्नप्रणाली और इसके आसपास के ऊतकों की सूजन संबंधी बीमारियां शामिल हैं। अन्नप्रणाली को छोटा करने के परिणामस्वरूप, यह अपने हृदय खंड को ऊपर की ओर "खींचता" है, जो गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के बाद के विकास के साथ उसके कोण को सीधा करता है।

डायाफ्रामिक हर्नियास की एटियलजि और रोगजनन

डायाफ्रामिक हर्नियास के गठन के लिए कई कारक हैं। इनमें शामिल हैं: डायाफ्राम का जन्मजात अविकसितता, जन्म का आघात, डायाफ्राम को दर्दनाक क्षति, विभिन्न भड़काऊ प्रक्रियाएं, संयोजी ऊतक डिसप्लेसिया। इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि से जुड़ा कोई भी कारक (ज्यादातर पेट, यकृत, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं, अग्न्याशय, कब्ज, पुरानी खांसी की बीमारियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ) उत्पादक के रूप में कार्य कर सकता है।

हर्नियल सामग्री अक्सर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, ओमेंटम, पेट और अन्य अंग होते हैं। एक हर्निया के लंबे समय तक अस्तित्व के साथ, एक संकीर्ण द्वार द्वारा निचोड़ा हुआ अंग आगे बढ़ सकता है

सभी दर्दनाक डायाफ्रामिक हर्निया सर्जिकल उपचार के अधीन हैं।

मरीजों को सांस की तकलीफ की भी शिकायत होती है, जो व्यायाम से और अधिक मात्रा में खाना खाने के बाद बढ़ जाती है। अक्सर सांस की तकलीफ पलटा होती है और पेट और छाती में दर्द के कारण होती है, जो इन दर्दों की समाप्ति के साथ-साथ गायब हो जाती है। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के विकार भी प्रकृति में प्रतिवर्त होते हैं और हृदय के क्षेत्र में दर्द, टैचीअरिथिमिया या ब्रैडीकार्डिया और रक्तचाप में कमी से प्रकट होते हैं।

संदिग्ध डायाफ्रामिक हर्निया के मामले में एक्स-रे परीक्षा रोगी की ऊर्ध्वाधर, क्षैतिज स्थिति में और ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में (तालिका के सिर के निचले सिरे के साथ) की जाती है। डायाफ्राम के ऊपर कार्डिया का स्थान डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन के कार्डियक हर्निया का पैथोग्नोमोनिक संकेत है। सादा छाती एक्स-रे डायाफ्राम (उच्च खड़े, कम गतिशीलता) के गुंबदों में से एक के रूप में परिवर्तन का पता चलता है, फुफ्फुस गुहा के "अंधेरा"। इसी समय, फुफ्फुस गुहा (पेट, आंतों) के उदर अंगों की गति, मीडियास्टिनम के विस्थापन और हृदय की सीमाओं के कारण फुफ्फुस गुहा में निहित गैस का भी पता लगाया जा सकता है। कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की रेडियोग्राफी के साथ, कंट्रास्ट खोखले अंगों में से एक में प्रवेश करता है, छाती गुहा में विस्थापित हो जाता है।

एंडोस्कोपिक परीक्षा एक बहुत ही महत्वपूर्ण निदान पद्धति है,

जो महत्वपूर्ण है वह इसके निर्धारण के समय पूर्ण पीएच नहीं है, बल्कि संवेदक के क्षेत्र में "अम्लीकरण" के एपिसोड की संख्या और कुल अवधि है। इसे देखते हुए, कई घंटे या दैनिक एसोफैगो-पीएच मॉनिटरिंग का बहुत महत्व है। गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को दर्ज करने के लिए एक और भी अधिक सटीक और सूचनात्मक तरीका मल्टीचैनल इंट्राल्यूमिनल इम्पीडेंस-पीएच मॉनिटरिंग है, जो इंट्राल्यूमिनल बोलस की दिशा निर्धारित करके क्षारीय रिफ्लक्स को अलग करना भी संभव बनाता है।

स्लाइडिंग हर्नियास के निदान के लिए एसोफैगोमनोमेट्री एक मूल्यवान कार्यात्मक विधि है।

विभेदक निदान के लिए एक्स-रे और एंडोस्कोपिक परीक्षाओं के परिणाम निर्णायक महत्व रखते हैं। छाती में उदर गुहा के आंतरिक अंगों की उपस्थिति एक डायाफ्रामिक हर्निया की उपस्थिति का संकेत देती है।

डायाफ्राम के विश्राम के साथ डायाफ्रामिक हर्निया के विभेदक निदान में सबसे बड़ी कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं, जिसमें छाती गुहा में आंत का फलाव भी होता है।

रेडियोग्राफ़ पर, आप डायाफ्राम की अखंडता को सत्यापित कर सकते हैं (चापलूसी छाया कहीं भी बाधित नहीं होती है), जबकि डायाफ्रामिक हर्नियास के साथ, छाया की अखंडता का पता नहीं लगाया जाता है - डायाफ्राम में एक दोष का पता लगाया जाता है। विश्राम के निदान की पुष्टि करने वाली मुख्य विधि सीटी है। अस्पष्ट मामलों में, निदान को स्पष्ट करने के लिए, सीटी की अनुपस्थिति में, न्यूमोपेरिटोनम किया जाता है। बैठने की स्थिति में 500 मिलीलीटर तक ऑक्सीजन उदर गुहा में इंजेक्ट किया जाता है, जिसके बाद फुफ्फुस गुहा में गैस के प्रवाह का पता लगाना संभव होता है। विश्राम के दौरान, गैस डायाफ्राम के गुंबदों के नीचे रहती है और फुफ्फुस गुहा में प्रवेश नहीं करती है।

एक हर्निया का उल्लंघन।हर्नियल छिद्र में हर्निया की सामग्री के अचानक संपीड़न या अपनी धुरी के चारों ओर अंग के घूमने के साथ होता है। उल्लंघन पेट और छाती, मतली और उल्टी में तीव्र दर्द से प्रकट होता है। श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर गतिविधि का उल्लंघन तेजी से व्यक्त किया जाता है, तीव्र आंतों में बाधा का एक क्लिनिक विकसित हो रहा है। आमनेसिस में डायाफ्रामिक हर्निया की उपस्थिति के बारे में जानकारी है। एक्स-रे अध्ययन, एंडोस्कोपिक और अल्ट्रासाउंड अध्ययन के परिणामों का उपयोग करके निदान का सत्यापन किया जाता है।

खून बह रहा है।रक्तस्राव का कारण कटाव, अन्नप्रणाली के अल्सर या हर्नियल छिद्र में पेट का झुकना है। रक्तस्राव छुपा और विपुल हो सकता है। मरीजों को रक्त या रक्त के मिश्रण के साथ उल्टी की शिकायत होती है। खून नहीं बदला है। इसके बाद, आंतरिक रक्तस्राव के सभी लक्षण दिखाई देते हैं: एक लगातार, नरम नाड़ी, निम्न रक्तचाप, त्वचा का पीलापन, सामान्य रक्त परीक्षण में परिवर्तन, आदि। फाइब्रोसोफेगोगैस्ट्रोस्कोपी निदान को सत्यापित करने में मदद करता है।

गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी)- 32-90% रोगियों में हृदय की अपर्याप्तता के कारण अम्लीय पेट की सामग्री के अन्नप्रणाली में भाटा के परिणामस्वरूप होता है, जो पेप्टिक अल्सर, ग्रासनली की सख्ती के गठन का कारण बनता है। मरीजों को उल्टी और नाराज़गी की शिकायत होती है, जो रोगी की क्षैतिज स्थिति में बढ़ जाती है और ऊर्ध्वाधर स्थिति में कम हो जाती है। जीईआरडी की एक दुर्जेय जटिलता बैरेट का अन्नप्रणाली (एसोफेजियल एपिथेलियम का आंतों का मेटाप्लासिया) भी है, जिसे एक प्रारंभिक स्थिति माना जाता है।

रूढ़िवादी चिकित्सा के सिद्धांत:

■ घेघा में गैस्ट्रिक सामग्री के भाटा की रोकथाम;

■ आमाशय रस की अम्लता में कमी;

■ घेघा की सूजन म्यूकोसा की चिकित्सा सुरक्षा;

सहवर्ती रोगों का उपचार जो एक हर्निया के विकास को भड़काता है।

मरीजों को अक्सर और छोटे हिस्से में खाने की सलाह दी जाती है। खाने के बाद क्षैतिज स्थिति न लें। बिस्तर के सिर के सिरे को पैर के सिरे से ऊपर सेट करने की भी सिफारिश की जाती है, जो जीईआरडी के रात के एपिसोड की आवृत्ति को काफी कम कर देता है। रात को भोजन नहीं करना चाहिए। तंग बेल्ट का उपयोग करना अवांछनीय है।

बड़ी हर्नियास के साथ, गंभीर श्वसन और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट विकारों के साथ, जटिलताओं की उपस्थिति, यह दिखाया गया है नियोजित सर्जिकल उपचार,और एक अजीब हर्निया के साथ - तत्काल ऑपरेशन।

ट्रांसप्ल्यूरल एक्सेस का नुकसान छाती की गुहा से उदर गुहा में विस्थापित अंगों की कठिन कमी है, विशेष रूप से एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया के साथ, जिसे कभी-कभी अतिरिक्त पेट की पहुंच की आवश्यकता होती है। ऑपरेशन और भी दर्दनाक हो जाता है।

यदि तकनीकी कारणों से फंडोप्लीकेशन करना संभव नहीं है, तो पेट के फंडस से अन्नप्रणाली तक एक साधारण टांका लगाया जाता है - लोर्टैट - जैकब के अनुसार एसोफैगोफंडोराफी, या डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन को आंशिक रूप से ठीक किया जाता है। पेट की दीवार के शरीर और पेट की दीवार (चित्र। 2.63, 2.64)। मामले में जब वेगस नसों को पार किया जाता है और / या उनके नुकसान का संदेह होता है, तो पाइलोरोप्लास्टी करना आवश्यक होता है।

डायाफ्रामिक हर्नियास के लैप्रोस्कोपिक हर्नियोप्लास्टी

"सोने के मानक" को वर्तमान में हाइटल हर्निया की लैप्रोस्कोपिक मरम्मत माना जाता है, जो आपको उत्कृष्ट और अच्छे परिणाम प्राप्त करने की अनुमति देता है % बीमार।

सर्जिकल हस्तक्षेप पैराम्बिलिकल क्षेत्र में डाली गई वेरेस सुई के माध्यम से उदर गुहा में कार्बन डाइऑक्साइड की अपर्याप्तता के साथ शुरू होता है। पहले 10 मिमी ट्रोकार को उदर की मध्य रेखा में xiphoid प्रक्रिया के ऊपरी 2/3 और नाभि के निचले 1/3 के चौराहे पर डाला जाता है। उदर गुहा का एक ऑडिट किया जाता है; प्रत्यक्ष दृश्य नियंत्रण के तहत, शेष चार 5 मिमी ट्रोकार उदर गुहा में डाले जाते हैं। ऑपरेशन के दौरान, सर्जन सबक्सीफॉइडल और बाएं मिडक्लेविकुलर ट्रोकार्स में डाले गए उपकरणों में हेरफेर करता है। लीवर के बाएं लोब को रिट्रैक्टर के साथ वापस खींच लिया जाता है। कम omentum पूर्वकाल वेगस तंत्रिका की यकृत शाखा के ऊपर से शुरू होता है (सावधानी के साथ, संभावित असामान्य यकृत धमनी को ध्यान में रखते हुए जो होता है)

चित्र 2.62। निसेन के अनुसार फंडोप्लीकेशन:

एक तिहाई रोगी)। डायाफ्रामिक-एसोफेजियल झिल्ली को डायाफ्राम के एसोफेजियल खोलने के लिए अनुप्रस्थ रूप से पार किया जाता है। पेरिटोनियम को दाहिने पैर के अंदरूनी हिस्से, घेघा की दाहिनी दीवार के साथ विच्छेदित किया जाता है, अधिमानतः एक अल्ट्रासोनिक विदारक की मदद से। फिर, घेघा को दाईं ओर खींचकर, इसकी बाईं दीवार को अलग कर दिया जाता है। Retroesophageal ऊतक पूर्वकाल और बाईं ओर घेघा के कर्षण द्वारा कुंद रूप से अलग किया जाता है। घेघा दोनों दिशाओं में 4-5 सेमी तक एसोफैगोफ्रेनिक लिगामेंट से जुटाया जाता है। 2-3 सेंटीमीटर के हल्के खिंचाव के कारण अन्नप्रणाली को उदर गुहा में उतारा जाता है। वेगस तंत्रिका का पूर्वकाल ट्रंक अन्नप्रणाली पर रहता है, पीछे के ट्रंक को पीछे की सतह से पीछे हटा दिया जाता है ताकि यह ऑपरेशन के प्लास्टिक चरण के दौरान टांके में शामिल न हो।

चावल। 2.63। लोर्टैट-जैकब के अनुसार एसोफैगोफंडोराफी। अन्नप्रणाली के लिए पेट के फंडस का निर्धारण और उसकी (योजना) के तीव्र कोण की बहाली

अपूर्ण फंडोप्लीकेशन का एक प्रकार है जे. डोर द्वारा संचालन -अन्नप्रणाली से पूर्वकाल में पेट के फंडस का विस्थापन और टौपेट के साथ - पेट के फंडस का विस्थापन अन्नप्रणाली से पीछे की ओर इसे डायाफ्राम के पैरों में टांके लगाने के साथ होता है। कई सर्जन गैस्ट्रोपेक्सी का उपयोग उसके (पेट और डायाफ्राम के नीचे 1-2 टांके) के एसोफेजियल-गैस्ट्रिक कोण को बहाल करने के लिए करते हैं। यदि डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन का आकार व्यास में 4-4.5 सेमी से अधिक है, तो फंडोप्लीकेशन को आधुनिक सिंथेटिक सामग्री का उपयोग करके डायाफ्राम क्रुरोप्लास्टी द्वारा पूरक किया जाता है। ऑपरेशन का एक महत्वपूर्ण बिंदु फंडोप्लीकेशन कफ के साथ मेष (कृत्रिम अंग) से अन्नप्रणाली का अलगाव है, जो जाल के घेघा में प्रवास और चिपकने वाली बीमारी के विकास से बचा जाता है। वर्तमान में, दो-परत चिपकने वाली जाली PARITEX, PROCEED, आदि का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।

हर्नियोलॉजी के दृष्टिकोण

हमारा मानना है कि क्लिनिकल हर्नियोलॉजी के निकट भविष्य की विशेषता होगी:

शोषक के साथ हर्निया स्टेपलर के IPOM-plasty में जाल निर्धारण के लिए आवेदन

हाल ही में, जीईआरडी के रोगजनन में तथाकथित पोस्ट प्रांडियल "एसिड पॉकेट" (अंग्रेजी, पोस्ट प्रांडियल "एसिड पॉकेट") की भूमिका को महत्वपूर्ण महत्व दिया गया है। भोजन के बाद की अवधि (खाने के 2 घंटे बाद तक) में जीईआरडी के रोगियों में यह विशेषता लगातार एसिड गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स का कारण हो सकती है। यह पॉकेट ऊपरी पेट में निचले एसोफेजल स्फिंक्टर के ठीक पीछे स्थित होता है और पेट की बाकी सामग्री की तुलना में अत्यधिक अम्लीय रह सकता है। इस संबंध में, जीईआरडी के रोगियों को भोजन के बाद एंटासिड देना उचित है। जो पेट के कार्डियल सेक्शन में एसिड को बेअसर करते हैं, खाने के बाद पेट की अम्लीय सामग्री के एसोफैगस में रिफ्लक्स की घटना को रोकते हैं।

डायाफ्रामिक हर्निया। हर्नियास, क्लिनिक और निदान का वर्गीकरण। डायाफ्रामिक हर्निया

हर्नियोलॉजी के दृष्टिकोण

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